Estudiante:

ROSA CRUZ HEREDIA

Matricula:

100049334

Asignatura

LAB DE CARDIOLOGIA

Tema:

EXAMEN FISICO CARDIOVASCULAR

Unidad:

Presentado a:

RAMON ARTURO JIMENEZ MARTINEZ

Examen físico cardiovascular

El examen completo de todos los aparatos y sistemas resulta fundamental para

detectar los efectos periféricos y sistémicos de las cardiopatías y los signos de
enfermedades no cardíacas que pueden involucrar el corazón. El examen
incluye los siguientes elementos:

 Medición de los signos vitales

 Palpación y auscultación del pulso

 Observación de las venas

 Inspección y palpación del tórax

 Percusión, palpación y auscultación del corazón

 Examen pulmonar, que incluye percusión, palpación y auscultación

 Evaluación de los miembros y el abdomen

La auscultación cardíaca se analiza en otro apartado. A pesar de la cada vez

mayor utilización de la imagen cardíaca, la auscultación en la cama sigue
siendo útil, ya que siempre está disponible y se puede repetir tantas veces
como se desee sin costo.

Signos vitales

Los signos vitales incluyen

 Tensión arterial

 Frecuencia y ritmo cardíaco

 Frecuencia respiratoria

 Temperatura

La presión arterial se mide en ambos brazos y, cuando se sospechan

cardiopatías congénitas o enfermedades vasculares periféricas, también debe
medirse en ambas piernas. El procedimiento consiste en rodear el 80% de la
circunferencia del brazo y el 40% de su ancho con un manguito de tamaño
apropiado. El primer ruido auscultado mientras desciende la columna de
mercurio (Hg) es la presión sistólica; la desaparición de los ruidos es la presión
diastólica (quinto ruido de Korotkoff). Hasta 15 mmHg de diferencia de presión
entre los brazos derecho e izquierdo es normal, pero una mayor sugiere una
alteración vascular (p. ej., disección de la aorta torácica) o un trastorno vascular
periférico. La presión en la pierna suele ser 20 mmHg mayor que en los brazos.
Para obtener una medición precisa de la tensión arterial, el paciente debe:

 Sentado en una silla (no en una mesa de exploración) durante más de 5

minutos, con los pies apoyados en el piso y la espalda apoyada

 Con el brazo apoyado al nivel del corazón sin ropa que cubra el área
donde se coloca el brazalete

 Abstenerse de hacer ejercicio, consumir cafeína o fumar durante al

menos 30 minutos antes de tomar la medición

La frecuencia y el ritmo cardíaco se evalúan a través de la palpación del pulso

carotídeo o radial o de la auscultación cardíaca si se sospecha una arritmia;
durante las arritmias, pueden auscultarse algunos latidos que no generan un
pulso palpable.

La frecuencia respiratoria anormal puede indicar una descompensación

cardíaca o una enfermedad pulmonar primaria. La frecuencia aumenta en los
pacientes con insuficiencia cardíaca o ansiedad y disminuye o se torna
intermitente en el paciente agonizante. Las respiraciones rápidas y
superficiales pueden indicar dolor pleurítico.

La temperatura puede aumentar en la fiebre reumática aguda o en una

infección cardíaca (p. ej., endocarditis). Después de un infarto de miocardio, la
febrícula es muy frecuente. Si la fiebre persiste durante > 72 horas, deben
buscarse otras causas.

Índice tobillo-brazo

El índice tobillo-brazo es la relación entre la presión arterial sistólica en el tobillo

y en el brazo. Con el paciente en decúbito dorsal, se mide la tensión arterial en
el tobillo tanto en la arteria pedia dorsal como en la tibial posterior, y en ambos
brazos en la arteria braquial. El índice se calcula para cada miembro inferior
dividiendo la tensión más alta en la arteria pedia dorsal o en la tibial posterior
de ese miembro por la más alta de las 2 tensiones arteriales sistólicas en la
arteria braquial. Esta relación es normalmente > 1. Si los pulsos pedios no se
palpan fácilmente, puede usarse un transductor de ecografía Doppler para
medir la presión arterial en el tobillo.

Un índice tobillo-brazo bajo (≤ 0,90) sugiere una enfermedad arterial periférica,

que puede clasificarse en leve (índice 0,71 a 0,90), moderada (0,41 a 0,70) o
grave (≤ 0,40). Un índice alto (> 1,3) puede indicar vasos en las piernas no
compresibles, como puede ocurrir en condiciones asociadas con calcificación
de los vasos sanguíneos, por ejemplo, diabetes, enfermedad renal terminal,
y arteriosclerosis de Mönckeberg. Un índice alto puede sugerir que se
necesitan más estudios vasculares (índice dedo del pie-braquial o estudios
dúplex arteriales).

Cambios ortostáticos

La presión arterial y la frecuencia cardíaca se miden en el paciente en decúbito

supino, sentado y de pie a intervalos de 1 minuto para cada cambio de
posición. Una diferencia en la tensión arterial ≤ 10 mmHg y un cambio en la
frecuencia cardíaca ≤ 20 latidos por minuto es normal; la diferencia en la
tensión arterial tiende a ser algo mayor en los adultos mayores como resultado
de la pérdida de la elasticidad vascular.

Pulso paradójico

En condiciones normales, durante la inspiración la presión arterial sistólica

puede disminuir hasta 10 mmHg y la frecuencia del pulso puede aumentar a
modo de compensación. Una exageración de esta respuesta normal con un
descenso mayor en la tensión arterial sistólica o el debilitamiento del pulso
durante la inspiración se diagnostica como pulso paradójico. El pulso
paradójico se asocia con

 Taponamiento cardíaco (frecuente)

 Pericarditis constrictiva, asma grave y en ocasiones enfermedad

pulmonar obstructiva crónica

 Miocardiopatía restrictiva, embolia pulmonar grave y shock hipovolémico

(infrecuente)
La presión arterial desciende durante la inspiración porque la presión
intratorácica negativa aumenta el retorno venoso y, por ende, el llenado del
ventrículo derecho; como consecuencia, el tabique interventricular protruye un
poco en el tracto de salida del ventrículo izquierdo y disminuye el gasto
cardíaco y, en definitiva, la presión arterial. Este mecanismo (y la disminución
de la tensión arterial sistólica) está exagerado en enfermedades que aumentan
la presión intratorácica negativa (p. ej., asma) o que restringen el llenado del
ventrículo derecho (p. ej., taponamiento cardíaco, miocardiopatía) o el tracto de
salida del mismo ventrículo (p. ej., embolia pulmonar).

El pulso paradójico se mide a través del inflado de un manguito de un

tensiómetro hasta un valor justo por encima de la tensión arterial sistólica, para
luego desinflarlo muy lentamente (p. ej., ≤ 2 mmHg/latido cardíaco). La presión
se registra cuando se ausculta el primer ruido de Korotkoff (al principio, sólo
durante la espiración) y cuando los ruidos de Korotkoff se escuchan en forma
continua. La diferencia entre las presiones constituye la “magnitud” del pulso
paradójico.

Pulsos

Pulsos periféricos

Deben palparse los pulsos perifericos principales en los brazos y las piernas
para determinar su simetría y su volumen (intensidad). Se examina la
elasticidad de la pared arterial. La ausencia de pulsos puede sugerir un
trastorno arterial (p. ej., aterosclerosis) o una embolia sistémica. Los pulsos
periféricos pueden ser difíciles de auscultar en pacientes obesos o musculosos.
El pulso asciende rápidamente y luego colapsa en enfermedades
caracterizadas por una salida rápida de la sangre arterial (p. ej., comunicación
arteriovenosa, insuficiencia aórtica). El pulso es rápido y saltón en
el hipertiroidismo y los estados hipermetabólicos y lento y aletargado en
el hipotiroidismo. Si los pulsos son asimétricos, la auscultación de los vasos
principales puede detectar un soplo generado por estenosis.

Pulsos carotídeos
La observación, la palpación y la auscultación de ambos pulsos carotídeos
pueden sugerir un diagnóstico específico (véase tabla Amplitud del pulso
carotídeo y trastornos asociados). El envejecimiento y la arteriosclerosis
provocan rigidez vascular, que tiende a eliminar los hallazgos característicos.
En los niños muy pequeños, el pulso carotídeo puede ser normal incluso en
presencia de estenosis aórtica grave.

La auscultación de las arterias carótidas puede distinguir los soplos

procedentes del corazón o los grandes vasos de los que se originan en las
arterias carótidas. Los soplos se originan en el corazón o en los grandes vasos
y suelen ser más fuertes en la parte superior del área precordial, mientras que
disminuyen hacia el cuello. En cambio, los soplos de las arterias carótidas
tienen un tono más agudo, solo se auscultan sobre las arterias y parecen ser
más superficiales. Un soplo arterial debe distinguirse de uno venoso. A
diferencia del soplo arterial, el venoso suele ser continuo, se ausculta mejor
con el paciente sentado o de pie y desaparece al comprimir la vena yugular
interna homolateral.

Venas

Venas periféricas

Las venas periféricas deben examinarse para identificar várices,

malformaciones arteriovenosas y cortocircuitos, además de áreas con
inflamación suprayacente e hipersensibles a la palpación debido a
tromboflebitis. Las malformaciones arteriovenosas o los cortocircuitos producen
un soplo continuo (se descubre durante la auscultación) y, a menudo, un roce
palpable (porque la resistencia siempre es menor en las venas que en las
arterias durante la sístole y la diástole).

Venas de cuello

Las venas del cuello deben examinarse para estimar la altura de la onda
venosa y su forma. La altura es proporcional a la presión de la aurícula
derecha, y la forma de la onda refleja los eventos que suceden en el ciclo
cardíaco; ambas cualidades se observan mejor en la vena yugular interna.
Las venas yugulares suelen examinarse con el paciente reclinado 45°. En
condiciones normales, la parte superior de la columna venosa se encuentra
justo por encima de las clavículas (límite superior normal: 4 cm por encima de
la escotadura esternal en un plano vertical). La columna venosa se eleva en
la insuficiencia cardíaca, la sobrecarga de volumen, el taponamiento cardíaco,
la pericarditis constrictiva, la estenosis tricuspídea, la obstrucción de la vena
cava superior o la disminución de la distensibilidad del ventrículo derecho.
Cuando estos trastornos son graves, la columna venosa puede extenderse
hasta el nivel de la mandíbula y sólo es posible detectar su límite superior con
el paciente sentado erguido o de pie. La columna venosa desciende en
aquellos con hipovolemia.

Lo habitual es que la columna venosa pueda elevarse durante un período breve

tras la compresión manual firme del abdomen (reflujo hepatoyugular o
abdominoyugular) y vuelva a descender en pocos segundos (durante un
período máximo de 3 ciclos respiratorios o 15 segundos) aunque se mantenga
la compresión abdominal (dado que el ventrículo derecho distensible aumenta
su volumen sistólico por medio del mecanismo de Frank-Starling). No obstante,
la columna permanece elevada (> 3 cm) mientras se comprime el abdomen en
pacientes con trastornos que dilatan el corazón y disminuyen su distensibilidad
o en la obstrucción al llenado del ventrículo derecho en presencia de estenosis
tricuspídea o un tumor en la aurícula derecha.

En condiciones normales, la columna venosa desciende un poco durante la

inspiración, cuando la disminución de la presión intratorácica impulsa la sangre
desde la periferia hacia la vena cava. El aumento de la columna venosa
durante la inspiración (signo de Kussmaul) se observa típicamente en
pacientes con pericarditis constrictiva crónica, infarto de miocardio del
ventrículo derecho y enfermedad pulmonar obstructiva crónica, y en ocasiones
también en la insuficiencia cardíaca y la estenosis tricuspídea.

Las ondas venosas yugulares (véase figura Ondas venosas yugulares

normales) suelen poder distinguirse en la evaluación clínica, pero se identifican
mejor en la pantalla cuando se monitoriza la presión venosa central.
Las ondas a presentan mayor altura en la hipertensión pulmonar y la estenosis
tricuspídea. En la disociación auriculoventricular aparecen ondas a gigantes
(ondas de cañón) cuando la aurícula se contrae mientras la válvula tricúspide
permanece cerrada. Las ondas a desaparecen en la fibrilación auricular y se
acentúan cuando desciende la distensibilidad del ventrículo derecho (p. ej., en
la hipertensión pulmonar o la estenosis pulmonar). Las ondas v son muy
prominentes en la insuficiencia tricuspídea. El valle x es agudo en el
taponamiento cardíaco. Cuando la distensibilidad del ventrículo derecho
disminuye, el valle y adopta una pendiente muy abrupta porque la columna de
sangre venosa superior a la normal se desplaza rápidamente al ventrículo
derecho cuando la válvula tricúspide se abre y recién se detiene de manera
súbita al llegar a la pared rígida del ventrículo derecho (en la miocardiopatía
restrictiva) o al pericardio (en la pericarditis constrictiva).

Inspección y palpación del tórax

Es necesario evaluar el contorno torácico y buscar latidos cardíacos visibles. El

precordio también debe palparse para identificar latidos (que representan el
choque de la punta y, por ende, la localización del corazón) y frémitos.

Inspección

Pueden ocurrir deformidades torácicas en varios trastornos.

El tórax en escudo y el tórax en quilla (un esternón prominente semejante al

de un ave) pueden asociarse con síndrome de Marfan (que puede
acompañarse de enfermedad de la raíz aórtica o de la válvula mitral) o con el
síndrome de Noonan (que puede acompañarse de estenosis
pulmonar, comunicaciones interauriculares o miocardiopatía hipertrófica). Rara
vez, una prominencia en la parte superior del tórax indica un aneurisma
aórtico secundario a sífilis.

El tórax en embudo (esternón deprimido), que se caracteriza por un

diámetro torácico anteroposterior estrecho y una columna vertebral torácica
anormalmente rectificada, puede estar asociado con trastornos hereditarios que
incluyen cardiopatías congénitas (p. ej., síndrome de Turner, síndrome de
Noonan) y en ocasiones síndrome de Marfán.
Palpación

Cuando se aborda al paciente desde el lado derecho, se palpa

sistemáticamente el precordio con el paciente acostado en un ángulo de
aproximadamente 30 a 45 grados.

El impulso apical en individuos sanos debe palparse entre el cuarto y el quinto

espacio intercostal justo medial a la línea medioclavicular y debe cubrir un área
< 2 a 3 cm de diámetro.

El latido precordial central es una sensación palpable de levantamiento del

tórax debajo del esternón y la cara anterior del torax a la izquierda del esternón;
sugiere una hipertrofia grave del ventriculo derecho. En ocasiones, en las
enfermedades congénitas que causan hipertrofia significativa del ventrículo
derecho, el precordio sobresale visible y asimétricamente a la izquierda del
esternón.

El choque de la punta (que se distingue con facilidad del latido precordial

difuso, algo menos localizado, de la hipertrofia del ventrículo derecho) sugiere
una hipertrofia del ventrículo izquierdo.

En ciertas oportunidades, pueden palparse latidos sistólicos anormales

localizados en el precordio de pacientes con aneurisma ventricular discinético.
Un latido sistólico difuso anormal eleva el precordio en pacientes con
insuficiencia mitral significativa. La elevación se debe a que la aurícula
izquierda se expande y provoca el desplazamiento del corazón hacia adelante.
El choque de la punta se expande y se desplaza en dirección inferolateral
cuando el ventrículo izquierdo se dilata e hipertrofia (p. ej., en la insuficiencia
mitral).

Los frémitos son un zumbido palpable asociado con los soplos más intensos.

Su localización sugiere la causa (véase tabla Localizacion de los frémitos y
trastornos asociados).

Un latido súbito en el segundo espacio intercostal a la izquierda del esternón

puede ser el resultado del cierre exagerado de la válvula pulmonar en un
paciente con hipertensión pulmonar. Un choque de la punta similar
protosistólico puede representar el cierre de una válvula mitral estenótica; a
veces, la apertura de esta válvula puede percibirse al comienzo de la diástole.
Estos hallazgos coinciden con la acentuación del primer ruido y el chasquido de
apertura auscultado en la estenosis mitral.

Examen pulmonar

Los pulmones se examinaron en busca de signos de derrame pleural y edema

pulmonar, que pueden ocurrir con una enfermedad cardíaca como insuficiencia
cardíaca. El examen pulmonar incluye percusión, palpación y auscultación.

La percusión es la principal maniobra física usada para detectar la presencia y

el nivel del derrame pleural. Hallar áreas de matidez durante la percusión indica
líquido de base o, con menor frecuencia, una consolidación.

La palpación incluye el frémito táctil (vibración de la pared torácica que se

siente cuando el paciente habla); el frémito disminuye en casos de derrame
pleural y neumotórax y aumenta en la consolidación pulmonar (p. ej.,
neumonías lobulares).

La auscultación de los pulmones es un componente importante del examen de

los pacientes con probable enfermedad cardíaca.

El tipo y el volumen de los ruidos respiratorios son útiles para diferenciar los
trastornos cardíacos de los pulmonares. Los ruidos adventicios son anormales
e incluyen crepitantes, estertores, sibilancias y estridor. Crepitaciones
(anteriormente llamados estertores) y sibilancias son sonidos pulmonares
anormales que pueden ocurrir en la insuficiencia cardíaca, así como en
enfermedades no cardíacas.

 Los crepitantes son ruidos respiratorios adventicios discontinuos. Los

crepitantes finos son ruidos cortos de tono alto; los crepitantes gruesos
son ruidos más duraderos de tono bajo. Se comparó a los crepitantes
con el sonido que se produce al arrugar un envoltorio plástico y puede
ser simulado frotando cabellos entre dos dedos cerca del oído. Aparecen
con mayor frecuencia en la atelectasia, los procesos en los que hay
relleno alveolar (p. ej., edema pulmonar en la insuficiencia cardíaca)
y enfermedad pulmonar intersticial (p. ej., fibrosis pulmonar); indican
apertura de vías aéreas o alvéolos colapsados.
 Las sibilancias: son ruidos respiratorios musicales como silbidos más
graves durante la espiración que en la inspiración. Las sibilancias
pueden ser un hallazgo físico o un síntoma que suelen asociarse con la
disnea. Las sibilancias se asocian más comúnmente con asma, pero
también pueden ocurrir en la enfermedad cardíaca, como en
la insuficiencia cardíaca.