Facultad de psicología

Evaluación clínica

Primer reporte de evaluación clínica

Paulina Rodríguez Serrano 3427912

Dra. Claudia Rebeca Rafaela Gutiérrez Cardona

Fecha de entrega: 01 de octubre del 2020

El presente reporte de la primera evaluación clínica contiene los datos generales del
evaluado, el motivo de la evaluación, los antecedentes y la situación actual del paciente.

1. Datos generales
- Nombre: Julián

- Edad: 6 años

- Fecha de nacimiento: 25/05/2014

- Estado civil: soltero

- Escolaridad: 1ero de primaria

- Ocupación: estudiante

- Datos de los padres:

Madre: 36 años. Funcionario público

Padre: 35 años. Funcionario público

- Datos de los hermanos:

1er hermano: 12 años

2do hermano: 8 meses

- Fecha de evaluación: 21 de septiembre del 2020

2. Motivo de evaluación

- Práctica de la materia de evaluación clínica

- Al momento de mencionar el motivo de la evaluación los padres de Julián hicieron

hincapié en que quisieran saber sobre la hiperactividad que su hijo presenta.

3. Antecedentes

En cuanto a los antecedentes del evaluado puedo referir lo siguiente: Julián desde el
momento de nacimiento, con la prueba APGAR, obtuvo un puntaje bueno en cuanto a los
primeros signos vitales.
En cuanto al desarrollo motriz, es importante tener en cuenta que un infante comienza
desde el primer día de vida. Conforme van pasando los días, los meses y los años, las
habilidades motrices se van desarrollando.

Como es mencionado en el libro “Desarrollo humano” de Diane Papalia y Gabriela

Martorell (2017) el desarrollo motriz comienza con la cabeza, y continua hacia el tronco y
las extremidades; a esto se le llama “principio cefalocaudal” y también el “principio
proximodistal” nos muestra y enseña que el desarrollo motriz parte desde el centro o tronco
hacia las extremidades.

Al comparar los hitos del desarrollo motriz y la forma en la que Julián se desarrolló en
dicho aspecto, puedo notar que tuvo un buen desarrollo motor.

Y referente al lenguaje, el primer hito del leguaje en el desarrollo del mismo en el ser
humano es la sonrisa social, luego le sigue el balbuceo, y después hablar; primero palabras
sin significado y después palabras de contenido; esto centrándonos en los primeros años de
vida.

Los padres de Julián relatan que el balbuceo comenzó a darse entre los 7 – 8 meses de edad,
lo cual, de acuerdo al libro “Desarrollo humano” de Diane Papalia y Gabriela Martorell”
(2017) que relata que el balbuceo comienza entre el primer y tercer mes hacia adelante, es
tardío; pero en contraste con el hito del habla, Julián comenzó a hablar a los 18 meses, lo
cual está dentro del rango adecuado.

Julián es un niño de 6 años, vive con sus papás y sus dos hermanos, uno de 7 años y otro de
8 meses. Antes de que comenzara la pandemia, Julián tenía una rutina diaria bien
establecida (escribiré la situación de pandemia y también la situación previa)

4. Situación actual

Por la mañana se levantaba para comenzar a alistarse, se vestía solo, y desayunaba antes de
ir a la escuela.. Hablando sobre el ámbito escolar, las maestras de Julián les mencionaban a
sus padres que él era un niño muy hiperactivo, siempre tenía mucha energía toda la mañana
y eso en ocasiones le provocaba problemas de conducta.

Después de la escuela, regresaba a su casa, comía con su hermano y sus papás y después de
ello iban a jugar toda la tarde basquetbol, otras ocasiones futbol. Al terminar, regresaba s su
casa, hacía la tarea que tenía pendiente, cenaba y se dormía.

Esta era un rutina diaria; en ocasiones lo que cambiaba eran las actividades que realizaba en
la tarde, pero siempre eran actividades recreativas que lo hicieran agotar su energía.

Ahora con la pandemia es distinto, ya que Julián se levanta un poco más tarde ya que no
tiene que alistarse para ir a la escuela presencial, solo toma clases por medio de la
televisión y es un periodo de tiempo mucho menor a lo que era una mañana completa de
escuela. Después de ello, juega toda la tarde, ya que la tarea ha disminuido bastante. En la
noche antes de cenar hace la poca tarea que tenga con ayuda de su mamá o de su hermano,
cena y va a dormir.

Estos son los días de Julián en la actualidad, de forma normal y en cuarentena.

Analizando un poco sobre la situación actual de Julián puedo hablar de los siguientes
fundamentos teóricos:

1. Julián prefiere hacer la tarea en compañía de alguien que hacerla solo, porque, como
relatan sus padres, solo no se concentra y prefiere no hacerla.
Esta parte la relaciono con la teoría de Vygotsky y la zona de desarrollo próximo. Esta
teoría nos habla de cómo un niño puede aprender e interiorizar las enseñanzas que tiene de
sus padres o cuidadores mediante el ejercicio y la práctica con ellos. Como es muy
diferente el aprendizaje por descubrimiento que pueden tener al jugar, que al aprendizaje
que puede desarrollar con su cuidador. En este punto de la vida de Julián es muy importante
comenzar a desarrollar el andamiaje, que también va relacionado con la teoría de Vygotsky,
y este se refiere a un apoyo temporal para ayudar a un niño a hacer o dominar tareas.

2. Desde el enfoque Piagetiano, y las etapas del desarrollo, Julián se encuentra en la etapa
pre operacional. En esta etapa los niños expanden su lenguaje, aprenden el significado de
las palabras, aprenden sobre la categorización desde ejemplos muy simples como saber
cuáles juguetes van afuera de la casa, como una pelota, las burbujas, el triciclo, y cuáles van
adentro, como los colores, los peluches y demás. Julián está aprendiendo y ampliando su
lenguaje para referirse a ciertos objetos, aunque, como lo dice el nombre de esta etapa,
todavía forma para del “pre” por lo tanto es el comienzo.

5. Observación durante la evaluación

La evaluación comenzó el día 12 de octubre del 2020. Aproximadamente eran las 6:00 de la
tarde. Las pruebas tuvieron que ser realizadas en compañía de sus papás, ya que estábamos
en el comedor de su casa y sus papás estaban con los hermanos del evaluado en la sala
platicando entre ellos y en compañía de los hermanos del evaluado.
Comencé explicándole al evaluado cómo trabajaríamos en cada prueba, qué dibujo y cómo
lo requería. Comencé con la prueba de “Figuera humana de Goodenough” y desde esa
prueba pude notar que el evaluado estaba tranquilo, realizando los dibujos; en ocasiones me
hacía la pregunta que si su dibujo estaba bien, que si podía agregarle cosas e incluso que si
podía colorearlo.
Mientras él realizaba las pruebas pude observar la concentración y los detalles con los que
hacía los dibujos, y en muchos de ellos trataba de incluir a su familia de manera directa o
indirectamente, preguntándome si podía agregar a sus hermanos, o a sus papás (no
hablando de la prueba “test de la familia”)
Por otro lado pude observar que, aunque estaba muy concentrado, había ciertos estímulos
que hacían que por un momento su atención se dispersara, pero así como se distraía
también se daba cuenta que lo había hecho y regresaba a la actividad sin necesidad de que
se lo pidiera.
En las pruebas de “Figuera humana de Goodenough” (de 51, 71 y 73 items) y “Figuera
humana de Koppitz” pude observar como en las personas masculinas hacía mucha
referencia a él, observé como se atribuía las partes de su cuerpo, objetos que tenía cerca los
dibujaba y mencionaba “voy a hacer una persona feliz como yo” con una forma muy
emotiva de decirlo.
En el tiempo en que estuve con él realizando las pruebas se veía feliz, con una actitud
emotiva al realizar los dibujos. Esa tarde se llevaron a cabo las pruebas de: Figuera humana
de Goodenough de 51, 71 y 73 items, Figura humana de Koppitz y Test de la familia, y
aunque fueron 4 dibujos de personas, observé como a cada uno quiso darle un aspecto
diferente, ya que mencionaba frases como “a este le voy a poner…”, “y a este le voy a
hacer…”, “ahora este quiero que sea/tenga…” Ninguno de los dibujos fue similar a los
otros.

Por otro lado, las pruebas de HTP y Frases incompletas de Sacks las apliqué el 16 de
octubre del 2020, aproximadamente las 11:30 de la mañana y esta vez, estábamos con la tía
del evaluado; ella estaba cuidando al hermano menor del mismo; a diferencia del día 12 de
octubre donde las pruebas fueron aplicadas en la tarde y en compañía de sus padres.
Esta vez, pude notar actitudes diferentes a las de ese primer día.

Desde el inicio pude observar cómo tenía más energía que la primera vez; de la misma
forma nos sentamos en el comedor y le expliqué como haríamos cada actividad, comencé a
darle la primera indicación de la prueba HTP y me entendió de inmediato, sin embargo tuvo
comportamientos hiperactivos, se cambiaba de posición constantemente, subía rápidamente
las escaleras y bajaba con un juguete, se cambiaba de lugar, iba y tomaba los juguetes de su
hermano menor, se acostaba en las sillas del comedor, sin embargo se empeñaba mucho en
hacer los dibujos detallados; de igual manera agregaba cosas que tuviera cerca y en los tres
(de la prueba HTP) observé la misma proyección de él en sus dibujos.
Finalmente, ese mismo día apliqué la prueba de Frases incompletas de Sacks y noté una
rapidez y muy buen entendimiento a la hora de explicar las indicaciones de lo que sería la
actividad. Al ir leyendo las frases también tenía un comportamiento hiperactivo pero al
mismo tiempo estaba concentrado en la frase que yo le decía para poder completarla.

Eso es un pequeño resumen de los observado durante la evaluación y los puntos que quiero
resaltar respecto a su comportamiento en ambos días de pruebas.

6. Instrumentos aplicados

1. Dibujo de la figura humana de Goodenough (51, 71 y 73 items). Esta prueba mide la

madurez mental del evaluado y el coeficiente intelectual.

2. Dibujo de la figura humana de Koppitz. Esta prueba mide la madurez mental y el nivel
mental.

3. Test de la familia. Se enfoca en ver los valores que el evaluado tiene en relación con su
familia, denotando la relación con los miembros de la familia, la comunicación con ellos,
los conflictos y los valores emocionales y afectivos que se presentan.
4. HTP. Mide la personalidad del evaluado en los 3 diferentes dibujos que hace.
El primer dibujo que es el de la casa se evalúa la relación con los familiares, pero en
especial la relación que se tiene con la madre.
El segundo dibujo que es el del árbol se evalúa la adaptación intrapersonal, y en algún
punto las relaciones interpersonales.
El tercer dibujo que es el de la persona se evalúa las relaciones interpersonales en general y
no solo con la familia, si no con todo el que lo rodea directamente.

5. Test de frases incompletas de sacks para niños. Esta prueba mide las dificultades y
conflictos que el evaluado presenta en relación con el área familiar, relaciones
heterosexuales, relaciones interpersonales y concepto de sí mismo.

7. Análisis cuantitativo

1. Figura humana de Goodenough 51 items: puntaje de CI = 148 = SUPERDOTADO

2. Figura humana de Goodenough 71 y 73 items: puntaje de 71 items = 136, puntaje de

73 items = 138. Promedio de 137 = NIVEL DE INTELIGENCIA MUY SUPERIOR.

3. Figura humana de Koppitz: puntaje = 7 NIVEL EXCEPCIONAL.

4. Test de frases incompletas de Sacks para niños: puntaje total = 17 = presenta un ajuste
dentro del plano de lo normal. Puntaje por áreas:
1. Área familiar: actitudes hacia el padre y la madre = 4 puntos
actitudes hacia el grupo familiar = 1 punto

2. Área de las relaciones heterosexuales: 0 puntos

3. Área del concepto de sí mismo: actitudes hacia las propias habilidades: 4 puntos
angustias y temores: 2 puntos
actitud hacia el pasado: 1 punto

4. Áreas de las relaciones interpersonales: superiores = 0 puntos

amigos y conocidos = 1 punto
actitudes hacia el futuro y valores: 4 puntos

8. Análisis cualitativo

El test de la familia es una prueba proyecta, que, como fue mencionado anteriormente,
evalúa las relaciones que existen entre el evaluado y los miembros de la familia. Habiendo
evaluado de forma completa el dibujo se puede encontrar un equilibrio en el sistema y en él
mismo.
Se puede inferir, con el cuestionario realizado posterior al dibujo que el evaluado no tiene
ningún conflicto severo con alguno de los familiares; lo que más resalta el evaluado es que
su hermano mayor en ocasiones ya no quiere jugar con él y en ocasiones ellos pelean por
ello, pero puedo inferir que la diferencia de edad es el detonante en esa situación, ya que su
hermano mayor tiene 12 años, lo cual caracteriza a esa edad con otro tipo de intereses.
Hablando sobre la relación con él mismo, puedo notar que el evaluado tiene un equilibrio
notable en los planos que se evalúan en esta prueba; no cuenta con una inclinación al
pasado, ni al futuro, es un niño que está en el presente y en todos los aspectos a evaluar
muestra un equilibrio, no tiende a desobedecer las reglas, pero sí cuenta con los límites
necesarios, el dinamismo es algo característico de él.
Al ser un dibujo objetivo de su familia, sin agregar o quitar objetos, animales y/o
integrantes, se puede percibir que el principio de realidad lo tiene claro y conciso.
Al realizar los dibujos de los integrantes de la familia, se puede notar como los dibuja en
orden de edades, no tiene preferencia por detallar a uno en específico, a todos los dibuja
con el mismo valor y hace énfasis de la misma forma en cada uno de los integrantes, pone
la misma dedicación.

Relacionando el test de la familia con el test de HTP, quiero hacer énfasis en la relación con
la madre, ya que una de las pruebas proyecta la relación del evaluado con su mamá. La casa
que dibujó el evaluado está alejada de la realidad, tiene elementos extra lo que es la casa en
general, y lo que refleja es una buena relación con las personas que existen dentro de la
casa que él dibujo, y contestando a las preguntas, esa casa le pertenece a él y su familia.
Menciona también que todos los habitantes de esa casa están felices dentro de ella, y que la
casa por ser tan bonita se parece o la identifica con su mamá. Esta afirmación nuevamente
hace referencia a la buena relación que tiene con su figura materna.
En cuanto a los dibujos de árbol y persona, ambos son más cercanos a la realidad, con
aspectos que los hacen parte de consciente del evaluado; de acuerdo a los elementos
también se descarta posible ansiedad y al contrario, se puede notar un muy buen vínculo
afectivo con su familia.
Y por último, la persona. Como lo mencioné anteriormente, todas las figuras masculinas se
atribuían a él mismo, y esta no fue la excepción. El evaluado habla de sí mismo a la hora de
contestar las preguntas y denota mucho la relación que tiene con su madre y su hermano.
En esta prueba mencionó, en el apartado de preguntas, que si alguien le hubiese hecho daño
quien sería, y contestó que su mamá, porque a veces no puede jugar con él. Lo que hace
referencia a las asociaciones consientes que el evaluado tiene, no está alejado de la realidad
y aunque tiene muy buen relación con su familia, infiero que le gustaría pasar más tiempo
con su madre.

Y por último, y también relacionando las pruebas anteriores, el test de frases incompletas
de Sacks Previo a este apartado se mostró un puntaje de 17, lo que refleja la presencia de un
ajuste dentro del plano de lo normal. Pero hablando en el aspecto cualitativo, el evaluado
habla mucho sobre la exposición a golpes o violencia cuando él tiene conductas de
desobediencia, tanto en la escuela como en su casa. Algo muy importante es que los padres
del evaluado, durante la primera entrevista mencionaron que él es un niño muy hiperactivo,
que le cuesta mucho concentrarse, por lo mismo infiero que las conductas de los padres
tienen relación con la conducta hiperactiva del evaluado.
Estando en un nivel menor a 20, en específico 17 puntos, podría referirse a algo normal y
propio de la edad. Julián está atravesando por la edad donde quiere explorar y aprender, la
energía que presenta en sus actividades cotidianas está en su máximo y prefiere jugar a
poner atención a la escuela o a las actividades relacionadas a ella.

En relación a lo visto, observado, escuchado y evaluado por mí parte y por parte del
evaluado, analizando las pruebas y la parte cualitativa de este proyecto, puedo hablar de los
siguientes fundamentos teóricos:

1. Hablando el juego y en lo que Julián tiene más interés, es muy importante destacar que
aparte de las actividades académicas, como ir a la escuela o en este caso, tomar clases en
casa o hacer tareas, es muy importante darle el valor que tiene el juego. En el libro de Diane
Papalia y Gabriela Martorell (2017) mencionan la importancia que tiene el juego en la vida
actual de Julián; no es una actividad para distraer a los niños, si no es una actividad de
aprendizaje, donde los niños asumiendo papeles o descubriendo cosas, adquieren atributos
tanto físicos como cognoscitivos, que ayudan y forman parte del desarrollo de la madurez
mental y del desarrollo de habilidades que quedarán marcadas para su vida.

2. También como lo fue mencionado, actualmente el hermano mayor de Julián tiene 12

años, es el doble de la edad de Julián, por lo tanto, a su hermano ya no le interesan las
mismas cosas que a él, como jugar, colorear, dibujar y entre otras actividades que a Julián
sí le gusta realizar. En ocasiones existen conflictos por no querer jugar, pero, ¿cómo afecta
la relación entre hermanos esa problemática del juego?

Según Diane Papalia y Gabriela Martorell (2017), los hermanos son los primeros amigos
que se tienen en la vida, en cierto que con un hermano compartes muchos gustos, intereses,
situaciones, pero también peleas o conflictos, los conflictos que se generan entre hermanos
pueden ayudar a la socialización, al aprendizaje de cómo negociar, a la resolución de
conflictos o problemáticas; también, aprender sobre los derechos de cada uno de los
hermanos y de esa forma, los hermanos, unos con otros van desarrollando habilidades y
aprendizajes que se pueden emplear a lo largo de la vida, a corto, mediano y largo plazo.
Las autoras del libro “Desarrollo humano” mencionan que es muy importante que como
padres, sepan que un conflicto entre hermanos es normal, y sano para llevarse un
aprendizaje y emplearlo en la vida cotidiana. En consecuencia, la resolución de conflictos y
problemas hará que lleguen a acuerdos, lo que provocará que en la escuela, y de forma
individual, el niño sepa que cuando existen desacuerdos se pueden llegar a soluciones y
tengan conductas prosociales.

9. Conclusión

A partir del 01 de octubre del 2020 se empezaron a aplicar las pruebas anteriormente
descritas, y en conclusión se puede inferir que el Julián es un niño que está creciendo y
desenvolviéndose en un ambiente apto y bueno para él.
Hablando sobre las pruebas que miden la madurez mental, se puede notar con los resultados
que el evaluado es un niño con una madurez e inteligencia sobresaliente; esto en la
actualidad y en un futuro le ayudaran a Julián a desenvolverse en múltiples ámbitos de su
vida. Y en cuanto a sus relaciones interpersonales, que en este caso es con su familia, puedo
inferir que el evaluado está creciendo en un ambiente bueno y sano para su desarrollo
personal y social. En ocasiones los conflictos que presenta con su hermano mayor pueden
notarse turbios o malos, sin embargo y como fue descrito, eso también ayudará a Julián a
aprender a enfrentarse a situaciones un tanto complicadas y saber cómo manejarlas y
sobrellevarlas.

En conclusión, y de acuerdo a las pruebas aplicadas, resultados y fundamentos de los que

me basé, puedo inferir que Julián está teniendo un desarrollo muy bueno en todo aspecto, es
un niño de 6 años que está viviendo lo que un niño de 6 años debe vivir, como jugar, ir a la
escuela, y dentro de estos puntos, aprender, equivocarse

10. Impresión diagnóstica

Habiendo ya aplicado los instrumentos, evaluado las pruebas, hecho un análisis de cada una
y en general la impresión diagnóstica que se da sobre el evaluado es que Julián es un niño
con una capacidad mental más alta del promedio, lo cual quiere decir que sus habilidades
académicas, son sobresalientes; sin embargo puedo también inferir que la conducta de
Julián es muy energética y los problemas que tenía en la escuela eran por su exceso de
energía y mala conducta en las clases.
En cuanto a conflictos emocionales y familiares, se detectó un posible trato violento de
parte de los padres por las conductas que Julián tiene.
Consigo mismo, Julián está contento con el niño que es en ese momento, no tiene se
perciben conflictos emocionales

11. Pronóstico

De acuerdo a la impresión diagnóstica, se pronostica que conforme van pasando los años,
Julián será un alumno sobresaliente debido a la capacidad mental que posee, eso desde el
ámbito académico.
En la actualidad puedo deducir que a los largo de 6 años Julián ha tenido un desarrollo
óptimo en la esfera biopsicosocial, por lo tanto el pronóstico es que a lo largo de los años,
con las habilidades que ha adquirido y seguirá adquiriendo, Julián seguirá desarrollándose
de buena forma. Esto no solo depende de él, en el camino se presentan situaciones,
personas, tales como familia, amigos los cuales le ayudarán a formarse como persona.
Un punto muy importante a rescatar aquí es el papel de la familia en la vida actual de Julián
y lo que las conductas que hoy se tienen, pueden causar en el futuro. Los actos de cuidado
influyen mucho en la vida que Julián quiere y espera, así como los actos de violencia, estos
definirán mucho la persona que Julián será en los próximos años.
12. Recomendaciones

Las recomendaciones en cuanto al pronóstico dado anteriormente, es seguir estimulando las

capacidades mentales que Julián actualmente tiene. Él a la edad que tiene es muy propenso
a absorber todos los conocimientos y situaciones que se le presenten, entonces con una
estimulación mental favorable, podrá desarrollar más habilidades de las que ya tiene.
Otra recomendación que puedo dar, es que la madre de Julián pueda darse el tiempo de
jugar con él o tener un momento de cercanía con él, que no solo sea cuando va a hacer la
tarea; ya que en una de las pruebas Julián menciona que desea pasar más tiempo con su
mamá, en específico en el juego.
Y por último, mi recomendación es que los padres pueden modificar la forma de sancionar
a Julián por alguna mala conducta que tuvo, podría ser un castigo positivo o negativo,
donde Julián aprenda que realizar cierto tipo de conductas va a repercutir en él, pero no con
violencia.

13. Anexos

Aplicaciones éticas

El código ético del psicólogo es parte fundamental a la hora de aplicar pruebas.

Antes de empezar a aplicarlas, la persona evaluada tiene que tener la conciencia que estas
solo serán utilizadas con fines educativos, en este caso, y en mi caso particular, el evaluado
tiene 6 años, por lo tanto el consentimiento informado debe estar aceptado y firmado por
los padres.

Otro punto importante aquí es la confidencialidad de los resultados obtenidos; “El

anonimato significa que los registros no pueden vincularse con nombres. La
confidencialidad se mantiene cuando cualquier cosa que se averigua acerca del participante
se mantiene en el más estricto secreto. Esto implica que, si es necesario, hay que disfrazar
la información (lo cual también se relaciona con el anonimato) y, sobre todo, que todos los
datos se deben mantener en una situación controlada. La mejor manera de mantener la
confidencialidad es minimizar el número de personas que ven o manejan los datos.”
(Sociedad mexicana de psicología 2002) En este caso, los resultados solo pasaron por
manos de la titular de la materia y por mí, estudiante de la licenciatura.
Historia clínica
Consentimiento informado
Pruebas

Figura humana de Goodenough 51 ítems

Figura humana de Goodenough 71 y 73 ítems
Figura humana de Koppitz
Test de la familia

HTP
CASA
ÁRBOL
PERSONA
Frases incompletas de Sacks para niños
 ________________________

Paulina Rodríguez Serrano

Bibliografía

Papalia D. Martorell. G (Ed. 13ª) (2017) Desarrollo humano [Nacimiento y desarrollo

físico en los primeros tres años.] (pp. 86 – 113) México D.F (Trabajo original publicado en
1984)

Papalia D. Martorell. G (Ed. 13ª) (2017) Desarrollo humano [Desarrollo físico y

cognoscitivo de la niñez temprana.] (pp. 194 - 205) México D.F (Trabajo original
publicado en 1984)

Papalia D. Martorell. G (Ed. 13ª) (2017) Desarrollo humano [Desarrollo psicosocial en la

edad temrpana.] (pp. 230 - 257) México D.F (Trabajo original publicado en 1984)

Sociedad mexicana de psicología. (2017) “Código ético del psicólogo”. Recuperado de:
http://www.psicoanalitica.org/c%C3%B3digo_etico_del_psic%C3%B3logo