Overview of The Management of Chronic Kidney Disease in Adults - UpToDate

21/6/2020 Overview of the management of chronic kidney disease in adults - UpToDate
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Resumen del manejo de la enfermedad renal crónica en

adultos
Autor: Mark Rosenberg, MD
Editor de sección: Gary C Curhan, MD, ScD
Subdirector: Shveta Motwani, MD, MMSc, FASN
Todos los temas se actualizan a medida que hay nuevas pruebas disponibles y nuestro proceso de revisión por pares
está completo.
Revisión de literatura actualizada hasta mayo de 2020. | Última actualización de este tema: 01 de abril de 2020.
INTRODUCCIÓN
Todos los pacientes con enfermedad renal (ya sea aguda o crónica) deben someterse a una
evaluación de la función renal mediante la estimación de la tasa de filtración glomerular (TFG) a
partir de la creatinina sérica. Esta medida se usa clínicamente para evaluar el grado de
insuficiencia renal, para seguir el curso de la enfermedad y para evaluar la respuesta al
tratamiento. También se debe intentar obtener un diagnóstico específico. El primer paso en este
proceso es un análisis de orina cuidadoso, en busca de proteinuria, hematuria y cilindros
celulares. La evaluación adicional puede incluir la cuantificación de proteinuria, ultrasonido renal,
derivación a un nefrólogo y una biopsia renal. La derivación a nefrología está especialmente
indicada cuando hay una disminución rápida en la función renal, una proporción elevada de
albúmina a creatinina (> 300 mg / g) o escayola de glóbulos rojos en la orina. (Ver"Evaluación de
la función renal" y "Enfoque diagnóstico para pacientes adultos con lesión renal subaguda en un
entorno ambulatorio" y "Análisis de orina en el diagnóstico de enfermedad renal" .)
A continuación se presentará una descripción general de los problemas generales relacionados

con el tratamiento del paciente con enfermedad renal crónica (ERC), incluidas las modalidades
para disminuir la tasa de progresión. La terapia específica de pacientes con enfermedades
renales particulares se discute por separado en las revisiones de temas apropiadas.
HISTORIA NATURAL DE ENFERMEDAD RENAL
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La lesión inicial del riñón puede dar lugar a una variedad de manifestaciones clínicas, que van
desde hematuria asintomática hasta insuficiencia renal que requiere diálisis. Muchas personas se
recuperan completamente y, posteriormente, sufren secuelas escasas o nulas. La
glomerulonefritis posstreptocócica en niños, por ejemplo, con mayor frecuencia tiene un
pronóstico benigno a largo plazo. En comparación, algunos pacientes, como aquellos con nefritis
lúpica, experimentan insultos repetidos y crónicos al riñón, lo que resulta en un daño duradero.
Además, otras personas en quienes la enfermedad inicial está inactiva o curada pueden
desarrollar enfermedad renal progresiva debido a mecanismos hemodinámicos y de otro tipo.
Además de las variaciones en la actividad de las enfermedades individuales, estas diferentes

manifestaciones se deben en parte a cómo el riñón responde a la lesión. El riñón puede
adaptarse al daño al aumentar la tasa de filtración en las nefronas normales restantes, un
proceso llamado hiperfiltración adaptativa. Como resultado, el paciente con insuficiencia renal
leve a menudo tiene una concentración de creatinina sérica normal o casi normal. Los
mecanismos homeostáticos adicionales (que ocurren con mayor frecuencia dentro de los túbulos
renales) permiten que las concentraciones séricas de sodio, potasio, calcio y fósforo y el agua
corporal total también permanezcan dentro del rango normal, particularmente entre aquellos con
insuficiencia renal leve a moderada. (Ver "Evaluación de la función renal" ).
La hiperfiltración adaptativa, aunque inicialmente beneficiosa, parece provocar daños a largo

plazo en los glomérulos de las nefronas restantes, que se manifiesta por proteinuria e
insuficiencia renal progresiva. Este proceso parece ser responsable del desarrollo de insuficiencia
renal entre aquellos en quienes la enfermedad original está inactiva o curada [ 1 ]. Las
estimaciones de la tasa de filtración glomerular (TFG) de nefronas únicas (SNGFR) en humanos
respaldan la hiperfiltración como un mecanismo fisiopatológico relevante [ 2] Un SNGFR elevado
se asoció con factores de riesgo para la progresión, incluida la obesidad, antecedentes familiares
de enfermedad renal en etapa terminal (ESRD) y más glomeruloesclerosis y arteriosclerosis, lo
que sugiere una compensación en las nefronas restantes para mantener la TFG total. La
institución de medidas para ayudar a prevenir este proceso, como la terapia antihipertensiva con
un inhibidor de la enzima convertidora de angiotensina (ECA) o un bloqueador del receptor de
angiotensina II (BRA), puede retrasar la enfermedad progresiva e incluso preservar la función
renal. Si estas modalidades son efectivas, es probable que el beneficio sea mayor si se comienza
antes de que haya ocurrido una gran cantidad de cicatrices irreversibles. (Ver "Factores
secundarios y progresión de la enfermedad renal crónica" .)
La disminución gradual de la función en pacientes con ERC es inicialmente asintomática. Sin

embargo, se pueden observar diferentes signos y síntomas con insuficiencia renal avanzada,
incluyendo sobrecarga de volumen, hipercalemia, acidosis metabólica, hipertensión, anemia y
trastornos minerales y óseos (MBD). La aparición de ESRD resulta en una constelación de signos
y síntomas conocidos como uremia.

Manifestations of the uremic state include anorexia, nausea, vomiting, pericarditis, peripheral
neuropathy, and central nervous system abnormalities (ranging from loss of concentration and
lethargy to seizures, coma, and death). No direct correlation exists between the absolute serum
levels of blood urea nitrogen (BUN) or creatinine and the development of these symptoms. Some
patients have relatively low levels (eg, a BUN of 60 mg/dL [21.4 mmol/L] in an older patient) but
are markedly symptomatic, while others have marked elevations (eg, a BUN of 140 mg/dL [50
mmol/L]) but remain asymptomatic. To continue life, uremic patients require the institution of renal
replacement therapy with hemodialysis, peritoneal dialysis, or renal transplantation. (See "Uremic
toxins".)
No todas las personas tienen pérdida progresiva de la función renal. Algunos estudios muestran
una alta tasa de progresión, mientras que otros informan una enfermedad relativamente estable [
3-5 ]. La tasa de progresión de la ERC de una etapa principal a otra varía según la enfermedad
subyacente, la presencia o ausencia de afecciones comórbidas, tratamientos, estado
socioeconómico, genética individual, origen étnico y otros factores. Los episodios de lesión renal
aguda (IRA) pueden causar una progresión más rápida a ESRD en pacientes individuales. (Ver "
Resultados del riñón y del paciente después de una lesión renal aguda en adultos" ).
Usando datos epidemiológicos, las estimaciones generales para la tasa de transición de una TFG
estimada (TFGe) entre 15 a 60 ml / min / 1.73 m 2 a la enfermedad en etapa final pueden ser
aproximadamente 1.5 por ciento por año, mientras que la tasa de transición de una TFGe > 60 a
<60 ml / min / 1.73 m 2 es aproximadamente 0.5 por ciento por año [ 6,7 ].
La combinación de una baja eGFR más proteinuria positiva con tira reactiva versus cualquier
parámetro solo se asocia con un riesgo significativamente mayor de enfermedad renal progresiva.
Esto se demostró en un estudio retrospectivo de la asociación entre estas medidas y la incidencia
de ESRD a 25 años de hombres de mediana edad originalmente estudiados en el Estudio de
Intervención de Factor de Riesgo Múltiple (MRFIT) [ 8 ]. La presencia de 1+ proteinuria con tira
reactiva, 2+ con proteinuria con tira reactiva, eGFR <60 ml / min / 1,73 m 2 y un bajo eGFR más
2+ proteinuria se asoció con razones de riesgo de 3.1, 15.7, 2.4 y 41, respectivamente, para El
desarrollo de ESRD durante un período de 25 años.
DEFINICIÓN Y CLASIFICACIÓN
La ERC se define como la presencia de daño renal (generalmente detectado como excreción de
albúmina urinaria de ≥30 mg / día o equivalente) o disminución de la función renal (definida como
tasa de filtración glomerular estimada [TFGe] <60 ml / min / 1,73 m 2 ) para tres o más meses ,
independientemente de la causa. La persistencia del daño o la disminución de la función durante
al menos tres meses es necesaria para distinguir la ERC de la enfermedad renal aguda (IRA).

La clasificación o estadificación de la ERC proporciona una guía para el manejo, incluida la

estratificación del riesgo de progresión y complicaciones de la ERC. La estratificación del riesgo
se utiliza para informar los tratamientos apropiados y la intensidad del monitoreo y la educación
del paciente. Estamos de acuerdo con las pautas de la enfermedad renal de 2012: Mejorando los
resultados globales (KDIGO) que establecen que, entre los pacientes diagnosticados con los
criterios descritos anteriormente, la estadificación de la ERC debe realizarse de acuerdo con lo
siguiente ( tabla 1 ) [ 9 ]:
● ●Causa de la enfermedad
● ●Seis categorías de TFGe (etapas G)
● ●Tres categorías de albuminuria (etapas A)
La estadificación de los pacientes con ERC según la causa, la TFGe y la albuminuria aumenta la
estratificación del riesgo de las principales complicaciones de la ERC ( figuras 1 y 2 ). Como se ve
en estas figuras, el aumento de la albuminuria se asocia con un mayor riesgo de eventos
adversos en todos los niveles de TFGe.
Una discusión más detallada de la definición y clasificación de la ERC se proporciona por

separado. (Ver "Definición y estadificación de la enfermedad renal crónica en adultos" .)
ASOCIACIÓN CON ENFERMEDADES CARDIOVASCULARES, ENFERMEDAD

RENAL DE FASE FINAL Y MORTALIDAD
Existe una gran cantidad de evidencia de que los pacientes con ERC tienen un aumento
sustancial en el riesgo cardiovascular que puede explicarse en parte por un aumento en los
factores de riesgo tradicionales como la hipertensión, la diabetes y el síndrome metabólico. La
ERC sola también es un factor de riesgo independiente para la enfermedad cardiovascular. Entre
los pacientes con ERC, el riesgo de muerte, particularmente debido a una enfermedad
cardiovascular, es mucho mayor que el riesgo de eventualmente requerir diálisis. Esto se discute
por separado. (Ver "Enfermedad renal crónica y enfermedad coronaria" .)
Se debe prestar mucha atención a la prevención y el manejo de la enfermedad cardiovascular

entre los pacientes identificados con ERC [ 10 ]. Como ejemplo, la mayor ingesta de calcio (que
se administra comúnmente para tratar la hiperfosfatemia y puede dar como resultado un producto
con alto contenido de calcio y fósforo) puede mejorar la calcificación arterial coronaria. Aunque
controvertido, algunos piensan que esto se asocia con el desarrollo de la aterosclerosis coronaria
y está relacionado con la presencia y / o consecuencias de niveles elevados de fósforo sérico,
calcio y hormona paratiroidea (PTH). (Ver "Trastornos minerales y óseos (MBD)" a continuación y
"Calcificación vascular en la enfermedad renal crónica" ).

Estas y otras observaciones han sugerido que la ERC debería considerarse un equivalente
coronario y que la reducción agresiva del factor de riesgo debería ser parte de la terapia estándar
de pacientes con ERC. (Ver "Enfermedad renal crónica y enfermedad coronaria", sección sobre
'ERC como equivalente de riesgo de cardiopatía coronaria' y "Enfermedad renal crónica y
enfermedad coronaria", sección sobre 'Reducción del riesgo de enfermedad coronaria en
pacientes con ERC' .)
Los pacientes con ERC también tienen un mayor riesgo de desarrollar enfermedad renal en etapa
terminal (ESRD), así como de mortalidad por todas las causas. Los riesgos competitivos de
enfermedad cardiovascular y ESRD varían según la población de pacientes estudiados y factores
como la edad, la proteinuria y el tipo de enfermedad renal. (Ver "Enfermedad renal crónica y
enfermedad coronaria", sección sobre "Riesgos competitivos de enfermedad renal cardiovascular
y terminal" .)
MANEJO GENERAL DE LA ENFERMEDAD RENAL CRÓNICA
El manejo general del paciente con ERC involucra los siguientes problemas [ 11 ]:
● ●Tratamiento de causas reversibles de insuficiencia renal.

● ●Prevenir o retrasar la progresión de la enfermedad renal.
● ●Tratamiento de las complicaciones de la insuficiencia renal.
● ●Ajuste de las dosis del fármaco cuando sea apropiado para el nivel de tasa de filtración
glomerular estimada (TFGe)
● ●Identificación y preparación adecuada del paciente en el que se requerirá terapia de
reemplazo renal.
Causas reversibles de insuficiencia renal : además de la exacerbación de su enfermedad

renal original, los pacientes con ERC con una disminución reciente de la función renal pueden
estar sufriendo un proceso reversible subyacente que, si se identifica y corrige, puede provocar la
recuperación de la función.
Disminución de la perfusión renal : hipovolemia (como vómitos, diarrea, uso de diuréticos,

hemorragia), hipotensión (debido a disfunción miocárdica o enfermedad pericárdica), infección
(como sepsis) y la administración de medicamentos que disminuyen la TFGe (como anti no
esteroideos). -inflamatorios [AINE] e inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina [ACE]
son causas comunes de disminuciones potencialmente reversibles en la función renal.
En pacientes con ERC, la hipovolemia debe diagnosticarse mediante antecedentes y examen

físico en lugar de la orina de sodio o la excreción fraccional de sodio. La respuesta normal a la
hipoperfusión renal es reducir la concentración de sodio en la orina (<25 mEq / L) y la excreción
fraccional de sodio (<1 por ciento en pacientes con insuficiencia renal avanzada) a niveles muy
bajos. Sin embargo, la superposición de un proceso prerrenal entre pacientes con ERC puede no
resultar en los valores bajos esperados, ya que los túbulos en el riñón enfermo no pueden
reabsorber el sodio de manera tan eficiente. Si se sospecha hipovolemia, una prueba juiciosa de
la reposición de líquidos puede provocar el retorno de la función renal a la línea de base anterior.
(Ver "Excreción fraccional de sodio, urea y otras moléculas en la lesión renal aguda" .)
Administración de medicamentos nefrotóxicos : la administración de medicamentos o

agentes de diagnóstico que afectan negativamente la función renal es una causa frecuente de
empeoramiento de la función renal. Entre los pacientes con ERC, los delincuentes comunes
incluyen antibióticos aminoglucósidos (particularmente con dosis no ajustadas), AINE y material
de contraste radiográfico. Por lo tanto, la administración de tales medicamentos debe evitarse o
usarse con precaución en pacientes con ERC subyacente. (Ver "Manifestaciones y factores de
riesgo de nefrotoxicidad por aminoglucósidos" y "AINE: lesión renal aguda (insuficiencia renal
aguda)" y "Lesión renal aguda asociada al contraste e inducida por contraste: características
clínicas, diagnóstico y tratamiento" .)
Ciertos medicamentos también interfieren con la secreción de creatinina o con el ensayo utilizado
para medir la creatinina sérica. Estos incluyen cimetidina , trimetoprima , cefoxitina y flucitosina .
En estas configuraciones, no habrá cambios en el verdadero FG; La pista clínica de que esto
puede haber ocurrido es la ausencia de una elevación concurrente en el nitrógeno ureico en
sangre (BUN). (Consulte "Medicamentos que elevan la concentración de creatinina en suero" ).
Obstrucción del tracto urinario - obstrucción del tracto urinario siempre se debe considerar
en el paciente con función renal empeoramiento inexplicable, aunque, en ausencia de
enfermedad prostática, es mucho menos común que la disminución de la perfusión renal. Los
pacientes con una obstrucción de desarrollo lento generalmente no presentan cambios en el
análisis de orina, no presentan síntomas que se puedan relacionar con el riñón e inicialmente
mantienen su producción de orina. Dada esta falta de pistas clínicas, la ecografía renal a menudo
se realiza para excluir la obstrucción del tracto urinario en pacientes con una elevación
inexplicada de la creatinina sérica. (Ver "Manifestaciones clínicas y diagnóstico de obstrucción del
tracto urinario e hidronefrosis" .)
Disminuir la velocidad de progresión : los estudios en animales y humanos experimentales

sugieren que la progresión de la ERC puede deberse al menos en parte a factores secundarios
que no están relacionados con la actividad de la enfermedad inicial. Se cree que los principales
factores son la hipertensión intraglomerular y la hipertrofia glomerular (que son los principales
responsables de la hiperfiltración adaptativa descrita anteriormente), lo que lleva a la cicatrización
glomerular (glomeruloesclerosis). Las causas adicionales pueden incluir hipertensión sistémica,
hiperlipidemia, acidosis metabólica y enfermedad tubulointersticial. (Ver "Factores secundarios y
progresión de la enfermedad renal crónica" .)
La principal manifestación histológica de la lesión renal mediada hemodinámicamente es la

glomeruloesclerosis segmentaria focal secundaria [ 12 ]. Por lo tanto, la proteinuria típicamente

está presente en pacientes con ERC progresiva, incluso en enfermedades tubulointersticiales

primarias como la nefropatía por reflujo.
Objetivos principales para la protección renal : la terapia para disminuir la tasa de

progresión en pacientes con ERC, independientemente del tratamiento de la enfermedad
subyacente, se centra en alcanzar el objetivo de presión arterial y, en pacientes con enfermedad
proteinúrica, alcanzar el objetivo de proteinuria. Los objetivos de presión arterial para pacientes
no diabéticos y diabéticos se analizan en detalle en otra parte. (Ver "Terapia antihipertensiva y
progresión de la enfermedad renal crónica no diabética en adultos", sección sobre "Objetivo de
proteinuria" y "Terapia antihipertensiva y progresión de la enfermedad renal crónica no diabética
en adultos", sección sobre "Objetivo de presión arterial" y "Tratamiento del riñón diabético"
enfermedad " .)
Además del control de la presión arterial, se han formulado objetivos específicos relacionados con
una reducción en la excreción de proteínas en la orina para disminuir la tasa de progresión de la
ERC proteinúrica. Los objetivos de proteinuria y el uso de inhibidores de la ECA o agentes
bloqueadores del receptor de angiotensina (ARB) en pacientes con ERC proteinúrica se analizan
en otra parte. (Ver "Terapia antihipertensiva y progresión de la enfermedad renal crónica no
diabética en adultos", sección sobre "Efecto de los inhibidores del sistema renina-angiotensina en
la progresión de la ERC" y "Descripción general de la hipertensión en la enfermedad renal aguda
y crónica", sección sobre "Elección de antihipertensivos terapia ' .)
A diferencia de sus efectos renoprotectores en la ERC proteinúrica, los inhibidores de

angiotensina no parecen ser más beneficiosos que otros agentes antihipertensivos en pacientes
con ERC no proteínica. Las recomendaciones para el tratamiento antihipertensivo de pacientes
con ERC no proteínica se analizan en otra parte. (Ver "Descripción general de la hipertensión en
la enfermedad renal aguda y crónica", sección "Secuencia de terapia antihipertensiva en la ERC
no proteinúrica" .)
Cuando se usa en pacientes con ERC, los efectos secundarios comunes de la inhibición de la
angiotensina incluyen una reducción leve a moderada de la TFG y la hipercalemia. La
disminución de la TFG ocurre poco después del inicio de la terapia o después de un aumento de
la dosis. La hipercalemia puede ocurrir poco después del inicio de la terapia o más tarde, si la
ERC es progresiva. (Ver "Principales efectos secundarios de los inhibidores de la enzima
convertidora de angiotensina y los bloqueadores de los receptores de angiotensina II" ).
Otros objetivos para la protección renal : otras modalidades terapéuticas también pueden
ofrecer alguna protección renal:
● ●Restricción de proteínas: la restricción de proteínas puede retrasar la progresión de la ERC,

aunque no se ha determinado el nivel óptimo y el tipo de ingesta de proteínas. Este tema se

discute en otra parte. (Ver "Recomendaciones dietéticas para pacientes con enfermedad
renal crónica sin diálisis" .)
● ●Dejar de fumar: dejar de fumar se asocia con una tasa más lenta de progresión de la ERC [
13 ]. En un número creciente de estudios, fumar también parece correlacionarse con un
mayor riesgo de desarrollar enfermedad renal (principalmente nefrosclerosis), así como
aumentar la tasa de progresión entre aquellos con ERC existente [ 14 ].
● ●El tratamiento de la acidosis metabólica crónica con bicarbonato suplementario puede

retrasar la progresión a enfermedad renal en etapa terminal (ESRD). (Ver "Patogenia,
consecuencias y tratamiento de la acidosis metabólica en la enfermedad renal crónica",
sección sobre "Retraso de la progresión de la ERC" .)
● ●Control glucémico: el control de la glucosa en sangre puede retrasar el desarrollo de

albuminuria, la progresión de la microalbuminuria a proteinuria manifiesta y la pérdida de
TFG en pacientes diabéticos (ver "Tratamiento de la enfermedad renal diabética" ). El
tratamiento con inhibidores del cotransportador de sodio-glucosa 2 (SGLT-2) puede reducir el
riesgo de progresión de la enfermedad renal en pacientes con diabetes tipo 2. (Ver
"Inhibidores del co-transportador de sodio-glucosa 2 para el tratamiento de la hiperglucemia
en la diabetes mellitus tipo 2", sección sobre "Resultados microvasculares" ).
Tratamiento de las complicaciones de la insuficiencia renal : se puede desarrollar una

amplia gama de trastornos como consecuencia de la pérdida de la función renal. Estos incluyen
trastornos del equilibrio de líquidos y electrolitos, como sobrecarga de volumen, hipercalemia,
acidosis metabólica e hiperfosfatemia, así como anomalías relacionadas con disfunción hormonal
o sistémica, como anorexia, náuseas, vómitos, fatiga, hipertensión, anemia, desnutrición,
hiperlipidemia y enfermedad ósea. Se debe prestar atención a todos estos problemas.
Se presenta una dieta recomendada, que incluye sugerencias de proteínas, grasas, minerales y
agua ( tabla 2 ). Esto debe modificarse en función de las necesidades del paciente individual.
La sobrecarga de volumen - sodio y el balance del volumen intravascular se mantienen

normalmente a través de mecanismos homeostáticos hasta que el eGFR cae por debajo de 10 a
15 ml / min / 1,73 m 2 . Sin embargo, el paciente con ERC leve a moderada, a pesar de estar en
un equilibrio de volumen relativo, es menos capaz de responder a la ingesta rápida de sodio y, por
lo tanto, es propenso a la sobrecarga de líquidos.
Los pacientes con ERC y sobrecarga de volumen generalmente responden a la combinación de

restricción de sodio en la dieta y terapia diurética, generalmente con un diurético de asa
administrado diariamente. Algunos investigadores han afirmado que limitar la ingesta de sodio
también puede ayudar a disminuir la progresión de la ERC al disminuir la presión intraglomerular [
15 ]. Estamos de acuerdo con las pautas de la enfermedad renal de 2012: mejorar los resultados
globales (KDIGO) que, entre todos los adultos con ERC, la ingesta de sodio debe restringirse a
<2 g / día a menos que esté contraindicado [ 9 ]. (Ver "Diuréticos de asa: Dosificación y
principales efectos secundarios" y "Causas y tratamiento del edema refractario en adultos" .)
Hipercalemia : la capacidad de mantener la excreción de potasio a niveles casi normales

generalmente se mantiene en pacientes con enfermedad renal siempre que se mantenga tanto la
secreción de aldosterona como el flujo distal [ 16,17 ]. Por lo tanto, la hipercalemia generalmente
se desarrolla en el paciente que es oligúrico o que tiene un problema adicional, como una dieta
alta en potasio, aumento de la degradación de los tejidos o hipoaldosteronismo (debido en
algunos casos a la administración de un inhibidor de la ECA o ARA) [ 18 ]. La absorción celular de
potasio deteriorada también puede contribuir al desarrollo de hipercalemia en la ERC avanzada.
(Ver "Causas y evaluación de la hipercalemia en adultos" .)
La hipercalemia debida al inhibidor de la ECA o la terapia ARB es más probable que ocurra en
pacientes en los que la concentración sérica de potasio está elevada o en el rango alto-normal
antes de la terapia. Esto se discute en detalle por separado. (Ver "Tratamiento y prevención de la
hipercalemia en adultos" .)
Existen varias medidas que pueden ayudar a prevenir la hipercalemia en pacientes con ERC.
Estos incluyen la ingestión de una dieta baja en potasio (p. Ej., <40 a 70 mEq / día [1500 a 2700
mg / día]) y evitar, si es posible, el uso de medicamentos que aumentan la concentración de
potasio en suero, como los AINE [ 19 ] Los betabloqueantes no selectivos pueden provocar un
aumento posprandial en la concentración sérica de potasio, pero no causan hipercalemia
persistente. (Ver "Causas y evaluación de la hipercalemia en adultos", sección sobre
'Betabloqueantes' y "Educación del paciente: Dieta baja en potasio (más allá de lo básico)" .)
Acidosis metabólica : existe una tendencia creciente a retener iones de hidrógeno entre los
pacientes con ERC [ 20-22 ]. Esto puede conducir a una acidosis metabólica progresiva, con una
concentración de bicarbonato en suero que tiende a estabilizarse entre 12 y 20 mEq / L y rara vez
cae por debajo de 10 mEq / L [ 21,23 ]. El tratamiento de la acidosis metabólica en pacientes con
ERC se discute en otra parte. La acidosis metabólica se puede tratar con suplementos de
bicarbonato. La suplementación con bicarbonato requiere un control cuidadoso del estado del
volumen porque el bicarbonato se administra con sodio. (Ver "Patogenia, consecuencias y
tratamiento de la acidosis metabólica en la enfermedad renal crónica", sección "Tratamiento de la
acidosis metabólica en la ERC" .)
Trastornos minerales y óseos (MBD) : la hiperfosfatemia es una complicación común de la

ERC. Una tendencia hacia la retención de fosfato comienza temprano en la enfermedad renal
debido a la reducción en la carga de fosfato filtrada. Aunque este problema es inicialmente leve,
ya que la hiperfosfatemia es un evento relativamente tardío, la retención de fosfato está
íntimamente relacionada con el desarrollo común de hiperparatiroidismo secundario. (Consulte
"Descripción general de la enfermedad renal crónica: trastorno mineral y óseo (ERC-MBD)" ).

Desde el punto de vista del equilibrio de calcio y fosfato, la hipersecreción de la hormona

paratiroidea (PTH) es inicialmente apropiada ya que la PTH puede corregir tanto la
hiperfosfatemia como la hipocalcemia. Como resultado, el equilibrio de fosfato y una
concentración normal de fosfato en suero se mantienen generalmente en pacientes con un
TFGe> 30 ml / min / 1,73 m 2 [ 24 ]. El precio pagado es el hiperparatiroidismo secundario y el
desarrollo de osteodistrofia renal. (Consulte "Descripción general de la enfermedad renal crónica:
trastorno mineral y óseo (ERC-MBD)" ).
La restricción de fosfato en la dieta y los aglutinantes de fosfato oral pueden limitar el desarrollo
de hiperparatiroidismo secundario en pacientes con ERC ( tabla 3A-B ). Nuestro enfoque, incluida
la elección del aglutinante de fosfato, se analiza en otra parte. (Ver "Manejo de la hiperfosfatemia
en adultos con enfermedad renal crónica", sección sobre "Pacientes con enfermedad renal
crónica sin diálisis" ).
El aumento de la ingesta de calcio puede mejorar la calcificación arterial coronaria en este

contexto. Algunos piensan que esto está asociado con el desarrollo de la aterosclerosis coronaria
y puede estar relacionado con la presencia y / o consecuencias de niveles elevados de fósforo,
calcio y PTH en suero. Las discusiones detalladas de estos temas, incluidas las pautas
específicas de KDIGO, se pueden encontrar por separado (ver "Calcificación vascular en la
enfermedad renal crónica" ). Se puede acceder a las pautas de práctica clínica de KDIGO para
MBD en ERC, así como a otras pautas de KDIGO, a través del sitio web de KDIGO .
Los cambios en la estructura ósea son un hallazgo casi universal con ERC progresiva [ 25 ]. Los
principales tipos de enfermedad ósea renal incluyen osteítis fibrosa, osteomalacia y enfermedad
ósea adinámica. (Consulte "Descripción general de la enfermedad renal crónica: trastorno mineral
y óseo (ERC-MBD)" ).
La osteítis fibrosa resulta del hiperparatiroidismo secundario. Aunque no está clara una relación
exacta, los niveles de PTH parecen aumentar cuando la función renal disminuye más allá de un
cierto valor umbral, y la evidencia sugiere que los niveles hormonales comienzan a aumentar
cuando el aclaramiento de creatinina es <40 a 70 ml / min [ 26,27 ].
Por lo tanto, para ayudar a guiar las medidas preventivas, los niveles de PTH deben evaluarse
entre pacientes como las anormalidades hormonales son uno de los primeros marcadores de
metabolismo anormal de minerales y huesos con ERC progresiva. La prevención y / o el
tratamiento de la osteítis fibrosis en pacientes con ERC previa a la diálisis se basan
principalmente en la restricción de fosfato en la dieta, la administración de aglutinantes de fosfato
orales y la administración de calcitriol (o análogos de vitamina D) para suprimir directamente la
secreción de PTH.
El calcitriol circulante (1,25-dihidroxivitamina D), el metabolito más activo de la vitamina D, se

sintetiza principalmente en el riñón. Los niveles circulantes de calcitriol comienzan a caer cuando
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el eGFR es <40 ml / min / 1.73 m 2 y generalmente se reducen notablemente en pacientes con

ESRD. Además de la pérdida de masa renal funcional, la producción de calcitriol también se
reduce por la retención de fosfato. (Consulte "Descripción general de la enfermedad renal crónica:
trastorno mineral y óseo (ERC-MBD)" ).
Los calcimiméticos son agentes que aumentan alostéricamente la sensibilidad del receptor
sensible al calcio en la glándula paratiroidea al calcio. El receptor sensor de calcio es el principal
factor que regula la secreción de PTH de la glándula paratiroides y la hiperplasia. El objetivo
separado ofrece el potencial de suprimir la secreción de PTH por mecanismos complementarios y
potencialmente sinérgicos con análogos de vitamina D que se dirigen al receptor de vitamina D.
Aunque no está aprobado para pacientes con ERC que aún no están en diálisis, el cinacalcet , el
único calcimimético disponible en la actualidad, es una opción emergente en el tratamiento del
hiperparatiroidismo secundario en pacientes con ERC en prediálisis.
Los niveles séricos objetivo para PTH, así como el enfoque para el manejo de este problema, se
discuten por separado. (Ver "Manejo del hiperparatiroidismo secundario en pacientes adultos sin
diálisis con enfermedad renal crónica" .)
Hipertensión : la hipertensión está presente en aproximadamente el 80 al 85 por ciento de

los pacientes con ERC [ 28 ]. El tratamiento de la hipertensión puede retrasar la progresión de la
ERC proteinúrica y reducir la tasa de complicaciones cardiovasculares. (Ver "Enfermedad renal
crónica y enfermedad coronaria", sección sobre "Control de la presión arterial" y "Descripción
general de la hipertensión en la enfermedad renal aguda y crónica" ).
El grado deseado de control de la presión arterial generalmente se puede lograr de manera

segura con la terapia combinada, que generalmente comienza con un inhibidor de la ECA o un
BRA (también se administra para disminuir la progresión de la enfermedad, como se señaló
anteriormente) y un diurético. Las cuestiones relacionadas con el tratamiento de la hipertensión
entre pacientes con nefropatía diabética se analizan en detalle por separado. (Ver "Tratamiento
de la hipertensión en pacientes con diabetes mellitus" .)
La expansión del volumen, a menudo en ausencia de edema manifiesto, contribuye a la elevación

de la presión arterial en la mayoría de las formas de ERC. Como resultado, antes de agregar
otros medicamentos, la dosis de diuréticos debe aumentarse hasta que la presión arterial se
normalice o el paciente haya alcanzado el "peso seco", que, en presencia de hipertensión
persistente, se define como el peso al que se la pérdida de líquido conducirá a síntomas (fatiga,
hipotensión ortostática) o a una disminución de la perfusión tisular, como lo demuestra una
elevación inexplicable en el BUN y la concentración plasmática de creatinina. (Ver "Descripción
general de la hipertensión en la enfermedad renal aguda y crónica" .)
Se recomienda un diurético de asa para el tratamiento de la hipertensión y el edema en pacientes

con ERC. Los diuréticos tiazídicos en la dosificación convencional se vuelven menos efectivos

como monoterapia cuando el eGFR cae por debajo de 20 ml / min / 1.73 m 2 . Sin embargo,
producen un efecto aditivo cuando se administran con un diurético de asa para el edema
refractario. (Ver "Causas y tratamiento del edema refractario en adultos" .)
La presión arterial óptima en pacientes hipertensos con ERC es incierta. La tasa de pérdida de
TFGe parece ser más rápida cuando la presión arterial media permanece en 100 mmHg o más (lo
que refleja una presión diastólica de 80 a 85 mmHg en ausencia de hipertensión sistólica). Para
retrasar la progresión de la ERC, la presión arterial óptima depende en parte del grado de
proteinuria. (Ver "Terapia antihipertensiva y progresión de la enfermedad renal crónica no
diabética en adultos" ).
Nuestras recomendaciones para los objetivos de presión arterial en pacientes con ERC
proteinúrica se analizan en otra parte. (Ver "Terapia antihipertensiva y progresión de la
enfermedad renal crónica no diabética en adultos" y "Disminuir la tasa de progresión" más arriba).
Nuestras recomendaciones para los objetivos de presión arterial en pacientes con ERC no
proteínica se analizan en otra parte. (Ver "Descripción general de la hipertensión en la
enfermedad renal aguda y crónica", sección "Secuencia de terapia antihipertensiva en la ERC no
proteinúrica" y "Terapia antihipertensiva y progresión de la enfermedad renal crónica no diabética
en adultos" ).
Los objetivos de presión arterial deben individualizarse en función de factores como la edad, las
comorbilidades, la presencia de enfermedad cardiovascular subyacente, el riesgo de progresión
de la enfermedad renal y la tolerancia del paciente al tratamiento.
Anemia : la anemia de la ERC es, en la mayoría de los pacientes, normocítica y

normocrómica y se debe principalmente a la producción reducida de eritropoyetina por el riñón
(un presunto reflejo de la reducción de la masa renal funcional) y a la supervivencia reducida de
los glóbulos rojos [ 29 ]. La anemia es una característica común en muchos pacientes con ERC
que aún no requieren diálisis, y la anemia se vuelve cada vez más común a medida que los TFGe
disminuyen por debajo de 60 ml / min / 1.73 m 2 [ 30,31 ], particularmente entre los diabéticos [
32] Como ejemplo, según más de 15,000 participantes en la Encuesta Nacional de Examen de
Salud y Nutrición (NHANES), la prevalencia de anemia (hemoglobina [Hb] <12 g / dL en hombres
y <11 g / dL en mujeres) aumentó del 1 por ciento a una TFGe de 60 mL / min / 1.73 m 2 a 9 por
ciento a una TFGe de 30 mL / min / 1.73 m 2 y a 33 a 67 por ciento a una TFGe de 15 mL / min /
1.73 m 2 [ 30 ]. (Ver "Tratamiento de la anemia en la enfermedad renal crónica sin diálisis" .)
Las pautas de KDIGO de 2012 sugieren que, entre los pacientes que no tienen anemia, se debe
verificar la concentración de Hb cuando esté clínicamente indicado y al menos una vez al año
entre todos los pacientes con ERC en estadio 3 (es decir, TFGe de 30 a 59 ml / min / 1,73 m 2 ),
al menos cada seis meses entre los pacientes con ERC en estadio 4 a 5 (es decir, TFGe ≤29 ml /
min / 1,73 m 2 ), y al menos cada tres meses entre los pacientes que están en diálisis [ 9,33 ].

Entre los pacientes que se sabe que tienen anemia y no son tratados con agentes estimulantes
de la eritropoyesis (AEE), se debe controlar la Hb cuando esté clínicamente indicado y al menos
cada tres meses entre los pacientes con estadios 3 a 5 (es decir, eGFR ≤59 ml /min/1.73 m 2) que
no están en hemodiálisis (incluidos los pacientes que están en diálisis peritoneal); Los pacientes
en hemodiálisis deben ser monitoreados mensualmente. (Ver "Definición y estadificación de la
enfermedad renal crónica en adultos", sección "Estadificación de la ERC" ).
Como se indica en las directrices KDIGO de 2012, la evaluación de la anemia en las personas
con ERC debe comenzar cuando el nivel de Hb es <12 g / dL en las mujeres y <13 g / dL en los
hombres adultos [ 9,33 ]. Estos valores son consistentes con la definición de anemia de la
Organización Mundial de la Salud (OMS) [ 34 ]. Si no se trata, el nivel de Hb de los pacientes con
ERC avanzada normalmente se estabiliza en aproximadamente 8 g / dL en ausencia de sangrado
o hemólisis.
La anemia observada con ERC se diagnostica en gran medida excluyendo las causas no renales
de anemia en el paciente con una TFGe adecuadamente disminuida. Por lo tanto, la evaluación
de los pacientes debe incluir índices de glóbulos rojos, recuento absoluto de reticulocitos, hierro
sérico, capacidad total de unión al hierro, porcentaje de saturación de transferrina, ferritina sérica,
recuento de glóbulos blancos y concentraciones diferenciales, recuento de plaquetas, B12 y folato
si la concentración corpuscular media el volumen (MCV) aumenta y se realizan pruebas de
sangre en las heces. Esta evaluación debe realizarse antes de administrar la terapia ESA. (Ver
"Acercamiento al adulto con anemia" .)
La evaluación de la adecuación de las reservas de hierro en pacientes con ERC y los problemas
relacionados con la terapia de hierro en dichos pacientes se presentan en otra parte. (Ver
"Diagnóstico de deficiencia de hierro en la enfermedad renal crónica" y "Tratamiento de la
deficiencia de hierro en pacientes con hemodiálisis" y "Tratamiento de la deficiencia de hierro en
pacientes con enfermedad renal crónica (ERC) sin diálisis" .)
Aunque se usa principalmente en pacientes con ESRD, los ESA como la eritropoyetina y la
darbepoetina alfa también corrigen la anemia en aquellos con ERC que aún no requieren diálisis.
(Ver "Tratamiento de la anemia en la enfermedad renal crónica sin diálisis" .)
El uso de AEE para el tratamiento de la anemia en pacientes con ERC, incluidas las
recomendaciones de la guía KDIGO de 2012, se analiza en detalle por separado. (Ver
"Tratamiento de la anemia en pacientes en hemodiálisis" .)
Dislipidemia : el metabolismo anormal de los lípidos es común en pacientes con enfermedad

renal [ 35 ]. El hallazgo principal en la ERC es la hipertrigliceridemia, con la concentración de
colesterol total generalmente normal (quizás debido en parte a la desnutrición en algunos
pacientes). Todos los pacientes con ERC deben ser evaluados y potencialmente tratados por
dislipidemia. (Ver "Manejo de lípidos en pacientes con enfermedad renal crónica sin diálisis",

sección "Tratamiento" y "Prevención secundaria de enfermedad cardiovascular en enfermedad

renal terminal (diálisis)", sección sobre "Modificación de lípidos" y "Trasplante de riñón en adultos:
Anormalidades lipídicas después del trasplante de riñón ", sección sobre" Tratamiento de las
dislipidemias "
Las pruebas de seguimiento se pueden realizar entre pacientes de <50 años de edad que aún no
toman estatinas para evaluar el riesgo cardiovascular y la necesidad de terapia con estatinas. La
evaluación de seguimiento también se puede realizar para evaluar la adherencia al tratamiento
con estatinas, si hay un cambio en la modalidad de la terapia de reemplazo renal, o si hay
preocupación sobre nuevas causas secundarias de dislipidemia (como síndrome nefrótico,
hipotiroidismo, diabetes, exceso consumo de alcohol o enfermedad hepática).
Entre los pacientes con ERC, el grado de hipertrigliceridemia que ocurre puede no ser suficiente
para aumentar significativamente el riesgo coronario, pero se han encontrado otros cambios que
podrían contribuir a la aterosclerosis acelerada comúnmente vista en la ERT. El tratamiento de la
hipertrigliceridemia en pacientes con ERC, incluidas las recomendaciones KDIGO de 2013, se
discute en otra parte. (Ver "Manejo de lípidos en pacientes con enfermedad renal crónica sin
diálisis", sección sobre "Hipertrigliceridemia" y "Trasplante de riñón en adultos: anomalías de
lípidos después del trasplante de riñón", sección sobre "Tratamiento de dislipidemias" y
"Prevención secundaria de enfermedad cardiovascular en fase terminal" enfermedad renal en
etapa (diálisis) ", sección sobre 'Hipertrigliceridemia'
En el paciente con hipercolesterolemia, una estatina con o sin ezetimiba puede reducir de manera
efectiva y segura la concentración de colesterol en plasma a niveles aceptables o cerca de ellos.
Dada la evidencia de que grados leves a moderados de ERC están asociados con un pronóstico
cardiovascular adverso, la ERC se considera un equivalente de enfermedad coronaria [ 36 ]. (Ver
"Enfermedad renal crónica y enfermedad coronaria" .)
El objetivo del colesterol de lipoproteínas de baja densidad (LDL-C) se discute en otra parte. (Ver
"Manejo de lípidos en pacientes con enfermedad renal crónica sin diálisis", sección "Tratamiento"
).
Aunque algunos estudios sugirieron que la disminución de lípidos con estatinas podría reducir la
proteinuria y retrasar la progresión de la enfermedad renal, los ensayos posteriores posteriores no
encontraron ningún efecto beneficioso sobre los resultados renales [ 37-41 ]; por lo tanto, la
terapia con estatinas no es útil únicamente para la protección renal.
Disfunción sexual : con frecuencia se observan anomalías significativas en la función sexual

y reproductiva en pacientes con enfermedad renal avanzada. Como ejemplo,> 50 por ciento de
los hombres urémicos se quejan de síntomas que incluyen disfunción eréctil, disminución de la
libido y marcadas disminuciones en la frecuencia de las relaciones sexuales [ 42 ]; Además, las
alteraciones en la menstruación y la fertilidad se encuentran comúnmente en mujeres con ERC, lo

que generalmente conduce a amenorrea cuando el paciente alcanza la ERT. (Ver "Descripción
general de la disfunción sexual masculina" .)
Una implicación clínica importante de estas anomalías es que el embarazo que se lleva a término
no es frecuente en mujeres con una concentración plasmática de creatinina de ≥3 mg / dL (265
micromol / L) [ 43 ]. (Ver "Embarazo en mujeres con enfermedad renal crónica sin diálisis" .)
Tratamiento de las complicaciones de la enfermedad renal en etapa terminal : una vez que
el paciente ha alcanzado la etapa de ERT cercana (TFGe <15 ml / min / 1,73 m 2 ), comienzan a
aparecer signos y síntomas relacionados con la uremia, como desnutrición, anorexia, náuseas ,
vómitos, fatiga, disfunción sexual, disfunción plaquetaria, pericarditis y neuropatía.
Desnutrición : la desnutrición es común en pacientes con ERC avanzada debido a una

menor ingesta de alimentos (principalmente debido a la anorexia), disminución de la absorción y
digestión intestinal y acidosis metabólica [ 44-46 ]. Entre los participantes de edad ≥60 años en el
Tercer NHANES de los Estados Unidos, un eGFR <30 ml / min / 1.73 m 2 se asoció
independientemente con la desnutrición (odds ratio [OR] 3.6) [ 45 ]. Muchos estudios adicionales
han demostrado una fuerte correlación entre la desnutrición y la muerte en pacientes en diálisis
de mantenimiento. (Ver "Indicaciones para el inicio de diálisis en la enfermedad renal crónica" .)
Por lo tanto, es deseable controlar el estado nutricional de los pacientes con ERC. Una baja
concentración plasmática de albúmina puede ser indicativa de desnutrición. Para evaluar mejor el
estado nutricional, la concentración de albúmina sérica y el peso corporal deben medirse en serie;
estos deben medirse aproximadamente cada uno o tres meses para aquellos con TFGe <20 ml /
min / 1.73 m 2 y más frecuentemente, si es necesario, para aquellos con TFGe ≤15 mL / min /
1.73 m 2 [ 47 ]. (Ver "Evaluación del estado nutricional en pacientes en hemodiálisis" ).
El deseo de mantener una nutrición adecuada entre los pacientes con ERC claramente compite
con los intentos de retrasar la progresión de la insuficiencia renal con el uso de una dieta baja en
proteínas. Este tema se discute en otra parte. (Ver "Recomendaciones dietéticas para pacientes
con enfermedad renal crónica sin diálisis" .)
En general, la dieta de la mayoría de los pacientes con ERC debe proporcionar aproximadamente
30 a 35 kcal / kg por día [ 48 ]. En la tabla ( tabla 2 ) se presenta una dieta recomendada, que
incluye sugerencias de proteínas, grasas, minerales y agua . Se puede acceder a las pautas de
práctica clínica de la Iniciativa de calidad de los resultados de la enfermedad renal (KDOQI) para
la nutrición en la ERC, así como a otras pautas de KDOQI, a través del sitio web de la National
Kidney Foundation .
Sangrado urémico : existe una mayor tendencia a sangrado en pacientes con ERC. Esto
parece correlacionarse más estrechamente con la prolongación del tiempo de sangrado debido
principalmente al deterioro de la función plaquetaria. (Ver "Disfunción plaquetaria en uremia" ).

No se requiere terapia específica en pacientes asintomáticos. Sin embargo, la corrección de la

disfunción plaquetaria es deseable en pacientes que están sangrando activamente o que están a
punto de someterse a un procedimiento quirúrgico o invasivo (como una biopsia renal). Se
pueden utilizar varias modalidades diferentes en este contexto, incluida la corrección de la
anemia, la administración de desmopresina (dDAVP), el crioprecipitado, el estrógeno y el inicio de
la diálisis. (Ver "Disfunción plaquetaria en uremia" ).
Pericarditis : los avances en el tratamiento han disminuido la incidencia de pericarditis en

pacientes con ERC, pero este problema todavía se asocia con una morbilidad significativa y
mortalidad ocasional. (Ver "Pericarditis aguda: presentación clínica, evaluación diagnóstica y
diagnóstico" y "Pericarditis aguda: tratamiento y pronóstico" .)
Fiebre, dolor torácico pleurítico y un roce pericárdico son las principales presentaciones de
pericarditis urémica. Una característica relativamente característica de la pericarditis urémica es
que el electrocardiograma generalmente no muestra la elevación difusa típica de la onda ST y T,
presumiblemente porque se trata de una pericarditis metabólica, y la lesión epicárdica es poco
común. Por lo tanto, el hallazgo de estas anormalidades sugiere alguna otra causa de la
pericarditis. La aparición de pericarditis en un paciente con ERC leve a moderada es otra pista de
que la enfermedad renal probablemente no sea responsable.
El desarrollo de pericarditis de otro modo inexplicable en un paciente con insuficiencia renal

avanzada es una indicación para instituir diálisis (siempre que no haya compromiso circulatorio o
evidencia de taponamiento inminente) (ver más abajo). La mayoría de los pacientes con
pericarditis urémica responden rápidamente a la diálisis, con resolución del dolor torácico y una
disminución del tamaño del derrame pericárdico. (Ver "Pericarditis aguda: presentación clínica,
evaluación diagnóstica y diagnóstico" y "Pericarditis aguda: tratamiento y pronóstico" .)
Neuropatía urémica : la disfunción del sistema nervioso central y periférico, incluida la

encefalopatía (deterioro del estado mental que progresa, si no se trata, a convulsiones y coma),
polineuropatía y mononeuropatía son complicaciones importantes de la ERT. Se han vuelto
mucho menos comunes debido a la tendencia al inicio temprano de la diálisis.
Las disfunciones sensoriales, caracterizadas por el síndrome de piernas inquietas o pies

ardientes, son presentaciones frecuentes de neuropatía urémica. Estas complicaciones suelen
ser indicaciones absolutas para el inicio de la diálisis. El grado de recuperación de la neuropatía
urémica está directamente relacionado con el grado y grado de disfunción antes del inicio de la
diálisis. (Ver "Polineuropatía urémica" ).
Disfunción tiroidea : el riñón normalmente juega un papel importante en el metabolismo, la

degradación y la excreción de varias hormonas tiroideas. Por lo tanto, no es sorprendente que el
deterioro de la función renal conduzca a una alteración de la fisiología tiroidea. Sin embargo, la

superposición en la sintomatología entre el síndrome urémico y el hipotiroidismo requiere una

interpretación cautelosa de las pruebas de la función tiroidea.
Por lo general, es posible en el paciente individual con ERC evaluar el estado de la tiroides con
precisión mediante el diagnóstico físico y las pruebas de función tiroidea. Las perturbaciones que
pueden ocurrir incluyen bajas concentraciones de T3 libre y total en suero y concentraciones
normales de T3 inversa y T4 libre. La concentración sérica de tirotropina (TSH) es normal y la
mayoría de los pacientes son eutiroideos. (Ver "Función tiroidea en la enfermedad renal crónica"
).
Infección y vacunación : los pacientes con ERC tienen un mayor riesgo de infección [ 49-51 ].
El riesgo de infección bacteriana (particularmente pulmonar y genitourinario) aumenta con la
disminución de la función renal [ 50,52 ]. En un estudio, en comparación con una TFGe ≥90 ml /
min / 1,73 m 2 , las TFGe entre 60 y 89, 45 a 59 y 15 a 44 ml / min / 1,73 se asociaron con un
riesgo 16, 37 y 64 por ciento mayor de hospitalización relacionada con infecciones por cualquier
causa, respectivamente [ 50 ].
Se debe prestar especial atención a las medidas preventivas como la vacuna antigripal y
antineumocócica [ 53,54 ].
Estamos de acuerdo con las siguientes pautas de KDIGO 2012 [ 9 ]:
● ●A los adultos con todas las etapas de ERC se les debe ofrecer la vacunación anual contra el
virus de la influenza a menos que esté contraindicado.
● ●Los adultos con ERC en estadios 4 y 5 que tienen un alto riesgo de progresión de la ERC
deben vacunarse contra la hepatitis B y la respuesta debe confirmarse mediante pruebas
inmunológicas.
● ●Los adultos con ERC estadios 4 y 5 deben vacunarse con la vacuna antineumocócica
polivalente a menos que esté contraindicado. A los pacientes que recibieron la vacuna
antineumocócica se les debe ofrecer la revacunación dentro de los cinco años.
El Comité Asesor de Estados Unidos sobre Prácticas de Inmunización (ACIP) ha recomendado

dos formas de vacuna antineumocócica, incluida la vacuna antineumocócica de polisacáridos
(PPSV23 [Pneumovax o Pnu-Immune]) y la vacuna antineumocócica conjugada de 13 valentes
(PCV13 [Prevnar 13]) para individuos ≥19 años de edad con una condición inmunocomprometida,
incluida la ERC [ 55 ]. Las recomendaciones específicas sobre el cronograma de administración
de ambas vacunas se discuten en otra parte. (Ver "Vacuna contra el neumococo en adultos",
sección "Vacunación inicial" ).
Otros : un estudio exhaustivo de un paciente con ERC o enfermedad renal en etapa terminal
(ESRD) debe incluir el examen del ojo externo y la oftalmoscopia directa. La enfermedad renal
avanzada de cualquier etiología induce hallazgos oculares que indican la necesidad de iniciar o
intensificar la terapia. Estos incluyen el eritema conjuntival (que puede observarse cuando los
niveles elevados de fosfato en plasma inducen la precipitación corneal y conjuntival de pirofosfato
de calcio) [ 56-58 ].
La uremia profunda rara vez puede complicarse por ceguera cortical transitoria; Esto se denomina
amaurosis urémica, que ocurre en asociación con la contracción pupilar preservada en la
exposición a la luz y los hallazgos funduscópicos normales. Esta anormalidad desaparece dentro
de las 24 a 48 horas de iniciar la terapia dialítica [ 59 ].
REFERENCIA A NEFROLOGISTAS
Los pacientes con ERC deben derivarse a un nefrólogo cuando la tasa de filtración glomerular
estimada (TFGe) sea <30 ml / min / 1,73 m 2 para discutir y potencialmente planificar la terapia de
reemplazo renal. Hay menos consenso sobre la derivación para pacientes con mayores TFGe.
Este tema y otras indicaciones para la derivación a un nefrólogo se discuten en otra parte. (Ver
"Definición y estadificación de la enfermedad renal crónica en adultos", sección sobre 'Referencia
a un especialista' ).
Los costos más bajos y / o la morbilidad y mortalidad disminuidas pueden estar asociadas con la
derivación temprana y la atención por parte de los nefrólogos [ 60-70 ].
En la mayoría de los estudios, la derivación al nefrólogo se considera tardía si es dentro de uno a

seis meses del requisito de terapia de reemplazo renal [ 71 ]. Estas referencias tardías son
extremadamente comunes en los Estados Unidos [ 72-74 ]. En varios estudios, del 25 al 50 por
ciento de los pacientes que comenzaron la terapia de reemplazo renal crónico en los Estados
Unidos requirieron diálisis dentro de un mes de su primera visita de nefrología [ 72,73,75 ];
Además, entre un 22 y un 49 por ciento de los pacientes fueron vistos por primera vez por un
nefrólogo menos de cuatro meses antes del inicio de la diálisis [ 72,76 ]. De manera inquietante,
algunos pacientes no recibieron atención médica alguna [ 77 ].
Se han informado patrones similares relacionados con la derivación tardía desde otras partes del
mundo [ 78-80 ]. La proporción de pacientes en diálisis que requirieron diálisis dentro de un mes
de la primera visita a un nefrólogo osciló entre el 25 por ciento en París, Francia [ 78 ] y el 58 por
ciento en Sao Paulo, Brasil [ 79 ]. La prevalencia de la derivación tardía también puede tener una
variación regional significativa dentro de un país; En las ciudades más grandes de Australia, la
proporción de pacientes remitidos dentro de los tres meses posteriores a la necesidad de
comenzar la diálisis oscilaba entre el 14 y el 44 por ciento [ 81 ].
Causas de la derivación tardía : la derivación tardía al nefrólogo puede deberse a causas

inevitables, los sesgos de derivación de los médicos, los factores del paciente, el estado
socioeconómico del paciente y / o la estructura del sistema o sistemas de salud dentro de un
determinado país [ 81] -83 ].
Causas inevitables - causas inevitables de referencia tardía incluyen la enfermedad renal en

etapa terminal (ESRD) que sigue a la lesión renal aguda (IRA), insuficiencia renal "asintomático"
solamente la presentación en una fase avanzada, o rechazo de un paciente a buscar ayuda hasta
que aparezcan los síntomas.
Los pacientes pueden resistir la derivación a un nefrólogo por una variedad de razones, incluida
la negación del paciente con respecto a la presencia de insuficiencia renal, falta de comprensión
adecuada de su condición, miedo a los procedimientos de diálisis, miedo al costo, distancia del
centro de tratamiento o el deseo de permanecer con el clínico local La frecuencia de derivaciones
tardías inevitables varía del 12 al 60 por ciento [ 76,78,84,85 ].
Sesgos de derivación de médicos : existen claras diferencias entre los médicos en la tasa
de derivación de pacientes con ERC a un nefrólogo [ 86 ]. Varios factores pueden influir en las
decisiones de derivación de nefrología por parte de los médicos, que incluyen:
● ●Falta de capacitación sobre las pautas sobre el tiempo o las indicaciones para la derivación [
73 ].
● ●Mala comunicación entre los médicos y especialistas que derivan , lo que se ha implicado
como un factor que afecta negativamente la calidad y el costo de la atención al paciente [
73,87-89 ].
● ●Factores económicos, incluido el miedo a perder pacientes y la pérdida de ingresos por

visitas al consultorio, hospitalizaciones o pruebas. Además, los nefrólogos pueden derivar a
los pacientes a otros especialistas para problemas no renales que pueden ser manejados por
médicos primarios.
Estructura del sistema de atención de la salud : en la mayoría de los países en desarrollo,

los pacientes tienen acceso limitado a la atención médica, lo que comúnmente resulta en la
necesidad de diálisis de emergencia tras la presentación al nefrólogo. Desafortunadamente, este
tipo de presentación también es común en países desarrollados como los Estados Unidos, donde
muchos pacientes no tienen acceso directo y asegurado a la atención médica [ 90 ].
Las restricciones estructurales y económicas impuestas a los médicos de referencia por las
organizaciones de atención médica también pueden dictar la frecuencia y el momento de la
derivación al nefrólogo:
● ●En el Reino Unido y Canadá, y dentro de ciertos planes de salud en los Estados Unidos, un
paciente puede ser visto por un nefrólogo solo después de la derivación de un médico de
atención primaria (PCP). Las referencias de dichos médicos pueden estar limitadas por
algunos de los factores mencionados anteriormente.
● ●La presión para contener los costos evitando la derivación de subespecialidades es una
política promovida por algunas organizaciones de mantenimiento de la salud (HMO) en los
Estados Unidos.
Posteriormente, ciertos pagadores han desarrollado organizaciones de gestión de enfermedades,

que ofrecen una atención continua que comienza con enfermedades que causan insuficiencia
renal a través del requisito de terapia de reemplazo renal, y han colocado al nefrólogo en el
centro del equipo de atención al paciente [ 91 ]. Este desarrollo podría revertir las tendencias
anteriores y canalizar a los pacientes al nefrólogo en mayor número y de manera más oportuna.
Los factores del paciente - Características socioeconómicas de los pacientes también se

asocian con la referencia tardía en algunos estudios. Esto se ilustró en una revisión de 460
pacientes que iniciaron diálisis durante un período de cuatro años, de los cuales 46, 37 y 17 por
ciento presentaron menos de un mes, uno a tres meses y más de tres meses antes de iniciar la
diálisis [ 83 ] . Los que se presentaron en menos de un mes tenían más probabilidades de ser
alcohólicos (34 por ciento), abusadores de sustancias (37 por ciento) y personas sin hogar o
desempleados (28 por ciento) en comparación con el 10 por ciento o menos entre los que se
presentaron en más de tres meses.
Consecuencias de la derivación tardía : las consecuencias clínicas y económicas de la

derivación tardía al nefrólogo se han descrito principalmente en estudios no controlados o
retrospectivos. La comparación de los resultados del estudio se ve obstaculizada aún más por las
diferencias en la definición de derivación temprana y tardía y la duración del seguimiento.
Hallazgos metabólicos y hematológicos : los pacientes remitidos tarde al nefrólogo

siempre presentan índices bioquímicos de uremia grave y una necesidad inminente de diálisis [
75-79,92 ]. En la mayoría de los estudios que abordan esto, en comparación con los pacientes
remitidos temprano, los pacientes remitidos tarde también tienen un grado significativamente
mayor de acidosis, anemia, hipocalcemia, hipoalbuminemia e hiperfosfatemia.
A modo de ejemplo, en un estudio que examinó la atención previa a la diálisis de 135 pacientes
con ERC, en comparación con la derivación temprana, los referidos tarde (referidos menos de
cuatro meses antes del inicio de la diálisis) tuvieron una mayor prevalencia de hipoalbuminemia
(80 versus 56 por ciento) y un hematocrito de menos del 28 por ciento (55 versus 33 por ciento) [
76 ].
Las anomalías metabólicas avanzadas en el momento del inicio de la diálisis reflejan una
atención subóptima de la ERC progresiva; Esto posiblemente contribuye a la alta morbilidad y los
costos de iniciación de la diálisis.
Hospitalización y costo : la derivación tardía de pacientes con ERC se asocia con una
mayor probabilidad de hospitalización prolongada en el momento del inicio de la diálisis, así como
con costos más altos [ 68,93 ]. Esto se demostró mejor en un metanálisis de 2007 de ocho
estudios que constaban de 3220 pacientes en los que el número de días en el hospital fue

significativamente mayor para los pacientes de derivación tardía versus temprana (25 versus 14
días, respectivamente) [ 68 ].
Los pacientes de deriva tardía también son hospitalizados con mayor frecuencia para iniciar la
diálisis [ 68,73,77,78,84,94,95 ]. Estas asociaciones adversas probablemente se deban en parte a
una mayor prevalencia de complicaciones urémicas y otras enfermedades graves, como la
hipertensión no controlada y el edema pulmonar. Además, la colocación de acceso vascular y el
manejo de complicaciones relacionadas con este aspecto de la atención de diálisis son una causa
frecuente de hospitalización y un componente importante del costo de la atención [ 72,96,97 ].
A pesar de la presión para controlar los costos de atención médica evitando la hospitalización,
una gran proporción de pacientes con ESRD en los Estados Unidos son hospitalizados para
iniciar la diálisis [ 77,98 ]. Esto puede deberse en parte a la derivación tardía, pero las
percepciones de los nefrólogos de que la diálisis debe iniciarse en el entorno hospitalario, así
como las regulaciones regionales que requieren una primera diálisis en un hospital, también
pueden haber contribuido. Los programas multidisciplinarios de educación y seguimiento de
pacientes pueden disminuir la probabilidad de hospitalización para iniciar la diálisis y disminuir la
frecuencia de iniciación de emergencia y el tiempo que pasan en el hospital durante el primer mes
de diálisis [ 94 ].
Selección de la modalidad de diálisis, primera diálisis emergente y acceso permanente

: la derivación temprana al nefrólogo permite discutir el modo preferido de terapia de reemplazo
renal para adaptarse al estilo de vida del paciente y la colocación oportuna de un acceso de
diálisis permanente. Una decisión informada sobre la modalidad de diálisis realizada en
circunstancias que no sean de emergencia reduce la probabilidad de un cambio posterior en la
modalidad de diálisis [ 75,84 ]. Además, los pacientes remitidos tarde tienen menos
probabilidades de recibir un trasplante de riñón [ 99 ].
La mayoría de los pacientes remitidos al nefrólogo de manera oportuna tienden a tener un acceso
permanente funcional al comienzo de la diálisis en comparación con solo una pequeña minoría de
derivaciones tardías [ 76,77,79,80,84,100-102 ]. Un estudio evaluó las características clínicas de
139 pacientes que, antes del inicio de la diálisis, recibieron atención médica proporcionada por un
nefrólogo o un generalista o no recibieron atención médica [ 77].] En comparación con el grupo
atendido por generalistas, los pacientes tratados por nefrólogos tenían significativamente menos
probabilidades de haber requerido un catéter venoso temporal para la primera diálisis (36 frente a
89 por ciento). Por lo tanto, la derivación tardía de pacientes ha resultado en un gran número de
pacientes en diálisis sin acceso vascular permanente al momento de iniciar la diálisis. (Ver
"Catéteres centrales para acceso a hemodiálisis aguda y crónica y su manejo" ).
Las derivaciones tardías también pueden afectar la elección del acceso a hemodiálisis crónica.
(Ver "Enfoque para el paciente que necesita acceso vascular para hemodiálisis crónica" ).

Pérdida de la función renal y rehabilitación : la derivación tardía a un nefrólogo puede no

permitir la institución oportuna de una terapia dirigida a disminuir la tasa de pérdida de la función
renal. La institución temprana de un inhibidor de la enzima convertidora de angiotensina (ECA) y
otras terapias renoprotectoras como la presión arterial estricta y el control glucémico tienen su
mayor impacto cuando se comienza temprano [ 103 ]. Los beneficios potenciales de la atención
adecuada se ilustraron en un estudio de 726 pacientes recientemente referidos a nefrología; la
tasa de disminución de la TFG disminuyó sustancialmente de 5.4 ml / min / 1.73 m 2 por año
durante los cinco años anteriores a la derivación a nefrología a una disminución de 0.35 ml / min /
1.73 m 2 por año durante los cinco años posteriores a la derivación a nefrología [104 ] La terapia
protectora parece tener el mayor impacto si se inicia antes de que la concentración de creatinina
en plasma exceda de 1.5 a 2 mg / dL (132 a 176 micromol / L) o la TFG sea inferior a 60 ml / min /
1.73 m 2 [ 105 ]. Esperar hasta que la enfermedad progresa disminuye aún más la probabilidad de
una respuesta exitosa. (Ver "Terapia antihipertensiva y progresión de la enfermedad renal crónica
no diabética en adultos" y "Recomendaciones dietéticas para pacientes con enfermedad renal
crónica sin diálisis" y "Tratamiento de la enfermedad renal diabética" .)
La derivación oportuna también permite la inscripción de pacientes en un programa

multidisciplinario que aborda los problemas físicos, logísticos, sociales, emocionales y
vocacionales encontrados durante la vida en diálisis. La participación en dichos programas
educativos previos a la diálisis se ha asociado con mayores tasas de empleo y retraso en la
necesidad de iniciar la terapia de reemplazo renal [ 106 ].
Mortalidad : una gran cantidad de estudios han examinado la asociación entre el momento
de la derivación a la nefrología y las muertes posteriores al inicio de la diálisis, particularmente
durante el primer año de diálisis. Para evaluar mejor esta asociación, un metanálisis de 2007
evaluó esta correlación entre 20 estudios que incluyeron a más de 12,000 pacientes [ 68 ]. En
comparación con la derivación temprana, la derivación tardía se asoció con un riesgo
significativamente mayor de mortalidad por todas las causas (razón de riesgo [RR] 1.99, IC 95%
1.66-2.39) y mortalidad a un año (RR 2.08, IC 95% 1.31-3.31) . Sin embargo, se observó una
heterogeneidad significativa. Se observaron hallazgos similares en estudios posteriores [
93,107,108] y no pareció variar con la causa de la enfermedad renal (enfermedad renal diabética
versus no diabética) o si los pacientes eran mayores [ 108 ]. El impacto positivo de la atención de
nefrología en la mortalidad se confirmó en un estudio de cohorte retrospectivo de 39.031
pacientes en el sistema del Departamento de Asuntos de Salud de los Veteranos [ 69 ]. Los
pacientes con múltiples visitas de nefrología durante el año tuvieron una mortalidad
sustancialmente menor en comparación con los pacientes que no fueron vistos por un nefrólogo o
que solo fueron vistos una vez por un nefrólogo, con razones de riesgo ajustadas de 0.80, 0.68 y
0.40 para nefrología de dos, tres y cuatro visitas, respectivamente.
Los estudios relacionados con la mortalidad pueden sufrir sesgos en el tiempo de entrega. En
general, dicho sesgo puede observarse con el diagnóstico temprano y / o el inicio temprano del

tratamiento de una afección, lo que hace que se espere que el paciente viva más tiempo desde el
momento del diagnóstico y / o el inicio del tratamiento.
Los estudios futuros relacionados con el momento del inicio de la diálisis pueden considerar el
efecto del sesgo del tiempo de espera ajustando la duración estimada del tiempo que el paciente
habría permanecido sin diálisis, lo que podría predecirse utilizando una tasa estimada de
disminución de la función renal.
Cogestión con el proveedor de atención primaria : la gestión conjunta del paciente con el
proveedor de atención primaria es una estrategia común en las primeras etapas de la ERC. La
institución de la terapia renoprotectora (p. Ej., Inhibidor de la ECA, bloqueador del receptor de
angiotensina [BRA] y control riguroso de la presión arterial) debe realizarse lo antes posible
después de identificar la presencia de ERC progresiva. La terapia protectora tiene el mayor
impacto si se inicia antes de que la concentración de creatinina en plasma exceda 1.2 (106
micromol / L) y 1.5 mg / dL (133 micromol / L) en mujeres y hombres, respectivamente, o cuando
el eGFR es <60 mL / min / 1.73 m 2. En este punto, la mayoría de los pacientes ya han perdido
más de la mitad de su TFGe. Esperar hasta que la enfermedad progrese disminuye aún más la
probabilidad de una respuesta exitosa, pero aún debe intentarse. (Ver "Terapia antihipertensiva y
progresión de la enfermedad renal crónica no diabética en adultos" y "Disminuir la tasa de
progresión" más arriba).
Clínica multidisciplinaria de enfermedad renal crónica : la atención médica óptima de los

pacientes con ERC puede ser mejor proporcionada por un equipo de profesionales de la salud
que practiquen en un solo sitio (es decir, una clínica de ERC), siguiendo los principios del modelo
de atención de enfermedades crónicas [ 109] Dichas clínicas de ERC se centran en la atención
de nefrología basada en pautas, el manejo de las comorbilidades, la modificación del estilo de
vida y la educación del paciente para optimizar los resultados del paciente. Los estudios
prospectivos observacionales y no aleatorios han sugerido que, en comparación con la atención
estándar de nefrología, los pacientes que acuden a una clínica multidisciplinaria de ERC tienen
menos hospitalizaciones, tienen más probabilidades de tener una fístula arteriovenosa en lugar
de injerto o catéter, tienen más probabilidades de comenzar la diálisis como pacientes
ambulatorios, tienen más probabilidades de adherirse a los objetivos establecidos de anemia
CKD o de enfermedad mineral y ósea (MBD), y pueden haber mejorado la supervivencia [ 94,110-
113 ].
Programas de gestión de la atención : los beneficios de un programa de gestión de la

atención ambulatoria se demostraron en un ensayo aleatorizado y controlado que incluyó a 130
pacientes con TFG <30 ml / min / 1,73 m 2 [ 114 ]. Los pacientes fueron asignados a la atención
estándar o al "Programa de Transiciones Saludables", que utilizaba gerentes de atención de
enfermería respaldados por un sistema informático basado en protocolos que proporcionaba
informes diarios que identificaban pasos de proceso incompletos para cada paciente. La
discusión y la decisión con respecto a la modalidad de reemplazo renal (RRT) se identificaron
como un paso crítico del proceso, al igual que las discusiones sobre educación dietética,
reconciliación de medicamentos y seguridad en el hogar.
La tasa general de hospitalización fue menor con el Programa Healthy Transitions en

comparación con un grupo de atención estándar de control (0,61 versus 0,92 por año,
respectivamente), un resultado impulsado por unos pocos pacientes con múltiples
hospitalizaciones en el grupo control. La causa más frecuente de hospitalización fue la
sobrecarga de volumen. La diálisis peritoneal fue la TSR inicial en más pacientes en el grupo de
Transiciones Saludables en comparación con el control (23 versus 3 por ciento, respectivamente).
La hemodiálisis se inició sin hospitalización en más pacientes en el grupo Healthy Transitions en
comparación con el control (58 versus 23 por ciento). Los catéteres fueron menos comunes en el
grupo de Transiciones Saludables en comparación con el control (37 versus 69 por ciento
respectivamente). A pesar del pequeño tamaño de la muestra, estos datos sugieren mejores
resultados con un programa de administración de atención definido por protocolo.
Las pautas para la enfermedad renal crónica 2012: Mejorando los resultados globales (KDIGO)
sugieren el manejo de pacientes con ERC en un entorno multidisciplinario, con acceso a
asesoramiento dietético, terapias de reemplazo renal, opciones de trasplante, cirugía de acceso
vascular y atención ética, psicológica y social [ 115 ] .
PREPARACIÓN E INICIACIÓN DE LA TERAPIA DE REEMPLAZO RENAL
Es importante identificar a los pacientes que eventualmente pueden requerir terapia de reemplazo
renal ya que una preparación adecuada puede disminuir la morbilidad y quizás la mortalidad. La
identificación temprana permite que la diálisis se inicie en el momento óptimo con un acceso
crónico funcional y también puede permitir el reclutamiento y la evaluación de miembros de la
familia para la colocación de un aloinjerto renal antes de la necesidad de diálisis. Además, la
capacidad del individuo para aceptar psicológicamente el requisito de la terapia de reemplazo
renal de por vida a menudo disminuye si ha transcurrido un tiempo inadecuado entre el momento
del reconocimiento de la enfermedad renal en etapa terminal (ESRD) y el inicio de la diálisis.
La ERC progresa a un ritmo variable debido a las diferencias en el curso clínico de las
enfermedades subyacentes (particularmente entre individuos) y al reconocimiento de que la
historia natural de la enfermedad renal progresiva puede ser alterada por varias intervenciones
terapéuticas, particularmente el control estricto de la presión arterial con angiotensina. inhibidor
de la enzima convertidora (ACE) o bloqueador del receptor de angiotensina (ARB) (ver
"Reducción de la velocidad de progresión" más arriba) Como resultado, no está claro
exactamente cuándo y cuándo un paciente puede necesitar diálisis o trasplante renal. Además,
algunos pacientes rechazan la terapia de reemplazo renal hasta el inicio de las indicaciones
absolutas, mientras que otros desean un inicio temprano para evitar las complicaciones de la
ERC grave, como la desnutrición.
Elección de la terapia de reemplazo renal : una vez que se determina que la terapia de
reemplazo renal eventualmente estará médicamente indicada, se debe aconsejar al paciente que
considere las ventajas y desventajas de la hemodiálisis (en el centro o en el hogar), diálisis
peritoneal (modalidades continuas o intermitentes) y trasplante renal (donante vivo o fallecido) [
116,117 ]. La opción del tratamiento conservador también debe discutirse entre los pacientes que
no desean o no pueden someterse a una terapia de reemplazo renal. Las directrices de la
Iniciativa de calidad de los resultados de la enfermedad renal (KDOQI) de 2015 recomiendan que
los pacientes con una tasa de filtración glomerular estimada (TFGe) <30 ml / min / 1,73 m 2 deben
ser educados sobre estos temas [ 118 ].
El trasplante de riñón es el tratamiento de elección para la ESRD. Un trasplante de riñón exitoso

mejora la calidad de vida y reduce el riesgo de mortalidad para la mayoría de los pacientes en
comparación con la diálisis de mantenimiento. Para facilitar el trasplante temprano, una
conferencia de la Fundación Nacional del Riñón (NKF) -KDOQI de 2008 sugirió la educación
temprana y la derivación a un centro de trasplante más la identificación de posibles donantes
vivos [ 119 ].
Sin embargo, no todos los pacientes son candidatos apropiados para un aloinjerto de riñón,
debido a contraindicaciones absolutas y / o relativas a este procedimiento o los medicamentos
necesarios posteriores. (Ver "Trasplante de riñón en adultos: supervivencia del paciente después
del trasplante de riñón" y "Trasplante de riñón en adultos: evaluación del posible receptor de
trasplante de riñón" ).
Los trasplantes de donantes vivos, si están disponibles, tienen la ventaja adicional de realizarse
con un retraso mínimo, lo que permite el trasplante preventivo (trasplante antes de la diálisis).
Dichos pacientes parecen haber mejorado la supervivencia del injerto en comparación con
aquellos que se someten a un período de diálisis antes del trasplante [ 120 ]. (Consulte
"Trasplante de riñón en adultos: problemas de diálisis antes y después del trasplante de riñón" y
"Trasplante de riñón en adultos: factores de riesgo de insuficiencia del injerto" ).
Para estas personas y para aquellos que son receptores adecuados de trasplantes, pero que
deben esperar un riñón disponible, la elección entre hemodiálisis o diálisis peritoneal está
influenciada por una serie de consideraciones como disponibilidad, conveniencia, condiciones
comórbidas, situación del hogar, edad, sexo, y la capacidad de tolerar cambios de volumen. (Ver
"Modalidad de diálisis y resultado del paciente" y "Evaluación de pacientes para diálisis peritoneal
crónica y selección de modalidad" ).
En los Estados Unidos, la disponibilidad universal de la terapia de reemplazo renal obliga al

nefrólogo a considerar su aplicación en cada paciente en el que esté indicado. Sin embargo, el
paciente, particularmente los adultos mayores y los enfermos terminales, pueden rechazar la
terapia de reemplazo renal, una opción que está asumiendo más importancia a medida que los
pacientes y los médicos se enfrentan al uso cada vez mayor de directivas anticipadas y los

loables objetivos de muerte con dignidad y vida con calidad. Estamos de acuerdo con las pautas
de la enfermedad renal de 2012: mejorar los resultados globales (KDIGO) de que el tratamiento
conservador de la ESRD debería ser una opción para estos pacientes [ 115 ]. (Ver 'Manejo
conservador de la enfermedad renal en etapa terminal' a continuación y "Retención y retirada de
diálisis" .)
Preparación para la hemodiálisis : la hemodiálisis requiere un acceso estable al torrente

sanguíneo para permitir que se realice la diálisis (consulte "Descripción general del aparato de
hemodiálisis" ). El acceso generalmente debe colocarse en la extremidad superior no dominante
debido al mayor riesgo de infección y las consecuencias más graves del síndrome de robo arterial
con injertos de extremidad inferior. Por lo tanto, la venopunción debe restringirse al brazo no
elegido para la colocación de acceso eventual, de modo que se preservarán las venas del otro
brazo.
Existen tres tipos principales de acceso vascular para la hemodiálisis de mantenimiento: fístulas
arteriovenosas (AV) primarias, injertos AV y catéteres de hemodiálisis tunelizados. Para facilitar la
colocación de un acceso vascular permanente, estamos de acuerdo con las pautas de la
Sociedad de Cirugía Vascular (SVS) de 2008 que recomiendan la derivación a un cirujano de
acceso cuando el paciente tiene ERC en estadio 4 tardío, definido por un TFGe de <20 a 25 ml /
min. /1,73 m 2 [ 121 ]. (Ver "Enfoque para el paciente que necesita acceso vascular para
hemodiálisis crónica" ).
Fístulas arteriovenosas - fístulas AV son la forma preferida de acceso vascular debido a sus
tasas de permeabilidad significativamente mayor a largo plazo y una menor tasa de
complicaciones. Dado que una fístula AV requiere meses para madurar y es el acceso de
elección, los pacientes deben ser derivados para cirugía para intentar la construcción del acceso
cuando se estima que el paciente está dentro de un año de la necesidad anticipada de diálisis,
como se manifiesta por un TFGe <25 mL / min / 1.73 m 2 , una concentración plasmática de
creatinina> 4 mg / mL (354 micromol / L), o una tasa rápida de progresión. Las pautas de KDOQI
de 2006 recomiendan que se coloque una fístula al menos seis meses antes del inicio anticipado
de la hemodiálisis [ 117 ]. (Ver"Creación de fístulas arteriovenosas para la hemodiálisis y sus
complicaciones", sección sobre "Tiempo de creación de fístulas AV" .)
Existen varios tipos de fístulas AV, cada una de las cuales se construye típicamente con una
anastomosis de vena a arteria de extremo a lado. El tipo elegido se basa en la evaluación clínica
y el mapeo vascular. Las fístulas AV tienen buena permeabilidad a largo plazo y con poca
frecuencia desarrollan complicaciones infecciosas. Se puede esperar que una fístula cefálica
radial bien construida que funcione durante los primeros seis meses funcione hasta por 20 años.
(Ver "Evaluación del paciente antes de la colocación del acceso arteriovenoso de hemodiálisis" y
"Creación de fístulas arteriovenosas para hemodiálisis y sus complicaciones", sección sobre
"Tipos por ubicación anatómica" y "Creación de fístulas arteriovenosas para hemodiálisis y sus
complicaciones", sección sobre "Creación de fístulas ' .)
El paciente debe ser instruido en el cuidado de la fístula. Dicha atención incluye la comprobación
rutinaria de una emoción y la notificación al nefrólogo si no está presente. El brazo que tiene la
fístula no debe usarse para extraer sangre o para controlar la presión arterial. Los pacientes
deben evitar dormir en el brazo de acceso, evitar la ropa ajustada en el acceso y no llevar nada
que pese más de 5 libras con ese brazo. Además, la fístula debe ser examinada regularmente por
un médico. (Consulte "Descripción general del mantenimiento de la fístula arteriovenosa de
hemodiálisis y la prevención de la trombosis" .)
Injertos arteriovenosos - injertos AV se construyen mediante la interposición de un injerto

entre una arteria y una vena, lo más comúnmente de politetrafluoroetileno (PTFE). Los injertos AV
pueden proporcionar un excelente acceso vascular en pacientes que tienen una anatomía
vascular inadecuada para soportar una fístula AV. El PTFE tiene buenas características de
manejo quirúrgico, y los injertos de este material generalmente pueden usarse dos semanas
después de la colocación. Sin embargo, los injertos AV tienen una tasa de complicaciones a largo
plazo más alta (p. Ej., Infección, trombosis) en comparación con las fístulas primarias. Las pautas
de KDOQI de 2006 recomiendan que se coloque un injerto sintético al menos tres a seis semanas
antes del inicio anticipado de la hemodiálisis [ 117 ]. (Ver "Creación de injerto arteriovenoso para
hemodiálisis y sus complicaciones", sección sobre '.)
En cuanto a una fístula, se debe instruir al paciente sobre el cuidado del injerto AV. Dicha
atención incluye la comprobación rutinaria de una emoción y la notificación al nefrólogo si no está
presente. El brazo que tiene el injerto no debe usarse para extraer sangre o para controlar la
presión arterial. Los pacientes deben evitar dormir en el brazo de acceso, evitar la ropa ajustada
en el acceso y no llevar nada que pese más de 5 libras con ese brazo. El injerto debe ser
examinado regularmente por un médico. (Consulte "Descripción general del mantenimiento del
injerto arteriovenoso de hemodiálisis y la prevención de la trombosis" .)
Catéteres de hemodiálisis en túnel : después de la colocación, generalmente en la vena

yugular interna derecha, los catéteres de hemodiálisis en túnel se pueden usar de inmediato. (Ver
"Catéteres centrales para acceso a hemodiálisis aguda y crónica y su manejo" ).
Los catéteres de hemodiálisis en túnel se utilizan principalmente como acceso vascular de

duración intermedia durante la maduración de las fístulas AV. También pueden proporcionar un
acceso aceptable a largo plazo en pacientes con contraindicaciones para el acceso AV o aquellos
que han agotado todos los sitios disponibles. Sin embargo, los catéteres de hemodiálisis en túnel
son inferiores al acceso AV como acceso a largo plazo ya que proporcionan flujos más bajos y
tienen tasas más altas de infección y otras complicaciones. (Ver "Enfoque para el paciente que
necesita acceso vascular para hemodiálisis crónica" ).
Preparación para la diálisis peritoneal - Peritoneal catéteres de diálisis, que se colocan en la

cavidad abdominal, se pueden utilizar inmediatamente después de la colocación [ 122 ]. Sin
embargo, para minimizar el riesgo de fuga de líquido, es preferible esperar al menos 10 a 14 días

antes de comenzar la diálisis. Si se requiere diálisis menos de 10 días después de la colocación

del catéter, se pueden realizar pequeños intercambios de volumen en la posición reclinada con
poco riesgo de fuga. (Consulte "Colocación y mantenimiento del catéter de diálisis peritoneal",
sección "Cuidado del catéter posterior a la colocación" ).
Preparación para el trasplante renal : la preparación para el trasplante renal, que implica
principalmente la evaluación del posible receptor de trasplante renal y el donante vivo, se analiza
en detalle por separado. (Ver "Trasplante de riñón en adultos: evaluación del posible receptor de
trasplante de riñón" y "Trasplante de riñón en adultos: donantes vivos no relacionados" ).
Sin embargo, es posible que muchos pacientes ni siquiera sean derivados para evaluación para
trasplante. Entre 426,489 pacientes que comenzaron diálisis entre 2005 y 2009, el 12.5 por ciento
no había sido evaluado para trasplante [ 123 ].
Varios estudios han demostrado que las mujeres, los afroamericanos, los hispanos, los nativos
americanos, los pacientes dializados en centros con fines de lucro y los pacientes sin seguro
privado son menos propensos a informar que han sido evaluados para un trasplante, colocados
en una lista de espera o trasplantados [ 123 -133 ].
Un programa de trasplante de riñón de donante vivo en el que se agrega un enfoque de

educación en el hogar al trasplante convencional, estándar y basado en la clínica puede mejorar
la donación de riñón entre los afroamericanos. En un estudio aleatorizado, este enfoque
combinado, en comparación con una educación solo en la clínica, dio como resultado
significativamente más consultas de donantes vivos (77 frente a 52 por ciento), evaluaciones de
donantes vivos (48 frente a 17 por ciento) y eventual trasplante de riñón (45 frente a 14 por
ciento) en afroamericanos [ 134 ].
En los Estados Unidos, los pacientes con niveles de educación superior pueden tener la ventaja
de obtener un trasplante de riñón. En un estudio de 3245 pacientes de diálisis incidentes,
aquellos con títulos universitarios tenían aproximadamente tres veces más probabilidades que los
graduados de secundaria de estar en la lista de espera o someterse a un trasplante de riñón [ 135
]. Aunque estos resultados deben confirmarse, parece que el nivel educativo contribuye a la
disparidad en las derivaciones y operaciones de trasplante [ 136 ].
Indicaciones para la terapia de reemplazo renal : hay una serie de indicaciones clínicas para
iniciar la diálisis en pacientes con ERC. Estos incluyen [ 117,137,138 ]:
● ●Pericarditis o pleuritis (indicación urgente).
● ●Encefalopatía o neuropatía urémica progresiva, con signos como confusión, asterixis,

mioclono, caída de muñeca o pie o, en casos graves, convulsiones (indicación urgente).
● ●Una diátesis hemorrágica clínicamente significativa atribuible a la uremia (indicación

urgente).
● ●Sobrecarga de fluidos refractarios a los diuréticos.
● ●Hipertensión poco sensible a los medicamentos antihipertensivos.
● ●Trastornos metabólicos persistentes que son refractarios a la terapia médica. Estos incluyen
hipercalemia, hiponatremia, acidosis metabólica, hipercalcemia, hipocalcemia e
hiperfosfatemia.
● ●Náuseas y vómitos persistentes.
● ●Evidencia de desnutrición.
Las indicaciones relativas para el inicio de la diálisis incluyen disminución de la atención y las
tareas cognitivas, depresión, prurito persistente o síndrome de piernas inquietas.
Sugerimos que, entre los pacientes con ERC progresiva, los médicos deben estar atentos a la
presencia de síntomas y / o signos de uremia, y los pacientes también deben estar
completamente informados de cualquier síntoma de uremia para poder contactar a sus médicos
de manera adecuada. La diálisis debe considerarse en función de factores clínicos más la TFGe.
La diálisis debe iniciarse en el paciente con síntomas y / o signos debidos a uremia.
Entre los pacientes asintomáticos con ERC progresiva, el momento del inicio de la diálisis no está
claro, y no se ha establecido un umbral específico de nivel de TFGe para el inicio de la diálisis.
Para ayudar a evitar la aparición de posibles complicaciones de la uremia que ponen en peligro la
vida, se debe considerar el inicio de diálisis en el paciente asintomático con un TFGe
extremadamente bajo, como un TFGe de aproximadamente 8 a 10 ml / min / 1,73 m 2 . Sin
embargo, algunos médicos pueden optar por controlar de cerca (semanalmente) a los pacientes
asintomáticos con ERC progresiva, incluso cuando el eGFR es inferior a 8 a 10 ml / min / 1.73 m
2, con el inicio de la diálisis al inicio de los signos / síntomas urémicos. Las pautas de KDIGO de
2012 sugieren que la diálisis se inicie cuando haya signos o síntomas atribuibles a la insuficiencia
renal (como serositis, trastornos ácido-base o electrolíticos que no se corrigen fácilmente desde el
punto de vista médico, prurito); incapacidad para controlar el estado del volumen o la presión
arterial; un deterioro progresivo en el estado nutricional que es refractario a las intervenciones
dietéticas; o deterioro cognitivo [ 9 ]. Las directrices de KDIGO de 2012 establecen que tales
signos y síntomas a menudo, pero no siempre, ocurren cuando el eGFR está entre 5 y 10 ml / min
/ 1.73 m 2 .
Todos los enfoques requieren un seguimiento cercano, derivación temprana a la nefrología y

planificación adecuada de diálisis avanzada (incluida la presencia de un acceso peritoneal o
vascular funcional y derivación para trasplante). Una discusión detallada de las indicaciones de
diálisis en el paciente con ERC se puede encontrar en otro lugar. (Ver "Indicaciones para el inicio
de diálisis en la enfermedad renal crónica" .)

MANEJO CONSERVADOR DE LA ENFERMEDAD RENAL DE FINALIDAD
Los pacientes pueden optar por retener la diálisis [ 139-141 ]. Estamos de acuerdo con las pautas
de la enfermedad renal de 2012: mejorar los resultados globales (KDIGO) de que el tratamiento
conservador de la enfermedad renal en etapa terminal (ESRD) debe ser una opción para todos
los pacientes que deciden no continuar con la terapia de reemplazo renal [ 115 ]. La atención
conservadora incluye el manejo de los síntomas, la planificación de la atención anticipada y la
provisión de cuidados paliativos apropiados. (Ver "Retención y retiro de diálisis" y "Cuidados
paliativos para pacientes con enfermedad renal en etapa terminal" ).
GUÍA DE LA SOCIEDAD ENLACES
Los enlaces a la sociedad y las pautas patrocinadas por el gobierno de países y regiones
seleccionados de todo el mundo se proporcionan por separado. (Ver "Enlaces de la guía de la
sociedad: enfermedad renal crónica en adultos" .)
INFORMACIÓN PARA PACIENTES
UpToDate ofrece dos tipos de materiales educativos para pacientes, "The Basics" y "Beyond the
Basics". Las piezas de la educación del paciente Basics están escritos en un lenguaje sencillo, en
el 5 ° a 6 ° grado nivel de lectura, y que responden a las cuatro o cinco preguntas clave que un
paciente pueda tener sobre una condición dada. Estos artículos son los mejores para los
pacientes que desean una visión general y que prefieren materiales cortos y fáciles de leer. Más
allá de lo básico Las piezas de educación para pacientes son más largas, más sofisticadas y más
detalladas. Estos artículos están escritos en el nivel de lectura de 10 ° a 12 ° grado y son mejores
para pacientes que desean información detallada y se sienten cómodos con alguna jerga médica.
Aquí están los artículos de educación del paciente que son relevantes para este tema. Le
recomendamos que imprima o envíe por correo electrónico estos temas a sus pacientes.
(También puede localizar artículos de educación del paciente sobre una variedad de temas
buscando en "información del paciente" y las palabras clave de interés).
● ●Temas básicos (ver "Educación del paciente: enfermedad renal crónica (Los fundamentos)" y
"Educación del paciente: Diálisis peritoneal (Los fundamentos)" y "Educación del paciente:
Diálisis y dieta (Los fundamentos)" y "Educación del paciente: Problemas óseos causados
por enfermedad renal (Conceptos básicos) " y " Educación del paciente: Medicamentos para
la enfermedad renal crónica (Conceptos básicos) " )
● ●Temas más allá de lo básico (ver "Educación del paciente: enfermedad renal crónica (más
allá de lo básico)" y "Educación del paciente: diálisis o trasplante de riñón, ¿cuál es el

adecuado para mí? (Más allá de lo básico)" y "Educación del paciente: hemodiálisis (más allá
de Conceptos básicos) " y " Educación del paciente: diálisis peritoneal (más allá de lo básico)
" y " Educación del paciente: proteína en la orina (proteinuria) (más allá de lo básico) " y "
Educación del paciente: recolección de orina dividida para proteinuria ortostática (más allá de
lo básico) " )
RESUMEN Y RECOMENDACIONES
● ●La enfermedad renal crónica (ERC) se define como la presencia de daño renal
(generalmente detectado como excreción de albúmina urinaria de 30 mg / día o más, o
equivalente) o disminución de la función renal (definida como una tasa de filtración
glomerular estimada [TFGe] <60 ml /min/1.73 m 2 ) durante tres o más meses ,
independientemente de la causa. La persistencia del daño o la disminución de la función
durante al menos tres meses es necesaria para distinguir la ERC de la enfermedad renal
aguda. La clasificación o puesta en escena de la ERC proporciona una guía para la gestión.
(Ver 'Definición y clasificación' más arriba).
● ●La ERC se asocia con un mayor riesgo de enfermedad cardiovascular, enfermedad renal en
etapa terminal (ESRD), infección, malignidad y mortalidad. (Ver "Asociación con enfermedad
cardiovascular, enfermedad renal en etapa terminal y mortalidad" más arriba y "Infección y
vacunación" más arriba).
● ●El tratamiento de la ERC incluye el tratamiento de causas reversibles de disfunción renal y la

prevención o desaceleración de la progresión de la enfermedad renal. (Ver 'Causas
reversibles de insuficiencia renal' más arriba y 'Disminuir la velocidad de progresión' más
arriba).
● ●Las complicaciones de la pérdida de la función renal incluyen trastornos del equilibrio de

líquidos y electrolitos, como sobrecarga de volumen, hipercalemia, acidosis metabólica e
hiperfosfatemia, así como anomalías relacionadas con la disfunción hormonal o sistémica,
como anorexia, náuseas, vómitos, fatiga, hipertensión , anemia, desnutrición, hiperlipidemia y
enfermedad ósea. Se debe prestar atención a todos estos problemas. (Ver "Tratamiento de
las complicaciones de la insuficiencia renal" más arriba).
● ●Los pacientes con ERC deben derivarse a un nefrólogo cuando la TFGe sea <30 ml / min /
1,73 m 2 para discutir y potencialmente planificar la terapia de reemplazo renal. El co-manejo
del paciente con el proveedor de atención primaria es una estrategia común en las primeras
etapas de la ERC. La atención médica óptima de los pacientes con ERC en una etapa
posterior puede ser mejor proporcionada por un equipo de profesionales de la salud que
practiquen en un solo sitio (es decir, una clínica de ERC), siguiendo los principios del modelo
de atención de enfermedades crónicas. (Ver 'Remisión a nefrólogos' más arriba).

● ●Es importante identificar a los pacientes que eventualmente pueden requerir terapia de
reemplazo renal ya que una preparación adecuada puede disminuir la morbilidad y quizás la
mortalidad. Se debe aconsejar a dichos pacientes que consideren las ventajas y desventajas
de la hemodiálisis (en el centro o en el hogar), la diálisis peritoneal (modalidades continuas o
intermitentes) y el trasplante renal (donante vivo o fallecido). La opción del tratamiento
conservador también debe discutirse entre los pacientes que no desean o no pueden
someterse a una terapia de reemplazo renal. Se necesita derivación temprana a un cirujano
para la evaluación y el establecimiento del acceso arteriovenoso (AV) para los pacientes que
eligen la hemodiálisis. (Ver 'Preparación e inicio de la terapia de reemplazo renal' más arriba
y ' encima.)
● ●Las indicaciones clínicas para iniciar la diálisis en pacientes con ERC incluyen (ver
"Indicaciones para la terapia de reemplazo renal" más arriba e "Indicaciones para el inicio de
la diálisis en la enfermedad renal crónica" ):
• Pericarditis o pleuritis (indicación urgente).
• Encefalopatía o neuropatía urémica progresiva, con signos como confusión, asterixis,

mioclono, caída de muñeca o pie o, en casos graves, convulsiones (indicación urgente).
• Una diátesis hemorrágica clínicamente significativa atribuible a la uremia (indicación

urgente).
• Sobrecarga de fluidos refractarios a los diuréticos.
• Hipertensión poco sensible a los medicamentos antihipertensivos.
• Trastornos metabólicos persistentes que son refractarios a la terapia médica. Estos

incluyen hipercalemia, hiponatremia, acidosis metabólica, hipercalcemia, hipocalcemia e
hiperfosfatemia.
• Náuseas y vómitos persistentes.
• Evidencia de desnutrición.
• Las indicaciones relativas incluyen disminución de la atención y las tareas cognitivas,

depresión, prurito persistente o el síndrome de piernas inquietas.
● ●El tratamiento conservador de la ERT debe ser una opción para todos los pacientes que
deciden no continuar con la terapia de reemplazo renal. La atención conservadora incluye el
manejo de los síntomas, la planificación de la atención anticipada y la provisión de cuidados
paliativos apropiados. (Ver "Manejo conservador de la enfermedad renal en etapa terminal"
más arriba y "Retención y retirada de la diálisis" y "Cuidados paliativos para pacientes con
enfermedad renal en etapa terminal" ).

El uso de UpToDate está sujeto al Acuerdo de suscripción y licencia .
Referencias
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Kidney Dis 2008; 51: 717.
137. Pendse S, Singh A, Zawada E. Iniciación de la diálisis. En: Handbook of Dialysis, 4th ed., D
augirdas JT, Blake PG, Ing TS (Eds), Lippincott Williams & Wilkins, Philadelphia 2007.
138. K / DOQI Pautas de práctica clínica para la adecuación de la diálisis peritoneal. Am J Kidney
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139. Levinsky NG. La organización de la atención médica. Lecciones del programa de

enfermedad renal en etapa final de Medicare. N Engl J Med 1993; 329: 1395.
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terminal. Am J Kidney Dis 1990; 16: 392.
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Departamento de Salud y Servicios Humanos de EE. UU. Los Institutos Nacionales de
Salud, Instituto Nacional de Diabetes y Enfermedades Digestivas y Renales, Bethesda, MD.
Am J Kidney Dis 2010; 55 (Supl. 1): S1.

Tema 7172 Versión 46.0

GRÁFICOS
Clasificación de la enfermedad renal crónica según la tasa de filtración

glomerular y la albuminuria
TFG
Etapas de (ml / min
2 Condiciones
GFR / 1,73 m
)
G1 ≥90 Normal o alto
G2 60 a 89 Levemente disminuido
G3a 45 a 59 Disminución leve a moderada
G3b 30 a 44 Disminución moderada a severa
G4 15 a 29 Disminuido severamente
G5 <15 Insuficiencia renal (agregue D si se trata con diálisis)
Etapas de AER
Condiciones
albuminuria (mg / día)
A1 <30 Normal a levemente aumentado (puede subdividirse para la predicción del

riesgo)
A2 30 a 300 Moderadamente aumentado
A3 > 300 Aumento severo (puede subdividirse en nefrótico y no nefrótico para

diagnóstico diferencial, manejo y predicción de riesgo)
La causa de la ERC también se incluye en la clasificación revisada de KDIGO, pero no se incluye en esta tabla.
TFG: tasa de filtración glomerular; AER: tasa de excreción de albúmina; ERC: enfermedad renal crónica; KDIGO:
Enfermedad renal que mejora los resultados globales.
Datos de:
1. KDIGO Resumen de las declaraciones de recomendación. Riñón Int 2013; 3 (Supl): 5.
2. Fundación Nacional del Riñón. Pautas de práctica clínica de K / DOQI para la enfermedad renal crónica: evaluación,
clasificación y estratificación. Am J Kidney Dis 2002; 39 (Supl. 1): S1.
Graphic 70597 Versión 17.0

Riesgos relativos de complicaciones mayores de la enfermedad

renal crónica según el metanálisis categórico
Resumen del metanálisis categórico (riesgo relativo ajustado) para cohortes de población
general con ACR. Se informa la mortalidad para las cohortes de la población general que
evalúan la albuminuria como ACR en orina. Los resultados renales se informan para las
cohortes de la población general que evalúan la albuminuria como ACR en orina o tira
reactiva. La TFGe y la albuminuria se expresan como variables categóricas. Todos los
resultados se ajustan por covariables y se comparan con la Ref. Cada celda representa un
RR agrupado de un metanálisis; los números en negrita indican significancia estadística en
p <0.05. Las tasas de incidencia por 1000 años-persona para las células de referencia son
7.0 para mortalidad por todas las causas, 4.5 para mortalidad por ECV, 0.04 para

insuficiencia renal, 0.98 para AKI y 2.02 para progresión de enfermedad renal. El riesgo
absoluto se puede calcular multiplicando los RR en cada celda por la tasa de incidencia en
la celda de referencia. Los colores reflejan la clasificación del RR ajustado. Las
estimaciones puntuales para cada celda se clasificaron del 1 al 28 (el RR más bajo tenía el
rango número 1 y el número más alto 28). Las categorías con los números de rango del 1
al 8 son verdes; los números de rango del 9 al 14 son amarillos; los números de rango del
15 al 21 son de color naranja; y los números de trank 22 a 28 son de color rojo. (Para el
resultado de la progresión de la enfermedad renal, dos células con RR de 1.0 también son
verdes, dejando menos células en naranja).
RR: riesgo relativo; ACR: cociente albúmina creatinina; TFGe: tasa de filtración glomerular
estimada; Ref: celda de referencia; ESRD: enfermedad renal en etapa terminal; IRA: lesión
renal aguda; ERC: enfermedad renal crónica; ECV: enfermedad cardiovascular.
* Varilla de nivel incluida (-, ±, +, ≥ ++).
Reimpreso con permiso de Macmillan Publishers Ltd: Levey AS, de Jong PE, Coresh J, et al. La
definición, clasificación y pronóstico de la enfermedad renal crónica: un informe de la
Conferencia de Controversias de KDIGO. Riñón Int 2010; 80:17. Copyright © 2010.
Gráfico 68921 Versión 9.0

Riesgos relativos de complicaciones mayores de la enfermedad renal crónica

según un metanálisis continuo
Resumen del metanálisis continuo (RR ajustado) para cohortes de población general con ACR. Se informa la
mortalidad para las cohortes de la población general que evalúan la albuminuria como ACR en orina. Los
resultados renales se informan para las cohortes de la población general que evalúan la albuminuria como ACR
en orina o tira reactiva. El eGFR se expresa como una variable continua. Las tres líneas representan un ACR de
orina de <30 mg / g o una tira reactiva negativa y un trazo (azul), un ACR de orina de 30-299 mg / g o una
tira reactiva 1+ positiva (verde) y un ACR de orina> 300 mg / g o una tira reactiva> 2 + positivo (rojo). Todos
los resultados se ajustan por covariables y se comparan con el punto de referencia de eGFR de 95 ml / min por
1.73 m 2y ACR de <30 mg / g o tira reactiva negativa (diamante). Cada punto representa el RR agrupado de
un metanálisis. Los círculos sólidos indican significancia estadística comparada con el punto de referencia (p
<0.05); los triángulos indican falta de importancia. Las flechas rojas indican una TFGe de 60 ml / min por 1.73
m 2 , valor umbral de TFGe para la definición actual de ERC.
ERC: enfermedad renal crónica; ACR: cociente albúmina creatinina; HR: cociente de riesgos; TFGe: tasa de filtración
glomerular estimada; RR: riesgo relativo.
Reimpreso con permiso de Macmillan Publishers Ltd: Levey AS, de Jong PE, Coresh J, et al. La definición, clasificación
y pronóstico de la enfermedad renal crónica: un informe de la Conferencia de Controversias de KDIGO. Riñón Int
2010; 80:17. Copyright © 2010.

Ingesta dietética recomendada para pacientes con enfermedad renal crónica y en

etapa terminal *
Enfermedad renal crónica Mantenimiento de

¶
hemodiálisis
Δ
Proteína 0.8 a 1.0 g / kg / día de proteína > 1.2 a 1.3 g / kg / día
de alto valor biológico
Energía ≥35 kcal / kg / día; Si el peso corporal es mayor al 120 por ciento de lo
normal o el paciente tiene más de 60 años, se puede recetar una cantidad
menor
Grasa, porcentaje de la ingesta total 30 a 40 30 a 40

de energía
Relación poliinsaturada a saturada 1.0: 1.0 1.0: 1.0

(proporción de ácidos grasos)
Carbohidrato Balance de calorías no proteicas
Fibra total, g / día 20 a 25 20 a 25
Minerales, rango de ingesta
Sodio, mg / día <2000 <2000
Potasio, meq / día 40 a 70 40 a 70

◊ ◊
Fósforo, mg / día 600 a 800 600 a 800
Calcio, mg / día 1400 a 1600 1400 a 1600
Magnesio, mg / día 200 a 300 200 a 300

§ §
Hierro, mg / día ≥10 a 18 ≥10 a 18
Zinc, mg / día 15 15
Agua ml / día Hasta 3000 según lo tolerado Generalmente 750 a 1500
* La ingesta nutricional se ajusta en función de las necesidades individuales. Esto es particularmente importante para el
contenido de carbohidratos, lípidos y minerales de la dieta.
¶ FG <70 ml / min / 1.73 m 2 con evidencia de progresión.
Δ Algunos recomiendan 0.56 a 0.75 g / kg / día, con 0.35 g / kg / día de proteína de alto valor biológico. La ingesta de
proteínas se incrementa en 1 g / día de proteína de alto valor biológico por cada gramo por día de pérdida de proteína
urinaria. Esto se realiza bajo estrecha supervisión y asesoramiento dietético.
◊ Los aglutinantes de fosfato a menudo también son necesarios para mantener niveles normales de fósforo sérico.
§ 10 mg / día para hombres y mujeres no menstruantes, 18 mg / día para mujeres que menstrúan.
Datos de:
1. Ahmed K, Kopple J. Manejo nutricional de la enfermedad renal. En: Manual sobre enfermedades renales,
Greenberg A (Ed). Academic Press, San Diego, CA, 1994, p.289.
2. Ikizler IA. Nutrición y enfermedad renal. En: Manual sobre enfermedades renales, Greenberg A (Ed). Elsevier,
Filadelfia, 2005, p.496.
Gráfico 71336 Versión 6.0

Tabla 20. Contenido de fósforo en alimentos que

contienen proteínas.

Tabla 20. Contenido de fósforo en alimentos que contienen

proteínas (continuación)
Una forma común de determinar un límite de fósforo en la dieta es usar un promedio

de 10 a 12 mg / g de proteína (multiplicar el objetivo de proteína por 10 a 12 mg de
fósforo). Por lo tanto, para un individuo de 70 kg que requiere 84 g de proteína, el
rango de fósforo es de 840 a 1008 mg.
Considerando todas las fuentes comunes de proteínas, el contenido promedio de
fósforo por gramo de proteína es de 17.8. Si se eliminan todos los productos lácteos,
nueces, frijoles y semillas, pero se consideran las carnes y el tofu, el contenido
promedio de fósforo por gramo de proteína es de 10.3.
FF: comida rápida; Tb: cucharada.
Departamento de Agricultura de los Estados Unidos, Servicio de Investigación Agrícola.

2001. Base de datos de nutrientes del USDA para referencia estándar, versión 14. Página
de inicio del Laboratorio de datos de nutrientes, http://www.nalusda.gov/fnic/foodcomp.

Divulgaciones del contribuyente

Mark Rosenberg, MD Nada que revelar Gary C Curhan, MD, ScD Empleo: OM1, Inc [Compañía de
análisis de datos de salud] - No hay conflicto relevante sobre el tema. Propiedad del capital / Opciones sobre
acciones: Allena Pharmaceuticals; OM1, Inc. Subvención / Investigación / Soporte de ensayos clínicos:
Allena Pharmaceuticals [Oxalate]. Consultora / Consejos Asesores: Allena Pharmaceuticals [Oxalato,
nefrolitiasis]; Decibel Therapeutics [Hipoacusia / tinnitus]; Shire [hipoparatiroidismo]; RenalGuard [lesión
renal aguda]; AstraZeneca [Hipercalemia (ciclosilicato de circonio y sodio)]; OM1 [Nefrología (análisis de
datos)]; Orfan [Hiperoxaluria (fármacos en desarrollo para reducir el oxalato en orina, principalmente en
hiperoxaluria)]. Consultor / Consejos Asesores (cónyuge / pareja): Decibel Therapeutics [Pérdida auditiva,
tinnitus]. Shveta Motwani, MD, MMSc, FASN Nada que revelar
Las divulgaciones de los colaboradores son revisadas por conflictos de intereses por el grupo editorial.
Cuando se encuentran, estos se abordan examinando a través de un proceso de revisión de varios niveles,
y a través de los requisitos para que se proporcionen referencias para respaldar el contenido. Se requiere el
contenido de referencia apropiado de todos los autores y debe cumplir con los estándares de evidencia de
UpToDate.
Política de conflicto de intereses

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21/6/2020 Overview of the management of chronic kidney disease in adults - UpToDate

Reimpresión oficial de UpToDate ®

Resumen del manejo de la enfermedad renal crónica en

A continuación se presentará una descripción general de los problemas generales relacionados

HISTORIA NATURAL DE ENFERMEDAD RENAL

https://www.uptodate.com/contents/overview-of-the-management-of-chronic-kidney-disease-in-adults/print?search=enfermedad renal cronica ter… 1/52

Además de las variaciones en la actividad de las enfermedades individuales, estas diferentes

La hiperfiltración adaptativa, aunque inicialmente beneficiosa, parece provocar daños a largo

La disminución gradual de la función en pacientes con ERC es inicialmente asintomática. Sin

https://www.uptodate.com/contents/overview-of-the-management-of-chronic-kidney-disease-in-adults/print?search=enfermedad renal cronica ter… 2/52

https://www.uptodate.com/contents/overview-of-the-management-of-chronic-kidney-disease-in-adults/print?search=enfermedad renal cronica ter… 3/52

La clasificación o estadificación de la ERC proporciona una guía para el manejo, incluida la

Una discusión más detallada de la definición y clasificación de la ERC se proporciona por

ASOCIACIÓN CON ENFERMEDADES CARDIOVASCULARES, ENFERMEDAD

Se debe prestar mucha atención a la prevención y el manejo de la enfermedad cardiovascular

https://www.uptodate.com/contents/overview-of-the-management-of-chronic-kidney-disease-in-adults/print?search=enfermedad renal cronica ter… 4/52

MANEJO GENERAL DE LA ENFERMEDAD RENAL CRÓNICA

● ●Tratamiento de causas reversibles de insuficiencia renal.

Causas reversibles de insuficiencia renal : además de la exacerbación de su enfermedad

Disminución de la perfusión renal : hipovolemia (como vómitos, diarrea, uso de diuréticos,

En pacientes con ERC, la hipovolemia debe diagnosticarse mediante antecedentes y examen

Administración de medicamentos nefrotóxicos : la administración de medicamentos o

Disminuir la velocidad de progresión : los estudios en animales y humanos experimentales

La principal manifestación histológica de la lesión renal mediada hemodinámicamente es la

https://www.uptodate.com/contents/overview-of-the-management-of-chronic-kidney-disease-in-adults/print?search=enfermedad renal cronica ter… 6/52

está presente en pacientes con ERC progresiva, incluso en enfermedades tubulointersticiales

Objetivos principales para la protección renal : la terapia para disminuir la tasa de

A diferencia de sus efectos renoprotectores en la ERC proteinúrica, los inhibidores de

● ●Restricción de proteínas: la restricción de proteínas puede retrasar la progresión de la ERC,

https://www.uptodate.com/contents/overview-of-the-management-of-chronic-kidney-disease-in-adults/print?search=enfermedad renal cronica ter… 7/52

● ●El tratamiento de la acidosis metabólica crónica con bicarbonato suplementario puede

● ●Control glucémico: el control de la glucosa en sangre puede retrasar el desarrollo de

Tratamiento de las complicaciones de la insuficiencia renal : se puede desarrollar una

La sobrecarga de volumen - sodio y el balance del volumen intravascular se mantienen

Los pacientes con ERC y sobrecarga de volumen generalmente responden a la combinación de

Hipercalemia : la capacidad de mantener la excreción de potasio a niveles casi normales

Trastornos minerales y óseos (MBD) : la hiperfosfatemia es una complicación común de la

https://www.uptodate.com/contents/overview-of-the-management-of-chronic-kidney-disease-in-adults/print?search=enfermedad renal cronica ter… 9/52

Desde el punto de vista del equilibrio de calcio y fosfato, la hipersecreción de la hormona

El aumento de la ingesta de calcio puede mejorar la calcificación arterial coronaria en este

El calcitriol circulante (1,25-dihidroxivitamina D), el metabolito más activo de la vitamina D, se

https://www.uptodate.com/contents/overview-of-the-management-of-chronic-kidney-disease-in-adults/print?search=enfermedad renal cronica t… 10/52

el eGFR es <40 ml / min / 1.73 m 2 y generalmente se reducen notablemente en pacientes con

Hipertensión : la hipertensión está presente en aproximadamente el 80 al 85 por ciento de

El grado deseado de control de la presión arterial generalmente se puede lograr de manera

La expansión del volumen, a menudo en ausencia de edema manifiesto, contribuye a la elevación

Se recomienda un diurético de asa para el tratamiento de la hipertensión y el edema en pacientes

https://www.uptodate.com/contents/overview-of-the-management-of-chronic-kidney-disease-in-adults/print?search=enfermedad renal cronica t… 11/52

Anemia : la anemia de la ERC es, en la mayoría de los pacientes, normocítica y

https://www.uptodate.com/contents/overview-of-the-management-of-chronic-kidney-disease-in-adults/print?search=enfermedad renal cronica t… 12/52

Dislipidemia : el metabolismo anormal de los lípidos es común en pacientes con enfermedad

https://www.uptodate.com/contents/overview-of-the-management-of-chronic-kidney-disease-in-adults/print?search=enfermedad renal cronica t… 13/52

sección "Tratamiento" y "Prevención secundaria de enfermedad cardiovascular en enfermedad

Disfunción sexual : con frecuencia se observan anomalías significativas en la función sexual

https://www.uptodate.com/contents/overview-of-the-management-of-chronic-kidney-disease-in-adults/print?search=enfermedad renal cronica t… 14/52

Desnutrición : la desnutrición es común en pacientes con ERC avanzada debido a una

https://www.uptodate.com/contents/overview-of-the-management-of-chronic-kidney-disease-in-adults/print?search=enfermedad renal cronica t… 15/52

No se requiere terapia específica en pacientes asintomáticos. Sin embargo, la corrección de la

Pericarditis : los avances en el tratamiento han disminuido la incidencia de pericarditis en

El desarrollo de pericarditis de otro modo inexplicable en un paciente con insuficiencia renal

Neuropatía urémica : la disfunción del sistema nervioso central y periférico, incluida la

Las disfunciones sensoriales, caracterizadas por el síndrome de piernas inquietas o pies

Disfunción tiroidea : el riñón normalmente juega un papel importante en el metabolismo, la