-Enfermedad coronaria: IAM, angina
estable/inestable, antecedentes angioplastia o cx
Programa que busca prevenir y reducir la
morbilidad, discapacidad y mortalidad prematura
por enfermedades cardiovasculares.
Objetivo general: Reducir incidencia de eventos
cardiovascular a través del control y compensación
de factores de RCV. Mejorar la calidad de vida.
Objetivos específicos:
Reducir RCV
Fomentar estilos de vida saludables
Lograr control de factores de riesgo
Prevención secundaria en personas con
antecedentes de ECV
Pesquisar precozmente ERC en personas con FR
Abordar la familia como unidad de apoyo que
potencie los cambios de conducta
Generar espacios de diálogo comunitario para el
abordaje de factores de riesgo
Ingreso a programa de salud cv
Cualquier contacto con el sistema de salud debe ser
utilizado como una oportunidad para detectar
factores de riesgo cardiovascular y tomar exámenes
de salud preventivos.
-EMPA/EMPAM
-Factores de riesgo pesquisados en programa vida
sana
-Consulta servicio de urgencia
-Salud de la mujer
-Consulta de morbilidad
-Dirección del transito
-Otros controles o consulta de salud
Criterios de ingreso al programa cv
Deben ser derivados inmediatamente para ingreso
al PSCV, personas con cualquiera de los siguientes
antecedentes o aquellas egresadas del hospital:
revascularización miocárdica.
-Enfermedad cerebrovascular: ACV
-Enfermedad arterial periférica
-Enf. Aórtica aterosclerótica
-Enf. Renovascular
-Enf. Carotídia
2.
Personas de 15 años y más, en quienes se detecte
una presión arterial PAS 140 mmHg o PAD 90
mmHg deben ser derivadas para confirmar o
descartar el diagnóstico de HTA
PAS ≥ 180 o PAD ≥ 110 mmHg derivar para control
médico en un máximo de 24 horas
-Perfil de PA ➜ 2 mediciones adicionales en días
distintos en un lapso no mayor a 15 días.Si el
promedio de la PAS ≥ 140 o de la PAD ≥ 90, se debe
establecer el diagnóstico presuntivo de HTA, que
debe ser confirmado por un médico
-MAPA de 24 horas ➜ Es especialmente útil cuando
se sospecha hipertensión “enmascarada” o de “bata
blanca”. El diagnóstico se define según el promedio
de la PA ambulatoria, el patrón del DIP, la presión
de pulso y la variabilidad de la PA sistólica nocturna.
Si el perfil de PA o el MAPA 24 horas resulta
alterado, se debe derivar al paciente para
ingreso al PSCV, donde el médico debe
confirmar el diagnóstico de HTA.
Derivar para ingreso al PSCV a las personas que
cumplan uno o más de los siguientes criterios:
→ Glicemia venosa > 200 mg/dl en cualquier
momento del día, asociada a síntomas clásicos
de diabetes (polidipsia, poliuria, polifagia y baja
de peso). Derivar a control con medico max. 24
hrs.
→ Dos glicemias venosas en ayuno de 8 horas ≥
126 mg/dl
→ Glicemia ≥ 200 mg/dL dos horas después de una
carga de 75 gr de glucosa en una prueba de
tolerancia a la glucosa oral (PTGO).
 Exámenes de ingreso al PSCV

Se debe considerar diagnóstico y criterio de 1. Hematocrito

derivación para ingreso al PSCV los siguientes 2. Glicemia
valores: 3. Perfil lipídico
4. Creatinina plasmática
→ Colesterol Total ≥ 240 mg/dl. 5. Uricemia
→ Colesterol LDL ≥ 160 mg/dl. 6. ELP
La Hipertrigliceridemia y el HDL bajo no se incluyen 7. Orina completa
como criterios de ingreso al PSCV. 8. ECG
9. RAC
10. HbA1c (en DM)
11. Fondo de ojo (DM confirmada, se repite c/2
Toda persona de 55 años o más que fumen tabaco. años)
Es muy importante el trabajo colaborativo con la Vigencia de 3 a 6 meses.
Sala ERA y Salud Mental para planificar las distintas
intervenciones disponibles para apoyar a los Todo paciente que ingrese al PSCV debe
fumadores a dejar el hábito de fumar. disponer de los siguientes documentos:

Las personas que no cumplan con los criterios de -Formulario de ingreso al programa con todos sus
ingreso al PSCV, pero tienen uno o más de los datos y exámenes.
siguientes factores, deben ser controlados
-Exámenes originales de ingreso y perfil de PA, si
anualmente, educados sobre estilos de vida
corresponde.
saludable y derivados al Programa Vida Sana:
-Formulario de constancia de información al
→ Presión arterial normal alta
paciente GES, si corresponde.
→ Pre-diabetes
→ Síndrome metabólico -Exámenes complementarios de EMPA/EMPAM, si
→ Obesidad o sobrepeso corresponde.
→ Consumo de riesgo de alcohol
Seguimiento de los pacientes
Consideraciones generales al ingreso
1. : tiene por objetivo el logro
El Régimen de Garantías Explícitas en Salud de las metas establecidas.
(RGES), dispone un plazo de 45 días para confirmar
o descartar el diagnóstico de HTA y DM. Durante -Fomentar adoptar estilos de vida saludables a
este plazo, el equipo de salud debe realizar los todas las personas que se atiende en el PSCV.
perfiles de PA o MAPA 24 hrs, repetir la glicemia o
-Alimentación saludable.
hacer una PTGO.
-Abandono del tabaquismo: realizar intervenciones
Si la persona tiene cifras de PA ≥180/110 mmHg o
breves.
síntomas sugerentes de DM el paciente debe ser
atendido en menos de 24 horas por un médico, -Actividad física de forma regular.
quien realizará la confirmación diagnóstica,
informará sobre los derechos asociados al RGES e -En caso de beber alcohol, hacerlo de forma
iniciará el tratamiento farmacológico recomendado. moderada

El ingreso al PSCV se considera como la consulta

médica donde el paciente debe acudir con los
resultados de todos los exámenes de ingreso para
HTA o DM, según corresponda; a excepción del
fondo de ojo en diabéticos, que lo debe solicitar el
médico en el ingreso, tras confirmación diagnóstica.

Durante el período de ajuste del tratamiento
farmacológico es recomendable educar sobre la
detección de RAM asociados a los medicamentos y
en pautas de acción si estos ocurren (Medico, no
dejar de tomar medicamento), para que no afecte la
adherencia.
En el seguimiento de los pacientes, siempre se debe
evaluar y fomentar la adherencia a la terapia.
Utilizar test Morisky Green Levine.
HTA → En la fase inicial, desde que se comienza el
tto hasta que se logra la meta de compensación,
controlar cada 2 semanas, máximo 4. Se ajusta el
tto y se evalúan efectos adversos. Se debe alcanzar
la meta de compensación en un plazo menor a 3
meses.
ERC → Si hay pesquisa de pcte en etapa ERC 4 y
5 debe crearse el caso de prevención en este nivel
de atención, iniciar tto y simultáneamente derivar a
especialista en nivel secundario.
DM → Los ajustes iniciales de la dosis de
hipoglicemiantes orales e insulina se pueden
realizar con seguimiento de glicemia capilar con
glucómetro cada 2 a 3 días en domicilio o centro. El
objetivo son glicemias de ayunas entre 70 a 130
mg/dL y glicemias post pandriales <180 mg/dl.
Prevenir y educar contra hipoglicemia.
DL → Realizar perfil lipidico a las 6-8 semanas
desde iniciado el tto.
Atención integral:
Durante la fase de compensación y seguimiento de
los pacientes del PSCV, es fundamental no olvidar
monitorizar otras enfermedades crónicas no
transmisibles, como el consumo problemático de
alcohol, la pesquisa de cáncer cervicouterino y
mama en la mujer con Papanicolau y mamografía,
así como la detección de enfermedades infecciosas
como sífilis, tuberculosis y VIH.
Considerar que existe una asociación entre las
enfermedades cardiovasculares o diabetes y la
depresión. En personas con diabetes mellitus o
antecedente de enfermedad cardiovascular, se
sugiere hacer un tamizaje de depresión usando el
PHQ-9.
2. .
Una vez lograda las metas de compensación para
cada patología o factor de riesgo, sugerir la
consejería familiar, con objetivos dirigidos a la
modificación de conductas, con 2 o 3 sesiones.
En esta etapa, se sugieren controles de acuerdo al
plan de intervención individualizado, el riesgo
cardiovascular de las personas, Frecuencia
sugerida:
-RCV alto cada 3 meses.
-RCV moderado cada 6 meses.
-RCV bajo cada 6-12 meses.
Egresos del PSCV1
→ Egresos por abandono: Pacientes que, durante
el mes informado, han permanecido inasistente
en el PSCV por más de 11 meses 29 días,
efectuándose en dicho período a lo menos 3
acciones de rescate.
→ Egresos por traslado: Pacientes que se
trasladan a otro establecimiento de la red, del
mismo Servicio de Salud u otro, para continuar
con su tratamiento. Generalmente, se produce
por cambio de domicilio.
→ Egresos por fallecimiento: Pacientes que
egresan del programa por fallecimiento, puede
ser por la o las patologías que se estaba
tratando o por cualquier otra circunstancia.
→ Renuncia: Paciente que manifiesta su deseo de
no ser parte del programa, a pesar de las
actividades de rescate. La renuncia al programa
debe estar debidamente documentada.
Control de salud cv Eliminación
Nombre, edad, fecha de nacimiento y RUT (pedir Orina y deposiciones: frecuencia y características
carnet de controles)
Vacunas
Datos del acompañante (nombre, edad y
parentesco) Examen Físico

Antecedentes personales Toma presión arterial (HTA, de pie y sentado)

Antropometría: peso, talla, cc, IMC.
Antecedentes mórbidos
En diabetes mellitus 2: tomar HGT y realizar examen
Antecedentes quirúrgicos
visual de pies:
Alergias
- Aplicar escala de riesgo de ulceración del pie
Hospitalizaciones último año
-Antecedentes ulcera o amputación
Consulta en urgencias último mes
-Observar estado piel, uñas, lesiones, aspecto
Estado de salud actual, como se siente musculoesquelético, deformidades Oseas.
anímicamente
-Palpar pulso pedio y tibial posterior
A que se dedica
- Aplicar prueba del monofilamento
Antecedentes familiares y de la vivienda
En dislipidemia: Tomar colesterol capilar
Familia: Con quien vive, parentescos, relaciones
INDICACIONES:
con los miembros del hogar, patologías dentro de la
familia. • Régimen: hipocalórico, hipograso, hiposódico
Vivienda: material, tipo de calefacción, nº de pisos • Consumo de agua: 2 litros diarios
(si son 2 o más evaluar el riesgo de las escaleras
para AM), nº de habitaciones y baños, distribución • Actividad física: 150 minutos semanales
de dormitorios, saneamiento básico completo, • Consejerías: estilos de vida saludable, adherencia
mascotas intra o extradomiciliarias a medicamentos, cuidado de pie diabético, etc.
Redes de apoyo • Solicitud exámenes
Alimentación Derivaciones
Nº de comidas diarias, Horarios - Matrona (PAP c/3 años y Mamografía desde los
Tipos de alimentos 50-74 años c/2 años)

Consumo de agua - Médico

Hábitos - Nutricionista

Horas de sueño - Asistente social

Actividad física - Otros (curaciones, podólogo/a)

Actividades de ocio • Próximo control: Indicar fecha (mes/año) y

profesional que corresponde
Consumo Alcohol
Consumo tabaco
Estimacion riesgo cardiovascular