UNIVERSIDAD INTERAMERICANA DE PANAMA

FACULTAD DE CIENCIAS DE LA SALUD

ESCUELA DE NUTRICION Y DIETETICA

EPIDEMIOLOGÍA DE LAS ENFERMEDADES NUTRICIONALES

Profesora: Odalis Sinisterra

MONOGRAFÍA
“Deficiencia de Vitamina A”

Integrantes:
Grace Moreno-Góngora
Ana Sofía Sánchez 8-863-2358

Panamá, 20 de octubre de 2021.

Introducción

La vitamina A es una vitamina liposoluble esencial para los humanos. Tiene acciónes
antioxidantes, y es esencial para la visión, la reproducción, el crecimiento y el
mantenimiento del tejido epitelial.
La deficiencia de vitamina A (DVA) constituye un problema de salud pública a nivel
mundial y más prevalente en países en vías de desarrollo.
Los niños en edad preescolar son grupos de riesgo en poblaciones vulnerables.
Los grupos más vulnerables a la deficiencia de vitamina A (DVA) son los lactantes, los
preescolares y las mujeres embarazadas. La DVA es la principal causa de ceguera
infantil prevenible y es un importante contribuyente al aumento de la morbilidad y la
mortalidad derivada de las infecciones.
La DVA ha sido reconocida como un importante problema de salud pública en los
países en vías de desarrollo. En 2009, la Organización Mundial de la Salud (OMS)
estimó que el 33 % de la población mundial tenía DVA, con una prevalencia de 15,4 %
en las Américas.

La causa primaria de la DVA es la ingesta dietética inadecuada, especialmente, con

dietas de mala calidad o diversidad. Sin embargo, también puede desencadenarse
como resultado de otros factores, como la presencia de infecciones frecuentes y las
condiciones socioeconómicas, y con un crecimiento y desarrollo acelerado, como
ocurre en ciertas etapas de la vida.
La deficiencia de vitamina A altera diferentes funciones en el organismo y puede llevar
a muchas consecuencias negativas para la salud, tales como un sistema inmune
mermado, retardo del crecimiento en niños, xeroftalmia, un aumento en la carga de
enfermedades infecciosas y un aumento en el riesgo de muerte. La xeroftalmia es la
consecuencia más específica de la deficiencia, y la principal causa de ceguera en niños
en todo el mundo.
El Problema: Deficiencia de Vitamina A en Salud Pública

La vitamina A se descubrió en 1913 cuando experimentalmente se demostró que si la

única grasa en las dietas de animales jóvenes era manteca de cerdo, su crecimiento se
retrasaba, pero cuando se reemplazaba por mantequilla, los animales crecían y
engordaban. La sustancia que tenía la mantequilla, pero no la manteca de cerdo, se
descubrió que también la contenía la yema del huevo y el aceite de hígado de bacalao
y se denominó vitamina A. Más adelante se estableció que muchos productos de origen
vegetal tenían propiedades nutricionales semejantes a las que presentaba la vitamina A
en alimentos de origen animal; se encontró que contenían un pigmento amarillo, el
caroteno, que se convierte en vitamina A en el cuerpo. La vitamina A preformada o
retinol es una vitamina soluble en grasa que se encuentra únicamente en productos
animales. Los carotenos o carotenoides pueden actuar como una provitamina. Existen
muchos carotenoides en las plantas, pero el más importante para la nutrición humana
es el betacaroteno, que se puede convertir en vitamina A por acción enzimática en la
pared intestinal. La leche materna es una fuente importante de vitamina A para los
niños.

Hasta hace poco, la falta de vitamina A era una carencia relativamente descuidada,
quizá por los siguientes cuatro motivos:

● Los esfuerzos de salud pública y nutrición se concentraban en el control de la

malnutrición proteinoenergética (MPE), con la cual se asocia la carencia de vitamina A,
y que es la forma más importante de malnutrición en los países no industrializados;
● Donde predominaba la xeroftalmía había pocos oftalmólogos o trabajadores de salud
que pudiesen diagnosticar correctamente la enfermedad;
● La enfermedad ataca a niños pequeños que mantienen los párpados cerrados por
períodos largos, o los padres no la perciben y buscan atención médica demasiado
tarde, cuando la córnea está irreversiblemente dañada;
● Debido a que las tasas de mortalidad de la xeroftalmía avanzada son altas,
relativamente pocos niños ciegos sobreviven en la comunidad, lo que reduce la
importancia social y visualización del problema.
La carencia de vitamina A es la causa más común de ceguera infantil en muchas áreas
endémicas. La xeroftalmía aparece casi siempre en niños que viven en la pobreza. Es
sumamente raro encontrar casos en familias más acomodadas, inclusive en áreas
donde hay prevalencia de xeroftalmía. Es una enfermedad que se relaciona con el bajo
nivel socioeconómico, niveles bajos de alfabetización femenina, carencia de tierra,
desigualdades, falta de atención primaria de salud curativa y preventiva, alta tasa de
enfermedades infecciosas y parasitarias (frecuentemente en relación con saneamiento
y suministro de agua insuficientes) e inseguridad alimentaria de la familia.

Variables independientes y dependientes

Son factores estudiados en términos de cómo cambian en relación con las

variables independientes. En un estudio científico, la variable dependiente es la
variable que el investigador está probando y midiendo en la relación con la
variable independiente.

Variables dependientes:
1. Nivel de educación de la madre o embarazada: Baja de escolaridad de la madre.
2. Número de miembros del hogar.
3. Zona o área geográfica
4. Sexo

Variables independientes

1. Retinol plasmático
2. Baja ingesta alimentaria de vitamina A
3. Elevada prevalencia de enfermedades diarreicas.
4. Las infecciones respiratorias provocan la pérdida de vitamina A en la orina y el
deterioro en la absorción de vitamina A y carotenoides.
Factores de riesgo

· Baja ingesta de grasas, alimentos de origen animal y alimentos fuentes.

· La falta de lactancia materna (que contiene Vit. A)
· Bajo nivel socioeconómico
· La pobreza no es una causa fundamental de la xeroftalmía, pero puede llevar
a una alimentación inadecuada para atender las necesidades de vitamina A
de los grupos vulnerables, particularmente en los niños en edad preescolar.
· Mayores requerimientos de vitamina A y una mala utilización de la misma,
debido al efecto nocivo de las infecciones, las cuales, además de disminuir la
absorción, aumentan el uso metabólico y la excreción urinaria.

Tipos de estudios existentes sobre la Vitamina A

● Deficiencia clínica de vitamina A tras bypassgástrico. Descripción de un caso

clínico y revisión de la literatura

La DVA es una de las deficiencias de micronutrientes más frecuentes en países en vías

de desarrollo y es la principal causa de pérdida de visión en los niños de estos países.
Sin embargo, este diagnóstico es poco frecuente en países desarrollados, lo que
retrasa su diagnóstico. En nuestro medio se produce especialmente en pacientes que
presentan malabsorción intestinal o alcoholismo. En los últimos años se han descrito
varios casos de DVA tras técnicas de cirugía bariátrica con importante componente
malabsortivo, como el bypass yeyuno ileal o la derivación biliopancreática.

Presentamos un caso clínico de un paciente que desarrolla complicaciones oculares y

dermatológicas secundarias a DVA tras bypass gástrico.

CASO CLINICO

Varón de 40 años de edad con antecedentes de obesidad mórbida y con índice de

masa corporal (IMC) de 55,28 kg/m2 que asociaba las siguientes comorbilidades:
diabetes de tipo 2, hipertensión arterial, dislipemia, cardiopatía isquémica, síndrome de
apnea obstructiva del sueño y esteatosis hepática. En febrero de 2009 se le realizó un
bypass gástrico por vía laparoscópica, en Y de Roux, con anastomosis gastroyeyunal y
yeyuno entérica con un asa alimentaria de 200 cm y asa biliar de 50 cm. Tras la cirugía,
el paciente siguió revisiones clínicas y analíticas periódicas por la Unidad de Nutrición.
Fue perdiendo peso de manera progresiva hasta estabilizarse en un IMC en torno a
30,9 kg/m2 y se consiguió una resolución o mejoría de las patologías asociadas. El
paciente recibió suplementación con un complejo multivitamínico, calcio y vitamina D,
vitaminas B12, B6 y B1, vitamina E y sulfato de zinc. Los niveles plasmáticos de retinol
se mantuvieron en niveles normales con esta pauta de suplementación durante el
tiempo de seguimiento, hasta el año 2012.

El paciente acudió al Servicio de Urgencias, en marzo de 2014, refiriendo pérdida de

visión binocular progresiva de tres meses de evolución, y asociando peor visión
nocturna (nictalopia) y sequedad ocular con picor y lagrimeo en ambos ojos. Además,
refería empeoramiento de las lesiones pápulo-escamosas que presentaba en ambas
piernas desde hacía varios meses y aparición de lesiones similares en ambos brazos.
Durante los últimos meses había disminuido la ingesta de verduras y de alimentos ricos
en proteínas, debido a su anorexia. Al mismo tiempo había iniciado un consumo
excesivo de alcohol y había perdido 9 kg de peso (IMC 28,1 kg/m2). El paciente había
suspendido el tratamiento y la suplementación prescrita con micronutrientes y había
abandonado las revisiones clínicas.

En la evaluación oftalmológica inicial se objetivó una agudeza visual de 0,1/1 de

manera bilateral. El estudio del fondo de ojo mostró una papila normal, sin lesiones
aparentes maculares ni del parénquima retiniano. El examen mediante lámpara de
hendidura reveló queratitis bilateral. No se objetivaron manchas de Bitot y la
campimetría fue normal.

La tomografía computarizada (TC) craneal realizada fue normal, así como los
potenciales evocados visuales. Se realizó un electrorre-tinograma en condiciones
fotópicas y escotópicas que mostró una disminución bilateral de la amplitud de la onda
B sobre todo en condiciones fotópicas.
Los datos analíticos mostraron unos niveles marcadamente disminuidos de vitamina A
(12 µg/dl; VN (valores normales) > 45 µg/dl). Se objetivó además la presencia de
desnutrición proteica y otros déficits de micronutrientes, como la vitamina D (9,5 µg/l;
VN > 20 µg/l) o la vitamina B12 (129 ng/l; VN > 200 ng/l). Ante estos datos clínicos y
analíticos se estableció el diagnóstico de DVA.

El paciente recibió tratamiento con vitamina A con una dosis de 200.000 UI

intramusculares durante dos días, seguido de 50.000 UI diarias intramusculares
durante dos semanas, pasando posteriormente a la vía oral, con una dosis de 50.000
UI diarias.

Tres meses después los niveles de retinol en el suero se habían normalizado (53
µg/dl), acompañándose de una importante mejoría clínica. La revisión oftalmológica
mostró una agudeza visual de 0,75/1 en el ojo derecho y 1/1 en el ojo izquierdo. La
tomografía de coherencia óptica (OCT) fue normal y la biomicroscopia de polo anterior
no mostró alteraciones.
Discusión

La DVA es un problema prevalente en el mundo actual y es responsable de

aproximadamente el 6,5% de las muertes en niños menores de 5 años y la causa
principal de pérdida de visión infantil en países en vías de desarrollo. Por el contrario,
esta deficiencia es muy infrecuente en nuestro medio, y la mayor parte de los casos
descritos son secundarios a malabsorción intestinal. El dramático aumento del número
de pacientes sometidos a cirugía bariátrica, como reflejo del aumento de la incidencia
de la obesidad en la población, constituye un grupo de riesgo que merece una
consideración especial.

Las deficiencias de micronutrientes son frecuentes tras la cirugía bariátrica. Sin

embargo, la hipovitaminosis A se ha relacionado fundamentalmente con técnicas
quirúrgicas puramente malabsortivas (como el bypass yeyunoileal) o con un
componente malabsortivo importante (como la derivación biliopancréatica). Un estudio
mostró una incidencia de niveles descendidos de vitamina A del 52% tras un año de
cirugía bariátrica (derivación biliopancreática) y del 69% tras cuatro años de su
realización . Se han descrito diferencias según la técnica empleada, y se han
observado niveles plasmáticos de vitamina A descendidos entre un 60-70% tras
derivación biliopancreática y tasas significativamente más bajas, en torno al 10%, tras
un bypass gástrico en Y de Roux

Sin embargo, la DVA tras una cirugía bariátrica no malabsortiva o con un componente
malabsortivo menor, como el bypass gástrico, es mucho menos frecuente. De hecho,
en las últimas guías de práctica clínica para el soporte nutricional en cirugía bariátrica
se aconseja un seguimiento periódico de los niveles de vitamina A tras la cirugía, así
como la suplementación únicamente tras cirugías malabsortivas, como la derivación
biliopancreática, y se considera opcional tras el bypass gástrico en Y de Roux.

En nuestro caso, el paciente presentó complicaciones oculares y dermatológicas

secundarias a DVA después de un largo periodo tras el bypass gástrico en Y de Roux.
El abandono del seguimiento clínico y de la suplementación con micronutrientes, el
concomitante abuso de alcohol descrito frecuentemente en pacientes sometidos a
cirugía bariátrica y una alimentación inadecuada pudieron actuar como factores que
contribuyeron al desarrollo de este déficit carencial.

Los pacientes pueden presentar niveles bajos de vitamina A durante meses o incluso
años antes de que existan manifestaciones retinianas, a expensas de las reservas de
vitamina A en nuestro organismo.

No existe una relación lineal entre los niveles serológicos de vitamina A y las
manifestaciones clínicas presentadas, lo cual debería hacernos reflexionar sobre la
necesidad de seguimiento clínico y nutricional durante un largo periodo de tiempo tras
la cirugía bariátrica, a pesar de la suplementación con complementos vitamínicos. En
este sentido, resulta fundamental coordinar los distintos niveles de asistencia,
incluyendo atención primaria, servicios de urgencias, etc.

En los casos en que las manifestaciones clínicas sean graves, como cuando existen
complicaciones oculares, es aconsejable el tratamiento con vitamina A por vía
intramuscular de forma inicial, debido a la posible ineficacia del tratamiento cuando se
administra por vía oral. Posteriormente, es aconsejable continuar el tratamiento de
manera prolongada.
Las complicaciones oculares derivadas de la DVA son usualmente reversibles con
tratamiento, como en el caso de nuestro paciente. La recuperación de la función
retiniana se produce incluso en pocos días, tal y como se ha observado en diferentes
estudios.

Conclusión

El aumento de la prevalencia de obesidad en la población ocasiona que cada vez haya

más pacientes subsidiarios de tratamiento con cirugía bariátrica y, a su vez, una mayor
necesidad de seguimiento posquirúrgico exhaustivo a largo plazo. Además de la
realización de controles analíticos periódicos y de aconsejar una suplementación
adecuada, es recomendable una vigilancia estrecha de las posibles manifestaciones
clínicas de deficiencia de micronutrientes y de los factores que pueden condicionar un
mayor riesgo, como los trastornos de conducta alimentaria o el abuso de sustancias
tóxicas.

La DVA debe ser considerada en pacientes con afectación visual y con historia de
cirugía bariátrica, incluso en aquellos casos en que la técnica utilizada no sea
puramente malabsortiva y a pesar de que haya transcurrido un largo tiempo desde su
realización. En estos casos, la DVA debe ser tratada de forma inmediata, debido a que
las complicaciones oculares derivadas de ella son potencialmente reversibles.

Trascendencia y magnitud de la vitamina A (tablas, frecuencias y estadisticas)

PREVALENCIA DE DEFICIENCIA DE VITAMINA A, EN MUJERES 15- 49 AÑOS NO

EMBARAZADAS Y NIÑOS Y NIÑAS 6-59 MESES DE EDAD (República Dominicana)

Esta sección presenta los resultados de las pruebas biológicas para determinar la
prevalencia de deficiencia de vitamina A en mujeres no embarazadas 15 - 49 años de
edad y en niños y niñas de 6-59 meses de edad. Entre las 540 mujeres no
embarazadas de 15-49 años (no ponderados) con muestras de retinol sérico y
excluyendo las mujeres con inflamación, la prevalencia de deficiencia de vitamina A es
solo 0.5 por ciento con intervalos de confianza de 95 por ciento de 0 a 1.4 por ciento.
Esta prevalencia resulta con error relativo muy alto(0.95) por lo que se considera poco
confiable

Se observa en el Cuadro 7.1 que la prevalencia de deficiencia de vitamina A es 12 por

ciento en niños y niñas de 6-59 meses de edad, excluyendo los niños y las niñas con
inflamación. La Organización Mundial de la Salud, caracteriza este nivel de problema
de salud pública moderado para deficiencia de vitamina A. La prevalencia es 10% en la
zona rural y 12% en la zona urbana. No existe diferencias importantes en las
prevalencias por sexo (14% en los varones y 10% en las niñas), o estatus de bienestar
nivel bajo (10%) y en el nivel medio (13%) (a nivel alto el tamaño de la muestra es
demasiada pequeña para tener cifras confiables). Por edad el rango varía de 4% en las
edades de 6-23 meses hasta 15 % en las edades de 36-47 meses.
Grupo de población afectada a nivel mundial y en Panamá

Un informe de 2009 de la OMS indicó que la deficiencia de esta vitamina afectaba a

190 millones de niños pre-escolares y 19.1 millones de gestantes, los cuales residen en
países con mayor riesgo de tener deficiencia de vitamina A.

En Panamá, para el año 2019, 3.6 % de los niños de 6 a 59 meses tenían

niveles menores de 20 mcg/dL , no es problema de salud pública.
Pero en el año 1999, el 23.6% de niños indígenas de 12 a 59 meses tenían una
deficiencia de vitamina A (severa). En los demás niños a nivel nacional, para ese
año era el 9.4% de deficiencia (leve).

Es importante resaltar que las mayores prevalencias de déficit se encuentran entre

niños de comunidades indígenas.
En mujeres en edad fértil del Salvador y Nicaragua el déficit de vitamina A no representa
un problema de salud pública, mientras que en México y Perú existe un riesgo leve y en
Brasil el riesgo es moderado.

Tabla: Prevalencia de la deficiencia de vitamina A en mujeres en edad fértil en países de

Latino América con datos representativos.
Área geográfica afectada a nivel mundial y en Panamá

Guatemala y Nicaragua prácticamente han erradicado la deficiencia de vitamina A (< 20 μg/dL)

en niños menores de 6 años.
En Costa Rica, Cuba, El Salvador y Panamá la prevalencia oscila entre 2.8 – 9.4%, siendo un
problema leve de salud pública (< 10%). En Perú, Honduras, Argentina, Ecuador y Brasil el
rango de déficit varía entre 14.0 – 17.4% siendo clasificado como un problema moderado de
salud pública (10–20%), mientras que Colombia, México y Haití existe un problema severo de
déficit de vitamina A (> 20%).
Al evaluar el cambio en las prevalencias en países con más de una encuesta, se observa una
importante reducción en la deficiencia de vitamina A en los países de Centroamérica, mientras
que en los países de América del Sur la deficiencia se ha incrementado con el tiempo.

La siguiente tabla nos muestra la deficiencia de vitamina A en niños mayores a 6 años, a nivel
geográfico los países afectados en Latinoamérica con porcentaje de salud pública de leve,
moderado a severo.

Tabla: Prevalencia de la deficiencia de Vitamina A en niños ≥ 6 años en países de

Latinoamérica con datos representativos

Podemos analizar según esto que los países que tienen un severo problema de
carencia de Vitamina A en niños mayores a 6 años son Colombia y México.
Mientras tanto los países que sí tienen un problema con esta deficiencia (no severo)
son Perú, Honduras, Argentina, Ecuador y Brasil.

También podemos darnos cuenta que esta tabla tiene datos de hace muchos años, sin
embargo Panamá sigue siendo un problema leve, según ENSPA 2019.

Esta tabla describe los diferentes programas de suplementación y de fortificación con

micronutrientes que se implementan actualmente a nivel nacional en la región y el
número de países han adoptado cada una de estas estrategias. El 75% de los países
de la región cuentan con un programa que entrega suplementos de vitamina A a niños
entre 6–59 meses de edad.

Así mismo, el 25% de los países de la región fortifica masivamente el azúcar con
vitamina A.

Evolución del problema en Panamá/o en el mundo( si hay datos disponibles)

Se evaluó la prevalencia de carencia de vitamina A en una muestra representativa de la
población infantil de 12 a 59 meses de edad de Panamá. Como indicadores se
emplearon las concentraciones séricas de retinol y el consumo de vitamina A
procedente de la dieta. La media de concentración sérica estimada fue 1,27 k 0,42
Mmol L (38 & dL). El 6,0% de los integrantes de la muestra del estudio que
proporcionaron muestras de sangre apropiadas tenían concentraciones menores de 0,7
mollL (20 & dL), indicativas de una dieta insuficiente en vitamina A. En la zona
metropolitana de la Ciudad de Panamá y la región occidental del país se registraron las
mayores prevalencias de bajas concentraciones de retinol (menores de 0,7 FmollL en
9% y 6% de los niños del estudio, respectivamente), en comparación con la prevalencia
global de 5% registrada en las otras dos regiones estudiadas. Las bajas
concentraciones séricas de retinol predominaron en la población indígena (indios
guaymíes) (13% frente a 5% en el resto de la población). La dieta proporcionada a los
niños del estudio por sus madres mostró que el alto riesgo de consumo deficiente de
vitamina A remedaba el perfil de las bajas concentraciones séricas de retinol; en
particular; la máxima prevalencia de consumo inadecuado en la alimentación se
observó en la región occidental, sobre todo en los grupos indígenas. En la actualidad,
el Gobierno de Panamá ha aumentado la distribución de cápsulas de altas dosis de
vitamina A a los niños indígenas en edad preescolar de la provincia de Chiriquí.

La deficiencia de vitamina A ha disminuido considerablemente en varios países,

especialmente en Centroamérica, aunque en otros países no sólo continúa siendo un
problema moderado-severo en niños menores de 6 años sino que la tendencia en los
últimos años es al alza.
Conclusiones

Se cuentan con datos que permiten suponer que en general en los últimos años la
prevalencia de la deficiencia de Vitamina A ha disminuido en Latinoamérica.
Sin embargo, en varios países la deficiencia de Vitamina A sigue siendo un problema
de salud pública, especialmente en aquellas poblaciones o grupos con mayor
vulnerabilidad económica, geográfica y/o social.
La vitamina A es parte esencial de nuestro desarrollo, participa en el metabolismo de
muchas sustancias ayudando a liberar energía necesaria para las actividades que el
cuerpo necesita llevar a cabo. Una adecuada alimentación es la fuente perfecta de
vitaminas, minerales y demás elementos necesarios para un buen desarrollo.
Todas las vitaminas son importantes ya que cada una de ellas desempeña papeles
diferentes, una sola vitamina no puede sustituir a las demás ya que no poseen
propiedades iguales. La carencia de vitamina A puede conducirnos a contraer graves
enfermedades que evitaríamos con una equilibrada alimentación.

A largo plazo, el control de la carencia se logrará al aumentar la producción y consumo

de alimentos ricos en vitamina A y carotenos para las poblaciones expuestas a riesgo.
Otros métodos incluyen suplementos terapéuticos, que a menudo consisten en dosis
altas de vitamina A cada cuatro a seis meses; fortificación de alimentos y educación
nutricional.
Bibliografía

1. [Organización de las Naciones unidas para la alimentación y la agricultura]

“Carencia de Vitamina A” Capítulo 15, Disponible en:
<https://www.fao.org/3/W0073S/w0073s0j.htm> (Consultado el 18 de
octubre, 2021).

2. [Sight and Life] (López de Romaña, Cediel) “Situación actual de los

micronutrientes en Latinoamérica y el Caribe” Disponible en: <
https://sightandlife.org/wp-content/uploads/2017/07/SAL_WFP_RiceFort_Situ
ación-actual.pdf> (Consultado el 18 de octubre, 2021).

3. [Scielo] (Vales, Montero, y otros) Nutrición Hospitalaria “Deficiencia clínica de

vitamina A tras bypass gástrico” Disponible en:
<https://scielo.isciii.es/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0212-16112016000
400035> (Consultado el 18 de octubre, 2021).

4. [Encuesta Nacional de Micronutrientes 2009] (Santos, Pimentel y otros) Santo

Domingo, República Dominicana. Informe Final: “LA SITUACIÓN DE
VITAMINA A E INTERVENCIONES DE VITAMINA A “ Disponible en
<https://repositorio.msp.gob.do/bitstream/handle/123456789/134/Informe_En
cuesta_Micronutrientes.pdf?sequence=2&isAllowed=y> (Consultado el 18 de
octubre, 2021).

5. [MIDES] “PLAN NACIONAL DE SEGURIDAD ALIMENTARIA Y

NUTRICIONAL” (Panamá, 2017) Disponible en:
<https://www.mides.gob.pa/wp-content/uploads/2017/03/Plan-SAN-Panamá-
2017.pdf> (Consultado el 18 de octubre, 2021).

6. [Panamerican Health Association] (Caballero, Rivera y Nelson) “Encuesta

nacional sobre la Vitamina A en Panamá” Disponible en:
<https://iris.paho.org/bitstream/handle/10665.2/15495/v120n3p181.pdf?sequ
ence=1&isAllowed=y> (Consultado el 18 de octubre, 2021).