ACTUALIZACIÓN

Insuficiencia cardíaca con fracción de eyección

ventricular preservada
M.C. Amores Luque, J.D. Sánchez Vega, G.L. Alonso Salinas y J.L. Zamorano Gómez*
Servicio de Cardiología. Hospital Universitario Ramón y Cajal. Madrid. España.

Palabras Clave: Resumen

- Insuficiencia cardíaca La insuficiencia cardíaca (IC) con fracción de eyección del ventrículo izquierdo preservada (FEVIp) cons-
- Fracción de eyección tituye una causa importante de morbimortalidad en nuestro medio, y su prevalencia está aumentando a
ventricular izquierda causa del envejecimiento de la población y del aumento de las comorbilidades, con influencia sobre el
sistema cardiovascular. Las tasas de mortalidad son cercanas a las de los pacientes con IC y fracción de
preservada
eyección reducida (FEVIr). La disfunción diastólica por aumento de la rigidez miocárdica constituye la ba-
- Disfunción diastólica se de esta entidad, al producirse una transmisión retrógrada de las presiones de llenado al circuito vas-
- Diagnóstico cular pulmonar y a las cámaras derechas. A nivel molecular, se ha descrito un aumento del estado proin-
flamatorio y protrombótico como origen del problema. El diagnóstico supone un auténtico reto y no existe
- Tratamiento
un único método validado, habiéndose propuesto varias tablas de puntuación en base a hallazgos clíni-
cos, analíticos, ecocardiográficos y de medición invasiva de la presión diastólica del ventrículo izquierdo.
No existe ningún fármaco que haya demostrado mejorías en la supervivencia o en la disminución de la
tasa de ingresos por IC. El tratamiento se centra en la mejoría de la capacidad funcional y de la calidad
de vida, incidiendo en el manejo de las comorbilidades y del estado de volemia.

Keywords: Abstract
- Heart failure Heart failure with preserved ventricular ejection fraction
- Preserved left ventricular Heart failure (HF) with preserved left ventricular ejection fraction (PLVEF) is a major cause of morbidity
ejection fraction and mortality in our setting, and its prevalence is rising due to the ageing population and increased
- Diastolic dysfunction comorbidities that impact the cardiovascular system. Mortality rates are close to those of patients with
reduced ejection fraction (rLVEF). Diastolic dysfunction due to increased myocardial stiffness is the basis
- Diagnosis of this condition, as there is retrograde transmission of filling pressures to the pulmonary vascular circuit
- Treatment and right chambers. An increased proinflammatory and prothrombotic state has been described as the
origin of the problem at the molecular level. Diagnosis is very challenging, and there is no single validated
method, several score tables have been proposed based on clinical, laboratory, echocardiographic
findings, and invasive measurement of the left ventricle diastolic pressure. No drug has been shown to
improve survival or decrease the rate of admissions due to HF. Treatment focusses on improving
functional capacity and quality of life, with emphasis on the management of comorbidities and blood
volume status.

Concepto
La insuficiencia cardíaca (IC) es un síndrome clínico carac-
terizado por la presencia de síntomas y signos con origen en
anomalías estructurales y/o funcionales del corazón que con-
*Correspondencia
Correo electrónico: jlzamorano@vodafone.es
diciona una reducción del gasto cardíaco (GC), con una mala
perfusión de los órganos diana o una elevación de las presio-
nes intracardíacas en reposo o durante el estrés para poder
mantenerla.
De forma clásica, se ha divido a los pacientes con IC en
base a la fracción de eyección del ventrículo izquierdo (FEVI),
existiendo tres categorías según las guías de IC de la Sociedad
Europea de Cardiología1: IC con FEVI preservada (ICFEp)
considerada como una FEVI mayor del 50%; IC con FEVI

Medicine. 2021;13(35):2037-44 2037

ENFERMEDADES CARDIOVASCULARES (I)
en rango medio (ICFEm) cuando la FEVI se sitúa entre el
40% y el 50% e IC con FEVI reducida (ICFEr), considerada
cuando la FEVI es menor del 40%. Dicha clasificación cobra
su importancia atendiendo a las diferentes etiologías subya-
centes, comorbilidades, características demográficas y estra-
tegias de tratamiento. Las valvulopatías significativas, enfer-
medades primarias del miocardio como la miocardiopatía
hipertrófica, afecciones extramiocárdicas como la constric-
ción pericárdica y las formas de IC con alto GC quedan en
la mayoría de los ensayos clínicos y registros consideradas
fuera del concepto de ICFEp, al tener algoritmos diagnósti-
cos, de tratamiento y pronóstico distintos.
Epidemiología y pronóstico
El 4,9% la población de 60 o más años sufre de ICFEp2,
calculándose que la ICFEp afecta a la mitad de los pacientes
con IC, y su prevalencia va en aumento junto con el enveje-
cimiento de la población y la presencia de comorbilidades
como la hipertensión arterial (HTA), la diabetes mellitus
(DM) y la obesidad, las cuales participan muy activamente en
la etiopatogenia de la enfermedad3. Aunque las cifras son va-
riables entre las distintas series y ensayos clínicos, se estima
que las tasas de hospitalización y muerte son ligeramente
inferiores, aunque cercanas a las de la ICFEr4, llegando en
algunos registros a tener una mortalidad devastadora (hasta
un 60% a los 5 años5), además de una morbilidad costosa con
una alta tasa de reingresos y limitación importante de la ca-
lidad de vida. Un 50%-70% de los fallecimientos son de cau-
sa cardiovascular, siendo significativamente mayor la inci-
dencia de muertes de causa no cardiovascular en la ICFEp
(30%-40%) que en la ICFEr (15%). Los pacientes con
ICFEp son de mayor edad que los de ICFEr y con más pro-
babilidad de ser mujeres, destacando en ellos como principal
comorbilidad la HTA (hasta el 85%)6.
Aspectos etiopatogénicos
La disfunción diastólica del ventrículo izquierdo (VI), debida
principalmente al alargamiento en los tiempos de relajación
y al incremento en la rigidez miocárdica durante la diástole
presente en reposo o inducida por el estrés, tiene un papel
fundamental en la etiopatogenia de la ICFEp4,6. Aunque la
FEVI es normal en reposo, no se incrementa de forma ade-
cuada en respuesta al estrés7, lo que ha generado que los an-
tiguos términos de IC sistólica y diastólica hayan quedado
obsoletos. El tamaño de la cavidad ventricular es, en la ma-
yoría de las ocasiones, normal o pequeño, siendo la hipertro-
fia ventricular un hallazgo común8.
Aunque la disfunción diastólica constituye la base sindró-
mica, es importante destacar que existe una prolongación en
el tiempo de la relajación del VI con el envejecimiento nor-
mal y en presencia de algunas comorbilidades, y que no to-
dos los pacientes con disfunción diastólica desarrollarán
ICFEp clínica6. A pesar de que las alteraciones morfológicas
fundamentales que rigen la ICFEp no están bien definidas,
se conoce que los anteriormente citados cambios en la rela-
2038 Medicine. 2021;13(35):2037-44
jación y prolongación del llenado del VI se reflejan en el
remodelado estructural (con alteración de la geometría del
VI y de la aurícula izquierda —AI—), cambios en la distensi-
bilidad ventricular, sistémica y pulmonar, función endotelial
del músculo esquelético y señalización profibrótica y proin-
flamatoria.
La relajación del VI es un proceso activo dependiente
de energía. El llenado del VI se produce gracias a dicha
relajación y al efecto de succión producido por la liberación
de energía potencial almacenada durante la sístole. En co-
razones sanos, a lo largo de un rango de frecuencias cardía-
cas fisiológicas, la relajación resulta adecuada para permitir
que las presiones de la AI se mantengan normales. Las ca-
tecolaminas facilitan esta acción durante el ejercicio, per-
mitiendo una mayor disminución de las presiones del VI
durante la diástole precoz. Por el contrario, en los pacientes
con ICFEp, la relajación y la recuperación son anormales
en reposo y no se ven potenciadas durante el ejercicio o con
la elevación de la frecuencia cardíaca (volumen telediastóli-
co normal o reducido y presión telediastólica elevada).
Como resultado, el llenado del VI eleva la presión en la AI,
«empujando» así la sangre hacia el ventrículo8. El aumento
crónico de las presiones en la AI genera su dilatación y re-
modelado, aumentando el riesgo de desarrollo de fibrila-
ción auricular (FA) y la transmisión retrógrada de las pre-
siones hacia el circuito pulmonar. Esto provoca hipertensión
pulmonar (HP) poscapilar. El aumento de las presiones
pulmonares se transmite al ventrículo derecho (VD), pro-
vocando una disfunción diastólica y sistólica del mismo,
junto con cambios estructurales y funcionales en la aurícula
derecha (AD).
En los últimos años, ha emergido un modelo por el que
una serie de condiciones cardiovasculares y no cardiovascu-
lares (HTA, DM, obesidad, síndrome metabólico, hábito ta-
báquico, patologías respiratorias, déficit de hierro) lleva a un
incremento en el estrés oxidativo que limita la señalización
entre el óxido nítrico, GMP (guanosín monofosfato) cíclico
y proteína-cinasa G. Esto produce la hipertrofia de los car-
diomiocitos y el aumento de la rigidez de las miofibras. Fi-
nalmente, la inflamación en la microcirculación coronaria
genera disfunción y rarefacción, con reducción de la densi-
dad microvascular y la reserva de flujo coronario. Cambios
similares ocurren en la musculatura esquelética, reduciendo
la entrega y consumo de oxígeno9. Ambos modelos se com-
plementan y fundamentan la actual teoría fisiopatológica de
la ICFEp (fig. 1).
Factores desencadenantes y agravantes
Existe una gran heterogeneidad en el perfil de pacientes que
se presentan con ICFEp. Además de disfunción diastólica,
investigaciones realizadas durante la última década han des-
tacado múltiples afecciones del sistema cardiovascular que
contribuyen al síndrome de ICFEp. Entre estas anormalida-
des encontramos cierto grado de disfunción sistólica del VI,
disfunción de AI, constricción pericárdica relativa, HP, rigi-
dez vascular sistémica, disfunción microvascular coronaria y
sistémica e insuficiencia cronotropa.
 INSUFICIENCIA CARDÍACA CON FRACCIÓN DE EYECCIÓN VENTRICULAR PRESERVADA

Modelo tradicional Modelo emergente Coexistencia de condiciones proinflamatorias

Hipertensión sistémica
Disfunción vascular

Inflamación sistémica microvascular endotelial

Ventrículo Hipertrofia concéntrica
izquierdo Fibrosis
Disfunción diastólica
Aumento de estrés oxidativo Inflamación Disfunción
Descenso de la señalización muscular microvascular y
Hipertensión aurícula izquierda NO-FMPc rarefacción

Aurícula Remodelado Rigidez de miofibras Fibrosis

izquierda Disfunción diastólica Hipertrofia de
Disfunción sistólica cardiomiocitosis

Hipertensión pulmonar Remodelado cardíaco global y disfunción

Fibrilación auricular Deterioro de la reserva de flujo coronario
Deterioro del suministro, extracción y utilización de oxígeno
en el músculo esquelético
Ventículo Remodelado
derecho Disfunción diastólica
Disfunción sistólica

Hipertensión aurícula derecha

Aurícula Remodelado
derecha Disfunción diastólica
Disfunción sistólica

Fig. 1. Modelo fisiopatológico tradicional y emergente de la insuficiencia cardíaca con fracción de eyección preservada. Adaptada de Redfield MM40.

De entre los factores desencadenantes y agravantes del
sistema cardiovascular destacan:
Disfunción sistólica del ventrículo izquierdo
A pesar del término «preservada», múltiples estudios han
demostrado alteraciones sistólicas particularmente marcadas
durante el ejercicio10. Esto condiciona una disminución de la
capacidad de esfuerzo físico, al limitar el aumento del GC, y
genera una elevación de las presiones de llenado, debidas
tanto al aumento de la poscarga secundario a la HTA como
a una limitación en la reserva contráctil del VI11.
a presiones pulmonares normales, especialmente frecuente
en pacientes con FA o insuficiencia tricuspídea significativa.
Se asocia a peor pronóstico, con síntomas más limitantes y
mayor tasa de ingresos hospitalarios14. La evaluación estruc-
tural y funcional del VD y la estimación de las presiones ar-
teriales pulmonares puede realizarse mediante ecocardiogra-
fía15. Se han observado cambios estructurales y de función
sistólica mucho más marcados durante el seguimiento de los
pacientes con ICFEp en el VD que en el VI16, así como una
respuesta anormal al ejercicio de forma similar a lo previa-
mente referido en el VI17.

Hipertensión pulmonar Disfunción de la aurícula izquierda

Muy frecuente en la ICFEp (hasta el 80% de los pacientes)12,
principalmente debido a la transmisión retrógrada del au-
mento de presiones desde el VI. Un porcentaje sustancial de
los pacientes con HP asocia un fenotipo mixto por aumento
de las resistencias vasculares pulmonares que también puede
estar empeorado bajo el ejercicio físico y que es más frecuen-
te en individuos obesos13.
Disfunción del ventrículo derecho
Se da con relativa frecuencia debido a la claudicación del VD
tras la instauración de la HP. También puede verse asociada
El remodelado y la disfunción de la AI secundarios al aumen-
to de las presiones de llenado es habitual y se asocian a mayor
sintomatología, HP, disfunción del VD y disminución de la
capacidad al ejercicio, así como al desarrollo de FA18.
Disfunción microvascular coronaria y daño miocárdico
Las anormalidades en la microcirculación coronaria secun-
daria a estímulos proinflamatorios mantenidos9 induce una
disminución en la relación oferta/demanda de nutrientes en
el miocardio. Esto es particularmente visible durante el ejer-
cicio físico19.

Medicine. 2021;13(35):2037-44 2039

 ENFERMEDADES CARDIOVASCULARES (I)
Comorbilidades clásicas
Aunque tanto los pacientes con ICFEp como con ICFEr
presentan frecuentemente comorbilidades importantes, en la
ICFEp presentan una mayor prevalencia y es habitual la ma-
yor gravedad de las mismas, probablemente en relación con
la mayor edad de estos pacientes20. El tratamiento de estas
comorbilidades, particularmente la HTA, puede retrasar o
evitar el desarrollo de ICFEp. Es importante destacar que las
siguientes comorbilidades que participan activamente en la
fisiopatogenia de la enfermedad producen un aumento de
la morbimortalidad con respecto a si se presentan de forma
aislada y sin asociarse a IC21.
Envejecimiento
Constituye la base funcional del síndrome. La función dias-
tólica se vuelve anormal con el envejecimiento normal.
Sexo
La ICFEp es más frecuente en el sexo femenino22. Las muje-
res presentan mayor rigidez arterial y del VI, postulándose
una posible influencia de las hormonas reproductoras feme-
ninas23.
Hipertensión arterial
La HTA es la comorbilidad más prevalente en la ICFEp6 y
se asocia al envejecimiento. Con frecuencia se presenta como
HTA sistólica aislada. El aumento mantenido de la poscarga
induce hipertrofia ventricular, constituyendo la base de la
denominada miocardiopatía hipertensiva y de la disfunción
diastólica20. Asimismo, se ha relacionado con un aumento del
estrés oxidativo y una disminución de la biodisponibilidad de
óxido nítrico, generando inflamación microvascular y esti-
mulando la hipertrofia ventricular.
Fibrilación auricular
Tanto por la pérdida de contracción auricular como por
la taquicardia resultante. La FA es causa y consecuencia de la
ICFEp.
Fig. 2. Ecocardiograma de paciente con disfunción diastólica. A la izquierda se observa una onda E de menor velocidad que la onda A, propio de la relajación prolongada
del ventrículo izquierdo. A la derecha, baja velocidad de la onda E’ medida mediante Doppler tisular.
2040 Medicine. 2021;13(35):2037-44
Obesidad
Los pacientes con ICFEp tienen mayor prevalencia de obe-
sidad que los que presentan ICFEr. Además, la prevalencia
de disfunción diastólica está aumentada en personas obesas.
En los últimos años, se ha constituido como un factor de
riesgo mayor para ICFEp y uno de los fenotipos clínicos más
importantes24. Además de la mayor carga hemodinámica25, la
obesidad constituye uno de los factores más importantes para
la generación y perpetuación del estado proinflamatorio, ca-
paz de inducir aumentos de la rigidez ventricular, hipertrofia
y fibrosis intramiocárdica9.
Diabetes mellitus
Además de predisponer a otras comorbilidades importantes
como la enfermedad coronaria, la HTA y la insuficiencia renal,
se han descrito efectos directos de la diabetes sobre el miocar-
dio: hipertrofia de miocitos, fibrosis por aumento de la matriz
extracelular y disfunción microvascular. Esto constituye la lla-
mada miocardiopatía diabética. La diabetes también contribu-
ye al estado proinflamatorio y profibrótico mantenido.
Insuficiencia renal crónica
El empeoramiento pronóstico en la IC, tanto preservada
como reducida, está claramente establecido26. La regulación
de la volemia resulta más complicada en la insuficiencia renal
crónica (IRC), debido a una menor respuesta al tratamiento
diurético, además de contribuir a una respuesta errática al
tratamiento neurohormonal.
Patología respiratoria
La enfermedad pulmonar obstructiva crónica, el síndrome
de apnea-hipopnea obstructiva del sueño (SAHS) y la HP
condicionan un aumento de la poscarga del VD que lleva a
la disfunción diastólica y sistólica del mismo (fig. 2).
Manifestaciones clínicas
Los signos y síntomas de la ICFEp son a menudo inespecífi-
cos y pueden entremezclarse con los de otras entidades clíni-
 INSUFICIENCIA CARDÍACA CON FRACCIÓN DE EYECCIÓN VENTRICULAR PRESERVADA

TABLA 1 TABLA 2
Síntomas y signos de la insuficiencia cardíaca Criterios diagnósticos de insuficiencia cardíaca con fracción de eyección
del ventrículo izquierdo (FEVI) preservada
Síntomas Signos
ESC
Típicos Más específicos Síntomas ± signos
Disnea Ingurgitación yugular FEVI ≥ 50%
Ortopnea Reflujo hepatoyugular Péptidos natriuréticos elevados (BNP ≥ 35 pg/ml
Disnea paroxística nocturna Tercer ruido cardíaco (ritmo de galope) o NT-pro-BNP ≥ 125 pg/ml)
Tolerancia al ejercicio disminuida Impulso apical desplazado lateralmente Al menos uno de los siguientes
Fatiga, cansancio, aumento del tiempo Enfermedad estructural cardíaca relevante (HVI o DAI)
de recuperación tras el ejercicio
Disfunción diastólica
Edemas en extremidades inferiores
ACCF/AHA
Menos atípicos Menos específicos
Síntomas ± signos
Tos nocturna Ganancia de peso (< 2 kg/semana)
FEVI ≥ 50%
Sibilancias Pérdida de peso (en insuficiencia
cardíaca avanzada) Disfunción diastólica evidenciada mediante ecocardiografía o medición invasiva
Sensación de hinchazón de presiones de llenado
Caquexia
Pérdida de apetito
Soplo cardíaco
Confusión (especialmente en ancianos)
Edema periférico (tobillos, sacro, escrotal)
Decaimiento
Crepitantes pulmonares
de importancia clínica como la FA, signos de necrosis mio-
Palpitaciones
Derrame pleural
cárdica, hipertrofia ventricular, bradicardia, etc. Sin embar-
Mareo
Taquicardia go, su sensibilidad y especificidad son bajas para el diagnós-
Síncope
Respiración de Cheyne Stokes tico de ICFEp.
Bendopnea
Hepatomegalia El ecocardiograma constituye la prueba más importante
Ascitis para establecer el diagnóstico. Además de la FEVI, permite
Extremidades frías la medición del diámetro auricular, la estimación de la masa
Oliguria miocárdica y los espesores ventriculares, la evaluación de la
Presión de pulso estrecha función diastólica y la estimación de las presiones arteriales
Adaptada de Ponikowski A del G de TP, et al1. pulmonares, entre otros.
Actualmente seguimos careciendo de un método único
no invasivo validado. A continuación, se exponen los criterios
cas, particularmente de origen respiratorio. Más allá de los diagnósticos propuestos por las últimas guías de IC de las
típicos (tabla 1), el síntoma principal es la disnea de esfuerzo, principales sociedades científicas (tabla 2).
y a menudo es el único en pacientes euvolémicos o en esta- Sin embargo, al ser comparados con el gold standard para
dios iniciales de la entidad, en los que no aparece clínica de la ICFEp (medición invasiva en reposo y durante el ejercicio
reposo4,25. de las presiones de llenado, con una presión de enclavamien-
to de la arteria pulmonar igual o superior a 15 mmHg duran-
te el reposo y 25 o más mmHg durante el ejercicio físico27)
Diagnóstico estos criterios han demostrado una sensibilidad y una especi-
ficidad pobres28. En base a ello, se han diseñado nuevos cri-
El diagnóstico de la ICFEp constituye un auténtico reto. El terios diagnósticos con mejor correlación con el diagnóstico
espectro clínico contempla desde el paciente con clínica car- invasivo, de entre los cuales destacan los propuestos por la
dinal de IC y claros signos de congestión a aquel que se pre- sección de IC de la Sociedad Europea de Cardiología4 (HFA
senta únicamente con disnea de esfuerzo y en estado de eu- PEFF) (fig. 3) o los criterios H2FPEF (tabla 3)25.
volemia.
En el abordaje inicial del paciente con sospecha de
ICFEp debe realizarse una analítica con medición plasmá- Tratamiento
tica de péptidos natriuréticos (péptido natriurético cerebral
o propéptido natriurético cerebral N-terminal). Aunque en
las guías europeas de IC se establecen valores de corte para
Farmacológico
descartar ICFEp por su alto valor predictivo negativo1, re-
cientemente se propone no emplearlos como criterio de Ningún fármaco ha demostrado mejorar la morbimortalidad
exclusión, argumentando que pueden ser normales, parti- del paciente con ICFEp a pesar de los numerosos ensayos
cularmente en pacientes obesos y con disnea de esfuerzo clínicos realizados4,8,25. Este fracaso está muy probablemente
como único síntoma, pero que sí presentan presiones de relacionado con la heterogeneidad de mecanismos etiopato-
llenado elevadas al realizar mediciones invasivas25. En cual- lógicos. Las terapias farmacológicas van principalmente en-
quier caso, el valor predictivo positivo es considerablemen- focadas al alivio de los síntomas y a la mejora de la calidad
te más bajo, lo cual hace que no pueda realizarse el diagnós- de vida, persiguiendo tres objetivos: reducción del estado de
tico de ICFEp únicamente con esta medición1. congestión pulmonar y periférica, tratamiento agresivo
El electrocardiograma es otra de las pruebas a realizar de las comorbilidades y optimización del estado funcional
inicialmente. Rápida y accesible, pueden detectarse hallazgos cardíaco.

Medicine. 2021;13(35):2037-44 2041

 ENFERMEDADES CARDIOVASCULARES (I)

Descartar otras Pacientes con disnea

causas cardíacas/
no cardíacas
Evaluación clínica
compatible con ICFEc

Pruebas diagnósticas
STEP P estándar: BNP, ECG,
RxTx, ecocardiografía

Resultados pretest
sugestivos de ICFEs
Algoritmo HFA-PEEF para el diagnóstico de ICFEs
P Trabajo inicial Síntomas y/o signos de insuficiencia
STEP E HFA PEEF Score Step 1 (P): evaluación cardíaca
pretest Comorbilidades. FRCV
Buscar otras ECG
causas Ecoscopia
cardíacas/ Bajo Intermedio Alto BNP
no cardíacas Ergometría. Test marcha 6 minutos o
test de ejercicio cardiopulmonar
E Trabajo diagnóstico Ecocardiograma reglado
STEP F1 Test de estrés diastólico Step 2 (E): BNP, si no se han medido en el Step 1
No invasivo o invasivo Ecocardiograma
No concluyente y BNP
F1 Trabajo avanzado Test de estrés diastólico:
Anormal Step 3 (F1): test ecocardiografía de estrés con ejercicio
funcional en casos Medición hemodinámica invasiva
de incertidumbre
F2 Trabajo etiológico cRMN
ICFEc confirmada
Step 4 (F2): etiología Biopsia cardíaca o extracardíaca
final Gammagrafía, TAC, PET
Test genético
STEP F2 Investigar etiología específica Test de laboratorio específico

Fig. 3. Algoritmo HFA-PEEF para el diagnóstico de insuficiencia cardíaca con fracción de eyección del ventrículo izquierdo (FEVI) conservada. BNP: péptido natriuré-
tico cerebral; ECG: electrocardiograma; ICFEc: insuficiencia cardíaca con fracción de eyección del ventrículo izquierdo conservada; PET: tomografía por emisión de
positrones; RxTx: radiografía de tórax; TAC: tomografía axial computarizada. Adaptada de Pieske B, et al4.

Reducir la congestión y mantener la euvolemia
Principalmente con el uso de diuréticos. Los diuréticos del
asa son de primera opción y pueden asociarse con tiazidas en
caso de necesitar potenciar el efecto natriurético. Se reserva
el uso de acetazolamida para pacientes con alcalosis metabó-
lica y pacientes con resistencia a las otras familias de diuréti-
cos.
Tratamiento de las comorbilidades
Particularmente HTA, obesidad, DM, IRC, SAHS y anemia.
El control de la HTA reduce las hospitalizaciones por IC, la
tasa de eventos cardiovasculares y la mortalidad por IC en
pacientes que aún no han desarrollado IC25. Los inhibidores
de la enzima convertidora de angiotensina (IECA) y antago-
nistas del receptor de angiotensina II (ARA II) se consideran
habitualmente la primera línea de tratamiento. Aunque algu-
nos estudios sugieren que el control estricto con objetivos de
tensión arterial sistólica inferiores a 120 mmHg podría dis-
minuir la aparición de ICFEp29, las guías de práctica clínica
recomiendan utilizar los objetivos habituales.
Optimización del estado funcional cardíaco
La insuficiencia cronotropa, definida como la incapacidad
para alcanzar el 70%-80% de la frecuencia cardíaca máxima
calculada, está presente en un 33%-77% de los pacientes con
ICFEp4 e implica una incapacidad para aumentar de forma
adecuada el GC durante el ejercicio físico. El tratamiento de
las bradiarritmias limitantes, como las producidas por dis-
función sinusal o bloqueos auriculoventriculares avanzados
con marcapasos, puede estar indicada en estos pacientes. En
los pacientes con FA, la taquicardia disminuye la duración de
la diástole y supone la pérdida de la contribución auricular al

2042 Medicine. 2021;13(35):2037-44

 INSUFICIENCIA CARDÍACA CON FRACCIÓN DE EYECCIÓN VENTRICULAR PRESERVADA
TABLA 3
Algoritmo H2FPEF Score para el diagnóstico de insuficiencia cardíaca
con fracción de eyección del ventrículo izquierdo (FEVI) preservada
Variables clínicas Valores
H2 Heavy (peso) IMC > 39 kg/m2+
Hipertensión ≥ 2 fármacos antihipertensivos
F Fibrilación auricular Paroxística o persistente
P HTP PSAP estimada por ecocardiografía
Doppler > 35 mmHg
E Edad Edad > 60 años
F Filling pressure (presiones
de llenado)
IMC: índice de masa corporal; PSAP: presión sistólica de arteria pulmonar.
Adaptada de Reddy YNV, et al28.
GC. En estos pacientes, el tratamiento de la taquicardia con
frenadores del nodo auriculoventricular, particularmente
con bloqueadores betaadrenérgicos y calcioantagonistas,
puede mejorar los síntomas. No se han diseñado ensayos clí-
nicos que comparen estrategias de control de ritmo frente a
control de frecuencia en pacientes con FA e ICFEp25.
A pesar de la ausencia de fármacos con mejoría pronósti-
ca directa, algunos análisis de subgrupos en ensayos clínicos
han revelado potenciales dianas farmacológicas en determi-
nados perfiles de pacientes. El estudio TOPCAT evaluó la
eficacia de espironolactona en pacientes con IC sintomática
y FEVI mayor de 45%30. Aunque no se demostró beneficio
clínico significativo, análisis posteriores en los que se elimi-
naron pacientes reclutados en Rusia y Georgia31 y en los que
se realizaron ajustes por sexo32 y FEVI33, revelaron un poten-
cial beneficio en mujeres con FEVI cercana al 50%. De for-
ma similar, el estudio PARAGON34 no demostró beneficio
en pacientes con IC y FEVI mayor del 45%, aunque en el
subgrupo de pacientes con FEVI igual o inferior al 57% y de
sexo femenino35 sí hubo una disminución significativa para el
combinado de muerte de causa cardiovascular y hospitaliza-
ción por IC. Aunque estos hallazgos deben interpretarse con
cautela y deberían ser demostrados en futuros ensayos clíni-
cos, los pacientes con una FEVI del 50%-57%, particular-
mente mujeres, podrían beneficiarse del tratamiento con sa-
cubitrilo-valsartán y espironolactona.
Como perspectivas futuras de interés, cabría destacar la
realización de ensayos clínicos con inhibidores del cotrans-
portador de sodio-glucosa tipo 2 (iSGLT2), el uso de dispo-
sitivos implantados de forma percutánea en la arteria pulmo-
nar para la medición invasiva y continua de presiones
pulmonares36 o el uso de dispositivos de comunicación inte-
rauricular con el objetivo de disminuir la presión de la AI al
generar un shunt izquierda-derecha37.
Medidas no farmacológicas
Las medidas a adoptar incluyen una especial atención a los
hábitos dietéticos, con el objetivo de prevenir la obesidad o
restituir un peso adecuado. La restricción relativa de sal (me-
nos de 2 g de Na al día) podría reducir los síntomas conges-
tivos. El ejercicio físico adaptado al acondicionamiento del
paciente es seguro y tiene numerosos beneficios, mejorando
la capacidad funcional y reduciendo las hospitalizaciones,
pudiendo realizarse dentro de programas específicos de re-
Puntos habilitación cardíaca25. Educar al paciente en la identifica-
2 ción de síntomas y signos de sobrecarga de volumen resulta
1 fundamental a la hora de anticiparse a las descompensaciones
3 por IC, permitiendo modificar las dosis de diuréticos domi-
1 ciliaria y mejorar la adherencia al tratamiento, el tiempo has-
1
ta la hospitalización y la duración de los ingresos38. En pa-
cientes diagnosticados de SAHS, los dispositivos de presión
continua durante la espiración disminuyen los síntomas, me-
joran la oxigenación nocturna, reducen la HP y pueden in-
crementar la FEVI39.
Responsabilidades éticas
Protección de personas y animales. Los autores declaran
que para esta investigación no se han realizado experimentos
en seres humanos ni en animales.
Confidencialidad de los datos. Los autores declaran que en
este artículo no aparecen datos de pacientes.
Derecho a la privacidad y consentimiento informado. Los
autores declaran que en este artículo no aparecen datos de
pacientes.
Conflicto de intereses
Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.
Bibliografía
• Importante •• Muy importante
✔ Metaanálisis ✔ Artículo de revisión
✔ Ensayo clínico controlado ✔ Guía de práctica clínica
✔ Epidemiología
✔
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