DOCUMENTOS OBLIGATORIOS PARA NUEVOS INGRESOS 2022

1. FICHA PERSONAL
2. ANTECEDENTES POLICIALES
3. ANTECEDENTES PENALES
4. DECLARACIÓN JURADA DE BENEFICIARIOS (LEGALIZADA)
5. DECLARACIÓN JURADA DE DOMICILIO (LEGALIZADA)
6. CARNET RETCC (VIGENTE)
7. FORMATO DE NO RETENCIÓN DE 5TA CATEGORÍA
8. CURRICULUM VITAE (CERTIFICADOS DE TRABAJO)
9. COPIA DE DNI DEL TRABAJADOR (AMBAS CARAS)
10. VOUCHER O CONSTANCIA DE CUENTA SUELDO (CON CCI)
11. FORMATO DE SISTEMA PENSIONARIO
12.CÓDIGO CUPPS O REPORTE DE AFILIACIÓN
(https://www.sbs.gob.pe/usuarios/servicios-sbs-en-linea)
13.AUTORIZACIÓN DE ENTREGA DE DOCUMENTOS LABORALES POR MEDIOS
ELECTRÓNICOS
14. CARNET DE VACUNACIÓN DEL MINSA CON LAS 3 DOSIS
(https://carnetvacunacion.minsa.gob.pe/)
15. RECORD DE PUNTOS DE BREVETE (OPERADORES DE EQUIPO)
16. CARGO DEL REGLAMENTO INTERNO DE TRABAJO (RIT)
17. CARGO DE REGLAMENTO SSOMA
18. CARGO DEL CÓDIGO DE CONDUCTA Y ÉTICA
19. CONDICIONES LABORALES

REQUISITOS PARA EL PAGO DE ESCOLARIDAD

(VÁLIDO PARA EL AÑO VIGENTE)

1.- CONSTANCIA DE ESTUDIOS DEL HIJO – ORIGINAL Y VIGENTE

2.- COPIA LEGIBLE DEL DNI DEL HIJO
3.- COPIA LEGIBLE DEL DNI DEL PADRE

NOTA: Los documentos se presentan en UN SOLO PDF ESCANEADO

siguiendo el orden indicado (Del 1 al 19). Todo debe ser LEGIBLE.
 INDICACIONES PARA EL LLENADO DE DOCUMENTOS
1. En la ficha personal se deben completar TODOS LOS DATOS solicitados. No olvidar
poner número de celular, correo electrónico, régimen pensionario (AFP u ONP), número
de cuenta, puesto laboral, etc. NO DEJAR ESPACIOS EN BLANCO.
2. Se debe pegar la FOTO CARNET en la ficha

3. Las declaraciones juradas de BENEFICIARIOS y DOMILICIO deben ser LEGALIZADAS en

la Notaría. Deben adjuntar los formatos con los sellos respectivos.
4. En la declaración jurada de DOMILICIO solo se debe completar UN RECUADRO
(PRIMER BENEFICIARIO o SEGUNDO BENEFICIARIO)

Forma CORRECTA Forma INCORRECTA

5. NO se acepta CERTIJOVEN o CERTIADULTO. Los antecedentes policiales y penales se

tramitan por separado. Deben ser vigentes y legibles.
6. Se aceptan Voucher cuenta sueldo, Captura de Banca Móvil o Consultas de cuenta
interbancaria, etc. NO SE ACEPTAN CUENTAS ESCRITAS EN PAPEL.

7. Si se encuentra afiliado a la ONP, especificarlo en la Ficha Personal y en el Formato

de Elección de Sistema Pensionario.
8. Si se encuentra afiliado a la AFP, especificarlo en la Ficha Personal y en el Formato de
Elección de Sistema Pensionario. Asimismo, imprimir el reporte de afiliación AFP de SBS.

https://servicios.sbs.gob.pe/ReporteSituacionPrevisional/Afil_Consulta.aspx

9. Si no está afiliado a la AFP ni ONP, completar el formato de Elección de Sistema

Pensionario.
NOTA 1: Todos los documentos deben ser presentados en un solo PDF, siguiendo el
orden establecido en la primera página (Puntos del 1 al 19).

IMPORTANTE: NO se aceptan fotos.

 Ficha Personal
HV CONTRATISTAS S.A. RUC. 20100318696

MASCULINO
I .- DATOS PERSONALES Sexo M F
Apellido Paterno Apellido Materno 1er Nombre 2do Nombre

Fecha de Nacimiento Lugar de nacimiento Tipo Documento Número de

Día Mes Año Nacionalidad Distrito Provincia Departamento Documento
PERUANA DNI
Dirección 1 (Principal)
Av. Calle Jirón Pasaje Carretera Zona Otros Block Dpto. Manzana Número Lote Interior

Zona (01) Distrito Provincia Departamento Ubigeo Correo electrónico

Teléfonos Casa: Celular: Otros:

Dirección 2 (Para atenciones en ESSALUD)
Av. Calle Jirón Pasaje Carretera Zona Otros Block Dpto. Manzana Número Lote Interior

Zona (01) Distrito Provincia Departamento Ubigeo

G.sanguíneo: Alergia a alguna medicina: Vivienda (propia,alquilada,familiar):

Datos licencia de conducir Categoría Número
II .- RÉGIMEN PENSIONARIO
AFILIADO CUPPS

Indicar el sistema de salud al que desea pertenecer ESSALUD EPS Nro de derechohabientes a inscribir en la EPS (No 0
padres)
Indicar el tipo de plan EPS Base Adicional 1 Adicional 2
IV .- DATOS FAMILIARES ( Cónyugue, conviviente e hijos)
Estado civil: Soltero Casado Divorciado Viudo Conviviente/Concubino Separado no divorciado
Tiene proceso judicial por alimentos Si No Tiene otro tipo de Proc. Judic. Si No ¿Qué tipo?

Derechohabientes
Parentesco Vive en dom. del
Apellidos y nombres Fecha de Nacimiento Tipo de doc. No. Doc. ident. titular
SI NO

Si indicó NO en domicilio del titular, colocar la dirección:

V .- NIVEL EDUCATIVO
Nivel educativo Nombre del Centro Estudios Año inicio Año término Concluidos Grado o título obtenido

Secundaria SI NO
Técnica SI NO
Universitaria SI NO
Diplomado SI NO
Mestría SI NO
Doctorado SI NO
Otros SI NO
Si seleccionó otros, especificar:
Es colegiado Si No Nro de colegiatura Año de colegiatura
VI .- EXPERIENCIA LABORAL
Empresa Ùltimo cargo Telèfono de referencia Inicio Fìn Motivo de tèrmino

VII .- INFORMACIÓN EN CASO DE EMERGENCIA

En caso de emergencia avisar a: Teléfono:
Parentesco:
VIII .- CUENTAS
Pago de haberes: Depósito en cuenta Pago con cheque
Entidad financiera BANCO DE CREDITO Nro de cuenta
Depósito CTS: Indicar entidad financiera Otros Indicar
Tipo de moneda a depositar Soles Dólares
IX .- CATEGORÍA OCUPACIONAL Y CARGO
Ejecutivo Cargo
Empleado Cargo
Obrero Categoría Capataz Operario Oficial Peón Especialidad

Declaro bajo juramento que la información proporcionada en esta ficha se ajusta a la verdad y podrá ser comprobada por la empresa, en caso que se compruebe
que los datos son falsos, podrá ser separado de la empresa, sin compromiso ni responsabilidad alguna

CR1003
Firma del postulante Fecha
 DATOS LLENADOS POR LA EMPRESA
INFORMACIÓN DE INGRESO
C. Costo / Obra Nro de requerimiento Ubicación Cargo Especialidad

CR1003 PRODUCCION 0 0
Procedencia: Zona Foráneo Transporte Aéreo
Terrestre
Rem. Pactada RCC Pago por zona o destaque Si No Monto fijo por destaque NO Porcentaje por NO
destaque
Tipo de trabajador: Ejecutivo Empleado Construcción Civil

Régimen laboral: Régimen General D.L. 728 Régimen de Construcción Civil

Categoría ocupacional: Ejecutivo Empleado Obrero

INFORMACIÓN DE SEGUROS
Inscrito en + Vida Essalud Si No Con SCTR Pensiones SCTR salud
Otros tipos de seguro:

Ingreso autorizado por:

Leyenda:
(01) Tipo de Zona 1.- Asentamiento Humano 5.- Fundo 9.- Unidad vecinal
2.- Caserío 6.- Grupo 10.- Urbanización
3.- Conjunto habitacional 7.- Pueblo Joven 11.- Zona Industrial
4.- Cooperativa 8.- Residencial 12.- Otros
 DECLARACIÓN JURADA DE DOMICILIO

Yo,
de nacionalidad peruana, con DNI Nº , en el pleno ejercicio de
mis derechos constitucionales y de conformidad con lo dispuesto en la Ley Nº
28882 - Ley de Simplificación de la Certificación Domiciliaria, DECLARO BAJO
JURAMENTO que mi domicilio actual se encuentra ubicado en

DISTRITO DE: _
PROVINCIA DE:
DEPARTAMENTO DE:

Asimismo, que la dirección señalada es mi domicilio actual y verdadero donde

tengo vivencia real, física y permanentemente. En caso de comprobárseme
falsedad, declaro haber incurrido en el delito Contra la Fe Pública, Falsificación
de Documentos (Art. 427º del Código Penal), en concordancia con el “Principio
de Presunción de Veracidad” contenido en el inciso 1.7 del Artículo IV del Título
Preliminar de la Ley 27444, Ley de Procedimiento Administrativo General.

Formulo la siguiente Declaración Jurada para fines Laborales.

Para mayor constancia y validez, legalizo mi firma ante Notario Público.

, de del

DNI:
 DECLARACIÓN JURADA DE BENEFICIARIOS

Fecha:

TRABAJADOR:
DNI:

De mi especial consideración:
Para los efectos del Seguro de Vida del D.L. N° 688 y en cumplimiento del artículo 6° de dicho dispositivo legal,
declaro como mis beneficiarios a los siguientes:

PRIMER BENEFICIARIO
Cónyuge e hijos (a falta de cónyuge puede declarar a la conviviente, siempre y cuando dicha unión supere el
periodo de 2 años consecutivos y esté debidamente acreditada).
Ap. Paterno Ap. Materno Nombres Parentesco Domicilio
1
2
3
4
5
6

SEGUNDO BENEFICIARIO
Solo a falta de primer beneficiario; Padres, hermanas solteras y hermanos solteros menores de edad.
Ap. Paterno Ap. Materno Nombres Parentesco Domicilio
1
2
3
4
5
6

Firma

NOTA: La firma debe de ser legalizada notarialmente; la presentación de este documento es obligatorio.
 CARTA DE COMPROMISO
RETENCIÓN DE IMPUESTO A LA RENTA

Yo identificado con DNI N° , me

comprometo a entregar dentro de los 07 días siguientes a mi incorporación en la EMPRESA, una
fotocopia simple de mi certificado de Remuneraciones y Retenciones de Quinta Categoría del
ejercicio vigente, año 20 , emitido por mi anterior empleador,
con la finalidad que “HV Contratistas S.A.” registre correctamente mis ingresos de mis anteriores
empleadores y de esta manera se calcule correctamente el impuesto a la renta de 5ta Categoría
y se me descuente en el trascurso del presente ejercicio.

En caso no entregara el documento anteriormente indicado dentro de los plazos establecidos,

quedará bajo mi responsabilidad atender cualquier notificación de Sunat donde se requiera
cualquier regulación económica o administrativa por parte de dicha entidad, por lo que HV
Contratistas S.A. quedará exento de cualquier compromiso futuro

Atentamente,

Nombre y firma del trabajador

DNI:
 DECLARACIÓN JURADA DE NO RETENCIONES DE
RENTAS DE QUINTA CATEGORÍA

EJERCICIO 2023

YO, IDENTIFICADO(A)

CON DNI Nº , DECLARO BAJO JURAMENTO QUE DURANTE

EL EJERCICIO 2023 NO HE PERCIBIDO RENTAS DE QUINTA CATEGORÍA POR LO

QUE NO HE ESTADO AFECTO A NINGUNA RETENCIÓN POR ESTE CONCEPTO

DURANTE ESTE PERIODO.

LIMA, DE DEL 2023

(Firma)

Nombre:
DNI:
 FORMATO DE ELECCIÓN DE SISTEMA PENSIONARIO

Nombre del trabajador:

(Apellidos y nombres completos)

Tipo de Documento: N° de Documento:

Domicilio:
(Incluir: Av, Calle, Jr, Psj, etc. dirección completa incluyendo número, Mz, Lotes, etc)

Distrito: Provincia: Departamento:

(*) Correo Electrónico: (*) Telef. Fijo:

(*) Celular: Envío de Estado de Cuenta por correo electrónico:

Declaro a con RUC , lo siguiente:

COMUNICO ESTAR AFILIADO A:

1) Sistema Privado de Pensiones (AFP) Habitat (Marcar la

opción donde
aporta
Prima actualmente.
Si es la
Integra primera vez
en planilla,
pase al
Profuturo siguiente
recuadro.
2) Sistema Nacional de Pensiones (ONP)

EN CASO NO ME ENCUENTRE AFILIADO A UN SISTEMA DE PENSIONES DESEO:

1) Afiliarme al Sistema Privado de Pensiones (AFP Integra)

2) Afiliarme al Sistema Nacional de Pensiones

SOLO MARCAR SI USTED ES JUBILADO O SE ENCUENTRA EN PROCESO DE JUBILACIÓN: ( ADJUNTAR DOCUMENTO DE

SUSTENTO SEGÚN LA OPCIÓN QUE MARQUE EN EL RECUADRO)
1) Jubilado con pensión o en proceso en la AFP

2) Jubilado con pensión o en proceso en la ONP

3) Jubilado con pensión o en proceso en la Caja Militar Policial

4) Disposición del 95.5% de su fondo de pensiones de AFP.

Declaro haber recibido toda la información respecto al Sistema de Pensiones elegido; cualquier falta a la verdad y sus
consecuencias, la reconozco como entera responsabilidad.

Firma del trabajador Fecha de Solicitud

(F.Versión 12/07/2021)
 AUTORIZACIÓN DE ENTREGA DE DOCUMENTOS LABORALES

Yo, identificado(a) con DNI N°

, en mi calidad de trabajador(a) de HV CONTRATISTAS S.A.
identificada con RUC N° 20100318696 (en adelante, “LA EMPRESA”), declaro lo
siguiente:

- Reconozco que LA EMPRESA realiza el procesamiento de planillas a través de

un sistema apropiado, utilizando tecnologías de la información, contemplados y
permitidos en la normativa vigente.

- Autorizo a LA EMPRESA a que realice la entrega de todo documento laboral

por empleo de tecnologías de la información y comunicación. En consecuencia,
acepto que la entrega, recepción y aceptación de mis boletas de pago, y cualquier
otro documento laboral se realice vía tales como: Intranet, correo electrónico,
plataformas digitales de gestión documental, u otros de similar naturaleza,
conforme a lo establecido por el Decreto Supremo Nº 001-98-TR que aprueba las
Normas reglamentarias relativas a la obligación de llevar planillas de pago, entre
otras disposiciones legales vigentes.

Asimismo, autorizo que toda notificación y/o comunicación respecto al envío de

los documentos laborales antes referidos se efectúe vía el correo electrónico
siguiente: .

- Reconozco y acepto que la herramienta electrónica implementada permite enviar

los documentos laborales dentro de las fechas oportunas según corresponda. Por
lo cual estoy de acuerdo y entiendo que esta acción por parte de LA EMPRESA
constituye el equivalente a la entrega de documentos laborales en papel
(liquidaciones de beneficios sociales, boleta de pago, y otros documentos)

- Reconozco y acepto que la herramienta electrónica utilizada me permitirá

manifestar mi conformidad y aceptación, lo que se interpretará como el
equivalente a mi firma en los documentos laborales.

Firmo la presente autorización como señal de aceptación, el día de

de 2023.

(Nombre completo)
DNI N°
 &(57,),&$&,Ï1
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 Versión. 05
REGLAMENTO INTERNO DE SEGURIDAD, SALUD OCUPACIONAL Y Fecha: 20/03/2018
MEDIO AMBIENTE Página 25 de 25

REGLAMENTO INTERNO DE SEGURIDAD, SALUD OCUPACIONAL Y MEDIO

AMBIENTE

RECEPCIÓN DEL REGLAMENTO Y COMPROMISO DE SEGURIDAD, SALUD

OCUPACIONAL Y MEDIO AMBIENTE

Lugar: ………………………………………………………………………………………………………….……….

Fecha: ………………………………….

He recibido el Reglamento Interno de Seguridad, Salud Ocupacional y Medio Ambiente de LA EMPRESA,

comprendo las disposiciones allí establecidas y me comprometo a cumplirlas siendo éstas, condición de empleo.

Así mismo, ratifico mi Compromiso con el cumplimiento de la Política de Seguridad y Salud Ocupacional; así como
la Política de Medio Ambiente y la Política de Alcohol y Drogas establecidos por LA EMPRESA

FAVOR, ESCRIBIR CON LETRA IMPRENTA Y CLARA

……………………………………………………………………………………………………………………….......
Nombres y Apellidos

……………………………………………………………………………………………………………………….......
D.N.I.

…………………………………………………………….
Firma

Huella Digital

REGLAMENTO DE SEGURIDAD, SALUD OCUPACIONAL Y MEDIO AMBIENTE

 DECLARACIÓN JURADA DE RECEPCIÓN Y CONOCIMIENTO

Por el presente documento, que tiene carácter de declaración jurada y contiene

información actualizada a la fecha de su suscripción, declaro expresamente lo siguiente:

1. A la fecha de suscripción del presente documento, he recibido de HV Contratistas

S.A., por correo electrónico, el Código de Conducta y el Manual del Sistema para
la Prevención del Lavado de Activos y del Financiamiento del Terrorismo, ambos
aprobados por el Directorio el 18 de marzo de 2019.

2. Que me obligo a leer, conocer, entender y cumplir, obligatoriamente, el Código de

Conducta y el Manual.

3. Tengo conocimiento de que el incumplimiento de cualquiera de las disposiciones

del Código de Conducta y/o del Manual implican que sea pasible de sanción
disciplinaria por parte de HV Contratistas S.A.

Nombres:

Apellidos:

Nacionalidad:

Tipo de Documento de Identidad:

Número de Documento de Identidad:

Ratifico todo lo manifestado en el presente documento, en señal de lo cual lo suscribo, en

el distrito de , provincia de y

departamento de .

de de
(día) (mes) (año)

Firma:
 CONDICIONES DE TRABAJO

Conste por el presente documento que acepto las siguientes condiciones de trabajo que la Empresa
HV CONTRATISTAS S.A. me proporciona para el proyecto CR320 SUPERESTRUCTURAS SULLANA

1. Categoría:
2. Especialidad:
3. Jornal Básico de Construcción Civil de acuerdo a lo establecido en el convenio dispuesto por
FTCCP y CAPECO.
4. Forma de Pago: Semanal con depósito directo en Cuenta Bancaria.
5. Régimen de Trabajo: Construcción Civil.
6. HV CONTRATISTAS S.A. otorgará un viático de S/. 400.00 (Cuatrocientos soles) de manera
mensual que cubrirá gastos de hospedaje, esto aplica únicamente al personal foráneo.
7. Acepto las condiciones que la empresa HV CONTRATISTAS S.A me otorga para laborar en
horarios rotativos diurnos y nocturnos.

Fecha:
Nombre completo:
DNI:

___________________________
Firma del Trabajador
 AUTORIZACIÓN DE DESCUENTO SINDICAL

Yo , identificado con DNI , trabajador de la Obra

Consorcio Hospitalario OHL - HV” y afiliado al Sindicato de Trabajadores en Construcción Civil del
Sector Oeste de la Provincia de Sullana - Piura, autorizo a la Empresa HV Contratistas S.A., para la
cual vengo laborando para que se me descuente semanalmente de mis haberes el importe de S/.
20.00 (Veinte y 00/100 Soles), por concepto de cuota sindical hasta mi cese con lo dispuesto en el
T.U.O. de la ley de relaciones colectivas de trabajo D.SN°010-2003-TR artículo 10° inciso d. en
concordancia con el TUPA del Ministerio de Trabajo y Promoción del Empleo D.S N°016-2006-TR.

Asimismo, el monto recaudado deberá ser depositado íntegramente al Sindicato de Trabajadores en

Construcción Civil del Sector Oeste de la Provincia de Sullana.

En señal de conformidad a lo indicado, firmo la presente.

Sullana, de del 2023.

____________________________
Firma del trabajador Huella dactilar
DNI:
 Declaración Jurada sintomatológica de COVID-19

He recibido explicación del objetivo de esta evaluación y me comprometo a responder con la verdad. También he sido informado que de omitir o falsear
información estaré perjudicando la salud de mis compañeros, lo cual es una falta grave.

Apellidos y Nombre: Fecha:

Área de trabajo: DNI: Fecha de Nacimiento : Edad:

Dirección: Número (celular):

La información proporcionada en este cuestionario será custodiada por el área de salud ocupacional de OHLA el cual es necesario
saber si usted se encuentra en buen estado de salud para visitar y/o laborar en las obras que tiene la empresa a nivel nacional.
A. Síntomas de COVID-19 :
En los últimos 14 días usted ha presentado:

Síntomas Si No Síntomas Si No
Sensación de alza térmica Perdida del Olfato
Fiebre Perdida del Gusto
Tos Dolor abdominal
Estornudos Náuseas
Dificultad para respirar Diarrea
Congestión Nasal Dolor en el pecho
Secreción Nasal Desorientación o confusión
Expectoración o Flema Amarilla Coloración azul en los labios
Expectoración o Flema Verdosa. Malestar General

B. Contactos con personas con diagnóstico de COVID-19 o Lugares con riesgo alto de contagio de Covid-19

Si No
Ha tenido contacto con personas casos sospechosos o confirmados de COVID-19.
Si la respuesta es Sí; indicar la relación o parentesco con la persona diagnosticada con COVID-19: _______________________________

Ha viajado al exterior

Ha visitado un establecimiento de salud

C. Antecedentes Personales:

Factor de riesgo para Covid-19:

1. Se requiere saber si usted se encuentra dentro del Grupo Vulnerable para el contagio de COVID-19.
Factores de Riesgo para COVID-19 Si No Factores de Riesgo para COVID-19 Si No
Edad mayor de 65 años Obesidad con IMC mayor de 30.
Hipertensión Arterial refractaria Asma Moderada o grave
Enfermedad Cardiovascular Grave Enfermedad Pulmonar Crónica
Cáncer
Insuficiencia renal Crónica o en tratamiento con hemodiálisis
Gestante
Diabetes Mellitus Enfermedad o tratamiento Inmunosupresor.

2. Vacunación contra COVID-19

N° Dosis Fecha Tipo de Vacuna
1
2
3
4
D. Medidas de Prevención para COVID-19 durante el traslado a los proyectos.
Vehículo Terrestre (Interprovincial, particular) Si No Terrestre Aéreo Si No

Ha mantenido su distanciamiento (> 1.5 metros) Mantenido su distanciamiento

Ha viajado con su doble mascarilla quirúrgica o 01
KN95 Uso permanente de mascarilla
Uso de alcohol en gel o alcohol al 70% para la desinfección de
Se ha trasladado con las ventanas abiertas.
manos
Uso de alcohol en gel o alcohol al 70% para la
desinfección de manos

El chofer mantuvo todas las medidas de prevención

durante el traslado

FIRMA DEL COLABORADOR