Carta de Consentimiento Informado para Donación de Sangre

con Finalidad de Estudios de Diagnóstico

(1)UNIDAD MÉDICA: (2) FECHA: (3) HORA:

(4) LUGAR:

(5) NOMBRE DE LA O EL PACIENTE (APELLIDO PATERNO, APELLIDO MATERNO Y NOMBRE(S)):

(6) No. DE EXPEDIENTE: (7) EDAD: (8) GÉNERO:

 MASCULINO
 FEMENINO
(9) OCUPACIÓN: (10) ESTADO CIVIL: (11) TELÉFONO:

(12) DOMICILIO (CALLE, NÚMERO, COLONIA, LOCALIDAD, MUNICIPIO, ESTADO):

Se me ha informado de los riesgos que conlleva el procedimiento, por lo que autorizo al personal de salud
de esta unidad médica que realice los estudios convenientes.
En igual sentido, autorizo ante cualquier complicación o efecto adverso durante el procedimiento,
específicamente ante una urgencia médica, que se practiquen las técnicas y procedimientos necesarios
para mi tratamiento.
Tengo plena libertad de revocar la autorización de los estudios y tratamientos en cualquier momento, antes
de realizarse.
En caso de ser menor de edad o con capacidades diferentes, se informó y autoriza el familiar de la o el
paciente.

Personal de Laboratorio La o el Paciente y/o Responsable

___________________________________ ______________________________________
(13) Nombre y Firma (14) Nombre y Firma

Testigo

___________________________________
(15) Nombre y Firma

208C0101100000L-130-20
INSTRUCTIVO PARA LLENAR EL FORMATO:
CARTA DE CONSENTIMIENTO INFORMADO PARA DONACIÓN DE SANGRE CON FINALIDAD DE
ESTUDIOS DE DIAGNÓSTICO.
OBJETIVO:
Contar con un documento que contenga los datos generales del paciente, así como dar a conocer
las implicaciones de la extracción y toma de muestra sanguínea para procedimientos de diagnóstico
por laboratorio.
Además de dar cumplimiento a los requerimientos de la nom -004- SSA3-2012 del expediente
clínico, numeral 10.1 consentimiento informado y la norma 15189 sistema de gestión de calidad en el
laboratorio clínico vigente.
DISTRIBUCIÓN Y DESTINATARIO:
El formato se genera en original y se integra al expediente clínico.
No. CONCEPTO DESCRIPCIÓN
1 UNIDAD MÉDICA Escriba el Nombre Oficial de la Unidad Médica.
Anotar el día, mes y año en que se elabora la Carta de
2 FECHA
Consentimiento Informado.
3 HORA Escribir la Hora en que se elaboró el formato.
4 LUGAR Indicar el lugar donde se encuentra ubicada la Unidad Médica.
NOMBRE DE LA O EL Anotar el nombre completo de la o el paciente en el siguiente
5
PACIENTE orden (apellido paterno, apellido materno y nombre (s).
Indicar el número del expediente asignado al paciente por la
6 NO. EXPEDIENTE
Unidad Médica.
7 EDAD Anotar la edad en años de la o el paciente.
Marque con una X en el cuadro que corresponda (masculino o
8 GÉNERO
femenino).
9 OCUPACIÓN Escriba el oficio o profesión a la que se dedica la o el paciente.
10 ESTADO CIVIL Anotar si es soltero, casado, viudo, divorciado, unión libre.
11 TELÉFONO Anotar el número telefónico donde se localice al paciente.
Indicar el nombre de calle, el número, nombre de la colonia o
12 DOMICILIO
delegación, municipio, código postal y estado.
NOMBRE Y FIRMA DEL
Escribir nombre y firma del personal de laboratorio
13 PERSONAL DE
responsable.
LABORATORIO
NOMBRE Y FIRMA DE LA Anotar el nombre y firma de quien autoriza el procedimiento
O EL PACIENTE Y/O médico en su caso deberá ser la o el paciente. En caso de que
14
FAMILIAR QUE no se encuentre en condiciones la o el paciente podrá
AUTORIZA autorizar el familiar más cercano al paciente.
NOMBRE Y FIRMA DEL Escribir el nombre y firma del testigo, puede ser familiar de la o
15
TESTIGO el paciente.