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Abordaje  del  paciente  con
Enfermedad  renal

Rajeev  Aggarwal

INTRODUCCIÓN
incluso  los  riñones  grandes  no  excluyen  el  diagnóstico  de  ERC.  De  hecho,  es  común  
La  enfermedad  renal  crónica  (ERC)  se  define  comúnmente  como  tener  una  tasa  de   en  pacientes  con  nefropatía  diabética  que  los  riñones  tengan  11  o  12  cm  de  largo.  
filtración  glomerular  (TFG)  estimada  de  menos  de  60  ml/min/1,73  m2  durante  al   La  radiografía  de  clavículas  o  manos  no  se  realiza  con  frecuencia,  pero  puede  
menos  3  meses.  La  mayoría  de  los  pacientes  con  ERC  son  atendidos  en  el  ámbito   demostrar  osteodistrofia  renal  y  sugerir  la  presencia  de  CKD.
ambulatorio,  y  en  la  primera  consulta  un  objetivo  importante  es  descubrir  la  causa  
de  la  ERC.  A  largo  plazo,  los  objetivos  de  la  atención  son  la  preservación  de  la   La  anemia  es  común  tanto  en  AKI  como  en  CKD  y,  por  lo  tanto,  no  es  una  
función  renal  y  cardiovascular  y  la  prevención  de  las  complicaciones  a  largo  plazo   característica  diferenciadora.  Sin  embargo,  la  presencia  de  hiperparatiroidismo  
de  la  ERC.  Una  vez  que  la  función  renal  se  deteriora  hasta  el  punto  de  que  ya  no   secundario  apunta  hacia  la  ERC.  En  raras  ocasiones,  si  la  evaluación  inicial  no  es  
puede  mantener  una  calidad  de  vida  adecuada,  el  objetivo  de  la  atención  evoluciona   reveladora,  se  puede  requerir  una  biopsia  de  riñón  para  distinguir  AKI  de  CKD  y  
hacia  la  provisión  de  terapia  de  reemplazo  renal.  En  algunos  pacientes,  la  discusión   definir  la  etiología  de  la  lesión.
puede  ser  acerca  de  negar  la  provisión  de  terapia  de  reemplazo  renal.  A  diferencia  
del  enfoque  clínico  de  los  pacientes  con  ERC,  la  mayoría  de  los  pacientes  con   ABORDAJE  DEL  PACIENTE  CON  CRÓNICAS
insuficiencia  renal  aguda  (IRA)  son  hospitalizados.  El  enfoque  de  su  atención  
NEFROPATÍA
también  comienza  con  la  determinación  precisa  de  la  causa  de  la  LRA,  pero  durante  
un  período  de  días  a  semanas  es  importante  revertir  la  insuficiencia  renal  si  es   Si  se  piensa  que  la  concentración  elevada  de  creatinina  es  de  naturaleza  crónica,  la  
posible,  reemplazar  la  función  renal  si  es  necesario  y  controlar  las  muchas   historia  clínica  y  el  examen  físico  deben  enfocarse  inicialmente  en  la  detección  de  
consecuencias  adversas  potenciales  de  la  LRA. .  Por  lo  tanto,  el  enfoque  para  el   diabetes  mellitus  e  hipertensión,  las  dos  causas  más  comunes  de  ERC.  En  todos  
cuidado  de  los  pacientes  con  AKI  y  CKD  no  se  superponen  en  gran  medida  y  se  analizan  plos  
or  sceparado.
asos,  la  evaluación  también  incluye  pruebas  de  laboratorio  de  función  renal,  
electrolitos  séricos,  hemograma  completo,  pruebas  de  albuminuria  y  análisis  
Distinción  de  AKI  de  CKD  Debido  al  uso  
microscópico  del  sedimento  de  orina.  La  ecografía  renal  casi  siempre  se  obtiene  al  
generalizado  de  sistemas  automatizados  para  el  análisis  químico  del  suero,  una   principio  de  la  evaluación  para  eliminar  la  obstrucción  ureteral  o  vesical,  una  causa  
concentración  elevada  de  creatinina  sérica  es  la  manifestación  inicial  más  común  de   de  insuficiencia  renal  reversible.  Además,  la  ecografía  proporciona  información  
la  enfermedad  renal.  Esta  prueba  se  realiza  como  detección  de  anomalías  de  la   importante  sobre  el  tamaño,  la  simetría  y  la  ecogenicidad  de  los  riñones.  La  biopsia  
función  renal  en  la  mayoría  de  los  paneles  metabólicos;  en  la  mayoría  de  los  casos,   de  riñón  puede  ser  necesaria  en  algunos  pacientes,  pero  la  cicatrización  del  
una  concentración  elevada  de  creatinina  sérica  refleja  una  función  de  filtración   parénquima  es  común  en  muchas  formas  de  ERC,  por  lo  que  la  biopsia  puede  no  
reducida  del  riñón.  Tras  comprobar  que  el  volumen  intravascular  es  el  adecuado,   ser  diagnóstica.
el  abordaje  del  paciente  depende  de  si  la  insuficiencia  renal  es  aguda  o  crónica.  En   Debido  a  que  la  diabetes  y  la  hipertensión  son  causas  comunes  de  enfermedad  
consecuencia,  el  paso  inicial  en  la  evaluación  de  un  nivel  elevado  de  creatinina   renal,  es  importante  reconocer  las  presentaciones  asociadas.  Para  establecer  un  
sérica  es  evaluar  el  curso  temporal  y  la  duración  de  los  cambios  para  distinguir  AKI   diagnóstico  probable  de  nefropatía  diabética,  es  típico  un  historial  prolongado  de  
de  CKD. diabetes  mellitus  documentada.  Un  examen  de  la  vista  que  detecta  la  retinopatía  
Una  anamnesis  cuidadosa,  un  examen  físico  y  una  evaluación  de  laboratorio,   diabética  a  menudo  va  de  la  mano  con  la  nefropatía  diabética;  sin  embargo,  la  
incluidos  los  estudios  por  imágenes,  son  fundamentales  para  este  proceso. ausencia  de  retinopatía  diabética  no  descarta  la  ERC  por  diabetes  mellitus.  A  
La  máxima  prioridad  es  abordar  la  depleción  aguda  de  volumen,  el  sangrado  y  otras   menudo  se  observa  albuminuria  y  riñones  grandes  en  la  ecografía.  Sin  embargo,  
causas  de  pérdida  de  volumen  intravascular.  La  evidencia  de  cronicidad  se  puede   hasta  un  tercio  de  los  pacientes  con  CKD  debido  a  diabetes  mellitus  tipo  2  no  tienen  
descubrir  buscando  en  los  registros  anomalías  previas  de  creatinina  sérica,   albuminuria.  En  pacientes  con  diabetes  mellitus  o  hipertensión,  el  sedimento  urinario  
albuminuria  o  proteinuria,  sedimentos  urinarios  anormales  o  características   suele  ser  anodino,  por  lo  que  la  presencia  de  cilindros  de  glóbulos  rojos  (RBC)  o  un  
anatómicas  como  la  presencia  de  múltiples  quistes  en  ambos  riñones  descubiertos   número  significativo  de  eritrocitos  dismórficos  debe  iniciar  una  evaluación  cuidadosa  
en  una  ecografía  o  tomografía  computarizada.  De  manera  similar,  una  llamada  al   de  otras  causas  de  ERC.
médico  de  atención  primaria  puede  proporcionar  pistas  que  sugieran  la  presencia  
de  enfermedad  renal  en  un  momento  anterior.  En  los  Estados  Unidos,  los  sistemas   En  los  casos  de  nefroesclerosis  hipertensiva,  la  hipertensión  establecida  suele  
de  registros  médicos  electrónicos  son  omnipresentes  y,  a  menudo,  es  esencial  un   anteceder  al  diagnóstico  de  insuficiencia  renal  durante  muchos  años,  y  es  común  la  
conocimiento  profundo  de  estos  registros  electrónicos  para  descubrir  la  fecha  de  inicio  de  lpresencia  
a  ERC. de  retinopatía  hipertensiva  o  enfermedad  cardiovascular  (p.  ej.,  hipertrofia  
El  tamaño  pequeño  de  los  riñones,  evaluado  por  ecografía,  puede  ser  muy   ventricular  izquierda).  Por  lo  general,  la  proteinuria  es  mínima  o  está  ausente  (<2  g/
sugestivo  de  ERC.  El  tamaño  del  riñón  depende  de  la  altura  del  paciente,  pero  en   día)  y  los  riñones  son  simétricamente  pequeños  en  la  ecografía.
general,  una  longitud  del  riñón  en  las  imágenes  de  ultrasonido  de  menos  de  9  cm   Aunque  la  hipertensión  y  la  diabetes  mellitus  tipo  2  son  comunes,  entre  los  
en  un  hombre  adulto  se  considera  pequeña.  La  presencia  de  tamaño  normal  o pacientes  con  ERC  es  importante  no  asumir  que  la  diabetes

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CAPÍTULO  24  Abordaje  del  paciente  con  enfermedad  renal 259

y  la  hipertensión  son  siempre  la  causa  de  la  ERC.  El  diagnóstico  de  hipertensión  o   endocarditis  como  posibles  causas.  El  examen  rectal  para  evaluar  el  agrandamiento  
diabetes  mellitus  como  causa  de  la  ERC  requiere  que  no  se  aprecie  ninguna  otra   de  la  próstata  en  los  hombres  y  el  examen  pélvico  en  las  mujeres  pueden  indicar  
causa  identificable  de  enfermedad  renal  después  de  una  evaluación  minuciosa. indicios  de  obstrucción  del  tracto  urinario,  como  un  tumor  o  una  vejiga  neurógena.  
En  particular,  en  personas  con  hipertensión,  se  han  identificado  genes  como  APOL1   El  examen  de  la  masa  muscular  es  importante  cuando  se  interpreta  la  concentración  
que  parecen  estar  asociados  con  un  mayor  riesgo  de  enfermedad  renal,  y  el  análisis   de  creatinina  sérica  (ver  discusión  más  adelante).
genético  puede  surgir  como  un  enfoque  para  identificar  a  las  personas  con  mayor   La  evaluación  de  la  presión  arterial  es  particularmente  importante.  A  menudo,  la  
riesgo  para  que  las  estrategias  de  prevención  puedan  probarse  en  el  futuro. presión  arterial  está  elevada  en  la  clínica  pero  es  normal  en  casa  (hipertensión  de  
Una  vez  que  se  establece  el  diagnóstico  de  CKD,  se  requiere  una  evaluación   bata  blanca).  Ocasionalmente,  la  presión  arterial  está  elevada  en  casa  pero  no  en  la  
continua,  porque  las  personas  con  CKD  tienen  un  mayor  riesgo  de  complicaciones   clínica  (hipertensión  enmascarada).  En  los  pacientes  que  se  quejan  de  síntomas  
como  hipertensión,  enfermedad  ósea  metabólica,  anemia,  hiperpotasemia  y  acidosis   ortostáticos  pero  que  parecen  tener  una  presión  arterial  normal  o  alta  en  la  clínica,  
metabólica.  Además,  el  diagnóstico  inicial  de  CKD  puede  modificarse  con  el  tiempo,   es  posible  que  se  requieran  mediciones  de  la  presión  arterial  en  el  hogar  o  un  control  
como  por  el  descubrimiento  de  cilindros  de  glóbulos  rojos  en  un  paciente  con  diabetes   ambulatorio  de  la  presión  arterial  las  24  horas.  Este  último  puede  revelar  presión  
mellitus.  AKI  puede  superponerse  a  CKD.  La  evaluación  de  la  hipertensión  requiere   arterial  muy  baja  con  síntomas  ortostáticos,  y  puede  ser  necesario  modificar  la  terapia  
una  evaluación  precisa  de  la  presión  arterial.  Ahora  se  recomiendan  mediciones  de   antihipertensiva.
tres  lecturas  después  de  un  descanso  tranquilo  a  intervalos  de  1  minuto  usando  un   El  estado  general  del  paciente  y  el  nivel  de  estado  funcional  son  importantes  
dispositivo  oscilométrico;  Ya  no  se  recomiendan  los  métodos  de  auscultación  que   para  decidir  las  terapias.  Por  ejemplo,  el  trasplante  puede  ser  una  opción  para  un  
utilizan  los  sonidos  de  Korotkoff. paciente  con  una  enfermedad  cardiovascular  corregible  y  la  diálisis  para  alguien  con  
Si  la  hipertensión  o  la  sobrecarga  de  volumen  se  vuelven  difíciles  de  manejar,  la   arterias  ilíacas  calcificadas  donde  el  trasplante  de  riñón  puede  no  ser  posible.  Sin  
ingesta  dietética  de  sodio  puede  estimarse  mediante  la  recolección  de  orina  de  24  horas. embargo,  el  médico  y  la  familia  del  paciente  pueden  compartir  la  decisión  de  renunciar  
El  número  de  medicamentos  prescritos  a  pacientes  con  ERC  es  sustancial,  lo  que   al  reemplazo  renal  en  un  anciano  con  demencia  avanzada  y  mal  estado  funcional.
exige  un  seguimiento  de  la  adherencia  a  la  medicación.  Este  último,  por  ejemplo,  
puede  proporcionar  pistas  sobre  la  falta  de  control  de  la  PA.  Para  un  enfoque  más  
detallado  y  una  opinión  ligeramente  diferente  sobre  la  medición  de  la  presión   Evaluación  de  la  función  renal  El  conocimiento  
sanguínea  arterial,  consulte  el  Capítulo  12. tanto  de  la  gravedad  de  la  insuficiencia  renal  como  de  la  tasa  de  cambio  en  la  función  
renal  es  importante  en  el  manejo  de  la  ERC.  El  rápido  deterioro  de  la  función  renal  
Historia  y  examen  Los  signos  y   durante  unas  pocas  semanas  a  unos  pocos  meses  puede  no  reflejar  la  progresión  de  
síntomas  de  la  ERC  dependen  de  la  etapa  de  presentación. la  enfermedad  renal  nativa;  más  bien,  puede  reflejar  una  depleción  de  volumen  
Al  comienzo  del  curso  clínico,  la  fatiga  inespecífica  es  típica  y  es  posible  que  no  haya   superpuesta  (p.  ej.,  aumento  de  la  dosis  de  diuréticos),  exposición  a  nefrotoxinas  (p.  
indicios  discernibles  de  CKD  en  el  examen,  lo  que  resalta  la  necesidad  de  una   ej.,  uso  de  AINE)  u  obstrucción  del  tracto  urinario.  Alternativamente,  se  puede  
evaluación  de  laboratorio.  A  medida  que  disminuye  la  tasa  de  filtración,  los  signos  y   observar  una  progresión  rápida  de  la  enfermedad  renal  en  ciertos  estados  patológicos  
síntomas  de  la  ERC  se  vuelven  más  comunes  y  pueden  incluir  edema  podal,   como  hipertensión  maligna,  glomerulonefritis  semilunar,  anemia  hemolítica  
hinchazón  facial,  dolor  en  el  flanco,  poliuria,  nocturia  e  hipertensión.  Los  síntomas   microangiopática  (púrpura  trombocitopénica  trombótica,  esclerodermia),  vasculitis  
atribuibles  a  la  uremia,  como  náuseas,  disgeusia  y  vómitos,  tienden  a  ocurrir  tarde  y   (nefritis  lúpica,  granulomatosis  de  Wegener),  enfermedad  renal  ateroembólica  o  
no  se  debe  confiar  en  ellos  para  hacer  un  diagnóstico  de  ERC  temprana. enfermedad  renal  múltiple.  mieloma.  En  general,  se  prevé  una  progresión  más  lenta  
de  la  disminución  de  la  insuficiencia  renal  en  pacientes  con  ERC  causada  por  
A  veces  predominan  las  manifestaciones  de  la  enfermedad  primaria. poliquistosis  renal,  hipertensión  o  diabetes  mellitus.
Por  ejemplo,  la  presencia  de  fiebre,  artralgia  y  exantema  en  una  mujer  joven  con  
insuficiencia  renal  y  sedimento  urinario  activo  es  muy  sugestiva  de  nefritis  lúpica;  o   La  creatinina  sérica  es  la  función  renal  medida  con  mayor  frecuencia.  Junto  con  
el  uso  de  drogas  por  vía  intravenosa,  el  soplo  cardíaco,  las  vegetaciones  en  la   la  evaluación  de  la  albuminuria,  es  un  componente  importante  para  la  estadificación  
válvula  cardíaca  y  el  hemocultivo  positivo  deben  alertar  sobre  un  posible  diagnóstico   de  la  ERC  (fig.  24.1).  Si  la  TFG  estimada  es  inferior  a  60  ml/min/1,73  m2  durante  3  
de  glomerulonefritis  asociada  a  endocarditis.  Una  historia  familiar  de  sordera,   meses  o  más,  se  dice  que  la  enfermedad  renal  es  crónica.
hematuria  y  ERC  puede  indicar  el  diagnóstico  de  síndrome  de  Alport;  o  un  
antecedente  de  hemorragia  cerebral  debido  a  la  ruptura  de  un  aneurisma  puede   En  particular,  la  concentración  de  creatinina  sérica  no  se  eleva  por  encima  del  
sugerir  una  enfermedad  renal  poliquística  subyacente. umbral  normal  de  la  población  (alrededor  de  1,3  mg/dl  en  hombres  y  1,1  mg/dl  en  
El  historial  de  medicación  debe  centrarse  en  la  exposición  a  nefrotoxinas,  incluido   mujeres)  hasta  que  se  pierde  aproximadamente  el  40  %  de  la  función  renal.  En  las  
el  uso  a  largo  plazo  de  medicamentos  antiinflamatorios  no  esteroideos  (AINE),  litio,   primeras  etapas  de  la  enfermedad  renal,  la  creatinina  sérica  se  mantiene  en  el  rango  
exposición  a  cisplatino  y  aumento  reciente  de  la  dosis  de  diuréticos.  Algunos   normal  por  la  secreción  tubular  mejorada  de  creatinina.  Este  proceso  de  secreción  
medicamentos  de  venta  libre  pueden  provocar  ERC  (p.  ej.,  glomerulonefritis  inducida   de  creatinina  requiere  transportadores  catiónicos,  y  los  fármacos  que  compiten  con  
por  cocaína,  cálculos  renales  de  efedrina  inducidos  por  Ma  Huang). la  secreción  de  creatinina  (p.  ej.,  cimetidina,  triamtereno,  trimetoprima)  pueden  
elevar  la  creatinina  sérica  sin  deprimir  la  TFG  verdadera.  Una  pista  clínica  de  un  
El  historial  médico  anterior  puede  dar  pistas  sobre  posibles  etiologías;  por   deterioro  en  el  transporte  catiónico  de  creatinina  es  la  falta  de  aumento  del  nitrógeno  
ejemplo,  de  retinopatía  diabética  a  nefropatía  diabética;  infección  recurrente  del   ureico  en  sangre  a  pesar  de  un  aumento  en  la  concentración  de  creatinina  sérica.
tracto  urinario  a  cálculos  renales;  y  hepatitis  C,  endocarditis  infecciosa  o  
granulomatosis  de  Wegner  a  glomerulonefritis. Con  insuficiencia  renal  avanzada,  la  magnitud  de  los  cambios  absolutos  en  la  
El  examen  físico  puede  revelar  la  presencia  de  anemia,  erupción  cutánea  (como   concentración  de  creatinina  sérica  puede  ser  más  rápida.  La  relación  entre  la  
en  la  endocarditis,  la  enfermedad  de  Fabry,  la  púrpura  de  Henoch­Schönlein  o  la   creatinina  sérica  y  la  TFG  no  es  lineal  y  se  acelera  a  medida  que  disminuye  la  TFG.  
crioglobulinemia),  estertores,  roce  pleural  o  pericárdico,  edema  podal,  soplo   Esto  significa,  por  ejemplo,  que  un  aumento  en  la  concentración  de  creatinina  sérica  
abdominal  o  agrandamiento  de  los  riñones.  El  examen  de  retina  es  de  particular   de  3  a  3,5  mg/dL  se  asocia  con  una  menor  disminución  de  la  TFG  que  un  cambio  de  
importancia  y  puede  revelar  retinopatía  diabética  o  cambios  asociados  con   1  a  1,5  mg/dL.  El  conocimiento  específico  del  nivel  inicial  de  creatinina  sérica  es  
hipertensión;  En  un  paciente  con  deterioro  rápido  de  la  función  renal,  el  examen  de   importante;  por  ejemplo,  el  cambio  de  0,6  a  1,2  mg/dl  sigue  estando  dentro  del  rango  
la  retina  puede  mostrar  émbolos  de  colesterol  o  émbolos  sépticos,  lo  que  indica  la   normal  en  un  hombre  adulto,  pero  en  realidad  refleja  una  pérdida  de  TFG  de  
existencia  de  émbolos  de  colesterol  o  bacterias. aproximadamente  el  57  %.
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260 SECCIÓN  V  Enfermedad  Renal

Categorías  de  albuminuria  persistente
Descripción  y  rango

A1 A2 A3
Pronóstico  de  la  ERC  por  FG  y  
Categorías  de  Albuminuria: Normal  a  
KDIGO  2012 Moderadamente   Severamente
aumentado aumentó
levemente  aumentado

30  mg/g  3   30–300  mg/g  3– 300  mg/g  

m2)
mg/mmol 30  mg/mmol 30  mg/mmol

G1 normal  o  alto 90

G2 Ligeramente  disminuido 60–89

G3a Disminución  de  leve  a   45–59

moderada

G3b Disminución  de   30–44

moderada  a  severa
Descripción  
Categorías  
rango  
TFG  
1,73
min/
(ml/
de  
y  

G4 Disminución  severa 15–29

G5 Insuficiencia  renal 15

Verde:  riesgo  bajo  (si  no  hay  otros  marcadores  de  enfermedad  renal,  no  hay  ERC);  amarillo:  riesgo  moderadamente  
aumentado;  Naranja:  alto  riesgo;  Rojo:  riesgo  muy  alto.

Fig.  24.1  Nomenclatura  de  la  enfermedad  renal  crónica  (ERC)  utilizada  por  el  consorcio  Kidney  Disease  Improving  Global  Out  comes  
(KDIGO).  La  ERC  se  define  como  anomalías  de  la  estructura  o  función  renal,  presentes  durante  3  meses  o  más,  con  implicaciones  para  la  
salud.  La  ERC  se  clasifica  según  la  causa,  la  tasa  de  filtración  glomerular  (TFG)  y  la  albuminuria.  (De  KDIGO:  Guía  de  práctica  clínica  de  
2012  para  la  evaluación  y  el  manejo  de  la  enfermedad  renal  crónica,  Kid  Intl  Suppl  3:18,  2013.  Disponible  en  http://www.kdigo.org/
clinical_practice_guidelines/pdf/CKD/KDIGO_2012_CKD_GL.pdf .  Consultado  el  1  de  junio  de  2014.)

La  relación  entre  la  TFG  y  la  creatinina  sérica  se  interpreta  mejor  en  estado   Entre  los  pacientes  con  CKD  grave  (p.  ej.,  GFR  <20  ml/min),  se  secreta  
estable  y  no  cuando  la  TFG  cambia  rápidamente.  Por  ejemplo,  la  nefrectomía   creatinina  y  el  túbulo  absorbe  la  urea.  La  secreción  tubular  de  creatinina  se  equilibra  
bilateral  en  un  paciente  con  función  renal  previamente  normal  (como  podría  ocurrir   fortuitamente  con  la  reabsorción  tubular  de  urea,  lo  que  hace  que  las  mediciones  
en  un  paciente  con  carcinoma  de  células  renales)  provoca  una  caída  de  la  TFG  de   de  la  depuración  de  urea  y  la  depuración  de  creatinina  sean  útiles  para  estimar  la  
100  a  0  ml/min.  Sin  embargo,  se  esperaría  que  la  creatinina  sérica  aumente  solo   tasa  de  filtración  glomerular  verdadera.  Un  promedio  de  aclaramiento  de  creatinina  
alrededor  de  1  mg/dl/día,  y  es  posible  que  no  se  alcance  una  meseta  antes  de  1   y  urea  se  aproxima  mucho  a  la  TFG  verdadera  en  tales  situaciones.
semana.  Este  retraso  refleja  el  hecho  de  que  la  generación  de  creatinina  es   En  estado  estacionario,  es  decir,  cuando  el  paciente  no  gana  ni  pierde  peso,  
insuficiente  para  saturar  el  volumen  de  distribución  de  creatinina.  Se  alcanzará  una   la  medición  de  nitrógeno  ureico  en  orina  de  24  horas  se  puede  utilizar  para  estimar  
meseta  más  rápidamente  si  la  tasa  de  generación  de  creatinina  aumenta,  el  volumen   la  ingesta  de  proteínas  en  la  dieta.  Además  de  su  excreción  en  la  orina,  el  nitrógeno  
de  distribución  de  creatinina  es  pequeño  o  la  función  renal  residual  es  sustancial. se  pierde  a  través  del  intestino,  a  través  de  la  piel  y,  como  nitrógeno  no  ureico,  a  
través  del  riñón  en  proporción  al  peso  corporal.  Se  estima  que  de  esta  forma  se  
Dadas  estas  variables,  es  importante  tener  en  cuenta  que  la  creatinina  sérica   excretan  31  mg/kg/día  de  nitrógeno  no  ureico.  La  ingesta  dietética  de  proteínas  se  
puede  ser  un  mal  marcador  de  la  TFG  en  condiciones  de  estado  no  estacionario. puede  calcular  como  6,25  g  de  proteína  por  gramo  de  excreción  diaria  total  de  
De  manera  similar,  entre  los  pacientes  con  enfermedad  renal  en  etapa  terminal  que   nitrógeno.  En  consecuencia,  la  fórmula  para  la  ingesta  de  proteínas  en  la  dieta  en  
reciben  terapia  de  reemplazo  renal,  aunque  el  laboratorio  puede  informar  eGFR   gramos  por  día  es  (nitrógeno  ureico  en  orina  +  0,031  ×  peso  corporal  en  kg)  ×  6,25.
(TFG  estimada),  esta  es  una  estimación  deficiente  de  la  TFG  dado  que  la  creatinina   Aunque  la  urea  por  sí  sola  es  menos  útil  para  evaluar  la  función  renal,  puede  
se  elimina  por  medios  extracorpóreos. ser  útil  junto  con  la  medición  de  la  creatinina  sérica.
También  hay  varias  condiciones  en  las  que  la  creatinina  sérica  puede  ser   La  urea  es  reabsorbida  por  el  túbulo  en  estados  ávidos  de  sodio.  La  proporción  
falsamente  baja  en  relación  con  la  TFG.  Debido  a  que  la  generación  de  creatinina   normal  de  urea  a  creatinina  es  de  10:1.  En  estados  de  depleción  de  volumen  como  
depende  de  la  masa  muscular,  la  generación  baja  de  creatinina  ocurre  en   el  uso  de  diuréticos,  diarrea,  pérdidas  de  sudor  o  tercer  espacio  (p.  ej.,  fuga  de  
enfermedades  asociadas  con  la  sarcopenia,  como  enfermedades  de  las  neuronas   líquido  fuera  del  compartimiento  vascular,  como  en  la  cavidad  peritoneal  [ascitis]  o  
motoras  (esclerosis  lateral  amiotrófica),  enfermedades  debilitantes  (cáncer   el  espacio  pleural  [derrame  pleural]),  la  urea­to  ­la  proporción  de  creatinina  puede  
avanzado,  tuberculosis,  caquexia  cardíaca)  e  incluso  desnutrición.  Por  lo  tanto,  el   ser  superior  a  20:1.  A  veces,  también  se  observan  proporciones  superiores  a  20:1  
examen  visual  de  la  masa  muscular  (muslos,  brazos,  músculos  temporales)  puede   en  estados  catabólicos  (p.  ej.,  fractura  de  huesos  largos,  uso  de  corticosteroides,  
ser  importante  en  la  interpretación  de  las  concentraciones  de  creatinina  sérica. quemaduras,  sepsis),  aumento  de  la  carga  proteica  intestinal  (hemorragia  
Otras  condiciones  asociadas  con  la  baja  generación  de  creatinina  incluyen  la   gastrointestinal  superior,  dieta  rica  en  proteínas)  o  uropatía  obstructiva.  Por  el  
cirrosis  y  la  edad  avanzada.  La  generación  de  creatinina  se  reduce  en  la  sepsis  y   contrario,  la  creatinina  puede  aumentar  desproporcionadamente  más  que  la  urea,  
la  función  renal  puede  ser  peor  de  lo  que  es  detectable  mediante  la  estimación  de   por  ejemplo,  en  cirrosis  avanzada,  dietas  bajas  en  proteínas  o  estados  asociados  
la  TFG  a  través  de  la  medición  de  la  creatinina  sérica. con  el  uso  de  inhibidores  del  transporte  catiónico  (p.  ej.,  cimetidina).
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CAPÍTULO  24  Abordaje  del  paciente  con  enfermedad  renal 261

Durante  muchas  décadas,  la  evaluación  del  aclaramiento  de  creatinina  mediante   refleja  un  trastorno  profundo  de  la  permeabilidad  glomerular.  Las  causas  comunes  del  
una  recolección  de  orina  de  24  horas  ha  sido  el  pilar  de  la  evaluación  de  la  función  renal.   síndrome  nefrótico  en  adultos  son  la  nefropatía  diabética,  la  glomeruloesclerosis  focal  y  
Sin  embargo,  dado  que  la  creatinina  puede  secretarse  (y  no  solo  filtrarse),  esta  prueba   segmentaria,  la  nefropatía  membranosa  y  la  amiloidosis.  Entre  los  niños,  la  nefropatía  
puede  sobrestimar  la  TFG.  Además,  la  micción  fuera  de  la  jarra  de  recolección  es  común   por  cambios  mínimos  y  la  glomeruloesclerosis  focal  y  segmentaria  son  causas  importantes  
y  puede  dar  lugar  a  errores  en  la  estimación  de  la  TFG.  Aunque  una  recolección  de   del  síndrome  nefrótico.
orina  de  24  horas  no  se  recomienda  de  manera  rutinaria  para  evaluar  la  función  renal,  
aún  puede  ser  útil  para  estimar  la  TFG  en  individuos  sarcopénicos  y  en  aquellos  con  
enfermedad  hepática  avanzada.  El  aclaramiento  de  creatinina  se  puede  calcular  
Evaluación  de  la  presión  arterial
fácilmente  como  la  tasa  de  flujo  urinario  (en  ml/min)  multiplicada  por  la  relación  entre  la   La  hipertensión  es  un  acompañante  común  de  la  ERC,  sin  embargo,  la  evaluación  de  la  
creatinina  urinaria  y  la  creatinina  plasmática.  Se  necesita  una  recolección  cronometrada.   hipertensión  a  menudo  se  realiza  de  manera  deficiente.  El  manejo  actual  de  la  
La  excreción  de  creatinina  se  aproxima  a  15  mg/kg/día.  Aunque  esta  tasa  es  variable   hipertensión  se  dirige  con  mayor  frecuencia  al  manejo  de  las  mediciones  de  la  presión  
(el  coeficiente  de  variación  de  un  día  a  otro  durante  28  días  con  una  dieta  estándar  varía   arterial  obtenidas  durante  las  visitas  a  la  clínica.  Por  lo  tanto,  la  medición  de  la  PA  
del  6  %  al  22  %)  y  depende  de  la  ingesta  de  carne,  se  puede  usar  para  estimar  si  la  orina   durante  las  visitas  a  la  clínica  debe  realizarse  con  precisión.  En  la  actualidad,  la  
se  ha  recolectado  de  manera  insuficiente  o  excesiva. medición  de  tres  lecturas  de  PA  en  el  brazo  no  dominante,  después  de  estar  sentado  
durante  5  minutos,  es  el  estándar  de  atención.  El  promedio  de  las  tres  lecturas  se  utiliza  
para  tomar  decisiones  clínicas  sobre  el  manejo  de  la  hipertensión.  A  pesar  de  las  
Por  lo  general,  la  TFG  se  estima  mediante  el  uso  de  ecuaciones  que  tienen  en   mediciones  precisas  de  la  PA  en  la  clínica,  la  PA  puede  ser  falsamente  más  alta  en  la  
cuenta  la  edad  en  años,  la  raza,  el  sexo  y  la  creatinina  sérica.  La  ecuación  de  la   clínica  (hipertensión  de  bata  blanca)  o  más  baja  en  la  clínica  (hipertensión  enmascarada)  
Modificación  de  la  Dieta  en  la  Enfermedad  Renal  (MDRD)  utiliza  una  medición  de   en  comparación  con  las  mediciones  de  presión  arterial  ambulatorias  de  24  horas.  En  la  
creatinina  (Scr)  que  ha  sido  calibrada  a  un  estándar  de  espectrometría  de  masas  de   actualidad,  en  los  Estados  Unidos,  esta  última  técnica  se  limita  principalmente  a  la  
dilución  de  isótopos: investigación  o  al  tratamiento  de  la  hipertensión  en  unos  pocos  casos  difíciles.  Sin  
embargo,  los  registros  de  presión  arterial  en  el  hogar  medidos  por  el  propio  paciente  dos  
TFG  en  ml/min/1,73  m2  =  175  ×  (Scr)  −  1,154  ×  
veces  al  día  durante  aproximadamente  1  semana  cada  mes  pueden  ayudar  a  diagnosticar  
(Edad)  −  0,203  ×  0,742  [si  es  mujer]  ×  1,212  [si  es  negro] y  controlar  la  hipertensión  de  manera  más  efectiva.  La  autorealización  de  estas  
mediciones  puede  promover  la  adopción  de  una  dieta  más  saludable  y  una  mejor  
Una  ecuación  más  nueva,  llamada  ecuación  de  la  Colaboración  Epidemiológica  de  
adherencia  a  la  medicación  por  parte  del  paciente,  además  de  reducir  la  inercia  
la  Enfermedad  Renal  Crónica  (CKD­EPI,  por  sus  siglas  en  inglés),  tiene  menos  
terapéutica  por  parte  del  médico.
probabilidades  de  estimar  la  TFG  como  baja  si  la  TFG  es  superior  a  60  ml/min/1,73  m2 .  
Esta  ecuación  es  más  complicada:
Una  causa  importante  del  mal  control  de  la  PA  en  pacientes  con  o  sin  ERC  es  la  
a
FG  60ml/min/1 .  73  m2  =  141  ×  min(Scr/  k ,  1) ,  1)  −   mala  adherencia  a  la  medicación.  La  carga  de  píldoras  se  relaciona  directamente  con  la  
falta  de  adherencia  a  los  medicamentos,  y  a  los  pacientes  con  ERC  a  menudo  se  les  
máx(Scr/  k 1209  ×  0,993Edad  ×  
recetan  múltiples  medicamentos.  Por  lo  tanto,  la  evaluación  de  la  adherencia  a  los  
×  1,018  [si  es  mujer]  ×  1,159  [si  es  negro] medicamentos  debe  ser  una  parte  rutinaria  de  la  evaluación.

donde  Scr  es  creatinina  sérica  (en  mg/dL),  κ  es  0,7  para  mujeres  y  0,9  para  hombres,  α  
es  −0,329  para  mujeres  y  −0,411  para  hombres,  min  indica  el  mínimo  de  Scr/κ  o  1,  y  
Evaluación  de  la  ingesta  de  sodio  en  la  dieta  En  estado  
max  indica  el  máximo  de  Scr/κ  o  1.  Varias  calculadoras  para  estimar  la  TFG  utilizando  la  
estable,  cuando  el  peso  corporal  no  aumenta  ni  disminuye,  la  ingesta  de  sodio  en  la  
ecuación  CKD­EPI  o  la  ecuación  MDRD  están  disponibles  en  la  World  Wide  Web  o  como  
dieta  se  puede  juzgar  mediante  la  recolección  de  orina  de  24  horas.  Para  establecer  la  
aplicaciones  para  dispositivos  personales.
idoneidad  de  la  recolección  de  orina,  es  importante  medir  la  creatinina  en  orina  en  una  
muestra  de  orina  de  24  horas.  La  tasa  de  excreción  de  creatinina  en  una  muestra  
recolectada  adecuadamente  debe  acercarse  a  1  g/día  para  mujeres  y  1,5  g/día  para  
Evaluación  de  la  albuminuria  La  evaluación  
hombres.  La  ingesta  dietética  de  potasio  y  proteínas  se  puede  monitorear  de  manera  
de  la  albuminuria  es  fundamental  porque  puede  señalar  la  causa  de  la  ERC.  Además,  la   similar.  La  medición  del  nitrógeno  ureico  en  la  orina  en  la  muestra  de  orina  de  24  horas  
gravedad  de  la  albuminuria  está  directamente  asociada  con  una  progresión  acelerada   puede  revelar  la  suficiencia  de  la  ingesta  de  proteínas  en  la  dieta.  La  restricción  de  sodio  
de  la  ERC  y  la  enfermedad  cardiovascular.  Como  resultado,  la  albuminuria  ahora  se   en  la  dieta  puede  mejorar  la  presión  arterial,  puede  mejorar  las  acciones  biológicas  de  
usa  para  estadificar  la  CKD  (ver  Fig.  24.1). los  inhibidores  del  sistema  renina­angiotensina  y  puede  proteger  el  corazón,  los  vasos  
sanguíneos  y  los  riñones  independientemente  de  la  mejora  en  la  sangre.
La  tasa  de  excreción  de  albúmina  normalmente  es  inferior  a  10  mg/24  h,  y  una  tasa  
de  excreción  de  30  mg/24  h  o  superior  se  considera  anormal  y  moderadamente   presión.
aumentada.  Una  tasa  de  excreción  de  albúmina  de  300  mg/24  horas  o  más  se  considera  
severamente  aumentada.  La  albuminuria  se  puede  evaluar  de  manera  más  conveniente   Análisis  de  orina  microscópico  El  
midiendo  la  relación  entre  las  concentraciones  de  albúmina  en  orina  y  creatinina  en  orina   análisis  de  orina  microscópico  en  la  evaluación  inicial  y  de  forma  continua  puede  revelar  
en  una  muestra  de  orina  evacuada  espontáneamente. información  vital  sobre  la  salud  del  riñón.  La  evaluación  debe  realizarse  mediante  
Dado  que  la  tasa  de  excreción  de  creatinina  promedia  1  g/día,  una  proporción  de   centrifugación  de  al  menos  12  ml  de  una  muestra  recién  evacuada.  Células,  cilindros,  
albúmina  a  creatinina  de  30  mg/g  de  creatinina  o  más  se  considera  anormal  y   cristales  y  otros  elementos  pueden  corroborar  el  diagnóstico  de  la  causa  de  la  ERC.  
moderadamente  aumentada;  una  proporción  de  300  mg/g  de  creatinina  se  considera   Los  ejemplos  se  muestran  en  las  Figs.  24.2  a  24.5.  (Ver  también  E­Fig.  29.1  y  Tabla  
severamente  aumentada. 29.3.)
Una  tasa  de  excreción  de  albúmina  superior  a  2200  mg/24  h  (que  corresponde  a  
aproximadamente  3000  mg  de  proteína/24  h)  se  considera  nefrótica.  Este  grado  de   Renal  Imaging  La  
albuminuria/proteinuria  suele  ir  acompañado  de  edema,  hipoalbuminemia  e   ecografía  vesical  es  una  herramienta  que  se  puede  utilizar  para  evaluar  el  volumen  de  
hiperlipidemia.  La  combinación  de  estos  trastornos  se  denomina  síndrome  nefrótico  y orina  residual.  La  amplia  disponibilidad  de  esta  herramienta  permite  diagnosticar  la  
obstrucción  de  la  salida  de  la  vejiga  sin  necesidad  de  cateterizar  al  paciente.
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262 SECCIÓN  V  Enfermedad  Renal

A B

C D

Y F

GRAMO H

Fig.  24.2  Células  que  se  encuentran  a  menudo  en  la  orina  de  pacientes  con  enfermedad  renal.  (A)  Sedimento  de  orina  teñido  
con  Sternheimer­Malbin  (objetivo  100x)  en  un  paciente  con  infección  del  tracto  urinario.  La  línea  continua  muestra  un  leucocito  
y  la  línea  hueca  indica  bacterias.  (B)  Sedimento  de  orina  teñido  con  Sternheimer­Malbin  (40x)  en  un  paciente  con  infección  
fúngica  del  tracto  urinario.  La  línea  continua  muestra  una  pseudohifa  y  las  líneas  huecas  indican  leucocitos.  (C)  Sedimento  
de  orina  sin  teñir  (40x)  que  muestra  un  cuerpo  graso  ovalado  en  un  paciente  con  síndrome  nefrótico.  (D)  Sedimento  de  orina  
teñido  con  Sternheimer­Malbin  (100×)  en  un  paciente  con  nefropatía  por  inmunoglobulina  A  (IgA).  La  línea  continua  muestra  
un  acantocitos  caracterizado  por  la  evaginación  de  la  membrana  de  los  glóbulos  rojos  (RBC).  (E)  Sedimento  de  orina  teñido  
con  Sternheimer­Malbin  (40x)  en  un  paciente  con  nefropatía  por  IgA  que  muestra  muchos  acantocitos  (línea  continua).  
Cuando  los  acantocitos  constituyen  más  del  5%  de  los  eritrocitos,  su  presencia  se  considera  significativa.  (F)  Sedimento  de  
orina  teñido  con  Sternheimer­Malbin  (100×)  en  un  paciente  con  necrosis  tubular  aguda  (NTA)  en  recuperación.  Las  líneas  
sólidas  indican  celdas  brillantes.  Los  gránulos  de  estos  leucocitos  tienen  un  movimiento  browniano  y  parecen  brillar  bajo  el  
microscopio.  Estas  células  se  pueden  ver  en  gran  número  durante  la  etapa  de  recuperación  de  la  ATN  y  en  pacientes  con  
infección  del  tracto  urinario.  (G)  El  sedimento  de  orina  teñido  con  Sternheimer­Malbin  (40x)  muestra  numerosas  células  
escamosas,  lo  que  indica  una  técnica  de  recolección  deficiente.  (H)  Sedimento  de  orina  teñido  con  Hansel  (100x)  que  
muestra  eosinófilos  que  pueden  verse  en  pacientes  con  nefritis  intersticial  alérgica,  émbolos  de  colesterol  o,  a  veces,  infección  del  tracto  urinario.
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CAPÍTULO  24  Abordaje  del  paciente  con  enfermedad  renal 263

A B

C D

Y F

GRAMO H

Fig.  24.3  A  menudo  se  encuentran  células  tubulares  en  la  orina  de  pacientes  con  lesión  renal  aguda.  (A)  Sedimento  de  orina  sin  teñir  
(objetivo  40x)  en  un  paciente  que  se  recupera  de  una  necrosis  tubular  aguda  (NTA).  Las  líneas  continuas  muestran  células  epiteliales  
tubulares  renales  intactas.  (B)  La  misma  muestra  que  en  A  pero  teñida  con  yoduro  de  propidio  naranja  de  acridina  y  vista  con  un  filtro  
de  fluorescencia  de  banda  de  excitación  triple  (cubo  triple).  Los  glóbulos  rojos  están  muertos  y  los  glóbulos  verdes  están  vivos.  Ambas  
células  tubulares  parecen  viables.  Las  células  más  pequeñas  son  los  leucocitos.  (C)  El  sedimento  de  orina  sin  teñir  (40x)  muestra  
varias  células  tubulares  renales  que  aparecen  monomórficas  (como  en  las  imágenes  A  y  B),  lo  que  indica  una  lesión  tubular  aguda.  
La  flecha  indica  una  célula  tubular  binucleada.  (D)  El  sedimento  de  orina  sin  teñir  (40x)  muestra  varias  células  tubulares  renales  
(líneas  continuas)  que  parecen  dismórficas.  En  lugar  de  ser  redondas,  las  celdas  son  angulares.  Además,  estas  células  son  
multinucleadas,  lo  que  indica  que  la  célula  no  se  divide.  A  menudo  se  observa  un  gran  número  de  células  tubulares  renales  dismórficas  
si  la  lesión  tubular  aguda  es  importante.  (E)  El  sedimento  de  orina  sin  teñir  (100x)  muestra  dos  células  epiteliales  tubulares  renales  
dismórficas  en  forma  de  lágrima  (líneas  continuas).  Debido  a  que  el  paciente  tenía  ictericia,  las  células  parecen  tener  color  a  pesar  de  
la  falta  de  tinción.  (F)  El  sedimento  de  orina  sin  teñir  (100×)  muestra  una  célula  epitelial  tubular  renal  dismórfica  binucleada  (línea).  
Este  es  el  mismo  paciente  que  en  E.  (G)  El  sedimento  de  orina  sin  teñir  (40x)  muestra  ATN  grave.  No  se  observaron  cilindros  
granulares  de  color  marrón  sucio,  pero  las  células  tubulares  eran  dismórficas  (líneas).  La  gran  cantidad  de  restos  granulares  y  la  
ausencia  de  cilindros  sugieren  que  no  se  forma  la  proteína  de  Tamm­Horsfall  y  que  hay  una  lesión  tubular  más  grave.  Este  paciente  
también  tenía  ictericia,  como  es  evidente  por  el  tono  amarillo.  (H)
El  sedimento  de  orina  sin  teñir  (40x)  muestra  células  epiteliales  tubulares  renales  dismórficas  (triangulares,  en  forma  de  cigarro  y  
poligonales),  a  menudo  multinucleadas,  como  se  indica  mediante  líneas.
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264 SECCIÓN  V  Enfermedad  Renal

A B

C D

Y F

GRAMO H
Fig.  24.4  Cristales  que  se  encuentran  comúnmente  en  el  sedimento  de  orina.  Todas  las  imágenes  se  tomaron  con  el  uso  de  luz  
polarizada  y  un  microscopio  de  contraste  de  interferencia  de  difusión.  (A)  Cristales  de  ácido  úrico  (objetivo  40x).  (B)  Cristales  de  
dihidrato  de  oxalato  de  calcio  (líneas  blancas)  (40×).  Se  observan  grandes  números  en  pacientes  con  envenenamiento  por  etilenglicol.
(C)  Cristales  de  monohidrato  de  oxalato  de  calcio  (línea  continua)  (40×).  (D)  Los  cristales  de  fosfato  de  magnesio  y  amonio,  o  
cristales  de  fosfato  triple,  a  menudo  se  encuentran  en  pacientes  con  una  infección  urinaria  complicada  (40x).  (MI)
Aspecto  de  la  tapa  del  ataúd  de  los  cristales  de  fosfato  amónico  magnésico  (100×).  (F)  Cristales  de  bilirrubina  en  un  paciente  con  
necrosis  tubular  aguda  e  ictericia  obstructiva  (100x).  El  recuadro  muestra  una  vista  de  40×  de  los  cristales  de  bilirrubina.
(G)  Cristales  de  fosfato  de  calcio  (40x)  en  un  paciente  con  síndrome  de  lisis  tumoral.  Las  imágenes  secuenciales  (de  izquierda  a  
derecha,  de  arriba  a  abajo)  muestran  la  disolución  de  los  cristales  a  los  pocos  minutos  de  acidificar  la  orina  mediante  la  adición  
de  ácido  perclórico  al  2  %.  (H)  El  artefacto  de  fibra  en  la  orina  no  tiene  importancia  clínica.

La  ecografía  renal  es  la  forma  más  precisa  de  determinar  el  tamaño  del   de  riñones  pequeños  (es  decir,  <9  cm  en  ambos  lados)  sugiere  la  presencia  
riñón.  Se  realiza  comúnmente  para  detectar  masas  renales,  quistes  y   de  cicatrización  y,  por  lo  tanto,  ERC.  Sin  embargo,  los  riñones  que  son  más  
evidencia  de  obstrucción  caracterizada  por  dilatación  del  sistema  pielocalicial   grandes,  típicamente  en  el  rango  de  11  a  13  cm,  a  menudo  se  observan  junto  
y  para  evaluar  el  tamaño  y  la  forma  de  los  riñones.  La  presencia con  la  ERC  debido  a  diabetes  mellitus,  amiloidosis  y  mieloma  múltiple.
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CAPÍTULO  24  Abordaje  del  paciente  con  enfermedad  renal 265

A B

C D

Y F

GRAMO
H
Fig.  24.5  Cilindros  en  la  orina.  (A)  Sedimento  de  orina  sin  teñir  (objetivo  40x)  en  un  paciente  con  glomerulonefritis.
La  línea  sólida  muestra  un  cilindro  granular  y  la  línea  hueca  muestra  un  cilindro  hialino.  (B)  Sedimento  de  orina  teñido  con  
Sternheimer­Malbin  (40×).  La  línea  continua  señala  un  cilindro  de  eritrocitos  en  un  paciente  con  nefropatía  por  inmunoglobulina  A.
(C)  El  sedimento  de  orina  sin  teñir  (40x)  muestra  varias  células  tubulares  renales  y  un  cilindro  de  células  epiteliales  (línea  continua)  
que  indica  una  lesión  tubular  aguda.  (D)  Sedimento  de  orina  teñido  con  Papanicolaou  (línea  continua)  (100×)  que  muestra  un  
molde  de  células  epiteliales  en  un  paciente  por  lo  demás  estable  con  nefropatía  diabética.  (E)  El  sedimento  de  orina  sin  teñir  (40x)  
muestra  un  cilindro  granular  teñido  con  bilirrubina  (línea  continua)  que  indica  inflamación  renal  en  un  paciente  con  enfermedad  hepática.
(F)  El  sedimento  de  orina  sin  teñir  (10x)  muestra  cilindros  granulares  de  color  marrón  sucio  (línea  continua)  indicativos  de  necrosis  
tubular  aguda  (NTA).  (G)  El  sedimento  de  orina  sin  teñir  (40x)  muestra  ATN  grave.  No  se  observaron  cilindros  granulares  de  color  
marrón  sucio,  pero  las  células  tubulares  (líneas  continuas)  eran  dismórficas  y  multinucleadas.  (H)  Sedimento  de  orina  teñido  con  
Sternheimer­Malbin  (40x)  que  muestra  un  cilindro  graso  (línea  continua)  en  un  paciente  con  síndrome  nefrótico.
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266 SECCIÓN  V  Enfermedad  Renal

Por  lo  tanto,  no  se  requiere  la  presencia  de  riñones  pequeños  para  hacer  un   La  arteriografía  renal  es  el  estándar  de  referencia  para  el  diagnóstico  de  la  
diagnóstico  de  ERC. estenosis  de  la  arteria  renal.  Implica  la  inyección  directa  de  un  colorante  de  
La  ecogenicidad  de  los  riñones  se  compara  con  la  del  parénquima  hepático.  Por   radiocontraste  en  las  arterias  renales.  En  pacientes  con  ERC,  la  inyección  de  
lo  general,  los  riñones  son  menos  ecogénicos  que  el  hígado. contraste  se  puede  limitar  y  se  puede  inyectar  dióxido  de  carbono  para  evitar  la  
El  aumento  de  la  ecogenicidad  de  los  riñones  sugiere  la  presencia  de  cicatrices  y,   nefrotoxicidad.  Esta  técnica  también  es  útil  para  evaluar  malformaciones  vasculares  
por  lo  tanto,  de  ERC.  La  ecografía  renal  también  puede  detectar  fácilmente  la   en  el  riñón  y  para  hacer  un  diagnóstico  de  poliarteritis  nodosa.  En  esta  última  
presencia  de  quistes  en  los  riñones  y,  por  lo  tanto,  es  una  técnica  útil  para  detectar   condición,  la  arteriografía  renal  puede  detectar  la  presencia  de  microaneurismas.
la  enfermedad  renal  poliquística.
La  imagen  Doppler  pulsado  se  utiliza  a  menudo  para  calcular  el  índice  de  
resistencia  mediante  la  estimación  de  las  velocidades  Doppler  sistólica  y  diastólica   ABORDAJE  DEL  PACIENTE  CON  RIÑÓN  AGUDO
en  la  corteza  renal.  Un  índice  de  resistencia  superior  a  0,8  sugiere  que  es  poco   LESIÓN
probable  que  los  procedimientos  intervencionistas  para  revascularizar  el  riñón  
beneficien  al  paciente  en  términos  de  mejorar  la  presión  arterial  o  proteger  la   El  abordaje  inicial  de  los  pacientes  con  LRA  se  centra  en  los  siguientes  factores:  (1)  
disminución  a  largo  plazo  de  la  función  renal.  Si  los  dos  riñones  difieren  en  tamaño   la  evaluación  del  riesgo  o  la  susceptibilidad  a  la  lesión  renal,  (2)  la(s)  causa(s)  de  la  
en  1,5  cm,  sugiere  la  presencia  de  enfermedad  renovascular  en  un  adulto. LRA,  (3)  la  gravedad  de  la  lesión  y  (4) )  la  presencia  de  efectos  o  consecuencias  en  
En  los  niños,  la  nefropatía  por  reflujo  o  las  anomalías  congénitas  son  las  causas  más   órganos  distantes.  En  todos  los  casos,  es  importante  evaluar  y  optimizar  el  volumen  
comunes  de  tamaño  asimétrico  del  riñón. intravascular  al  principio  del  curso,  porque  este  es  un  factor  fácilmente  abordable  
La  tomografía  computarizada  (TC)  del  riñón  suele  ser  útil  para  evaluar  quistes   que  puede  prevenir  o  minimizar  una  lesión  mayor.
complejos.  A  diferencia  de  los  quistes  simples,  los  quistes  complejos  son  
sospechosos  de  malignidad  y  la  TC  puede  evaluarlos  mejor  que  la  ecografía.  
Asimismo,  la  TC  es  importante  para  evaluar  masas  renales,  cálculos,  afecciones   Evaluación  del  riesgo  o  susceptibilidad  a  la  lesión  renal  Los  factores  de  
retroperitoneales  (p.  ej.,  hemorragia,  tumor,  absceso)  y  trombosis  de  la  vena  renal.   riesgo  de  LRA  incluyen,  ante  todo,  la  existencia  previa  de  ERC;  La  ERC  se  puede  
En  personas  con  obesidad  mórbida,  la  TC  se  utiliza  a  menudo  para  guiar  la  biopsia   detectar  fácilmente  por  una  TFG  estimada  baja  o  por  la  presencia  de  albuminuria.  
renal.  El  uso  de  agentes  de  contraste  para  evaluar  las  lesiones  vasculares  del  riñón   Otros  factores  de  riesgo  comunes  para  AKI  incluyen  edad  avanzada,  diabetes  
puede  no  ser  posible  si  la  función  renal  está  comprometida  por  temor  a  precipitar   mellitus,  hipertensión  (especialmente  cuando  se  trata  con  inhibidores  del  sistema  
una  LRA.  Limitar  el  volumen  del  agente  de  contraste  y  la  reposición  del  volumen   renina­angiotensina),  enfermedad  hepática  crónica  o  cirrosis  y  mieloma  múltiple.
antes  de  la  administración  del  radiocontraste  puede  minimizar  la  lesión  renal.

Causas  de  la  LRA
Aunque  la  pielografía  intravenosa  puede  obtener  imágenes  de  las  estructuras  
del  riñón,  la  TC  con  contraste  ha  ocupado  el  lugar  de  la  pielografía  intravenosa   AKI  es  un  problema  médico  desafiante,  y  un  enfoque  cuidadoso  y  gradual  para  la  
clásica  en  muchos  centros  debido  al  riesgo  de  inducir  nefrotoxicidad  en  pacientes   evaluación  es  esencial.  Este  enfoque  está  guiado  por  el  conocimiento  de  las  causas  
con  ERC.  Por  el  contrario,  los  urólogos  suelen  utilizar  la  pielografía  retrógrada  para   de  la  lesión,  que  se  pueden  dividir  en  cinco  grupos  principales:  isquemia,  toxinas,  
definir  el  sitio  y  la  naturaleza  de  la  obstrucción  dentro  del  uréter  y  la  pelvis.  Además,   obstrucción,  inflamación  e  infección.
durante  el  procedimiento,  los  cálculos  ureterales  se  pueden  extraer  con  el  uso  de  un   La  isquemia  puede  ser  causada  por  la  pérdida  de  volumen  del  sistema  
dispositivo  de  cesta. gastrointestinal  (vómitos  o  diarrea),  la  piel  (sudoración,  quemaduras)  o  los  riñones  
La  resonancia  magnética  nuclear  (RMN)  es  útil  para  obtener  imágenes  de  la   (diuréticos,  enfermedad  de  Addison  y  diuresis  de  solutos).  Puede  ser  valioso  
vasculatura  y,  por  lo  tanto,  para  el  diagnóstico  de  trombosis  de  la  vena  renal  y   comparar  el  peso  corporal  del  paciente  con  los  pesos  registrados  en  la  historia  
estenosis  de  la  arteria  renal.  Los  agentes  de  contraste  a  base  de  gadolinio  se  utilizan   clínica.  Una  disminución  sustancial  en  el  peso  corporal  puede  apuntar  hacia  la  
a  menudo  para  la  resonancia  magnética  debido  a  sus  propiedades  paramagnéticas.   depleción  de  volumen  como  una  posible  causa  de  LRA.  Las  pérdidas  de  líquidos  en  
Estos  agentes  deben  evitarse  si  la  tasa  de  filtración  glomerular  es  inferior  a  30  ml/ el  tercer  espacio,  como  se  observa  en  pacientes  con  ascitis,  pancreatitis  o  íleo,  
min/1,73  m2,  porque  en  tales  pacientes  se  les  ha  implicado  en  causar  una  afección   pueden  dificultar  el  diagnóstico  de  depleción  de  volumen  porque  estos  pacientes  
incapacitante  e  intratable  llamada  fibrosis  sistémica  nefrogénica.  Ahora  se  cree  que   pueden  no  tener  una  pérdida  general  de  peso  corporal.  La  isquemia  es  una  causa  
el  riesgo  de  esta  condición  incapacitante  está  directamente  relacionado  con  la   común  de  AKI  debido  a  la  mala  perfusión  asociada  con  una  pérdida  significativa  de  
liberación  de  gadolinio  libre  de  los  agentes  de  contraste  basados  en  gadolinio.  Los   sangre  o  sepsis  o  ambos.  En  caso  de  isquemia,  la  hipoperfusión  glomerular  se  
agentes  macrocíclicos  estables  que  minimizan  la  liberación  de  gadolinio  libre  después   agrava  cuando  los  pacientes  toman  inhibidores  del  sistema  renina­angiotensina.
de  la  administración,  como  el  ácido  gadoterato  y  el  godobutrol,  son  preferibles  a  los  
agentes  de  contraste  más  antiguos  basados  en  gadolinio.  La  resonancia  magnética   Las  nefrotoxinas  se  pueden  dividir  en  dos  grandes  grupos:  endógenas  y  
no  se  puede  realizar  en  pacientes  que  tienen  implantados  dispositivos  metálicos  con   exógenas.  Las  toxinas  endógenas  incluyen  paraproteínas,  mioglobina,  hemoglobina,  
propiedades  magnéticas,  como  marcapasos,  articulaciones  artificiales  o  clips  para  aneurismas.
ácido  úrico  (p.  ej.,  en  el  síndrome  de  lisis  tumoral)  y  ácidos  biliares.  Las  toxinas  
Aunque  el  metal  quirúrgico  no  ferroso  puede  distorsionar  una  imagen  de  resonancia  magnética,  la   exógenas  incluyen  agentes  de  contraste,  aminoglucósidos,  vancomicina,  agentes  
mayoría  están  a  salvo  dentro  del  fuerte  campo  magnético  de  una  máquina  de  resonancia  magnética.   quimioterapéuticos  como  cisplatino  y  NSAID.
La  investigación  ahora  revela  que  el  examen  de  resonancia  magnética  después  de  un  reemplazo   La  inflamación  puede  afectar  los  compartimentos  glomerular,  intersticial  y  
total  de  la  articulación  no  solo  es  posible,  sino  que  el  ajuste  de  las  secuencias  de  pulso  y  los   vascular.  La  inflamación  de  estas  estructuras  produce  nefritis  glomérulo,  nefritis  
parámetros  a  menudo  puede  proporcionar  información  precisa  sobre  los  tejidos  blandos  y  las  causas   intersticial  y  vasculitis,  respectivamente.
de  la  falla  de  la  articulación. La  infección  es  una  causa  importante  de  lesión  de  la  nefrona.  La  LRA  asociada  
Después  de  la  inyección  de  una  pequeña  cantidad  de  sustancia  radiactiva,  se   a  infección  a  menudo  se  diagnostica  en  la  unidad  de  cuidados  intensivos,  donde  la  
pueden  realizar  imágenes  de  radionúclidos  para  evaluar  la  perfusión  renal  y  la   sepsis  temprana  puede  manifestarse  como  una  caída  en  la  producción  de  orina  
función  de  los  riñones.  Una  ventaja  de  esta  técnica  es  que  puede  evaluar  la  función   seguida  de  un  aumento  en  la  creatinina  sérica,  lo  que  confirma  la  LRA.  Las  causas  
renal  y  la  perfusión  simultáneamente  para  cada  riñón.  Por  lo  tanto,  permite  el   de  la  LRA  en  el  contexto  de  la  sepsis  a  menudo  son  multifactoriales  e  incluyen  
diagnóstico  de  estenosis  de  la  arteria  renal,  especialmente  cuando  se  realiza  antes   isquemia,  disfunción  tubular  directa  debido  a  la  sepsis  y  la  administración  
y  después  de  la  administración  de  inhibidores  de  la  enzima  convertidora  de   concomitante  de  fármacos  como  antibióticos  nefrotóxicos  (comúnmente,  altas  dosis  
angiotensina  (IECA). de  vancomicina)  y  procedimientos  (imágenes  con  radiocontraste),  a  menudo  realizados  para  revertir  la
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CAPÍTULO  24  Abordaje  del  paciente  con  enfermedad  renal 267

Por  lo  tanto,  las  disminuciones  en  el  volumen  de  orina,  especialmente  en  la  unidad  de  cuidados   en  varias  formas,  como  moldes  anchos  y  angostos.  Ejemplos  de  estos  se  muestran  en  la  figura  
intensivos,  deben  conducir  a  una  búsqueda  diligente  de  un  foco  de  infección. 24.5.
La  obstrucción  de  las  vías  urinarias  suele  ser  una  causa  reversible  de  lesión  renal  y,  por  lo  
tanto,  es  importante  diagnosticarla.  Aunque  la  producción  de  orina  se  reduce  con  frecuencia   Gravedad  de  la  lesión  Es  

con  la  obstrucción,  la  obstrucción  parcial  puede  estar  asociada  con  un  aumento  en  la   necesario  evaluar  la  gravedad  de  la  lesión,  así  como  su  relación  con  el  estado  preexistente  de  
producción  de  orina.  La  ecografía  renal  es  útil  para  diagnosticar  hidronefrosis;  el  análisis  de   salud  renal.  Se  requiere  una  lesión  grave  para  que  se  manifieste  AKI  cuando  el  riñón  está  
orina  puede  revelar  hematuria  o  infección  o  puede  ser  anodino.  Si  no  se  trata,  puede  producirse   sano.  Se  necesita  poco  daño  para  producir  una  lesión  grave  si  la  ERC  preexiste.  Más  
atrofia  renal. importante,  sin  embargo,  es  la  respuesta  a  la  lesión.  No  está  claro  por  qué  ciertos  individuos  
En  muchos  sentidos,  la  gravedad  de  la  lesión  se  evalúa  mejor  al  lado  de  la  cama. tienen  una  TFG  baja  y  otros  con  la  misma  extensión  de  la  lesión  no.
La  insuficiencia  renal  oligúrica  (100­400  ml  de  orina/24  h)  o  la  insuficiencia  renal  anúrica  (<100  
ml  de  orina/24  h)  tienen  peor  pronóstico  que  la  insuficiencia  renal  no  oligúrica  (>400  ml  de   Esto  probablemente  refleja  la  naturaleza  protectora  de  las  respuestas  que  pueden  resultar  en  
orina/24  h).  Una  excreción  fraccional  baja  de  sodio  o,  si  el  paciente  está  tomando  diuréticos,   una  TFG  deficiente  o  mejor.
una  excreción  fraccional  baja  de  urea  puede  sugerir  hipovolemia  como  causa  probable.  La  
excreción  fraccional  de  cualquier  sustancia  se  calcula  simplemente  como  la  relación  entre  el   Presencia  de  efectos  en  órganos  distantes  sobre  las  consecuencias  Las  manifestaciones  

aclaramiento  del  analito  en  cuestión  y  el  aclaramiento  de  creatinina.  Sin  embargo,  una  excreción   de  órganos  terminales  de  la  LRA  incluyen  edema  pulmonar  o  síndrome  de  dificultad  respiratoria  
fraccional  baja  de  urea  o  sodio  puede  tener  causas  distintas  a  la  depleción  de  volumen.  Por   aguda,  encefalopatía  urémica  como  alteración  del  estado  mental  o  asterixis,  y  pericarditis  o  
ejemplo,  debido  a  la  naturaleza  heterogénea  de  la  lesión  de  la  nefrona,  la  lesión  inducida  por   pleuritis  urémica  que  se  manifiesta  como  frote  pericárdico  o  pleural.  Aunque  el  edema  
contraste,  la  sepsis  o  las  quemaduras  a  menudo  resultan  en  una  excreción  fraccional  baja  de   pulmonar  sigue  siendo  una  manifestación  común  de  la  uremia,  la  serositis  urémica  y  la  
sodio  a  pesar  de  la  insuficiencia  renal  intrínseca. encefalopatía  ahora  son  raras.

La  lesión  renal  intrínseca  puede  detectarse  examinando  el  sedimento  de  orina.  La   Para  una  discusión  más  profunda  sobre  este  tema,  consulte  el  Capítulo  106,  “Abordaje  del  
manifestación  clásica  de  la  necrosis  tubular  aguda  (NTA)  es  la  presencia  de  cilindros  granulares   paciente  con  enfermedad  renal”,  en  Goldman­Cecil  Medicine,  26.ª  edición.

de  color  marrón  sucio.  Sin  embargo,  en  la  LRA  grave,  puede  haber  una  gran  cantidad  de  
material  granular  amorfo  sin  formación  de  cilindros  (v.  figs.  24.3  y  24.5).  Esto  ocurre  porque  la  
AKI  grave  puede  resultar  en  la  falla  en  la  producción  de  la  proteína  Tamm­Horsfall  que  ahora  
LECTURAS  SUGERIDAS
se  llama  uromodulina,  lo  que  lleva  a  que  no  se  formen  cilindros.  En  ausencia  de  cilindros  
granulares  de  color  marrón  sucio,  aún  se  puede  hacer  un  diagnóstico  de  lesión  tubular  aguda   Agarwal  R,  Delanaye  P:  Tasa  de  filtración  glomerular:  ¿cuándo  medir  y  en  qué  pacientes?,  
con  base  en  la  presencia  de  células  epiteliales  dismórficas  en  la  orina.  Estas  células  epiteliales,   Nephrol  Dial  Transplant.  https://doi.org/10.1093/ndt/  gfy363.

en  condiciones  hipóxicas,  se  transforman  de  la  apariencia  redonda  de  huevo  frito  de  la  célula  
Earley  A,  Miskulin  D,  Lamb  EJ:  et  al:  Estimación  de  ecuaciones  para  la  tasa  de  filtración  
tubular  a  células  angulares  que  adoptan  la  forma  de  triángulos  o  lágrimas  (v.  fig.  24.3 ).  Un  
glomerular  en  la  era  de  la  estandarización  de  la  creatinina:  una  revisión  sistémica,  Ann  
sedimento  normal,  por  otro  lado,  sugiere  una  lesión  renal  mínima  o  nula.
Intern  Med  156:785–795,  2012.
Gansevoort  RT,  Matsushita  K,  van  der  Velde  M,  et  al:  Una  TFG  estimada  más  baja  y  una  
albuminuria  más  alta  se  asocian  con  resultados  renales  adversos:  un  metanálisis  
Los  elementos  individuales  que  se  pueden  ver  en  la  orina  y  que  pueden  ser  de  importancia   colaborativo  de  cohortes  de  población  general  y  de  alto  riesgo,  Kidney  Int  80:93–104,  
diagnóstica  son  los  siguientes:  glóbulos  rojos  dismórficos,  piuria  estéril  manifestada  por   2011 .
glóbulos  blancos  (GB)  en  la  orina  sin  bacterias,  infección  del  tracto  urinario  caracterizada  por   Maroni  BJ,  Steinman  TI,  Mitch  WE:  Un  método  para  estimar  la  ingesta  de  nitrógeno  de  pacientes  
glóbulos  blancos  y  bacterias  en  la  orina.  orina,  células  tubulares  dismórficas  que  sugieren  NTA,   con  insuficiencia  renal  crónica,  Kidney  Int  27:58–65,  1985.
células  tubulares  renales  intactas  que  sugieren  recuperación  de  LRA,  células  en  forma  de   Perazella  M,  Coca  S,  Kanbay  M,  et  al.:  Valor  diagnóstico  de  la  microscopía  de  orina  para  el  

burbuja,  células  brillantes  y  cuerpos  grasos  ovalados  (v.  figs.  24.2  y  24.3). diagnóstico  diferencial  de  la  lesión  renal  aguda  en  pacientes  hospitalizados,  Clin  J  Am  
Soc  Nephrol  3:1615–1619,  2008.
Perrone  RD,  Madias  NE,  Levey  AS:  La  creatinina  sérica  como  índice  de  insuficiencia  renal
La  levadura  en  ciernes  en  un  paciente  con  diabetes  puede  sugerir  la  necesidad  de  retirar  
función:  nuevos  conocimientos  sobre  viejos  conceptos,  Clin  Chem  38:1933–1953,  1992.
un  catéter  permanente  de  larga  data.  Los  cristales  de  ácido  úrico  en  grandes  cantidades  
Pickering  TG,  Miller  NH,  Ogedegbe  G,  et  al.:  Llamado  a  la  acción  sobre  el  uso  y
sugieren  síndrome  de  lisis  tumoral,  los  cristales  de  oxalato  de  calcio  pueden  sugerir  
reembolso  por  el  control  de  la  presión  arterial  en  el  hogar:  una  declaración  científica  
envenenamiento  por  etilenglicol  y  los  cristales  de  fosfato  amónico  magnésico  (fosfato  triple)   conjunta  de  la  Asociación  Estadounidense  del  Corazón,  la  Sociedad  Estadounidense  
pueden  sugerir  infección  con  organismos  ureasa  positivos  (v.  fig.  24.4) . de  Hipertensión  y  la  Asociación  de  Enfermeras  Cardiovasculares  Preventivas,  
Hipertensión  52:10–29,  2008.
Los  cilindros  pueden  ocurrir  en  varias  formas,  como  cilindros  de  glóbulos  rojos,  glóbulos  blancos,   Pickering  TG,  Shimbo  D,  Haas  D:  Monitorización  ambulatoria  de  la  presión  arterial,  N  Engl  J  
células  epiteliales,  granulares,  hialinos  y  granulares  de  color  marrón  sucio.  También  pueden  ocurrir Med  354:2368–2374,  2006.