HISTORIA CLINICA.

 Es imprescindible para la prevención, diagnósticos y

manejo de las urgencias medicas. La valoración
puede llevarse a cabo mediante:
 Cuestionario medico autoconstestable.
 Interrogatorio intencionado de datos positivos
obtenidos
 Exploración física:
 a) Habitus exterior.
 b)Signos vitales.
 c) Cráneo , cara, cavidad oral y cuello.
EJEMPLO:HC EN PACIENTE DIABETICO.
 Edad : 60 años.
 Desde cuando es diabético? Desde hace 20
 Padece otra enfermedad? Hipertensión arterial.
 Molestias actuales. Poliuria.
 Ultimo nivel de glicemia. 200mg/hace mes.
 Niveles hemoglobina glicosilada. 10%
 Tratamiento hipoglucemiantes orales o
insulina: a)Especificar tipo, tiempo, si lo tomo ese
mismo día.
 Complicaciones : Cardiopatía isquémicas.
HABITUS EXTERIOR
 Es la observación de datos clínicos que pueden apreciarse
a primera vistas.
Sexo: Algunos padecimientos son mas frecuentes en determinada géneros .
Edad aparente y real: deterioro sistémicos por enfermedades crónico
degenerativas.
Constitución: Es el grado de robustez o corpulencia.
Conformación: Integridad del cuerpo(ej.Amputaciones), relación de las
partes.
Facies: Aspectos general de la cara.
Marcha: Si presenta algún problema al caminar.(hemipléjica o
parkinsoniana
Movimientos anormales: puede significar patología neurológica , o
psiquiatra.
EXPLORACION FISICAS.
 Cráneo: Revisar si hay exostosis o endostosis cicatrices o
traumatismos craneales previos, lesiones de alopecia aereata
, infecciones micoticas o bacterianas.
 Cara: Buscar edema de parpados , coloración de conjuntivas
y escleróticas , reflejos oculomotores , herpes o lesiones
sugestiva s de carcinoma de piel.
 Cavidad oral: Alteraciones enlabios , mucosa del carrillos ,
fondo de saco , paladar duro y blando , mucosa gingival ,
frenillos , lengua , piso de la boca , glándulas salivales y
articulaciones temporo mandibular.
 Cuello: Crecimiento tiroideo , hiperplasia de ganglios y
tumoraciones vasculares.
Consentimiento informado.
 Es un documento en el cual se ejerce el principio de
autonomía de los pacientes. La persona expresa su
decisión sobre la aceptación de un tratamiento ,
contenido, duración y costo. Aunque no es parte de la
historia clínica, es recomendable incluirla al final.
 Es de suma importancia realizar una adecuada historia
clínica para evitar alguna complicación o urgencias. Con
esta información recabada para tomar las precauciones
necesarias y hacen en el procedimiento odontológico.