Medicina nuclear

A. GONZLEZ MATE, A.JIMNEZ Vcoso

y J. L. CARRERAS DELGADO
Servicio de Medicina Nuclear
Hospital Universitario San Carlos. Madrid
1. INTRODUCCION
La Medicina Nuclear ofrece numerosas tcnicas, tanto in vivo como in vi-
t ro, para el estudio de la patologa urolgica. La mayora de ellas van dirigi-
das haciaaspectos bioqumicos y funcionales de la enfermedad.
Las tcnicas in vivo requieren la administracin a los pacientes de mol-
culas marcadas o Radiofrmacos y suposterior deteccin externa para la ob-
tencin de imgenes (gammagrafas), curvas u otro tipo de registros. Consti-
tuyen prcticamente las nicas tcnicas no invasivas que permiten estudiar
por separado la funcin de los dosriones.
Las tcnicas in vit ro, especialmente el Radioinmunoanlisis, consiguen
detectar y cuantificar las concentraciones sricas de sustancias muy diversas,
como hormonas (aldosterona), otros marcadores de la hipertensin, marca-
dores tumorales inespecificos como el Antgeno Carcinoembrionario
(CEA), marcadores tumorales especficos como el Antgeno Especfico
Prosttico (PSA) o agentes quimioterpicos utilizados como inmunosupreso-
res en el trasplante renal (Ciclosporina).
2. RADIOFRMACOS
Disponemos en el momento actual de una amplia variedad de Radiofr-
macos para el estudio isotpico de la patologa urolgica, tanto renal como
no renal. En unos casos aprovechamos el trnsito de estos Radiofrmacos
por el rin para obtener una informacin funcional (renograma). En otros
casos extraemos datos anatomofuncionales de la fijacin estable de un Ra-
Clnicas Urolgicas de la Complut ense, 3. 205-225, Editorial Complutense deMadrid, 1995
206
A. Gonzlez Mat e, A. Jimnez Vicioso yJ. L. Carreras Delgado
diofrmaco en el rin o en otros rganos del sistema genito-urinario (gam-
magrafa).
2.1. RADIOFRMACOS RENALES
2.1.1. Escretados por filtracin glomerular
El Radiofrmaco ideal para medir esta funcin debe cumplir los siguien-
tes requisitos: no unirse a protenas ni de forma reversible ni irreversible,
atravesar sin obstculos el glomrulo y no ser reabsorbido en el tbulo ni en
el asa de Henle.
La molcula que mejor cumple estos renuisitos es la Inulina, pero las
enormes dificultades para el marcaje impiden su uso en Medicina Nuclear.
Por ello se ha recurrido a otros trazadores.
Su utilizacin viene condicionada por las caractersticas del istopo mar-
cador (
5tCr), que no puede ser detectado desde el exterior. Adems las ca-
ractersticas fsicas limitan la actividad a administrar. Por todo ello slo se
utiliza en curvas de aclaramiento.
Tampoco puede utilizarse in vivo.
2.1.1.3. DTPA~9vmTc (Acido Diet il Triamino Pent aact ico)
El marcaje con s9mTc permite la utilizacin in vivo de este Radiofrmaco,
y no slo para la obtencin de curvas de aclaramiento, sino tambin para la
obtencin de imgenes secuenciales del trnsito renal del Radiofrmaco has-
ta su llegada a la vejiga, as como para la obtencin de renogramas. Una vez
administrado por va intravenosa, atraviesa la pared capilar, distribuyndose
por la totalidad del espacio extracelular (1). No penetra en las clulas por su
baja lipofilicidad y por su carga negativa (efecto Donnan). Se elimina de for-
ma casi exclusiva por va renal, por lo que su aclaramiento se considera una
excelente medida del filtrado glomerular. No se ve influido por el flujo de
orina ni por la acidificacin de la misma.
Medicina nuclear
207
2.1.2. Eliminados por secrecin tubular
2.1.2.1. Hipurn-
311, Hipurn-231 (ort o-yodo-hipurat o: OIH)
Es sintetizado mediante la conjugacin de Glicina con cido Ortoyo-
dobenzoico. Su marcaje se realiza sustituyendo un 1 estable por otro ra-
diactivo, t23J t31J (el 1251 no debe emplearse in vivo). Actualmente, incluso
el 1311 est siendo sustituido por el 123J, que posee unas mejores caracters-
ticas fsicas parala deteccin externa y produce una mas baja exposicin a
radiaciones a los pacientes, aunque su disponibilidad y precio sean mas
desfavorables.
Tras la inyeccin intravenosa son claramente visibles el hgadoy bazo en
los primeros minutos (2), pasando rpidamente al espacio extracelular. Se
fija de modo reversible a las protenas en una proporcin de alrededor del
70 %. La fraccin no ligadaa las protenas es susceptible de ser filtrada por el
glomrulo, lo que viene a representar un 20 % de ladosis administrada. La
fraccin unida a protenas, a su paso por los capilares peritubulares, es ex-
trada de forma activa, siguiendo el mecanismo secretorio habitual para los
cidos carboxilicos. Esta extraccin se lleva a cabo en los tbulos contornea-
dos proximales. En un paciente normal, el 70 % de la dosis inyectada se en-
cuentra enla orina alos 30 minutos de lainyeccin.
2.1.2.2. MAG~3~99mTc (mercapt oacet ilt riglicina)
Es el agente tubular mas reciente. Sus caractersticas biocinticas son si-
milares a las del OIH, si bienno idnticas.
El volumen de distribucin es mayor para el OIH que para el MAG-3
(16 % del volumen corporal para este ltimo). La fraccin ligadaa prote-
nas es mayor parael MAG-3 (90 %) que parael OIH (70 %). De la frac-
cin libre o no ligada, el 20 % se filtra por el glomrulo en ambos casos.
No aparecen metabolitos en orina, probablemente por no ser retenido por
el hgado.
Existe asimismo diferencia significativa en cuanto al coeficiente de ex-
traccin tubular. Este coeficiente es de 1 para el cido para-amno-hiprico,
0.83 para el OIH y 0.56 para el MAG-3. Esto indica, que cuando queramos
averiguar el flujo plasmtico renal efectivo (FPRE), mediante latcnica de
extraccin de muestras de sangre, tendremos que corregir el valor hallado
mediante el adecuado coeficiente (3).
El OIH y el MAG-3 pueden ser utilizados, al igual que el DTPA, tanto
para la obtencin de secuencias de imgenes morfo-funcionales, represen-
tando el trnsito del Radiofrmaco por el rin, como para la realizacin de
renogramas. En este trnsito podemos visualizar el parnquima renal en las
primeras fases y el sistema excretor y la vejiga en fases mas avanzadas.
208 A. GonzlezMat e, A. Jimnez Vicioso yJ. L. Carreras Delgado
2.1.3. Radiofrmacos que se fijan al parnquima renal
Se utilizan para la obtencin de gammagrafas renales. El trazador ideal
para esta finalidad ha de reunir una serie de caractersticas, como son: rpida
extraccinsangunea, fijacin significativa y estable al parnquima renal, es-
casafijacin aotros rganosy escasa o nula eliminacinurinaria.
2.1.3.1. DMSA-
99< Tc (cido dimercat osuccinco)
Es un agente quelante. Tras su administracin intravenosa se une a prote-
nas circulantes, y a las 3 horas, aproximadamente el 40 % de la dosis se halla
fijada a los tbulos proximales del cortex. En los pacientes con insuficiencia
renal severa, debido a su condicin de agente quelante, el DMSAse puede eli-
minar porva biliar, pudiendo visualizarse el hgado, vescula e intestino (4-6).
2.1.3.2. GH~99mTc (glucohept onat o)
Es menos utilizado que el anterior por sus peores caractersticas farma-
codinmicas.
2.1.4. Radiofrmacos no especficos
Otros Radiofrmacos, cuyousohabitual no es especficamente lapatologare-
nal ni urolgica, puedenutilizarse espordicamente para estudiar estos rganos.
El Citrato-7Ga puede localizarse en tumores malignos y en procesos in-
flamatorio-infecciosos, tanto localizados (abscesos) como difusos (nefritis,
amiloidosis, TBC renal, rechazo) (7,8).
Los leucocitos marcados con 1111n o con ~9mTcpueden tambin utilizarse
paraladeteccin y localizacin de procesos inflamatorios.
Las plaquetas marcadas con ~Inhandemostrado su utilidad en la detec-
cin precoz del rechazo en el rin trasplantado. Los coloides marcados con
v9mTc habitualmente empleados para la obtencin de gammagrafias hepti-
cas, tambin puedenser aplicados paraestafinalidad (9).
Los Anticuerpos Monoclonales, dirigidos contra diversos Antgenos Tu-
mor-Asociados y marcados con diferentes Radionuclidos, se estn comen-
zando aensayar enla deteccin tumoral.
2.2. RADIOFRMACOS DE USO EN PATOLOGANO RENAL
Los Radiofrmacos del apartado anterior (Galio, leucocitos, Anticuerpos
Monoclonales, etc.) pueden tambin aplicarse en algunos casos a patologa
ureteral, vesical o testicular.
Medicina nuclear
209
En el caso de la cistografa isotpica el Pertecnectato~
99mTc puede ser
adecuado, administrado a travs de sonda vesical.
Los trazadores vasculares se pueden aplicar en estudios de la impotencia
y tambin en la gammagrafa escrotal. Entre ellos el Pertecnectato~99mTc, los
hemates~99mTc y el 33Xe.
3. TECNICAS
3.1. EsTuDio DE LAFILTRACIN GLOMERULAR (F.G.) GLOBAL
La filtracin glomerular es un proceso en el que intervienen, no slo la
presin hidrosttica diferencial entre el glomrulo y el tbulo, sino tambin
la presin onctica diferencial glomrulo/capsula, la superficie del rea capi-
lar, la permeabilidad de la pared, etc. (10).
Existen asimismo otros factores que intervienen en el filtrado glomerular
y que dependen de la molcula susceptible de ser filtrada, como el tamao
molecular, la configuracin y la densidad electrnica. Para que una molcula
sea aceptable en el estudio del F.G. ha de atravesar libremente el glomrulo,
ser fisiolgicamente inerte, no ser metabolizada ni almacenada por el rin,
no ser reabsorbida o secretadapor los tbulos y no tener efecto sobre la fil-
tracuon.
Basndose en el concepto de aclaramiento de Moller, Smith dise un
mtodo que relacionaba el flujo con el volumen de orinapor unidad de tiem-
Po (11,12). Este mtodo necesita para su realizacin el mantenimiento de
una concentracin constante del trazador en sangre (requiere perfusin con-
tinua del mismo), sondaje vesical para verificar el flujo de orina a lo largo del
tiempo o cateterizacin de cada urter si se desease individualizar el F.G. de
cada rin. Por tanto no es un mtodo aplicable de forma rutinaria en la cl-
nicadiaria.
La Medicina Nuclear contribuy de forma decisiva ala solucin del pro-
blema, sustituyendo el anlisis qumico por el contaje radiactivo. Sapirstein
en 1955 utiliz el anlisis compartimental para el clculo de flujos renales
(13), obteniendo, tras la inyeccinintravenosa del trazador, muestras peri-
dicas de plasma durante al menos 90 minutos, o hasta 240. El Radiofrmaco
mas utilizado es el DTPA. Apartir de los T1/2 de las dos pendientes de la
curva biexponencial de aclaramiento, calibrada mediante comparacin con
el contaje de una alcuota de la dosis inyectada, y mediante la aplicacin de
una sencilla frmula, es posible calcular el F.G.
3.2. FLUJO PLASMTICO RENAL EFECTIVO (FPRE)
Los fundamentos son similares a los del F.G., variando nicamente el
Radiofrmaco utilizado, quepuede ser el OIHo el MAG-3.
210 A. GonzlezMat e, A. Jimnez Vicioso y1. L. Carreras Delgado
3.3. RENOGRAMA
Denominamos as a las curvas actividad/tiempo<> obtenidas sobre cada
rin, tras la inyeccin intravenosa de un Radiofrmaco captado y eliminado
exclusivamente por va renal. Inicialmente se obtenan mediante detectores
colocados frente a los riones y conectados a sistemas de registro. En la ac-
tualidad se realizan congammacmaras conectadas a ordenadores, obtenien-
do imgenes secuenciales y curvas.
Las caractersticas de las curvas que a continuacin referimos siguiendo a
Taplin (14), se describieron para el OIH, pero son aplicables, con matices,
tanto al DTPAcomo al MAG-3. As, clsicamente se vienen distinguiendo 3
fases o segmentos en la curva del renograma (Fig.1).
329
1 ~4
u
1 84
1 0 SEC
55
e
Fig. 1 .Renograma normal de ambos riones.
En la primera fase, la actividad aparece desde cero y aumenta muy rpi-
damente, en pocos segundos. Se denomina Fase de aparicin del trazador
o Fase Vascular>< y no se valora como funcin renal.
La segunda fase o Fase intrarrenal, tambin de ascenso aunque menos
rpido, se prolonga hasta los 3-5 minutos en sujetos normales, y su pendiente
es un indicador del flujo sanguneo del rin correspondiente. La relacin
entre las pendientes de las curvas de ambos riones indica la funcin relativa
de cada uno de ellos. El tiempo del pico de la curva marca la inflexin o
momento en que se invierte el predominio de la captacin sobre la elimina-
cuon.
COUNTS/SEC
R A & t J CUR VES B K G SU R A T
Medicina nuclear 211
La tercera fase o fase de eliminacin tiene una pendiente descendente
y traduce el estado delas vas excretoras.
Los tiempos de adquisicin de imgenes, previamente definidos, son
muy cortos para lafase vascular (1 imagen/seg.), mas largos para la fase in-
trarrenal (1 imagen/1-30 seg.) y todava mas largos en la fase de eliminacin
(1 imagen/2-3 minutos). La duracintotal de la exploracin es de 20-30 mi-
netos (15). Apartir de las imgenes de la fase vascular se puede obtener una
curva de Primer Paso (Fig. 2).
~NOCR MA Y4SCLILA R -
55
*1/100
22V
* Max Time 1
Aorta 11.s
Rt K 1 9.s
Lt K 1 9.s
* Max Cts 1
Aorta 9.46
R t K = 6.. 22;
Lt K 221 ~361
Aorta Peak
to Kidney
R S K SOs
LS K SOs
Mi & M2 at
8.8 &
1~. SEC
R t => _____ ____________________
Lt> 0 225 458
*1 1 0 SEC 8
Ng. 2.Curvas dePrimer Paso similares en ambos riones.
La valoracin cualitativa de las imgenes secuenciales se puede extender
a la morfologa, tamao y situacin renales, retrasos en la llegada o elimina-
cin del trazador en un rin respecto al otro, dilatacin de las vas excreto-
ras, etc. Apartir de las imgenes, adems de las curvas renales, se pueden ob-
tener curvas actividad/tiempode otras zonas (aorta, vejiga, fondo, etc.).
Aparte del anlisis visual de las curvas del renograma, los diversos pro-
gramas disponibles en los ordenadores de las gammacmaras permiten obte-
ner una serie de parmetros que traducen diversos aspectos de la funcin re-
nal. Entre ellos los siguientes:
1) TiemposAorta/Rin.
2) Indice de perfusin de cada rnon.
3) Relacin de pendientes de la fase vascular.
4) Tiempo del pico o mxima alturade cada rin.
Retative rertusion
COUNTS/SEC
S1 o~e Met hod
~~R a:; of Flou t o Cid
3 .,.,t 52.7 Z
~, bt
../ >4
Int e 1
Toal ount
LS cies R 47.4 L 52.6
- 1 > R t <d & A ort a
Lt <d & A ort a
212 A. Gonzlez Mat e, A. Jimnez Vicioso y.1. L. Carreras Delgado
5) Porcentaje de captacin de cadarin.
6) Pendientes de la segunda fase.
7) Pendientes de la tercera fase.
8) Porcentajes de eliminacin a diferentes tiempos.
9) Tiempo medio de trnsito (resume 4, 6 y 7).
Adems del anlisis de las curvas, los ordenadores permiten, mediante
deconvolucin, corregir los efectos sobre dichas curvas de los errores de la
inyeccin (ha de ser en una sola embolada rpida) y de la dilucin del bolo
radiactivo desde el punto de inyeccinhasta sullegada a los riones. Las cur-
vas resultantes tras deconvolucin aparentan que la inyeccin del Radiofr-
maco se ha realizado en la arteria renal (16).
Existen curvas-tipo en diversas patologas. Las mas clsicas son la curva
plana de_la insuficiencia renal y la curva ascendente delaobstruccin.
Existen variantes al renograma convencional, como son el Renograma
tras Captopril, el Renograma Diurtico y el Renograma en Decbito/Bipe-
destacin.
El Renogramatras Captopril, cada da mas en uso, se realiza en las condi-
ciones habituales, pero tras la administracin por va oral de 25-50 mg de Cap-
topril. Su indicacines el diagnstico de la hipertensin vasculorrenal. El Cap-
topril es un inhibidor de la enzima convertidora, lo que significa que impide a
la renina realizar su accin estenosante sobre la arteriola eferente, resultando
que si por alguna causa la presin de la aferente es baja (p.ej. estenosis de la ar-
tena renal) desciende la presin eficaz de filtrado glomerular. Ello se traduce
en un aplanamiento de la curva del renograma en el rin afecto, o en un alar-
gamiento de sutiempo-pico o del trnsito medio (17,18) (Figs. 3 y 4). Aunque
sin confirmar plenamente, se estudia tambin la utilizacin del renograma tras
Captopril como predictor de la utilidad de este tipo de frmacos inhibidores
de la enzima convertidora (IECA) en el tratamiento de la hipertensin en algu-
nas insuficiencias renales crnicas, siempre que esta hipertensin sea Angio-
tensina II-dependiente, como pueden ser la esclerodermia, o la intoxicacin
por ciclosporina (19). En estos casos se puede observar que no se modifican o
incluso mejoran los parmetros del estudio renogrfico.
La morfologa de la fase III del renograma puede verse modificada, bien
por la disminucin de la formacin de orina o bien por el aumento de volu-
men del sistema excretor intrarrenal o extrarrenal. El trazado de esta fase
puede tener una pendiente mas lenta o incluso ser horizontal o ascendente.
Con ayuda de las imgenes es posible diferenciar una leve insuficiencia renal
de un stasis en el sistema colector, pero es difcil precisar, slo conla curva
basal del renograma, en el caso de que exista dificultad de eliminacin de
orina por acmulo de sta en la pelvis renal, si se debe a un obstculo mec-
nico o a una atonade las paredes de la pelvis (ectasia pieloureteral). La ato-
na se resuelve espontneamente cuando se fuerza un aumento de la presin
hidrosttica intraplvica, permitiendo distinguir un problema orgnico de
uno funcional (20,21). Para aumentar el flujo de orina, adems de unabuena
Medicina nuclear
213
42
Fig. 3.En t razo cont inuo renograma precapt opril. En t razo discont inuo el renograma del mis-
mo rin post capt opril, most rando el aplanamient o de la curva en un pacient e con hipert ensin
vsculo-renal.
R ENO6R A t I
<
.1 ,
e .. 1 5 ..~
hIN 8
Fig. 4.Ot ro caso de h~pert ensin vdscuio-renal con renograma pre ypost capt opril, observdndose
alargamient o del t iempo pico por accin delfrmaco.
hidratacin del paciente, forzamos la diuresis, generalmente mediante Furo-
semida intravenosa, administrada hacia el minuto 15 del renograma, a dosis
de lmg/kg de peso. En casos de obstculo mecnico la respuesta de la curva
al diurtico es practicamente nula (Fig. 5). En las ectasias muestra una clara
cada, cuyapendiente tiene un Tl/2 inferior a 10-15 minutos (Fig. 6).
MIN
214
A. GonzlezMat e~ A. Jimnez Vicioso yJ.L. Carreras Delgado
Fig. 5--Ausencia de respuest a de la curva renogrfica a la administ racin de diurt ico en un caso
deest enosis piet auret eral.
B K G SUB TR ~4CTED
e
Fg. 6.Descenso adecuado de la curva renogrlica t ras la administ racin de diurt ico en un caso
de ect asia pielocalicia
Medicinanuclear 215
Hay una serie de circunstancias a tener en cuenta para no comprometer
la fiabilidad del Renograma Diurtico, especialmente en los neonatos. Ade-
ms de la correcta hidratacin, es necesario asegurarse de la no existenciade
patologa vsico-ureteral (reflujo, alteraciones vesicales), para lo cual es
aconsejable el sondaje vesical de estos pacientes. Tambien es necesario ad-
ministrar la dosis adecuada del diurtico, ya que la respuesta de la diuresis es
dosis-dependiente. En los prematuros y en todos aquellos nios en los que se
sospeche un cierto grado de inmadurez renal, se aconseja, si las circunstan-
cias del paciente lo permiten, postponer la prueba hasta las 40-42 semanas
postconcepcin o 20-30 das despusdel parto (22,23).
El renograma en decbito/bipedestacin permite confirmar la repercu-
sin de la movilidad sobrela funcin renal.
3.4. GAMMAGRAFIA RENAL
El estudio morfofuncional renal mediante gammagrafa con DMSA se
utiliza actualmente slo en casos concretos. Entre ellos la confirmacin de
pseudotumor renal, o de algunas malformaciones congnitas (agenesia, hipo-
plasia, ectopia, rin en herradura). En el rin en herradura permite ade-
ms obtener informacinsobre elfuncionalismo del istmo (24-26) (Fg. 7).
1 - F
1
E 4
B
8
9
R
1 1
N o
o
Fig. 7.Gammagrafa renalcon DMSAen un pacient e con rin en herradura.
Es especialmente interesante la informacin proporcionada por la gam-
magrafia planar, o mejor an mediante tcnica SPECT (Tomografia por
Emisin de Fotn Sencillo), en los casos de reflujo vsco-ureteral. En estos
casos permite obtener una idea muy exacta de hasta que punto el proceso ha
dejado secuelasde pielonefritis en forma de cicatrices en la zona cortical del
parnquima(27,28).
216
A. GonzlezMat e A.Jimnez Vicioso y.1. L. Carreras Delgado
La cuantificacin del depsito del Radiofrmaco en cada rin, relacio-
nado directamente con el FPRE de cada uno, permite estudiar la funcin re-
nal individual, o participacin porcentual de cada rin en la funcin global.
Si adems se realiza SPECT, los datos recogidos se pueden ampliar a: volu-
men renal, porcentaje de captacin de la dosis inyectada en valores absolu-
tos, que pueden ser comparados con valores de controles y seguir la evolu-
clon.
La necesidad de que el diagnstico de este tipo de patologa sea cada da
mas precoz y exacto viene avalada por el hecho de que en el 25 % de los
nios y adultos jvenes sometidos a programas de dilisis, la insuficiencia re-
nal proviene de alteraciones secundarias a reflujo vsico-ureteral y pielone-
fritis (29,30).
3.5. CISTOGRAFIA
La Medicina Nuclear, no slo contribuye avalorar el dao renal produci-
do por el reflujo vesico-ureteral, sino que tambin es una eficaz ayuda en el
diagnstico del mismo y en el control de su evolucin (31). Si bien el diag-
nstico inicial suele realizarse mediante cistografa radiolgca, la cistografa
isotpica permite el seguimiento correcto de un modo mas inocuo y con me-
nor exposicin a radiaciones de los pacientes.
La Cistografia Isotpica comenz a utilizarse en 1959-60, realizndo-
se a partir de los aos 70 de forma rutinaria. Se practica en primer lugar
un sondaje vesical, y tras asegurarnos de que es correcto, se introduce un
volumen variable de suero con pertecnectato en solucin. Si el paciente
es un neonato deducimos que la vejiga est llena al comprobar la salida
de suero alrededor de la sonda, o bien por las protestas y llanto del pa-
ciente. Tambin podemos llegar a la misma deduccin al alcanzar un vo-
lumen similar a la capacidadterica de la vejiga parala edad del paciente.
Tras el llenado de la vejiga se procede a la obtencin de imgenes. Si el
paciente es capaz de colaborar, la adquisicin de imgenes comienza cuan-
do ste siente necesidad imperiosa de orinar. Despus se le pide que reali-
ce una maniobra de Valsalva para aumentar la presin intraabdominal y se
obtiene una segunda imagen. Durante la miccin se obtiene una tercera
imagen.
En los casos de reflujo vesico-ureteral positivo es posible observar el as-
censo del material radiactivo a travs del urter hasta la pelvis renal (Fig. 8).
El grado de reflujo depende de la intensidad del ascenso que puede ser cuan-
tificado.
Mediante la utilizacin de una mayor infraestructura cnica se pueden
medir las presiones vesicales de relajacin y llenado e incluso registrar los
potenciales elctricos de los msculos plvicos, y obtener registros de los
mismos en lo que se denomina Cistometrograma.
Medicina nuclear 217
Fig. 8. Cist ografa isot pica en un nio de 2 aos, most rando un claro reflujo vsico-uret eral
izquierdo.
3.6. GAMMAGRAFIAESCROTAL
La gammagrafia escrotal tiene como principal indicacin en cuadro de
hemiescroto agudo, con objeto de realizar, de forma rpida y no invasiva, el
diagnstico diferencial entre la torsin del cordn espermtico y otras pato-
logas que no requieren tratamiento quirrgico de urgencia (epididimitis, or-
quitis, etc.). Otras indicaciones menos estrictas son: tumores, abscesos, hidro-
celes, varicoceles y espermatoceles, as como el control postoperatorio de la
detorsiny orquipexia (32).
Sin preparacin alguna, el paciente se coloca bajo la gammacmara en
decbito supino con el escroto paralelo al colimador, los muslos separados y
el pene fijado a la pared abdominal mediante cinta adhesiva. Se administra
entonces por va intravenosa una dosis de 20 mCi de Pertecnectato~
99mTc en
el caso de adultos, o su equivalente en nios, y posteriormente se realiza el
estudio en 2 fases. En la primera fase o fase dinmica o angiogammagrafa, se
valora el flujo arterial y venoso, adquirindose de 6a 8 imgenes, conun in-
cremento de tiempo de 5 seg./imagen comenzando a partir de los 10 segun-
dos de la inyeccin del trazador. La segunda fase, fase esttica o de perfusin
tisular (pooO, se efecta mediante la obtencin de una sola imagen esttica a
los 3-5 minutos de la inyeccin, acumulando un total de 300-700Kcuentas.
Un estudio normal presenta en las imgenes precoces una actividad en
las arterias femorales e iliacas algo mas intensa que en el resto, y en la zona
~1~
218 A. GonzlezMat e, A. Jimnez Vicioso yJ.L. Carreras Delgado
escrotal actividad mnima y homognea. Las imgenes tardas muestran una
actividad escrotal similar a la del muslo.
En la torsin aguda, de menos de 24 horas de evolucin, aparece en la pri-
merafase del estudio actividad normal o disminuida en el escroto y aumentada
en el cordn, y en la segunda fase un rea fra escrotal. Cuando han pasado
mas de 24 horas la vase vascular es normal y en la tisular el rea fra se rodea
deun halocaliente de hiperactividadpor la reaccin inflamatoria(33).
En la orqui-epididimitis aguda, tanto en la fase vascular como en la tisu-
lar, existe aumento de la actividad. En la inflamacin crnica la primera fase
es normal y en la segunda puede estar algo aumentada la captacin. En los
tumores puede estar la captacin normal o aumentada por el componente in-
flamatorio.
La progresiva implantacin de la ultrasonografia Doppler puede modifi-
car estas pautas de actuacin.
3.7. Es-ruotos EN LAtMPOTENCIA
Los estudios con Radioistopos permiten estudiar el pooi sanguneo me-
diante hemates marcados con v
9mTc, cuantificando volmenes y generando
curvas actividad/tiempo en respuesta a estmulos fisiolgicos o farmacolgi-
cos. Para los estmulos farmacolgicos suelen realizarse inyecciones intrave-
nosa o intracavernosas de sustancias vasodilatadoras como la papaverina.
Otro mtodo consiste en utilizar el 33Xe como indicador tanto de la lle-
gada del trazador (flujo vascular) como de su lavado, durante la ereccin
provocada por los mismos estmulos. Tambin se pueden utilizar tests com-
binados (34).
La utilidad de estas tcnicas es diferenciar la impotencia de origen vascu-
lar de la neurgena.
3.8. INMUNOGAMMAGRAFIA
Es una tcnica que permite la deteccin y localizacion gammagrfica in
vivo de tumores, tras la administracin de Anticuemos Monoclonales (Ac
Mo), generalmente murinos, marcados con Radioistopos y dirigidos contra
Antgenos Tumor-Asociados de superficie.
Las neoplasias prostticas se han intentado detectar mediante Anticuer-
pos Policlonales dirigidos contra la Fosfatasa Acida Prosttica (PAP) y mar-
cados con 1311 (35). Tambin se hanusado Ac Mo dirigidos contra la PAP y
contra el Antgeno Prosttico Especfico (PSA) marcados con tIn. Los re-
sultados han sido poco satisfactorios.
En los carcinomas de clulas claras renales, Divgi y cols. (36, 37) y Oos-
terwijk (38) han descritoun depsito selectivo del AcMo murino, de la clase
JgG-1, G-250 marcadocon 1311, sin relacin con el flujo vascular.
Medicina nuclear
219
En los tumores de vejiga se han usado el AcMo anti-CEA (Antgeno
Carcinoembrionario) BW431/26 marcado con
1111n, as como el AcMo
170H8.2 dirigido contra el Antgeno TF.
En los tumores de testiculo se ha propuesto la utilizacin del AcMo
H17E-2, marcado con 1111n, as como del AcMo H317 marcado con 1 31 1 o
con 1231, ambos dirigidos contra laFosfatasa Alcalina Placentaria.
Como conclusin podemos decir que la Inmunogammagrafia no ha de-
mostrado tanta eficacia en los tumores urolgicos como en otros tumores
(colorectales, mama, pulmn). Ello es debido a que no se dispone todava de
los AcMo idneos. Se requieren por tanto ulteriores investigaciones en este
campo. Estas investigaciones podran ir encaminadas en las siguientes lneas:
utilizacin de fragmentos de AcMo con propiedades mas adecuadas que el
Ac completo, eliminacin del AcMo circulante no ligado mediante la admi-
nistracin de un segundo anticuerpo, marcaje in vivo diferido (tcnicas de
avidina-biotina), bsqueda de nuevos Antgenos y Determinantes, Fabrica-
cin de AcMo humanos o hbridos, potenciacin de la expresin antignica
(Interfern), etc. (39).
3.9. DETERMINACIONES IN VITRO
3.9.1. SistemaRenina-Angiotensina-AldosterOfla
La renina es una enzima que se describi en primer lugar en las clulas
yuxtaglomerulares del rin, pero que se produce tambin en otros rganos
como: cerebro, corazn, msculo liso arterial, etc. (40). Su misin consiste en
convertir el Angiotensingeno circulante en Angiotensina 1. Esta a su vez es
convertida en Angiotensina II por la enzima convertidora, funcin que se re-
aliza fundamentalmente en el paso del precursor por el pulmn. La Angio-
tensina II es uno de los mas potentes vasoconstrictores conocidos y adems
estimula la produccin de Aldosterona, dando lugar al eje Renina-Angioten-
sina-Aldosterona (41).
La misin fundamental de este sistema fisiolgico es mantener la adecua-
da presin de perfusin en el glomrulo renal, as como en otros rganos.
Para ello por un lado se mantiene o controla la volemia, mediante la accin
de la Aldosterona que aumenta la reabsorcin de Na y H
20 en el tbulo re-
nal. Por otro lado se disminuye laluz de la arteriola eferente del glomrulo,
mediante la accin de la Angiotensina II, para aumentar la presin de filtra-
cin.
La Aldosterona, que es una hormona producida en la zona glomerulosa
de la corteza suprarrenal, es modulada por la secreccin de Renina-Angio-
tensina, y actualmente se sabe que el Factor Natrourtico Antral (NAF) tam-
bininfluye.
La Medicina Nuclear, mediante la utilizacin de determinaciones por
Radioinmunoanlisis en situacin basal y tras determinados estmulos, tiene
220
A. GonzlezMat e, A. Jimnez Vicioso yJ.L. Carreras Delgado
un importante papel en el estudio del eje Renina-Angiotensina-Aldosterona,
especialmente en la hipertensin. La descripcin de todas estas tcnicas (42)
desborda ampliamente la finalidad de este texto.
3.9.2. Antgeno Prosttico Especfico (PSA)
La utilizacin general de los marcadores tumorales en urologa es amplia
y conocida (43). No obstante haremos referencia al que es quizs mas selecti-
yo y especfico, el PSA.
Es un Antgeno presente en el tejido prosttico, cuyos valores de referen-
cia normales (4-10ng/m) varan con la edad, observndoseun aumento sig-
nificativo a partir de los 50 aos.
Puede sufrir elevaciones transitorias tras diversas manipulaciones pros-
tticas como: reseccin transuretral, puncin-biopsia, tacto rectal, masaje
prosttico y ecografia transrectal. Se recomienda es estos casos diferir la
extraccin de muestras sanguneas para su determinacin mas all de las
72 horas.
Aunque en el carcinoma de prstata, el grado de elevacin del PSAguar-
da relacin con el estadio clnico pretratamiento, la correcta valoracin del
grado de extensin requiere otras exploraciones como gammagrafia sea o
tomografa por transmisin. El papel fundamental del PSA, como el de la
mayora de los marcadores tumorales, es el seguimiento tras el tratamiento
inicial (ciruga, radioterapia y quimioterapia), especialmente para la detec-
cinprecoz de recidivas (44).
4. INDICACIONES (* Patologa Tcnicas indicadas)
4.1. PATOLOGIARENAL
* Funcin renal individual
Renograma
. Gammagrafarenal
* Funcin renal total
Flujo Plasmtico Renal Efectivo (EPRE)
Filtrado Glomerular (F.G.)
* Patologa obstructiva y ectsica
Renograma
Renograma + Diurtico
Medicina nuclear 221
* Hipertensin arterial
Renograma +Primer Paso
Renograma + Captopril (hipertensin vasculorenal)
Determinacin de Renina en plasmay/o envenas renales
Determinacin de Aldost. en plasmay/o envenas adrenales
* Control del trasplante renal
Primer Paso
Renograma
Gammagrafa
Captacin de coloides, leucocitos, plaquetas
* Masas y tumores renales
Gammagrafa renal
Inmunogammagrafia
Gammagrafasea
Marcadores tumorales
* Malformaciones y Malposiciones
Gammagrafa
* Traumatismos
Gammagrafa
Renograma
* Infarto, isquemia, trombosis
Primer Paso
Gammagrafia
* Infecciones-Inflamaciones
Gammagrafa conGalio o leucocitos
Gammagrafa renal
4.2. PATOLOGAVESICAL
* Reflujo vsico-ureteral
Cistografia
Gammagrafa
222 A. Gonzlez Mat e, A. Jimnez Vicioso yJ. L. Carreras Delgado
* Tumores vesicales
Gammagrafa sea
Renograma
Marcadores tumorales
Inmunogammagrafia
4.3. PATOLOGATESTICULAR
* Tumores
Gammagrafia + Fasevascular
Marcadores tumorales (AFP)
Inmunogammagrafia
* Torsin
Gammagrafia + Fasevascular
* Inflamacin
Gammagrafa + Fasevascular
* Varicocele
Gammagrafia + Fase vascular
4.4. PATOLOGAPROSTTICA
* Tumores
Gammagrafa sea
Marcadores tumorales (PSA)
Inmunogammagrafa
4.5. PATOLOGA5EXUAL
* Impotencia
Estudios de ereccin
Medicina nuclear
223
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