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Farmacoterapia: un enfoque fisiopatológico, 10e >

Capítulo e42: Evaluación de la función renal

Thomas C Dowling

INTRODUCCIÓN
CONCEPTOS CLAVE

El estadio de la enfermedad renal crónica (ERC) debe determinarse para todas las personas según el
nivel de función renal, independientemente de la etiología, de acuerdo con el sistema de clasificación
Kidney Disease: Improving Global Outcomes (KDIGO).

La proteinuria persistente indica la presencia de ERC y se asocia con mortalidad y riesgo de

enfermedad renal en etapa terminal (ESRD).

La cuantificación de la excreción de proteínas en la orina, como la medición de la relación albúmina-creatinina

en la orina puntual, es fundamental para determinar la gravedad de la ERC y monitorear la tasa de progresión de la
enfermedad.

La tasa de filtración glomerular (TFG) es el mejor indicador individual de la función renal.

La medición de la TFG es más precisa cuando se realiza después de la administración

exógena de iohexol, iotalamato o radioisótopos como el tecnecio-99m
ácido dietilentriamina pentaacético (99mTc-DTPA).

Ecuaciones para estimar el aclaramiento de creatinina (CLcr) o GFR se usan comúnmente en pacientes ambulatorios

y entornos de pacientes hospitalizados, e incorporan variables demográficas y de laboratorio del paciente,

como la concentración de creatinina sérica (Scr), cistatina C, edad, sexo, peso y etnia.

La evaluación longitudinal de la TFG y la albuminuria es importante para controlar la eficacia de las intervenciones
terapéuticas, como los inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina y los bloqueadores de los receptores de
angiotensina, que se utilizan para retrasar o detener la progresión de la enfermedad renal.

Las evaluaciones de la estructura y la función renal, como la radiografía, la tomografía computarizada, la

resonancia magnética, la ecografía y la biopsia, se utilizan predominantemente para determinar el diagnóstico
de una afección determinada.
La enfermedad renal crónica (CKD, por sus siglas en inglés) es un problema de salud mundial cada vez más alarmante, y se
estima que casi 2 millones de personas en los Estados Unidos requerirán hemodiálisis o trasplante de riñón antes de

2030.1En respuesta a este problema generalizado, ahora se utilizan enfoques estandarizados para la
identificación de personas con ERC y su posterior estratificación en categorías de riesgo para la
desarrollo de enfermedad renal en etapa terminal (ESKD o ESRD) (vercapitulo 44 ).1,2Estos esfuerzos han
aumentado la conciencia sobre la necesidad de una identificación temprana de pacientes con ERC y la
importancia de monitorear la progresión de la enfermedad renal.

La evaluación de la función renal utilizando métodos tanto cualitativos como cuantitativos es una parte importante de
la evaluación de los pacientes y una caracterización esencial de las personas que participan en investigaciones de
investigación clínica. Estimación del aclaramiento de creatinina (CLcr) ha sido considerada la clínica
estándar para la evaluación de la función renal durante casi 50 años, y continúa utilizándose como el método
principal para estratificar la función renal en los estudios de farmacocinética de fármacos presentados al
Administración de Drogas y Alimentos de los Estados Unidos (FDA).3,4Las nuevas ecuaciones para estimar la tasa de filtración
glomerular (TFG) ahora se utilizan en muchos entornos clínicos para identificar a los pacientes con ERC y en grandes

estudios epidemiológicos para evaluar los riesgos de mortalidad y progresión a CKD en etapa 5, es decir, ESKD.5,6
Otras pruebas, como análisis de orina, procedimientos radiográficos y biopsia, también son herramientas valiosas
en la evaluación de la enfermedad renal, y estas evaluaciones cualitativas son útiles para determinar la patología y
la etiología de la enfermedad renal. El análisis de orina, por ejemplo, puede dar pistas sobre la ubicación primaria,
como glomerular o tubular, de la enfermedad renal. Los estudios de seguimiento, como los procedimientos de
imágenes o la biopsia renal, pueden diferenciar aún más la causa específica, guiando así la selección de la
intervención terapéutica óptima.

Índices cuantitativos de TFG o CLcrse consideran las herramientas diagnósticas más útiles para identificar
la presencia y seguimiento de la progresión de la ERC. Estas medidas también se pueden usar para cuantificar los cambios en la
función que pueden ocurrir como resultado de la progresión de la enfermedad, la intervención terapéutica o una

insulto tóxico.7La medida o estimación de CLcrSin embargo, sigue siendo el más utilizado.
Índice para la individualización de los regímenes de dosificación de medicamentos en pacientes con ERC aguda. Además, CL
crha sido el índice predominante utilizado para estratificar a los pacientes en estudios farmacocinéticos que sirven
como base para el diseño de algoritmos de dosificación renal en prospectos y productos terciarios aprobados por la FDA.

Fuentes de información sobre medicamentos.4Es importante señalar que el términoFunción del riñónIncluye los
procesos combinados de filtración glomerular, secreción tubular y reabsorción, así como funciones endocrinas y
metabólicas. Las alteraciones en cualquiera o todas estas funciones, ya sea que disminuyan o mejoren, se
asocian principalmente con la TFG. Este capítulo evalúa críticamente los diversos métodos que se pueden utilizar
para la evaluación cuantitativa de la función renal en individuos con función renal normal, así como en aquellos
con ERC e insuficiencia renal aguda (IRA) (Cuadro e42-1 ). En su caso, también se presenta la discusión sobre la
evaluación cualitativa de la función renal, incluido el papel de los procedimientos de imagen y pruebas invasivas
como la biopsia renal.

CUADRO e42-1 Marcadores de función renal

HAP
Plasma renal/flujo sanguíneo
131l-OIH
 99mTc-MAG3

Inulina, sinistrina

iotalamato

iohexol

Tasa de filtración glomerular99mTc-DTPA

125yo-iotalamato

Creatinina

cysC
HAP

NMN

TÉ

β2-Microglobulina

Función tubular RBP

Proteína HC (α1-microglobulina)

ROCÍN

AAP

PAA

1311-OIH,131l-ortoyodohipurato;99mTc-DTPA,99mácido Tc-dietilentriaminopentaacético;
99mTc-MAG3,99mTc-mercaptoacetiltriglicina; AAP, alanina aminopeptidasa; PAA,adenosina Unión
proteína; cysC, Cistatina C; ROCÍN,NORTE-acetilglucosaminidasa; NMN,norte1-Metilnicotinamida; HAP,
pags-aminohipurato; RBP, proteína de unión a retinol; TEA, tetraetilamonio.

FUNCIÓN EXCRETORA
El riñón es en gran parte responsable del mantenimiento de la homeostasis corporal a través de su papel en
la regulación de la excreción urinaria de agua, electrolitos, sustancias endógenas como la urea,
medicamentos y toxinas ambientales. Lo logra a través de los procesos combinados de filtración glomerular,
secreción tubular y reabsorción.

Filtración glomerular
La filtración glomerular es un proceso pasivo por el cual el agua y los iones y moléculas de peso molecular pequeño
(menos de 5-10 kDa) se difunden a través de la membrana capilar glomerular hacia la cápsula de Bowman y luego
ingresan al túbulo proximal.Figura e42-1 ). La mayoría de las proteínas son demasiado grandes (más de 60 kDa) para
ser filtradas sustancialmente, y su filtración se ve impedida por la carga electronegativa en la superficie epitelial del
glomérulo. Por lo tanto, los compuestos presentados al glomérulo en el estado unido a proteínas generalmente no se
filtran de manera significativa y permanecen en la circulación peritubular.

FIGURA e42-1

Estructuras de la (A)sistema urinario, (B)riñón, y (C)nefrona, la unidad funcional del riñón.

Secreción

La secreción es un proceso activo que tiene lugar predominantemente en el túbulo proximal y facilita la eliminación de
compuestos de la circulación renal hacia la luz tubular. Existen varias vías de transporte altamente eficientes para una amplia
gama de sustancias endógenas y exógenas, lo que da como resultado aclaraciones renales de estas entidades secretadas
activamente que a menudo superan en gran medida la TFG y, en algunos casos, se aproximan al flujo sanguíneo renal. Estos
transportadores se encuentran típicamente entre las superfamilias de transportadores enlazados a soluto (SLC) y cassettes de
unión a ATB (ABC). Los principales transportadores de SLC incluyen los polipéptidos transportadores de aniones orgánicos (OATP),
los transportadores de cationes orgánicos (OCT), los transportadores de aniones orgánicos (OAT) y las proteínas de extrusión de
toxinas y múltiples fármacos (MATE) (Figura e42-2 ; Cuadro e42-2 ). Los transportadores ABC clave incluyen la proteína de
resistencia a múltiples fármacos (MDR1 o
glicoproteína P [P-GP]), MRP1 y MRP2. Ambos grupos de transportadores se expresan en una variedad de membranas
epiteliales diferentes en todo el cuerpo y desempeñan un papel en la absorción intestinal, la penetración de la barrera
hematoencefálica y la excreción en la bilis y la orina. Investigaciones recientes han identificado su papel localizado en
la captación y salida de fármacos en los tejidos renales, donde OCT (1-3) y OAT (1-3) están involucrados en la entrada
basolateral de sustratos, y P-GP, MRP y MATE son apicales. salida
transportadores8,9,10,11Su presencia en hígado y riñón contribuye a la eliminación hepática y renal de muchos
fármacos. Por ejemplo, la P-GP, que se encuentra en la membrana apical del túbulo proximal, juega un papel
importante en la eliminación renal de una amplia gama de fármacos, como cimetidina ,digoxina , yprocainamida . Los
estudios diseñados para dilucidar los mecanismos de la enfermedad renal inducida por fármacos también han
revelado el importante papel de los transportadores de fármacos. Por ejemplo, el cobicisat, un inhibidor de CYP3A que
se usa para mejorar la respuesta de varios regímenes del virus de la inmunodeficiencia humana (VIH), se ha asociado
con elevaciones en la creatinina sérica. el mecanismo es
atribuido a la inhibición combinada de la captación de creatinina (OCT2, OCT3) y el flujo de salida (MATE1).10La coordinación de
múltiples transportadores de fármacos trabajando juntos puede resultar en un alto grado de excreción urinaria. Por ejemplo, el
pramipexol sufre una captación mediada por OCT2 junto con una captación mediada por MATE.

flujo de salida, lo que resulta en una secreción tubular extensa y valores de depuración renal de 500 a 800 ml/min.9
En general, el proceso neto de secreción tubular de fármacos es probablemente el resultado de múltiples vías secretoras que
actúan simultáneamente.

FIGURA e42-2

Transportadores de fármacos en el túbulo proximal renal.

CUADRO e42-2 Lista de proteínas transportadoras de fármacos presentes en el riñón8,9,10,11

Gene Sustratos Sustratos

Clase Nombre Expresión
Ubicación (Endógeno) (Drogas/Exógenas)
HAP, tenofovir,cidofovir ,
aminohipúrico oseltamivir , raltegravir,
AVENA1 SLC22A6 BL (captación) ácido, estrona zidovudina ,didanosina (YO),
sulfato estavudina (YO),probenecid
(YO)
aminohipúrico
ácido,
aniónico
prostaglandina paclitaxel , 5-fluorouracilo,
transportadores OAT2 SLC22A7 BL (captación)
E2, estrona alopurinol ,zidovudina
sulfato,
creatinina
HAP,zidovudina ,
aminohipúrico
tenofovir,didanosina (YO),
OAT3 SLC22A8 BL (captación) ácido, estrona
estavudina (YO),
sulfato
bendamustina (I)
 Gene Sustratos Sustratos
Clase Nombre Expresión
Ubicación (Endógeno) (Drogas/Exógenas)
punto de acceso DHEA, estrona HAP,zidovudina ,
OAT4 SLC22A11
sulfato (bidireccional), ácido úricoclorambucilo (YO)

punto de acceso Ácido úrico, orótico

URAT1 SLC22A12
ácido (bidireccional)
Esteroide

conjugados, Digoxina , uabaín,

OATP4C1 SLCO4C1 BL (captación)
tiroides penicilina
hormonas
1 de octubre SLC22A1 BL (captación) lamivudina (SI)
Cobicistat (I),cimetidina
(I), dolutegravir (I),
OCT2 SLC22A2 BL (captación) Creatinina
lamivudina (SI),
metformina

creatinina,
5-HT, cimetidina (YO),lamivudina
catiónico 3 DE OCTUBRE SLC22A3 BL (captación)
noradrenalina, (YO),quinidina
transportadores
dopamina
cimetidina (YO),ritonavir (I),
creatinina, cobicistat (I),metformina ,
MATE1 SLC47A1 AP (salida)
tiamina procainamida ,cefalexina ,
cefradina,aciclovir
creatinina, oxaliplatino ,cimetidina ,
MATE2K SLC47A2 AP (salida)
tiamina metformina ,aciclovir
Ciclacilina,valaciclovir ,
PEPT1 SLC15A1 AP (afluencia) Oligopéptidos
cefadroxilo
PEPT2 SLC15A2 AP (salida) Oligopéptidos Beta-lactámicos, fosinopril

estavudina (SI),
zidovudina (SI),
CNT1 SLC28A1 AP (salida) nucleósidos
lamivudina (SI),ribavirina ,
péptido/nucleósido gemcitabina, zalcitabina
transportadores CNT2 SLC28A2 AP (salida) nucleósidos didanosina , citidina
didanosina ,zidovudina ,
CNT3 SLC28A3 AP (salida) nucleósidos
zalcitabina
licenciado en Derecho didanosina ,ribavirina ,
ENT1 SLC29A1 nucleósidos
(bidireccional) 2′-3′-didesoxiinosina
licenciado en Derecho didanosina ,zidovudina ,
ENT2 SLC29A2 nucleósidos
(bidireccional) 2′-3′-didesoxiinosina
 Gene Sustratos Sustratos
Clase Nombre Expresión
Ubicación (Endógeno) (Drogas/Exógenas)
Digoxina , dabigatrán,
doxorrubicina ,maraviroc ,
itraconazol (YO),
ciclosporina (I), tenofovir (S/
esteroides, lípidos,
I),ritonavir (YO),
transportadores ABC PGP/MDR1 ABCB1 AP (salida) bilirrubina, bilis
estavudina (YO),didanosina
ácidos
(YO),lamivudina (YO),

emtricitabina (SI),
efavirenz (YO),nevirapina (I),
flavonoides,verapamilo (YO)

cisplatino ,indinavir ,
prostaglandinas,
lamivudina (YO),
MRP1 ABCC1 BL (salida) ácido fólico ,
emtricitabina (SI),
bilirrubina
tenofovir (I),efavirenz (YO)

bilirrubina,
estradiol cisplatino ,indinavir ,
MRP2 ABCC2 AP (salida)
glucurónido, tenofovir (I),efavirenz (YO)
sulfato de estrona

sulfato de estrona, doxorrubicina ,lamivudina ,

BCRP ABCG2 AP (salida)
porfirinas tenofovir,efavirenz (YO)

AP, apical; BL, basolateral; HT, hidroxitriptamina; yo, inhibidor; PAH, ácido paraaminohipúrico; S/I,
sustrato e inhibidor.

reabsorción

La reabsorción de agua y solutos ocurre a lo largo de la nefrona, mientras que la reabsorción de la mayoría de los
medicamentos ocurre predominantemente a lo largo del túbulo distal y el conducto colector. La tasa de flujo de orina y las
características fisicoquímicas de la molécula influyen en estos procesos: los compuestos altamente ionizados no se
reabsorben a menos que los cambios de pH dentro de la orina aumenten la fracción no ionizada, de modo que se facilite la
reabsorción.

Hipótesis de la nefrona intacta

La “hipótesis de la nefrona intacta” descrita por Bricker,12hace más de 40 años, propone que la “función renal”
de los pacientes con enfermedad renal es el resultado neto de un número reducido de nefronas que funcionan
correctamente. A medida que se reduce el número de nefronas del complemento inicial de 2 millones, las que
no están afectadas compensan; es decir, hiperfuncionan. La piedra angular de esta hipótesis es que se mantiene
el equilibrio glomerulotubular, de modo que aquellas nefronas capaces de funcionar seguirán funcionando de
forma adecuada. De hecho, estudios extensos han demostrado que la GFR de una sola nefrona aumenta en las
nefronas no afectadas; por lo tanto, la TFG de riñón completo, que
representa la suma de las TFG de una sola nefrona de las nefronas funcionales restantes, puede permanecer cerca de lo
normal hasta que haya una lesión extensa. En base a esto, se supondría que una medida de un componente de la función
de la nefrona podría usarse como una estimación de todas las funciones renales. Este, de hecho, ha sido y sigue siendo
nuestro enfoque clínico. Estimamos la TFG y asumimos que la secreción y la reabsorción permanecen proporcionalmente
intactas.

Capacidad de filtración glomerular

La TFG depende de numerosos factores, uno de los cuales es la carga proteica. el bosco13sugirió que una
evaluación integral apropiada de la función renal debe incluir la medición de la "capacidad de filtración".
Recientemente, el concepto de reserva de función renal (RFR) se ha definido como la
capacidad del riñón para aumentar la TFG en respuesta a condiciones fisiológicas o patológicas.14Esto es similar en el
contexto de una prueba de esfuerzo cardíaco. El paciente puede no tener síntomas hipóxicos, por ejemplo, angina mientras
descansa, pero puede volverse bastante evidente cuando el paciente comienza a hacer ejercicio. Se ha observado que los
sujetos con función renal normal a los que se les administró una carga de proteínas por vía oral o intravenosa (IV) antes de la
medición de la TFG aumentaron su TFG hasta en un 50 %. A medida que disminuye la función renal, los riñones suelen
compensar aumentando la TFG de una sola nefrona. La RFR se reducirá en aquellas personas cuyos riñones ya están
funcionando a niveles más altos de lo normal debido a una lesión renal preexistente o pérdida subclínica de masa renal (
Figura e42-3 ) Por lo tanto, la RFR puede ser un índice complementario y perspicaz de la función renal para muchas personas
con ERC aún no identificada.

FIGURA e42-3

Relación estructura-función entre la TFG y la masa de la nefrona. La TFG expresada en ml/min se convierte a
unidades de ml/s multiplicando por 0,0167. (Usado con autorización de Sharma A, Mucino M, J, Ronco C, Renal
Functional Reserve and Renal Recovery after Acute Kidney Injury. nefronaClin Práctica 2014;127:94-100.)
La cuantificación de la función renal no solo es un componente importante de una evaluación diagnóstica, sino que
también sirve como un parámetro importante para monitorear la terapia dirigida a la etiología de la función
disminuida en sí misma, lo que permite una medición objetiva del éxito del tratamiento. La medición de la función
renal también sirve como un indicador útil de la capacidad de los riñones para eliminar fármacos del cuerpo. Además,
las alteraciones de la distribución y el metabolismo de los fármacos se han asociado con el grado de función renal.
Una discusión de los cambios farmacocinéticos en pacientes con enfermedad renal se revisa extensamente encapitulo
48 . Aunque se han utilizado varios índices para la cuantificación de la TFG en el ámbito de la investigación, la
estimación de CLcry la TFG son los principales
enfoques utilizados en el ámbito clínico.

FUNCIÓN ENDOCRINA
El riñón sintetiza y secreta muchas hormonas involucradas en el mantenimiento de la homeostasis de
líquidos y electrolitos. Secreción de renina por las células del aparato yuxtaglomerular y producción y
El metabolismo de las prostaglandinas y las cininas se encuentran entre las funciones endocrinas del riñón.15Además, en
respuesta a la disminución de la tensión de oxígeno en la sangre, que es detectada por el riñón, los fibroblastos
peritubulares producen y secretan eritropoyetina. Debido a que estas funciones están relacionadas con la masa renal, la
disminución de la actividad endocrina se asocia con la pérdida de células renales viables. En pacientes con CKD en estadios 3
a 5 y aquellos con LRA de moderada a grave, la secreción de eritropoyetina está alterada, lo que conduce a una formación
reducida de glóbulos rojos; anemia normocítica y síntomas de reducción del suministro de oxígeno a los tejidos, como fatiga,
disnea y angina (vercapitulo 44 ). De hecho, la hipoxia renal inducida por anemia da como resultado indirectamente la
activación del gen de la eritropoyetina, la necrosis tubular y la apoptosis, por lo que

contribuyendo a una mayor lesión de las células renales.dieciséisEsta relación cíclica entre la enfermedad renal, la supresión
de la secreción de eritropoyetina y la enfermedad cardiovascular también se conoce comoanemia cardiorrenal

síndrome.17
FUNCIÓN METABÓLICA
Los riñones realizan una amplia variedad de funciones metabólicas, incluida la activación de la vitamina D, la
gluconeogénesis y el metabolismo de compuestos endógenos como la insulina, los esteroides y los
xenobióticos. Es común que los pacientes con diabetes y estadios 4 a 5 de CKD tengan reducción
requerimientos de insulina exógena,18y requieren terapia suplementaria con vitamina D activada3
(calcitriol ) u otros análogos de la vitamina D (paricalcitol , doxercalciferol) para evitar la pérdida ósea y el dolor
asociado con la enfermedad ósea metabólica asociada a la ERC.19Citocromo P450 (CYP),
NORTE-Se han identificado en el riñón acetiltransferasa, glutatión transferasa, peptidasas renales y otras enzimas
responsables de la degradación y activación de sustancias endógenas y exógenas seleccionadas. Las enzimas CYP en
los riñones son tan activas como las del hígado, cuando se corrigen por la masa del órgano. Los estudios in vitro e in
vivo han demostrado que el metabolismo mediado por CYP se ve afectado en presencia de insuficiencia renal o
uremia. En estudios clínicos que utilizaron sondas CYP3A en pacientes con ESRD que recibían hemodiálisis, se informó
que la actividad hepática de CYP3A se redujo en un 28 % con respecto a los valores observados en
controles pareados por edad; se observó una corrección parcial después del procedimiento de hemodiálisis.20,21
El aclaramiento no renal alterado en presencia de insuficiencia renal se ha documentado para una serie de
fármacos con una fracción eliminada por vía renal sin cambios de menos del 30%, incluidos aquellos que
experimentan un metabolismo extenso de CYP por CYP1A2, CYP2D6, CYP3A4 y CYP2C9, como duloxetina,
rosuvastatina y telitromicina.22

Índices cualitativos y semicuantitativos de la función renal

Los pacientes que desarrollan ERC permanecen relativamente asintomáticos hasta que alcanzan el estadio 4 o 5 y se hacen
evidentes las manifestaciones sistémicas y/o las complicaciones secundarias.Cuadro e42-3 ). A medida que disminuye la función
renal, los pacientes pueden desarrollar de novo o experimentar una exacerbación de hipertensión, edema, anomalías electrolíticas,
anemia u otras complicaciones (vercapitulo 29 ). El grupo de trabajo de la Iniciativa para la calidad de los resultados de la
enfermedad renal (KDOQI, por sus siglas en inglés) actualmente recomienda que todos los pacientes con ERC, y aquellos con mayor
riesgo de ERC, se sometan al menos una vez al año a una evaluación de laboratorio integral que comprenda (a) Screstimar la TFG; (b)
proporción de albúmina a creatinina en una muestra de orina puntual; (C)

examen del sedimento de orina para recuento de glóbulos rojos y glóbulos blancos; (d) ultrasonografía
renal; (e) electrolitos séricos, incluido el sodio,cloruro de potasio , y bicarbonato; (F)
pH de la orina; y (g) gravedad específica de la orina.23El papel de cada uno de estos índices en la identificación y
seguimiento de la ERC se analiza en detalle a continuación.

CUADRO e42-3 Presentación de la enfermedad renal crónica

ERC temprana (Etapas 1-2) ERC tardía (etapas 3-4)

General El paciente puede no parecer angustiado. El paciente puede tener edema.

El paciente puede tener fatiga, malestar general,

Síntomas No es probable que esté presente.
prurito, náuseas.

Puede presentarse con retención de líquidos, anemia,

Señales No es probable que esté presente.
disnea, disminución de la diuresis.
 ERC temprana (Etapas 1-2)
Microalbuminuria.
Pruebas de laboratorio
Ligeramente elevada creatinina sérica y
nitrógeno ureico en sangre.
ERC tardía (etapas 3-4)
Proteinuria persistente.
Reducción de la tasa de filtración glomerular o
tasa de aclaramiento de creatinina.
Análisis de orina anormal.

Otro La ecografía renal muestra masa renal

pruebas de diagnóstico reducida.

ERC, enfermedad renal crónica.

Procedimientos de laboratorio para detectar la presencia de enfermedad renal

El análisis de orina es una herramienta importante para detectar y diferenciar varios aspectos de la enfermedad renal, que
muchas veces pasa desapercibida por su presentación asintomática. El análisis de orina se puede utilizar para detectar y
controlar la progresión de enfermedades como la diabetes mellitus, la glomerulonefritis y la

Infecciones crónicas del tracto urinario.24Un análisis de orina típico proporciona información sobre la composición física
y química, la mayoría de los cuales se pueden completar de forma rápida y económica mediante la observación visual
(volumen y color) y la prueba con tira reactiva.

Análisis químico de la orina

pH

El pH normal de la orina suele oscilar entre 4,5 y 7,8, y una elevación por encima de este valor puede sugerir la presencia
de bacterias que dividen la urea. En pacientes con acidosis tubular renal, el pH de la orina suele ser superior a 5,5 debido
a la alteración de la secreción de iones de hidrógeno en el túbulo distal o el conducto colector.

Glucosa

La glucosa generalmente no está presente en la orina porque el riñón normalmente reabsorbe por completo toda la glucosa
filtrada en el glomérulo. Cuando la concentración de glucosa en sangre de un paciente excede el umbral máximo para la
reabsorción de glucosa (~180 mg/dL [~10,0 mmol/L]), habrá glucosuria. La evaluación de rutina de la glucosuria para
monitorear a los diabéticos ha sido reemplazada por métodos más nuevos de mediciones directas de glucosa en sangre. La
prueba de glucosa en orina ahora se usa predominantemente como una herramienta de detección para la detección de
diabetes.

Cetonas

El acetoacetato y la acetona normalmente no se encuentran en la orina; sin embargo, se excretan en pacientes

con cetoacidosis diabética. También están presentes en condiciones de ayuno o inanición. Por lo general, los
valores de excreción de acetoacetato se informan como pequeños (menos de 20 mg/dl [menos de 2 mmol/l]),
moderados (30-40 mg/dl [3-4 mmol/l]) y grandes (mayores de 80 mg/dL [más de 8 mmol/L]).
Nitrito

El nitrito no suele estar presente en la orina. La presencia de nitrito es más comúnmente el resultado de la conversión de
nitrato urinario por bacterias en la orina. Por lo tanto, la presencia de nitritos sugiere que el paciente tiene una infección del
tracto urinario, comúnmente causada por bacilos gramnegativos comoEscherichia coli. Aunque los resultados falsos
positivos son muy raros, los resultados falsos negativos son más comunes y pueden ser causados por la falta de nitrato en
la dieta, la reducción de la concentración de nitrato en la orina como consecuencia de la diuresis o infecciones causadas por
bacterias como enterococos yacinetobacter,que no reducen el nitrato, y las pseudomonas, que convierten el nitrato en gas
nitrógeno.

Esterasa de leucocitos

La esterasa leucocitaria se libera de los granulocitos lisados en la orina; su presencia es sugestiva de infección del tracto
urinario. Las pruebas falsas positivas pueden ser el resultado de un procesamiento tardío de la muestra de orina, la
contaminación de la muestra con secreciones vaginales (como sangre o flujo abundante de moco) o por tricomonasinfección
(como la tricomoniasis). Las pruebas falsas negativas se pueden producir por la presencia de altos niveles de proteína oácido
ascórbico .

hemo

La prueba de hemo indica la presencia de hemoglobina o mioglobina en la orina. Una prueba

positiva sin la presencia de glóbulos rojos sugiere hemólisis de glóbulos rojos o rabdomiolisis.

Proteína o Albúmina

Evaluación de proteína urinaria oalbúmina es ahora una herramienta estándar para caracterizar la gravedad de

CKD y para monitorear la tasa de progresión o regresión de la enfermedad.23La proteinuria o albuminuria persistente,
es decir, presente en al menos tres ocasiones durante un período de 3 a 6 meses, ahora se considera un marcador
principal de daño renal. En condiciones normales, las proteínas plasmáticas permanecen en los capilares glomerulares
y, por lo tanto, no cruzan la membrana basal glomerular ni ingresan al espacio urinario. Algunas de estas proteínas,
comoalbúmina y las globulinas no son filtradas por el glomérulo como resultado de la selectividad de carga y tamaño
(más de 40 kDa). Las proteínas más pequeñas (menos de 20 kDa) atraviesan la membrana basal glomerular, pero por
lo general se reabsorben fácilmente en el túbulo proximal. La mayoría de las personas sanas excretan entre 30 y 150
mg/día de proteína total que consiste en aproximadamente 30 mg/día dealbúmina . Las otras proteínas que se
pueden encontrar en la orina son secretadas por los túbulos (Tamm-Horsfall, inmunoglobulina A y uroquinasa) o están
compuestas por proteínas más pequeñas como la β2-microglobulina, apoproteínas, enzimas u hormonas peptídicas.
Aumentó
la excreción renal de estas proteínas de bajo peso molecular se considera un marcador sensible de
enfermedad tubulointersticial.

Históricamente, la prueba del ácido sulfosalicílico se usaba como una medida cruda de proteinuria. Esta prueba se realiza
agregando ácido sulfosalicílico a la orina y luego comparando visualmente esta mezcla con un tubo de orina no tratada; el
grado de turbidez se clasifica entonces cualitativamente (0-4 más) como índice de la presencia de proteinuria. Las pruebas
con tira reactiva son ahora el medio más común para determinar en un
forma semicuantitativa proteína urinaria de un paciente oalbúmina excreción. Los resultados
falsos positivos pueden ocurrir en presencia de orina alcalina (pH superior a 7,5), cuando la tira
reactiva se sumerge demasiado tiempo, en aquellos con orina muy concentrada, en presencia de
drogas como penicilina, sulfonamidas o tolbutamida, así como como sangre, pus, semen o
secreciones vaginales. Los resultados negativos falsos se producen con orina diluida (gravedad
específica inferior a 1,015) y cuando la proteinuria es causada por proteínas distintas de la
albúmina o de bajo peso molecular, como cadenas pesadas o ligeras o proteínas de Bence Jones.
Los resultados de estas pruebas con tira reactiva se clasifican como negativos (menos de 10 mg/
dL [menos de 100 mg/L]), trazas (10-20 mg/dL [100-200 mg/L]), 1+ (30 mg/L) /dL [300 mg/L]), 2+
(100 mg/dL [1000 mg/L]), 3+ (300 mg/dL [3000 mg/L]) o 4+ (más de 1000 mg/dL [más de 10,000
mg/L]).

proporción a creatinina.25

Deben emplearse tiras reactivas con tira reactiva que son específicas para niveles bajos de albuminuria (30-300 mg/
día) cuando se está evaluando a personas con riesgo de ERC. Por ejemplo, la Microalbumin 2-1 Combo Strip (Teco
Diagnostics) es una prueba semicuantitativa para ambosalbúmina y creatinina en una muestra de orina puntual. Cuando
se sumerge en una muestra de orina, los colores varían de verde pálido a azul aguamarina (para albúmina ) y tonos de
púrpura-marrón (para la creatinina), dependiendo de las cantidades presentes en el

muestra.26La presencia de hemoglobina (≥5 mg/dL [≥50 mg/L] u orina con sangre visible) o bilirrubina (≥15 mg/dL [≥257
μmol/L] u orina de color marrón oscuro visible) puede interferir con los resultados de las pruebas de estas tiras, pero no se
han observado interferencias conácido ascórbico . En pacientes con proteína positiva oalbúmina prueba de tira reactiva, una
recolección de orina de 24 horas con medición dealbúmina la excreción se puede utilizar para cuantificar con precisión el
grado de albuminuria. Sin embargo, este método requiere un alto grado de cumplimiento por parte del paciente y está
siendo reemplazado por una técnica igualmente precisa pero menos engorrosa: el cálculo de la proporción de proteína o
albúmina (en miligramos) a creatinina (en gramos [o mmol]) en una muestra de orina no cronometrada (puntual). La
proporción normal, KDIGO categoría A1, es inferior a 30 mgalbúmina o menos de 200 mg de proteína por gramo de
creatinina (menos de 3,4 mgalbúmina o menos de 22,6 mg de proteína por mmol de creatinina), con valores entre 30 y 300
mg dealbúmina por gramo de creatinina (3,4-34,0 mg dealbúmina por mmol de creatinina) clasificado como albuminuria que
es KDIGO

categoría A2.23Los resultados positivos de la prueba deben repetirse, particularmente en pacientes sin una causa
subyacente de ERC, como diabetes o hipertensión. La monitorización del grado de lesión glomerular en pacientes con
ERC debe utilizar el cociente albúmina/creatinina, mientras que para pacientes con proteinuria clínica, la categoría A3
de KDIGO, es decir, excreción de más de 500 mg por día o un cociente albúmina-creatinina superior a 300 mg/g (más
de 30 mg/nmol), se puede usar la proporción de proteína a creatinina.

La proporción de albúmina a creatinina también se incorporó a un nuevo sistema de clasificación de la ERC como

recomendado por un grupo de trabajo de Kidney Disease Improving Global Outcomes (KDIGO).2Este nuevo sistema de
puntuación "CGA" estandarizado requiere la evaluación tanto de la TFG estimada (G1 a G5) como de la albuminuria (A1-A3)
en un paciente determinado. Se espera que este enfoque proporcione una evaluación más precisa de la función renal de un
paciente que la confianza en la eGFR únicamente. Una descripción detallada de cómo aplicar este sistema de clasificación
CGA en el plan de seguimiento para pacientes con ERC se proporciona encapitulo 44 .
Controversia clínica…

En el pasado, la medición de la tasa de excreción urinaria de proteínas se lograba mediante una recolección de orina de 24
horas en pacientes con riesgo de ERC. Sin embargo, ahora se recomienda usar una muestra de orina "puntual" sin tiempo
con una tira reactiva específica para albúmina o una medición en el punto de atención de la proporción de albúmina a
creatinina. La medición de proteína urinaria de 24 horas se considera para pruebas de confirmación en la mayoría de las
situaciones clínicas.

Gravedad específica

La gravedad específica es una medida del peso de la orina en relación con el agua (1,00) que se realiza con un refractómetro.
Por lo tanto, la gravedad específica depende de la ingesta de agua y la capacidad de concentración de la orina. Los valores
normales oscilan entre 1,003 y 1,030. La osmolalidad, que es una medida del número de partículas de soluto en la orina, es
una medida más precisa de la capacidad del riñón para producir una orina concentrada. Generalmente los dos valores se
correlacionan; sin embargo, cuando hay grandes cantidades de moléculas más pesadas, como la glucosa, en la orina, la
gravedad específica puede elevarse en relación con la osmolalidad. Estas pruebas se utilizan en la evaluación de la capacidad
de concentración de orina y son más informativas cuando se interpretan

junto con el estado de hidratación del paciente y la osmolalidad plasmática.27

Análisis Microscópico de Orina

El examen microscópico es un aspecto crítico del análisis de orina. Los elementos formados que pueden detectarse en
la orina incluyen eritrocitos y leucocitos, cilindros y cristales. Una consideración importante en la evaluación de la
hematuria es si las células son de origen renal. Más de dos células por campo de gran aumento es anormal, y la
presencia de células dismórficas sugiere un origen del parénquima renal, ya sea porque se dañaron al pasar a través
del glomérulo o debido a la exposición a los entornos osmóticos variables de la luz tubular. Los glóbulos blancos
pueden estar presentes en la orina en asociación con infecciones o afecciones inflamatorias, como la nefritis
intersticial. Más de una celda por campo de alta potencia generalmente se considera anormal. También se debe
considerar la contaminación de la muestra cuando hay muchas células y puede ser el resultado de la presencia de la
menstruación o de una recolección inadecuada de la muestra. Los cilindros son formas cilíndricas compuestas de
proteína, con o sin células que toman la forma de los túbulos colectores, donde se forman. Los cilindros sin células
están etiquetados cilindros hialinosy consisten en la mucoproteína de Tamm-Horsfall, secretada por los túbulos
renales. Son inespecíficos y pueden aparecer en orina concentrada. En presencia de glóbulos rojos o blancos, se
pueden formar cilindros que incluyen las células, lo que indica que las células eran de origen renal. La solubilidad de la
proteína de Tamm-Horsfall aumenta a medida que aumenta el pH de la orina; por lo tanto, la recolección de muestras
para yesos debe ocurrir con la primera micción de la mañana cuando la orina es más ácida. De lo contrario, los
cilindros pueden disolverse y eludir la detección.

Se puede visualizar una variedad de cristales en el sedimento urinario en individuos sanos, así como en aquellos
con enfermedades renales. Los cristales más comunes son los compuestos por ácido úrico, oxalato cálcico,
fosfato cálcico, pirofosfato amónico cálcico magnésico y cistina. Muchos de estos tienen
una forma cristalina única, que permite su identificación microscópica.28Se pueden encontrar imágenes de tipos
comunes de cilindros y cristales urinarios en sitios web disponibles públicamente como
http://www.medical-labs.net/example-of-microscopic-urine-sediment-exam-results-794/ .

Nitrógeno ureico sérico o sanguíneo

Los aminoácidos metabolizados a amoníaco se convierten posteriormente en el hígado en urea, cuya

producción depende de la disponibilidad de proteínas (dieta) y de la función hepática. La urea sufre filtración
glomerular seguida de reabsorción de hasta el 50% de la carga filtrada en el túbulo proximal. El componente de
nitrógeno de la urea en suero (SUN) o sangre (BUN) se considera normal si está en el rango
de 5 a 20 mg/dL (1,8-7,1 mmol/L).29La tasa de reabsorción de urea depende predominantemente de la
reabsorción de agua. Por lo tanto, la excreción de urea puede disminuir en condiciones que requieran la
conservación de agua, como la deshidratación, aunque la TFG puede ser normal o solo ligeramente reducida.
Esta condición es evidente cuando un paciente exhibe azotemia prerrenal, o un aumento del BUN en mayor
medida que la Scr. La proporción normal de BUN a creatinina es de 10 a 15:1 usando
unidades convencionales (o 40-60:1 cuando ambos se expresan en unidades molares idénticas), y una proporción
elevada sugiere un volumen circulante efectivo disminuido, lo que estimula una mayor reabsorción de agua y, por lo
tanto, de urea. La creatinina no se reabsorbe de forma significativa en los riñones. A pesar de estas limitaciones, el
BUN se suele utilizar en combinación con el Scrcomo una simple proyección
prueba para la detección de la disfunción renal.

Creatinina en suero y orina

La creatinina sigue siendo el biomarcador endógeno más importante utilizado para la detección de la enfermedad renal.
La concentración de creatinina en suero es una función de la producción de creatinina y la excreción renal. La creatinina
es un producto del metabolismo de la creatina del músculo; por lo tanto, su producción depende directamente de la masa
muscular. En estado estacionario, la S "normal"crel rango generalmente se informa como

0,5 a 1,5 mg/dL (44-133 μmol/L) para hombres y mujeres.29La creatinina se elimina principalmente por filtración
glomerular y, a medida que disminuye la TFG, la Scrse levanta (Figura e42-4).

FIGURA e42-4

Relación entre la creatinina sérica y el aclaramiento de creatinina.

La tercera Encuesta Nacional de Examen de Salud y Nutrición (NHANES III) reveló una media de Scren
Mujeres y hombres caucásicos de 0,96 mg/dL (85 μmol/L) y 1,16 mg/dL (103 μmol/L), respectivamente.30
Los valores fueron más bajos entre los mexicoamericanos y más altos entre los afroamericanos. Para todos los grupos, la Scr
aumentó con la edad. El informe también estimó que entre los adultos que viven en la comunidad de EE. UU., 10.9
millones tienen una Scrsuperior a 1,5 mg/dL (133 μmol/L); 3.0 millones tienen una Scrsuperior a 1,7 mg/dL
(150 μmol/L); y 0,8 millones tienen una Scrsuperior a 2,0 mg/dL (177 μmol/L). Aunque la Scrsolo
no es una medida óptima de la función renal, a menudo se utiliza como marcador para derivar a un nefrólogo.
Actualmente no existe un estándar único aceptado para un S "anormal"cr, ya que depende
según el género, la raza, la edad y la masa corporal magra.

Se han utilizado varios métodos para la determinación de la Scr. La reacción cinética de Jaffe sigue siendo la piedra
angular de la cuantificación rutinaria de creatinina en la mayoría de los laboratorios clínicos. Este método
colorimétrico se basa en la reacción de la creatinina con el picrato alcalino. Este método inespecífico también
reacciona con cromógenos distintos de la creatinina en el suero, incluida la bilirrubina y proteínas comoalbúmina , y
hemoglobina, lo que puede resultar en un aumento falso de Scr.24Los cromógenos distintos de la creatinina no están
presentes en la orina en cantidades suficientes para interferir con la medición de la creatinina urinaria, porque la
concentración de creatinina en la orina es varias veces mayor que la concentración sérica.

Esta interferencia "normal" da como resultado un aumento en la Scrde aproximadamente 10% y por lo tanto el
CL medidocr(mCLcr) subestimaría la verdadera TFG en un 10%. En sujetos con insuficiencia renal normal
función, esto tiende a contrarrestar el efecto de la contribución de la secreción tubular de creatinina, que aumenta la
creatinina en orina en casi un 10%. Por lo tanto, un mCLcrha sido propuesto para servir como un buen
medida de la TFG en sujetos con función renal normal. Sin embargo, este falso aumento en Scrse vuelve menos
perceptible a medida que aumenta la verdadera concentración de creatinina, debido a la creciente contribución de
secreción tubular al aclaramiento renal de creatinina.31Esto se vuelve de gran importancia cuando la
función renal se reduce a menos del 50% de lo normal.

La cetoacidosis diabética puede producir un aumento de las concentraciones de acetoacetato, que actúa como
cromóforo en la reacción de Jaffe, lo que aumenta la Scr. Otras sustancias que también reaccionan con
este procedimiento en el suero incluyen glucosa, proteína, piruvato, fructosa, ácido úrico yácido
ascórbico (Tabla e42-4 ). Además, algunos antibióticos se asocian con un falso aumento de la Scr, incluido
cefalotina,cefazolina ,cefalexina ,cefoxitina , cefaclor, cefradina y ácido clavulónico,32,33mientras que
otros agentes, como las fluoroquinolonas (ciprofloxacina , fleroxacina, lomefloxacina,ofloxacina ,
levofloxacino , esparfloxacino y temafloxacino), no producen una elevación falsa en Scr.34El grado de
interferencia depende de la concentración sérica del antibiótico, por lo que las muestras de sangre para
la creatinina debe obtenerse cuando la concentración de antibiótico es la más baja (al final de un intervalo
de dosificación). Estas interferencias no se observan cuando el Scrse mide con un enzimático
técnica que emplea creatinina iminohidrolasa, creatininasa, creatinasa o sarcosina oxidasa.

CUADRO e42-4 Factores que pueden alterar las determinaciones del aclaramiento de creatinina

Analítico Fisiológico
Acetoacetato

Ácido ascórbico

Cefalosporinas (cefalotina,cefazolina ,cefalexina ,cefoxitina , cefaclor,

cefradina) edad, peso,
género
Ácido clavulanico
Dieta
dobutamina
Variación diurna
dopamina
cimetidina
5-flucitosina
trimetoprima
Fructosa
probenecid
Glucosa
Ejercicio
Proteína

piruvato

Ácido úrico

Las interferencias endógenas y de fármacos continúan plagando las mediciones de creatinina tanto con el método Jaffe
como con el método enzimático. Se han empleado modificaciones recientes al método de Jaffe para abordar

algunos aspectos no específicos del ensayo.35Por ejemplo, el método "Jaffe compensado" se utiliza en
los analizadores Roche Diagnostics y Siemens. Aquí, una concentración fija se resta de todos
resultados con el fin de ajustar la influencia de la proteína no específica. Se ha informado que el método "Jaffe no
compensado" utilizado por Abbott, Beckman y Siemens es menos susceptible a las interferencias de
bilirrubina en comparación con otros métodos de Jaffe.36

S estandarizadocrlos ensayos se utilizan ahora en la mayoría de los laboratorios clínicos de los hospitales.37,38El método implica

calibración de valores de creatinina basados en reactivos estandarizados que son trazables a un método de
espectrometría de masas por dilución de isótopos (IDMS). Este enfoque ha reducido significativamente la variabilidad
entre laboratorios en Scrvalores, y ha resultado en un cambio hacia abajo del "rango normal" para Scrvalores por
0,1 a 0,2 mg/dL (9-18 μmol/L) en comparación con rangos no calibrados. Por ejemplo, el rango normal de
referencia reportado por el laboratorio de Hospitales de la UNC para varones sanos se redujo de 0.8 a
1.4 mg/dL (71-124 μmol/L; pre-IDMS) a 0.7 a 1.3 mg/dL (62-115 μmol/L; post-IDMS).38Otras
modificaciones recientes incluyen informar Scrvalores en mg/dL con dos decimales (p. ej., 0,93 mg/dL),
y valores en μmol/L al número entero más cercano (p. ej., 82 μmol/L). Esta práctica tiene como objetivo reducir los errores
de redondeo que en el pasado contribuyeron al sesgo entre la TFG o la CL basadas en creatinina.crestimados,
pero no mejora la estimación de la TFG en aquellos sin ERC.

A pesar de las alteraciones en los métodos de análisis de la creatinina, muchos medicamentos aún interfieren con estos análisis, lo que da como

resultado elevaciones o reducciones falsas en Scrvalores. El agente antifúngico 5-flucitosina reacciona de forma cruzada con

creatinina cuando se mide usando el sistema enzimático Ektachem, pero no interactúa con el método
Jaffe.39Daly et al.40informó un efecto falso negativo dedobutamina ydopamina en la Scr
valor cuando se mide usando el sistema Ektachem. La interferencia depende de la concentración y da como resultado una
disminución del 10% al 100% de Scr. Los autores plantearon la hipótesis de que ambas drogas compiten con
el colorante cromogénico para la oxidación porperóxido de hidrógeno de una manera dependiente de la concentración. El problema es más

evidente cuando las muestras de sangre están contaminadas con una solución IV residual que contiene el fármaco que interfiere. Por lo

tanto, la estandarización de los procedimientos dentro del entorno clínico y el conocimiento del método de análisis de creatinina utilizado

en la institución son fundamentales para interpretar adecuadamente la S de cada paciente.cr

valor.

Se sabe que otros compuestos realmente alteran la Scrpor inhibición de la secreción tubular activa de
creatinina Entre estos se encuentrancimetidina ytrimetoprima , que compiten por la secreción de creatinina en el sistema de
transporte catiónico de forma dependiente de la dosis.cimetidina , administrado como una dosis única de 400 mg puede
resultar en una reducción del CLcrrelación de aclaramiento de -a-inulina de 1,30 a 1,03, sin cambios
en el aclaramiento de inulina.ranitidina , una H2antagonista de los receptores similar acimetidina, sin embargo, no

tienen un efecto similar sobre la secreción de creatinina después de dosis únicas de 300 a 1200 mg.41Otros fármacos
que se sabe que interfieren con la secreción tubular activa de creatinina incluyenrilpivirina , dolutegravir, cobicistat,
pirimetamina yamiodarona . Estas interacciones típicamente resultan en elevaciones de creatinina sérica de 0.1 a 0.4
mg/dL (0.9-35 μmol/L) con reducciones aparentes en CLcrde hasta 30

ml/min/1,73 m2(0,29 ml/s/m2).42

la scrdepende de la función de “entrada”, o tasa de formación, y de la función de “salida”, o tasa de eliminación. Su tasa de
formación depende de la producción de orden cero del metabolismo de la creatina, así como del aporte de otras fuentes,
como la ingesta dietética. Más del 95% de las reservas de creatina se encuentran en el músculo esquelético, siendo el
metabolismo de la creatina directamente proporcional a la masa muscular. Así, los individuos con
más masa muscular tienen una S más altacren cualquier grado dado de función renal que aquellos con menos masa
muscular. El ejercicio extenuante se asocia con un aumento de aproximadamente el 10% en la Scr. Por el contrario, los
pacientes caquécticos, como resultado de una masa muscular mínima, tendrán una S muy baja.cr, al igual que esos

con lesiones medulares.43Los pacientes de edad avanzada y aquellos con mala nutrición también pueden tener niveles bajos de Scr

(menos de 1,0 mg/dL [88 μmol/L]) secundaria a la disminución de la masa muscular.

Creatina o metil guanidinaácido acético se encuentra en muchas fuentes de alimentos comúnmente ingeridos, como el pescado y la
carne roja. Durante la cocción de la carne, parte de la creatina se convierte en creatinina, que se absorbe rápidamente después de
la ingestión. Scrpuede aumentar hasta un 50% dentro de las 2 horas de una comida de carne y

permanecer elevado durante 8 a 24 horas.44La ingestión de creatina como un suplemento dietético ergogénico es
actualmente popular, como un medio para aumentar las reservas de fosfocreatina en el músculo esquelético, lo
que conduce aadenosina síntesis de trifosfato (ATP) deadenosina difosfato (ADP). Existen
informes contradictorios sobre el efecto de la ingesta de creatina en el Scr. Poortmans et al.45evaluó un
régimen a corto plazo de 20 g de creatina por día durante 5 días en sujetos sanos y no informó cambios
significativos en la Scr, tasa de excreción de creatinina o CLcr. Robinson et al.46y Jagim et al.47
informó un aumento del 25% al 40% en la Scrdespués de la ingestión de 20 g de creatina al día durante 5 días o

8 semanas. No se midió la tasa de excreción renal de creatinina. Spillane et al.48informó que la ingesta de éster etílico de
creatina a una dosis de 20 g/día durante 6 días tuvo un aumento casi tres veces mayor en Scrque el monohidrato de
creatina, lo que indica que las diferentes formas de creatina probablemente tengan efectos diferentes
en Scrvalores.

La cuestión de si la ingesta de creatina afecta negativamente o no la función renal fue estudiada por
Edmonds et al.49Señalaron que la suplementación con creatina condujo a un aumento en la progresión de la enfermedad
renal en un modelo de rata para la enfermedad quística renal, lo que sugiere que la suplementación con creatina puede ser
un factor de riesgo en pacientes con enfermedad renal preexistente. Por lo tanto, es importante preguntar a los pacientes
ambulatorios sobre su ingesta dietética durante las 24 horas anteriores a la medición de Scro CLcr.

Variación diurna en Scrtambién puede afectar la precisión del CLcrdeterminación. Aunque el

la fluctuación es mínima, la concentración máxima de creatinina plasmática observada generalmente ocurre
aproximadamente a las 7:00 p. m., mientras que el punto más bajo es por la mañana. El impacto de la variación diurna se
minimiza usando Scrmediciones que se dibujan en momentos similares durante las evaluaciones longitudinales,
o usando recolecciones de orina de 24 horas para CLcrmediciones.

Cistatina C en suero y orina

La cistatina C es un aminoácido de 132 (13,3 kDa)cisteína inhibidor de la proteasa producido por todas las células
nucleadas del cuerpo que se considera un biomarcador de la función renal. Se filtra libremente en el glomérulo y
sufre tanto reabsorción como catabolismo en el túbulo proximal. El manejo renal de este biomarcador es claramente
diferente de la creatinina y los marcadores de GFR exógenos como la inulina, el iohexol y el iotalamato. Introducido
originalmente en Europa, se recomendó como un biomarcador de la función renal debido a los hallazgos de que las
concentraciones séricas se correlacionaron significativamente con la TFG y la Scr. Se planteó la hipótesis de que dado
que la producción de cistatina C no se veía afectada por la masa muscular,
proporcionar una estimación más fiable de la función renal que Scr. Se sabe que la cistatina C sérica (cysC)
las concentraciones pueden verse alteradas por muchos factores además de la función renal, como la edad, el estado
nutricional, el sexo, el peso, la altura, el tabaquismo, los niveles séricos de proteína C reactiva, la terapia con esteroides,

y artritis reumatoide.50,51Estudios recientes han reportado resultados contradictorios sobre la sensibilidad de

cysC sérica en comparación con la creatinina en la predicción de varias formas de LRA.52,53,54,55Se ha demostrado que las
concentraciones de cysC en suero funcionan mejor que Scrpara predecir la lesión renal inducida por contraste,
dando como resultado una nueva definición de lesión renal aguda inducida por contraste (CIAKI), que consiste en un

aumento de más del 10% en cysC dentro de las 24 horas posteriores a la exposición al medio de contraste.52,53La cysC

sérica también detectó AKI hasta 2 días antes que la creatinina sérica en pacientes críticos.54y cysC

concentración fue un mejor predictor de LRA en pacientes pediátricos de cirugía cardiaca.55Sin embargo, tres
estudios previos no mostraron una clara ventaja de la concentración sérica de cysC para predecir AKI en
Pacientes con circulación extracorpórea y cirugía cardiotorácica.56,57,58En un estudio multicéntrico reciente de 1150
adultos seguidos después de una cirugía cardíaca, se observó que cysC era un biomarcador menos sensible que

creatinina para la detección de LRA en el postoperatorio.58Estos hallazgos diferenciales sugieren que el papel de cysC
para ayudar con el diagnóstico de AKI aún no se ha determinado por completo.

El desarrollo reciente de técnicas de inmunoensayo automatizadas para la determinación de cysC se basa en un

ensayo inmunoturbidimétrico mejorado con látex. cysC en la muestra (suero u orina) se une al anticuerpo anti-cysC,
que está recubierto de partículas de látex, lo que da como resultado la aglutinación. El grado de turbidez causado por
la aglutinación se mide ópticamente (a 540 nm) y es proporcional a la cantidad de cysC en la muestra. El rango de
valores séricos es de 0,13 mg/L a 8,0 mg/L (10-599 nmol/L), con valores normales de 0,55 a 1,18 mg/L (41-88 nmol/L)
para mujeres y de 0,60 a 1,11 mg/l. L (45-83 nmol/L) para hombres
basado en datos del estudio NHANES.59

La utilidad de cysC como medida cuantitativa de la TFG está ganando aceptación en entornos clínicos y de
investigación. En un estudio longitudinal de 4 años en 30 indígenas pima sin ERC, se demostró que el índice
cysC recíproco (100/cysC) predice mejor la disminución de la TFG medida (mGFR) que la estimada
TFG (eGFR), o CLcr.60Sin embargo, en pacientes tratados por enfermedad maligna, Page et al.61las concentraciones de cysC
reportadas aumentaron independientemente de CLcr. También se observó que las concentraciones de cysC son
independientes de la TFG y están débilmente asociadas con mCLcr, en receptores de trasplante renal pediátricos y adultos,
posiblemente debido a la formación de complejos de cistatina-inmunoglobulina o reducción

catabolismo tubular.62,63Dos estudios adicionales han demostrado una fuerte asociación entre la cisC sérica y la
enfermedad cardiovascular en pacientes de edad avanzada y sin ERC, lo que sugiere que puede ser útil
información pronóstica en algunas poblaciones.64,sesenta y cincoUn estudio reciente de Peralta et al. en casi 25 000
adultos inscritos en los estudios REGARDS y NHANES III, mostró que la TFG según los valores de cysC
identificó una incidencia un 14 % mayor de ERC en comparación con la TFGe basada en creatinina.66Esto sugiere que la
cysC sérica puede ser un índice más sensible de daño renal temprano en comparación con la creatinina sérica, aunque se
necesita más investigación para identificar las condiciones y las poblaciones de pacientes en las que los factores no renales
pueden influir en las concentraciones séricas de cysC.

Metodologías alternativas para identificar la lesión renal

Biomarcadores urinarios, como la molécula de lesión renal 1 (KIM-1), asociada a gelatinasa de neutrófilos
lipocalina (NGAL) y cysC se han mostrado prometedores en la detección de AKI67(vercapitulo 43 ). Debido a que
normalmente se reabsorbe y metaboliza en el túbulo proximal renal, se supone que los túbulos tubulares
el daño conduciría a una mayor excreción urinaria de cysC. Koyner et al.68demostraron que los pacientes postoperatorios de
cirugía cardíaca con cocientes elevados de cisC-creatinina en la orina tenían la mayor prevalencia de desarrollar LRA. Scrno alcanzó
su punto máximo hasta 48 horas después de la admisión en la unidad de cuidados intensivos (UCI), lo que sugiere

que los biomarcadores urinarios como cysC pueden ser beneficiosos en el diagnóstico precoz de LRA. El uso de cysC
en suero como una medida cuantitativa de la TFG requiere una evaluación adicional y puede brindar información útil
para evaluaciones integrales del estado de salud y cardiovascular, incluida la detección de cambios agudos y crónicos
en la función renal.

La proteína β-traza (BTP) se ha propuesto recientemente como un nuevo marcador endógeno alternativo de GFR.69,70
Similar a cysC, es una glicoproteína de bajo peso molecular (168 aminoácidos) que se filtra a través
de la membrana basal glomerular y se reabsorbe en el túbulo proximal renal. Elevado
Se han informado concentraciones de BTP en suero en pacientes con ERC,71receptores de trasplante de riñón,
72y niños.73Ecuaciones para estimar el FG que incorporan concentraciones de BTP en adultos
y las poblaciones pediátricas están siendo evaluadas actualmente.74Otros marcadores de LRA temprana incluyen el inhibidor tisular
urinario de la metaloproteinasa 2 (TIMP-2) y la proteína 7 de unión al factor de crecimiento similar a la insulina urinaria (IGFBP-7).
Estos dos biomarcadores son importantes porque están involucrados en la detención del ciclo celular G1 de las células tubulares
renales durante el período inicial de lesión celular. La combinación de estos marcadores en un algoritmo de biomarcador dúplex
"TIMP-2 × IGFBP-7" en más de 500 pacientes predijo con precisión la LRA después de

Cirugía cardiaca en pacientes de alto riesgo.75,76Estos resultados respaldaron la aprobación de la FDA en septiembre de 2014

de NephroCheck®(Médico astuto, Inc;http://www.astutemedical.com/us/products/nephrochecktest/ ) como

dispositivo de diagnóstico urinario indicado para la detección precoz de LRA.

MEDICIÓN DE LA FUNCIÓN RENAL

El índice cuantitativo estándar de oro de la función renal es un mGFR. Se puede utilizar una variedad de métodos para medir
y estimar la función renal en los entornos ambulatorios y de atención aguda. La medición de la TFG es importante para el
reconocimiento temprano y el seguimiento de los pacientes con ERC y como guía para el ajuste de la dosis del fármaco.

Es importante reconocer las condiciones que pueden alterar la función renal independientemente de la patología renal
subyacente. Por ejemplo, la ingesta de proteínas, como la carga de proteínas por vía oral o una infusión de aminoácidos

solución, puede aumentar la TFG.13Como resultado, la variabilidad inter e intrasujeto debe ser considerada cuando se
utiliza como marcador longitudinal de la función renal. Se ha demostrado que la ingesta de proteínas en la dieta

se correlacionan con la TFG en sujetos sanos. Brandle et al.77evaluó la función renal en cuatro grupos de voluntarios sanos, cada
uno de los cuales ingirió una dieta controlada en proteínas durante un período de 4 meses. La TFG se relacionó de forma no lineal
con la excreción de nitrógeno en la orina, con un máximo observado de 181,7 ml/min (3,03 ml/s) a una tasa de excreción de
nitrógeno en la orina de 20 g/día (1,43 mol/día), o 125 g/día de proteína consumo. Los sujetos que son vegetarianos tienen una tasa
de filtración glomerular más baja debido a su ingesta reducida de proteínas en la dieta en relación con las personas que consumen
una dieta similar en calorías pero con un contenido normal de proteínas. Cuando es desafiado con

una carga de proteínas, los sujetos vegetarianos pueden aumentar su GFR al rango "normal".13
Hallazgos del Estudio de Salud de las Enfermeras78indican que los cambios longitudinales en la TFG son independientes
de la fuente de proteína (animal no lácteo, lácteo o vegetal) en mujeres con función renal normal. Sin embargo, las mujeres
con insuficiencia renal leve (TFG 71 ± 7 ml/min [1,18 ± 0,12 ml/s]) que consumían la mayor cantidad de proteína (93 g/día)
tenían un riesgo tres veces mayor de tener un riesgo mayor o igual a 5 Disminución de ml/min (≥0,08 ml/s) en la TFG en
comparación con el grupo de proteína más bajo (60 g/día); las tasas de disminución fueron más altas en aquellos que
consumían proteína animal no láctea. El aumento de la TFG después de una carga de proteínas es el resultado de la
vasodilatación renal acompañada de un aumento del flujo plasmático renal. Se desconoce el mecanismo exacto de la
respuesta renal a la proteína, pero puede estar relacionado con factores extrarrenales como el glucagón, las
prostaglandinas y la angiotensina II, o mecanismos intrarrenales,

como alteraciones en el transporte tubular y retroalimentación tubuloglomerular.79,80A pesar de la evidencia de una

“reserva renal”, no se han desarrollado técnicas de evaluación estandarizadas. Por lo tanto, la evaluación de una
TFGm debe considerar el estado proteico de la dieta del paciente en el momento del estudio.

Medición de la tasa de filtración glomerular

Un mGFR sigue siendo el mejor índice individual de la función renal. A medida que la masa renal disminuye en presencia de
pérdida de nefronas relacionada con la edad o estados de enfermedad como hipertensión o diabetes, hay una disminución
progresiva de la TFG. La tasa de disminución de la TFG se puede utilizar para predecir el tiempo de aparición de la ERC en etapa 5,
así como el riesgo de complicaciones de la ERC. La medición precisa de la TFG en la práctica clínica es una variable crítica para la
individualización de los regímenes de dosificación de los medicamentos excretados por vía renal, de modo que se pueda
maximizar su eficacia terapéutica y evitar la toxicidad potencial.

La TFG se expresa como el volumen de plasma filtrado a través del glomérulo por unidad de tiempo, en función del
flujo sanguíneo renal total y la hemodinámica capilar. Los valores normales de FG son 127 ± 20
ml/min/1,73 m2(1,22 ± 0,19 ml/s/m2) y 118 ± 20 ml/min/1,73 m2(1,14 ± 0,19 ml/s/m2) en hombres y
mujeres sanos, respectivamente. Estos valores medidos se aproximan mucho a lo que uno
predecir si el flujo sanguíneo renal normal era de aproximadamente 1,0 l/min/1,73 m2(0,01 ml/seg/m2), el volumen
plasmático fue del 60 % del volumen sanguíneo y la fracción de filtración a través del glomérulo fue del 20 %. En eso

En esta situación, se esperaría que la TFG normal fuera de aproximadamente 120 ml/min/1,73 m2(1,16 ml/
seg/m2).

La medición clínica óptima de la TFG implica determinar el aclaramiento renal de una sustancia que se filtra
libremente sin aclaramiento adicional debido a la secreción tubular o la reducción como resultado de la
reabsorción. Además, la sustancia no debe ser susceptible al metabolismo dentro de los tejidos renales y no
debe alterar la función renal. Dadas estas condiciones, el mGFR es equivalente al aclaramiento renal del
marcador de soluto:

TFG = CL renal = (Ami)/AUC0–t

donde CL renal es el aclaramiento renal del marcador,Amies la cantidad de marcador excretado en la orina en un
período de tiempo específico,yo,y ABC0-tes el área bajo la curva de concentración de plasma frente al tiempo del
marcador.

En condiciones de estado estacionario, por ejemplo, durante una infusión continua del marcador, el
la expresión se simplifica a

TFG = CL renal = (Ami)/[(Css) ×t]

dóndeCsses la concentración plasmática en estado estacionario del marcador alcanzada durante la infusión continua.
El método de infusión continua también puede emplearse sin recolección de orina, donde el aclaramiento plasmático
se calcula como CL = tasa de infusión/Css. Este método depende del logro de concentraciones plasmáticas en estado
estacionario y de la medición precisa de las concentraciones de infusión. Plasma
el aclaramiento también se puede determinar después de una inyección IV de una sola dosis con la recolección de
múltiples muestras de sangre para estimar el área bajo la curva (AUC0-∞). Aquí, la holgura se calcula como CL =
dosis/AUC. Estos métodos de depuración plasmática suelen arrojar valores de depuración entre un 10 % y un 15 % más altos que la tasa de

filtración glomerular medida por los métodos de recolección de orina.81,82

Se han utilizado varios marcadores para medir la TFG e incluyen compuestos tanto exógenos como
endógenos. Los que se administran como agentes exógenos, como la inulina, la sinistrina, el iotalamato, el
iohexol y los radioisótopos, requieren técnicas de administración especializadas y métodos de detección para la
cuantificación de las concentraciones en suero y orina, pero generalmente brindan una medida precisa de la
TFG. Los métodos que emplean compuestos endógenos, como la creatinina o cysC, requieren menos
experiencia técnica, pero producen resultados con mayor variabilidad. El marcador GFR de elección depende del
propósito y el costo del compuesto que oscila entre $2,000 por vial para radioactivo
por125I-iothalamate (Glofil-125, QOL Medical) a $6 por vial de iothalamate no radiomarcado
(Conray-60, Mallincrodt) o iohexol (Omnipaque-300, GE Medical) (Cuadro e42-5 ).

CUADRO e42-5 Sensibilidad y utilidad clínica de las pruebas de función renal

Precisión Utilidad Clínica Costo

Aclaramiento de inulina ++++ +
Marcadores radiomarcados +++ + $$$
Agentes de contraste no isotópicos +++ ++ $$$
Depuración de creatinina ++ +++ $$
Cistatina C sérica + +++ $$
Suero de creatinina + ++++ ps

+ , menos aceptable; ++, adecuado; +++, mejor; ++++, mejor.

Aclaramiento de inulina y sinistrina

La inulina es un polisacárido de fructosa grande (5200 Da), obtenido de las plantas de alcachofa de Jerusalén,
dalia y achicoria. No se une a las proteínas plasmáticas, se filtra libremente en los glomérulos, no se secreta ni
se reabsorbe y no se metaboliza por vía renal. El volumen de distribución de la inulina se aproxima al volumen
extracelular o al 20% del peso corporal ideal. Debido a que se elimina por filtración glomerular, su vida media
de eliminación depende de la función renal y es de aproximadamente 1,3 horas en sujetos con función renal
normal. Medición de las concentraciones de inulina en plasma y orina
se puede realizar mediante cromatografía líquida de alta resolución.83Sinistrina, otro polifructosano,
tiene características similares a la inulina; se filtra en el glomérulo y no se secreta ni se reabsorbe de manera
significativa. Es una sustancia natural derivada de la raíz de la cebolla albarrana roja vegetal del norte de África,
Urginea marítima,que tiene un grado mucho más alto de solubilidad en agua que la inulina. Se han descrito
métodos de ensayo para sinistrina utilizando procedimientos enzimáticos, así como
cromatografía líquida de alta resolución con detección electroquímica.84Se han buscado alternativas para la
inulina como marcador de GFR debido a los problemas de disponibilidad, alto costo, preparación de muestras
y variabilidad del ensayo.

Liquidación de iotalamato

El iotalamato es un agente de radiocontraste que contiene yodo que está disponible en ambos radiomarcados
(125I) y formas no radiomarcadas. Este agente se maneja de manera similar a la inulina; se filtra libremente en
el glomérulo y no sufre una secreción o reabsorción tubular sustancial. La forma no radiomarcada se usa más
ampliamente para medir la TFG en entornos ambulatorios y de investigación, y
puede administrarse de forma segura mediante bolo intravenoso, infusión continua o inyección subcutánea.82Las
concentraciones de iotalamato en plasma y orina se pueden medir utilizando líquido de alto rendimiento

cromatografía85,86Se ha demostrado que los métodos de eliminación de plasma que no requieren recolección de orina están
altamente correlacionados con la eliminación renal, lo que los hace particularmente adecuados para

evaluaciones longitudinales de la función renal.82,87Estos métodos de eliminación de plasma requieren enfoques de

modelado de dos compartimentos porque la precisión depende de la duración del muestreo. Para
ejemplo, Agarwal et al.87demostraron que los intervalos de muestreo cortos pueden sobreestimar la TFG,
particularmente en pacientes con TFG severamente reducida. En individuos con TFG superior a 30 ml/min/1,73
metro2(superior a 0,29 ml/s/m2), una estrategia de muestreo de 2 horas arrojó valores de GFR que fueron un 54 % más altos en
comparación con el muestreo de 10 horas, mientras que el muestreo de 5 horas fue un 17 % más alto. En individuos con

TFG inferior a 30 ml/min/1,73 m2(menos de 0,29 ml/s/m2), la TFG de 5 horas fue un 36 % más alta y la TFG de 2
horas fue un 126 % más alta que la medición de 10 horas. Los autores propusieron un período de tiempo de
muestreo de 5 a 7 horas con ocho muestras de plasma como el enfoque más apropiado y factible para la mayoría
de las evaluaciones de GFR.

iohexol

El iohexol, un agente de contraste yodado no iónico, de baja osmolaridad, también se ha utilizado para la determinación de
la TFG. Se elimina casi por completo por filtración glomerular, y los valores de depuración plasmática y renal son similares a
las observaciones con otros agentes marcadores: fuertes correlaciones de 0,90 o más y

Se han informado relaciones significativas con el iotalamato.88,89,90Estos datos respaldan al iohexol como un
marcador alternativo adecuado para la medición de la TFG. Una ventaja reportada de este agente es que un número
limitado de muestras de plasma (tan solo dos recolectadas a los 120 y 300 minutos después de la inyección)
se puede utilizar para cuantificar el aclaramiento plasmático de iohexol.91Para los pacientes con una TFG reducida se debe
asignar más tiempo: más de 24 horas si la TFGe es inferior a 20 ml/min (0,33 ml/s).

Marcadores radiomarcados

La TFG también se ha cuantificado utilizando marcadores radiomarcados, como125I-iotalamato (614 Da,

vida media radiactiva de 60 días),99mTc-DPTA (393 Da, vida media radiactiva de 6,03 horas), y
51Ácido cr-etilendiaminotetraacético (51Cr-EDTA; 292 Da, vida media radiactiva de 27 días).92Estas moléculas
relativamente pequeñas se unen mínimamente a las proteínas plasmáticas y no experimentan cambios tubulares.

secreción o reabsorción en un grado significativo.125I-iotalamato y99mTc-DPTA se utilizan en los Estados

Unidos, mientras que51Cr-EDTA se utiliza ampliamente en Europa. El uso de marcadores radiomarcados
permite determinar la contribución individual de cada riñón a la función renal total.93Existen varios protocolos
para la administración de estos marcadores y la posterior medición de la TFG utilizando métodos de cálculo de
aclaramiento plasmático o renal. El aclaramiento no renal de estos agentes parece ser bajo (3-8 ml/min
[0,05-0,13 ml/s]), lo que sugiere que el aclaramiento plasmático es una técnica aceptable excepto en pacientes
con insuficiencia renal grave (TFG inferior a 30 ml/min). [menos de 0,50 ml/s]). De hecho, se han encontrado
correlaciones altamente significativas entre el aclaramiento renal y los marcadores radiomarcados.
demostrado.94Si bien la exposición radiactiva total de los pacientes suele ser mínima, el uso de uno de estos agentes
requiere el cumplimiento de los comités de seguridad radiológica y la eliminación adecuada de desechos de riesgo
biológico.

Marcadores ópticos de tasa de filtración glomerular en tiempo real

Es altamente deseable una técnica clínicamente aplicable para medir rápidamente la TFG, particularmente en pacientes
gravemente enfermos con función renal inestable. Los enfoques de medición de GFR actualmente disponibles, como se describe
anteriormente, son técnicamente exigentes, requieren mucho tiempo y, a menudo, tienen un costo prohibitivo. Investigar

está en marcha para desarrollar técnicas rápidas, precisas, seguras y económicas para abordar esta necesidad.95,96
Por ejemplo, se están investigando trazadores fluorescentes pequeños, no tóxicos y administrados de forma exógena
para medir la TFG en "tiempo real", y al menos dos han entrado en ensayos clínicos de fase inicial. Ambos métodos
implican la administración de compuestos ópticamente activos, con detección continua de la señal de fluorescencia
utilizando tecnologías de fibra óptica o fotónica. FAST BioMedical (Indianapolis, IN) está desarrollando un sistema que
involucra la inyección de moléculas fluorescentes de dextrano con muestreo de sangre y detección rápida (al lado de
la cama) durante 120 minutos, y se completó un ensayo clínico financiado por los NIH en voluntarios sanos y
pacientes con AKI/CKD en 2014 (NCT01978314, ClinicalTrials.gov). Otro método desarrollado por MediBeacon, LLC (St.
Louis, MO), implica la inyección de un tinte de pirazina pegilada hidrófila (MB-102), con detección continua mediante
un sistema de fotónica transdérmica. Los resultados de la seguridad preclínica y las primeras pruebas de la Fase 1
indican que el compuesto principal (MB-102) produce
estimaciones comparables de GFR a las obtenidas con la administración de iohexol en sujetos sanos.97
El desafío actual de estos enfoques será traducir las señales fluorescentes en mediciones cuantitativas
in vivo de GFR.

Creatinina

Depuración de creatinina medida

Aunque el CL medido (24 horas)crse ha utilizado como una aproximación de la TFG durante décadas, tiene una utilidad
clínica limitada por una multiplicidad de razones. mCL presenciado de corta duracióncrse correlaciona bien con mGFR
basado en la depuración de iotalamato realizada usando la técnica de inyección única. En un estudio multicéntrico98
de 136 pacientes con nefropatía diabética tipo 1, las correlaciones de
mCL simultáneocr, y CL de 24 horascr(en comparación con CLiotalamato) fueron 0,81 y 0,49, respectivamente, lo que
indica una mayor variabilidad con la determinación del aclaramiento de 24 horas. En un grupo seleccionado de 110
pacientes, la medición de un CL de 4 horascrdurante la diuresis de agua proporcionó la mejor estimación de la TFG
según lo determinado por el CLiotalamato. Además, la proporción de CLcra CLiotalamatono pareció aumentar a medida
que disminuía la TFG. Estos datos sugieren que un período corto de recolección con diuresis de agua puede ser el
mejor CLcrmétodo para la estimación de la TFG.

Una limitación del uso de creatinina como marcador de filtración es que experimenta secreción tubular. La
secreción tubular aumenta la creatinina filtrada en aproximadamente un 10% en sujetos con función renal normal.
Si se utiliza la reacción de Jaffe inespecífica, que sobrestima la Scren aproximadamente un 10%
debido a los cromógenos no creatinina, entonces la medición de CLcres una muy buena medida de
FG en pacientes con función renal normal. Sin embargo, la secreción tubular aumenta hasta en un 100 % en
pacientes con enfermedad renal, lo que resulta en mCLcrvalores que sobreestiman marcadamente la TFG. Para

ejemplo, Bauer et al.31informó que el CLcr-a-CLinulinaproporción en sujetos con deterioro leve fue
1,20; para aquellos con deterioro moderado, fue 1,87; y en aquellos con discapacidad severa, fue
2.32. Por lo tanto, un mCLcres un mal indicador de la tasa de filtración glomerular en pacientes con insuficiencia renal de moderada a grave,

es decir, etapas 3 a 5 CKD.

Porquecimetidina bloquea la secreción tubular de creatinina el papel potencial de varios orales cimetidina
regímenes para mejorar la exactitud y precisión de mCLcrcomo un indicador de GFR ha sido
evaluado. El CLcr-a-CLDPTAproporción disminuyó de 1,33 con placebo a 1,07 cuando 400 mg de cimetidina se
administró cuatro veces al día durante 2 días antes y durante la determinación de la eliminación.99Se
observaron resultados similares cuando una sola dosis de 800 mg decimetidina se administró 1 hora antes de
la determinación simultánea de CLcry CLiotalamato; la relación de CLcra
CLiotalamatose redujo de una media de 1,53 a 1,12.100Así, una sola dosis oral de 800 mg de
cimetidina debe proporcionar un bloqueo adecuado de la secreción de creatinina para mejorar la precisión de un CLcr
medición como estimación de la TFG en pacientes con ERC en estadios 3 a 5.

Para minimizar el impacto de las variaciones diurnas en Scren CLcr, la prueba generalmente se realiza sobre un
Período de 24 horas con la creatinina plasmática obtenida por la mañana, siempre y cuando el paciente tenga una función
renal estable. La recogida de orina sigue siendo un factor limitante en la CL de 24 horascrporque
colecciones incompletas e interconversión entre creatinina y creatina que puede ocurrir si la
orina no se mantiene a un pH inferior a 6.

Estimación de la tasa de filtración glomerular

Debido a la naturaleza invasiva y a las dificultades técnicas de medir directamente la TFG en entornos clínicos, se
han propuesto muchas ecuaciones para estimar la TFG en los últimos 10 años.Cuadro e42-6 ). Se ha desarrollado una
serie de ecuaciones de estimación de GFR relacionadas con el propósito principal de
identificar y clasificar la ERC en muchas poblaciones de pacientes.101,102,103,104,105,106,107,108La ecuación inicial
se derivó del análisis de regresión múltiple de los datos obtenidos de los 1628 pacientes inscritos en el
Estudio de modificación de la dieta en la enfermedad renal (MDRD), donde se midió la TFG utilizando
el aclaramiento renal de125Metodología del I-iotalamato. Se demostró que una versión de cuatro variables de la ecuación
MDRD original (MDRD4), basada en la creatinina plasmática, la edad, el sexo y la raza, proporciona una

estimación de los resultados de GFR en comparación con un predecesor de ecuación de seis variables.102Sin embargo, se

demostró que esta ecuación es imprecisa con una TFG superior a 60 ml/min/1,73 m2(menos de 0,58 ml/s/m2), por razones

no asociadas con la estandarización de Scr(IDMS) resultados del ensayo.103El MDRD4-IDMS

La ecuación aún se incluye en las recomendaciones de la Fundación Nacional del Riñón (NKF) y el Programa
Nacional de Educación sobre Enfermedades Renales (NKDEP) para calcular la eGFR en pacientes con una
antecedentes de factores de riesgo de ERC y una TFG inferior a 60 ml/min/1,73 m2(menos de 0,58 ml/s/m2). Un
estudio reciente realizado por la FDA comparó la eGFR estimada por la ecuación MDRD4 con la CLcr
estimado por la ecuación de Cockcroft-Gault (CG) en 973 sujetos inscritos en estudios farmacocinéticos
realizado para nuevas entidades químicas enviadas a la FDA de 1998 a 2010.107Los resultados de MDRD4 eGFR
sobreestimaron consistentemente el CLcrcalculado por el método CG. Los investigadores de la FDA
concluyó que "para los pacientes de edad avanzada, bajo peso y valores de concentración de creatinina sérica
moderadamente elevados, se necesita más trabajo antes de que las ecuaciones MDRD puedan reemplazar la ecuación CG
para el ajuste de dosis en el etiquetado de información del producto aprobado".

CUADRO e42-6 Ecuaciones para la estimación de la tasa de filtración glomerular en adultos con función renal
estable

Levey et al.102 eGFR = 186 × (S–1.154

cr)× (edad)–0.203× (0,742 si el paciente es mujer) × (1,210 si el
(MDRD4) paciente es negro)

Levey et al.103 eGFR = 175 × (Scr)–1.154× (edad)–0.203× (0,742 si el paciente es mujer) × (1,210 si el
(MDRD4-IDMS) paciente es negro)

Levey et al.109 eGFR = 141 × min (Scr/ κ, 1) × α× máx(Scr/,k, 1)–1.209× 0,993años× 1.018 [si es mujer]
(ERC-EPI) 1,159 [si es negro]

Schaeffner et al.111
eGFR = 3736 × (S–0,87
cr)× (edad)–0.95× (0,82 si el paciente es mujer)
(BIS1)

Schaeffner et al.111
eGFR = 767 × (cysC)–0,61× (S–0,40
cr) × (edad)–0,57× (0. 87 si el paciente es mujer)
(BIS2)

Larson et al.117 mi

MacDonald et al.116

eGFR = 127,7 × (cysC en mg/L)–1.17× (edad en años)–0.13× 0,91 (si es mujer) × 1,06 (si es
ERC-EPI negro)

ecuación 8120 * eGFR = 127,7 × (–0,105 + 1,13 × ScysC estandarizado)–1.17× edad–0.13× (0,91 si es
mujer) × (1,06 si es negro)

ERC-EPI eGFR (ml/min/1,73 m2) = 76,7 × (cisC en mg/L)–1.19

ecuación 9120 * eGFR (ml/min/1,73 m2) = 76,7 × (–0,105 + 1,13 × cysC en mg/L)–1.19
 eGFR (ml/min/1,73 m2) = 177,6 × (Scren mg/dL)–0,65× (cysC en mg/L)–0,57× (edad
ERC-EPI en años)–0.20× 0,82 [si es mujer] × 1,11 [si es negro]

ecuación 10120 * eGFR (ml/min/1,73 m2) = 177,6 × (Scren mg/dL)–0,65× (–0.105 + 1.13 × cysC en mg/
L)–0,57× (edad en años)–0.20× 0,82 [si es mujer] × 1,11 [si es negro]

Alba, sueroalbúmina concentración (g/dL); BUN: concentración de nitrógeno ureico en sangre/suero (mg/dL);
ERC, enfermedad renal crónica; cysC, cistatina C; FGe: filtrado glomerular estimado; Scr, suero o
creatinina plasmática (mg/dL).

κ es 0.7 para mujeres y 0.9 para hombres, α es –0.329 para mujeres y –0.411 para hombres, min indica el
mínimo de Scr/κ o 1, y max indica el máximo de Scr/κ o 1. (*Si Scr<0,8 mg/dL, use 0,8 para Scr). Para fines
de conversión SI, la creatinina sérica/plasmática se convierte de μmol/L a mg/dL mediante
multiplicando por 0.0113; BUN se convierte de mmol/L a mg/dL multiplicando por 2,80; Alb se
convierte de g/L a g/dL multiplicando por 0,1.

Conversión de unidades convencionales de eGFR de ml/min/1,73 m2a eGFR unidades SI de ml/s/m2requiere multiplicación
por 0.00963; la conversión de unidades convencionales de depuración de creatinina o eGFR de ml/min a unidades SI de ml/s
requiere la multiplicación por 0,0167; La cistatina C en nmol/L se puede convertir a mg/L mediante la multiplicación
utilizando 0,01335 como factor de conversión.

Las ecuaciones marcadas con asterisco se desarrollaron para su uso con ensayos de cysC estandarizados.120

Controversia clínica…

Aunque ampliamente adoptado e incorporado en muchos sistemas EMR en los Estados Unidos, se ha
demostrado que la ecuación de estudio MDRD de cuatro variables es inexacta e inferior a otras ecuaciones
eGFR, así como a la ecuación CG. Se pretende reemplazar MDRD4 con versiones actualizadas, como Chronic
Kidney Disease Epidemiology Collaboration (CKD-EPI), en los sistemas automatizados de informes de eGFR,
aunque el cronograma para la transición no es consistente en todos los entornos clínicos.

Una sola ecuación de eGFR puede no ser la más adecuada para todas las poblaciones, y la elección de la ecuación ha sido

demostrado tener un impacto en las estimaciones de prevalencia de la ERC.108Esto ha llevado a un renovado interés en el
desarrollo de nuevas ecuaciones para estimar la TFG. Las ecuaciones más nuevas que se propondrán para la estimación de
la TFG se derivaron de poblaciones con ERC más amplias que las del estudio MDRD e incluyen

el CKD-EPI109,110y el Estudio de la Iniciativa de Berlín (BIS).111La ecuación CKD-EPI se desarrolló a partir de datos de
estudios agrupados que involucraron a 5500 pacientes (incluida la población MDRD original), con una TFG media
valores de 68 ± 40 mL/min/1,73 m2(0,65 ± 0,39 ml/s/m2) (rango 2-190 ml/min/1,73 m2[0,02-1,83 ml/s/m2
]). Se ha reportado que la ecuación CKD-EPI está menos sesgada (2.5 vs 5.5 mL/min/1.73 m2
[0,024 frente a 0,053 ml/s/m2]) pero igualmente impreciso en comparación con MDRD4.110

Enfermedad Renal Crónica–Ecuación EPI

La ecuación del estudio CKD-EPI se comparó con la ecuación MDRD usando datos agrupados de pacientes
inscritos en estudios de investigación o de resultados clínicos, donde la TFG se midió con cualquier marcador
exógeno.110Los resultados del estudio indicaron que el sesgo de la ecuación CKD-EPI fue de 61% a 75% menor
que la ecuación MDRD para pacientes con eGFR de 60 a 119 ml/min/1,73 m2(0,58-1,15 ml/s/m2). Con base
en estos hallazgos, la ecuación CKD-EPI es la más apropiada para estimar la TFG en individuos
con valores de eGFR superiores a 60 ml/min/1,73 m2(superior a 0,58 ml/s/m2). Tanto el KDOQI como el Grupo de
Trabajo de Consenso de Creatinina de Australasia ahora recomiendan que los laboratorios clínicos
cambiar de MDRD4 a CKD-EPI para informes automatizados de rutina.23,112Si el laboratorio clínico de uno no
calcula automáticamente la eGFR utilizando el CKD-EPI, se convierte en un desafío ya que la ecuación
requiere un algoritmo más complejo que la ecuación MDRD.

Limitaciones del enfoque de análisis agrupado utilizado para desarrollar las ecuaciones MDRD y CKD-EPI
incluyen el uso de diferentes marcadores de TFG entre estudios (iotalamato,51CR-EDTA,99mTc-DTPA), diferentes
métodos de administración de los marcadores de TFG (subcutáneo e IV), y diferentes cálculos de aclaramiento
(aclaramiento renal vs desaparición plasmática). Estas limitaciones pueden explicar en parte la menor precisión
observada con la ecuación MDRD4 en valores de TFG superiores a 60 ml/min/1,73.
metro2(superior a 0,58 ml/s/m2). Además, una inspección reciente de los datos del estudio MDRD GFR mostró que
la gran variabilidad intrasujeto en las medidas de GFR probablemente contribuyó a la inexactitud
del método del patrón oro ([125I] aclaramiento urinario de iotalamato) que se utilizó para crear la ecuación
MDRD.113

Numerosos estudios han informado que los valores derivados de la ecuación MDRD4 y CKD-EPI eGFR sobrestiman los
valores de la ecuación CG para eCLcr.114,115Por ejemplo, Wargo et al.114evaluó a 409 pacientes
con ERC ingresada en una clínica de atención terciaria. Los valores de la ecuación CKD-EPI sobreestimaron
significativamente las determinaciones de eCLcr derivadas de la ecuación CG (39,9 ml/min frente a 34,8 ml/min [0,67 ml/s
frente a 0,58 ml/s], respectivamente;pagsmenos de 0,001), con el 95 % de los casos variando de –5,1 ml/min a +15,3 ml/min
(–0,09 ml/s a +0,26 ml/s). En el estudio retrospectivo más grande que compara el eCLcr por CG y eGFR por

MDRD4, Melloni et al.115informaron que la TFGe (expresada en ml/min) provocó que no se hicieran las reducciones
de dosis recomendadas por el fabricante paraenoxaparina y el inhibidor de la glicoproteína IIb/IIIa (GPI) eptifibatida
en hasta el 50 % de su cohorte de más de 49 000 pacientes. Las dosis excesivas derivadas de eGFR también se
correlacionaron con episodios de sangrado mayor (odds ratio 1,57 [IC 95% 1,35-1,84]). Por lo tanto, la ecuación
MDRD4 para eGFR no debe usarse en lugar de eCLcr por CG para los ajustes de dosis renal de estos medicamentos.
Los resultados de estos estudios resaltan la necesidad de comprender que las ecuaciones de eGFR como MDRD4 y
CKD-EPI se desarrollaron con el propósito de identificar y estratificar la ERC en base a grandes estudios
epidemiológicos multicéntricos. La extensión de su uso para la dosificación individualizada de fármacos no se ha
evaluado completamente y la sustitución automática de MDRD4 o CKD-EPI en lugar de estimado o mCLcrpara los
cálculos de dosis de drogas debe evitarse (Figura e42-5).

FIGURA e42-5

Algoritmo para estimar la función renal usando eGFR y/o eCLcrenfoques. El aclaramiento de creatinina es
convertido de ml/min a ml/s multiplicando por 0,0167. (IMC, índice de masa corporal; CG, Cockcroft-Gault; CKD,
enfermedad renal crónica; eCLcr, aclaramiento de creatinina estimado; eGFR, glomerular estimado
tasa de filtración.)
Ecuaciones basadas en cistatina C

La adición de cysC sérica como una covariable en las ecuaciones para estimar la TFG se ha empleado como un medio para
mejorar las estimaciones de la TFG basadas en la creatinina que históricamente se limitaban a las siguientes variables;

masa corporal magra (LM), edad, sexo, raza y Scr.116,117,118,119,120,121

Una limitación importante de la cisC sérica como biomarcador renal es la influencia de la masa corporal en la
concentraciones McDonald et al.116y Vupputuri et al.119informó que la masa libre de grasa es una covariable significativa en
la determinación de la TFG utilizando cysC. Usando GFR medido como aclaramiento de inulina en plasma, LM representó al
menos el 16,3% de la variación en los valores de GFR obtenidos usando suero cysC (pagsmenos de 0,001). Al utilizar una
estimación de la TFG basada en la cisC sérica, que incorpora la cisC sérica, la edad, la raza y el sexo, se informó una mayor
prevalencia de ERC en pacientes obesos en comparación con los pacientes obesos.

Ecuación MDRD4.119En un análisis retrospectivo reciente de más de 1000 personas de edad avanzada (media de edad
de 85 años) inscritas en el Cardiovascular Health Study, la TFG se estimó utilizando el CKD-EPI y
Ecuación CKD-EPI-cysC, en concreto la ecuación 9 enCuadro e42-6 .121En esta población, las tasas de mortalidad por
todas las causas fueron significativamente diferentes entre las ecuaciones. La ecuación CKD-EPI arrojó una
asociación en forma de U, mientras que la ecuación CKD-EPI-cysC arrojó una relación lineal en eGFR

valores inferiores a 60 mL/min/1,73 m2(menos de 0,58 ml/s/m2), lo que sugiere que cysC no predice con precisión el
riesgo de mortalidad en pacientes con baja Scr, reducción de la masa muscular y desnutrición. los
Recientemente se informó el uso combinado de cysC sérica y creatinina en ecuaciones CKD-EPI
modificadas. El CKD-EPIcreatinina_cistatina C,ecuación 10 enCuadro e42-6ahora se recomienda su uso en
pacientes en los que se prevén valores de creatinina sérica no fiables, como extremos en la masa corporal, dieta o

interferencias en el ensayo de creatinina.120

El BIS, otra ecuación de eGFR, incluye cysC para la clasificación de la ERC.111Un análisis realizado en una cohorte
transversal de 570 caucásicos con una edad promedio de 78,5 años y mGFR de 60 ml/min/1,73 m2
(rango: 17-116 ml/min/1,73 m2[mGFR 0,58 ml/s/m2y rango de 0.16-1.12 mL/s/m2]) por depuración plasmática
de iohexol comparó la eGFR calculada por BIS1 (creatinina) y BIS2 (creatinina + cysC), con eCLcr por CG con
eGFR por múltiples ecuaciones CKD-EPI. La ecuación BIS2 produjo el sesgo más pequeño, seguida por las
ecuaciones BIS1 y Cockcroft-Gault. La tasa de error total por clasificación errónea de
sujetos con TFG inferior a 60 ml/min/1,73 m2(menos de 0,58 ml/s/m2) fue el más pequeño para la
ecuación BIS2 (11,6%), seguido del CKD-EPIcistatina Cecuación (15,1%). Entre los basados en creatinina
ecuaciones, BIS1 tuvo la menor tasa de errores de clasificación (17,2%), seguido por el CKD-EPI (20,4%). Se justifica
una evaluación adicional de las ecuaciones BIS en pacientes con diferentes etnias, enfermedades crónicas y valores
de GFR antes de que su uso pueda recomendarse ampliamente.

La investigación adicional sobre la utilidad de estas nuevas ecuaciones de eGFR en diversos grupos étnicos ha dado como resultado

en modificaciones o "factores de corrección", como los del japonés124y chino125poblaciones Los estudios
para determinar el impacto de agregar cysC en estas ecuaciones aún no se han informado.

Una variedad de recursos en línea proporcionan calculadoras de eGFR como el sitio web de NKDEP,126que proporciona
calculadoras de eGFR basadas en las ecuaciones MDRD4–IDMS, CKD-EPI y CKD-EPIcreatine_cystatin C. El NKDEP
continúa recomendando que los laboratorios informen valores de eGFR mayores o iguales a 60
como “superior a 60 ml/min/1,73 m2(superior a 0,58 ml/s/m2), no como un número exacto”, debido a las
imprecisiones de las ecuaciones de eGFR en niveles más altos de GFR. Cabe señalar que se debe verificar que una
ecuación dada sea apropiada para el método de reporte de creatinina institucional.

Estimación del aclaramiento de creatinina

Muchas ecuaciones que describen las relaciones matemáticas entre varios factores del paciente y mCLcr, el
sustituto más ampliamente reconocido para GFR en entornos clínicos. La mayoría de las ecuaciones incorporan
factores como la edad, el género, el peso y Scr, sin necesidad de recogida de orina. El más ampliamente
utilizado de estos estimadores es la ecuación CG,127que identificó la edad y la masa corporal como factores que
contribuyen significativamente a la estimación de CLcr. Esta relación se basó en observaciones de 249
pacientes masculinos con función renal estable en los que se estimaron las tasas de producción de creatinina.
Aclaramiento de creatinina estimado (eCLcr), utilizando la ecuación CG, es uno de los métodos avalados por la
FDA para estratificar a los pacientes en estudios farmacocinéticos de desarrollo de fármacos, y se ha informado con mayor frecuencia

en prospectos aprobados por la FDA para nuevas entidades farmacéuticas desde la década de 1990.4,105

Una de las consideraciones clave con el uso de esta ecuación es si un índice de peso modificado debe o no reemplazar
el peso corporal real. Se han propuesto varios índices de peso modificados y esto sigue siendo un tema controvertido.
Para personas obesas, definidas como aquellas con un índice de masa corporal (IMC)
mayor o igual a 30 kg/m2pero menos de 40 kg/m,2por lo general, se recomienda utilizar el peso
corporal total o real. Esto se basa en un análisis reciente de la FDA que indica que el GC
La ecuación tuvo menos del 10% de sesgo en casi 600 individuos con peso normal, sobrepeso y obesos
inscritos en estudios de farmacocinética de fármacos.128En individuos con obesidad mórbida (IMC ≥40 kg/m,2obesidad
clase III), se demostró que una medida alternativa del peso corporal, como el peso corporal magro (LBW), reduce
significativamente el sesgo en la ecuación CG, donde el LBW se calcula como:

y el IMC se calcula como:

IMC (kg/m2) = peso (kg)/altura (m)2

Independientemente del enfoque utilizado para estimar la función renal en pacientes obesos, es imperativo que los resultados
de la terapia con medicamentos se controlen de cerca en esta población.

Controversia clínica…

El uso del peso corporal ideal o ajustado para estimar CLcren pacientes obesos es controvertido. Alguno
los médicos recomiendan usar un ajuste de peso en pacientes que están más del 30% por encima del peso corporal
ideal (IBW), donde se emplea un peso corporal ajustado. Sin embargo, estudios recientes de la FDA indican que se
debe evitar el uso de IBW o peso corporal ajustado en personas con un IMC superior a 40. Se necesita más
investigación que evalúe los ajustes basados en el peso y los resultados farmacocinéticos de los medicamentos.

Lucas et al.129evaluó la capacidad del método CG y otros cuatro métodos para determinar eCLcr,
considerándose el aclaramiento de inulina la medida estándar de la TFG. Los aclaramientos de inulina y
creatinina determinados simultáneamente se correlacionaron mejor,r2= 0.85, y el mCLcrCL sobreestimadoinulina
en aproximadamente un 15% debido a la secreción tubular de creatinina. De los cinco eCLcr, Los unos
calculado por el GC y Mawer et al. métodos130correlacionó mejor con la TFG. Otros métodos, como
Jelliffe131y Hull et al.132subestimó constantemente el mCLcr(Cuadro e42-7).

CUADRO e42-7 Ecuaciones para la estimación de la depuración de creatinina en adultos con función renal
estable
Hombres: CLcr= (140 – edad)ABW/(Scr× 72)
Cockroft y Gault127
Mujeres: CLcr× 0,85

Hombres: CLcr= (100/Scr) – 12

gelatina131
Mujeres: CLcr= (80/Scr) – 7 Hombres: CL

cr= 98 – [0.8 (edad – 20)]/Scr

gelatina131
Mujeres: CLcr× 0,9
Hombres: ABW [29,3 – (0,203 × edad)] [1 – (0,03 × Scr)]/(14,4 × Scr)
Mawer et al.130
Mujeres: ABW [25,3 – (0,175 × edad)] [1 – (0,03 × Scr)]/(14,4 × Scr)
 Hombres: CLcr= [(145 – edad)/Scr] – 3
casco et al.132
Mujeres: CLcr× 0,85

ABW, peso corporal real (kg); CLcr, aclaramiento de creatinina en ml/min; Scr, creatinina sérica o plasmática (mg/
dL).

Para fines de conversión SI, la creatinina sérica/plasmática se convierte de μmol/L a mg/dL multiplicando por 0,0113.
La conversión de unidades convencionales de depuración de creatinina de ml/min a unidades SI de ml/s requiere la
multiplicación por 0,0167.

Se evaluó la función renal de los pacientes que se sometieron a la selección para participar en el Estudio
afroamericano de la enfermedad renal (AASK) según el eCLcr, simultáneo125I-iotalamato y CL de 24 horas
medidocr.133El mCL simultáneocrproporcionó la mejor estimación de la TFG. el CG
fue el método preferido para eGFR, basado en el rendimiento y la facilidad de uso. Se observó que este método
subestimaba la tasa de filtración glomerular en un 9 %, quizás debido a la mayor tasa de excreción de
creatinina por pacientes negros.134

Administración decimetidina también ha resultado en un mejor desempeño de la ecuación CG como medio

para calcular la TFGe. Ixkes et al.135dio a los pacientes tres dosis de 800 mg decimetidina en 24 horas, y midió
los niveles de creatinina en plasma de 3 a 7 horas después de la dosis final. Durante este período de 4 horas, el
CLiotalamatose determinó como la medida de la TFG. Los cálculos del CG se realizaron
con la medición de creatinina plasmática 3 horas después de la última dosis decimetidina . La relación del
CG eCLcr-a-CLiotalamatodisminuyó de 1,28 ± 0,21 a 0,98 ± 0,11 en presencia decimetidina. Este
cimetidina el programa de dosificación también mejoró la precisión de CG eCLcren relación con la TFG en pacientes con

trasplante renal con valores de TFG que oscilan entre 20 y 80 ml/min/1,73 m2(0,19-0,77 ml/s/m2).136,137

Enfermedad del higado

La evaluación de la hemodinámica renal es particularmente complicada en pacientes con enfermedad

hepática y cirrosis, donde la fracción de filtración se asocia con el grado de ascitis, arteria renal
vasoconstricción y resistencia vascular.138La estimación de CLcro GFR puede ser problemático en pacientes con
enfermedad hepática preexistente e insuficiencia renal. S inferior a lo esperadocrlos valores pueden
El resultado de la reducción de la masa muscular, la dieta pobre en proteínas, la disminución de la síntesis hepática de creatina (un

precursor de la creatinina) y la sobrecarga de líquidos pueden conducir a una sobreestimación significativa de CLcr. orlando y

Alabama.139evaluó a 10 sujetos sanos, 10 pacientes con enfermedad hepática leve y 10 con enfermedad hepática
grave, y observó un mCLcr-a-CLinulinaproporción de 1,05, 1,03 y 1,04 para cada grupo, respectivamente.
Cuando el CLcrde pacientes con enfermedad hepática grave se estimó mediante la ecuación CG, la
relación resultante (eCLcr-a-CLinulina) fue 1,23. Lam et al.140también notó una sobreestimación por parte de CG del mCL
cren pacientes con enfermedad grave, en un 40% a 100%.

Los estudios de la función renal en pacientes con enfermedad hepática grave confirman las observaciones
anteriores de Hull et al.132y Caregaro et al.141quien informó que mCLcrTFG sobreestimada hasta en un 50% en
pacientes hepáticos con FG de 56 ± 19 ml/min/1,73 m2(0,54 ± 0,18 ml/s/m2) debido al aumento de la
secreción tubular de creatinina. El efecto decimetidina administración en mCLcrfue evaluado en un
pequeño estudio de Sansoe et al.142En 12 pacientes con cirrosis compensada, Scrlos valores aumentaron de 0,68
± 0,11 a 0,94 ± 0,14 mg/dL (60 ± 10 μmol/L-83 ± 12 μmol/L) durante la coadministración de cimetidina (1000 mg
administrados como 400 mg × 1 y luego 200 mg cada 3 horas) durante un período de eliminación de 9 horas. El
mCLcrdisminuyó de 138 ± 20 antes decimetidinaadministración a 89 ± 13 mL/min (2,30 ± 0,33-1,49 ± 0,22 mL/s),
sin cambios en mGFR.

Las evaluaciones de las nuevas ecuaciones de eGFR para su uso en pacientes con enfermedad hepática han arrojado

resultados mixtos. En pacientes cirróticos en evaluación para trasplante hepático (FGm 58 ± 5,1 mL/min/1,73 m2[0,56 ± 0,049

ml/s/m2]) el eGFR por el MDRD4 y el eCLcrpor CG sobrestimó significativamente la TFGm entre un 30 % y un 50 %, y ambos se

consideraron métodos inaceptables para la evaluación de la función renal en el hígado.

pacientes trasplantados.143,144Gerhart et al.145evaluaron el desempeño de las ecuaciones CKD-EPI y MDRD4-

IDMS en pacientes con enfermedad hepática postrasplante (grupo 1,norte =59) y aquellos con cirrosis (grupo 2;
norte =44). En comparación con mGFR, ambas ecuaciones arrojaron un ligero
estimaciones sesgadas positivamente de la TFG (4-9 ml/min/1,73 m2[0,04-0,09 ml/s/m2]) en pacientes trasplantados.
Sin embargo, en pacientes con cirrosis hepática, ambas ecuaciones fueron significativamente positivas.

parcial (40-42 ml/min/1,73 m2[0,39-0,40 ml/s/m2]), con baja precisión (21-26 mL/min/1,73 m2
[0,20-0,25 ml/s/m2]) y baja precisión con solo el 7 % de los pacientes con valores de eGFR dentro del 30 % de la mGFR. La incorporación de

cysC en las ecuaciones de eGFR se ha mostrado prometedora recientemente en pacientes con insuficiencia hepática.

enfermedad. En 72 pacientes cirróticos, Mindikoglu et al.146informó que el CKD-EPIcreatinina-cistatina C

La ecuación fue significativamente más precisa que la CG, CKD-EPI o CKD-EPIcistatina Cen comparación con
iotalamato-mGFR. La precisión del CKD-EPIcreatinina-cistatina CLa ecuación, medida como porcentaje de eGFR
que difería en más del 30% con respecto a mGFR, fue significativamente menor que mCLcr(p = 0.024), GC (
p =0,0001), MDRD (p =0,027), y CKD-EPIcreatinina(p =0.012) ecuaciones. En resumen,
La evaluación de la función renal en pacientes con enfermedad hepática debe realizarse midiendo la filtración
glomerular y se prefieren las ecuaciones de estimación de la TFG que combinan creatinina y cisC.

Otras poblaciones especiales

Davis y Chandler147confirmó la precisión del CG eCLcrmétodo en pacientes traumatizados con estabilidad

función renal, y Thakur et al.43demostró su aceptable desempeño en 42 pacientes parapléjicos. La
función renal de los receptores de trasplantes de riñón se controla con frecuencia, ya que numerosos
pueden ocurrir complicaciones durante la vida del aloinjerto. Ruiz-Esteban et al.148evaluó el sesgo y la
precisión de MDRD4 y CKD-EPI en relación con CG en 153 pacientes postrasplante renal. Aquí el
el sesgo medio para MDRD4 fue –10,6 ± 12,7 en comparación con –9,8 ± 11,3 ml/min/1,73 m2(–0,10 ± 0,12
en comparación con –0,09 ± 0,11 ml/s/m2) para CKD-EPI (p =0,006), teniendo el CKD-EPI un mayor porcentaje
de pacientes dentro del 30% del valor del GC que la ecuación MDRD (86,9% vs 81,7%,pagsmenos
que 0.001). Huang et al.149informó la incapacidad de varios CLcrecuaciones para predecir la función renal
en pacientes hospitalizados con enfermedad avanzada por VIH. Todos los métodos de predicción sobreestimaron el
CL de 24 horas medidocr. Las razones de la escasa previsibilidad de estos métodos no están claras,
aunque los métodos de recolección de 24 horas dan como resultado una mayor variabilidad, a menudo debido a una recolección

inadecuada de orina. Otro problema descubierto recientemente con la estimación de CLcren pacientes con VIH se relaciona

a las interacciones fármaco-creatinina. Los inhibidores nucleósidos de la transcriptasa inversa (dolutegravir,

rilpivirina) y el cobicistat pueden bloquear la secreción tubular de creatinina mediada por OCT2 y MATE1, lo que lleva
a elevaciones de la creatinina sérica (0,1-0,2 mg/dL [0,9-1,8 μmol/L]) y reducciones en CLcrpor hasta 5 a 15

ml/min (0,08-0,25 ml/s).42,150

La evaluación de la función renal durante el embarazo generalmente se realiza utilizando un CL de 24 horas.cr

Se ha demostrado que las ecuaciones de determinación y estimación funcionan mal, particularmente en el

población con preeclampsia. Por ejemplo, Alper et al.151recientemente evaluó las ecuaciones CG, MDRD4 y CKD-
EPI en 543 mujeres, de 16 a 49 años, con preeclampsia después de la semana 20 de gestación. En comparación
con mCL de 24 horascr(media 133 ± 43 mL/min [2,22 ± 0,72 mL/s]), la ecuación CG fue
sesgo positivo (36 ± 2 ml/min [0,60 ± 0,03 ml/s]) mientras que tanto MDRD4 como CKD-EPI tenían sesgo negativo
(–20 ± 1,5 ml/min [–0,33 ± 0,025 ml/s]). Por lo tanto, Las ecuaciones de estimación de la función renal no deben
usarse durante el embarazo.

Función renal inestable

Los pacientes con función renal inestable o AKI presentan una situación única porque Scrlos valores son
cambiante, y no se puede asumir el estado estacionario, que es una de las suposiciones de todos los eCL mencionados
anteriormentecrmétodos. Ahora es ampliamente aceptado que un cambio en la Scrde más del 50% sobre
un período de 7 días, o un aumento en Scren al menos 0,3 mg/dL (≥27 μmol/L) durante un período de 24 a
48 horas indica la presencia de LRA.152Métodos para medir la TFG en esta población, como
125 El aclaramiento de I-iotalamato, son engorrosos y costosos, especialmente en el entorno de cuidados agudos. Aunque
se han propuesto varias ecuaciones para calcular eCLcren pacientes AKI o aquellos con rápidamente

enfermedad renal progresiva,153,154,155falta una evaluación rigurosa de la exactitud y precisión de cada uno de
estos métodos propuestos y ninguno de ellos se recomienda actualmente para uso clínico. Se prefiere el uso
de enfoques semicuantitativos con el fin de estimar la gravedad de la enfermedad utilizando los criterios RIFLE
o AKIN (vercapitulo 43 para más detalles).

Uso de CL abreviadocrlas mediciones (menos de 24 h) pueden ser valiosas para detectar evidencia temprana

de AKI en pacientes críticamente enfermos. Pickering et al.156informó recientemente que CL de 4 horascrlas

mediciones fueron significativamente mejores para predecir eventos de LRA que Scrsolo en 484 pacientes. Sin
embargo, la falta de mGFR real en estos pacientes impidió la evaluación de la exactitud y precisión del CLcrvalores.

Hoste et al.157usado CL de 1 horacrmediciones para evaluar las ecuaciones CG y MDRD en pacientes en estado crítico
dentro de la semana posterior al ingreso en la UCI. Ambas ecuaciones estaban mal correlacionadas con CLcry fueron
igualmente imprecisos con los intervalos de confianza del 95 % de Bland-Altman que oscilaron entre –77 y 64 ml/min
(–1,29 y 1,07 ml/s) para GC y –77 y 58 ml/min/1,73 m2(–0,74 a 0,56 ml/s/m2) para MDRD.

Por lo tanto, en última instancia, es muy importante reconocer que la función renal en pacientes con AKI es generalmente
notablemente más baja de lo que se estimaría utilizando métodos de estado estacionario, y se deben hacer ajustes de dosis
si es necesario para evitar la toxicidad del fármaco (verCapítulos 28 y33 ).
Función renal en niños

La función renal en el recién nacido es difícil de evaluar debido a la dificultad en la recolección de orina y sangre, la
presencia frecuente de un estado no estacionario Scr, y la aparente disparidad entre el desarrollo de
Función glomerular y tubular. Los bebés prematuros muestran una TFG significativamente reducida antes de los 34

semanas, que aumenta rápidamente y se vuelve similar a los bebés a término dentro de la primera semana de vida.158
La evaluación de la TFG en recién nacidos prematuros en el día 3 de vida, utilizando una infusión de inulina, no logró identificar una
relación entre el peso del paciente y la TFG. Sin embargo, la edad gestacional, que varió de 23,4 a 36,9 semanas (media: 30,2
semanas), se correlacionó tanto con la TFG como con el recíproco de Scr. El aclaramiento de inulina

aumentó de 0,67 a 0,85 ml/min (0,011-0,014 ml/s) en aquellas con edad gestacional menor de 28 semanas
versus aquellas de 32 a 37 semanas de edad, mientras que Scrdisminuyó de 1.05 a 0.73 mg/dL (93-65
µmol/L), respectivamente. La creatinina se midió mediante un método enzimático específico para evitar
interferencias de bilirrubina o fármacos.159CLcrtambién se ha evaluado en lactantes menores de 1 semana, y
valores de 17,8 ml/min/1,73 m2(0,171 ml/s/m2) el día 1 aumentó a 36,4 ml/min/1,73 m2
(0,351 ml/s/m2) para el día 6.160A la luz de estos cambios rápidos en la TFG, no se recomienda la estimación de la TFG
para bebés menores de 1 semana. La función renal expresada como GFR estandarizado al área de superficie
corporal (BSA) aumenta con la edad y se estabiliza aproximadamente al año. En niños mayores, la TFG se evalúa
mejor utilizando técnicas de medición estándar para la TFG. Administración subcutánea
de125El I-iotalamato se ha utilizado con eficacia para medir la TFG en niños de 1 a 20 años de edad.
años.161La ecuación original para estimar la TFG descrita por Schwartz et al.162depende de la edad
y la longitud del niño:

TFG = [longitud (cm) ×k]/(Scren mg/dL)

dóndekse define por grupo de edad: lactante (1-52 semanas) = 0,45; niño (1-13 años) = 0,55; varón adolescente =
0,7; y adolescente mujer = 0,55. La creatinina sérica en μmol/L se puede convertir a mg/dL mediante la multiplicación
utilizando 0,0113 como factor de conversión.

Una nueva versión de la ecuación de Schwartz163se desarrolló a partir de una población de 349 niños (1-19
años) con ERC de leve a moderada inscritos en el estudio Chronic Kidney Disease in Children (CKiD). Esta
ecuación simple se conoce comúnmente como la fórmula de "Bedside" de Schwartz:

TFG = 0,41 * [longitud (cm)/Scren mg/dL]

Lee et al.164informaron recientemente que esta nueva ecuación Bedside Schwartz funcionó mejor que la ecuación
de Schwartz original para pacientes con ERC leve a moderada, pero fue menos precisa en pacientes con ERC leve.
Por lo tanto, el uso apropiado de la ecuación de Bedside Schwartz y la precisión en las subpoblaciones de CKD aún
no se han determinado por completo.

Las ecuaciones derivadas de poblaciones adultas también se han evaluado en pacientes pediátricos. Peirrat y
Alabama.165compararon las ecuaciones MDRD, Schwartz y CG en niños de 3 a 19 años. En niños menores de 12
años, las ecuaciones de Schwartz y MDRD fueron significativamente más sesgadas que CG, y CG proporcionó la
mejor predicción de la TFG en niños mayores de 12 años. Los resultados de estas investigaciones sugieren que
se necesitarán más estudios para aclarar el valor de cualquiera de estos
Métodos predictivos en niños. Más recientemente, se demostró que una ecuación para GFR basada en trazas de proteína
beta produce valores similares de GFR en comparación con la ecuación de Schwartz en 387 pacientes pediátricos

(10,7 ± 7,1 años) que se sometieron a un99mEscaneo TC-DTPA GFR.74La ecuación de GFR más reciente evaluada
en pediatría incluye el uso de cysC, BUN, Scr(en mg/dL) y datos demográficos derivados de más de 600
pacientes pediátricos inscritos en el estudio CKiD166:

Esta ecuación tuvo el error cuadrático medio más bajo (0.147), el más altoR2(0,863) y frecuencia de valores
dentro del 30 % de iohexol-mGFR (91,3 %) en comparación con otras siete ecuaciones de GFR.

Función renal en los ancianos

Los estudios transversales históricamente han demostrado que la TFG disminuye en función de la edad.167,168El
estudio prospectivo más grande realizado en ancianos sanos es el Estudio Longitudinal de Baltimore
sobre el Envejecimiento (BLSA).168En un análisis inicial de 254 participantes de BLSA sin enfermedad renal, se
informó que mCLcrdisminuye a una velocidad de aproximadamente 0,75 ml/min/1,73 m2/año (0.0072

ml/s/m2/y) a partir de la cuarta década de la vida. Estos sujetos luego fueron evaluados prospectivamente por hasta
23 años. Curiosamente, aproximadamente un tercio de los sujetos no mostró cambios en la función renal con
respecto a su valor inicial y un pequeño número mostró un aumento de la depuración. Estos cambios pueden ser el
resultado de cambios fisiológicos normales o de lesiones subclínicas en los riñones.
iniciando los eventos que conducen a la pérdida progresiva crónica de la función renal. Fliser et al.169estudió la
reserva funcional renal en voluntarios sanos jóvenes (23-32 años) y ancianos (61-82 años) utilizando una técnica de
infusión de aminoácidos. mGFR aumentó en un 16% en sujetos jóvenes y en un 17% en ancianos después de la
infusión. Por lo tanto, la reserva funcional renal parece mantenerse en los ancianos sanos.

Interpretación de la Scrpor sí solo es difícil en el paciente de edad avanzada principalmente debido a la disminución de la
masa muscular y la menor tasa de producción de creatinina resultante. Así, la Scra menudo permanece dentro del rango
normal a pesar de una reducción en el número de nefronas funcionales. A medida que disminuye la función renal, los
riñones excretan una fracción mayor de creatinina. Esto perpetúa la S “normal”cr. Recomendaciones recientes, como la
adopción de ensayos de creatinina estandarizados por laboratorios clínicos y el informe de Scrlos valores con dos decimales
probablemente mejorarán la precisión de la función renal

estimación en la población anciana.35

Controversia clínica…

Estimación de CLcren ancianos con valores bajos de creatinina sérica es controvertido. algunos médicos
Abogar por reemplazar la creatinina sérica con un valor arbitrario de 1,0 mg/dL (88 μmol/L) para compensar la
reducción de la masa muscular. Esta práctica debe evitarse y se ha demostrado que subestima
significativamente la función renal en poblaciones de edad avanzada. Además, el impacto de esta práctica en las
estimaciones de GFR como CKD-EPI y otras ecuaciones aún no se ha evaluado en esta población.

La fórmula GC127sigue proporcionando una estimación válida del CLcren poblaciones de edad avanzada. Smythe y
Alabama.170CL estimadocren 23 pacientes mayores de 60 años utilizando siete métodos diferentes, y comparó
los resultados con un CL de 24 horas medidocrdeterminación. Las estimaciones se realizaron con el S realcr
y también con la Scrcorregido o redondeado hasta 1,0 mg/dL (88 μmol/L) si el valor real era inferior a 1,0 mg/dL
(menos de 88 μmol/L). Cambiando la Scra 1,0 mg/dL (88 μmol/L) resultó en un eCL significativamente más bajo
cr(–28,8 ml/min [–0,481 ml/s]) en comparación con la S sin ajustarcr(+2,3 ml/min [+0,038 ml/s]). En pacientes
mayores de 60 años con Scrmenos de 1,0 mg/dL (menos de 88 μmol/L), redondeando la Scrvalor de hasta 1,0
mg/dL (88 μmol/L) resultó en estimaciones de dosis paragentamicinaque
fueron significativamente menores (–90 ± 67 mg/día) que las dosis calculadas en base a la S realcrvalor.171En
un análisis del conjunto de datos BLSA, Dowling et al.172evaluaron 269 adultos mayores: edad 81 ± 6 (promedio
+ SD) años, Scr1,1 ± 0,4 mg/dL (97 ± 35 μmol/L) y mCL de 24 horascrde 53 ± 13 ml/min (0,88 ± 0,22
ml/s). La ecuación de CG produjo la estimación menos sesgada de mClcr, mientras que las ecuaciones MDRD4 y CKD-EPI
sobreestimaron significativamente los valores de CG y mClcr en un 30 % a 47 %. El redondeo de los valores bajos de
creatinina sérica hasta un valor arbitrario de 1,0 mg/dL (88 μmol/L) dio como resultado valores de CG que subestimaron
significativamente el mClcr (44 frente a 56 ml/minuto [0,73 frente a 0,93 ml/s],pagsmenos de 0.001) y CG sin corregir (pags
menos de 0,001). Tomados en conjunto, estos resultados sugieren fuertemente que la práctica comúnmente aceptada de
fijar o redondear Scrdebe evitarse un valor arbitrario en pacientes de edad avanzada.

Una alternativa a la estimación del FG o mCL de 24 horascres un mCL de 4 horascrrealizado durante la diuresis de agua. Este
enfoque se correlacionó con el aclaramiento de inulina, así como con un mCL de 24 horas observado en pacientes
hospitalizados.cr.93Sin embargo, se debe tener en cuenta el riesgo potencial de hiponatremia en el paciente geriátrico que
no puede tolerar una carga de agua por vía oral, así como la necesidad de vaciar completamente la vejiga para garantizar
resultados precisos. O'Connell et al.173evaluó la precisión de las recolecciones de orina de 2 y 8 horas en comparación con la
CL de 24 horascrdeterminaciones en 45 pacientes hospitalizados mayores de 65 años con catéteres uretrales permanentes.
La recolección de orina cronometrada de 8 horas para CLcrmostró un sesgo mínimo (2,2 ml/min [0,037 ml/s]) en
comparación con el valor de 24 horas, mientras que la determinación de 2 horas tuvo un sesgo positivo (11 ml/min [0,18 ml/
s]) y menos preciso ( 25 ml/min [0,42 ml/s]).

Impacto en las recomendaciones de dosificación de fármacos

El informe automatizado de eGFR en el entorno clínico ha llevado a algunos médicos a considerar sustituir eGFR
en lugar de eCLcrpara ajustes de dosis renal según lo recomendado por la agencia reguladora
etiquetado de productos aprobados. La principal preocupación con este enfoque, particularmente en los ancianos, es que la sustitución

de los valores de eGFR en CLcrLos algoritmos de ajuste de la dosis basados en iones pueden dar lugar a errores de dosificación.

y toxicidad, especialmente para fármacos con índices terapéuticos estrechos, ya que la eGFR tiende a sobrestimar
la eCLcr.172,174,175,176,177,178,179,180,181Roberts et al.174informó que los valores MDRD eGFR
sobreestimadogentamicina liquidación en un 29% (pagsmenos de 0.001), mientras que Cockcroft y Gault arrojaron
solo un 10% de sobreestimación (pagsmenos de 0,01), y MDRD sobrestimó la función renal más a medida que
aumentaba la edad. Los estudios retrospectivos en más de 1,200 pacientes con enfermedad renal han demostrado
que la sobreestimación de la función renal usando el MDRD4 con o sin la ecuación IDMS eGFR resulta en dosis de
hasta 30% a 60% más altas paradigoxina , amantadina y varios antimicrobianos en comparación con las dosis
calculado usando eCLcr.176,177,178,179,180,181En contraste, Stevens et al.182informó que el uso de un eGFR
(ecuación MDRD4 en ml/min basada en un BSA calculado), produce regímenes de dosificación para un subconjunto de
medicamentos que son similares a los calculados usando mGFR. Los autores de este estudio concluyeron que la ecuación
MDRD4 podría usarse para ajustes de dosis renal. Sin embargo, esta práctica no fue ampliamente adoptada. Las
modificaciones a la ecuación CKD-EPI, incluido el uso de cysC, ahora se están evaluando en estudios de farmacocinética
de medicamentos y pueden ser particularmente útiles para pacientes con aparentemente normal.

función renal. Por ejemplo, Frazee et al.183evaluado retrospectivamentevancomicina uso en pacientes críticamente
enfermos (norte =170) y encontró que el CKD-EPIcreatinina-cistatinaCecuación (convertida a mL/min)
produjo una mejora de 2,5 veces en el logro de los valores mínimos objetivo, en comparación con
eCLcr–. Cabe destacar que los valores mínimos previstos mejoraron entre aquellos con TFG
normal (más de 120 ml/min [más de 2 ml/s]), donde la dosificación insuficiente suele ser
problemática. Encapitulo 48 .

Controversia clínica…

A menudo se requiere la individualización de la dosis del fármaco en pacientes con ERC. El etiquetado de medicamentos aprobado
generalmente incluye información de ajuste de dosis basada en el CL del pacientecrutilizando el método CG. automatizado

El informe de eGFR por parte de muchos laboratorios hospitalarios ahora ha planteado la pregunta de si se deben usar otras

ecuaciones de estimación de GFR como guía para los ajustes de dosis de medicamentos.

EVALUACIÓN DEL PROGRESO

ERC (vercapitulo 44 ) conducirá eventualmente a ESRD, lo que requerirá diálisis (vercapitulo 45 ) o trasplante
para supervivencia (vercapitulo 90 ). La tasa de progresión puede reducirse y, en algunos casos, detenerse mediante
la modificación de la dieta, el control estricto de la presión arterial, el inicio de un tratamiento con un inhibidor de la
enzima convertidora de angiotensina o un bloqueador del receptor de angiotensina para reducir la excreción
urinaria de proteínas y un mejor control de la glucosa en pacientes con diabetes mellitus (vercapitulo 44 ). La eficacia
de estas intervenciones se evalúa de manera óptima con la medición secuencial de un
y el índice sensible de mGFR, como iohexol, iothalamate o eliminación de radioisótopos.184

Alternativamente, uso de métodos más nuevos para estimar la TFG, basados en creatinina, cysC o una combinación
de ambos o métodos tradicionales, como el cálculo de la disminución lineal en el recíproco de la Scrcomo un

función del tiempo, se puede utilizar para evaluar la tasa de progresión de la enfermedad renal.1,30

Los médicos también pueden usar eGFR o eCLcrtrazado como una función del tiempo como una herramienta de pronóstico, para

predecir cuándo puede ser necesaria la diálisis (eCLcrmenos de 15 ml/min [menos de 0,25 ml/s]) o como marcador de

evaluar el éxito de las intervenciones terapéuticas para alterar la tasa de disminución de la función renal. Varios
factores, como los cambios en la ingesta dietética de creatinina y la disminución de la masa muscular, que se asocian
con una reducción en la producción de creatinina, pueden alterar la utilidad de estas relaciones. Niveles bajos de
albuminuria sirven como marcador temprano de enfermedad renal en pacientes diabéticos
nefropatía185junto con muchas otras condiciones, como la hipertensión y la obesidad.186,187,188
La albuminuria es un marcador más sensible que la proteína total para monitorear la progresión de la ERC, y es un

factor de riesgo modificable para la progresión de la enfermedad renal y la enfermedad cardiovascular.1,64,88Así, pacientes
con niveles bajos de albuminuria (30-300 mg/día) en al menos dos ocasiones o albuminuria manifiesta
(más de 300 mg/día) deben comenzar a recibir farmacoterapia. Para los niños, la albuminuria se considera
presente sialbúmina la excreción supera los 0,36 mg/kg/día y la albuminuria manifiesta se ha definido como una
tasa de excreción que supera los 4 mg/kg/día. La proporción de albúmina a creatinina en orina también es un
predictor preciso de albuminuria de 24 horas. Las pautas de monitoreo sugieren que una muestra de orina
albúmina a creatinina de más de 30 mg/g (más de 3,4 mg/mmol) coloca al paciente en mayor riesgo de
desarrollar nefropatía diabética, mortalidad y ESRD y es una indicación para el inicio de
intervención farmacoterapéutica.5,24Basado en el vínculo establecido entre la albuminuria y los resultados clínicos
adversos en más de 1,5 millones de personas con niveles variables de eGFR, la proporción de albúmina a
creatinina se incluye con eGFR como parte de un enfoque actualizado para la estadificación de la ERC
recomendado por KDIGO.2

MEDICIÓN DEL FLUJO DE SANGRE Y PLASMA RENAL

La medición del plasma renal y el flujo sanguíneo rara vez se determina en el entorno clínico; y solo se usa ocasionalmente
en entornos de investigación para evaluar los cambios hemodinámicos relacionados con la enfermedad o la terapia con
medicamentos. Los riñones reciben aproximadamente el 20% del gasto cardíaco y valores representativos

del flujo sanguíneo renal en hombres y mujeres de alrededor de 1200 ± 250 y 1000 ± 180 ml/min/1,73 m2(11.6
± 2,4 y 9,6 ± 1,7 ml/s/m2) han sido reportados, respectivamente.189Se estima que el flujo plasmático renal (RPF) es el 60
% del flujo sanguíneo si se supone que el hematocrito promedio (HCT) es del 40 % y que puede medirse mediante el
uso de compuestos modelo que se eliminan del compartimiento del plasma en un paso único a través de los riñones.
Debido a que solo el 20% del plasma se filtra en el glomérulo, el compuesto debe sufrir una secreción tubular activa y
una reabsorción mínima o nula para eliminarse por completo. Para reflejar con precisión el FPR, la extracción a través
del riñón debe ser casi del 100 %. El ácido para-aminohipúrico (PAH) es un anión orgánico que se ha utilizado
ampliamente para la cuantificación de RPF. El PAH se une aproximadamente en un 17 % a las proteínas plasmáticas y
se elimina ampliamente por secreción tubular activa. Debido a que la eliminación de PAH es activa, se debe anticipar la
saturación de los procesos de transporte, y las concentraciones de PAH en plasma no deben exceder los 10 mg/L.
Además, el PAH también se metaboliza, posiblemente dentro del riñón, paraNORTE-acetil-PAH, y es importante

para que el método analítico diferencie el compuesto original del metabolito.86,190La proporción de extracción (RE)
para PAH es del 70 % al 90 % en concentraciones plasmáticas de 10 a 20 mg/L; por lo tanto, el término flujo plasmático
renal "efectivo" (ERPF) se ha utilizado cuando la depuración de HAP no se corrige para el RE o si se supone que es 1.
Los valores normales son de aproximadamente 650 ± 160 ml/min (10,9 ± 2,7 ml/s) para
hombres y 600 ± 150 ml/min (10,0 ± 2,5 ml/s) para mujeres.189Los niños alcanzarán los valores adultos normalizados a los
3 años, y el ERPF comenzará a disminuir en función de la edad después de los 30 años, alcanzando aproximadamente la
mitad de su valor máximo a los 90 años. El método para calcular el ERPF se basa en la relación entre el aclaramiento de
órganos, la ER y el flujo:

ERPF = PAH renal CL = FPR × RE

El flujo sanguíneo renal efectivo (ERBF) se puede estimar a partir de ERPF asumiendo que la relación de extracción
es 1 y corrigiendo el volumen de glóbulos rojos de la sangre (HCT):

ERBF = ERPF/(1 – HCT)

ERPF también se puede medir usando los radioisótopos132Hipurato de yodo orto (131I-OIH) o99mTc-
mercaptoacetiltriglicina (99mTc-MAG3).191Una ventaja importante de este método es su capacidad para medir el ERPF
en total o para cada riñón de forma independiente, así como su capacidad para producir imágenes renales.
Russell y Dubovsky,192usando una técnica de inyección única, comparó los métodos de eliminación con y sin
recolección de orina y mostró resultados similares con cada método.

EVALUACIÓN CUANTITATIVA DE LA FUNCIÓN TUBULAR

Aunque la TFG es el mejor indicador general de la función renal, es posible que no proporcione una medida precisa de la
función tubular, ya sea la capacidad secretora o la función celular, adecuada para su uso en la investigación.

ambiente.193La función secretora tubular se puede evaluar midiendo el transporte de PAH como
marcador prototipo del sistema secretor de aniones orgánicos.norte1-metilnicotinamida (NMN) y
tetraetilamonio son compuestos prototipo secretados por el sistema de transporte catiónico y pueden
utilizarse como marcadores de la capacidad secretora catiónica. Edwards et al.194demostró una recuperación retardada
de la eliminación de NMN entre pacientes con psoriasis tratados con dosis bajasciclosporina , comparado

con la recuperación de la TFG y el flujo sanguíneo renal Dowling et al.190exploró la utilidad defamotidina como marcador
para el transporte catiónico dependiente de la dosis, pero no pudo demostrar la saturación a dosis de hasta diez veces los
valores clínicamente indicados, probablemente debido a la contribución de otros estudios paralelos.

rutas secretoras como MDR1/P-GP.195

Además, Karyekar et al.196demostró queitraconazol , un inhibidor de MDR1, redujo significativamente la secreción

tubular renal decimetidina en individuos sanos, lo que sugiere quecimetidina puede usarse como una sonda in vivo de
la función renal de la P-GP. También debe reconocerse que estos sistemas de transporte no son necesariamente
excluyentes entre sí. Por cierto,probenecid , que es secretado por la vía aniónica, inhibe la secreción de compuestos
catiónicos. Actualmente, las medidas cuantitativas de la capacidad de transporte tubular se limitan principalmente al
ámbito de la investigación.

Otras medidas de la función tubular son menos específicas y se consideran principalmente como índices de daño
dentro de la nefrona. Proteínas de bajo peso molecular ubicadas en el túbulo proximal, como
β2-microglobulina, pueden usarse como biomarcadores urinarios para detectar toxicidad tubular temprana de fármacos como

carboplatino ,ifosfamida y etopósido.197Otras proteínas de bajo peso molecular utilizadas como marcadores de la función
tubular incluyen la proteína de unión al retinol (21 kDa), la proteína HC (también conocida como
α1-microglobulina, 27 kDa), KIM-1, NGAL, interleucina-18 y proteínas de unión a ácidos grasos
(FABP).67,198,199Estas proteínas normalmente se filtran libremente en el glomérulo y luego se reabsorben por
completo en el túbulo proximal. Por lo tanto, los aumentos en su excreción sugieren disfunción tubular pero no
son diagnósticos. En cada caso, se puede exceder la capacidad de reabsorción máxima, lo que lleva a la
excreción neta de la proteína.

Numerosas enzimas urinarias comoNORTE-acetilglucosaminidasa, alanina aminopeptidasa,

fosfatasa alcalina, γ-glutamiltransferasa, piruvato quinasa, glutatión transferasa, lisozima y
ribonucleasa pancreática se han utilizado como marcadores de diagnóstico para la enfermedad renal. Jung et al.200
comparó la capacidad de cinco enzimas (NORTE-acetilglucosaminidasa, alanina aminopeptidasa, fosfatasa
alcalina, γ-glutamiltransferasa y lisozima) para detectar episodios tempranos de rechazo en riñones.
pacientes trasplantados. SolamenteNORTE-la acetilglucosaminidasa y la alanina aminopeptidasa fueron predictores
tempranos de rechazo.NORTE-la acetilglucosaminidasa es una enzima contenida en el lisosoma de la célula tubular y
se libera cuando se daña el lisosoma, mientras que la alanina aminopeptidasa es una enzima del borde en cepillo.
Ambos marcadores aumentaron aproximadamente 2 días antes que Scren pacientes con
rechazo del trasplante. Recientemente, se ha demostrado que los biomarcadores asociados con la fibrosis y la
degradación del colágeno en el riñón, como las metaloproteinasas de matriz (ProMMP9), están asociados con
rechazo del aloinjerto, fibrosis intersticial y atrofia tubular.201

PROCEDIMIENTOS DE DIAGNÓSTICO CUALITATIVO

Estudios radiológicos

La etiología de la enfermedad renal se puede evaluar mediante varias técnicas de diagnóstico cualitativo,
que incluyen radiografía, ecografía, resonancia magnética y biopsia. La radiografía estándar de los riñones,
los uréteres y la vejiga (KUB) proporciona una estimación bruta del tamaño de los riñones.
e identifica la presencia de calcificaciones.92Aunque es fácil de realizar, el valor de la información es mínimo y, a
menudo, se necesitan evaluaciones más detalladas. losUrografía IV (anteriormente conocido como pielografía IV)
implica la administración de un agente de contraste para facilitar la visualización del sistema colector urinario. Se
utiliza principalmente en la evaluación de cambios estructurales que pueden estar asociados con hematuria, piuria o
dolor en el costado, como resultado de infecciones recurrentes del tracto urinario, obstrucción o formación de
cálculos. Para pacientes con TFG bajas, se puede realizar la administración retrógrada de colorante en los uréteres
para facilitar la visualización del sistema colector. Los agentes de contraste también se emplean durante la angiografía
renal para la evaluación de la enfermedad renovascular. loscaptopril (inhibidor de la enzima convertidora de
angiotensina) también es un complemento útil. En condiciones de estenosis de la arteria renal unilateral, el riñón
afectado produce grandes cantidades de angiotensina II, que contrae la arteriola eferente para mantener la TFG. la
administración decaptopril da como resultado una captación reducida del agente de contraste porque la arteriola
eferente está dilatada, lo que disminuye la presión de perfusión del riñón afectado. Para los pacientes con
enfermedad bilateral, se observa una disminución de la captación en ambos
riñones202La tomografía computarizada es un procedimiento de imagen anatómica transversal. El procedimiento se
realiza con frecuencia con contraste para mejorar la imagen. La tomografía computarizada en espiral o helicoidal, una
técnica más reciente, permite la visualización tridimensional de los tejidos. La tomografía computarizada se realiza
como una prueba para la evaluación de uropatía obstructiva, malignidad e infecciones del riñón.

Ultrasonografía renal

La ecografía utiliza ondas sonoras para generar una imagen bidimensional. La ecogenicidad del riñón se
compara con la de un órgano adyacente (hígado a la derecha y bazo a la izquierda) con una mayor
ecogenicidad que indica un hallazgo anormal. La ecografía puede distinguir las pirámides renales, la
médula y la corteza, y anomalías en la estructura, como ocurre con la obstrucción. La ecografía renal
también se utiliza como guía para la localización del sitio durante la biopsia renal percutánea.

Imagen de resonancia magnética

La resonancia magnética se basa en la alineación de los núcleos de hidrógeno en el cuerpo con el uso de un imán
potente y la aplicación de pulsos de radiofrecuencia. Las señales emitidas por los núcleos de hidrógeno durante la
realineación en pulsos repetidos permiten la generación de la imagen del tejido. Los tiempos de realineación también
se pueden alterar con el uso de agentes de contraste (gadolinio, gadopentetato), lo que aumenta la intensidad de la
señal y mejora la imagen. La resonancia magnética es útil para la evaluación de la obstrucción, malignidad y lesiones
renovasculares. Las ventajas y limitaciones relativas de estos
Los procedimientos se analizan con más detalle en revisiones recientes.92,203

Biopsia

La biopsia renal se usa en varias condiciones para facilitar el diagnóstico cuando los hallazgos clínicos, de laboratorio
y de imágenes no son concluyentes. Tanto la proteinuria como la hematuria se asocian con enfermedad del
parénquima renal. Cuando los estudios menos invasivos no logran diferenciar la causa y las posibles causas tienen
diferentes enfoques terapéuticos, la biopsia puede estar indicada. El estado funcional del riñón no se evalúa con
biopsia, y la gravedad de la enfermedad y la progresión se miden mejor mediante pruebas cuantitativas discutidas
anteriormente. Las contraindicaciones para la biopsia renal incluyen riñón único, hipertensión grave, trastorno
hemorrágico, anemia grave, riñón quístico e hidronefrosis, entre otras. Las complicaciones resultantes de la biopsia
incluyen principalmente hematuria, que puede durar varios
días y hematoma perirrenal.24

RESUMEN
Los enfoques integrales para evaluar la función renal en pacientes con ERC incluyen la ecuación CG para estimar
CLcry dosificación de fármacos, la ecuación creatinina más cysC CKD-EPI para la estimación de la TFG
y estadificación de la ERC, y determinación del cociente albúmina/creatinina como marcador de la integridad
de la membrana basal glomerular. Medición de la TFG mediante la administración exógena de
técnicas de iotalamato, iohexol o radioisótopos como99mEl Tc-DPTA se emplea cada vez más para evaluar la
progresión de la enfermedad o la aceptabilidad de un individuo para ser donante de riñón. Otras evaluaciones
cualitativas de la función renal, como la radiografía, la tomografía computarizada, la resonancia magnética, la
ecografía y la biopsia, son más útiles para identificar la causa subyacente de la enfermedad renal.

ABREVIATURAS
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AASK Cassette de unión a ATB del estudio afroamericano

ABC de la enfermedad renal

ADP adenosina difosfato

LRA Lesión renal aguda
atp adenosina trifosfato
ABC área bajo la curva de concentración plasmática versus tiempo Estudio

BIS de la Iniciativa de Berlín

BLSA Estudio longitudinal de Baltimore sobre el índice de masa

IMC corporal envejecido

BSA área superficial del cuerpo

BTP proteína β-traza

BOLLO nitrógeno ureico en sangre

C.G. Cockcroft-Gault
CIAKI lesión renal aguda inducida por contraste

ERC enfermedad renal crónica

ERC-EPI Colaboración epidemiológica de la enfermedad renal crónica

CKiD Enfermedad renal crónica en niños

CL autorización

CLcr aclaramiento de creatinina

51Cr-EDTA 51Ácido cr-etilendiaminotetraacético

Css concentración de una sustancia en plasma en condiciones de estado estacionario

CYP citocromo P450

cysC cistatina C
eCLcr aclaramiento de creatinina estimado índice

eGFR de extracción tasa de filtración glomerular

Urgencias estimada

ERBF Flujo sanguíneo renal

ERPF efectivo Flujo plasmático
ESKD renal efectivo Enfermedad
ESRD renal en etapa terminal
FABP Enfermedad renal en etapa
FDA terminal
TFG
GPI
HCT
VIH peso corporal ideal del virus de la

PCI inmunodeficiencia humana

UCI unidad de Cuidados Intensivos

IDMS dilución de isótopos-espectrometría de masas proteína de

IGFBP-7 unión al factor de crecimiento similar a la insulina 7

131I-OIH 131Yo-ortoyodohipurato

KDIGO Enfermedad renal: mejora de los resultados globales

KDOQI Iniciativa para la calidad de los resultados de la enfermedad

KIM1 renal molécula de lesión renal-1

KUB riñones, uréteres y vejiga peso
BPN corporal magro
LM masa corporal magra

compañeros depuración de creatinina medida de proteínas de

mCLcr extrusión de toxinas y multifármacos

MCQ Mayo Clinic Quadratic Equation proteína de resistencia a

MDR1 múltiples fármacos Modificación de la dieta en el estudio de

MDRD enfermedades renales

MDRD4 la ecuación de cuatro variables Modification of Diet in Renal Disease Study

mGFR midió la tasa de filtración glomerular

NHANÉS Encuesta Nacional de Examen de Salud y Nutrición Lipocalina

NGAL asociada a gelatinasa de neutrófilos Programa Nacional de

NKDEP Educación sobre Enfermedades Renales Fundación Nacional

NKF del Riñón

NMN norte1-transportadores de aniones

Avena orgánicos de metilnicotinamida

OATP polipéptidos transportadores de aniones orgánicos

PTU transportadores de cationes orgánicos

HAP ácido para-aminohipúrico

P-GP P-glucoproteína
SALUDOS Razones de las diferencias geográficas y raciales en el estudio de accidentes

RFR cerebrovasculares reserva de función renal

FPR flujo plasmático renal

Scr concentración de creatinina sérica

SLC portadora ligada a soluto

SOL nitrógeno ureico sérico

99mTc-DTPA tecnecio-99m dietilentriamina ácido pentaacético

99mTc-MAG399mTc-mercaptoacetiltriglicina

TIMP-2 inhibidor tisular de la metaloproteinasa 2

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Capítulo 43: Lesión renal aguda

Jenana Halilovic; Guillermo Dager

INTRODUCCIÓN
CONCEPTOS CLAVE

Existen tres sistemas de clasificación para clasificar la gravedad de la lesión renal aguda (AKI): (a) Riesgo, lesión,
insuficiencia, pérdida de la función renal y enfermedad renal en etapa terminal (RIFLE), (b) Red de lesión renal aguda
(AKIN), y (c) Guías de práctica clínica para la enfermedad renal: mejora de los resultados globales (KDIGO, por sus
siglas en inglés). Los tres sistemas de clasificación se basan en criterios separados para la creatinina sérica (Scr) y
diuresis.

La LRA es una complicación común en pacientes críticamente enfermos y se asocia con una alta morbilidad y
mortalidad.

AKI se ha categorizado tradicionalmente en base a tres tipos de lesión: (a) prerrenal

— disminución del flujo sanguíneo renal, (b) intrínseco: daño estructural dentro del riñón, y (c) postrenal: una
obstrucción dentro del sistema de recolección de orina. Sin embargo, los avances recientes en la detección
temprana de AKI con la disponibilidad de nuevos biomarcadores han desafiado esta clasificación tradicional y,
en cambio, sugirieron distinguir AKI en términos de cambio funcional versus daño renal.

Las fórmulas convencionales utilizadas para estimar la tasa de filtración glomerular (TFGe) y la depuración de
creatinina no deben usarse para estimar la función renal y ajustar los regímenes de medicación en pacientes con
LRA.

Las estrategias de prevención más efectivas para la LRA incluyen limitar la exposición a medicamentos
nefrotóxicos y mantener una hidratación adecuada con líquidos isotónicos.

El manejo de apoyo sigue siendo el enfoque principal para prevenir o reducir las complicaciones
asociadas con AKI o condiciones comórbidas. Las terapias de apoyo incluyen terapia de reemplazo renal
(TRR), apoyo nutricional, evitación de nefrotoxinas y control de la presión arterial y los líquidos.