DECLARACIÓN DE ACCIDENTABILIDAD AL SERNAGEOMIN

ACCIDENTES DE EMPRESAS CONTRATISTAS Y SUBCONTRATISTAS

Este formulario debe ser respondido todos los meses aunque no se registren accidentes, entregando un por cada instalación que posea la
faena.

1. IDENTIFICACIÓN DE LA EMPRESA CONTRATISTA

Mes al cual se refiere la información: ABRIL 2020

RUT 6769974 2 Nombre del dueño o razón social Samuel Cisterna Fernández
Categoría de Empresa D Nombre de fantasía de Empresa S.M.C.F
051253170 vivicisterna@gmail.co
Cantera 215 III Huasco Huasco 0512531705
Dirección 5 m
Calle y Número Región Provincia Comuna Teléfono Fax e-mail
Representante Legal RUT 6769974-2
Samuel Cisterna Fernández
Teléfono Representante Legal 0512531705 e-mail Representante Legal vivicisterna@gmail.com
2. IDENTIFICACIÓN DE LA EMPRESA MANDANTE EN QUE PRESTA SERVICIOS EL CONTRATISTA
RUT de la Empresa Mandante 94638000 8 Nombre del dueño o razón social Compañía Minera del Pacifico S.A.
Región III Nombre de fantasía de Empresa CAP MINERIA
3. IDENTIFICACIÓN DE LA FAENA DE LA EMPRESA MANDANTE
Nombre de la faena Planta de Pellets, Unidad Operadora CMP - Modificación 002 Contrato N° 4643002404

4. IDENTIFICACIÓN DE LAS INSTALACIONES A DECLARAR

(Los datos solicitados se refieren a la instalación dentro de la faena, dentro de la cual se presta servicios)
Nombre de la Instalación Administración Planta de Pellets. Estado de la Instalación Activa
III HUASCO HUASCO ADMINISTRACIÓN
Región Provincia Comuna Tipo de Instalación
PSAD-56 19 30.00 6.847.733 279.948
Datum Huso Cota (m.s.n.m.) Coordenada Norte Coordenada Este
5 383 1 189
Hombres Contratistas Mujeres Contratistas
Dotación (N°) HH Dotación (N°) HH

Número de Empresas Sub Contratistas (completar sólo en caso que la empresa contratista posea sub-contratos)

Hombres Mujeres
Sub-Contratistas Sub-Contratistas
Dotación (N°) HH Dotación (N°) HH

5.- DESCRIPCIÓN DE ACCIDENTES (Si existen accidentes completar lo siguiente, por cada accidentado durante el mes)
Datos Accidentado 1
Rut Nombre Completo
Género Edad (Años) Cargo
Experiencia en el cargo (Meses) Experiencia en la Minería ( Meses)
Marque con “X” la Mutual al cual la Empresa está adherida.

ACHS Mutual C.CH.C. IST INP Ad. delegada

Detalle Accidente 1
Fecha Accidente Hora Gravedad Días Perdidos

AGENTE DEL ACCIDENTE. Identifica el objeto marcando con una “X”, sustancia o alrededor del cual existía condición peligrosa.
Aparatos de transmisión de energía Excavaciones, zanjas y túneles
Aparatos eléctricos Explosivo
Caída de objetos Herramientas de mano
Caída de roca Maquinas
Deslizamiento de roca, barro, nieve, etc. Productos y compuestos químicos
Equipo de levante Recipientes a presión
Escalas Transportadores

TIPO DE ACCIDENTE. Identifica el objeto marcando con una “X”, Identifica el evento que directamente dio como resultado la lesión.
Apretada en, bajo y entre. Contacto con radiaciones, sustancias toxicas y Venenosas.
Caída de personas de diferente nivel. Golpeado por o contra.
Caída de personas en el mismo nivel. Proyección de partículas.
Contacto con corriente eléctrica. Sobreesfuerzo.
Contacto con extremo de temperatura.
ACTOS INSEGUROS. Identifica el objeto marcando con una “X”, Identificar la violación de un procedimiento seguro generalmente
aceptado, que directamente permitió la ocurrencia del tipo de accidente.
Actuar sin orden o desobedecer a éstas Neutralizar la operación de dispositivos de seguridad
Bromas, jugarretas No asegurar ni advertir el peligro
Colocar, mezclar o combinar , etc en forma insegura No usar equipo de protección disponible
Colocarse en posición o postura peligrosa Operar o trabajar a velocidades inseguras
Empleo inadecuado de las manos o de las partes del cuerpo Usar equipo inseguro
Error en la conducción Usar vestuario personal inseguro
Falta de atención a superficies de apoyo o alrededores Uso inadecuado de equipo
Limpiar, aceitar, ajustar o reparar equipo en movimiento.
CONDICIÓN PELIGROSA. Identifica el objeto marcando con una “X”, Es la condición que pudo haberse controlado para evitar la
ocurrencia del accidente.
Agentes biológicos Limpieza y orden deficiente
Atmósfera contaminante Métodos o procedimientos peligrosos
Defecto de equipo Radiación
Defecto de las herramientas Riesgos de colocación
Defecto de materiales Riesgos por la vestimenta
Falta de resguardo o defensa inadecuada Ruidos molestos
Falta o fortificación inadecuada Sustancias tóxicas
Falta o insuficiencia de entrenamiento Temperatura extrema
Iluminación deficiente

PARTE DEL CUERPO LESIONADO. Identifica la parte del cuerpo marcando con una “X
Brazos Dedos Ortejos pies
Cara y cuello Manos Partes múltiples Tronco
Cráneo Ojos Piernas

Datos Accidentado 2
Rut Nombre Completo
Género Edad (Años) Cargo
Experiencia en el cargo (Meses) Experiencia en la Minería ( Meses)
Marque con “X” la Mutual al cual la Empresa está adherida.

ACHS Mutual C.CH.C. IST INP Ad. delegada

Detalle Accidente 2
Fecha Accidente Hora Gravedad Días Perdidos

AGENTE DEL ACCIDENTE. Identifica el objeto marcando con una “X”, sustancia o alrededor del cual existía condición peligrosa.
Aparatos de transmisión de energía Excavaciones, zanjas y túneles
Aparatos eléctricos Explosivo
Caída de objetos Herramientas de mano
Caída de roca Maquinas
Deslizamiento de roca, barro, nieve, etc. Productos y compuestos químicos
Equipo de levante Recipientes a presión
Escalas Transportadores

TIPO DE ACCIDENTE. Identifica el objeto marcando con una “X”, Identifica el evento que directamente dio como resultado la lesión.
Apretada en, bajo y entre. Contacto con radiaciones, sustancias toxicas y Venenosas.
Caída de personas de diferente nivel. Golpeado por o contra.
Caída de personas en el mismo nivel. Proyección de partículas.
Contacto con corriente eléctrica. Sobreesfuerzo.
Contacto con extremo de temperatura.
ACTOS INSEGUROS. Identifica el objeto marcando con una “X”, Identificar la violación de un procedimiento seguro generalmente
aceptado, que directamente permitió la ocurrencia del tipo de accidente.
Actuar sin orden o desobedecer a éstas Neutralizar la operación de dispositivos de seguridad
Bromas, jugarretas No asegurar ni advertir el peligro
Colocar, mezclar o combinar , etc en forma insegura No usar equipo de protección disponible
Colocarse en posición o postura peligrosa Operar o trabajar a velocidades inseguras
Empleo inadecuado de las manos o de las partes del cuerpo Usar equipo inseguro
Error en la conducción Usar vestuario personal inseguro
Falta de atención a superficies de apoyo o alrededores Uso inadecuado de equipo
Limpiar, aceitar, ajustar o reparar equipo en movimiento.
CONDICIÓN PELIGROSA. Identifica el objeto marcando con una “X”, Es la condición que pudo haberse controlado para evitar la
ocurrencia del accidente.
Agentes biológicos Limpieza y orden deficiente
Atmósfera contaminante Métodos o procedimientos peligrosos
Defecto de equipo Radiación
Defecto de las herramientas Riesgos de colocación
Defecto de materiales Riesgos por la vestimenta
Falta de resguardo o defensa inadecuada Ruidos molestos
Falta o fortificación inadecuada Sustancias tóxicas
Falta o insuficiencia de entrenamiento Temperatura extrema
Iluminación deficiente

PARTE DEL CUERPO LESIONADO. Identifica la parte del cuerpo marcando con una “X
Brazos Dedos Ortejos pies
Cara y cuello Manos Partes múltiples Tronco
Cráneo Ojos Piernas

6. ADMINISTRAR ARRASTRES. (accidentes originados de meses anteriores) Mes Año

RUT Accidentado 1 Nombre Accidentado Fecha Accidente Genero Gravedad Días Perdidos

RUT Accidentado 2 Nombre Accidentado Fecha Accidente Genero Gravedad Días Perdidos

7. EXPERTO SEGURIDAD MINERA CONTRATISTA 8. OTRAS INFORMACIONES IMPORTANTES

16294726 5 El punto 4, debe ser llenado para cada una de las instalaciones en que la Empresa
Contratista preste servicios o realice trabajos, en caso de que existiese un accidente en dicha
instalación se debe completar por cada accidentado el punto 5.

Este documento debe ser enviado al sistema computacional del servicio Nacional de Geología
y Minería denominado SIMIN en la siguiente URL [http://simin.sernageomin.cl/simin/].

En caso de no disponer de un sistema computacional el documento debe ser enviado a la

Registro
RUN Dirección Regional del Servicio que le corresponda, informando del hecho a la Empresa
SNGM Mandante.

El documento debe ser completado con letra clara y sin enmiendas u errores.

En conformidad con el Artículo 36 del Reglamento de Seguridad Minera, los productores

mineros y compradores de minerales, y de productos beneficiados deberán confeccionar
mensualmente las informaciones estadísticas de producción, compras y accidentes en los
formularios establecidos por el Servicio.
Nombre Liliana Gallardo Ardiles

Cargo Asesor en Prevención de Riesgos.

Fecha 30/04/2020 Teléfono +569 38954955

email Smcf.serviciosjardines@gmail.com

Firma y timbre de Empresa