DOCUMENTOS OBLIGATORIOS INGRESO

ORIGINALES – VIGENTES
1. FICHA PERSONAL
2.- CERTI JOVEN O CERTI ADULTO
(https://www.empleosperu.gob.pe/CertificadoUnicoLaboral/)
3.- CERTIFICADO DE RENTA DE 5TA. CATEGORÍA.
4.- CURRICULO VITAE DOCUMENTADO (CON CERTIFICADOS DE TRABAJO Y
CERTIFICADOS DE ESTUDIO)
5.- COPIA DE DNI DEL TRABAJADOR.
6.-CUENTA DE AHORROS SUELDO BBVA U OTRO BANCO
7.-CODIGO INTERBANCARIO (CCI)
8.-CONSTANCIA DE AFILIACION AFP / NUMERO DE CUSPP
9.-AUTORIZACIÓN DE ENTREGA DE DOCUMENTOS LABORALES POR MEDIOS
ELECTRÓNICOS
10.- 01 FOTO TAMAÑO CARNET (pegarla en la ficha personal)
11.- CARNET DE VACUNACIÓN CON LAS TRES DOSIS Y REFUERZO CORRESPONDIENTE
12.- RECORD DE PUNTOS DE BREVETE (Para el caso de conducir equipos)
13.- CONSTANCIA DE ACREDITACIÓN COMUNAL DEL AÑO 2022 (en caso aplique)
14.- CARGO DEL REGLAMENTO INTERNO DE TRABAJO (RIT)
15.- CARGO DEL CODIGO DE CONDUCTA Y ÉTICA
16.- DECLARACION JURADA DE CONDICIONES LABORALES
17.- ANTECEDENTES PENALES Y POLICIALES

REQUISITOS PARA PAGO DE ESCOLARIDAD

Documentos válidos solo para el año en curso

1.- CONSTANCIA DE ESTUDIOS DEL HIJO – ORIGINALES Y VIGENTE

2.- COPIA LEGIBLE DEL DNI DEL HIJO
3.- COPIA DEL DNI DEL PADRE – LEGIBLE

POR SEPARADO DE LOS DOCUMENTOS DE

INGRESO
 I .- DATOS PERSONALES
Sexo M F
Apellido Paterno Apellido Materno 1er Nombre 2do Nombre

Fecha de Nacimiento Lugar de nacimiento Tipo Número de

Día Mes Año Nacionalidad Distrito Provincia Departamento Documento Documento

Dirección 1 (Principal)
Av. Calle Jirón Pasaje Carretera Zona Otros Block Dpto. Manzana Número Lote Interior

Zona (01) Distrito Provincia Departamento Ubigeo Correo electrónico

Teléfonos Casa: Celular: Otros:

Dirección 2 (Para atenciones en ESSALUD)
Av. Calle Jirón Pasaje Carretera Zona Otros Block Dpto. Manzana Número Lote Interior

Zona (01) Distrito Provincia Departamento Ubigeo

G.sanguíneo: Alergia a alguna medicina: Vivienda (propia,alquilada,familiar):

Datos licencia de conducir Categoría Número

II .- RÉGIMEN PENSIONARIO
SPP SNP / ONP Pensionista Fecha de ingreso al
Afiliado a:
sistema pensionario
Si aporta al SPP, nombre de la AFP Código CUSPP

III .- SISTEMA DE SALUD

Indicar el sistema de salud al que desea pertenecer ESSALUD EPS Nro de derechohabientes a
inscribir en la EPS (No padres)
Indicar el tipo de plan EPS Base Adicional 1 Adicional 2

IV .- DATOS FAMILIARES ( Cónyugue, conviviente e hijos)

Estado civil: Soltero Casado Divorciado Viudo Conviviente/Concubino Separado no divorciado
Tiene proceso judicial por alimentos Si No Tiene otro tipo de Proc. Judic. Si No ¿Qué tipo?

Derechohabientes
Vive en dom. del
Prentesco Apellidos y nombres Fecha de Tipo de doc. No. Doc. titular
Nacimiento ident.
SI NO

Si indicó NO en domicilio del titular, colocar la dirección:

V .- NIVEL EDUCATIVO
Nivel educativo Nombre del Centro Estudios Año inicio Año término Concluidos Grado o título obtenido
Secundaria SI NO
Técnica SI NO
Universitaria SI NO
Diplomado SI NO
Mestría SI NO
Doctorado SI NO
Otros SI NO
Si seleccionó otros, especificar:
Es colegiado Si No Nro de colegiatura Año de colegiatura
VI .- EXPERIENCIA LABORAL
Empresa Ùltimo cargo Telèfono de referencia Inicio Fìn Motivo de tèrmino

VII .- INFORMACIÓN EN CASO DE EMERGENCIA

En caso de emergencia avisar a: Teléfono:
Parentesco:
VIII .- CUENTAS
Pago de haberes: Depósito en cuenta Pago con cheque
Entidad financiera Nro de cuenta
Depósito CTS: Indicar entidad financiera Otros Indicar
Tipo de moneda a depositar Soles Dólares

IX .- CATEGORÍA OCUPACIONAL Y CARGO

Ejecutivo Cargo
Empleado Cargo
Obrero Categoría Capataz Operario Oficial Peón Especialidad

Declaro bajo juramento que la información proporcionada en esta ficha se ajusta a la verdad y podrá ser
comprobada por la empresa, en caso que se compruebe que los datos son falsos, podrá ser separado de
la empresa, sin compromiso ni responsabilidad alguna

Firma del postulante Fecha

DATOS LLENADOS POR LA EMPRESA

INFORMACIÓN DE INGRESO
C. Costo / Obra Nro de Ubicación Cargo Especialidad Fecha de ingreso
requerimiento

Procedencia: Zona Foráneo Transporte Aéreo Alojamiento Si No Allimentación Si No

Terrestre
Rem. Pactada Pago por zona o destaque Si No Monto fijo por Porcentaje por
destaque destaque
Tipo de trabajador: Ejecutivo Empleado Construcción Civil
Régimen laboral: Régimen General D.L. 728 Régimen de Construcción Civil
Categoría ocupacional: Ejecutivo Empleado Obrero
INFORMACIÓN DE SEGUROS
Inscrito en + Vida Essalud Si No Con SCTR Pensiones SCTR salud

Otros tipos de seguro:

Ingreso autorizado por:

Leyenda:
(01) Tipo de Zona 1.- Asentamiento Humano 5.- Fundo 9.- Unidad vecinal
2.- Caserío 6.- Grupo 10.- Urbanización
3.- Conjunto habitacional 7.- Pueblo Joven 11.- Zona Industrial
4.- Cooperativa 8.- Residencial 12.- Otros

Jefe de Personal Gerente / Jefe de Área o Proy. Jefe de Administración y RR.HH.

DECLARACIÓN JURADA DE NO RETENCIONES DE
RENTAS DE QUINTA CATEGORÍA

EJERCICIO 2022

YO, IDENTIFICADO(A)

CON DNI Nº , DECLARO BAJO JURAMENTO QUE DURANTE

EL EJERCICIO 2021 NO HE PERCIBIDO RENTAS DE QUINTA CATEGORÍA POR LO

QUE NO HE ESTADO AFECTO A NINGUNA RETENCIÓN POR ESTE CONCEPTO

DURANTE ESTE PERIODO.

LIMA, DE DEL 2022

(Firma)

Nombre:
DNI:
 FORMATO DE ELECCIÓN DE SISTEMA PENSIONARIO

Nombre del trabajador:

(Apellidos y nombres completos)
Tipo de Documento: N° de Documento:
Domicilio:
(Incluir: Av, Calle, Jr, Psj, etc. dirección completa incluyendo número, Mz, Lotes, etc)
Distrito: Provincia: Departamento:
(*) Correo Electrónico: (*) Telef. Fijo:

(*) Celular: Envío de Estado de Cuenta por correo electrónico:

Declaro a con RUC , lo siguiente:

COMUNICO ESTAR AFILIADO A:

1) Sistema Privado de Pensiones (AFP) Habitat (Marcar la

opción donde
aporta
Prima actualmente.
Si es la
Integra primera vez
en planilla,
pase al
Profuturo siguiente
recuadro.
2) Sistema Nacional de Pensiones (ONP)

EN CASO NO ME ENCUENTRE AFILIADO A UN SISTEMA DE PENSIONES DESEO:

Afiliarme al Sistema Privado de Pensiones (AFP Integra)

Afiliarme al Sistema Nacional de Pensiones

SOLO MARCAR SI USTED ES JUBILADO O SE ENCUENTRA EN PROCESO DE JUBILACIÓN: (ADJUNTAR DOCUMENTO DE

SUSTENTO SEGÚN LA OPCIÓN QUE MARQUE EN EL RECUADRO)
Jubilado con pensión o en proceso en la AFP

Jubilado con pensión o en proceso en la ONP

Jubilado con pensión o en proceso en la Caja Militar Policial

Disposición del 95.5% de su fondo de pensiones de AFP.

Declaro haber recibido toda la información respecto al Sistema de Pensiones elegido; cualquier falta a la verdad y sus
consecuencias, la reconozco como entera responsabilidad.

Firma del trabajador Fecha de Solicitud

 AUTORIZACIÓN DE ENTREGA DE DOCUMENTOS LABORALES

Yo, identificado(a) con DNI N°

, en mi calidad de trabajador(a) de LA EMPRESA ANTAMINA
identificada con RUC N° 20330262428 (en adelante, “LA EMPRESA”), declaro lo
siguiente:

- Reconozco que LA EMPRESA realiza el procesamiento de planillas a través de

un sistema apropiado, utilizando tecnologías de la información, contemplados y
permitidos en la normativa vigente.

- Autorizo a LA EMPRESA a que realice la entrega de todo documento laboral por

empleo de tecnologías de la información y comunicación. En consecuencia,
acepto que la entrega, recepción y aceptación de mis boletas de pago, y cualquier
otro documento laboral se realice vía tales como: Intranet, correo electrónico,
plataformas digitales de gestión documental, u otros de similar naturaleza,
conforme a lo establecido por el Decreto Supremo Nº 001-98-TR que aprueba las
Normas reglamentarias relativas a la obligación de llevar planillas de pago, entre
otras disposiciones legales vigentes.

Asimismo, autorizo que toda notificación y/o comunicación respecto al envío de

los documentos laborales antes referidos se efectúe vía el correo electrónico
siguiente: .

- Reconozco y acepto que la herramienta electrónica implementada permite enviar

los documentos laborales dentro de las fechas oportunas según corresponda. Por
lo cual estoy de acuerdo y entiendo que esta acción por parte de LA EMPRESA
constituye el equivalente a la entrega de documentos laborales en papel
(liquidaciones de beneficios sociales, boleta de pago, y otros documentos)

- Reconozco y acepto que la herramienta electrónica utilizada me permitirá

manifestar mi conformidad y aceptación, lo que se interpretará como el
equivalente a mi firma en los documentos laborales.

Firmo la presente autorización como señal de aceptación, el día de

de 2022.

Firma
Nombres Completos:
DNI N°
 DECLARACIÓN JURADA DE RECEPCIÓN Y CONOCIMIENTO

Por el presente documento, que tiene carácter de declaración jurada y contiene

información actualizada a la fecha de su suscripción, declaro expresamente lo
siguiente:

1. A la fecha de suscripción del presente documento, he recibido de LA EMPRESA

ANTAMINA, por correo electrónico, el Código de Conducta y Ética, aprobados por la
empresa.

2. Que me obligo a leer, conocer, entender y cumplir, obligatoriamente, el Código de

Conducta y Ética.

3. Tengo conocimiento de que el incumplimiento de cualquiera de las disposiciones

del Código de Conducta y Ética implican que sea pasible de sanción disciplinaria por
parte de LA EMPRESA ANTAMINA.

Nombres:

Apellidos:

Nacionalidad:

Tipo de Documento

Numero de Documento de Identidad:

Ratifico todo lo manifestado en el presente documento, en señal de lo cual lo suscribo, en el

distrito de , provincia de y departamento de .

de de

(día) (mes) (año)

Firma: