1.

CONSENTIMIENTO BAJO INFORMACIÓN

Instrucciones Generales

1. El Consentimiento Bajo Información debe ser leído al paciente por el

profesor o psicólogo/a, punto por punto, y aclarando las dudas del paciente,
si fuera el caso.
2. Este Consentimiento deberá estar firmado por la persona responsable que
autoriza el tratamiento, el paciente, su cuidador familiar, o representante
legal. En caso de que no sepa escribir deberá colocar su huella digital y el
responsable del servicio registrará el nombre de la persona que autoriza el
tratamiento o responsable legal.

Instrucciones de Llenado

Yo ______________________________________: Solicitar al paciente

escriba de su puño y letra en esta línea su nombre completo seguido de sus
apellidos paterno y materno. Además de indicar la figura que representa
(paciente, cliente, usuario, tutor o representante legal).

Nombre y firma del Paciente / Responsable / Cuidador principal: Anotar

nombre completo iniciando por el nombre/s y seguido por sus apellidos paterno
y materno.

Nombre y firma del Profesional / Terapeuta Responsable: Anotar nombre

completo iniciando por el nombre/s y seguido por sus apellidos paterno y
materno.

Nombre y firma de un Testigo: Anotar nombre completo iniciando por el

nombre y seguido por sus apellidos paterno y materno.

Fecha: Anotar la fecha con el formato de día, mes y año (con número.

Ejemplo, 14/10/2013.

Hora de término: Escribir la hora de término de la lectura del consentimiento y

de haber aclarado las dudas del paciente. Esto en un formato de 24 horas.

Ejemplo, 13:45 Hrs.).

 2. HISTORIA CLÍNICA

Instrucciones Generales
La Historia Clínica debe ser aplicada por el psicólogo o profesor tratante, en la
cual se registrará los aspectos relevantes de la atención psicológica de un
paciente, y contenidos en el expediente clínico.

Instrucciones de Llenado

I. DATOS DE REFERENCIA

Fecha: Indicar la fecha con el formato de día, mes y año con número.

Número de Expediente: Indicar con el siguiente formato: Iniciales de la clínica/

No.de Expediente (consecutivo con tres dígitos) /año natural.

Ejemplo: CUASZ/056/2013

Clínica Universitaria de referencia: Señalar con una X en el paréntesis que

corresponda.

Domicilio: Indicar el domicilio de la clínica correspondiente con letra legible. A

continuación se presentan los domicilios de las CUAS de la FES Zaragoza:

 Aurora
Ubicación: Calle Enramada S/N. Entre 4ta. Av. y Madrugada; Col. Benito
Juárez. Ciudad Netzahualcóyotl, Estado de México. Teléfono: 5734 – 0976

 Benito Juárez
Ubicación: Calle México Lindo S/N. Entre Madrugada y Mañanitas; Col. Benito
Juárez. Ciudad Netzahualcóyotl, Estado de México. Teléfonos: 5730 0787 y
5730 7605

 Estado de México
Ubicación: Av. Cuauhtémoc, entre 4ta. y 5ta. Av.; Col. Estado de México.
Ciudad Netzahualcóyotl, Estado de México. Teléfono: 5112 – 3167

 Los Reyes
Ubicación: Av. Prolongación Pantitlán y Topiltzín; Col. Ancón de los Reyes, La
Paz, Edo. de México. Teléfono: 5855 – 1295

 Netzahualcóyotl
Ubicación: Calle 9, entre calle 6 y calle 8; Col. Las Águilas, Edo. de México.
Teléfono: 5732 – 2899
 Reforma
Ubicación: Norte 1 esq. Poniente 10; Col. Reforma. Teléfono: 5742 – 5393

 Tamaulipas
Ubicación: 4ta. Av. s/n, entre Jazmín y Gardenia; Col. Tamaulipas. Teléfonos:
5112 – 3165 y 5112 0468

 Zaragoza
Ubicación: Av. Guelatao # 66 Col. Ejercito de Ote. Delegación Iztapalapa.
Teléfonos: 5623 – 0695 y 5623 – 0696

Teléfonos: Indicar uno o dos teléfonos de contacto, según corresponda.

I. DATOS PERSONALES DEL PACIENTE

Nombre: Indicar el nombre en el siguiente orden: Apellido paterno, materno y

nombre/s del paciente.

CURP: Solicitar No. de CURP el cual se puede encontrar en: Registro de de

Cédula de Identificación Fiscal, Cartilla del Servicio Militar, Registro Escolar,
Licencia de Manejo, Acta de Nacimiento, Pasaporte, Cartillas de Vacunación,
Identificación de Servicio Médico (IMSS, ISSSTE, Secretaría de Salud, Seguro
Popular).

Sexo: Indicar con una X en el paréntesis que corresponda.

Edad: Indicar años cumplidos al momento de llenar el presente formato.

Fecha de nacimiento: Indicar el orden del día / mes / año (todo ello con
números).

Lugar de nacimiento: Indicar la entidad federativa.

Estado civil: Señalar con una X según corresponda.

Último grado de estudios: Indicar con una X según corresponda al grado

escolar concluido.

Ocupación: Señalar con una X según corresponda a su ocupación.

Religión: Señalar con una X según corresponda a su religión.

En su religión Usted es: Señalar con una X según su creencia y práctica del
paciente.

Domicilio: El domicilio se llenará con letra legible.

Teléfono particular: Indicar con números y guiones entre cada par de

números (por ejemplo: 56-23-05-90) . En el teléfono particular indicar también
si es número particular de casa o solo es para dejar recados.

Teléfono celular: Indicar con números y guiones entre cada par de números.
Correo electrónico: Indicar correo electrónico con letra legible, debe
asegurarse que contiene todos los caracteres correspondientes, @ y puntos. Si
no tiene, señalar de modo explícito: No tiene.

II. GENOGRAMA FAMILIAR

Este genograma se basa en la construcción de figuras que representan
personas y líneas que describen sus relaciones. Representar el genograma
familiar del paciente se propone siguiendo los códigos propuestos por Goldrick
y Randy (2000). La simbología e instrucciones para la representación del
genograma familiar se encuentra en el Anexo 8.

III. DATOS DEL RESPONSABLE / CUIDADOR PRINCIPAL

Este apartado se utilizará si el usuario es menor de edad, es una persona de

tercera edad o es una persona con alguna discapacidad que le impida ser
autónomo en sus decisiones.

Nombre: Indicar el nombre del adulto responsable que refiere al paciente al

servicio de psicología.

Tipo de relación con el paciente: Indicar con una X el tipo de relación o

parentesco del responsable o cuidador con el paciente que acude al servicio de
psicología.

Domicilio: El domicilio se llenará con letra clara y legible.

Teléfono particular: Indicar con números y guiones entre cada par de

números (por ejemplo: 56-23-05-90). En el teléfono particular indicar también
si es número particular de casa o si es para dejar recados.

Teléfono celular: Indicar con números y guiones entre cada par de números.

Correo electrónico: Indicar correo electrónico con letra legible, debe

asegurarse que contiene todos los caracteres correspondientes, @ y puntos. Si
no tiene, señalar de modo explícito: No tiene.

IV. MOTIVO DE CONSULTA

Problemática actual: En este apartado utilizar las palabras del paciente al
referirse a su situación.

Antecedentes del problema: Esta es una pregunta acerca del inicio y

desarrollo del estado actual de su motivo de consulta.

Diagnóstico/s y tratamiento/s previo/s: Si hay un diagnóstico o el paciente lo

refiere, este debe ser emitido por un profesional de la salud. En el caso de
tratamientos previos indicar si son profesionales o no profesionales.

V. POSTURA DEL PACIENTE

Motivos de búsqueda de atención psicológica: Averiguar sobre las
motivaciones actuales del paciente que lo llevaron a solicitar atención
psicológica en el servicio de psicología.

Causalidad atribuida al problema: Indagar sobre las causas que desde el

punto de vista del paciente, dieron origen a su problemática actual por la cual
solicita atención psicológica.

Intentos previos de control: Preguntar sobre las acciones que el paciente

haya realizado para manejar, controlar o disminuir su problemática actual. Así
como los resultados que ha obtenido con estas acciones.

Severidad percibida sobre el problema: Solicitar al paciente evalúe la

severidad de su problema actual en una escala de 1 a 4.

VI. MOTIVACIÓN PARA EL CAMBIO

Actualmente: Indagar sobre los motivos que tiene para cambiar su

problemática actual.

Razones para cambiar: Preguntar sobre los motivos que tiene el paciente
para cambiar su problemática actual.

Pasos del proceso de cambio: Averiguar sobre los pasos que considera el
paciente ha de seguir para lograr el cambio esperado en su problemática
actual.

Personas que apoyarían en el cambio: Preguntar al paciente qué personas

cercanas a él y cómo podrían ayudarle en el cambio de su problemática actual.

Facilitadores de cambio: Indagar en el paciente qué elementos a su alrededor

podrían facilitar el cambio en su problemática actual.

Barreras para el cambio: Solicitar al paciente indique aquellos obstáculos o

barreras que podrían dificultar o impedir el cambio en su problemática actual.

Indicadores de cambio: Preguntar al paciente de qué manera él sabría que el

cambio en su problemática actual ocurrió o no.

VII. EXPECTATIVAS DE LA TERAPIA PSICOLÓGICA

Preguntar al paciente qué espera de la terapia psicológica.

VIII. PERCEPCIÓN DEL ESTADO DE SALUD

Preocupación actual sobre la salud: Indagar sobre las preocupaciones

actuales que tiene el paciente respecto de su salud.
Problemas de salud recientes: Preguntar al paciente sobre los problemas de
salud que ya experimentado en los últimos seis meses.

Acciones para su manejo/control: Averiguar sobre las acciones que ha

llevado el paciente para atender los problemas de salud que reporta (Ejemplo,
tratamientos médicos, psicológicos, otros).

Percepción del estado de salud: Solicitar al paciente evalúe su estado de

salud actual en una escala de 1 a 3.

Antecedentes familiares patológicos: Preguntar al paciente sobre el tipo de

enfermedades que padecen o han padecido sus familiares más cercanos
(padres, hermanos, abuelos).

IX. BIENESTAR PSICOLÓGICO

Percepción para resolver los problemas presentes: Averiguar sobre la

percepción que tiene el paciente sobre su eficacia para resolver su
problemática actual, utilizando una escala de 1 a 4.

Emociones percibidas: Indagar en el paciente sobre aquellas emociones que

han interferido en su vida positiva o negativamente.

Relaciones interpersonales: Solicitar al paciente describa su relación con

aquellas las personas con las cuales convive de manera cotidiana.

Apoyo de otras personas: Preguntar al paciente sobre aquellas personas que

le han apoyado para enfrentar y resolver sus problemas.

Experiencias placenteras: Indagar sobre aquellas situaciones que han hecho

sentir al paciente contento y satisfecho con su vida.

Experiencias displacenteras: Indagar sobre aquellas situaciones que han

hecho sentir al paciente tenso, en conflicto o estresado.

Percepción de bienestar: Pedir al paciente evalúa su estado de bienestar

general utilizando una escala de 1 a 3.

Cierre de la Historia Clínica: Preguntar al paciente si hay algo más que

quisiera agregar y que no haya sido mencionado a lo largo de la historia clínica.

OBSERVACIONES:
Observaciones o sugerencias que hace el terapeuta sobre el caso. Estas
pueden ser de utilidad para el manejo clínico del paciente, durante el proceso
terapéutico.

Al finalizar el llenado de la Historia Clínica deberá anotarse lo que sigue:

Nombre del terapeuta: Anotar nombre completo iniciando por el nombre y

seguido por sus apellidos paterno y materno.
Nombre del co-terapeuta: Anotar nombre completo iniciando por el nombre y
seguido por sus apellidos paterno y materno

Hora de término: Escribir la hora de término de la lectura del consentimiento y

de haber aclarado las dudas del paciente. Esto en un formato de 24 horas.
Ejemplo, 13:45 Hrs.).
 3. NOTA/S DE EVOLUCIÓN

Instrucciones Generales

1. Las notas deben ser claras y concisas, señalando todos los hechos
trascendentes durante el manejo y vigilancia del paciente.
2. La orden de estas notas de evolución irá en concordancia con el cuadro
clínico desde el punto de vista de su severidad o gravedad.
3. En todas y cada una de las notas debe señalarse siempre la fecha, hora,
nombre y firma de quien la elabora.

Instrucciones de Llenado

Número de Expediente: Cada nuevo número de expediente se indicará con el

siguiente formato: Iniciales de la clínica/número consecutivo ( tres dígitos) /año
natural.

Ejemplo: El expediente 056, en la Clínica Zaragoza, en el año 2013 se indicara.

CUASZ/056/2013

Fecha: Indicar la fecha con el formato de día mes y año con número.

Sesión: Indicar la sesión con número (Ejemplo: 3).

Nombre: Cuidar de indicar el nombre de acuerdo a la secuencia indicada,

iniciando por el apellido paterno y finalizando con el o los nombres del paciente.

1. Evolución y actualización del proceso terapéutico: Indicar de manera

precisa y descriptiva la información de las acciones y comportamientos llevados
a cabo a partir de las indicaciones de la sesión anterior y el reporte de la
situación actual.

2. Técnicas, procedimientos o estrategias de intervención psicológica

utilizadas: Conceptuar las acciones llevadas a cabo en la sesión de acuerdo al
modelo utilizado en la sesión. Utilizar el lenguaje técnico necesario para
resumir la información.

3. Indicaciones o tareas entre las sesiones de trabajo terapéutico:

Conceptuar las prescripciones llevadas a cabo en la sesión de acuerdo al
modelo utilizado en la sesión. Utilizar el lenguaje técnico necesario para
resumir la información.

4. Resultados de la intervención psicológica utilizada: Describir la

información de acuerdo al reporte del paciente de la descripción del resultado.
Incluir la percepción del terapeuta respecto del reporte.
Nombre del Profesor Responsable: Nombre completo iniciando por el
nombre.

Nombre del Estudiante / Co-terapeuta Responsable: Nombre completo

iniciando por el nombre.

Hora de término de la entrevista: Hora de término se indicará en un formato

de 24 horas. (Ejemplo, 13:45 Hrs.)

OBSERVACIONES: Observaciones o sugerencias que hace el terapeuta sobre

el caso. Estas pueden ser de utilidad para el manejo clínico del paciente,
durante el proceso terapéutico.
 4. NOTA DE REFERENCIA O TRASLADO

Instrucciones Generales

1. La solicitud de quien solicita la interconsulta tendrá que ser escrita con

claridad, y precisión. Además de ir acompañada de información resumida
sobre el paciente que sea de relevancia
2. El profesional que sea consultado tendrá que responder por escrito a la
solicitud de interconsulta. Resumiendo su opinión y sugerencias para el caso
en cuestión.
Instrucciones de Llenado

Fecha: Indicar la fecha con el formato de día mes y año con número.
Número de Expediente: Cada nuevo número de expediente se indicará con el
siguiente formato: Iniciales de la clínica/número consecutivo (tres dígitos) /año
natural.
Ejemplo: El expediente 56, en la clínica Zaragoza, en el año 2013 se indicara.
CUASZ/056/2013
Clínica Universitaria de referencia: Se indicará con una X en el paréntesis
correspondiente.
Servicio que refiere el caso: Se indicará con una X en el paréntesis
correspondiente.
Domicilio: Se indicara el domicilio de la clínica correspondiente con letra
legible.
Directorio de las Clínicas Universitarias de Atención a la Salud (CUAS):
 Aurora
Ubicación: Calle Enramada S/N. Entre 4ta. Av. y Madrugada; Col. Benito
Juárez. Ciudad Nezahualcóyotl, Estado de México. Teléfono: 5734 – 0976
 Benito Juárez
Ubicación: Calle México Lindo S/N. Entre Madrugada y Mañanitas; Col. Benito
Juárez. Ciudad Nezahualcóyotl, Estado de México. Teléfonos: 5730 0787 y
5730 7605
  Estado De México
Ubicación: Av. Cuauhtémoc, entre 4ta. y 5ta. Av.; Col. Estado de México.
Ciudad Nezahualcóyotl, Estado de México. Teléfono: 5112 – 3167
 Los Reyes
Ubicación: Av. Prolongación Pantitlán y Topiltzín; Col. Ancón de los Reyes, La
Paz, Estado de México. Teléfono: 5855 – 1295
 Nezahualcoyotl
Ubicación: Calle 9, entre calle 6 y calle 8; Col. Las Águilas, Estado de México.
Teléfono: 5732 – 2899
 Reforma
Ubicación: Norte 1 esq. Poniente 10; Col. Reforma. Teléfono: 5742 – 5393
 Tamaulipas
Ubicación: 4ta. Av. s/n, entre Jazmín y Gardenia; Col. Tamaulipas. Teléfonos:
5112 – 3165 y 5112 0468
 Zaragoza
Ubicación: Av. Guelatao # 66 Col. Ejercito de Oriente. Delegación Iztapalapa.
Teléfonos: 5623 – 0695 y 5623 – 0696
Teléfono/s: Se indicará uno o dos teléfonos según corresponda a la clínica.

I. DATOS DEL SOLICITANTE

Nombre: Cuidar de indicar el nombre de acuerdo a la secuencia indicada,

iniciando por el apellido paterno y finalizando con el o los nombres del paciente.
CURP: Se solicitará para el número de CURP una copia de un documento que
lo tenga de manera legible (Registro de de cédula de identificación fiscal,
cartilla del servicio militar, registro Escolar, licencia de conducir, actas de
nacimiento, pasaporte, cartillas de vacunación, documentación de los servicios
de salud IMSS e ISSSTE).
Sexo: se indicara con una X en el paréntesis que corresponda.
Edad: Indicar años cumplidos al momento de llenar.
Fecha de nacimiento: Indicar en el orden del día mes y año con números.
Lugar de nacimiento: Indicar la entidad federativa.
Estado civil: Señalar con una X según corresponda.
Último grado de estudios: Indicar según corresponda una X en el paréntesis
del grado terminado.
Ocupación: Señalar con una X según corresponda.
Religión: Señalar con una X según corresponda.
En su religión Usted es: Señalar con una X según corresponda.
Domicilio: El domicilio se llenará con letra legible.
Teléfono particular: Indicarlo con números y guiones entre cada par de
números (por ejemplo: 56-23-05-90) . En el teléfono particular indicar también
si es número particular de casa o si es para dejar recados.
Teléfono celular: Indicarlo con números y guiones entre cada par de números.
Correo electrónico: Indicar correo electrónico con letra legible, debe
asegurarse que contiene todos los caracteres correspondientes, @ y puntos. Si
no tiene, señalar de modo explícito: No tiene.

II. DATOS CLÍNICOS

2.1. Motivo de interconsulta: Se indicara con una X en el paréntesis que
corresponda.
2.2. Tipo de servicio al que se deriva: Se indicara con una X en el paréntesis
que corresponda.
2.3. Servicio de Psicología que refiere el caso: Se indicara con una X en el
paréntesis que corresponda.
2.4. Resumen clínico: Utilizar lenguaje técnico y conceptuar la información.
Ser conciso.
2.5. Impresión diagnóstica: Utilizar lenguaje técnico y conceptuar la
información. Ser conciso.
2.6. Intervención psicológica y resultados: Utilizar lenguaje técnico y
conceptuar la información. Ser conciso.
2.7. Comentarios, observaciones y/o sugerencias generales: Utilizar
lenguaje técnico y conceptuar la información. Ser conciso.
Nombre del Profesor Responsable: Nombre completo iniciando por el
nombre.
Nombre del Estudiante / Co-terapeuta Responsable: Nombre completo
iniciando por el nombre.
Hora de término de la entrevista: Hora de término se indicará en un formato
de 24 horas, (Ejemplo, 13:45 Hrs.).
 5. NOTA DE EGRESO

Instrucciones Generales

1. Describir con precisión el motivo de egreso siendo este breve, claro y

concreto.

2. Evitar el uso de siglas.

Instrucciones de Llenado

Fecha: Indicar la fecha con el formato de día mes y año con número.

Número de Expediente: Cada nuevo número de expediente se indicará con el

siguiente formato: Iniciales de la clínica/número consecutivo (tres dígitos) /año
natural.

Por ejemplo: El expediente 56, en la clínica Zaragoza, en el año 2013 se

indicara

CUASZ/056/2013

DATOS DEL PACIENTE

Nombre: Cuidar de indicar el nombre de acuerdo a la secuencia indicada,

iniciando por el apellido paterno y finalizando con el o los nombres del paciente.

Sexo: Se indicará con una X en el paréntesis que corresponda.

Edad: Indicar años cumplidos al momento de llenar.

Fecha de nacimiento: Indicar en el orden del día mes y año con números.

Lugar de nacimiento: Indicar la entidad federativa.

Domicilio: El domicilio se llenará con letra legible.

Teléfono particular: Indicarlo con números y guiones entre cada par de

números (por ejemplo: 56-23-05-90) . En el teléfono particular indicar también
si es número particular de casa o si es para dejar recados.

Teléfono celular: Indicarlo con números y guiones entre cada par de números.

Correo electrónico: Indicar correo electrónico con letra legible, debe

asegurarse que contiene todos los caracteres correspondientes, @ y puntos. Si
no tiene, señalar de modo explícito: No tiene.