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Unidad didáctica 13

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Ante este síntoma debemos tener en cuenta que:
Un dolor torácico no tiene siempre origen en El dolor torácico es un
un órgano alojado en el tórax. dolor de aparición reciente
localizado en la región
No hay una relación directa entre la
anterior del tórax.
intensidad del dolor y la gravedad del estado.

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 La anamnesis es el conjunto de datos e
La evaluación se realiza en tres fases: informaciones que el paciente proporciona
Anamnesis. acerca de sí mismo y de sus antecedentes
Exploración física. familiares y sanitarios, a través de la
entrevista clínica.
Electrocardiograma.
En la fase de anamnesis debemos solicitar a la persona información sobre:
Factores de riesgo cardiovascular.
Características del dolor:
• Forma de inicio: súbito, progresivo.
• Duración: segundos, minutos, horas, días.
• Localización: difuso en una zona, localizado con el dedo.
• Irradiación: mandíbula, brazos, espalda, abdomen.
• Tipo: constante, cólico, punzante, urente, opresivo, etc.
• Intensidad: en una escala de 0 a 10.
• Factores que desencadenan, alivian o agravan el dolor.
Sintomatología acompañante. Fiebre, disnea, síntomas digestivos o
neurológicos (vegetatismo), etc. 4
Debería incluir:
Evaluación del estado general. Si la persona está pálida, sudorosa,
mareada, desorientada, etc.
Toma de constantes vitales:
• Tensión arterial (TA).
• Frecuencia cardiaca (FC). Toda la información
recogida en las distintas
• Frecuencia respiratoria (FR).
fases de la valoración se
• Temperatura axilar (Tax).
debe anotar para
• Saturación de oxígeno (SatO2). facilitarla luego al
• Glucemia capilar (BMTest). personal de urgencias del
Auscultación cardiorrespiratoria. hospital receptor.
Exploración abdominal.
Exploración de pulsos periféricos.

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Se debe hacer:
Una monitorización de la actividad cardiaca.
Un electrocardiograma (ECG). Permite diagnosticar:
• Arritmias.
• Crecimiento de cavidades cardiacas.
• Presencia de infarto.
• Etc.

El electrocardiograma
(ECG) es un registro
gráfico de la actividad
eléctrica durante el
ciclo cardiaco. 6
El objetivo básico de la valoración inicial es detectar si el dolor se debe a una
causa que pueda suponer un riesgo para la vida.
Mediante la valoración inicial, se puede establecer si la causa del dolor es:
Síndrome coronario agudo con o sin elevación del segmento ST.
Pericarditis aguda con taponamiento cardiaco.
Disección aórtica.
Neumotórax.
Embolismo pulmonar.
Perforación esofágica.
Dolor musculoesquelético.

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Principales causas de dolor torácico según su origen:
Cardiovascular.
Pleuropulmonar.
Musculoesquelético y de la pared torácica.
Gastrointestinal.
Principales causas de dolor torácico de origen cardiovascular:
Síndrome coronario agudo.
Pericarditis aguda.
Disección aórtica.
Embolismo pulmonar.

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 La pericarditis aguda es una inflamación súbita
del saco membranoso que envuelve el corazón.
Provoca un dolor torácico anterior que:
Aumenta con la respiración y la tos.
Mejora cuando la persona se coloca sentada e inclinada hacia delante.
Puede irradiarse al cuello, hombros y espalda.
Puede desaparecer al cabo de pocas horas o permanecer varios días.
Suele ir acompañado de fiebre y, en ocasiones, de disnea y disfagia.
En casos graves puede causar:
En el ECG de una persona que
Taquicardia. presenta pericarditis aguda se
Hipotensión. observa una disminución del PR
y elevación del ST con
Cianosis.
concavidad superior.
Shock.
En la auscultación se oye el roce pericárdico y el ECG muestra alteraciones.
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Una disección aórtica es una ruptura en la pared interior de la arteria.
Se presenta con dolor intenso y persistente, de origen brusco, en la zona
anterior, que no se alivia con ninguna postura ni maniobra.
En ocasiones:
Se irradia a la base del cuello.
Se extiende siguiendo el recorrido de la disección.
En casos graves provoca:
Insuficiencia cardiaca.
Síncope.
Accidente vascular cerebral.
En la exploración se detecta:
Hipertensión arterial (HTA).
Taquicardia.
Patología vascular. 10
Factores de riesgo más habituales: Un embolismo pulmonar es el
Inmovilización. bloqueo súbito de una arteria
Cardiovasculares. pulmonar.
Trastornos de coagulación.
Cuando se produce el embolismo aparece: Un embolismo se puede producir en
cualquier vaso sanguíneo pequeño,
Disnea súbita.
debido a que un trombo que circule en
Dolor torácico en un costado. el flujo sanguíneo quede atrapado en
Vegetatismo. él y bloquee el paso de la sangre.
Hemoptisis, tos, síncope, ansiedad, etc.
En la exploración suele encontrarse:
Taquicardia.
Taquipnea, a veces con febrícula.
Derrame pleural.
Trombosis en extremidades inferiores.
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El dolor de origen pleuropulmonar es el dolor pleurítico y se debe a la
irritación de la pleura:
Es un dolor agudo.
Empeora con la respiración, la tos y los movimientos torácicos.
Mejora cuando la persona se tiende sobre el lado afectado.
Las principales causas de este dolor son:
Neumonía
Neumotórax.
Patología pleural.

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Neumonía. Infección de los espacios alveolares e inflamación. Produce:
• Dolor pleurítico.
• Fiebre.
• Tos y expectoración.
• Trastornos del estado general (si es grave).
• Arritmias.
• Crepitaciones (audibles en la auscultacuión).
Neumotórax. Presencia de aire en el espacio interpleural:
• De aparición súbita que se hace constante.
• Disnea y ansiedad.
• Percibido en la zona lateral con irradiación a espalda y cuello.
• Disnea intensa, hipotensión y afectación del estado general.
• No aparecen cambios en el ECG.
• En la auscultación se oyen los sonidos muy flojos (hipofonesis).
Patología pleural. Dolor pleurítico acompañado de tos y derrame pleural.
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Causas frecuentes:
Fractura o fisura costal:
• Dolor localizado en una región concreta.
• Aumenta con las respiraciones o al tocar la zona.
• Suele estar precedido de un antecedente traumático.
Herpes zóster:
• Afecta a los nervios periféricos y a la piel, donde produce unas
vesículas muy características.
• Tiene características neuropáticas y sigue el trayecto nervioso.
• Es muy agudo, de segundos de duración.
Otros. Suelen tener otras manifestaciones que permiten identificarlos:
• Artrosis.
• Hernias discales.
• Aplastamientos vertebrales.
• Dolores musculares.
• Mastalgia (dolor en las glándulas mamarias).
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El dolor:
Suele ser de tipo urente (ardor).
Se presenta tras la ingesta.
Principales causas:
El espasmo esofágico se debe a contracciones descoordinadas del
esófago que producen:
• Sensación de opresión en la región retroesternal.
• Dificultad al deglutir.
La perforación esofágica es un orificio a través del cual el contenido del
esófago puede salir al mediastino. La perforación se puede deber a:
• Un tumor.
• Un traumatismo.
• Un objeto extraño.
• Un producto químico cáustico que se haya ingerido.
Esta lesión causa sensación de pesadez constante, disnea y sudoración.
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 El dolor psicógeno es un dolor severo y prolongado para el cual se
evidencia un componente psicológico más que una base física.

Se suele describir:
En la región izquierda del tórax.
De forma localizada.
Con características punzantes.
En ocasiones el dolor se presenta acompañado de:
Taquicardia.
Sensación de asfixia.
Sudoración.
Aunque haya diagnósticos previos de dolor
Ansiedad. psicógeno se debe realizar en cada consulta el
diagnóstico diferencial.

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 Se utiliza el término de síndrome coronario agudo
(SCA) para describir un conjunto de síntomas clínicos
compatibles con isquemia miocárdica aguda.

Podemos distinguir varias patologías que quedan incluidas bajo esta

denominación:
Infarto agudo de miocardio (IAM):
• Cuadro de dolor intenso.
• Necrosis de tejido cardiaco por falta de irrigación.
Angor inestable (AI) o angina de pecho:
• Debido a una isquemia del miocardio.
• Suele ser de corta duración y no causar lesiones permanentes.
• Puede evolucionar hacia un infarto agudo de miocardio.
Insuficiencia cardiaca aguda.
Muerte súbita.

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Es importante hacer una discriminación rápida para saber si el dolor se
debe a un SCA.
La efectividad del tratamiento y la consecuente disminución de la
mortalidad dependen del tiempo.
Para el diagnóstico es importante seguir los pasos que hemos descrito
para la valoración del dolor torácico:
Anamnesis.
Exploración física.
Electrocardiograma.

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Debemos tener en cuenta los factores de riesgo cardiovascular.
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Características no típicas del dolor isquémico:
Tipo: punzante y señalado a punta de dedo.
Localización: solamente en región media o baja del abdomen.
Duración: unos segundos, o también varios días de forma constante.
Desencadenantes y aliviadores: el dolor varía con la palpación, los
movimientos torácicos o la respiración.

El dolor debido a un espasmo esofágico cede con nitroglicerina,

por lo que se puede confundir con una angina de pecho. Ante la
duda debemos valorar si se presentan otros síntomas de SCA; si
no es el caso, podremos descartar la angina de pecho.

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Todas las características descritas para el dolor isquémico pueden no ser
válidas en algunos tipos de pacientes como son:
Mujeres.
Personas de edad avanzada.
Personas con diabetes.
Personas con insuficiencia renal.
En estos pacientes el dolor puede ser leve o inexistente y solamente
aparecer:
Vegetatismo.
Alteración del estado mental.
Shock.

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La evaluación física está encaminada a:
Determinar la situación general, hemodinámica y cardiorrespiratoria.
Descartar la posible aparición de complicaciones asociadas.
Las alteraciones del ECG en un SCA se observan en el segmento ST.
Transcurridas unas horas se modifica la onda Q: la lesión es irreversible.

El grado de elevación
del segmento ST es
proporcional a la
gravedad del episodio.

Se puede producir: En el SCAEST hay que determinar la

Supradesnivelación del ST (SCAEST). necesidad de una reperfusión urgente.
En el SCASEST hay que ver la necesidad del
Infradesnivelación del ST (SCASEST). traslado a un servicio de hemodinámica.22
Protocolo básico:
1. Mantener a la persona monitorizada y en reposo absoluto.
2. Tomar las constantes vitales: FR, FC, TA, SatO2.
3. Canalizar dos vías endovenosas.
4. Si hay insuficiencia cardiaca o el dolor persiste: aplicar oxigenoterapia.
5. Administrar la medicación necesaria:
• Ácido acetilsalicílico (AAS).
• Nitroglicerina.
• Medicamentos para el tratamiento sintomático o específico.
No deben retrasar el traslado al centro de referencia, y se debe advertir:
Del traslado y tiempo de llegada. Si tras administrar nitroglicerina en una
Edad. infradesnivelación el segmento ST se
Código específico. normaliza, la patología era probablemente
un angor inestable.
Tratamiento administrado. Si la infradesnivelación y el dolor persisten,
Criterios de riesgo. probablemente es un infarto agudo de
miocardio. 23
 La insuficiencia cardiaca (IC) se debe a un fracaso de los ventrículos para
mantener el gasto cardiaco adecuado a las necesidades tisulares.

Los síntomas son distintos según el ventrículo afectado:

Insuficiencia cardiaca derecha (ICD):
• Afectación del ventrículo derecho (VD).
• Acumulación de la sangre en el organismo. Extravasación.
• Retención de líquidos: edemas en las extremidades,
hepatomegalia, astenia, fatiga, nicturia, etc.
• Formación de un edema agudo de pulmón (EAP), en los casos más
graves.
Insuficiencia cardiaca izquierda (ICI).
• Afectación del ventrículo izquierdo (VI).
• Síntomas respiratorios: disnea de esfuerzo, ortopnea y episodios
de disnea paroxística nocturna.
• Afectación del ventrículo derecho (en casos de larga evolución).
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Si se produce una agudización de la IC se puede manifestar:
IC descompensada aguda:
• Clínica leve o moderada.
• Paciente hemodinámicamente estable.
IC aguda hipertensiva:
• Clínica leve o moderada. Función del ventrículo izquierdo conservada.
• Hipertensión arterial.
Edema agudo de pulmón (EAP):
• Clínica de ICI importante: disnea de reposo, uso de musculatura
accesoria, sudoración, auscultación con sibilancias y crepitaciones
pulmonares y con SatO2 inferior al 90%.
• Mala perfusión periférica y síntomas de ICD.
Shock cardiogénico.
• Afectación de los dos ventrículos (ICBV).
• Signos de mala perfusión, hipotensión y otros signos de shock.
Identificación con anamnesis, exploración física y ECG. 25
Actuación básica similar a la que se aplicaba en un SCA:
Monitorizar.
Tomar las constantes vitales.
Aplicar oxigenoterapia.
Canalizar una vía endovenosa.
Medicación adecuada a la situación concreta.
En caso de hipertensión arterial severa es necesario tratarla.
En caso de hipotensión, estabilizar antes de aplicar otros tratamientos.
Si hay un cuadro de retención de líquidos:
Valorar la colocación de una sonda vesical.

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El síncope es una pérdida brusca, completa y transitoria de conciencia asociada
a una pérdida de tono muscular, que se debe a una disminución aguda del flujo
sanguíneo cerebral y una alteración del metabolismo neuronal.

Habitualmente el síncope se sigue de la recuperación completa:

De forma espontánea.
Sin secuelas.
Causas del síncope:
Múltiples y en la mayoría de los casos, transitorias.
Los podemos clasificar según:
Su causa.
Su gravedad.
En algunos casos se produce un presíncope:
Inestabilidad o sensación de pérdida de conciencia.
Hay que darle la misma importancia que al síncope establecido.
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Neurocardiogénico, vasovagal o reflejo:
• El más frecuente en todos los grupos de edad.
• Debido a una estimulación del nervio vago.
Hipotensión ortostática.
• Se produce al levantarse rápidamente tras estar sentados o tumbados.
• Sensación de mareo.
• Se resuelve espontáneamente en unos segundos.
Cardiogénico.
• Debido a alguna patología cardiaca: arritmias, enfermedad estructural
cardiaca, IAM, embolia pulmonar, etc.
Neurológico.
• Debida a una alteración del sistema nervioso.
• Una de las patologías más habituales es el ictus.
Psiquiátrico.
• Debida a trastornos de ansiedad, ataques de pánico o depresión mayor.
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Síncope benigno:
• Suele ir precedido de hipotensión e hiperventilación.
• La pérdida de conciencia es inferior a veinte segundos.
• Se produce una recuperación total, sin confusión mental.
• No se producen convulsiones, arritmias ni alteraciones en el ECG.
Síncope maligno:
• Se produce en personas mayores con antecedentes familiares de
muerte súbita o antecedentes personales de cardiopatía.
• Se puede notar antes dolor torácico y palpitaciones (o no haber
síntomas previos).
• Puede aparecer en decúbito.
• Se puede desencadenar por el esfuerzo.
• La pérdida de conciencia suele durar más de veinte segundos y
requerir ingreso hospitalario.
• Suelen observarse alteraciones cardiológicas o neurológicas (en
la exploración y en el ECG). 29
Protocolo para intentar identificar el tipo de síncope:
Anamnesis.
Exploración.
ECG.
La actuación depende del tipo:
Vasovagal. Si tras recobrar el conocimiento las constantes son normales
y no hay muestras confusión mental, la recuperación es completa.
Otros síncopes. Si se desconoce la causa se efectuará el traslado:
• Atendiendo los síntomas que se observen.
• Manteniendo la monitorización.

Una de las causas de síncope benigno es el ayuno, que ocasiona una hipoglucemia.
Si la persona que ha sufrido el síncope hace horas que no ha comido, debe tomar
algún alimento una vez recuperada la conciencia para normalizar su nivel de glucosa
en sangre.

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 Una crisis hipertensiva es la elevación aguda de la TA durante al menos 15-30
minutos, con TAs mayor o igual a 190 mmHg y/o TAd mayor o igual a 110 mmHg.
Urgencia hipertensiva:
• Elevación de la tensión de forma asintómatica o con síntomas
inespecíficos y sin afectación de órganos.
• No existe un riesgo vital inmediato, aunque se debe reducir la TA
en unas horas.
• En muchos casos no se requiere traslado hospitalario.
Emergencia hipertensiva.
• Elevación de la tensión y disfunción aguda de algún órgano.
• Se puede producir en la mujer gestante.
• Riesgo vital inmediato. Tratamiento específico por vía parenteral
y traslado hospitalario.
En la mayoría de la población la hipertensión arterial (HTA) se caracteriza por:
• Una tensión arterial sistólica (TAs) mayor de 140 mmHg
• Una tensión arterial diastólica (TAd) mayor de 90 mmHg.
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Encefalopatía hipertensiva.
Eclampsia/preclampsia.
Insuficiencia cardiaca izquierda aguda.
Síndrome coronario agudo.
Enfermedad cerebrovascular aguda.
Aneurisma disecante de aorta.
Traumatismo craneoencefálico o medular.
Patología renal aguda.
Hemorragia grave.
Postoperatorio con suturas vasculares.
Elevación de catecolaminas (drogas,
abstinencia alcohólica, feocromocitoma, etc.).

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El procedimiento será el mismo que estamos aplicando:
Anamnesis.
Exploración física.
ECG.
En la anamnesis, además de la información habitual, preguntaremos:
Si la persona es hipertensa y, si es el caso, si sigue algún tratamiento.
Fármacos o drogas que esté tomando.

Medicamentos que pueden producir una subida de tensión:

• Vasoconstrictores nasales.
• Antiinflamatorios.
• Anticonceptivos orales.
• Etc.

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La exploración consta de:
Toma de constantes.
Exploración física general.
Para establecer que existe una HTA se debe:
Hacer dos tomas en un intervalo de cinco minutos.
Constatar que en ese margen de tiempo la tensión se mantiene elevada.
Una afectación puede indicar:
La tensión alta ha afectado a un órgano.
Una patología del órgano ha sido la causa de la hipertensión. Se trata de
una hipertensión secundaria.

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Los síntomas que nos pueden hacer sospechar de una HTA son:
Cefalea brusca inhabitual.
Síncope.
Dolor torácico o abdominal agudo.
Palpitaciones.
Sintomatología vegetativa.
Disnea.
Visión borrosa reciente.
Otro conjunto de síntomas nos indican que puede haber una HTA grave:
Alteración de la conciencia.
Taquicardia o signos de IC.
Hipoperfusión periférica.
Hemorragias en la retina.
Oliguria.
Hematuria o proteinuria. 35
 La hipertensión afecta al corazón, ya que la presión de la sangre que
circula por él no es la adecuada.
El electrocardiograma permitirá detectar si se ha producido daño, para
iniciar lo antes posible el tratamiento necesario.
Se debe mantener además la monitorización, para observar la evolución.

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El protocolo varía según se trate de:
Urgencia hipertensiva.
Emergencia hipertensiva.
En el caso de urgencia hipertensiva:
No hay síntomas o son inespecíficos y no hay riesgo inmediato
para la vida.
Es recomendable efectuar otra medición de la tensión
transcurridos treinta minutos.
Si hay sospecha de que pueda haber afectación de órganos o de
hipertensión secundaria, se hará el traslado hospitalario en una
unidad de SVB.

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En una emergencia hipertensiva:
Hay afectación de órganos y síntomas que dependerán de los órganos
afectados.
El riesgo vital es inmediato. Se procede a:
• Colocar una vía y administrar tratamiento hipertensivo.
• Monitorizar las constantes vitales y la actividad cardiaca.
• Aplicar oxigenoterapia para obtener una SatO2 de al menos el 95%.
• Efectuar el traslado tomando nota del diagnóstico, la situación
cardiorrespiratoria, el tratamiento que se está aplicando y el tiempo
de llegada estimado.

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 Las arritmias son alteraciones del ritmo cardiaco debidas a una
alteración en la formación o conducción del impulso eléctrico.

Bradiarritmias: ritmo inferior a 60 latidos por minuto.

• Habitualmente, clínica leve e inespecífica de mareo y debilidad.
• En algunos casos, disnea, hipotensión, síncope y paro cardiorrespiratorio.

Taquiarritmias: ritmo superior a 100 latidos por minuto:

• Pueden ser desde asintomáticas hasta causar una inestabilidad
hemodinámica e incluso el paro cardiorrespiratorio.

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Primer paso:
Valorar la estabilidad hemodinámica del paciente.
Aplicar, si es necesario, el soporte vital básico.
Para todo tipo de arritmias, si el paciente está hemodinámicamente
estable, seguiremos el protocolo básico:
Anamnesis. Debemos solicitar a la persona información sobre:
• Características de la arritmia.
• Antecedentes.
Exploración física, igual a la del dolor torácico.
ECG.

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La actuación depende de:
Tipo de arritmia
Estado de la persona.
En general es necesario:
Monitorizar y proporcionar oxígeno.
Comunicar a la central, que indicará:
• Esperar una unidad de SVA.
• Efectuar el traslado urgente.
El personal médico de las unidades de SVA adopta las medidas más adecuadas:
Cardioversión eléctrica en domicilio:
• Se debe informar al paciente y a la familia de la situación.
• Hay que realizar un ECG antes y después del procedimiento.
• Debemos trasladar posteriormente al paciente al hospital.
Colocación de un marcapasos externo:
• Colocación previa de una vía venosa.
• Aplicación de oxigenoterapia. 41