Actualizació n del PSCV

Elaborado EU Claudia A. Cannobbio

Modificado por EU Camila Bernal Arce 2020
INTRODUCCION
• El Modelo de Atenció n Integral de Salud, de cará cter familiar y comunitario,
entiende que la atenció n de salud debe ser un proceso integral y continuo
que centre su atenció n en las personas y sus familias, que priorice
actividades de promoció n de la salud, prevenció n de la enfermedad y se
preocupe de las necesidades de salud de las personas y comunidades,
entregá ndoles herramientas para su autocuidado.
ORIENTACIÓN TÉCNICA PROGRAMA DE SALUD CARDIOVASCULAR (2017)

Objetivo del documento

Entregar recomendaciones que orienten a los equipos de salud, con el fin de estandarizar las acciones del
PSCV en la Red de Salud y así reducir la morbilidad y mortalidad asociad a las enfermedades
cardiovasculares.

Objetivos específicos:
• 1. Mejorar la detecció n, diagnó stico e intervenció n oportuna de los factores de riesgo cardiovascular,
mediante una atenció n integral, continua y de calidad en el marco de las redes integradas de servicios
de salud basadas en APS.
• 2. Mejorar la calidad y resultados de las atenciones a través de la incorporació n e implementació n de
elementos del Modelo de Cuidados Cró nicos al PSCV.
• 3. Fortalecer el control de los factores de riesgo y el seguimiento de aquellas personas que han tenido
un evento CV.
• 4. Incorporar a la familia como factor protector y potenciador del cambio de conductas en el abordaje
de los riesgos.
PESQUISA DE FACTORES DE
RIESGO CARDIOVASCULAR
INGRESO PROGRAMA DE SALUD CARDIOVASCULAR
PESQUISA DE FACTORES DE RIESGO CARDIOVASCULAR

Cualquier contacto con el sistema de salud debe ser utilizado como una oportunidad para detectar
factores de riesgo cardiovascular y tomar exá menes de salud preventivos.

1. EMPA/ EMPAM.

2. FR pesquisados en Programa Vida Sana: Derivació n de pacientes pesquisados en el Programa

Vida Sana con diagnó stico de DM, HTA, Dislipidemia y Tabaquismo en personas de 55 añ os o má s.

3. Consulta Servicios de urgencia: derivar al paciente para un control ambulatorio con médico, donde
se deberá confirmar/descartar el diagnó stico o intensificar el tratamiento, segú n corresponda
INGRESO PROGRAMA DE SALUD CARDIOVASCULAR
PESQUISA DE FACTORES DE RIESGO CARDIOVASCULAR

4. Salud de la mujer: controles ginecoló gicos, embarazo, puerperio, climaterio, entre otros: oportunidad
de EMPA.

5. Consulta de morbilidad: oportunidad al mé dico para sospechar y detectar factores de riesgo

cardiovascular. Asimismo, es una ocasió n para rescatar pacientes del PSCV sin controles o
descompensados.

6. Otros controles o consultas de salud:Los controles o consultas de APS donde otros profesionales
de salud sospechan FR cardiovasculares. Asimismo, es una ocasió n para rescatar pacientes del PSCV
sin controles o descompensados.

7. Dirección del tránsito: Coordinar con el departamento de trá nsito, la derivació n de las personas en las
que se pesquisen cifras de presió n arterial mayores o iguales a 140/90 mmHg.
CRITERIOS DE INGRESO AL PROGRAMA
DE SALUD CARDIOVASCULAR
ALGORITMO 1
CONSIDERACIONES GENERALES AL INGRESO
El Régimen de Garantías Explícitas en Salud
(RGES), dispone un plazo de 45 días para
confirmar o descartar el diagnó stico de HTA
y DM. Durante este plazo, el equipo de salud
debe realizar los perfiles de PA o MAPA 24
hrs., repetir la glicemia o hacer una PTGO,
segú n corresponda.

Si la persona tiene cifras de PA ≥180/110

mmHg o síntomas sugerentes de DM el
paciente debe ser atendido en menos de
24 horas por un médico, quien realizará la
confirmació n diagnó stica, informará sobre
los derechos asociados al GES e iniciará el
tratamiento farmacoló gico recomendado.

Esto significa que, si el tiempo de espera

para ingreso médico al PSCV es superior, se
debe realizar el diagnó stico e iniciar el
tratamiento en otras instancias, como por
ejemplo, la consulta de morbilidad.
CONSIDERACIONES GENERALES AL INGRESO

• Determinar la vigencia de los exá menes de laboratorio depende, en ú ltima

instancia, de cada caso en particular; sin embargo, para el ingreso al PSCV
se debe considerar una vigencia de 3 a 6 meses, quedando a criterio del
mé dico definir la necesidad de repetirlos segú n el riesgo y comorbilidades
del paciente.
Integrantes del Programa

Atendiendo a los objetivos del programa, el equipo debiera estar formado por, al
menos:
• Médicos SE DEBE PROPICIAR UNA ATENCIÓN
• Enfermeros INTEGRAL Y COLABORATIVA ENTRE
LOS DIFERENTES PROFESIONALES Y
• Nutricionistas
TÉCNICOS DEL EQUIPO DE SALUD.
• Técnicos de Enfermería.
Sin embargo, la composició n ideal de este equipo considera también a otros
profesionales:
• Químico Farmacéutico • Psicó logo • Kinesió logo • Asistente Social • Técnico en
podología clínica • Profesor de Educació n Física
Control de Salud Cardiovascular: funciones
MÉ DICO:
• Realizar ingreso al PSCV

• Establecer diagnó sticos

• Estratificar segú n RCV

• Tratamiento farmacoló gico

• Controles enfocados en detectar: descompensació n y dañ o de ó rganos

blanco
 Control de Salud Cardiovascular: funciones

NUTRICIONISTA:
• Evaluació n nutricional

• Tratamiento dietoterapéutico individualizado

• Promoció n de actividad física

• Seguimiento y detecció n de descompensació n

 Control de Salud Cardiovascular: funciones
TENS:
• Orientar y resolver diversas dudas de las personas que se atienden en el programa.

• Preparar con anticipació n la ficha clínica y tarjetó n de control, adjuntando

formularios, receta, exá menes de laboratorio y ECG, segú n corresponda.
• Está n encargados de la medició n de signos vitales y pará metros antropométricos.
Control de Salud Cardiovascular: funciones
ENFERMERO:
• Realizar controles de seguimiento de los pacientes.

• Buscar activamente elementos de descompensación y daño de ó rganos

blancos.
• Solicitar apoyo médico inmediato o derivando oportunamente, segú n
corresponda.
• Aplicar la pauta de prevenció n de úlceras en pie diabético y la educació n
de insulinoterapia, entre otras.
• Rescatar pacientes inasistentes, gestionar visitas, etc.
Control Cardiovascular:
• Rendimiento: 30 min primer control – 20 min control estándar

• Entrevista

• Examen físico

• Revisió n exá menes y recetas mé dicas

• Cá lculo de Riesgo Cardiovascular

• Indicaciones (tratamiento, há bitos, recomendaciones, refuerzos (+),

consejería, derivaciones, retiro de fá rmacos, vacunas, etc)
• Agendar pró ximo control
Entrevista
• Datos personales – ú ltimo control

• Antecedentes mó rbidos y qx

• Tratamiento farmacoló gico (Test Morisky Green Levine, tolerancia, horarios, etc.)

• Alimentació n e hidratació n (DIRIGIDO!)

• Eliminació n

• Sueñ o (fcos, horas totales, higiene del sueñ o, etc)

• Há bitos (OH – tabaco – drogas – ac. física)/ ocio

• Examen físico  ¿cuándo hacerlo?

Errores frecuentes en la toma de P/A
I.M.C
Cá lculo del Riesgo Cardiovascular
• Tabla de Framingham para la estimació n del
riesgo coronario a 10 añ os adaptadas a la
població n Chilena.
• Datos: sexo, edad, tabaco, PA, col Total (y HDL**)

• Siempre elegir el casillero mas alto!

• Utilizar método manual

• Orientació n técnica sugiere uso de simulador en

línea (u.talca) ojo! sesgo
FOFAR (Fondo de
Farmacia) listado
SEGUIMIENTO DE LOS
PACIENTES EN EL PSCV
SEGUIMIENTO DE LOS PACIENTES EN EL PSCV
• Despué s del ingreso al PSCV, existen dos fases de seguimiento de los
pacientes:
• La fase de compensación que tiene por objetivo el logro de las metas
establecidas, y
• La fase de seguimiento del paciente compensado.

• La frecuencia de los controles difiere en estas etapas.

FASE DE COMPENSACION
• La evidencia es contundente en concluir que el logro precoz de las metas terapéuticas, se asocia a menor
frustració n en los pacientes y mejor adherencia a la terapia farmacoló gica.
• Recomendar adoptar estilos de vida saludables a todas las personas que se atiende en el PSCV.

• 1. Alimentació n saludable (ESPECIFICAR!!!).

• 2. Abandono del tabaquismo: realizar intervenciones breves.

• 3. Actividad física de forma regular: segú n recomendaciones de Actividad Física del Ministerio de Salud.

• 4. En caso de beber alcohol, hacerlo de forma moderada: en caso de consumo de alcohol y otras drogas,
pesquisar consumo riesgoso con el AUDIT, ASSIST o CRAFFT ANEXO 19, 20 y 21, y realizar intervenciones
breves y derivació n segú n corresponda.
• Si el paciente tiene varios factores de riesgo modificables, como por ejemplo, malnutrició n por exceso,
tabaquismo y sedentarismo, inicialmente se recomienda partir desde los temas generativos de la persona a
fin de generar cambios en aquellas conductas que la persona reconozca que sean má s fá cil de cambiar,
estableciendo metas a distintos plazos. Para ello, la herramienta a utilizar en el modelo de atenció n
individual es la consejería.
 METAS
• Las metas de tratamiento de los factores de riesgo (presió n arterial, HbA1c y col-LDL) depende del riesgo cardiovascular,
a mayor riesgo, mayor exigencia en las metas.
METAS DE CONTROL DE HBA1C EN PERSONAS DE 65 AÑ OS Y
MÁ S, SEGÚ N CONDICIONES CLÍNICAS DEL PACIENTE

Sin embargo, las metas en

las personas adultas
mayores deben ser
ajustadas de acuerdo a la
fragilidad de las personas
y considerando el criterio
médico. En diabetes, las
metas en adultos mayores
difieren de las de la
població n general.
FASE DE COMPENSACION
Durante el período En el
de ajuste del
tratamiento
farmacoló gico es
seguimient utilizar
o de los
recomendable
educar a las
pacientes,
el Test
de
personas y a su
entorno má s
cercano en la
siempre se
detecció n de efectos debe Morisk
adversos asociados
a los medicamentos evaluar y
y en pautas de
acció n si estos fomentar la y Green
ocurren, para que
no afecte la
adherencia.
adherencia
a la terapia.
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 FASE DE COMPENSACION
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Fase de seguimiento paciente compensado
• En esta etapa, se sugieren controles de acuerdo al plan de intervenció n individualizado,
el riesgo cardiovascular de las personas.
• Frecuencia sugerida:
• RCV alto cada 3 meses.

• RCV moderado cada 6 meses.

• RCV bajo cada 6-12 meses.

• Redactar duració n de las recetas en etapa de compensació n y posteriormente, segú n

indicació n médica.
Documentos complementarios…
MUCHAS GRACIAS POR SU
ATENCIÓN!!