FICHA DE ACTUALIZACIÓN DE DATOS 2021

INSTRUCCIONES: Este formulario deberá ser llenado con letra de imprenta.

I.- DATOS PERSONALES:

APELLIDO PATERNO APELLIDO MATERNO NOMBRES Fecha de Nacimiento

Día Mes Año

Lugar de Nacimiento Provincia Departamento Edad Sexo

Dirección Actual(Av.Jr.Calle,Psje) Nº Dpto./Mz. /Lote Distrito Estado Civil

Soltero Casado Viudo
Divorciado Separado Conviviente
Teléfono 1 Teléfono 2 Correo Electrónico Ref. Domiciliaria

DNI Libreta Electoral RUC Sistema Pensionario Nombre AFP

ONP AFP

Régimen Laboral Cargo Unidad Orgánica Fecha de Ingreso N° de Resolución / Acta de Incorporación

II.- DATOS FAMILIARES:

Nombres y Apellidos - Padre Lugar de Nacimiento Ocupación Centro de Trabajo Edad.

Doc. Identidad Fecha Nac.

Nombres y Apellidos - Madre Lugar de Nacimiento Ocupación Centro de Trabajo Edad

Doc. Identidad Fecha Nac.

Nombres - Hermanos Estado Civil Grado Académico Centro Doc. Ident. Fecha Nac. Edad
Trabajo/Estudios
1-

2-

3-

4-

Nombres y Apellidos del Cónyuge y / o Conviviente Estudia Trabaja Centro Doc. Ident. Fecha Edad
Trabajo/Estudios Nac.

Nombre – Hijos Estudia Trabaja Centro Doc. Ident. Fecha Edad

Trabajo/Estudios Nac.
1-

2-

3.

4-

5-
 III.- ESTUDIOS REALIZADOS:

Grado de Instrucción

Primaria :

Secundaria :

Estudios Técnicos: (Institución) Lugar : Desde Hasta

Especialidad : Nivel o Ciclo

Universidad : Lugar : Desde Hasta

Especialidad : Nivel o Ciclo

Grado o Titulo

Otros Estudios:

Nombre de la Institución Grado o Titulo Obtenido Desde Hasta

1-

2-

3-

4-

5-

Idiomas: (Lee - Habla - Escribe)

IV.- EXPERIENCIA LABORAL

Nombre de la Empresa o Lugar Puesto u Ocupación Desde Hasta Motivo de Retiro Sueldo Documentos

1- SI – NO

2- SI – NO

3- SI – NO

4- SI – NO

5- SI – NO

6- SI - NO

Otras Ocupaciones y Actividades

V.- OTROS DATOS

 Desde
Carnet de VACUNACION 1 DOSIS 2 DOSIS

N° Hasta

Cuenta con Familiar en esta

Grado de Parentesco Apellidos y Nombres Unidad Orgánica
Corporación Municipal

SI NO

Adjunta:

 Copia de Documento Nacional de Identidad DNI

 Copia Carnet de Vacunación
 Copia de Curriculum Vitae.

DECLARACION JURADA: Confirmo la exactitud y la veracidad de las declaraciones antes expresadas, que nada he ocultado, omitido o
disimulado, siendo mi persona el único responsable de la información remitida; y autorizo a que sean investigados para los fines que la
Municipalidad de San Juan de Lurigancho convenga. Asimismo, declaro que actualmente no cuento con contrato vigente con ninguna otra
Entidad del Estado, bajo ninguna modalidad contractual. De otro lado, autorizo para que se me notifique cualquier documento o decisión que
emita la MDSJL al correo electrónico consignado (Art. 20, 20.4 Ley N° 27444). Finalmente me comprometo a informar oportunamente
cualquier cambio en los datos que he declarado en el presente documento; asumiendo la responsabilidad que su omisión genere.

Lima,..……de………………………….de 2021

……………………………………………………………….
FIRMA DEL TRABAJADOR HUELLA
DNI: