SECRETARIA DE SALUD DEL ESTADO DE TABASCO

JURISDICCIÓN SANITARIA DE CENTRO

CESSA TAMULTÉ DELICIAS

FICHA DE IDENTIFICACIÓN
NOMBRE: Luz Karely Cervantes Sanchez EDAD: 21 SEXO: Mujer FECHA DE NACIMIENTO: 01
de Enero del 2001
DOMICILIO: Calle Cuahutemoc s/n colonia Centro, CURP: CSLE010101MTCRNZA6
Nacajuca Tab.
ESCOLARIDAD: ESTADO CIVIL: RELIGIÓN: Católica OCUPACIÓN: Estudiante
Universidad Soltera
ORIGINARIO: RESIDENCIA: FECHA DE INGRESO: 08 de HORA: 5:00 pm
Villahermosa Tab. Villahermosa Tab. Septiembre del 2022
ALERGIAS: Polvo, cambio ETNIA: Mexicana TELÉFONO: 9141323381 EXPEDIENTE:
climático, carne de cerdo,
plástico
TIPO DE NOMBRE DEL FAMILIAR Y PARENTESCO: Flor de María Sánchez
INTERROGATORIO: Frías-Madre
ANTECEDENTES HEREDOFAMILIARES
PADRES: Padre: Depresión, ansiedad
Madre: Hipotensión,parálisis facial, bipolaridad, miomas en matriz, depresión, ansiedad
ABUELOS: Abuela paterna 35 años (fallecida): hepatitis B
Abuelo paterno 65 años: Soriasis
Abuela materna 64 años: Asma, hipertensión, ansiedad, depresión
Abuelo materno 56 (fallecido): cáncer de pulmón

HERMANOS: Hermana: bronquitis asmática, ansiedad, depresión, sobrepeso

OTROS: Bisabuela materna: hipertensión, síndrome de colon irritable
ANTECEDENTES PERSONALES NO PATOLÓGICOS
Pollo: 4/7
5
Res: 3/7
ALIMENTACIÓN: HABITACIÓN:
Frutas: 3/7
Verduras: 5/7
Baño 7/7
HACINAMIENTO: 2 HIGIENE PERSONAL: Cepillado 7/7
Lavado de manos 7/7
Universidad 4to
ESCOLARIDAD: ZOONOSIS: Negado
semestre
USO DE LENTES: Si TOXICOMANÍAS: Negado
CARTILLA DE Si O positivo
HEMOTIPO:
VACUNACIÓN:
PERFORACIONES: 3 ACTIVIDAD FÍSICA: Negada
EXPOSICIÓN A HUMO DE Negados
Negado TATUAJES:
LEÑA
SOCIAL:

ANTECEDENTES PERSONALES PATOLÓGICOS

Anemia, enfermedad por estrés; soriasis, migraña, miopía, astigmatismo, depresión, ansiedad

ANTECEDENTES GINECO OBSTÉTRICOS

MENARCA: 14 CICLO MENSTRUAL: Irregular TELARCA: 12 PUBARCA: INICIO DE VIDA SEXUAL
ACTIVA: 17 GESTA: 0 PARTOS: 0 CESÁREAS: 0 ABORTOS: 0 FECHA DE ÚLTIMA REGLA: 27 de Agosto
MÉTODOS DE PLANIFICACIÓN: Condón masculino MENOPAUSIA: Negado INFECCIÓN DE
TRANSMISIÓN SEXUAL: Negado NÚMERO DE PAREJAS SEXUALES: 1 FECHA DE CITOLOGÍA:
Negado FECHA DE EXPLORACIÓN MAMARIA: Negado
PADECIMIENTO ACTUAL
Inicia el 03 de septiembre de 2022, con cefalea intensa, presenta mareos al hacer actividades cotidianas,
acompañado con distrofia muscular, acude al médico el 08 de septiembre de 2022, quien refirió análisis clínicos
(biometría hepática) y prescribió ingerir sulfato ferroso para niveles bajos de glóbulos rojos.

INTERROGATORIO POR APARATOS Y SISTEMAS

SIGNOS Y Niega Fiebre, refiere cefaleas, no refiere astenias, adinamias y anorexia.
SÍNTOMAS
GENERALES
Niega Lesiones dermatológicas como maculas, vesículas, pápulas, nódulos, escaras, costras o
PIEL Y
liquenificación. Prurito, niega resequedad o descamación, niega coloración o pigmentación
TEGUMENTOS:
anormal, refiere caída excesiva de cabello, niega alteraciones en uñas de manos o pies.
Niega Rinorrea, rinorragia, epistaxis, tos, expectoración, disnea, apnea, bradipnea, taquipnea,
RESPIRATORIO:
dolor torácico, disfonía, anosmia, cacosmia, hemoptisis, sibilancias audibles a distancia.
CARDIOVASCULA Niega disnea, dolor precordial, niega cianosis, palpitaciones, edema, ortopnea, sincope,
R: lipotimia, taquicardia o bradicardia.
Niega nauseas, regurgitación, pirosis, trastornos de la deglución, cólicos, diarrea, estreñimiento,
GASTROINTESTIN
meteorismo, ictericia, flatulencias, hematemesis, melenamesis, melena, hematoquesia, acolia,
AL:
rectorragia, pujo, tenesmo o prurito anal.
Niega Poliuria, nicturia y polaquiuria. Niega disuria, hematuria, oliguria o tenesmo vesical,
UROLÓGICO:
edema y cólico renal.
Niega intolerancia al calor o al frio, refiere pérdida o aumento de peso repentino, niega vello
ENDOCRINO: corporal excesivo, astenia, adinamia, bocio, galactorrea no fisiológica, calambres, espasmos,
refiere amenorrea debido a embarazo.
Refiere cefaleas, mareos, vértigo, niega parálisis y convulsiones, perdida del conocimiento,
NEUROLÓGICO: trastornos del equilibrio, refiere debilidad muscular, niega hormigueo, trastornos relacionados a
la visión, trastornos del sueño.
OSTEOMUSCULA Niega Mialgias, artralgias, parestesias, hipoestesias, paraplejia, paresia, hipotonía, deformidades
R: o limitación de movimientos.
SENSORIAL: Niega alteraciones del olfato, audición, visión, tacto, gusto, mareo.
Refiere Tristeza, niega euforia, refiere alteraciones del sueño, terrores nocturnos, ideaciones,
PSICOLÓGICO: miedo exagerado, irritabilidad, apatía. Niega ideas suicidas, refiere ansiedad, depresión, niega
escuchar voces.

EXPLORACIÓN FÍSICA
FRECUENCIA
TEMPERATURA: PRESIÓN Respiratori
ESTATURA: 1.57 PESO: 52 OXIMETRÍ
36.7 GLUCOSA: ARTERIAL: 115/80 Cardiaca: 60 a: 12
cm kg IMC: A:
mg/dl mmHg Latidos. Respiracion
es
PX MUJER, CON EDAD APARENTE DE 21 AÑOS, CONSTITUCIÓN INTEGRA,
PORFORACIÓN EN LÓBULO IZQUIERDO Y DERECHO, ESTATURA BAJA, SIN
INSPECCIÓN GENERAL: PRESENCIA DE MOVIMIENTOS ANORMALES, MARCHA NORMAL Y APARENTE
ESTADO DE CONCIENCIA.

CABEZA: PX CON TIPO DE CRÁNEO DOLICÉFALO, SIN CICATRICES APARENTES, SIN PRESENCIA
DE TIÑA, CABELLO LARGO COLOR ROJO BORGOÑA, BIEN IMPLANTADO, OJOS
ALMENDRADOS Y SIMÉTRICOS; COLOR CAFÉ CLARO, CEJAS RECTAS; TUPIDAS,
COLOR MARRÓN. OREJAS REDONDEADAS, PEQUEÑAS, SIMÉTRICAS, CON
PERFORACIONES EN LÓBULO DERECHO E IZAQUIERDO, CON APARENTE AUDICIÓN
NORMAL, NARIZ PEQUEÑA, TIPO ROMANA, CON APARENTE DESVIACIÓN DEL
TABIQUE, LABIOS DELGADOS, CON VOLUMEN, COLORACIÓN NORMAL, CON
CICATRIZ EN LABIO INFERIOR DE LADO IZQUIERDO, LUNAR EN MANDÍBULA DEL
LADO IZQUIERDO, DEBAJO DE LABIOS, CON APARENTE VOLUMEN DE 1 A 2 ML.

BOCA SE OBSERVA BOCA SIN ALTERACION DE GANGLIOS, GLANDULAS SALIVALES

NORMALES, PRESENCIA DE CICATRIZ EN COMISURA IZQUIERDA DEL LABIO
INFERIOR MENOR A 1 CM, BORDE BERMELON SIN ALTERACION, LABIO INTERNO
SIN ALTERACION, COMISURA IZQUIERDA CON PRESENCIA DE CICATRIZ MENOR A 1
CM, CARRILLOS CON PRESENCIA DE RED VENOSA, FONDO DE SACO SIN
ALTERACIONES, FRENILLOS SIN ALTERACIONES, LENGUA TERCIO MEDIO SIN
ALTERACIONES, PALADAR DURO SIN ALTERECIONES, PALADAR BLANDO SIN
ALTERACIONES, ISTMO BUCOFARINGIO SIN ALTERACIONES, LENGUA DORSO SIN
 ALTERACIONES, LENGUA VENTRAL SIN ALTERACIONES, MUCOSA DEL BORDE
ALVEOLAR SIN ALTERACIONES, ENCIA SIN ALTERACIONES, 30 ORGANOS DENTARIOS
CON PRESENCIA DE ORTODONCIA Y CARIES EN 37 Y 47
CUELLO: PX CON CUELLO LARGO, SIMÉTRICO, COLORACIÓN APARENTE NORMAL, SIN
PRESENCIA DE LUNARES, SIN GANGLIOS AUMENTADOS DE TAMAÑO, SIN
PRESENCIA DE ABULTAMIENTO APARENTE.

TÓRAX: TÓRAX ANTERIOR

PX CON TIPO DE TÓRAX NORMAL, COLORACIÓN MORENA CLARA, SUBTONO
AMARILLO, SIN PRESENCIA DE TATUAJES, SIN PRESENCIA DE LUNARES, PRESENCIA
DE VELLO MUY LEVE, SIN PRESENCIA DE HERIDAS, NI CICATRICES. SIN PRESENCIA
APARENTE DE TUMORACIONES NI DEFORMIDADES. GLÁNDULAS MAMARIAS
SIMÉTRICAS, SIN PRESENCIA DE TUMORES, SIN PRESENCIA DE NÓDULOS
AUMENTADOS DE TAMAÑO, TIPO DE PEZÓN COMÚN, AREOLAS DE COLORACIÓN
NORMAL.
A LA PALPACIÓN LEVE SE PERCIBE PIEL LISA, TEMPERATURA NORMAL.
PALPACIÓN PROFUNDA; GLÁNDULAS MAMARIAS FIRMES, SIN SALIDA DE LÍQUIDO,
SIN PRESENCIA DE GRANULACIONES, TUMORES, GANGLIOS AUMENTADOS DE
TAMAÑO Y NÓDULOS.
TÓRAX POSTERIOR
PX CON TIPO DE ESPALDA NORMAL, PEQUEÑA, COLORACIÓN MORENA CLARA, SIN
PRESENCIA DE LUNARES, TATUAJES, NI DEFORMIDADES, AMBAS ESCÁPULAS
SIMÉTRICAS, POCA SENSIBILIDAD, POCA FLACIDÉZ, SIN PRESENCIA DE ESTRÍAS.
A LA ALTURA DEL CORAZÓN SE ESCUCHA RUIDO NORMAL.
A LA ALTURA DE LOS PULMONES SE ESCUCHAN RUIDOS RONCOS.

ABDOMEN: PX CON TIPO DE ABDOMEN PLANO, CON COLORACIÓN MORENA CLARA, SIN
PRESENCIA DE LÍNEA ALBA, PRESENCIA DE VELLO MUY LEVE, SIN PRESENCIA DE
CICATRICES, ESTRÍAS, TATUAJES, PERFORACIONES, TIPO DE OMBLIGO HUNDIDO;
LIMPIO, SIN FLACIDÉZ, SIN PRESENCIA DE HERNIA, SIN PRESENCIA DE LUNARES, SIN
PRESENCIA DE SARPULLIDO.

PALPACIÓN LEVE Y PROFUNDA

A LA PALPACIÓN PRESENTA PIEL SUAVE, PIEL DE TEMPERATURA NORMAL,
PRESENTA INFLAMACIÓN, SIN PRESENCIA DE NÓDULOS, HERNIAS, SENSIBILIDAD
INTACTA.

PERCUSIÓN
SONIDOS NORMALES (MATIDEZ HEPÁTICA, TIMPANISMO DE INTESTINOS, MATIDEZ
EN TODOS LOS ÓRGANOS)

GENITALES EXTERNOS:

SUPERIORES
A LA INSPECCIÓN SE OBSERVA PX CON AMBAS EXTREMIDADES SIMÉTRICAS,
INTEGRA, PRESENTA TODOS LOS DEDOS DE LA MANO, COLORACIÓN MORENA
CLARA EN AMBAS EXTREMIDADES, SIN PRESENCIA DE LUNARES, HERIDAS,
EXTREMIDADES SUPERIORES E
CICATRICES, TATUAJES, MANCHAS, TUMORACIONES NI SARPULLIDO, CON
INFERIORES:
PRESENCIA DE VELLO LEVE EN ANTEBRAZO DE AMBAS EXTREMIDADES, UÑAS
CORTAS, LIMPIAS, CON PRESENCIA DE ESMALTE ROSA.
PALPACIÓN- A LA PALPACIÓN DE AMBAS EXTREMIDADES SE PERCIBE TONO
MUSCULAR NORMAL, TEMPERATURA CORPORAL NORMAL.
ESTUDIOS PREVIOS DE LABORATORIO Y GABINETE
PRUEBA INMUNOLÓGICA DE EMBARAZO
ULTRASONIDO OBSTÉTRICO:
BIOMETRÍA HEMÁTICA:
QUÍMICA SANGUÍNEA:
VIH Y VDRL:
GRUPO Y RH:
EGO:
OTROS:
 PLAN Y TRATAMIENTO
INDICACIONES:

Medicamentos:

DIAGNÓSTICO:

PRONÓSTICO: para la vida y la función

ELABORÓ NOMBRE Y FIRMA: / CEDULA EN TRAMITE