Universidad Tecnológica del Perú

FACULTAD DE DERECHO Y CIENCIAS HUMANAS

CARRERA PROFESIONAL DE PSICOLOGÍA

INFORME DE EVALUACIÓN PSICOPEDAGÓGICA

PERIODO DE APLICACIÓN ______

CICLO ESCOLAR: ___
1. DATOS PERSONALES

Nombre del niño: _________________________ ______

Lugar y fecha de nacimiento: _____________________________ _____ ____
Edad: Años Meses Grado y Grupo: ______________________
Nombre de la Escuela ______ Zona Escolar ______
Nombre del Maestro (a) de Grupo: ________________________
Nombre del Papá: ______________ Edad: _ Escolaridad ______
Ocupación: ___________________ Lugar donde Trabaja: __________________________
Nombre de la Mamá: _________________ Edad: _ Escolaridad _______
Ocupación: ___ Lugar donde trabaja _____________
Domicilio Particular: _____________________________________
Tel. en caso de emergencia: ____________________ Tel. Particular:

2. MOTIVO DE LA EVALUACIÓN (Definir la problemática y/o acciones realizadas)

_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
_

_________________________________________ _______________________
Solicitado por:
 Universidad Tecnológica del Perú
FACULTAD DE DERECHO Y CIENCIAS HUMANAS
CARRERA PROFESIONAL DE PSICOLOGÍA

INFORME DE EVALUACIÓN PSICOPEDAGÓGICA

3. APARIENCIA FÍSICA
Estatura: ______ Peso: _______ Color: _______
Textura de la Piel: ___ Postura: ________ ____________
Aseo Personal: Locomoción: dificultad al caminar ya que presenta pie
plano, arrastra y cruza los pies hacia adentro, no presenta estabilidad y firmeza al caminar.
Comentarios: ______________________________________________

4.- CONDUCTA DURANTE LA EVALUACIÓN:

ACTITUD SI/ NO/ A VECES OBSERVACIONES

Pone atención
Atiende instrucciones
Ejecuta instrucciones
Respeta límites impuestos por el maestro
Participa activamente en la realización de tareas
Pide participar en actividades
Solicita ayuda del maestro
Solicita ayuda de sus compañeros
Se muestra contento
Se muestra indiferente
Termina la actividad
Se interesan los padres en el aprovechamiento
del niño (a)
Se presenta frecuentemente a preguntar el
avance
Asisten generalmente a la escuela

Condiciones en que se llevó a cabo la evaluación:

__________

5. ANTECEDENTES DEL DESARROLLO

a) Embarazo:
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
_____________________________________________________
 Universidad Tecnológica del Perú
FACULTAD DE DERECHO Y CIENCIAS HUMANAS
CARRERA PROFESIONAL DE PSICOLOGÍA

INFORME DE EVALUACIÓN PSICOPEDAGÓGICA

___________________________________________________________________________

b) Desarrollo motor:
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
_______________________________________________

____________

c) Desarrollo del lenguaje:

_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
___________________________________________________

_________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________

d) Familia:
_________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________.

______

e) Antecedentes heredo-familiares:
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________ ____
__________________________________________________________________________

f) Historia Médica:
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
_________________________________ _____________

__________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
 Universidad Tecnológica del Perú
FACULTAD DE DERECHO Y CIENCIAS HUMANAS
CARRERA PROFESIONAL DE PSICOLOGÍA

INFORME DE EVALUACIÓN PSICOPEDAGÓGICA

g) Historia escolar:
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________

6. SITUACION ACTUAL
a) Aspectos generales del alumno evaluado (cuadro en la página siguiente).

b) Nivel de competencia curricular (de acuerdo al grado que se cursa y/o propósitos y contenidos del
grado anterior):
 Universidad Tecnológica del Perú
FACULTAD DE DERECHO Y CIENCIAS HUMANAS
CARRERA PROFESIONAL DE PSICOLOGÍA

INFORME DE EVALUACIÓN PSICOPEDAGÓGICA

6. SITUACIÓN ACTUAL a) Aspectos generales del alumno evaluado

Evaluador e
Aspectos instrumentos Capacidades Dificultades
utilizados

Intelectual

Desarrollo motor

Comunicativa-
lingüística

Adaptación e
inserción social

Emocionales
 Universidad Tecnológica del Perú
FACULTAD DE DERECHO Y CIENCIAS HUMANAS
CARRERA PROFESIONAL DE PSICOLOGÍA

INFORME DE EVALUACIÓN PSICOPEDAGÓGICA

b) Nivel de competencia curricular (de acuerdo al grado que se cursa y/o propósitos y contenidos del grado
anterior):
Área/propósito o El alumno es capaz No es capaz de
Con ayuda Tipo de ayuda
contenido de hacer hacer
 Universidad Tecnológica del Perú
FACULTAD DE DERECHO Y CIENCIAS HUMANAS
CARRERA PROFESIONAL DE PSICOLOGÍA

INFORME DE EVALUACIÓN PSICOPEDAGÓGICA

b) Nivel de competencia curricular (de acuerdo al grado que se cursa y/o propósitos y contenidos del grado anterior):
Área/propósito o El alumno es capaz Con ayuda Tipo de ayuda No es capaz de
contenido de hacer hacer
 Universidad Tecnológica del Perú
FACULTAD DE DERECHO Y CIENCIAS HUMANAS
CARRERA PROFESIONAL DE PSICOLOGÍA

INFORME DE EVALUACIÓN PSICOPEDAGÓGICA

c) Estilo de aprendizaje y motivación para aprender (condiciones físico-ambientales que prefiere para el
trabajo individual o en equipo, respuesta a tareas, nivel de atención, estrategias que emplea al trabajar).
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________

d) Información relacionada con el entorno del alumno

CONTEXTO ESCOLAR (lo que favorece o dificulta el proceso en el aula, factores positivos o negativos de la
practica y planeación del maestro regular y su estilo de enseñanza).
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________

CONTEXTO SOCIO – FAMILIAR

Entorno del alumno, familia, social:
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________

_______________________________________________________________

_________________________________________________________________________________
 Universidad Tecnológica del Perú
FACULTAD DE DERECHO Y CIENCIAS HUMANAS
CARRERA PROFESIONAL DE PSICOLOGÍA

INFORME DE EVALUACIÓN PSICOPEDAGÓGICA

7. INTERPRETACIÓN DE LOS RESULTADOS

______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________

8. CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONES

______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
___________________________________________________

___________

PERSONAS IMPLICADAS EN LA DETERMINACIÓN DE LAS NECESIDADES EDUCATIVAS ESPECIALES

NOMBRE FUNCIÓN FIRMA
 Universidad Tecnológica del Perú
FACULTAD DE DERECHO Y CIENCIAS HUMANAS
CARRERA PROFESIONAL DE PSICOLOGÍA

INFORME DE EVALUACIÓN PSICOPEDAGÓGICA