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ENFERMERIA
GUÍA DE
APRENDIZAJE
TALLER
IDENTIFICACIÓN PROGRAMA: ENFERMERÍA
DIVISIÓN O FACULTAD: SALUD
CURSO: CUIDADO BÁSICO
CICLO DE FORMACIÓN: PROFESIONAL
SEMESTRE: CUARTO
CÓDIGO: EF – 209
UNIDAD REGISTROS CLÍNICOS
TEMA: TALLER DE REGISTROS CLÍNICOS
SUBTEMA: Nota de enfermería
ESTUDIANTE
S 33 estudiantes de Cuidado Básico.
FECHA: 30/03/2020
DOCENTE: AURA MARÍA NUMA LÓPEZ
TIEMPO:
PROPÓSITO DE LA ENSEÑANZA
Elaborar la nota de enfermería de ingreso, teniendo en cuenta los principios, técnica y
precauciones.
COMPETENCIAS QUE DEBE ALCANZAR
- Diligencie la nota de enfermería de ingreso.
INSTRUCCIONES
- Leer la situación de enfermería de manera individual.
- Redactar la nota de enfermería de acuerdo a la situación, simulando la atención
del paciente durante el turno de 7:00 am. A 1:00 pm
- Enviar por medio virtual la nota elaborada
- Una vez que el docente la revise será devuelta para su corrección.
- Retroalimentación: Aclaración de dudas e inquietudes por parte del docente.
ORGANIZADOR PREVIO
SITUACIÓN DE ENFERMERÍA
7:00 am JDLC de 50 años de edad que ingresa al servicio de urgencias acompañado de
personal paramédico, el cual manifiesta que sufrió un accidente de tránsito, presentando pérdida
de conocimiento de pocos segundos. A la valoración alerta, orientado en sus tres esferas
mentales, al examen físico cabeza normocefálica, pupilas reactivas a la luz, dolor en la región
cervical, tórax simétrico, con hematoma en hemitórax derecho, abdomen blando, miembro
inferior derecho con deformidad a nivel de la pierna y edema, herida en región anterior del muslo
de 5 cm de largo y 2 cm de ancho, 1 cm de profundidad, sangrando. Signos vitales: TA 120/80
FC 90 x´ FR 25 x´ T 37°C. Es valorado por médico general quien Diagnostica politraumatismo y
solicita paraclínicos: Cuadro hemático, Rayos X de cuello, tórax y MID; Ordena dejar en
Observación con las siguientes Prescripciones: SSN 0,9% a 100cc/hora, Cefalotina amp, 1 gr iv
C/6 horas, Dipirona amp 2 gr. Iv c/8h, Oxígeno húmedo a 3 litros por minuto por cánula nasal,
Cabecera elevada, N.V.O. valoración por ortopedia. Se realiza acceso venoso periférico, se toma
muestra para Cuadro hemático y se envía al laboratorio, Se le realiza curación de herida. A las
11 am. Elimina por micción espontánea
300 cc de orina amarilla clara, sin sedimentos Recibe líquidos endovenosos y tratamiento
ordenado en los horarios establecidos, permanece hasta la 1pm en sala de observación, S. V:
T/A:
120/70 mmHg, P: 76X´, FR: 20 X´, T° 37°C.
DESARRROLLO:
- Lea y analice el caso anterior
- Elabore los registros clínicos de enfermería : nota de enfermería de urgencia
MARCO CONCEPTUAL Y ACTIVIDADES DE APROPIACIÓN DEL CONOCIMIENTO
AUTOEVALUACIÓN
BIBLIOGRAFÍA RECOMENDADA
NOTA DE
ENFERMERÍA
NOMBRES APELLIDOS: Juan David López Camargo SERVICIO: Urgencias
EDAD: 50 años Nº DE CAMA: 27
Nº DE HISTORIA CLÍNICA: 124667 Nº DE INGRESO: 198752
FECH IDENTIFICACIÓN DEL
A TURNO
Mañana 7 a.m.- 1 p.m.
3 04 2020 7:00 Ingresa a servicio de urgencias, en camilla, semifowler, acompañado por personal
a.m. paramédico, manifiesta que sufrió un accidente de tránsito, presentando pérdida de
conocimiento de pocos segundos. A la valoración se encuentra quejumbroso con dolor
en la región cervical, hematoma en hemitorax derecho, presenta en el miembro inferior
derecho deformidad a nivel de la pierna y edema, herida en región anterior del muslo de
5 cm de largo y 2 cm de ancho, 1 cm de profundidad, con las siguientes características:
aspecto de la piel circundante: eritematosa, pérdida parcial del tejido con exudado
sanguinolento, cantidad de exudado moderada, bordes de la herida regulares, abierta,
con dolor local. Signos vitales: presión arterial: 120/80 mm/Hg, frecuencia cardiaca: 90
x´, frecuencia respiratoria 25 x´, temperatura 37°C. Diagnóstico de enfermería: dolor
agudo R/C agente lesivo físico (traumatismo) M/P movimientos fijos o escasos,
expresión facial de dolor. Es valorado por el médico general, diagnostica
politraumatismo, dejando órdenes medicas: exámenes paraclínicos: Cuadro hemático,
Rayos X de cuello, tórax y MID. Dejar en observación con las siguientes Prescripciones:
SSN 0,9% a 100cc/hora, Cefalotina amp, 1 gr iv C/6 horas, Dipirona amp 2 gr. iv c/8h,
Oxígeno húmedo a 3 litros por minuto por cánula nasal, Cabecera elevada, N.V.O.
3 04 2020 A.V.P, valoración por ortopedia. Se coloca cabecera a 30 grados, oxígeno húmedo a 3
8 a.m. litros por minuto por cánula nasal, bien tolerado. Se realiza acceso venoso periférico en
miembro superior derecho, en el dorso de la mano con catéter número 18, se toma
muestra para cuadro hemático y se envía al laboratorio. Se le administra SSN 0,9% a
100cc/hora, Cefalotina amp. 1 g iv. en 100 cc, Dipirona ampolla 2 gr. en 50cc en media
hora, sin efectos adversos, N.V.O. Se hace cambio de bolsa de SSN 0.9%, se instala 500
3 04 2020 cc de SSN 0.9%. . Se realiza limpieza de herida con SSN 0.9%, se deja cubierta con
3 04 2020 11:00
a.m. apósito tradicional. Sale a rayos X en compañía del camillero y el familiar. Regresa con
11:30 las placas de rayos X de cuello, tórax y MID, pendiente lectura. En sala de observación,
3 04 2020 a.m. cabecera elevada, alerta, orientado en las tres esferas mentales, signos vitales: presión
12:30 arterial: 120/70 mmHg, frecuencia cardiaca: 76 x´, frecuencia respiratoria 20 x´,
a.m.
temperatura 37°C. Líquidos administrados: 850 cc, líquidos eliminados: 300cc de orina,
1:00 amarilla clara, balance de líquidos: 550 cc positivo. N.V.O. Pendiente resultados de
p.m. cuadro hemático, lectura de rayos X de cuello, tórax, MID, valoración por ortopedia.
Jilary Valencia U.P.C
