Odontología

estética y restauraciones
cerámicas
 Odontología estética
y restauraciones
I
cerámicas
B E R N A R D T O U A T I , D . D . S . , D.S.O.
Ex Presidente, European Academy of Esthetic Dentistry;
Institut Dentaire, 33 rué de Prony, 7 5 0 1 7 París, Francia

P A U L M I A R A , D.D.S.
Presidente Científico, Société Francaise de Dentisterie Esthétique;
Práctica Privada, 24 rué de Rocher, 7 5 0 0 8 París, Francia

D A N N A T H A N S O N , D.M.D., M.S.D.
Profesor y Director, Department of Restorative Sciences and Biomaterials,
Goldman School of Dental Medicine, Boston University, Boston, MA, E E . U U .

Con la colaboración especial de

ICI S S I I I G I O R D W O . D.M.D.,D.M.Sc.
Boston University, Boston, MA, E E . U U .

m MASSON
Barcelona - Madrid - París - Milano - Asunción - Bogotá - Buenos Aires - C a r a c a s - Lima - Lisboa - México - Montevideo - Panamá - Quito
Rio de Janeiro - S a n J o s é de Costa Rica - S a n J u a n de Puerto Rico - Santiago de Chile

1
MASSON, S.A.
Ronda General Mitre, 149 - 08022 Barcelona

MASSON, S.A.

120, Bd. Saint-Germain - 75280 Paris Cedex 06

MASSON S.l A
Via F.lli Bressan, 2 - 20126 Milano

Traducción
Dra. Carolina Manau Navarro
Médico Estomatólogo;
Master en Salud Pública Dental

Revisión científica
Dr. José Javier Echeverría García
Profesor Titular de Periodoncia,
Facultad de Odontología, Universidad de Barcelona

Reservados todos los derechos.

No puede reproducirse, almacenarse en un sistema de recuperación
o transmitirse en forma alguna por medio de cualquier procedimiento,
sea éste mecánico, electrónico, de fotocopia, grabación o cualquier otro,
sin el previo permiso escrito del editor.

© 2000. MASSON, S.A.

ISBN 84-458-0802-8 Edición española
Versión española de la obra original en lengua inglesa Esthetic Dentistry and Ceramic Restoration
de Bernard Touati, Paul Miara y Dan Nathanson, publicada por Martin Dunitz Ltd. de Londres

© Martin Dunitz Ltd 1999

First published in the United Kingdom in 1999 by Martin Dunitz Ltd,
The Livery House, 7-9 Pratt Street, London NW1 0AE.
ISBN 1-85317-159-X Edición original

Composición y compaginación del texto: A. Parras - Av. Meridiana, 93-95 - Barcelona (1999)
Impresión y encuademación: Imago Productions (F.E.) Pte. Ltd.
Printed in Singapore
índice de capítulos
Capítulo 1 Capítulo 7
I n t r o d u c c i ó n a las r e s t a u r a c i o n e s a d h e s i v a s d e C o m u n i c a r la i n f o r m a c i ó n estética 117
cerámica 1
Capítulo 8
Capítulo 2 F o r m a y p o s i c i ó n de los d i e n t e s 1 39
D e s a r r o l l o y m e c a n i s m o s d e los p r o c e d i m i e n t o s
dentales adhesivos 9 Capítulo 9
Carillas de porcelana 161
Capítulo 3
Sistemas cerámicos actuales 25 Capítulo 10
C o r o n a s cerámicas y de metal-cerámica modifi-
Capítulo 4 cadas 215
T r a n s m i s i ó n d e l c o l o r y de la luz 39
Capítulo 11
Capítulo 5
C o l o r d e los d i e n t e s n a t u r a l e s 61 Inlays y onlays de cerámica 259

Capítulo 6 Lecturas seleccionadas 315

T r a t a m i e n t o d e las c o l o r a c i o n e s d e n t a l e s 81
índice alfabético de materias 325
CAPÍTULO 1

Introducción a las restauraciones

adhesivas de cerámica

D u r a n t e las pasadas d é c a d a s , la o d o n t o l o g í a restauradora ha sido testigo de a l -

gunos d e s c u b r i m i e n t o s capitales, hasta e l p u n t o d e q u e m u c h o s p r o c e d i m i e n t o s
de rutina en la práctica d e n t a l m o d e r n a h a n c a m b i a d o c o n s i d e r a b l e m e n t e la for-
m a c o m o s e h a b í a n realizado d u r a n t e m á s d e m e d i o siglo.
Las reglas básicas c o n v e n c i o n a l e s de la o d o n t o l o g í a restauradora q u e a ú n se e n -
señan en la m a y o r parte de las escuelas dentales m o d e r n a s incluyen dos objetivos:
desbridamiento del tejido cariado y preparación de la c a v i d a d c o n una forma e s p e -
cífica. La forma y dimensiones de la preparación están diseñadas para contribuir a la
resistencia contra las fuerzas funcionales, así c o m o para contrarrestar el desplaza-
miento del material de restauración respecto al diente ( r e t e n c i ó n ) . Otra característi-
ca tradicional del diseño de c a v i d a d e s , «la extensión preventiva», se ha ¡do h a c i e n -
do m e n o s popular en años recientes, pero a ú n se utiliza en m u c h a s aplicaciones.
Tradicionalmente, la retención del material de restauración d e p e n d í a de socavados Odontología adhesiva
mecánicos realizados al preparar la c a v i d a d . Este sistema, q u e todavía constituye la Odontología estética
base de la retención de la a m a l g a m a de plata y otras restauraciones, no ofrece una
 O d o n t o l o g í a estética y restauraciones c e r á m i c a s
alineación microscópica perfecta del material de restauración
c o n las paredes de la c a v i d a d ; de h e c h o , p u e d e existir una so-
lución de continuidad entre la estructura dentaria y el material
restaurador. Esta solución de continuidad llega a ser a veces lo
bastante g r a n d e para permitir q u e la saliva, los iones salivales
y las bacterias penetren en el espacio, d a n d o lugar a microfil-
traciones. Las restauraciones de a m a l g a m a sobreviven a través
de la formación de capas de corrosión autosellantes en la ¡n-
terfase entre el diente y la restauración. Las restauraciones in-
directas ( p . ej., inlays de o r o ) f u n c i o n a n gracias al uso de c e -
mentos para el sellado y la retención. Pero las resinas del color
del diente son malas candidatas para restauraciones q u e d e -
p e n d a n de la retención m e c á n i c a . La retracción debida a la p o -
limerización y la falta de sellado constituyen claras desventajas.
Odontología adhesiva
C o n e l a d v e n i m i e n t o del g r a b a d o del e s m a l t e ( B u o n o c o -
re, 1 9 9 5 ) c o m o sistema d e r e t e n c i ó n , s e h a n abierto n u e v a s
posibilidades restauradoras c o n resinas. En c o n s e c u e n c i a , las
n o r m a s para la p r e p a r a c i ó n de c a v i d a d e s se m o d i f i c a r o n
para a d a p t a r s e a esta n u e v a f o r m a de r e t e n c i ó n . C o m o la
p e n e t r a c i ó n de la resina en las irregularidades m i c r o s c ó p i c a s
del e s m a l t e g r a b a d o da lugar a una r e t e n c i ó n d i g n a de c o n -
fianza ( D o g o n y cois., 1 9 8 0 ; J o r d á n , 1 9 8 0 ) , ya no es n e c e s a -
rio recurrir al tallado de surcos ni a la r e t e n c i ó n m e c á n i c a
para asegurar la p e r m a n e n c i a de la restauración. Se ha ini-
c i a d o una n u e v a era d e « o d o n t o l o g í a a d h e s i v a » m e d i a n t e
p r o c e d i m i e n t o s restauradores b a s a d o s en resinas c o n relleno
combinadas con retención por grabado ácido. La «adhe-
sión» al e s m a l t e resulta firme, consistente, segura y d u r a b l e ,
d a n d o lugar a un sellado e x c e l e n t e a d e m á s de lograr la re-
t e n c i ó n (fig. 1-1). Un beneficio a d i c i o n a l de este a v a n c e es la
o p o r t u n i d a d de c o n s e r v a r tejido, ya q u e se r e d u c e su elimi-
n a c i ó n para la r e t e n c i ó n m e c á n i c a , así c o m o un a u m e n t o de
la c a p a c i d a d de c o n s e g u i r restauraciones estéticas q u e se in-
t e g r a n b i e n c o n la estructura d e n t a l restante.
Adhesión a la dentina
Los éxitos c o n s e g u i d o s c o n la « a d h e s i ó n » al e s m a l t e lle-
v a r o n a los investigadores a a m p l i a r sus e n s a y o s para incluir
d e n t i n a . N o o b s t a n t e , los intentos iniciales d e a d h e s i ó n d e n -
tinaria no p r o s p e r a r o n . El g r a b a d o de la d e n t i n a c o n á c i d o
fosfórico n o p r o d u c í a r e t e n c i ó n a l g u n a c o n los materiales d e
resina restauradores e x p e r i m e n t a d o s . M á s a ú n , estudios d e
diversos investigadores d e m o s t r a r o n u n d a ñ o pulpar p o t e n -
cial d e b i d o a la a p l i c a c i ó n de á c i d o sobre la d e n t i n a tallada
( v . c a p . 2 ) . D u r a n t e un t i e m p o , pareció q u e la a d h e s i ó n a
d e n t i n a era una fantasía sin esperanza. Sin e m b a r g o , a prin-
cipios de los 8 0 , se introdujeron n u e v o s sistemas c o n a p r e -
ciable a d h e s i ó n a la d e n t i n a . Estos materiales, q u e c o n t e n í a n
esteres de fosfatos o fosfonatos, d e p e n d í a n de la a t r a c c i ó n
iónica c o n las m o l é c u l a s de calcio para producir el efecto de
a d h e s i ó n a la superficie dentinaria.
El uso de a g e n t e a d h e s i v o s dentinarios de la llamada «pri-
m e r a g e n e r a c i ó n » se veía limitado de a l g u n a m a n e r a p o r el
bajo nivel de la fuerza de a d h e s i ó n c o n s e g u i d a , pero la
o d o n t o l o g í a adhesiva había d a d o otro paso para d e p e n d e r
a ú n m e n o s del s o c a v a m i e n t o m e c á n i c o . E l p r o b l e m a c o n los
primeros a d h e s i v o s dentinarios era q u e los valores de la fuer-
za adhesiva ( e n p r u e b a s de laboratorio) e s t a b a n en el r a n g o
d e sólo 3,5-7,0 M P a . Las fuerzas d e retracción por polimeri-
zación a l c a n z a n m a g n i t u d e s de 10 M P a o m á s y, p o r lo t a n -
to, distorsionan y r o m p e n la a d h e s i ó n dentinaria.
Adhesivos dentinarios de «nueva generación»
El ulterior desarrollo de los adhesivos dentinarios llevó a la
introducción a finales de los 80 de sistemas capaces de pro-
ducir adhesiones de 15 M P a y m á s , a m e n u d o sobrepasando
los c o n s e g u i d o s c o n sistemas para esmalte. Los adhesivos d e n -
tinarios de « n u e v a g e n e r a c i ó n » se basan en m e c a n i s m o s de
retención m á s sofisticados q u e los utilizados anteriormente.
M e d i a n t e la eliminación total o parcial del barrillo dentinario,
seguida de tratamiento de la superficie de dentina c o n « p r o -
motores de la a d h e s i ó n » , se consigue una mejor humidifica-
ción de esta superficie por la resina B I S - G M A modificada. Esta
excelente humidificación unida a la penetración tubular crea
una unión b i o m e c á n i c a y adhesiva a la vez, d a n d o lugar a una
resistencia relativamente elevada a la separación ( v . c a p . 2 ) .
M e d i a n t e la f o r m a c i ó n de una c a p a a nivel de dentina ( h i -
b r i d a c i ó n ) ( N a k a b a y a s h i y cois., 1 9 8 2 ) , estas técnicas adhesi-
vas c o n m u c h o m á s sentido e c o l ó g i c o sellan los túbulos, blo-
q u e a n d o la entrada de bacterias, y limitan así la inflamación
de la pulpa y la consiguiente hipersensibilidad postoperatoria.
Estos a v a n c e s h a n c a m b i a d o t o d a v í a m á s la naturaleza de
las p r e p a r a c i o n e s de c a v i d a d e s de e l e c c i ó n para el uso de re-
sinas restauradoras. Se ha i n t r o d u c i d o tal g r a d o de c o n f i a n -
za en t é r m i n o s de r e t e n c i ó n y sellado q u e el p r o c e s o de la
p r e p a r a c i ó n es m u y c o n s e r v a d o r y, a m e n u d o , el tallado m e -
c á n i c o se obvia t o t a l m e n t e , y el material restaurador se m a n -
tiene s o l a m e n t e p o r la r e t e n c i ó n a d h e s i v a .
La c a l i d a d y m a g n i t u d de la adhesión tanto al esmalte
c o m o a la dentina ha permitido desarrollar el c o n c e p t o de
restauraciones adhesivas d e c e r á m i c a ( v . c a p . 2 ) . Las c e r á m i -
c a s , q u e son a ú n el material de elección para conseguir una
 I n t r o d u c c i ó n a las restauraciones a d h e s i v a s de c e r á m i c a

Figura 1-1. a) Incisivos centrales y laterales c o n extensas r e s t a u r a c i o n e s de c o m p o s i t e cuya apariencia es antiestética, b) Se h a n

colocado c u a t r o carillas de p o r c e l a n a a d h e r i d a s al d i e n t e vital, tras realizar u n a s p r e p a r a c i o n e s c o n s e r v a d o r a s , c) La sonrisa de la
joven p a c i e n t e .

estética y un parecido c o n la estructura del diente iniguala-
bles, son de uso restringido por las limitaciones de sus pro-
piedades m e c á n i c a s . La experiencia previa c o n c o r o n a s ha
d e m o s t r a d o q u e la naturaleza frágil de la c e r á m i c a y su poca
capacidad para soportar fuerzas de tensión, a c a r r e a n inevita-
bles fracasos ( M c L e a n y H u g h e s , 1 9 6 5 ) . No obstante, la p o -
sibilidad de m i c r o g r a b a d o de las superficies internas de las
restauraciones c e r á m i c a s y el uso de resinas c o m o material in-
termedio entre diente y c e r á m i c a h a n d a d o lugar a otra n u e -
va clase de restauraciones: las llamadas c e r á m i c a s adhesivas.
Restauraciones adhesivas de cerámica
Las restauraciones adhesivas de c e r á m i c a f u e r o n una n u e -
va e interesante e n t i d a d de los 8 0 , y h o y son a c e p t a d a s
c o m o una m o d a l i d a d válida d e t r a t a m i e n t o . O f r e c e n los b e -
neficios de una estética excelente, tratamiento conservador de
los tejidos, resistencia a la d e g r a d a c i ó n y a la d e c o l o r a c i ó n , y
u n bajo potencial d e p r o v o c a r caries marginales. D a d o q u e
la técnica no incluye aleaciones, v i r t u a l m e n t e no existe el
riesgo de corrosión o reacciones galvánicas (fig. 1-2).
C o n las c e r á m i c a s adhesivas, la restauración se p u e d e « i n -
tegrar» m á s f á c i l m e n t e c o n la estructura d e n t a l , ya q u e los
n u e v o s m e c a n i s m o s d e a d h e s i ó n p u e d e n establecer una vir-
tual c o n t i n u i d a d entre la estructura del d i e n t e y la restaura-
c i ó n . N o h a y n i n g ú n otro material q u e p u e d a imitar, c o m o
la c e r á m i c a , la estructura del d i e n t e en t é r m i n o s de color y
textura. C o n la c o l a b o r a c i ó n de un t é c n i c o de laboratorio
e x p e r t o y los p r o c e d i m i e n t o s clínicos a p r o p i a d o s , el o d o n t ó -
logo p u e d e alcanzar resultados excelentes c o n las c e r á m i c a s
adhesivas.
La d u r a c i ó n de estas restauraciones t o d a v í a está por d e -
t e r m i n a r . A causa de su i n t r o d u c c i ó n r e l a t i v a m e n t e r e c i e n -
 4 O d o n t o l o g í a estética y restauraciones c e r á m i c a s
Figura 1-2. La m a y o r í a de las r e s t a u r a c i o n e s de c e r á m i c a
p u e d e n fabricarse s o b r e r e v e s t i m i e n t o refractario, c o m o estas
carillas, lo q u e simplifica en gran m a n e r a los p r o c e d i m i e n t o s de
laboratorio.
t e , no existen d a t o s clínicos a largo plazo ( 1 5 a 20 a ñ o s ) .
Sin e m b a r g o , las o b s e r v a c i o n e s iniciales d e m u e s t r a n q u e n o
h a y a p e n a s d e s g a s t e de la c e r á m i c a , sólo limitados c a m b i o s
de color, y un b u e n resultado g e n e r a l en los a ñ o s iniciales
de servicio, lo q u e lleva a la c o n c l u s i ó n de q u e su l o n g e v i -
d a d p u e d e s o b r e p a s a r l a d e otros m é t o d o s restauradores
«directos».
Odontología estética
Los c e m e n t o s de c o m p o s i t e , c o n c a p a c i d a d similar a la
del d i e n t e natural para transmitir la luz y g r a n d e s posibilida-
des de variación c r o m á t i c a , d o t a n las restauraciones de una
vitalidad e x c e p c i o n a l .
Al m e n o s en el caso de d e t e r m i n a d o s dientes, h a y una
t e n d e n c i a a c t u a l m e n t e a evitar los refuerzos de aleaciones
metálicas, q u e a c t ú a n en d e t r i m e n t o de la estética, incluso
d e s p u é s de la opacifición.
El uso de flúor y el desarrollo del c u i d a d o dental y de la
profilaxis en los países occidentales ha llevado a la r e d u c c i ó n
en el n ú m e r o de extracciones, y a la d e t e c c i ó n f r e c u e n t e de
caries antes q u e aparezca la afectación pulpar. Al m i s m o
t i e m p o , las expectativas de vida de los pacientes h a n a u m e n -
t a d o . Esta situación c o n d u c e a q u e la o d o n t o l o g í a estética
conservadora se oriente hacia restauraciones exentas de m e -
tal. La cerámica ofrece el beneficio de una b i o c o m p a t i b i l i d a d
p r o b a d a y reducida retención de placa. En contraste c o n los
Figura 1-3. Este c u a d r a n t e se tiene q u e r e s t a u r a r m e d i a n t e
c u a t r o inlays estéticos. Se aplica un adhesivo d e n t i n a r i o a la
superficie de d e n t i n a a c o n d i c i o n a d a , se seca y se p o l i m e r i z a c o n
la luz.
c o m p o s i t e s , la c e r á m i c a tiene posibilidades de m a n t e n e r una
b u e n a f u n c i ó n a largo plazo. Al igual q u e c o n los composites,
el diente se refuerza tras la adhesión (figs. 1-3 a 1-5).
Las circunstancias e c o n ó m i c a s no f a v o r e c e n el uso de
materiales d e v i d a corta que requieren r e p a r a c i o n e s fre-
c u e n t e s . A d e m á s , l a v e n t a j a d e c o n s e r v a r m á s tejido d e n t a l
se p i e r d e c u a n d o son necesarias estas r e p a r a c i o n e s repeti-
d a s . P a r e c e p r o b a b l e q u e los a v a n c e s en la q u í m i c a de las
resinas sintéticas lleven a una mejora en la estructura y l o n -
g e v i d a d de estos materiales, p e r o por el m o m e n t o sólo las
c e r á m i c a s o f r e c e n estética a largo plazo a d e m á s de bio-
compatibilidad.
Es por eso q u e h e m o s d e c i d i d o introducir los aspectos in-
n o v a d o r e s de estos materiales a d h e s i v o s en el presente libro.
Se h a n d e d i c a d o p o c a s obras referentes a este t e m a , h e c h o
q u e ha v e n i d o a a u m e n t a r nuestras m o t i v a c i o n e s . D e s t a c a -
r e m o s la i m p o r t a n c i a de la p r e p a r a c i ó n , c u y a extensión ha
d i s m i n u i d o en los últimos a ñ o s y a m e n u d o requiere reduc-
ciones i n t r a a d a m a n t i n a s , c o m o en las p r e p a r a c i o n e s para c a -
rillas veneers.
T a m b i é n s u b r a y a r e m o s los beneficios clínicos q u e ofrecen
las carillas de p o r c e l a n a , las c o r o n a s , y los inlays y onlays, d e -
tallando las indicaciones precisas de c a d a p r o c e d i m i e n t o .
D e s p u é s de 10 a ñ o s de experiencia c o n estas restauracio-
nes, p o d e m o s dar resultados claros y precisos. En contraste
c o n la o p i n i ó n p r e v a l e n t e d u r a n t e los 8 0 , bajo la influencia
de clínicos c o n s e r v a d o r e s , el p o r c e n t a j e de fallos de estas
prótesis, c u a n d o se utilizan a p r o p i a d a m e n t e , no e x c e d e al
 I n t r o d u c c i ó n a las restauraciones a d h e s i v a s d e c e r á m i c a
de las estructuras de m e t a l - c e r á m i c a , lo q u e no significa q u e
n o t e n g a n i n c o n v e n i e n t e s . E n particular, c o m o c o n cualquier
otra técnica a d h e s i v a , el fallo en el m á s m í n i m o detalle p u e -
de traer c o n s i g o el fracaso clínico. La s e g u r i d a d en la t é c n i -
ca requiere c o n o c i m i e n t o s y familiaridad c o n los materiales
utilizados, lo c u a l no es fácil de c o n s e g u i r , d a d o el n ú m e r o
de nuevos productos que aparecen continuamente en el
m e r c a d o y los diversos p r o c e d i m i e n t o s q u e r e q u i e r e n .
No todos los p r o b l e m a s s u r g e n de la ignorancia sobre los
materiales o de errores en la técnica clínica: a m e n u d o la res-
ponsabilidad es de un análisis deficiente del c a s o . Nuestra
meta es a y u d a r al clínico en este a s p e c t o .
Este libro es el fruto de 25 a ñ o s de experiencia clínica, de
m u c h o estudio y d e nuestra a c t i v i d a d d o c e n t e c o n e s t u d i a n -
tes y profesionales. Q u i s i é r a m o s h a b e r c i t a d o a t o d o s los q u e
1 han m o d e l a d o nuestro c o n o c i m i e n t o , pero esto no hubiera
| alejado de nuestro objetivo de ofrecer un atlas clínico sinte-
& tizado. El m e j o r tributo q u e p o d e m o s p a g a r a nuestros m e n -
| tores es presentar casos clínicos en los cuales los dientes de
I los p a c i e n t e s no h a n sido s i m p l e m e n t e tratados, sino q u e
™ han sido restaurados a d e c u a d a m e n t e d e s d e un p u n t o de vis-
s ta funcional y estético.
S a b i e n d o q u e l o m e j o r e s e n e m i g o d e l o b u e n o , nos h e -
£ mos e n f r e n t a d o c o n nuestra tarea c o n h u m i l d a d y a la v e z
S c o n d e t e r m i n a c i ó n . H e m o s i n t e n t a d o d a r un g r a n paso ha-
o cia la o d o n t o l o g í a g e n u i n a m e n t e estética, c o m p r e n d i e n d o , a
< la vez, q u e los éxitos c o n s e g u i d o s son sólo relativos y q u e es
© necesario progresar m u c h o m á s .
flHj
T a m b i é n d e b e hacerse h i n c a p i é e n e l h e c h o d e q u e e l éxi-
to de la o d o n t o l o g í a estética implica trabajar en e q u i p o , c o n
el t é c n i c o de laboratorio desarrollando un p a p e l principal. El
éxito s e p u e d e m e d i r e n t é r m i n o s del p o d e r d e o b s e r v a c i ó n
del t é c n i c o , su arte y su disciplina t e c n o l ó g i c a .
B r u c e Clark c o m e n t a b a en una e d i c i ó n de 1931 del Den-
tal Digest q u e m u c h o s autores en el c a m p o de las c e r á m i c a s
d e n t a l e s y la o d o n t o l o g í a estética m e n c i o n a b a n las g r a n d e s
dificultades de reproducir el color en p o r c e l a n a , y q u e casi
t o d o s los t é c n i c o s d e laboratorios d e c e r á m i c a c o n s i d e r a b a n
q u e la m a y o r parte de sus dificultades d e s a p a r e c e r í a n el día
en q u e el p r o b l e m a del color se hubiese resuelto.
S o l u c i o n a r este p r o b l e m a es t o d a v í a nuestra m a y o r in-
q u i e t u d ( v . c a p . 5 ) . A pesar de h a b e r m e j o r a d o en la prepa-
ración clínica, c o n f e c c i ó n en el laboratorio y p r o c e d i m i e n t o s
a d h e s i v o s , c h o c a m o s c o n los m i s m o s p r o b l e m a s d e d e t e r m i -
nar las t o n a l i d a d e s del color y c o m u n i c a r l a s a p r o p i a d a m e n t e
al laboratorio ( U b a s s y , 1 9 9 3 ) . M á s q u e simplificar las cosas,
el h e c h o de no usar subestructuras de metal en la región a n -
terior t i e n d e a c o m p l i c a r el éxito c o s m é t i c o de nuestras pró-
tesis, ya q u e la t o n a l i d a d final será d e t e r m i n a d a no sólo por
el material c e r á m i c o , sino t a m b i é n por la sustancia adhesiva
y la estructura d e n t a l s u b y a c e n t e ( P r e s t o n , 1 9 8 3 ) .
Este libro t a m b i é n t i e n e p o r o b j e t o impartir c o n o c i m i e n -
tos básicos sobre el c o l o r y los a s p e c t o s visuales del d i e n t e
natural ( v . c a p . 4 ) . N u e s t r o e n f o q u e del estudio d e las res-
t a u r a c i o n e s c e r á m i c a s consistirá, por lo t a n t o , en d e t e r m i -
nar los efectos de la luz y de su transmisión a través de las
 O d o n t o l o g í a estética y r e s t a u r a c i o n e s c e r á m i c a s
Figura 1-6. Las carillas de p o r c e l a n a E m p r e s s (Ivoclar)
(técnica de estratificación) r e q u i e r e n p r e p a r a c i o n e s m e n o s
invasivas q u e las c o r o n a s , y ofrecen r e s u l t a d o s estéticos
atractivos gracias a su textura y opalescencia.
Figura 1-8. Incisivo central desvitalizado f r a c t u r a d o en un
paciente joven.
prótesis en las diferentes e t a p a s clínicas y de laboratorio. De
esta m a n e r a i n t e n t a r e m o s explicar c ó m o las p r e p a r a c i o n e s
para carillas o c o r o n a s , p o r e j e m p l o , p u e d e n ejercer un
e f e c t o s o b r e la t r a n s m i s i ó n de la luz (figs. 1-6 y 1-7; v. t a m -
bién c a p s . 9 y 1 0 ) .
Si a c t u a l m e n t e nuestras preferencias se o r i e n t a n hacia res-
t a u r a c i o n e s sin subestructuras de m e t a l en el frente anterior,
Figura 1-7. C o r o n a s adhesivas en incisivos inferiores: los
tejidos b l a n d o s se ven de color r o s a d o y n a t u r a l , y los dientes
son a g r a d a b l e m e n t e t r a n s l ú c i d o s d e b i d o a la ausencia de
s u b e s t r u c t u r a s metálicas.
Figura 1-9. C o r o n a adhesiva de cerámica de baja fusión
( D u c e r a m - L F C , D u c e r a ) q u e r e p r o d u c e l a apariencia n a t u r a l d e
los dientes a d y a c e n t e s .
esto se d e b e a q u e c r e e m o s q u e a f e c t a n la transmisión de la
luz n a t u r a l .
El p o t e n c i a l de transparencia y o p a c i d a d de diferentes
polvos d e c e r á m i c a y c e m e n t o s d e c o m p o s i t e nos p e r m i t e
reproducir las c u a l i d a d e s visuales del tejido d e n t a l . De esta
f o r m a p o d e m o s lograr restauraciones c o n apariencia l u m i n o -
sa o translúcida, s e g ú n sea necesario (figs. 1-8 y 1-9).
 I n t r o d u c c i ó n a las restauraciones a d h e s i v a s de c e r á m i c a

El proceso de reproducir un diente en porcelana va Los capítulos q u e detallan estos t e m a s se orientarán a fa-
m u c h o m á s allá d e l a c o r r e c t a e l e c c i ó n d e f o r m a y c o l o r . cilitar toda la i n f o r m a c i ó n necesaria para mejorar el a s p e c t o
En vista de la i m p o r t a n c i a de la transmisión de la luz, ex- natural de nuestras prótesis ( v . c a p s . 4 a 6 ) .
plicaremos: F i n a l m e n t e , e s t a m o s s i e m p r e e n d e u d a c o n nuestros p a -
cientes por su e s t í m u l o , su paciencia y los sacrificios f i n a n -
• Las leyes q u e g o b i e r n a n la transmisión de la luz. cieros q u e h a n s o p o r t a d o — ¡ i n c l u s o c o n aquellos q u e a v e -
• Los m e c a n i s m o s del color y los principios s u b y a c e n t e s de ces e s p e r a b a n d e m a s i a d o d e nosotros!
p e r c e p c i ó n visual. Este estudio está d e d i c a d o a los pacientes m i s m o s , ya q u e
• El « l e n g u a j e del color» y los m é t o d o s c o n t e m p o r á n e o s ellos serán los q u e c o s e c h e n los beneficios de nuestro per-
d e c o m u n i c a c i ó n q u e l o utilizan. feccionamiento.
• El color del d i e n t e natural en sus varias f o r m a s .

Bibliografía
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-

CAPÍTULO 2

Desarrollo y mecanismos
de los procedimientos dentales adhesivos

Los p r o c e d i m i e n t o s de restauración d e n t a l requieren la u n i ó n de los materiales

restauradores a la estructura d e n t a r i a . El uso de la a d h e s i ó n y de los materiales a d -
hesivos es lo m á s lógico para c o n s e g u i r r e t e n c i ó n en la c a v i d a d oral. Sin e m b a r g o ,
los adhesivos son u n o s recién llegados a la o d o n t o l o g í a .
La a d h e s i ó n precisa ciertas c o n d i c i o n e s q u e no se d a n f á c i l m e n t e en el m e d i o
oral. Por e j e m p l o , la a d h e s i ó n es ó p t i m a sobre superficies r e l a t i v a m e n t e lisas, se- Adhesión a la dentina 11
cas, limpias y h o m o g é n e a s . La estructura d e n t a l es h e t e r o g é n e a , h a b i t u a l m e n t e Grabado dentinario 13
h ú m e d a , cubierta de películas o r g á n i c a s , y b a ñ a d a c o n s t a n t e m e n t e por la saliva. Usos clínicos de la adhesión
dentinaria 17
En términos g e n é r i c o s , a d h e s i ó n es la u n i ó n de d o s sólidos. G e n e r a l m e n t e esto
Tendencias actuales 18
ocurre m e d i a n t e u n m e d i o a d h e s i v o — n o r m a l m e n t e e n e s t a d o l í q u i d o — q u e e s
Adhesión dentinaria
capaz de h u m e d e c e r las d o s superficies sólidas y l u e g o solidificarse, p r o d u c i e n d o 21
de componente único
la unión de a m b o s sólidos. El m e c a n i s m o q u e m a n t i e n e el a d h e s i v o en í n t i m o c o n - Resumen 23
tacto y c o n e c t a d o p e r m a n e n t e m e n t e a la superficie sólida p u e d e ser q u í m i c o , m e -
 O d o n t o l o g í a estética y restauraciones c e r á m i c a s
c á n i c o o una c o m b i n a c i ó n de a m b o s . La a d h e s i ó n q u í m i c a
se produce c u a n d o el adhesivo reacciona q u í m i c a m e n t e con
la superficie sólida o alcanza un c o n t a c t o m o l e c u l a r extre-
m a d a m e n t e p r ó x i m o a ella. La a d h e s i ó n m e c á n i c a deriva de
la i n c o r p o r a c i ó n del a d h e s i v o líquido a las irregularidades y
s o c a v a m i e n t o s m e c á n i c o s de la superficie sólida. Este f e n ó -
m e n o se c o n o c e a menudo como engranaje (¡nterlocking)
micromecánico.
U n a b u e n a h u m i d i f i c a c i ó n d e las superficies a d h e r e n t e s
por el a d h e s i v o es indispensable para la b u e n a a d h e s i ó n , y
por ello, la c o m p a t i b i l i d a d a d h e r e n t e - a d h e s i v o es de la m a -
yor importancia. Una buena humidificación se produce g e -
n e r a l m e n t e c o n sólidos q u e t i e n e n e l e v a d a s energías d e s u -
perficie. Los a d h e s i v o s en g e n e r a l d e b e n t e n e r baja viscosi-
d a d o baja tensión superficial para a u m e n t a r sus p r o p i e d a d e s
humectantes.
La superficie del e s m a l t e , r e l a t i v a m e n t e lisa y sin posibili-
d a d d e u n i ó n m i c r o m e c á n i c a , está t a m b i é n h ú m e d a y tiene
una energía d e superficie r e l a t i v a m e n t e baja, q u e h a c e d e
ella un m a l sustrato para la a d h e s i ó n . A d e m á s , el e s m a l t e
está g e n e r a l m e n t e c u b i e r t o por una película q u e t a m b i é n
p u e d e interferir en la a d h e s i ó n . P a r a d ó j i c a m e n t e , la elimina-
c i ó n de la película m e d i a n t e el pulido r e d u c e la energía de
superficie, h a c i e n d o el e s m a l t e a u n m á s resistente a la h u m i -
dificación. D e h e c h o , s e c r e e q u e e l pulido del e s m a l t e c o n
pasta d e profilaxis fluorada, c o m o p r o c e d i m i e n t o d e h i g i e n e
d e n t a l , presenta la ventaja de evitar o reducir la a d h e r e n c i a
y a c u m u l a c i ó n de la placa bacteriana ( G l a n t z , 1 9 6 9 ) .
El g r a b a d o á c i d o de la superficie del e s m a l t e , tal c o m o
p r o p u s o o r i g i n a l m e n t e B u o n o c o r e ( 1 9 5 5 ) , p r o d u c e una ru-
g o s i d a d m i c r o s c ó p i c a de la superficie q u e afecta la a d h e s i ó n
de varias m a n e r a s : a u m e n t a el área de superficie d i s p o n i b l e
para la a d h e s i ó n , a u m e n t a la energía superficial del e s m a l t e
y p r o d u c e irregularidades m i c r o s c ó p i c a s a d e c u a d a s para el
e n g r a n a j e m i c r o m e c á n i c o . C u a n d o s e m e j a n t e superficie s e
c u b r e c o n u n a d h e s i v o d e n t a l ( p . ej., una resina B I S - G M A d i -
luida), se p r o d u c e una h u m i d i f i c a c i ó n e x c e l e n t e . El a d h e s i v o
se fija p o r polimerización sobre la superficie y en el interior
de los s o c a v a m i e n t o s m i c r o s c ó p i c o s , d a n d o lugar al e n g r a -
naje m i c r o m e c á n i c o d e s e a d o . Este f e n ó m e n o d e a d h e s i ó n a l
e s m a l t e g r a b a d o es la base de la m a y o r parte de los p r o c e -
d i m i e n t o s adhesivos p r a c t i c a d o s h o y en día en las diferentes
disciplinas de la o d o n t o l o g í a .
D e s d e los e x p e r i m e n t o s iniciales d e B u o n o c o r e , q u e utili-
zó á c i d o cítrico para g r a b a r y polimetilmetacrilato c o m o re-
sina a d h e s i v a , la técnica ha e v o l u c i o n a d o hasta el uso de sis-
t e m a s adhesivos a l t a m e n t e especializados y n u e v o s a g e n t e s
para e l g r a b a d o . S e h a n p u b l i c a d o varios estudios d e labora-
torio en los cuales se h a n h e c h o p r u e b a s de la u n i ó n m i c r o -
m e c á n i c a al e s m a l t e g r a b a d o , y se h a n d e m o s t r a d o fuerzas
de u n i ó n superiores a los 16 M P a . En estudios clínicos, el
p r o c e s o de la a d h e s i ó n m e d i a n t e g r a b a d o á c i d o da lugar, re-
p e t i d a m e n t e , a restauraciones d i g n a s de confianza, c o n altos
niveles de éxito en s e g u i m i e n t o s a largo plazo.
Los primeros p r o c e d i m i e n t o s de a d h e s i ó n al e s m a l t e re-
q u e r í a n e l uso d e soluciones d e á c i d o fosfórico e n c o n c e n -
traciones q u e iban de un 37 a un 50 %. El p r o c e d i m i e n t o de
rutina incluía la h u m i d i f i c a c i ó n repetida de la superficie del
e s m a l t e al m e n o s d u r a n t e 60 seg y hasta 120 s e g .
G w i n n e t ( 1 9 7 1 ) y Silverstone y cois. ( 1 9 7 5 ) o b s e r v a r o n el
p a t r ó n m i c r o s c ó p i c o del e s m a l t e g r a b a d o , y lo describieron
en tres tipos principales. El p a t r ó n de g r a b a d o tipo 1 m o s -
traba una f o r m a c i ó n e n panal d e abejas, d o n d e los núcleos
de los prismas del e s m a l t e h a b í a n sido e l i m i n a d o s . Se s u p u -
so q u e este era le p a t r ó n m á s c o m ú n . El p a t r ó n de g r a b a d o
de tipo 2 era el reverso del de tipo 1, c o n los núcleos de los
prismas del e s m a l t e protruidos y las periferias e l i m i n a d a s . El
tipo 3 e s m e n o s o r g a n i z a d o , c o n u n p a t r ó n m á s a m o r f o q u e
no refleja la estructura de los prismas del e s m a l t e . N a t h a n -
son y cois. ( 1 9 8 2 ) cuantificaron los tres p a t r o n e s de g r a b a d o
y d e m o s t r a r o n q u e en realidad el tipo 3 era el m á s f r e c u e n -
te y el tipo 1 el m e n o s — s ó l o un 15 % de las superficies ex-
hibían esta f o r m a c i ó n .
El g r a b a d o á c i d o p r o d u c e una r e t e n c i ó n e x c e l e n t e para
las restauraciones de c o m p o s i t e ( D o g o n y cois., 1 9 8 0 ) a d h e -
ridas al e s m a l t e . O t r a ventaja significativa es el efecto de se-
llado c o n s e g u i d o c o n m á r g e n e s q u e están a d h e r i d o s a l e s -
m a l t e , y un d e s c e n s o significativo de las microinfiltraciones
( C r i m y S h a y , 1 9 8 7 ) . La a d h e s i ó n al e s m a l t e p u e d e reforzar
las c ú s p i d e s de dientes posteriores ( S h a r e y cois., 1 9 8 2 ; M o -
rin y cois., 1 9 8 4 ) si lo c o m p a r a m o s c o n restauraciones no
adhesivas ( p . e j . , la a m a l g a m a ) , q u e c o n t r i b u y e n p o c o a re-
forzar el d i e n t e .
A m e d i a d o s de los 6 0 , los geles de á c i d o fosfórico se h i -
cieron p o p u l a r e s . Estos geles, en c o n c e n t r a c i o n e s del 40 % o
m e n o r e s , sólo requerían una única aplicación de 60 seg y
l u e g o se l a v a b a n c o n a g u a . G l a s s p o o l e y Erickson ( 1 9 8 6 )
c o m p r o b a r o n los efectos sobre el e s m a l t e de diferentes t i e m -
pos d e g r a b a d o , y d e s c u b r i e r o n q u e u n g r a b a d o d e 1 5 seg
p r o d u c í a una r e t e n c i ó n t a n b u e n a c o m o los t r a t a m i e n t o s d e
1 m i n . El resultado de este hallazgo fue un n u e v o r é g i m e n
d e g r a b a d o q u e requería sólo 1 5 seg d e aplicación d e á c i d o
en los p r o c e d i m i e n t o s rutinarios de a d h e s i ó n al e s m a l t e .
M á s recientemente se ha introducido un nuevo procedi-
miento de grabado ácido con ácido maleico al 1 0 % , en
c o m b i n a c i ó n c o n u n sistema d e a d h e s i ó n a dentina ( S c o t c h -
bond Multipurpose, 3 M , Minneapolis/St. Paul, M N , EE. U U . ) .
A u n q u e m i c r o s c ó p i c a m e n t e e l e s m a l t e g r a b a d o c o n estos
a c o n d i c i o n a d o r e s muestra u n p a t r ó n d e g r a b a d o m e n o s in-
tenso, se afirma q u e la fuerza de la u n i ó n no c a m b i a sustan-
 Desarrollo y m e c a n i s m o s de los p r o c e d i m i e n t o s d e n t a l e s a d h e s i v o s 11

a b
Figura 2-1. a) Este corte del d i e n t e m u e s t r a la e s t r u c t u r a t u b u l a r de la d e n t i n a ( M i c r o s c o p i o electrónico de b a r r i d o , M E B x 1.000).
b) Imagen a u m e n t a d a (MEB, X5.000) de a q u e m u e s t r a la m i c r o e s t r u c t u r a de la d e n t i n a t u b u l a r . N ó t e n s e los t ú b u l o s interconectados.

cialmente. A l g u n o s investigadores ( S w i f t y C l o e , 1 9 9 3 ) h a n c a d a t ú b u l o c o n t i e n e un proceso o d o n t o b l á s t i c o q u e se ex-

discutido este hallazgo.
Adhesión a la dentina
La adhesión a las superficies dentinarias ha resultado una
tarea más difícil y c o m p l i c a d a q u e la a d h e s i ó n al e s m a l t e . Los
investigadores h a n p r o b a d o m é t o d o s similares a los utiliza-
dos con el e s m a l t e , es decir, g r a b a d o á c i d o de la superficie
de dentina y aplicación de resinas de baja viscosidad. Sin
embargo, los resultados en t é r m i n o s de fuerzas de u n i ó n h a n
sido descorazonadotes. A d e m á s , la aplicación directa de á c i -
dos a la dentina ha o c a s i o n a d o p r e o c u p a c i ó n a causa de los
potenciales efectos d a ñ i n o s sobre la pulpa (Retief y cois.,
1974; Stanley y cois., 1 9 7 5 ) .
La c o m p l e j i d a d de la a d h e s i ó n a la d e n t i n a deriva del h e -
cho de q u e la d e n t i n a es m á s h e t e r o g é n e a q u e el e s m a l t e ,
tiene m e n o s estructura calcificada y un c o n t e n i d o en a g u a
mucho m a y o r . C o m p a r a d a c o n el e s m a l t e , a l t a m e n t e calcifi-
cado, la dentina se c o m p o n e de una c o m b i n a c i ó n de colá-
geno-hidroxiapatita-agua que sólo es inorgánica en un
45 %. La dentina es un tejido tubular, c o n túbulos d e n t i n a -
rios q u e irradian d e s d e la pulpa hacia la u n i ó n a m e l o d e n t i -
naria (fig. 2-1). En su parte m á s p r o f u n d a , hacia la p u l p a ,
t i e n d e d e s d e la pulpa ( Y a m a d a y cois., 1 9 9 1 ) . Los túbulos de
dentina vital están llenos de un líquido a baja presión. Los
d i á m e t r o s d e los túbulos oscilan d e s d e una m e d i a d e 2,5 u m
en las cercanías de la pulpa, a unos 0,8 um en el lado del es-
m a l t e . La d e n s i d a d de los túbulos varía t a m b i é n s e g ú n la
p r o f u n d i d a d de la d e n t i n a : d e s d e una m e d i a de 30.000 t ú -
2 2
b u l o s / m m en la u n i ó n a m e l o d e n t i n a r i a , a unos 4 5 . 0 0 0 / m m
en la v e c i n d a d de la pulpa ( H e y m a n n y cois., 1 9 8 8 ; Paul y
S c h á r e r , 1 9 9 3 ) (figs. 2-2 a 2 - 4 ) .
La simple apertura de los t ú b u l o s m e d i a n t e el g r a b a d o
á c i d o y la disolución del barrillo dentinario, seguida de la
aplicación de una resina adhesiva c o n v e n c i o n a l , no da lugar
a fuerzas de unión sustanciales. Los a g e n t e s adhesivos hidró-
f o b o s c o n v e n c i o n a l e s no son c a p a c e s de rellenar los túbulos
y unirse a ellos en presencia de los líquidos tubulares. Este
a s p e c t o de la i n c o m p a t i b i l i d a d a u m e n t a a causa de la pre-
sión del líquido tubular en dirección opuesta al flujo de la re-
sina.
C o n la i n t r o d u c c i ó n de los l l a m a d o s a g e n t e s adhesivos
dentinarios de « p r i m e r a g e n e r a c i ó n » , se utilizaron a g e n t e s
q u í m i c o s para conseguir una m e j o r a d h e s i ó n . Estos materia-
les tienen una base de esteres de fosfato, q u e presentan una
a t r a c c i ó n iónica frente a los iones de calcio de carga positiva
q u e se e n c u e n t r a n en el barrillo dentinario y la superficie de
Figura 2-2. Superficie d e n t i n a r i a d e s p u é s de: a) t r a t a m i e n t o c o n á c i d o fosfórico al 10 % d u r a n t e 15 seg — v é a s e la e l i m i n a c i ó n del
barrillo d e n t i n a r i o y los t ú b u l o s a b i e r t o s ( M E B , X5.000); b) t r a t a m i e n t o c o n á c i d o fosfórico al 10 % d u r a n t e 60 seg. Esta superficie
descalcificada e x p o n e las fibras de c o l á g e n o y tiene u n a apariencia característica ( M E B , X5.000).

Figura 2-3. C o r t e de d e n t i n a ( M E B , X3.000), q u e m u e s t r a en Figura 2-4. D e n t i n a t u b u l a r ( M E B , X5.000) d e s p u é s del

la superficie el barrillo d e n t i n a r i o c o n algunas p r o l o n g a c i o n e s a c o n d i c i o n a m i e n t o con ácido, q u e revela la superficie
q u e b l o q u e a n las a p e r t u r a s del t ú b u l o . descalcificada.

la dentina. C o m o se suponía q u e debían de reaccionar c o n adhesión resultaba d e m a s i a d o débil para soportar m u c h o s de

el barrillo d e n t i n a r i o , no se a c o n s e j a b a su e l i m i n a c i ó n a tra-
vés del a c o n d i c i o n a m i e n t o d e l a d e n t i n a . D e h e c h o , e l pro-
c e d i m i e n t o h a b i t u a l m e n t e r e c o m e n d a d o era l a c r e a c i ó n d e -
liberada de barrillo d e n t i n a r i o ( p . e j . , a c t u a n d o s o b r e la s u -
perficie para hacerla r u g o s a ) .
A u n q u e se llegaron a m e d i r fuerzas de a d h e s i ó n de hasta
7 M P a , la adhesión a la dentina c o n estos productos utilizados
inicialmente se consideraba insuficiente. No sólo la fuerza de
los p r o c e d i m i e n t o s dentales, sino q u e t a m b i é n a m e n u d o se
veía contrarrestada por las fuerzas de retracción de la p o l i m e -
rización q u e a c t u a b a n en dirección opuesta ( D a v i d s o n y cois.,
1984; M u n k s g a a r d y cois., 1 9 8 5 ) . O t r o m o t i v o de p r e o c u p a -
ción era la posible hidrólisis, a la larga, de los esteres de fosfo-
nato en presencia de a g u a (Eliades y Vougiouklakis, 1989).
Entre los materiales adhesivos de segunda g e n e r a c i ó n se
incluían S c o t c h b o n d ( 3 M , M i n n e a p o l i s / S t . Paul, M N , EE. U U . ) ,
 Desarrollo y m e c a n i s m o s de los p r o c e d i m i e n t o s d e n t a l e s a d h e s i v o s
) & j Dentin Bonding Agent (Johnson & Jonhson, East
Windsor, N J , EE. U U . ) , Creation B o n d ( D e n - M a t , Santa María,
C A , E E . U U . ) , Bondlite (Kerr, G l e n d o r a , C A , E E . U U . ) , y D e n t i n
Adhesit (Ivoclar V i v a d e n t , S c h a a n , Licchtenstein). U n o d e es-
tos sistemas adhesivos dentinarios iniciales utilizaba un m o -
n ó m e r o diferente, el isocianato, para producir la a d h e s i ó n a
la superficie dentinaria. Clearfil Liner B o n d ( K u r a r a y , O s a k a ,
J a p ó n ) , c o m b i n a n d o u n éster d e fenilfosfato y H E M A (hidro-
xietil metacrilato), d e m o s t r ó q u e se lograba una fuerza de a d -
hesión significativa a la dentina g r a b a d a ( F u s a y a m a y cois.,
1979). En g e n e r a l , las p r u e b a s in vitro c o n estos p r o d u c t o s
demostraron fuerzas d e a d h e s i ó n m o d e s t a s , indicadoras d e
su limitado potencial a d h e s i v o , o bien requerían técnicas de
aplicación difíciles de aplicar ( S o l o m o n y B e e c h , 1 9 8 3 ) .
El c o m p o r t a m i e n t o clínico de los esteres de fosfato, según la
bibliografía dental, era relativamente insatisfactorio ( Z i e m e c k i y
cois., 1987; H e y m a n n y cois., 1988; Tyas, 1991). La retención
adicional a partir del g r a b a d o del esmalte era un requisito pre-
vio si se deseaba tener resultados predecibles. T a m b i é n se re-
c o m e n d a b a , a m e n u d o , el s o c a v a m i e n t o m e c á n i c o para incre-
mentar la retención. A p a r e n t e m e n t e , el m e c a n i s m o de a d h e -
sión al barrillo dentinario era imperfecto y no podía producir
adhesiones consistentes y dignas de confianza.
Los sistemas de adhesión a la dentina llamados de «tercera
generación» incluían productos tales c o m o S c o c h b o n d 2 ( 3 M ) ,
Gluma ( B a y e r ) , T e n u r e ( D e n - M a t ) , Prisma Universal B o n d 3
(Dentsply-Caulk), X - R B o n d (Kerr) y S y n t a c (Ivoclar V i v a d e n t ) .
Las fuerzas de adhesión de estos sistemas eran sustancialmen-
te mayores q u e las obtenidas c o n los adhesivos de «segunda
generación», y a veces se a p r o x i m a b a n a los valores de a d h e -
sión al esmalte g r a b a d o (Barkmeier y cois., 1986; Barkmeier y
Cooley, 1989a,b; C h a p p e l l y cois., 1 9 9 1 ; Retief, 1991). A d e -
más, las adhesiones obtenidas in vitro no diferían significativa-
mente de las demostradas in vivo ( G r a y y Burgess, 1991).
Los adhesivos a la d e n t i n a de tercera g e n e r a c i ó n utilizaron
diferentes sustancias q u í m i c a s para c o n s e g u i r la a d h e s i ó n a
l a dentina. G L U M A ( B a y e r ) era u n sistema d e tres c o m p o -
nentes q u e utilizaba E D T A y un pH e n t r e 6,5 y 7,0 para eli-
minar el barrillo dentinario y a c o n d i c i o n a r la superficie de
dentina ( A s m u s s e n y M u n k s g a a r d , 1 9 8 4 ) . La superficie a c o n -
dicionada se trataría e n t o n c e s c o n una resina q u e c o n t e n g a
H E M A y g l u t a r a l d e h í d o . El H E M A procuraría la a c c i ó n hidro-
fílica, y el g l u t a r a l d e h í d o la afinidad al c o l á g e n o , sobre la s u -
perficie dentinaria a c o n d i c i o n a d a . A esto seguiría una t e r c e -
ra aplicación de una resina sin relleno, q u e c o n t e n g a B I S -
G M A , a la cual por fin se adheriría la resina restauradora.
S c o t c h b o n d 2 ( 3 M ) utilizaba una solución acuosa de ácido
maleico y H E M A c o m o a c o n d i c i o n a d o r dentinario, q u e disol-
vería el barrillo dentinario y p e r m a n e c e r í a unido a la superficie
ligeramente desmineralizada. Se continuaría c o n una aplica-
13
ción d e resina adhesiva q u e c o n t e n g a H E M A y B I S - G M A para
q u e se polimerizase sobre la superficie a c o n d i c i o n a d a .
La «adhesión m e d i a n t e oxalato», introducida por B o w e n
( 1 9 6 5 ) , e m p l e a b a una solución de oxalato para acondicionar la
superficie dentinaria. La solución, q u e contenía algo de ácido
nítrico, eliminaría t a m b i é n el barrillo dentinario y expondría la
superficie de la dentina y los túbulos. Para incrementar la a d -
hesión a la dentina, el procedimiento requería la aplicación sub-
siguiente de materiales N T G - G M A (N-(p-tolil)glicina y glicidil
metacrilato) y P M D M (dianhidrido polimelítico y 2-hidroxietil
metacrilato). Estos materiales se disuelven en acetona, q u e vuel-
ve la solución m u y hidrófila. Se seguiría de una aplicación apar-
te de B I S - G M A , antes de colocar el composite restaurador.
El p r i m e r p r o d u c t o c o m e r c i a l b a s a d o en la « a d h e s i ó n m e -
d i a n t e oxalato» era T e n u r e ( D e n - M a t ) . O t r o s p r o d u c t o s q u e
utilizan una t e c n o l o g í a d e a d h e s i ó n similar son M i r a g e B o n d
( M y r o n L a b s ) , y D e n t a s t i c ( P u l p d e n t ) . All B o n d ( B i s c o ) era
una m o d i f i c a c i ó n d e l a técnica d e B o w e n utilizando B P D M
(bisfenol d i m e t a c r i l a t o ) e n lugar d e P M D M , y s e afirmó q u e
c o n s e g u í a una e x c e l e n t e fuerza d e u n i ó n , t a n t o e n a m b i e n -
tes secos c o m o e n presencia d e h u m e d a d .
A d e m á s de o b t e n e r una m a y o r fuerza de adhesión a la
d e n t i n a , estos n u e v o s a g e n t e s adhesivos t a m b i é n mostraron
mejores p r o p i e d a d e s de sellado q u e la g e n e r a c i ó n anterior de
adhesivos ( B a r k m e i e r y C o o l e y , 1 9 8 9 b ) . Es e x t r e m a d a m e n t e
i m p o r t a n t e para evitar la hipersensibilidad y la caries recu-
rrente conseguir un b u e n sellado de los m á r g e n e s dentinarios
y una r e d u c c i ó n del microfiltrado alrededor de las restaura-
ciones, p a r t i c u l a r m e n t e en dientes posteriores. Esto sólo po-
dría lograrse en los m á r g e n e s del esmalte c o n la adhesión
m e d i a n t e g r a b a d o á c i d o , pero n o c o n los primeros adhesivos
dentinarios. Los adhesivos de «tercera g e n e r a c i ó n » ofrecían,
por v e z primera, un sellado dentinario q u e parecía propor-
cionar una r e d u c c i ó n significativa, a u n q u e no una c o m p l e t a
e l i m i n a c i ó n , del infiltrado marginal ( S w i f t y H a n s e n , 1 9 8 9 ) .
Grabado de la dentina
Fusayama y cois. ( 1 9 7 9 ) introdujeron el c o n c e p t o de «gra-
b a d o total», a b o g a n d o por tratar el esmalte y la dentina con
ácido fosfórico, previamente a la adhesión. Esta técnica se ha
h e c h o cada vez más popular en J a p ó n , pero inicialmente trope-
zó c o n reticencias en E E . U U . Los primeros estudios en animales
indicaban q u e el g r a b a d o de la dentina podía ser lesivo para la
pulpa (Retief y cois., 1974; Stanley y cois., 1975; M a c k o y cois.,
1978). Pero la experiencia clínica en seres h u m a n o s no parece
apoyar estas observaciones, y es improbable q u e el grabado áci-
do cause d a ñ o pulpar irreversible (Lee y cois., 1973). A d e m á s ,
la demostración de q u e la nueva tecnología de adhesión denti-
 14 O d o n t o l o g í a estética y restauraciones c e r á m i c a s

Figura 2-5. a) La superficie de d e n t i n a d e s p u é s del tallado y p u l i d o está cubierta de un barrillo d e n t i n a r i o a m o r f o . Los t ú b u l o s se

e n c u e n t r a n b l o q u e a d o s y se ven líneas causadas p o r el p u l i d o ( M E B , X5.000). b) O t r a zona de la superficie de d e n t i n a cubierta c o n
barrillo d e n t i n a r i o m u e s t r a u n b l o q u e o i n c o m p l e t o d e los t ú b u l o s d e n t i n a r i o s ( M E B , X5.000).

naria p u e d e requerir la disolución del barrillo dentinario y una U n a c o m p a r a c i ó n d e i m á g e n e s d e superficies dentinarias,

cierta desmineralización de la dentina superficial ha h e c h o del o b t e n i d a s m e d i a n t e m i c r o s c o p i o electrónico d e barrido, a n -
grabado total una metodología de tratamiento m u c h o más a m - tes (fig. 2-5) y d e s p u é s del a c o n d i c i o n a m i e n t o , ( v . figs. 2-2
pliamente aceptada en los EE. U U . ( K a n c a , 1989, 1992). a 2 - 4 ) muestra el e f e c t o de los diferentes a c o n d i c i o n a d o r e s .
Los defensores del m é t o d o del « g r a b a d o total» señalarían A l g u n o s d a n lugar a una e l i m i n a c i ó n total del barrillo denti-
q u e todos los adhesivos dentinarios de tercera g e n e r a c i ó n in- nario, mientras q u e otros c r e a n u n efecto m e n o s visible d e
c l u y e n u n a c o n d i c i o n a d o r d e dentina q u e e s á c i d o , d e tal disolución de a q u é l y un a u m e n t o de su p e n e t r a b i l i d a d .
m a n e r a q u e el g r a b a d o de la dentina ocurriría c o n cualquier Las pruebas de las transformaciones químicas en la superfi-
sistema. Sin e m b a r g o , a l g u n o s investigadores h a c í a n notar cie dentinaria, antes y después del acondicionamiento, por m e -
q u e había una diferencia sustancial t a n t o en el pH c o m o en dio del análisis de elementos de la superficie c o n microscopio
los efectos de los diferentes a c o n d i c i o n a d o r e s sobre la super- electrónico de barrido revelan, indirectamente, la «profundi-
ficie dentinaria (tabla 2 - 1 ; N a t h a n s o n y cois., 1 9 9 2 a ) . d a d » del efecto del acondicionador y el grado de desminerali-
zación. Es evidente q u e la m a y o r parte de los acondicionado-
res de dentina dejan una superficie rica en calcio y fósforo, in-
Tabla 2-1. Acidez relativa de diversos cluso c u a n d o el barrillo dentinario es disuelto en su totalidad.
preparadores (primers) para dentina En c a m b i o , el g r a b a d o de la dentina c o n ácido fosfórico al
37 %, durante 30 segundos o más, p r o d u c e una desminerali-
Producto Fabricante pH
zación total de la superficie dentinaria. Si se realiza un análisis
de elementos de superficie, estas superficies aparecen ricas en
S c o t c h b o n d II Primer 3M 2,3
c a r b o n o (del c o l á g e n o orgánico), pero carentes de calcio o fós-
Universal B o n d II Primer Dentsply-Caulk 2,6
foro. Estos hallazgos sugieren q u e la dentina es m u y suscepti-
X - R Primer Kerr 2,8
ble de descalcificación por el ácido fosfórico, en comparación
G l u m a Cleanser Columbus 6,4
c o n ácidos m á s suaves o ácidos orgánicos. C u a n d o se utiliza el
M i r a g e B o n d Primer M y r o n Labs 2,1
ácido fosfórico para acondicionar la dentina antes de la a d h e -
Tenure Dentin Primer Den-Mat 2,2
sión, se d e b e tener en cuenta tanto la «fuerza» del ácido,
Ácido fosfórico al 37 % para 1,0
c o m o l a d u r a c i ó n del c o n t a c t o . U n a e x p o s i c i ó n m á s larga
el g r a b a d o del esmalte
al ácido inorgánico p u e d e inducir una desmineralización signi-
ficativa de la superficie, así c o m o adhesiones m e n o s firmes con
De White R.C., College Park, TX., comunicación oral.
algunos sistemas adhesivos ( N a t h a n s o n y cois. 1992b).
 Desarrollo y m e c a n i s m o s de los p r o c e d i m i e n t o s d e n t a l e s a d h e s i v o s
Los adhesivos dentinarios de uso actual («cuarta»
« q u i n t a » g e n e r a c i ó n ) s e b a s a n e n u n ligero a c o n d i c i o n a -
m i e n t o de la superficie dentinaria y en la utilización de m o -
n ó m e r o s bifuncionales q u e t i e n e n afinidad q u í m i c a c o n los
diferentes c o n s t i t u y e n t e s d e l a d e n t i n a . A d e m á s , estos m o -
n ó m e r o s se p u e d e n c o m b i n a r c o n resinas hidrófilas para
conseguir una m e j o r h u m i d i f i c a c i ó n de la superficie d e n t i -
naria. Los diversos p r o d u c t o s disponibles h o y e n día c o m o
sistemas a d h e s i v o s a la d e n t i n a utilizan d o s e n f o q u e s princi-
pales c o n relación al p r e t r a t a m i e n t o de la superficie d e n t i -
naria antes d e aplicar e l a d h e s i v o . U n o d e ellos a b o g a por
un c a m b i o m í n i m o o nulo del barrillo d e n t i n a r i o previa-
m e n t e a la a d h e s i ó n . El otro requiere la total e l i m i n a c i ó n del
barrillo d e n t i n a r i o a n t e s de aplicar la resina a d h e s i v a . Esto se
consigue h a b i t u a l m e n t e m e d i a n t e los a c o n d i c i o n a d o r e s á c i -
dos o p r e p a r a d o r e s (primers).
1 5
Figura 2-6. ayb) F o r m a c i ó n de lengüetas de resina del
adhesivo d e n t i n a r i o tras su aplicación ( M E B , X2.000). La
superficie se descalcificó p o s t e r i o r m e n t e para revelar la
f o r m a c i ó n de lengüetas. N ó t e s e , p o r e n c i m a , la capa de
h i b r i d a c i ó n de 2 pm de espesor con u n a configuración
diferente, c) Área a u m e n t a d a (X2.500) de b, q u e m u e s t r a las
lengüetas de resina a través del área de h i b r i d a c i ó n .
y De c u a l q u i e r m a n e r a , se ha d e m o s t r a d o q u e las resinas
adhesivas p e n e t r a n en los túbulos dentinarios y q u e se fijan
a la d e n t i n a . Se c r e e q u e esta p e n e t r a c i ó n en el t ú b u l o d e n -
tinario es un m e c a n i s m o al m e n o s p a r c i a l m e n t e responsable
de la fuerza de la a d h e s i ó n . C o n una e l i m i n a c i ó n m á s c o m -
pleta del barrillo d e n t i n a r i o , o c o n el uso de a c o n d i c i o n a d o -
res ácidos m á s fuertes, se p r o d u c e la descalcificación de la
superficie de la d e n t i n a hasta una p r o f u n d i d a d de e n t r e 0,5
y 10 a 15 u m . La resina adhesiva p u e d e penetrar esta c a p a
descalcificada y asentarse e n t r e las fibrillas de c o l á g e n o , in-
c o r p o r á n d o s e a sí m i s m a en esta p o r c i ó n de la d e n t i n a . Los
primeros en identificar esta c a p a f u e r o n N a k a b a y a s h i y cois.
( 1 9 8 2 ) , q u i e n e s le d i e r o n el n o m b r e de «zona híbrida».
O t r o s investigadores se refieren a ella c o m o la c a p a i m p r e g -
nada de resina o la zona de interdifusión de la resina ( V a n
M e e r b e e k y cois., 1 9 9 2 , 1 9 9 3 a , b ) .
 16 O d o n t o l o g í a estética y restauraciones c e r á m i c a s
Figura 2-7. C o r t e de d e n t i n a t r a t a d a c o n adhesivo d e n t i n a r i o .
La capa adhesiva, arriba, f o r m a u n a c o n e x i ó n h í b r i d a c o n la
d e n t i n a hasta u n a p r o f u n d i d a d de u n o s 10 p i n . M á s allá de este
p u n t o , las lengüetas de resina están m á s definidas y p a r e c e n
p e r d e r c o n t a c t o c o n las p a r e d e s t u b u l a r e s ( M E B , x l . 0 0 0 ) .
Un análisis microscópico m á s p r o f u n d o de la dentina a c o n -
dicionada y de la relación entre los m o n ó m e r o s adhesivos y
la estructura del diente da m a y o r e s detalles sobre los posibles
m e c a n i s m o s de adhesión a estas superficies (Erickson, 1 9 9 2 ;
V a n M e e r b e e k y cois., 1 9 9 2 , 1 9 9 3 a , b ; Eick y cois., 1 9 9 3 ) . El
microscopio electrónico de barrido muestra la f o r m a c i ó n de
una zona q u e difiere de la resina adhesiva y de la dentina
s u b y a c e n t e (figs. 2-6 a 2-8). El microscopio electrónico de
transmisión, utilizado para analizar esta c a p a , aporta m a y o r e s
pruebas de fibrillas de c o l á g e n o en su interior c o n resina a d -
hesiva i m p r e g n a d a ( T h o m a s y Carella, 1984; V a n M e e r b e e k y
cois., 1 9 9 3 b ) . No se p u e d e demostrar si el e n l a c e es q u í m i c o
o c o v a l e n t e , y la m a y o r í a de los investigadores c r e e n q u e la
naturaleza del « e n l a c e » es secundaria o m i c r o m e c á n i c a (Erick-
son, 1 9 9 2 ; V a n M e e r b e e k y cois., 1 9 9 2 ) . Se ha e n c o n t r a d o al-
g ú n f u n d a m e n t o para esta teoría del e n l a c e m e c á n i c o utili-
z a n d o técnicas de infrarrojos fotoacústicos ( S p e n c e r y cois.,
1992). O t r o s investigadores o p i n a n q u e existe una posibili-
d a d de e n l a c e c o v a l e n t e c o n el c o l á g e n o ( L e e y cois., 1 9 7 3 ;
Asmussen y B o w e n , 1 9 8 7 ) . M u n k s g a a r d y cois. ( 1 9 8 5 ) inves-
tigaron la posibilidad de adhesión q u í m i c a a la matriz de c o -
l á g e n o . Clasificaron esta adhesión del m o d o siguiente:
• A d h e s i ó n basada en p o l í m e r o s iónicos.
• A d h e s i ó n m e d i a n t e a g e n t e s de a c o p l a m i e n t o .
• A d h e s i ó n por reacciones de inserción.
I n d e p e n d i e n t e m e n t e de la naturaleza del enlace, virtual-
m e n t e todas las nuevas resinas adhesivas incluyen un g r u p o
Figura 2-8. Sección de d e n t i n a tras la aplicación del adhesivo
(All B o n d 2); m u e s t r a u n a capa de u n a a n c h u r a de u n o s 2 um
d o n d e la resina ha i m p r e g n a d o la superficie descalcificada de la
d e n t i n a , así c o m o las f o r m a c i o n e s de lengüetas de resina en los
t ú b u l o s ( M E B , X3.000).
hidrófilo q u e es «atraído» hacia la superficie dentinaria a c o n -
dicionada. Las resinas q u e c o n t i e n e n este g r u p o humidifican
bien la superficie y penetran la red de c o l á g e n o , y a veces ha-
c e n q u e ésta se recupere casi hasta su nivel original anterior a
la descalcificación. Esta interfase resina-colágeno constituye,
según m u c h o s investigadores, el principal m e c a n i s m o de a d -
hesión. U n estudio d e C w i n n e t ( 1 9 9 3 ) demuestra q u e una
parte significativa del enlace deriva de la penetración de los
túbulos dentinarios. Un estudio in vitro de los nuevos agentes
adhesivos a la dentina e n c o n t r ó una correlación entre la pre-
sencia de lengüetas de resina ( e n el interior de los túbulos) y
la fuerza de la unión (Kraivixien y cois., 1993), c o n f i r m a n d o la
validez de este m e c a n i s m o . Para q u e las prolongaciones de la
resina q u e se extienden al interior de los túbulos dentinarios
sean efectivas en crear retención, la resina d e b e adherirse a las
paredes tubulares, a través de un m e c a n i s m o similar al utiliza-
do para la adhesión de resina a la dentina intertubular.
La g e n e r a c i ó n m á s reciente de sistemas adhesivos a la
d e n t i n a ha sido presentada por los fabricantes c o m o m a t e -
riales q u e p u e d e n utilizarse sobre d e n t i n a g r a b a d a al á c i d o .
Estos sistemas i n c l u y e n All B o n d 2 ( B i s c o ) , Clearfil Liner B o n d
( K u r a r a y / M o r i t a ) , S c o t c h b o n d M u l t i p u r p o s e Plus ( 3 M ) , O p t i -
B o n d ( K e r r ) , I m p e r v a B o n d ( S h o f u ) y Dentastic ( P u l p d e n t ) .
Se p u e d e n usar varios sistemas de g r a b a d o de la d e n t i n a ,
c o m o á c i d o fosfórico al 10 o al 32 %, á c i d o maleico, etc.
Puesto q u e la p r o f u n d i d a d de la descalcificación de la s u -
perficie dentinaria p u e d e variar s e g ú n la potencia del a c o n -
d i c i o n a d o r / á c i d o utilizados, t a n t o c o m o s e g ú n e l t i e m p o d e
 Desarrollo y m e c a n i s m o s de los p r o c e d i m i e n t o s d e n t a l e s a d h e s i v o s
a p l i c a c i ó n , el clínico d e b e ser c o n s c i e n t e de d i c h o efecto y
c o m p e n s a r u n g r a b a d o p r o f u n d o p e r m i t i e n d o una difusión
suficiente de la resina en la zona desmineralizada. Las obser-
v a c i o n e s c o n m i c r o s c o p i o electrónico de barrido o de trans-
misión m u e s t r a n q u e a v e c e s la c a p a desmineralizada es m u -
c h o m á s amplia q u e e l área i m p r e g n a d a d e resina ( V a n M e e r -
beek y cois., 1 9 9 3 b ) . Esto es p r e o c u p a n t e , p o r q u e , al c a b o
de un t i e m p o , el c o l á g e n o no infiltrado p u e d e colapsarse y
d e g r a d a r s e . U n m é t o d o para garantizar una b u e n a p e n e t r a -
ción de la c a p a descalcificada de dentina es m a n t e n e r la s u -
perficie húmeda durante el procedimiento de adhesión.
D a d o q u e v i r t u a l m e n t e t o d a s las resinas d e a d h e s i ó n d e n t i -
naria son hidrófilas, el a g u a las a t r a e , y el p r o c e d i m i e n t o de
la a d h e s i ó n c o n h u m e d a d incluye una fase en la cual el a g u a
es reemplazada p o r la resina.
La a d h e s i ó n c o n a m b i e n t e h ú m e d o se ha p r e c o n i z a d o
p r i n c i p a l m e n t e para usarse c o n el sistema All B o n d 2 ( K a n c a ,
1992). Esta técnica precisa de un g r a b a d o de la d e n t i n a c o n
ácido fosfórico al 10 o al 32 %. La d e n t i n a g r a b a d a se e n -
juaga, pero se deja h ú m e d a para el p r o c e s o de a d h e s i ó n . El
preparador, q u e c o n t i e n e una c o m b i n a c i ó n d e N T C - G M A y
B P D M disueltos en a c e t o n a , se aplica r e p e t i d a m e n t e a la s u -
perficie h ú m e d a , hasta c i n c o o m á s c a p a s , sin secar la s u -
perficie e n t r e las a p l i c a c i o n e s . Este m é t o d o p e r m i t e a la a c e -
tona c o m b i n a r s e c o n el a g u a y reemplazarla g r a d u a l m e n t e .
En este p r o c e d i m i e n t o , el p r e p a r a d o r es c o n d u c i d o p o r la
acetona hacia la zona desmineralizada de la superficie d e n t i -
naria. Este paso va s e g u i d o de la a p l i c a c i ó n de una resina sin
relleno c o n base d e B I S - G M A , q u e e s atraída p o r e l p r e p a r a -
dor y p u e d e copolimerizar c o n é l .
La a d h e s i ó n h ú m e d a es a d e c u a d a en particular para sis-
temas c u y o preparador tiene c o m o solvente la a c e t o n a . Es-
tos sistemas son T e n u r e ( D e n - M a t ) , All B o n d ( B i s c o ) , P r o -
B o n d (Dentsply-Caulk) y Dentastic ( P u l p d e n t ) . P r o b a n d o el
All B o n d 2 e n d i f e r e n t e s c o n d i c i o n e s , G w i n n e t t d e s c u b r i ó
q u e el s e c a d o de la d e n t i n a d i s m i n u í a m u c h o la fuerza de
la unión, pero q u e el a c o n d i c i o n a m i e n t o c o n ácido no pa-
recía t e n e r e f e c t o s i m p o r t a n t e s . P o r otra p a r t e , la e l i m i n a -
ción de las fibrillas de c o l á g e n o en la z o n a d e s c a l c i f i c a d a
m e d i a n t e h i p o c l o r i t o s ó d i c o t a m p o c o ejercía n i n g ú n e f e c t o
sobre la fuerza de a d h e s i ó n , lo c u a l sugería q u e la zona
d e s m i n e r a l i z a d a m á s e x t e r n a p u e d e n o ser r e s p o n s a b l e del
m e c a n i s m o d e a d h e s i ó n . Los sistemas b a s a d o s e n e l H E M A
son t a m b i é n c a p a c e s de a d h e r i r s e a la d e n t i n a h ú m e d a ,
pero e l e f e c t o p u e d e n o ser t a n f u e r t e c o m o c o n los siste-
m a s c o n b a s e d e a c e t o n a . S w i f t y Triólo ( 1 9 9 2 ) p u b l i c a r o n
q u e las fuerzas d e u n i ó n d e u n sistema c o n b a s e d e H E M A
( S c o t c h b o n d Multipurpose, 3 M ) eran ligeramente superio-
res e n d e n t i n a h ú m e d a ( 2 1 , 8 M P a ) q u e e n d e n t i n a seca
(17,8 M P a ) .
Utilidad clínica de la adhesión a la dentina
La a d h e s i ó n a la dentina se utiliza c o m o f o r m a primaria de
r e t e n c i ó n e n a l g u n a s restauraciones directas, c o m o las c a v i -
d a d e s de clase V, d o n d e la c a n t i d a d de e s m a l t e es m í n i m a .
Esta a p l i c a c i ó n era casi i m p e n s a b l e en los a ñ o s 70 y 8 0 ,
c u a n d o se requería r e t e n c i ó n m e c á n i c a . A c t u a l m e n t e , los a d -
hesivos dentinarios son s u f i c i e n t e m e n t e d i g n o s d e confianza
para ofrecer r e t e n c i ó n basada en la a d h e s i ó n sin tallado y so-
c a v a m i e n t o del d i e n t e .
P e r o a u n h a y m u c h o s otras aplicaciones en las q u e la a d -
hesión a la dentina es una parte integral del p r o c e d i m i e n t o .
Las p r o p i e d a d e s de sellado y refuerzo c u s p í d e o h a n h e c h o
de los a d h e s i v o s dentinarios un material natural para la a d -
hesión a la a m a l g a m a . El a d h e s i v o se a d h i e r e a la p a r e d d e n -
tinaria de la c a v i d a d , y la a m a l g a m a se c o n d e n s a sobre ella
para f o r m a r una u n i ó n m i c r o m e c á n i c a a través de las irregu-
laridades superficiales.
La a m a l g a m a s i m p l e m e n t e se entremezcla c o n la capa h ú -
m e d a en la superficie de resina. C u a n d o a m b o s materiales lle-
g a n al asentamiento final, se han e n g r a n a d o entre sí, f o r m a n -
do una firme unión. La utilización de adhesivos dentinarios c o n
restauraciones de a m a l g a m a p r o d u c e mejor retención. Esto
p u e d e utilizarse en lugar de otros m é t o d o s retentivos, permi-
tiendo una técnica m á s conservadora, q u e evite, en parte, el
socavamiento c o n la consiguiente debilitación del diente. Sin
e m b a r g o , un estudio de Lo y cois. ( 1 9 9 4 ) muestra q u e la re-
tención de la a m a l g a m a c o n p e q u e ñ a s espigas (pins) es 6 v e -
ces m a y o r q u e la retención m e d i a n t e a m a l g a m a adhesiva sola.
El refuerzo de las cúspides es otro beneficio potencial i m -
portante. Por sí sola, la a m a l g a m a da una protección cuspídea
m í n i m a , pero c o n adhesivos dentinarios p u e d e h a b e r un re-
fuerzo considerable de las cúspides. T a m b i é n las a m a l g a m a s ,
especialmente las nuevas formulaciones, están sujetas a filtra-
ciones marginales d u r a n t e las primeras s e m a n a s después de su
colocación. La adhesión dentinaria contrarresta la filtración
m e d i a n t e un sellado marginal sin solución de c o n t i n u i d a d .
O t r a a p l i c a c i ó n i m p o r t a n t e se lleva a c a b o en las restau-
raciones indirectas, es decir, inlays de c o m p o s i t e , i n l a y s / o n -
lays de c e r á m i c a y c o r o n a s de c e r á m i c a . M á s allá de la re-
t e n c i ó n y el sellado, los sistemas de a d h e s i ó n dentinaria a c -
tuales p u e d e n mejorar la resistencia de los sistemas de c e r á -
mica sola, d á n d o l e s una m e j o r base y una u n i ó n m á s c o n t i -
nua c o n la estructura d e n t a l (fig. 2 - 9 ) .
Las técnicas de adhesión se han convertido en una parte in-
tegral de la retención de las restauraciones de cerámica a la es-
tructura dentaria. C o n la mejora de los sistemas adhesivos, la
adhesión a la cerámica grabada t a m b i é n ha mejorado. La m a -
yoría de los adhesivos dentales actuales están diseñados para
conseguir una buena unión c o n las superficies de cerámica gra-
 1 8 O d o n t o l o g í a estética y restauraciones c e r á m i c a s
bada. A u n q u e el g r a b a d o de la superficie c o n el material apro-
piado ( g e n e r a l m e n t e ácido hidrofluorídrico o derivados) es el
factor m á s importante para conseguir la retención c o n un c e -
m e n t o composite, la unión p u e d e incrementarse m e d i a n t e la
utilización de diversos sistemas adhesivos universales q u e se ha-
llan disponibles. Estimuladores especiales de la adhesión, g e n e -
ralmente formulados a partir de silanos, se utilizan para mejo-
rar la unión. Los adhesivos dentinarios p u e d e n mejorar t a m -
bién la unión m e d i a n t e una mejor humidificación de la super-
ficie y una cierta afinidad iónica c o n algunos c o m p o n e n t e s de
la cerámica (Stangel y cois., 1987). En un estudio sobre cerá-
micas, el factor m á s importante para conseguir la máxima fuer-
za de adhesión fue la aplicación de una resina adhesiva antes
de utilizar el c e m e n t o de resina ( N a t h a n s o n y Kraivixien, 1992).
Se ha estudiado el potencial de refuerzo dentario m e d i a n t e
cerámica adherida y restauraciones de composite ( F r y d m a n y
Figura 2-9. a) Aplicación de un adhesivo d e n t i n a r i o de
c o m p o n e n t e ú n i c o s o b r e la superficie i n t e r n a del onlay, antes
de secar s u a v e m e n t e y p o l i m e r i z a r p o r luz. b) Se aplica el
a d h e s i v o a las superficies de la p r e p a r a c i ó n ; se m a n t i e n e en el
sitio u n o s m i n u t o s , y se seca, c) El adhesivo se polimeriza con la
luz y el o n l a y está listo p a r a ser c e m e n t a d o c o n un c e m e n t o de
resina.
cois., 1993; N a t h a n s o n y cois., 1992b), y los resultados confir-
m a n observaciones anteriores respecto al h e c h o de q u e los
composites adhesivos directos contribuyen m á s al refuerzo de
las cúspides q u e las restauraciones de a m a l g a m a ( S h a r e y cois.,
1982). Por tanto, los nuevos sistemas adhesivos dentinarios se
han convertido en un factor de resistencia de los dientes res-
taurados frente a las tensiones. Es necesario continuar investi-
g a n d o para determinar la importancia clínica de este hallazgo.
Tendencias actuales
C u a n d o se c o m p a r a la a d h e s i ó n a la d e n t i n a c o n la a d h e -
sión al e s m a l t e , se p o n e n de manifiesto varias diferencias:
• La aplicación de a c o n d i c i o n a d o r e s y adhesivos al e s m a l -
te es g e n e r a l m e n t e m á s simple y requiere m e n o s pasos.
 Desarrollo y m e c a n i s m o s de los p r o c e d i m i e n t o s d e n t a l e s a d h e s i v o s 1 9

Figura2-10. P r i m e & B o n d 2.1 Figura2-ll. O p t i B o n d Solo ( K e r r ) . Figura2-12. Scotchbond 1 (3M).

(Dentsply-Caulk).

Figura 2-13. O n e - S t e p (Bisco). Figura 2-14. Tenure Quik (Den-Mat).

• Para la a d h e s i ó n al e s m a l t e , la técnica es m e n o s e x i g e n - u n i ó n son m e n o r e s g e n e r a l m e n t e para la a d h e s i ó n al es-

te. La a d h e s i ó n a la d e n t i n a p u e d e requerir múltiples pa-
sos, q u e h a n d e seguirse c o n precisión. Otra f o r m a d e
expresar esto es decir q u e la a d h e s i ó n a la d e n t i n a es
«sensible a la t é c n i c a » y q u e d e s v i a c i o n e s de la m e t o d o -
logía de aplicación a p r o p i a d a p u e d e n dar lugar a una re-
d u c c i ó n significativa de las fuerzas de a d h e s i ó n .
• Los resultados de estudios clínicos sobre a d h e s i ó n d e n t i -
naria m u e s t r a n una a m p l i a v a r i e d a d entre los diversos in-
vestigadores. Los estudios de a d h e s i ó n al e s m a l t e varían
m e n o s . Las desviaciones estándar de la fuerza m e d i a de
m a l t e q u e para la a d h e s i ó n a d e n t i n a .
• C o m o sustrato de adhesión, el esmalte muestra m e n o r v a -
riación q u e la dentina. C o n la dentina, la profundidad de la
restauración, la región de la dentina, la e d a d del paciente
y otros factores p u e d e n condicionar la fuerza de adhesión.
En r e s u m e n , la a d h e s i ó n a la dentina es un p r o c e d i m i e n t o
m á s delicado q u e la a d h e s i ó n al esmalte, y la posibilidad de
no conseguir la m á x i m a fuerza de unión —o incluso de lo-
grar sólo una m í n i m a a d h e s i ó n — e s m u c h o m a y o r q u e c o n
 O d o n t o l o g í a estética y restauraciones c e r á m i c a s

Tabla 2-2. Composición del sistema adhesivo Tabla 2-3. Composición del sistema adhesivo
One-Setp (Bisco) Tenue Quik (Den-Mat)

Monómeros Resinas
BPDM (resina hidrófila) BIS-GMA (hidrófoba)
HEMA (resina hidrófila) HEMA (hidrófila)
B I S - G M A (resina hidrófila) NTGGMA (hidrófila)

Foto-iniciador
Agua
Amina terciaria
Alcanforoquinona
Foto-iniciador

Disolvente
A c e t o n a / a l c o h o l etílico ( 6 0 a 6 5 % ) Acetona (46 % )

Tabla 2-4. Composición del sistema adhesivo Tabla 2-5. Composición del sistema adhesivo
Prime & Bond (Dentsply-Caulk) Syntac Single-Component (Ivoclar Vivadent)

Resinas Peso (%)

Resina ( R - 5 - 6 2 - 1 ) (resina elastomérica de uretano)
UDMA (uretano dimetacrilato) Ácido poliacrílico modificado con metacrilato 6,0
BPA-DMA (fenol A dimetacrilato)
Hidroximetil metacrilato 43,6
Penta ( p r o m o t o r de la adhesión por
humidificación, enlace
A g u a (desionizada) 46,0
cruzado)

Foto-iniciador Ácido maleico 3,0

Acetona ( 7 5 a 8 0 % ) C o m p u e s t o fluorado 0,1

Catalizadores y estabilizadores 1,3

el e s m a l t e . Los fabricantes están i n t e n t a n d o desarrollar n u e - a d h e s i v o en el m i s m o líquido (figs. 2-10 a 2 - 1 4 ) . P u e d e n

v o s p r o c e d i m i e n t o s adhesivos de fácil s e g u i m i e n t o y sistemas
de uso sencillo, a fin de hacer la a d h e s i ó n dentinaria m e n o s
c o m p l e j a y disminuir el t i e m p o necesario para su a p l i c a c i ó n ,
a u m e n t a n d o a la vez las probabilidades de una firme u n i ó n .
U n a clara t e n d e n c i a actual se esfuerza por reducir los pa-
sos d e l a a d h e s i ó n , t a n t o c o m o e l n ú m e r o d e c o m p o n e n t e s
en el j u e g o de materiales para la a d h e s i ó n . Se h a n i n t r o d u -
c i d o a d h e s i v o s dentinarios d e « c o m p o n e n t e ú n i c o » , q u e in-
c l u y e n sólo u n frasco d e m a t e r i a l . Estos p r o d u c t o s , c o m o Pri-
me & Bond (Dentsply-Caulk), O n e - S t e p (Bisco), Scotchbond
1 ( 3 M ) y O p t i B o n d S o l o ( K e r r ) c o m b i n a n el p r e p a r a d o r y el
precisar m á s d e una a p l i c a c i ó n , p e r o presentan una g r a n
ventaja e n e l h e c h o d e q u e n o hay n e c e s i d a d d e hacer m e z -
clas ni riesgo de aplicar el material incorrecto.
Adhesión dentinaria de componente único
En general, los adhesivos dentinarios d e « c o m p o n e n t e
ú n i c o » ( « q u i n t a g e n e r a c i ó n » ) están b a s a d o s e n c o m b i n a c i o -
nes d e resinas hidrófobas c o n v e n c i o n a l e s c o m o B I S - G M A ,
j u n t o c o n resinas hidrófilas y disolventes. El hidroxietil m e -
tacrilato ( H E M A ) s e usa a m e n u d o c o m o m o n ó m e r o hidrófi-
 Desarrollo y m e c a n i s m o s de los p r o c e d i m i e n t o s d e n t a l e s a d h e s i v o s 21

h u m e d a d de la dentina p u e d e ser un requisito previo para

Tabla 2-6. Composición de sistema adhesivo o b t e n e r valores ó p t i m o s d e a d h e s i ó n . S e h a sugerido q u e e l
OptiBond (Kerr) s e c a d o de la superficie de d e n t i n a c o n aire antes de aplicar
a d h e s i v o s d e alto c o n t e n i d o e n a c e t o n a p u e d e crear una si-
Preparador t u a c i ó n d e escasa h u m e d a d , q u e origina fuerzas d e u n i ó n
HEMA (hidroxietil metacrilato) significativamente menores.
CPDM (glicerofosfato dimetacrilato) H a y d o s factores q u e p u e d e n i n c r e m e n t a r a u n m á s l a
PAMM (ácido itálico monoetil metacrilato) fuerza de a d h e s i ó n c o n sistemas b a s a d o s en el alto c o n t e n i -
CQ (alcanforquinona) do de a l c o h o l o a c e t o n a , y son a) las aplicaciones múltiples
Etanol y b) permitir c u i d a d o s a m e n t e q u e el s o l v e n t e e v a p o r e . T a m -
Agua
bién h a d e advertirse q u e los a d h e s i v o s dentinarios d e c o m -
p o n e n t e único son s o l a m e n t e polimerizables por luz. La a u t o -
p o l i m e r a c i ó n no se p r o d u c e . Para ciertas aplicaciones en las
Adhesivo
cuales la luz p u e d e no alcanzar el a d h e s i v o dentinario ( p . e j . ,
Resina
c e m e n t a d o d e una c o r o n a d e m e t a l c o l a d o c o n c e m e n t o d e
BIS-GMA (bisfenol glicidil metacrilato)
resina), será m á s a p r o p i a d o un sistema a d h e s i v o d u a l .
HEMA (hidroxietil metacrilato)
O t r a n u e v a t e n d e n c i a en la t e c n o l o g í a de a d h e s i ó n d e n t i -
GDM (gliceril dimetacrilato)
naria es p r o d u c i r una c a p a intermedia e n t r e las paredes de
la c a v i d a d y el material restaurador. Esta c a p a h a c e el p a p e l
Relleno d e p r o t e c t o r c o n u n m ó d u l o d e elasticidad m á s bajo, q u e
Vidrio de bario-aluminio-borosilicato (partículas m e - p u e d e c o m p e n s a r las fuerzas variadas q u e se p r o d u c e n alre-
dias de 0,6 u m ) d e d o r de las restauraciones. P r á c t i c a m e n t e t o d a s las resinas
Silica a h u m a d a restauradoras t i e n e n un n o t a b l e e n c o g i m i e n t o d u r a n t e la p o -
Hexafluorsilicato disódico limerización. C o n las f o r m u l a c i o n e s actuales, este e n c o g i -
m i e n t o es inevitable y p u e d e llevar a tensiones significativas
t a n t o d e n t r o de la restauración c o m o a lo largo de la infer-
Fotoiniciador
íase p a r e d - r e s t a u r a c i ó n . El uso de un a d h e s i v o protector de
CQ (alcanforquinona)
un m ó d u l o m á s bajo p u e d e aliviar las tensiones m e d i a n t e la
resina adhesiva q u e a c t ú a c o m o un t a m p ó n elástico entre la
p a r e d dentinaria y la resina restauradora q u e se e n c o g e .
A d e m á s de las tensiones g e n e r a d a s p o r la retracción d e -
lo. El a l c o h o l , la a c e t o n a , o una c o m b i n a c i ó n de a m b o s p u e - bida a la p o l i m e r i z a c i ó n , los dientes están sujetos a otras y
d e n usarse c o m o disolventes hidrófilos. A l g u n o s sistemas in- variadas tensiones d e carácter i n t e r m i t e n t e . U n a f u e n t e prin-
cluyen a g u a e n c a n t i d a d e s variables para presentar e l c o m - cipal de tensión d i n á m i c a en las restauraciones p u e d e n ser
puesto c o m o una solución a c u o s a . L a c o m p o s i c i ó n d e c u a - las fuerzas f u n c i o n a l e s oclusales directas de masticar y a p r e -
tro sistemas adhesivos de c o m p o n e n t e único — P r i m e & tar los d i e n t e s , así c o m o las tensiones indirectas d e b i d a s a la
Bond (Dentsply-Caulk), O n e - S t e p (Bisco), Tenure Quik ( D e n - flexibilidad de los dientes bajo la carga oclusal. La flexión de
M a t ) y S y n t a c S i n g l e - C o m p o n e n t (Ivoclar V i v a d e n t ) — s e los dientes se considera un factor etiológico de las lesiones
presenta en las tablas 2-2 a 2 - 5 . cervicales de erosión, y p u e d e afectar a d v e r s a m e n t e las res-
L o q u e h a c e efectivos los sistemas a d h e s i v o s d e c o m p o - t a u r a c i o n e s de clase V. El m ó d u l o elástico r e l a t i v a m e n t e alto
n e n t e ú n i c o es la fuerte a c c i ó n hidrófila d e r i v a d a de sus de los c o m p o s i t e s d e n t a l e s híbridos m o d e r n o s no les p e r m i -
constituyentes. Estos c o m p o n e n t e s hidrófilos son afines a los te flexionarse al m i s m o t i e m p o q u e el d i e n t e restaurado, par-
tejidos dentinarios c o n su alto c o n t e n i d o en a g u a . El a g u a t i c u l a r m e n t e en el área cervical. Esta falta de flexibilidad p u e -
atrae los m o n ó m e r o s hidrófilos y los disolventes, q u e p u e d e n de ser causa de pérdida de r e t e n c i ó n y fallo de la restaura-
penetrar en la d e n t i n a , l l e v a n d o c o n s i g o las resinas hidrófo- c i ó n . S e c r e e q u e e l uso d e u n a d h e s i v o dentinario q u e p u e -
bas. Para o b t e n e r una a c c i ó n hidrófila efectiva, a l g u n o s pro- da f o r m a r una c a p a intermedia flexible entre la restauración
d u c t o s c o n f í a n en sus altos c o n t e n i d o s de a c e t o n a o a l c o h o l , y la estructura dentaria contribuiría a una mejor retención e
en el r a n g o de un 60 a 80 % de su c o m p o s i c i ó n total. C o n integridad m a r g i n a l de las restauraciones de clase V.
semejantes f o r m u l a c i o n e s , la a d h e s i ó n dentinaria es particu- Un sistema adhesivo dentinario que funcionan como
l a r m e n t e efectiva sobre sustratos h ú m e d o s . De h e c h o , la a g e n t e a d h e s i v o y, a la v e z , c o m o p r o t e c t o r elástico es el
 22 O d o n t o l o g í a estética y restauraciones c e r á m i c a s

O p t i B o n d ( K e r r ) . Este sistema c o n t i e n e una resina c o n relle- marginales. El material es v i r t u a l m e n t e c o m p a t i b l e c o n todos

n o d e vidrio ( 4 8 % ) q u e m a n t i e n e u n grosor m e d i o d e 7 5 u m
c o m p a r a d o c o n los 5 a 10 um de espesor de las resinas
c o n v e n c i o n a l e s sin relleno. El a d h e s i v o O p t i B o n d está dise-
ñ a d o para a c t u a r c o m o u n « a b s o r b e n t e d e c h o q u e » flexible
y de bajo m ó d u l o , c a p a z de c o m p e n s a r el e n c o g i m i e n t o del
c o m p o s i t e d u r a n t e la p o l i m e r i z a c i ó n . T a m b i é n p u e d e aliviar
las tensiones de flexión d u r a n t e la m a s t i c a c i ó n . La c o m p o s i -
c i ó n del O p t i B o n d se muestra en la tabla 2-6.
O t r o n u e v o p r o c e d i m i e n t o para crear una c a p a adhesiva
protectora utiliza la c o m b i n a c i ó n de un i o n ó m e r o de vidrio
m o d i f i c a d o y una resina adhesiva. El material (Fuji B o n d L C ,
G C ) s e presenta c o m o u n p o l v o y u n líquido q u e d e b e n m e z -
los c o m p o s i t e s y otros materiales restauradores.
Resumen
Los adhesivos dentales m o d e r n o s h a n c a m b i a d o d e m a n e -
ra drástica la naturaleza de la odontología restauradora. D é c a -
das de restauraciones dentales c o n retención m e c á n i c a y fun-
d a m e n t a d a s en c e m e n t o s no adhesivos h a n dejado paso a
una era q u e permite al o d o n t ó l o g o utilizar materiales estéticos
para reconstruir los dientes de forma m á s conservadora. Las
ventajas para los pacientes son e n o r m e s : procedimientos m e -

clarse antes de la a p l i c a c i ó n . El polvo c o n t i e n e el vidrio reac- nos invasivos, preparaciones dentales conservadoras, m e n o s

tivo fluoroaluminosilicato, y el líquido c o n t i e n e á c i d o polial- molestias, restauraciones m á s estéticas y dientes más fuertes.

q u e n o i c o , así c o m o c o m p o n e n t e s polimerizables por la luz. El Esta tendencia sigue a d e l a n t e c o n la investigación ya iniciada

material se fija a través de la reacción c o n v e n c i o n a l i o n ó m e - y el desarrollo de materiales n u e v o s de aplicación más sencilla

ro de vidrio á c i d o - b a s e , t a n t o c o m o por la fotoiniciación por q u e facilitan el tratamiento, a s e g u r a n d o a d e m á s resultados

luz visible. A d e m á s de sus cualidades de p r o t e c c i ó n de bajo
m ó d u l o , el p r o d u c t o ofrece una e l e v a d a liberación de fluoru-
ros, q u e , s e g ú n se c r e e , es beneficiosa para prevenir las caries
ó p t i m o s . Sin e m b a r g o , será necesario procurar tanto la e d u -
c a c i ó n continuada c o m o la investigación clínica para incorpo-
rar t o d o el potencial de estas mejoras a la práctica clínica.

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 CAPÍTULO 3

Sistemas cerámicos actuales

La palabra c e r á m i c a se refería o r i g i n a r i a m e n t e al arte de fabricar vasijas. El tér-

mino deriva del g r i e g o keramos, q u e significa «arcilla o vasija». Se c r e e q u e esta
palabra está relacionada c o n un t é r m i n o sánscrito q u e significaba «tierra q u e m a -
da», ya q u e los c o m p o n e n t e s básicos e r a n la arcilla y el calor c o n q u e l u e g o se
cocían las vasijas m o d e l a d a s ( F r i e m a n , 1 9 9 1 ) .
Las c e r á m i c a s son materiales i n o r g á n i c o s no m e t á l i c o s . El t é r m i n o « c e r á m i c a »
se aplica a una g r a n v a r i e d a d de m a t e r i a l e s , i n c l u y e n d o ó x i d o s de m e t a l , b o r u -
ros, c a r b u r o s , nitruros y m e z c l a s c o m p l e j a s de estos m a t e r i a l e s . Las c e r á m i c a s tie-
nen una estructura cristalina periódica y p u e d e n presentar e n l a c e s iónicos o c o -
valentes. Las c e r á m i c a s p u e d e n clasificarse d e f o r m a g e n e r a l s e g ú n s u c o m p o s i -
ción, y se d e f i n e n c o m o c e r á m i c a s tradicionales y c e r á m i c a s de ingeniería a v a n -
Porcelana dental
zada. In-Ceram
Las c e r á m i c a s tradicionales utilizan t í p i c a m e n t e la arcilla c o m o c o m p o n e n t e In ceram Spinell
Cerámica de vidrio
principal, junto con óxidos metálicos tales c o m o alúmina (Al 0 ),
2 3 feldespato
Moldeado de inyección
( K 0 • A l 0 • 6 S i 0 ) , potasa ( K 0 ) y sosa ( N a 0 ) . Las c e r á m i c a s tradicionales in-
2 2 3 2 2 2 Cerámicas de baja fusión
cluyen las tejas y ladrillos para c o n s t r u c c i ó n , la loza, las p o r c e l a n a s artísticas y para Sistemas para manufactura de
cerámicas
servicio de m e s a , los sanitarios, e t c . ( K i n g e r y y cois., 1 9 7 6 ) .
Restauraciones completas de
Las c e r á m i c a s a v a n z a d a s utilizadas en electrónica, m á q u i n a s de a u t o m o c i ó n y cerámica
otras áreas p u e d e n estar c o m p u e s t a s o no de óxidos. Los a p a r a t o s e l e c t r ó n i c o s a
 26 O d o n t o l o g í a estética y restauraciones c e r á m i c a s
Restauraciones
Colado
de solución de
Alúmina ( P J C )
alúmina (Slipcastj
(In-Ceram)
m e n u d o tienen c o m o material d e base e l nitruro d e a l u m i -
nio ( A I N ) o el nitruro bórico ( B N ) . El c a r b u r o de silicio ( S i C )
se utiliza c o m o s e m i c o n d u c t o r c e r á m i c o y t a m b i é n en unos
espejos especiales q u e se usan en aplicaciones espaciales. A l -
g u n o s láseres se b a s a n en cristales c e r á m i c o s ópticos c o m o
el Y A G ( g r a n a t e de a l u m i n i o e itrio) para producir el rayo de
láser. C o m p o n e n t e s de a u t o m o c i ó n y m a q u i n a r i a q u e están
en m o v i m i e n t o f r e c u e n t e , se hallan recubiertos c o n nitruro
de titanio ( T i N ) o c a r b u r o de titanio ( T i C ) para mejorar su re-
sistencia al desgaste.
Las c e r á m i c a s d e n t a l e s s e c o m p o n e n , p r i n c i p a l m e n t e , d e
óxidos m e t á l i c o s y otros m a t e r i a l e s c e r á m i c o s « t r a d i c i o n a -
les». Sin e m b a r g o , el c r e c i e n t e interés por m e j o r a r la e s t é -
tica de las r e s t a u r a c i o n e s ha e s t i m u l a d o el desarrollo de
u n a a m p l i a v a r i e d a d d e m a t e r i a l e s y sistemas d e p r o c e s a -
m i e n t o d e las c e r á m i c a s . Las c e r á m i c a s d e n t a l e s p u e d e n
clasificarse p o r su c o m p o s i c i ó n , t e m p e r a t u r a de c o c c i ó n , o
p r o c e s o de f a b r i c a c i ó n . La figura 3-1 ¡lustra la g r a n v a r i e -
d a d d e sistemas c e r á m i c o s a l a l c a n c e del o d o n t ó l o g o . Las
c e r á m i c a s d e este d i a g r a m a e s t á n clasificadas por s u c o m -
posición y t é c n i c a de f a b r i c a c i ó n . La m a y o r í a de las c e r á -
m i c a s t i e n e n c o m o b a s e el f e l d e s p a t o , y se usan para res-
t a u r a c i o n e s d e m e t a l - c e r á m i c a . N o o b s t a n t e , las posibles
v e n t a j a s estéticas d e las r e s t a u r a c i o n e s c o m p l e t a s d e c e r á -
m i c a h a n l l e v a d o a l desarrollo d e diversos sistemas c o m o
los I n - C e r a m , E m p r e s s y D i c o r .
Figura 3-1. Clasificación de los
materiales para restauraciones de cerámica.
Las cerámicas de feldespato p u e d e n clasificarse, a su vez, se-
g ú n su temperatura de fusión. Las cerámicas de feldespato de
alta fusión se usan sobre todo para los dientes de las prótesis
removibles, y se c u e c e n en un intervalo de temperatura q u e va
de los 1.260 a los 1.400 °C . Las cerámicas de feldespato de
media fusión se e m p l e a n en coronas de porcelana, y se c u e c e n
entre 1.080 y 1.260 °C . Las cerámicas de baja fusión constitu-
y e n la m a y o r parte del material para hacer restauraciones de
metal-cerámica. Éstas suelen cocerse a temperaturas de 900 a
1.080 °C . C o n los avances m á s recientes e n cerámicas, d e b e
añadirse una cuarta categoría: las cerámicas de fusión ultraba-
ja, q u e se c u e c e n entre los 650 y los 850 °C ( M c L e a n , 1982).
Porcelana dental
De todos los materiales q u e se usan en odontología para
restaurar la dentición natural, las cerámicas t i e n e n , c o n m u -
cha ventaja, las mejores p r o p i e d a d e s ópticas para imitar la es-
tructura dentaria en aspecto y color. El p r o c e s a m i e n t o de las
c e r á m i c a s requiere g r a n destreza y experiencia por parte del
t é c n i c o de laboratorio, y es un arte tanto c o m o una v o c a c i ó n .
En m a n o s de los q u e las usan a p r o p i a d a m e n t e , las cerámicas
p u e d e n conseguir restauraciones q u e son t a n parecidas a los
dientes naturales en forma, textura, reflejo del color y trans-
lucidez q u e llega a ser imposible diferenciarlas de éstos.

Es m u y a d e c u a d o utilizar las p r o p i e d a d e s físicas de las
cerámicas para restauraciones d e n t a l e s . S u s características
ópticas, térmicas, de solubilidad y de corrosión p e r m i t e n p r e -
parar restauraciones q u e p r o c u r a n b u e n o s a s p e c t o y t o l e r a n -
cia en el m e d i o oral. No o b s t a n t e , las p r o p i e d a d e s m e c á n i -
cas de las c e r á m i c a s son a d e c u a d a s sólo p a r c i a l m e n t e para
la fabricación de restauraciones d e n t a l e s . P o r lo t a n t o , d e b e n
manipularse, diseñarse y utilizarse de tal m o d o q u e se c o m -
pensen sus deficiencias.
Usos de la porcelana dental
Los materiales c e r á m i c o s se usan para varias restauracio-
nes dentales. Estas incluyen la f a b r i c a c i ó n de los dientes de
las prótesis r e m o v i b l e s , c o r o n a s y prótesis fijas. M á s r e c i e n -
t e m e n t e , estas aplicaciones se h a n a m p l i a d o para incluir c a -
rillas de porcelana, e inlays y onlays en dientes posteriores.
Composición
La porcelana es e s p e c i a l m e n t e a d e c u a d a c o m o material
de restauración d e n t a l p o r sus p r o p i e d a d e s similares a las del
vidrio y su p a r e c i d o ó p t i c o c o n el e s m a l t e d e n t a r i o . Se dife-
rencia del vidrio p o r el h e c h o de q u e t o d o s los c o m p o n e n -
tes q u e c o n s t i t u y e n el vidrio n o r m a l ( p r i n c i p a l m e n t e potasa
y óxido de sílice) se fusionan para f o r m a r un material trans-
parente de una sola fase. Las p o r c e l a n a s c o n t i e n e n ingre-
dientes q u e no se f u n d e n a la t e m p e r a t u r a de c o c c i ó n de la
porcelana. Estos p e r m a n e c e n c o m o cristales r o d e a d o s d e los
ingredientes fusibles, f o r m a n d o un material translúcido ( p e r o
no transparente) q u e es multifásico, es decir, c o n una fase
dispersa (o cristalina) y una fase a m o r f a c o n t i n u a .
En principio, las c e r á m i c a s d e n t a l e s están b a s a d a s en
constituyentes q u e son similares a los utilizados en e l e m e n -
tos decorativos y de uso diario. Estos c o m p o n e n t e s i n c l u y e n
feldespato, ó x i d o de silicio y c a o l í n . La principal diferencia de
composición e n t r e la p o r c e l a n a usada en o d o n t o l o g í a y la
utilizada para otros artículos ( p . e j . , platos y tazas) es la p r o -
porción de los ingredientes principales: la arcilla es el c o n s t i -
tuyente principal de estas otras p o r c e l a n a s , m i e n t r a s q u e la
porcelana dental está basada en el f e l d e s p a t o .
El feldespato es un material gris, cristalino, q u e se e n -
cuentra en las rocas de ciertas localizaciones g e o g r á f i c a s . La
composición del feldespato c o m ú n e s K 0 • A l 0 2 2 3 • 6Si0 , o
2
silicato de a l u m i n i o y potasio. O t r o s ingredientes de las ro-
cas feldespáticas son el hierro y la m i c a . El hierro es una i m -
pureza q u e se elimina m e c á n i c a m e n t e d i v i d i e n d o las rocas
de feldespato y e x a m i n a n d o v i s u a l m e n t e las d e l g a d a s sec-
ciones para d e t e c t a r la presencia de impurezas ( q u e a p a r e -
S i s t e m a s c e r á m i c o s actuales 27
c e n m á s o p a c a s q u e el feldespato p u r o ) . Las piezas de fel-
d e s p a t o p u r o se s e l e c c i o n a n , se trituran y se m u e l e n hasta
convertirlas en p o l v o . Las restantes impurezas de hierro se
e l i m i n a n e n esta e t a p a m e d i a n t e p o t e n t e s i m a n e s .
La f u e n t e principal de ó x i d o de silicio ( S i 0 ) son los cris-
2
tales de c u a r z o . El cuarzo se calienta y l u e g o se s u m e r g e en
a g u a fría para q u e se c u a r t e e . E n t o n c e s se tritura y m u e l e
hasta convertirlo e n u n p o l v o fino, e l i m i n á n d o s e m a g n é t i c a -
m e n t e las impurezas de hierro, c o m o se ha descrito para el
f e l d e s p a t o . El p o l v o de cuarzo c o n s t i t u y e a p r o x i m a d a m e n t e
un 15 % de la p o r c e l a n a d e n t a l . P e r m a n e c e inalterado d u -
rante la c o c c i ó n de la p o r c e l a n a , y f o r m a la c a p a cristalina
q u e da lugar a las p r o p i e d a d e s ópticas (translucidez) y limi-
ta la retracción d u r a n t e la c o c c i ó n .
El c a o l í n , una f o r m a de arcilla q u e se e n c u e n t r a en el f o n -
do y las orillas de los ríos, se origina p o r un proceso natural:
las rocas feldespáticas son lavadas c o n t i n u a m e n t e por el
a g u a , la cual disuelve el potasio y da lugar a la f o r m a c i ó n de
silicato d e a l u m i n i o h i d r a t a d o ( A l 0 • 2 S i 0 • 2 H 0 ) : e l c a o -
2 3 2 2
lín. Para preparar una f o r m a pura de c a o l í n , la arcilla se d e b e
lavar, secar y tamizar, d a n d o c o m o resultado un fino polvo
b l a n c o . El caolín se utiliza en la porcelana d e n t a l en p e q u e -
ñas c a n t i d a d e s ( p . e j . , 4 % ) . S u principal f u n c i ó n e s l a d e li-
g a r las partículas: m e z c l a d o c o n el a g u a , el caolín se h a c e
p e g a j o s o y a y u d a a m a n t e n e r juntas las partículas de la por-
celana h ú m e d a . Esto p e r m i t e al t é c n i c o m a n i p u l a r la masa
polvo-líquido para darle forma. Al cocerse la porcelana, el c a o -
lín r e c u b r e las partículas q u e no se f u n d e n , y tiene poca sig-
nificación en el v o l u m e n final de la p o r c e l a n a .
Para q u e la porcelana de las restauraciones o b t e n g a los co-
lores de los dientes, se a ñ a d e n p e q u e ñ a s c a n t i d a d e s de a g e n -
tes colorantes a los polvos de porcelana. Estos p i g m e n t o s se
d e r i v a n de óxidos metálicos q u e se trituran y mezclan c o n el
p o l v o de feldespato. La mezcla se c u e c e y se f u n d e f o r m a n -
do un vidrio. Este vidrio p i g m e n t a d o se tritura de n u e v o has-
ta reducirse a polvo. Los óxidos utilizados c o n más frecuencia
son óxido de estaño para opacificar, óxido de hierro para dar un
matiz m a r r ó n , ó x i d o de c o b r e para los t o n o s v e r d e s , óxido
de titanio para el amarillo, óxido de cobalto para el azul, óxi-
do de níquel para el m a r r ó n , y óxido de m a n g a n e s o para el
m o r a d o . S e a ñ a d e n e l e m e n t o s traza e n c a n t i d a d e s p e q u e ñ a s
para dar fluorescencia y h a c e r q u e la porcelana refleje la luz
ultravioleta de la misma f o r m a q u e los dientes naturales.
Fusión de la porcelana.
Fabricación de coronas de porcelana
T o d a s las restauraciones de p o r c e l a n a p u e d e n fabricarse
t a n t o e n troqueles refractarios q u e s e h a c e n r e p r o d u c i e n d o
 28 O d o n t o l o g í a estética y restauraciones c e r á m i c a s
Figura 3-2. Porcelana feldespática grabada. N ó t e n s e los
cristales de leucita.
m o d e l o s maestros, o utilizando platino en hojas ( 0 , 0 2 5 mm
de grosor) q u e se e s t a m p a n en el interior de los troqueles
para q u e a d q u i e r a n su forma exacta. T a n t o los troqueles re-
fractarios c o m o las hojas de platino retienen la mezcla de
p o l v o de porcelana en el h o r n o de c o c i d o y m a n t i e n e n su
f o r m a d u r a n t e e l proceso d e c o c c i ó n .
El t é c n i c o mezcla el p o l v o de porcelana del color a d e c u a -
do c o n a g u a destilada y lo aplica al troquel refractario o a la
hoja de platino c o n un pincel fino. P r i m e r o se aplica la « c a p a
d e d e n t i n a » . E s necesaria una v i b r a c i ó n m o d e r a d a por m e -
dio de instrumentos m a n u a l e s para c o n d e n s a r las partículas
de porcelana h ú m e d a y o b t e n e r una masa d e n s a . El s e c a d o
c o n papel a b s o r b e n t e a y u d a a reducir el exceso de a g u a . La
dentina de porcelana se aplica en exceso para c o m p e n s a r la
retracción q u e tendrá lugar d u r a n t e la fusión de la porcela-
na. N o r m a l m e n t e se utilizan c o c c i o n e s repetidas para c o n s e -
guir un efecto de c a p a s y corregir la r e t r a c c i ó n . De la m i s m a
forma se a ñ a d e la capa de esmalte (generalmente de un ma-
tiz m á s translúcido). La restauración, una vez enfriada, p u e -
de ajustarse por m e d i o s m e c á n i c o s para llegar a la f o r m a , el
c o n t o r n o , la talla y el ajuste correctos.
E n t o n c e s se p r o c e d e a la c o c c i ó n final, en q u e la porcela-
na c o m p l e t a su fusión. En esta e t a p a , la retracción es m í n i m a ,
ya q u e la m a y o r parte se p r o d u c e d u r a n t e la c o c c i ó n inicial.
C o n t r o l a n d o el t i e m p o y la t e m p e r a t u r a de la c o c c i ó n final, y
c o c i e n d o c o n aire (sin v a c í o ) , se p u e d e o b t e n e r una c a p a de
« a u t o g l a s e a d o » sobre la c a p a m á s externa de la restauración.
A l t e r n a t i v a m e n t e , p u e d e aplicarse un glaseado de baja fusión
a la superficie y cocerlo s e p a r a d a m e n t e . La c o c c i ó n d e b e lle-
Figura 3-3. Porcelana de a l ú m i n a grabada: cristales de
a l ú m i n a e n u n a m a t r i z d e vidrio.
varse a c a b o c o n un a u m e n t o c o n t r o l a d o de la t e m p e r a t u r
del h o r n o ( p . ej., 100 °C / m i n ) p o r q u e la porcelana es un me
c o n d u c t o r t é r m i c o . Si se eleva la t e m p e r a t u r a c o n excesiva ra
pidez p u e d e cocerse la c a p a m á s externa, sin dar t i e m p o
q u e se produzca la fusión apropiada de las c a p a s interna;
La c o n d e n s a c i ó n de las partículas y el r é g i m e n de cocciói
influyen g r a n d e m e n t e en las p r o p i e d a d e s de la porcelana >
por t a n t o , en la calidad final de la restauración ( V e r g a n o
cois., 1 9 6 7 ) .
Propiedades de la porcelana
La porcelana es un material frágil, con pocas cualidades pláí
ticas. Tiene una resistencia a la compresión de unos 170 MP
u n a resistencia a la flexión de 50 a 75 M P a , y una resisten
cia tensil d e u n o s 2 5 M P a . O t r o s valores d e sus p r o p i e d a d e
físicas i n c l u y e n u n m ó d u l o elástico d e 69-70 G P a ( 4 6 G P
para el e s m a l t e ) , un coeficiente lineal de e x p a n s i ó n térmic
6
de ( 1 2 - 1 4 ) x 1 0 ~ / °C , similar al de la estructura dentaria, ;
una dureza de superficie de 4 6 0 K H N (frente a los 340 K H r
del e s m a l t e ) (fig. 3-2).
Refuerzo de la porcelana
La p o r c e l a n a , por ser un material frágil c o n p r o p i e d a d e
tensiles r e l a t i v a m e n t e escasas, es propensa a fallos c u a n d o 9
utiliza en restauraciones q u e soportan fuerzas considerables

Tradición l í m e n t e , se d a b a p o r sabido q u e las c o r o n a s de
porcelana fallaban tras a l g u n o s a ñ o s de uso. Los m e c a n i s m o s
del fallo se relacionan c o n microfisuras o a g r i e t a m i e n t o s q u e
sólo serían evidentes en la superficie interna de la c o r o n a de
porcelana. Estas fisuras se h a b r í a n p r o d u c i d o d u r a n t e el p r o -
ceso de c o c c i ó n y e n f r i a m i e n t o , y están s o m e t i d a s a tensio-
nes continuas en la c a v i d a d oral. La superficie interna de la
porcelana está sujeta a fuerzas tensiles, h a c i e n d o q u e estas
microfisuras se a b r a n y e x t i e n d a n . La p r o p a g a c i ó n de las fi-
suras se prolonta hacia la superficie y, c u a n d o alcanza la
capa más externa, la c o r o n a falla c o m p l e t a m e n t e .
Se han ideado y e m p l e a d o diferentes m e c a n i s m o s para
reducir el potencial de fallo de las c o r o n a s de c e r á m i c a d e -
bido a las tensiones repetidas. Estos m e c a n i s m o s i n c l u y e n el
refuerzo o soporte interno de la p o r c e l a n a (la c a p a m á s cer-
cana a la estructura d e n t a r i a ) c o n materiales a d e c u a d o s de
resistencia.
U n o de los m é t o d o s m á s efectivos de refuerzo son las s u -
bestructuras metálicas ( p . ej., r e c u b r i m i e n t o d e m e t a l ) sobre
las q u e se a ñ a d e y c u e c e la p o r c e l a n a . Este m é t o d o ( m e t a l -
cerámica, o P F M ) p a r e c e ser, c o n m u c h o , e l q u e tiene m á s
éxito en producir restauraciones resistentes a las fuerzas
oclusales.
Sin e m b a r g o , las subestructuras metálicas t i e n d e n a pre-
sentar p r o b l e m a s estéticos. La s o m b r a metálica tiene q u e ser
disimulada y resultar invisible, y esto es difícil en los m á r g e -
nes y en zonas d o n d e la p o r c e l a n a es fina. A d e m á s , la e s -
tructura metálica r e d u c e en g r a n m a n e r a la translucidez de
la restauración. En a ñ o s recientes, se ha p r e s e n t a d o una t é c -
nica q u e c o m b i n a una estructura metálica c o n m á r g e n e s de
porcelana. El t é c n i c o recorta el r e c u b r i m i e n t o m e t á l i c o , d e -
jando espacio para m á r g e n e s t o t a l m e n t e de p o r c e l a n a . Para
conseguir m a y o r precisión, se utilizan especiales p r e p a r a c i o -
nes marginales de p o r c e l a n a . A c t u a l m e n t e hay p r o d u c t o s
que acoplan el p o l v o de p o r c e l a n a c o n un p a t r ó n de cera y
permiten e n c e r a r los m á r g e n e s y prepararlos para la c o c c i ó n
y a c a b a d o de las c o r o n a s .
| O t r o m é t o d o es e l i m i n a r t o d o el r e c u b r i m i e n t o m e t á l i -
s sión. La m i t a d del p o l v o restante se a ñ a d e a c o n t i n u a c i ó n a
| co y utilizar, para el interior, un m a t e r i a l de p o r c e l a n a re-
Si forzada. A m e d i a d o s de los a ñ o s 60 M c L e a n y H u g h e s
§ ( 1 9 6 5 ) desarrollaron las c o r o n a s de porcelana a l u m i n o s a . En
•= ellas, una c e r á m i c a de alta resistencia q u e c o n t i e n e cristales
Üj fundidos de a l ú m i n a ( ó x i d o de a l u m i n i o ) f o r m a el núcleo,
1 sobre el cual se aplica una carilla de porcelana. La superficie la-
| bial se hace de un grosor m e n o r ( a p r o x i m a d a m e n t e 0,5 m m )
S. para permitir la aplicación de p o r c e l a n a n o r m a l y c o n s e g u i r
S mejor estética. La llamada « c o r o n a de p o r c e l a n a a l u m i n o s a »
§ es el doble de resistente a la fractura q u e la c o r o n a de por-
2 celana normal sin refuerzo. Esta c o r o n a representó una m e -
o jora, pero la transmisión de la luz está limitada p o r los cris-
Sistemas cerámicos actuales
tales de a l ú m i n a , y la resistencia es a ú n insuficiente para su
uso e n regiones posteriores (fig. 3 - 3 ) ( M c L e a n , 1 9 8 3 ) .
In-Ceram
U n a técnica desarrollada p o r S a d o u n e n 1 9 8 5 h a c e uso d e
núcleos a l u m i n o s o s infiltrados c o n vidrio a fin de conseguir
subestructuras de alta resistencia para soporte de c o r o n a s y
puentes.
El I n - C e r a m p e r t e n e c e a un tipo de materiales c o n o c i d o s
como composites interpenetrantes (inter-penetrating phase
composites). Estos materiales t i e n e n al m e n o s d o s fases q u e
se entrelazan y e x t i e n d e n de f o r m a c o n t i n u a de la superficie
interna a la externa, y p o s e e n mejores p r o p i e d a d e s m e c á n i -
cas y físicas q u e c a d a u n o de sus c o m p o n e n t e s p o r separa-
d o . P u e d e n t e n e r una m a y o r resistencia en g e n e r a l y resis-
tencia a la fractura puesto q u e una fisura debería pasar a tra-
vés d e c a p a s alternativas d e a m b o s c o m p o n e n t e s , i n d e p e n -
d i e n t e m e n t e de la dirección q u e t o m e dicha fisura. Los m a -
teriales, tales c o m o m e t a l y c e r á m i c a o c e r á m i c a y resina,
p u e d e n c o m b i n a r s e para c o n s e g u i r n u e v o s materiales c o n
m a y o r resistencia y flexibilidad ( B u d i a n s k y y cois., 1 9 8 8 ; Fa-
ber y E v a n s , 1 9 8 3 ; Clarke, 1 9 9 2 ; T a y a y cois., 1 9 9 0 ) .
En los sistemas restauradores c o m p l e t o s de c e r á m i c a , el
I n - C e r a m se basa en el c o l a d o bifásico de un n ú c l e o de alú-
mina c o n l a s u b s e c u e n t e infusión d e vidrio. S e t o m a una i m -
presión, c o n material d e impresión d e e l a s t ó m e r o s , del m o -
d e l o principal de las p r e p a r a c i o n e s . E n t o n c e s se vierte en la
impresión u n y e s o especial q u e v i e n e c o n e l I n - C e r a m , para
o b t e n e r un troquel d o n d e se aplica la a l ú m i n a I n - C e r a m .
El p o l v o de a l ú m i n a ( 3 8 g) se mezcla c o n 5 mi de agua d e -
sionizada q u e se suministra en un c o n t e n e d o r precalibrado.
S e a ñ a d e una g o t a d e u n a g e n t e dispersador para q u e a y u d e
a crear una mezcla h o m o g é n e a de alúmina y a g u a . La m i t a d
del p o l v o de a l ú m i n a se vierte en un recipiente q u e c o n t i e n e
el a g u a y el dispersante y se s o m e t e a vibración sónica d u -
rante 3 m i n en un Vitasonic. Esto inicia el proceso de disper-
la mezcla, y se h a c e vibrar de n u e v o 3 m i n . Por último, se
a ñ a d e el p o l v o q u e q u e d a y se h a c e vibrar 7 m i n ; d u r a n t e el
último m i n u t o se aplica v a c í o para eliminar las burbujas de
aire. Esta solución de alúmina se c o n o c e c o m o slip y se pinta
sobre el troquel de y e s o c o n un pincel. La alúmina se a c u -
mula y f o r m a el núcleo interior del d i e n t e de c e r á m i c a . El
a g u a se elimina por la a c c i ó n capilar del y e s o poroso, lo cual
h a c e q u e las partículas se a g r u p e n en una red rígida.
A h o r a el núcleo de alúmina se coloca en el h o r n o Incera-
m a t (Vita C o r p o r a t i o n ) y se aglutina utilizando el p r o g r a m a 1.
Este ciclo consiste en un c a l e n t a m i e n t o lento de a p r o x i m a -
 30 O d o n t o l o g í a estética y restauraciones c e r á m i c a s

d a m e n t e 2 °C / m i n hasta los 120 °C , para eliminar el a g u a y

el a g e n t e de e n l a c e (binder). Un a u m e n t o rápido de la t e m -
peratura haría hervir el a g u a restante y el a g e n t e de e n l a c e ,
p r o d u c i e n d o fisuras en el a r m a z ó n . La s e g u n d a e t a p a de
aglutinación se consigue con un a u m e n t o de temperatura de
a p r o x i m a d a m e n t e 2 0 °C / m i n hasta los 1.120 ° C d u r a n t e
2 horas para producir una a p r o x i m a c i ó n de las partículas c o n
la m í n i m a retracción de la a l ú m i n a . La retracción es sólo de
un 0,2 %; de esta f o r m a se crea una red porosa i n t e r c o n e c -
t a d a , c o n e c t a n d o los poros de la superficie externa c o n los
de la interna.

Para rellenar los poros de la a l ú m i n a se utiliza un vidrio de

silicato de a l u m i n i o y lantano ( L a A I 0 S i 0 ) . El vidrio se m e z -
2 3 2

cla c o n a g u a y se p o n e sobre una hoja de una a l e a c i ó n de

platino y o r o . La superficie externa del n ú c l e o se c o l o c a en
el vidrio. E n t o n c e s se calienta el n ú c l e o en el I n c e r a m a t a
1.100 °C d u r a n t e 4 - 6 horas. El vidrio se f u n d e y fluye d e n t r o
de los poros por difusión capilar. Para e l e m e n t o s unitarios se
recomienda una infusión de 4 horas, mientras q u e para
p u e n t e s es mejor una infusión de 6 horas. El exceso de vidrio
se elimina c o n un c h o r r o de partículas de a l ú m i n a a presión
(fig. 3-4) (Pelletier y cois., 1 9 9 2 ; P o b e r y cois., 1 9 9 2 ) .
El índice de refracción del vidrio de infusión se e m p a r e j a
c o n el de la a l ú m i n a , y su resultado es un n ú c l e o translúci-
d o . La f o r m a c i ó n en red interpenetrada a y u d a a crear un n ú -
cleo en e x t r e m o resistente, t o d o él de c e r á m i c a . El último
paso en la fabricación de la restauración consiste en aplicar
al n ú c l e o una p o r c e l a n a a l u m i n o s a ( V i t a d u r A l p h a , Vita) al
n ú c l e o para f o r m a r la restauración final. A p a r e n t e m e n t e , el
material del n ú c l e o I n - C e r a m e s u n o d e los materiales d e c e -
rámica m á s resistentes, entre los disponibles para p r o c e d i -
m i e n t o s restauradores. Los valores de resistencia a la flexión
del n ú c l e o llegan a los 6 0 0 M P a , pero p u e d e n disminuir al
añadir la carilla de porcelana o reducir el grosor del n ú c l e o .
El sistema I n - C e r a m se estudia t a m b i é n en el capítulo 1 2 ,
C e r á m i c a s d e n t a l e s y p r o c e d i m i e n t o s de laboratorio.
In-Ceram Spinell
R e c i e n t e m e n t e se ha i n t r o d u c i d o un material de s e g u n d a
g e n e r a c i ó n , el I n - C e r a m S p i n e l l , b a s a d o en él I n - C e r a m . La
técnica de fabricación es e s e n c i a l m e n t e la m i s m a q u e en el
sistema original. La principal diferencia es un c a m b i o de
c o m p o s i c i ó n q u e da lugar a un n ú c l e o m á s translúcido. El
n ú c l e o poroso se h a c e c o n p o l v o de m a g n e s i o y a l ú m i n a ,
q u e f o r m a una red porosa tras el a g l u t i n a d o . Este material
tiene una estructura cristalina específica llamada espinela
( a l u m i n a t o de m a g n e s i o , M g A I 0 ) . La espinela porosa se in-
2 4
fusiona c o n vidrio, p r o d u c i e n d o una subestructura m á s trans-
Figura 3-4. I n - C e r a m c o n vidrio de infusión: cristales de
a l ú m i n a ( o s c u r o ) r o d e a d o s de u n a m a t r i z de l a n t a n o y silicato
de aluminio.
lúcida sobre la c u a l se c o l o c a el V i t a d u r Alpha para f o r m a r la
restauración final. El n ú c l e o de I n - C e r a m Spinell no es t a n
fuerte c o m o el sistema original, pero se h a n registrado v a l o -
res de resistencia a la flexión de hasta 350 M P a ( G i o r d a n o y
cois., 1 9 9 5 ; S e g h i y cois., 1 9 9 0 a , b ) .
Cerámicas de vidrio
R e c i e n t e m e n t e se h a n a d a p t a d o para uso dental los n u e -
v o s sistemas c e r á m i c o s q u e p e r m i t e n fabricar c o r o n a s cola-
d a s o de m o l d e o por i n y e c c i ó n . U n a de las diferencias prin-
cipales entre la p o r c e l a n a feldespática y la c e r á m i c a de vidrio
c o l a b l e es el h e c h o de q u e esta última se cuela c o m o los m a -
teriales no cristalinos, y d e s p u é s a d q u i e r e una estructura cris-
talina m e d i a n t e t r a t a m i e n t o t é r m i c o ( S h a n d , 1 9 5 8 ) .
La utilización de materiales de c e r á m i c a de vidrio es ideal
para trabajos de restauración d e n t a l . Estos materiales consis-
ten en una matriz de vidrio q u e rodea una s e g u n d a fase de
cristales. Las c e r á m i c a s de vidrio suelen t e n e r mejores pro-
p i e d a d e s físicas, c o m o m a y o r e s resistencias a la fractura, al
c h o q u e t é r m i c o y a la erosión. Las p r o p i e d a d e s concretas d e -
p e n d e n del t a m a ñ o y la d e n s i d a d del cristal, y de la inter-
a c c i ó n entre los cristales y la matriz. Los cristales a y u d a n a
retardar la p r o p a g a c i ó n de las posibles fisuras, incluso de las
roturas c a u s a d a s por pins, m e d i a n t e una c o m b i n a c i ó n de re-
fuerzo de la dispersión y la tensión de c o m p r e s i ó n , generada
a l r e d e d o r de c a d a cristal a m e d i d a q u e c r e c e . Las cerámicas
d e vidrio s e usan m u c h o e n utensilios d e c o c i n a , c o n o s para

Figura 3-5. C e r á m i c a colable g r a b a d a Dicor: cristales de
fluoromica en u n a matriz de vidrio.
la punta de los misiles, e incluso pantallas térmicas en n a v e s
espaciales. P u e d e n ser o p a c a s o translúcidas, d e p e n d i e n d o
de su c o m p o s i c i ó n q u í m i c a .
El Dicor, una c e r á m i c a de vidrio c o l a b l e , fue desarrollado
por G r o s s m a n ( 1 9 7 3 ) en C o r n i n g Glass W o r k s . El Dicor está
c o m p u e s t o por S i 0 , K 0 , M g O y p e q u e ñ a s c a n t i d a d e s d e
2 2
Al 0
2 3 y Z n 0 . L a fase cristalina del Dicor s e c o m p o n e d e
2 El m o l d e , h e c h o c o n un revestimiento ligado c o n fosfato, se
fluoromica tetrasilícica ( K M g S i O 2 5 8 2 0 F ) , q u e da fuerza y re-
4 calienta en varias e t a p a s , y f i n a l m e n t e se deja a 9 0 0 °C para
sistencia a la fractura (Hoekstra, 1 9 8 6 ) . Es u n o de los siste-
mas c o m p l e t o s d e c e r á m i c a m á s translúcidos. Sin e m b a r g o ,
para conseguir el color d e b e n usarse varias c a p a s de glasea-
do de superficie, o bien c o l o c a r una carilla de porcelana a l u -
minosa. D u r a n t e la a g l u t i n a c i ó n se f o r m a n cristales de m i c a ,
lo q u e p a r e c e ser la razón de la m a y o r resistencia del Dicor
y de sus cualidades para el p r o c e s a m i e n t o m e c á n i c o , d e b i -
das a la g e n e r a c i ó n de tensiones de c o m p r e s i ó n a l r e d e d o r
de los cristales (fig. 3-5).
El Dicor presenta un p r o b l e m a particular. C u a n d o se vacía
y se ceramiza, una superficie — l l a m a d a la c a p a ceram— es
significativamente diferente en su c o m p o s i c i ó n del resto del
material de c e r á m i c a de vidrio. Se ha p u b l i c a d o q u e la eli-
m i n a c i ó n de la c a p a ceram e x t e r n a a f e c t a la resistencia a
la fractura, a u m e n t á n d o l a de 93 a 154 M P a , o d i s m i n u y é n -
dola de 149 a 143 M P a . La c a p a ceram c o n t i e n e g r a n d e s
cristales m i c á c e o s filiformes y es m á s porosa q u e el resto del
material.
U n a ventaja i m p o r t a n t e de este sistema es la o p c i ó n de
colado ( o m o l d e o por i n y e c c i ó n ) del material e n u n m o l d e
especial e l a b o r a d o m e d i a n t e la técnica de cera perdida. Esta
S i s t e m a s c e r á m i c o s actuales 31
Figura 3-6. M o d e l o principal en cera p r e p a r a d o para la
fabricación d e u n a c o r o n a E m p r e s s .
técnica simplifica el proceso de fabricación de las c o r o n a s to-
das ellas de c e r á m i c a , y ha resultado en una b u e n a precisión
y ajuste ( M a l a m e n t y G r o s s m a n , 1 9 9 2 ) .
El c o l a d o se lleva a c a b o m e d i a n t e una centrífuga especial
para c o l a d o s , de m o t o r eléctrico. La pieza de vidrio se c a -
lienta hasta unos 1.300 ° C e n u n crisol d e c a r b o n o especial.
el c o l a d o . La restauración colada se despoja del revestimien-
to; en este estadio es clara y t r a n s p a r e n t e . R e q u i e r e un sub-
siguiente t r a t a m i e n t o t é r m i c o para q u e el c e r a m i z a d o y la
c o l o r a c i ó n externa le d e n la apariencia de d i e n t e natural. A n -
tes del c e r a m i z a d o (desarrollo del cristal), se elimina el b e -
b e d e r o del m o l d e de c o l a d o , y se reviste de n u e v o la restau-
ración, tratándola c o n u n d e t e r m i n a d o r é g i m e n t é r m i c o d u -
rante varias horas. La restauración ceramizada se despoja de
n u e v o del revestimiento, s e r e c u b r e c o n u n g l a s e a d o d e c o -
loración, y se c u e c e a una t e m p e r a t u r a m e n o r .
Moldeado por inyección
IPS E m p r e s s (Ivoclar, S c h a a n , Licchtenstein) es un sistema
i n t r o d u c i d o r e c i e n t e m e n t e d e m o l d e a d o por i n y e c c i ó n q u e
utiliza una porcelana de feldespato reforzada c o n leucita ( 4 0 -
50 % ) . Los cristales de leucita a u m e n t a n la fuerza y la resis-
tencia a la fractura de la matriz de vidrio y f e l d e s p a t o , de for-
ma similar a lo q u e o c u r r e en las c e r á m i c a s de vidrio, c o m o
el Dicor, o en las porcelanas a l u m i n o s a s reforzadas por dis-
 32 O d o n t o l o g í a estética y restauraciones c e r á m i c a s

Figura 3-7. P a t r ó n de cera c o m p l e t o en t r o q u e l . Figura 3-8. P a t r ó n de cera p a r a c o p i n g en E m p r e s s , m o n t a d o

en el b e b e d e r o del m o l d e p a r a c o l a d o , p r e p a r a d o p a r a el
revestimiento.

persión ( L e h n e r y S c h á r e r , 1 9 9 2 ; M a c k e r t y E v a n s , 1 9 9 1 ;
M a c k e r t y Russell, 1 9 9 5 ) .
S e e m p l e a una técnica d e cera perdida c o n v e n c i o n a l , ex-
c e p t o por el uso de un revestimiento especial y un ciclo pro-
l o n g a d o de calor. Los patrones de cera se i n t r o d u c e n en el
h o r n o , junto c o n las piezas de E m p r e s s , y se calientan lenta-
m e n t e hasta los 1.200 °C , a p r o x i m a d a m e n t e . E n t o n c e s e l
m o l d e de revestimiento se sitúa en la parte inferior del siste-
m a d e m o l d e a d o d e i n y e c c i ó n E m p r e s s a una t e m p e r a t u r a
de unos 1.150 °C , y la pieza de vidrio seleccionada se c o l o -
ca en la c á m a r a superior para moldearla bajo presión de
unos 0,4 M P a (figs. 3-6 a 3-19).
Las piezas de material E m p r e s s se suministran en varias to-
nalidades, y p u e d e n e m p l e a r s e dos técnicas para fabricar las
restauraciones. La restauración p u e d e m o l d e a r s e hasta su Figura 3-9. Aplicación del r e v e s t i m i e n t o a la superficie del
c o n t o r n o final y luego teñirla y glasearla para c o n s e g u i r la p a t r ó n d e cera.
estética a d e c u a d a . A l t e r n a t i v a m e n t e , se p u e d e h a c e r un co-
ping sobre el q u e se a ñ a d e p o r c e l a n a para c o n s e g u i r la for-
ma y el color finales de la restauración. Las restauraciones
E m p r e s s son m u y translúcidas y t i e n e n resistencias a la fle-
xión d e hasta 1 6 0 - 1 8 0 M P a (fig. 3-20).
tencia a la corrosión. Para a d e c u a r s e al coeficiente de ex-
pansión térmica del titanio se precisan c e r á m i c a s de baja f u -
Cerámicas de baja fusión sión q u e r e d u z c a n la tensión residual. La t e m p e r a t u r a de f u -
sión de estos materiales oscila e n t r e los 6 5 0 y los 8 5 0 °C .
Estas c e r á m i c a s se utilizan sobre t o d o c o n las estructuras Las t e m p e r a t u r a s bajas de fusión p u e d e n preservar t a m b i é n
de titanio. El titanio se usa a c t u a l m e n t e en las restauraciones la microestructura de la c e r á m i c a , en contraste c o n los m a -
de m e t a l - c e r á m i c a a causa de su b i o c o m p a t i b i l i d a d y resis- teriales q u e precisan altas t e m p e r a t u r a s , expuestos a sufrir la
 S i s t e m a s c e r á m i c o s actuales 33

Figura 3-10. P a t r ó n de cera y base para el b e b e d e r o del m o l d e Figura 3-11. Barra de c e r á m i c a E m p r e s s .

de colado u n i d o s a la base para el anillo. La base p a r a el anillo
está rellena con material de r e v e s t i m i e n t o .

Figura 3-12. Pieza t i p o OÍ seleccionada para colado. Figura 3-13. C o r o n a colada E m p r e s s u n i d a al b l o q u e de

cerámica.

Figura 3-14. C o r o n a sobre el m o d e l o principal: c o n t o r n o , p u n t o s Figura 3-15. C o r o n a E m p r e s s c o n c o l o r a c i ó n externa aplicada

de contacto y ajuste pueden afinarse con fresas de diamante. para ajustar la t o n a l i d a d y caracterizar la restauración.
 34 O d o n t o l o g í a estética y r e s t a u r a c i o n e s c e r á m i c a s
Figura 3-16. C o r o n a E m p r e s s glaseada tras la aplicación del
color: aplicación inicial de la carilla de p o r c e l a n a .
Figura 3-18. Se retiran las c o r o n a s de m e t a l - c e r á m i c a , y se
p u l e n las p r e p a r a c i o n e s p a r a fabricar las c o r o n a s E m p r e s s .
disolución del c o m p o n e n t e cristalino. Las m e n o r e s t e m p e r a -
turas p r o p o r c i o n a n a la p o r c e l a n a una apariencia m á s n a t u -
ral y vital. La resistencia a la flexión es similar a la de la por-
celana de f e l d e s p a t o c o n v e n c i o n a l ( H o f f m a n y Casellini,
1988).
D u c e r a h a c e a c t u a l m e n t e una c e r á m i c a d e baja f u s i ó n ,
l a D u c e r a L F C , c a p a z d e c o c e r a 6 6 0 °C . S e p u e d e utilizar
d i r e c t a m e n t e para fabricar inlays, o n l a y s y carillas de c e r á -
m i c a sola. A d e m á s , c o n este material se c o n s i g u e la repa-
r a c i ó n y c o r r e c c i ó n de los m á r g e n e s de p o r c e l a n a o m e t a l -
cerámica.
Figura 3-17. Los incisivos laterales t i e n e n u n a restauración
a n t i g u a de m e t a l - c e r á m i c a , q u e van a ser r e e m p l a z a d a s p o r
coronas Empress.
Figura 3-19. C o r o n a s E m p r e s s c e m e n t a d a s en su lugar. La
estética ha m e j o r a d o gracias a la t r a n s l u c i d e z de la restauración
completa de cerámica.
Sistemas para manufactura de cerámicas
R e c i e n t e m e n t e se ha i n t r o d u c i d o para los profesionales de
la o d o n t o l o g í a el sistema C A D - C A M ( d i s e ñ o asistido por or-
d e n a d o r - m a n u f a c t u r a asistida por o r d e n a d o r ) . El desarrollo
de sistemas C A D - C A M para o d o n t o l o g í a se inició en los a ñ o s
7 0 , c o n D u r e t e n Francia, Altschuler e n E E . U U . , y M o r m a n n
y Brandestini en Suiza ( R e k o w , 1987; R e k o w y cois., 1 9 9 2 ,
1 9 9 3 ; Rice y M e c h o l s k y , 1 9 7 7 ) . El trabajo de M o r m a n n llevó
a la creación del sistema C E R E C C A D - C A M de S i e m e n s . Este
sistema p e r m i t e al o d o n t ó l o g o h a c e r una impresión « ó p t i c a »
Figura 3-20. Pieza de E m p r e s s grabada: n u m e r o s o s cristales
finos de leucita r o d e a d o s de u n a m a t r i z feldespática de vidrio.

de la preparación d e n t a l y, c o n la a y u d a del o r d e n a d o r , d i -
señar la restauración. A c o n t i n u a c i ó n , la restauración se talla
a partir de un b l o q u e de c e r á m i c a utilizando un disco de dia-
m a n t e ; por último, se a d a p t a a la oclusión del p a c i e n t e m e -
diante fresas de d i a m a n t e . La restauración c o n s e g u i d a c o n el
sistema C E R E C I p u e d e tallarse y pulirse hasta o b t e n e r s e la
anatomía y c o n t a c t o s oclusales a p r o p i a d o s . El n u e v o C E R E C
II t a m b i é n e s c u l p e la superficie oclusal de la restauración, y
p u e d e utilizarse para h a c e r c o r o n a s , a d e m á s de inlays, o n l a y s
y carillas (fig. 3-21). El material de c e r á m i c a utilizado para
este sistema es c e r á m i c a de vidrio ( D i c o r M G C ) , o bien c e - Figura 3-21. Sistema C E R E C II C A D - C A M de Siemens.
rámica d e feldespato ( V i t a b l o c M K I I ) . E l Dicor M G C e s t a m -
bién una c e r á m i c a de vidrio de f l u o r o m i c a , pero tiene una
m a y o r c o n c e n t r a c i ó n de cristales y m a y o r resistencia q u e el
material de Dicor para colados ( M o r m a n n y cois., 1986; S h e a -
rer y cois., 1 9 9 3 ) .
O t r o sistema para la m a n u f a c t u r a de inlays, onlays, c o r o - q u e d a n t o t a l m e n t e f o r m a d a s c o n esta técnica. P u e d e n usar-
nas y puentes de c e r á m i c a es el C E L A Y (fig. 3-22) ( S i e r v o y se b l o q u e s V i t a b l o c , similares a los C E R E C V i t a b l o c . No o b s -
cois., 1 9 9 4 ) . Consiste e n una m á q u i n a c a p a z d e esculpir c o - t a n t e , t a m b i é n se utilizan b l o q u e s a l u m i n o s o s I n - C e r a m c o n
pias de precisión, q u e utiliza los m i s m o s tipos de materiales objeto de realizar núcleos I n - C e r a m ( ú n i c o s o múltiples) para
c e r á m i c o s , pero no está dirigida por o r d e n a d o r . Se fabrica la fabricación de c o r o n a s y p u e n t e s c o m p l e t o s de c e r á m i c a .
una restauración directa de composite, polimerizable por La a l ú m i n a porosa del I n - C e r a m se talla c o n el sistema C E -
luz, en la b o c a del p a c i e n t e . Esta restauración se m o n t a en LAY y, a c o n t i n u a c i ó n , se mezcla c o n el vidrio antes de apli-
un lado del sistema C E L A Y (el lado de e s c á n e r ) , y en el lado car la porcelana de r e c u b r i m i e n t o (fig. 3-23).
de tallado se m o n t a un b l o q u e de c e r á m i c a . Se realiza el es-
cáner de la superficie de la restauración y, al m i s m o t i e m p o ,
se va e s c u l p i e n d o la c e r á m i c a . Este sistema tiene un p r o c e - Restauraciones completas de cerámica
d i m i e n t o de tallado s e c u e n c i a l , q u e utiliza p r i m e r o fresas de
g r a n o grueso, y luego m á s finas, y p u e d e tallar una restau- Los o d o n t ó l o g o s p u e d e n juzgar los sistemas de restaura-
ración en unos 15 a 20 m i n . Las superficies interna y oclusal c i ó n c o n diferentes criterios, incluidos estética, resistencia,
 O d o n t o l o g í a estética y restauraciones c e r á m i c a s

Figura 3-22. Sistema CELAY M i k r o n a . Figura 3-23. Vitabloc MKII y b l o q u e s de I n - C e r a m para

usarlos c o n el CELAY y C E R E C II.

ajuste m a r g i n a l , costo y facilidad de f a b r i c a c i ó n . Los m a t e -

riales Dicor, E m p r e s s , I n - C e r a m e I n - C e r a m Spinell satisfacen
estos criterios en g r a d o s v a r i a d o s . La estética de c a d a siste-
m a varía p r i n c i p a l m e n t e c o n respecto a l g r a d o d e transluci-
d e z . Se considera q u e el Dicor es el m á s translúcido de los
sistemas c e r á m i c o s . Sin e m b a r g o , la resistencia de este m a -
terial no es tan alta c o m o la del E m p r e s s o el I n - c e r a m y, en
a l g u n o s casos, es d e m a s i a d o translúcido. El E m p r e s s y el I n -
c e r a m Spinell lo s i g u e n , en g r a d o de translucidez. La resis-
tencia del E m p r e s s está entre la del Dicor y el I n - C e r a m S p i -
nell. E m p r e s s e I n - c e r a m Spinell son a m b o s excelentes m a t e -
riales para utilizar en aquellos casos en q u e la d e n t i c i ó n na-
tural es c o n s i d e r a b l e m e n t e translúcida y la resistencia es un
objetivo de i m p o r t a n c i a i n t e r m e d i a . I n - C e r a m es el material Figura 3-24. Valores m e d i o s de resistencia a la flexión para los
de n ú c l e o de c e r á m i c a m á s fuerte para los sistemas c o m p l e - diferentes sistemas r e s t a u r a d o r e s de cerámica.
tos de c e r á m i c a (fig. 3-24). En los casos en q u e la resistencia
es lo principal, este es el sistema de e l e c c i ó n . A u n q u e su
translucidez no es tan e l e v a d a c o m o la de los otros materia-
les, el n ú c l e o resulta bastante translúcido, y se p u e d e c o n s e -
guir una estética e x c e l e n t e .
S e h a d e m o s t r a d o q u e e l ajuste d e estos sistemas c o m -
pletos de c e r á m i c a está entre los 25 y 75 u m . G e n e r a l m e n - Es preciso realizar c o r r e c t a m e n t e la aplicación y el m o d e l a d c
t e , el ajuste es c l í n i c a m e n t e a d e c u a d o en t o d o s los sistemas. de la estructura para no introducir defectos en esta e t a p a , ye
La sencillez de m a n e j o varía m u c h o entre unos y otros. Los q u e su resultado p u e d e ser el fallo p r e m a t u r o de la restaura
p r o c e d i m i e n t o s de c o l a d o del D i c o r y los p r o c e d i m i e n t o s de c i ó n . E n c o n j u n t o , cualquiera d e estos sistemas p u e d e pro
ciclos de calor y m o l d e a d o por i n y e c c i ó n del E m p r e s s tienen curar restauraciones c o n b u e n ajuste y a s p e c t o natural, siem
q u e seguirse c u i d a d o s a m e n t e para o b t e n e r el ajuste, resis- pre y c u a n d o se t e n g a n las p r e c a u c i o n e s d e b i d a s d u r a n t e lo:
tencia y estética a p r o p i a d o s . El paso crítico en la e l a b o r a c i ó n p r o c e d i m i e n t o s de p r e p a r a c i ó n y fabricación (Rosenstiel j
de las restauraciones I n - C e r a m es la dispersión de la a l ú m i n a cois., 1 9 8 9 ; M o r e n a y cois., 1 9 8 6 ; M o u l d , 1 9 5 9 ; Probster
y la espinela, y la aplicación de este «s//p» al troquel de y e s o . 1 9 9 2 ; G i o r d a n o y cois., 1 9 9 5 ; S e g h i y cois., 1 9 9 0 a , b ) .
 Sistemas cerámicos actuales 37

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 CAPÍTULO 4

Transmisión del color y de la luz

Las impresiones visuales i n v a d e n nuestra vida diaria. Estas experiencias visuales

p u e d e n o c a s i o n a l m e n t e transformarse e n e m o c i o n e s , s e g ú n nuestro e s t a d o d e á n i -
Comprensión del lenguaje de
m o . H a y cientos de f o r m a s diferentes de v e r las cosas; v e r es un arte en sí m i s m o .
los colores
M i e n t r a s q u e una m i r a d a superficial a las cosas nos da una i n f o r m a c i ó n cotidia-
Concepto de color y
na, la o b s e r v a c i ó n m á s a t e n t a suministra una infinidad de detalles y t o d a la infor- colorimetría
m a c i ó n esencial para c o m p r e n d e r , transmitir y r e p r o d u c i r f o r m a s y colores. Percepción del color
Para la g r a n m a y o r í a de los pintores, escultores, artesanos y arquitectos, la c r e a - Fotoluminiscencia:
ción e i n v e n c i ó n son procesos q u e v a n s i e m p r e a c o m p a ñ a d o s d e interrogantes so- fluorescencia y fosforescencia
bre los a s p e c t o s tridimensionales de la f o r m a y el c o l o r de sus t e m a s de trabajo y, Aspectos de la medición del
color
sobre t o d o , de c ó m o éstos son percibidos. La estética se ha definido c o m o el «arte
Clasificación espacial de los
de la p e r c e p c i ó n » ( G r e c i a a n t i g u a ) .
colores
En o d o n t o l o g í a , d e b e n aplicarse los m i s m o s principios para c o n s e g u i r el éxito
Guías de color
en el color de la c e r á m i c a . Es preciso a p r e n d e r a v e r y tratar de c o m p r e n d e r las le- Tonalidad
y e s físicas, fisiológicas y psicológicas q u e g o b i e r n a n la p e r c e p c i ó n de las f o r m a s y Luminosidad
colores d e los dientes naturales, q u e son l o q u e h a b i t u a l m e n t e t r a t a m o s d e repro- Cromatismo
ducir lo m e j o r posible. Translucidez
E s imposible cubrir d e f o r m a c o m p l e t a e n u n a s p o c a s p á g i n a s u n t e m a t a n a m - Indicaciones útiles
Opacificadores, opalescencia y
plio, q u e b o r d e a c a m p o s t a n c o m p l e j o s c o m o la física, biología, histología, psico-
efecto opalescente
logía, m i n e r a l o g í a , m e d i c i n a y estética. De la m i s m a m a n e r a , el mérito de una « t o -
Reflexión, refracción y
nalidad» en c e r á m i c a va m á s allá del m e r o color, ya q u e la f o r m a , la textura de la
transmisión de la luz
superficie, el tejido c i r c u n d a n t e , la disposición espacial, las t é c n i c a s de f a b r i c a c i ó n
 40 O d o n t o l o g í a estética y restauraciones c e r á m i c a s
de la c e r á m i c a , los c e m e n t o s de a d h e s i ó n , y la c a l i d a d del
sustrato y de la i n t e g r a c i ó n , d e s e m p e ñ a n un p a p e l decisivo
q u e d e t e r m i n a el éxito del efecto estético. Este t e m a ha sido
tratado en n u m e r o s o s libros, artículos y c o n f e r e n c i a s , y a l -
g u n o d e ellos, c o m o l a primera p u b l i c a c i ó n d e B r u c e Clark
en 1 9 3 1 , pusieron ya las bases de la m e d i c i ó n del color.
O t r o s autores q u e l e siguieron, c o m o Sproull ( 1 9 7 3 a , b ) , Bill-
meyer y Saltzman (1967), Munsel (1961), Prestan y Bergen
( 1 9 8 0 ) , N a k a g a w a y cois. ( 1 9 7 5 ) y Y a m a m o t o ( 1 9 7 2 ) , m e -
joraron nuestra c o m p r e n s i ó n de la c o m p l e j i d a d de la trans-
misión de la luz a través de los objetos t r a n s p a r e n t e s y, e s -
p e c i a l m e n t e , de los translúcidos.
Es esencial c o n o c e r estos diferentes análisis teóricos, clíni-
c o s y prácticos, para c o m p r e n d e r el m e c a n i s m o en q u e se
basa la p e r c e p c i ó n del color, y para aplicar estos c o n o c i -
m i e n t o s en nuestra práctica diaria.
Comprensión del lenguaje de los colores
Sin introducirse excesivamente en los complejos mecanismos
q u e f u n d a m e n t a n la percepción del color, d e b e recordarse q u e
la visión no existe sin luz, y q u e la forma y el color del diente se
p u e d e percibir ú n i c a m e n t e si éste refleja o emite rayos de luz
q u e alcanzan al ojo, produciendo señales q u e pasan al cerebro
d o n d e d e s e n c a d e n a n el proceso de la percepción visual.
Al tratar de c o m p r e n d e r la relación básica e n t r e luz y per
c e p c i ó n visual, hay q u e h a c e r n o t a r q u e la luz es una clase
de energía y se p r o p a g a de a c u e r d o a las leyes de la física
Esta energía se e x t i e n d e en f o r m a de o n d a s caracterizada
p o r d o s p a r á m e t r o s : la l o n g i t u d y la a m p l i t u d (fig. 4 - 1 ) .
La luz es la f o r m a de energía e l e c t r o m a g n é t i c a visible p a n
el ojo h u m a n o . La p e r c e p c i ó n del color d e p e n d e de f e n ó
m e n o s objetivos y subjetivos, y o c u r r e c o m o resultado de I;
visión o, en otras palabras, el p a t r ó n de respuesta óptica ;
cerebral a u n a b a n d a m u y estrecha del espectro electro
m a g n é t i c o . El ojo p u e d e discernir p e r f e c t a m e n t e el r a n g o di
los 380 a 760 nm de la o n d a e l e c t r o m a g n é t i c a (fig. 4 - 2 ) . E
ojo h u m a n o p u e d e distinguir los colores violeta, azul, verde
amarillo, naranja y rojo, pero tiene dificultades para estable
cer fronteras claras e n t r e los diferentes m a t i c e s .
Es interesante el h e c h o de q u e c a d a color tiene su propi
longitud d e o n d a c o r r e s p o n d i e n t e : las longitudes d e o n d
cortas de 4 0 0 nm c o r r e s p o n d e n a los t o n o s azules, las lor
gitudes medias de 540 nm a los verdes, y las largas de 700 nr
a los rojos.
Es decir, el c o l o r no es m á s q u e una o n d a de energía d
una l o n g i t u d específica; lo q u e d e t e r m i n a el c o l o r q u e ve <

Figura 4-3. Espectro e l e c t r o m a g n é t i c o p o r l o n g i t u d e s de
onda. Nótese el estrecho r a n g o de l o n g i t u d e s de o n d a de la luz
visible.
ojo es la p e r c e p c i ó n visual de u n a l o n g i t u d de o n d a c o n -
creta.
El espectro e l e c t r o m a g n é t i c o va de los 10 14
m (rayos
6
g a m m a ) , a los 1 0 m ( o n d a s de radio) (fig. 4 - 3 ) . De esas o n -
das, s o l a m e n t e los rayos e n t r e los 380 y los 760 n m , a c a u -
sa de su a c c i ó n sobre células especializadas, p r o v o c a n reac-
ciones f o t o q u í m i c a s en la retina, responsables de d e s e n c a d e -
nar la p e r c e p c i ó n visual de f o r m a s y colores en el c e r e b r o .
Por eso no p o d e m o s distinguir los rayos ultravioletas o infra-
rrojos ( c o n longitudes de o n d a inferiores a los 380 nm o su-
periores a los 760 n m , r e s p e c t i v a m e n t e ) .
Hay tres fuentes principales de luz natural: el sol, la luna y el
fuego; y tres fuentes artificiales: la luz incandescente, los tubos
fluorescentes y el flash fotográfico. C a d a una de estas fuentes
de luz se define por su espectro de luz o su temperatura c o -
rrespondiente. U n a fuente de luz se define a m e n u d o por su
«temperatura de color», m á s q u e por su espectro. La tempera-
Figura 4-4. División de la luz blanca al pasar a través de un
p r i s m a . El ojo h u m a n o percibe las diferentes l o n g i t u d e s de
o n d a c o m o colores.
tura del color se m i d e en grados kelvin ( K ) . La escala Kelvin e m -
pieza en 0 K, q u e corresponde a una temperatura de - 2 7 3 °C .
La luz natural t í p i c a m e n t e está e n t r e los 5.000 K y los
5.500 K. Un o b j e t o t o m a r á diferentes colores c u a n d o se ve
bajo diferentes tipos de luz. Es i m p o r t a n t e para nosotros,
c o m o o d o n t ó l o g o s , t e n e r esto p r e s e n t e , y a q u e r a r a m e n t e
t r a b a j a m o s bajo una luz c o n s t a n t e .
Concepto de color y colorimetría
Color
El color es una impresión p u r a m e n t e subjetiva, f o r m a d a
en una región específica del c e r e b r o , y q u e se d e b e a la es-
pecialización de ciertas células situadas en la retina: los bas-
t o n e s y los c o n o s .
La luz p r o d u c i d a por el sol está constituida por varias lon-
g i t u d e s d e o n d a , q u e p u e d e n revelarse utilizando u n simple
prisma (fig. 4 - 4 ) . El prisma divide la luz en c o m p o n e n t e s de
diferentes longitudes de o n d a , c a d a u n o de los cuales es per-
c i b i d o por el ojo c o m o un color diferente; las longitudes m á s
corta y m á s larga visibles por el ojo son el violeta y el rojo,
respectivamente.
 42 O d o n t o l o g í a estética y restauraciones c e r á m i c a s

Figura 4-7. U n a superficie aparece azul c u a n d o refleja las Figura 4-8. U n a superficie aparece roja c u a n d o refleja las
o n d a s cortas y m e d i a s , p e r o a b s o r b e las largas. o n d a s largas p e r o a b s o r b e las cortas y m e d i a s .
 T r a n s m i s i ó n del c o l o r y de la luz 43

Se p u e d e n sintetizar colores n u e v o s a ñ a d i e n d o o sustra-

y e n d o otros. El principio de sustracción de ciertos constitu-
y e n t e s de la luz sirve para explicar p o r q u é un l i m ó n es a m a -
rillo o un t o m a t e es rojo.
La superficie de un o b j e t o p u e d e a p a r e c e r roja, por e j e m -
plo, c u a n d o refleja las o n d a s largas p e r o a b s o r b e las de l o n -
g i t u d m e d i a y baja (fig. 4 - 5 ) . M á s e s p e c í f i c a m e n t e , la pro-
p o r c i ó n de la luz absorbida s i e m p r e c o m p l e m e n t a la de la
luz reflejada.
En el e j e m p l o a n t e r i o r , la superficie roja refleja la luz
roja, p e r o a b s o r b e luz del c o l o r c o m p l e m e n t a r i o , el a z u l . Lo
c o n t r a r i o e s t a m b i é n c i e r t o : u n a superficie e s azul c u a n d o
refleja las o n d a s c o r t a s y m e d i a s , p e r o a b s o r b e las largas
(fig. 4-6).
C u a n d o una luz neutra (el sol) incide s o b r e una superficie
q u e refleja t o d o s sus rayos, el ojo ve esta superficie de color
b l a n c o (fig. 4 - 7 ) . U n a superficie se ve gris c u a n d o t o d a s las
l o n g i t u d e s de o n d a de la luz neutra se reflejan y a b s o r b e n en
la m i s m a m e d i d a , y se ve n e g r a c u a n d o la luz se a b s o r b e to-
t a l m e n t e y n i n g ú n rayo reflejado p u e d e estimular las células
de la retina (fig. 4 - 8 ) .

Figura 4-9. a) El sistema e s t á n d a r CIÉ es un m o d e l o teórico Figura 4-10. Se o b t i e n e u n a c u r v a de e m i s i ó n m i d i e n d o la

de clasificación de los colores, b) El b l a n c o o c u p a la p o s i c i ó n i n t e n s i d a d d e luz d e cada l o n g i t u d d e o n d a u n a vez cada
central, y cada color tiene u n a p o s i c i ó n d e t e r m i n a d a de a c u e r d o 10 o 20 n m . Esta curva, q u e p u e d e a u m e n t a r s e p o r colores del
con su g r a d o de c r o m a t i s m o . espectro, permite determinar la intensidad de un determinado
color o de diferentes rayos de luz.
 44 O d o n t o l o g í a estética y restauraciones c e r á m i c a s

Colorimetría
La intensidad de una f u e n t e de luz p u e d e establecerse s e -
g ú n la energía q u e d e s p r e n d e .
La reflectividad es la m e d i d a de la c a p a c i d a d de una s u -
perficie o sustancia d e t e r m i n a d a para reflejar la luz. U n a s u -
perficie blanca, por ejemplo, tiene una reflectividad del
1 0 0 % . U n a superficie n e g r a , q u e a b s o r b e t o d o s los rayos,
tiene 0 % de reflectividad. De h e c h o , un cierto n ú m e r o de
rayos de luz llega a la retina, p e r o sin la suficiente energía
para h a c e r reaccionar las células. T o d o s estos niveles de
energía se igualan a niveles f o t o m é t r i c o s m e n s u r a b l e s m e -
d i a n t e f o t ó m e t r o s , s e g ú n estándares d e l a C I É ( C o m m i s s i o n
Internationale d ' E c l a i r a g e ) (fig. 4 - 9 ) .
La colorimetría es una t é c n i c a precisa c u y o o b j e t i v o c o n -
siste en especificar el c o l o r t o m a n d o m e d i c i o n e s precisas
q u e se e x p r e s a n cuantitativa o g r á f i c a m e n t e . De h e c h o , la
transmisión o la reflexión de la luz p r o d u c i d a p o r c u a l q u i e r
f u e n t e luminosa p u e d e analizarse s e g ú n la c o m p o s i c i ó n de
su e s p e c t r o (fig. 4 - 1 0 ) . La luz y el c o l o r t i e n e n un p a p e l m u y
i m p o r t a n t e en a p l i c a c i o n e s científicas, industriales y t é c n i -
c a s , y p u e d e n m e d i r s e de f o r m a precisa m e d i a n t e el análisis
espectral ( e s p e c t r o s c o p i o ) . El análisis espectral p e r m i t e re-
p r o d u c i r el c o l o r e x a c t o de u n a pintura o un tejido. En
nuestro c a m p o , esta t é c n i c a nos p e r m i t e analizar el color
del d i e n t e n a t u r a l , de las guías de t o n a l i d a d y de los m a t e -
riales c e r á m i c o s , e incluso c o m p r o b a r el efecto real de los b
a g e n t e s b l a n q u e a d o r e s . M i e n t r a s q u e el análisis espectral se Figura 4-11. a) La retina tiene tres tipos de c o n o s , los
utiliza a m p l i a m e n t e para la m a n u f a c t u r a de las guías de c o - sensitivos a la r a d i a c i ó n de l o n g i t u d de o n d a corta (azul), m e d i a
lor y de los p o l v o s de c e r á m i c a , a ú n se está e x p e r i m e n t a n - (verde) y larga ( r o j o ) , r e s p e c t i v a m e n t e . La p e r c e p c i ó n del color
do sobre su uso para establecer el color de los d i e n t e s n a - se rige p o r las leyes de la síntesis aditiva y sustractiva. b) Estas
turales. curvas ilustran el e s p e c t r o de sensibilidad de las tres categorías
d e c o n o s , q u e r e a c c i o n a n c o n varias i n t e n s i d a d e s d e p e n d i e n d o
R o n c h i ( 1 9 7 0 ) afirmó q u e la luz es un f e n ó m e n o m e n t a l
del tipo de i l u m i n a c i ó n , p a r a p r o d u c i r , en el c e r e b r o , la
q u e no se p u e d e m e d i r de la m i s m a f o r m a q u e los f e n ó m e - sensación de color.
nos físicos; sin e m b a r g o , se i m p o n e la n e c e s i d a d de t e n e r a l -
g u n o s p u n t o s de referencia físicos.

Percepción del color

Se h a n a v e n t u r a d o n u m e r o s a s hipótesis sobre el m e c a n i s -
mo de la p e r c e p c i ó n del color. Aristóteles sostenía q u e la luz
blanca era de m a y o r intensidad q u e la luz de color, y q u e la
p e r c e p c i ó n del color era el resultado de las varias c o m b i n a -
ciones entre luz y s o m b r a . Estos c o n c e p t o s se hicieron m á s
científicos c o n la teoría de H o o k e , seguida por la de N e w t o n ;
éste estableció la c o m p o s i c i ó n de la luz b l a n c a . F i n a l m e n t e ,
en 1 8 0 1 , T h o m a s Y o u n g atribuyó la diversidad del color a
c o m b i n a c i o n e s entre las tres c u a l i d a d e s f u n d a m e n t a l e s de la
retina: « P a r e c e q u e existen tres tipos de fibras nerviosas en el
ojo; la excitación de éstas p r o d u c e , r e s p e c t i v a m e n t e , el rojo,
el v e r d e y el azul».
Esta teoría, s e g ú n la c u a l el ojo p u e d e c a p t a r los tres c o -
lores primarios m e d i a n t e células especializadas, fue a d o p t a -
da 60 a ñ o s d e s p u é s por H e l m h o l t z . H o y en día se acepta
q u e existen tres tipos de células en el ojo, fotosensibles a
longitudes de o n d a cortas, m e d i a s y largas, q u e c o r r e s p o n -
d e n a los tres colores primarios (fig. 4 - 1 1 ) . El ojo percibe
c o m o c o l o r e a d a cualquier luz q u e c o n t e n g a una parte del
e s p e c t r o , o q u e t e n g a unos constituyentes de m a y o r intensi-
d a d q u e otros.
 T r a n s m i s i ó n del c o l o r y de la luz 45

Figura 4-12. C u r v a s de e m i s i ó n de tres tipos de luz. a) Luz de u n a t e m p e r a t u r a del

color de 5.000 K; las p r o p o r c i o n e s de las diferentes partes del e s p e c t r o visible son
a p r o x i m a d a m e n t e iguales, b) Luz de 2.000 K; la p r o p o r c i ó n de l o n g i t u d e s de o n d a
v e r d e y roja es alta, c) Luz de 1.000 K; la p r o p o r c i ó n de l o n g i t u d de o n d a roja y v e r d e es
aún mayor.

En relación c o n la luz artificial, p o d e m o s distinguir e n t r e : m a y o r intensidad en la b a n d a de longitudes largas ( t e m p e r a -

Luz i n c a n d e s c e n t e , inventada por Edison en 1878.
Luz fluorescente emitida por l á m p a r a s o t u b o s .
§ En la luz i n c a n d e s c e n t e , los rayos e m i t i d o s por f i l a m e n t o s
< c a l e n t a d o s a t e m p e r a t u r a alta p r o d u c e n una luz amarillo ro-
ía jiza, y s e g ú n el e s p e c t r o e m i t i d o p a r e c e q u e esta luz tiene
tura del color 3.000-4.000 K ) , a u n q u e c o n t i e n e todas las par-
tes del espectro (fig. 4 - 1 2 ) .
Las l á m p a r a s fluorescentes utilizan una mezcla de polvos
fluorescentes. D e esta m a n e r a s e p r o d u c e n luces d e diferen-
tes t o n a l i d a d e s de luz b l a n c a . H a y tres tipos estándar, q u e
d a n c a d a u n o de ellos un tipo de luz específico s e g ú n la es-
cala de Kelvin:
 46 O d o n t o l o g í a estética y restauraciones c e r á m i c a s
Figura 4-13. Carilla de p o r c e l a n a en el incisivo lateral s u p e r i o r : nótese c ó m o el color es a d e c u a d o en u n a s c o n d i c i o n e s de luz (a),
p e r o m u e s t r a diferencias en distintas c o n d i c i o n e s de i l u m i n a c i ó n (b).
• B l a n c o cálido ( 3 . 0 0 0 K ) .
• B l a n c o estándar ( 4 . 0 0 0 K ) .
• Luz de día ( 6 . 0 0 0 K ) .
U n a luz de 5.000 K p u e d e considerarse neutra c o m p a r a -
da c o n la superficie del sol, q u e c o r r e s p o n d e a 6.500 K
( b l a n c o p u r o ) . El e s t á n d a r i n t e r n a c i o n a l de luz de día es
5.500 K. Los gráficos espectrales indican q u e la luz de 5.000 K
es la más equilibrada (v. fig. 4 - 1 2 a ) . M u c h o s autores,
c o m o W i n t e r ( 1 9 9 3 ) , c o n s i d e r a n q u e 5.500 K e s d e m a s i a d o
brillante para a p r e c i a r el color. Estos autores están a f a v o r
d e u n a luz d e 5.000 K, c o m b i n a n d o tubos de neón de
6.000 K c o n luz i n c a n d e s c e n t e de 3.000 K. C o m o se expli-
ca en el c a p í t u l o 5: « C o l o r de los d i e n t e s n a t u r a l e s » , se uti-
lizará u n a luz de 5.000 K para s e l e c c i o n a r la t o n a l i d a d y el
c r o m a t i s m o , y una m u c h o m á s s u a v e para e s c o g e r la l u m i -
nosidad.
C u a l q u i e r alteración en la intensidad de la luz alterará el
color de las cosas iluminadas por ella; se d a r á n unos e j e m -
plos para ilustrar este p u n t o . El amarillo y el azul a p a r e c e r á n
c o m o naranja e índigo r e s p e c t i v a m e n t e bajo una luz i n c a n -
d e s c e n t e (amarillo rojiza). C u a n d o la i l u m i n a c i ó n se corres-
p o n d e c o n el color del objeto i l u m i n a d o , éste se h a c e i n t e n -
s a m e n t e s a t u r a d o . U n a superficie roja a p a r e c e m á s saturada
bajo una luz roja, por e j e m p l o — f e n ó m e n o de refuerzo del
c o l o r — . La i l u m i n a c i ó n c o m p l e m e n t a r i a del c o l o r i l u m i n a -
do lo inhibe, y el color se ve agrisado. Bajo un n e ó n azula-
d o , un color rosa brillante se ve m á s gris. P o r lo q u e se re-
fiere a las t o n a l i d a d e s neutras, b l a n c o y gris, los blancos se
v e n naranja amarillentos bajo la luz i n c a n d e s c e n t e , y azul
grisáceos c u a n d o se iluminan c o n fluorescentes.
Las fuentes de luz t a m b i é n p u e d e n afectar la luminosidad
del color; a l g u n o s colores no se m o d i f i c a n , mientras q u e
otros a p a r e c e n m á s oscuros o claros (fig. 4-1 3).
O t r o f e n ó m e n o q u e tiene un fuerte i m p a c t o en la per-
c e p c i ó n del color es el m e t a m e r i s m o . El m e t a m e r i s m o es un
f e n ó m e n o por el cual dos objetos c o l o r e a d o s p a r e c e n igua-
les bajo una luz y distintos bajo otra. D o s colores u objetos
c o n la m i s m a curva espectral no p u e d e n describirse c o m o
m e t a m é r i c o s , pero dos colores u objetos c o n curvas e s p e c -
trales diferentes p u e d e n manifestar diversos g r a d o s de m e t a -
m e r i s m o (fig. 4 - 1 4 ) . El m e t a m e r i s m o se c o m e n t a c o n m a y o r
a m p l i t u d en la página 5 9 .
Fotoluminiscencia:
fluorescencia y fosforescencia
Las sustancias q u e d a n un cierto tipo de luz c u a n d o se re-
c i b e n los rayos ultravioleta invisibles se llaman sustancias fo-
toluminiscentes. S e p u e d e n dividir e n dos g r u p o s :
• Sustancias fosforescentes, q u e c o n t i n ú a n e m i t i e n d o luz
visible d e s p u é s de h a b e r recibido los rayos ultravioleta.
• Sustancias fluorescentes, que sólo emiten luz visible
mientras reciben los rayos ultravioleta.
 T r a n s m i s i ó n del color y de la luz

Este f e n ó m e n o p u e d e explicarse por e l h e c h o d e q u e e s -

tas sustancias son c a p a c e s de transformar los rayos invisibles
ultravioleta de o n d a c o r t a , en o n d a s m á s largas y visibles.
Estas sustancias se usan m u c h o c o m o abrillantadores ó p -
ticos en d e t e r g e n t e s , c r e a n d o la impresión de « m á s b l a n c o
q u e el b l a n c o » . Estos abrillantadores no h a c e n en realidad el
blanco m á s b l a n c o , sino q u e s i m p l e m e n t e lo h a c e n parecer
más l u m i n o s o . Los b l a n c o s se v e n m á s brillantes c o n una
leve t o n a l i d a d azulada, d e f o r m a q u e reflejen rayos d e m e -
nor longitud d e o n d a . U n abrillantador ó p t i c o , e m p l e a n d o
una sustancia fluorescente, refleja los rayos ultravioletas invi-
sibles y los c o n v i e r t e en rayos c o n l o n g i t u d de o n d a m a y o r ,
dentro del espectro de visión e n t r e los 4 0 0 y 500 n m , es d e -
cir, dentro de la t o n a l i d a d azul.
D e b e recordarse q u e los dientes, y en particular el e s m a l - Figura 4-14. C u r v a s de reflexión de d o s colores m e t a m é r i c o s ;
te, son sustancias fluorescentes. N o todas las c e r á m i c a s d e n - la c o m p o s i c i ó n espectral de los d o s colores es c o m p l e t a m e n t e
tales lo s o n , y hay q u e recordar esto c u a n d o se establece la diferente, p e r o p u e d e n p r o d u c i r la m i s m a o diferente sensación
de color d e p e n d i e n d o de las c o n d i c i o n e s de i l u m i n a c i ó n . Las
luminosidad del color de los dientes naturales (fig. 4 - 1 5 ) .
curvas de e m i s i ó n y t r a n s m i s i ó n de colores parecidos p u e d e n
superponerse.

Aspectos de la medición del color

C u a n d o se estudia una superficie c o l o r e a d a , a p a r e c e n
m u c h a s dificultades para definir el color. Sproull ( 1 9 7 3 a ) d e -
cía, c o n razón, q u e esta p e r c e p c i ó n sensorial c o m p r e n d e tres
f e n ó m e n o s por s e p a r a d o , q u e s o n :

• Un f e n ó m e n o físico e x t e r n o al c u e r p o , la luz.
• Un f e n ó m e n o psicofísico, la respuesta del ojo al estímulo
d e la luz.
• Un f e n ó m e n o psicosensorial, la respuesta cerebral a los
mensajes codificados transmitidos por las células r e c e p -
toras retinianas.

Por lo tanto, el color p u e d e definirse de 3 formas distintas.

• D e s d e el p u n t o de vista de la física, el color se define por

tres p a r á m e t r o s : la intensidad de la energía e m i t i d a , la
longitud de o n d a y la c o m p o s i c i ó n espectral. Este a s p e c -
to, por lo t a n t o , se refiere sólo a la e n e r g í a radiante.
• D e s d e un p u n t o de vista psicofísico, el color se define por Figura 4-15. Excelente fluorescencia de los m á r g e n e s o b t e n i d a
otros tres p a r á m e t r o s : luminosidad, longitud de onda c o n material c e r á m i c o M a r g i n ( C r e a t i o n ) . (Cortesía d e
J e a n - M a r c Etienne.)
d o m i n a n t e y valor c o l o r i m é t r i c o . Este a s p e c t o se relacio-
na sólo c o n la energía luminosa c a p t a d a por el ojo.
• F i n a l m e n t e , d e s d e el p u n t o de vista psicosensorial, el c o -
lor se define por tres p a r á m e t r o s ; t o n a l i d a d , l u m i n o s i d a d De la misma manera en q u e las tres dimensiones de altura,
y c r o m a t i s m o . Esto se relaciona c o n el m o d o c o m o el c e - anchura y profundidad nos permiten describir un objeto, el c o -
rebro interpreta el color, y es el c o n c e p t o q u e nos inte- lor se define tradicionalmente por tres medidas, tonalidad, lu-
resa para cuantificar el color en nuestras actividades clí- minosidad y cromatismo, términos q u e casi todos c o n o c e n . La-
nicas diarias. m e n t a b l e m e n t e , pocos entienden el significado exacto de es-
 48 O d o n t o l o g í a estética y restauraciones c e r á m i c a s
tos tf minos y, más específicamente, q u é escalas de medición
se utilizan para evaluarlos. A pesar de ello, d e b e n utilizarse para
transmitir al laboratorio dental la información sobre el color.
P o r lo q u e c o n c i e r n e a los objetos o p a c o s , el ojo discrimi-
na los colores c o n relación a la t o n a l i d a d , la l u m i n o s i d a d y el
c r o m a t i s m o . E n e l caso d e los dientes, c o m o v e r e m o s , d e b e
añadirse un c u a r t o p a r á m e t r o , la translucidez.
Clasificación espacial de los colores
Las tres dimensiones de tonalidad, luminosidad y cromatis-
mo son las q u e se usan en la clasificación espacial del color.
Existen numerosos sistemas de clasificación del color, pero el
sistema de M u n s e l ( 1 9 6 1 ) es el m á s útil para clasificar el color
del diente, ya q u e marca las diferencias entre colores vecinos
c o m o intervalos regulares. T o n a l i d a d , luminosidad y cromatis-
mo están bien representados en la escala de color de M u n s e l .
Para d a r una i m a g e n m á s clara de la disposición de los c o -
lores en el sistema de color de M u n s e l (fig. 4 - 1 6 ) se repre-
sentan b á s i c a m e n t e c o m o una esfera. S e d e b e h a c e r notar
q u e los varios colores ( m a t i c e s ) están representados por las
hojas q u e r o d e a n al eje. El eje del sistema se c o r r e s p o n d e
c o n la escala de l u m i n o s i d a d , q u e M u n s e l e s t a b l e c e , arbitra-
r i a m e n t e , c o n un r a n g o del 1 al 9, d i s t i n g u i e n d o n u e v e es-
calas de l u m i n o s i d a d , c o n el 0 r e p r e s e n t a n d o el n e g r o y el 9
el b l a n c o total. Los radios de los diferentes discos represen-
Figura 4-16. Sistema del color, de M u n s e l .
t a n el c r o m a t i s m o , e m p e z a n d o c o n el color « p u r o » en el ex-
t r e m o m á s e x t e r n o , y c o n v i r t i é n d o s e en progresivamente
m e n o s s a t u r a d o hacia el eje c e n t r a l .
Las tres d i m e n s i o n e s se asocian f á c i l m e n t e para definir el
color, por e j e m p l o 5.R 5 / 4 . El primer n ú m e r o es el g r a d o de
l u m i n o s i d a d , la R representa el color rojo, y la tercera expre-
sión, una f r a c c i ó n , indica el g r a d o de c r o m a t i s m o .
Este sistema h a c e posible cuantificar, c o m u n i c a r y repro-
ducir el color de forma m u y precisa, y tiene la ventaja adicio-
nal de su a c e p t a c i ó n internacional. D e s g r a c i a d a m e n t e , este
sistema se creó para la e v a l u a c i ó n de superficies o p a c a s y, por
ello, no p u e d e aplicarse t o t a l m e n t e a los dientes, c u y a s su-
perficies son translúcidas. Así, hay q u e añadir una cuarta di-
m e n s i ó n , la translucidez, c o n o b j e t o de hacer este sistema
efectivo para el o d o n t ó l o g o . Las cuatro dimensiones del color
—tonalidad, luminosidad, c r o m a t i s m o y translucidez— d e -
b e n cuantificarse de forma t a n clara y precisa c o m o sea posi-
ble al definir el diente natural o el color de la c e r á m i c a . Estos
cuatro p a r á m e t r o s son nuestro lenguaje básico del color en la
práctica diaria; los profesionales de la o d o n t o l o g í a h a n de
a p r o v e c h a r todas las o p o r t u n i d a d e s para familiarizarse c o n
estas cuatro d i m e n s i o n e s y acostumbrarse a su uso. A y u d a s
c o m o la espectrofotometría, la colorimetría y la fotografía son
esenciales en la d e t e r m i n a c i ó n de estos valores, a u n q u e la
guía de color continúa siendo la técnica m á s m o d e r n a para
su utilización en clínicas dentales y en laboratorios de próte-
sis dentales.
Figura 4-17. Guía del color Vita.

Figura 4-18. La guía del color Vita p r e s e n t a c u a t r o «familias»
de color. Antes de elegir el color del d i e n t e d e b e establecerse a
q u é familia p e r t e n e c e .
Guías de color
La guía de color ideal no existe, a u n q u e a l g u n a s son m u y
c o m p l e t a s , c o m o la introducida p o r H a y a s h i ( 1 9 6 7 ) o el « i n -
dicador del color d e n t a l » de Clark ( 1 9 3 3 ) , c o n 1 2 5 y 60 m a -
tices, r e s p e c t i v a m e n t e . Sin e m b a r g o , las g u í a s de c o l o r m á s
usadas — l a s q u e sirven de e s t á n d a r para la m a y o r í a de los
materiales c e r á m i c o s — sólo incluyen 15 t o n o s y, p o r lo t a n -
to, no p u e d e n cubrir t o d o el r a n g o de los colores naturales
de los dientes (fig. 4 - 1 7 ) .
Tonalidad
La t o n a l i d a d es la escala m á s fácil de definir. De a c u e r d o
c o n M u n s e l , ésta es la c u a l i d a d q u e d i s t i n g u e e n t r e las fa-
milias de color. Al describir un o b j e t o c o m o v e r d e , azul o
rojo, e s t a m o s d e f i n i e n d o su t o n a l i d a d . Esto s i e m p r e corres-
p o n d e c o n la l o n g i t u d de o n d a de la luz reflejada p o r los
dientes.
L a guía Vita d e c o l o r t i e n e c u a t r o t o n a l i d a d e s : A ( m a -
rrón rojizo), B ( n a r a n j a a m a r i l l e n t o ) , C (gris v e r d o s o ) y D
(gris r o s a d o ) . D e esta m a n e r a p u e d e definirse l a t o n a l i d a d
de un d i e n t e d i c i e n d o q u e p e r t e n e c e al g r u p o A, B, C o D
(fig. 4-18).
R e c u é r d e s e q u e la t o n a l i d a d ha de seleccionarse s i e m p r e
bajo una i l u m i n a c i ó n a p r o p i a d a ( 5 . 0 0 0 K ) .
T r a n s m i s i ó n del c o l o r y de la luz 49
Figura 4-19. Guía de color C h r o m a s c o p (Ivoclar). Las
diferencias en l u m i n o s i d a d se aprecian m e j o r m e d i a n t e
fotografía en b l a n c o y n e g r o .
Luminosidad
Este es el factor q u e distingue los colores oscuros de los
claros. D e h e c h o , c a d a guía d e color tiene una g r a d u a c i ó n
de l u m i n o s i d a d distinta, c o m o por e j e m p l o la escala de c o -
lor d e M u n s e l c o n sus n u e v e escalas d e l u m i n o s i d a d del n e -
g r o al b l a n c o .
Para ¡lustrar la s e p a r a c i ó n e n t r e las l u m i n o s i d a d e s de un
color es útil suprimir el color de un a p a r a t o de televisión: e n -
t o n c e s es el «brillo» lo q u e d e t e r m i n a la l u m i n o s i d a d de las
i m á g e n e s . D o s e q u i p o s d e fútbol j u g a n d o c o n camisetas d e
distinto color, c o m o v e r d e y azul, pero de igual l u m i n o s i d a d ,
p a r e c e r á n vestir c a m i s e t a s idénticas. Los colores de alta lu-
m i n o s i d a d y los de baja l u m i n o s i d a d se v e r á n claro y oscuro,
respectivamente.
La l u m i n o s i d a d es el factor m á s i m p o r t a n t e en la d e t e r m i -
n a c i ó n del color.
La intensidad de la luz ejerce una influencia decisiva en la
luminosidad de color a p a r e n t e del d i e n t e . Por lo tanto, es
preferible confirmar la luminosidad del color respecto a una
guía estándar de color bajo una luz n o r m a l o incluso débil, la
cual hará q u e el contraste sea ó p t i m o . Para seleccionar el m a -
tiz de color de un d i e n t e , a c o s t u m b r a m o s a establecer la lu-
m i n o s i d a d del color bajo cuatro intensidades de luz distintas:
• Luz natural n o r m a l ( 5 . 0 0 0 K ) .
• Luz natural débil ( 3 . 0 0 0 K ) .
 50 O d o n t o l o g í a estética y restauraciones c e r á m i c a s
Figura 4-20. a y b) La l u m i n o s i d a d es i n d e p e n d i e n t e del color.
• Luz artificial n o r m a l ( 5 . 0 0 0 K ) .
• Luz artificial débil ( 3 . 0 0 0 K ) .
Se escogerá la l u m i n o s i d a d q u e parezca la mejor. En caso
de d u d a , los valores o b t e n i d o s bajo luz s u a v e serán los p r e -
feridos.
Otra f o r m a de establecer la l u m i n o s i d a d consiste en t o -
m a r fotografías en b l a n c o y n e g r o de los dientes y las guías
de color, utilizando fotografía convencional, o fotografías
instantáneas de Polaroid (figs. 4-19 a 4 - 2 1 ) . Este m é t o d o
p u e d e identificar diferencias d e l u m i n o s i d a d e n t r e dientes
c o n idéntica t o n a l i d a d . De la m i s m a f o r m a , d o s dientes c o n
diferentes t o n a l i d a d e s p u e d e n tener igual l u m i n o s i d a d . A l -
g u n o s clínicos h a n sugerido q u e la guía Vita de color podría
reorganizarse d e a c u e r d o c o n l u m i n o s i d a d e s crecientes, e n
lugar d e hacerlo por g r u p o s d e t o n a l i d a d .
Cromatismo
El c r o m a t i s m o define la p o r c i ó n de un color q u e está pig-
m e n t a d a . T a m b i é n se p u e d e definir c o n relación a la c a n t i -
d a d d e p i g m e n t o c o n t e n i d a por u n matiz d e una d e t e r m i -
nada t o n a l i d a d . En el caso del azul, por e j e m p l o , un azul bri-
llante y p u r o representará el c r o m a t i s m o m á s alto, s e g u i d o
por m a t i c e s m e n o s y m e n o s saturados, c o n una t e n d e n c i a
hacia azules m á s claros, c o n m e n o s c r o m a t i s m o .
En la guía e s t á n d a r de color Vita, h a y c u a t r o niveles de
cromatismo para la misma tonalidad marrón rojiza, por
e j e m p l o , c o n l a A l m e n o s saturada q u e l a A 4 . C o m o p u e d e
v e r s e , en este tipo de guía de color, la l u m i n o s i d a d y el c r o -
m a t i s m o están r e l a c i o n a d o s , p e r o n o m e z c l a d o s (fig. 4 - 2 2 ) .
El c r o m a t i s m o a u m e n t a al a u m e n t a r la l u m i n o s i d a d . En los
d i e n t e s n a t u r a l e s , la l u m i n o s i d a d y el c r o m a t i s m o e s t á n
también relacionados, pero de forma m u c h o menos a c u -
sada.
Y a m a m o t o ( 1 9 9 2 ) y Ubassy ( 1 9 9 3 ) h a n e s t u d i a d o c o n
particular acierto el c o n c e p t o de la desaturación del color,
a p l i c a d o a la c o n s t r u c c i ó n de la c e r á m i c a por c a p a s . Ubassy
r e c o m i e n d a el uso de p o l v o de c e r á m i c a neutro para desa-
turar el matiz del color, al mezclarlo c o n el p o l v o básico en
c a n t i d a d e s variables s e g ú n el g r a d o de desaturación desea-
d o . D e h e c h o , c u a n t o m á s alto sea e l g r a d o d e d e s a t u r a c i ó n ,
m e n o s p i g m e n t o c o n t e n d r á la mezcla. La mayoría de las
m a r c a s d e c e r á m i c a i m p o r t a n t e s o f r e c e n a c t u a l m e n t e una
serie de polvos de dentina m á s o m e n o s saturados y listos
para su utilización.
C u a n d o se llega a la etapa de selección del matiz, p u e d e
elegirse u n matiz A 3 c o n varios g r a d o s d e c r o m a t i s m o . C o n
la práctica, se llega a ser c a p a z de definir escalas de c r o m a -
 Figura 4-21. La l u m i n o s i d a d se d e t e r m i n a m á s fácilmente a p a r t i r de fotografías en
blanco y negro.

tismo de f o r m a r a z o n a b l e m e n t e precisa. Para a u m e n t a r la c o m o la l u m i n o s i d a d del color, y d e s e m p e ñ a un p a p e l d e c i -

precisión, se utilizan d e c i m a l e s , expresando la g r a d u a c i ó n del
c r o m a t i s m o , por e j e m p l o de la f o r m a siguiente: A 3 , 2 ; A 3 , 4 o
A2,5; A2,8; A 2 .
Translucidez
La translucidez es el p a r á m e t r o m á s difícil de explicar, y
a u n m á s c o m p l i c a d o de cuantificar. Es casi t a n i m p o r t a n t e
sivo en el f e n ó m e n o de la transmisión de la luz.
L a m e n t a b l e m e n t e , las guías de color sólo o f r e c e n una
translucidez e s t á n d a r , g e n e r a l m e n t e de un nivel inferior al de
los d i e n t e s naturales; esto restringe su a p l i c a c i ó n para o b t e -
ner esta c u a l i d a d tan esencial. A p a r t e esta c o n s i d e r a c i ó n , las
guías de color n u n c a p u e d e n dar la i n f o r m a c i ó n correcta so-
bre la translucidez de un d i e n t e , q u e d e p e n d e , en parte, del
e s m a l t e y, en m e n o r g r a d o , de la d e n t i n a . La opalescencia es
otro factor a s o c i a d o .

Figura 4-22. U s a n d o la guía de color Vita, p u e d e verse q u e la l u m i n o s i d a d y el c r o m a t i s m o son factores asociados: a) la m u e s t r a de

color es d e m a s i a d o alta en l u m i n o s i d a d y baja en c r o m a t i s m o ; b) la m u e s t r a tiene un c r o m a t i s m o m a y o r y u n a m e n o r l u m i n o s i d a d .
 O d o n t o l o g í a estética y restauraciones c e r á m i c a s
Figura 4-23. Diente t i p o A; sólo u n a ligera translucidez.
La translucidez de los dientes varía de un individuo a otro.
T a m b i é n es m u y susceptible de c a m b i o s c o n la e d a d . El es-
m a l t e y la dentina sufren i g u a l m e n t e m u c h a s transformacio-
nes relacionadas c o n los a ñ o s . El e s m a l t e de un d i e n t e n u e -
vo no es m u y translúcido, y la d e n t i n a resulta m u y o p a c a . El
e s m a l t e de un d i e n t e m á s viejo se h a c e m á s fino y translúci-
d o , incluso t r a n s p a r e n t e ; la d e n t i n a se v u e l v e m e n o s o p a c a
pero m á s saturada.
La translucidez ha sido investigada c u i d a d o s a m e n t e por
Sékine y cois. ( 1 9 7 5 ) , q u e dirigieron un interesante estudio
sobre 21 3 dientes h u m a n o s (incisivos maxilares p e r t e n e c i e n -
tes a a m b o s sexos), y describieron tres tipos de translucidez:
• T i p o A: p o c a translucidez, distribución al azar en t o d o s
los casos. Estos dientes no d a n la impresión de transpa-
rencia. La petición para el laboratorio d e b e informar so-
b r e la falta de transparencia o leve translucidez del d i e n -
te (fig. 4 - 2 3 ) .
Figura 4-24. D i e n t e t i p o B; b o r d e incisal t r a n s l ú c i d o .
• T i p o B: translucidez sólo en la región incisal, en forma de
líneas (fig. 4 - 2 4 ) .
• T i p o C: translucidez en la región incisal y b o r d e s inter-
proximales (fig. 4 - 2 5 ) .
Esta clasificación n a t u r a l m e n t e no basta para determinar,
de f o r m a exacta, la translucidez de t o d o s los dientes natura-
les: los tipos B y C d e b e n clasificarse en n u m e r o s a s subdivi-
siones.
A m e n u d o es útil r e c o g e r d a t o s no sólo de la e x t e n s i ó n
d e las á r e a s t r a n s l ú c i d a s , sino t a m b i é n d e s u t o n a l i d a d ,
q u e p u e d e i r d e l b l a n c o a z u l a d o a l azul, gris, n a r a n j a , m a -
r r ó n , e t c . N o h a y q u e o m i t i r l a e v a l u a c i ó n d e l a transluci-
d e z g e n e r a l d e l e s m a l t e d e n t a l e n las superficies vestibular
y lingual.
En vista del a m p l i o r a n g o de m a t i c e s posibles, utiliza-
m o s , para simplificar, u n a escala de 1 al 5; r e p r e s e n t a n d c
c o n el 1 un bajo g r a d o de translucidez, y c o n el 5, un es-

Figura 4-25. D i e n t e t i p o C; translucidez en el b o r d e incisal
y las caras i n t e r p r o x i m a l e s .
m a l t e m u y t r a n s p a r e n t e . P o r e j e m p l o , se p u e d e expresar la
translucidez d e u n d i e n t e t i p o B c o m o : t r a n s l u c i d e z T 3 sólo
incisal en el e s p e c t r o del b l a n c o a z u l a d o y de la l u m i n o s i d a d
media.
Un sistema de referencia fotográfica es, sin d u d a , la mejor
guía para transmitir la i n f o r m a c i ó n de estos d a t o s esenciales.
S i m p l e m e n t e se trata de reunir en un á l b u m fotos de alta c a -
lidad q u e m u e s t r e n diferentes patrones de las disposiciones,
formas, colores y niveles de translucidez m á s f r e c u e n t e s , y ti-
pos de textura de superficies y de brillo. Estas referencias fo-
tográficas o b t e n i d a s de dientes naturales d e b e n clasificarse y
n u m e r a r s e en o r d e n c r o n o l ó g i c o . En el caso de la transluci-
dez, h e m o s e s c o g i d o varios casos q u e representan los dife-
rentes tipos q u e se nos solicitan c o n m á s f r e c u e n c i a . Para
transmitir i n f o r m a c i ó n sobre la apariencia y g r a d o de trans-
lucidez de una área d e t e r m i n a d a , el dentista le c o m u n i c a al
t é c n i c o de laboratorio de c e r á m i c a q u e el d i e n t e q u e se va a
reproducir se p a r e c e , por e j e m p l o , a la fotografía 5 o 6. U n a
Transmisión del color y de la luz 53
vez en posesión del d o c u m e n t o , el t é c n i c o tendrá una ima-
g e n visual exacta del color y la extensión del área translúci-
d a q u e d e b e copiar.
Los sistemas de referencia fotográfica son un respaldo in-
dispensable de las guías de color y un factor i m p o r t a n t e de
la transmisión de d a t o s .
Indicaciones útiles
• Las guías de color c o n v e n c i o n a l e s no p u e d e n en m o d o
a l g u n o considerarse c o m o u n ideal. S o n d e m a s i a d o res-
tringidas para una definición a d e c u a d a de los cuatro p a -
rámetros del c o l o r — t o n a l i d a d , l u m i n o s i d a d , c r o m a t i s m o
y translucidez—. A l g u n o s prefieren la guía C h r o m a s c o p
( I v o c l a r ) : ésta a c t u a l m e n t e ofrece 20 matices y una prác-
tica clasificación para la selección del color. A u n q u e es
un esfuerzo l a u d a b l e , está lejos de ser c o m p l e t a m e n t e sa-
tisfactoria.
• Las g u í a s de c o l o r para c e r á m i c a suelen estar f a b r i c a d a s
c o n m a t e r i a l e s c e r á m i c o s distintos d e los utilizados e n
p o l v o . Esto a u m e n t a las posibilidades d e m e t a m e r i s m o
y, p o r lo t a n t o , de errores en la c o m p a r a c i ó n del color.
Es preciso solicitar e n c a r e c i d a m e n t e a los f a b r i c a n t e s
q u e h a g a n las g u í a s d e c o l o r c o n los m i s m o s materiales
q u e los p o l v o s q u e v e n d e n . Esto y a s e realiza e n e l caso
de a l g u n a s c e r á m i c a s . S h o f u fue la primera c o m p a ñ í a en
ofrecer una guía Vita e s t á n d a r h e c h a c o n los m i s m o s pol-
v o s q u e la c e r á m i c a d e n t a l , llamada Crystar (fig. 4 - 2 6 ) .
P u e d e n a p r e c i a r s e a v e c e s ligeras diferencias e n t r e la
m i s m a referencia Vita y C r y s t a r ; no o b s t a n t e , las m u e s -
tras s u e l e n estar m á s s a t u r a d a s en Crystar. La C h r o m a s -
c o p de Ivoclar se p r e s e n t a c o n una guía a t o d o color
m u y c o m p r e n s i b l e ; por d e s g r a c i a , este sistema sólo se
c o r r e s p o n d e c o n l a c e r á m i c a I P S del m i s m o f a b r i c a n t e
(fig. 4 - 2 7 ) .
El estudio e s p e c t r o f o t o m é t r i c o realizado por Y a m a m o t o
( 1 9 9 2 ) sobre dientes naturales y muestras de color es m u y
ilustrativo. M u e s t r a q u e la m a y o r í a de los dientes son de la
t o n a l i d a d A en la guía Vita de color, y q u e una g r a n propor-
ción está entre A2 y A 3 , 5 . S ó l o existe una baja p r o p o r c i ó n
de t o n a l i d a d e s B, C y D. N o s o t r o s h e m o s llegado a la m i s m a
c o n c l u s i ó n : s e l e c c i o n a m o s el 80 % de nuestras t o n a l i d a d e s
del g r u p o A .
El ojo h u m a n o no capta c o n la m i s m a fuerza las tres di-
m e n s i o n e s del color — t o n a l i d a d , luminosidad y cromatis-
m o — . P o r o r d e n de i m p o r t a n c i a , la l u m i n o s i d a d será la pri-
m e r a , seguida por el c r o m a t i s m o y f i n a l m e n t e por la t o n a l i -
d a d . D e a c u e r d o c o n Y a m a m o t o , l a l u m i n o s i d a d e s tres v e -
 O d o n t o l o g í a estética y restauraciones c e r á m i c a s
Figura 4-26. Guía de color U n i t e k y sistema 41 de guía de
color.
ees m á s i m p o r t a n t e q u e la t o n a l i d a d , y dos v e c e s m á s q u e el
c r o m a t i s m o . Para c o m p l e t a r estas c o n c l u s i o n e s , es lógico si-
tuar la translucidez i n m e d i a t a m e n t e d e s p u é s de la luminosi-
d a d , pero m u c h o antes q u e la t o n a l i d a d y el c r o m a t i s m o .
T a m b i é n d e b e m e n c i o n a r s e q u e , c u a n t o m á s e l e v a d a sea la
l u m i n o s i d a d del color de un d i e n t e y m á s bajo su c r o m a t i s -
m o , m e n o s i m p o r t a n c i a tendrá la t o n a l i d a d ; sólo c u e n t a n la
a p r e c i a c i ó n real de la l u m i n o s i d a d y el g r a d o de translucidez.
Esto es a m e n u d o el caso de los dientes A1 o B 1 . Inversa-
m e n t e , c u a n t o m e n o r sea la l u m i n o s i d a d y m á s e l e v a d o el
c r o m a t i s m o (dientes A4 y por e n c i m a ) , m á s i m p o r t a n t e s se-
rán la translucidez y la t o n a l i d a d .
La selección del color t a m b i é n d e b e considerar otros fac-
tores q u e son p a r t i c u l a r m e n t e difíciles d e cuantificar c o m o :
• Fluorescencia.
• Influencia del color de los tejidos c i r c u n d a n t e s , q u e da
una apariencia rojo púrpura al interior de la b o c a .
• C o l o r del d i e n t e s u b y a c e n t e o del soporte m e t á l i c o .
• G r a d o de o p a c i d a d o translucidez del c e m e n t o de a d h e -
sión o de r e c u b r i m i e n t o .
• T i p o de material c e r á m i c o utilizado.
Para resumir, d e b e recordarse q u e las c u a t r o d i m e n s i o n e s
del color difieren en importancia: entre ellos la luminosidad es
la m á s importante, y la tonalidad la m e n o s .
Figura 4-27. Guía de color C h r o m a s c o p y sistema de guía de
color.
Opacificadores, opalescencia
y efecto opalescente
T o d o s los materiales translúcidos y, m á s p a r t i c u l a r m e n t e ,
las c e r á m i c a s dentales y los dientes naturales c o n t i e n e n los
l l a m a d o s opacificadores. Los materiales opacificadores suelen
t o m a r la forma de partículas finas o extrafinas. La transluci-
dez c r e a d a por estos polvos finos d e p e n d e r á de la c a n t i d a d ,
el g r a n o y la c o m p o s i c i ó n de los opacificadores. El esmalte
d e n t a l y los polvos de c e r á m i c a incisal c o n t i e n e n c a n t i d a d e s
m u y bajas de partículas opacificadoras; la dentina natural y
los polvos de d e n t i n a c o n t i e n e n a l g o m á s , y a p a r e c e r á n m á s
o p a c o s ; los polvos o p a c o s c o n t i e n e a ú n m á s , y esto tiene o b -
v i a m e n t e una g r a n influencia en la transmisión de la luz.
Las partículas opacificadoras p r o d u c e n , en el diente y la
c e r á m i c a d e n t a l , un efecto de dispersión de la luz de g r a d o
variable s e g ú n su índice de refracción y el t a m a ñ o y c a n t i d a d
de las partículas. C u a n t o m a y o r sea la dispersión, m á s o p a -
co se verá el material: i n v e r s a m e n t e , a m e n o r dispersión,
m á s translúcido a p a r e c e r á e l material. N o hay dispersión c o n
una lámina de cristal; p r á c t i c a m e n t e t o d o s los rayos de luz
pasan a través del cristal, q u e aparecerá transparente. En
nuestras c e r á m i c a s «transparentes» casi no hay partículas
opacificadoras y p o c a difracción, así q u e casi todos los rayos
de luz atraviesan el material c e r á m i c o .
 Las siguientes sustancias o p a c i f i c a d o r a s , c o n u n í n d i c e d e
refracción distinto del í n d i c e del resto del p o l v o se utilizan
en polvos de c e r á m i c a para crear diferentes pastas, ya sea
transparente, esmalte, dentina u opaca: ó x i d o de titanio
( T i 0 ; í n d i c e d e refracción 2 , 5 2 , e s decir, u n í n d i c e m u y e l e -
2 queñas — m e n o r e s q u e la longitud de onda de la luz— con
v a d o ) , ó x i d o d e c i r c o n i o ( Z r 0 ; í n d i c e d e refracción 2 , 2 ) , y
2 una densidad no m u y elevada y una b u e n a distribución, lo
óxido d e e s t a ñ o ( S n 0 ; í n d i c e d e refracción 2 , 0 ) . H a y q u e
2 2
tener e n c u e n t a q u e a m e d i d a q u e e l g r a d o d e c r o m a t i s m o
d e u n p o l v o a u m e n t a c o n l a a d i c i ó n d e p i g m e n t o s d e color,
la translucidez del material d i s m i n u y e , ya q u e el índice de
refracción d e las partículas d e p i g m e n t o , q u e son diferentes
q u e la matriz c e r á m i c a , ejercerá t a m b i é n un e f e c t o o p a c i f i -
cador.
C o m o h a c e notar Y a m a m o t o ( 1 9 9 2 ) — y s e c o m e n t a e n e l
capítulo 5 — , los dientes a u m e n t a n su c r o m a t i s m o c o n la
e d a d a causa de la saturación de los tejidos, p e r o , al m i s m o
t i e m p o , los tejidos en g e n e r a l y el e s m a l t e en particular, se
v u e l v e n m á s translúcidos.
L a m e n t a b l e m e n t e , los colores saturados son m e n o s trans-
lúcidos q u e los tintes no saturados en la m a y o r í a de los p o l -
vos c e r á m i c o s . P a r e c e q u e las c e r á m i c a s m o d e r n a s c o m o
V i n t a g e ( S h o f u ) t i e n e n e n c u e n t a este p u n t o ; h a y q u e desta-
car q u e la translucidez de los colores a l t a m e n t e saturados ha
mejorado notablemente.
Se p u e d e concluir q u e el p a p e l de las sustancias opacifi-
cadores en la translucidez de la c e r á m i c a d e n t a l es decisivo.
Es evidente que cuanto menores (y menos numerosas)
s e a n las p a r t í c u l a s , m a y o r es la f r e c u e n c i a de difusión, q u e
e s r e s p o n s a b l e d e l a o p a c i d a d d e los m a t e r i a l e s . N o o b s -
t a n t e , si las partículas o p a c i f i c a d o r a s son e s p e c i a l m e n t e p e -
q u e se consigue es un efecto opalescente, en vez de opa-
cificador.
Efecto opalescente
Este e f e c t o se aprecia en los dientes naturales, así c o m o
en la f a m o s a g e m a , el ó p a l o , Los ó p a l o s son azules c o n la luz
reflejada, y naranja rojizos c o n la luz transmitida. Los dientes
son t a m b i é n o p a l e s c e n t e s . Esta opalescencia se d e b e a un
tipo particular de difracción de la luz relacionada c o n partí-
culas m u y finas y p e r f e c t a m e n t e h o m o g é n e a s .
En los dientes naturales h a y partículas m u y finas, e s p e -
c i a l m e n t e en el e s m a l t e , en f o r m a de cristales de hidroxia-
patita, c o n una m e d i a d e 0,16 u m d e largo y 0,02-0,04 u m
de grosor, q u e son las q u e p r o d u c e n el efecto o p a l e s c e n t e .
Los dientes t i e n e n g r a d o s variables de o p a l e s c e n c i a , s e g ú n la
distribución de estos cristales. P o r lo t a n t o , t e n d r á n reflejos
azules, e s p e c i a l m e n t e en los bordes incisales; sin e m b a r g o ,
c o n la luz transmitida se verá un t o n o amarillo naranja.
 56 O d o n t o l o g í a estética y restauraciones c e r á m i c a s
Para explicar e s t e f e n ó m e n o físico (el e f e c t o T y n d a l l ) ,
r e s p o n s a b l e t a m b i é n de los cielos azules d u r a n t e el día y
t e ñ i d o s d e naranja e n e l c r e p ú s c u l o ( f i g . 4 - 2 8 ) , h e m o s d e
v o l v e r a ciertos c o n c e p t o s básicos r e s p e c t o a la reflexión y
dispersión de la luz. U n a superficie d e n t a l reflejará, a t r a v é s
d e las partículas finas, los rayos d e l o n g i t u d d e o n d a corta
( 4 0 0 n m , e s d e c i r , a z u l ) ; las otras l o n g i t u d e s d e o n d a del
e s p e c t r o l u m i n o s o ( 6 0 0 a 700 n m ) s e a b s o r b e n . P o r l o t a n -
t o , e l d i e n t e t e n d r á a l g u n a s z o n a s a z u l a d a s . P o r otra p a r t e ,
la luz t r a n s m i t i d a d a r á al d i e n t e una a p a r i e n c i a rojo a n a -
r a n j a d a , y a q u e las l o n g i t u d e s d e o n d a c o r t a s h a n sido re-
flejadas, y el o b s e r v a d o r sólo verá luz a l o n g i t u d e s de o n d a
m a y o r ( d e 600 a 700 n m ) .
Si la c o m p o s i c i ó n del tejido se altera, c o m o c o n las c o l o -
raciones i m p o r t a n t e s de los dientes ( p . e j . , c o l o r a c i o n e s por
tetraciclinas), esta o p a l e s c e n c i a p u e d e disminuir m u c h o , o
incluso d e s a p a r e c e r , d a n d o a los dientes un cierto g r a d o de
opacidad.
El e f e c t o o p a l e s c e n t e p u e d e recrearse en la a c t u a l i d a d
utilizando las m o d e r n a s c e r á m i c a s , e s p e c i a l m e n t e las v a r i e -
d a d e s d e baja fusión c o m o e l D u c e r a m - L F C ( D u c e r a ) ( f i g u -
ra 4 - 2 9 ) . Para p r o d u c i r este e f e c t o a r t i f i c i a l m e n t e , se d e b e n
m e z c l a r c o n e l p o l v o b á s i c o u n a s partículas m u y finas y , so-
b r e t o d o , c o n u n í n d i c e d e r e f r a c c i ó n d i f e r e n t e a l d e l a pas-
t a d e c e r á m i c a . N o o b s t a n t e , e n las c o c c i o n e s s u b s i g u i e n -
t e s , a p a r e c e e l riesgo d e u n a h o m o g e n e i z a c i ó n p o r diso-
c i a c i ó n de las finas partículas en el s e n o de la matriz c e r á -
mica, c o n pérdida del efecto opalescente, y efectos desas-
trosos a ñ a d i d o s s o b r e la t r a n s l u c i d e z y la t o n a l i d a d . Para
evitar los e f e c t o s de la h o m o g e n e i z a c i ó n d e b i d a a estos
p o l v o s d e baja f u s i ó n , s e a ñ a d e n finas partículas d e ó x i d o
d e c i r c o n i o , q u e , e n t e o r í a , sólo s e d e s t r u y e n a t e m p e r a t u -
ras s u p e r i o r e s a los 7 0 0 °C , q u e s u p e r a n e n 5 0 - 1 0 0 ° C l a
t e m p e r a t u r a d e c o c c i ó n d e estos m a t e r i a l e s d e c e r á m i c a .
E n t o d a s las d e m á s c e r á m i c a s , e l e f e c t o o p a l e s c e n t e q u e -
dará considerablemente afectado por la temperatura de
cocción y el n ú m e r o de cocciones.
Contraopalescencia
Este f e n ó m e n o es p a r t i c u l a r m e n t e n o t a b l e en los p u e n t e s
de m e t a l - c e r á m i c a . El b o r d e incisal a p a r e c e azulado mientras
q u e los b o r d e proximales se v e n oscuros y de color amarillo
naranja, a pesar de q u e se ha usado cerámica opalina en a m -
bas zonas. La explicación de la contraopalescencia es q u e la
o p a c i d a d refleja la luz, y la luz transmitida da al diente un t o n o
anaranjado.
Cómo evitar los efectos contraopalescentes
• E v i t a n d o una p r o f u n d i d a d d e m a s i a d o reducida de la c e -
rámica.

Figura 4-30. Los c u e r p o s t r a n s p a r e n t e s p e r m i t e n el p a s o de luz a través de ellos. Los
c u e r p o s t r a n s l ú c i d o s p e r m i t e n q u e la luz los atraviese y la dispersan. Los c u e r p o s
o p a c o s no dejan pasar la luz.
• U s a n d o d e n t i n a s o p a c a s y una técnica de c o n s t r u c c i ó n
q u e p r o c e d a e n c a p a s sucesivas (estratificación) c o n d e n -
tinas de saturación g r a d u a l m e n t e d e c r e c i e n t e s para inhi-
bir los efectos de reflexión interna de la luz.
• Utilizando materiales o p a c o s m á s oscuros para a u m e n t a r
la absorción c o n un e f e c t o irregular q u e es i m p o r t a n t e
para « r o m p e r » la reflexión de la luz y p r o m o v e r un efec-
to de dispersión al c o n t a c t a r la superficie.
• Evitando el exceso de c o c c i ó n q u e v u e l v e lisos y brillan-
tes los materiales o p a c o s . Se d e b e o p t a r por una a p a -
riencia m a t e e irregular q u e se o b t i e n e a t e m p e r a t u r a s de
c o c c i ó n m á s bajas.
Reflexión, refracción
y transmisión de la luz
Los f e n ó m e n o s c o m p l e j o s asociados c o n la transmisión de
la luz a través de un d i e n t e natural o un material c e r á m i c o
se e n t i e n d e n m e j o r si v o l v e m o s a las leyes de reflexión y re-
fracción de la luz (fig. 4 - 3 0 ) .
T r a n s m i s i ó n del color y de la luz 57
Reflexión
C u a n d o u n rayo d e luz q u e s e origina e n u n m e d i o c o n
un índice de refracción 1 incide contra una superficie de í n -
d i c e de refracción 2, el resultado es un rayo q u e se refleja en
el m e d i o 1 y un rayo q u e es s o m e t i d o a refracción en el m e -
dio 2. Los á n g u l o s de incidencia y reflexión serán siempre
idénticos. Sin e m b a r g o , el á n g u l o de refracción será propor-
cional a los índices de refracción de los materiales atravesados
por los rayos de luz.
En ciertas circunstancias, c u a n d o una superficie refleja
t o d a la luz dispersa, t e n d r á lugar la reflexión total — u n fe-
n ó m e n o q u e o c u r r e c u a n d o e l á n g u l o d e incidencia e x c e d e
el á n g u l o por el cual t o d o s los rayos se reflejan (el á n g u l o crí-
t i c o ) — . Esto explica por q u é a p a r e c e n en los dientes áreas
blancuzcas; de h e c h o , éstas no son m á s q u e los resultados de
la reflexión c o m p l e t a de los rayos de luz. Lo m i s m o s u c e d e
e n los b o r d e s ¡ n a s a l e s , d o n d e o c a s i o n a l m e n t e a p a r e c e u n re-
b o r d e b l a n c o fino (el efecto « h a l o » ) , q u e r o m p e la a p a r i e n -
cia azulada del b o r d e incisal. No o b s t a n t e , esto tiene su c a u -
sa en un f e n ó m e n o m u c h o m á s c o m p l e j o , y d e p e n d e de los
á n g u l o s del b o r d e incisal (fig. 4 - 3 1 ) .
 58 O d o n t o l o g í a estética y restauraciones c e r á m i c a s

Así p u e s , p u e d e h a b e r reflexión total o nula, es decir, re-

f r a c c i ó n , d e p e n d i e n d o del á n g u l o d e incidencia.
El á n g u l o de incidencia d e b e exceder el á n g u l o crítico para
q u e pueda usarse el efecto de reflexión total en cerámica. C o n
objeto de crear esta reflexión total en el b o r d e de cerámica de
un diente anterior, por e j e m p l o , el á n g u l o del borde incisal del
diente natural a d y a c e n t e no d e b e reproducirse e x a c t a m e n t e ,
o
sino m á s bien reducirse 5 , ya q u e el á n g u l o crítico del e s m a l -
te es 3 7 ° , mientras q u e el de las cerámicas es 3 2 ° .

Indicaciones útiles
• T o d a s las sustancias tiene índices de refracción distintos
y, por lo t a n t o , diferentes p r o p i e d a d e s de reflexión.
• U n a superficie reflejará t a n t o m e n o s la luz c u a n t o m á s
bajo sea el índice de refracción. P o r lo t a n t o , c u a n d o se Figura 4-33. C u a n d o los rayos de luz paralelos d a n c o n t r a u n a
v e n bajo la m i s m a luz, el d i e n t e ( í n d i c e de refracción superficie plana t r a n s p a r e n t e , p e r m a n e c e n paralelos (a),
1,65) a p a r e c e s i e m p r e m á s l u m i n o s o q u e las c e r á m i c a s m i e n t r a s q u e si la superficie es irregular, se dispersan en varias
( í n d i c e de refracción 1,50), sean de la v a r i e d a d q u e sean direcciones (b).

y cualquiera q u e sea su f o r m a de c o n s t r u c c i ó n . Es m u y
i m p o r t a n t e recordarlo al seleccionar el color.
• C u a n d o un diente o material c e r á m i c o se recubre c o n una
película de saliva, no se d e b e t o m a r en cuenta el índice de Influencia de la apariencia de la superficie
refracción real, sino el índice de refracción relativo, q u e
en los efectos de reflexión de la luz
será siempre más bajo. Esto explica la razón por la cual un
diente natural o de cerámica recubierto por saliva parece
C u a n d o la luz c h o c a c o n t r a un c u e r p o liso, p l a n o y o p a -
siempre m e n o s luminoso. S e d e b e recordar q u e
c o , los rayos reflejados serán t o d o s paralelos (fig. 4 - 3 2 a ) .
índice de refracción del medio 1 Si el c u e r p o es r u g o s o , los rayos reflejados ya no serán pa-
índice de refracción relativo
índice de refracción del medio 2 ralelos (fig. 4 - 3 2 b ) : tendrá lugar una verdadera dispersión de

los rayos de luz. C u a n d o la luz c h o c a contra un c u e r p o liso,
plano y transparente, los rayos transmitidos serán t o d o s p a -
ralelos (fig. 4 - 3 3 a ) . Si el c u e r p o es rugoso, los rayos t r a n s m i -
tidos se esparcirán en múltiples direcciones (fig. 4 - 3 3 b ) . De
esta f o r m a , el a s p e c t o visual de la superficie se modifica por
la propia g e o m e t r í a de ésta.
La textura de los dientes naturales está f o r m a d a por u n a
serie de fluctuaciones superficiales m a y o r e s y m e n o r e s , q u e
tienen un i m p a c t o considerable en la reflexión y, por lo t a n -
to, en el color del d i e n t e , y q u e a d e m á s sufrirán modifica-
ciones c o n la e d a d . C u a n t o m á s irregular es una superficie
d e n t a l , m e n o s translúcida será. Los defectos de la superficie
tienen q u e a u m e n t a r s e c u a n d o s e r e p r o d u c e e n c e r á m i c a u n
diente n u e v o , no translúcido; para reproducir un d i e n t e m á s
viejo, se aplica la n o r m a inversa.
Metamerismo
Se dice q u e dos superficies o colores son m e t a m é r i c o s
c u a n d o tienen curvas d e análisis espectral q u e n o c o i n c i d e n ,
pero p a r e c e n tener idéntico color bajo ciertas c o n d i c i o n e s de
iluminación. D o s objetos, c o m o un d i e n t e artificial y u n o na-
tural, p u e d e n por ello parecer del m i s m o color en unas c o n -
diciones de luz, pero t e n e r un color diferente en c o n d i c i o n e s
lumínicas distintas. Las guías de color, las c e r á m i c a s d e n t a -
les y los dientes naturales son tres sustancias diferentes y, por
lo tanto, tienen un alto potencial de mostrar m e t a m e r i s m o .
T r a n s m i s i ó n del color y de la luz 59
Figura 4-34. Las curvas de reflexión del
esmalte dental (rojo), u n a cerámica
dental (azul) y u n a resina r e s t a u r a d o r a
(amarillo), t o d o s del m i s m o color, s o n
muestras de metamerismo.
El clínico d e b e ser c o n s c i e n t e de esta posibilidad, y t o m a r
m e d i d a s para minimizarla (fig. 4 - 3 4 ) .
Cómo reducir el metamerismo
• S o l i c i t a n d o a los fabricantes q u e desarrollen c e r á m i c a s
c o n c u r v a s espectrales lo m á s próximas posible a las de
los dientes naturales.
• T r a b a j a n d o bajo fuentes de luz reguladas y e s c o g i e n d o
siempre el color bajo tres tipos de i l u m i n a c i ó n :
— Luz d e día.
— Luz artificial del e q u i p o d e n t a l .
— Luz t e n u e .
• H a c i e n d o q u e una s e g u n d a persona c o m p r u e b e la selec-
c i ó n del color ( p . ej., el auxiliar dental o el t é c n i c o cera-
mista). El color q u e se a p r o x i m e m á s a la elección de los
dos o b s e r v a d o r e s será a m e n u d o el q u e m á s se parezca.
• C o n t r o l a n d o p e r i ó d i c a m e n t e la propia visión, especial-
m e n t e la visión del color.
• U s a n d o guías de color del m i s m o material q u e la cerá-
mica d e n t a l .
• L i m i t a n d o el c o l o r e a d o de las superficies.
U n a selección q u e aparezca correcta bajo los tres diferen-
tes tipos de luz será s i e m p r e mejor q u e la q u e sólo se ha
c o m p r o b a d o bajo u n o de ellos — i n c l u s o si es la luz de día.
 O d o n t o l o g í a estética y r e s t a u r a c i o n e s c e r á m i c a s

Bibliografía
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527. 416-24.
CAPITULO 5

Color de los dientes naturales

Es a c o n s e j a b l e t o m a r s e el t i e m p o necesario, s i e m p r e q u e p o d a m o s , para exa-

minar no sólo la f o r m a y el color de los d i e n t e s , sino t a m b i é n su disposición e s p a -
cial e integración respecto a la línea de la sonrisa y los rasgos faciales.
Las características a n a t ó m i c a s c o m u n e s a los dientes q u e p e r t e n e c e n a la mis-
ma arcada d e b e n identificarse, así c o m o su disposición, f o r m a y color, y su rela-
ción c o n las características faciales del p a c i e n t e (fig. 5 - 1 ) . T o d o s estos a s p e c t o s h a n
de estudiarse m e t i c u l o s a m e n t e para ejercitar las t é c n i c a s de o b s e r v a c i ó n , q u e se
perfeccionan c o n la experiencia. La o b s e r v a c i ó n m e t ó d i c a requiere t e n e r en c u e n -
ta las características faciales g e n e r a l e s y la relación e n t r e los labios y los d i e n t e s , e s -
p e c i a l m e n t e la línea de la sonrisa, f o r m a d a p o r los m o v i m i e n t o s naturales de los
labios. A partir de ahí, d e b e centrarse la a t e n c i ó n en c a d a d i e n t e , fijándose en su
forma, la altura de su c o n t o r n o , la p r o m i n e n c i a del perfil, los á n g u l o s de transi-
ción, la apariencia del b o r d e incisal, la f o r m a del cuello y el a s p e c t o de la superfi- Color natural del diente 63
cie (textura, d e f e c t o s y c o l o r ) . Las superficies linguales h a n de e x a m i n a r s e c o n la Razones de la variación en el
misma m e t i c u l o s i d a d . En este p u n t o se t o m a r á el color, y se tratará de d e t e r m i n a r
color natural del diente 67
los cuatro p a r á m e t r o s m e n c i o n a d o s en el capítulo 4, utilizando las guías e s t á n d a r
Mecanismos de coloración de
de color. S o n necesarios t o d o s estos d a t o s para c o m p l e t a r , de f o r m a correcta, la
los dientes 69
ficha del p a c i e n t e y la petición al laboratorio (fig. 5-2).
Causas de las coloraciones
Las o b s e r v a c i o n e s se h a r á n s i e m p r e d e s d e d o s á n g u l o s : frontal y lateral. Las vis-
dentales 70
tas laterales p e r m i t e n una m e j o r a p r e c i a c i ó n de los á n g u l o s de transición, c o n t o r -
62 O d o n t o l o g í a estética y restauraciones c e r á m i c a s
 C o l o r de los dientes naturales

Figura 5-3. Dientes de diferentes edades, m o s t r a n d o c ó m o e v o l u c i o n a n las

c o n d i c i o n e s de la superficie y de los diferentes tejidos, a) Cara vestibular, b) Sección
transversal.

nos, p r o m i n e n c i a del perfil y, o c a s i o n a l m e n t e , el a s p e c t o de n a n c o n s i d e r a b l e m e n t e d u r a n t e la vida, influyendo en el c o -

ciertos defectos c o m o fisuras o p e q u e ñ a s roturas. Este e n t r e - lor del d i e n t e (fig. 5-3).
n a m i e n t o básico d e b e repetirse p e r i ó d i c a m e n t e , y así el ojo, El diente consta p r i n c i p a l m e n t e de los siguientes tejidos:
al observar un d i e n t e , se a c o s t u m b r a a analizar los diferentes pulpa d e n t a l , dentina y e s m a l t e . C a d a u n o de estos tejidos
parámetros. posee p r o p i e d a d e s ópticas distintas (figs. 5-4 a 5-8).

Color natural del diente Pulpa

El color natural del d i e n t e se ve a f e c t a d o por varios pará- La pulpa tiene g e n e r a l m e n t e un color rojizo oscuro, y se
metros. D e p e n d e del grosor, la c o m p o s i c i ó n y la estructura e n c u e n t r a en el c e n t r o del d i e n t e . El v o l u m e n q u e o c u p a v a -
de los tejidos q u e lo f o r m a n . Estos tres p a r á m e t r o s e v o l u c i o - ría c o n s i d e r a b l e m e n t e c o n la e d a d , siendo m a y o r en los
 O d o n t o l o g í a estética y restauraciones c e r á m i c a s
a b e
Figura 5-4. Dientes jóvenes, a) Son m u y claros, y el esmalte m u e s t r a u n a rica textura y un alto g r a d o de translucidez, b) Éste es sin
d u d a el tipo de d i e n t e m á s difícil de c o p i a r en cerámica, c) La sección transversal revela la d e n t i n a m u y o p a c a y coloreada,
sin a p e n a s d e n t i n a t r a n s p a r e n t e .
dientes j ó v e n e s , y esto tiene su influencia en el color g e n e -
ral, d a n d o una t o n a l i d a d rosada, a m e n u d o m á s visible en
las superficies linguales. La c a v i d a d pulpar se estrecha signi-
f i c a t i v a m e n t e en el curso del t i e m p o , y su influencia sobre el
color del d i e n t e d i s m i n u y e .
La pulpa se considera la parte m á s vital del d i e n t e . La d e n -
tina se desarrolla d u r a n t e la f o r m a c i ó n del d i e n t e , así c o m o
a lo largo de su vida ( d e n t i n a secundaria fisiológica), a través
de la a c t i v i d a d en la zona m a r g i n a l .
Dentina
La dentina, el tejido dental más importante por lo q u e atañe
al color, rodea la cavidad pulpar. En circunstancias normales,
está cubierta por el esmalte o el c e m e n t o . La dentina consta de
minerales ( a p r o x i m a d a m e n t e 70 %, principalmente hidroxiapa-
tita), material orgánico (20 % ) y agua ( 1 0 % ) . E l bajo conteni-
do en minerales de la dentina, c o m p a r a d a c o n el esmalte, y la
elevada proporción de sustancias orgánicas, explica la opacidad
relativa de la dentina primaria. La atraviesa un n ú m e r o conside-
rable de cavidades estrechas y largas, o túbulos dentinales. Es-
tos túbulos son peculiares de la dentina primaria, y d a n lugar a
una difracción selectiva de la luz, por la cual ciertos rayos serán
reflejados y otros absorbidos. Esta difracción produce la opaci-
d a d de la dentina primaria. C o n la e d a d , la dentina primaria
evoluciona, f o r m a n d o dentina secundaria fisiológica, o dentina
de otros tipos, c o n diferente estructura y composición, lo q u e
afecta las propiedades ópticas de estos tejidos.
Dentina secundaria fisiológica. Es la q u e se sigue for-
m a n d o d u r a n t e la vida, pero se deposita sólo esporádica-
m e n t e . T i e n e un c o n t e n i d o mineral m á s alto q u e la dentina
primaria y es m e n o s o p a c a . T a m b i é n presenta un m a y o r gra-
do de cromatismo.
Dentina esclerótica. S e manifiesta c o m o respuesta d e
la pulpa d e n t a l a la caries o al t r a u m a t i s m o . A m e n u d o está
m á s saturada q u e la d e n t i n a primaria o secundaria, y se li-
mita a la zona t r a u m á t i c a .
b

Figura 5-5. Dientes adolescentes, a y b) El esmalte a ú n

m u e s t r a algunas estrías h o r i z o n t a l e s y un alto g r a d o de
translucidez y opalescencia, c) La sección longitudinal muestra
d e n t i n a s e c u n d a r i a y un b o r d e de d e n t i n a t r a n s p a r e n t e en la
unión amelodentinaria.

Dentina transparente («zona brillante» de Majlto). A

m e d i d a q u e e l d i e n t e e n v e j e c e p u e d e a p a r e c e r una zona hi-
permineralizada, q u e infiltra los túbulos dentinarios y elimina
las fibras de T o m e s . Esto afecta p a r t i c u l a r m e n t e las raíces,
q u e s e h a c e n m u y transparentes, d e f o r m a q u e e l color in-
terno se manifiesta, a m e n u d o a través del c e m e n t o y la e n -
cía (suele verse c o m o una s o m b r a gris o azulada en el caso
de dientes m u y p i g m e n t a d o s y sin p u l p a ) . A nivel de la
u n i ó n a m e l o d e n t i n a r i a p u e d e formarse t a m b i é n una zona
m u y característica. Esta d e n t i n a muestra diferentes g r a d o s de
translucidez, y a v e c e s p u e d e llegar a ser c o m p l e t a m e n t e
transparente.
Esta zona posee un e l e v a d o c o n t e n i d o mineral y d e s e m -
p e ñ a un p a p e l m u y i m p o r t a n t e en el f e n ó m e n o de la trans-
misión de la luz. De h e c h o se c o m p o r t a c o m o una fibra ó p -
tica, y a u m e n t a la transparencia del d i e n t e . Esta dentina
O d o n t o l o g í a estética y restauraciones c e r á m i c a s

b
Figura 5-6. Dientes adultos, a y b) El borde incisal está m u y
desgastado y el color más impregnado de una tonalidad
amarillo-naranja, c) La sección transversal muestra grandes
cambios hísticos, c o n dentina secundaria y abundante
f o r m a c i ó n de dentina esclerótica.

t r a n s p a r e n t e en la u n i ó n a m e l o d e n t i n a r i a a b u n d a m á s en los
dientes viejos q u e en los j ó v e n e s .

Esmalte
Es el tejido m á s d u r o y mineralizado del c u e r p o . Está
constituido por un 95 % de minerales y un 5 % de a g u a y
materia o r g á n i c a . El alto c o n t e n i d o mineral y la naturaleza y
disposición de los cristales de hidroxiapatita h a c e n al e s m a l -
te d u r o , brillante, translúcido y r a d i o - d e n s o .
La apariencia óptica del esmalte d e n t a l d e p e n d e de su
c o m p o s i c i ó n , estructura, grosor, g r a d o d e translucidez, o p a -
lescencia y textura superficial.

a b e
Figura 5-7. Dientes en vías de envejecimiento: el esmalte es m á s fino, m u y liso y t r a n s p a r e n t e . El v o l u m e n p u l p a r está m u y
r e d u c i d o y existe gran c a n t i d a d de d e n t i n a secundaria, a) D i e n t e extraído, b) D i e n t e en vivo, c) C o r t e l o n g i t u d i n a l .
C o m o c o n la d e n t i n a , t o d o s estos p a r á m e t r o s e v o l u c i o n a n
d u r a n t e la vida del d i e n t e ( a f e c t a n d o así las p r o p i e d a d e s ó p -
ticas del e s m a l t e ) . El esmalte varía en grosor e n t r e las tres di-
ferentes porciones del d i e n t e :
• En el t e r c i o i n c i s a l el grosor del e s m a l t e p u e d e alcanzar
1,5 m m . En dientes j ó v e n e s , el b o r d e suele estar consti-
tuido ú n i c a m e n t e por e s m a l t e , lo q u e h a c e esta región
de una translucidez especial, y h a c e q u e a m e n u d o a p a -
rezca d e u n t o n o a z u l a d o , c r e a n d o u n efecto o p a l e s c e n -
te. En a l g u n o s casos, esta translucidez se e x t i e n d e a las
superficies interproximales.
• En el t e r c i o m e d i o el e s m a l t e se adelgaza y el d i e n t e se
v u e l v e m e n o s translúcido.
• En el t e r c i o c e r v i c a l el esmalte p u e d e llegar a ser m u y fino
( 0 , 2 a 0,3 m m ) , y c o n sólo una capa tan d e l g a d a , el teji-
d o s e h a c e s u m a m e n t e transparente, d e m o d o q u e e l c o -
lor de la dentina s u b y a c e n t e se transparenta, c r e a n d o un
efecto bastante más o p a c o .
De esta m a n e r a , las p r o p i e d a d e s ópticas del e s m a l t e d e -
p e n d e r á n d e s u grosor t a n t o c o m o d e s u c o m p o s i c i ó n . E n
un diente j o v e n , el esmalte tiene un c o n t e n i d o mineral m á s
C o l o r de los dientes naturales 67
bajo y es m u y g r u e s o , c r e a n d o el efecto ó p t i c o de una leve
translucidez; así el d i e n t e a p a r e c e c o n una l u m i n o s i d a d m u y
e l e v a d a . En un d i e n t e m á s viejo el e s m a l t e es m á s rico en m i -
nerales y m á s d e l g a d o por el desgaste natural. Esto se tra-
d u c e en un efecto ó p t i c o de una translucidez m u y intensa o
incluso de transparencia, q u e permitirá q u e , a través del es-
m a l t e , se h a g a p a t e n t e el color de la d e n t i n a .
Razones de la variación
en el color natural del diente
C o m o ya se ha e x p l i c a d o , el color natural del d i e n t e d e -
p e n d e de la c o m p o s i c i ó n , estructura y grosor de los tejidos
d e n t a l e s . C u a l q u i e r c a m b i o , t r a n s f o r m a c i ó n o alteración en
cualquiera de los tejidos, ya sea m e c á n i c a , q u í m i c a o bioló-
gica, traerá c o n s i g o un c a m b i o en el color del d i e n t e .
El diente natural es, por lo general, un v e r d a d e r o mosaico
de color, en el rango de los blancos amarillentos. Esta a r m o -
nía de color varía de un individuo a otro, e incluso de un d i e n -
te a otro. Las razones de estas variaciones cromáticas, c o m o ya
se ha dicho, d e p e n d e n de numerosas consideraciones, y el
factor hereditario tiene t a m b i é n un papel importante.
68 O d o n t o l o g í a estética y restauraciones c e r á m i c a s

Figura 5-8. Dientes viejos, a y b) El esmalte a ú n más fino y

transparente; son evidentes una fisura m u y teñida y numerosas
grietas, c) La sección transversal muestra los numerosos
cambios sufridos por la dentina; se ha vitrificado, es m u y
translúcida y está pigmentada por filtración. Nótese la extensión
y transparencia de la u n i ó n amelodentinaria.

Las diferencias d e localización t o p o g r á f i c a originan t a m -

bién v a r i a c i o n e s en la estructura cristalina de c a d a tejido d u -
rante la fase de m i n e r a l i z a c i ó n , y esto r e p e r c u t e en la trans-
misión de la luz. La c a l i d a d de la mineralización está c o n -
trolada por v i t a m i n a s , c o m o las A y D; h o r m o n a s , c o m o la
pituitaria, tiroidea y paratiroidea, y por la nutrición, que
d e b e asegurar, por e j e m p l o , u n a p o r t e a d e c u a d o d e calcio
y c a n t i d a d e s m í n i m a s de a l g u n o s e l e m e n t o s traza c o m o el
flúor.
La e r u p c i ó n de un d i e n t e en la arcada dental no señala el
fin del proceso e v o l u t i v o . Los tejidos mineralizados están su-
jetos a n u m e r o s o s procesos de i n t e r c a m b i o . Están en c o n e -
xión c o n la s a n g r e a través de la pulpa dental y c o n el m e -
dio oral a través de la saliva. Un b u e n e j e m p l o de transfe-
rencia de sustancias d e s d e la circulación s a n g u í n e a al tejido

Figura 5-9. Aspecto típico de u n a fisura en el esmalte.
dentinario son las c o l o r a c i o n e s inducidas por las tetraciclinas.
El esmalte t a m b i é n p u e d e teñirse a causa de su porosidad y
defectos superficiales (grietas o fisuras). Algunos autores c r e e n
q u e estos defectos p u e d e n ser t a m b i é n p u n t o s d e e n t r a d a
de infiltración m i c r o b i a n a .
En este p u n t o d e b e m o s distinguir c l a r a m e n t e entre grietas
y fisuras, ya q u e a m e n u d o a m b a s se c o n f u n d e n .
Fisuras. S o n lugares de rotura o fractura, a m e n u d o
producidas al m a d u r a r el frágil e s m a l t e (fig. 5-9). Estos d e -
fectos p u e d e n p r o p a g a r s e a la u n i ó n a m e l o d e n t i n a r i a o in-
cluso, en a l g u n o s casos, m á s p r o f u n d a m e n t e . En el interior
de la fisura hay un tejido o r g á n i c o similar a la q u e r a t i n a , q u e
se tiñe f á c i l m e n t e por tinciones e x ó g e n a s . Estas tinciones
p u e d e n extenderse hasta la d e n t i n a .
Grietas. T a m b i é n se o b s e r v a n en el e s m a l t e , y suelen
producirse por t r a u m a t i s m o oclusal y por la m a s t i c a c i ó n .
El tejido del e s m a l t e , c o n su falta de elasticidad (resilen-
cia), p u e d e fracturarse a causa de ciertos tipos de estrés m e -
cánico o t é r m i c o . Estas grietas a p a r e c e n c o m o líneas o s u -
perficies blancas o p a c a s . La grieta, un e s p a c i o a m e n u d o
o c u p a d o por aire o a g u a , divide las d o s superficies del es-
C o l o r de los dientes naturales 69
m a l t e , y esto p r o d u c e un área de difracción para los rayos de
luz q u e atraviesan el e s m a l t e . Este tipo de d e f e c t o a u m e n t a
la p e r m e a b i l i d a d del e s m a l t e . En a l g u n o s casos, en estas
grietas se infiltran sustancias c o l o r e a d a s externas y se v e n
c o m o líneas de color b l a n c o , naranja o m a r r ó n .
P o r lo t a n t o , a m e d i d a q u e los dientes e x p e r i m e n t a n la in-
fluencia del m e d i o e x t e r n o e interno d e s d e su f o r m a c i ó n y
d u r a n t e toda su existencia, estarán sujetos a numerosos
c a m b i o s d e color.
Mecanismos de coloración de los dientes
La p e r m e a b i l i d a d relativa del esmalte a través de grietas y
fisuras no es el único factor q u e propicia el i n t e r c a m b i o c o n
los líquidos orales. Los constituyentes o r g á n i c o s y espacios
interprismáticos c o n t r i b u y e n t a m b i é n a estos intercambios.
Los p i g m e n t o s de color c o n t e n i d o s en bebidas y a l i m e n -
tos ( c o n o c i d o s c o m o c r o m ó f o r o s ) se a d h i e r e n a los tejidos
o r g á n i c o s , q u e o c u p a n los espacios interprismáticos, m e -
d i a n t e u n i ó n q u í m i c a a sus g r u p o s hidroxilo y a m i n o . A d e -
m á s , la u n i ó n e n t r e estas sustancias p i g m e n t a d a s y los iones
calcio f o r m a n u e v a s m o l é c u l a s q u e v a r í a n en t a m a ñ o y efec-
to ó p t i c o .
 Figura 5-10. Tinciones por tabaco.

El té y el café son d o s b u e n o s e j e m p l o s de b e b i d a s q u e t¡- g r u p o s solubles, parcial o t o t a l m e n t e , y su resultado e:

ñ e n . E l t é c o n t i e n e u n p i g m e n t o c o n c i n c o g r u p o s hidroxilo a t e n u a c i ó n o desaparición de las c o l o r a c i o n e s .
q u e f o r m a n uniones estables c o n las sustancias o r g á n i c a s ¡n-
terprismáticas.
D e l m i s m o m o d o , p e r o p o r vía e n d ó g e n a , ciertos g r u - Causas de las coloraciones dentales
p o s p i g m e n t a d o s c o n t e n i d o s e n las t e t r a c i c l i n a s , e n p a r t i -
Las coloraciones naturales de los dientes p u e d e n cía
cular h i d r o q u i n o n a s , p u e d e n unirse a los tejidos d e n t i n a -
carse de distintas m a n e r a s :
rios, f o r m a n d o u n c o m p l e j o c o n los i o n e s c a l c i o d e l a e s -
tructura m i n e r a l . T a m b i é n p u e d e n unirse a l c o l á g e n o . Las
• S e g ú n el origen de la coloración (externo o interno).
hidroquinonas se convierten ocasionalmente en quinonas,
• S e g ú n el color.
p r o d u c i e n d o una coloración más fuerte marrón castaño.
• S e g ú n su naturaleza patológica (o no p a t o l ó g i c a ) .
Este c a m b i o e n l a t o n a l i d a d d e l p i g m e n t o c r o m a t ó f o r o r e -
fleja la o x i d a c i ó n de la h i d r o q u i n o n a , q u e p u e d e p r o d u c i r -
A m e n u d o es difícil e n c u a d r a r la gran diversidad de ce
s e p o r e j e m p l o m e d i a n t e l a luz. T a m b i é n s e h a visto ( W a l -
raciones en estas clasificaciones prefijadas, y en este en te>
ton y cois., 1 9 8 2 ; M c E v o y , 1989a,b) q u e la fotooxidación
en v e z de dar una lista exhaustiva, se esbozarán las cole
q u e resulta de la e x p o s i c i ó n p r o l o n g a d a de los d i e n t e s al
ciones m á s características y frecuentes.
sol p u e d e o s c u r e c e r a l g u n o s c a s o s d e t i n c i ó n p o r t e t r a c i -
clinas.
M u c h o s p i g m e n t o s , c o m o óxidos d e m e t a l e s , p u e d e n , Coloraciones externas
por el m i s m o p r o c e s o , por vía e n d ó g e n a o bien e x ó g e n a ,
unirse a los tejidos d e n t a l e s , c o n los cuales r e a c c i o n a n para Las coloraciones o tinciones externas se d e b e n a:
producir c o m p l e j o s d e estabilidad variable. D e p e n d i e n d o del
tipo de u n i ó n , p u e d e n oxidarse c o m p l e t a o p a r c i a l m e n t e • P i g m e n t o s c o n t e n i d o s en los alimentos y bebidas, coi
c o n ciertos t r a t a m i e n t o s fisicoquímicos. El peróxido de hi- el té o café.
d r ó g e n o sigue siendo el t r a t a m i e n t o q u í m i c o preferido. T i e - • T o d a clase de t a b a c o s ( y a sea cigarrillos, pipa, t a b a c o
ne un e f e c t o o x i d a n t e sobre los g r u p o s c r o m ó f o r o s , y en m a s c a r u otros c o m o se observa en el caso de la fie
particular sobre los e n l a c e s d o b l e s . C o n s i g u e h a c e r estos ra 5 - 1 0 ) .
 C o l o r de los dientes naturales 71

Figura 5-11. Dentinogénesis imperfecta. Figura 5-12. Tinciones debidas al envejecimiento natural:
20 años más tarde el material cerámico del lateral superior
derecho no ha cambiado, pero el color natural de los dientes se
ha alterado con tinciones.

• Bacterias c r o m ó g e n a s , q u e d a n tinciones verdes, marrones

o negras, q u e se v e n c o n m a y o r frecuencia, por e j e m p l o ,
en las zonas cervicales de los dientes de niños p e q u e ñ o s .
• Factores q u í m i c o s , c o m o la clorhexidina c o n t e n i d a en a l -
g u n o s colutorios, q u e p r o d u c e n antiestéticos depósitos
marrón negruzcos.

T e ó r i c a m e n t e , las tinciones o c o l o r a c i o n e s externas afec-

tan sólo la superficie del e s m a l t e . S i n e m b a r g o , en a l g u n o s
casos, los a g e n t e s externos p u e d e n penetrar m á s p r o f u n d a -
m e n t e en el e s m a l t e y teñirlo, l l e g a n d o incluso a l g u n a s v e -
ces a la d e n t i n a . C u a n d o el c e m e n t o está e x p u e s t o , t a m b i é n
p u e d e teñirse. Figura 5-13. Paciente de 40 años, de sexo femenino, c o n
cromatismo dental n o r m a l . Es m u y probable que este caso
responda de m o d o excelente al blanqueamiento q u í m i c o .

Coloraciones internas
Las coloraciones internas p u e d e n ser:

• G e n é t i c a s , c o m o en el caso de la amelogénesis imperfecta Las c o l o r a c i o n e s prenatales y posnatales a c t u a l m e n t e dis-

o dentinogénesis imperfecta, c o n una afectación m u y in-
tensa q u e , a m e n u d o , altera todos los dientes (fig. 5-11).
• Prenatales, c o m o resultado d e a l g u n a e n f e r m e d a d c o n -
traída por la m a d r e , c o m o la varicela, sífilis c o n g é n i t a ,
anemia grave, etc.
• Posnatales, d e b i d a s a un e x c e s o de ingestión de flúor o
a una m e d i c a c i ó n , c o m o en el caso de las tetraciclinas.
m i n u y e n en el m u n d o o c c i d e n t a l a c t u a l m e n t e , a m e d i d a
q u e los pediatras y g i n e c ó l o g o s se h a c e n m á s conscientes
del p r o b l e m a .
Las coloraciones m á s f r e c u e n t e s de esmalte y dentina son
las d e origen interno. C o n s t i t u y e n u n p r o b l e m a m u c h o m á s
serio q u e las tinciones externas, y requieren un t r a t a m i e n t o
m u y diferente.
 72 O d o n t o l o g í a estética y restauraciones c e r á m i c a s
Figura 5-14. Los dientes desgastados p e r m i t e n fácilmente la infiltración p o r agentes colorantes: en este f u m a d o r de pipa, las
tinciones del t a b a c o h a n infiltrado p r o f u n d a m e n t e la d e n t i n a de los d i e n t e maxilares (a) y m a n d i b u l a r e s (b).
Coloraciones relacionadas
con el envejecimiento
La e d a d es un b u e n e j e m p l o de coloraciones resultantes de
una c o m b i n a c i ó n de causas diversas (figs. 5-12 y 5 - 1 3 ) . I n e -
v i t a b l e m e n t e se p r o d u c e una t r a n s f o r m a c i ó n de los tejidos,
unida a la agresión m e c á n i c a y q u í m i c a . El e s m a l t e se h a c e
m á s translúcido, la d e n t i n a se transforma, y la pulpa se es-
trecha. Los diferentes p a r á m e t r o s a c t ú a n en diversos g r a d o s
a c e l e r a n d o la d e c o l o r a c i ó n , la amarillez y el o s c u r e c i m i e n t o
de los dientes; entre estos p a r á m e t r o s se i n c l u y e n a l g u n o s
t r a t a m i e n t o s d e n t a l e s , las tinciones externas p r o d u c i d a s por
alimentos, t a b a c o , recesión g i n g i v a l , t r a u m a t i s m o y m e d i c a -
ciones. V i s u a l m e n t e , t o d o s estos factores t e n d r á n un efecto
adverso sobre la transmisión de la luz, a l t e r a n d o la t o n a l i d a d ,
la l u m i n o s i d a d y el c r o m a t i s m o .
Las coloraciones d e b i d a s al e n v e j e c i m i e n t o natural del
d i e n t e r e s p o n d e n m u y bien a los t r a t a m i e n t o s q u í m i c o s para
blanquear.
Coloraciones yatrogénicas
En las c ú s p i d e s y los b o r d e s oclusales, e s p e c i a l m e n t e en
c a s o d e b r u x i s m o , p u e d e n v e r s e m u c h a s áreas d e a b r a s i ó n
superficial. Los d i e n t e s q u e s e h a n d e s g a s t a d o d e ese m o d o
d e j a n v e r superficies d e d e n t i n a , e n q u e t i n c i o n e s e x t e r n a s
se infiltran f á c i l m e n t e . Este t i p o de t i n c i ó n o c u r r e a m e n u -
do en incisivos y principalmente en incisivos inferiores,
c r e a n d o u n a a p a r i e n c i a d e d i e n t e s viejos ( f i g . 5 - 1 4 ) . G r i e -
tas y fisuras t a m b i é n p u e d e n teñirse, a f e c t a n d o el color del
d i e n t e . El c o n t o r n o d e n t a l , la textura y el brillo se alteran
también por:
• Exceso de cepillado.
• Dentífricos abrasivos.
• Á c i d o s c o n t e n i d o s en los a l i m e n t o s y b e b i d a s .
• Reflujo gástrico, por e j e m p l o en la anorexia nerviosa y
bulimia, c u a n d o el pH de la saliva se h a c e m u y á c i d o y
l i t e r a l m e n t e g r a b a e l e s m a l t e , v o l v i é n d o l o particular-
mente mate y apagado.
P o r l o t a n t o , m u c h o s p r o b l e m a s p u e d e n prevenirse m e -
diante la e d u c a c i ó n sobre dieta e higiene oral.
Traumatismos
El traumatismo dental p u e d e acarrear varios grados de
h e m o r r a g i a p u l p a r . Si ésta es l o c a l , la s a n g r e f l u y e hacia
los t ú b u l o s , l i b e r a n d o h e m o g l o b i n a , c u y a lisis libera iones
d e hierro q u e p u e d e n unirse a l o x í g e n o , d a n d o lugar a
ó x i d o s d e hierro. E n a l g u n o s c a s o s , estos ó x i d o s s e c o m b i -
n a n c o n azufre y p r o d u c e n sulfuro ferroso, de c o l o r gris
oscuro.
 C o l o r de los d i e n t e s naturales 73

Figura 5-15. a) Radiografía de un incisivo central m a x i l a r q u e ha sufrido un grave t r a u m a t i s m o . El

c o n d u c t o radicular no p u e d e identificarse, y p o s i b l e m e n t e esté t o t a l m e n t e calcificado, b) La p e q u e ñ a
h e m o r r a g i a d e b i d a al i m p a c t o ha sido suficiente p a r a p i g m e n t a r el d i e n t e de forma p e r m a n e n t e .

Figura 5-16. a y b) Fuertes p i g m e n t a c i o n e s o b s e r v a d a s a m e n u d o en dientes no vitales.

A m e n u d o , una respuesta pulpar intensa se asocia a la h e - y p r o d u c t o s de la d e g r a d a c i ó n de la h e m o g l o b i n a , y las to-

morragia y, a expensas del t a m a ñ o de la p u l p a , se p r o d u c e
dentina secundaria, q u e a v e c e s llega a ser suficiente para
obliterar el e s p a c i o pulpar (fig. 5 - 1 5 ) .
El aspecto del d i e n t e c a m b i a s e g ú n la g r a v e d a d del t r a u -
matismo (fig. 5 - 1 6 ) . G e n e r a l m e n t e se verá m á s saturado y
más o p a c o . La c o l o r a c i ó n gris esta asociada c o n h e m o r r a g i a
nalidades a n a r a n j a d a s , c o n la f o r m a c i ó n de d e n t i n a .
Los t r a t a m i e n t o s en dientes vitales d e c o l o r a d o s se basan
en la rehabilitación protésica m e d i a n t e carillas de p o r c e l a n a ,
c o r o n a s c o m p l e t a s , o incluso c o r o n a s d e m e t a l - c e r á m i c a e n
d i e n t e s e x c e s i v a m e n t e t e ñ i d o s . Los t r a t a m i e n t o s q u í m i c o s
suelen ser inefectivos.
 74 O d o n t o l o g í a estética y restauraciones c e r á m i c a s

Hemorragias intensas
I n m e d i a t a m e n t e d e s p u é s del t r a u m a t i s m o a p a r e c e r á u n
color rojizo e n e l d i e n t e , i n d i c a n d o a b u n d a n c i a d e sangre e n
los túbulos. D e p e n d i e n d o d e c ó m o r e a c c i o n e n los iones d e
hierro c o n t e n i d o s en la h e m o g l o b i n a , los dientes pasarán
p r o g r e s i v a m e n t e de un color rosa a a n a r a n j a d o y a m a r r ó n ,
azul y f i n a l m e n t e gris. El tipo e intensidad de las coloracio-
nes d e p e n d e r á del t i e m p o transcurrido e n t r e la pérdida de
vitalidad del d i e n t e s y el t r a t a m i e n t o e n d o d ó n t i c o . L a m e n -
t a b l e m e n t e , en a l g u n o s casos, los signos de h e m o r r a g i a p u l -
par tras el t r a u m a t i s m o no son visibles. A pesar de ello, el
d i e n t e pierde su vitalidad, y si no se efectúa r á p i d a m e n t e un
t r a t a m i e n t o de los c o n d u c t o s radiculares, los p r o d u c t o s de la
d e g r a d a c i ó n necrótica del p a q u e t e n e u r o v a s c u l a r t o m a r á n Figura 5-17. Fragmentos de dientes extraídos que muestran el
d a ñ o causado por la corrosión.
varias t o n a l i d a d e s de color gris a m a r r o n a d o , q u e a c o n t i -
n u a c i ó n pasarán al tejido d e n t a l .
Los t r a t a m i e n t o s q u í m i c o s f u n c i o n a n m u y bien en las tin-
ciones c a u s a d a s por la presencia c o n t i n u a de tejidos necróti-
c o s , pero son m u c h o m e n o s efectivas e n e l c a s o d e colora-
ciones d e b i d a s a óxido o sulfuro de hierro.
el p r o c e s o de o b t u r a c i ó n llevará a la p i g m e n t a c i ó n de le
d e n t i n a radicular y c o r o n a l en los siguientes meses o años
Tratamiento dental yatrogénico. En el 50 % de los c a -
La c o l o r a c i ó n radicular causa g r a v e s defectos estéticos, espe
sos, las c o l o r a c i o n e s intensas son d e b i d a s a caries y al trata- c i a l m e n t e si el tejido gingival es fino. Es t é c n i c a m e n t e posi
m i e n t o de la caries. T o d o s los profesionales dentales d e b e n ble tratar q u í m i c a m e n t e las raíces d e c o l o r a d a s , pero es ne-
tenerlo m u y en c u e n t a , ya q u e la o b s e r v a c i ó n de una p o c a s cesario t e n e r m a y o r certeza clínica de la i n o c u i d a d del pro
n o r m a s básicas d e h i g i e n e , b u e n a profilaxis, controles r e g u - cedimiento.
lares y t r a t a m i e n t o a p r o p i a d o , p u e d e reducir c o n s i d e r a b l e -
La e l i m i n a c i ó n i n c o m p l e t a del tejido necrótico p u e d e sei
m e n t e este p o r c e n t a j e .
una causa adicional de tinción en el curso del tratamientc
e n d o d ó n t i c o . S u c e d e a v e c e s , e s p e c i a l m e n t e en dientes jó
v e n e s c u y a s c a v i d a d e s de a c c e s o se h a n p r e p a r a d o m a l , que
Caries se q u e d a n residuos de tejido en los c u e r n o s pulpares, y su:
productos de degradación inevitablemente pigmentan lo:
La caries dental es la causa primaria de p i g m e n t a c i o n e s
dientes. P o r suerte, este tipo de c o l o r a c i ó n es a l t a m e n t e sen
antiestéticas ( F e i n m a n y cois., 1 9 8 7 ) , seguida por los p r o -
sible al b l a n q u e a m i e n t o q u í m i c o .
d u c t o s d e d e g r a d a c i ó n d e los tejidos d e n t a l e s , entrada d e
bacterias, tinciones y colorantes y, f i n a l m e n t e , a l i m e n t o s . Las
c a v i d a d e s d e b e n limpiarse c u i d a d o s a m e n t e antes de la o b -
t u r a c i ó n . Por desgracia, la infiltración de ciertos p i g m e n t o s
Materiales de relleno
tiñe el e s m a l t e y la d e n t i n a de f o r m a irreversible. de los conductos radiculares
Estos materiales p u e d e n difundirse en el interior del tejide

Tratamiento endodóntico d e n t a l y p r o d u c i r tinciones. C a d a sustancia se identifica poi

E n e l curso del t r a t a m i e n t o e n d o d ó n t i c o p u e d e darse
cierto g r a d o d e h e m o r r a g i a pulpar. S e sabe q u e esta h e m o -
rragia p r o d u c e iones de hierro, y d e b e procurarse eliminar
c u i d a d o s a m e n t e los restos de s a n g r e a c o n d i c i o n a n d o y lim-
p i a n d o la c a v i d a d p u l p a r y c o n d u c t o s r a d i c u l a r e s a n t e s de
ser o b t u r a d o s . C u a l q u i e r h e m o r r a g i a q u e s u c e d a d u r a n t e
el color q u e da al d i e n t e : las p u n t a s de plata, por e j e m p l o
c a u s a n una tinción negra por o x i d a c i ó n , q u e afecta las raice:
c o n m a y o r frecuencia. E l a n h í d r i d o d e arsénico p u e d e indu
cir t a m b i é n t i n c i ó n , y sólo por eso ya se d e b e evitar su uso
A d e m á s es causa de necrosis, q u e i n e v i t a b l e m e n t e dará lugai
a p i g m e n t a c i ó n , la c u a l se filtrará al tejido de la dentina baje
las o b t u r a c i o n e s t e m p o r a l e s .

Figura 5-18. C o l o r a c i ó n amarilla difusa i n d u c i d a p o r
tetraciclinas — p r i m e r g r a d o .
Materiales restauradores
Los materiales de restauración p u e d e n ser responsables de
una gran v a r i e d a d d e tinciones. Las restauraciones d e a m a l -
g a m a de plata c a u s a n una c o l o r a c i ó n gris azulada de los
dientes, q u e llega a una p r o f u n d i d a d v a r i a b l e , y a v e c e s in-
cluso p u e d e afectar la m u c o s a c i r c u n d a n t e por m i g r a c i ó n ió-
nica o corrosión. A d e m á s del posible riesgo biológico de esta
migración, es estéticamente preocupante, sobre t o d o e n
dientes anteriores. La g r a v e d a d de esta p i g m e n t a c i ó n d e -
p e n d e de la c o m p o s i c i ó n de la a l e a c i ó n utilizada, de c ó m o
se ha a p l i c a d o y, en especial, del sellado q u e se ha c o n s e -
guido. Incluso en c o n d i c i o n e s c o m p l e t a m e n t e ó p t i m a s , el
color gris a z u l a d o se verá s i e m p r e a través de los tejidos en
general, y del e s m a l t e en particular. En vista de esto, es m e -
jor evitar el uso de a m a l g a m a de plata en dientes anteriores,
y reservarla para dientes posteriores.
Los i o n ó m e r o s de vidrio, silicatos y c o m p o s i t e s no sellan-
tes p u e d e n t a m b i é n p r o v o c a r c o l o r a c i o n e s por infiltración de
líquidos. Los inlays de m e t a l bien h e c h o s ( o r o o c r o m o - n í -
quel) limitan la tinción d e n t a l , pero son p o c o estéticos en
zonas visibles.
A c t u a l m e n t e , las c e r á m i c a s p a r e c e n ser el material de o b -
turación m á s a d e c u a d o e s t é t i c a m e n t e , por su alto g r a d o de
biocompatibilidad y p r o p i e d a d e s visuales. L a m e n t a b l e m e n t e ,
la cuestión del costo y la relativa c o m p l e j i d a d de aplicación
de las c e r á m i c a s , h a n dificultado hasta ahora la a m p l i a difu-
sión de su uso.
La corrosión de las aleaciones en el m e d i o oral es un factor
principal en la producción de tinciones y coloraciones, y la in-
C o l o r de los d i e n t e s naturales 75
Figura 5-19. C o l o r a c i ó n gris a m a r r o n a d a , difusa, i n d u c i d a
p o r tetraciclinas — s e g u n d o g r a d o .
troducción de varios c o m p u e s t o s metálicos diferentes en la
boca a u m e n t a el riesgo. La c o m b i n a c i ó n de un poste de a c e -
r o c o n u n m u ñ ó n d e a m a l g a m a , recubierto d e una corona d e
oro, tiene un potencial corrosivo e l e v a d o . A m e n u d o , c u a n d o
se extrae un diente así, se observa q u e la raíz está c o m p l e t a -
m e n t e ennegrecida y la dentina muestra d e g r a d a c i ó n (figu-
ra 5-1 7). Por lo tanto, hay q u e tener m u c h o c u i d a d o c o n las
reconstrucciones coronales, utilizando c o n o s de espiga cola-
dos ( h e c h o s del m i s m o metal) o bien postes de titanio.
Coloraciones por tetraciclinas
En 1 9 5 8 , S c h w a c h m a n y cois, postularon q u e las tetraci-
clinas —o al m e n o s a l g u n o s de sus c o n s t i t u y e n t e s — p o d í a n
atravesar la barrera placentaria y unirse a los tejidos fetales en
proceso de mineralización: esto incluye los dientes en sus v a -
rios estados de desarrollo. No fue hasta 1963, 20 a ñ o s des-
pués del inicio del uso de este antibiótico, q u e la F o o d a n d
D r u g Administración ( F D A ) d e Estados U n i d o s publicó u n in-
f o r m e advirtiendo q u e su utilización podría teñir los dientes.
Las tetraciclinas p r o d u c e n efectos variables sobre los d i e n -
tes: un simple color amarillento h o m o g é n e o , m a y o r o m e n o r
tinción gris a m a r r o n a d a , o la f o r m a c i ó n de estrías p i g m e n t a -
das. El g r a d o de c o l o r a c i ó n de los dientes d e p e n d e de la d u -
ración del t r a t a m i e n t o y su dosificación, de la etapa de d e -
sarrollo del p a c i e n t e ( e d a d ) y de la v a r i e d a d de tetraciclina
utilizada. La m a y o r í a de los autores advierten contra el uso
de antibióticos al principio de la f o r m a c i ó n de los incisivos
primarios, esto es, d e s d e el c u a r t o m e s de g e s t a c i ó n , hasta
 76 O d o n t o l o g í a estética y r e s t a u r a c i o n e s c e r á m i c a s
finalizarse la f o r m a c i ó n del c o n j u n t o de incisivos y c a n i n o s a
la e d a d de 7 u 8 a ñ o s . Los antibióticos t o m a d o s d u r a n t e este
p e r í o d o p r o d u c e n c o l o r a c i o n e s en los d i e n t e s primarios y
p e r m a n e n t e s . D e a c u e r d o c o n B e v e l a n d e r ( 1 9 6 4 ) l a localiza-
c i ó n de la t i n c i ó n , p a r t i c u l a r m e n t e c u a n d o t o m a la f o r m a de
estrías, se ajusta de f o r m a precisa c o n el inicio de esta m e d i -
c a c i ó n . C o l d b e r g y cois. ( 1 9 8 7 ) sugieren q u e el riesgo de
p i g m e n t a c i ó n es m a y o r d u r a n t e la o d o n t o g é n e s i s , p e r o no
s e p u e d e excluir del t o d o q u e a p a r e z c a n tinciones e n a d u l -
tos, d a d o el c o n s t a n t e p r o c e s o de desmineralización y r e m i -
neralización en la superficie del e s m a l t e . L a m b r o u y cois.
( 1 9 7 7 ) c o n f i r m a r o n q u e , incluso e n e l e s m a l t e c o m p l e t a -
m e n t e mineralizado sin c o n t e n i d o inicial de tetraciclina, ésta
p u e d e incorporarse d u r a n t e fases d e remineralización. Poliak
y cois. ( 1 9 8 5 ) describieron c u a t r o casos de c o l o r a c i o n e s en
adultos d e s p u é s d e t o m a r m i n o c i c l i n a . L a posibilidad d e p i g -
m e n t a c i o n e s p o r tetraciclinas e n a d u l t o s , a u n q u e p o c o fre-
c u e n t e , se ha de t e n e r p r e s e n t e . El m e c a n i s m o en q u e se
basa esta c o l o r a c i ó n es incierto, p e r o p a r e c e q u e otros p r o -
d u c t o s p u e d e n t e n e r parte de responsabilidad en la altera-
c i ó n del color del d i e n t e . Este p r o c e s o p u e d e estar a s o c i a d o
c o n u n e l e v a d o c o n t e n i d o d e hierro d e los d i e n t e s , nivel d e
p o r o s i d a d , d e f e c t o s superficiales, e t c .
Las coloraciones inducidas por tetraciclinas son debidas a
quelación entre el antibiótico y, e s p e c i a l m e n t e , los iones c a l -
cio, q u e f o r m a n un c o m p l e j o ortofosfato cálcico-tetraciclina.
Este antibiótico inhibe la síntesis de proteínas. Su c a p a c i d a d
para unirse al níquel, m a n g a n e s o , cinc, nitrato y aluminio, y
particularmente c o n el hierro y el calcio, lleva a la f o r m a c i ó n
de n u m e r o s o s c o m p l e j o s . La tinción producida por ellos se c a -
racteriza por sus propiedades fluorescentes y la absorción del
espectro de la luz ultravioleta, q u e difieren, en gran m a n e r a ,
de las propiedades correspondientes en los dientes normales.
La tinción p u e d e variar m u c h o , d e p e n d i e n d o del tipo de
antibiótico u s a d o : gris a m a r r o n a d o , en el caso de clortetra-
ciclinas c o m o la a u r e o m i c i n a ; amarillo, c o n las dimetilclorte-
traciclinas. La exposición a la luz p r o d u c e un o s c u r e c i m i e n t o
de a l g u n a s tinciones por tetraciclinas, a causa de la oxida-
c i ó n inducida por la luz. Esto d e p e n d e del tipo de tetracicli-
na y de las sustancias o b t e n i d a s por o x i d a c i ó n f o t o q u í m i c a
( W a l t o n y cois., 1 9 8 2 ) . A d e m á s , S t e w a r t d e m o s t r ó , e n 1 9 7 3 ,
q u e las m o l é c u l a s de tetraciclina e m b e b i d a s en el esqueleto
e r a n c a p a c e s de m i g r a r a la dentina a través de la s a n g r e .
Esta a c u m u l a c i ó n diferida de tetraciclina en la d e n t i n a , t a n t o
c o m o la o x i d a c i ó n f o t o q u í m i c a intradentinaria de estos n u e -
v o s c o m p l e j o s calcio-tetraciclina, es p r o b a b l e m e n t e la expli-
c a c i ó n de las recaídas posteriores al t r a t a m i e n t o .
P u e d e ser útil clasificar, c o n propósitos de diagnóstico y
t r a t a m i e n t o , la amplia v a r i e d a d de d e c o l o r a c i o n e s d e b i d a s a
las tetraciclinas. La clasificación de B o k s m a n y J o r d á n ( 1 9 8 3 )
d a c u a t r o niveles d e c o l o r a c i ó n :
• Primer grado: c o l o r a c i ó n leve y difusa, amarilla o m a r r ó n
claro, libre de líneas o estrías, d o n d e los tratamientos
b l a n q u e a d o r e s son m u y efectivos (fig. 5 - 1 8 ) .
• Segundo grado. Es el c a s o de las c o l o r a c i o n e s m á s c o m u -
nes, q u e están e n t r e las c o l o r a c i o n e s amarillas, m a r r ó n
claro y l e v e m e n t e grises, h a y una m a y o r saturación, p e r o
el color es h o m o g é n e o y libre de estrías. Aquí, t a m b i é n ,
el t r a t a m i e n t o q u í m i c o resulta efectivo (fig. 5 - 1 9 ) .
 C o l o r de los dientes naturales 77

a b

Figura 5-21. ayb) C o l o r a c i ó n intensa p o r tetraciclinas c o n estrías grises m u y persistentes — c u a r t o g r a d o .

Figura 5-22. C o l o r a c i o n e s m a r r o n e s debidas a un exceso de Figura 5-23. Fluorosis opaca.

flúor (fluorosis s i m p l e ) .

Tercer grado. Se considera c u a n d o la tinción se h a c e irre-
gular y llega al p u n t o de una saturación a ú n m a y o r ( y a
sea gris, m a r r ó n o s c u r o , azul o í n d i g o ) y c o n estrías o s u -
perficies c o n una saturación alta. En estos casos, el trata-
miento blanqueador ya no puede recomendarse c o m o el
mejor t r a t a m i e n t o . I n d e p e n d i e n t e m e n t e del n ú m e r o d e
sesiones q u e se d e d i q u e n a eliminar la t i n c i ó n , sólo se
consigue atenuarla, n o suprimirla t o t a l m e n t e c o m o e n
los otros casos. La c a l i d a d visual de este tejido fuerte-
m e n t e p i g m e n t a d o a m e n u d o es deficiente, por lo q u e
incluso dientes b l a n c o s t e n d r á n s i e m p r e un a s p e c t o o p a -
co y descolorido (fig. 5 - 2 0 ) .
Cuarto grado. Este g r a d o c u b r e los casos excepcionales de
tinción, e incluye los dientes a l t a m e n t e saturados, c o n
irregularidades o estrías en la distribución de la tinción. E s -
tos dientes suelen requerir tratamiento protésico, y nunca
p u e d e n tratarse c o n éxito por medios químicos (fig. 5-21).
Fluorosis
La a c c i ó n del flúor es b á s i c a m e n t e d o s i s - d e p e n d i e n t e . U n a
dosificación baja de flúor p r o t e g e contra la caries. U n a dosis
d e m a s i a d o elevada p u e d e producir tinciones marrones, m a n -
 O d o n t o l o g í a estética y restauraciones c e r á m i c a s
Figura 5-24. Fluorosis c o n p o r o s i d a d superficial.
chas blancas e hipomineralización superficial, hasta el p u n t o
de q u e la superficie del esmalte se v u e l v e m u y porosa y apa-
rece el esmalte m o t e a d o , a l t a m e n t e característico de este
proceso. El flúor p r o d u c e su efecto de tinción p r i n c i p a l m e n t e
d u r a n t e la f o r m a c i ó n y calcificación del esmalte, es decir, e n -
tre el cuarto m e s de gestación y la e d a d de 8 a ñ o s . La m a y o r
parte de las lesiones afecta los dientes p e r m a n e n t e s , c o n pre-
ferencia los molares y premolares. Estas lesiones p u e d e n ex-
t e n d e r s e a t o d o s los d i e n t e s , incluidos los d e c i d u o s , d e -
p e n d i e n d o de la c o n c e n t r a c i ó n de flúor, la predisposición g e -
nética, la etapa de desarrollo y la d u r a c i ó n de la exposición.
El flúor ejerce su a c c i ó n sobre los a m e l o b l a s t o s , p r o d u -
c i e n d o en ellos un efecto m e t a b ó l i c o a d v e r s o . T a k u m a y
cois. ( 1 9 8 3 ) señalan q u e en la fluorosis se a f e c t a n los a m e l o -
blastos secretores y postsecretores. S e g ú n S h i n o d a ( 1 9 8 3 ) , la
alteración de la a m e l o g é n e s i s afecta la fase de m a d u r a c i ó n ,
m á s q u e la de s e c r e c i ó n , d a n d o lugar a m o d i f i c a c i o n e s de la
matriz de los dientes fluoróticos. De a c u e r d o c o n ello, se ha
visto q u e el e s m a l t e d e n t a l a f e c t a d o por fluorosis c o n t i e n e
de f o r m a reiterada una alta p r o p o r c i ó n de proteínas matri-
ciales i n m a d u r a s (Fejerskov y cois., 1 9 8 4 ) responsables de
c a d a tipo d e c o l o r a c i ó n .
La fluorosis p u e d e a p a r e c e r c o n diferentes aspectos, y se
ha clasificado de la siguiente f o r m a ( F e i n m a n y cois., 1 9 8 7 ) :
• Fluorosis simple. Los dientes m u e s t r a n tinción m a r r ó n , es-
m a l t e liso y sin defectos superficiales (fig. 5-22).
• Fluorosis opaca. Los dientes t i e n e n una c o l o r a c i ó n gris o
b l a n q u e c i n a d e o p a c i d a d variable. Estas m a n c h a s son g e -
n e r a l m e n t e superficiales y p u e d e n tratarse de forma efi-
caz m e d i a n t e técnicas d e microabrasión (fig. 5-23).
• Fluorosis c o m b i n a d a c o n p o r o s i d a d . Es un m o t e a d o m u y
característico de la superficie, q u e p u e d e t o m a r distintas
f o r m a s (fig. 5-24).
 C o l o r de los d i e n t e s naturales

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 81

CAPITULO 6

Tratamiento de las coloraciones dentales

A c t u a l m e n t e existen cinco m é t o d o s de tratamiento de las coloraciones y tinciones

de los dientes naturales: microabrasión, b l a n q u e a m i e n t o q u í m i c o , aplicación directa
de composites, carillas de porcelana y coronas de cerámica y de metal-cerámica. Para
determinar cuál de estas cinco técnicas d e b e aplicarse, se t o m a n en cuenta la inten-
sidad, distribución y profundidad de los defectos, así c o m o el coste del tratamiento.
A m e n u d o p u e d e n utilizarse c o m b i n a c i o n e s de dos o tres tratamientos diferentes, en
ciertos tipos de coloraciones ( p . ej., microabrasión, b l a n q u e a m i e n t o y carillas).
Este capítulo está d e d i c a d o e x c l u s i v a m e n t e a los diversos t r a t a m i e n t o s q u í m i c o s
de las c o l o r a c i o n e s . D o s capítulos m á s tratarán del t e m a de las carillas de porcela-
na y las c o r o n a s c o m p l e t a s ( c a p s . 9 y 10, r e s p e c t i v a m e n t e ) , a u n q u e éstas p u e d e n
Perspectiva histórica 81
c o m b i n a r s e c o n técnicas q u í m i c a s . Microabrasión 84
Blanqueamiento químico de
dientes naturales 93
I Perspectiva histórica Resumen 103
< Biocompatibilidad de los
co tratamientos químicos 104
Los principales a g e n t e s q u í m i c o s utilizados para tratar las tinciones internas y Blanqueamiento de dientes

| externas en dientes vitales y en aquellos a los q u e se les ha p r a c t i c a d o e n d o d o n - desvitalizados 106

© cia son el á c i d o clorhídrico y el p e r ó x i d o de h i d r ó g e n o . Estas d o s sustancias se h a n

 82 O d o n t o l o g í a estética y restauraciones c e r á m i c a s
Figura 6-1. C o l o r a c i o n e s del esmalte causadas p o r un exceso de flúor.
usado t a n t o juntas c o m o d e forma separada d e s d e h a c e m á s
de 100 a ñ o s , a v e c e s c o m b i n a d a s c o n otros p r o d u c t o s quí-
m i c o s , d a n d o lugar a diversas o p c i o n e s de t r a t a m i e n t o q u e
p u e d e n beneficiarse d e s u efecto sinérgico. M á s q u e m e n -
cionar t o d o s los p r o d u c t o s q u í m i c o s disponibles para alterar
el color d e n t a l , este capítulo se c o n c e n t r a r á en aquellos q u e
posibilitan el desarrollo de m é t o d o s de t r a t a m i e n t o simples,
prácticos y efectivos.
Las primeras publicaciones relevantes aparecieron en
1877, c u a n d o C h a p p l e describió el uso de á c i d o oxálico para
tratar ciertos tipos de c o l o r a c i o n e s dentales. D o s a ñ o s d e s -
pués, Taft sugirió el uso de una solución clorada (solución de
L a b a r r a q u e ) c o n similar propósito. W e s k a l e ( 1 8 9 5 ) r e c o m e n -
d a b a una mezcla de p e r ó x i d o de h i d r ó g e n o y éter para tra-
tar dientes c u y a c o l o r a c i ó n había v a r i a d o . Para h a c e r el tra-
t a m i e n t o m á s efectivo, esta solución se a c t i v a b a m e d i a n t e
corriente eléctrica. Sin e m b a r g o , no fue hasta 1918 q u e se
establecieron las bases para las técnicas actuales, c u a n d o A b -
b o t introdujo u n m é t o d o efectivo consistente e n peróxido
de h i d r ó g e n o al 37 % a c t i v a d o c o n calor y luz. D o s a ñ o s a n -
tes, en 1 9 1 6 , K a n e había descubierto q u e el exceso de flúor
c o n t e n i d o e n a g u a d e distintas p r o c e d e n c i a s p r o v o c a b a c o -
loraciones ( n o r m a l m e n t e superficiales) del esmalte (fig. 6 - 1 ) ,
c o n g r a d o s variables d e intensidad. Tras este d e s c u b r i m i e n -
to, K a n e intentó eliminar las tinciones de los dientes apli-
c a n d o a l g o d o n e s e m p a p a d o s e n á c i d o clorhídrico, c a l e n t a d o
c o n llama. D e s d e e n t o n c e s h a h a b i d o d o s cursos d e trata-
m i e n t o distintos para las c o l o r a c i o n e s inducidas por el flúor:
• La escuela de K a n e , q u e a p o y a el uso de técnicas de m i -
croabrasión.
• La escuela de A b b o t , q u e f a v o r e c e el t r a t a m i e n t o pura-
mente químico (peróxido de hidrógeno).
A la t é c n i c a de K a n e siguieron m u c h a s m e j o r a s , inclu-
y e n d o l a m o d i f i c a c i ó n d e M c l n n e s ( 1 9 6 6 ) . Éste introdujo
una solución n u e v a , q u e t o m ó su n o m b r e , elaborada c o n una
mezcla reciente de 5 mi de á c i d o clorhídrico al 36 %, 5 mi
de p e r ó x i d o de h i d r ó g e n o al 30 % y éter al 30 %. M c l n n e s
a p l i c a b a esta solución a la superficie de los dientes d e c o l o -
rados utilizando a l g o d o n e s . D e s p u é s d e 16-20 m i n d e apli-
c a c i ó n , se e n j u a g a b a n los dientes c o n a g u a y se neutraliza-
b a n c o n una pasta d e b i c a r b o n a t o s ó d i c o . Incluso e n t o n c e s ,
insistía en la n e c e s i d a d de pulir los dientes d e s p u é s del tra-
t a m i e n t o . M c C I o s k e y ( 1 9 8 4 ) r e c o m e n d a b a e l uso d e una
solución diluida d e á c i d o clorhídrico solo, q u e frotaba sobre
e l e s m a l t e c o n bolas d e a l g o d ó n , c o m o había h e c h o M c l n -
nes. Croll y Cavanaugh (1986) sugirieron combinar un
18 % de á c i d o clorhídrico c o n p ó m e z y g o m a e m p l e a n d o
en esa mezcla raíces v e g e t a l e s en a p l i c a c i o n e s de 5 s e g , s e -
guida c a d a una de un e n j u a g u e c o n a g u a . En 1 9 9 0 , la labor
de Croll y C a v a n a u g h hizo posible un n u e v o p r o d u c t o lla-
m a d o « P r e m a » ( P r e m i e r ) , consistente e n una mezcla lista
para usar de á c i d o clorhídrico al 1 0 % y p ó m e z . M i a r a y
cois. ( 1 9 9 1 ) , h a b i e n d o p r o b a d o los á c i d o s cítrico, clorhídri-
c o , fosfórico, nítrico y otros, así c o m o n u m e r o s a s mezclas
b a s a d a s en el á c i d o clorhídrico y el p e r ó x i d o de h i d r ó g e n o
a diferentes c o n c e n t r a c i o n e s , introdujeron el sistema de m i -
c r o a b r a s i ó n M i c r o C l e a n ( C é d i a ) . C o n s i s t e e n una mezcla d e
á c i d o clorhídrico, p o l v o de piedra p ó m e z y un peróxido de
h i d r ó g e n o a baja c o n c e n t r a c i ó n a p l i c a d o en p e r í o d o s de 5-
10 seg a los dientes t r a t a d o s , utilizando p e q u e ñ a s c o p a s de

Figura 6-2. Técnica de b l a n q u e a m i e n t o t e r m o q u í m i c a : BV
bleaching.
g o m a unidas a una pieza d e m a n o d e c o n t r a á n g u l o alter-
nante.
Las técnicas de b l a n q u e a m i e n t o utilizando peróxido de hi-
d r ó g e n o a c t i v a d o por el calor c a y e r o n en desuso d u r a n t e un
t i e m p o c o n s i d e r a b l e . Sin e m b a r g o , c u a n d o d u r a n t e los 70,
c u a n d o prevalecieron las tinciones p o r tetraciclinas, estas
técnicas se r e a c t i v a r o n , gracias a Arens ( 1 9 7 2 ) , s e g u i d o por
F e i n m a n y cois. ( 1 9 8 9 ) , q u e p u e d e n afirmar ser los primeros
en definir c u i d a d o s a m e n t e esta técnica y, e s p e c i a l m e n t e , su
campo de aplicación.
En los 80, Z a r a g o z a , respaldado por un e q u i p o de o d o n -
tólogos, farmacéuticos y q u í m i c o s , introdujo una nueva téc-
nica t e r m o q u í m i c a , llamada « b l a n q u e a m i e n t o B V » (fig. 6-2).
Utilizó una preparación especial del esmalte antes de aplicar
peróxido de h i d r ó g e n o al 70 %, a c t i v a d o por calor en una
«cubeta t é r m i c a » . A pesar de sus interesantes resultados, este
tratamiento a c t u a l m e n t e ha c a í d o en desuso por considera-
ciones prácticas. Es bastante farragoso y requiere un equipa-
miento especial. A d e m á s , las soluciones a l t a m e n t e c o n c e n t r a -
das de peróxido de h i d r ó g e n o requieren una m a n i p u l a c i ó n
m u y cuidadosa y p r e c a u c i o n e s especiales de seguridad, a d e -
más de acarrear un riesgo m a y o r para los dientes y los tejidos
circundantes q u e las soluciones a m á s baja c o n c e n t r a c i ó n . Es
importante hacer notar q u e las últimas n o r m a t i v a s e u r o p e a s
prohiben utilizar en la b o c a p r o d u c t o s cosméticos q u e c o n -
t e n g a n m á s de 0,1 % de peróxido de h i d r ó g e n o . C o m o re-
sultado de ello, el b l a n q u e a m i e n t o de los dientes está prohi-
bido en algunos países d o n d e se considera un tratamiento
cosmético — e s t e es el caso, por e j e m p l o , del Reino U n i d o — .
En la mayoría de los otros países de E u r o p a , la cuestión está
por resolver, pero no se ha prohibido el t r a t a m i e n t o .
T r a t a m i e n t o de las c o l o r a c i o n e s d e n t a l e s 8
Figura 6-3. El ácido c l o r h í d r i c o p r o d u c e u n a
desmineralización superficial del esmalte, c o m o se ve en esta
fotografía de m i c r o s c o p i o electrónico de b a r r i d o (MEB)
(xl.500).
En la última d é c a d a , la mayoría de los profesionales h a n re-
currido al uso de los geles, q u e son m á s fáciles de manejar, y
a las concentraciones de peróxido de hidrógeno de 20 a 37 %.
Estas preparaciones se activan q u í m i c a m e n t e o por la luz.
A l m i s m o t i e m p o q u e estas técnicas d e b l a n q u e a m i e n t o
tradicionales, H a y w o o d y H e y m a n n ( 1 9 8 9 ) r e c o m e n d a b a n el
uso d e u n gel d e peróxido d e c a r b a m i d a a l 1 0 % ( e q u i v a -
lente a l peróxido d e h i d r ó g e n o a l 3,6 % ) , a p l i c a d o m e d i a n -
te finas c u b e t a s de plástico para q u e el p a c i e n t e las pudiera
utilizar varias horas diarias d u r a n t e un p e r í o d o de 1 a 2 se-
m a n a s . Esto dio o r i g e n a una n u e v a técnica, q u e p u e d e v a -
nagloriarse de ser simple, y sobre t o d o , de basarse en sus-
tancias b l a n q u e a d o r a s a c o n c e n t r a c i o n e s m u y bajas. Esta
técnica está o b t e n i e n d o un éxito considerable en la actuali-
d a d , c o m o c o n f i r m a n los n u m e r o s o s p r o d u c t o s d e esta c a -
tegoría q u e están a p a r e c i e n d o en el m e r c a d o .
Sin d u d a , a p a r e c e r á n en el futuro otras mejoras de los tra-
t a m i e n t o s q u í m i c o s para eliminar de coloraciones dentales,
principalmente en el c a m p o de los p r o d u c t o s y su aplicación.
Así pues, los profesionales tienen tres técnicas químicas dis-
ponibles en este m o m e n t o para tratar las coloraciones dentales:
• Microabrasión.
• B l a n q u e a m i e n t o en la consulta utilizando geles q u e c o n -
tienen peróxido d e h i d r ó g e n o a l 20-37 % , a u t o a c t i v a d o s
o a c t i v a d o s m e d i a n t e calor o luz.
• B l a n q u e a m i e n t o a d m i n i s t r a d o por el m i s m o p a c i e n t e en
su domicilio utilizando geles de peróxido de c a r b a m i d a .
La elección del tipo de tratamiento químico q u e se pretenda
aplicar d e p e n d e r á de la f u e n t e , f o r m a , extensión, tipo, c o l o r
 84 O d o n t o l o g í a estética y restauraciones c e r á m i c a s

Figura 6-4. T i n c i o n e s debidas a los t a n i n o s c o n t e n i d o s en el té. Figura 6-5. C o l o r a c i o n e s blancas.

Figura 6-6. Los i n s t r u m e n t o s r o t a t o r i o s llevan consigo el Figura 6-7. El c o n t r a á n g u l o r o t a t o r i o alternativo r e d u c e el

riesgo de salpicaduras, y no se r e c o m i e n d a n p a r a estos riesgo de s a l p i c a d u r a s .
procedimientos.

y situación (superficial o p r o f u n d a ) de la c o l o r a c i ó n . A l g u n o s exactas de este método. A concentraciones del 18 al

p r o d u c t o s q u í m i c o s t i e n e n una a c c i ó n superficial, mientras
q u e otros p e n e t r a n m á s p r o f u n d a m e n t e . P u e d e n a c t u a r se-
l e c t i v a m e n t e o no s e l e c t i v a m e n t e sobre los diferentes tipos
de coloraciones.
Microabrasión
3 6 % , e l á c i d o c l o r h í d r i c o p r o d u c e una d e s m i n e r a l i z a c i ó n
de la superficie d e l e s m a l t e ( f i g . 6 - 3 ) . El g r a d o de p é r d i d a
d e e s m a l t e p u e d e c o n t r o l a r s e d e f o r m a precisa y segura
u t i l i z a n d o la c o n c e n t r a c i ó n , el p r o c e d i m i e n t o y el t i e m p o
d e a p l i c a c i ó n c o r r e c t o s . Los e f e c t o s d e l á c i d o c l o r h í d r i c o
s o n s i e m p r e superficiales y n o s e l e c t i v o s . S e p u e d e a u -
mentar:

Acción del ácido clorhídrico • A ñ a d i e n d o un abrasivo c o m o el p o l v o de piedra p ó m e z .

• P o r la t e m p e r a t u r a .
Es p r e c i s o e n t e n d e r c l a r a m e n t e la a c c i ó n d e l á c i d o clor- • M e d i a n t e p r o d u c t o s q u í m i c o s c o m o el peróxido de hi-
hídrico para identificar las indicaciones y restricciones d r ó g e n o y el éter.
 T r a t a m i e n t o de las c o l o r a c i o n e s d e n t a l e s 85

Figura 6-8. M i c r o Clean ( C é d i a ) . a b

Figura 6-9. a) El kit M i c r o Clean incluye cinco sustancias: azul, gel de p e r ó x i d o de
h i d r ó g e n o al 10 %; verde, gel de ácido c l o r h í d r i c o diluido; rojo, gel de ácido c l o r h í d r i c o
c o n c e n t r a d o ; malva, gel n e u t r a l i z a n t e ; naranja, pasta de pulir c o n t e n i d o flúor, b) El
sistema a c o n d i c i o n a d o r es p a r t i c u l a r m e n t e práctico.

Figura 6-10. Paciente con tinciones debidas a d e p ó s i t o s Figura 6-11. Aspecto de los dientes después de u n a
extrínsecos de nicotina. m i c r o a b r a s i ó n con gel de ácido c l o r h í d r i c o d i l u i d o .

Figura 6-12. Resultados tras un p u l i d o c u i d a d o s o .

 O d o n t o l o g í a estética y restauraciones c e r á m i c a s

por tetraciclinas. El m é t o d o p u e d e utilizarse c o n éxito c o m -

b i n á n d o l o c o n técnicas d e b l a n q u e a m i e n t o q u í m i c o .

Aplicación
Los sistemas actuales d e microabrasión h a n d e cumplir
ciertos r e q u e r i m i e n t o s .

• Para facilitar su a p l i c a c i ó n , d e b e n utilizar sustancias en

forma d e geles solubles e n a g u a .
• D e b e n ofrecer u n o s p r o c e d i m i e n t o s de aplicación sim-
Figura 6-13. Paciente joven q u e presenta m a n c h a s blancas de ples y efectivos, limitando al m á x i m o el riesgo de derra-
descalcificación leve p o r la aplicación de brackets de o r t o d o n c i a . m a m i e n t o o salpicaduras (figs. 6-6 y 6-7).
• D e b e n ofrecer la o p c i ó n de a d a p t a r la c o n c e n t r a c i ó n
para ajustarse al tipo de lesión q u e se desea tratar.

La técnica de microabrasión controlada por m e d i o del sis-

Indicaciones
Este p r o c e s o activo sobre la superficie es, de a l g ú n m o d o ,
un p r o c e s o destructivo, y cursa c o n una e l i m i n a c i ó n no se-
lectiva d e :
• T o d a s las tinciones de fuentes externas ( t é , c a f é , t a b a c o )
(fig. 6 - 4 ) .
• T i n c i o n e s superficiales (película, m a n c h a s b l a n q u e c i n a s )
(fig. 6 - 5 ) .
• D e f e c t o s multicolores ( m a r r ó n , gris o amarillo).
Esta técnica es c o m p l e t a m e n t e inefectiva para las tincio-
nes p r o f u n d a s , e s p e c i a l m e n t e las relacionadas c o n el e n v e j e -
c i m i e n t o del d i e n t e , así c o m o para las tinciones inducidas
t e m a M i c r o C l e a n (fig. 6 - 8 ) , c u m p l e estos requerimientos.
Sin c a m b i a r e l color del d i e n t e , p e r m i t e eliminar d e m o d o
p e r m a n e n t e las m a n c h a s , c a p a s , tinciones y depósitos en la
superficie o en áreas superficiales del e s m a l t e d e n t a l . P r o d u -
ce t a m b i é n un leve e f e c t o abrillantador a causa de la pre-
sencia d e peróxido d e h i d r ó g e n o .
M i c r o C l e a n p u e d e aplicarse de dos formas distintas, según
la c o n c e n t r a c i ó n de ácido clorhídrico q u e se utilice (fig. 6-9).
Eliminación de tinciones extrínsecas:
tabaco, café, etc.
Se utiliza una mezcla de baja concentración q u e contiene
un gel suave de ácido clorhídrico, un abrasivo especial y un

Figura 6-14. Aislamiento de los tejidos Figura6-¡5. M i c r o a b r a s i ó n con un gel Figura 6-16. Tras la neutralización, los
b l a n d o s m e d i a n t e retractor labial y de alta c o n c e n t r a c i ó n y c o n t r a á n g u l o dientes se p u l e n m e t i c u l o s a m e n t e ,
aplicación de P a i n t - O n Dental D a m r o t a t o r i o alternativo,
lótopolimerizable (I ) e n - M a t ) .

Figura 6-17. Las m a n c h a s blancas se h a n e l i m i n a d o p o r c o m p l e t o .
gel d e peróxido d e h i d r ó g e n o a l 1 0 % (figs. 6-10 a 6 - 1 2 ) .
Esta mezcla d e b e utilizarse d u r a n t e 5 seg por aplicación, se-
guidos d e e n j u a g u e c o n a g u a . S e aplica m e d i a n t e c o p a d e
g o m a m o n t a d a sobre c o n t r a á n g u l o . En vista de la baja c o n -
centración utilizada y del corto t i e m p o de aplicación, tal vez
no sea necesaria la protección gingival, a u n q u e se p u e d e c o n -
siderar su utilización. La profundidad de la capa de esmalte
perdida es m í n i m a , m i d i e n d o sólo unos pocos micrómetros
para cada secuencia de 5 s e g . A fin de c o m p l e t a r el trata-
miento, se p o n e un gel neutralizante de bicarbonato sódico
sobre la encía y los dientes tratados, y se deja unos p o c o s m i -
nutos, para neutralizar la a c c i ó n acida de la mezcla abrasiva.
La microabrasión va seguida s i e m p r e de un pulido cuida-
doso c o n una pasta de pulir dientes naturales.
Eliminación de tinciones intrínsecas:
manchas blancas, película o tinciones superficiales
En el caso de las tinciones intrínsecas (figs. 6-1 3 a 6-17), se
tendrá q u e eliminar i n e v i t a b l e m e n t e una cierta c a n t i d a d de
esmalte, por abrasión m e c á n i c a o q u í m i c a . P o r lo t a n t o , se
usa una mezcla de c o n c e n t r a c i ó n alta, h e c h a c o n un gel de
ácido clorhídrico relativamente fuerte ( 1 8 % ) , p o l v o d e pie-
dra p ó m e z y peróxido de h i d r ó g e n o al 10 %. A causa de la
acidez del c o m p u e s t o , el dentista y los auxiliares q u e partici-
pen e n e l p r o c e d i m i e n t o d e b e r á n protegerse c o n g u a n t e s ,
mascarilla y gafas. Es preciso t a m b i é n proteger al p a c i e n t e ,
evitando el c o n t a c t o del p r o d u c t o c o n los tejidos blandos:
T r a t a m i e n t o de las c o l o r a c i o n e s d e n t a l e s 87
• D e b e n utilizarse gafas protectoras y p o s i b l e m e n t e retrac-
tores labiales.
• D e b e usarse protección gingival m e d i a n t e d i q u e de g o m a
u otros sistemas m á s simples c o m o el P a i n t - O n Dental
D a m ( D e n - M a t ) , q u e e s u n p r o d u c t o q u e s e pincela sobre
las superficies q u e se ha de proteger y polimeriza por la
luz, o c o m o el cianoacrilato (Futura M e d i c a l ) .
H a b i e n d o t o m a d o estas m e d i d a s protectoras, se aplica la
mezcla d u r a n t e un p e r í o d o de 5 seg y se aclara c o n a g u a .
Tras la a p l i c a c i ó n de estas soluciones de alta c o n c e n t r a c i ó n ,
se c o l o c a un gel neutralizante en los sitios tratados y se deja
varios m i n u t o s , seguidos d e u n n u e v o a c l a r a d o c u i d a d o s o .
Para evitar salpicaduras se utiliza un c o n t r a á n g u l o de ro-
t a c i ó n alternativa, mejor q u e los instrumentos rotatorios es-
t á n d a r . O t r a o p c i ó n es utilizar un c o n t r a á n g u l o de baja v e -
l o c i d a d , c o n una r e d u c c i ó n de la v e l o c i d a d de 1 0 : 1 . La apli-
c a c i ó n m a n u a l m e d i a n t e a l g o d ó n o aplicador, sugerida por
Croll y C a v a n a u g h ( 1 9 8 6 ) , es m u c h o m e n o s efectiva, pero es
preferible al uso de un c o n t r a á n g u l o n o r m a l .
Efectos del tratamiento químico
Los autores realizaron un estudio c o n microscopio electró-
nico de barrido para valorar el efecto sobre el esmalte y la ca-
p a c i d a d de p e n e t r a c i ó n de las mezclas de á c i d o clorhídrico.
El efecto sobre el esmalte d e p e n d e de la c o n c e n t r a c i ó n de
á c i d o y de la d u r a c i ó n de la aplicación, si el ritmo de m o v i -
m i e n t o alternativo p e r m a n e c e c o n s t a n t e (figs. 6-18 y 6-19).
 88 O d o n t o l o g í a estética y restauraciones c e r á m i c a s
Figura 6-18. I m a g e n de M E B que muestra un esmalte sin
tratar (diente j o v e n ) , apreciándose losperikfmata y el aspecto
característico de los prismas a la altura de la superficie del
esmalte (x460). (Cortesía del D r . Y. H a i k e l . )
Figura 6-20. Esmalte tratado con ácido clorhídrico y
fracturado; no se observa desmineralización profunda
( M E B , x l . 9 0 0 ) . (Cortesía del D r . Y . Haikel.)
Para cada 4 o 5 secuencias de 5 s e g , la pérdida de esmalte
oscila e n t r e varios m i c r ó m e t r o s a u n a s d e c e n a s de m i c r ó m e -
tros para las c o n c e n t r a c i o n e s e l e v a d a s . Esta abrasión se c e n -
tra a l r e d e d o r del área tratada; la solución no penetra lo sufi-
c i e n t e en el e s m a l t e para alcanzar la d e n t i n a . Otra investiga-
c i ó n d e m u e s t r a q u e , d e h e c h o , estas soluciones p e r m a n e c e n
Figura 6-19. Esmalte tratado con ácido clorhídrico; se observa
la desmineralización de la capa superficial, el ensanchamiento
de las bandas, y los prismas con la apariencia típica del grabado
ácido ( T i p o I I d e Silverstone) ( M E B , x l . 5 0 0 ) .
(Cortesía del D r . Y . H a i k e l . )
Figura 6-21. Esmalte tratado c o n ácido clorhídrico y
fracturado; un m a y o r a u m e n t o demuestra que la penetración es
m u y superficial ( M E B , X 2 . 9 0 0 ) . (Cortesía del D r . Y . Haikel.)
localizadas, p e n e t r a n d o sólo l i g e r a m e n t e en el esmalte (figu-
ras 6-20 y 6 - 2 1 ) . De a c u e r d o c o n B a u m g a r t n e r y cois.
( 1 9 8 3 ) , la a p l i c a c i ó n de una mezcla de á c i d o clorhídrico al
36 % y peróxido de h i d r ó g e n o al 30 % no p a r e c e tener un
e f e c t o a d v e r s o sobre la pulpa. Criffin y cois. ( 1 9 7 7 ) , utilizan-
do una mezcla de á c i d o clorhídrico y peróxido de hidróge-

Figura 6-22. Esmalte tratado c o n ácido clorhídrico y pulido: la
capa superficial desmineralizada ha desaparecido
completamente, y el aspecto es más liso que en el esmalte no
tratado ( M E B , x600). (Cortesía del D r . Y . H a i k e l . )
Figura 6-24. I m a g e n más cercana de los incisivos inferiores:
superficie del esmalte estriada e impregnada de coloración
extrínsecas.
n o m a r c a d o s c o n fósforo-32, advirtieron q u e n i n g u n a d e es-
tas sustancias p e n e t r a b a a través del e s m a l t e hasta alcanzar
la dentina. P r o c e d i e r o n a d e m o s t r a r q u e ni el á c i d o clorhí-
drico, ni la c o m b i n a c i ó n de á c i d o clorhídrico, peróxido de
hidrógeno y éter a u m e n t a b a n la p e r m e a b i l i d a d natural del
esmalte y la d e n t i n a . Los autores a t r i b u y e n la desmineraliza-
T r a t a m i e n t o de las c o l o r a c i o n e s d e n t a l e s 89
Figura 6-23. Este paciente bebió 1-2 1 diarios de bebidas
carbónicas durante varios años, lo cual dejó su esmalte poroso y
p r o v o c ó la a c u m u l a c i ó n de agentes colorantes extrínsecos.
Figura 6-25. M i c r o a b r a s i ó n de los dientes superiores.
ción superficial ú n i c a m e n t e a la a c c i ó n del á c i d o clorhídrico,
q u e tiene un v e r d a d e r o efecto erosivo. El e s m a l t e , si sufre a l -
g ú n d a ñ o por el t r a t a m i e n t o , p u e d e recobrar su calidad s u -
perficial m e d i a n t e el pulido m e t i c u l o s o (fig. 6-22). De h e c h o ,
se ha visto a m e n u d o q u e la calidad superficial mejora tras la
m i c r o a b r a s i ó n y el pulido (figs. 6-23 a 6 - 3 1 ) . El estudio c o n
 90 O d o n t o l o g í a estética y restauraciones c e r á m i c a s
Figura 6-26. La efectividad de la m i c r o a b r a s i ó n se aprecia
d e s p u é s del p u l i d o .
Figura 6-28. Los dientes s o m e t i d o s a m i c r o a b r a s i ó n t i e n e n
mayor luminosidad.
m i c r o s c o p i o e l e c t r ó n i c o realizado por los autores confirma
esta o b s e r v a c i ó n .
U n a superficie del e s m a l t e m á s lisa c o n t r i b u y e a reducir la
a c u m u l a c i ó n de placa d e n t a l y altera la c a l i d a d visual de la
superficie; esto r e p e r c u t e d i r e c t a m e n t e sobre el c o l o r del
d i e n t e . E l o p e r a d o r d e b e tenerlo e n c u e n t a , y a q u e e l resul-
Figura 6-27. Los d i e n t e s inferiores se l i m p i a n c o n
u l t r a s o n i d o s y se p u l e n .
Figura 6-29. Tres s e m a n a s d e s p u é s de la m i c r o a b r a s i ó n , le
dientes s u p e r i o r e s están p e r f e c t a m e n t e l i m p i o s . Los dientes
inferiores están de n u e v o p i g m e n t a d o s , h e c h o q u e ilustra la
m e j o r calidad superficial de los dientes maxilares tras la
microabrasión.
t a d o de reducir la p r o f u n d i d a d del e s m a l t e y, especialme
de h a c e r l o m á s liso y brillante no es el b l a n q u e a m i e n t
a u m e n t o d e l a « l u m i n o s i d a d » ) del d i e n t e . M á s bien ocuri
contrario: una superficie a d a m a n t i n a lisa y brillante tiem
reducir la l u m i n o s i d a d en la región incisal y p e r m i t e un
m e n t ó en los efectos q u e se t r a n s p a r e n t a n d e s d e el te
 T r a t a m i e n t o de las c o l o r a c i o n e s d e n t a l e s 91

Figura 6-30. M i c r o a b r a s i ó n de los dientes inferiores. Figura 6-31. A las tres s e m a n a s no se observa n i n g u n a tinción
extrínseca.

Figura 6-32. a) Esmalte m o t e a d o p o r fluorosis. b) R e d u c c i ó n de un espesor c o n s i d e r a b l e de esmalte p a r a e l i m i n a r la displasia.

Puede verse q u e los dientes s o m e t i d o s a m i c r o a b r a s i ó n intensa a m e n u d o i n c r e m e n t a n su c r o m a t i s m o y, p a r t i c u l a r m e n t e , su
opacidad.

dental s u b y a c e n t e , siendo su resultado un m a y o r c r o m a t i s - filtración de á c i d o clorhídrico y de p e r ó x i d o de h i d r ó g e n o ,

mo y o p a c i d a d . El e s m a l t e m u y pulido será s i e m p r e m á s
translúcido q u e el e s m a l t e sin pulir.
La sensibilidad al calor tras el t r a t a m i e n t o q u í m i c o es rela-
t i v a m e n t e rara, y d e s a p a r e c e al c a b o de unos p o c o s días. Sin
e m b a r g o , las fisuras o grietas g r a n d e s p e r m i t e n a v e c e s la in-
h a c i e n d o el d i e n t e hipersensible.
La microabrasión controlada es c a p a z de tratar a c t u a l m e n -
te c o n éxito ciertos casos de fluorosis (fig. 6-32). Pero, sobre
t o d o , elimina tinciones superficiales y sirve para c o m p l e m e n -
tar diversas t é c n i c a s de b l a n q u e a m i e n t o (figs. 6-34 a 6-37).
 92 O d o n t o l o g í a estética y restauraciones c e r á m i c a s

Figura 6-33. a) Incisivo central izquierdo c o n una m a n c h a blanca (hipoplasia del esmalte), b) M e d i a n t e la microabrasión, se
elimina la m a n c h a blanca y el diente presenta un aspecto n o r m a l .

Figura 6-34. Estos dientes c o n coloraciones generalizadas Figura 6-35. T r a s una semana de blanqueamiento a domicilio,
muestran también manchas blancas hipoplásicas. los dientes están más brillantes, pero la mancha blanca de
hipoplasia no ha desaparecido.

Figura 6-36. M i c r o a b r a s i ó n del incisivo central derecho. Figura 6-37. La mancha blanca ha sido corregida casi por
completo y el color ha mejorado.

Figura 6-38. Paciente de 25 a ñ o s q u e desea m e j o r a r el color de
los dientes después d e u n t r a t a m i e n t o d e o r t o d o n c i a .
Blanqueamiento químico
de los dientes naturales
Cualquiera q u e sea la sustancia o la técnica elegida, todos
los sistemas de b l a n q u e a m i e n t o actuales incluyen la acción de
diversas concentraciones de peróxido de h i d r ó g e n o , asociado
o no c o n un tratamiento previo de la superficie del esmalte.
A u n q u e el m e c a n i s m o de acción del peróxido de hidrógeno
puede variar ligeramente de una tinción a otra, g e n e r a l m e n t e
actúa mediante sus propiedades oxidantes una vez se empieza
a d e s c o m p o n e r bajo los efectos del calor, la luz o ciertos acti-
vadores químicos. Los químicos, especialmente aquellos q u e
trabajan en la industria papelera o textil, h a n estudiado a m -
pliamente las diferentes reacciones de degradación del peróxi-
do de hidrógeno. A c t u a l m e n t e hay dos reacciones aceptadas:
• R e a c c i ó n 1: fotodisociación
Luz, 50-70 °C
2H 02 2 • 2H 0 2 2 + 0 2 (1)
• R e a c c i ó n 2: disociación aniónica
pH básico + activador (perborato o persulfato), 30-40 °C
H 0 2 2 • H0 2 + H
La primera reacción — f o t o d i s o c i a c i ó n — se induce por la luz
y un a u m e n t o de temperatura. H a c e q u e aparezcan moléculas
T r a t a m i e n t o de las c o l o r a c i o n e s d e n t a l e s
Figura 6-39. Resultado a las 2 s e m a n a s de t r a t a m i e n t o de
blanqueamiento autoaplicado.
de oxígeno, las cuales tienen solamente propiedades oxidantes
m e n o r e s . Esta reacción es la m á s fácil de producir, y a m e n u -
do es una reacción primaria. La segunda reacción —disociación
a n i ó n i c a — se p r o d u c e por un pH básico en presencia de cier-
tos activadores. Su resultado es la formación de iones de peróxi-
d o d e hidrógeno ( H 0 ) , que, d e acuerdo con Zaragoza ( 1 9 8 3 ) ,
2
tienen una c a p a c i d a d oxidante n o t a b l e m e n t e superior. Esta di-
sociación aniónica es m á s difícil de obtener. S e g ú n F e i n m a n y
cois. ( 1 9 9 1 ) , p u e d e existir una tercera reacción, es decir, una
c o m b i n a c i ó n de ( 1 ) y ( 2 ) , q u e acabaría en la formación de io-
nes de oxígeno y H O ¿ . Sea cual sea la reacción, los productos
de la degradación del peróxido de hidrógeno oxidan al a g e n -
te colorante; por lo tanto, a t e n ú a n la tinción. Al contrario de lo
q u e ocurre c o n el ácido clorhídrico, el bajo peso molecular de
los productos de degradación del peróxido de hidrógeno les
permite pasar a través del poro natural del esmalte.
El peróxido de h i d r ó g e n o tiene, de esta m a n e r a , una a c -
ción superficial y profunda a la vez. En ciertas circunstancias,
p u e d e incluso alcanzar la unión amelodentinaria e infiltrarse
en la d e n t i n a . El peróxido de h i d r ó g e n o no tiene efecto abra-
sivo, cualquiera q u e sea la c o n c e n t r a c i ó n utilizada, a f e c t a n d o
sólo los p i g m e n t o s o x o c r o m o s y c r o m ó f o r o s , q u e p r o d u c e n
el color natural o las coloraciones patológicas de los dientes
^
+
(figs. 6-38 y 6-39).
El p r o d u c t o para el b l a n q u e a m i e n t o a u t o a p l i c a d o a d o m i -
cilio introducido por Haywood y Heymann (1989) actúa
t a m b i é n s e g ú n los m e c a n i s m o s descritos, ya q u e el peróxido
 94 O d o n t o l o g í a estética y restauraciones c e r á m i c a s

Figura 6-40. C o l o r a c i ó n leve en m u j e r de 40 a n o s . Figura 6-41. Imagen de paciente q u e utiliza las cubetas para el
b l a n q u e a m i e n t o a u t o a p l i c a d o a d o m i c i l i o , llenas de gel
blanqueador.

d e carbamida, c o n o c i d o t a m b i é n c o m o peróxido d e urea, c o n - • Un pH t a n n e u t r o c o m o sea posible, sin sobrepasar los lí-

tiene peróxido de hidrógeno. El peróxido de hidrógeno, esta- mites e n t r e 5 y 7, r e s p e c t i v a m e n t e .
bilizado en una solución de glicerol, y c o m b i n a d o c o n la urea
Un pH entre 5 y 7 no altera de f o r m a significativa la su-
( c a r b a m i d a ) para formar peróxido de urea ( C O ( N H ) - H 0 ) , 2 2 2 2

perficie del e s m a l t e : una actividad erosiva considerable re-

s e e n c u e n t r a e n c o n c e n t r a c i o n e s q u e v a n del 1,5 a l 3 7 % .
quiere u n p H d e m e n o s d e 4 . L a acidez p u e d e a u m e n t a r l a
Los m é t o d o s tradicionales d e b l a n q u e a m i e n t o a u t o a p l i c a d o
sensibilidad d e n t a l , p r o d u c i e n d o áreas de leve descalcifica-
utilizan peróxido de c a r b a m i d a a una c o n c e n t r a c i ó n aproxi-
c i ó n superficial. En c o n t a c t o c o n los tejidos b l a n d o s orales,
m a d a del 10 %, e q u i v a l e n t e m á s o m e n o s al peróxido de hi-
p u e d e causar irritación o incluso i n f l a m a c i ó n . A u n q u e la sa-
d r ó g e n o al 3,6 %. Las soluciones de p e r ó x i d o de c a r b a m i d a
liva actúa c o m o t a m p ó n , neutralizando p a r c i a l m e n t e las so-
usadas a c t u a l m e n t e en la técnica de a u t o a p l i c a c i ó n se p r e -
luciones acidas, es a c o n s e j a b l e e m p l e a r el peróxido de car-
sentan e n forma d e geles d e v a r i a d o espesor, c o n c o n c e n -
b a m i d a a un pH t a n c e r c a n o al n e u t r o c o m o sea posible.
traciones de peróxido de c a r b a m i d a entre 1,5 y 15 %. Estos
El peróxido de c a r b a m i d a tiene una a c c i ó n m u y simple: al
geles suelen c o n t e n e r soluciones acidas ( c o n base de á c i d o
p o n e r s e en c o n t a c t o c o n la saliva, se d e g r a d a l e n t a m e n t e (el
fosfórico o cítrico), q u e les confieren una m a y o r d u r a c i ó n y
ritmo d e d e g r a d a c i ó n d e p e n d e d e l a p r o p o r c i ó n d e c a r b o p o l
estabilidad. P o r lo t a n t o , t i e n e n un pH á c i d o , entre 5 y 6 , 5 ;
p r e s e n t e ) , d a n d o urea y peróxido de h i d r ó g e n o ; el último, a
el pH no d e b e pasar de 7, ya q u e esto tendría un efecto c o n -
su v e z , se d e g r a d a para producir o x í g e n o . La reacción de d e -
siderable sobre su d u r a c i ó n . T a m b i é n c o n t i e n e n c a r b o p o l s
g r a d a c i ó n t o m a la siguiente f o r m a :
de d o b l e a c c i ó n : a u m e n t a r la viscosidad del gel y retrasar la
d e g r a d a c i ó n del peróxido d e h i d r ó g e n o e n presencia d e sa- 10 % peróxido de c a r b a m i d a
liva. Q u í m i c a m e n t e , el c a r b o p o l es un polímero de ácido acrí- —> 6,4 % urea + 3,6 % peróxido de h i d r ó g e n o
lico, y por consiguiente, m u y ácido. G e n e r a l m e n t e , se a ñ a d e agua + oxígeno
trolamina c o m o a g e n t e neutralizador para llevar el pH de los
geles a 5-7.
E n t é r m i n o s g e n e r a l e s , u n b u e n material b l a n q u e a d o r d e Indicaciones
a u t o a p l i c a c i ó n d e b e tener:
Las indicaciones de uso de los diferentes p r o d u c t o s varia-
rá s e g ú n las c o n c e n t r a c i o n e s utilizadas:
• U n a c o n c e n t r a c i ó n m e d i a de peróxido de c a r b a m i d a del
10 % . • Para coloraciones ligeras, e s p e c i a l m e n t e las relacionadas
• La consistencia de un gel m u y viscoso. c o n el e n v e j e c i m i e n t o , q u e requieran una mejora m o d e -

rada del color, el b l a n q u e a m i e n t o de a u t o a p l i c a c i ó n , rea-
lizado a domicilio utilizando bajas c o n c e n t r a c i o n e s es sa-
tisfactorio (figs. 6-40 a 6 - 4 2 ) .
• Para t i n c i o n e s m á s i n t e n s a s , c o m o las c o l o r a c i o n e s in-
d u c i d a s p o r t e t r a c i c l i n a s , o c u a n d o se d e s e a u n a m e j o -
r a m á s i m p o r t a n t e del color, d e b e n utilizarse c o n c e n -
t r a c i o n e s m á s altas, q u e s e h a n d e a p l i c a r e n l a c o n s u l -
ta d e n t a l .
Es preciso a d o p t a r una a c t i t u d cautelosa hacia los resulta-
dos del b l a n q u e a m i e n t o q u í m i c o , sin crear g r a n d e s e x p e c t a -
tivas. La a c c i ó n c o n c r e t a de un d e t e r m i n a d o p r o d u c t o quí-
m i c o sobre una tinción particular n o p u e d e n u n c a predecir-
se de f o r m a exacta. Los resultados p u e d e n ser b u e n o s o d e -
c e p c i o n a n t e s . Es a c o n s e j a b l e e m p e z a r p o r el b l a n q u e a m i e n -
to de a u t o a p l i c a c i ó n , c u y o resultado se controlará al final de
la primera o s e g u n d a s e m a n a s ; p o r e n t o n c e s será posible
realizar una e v a l u a c i ó n m á s precisa de la a c c i ó n del peróxi-
do de c a r b a m i d a . Si el resultado es p o c o satisfactorio, habrá
q u e c o n t i n u a r el t r a t a m i e n t o en la consulta c o n soluciones
b l a n q u e a d o r a s de alta c o n c e n t r a c i ó n , a m e n u d o p r e c e d i d a s
de microabrasión.
Autoaplicación de geles blanqueadores
(fig. 6-43)
U n a v e z se h a n d e t e r m i n a d o el tipo, f o r m a y g r a d o de c o -
loración, se ha de informar al p a c i e n t e (sin excesos de opti-
T r a t a m i e n t o de las c o l o r a c i o n e s d e n t a l e s 95
m i s m o ) sobre sus posibilidades de mejorar. Las guías de c o -
lor son un i n s t r u m e n t o valioso para visualizar el color inicial
y el c o l o r q u e se p r e t e n d e conseguir (figs. 6-44 a 6-46). A d e -
m á s , d e b e advertirse al paciente de los inconvenientes de la
técnica; la necesidad de llevar la c u b e t a , la sensibilidad al frío
y al calor, e t c .
Este t r a t a m i e n t o t i e n e varias e t a p a s . La primera sesión se
d e d i c a a la e x p l o r a c i ó n clínica c o n v e n c i o n a l , p o n i e n d o e s p e -
cial a t e n c i ó n en el tipo, f o r m a y extensión de las tinciones.
Tras la e v a l u a c i ó n , se realiza un r a s p a d o m e t i c u l o s o , s e g u i d o
de fotografías c o n retractores labiales y sin ellos. El j u e g o de
fotografías se c o m p l e t a i n c l u y e n d o una o d o s t o m a s c o n un
e l e m e n t o de la guía de color para visualizar y cuantificar el
color inicial. D e b e d e t e r m i n a r s e la t o n a l i d a d del color inicial
y anotarla en la ficha del p a c i e n t e .
F i n a l m e n t e , s e t o m a n d o s impresiones d e alginato para
h a c e r los m o d e l o s d e y e s o d u r o (fig. 6 - 4 7 ) .
En el laboratorio, se h a c e n las c u b e t a s a m e d i d a utilizan-
do l á m i n a s de plástico calibradas, m o l d e a d a s por calor al v a -
cío (fig. 6 - 4 8 ) .
En el m o d e l o de y e s o , las superficies vestibulares de los
dientes se tratan y se c u b r e n c o n una resina polimerizable de
1 -2 mm de espesor. Esta c a p a permitirá la f o r m a c i ó n de unos
p e q u e ñ o s depósitos en la cubeta (fig. 6 - 4 9 ) . Los depósitos
harán q u e una m a y o r c a n t i d a d de la sustancia b l a n q u e a d o r a
se p o n g a en c o n t a c t o c o n los dientes. Este d e s a h o g o de es-
pacio d e b e terminar a 1-2 mm de los rebordes cervical y
oclusal de los dientes. Se r e c o m i e n d a t a m b i é n bloquear los
espacios entre los dientes utilizando la misma resina, evitan-
 O d o n t o l o g í a estética y restauraciones c e r á m i c a s
Figura 6-44. El p a c i e n t e p r e s e n t a dientes c o l o r e a d o s , y se le
plantea u n b l a n q u e a m i e n t o d e a u t o a p l i c a c i ó n .
Figura 6-46. El color d e s e a d o , u n a vez a p r o b a d o p o r el
paciente, se registra en f o r m a de fotografía o vídeo.
do una protrusión innecesaria de la parte interna de la c u b e -
ta q u e podría causar irritación gingival (figs. 6-50 a 6-52).
La c u b e t a se recorta 1-2 mm a p i c a l m e n t e al r e b o r d e g i n -
gival d e los d i e n t e s . Los m á r g e n e s d e l a c u b e t a d e b e n p u -
lirse, de f o r m a q u e los b o r d e s sean p e r f e c t a m e n t e lisos (fig.
6-53). Algunos autores r e c o m i e n d a n un recorte a n a t ó m i c o
s i g u i e n d o el r e b o r d e g i n g i v a l (fig. 6 - 5 4 ) , p e r o esto lo h a c e
Figura 6-47. Los defectos del m o d e l o de yeso se e l i m i n a n con
u n a hoja de escalpelo.
m á s difícil y c o m p l i c a el p u l i d o de los b o r d e s . A d e m á s , las
p r o p i e d a d e s d e sellado n o son t a n b u e n a s , y a q u e l a c u b e -
ta se abrirá f r e c u e n t e m e n t e d u r a n t e la a p l i c a c i ó n del p r o -
ducto.
La s e g u n d a sesión se d e d i c a al ajuste de la c u b e t a (figu-
ra 6-55), así c o m o a explicar al paciente los procedimientos
q u e deberá seguir. C a d a producto tiene su forma de uso ópti-
 T r a t a m i e n t o de las c o l o r a c i o n e s d e n t a l e s

Figura 6-48. Se coloca una hoja flexible Figura 6-49. Se aplica una resina Figura 6-50. Es importante rellenar los
de polietileno en el aparato de fotopolimerizable a las superficies labiales espacios interdentales en el m o d e l o
termomoldeo. de los dientes tratados para crear mediante una resina líquida a fin de evitar
depósitos en la cubeta de tratamiento que un contacto demasiado estrecho c o n las
contengan el gel blanqueador. papilas c o n la consiguiente irritación.

Figura 6-51. Úlceras traumáticas causadas por una cubeta Figura 6-52. Se ha vuelto a hacer la cubeta y se han liberado
demasiado ajustada a la encía interproximal. los espacios interdentales.

m a . La acción del producto d e p e n d e r á de la proporción de ser de 1 s e m a n a , y o c a s i o n a l m e n t e de 2, p e r o n u n c a m á s de

carbopol presente. D a d o q u e algunos productos son de a c c i ó n
prolongada, las c u b e t a s d e b e r á n llevarse t o d a la noche,
mientras q u e otros, d e a c c i ó n m á s corta, solo requerirán
unas 3 horas de uso, p r e f e r e n t e m e n t e r e n o v a n d o el gel c a d a
hora. Los resultados se c o n s e g u i r á n en su m a y o r parte al ter-
cero o c u a r t o día ( 8 0 % ) ; l a d u r a c i ó n del t r a t a m i e n t o suele
3 semanas.
La sesión final se dedica a c o m p r o b a r el color (fig. 6-56) y al
pulido c o n una pasta para dientes naturales ( P C 4 , C é d i a ) .
U n a vez se ha terminado el tratamiento, el paciente utilizará las
cubetas c o n gel de flúor durante 3 días (una 2 horas diarias
c o m o término m e d i o ) , para a u m e n t a r el ritmo de reminerali-
 98 O d o n t o l o g í a estética y restauraciones c e r á m i c a s
Figura 6-53. Es más sencillo y menos traumático recortar la
cubeta en línea recta, c o m o se muestra en la imagen, apical al
margen gingival (flecha). Además, el sellado que se obtiene es
mejor que si se recorta siguiendo el reborde anatómico (fig. 6-54).
Figura 6-55. Prueba in situ de la cubeta.
zación y reducir el riesgo de sensibilidad. En casos de m u c h a
sensibilidad, p u e d e n añadirse colutorios de flúor y dentífricos
d e cloruro d e estroncio.
Si el p a c i e n t e e x p e r i m e n t a sensibilidad d u r a n t e el trata-
m i e n t o , se p u e d e usar el gel de flúor en c u b e t a d u r a n t e una
n o c h e , y l u e g o seguir c o n el curso n o r m a l del t r a t a m i e n t o .
El s e g u i m i e n t o consiste en 2 o 3 sesiones c a d a 6 meses
tras un raspaje.
E n g e n e r a l , p a r e c e a c o n s e j a b l e ofrecer este t r a t a m i e n t o
q u í m i c o c o m o una c o m b i n a c i ó n q u e incluye raspaje prelimi-
nar, t r a t a m i e n t o b l a n q u e a d o r , sesiones de pulido y 2 sesio-
Figura 6-54. C u b e t a para la autoaplicación de gel blanqueador
c o n recorte a n a t ó m i c o del borde. Dada la dificultad de realizar
correctamente esta cubeta, no suele recomendarse. Un diseño
incorrecto resulta pronto irritante y más permeable.
Figura 6-56. E x a m e n de los dientes maxilares anteriores tras
una semana de blanqueamiento a domicilio. Nótese la
c o m p a r a c i ó n c o n la muestra A - l de la guía de color.
nes d e s e g u i m i e n t o c o n u n intervalo d e 6 m e s e s , d e f o r m a
q u e e l « c o n t r a t o » d u r e u n a ñ o (fig. 6 - 5 7 ) .
Aplicación de sustancias
a elevadas concentraciones
Inicialmente, los autores utilizaron Superoxol (peróxido al
35 % o de 110 v o l ú m e n e s ) , de a c u e r d o c o n la técnica descri-
ta por F e i n m a n y cois. ( 1 9 8 9 ) (fig. 6-58), y m á s adelante la de
Zaragoza ( 1 9 8 3 ) ( B V b l e a c h i n g ) , c o n preparación química del
esmalte y peróxido de h i d r ó g e n o al 70 % ( 3 0 0 v o l ú m e n e s )
 T r a t a m i e n t o de las c o l o r a c i o n e s d e n t a l e s

Figura 6-57. a y b) M e j o r a del color

dental después de 2 semanas de
tratamiento domiciliario.

(fig. 6-59). A pesar de los b u e n o s resultados obtenidos c o n es-

tos m é t o d o s , no es ya necesario utilizarlos. S o n difíciles de m a -
nejar e invariablemente causan al paciente i n c o m o d i d a d post-
operatoria. Los datos disponibles sobre sus efectos a largo pla-
zo y su inocuidad son limitados. A c t u a l m e n t e existen nuevos
agentes blanqueadores de alta c o n c e n t r a c i ó n q u e h a c e n el
procedimiento m á s fácil, efectivo y c ó m o d o para el paciente.
Los agentes blanqueadores de elevada concentración d e b e n :

• T e n e r una c o n c e n t r a c i ó n entre el 2 0 - 5 0 %.
• Presentarse en f o r m a de g e l , p r e f e r i b l e m e n t e p r e p a r a d o
justo antes de su utilización.

Métodos de activar los peróxidos Figura 6-58. T r a t a m i e n t o c o n Superoxol concentrado.

Los peróxidos p u e d e n activarse:

• Por la luz ( d e diversas f u e n t e s ) .

• Por el calor.
• Químicamente. utilizan peróxido d e h i d r ó g e n o a l 3 5 % , m e z c l a d o c o n u n
p o l v o para f o r m a r un g e l . Hi Lite tiene la característica origi-
Se ha de intentar o b t e n e r una mezcla de un pH inferior al nal d e c o n t e n e r u n a c t i v a d o r q u í m i c o q u e p r o m o c i o n a una
7 para p r o m o v e r la p r o d u c c i ó n de iones H 0 . 2 d e g r a d a c i ó n m á s rápida del peróxido d e h i d r ó g e n o (acelera-
En la a c t u a l i d a d , los dos p r o d u c t o s q u e m á s se a p r o x i m a n da m á s a ú n por la luz y el calor p r o d u c i d o s por una l á m p a -
a este ideal son Starbrite ( S t a r d e n t ) y Hi Lite ( S h o f u ) . A m b o s ra h a l ó g e n a ) . Los períodos de aplicación t e n d r á n una dura-
 100 O d o n t o l o g í a estética y r e s t a u r a c i o n e s c e r á m i c a s

Figura 6-59. T r a t a m i e n t o BV bleaching. Figura 6-60. Esta paciente de 21 años presenta tinciones
intensas, de distribución u n i f o r m e (coloraciones de tetraciclina
de segundo g r a d o ) , c o n coloraciones más intensas de los dos
incisivos centrales.

Figura 6-61. Sistema blanqueador Hi Figura 6-62. G e l de peróxido de Figura 6-63. A c t i v a c i ó n mediante
Lite ( S h o f u ) . hidrógeno aplicado a los dientes lámpara para blanqueamiento.
previamente aislados mediante dique de
goma.

c i ó n bastante b r e v e ( u n o s p o c o s m i n u t o s c o n l á m p a r a haló- g i v a l , el uso de geles en lugar de líquidos minimiza el riesgo

g e n a y 10 a 20 m i n sin ella).
C o n Starbrite, q u e n o c o n t i e n e a c t i v a d o r q u í m i c o , l a m e z -
cla es m á s efectiva si se activa c o n luz; los p e r í o d o s de apli-
c a c i ó n son m á s largos, d e u n o s 2 0 m i n .
A u n q u e e s obligatorio utilizar m e d i d a s d e p r o t e c c i ó n g i n -
de c o n t a c t o c o n los tejidos b l a n d o s . La naturaleza viscosa de
los geles p a r e c e ser t a m b i é n un factor q u e c o n s i g u e la m e -
jor p e n e t r a c i ó n de los iones o x i d a n t e s en el e s m a l t e . Los g e -
les f o r m a n una c o b e r t u r a q u e no p e r m i t e f á c i l m e n t e el esca-
pe de los iones o x í g e n o . A pesar de q u e se d i s p o n e de p o -

Figura 6-64. A los pocos m i n u t o s ( 5 - 6 ) , la mezcla azul se
vuelve de color blanco. E n t o n c e s hay que retirarla y repetir el
procedimiento.
Figura 6-66. U n a semana después, los dientes se vuelven
ligeramente menos blancos pero están completamente
rehidratados, y presentan un color más natural.
eos d a t o s p r o c e d e n t e s de e n s a y o s clínicos sobre geles, p a r e -
ce q u e éstos son preferibles en caso de sesiones de b l a n q u e a -
m i e n t o m á s sencillas y m e n o s p r o l o n g a d a s .
E l peróxido d e h i d r ó g e n o actúa c o n e x t r e m a eficacia e n
tinciones o r g á n i c a s , p e r o e s m u c h o m e n o s efectivo e n las d e
origen i n o r g á n i c o , q u e a m e n u d o d a n un color gris o azula-
T r a t a m i e n t o de las c o l o r a c i o n e s d e n t a l e s 101
Figura 6-65. L o s dientes se v e n m u y blancos y bastante opacos
inmediatamente después del tratamiento q u í m i c o .
Figura 6-67. L e v e coloración por tetraciclinas ( p r i m e r g r a d o ) ;
la superficie del esmalte ha perdido el brillo.
do al d i e n t e . P a r e c e q u e las tinciones grises o azules t i e n d e n
a r e a p a r e c e r a n t e s q u e las amarillas o m a r r o n e s , p r o b a b l e -
m e n t e a causa de su o r i g e n .
El t r a t a m i e n t o b l a n q u e a d o r c o n a g e n t e s q u í m i c o s de alta
c o n c e n t r a c i ó n a b a r c a los siguientes pasos detallados a c o n t i -
n u a c i ó n (figs. 6-60 a 6 - 6 9 ) .
 1 02 O d o n t o l o g í a estética y r e s t a u r a c i o n e s c e r á m i c a s

Figura 6-68. Mejoría de la l u m i n o s i d a d y de la calidad de la superficie gracias al p u l i d o .

Figura 6-69. Resultados a las 2 s e m a n a s de b l a n q u e a m i e n t o a d o m i c i l i o , m á s 4

sesiones de t r a t a m i e n t o en la c o n s u l t a d e n t a l c o n un p r o d u c t o de b l a n q u e a m i e n t o
concentrado.

Primera sesión ' T o m a d e fotografías c o n guía d e color y sin ella, para te-
ner una referencia.
D u r a n t e la primera sesión, se llevan a c a b o los siguientes
procedimientos:
Segunda sesión
• E x a m e n oral h a b i t u a l .
• E v a l u a c i ó n de las tinciones. Se p r o t e g e al p a c i e n t e del c o n t a c t o involuntario c o n los
• Raspaje meticuloso. geles, p o n i é n d o l e gafas y p r e p a r a n d o un área de trabajo se-
 T r a t a m i e n t o de las c o l o r a c i o n e s d e n t a l e s 103

Figura 6-70. Paciente de 22 años c o n tinciones patológicas Figura 6-71. Extensas áreas de desmineralización después de
asociadas a displasia. 2 sesiones de blanqueamiento concentrado. Este ejemplo ilustra
el peligro de utilizar productos concentrados en caso de
displasia.

liada m e d i a n t e el d i q u e de g o m a . A c o n t i n u a c i ó n se p r o c e - sas, e s p e c i a l m e n t e las grises y azules de distribución

de a la m i c r o a b r a s i ó n , ligera o intensa, d e p e n d i e n d o del tipo uniforme.
de tinción, utilizando un gel de baja o alta c o n c e n t r a c i ó n . • C o m b i n a c i ó n de los tres m é t o d o s c u a n d o la tinción es
Tras un l a v a d o c u i d a d o s o c o n a g u a , los dientes se limpian resistente al t r a t a m i e n t o .
c o n c l o r o f o r m o o éter. El gel b l a n q u e a d o r se aplica a las s u -
perficies vestibulares y linguales, y se activa c o n lámpara T o d o s estos t r a t a m i e n t o s t i e n e n sus propias indicaciones y
u n o s 5-6 m i n . La s o l u c i ó n se r e n u e v a v a r i a s v e c e s ; de 4 a limitaciones. A l g u n a s tinciones d e n t a l e s p u e d e n ser resisten-
6 v e c e s por sesión sería ideal. C o n Starbrite, el p r o d u c t o se tes a t o d o s los t r a t a m i e n t o s q u í m i c o s , incluso a una c o m b i -
deja m á s t i e m p o ( u n o s 15 m i n ) y se r e n u e v a una v e z p o r se- n a c i ó n de las tres t é c n i c a s , c o m o es el caso de las tinciones
sión. Tras un e n j u a g u e a b u n d a n t e , se quita el d i q u e de p o r tetraciclinas de g r a d o tercero y c u a r t o , c o n un p a t r ó n no
g o m a y se aplica un gel neutralizante de b i c a r b o n a t o sódico u n i f o r m e de estrías grises o m a r r ó n oscuras.
d u r a n t e u n o s m i n u t o s . La sesión p u e d e repetirse varias v e - En casos e x t r e m o s es preferible confiar en t é c n i c a s proté-
ces. El n ú m e r o de sesiones varía s e g ú n los r e q u e r i m i e n t o s sicas, q u e p u e d e n ir p r e c e d i d a s a v e c e s de b l a n q u e a m i e n t o
del caso. q u í m i c o . A q u í el p a p e l del t r a t a m i e n t o q u í m i c o se limitará a
C a d a t r a t a m i e n t o va s e g u i d o de pulido y t r a t a m i e n t o c o n reducir la intensidad de la tinción — u n a técnica e m p l e a d a a
| flúor d u r a n t e varios días. veces c u a n d o se aplican laminados de c e r á m i c a — . Se a c o n s e -
0)
TU ja esperar al m e n o s 3 s e m a n a s antes de c e m e n t a r , para re-
C
!/)
03 ducir la interferencia de las sustancias b l a n q u e a d o r a s q u e
i Resumen podría afecta la c a l i d a d de la a d h e s i ó n .
N
5
Las tres técnicas de b l a n q u e a d o t i e n e n diferentes a c c i o n e s :
¡55
Biocompatibilidad
| • M i c r o a b r a s i ó n c o n una a c c i ó n específica, sólo superficial.
£ • Blanqueamiento a domicilio q u e actúa principalmente
de los tratamientos químicos
5 sobre las tinciones m o d e r a d a s y difusas de tonalidad
o amarilla o m a r r ó n . Es importante destacar q u e todas las técnicas de b l a n q u e a -
co m i e n t o d e los dientes son c o n t r o v e r t i d a s . T a m b i é n c o n v i e -
< • Blanqueamiento químico con p r o d u c t o s de alta c o n - n e recordar q u e t o d a técnica tiene u n e l e m e n t o d e riesgo.
c e n t r a c i ó n q u e s e reserva para casos d e t i n c i o n e s i n t e n -
 104 O d o n t o l o g í a estética y restauraciones c e r á m i c a s
Figura 6-72. Las fisuras y grietas importantes deben protegerse antes de proceder al
blanqueamiento.
Se ha de a p r e n d e r a e v a l u a r a d e c u a d a m e n t e estos riesgos a
partir de los e x p e r i m e n t o s p u b l i c a d o s , y los artículos y c o n -
ferencias disponibles.
T o d o s los autores h a c e n h i n c a p i é en los peligros de la a c -
c i ó n del p e r ó x i d o de h i d r ó g e n o y del á c i d o clorhídrico sobre
los tejidos b l a n d o s y, por lo t a n t o , de la n e c e s i d a d de enjua-
gar c o n a g u a , neutralizar y , sobre t o d o , controlar.
M u c h o s estudios h a n señalado asimismo los peligros sobre
el diente y la pulpa q u e presentan las técnicas basadas en el
peróxido de h i d r ó g e n o . A l g u n o s afirman q u e el peróxido de
h i d r ó g e n o penetra la barrera del esmalte y alcanza la dentina
y los tejidos pulpares. W a i n w r i g h t y L e m o i n e ( 1 9 5 0 ) y Griffin
y cois. ( 1 9 7 7 ) h a n d e m o s t r a d o q u e el bajo peso molecular del
peróxido de h i d r ó g e n o facilita su paso a través de la barrera,
y q u e , en ciertas circunstancias, penetra en el esmalte y la
dentina. Sin embargo, Cohén (1976), Robertson y Melfir
( 1 9 8 0 ) y B a u m g a r t n e r y cois. ( 1 9 8 3 ) c o n c l u y e r o n q u e el b l a n -
q u e a m i e n t o vital p u e d e considerarse libre de riesgos para la
pulpa.
Esta c o n c l u s i ó n d e b e r í a ser c o n t r a s t a d a , ya q u e B o w l e s y
T h o m p s o n ( 1 9 8 6 ) , tras e x a m i n a r la respuesta de 7 e n z i m a s
p u l p a r e s b o v i n a s bajo l a a c c i ó n d e u n a s o l u c i ó n d e p e r ó x i -
do de h i d r ó g e n o , la a c c i ó n del c a l o r , o u n a c o m b i n a c i ó n
de a m b o s , demostraron q u e a m b o s agentes tenían una ac-
c i ó n a d v e r s a s o b r e las e n z i m a s p u l p a r e s . Estas e n z i m a s s u -
frían m e n o s a l t e r a c i o n e s p o r e l c a l o r q u e p o r e l p e r ó x i d o
de hidrógeno, a u n q u e Bowles y T h o m p s o n notaron q u e la
c o m b i n a c i ó n de c a l o r y p e r ó x i d o de h i d r ó g e n o era la m á s
peligrosa. B o w l e s y U g w u n e r i ( 1 9 8 7 ) h a n d e m o s t r a d o q u e
el peróxido de hidrógeno puede penetrar la pulpa — u n
efecto i n c r e m e n t a d o por el c a l o r — . Estos a l a r m a n t e s resulta-
d o s s e d e b e n c o n s i d e r a r c o n p r e c a u c i ó n : ¿ p u e d e u n o ex-
t r a p o l a r t o d o s estos e x p e r i m e n t o s in vitro a las c o n d i c i o n e s
in vivo? Las c a n t i d a d e s de p e r ó x i d o de h i d r ó g e n o utilizadas
son d e l o r d e n d e los m i c r o g r a m o s , m i e n t r a s q u e e s u n he-
c h o q u e s e r e q u i e r e n a l m e n o s 5 0 p g para c a u s a r inhibi-
ción enzimática.
P a r e c e , p o r los e x p e r i m e n t o s in vitro e in vivo, q u e c u a n -
do se utilizan sustancias c u y a c o n c e n t r a c i ó n no e x c e d e el
37 % a t e m p e r a t u r a s por d e b a j o de los 40 °C , el d a ñ o a los
tejidos d u r o s y a la pulpa es reversible en la m a y o r í a de los
casos ( S e a l e y T h r a s h , 1 9 8 5 ; A r e n s y cois., 1 9 7 2 ) .
En sus prácticas clínicas, los autores h a n t r a t a d o varios mi-
les de dientes y h a n o b s e r v a d o u n o s p o c o s incidentes, así
c o m o d o s a c c i d e n t e s significativos d u r a n t e los a ñ o s 8 0 .
• U n a mujer de 20 a ñ o s se presentó c o n tinciones patoló-
gica c o m b i n a d a s c o n intensa displasia del e s m a l t e . Antes
de c o l o c a r carillas de p o r c e l a n a , se b l a n q u e a r o n los dien-
tes. Tras d o s sesiones de b l a n q u e a m i e n t o q u í m i c o utili-
z• a n d o p e r ó x i d o d e h i d r ó g e n o a l 70%, s e apreciaron
g r a n d e s zonas d e desmineralización acompañadas de
d o l o r intenso. Se interrumpió el t r a t a m i e n t o y se c o m -
pletaron las carillas de p o r c e l a n a . Este e j e m p l o ilustra el
peligro de utilizar d i c h o s p r o d u c t o s en casos de displasia
(figs. 6-70 y 6 - 7 1 ) .
 T r a t a m i e n t o de las c o l o r a c i o n e s dentales 105

Figura 6-73. Paciente de 55 años c o n tinciones intensas.

Figura 6-74. El blanqueamiento q u í m i c o revela ocasionalmente unas manchas

blancas, que estropean el efecto estético general.

El s e g u n d o caso era un p a c i e n t e de 25 a ñ o s c o n colora- d i e n t e . En este caso específico, se o b s e r v ó una g r a n fisu-

ciones p a t o l ó g i c a s . Se prescribió un t r a t a m i e n t o a base ra en el e s m a l t e , a c o m p a ñ a d a de grietas microscópicas,
de S u p e r o x o l . Tras la primera sesión, el p a c i e n t e se q u e - q u e i n d i c a b a n q u e e l p r o d u c t o había p e n e t r a d o m u y fá-
jó de d o l o r en el incisivo central inferior izquierdo; una c i l m e n t e a través de estas grietas y fisuras hasta llegar a
s e m a n a d e s p u é s fue preciso eliminar la pulpa de este pulpa (fig. 6 - 7 2 ) .
 106 (O d o n t o l o g í a estética y restauraciones c e r á m i c a s

Figura 6-75. Las m a n c h a s blancas son menos evidentes una vez se h a n rehidratado y
pulido los dientes.

De haberse o b s e r v a d o las c o n t r a i n d i c a c i o n e s para el b l a n - tamiento ambulatorio se utilizó durante mucho tiempo,

q u e a m i e n t o , estos d o s a c c i d e n t e s se h a b r í a n e v i t a d o . Sin p e r o n u m e r o s o s a u t o r e s s e ñ a l a r o n q u e era peligroso ( R o t s -
e m b a r g o , c u a n d o se siguen a d e c u a d a m e n t e las indicacio- tein y cois., 1 9 9 1 ) . En ciertas circunstancias, q u e a ú n están
nes, el b l a n q u e a m i e n t o q u í m i c o es una solución e l e g a n t e y p o r aclarar, se p r o d u c e , s e g ú n estos a u t o r e s , una reabsor-
efectiva para m u c h o s casos d e p r o b l e m a s d e c o l o r a c i ó n e n c i ó n cervical d e s p u é s del t r a t a m i e n t o , q u e p u e d e afectar u n
dientes vitales (figs. 6-73 a 6 - 7 5 ) . 10-15 % de los dientes tratados. La causa exacta de esta reab-
sorción no se ha e x p l i c a d o , p e r o la r e s p o n s a b i l i d a d p a r e c e
estar e n e l p e r ó x i d o d e h i d r ó g e n o o , m á s b i e n , e n e l p H á c i -
Blanqueamiento de dientes no vitales do de la s o l u c i ó n . Esta r e a b s o r c i ó n a p a r e c e a los 5-15 a ñ o s
del tratamiento.
Los primeros intentos de blanqueamiento interno de A la vista de estos d e s c u b r i m i e n t o s , y e s p e c i a l m e n t e a la
dientes no vitales d a t a n casi de la m i s m a é p o c a q u e los e n - luz d e los c o n o c i m i e n t o s actuales, p a r e c e q u e hay q u e a c -
sayos en dientes vitales. tuar c o n p r e c a u c i ó n c u a n d o se utiliza el p e r ó x i d o de hidró-
Carretón sugirió, y a e n 1895, un tratamiento químico g e n o . Los casos tratados c o n p e r b o r a t o solo no presentan las
c o n hipoclorito s ó d i c o . Spasser ( 1 9 6 1 ) introdujo una c o m - m i s m a s desventajas. Los autores d e j a r o n de utilizar c o m p l e -
b i n a c i ó n de p e r b o r a t o s ó d i c o y a g u a , b a s á n d o s e en el tra- t a m e n t e el p e r ó x i d o de h i d r ó g e n o h a c e m á s de 5 a ñ o s , uti-
bajo d e S y l v a , q u i e n , e n 1 9 3 8 , o b t u v o b u e n o s resultados lizando en su lugar una mezcla de p e r b o r a t o sódico y a g u a ,
clínicos c o n este a g e n t e b l a n q u e a d o r . G r o g a n t a m b i é n c o n - c o m o sugería Spasser ( 1 9 6 1 ) . Esta es una técnica m u y s i m -
firmó las propiedades oxidantes del perborato sódico en ple q u e incluye varias e t a p a s (fig. 6 - 7 6 ) :
1 9 4 6 . E n 1958, P e a r s o n utilizaba p e r ó x i d o d e h i d r ó g e n o a c -
t i v a d o p o r calor, m i e n t r a s q u e N u t t i n g y P o ( 1 9 6 7 ) d e s c r i - • Evaluar la c a l i d a d del t r a t a m i e n t o e n d o d ó n t i c o ( e n caso
b i e r o n una técnica c o m b i n a d a , m e z c l a n d o p e r ó x i d o d e h i - d e d u d a tratar d e n u e v o ) .
d r ó g e n o c o n p e r b o r a t o s ó d i c o . Esta última v a r i e d a d d e tra- • Aislar el dientes, p o r e j e m p l o , c o n d i q u e de g o m a .

G a n a r a c c e s o a la c á m a r a pulpar ( e l i m i n a n d o la o b t u r a -
ción t e m p o r a l ) , y limpiar c u i d a d o s a m e n t e la c á m a r a p u l -
par, e l i m i n a n d o l a g u t a p e r c h a hasta 2-3 m m p o r d e b a j o
de la línea a m e l o c e m e n t a r i a .
Poner un c e m e n t o de base en la entrada de la abertu-
ra del c o n d u c t o radicular, para h a c e r esta z o n a i m p e r -
m e a b l e , e v i t a n d o e l p a s o d e p e r b o r a t o s ó d i c o hacia e l
canal.
U n a v e z c o l o c a d a la b a s e , se inserta en la c a v i d a d pulpar
una mezcla lo m á s espesa posible de p e r b o r a t o s ó d i c o y
agua destilada. C o n la a y u d a de a l g o d o n e s , la mezcla
d e b e c o d e n s a r s e al m á x i m o , d e j a n d o libres los b o r d e s de
la c a v i d a d , q u e se ha m o d e l a d o de f o r m a retentiva.
Cubrir l a mezcla, una v e z c o n d e n s a d a , c o n c e m e n t o p r o -
visional ( I R M , D e n t s p l y - C a u l k ) .
T r a t a m i e n t o de las c o l o r a c i o n e s d e n t a l e s 107
• Sellar los m á r g e n e s c o n una resina fotopolimerizable,
d e s p u é s del g r a b a d o á c i d o .
• R e n o v a r esta mezcla una v e z c a d a 2 s e m a n a s (el n ú m e -
ro de sesiones d e p e n d e del g r a d o y tipo de la t i n c i ó n ) .
• U n a v e z o b t e n i d o un resultado satisfactorio, limpiar la c a -
v i d a d pulpar y eliminar el c e m e n t o de b a s e .
• O b t u r a r el d i e n t e c o n una resina c o m p o s i t e del color
a d e c u a d o . U n material d e m a s i a d o o p a c o o d e m a s i a d o
b l a n c o p u e d e alterar el color final del d i e n t e .
Esta t é c n i c a , q u e está bien establecida en la práctica clíni-
c a , es m u y segura. A pesar de los b u e n o s resultados q u e se
o b t i e n e n en g e n e r a l , h a y a l g u n a s tinciones q u e son total o
p a r c i a l m e n t e resistentes al t r a t a m i e n t o q u í m i c o .
Las figuras 6-77 a 6-82 m u e s t r a n 6 casos clínicos.
 108 O d o n t o l o g í a estética y restauraciones c e r á m i c a s

CASO CLÍNICO 1

c d
Figura 6-77. a) El incisivo superior lateral izquierdo presenta un diagnóstico de necrosis pulpar y requiere tratamiento
endodóntico. b) La hemorragia pulpar que precedió a la necrosis pigmento el diente, y se plantea un tratamiento q u í m i c o , c) Es
esencial controlar la calidad de la endodoncia antes del tratamiento q u í m i c o . (Cortesía del D r . P. M a c h t o u . ) d) Carga de la jeringa
con resina P a i n t - O n Dental D a m .
 T r a t a m i e n t o de las c o l o r a c i o n e s dentales 109

Figura 6-77 (continuación), e) Esta protección es rápida y fácil de aplicar./) Una vez la cámara p u l p a r se ha limpiado c u i d a d o s a m e n t e y
se ha eliminado la gutapercha hasta 2-3 mm por debajo de la línea amelocementaria, se coloca un c e m e n t o de base contra la gutapercha
para sellar esta área, g) Se crea una cavidad retentiva mediante u n a fresa redondeada, h) Inyección de la mezcla de agua y perborato
sódico, i) Se condensa la mezcla con una bolita de algodón.;',) Se elimina el exceso para dejar libres los elementos retentivos. (continúa)
 110 O d o n t o l o g í a estética y restauraciones c e r á m i c a s

n
Figura 6-77 (continuación), k) U n a vez e n d u r e c i d a la o b t u r a c i ó n provisional, se p r o c e d e al g r a b a d o ácido y se aplica u n a resina sin
relleno m e d i a n t e un pincel. I) Esta fina capa de resina asegura el sellado c o m p l e t o de la o b t u r a c i ó n t e m p o r a l , m) Dos s e m a n a s
d e s p u é s , la r e s t a u r a c i ó n t e m p o r a l está intacta y los m á r g e n e s c o m p l e t a m e n t e sellados, n) R e s u l t a d o d e s p u é s de u n a sola aplicación
(2 s e m a n a s ) ; se aprecia q u e el lateral t r a t a d o está m u c h o m á s b l a n c o q u e los o t r o s dientes. Se inicia un t r a t a m i e n t o de
blanqueamiento a domicilio.
 T r a t a m i e n t o de las c o l o r a c i o n e s dentales

Figura 6-77 (continuación), o) La c o m b i n a c i ó n de d o s técnicas de b l a n q u e a m i e n t o

diferentes ha h e c h o posible a r m o n i z a r el r e s u l t a d o estético final, p) S e g u i m i e n t o a los
6 meses: el color no se ha a l t e r a d o .
 112 O d o n t o l o g í a estética y restauraciones c e r á m i c a s

CASO CLÍNICO 2

Figura 6-78. a) Incisivos superiores central y lateral

d e c o l o r a d o s , b) Repetición de la e n d o d o n c i a para a u m e n t a r la
i m p e r m e a b i l i d a d del relleno de los c o n d u c t o s . (Cortesía
del Dr. P. M a c h t o u . ) c) Resultados a las 2 s e m a n a s de
t r a t a m i e n t o con b l a n q u e a m i e n t o i n t r a c o r o n a l .

CASO CLÍNICO 3

Figura 6-79. a) Incisivo inferior con t r a t a m i e n t o e n d o d ó n t i c o ; se observa u n a coloración oscura m u y m a r c a d a , b) Mejoría del color
tras 2 s e m a n a s de t r a t a m i e n t o c o n b l a n q u e a m i e n t o i n t r a c o r o n a l .
 T r a t a m i e n t o de las c o l o r a c i o n e s d e n t a l e s 113

CASO CLÍNICO 4

Figura 6-80. a) Incisivo central superior izquierdo decolorado, b) Resultados tras blanqueamiento interno para dientes no vitales,
c o m b i n a d o con blanqueamiento vital domiciliario.

CASO CLÍNICO 5

Figura 6-81. a) Un traumatismo ha causado la desvitalización del incisivo central superior derecho. En vista de su extrema fragilidad,
se decidió restaurarlo con una corona completa de cerámica, b) La radiografía muestra el tratamiento endodóntico. (Cortesía del
D r . P. M a c h t o u . ) c) El blanqueamiento de la corona y el tercio cervical consigue eliminar las tinciones en un mes. (continúa)
 114 O d o n t o l o g í a estética y restauraciones c e r á m i c a s

h
Figura 6-81 (continuación), d) El d i e n t e b l a n q u e a d o es m á s o p a c o , y la translucidez ha desaparecido, e) El b l a n q u e a m i e n t o del
tercio cervical p e r m i t e p r e p a r a r un h o m b r o para colocar u n a c o r o n a de cerámica, sin p o n e r en peligro el color final (el núcleo q u e se
utilizará aquí será u n a resina de c o m p o s i t e ) . / } C e r á m i c a LFC ( D u c e r a ) . g) Resultado final, h) Se p u e d e o b t e n e r u n a b u e n a
t r a n s m i s i ó n de la luz m e j o r a n d o el color de la e s t r u c t u r a dental subyacente.
 T r a t a m i e n t o d e las c o l o r a c i o n e s d e n t a l e s

CASO CLÍNICO 6

Figura 6-82. a) El incisivo central s u p e r i o r d e r e c h o no es vital

y el i z q u i e r d o se ha r e s t a u r a d o con u n a resina de c o m p o s i t e . Se
planifica la realización de u n a c o r o n a de p o r c e l a n a para el
d i e n t e d e r e c h o y de u n a carilla de p o r c e l a n a p a r a el i z q u i e r d o .
b) El central d e r e c h o se ha a c l a r a d o p r e v i a m e n t e m e d i a n t e
3 s e m a n a s de t r a t a m i e n t o q u í m i c o con p e r b o r a t o sódico ( c o r o n a
y tercio cervical), c) La p r e p a r a c i ó n revela la u n i f o r m i d a d del
color en la e s t r u c t u r a d e n t a l de s o p o r t e , esencial p a r a
r e s t a u r a c i o n e s c o m p l e t a s d e cerámica.

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13-15. 1 9 9 1 ; 17: 2 3 0 - 3 .
CAPÍTULO 7

Comunicar la información estética

La estética no p u e d e considerarse una ciencia e x a c t a , a pesar de q u e m u c h o s

p a r á m e t r o s estéticos, c o m o la f o r m a , la disposición espacial y la textura p u e d e n
ser r e p r o d u c i d o s . A u n q u e nuestra disciplina incluye u n n ú m e r o m í n i m o d e indivi-
d u o s — e l p a c i e n t e , el t é c n i c o de laboratorio y el c l í n i c o — , la habilidad de c o m u -
nicar t o d a la i n f o r m a c i ó n requerida de f o r m a objetiva y precisa es crucial para el
éxito del t r a t a m i e n t o .
Los errores y fallos estéticos se originan a m e n u d o p o r p r o b l e m a s en la c o m u -
n i c a c i ó n , q u e p u e d e h a b e r sido i n a d e c u a d a , i n c o m p l e t a , inexacta, o , e n a l g u n o s
casos, inexistente. El paciente 118
T o d a c o m u n i c a c i ó n está basada e n a y u d a s t a n g i b l e s , c o m o s o n : El odontólogo 120
Fotografía dental 124
Impresiones parciales o c o m p l e t a s . Guías de color y formularios de
Fotografías intra o extraorales. solicitud al laboratorio 128
M o d e l o s d e estudio. Impresión de los labios 130
M o d e l o s m o d i f i c a d o s c o n cera (utilizando cera del color del d i e n t e ) . Registro de la mordida 130
índice d e silicona ( o p a t r o n e s ) . El técnico de laboratorio 130
T o d o tipo d e guías d e color ( d e n t a l , g i n g i v a l ) . Comprensión del problema y
V í d e o s intraorales. visualización de la solución 132
Registro d e m o r d i d a .
 O d o n t o l o g í a estética y restauraciones c e r á m i c a s
• Cuestionarios específicos.
• Formularios de solicitud para el laboratorio.
• Sistemas de i m a g e n computarizados (Dzierpak, 1 9 9 1 ; N a t -
hanson, 1991).
• Restauraciones provisionales.
T o d a s las restauraciones protésicas m o d e r n a s de la zona
anterior r e q u i e r e n , c o m o m í n i m o , fotografías, m o d e l o s , u n
cuestionario, guías d e color, formulario m u y preciso d e soli-
citud al laboratorio, una o m á s prótesis provisionales satis-
factorias y registro de m o r d i d a .
El presente capítulo se ha incluido en esta obra c o n el fin
de satisfacer la n e c e s i d a d de d i s p o n e r de p u n t o s de referen-
cia estandarizados.
El paciente
Los p a c i e n t e s n o s i e m p r e s a b e n m u y bien l o q u e q u i e -
ren — o m á s b i e n n o s i e m p r e p u e d e n e x p r e s a r sus ¡ d e a s — .
Es nuestra misión a y u d a r l e s a definir estas ideas y f o r m u l a r
sus i n t e n c i o n e s : no sólo para c o n s e g u i r satisfacer f i n a l m e n -
te al p a c i e n t e , sino t a m b i é n para no t e n e r q u e v o l v e r a rea-
lizar la prótesis a causa de « d e t a l l e s » q u e q u e d a r o n sin d e -
cidir.
• ¿ S e niega el p a c i e n t e a t e n e r cualquier m e t a l q u e se v e a
por la superficie lingual?
• ¿ D e s e a el p a c i e n t e c a m b i a r t a m b i é n la posición y f o r m a
de los tejidos b l a n d o s ?
• ¿ R e q u i e r e el p a c i e n t e un c a m b i o radical de color de los
dientes, c o n la otra a r c a d a b l a n q u e a d a para a r m o n i z a r el
tono?
Los e j e m p l o s son múltiples, y por ello los autores h a c e n
q u e el p a c i e n t e rellene un «cuestionario estético» ( v . p á g .
1 1 9 ) c u a n d o se va a iniciar un t r a t a m i e n t o q u e incluya c o n -
sideraciones estéticas. Este cuestionario s u p l e m e n t a al c u e s -
tionario m é d i c o e s t á n d a r y tiene c o m o objetivo centrarse en
los p r o b l e m a s estéticos y m e j o r a r la c o m u n i c a c i ó n p a c i e n t e -
dentista.
D e b e pedirse a los p a c i e n t e s q u e m u e s t r e n fotografías
d e l o q u e t i e n e n e n m e n t e ( ¡ a l g u n o s p u e d e n v e n i r c o n los
bolsillos llenos de fotos de revistas!), y q u e m i r e n f o t o g r a -
fías de otros t r a t a m i e n t o s similares l l e v a d o s a c a b o p o r el
dentista.
Se ahorrará m u c h o t i e m p o si se p r o c e d e a u n a c o n v e r s a -
ción preliminar y se e s c u c h a n las críticas — s e a n o no justifi-
c a d a s . No p u e d e olvidarse q u e la o p i n i ó n del p a c i e n t e es
subjetiva d e s d e el principio — a l g o q u e el profesional a m e -
Figura 7-1. Las i m á g e n e s de o r d e n a d o r p u e d e n a y u d a r a
planear y c o m u n i c a r los c a m b i o s estéticos p r o y e c t a d o s . El
sistema consiste, p o r lo general, en u n a c á m a r a vídeo y un
digitalizadór c o n e c t a d o a un o r d e n a d o r . (Cortesía del Dr.
Michel Rogé.)
n u d o es incapaz de c a m b i a r — . U n a vez iniciado el tratamien-
to, sólo se considerará finalizado (y se p a g a r á ) c u a n d o el pa-
ciente esté satisfecho.
Se a n i m a r á a los p a c i e n t e s a acudir a la consulta c o n al-
g u n a persona c e r c a n a (y c o n influencia sobre ellos), q u e ex-
prese o p i n i o n e s sobre sus dientes. El o d o n t ó l o g o d e b e ser
b u e n psicólogo y dejar a esa persona emitir sus juicios antes
del t r a t a m i e n t o y d u r a n t e éste, para evitar una confrontación
c o n el p a c i e n t e al final, c o n las c o n s e c u e n c i a s previsibles. Los
p a c i e n t e s s u p o n e n q u e t i e n e n t o d o el d e r e c h o a expresar sus
o p i n i o n e s en lo q u e se refiere al color y, en este p u n t o , ra-
r a m e n t e confiarán en la superior experiencia del dentista. No
h a y razón para desconfiar del p a c i e n t e c u a n d o se trata de
consultar las guías de color, dar sus opiniones ( a u n q u e al
principio sean sólo tentativas) y firmar los formularios de so-
licitud del color. Los autores h a n a p r e n d i d o por experiencia
q u e , d e s g r a c i a d a m e n t e , en lo q u e se refiere al color puede
s u c e d e r cualquier cosa.
Los a v a n c e s recientes nos p e r m i t e n recurrir al o r d e n a d o r
para ofrecer u n a visión previa de los resultados estéticos
(figs. 7-1 y 7-2). La t e c n o l o g í a ha resultado m u y útil para
m o t i v a r a los p a c i e n t e s y para tantearlos. U n a fotografía pro-
cesada por o r d e n a d o r q u e d a c o m o p u n t o d e referencia por
d e r e c h o p r o p i o ; pero es necesario ser p r u d e n t e s : ¿acaso
p u e d e el o r d e n a d o r llevar a c a b o cosas q u e son imposibles de
p o n e r en práctica? ¿ P o d r í a m o s , por e j e m p l o , confeccionar un
p u e n t e c o m o el visto en la i m a g e n g e n e r a d a por ordenador,
 CUESTIONARIO ESTÉTICO
Apellidos: Fotografía de pretratamiento, mostrando la sonrisa
Nombre:
Edad:

Razón principal de la consulta:

¿Tiene problemas en relación con: Fotografía previa c o m o guía de referencia

• Su cara?
• Su sonrisa?
• Sus labios?
• Sus encías?

Q u é p r o b l e m a s tiene relativos a su dentición:

(por favor, ponga un asterisco en su problema principal)
• Color del diente
• Forma del diente:
— Longitud
— Anchura
— Espacios entre los dientes
— Posición de los dientes

¿Cuál es su opinión sobre:

• Su tratamiento previo?
• Sus prótesis previas?

S u o b j e t i v o es:
• Una sonrisa perfecta « d e a n u n c i o »
• Una sonrisa natural y armoniosa
• Una sonrisa uniforme en c u a n t o a:
— Color
— Forma
— Posición

Calificaría s u h i g i e n e oral c o m o :
• Excelente
• Satisfactoria
• Insatisfactoria

Firma del paciente

Nota: Si se realiza el tratamiento, el color acordado para restauración protésica es el siguiente:

Guía de color: Color:

 1 20 O d o n t o l o g í a estética y restauraciones c e r á m i c a s

Figura 7-2. a) El paciente puede visualizar de a n t e m a n o la restauración prostética final antes que se inicie cualquier
procedimiento, b) Vista vestibular y c) lingual de la restauración final de cerámica. (Cortesía del D r . M i c h e l Rogé.)

sin espacios interproximales a n c h o s e n c a s o d e reabsorción

El odontólogo
del r e b o r d e alveolar?
La primera cita es crucial para el p a c i e n t e : el o d o n t ó l o g o El profesional d e b e c o m b i n a r toda la i n f o r m a c i ó n estética
d e b e ser c a p a z de e s c u c h a r , registrar la i n f o r m a c i ó n y no y sintetizar los d e s e o s del p a c i e n t e . La tarea del o d o n t ó l o g o
ocultar n a d a al p a c i e n t e . es analizar estos d e s e o s y lograr q u e el laboratorio de próte-
Lo q u e asegura el éxito e s , b á s i c a m e n t e , el c o n o c i m i e n t o sis los c u m p l a ( B r i s m a n , 1 9 8 0 ) .
de c ó m o seleccionar los casos clínicos c o r r e c t o s : saber decir En tanto el o d o n t ó l o g o no proceda c i e g a m e n t e , sino c o n la
q u e nos p u e d e ahorrar m u c h a s n o c h e s d e i n s o m n i o . U n solo a y u d a de criterios objetivos y tangibles, él o ella inspirará c o n -
revés o conflicto p u e d e h a c e r olvidar al clínico sus m u c h o s y fianza al paciente, cuya percepción estética p u e d e estar distor-
brillantes éxitos. sionada, por ejemplo, por una prótesis provisional desgastada.
C u a n d o u n p a c i e n t e n o s e x p l i c a los i n t e n t o s p r e v i o s e n El o d o n t ó l o g o tiene varios m é t o d o s disponibles para re-
q u e h a n f r a c a s a d o d o s o tres c o l e g a s , n o d e b e m o s c o n t a r gistrar y c o m u n i c a r la i n f o r m a c i ó n estética.
c o n h a c e r l o m e j o r q u e ellos, y a q u e a l g u n o s p a c i e n t e p r e - A y u d a s visuales c o m o lentes de a u m e n t o son esenciales
sentan una actitud «maníaca» respecto a sus propios para observar los dientes y registrar las coloraciones dentales y
dientes. las características en el formulario para el laboratorio (fig. 7-3).
 C o m u n i c a r la i n f o r m a c i ó n estética 121

Figura 7-3. Las a y u d a s visuales s o n Figura 7-4. a) La cera coloreada (Bellewax, Belle de St. Claire) se utiliza a m e n u d o
imprescindibles para observar las para los e n c e r a d o s estéticos, b) H a y un a m p l i o espectro de colores para p r o d u c i r
características del d i e n t e . los resultados estéticos m á s reales.

Figura 7-5. a y b) E n c e r a d o estético en el caso de un v a r ó n f u m a d o r e m p e d e r n i d o . Se usan algunas tinciones en la cerámica para

crear caracterizaciones p r o f u n d a s . (Técnico: Gérald Ubassy.)

Figura 7-6. Paciente del sexo femenino, enviada p o r el ortodoncista tras haber utilizado
u n a técnica de o r t o d o n c i a lingual (v. capítulo 8), para mejorar la forma de los dientes
maxilares a n t e r i o r e s y su p r o t r u s i ó n .
O d o n t o l o g í a estética y restauraciones c e r á m i c a s

Figura 7-7. Encerado (izquierda) realizado en los m o d e l o s de diagnóstico (derecha) para

ver de a n t e m a n o el resultado estético y facilitar u n a c o m u n i c a c i ó n clara con el paciente.

Figura 7-8. P r e p a r a c i ó n para carillas de porcelana en los

incisivos superiores. Los p r e m o l a r e s están p r e p a r a d o s para
c o r o n a s a fin de t r a n s f o r m a r l o s en c a n i n o s .

Figura 7-9. Resultado estético q u e m e j o r a la p r o t r u s i ó n . T a m b i é n se ha realizado un

ligero b l a n q u e a m i e n t o en la arcada inferior. T o d a s las carillas y c o r o n a s son
r e s t a u r a c i o n e s a d h e r i d a s E m p r e s s (Ivoclar). C o m p a r a d o c o n el e n c e r a d o , sólo se h a n
r e d o n d e a d o los á n g u l o s para crear u n a sonrisa m á s suave y femenina. La p a c i e n t e no
aceptó una gingivoplastia en el c a n i n o d e r e c h o .

Figura 7-10. D e s p u é s de extraer los incisivos centrales, con
afectación p e r i o d o n t a l , los alvéolos se rellenan c o n un injerto de
h u e s o ( H T R P o l y m e r ) y se guía su cicatrización m e d i a n t e un
p u e n t e provisional.
Impresiones
El uso de m o d e l o s de estudio es una práctica estándar. Las
impresiones se t o m a n en alginato, y p u e d e n duplicarse si un
m o d e l o se va a e n c e r a r o preparar (prótesis provisional).
Modelos
S e r á n de y e s o extra d u r o . Se les p o n e la fecha y se m o n -
tan en un articulador.
Encerados
Los e n c e r a d o s indican el resultado final, y p r e f e r e n t e m e n -
te d e b e n realizar en cera coloreada (figs. 7-4 a 7-7). T a m b i é n
p u e d e n servir para preparar estructuras en c e r á m i c a s p r e n -
sadas al calor ( E m p r e s s ) (figs. 7-8 y 7-9). Su f o r m a y p r o p i e -
d a d e s superficiales p u e d e n visualizarse p r e v i a m e n t e r e c u -
briéndolas c o n u n aerosol m e t á l i c o , d e color d o r a d o . Resul-
ta práctico t o m a r una impresión de los e n c e r a d o s , ya q u e los
m o d e l o s d e y e s o son m e n o s frágiles.
índice (o patrón) de silicona
y modelos de tejidos blandos
Los índices de silicona p u e d e n servir para a v e r i g u a r la re-
d u c c i ó n d e tejido d u r a n t e l a p r e p a r a c i ó n del d i e n t e . Sin e m -
C o m u n i c a r la i n f o r m a c i ó n estética 123
Figura 7-11. Restauración final en el m o d e l o de tejido b l a n d o .
El índice de silicona es r e m o v i b l e y a y u d a a definir los
c o n t o r n o s cervicales y los espacios i n t e r p r o x i m a l e s . ( C e r a m i s t a :
Gérald Ubassy.)
b a r g o , p u e d e n n o ser fáciles d e r e p o n e r . Los m o d e l o s d e t e -
jidos b l a n d o s , e l a b o r a d o s t a m b i é n e n silicona, son m u y úti-
les para establecer los c o n t o r n o s cervicales, el perfil de relie-
ve y la interfase p ó n t i c o / r e b o r d e alveolar (figs. 7-10 a 7-12).
M u c h o s t é c n i c o s c r e e n q u e es m á s e x a c t o utilizar la técnica
del « d o b l e m o d e l o » , en la c u a l el s e g u n d o m o d e l o , en y e s o ,
se h a c e a partir de una i m p r e s i ó n de silicona t o m a d a d u -
rante la p r u e b a de la restauración de c e r á m i c a ( T o u a t i ,
1997).
Diapositivas
Un buen e q u i p o fotográfico se considera actualmente
esencial en la consulta del o d o n t ó l o g o . Las fotografías pre-
vias al t r a t a m i e n t o no sólo se usan c u a n d o se inicia éste: sir-
v e n t a m b i é n para m o t i v a r al p a c i e n t e , para d o c e n c i a , e t c . En
caso de a c c i o n e s legales, c o n s t i t u y e n pruebas vitales para la
defensa del clínico, d a d o q u e m u e s t r a n la situación inicial,
sin a m b i g ü e d a d e s , al igual q u e las radiografías.
Las i m á g e n e s fotográficas d e s e m p e ñ a n u n papel m u y i m -
p o r t a n t e en la c o m u n i c a c i ó n de la i n f o r m a c i ó n estética. A u n -
q u e una diapositiva no p u e d e reproducir el color e x a c t o , sí
p u e d e , al dar una i m a g e n del d i e n t e junto a la muestra de la
guía de color, suministrar al t é c n i c o de laboratorio una g r a n
c a n t i d a d d e i n f o r m a c i ó n sobre f o r m a , t o n a l i d a d , luminosi-
d a d , c r o m a t i s m o , translucidez, textura y brillo.
Para el ceramista es s i e m p r e útil c o n o c e r la f o r m a de la
cara y la línea de la sonrisa. Él o ella p u e d e e m p l e a r un pro-
y e c t o r dirigido a una pantalla m a t e ( p . ej., Diastar) c o l o c a d a
 124 O d o n t o l o g í a estética y restauraciones c e r á m i c a s

Figura 7-12. Integración y resultado estético a los 3 a ñ o s . La papila i n t e r d e n t a l está

a ú n en su sitio a l r e d e d o r de los p ó n t i c o s ovales, e x a c t a m e n t e c o m o en el m o d e l o , a
pesar de q u e el paciente era m u y f u m a d o r .

en la mesa de trabajo. Las diapositivas d e b e n observarse en Se requiere un objetivo «telefoto» de foco bastante largo (al-
buenas condiciones de iluminación. rededor de 100 a 120 mm para una cámara q u e use película
de 35 m m ) ; el foco normal, q u e ofrece una «visión ocular nor-
m a l » , es igual a la diagonal del m a r c o de la película, es decir
Fotografía dental 4 3 m m (para u n m a r c o d e 2 4 m m x 3 6 m m ) . Esta longitud
focal permite la suficiente distancia entre el sujeto, los dientes
No se p u e d e producir una b u e n a i m a g e n si no se c o m -
y el e l e m e n t o frontal del objetivo.
p r e n d e los factores intelectuales q u e p e r m i t e n q u e el obser-
La escala (es decir, el t a m a ñ o del objeto tal c o m o a p a r e -
v a d o r las interprete. U n a fotografía es un m e n s a j e c o d i f i c a d o
ce en el n e g a t i v o ) d e b e ser estandarizada, g e n e r a l m e n t e del
q u e transmite una impresión visual ( B e n g e l , 1 9 9 0 ) .
siguiente m o d o : x l / 1 0 ( b a s e del sujeto: 3 6 c m , primer pla-
El sistema q u e se describe a c o n t i n u a c i ó n es lo bastante
n o d e l a c a r a ) , x 1 / 2 ( 7 , 2 c m , m a n d í b u l a entera c o n las c o -
flexible para fotografiar t e m a s q u e v a n d e s d e la sonrisa, has-
misuras labiales), xl ( t a m a ñ o real del sujeto en el n e g a t i v o :
ta la superficie distal de un solo molar.
2,6 cm = 4 - 6 dientes) y x2 ( 1 , 8 cm = 2 dientes).
La fotografía d e n t a l , c o m o la fotografía en g e n e r a l , se ha
A u m e n t o s hasta el x 1 / 2 se p u e d e n conseguir, a un coste
h e c h o esencial para nuestra s e g u r i d a d , así c o m o un m e d i o in-
r e l a t i v a m e n t e bajo, m e d i a n t e una o d o s lentes a c r o m á t i c a s
dispensable d e c o m u n i c a c i ó n ( B o u h o t , 1 9 9 4 ) .
suplementarias N i k o n 3 T dioptrías ( 4 T , 5 2 m m d e d i á m e t r o
Las técnicas de i m a g e n representan u n o de los m a y o r e s
o 61, 62 mm de d i á m e t r o ) c o n teleobjetivo o, si no se dis-
a v a n c e s de este siglo y e j e r c e r á n , sin d u d a , un p a p e l d o m i -
p o n e d e éste, c o n u n objetivo estándar d e 5 0 m m . U n s u -
n a n t e en el futuro previsible; c o n la presente exigencia a fa-
p l e m e n t o m a c r o en el objetivo (para primeros planos) tal
v o r de una m a y o r implicación y participación por parte del
c o m o el Foca H R - 7 , ofrece una solución e c o n ó m i c a para so-
p a c i e n t e , la i m a g e n simplifica en g r a n m a n e r a la relación p a -
brepasar l i g e r a m e n t e a u m e n t o s d e x l , utilizándolo c o n u n
ciente-odontólogo.
objetivo estándar o, a ser posible, c o n un teleobjetivo.
El e q u i p o M e d i c a l Nikkor de N i k o n , especializado pero

Técnicas básicas costoso, es m u y fácil de usar y sirve para t o d o s los propósi-

tos anteriores — e s el e q u i p o utilizado para las ilustraciones
Sólo d e b e n utilizarse c á m a r a s reflex de lente única: c o n de este libro (figs. 7-1 3 a 7-15).
ellas la visualización y el e n f o q u e se h a c e n a través de la mis- La selección de la velocidad de obturador (tiempo de expo-
ma lente q u e se usa para t o m a r la fotografía. sición) y la apertura sirven para regular la exposición. C o n la

Figura 7-13. C á m a r a y e q u i p o Medical N i k k o r .
l l f n h i i 1 1
Figura 7-15. C a m b i a n d o la velocidad de la película, exhibida
en el anillo del flash, se p u e d e alterar la exposición.
iluminación Scialytic, sin e m b a r g o , se requiere una velocidad
de obturador m á s rápida de 1/125 seg c o n objeto de evitar
q u e la i m a g e n q u e d e borrosa: si se utiliza el flash es posible o b -
tener un t i e m p o de exposición de 1/1.000 seg, evitando así los
problemas del m o v i m i e n t o .
A d e m á s de la exposición, la apertura controla t a m b i é n la
profundidad del c a m p o , q u e es m a y o r c u a n d o la apertura dis-
m i n u y e (zona / / 1 1 - / / 2 2 ) . Estas d o s disposiciones se c o n t r a p o -
n e n , ya q u e lo deseable es la m á x i m a v e l o c i d a d de obturador
y la mínima apertura, y a m b a s r e d u c e n el t i e m p o de exposi-
ción (lo q u e es imposible si se usa iluminación Scialytic).
C o m u n i c a r la i n f o r m a c i ó n estética 125
Figura 7-14. Se p u e d e activar u n a fuente de luz m i e n t r a s se
enfoca p a r a ver los detalles del objeto con m a y o r claridad.
Figura 7-16. Es preciso utilizar retractores labiales
( a u t o m á t i c o s o m a n u a l e s , c o m o se m u e s t r a n a q u í ) .
Si se d u d a sobre la e x p o s i c i ó n , p u e d e p o n e r s e un r a n g o
a l r e d e d o r de un valor e s t i m a d o , c o n un t o p e de 1/2 a 1 a
a m b o s lados. P o r e j e m p l o , si la exposición estimada es de
1/125 seg a r/16, se t o m a r á n fotografías a f~/11 y f/22 ( e n la
práctica, la secuencia / / 1 1 , f/16 y f/22, en este c a s o , es m á s
cómoda).
E n f o c a r c o n una c á m a r a sujetada c o n las m a n o s es difícil,
e s p e c i a l m e n t e para i m á g e n e s fotográficas a g r a n escala a xl
y x 2 . P r i m e r o se d e b e e s c o g e r la escala y, a c o n t i n u a c i ó n , se
e n f o c a . El f o c o se controla utilizando el visor, m o v i e n d o el
c o n j u n t o de c á m a r a , objetivo y flash, sin t o c a r n u e v a m e n t e
 1 26 O d o n t o l o g í a estética y restauraciones c e r á m i c a s
el anillo de enfocar. T a n p r o n t o c o m o la i m a g e n es clara en
el visor d e b e m o s p e r m a n e c e r inmóviles y c o n t e n e r la respira-
c i ó n mientras se a c c i o n a el disparador; esto d e b e hacerse
c o n t r a n q u i l i d a d , pero t a m b i é n c o n rapidez para retener u n
f o c o perfecto — q u e s e p i e r d e c o n s u m a facilidad.
Para p e r m a n e c e r estable, h a y q u e p o n e r s e d e pie c o n las
piernas l i g e r a m e n t e s e p a r a d a s . Es a c o n s e j a b l e utilizar un asa
o, m e j o r a ú n , un s o p o r t e pectoral para la c á m a r a .
Es esencial utilizar retractores labiales y espejos para c o n -
seguir las mejores i m á g e n e s (figs. 7-16 y 7-17).
Iluminación
P u e d e n utilizarse d o s tipos de i l u m i n a c i ó n : la corriente de
tipo Scialytic, o el flash. En estas circunstancias, un sistema
a u t o m á t i c o , c o m o el de la M e d i c a l Nikkor, es el q u e m e j o r
se a d a p t a , si se siguen las instrucciones del f a b r i c a n t e . La ilu-
m i n a c i ó n Scialytic d e b e ser una l á m p a r a h a l ó g e n a d e cuarzo
a l m e n o s d e 150 W ; s e logra una v e l o c i d a d d e o b t u r a d o r
hasta de 1/125 seg a a p r o x i m a d a m e n t e f/16 c o n lentes s u -
p l e m e n t a r i a s , y 1/60 a r/11 c o n un m a c r o en la lente, de for-
ma q u e se p e r m a n e c e d e n t r o de los límites inferiores de to-
lerancia.
La exposición ha de calibrarse contra la K o d a k N e u t r a l
G r a y C a r d , situada frente a la b o c a y t a n cerca de ella c o m o
sea posible a n t e s de e n f o c a r . La exposición no p u e d e m e d i r -
se c o r r e c t a m e n t e en un o b j e t o b l a n c o c o m o los dientes. La
N e u t r a l G r a y C a r d es el estándar, c o n un 18 % de reflectivi-
d a d . La luz a m b i e n t a l , c u a n d o se utiliza flash o iluminación
Scialytic, n o tiene n i n g ú n e f e c t o .
Elección de la película
Para p o d e r usar el flash, se r e c o m i e n d a una película lenta
( 5 0 o 100 I S O ) de color, tipo luz diurna (para diapositivas)
(fig. 7-18). B a j o i l u m i n a c i ó n Scialytic no se r e c o m i e n d a la
película « e n n e g a t i v o » (para p a p e l ) y en el caso de las dia-
positivas, la m á s sensible de su clase es la S c o t c h 6 4 0 T ( p r e -
p a r a d a para luz de t u n g s t e n o ) ; t a m b i é n se p u e d e utilizar c o n
total satisfacción la de 6 4 0 I S O .
El uso de espejos, q u e r e d u c e n la c a n t i d a d de luz q u e c a e
sobre el o b j e t o , requiere q u e la apertura se abra m e d i o paso
m á s , q u e en la p r e p a r a c i ó n para un disparo directo.
Los a p a r a t o s r e c o m e n d a d o s a q u í son de fácil m a n e j o . Sin
e m b a r g o , no es sólo el e q u i p o lo q u e p e r m i t e o b t e n e r una
b u e n a fotografía.
El lenguaje estético
de las imágenes fotográficas
U n a distancia focal d e u n o s 100 m m acorta l a i m a g e n ,
pero esto no tiene significación en fotografía d e n t a l . Sólo in-
fluye m í n i m a m e n t e en la perspectiva.
La p r o f u n d i d a d del c a m p o d e b e ser lo m a y o r posible.
Esto r e q u i e r e e l uso d e a p e r t u r a s d e f/11 o, idealmente,

/ / 1 6 . U n í . apertura de f/22 sólo se usará c u a n d o sea a b s o l u -
t a m e n t e necesario, y a q u e los p r o b l e m a s d e difracción e m -
piezan e n t o n c e s a reducir la c l a r i d a d de la i m a g e n ; f/32 es
a p e n a s utilizable.
Punto focal
Se ha de p r o c e d e r c u i d a d o s a m e n t e c u a n d o t o d a la p r o -
f u n d i d a d del objeto de la fotografía no p u e d a q u e d a r nítida,
e n f o c a n d o en el p u n t o a partir del cual el o b s e r v a d o r e m p e -
zará a interpretar la i m a g e n fotográfica ( p u n t o f o c a l ) . Éste
sería el ojo en el caso de un retrato. Para un a r c o d e n t a l
c o m p l e t o , serían los c a n i n o s e incisivos centrales.
Calidad de la iluminación
Los d o s tipos c o n t r a s t a d o s de i l u m i n a c i ó n d a n lugar a fo-
tografías diferentes y m u t u a m e n t e contradictorias del m i s m o
objeto.
• Luz estándar. Es la m á s fácil de d o m i n a r ; es regular y
difusa, y p r o p o r c i o n a i m á g e n e s planas, p o c o p r o f u n d a s y
b i d i m e n s i o n a l e s . Sin e m b a r g o , p e r m i t e una b u e n a re-
c o n s t r u c c i ó n de los m a t i c e s del color y la transparencia
de las superficies. Se o b t i e n e m e d i a n t e la i l u m i n a c i ó n
Scialytic utilizada sobre un e s p a c i o a m p l i o y c o l o c a d a t a n
cerca c o m o sea posible de la línea de f o c o . T a m b i é n se
c o n s i g u e m e d i a n t e un flash anular o d o s u n i d a d e s i d é n -
ticas de flash situadas s i m é t r i c a m e n t e a c a d a lado del o b -
jetivo.
C u a n t o m á s a n c h a sea la superficie emisora, m á s a m -
p l i a m e n t e se esparcirá el reflejo sobre la superficie ( a u n -
q u e será de menor intensidad); lamentablemente, el
efecto o p u e s t o es m á s d e s e a b l e .
Para un f o c o especial, unas lentes polarizadas c r u -
zadas y una fuente polarizada ( h a y un equipo c o m -
p l e t o d e O l y m p u s listo p a r a u s a r ) e l i m i n a t o d o brillo
y reflejo, d a n d o a las i m á g e n e s u n a c u r i o s a a p a r i e n c i a
m a t e p e r o m o s t r a n d o p e r f e c t a m e n t e t o d a s las s u p e r -
ficies.
• Iluminación con sombras. R e q u i e r e m á s experiencia y
h a b i l i d a d . Procura i m á g e n e s q u e o f r e c e n a l g u n a n o c i ó n
de v o l u m e n , por la presencia de s o m b r a s q u e indican los
h u e c o s y p u n t o s a d y a c e n t e s de relieve. Esta es, p o r e j e m -
plo, la única m a n e r a de p o n e r de manifiesto las m í n i m a s
rugosidades p r o d u c i d a s p o r la fresa. El t a m a ñ o y la dis-
tribución de las s o m b r a s t i e n e n g r a n i m p o r t a n c i a para
C o m u n i c a r la i n f o r m a c i ó n estética
•1
calcular las p r o p o r c i o n e s . Las s o m b r a s no d e b e n ser d e -
m a s i a d o d e n s a s , ya q u e e n t o n c e s b l o q u e a n la aprecia-
c i ó n del o b j e t o . Este p r o b l e m a se c o m b a t e utilizando
una f u e n t e de luz a la izquierda y un reflector a la d e r e -
c h a , lo cual c o m p e n s a y rellena a l g u n a s de las s o m b r a s
c r e a d a s d e l i b e r a d a m e n t e p o r la f u e n t e de luz, o bien uti-
lizando d o s f u e n t e s de luz o p u e s t a s — m á s intensa y m á s
d é b i l a la izquierda y d e r e c h a , r e s p e c t i v a m e n t e — . La di-
ferencia e n t r e la i l u m i n a c i ó n de las zonas claras y oscuras
no d e b e e x c e d e r 1-17 de la apertura, e s p e c i a l m e n t e en
2
el caso de las diapositivas.
Se p u e d e uno preguntar por qué poner el foco lumi-
noso a la izquierda. Esto se d e b e a la c o s t u m b r e : escribi-
m o s de izquierda a d e r e c h a , lo cual significa q u e la luz
d e b e venir de la izquierda para q u e la s o m b r a de la
m a n o no caiga sobre la escritura (al m e n o s c u a n d o se
escribe a m a n o ) .
La f u e n t e de luz se situará p o r e n c i m a del o b j e t o , q u e
es la situación natural lógica, c o n s i d e r a n d o el sol, la luna
e incluso la luz artificial. La i l u m i n a c i ó n está s i e m p r e si-
t u a d a sobre el nivel del ojo. U n a cara iluminada d e s d e
a b a j o tendrá un a s p e c t o e x t r a ñ o , a v e c e s terrorífico. La
luz natural v i e n e de arriba y p r e d o m i n a n t e m e n t e de la
izquierda, en un á n g u l o de u n o s 4 5 ° en las latitudes nor-
te. C u a l q u i e r i l u m i n a c i ó n distinta de la q u e v i e n e del
c u a d r a n t e superior izquierdo hará q u e la interpretación
de las i m á g e n e s del o b j e t o sea m u y difícil.
La i l u m i n a c i ó n d e s d e la izquierda se o b t i e n e f á c i l m e n -
te m e d i a n t e la luz Scialytic, situándola a la izquierda de
la línea de f o c o ; el efecto p u e d e controlarse a través del
visor. El p r o b l e m a es m á s c o m p l i c a d o c o n el flash. En
primer lugar, el efecto se tiene q u e i m a g i n a r . C u a n d o se
utiliza un flash tipo anular h e c h o de c u a t r o l á m p a r a s , se
d e b e p o d e r eliminar una o d o s de ellas. C o n un v e r d a -
d e r o flash anular, se c u b r e c o n una máscara o p a c a o
translúcida el semicírculo de la d e r e c h a . A l t e r n a t i v a m e n -
t e , c a b e utilizar un m o d e l o q u e c o m b i n e el flash anular
c o n el flash directo, este último situado a la izquierda.
C o n d o s flashes, el m á s intenso se c o l o c a a la izquierda
y el otro, c o n un c u a r t o o la m i t a d de la intensidad, a la
d e r e c h a , c o n t r o l a d o p o r una célula de sensor r e m o t o o
un sincronizador.
Consejos generales sobre diapositivas
C u a l q u i e r diapositiva original i m p o r t a n t e ha de duplicarse
a n t e s de utilizarla. S i e m p r e q u e u n o sea c o n s c i e n t e de la i m -
portancia d e a l g o , d e b e n t o m a r s e tantas fotografías c o m o
sea necesario, lo cual a c a b a p o r ser m á s e c o n ó m i c o . (Esto es
 128 O d o n t o l o g í a estética y restauraciones c e r á m i c a s
de especial i m p o r t a n c i a para los autores q u e a m e n u d o e s -
criben artículos para revistas de o d o l o n t o l o g í a . )
Las diapositivas d e b e n p r o t e g e r s e m e d i a n t e cristal ( m o n -
t a n d o la transparencia e n t r e d o s finas l á m i n a s de v i d r i o ) . Las
diapositivas s e m a n t e n d r á n libres d e h u m e d a d , pues c u a l -
quier residuo de h u m e d a d se e v a p o r a r á al c o m e n z a r la p r o -
y e c c i ó n y se c o n d e n s a r á en el cristal, h a c i e n d o la i m a g e n o s -
cura y confusa. Las diapositivas h a n de estar libres de p o l v o ,
y a q u e e n caso contrario a p a r e c e n anillos c o l o r e a d o s d e in-
terferencia a su a l r e d e d o r . Para evitar esto se utilizan crista-
les a n t i - N e w t o n , a u n q u e la especial m a n u f a c t u r a de estos
cristales p u e d e causar o c a s i o n a l m e n t e o p a c i d a d y difusión
de la luz, y reducir la definición de la i m a g e n al p r o y e c t a r las
diapositivas.
C u a n d o se utilizan l á m p a r a s de x e n ó n en los p r o y e c t o r e s
es e s p e c i a l m e n t e i m p o r t a n t e p r o t e g e r las diapositivas c o n v i -
drio y m a r c o s especiales, ya q u e las altas t e m p e r a t u r a s g e -
n e r a d a s p o r estas l á m p a r a s p u e d e n causar d a ñ o o d e c o l o r a -
c i ó n , p u e d e n fundir la e m u l s i ó n , etc.
Las letras b l a n c a s sobre f o n d o azul se c o n s i g u e n fácil-
m e n t e i m p r i m i e n d o en n e g r o sobre p a p e l b l a n c o y utilizan-
d o película Polaroid A u t o P r o c e s s 3 5 m m P o l a B l u e . L o m i s m o
vale para d i a g r a m a s e n n e g r o sobre b l a n c o .
Fotografías instantáneas
T a m b i é n se ha visto q u e las fotografías instantáneas s o n
en e x t r e m o útiles, e s p e c i a l m e n t e d u r a n t e las p r u e b a s (fig. 7-
19). C u a n d o se p a s a n al laboratorio c o n a n o t a c i o n e s en ro-
tulador sobre la m i s m a diapositiva, f a v o r e c e n una c o m u n i c a -
c i ó n clara y rápida e n t r e el dentista y el laboratorio. Estas
i m á g e n e s fotográficas p u e d e n ser p r o d u c i d a s p o r una Pola-
roid o v í d e o c á m a r a intraoral c o n e c t a d a a una impresora de
v í d e o (figs. 7-20 a 7-22).
Guías de color
y formularios de solicitud al laboratorio
Las guías de color, a u n q u e no son perfectas, siguen sien-
do los p u n t o s de referencia m á s a m p l i a m e n t e utilizados para
la c o m u n i c a c i ó n del color del d i e n t e e n t r e los clínicos y los
ceramistas (figs. 7-23 y 7-24). Existen d o s tipos de guías de
color para c a d a m a r c a d e c e r á m i c a :
• G u í a s de t o n a l i d a d y c r o m a t i s m o .
• Guías de color de masa ( p . ej., C h r o m a s c o p , Ivoclar).
E n t r e las guías de t o n a l i d a d y c r o m a t i s m o , las m á s utiliza-
das son la Vita L u m i n V a c u u m , q u e incluye 15 t o n o s . Estas
guías p e r m i t e n d a r u n color a p r o x i m a d o . Para m a y o r preci-
sión ( p . e j . , c o n o b j e t o d e establecer e l p a t r ó n d e color del
d i e n t e q u e se desea c o p i a r ) lo q u e se utiliza es un sistema de
guía d e c o l o r d e m a s a . D i c h a s guías, a l ser m á s c o m p l e t a s ,
p e r m i t e n m e d i r la t o n a l i d a d , la l u m i n o s i d a d y el c r o m a t i s m o
en t o d a s las zonas del d i e n t e q u e se va a copiar. M i e n t r a s
q u e la manipulación de las guías convencionales es bien c o n o -
cida, trabajar c o n un sistema de guía de color de masa requie-
re e n t r e n a m i e n t o por parte del clínico, q u e d e b e estar particu-
 C o m u n i c a r la i n f o r m a c i ó n estética 129

Figura 7-20. Situación i n t r a o r a l de la vídeo c á m a r a .

Figura 7-21. ayb) D o s ejemplos de c á m a r a de vídeo i n t r a o r a l (fnsight y A c u C a m ) .

z
8 Figura 7-22. a) La i m p r e s o r a de vídeo e m i t i e n d o las fotografías i n s t a n t á n e a s .
| b) Fotografías i n s t a n t á n e a s t o m a d a s c o n c á m a r a intraoral.
@
 1 30 O d o n t o l o g í a estética y restauraciones c e r á m i c a s

Figura 7-23. Diferentes tipos de guías de color (p. ej., Figura 7-24. Las guías de color son los p u n t o s de referencia
C h r o m a s c o p , Ivoclar) y de guías de color de masa. m á s utilizados para c o m u n i c a r el color del diente.

l a r m e n t e v e r s a d o en las técnicas desarrolladas para m a n i p u -

Registro de la mordida
lar los polvos de c e r á m i c a .
Los formularios de solicitud para el laboratorio d e b e n relle-
Este a s p e c t o final no p a r e c e tener una importancia direc-
narse escrupulosamente, evitando los detalles innecesarios. Es
ta en la c o m u n i c a c i ó n de la i n f o r m a c i ó n estética. Sin e m -
preciso a n o t a r cualquier referencia a t o n a l i d a d , l u m i n o s i d a d
b a r g o , el efecto de las relaciones oclusales resulta decisivo en
y c r o m a t i s m o . T a m b i é n se registrará la i n f o r m a c i ó n referen-
las c o n s i d e r a c i o n e s estéticas, q u e v a n d e s d e las m e d i c i o n e s
te a la textura de la superficie, brillo, posición de los á n g u l o s
oclusales a la simetría facial.
de transición y presencia de fisuras, grietas o tinciones, para
En lo q u e se refiere al t e m a de este libro y a las restaura-
dar al ceramista una guía lo m á s exacta posible de la utiliza-
ciones unitarias de c e r á m i c a , los registros p u e d e n t o m a r s e
ción de los polvos de c e r á m i c a . Lo ideal sería q u e este m e -
c o n g r a n sencillez, utilizando ceras M o y c o . Para las relacio-
dio básico de c o m u n i c a c i ó n se c u m p l i m e n t a r a en presencia
nes oclusales estáticas son p a r t i c u l a r m e n t e útiles las siliconas
del ceramista.
acondicionadas de baja viscosidad en tubo ( M e m o s i l , Heraeus-
Kulzer o Regisil, Dentsply-Caulk) (fig. 7-26).
Hablar el m i s m o lenguaje del ceramista, b a s a d o en la ex-
Impresión de los labios periencia de los éxitos y fracasos c o m p a r t i d o s , es a ú n m á s
i m p o r t a n t e q u e los sistemas d e c o m u n i c a c i ó n .
Para h a c e r un registro y r e p r o d u c c i ó n en silicona, m o n t a -
M i e n t r a s q u e ciertos factores objetivos p u e d e n transmitir-
do en articulador, de la parte inferior de la cara del p a c i e n t e
se c o n claridad y precisión, los c o n c e p t o s subjetivos requie-
y de los labios en particular, p u e d e utilizarse el sistema Kal-
ren d i á l o g o , c o n s e n s o , confianza e incluso c o m p l i c i d a d entre
co ( Z e r m a c k ) (fig. 7-25). Esta técnica r e l a t i v a m e n t e fácil de
el p a c i e n t e y el o d o n t ó l o g o .
utilizar sirve para transmitir la sonrisa del p a c i e n t e en forma
tridimensional. Se p u e d e c o m p a r a r a la técnica utilizada por
los ceramistas para h a c e r e n c í a s de silicona en el m o d e l o de
yeso. El técnico de laboratorio
El h e c h o de p o d e r reproducir los tejidos duros y b l a n d o s
y la oclusión en el m o d e l o de laboratorio p e r m i t e al cera- Inicialmente, las dificultades e m p i e z a n por la falta de un
mista trabajar bajo c o n d i c i o n e s ó p t i m a s y, lo q u e es m á s i m - c o n t a c t o c o n t i n u a d o entre el t é c n i c o y el p a c i e n t e , quienes,
p o r t a n t e , tener una i m a g e n v e r d a d e r a de la p r e s e n t a c i ó n clí- e n m u c h o s casos, n o s e v e n n u n c a . D a d o q u e s e requiere
nica real. una e x c e l e n t e c o m u n i c a c i ó n entre el g a b i n e t e dental y el la-
 C o m u n i c a r la i n f o r m a c i ó n estética 131

Figura 7-25. a) I m p r e s i ó n de los labios p a r a recrear la sonrisa del p a c i e n t e de f o r m a t r i d i m e n s i o n a l , b) El sistema Kalco p e r m i t e al

técnico hacer m o d e l o s realistas en silicona de los labios y p a r t e inferior de la cara del p a c i e n t e . (Cortesía de Z e r m a c k . )

boratorio de prótesis, es preciso llamar r e g u l a r m e n t e al cera-

mista al lado del sillón d e n t a l . Esto o c u r r e a m e n u d o c u a n d o
a p a r e c e n las dificultades, y por ello sería mejor q u e se p r e -
sentara el t é c n i c o al p a c i e n t e antes q u e hubiera n i n g ú n pro-
b l e m a . Varios ceramistas d e categoría están a c o s t u m b r a d o s
a ver pacientes y c o m u n i c a r s e c o n ellos. En g e n e r a l , son b u e -
nos « p s i c ó l o g o s » , y p u e d e n a y u d a r m u c h o en la relación
odontólogo-paciente, facilitando la solución de los problemas
de la comunicación a tres bandas. Sin e m b a r g o , no se ha de ol-
vidar q u e la m a y o r í a de los ceramistas se h a n a c o s t u m b r a d o
a trabajar aislados, y les resulta i n c ó m o d o tratar d i r e c t a m e n -
te c o n el p a c i e n t e . Se h a n de t e n e r en c u e n t a los factores
psicológicos individuales para decidir si es a d e c u a d o intro-
ducir una tercera persona en el « d i á l o g o especial» entre pa-
ciente y o d o n t ó l o g o ( S h e l b y , 1 9 7 7 ) . Figura 7-26. Se h a n f o r m u l a d o siliconas especiales, de
Puesto q u e la mejor relación es la q u e se basa en la c o n - fraguado r á p i d o , para registrar las relaciones interoclusales
estáticas (aquí se m u e s t r a el Regisil, D e n t s p l y - C a u l k ) .
fianza, los autores no c o n s i d e r a n n e c e s a r i a m e n t e d e s a c o n s e -
jable q u e el dentista y su auxiliar sean los únicos q u e se p o n -
gan en contacto con el paciente.
En estas circunstancias, el ceramista d e b e tener toda la in-
f o r m a c i ó n necesaria en c a d a parte del trabajo:
• M o d e l o s c o n e n c e r a d o s del color del d i e n t e .
• Prescripción del color ( t o n a l i d a d , l u m i n o s i d a d , cromatis-
• Fotografías previas al t r a t a m i e n t o .
mo, etc.).
• Fotografías c o n guía de color.
• Indicaciones de translucidez y textura.
• Fotografías y m o d e l o s de las restauraciones provisionales
• Registro preciso de la m o r d i d a .
(incluso si no son perfectas, al m e n o s el ceramista sabrá
lo q u e d e b e mejorar).
• M o d e l o s de las a r c a d a s dentarias, previos a la prepara- A m e n u d o h a y q u e suministrar al t é c n i c o u n o o varios
ción. dientes de «referencia» ( v . p á g . 1 37) p r o d u c i d o s directa-
 1 32 O d o n t o l o g í a estética y restauraciones c e r á m i c a s

m e n t e en la b o c a d u r a n t e la sesión de p r e p a r a c i ó n . Estas
«referencias provisionales» son fabricadas por el clínico antes
de suprimir la i n f o r m a c i ó n suministrada por los dientes a d -
y a c e n t e s , c o m o longitud, posición y o c l u s i ó n , y p e r m i t e n al
t é c n i c o formular de m a n e r a efectiva y precisa:

• La nueva longitud incisal.

• La nueva posición anterior.
• El t o p e de m o r d i d a .
• La guía axial vertical.

Estos puntos espaciales y c r o m á t i c o s de referencia simplifi-

carán c o n s i d e r a b l e m e n t e el trabajo del ceramista. A ñ á d a s e
q u e se p u e d e utilizar un á l b u m de referencia (fig. 7-27). Este
Figura 7-27. «Análisis», un c o m p l e t o catálogo e l a b o r a d o p o r
es un c a t á l o g o de fotografías dentales en q u e figuran dientes
Gérald Ubassy, es u n a excelente fuente de varias formas,
de diversas e d a d e s , disposiciones, f o r m a s y distribuciones de disposiciones y caracterizaciones, y sirve c o m o texto de
e s m a l t e / d e n t i n a / c e m e n t o , etc. C a d a fotografía tiene u n n ú - referencia para el o d o n t ó l o g o y el ceramista.
m e r o d e referencia, d e m a n e r a q u e e l o d o n t ó l o g o p u e d e d e -
cir al ceramista la q u e se p a r e c e m á s a los atributos d e s e a d o s
para las prótesis en p r o y e c t o :

• P a t r ó n incisal.
• Apariencia de las grietas.
• Disposición g e n e r a l .
• Existencia de «falsa raíz», e t c .
P u e d e n ser el o d o n t ó l o g o y el ceramista q u i e n e s e l a b o r e n
este á l b u m para su propia c o m u n i c a c i ó n interna. Será de
considerable a y u d a para el t é c n i c o , d á n d o l e un e j e m p l o de
dientes naturales q u e p u e d e n servirle d e inspiración d u r a n t e
su trabajo en la c e r á m i c a .
Los autores h a n a p r e n d i d o por experiencia q u e t o d o gran
ceramista es sobre t o d o un excelente « o b s e r v a d o r » .
Comprensión del problema
y visualización de la solución
La c o m u n i c a c i ó n e n t r e el clínico y el p a c i e n t e es un ele-
m e n t o vital para el éxito e s t é t i c o d e l t r a t a m i e n t o p r o t é s i c o .
El clínico d e b e c o m p r e n d e r las a s p i r a c i o n e s del p a c i e n t e , el
c u a l , a s u v e z , d e b e p r e v e r u n resultado t é c n i c a m e n t e f a c -
tible.
La é p o c a de la c o m u n i c a c i ó n s i m p l e m e n t e oral ha p a -
s a d o , a u n q u e p e r m a n e c e c o m o p u n t o d e partida d e c u a l -
q u i e r t é c n i c a p r o t é s i c a . Las i m á g e n e s p o r o r d e n a d o r a y u -
d a n a facilitar la e l e c c i ó n de u n a s o l u c i ó n estética ideal a
c e s o c o m p u t a r i z a d o da lugar, p o r u n a p a r t e , a u n a m e j o r
c o m p r e n s i ó n d e las e x p e c t a t i v a s d e l p a c i e n t e y , p o r otra,
a u n a m e j o r e v a l u a c i ó n de las o p c i o n e s t é c n i c a s y tera-
péuticas.
El r e s u l t a d o del p r o c e s o es un c o n s e n t i m i e n t o i n f o r m a -
d o q u e será m á s justo y m e j o r e q u i l i b r a d o . E l o d o n t ó l o g o
p u e d e s i e m p r e e n s e ñ a r a l p a c i e n t e e j e m p l o s d e casos si-
m i l a r e s , p e r o el p a c i e n t e t i e n d e a estar m á s p r e o c u p a d o
p o r su c a s o en particular, y el p r o c e s o de la i m a g e n p o r
o r d e n a d o r afirma l a p e r c e p c i ó n estética d e s u p r o p i o c a s o .
A d e m á s , esta t é c n i c a t a m b i é n p u e d e ser útil a l profesional
q u e trata d e p e r s u a d i r a l p a c i e n t e s o b r e u n c a m b i o e n e l
c o l o r , la f o r m a o la p o s i c i ó n de un d i e n t e , o s o b r e altera-
c i o n e s de la altura c o r o n a l , b l a n q u e a m i e n t o de la a r c a d a
opuesta, etc.
A u n q u e esta técnica es de la m a y o r a y u d a , no es utiliza-
ble c o m o prototipo tridimensional. M u e s t r a una silueta d e
los dientes y encías, una visión bidimensional de la i m a g e n
final, no de la prótesis final. P o r esta razón, las ceras colorea-
d a s , utilizadas para los e n c e r a d o s estéticos ( e n c e r a d o s d i a g -
nósticos o de t r a t a m i e n t o ) son esenciales para afinar la per-
cepción estética. A continuación pueden fotografiarse en
una posición idéntica a la fotografiada en el g a b i n e t e d e n t a l ,
y superpuestas m e d i a n t e o r d e n a d o r sobre i m á g e n e s clínicas
intra y extraorales. Las i m á g e n e s o b t e n i d a s de esta forma re-
flejarán c o n bastante exactitud las diferentes o p c i o n e s de
prótesis c e r á m i c a s .

partir d e u n c i e r t o n ú m e r o d e a l t e r n a t i v a s , y sirven d e g u í a Es i m p o r t a n t e en esta e t a p a planificar la preparación de

a los sucesivos e n c e r a d o s y prótesis p r o v i s i o n a l e s . Este p r o - restauraciones provisionales. S o l a m e n t e estas prótesis p e r m i -
 C o m u n i c a r la i n f o r m a c i ó n estética 133

Figura 7-28. Paciente del sexo f e m e n i n o , m a y o r de 35 a ñ o s , Figura 7-29. El m o d e l o de e s t u d i o m u e s t r a la m a l p o s i c i ó n de

q u e p r e s e n t a i m p o r t a n t e s p r o b l e m a s estéticos: u n a agenesia del los incisivos y el a m p l i o d i a s t e m a e n t r e el c a n i n o i z q u i e r d o y el
lateral i z q u i e r d o , un lateral d e r e c h o m a l f o r m a d o y u n a primer bicúspide.
coloración oscura de los d i e n t e s en general (A3.5 Vita).

tiran al p a c i e n t e c o m p r o b a r la f u n c i ó n , f o n a c i ó n , posición de
los labios y d i m e n s i ó n vertical. Los resultados estéticos están
unidos i n d e f e c t i b l e m e n t e a estos p a r á m e t r o s funcionales y
fonéticos. D e b e n probarse, e n situaciones reales, dientes m á s
largos, m á s cortos, c o n m á s protrusión o recesión, así c o m o
otros factores, ya q u e , de lo contrario, las restauraciones de
c e r á m i c a p o d r í a n verse c o m p r o m e t i d a s :

• U n a prótesis de m e t a l - c e r á m i c a e l a b o r a d a por s e g m e n -
tación y c a p a s , no p u e d e rebajarse o acortarse sin afec-
tar g r a v e m e n t e sus p r o p i e d a d e s estéticas, ya q u e se eli-
m i n a n , por e j e m p l o , los efectos del b o r d e incisal o de la
superficie del e s m a l t e .
• U n a restauración c o m p l e t a de c e r á m i c a p u e d e ser difícil
d e modificar, e x c e p t o para c o r r e c c i o n e s m e n o r e s . Figura 7-30. I n m e d i a t a m e n t e después de la t e m p o r i z a c i ó n , se
t o m a u n a fotografía de la guía de color seleccionada (A2 Vita)
É Ciertos sistemas, c o m o el I P S E m p r e s s , I n - C e r a m y D u c e - para u s o del técnico. Se realiza un b l a n q u e a m i e n t o de
a u t o a p l i c a c i ó n sólo de los dientes maxilares; de ahí la apariencia
c r a - L F C , p e r m i t e n , en teoría, m o d i f i c a c i o n e s de la superficie
m á s o s c u r a de los dientes inferiores.
3 c o s m é t i c a de la c e r á m i c a , pero en la práctica las c o c c i o n e s
| adicionales r a r a m e n t e d a n resultados satisfactorios.
La preparación de la prótesis final sin una prótesis temporal
™ q u e sirva de guía suele estar plagada de riesgos.
Las figuras 7-28 a 7-40 p l a n t e a n un plan de trabajo para • I m a g e n por o r d e n a d o r ( R o g é , 1 9 8 9 ) .
8 un t r a t a m i e n t o estético anterior: • Prótesis provisionales para c o m p r o b a r la f u n c i ó n , fona-
o
D
u_ ción y efecto estéticos. Si el p a c i e n t e está satisfecho en
5 • Interrogatorio para establecer las aspiraciones estéticas esta e t a p a , o tras m í n i m a s m o d i f i c a c i o n e s , p u e d e fabri-
o del p a c i e n t e y sus r e q u e r i m i e n t o s . cardr la restauración final, una vez suministrada al cera-
< • Presentación de ceras diagnósticas del color del d i e n t e mista una impresión y, a v e c e s , fotografías de la prótesis
© sobre los m o d e l o s de estudio. provisional.
 O d o n t o l o g í a estética y restauraciones c e r á m i c a s
Figura 7-31. Vista de la p r e p a r a c i ó n de los incisivos p a r a
c o r o n a s c o m p l e t a s de cerámica a d h e r i d a s . N ó t e n s e los á n g u l o s
r e d o n d e a d o s para reducir al m í n i m o la fragilidad del material
cerámico.
Figura 7-33. Después de la t o m a de i m p r e s i o n e s , se fabrica un m o d e l o p a t r ó n
exacto, con troqueles bien definidos.
• Si el p a c i e n t e tiene c u a l q u i e r d u d a sobre la prótesis p r o -
visional, se presenta un e n c e r a d o de t r a t a m i e n t o sobre el
m o d e l o p a t r ó n ( d e s p u é s d e t o m a r u n a impresión defini-
tiva) t e n i e n d o presentes los c o m e n t a r i o s y sugerencias
del p a c i e n t e .
Figura 7-32. Coronas inmediatas temporales, que muestran
u n a b u e n a cicatrización de los tejidos b l a n d o s . En esta etapa, la
paciente no estaba c o n t e n t a c o n la f o r m a de los dientes ( n o
había suficiente espacio e n t r e ellos, y los incisivos eran
d e m a s i a d o c u a d r a d o s ) , así q u e s e hizo u n s e g u n d o g r u p o d e
c o r o n a s provisionales.
• Se fabrica una s e g u n d a prótesis provisional y se coloca
en b o c a d u r a n t e un m í n i m o de 8 a 15 días, para elimi-
nar toda posible d u d a del p a c i e n t e y asegurase de q u e él
y su familia a p r u e b a n el d i s e ñ o estético — f a c t o r q u e
n u n c a d e b e subestimarse—. La a c e p t a c i ó n de las prótesis
 C o m u n i c a r la i n f o r m a c i ó n estética

Figura 7-34. Vista lingual de los t r o q u e l e s : n ó t e n s e la f o r m a y la a n c h u r a de los

p r o f u n d o s chamfers (1-3 m m ) .

Figura 7-35. E n c e r a d o de t r a t a m i e n t o (fabricado s o b r e los troqueles) q u e se altera y

esculpe en el g a b i n e t e d e n t a l a t e n d i e n d o a las sugerencias del p a c i e n t e .

provisionales es la c l a v e del éxito del t r a t a m i e n t o estéti-
c o . Da confianza al p a c i e n t e y la i n f o r m a c i ó n necesaria al
ceramista, q u e p u e d e t a m b i é n sentirse c o n f i a d o a c e r c a
de las o p c i o n e s s e l e c c i o n a d a s . F i n a l m e n t e , alivia la ansie-
d a d del clínico en el m o m e n t o de la p r u e b a de la p r ó t e -
sis definitiva. N u e s t r o trío esta ahora en el c a m i n o del
éxito, c o n una a c t i t u d positiva y sólo una ligera s o m b r a
de duda.
• La prótesis definitiva está p r e p a r a d a . Los resultados se h a n
vuelto a visualizar, a s e g u r a n d o un resultado predecible.
 136 O d o n t o l o g í a estética y restauraciones c e r á m i c a s

Figura 7-36. S e g u n d a t e m p o r i z a c i ó n : sólo c u a n d o el p a c i e n t e está t o t a l m e n t e

satisfecho c o n la estética (forma, posición, color, s o p o r t e labial) y aspectos fonéticos de
la prótesis provisional, el técnico p r o c e d e r á a la fabricación de la restauración final.

Figura 7-37. C o r o n a s c o m p l e t a s de cerámica E m p r e s s (técnica de estratificación) con

excelente textura superficial y opalescencia, q u e satisfacían t o d o s los r e q u e r i m i e n t o s de
la p a c i e n t e . ( C e r a m i s t a : Gérald Ubassy.)

Dientes temporales de «referencia» d e

r e f e r e n c i a » ( v . p á g s . 2 2 8 - 2 3 0 ) . P o r e j e m p l o , tal v e z u n
p a c i e n t e n e c e s i t e alterar los d i e n t e s a n t e r i o r e s ( p . e j . , d i e n -
Para c o m u n i c a r s e y f o m e n t a r la c o n f i a n z a , los a u t o r e s tes n a t u r a l e s d e s g a s t a d o s o viejas prótesis q u e no se c o n -
incluyen a m e n u d o una técnica de «restauración temporal s i d e r a n satisfactorias d e s d e e l p u n t o d e vista e s t é t i c o ) . A n -
 C o m u n i c a r la i n f o r m a c i ó n estética

Figura 7-39. Vista de cerca de los incisivos centrales, que muestran una encía sana y
la agradable translucidez de las restauraciones de cerámica.

« tes de p r e p a r a r los d i e n t e s d e l área a n t e r i o r s e g ú n las ¡ n - nal u t i l i z a n d o los d i e n t e s a d y a c e n t e s c o m o p u n t o d e refe-

o d i c a c i o n e s r e c i b i d a s del c u e s t i o n a r i o e s t é t i c o y / o c e r a s c o -
J rencia para a l a r g a r l o , d a r l e a l g ú n g r a d o d e p r o t r u s i ó n , a l -
co
% loreadas y / o imágenes de o r d e n a d o s , se prepara un único t e r a r e l c o l o r , l a f o r m a , e t c . D e e s t e m o d o , e l p a c i e n t e está

© incisivo c e n t r a l . E n t o n c e s se p r e p a r a u n a c o r o n a p r o v i s i o - e n c o n d i c i o n e s d e v e r estos c a m b i o s , a l g u n o s d e los c u a l e s ,

 O d o n t o l o g í a estética y restauraciones c e r á m i c a s

c o m o la longitud del diente, p u e d e n m e d i r s e . U n a vez

a p r o b a d o , el d i e n t e o d i e n t e s t e m p o r a l e s se e n v í a n al la-
b o r a t o r i o d e prótesis. A d e m á s d e servir c o m o u n t o p e d e
mordida preciso, este d i e n t e transmitirá valiosa informa-
c i ó n s o b r e el eje v e r t i c a l , la l o n g i t u d , a n c h u r a y p r o t r u s i ó n
( y , p o r lo t a n t o , el s o p o r t e l a b i a l ) ; la i n f o r m a c i ó n a d i c i o n a l
p r o c e d e n t e d e esta r e s t a u r a c i ó n t e m p o r a l d e r e f e r e n c i a ,
q u e e s fácil d e p r e p a r a r , i n c r e m e n t a r á l a c o n f i a n z a d e l p a -
c i e n t e , ya q u e t o d o s los d a t o s s o n e x a c t o s , y él m i s m o los
ha c o n t r o l a d o .

Figura 7-40. Sonrisa de la paciente d e s p u é s del t r a t a m i e n t o : a

pesar de la ausencia del lateral i z q u i e r d o y la m a l f o r m a c i ó n de
incisivo lateral d e r e c h o , el efecto es a r m o n i o s o y agradable.

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 139

CAPITULO 8

Forma y posición de los dientes

M u c h a s v e c e s resulta m á s fácil visualizar y planificar la f o r m a y posición de los

dientes para q u e p a r e z c a n naturales, q u e reproducir la t o n a l i d a d , l u m i n o s i d a d ,
c r o m a t i s m o y translucidez de los dientes vivos ( H o u s e , 1 9 3 9 ; Hall, 1 9 8 7 ) . Esto
p u e d e d e b e r s e , en parte, a la falta de las palabras a d e c u a d a s para expresar y trans-
mitir el color y, en parte, al b l o q u e o de la transmisión de la luz por las estructuras
de m e t a l y las c a p a s de c e r á m i c a o p a c a —o los c e m e n t o s tradicionales en el c a s o
de las c o r o n a s c o m p l e t a s — . Sin e m b a r g o , la morfología d e n t a l no d e b e relegarse
a un s e g u n d o p l a n o , y a m e n u d o es una prioridad para el clínico.
La f o r m a y la posición de los d i e n t e s t i e n e n un p a p e l principal en la sonrisa y
en el equilibrio y a r m o n í a de la c a r a , c u m p l i e n d o ciertos criterios estéticos, abier-
tos a varias i n t e r p r e t a c i o n e s : una sonrisa a g r a d a b l e no p u e d e expresarse c o n una
e c u a c i ó n . La p e r s e c u c i ó n de la belleza está c o n d i c i o n a d a p o r n u m e r o s o s factores
subjetivos, c o n c e p t o s q u e p r o c e d e n de las c o s t u m b r e s , e d u c a c i ó n y cultura de las
civilizaciones, razas e i n d i v i d u o s . S i n e m b a r g o , u n a sonrisa atractiva no necesita
c u m p l i r c o n las reglas de la simetría ni c o n n i n g u n a regla de o r o de las p r o p o r -
Proporción y dominancia de los
c i o n e s . P u e d e c o m b i n a r s e a r m o n í a y a s i m e t r í a , o e q u i l i b r i o c o n u n a f o r m a irre-
dientes 145
g u l a r . S o b r e t o d o , d e b e e v o c a r u n s e n t i m i e n t o d e belleza o a r m o n í a q u e a y u -
Estética y ortodoncia 154
de a d e s c u b r i r la p e r s o n a l i d a d d e l s u j e t o , así c o m o a p a r e c e r n a t u r a l y a t r a c t i v a
Resumen 160
(figs. 8-1 a 8 - 1 1 ) .
 140 O d o n t o l o g í a estética y restauraciones c e r á m i c a s

Figura 8-¡. En cierto m o d o , u n a cara parece «incompleta» sin Figura 8-2. Ejemplo de disposición a r m o n i o s a de los dientes
u n a sonrisa, lo q u e indica lo i m p o r t a n t e s q u e son los dientes en q u e c o m p l e m e n t a la f o r m a de la cara,
la p e r c e p c i ó n de la p e r s o n a l i d a d de un i n d i v i d u o .

Figura 8-3. El equilibrio no significa n e c e s a r i a m e n t e simetría: a q u í el c r o m a t i s m o y la

l u m i n o s i d a d c a m b i a n de un d i e n t e a o t r o , y a u n así, la disposición de los dientes es
agradable y n a t u r a l .
 F o r m a y p o s i c i ó n de los d i e n t e s 141

A u n q u e existen t a n t o limitaciones en la e l e c c i ó n de la for-

ma y disposición espacial de los dientes, c o m o ciertas leyes
estéticas q u e d e b e n seguirse d e f o r m a a p r o x i m a d a , las ex-
c e p c i o n e s suelen ser las responsables del éxito del efecto es-
tético. El o b j e t i v o d e b e ser c o n s e g u i r un efecto g e n e r a l agra-
d a b l e , m á s q u e buscar la « p e r f e c c i ó n » en la simetría.
S i h a y u n d i e n t e intacto, p u e d e utilizarse c o m o p u n t o d e
referencia para la región anterior — o , p o r lo m e n o s , habrá
viejos m o d e l o s o fotografías q u e p u e d a n ser útiles—. Si no
existe n a d a de esto o al p a c i e n t e no le gusta la f o r m a de sus
propios d i e n t e s , el o d o n t ó l o g o tendrá q u e llegar a un c o m -
p r o m i s o e n t r e las aspiraciones del p a c i e n t e y los a s p e c t o s
prácticos de la f u n c i ó n o c l u s a l .

Figura 8-4. Sonrisa m u y atractiva: los d i e n t e s p r e s e n t a n un

equilibrio n a t u r a l con los labios y la cara.

Figura 8-5. La disposición de los d i e n t e s se ve n a t u r a l y Figura 8-6. En este caso existía un gran d i a s t e m a e n t r e los
equilibrada. incisivos centrales inferiores, p e r o la paciente estaba
a c o s t u m b r a d a a él e insistía en c o n s e r v a r l o .
O d o n t o l o g í a estética y restauraciones c e r á m i c a s

c
Figura 8-7. Diversidad de las posiciones dentales: n i n g u n o de estos pacientes acudió
a la c o n s u l t a dental p o r p r o b l e m a s relacionados con la forma o posición de sus dientes.
a) El s e g u n d o b i c ú s p i d e está r o t a d o 180°. b) H a y un gran diastema e n t r e los incisivos
centrales, c) El incisivo lateral esta s i t u a d o en el paladar, detrás del incisivo central.
 F o r m a y posición de los dientes 143

Figura 8-8. D e n t i c i ó n n a t u r a l , c o n dientes de f o r m a y

posición a r m o n i o s a s . N ó t e s e la alta l u m i n o s i d a d y la
d o m i n a n c i a de los incisivos centrales. M i e n t r a s q u e el
c r o m a t i s m o a u m e n t a al pasar del central al c a n i n o , el efecto
opalescente d i s m i n u y e . La p o s i c i ó n de los dientes no es
simétrica, p e r o , a u n así, resulta agradable.
c
Figura 8-10. P u e n t e de 6 piezas en la arcada inferior p a r a r e e m p l a z a r los incisivos
ausentes, a) Vista lingual, b) Vista incisal. El espacio no es suficiente para a c o m o d a r los
incisivos c o n u n a a n c h u r a n o r m a l y u n a b u e n a alineación. U n a m o d e s t a r o t a c i ó n d e
los dientes p r o d u c e u n a ilusión b o n i t a y natural, c) En la boca, el p u e n t e de m e t a l -
cerámica resulta agradable y estético. (Ceramista: Gérald Ubassy.)
 F o r m a y posición de los d i e n t e s I

Figura 8-11. a) Rehabilitación de u n a a r c a d a c o m p l e t a c o n c o r o n a s de cerámica en un p a c i e n t e c o n u n a línea labial baja, b) Los

incisivos centrales son m u y d o m i n a n t e s , y d a n fuerza a la sonrisa. En general, los incisivos centrales r e p r e s e n t a n la p e r s o n a l i d a d , los
laterales el e n c a n t o , y los c a n i n o s la fuerza. N ó t e s e la sutil t e x t u r a y n a t u r a l a p a r i e n c i a de los b o r d e s incisales. ( C e r a m i s t a : Gérald
Ubassy.)

Proporción y dominancia de los dientes

En p r i m e r lugar, el o d o n t ó l o g o d e b e establecer el t a m a -
ñ o del incisivo c e n t r a l , q u e a c t ú a c o m o l a piedra a n g u l a r d e
la línea de la sonrisa; sus m e d i d a s h a n de estar en p r o p o r -
c i ó n c o n la a n c h u r a de la c a r a , la a n c h u r a de la a r c a d a d e n -
taria, la distancia interpupilar, y el v o l u m e n de los labios y,
por lo t a n t o , de la cara en su c o n j u n t o . Los p r e a d o l e s c e n t e s
q u e t i e n e n los incisivos p e r m a n e n t e s en u n a cara infantil
son un b u e n e j e m p l o de las i n c o n g r u e n c i a s estéticas q u e se
pueden encontrar. Aunque muchas publicaciones sobre
d e n t a d u r a s c o m p l e t a s están llenas d e f ó r m u l a s m a t e m á t i -
c a s , los autores a b o g a n por d e t e r m i n a r la a r m o n í a y el e q u i -
librio de f o r m a subjetiva ( R u f e n a c h t , 1 9 9 0 ) . A v e c e s , esto
requiere p r o b a r una o dos prótesis provisionales, y llegar a
c o n o c e r al p a c i e n t e . De h e c h o , el incisivo a m e n u d o refleja
él yo a u t é n t i c o del p a c i e n t e y expresa su p e r s o n a l i d a d . Su
f o r m a — y a sea c u a d r a d a , triangular u o v a — a m e n u d o se
relaciona c o n la cara vista en posición invertida (la barbilla Figura 8-12. Las p r o p o r c i o n e s á u r e a s 1,618/1 r e p r e s e n t a n la
hacia arriba), a u n q u e e n o c c i d e n t e , s e v e n e n m u c h a s revis- r a z ó n o ratio e n t r e la p a r t e visible del incisivo central y la p a r t e
tas mujeres d e l g a d a s y f e m e n i n a s c o n d i e n t e s c u a d r a d o s y visible del incisivo lateral. Este e n f o q u e teórico implica
s i m p l e m e n t e la d o m i n a n c i a del c e n t r a l s o b r e el lateral. La
m a s c u l i n o s . En g e n e r a l , s e g ú n sean gruesos o d e l g a d o s los
m i s m a ratio se aplica a la p a r t e visible del lateral con respecto a
huesos corticales, los d i e n t e s serán c o n v e x o s o p l a n o s , res-
la p a r t e visible del c a n i n o .
pectivamente.
Los autores c o m p a r t e n la o p i n i ó n de C h i c h e y Pinault
( 1 9 9 4 ) respecto al papel p r e d o m i n a n t e del incisivo central.
S e considerará p e r f e c t a m e n t e p r o p o r c i o n a d o c u a n d o s u a n -
chura m á x i m a sea a p r o x i m a d a m e n t e el 75 % de su longitud la famosa «proporción áurea» q u e se origina en los arquitectos
m á x i m a (esta relación se aplica sólo a la c o r o n a clínica). del antiguo Egipto y sus pirámides y en los templos griegos,
El t a m a ñ o del incisivo lateral y de los c a n i n o s d e p e n d e r á c o m o el P a r t e n ó n . Se expresaba en forma n u m é r i c a y era
del t a m a ñ o del incisivo c e n t r a l , por el h e c h o de q u e existe aplicada por los m a t e m á t i c o s clásicos c o m o Euclides y Pitá-
una ratio ideal entre estos tipos de dientes vistos de frente. g o r a s , en la b ú s q u e d a de la a r m o n í a divina universal y del
Esta ratio varía de una escuela de p e n s a m i e n t o a otra. Ésta es equilibrio.
 146 O d o n t o l o g í a estética y restauraciones c e r á m i c a s

Figura 8-13. Al variar las « p r o p o r c i o n e s áureas», c o m o se

m u e s t r a en el d i a g r a m a , las razones e n t r e los dientes c a m b i a n ,
a u m e n t a n d o o d i s m i n u y e n d o , en general, la d o m i n a n c i a .

D u r a n t e m u c h o s a ñ o s , estas leyes de las p r o p o r c i o n e s

h a n sido a p l i c a d a s a los d i e n t e s en un i n t e n t o de restaurar
la a r m o n í a y el equilibrio de la sonrisa vista d e s d e d e l a n t e
C
(incisivos centrales y laterales, y la parte visible de los c a n i -
nos). Figura 8-14. a) Ejemplo de n u m e r o s o s diastemas. b) Se trata
La proporción áurea puede expresarse por la raí/o al paciente c o n seis carilla de p o r c e l a n a superiores y seis
inferiores. U n o s días d e s p u é s , los c o n t a c t o s i n t e r p r o x i m a l e s se
1,618/1 (fig. 8 - 1 2 ) . Si se aplica esta raf/o a la sonrisa for-
h a n restablecido y las papilas i n t e r d e n t a l e s se h a n r e f o r m a d o .
m a d a por los incisivos y la parte visible del c a n i n o ( a p r o x . la
c) H a y u n a interacción m u y evidente e n t r e los dientes y los
m i t a d del d i e n t e ) , se verá q u e el incisivo central es un 62 % tejidos b l a n d o s : son indispensables u n a s a d e c u a d a s superficies
m á s a n c h o q u e el lateral, y q u e éste, a su vez, es un 62 % i n t e r p r o x i m a l e s para u n b u e n c o n t o r n o gingival.
 F o r m a y posición de los dientes 147

Figura 8-15. Paciente del sexo f e m e n i n o , de u n o s 25 a ñ o s de Figura 8-16. Radiografía q u e m u e s t r a u n a gran reabsorción
edad, remitida p o r el e n d o d o n c i s t a a causa de la r e a b s o r c i ó n radicular de los incisivos centrales,
radicular de los incisivos centrales, r e i m p l a n t a d o s c u a n d o la
paciente tenía 12 a ñ o s . A c t u a l m e n t e estos incisivos se ven
l i g e r a m e n t e cortos.

Figura 8-17. P u e n t e provisional después de extraer los
incisivos centrales. La t e m p o r i z a c i ó n i n m e d i a t a ha g u i a d o la
cicatrización y m a d u r a c i ó n de los tejidos. A la d e r e c h a está la
m u e s t r a de color A2, para i n f o r m a c i ó n del técnico. Se ha
a u m e n t a d o la longitud de los dientes centrales.
Figura 8-18. P r i m e r p l a n o de los alvéolos de los incisivos
centrales. La papila interdental ha sido guiada y m a n t e n i d a p o r
la morfología de la prótesis y la excelente higiene oral de la
p a c i e n t e (seda dental y gel de c l o r h e x i d i n a ) .

m á s a n c h o q u e la parte visible del c a n i n o visto de frente. • El «cuarto» 4/3 1,333 (proporción: 75 %)

Albers ( 1 9 9 2 ) describió otras varias « p r o p o r c i o n e s áureas» • La «norma h u m a n a » 6/5 1,200 (proporción: 80 %)
(fig. 8 - 1 3 ) :
Para los fines presentes, las raí/os de 71 a 75 % son las
• La de Platón 1,733 (proporción: 57 %) q u e m e j o r se a d a p t a n al p a p e l d o m i n a n t e , q u e a q u í se atri-
• La « n o r m a estética» 7/5 1,408 ( p r o p o r c i ó n : 71 %) b u y e al incisivo central q u e da forma a la disposición central,
 1 48 O d o n t o l o g í a estética y restauraciones c e r á m i c a s
Figura 8-19. P r u e b a de la e s t r u c t u r a metálica. Los alvéolos se
rellenan con cerámica bien pulida. Las papilas están rellenadas y
bien formadas t r i d i m e n s i o n a l m e n t e .
respaldado por los incisivos laterales y los c a n i n o s , q u e a ñ a -
d e n un t o q u e de m a s c u l i n i d a d o f e m i n i d a d .
A u n q u e sirven de base a la persecución del éxito cosmético,
estos valores no p u e d e n disfrazar el h e c h o de q u e la anatomía
dental es tridimensional, y la morfología no p u e d e reducirse a
una ecuación relacionando la altura c o n la anchura. Sólo po-
d e m o s extender nuestra propia experiencia y la de nuestro c e -
ramista, y crear dientes bonitos, observando los dientes natu-
rales desde el frente, los lados y las caras linguales.
Los dientes f o r m a n u n t o d o : n o consisten m e r a m e n t e e n
cuatro superficies diferentes; factores tales c o m o los á n g u l o s
de transición, la f o r m a de los bordes incisales ( y a sean rectos
o c u r v o s ) , el a s p e c t o de las superficies vestibular y lingual
( p l a n a , c ó n c a v a o c o n v e x a ) , la forma del cuello, rotación o
atrición, etc., d e b e n tenerse en c u e n t a al dar f o r m a a las res-
tauraciones d e c e r á m i c a .
N o hay una fórmula del éxito q u e p u e d a ofrecerse e n u n o
o dos párrafos, en vista del alto g r a d o de subjetividad y de
las m u c h a s c o n s i d e r a c i o n e s interrelacionadas q u e se c o n -
templan.
El fracaso p u e d e ser d e b i d o a m u c h o s f a c t o r e s : disposi-
ción, forma, v o l u m e n , textura, tonalidad, luminosidad, cro-
m a t i s m o y translucidez. Se p u e d e afirmar q u e la prótesis
c e r á m i c a es el área d o n d e la belleza se p e r s i g u e a p l i c a n d o
c o n o c i m i e n t o s científicos, p e r o d o n d e t a m b i é n son n e c e s a -
rias c u a l i d a d e s artísticas y b u e n o s c o n o c i m i e n t o s de psico-
logía, q u e se desarrollan a través de la o b s e r v a c i ó n y la ex-
periencia.
Figura 8-20. D e s p u é s de la p r e p a r a c i ó n p a r a las carillas de
p o r c e l a n a inferiores, las restauraciones t e m p o r a l e s de resina se
c e m e n t a n c o n c e m e n t o sin e u g e n o l .
A u n q u e la preponderancia de los incisivos centrales sea una
de las reglas f u n d a m e n t a l e s de una sonrisa estéticamente
a g r a d a b l e , u n o d e b e ser precavido, ya q u e la observación d e -
muestra q u e las denticiones naturales de esta clase se e n c u e n -
tran c o n m a y o r frecuencia en pacientes jóvenes del sexo fe-
m e n i n o : a u m e n t a r la diferencia entre las proporciones de los
incisivos centrales y laterales y seleccionar una ratio del 75 %
entre la anchura y la longitud del incisivo central ayuda a q u e
la sonrisa parezca m á s joven y f e m e n i n a . Por lo tanto, no p o -
d e m o s aplicar esta regla a todos nuestros pacientes (fig. 8-14),
ya q u e d e b e n m a n t e n e r s e las proporciones entre la forma g e -
neral de la cara, el t a m a ñ o , sexo y dientes (figs. 8-15 a 8-21).
Se observa q u e los p r e a d o l e s c e n t e s suelen tener incisivos
sin atrición, c o n b o r d e incisal l o b u l a d o . El incisivo central
será, e n g e n e r a l , a l t a m e n t e d o m i n a n t e e n esta e d a d , inde-
p e n d i e n t e m e n t e del sexo, con la m u y discutida ratio del
75 % o incluso m á s e l e v a d a .
La abrasión a p a r e c e c o n la e d a d en las dos f o r m a s si-
guiente:
• Inicialmente es longitudinal: el b o r d e incisal se desgasta a
ritmos variables, según la oclusión, hábitos adquiridos, die-
ta y actividades parafuncionales, alterando las relaciones
entre anchura y longitud, y el diente se h a c e m á s r o m o .
• Desgaste de la superficie labial, c o n ligero a p l a n a m i e n t o ;
d i s m i n u y e la c o n v e x i d a d y los á n g u l o s de transición se
a p a r t a n hacia las superficies interproximales; esta atrición
d e p e n d e r á de n u m e r o s o s p a r á m e t r o s (figs. 8-22 y 8-23).

Figura 8-21. El p u e n t e m a x i l a r de m e t a l - c e r á m i c a al c a b o de
un a ñ o . N ó t e s e el a r m o n i o s o e q u i l i b r i o e n t r e los dientes y la
encía. En los d i e n t e s a n t e r i o r e s inferiores se h a n c o l o c a d o
carillas feldespáticas, excepto en el c a n i n o i z q u i e r d o , d o n d e hay
u n a c o r o n a C a p t e k . ( C e r a m i s t a : Serge Tissier.)
a b
Es interesante el h e c h o de q u e las p r o p o r c i o n e s de las c o -
ronas clínicas c a m b i a n c o m p l e t a m e n t e c u a n d o s e trata d e
personas m a y o r e s d e 5 0 a ñ o s .
D e este c o n j u n t o d e c o n s i d e r a c i o n e s p u e d e n extraerse las
siguientes c o n c l u s i o n e s :
• La d i s m i n u c i ó n en v o l u m e n e n t r e los incisivos c e n t r a l y
lateral d e b e a u m e n t a r s e y la ratio a n c h u r a - l o n g i t u d del
F o r m a y posición de los d i e n t e s 149
Figura 8-22. El g r o s o r del e s m a l t e varía d e s d e la LAC al b o r d e
incisal, y d i s m i n u y e c o n la e d a d . Esta es u n a c o n s i d e r a c i ó n
i m p o r t a n t e en la p r e p a r a c i ó n de caí illas de porcelana,
Figura 8-23. Antes de p r e p a r a r el d i e n t e ,
d e b e valorarse el g r o s o r del esmalte.
C u a n d o se p r e p a r a (a) u n a carilla de
p o r c e l a n a o (b) u n a c o r o n a tres c u a r t o s de
c e r á m i c a , es crucial q u e el m a r g e n esté
s i t u a d o en el esmalte y, si es posible, ha de
q u e d a r e s m a l t e en casi t o d a la superficie,
p a r a q u e la a d h e s i ó n sea fuerte y fiable.
incisivo central ha de estar a l r e d e d o r del 75 % c u a n d o se
desea c r e a r una sonrisa juvenil; esta disposición p u e d e
llevar a una apariencia infantil y b a s t a n t e f e m e n i n a .
• H a y q u e revisar las p r o p o r c i o n e s d e a c u e r d o c o n e l
efecto deseado en el caso de pacientes masculinos ma-
d u r o s . En este c a s o , el p a p e l de la p o s i c i ó n de las c o n -
vexidades y ángulos de transición d e b e destacarse, ya
que un diente puede parecer más estrecho o más a n -
 150 O d o n t o l o g í a estética y r e s t a u r a c i o n e s c e r á m i c a s

Figura 8-24. Paciente del sexo m a s c u l i n o de u n o s 40 a ñ o s , c o n d i a s t e m a e n t r e los

incisivos y m a r c a d a s alteraciones en el lateral i z q u i e r d o y el c a n i n o . P o r deseo del
paciente, los dientes se p r e p a r a r o n p a r a colocar carillas de p o r c e l a n a .

Figura 8-25. ayb) Resultados estéticos n a t u r a l e s , c o n carillas E m p r e s s (Ivoclar), q u e p r e s e n t a n b u e n a opalescencia y posición

n a t u r a l de los laterales. El p a c i e n t e q u i s o r e t e n e r un p e q u e ñ o d i a s t e m a e n t r e los dientes centrales para evitar un s ú b i t o y exagerado
c a m b i o en su sonrisa.

c h o , a u n m a n t e n i e n d o las m i s m a s p r o p o r c i o n e s ( f i g u - v e c e s es necesario alargar c o n s i d e r a b l e m e n t e la c o r o n a

ras 8-24 a 8 - 2 7 ) .
• La f o r m a , longitud y v o l u m e n de los labios t a n t o activos
c o n e n posición d e d e s c a n s o d e s e m p e ñ a t a m b i é n u n pa-
pel i m p o r t a n t e en la v a l o r a c i ó n de la f o r m a y la disposi-
c i ó n espacial de los dientes. Si la oclusión lo p e r m i t e , a
clínica, d e m a n e r a q u e p u e d a n verse los dientes. D e b e
establecerse un equilibrio entre la longitud de la línea la-
bial c u a n d o se sonríe y c u a n d o se está en reposo, lo c u a l
p u e d e significar una alteración f u n d a m e n t a l de las p r o -
porciones.
 F o r m a y posición de los dientes 151

• El análisis oclusal ha de p r e c e d e r , inevitablemente, a composite, después de consultar c o n el paciente y anali-

cualquier intento de alterar la l o n g i t u d o la a n a t o m í a de
las superficies linguales o del b o r d e incisal.
• En otros casos, c o m o c u a n d o h a y una sonrisa g i n g i v a l ,
será preciso seguir otros pasos; a q u í d e b e r í a n considerar-
se las relaciones e n t r e la línea g i n g i v a l , la línea de las s o n -
risa y la línea de los b o r d e s incisales.
En la práctica diaria, la estética no es n e c e s a r i a m e n t e si-
n ó n i m o de j u v e n t u d o r e j u v e n e c i m i e n t o .
F i n a l m e n t e , no hay q u e s u b e s t i m a r la influencia de los
dientes en la f o n a c i ó n ; en ausencia de guías c o m o la f o r m a
del d i e n t e , la p r o n u n c i a c i ó n de ciertas sílabas da pistas m u y
valiosas sobre el p u n t o m á s distante del incisivo central s u -
perior. Así, el b o r d e incisal descansa en el labio inferior al
| q u e roza c u a n d o p r o n u n c i a m o s la letra «f». U n a protrusión
§ excesiva del b o r d e incisal del incisivo superior se d e b e r á re-
| ducir si la letra «s» se p r o n u n c i a c o n un c e c e o .
En la p r á c t i c a , la f o r m a y p o s i c i ó n d e l d i e n t e se p l a n i f i -
1 ca en ceras coloradas de diaqnóstico o simulacros
c
<fi
!5
o.
o
o
o
zar su personalidad y características físicas (Portalier,
1996).
Estos e n c e r a d o s se p r e s e n t a n p r i m e r o en m o d e l o s de es-
t u d i o . Sin e m b a r g o , el c o n c e p t o c o s m é t i c o se p o n e a prue-
ba d u r a n t e días o s e m a n a s m e d i a n t e la prótesis provisional,
q u e p u e d e modificarse p o r la a d i c i ó n de resina o c o m p o s i t e .
A c t ú a c o m o m o d e l o piloto, y su i m p o r t a n c i a no p u e d e ser
nunca subestimada.
T o d o el c u i d a d o d e d i c a d o a d e t e r m i n a r la f o r m a y posi-
c i ó n de los dientes tiene su r e c o m p e n s a en t é r m i n o s del éxi-
to del t r a t a m i e n t o protésico, el b u e n e s t a d o periodontal y la
fonación normal.
Las « p r o p o r c i o n e s áureas» son sólo guías a p r o x i m a d a s ,
y n u n c a d e b e n aplicarse sin t e n e r p r e s e n t e el sexo del
p a c i e n t e , la línea g i n g i v a l , y la f o r m a y posición de los
labios, así c o m o el tipo físico g e n e r a l y el g r u p o de e d a d
de (Levine, 1978).

<
 152 O d o n t o l o g í a estética y restauraciones c e r á m i c a s

CASO CLÍNICO 1

Figura 8-28. a) H o m b r e de u n o s 50 a ñ o s q u e , d e s p u é s de P r e p a r a c i ó n para c o r o n a s .

someterse a o r t o d o n c i a , se p r e s e n t a para t r a t a m i e n t o
r e s t a u r a d o r en incisivos s u p e r i o r e s y c a n i n o s . Se d e b e n alargar
los dientes y aclararlos, así c o m o cerrar el d i a s t e m a .

c) Sólo se p r e p a r a y t e m p o r i z a un lado para valorar d) T e m p o r i z a c i ó n : la c o r o n a de resina de c o m p o s i t e m u e s t r a

e x a c t a m e n t e el a u m e n t o de l o n g i t u d necesario y la posición del la n u e v a forma derivada del e n c e r a d o .
b o r d e incisal; el lado i z q u i e r d o sirve de referencia.

e) Se fabricarán dos m o d e l o s de laboratorio. El p r i m e r o se

utiliza para hacer la estructura y la cerámica biscuit. El s e g u n d o se
realiza a partir de u n a impresión t o m a d a al p r o b a r la estructura y
el biscuit de porcelana: permitirá fabricar un perfil de relieve
ideal. En esta técnica no se utilizan tejidos blandos de silicona.
 F o r m a y posición de los dientes 153

f) El perfil de emergencia se reproduce cuidadosamente g) Las superficies proximales aparecen naturales, y ofrecen
gracias al segundo modelo de yeso. excelente soporte para los tejidos blandos y papilas.

h e i) Resultado estético después de cementar las restauraciones de metal-cerámica ( c o n estructura verticalmente reducida) con un
cemento de i o n ó m e r o de vidrio modificado c o n resinas. H a y buena integración gingival y formas armoniosas.

j) Resultado estético. k) No se ve la estructura metálica en las caras linguales gracias

a l margen periférico d e cerámica. (Ceramista: J . M . Etienne.)
 154 O d o n t o l o g í a estética y restauraciones c e r á m i c a s
Estética y ortodoncia
Las técnicas protésicas varían en c o m p l e j i d a d , y casi s i e m -
pre requieren q u e u n o o m á s especialistas c o l a b o r e n para
corregir la f o r m a , el color y la posición de los dientes. De es-
tos, el ortodoncista es el t é c n i c o de e l e c c i ó n c u a n d o los c o n -
flictos estéticos y funcionales surgen de una malposición
d e n t a l o de una relación intermaxilar. T a n t o la f u n c i ó n c o m o
la sonrisa a r m o n i o s a p u e d e n restaurarse y el perfil p u e d e
transformarse sin d a ñ o hístico, utilizando estas técnicas. La
aplicación de m é t o d o s de t r a t a m i e n t o no invasivos y conser-
v a d o r e s se ha e x t e n d i d o a m p l i a m e n t e gracias a su factibili-
d a d e n adultos d e t o d a s las e d a d e s , t a n t o c o m o e n niños.
Figura 8-29. La colocación de brackets de o r t o d o n c i a en las
superficies dentales i n t e r n a s significa q u e q u e d a n p r á c t i c a m e n t e
invisibles; esta técnica se c o n o c e c o m o « o r t o d o n c i a lingual».
a
Figura 8-30. El d i e n t e se dirige en el espacio (a), y el bracket se c e m e n t a , t e n i e n d o en c u e n t a la distancia desde el b o r d e (A) y la
distancia de la superficie labial (B), m i d i é n d o l o c o n c a l i b r a d o r e s (b).
Así, en un libro sobre m é t o d o s actuales de recrear una
sonrisa a g r a d a b l e , es casi imposible no m e n c i o n a r los últi-
mos desarrollos e n ortodoncia d e adultos, especialmente
aquellos q u e c o m p r e n d e n técnicas linguales. Los detalles clí-
nicos de la o r t o d o n c i a preprotésica p o d r í a n o c u p a r t o d o un
c a p í t u l o . En vez de presentarlo, o f r e c e m n o s , en la sección si-
g u i e n t e , un b r e v e r e s u m e n de los beneficios principales y del
potencial de la o r t o d o n c i a lingual para adultos.
Ortodoncia lingual
La decisión de e n d e r e z a r los dientes es de la m a y o r i m -
portancia para cualquier p a c i e n t e adulto c o n s c i e n t e de los
beneficios q u e reporta en la vida diaria el h e c h o de tener
una sonrisa bonita. Sin e m b a r g o , ¿ c u á n t o s adultos se h a n
sentido i n c a p a c e s de satisfacer ese d e s e o p r o f u n d o por t e -
m o r a exhibir un a p a r a t o de a s p e c t o p o c o atractivo d u r a n t e
varios m e s e s ?
A m e d i a d o s de los 70, gracias a los a v a n c e s en las t é c n i -
cas de a d h e s i ó n , el ortodoncista a m e r i c a n o C r a v e n Kurz t u v o
la idea de c o l o c a r los brackets de o r t o d o n c i a en las superfi-
cies d e n t a l e s internas (las q u e están en c o n t a c t o c o n la len-
g u a ) . Los aparatos son v i r t u a l m e n t e invisibles. Esta técnica se
d i o a c o n o c e r c o m o o r t o d o n c i a lingual (fig. 8-29). Igual q u e
en las técnicas fijas vestibulares, el a p a r a t o está f o r m a d o b á -
s i c a m e n t e de brackets de m e t a l a d h e r i d o s y un a l a m b r e q u e
pasa a través de la h e n d i d u r a de d i c h o s brackets, m a n t e n i d o
en su lugar m e d i a n t e ligaduras. La o r t o d o n c i a lingual no se
ha p r a c t i c a d o de f o r m a extensa, y su realización sigue sien-
do difícil, a u n q u e h a n transcurrido 15 a ñ o s d e s d e q u e se in-
trodujo.

a b e
Figura 8-31. a y b) La separación entre la superficie lingual y la base del bracket se rellena c o n composite. c) La capa de composite
varía en grosor según las variaciones anatómicas linguales. (Cortesía del D r . D. Fillion.)
Dificultades que se presentan
El a c c e s o y la visibilidad son limitados, y se requieren p o -
siciones de trabajo d e s a c o s t u m b r a d a s , a u n q u e t o d a la d e s -
treza asociada c o n las t é c n i c a s vestibulares p u e d e adquirirse
m e d i a n t e el a d e c u a d o e n t r e n a m i e n t o . La principal dificultad
radica en c o l o c a r los brackets a d e c u a d a m e n t e . En o r t o d o n c i a
fija, h a y d o s factores q u e influyen d i r e c t a m e n t e en la posi-
c i ó n final del d i e n t e :
• El arco de alambre, a c a u s a de sus p r o p i e d a d e s elásti-
c a s , c i ñ e los d i e n t e s y los lleva a la m e j o r p o s i c i ó n ; la
f o r m a final de la a r c a d a d e n t a r i a i g u a l a r á la d e l a r c o de
alambre.
• El bracket sirve de u n i ó n e n t r e el a l a m b r e y el d i e n t e . La
posición de la h e n d i d u r a a través de la cual pasa el a l a m -
b r e , su altura, c o n relación al eje vertical de la c o r o n a , y
su c u r v a t u r a , c o n relación a la t a n g e n t e de la superficie
vestibular ( p r i n c i p i o del t o r q u e ) , las e s t a b l e c e para c a d a
d i e n t e el profesional c o n o b j e t o de optimizar la posición
final d e c a d a u n o (fig. 8 - 3 0 ) .
1<u
o•
c Métodos
i Colocación correcta de los brackets
1 en las superficies linguales (figs. 8-30 y 8-31)
Utilizando técnicas de adhesión indirectas, c o n un m o d e l o de
s yeso y un dispositivo de orientación ortodóncica ( T A R C - O R M -
8 C O - U S A ) , cada diente se dirige hacia el espacio q u e deberá
L? o c u p a r al final del tratamiento. E n t o n c e s se c e m e n t a t e m p o -
5 raímente un bracket en el yeso a una altura d e t e r m i n a d a , m e -
o dida d e s d e el b o r d e oclusal. D a d a s las variaciones a n a t ó m i c a s
co
| de las superficies linguales y de las discrepancias en el v o l u m e n
© vestibulolingual de los dientes anteriores, es preciso c o m p e n -
F o r m a y p o s i c i ó n de los d i e n t e s 155
sar las diferencias en forma y anchura a d a p t a n d o la profundi-
d a d del c o m p o s i t e utilizado para adherir los brackets, hasta
o b t e n e r una progresión p e r f e c t a m e n t e suave de las superficies
vestibulares de los dientes anteriores, sin necesidad de añadir
numerosas curvas al arco. S i e m p r e q u e d a r á n recodos entre el
c a n i n o y el primer premolar, y entre el s e g u n d o premolar y el
molar. En una sesión, se utilizará un a g e n t e de transferencia de
silicona para cementarlos t o d o s a los dientes del paciente, en
la misma posición q u e en el m o d e l o de yeso. La calidad del re-
sultado final d e p e n d e r á , en gran parte, de la precisión c o n q u e
se haya llevado a c a b o esta etapa del trabajo.
D e s d e el p u n t o de vista del paciente, la ventaja indiscutible
de la ortodoncia lingual es q u e los aparatos q u e d a n ocultos.
No obstante, la c o l o c a c i ó n de brackets en la c a v i d a d oral re-
quiere un período de a d a p t a c i ó n de 15 a 30 días, caracteriza-
do por irritación de la lengua, dificultades para masticar ( q u e
d e p e n d e n del g r a d o de s o b r e m o r d i d a ) y leves alteraciones del
habla. Los estudios h a n d e m o s t r a d o q u e el paciente p u e d e
perder peso d u r a n t e las primeras s e m a n a s , pero recuperará su
peso n o r m a l d u r a n t e el s e g u n d o m e s de tratamiento.
de tratamiento
Los p r o g r a m a s de t r a t a m i e n t o no difieren de los q u e uti-
lizan técnicas tradicionales de o r t o d o n c i a fija, a u n q u e están
a d a p t a d o s al h e c h o de q u e la o r t o d o n c i a lingual suele reali-
zarse en p a c i e n t e s adultos, y s u p o n e una m e n o r incidencia
de extracciones, un a u m e n t o de tratamientos c o n reducción
interproximal del e s m a l t e y, o c a s i o n a l m e n t e , la necesidad de
cirugía correctora de las m a n d í b u l a s .
Los siguientes tres casos clínicos ilustran los tres tipos de
t r a t a m i e n t o q u e se a p l i c a n m á s a m e n u d o en adultos (figu-
ras 8 - 3 2 a 8 - 3 4 ) .
p

156 O d o n t o l o g í a estética y restauraciones c e r á m i c a s

CASO CLÍNICO 2

f
Figura 8-32. a-f) En esta p a c i e n t e joven, la posición de los c u a t r o incisivos s u p e r i o r e s antes del t r a t a m i e n t o era p o c o estética, ya q u e
se s u p e r p o n í a n c o n s i d e r a b l e m e n t e sobre los incisivos inferiores, q u e , a d e m á s , estaban a p i ñ a d o s , a pesar de faltar un incisivo (a y b).
Fue posible e n d e r e z a r los incisivos s u p e r i o r e s , y la discrepancia en v o l u m e n d e b i d a a la ausencia del incisivo inferior se p u d o
d i s m i n u i r m e d i a n t e u n a r e d u c c i ó n del esmalte i n t e r p r o x i m a l , d a n d o lugar a u n a clase I canina y m o l a r , sin overjet de las arcadas
d e n t a r i a s (c). Obsérvese el r e s u l t a d o final del t r a t a m i e n t o q u e d u r ó 12 meses (d). La estabilización se consiguió c o n arcos de a l a m b r e
a d h e r i d o s a las superficies linguales de incisivos y c a n i n o s (e yf). (Caso p o r cortesía del Dr. D. Fillion.)
Figura 8-33. a-d) Vista frontal de la b o c a de u n a joven p a c i e n t e q u e m u e s t r a u n a a p i ñ a m i e n t o considerable de los incisivos
inferiores y u n o s incisivos centrales s u p e r i o r e s m u y g r a n d e s antes del t r a t a m i e n t o (a). La p a c i e n t e p r e s e n t a b a ligera p r o t r u s i ó n de la
m a n d í b u l a y de la barbilla. Par evitar riesgos de agravación de esta t e n d e n c i a (clase III), al e n d e r e z a r los incisivos inferiores, incluso
tras la r e d u c c i ó n del esmalte, el t r a t a m i e n t o incluyó la extracción de un incisivo inferior (b). Los incisivos centrales superiores se
redujeron con objeto de c o m p e n s a r esa p é r d i d a en v o l u m e n d e n t a l , lo cual sirvió p a r a q u e la a n c h u r a de los c u a t r o incisivos
superiores fuera pareja (c). Obsérvese el resultado final del t r a t a m i e n t o q u e d u r ó 15 meses (d). (Caso p o r cortesía del Dr. D. Fillion.)
 1 58 O d o n t o l o g í a estética y restauraciones c e r á m i c a s

CASO CLÍNICO 4

Figura 8-34. a-i) Esta paciente del sexo f e m e n i n o no toleraba la discrepancia e n t r e las d o s arcadas debida a un desarrollo
i n a d e c u a d o de la m a n d í b u l a . La posición insatisfactoria antes del t r a t a m i e n t o (a y b) del labio inferior c o n los incisivos superiores
d e s c a n s a n d o sobre él se veía t a m b i é n en el perfil (c). La discrepancia o r t o p é d i c a de este caso no p o d í a corregirse con sólo o r t o d o n c i a ,
p o r lo q u e se precisó cirugía de la m a n d í b u l a . Antes de la cirugía, se c o n s i g u i ó rectificar las arcadas y facilitar su c o o r d i n a c i ó n
p o s t o p e r a t o r i a , m e d i a n t e el t r a t a m i e n t o de o r t o d o n c i a . La cirugía incluyó el avance y descenso de la m a n d í b u l a , c o n genioplastia. No
se hizo fijación i n t e r m a x i l a r rígida en el p o s t o p e r a t o r i o .
| Figura 8-34 (continuación). El cirujano (J. J. T u l a s n e , París) utilizó dispositivos en m i n i a t u r a para la estabilización, p e r m i t i e n d o q u e
§ los s e g m e n t o s de h u e s o se fijasen de forma q u e la fijación intermaxilar con alambres quirúrgicos aplicados d u r a n t e la cirugía (d y e)
i? permitiera u n a s relaciones oclusales correctas, e l i m i n á n d o s e , d i c h o s a l a m b r e s , u n a vez a c a b a d a la o p e r a c i ó n . El p e r í o d o
¿ p o s t o p e r a t o r i o fue m á s simple y m e j o r ó en gran m a n e r a la c o m o d i d a d de la paciente, q u e p o d í a c o m u n i c a r s e y c o m e r casi
z n o r m a l m e n t e . Tras la cirugía, se t r a t ó la oclusión c o n u n a etapa de 4-6 meses de o r t o d o n c i a , de m a n e r a q u e la d u r a c i ó n total del
g t r a t a m i e n t o fue de 18 meses. O b s é r v e n s e los resultados al final del t r a t a m i e n t o (f-i). (Caso p o r cortesía del Dr. D. Fillion.)
<
s
©
 160 O d o n t o l o g í a estética y r e s t a u r a c i o n e s c e r á m i c a s

Resumen estabilización en miniatura, la cirugía ortodóncica esta mejor

C o n la ortodoncia lingual, los adultos no tienen ya ninguna
razón para t e m e r el aspecto p o c o agraciado de los aparatos de
ortodoncia: cualquier paciente adulto p u e d e ser tratado, inclu-
so aquellos c u y o trabajo implique un trato directo c o n el p ú -
blico. C o n el uso de la ortodoncia lingual y los dispositivos de
a d a p t a d a a los pacientes, y se c o m p a g i n a perfectamente c o n
su vida social. Los brackets linguales siguen siendo la única so-
lución c o m p l e t a m e n t e aceptable desde el punto de vista esté-
tico para los pacientes adultos deseosos de mejorar su aspecto
y su función oclusal. A y u d a n a lograr una sonrisa agradable y,
por lo tanto, una m a y o r sensación de bienestar.

Bibliografía
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Adept Report 1 9 9 2 ; 3:45-52. Harmony in the Dental Art. Aesthetics: Fundamentáis of
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P h i l a d e l p h i a : Lea B r o t h e r s , 1 9 8 7 : c o m p o s i t e in anterior aesthetics. Pract Períodont Aesthet Dent 1998;
971. Pract Períodont Aesthet Dent 1996; 10:129-35.
8:643-52.
CAPÍTULO 9

Carillas de porcelana

La i n t r o d u c c i ó n de los materiales de restauración del color del d i e n t e d u r a n t e

las últimas tres d é c a d a s ha p r o v o c a d o una fuerte o r i e n t a c i ó n del cliente hacia la
o d o n t o l o g í a estética. Los a ñ o s 80 h a n sido testigos de la irrupción de diversas t é c -
nicas m o d e r n a s para h a c e r la sonrisa e s t é t i c a m e n t e m á s a g r a d a b l e . Un estudio de
la bibliografía anterior revela, no o b s t a n t e , q u e ya en 1886 L a n d fabricó una c o -
rona c o m p l e t a d e c e r á m i c a sobre hoja d e platino. U n o s p o c o s a ñ o s d e s p u é s , s e
desarrollaron los primeros onlays e inlays de c e r á m i c a . En 1 8 7 7 , C h a p p l e i n t r o d u -
jo una técnica de b l a n q u e a m i e n t o d e n t a l . En los a ñ o s 30, C h a r l e s P i n c u s utilizó un
Ventajas e inconvenientes de las
p r o c e d i m i e n t o original q u e , sin ser invasivo, trataba de mejorar la sonrisa de a l g u -
carillas de porcelana 163
nos actores de H o l l y w o o d ( P i n c u s , 1 9 3 8 ) . Era c a p a z de mejorar, o incluso trans-
Indicaciones y
f o r m a r , la apariencia d e n t a l de sus p a c i e n t e s d u r a n t e la filmación de las películas,
contraindicaciones 173
a p l i c a n d o unas finas carillas t e m p o r a l e s de resina; m á s a d e l a n t e utilizó carillas de
Examen clínico 173
c e r á m i c a c o c i d a s en aire y aplicadas a los dientes sin p r e p a r a c i ó n previa. A u n q u e
Preparación del diente para
e s t é t i c a m e n t e c u m p l í a su p a p e l , esta técnica c o s m é t i c a tenía m u c h a s limitaciones,
carillas de porcelana 177
sobre t o d o la falta de una r e t e n c i ó n p e r m a n e n t e . G r a d u a l m e n t e c a y ó en desuso,
Presentación clínica 183
c o m o otras técnicas similares de la m i s m a é p o c a .
Impresiones 192
El c o n c e p t o m o d e r n o de las carillas de p o r c e l a n a o veneers de c e r á m i c a l a m i -
Restauraciones provisionales 194
n a d a se ha desarrollado a través de una c o m b i n a c i ó n de los siguientes 3 d e s c u -
Resumen 203
brimientos:
Análisis y causas de los fracasos:
seguimiento a 10 años 204
• G r a b a d o del e s m a l t e por parte d e B u o n o c o r e ( 1 9 9 5 ) .

Figura 9-1. Superficie i n t e r n a de u n a carilla de p o r c e l a n a
grabada con ácido fluorhídrico.
• Introducción de las resinas B I S - G M A por B o w e n en los años
1960, y subsiguiente desarrollo de los composites dentales.
• T r a t a m i e n t o superficial y a d h e s i ó n de la c e r á m i c a , c o n -
c e b i d o s por R o c h e t t e en 1973 y d o c u m e n t a d o s c o m p l e -
t a m e n t e por H o r n ( 1 9 8 3 ) y C a l a m i a y S i m o n s e n ( 1 9 8 4 ) .
Al m a r g e n de estos descubrimientos principales, se lograron
otros a v a n c e s t a m b i é n i m p o r t a n t e s , q u e permitieron q u e es-
tas estructuras d e c e r á m i c a t a n d e l g a d a s p u d i e r a n c e m e n -
tarse sobre el e s m a l t e d e n t a l :
• E v o l u c i ó n c o n t i n u a d a de las técnicas de laboratorio, q u e
incluyen:
— La d o c u m e n t a c i ó n de G r e g g s ( 1 9 8 4 ) de la c o n s t r u c c i ó n
de carillas de porcelana sobre una matriz de platino.
— El desarrollo de revestimientos para c e r á m i c a s q u e per-
m i t e n u n m a y o r g r a d o d e precisión.
— La c r e a c i ó n de n u e v a s c e r á m i c a s c o n p r o p i e d a d e s m e c á -
nicas, ópticas y estéticas c a d a vez mejores.
• M e j o r a del t r a t a m i e n t o de las superficies de c e r á m i c a
c o n el desarrollo de geles ácidos a d e c u a d o s a las c e r á m i -
cas utilizadas (fig. 9-1) y a g e n t e s a c o p l a d o r e s de silano
m á s efectivos y fáciles de utilizar.
• Mejora de la adhesión a la estructura dental c o n los a v a n -
ces en sistemas de a d h e s i ó n al esmalte y a la d e n t i n a .
• M e j o r a de los c o m p o s i t e s utilizados para la a d h e s i ó n de
las veneers:
— Los primeros c o m p o s i t e s fotopolimerizables, q u e , d e s d e
1980, a y u d a r o n a simplificar los p r o c e d i m i e n t o s de a d -
hesión.
— El uso de las primeras resinas de c o m p o s i t e de d o b l e p o -
limerización d u r a n t e los a ñ o s 8 0 .
— La disponibilidad actual de c e m e n t o s de c o m p o s i t e , a d e -
c u a d o s e s p e c i a l m e n t e para el c e m e n t a d o de restauracio-
nes m u y d e l g a d a s .
• La e v o l u c i ó n de los p r o c e d i m i e n t o s clínicos, c o n :
— La introducción del c o n c e p t o de preparación para carillas
y de juegos de instrumentos especiales de d i a m a n t e (cuya
forma y g r a n o facilitan las preparaciones para veneers);
— El establecimiento de procedimientos de preparación (dise-
ño g e n e r a l , posición y c o n f i g u r a c i ó n de los m á r g e n e s , es-
pacio libre oclusal m í n i m o a c e p t a b l e , e t c . ) . Estas n o r m a s
se h a n estructurado a p r o p i a d a m e n t e en la a c t u a l i d a d ,
t a n t o para las diferentes circunstancias clínicas c o m o para
los materiales c e r á m i c o s s e l e c c i o n a d o s .
— El e s t a b l e c i m i e n t o de p r o c e d i m i e n t o s para una a d h e s i ó n
óptima.
T o d o s estos a v a n c e s y mejoras en la tecnología, q u e han
ocurrido en rápida sucesión, h a n contribuido a convertir el uso
de las carillas de porcelana en una técnica m o d e r n a fiable. S e -
g ú n un estudio estadístico llevado a c a b o por Peter Schárer de
la Universidad de Zurich ( c o m u n i c a c i ó n personal), el índice de
fracasos no supera en 5 % a los 5 años, resultado m u y similar
al de las restauraciones a l t a m e n t e populares c o n metal-cerá-
mica. La experiencia clínica sobre carillas de porcelana d u r a n -
te los últimos 10 a ñ o s confirma estos bajos índices de fracaso.
Sin e m b a r g o , si se incluyesen los inconvenientes estéticos en
estas cifras, los niveles serían ciertamente más elevados.
La carilla de p o r c e l a n a es, sin d u d a , la restauración de c e -
rámica q u e m e j o r r e p r o d u c e la c a l i d a d de transmisión de la
luz de los d i e n t e s naturales, a u n q u e esto p u e d e ser a l t e r a d o
p o r factores tales c o m o el color de la estructura s u b y a c e n -
t e , la e l e c c i ó n del c e m e n t o y la p r o f u n d i d a d de la p r e p a r a -
c i ó n . La e l e c c i ó n de la p r e p a r a c i ó n de c e r á m i c a y c o m p o s i -
tes para el c e m e n t a d o persigue los siguientes objetivos:
• M e j o r a de las p r o p i e d a d e s m e c á n i c a s .
• M e j o r a de la b i o c o m p a t i b i l i d a d .
• Elevar al m á x i m o las p r o p i e d a d e s ópticas.
• M e j o r a de la l o n g e v i d a d .
Ventajas e inconvenientes
de las carillas de porcelana
En su m a y o r parte, este t r a t a m i e n t o prostético consiste en
reemplazar la p o r c i ó n visible del esmalte dental c o n una sus-
 Carillas de p o r c e l a n a 163

Figura 9-2. P r e p a r a c i o n e s para carillas de m u y poca Figura 9-3. En este paciente, c o n u n a agenesia del lateral, el
p r o f u n d i d a d , sin s o b r e p a s a r el b o r d e incisal. T o d o s los c a n i n o p u e d e ser t r a n s f o r m a d o en incisivo lateral m e d i a n t e u n a
m á r g e n e s se m a n t i e n e n en el esmalte. Ésta es u n a p r e p a r a c i ó n carilla de p o r c e l a n a .
tipo «lente de c o n t a c t o » .

tituto de c e r á m i c a , a d h e r i d o í n t i m a m e n t e a la superficie del

diente, dando como resultado unas p r o p i e d a d e s ópticas,
m e c á n i c a s y biológicas q u e se a s e m e j a n m u c h o a las del es-
m a l t e natural. Este «sustituto del e s m a l t e » , nos acerca a la
m e t a final de la prótesis — r e e m p l a z a r el e s m a l t e h u m a n o
d e f e c t u o s o c o n e s m a l t e artificial a d h e r i d o .

Ventajas
Método de tratamiento mínimamente invasivo

Este m é t o d o de t r a t a m i e n t o minimiza la p r e p a r a c i ó n del

d i e n t e , a l e j á n d o s e d e los m á r g e n e s g i n g i v a l e s , y a q u e está
c o n f i n a d o p r i n c i p a l m e n t e al e s m a l t e , y r e s p e t a n d o así los Figura 9-4. En este caso se requiere u n a p r e p a r a c i ó n m á s
principios m e c á n i c o s , p e r i o d o n t a l e s , f u n c i o n a l e s y estéticos. extensa, q u e se a p r o x i m a a la de u n a c o r o n a de 3/4.

C o n s e r v a la i n t e g r i d a d de los tejidos b l a n d o s , lo q u e c o n s t i -
t u y e una de las principales v e n t a j a s de la t é c n i c a (fig. 9 - 2 ) .
c u a l e s a m e n u d o p i d e n un a l a r g a m i e n t o de los dos incisi-
vos centrales. Se consigue m u y fácilmente una alineación

Forma, posición y apariencia superficial c o r r e c t a e n casos d e m a l p o s i c i o n e s leves, m e d i a n t e p r e p a -

La f o r m a y p o s i c i ó n de los d i e n t e s n a t u r a l e s p u e d e n ser
a f e c t a d a s por p r o b l e m a s estéticos y f u n c i o n a l e s . Sin e m -
b a r g o , c o n las carillas d e p o r c e l a n a , e s posible, p o r e j e m -
plo, c o n v e r t i r un c a n i n o en un incisivo lateral (figs. 9-3 a
9 - 5 ) . T a m b i é n existe la posibilidad de ajustar la l o n g i t u d
del d i e n t e , t r a t a n d o de seguir las leyes de la p r o p o r c i ó n
( r e s p e t a n d o a la v e z los r e q u e r i m i e n t o s de la o c l u s i ó n ) , las
r a c i o n e s b i e n d i s e ñ a d a s . U n a d e las m a y o r e s v e n t a j a s d e las
carillas de p o r c e l a n a es q u e la textura de la superficie p u e -
d e t r a n s f o r m a r s e d e f o r m a p e r m a n e n t e y e l e g a n t e , elimi-
n a n d o c u a l q u i e r displasia o distrofia del e s m a l t e . Es en este
c a s o , sobre t o d o , en el q u e el uso de los «sustitutos del e s -
malte» se considera la mejor técnica, ya q u e el tejido enfermo
es reemplazado por tejido artificial, sin dañar los tejidos sanos
s u b y a c e n t e s (figs. 9-6 a 9 - 8 ) .
 164 O d o n t o l o g í a estética y r e s t a u r a c i o n e s c e r á m i c a s
Figura 9-5. Carilla de porcelana cementada al canino m o s t r a d o
en la figura 9-4. El d o m i n i o de la técnica del l a m i n a d o y la
reproducción fidedigna de las propiedades de la superficie
p r o p o r c i o n a n u n a apariencia m u y natural. (Ceramista: J. P. Levot.)
Figura 9-7. P r e p a r a c i o n e s p a r a carillas de c e r á m i c a s en el
modelo.
Color
C u a n d o las técnicas de b l a n q u e a m i e n t o no son efectivas,
las carillas de p o r c e l a n a p u e d e n ser el t r a t a m i e n t o de e l e c -
c i ó n para m e j o r a r o c a m b i a r el color natural del d i e n t e . S i n
e m b a r g o , estos c a m b i o s t i e n e n sus límites, y a q u e d e p e n d e n
del color del d i e n t e s u b y a c e n t e , de la e l e c c i ó n de la c e r á m i -
ca y el c e m e n t o utilizado, y de la profundidad de la preparación
(figs. 9-9 a 9-10).
Figura 9-6. En esta paciente q u e p a d e c e a n o r e x i a nerviosa se
h a p r o d u c i d o u n a c o n s i d e r a b l e p é r d i d a d e esmalte.
Figura 9-8. Las carillas de c e r á m i c a sirven c o m o s u s t i t u t o del
e s m a l t e y son u n a f o r m a elegante de rectificar m u c h o s casos de
distrofia del e s m a l t e ( E m p r e s s c o s m e t i c v e n e e r ) . ( C e r a m i s t a :
Laboratorio GH.)
Duración
Las carillas de p o r c e l a n a resisten e x t r e m a d a m e n t e bien
las a c c i o n e s b i o l ó g i c a s , q u í m i c a s y m e c á n i c a s . Sin e m b a r g o ,
ciertas c e r á m i c a s c o m o D i c o r y E m p r e s s , q u e utilizan u n tin-
te o c o l o r a c i ó n superficial, p u e d e n deteriorarse a largo plazo
a causa de la abrasión m e c á n i c a de la c a p a m á s externa.
Esta d e g r a d a c i ó n superficial p u e d e ser m á s intensa c u a n d o
el p a c i e n t e usa p r e p a r a c i o n e s acidificadas de flúor. Incluso
 Carillas d e p o r c e l a n a

F i u r a 9 í 0 A e s a r d e l
Figura 9-9. Dientes anteriores maxilares preparados para g " - P m í n i m o espesor de las carillas,
carillas de porcelana. En este caso, el excelente color del tejido pueden reproducirse en cerámica todas las características del
dental permitirá una transmisión de la luz de alta calidad en esmalte natural. Esto es más difícil de conseguir c o n los dientes
restauraciones cerámicas. intensamente pigmentados. (Ceramista: Serge Tissier.)

Figura 9-11. a y b) Si el diente no está coloreado, las carillas deben transmitir la luz progresivamente a través de su espesor. La
estratificación y la elección de diferentes capas de cerámica deberán permitir que el diente subyacente irradie la luz en algún grado.
Seleccionar un adhesivo translúcido favorece la reflexión de la luz. 1, Estructura dental n o r m a l ; 2, película m u y fina de resina
translúcida; 3, estratificación del material c e r á m i c o , que permite el paso de los rayos de luz.

los dentífricos f l u o r a d o s p u e d e n i n c r e m e n t a r este e f e c t o s u - teral, c a p a c e s de r e p r o d u c i r t o d a s las características del es-

perficial a d v e r s o .
Transmisión de la luz
E l uso d e d e n t i n a d e p o r c e l a n a d e c r o m a t i s m o s v a r i a d o s ,
a d e m á s de p o r c e l a n a t r a n s p a r e n t e , translúcida u o p a l e s c e n -
t e ( p e r o n o o p a c a ) , p e r m i t e c o n s e g u i r estructuras d e espesor
m o d e r a d o , m e d i a n t e técnica d e c a p a s o d e s e g m e n t a c i ó n la-
m a l t e n a t u r a l , c o m o grietas, fisuras u o p a l e s c e n c i a .
Para utilizar de forma efectiva las propiedades ópticas de este
«sustituto del esmalte», hay q u e tener en cuenta las influencias
del sustrato dental y del material adhesivo en la apariencia final.
Lo ideal es q u e el material de adhesión haga resaltar el color de
la dentina subyacente, y no sea una pantalla opaca q u e enmas-
care este tejido. La carilla de porcelana tiene q u e transmitir la luz
progresivamente a través de su espesor (fig. 9-11). El color final
 1 66 O d o n t o l o g í a estética y restauraciones c e r á m i c a s

a b

Figura 9-12. ayb)S\ la e s t r u c t u r a d e n t a l está p i g m e n t a d a , la carilla de p o r c e l a n a d e b e reflejar o a b s o r b e r e n t e r a m e n t e los rayos de

luz p a r a evitar t o d o reflejo del d i e n t e s u b y a c e n t e . El l a m i n a d o m e d i a n t e capas de c r o m a t i s m o d e c r e c i e n t e y la elección de u n a
c e r á m i c a m e n o s t r a n s l ú c i d a servirán p a r a s u p r i m i r la luz i r r a d i a d a p o r el d i e n t e . La selección de un c e m e n t o de c o m p o s i t e de baja
translucidez p u e d e a y u d a r a veces. 1, E s t r u c t u r a dental c o l o r e a d a ; 2, película espesa de c e m e n t o ; . 3, estratificación de material
c e r á m i c o q u e no deja pasar los rayos de luz.

será el resultado del n ú m e r o de rayos reflejados y absorbidos Rapidez y simplicidad

por la cerámica, el c e m e n t o composite y el diente, en conjunto.
Es preciso e n t e n d e r q u e la curvatura de los rayos de luz
G e n e r a l m e n t e , los p r o c e d i m i e n t o s para carillas d e p o r c e -
ha de ser progresiva, p r o c e d i e n d o de la superficie a la es-
lana se realizan c o n anestesia s u a v e , a m e n u d o sin retrac-
tructura dental s u b y a c e n t e . U n a textura i n a d e c u a d a , u n a c e -
ción gingival, con reducción dental mínima, y con mayor
rámica d e m a s i a d o o p a c a , o un c o m p o s i t e de a d h e s i ó n insu-
rapidez q u e otras t é c n i c a s . A d e m á s , las i m p r e s i o n e s son m á s
ficientemente translúcido, conducirán, inevitablemente, a
fáciles de t o m a r , gracias a la posición a c c e s i b l e de los m á r -
una interrupción súbita de la transmisión de la luz, q u e pro-
genes.
ducirá una reflexión m a y o r de la requerida, m a n i f e s t á n d o s e
Los pacientes a g r a d e c e n e s p e c i a l m e n t e e l h e c h o d e p o d e r
en una apariencia o p a c a , blanca o gris, bastante p o c o n a t u -
r e m o d e l a r su sonrisa m u y r á p i d a m e n t e . Cualquiera q u e sea
ral (fig. 9-12). El m i s m o efecto será p a t e n t e en las c o r o n a s
el n ú m e r o de carillas r e q u e r i d o , es posible prepararlas y c e -
c o m p l e t a s de c e r á m i c a , a pesar de su m a y o r grosor.
mentarlas e n u n par d e sesiones, g e n e r a l m e n t e separadas
por unos p o c o s días.
Respuesta de los tejidos Esta técnica no requiere h a b i t u a l m e n t e la aplicación de
prótesis provisionales, q u e h a c e perder m á s t i e m p o y re-
Los factores q u e llevan a un e x c e l e n t e pronóstico perio- quiere m a y o r destreza.
d o n t a l d e los p r o c e d i m i e n t o s d e fabricación d e carillas d e
porcelana s o n : e l m í n i m o g r a d o d e d a ñ o hístico d e r i v a d o d e
la t o m a de impresiones y de la p r e p a r a c i ó n , la posición de
Inconvenientes
loas m á r g e n e s ( g e n e r a l m e n t e supragingivales), la sencillez y
precisión del control del ajuste, y la facilidad de a c c e s o a los
m á r g e n e s del cepillo de dientes o de la seda d e n t a l . Preparación
Sea cual sea la técnica de c e r á m i c a utilizada, la m a y o r í a
de los autores señalan una respuesta hística e x c e l e n t e , en e s - La p r e p a r a c i ó n para veneers no es un p r o c e d i m i e n t o s s e n -
pecial c u a n d o se c o m p a r a c o n las restauraciones c o n v e n c i o - cillo, ni m e r e c e un e n f o q u e «simplista». De h e c h o , las pre-
nales protésicas aplicadas bajo las m i s m a s c o n d i c i o n e s de hi- paraciones para carillas requieren m u c h a práctica y habili-
g i e n e y m a n t e n i m i e n t o (figs. 9-13 a 9 - 1 5 ) . d a d , y a q u e n o s e p e r m i t e n h a c e r rectificaciones. C u a n t o
 Carillas de p o r c e l a n a 167

Figura 9-13. Paciente del sexo f e m e n i n o c o n inflamación Figura 9-14. Los seis dientes maxilares a n t e r i o r e s r e s t a u r a d o s
gingival localizada q u e se asocia a r e s t a u r a c i o n e s defectuosas de c o n carillas de p o r c e l a n a . Nótese la mejora de los tejidos
resina de c o m p o s i t e . gingivales. (Ceramista: S. Tissier.)

a
Figura 9-15. a) Carillas de porcelana de la m i s m a paciente de la
figura 9-14, m o s t r a d a s d e s p u é s de u n a s e m a n a de su colocación.
La inflamación gingival no se ha r e p r o d u c i d o y no hay
a c u m u l a c i ó n de placa, b) Vista c o m p l e t a de la cara de la
paciente. ( C e r a m i s t a : S. Tissier.)

m e n o s profunda sea la p r e p a r a c i ó n , requerirá una instru- Resultados estéticos

m e n t a c i ó n m á s especializada, c o n u n o s perfiles, d i á m e t r o s y
rugosidades peculiares. Estas preparaciones, m á s q u e otras C u a n d o tratamos c o n transmisión de la luz, las carillas la-
cualesquiera, requieren experiencia en el d o m i n i o de las re- m i n a d a s , en ciertas circunstancias, p u e d e n ser un b u e n indi-
d u c c i o n e s d e 0,3 a 0,5 m m . c a d o r de c ó m o se p u e d e jugar c o n los efectos de luz y color
 O d o n t o l o g í a estética y restauraciones c e r á m i c a s

Figura 9-16. Preparación i n a d e c u a d a ; la cerámica d e m a s i a d o Figura 9-17. Las carillas h a n de manejarse c u i d a d o s a m e n t e en

opaca y el c e m e n t o c o m p o s i t e o p a c o h a n c o n t r i b u i d o al fallo las p r u e b a s . En este e j e m p l o v e m o s u n a fractura de la cerámica.
estético de esta carilla de p o r c e l a n a . El f r a g m e n t o q u e falta d e s a p a r e c i ó a través del a s p i r a d o r .

en cada etapa de su elaboración. En otros casos, especial-

m e n t e c u a n d o los dientes aparecían m u y p i g m e n t a d o s , las c a -
rillas son m u y finas (fig. 9-16) o los dientes restaurados se e n -
cuentran apiñados, la técnica p u e d e devenir problemática.

Procedimientos de adhesión

En la etapa de c e m e n t a d o , el m á s ligero error p u e d e signi-

ficar el fracaso — y a sea i n m e d i a t a m e n t e o m á s a d e l a n t e — .
Ésta es una de las principales desventajas de las carillas de por-
celana, en las cuales los procedimientos de c e m e n t a d o , estric-
t a m e n t e seguidos, son de vital importancia.
Mientras sólo se necesitan unos 90 m i n para preparar y to-
m a r las impresiones para 6 carillas de porcelana en la sesión
Figura 9-18. Las carillas y c o r o n a s se p r u e b a n u t i l i z a n d o
inicial, p u e d e requerirse el d o b l e de t i e m p o para colocarlas.
M e m o s i l , u n a silicona t r a n s p a r e n t e ( H e r a e u s - K u l z e r ) .
La prueba, las c o n d i c i o n e s de la superficie, la limpieza, la
a d h e s i ó n , el pulido y el ajuste de la oclusión son otros t a n -
tos p r o c e d i m i e n t o s cruciales y t a m b i é n difíciles, q u e d e b e n Los p r o c e d i m i e n t o s d e p r u e b a requieren especial c u i d a d o .
repetirse para c a d a carilla de p o r c e l a n a . El á n g u l o de i n t r o d u c c i ó n ha de ser s e s g a d o , y esto a m e -
n u d o requiere r o t a c i ó n : e n esta etapa n o d e b e ejercerse n i n -
g u n a presión. En g e n e r a l , las c e r á m i c a s feldespáticas son
Fracturas
m á s frágiles y hay q u e tratarlas c o n m á s c u i d a d o q u e las c e -
La manipulación de estas finas cerámicas requiere grandes rámicas reforzadas, c o m o O p t e c o E m p r e s s . Las c e r á m i c a s
precauciones. Antes de cementarlas son en extremo frágiles, y la h ú m e d a s o q u e utilizan silicona incolora, c o m o el M e m o s i l
m e n o r irregularidad p u e d e provocar una fractura (fig. 9-1 7). ( H e r a e u s - K u l z e r ) (figs. 9-18 a 9-20), h a n de probarse s i e m -
La carilla de porcelana d e b e manipularse siempre sobre una su- pre. Tras el c e m e n t a d o de c a d a carilla, se probará otra v e z la
perficie q u e no la pueda dañar si por casualidad se c a e . siguiente, ya q u e si el c o n t a c t o es m u y e s t r e c h o , o h a y un
 Carillas de p o r c e l a n a 169

Figura 9-19. D e s p u é s de la p r u e b a , la película de silicona se elimina fácilmente.

Figura 9-20. Resultado final: aquí se utilizó u n a c o m b i n a c i ó n de carillas de

p o r c e l a n a , c o r o n a s de m e t a l - c e r á m i c a y b l a n q u e a m i e n t o . ( C e r a m i s t a : S. Tissier.)

exceso de c o m p o s i t e e n d u r e c i d o , se i n c r e m e n t a el riesgo de M á s del 90 % de las fracturas se p r o d u c e n en el b o r d e

m a l p o s i c i ó n y fractura d u r a n t e la a d h e s i ó n . oclusal o los á n g u l o s . Es raro v e r fracturas cervicales o de la
Incluso c u a n d o se m a n e j a n d e l i c a d a m e n t e , estas finas es- superficie vestibular.
tructuras p u e d e n fracturarse d e s p u é s del c e m e n t a d o y d u - La m a y o r í a de las fracturas se d e b e n a una p r o f u n d i d a d
rante la f u n c i ó n . i n a d e c u a d a (espesor) (figs. 9-21 a 9 - 2 4 ) , desajuste de la
 1 70 O d o n t o l o g í a estética y r e s t a u r a c i o n e s c e r á m i c a s
Figura 9-21. Fractura del á n g u l o mesial de u n a carilla de
cerámica, d e b i d a a un espesor insuficiente y a u n a localización
i n a d e c u a d a del m a r g e n lingual.
Figura 9-23. La r e d u c c i ó n oclusal se ha a u m e n t a d o hasta
a p r o x i m a d a m e n t e 1,2 m m .
oclusión o p a r a f u n c i ó n . T o d a s estas fracturas son de natura-
leza c o h e s i v a . Es m u y infrecuente e n c o n t r a r fracturas de na-
turaleza a d h e s i v a , y es a ú n m á s raro q u e la carilla se d e s p e -
g u e t o t a l m e n t e . Esto sólo s u c e d e p o r u n fallo m u y i m p o r -
t a n t e en el t i e m p o de a d h e s i ó n o, lo q u e es m á s f r e c u e n t e ,
por el uso de p r o d u c t o s c a d u c a d o s .
Es i m p o r t a n t e diseñar la p r e p a r a c i ó n de f o r m a q u e se res-
trinjan las fuerzas de flexión (figs. 9-25 y 9 - 2 6 ) . Un a u m e n t o
Figura 9-22. U n a vez e l i m i n a d o el material c e r á m i c o de la
carilla fracturada, la falta de p r o f u n d i d a d se c o m p r u e b a mejor
en los m o v i m i e n t o s laterales.
Figura 9-24. La p r e p a r a c i ó n p r o p o r c i o n a u n a c o b e r t u r a
m u c h o m a y o r de la superficie lingual y m a n t i e n e mejor las áreas
d e c o n t a c t o oclusal.
del grosor y de la cobertura sobre el b o r d e incisal y un espa-
cio libre lingual g e n e r o s o , p e r m i t e n a la c e r á m i c a trabajar en
c o m p r e s i ó n — u n a i m p o r t a n t e c o n s i d e r a c i ó n para limitar las
fracturas, ya q u e las c e r á m i c a s tienen una m e j o r resistencia a
las fuerzas de c o m p r e s i ó n q u e a las fuerzas de deslizamiento.
El índice de fracturas es m a y o r para las carillas de p o r c e -
lana sin c o b e r t u r a incisal (figs. 9-27 y 9 - 2 8 ) , e s p e c i a l m e n t e
en c a n i n o s o p r e m o l a r e s , d o n d e se p r o d u c e n las m a y o r e s
 Carillas de p o r c e l a n a 171

Figura 9-25. T o p e oclusal d e f e c t u o s o : las fuerzas de flexión Figura 9-27. T o p e oclusal defectuoso, e s p e c i a l m e n t e en
prevalecen d u r a n t e la p r o t r u s i ó n , y p u e d e n p r o v o c a r u n a pacientes c o n b r u x i s m o . El d i e n t e , al desgastarse m á s
fractura. r á p i d a m e n t e q u e la c e r á m i c a , deja un b o r d e de p o r c e l a n a m u y
frágil y sin s o p o r t e .

Figura 9-28. Fractura del b o r d e oclusal en este paciente con

bruxismo.

Figura 9-26. T o p e lingual defectuoso q u e p r o d u c e u n a fractura

en la carilla de p o r c e l a n a p o r las fuerzas de flexión d u r a n t e la n u e v a carilla. Esto p u e d e ser un ejercicio c o n s t r u c t i v o , ya
protrusión. q u e p o n e de manifiesto la c a l i d a d de la a d h e s i ó n d i e n t e - c e -
rámica-composite.

fuerzas d e d e s l i z a m i e n t o . P o r eso m u c h o s a u t o r e s r e c o m i e n -
d a n a c t u a l m e n t e q u e , en la mayoría de los casos, se sobre-
pase el b o r d e incisal.
A u n q u e e s t é c n i c a m e n t e posible h a c e r una r e p a r a c i ó n
c o n c o m p o s i t e , a m e n u d o resulta preferible fabricar una
Problemas en el laboratorio
Las técnicas son c a d a vez m á s simples, e s p e c i a l m e n t e c o n
el p r o g r e s o q u e ha r e p r e s e n t a d o el revestimiento de fosfatos,
 1 72 O d o n t o l o g í a estética y restauraciones c e r á m i c a s

Figura 9-29. a) Las irregularidades oclusales son las indicaciones m á s frecuentes para
carillas de p o r c e l a n a , b) La p r e p a r a c i ó n del incisivo central d e r e c h o p a r a carillas es
m í n i m a , c) A s p e c t o de la carilla c e m e n t a d a en la boca. ( C e r a m i s t a : S. Tissier.)

pero la c r e a c i ó n de finas restauraciones de carillas de p o r c e - Modificaciones poscocción

lana sigue siendo una labor q u e requiere una g r a n h a b i l i d a d ,
c u y o s principales p r o b l e m a s s o n :
• Estabilidad d u r a n t e los diferentes procesos de la m a n i p u -
lación.
• Dificultad de c o n s e g u i r el equilibrio a d e c u a d o de los pol-
v o s para las sucesivas c a p a s o s e g m e n t o s , de un espesor
entre 0,7 y 0,3 m m .
Es p r á c t i c a m e n t e imposible retocar las carillas de porcela-
na feldespáticas procesadas sobre revestimentos o incluso
utilizando hoja de platino, ya q u e la c e r á m i c a no p u e d e v o l -
verse a c o c e r una vez se m u e v e de su soporte. No presentan
esa desventaja ni la c e r á m i c a E m p r e s s (Ivoclar) ni la c e r á m i -
c a d e bajo p u n t o d e fusión D u c e r a m - L F C ( D u c e r a ) , y p u e d e n
retocarse e n cualquier m o m e n t o .
 Carillas de p o r c e l a n a 1 7

Tempo: ización

La fabricación de restauraciones provisionales no es obli-

gatoria. No o b s t a n t e , a m e n u d o son necesarias en el caso de
d e t e r m i n a d o s dientes o de un g r a n r e c u b r i m i e n t o del b o r d e
oclusal (incisivo inferior, fracturas a n g u l a r e s , e t c . ) .
Las restauraciones t e m p o r a l e s siguen siendo un proceso
q u e requiere habilidad. Es difícil ajustar los m á r g e n e s , y el c e -
m e n t a d o provisional resulta p a r t i c u l a r m e n t e c o m p l i c a d o , y a
q u e d e b e realizarse sin n i n g ú n riesgo de d a ñ o m e c á n i c o o
q u í m i c o a los tejidos de soporte ( n o d e b e n utilizarse c e m e n -
tos de e u g e n o l ) .

Indicaciones y contraindicaciones
Las principales indicaciones y c o n t r a i n d i c a c i o n e s de las c a -
rillas se r e s u m e n en la tabla 9 - 1 , y en la figura 9-29 se ilus-
tra una indicación f r e c u e n t e . Se ha de destacar q u e las c o n -
traindicaciones no h a n de ser d e m a s i a d o rígidas en una t é c -
nica q u e se está a u n desarrollando.
El mejor e j e m p l o de esta e v o l u c i ó n c r e c i e n t e se relaciona
c o n la a d h e s i ó n a la d e n t i n a , la cual es m á s fiable h o y en día
y p u e d e o b v i a r la «clásica» limitación de la a d h e s i ó n a las su-
perficies de d e n t i n a . U n a regla incontestable d u r a n t e la últi-
ma d é c a d a indicaba q u e los m á r g e n e s de la carilla d e b í a n es-
tar en el e s m a l t e , y q u e era preciso asegurar q u e , al m e n o s
el 50 % de la superficie p r e p a r a d a , estuviera en e s m a l t e
(Carber, 1991). A u n q u e esta recomendación no es vigente to-
davía, es evidente q u e la adhesión a la dentina es a c t u a l m e n t e
t a n fiable c o m o la a d h e s i ó n al e s m a l t e ; esto requiere q u e re- Figura 9-30. La valoración de la sonrisa debe t o m a r en cuenta
t o d a s las características faciales: forma de la cara, t a m a ñ o de los
visemos nuestras p r e p a r a c i o n e s y e x t e n d a m o s , otra v e z , los
labios, etc.
t é r m i n o s d e nuestras i n d i c a c i o n e s . Q u i z á s e l t é r m i n o « c o n -
traindicaciones actuales» estaría m á s i n d i c a d o .

T a m b i é n es útil respaldar este c o n t a c t o inicial c o n un

Examen clínico
T o d a s las i n t e r v e n c i o n e s protésicas requieren un e x a m e n
clínico preliminar.
Es de la m a y o r importancia crear un clima de confianza en
el trato c o n el p a c i e n t e para establecer lo m á s c l a r a m e n t e po-
sible los motivos de su visita; el dentista d e b e c o m p r e n d e r
a d e c u a d a m e n t e el g r a d o de insatisfacción del p a c i e n t e c o n el
estado de su d e n t a d u r a , y el tipo exacto de c a m b i o q u e d e -
searía recibir. La naturaleza de este primer y decisivo c o n t a c -
to, d e p e n d e de la c a p a c i d a d del o d o n t ó l o g o y su auxiliar
para ser « b u e n o s o y e n t e s » . Este diálogo «unidireccional» per-
mite q u e el p a c i e n t e dé a c o n o c e r sus aspiraciones al dentis-
ta, y q u e éste o b t e n g a una guía para elegir el t r a t a m i e n t o .
cuestionario m é d i c o y estético, q u e el p a c i e n t e d e b e r á fir-
m a r . El cuestionario p u e d e a y u d a r a señalar las razones e x a c -
tas de la visita del p a c i e n t e ( p . ej., estéticas o funcionales),
así c o m o sus deseos c o n relación a c a m b i o s en color, f o r m a ,
posición de los dientes, e t c .
U n a vez se ha a n o t a d o esta i n f o r m a c i ó n , se p u e d e p r o c e -
der a la e x p l o r a c i ó n en sí m i s m a .
Procedimientos
H a y q u e valorar la c o n d i c i ó n periodontal y c o r o n a l de los
dientes. Para t e n e r b u e n o s resultados es imprescindible un
periodonto sano.
174 O d o n t o l o g í a estética y restauraciones c e r á m i c a s

Tabla 9-1. Indicaciones y contraindicaciones de las carillas de porcelana

Indicaciones

Casos frecuentes
Defectos o anormalidades del color Amelogénesis imperfecta, medicaciones ( c o m o tetraciclinas), fluorosis,
envejecimiento fisiológico, traumatismo, tinciones extrínsecas con
infiltración de los tejidos (té, café o t a b a c o )
Anormalidades de la forma M i c r o d o n c i a , forma dental atípica: incisivos malformados, dientes
primarios retenidos (la adhesión sobre dientes deciduos nunca da
resultados tan satisfactorios c o m o sobre el esmalte de los
permanentes)
Estructura o textura anormal Displasia, distrofia, erosión, atrición, abrasión química o mecánica y
fracturas coronales
Malposiciones Corrección de malposiciones m e n o r e s : diente rotado, c a m b i o de
angulación
Casos individuales
Diastemas El cierre de un diastema d e b e considerar la porcelana sin soporte, ya q u e
c o m p o r t a riesgo de fractura
Ausencia de lateral c o n conversión del G e n e r a l m e n t e requiere una preparación de corona parcial
canino
Carilla lingual Útil para crear una función canina o corregir la guía anterior
Carilla sobre corona de cerámica Tratamiento ideal en casos de fracturas parciales
Alargamiento El alargamiento está en proporción al v o l u m e n de cerámica sin soporte y
a la oclusión
Contraindicaciones
Esmalte superficial insuficiente Las carillas de porcelana están contraindicadas si la preparación no
permite conservar al m e n o s el 50 % del esmalte, y si los márgenes no
están localizados en los límites del esmalte
Dientes desvitalizados A d e m á s de ser frágiles, estos dientes, c o n el transcurso del t i e m p o ,
p u e d e n cambiar de color
Oclusión inadecuada S o b r e m o r d i d a a c e n t u a d a , etc.
Parafunción Bruxismo y otros hábitos
C o r o n a clínica d e m a s i a d o p e q u e ñ a (a m e n u d o se encuentra en los
Presentación anatómica inadecuada incisivos inferiores, p. ej., dientes m u y delgados o triangulares)
S o n un típico ejemplo de «contraindicación relativa». Se p u e d e n aplicar si
Carillas de porcelana unitarias el diente q u e se ha de cubrir tiene un color similar a los adyacentes,
pero es m u y difícil si d i c h o diente está m u y d e c o l o r a d o
Caries y obturaciones I d e a l m e n t e , las carillas están indicadas en dientes sanos o ligeramente
defectuosos. Es preferible siempre sustituir las obturaciones defectuosas
por unas nuevas de i o n ó m e r o de vidrio o composite q u e colocar
carillas
Descuido dental y mala higiene D e b e evitarse cualquier restauración protésica adherida en caso de q u e
las reglas básicas de higiene o c u i d a d o dental no se respeten
 Carillas de p o r c e l a n a 17

Figura 9-31. U n a sonrisa agradable d e p e n d e de la p r o p o r c i ó n e n t r e tres líneas, el

b o r d e s u p e r i o r del labio inferior, los b o r d e s incisales, y el b o r d e inferior del labio
superior.

Figura 9-32. A u n q u e los d i e n t e s no se hallan en p o s i c i ó n recta, existe un equilibrio

q u e da un aspecto a g r a d a b l e a la sonrisa.

Examen de la oclusión Los factores oclusales d e b e n evaluarse incluso c u a n d o las

carillas no i n c l u y e n superficies linguales (es decir, c u a n d o se

La relativa fragilidad de las carillas de porcelana requiere conserva el b o r d e incisal). De h e c h o , es en esta situación en

q u e se h a g a un b u e n análisis de la oclusión del p a c i e n t e , q u e los riesgos son m a y o r e s , e s p e c i a l m e n t e si se trata de los

para asegurar q u e las restauraciones no se e x t i e n d e n a zonas c a n i n o s y dientes posteriores.

de estrés oclusal. Los resultados de este análisis p u e d e n limi-

tar las o p o r t u n i d a d e s de r e m o d e l a d o . No tiene sentido in-
tentar, por e j e m p l o , a u m e n t a r la altura del g r u p o incisivo, si
no se trata la maloclusión canina c u a n d o esté presente.
C u a l q u i e r intento de establecer una altura clínica diferente
en casos de atrición o bruxismo, conlleva un riesgo y d e b e
considerarse c o n p r e c a u c i ó n .
Examen de un solo diente
U n a vez m á s , la f o r m a , posición, esmalte disponible y
oclusión son factores q u e s e h a n d e considerar. U n diente
d e m a s i a d o triangular o m u y d e l g a d o traerá dificultades, q u e
d e b e n evaluarse y tratarse a d e c u a d a m e n t e .
 176 O d o n t o l o g í a estética y restauraciones c e r á m i c a s

a b e
Figura 9-33. Diferentes tipos de p r e p a r a c i o n e s para carillas, a) P r e p a r a c i ó n q u e no s o b r e p a s a el b o r d e incisal (tipo lente de
c o n t a c t o ) , b) P r e p a r a c i ó n q u e s o b r e p a s a el b o r d e incisal ( t i p o clásico), c) P r e p a r a c i ó n q u e s u p e r a a m p l i a m e n t e el b o r d e incisal ( t i p o
tres c u a r t o s ) .

Examen del tejido gingival

Tabla 9-2. Principales consideraciones al
A u n q u e los m á r g e n e s de las carillas suelen estar alejados analizar la sonrisa
de la e n c í a , es preciso considerar las c o n d i c i o n e s gingivales
antes de decidir el t r a t a m i e n t o . A n t e s de aplicar las carillas • Forma de la cara
• T a m a ñ o de los labios
d e b e tratarse una higiene dental deficiente, una i n f l a m a c i ó n
• Niveles coronal y — En reposo
gingival, o una o m á s zonas c o n retracción g i n g i v a l . gingival visibles — Al hablar
— Sonrisa amplia
• Armonía y proporción — De la línea cervical
Evaluación de la sonrisa — De la línea de los
bordes incisales
— De la línea de los labios
La exploración clínica no se enfocará sólo a los dientes q u e
• Color del diente — Tonalidad
se desea restaurar (su color, forma, etc.) sino t a m b i é n a la for- — Luminosidad
ma de la cara, el t a m a ñ o de los labios, y la relación dientes-la- — Cromatismo
bios durante los movimientos (figs. 9-30 a 9-32). Todas estas — Translucidez
— Textura y brillo
observaciones d e b e n hacerse desde las perspectivas frontal y la-
• Forma del diente — T a m a ñ o del diente
teral. El odontólogo ha de utilizar t a m b i é n otros métodos de v¡- (longitud/anchura)
sualización, q u e se c o m e n t a n en profundidad en el capítulo 7: — B o r d e incisal
— Contorno
• E n c e r a d o s diagnósticos. — Valoración de la forma
triangular
• Fotografías: cara c o m p l e t a y perfil.
— Análisis de la oclusión
• M o d e l o s de y e s o . estática y dinámica
• Análisis de i m a g e n c o m p u t a r i z a d o . — Disposición espacial de
los dientes
La tabla 9-2 ofrece una lista de las principales considera- La sonrisa debe examinarse de frente y desde ambos lados,
ciones al evaluar la sonrisa. derecho e izquierdo.

Preparación de los dientes para carillas
de porcelana
Principios
Las preparaciones d e b e n c u m p l i r los siguientes c u a t r o
principios básicos si se desea o b t e n e r una integración f u n -
cional, biológica y estética perfectas: estabilización, refuerzo,
retención y a d h e s i ó n . Confiar en la a d h e s i ó n si no se h a n t o -
m a d o en c u e n t a los otros tres factores suele c o n d u c i r a un
fracaso i n m e d i a t o o posterior.
A u n q u e es d e s e a b l e c o n s e r v a r t o d o el e s m a l t e natural p o -
sible, esto no d e b e hacerse de m a n e r a q u e c o m p r o m e t a la
restauración p l a n e a d a al minimizar la p r e p a r a c i ó n (fig. 9-33).
A c o n t i n u a c i ó n se describirá paso a paso una p r e p a r a c i ó n
estándar, q u e incluye una m a y o r o m e n o r superposición del
reborde incisal, seguida de otras situaciones clínicas.
La r e d u c c i ó n del e s m a l t e requiere instrumentos especiales
e incluye las c u a t r o superficies del d i e n t e .
Instrumentación
El c o n c e p t o de carillas de porcelana se ha h e c h o insepa-
rable del de p r e p a r a c i ó n c o n t r o l a d a del e s m a l t e , q u e final-
m e n t e d a c o m o resultado u n sustituto protésico del e s m a l t e
c o n p r o p i e d a d e s ópticas, m e c á n i c a s y biológicas q u e se p a -
recen m u c h o a las del e s m a l t e natural.
La f o r m a de los instrumentos es lo q u e d e t e r m i n a el per-
fil de la p r e p a r a c i ó n . M u c h o s autores, i n c l u y e n d o G a r b e r
( 1 9 9 1 ) y Lusting ( 1 9 7 6 ) , se h a n c o n c e n t r a d o en la racionali-
zación de la i n s t r u m e n t a c i ó n en prótesis fija. Los presentes
autores, t a m b i é n , h a n c o n t r i b u i d o a este c a m p o , h a b i e n d o
sugerido, e n 1 9 8 5 , e l j u e g o d e instrumentos T P S ( T o u a t i )
Brasseler. Este c o n j u n t o de instrumentos consiste en o c h o
fresas, q u e p e r m i t e n realizar, sin riesgo a l g u n o , p r e p a r a c i o -
nes para carillas (fig. 9 - 3 4 ) . El c o n j u n t o para carillas de por-
celana i n c l u y e :
• Dos instrumentos (calibre T F C 1 y T F C 2 ) para controlar
la r e d u c c i ó n vestibular.
• D o s instrumentos ( T F C 3 y T F C 4 ) para la r e d u c c i ó n de
esmalte y los m á r g e n e s .
• D o s instrumentos ( T F C 5 y T F C 6 ) para r e d u c c i ó n oclusal.
• D o s instrumentos ( T F C 7 y T F C 8 ) para el pulido final.
La ventaja de este c o n j u n t o de i n s t r u m e n t o s está en q u e
simplifica la p r e p a r a c i ó n m e d i a n t e una sencilla codificación y
u n limitado n ú m e r o d e i n s t r u m e n t o s .
Carillas de p o r c e l a n a 177
Figura 9-34. Juego de i n s t r u m e n t o s Brasseler TPS para la
p r e p a r a c i ó n y el a c a b a d o de carillas de porcelana.
Los dos instrumentos d e « c o r t e e n p r o f u n d i d a d » ( T F C 1 ,
T F C 2 ) sirven para guiar, visualizar y, en particular, cuantificar
la r e d u c c i ó n del e s m a l t e . A d e m á s , los m á r g e n e s p u e d e n ser
e s b o z a d o s , gracias a la p u n t a r e d o n d e a d a . Los autores c o n -
sideran peligroso calibrar la r e d u c c i ó n de espesor del e s m a l -
te e n t r e 0,3 y 0,5 mm sin a l g ú n tipo de guía (fig. 9-35).
Goldstein (1984), que recomendaba también dos instru-
m e n t o s basados en el m i s m o principio en su c o n j u n t o para
preparar las carillas (Brasseler, L V S ) , o b v i a m e n t e c o m p a r t e la
misma opinión.
H a y otras técnicas para controlar la p r o f u n d i d a d de la
p r e p a r a c i ó n , c o m o las q u e se p r e c o n i z a b a n antes de intro-
ducirse los instrumentos de p e n e t r a c i ó n calibrada. U n a fresa
de d i a m a n t e esférica ( K o m e t H 0 1 314 0 0 9 ) traza un surco
de 0,4 a 0,5 mm c o m o guía, de la m i s m a forma q u e el « c o r -
t a d o r d e e s m a l t e p r o f u n d o » d e Lusco ( u n p e q u e ñ o disco d e
d i a m a n t e c o n u n t o p e liso).
Preparación vestibular
El resultado de una p r e p a r a c i ó n u n i f o r m e del esmalte ha
d e ser una r e d u c c i ó n m e d i a d e tejido d e unos 0,5 m m . E n
casos d e extrema p i g m e n t a c i ó n , u n o p u e d e estar inclinado
a a u m e n t a r la p r o f u n d i d a d hasta 0,7-0,8 m m . No se reco-
m i e n d a una p r o f u n d i d a d inferior a 0,3 m m .
Se p u e d e utilizar un e s q u e m a desarrollado por Crispin
( 1 9 9 3 ) q u e indica las p r o f u n d i d a d e s del esmalte, clasificadas
s e g ú n superficie dental y tipo de d i e n t e , a fin de no salirse
de la n o r m a de conservar, al m e n o s , el 50 % del esmalte.
 178 O d o n t o l o g í a estética y restauraciones c e r á m i c a s
Figura 9-35. I n s t r u m e n t o s calibrados TFC1 y T F C 2 para
c o n t r o l a r la r e d u c c i ó n del esmalte. La p r o f u n d i d a d de los s u r c o s
oscila e n t r e 0,3 y 0,4 m m . La p u n t a r e d o n d e a d a p e r m i t e
m o d e l a r el m a r g e n cervical.
H a b l a n d o en g e n e r a l , p r o f u n d i d a d e s de 0,7 a 0,8 mm y
0,6 a 0,7 mm para las áreas incisal y m e d i a l , r e s p e c t i v a m e n -
t e , c o n s e r v a r á n la c a p a del esmalte en la m a y o r í a de los c a -
sos. En c a m b i o , en la zona cervical, p r o f u n d i d a d e s de 0,3
m m c o n frecuencia p u e d e n e x p o n e r áreas d e d e n t i n a , e s p e -
c i a l m e n t e en los incisivos inferiores.
H a y dos instrumentos, el T F C 1 y el T F C 2 , q u e p r o d u c e n
surcos de 0,3 y 0,4 m m , r e s p e c t i v a m e n t e , q u e p u e d e n utili-
zarse para establecer estas guías de p e n e t r a c i ó n .
Las p r e p a r a c i o n e s e m p i e z a n s i e m p r e c o n el trazado de
surcos horizontales. Estas estrías, en la superficie vestibular,
d e b e n estar alejadas del m a r g e n . La curva natural de la s u -
perficie vestibular r a r a m e n t e p e r m i t e q u e las tres estrías p u e -
d a n trazarse s i m u l t á n e a m e n t e , sobre t o d o en los p r e m o l a r e s
y c a n i n o s inferiores. Por lo t a n t o , se r e c o m i e n d a e m p e z a r
por los surcos m e d i a l y cervical, seguidos por un ajuste del
á n g u l o del instrumento y un trazado de la estría oclusal, c o n
la medial c o m o guía.
A causa de la p u n t a r e d o n d e a d a del i n s t r u m e n t o de dia-
m a n t e , el m a r g e n cervical se p u e d e iniciar l i g e r a m e n t e por
e n c i m a del nivel de la e n c í a . El i n s t r u m e n t o T F C 1 , c o n una
p r o f u n d i d a d de corte de 0,3 m m , sirve para crear los surcos
Figura 9-36. Doble convergencia de la r e d u c c i ó n vestibular
p a r a p r e s e r v a r la f o r m a a n a t ó m i c a de la superficie labial.
m e d i a l y cervical, y el T F C 2 , c o n una p r o f u n d i d a d de 0,4, sir-
ve para crear el surco oclusal y profundizar el m e d i a l .
U n a vez c o m p l e t a d o s los cortes p r o f u n d o s , las áreas res-
tantes del e s m a l t e se e l i m i n a n m e d i a n t e una fresa cónica de
p u n t a r e d o n d e a d a . Para a d a p t a r s e a las diferentes situacio-
nes clínicas, se d i s p o n e de dos instrumentos de d i a m a n t e ,
T F C 3 y T F C 4 , c o n diferentes d i á m e t r o s . La r e d u c c i ó n vesti-
bular sistemática d e b e realizarse s i e m p r e e n dos e t a p a s , c o n
el i n s t r u m e n t o inclinado en dos á n g u l o s distintos para pre-
servar la d o b l e c o n v e r g e n c i a de las superficies vestibular y
lingual (fig. 9 - 3 6 ) .
Esta d o b l e c o n v e r g e n c i a sólo se o b t i e n e t r a b a j a n d o c o n el
tercio inferior del i n s t r u m e n t o de d i a m a n t e . La reducción
axial c o m i e n z a por la p o r c i ó n cervical, c r e a n d o , al m i s m o
t i e m p o , un chamfer g i n g i v a l . La r e d u c c i ó n proximal d e b e ini-
ciarse alejándose de estos m á r g e n e s establecidos y sin d e s -
truir las áreas de c o n t a c t o .
La p r e p a r a c i ó n , e n t o n c e s , p r o c e d e r á hacia la parte axial y
oclusal, a d h i r i é n d o s e al principio de la d o b l e c o n v e r g e n c i a .
Se o b t e n d r á un perfil e x a c t o de la p r e p a r a c i ó n c u a n d o se ha-
y a n e l i m i n a d o los «surcos piloto», q u e d e b e r á n modificarse
s e g ú n el c a s o .
Márgenes cervicales
El m a r g e n cervical final tomará el perfil de un minibisel m i -
d i e n d o una media de 0,3 m m , de a c u e r d o c o n la forma de la
punta del instrumento de d i a m a n t e T F C 3 y T F C 4 . Este mar-
g e n , por regla g e n e r a l , será y u x t a g i n g i v a l o l e v e m e n t e sub-
gingival ( 0 , 5 mm en los casos de tinciones m u y intensas).

a b
Figura 9-37. a) P r e p a r a c i ó n correcta de la superficie p r o x i m a l ,
d o n d e el m a r g e n no p u e d e verse y se m a n t i e n e el área de
c o n t a c t o , b) El m a r g e n p r o x i m a l es visible y, p o r lo t a n t o ,
antiestético.
Es m u y p o c o a c o n s e j a b l e enterrar el m a r g e n p r o f u n d a -
m e n t e en el surco g i n g i v a l , c o m o sería la n o r m a para a l g u -
nas p r e p a r a c i o n e s circunferenciales, c o m o las c o r o n a s de
m e t a l - c e r á m i c a . Las carillas de porcelana g e n e r a l m e n t e per-
miten que el margen supragingival permanezca invisible
(gracias a sus p r o p i e d a d e s ópticas) y m a n t e n e r b u e n o s per-
files de e m e r g e n c i a .
Este e n f o q u e m e n o s invasivo ( c o m p a r a d o c o n las c o r o -
nas) es una de la ventajas de estas restauraciones t a n d e l g a -
das; el beneficio es q u e p u e d e n eliminarse m u c h o s de los in-
c o n v e n i e n t e s de las prótesis tradicionales.
Los m á r g e n e s supragingivales o y u x t a g i n g i v a l e s son s i e m -
pre preferibles para el c e m e n t a d o , por las siguientes razones:
• M a y o r e s áreas de e s m a l t e en las p r e p a r a c i o n e s .
• C o n t r o l de h u m e d a d m á s sencillo.
• C o n f i r m a c i ó n visual del ajuste.
• M á r g e n e s accesibles para el a c a b a d o y pulido.
• A c c e s o a los m á r g e n e s para el m a n t e n i m i e n t o de rutina
y los p r o c e d i m i e n t o s de higiene d e n t a l .
U n chamfer r e d o n d e a d o d e 0,3 m m sirve c o m o m a r g e n
ideal para las carillas de porcelana o las c o r o n a s parciales.
Este p e r m i t e :
• R e p r o d u c i r el perfil visible natural del d i e n t e .
• Evitar el s o b r e c o n t o r n e a d o de la zona cervical.
Carillas de porcelana 179
• D e t e r m i n a r una línea de a c a b a d o exacta, q u e d e b e ser
fácil de registrar, fácil de identificar y reproducible en el
laboratorio.
• M á r g e n e s de una m a y o r resistencia a la fractura, e v i t a n -
do las fracturas de los b o r d e s de las carillas d u r a n t e la fa-
b r i c a c i ó n , las pruebas y la c o l o c a c i ó n final.
• Las carillas l a m i n a d a s serán m á s fáciles de insertar en las
pruebas y en la c o l o c a c i ó n final.
Superficies proximales
La p r e p a r a c i ó n de las superficies proximales ha sido ya es-
bozada d u r a n t e la p r e p a r a c i ó n vestibular y la c r e a c i ó n del
margen gingival.
Al preparar las superficies d e b e n observarse dos principios
i m p o r t a n t e s (fig. 9-37):
• Preservar las áreas de c o n t a c t o .
• Situar los m á r g e n e s m á s allá de la zona visible.
La p r e p a r a c i ó n de las superficies proximales se realiza c o n
los instrumentos T F C 3 y T F C 4 , m u c h a s v e c e s al m i s m o t i e m -
po q u e la p r e p a r a c i ó n axial labial.
A q u í t a m b i é n ha de procurarse alcanzar una p r o f u n d i d a d
m í n i m a para permitir el suficiente grosor q u e a s e g u r e la re-
sistencia de la carilla de p o r c e l a n a . Las p r o f u n d i d a d e s p u e -
d e n llegar a ser de hasta 0,8 a 1 m m , ya q u e la c a p a de es-
m a l t e es m u y gruesa hacia el tercio oclusal del d i e n t e .
El « t o p e » proximal se dibuja c o m o un bisel r e d o n d e a d o en
miniatura, preservando así de la destrucción el área de c o n -
tacto, y c o n s e r v a n d o siempre la p e n d i e n t e vestibulolingual.
Estas extensiones interproximales c r e a r á n un auténtico
e n g r a n a j e , q u e mejorará la estabilidad y las p r o p i e d a d e s m e -
c á n i c a s de la carilla a d h e r i d a .
Localización de los márgenes
Si el d i e n t e está libre de restauraciones proximales, la si-
t u a c i ó n del m a r g e n estará d e t e r m i n a d a por consideraciones
estéticas. Es imperativo ir m á s allá de la zona visible, q u e se
d e t e r m i n a r á d e s d e el p u n t o de vista frontal y d e s d e el late-
ral — u n a regla e s p e c i a l m e n t e i m p o r t a n t e c u a n d o el color
del d i e n t e difiere m u c h o del de la carilla de porcelana.
Al crear los m á r g e n e s proximales no suele ser necesario
destruir el área de c o n t a c t o . Sin e m b a r g o , es i m p o r t a n t e ex-
t e n d e r el m a r g e n cervical hacia el lingual para desplazarlo de
lo q u e suele ser a m e n u d o la zona m á s visible. En aquellos
casos en q u e se ha p e r d i d o el área natural de c o n t a c t o , por
 180 O d o n t o l o g í a estética y restauraciones c e r á m i c a s
Figura 9-38. Los c u a t r o incisivos superiores p r e s e n t a n
c o m p o s i t e s en las superficies p r o x i m a l e s .
e j e m p l o c u a n d o hay q u e cerrar un diastema o restaurar un
á n g u l o roto, el m a r g e n d e b e situarse a ú n m á s hacia el m a r -
g e n lingual.
C u a n t o m á s se e x t i e n d e por las caras proximales, m a y o r
d e b e ser el grosor de la carilla y la p r o f u n d i d a d de la p r e p a -
ración, ya q u e se tiene q u e m a n t e n e r la p r o p o r c i ó n entre la
p r o f u n d i d a d y la longitud de la curva p r o x i m a l .
Área de contacto
El uso de la técnica de hoja de platino ha ido d e c l i n a n d o
a causa del progreso realizado en revestimientos y los n u e v o s
sistemas, c o m o E m p r e s s e I n - C e r a m , en los q u e la c e r á m i c a
se c o n s t r u y e sobre un n ú c l e o c e r á m i c o .
La técnica de hoja de platino requiere la división del m o -
delo de trabajo para o b t e n e r troqueles individuales sobre los
cuales bruñir la hoja de platino. Para ello es necesario abrir
el área de c o n t a c t o . C o n las técnicas m o d e r n a s ya no es n e -
cesario cortar los m o d e l o s . Por lo t a n t o , la cuestión de pre-
parar o no el área de c o n t a c t o d e p e n d e r á sólo de factores
clínicos.
¿ P o r q u é preservar el área de c o n t a c t o ? Es siempre prefe-
rible preservar esta área, si las circunstancias clínicas lo per-
m i t e n , puesto q u e :
• Es una característica a n a t ó m i c a en e x t r e m o difícil de
reproducir.
Figura 9-39. En este caso, la extensión de los c o m p o s i t e s y la
necesidad de cubrirlos c o m p l e t a m e n t e en la p r e p a r a c i ó n ha
obligado a e l i m i n a r las áreas de c o n t a c t o .
• Evita el d e s p l a z a m i e n t o del d i e n t e entre la sesión de pre-
p a r a c i ó n y la de c o l o c a c i ó n de las restauraciones c u a n d o
no se utilizan provisionales.
• Simplifica los p r o c e d i m i e n t o s de las p r u e b a s .
• Ahorra los ajustes clínicos en las áreas de c o n t a c t o , q u e
son p a r t i c u l a r m e n t e difíciles c o n estas c e r á m i c a s t a n d e l -
gadas.
• Simplifica los p r o c e d i m i e n t o s de a d h e s i ó n y a c a b a d o .
• P e r m i t e un m e j o r a c c e s o para la h i g i e n e oral personal
( c e p i l l a d o , seda d e n t a l ) .
Sin e m b a r g o , c o m o se ha d i c h o a n t e r i o r m e n t e , hay cier-
tas circunstancias q u e a c o n s e j a n preparar el área de c o n t a c -
to, c o m o c u a n d o hay p e q u e ñ a s caries proximales, viejas res-
tauraciones de c o m p o s i t e y fracturas angulares (figs. 9-38 y
9-39). O t r a s circunstancias clínicas, c o m o el cierre de un
d i a s t e m a o el c a m b i o de f o r m a o posición de un g r u p o de
dientes, p u e d e n requerir a l g u n a f o r m a específica d e prepa-
ración del área d e c o n t a c t o .
Superficies linguales
La c u e s t i ó n de si se d e b e o no preservar el b o r d e incisal
h a p r o v o c a d o g r a n v a r i e d a d d e i n t e r p r e t a c i o n e s s e g ú n , los
diversos a u t o r e s . En los 80 se p r o c u r a b a preservar el b o r d e
incisal c u a n d o las c i r c u n s t a n c i a s lo p e r m i t í a n , a fin de c o n -
servar tejido. El m a r g e n se c o l o c a b a en el b o r d e incisal
 Carillas de p o r c e l a n a 18

s i e m p r e q u e éste era l o b a s t a n t e g r u e s o . A u n q u e nosotros

r e s e r v á b a m o s este t i p o de p r e p a r a c i ó n para los d i e n t e s su-
periores a n t e r i o r e s , en el curso de los a ñ o s se ha o b s e r v a -
d o u n m a y o r n ú m e r o d e fracturas c o n esta t é c n i c a q u e e n
los casos en q u e el b o r d e incisal había sido s i m p l e m e n t e
s o b r e p a s a d o . Esta o b s e r v a c i ó n , c o n f i r m a d a por n u m e r o s o s
clínicos, h a h e c h o q u e e l p r o c e d i m i e n t o d e e l e c c i ó n e n casi
t o d o s los casos sea el c o m p l e t o r e c u b r i m i e n t o del b o r d e in-
cisal (figs. 9-40 a 9 - 4 2 ) , lo q u e p r e s e n t a las siguientes v e n -
tajas:

• Restringe las fracturas a n g u l a r e s . C u a n d o el b o r d e libre

no se r e c u b r e , el tercio oclusal de la carilla es a m e n u d o
Figura 9-40. G r a d o de r e c u b r i m i e n t o visto p o r el lado lingual. m u y fino ( m e n o s d e 0,3 m m ) . S i e l d i e n t e e s m u y d e l -
Estas p r e p a r a c i o n e s son de t i p o tres c u a r t o s . g a d o , la diferencia en resilencia entre el d i e n t e natural
p r e p a r a d o y la carilla de porcelana p u e d e , bajo ciertas
presiones oclusales, dar lugar a grietas o fracturas de la
cerámica.
• A u m e n t a las p r o p i e d a d e s estéticas de las carillas.
• P e r m i t e alterar la f o r m a del d i e n t e .
• Facilita c a m b i o s en la posición d e n t a l .
• Facilita el m a n e j o y c o l o c a c i ó n de las carillas en las prue-
bas y, en particular, d u r a n t e el c e m e n t a d o .
• P e r m i t e c o l o c a r el m a r g e n fuera del área de i m p a c t o
oclusal.

b
Figura 9-41. a y b) Efecto estético final. ( C e r a m i s t a :
Laboratorio GH.) Figura 9-42. Carillas de p o r c e l a n a : vista c o m p l e t a de la cara de
la paciente.
 182 O d o n t o l o g í a estética y restauraciones c e r á m i c a s

Figura 9-43. Escala de las p r o f u n d i d a d e s m e d i a s q u e se h a n de

m a n t e n e r al p r e p a r a r carillas con r e c u b r i m i e n t o , a) M a r g e n en
forma de bisel r e d o n d e a d o : 0,2-0,3 m m . b) M a r g e n lingual
r e d o n d e a d o : 0,4-0,6 m m . 1 , p r o f u n d i d a d d e 0,2-0,4 m m ;
2 , p r o f u n d i d a d d e 0,3-0,5 m m ; 3 , p r o f u n d i d a d d e 0,5-0,7 m m ;
4, p r o f u n d i d a d de 1-1,5 m m ; 5, p r o f u n d i d a d de 0,5-0,7 m m .

La r e d u c c i ó n oclusal d e b e permitir un espesor de la c e r á -

mica al m e n o s de 1 m m . En c a n i n o s e incisivos inferiores se
utiliza un espesor m a y o r , de 1,5 a 2 m m .
Es i m p e r a t i v o h a c e r una r e d u c c i ó n del b o r d e incisal para
preparar la superficie lingual (fig. 9 - 4 3 ) .
El g r a d o de p r e p a r a c i ó n lingual d e p e n d e r á de la situación
clínica particular. S i e m p r e q u e sea posible, el m a r g e n lingual
estará situado lejos de la zona de i m p a c t o oclusal. Esta línea
de a c a b a d o se traza c o n una fresa esférica de d i a m a n t e , para
crear u n m a r g e n l i g e r a m e n t e c ó n c a v o .
U n a vez p r e p a r a d a s las c u a t r o superficies del d i e n t e , se re-
petirá el e x a m e n de los grosores, la o c l u s i ó n , la vía de inser-
ción y la forma y posición de los m á r g e n e s (fig. 9 - 4 4 ) , a n t e s
de p r o c e d e r a la t o m a de impresiones.

Presentación clínica
Tinciones intensas
Cualquier c a m b i o i m p o r t a n t e en el color del d i e n t e , a c a u -
sa de la t o m a de antibióticos o alteraciones c o m o la fluorosis
o la dentinogénesis imperfecta, requiere una consideración es-
pecial en el m o m e n t o de la p r e p a r a c i ó n (figs. 9-45 a 9 - 5 2 ) .
c
Figura 9-44. M o d e l o s de dientes maxilares a n t e r i o r e s q u e
m u e s t r a n las tres p r e p a r a c i o n e s posibles para carillas de
p o r c e l a n a : a) vista vestibular; b) vista lateral; c) vista lingual.
 Carillas de p o r c e l a n a 183

Figura 9-45. C o l o r a c i ó n intensa q u e r e q u i r i ó la colocación de Figura 9-46. D e b e n hacerse d o s modificaciones a la

12 carillas p a r a rectificar el color. p r e p a r a c i ó n t r a d i c i o n a l c u a n d o hay c o l o r a c i o n e s intensas:
localización de los m á r g e n e s en posición subgingival y
p r e p a r a c i ó n m á s extensa c o n r e c u b r i m i e n t o incisal r u t i n a r i o .

Figura 9-47. P r e p a r a c i ó n de los

dientes inferiores: nótese el 1,5 mm de
r e d u c c i ó n del b o r d e incisal.

Se h a n de practicar d o s m o d i f i c a c i o n e s en la t é c n i c a e s - Preparación más extensa

t á n d a r d e p r e p a r a c i ó n q u e h a sido descrita.
Localización del margen cervical
Esta es la única i n d i c a c i ó n para situar el m a r g e n cervical
e n una posición l i g e r a m e n t e s u b g i n g i v a l . E l m a r g e n n o d e b e
colocarse m á s d e 0,5 m m s u b g i n g i v a l m e n t e , y a q u e m á s allá
de esta p r o f u n d i d a d , el c e m e n t a d o es en e x t r e m o difícil, sino
imposible.
Para disminuir el efecto q u e el diente s u b y a c e n t e p u e -
de t e n e r en la carilla de p o r c e l a n a , la p r o f u n d i d a d de la
preparación ha de a u m e n t a r s e c o n objeto de permitir
que:
• Los t r o q u e l e s de y e s o o de revestimiento ( N i x o n , 1 9 9 4 )
estén espaciados por 6-8 c a p a s de espaciador de t r o q u e -
les ( 5 0 - 8 0 u m ) .
 184 O d o n t o l o g í a estética y restauraciones c e r á m i c a s

a b
Figura 9-48. a y b) A pesar del color t a n o s c u r o del d i e n t e , la cerámica ( E m p r e s s estratificada) retiene sus p r o p i e d a d e s estéticas.
(Ceramista: J. P. Levot.)

Figura 9-50. Planificación del t r a t a m i e n t o de las tinciones Figura 9-51. El m i s m o caso de la figura 9-50 t r a t a d o c o n
asociadas a este caso de hipoplasia del esmalte, m e d i a n t e cerámicas Dicor. N ó t e s e su p o d e r o s o efecto a pesar de su
10 carillas maxilares y 10 m a n d i b u l a r e s . relativa delgadez.

Figura 9-52. La cerámica D i c o r es m á s o p a c a , p e r o a p o r t a resultados e s t é t i c a m e n t e
aceptables en casos t a n graves c o m o éste.
Figura 9-53. a y b) Cierre de un d i a s t e m a c o n carillas de p o r c e l a n a .
• El ceramista p u e d a e l a b o r a r una carilla q u e e n m a s c a r e el
color del d i e n t e e m p l e a n d o la t é c n i c a de c o n s t r u c c i ó n en
c a p a s y c o n el uso de d e n t i n a o p a c a .
En estos casos, la superficie labial d e b e reducirse de 0,7 a
0,8 m m , c o n u n chamfer cervical d e u n o s 0,4-0,5 m m d e pro-
f u n d i d a d . La c o m b i n a c i ó n de una hábil técnica de c a p a s , y el
c e m e n t a d o c o n una película relativamente espesa y ligera-
m e n t e o p a c a p u e d e dar a m e n u d o resultados satisfactorios.
La exposición de áreas de d e n t i n a , q u e se p r o d u c e fácil-
m e n t e e n estos casos, s e c o m p e n s a m e d i a n t e una prepara-
Carillas de p o r c e l a n a 185
ción m á s extensa ( t i p o 3 / 4 ) y el uso de una fuerte a d h e s i v o
de d e n t i n a y e s m a l t e .
Diastemas (fig. 9-53)
Las p r e p a r a c i o n e s proximales serán m á s c o m p l e t a s , ya
q u e los b o r d e s r e t e n e d o r e s h a n d e f o r m a r una franca p e n -
d i e n t e hacia el lado lingual. S i n e m b a r g o , la p r e p a r a c i ó n
proximal p u e d e reducirse, en o c a s i o n e s , a una simple « r e b a -
n a d a » . Estos p r o c e d i m i e n t o s especiales evitan q u e los m a r -
 186 O d o n t o l o g í a estética y restauraciones c e r á m i c a s

Figura 9-55. a) Joven p a c i e n t e c o n d o s g r a n d e s fracturas de los á n g u l o s mesiales de los incisivos centrales. Fue necesaria u n a
p r e p a r a c i ó n b a s t a n t e extensa, b) Este t i p o de fractura, m u y c o m ú n en los n i ñ o s , se r e s t a u r ó a r m o n i o s a m e n t e con d o s carillas de
c e r á m i c a E m p r e s s . ( C e r a m i s t a : Jacques Diligeart.)

g e n e s proximales de las carillas sean visibles de frente y, par- Dientes atípleos

t i c u l a r m e n t e , d e lado.
Los incisivos laterales, en los cuales a veces se presenta una
notable microdoncia, son los q u e m á s a m e n u d o se e n c u e n -
Carillas linguales tran en esta categoría (fig. 9-54). En estos dientes, las prepa-
raciones d e b e n ser de una profundidad m u y limitada, y rodea-
Es posible, a u n q u e p o c o f r e c u e n t e , la a d i c i ó n lingual de rán p r á c t i c a m e n t e toda la superficie disponible. Este es el úni-
« e s m a l t e artificial» p o r m e d i o d e carillas d e p o r c e l a n a . E s - co tipo q u e requerirá m á r g e n e s m u y finos, en filo de cuchillo.
tas a d i c i o n e s p u e d e n t o m a r diferentes f o r m a s , d e p e n d i e n -
do de su p r o p ó s i t o . En los c a n i n o s , p o r e j e m p l o , es parti-
Fracturas angulares
cularmente apropiado restablecer la disclusión canina.
A q u í , la p r e p a r a c i ó n se r e d u c e , a v e c e s , a un s i m p l e r e c o n - Las fracturas de á n g u l o o b o r d e incisal de los incisivos s u -
torneado. periores son los a c c i d e n t e s dentales m á s c o m u n e s en a d o -
 Carillas de porcelana 187

Figura 9-56. F r a c t u r a extensa de un incisivo central s u p e r i o r , causada p o r un

accidente.

Figura 9-57. La p r e p a r a c i ó n p e r m i t i r á u n a b u e n a c o b e r t u r a .

p a r t e s gruesas y finas de la carilla de p o r c e l a n a . (Ceramista: J. Diligeart.)

O d o n t o l o g í a estética y restauraciones c e r á m i c a s

Figura 9-59. Fractura del b o r d e incisal de un incisivo inferior.

Figura 9-60. P r e p a r a c i ó n p a r a carilla de p o r c e l a n a .

Figura 9-61. La cerámica l a m i n a d a E m p r e s s p e r m i t e m á r g e n e s m u y precisos y tiene

u n a s p r o p i e d a d e s ópticas q u e ofrecen un aspecto m u y n a t u r a l a estas delicadas
r e s t a u r a c i o n e s . (Ceramista: J. Diligeart.)
Figura 9-62. P r e p a r a c i ó n de carillas en Figura 9-63.
incisivos inferiores, q u e e m p i e z a n p o r la 1,5 m m .
r e d u c c i ó n h o r i z o n t a l del b o r d e incisal.
Figura 9-65. La p r e p a r a c i ó n vestibular se Figura 9-66.
c o m p l e t a c o n las fresas de d i a m a n t e T F C 3 c o n u n a fresa r e d o n d a de d i a m a n t e .
o T F C 4 , y se trabajan los m á r g e n e s
cervical y p r o x i m a l e s .
lescentes (figs. 9-55 a 9 - 6 1 ) . A u n q u e la a p l i c a c i ó n directa de
c o m p o s i t e s es una alternativa e x c e l e n t e a corto plazo, a m e -
n u d o hay q u e realizar una restauración m á s p e r m a n e n t e al
llegar a la e d a d adulta. Si la fractura no es m u y extensa, p u e -
de considerarse la realización de carillas de p o r c e l a n a . Las d i -
ficultades q u e se presentan son de d o s tipos:
• Acertar el color c o n una carilla unitaria es s i e m p r e un
reto.
• La variación en grosor a causa del á n g u l o a u s e n t e repre-
senta un difícil ejercicio para el ceramista, ya q u e los efec-
tos ópticos h a n de q u e d a r iguales en la zona fina y en la
gruesa, m e d i a n t e hábil c o m b i n a c i ó n de la c e r á m i c a .
La r e d u c c i ó n incisal es de Figura 9-64. Fresas T F C 1 o T F C 2 ,
utilizadas p a r a guiar la r e d u c c i ó n
vestibular.
El m a r g e n lingual se realiza Figura 9-67. Vista lingual de la
preparación,
Incisivos inferiores (figs. 9-62 a 9-69)
Se h a c e una r e d u c c i ó n oclusal de 1,5 a 2 m m , a p l a n a n d o
el b o r d e incisal. La cresta e n t r e la superficie vestibular y el
b o r d e incisal d e b e r e d o n d e a r s e , c o m p r o b a n d o las relaciones
oclusales estáticas y d i n á m i c a s en m á x i m a intercuspidación y
excursiones. C a b e e x t e n d e r el m a r g e n lingual hasta un ter-
cio de la extensión de la cara lingual, t r a n s f o r m a n d o la cari-
lla en una c o r o n a parcial. C o n este tipo de p r e p a r a c i ó n , la
restauración de c e r á m i c a estará m á s expuesta a las fuerzas
de c o m p r e s i ó n y m e n o s a las de flexión. A pesar de su p e -
q u e ñ a superficie, en c o m p a r a c i ó n c o n los incisivos superio-
res o los c a n i n o s , el índice de fracasos es relativamente bajo.
 190 O d o n t o l o g í a estética y restauraciones c e r á m i c a s
Figura 9-68. Vista vestibular de la p r e p a r a c i ó n .
Figura 9-70. Preparación de carillas de porcelana en premolares.
Premolares (figs. 9-70 a 9-72)
Las cúspides labiales, ya sean maxilares o m a n d i b u l a r e s ,
d e b e n reducirse al m e n o s 1 m m , s i t u a n d o el m a r g e n oclusal
lejos del c o n t a c t o oclusal y de los surcos.
El r e c u b r i m i e n t o se e x t i e n d e a los tres cuartos oclusales de
la c ú s p i d e labial, h a c i é n d o s e el m a r g e n c o n una fresa esféri-
c a , y c o n e c t á n d o s e los m á r g e n e s proximales m e d i a n t e un
ángulo redondeado.
Figura 9-69. Vista oclusal de la p r e p a r a c i ó n .
Zonas de dentina y caries
M u c h a s situaciones clínicas requieren q u e la p r e p a r a c i ó n
para carillas de porcelana se extienda a la d e n t i n a . Si la ex-
tensión no es d e m a s i a d o p r o f u n d a , los túbulos se sellarán de
forma efectiva m e d i a n t e u n a d h e s i v o d e n u e v a g e n e r a c i ó n .
Si la a f e c t a c i ó n de d e n t i n a es m á s p r o f u n d a , lo q u e o c u r r e a
v e c e s en caso de erosión cervical, las c a v i d a d e s se restauran
c o n un i o n ó m e r o de vidrio m o d i f i c a d o , c o m o el Fuji II LC
 Carillas de p o r c e l a n a 191

Figura 9-72. P r e p a r a c i o n e s para p r e m o l a r e s s u p e r i o r e s . La Figura 9-73. Vista p r e o p e r a t o r i a q u e m u e s t r a la fractura del

r e d u c c i ó n oclusal d e b e ser de 1-1,5 m m . b o r d e incisal de un incisivo central s u p e r i o r y las t i n c i o n e s en
los c u a t r o incisivos s u p e r i o r e s .

Figura 9-74. U n a vez p r e p a r a d o s los dientes, se e l i m i n a n los Figura 9-75. Se o b t u r a n las cavidades c o n i o n ó m e r o de vidrio
c o m p o s i t e s a n t i g u o s y se l i m p i a n las cavidades. f o t o p o l i m e r i z a b l e m o d i f i c a d o con resina.
o

1
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| ( G C ) o V i t r e m e r ( 3 M ) , antes de h a c e r la p r e p a r a c i ó n para las C u a n d o los dientes q u e se v a n a cubrir c o n carillas tiene

™ carillas. Estos materiales, q u e se p u e d e n o b t e n e r en varios caries ¡nterproximales p e q u e ñ a s o restauraciones antiguas,

s colores, h a c e n posible c o n s e g u i r el t o n o de la estructura h a y q u e tratar s i e m p r e la caries y quitar las restauraciones.

8 dental subyacente. Estas c a v i d a d e s d e b e n rellenarse, m e j o r q u e c o n c o m p o s i t e s ,

i£ Los i o n ó m e r o s de vidrio m o d i f i c a d o s c o n resina y f o t o p o - c o n i o n ó m e r o s de vidrio m o d i f i c a d o s c o n resina y fotopoli-

t, limerizables son los m á s a d e c u a d o s , d a d a s sus ventajosas merizables (figs. 9-74 y 9 - 7 5 ) .

§ propiedades m e c á n i c a s , c a p a c i d a d de adhesión a la dentina y Es preciso q u e la p r e p a r a c i ó n final para carillas de p o r c e -

< alta liberación de flúor. Estos materiales d e b e n m a n i p u l a r s e lana cubra e incluya estas restauraciones tan c o m p l e t a m e n t e

@ siguiendo las instrucciones del fabricante. c o m o sea posible (figs. 9-76 y 9 - 7 7 ) .

 192 O d o n t o l o g í a estética y restauraciones c e r á m i c a s
Figura 9-76. Los m á r g e n e s p r o x i m a l e s se h a n s i t u a d o lo
suficiente hacia lingual para q u e no se aprecie el material de
o b t u r a c i ó n p o r el lado vestibular. (Ceramista. J. P. Levot.)
Impresiones
T o d a técnica indirecta requiere la t o m a de impresiones
q u e p e r m i t e n o b t e n e r u n m o d e l o t a n e x a c t o c o m o sea posi-
ble, sobre el cual construir la restauración. La elección de la
técnica y el material de impresión d e p e n d e r á d e :
• Los requerimientos clínicos.
• Los requerimientos del laboratorio.
Requerimientos clínicos
P u e d e considerarse necesaria la retracción g i n g i v a l , s e -
g ú n la posición de los m á r g e n e s y del s u r c o . D e b e prestar-
se especial a t e n c i ó n a las z o n a s d o n d e h a y a peligro de d e -
f o r m a c i ó n o r a s g a d o de la i m p r e s i ó n al retirar las c u b e t a s ,
c o m o son a m e n u d o los espacios interdentales. En estos c a -
sos se utilizan materiales c o n p r o p i e d a d e s m e c á n i c a s e s p e -
ciales.
Requerimientos del laboratorio
¿ H a y q u e separar los troqueles e n e l laboratorio? ¿ S e d e -
b e n duplicar? ¿ E s preciso vaciar el revestimiento refractario
d i r e c t a m e n t e en la i m p r e s i ó n ? Estas p r e g u n t a s se r e s p o n d e -
rán antes de d e t e r m i n a r el tipo de material q u e se se ha de
usar para t o m a r las impresiones, así c o m o la técnica q u e d e -
berá aplicarse.
Figura 9-77.
Nótese la alta
calidad del ajuste
y la excelente
respuesta de los
tejidos.
La impresión se t o m a n o r m a l m e n t e c o n un material es-
t á n d a r de impresión para prótesis fija, c o m o el poliéter, p o -
lisulfuro o polivinilsiloxano. Los polivinilsiloxanos hidrofílicos
son los m á s a d e c u a d o s por su e x c e l e n t e precisión y repro-
d u c c i ó n de los detalles, notables p r o p i e d a d e s m e c á n i c a s y
e x c e l e n t e estabilidad. Ni los hidrocoloides reversibles ni los
irreversibles son a p r o p i a d o s para este tipo de impresión, ya
q u e su falta de resistencia al desgarro p o n e obstáculos m u -
c h a s v e c e s insuperables al registrar los m á r g e n e s proximales.
Los hidrocoloides t a m p o c o p e r m i t e n o b t e n e r u n d u p l i c a d o
del m o d e l o de y e s o a partir de la m i s m a i m p r e s i ó n . Ni es p o -
sible, c u a n d o se utiliza material refractario, colar un revesti-
m i e n t o de fosfato d i r e c t a m e n t e en la impresión de h i d r o c o -
loides, ya q u e las p r o p i e d a d e s hidrofílicas del material de i m -
presión, c o m b i n a d a s c o n la r e a c c i ó n e x o t é r m i c a del p r o c e -
d i m i e n t o d e revestimientos, culminaría e n una d e f o r m a c i ó n
irrecuperable.
En vista de lo d e l i c a d o q u e resulta realizar la p r e p a r a c i ó n
para carillas, y de las áreas m u y s o c a v a d a s q u e se p r e s e n t a n ,
no suele r e c o m e n d a r s e el uso de la técnica del « l a v a d o » .
El fácil a c c e s o a t o d o s los m á r g e n e s f a v o r e c e el uso de la
técnica d e impresión d e viscosidad dual (técnica d e d o b l e
m e z c l a ) , sencilla y en un solo t i e m p o .
Retracción gingival
Las carillas de porcelana suelen ser c o n frecuencia yuxta-
gingivales, o incluso supragingivales, y no requieren una es-
pecial preparación de los tejidos blandos. Sin embargo,

Figura 9-78. C o l o c a c i ó n del hilo retractor trenzado
( U l t r a p a c k n.° 2)
Figura 9-80. Se extiende lingualmente cera reblandecida entre
las superficies interproximales para evitar que se desgarre la
impresión al retirarlas.
c u a n d o el m a r g e n cervical es s u b g i n g i v a l , se requiere la re-
t r a c c i ó n g i n g i v a l , q u e p e r m i t e el registro del perfil de e m e r -
g e n c i a radicular. La retracción o d e s p l a z a m i e n t o de la encía
se c o n s i g u e insertando en el surco gingival hilos de sutura
quirúrgica o p e q u e ñ o s c o r d o n e s t r e n z a d o s ( U l t r a p a k N . ° 1
o 2, U l t r a d e n t ) , m a n e j a d o s c u i d a d o s a m e n t e para evitar el
s a n g r a d o (fig. 9 - 7 8 ) . Es preferible utilizar hilo retractor sin
f á r m a c o s d e a c c i ó n local, y a q u e s u a c c i ó n a s t r i n g e n t e , v a -
soconstrictora y h e m o s t á t i c a a v e c e s p r o v o c a una recesión
gingival s e c u n d a r i a .
Carillas de p o r c e l a n a 193
Figura 9-79. P r e p a r a c i ó n para cuatro carillas mandibulares,
incluyendo grandes espacios interdentales, que hacen m u y
difícil t o m a r la impresión.
Figura 9-81. I m p r e s i ó n tomada usando unas siliconas de
adición y técnica de doble mezcla.
Las zonas socavadas, creadas por los espacios interdentales,
p u e d e n rellenarse por el lado lingual utilizando cera reblandeci-
da para evitar el desgarro de las impresiones (figs. 9-79 y 9-80).
Impresión
Las p r e p a r a c i o n e s se limpian utilizando un desinfectante y
r e d u c t o r de la tensión superficial. U n a v e z se ha limpiado la
superficie, se elimina de la p r e p a r a c i ó n el hilo retractor y se
 194 O d o n t o l o g í a estética y restauraciones c e r á m i c a s
Figura 9-82. P r e p a r a c i ó n para carilla u n i t a r i a .
Figura 9-84. Carilla provisional c e m e n t a d a al incisivo central
izquierdo c o n c e m e n t o de oxifosfato de cinc.
seca la z o n a . Se inyecta silicona de baja viscosidad c o n una
jeringa, o se pincela, y c u b r e i n m e d i a t a m e n t e c o n una sili-
c o n a de alta viscosidad. U n a vez fragua, se retira la i m p r e -
sión, se c o m p r u e b a (fig. 9-81) y se desinfecta, antes de pro-
cesarla o enviarla al laboratorio de prótesis.
Restauraciones provisionales
A pesar del m e n o r g r a d o de r e d u c c i ó n hística requerida,
y de la incidencia r e l a t i v a m e n t e baja de sensibilidades post-
operatorias, los autores c a d a vez recurren m á s a las restau-
Figura 9-83. Carilla provisional c o n s t r u i d a en la consulta
u t i l i z a n d o resina de c o m p o s i t e fotopolimerizable.
Figura 9-85. Antes de cada p r e p a r a c i ó n , se t o m a u n a impresión
para q u e el laboratorio p u e d a fabricar las carillas provisionales
— e n este caso para los cuatros incisivos y dos caninos superiores.
raciones provisionales a causa de las mejoras estéticas q u e
los pacientes solicitan. Las t e n d e n c i a s actuales q u e sugieren
convertir las carillas de p o r c e l a n a en c o r o n a s parciales t a m -
bién f a v o r e c e n el a u m e n t o de los casos en q u e d e b e n consi-
derarse las c o b e r t u r a s provisionales.
La fabricación de carillas provisionales es una etapa m u y
delicada, ya q u e la m í n i m a r e d u c c i ó n q u e se ha realizado da
m u y p o c a r e t e n c i ó n . Por lo t a n t o , se requiere considerar el
caso de m a n e r a especial al fabricar estas restauraciones pro-
visionales y para los p r o c e d i m i e n t o s de c e m e n t a d o t e m p o r a l .
S o n n u m e r o s a s las técnicas q u e se h a n introducido para
la fabricación de carillas.

Figura 9-86. P r e p a r a c i ó n clásica p a r a carillas s o b r e incisivo y
canino.
Figura 9-88. Las carillas provisionales h a n sido c e m e n t a d a s
con un c e m e n t o de fosfato de cinc.
Métodos directos
Los m é t o d o s directos suelen utilizar c o m p o s i t e s y se apli-
c a n a una sola p r e p a r a c i ó n c a d a vez (figs. 9-82 a 9-84).
Una vez el diente q u e se pretende tratar se ha recubierto de
una c a p a de s e p a r a d o r soluble en a g u a , se aplica el c o m p o -
site c o n una espátula, t e n i e n d o c u i d a d o de dejar libre de ex-
ceso los espacios interproximales antes de q u e se produzca
el f r a g u a d o . U n a vez se ha e n d u r e c i d o el material m e d i a n t e
luz, se retira, se ajusta, se le da f o r m a y se pule. T o d o s estos
delicados pasos se llevan a t é r m i n o c o n c u i d a d o , ya q u e las
restauraciones t e m p o r a l e s son m u y finas. Se prestará parti-
Carillas de p o r c e l a n a 19
Figura 9-87. Carillas t e m p o r a l e s recubiertas de resina, c u y o
s o b r a n t e se elimina, e x c e p t o en los espacios i n t e r d e n t a l e s , lo
q u e sirve p a r a a u m e n t a r la r e t e n c i ó n .
Figura 9-89. Carillas p e r m a n e n t e s a d h e r i d a s con un c e m e n t o
de resina.
cular a t e n c i ó n a los m á r g e n e s , q u e p u e d e n necesitar rebases
una o dos v e c e s m á s .
Métodos indirectos
Los m é t o d o s indirectos utilizan c o m p o s i t e s o resinas cura-
das q u í m i c a m e n t e (figs. 9-85 a 9 - 8 9 ) . Se a d a p t a n particular-
m e n t e bien a los g r u p o s de varias carillas. A q u í t a m b i é n exis-
t e n una serie de p r o c e d i m i e n t o s para la creación de c o b e r -
turas t e m p o r a l e s . Las m á s prácticas i n c l u y e n e t a p a s clínicas y
de laboratorio, c o m o se describirá a c o n t i n u a c i ó n .
 196 O d o n t o l o g í a estética y restauraciones c e r á m i c a s
Antes de preparar los dientes se t o m a una impresión c o m -
pleta, superior e inferior, seguida de m o n t a j e en articulador,
d o n d e se practican todas las c o r r e c c i o n e s d e s e a d a s , c o m o
a l a r g a m i e n t o de los dientes, cierre de d i a s t e m a s , etc., utili-
z a n d o cera o resina fotopolimerizable.
Entonces se hace un molde de plástico transparente al vacío,
para dar una copia exacta de los dientes q u e se han de tratar.
U n a vez realizada la p r e p a r a c i ó n , se p o n e un s e p a r a d o r
hidrosoluble sobre los dientes p r e p a r a d o s y no p r e p a r a d o s
en una fina c a p a , y se rellena el m o i d e de plástico c o n resi-
na fotopolimerizable ( p . ej., resina fotopolimerizable Triad
V L C , DentspIy-DeTrey).
El m o l d e c a r g a d o c o n resina se aplica a los dientes p r e p a -
rados y se fotopolimeriza. U n a vez retirado, se sitúa en una
u n i d a d de laboratorio para curar la resina, y c o m p l e t a r así el
proceso de polimerización.
U n a vez recortada y ajustada, la p r e p a r a c i ó n t e m p o r a l
d e b e rebasarse otra vez para mejorar el ajuste de los m á r g e -
nes. Estas prótesis t e m p o r a l e s g e n e r a l m e n t e no se s e p a r a n ,
sino q u e se usan en una sola pieza.
C u a n d o los m á r g e n e s son correctos y la oclusión perfec-
t a m e n t e ajustada, las superficies interna y externa de las c a -
rillas provisionales de resina se pulen s u a v e m e n t e c o n un aero-
sol d e óxido d e a l u m i n i o d e 5 0 u m .
U n a vez pulida, la superficie labial se p u e d e tratar m e -
diante tintes para c e r á m i c a m e z c l a d o s c o n una resina foto-
polimerizable transparente a fin de o b t e n e r el color d e s e a d o .
Los ajustes de color, la caracterización final y un brillo e x c e -
lente son el resultado de este sencillo p r o c e d i m i e n t o .
Figura 9-90. Seis carillas de p o r c e l a n a aplicadas hace 10 a ñ o s
a los dientes anteriores maxilares en esta joven paciente.
A c t u a l m e n t e necesita un color m á s claro e incisivos m á s largos.
Las restauraciones provisionales se sellan c o n un c e m e n t o
provisional sin e u g e n o l , o c o n un c e m e n t o de fosfato de
cinc. T a m b i é n es posible preparar los dientes en un m o d e l o
de y e s o , y h a c e r las coberturas provisionales sobre él en el
laboratorio. U n a v e z p r e p a r a d o s los dientes en la b o c a , será
suficiente c o n ajustar las c o b e r t u r a s y h a c e r un rebase. Esta
rápida técnica da resultados excelentes c u a n d o las restaura-
ciones t e m p o r a l e s se fusionan en pares.
En el caso de carillas unitarias, c a b e recurrir a los dientes
temporales prefabricados de policarbonato, recortados y
ajustados sobre la p r e p a r a c i ó n . Estas c o b e r t u r a s a m e n u d o se
c o n f i n a n sólo a las superficies vestibular y lingual, y a m e n u -
do se ha de h a c e r u n o o dos rebases, utilizando una resina,
y luego c e m e n t a r l a s p r o v i s i o n a l m e n t e .
Las r e s t a u r a c i o n e s provisionales h a c e n posible visualizar
los c a m b i o s p r o y e c t a d o s , y sirven de p u n t o de referencia
para las carillas de p o r c e l a n a p e r m a n e n t e s .
Procedimientos clínicos para la adhesión
de las carillas de porcelana
La a d h e s i ó n de las carillas p u e d e ser el m a y o r reto en la
realización de estas finas restauraciones. El p r o c e d i m i e n t o
suele incluir tres e t a p a s principales (figs. 9-90 a 9 - 1 1 0 ) :
• Prueba.
• T r a t a m i e n t o de la superficie.
• Adhesión o cementado y acabado.
Figura 9-91. P r e p a r a c i ó n q u e incluye r e c u b r i m i e n t o del b o r d e
incisal d e s p u é s de e l i m i n a r las carillas a n t i g u a s .
Figura 9-92. Se l i m p i a n los dientes con
polvo de piedra p ó m e z y cepillos
rotatorios.
Figura 9-95. Se enjuaga m u y bien el
diente d u r a n t e 30 seg; d e b e evitarse un
exceso de secado antes de la a d h e s i ó n . La
superficie se m a n t e n d r á t o d o el t i e m p o
ligeramente h ú m e d a .
Figura 9-98. Aplicación de la resina
adhesiva a la cara i n t e r n a de la carilla.
Figura 9-93. Se p r u e b a n las carillas de
u n a en u n a .
Figura 9-96. La carilla p r e v i a m e n t e
g r a b a d a se s u m e r g e en un disolvente
volátil d u r a n t e 3 m i n .
Figura 9-99. Este t i p o de i n s t r u m e n t o
(Accu-Pacer, H u - F r i e d y ) p u e d e utilizarse
p a r a sujetar la carilla.
Figura 9-94. Una vez aislado el diente con
u n a fina matriz metálica, se aplica un gel de
ácido fosfórico al 37 % d u r a n t e 15 seg.
Figura 9-97. Se pinta la superficie interna
de la carilla, u n a vez c o m p l e t a m e n t e limpia
y seca, con un agente acoplador de silano;
2 m i n después, se seca el silano con un
c h o r r o de aire tibio.
Figura 9-100. El color para el c e m e n t o
de c o m p o s i t e está p r e p a r a d o . Se utiliza
u n a resina de c o m p o s i t e fotopolimerizable
para las carillas; se a ñ a d e un catalizador
d u a l si son gruesas o m u y opacas.
 1 98 O d o n t o l o g í a estética y restauraciones c e r á m i c a s

Figura9-101. El preparador (primer) se Figura9-¡02. C u a l q u i e r sobrante de Figura 9-103. Fotopolimerización desde

pincela sobre el diente preparado, que se resina se elimina antes de fotopolimerizar, varios ángulos,
mantiene ligeramente h ú m e d o . utilizando tiras de plástico.

Figura9-104. U n a fina tira de metal Figura9-105. Estas tiras, c o n dos Figura 9-106. La resina de composite
sirve para limpiar los espacios t a m a ñ o s de grano diferente, son en sobrante endurecida se elimina mediante
interproximales bajo un chorro de agua. extremo prácticas para el acabado. una hoja de escalpelo.

Figura 9-107. Para eliminar el composite sobrante en las Figura 9-108. La calidad del acabado y pulido de cada
superficies linguales, se utilizan instrumentos de diamante con superficie interproximal se debe c o m p r o b a r con hilo
banda roja o amarilla, siempre bajo c h o r r o de agua. de seda.

Figura 9-109. Resultado estético final el día en que se h a n
colocado las carillas. Nótese que todas las etapas del cementado
y acabado se llevaron a cabo sin el más m í n i m o daño a los
tejidos blandos. (Ceramista: S. Tissier.)
Los diversos pasos del c e m e n t a d o de las carillas de p o r c e -
lana se r e s u m e n en la tabla 9-3.
Prueba
A n t e s de cualquier t r a t a m i e n t o de los dientes o de las c a -
rillas, d e b e n probarse las carillas c o n el m a y o r c u i d a d o , sin
controlar las relaciones oclusales. Los objetivos de esta e t a p a
son:
• Vigilar la c o l o c a c i ó n del c o n j u n t o de carillas y las relacio-
nes entre ellas y c o n los otros dientes a d y a c e n t e s no p r e -
parados.
• C o m p r o b a r el color.
• D e t e r m i n a r el color del c e m e n t o de c o m p o s i t e .
• C o m p r o b a r el ajuste de c a d a carilla.
P r i m e r o se l i m p i a n los d i e n t e s p r e p a r a d o s c o n una m e z -
cla d e p o l v o d e piedra p ó m e z y a g u a . A l g u n o s a u t o r e s p r e -
fieren utilizar u n a mezcla de p ó m e z y M e r c r y l , q u e se a p l i -
c a m e j o r c o n c o p a d e g o m a P r o p h y m a t i c . Este p r á c t i c o ins-
trumento tiene un movimiento alternante que r e d u c e las
salpicaduras, e v i t a n d o d a ñ a r la e n c í a . Las áreas de c o n t a c t o
Carillas de p o r c e l a n a 199
Figura 9-110. Representación diagramática de las diferentes
etapas del tratamiento para cementar una carilla de porcelana:
1, carilla de porcelana; 2, grabado c o n ácido fluorhídrico;
3, silano; 4, adhesivo; 5, cemento de composite; A, D i e n t e ; B,
grabado con ácido fosfórico; C, adhesivo para la dentina y el
esmalte. ( L a s capas no están a escala.)
s e l i m p i a n c o n tiras d e m e t a l m u y finas ( p . e j . , E n h a n c e P o -
lishing Strips, D e n t s p I y - D e T r e y ) , h u m e d e c i d a s c o n M e r c r y l .
E n t o n c e s se e n j u a g a m u y bien el d i e n t e para eliminar
toda traza d e a b r a s i v o . N o e s r e c o m e n d a b l e usar limpiador
en p o l v o o cepillos, pues p u e d e n h a c e r sangrar las e n c í a s , lo
cual es m u y perjudicial para la a d h e s i ó n .
U n a v e z limpiada la carilla, se p r u e b a . N o r m a l m e n t e la c a -
rilla habrá sido tratada en el laboratorio, pero h a y q u e c o m -
p r o b a r c o n p r e c a u c i ó n la c a l i d a d del g r a b a d o . La superficie
d e b e ser m a t e . Si es así, se sumergirá la carilla en a c e t o n a y
se limpiará c o n ultrasonidos d u r a n t e unos m i n u t o s para lo-
grar una superficie p e r f e c t a m e n t e limpia.
Las carillas se p r u e b a n de una en u n a , c u i d a n d o de h u -
m e d e c e r l a s para p r o d u c i r a d h e s i ó n por tensión superficial,
c o m o c o n las lentes d e c o n t a c t o .
C u a n d o se p r u e b a un j u e g o de varias carillas, es útil or-
denarlas e s t r i c t a m e n t e , a fin de evitar posibles errores. Las
p r u e b a s se inician en los dientes m á s posteriores.
N o d e b e ejercerse n i n g u n a presión e n esta e t a p a . T o d o s
los ajustes se h a r á n m e d i a n t e pulidores b l a n c o s de silicona
( K o m e t ) o instrumentos de d i a m a n t e de b a n d a roja c o n aero-
sol de a g u a .
Los ajustes se limitan a ajustar un p u n t o de c o n t a c t o o
una p e q u e ñ a zona s o c a v a d a .
200 O d o n t o l o g í a estética y restauraciones c e r á m i c a s

Tabla 9-3. Etapas del cementado de carillas de porcelana

Procedimiento adhesivo Materiales o productos Comentarios

Limpieza de los dientes P ó m e z + agua o M e r c r y l : extender Elimina la c o n t a m i n a c i ó n de la superficie

c o n copa d e g o m a del diente

Limpieza de la carilla de A g e n t e limpiador: 1 min de Elimina la c o n t a m i n a c i ó n procedente de

porcelana tratamiento ultrasónico la manipulación

Prueba Prueba en presencia de h u m e d a d Permite controlar el ajuste y efecto

o carilla tratada c o n M e m o s i l estético, y escoger el composite de
cementado

G r a b a d o de la carilla Ácido fluorhídrico: el t i e m p o Crea una retención m i c r o m e c á n i c a

d e p e n d e r á de la cerámica.
Neutralización: 2 min en un gel
de bicarbonato sódico

Silanización H u m e d e c i m i e n t o generoso de la Establece una unión química entre la

cara interna de la carilla c o n cerámica y el compostite de adhesión
silano: dejar 2 min y secar

G r a b a d o del diente Á c i d o fosfórico al 37 %: en esmalte Crea retención m i c r o m e c á n i c a

30 seg, en dentina 15 seg

Preparador (primer) en diente Extender 4-5 capas, dejar 30 seg El preparador p r o m u e v e una adhesión
y carilla y secar íntima entre el diente, el composite y
la cerámica

Colocación Cemento composite Se coloca la carilla en posición y se

fotopolimerizable ejerce tracción en las tiras en
dirección lingual

Eliminación de materia blanda Cepillos, escalpelos de hoja recta, Se intenta eliminar el exceso de
sobrante seda dental, tiras de plástico c o m p o s i t e blando antes de la
polimerización

Fotopolimerización M a n t e n e r en posición con cera o Para asegurar la completa polimerización,

soporte Accu-Placer, fotopo- ésta d e b e hacerse desde los ángulos
limerizar (2 lámparas): 40-60 seg

Acabado Tiras E n h a n c e ( D e n t s p I y - D e T r e y ) , Esperar 10 min antes de iniciar los

instrumentos de tungsteno, procedimientos de limpieza
fresas de d i a m a n t e de banda
amarilla, pulidores de silicona

Brillo Pastas de pulir de d i a m a n t e ( T P S C o n s i g u e superficies lisas y brillantes

Truluster, Brasseler)

Comprobación de todo el conjunto de carillas
Una vez se han p r o b a d o todas las carillas individualmente,
se prueba el conjunto de ellas. Si la colocación es difícil o i m -
posible, hay q u e liberar c u i d a d o s a m e n t e el p u n t o de contacto.
Lograr q u e seis u o c h o carillas se a g u a n t e n sobre unas prepa-
raciones tan p o c o retentivas es una operación m u y delicada. El
agua o el glicerol p u e d e n , en ocasiones, mejorar la adhesión.
A c t u a l m e n t e , los autores prefieren utilizar una silicona transpa-
rente ( M e m o s i l , Heraeus-Kuizer); esto h a c e q u e la carilla se a d -
hiera al diente, una vez q u e se ha polimerizado. A d e m á s , gra-
cias a su transparencia, el aspecto de la cerámica no se altera.
La oclusión no se d e b e c o m p r o b a r ni ajustar hasta q u e las
carillas ya están del t o d o a d h e r i d a s d e f i n i t i v a m e n t e .
Comprobación del color y elección del composite
para adhesión
Tras la a d h e s i ó n , el color final de las carillas d e p e n d e r á d e :
• El color de la c e r á m i c a .
• El color del d i e n t e s u b y a c e n t e .
• El color y grosor del c o m p o s i t e de sellado.
El color de las carillas de p o r c e l a n a se d e b e r á , por lo t a n -
to, c o m p r o b a r d u r a n t e las p r u e b a s , t e n i e n d o en c u e n t a la in-
fluencia del color del d i e n t e . S o b r e la base de este p r i m e r
análisis, se e s c o g e r á un c o m p o s i t e c a p a z de corregir los p e -
q u e ñ o s errores en el color de la c e r á m i c a , o u n o lo b a s t a n t e
o p a c o para e n m a s c a r a r e l efecto d e u n d i e n t e p i g m e n t a d o .
Para u n d i e n t e q u e n o requiera una t r a n s f o r m a c i ó n m u y
i m p o r t a n t e en color, se estima q u e el t o n o final d e p e n d e r á ,
e n u n 8 0 % , del color d e l a c e r á m i c a ; e n u n 1 0 % , del color
del c o m p o s i t e , y en un 10 % del color del d i e n t e . Si el d i e n -
te requiere t r a n s f o r m a c i o n e s m á s intensas, el color final d e -
p e n d e r á , e n u n 7 0 % , d e l a c e r á m i c a ; e n u n 1 0 % , del c o m -
| posite, y en un 20 %, del d i e n t e . Estos porcentajes se aplican
c c o n s i d e r a n d o q u e se h a n r e s p e t a d o las reglas de prepara-
£ c i ó n , e s p a c i a d o y c o n s t r u c c i ó n de la c e r á m i c a .
A l g u n o s autores sugieren u n e s p a c i a d o c o n s i d e r a b l e del
| c e m e n t o , q u e m i d a 0,1 o incluso 0,2 mm ( N i x o n , 1 9 9 0 ) , y
| permita e n m a s c a r a r el color del d i e n t e . O t r o s prefieren c o n -
jjj fiar en la o p a c i d a d o translucidez del c o m p o s i t e para p o t e n -
| ciar o inhibir el color del d i e n t e s u b y a c e n t e . Incluso c o n un
1 e s p a c i a m i e n t o d e 0,2 m m — y esto, t a m b i é n , tiene sus in-
ri c o n v e n i e n t e s — , la posibilidad de c a m b i a r significativamente
o el color de una carilla p u e d e ser ilusoria.
< C u a n d o los c o m p o s i t e s se c o l o c a n en c a p a s finas de m á s
© o m e n o s 1 m m , las diferencias en t o n a l i d a d , c r o m a t i s m o y
Carillas de p o r c e l a n a 201
translucidez son m u y leves. Estas o b s e r v a c i o n e s sugieren q u e
e l c e m e n t o d e c o m p o s i t e t i e n e , e n v e r d a d , una influencia re-
lativamente leve.
Sin e m b a r g o , c o n una m a n i p u l a c i ó n juiciosa de la cerá-
m i c a , utilizando d e n t i n a s translúcidas u o p a c a s , el color del
d i e n t e p u e d e alterarse c o n éxito, c u m p l i e n d o c o n t o d o s los
criterios requeridos para la transmisión de la luz.
D e b e utilizarse, por lo t a n t o , el c o m p o s i t e m á s translúci-
do disponible, para a u m e n t a r la transmisión de la luz en la
interfase. Esta c a p a t r a n s p a r e n t e transmitirá la luz en t o d a s
las d i r e c c i o n e s , d a n d o una apariencia m á s natural.
Si se necesita realizar ciertos ajustes de color m e d i a n t e el
c e m e n t o de c o m p o s i t e , la e l e c c i ó n d e b e inclinarse p o r la
baja saturación y o p a c i d a d . C u a n t o m á s e l e v a d o s sean estos
factores, m á s actuará esta c a p a c o m o una barrera q u e refle-
jará la transmisión de la luz — y , por lo m i s m o , afectará el c o -
lor final, c o n resultados i n a c e p t a b l e s .
Es preciso, p o r c o n s i g u i e n t e , r e c o r d a r q u e para e n m a s c a -
rar el color de un d i e n t e o s c u r e c i d o , lo mejor es intervenir
p r i n c i p a l m e n t e en la e t a p a de c o n s t r u c c i ó n de la c e r á m i c a ,
y t a n p o c o c o m o sea posible en el área del c o m p o s i t e de a d -
h e s i ó n . Lo ideal sería e m p l e a r el c o m p o s i t e m á s translúcido
disponible, o de un t o n o n e u t r o .
A c t u a l m e n t e , en la m a y o r í a de los kits d i s p o n i b l e s para
l a a d h e s i ó n d e carillas, h a y pasta d e p r u e b a , para c o m -
p r o b a r el e f e c t o d e l c o m p o s i t e y d e l c o l o r de la carilla a n -
tes d e c e m e n t a r ( p . e j . , Dicor, DentspIy-DeTrey; Optec
H S P , J e n e r i c ; Variolink, I v o c l a r V i v a d e n t y C h o i c e , B i s c o ) .
S i n e m b a r g o , a m e n u d o s e v e q u e e l c o l o r d e l a pasta d e
prueba no se corresponde e x a c t a m e n t e c o n el del c o m p o -
site d e c e m e n t a d o , e s p e c i a l m e n t e d e s p u é s d e l a p o l i m e r i -
zación.
Tratamiento de la superficie
Carilla de porcelana
Las pastas hidrosolubles, c o m p o s i t e s de p r u e b a , glicerol,
e t c . , d e b e n ser c o m p l e t a m e n t e e l i m i n a d o s una v e z s e c o m -
pleta el g r a b a d o y los diferentes p r o c e d i m i e n t o s de p r u e b a .
S e e n j u a g a n c u i d a d o s a m e n t e las carillas c o n a g u a corriente
o c o n a l c o h o l , s e g ú n el p r o d u c t o utilizado, y luego se su-
m e r g e n en un b a ñ o de un solvente volátil y se tratan c o n ul-
trasonidos d u r a n t e u n o s m i n u t o s .
La superficie interna habrá sido g r a b a d a en el laboratorio,
al m e n o s en teoría. Si este p r o c e s o se ha o m i t i d o , se hará si-
g u i e n d o las instrucciones de los fabricantes. C a d a c e r á m i c a
requiere una sustancia diferente, así c o m o distintas c o n c e n -
traciones y períodos de t i e m p o para el g r a b a d o .
 202 O d o n t o l o g í a estética y restauraciones c e r á m i c a s
T r a d i c i o n a l m e n t e el g r a b a d o se realiza utilizando p r o d u c -
tos c o m e r c i a l e s :
• G e l de difluoruro de a m o n i o al 10 % para la c e r á m i c a de
vidrio.
• G e l de á c i d o fluorhídrico para otras c e r á m i c a s .
De acuerdo con M c L e a n (1980), el grabado es indispen-
sable, pues elimina las fisuras superficiales, así c o m o ciertas
irregularidades de la superficie interna m e d i a n t e un p r o c e s o
de disolución parcial. La i m p r e g n a c i ó n por la resina de c e -
m e n t a d o procura un refuerzo y una mejor distribución de las
tensiones; esto explicaría las mejores p r o p i e d a d e s m e c á n i c a s
de las c e r á m i c a s d e s p u é s del c e m e n t a d o . El g r a b a d o a y u d a
t a m b i é n a a u m e n t a r la c a p a c i d a d de h u m e d e c e r s e y c o m p l e -
ta el proceso de limpieza.
Silanización
U n a v e z se ha g r a b a d o y l i m p i a d o c u i d a d o s a m e n t e la s u -
perficie interna de la carilla, se la pinta c o n una c a p a fina de
u n a g e n t e a c o p l a d o r d e silano, q u e sirve para crear u n enla-
ce q u í m i c o e n t r e el c o m p o s i t e y la c e r á m i c a .
Los a g e n t e s a c o p l a d o r e s d e silano v a r í a n c o n s i d e r a b l e -
m e n t e c o n relación a:
• Su c o m p o s i c i ó n q u í m i c a ( u n o o d o s c o m p o n e n t e s ) .
• G r a d o de hidrólisis.
• M a n e r a de c o m p o r t a r s e al e n v e j e c e r .
A l g u n o s autores postulan q u e existe una correlación e n t r e
el g r a d o de hidrólisis del silano y la a d h e s i ó n del c o m p o s i t e ,
q u e p u e d e resumirse así:
• C o n una m a y o r nivel de hidrólisis, p u e d e darse una frac-
tura cohesiva en la c e r á m i c a , i n d i c a n d o la alta eficiencia
del a g e n t e a c o p l a d o r .
• Al e v a p o r a r s e el silano c o n el t i e m p o , las fracturas se c o n -
vertirían e n a d h e s i v a s .
Nicholls ( 1 9 8 6 , 1 9 8 8 ) d e s t a c a b a q u e :
• C u a n d o una carilla silanizada se c o n t a m i n a de saliva ( a c c i -
d e n t a l m e n t e o durante las pruebas), un g r a b a d o de 15 seg
c o n ácido fosfórico al 37 % restaura c o m p l e t a m e n t e las
c u a l i d a d e s del silano.
• La silanización 7 días antes de la sesión de c e m e n t a d o no
d i s m i n u y e la a d h e s i ó n .
Estas o b s e r v a c i o n e s significan q u e el t r a t a m i e n t o de s u -
perficie, el g r a b a d o y la silanización p u e d e n c o m p l e t a r s e en
el laboratorio, y t o d o lo q u e se tiene q u e h a c e r en el sillón
d e n t a l es g r a b a r c o n á c i d o fosfórico la superficie interna de
la carilla para reactivar c o m p l e t a m e n t e su r e c u b r i m i e n t o por
el a g e n t e a c o p l a d o r .
Tratamiento del diente
El d i e n t e se limpia antes de la p r u e b a . D e b e eliminarse
i g u a l m e n t e cualquier residuo de c o m p o s i t e o de pasta hi-
drosoluble, c o m o en la carilla.
El e s m a l t e p r e p a r a d o se g r a b a e n t o n c e s d u r a n t e 15 a
30 seg c o n un gel de á c i d o fosfórico al 32-37 %, lo q u e irá
s e g u i d o de e n j u a g u e y s e c a d o .
Los a d h e s i v o s de n u e v a g e n e r a c i ó n se a d h i e r e n al e s m a l -
te y a la d e n t i n a s i m u l t á n e a m e n t e . T o d o s los p r o d u c t o s se
a p l i c a r á n a una superficie l i g e r a m e n t e h ú m e d a . En t o d o s e s -
tos sistemas se requiere un s e c a d o m u y ligero, sin resecar
demasiado.
Cementado y acabado
El c e m e n t o de c o m p o s i t e se ha s e l e c c i o n a d o d u r a n t e la
p r u e b a preparatoria. Es inteligente usar una c o m p o s i t e lo
b a s t a n t e fluido, para evitar una presión innecesaria, q u e a c a -
rrearía el riesgo de fractura de la carilla de p o r c e l a n a .
El d i e n t e g r a b a d o y limpio d e b e aislarse i n t e r d e n t a l m e n t e
c o n tiras m u y finas a fin de evitar q u e el c o m p o s i t e rebose y
se extienda a otras superficies p r e p a r a d a s .
Es útil usar hilo retractor en los m á r g e n e s cervicales de a c -
ceso difícil. El retractor se aplica antes del g r a b a d o , a fin de
i m p e d i r h e m o r r a g i a s q u e c o n t a m i n a r í a n la superficie d e n t a l
preparada.
E n t o n c e s se e x t i e n d e sobre el d i e n t e y la carilla un p r e p a -
rador de superficie, y se seca. Esto va s e g u i d o de la resina a d -
hesiva; f i n a l m e n t e , la carilla de p o r c e l a n a se c u b r e c o n el
composite escogido.
La carilla de porcelana se p o n e en su lugar de la forma m á s
precisa posible, e j e r c i e n d o una presión suave y c o n s t a n t e . Se
m a n t i e n e en su lugar c o n un instrumento especial ( A c c u Pla-
cer, H u - F r i e d y ) o una bola de cera m o n t a d a en un asa de
plástico. C u a n d o la carilla está c o r r e c t a m e n t e c o l o c a d a sobre
los dientes, las tiras se e l i m i n a n en dirección lingual, y t o d o
exceso de c o m p o s i t e se quita c o n un cepillo o sonda.
Para una polimerización c o m p l e t a , es necesario 1 m i n de
f o t o p o l i m e r i z a c i ó n ( h a b i t u a l m e n t e utilizando d o s l á m p a r a s )
sobre c a d a una de las caras del d i e n t e .

CuaK iier exceso de material d e b e ser c o m p l e t a m e n t e eli-
m i n a d o antes de c e m e n t a r la siguiente carilla de p o r c e l a n a .
El uso de i n s t r u m e n t o s de d i a m a n t e o t u n g s t e n o se ha de re-
ducir al m í n i m o , ya q u e presentan un riesgo de estropear el
pulido de la c e r á m i c a o p e n e t r a r en el e s m a l t e d e n t a l . S o n
preferibles las hojas de escalpelo para limpiar los m á r g e n e s .
Sin e m b a r g o , las áreas proximales d e b e n limpiarse m e d i a n t e
finas tiras de metal (p. ej., Enhance Polishing Strips,
D e n t s p I y - D e T r e y ; N e w M e t a l Strips, G C ) .
En el caso de m á r g e n e s accesibles, el pulido se h a c e m e -
diante pulidores d e g o m a blanca y , f i n a l m e n t e , d e pasta d e
d i a m a n t e ( T P S Truluster Brasseler).
O c a s i o n a l m e n t e p u e d e n necesitarse i n s t r u m e n t o s rotato-
rios de t u n g s t e n o o d i a m a n t e . Las tasas m á s a d e c u a d a s son
las de múltiple hoja de c a r b u r o de t u n g s t e n o , incluidas en el
j u e g o d i s e ñ a d o p o r G o l d s t e i n (Esthetic T r i m m i n g , Komet-
Brasseler), o los i n s t r u m e n t o s de d i a m a n t e c o n b a n d a a m a -
rilla del p a q u e t e T P S Finition ( K o m e t - B r a s s e l e r ) .
T o d a s las áreas r e t o c a d a s , p a r t i c u l a r m e n t e c o n fresas de
d i a m a n t e , d e b e n pulirse d e n u e v o , p r i m e r o c o n u n pulidor
d e g o m a y f i n a l m e n t e c o n pasta d e pulir d e d i a m a n t e .
Este p r o c e d i m i e n t o c o m p l e t o ha de repetirse para c a d a
carilla.
Los siguientes consejos p u e d e n ser útiles para llevar a
c a b o el p r o c e d i m i e n t o del c e m e n t a d o :
• Si el d i e n t e g r a b a d o se c o n t a m i n a a c c i d e n t a l m e n t e c o n
saliva o s a n g r e , h a y q u e g r a b a r l o otra v e z d u r a n t e 10 seg
para reactivar la superficie antes del c e m e n t a d o .
• T o d o s los j u e g o s de c e m e n t a d o o f r e c e n c o m p o s i t e s fo-
topolimerizables c o n la o p c i ó n de añadirles un cataliza-
d o r y convertirlos en p r o d u c t o s de polimerización d u a l .
N o d e b e n e m p l e a r s e estos c o m p o s i t e s d e polimerización
d u a l , pues las carillas son m u y d e l g a d a s y p e r m i t e n q u e
la luz se transmita al c e m e n t o . Los materiales polimeriza-
d o s c o n luz t i e n e n un color m á s estable q u e los de poli-
merización d u a l .
• C u a n d o se c o l o c a n múltiples carillas, es a c o n s e j a b l e e m -
pezar por la m á s distal, q u e servirá de «lugar de p r u e b a » ,
p e r m i t i e n d o modificar, si es necesario, el c o m p o s i t e a d -
hesivo en los sitios m á s visibles (si el c o m p o s i t e a p a r e c i e -
ra d e m a s i a d o o p a c o o s a t u r a d o ) .
• D e b e prestarse particular a t e n c i ó n al ajuste oclusal, ya
q u e el m á s ligero error p u e d e llevar a fracturas.
• La m á x i m a i n t e r c u s p i d a c i ó n , así c o m o los c o n t a c t o s late-
rales y la protrusión se g u i a r á n p o r los criterios oclusales
seleccionados.
• Los ajustes se h a n de realizar c o n fresas de d i a m a n t e de
b a n d a roja para las alteraciones m á s i m p o r t a n t e s , y de
b a n d a amarilla para las restantes.
Carillas de p o r c e l a n a 203
• D u r a n t e este trabajo hay q u e utilizar a g u a en aerosol. Los
ajustes se realizarán al m e n o s 10-15 m i n d e s p u é s de ha-
ber c e m e n t a d o en su lugar la última carilla.
• U n a v e z realizados los ajustes, las zonas q u e se h a n reto-
c a d o d e b e n pulirse c u i d a d o s a m e n t e utilizando una p e -
q u e ñ a c o p a d e g o m a seguida d e pasta d e pulir d e dia-
mante.
• Los p a c i e n t e s d e b e n ser e x a m i n a d o s 2 a 4 días después
d e l a c o l o c a c i ó n del c e m e n t o , para asegurarse q u e n o
q u e d a n i n g ú n exceso de a d h e s i v o y c o m p r o b a r la o c l u -
sión correcta. En este m o m e n t o se t o m a n t a m b i é n las fo-
tografías postoperatorias.
• Si el e s q u e m a oclusal ha c a m b i a d o o se sospecha bruxis-
m o , es p r u d e n t e fabricar una férula oclusal para utilizar
p o r las n o c h e s .
Conclusión
Las carillas de p o r c e l a n a son las restauraciones protésicas
q u e mejor c u m p l e n los principios de la o d o n t o l o g í a estética
de h o y día. S o n respetuosas c o n los tejidos b l a n d o s y el p e -
r i o d o n t o c i r c u n d a n t e , e v i t a n el uso de estructuras metálicas
y p o s e e n una e x c e l e n t e c a l i d a d estética. T a m b i é n son las
únicas restauraciones protésicas q u e p e r m i t e n conservar una
p r o p o r c i ó n significativa d e e s m a l t e natural. Esto, c o m o sub-
raya M c L e a n ( c o m u n i c a c i ó n p e r s o n a l ) , es la principal priori-
d a d q u e h a y q u e respetar, y a q u e , por e l m o m e n t o , e l es-
m a l t e h u m a n o es el mejor material de restauración.
La habilidad de r e e m p l a z a r el e s m a l t e natural de los d i e n -
tes de estructura, f o r m a o color deficientes p o r e s m a l t e arti-
ficial, a d h e r i d o í n t i m a m e n t e a los tejidos d e n t a l e s , es un
ideal largamente perseguido por investigadores, clínicos,
técnicos de la c e r á m i c a y fabricantes. La primera publicación
sobre c o r o n a s d e c e r á m i c a , e n 1 8 8 6 , incluía, y a e n t o n c e s , e l
t é r m i n o « c o b e r t u r a a d a m a n t i n a » . ¿ S e h a o b t e n i d o este ideal
a h o r a , un siglo d e s p u é s ? A pesar del bajo índice de fracasos,
c o n f i r m a d o por m u c h o s autores, se necesitan resultados a
m á s largo plazo para contestar, de m a n e r a definitiva a esta
pregunta.
O t r o s progresos en t r a t a m i e n t o de superficies y materiales
contribuirán a m a y o r e s a v a n c e s q u e h a r á n este « e s m a l t e ar-
tificial» m á s sencillo y fiable.
Análisis y causas de los fracasos:
seguimiento a 10 años
A u n q u e el uso de las carillas de p o r c e l a n a se considera
h o y e n día u n m é t o d o fiable y c o m p l e t a m e n t e d o c u m e n t a -
 204 O d o n t o l o g í a estética y restauraciones c e r á m i c a s

1
. : ~
Tabla 9-4. Fracasos mecánicos, biológicos y estéticos en 170 pacientes (1.024 carillas de porcelana)
durante el período de 1984-1994

Fracasos m e c á n i c o s Fracasos b i o l ó g i c o s Fracasos estéticos

Rotura 18 Sensibilidad 10 M á r g e n e s visibles

Proximal 30
Fisura 0 Infiltración 15 Cervical 18

Fractura (prueba, Caries 0 Influencia del diente

cementado) 2 subyacente 40
Necrosis 0 Influencia de la adhesión
Fractura funcional del compostite 5
Cervical 1 Influencia de la cerámica
Oclusal 12 y técnica de fabricación 28
Despegada 1

Total 34 ( 3 , 3 % ) 25 (2,4 % ) 121 ( 1 1 , 8 % )

do ( c u a n d o es utilizado por dentistas c o n e x p e r i e n c i a ) , es un nico d u r a n t e u n p e r i o d o d e 1 0 a ñ o s ( 1 9 8 4 - 9 4 ) e n 170 p a -

h e c h o q u e d u r a n t e sus 10 a ñ o s de historia clínica h a n sido
frecuentes los a c c i d e n t e s , incidentes y fracasos, q u e , a pesar
de que muchas veces carecen de importancia, vale la pena
analizarlos, y a q u e p u e d e n extraerse d e ellos razones prácti-
c a s , así c o m o ideas para mejoras estéticas, f u n c i o n a l e s y m e -
c á n i c a s . Los p r o b l e m a s p u e d e n atribuirse a m u c h a s causas
diferentes, y se p r e s e n t a n en cualquier e t a p a del p r o c e s o :
• S e l e c c i ó n del c a s o : dientes m u y oscuros, bruxismo.
• P r e p a r a c i ó n : posición y f o r m a de los m á r g e n e s , soporte
i n a d e c u a d o ; espesor insuficiente.
• T e m p o r i z a c i ó n : restauraciones provisionales m á s ajusta-
das, c e m e n t o temporal inadecuado.
• Procesos de laboratorio: d e s a c e r t a d a e l e c c i ó n de c e r á m i -
ca o falta de p r e p a r a c i ó n t é c n i c a .
• Pruebas y m a n e j o s : fracturas a c c i d e n t a l e s .
• Elección del c e m e n t o : o p a c i d a d , espesor, s a t u r a c i ó n .
• P r o c e d i m i e n t o s del c e m e n t a d o : m a n i p u l a c i o n e s deficien-
tes, p r o d u c t o s i n a d e c u a d o s .
• C o m u n i c a c i ó n : p o c a c o m p r e n s i ó n de las n e c e s i d a d e s del
p a c i e n t e , deficiente c o m u n i c a c i ó n de d a t o s al laboratorio
protésico.
Para o b t e n e r una visión m á s a d e c u a d a de la d i m e n s i ó n y
causas de los p r o b l e m a s , los autores dirigieron un estudio clí-
cientes, q u e h a b í a n recibido un total de 1.024 carillas de
p o r c e l a n a . Los fallos estéticos, m e c á n i c o s y biológicos se p r e -
s e n t a n en porcentajes en la tabla 9-4.
Comentarios
Fracasos mecánicos
S o n m u y raros, ya q u e sólo alcanzan un 3,3 % (fig. 9 - 1 1 1 ) .
El fallo y la fractura o c u r r e n c o n m a y o r frecuencia en el bor-
de incisal y afectan p r i n c i p a l m e n t e las carillas de porcelana
q u e no r e c u b r e n el b o r d e incisal (figs. 9-112 y 9-113). Las ca-
rillas de porcelana casi n u n c a se d e s p e g a n (sólo una v e z en la
experiencia de los autores), y eso p u e d e ser d e b i d o al uso de
un p r o d u c t o c a d u c a d o o a un g r a v e error d u r a n t e los p r o c e -
d i m i e n t o s de c e m e n t a d o (figs. 9-114 y 9 - 1 1 5 ) .
Fracasos biológicos
Estos son t a m b i é n en e x t r e m o infrecuentes, y sólo s u c e -
d e n en un 2,4 % de los casos.
La m a y o r í a de los casos de hipersensibilidad p o s t o p e r a t o -
ria se presentó en carillas c o l o c a d a s e n t r e 1984 y 1 9 9 0 . A c -
 Carillas de porcelana 205

Figura 9-111. Tres causas de fractura de u n a carilla de Figura 9-112. Fractura del b o r d e de la carilla p o r c o b e r t u r a
porcelana, a) Mala colocación del m a r g e n incisal. b) G r o s o r insuficiente del b o r d e incisal.
insuficiente de la cerámica incisal. c) M a r g e n q u e se e x t i e n d e
d e m a s i a d o lejos p o r subgingival.

a b
Figura 9-114. ayb) Carilla despegada. T o d o el c o m p o s i t e se q u e d ó en la superficie de los dientes; en este caso la causa fue un mal
g r a b a d o de la carilla.
 206 O d o n t o l o g í a estética y restauraciones c e r á m i c a s
Figura 9-116. O c h o a ñ o s d e s p u é s de la c o l o c a c i ó n de esta
carilla, se n o t a u n a ligera infiltración del m a r g e n cervical.
t u a l m e n t e , c o n el uso de los adhesivos m o d e r n o s , esto o c u -
rre m u y raras v e c e s y g e n e r a l m e n t e d e s a p a r e c e a los p o c o s
días. El p o r c e n t a j e de casos c o n infiltración m a r g i n a l (figu-
ras 9-116 y 9-11 7) m u e s t r a n t a m b i é n , a c t u a l m e n t e , una t e n -
dencia a disminuir, gracias a la m e j o r precisión de las carillas,
así c o m o al uso de c e m e n t o s a d h e s i v o s m á s resistentes y, fi-
n a l m e n t e , a una m e j o r a d h e s i ó n .
Figura 9-117. U n a vez extraída la carilla, se ve q u e la
infiltración h a sido m u y l i m i t a d a .
Fracasos estéticos
Este no es un fallo estructural, sino la c o n s e c u e n c i a de
efectos estéticos d e s a g r a d a b l e s .
En casos de dientes d e c o l o r a d o s , cualquier m a r g e n visible
constituye una f u e n t e de p r o b l e m a s estéticos, q u e a m e n u -
do a m e n a z a n el resultado final.

Figura 9-118. Fallo estético debido a recesión de los tejidos blandos a los 7 años.
La p r o p o r c i ó n de m á r g e n e s visible a u m e n t a al c a b o de los
años de c o l o c a c i ó n de las carillas, y d e p e n d e del g r a d o de
recesión de la encía m a r g i n a l y la papila interproximal (figu-
ra 9 - 1 1 8 ) . Esta recesión es difícil de predecir, y, p o r lo t a n t o ,
la prudencia aconseja dibujar el m a r g e n proximal t a n aleja-
d o c o m o sea posible e n dirección lingual.
Los colores m u y oscuros (figs. 9-119 y 9 - 1 2 0 ) o los d i e n -
tes m u y diferentes (fig. 9 - 1 2 1 ) c o m p l i c a n t a m b i é n el resul-
t a d o estético; tal v e z sea ésta el área d o n d e se h a n e n c o n -
trado m a y o r e s dificultades para o b t e n e r una transmisión c o -
rrecta de la luz. En o c a s i o n e s , a u n q u e el p a c i e n t e p u e d a dar-
se por satisfecho c o n el c a m b i o del color en g e n e r a l , el efec-
to estético p u e d e no resultar natural (fig. 9 - 1 2 2 ) .
Carillas d e p o r c e l a n a 207
Se están h a c i e n d o g r a n d e s progresos en c e r á m i c a s y en
t é c n i c a s d e c o n s t r u c c i ó n d e c e r á m i c a s , así c o m o e n o r d e n a
una mejor selección de los casos a d e c u a d o s para este trata-
m i e n t o (fig. 9 - 1 2 3 ) , y t o d o ello ha r e d u c i d o los fracasos de
forma significativa.
Los fracasos m e c á n i c o s y biológicos juntos en el estudio
de los autores r e p r e s e n t a n un total de 59 casos, es decir, un
6 %, índice igual al de los fracasos en raciones c o n m e t a l - c e -
r á m i c a . A c t u a l m e n t e , el p o r c e n t a j e de fracasos estéticos no
e x c e d e e l q u e s e p u e d e e n c o n t r a r c o n cualquier otro tipo d e
restauración c e r á m i c a .
 208 O d o n t o l o g í a estética y restauraciones c e r á m i c a s

f g

Figura 9-119. En los casos c o n coloraciones intensas, no s i e m p r e se c o n s i g u e u n a t r a n s m i s i ó n de la luz de efecto n a t u r a l , ya q u e se

requiere el u s o de «dentinas» opacas de cerámica y c e m e n t o s de c o m p o s i t e de baja translucidez, a) Graves tinciones p o r tetraciclinas
asociadas a u n a gran displasia. b) Nótese la diferencia de t i n c i ó n e n t r e los g r u p o s i n c i s i v o - c a n i n o y p r e m o l a r , c) P r e p a r a c i ó n para
carillas; nótese el color regular de los dientes, d) En este caso, los d i e n t e s están m u y teñidos, e) Carillas de p o r c e l a n a E m p r e s s .
fy g) Para s u p r i m i r la apariencia de los d i e n t e s subyacentes, fue necesario fabricar cerámicas m u y o p a c a s y utilizar u n a película
gruesa de c o m p o s i t e o p a c o ; oslo e l i m i n o [oda translucidez natural. ((Ceramista: Laboratorio G. I L, París.)
 Carillas de porcelana 209

/
Figura 9-120. En casos de fuerte c o l o r a c i ó n , la viabilidad de las carillas y del c o m p o s i t e p u e d e c o m p r o b a r s e p r e v i a m e n t e en u n a
sola carilla, a) T i n c i ó n grave p o r tetraciclinas. b) P r e p a r a c i ó n de la carilla unitaria, c) Se p r u e b a la carilla sin n i n g u n a p r e p a r a c i ó n
superficial, para ver el efecto final, d) Se llevan a c a b o las p r e p a r a c i o n e s , e) Esta técnica p e r m i t e c o m p r o b a r la estratificación, elección
del c e m e n t o de c o m p o s i t e y color final./) Carillas colocadas: efecto estético aceptable, q u e se ha c o n s e g u i d o a pesar de la intensa
tinción. (Ceramista: J. Diligeart.)
 210 O d o n t o l o g í a estética y restauraciones c e r á m i c a s

Figura 9-121. Es posible conseguir las mismas propiedades de transmisión de la luz mediante una elección juiciosa de los materiales
cerámicos, utilizando técnicas de estratificación, a pesar de los espesores de cerámica variables y de la estructura dental, a) Este paciente
desea cambiar el aspecto de los dos incisivos centrales, b) Se hará una carilla en el incisivo izquierdo y una corona completa de cerámica
en el derecho, a causa de la presencia de una endodoncia y un m u ñ ó n espiga, c) La corona y la carilla se han fabricado por estratificación
en Empress. d) Se cementa la cerámica, e) Se ha conseguido una buena estética, a pesar de las amplias diferencia en las estructuras
dentales subyacentes./) Este resultado sólo se ha logrado gracias al elevado cromatismo de este color. (Ceramista: J. Diligeart.)
 d

Figura 9-122. Este p a c i e n t e desea m e j o r a r el color y las

p r o p i e d a d e s estéticas de sus dientes. A pesar de las dispares
e s t r u c t u r a s dentales, se utilizarán r e s t a u r a c i o n e s c o m p l e t a s de
cerámica, a) En este caso, 8 c o r o n a s E m p r e s s y 2 carillas se
colocan s o b r e los dientes superiores. En la arcada inferior, sólo
se practica un b l a n q u e a m i e n t o , b) Ilustración de la a m p l i a
d i s p a r i d a d e n t r e las e s t r u c t u r a s dentales, c) M o d e l o s con las
c o r o n a s , d y e) Estética final. (Ceramista: J. Diligeart.)

z" e
212 O d o n t o l o g í a estética y restauraciones c e r á m i c a s

c
Figura 9-123. C u a n d o el color del d i e n t e sólo está afectado l e v e m e n t e , el r e s u l t a d o
estético final es m u c h o m á s n a t u r a l . En este caso, se c o l o c a r o n 6 carillas de p o r c e l a n a
( p r e v i a m e n t e se realizó un b l a n q u e a m i e n t o de los dientes s u p e r i o r e s e inferiores).
(Ceramista: S. Tissier.)
 Carillas de p o r c e l a n a 213

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States P a t e n t N o . 4 , 4 7 3 , 3 5 3 . Filed 56: 9 - 1 2 . 23.
 215

CAPÍTULO 10

Coronas cerámicas
y de metal-cerámica modificadas

La c o r o n a c o m p l e t a de c e r á m i c a (jacket) es u n a de las r e s t a u r a c i o n e s de m a -
y o r éxito estético d e q u e d i s p o n e m o s ; t a m b i é n f u e l a primera c o r o n a q u e s e i n -
v e n t ó . Las c o r o n a s c o m p l e t a s d e c e r á m i c a f u e r o n c o n s t r u i d a s , p o r v e z p r i m e r a ,
| por L a n d en 1886, q u i e n d i s e ñ ó u n a t é c n i c a para c o c e r c e r á m i c a en u n a matriz
c de platino en un h o r n o q u e él m i s m o había p a t e n t a d o . Esta i n n o v a c i ó n m a r c ó el
8 inicio de un p e r í o d o d e d i c a d o al desarrollo de los inlays y onlays de c e r á m i c a , q u e
| s e f u n d a m e n t a n e n l a m i s m a t e c n o l o g í a . L a m e n t a b l e m e n t e , e s t a s prótesis s ó l o
| se a d h e r í a n , a m e n u d o c o n c e m e n t o de fosfato de cinc, y tenían un índice de
Consideraciones clínicas 220
| f r a c a s o s m u y e l e v a d o . L a alta i n c i d e n c i a d e f r a c t u r a s d e las c o r o n a s c o m p l e t a s
Planificación y realización de las
l d e c e r á m i c a f u e l a c a u s a d e q u e estas p r ó t e s i s c a y e r a n d u r a n t e u n t i e m p o e n
preparaciones para coronas 228
8 el o l v i d o . D u r a n t e los a ñ o s 60, M c L e a n m e j o r ó estas c o r o n a s i n t r í n s e c a m e n t e
Técnicas de preparación 232
f frágiles, a u m e n t a n d o su resistencia m e c á n i c a al reforzarlas c o n u n a base de alu-
Adhesión de las coronas
ce m i n a . La c o r o n a c o m p l e t a de p o r c e l a n a a l u m i n o s a ha sido un p u n t o de r e f e r e n -
completas de cerámica 238
o cia estético d u r a n t e casi 20 a ñ o s . Las m e j o r a s en c e r á m i c a s , los r e v e s t i m i e n t o s r e -
Aspectos estéticos de los tejidos
% fractarios y las t é c n i c a s de a d h e s i ó n llevaron al desarrollo de r e s t a u r a c i o n e s sólo 254
periodontales
e de c e r á m i c a , d i r e c t a m e n t e a d h e r i d a s a la estructura d e n t a r i a . La a d h e s i ó n refuer-
 216 O d o n t o l o g í a estética y restauraciones c e r á m i c a s

Figura 10-1. M u j e r de unos 30 años que ha sufrido un grave Figura 10-2. Dientes mandibulares anteriores después de
accidente. Los incisivos inferiores fueron reimplantados, y tres de retirar la ferulización.
los incisivos superiores están fracturados, sin exposición pulpar.
Las figuras 10-2 a 10-6 detallan los aspectos de su tratamiento.

Figura 10-3. L o s cuatro incisivos superiores preparados para Figura 10-4. Desplazamiento gingival mediante el uso de dos
coronas completas de cerámica. hilos retractores: u n o de seda de sutura quirúrgica y otro de
algodón trenzado, cuyo diámetro varía de acuerdo c o n el
v o l u m e n del surco gingival.

za la resistencia m e c á n i c a de las c o r o n a s c o m p l e t a s y r e d u - l a o p a c i d a d , a d e m á s d e p r o p i e d a d e s d e transmisión d e luz

ce el riesgo de fractura. La a d h e s i ó n mejora t a m b i é n signi- similares a las de los d i e n t e s naturales (figs. 10-1 a 1 0 - 6 ) .
f i c a t i v a m e n t e las p r o p i e d a d e s estéticas, y a q u e e l c e m e n t o El c r e c i m i e n t o en el desarrollo de las carillas de porcelana
de resina de c o m p o s i t e t i e n e la v e n t a j a del c o l o r ajustable y a m e d i a d o s de los 80 sirvió para a u m e n t a r el interés por esta
 C o r o n a s c e r á m i c a s y de m e t a l - c e r á m i c a m o d i f i c a d a s 21

Figura 10-5. R e s u l t a d o estético de las c u a t r o c o r o n a s de p o r c e l a n a a d h e r i d a s :

n ó t e s e el equilibrio e n t r e los incisivos centrales y laterales, y la sutil t e x t u r a .

Figura 10-6. P r i m e r p l a n o de los incisivos centrales. Las c o r o n a s se h a n

c e m e n t a d o c o n agentes adhesivos. ( C e r a m i s t a : Gérald Ubassy.)

técnica. C u a n d o no está i n d i c a d o h a c e r carillas de porcela- La ausencia de una subestructura de metal le confiere una
n a , la c o r o n a c o m p l e t a de c e r á m i c a es a c t u a l m e n t e el trata- calidad óptica m u y similar a la de los dientes naturales.
m i e n t o de e l e c c i ó n en las restauraciones unitarias de dientes P u e d e n c o l o c a r s e , sin p r o b l e m a s estéticos, junto a carillas
anteriores, p o r las siguientes razones: de porcelana.
 218 O d o n t o l o g í a estética y restauraciones c e r á m i c a s
Figura 10-7. Esta paciente, de u n o s 25 años, sufrió bulimia y
b r u x i s m o d u r a n t e la adolescencia. Sus dientes maxilares anteriores
m u e s t r a n u n a notable atrición y un color amarillento (A3,5 Vita).
Figura 10-9. Preparaciones para coronas completas de cerámica:
todos los dientes son vitales y protegidos p o r u n a capa híbrida
(dentina infiltrada con un p r e p a r a d o r de dentina hidrofílico).
• Sus m á r g e n e s gingivales y su reflejo difuso de la luz ha-
cia la encía a s e g u r a n un a s p e c t o saludable en los tejidos
periodontales c i r c u n d a n t e s .
Sin e m b a r g o , esta técnica t o d a v í a no es de a m p l i o uso, ya
q u e la p r e p a r a c i ó n de las c o r o n a s c o m p l e t a s de c e r á m i c a re-
Figura 10-8. Vista lingual de los incisivos s u p e r i o r e s q u e
m u e s t r a la p é r d i d a de tejido dental d e b i d a a la hiperacidez
( m i s m a p a c i e n t e de la fig. 10-7).
Figura 10-10. T e m p o r i z a c i ó n i n m e d i a t a de a c u e r d o c o n el
e n c e r a d o p r e l i m i n a r diagnóstico. D a d o q u e la paciente quería
c a m b i o s m í n i m o s , no fue necesario un s e g u n d o juego de
coronas temporales ni un encerado de tratamiento.
q u i e r e una precisión estricta y d e l i c a d a . A d e m á s , las técnicas
utilizadas de a d h e s i ó n g e n e r a l m e n t e a la d e n t i n a , son m á s
b i e n c o m p l e j a s , y hay q u e considerar los posibles efectos a d -
versos sobre la p u l p a .
Este c a p í t u l o d e s c r i b e las t é c n i c a s d i s e ñ a d a s para m i n i -
m i z a r e l riesgo d e fallo m e c á n i c o ( f r a c t u r a d e l a c e r á m i c a )
 Coronas cerámicas y de metal-cerámica modificadas

Figura 10-11. M o d e l o patrón de «tejido b l a n d o » . Figura 10-12. C o r o n a s completas de cerámica ( I P S E m p r e s s ,

Ivoclar) en el modelo de «tejido blando». Nótese la forma
armoniosa de los dientes. (Ceramista: G. Ubassy.)

Figura 10-13. Las coronas están grabadas en el laboratorio c o n un gel de ácido

fluorhídrico. Después de probarlas y antes de colocarlas, se acondicionan en el
sillón c o n ácido fosfórico al 37 %.
 220 O d o n t o l o g í a estética y r e s t a u r a c i o n e s c e r á m i c a s

Figura 10-14. R e s u l t a d o estético: a) vista frontal; b) p r i m e r p l a n o del lado d e r e c h o . El tejido b l a n d o es saludable y los tercios
incisales de las c o r o n a s de cerámica resultan n a t u r a l e s y opalescentes.

Figura 10-15. Vista lingual q u e m u e s t r a la t r a n s m i s i ó n de la luz y el a s p e c t o cervical,

e j e m p l o de algunas de las ventajas estéticas de las c o r o n a s c o m p l e t a s de c e r á m i c a .

y b i o l ó g i c o ( i n f l a m a c i ó n o n e c r o s i s p u l p a r ) (figs. 1 0 - 7 a C o r o n a s de c e r á m i c a feldespática cocidas sobre revesti-

10-15). m i e n t o refractario ( F o r t u n e , W i l l i a m s ; G C e r a , G C ; IPS
Classic, Ivoclar; L a m i n a , S h o f u ; e t c . ) .
C o r o n a s p r e n s a d a s al calor y reforzadas c o n leucita ( I P S
Consideraciones clínicas E m p r e s s , Ivoclar).
C o r o n a s c o l a d a s e n c e r á m i c a d e vidrio ( D i c o r / D i c o r Plus,
Diferentes tipos de coronas completas Dentsply-Caulk).
C o r o n a c o l a d a (slip casting) ( I n - C e r a m , V i t a ) .
La i n t r o d u c c i ó n de n u e v a s c e r á m i c a s en los a ñ o s recientes C o r o n a p r o d u c i d a m e d i a n t e t é c n i c a mixta: n ú c l e o cola-
ha llevado a diversas aplicaciones de estos materiales y ha d o e n c e r á m i c a d e vidrio, c u b i e r t o d e s p u é s por una c e -
d a d o c o m o resultado diversos tipos d e c o r o n a s c o m p l e t a s : r á m i c a c o m o V i t a d u r N ( W i l l i ' s glass).
 C o r o n a s c e r á m i c a s y de m e t a l - c e r á m i c a m o d i f i c a d a s 221

Figura 10-16. Ejemplo de un caso de difícil r e s t a u r a c i ó n , c o n Figura 10-17. D e s p u é s del g r a b a d o , la c o r o n a de m e t a l -

u n a raíz oscura, d e n t i n a brillante y b o r d e s incisales m u y o p a c o s cerámica m o d i f i c a d a (cerámica de baja fusión D u c e r a m - L F C ,
con m a m e l o n e s , h a l o y m a n c h a s blancas. D u c e r a ) se a d h i e r e al d i e n t e , p r e v i a m e n t e r e s t a u r a d o c o n un
p o s t e m e t á l i c o y n ú c l e o de cerámica. ( C e r a m i s t a : M a r c
Cristou.)

• C o r o n a s de baja fusión: n ú c l e o de c e r á m i c a feldespática

c u b i e r t o d e una c e r á m i c a d e baja fusión ( 6 6 0 °C ) ( D u c e -
r a m L F C , D u c e r a ) (figs. 10-6 a 1 0 - 1 7 ) .

Indicaciones
Establecer las indicaciones para c o r o n a s c o m p l e t a s de c e -
rámica requiere una a t e n c i ó n e s p e c i a l , m á s allá de la explo-
ración clínica a c o s t u m b r a d a q u e p r e c e d e a c u a l q u i e r restau-
ración protésica.
S e p u e d e n evitar m u c h o s fallos e x a m i n a n d o c u i d a d o s a -
m e n t e los dientes de s o p o r t e , las relaciones oclusales y otros
parámetros menos evidentes.
Las c e r á m i c a s son frágiles, b á s i c a m e n t e t i e n e n una eleva- Figura 10-18. R e p r e s e n t a c i ó n e s q u e m á t i c a de un
da resistencia a la c o m p r e s i ó n , p e r o m u y p o c a a la flexión, y recubrimiento modificado para una corona de metal-cerámica.
por lo t a n t o , d e b e n utilizarse sólo c u a n d o estén i n d i c a d a s . A, s u b e s t r u c t u r a de metal; B, d i e n t e n a t u r a l . El r e c u b r i m i e n t o
de m e t a l r e d u c i d o acaba a 1,5-2 mm del chamfer, d a n d o un
Las c o r o n a s c o m p l e t a s g e n e r a l m e n t e se c o n s i d e r a n i n d i c a d a s
m a r g e n de p o r c e l a n a m á s t r a n s l ú c i d o , lo q u e a u m e n t a la
e n dientes anteriores c o n lesiones discretas, c o n una b u e n a
difusión de luz al tejido b l a n d o .
altura de c o r o n a clínica, y en ausencia de b r u x i s m o o activi-
dad parafuncional.

p o r t a n t e ; una c o r o n a de m e t a l - c e r á m i c a será en este caso la

Dientes posteriores restauración d e e l e c c i ó n .

W i n t e r ( 1 9 9 0 , 1 9 9 2 ) , G e l l e r y K w i a t k o w s k i ( 1 9 8 7 ) y Geller
C o r o n a s de m e t a l - c e r á m i c a m o d i f i c a d a s . L a estética y ( 1 9 9 1 ) h a n descrito r e c i e n t e m e n t e una estructura acortada
la transmisión de la luz son m e n o s i m p o r t a n t e s en la región v e r t i c a l m e n t e a nivel c e r v i c a l , c u y a subestructura de metal
posterior, d o n d e la fiabilidad es el p a r á m e t r o clínico m á s i m - t e r m i n a a u n o s 2 mm del h o m b r o . Esta disposición p e r m i t e
Figura 10-19. C o r o n a defectuosa, con márgenes m a l
adaptados, en un paciente de 50 años. Nótese el nivel de la encía
alrededor del incisivo central superior derecho.
Figura 10-21. La corona tiene margen de cerámica por las
caras mesial, distal y vestibular. El recubrimiento de cerámica
está acortado verticalmente a nivel cervical, y acaba a unos 2 mm
del chamfer profundo.
el uso de m á r g e n e s semitranslúcidos, d a n d o a la zona c e r v i -
cal un color m á s natural y p e r m i t i e n d o el paso de la luz a n i -
vel gingival (fig. 1 0 - 1 8 ) . Esta estructura r e d u c i d a de m e t a l -
c e r á m i c a está resultando una e x c e l e n t e solución d e c o m p r o -
miso por sus p r o p i e d a d e s estéticas y su resistencia m e c á n i -
Figura 10-20. Se ha practicado una gingivoplastia, y se ha
cementado un muñón-espiga.
Figura 10-22. Resultado estético, que, a u n q u e no sea ideal,
resulta a r m o n i o s o y agradable. L o s autores prefirieron no
restaurar el ángulo fracturado del incisivo izquierdo, sino
copiarlo, para mejorar la personalización de la sonrisa del
paciente.
ca (figs. 10-19 a 1 0 - 2 2 ) . Estas estructuras p e r m i t e n t a m b i é n
la f a b r i c a c i ó n de p u e n t e s , y son c o m p a t i b l e s c o n núcleos de
m e t a l c o l a d o , q u e n o p u e d e n utilizarse c o n las c o r o n a s c o m -
pletas de c e r á m i c a p o r su efecto estético n e g a t i v o . Las esta-
dísticas a p o r t a d a s r e c i e n t e m e n t e por Peter S c h á r e r ( c o m u n i -
 C o r o n a s c e r á m i c a s y de m e t a l - c e r á m i c a m o d i f i c a d a s 223

b c

Figura 10-23. Ejemplos de n ú c l e o y espiga de m e t a l - c e r á m i c a , a) En los incisivos s u p e r i o r e s , se r e c o m i e n d a u n a e s t r u c t u r a con d o s

extensiones, d a d a la a n c h u r a del d i e n t e (flecha), b) En los incisivos inferiores, se u s a u n a sola extensión, c) En esta e s t r u c t u r a p a r a
bicúspides, u n a e x t e n s i ó n es vestibular m i e n t r a s q u e la o t r a es lingual. El n ú c l e o deja espacio p a r a un m a r g e n en h o m b r o (flecha).

cación personal) m u e s t r a n q u e la estructura reducida no dis-

m i n u y e la resistencia m e c á n i c a de estas prótesis.

Dientes anteriores
D e b e n considerarse los siguientes factores d u r a n t e el exa-
m e n clínico.

Caries y restauraciones. La presencia de caries o de

restauraciones antiguas requiere q u e se c o n s i d e r e el p r o n ó s -
tico de la pulpa; si la pérdida de tejido d e n t a r i o es d e m a s i a -
do extensa, la p r e p a r a c i ó n periférica dejará sólo un n ú c l e o
frágil, d e m a n e r a q u e estos p r o c e d i m i e n t o s invasivos p u e d e n
c o n d u c i r a una desvitalización pulpar. Por lo t a n t o , en estas
circunstancias es c o n v e n i e n t e p r o c e d e r a un t r a t a m i e n t o e n -
Figura 10-24. C a s o a v a n z a d o de atrición oclusal y defectos
d o d ó n t i c o previo. C u a n d o las lesiones son p e q u e ñ a s o m o -
vestibulares e n u n a p a c i e n t e d e 5 0 a ñ o s con b r u x i s m o .
deradas, p u e d e preservarse la vitalidad pulpar. En caso de
d u d a , se r e e m p l a z a r á n las restauraciones, realizando un se-
llado t a n b u e n o c o m o sea posible. Las lesiones m u y p e q u e -
ñas se e l i m i n a n a m e n u d o d u r a n t e la p r e p a r a c i ó n .

Dientes desvitalizados. En los dientes desvitalizados,
hay q u e evitar las restauraciones c o n t o d o el n ú c l e o de m e -
tal (espiga y n ú c l e o c o l a d o s o a m a l g a m a s ) . En vista de la
translucidez de las c o r o n a s c o m p l e t a s de c e r á m i c a y de los
efectos de transmisión de la luz, estas restauraciones de m e -
tal harán q u e , d e s p u é s del c e m e n t a d o , la c e r á m i c a aparezca
i n e v i t a b l e m e n t e gris, c o n el resultado de un fracaso estético.
La elección está, por consiguiente, entre las restauraciones
de resina c o m p o s i t e o una espiga y núcleo de m e t a l - c e r á m i -
c a . Este último está h e c h o de una o dos espigas de metal c o -
lado q u e se e x t i e n d e n al interior del n ú c l e o de cerámica m e -
diante pins retenedores de c e r á m i c a , opacificados y colorea-
dos para q u e se c o n f u n d a n c o n la d e n t i n a . Esta espiga-núcleo
d e metal cerámica p u e d e c e m e n t a r s e c o n c e m e n t o tradicio-
 224 O d o n t o l o g í a estética y restauraciones c e r á m i c a s

Figura 10-25. a) Vista oclusal de los incisivos s u p e r i o r e s , b) Vista vestibular de los incisivos inferiores q u e m u e s t r a lesiones a ú n
mayores.

Figura 10-26. a) Vista oclusal de los p r e m o l a r e s s u p e r i o r e s , b) Vista vestibular de los m o l a r e s . En este caso están i n d i c a d a s las
c o r o n a s u n i t a r i a s de m e t a l - c e r á m i c a , c o n r e c u b r i m i e n t o s r e d u c i d o s v e r t i c a l m e n t e y m á r g e n e s circunferenciales de cerámica.

nal o, a ú n mejor, p u e d e adherirse, e s p e c i a l m e n t e c u a n d o la mular el n ú c l e o de m e t a l , pero esta o p c i ó n es siempre arries-

raíz es d e m a s i a d o corta ( S u p e r - B o n d , M o r i t a ) (fig. 10-23).
Si el e x a m e n de las radiografías muestra q u e retirar un n ú -
cleo y espiga preexistentes s u p o n e el riesgo de d a ñ a r la raíz,
podría considerarse q u e está c o n t r a i n d i c a d o c o l o c a r una c o -
rona c o m p l e t a d e c e r á m i c a .
O c a s i o n a l m e n t e , e l uso d e una c e r á m i c a o p a c a c o m o I n -
C e r a m (Vita) u O p t e c ( J e n e r i c ) c o m b i n a d o c o n una prepara-
ción m á s extensa ( m á s de 1,5 m m ) será suficiente para disi-
g a d a , ya q u e sus c o n s e c u e n c i a s sólo se v a l o r a n a d e c u a d a -
m e n t e después de la a d h e s i ó n .
Factores oclusales
Los factores oclusales son decisivos en la indicación de c o -
ronas c o m p l e t a s de c e r á m i c a (figs. 10-24 a 1 0 - 3 1 ) . U n a c o n -
traindicación f r e c u e n t e es el bruxismo, de intensidad m e d i a -
 C o r o n a s c e r á m i c a s y de m e t a l - c e r á m i c a m o d i f i c a d a s 225

Figura 10-27. a) Los m o d e l o s se m o n t a n en un a r t i c u l a d o r semiajustable. b) Las ceras de diagnóstico p r e l i m i n a r se registran en los

troqueles antes del e n c e r a d o de las s u b e s t r u c t u r a s de metal, c) En el estadio de biscuit, cada c o r o n a se p r u e b a c u i d a d o s a m e n t e en la
boca, y se c o m p r u e b a el ajuste de los m á r g e n e s de cerámica. Si es necesario, se realizan los ajustes u t i l i z a n d o c o m o i n d i c a d o r un
material especial de silicona. P o s t e r i o r m e n t e se t o m a u n a i m p r e s i ó n c o m p l e t a para fabricar un m o d e l o , y se finaliza el c o n t o r n o
cervical y el perfil de emergencia.

Figura 10-28. C o r o n a s de m e t a l - c e r á m i c a modificadas u n a
s e m a n a d e s p u é s del c e m e n t a d o . Los tejidos b l a n d o s todavía
están m a d u r a n d o . (Ceramista: G. Moricet.)
na o fuerte, ya q u e a u m e n t a el riesgo de fractura. Los c o n -
tactos oclusales repetitivos en m o v i m i e n t o s excéntricos d a n
lugar a fisuras de la c e r á m i c a , ya q u e a u m e n t a n los m i c r o -
defectos estructurales y c o n e c t a n los poros existentes. El b r u -
xismo, e n ausencia d e b u e n a s superficies oclusales, requiere
una subestructura de m e t a l q u e sirva de barrera contra la
p r o p a g a c i ó n de las microgrietas. El uso de subestructuras de
metal no c o l a d a s , o b t e n i d a s m e d i a n t e d e p o s i c i ó n eléctrica o
capilaridad ( C a p t e k ) h a n r e a v i v a d o el interés en este tipo de
c o r o n a d e m e t a l - c e r á m i c a . A c t u a l m e n t e , las p r o p i e d a d e s d e
refuerzo de la a d h e s i ó n m e d i a n t e resinas de c o m p o s i t e están
bien establecidas, a u n q u e no se sabe si las c o r o n a s c o m p l e -
tas d e c e r á m i c a a d h e r i d a s p o d r á n soportar algo m á s q u e u n
ligero bruxismo. Si hay cualquier d u d a , se aconseja el uso de
una férula n o c t u r n a , c o m o en el caso de las carillas de por-
celana.
U n a c o n t r a i n d i c a c i ó n m á s e s u n d i e n t e d e m a s i a d o corto:
tras la p r e p a r a c i ó n oclusal de 1,5 m m , c o m o m í n i m o , ha de
q u e d a r una altura d e c o r o n a c o m p a t i b l e c o n los requeri-
m i e n t o s de retención y estabilización. Esto se c o n s i g u e t a m -
bién recurriendo al a l a r g a m i e n t o de c o r o n a por cirugía p e -
riodontal.
La oclusión « b o r d e a b o r d e » es i g u a l m e n t e una c o n t r a i n -
d i c a c i ó n para las c o r o n a s c o m p l e t a s de c e r á m i c a .
Condiciones periodontales
El estado p e r i o d o n t a l constituye t a m b i é n un factor decisi-
v o c u a n d o hay q u e elegir c o r o n a s c o m p l e t a s d e c e r á m i c a , y
a este respecto su utilización no difiere de la de cualquier
otro tipo de prótesis fija. Es preciso c o n t a r c o n la salud p e -
riodontal o bien restablecerla, antes de la t o m a de impresio-
nes. A d e m á s , hay q u e considerar el g r a d o de retracción gin-
gival. Esto se explica en p r o f u n d i d a d al final de este capítulo.
C u a n d o los dientes anteriores m u e s t r a n un alto g r a d o de
recesión ósea, una p r e p a r a c i ó n d e u n h o m b r o d e 1,2 m m
p u e d e ser perjudicial para la pulpa. Si el m a r g e n supragingi-
val no se p u e d e situar a la altura de la línea a m e l o c e m e n t a -
 26 O d o n t o l o g í a estética y restauraciones c e r á m i c a s

Figura 10-29. a y b) Vistas laterales de las r e s t a u r a c i o n e s maxilares y m a n d i b u l a r e s c o m p l e t a s .

ti b

Figura 10-30. Vistas oclusales de las r e s t a u r a c i o n e s c o m p l e t a s , a) M a n d i b u l a r , b) Maxilar. Las c o r o n a s de m e t a l - c e r á m i c a ofrecen

un alto nivel de Habilidad.

ria, por razones estéticas, c o m o espacios interproximales y ca básica de ser c o m p a t i b l e s c o n t o d a s las f o r m a s de m a r g e n

visibilidad de la raíz, a m e n u d o es preferible p r e p a r a r c o r o - gingival.
nas d e m e t a l - c e r á m i c a , c u y o s m á r g e n e s cervicales p u e d e n
variar de una superficie del d i e n t e a la otra.
Lo m i s m o c a b e afirmar de la fractura parcial de la c o r o n a Color del diente subyacente
en la zona s u b g i n g i v a l : c a d a vez q u e un h o m b r o está c o n -
t r a i n d i c a d o , por e j e m p l o por espacio insuficiente, las c o r o n a s C o m o se ha m e n c i o n a d o anteriormente, el color del diente
de m e t a l - c e r á m i c a estarán indicadas. T i e n e n la ventaja clíni- subyacente, ya sea el m i s m o tejido dentario o un núcleo meta-
 C o r o n a s c e r á m i c a s y de m e t a l - c e r á m i c a m o d i f i c a d a s 227

Figura ¡0-31. P r i m e r plano de las superficies oclusales de los premolares y molares

superiores.

lico, d e b e considerarse c o n c u i d a d o antes de fabricar cualquier b l a n d o s artificiales, c u y o c o l o r se elegiría a partir de u n a

prótesis de cerámica adherida. Las coloraciones intensas de los carta de colores para imitar el color de la encía del p a -
dientes, c o m o las resultantes del tratamiento c o n tetraciclinas, ciente.
tendrán un efecto perjudicial sobre el color final del diente si no El tipo m á s difícil de situación clínica es la existencia de
se siguen los pasos siguientes (Touati y Miara, 1993): u n d i e n t e p i g m e n t a d o e n t r e dientes d e c o l o r n o r m a l . C u a n -
d o h a y q u e c o l o c a r carillas d e p o r c e l a n a , e s m e j o r c e m e n t a r
• S e l e c c i ó n de una c e r á m i c a m e n o s translúcida y uso de éstas p r i m e r o y, a c o n t i n u a c i ó n , a c a b a r el color de la c o r o -
dentinas l i g e r a m e n t e o p a c a s . n a c o m p l e t a d e c e r á m i c a . Los ajustes finales d e p e n d e n del
• P r e p a r a c i ó n d e n t a l c o n u n m í n i m o d e 1,5 m m d e r e d u c - c e m e n t o d e c o m p o s i t e e l e g i d o , a u n q u e c o n é l sólo s e lo-
c i ó n del e s m a l t e . g r a n c a m b i o s sutiles, n o u n c a m b i o d e c o l o r d e g r a n m a g -
• Uso de un c e m e n t o de composite ligeramente opacificado. nitud.
• Insistencia en las caracterizaciones p r o f u n d a s y en los En casos de m u ñ o n e s de color m u y oscuro tal v e z sea pre-
efectos del área incisal, d e f o r m a q u e , d e s p u é s del c e - ferible un n ú c l e o de m e t a l - c e r á m i c a , en aras de la simplici-
m e n t a d o , las c o r o n a s c o m p l e t a s n o t e n g a n u n a s p e c t o d a d . Estas restauraciones c o m b i n a n ventajas estéticas y f u n -
mate. c i o n a l e s , gracias a u n a subestructura de m e t a l reducida re-
cubierta por c e r á m i c a . Los núcleos están h e c h o s en dentina
Es e s e n c i a l incluir el c o l o r d e l d i e n t e s u b y a c e n t e en la c e r á m i c a sobre una subestructura m í n i m a d e m e t a l - c e r á m i -
prescripción de color para el laboratorio, de forma q u e el c a . La d e n t i n a c e r á m i c a p u e d e ser saturada y o p a c i f i c a d a ,
c e r a m i s t a p u e d a t e n e r e n c u e n t a t o d o s los f a c t o r e s a n t e s dependiendo de cada caso.
m e n c i o n a d o s . Ivoclar ha desarrollado recientemente m u - Un m u ñ ó n meramente o p a c o es estéticamente inadecua-
ñones coloreados para modelos de laboratorio, lo que d o , ya q u e no p e r m i t e n i n g u n a transmisión de la luz, un i n -
c o n s i d e r a m o s u n a iniciativa e x c e l e n t e . D e l a m i s m a for- c o n v e n i e n t e q u e s e e x p e r i m e n t a c o n las c o r o n a s d e m e t a l -
ma, todos los modelos deberían fabricarse con tejidos cerámica.
 228 O d o n t o l o g í a estética y r e s t a u r a c i o n e s c e r á m i c a s

Planificación y realización • ¿ H a b r á q u e reproducir la f o r m a y el color del d i e n t e ?

• ¿ D e b e n crearse n u e v a s c o n d i c i o n e s estéticas?
de las preparaciones para coronas • ¿ E s preciso reproducir p a r c i a l m e n t e las estructuras exis-
tentes?
La p r e p a r a c i ó n del d i e n t e es un e l e m e n t o c l a v e de la fa-
bricación d e c u a l q u i e r prótesis, p a r t i c u l a r m e n t e e n o d o n t o -
En c u a l q u i e r c a s o , a n t e s del t r a t a m i e n t o , es i m p o r t a n t e
logía estética.
h a c e r u n registro e x a c t o d e los d a t o s o b t e n i d o s y , antes d e
A n t e s de preparar el d i e n t e , h a y q u e t o m a r la p r e c a u c i ó n
empezar cualquier preparación, se d e b e recoger cuidadosa-
de registrar toda la i n f o r m a c i ó n útil para el t é c n i c o del labo-
m e n t e la siguiente i n f o r m a c i ó n :
ratorio, el o d o n t ó l o g o y el p a c i e n t e , ya q u e , a c t u a n d o así,
p u e d e n evitarse m u c h o s errores. Los p r o b l e m a s surgirán re-
• I m p r e s i ó n de a m b a s a r c a d a s y m o d e l o s de estudio.
petidamente:

Figura 10-32. «Restauración provisional

de referencia» realizada s o l a m e n t e para uso
del técnico, a n t e s de la p r e p a r a c i ó n de los
dientes a d y a c e n t e s . El paciente a p r u e b a la
l o n g i t u d y a n c h u r a de esta c o r o n a
provisional a n t e s de q u e se p r o c e d a a la
r e s t a u r a c i ó n definitiva, a) En este ejemplo,
la c o r o n a se alarga en c o n t r a s t e con los
dientes subyacentes, b) Se a u m e n t a
t a m b i é n la p r o t r u s i ó n , c) Esta c o r o n a de
referencia t e m p o r a l se usa en el l a b o r a t o r i o
p a r a i n f o r m a c i ó n s o b r e el eje, l o n g i t u d ,
p r o t r u s i ó n , o c l u s i ó n e incluso forma de la
restauración final.
 C o r o n a s c e r á m i c a s y de m e t a l - c e r á m i c a m o d i f i c a d a s 229

Figura 10-33. C o r o n a s de m e t a l - c e r á m i c a defectuosas, c o n m á r g e n e s de mala

calidad, apariencia opaca, línea de la sonrisa antiestética, dientes c o r t o s y encía
grisácea. La paciente, de u n o s 50 a ñ o s , es u n a f u m a d o r a e m p e d e r n i d a .

• Relaciones oclusales. esta i n f o r m a c i ó n a l l a b o r a t o r i o . A l g u n o s p a c i e n t e s p u e d e n ,

• Color dental.
• Fotografías c o n guía de color.
• índice de silicona de las superficies vestibulares y linguales.
• Radiografías.
En las prótesis estéticas, el o p e r a d o r se enfrenta a la n e -
cesidad de p u n t o s de referencia a través de t o d o el p r o c e -
dimiento. Éstos p e r m i t i r á n a l c l í n i c o t r a b a j a r e n ó p t i m a s
c o n d i c i o n e s , t a n t o e n e l sentido d e s e g u r i d a d , c o m o e n s u
relación c o n el p a c i e n t e y el laboratorio. Los p u n t o s de refe-
rencia objetivos sirven c o m o garantía de éxito, t a n t o si hay
q u e reproducir las p r e p a r a c i o n e s existentes c o m o si éstas
precisan m o d i f i c a c i ó n .
El cuestionario estético es un e l e m e n t o básico en la c o -
municación odontólogo-paciente, y d e b e completarse en
esta e t a p a ( v . c a p . 7 , « C o m u n i c a r l a i n f o r m a c i ó n e s t é t i -
ca»).
A menudo, los p a c i e n t e s d e s e a n c o n s e r v a r su propia
sonrisa y quizá s i m p l e m e n t e e s p e r e n u n a mejoría del color
del d i e n t e , r e s p e c t o a prótesis a n t e r i o r e s . Para prótesis, t a n -
t o provisionales c o m o p e r m a n e n t e s , los m o d e l o s d e e s t u -
dio son i n d i s p e n s a b l e s c o n o b j e t o d e c o p i a r y transmitir
por e j e m p l o , d e s e a r un a l a r g a m i e n t o de los incisivos o t e -
ner u n eje vestibular m á s d e s t a c a d o — e n c u a l q u i e r c a s o ,
será n e c e s a r i o utilizar una referencia en el m o d e l o de labo-
ratorio.
P o r ello, los autores h a n d i s e ñ a d o una restauración provi-
sional d e referencia del m o d o siguiente (fig. 1 0 - 3 2 ) : antes d e
p r o c e d e r a la p r e p a r a c i ó n de los dientes, se p r e p a r a n una o
dos u n i d a d e s , s e g ú n las circunstancias, q u e q u e d e n un p o c o
distanciadas entre sí. Se h a c e una restauración provisional
q u e se a s e m e j e al diseño estético: se ajusta c u i d a d o s a m e n t e
respecto a las relaciones oclusales y se alinea c o n los m á r g e -
nes cervicales (figs. 10-33 a 10-37).
Esta restauración provisional de referencia p u e d e tener un
b o r d e incisal idéntico al del d i e n t e original, o p u e d e ser m á s
larga, o desarrollada en dirección vestibular o lingual, o m á s
corta, s e g ú n la presentación clínica y / o los requerimientos
del p a c i e n t e .
C o n esta restauración provisional d e referencia reinstala-
da en el m o d e l o de laboratorio, el t é c n i c o estará en p o s e -
sión de una p u n t o de referencia espacial y de guía anterior,
y p o d r á p r o c e d e r c o n f i a d a m e n t e a la f a b r i c a c i ó n de las c e -
rámicas.
 230 O d o n t o l o g í a estética y restauraciones c e r á m i c a s
Figura 10-36. C o r o n a s de metal-cerámica con márgenes de
cerámica y colado de metal reducido verticalmente. La adhesión
se ha efectuado con c e m e n t o de i o n ó m e r o de vidrio modificado
con resina. Nótense el color rosado de la encía y la excelente
transmisión de la luz a los tejidos blandos. (Ceramista: G. Ubassy.)
Figura 10-34. a) Antes de retirar la
c o r o n a del incisivo central izquierdo, se
fabrica u n a c o r o n a de referencia en resina
acrílica en la m i s m a consulta dental, para
uso del técnico de l a b o r a t o r i o , de a c u e r d o
c o n los deseos del p a c i e n t e en c u a n t o a
n u e v a l o n g i t u d y p r o t r u s i ó n , b) Vista
lateral q u e p e r m i t e observar la nueva
p r o t r u s i ó n y s o p o r t e labial. El diente de
referencia p u e d e registrar t a m b i é n las
relaciones oclusales y la guía incisal, u n a
vez levantadas las c o r o n a s presentes.
Figura 10-35. a y b) Se inserta u n a
seda de s u t u r a en el s u r c o q u e deberá
m a n t e n e r s e d u r a n t e la t o m a de
i m p r e s i o n e s , después de q u i t a r el hilo
retractor.
Figura 10-37. Los dientes m a n d i b u l a r e s anteriores llevan
carillas de porcelana, y los incisivos s u p e r i o r e s d o m i n a n bien
s o b r e los dientes adyacentes y p r o d u c e n u n a sonrisa agradable,
 C o r o n a s c e r á m i c a s y de m e t a l - c e r á m i c a m o d i f i c a d a s 231

a b
Figura ¡0-38. a) Para calibrar la p r o f u n d i d a d de la p r e p a r a c i ó n , se p r e p a r a r a n u n o s s u r c o s de p e n e t r a c i ó n con un i n s t r u m e n t o
r o t a t o r i o según la técnica de Stein. b) O t r a o p c i ó n consiste en p r e p a r a r m e d i o diente.

Preparación del diente • T P S para a c a b a d o s ( K o m e t - B r a s s e l e r 4 0 5 5 ) .

Un índice labial de silicona p u e d e servir de guía para la re-
d u c c i ó n c o r o n a l , pero no s i e m p r e es posible colocarlo e x a c -
t a m e n t e en la b o c a ; en un m o d e l o r e c o r t a d o y s e c c i o n a d o ,
esto a m e n u d o es imposible. H e m o s a d o p t a d o el hábito de
preparar m e d i o d i e n t e para controlar y cuantificar la r e d u c -
ción (fig. 1 0 - 3 8 ) .
En prótesis fija es i m p o r t a n t e elegir la c o m b i n a c i ó n de ins-
t r u m e n t o s . Un i n s t r u m e n t o es una extensión de la m a n o del
clínico y p o n e sus c o n c e p t o s en práctica, m o d e l a n d o las for-
m a s y m á r g e n e s del pilar s e g ú n c a d a una de las situaciones
clínicas.
Al e v o l u c i o n a r c o n el t i e m p o los c o n c e p t o s de la prepara-
ción d e n t a l , y p a r t i c u l a r m e n t e c o n el a v a n c e en los b i o m a -
teriales, ha e v o l u c i o n a d o la i n s t r u m e n t a c i ó n . A partir de m e -
diados de los a ñ o s 70, G o l d s t e i n y Lusting c o n t r i b u y e r o n
g r a n d e m e n t e al c o n c e p t o de o r d e n a c i ó n lógica de la instru-
m e n t a c i ó n ; m á s r e c i e n t e m e n t e , T o u a t i h a r e u n i d o progresi-
v a m e n t e el arsenal c o m p l e t o requerido en la práctica de la
o d o n t o l o g í a estética, y lo ha o r g a n i z a d o en j u e g o s de acuer-
do a sus utilidades:
• T P S para prótesis fija y legrado rotatorio ( K o m e t - B r a s s e -
ler 4 0 4 0 ) .
• T P S para carillas de porcelana ( K o m e t - B r a s s e l e r 4 1 8 2 ) .
• T P S 2 (Komet-Brasseler 4180).
S e r e q u i e r e n p o c o s i n s t r u m e n t o s para p r e p a r a r c o r o n a s
c o m p l e t a s d e c e r á m i c a — m á x i m o d o s o t r e s — . Los instru-
m e n t o s para h a c e r e l h o m b r o son los m á s i m p o r t a n t e s , y a
q u e e s e l m a r g e n c e r v i c a l l o q u e d i s t i n g u e estas p r e p a r a -
ciones de otras.
Se requiere la siguiente c o n f i g u r a c i ó n para una c o r o n a
c o m p l e t a d e c e r á m i c a (fig. 1 0 - 3 9 ) :
• H o m b r o (o chamfer p r o f u n d o ) de 1,2 m m .
• Á n g u l o s y b o r d e s internos r e d o n d e a d o s .
• A c l a r a m i e n t o oclusal al m e n o s de 1,5 m m .
El h o m b r o o el c h a m p e r p r o f u n d o necesitan unos instru-
m e n t o s a d e c u a d o s para c a d a u n o (fig. 1 0 - 4 0 ) . La r e d u c c i ó n
lingual se realiza c o n un i n s t r u m e n t o en forma de pera; la ru-
g o s i d a d de estas fresas está e n t r e 70 y 140 u m .
Es poco prudente escoger un instrumento demasiado
estrecho (de menos de 1 m m ) para h a c e r e l h o m b r o , y a
q u e n o s a r r i e s g a m o s a dejar u n b o r d e d e e s m a l t e e l e v a d o
en la periferia del m a r g e n c e r v i c a l . S i n e m b a r g o , si esto
 232 O d o n t o l o g í a estética y restauraciones c e r á m i c a s
Figura 10-39. F o r m a clásica de p r e p a r a c i ó n p a r a u n a c o r o n a
c o m p l e t a d e cerámica.
o c u r r i e s e , e l área s e p o d r í a a p l a n a r d e n u e v o c o n u n ins-
t r u m e n t o i d é n t i c o d e u n d i á m e t r o m a y o r , para regularizar
el h o m b r o .
Principios generales de la preparación
Los principios g e n e r a l e s de la p r e p a r a c i ó n de c o r o n a s
c o m p l e t a s d e c e r á m i c a están g o b e r n a d o s p o r las p r o p i e d a -
des m e c á n i c a s del m a t e r i a l c e r á m i c o : g r a n resistencia a la
c o m p r e s i ó n , p e r o m u y p o c a a la flexión, y falta de elastici-
d a d . L a p r e p a r a c i ó n d e b e incluir u n h o m b r o periférico n o
biselado d e 1,2 m m ( c o m o m e d i a ) , y u n a r e d u c c i ó n d e 1,5
a 2 mm p o r oclusal c o n á n g u l o s s u a v e s y r e d o n d e a d o s (fi-
gura 1 0 - 4 1 ) .
Los c o n t o r n o s generales de la p r e p a r a c i ó n d e b e n a s e m e -
jarse, t a n t o c o m o sea posible, al d i e n t e natural, lo q u e dará
a la c o r o n a de c e r á m i c a un grosor u n i f o r m e y, por lo t a n t o ,
una cierta h o m o g e n e i d a d , y, si es necesario, permitirá al bor-
de incisal retornar a su posición inicial (esto es m u y i m p o r -
t a n t e para el resultado estético final) (figura 1 0 - 4 2 ) .
Ajustarse al c o n t o r n o del d i e n t e natural implica la reduc-
ción de la superficie labial c o n d o b l e c o n v e r g e n c i a , es decir,
d o b l e orientación del i n s t r u m e n t o (fig. 1 0 - 4 3 ) . Las superfi-
cies p r e p a r a d a s d e b e n q u e d a r sin pulir a fin de a u m e n t a r al
m á x i m o la a d h e s i ó n (fig. 1 0 - 4 4 ) .
Figura 10-40. La diferencia e n t r e un h o m b r o (izquierda) y un
chamfer p r o f u n d o (derecha) no s i e m p r e es obvia, y d e p e n d e del
i n s t r u m e n t o utilizado.
Técnicas de preparación
Tejido gingival
En general, para las coronas completas de cerámica en casos
de dientes no pigmentados, la preparación no ha de extender-
se p r o f u n d a m e n t e en el surco gingival: los márgenes cervicales
acabarán en la cresta gingival o ligeramente por debajo de ella
en las cuatro superficies dentales. Esta disposición facilita de for-
ma significativa las etapas de la t o m a de impresiones, la c o m -
probación de las restauraciones provisionales, las pruebas, la
adhesión y el a c a b a d o . La única finalidad del hilo retractor se-
ría mejorar el registro de las áreas subgingivales durante la
t o m a de impresiones, y facilitar, en el laboratorio la búsqueda
del perfil de emergencia ideal. En m u c h o s casos, un hilo de su-
tura de seda negro del 0 o 00 p u e d e actuar c o m o una medida
protectora durante los procedimientos de preparación.
C u a n d o el d i e n t e s u b y a c e n t e esté c o l o r e a d o , desvitaliza-
d o , o a f e c t a d o por las tetraciclinas, es esencial, por motivos
estéticos, situar el m a r g e n cervical l i g e r a m e n t e en el interior
del surco gingival (figs. 10-45 a 1 0 - 4 8 ) .
Tejido dental
U n a vez d e t e r m i n a d o el color, y realizadas las fotografías
preliminares y la recolección de todos los datos esenciales, los
 C o r o n a s c e r á m i c a s y de m e t a l - c e r á m i c a m o d i f i c a d a s 233

Figura 10-41. El c o n t o r n o de la preparación debe estar en
a r m o n í a con el diente natural, c o n un h o m b r o o chamfer
profundo de 1,2 m m , a p r o x i m a d a m e n t e , y una reducción
oclusal de entre 1,5 y 2 m m .
Figura 10-42. C u a n d o son necesarias varias preparaciones, y
el propósito de las coronas es sólo corregir un problema de
color ( n o de f o r m a o p o s i c i ó n ) , es esencial reducir únicamente
un borde incisal para evaluar el resultado antes de preparar el
diente adyacente.

Figura 10-43. C u a n d o se reduce la superficie labial del diente, debe imitarse su c o n t o r n o exacto para evitar la eliminación de
demasiado tejido y obtener una corona de grosor regular. L o s instrumentos se aplicarán en dos direcciones, a) La primera
orientación, a los dos tercios cervicales del diente, b) La segunda, al tercio incisal.
 234 O d o n t o l o g í a estética y r e s t a u r a c i o n e s c e r á m i c a s
Figura 10-45. Un caso difícil de r e s t a u r a r , q u e incluye d i e n t e s
c o n caries i m p o r t a n t e s , desvitalizados y d e c o l o r a d o s . El incisivo
central s u p e r i o r y el c a n i n o i z q u i e r d o s son vitales.
dientes se p r e p a r a n bajo anestesia local. O c a s i o n a l m e n t e se
prepararán primero una o dos u n i d a d e s para d a r una guía de
referencia, c o m o antes se ha descrito. P o r nuestra parte, ha-
c e m o s siempre u n e s q u e m a e n m e d i o d i e n t e ( v . fig. 1 0 - 3 8 b ) ,
u s a n d o el p r o c e d i m i e n t o siguiente:
• R e d u c c i ó n del b o r d e incisal de 1,5 a 2 m m .
• P r e p a r a c i ó n d e u n bisel p r o f u n d o ( 1 , 2 m m , c o m o m e d i a )
(fig. 1 0 - 4 9 ) .
• « D o b l e o r i e n t a c i ó n » de la superficie vestibular.
Figura 10-44. a y b) A la superficie
lingual del d i e n t e se aplican las m i s m a s
reglas q u e a la superficie labial: el d i e n t e
d e b e reducirse a fin de p e r m i t i r el espacio
suficiente p a r a la c o r o n a y p a r a restablecer
las relaciones oclusales y de p r o t r u s i ó n
normales.
Figura 10-46. Se ha de m o v e r l i g e r a m e n t e la línea incisal hacia
la d e r e c h a . C o m o de c o s t u m b r e , las c o r o n a s t e m p o r a l e s
d u p l i c a n la f o r m a y p o s i c i ó n de los dientes en el e n c e r a d o
diagnóstico.
• S e c c i ó n en « c a n a l » del área de c o n t a c t o proximal, para
no tocar el diente contiguo.
• P r e p a r a c i ó n d e n t r o del eje ( c o n una inclinación de 6 a
8 ° ) del área del s u b c í n g u l o a fin de a u m e n t a r la r e t e n -
c i ó n y estabilización.
• R e d u c c i ó n e x c a v a d a de la zona del s u p r a c í n g u l o , a p r o -
piada a la relación oclusal.
El g r a d o de p r e p a r a c i ó n se p u e d e controlar v i s u a l m e n t e
utilizando esta técnica d e p r e p a r a c i ó n d e m e d i o d i e n t e , q u e
 C o r o n a s c e r á m i c a s y de m e t a l - c e r á m i c a m o d i f i c a d a s 235

Figura 10-47. La mayoría de los dientes se restaurarán c o n Figura 10-48. C o r o n a s de metal-cerámica ( I P S Classic,
espigas y m u ñ o n e s colados. L o s márgenes se colocan 0,5 mm en Ivoclar) c o n márgenes de cerámica unidos borde a borde (butt
el interior del surco gingival. joint), adheridos c o n cemento de resina. La transmisión de la
luz a nivel cervical es óptima, y el color de la encía ha mejorado
m u c h í s i m o . Nótense las caracterizaciones de los bordes incisales
y el efecto opalescente. (Ceramista: G. Ubassy.)

Figura 10-49. Vista oclusal de las preparaciones para metal-cerámica modificada. P u e d e

verse que el h o m b r o y el chamfer profundo son u n i f o r m e m e n t e de 1 mm en las caras mesial
y distal, y de 1,2 en las caras vestibular y lingual.

se ha d e m o s t r a d o útil para evitar una p r e p a r a c i ó n deficiente

o excesiva.
L u e g o se c o m p l e t a este e s q u e m a del tallado, se pulen y
c o m p r u e b a n las relaciones de los m á r g e n e s c o n la cresta libre
gingival, y se controla la inclinación (6 a 8° de p r o m e d i o ) .
Para el a c a b a d o final, se utilizan instrumentos de d i a m a n -
te de b a n d a roja, sin llegar al pulido q u e perjudicaría la a d -
hesión, a u n q u e c u i d a n d o de r e d o n d e a r t o d o s los á n g u l o s y
esquinas para reducir el n ú m e r o de p u n t o s débiles de la c e -
rámica.
Retracción gingival
El requisito previo para los p r o c e d i m i e n t o s de retracción
gingival es un tejido p e r i o d o n t a l s a n o , q u e permita retirar la
encía de f o r m a reversible, c a u s a n d o p o c o o n i n g ú n d a ñ o al
m a r g e n g i n g i v a l . La retracción gingival horizontal o vertical
p e r m i t e al m a r g e n cervical el a c c e s o de un espesor suficien-
te de material de i m p r e s i ó n , de forma q u e se evitan las ro-
turas o d e f o r m a c i o n e s al retirar la i m p r e s i ó n . Si d e s p u é s de
la p r e p a r a c i ó n h a y a l g u n a herida o h e m o r r a g i a gingival, es
 236 O d o n t o l o g í a estética y restauraciones c e r á m i c a s
Figura 10-50. Se había realizado t r a t a m i e n t o de c o n d u c t o s
radiculares en el incisivo central s u p e r i o r d e r e c h o , y estaba
g r a v e m e n t e afectado.
mejor esperar unos días hasta q u e las encías se h a y a n cica-
trizado por c o m p l e t o ; esto facilitará c o n s i d e r a b l e m e n t e la re-
tracción gingival.
D e los n u m e r o s o s m é t o d o s d e r e t r a c c i ó n g i n g i v a l q u e
existen en la a c t u a l i d a d , c o m o el bisturí e l é c t r i c o , el legra-
do g i n g i v a l rotatorio y el hilo retractor, este ú l t i m o es el
m á s a d e c u a d o para las c o r o n a s c o m p l e t a s d e c e r á m i c a ,
dado el mínimo grado de recesión gingival permanente
q u e p r o v o c a ( e n g e n e r a l 0,1 mm). Los hilos retractores
p u e d e n ser g r u e s o s o finos, i m p r e g n a d o s o no i m p r e g n a -
d o s , tejidos o t r e n z a d o s . Se r e c o m i e n d a el hilo retractor
i m p r e g n a d o , y los t r e n z a d o s son m á s fáciles de c o l o c a r
a d e c u a d a m e n t e , p r e s e r v a n d o así el epitelio de inserción y
las fibras supracrestales de tejido c o n e c t i v o . La c o l o c a c i ó n
del hilo d e b e h a c e r s e c o n s u a v i d a d , y se e m p l e a n u n o o
d o s s e g ú n la p r o f u n d i d a d d e l surco y el t o n o d e l m a r g e n
g i n g i v a l . La r e t r a c c i ó n de la e n c í a libre en las superficies
p r o x i m a l e s a m e n u d o precisa d o s hilos ( U l t r a p a k 0 o 0 0 ,
U l t r a d e n t ) , i m p r e g n a d o s c o n H e m o d e n t ( s o l u c i ó n d e clo-
ruro de aluminio tamponada, Premier Dental Products)
(figs. 10-50 a 1 0 - 5 4 ) .
C u a l q u i e r indicio d e h e m o r r a g i a d e b e controlarse antes
de t o m a r la i m p r e s i ó n . A m e n u d o p u e d e ser útil recolocar la
c o r o n a provisional sobre el hilo retractor c o l o c a d o en el sur-
co gingival, y m a n t e n e r l a unos 5 m i n , para q u e ejerza p r e -
sión.
Figura 10-51. P r e p a r a c i ó n j u s t o antes de la t o m a de
i m p r e s i o n e s . Se ha c o l o c a d o un hilo r e t r a c t o r de a l g o d ó n (00)
en el s u r c o gingival s o b r e un hilo de seda de s u t u r a , q u e se
dejará en su lugar d u r a n t e la t o m a de i m p r e s i o n e s .
Los hilos retractores suelen retirarse antes de t o m a r la i m -
presión, p e r o no es infrecuente dejar un hilo extrafino ( U l -
trapak 0 0 0 ) en el f o n d o del surco para controlar y prevenir
la h e m o r r a g i a . A l g u n o s clínicos d e j a n hilo de sutura ( A m e r i -
c a n silk 0 o 0 0 ) de forma rutinaria en el f o n d o del surco g i n -
gival d u r a n t e t o d o el proceso de la p r e p a r a c i ó n y t o m a de
impresiones.
Impresiones
para coronas completas de cerámica
En la elección de la cubeta de impresión, se r e c o m i e n d a el
e m p l e o de las Rimlok o las cubetas de metal perforadas, recu-
biertas p r e v i a m e n t e c o n u n a d h e s i v o a p r o p i a d o . Estas son
lo b a s t a n t e rígidas para evitar d e f o r m a c i o n e s a c c i d e n t a l e s .
Las c u b e t a s para i m p r e s i o n e s parciales, c o m o las K w i t Tray
( K e r r ) p u e d e n usarse para t o m a r i m p r e s i o n e s d e u n a c o r o -
na unitaria.
Las impresiones se t o m a n c o n una d o b l e mezcla ( u n a eta-
p a , d o b l e v i s c o s i d a d ) , o utilizando la «técnica de l a v a d o »
( d o s e t a p a s , d o b l e v i s c o s i d a d ) . Los hidrocoloides reversibles
o las siliconas de a d i c i ó n p u e d e n utilizarse c o n la primera
técnica, pero las siliconas c o n v e n c i o n a l e s , sólo c o n la última
técnica.
 C o r o n a s c e r á m i c a s y de m e t a l - c e r á m i c a m o d i f i c a d a s 237

Figura 10-52. E j e m p l o del tipo de fotografía que se envía al Figura 10-53. El margen de la cerámica ( C r e a t i o n ) se graba y
ceramista para ayudarle en su trabajo. Nótese el borde incisal silaniza, la corona se adhiere a la dentina acondicionada y al
del diente m u y caracterizado. ( C e r a m i s t a : J e a n - M a r c E t i e n n e . ) m u ñ ó n y espiga previamente limpiados con aerosol.

Figura 10-54. C o r o n a de metal-cerámica terminada. (Ceramista: J . - M . E t i e n n e . )

§ Técnica de doble mezcla v i s c o s i d a d . Es p a r t i c u l a r m e n t e útil llevar g u a n t e s de nitrilo,

N
ya q u e no se a d h i e r e n ni interfieren c o n la polimerización de
O

La técnica de la d o b l e mezcla es rápida y sencilla, p e r o re- la silicona.

5 q u i e r e cierta práctica. En vista de los recientes a v a n c e s , este

| tipo de impresión p u e d e t o m a r s e sin la a y u d a de un auxiliar.
1 El material de baja v i s c o s i d a d , a l m a c e n a d o en c a r t u c h o s , Técnica de «lavado»
S se c a r g a en una jeringa de i n y e c c i ó n . Se mezcla a u t o m á t i c a -
o m e n t e d u r a n t e la i n y e c c i ó n . H a y q u e m a n t e n e r la boquilla En las p r e p a r a c i o n e s múltiples, y c u a n d o los m á r g e n e s

< en c o n t a c t o c o n la p r e p a r a c i ó n d u r a n t e la i n y e c c i ó n . La c u - cervicales son subgingivales, c a b e a d o p t a r la « i m p r e s i ó n d o -

@ beta de impresión se c a r g a c o n la silicona m a l e a b l e de alta b l e » , o técnica de « l a v a d o » . Se t o m a una impresión inicial

 O d o n t o l o g í a estética y r e s t a u r a c i o n e s c e r á m i c a s
c o n silicona de alta viscosidad ( m a s a d u r a ) . Tras el f r a g u a d o ,
a c l a r a d o y s e c a d o , se e l i m i n a n las áreas s o c a v a d a s y las i m -
presiones de los espacios interdentales. E n t o n c e s se t o m a
una « s o b r e i m p r e s i ó n » , c o n silicona i n y e c t a b l e de baja visco-
s i d a d , c u i d a n d o de c o l o c a r la c u b e t a de impresión en la mis-
ma posición de a n t e s , sin ejercer fuerza c o n los d e d o s .
Restauraciones provisionales
Es una e t a p a i m p o r t a n t e por razones estéticas y biológi-
c a s . El sellado de los m á r g e n e s cervicales, la extensión de las
áreas en c o n t a c t o c o n el p e r i o d o n t o y la precisión de los
c o n t a c t o s oclusales, otros t a n t o s factores decisivos p o r m o t i -
v o s estéticos, q u e inspirarán al p a c i e n t e confianza en el tra-
t a m i e n t o . P o r estas razones, preferimos usar c o r o n a s c o m -
pletas fabricadas en el laboratorio, a u n q u e sólo sean para un
tiempo tan corto c o m o un período de dos semanas.
La p r e p a r a c i ó n del d i e n t e se lleva a c a b o en un m o d e l o
de estudio d u p l i c a d o provisional, y se h a c e de f o r m a similar
a la realizada en la b o c a . E n t o n c e s se fabrican las c o r o n a s
provisionales en resina polimerizada al calor en mufla, en c o -
l a b o r a c i ó n c o n el ceramista q u e hará la prótesis final.
La experiencia nos ha e n s e ñ a d o q u e el t i e m p o d e d i c a d o
a las c o r o n a s provisionales no es t i e m p o p e r d i d o . A d e m á s de
d e m o s t r a r nuestra habilidad para realizar el t r a t a m i e n t o de
a c u e r d o c o n los deseos del p a c i e n t e , p u e d e c o m p r o b a r s e el
efecto estético final en v i v o , i n c l u y e n d o t a m b i é n la f o n a c i ó n
y, sobre t o d o , la respuesta p e r i o d o n t a l a los c o n t o r n o s de la
prótesis. Esta técnica nos p a r e c e esencial en el c a s o de las
prótesis s o p o r t a d a s por i m p l a n t e s .
Las c o r o n a s provisionales se p u l e n c u i d a d o s a m e n t e c o n
discos de fibras de a l g o d ó n y pastas de pulido, y se c e m e n -
t a n c o n c e m e n t o sin e u g e n o l , c o m o e l N o g e n o l ( D e n t s p l y -
C a u l k ) , F r e e g e n o l ( G C ) o T e m p - B o n d N D ( K e r r ) . Las superfi-
cies externas de resina están cubiertas c o n X y n o n , una pelí-
cula s e p a r a d o r a q u e p r e v i e n e la a d h e s i ó n del c e m e n t o y
a y u d a a limpiar el c e m e n t o de las restauraciones provisiona-
les. Para disolver c u a l q u i e r e x c e s o de c e m e n t o se usa el sol-
vente Orange.
Prueba
El p r o c e d i m i e n t o de p r u e b a sirve para monitorizar, en el
laboratorio, el a c a b a d o de la prótesis, así c o m o su integra-
c i ó n estética y f u n c i o n a l .
Las c o r o n a s c o m p l e t a s d e c e r á m i c a , a m e n u d o n o son re-
tentivas, p o r lo c u a l , d u r a n t e las p r u e b a s , h a y q u e utilizar
una estabilización t e m p o r a l . P u e d e usarse la m i s m a silicona
t r a n s p a r e n t e ( M e m o s i l , Heraeus-Kulzer) utilizada para el re-
gistro de la m o r d i d a o la p r u e b a de las carillas de p o r c e l a n a .
Se p i d e al p a c i e n t e q u e sonría y h a b l e para observar el efec-
to estético y la f o n a c i ó n .
Las relaciones oclusales p u e d e n c o m p r o b a r s e sin n i n g ú n
riesgo de fracturar la c e r á m i c a , y son posibles ajustes finos,
g e n e r a l m e n t e c o n pulidores de silicona a l u m i n o s a y p u n t a s .
La silicona t r a n s p a r e n t e , a d e m á s de d a r c o n t i n u i d a d ópti-
c a , p e r m i t e apreciar la t o n a l i d a d final del color, i n d e p e n -
d i e n t e m e n t e del c e m e n t o c o m p o s i t e , y guiará la e l e c c i ó n del
color del c e m e n t o . Es m á s fácil elevar el c r o m a t i s m o q u e re-
ducirlo, y no h a y q u e confiar en el c e m e n t o para producir
una t r a n s f o r m a c i ó n significativa, p e r o incluso si su influencia
sólo significa un 10-20 % ( d e p e n d i e n d o del g r a d o de o p a c i -
d a d de la c e r á m i c a en c u e s t i ó n ) , ésta p u e d e significar la d i -
ferencia e n t r e el éxito y el fracaso.
Las pastas de p r u e b a solubles en a g u a asistirán al clínico en
su e l e c c i ó n , a u n q u e no es posible lograr una total precisión,
ya q u e las pastas no t i e n e n s i e m p r e el m i s m o color q u e el
c o m p o s i t e f r a g u a d o . C a b e afirmar q u e las etapas d e prueba
y a d h e s i ó n están, m u c h a s v e c e s , al b o r d e del fracaso, y d e -
b e n manejarse c o n p r e c a u c i ó n . U n a v e z m á s , el fracaso sólo
se evita c o n la experiencia; es raro c u a n d o el pilar es de un
color n o r m a l , pero f r e c u e n t e c u a n d o los dientes no son t o d o s
del m i s m o color. Esta última situación p u e d e considerarse
una c o n t r a i n d i c a c i ó n para c o r o n a s c o m p l e t a s d e c e r á m i c a .
Adhesión de las coronas completas
de cerámica
La a d h e s i ó n de las c o r o n a s c o m p l e t a s de c e r á m i c a se c o n -
sigue utilizando tres t é c n i c a s distintas.
Técnicas tradicionales de cementado
Hasta fines de los a ñ o s 80 se utilizaron, rutinariamente, los
c e m e n t o s selladores tradicionales (es decir, fosfato de cinc,
i o n ó m e r o s de vidrio) c o n las c o r o n a s c o m p l e t a s de porcela-
na, y eran de uso sencillo. Sin e m b a r g o , c u a n d o se d e m o s t r ó
q u e los c e m e n t o s de resina y la a d h e s i ó n p u e d e n a u m e n t a r
la resistencia de las restauraciones g r a b a d a s de cerámica
( N a t h a n s o n , 1994; B u r k e , 1 9 9 5 ) , los c e m e n t o s tradicionales
dejaron de considerarse indicados de f o r m a rutinaria para
este tipo d e c o r o n a s . Los c e m e n t o s d e i o n ó m e r o d e vidrio
m o d i f i c a d o s c o n resina, m á s recientes, están c o n t r a i n d i c a d o s
para e l c e m e n t a d o d e c o r o n a s c o m p l e t a s d e c e r á m i c a s , pues-
to q u e se dilatan en a m b i e n t e h ú m e d o , y p u e d e n ser causa
de fractura de las c o r o n a s (CRA Reports, n o v i e m b r e , 1 9 9 6 ) .
 C o r o n a s c e r á m i c a s y de m e t a l - c e r á m i c a m o d i f i c a d a s 239

Figura 10-55. El p r o c e s o de a d h e s i ó n refuerza la resistencia de Figura 10-56. T r a s la extracción del c a n i n o t e m p o r a l , se

las c o r o n a s c o m p l e t a s de c e r á m i c a gracias a la película de colocará un p u e n t e d e s d e el incisivo lateral al p r i m e r bicúspide.
c e m e n t o de resina q u e , p o r un lado, p e n e t r a en las
m i c r o r r e t e n c i o n e s de la d e n t i n a c o n d i c i o n a d a y del esmalte y,
p o r el o t r o , de la c e r á m i ca g r a b a d a . Esta película a y u d a a
dispersar las fuerzas p o r t o d o el d i e n t e .

Adhesión mediante un solo material

La a d h e s i ó n m e d i a n t e una resina q u í m i c a m e n t e polimeri-
zada, la resina 4 - m e t a - M M A + T B B , se describe en detalle en
el capítulo 1 1 : «Inlays y onlays de c e r á m i c a » . En esta t é c n i -
ca, e l c e m e n t o d e resina a c t ú a c o m o u n a d h e s i v o d e e s m a l -
te y d e n t i n a , y c o m o un material de relleno entre la p r e p a -
ración y la c o r o n a (fig. 1 0 - 5 5 ) . P e r m i t e q u e se f o r m e una
capa híbrida, descrita por N a k a b a y a s h i ( 1 9 9 2 ) , c o n la d e n t i -
na a c o n d i c i o n a d a , y se a d h i e r e al collar de e s m a l t e cervical
grabado.
D e b e n utilizarse las s o l u c i o n e s d e S u n M e d i c a l para e l
g r a b a d o , así c o m o los a d h e s i v o s d e d o b l e c o m p o n e n t e c o n
silano y 4 - m e t a m o n ó m e r o . A u n q u e este c e m e n t o n o p r e -
Figura 10-57. Se extrae el c a n i n o el m i s m o día en q u e se
senta u n a a m p l i a v a r i e d a d d e c o l o r e s ( p e r o , a f o r t u n a d a -
p r o c e d e a la p r e p a r a c i ó n , y se t o m a u n a i m p r e s i ó n (se coloca
m e n t e s e suministra e n f o r m a d e u n p o l v o « c l e a r » b a s t a n -
u n a seda de s u t u r a en el f o n d o del s u r c o gingival).
te t r a n s p a r e n t e ) y no es fácil de e l i m i n a r del m a r g e n c e r v i -
cal, tiene unas propiedades reológicas excelentes y en E u -
ropa s e h a u s a d o c o n éxito d u r a n t e m á s d e 1 0 a ñ o s d e ex-
periencia.

El diente (figs. 10-56 a 10-60)

Adhesión mediante los modernos
adhesivos para dentina y esmalte • Limpieza cuidadosa del d i e n t e p r e p a r a d o para eliminar
toda traza d e c e m e n t o provisional.
Este p r o c e d i m i e n t o incluye el uso de un c e m e n t o de resi- • G r a b a d o del diente preparado (esmalte cervical y dentina)
n a e n c o m b i n a c i ó n c o n u n m o d e r n o a d h e s i v o para d e n t i n a d u r a n t e 15 seg utilizando ácido fosfórico al 10 %, seguido
y esmalte. de aclarado meticuloso y secado c o n papel absorbente.
 240 O d o n t o l o g í a estética y restauraciones c e r á m i c a s

Figura 10-58. H i b r i d a c i ó n : la p r e p a r a c i ó n desinfectada y Figura 10-59. F o t o p o l i m e r i z a c i ó n del p r e p a r a d o r adhesivo

a c o n d i c i o n a d a se r e c u b r e con un p r e p a r a d o r a d h e s i v o de anles de la l o m a de i m p r e s i o n e s .
c o m p o n e n t e ú n i c o d e p r i m e r a g e n e r a c i ó n ( O n e - S t e p , Bisco)
con objeto d e crear u n a capa h í b r i d a p r o t e c t o r a .

• A p l i c a c i ó n de 2-3 c a p a s de p r e p a r a d o r en la superficie
del d i e n t e l i g e r a m e n t e h ú m e d a ; tras 10 s e g , el p r e p a r a -
d o r s e seca s u a v e m e n t e c o n aire. C o n los a d h e s i v o s d e
un solo c o m p o n e n t e , éste es el ú n i c o paso r e q u e r i d o .
• Si se utilizan adhesivos de d o b l e c o m p o n e n t e , se aplica
una fina c a p a de resina adhesiva al d i e n t e ( n o fotopoli-
merizable).
• G r a b a d o de la corona c o m p l e t a c o n ácido fluorhídrico (la
concentración y el t i e m p o de aplicación d e p e n d e r á n del
tipo de c e r á m i c a ) , seguido de aclarado, inmersión en un
b a ñ o ultrasónico y neutralización c o n bicarbonato sódico.
Si la superficie interna de la corona no se ha g r a b a d o , sino
q u e solamente se ha tratado c o n un aerosol limpiador, e n -
tonces se tratará la superficie de la cerámica c o n ácido fos-
fórico y se aclarará para lograr una óptima silanización. Figura 10-60. Resultad o final: el p ó n t i c o o v a l a d o p e r m i t e la
• R e c u b r i m i e n t o de la superficie i n t e r n a de la c o r o n a c o n s e r v a c i ó n de la papila i n t e r d e n t a l . ( C e r a m i s t a : G. M o r i c e t . )

c o n un preparador o solución de silano, q u e se deja

secar.
• R e c u b r i m i e n t o interno de la c o r o n a c o n resina adhesiva
y c e m e n t o de resina ( p . ej., Variolink, Ivoclar V i v a d e n t ;
C h o i c e , Bisco o E n f o r c e , D e n t s p l y - C a u l k ) .
• C o l o c a c i ó n de la c o r o n a y e l i m i n a c i ó n del exceso de c e -
m e n t o d e resina. P u e d e n recubrirse los m á r g e n e s c o n u n
gel de glicerol. Se fotopolimeriza d u r a n t e unos 2 m i n por
c a d a cara del d i e n t e .
M á s recientemente, han aparecido en el mercado adhe-
sivos de quinta g e n e r a c i ó n q u e simplifican los p r o c e d i m i e n -
tos de a d h e s i ó n , ya q u e los materiales de p r e p a r a c i ó n y a d -
hesión se m e z c l a n en u n a sola botella ( O n e - S t e p , Bisco; P r i -
me & B o n d , Dentsply-Caulk; Syntac S C , Ivoclar-Vivadent).
T o d a v í a son necesarios d o s pasos m á s : g r a b a d o y p r e p a r a -
c i ó n - a d h e s i ó n . A l g u n o s a d h e s i v o s son r a d i o o p a c o s , c o n r e -
lleno y liberan flúor ( p . ej., O p t i b o n d FL, Kerr; Clearfil Liner
Bond, Cavex).
 C o r o n a s c e r á m i c a s y de m e t a l - c e r á m i c a m o d i f i c a d a s
Figura 10-61. La clave del éxito de las r e s t a u r a c i o n e s de
cerámica consiste en c o m p r e n d e r la c o n d i c i ó n de fragilidad de
la cerámica, q u e d e b e apoyarse s i e m p r e en un ó p t i m o s o p o r t e
para resistir la c o m p r e s i ó n . Si se crean fuerzas de flexión
excesivas se a u m e n t a r á e n o r m e m e n t e el riesgo de fractura.
Figura 10-63. En este caso, p u e s t o q u e los núcleos subyacentes
son de diferente color, u n o de ellos de metal, las c o r o n a s
c o m p l e t a s de cerámica están c o n t r a i n d i c a d a s .
Acabado
En las c o r o n a s c o m p l e t a s , el a c a b a d o incluye t a n sólo las
áreas cervicales d o n d e el c e m e n t o se ha d e r r a m a n d o d u r a n -
te la c o l o c a c i ó n .
A n t e s de la f o t o p o l i m e r i z a c i ó n , h a y q u e eliminar t o d o el
exceso d e c e m e n t o c o n seda dental o a l m o h a d i l l a s d e e s p u -
241
Figura 10-62. El incisivo i z q u i e r d o r e p r e s e n t a d o a q u í es u n a
c o r o n a de m e t a l - c e r á m i c a de los a ñ o s 80, cuya e s t r u c t u r a llega
hasta el chamfer. N ó t e s e q u e , c o m o resultado, se p r o d u c e un
s o m b r e a d o del área cervical y un a u m e n t o de o p a c i d a d ,
m a d e polietileno. N o h a c e falta ser e x c e s i v a m e n t e m e t i c u -
loso en los m á r g e n e s , ya q u e , i n e v i t a b l e m e n t e , d u r a n t e la
polimerización se producirá una fina c a p a de resina inhibida
por el o x í g e n o del aire. A n t e s de la polimerización p u e d e n
pintarse los m á r g e n e s cervicales c o n una c a p a de glicerol,
para limitar la f o r m a c i ó n de esta c a p a inhibida.
El a c a b a d o final se hará sólo d e s p u é s de c o m p l e t a r el pro-
ceso de f r a g u a d o . Se utilizarán fresas de múltiples hojas ( E T
B r a s s e l e r - K o m e t d e G o l d s t e i n ) , seguidos d e fresas d e dia-
m a n t e d e b a n d a amarilla ( i n s t r u m e n t o s d e a c a b a d o T P S
B r a s s e l e r - K o m e t de T o u a t i ) , escalpelos, discos de pulir, pasta
de pulir de d i a m a n t e y tiras de pulido ( E n h a n c e Polishing
Strips, D e n t s p I y - D e T r e y ) . Se v u e l v e n a c o m p r o b a r las rela-
ciones oclusales y se ajustan, si es necesario.
Las c o r o n a s c o m p l e t a s d e c e r á m i c a nos p e r m i t e n o b t e n e r
la estética m á s perfecta en la zona anterior de la b o c a , pero
su c o n s t r u c c i ó n requiere una g r a n destreza (fig. 1 0 - 6 1 ) . La
etapa final de a d h e s i ó n es básica para lograr resultados ópti-
m o s . La e l i m i n a c i ó n de las subestructuras de metal permite
a estas restauraciones un m á x i m o de apariencia « n a t u r a l »
(fig. 1 0 - 6 2 ) .
L a presencia d e u n tejido d e n t a l s u b y a c e n t e , q u e p u e d e
variar a m p l i a m e n t e en color, constituye una limitación para
esta técnica y lo m i s m o p u e d e aplicarse a los núcleos de m e -
tal c o l a d o . Las c o r o n a s c o n una estructura de m e t a l reduci-
da v e r t i c a l m e n t e en la zona cervical son una alternativa m e -
jor. Lo m i s m o o c u r r e c o n los dientes posteriores, d o n d e las
c o r o n a s c o m p l e t a s d e c e r á m i c a n o o f r e c e n suficientes v e n t a -
 242 O d o n t o l o g í a estética y restauraciones c e r á m i c a s

Figura 10-64. Se coloca la guía de color p a r a uso del Figura 10-65. R e s t a u r a c i o n e s provisionales.
ceramistas: en este caso, el color a p r o p i a d o es Al Vita.

Figura 10-66. C o r o n a s de m e t a l - c e r á m i c a definitivas ( C r e a t i o n ) , c o n r e c u b r i m i e n t o s

v e r t i c a l m e n t e r e d u c i d o s . ( C e r a m i s t a : Willi Geller.)

jas estéticas para justificar los riesgos m e c á n i c o s (figs. 10-63
a 10-68).
S e g ú n nuestros c o n o c i m i e n t o s actuales y nuestra e x p e -
riencia clínica, p a r e c e lógico utilizar c o r o n a s de m e t a l - c e r á -
mica en los molares y p r e m o l a r e s . Sin e m b a r g o , c u a n d o los
pacientes b u s c a n un a s p e c t o natural, t a n t o por el lado vesti-
bular c o m o por el lingual, p u e d e n utilizarse, en a l g u n o s c a -
sos, c o r o n a s c o m p l e t a s d e c e r á m i c a . N o o b s t a n t e , c o m o e n
toda la o d o n t o l o g í a a d h e s i v a , estas restauraciones requieren
experiencia y una a t e n c i ó n meticulosa al detalle.
 C o r o n a s c e r á m i c a s y de m e t a l - c e r á m i c a m o d i f i c a d a s 243

Figura 10-67. Vista p r i n c i p a l de las c o r o n a s acabadas: la t e x t u r a superficial y el brillo

resultan m u y agradables. Nótese q u e el á n g u l o fracturado del incisivo lateral i z q u i e r d o
no ha sido r e s t a u r a d o , ya q u e la creación de un aspecto a r m o n i o s o no requiere
n e c e s a r i a m e n t e u n a estricta simetría. (Ceramista: W. Geller.)
 244 O d o n t o l o g í a estética y restauraciones c e r á m i c a s

CASO CLÍNICO V
A c o n t i n u a c i ó n se presenta un caso clínico (figs. 10-69 a 10-74) q u e d e m u e s t r a los excelentes resultados clínicos q u e p u e -
d e n o b t e n e r s e , incluso c u a n d o los dientes de soporte son m u y cortos.

Figura 10-69. I m a g e n p r e o p e r a t o r i a de u n a d e n t i c i ó n Figura 10-70. Se realizan las p r e p a r a c i o n e s s o b r e dientes

desgastada con d i m e n s i ó n vertical d i s m i n u i d a en un paciente vitales, a pesar de su r e d u c i d a altura,
de 60 a ñ o s q u e requiere u n a rehabilitación oral c o m p l e t a .

Figura 10-71. U n a vez p r o b a d a s las c o r o n a s de metal-cerámica Figura 10-72. Se ha c r e a d o un agradable perfil de e m e r g e n c i a

en el estadio de biscuit con s u b e s t r u c t u r a s reducidas r e d u c i e n d o los espacios negros triangulares al llevar los
verticalmente, se t o m a u n a i m p r e s i ó n de silicona y se vacía un c o n t a c t o s i n t e r p r o x i m a l e s hacia los tejidos b l a n d o s ,
s e g u n d o m o d e l o de yeso. El perfil de emergencia a d q u i e r e su
í n t i m o c o n t a c t o con los tejidos b l a n d o s en las ú l t i m a s cocciones.

Figura 10-73. Gracias a la técnica del s e g u n d o m o d e l o , el Figura 10-74. El resultado final m u e s t r a un a c u e r d o í n t i m o y

aspecto t r a n s m u c o s o de la r e s t a u r a c i ó n de cerámica es n a t u r a l y a r m o n i o s o e n t r e las c o r o n a s y los tejidos b l a n d o s . (Ceramista:
b i o l ó g i c a m e n t e estético. W. Geller.)

* D e Touati, 1997; reproducido con permiso de P P A D , Montage Media.

 C o r o n a s c e r á m i c a s y de m e t a l - c e r á m i c a m o d i f i c a d a s 245

CASO CLÍNICO 2
lares utilizando índices de silicona para lograr una reducción
Presentación y evaluación diagnóstica
de 1,2 a 1,3 m m . Los dientes se unieron de dos en dos a fin
de o b t e n e r una m a y o r retención, y se t u v o un g r a n c u i d a d o
Paciente de 30 años q u e precisaba restauración estética y
en restaurar la protrusión natural. Este p r o c e d i m i e n t o suele ser
funcional. Sus principales motivos de queja eran el color gris
más sencillo c u a n d o se c o m p l e t a primero un lado, utilizando
oscuro de sus dientes y una intensa sobremordida (figs. 10-75
el otro c o m o referencia de la alineación. P o r c o m o d i d a d (fo-
y 1 0 - 7 6 ) . A p a r t e de ello, el p a c i e n t e estaba satisfecho c o n la
n a c i ó n , soporte labial, oclusión y p r o p i o c e p c i ó n ) , es de crítica
forma de los dientes, e x c e p t o en el c a s o del incisivo lateral
importancia restaurar el eje vertical de los dientes.
superior izquierdo, q u e estaba desvitalizado y había sido res-
T o d a s las p r e p a r a c i o n e s se realizaron en una sesión (figu-
t a u r a d o t e m p o r a l m e n t e m e d i a n t e aplicación directa d e resi-
ra 1 0 - 7 8 ) . La d i m e n s i ó n vertical t u v o q u e abrirse de lado a
nas de c o m p o s i t e en la cara vestibular. A causa de la m a n i -
lado para retener una referencia de la posición de los incisi-
fiesta s o b r e m o r d i d a , los incisivos inferiores t o c a b a n la parte
vos y de la o c l u s i ó n . Se c o l o c a r o n y ajustaron lado a lado las
anterior del paladar y p r o d u c í a n molestias y dolor. A d e m á s ,
restauraciones provisionales. Se p r e p a r a r o n los dientes c o n
los incisivos y c a n i n o s inferiores e s t a b a n a b r a s i o n a d o s p o r el
un chamfer periférico de una p r o f u n d i d a d m e d i a de 1,3 m m ,
bruxismo resultante de la m a l o c l u s i ó n . El p a c i e n t e no d e s e a -
m a n t e n i e n d o la v i t a l i d a d . El incisivo lateral superior izquier-
ba hacerse t r a t a m i e n t o de o r t o d o n c i a y solicitó una rehabili-
d o s e p r e p a r ó para u n m u ñ ó n d e espiga c o l a d o . S e despla-
t a c i ó n protésica c o n restauraciones d e c e r á m i c a .
zó la encía utilizando la técnica de d o s hilos ( u n a sutura de
Los molares y p r e m o l a r e s superiores p r e s e n t a b a n restau-
seda trenzada y otra tejida). Se t o m a r o n varias impresiones
raciones c o r o n a l e s extensas, inlays de o r o y g r a n d e s o b t u r a -
c o n siliconas adicionales (Reprosil, D e n t s p l y - C a u l k ) para c a d a
ciones d e c o m p o s i t e s directos (fig. 1 0 - 7 7 ) . S e hizo u n plan
g r u p o de d i e n t e s . Para permitir la cicatrización c o m p l e t a de
de t r a t a m i e n t o q u e requería la restauración de la a r c a d a s u -
los tejidos b l a n d o s , las impresiones se t o m a n g e n e r a l m e n t e
perior c o n c o r o n a s unitarias d e porcelana con objeto de
una o d o s s e m a n a s d e s p u é s de las p r e p a r a c i o n e s .
abrir la d i m e n s i ó n vertical y restituir el p a l a d a r a su e s t a d o
natural. T o d o s los dientes q u e d a r í a n vitales. Los incisivos y
c a n i n o s inferiores s e tratarían c o n carillas d e p o r c e l a n a . S e
t o m a r o n impresiones d e silicona para vaciar d o s j u e g o s d e
Cementado y evaluación
m o d e l o s d e y e s o articulados: u n j u e g o s e retendría c o m o de las restauraciones provisionales
m o d e l o de referencia, p a r t i c u l a r m e n t e para c o p i a r la f o r m a
de los dientes; el s e g u n d o j u e g o se p r e p a r ó para fabricar las La figura 10-79 muestra el a s p e c t o una s e m a n a d e s p u é s
restauraciones provisionales. Se registró la oclusión y se del c e m e n t a d o de las c o r o n a s provisionales, unidas de d o s
transfirió al articulador. Se t o m a r o n fotografías intraorales de en d o s para reducir el riesgo de d e s p e g a r s e . La superficie de
la situación clínica inicial. la c o r o n a estaba barnizada ( P a l a s e a l , J e l e n k o ) . T o d o s los
En casos c o m o éste, el objetivo del t r a t a m i e n t o es repro- efectos internos y caracterizaciones e s t a b a n c r e a d a s c o n c o -
ducir la f o r m a , perfil de e m e r g e n c i a y disposición espacial de lores intensivos (Artglass, J e l e n k o ) en un h o r n o especial.
la d e n t i c i ó n natural, p e r m i t i e n d o sólo alteraciones m e n o r e s La f o r m a y oclusión de las restauraciones provisionales se
1 que mejoren la a l i n e a c i ó n o corrijan p e q u e ñ a s fracturas. e v a l u ó c u i d a d o s a m e n t e , y se t o m ó una impresión q u e sirvie-
cu
ra de referencia d u r a n t e la f a b r i c a c i ó n de t o d a s las estructu-
c Aquí, el p a c i e n t e d e s e a b a q u e la apariencia de los d i e n t e s
ras, utilizando p a t r o n e s de silicona. T o d a s las restauraciones
<S restaurados fuera similar a la de los d i e n t e s naturales, e x c e p -
provisionales se c e m e n t a r o n c o n un c e m e n t o provisional sin
I to en color y l o n g i t u d . P o r lo t a n t o , el m o d e l o d i a g n ó s t i c o
e u g e n o l ( T e m p - B o n d N D , Kerr) (fig. 1 0 - 8 0 ) . S e desinfecta-
I de p r e t r a t a m i e n t o fue d u p l i c a d o , para retener una referencia
ron t o d o s los dientes vitales c o n gel de clorhexidina y se h¡-
™ de f o r m a .
bridizaron ( O n e - S t e p , Bisco) después de c o m p l e t a r las res-
C o n objeto de fabricar las coronas provisionales, se utilizó
t a u r a c i o n e s provisionales para evitar la a d h e r e n c i a de la resi-
8 el s e g u n d o m o d e l o de la f o r m a siguiente. La d i m e n s i ó n verti-
na acrílica ( P r o v i p o n t , Ivoclar V i v a d e n t ) a los a d h e s i v o s d e n -
S. cal se a u m e n t ó ligeramente en el articulador. Se t o m a r o n i n -
tales d u r a n t e el p r o c e s o del rebase (figs. 10-81 y 1 0 - 8 2 ) .
ri dices de silicona de las caras linguales y bordes incisales de los
En la s i g u i e n t e cita, se registró la o c l u s i ó n . U t i l i z a n d o
o dientes. Las coronas de resina acrílica fueron fabricadas por el
u n a a r c o f a c i a l , s e c o l o c ó c o n e x a c t i t u d e l m o d e l o d e la-
< técnico de laboratorio. Primero se preparó un lado del arco
b o r a t o r i o e n e l a r t i c u l a d o r s e m i a j u s t a b l e (fig. 1 0 - 8 3 ) . T o d a s
© dentario, y se hicieron preparaciones rudimentarias de los pi-
* * D e Touati y Etienne, 1998; reproducido con permiso de PPAD, Monta-
ge Media.
 246 O d o n t o l o g í a estética y restauraciones c e r á m i c a s

Figura 10-75. Dentición pigmentada. Figura 10-76. S o b r e m o r d i d a intensa.

Figura 10-77. Restauraciones previas, q u e incluyen inlays de oro. Figura 10-78. Retracción o d e s p l a z a m i e n t o gingival.
 C o r o n a s c e r á m i c a s y de m e t a l - c e r á m i c a m o d i f i c a d a s
Figura 10-81. Los dientes vitales se desinfectan e h i b r i d a n
(lado d e r e c h o ) .
Figura 10-83. Arco facial para a r t i c u l a d o r semiajustable.
las relaciones oclusales, q u e se h a b í a n e s t a b l e c i d o y c o m -
p r o b a d o e n las r e s t a u r a c i o n e s p r o v i s i o n a l e s ( o c l u s i ó n c é n -
trica, d i m e n s i ó n v e r t i c a l , guía a n t e r i o r , e x c u r s i o n e s latera-
les, e t c . ) , se transfirieron al a r t i c u l a d o r . Se realizaron v a r i o s
registros c o n cera M o y c o y siliconas, r e t i r a n d o las c o r o n a s
provisionales, para utilizar la a n a t o m í a de las c o r o n a s res-
tantes.
En un caso c o m p l e j o , p a r t i c u l a r m e n t e en una rehabilita-
ción de una a r c a d a c o m p l e t a , es difícil registrar c o n precisión
c a d a detalle de las p r e p a r a c i o n e s en una sola impresión g l o -
bal. P o r lo t a n t o , en este c a s o , se p r e p a r a r o n varias i m p r e -
siones, zona por z o n a . Estas impresiones se utilizaron para fa-
bricar r e c u b r i m i e n t o s de transferencia (fig. 1 0 - 8 4 ) . Los tro-
queles se hicieron de resina e p o x i y se p i n t a r o n c o n un es-
paciador de t r o q u e l , sin llegar al m a r g e n c e r v i c a l . Los r e c u -
brimientos de transferencia iban perforados en la superficie
oclusal, a fin de permitir el a c c e s o para la e v a l u a c i ó n . T o d o s
247
Figura 10-82. Los d i e n t e s vitales se desinfectados e h i b r i d a n
(lado i z q u i e r d o ) .
Figura 10-84. R e c u b r i m i e n t o de transferencia.
los r e c u b r i m i e n t o s de transferencia se c o l o c a r o n en los d i e n -
tes p r e p a r a d o s y se c o m p r o b a r o n c u i d a d o s a m e n t e ; se pres-
tó una a t e n c i ó n especial a lograr q u e se asentasen perfecta-
mente.
Fabricación de modelos y de la estructura
Se t o m ó una impresión de silicona utilizando la técnica de
d o b l e mezcla para fabricar el primer m o d e l o de trabajo en
resina e p o x i . El ceramista p r e p a r ó t o d o s los troqueles de
epoxi y los reposicionó c o n precisión en sus respectivos re-
c u b r i m i e n t o s de transferencia. Se aseguró c o n cera la posi-
c i ó n de los troqueles y los recubrimientos (fig. 1 0 - 8 5 ) . Las
p r e p a r a c i o n e s anteriores m u e s t r a n un bisel p r o f u n d o prepa-
rado para una u n i ó n de c e r á m i c a de 3 6 0 ° , s i e m p r e q u e la
oclusión sea f a v o r a b l e (fig. 1 0 - 8 6 ) .
 248 O d o n t o l o g í a estética y restauraciones c e r á m i c a s
Figura 10-85. A s e g u r a n d o la posición de los r e c u b r i m i e n t o s y
los troqueles.
Figura 10-87. C o l a d o s en aleaciones de metales preciosos.
En esta e t a p a , los troqueles se s e p a r a r o n para mejorar el
a c c e s o a los m á r g e n e s cervicales d u r a n t e el e n c e r a d o . No es
necesario, e n este primer m o d e l o , a p o r t a r i n f o r m a c i ó n sobre
la encía libre y las papilas interdentales.
P o r razones estéticas y m e c á n i c a s , estas estructuras, fabri-
c a d a s por el t é c n i c o de laboratorio, h a b í a n de ser r e d u c c i o -
nes h o m e o t í p i c a s , siguiendo la f o r m a definitiva de la d e n t i -
c i ó n . P o r lo t a n t o , era esencial q u e el t é c n i c o trabajase c o n
índices de silicona o b t e n i d o s del m o d e l o q u e presentaba las
restauraciones provisionales, una vez q u e éstas h a b í a n sido
p r o b a d a s y a c e p t a d a s por el p a c i e n t e .
Las estructuras s e e n c e r a r o n d e a c u e r d o c o n los índices
d e silicona o r i g i n a d o s del m o d e l o de las restauraciones
t e m p o r a l e s . C a d a u n a d e las e s t r u c t u r a s s e c o l ó e n u n a
a l e a c i ó n d e m e t a l e s preciosos (fig. 1 0 - 8 7 ) . U n a v e z s e e v a -
luó c u i d a d o s a m e n t e su e x a c t i t u d , se recortó la zona c e r v i c a l .
Figura 10-86. P r e p a r a c i o n e s a n t e r i o r e s del m o d e l o .
Figura 10-88. M o d e l o fabricado a p a r t i r de la i m p r e s i ó n de las
restauraciones provisionales.
D e esta m a n e r a , e l c o l a d o s e redujo v e r t i c a l m e n t e ( 1 , 5 m m
d e p r o m e d i o ) para permitir u n m a r g e n c o m p l e t o d e c e -
rámica c o n unión borde a b o r d e (butt joint), evitando, a
nivel del m a r g e n g i n g i v a l , la s o m b r a resultante de la o p a -
c i d a d d e l a estructura d e m e t a l ( t é c n i c a d e G e l l e r ) . E l m a -
terial d e c e r á m i c a utilizado e n e l m a r g e n cervical c o n u n i ó n
b o r d e a b o r d e e s « c e r á m i c a d e m a r g e n » : e s decir, una c e -
r á m i c a d e alta fusión c o n p r o p i e d a d e s especiales d e fluo-
rescencia.
Prueba y ajuste intraoral
Se fabricó un m o d e l o a partir de la impresión de las c o -
ronas provisionales para guiar la f o r m a de las estructuras y la
c o n s t r u c c i ó n en c a p a s de la c e r á m i c a (fig. 1 0 - 8 8 ) .
 C o r o n a s c e r á m i c a s y de m e t a l - c e r á m i c a m o d i f i c a d a s
Figura 10-89. Restauraciones sin la cocción final para
c o m p r o b a r los perfiles de e m e r g e n c i a .
Figura 10-91. S e g u n d o m o d e l o : se establecen los c o n t o r n o s
cervicales.
En este p u n t o , el o d o n t ó l o g o e v a l u ó las relaciones oclusa-
les, la exactitud de los m á r g e n e s y las p r o p i e d a d e s estéticas
de las restauraciones, y a c o n t i n u a c i ó n i n f o r m ó al ceramista
de la a n a t o m í a de los tejidos b l a n d o s y las papilas i n t e r d e n -
tales c o n o b j e t o de permitir la puesta a p u n t o m á s delicada
de las áreas cervicales de los dientes, es decir, el perfil de
e m e r g e n c i a , d e i m p o r t a n c i a crucial (fig. 1 0 - 8 9 ) .
C a d a c o r o n a de c e r á m i c a , antes de la c o c c i ó n final, se pro-
bó en la consulta d e n t a l , y el o d o n t ó l o g o controló el asenta-
m i e n t o c o m p l e t o de la c o r o n a y la exactitud de los m á r g e n e s
de c e r á m i c a . Si el ajuste cervical no era ó p t i m o , la cara inter-
na de la c o r o n a de porcelana fundida c o n metal se revestía
c o n silicona blanca (Fit C h e c k e r , G C ) . C u a n d o s e hizo u n
249
Figura 10-90. Segunda i m p r e s i ó n : puesta a p u n t o delicada de
los perfiles de e m e r g e n c i a .
Figura 10-92. C o r o n a s de m e t a l - c e r á m i c a modificadas
colocadas en el m o d e l o .
n u e v o troquel en el material de revestimiento, se ajustaron
los m á r g e n e s de c e r á m i c a . En esta e t a p a , c o n la c o o p e r a c i ó n
del p a c i e n t e , se realizaron todas las correcciones de forma.
U n a vez e v a l u a d o s los m á r g e n e s y los c o n t a c t o s proxima-
les, el o d o n t ó l o g o p r o c e d i ó al ajuste oclusal y registró de
n u e v o la oclusión céntrica en una silicona especial (formula-
da para registro de m o r d i d a ) . Se t o m ó una impresión utili-
z a n d o la técnica de d o b l e mezcla. Esta s e g u n d a impresión
reprodujo la a n a t o m í a de los tejidos b l a n d o s y de las papilas
interdentales (fig. 1 0 - 9 1 ) . Sirvió para establecer los contor-
nos cervicales, p a r t i c u l a r m e n t e los del perfil de e m e r g e n c i a .
Esta etapa es esencial para q u e las c o r o n a s se integren c o n
los tejidos b l a n d o s de m a n e r a natural y a r m o n i o s a .
 250 O d o n t o l o g í a estética y restauraciones c e r á m i c a s
Figura 10-93. R e s t a u r a c i o n e s de m e t a l - c e r á m i c a m o d i f i c a d a s .
Figura 10-95. M a m e l o n e s resultantes de la estratificación.
Simulación de las características
ópticas innatas
El ceramista se c o n c e n t r ó en el e m p l e o de d e n t i n a s de
o p a c i d a d a p r o p i a d a en las partes p r o f u n d a s y se esforzó en
dar la l u m i n o s i d a d a d e c u a d a (fig. 1 0 - 9 2 ) , e m p l e a n d o varias
d e n t i n a s «incisales» y « t r a n s p a r e n t e s » c o n un r a n g o de efec-
tos o p a l e s c e n t e s , d e p e n d i e n d o de los resultados e s p e r a d o s .
La a n a t o m í a oclusal se había p r o b a d o y ajustado meticulosa-
m e n t e en la b o c a c o n la c e r á m i c a antes de la c o c c i ó n final a
fin de c o n s e g u i r resultados naturales y p r o p o r c i o n a r c o m o -
d i d a d al p a c i e n t e (fig. 1 0 - 9 3 ) . S o n c l a r a m e n t e visibles los
Figura 10-94. I m i t a c i ó n de las características ópticas: t e x t u r a .
Figura 10-96. «Halo» y opalescencia.
efectos internos y las características — l ó b u l o s , m a m e l o n e s y
h a l o — utilizados para aportar una apariencia vital y juvenil
(figs. 10-94 a 1 0 - 9 6 ) . La restauración de la textura de la s u -
perficie es de particular i m p o r t a n c i a y d e b e ajustarse a la
e d a d del p a c i e n t e y a la posición de los dientes en la a r c a d a .
Las superficies proximales se e v a l u a r o n una por una (figu-
ra 1 0 - 9 7 ) . En los dientes anteriores, estas superficies son ver-
ticales, lo cual es esencial para m a n t e n e r la f o r m a piramidal
de la papila interdental. La figura 10-98 muestra una vista
vestibular de las p r e p a r a c i o n e s para carilla de porcelana en
los incisivos inferiores. Las carillas se limpiaron c u i d a d o s a -
m e n t e c o n aerosol a presión para eliminar el revestimiento
refractario (fig. 1 0 - 9 9 ) . E n t o n c e s se g r a b a r o n d u r a n t e 60 seg
Figura 10-97. Evaluación de las superficies p r o x i m a l e s . Figura 10-98. P r e p a r a c i o n e s para carillas de p o r c e l a n a .
 252 O d o n t o l o g í a estética y restauraciones c e r á m i c a s

Figura ¡0-103. C e m e n t a d o de las carillas de p o r c e l a n a .

Figura 10-104. R e s t a u r a c i o n e s t e r m i n a d a s , varios meses después del p o s t o p e r a t o r i o .

c o n un gel de á c i d o fluorhídrico, y se e n j u a g a r o n y neutrali- d o c o n resina (Fuji Plus, G C A m e r i c a ) . T o d o s los m á r g e n e s

zaron c o n b i c a r b o n a t o (fig. 1 0 - 1 0 0 ) . de la c e r á m i c a f u e r o n g r a b a d o s y silanizados. Antes del c e -
m e n t a d o , c a d a d i e n t e vital se había hibridizado otra vez c o n
un p r e p a r a d o r de d e n t i n a , y las carillas de p o r c e l a n a se ha-
Asentamiento y cementado bían c e m e n t a d o , una por una, c o n u n c e m e n t o d e resina d e
de las restauraciones definitivas c o m p o s i t e (Variolink II, Ivoclar V i v a d e n t ) (fig. 1 0 - 1 0 3 ) .
Las imágenes postoperatorias de las figuras 10-104 a 10-108
Las figuras 10-101 y 1 0 - 1 0 2 m u e s t r a n las c o r o n a s de m e - m u e s t r a n los resultados definitivos varios meses d e s p u é s de
tal-cerámica modificadas inmediatamente después de c e - c o m p l e t a r la restauración. El resultado es b u e n o : h a y inte-
m e n t a r s e c o n u n c e m e n t o d e i o n ó m e r o d e vidrio modifica- g r a c i ó n gingival, y gracias a la meticulosa higiene oral, los
 C o r o n a s c e r á m i c a s y de m e t a l - c e r á m i c a m o d i f i c a d a s
Figura 10-105. Restauraciones t e r m i n a d a s : arcada s u p e r i o r .
Figura 10-107. La higiene oral p o s t o p e r a t o r i a a y u d a a
r e c u p e r a r los tejidos b l a n d o s .
tejidos b l a n d o s están c o n s i d e r a b l e m e n t e m e n o s inflamados
q u e en el estadio p r e o p e r a t o r i o .
Conclusiones
U n t r a t a m i e n t o protésico t a n extenso c o m o e l descrito re-
q u i e r e una e x c e l e n t e c o m p r e n s i ó n de las n e c e s i d a d e s y d e -
seos del p a c i e n t e , junto c o n u n e n f o q u e d e trabajo e n e q u i -
p o . Es imprescindible utilizar n u m e r o s a s referencias a través
de t o d o el p r o c e d i m i e n t o para evitar errores, p a r t i c u l a r m e n -
te en la posición y oclusión de los dientes. Un paso crucial es
la utilización de restauraciones provisionales para establecer
253
Figura 10-106. Se consigue la integración gingival.
Figura 10-108. Apariencia estética n a t u r a l y agradable.
los p a r á m e t r o s estéticos. Los autores están de a c u e r d o c o n
A m s t e r d a m ( c o m u n i c a c i ó n personal, Israel, 1 9 9 7 ) e n q u e to-
d o s los objetivos de la prótesis d e b e n alcanzarse d u r a n t e la
t e m p o r i z a c i ó n . Las c o r o n a s d e m e t a l - c e r á m i c a modificadas
(con estructura reducida v e r t i c a l m e n t e ) d a n resistencia y
translucidez a nivel cervical, y p u e d e n c o m p e t i r , en resulta-
d o s estéticos, c o n las restauraciones c o m p l e t a s de c e r á m i c a .
Lo m i s m o q u e estas restauraciones, las c o r o n a s de m e t a l - c e -
rámica m o d i f i c a d a s p u e d e n adherirse c o n c e m e n t o s d e c o m -
posite, lo cual a u m e n t a a ú n los efectos de sellado marginal
y b i o c o m p a t i b i l i d a d . Los perfiles de e m e r g e n c i a y los espa-
cios interdentales son factores de i m p o r t a n c i a crítica en el re-
sultado estético y la apariencia natural de las restauraciones.
 254 O d o n t o l o g í a estética y restauraciones c e r á m i c a s

Aspectos estéticos de los tejidos

periodontales

El objetivo de esta sección es e x p o n e r b r e v e m e n t e los fac-

tores q u e influyen en el bienestar del p e r i o d o n t o m a r g i n a l .
U n o s tejidos gingivales sanos son c o n d i c i ó n esencial para el
éxito estético de cualquier prótesis fija o a d h e s i v a . P r o c e d i -
m i e n t o s r e l a t i v a m e n t e simples son c a p a c e s de restaurar las
condiciones morfológicas q u e c o n d u c e n a un periodonto sano.
La cirugía periodontal previa a la preparación de coronas es
una opción de tratamiento q u e d e b e tenerse en cuenta.
La e n f e r m e d a d p e r i o d o n t a l se ha definido c o m o una alte-
ración caracterizada por la inflamación q u e afecta el perio-
d o n t o , m a n i f e s t á n d o s e c o m o una pérdida d e inserción d e
Figura 10-109. P e r i o d o n t i t i s c o n gran inflamación gingival.
tejido c o n e c t i v o . Este proceso p a t o l ó g i c o lleva a la f o r m a c i ó n
de una bolsa periodontal a c o m p a ñ a d a de la d e s t r u c c i ó n de
los tejidos de soporte del d i e n t e .
La a n c h u r a biológica es un c o n c e p t o vital en prótesis, y
d e b e respetarse c u a n d o se p r e t e n d e realizar una restauración
subgingival, c o m o es una corona completa de cerámica.
C u a l q u i e r intromisión dará lugar a alteraciones patológicas y
antiestéticas del m a r g e n g i n g i v a l , y n u n c a d e b e n t o m a r s e
i m p r e s i o n e s si a n t e s no se ha r e c u p e r a d o u n a a n c h u r a bio-
lógica s a l u d a b l e . Esta característica a n a t ó m i c a se ha defini-
do c o m o la d i m e n s i ó n existente e n t r e la p a r t e m á s c o r o n a l
del e p i t e l i o de i n s e r c i ó n y la cresta a l v e o l a r (figs. 1 0 - 1 0 9
a 10-111).
El espacio biológico, de c o r o n a l a apical, i n c l u y e :

• Epitelio d e inserción, 0,97 m m d e p r o m e d i o . Figura 10-110. El colgajo a y u d a a m o s t r a r la e x t e n s i ó n del

• Fibras de tejido c o n e c t i v o supracrestales, 1,107 mm de defecto óseo.
promedio.
• P r o f u n d i d a d del surco g i n g i v a l , 0,69 m m d e p r o m e d i o .

C u a l q u i e r violación de este espacio dará lugar a inflama-

c i ó n , y su resultado será una m i g r a c i ó n del espacio a un ni-
vel m á s apical por la reabsorción ósea p r o v o c a d a . T e n i e n d o
e n cuenta q u e d e b e n q u e d a r 1-2 m m d e estructura dental
sana por e n c i m a del epitelio de inserción para colocar el mar-
g e n protésico cervical, p a r e c e esencial disponer d e 3-4 m m
entre la cresta ósea alveolar y el m a r g e n cervical de la res-
tauración.

Momento de la terapia inicial

Este sencillo tratamiento de las causas de las e n f e r m e d a d e s Figura 10-111. Tras la cicatrización y m a d u r a c i ó n , la
periodontales p r e c e d e a la fase provisional de la prótesis, y no c o n d i c i ó n p e r i o d o n t a l es a d e c u a d a p a r a un posible t r a t a m i e n t o
necesita la intervención de un especialista en periodoncia. p r o t é s i c o . (Cortesía del Dr. Sylvain Altglas.)

Figura 10-112. M o r f o l o g í a gingival Figura 10-113.
antiestética debida a una corona c o m p r i m i d a s y empiezan a colapsarse.
provisional mal adaptada y
contorneada.
Esta etapa de e r r a d i c a c i ó n de la placa supra y s u b g i n g i v a l
resuelve la i n f l a m a c i ó n gingival en u n o s p o c o s días y elimina
la t e n d e n c i a a sangrar. T a m b i é n restaura las características
a n a t ó m i c a s n o r m a l e s de los tejidos. Despierta la m o t i v a c i ó n
del p a c i e n t e para iniciar una técnica de estricta h i g i e n e oral,
q u e a s e g u r e la e l i m i n a c i ó n del cálculo y de los d e p ó s i t o s
bacterianos m e d i a n t e el raspaje supra y s u b g i n g i v a l de las
superficies radiculares.
La c u r a c i ó n de la gingivitis « m a r g i n a l » restaura el perfil
gingival a r m ó n i c o y el color rosa pálido de la e n c í a , c o n p a -
pilas sanas. La e r r a d i c a c i ó n p e r m a n e n t e de la i n f l a m a c i ó n
gingival p u e d e requerir la e l i m i n a c i ó n de factores r e t e n e d o -
res de placa, c o m o las restauraciones c o n m á r g e n e s desbor-
d a n t e s , las c o r o n a s mal ajustadas, etc. El uso de prótesis t e m -
porales bien ajustadas y pulidas es t a m b i é n importantísimo.
Papel periodontal
de las restauraciones provisionales
Es n o t a b l e el p a p e l d i a g n ó s t i c o y t e r a p é u t i c o de las p r ó -
tesis provisionales; sirven c o m o m o d e l o s de la prótesis final
y para m e d i r si la f o r m a del d i e n t e , el perfil de e m e r g e n c i a ,
C o r o n a s c e r á m i c a s y de m e t a l - c e r á m i c a m o d i f i c a d a s 25
Las papilas están Figura ¡0-114. C u a n d o se fabrica una
nueva corona provisional con contornos
cervicales armoniosos y superficies
proximales bien situadas, los tejidos
blandos recuperan su anatomía original,
y muestran unas papilas interdentales
afiladas. (Cortesía del D r . S. Altglas.)
la f u n c i ó n , la f o n a c i ó n , e t c . , son correctos (figs. 10-112 a
10-114).
La m a n e r a c o m o las prótesis provisionales r e s p o n d e n a la
m o d i f i c a c i ó n progresiva de las guías gingivales, ya sea por
a d i c i ó n o sustracción m e d i a n t e realineación o pulido, res-
p e c t i v a m e n t e , tiene c o m o objetivo o b t e n e r una biointegra-
c í ó n protésica. Esto p u e d e requerir, en a l g u n o s casos, d o s
juegos d e c o r o n a s provisionales.
Es e v i d e n t e m e n t e arriesgado e m b a r c a r s e en la prótesis
definitiva a n t e s q u e el p e r i o d o n t o h a y a v u e l t o a la n o r m a l i -
d a d y el p a c i e n t e se sienta satisfecho c o n el a s p e c t o de los
dientes y las e n c í a s .
Las impresiones de las coronas temporales mientras se a d a p -
tan g r a d u a l m e n t e al periodonto será una guía útil para q u e el
ceramista determine la forma y v o l u m e n del tercio cervical de
la prótesis final: un factor crucial del éxito estético y biológico.
Etapa quirúrgica previa a la prótesis
Procedimiento de alargamiento de la corona
El a l a r g a m i e n t o de la c o r o n a tiene c o m o objetivo la ex-
posición de estructura d e n t a l sana. Las indicaciones de esta
 256 O d o n t o l o g í a estética y restauraciones c e r á m i c a s
Figura 10-115. A p a r a t o de o r t o d o n c i a para la e x t r u s i ó n
c o n t r o l a d a de un d i e n t e fracturado.
Figura 10-117. Extrusión de la raíz.
técnica i n c l u y e n las fracturas subgingivales, parciales o c o m -
pletas, y la n e c e s i d a d de r e c u p e r a r la a n c h u r a biológica. G e -
n e r a l m e n t e , se levanta un colgajo de grosor c o m p l e t o para
permitir la o s t e o t o m í a y la osteoplastia. Se d e b e prestar par-
ticular a t e n c i ó n al f e s t o n e a d o del c o n t o r n o alveolar, q u e ori-
ginará un perfil del m a r g e n p e r i o d o n t a l c o r r e c t o y, por lo
tanto, un a s p e c t o natural y a r m ó n i c o de la prótesis.
Erupción forzada (figs. 10-115 a 10-119)
La r e c u p e r a c i ó n de dientes o raíces c o n fracturas s u b g i n -
givales profundas p u e d e precisar el uso de o r t o d o n c i a . Si un
Figura 10-116. Realización de u n a fibrotomía circunferencial
sulcular.
Figura 10-118. El d i e n t e p u e d e a h o r a recibir u n a espiga-
m u ñ ó n colados, y p u e d e p r e p a r a r s e para u n a c o r o n a de
cerámica.
d i e n t e ú n i c o del área anterior está a f e c t a d o , la técnica de
e r u p c i ó n forzada p u e d e d a r lugar a una suficiente extrusión
q u e permita preparar n o r m a l m e n t e e l m a r g e n cervical.
Esta técnica requiere el ajuste de una a p a r a t o de o r t o d o n -
cia s e g m e n t a d o constituido por una barra de soporte adheri-
da c o n resina de c o m p o s i t e . Se coloca una tracción elástica
 C o r o n a s c e r á m i c a s y de m e t a l - c e r á m i c a m o d i f i c a d a s 257

entre la raíz y la barra, q u e inducirá la extrusión. C a d a 6 días

se realiza una fibrotomía circunferencial sulcular para seccio-
nar q u i r ú r g i c a m e n t e las fibras supracrestales de S h a r p e y . Des-
pués de un período de estabilización de 3-4 s e m a n a s , p u e d e
prepararse el diente para recibir una c o r o n a t e m p o r a l .
La e r u p c i ó n , de la f o r m a descrita, p u e d e t a m b i é n a y u d a r
a a u m e n t a r la c a n t i d a d de h u e s o alveolar para i m p l a n t e s . En
estas circunstancias, la tracción utilizaría un i m p l a n t e intraó-
seo c o m o s o p o r t e , una vez c o m p l e t a d a la o s t e o i n t e g r a c i ó n .

Procedimiento de cobertura radicular

(figs. 10-120 a 10-122)

C u a n d o se presenta una retracción antiestética en el área a n -

terior, especialmente si esto afecta un diente único, se p u e d e
considerar la cirugía mucogingival para mejorar la apariencia.

Técnica de injerto i m p a c t a d o . A l t o m a r u n injerto, h a y

q u e m a n t e n e r u n espesor c o n s t a n t e , c o r r e s p o n d i e n t e a l d e
Figura 10-122. Resultado estético a los 6 meses de
la base perióstica. El lugar receptor se preparará c o n un
postoperatorio. (Cortesía del D r . S. Altglas.)
h o m b r o periférico, para c o n t e n e r el injerto de tejido epitelial
 258 O d o n t o l o g í a estética y restauraciones c e r á m i c a s

y c o n e c t i v o c u i d a d o s a m e n t e s u t u r a d o . Se necesitan varios colgajo e x t e r n o . Las células epiteliales del c o l g a j o externo re-

meses para apreciar los resultados definitivos. c o l o n i z a n el injerto de c o n e c t i v o , p e r m i t i e n d o q u e t o m e el
color de los tejidos v e c i n o s .
Técnica de injerto de tejido conectivo. E l injerto q u e En a l g u n o s casos, la m i c r o a b r a s i ó n p u e d e a y u d a r a m e j o -
consiste sólo en tejido c o n e c t i v o se coloca e n t r e la raíz y el rar los resultados de estos injertos en a l g u n o s casos.

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CAPITULO 11

Inlays y onlays de cerámica

Es interesante constatar q u e los inlays de c e r á m i c a son anteriores a los inlays de

oro en la historia d e n t a l m o d e r n a . Se utilizaron a finales del siglo xix c o m o una for- Selección de casos 262
ma estética de restaurar las lesiones de caries. Era natural buscar una sustancia del Condiciones clínicas adversas
m i s m o color q u e el d i e n t e natural (fig. 1 1 - 1 ) . L a m e n t a b l e m e n t e , el uso de los i n - modificables 264
lays de p o r c e l a n a se i n t e r r u m p i ó a causa del alto índice de fracasos; estos inlays e s - ¿Inlays u onlays de cerámica? 266
t a b a n h e c h o s sobre una matriz d e m e t a l y l u e g o s e c e m e n t a b a n s i m p l e m e n t e c o n Preparación del diente 269
Inlays 269
una c e m e n t o c o n v e n c i o n a l ( p . e j . , fosfato d e c i n c ) . Los primeros inlays d e p o r c e -
Onlays 276
lana tenían un ajuste m a r g i n a l deficiente, y el c e m e n t o c o n v e n c i o n a l se disolvía
Temporización 276
c o n facilidad. Las ventajas d e l a técnica d e c o l a d o d e cera p e r d i d a , c o m b i n a d a s
Pruebas 277
c o n la e x a c t i t u d y f i a b i l i d a d de las a l e a c i o n e s de o r o , p u s i e r o n fin d u r a n t e u n o s
Fricción en la superficie interna 277
50 a ñ o s al uso de los inlays de c e r á m i c a (fig. 1 1 - 2 ) .
Cementado 278
Se introdujeron de n u e v o , a m a n e r a de tentativa, en los a ñ o s 60 para ciertas c a -
Procedimientos de adhesión
v i d a d e s cervicales (se c e m e n t a b a n c o n c e m e n t o s d e silicato), y fueron m e j o r a n d o
clínica 282
d u r a n t e los 8 0 , c o m o resultado d e varios a v a n c e s t e c n o l ó g i c o s :
Factores críticos e índice de
fracasos 282
• A v a n c e s en los revestimientos refractarios.
Inlays/onlays de composite
• U s o d e a g e n t e s d e u n i ó n d e silano.
fabricados en el laboratorio 283
• U s o d e c e m e n t o s d e resina d e c o m p o s i t e .
Resumen 288
• Mejoría de las t é c n i c a s de a d h e s i ó n .
 260 O d o n t o l o g í a estética y restauraciones c e r á m i c a s

Figura 11-1. Un objetivo de la o d o n t o l o g í a ha sido s i e m p r e el Figura 11-2. Las r e s t a u r a c i o n e s de o r o c o l a d o h a n m a r c a d o

de e n c o n t r a r un ideal estético y funcional p a r a las e s t á n d a r e s d u r a n t e décadas, p e r o d e s g r a c i a d a m e n t e los inlays
r e s t a u r a c i o n e s p o s t e r i o r e s . Ejemplo de r e s t a u r a c i o n e s estéticas de o r o c e m e n t a d o s no refuerzan la e s t r u c t u r a d e n t a l , m i e n t r a s
fabricadas p o r el c e r a m i s t a Gérald Ubassy. los onlays de o r o , q u e sí lo h a c e n , t i e n e n un aspecto antiestético.

Figura 11-3. a) La r e s t a u r a c i ó n de a m a l g a m a no refuerza la e s t r u c t u r a d e n t a r i a . A q u í la c ú s p i d e lingual se ha fracturado, b) El

m i s m o d i e n t e r e s t a u r a d o con un o n l a y de o r o p r e s e n t a u n a m a y o r resistencia a las fuerzas oclusales.

El e s t a d o a c t u a l de la t é c n i c a de inlays y o n l a y s , b a s a d o
en 10 años de experiencia c o n materiales m o d e r n o s , es
m u c h o m á s p o s i t i v o q u e e n las g e n e r a c i o n e s a n t e r i o r e s
(figs. 11-3 y 1 1 - 4 ) ( D i e t s c h i y S p r e a f i c o , 1 9 9 7 ) . Si la selec-
c i ó n del c a s o es c o r r e c t a y los p r o c e d i m i e n t o s de a d h e -
s i ó n , estrictos ( c o n f i a n d o en los ú l t i m o s a d h e s i v o s a e s -
m a l t e y d e n t i n a ) , los inlays y o n l a y s de c e r á m i c a p u e d e n
d a r r e s u l t a d o s m u y satisfactorios. S i n e m b a r g o , l a t é c n i c a
s i g u e s i e n d o d e l i c a d a y laboriosa, y r e q u i e r e la c o l a b o r a -
ción c o n un b u e n ceramista y una profunda comprensión
de los m a t e r i a l e s de c e r á m i c a . La c e r á m i c a , a u n q u e su re-
s u l t a d o e s t é t i c o es satisfactorio, está sujeta a restricciones
clínicas críticas, d e b i d a s a su falta de elasticidad (figs. 11-5
y 11-6).
 Inlays y o n l a y s de c e r á m i c a 261

Figura 11-4. a) Arcada s u p e r i o r r e s t a u r a d a e s t é t i c a m e n t e c o n d o s c o r o n a s de cerámica c o m p l e t a s (centrales) y varios inlays de

cerámica y restauraciones de c o m p o s i t e . b) P r i m e r p l a n o a los 5 a ñ o s de s e g u i m i e n t o , c) Inlays de cerámica en los p r i m e r o s molares;
restauraciones directas de c o m p o s i t e en los s e g u n d o s m o l a r e s , d) P r i m e r p l a n o a los 5 a ñ o s de s e g u i m i e n t o .
 262 O d o n t o l o g í a estética y restauraciones c e r á m i c a s

Figura 11-5. G r a n cavidad en el s e g u n d o m o l a r : el p r i m e r Figura 11-6. Inlay de c e r á m i c a en el s e g u n d o m o l a r ; con un

m o l a r tiene u n inlay d e c e r á m i c a feldespática ( M O D ) d e s d e c e m e n t o de resina t r a n s l ú c i d o la i n t e g r a c i ó n del color es ó p t i m a
h a c e 6 a ñ o s . Sólo se observa u n a p e q u e ñ a s e r o s i ó n del c e m e n t o . ( C h o i c e , Bisco). ( C e r a m i s t a : Serge Tissier.)

Selección de casos
Lo primero y m á s i m p o r t a n t e es seleccionar los casos a d e -
c u a d o s para t r a t a m i e n t o , lo cual d e t e r m i n a el índice de éxi-
tos de los inlays de c e r á m i c a a m e d i o y largo plazo. El clíni-
co d e b e c o n c e n t r a r sus esfuerzos en el proceso de s e l e c c i ó n .
Este proceso evoluciona a m e d i d a q u e el clínico g a n a en ex-
periencia, pero hay unas p o c a s reglas básicas q u e es útil se-
ñalar:

• Los inlays y o n l a y s de c e r á m i c a están indicados en lesio-

nes moderadas, en molares y premolares vitales (figs. 11 -7
a 11-10).
• Los inlays y onlays de c e r á m i c a d e b e n prepararse d e j a n -
d o u n m a r g e n externo d e e s m a l t e , necesario para o b t e -
ner un sellado fiable.
• Los m á r g e n e s de los inlays y onlays no h a n de coincidir
n u n c a c o n los c o n t a c t o s oclusales. Esta es una de las m a -
yores causas de fracasos a m e d i o plazo. Para evitar estos
c o n t a c t o s p u e d e ser necesario c a m b i a r el diseño de la c a -
v i d a d , e incluso transformarla en una p r e p a r a c i ó n para
onlays (figs. 11-11 y 1 1 - 1 2 ) .
• Se evitarán las zonas sobresalientes extensas desprovistas
de soporte; éstas c o n d u c e n i n e v i t a b l e m e n t e a fracturas
d e b i d a s a la p o c a resistencia a la flexión q u e tiene el m a -
Figura 11-7. a) La e s t r u c t u r a dental restante es suficiente para
terial c e r á m i c o (figs. 11 -1 3 y 11 - 1 4 ) .
s o p o r t a r las fuerzas resultantes de u n a función dental n o r m a l .
• La actividad parafuncional en g e n e r a l y el bruxismo en
b) A q u í el d i e n t e r e s t a n t e es d e m a s i a d o fino p a r a s o p o r t a r u n a
particular se c o n s i d e r a r á n c o n t r a i n d i c a c i o n e s estrictas; y función n o r m a l , y un onlay le p r o p o r c i o n a r í a m a y o r resistencia.
lo m i s m o se aplica a la mala h i g i e n e oral.
 Inlays y onlays de c e r á m i c a 263

Figura 11-8. C o r o n a acrílica provisional desgastada e n t r e d o s Figura 11-9. Inlays de cerámica y c o r o n a de m e t a l - c e r á m i c a

dientes con r e s t a u r a c i o n e s de a m a l g a m a deficientes. m o s t r a d a s en el m o d e l o . (Ceramista: G. Ubassy.)

Figura 11-11. Los c o n t a c t o s oclusales

d e b e n situarse lejos de los m á r g e n e s de la
cavidad, a) C o n t a c t o s oclusales
c o r r e c t a m e n t e situados, b) C o n t a c t o s
oclusales i n c o r r e c t a m e n t e situados
d e n t r o de la cavidad.
 264 O d o n t o l o g í a estética y restauraciones c e r á m i c a s
Figura ¡1-12. El c o n t a c t o oclusal vestibular c o i n c i d e con el
m a r g e n , lo cual acarrea la fractura.
Figura ¡¡-¡4. El b r u x i s m o (v. las facetas de desgaste en la
c o r o n a de o r o ) , y el exceso de c e r á m i c a sin s o p o r t e en la cara
distal h a n llevado a la inevitable fractura de la r e s t a u r a c i ó n .
• Es esencial un fácil a c c e s o a la c a v i d a d para el éxito de
una p r e p a r a c i ó n c u i d a d o s a , la t o m a de impresiones y la
adhesión mediante dique de g o m a .
• Los dientes d e m a s i a d o cortos p u e d e n considerarse una
c o n t r a i n d i c a c i ó n , ya q u e no permitirían la p r o f u n d i d a d
suficiente para el material de c e r á m i c a ( 1 , 5 mm es el mí-
n i m o d e grosor permisible).
Figura ¡ ¡-¡3. U n a sección p r o x i m a l desprovista de s o p o r t e
q u e se e x t i e n d e m á s de 1-1,5 mm m á s allá del s o p o r t e d e n t a r i o ,
e s p e c i a l m e n t e en z o n a s q u e sufren m u c h a s fuerzas y d o n d e el
suelo de la cavidad no es lo b a s t a n t e a n c h o , p u e d e p r o v o c a r u n a
fractura p o r la falta de elasticidad de la c e r á m i c a .
• El c o n c e p t o de altura c o r o n a l se relaciona t a m b i é n c o n
el nivel del m a r g e n cervical: es en e x t r e m o difícil colocar
inlays u onlays c o n m á r g e n e s subgingivales, d a d a s las es-
peciales c o n d i c i o n e s requeridas para la a d h e s i ó n , y la
obligatoriedad de acabar en márgenes de esmalte.
Condiciones clínicas adversas
modificables
Ciertos ajustes p u e d e n a m e n u d o mejorar considerable-
m e n t e la presentación clínica de un c a s o , c o n v i r t i e n d o los in-
lays y onlays de c e r á m i c a en o p c i o n e s viables (figs. 11-15
a 11-19).
Cavidades muy profundas (especialmente excavadas)
p u e d e n tratarse c o n el uso de bases protectoras. Si la d e n t i -
na restante p a r e c e t e n e r un grosor insuficiente ( m e n o s de
0,5 m m ) , el clínico p u e d e o p t a r por utilizar un r e c u b r i m i e n -
t o d e hidróxido calcico c o m o protector pulpar. L u e g o , éste
será cubierto c o n u n c e m e n t o d e i o n ó m e r o d e vidrio m o d i -
f i c a d o c o n resina, q u e rellenará las zonas e x c a v a d a s en la
e t a p a de p r e p a r a c i ó n , y así reducirá al m í n i m o la ulterior
d e s t r u c c i ó n c o r o n a l . Si la dentina r e m a n e n t e es m á s gruesa,
y no es bastante t r a n s p a r e n t e para dejar v e r la pulpa, p u e d e
aplicarse d i r e c t a m e n t e l a base d e i o n ó m e r o d e vidrio. N o
hay n e c e s i d a d de recurrir a estas bases en c a v i d a d e s de ta-
m a ñ o m o d e r a d o , gracias e s p e c i a l m e n t e a los a v a n c e s en los

Figura 11-15. R e s t a u r a c i ó n defectuosa de c o m p o s i t e q u e
m u e s t r a microinfiltración.
Figura 11-17. D a d o q u e las cavidades son p r o f u n d a s , y t i e n e n
zonas excavadas, se utilizó u n a base de i o n ó m e r o de vidrio (Fuji
II, G C ) .
adhesivos m o d e r n o s a la d e n t i n a . El uso de i o n ó m e r o s de v i -
drio s e f a v o r e c i ó c u a n d o e s t á b a m o s p o c o e q u i p a d o s clínica-
m e n t e para c o m b a t i r la f r e c u e n t e sensibilidad postoperatoria
asociada c o n un sellado i n a d e c u a d o . En el p a s a d o se creía
q u e la hipersensibilidad postoperatoria y la i n f l a m a c i ó n p u l -
par e r a n c o n s e c u e n c i a del c o n t a c t o e n t r e la d e n t i n a vital y
los g r a b a d o r e s á c i d o s . A c t u a l m e n t e se ha d e m o s t r a d o q u e la
Inlays y o n l a y s de c e r á m i c a 265
Figura 11-16. U n a vez e l i m i n a r el c o m p o s i t e , aparece la caries
subyacente.
Figura ¡1-18. M o d e l o q u e m u e s t r a los dientes p r e p a r a d o s .
principal causa de i n f l a m a c i ó n pulpar y sensibilidad post-
operatoria es la infiltración b a c t e r i a n a . D e s d e la i n t r o d u c c i ó n
d e adhesivos d e d e n t i n a m á s fiables, q u e , d e s p u é s d e g r a b a r
la d e n t i n a y suprimir el barrillo dentinario, c r e a n una c a p a hí-
brida m i t a d resina y m i t a d d e n t i n a , h e m o s c o n f i n a d o el uso
de las bases a c a v i d a d e s p r o f u n d a s , d o n d e h a y a m e n u d o
zonas e x c a v a d a s c e r c a n a s a la pulpa.
 266 O d o n t o l o g í a estética y restauraciones c e r á m i c a s

Figura 11-19. R e s u l t a d o final de c u a t r o r e s t a u r a c i o n e s de Figura 11-20. ayb) O c a s i o n a l m e n t e , c u a n d o las cavidades

cerámica a d h e r i d a s . son p r o f u n d a s , es necesario practicar u n a g i n g i v e c t o m í a parcial
p a r a q u e los m á r g e n e s se c o n v i e r t a n en supragingivales.

Se efectúan gingivectomías parciales en los márgenes sub- n i o n e s p u e d e n variar respecto a la decisión q u e d e b e t o -

gingivales, haciéndolos así supragingivales, c o n objeto de c u m -
plir las condiciones requeridas para la adhesión (fig. 11-20).
¿Inlays u onlays de cerámica?
La e l e c c i ó n e n t r e h a c e r una p r e p a r a c i ó n para inlay o para
o n l a y d e p e n d e r á de la p r e s e n t a c i ó n del c a s o . C u a n d o las
p a r e d e s restantes del d i e n t e se h a n v u e l t o frágiles, las o p i -
marse:
• Algunos prefieren preparar una c a v i d a d para inlay siempre
q u e sea posible, en vista del efecto de refuerzo de la cús-
pide q u e se consigue m e d i a n t e la adhesión (fig. 11-21).
• O t r o s o p t a n por recubrir la c ú s p i d e (figs. 11 - 2 2 a 11 - 2 4 ) .
A u n q u e la primera o p c i ó n d e b e preferirse, en principio, he-
m o s o p t a d o a veces por la segunda, por las razones siguientes:

a b
Figura 11-21. a) G r a n cavidad en un p r i m e r m o l a r , b) Gracias a 1; a d h e s i ó n , este inlay ha r e s t a u r a d o la estética del d i e n t e y lo ha
reforzado.
 Inlays y o n l a y s de c e r á m i c a 267

Figura 11-22. C u a n d o el g r o s o r de la e s t r u c t u r a d e n t a l
restante en un m o l a r es m e n o r de 1,5 m m , el riesgo de fractura
a u m e n t a , especialmente si el paciente presenta alguna
parafunción. En un caso así, es m á s seguro c u b r i r las cúspides
con un onlay.

b
Figura 11-23. En a l g u n o s casos c u a n d o hay un inlay c o n
extensiones q u e crean L U Í c o n t o m o complejo v t o r t u o s o , p u e d e
ser difícil o b t e n e r un ajuste m a r g i n a l preciso (a) y, p o r lo t a n t o ,
es mejor utilizar un onlay — n o para fortalecer el diente, sino
para evitar m á r g e n e s i n n e c e s a r i a m e n t e extensos (b).

Figura 11 -24. a) En el segundo bicúspide estaba indicado un onlay, p o r causa oclusal. Al contrario q u e los molares, y gracias al progreso
de la adhesión, es posible, con c e m e n t o translúcido, adherir un onlay al diente (Variolink translucent, Ivoclar Vivadent). b) C o m p a r a d o
con los molares, el resultado es estético y c o n s e r v a d o r , y sólo se ha p r e p a r a d o un chamfer en la cara vestibular del diente.
 268 O d o n t o l o g í a estética y r e s t a u r a c i o n e s c e r á m i c a s

Figura 11-25. P r e p a r a c i ó n extensa p a r a un o n l a y en el Figura 11-26. Este t i p o de p r e p a r a c i ó n está i n d i c a d o c u a n d o

s e g u n d o b i c ú s p i d e y p r e p a r a c i ó n para un inlay en el p r i m e r se r o m p e u n a c ú s p i d e lingual. El chamfer p r o f u n d o ejerce un
molar. efecto de c o m p r e s i ó n en el i n t e r i o r del material c e r á m i c o .

Figura 11-27. El onlay e inlay E m p r e s s (Ivoclar) d e s p u é s del Figura 11-28. O n l a y de cerámica c o l o c a d o hace 5 a ñ o s . A u n
cementado. sin h a b e r e s t a d o sujeto a fuerzas oclusales, el m a r g e n vestibular
se ha d e t e r i o r a d o l i g e r a m e n t e . Las causas son los
m i c r o m o v i m i e n t o s de la r e s t a u r a c i ó n d u r a n t e la función y la
falta de elasticidad del material c e r á m i c o .

• C u a n d o los m á r g e n e s están localizados lejos de los c o n - • Estéticamente, los onlays son superiores, y además,
tactos oclusales en las superficies vestibular y lingual, la c o m o los m á r g e n e s d e los o n l a y s p r e s e n t a n u n c o n t o r n o
interfase d i e n t e - c e r á m i c a es m e n o s frágil, e s t a n d o sujeta m e n o s tortuoso, p u e d e n ser m á s fiables c l í n i c a m e n t e . N o
a m e n o s d e s g a s t e y rotura, y el c e m e n t o de resina c o m - o b s t a n t e , es una o p c i ó n m á s invasiva, y sólo se justifica
posite dura m á s (figs. 11-25 a 1 1 - 2 7 ) . Sin e m b a r g o , a en el caso de paredes frágiles, pero no c o m o una elec-
pesar de estar protegidos de la carga oclusal, los m á r g e - c i ó n rutinaria.
nes del o n l a y p u e d e n deteriorarse.
 Inlays y o n l a y s de c e r á m i c a 269

Figura 11-29. D i s e ñ o típico de cavidad p a r a o n l a y e inlay: n ó t e n s e los á n g u l o s y

c ú s p i d e s r e d o n d e a d o s , los suaves c o n t o r n o s y el chamfer en el esmalte. U n o de los
objetivos de estas p r e p a r a c i o n e s es r e d u c i r las fuerzas de t e n s i ó n y flexión, y a u m e n t a r
la c o m p r e s i ó n en el i n t e r i o r de la r e s t a u r a c i ó n de cerámica.

Figura 11-30. La c e r á m i c a es un material de excepcional i m p o r t a n c i a en el arsenal del

i o d o n t ó l o g o , y p r o d u c e efectos y caracterizaciones m á s n a t u r a l e s . ( C e r a m i s t a :
G. Ubassy.)

Preparación del diente Inlays

La p r e p a r a c i ó n del d i e n t e para los inlays y onlays de cerá-
mica difiere n o t a b l e m e n t e de la de los inlays de metal c o l a d o
(figs. 11-29 y 11-30) ( M a g n e y cois., 1 9 9 6 ) . Esto se d e b e a
las p r o p i e d a d e s del biomaterial c e r á m i c o , y está justificado
para c o m p e n s a r los i n c o n v e n i e n t e s del material, particular-
m e n t e su fragilidad, c u a n d o se utiliza en una lámina fina.
Para un inlay de cerámica, se requieren las modificaciones
siguientes, respecto a la preparación de un inlay c o n v e n c i o n a l :
• C a v i d a d p r o x i m a l sin c o r t e en r e b a n a d a o bisel afilado.
• Paredes axiales c o n una á n g u l o de pendiente de unos 1 0 ° .
• Istmo m á s a n c h o ( n o m e n o s d e 2 m m ) .
 270 O d o n t o l o g í a estética y restauraciones c e r á m i c a s

Figura 11-31. D i s e ñ o típico de cavidad q u e deja u n a Figura 11-32. F r a c t u r a p r o x i m a l resultante de un resalte

divergencia e n t r e las p a r e d e s de u n o s 10°, y un i s t m o no inferior p r o x i m a l y de la falta de elasticidad del material c e r á m i c o .
a 2 mm.

Figura 11-33. a) El d i s e ñ o e s t á n d a r de la superficie de la Figura 11-34. Ejemplo de p r e p a r a c i ó n c o n un chamfer

L
cavidad tiene un m a r g e n de ) 0 " . b) A veces esta indicado un r e d o n d e a d o e x c a v a d o p r o f u n d a m e n t e , c l a r a m e n t e visible en el
chamfer r e d o n d e a d o , excavado p r o f u n d a m e n t e en áreas t r o q u e l de yeso.
s o m e t i d a s a pocas fuerzas y d o n d e la o c l u s i ó n es favorable.

• Á n g u l o s internos r e d o n d e a d o s (fig. 1 1 - 3 1 ) . • Los m á r g e n e s d e b e n prepararse e n u n á n g u l o d e 9 0 ° c o n

• Base de la c a v i d a d principal plana para a u m e n t a r la c o m - la superficie de la c a v i d a d ; a l t e r n a t i v a m e n t e , d e b e n pre-
presión del material d e p o s i t a d o e n c i m a (fig. 1 1 - 3 2 ) . sentar un bisel r e d o n d e a d o , e x c a v a d o p r o f u n d a m e n t e (si
• M á r g e n e s oclusales q u e no c o i n c i d a n c o n los p u n t o s de la oclusión lo p e r m i t e ) , en un i n t e n t o de crear un mar-
c o n t a c t o oclusales. g e n «invisible» (figs. 1 1 - 3 3 y 1 1 - 3 4 ) .
 Inlays y o n l a y s de c e r á m i c a 271

Figura 11-35. Restauración c e m e n t a d a : nótese q u e es un inlay de cerámica

feldespática. Los m á r g e n e s son a p e n a s visibles gracias al uso de esmalte t r a n s l ú c i d o , y
se c o n s i g u e un a u t é n t i c o efecto de camuflaje m e d i a n t e varios c r o m a t i s m o s y
t o n a l i d a d e s en el interior del inlay. ( C e r a m i s t a : G. Ubassy.)

Figura 11-36. Ejemplo de u n a cavidad distooclusal, q u e tiene un margen b o r d e a b o r d e .

Ángulo de la unión borde a borde primida al calor, c o m o D i c o r y E m p r e s s , p r o d u c i e n d o un

con la superficie de la cavidad
Es m á s fácil crear una relación b o r d e a b o r d e en un á n -
gulo de 9 0 ° e n t r e el m a r g e n del inlay y el de la p r e p a r a c i ó n ,
y resulta m e n o s frágil d u r a n t e la p r e p a r a c i ó n del inlay (figs.
11 - 3 5 y 11 - 3 6 ) . Es a d e c u a d o en dientes cortos y p r e p a r a c i o -
nes no retentivas y para técnicas de c e r á m i c a colada o c o m -
efecto estético a c e p t a b l e .
Visualmente parece haber una abrupta transición entre la
cerámica y el esmalte, y el resultado a m e n u d o es la difícil in-
tegración del color si la película de c e m e n t o en la interfase no
es lo bastante translúcida. Sin e m b a r g o , c o n el continuo a v a n -
ce de la exactitud de los revestimientos refractarios y los inlays
de c e r á m i c a , a c t u a l m e n t e se alcanzan efectos estéticos m u c h o
mejores q u e los q u e se lograban en los años 80 (fig. 11-37).
 272 O d o n t o l o g í a estética y restauraciones c e r á m i c a s

Figura 11-37. a) P r e p a r a c i ó n para inlay con u n a extensión vestibular y un m a r g e n

b o r d e a b o r d e de 90° c o n la superficie de la cavidad, b) El inlay de cerámica c e m e n t a d o
m u e s t r a u n a b u e n a integración del color, c) Gracias a la exactitud de los revestimientos
m o d e r n o s , p u e d e conseguirse u n ajuste marginal ó p t i m o incluso con u n c o n t o r n o
extremadamente complejo.

res a los del margen borde a borde, a causa de la gradación del

Chamfer redondeado excavado
profundamente
En varias publicaciones al respecto (Touati, 1984; Touati y Pis-
sis, 1984; 1996), se describió por primera vez un chamfer redon-
deado excavado profundamente (figs. 11 -38 a 11-41). Esto se ha
utilizado d o n d e ha sido posible con los inlays de cerámica y, más
de una década después, los resultados son satisfactorios si se
cumplen los siguientes requisitos: altura adecuada de la cavidad,
puntos de contacto oclusal no comprometidos y un técnico de
laboratorio experimentado. Este tipo de margen es, sin duda,
más frágil, y su uso está restringido a los casos que presentan una
oclusión adecuada (fig. 11-42). Los efectos estéticos son superio-
color entre el diente y el inlay, la cual se acerca más a un nivel
óptimo, colocando una cerámica semitranslúcida cerca del mar-
g e n , q u e permite q u e el color del diente subyacente se transpa-
rente y mejora la transmisión de la luz (figs. 11-43 y 11-44; v.
también fig. 11 -35). P u e d e n utilizarse cementos selladores de re-
sina m u y transparentes para aumentar estos efectos. C o n los ma-
teriales actuales es posible conseguir mejores resultados estéticos
incluso c o n márgenes borde a borde a 9 0 ° de la superficie de la
cavidad en superficies oclusales. En las superficies vestibulares,
d o n d e la integración del color es difícil, se recomienda el margen
en chamfer redondeado profundo para aumentar el empareja-
miento del color y conseguir superficies de esmalte más amplias.
 Inlays y onlays de c e r á m i c a 273

Figura 11-38. El chamfer

r e d o n d e a d o , excavado Figura 11-39. Un c u a d r a n t e de p r e p a r a c i o n e s para un inlay en
p r o f u n d a m e n t e , ha de ser lo el m o d e l o de trabajo. N ó t e s e el a c a b a d o del m a r g e n en chamfer
bastante p r o f u n d o sin q u e resulte r e d o n d e a d o excavado p r o f u n d a m e n t e .
frágil. G e n e r a l m e n t e se efectúa
utilizando u n a fresa de d i a m a n t e
redonda.

Figura 11-40. Los c u a t r o inlays de p o r c e l a n a feldespática. Figura 11-41. Los c u a t r o inlays de porcelana feldespática
c e m e n t a d o s en la boca.

Figura 11-42. Fractura del m a r g e n de la

cerámica en la cara vestibular del inlay, en
la localización del chamfer r e d o n d e a d o
profundo.
 274 O d o n t o l o g í a estética y restauraciones c e r á m i c a s

Figura 11-44. Ó p t i m a i n t e g r a c i ó n del color en el inlay del 1 . " m o l a r . ( C e r a m i s t a :

S. Tissier.)

Acabado interproximal fragilidad. No o b s t a n t e , la c a v i d a d proximal se a b r e lo sufi-

C o m o se ha i n d i c a d o p r e v i a m e n t e , en los inlays de cerá-
mica no está indicado el corte en r e b a n a d a proximal q u e se
utiliza en los inlays de o r o . Esto es así para minimizar las ex-
tensiones de c e r á m i c a , q u e p u e d e n inducir a fracturas por
c i e n t e a fin de permitir el a c c e s o para el cepillado. N ó t e s e
q u e el m a r g e n cervical de esta c a v i d a d proximal no es bise-
lado, sino p l a n o , c o m o un h o m b r o , y está localizado en el
e s m a l t e ; en el estado actual de desarrollo es preferible no
confiar en uniones a d h e r i d a s a la dentina o al c e m e n t o .
 Inlays y onlays de c e r á m i c a 275

Figura 11-45. a) Los inlays de metal c e m e n t a d o s de forma
convencional d e b e n i n c o r p o r a r la m a y o r p a r t e de los s u r c o s
oclusales, para tener u n a r e t e n c i ó n a d e c u a d a , b) En c a m b i o , el
c o n t o r n o de la cavidad para un inlay de cerámica a d h e r i d o no
necesita este t i p o de estabilización y, p o r lo t a n t o , es m á s
conservador.
b
Figura 11-46. a) No o b s t a n t e , si no se realizara n i n g u n a
estabilización a u m e n t a r í a el riesgo de d e s p l a z a m i e n t o
p r e m a t u r o del inlay, incluso c u a n d o está a d h e r i d o de forma
correcta, b) P o r lo t a n t o , el d i s e ñ o d e b e i n c o r p o r a r surcos
verticales (en «cola de p a l o m a » ) para a u m e n t a r la estabilidad.

'» Figura 11-47. Un i s t m o d e m a s i a d o estrecho p u e d e h a b e r Figura 11-48. Si el i s t m o es d e m a s i a d o estrecho, p u e d e crear

I c o n t r i b u i d o a la fractura de esta r e s t a u r a c i ó n . u n a z o n a de t e n s i ó n , q u e hará q u e la cerámica se fracture.
3
T.
C
ta

s
£o v e n c i ó n » a los surcos sanos no es ya la n o r m a (figs. 1 1 - 4 5
<
Istmos
co y 1 1 - 4 6 ) . U n istmo n o d e b e m e d i r m e n o s d e 2 m m ( p r e f e -
0 No d e b e n ser d e m a s i a d o estrechos, para evitar zonas de r i b l e m e n t e 2 , 5 m m e n los m o l a r e s ) e n d i r e c c i ó n vestibulo-
lingual. Ha de existir un equilibrio e n t r e el v o l u m e n de la c e -
r
co

1 fractura en el inlay. U n a c a v i d a d ideal tiene p o c o s c o n t o r - rámica y la a n c h u r a del istmo (fig. 11-47 y 1 1 - 4 8 ) .

@ nos tortuosos y una f o r m a a b u l t a d a . La « e x t e n s i ó n para p r e -
 O d o n t o l o g í a estética y restauraciones c e r á m i c a s

Onlays
El r e c u b r i m i e n t o de las cúspides d e b e permitir un espacio
libre ( q u e c o r r e s p o n d e r á al grosor de la c e r á m i c a ) al m e n o s
d e 1,5 m m , p r e f e r i b l e m e n t e 2 m m (fig. 1 1 - 4 9 ) . T o d o s los
á n g u l o s c u s p í d e o s h a n de ser r e d o n d e a d o s , y los m á r g e n e s
consistirán e n u n h o m b r o c o n u n á n g u l o interno r e d o n d e a -
do o un chamfer r e d o n d e a d o p r o f u n d o . Los instrumentos
rotatorios para este fin s o n , p r i n c i p a l m e n t e , de d i a m a n t e ,
c o n f o r m a cónica y p u n t a r e d o n d e a d a , y en f o r m a de a c e i -
tuna o esféricos, d i s e ñ a d o s para h a c e r los chamfer r e d o n -
d e a d o s e x c a v a d o s p r o f u n d a m e n t e (fig. 1 0 - 5 0 ) .

Fabricación de inlays y onlays

Toma de impresiones y duplicados
Las impresiones de p r e p a r a c i o n e s supragingivales son fá-
ciles de t o m a r , y requieren técnicas familiares para el o p e r a -
dor, c o m o el uso de hidrocoloides y siliconas. Las siliconas
de adición c o n s t i t u y e n el material de e l e c c i ó n . Figura 11-49. La cerámica no a b s o r b e gran p a r t e de las fuerzas
La fabricación de inlays y onlays de c e r á m i c a requiere a q u e a c t ú a n s o b r e ella, y m á s bien las t r a n s m i t e a la e s t r u c t u r a
m e n u d o la p r e p a r a c i ó n de troqueles d u p l i c a d o s de material dental q u e la rodea, a) Si la e s t r u c t u r a dental es d e m a s i a d o
delgada se fracturará, b) Si el onlay r e c u b r e las cúspides,
refractario. Estos se p u e d e n o b t e n e r d u p l i c a n d o el m o d e l o
p r o t e g e r á el d i e n t e , s u p o n i e n d o q u e sea lo b a s t a n t e fuerte para
de laboratorio si el material de impresión es d e m a s i a d o ines-
s o p o r t a r el desgaste y la t e n s i ó n diarias. T i e n e q u e h a b e r un
table para v a c i a d o s repetidos ( c o m o los hidrocoloides). P o r espacio libre oclusal m í n i m o de 1,5 a 2 m m .
ello hay una preferencia por las siliconas de a d i c i ó n , c o n las
cuales e l t é c n i c o p u e d e h a c e r d o s m o d e l o s , u n o d e y e s o ex-
traduro y otro de revestimiento refractario. Esta técnica es
m á s simple y m á s exacta q u e la q u e requiere d u p l i c a d o s .

Temporización
La t e m p o r i z a c i ó n es un estadio indispensable en la crea- Inlay-Onlay
c i ó n de inlays y o n l a y s , ya q u e , en ella, cualquier d e s c u i d o
p u e d e afectar el bienestar de la pulpa y / o la a d h e s i ó n final
de la restauración de c e r á m i c a . La mejor solución consiste en
crear d i r e c t a m e n t e , en el sillón d e n t a l , inlays y onlays foto-
polimerizados, d e s p u é s de lubrificar los dientes. Esto p e r m i -
te c o m p r o b a r d i r e c t a m e n t e el grosor del material c o s m é t i c o
y la a n c h u r a del istmo, utilizando un m i c r ó m e t r o . La e t a p a
d e t e m p o r i z a c i ó n d e b e , p u e s , p r e c e d e r l a t o m a d e impresio-
nes, de f o r m a q u e sea posible realizar p o s t e r i o r m e n t e c u a l -
quier c o r r e c c i ó n de la p r o f u n d i d a d de la c a v i d a d .
U n a vez recortados y ajustados los m á r g e n e s y sitios de
c o n t a c t o oclusales, este inlay de resina se c e m e n t a utilizan-
do un c e m e n t o t e m p o r a l sin e u g e n o l . El e u g e n o l tiene la
desventaja de inhibir el f r a g u a d o de los c o m p o s i t e s . Figura 11-50. Los d o s i n s t r u m e n t o s de d i a m a n t e q u e se
utilizan c o n m a y o r frecuencia para las p r e p a r a c i o n e s de inlays y
A veces es tentador rellenar una c a v i d a d p e q u e ñ a del inlay
onlay, del TPS2 Kit (Brasseler-Komet).
c o n un c e m e n t o provisional sin e u g e n o l , pero la experiencia

«T »mm<
 Inlays y o n l a y s de c e r á m i c a 27

ha d e m o s t r a d o q u e las limitadas propiedades m e c á n i c a s de

estos c e m e n t o s acarrea, por lo m e n o s , la desaparición de los
bordes, c u a n d o no la fractura de una porción de la obturación
t e m p o r a l . Un fallo del sellado en esta etapa conducirá, inevi-
t a b l e m e n t e , a hipersensibilidad pulpodentinaria, a causa de la
infiltración de bacterias. Lo q u e a u m e n t a la sensibilidad es el
efecto de b o m b a de los odontoblastos y las diferencias en pre-
sión osmótica ¡ntrapulpar, siendo la infiltración bacteriana la
causa de la necrosis pulpar q u e se observa o c a s i o n a l m e n t e .
En este estadio es posible sellar y reforzar la d e n t i n a utili-
z a n d o u n a d h e s i v o d e n t a l . U n a vez e l i m i n a d o e l barrillo d e n -
tinario, p u e d e hibridizarse la superficie de la d e n t i n a c o n el
a d h e s i v o . Se dejará e v a p o r a r el solvente, y se polimerizará el
a d h e s i v o por luz o q u í m i c a m e n t e ; e n t o n c e s servirá de pro-
t e c c i ó n efectiva, d e j á n d o s e en su sitio en la última etapa de
la a d h e s i ó n . Esta hibridación d e b e ser d e l g a d a para no c o m -
p r o m e t e r la c o l o c a c i ó n del inlay, a u n q u e es a ú n mejor reali-
zarla antes de t o m a r impresiones.
Figura 11-51. U n a ventaja del s u r c o de estabilización vertical
Hace unos pocos años q u e se formularon nuevos materiales
es q u e facilita las p r u e b a s y la a d h e s i ó n , al m a n t e n e r la
de composites provisionales (Fermit y Fermit N, Ivoclar, Viva- restauración en posición.
dent). En las preparaciones, estos nuevos materiales se introdu-
c e n , modelan y fotopolimerizan directamente en la boca. C u a n -
do se usan estos materiales, es importante evitar la hibridación
en esta etapa, ya q u e podrían adherirse a la capa protectora.

Pruebas
Las pruebas p e r m i t e n c o m p r o b a r el ajuste del inlay u o n -
lay. Este estadio requiere c u i d a d o y precisión, d a d a la fragi-
lidad de la restauración de c e r á m i c a previa a la a d h e s i ó n . Los
inlays y onlays se insertan utilizando un p e q u e ñ o g l ó b u l o de
cera de bajo p u n t o de fusión u n i d o a un i n s t r u m e n t o plásti-
c o , o utilizando un i n s t r u m e n t o c o l o c a d o r , tal c o m o el A c c u -
Placer, H u - F r i e d y . ( T o d o s los instrumentos utilizados hasta el
m o m e n t o de la a d h e s i ó n , c o m o espátulas u o b t u r a d o r e s , es-
t á n h e c h o s de plástico, siendo así flexibles y m e n o s p r o p e n -
sos a causar fractura de la c e r á m i c a . ) La prueba y la a d h e s i ó n
se facilitan si se incorpora un surco de estabilización vertical Figura 11-52. P r e p a r a c i ó n de inlay OD m o s t r a d o en el
modelo.
en la p r e p a r a c i ó n (fig. 1 1 - 5 1 ) .

D u r a n t e la prueba p u e d e ser necesario ajusfar las zonas de

c o n t a c t o interproximal, así c o m o cualquier otra zona de fric- La c o r r e c c i ó n se llevará a c a b o l e n t a m e n t e , utilizando discos
ción en la superficie interna (fig. 11-52 y 1 1 - 5 3 ) . o c o p a s de silicona aluminosa (figs. 11-54 y 1 1 - 5 5 ) .

Zonas de contacto interproximal Fricción en la superficie interna

Para d e t e c t a r las zonas de c o n t a c t o , se utiliza una lámina Para d e t e c t a r las discrepancias, se utiliza un líquido de si-
de papel c a r b ó n o, mejor a u n , la superficie proximal se tiñe, licona blanca (Fit C h e c k e r , G C ) , y cualquier ajuste se h a c e
p o r e j e m p l o , c o n tinte rojo pillar-box disuelto en c l o r o f o r m o . c o n fresas de d i a m a n t e de b a n d a roja a v e l o c i d a d m e d i a ,
 278 O d o n t o l o g í a estética y restauraciones c e r á m i c a s

Figura 11-53. Las p r u e b a s son u n a etapa difícil y peligrosa, Figura 11-54. Ajuste del c o n t a c t o c o n u n a r u e d a de silicona
especialmente para detectar c o n t a c t o s interproximales a p r e t a d o s . (TPS Finition Kit, B r a s s e l e r - K o m e t ) .

bajo aerosol d e a g u a . N o s e r e c o m i e n d a c o m p r o b a r los c o n - q u e los requerimientos m e c á n i c o s a p a r e z c a n c o m o u n factor

tactos oclusales antes de la a d h e s i ó n del inlay y onlay, por el
riesgo de fracturar la c e r á m i c a . Sin e m b a r g o , si este p r o c e -
d i m i e n t o es m u y necesario, se utilizará una película líquida
de silicona ( M e m o s i l , B a y e r ) para suavizar el i m p a c t o oclusal.
No t o d a s las c e r á m i c a s o p o n e n la m i s m a resistencia m e -
cánica a las tensiones. Las c e r á m i c a s feldespáticas son m e n o s
resistentes q u e las reforzadas c o n leucita o las c e r á m i c a s de
vidrio. Los dos últimos g r u p o s d e b e n seleccionarse siempre
d e especial i m p o r t a n c i a .
Cementado
Unir la restauración de c e r á m i c a al d i e n t e p r e p a r a d o m e -
d i a n t e a d h e s i ó n c o n un c e m e n t o de resina dará no sólo re-
t e n c i ó n , sino t a m b i é n resistencia a ñ a d i d a al inlay y onlay
( D e g r a n g e y cois., 1 9 9 4 a , b ; Dietschi y S p r e a f i c o , 1 9 9 8 ) . En

Figura 11-55. Resultado estético: gracias al c e m e n t o de resina t r a n s p a r e n t e , los

m á r g e n e s del inlay de c e r á m i c a en el s e g u n d o p r e m o l a r son p r á c t i c a m e n t e invisibles.
( C e r a m i s t a : L a b o r a t o r i o G H , París.)
 Figura 11-56. Inlay de cerámica MO en el p r i m e r molar: nótese la precisión de los
márgenes proximales.
esta e t a p a , el d i e n t e t a m b i é n se sella y su color se d e t e r m i -
na f i n a l m e n t e . P o r lo t a n t o el c e m e n t a d o p u e d e considerar-
se una e t a p a c o n múltiples objetivos.
Elección del cemento
Si se ha s e g u i d o la técnica de p r e p a r a c i ó n r e c o m e n d a d a ,
el inlay u onlay raramente tendrá un grosor de m á s de
2 m m , y el c e m e n t o de e l e c c i ó n será de resina de d o b l e p o -
limerización (es decir, a u t o y f o t o p o l i m e r i z a b l e ) .
C o n restauraciones m á s gruesas, c o m o inlays de cerámica y
onlays q u e se extienden 3 mm o m á s a partir de la superficie,
el material de elección será un c e m e n t o autopolimerizable. A
estos grosores, las restauraciones de cerámica p u e d e n limitar
la transmisión de la luz, y un c e m e n t o de resina de polimeri-
zación d o b l e quizá no a l c a n c e un ritmo de conversión de m o -
n ó m e r o s lo bastante alto para garantizar la calidad de la a d -
hesión y la salud de la pulpa. C u a n t o m á s gruesa es la capa
de cerámica, m á s e l e v a d o es el índice de absorción de la luz.
Los c e m e n t o s d e resina d e b e n utilizarse j u n t o c o n los a d -
hesivos a p r o p i a d o s de d e n t i n a y e s m a l t e . Es preciso q u e el
t é c n i c o esté familiarizado c o n las p r o p i e d a d e s e instruccio-
nes de uso de estos materiales.
Elección del color
L a e l e c c i ó n del c o l o r e s u n a c o n s i d e r a c i ó n i m p o r t a n t e ,
d a d o s los e f e c t o s f a v o r a b l e s o d e s f a v o r a b l e s q u e p u e d e
p r o d u c i r (figs. 11 - 5 6 y 11 - 5 7 ) . C o n s i d e r a n d o el g r o s o r de
los inlays y o n l a y s , los a u t o r e s p r e f i e r e n q u e el c e m e n t o s e -
n a d o r sea sólo l e v e m e n t e c o l o r e a d o y lo b a s t a n t e t r a n s l ú -
c i d o para t r a n s p a r e n t a r el c o l o r de la d e n t i n a y el e s m a l t e
r e m a n e n t e s . Esto t i e n e e n c u e n t a e l h e c h o d e q u e e l c o l o r
d e las pastas d e p r u e b a r a r a m e n t e e s i g u a l q u e e l d e l c e -
m e n t o d e resina c o m p l e t a m e n t e f r a g u a d o . S i e l c e m e n t o
e s o p a c o o d e e l e v a d o c r o m a t i s m o , sus p r o p i e d a d e s e s t é -
ticas d i s m i n u y e n y el m a r g e n se h a c e v i s i b l e . P u e d e ser b e -
neficioso c o r r e g i r s u t i l m e n t e e l color del inlay, especial-
m e n t e h a c i a los b o r d e s , a u n q u e l a e l e c c i ó n e s m e n o s i m -
p o r t a n t e en los inlays y o n l a y s q u e en las carillas de por-
c e l a n a . Si es n e c e s a r i o o p a c i f i c a r el m a t e r i a l c e r á m i c o , re-
c o m e n d a m o s q u e esto s e h a g a e n las c a p a s m á s p r o f u n -
d a s del inlay y o n l a y .
Viscosidad
Los a u t o r e s h a n utilizado a n t e s c e m e n t o s d e c o m p o s i t e
c o n m i c r o r r e l l e n o p o r la fluidez y d e l g a d e z de la c a p a de c e -
m e n t o . S i n e m b a r g o , s e o b s e r v ó q u e e l p u n t o débil d e los
inlays y o n l a y s c e m e n t a d o s a base de c e m e n t o c o n m i c r o -
rrelleno residía en el sellador de resina de c o m p o s i t e , q u e , a
m e d i o plazo, era p r o p e n s o a r o m p e r s e , desgastarse e hi-
drolizarse. Los f a b r i c a n t e s h a n r e s p o n d i d o s u m i n i s t r a n d o c e -
mentos de composite microhíbridos, altamente rellenos y
viscosos. C i e r t a m e n t e éstos son m e n o s fluidos, y a l g u n o s
n e c e s i t a n c o l o c a c i ó n c o n ultrasonidos ( S o n o - C e m , ESPE y
 280 O d o n t o l o g í a estética y restauraciones c e r á m i c a s

Figura 11-57. Vista oclusal, q u e t a m b i é n m u e s t r a u n a c o r o n a de m e t a l - c e r á m i c a en el

s e g u n d o p r e m o l a r y un inlay de cerámica OD en el p r i m e r p r e m o l a r . (Ceramista: G.
Ubassy.)

Figura 11-58. El c e m e n t o S o n o - C e m (ESPE) y la p u n t a Figura 11-59. Esta fractura oclusal c o m e n z ó con u n a fractura
sónica. m a r g i n a l , q u e p o s i b l e m e n t e fue d e b i d a a un defecto en la
interfase d i e n t e - c e r á m i c a .

Variolink Ultra, Ivoclar) (fig. 1 1 - 5 8 ) . P a r e c e q u e d e s u e s - Ajuste marginal

tructura se d e r i v a n m e j o r e s p r o p i e d a d e s m e c á n i c a s , sin per-
mitir t o d a v í a una e v a l u a c i ó n a d e c u a d a , en este estadio ini-
cial de su desarrollo clínico. La m a y o r d u r a c i ó n e s p e r a d a ,
e s p e c i a l m e n t e en la zona m a r g i n a l , d e b e r á c o n f i r m a r s e en
el futuro.
C u a n t o m á s precisos sean los m á r g e n e s , m e n o r será el
grosor del c e m e n t o de c o m p o s i t e y m á s limitados, los d e -
fectos marginales (fig. 1 1 - 5 9 ) . Se ha d e m o s t r a d o q u e existe
una relación e n t r e la a n c h u r a de la interfase c e r á m i c a - d i e n t e
Figura 11-60. I m a g e n de microscopio electrónico de barrido Figura 11-61. I m a g e n de microscopio electrónico de barrido
(x20) de una réplica a los 5 años. El inlay de cerámica muestra ( x l O O ) del margen: c u a n d o las condiciones oclusales son
una integridad marginal satisfactoria. buenas, hay poca pérdida del cemento de resina a los 5 años.

• Grietas m i c r o s c ó p i c a s de la c e r á m i c a .
• Distorsión m i c r o s c ó p i c a de los m á r g e n e s d e b i d a a c o n -
c e n t r a c i ó n d e fuerzas.
• C o i n c i d e n c i a de los m á r g e n e s c o n p u n t o s de c o n t a c t o
oclusal f u n c i o n a l e s .

El t a m a ñ o de la b r e c h a m a r g i n a l ha de ser m í n i m o ( M o r -
m a n n y cois., 1 9 8 2 ) . T i e n e una influencia n o t a b l e en la pér-
dida del sellador de c o m p o s i t e , q u e se d e b e r á no sólo a la
abrasión m e c á n i c a , sino t a m b i é n a la hidrólisis, y a las t é c n i -
cas de ciclo t é r m i c o y pulido q u e se usan tras la polimeriza-
c i ó n . Estos p r o b l e m a s a f e c t a n t a m b i é n los lugares no f u n c i o -
nales ( m á r g e n e s cervicales) y se e x t i e n d e n a los m á r g e n e s de

Figura 11-62. I m a g e n de microscopio electrónico de barrido los o n l a y s localizados en las superficies vestibulares o lingua-
(xlOO) de una réplica a los 5 años. La interfase diente-cerámica les ( v . fig. 1 1 - 2 8 ) .
muestra pequeños defectos.

Calidad de la adhesión y el sellado

y la erosión horizontal del c o m p o s i t e ; la última p a r e c e esta-
bilizarse a un nivel igual al 50 % de la primera ( K . Leinfelder, La adhesión y el sellado están asociados, pero p u e d e n e v o -
c o m u n i c a c i ó n p e r s o n a l , 1 9 9 4 ) . La e x a c t i t u d de los revesti- lucionar de forma c o m p l e t a m e n t e independiente, u n o de otro.
m i e n t o s y el r e f i n a m i e n t o de los c e m e n t o s de c e r á m i c a y A m b o s contribuyen al éxito de los inlays y onlays de cerámica.
composite permiten valores de grosor del cemento de El d e s p e g a d o es un fracaso o b v i o , e s p e c i a l m e n t e c u a n d o
50 u m , q u e llevarán a alargar la vida de los m á r g e n e s ( f i g u - va a c o m p a ñ a d o de rotura o descascarillado del inlay. Sin
ras 11 -60 a 11 - 6 2 ) . e m b a r g o , esto o c u r r e r a r a m e n t e , siendo m á s c o m ú n la infil-
El fracaso m a r g i n a l p u e d e ser d e b i d o a: tración soterrada, q u e p u e d e t e n e r s u o r i g e n e n u n d e f e c t o
del m a r g e n , c o m o a g r i e t a m i e n t o , desgaste en la interfase,
• D e s g a s t e y pérdida del c o m p o s i t e . m a l ajuste, e t c . , o en un m a r g e n cervical a d h e r i d o a la d e n -
• Insuficiente grosor de la c e r á m i c a . tina o al c e m e n t o .
 282 O d o n t o l o g í a estética y restauraciones c e r á m i c a s
Un sel'.ido d e f e c t u o s o p u e d e acarrear la fractura de la c e -
r á m i c a , al p e r d e r ésta su s o p o r t e esencial por una p o t e n c i a -
c i ó n de la hidrólisis del c o m p o s i t e , de la d e s t r u c c i ó n de la
base, de las caries recurrentes, e t c .
Procedimientos clínicos de la adhesión
Es obligatorio el uso del d i q u e de g o m a en esta e t a p a del
proceso. U n a v e z q u i t a d o s ios inlays provisionales, se limpian
las c a v i d a d e s c o n instrumentos m a n u a l e s , c o n i n s t r u m e n t o s
ultrasónicos y f i n a l m e n t e c o n un a p a r a t o de aire y p o l v o
abrasivo a presión, q u e ha resultado el m é t o d o clínico m á s
efectivo para eliminar c o n t a m i n a n t e s y residuos de c e m e n t o
provisional sin e u g e n o l .
Se p r u e b a n los inlays y o n l a y s , y se ajustan los p u n t o s de
c o n t a c t o . Se c o m p r u e b a la oclusión tras los p r o c e d i m i e n t o s
de cementado.
Para el c e m e n t a d o y sellado, es m á s c o n v e n i e n t e utilizar un
adhesivo al esmalte y a la dentina de c o m p o n e n t e único c o m o
el Prime & B o n d (Dentsply-Caulk), O n e - S t e p (Bisco) o S c o c h -
b o n d 1 ( 3 M ) , y un composite de d o b l e polimerización c o m o
Variolink T w o (Ivoclar V i v a d e n t ) , C h o i c e (Bisco) o N e x u s (Kerr).
El inlay u o n l a y , q u e se h a n t r a t a d o c o n c h o r r o abrasivo a
presión en el laboratorio, se p r o t e g e n e x t e r n a m e n t e c o n u n a
c a p a de cera, e x t e n d i d a hasta los m á r g e n e s .
La cara interna se graba d u r a n t e 90 seg c o n un gel de á c i -
do fluorhídrico, se aclara c u i d a d o s a m e n t e bajo un c h o r r o de
a g u a del grifo y se neutraliza c o n una solución de b i c a r b o -
n a t o s ó d i c o . T o d a la o p e r a c i ó n requiere el uso de g u a n t e s ,
pues el á c i d o fluorhídrico es una sustancia m u y peligrosa. La
cara interna se seca y se silaniza. U n a v e z e v a p o r a d o el sila-
n o , s e pinta c o n una solución d e p r e p a r a d o r - a d h e s i v o ( O n e -
S t e p , Bisco) se seca c u i d a d o s a m e n t e y se fotopolimeriza.
Las superficies d e n t a l e s h a n de tratarse de la siguiente for-
m a . P r i m e r o s e desinfecta c o n u n gel d e clorhexidina. H a b i -
t u a l m e n t e s e usa Plak O u t gel ( H a w e N e o s ) , p e r o p u e d e n
utilizarse otros desinfectantes. D e s p u é s , se g r a b a n las super-
ficies c o n una técnica de « g r a b a d o total». E n t o n c e s se pre-
para la c a v i d a d para recibir el inlay. Se c o l o c a n en su lugar
la seda d e n t a l y una matriz t r a n s p a r e n t e estabilizada c o n una
c u ñ a translúcida. Es i m p o r t a n t e q u e la d e n t i n a esté s i e m p r e
l i g e r a m e n t e h ú m e d a . En la d e n t i n a h ú m e d a se pintan s u c e -
s i v a m e n t e d o s c a p a s m u y finas d e O n e - S t e p y s e f o t o p o l i -
m e r i z a n , una v e z e v a p o r a d o el s o l v e n t e .
El c e m e n t o de c o m p o s i t e ( b a s e + catalizador) se mezcla y
se aplica en la p r e p a r a c i ó n .
Se inserta el inlay, y se elimina el exceso de c o m p o s i t e
c o n un cepillo o pincel y c o n la seda d e n t a l en las zonas in-
terproximales.
Se asegura el o n l a y en posición y se fotopolimeriza d u -
rante 1 m i n d e s d e diferentes á n g u l o s .
D e s p u é s de la p o l i m e r i z a c i ó n , se e l i m i n a n los p e q u e ñ o s
excesos c o n una cuchilla y c o n tiras de m e t a l en los m á r g e -
nes gingivales. Para excesos m a y o r e s , se usan fresas de car-
buro o fresas de d i a m a n t e de g r a n o fino.
U n a v e z limpias las restauraciones y c o m p r o b a d a la o c l u -
sión, hay un paso i m p o r t a n t e antes del pulido final, q u e es
el sellado de los m á r g e n e s y superficie de las restauraciones.
Para ello, t o d o s los límites accesibles se g r a b a n d u r a n t e
10 s e g , se e n j u a g a n , s e c a n , i m p r e g n a n c o n una resina líqui-
da (Fortify, Bisco) y se fotopolimerizan d u r a n t e 20 s e g .
El b l o q u e o de los túbulos c o n una c a p a protectora híbri-
da y el sellado de los m á r g e n e s son d o s pasos m u y impor-
tantes para c o n s e g u i r un sellado e x c e l e n t e .
Los inlays y onlays son f i n a l m e n t e pulidos c o n varias c o -
pas de silicona, discos, p u n t a s , r u e d a s , y se abrillantan c o n
una pasta d e d i a m a n t e (Truluster, B r a s s e l e r - K o m e t ) e n una
c o p a de profilaxis.
Factores críticos e índice de fracasos
D u r a n t e u n p e r í o d o d e 1 0 a ñ o s ( 1 9 8 4 - 1 9 9 4 ) h e m o s utili-
z a d o varios materiales c e r á m i c o s y h e m o s t r o p e z a d o c o n al-
g u n o s fracasos, lo q u e nos ha p e r m i t i d o e v a l u a r nuestros re-
sultados clínicos (tabla 1 1 - 1 ) y buscar respuestas para las si-
guientes preguntas:
• ¿ S o n útiles los inlays y onlays de c e r á m i c a c o m o restau-
raciones d e larga d u r a c i ó n ?
• ¿ C u á l e s son las causas m á s frecuentes de fracaso?
• ¿ S o n los o n l a y s m á s fiables q u e los inlays?
• ¿ C u á l es el p r o m e d i o de fracasos?
La tabla 11-1 detalla el índice de fracasos para un total de
1.214 inlays y onlays ( 9 7 4 inlays y 2 4 0 o n l a y s ) en un perío-
do de 10 a ñ o s . P a r e c e q u e el deterioro de los m á r g e n e s y las
fracturas proximales son los fallos q u e se presentan c o n m a -
y o r f r e c u e n c i a , c o n s t i t u y e n d o m á s d e l a m i t a d del n ú m e r o
total d e fracasos. C a b e concluir q u e n o h a y una diferencia
significativa e n t r e inlays y onlays en t é r m i n o s de índice de
fracasos ( R o u l e t y L o s c h e , 1 9 9 6 ) .
Consideraciones del laboratorio
La técnica m á s sencilla para producir inlays y onlays se
basa en los revestimientos refractarios para la c o c c i ó n de las
c e r á m i c a s feldespáticas o de vidrio. Estos revestimientos h a n
 Inlays y o n l a y s de c e r á m i c a 283

Tabla 11-1. Análisis de inlays y onlays

Técnica de capas
durante el período 1984-1994
La t é c n i c a de c a p a s de los inlays y o n l a y s h a c e posible
regular satisfactoriamente la retracción del f r a g u a d o y a l c a n -
N ú m e r o de fracasos
zar un a s p e c t o estético natural, restringiendo la respuesta del
e s m a l t e y la d e n t i n a a la luz. Los lugares c o n coloraciones,
Inlays Onlays
c o m o zonas d e d e n t i n a esclerótica, d e b e n mostrarse siempre
al ceramista, para q u e p u e d a hacer el m e j o r uso de la d e n t i -
M á r g e n e s defectuosos 24 8
na o p a c a c o n o b j e t o de c a m u f l a r estas áreas antiestéticas.
Caries recurrente 4 1
Estos inlays en c a p a s , a diferencia de las c e r á m i c a s c o m -
Agrietamiento de la 4 3
primidas al calor y c o l o r e a d a s en superficie, o las c e r á m i c a s
cerámica
c o l a d a s c o m o Dicor o E m p r e s s , p u e d e n ser c o r r e g i d a s para
Fractura proximal 14 5 el ajuste oclusal sin alterar los efectos estéticos (figs. 11-63
Fractura del istmo 3 — y 11 - 6 4 ) . Es factible lograr una b u e n a integración estética sin
Deterioro de la base 3 1 n i n g u n a línea visible e n t r e d i e n t e y c e r á m i c a , utilizando un
Despegado 1 1 e s m a l t e de c e r á m i c a semitranslúcido. Este recurso de utilizar
Fractura durante la 3 — e l color natural del d i e n t e c o m o « c a p a s u b y a c e n t e » para a u -
prueba m e n t a r al m á x i m o el efecto de c a m u f l a j e ilustra nuestra v i -
sión actual de las c o n s i d e r a c i o n e s estéticas: nos p r o p o n e m o s
Total 56 (5,7 % ) 19 (7,9 % ) c o m o m e t a e n t o d a s nuestra prótesis d e c e r á m i c a adherida
restablecer la transmisión de la luz para q u e se parezca a la

P r o m e d i o de fracasos en 6,2 % del d i e n t e natural (figs. 11-65 a 1 1 - 6 7 ) .

10 años

1.214 casos: 974 inlays y 240 onlays. Inlays y onlays de composite fabricados
en el laboratorio
A u n q u e este libro se o c u p a p r i n c i p a l m e n t e de las pers-
pectivas actuales d e las c e r á m i c a s , hay q u e m e n c i o n a r t a m -
l o g r a d o a c t u a l m e n t e g r a n d e s a v a n c e s , y h a n a l c a n z a d o un
bién los decisivos a v a n c e s h e c h o s en las resinas c o m p o s i t e
nivel a l t a m e n t e satisfactorio de precisión clínica. Su aplica-
d e laboratorio d e s e g u n d a g e n e r a c i ó n . Estos a v a n c e s pare-
c i ó n no requiere n i n g ú n e q u i p a m i e n t o especial, y t o d o s los
c e n ofrecer g r a n d e s perspectivas para su utilización en inlays
fabricantes d e porcelana ofrecen actualmente un revesti-
y onlays c o n b u e n a s p r o p i e d a d e s estéticas.
m i e n t o a d e c u a d o para s u c e r á m i c a ( C o s m o t e c h - C , C e r a ;
Las limitaciones de las resinas c o m p o s i t e de laboratorio de
O p t e c , P V S , M i r a g e , y otros). Tras la f a b r i c a c i ó n del m o d e l o
primera g e n e r a c i ó n c o n microrrelleno, c o m o el Dentacolor
de laboratorio, se h a c e un d u p l i c a d o utilizando silicona de
(Kulzer), Isosit N (Ivoclar) y V i s i o g e m ( E S P E ) q u e se desarrolla-
adición y la técnica de d o b l e m e z c l a . Los troqueles se h a n re-
ron en los años 8 0 , pronto se pusieron de manifiesto ( M i a r a ,
cubierto c o n un barniz e s p a c i a d o r a n t e s de la d u p l i c a c i ó n ,
1988). Esto era especialmente el caso para los inlays, y a ú n
para c o n s e r v a r el e s p a c i o d e s t i n a d o al c e m e n t o de resina.
m á s para los onlays. Estas desventajas incluían (fig. 11-68):
E l material d e d u p l i c a c i ó n , c o m o s u n o m b r e indica, d e b e
ser c a p a z de reproducir f i e l m e n t e la p r e p a r a c i ó n en t o d o s
sus detalles. P o r esto, el g r a n o del material refractario en c r u - • Fractura c o m p l e t a o parcial.

do (cuarzo p u r o ) d e b e ser de una f o r m a y c o n un t a m a ñ o • Falta de rigidez.

distribuido d e m a n e r a q u e permita las c o n d i c i o n e s ó p t i m a s • Apertura de los m á r g e n e s .

de superficie ( d e n s i d a d m á x i m a y m í n i m o e s p a c i o e n t r e los • Riesgo de d e f o r m a c i ó n bajo altos niveles de fuerzas.

g r a n o s ) . La c o n d e n s a c i ó n d u r a n t e la f a b r i c a c i ó n c o n t r i b u y e • Abrasión notable.

t a m b i é n a una m a y o r resistencia al calor y m e c á n i c a , posi- • P i g m e n t a c i ó n b a s t a n t e rápida.

b l e m e n t e a e x p e n s a s de la p o r o s i d a d , p e r o esto no constitu-
y e u n g r a n p r o b l e m a p o r q u e l a c a n t i d a d d e material aplica- A m e d i a d o s de los 8 0 , estas resinas de c o m p o s i t e de la-
d o e s d e v o l u m e n limitado e n relación c o n e l d i e n t e . boratorio d e primera g e n e r a c i ó n f u e r o n c a y e n d o e n desuso
 284 O d o n t o l o g í a estética y restauraciones c e r á m i c a s

Figura 11-63. O n l a y E m p r e s s (técnica de capas), a) P r e p a r a c i ó n del diente, b) Las c o r r e c c i o n e s superficiales y oclusales p u e d e n

realizarse d e s p u é s de la a d h e s i ó n , sin afectar el r e s u l t a d o estético.

Figura 11-64. C u a n d o los onlays de Dicor son r e c o r t a d o s y Figura 11-65. Inlay OD en el p r i m e r p r e m o l a r y M O D en el

pulidos, la capa superficial de color se elimina, y su a s p e c t o s e g u n d o : t r a n s c u r r i d o s 5 a ñ o s del p e r í o d o p o s t o p e r a t o r i o
resulta antiestético. y d e s p u é s de su p u l i d o .

Figura 11-66. Inlays M O D de cerámica (IPS Classic, Ivoclar).

(Ceramista: G. Ubassy.)
 Inlays y o n l a y s de c e r á m i c a 285

Figura 11-67. Se logra un excelente camuflaje i n c o r p o r a n d o variaciones de

c r o m a t i s m o y t o n a l i d a d en el i n t e r i o r del onlay.

Figura 11-68. Las resinas de c o m p o s i t e de l a b o r a t o r i o de p r i m e r a g e n e r a c i ó n están

sujetas a u n a d e g r a d a c i ó n n o t a b l e m e n t e r á p i d a , c o n fracturas y diferentes g r a d o s de
a p e r t u r a de los m á r g e n e s .

a favor de los inlays y onlays de c e r á m i c a . Sin e m b a r g o , d e s - T a m b i é n h a y q u e t e n e r e n c u e n t a q u e los a v a n c e s del d e -

de e n t o n c e s , se ha r e a v i v a d o el interés por las resinas de sarrollo de estos p o l í m e r o s n u e v o s se h a n h e c h o principal-
c o m p o s i t e d e s e g u n d a g e n e r a c i ó n , las cuales, e n t é r m i n o s m e n t e en tres áreas, q u e s o n , p o r un l a d o , su estructura y
de sus p r o p i e d a d e s m e c á n i c a s , están m á s c e r c a n a s a una c o m p o s i c i ó n , p o r otro su g r a d o de polimerización y a d e m á s
sustancia mineral q u e o r g á n i c a . su refuerzo c o n fibras.
 286 O d o n t o l o g í a estética y restauraciones c e r á m i c a s

Figura 11-69. Ejemplo de p r e p a r a c i o n e s para inlays y onlays Figura 11-70. La resina de c o m p o s i t e se coloca en capas
de resina de c o m p o s i t e . Difieren m u y p o c o de las p r e p a r a c i o n e s progresivas. (Técnico: J. P. Levot.)
descritas p a r a inlays y onlays de cerámica.

o m e n o s l o g r a d a y, j u n t o c o n la c o m p o s i c i ó n y e s t r u c t u r a ,
Estructura y composición
r e p r e s e n t a u n a s p e c t o c l a v e d e l a resistencia d e l c o m p o s i -
t e y d e s u d u r a c i ó n . C u a n t o m á s e l e v a d o sea e l g r a d o d e
La e s t r u c t u r a y c o m p o s i c i ó n de las resinas de l a b o r a t o -
p o l i m e r i z a c i ó n , m e j o r e s s e r á n las p r o p i e d a d e s d e l c o m p o -
rio d e s e g u n d a g e n e r a c i ó n e s d e u n t i p o l l a m a d o « m i c r o -
site.
h í b r i d o » , m u y similar al de las utilizadas para a p l i c a c i ó n d i -
S e d e b e n o t a r q u e u n m o n ó m e r o n o p u e d e transfor-
recta en la c l í n i c a . Esto indica la inclusión de rellenos
m a r s e c o m p l e t a m e n t e en p o l í m e r o sólo p o r la polimeriza-
minerales de p e q u e ñ o t a m a ñ o , que m i d e n entre 0,05 y
c i ó n — p o r p o d e r o s a q u e sea la f u e n t e de luz utilizada, o
1,0 | j m c o n u n alto p o r c e n t a j e e n t é r m i n o s d e v o l u m e n
p o r m á s t i e m p o q u e s e a p l i q u e — . Para a u m e n t a r e l g r a d o
(66 %) y peso (80 % ) . La forma, t a m a ñ o , distribución y
final de p o l i m e r i z a c i ó n , es n e c e s a r i o aplicar un t r a t a m i e n t o
p r o p o r c i ó n d e relleno varía d e u n a resina d e c o m p o s i t e a
t é r m i c o bajo u n a presión r e d u c i d a o , a ú n m e j o r , e n c o m -
otra, p e r o e n resinas d e s e g u n d a g e n e r a c i ó n , l a p r o p o r -
pleta a u s e n c i a d e o x í g e n o (el o x í g e n o a t m o s f é r i c o interfie-
ción en v o l u m e n es de dos tercios de relleno mineral y un
re c o n la p o l i m e r i z a c i ó n de la superficie y de las c a p a s m á s
t e r c i o d e m a t r i z d e resina. H a y q u e t e n e r e n c u e n t a q u e
p r o f u n d a s de la matriz de resina, i n h i b i e n d o la u n i ó n car-
las resinas d e c o m p o s i t e d e p r i m e r a g e n e r a c i ó n t e n í a n l a
bono-carbono).
llamada estructura c o n «microrrelleno», c o n la proporción
E l uso d e h o r n o s c o n t e m p e r a t u r a s d e 140 ° C e n una at-
c o n t r a r i a , es d e c i r un t e r c i o de r e l l e n o m i n e r a l y d o s ter-
mósfera de n i t r ó g e n o , p a r e c e ser la m e j o r solución para c o n -
cios d e resina.
seguir u n alto g r a d o d e polimerización ( 9 8 , 5 % ) e n los es-
Este a u m e n t o i m p o r t a n t e en relleno, a s o c i a d o c o n el ta-
maltes d e Belle Glass H O ( B e l l e d e S t . Claire).
m a ñ o de las partículas y su disposición, influye d i r e c t a m e n -
t e , en las p r o p i e d a d e s m e c á n i c a s . A d e m á s , la p r o p o r c i ó n re-
ducida de resina tiene t a m b i é n una influencia decisiva en la Refuerzo por adición de fibras
c o n t r a c c i ó n d u r a n t e la polimerización y en la d e g r a d a c i ó n
(Touati, 1996; Touati y Aidan, 1997). E n ciertas a p l i c a c i o n e s industriales, h a c e t i e m p o q u e las
fibras se h a n i n c o r p o r a d o a las m a t r i c e s de resina, en par-
ticular para m e j o r a r sus p r o p i e d a d e s m e c á n i c a s . A c t u a l -
Polimerización m e n t e , a l g u n o s f a b r i c a n t e s i n t e n t a n reforzar las resinas d e
c o m p o s i t e de laboratorio de segunda generación a ñ a d i é n -
A causa del e n d u r e c i m i e n t o de la m a t r i z de resinas, la d o l e s fibras q u e h a n pasado p r e v i a m e n t e por u n trata-
p o l i m e r i z a c i ó n trae c o n s i g o u n a « f i j a c i ó n » d e l relleno m á s m i e n t o e s p e c i a l d e superficie, q u e les p e r m i t e unirse per-

II
Figura 11-71. a y b) Excelente simulación de estructura dental me iante un composite de laboratorio de segunda generación.
f e c t a m e n t e c o n la matriz de resina ( D i c k e r s o n y R i n a l d i ,
1 9 9 6 ) . Éste e s e l c a s o c o n e l sistema T a r g i s V e c t r i s ( I v o c l a r ) ,
q u e i n c l u y e silanización s e g u i d a p o r r e c u b r i m i e n t o c o n p o -
l í m e r o , e l p r o c e s o Fiberkor ( C o n q u e s t ) y C o n n e c t ( B e l l e d e
St. Claire).
A c t u a l m e n t e no estamos en disposición de r e c o m e n d a r
n i n g ú n m a t e r i a l en p a r t i c u l a r p o r la falta de r e f e r e n c i a s clí-
n i c a s , p e r o nuestra e x p e r i e n c i a e n resinas d e c o m p o s i t e ,
e s p e c i a l m e n t e c o n r e l a c i ó n a inlays y o n l a y s , n o s p e r m i t e
e s b o z a r u n a n o r m a s para s e l e c c i o n a r e l sistema m a s a d e -
cuado.
U n a resina de c o m p o s i t e de laboratorio para inlays y o n -
lays d e b e poseer las siguientes p r o p i e d a d e s :
U n a estructura microhíbrida — s o b r e t o d o c o n u n por-
c e n t a j e de relleno de m á s del 55 % en peso o del 70 %
en v o l u m e n — . La p r o p o r c i ó n en v o l u m e n e n t r e relleno y
resina es m á s indicativa de la v e r d a d e r a naturaleza de la
resina de c o m p o s i t e q u e la p r o p o r c i ó n p o r p e s o , d a d a s
las g r a n d e s diferencias en d e n s i d a d e n t r e los constitu-
y e n t e s o r g á n i c o s y los minerales.
U n m ó d u l o elástico d e m á s d e 8 . 0 0 0 M P a — c u a n t o m a -
y o r sea este m ó d u l o , m á s resistente será el inlay y o n l a y
a la d e f o r m a c i ó n .
U n a resistencia a l a flexión d e m á s d e 120 M P a — c u a n -
to m a y o r sea este m ó d u l o , m á s resistente a la fractura
será el inlay.
U n a resistencia a l a c o m p r e s i ó n d e m á s d e 3 5 0 M P a
— c u a n t o m a y o r sea este factor, m á s resistente a la frac-
Inlays y o n l a y s de c e r á m i c a 287
b
tura será el inlay. U n a v e z d a d o s los m ó d u l o s elásticos, y
satisfechos los r e q u e r i m i e n t o s de resistencia a la flexión,
la resistencia a la c o m p r e s i ó n es el p a r á m e t r o q u e se ha
d e t e n e r e n c u e n t a e n l a selección d e una resina d e c o m -
posite para restauración.
• T a n p o c a c o n t r a c c i ó n d u r a n t e la polimerización c o m o
sea posible. La e x a c t i t u d de los inlays y o n l a y s está estre-
c h a m e n t e c o n e c t a d a c o n e l g r a d o final d e polimeriza-
c i ó n , q u e sigue siendo bajo para la m a y o r í a de las resinas
d e c o m p o s i t e d e laboratorio d e s e g u n d a g e n e r a c i ó n .
• Disponibilidad d e una a m p l i a g a m a d e t o n a l i d a d e s .
• Posibilidad de pulirla e f i c a z m e n t e .
• Un sistema de polimerización q u e f u n c i o n e .
Se dará preferencia a los sistemas q u e c o m b i n e n la foto-
polimerización c o n el t r a t a m i e n t o t é r m i c o a presión baja, o
m e j o r e n ausencia d e o x í g e n o , c o n e l aire r e e m p l a z a d o por
un gas inerte c o m o el n i t r ó g e n o a presión.
O t r a s características, c o m o la a b s o r c i ó n de a g u a , la solu-
bilidad, la resistencia a la a b r a s i ó n , influyen t a m b i é n en el
e n v e j e c i m i e n t o , la fragilidad y la d e g r a d a c i ó n de estos m a -
teriales.
A c t u a l m e n t e existen varios sistemas q u e m á s o m e n o s
c u m p l e n estos r e q u e r i m i e n t o s , p e r o el t r a t a m i e n t o de las s u -
perficies internas de los inlays y o n l a y s , y la c a l i d a d de las re-
sinas para la a d h e s i ó n necesita mejorarse al m á x i m o para
q u e estos sistemas t e n g a n éxito.
P o r nuestra parte, n o c o n t a m o s c o n una experiencia clíni-
ca suficiente para p r o c l a m a r q u e estos c o m p o s i t e s superarán
Figura 11-72. M o d e l o de trabajo: se ha utilizado resina de
c o m p o s i t e Belle Glass HP (Belle de St. Claire).
Figura 11-74. La ventaja de esta técnica está en el h e c h o de
q u e el fraguado p o r calor se realiza en un h o r n o a 140 °C bajo
u n a presión de 5,5 bars de n i t r ó g e n o .
las cerámicas en el caso de los inlays y onlays, a u n q u e sus
excelentes p r o p i e d a d e s m e c á n i c a s , q u e se p a r e c e n m u c h o a
las del tejido d e n t a l , a b r e n perspectivas q u e no p o d e m o s ig-
norar. Los p r o c e d i m i e n t o s incluidos en la p r e p a r a c i ó n e in-
serción de los inlays y onlays de c o m p o s i t e se m u e s t r a n en
las figuras 11-69 a 11-79.
Figura 11-73. Los inlays y onlays se c o n s t r u y e n en d o s etapas:
p r i m e r o u t i l i z a n d o d e n t i n a y resinas incisales fotopolimerizadas
(en esta etapa p u e d e n i n c o r p o r a r s e diferentes
caracterizaciones); éstas se r e c u b r e n luego con resinas de
c o m p o s i t e p o l i m e r i z a d a s con calor (esmaltes H P ) .
Figura 11-75. M e d i a n t e el fraguado p o r calor bajo presión de
n i t r ó g e n o se p r o d u c e n resinas de c o m p o s i t e c o n cualidades
estéticas y m e c á n i c a s notables, ya q u e el g r a d o de
p o l i m e r i z a c i ó n alcanza un 98,5 % para los esmaltes de
superficie. Es c o n s i d e r a b l e m e n t e m á s bajo para las d e n t i n a s y
los esmaltes de subsuperficie c u a n d o se quiere p r o m o v e r u n a
b u e n a u n i ó n c o n el adhesivo de resina de c o m p o s i t e .
Resumen
• Los inlays y o n l a y s de c e r á m i c a están c o n t r a i n d i c a d o s
c u a n d o hay a c t i v i d a d p a r a f u n c i o n a l .
• En ausencia de parafunción, están indicados para premola-
res y se p u e d e n utilizar en los primeros y segundos molares.
Figura 11-76. P r e p a r a c i ó n de un inlay y onlay mesiooclusal en
u n a p r i m e r m o l a r inferior.
Figura 11-78. El inlay tiene b u e n a s p r o p i e d a d e s estéticas, c o n
u n a a m p l i o r a n g o de materiales t r a n s l ú c i d o s y o p a c o s
disponibles, y l u m i n o s i d a d diferente q u e le presta vitalidad.
• El diseño de la c a v i d a d difiere c o n s i d e r a b l e m e n t e del de
los inlays de o r o , p e r o es m u y similar al de los inlays de
composite.
• Un factor e s p e c i a l m e n t e d e t e r m i n a n t e del éxito de los i n -
lays y onlays de c e r á m i c a es la b u e n a selección del c a s o .
• En c a v i d a d e s p e q u e ñ a s , la c o l o c a c i ó n directa de restau-
raciones de resina de c o m p o s i t e ha resultado satisfacto-
ria y m á s e c o n ó m i c a (figs. 11-80 a 1 1 - 8 2 ) .
Figura 11-77. Inlay de c o m p o s i t e fabricado en el l a b o r a t o r i o
(Targis, Ivoclar).
Figura 11-79. R e s u l t a d o final d e s p u é s del sellado con un
a d h e s i v o de q u i n t a g e n e r a c i ó n y un c e m e n t o de c o m p o s i t e de
p o l i m e r i z a c i ó n d o b l e . Las r e s t a u r a c i o n e s del p r e m o l a r y
s e g u n d o m o l a r se c a m b i a r á n .
• En grandes cavidades, los inlays de cerámica son más apro-
piados y ofrecen mejores resultados (v. figs. 11-15 a 11-19).
• C o n a t e n c i ó n a los detalles, el índice de fracasos de los
inlays y onlays de c e r á m i c a es bajo.
• En situaciones en q u e no se p u e d e c o n s e g u i r la suficien-
te resistencia a la c o m p r e s i ó n en el interior de los inlays
y o n l a y s de c e r á m i c a , la e l e c c i ó n clínica preferida serán
los c o m p o s i t e s d e laboratorio d e s e g u n d a g e n e r a c i ó n .
 290 O d o n t o l o g í a estética y restauraciones c e r á m i c a s

Figura ¡1-80. Caries oclusal en el p r i m e r m o l a r . Figura l¡-8¡. C o m p o s i t e s directos (Herculite, Kerr). Para
cavidades p e q u e ñ a s , las resinas de c o m p o s i t e son la mejor
o p c i ó n clínica.

Figura ¡ ¡-82. R e s t a u r a c i ó n de c o m p o s i t e directo (Herculite, Kerr) en el p r i m e r

m o l a r inferior: el resultado estético es excelente, y p u e d e c o m p e t i r c o n las
restauraciones de cerámica.
 Inlays y o n l a y s de c e r á m i c a 291

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CAPÍTULO 12

Cerámicas dentales y procedimientos

de laboratorio

El éxito de una prótesis d e n t a l es el resultado de una serie de decisiones y a c -

c i o n e s . M i e n t r a s el o d o n t ó l o g o e v a l ú a el c a s o , diseña un p r o g r a m a de t r a t a m i e n -
to, h a c e la p r e p a r a c i ó n , t o m a las impresiones, y f i n a l m e n t e ajusta la prótesis, el c e -
ramista es el responsable de recrear el a s p e c t o y la f u n c i ó n de los dientes natura-
les m e d i a n t e una f a b r i c a c i ó n a d e c u a d a de la c e r á m i c a . Formularios de solicitud al
La i m p o r t a n c i a de la c o m u n i c a c i ó n e n t r e el clínico y el ceramista ha sido seña- laboratorio
lada r e p e t i d a m e n t e en el curso de varios capítulos. Es preciso a d o p t a r un l e n g u a - Elección del soporte para los
je c o m ú n para sentar las bases de este d i á l o g o , q u e es una de las razones por las polvos de cerámica
q u e t o d o s los o d o n t ó l o g o s necesitan c o n o c e r los f u n d a m e n t o s de los p r o c e d i - Cerámicas de baja fusión
m i e n t o s de laboratorio. Los o d o n t ó l o g o s d e b e n estar familiarizados c o n los dife- (Duceram-LFC)
rentes materiales requeridos para producir las prótesis de c e r á m i c a , a fin de saber Cerámicas feldespáticas
hasta d ó n d e llegan su p o t e n c i a l y sus i n c o n v e n i e n t e s y, sobre t o d o , d e b e n c o n o - IPS Empress
cer los p r o c e d i m i e n t o s de f a b r i c a c i ó n del laboratorio. In-Ceram
 294 O d o n t o l o g í a estética y restauraciones c e r á m i c a s
Figura ¡2-1. Hoja de p l a t i n o c o n t o r n e a d a s o b r e los troqueles,
q u e p e r m i t e la aplicación, e s c u l p i d o y cocción de la c e r á m i c a
feldespática.
Este capítulo da al lector una b r e v e puesta al día de los a s -
pectos principales de diversas técnicas m o d e r n a s para pro-
ducir restauraciones c o m p l e t a s d e c e r á m i c a .
Formularios de solicitud al laboratorio
A v e c e s p u e d e ser difícil reunir al o d o n t ó l o g o , al p a c i e n -
te y al c e r a m i s t a , lo q u e significa q u e el clínico ha de estar
en condiciones de comunicar un conjunto de información al
c e r a m i s t a , utilizando u n l e n g u a j e e n e l q u e p u e d a n e n t e n -
derse.
A d e m á s de las i m p r e s i o n e s y los registros o c l u s a l e s , el
f o r m u l a r i o d e solicitud a l l a b o r a t o r i o c o n s t i t u y e e l p r i n c i -
pal m e d i o de c o n e x i ó n e n t r e el p a c i e n t e , el d e n t i s t a y el
c e r a m i s t a . Lo ideal es q u e en él se c o m b i n e n , t a n clara y
e x a c t a m e n t e c o m o sea p o s i b l e , la información sobre el
tipo d e prótesis q u e s e h a d e construir, i n c l u y e n d o d a t o s
básicos de c o l o r , f o r m a , características y peculiaridades.
P o r otra p a r t e , e l f o r m u l a r i o a p o r t a e l c o n j u n t o d e las o b -
s e r v a c i o n e s , análisis y o b j e t i v o s d e l o d o n t ó l o g o , el p a c i e n -
te y el c e r a m i s t a . P u e d e c o m p l e m e n t a r s e c o n otras infor-
maciones, c o m o fotografías, modelos de estudio, encera-
d o s d i a g n ó s t i c o s , e t c . Las d i f e r e n t e s o p c i o n e s d e q u e s e
d i s p o n e a c t u a l m e n t e para transmitir los d a t o s s e h a n d e s -
crito a m p l i a m e n t e en el c a p í t u l o 7, « C o m u n i c a r la infor-
mación estética».
Figura 12-2. Restauraciones de cerámica procesadas
d i r e c t a m e n t e s o b r e el m o d e l o c o n r e v e s t i m i e n t o refractario.
( C e r a m i s t a : Gérald Ubassy.)
Elección del soporte para los polvos
de cerámica
La c o n s t r u c c i ó n y la c o c c i ó n de las subestructuras de c e -
rámica sin m e t a l requieren un soporte. H a y dos tipos de so-
portes a d e c u a d o s para la c e r á m i c a feldespática c o n v e n c i o -
nal: la hoja de platino (fig. 1 2 - 1 ) y los revestimientos refrac-
tarios (fig. 1 2 - 2 ) .
Para la c o c c i ó n de las c e r á m i c a s m á s m o d e r n a s , c o m o
D u c e r a m - L F C (Ducera), Empress (Ivoclar) e In-Ceram (Vita),
la subestructura es de c e r á m i c a y la estratificación final se
fabrica d i r e c t a m e n t e sobre el n ú c l e o de c e r á m i c a . La p r o -
d u c c i ó n d e este n ú c l e o varía s e g ú n los diferentes p r o c e d i -
mientos:
• C o n D u c e r a m - L F C , el n ú c l e o se c o n s t r u y e m e d i a n t e c o c -
ción c o n v e n c i o n a l d e una c e r á m i c a feldespática d e alta
fusión fabricada sobre un troquel de revestimiento re-
fractario.
• En el p r o c e d i m i e n t o de E m p r e s s , el n ú c l e o se fabrica a
partir d e u n lingote d e c e r á m i c a c o m p r i m i d a .
• C o n el I n - C e r a m , se fabrica en n ú c l e o por c o l a d o y a g l u -
t i n a d o de la a l ú m i n a en un revestimiento especial; el n ú -
cleo sólido y poroso de a l ú m i n a se infiltra p o s t e r i o r m e n -
te c o n un vidrio de alta fusión.
A pesar de las indiscutibles virtudes de estos n u e v o s pro-
c e d i m i e n t o s , las c e r á m i c a s feldespáticas tradicionales se si-
g u e n utilizando a m p l i a m e n t e , en especial para fabricar cari-
llas de porcelana y de inlays y onlays.
 C e r á m i c a s d e n t a l e s y p r o c e d i m i e n t o s de laboratorio 295

Figura 12-3. C o m p a r a c i ó n entre las expansiones térmicas de cuatro materiales para la

cocción de cerámica y el material del revestimiento estándar para aleaciones coladas
(Vestrafine). Nótese la ausencia de cristobalita a 250 °C en los cuatro materiales utilizados
para la cocción de la cerámica. C l a v e : rojo, Vestrafine ( U n i t e k ) ; amarillo, S y m p h y s e
( S y m p h y s e C i é ) ; azul, C o s m o t e c h Vest ( G C ) ; rosa, M i r a g e ( M i r ó n Laboratories); verde, V H T
( W h i p M i x ) . (Cortesía del D r . J . C . Senoussi.)

La hoja de platino se ha utilizado d e s d e h a c e m u c h o t i e m - d a d . Esto, sin e m b a r g o , n o c o n s t i t u y e u n g r a n p r o b l e m a

p o c o m o sustrato para fabricar c o r o n a s c o m p l e t a s d e p o r c e -
lana y , m á s r e c i e n t e m e n t e , carillas d e p o r c e l a n a . A u n q u e
esta técnica tiene a ú n ciertas a p l i c a c i o n e s , y es a c o n s e j a d a
por a l g u n o s , e s p e c i a l m e n t e para fabricar carillas de p o r c e l a -
na sin r e c u b r i m i e n t o del b o r d e incisal, a c t u a l m e n t e resulta
m á s sencillo utilizar troqueles refractarios. En el caso de in-
lays y o n l a y s , sólo se e m p l e a el revestimiento refractario.
La exactitud y calidad de los últimos revestimientos refracta-
rios hace posible producir t o d o tipo de restauraciones c o n base
cerámica, ya sean carillas, coronas c o m p l e t a s o inlays/onlays.
Material para duplicados
E l material d e d u p l i c a c i ó n , c o m o s u n o m b r e indica, d e b e
ser c a p a z de reproducir f i e l m e n t e la p r e p a r a c i ó n en t o d o s
sus detalles. Por ello, el g r a n o del material refractario en c r u -
do ( c u a r z o p u r o ) ha de ser de tal f o r m a , distribución y ta-
m a ñ o q u e permita una f o r m a c i ó n c o m p a c t a . Ésta asegura
unas c o n d i c i o n e s ó p t i m a s de superficie ( d e n s i d a d m á x i m a y
m í n i m o espacio e n t r e los g r a n o s ) . La c o n d e n s a c i ó n d u r a n t e
la fabricación c o n t r i b u y e t a m b i é n a una m a y o r resistencia
m e c á n i c a y al calor, p o s i b l e m e n t e a e x p e n s a s de la porosi-
p o r q u e la c a n t i d a d de material a p l i c a d o es de v o l u m e n re-
d u c i d o e n relación c o n e l d i e n t e .
Material de soporte
El material de s o p o r t e para la pasta de c e r á m i c a d e b e t e -
ner excelentes p r o p i e d a d e s m e c á n i c a s y de resistencia al c a -
lor, ya q u e pasa p o r repetidas c o c c i o n e s , y se ha de e x p a n -
dir y c o n t r a e r e x a c t a m e n t e c o m o la c e r á m i c a , pero p e r m a -
n e c i e n d o q u í m i c a m e n t e no reactivo frente a ésta.
Para una b u e n a c o m p r e n s i ó n del c o m p o r t a m i e n t o d e e s -
tas sustancias d u r a n t e las c o c c i o n e s , d e b e recordarse q u e se
p a r e c e n m u c h o , pero a la v e z difieren c o n s i d e r a b l e m e n t e ,
de los materiales de revestimiento ligados al fosfato q u e se
utilizan en los c o l a d o s de precisión (fig. 1 2 - 3 ) . La diferencia
principal es la casi total ausencia de cristobalita en el p o l v o
del material refractario para c e r á m i c a , en favor del c u a r z o ,
q u e representa la m a y o r parte del relleno refractario. C u a n -
do la cristobalita pasa de una t e m p e r a t u r a baja a una alta, su
estructura cristalina sufre t r a n s f o r m a c i o n e s reversibles de la
f o r m a a a la f o r m a (3 a los 2 5 0 °C , a p r o x i m a d a m e n t e , c o n
una e x p a n s i ó n isotérmica c e r c a n a al 1 %. Ésta es una pro-
 296 O d o n t o l o g í a estética y restauraciones c e r á m i c a s

Figura 12-4. C o m p a r a c i ó n entre las distribuciones granulares de Figura 12-5. C e r á m i c a D u c e r a m - L F C kit ( D u c e r a ) .

cuatro materiales para la cocción de la cerámica, y el material de
revestimiento tipo 1 para aleaciones coladas (Vestrafine). Clave:
rojo, Vestrafine (Unitek); amarillo, Symphyse (Symphyse Cié);
azul, C o s m o t e c h Vest (GC); rosa, Mirage ( M i r ó n Laboratories);
verde, V H T ( W h i p Mix). (Cortesía del Dr. J. C. Senoussi.)

p i e d a d q u e representa una g r a n ventaja e n e l c o l a d o d e p r e - Cerámicas de baja fusión (Duceram-LFC)

cisión, por la f o r m a en q u e c o m p e n s a la retracción d u r a n t e
el c o l a d o , p e r o resulta o b v i a m e n t e i n c o m p a t i b l e c o n la ex- El desarrollo de c e r á m i c a s de m u y baja fusión ( t e m p e r a -

pansión casi lineal de la c e r á m i c a en su fase sólida. El m a t e - tura d e fusión 6 6 0 °C ) significó q u e podía a d o p t a r s e una t é c -

rial refractario, por lo t a n t o , d e b e satisfacer la c o n d i c i ó n nica simple y exacta para construir y c o c e r prótesis c o m p l e -

esencial de a r m o n i z a r c o n esta e x p a n s i ó n , para servir c o m o tas d e c e r á m i c a (fig. 1 2 - 5 ) .

soporte fiable del c o m p o n e n t e c e r á m i c o d u r a n t e la c o c c i ó n S e c u e c e una c a p a fina d e c e r á m i c a c o n v e n c i o n a l ( D u c e -

(fig. 1 2 - 4 ) . El cuarzo c u m p l e estos r e q u e r i m i e n t o s de la for- r a m ) e n u n troquel refractario ( D u c e r a - l a y ) ; e l n ú c l e o d e c e -

ma m á s satisfactoria. A pesar de su t r a n s f o r m a c i ó n isotérmi- rámica se separa e n t o n c e s del refractario m e d i a n t e un c h o -

ca, q u e p a r e c e contraria a una b u e n a c o m b i n a c i ó n c o n la rro de abrasivo a presión ( 5 0 um de a l u m i n i o ) y se v u e l v e a

expansión de la c e r á m i c a , las t e m p e r a t u r a s de este p r o c e s o , c o l o c a r en el troquel de y e s o del m o d e l o de trabajo. Esta

a 5 7 5 °C , está 5 0 ° C por e n c i m a d e l a t e m p e r a t u r a inicial d e c o m b i n a c i ó n p r o p o r c i o n a r á el soporte para la f o r m a c i ó n y la

c o c c i ó n de polvos de baja fusión sin d e f o r m a c i o n e s .
a b l a n d a m i e n t o de la c e r á m i c a d u r a n t e la transición a vidrio,
ya q u e , esta t e m p e r a t u r a es, s e g ú n la clase de c e r á m i c a , de L a diferencia d e 260 ° C e n t r e las t e m p e r a t u r a s d e fusión

5 2 0 a 5 2 4 °C . de las c e r á m i c a s c o n v e n c i o n a l e s y de baja fusión ( 9 2 0 y

La brusca e x p a n s i ó n del cuarzo q u e o c u r r e a 5 7 5 °C no 6 6 0 °C , r e s p e c t i v a m e n t e ) p e r m i t e n realizar repetidas c o c c i o -

tiene un efecto n o t a b l e sobre la c e r á m i c a , la c u a l , d a d o q u e nes sin el riesgo de distorsionar los m á r g e n e s .

a esa temperatura p e r m a n e c e en un estado de masa m o d e l a -

ble, p u e d e « a c o m o d a r s e » a las variaciones de v o l u m e n del
Ventajas
soporte. A pesar de ello, las variaciones en el v o l u m e n de la
c e r á m i c a y del material refractario sólo coincidirán si se sigue Las ventajas de los sistemas de baja fusión incluyen (figu-
un p r o c e d i m i e n t o estricto de c a l e n t a m i e n t o lento y enfria- ras 12-6 a 1 2 - 1 5 ) :
miento igualmente gradual, teniendo m u y en cuenta todos
los parámetros térmicos (como expansión, contracción, • Excelente adaptación marginal.
c o m p r e s i o n e s e inercia), así c o m o la fase de a s e n t a d o o de • Uso d e u n m o d e l o d e trabajo e n y e s o .
masa m o d e l a b l e de la c e r á m i c a . • No requieren e q u i p a m i e n t o especial.
C e r á m i c a s d e n t a l e s y p r o c e d i m i e n t o s de laboratorio 297
 298 O d o n t o l o g í a estética y restauraciones c e r á m i c a s

a b e

Figura 12-8. a-c) L a m i n a d o en c e r á m i c a t r a d i c i o n a l D u c e r a m , realizado d i r e c t a m e n t e s o b r e el t r o q u e l refractario p a r a p r o d u c i r

u n r e c u b r i m i e n t o d e cerámica d e 0,3 m m d e espesor.

Figura 12-9. C o c c i ó n del r e c u b r i m i e n t o a 940 °C. En esta Figura 12-10. ayb) R e c u b r i m i e n t o de cerámica d e s p u é s de
etapa p u e d e n i n t r o d u c i r s e varias t o n a l i d a d e s . u n s t r a t a m i e n t o c o n c h o r r o d e agente abrasivo sobre e l
u a v e

material refractario.
 C e r á m i c a s d e n t a l e s y p r o c e d i m i e n t o s de laboratorio

Figura 12-11. El recubrimiento se coloca en el m o d e l o de yeso. E n t o n c e s se puede

completar el l a m i n a d o utilizando una cerámica de baja fusión, que se cocerá a 660 °C
en vacío.

Figura 12-12. C o r o n a completa de cerámica, a) Vista vestibular, b) Vista lingual.

(Cortesía d e M a r c Cristou.)
 300 O d o n t o l o g í a estética y restauraciones c e r á m i c a s

Figura 12-13. La opalescencia del diente natural se reproduce utilizando este tipo de
corona de cerámica.

Figura 12-15. P u e d e observase que la fluorescencia de L F C (v.

círculo a la izquierda) es m u y próxima a la del diente natural,
mientras que la cerámica tradicional (círculo a la derecha) casi
no tiene fluorescencia. (Cortesía de D u c e r a . )
Longitud de onda (nm)

• C u a l i d a d e s visuales e x c e l e n t e s , i n c l u y e n d o la mejor re-

Figura 12-14. C o m p a r a c i ó n de la fluorescencia de los dientes
p r o d u c c i ó n de la o p a l e s c e n c i a de los dientes naturales.
naturales ( v e r d e ) . D u c e r a m - L F C (azul) y dos cerámicas
tradicionales (amarillo y r o j o ) . (Cortesía de D u c e r a . )
A p l i c a c i o n e s de las c e r á m i c a s de baja fusión:

• P e r m i t e n m o d i f i c a c i o n e s a través de repetidas c o c c i o n e s . • Carillas de p o r c e l a n a , c o r o n a s c o m p l e t a s , inlays y onlays.

• El índice de abrasión se p a r e c e m u c h o al de los dientes • C u a n d o se requieren c e r á m i c a s de g r a n transparencia.
naturales. • C u a n d o se requiere una intensa o p a l e s c e n c i a ( e n este as-
• A b r a s i ó n q u e los d i e n t e s o p o n e n t e s r e d u c e n . p e c t o son m á s a d e c u a d a s q u e E m p r e s s o I n - C e r a m ) .

Las c e r á m i c a s de baja fusión están c o n t r a i n d i c a d a s para
e n m a s c a r a r dientes m u y p i g m e n t a d o s y , e n particular, c u a n -
do se necesita una g r a n resistencia a la fractura.
Cerámicas feldespáticas
Las c e r á m i c a s feldespáticas p e r m i t i e r o n el desarrollo de las
c e r á m i c a s adheridas (fig. 1 2 - 1 6 ) . Su a p l i c a c i ó n original y el
subsiguiente uso t i e n e n su raíz en el desarrollo de revesti-
mientos de precisión a base de fosfato, q u e permitieron el m o -
d e l a d o y c o c c i ó n de los polvos de c e r á m i c a .
Se utilizan m u c h o para fabricar carillas de porcelana e inlays
y onlays (figs. 12-17 a 12-34). Sin e m b a r g o , sus propiedades
mecánicas son inadecuadas para fabricar coronas de cerámica.
Figura 12-18. M o d e l o de trabajo con preparaciones para un
inlay de cerámica ( p r e m o l a r ) y un onlay de cerámica ( m o l a r ) ;
nótese la capa de espaciador aplicada lejos de los márgenes.
C e r á m i c a s d e n t a l e s y p r o c e d i m i e n t o s de laboratorio 301
Ventajas
Las v e n t a j a s de las c e r á m i c a s feldespáticas s o n :
• Excelentes c u a l i d a d e s visuales d e b i d a s a la amplia selec-
c i ó n d e polvos d e c e r á m i c a .
• No necesitan e q u i p a m i e n t o s especiales.
• Se p u e d e n construir en c a p a s finas.
Las c e r á m i c a s feldespáticas se r e c o m i e n d a n para carillas
d e p o r c e l a n a c u a n d o e l d i e n t e s u b y a c e n t e n o presenta c o -
loraciones n o t a b l e s y, e s p e c i a l m e n t e , c u a n d o la r e d u c c i ó n
del d i e n t e e s m í n i m a . S o n t a m b i é n r e c o m e n d a b l e s para t é c -
nicas de inlay y o n l a y , c u a n d o la estética es de la m a y o r i m -
portancia.
Figura 12-19. A p l i c a c i ó n de una primera capa de polvo y
líquido de cerámica sobre el troquel refractario, extendiéndose
más allá de los márgenes de la preparación.
 302 O d o n t o l o g í a estética y r e s t a u r a c i o n e s c e r á m i c a s

Figura ¡2-20. P r i m e r a capa de porcelana después de la Figura ¡2-2¡. La segunda cocción crea u n a capa profunda de
c o c c i ó n : esta capa fina y transparente no debe mostrar fisuras o porcelana de alto c r o m a t i s m o , simulando la dentina,
despegamientos.

Figura ¡2-22. Se aplica porcelana transparente a los márgenes Figura ¡2-23. La construcción completa de la porcelana es
de la preparación. ligeramente m a y o r de lo necesario para compensar la
retracción que experimente durante la cocción.

Figura ¡2-24. C o c c i ó n final del onlay de porcelana. Figura ¡2-25. Se obtiene un brillo natural mediante una punta
de fieltro y pasta de diamante. (Ceramista: G. Ubassy.)
 C e r á m i c a s d e n t a l e s y p r o c e d i m i e n t o s de laboratorio 303

Figura 12-28. Esta paciente desea convertir un c a n i n o en Figura 12-29. M o d e l o de trabajo c o n un troquel especial: el
lateral. Se hará una carilla de porcelana feldespática ( S h o f u ) , c o n t o r n o gingival en plástico se m a n t e n d r á durante todo el
con recubrimiento incisal extenso. proceso de elaboración de la carilla.

Figura 12-30. Se fabrica un troquel c o n recubrimiento Figura 12-31. Vista del troquel refractario después de la
refractario a partir del troquel de yeso ( L a m i n a V e s t , S h o f u ) . cocción de la capa conectiva.
Figura 12-34. Resultados d e s p u é s de la a d h e s i ó n : n ó t e n s e las características y la
apariencia de la superficie.
 C e r á m i c a s d e n t a l e s y p r o c e d i m i e n t o s de laboratorio 30

IPS Empress Ventajas

La I P S Empress es una c e r á m i c a feldespática reforzada c o n Las ventajas de I P S Empress s o n :
leucita c o n b u e n a s p r o p i e d a d e s m e c á n i c a s y visuales. La I P S
Empress e m p l e a m o d e l o s d e cera q u e s e revisten d e c e r á m i - • P e r m i t e c u a l q u i e r tipo de c o n s t r u c c i ó n .
c a d e vidrio c o n subsiguiente c o m p r e s i ó n p o r calor; esto • P r o p i e d a d e s m e c á n i c a s excelentes.
h a c e posible p r o d u c i r restauraciones d e c e r á m i c a particular- • P r o p i e d a d e s ópticas excelentes.
m e n t e precisas. • E x c e l e n t e ajuste m a r g i n a l .
Es una técnica m u y versátil q u e se utiliza para carillas de
porcelana, c o r o n a s c o m p l e t a s , inlays y onlays, sea por tinción
de la superficie o m o l d e a d o en c a p a s por s e g m e n t a c i ó n late-
ral sobre núcleos de c e r á m i c a de vidrio (figs. 12-35 a 1 2 - 5 2 ) .

Figura 12-36. H o r n o utilizado para el m o l d e a d o de inyección

de las r e s t a u r a c i o n e s de IPS E m p r e s s .

Figura 12-37. I m a g e n de m i c r o s c o p i o electrónico de b a r r i d o Figura 12-38. Dientes del m o d e l o p r e p a r a d o s para

q u e m u e s t r a la peculiar m i c r o e s t r u c t u r a del IPS E m p r e s s r e s t a u r a c i o n e s c o m p l e t a s de cerámica. Los centrales están
d e s p u é s de la c o m p r e s i ó n . (Cortesía de Ivoclar.) p r e p a r a d o s p a r a c o r o n a s de IPS E m p r e s s ; los laterales y c a n i n o s ,
p a r a carillas de p o r c e l a n a feldespática.
 306 O d o n t o l o g í a estética y restauraciones c e r á m i c a s

Figura 12-39. M o d e l o de trabajo Figura 12-40. P r e p a r a c i o n e s p a r a carillas Figura 12-41. M o d e l o de trabajo con los
o b t e n i d o de u n a i m p r e s i ó n de silicona. vaciadas en r e v e s t i m i e n t o . Las d e m á s troqueles r e c o r t a d o s .
partes del m o d e l o están en u n a i m p r e s i ó n
de silicona ( Z e r m a c k ) .

b
Figura 12-42. E n c e r a d o de las r e s t a u r a c i o n e s en el m o d e l o . Se aplica un b a r n i z de o r o
a la superficie para visualizar la t e x t u r a y la m i c r o g e o m e t r í a de las r e s t a u r a c i o n e s
futuras, a) Vista lingual, b) Cara vestibular. (Ceramista: G. Ubassy.)
 C e r á m i c a s dentales y p r o c e d i m i e n t o s de laboratorio 30

Figura 12-43. P r i m e r a cocción de la cerámica conectiva sobre Figura 12-44. S e g u n d a cocción de la porcelana de d e n t i n a c o n
el revestimiento p a r a c o n s t r u i r carillas de porcelana. efectos i n t e r n o s .

Figura 12-45. Tercera cocción a ñ a d i e n d o efectos t r a n s l ú c i d o s Figura 12-46. Resultado después de pulir.
y transparentes.

§ Figura 12-47. U n a vez t e r m i n a d o s los r e c u b r i m i e n t o s de IPS Figura 12-48. C o r o n a s de IPS E m p r e s s t e r m i n a d a s .

S E m p r e s s , se insertan en troqueles h e c h o s de resina
| fotopolimerizada del m i s m o color q u e los dientes pilares. Los
troqueles se utilizan p a r a c o m p r o b a r el color.
308 O d o n t o l o g í a estética y restauraciones c e r á m i c a s

Figura 12-51. P r i m e r p l a n o de la cara lingual de las c o r o n a s de IPS E m p r e s s , en el

q u e se a p r e c i a n los detalles de los b o r d e s incisales.
 C e r á m i c a s d e n t a l e s y p r o c e d i m i e n t o s de laboratorio

c
Figura 12-52. a) Restauraciones pulidas, colocadas en un m o d e l o , en que puede verse
la similitud del color y la a r m o n í a entre las coronas de moldeado de inyección I P S
E m p r e s s y las carillas de porcelana feldespática. Se muestran primeros planos de las
restauraciones, b) L a d o derecho, c) L a d o izquierdo. (Ceramista: G. Ubassy.)
 310 O d o n t o l o g í a estética y r e s t a u r a c i o n e s c e r á m i c a s

particular p e r m i t e una mejora c o n s i d e r a b l e de las p r o p i e d a -

In-Ceram
des m e c á n i c a s del material, c o n s i g u i e n d o una resistencia a la
D e s d e los t i e m p o s de Pierre F a u c h a r d (1 7 4 7 ) , t o d a s las flexión d e 6 0 0 M P a , q u e e s m á s e l e v a d a q u e l a d e cualquier
c e r á m i c a s d e n t a l e s se h a n c o n f o r m a d o , m á s o m e n o s , de otra c e r á m i c a d e n t a l , y 3,5 v e c e s m á s q u e la de la c e r á m i c a
a c u e r d o a la m i s m a estructura vitrea. Se h a n a ñ a d i d o c o m - d e vidrio.
ponentes adicionales para producir v a r i a c i o n e s en color, Las extraordinarias ventajas m e c á n i c a s y perfección d i m e n -
o p a c i d a d , resistencia m e c á n i c a o coeficiente de e x p a n s i ó n sional del sistema I n - C e r a m lo c o n v i e r t e n en el material favo-
térmica. rito para fabricar recubrimientos de c e r á m i c a e infraestructu-
En el caso del I n - C e r a m , sin e m b a r g o , la estructura del ras para c o r o n a s y p u e n t e s cortos (figs. 12-53 a 12-65).
material básico es una matriz de cristales u n i d o s e n t r e sí e in- El Dr. M i c k a é l S a d o u n i n v e n t ó el I n - C e r a m y, en 1989, Vita
filtrados a c o n t i n u a c i ó n c o n vidrio c o l o r e a d o . Esta estructura lo c o m e r c i a l i z ó .

Figura 12-53. T r o q u e l para corona I n - C e r a m ( c o n Figura 12-54. P i n c e l a d o de la solución de a l ú m i n a (slip)

espaciador) y troquel duplicado en yeso especial. sobre el troquel de yeso.

Figura 12-55. Márgenes del núcleo de a l ú m i n a c u y o acabado Figura 12-56. P r o g r a m a de aglutinado del núcleo de alúmina
se realiza c o n una cuchilla. (Ceramista: H. L e v y . ) In-Ceram.
 C e r á m i c a s d e n t a l e s y p r o c e d i m i e n t o s de laboratorio
Aplicación
Para producir r e c u b r i m i e n t o s de I n - C e r a m los troqueles se
separan antes y se d u p l i c a n utilizando un y e s o especial c o n
un índice de e x p a n s i ó n p r e d e t e r m i n a d o . El ceramista c o n s -
truirá el r e c u b r i m i e n t o en este d u p l i c a d o a p i n c e l a d a s , a par-
tir de una c a p a de pasta a base de cristales m u y finos de a l ú -
mina ( q u e m i d e n a p r o x i m a d a m e n t e 3 u m ) e n suspensión
a c u o s a . Al p o n e r s e en c o n t a c t o c o n el d u p l i c a d o de y e s o , la
h u m e d a d de la pasta se a b s o r b e y los g r a n u l o s se c o m p a c -
t a n en el t r o q u e l . Los m á r g e n e s y el c o n t o r n o se m o d e l a n
Figura 12-57. El n ú c l e o de a l ú m i n a I n - C e r a m se libera
q u i t a n d o el yeso.
Figura 12-59. Eliminación del exceso de vidrio m e d i a n t e un
c h o r r o de partículas de a l ú m i n a a presión.
311
c o n u n escalpelo. L u e g o los r e c u b r i m i e n t o s s e c u e c e n d u -
rante 7 horas y m e d i a en un h o r n o especial q u e alcanza una
t e m p e r a t u r a d e 1.120 °C . P e r m a n e c e n e n una fase estable
d u r a n t e 2 horas, p e r m i t i e n d o q u e el d u p l i c a d o de y e s o se
c o n t r a i g a , liberando los r e c u b r i m i e n t o s . Al m i s m o t i e m p o ,
los cristales de ó x i d o de a l u m i n i o se f u n d e n f o r m a n d o una
matriz c o n t i n u a , porosa y policristalina.
U n a vez efectuada la c o c c i ó n inicial, se c o m p r u e b a n los re-
cubrimientos y se recubren c o n un polvo de vidrio del color es-
c o g i d o . Se c u e c e n de n u e v o y el vidrio fundido se absorbe por
capilaridad e infiltra la matriz porosa. Esta infiltración h a c e al re-
Figura 12-58. La infiltración de vidrio del r e c u b r i m i e n t o de
a l ú m i n a es similar a la del café a b s o r b i d o p o r un t e r r ó n de
azúcar.
Figura 12-60. C o r o n a I n - C e r a m c e m e n t a d a en un incisivo
central s u p e r i o r d e r e c h o . (Cortesía del D r . Eskenazi; Ceramista:
H. Levy.)
 312 O d o n t o l o g í a estética y restauraciones c e r á m i c a s
Figura 12-61. Un n u e v o material, e s t r u c t u r a de espinel
(derecha) y de a l ú m i n a (izquierda).
Figura 12-63. P u e n t e t e r m i n a d o en c i r c o n i o y a l ú m i n a . (Cortesía del Dr. L a b o r d e ;
C e r a m i s t a : H. Levy.)
cubrimiento translúcido y fuerte. Tras esta segunda c o c c i ó n , el
exceso de vidrio se elimina m e d i a n t e un chorro de abrasivo.
En estos recubrimientos de alúmina se utiliza Vitadur Alpha
q u e es la única p o r c e l a n a c o m p a t i b l e c o n la a l ú m i n a bajo
e x p a n s i ó n térmica.
Este p r o d u c t o tiene b u e n a s p r o p i e d a d e s estéticas p o r q u e ,
al contrario q u e los p o l v o s utilizados para las técnicas de m e -
tal-cerámica, no c o n t i e n e leucita. La precisión de los m á r g e -
nes o b t e n i d a en la c o c c i ó n inicial no se alterará, a pesar de
Figura 12-62. E s t r u c t u r a de un p u e n t e p o s t e r i o r en circonio
c o n m á r g e n e s cervicales de a l ú m i n a .
las repetidas c o c c i o n e s , por el h e c h o de q u e estas son a ba-
jas t e m p e r a t u r a s ( m e n o r e s d e 2 0 0 °C ) . Las p r o p i e d a d e s m e -
c á n i c a s del n ú c l e o I n - C e r a m p e r m i t e n c e m e n t a r c o r o n a s y
p u e n t e s sin reforzar m e d i a n t e la a d h e s i ó n a las estructuras
d e n t a l e s , c o m o e s necesario a c t u a l m e n t e e n e l caso d e c u a l -
quier otra restauración c o m p l e t a d e c e r á m i c a .
P o r lo tanto, se p u e d e elegir entre el c e m e n t a d o c o n v e n -
cional (fosfato de cinc, i o n ó m e r o de vidrio) o la a d h e s i ó n c o n
c o m p o s i t e o incluso resina c o n base 4 - m e t a ( S u p e r b o n d ) .
 C e r á m i c a s d e n t a l e s y p r o c e d i m i e n t o s de laboratorio
Figura 12-64. Incisivos centrales m u y p i g m e n t a d o s : la
restauración p l a n e a d a incluye el uso de d o s c o r o n a s I n - C e r a m .
Indicaciones
La sustancia básica de la técnica I n - C e r a m es el óxido de
a l u m i n i o . Su color de d e n t i n a , precisión y facilidad de uso
h a c e n de ella el material preferido para c o r o n a s de c e r á m i c a
y p u e n t e s cortos.
U n s e g u n d o material, m á s translúcido, b a s a d o e n espinel
de óxido de m a g n e s i o y de a l u m i n i o , está en el m e r c a d o
d e s d e 1993 (v. fig. 1 2 - 6 1 ) . T i e n e mejores p r o p i e d a d e s esté-
ticas, pero una resistencia reducida en un 30 %, y es m á s
a d e c u a d o para inlays, carillas de p o r c e l a n a y c o r o n a s en
dientes vitales.
A c t u a l m e n t e se está e x p e r i m e n t a n d o c o n una tercera for-
m u l a c i ó n q u e c o n t i e n e un 33 % de óxido de circonio, y q u e
p r o n t o estará disponible ( v . figs. 12-63 y 1 2 - 6 3 ) . Sus pro-
313
Figura 12-65. R e s t a u r a c i o n e s acabadas. (Cortesía del Dr.
J. P i m e n t a ; C e r a m i s t a : H. Levy.)
p i e d a d e s estéticas son m e n o s satisfactorias, pero es m u c h o
m á s fuerte, y se destinará a p u e n t e s posteriores y feruliza-
ciones.
E v e n t u a l m e n t e , habrá tres f o r m u l a c i o n e s disponibles para
la fabricación de r e c u b r i m i e n t o s . Las tres se p o d r á n yuxta-
p o n e r en el m i s m o r e c u b r i m i e n t o , p u e s , al c o m b i n a r l o s e n -
tre sí, permitirán a p r o v e c h a r t o d a s las ventajas q u e o f r e c e n .
El I n - C e r a m se r e c o m i e n d a p a r t i c u l a r m e n t e en la p r o d u c -
ción de c e r á m i c a s en los casos siguientes:
• D o n d e se necesite una gran resistencia m e c á n i c a .
• S i , por razones especiales, es preferible la a d h e s i ó n .
• D o n d e los dientes s u b y a c e n t e s estén p i g m e n t a d o s .
• Para h a c e r p u e n t e s cortos y ferulizaciones sin subestruc-
tura d e m e t a l .
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