04/2006
Duloxetina (Cymbalta , Xeristar )
Otro antidepresivo
Clasificación del potencial terapéutico:
Depresión: Tipo C Nula o muy pequeña mejora terapéutica.
Dolor neuropático periférico diabético: Tipo D Información insuficiente.
Indicaciones terapéuticas 1
Tratamiento de los episodios depresivos mayores y del dolor
neuropático periférico diabético en adultos.
Mecanismo de acción y farmacocinética1,2
La duloxetina es un inhibidor de la recaptación de serotonina
y de noradrenalina. Inhibe débilmente la recaptación de dopa-
mina sin una afinidad significativa por los receptores histami-
nérgicos, dopaminérgicos, colinérgicos y adrenérgicos. Se ha
propuesto que la acción inhibitoria sobre el dolor que presen-
ta la duloxetina es el resultado de la potenciación de las vías
descendentes inhibitorias del dolor en el sistema nervioso
central. La biodisponibilidad oral media es del 50% aproxi-
madamente. Los alimentos retrasan la absorción aunque de
forma no relevante. Se une en un 96% a las proteínas plas-
máticas, se metaboliza en hígado (citocromo P450) y los me-
tabolitos se excretan principalmente en la orina. La vida me-
dia de eliminación de duloxetina es de unas 12 h.
Posología y forma de administración 1
En episodios depresivos mayores: 60 mg/d. La respuesta
tarda en aparecer unas 2-4 semanas. Se recomienda conti-
nuar con el tratamiento durante varios meses con el fin de evi-
tar las recaídas.
En dolor neuropático periférico diabético: 60 mg/d. En caso
de mala respuesta puede aumentarse la dosis. La eficacia de-
be evaluarse a los 2 meses de tratamiento. No es probable
que se produzca una respuesta adicional transcurrido dicho
periodo de tiempo. El beneficio terapéutico se debe reevaluar
regularmente (al menos cada 3 meses).
Es conveniente disminuir gradualmente la dosis durante dos
semanas antes de la interrupción del tratamiento para evitar el
síndrome de retirada, que es similar al de otros antidepresi-
vos3. Se recomienda reducir la dosis a la mitad o administrarla
en días alternos.
Eficacia clínica
Episodios depresivos mayores: El informe de autorización del
medicamento2 incluye seis ensayos fase III de eficacia de dulo-
La calificación ha sido asignada conjuntamente por los Comités de Evaluación de Nuevos Medicamentos de Andalucía, Cataluña, País Vasco, Aragón y
Navarra. La información que aquí se presenta es la disponible hasta el momento y es susceptible de modificaciones en función de los avances científi-
cos que se produzcan. Se recuerda la gran importancia de notificar al Centro de Farmacovigilancia las sospechas de reacciones adversas de los nuevos
medicamentos.
® ®
xetina en el tratamiento agudo de la depresión mayor 4,5,6,7 y un
ensayo que evalúa su eficacia en la prevención de recaídas8.
No todos los estudios están publicados de forma completa.
Estudios en fase aguda de tratamiento: En un estudio frente
a placebo4, la duloxetina (60 mg/d durante 9 semanas) mostró
diferencias significativas. En otro ensayo5, también se encon-
traron diferencias significativas con la misma dosis, aunque
menores que lo considerado como “diferencia mínima rele-
vante” por los investigadores. Se diseñaron otros dos ensa-
yos para comparar dosis de 20 y 40 mg/12 h frente a placebo.
En ambos casos se incluyó un control activo con paroxetina
con el objetivo de demostrar la no inferioridad de duloxetina.
En el primero2 no se encontraron diferencias significativas en-
tre ambas dosis y placebo en la variable primaria de eficacia.
Este estudio no está publicado. En el segundo6 se encontra-
ron diferencias significativas, aunque solo la pauta de 40
mg/12 h fue superior a la “diferencia mínima relevante” (3,25
puntos sobre 52 en la escala de Hamilton17). No se encontra-
ron diferencias respecto a paroxetina.
Por otro lado, se realizaron dos ensayos para comparar una
dosis de 40 y 60 mg/12 h frente a placebo. En ambos se inclu-
yó paroxetina como control activo. En uno de ellos7 se encon-
traron diferencias significativas entre ambas dosis y placebo,
siendo la diferencia respecto a placebo superior a los 3,25
puntos sólo en la pauta de 60 mg/12 h. En el otro2 no se encon-
traron diferencias significativas entre ambas dosis y placebo.
Este estudio no está publicado. No se encontraron diferencias
entre duloxetina y paroxetina. Hay que destacar que en los es-
tudios publicados se excluyeron a los pacientes no responde-
dores a dos o más antidepresivos durante el periodo depresivo
actual. En cuanto a la dosis empleada, sólo dos de los estu-
dios utilizan una dosis igual a la autorizada (60 mg/día). Ade-
más, en algunos estudios se produce un elevado porcentaje
de pérdidas5,6. Por estos motivos, la aplicabilidad de los resul-
tados de estos ensayos a la práctica clínica está limitada.
No hay ensayos que comparen directamente duloxetina con
venlafaxina. Se ha publicado un metanálisis9 que compara in-
directamente la eficacia y seguridad de venlafaxina (liberación
retardada) y duloxetina, sin que se encontraran diferencias
significativas. Con los datos combinados de los estudios que
usan paroxetina como control activo, no se han mostrado di- incluyendo alcohol y medicamentos sedantes. Debido al ries-
ferencias significativas de dosis de 80 y 120 mg/día frente a go del síndrome serotoninérgico, no se debe utilizar en com-
paroxetina 20 mg/día2. binación con IMAO y se recomienda precaución si se utiliza
Estudios de prevención de recaídas: Dos de los estudios2,7 tu- con antidepresivos ISRS, tricíclicos, hierba de San Juan
vieron una fase de continuación, aunque este diseño no es el (Hypericum perforatum), venlafaxina, triptanes, tramadol, pe-
adecuado para evaluar la eficacia en prevención de recaídas10. tidina y triptófano.
Se ha realizado un estudio8 de prevención de recaídas en el El uso concomitante con inhibidores potentes de CYP1A2 (flu-
que, los pacientes que respondieron a un tratamiento de 12 se- voxamina, ciprofloxacino o enoxacino) puede aumentar las
manas con duloxetina 60 mg/día (fase aguda abierta), se alea- concentraciones de duloxetina. Los fumadores tienen concen-
torizaron a recibir duloxetina 60 mg/día o placebo durante 26 traciones plasmáticas de duloxetina casi un 50% más bajas
semanas. Se encontraron diferencias favorables al fármaco. que los no fumadores, por inducción del CYP1A2.
Dolor neuropático periférico diabético en adultos: Hay dos
ensayos publicados en esta indicación11,12. En el informe de au- Conclusiones
torización del medicamento2 se hace referencia a otro estudio
de similares características en 334 pacientes que no está publi- En la depresión, la duloxetina ha mostrado ser más eficaz que
cado. En ellos se vio que la duloxetina es más eficaz que el pla- placebo pero no ha mostrado superioridad a la paroxetina, a
cebo en esta situación. No se dispone de datos a más de 12 se- pesar de que las dosis de duloxetina utilizadas en algunos de
manas ni hay estudios comparativos con otros fármacos como estos estudios fueron superiores a la dosis autorizada. Se
los antidepresivos tricíclicos o los antiepilépticos y su eficacia desconoce la seguridad de la duloxetina a largo plazo. Por to-
sólo se ha probado en ensayos de corta duración. Tampoco do ello, el tratamiento de elección en esta indicación sigue
hay datos que demuestren la eficacia de la duloxetina en pa- siendo los antidepresivos ISRS17. En el dolor neuropático peri-
cientes que no han respondido a otros tratamientos. Por ello, férico diabético, la duloxetina ha sido más eficaz que placebo
no puede establecerse su papel hasta que se disponga de da- en ensayos de corta duración. No se ha comparado con otros
tos comparativos y a largo plazo. fármacos en esta indicación, ni tampoco se ha estudiado en
pacientes que no han respondido a otros tratamientos. Por
Reacciones adversas ello, no puede establecerse su papel mientras no se disponga
de datos sobre eficacia comparativa y a largo plazo.
El perfil de reacciones adversas recuerda a las de los antide-
presivos tricíclicos1:
Bibliografía
Muy frecuentes (>10%): náuseas, sequedad de boca, estre-
ñimiento, mareos, somnolencia e insomnio. Frecuentes (1%- 1. Ficha técnica de Cymbalta®. 2. European Public Assessment Report
10%): fatiga, diarrea, aumento de la sudoración, disminución (EPAR). Cymbalta. Scientific discussion. London (UK): The European
del apetito, vómitos, disfunción eréctil, temblores, visión bo- Agency for the Evaluation of Medicinal Products, Committee for Pro-
prietary Medicinal Products; 2005. 3. Perahia DG, et al. J Affect Disord.
rrosa, anorexia, disminución de la líbido, anorgasmia, sofo- 2005; 89;(1-3):207-12. 4. Detke MJ et al. J Clin Psychiatry. 2002;63(4):
cos, trastorno de la eyaculación, pérdida de peso, sedación, 308-15. 5. Detke MJ et al. J Psychiatr Res. 2002;36(6):383-90. 6. Golds-
hipersomnia, bostezos, sudoración nocturna, tensión muscu- tein DJ et al. J Clin Psychopharmacol. 2004;24(4):389-99. 7. Detke MJ
lar, letargia, nerviosismo. et al. Eur Neuropsychopharmacol. 2004;14(6):457-70. 8. Perahia DG et
Se han realizado estudios abiertos a largo plazo (52 semanas) al. Br J Psychiatry. 2006; 188: 346-53. 9. Vis PM et al. Ann Pharmaco-
para evaluar la seguridad de duloxetina en depresión13 y en ther. 2005;39(11):1798-807. 10. The European Medicines Agency.
Commitee for propietary medicinal products (CPMP). Note for guidance
dolor neuropático periférico diabético14. Se ha observado una on clinical investigation of medicinal products in the treatment of dep-
elevación de la presión sistólica transitoria y un aumento de la pression. CPMP/EWP/518/97, Rev.1. Abril 2002. Disponible en:
glucemia sin relevancia clínica. No se han observado altera- www.emea.eu.int. 11. Goldstein DJ et al. Pain. 2005;116(1-2):109-18.
ciones en el electrocardiograma. 12. Raskin J et al. Pain Medicine. 2005; 6(5): 346-356. 13. Raskin J et al.
Hay dos análisis de los datos de seguridad de 8 ensayos clíni- J Clin Psychiatry. 2003;64(10):1237-44. 14. Raskin J et al. J Palliat Med.
cos para el tratamiento de la depresión en los que se utilizó 2006;9(1): 29-40. 15. Hudson JI et al. Hum Psychopharmacol.
2005;20(5):327-41. 16. Thase ME et al. J Clin Psychopharmacol.
duloxetina (40-120 mg/día), fluoxetina, paroxetina y placebo. 2005;25(2):132-40. 17. National Institute for clinical excellence. Depres-
El porcentaje de abandonos por efectos adversos fue de sion: management of depression in primary and secondary care. Clini-
9,7% (duloxetina) y 4,2% (placebo)15. Los episodios cardio- cal guideline No. 23. December 2004. Disponible en: www.nice.org.uk.
vasculares con duloxetina son comparables a los de fluoxeti-
na y paroxetina16.
Especialidades comercializadas con duloxetina
Contraindicaciones y precauciones 1
NOMBRE REG. PRESENTACIÓN PRECIO
Uso concomitante con IMAO, insuficiencia hepática, insufi- Cymbalta®, Xeristar® 30 mg 28 cáps gastrorresistentes 30,99 €
ciencia renal grave (aclaramiento de creatinina <30 ml/min) y 60 mg 28 cáps gastrorresistentes 49,58 €
uso concomitante con fluvoxamina, ciprofloxacino o enoxaci-
no (inhibidores potentes de la CYP1A2) por elevación de las
concentraciones séricas de duloxetina. Alternativas a la duloxetina
Principio activo €) Posología (DDD)
PVP (€ €)
Coste/Día (€
Debe utilizarse con precaución en pacientes con manía o
diagnóstico de trastorno bipolar, convulsiones, midriasis, hi- Alternativas en depresión
pertensión, riesgo de hemorragias, riesgo de suicidio y edad Venlafaxina EFG Venlafaxina Combino Pharm
avanzada. 75 mg 60 comp EFG 43,05 100 mg/día 0,96
Fluoxetina EFG Fluoxetina Bexal, Sandoz
No existen datos del uso de duloxetina en embarazadas y no 20 mg 28 cáps EFG 6,65 20 mg/día 0,24
se recomienda su empleo durante la lactancia. No es necesa-
Paroxetina EFG Paroxetina Bayvit
rio un ajuste posológico en insuficiencia renal leve o moderada 20 mg 28 comp EFG 22,15 20 mg/día 0,79
(aclaramiento de creatinina de 30 a 80 ml/min). No se reco-
Alternativas en dolor neuropático periférico diabético
mienda su administración en niños ni adolescentes.
Amitriptilina Tryptizol® 75 mg 30 comp recub 3,12 75 mg/día 0,10
Interacciones 1 Gabapentina Gabapentina Amicomb, Bexal,
EFG Combino Pharm, Fluoxcomb,
Se aconseja precaución cuando se use la duloxetina en com- Kern Pharma, Ratiopharm, UR,
binación con otros fármacos o sustancias de acción central, 600 mg 90 comp EFG 68,94 1.800 mg/día 2,30

INFORMACIÓN:
Servicio de Prestaciones Farmacéuticas Plaza de la Paz s/n, 4ª planta - 31002 Pamplona T 848429047 F 848429010