PLANILLA DE INSCRIPCIÓN

PREGRADO EXTERNO
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DATOS DEL ESTUDIANTE

Cédula de Identidad V E Nro. 22 FOTOGRAFÍAS
FOTOGRAFÍAS
Nombres y Apellidos TIPO
TIPO CARNET
CARNET
Fecha de Nacimiento Género F M
Correo Gmail
Carrera a cursar
Programa de Formación Pregrado Externo I Pregrado Externo II Sede

INFORMACIÓN ACADÉMICA
Bachiller mención
Liceo o Colegio
T.S.U en
Instituto o Universidad
Dirección de Instituto Lapsos Inicio Egreso
1 Nivel Alto Medio Bajo
Manejo de idiomas.
2 Nivel Alto Medio Bajo
(Adicional al Español)
3 Nivel Alto Medio Bajo

DATOS DE CONTACTO
Vives con: Dirección de habitación
Padres. Urb - Barrio
Familiar. Av - Calle Casa – Apto Nº
Solo. Ciudad Estado
Otros. Teléfono habitación ( ) Celular

Ocupación DATOS LABORALES

Profesional Empresa / institución:
Independiente Cargo:
Otros Dirección:

CONTACTO DE EMERGENCIA
Nombres
Dirección
Teléfono Correo electrónico:
Celular Relación o parentesco:

ENFERMEDADES Y OBSERVACIONES DE SALUD

Tipo de Sangre Alergias y/o enfermedades
Posee alguna Discapacidad No Si ¿Cuál?

El suscrito solicita inscripción como estudiante regular en UNITEC. Someto a consideración los datos y
documentación anexa, la cual declaro que es auténtica. Así mismo me comprometo a cumplir con las normas
y requisitos contenidos en el Reglamento Estudiantil vigente.