ESCUELA DE MEDICINA UCSUR

Historia Clínica
Lisbeth Alvarez Santillán
I. ECTOSCOPIA
Paciente de sexo femenino, de aproximadamente 40 años, lúcida en aparentemente mal estado general

II. ANAMNESIS:
La anamnesis recoge la información clínica relatada por el paciente y puede ser:
* Directa (X)
* Indirecta
* Mixta
A. FILIACION
1. Nombres y Apellidos completos: Sonia Limaco Quispe
2. Sexo: Femenino
3. Edad: 41
4. Estado Civil: Conviviente
5. Raza: Mestizo
6. Dirección actual: La victoria- cerro pino
7. Grado de instrucción: Secundaria Completa
8. Ocupación actual: Ama de casa
9. Religión: católica
10. Lugar de nacimiento: Lima
11. Lugar de procedencia: Lima
12. Persona responsable o de contacto: Conviviente David
13. Modo de ingreso: Emergencia
B. ENFERMEDAD ACTUAL

1. Tiempo de enfermedad: 1 mes

2. Forma de inicio (F.I.): Súbito
3. Curso de la enfermedad (C.E): Progresivo
4. Síntomas principales: Dolor de cabeza, mareos, fiebre, ptosis palpebral ,estatus
epiléptico

5. Relato cronológico de la enfermedad

La paciente refiere que hace 6 meses fue picada por un insecto (araña) en el área
del pómulo izquierdo que dejo una cicatriz ligeramente edematosa que le genera
ardor y dolor además ptosis palpebral. Hace 1 mes empezó a presentar dolor de
cabeza frontotemporal izquierda, con intensidad 8/10 y de tipo punzante e
incapacitante, a los días el dolor se acompañó de mareos y fiebre. Hace dos
semanas ingreso a la emergencia por un cuadro de estatus epiléptico, y hace 3
días presenta sudoración

C. FUNCIONES BIOLOGICAS

1. Apetito: Conservado 2. Sed: Aumentado 3. Orina: Conservado

4. Deposiciones: Con 5. Sudor: Aumentado 6. Sueño: Disminuido

sangre roja

7. Variaciones del peso:

Conservado

D. ANTECEDENTES
1. Personales:
1.1) Generales:
• Ama de casa
• Casa de material “madera” con servicios básicos de desagüe,
electricidad, agua no potable; 5 residentes (padres, conviviente e
hijo), 4 habitaciones; 5 gatos y 4 perros.
• Alimentación: Comida variada
• Frecuencia de ejercicio físico y actividades de recreación: Escasa
• Hábitos nocivos: Alcohol rara vez
1.2) Patológicos:
• Alergias y reacciones adversas farmacológicas: Niega
• Enfermedades previas y su tratamiento: VIH (hace 17 años), Epilepsia
secundaria a meningitis TBC
• Hospitalizaciones previas: Meningitis TBC
• Transfusiones sanguíneas o de hemoderivados: Ninguna
• Medicamentos que habitualmente consume: Targa, medicamentos para
epilepsia (desconoce)
 2. Familiares
• Madre: Dislipidemia
• Padre: Hemorroides
• Hermanos: Aparentemente sanos

III. EXAMEN FÍSICO

1. FUNCIONES VITALES y ANTROPOMETRIA

1. Fc: 70 lpm 2. P: pulso radial 3. FR: 17 rpm
4. Presión Arterial: ----
5. Temperatura: ----
6. Peso: --- Talla: ---- IMC: -----

2. EXAMEN CLÍNICO GENERAL

• Estado General: AREG, AREH, AREN, Decúbito dorsal activo

• Piel: Llenado capilar <2 seg, no ictericia, no palidez, hematoma pequeño en regio del
pómulo derecho
• Sistema piloso: No alopecia, no fragilidad en el cuero cabelludo
• Tejido celular subcutáneo: No edemas, no nódulos, adecuado para la edad
• Sistema osteomioarticular: No dolor, moviliza extremidades espontáneamente
• Sistema linfático: No se palpan adenopatías, sin alteración

3. EXAMEN CLÍNICO REGIONAL

 Cabeza: Normocefálico, sin alteraciones

 Ojos y Párpados: Párpados y globos oculares móviles. Conjuntiva rosada,
escleróticas blancas, pupilas redondas, isocóricas, fotoreactivas
 Nariz: Fosas nasales permeables. Sin alteraciones en la mucosa, no aleteo nasal, no
hemorragias, no pólipos, ni desviaciones del tabique. Olfación conservada.
 Oídos: Pabellón auricular en forma de C, simétrico, no presenta dolor a la
palpación, sin alteraciones.Conducto auditivo permeable y audición conservada.
 Boca: Labios conservados, finos, simétricos, sin presencia de lesiones. Lengua con
forma y movimientos pasivos y activos conservados. Mucosa oral húmeda.
 Dientes: dentadura completa, presencia de caries
 Encías: No presenta alteraciones
 Orofaringe: No presenta alteraciones
 Glándulas salivales: No presenta alteraciones.
 Cuello: Simétrico, sin alteraciones
 Tiroides: Tamaño conservado, simétrico. Sin presencia de nódulos.
 Tráquea: Posición adecuada, sin alteraciones.
 Sistema vascular del cuello: IGY (-)
TÓRAX Y PULMONES

 Inspección: Tórax simétrico, móvil, respiración abdominal, sin lesiones ni

cicatrices
 Palpación: No dolor a la palpación superficial ni profunda
 Percusión: Resonante
 Auscultación: Murmullo vesicular pasa bien en ambos campos pulmonares, no
ruidos agregados

CARDIOVASCULAR

 Región del cuello: Sin presencia de ingurgitación yugular

 Inspección: No se evidencian cicatrices o lesiones en el tórax. 
 Palpación: No se evidencio choque de punta y ni frémito 
 Auscultación: Ruidos cardiacos rítmicos, sin ruidos agregados, sin alteraciones  

ABDOMEN:

 Inspección: Se observa un abdomen plano, cicatrices pequeñas

 Auscultación: Ruidos hidroaereos presentes (20 x min). Sin presencia de soplos
 Palpación superficial: No se palpan zonas dolorosas en los cuatro cuadrantes del
abdomen
 Palpación profunda: No se palpan riñones, ni higado, ni bazo. Sin presencia de
globo vesical. Sin presencia de hernias o eventraciones
 Percusión: Presentó timpanismo en la zona del epigastrio y matidez en el
hipocondrio derecho. No se presentó matidez desplazable, sin signo de la Oleada.
Sin evidencia de dolor al percutir los cuatro cuadrantes

GÉNITO URINARIO:

- PPL (-), PRU (-)

ANO Y RECTO:

 Examen Externo:  No se evidencia alteraciones 

EXTREMIDADES:

 Color: Temperatura conservada, sin evidencia de edema. No presenta alteraciones

en las uñas.  
SISTEMA NERVIOSO: 

Aspecto Funcional: Consciente 

Relación con el medio: Sin alteraciones en la actividad y buena capacidad de respuesta 

Pares Craneales:

 Olfatorio (I): Sin alteraciones 

 Optico (II):  Sin alteraciones
 Oculomotor, párpados y pupilas (III,IV,VI): ptosis palpebral  
 Trigemino (V): Sin alteraciones
 Facial (VII): Sin alteraciones 
 Vestibular y coclear (VIII): Sin alteraciones   
 Glosofaringeo (IX): Reflejo faringeo presente 
 Vago (X): Reflejo nauseoso presente 
 Espinal (XI): Trapecio y esternocleidomastoideo con fuerza muscular y movilidad
conservados, sin signos de atrofia cervical. 
 Hipogloso (XII):   Lengua en posición central, movilidad de lengua adecuada y sin
signos de atrofia.  

Función Motora: Conservado 

Función sensitiva superficial y profunda: Conservado 

Reflejos:

 Profundos: Sin alteraciones en el reflejo bicipital, tricipital, braquiorradial, estilo

radial, patelar aquiliano.
 Superficiales: Sin alteraciones abdominales superiores e inferiores, ni plantares.
Sin alteraciones en la marcha. 

Signos Meníngeos: No presenta signos de kerning y brudzinsky.

V. PRESUNCIÓN DIAGNÓSTICA
*Síndromes:
 S. doloroso
 S. febril
 S, infeccioso

*Diagnósticos presuntivos
 Epilepsia secundaria a meningitis TBC
 VIH TARGA
 Migraña con Aura
 Herpes Zoster