Fecha de aplicación: 6.

¿Cuál es su
dd mm aaaa ocupación o profesión?
Número de identificación del
respondiente (ID): 7. Lugar de residencia actual:
Ciudad/Municipio
FICHA DE DATOS GENERALES Departamento

Las siguientes son algunas preguntas que se refieren a información 8. Seleccione y marque el estrato de los servicios públicos de su vivienda:
general de usted o su ocupación. Por favor seleccione una sola respuesta 1 4 Finca
para cada pregunta y márquela o escríbala en la casilla. Escriba con letra 2 5 No sé
clara y legible. 3 6

1. Nombre 9. Tipo de vivienda Propia

completo:
En arriendo
Familiar
2. Sexo: Masculino
Femenino 10. Número de personas que dependen económicamente
de usted (aunque vivan en otro lugar)
3. Año de
nacimiento: 11. Lugar donde trabaja actualmente:
Ciudad/Municipio
4. Estado civil:
Soltero (a) Departamento
Casado (a)
Unión libre 12. ¿Hace cuántos años que trabaja en esta empresa?
Si lleva menos de un año marque esta opción
Separado (a)
Si lleva más de un año, anote cuántos años
Divorciado (a)
Viudo (a)
Sacerdote/Monja 13. ¿Cuál es el nombre del cargo que ocupa en la empresa?

5. Último nivel de estudios que alcanzó (marque una sola opción)

Técnico / tecnológico
Ninguno
completo
Primaria incompleta Profesional incompleto 14. Seleccione el tipo de cargo que más se parece al que usted
desempeña y señálelo en el cuadro correspondiente. Si tiene dudas pida
Primaria completa Profesional completo apoyo a la persona que le entregó este cuestionario
Bachillerato incompleto Carrera militar / policía Jefatura -tiene personal a cargo
Bachillerato completo Post-grado incompleto Profesional, analista, técnico, tecnólogo
Técnico / tecnológico Auxiliar, asistente administrativo, asistente técnico
Post-grado completo
incompleto Operario, operador, ayudante, servicios generales
 CUESTIONARIO DE FACTORES DE RIESGO
15. ¿Hace cuántos años que desempeña el cargo u oficio actual en esta PSICOSOCIAL INTRALABORAL
empresa? FORMA A
Si lleva menos de un año marque esta opción
Si lleva más de un año, anote cuántos años INSTRUCCIONES: Este cuestionario de factores psicosociales busca
conocer su opinión sobre algunos aspectos de su trabajo. Le
16. Escriba el nombre del departamento, área o sección de la empresa en agradecemos que usted se sirva contestar a las siguientes preguntas de
el que trabaja forma absolutamente sincera. Las respuestas que usted de al
cuestionario, no son ni buenas, ni malas, lo importante es que reflejen su
manera de pensar sobre su trabajo. Al responder por favor lea
cuidadosamente cada pregunta, luego piense como es su trabajo y
17. Seleccione el tipo de contrato que tiene actualmente (marque una sola responda a todas las preguntas, en cada una de ellas marque una sola
opción) respuesta. Señale con una “X” en la casilla de la respuesta que refleje
mejor su trabajo. Si se equivoca en una respuesta táchela y escriba la
Temporal de menos de 1 año
correcta. Ejemplo:
Temporal de 1 año o más
Término indefinido
Cooperado (cooperativa)
Prestación de servicios
No sé
Tenga presente que el cuestionario NO lo evalúa a usted como trabajador,
18. Indique cuántas horas diarias de trabajo están establecidas sino busca conocer cómo es el trabajo que le han asignado. Sus
habitualmente por la empresa para su cargo (No. De respuestas serán manejadas de forma absolutamente confidencial.
horas de trabajo al día) Si tiene dudas respecto a una pregunta, solicite mayor explicación a la
persona que le entregó el cuestionario. El cuestionario no tiene límite de
19. Seleccione y marque el tipo de salario que recibe (marque una sola tiempo; sin embargo, aproximadamente usted requerirá 1 hora para
opción) contestar todas las preguntas. Las siguientes preguntas están
Fijo (diario, semanal, quincenal o mensual) relacionadas con las condiciones ambientales del(los) sitio(s) o lugar(es)
Una parte fija y otra variable donde habitualmente realiza su trabajo.
Todo variable (a destajo, por producción, por
comisión)

Algunas veces
Casi siempre

Casi nunca
Siempre

Nunca
ITEMS

1 El ruido en el lugar donde trabajo es molesto

2 En el lugar donde trabajo hace mucho frío
3 En el lugar donde trabajo hace mucho calor
El aire en el lugar donde trabajo es fresco y
4
agradable
 5 La luz del sitio donde trabajo es agradable Mi trabajo me exige atender a muchos asuntos al
20
mismo tiempo
6 El espacio donde trabajo es cómodo
21 Mi trabajo requiere que me fije en pequeños detalles
En mi trabajo me preocupa estar expuesto a
7
sustancias químicas que afecten mi salud Las siguientes preguntas están relacionadas con las responsabilidades y
8 Mi trabajo me exige hacer mucho esfuerzo físico actividades que usted debe hacer en su trabajo

Algunas veces
Los equipos o herramientas con los que trabajo son

Casi siempre

Casi nunca
9

Siempre

Nunca
cómodos ITEMS
En mi trabajo me preocupa estar expuesto a
10
microbios, animales o plantas que afecten mi salud
11 Me preocupa accidentarme en mi trabajo 22 En mi trabajo respondo por cosas de mucho valor
12 El lugar donde trabajo es limpio y ordenado
23 En mi trabajo respondo por dinero de la empresa
Como parte de mis funciones debo responder por la
Para responder a las siguientes preguntas piense en la cantidad de 24
seguridad de otros
trabajo que usted tiene a cargo.
Respondo ante mi jefe por los resultados de toda mi
25

Algunas veces
área de trabajo

Casi siempre

Casi nunca
Siempre

Nunca
ITEMS Mi trabajo me exige cuidar la salud de otras
26
personas
27 En el trabajo me dan órdenes contradictorias
Por la cantidad de trabajo que tengo debo quedarme 28 En mi trabajo me piden hacer cosas innecesarias
13
tiempo adicional
En mi trabajo se presentan situaciones en las que
Me alcanza el tiempo de trabajo para tener al día mis 29
14 debo pasar por alto normas o procedimientos
deberes
En mi trabajo tengo que hacer cosas que se podrían
Por la cantidad de trabajo que tengo debo trabajar 30
15 hacer de una forma más práctica
sin parar
Las siguientes preguntas están relacionadas con la jornada de trabajo.
Las siguientes preguntas están relacionadas con el esfuerzo mental que le
exige su trabajo.

Algunas veces
Casi siempre

Casi nunca
Siempre

Nunca
Algunas veces

ITEMS
Casi siempre

Casi nunca
Siempre

Nunca

ITEMS

31 Trabajo en horario de noche

16 Mi trabajo me exige hacer mucho esfuerzo mental En mi trabajo es posible tomar pausas para
32
descansar
17 Mi trabajo me exige estar muy concentrado
Mi trabajo me exige laborar en días de descanso,
33
18 Mi trabajo me exige memorizar mucha información festivos o fines de semana
En mi trabajo puedo tomar fines de semana o días
En mi trabajo tengo que tomar decisiones difíciles 34
19 de descanso al mes
muy rápido
35 Cuando estoy en casa sigo pensando en el trabajo Me explican claramente los cambios que ocurren en
49
Discuto con mi familia o amigos por causa de mi mi trabajo
36
trabajo Puedo dar sugerencias sobre los cambios que
50
Debo atender asuntos de trabajo cuando estoy en ocurren en mi trabajo
37
casa Cuando se presentan cambios en mi trabajo se
Por mi trabajo el tiempo que paso con mi familia y 51
38 tienen en cuenta mis ideas y sugerencias
amigos es muy poco
Los cambios que se presentan en mi trabajo
52
dificultan mi labor
Las siguientes preguntas están relacionadas con las decisiones y el
control que le permite su trabajo.
Las siguientes preguntas están relacionadas con la información que la

Algunas veces
Casi siempre
empresa le ha dado sobre su trabajo.

Casi nunca
Siempre

Nunca
ITEMS

Algunas veces
Casi siempre

Casi nunca
Siempre

Nunca
ITEMS
39 Mi trabajo me permite desarrollar mis habilidades

40 Mi trabajo me permite aplicar mis conocimientos 53 Me informan con claridad cuáles son mis funciones
41 Mi trabajo me permite aprender nuevas cosas Me informan cuáles son las decisiones que puedo
54
Me asignan el trabajo teniendo en cuenta mis tomar en mi trabajo
42
capacidades. Me explican claramente los resultados que debo
55
lograr en mi trabajo
43 Puedo tomar pausas cuando las necesito
Me explican claramente el efecto de mi trabajo en la
56
44 Puedo decidir cuánto trabajo hago en el día empresa
45 Puedo decidir la velocidad a la que trabajo 57 Me explican claramente los objetivos de mi trabajo
Puedo cambiar el orden de las actividades en mi Me informan claramente quien me puede orientar
46 58
trabajo para hacer mi trabajo
Puedo parar un momento mi trabajo para atender Me informan claramente con quien puedo resolver
47 59
algún asunto personal los asuntos de trabajo

Las siguientes preguntas están relacionadas con cualquier tipo de cambio Las siguientes preguntas están relacionadas con la formación y
que ocurra en su trabajo. capacitación que la empresa le facilita para hacer su trabajo.

Algunas veces
Casi siempre
Algunas veces
Casi siempre

Casi nunca
Casi nunca

Siempre
Siempre

Nunca
Nunca

ITEMS ITEMS

La empresa me permite asistir a capacitaciones

48 Los cambios en mi trabajo han sido beneficiosos 60
relacionadas con mi trabajo
61 Recibo capacitación útil para hacer mi trabajo En mi grupo de trabajo me tratan de forma
77
Recibo capacitación que me ayuda a hacer mejor mi respetuosa
62 Siento que puedo confiar en mis compañeros de
trabajo 78
trabajo
Las siguientes preguntas están relacionadas con el o los jefes con quien 79 Me siento a gusto con mis compañeros de trabajo
tenga más contacto. En mi grupo de trabajo algunas personas me
80
maltratan

Algunas veces
Casi siempre

Casi nunca
Siempre
Entre compañeros solucionamos los problemas de

Nunca
ITEMS 81
forma respetuosa
82 Hay integración en mi grupo de trabajo
63 Mi jefe me da instrucciones claras 83 Mi grupo de trabajo es muy unido
64 Mi jefe ayuda a organizar mejor el trabajo Las personas en mi trabajo me hacen sentir parte del
84
Mi jefe tiene en cuenta mis puntos de vista y grupo
65
opiniones Cuando tenemos que realizar trabajo de grupo los
85
66 Mi jefe me anima para hacer mejor mi trabajo compañeros colaboran
Es fácil poner de acuerdo al grupo para hacer el
Mi jefe distribuye las tareas de forma que me facilita 86
67 trabajo
el trabajo
Mis compañeros de trabajo me ayudan cuando tengo
Mi jefe me comunica a tiempo la información 87
68 dificultades
relacionada con el trabajo
En mi trabajo las personas nos apoyamos unos a
La orientación que me da mi jefe me ayuda a hacer 88
69 otros
mejor el trabajo
Algunos compañeros de trabajo me escuchan
70 Mi jefe me ayuda a progresar en el trabajo 89
cuando tengo problemas
71 Mi jefe me ayuda a sentirme bien en el trabajo
Mi jefe ayuda a solucionar los problemas que se Las siguientes preguntas están relacionadas con la información que usted
72 recibe sobre su rendimiento en el trabajo.
presentan en el trabajo
73 Siento que puedo confiar en mi jefe

Algunas veces
Casi siempre

Casi nunca
Siempre
Mi jefe me escucha cuando tengo problemas de

Nunca
74 ITEMS
trabajo
75 Mi jefe me brinda su apoyo cuando lo necesito

90 Me informan sobre lo que hago bien en mi trabajo

Las siguientes preguntas indagan sobre las relaciones con otras personas
y el apoyo entre las personas de su trabajo.
91 Me informan sobre lo que debo mejorar en mi trabajo
Algunas veces
Casi siempre

Casi nunca
Siempre

Nunca

ITEMS La información que recibo sobre mi rendimiento en el

92
trabajo es clara
La forma como evalúan mi trabajo en la empresa me
76 Me agrada el ambiente de mi grupo de trabajo 93
ayuda a mejorar
 Me informan a tiempo sobre lo que debo mejorar en 108 Atiendo clientes o usuarios muy tristes
94
el trabajo 109 Mi trabajo me exige atender personas muy enfermas
Mi trabajo me exige atender personas muy
Las siguientes preguntas están relacionadas con la satisfacción, 110
necesitadas de ayuda
reconocimiento y la seguridad que le ofrece su trabajo.
111 Atiendo clientes o usuarios que me maltratan

Algunas veces
Casi siempre
Para hacer mi trabajo debo demostrar sentimientos

Casi nunca
112

Siempre

Nunca
ITEMS distintos a los míos
113 Mi trabajo me exige atender situaciones de violencia
Mi trabajo me exige atender situaciones muy tristes o
114
95 En la empresa confían en mi trabajo dolorosas
96 En la empresa me pagan a tiempo mi salario Si Soy jefe de otras personas en mi trabajo? SI _____ NO _____
Si su respuesta fue SI por favor responda las siguientes preguntas. Si su
97 El pago que recibo es el que me ofreció la empresa
respuesta fue NO pase a las preguntas de la siguiente sección. Las
El pago que recibo es el que merezco por el trabajo siguientes preguntas están relacionadas con las personas que usted
98 supervisa o dirige.
que realizo

Algunas veces
Casi siempre
99 En mi trabajo tengo posibilidades de progresar

Casi nunca
Siempre

Nunca
Las personas que hacen bien el trabajo pueden ITEMS
100
progresar en la empresa
La empresa se preocupa por el bienestar de los
101 Tengo colaboradores que comunican tarde los
trabajadores 115
102 Mi trabajo en la empresa es estable asuntos de trabajo
Tengo colaboradores que tienen comportamientos
103 El trabajo que hago me hace sentir bien 116
irrespetuosos
104 Siento orgullo de trabajar en esta empresa Tengo colaboradores que dificultan la organización
117
105 Hablo bien de la empresa con otras personas del trabajo
Tengo colaboradores que guardan silencio cuando
118
Las siguientes preguntas están relacionadas con la atención a clientes y les piden opiniones
usuarios. En mi trabajo debo brindar servicio a clientes o usuarios? Tengo colaboradores que dificultan el logro de los
119
SI _____ NO _____ resultados del trabajo
Si su respuesta fue SI por favor responda las siguientes preguntas. Si su Tengo colaboradores que expresan de forma
120
respuesta fue NO pase a las preguntas de la página siguiente. irrespetuosa sus desacuerdos
Tengo colaboradores que cooperan poco cuando se
121
Algunas veces
Casi siempre

necesita
Casi nunca
Siempre

Nunca

ITEMS Tengo colaboradores que me preocupan por su

122
desempeño
Tengo colaboradores que ignoran las sugerencias
123
106 Atiendo clientes o usuarios muy enojados para mejorar su trabajo
107 Atiendo clientes o usuarios muy preocupados
 CUESTIONARIO DE FACTORES PSICOSOCIALES Las siguientes preguntas están relacionadas con su vida fuera del trabajo:
EXTRALABORALES

Algunas veces
Casi siempre

Casi nunca
Siempre

Nunca
INSTRUCCIONES: Este cuestionario de factores psicosociales busca ITEMS
conocer su opinión sobre algunos aspectos de su vida familiar y personal.
Le agradecemos que usted se sirva contestar a las siguientes preguntas
de forma absolutamente sincera. Las respuestas que usted de al 14 Me queda tiempo para actividades de recreación
cuestionario, no son ni buenas, ni malas, lo importante es que reflejen su Fuera del trabajo tengo tiempo suficiente para
manera de pensar sobre las condiciones de su vida familiar y personal. 15
descansar
Sus respuestas serán manejadas de forma absolutamente confidencial. Tengo tiempo para atender mis asuntos personales
Es muy importante que usted responda a todas las preguntas y en cada 16
y del hogar
una de ellas marque una sola respuesta. Tengo tiempo para compartir con mi familia o
17
amigos
Tengo buena comunicación con las personas

Algunas veces
Casi siempre
18

Casi nunca
Siempre
cercanas

Nunca
ITEMS
19 Las relaciones con mis amigos son buenas
Converso con personas cercanas sobre diferentes
20
temas
1 Es fácil trasportarme entre mi casa y el trabajo
Mis amigos están dispuestos a escucharme cuando
Tengo que tomar varios medios de transporte para 21
2 tengo problemas
llegar a mi lugar de trabajo Cuento con el apoyo de mi familia cuando tengo
Paso mucho tiempo viajando de ida y regreso al 22
3 problemas
trabajo Puedo hablar con personas cercanas sobre las
Me trasporto cómodamente entre mi casa y el 23
4 cosas que me pasan
trabajo Mis problemas personales o familiares afectan mi
5 La zona donde vivo es segura 24
trabajo
En la zona donde vivo se presentan hurtos y mucha 25 La relación con mi familia cercana es cordial
6
delincuencia Mis problemas personales o familiares me quitan la
Desde donde vivo me es fácil llegar al centro 26
7 energía que necesito para trabajar
médico donde me atienden Los problemas con mis familiares los resolvemos
Cerca a mi vivienda las vías están en buenas 27
8 de manera amistosa
condiciones Mis problemas personales o familiares afectan mis
Cerca a mi vivienda encuentro fácilmente 28
9 relaciones en el trabajo
transporte El dinero que ganamos en el hogar alcanza para
29
10 Las condiciones de mi vivienda son buenas cubrir los gastos básicos
11 En mi vivienda hay servicios de agua y luz Tengo otros compromisos económicos que afectan
30
Las condiciones de mi vivienda me permiten mucho el presupuesto familiar
12 31 En mi hogar tenemos deudas difíciles de pagar
descansar cuando lo requiero
Las condiciones de mi vivienda me permiten
13
sentirme cómodo
 CUESTIONARIO PARA LA EVALUACIÓN DEL ESTRÉS

SSiempre
Siempre

siempre
TERCERA VERSIÓN

A veces

Nunca
Casi
Malestares
Señale con una X la casilla que indique la frecuencia con que se le han
presentado los siguientes malestares en los últimos tres meses.
23. Sentimiento de soledad y miedo.
24. Sentimiento de irritabilidad, actitudes y pensamientos

SSiempre
Siempre

siempre
A veces
negativos.

Nunca
Casi
Malestares 25. Sentimiento de angustia, preocupación o tristeza.
26. Consumo de drogas para aliviar la tensión o los nervios.
27. Sentimientos de que "no vale nada", o " no sirve para
1. Dolores en el cuello y espalda o tensión muscular.
nada".
2. Problemas gastrointestinales, úlcera péptica, acidez,
28. Consumo de bebidas alcohólicas o café o cigarrillo.
problemas digestivos o del colon.
3. Problemas respiratorios. 29. Sentimiento de que está perdiendo la razón.
4. Dolor de cabeza. 30. Comportamientos rígidos, obstinación o terquedad.
5. Trastornos del sueño como somnolencia durante el día o 31. Sensación de no poder manejar los problemas de la
desvelo en la noche. vida.
6. Palpitaciones en el pecho o problemas cardíacos.
MUCHAS GRACIAS POR SU COLABORACIÓN
7. Cambios fuertes del apetito.
8. Problemas relacionados con la función de los órganos
genitales (impotencia, frigidez).
9. Dificultad en las relaciones familiares.
10. Dificultad para permanecer quieto o dificultad para iniciar
actividades.
11. Dificultad en las relaciones con otras personas.
12. Sensación de aislamiento y desinterés.
13. Sentimiento de sobrecarga de trabajo.
14. Dificultad para concentrarse, olvidos frecuentes.
15. Aumento en el número de accidentes de trabajo.
16. Sentimiento de frustración, de no haber hecho lo que se
quería en la vida.
17. Cansancio, tedio o desgano.
18. Disminución del rendimiento en el trabajo o poca
creatividad.
19. Deseo de no asistir al trabajo.
20. Bajo compromiso o poco interés con lo que se hace.
21. Dificultad para tomar decisiones.
22. Deseo de cambiar de empleo.