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Epicondilitis humeral medial y lateral
Todd S. Ellenbecker, DPT, MS, SCS, OCS, CSCS  |  George J. Davies, DPT, MEd, PT, SCS, ATC,
LAT, CSCS, PES, FAPTA
INTRODUCCIÓN
Las lesiones del codo, específicamente la epicondilitis humeral,
son frecuentes como consecuencia de las cargas repetitivas sopor-
tadas en los deportistas, por activaciones musculares forzadas y
repetitivas inherentes a lanzar, golpear, sacar y clavar. El abordaje
implica diagnóstico y tratamiento tempranos combinados con
rehabilitación en cadena cinética o fortalecimiento general del
brazo.
EPIDEMIOLOGÍA Y ETIOLOGÍA
Una de las lesiones por uso repetitivo más frecuentes del codo es la
epicondilitis humeral. Las incidencias epidemiológicas de la epicon-
dilitis humeral tienen un rango entre el 35% y el 50% en jugadores
de tenis adultos, bastante mayor que las observadas en deportistas
júnior de élite (11-12%).
El codo de tenis fue descrito inicialmente por Runge en 1873.
Cyriax (1983) enumeró 26 causas de codo de tenis, mientras
que Goldie (1964) halló hipervascularización de la aponeurosis
extensora y aumento del número de terminaciones nerviosas
libres en el espacio subtendinoso. Leadbetter (1992) describió la
epicondilitis humeral como un trastorno degenerativo dependien-
te del tiempo con fenómenos vasculares, químicos y celulares que
conducen al fracaso de la respuesta de cicatrización célula-matriz
en el tendón humano. Esta descripción de lesión tendinosa difiere
de las teorías iniciales que consideraban la respuesta inflamatoria
como factor principal, lo que llevó a usar el término «tendinitis»
frente al término recomendado por Leadbetter (1992) y Nirschl
(1992).
Nirschl y Ashman (2003) definieron la epicondilitis humeral
como una lesión tendinosa extraarticular caracterizada por gra-
nulación vascular excesiva y respuesta tendinosa de cicatrización
alterada denominada «hiperplasia angiofibroblástica». Kraus-
haar y Nirschl (1999) estudiaron muestras de tendón lesionado
obtenidas de zonas de uso excesivo crónico y señalaron una falta
de un número elevado de linfocitos, macrófagos y neutrófilos.
Por el contrario, la tendinosis parece ser un proceso degenerativo
caracterizado por aumento de fibroblastos, colágeno desorganiza-
do e hiperplasia vascular. No está claro por qué duele la tendinosis,
dada la ausencia de células inflamatorias, y por qué no madura
el colágeno.
Nirschl (1992) describió que la estructura principal afectada en
la epicondilitis humeral lateral era el tendón del extensor radial
corto del carpo. Un tercio de los casos afectan al tendón del exten-
sor común. Además, pueden estar afectados el extensor radial
largo del carpo y el extensor cubital del carpo. La localización
principal de la epicondilitis humeral medial son los tendones del
flexor radial del carpo, del pronador redondo y del flexor cubital
del carpo. Por último, Nirschl (1992) señaló que la incidencia
de epicondilitis humeral lateral es bastante más alta que la de
epicondilitis humeral medial en tenistas aficionados y en el brazo
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dominante (brazo izquierdo en un golfista diestro), mientras
que la epicondilitis humeral medial es bastante más frecuente en
tenistas de élite y en deportistas lanzadores debido a la impor-
tante sobrecarga de las unidades musculotendinosas flexoras y
pronadoras durante la extensión en valgo por encima de la cabeza
inherente a la fase de aceleración de dichos tipos de movimientos.
Además, el brazo de arrastre del golfista (brazo derecho en golfista
diestro) tiene más probabilidad de presentar síntomas mediales
que laterales.
EXPLORACIÓN CLÍNICA DEL CODO
La inspección estructural también debe incluir una inspección
completa y detallada de toda la extremidad superior y el tronco.
La elevada dependencia de la cadena cinética para generar fuerza
en deportes y en actividades cotidianas y la importante función
del codo como eslabón en la cadena cinética obligan a explorar
toda la extremidad superior y el tronco. Debido a que muchas
lesiones por uso excesivo afectan a deportistas, la inspección
estructural del deportista con el codo lesionado puede com-
plicarse por la ausencia de simetría bilateral en las extremidades
superiores. Con frecuencia, se observan cambios adaptativos
durante la exploración clínica del codo del deportista, particu-
larmente en la extremidad superior dominante del deportista. El
uso de la extremidad contralateral como referencia es particular-
mente importante en estos deportistas para determinar el grado
real de adaptación, que puede ser un factor contribuyente en la
presentación de la lesión del paciente. Un repaso breve de las
adaptaciones frecuentes puede aportar información valiosa para
ayudar al médico durante la inspección estructural del deportista
lesionado con dolor de codo.
ADAPTACIONES ANATÓMICAS
EN EL CODO DE DEPORTISTA
Algunos estudios clásicos han analizado las adaptaciones de la ampli-
tud de movimientos del codo.
• King et al. (1969) estudiaron inicialmente la amplitud de movi-
mientos del codo en lanzadores de béisbol profesional. El 50%
de los lanzadores tenían una contractura en flexión del codo
dominante, de los que el 30% presentaban una deformidad del
cúbito en valgo.
• Chinn et al. (1974) estudiaron a tenistas adultos profesionales
de élite y hallaron contracturas en flexión del codo dominante
significativas.
• Hace menos tiempo, Ellenbecker et al. (2002) midieron las con-
tracturas en flexión del codo con una media de 5° en un grupo
de 40 lanzadores de béisbol profesional sanos. La flexibilidad de
la muñeca estaba relacionada directamente con la función del
codo. Hallaron una flexibilidad de la muñeca significativamente
menor en extensión del brazo dominante como consecuen-
81
82 SECCIÓN 2  Rehabilitación tras artroplastia total de codo
cia de la tensión en la musculatura flexora de la muñeca, sin
diferencia en la amplitud de movimiento de flexión entre las
extremidades.
• Wright et al. (2006) estudiaron 33 deportistas lanzadores antes
de la temporada de competición. La pérdida media de extensión
del codo era de 7° y la pérdida media de flexión, de 5,5°.
• Ellenbecker y Roetert (1994) examinaron a tenistas sénior de
55 años o más y hallaron contracturas en flexión con una media de
10° en el codo dominante y una amplitud de flexión significativa-
mente menor. La mayor utilización de la musculatura extensora
de la muñeca es probablemente la causa de la limitación de la
amplitud de flexión de la muñeca en tenistas sénior, a diferencia
de la reducción de la amplitud de extensión de la muñeca por uso
excesivo de los músculos flexores de la muñeca en el lanzador de
béisbol.
Aunque supera el alcance de este capítulo, se debería medir la
amplitud de movimientos rotacionales de la articulación glenohu-
meral, debido al papel del déficit de rotación interna glenohumeral
en la sobrecarga en valgo del codo al lanzar (Dines et al. 2009). La
identificación de una pérdida de rotación interna glenohumeral
y, más importante, la pérdida de rotación total asociada a pérdida
de rotación interna deberían inducir al médico a aplicar medidas
para corregir la deficiencia rotacional proximal y, además, lograr
una estabilización proximal de las articulaciones escapulotorácica
y glenohumeral.
Varios estudios han analizado también las adaptaciones óseas en
el codo del deportista.
• Priest et al. (1974 y 1977) estudiaron a 84 tenistas de élite
mediante radiografías. Hallaron una media de 6,5 cambios
óseos en el codo dominante de todos los tenistas. Además,
presentaban dos veces más adaptaciones óseas, como espolo-
nes, en la región medial del codo que en la lateral. La apófisis
coronoides del cúbito era el lugar más frecuente de adaptación
ósea u osteofito. Hallaron una media del 44% de aumento de
grosor de la cortical humeral anterior en el brazo dominante,
con un aumento del 11% del grosor cortical en el radio de la
extremidad dominante en el tenis.
• En un estudio de resonancia magnética (RM), Waslewski et al.
(2002) hallaron osteofitos en la inserción proximal o distal del
ligamento colateral cubital en 5 de 20 lanzadores de béisbol pro-
fesional y osteofitos posteriores en 2 de 20 lanzadores.
• Además de adaptaciones en huesos y en amplitud de movimien-
tos, se producen adaptaciones musculares. La fuerza de prensión
isométrica reveló aumentos unilaterales de fuerza en tenistas de
élite júnior, adultos y sénior entre el 10% y el 30%.
• Ellenbecker (1991) y Ellenbecker y Roetert (2003) midieron la
fuerza isocinética de la mano y el antebrazo en tenistas adultos
de alto nivel y en tenistas de élite júnior y hallaron un 10-25%
de aumento de fuerza de flexión y extensión de la muñeca y de
pronación del antebrazo en la extremidad dominante en com-
paración con la no dominante. No hallaron diferencias entre las
extremidades en la fuerza de supinación del antebrazo. Tampoco
había diferencias entre las extremidades en la fuerza de flexión
del codo, pero la extensión del codo en el brazo dominante era
significativamente más potente que en el brazo no dominante en
el tenis.
• La investigación en deportistas lanzadores profesionales ha iden-
tificado significativamente más fuerza de flexión de muñeca y de
pronación de antebrazo en el brazo dominante, hasta el 15-35%
en comparación con la extremidad no dominante, sin diferencia
entre las extremidades en la fuerza de extensión de la muñeca o
de supinación del antebrazo.
• Wilk, Arrigo y Andrews (1993) hallaron un aumento del
10-20% de la fuerza de flexión del codo en lanzadores de béis-
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bol profesional en el brazo dominante y del 5-15% de la fuerza
de extensión del codo en comparación con la extremidad no
dominante.
Estos datos ayudan a describir las adaptaciones musculares cróni-
cas que pueden estar presentes en el deportista que hace ejercicio por
encima de la cabeza y en la persona activa con una lesión de codo.
Estos hallazgos ayudan a determinar los grados de fuerza realistas y
precisos al acabar la rehabilitación. La incapacidad para conseguir
que la musculatura estabilizadora de la extremidad dominante alcan-
ce su estado (desde el 10% hasta el 35%) en estos deportistas puede
representar una rehabilitación incompleta e impedir el retorno a la
actividad completa.
PRUEBAS ESPECIALES
DE EXPLORACIÓN DEL CODO
Además de la medición exacta de la amplitud de movimientos de
la extremidad superior proximal y distal, el estudio radiológico
y la evaluación de la fuerza muscular, una evaluación integral
del codo comprende otras pruebas. Destacamos varias pruebas
comunes basándonos en su importancia global. Remitimos al
lector a Morrey (1993), Ellenbecker y Mattalino (1997) y Magee
(2013) para información más completa sobre la exploración
del codo.
Las pruebas clínicas para las articulaciones proximal y distal al
codo permiten al explorador descartar síntomas referidos y compro-
bar que el dolor del codo tiene un origen musculoesquelético local.
Un exceso de presión de la columna cervical en los movimientos
de flexión-extensión y de flexión lateral-rotación y la prueba de
Spurling o del cuadrante que combina extensión con flexión lateral
y rotación al mismo lado se usan para descartar síntomas radiculares
originados en la columna cervical. En cuanto a la precisión diagnós-
tica, Tong et al. (2002) observaron una sensibilidad del 30% y una
especificidad del 93% para la maniobra de Spurling. Dado que esta
prueba no es sensible sino específica para la radiculopatía cervical,
hay que ser cautos para basar el diagnóstico clínico solo en esta
maniobra de exploración.
Además de descartar la columna cervical en posición cen-
tral, también es importante descartar la articulación glenohu-
meral. Es recomendable determinar la presencia concomitante
de pinzamiento o inestabilidad. El uso del signo del surco para
determinar la presencia de inestabilidad multidireccional gle-
nohumeral, junto con el signo o prueba de «recolocación» de
Jobe y la prueba de inestabilidad anterior, aporta información
muy valiosa sobre el estado de la articulación glenohumeral.
Los signos de pinzamiento de Neer (1983) y de Hawkins y Ken-
nedy (1980) son útiles para descartar una patología tendinosa
proximal.
También es recomendable una inspección completa de la arti-
culación escapulotorácica. Nuestra experiencia clínica indica una
relación firme entre el uso excesivo del codo y la debilidad escapular
y del manguito de los rotadores. Por tanto, en el abordaje integral de
la patología del codo es muy importante una inspección completa
de la articulación proximal.
Por esta razón, es muy recomendable retirar la camisa del pacien-
te o explorarlo en bata con exposición completa de la región superior
de la espalda. Kibler et al. (2002) idearon un sistema de clasifica­
ción de la patología escapular. Se recomienda observar con atención
al paciente en reposo y con las manos colocadas en las caderas y
durante movimientos activos por encima de la cabeza para identificar
la prominencia de los bordes de la escápula y la ausencia de relación
firme con la pared torácica durante el movimiento. La compara­
ción bilateral es el paso inicial para identificar una patología escapular;

sin embargo, en muchos deportistas puede observarse una patología
escapular bilateral.
Deberían realizarse varias pruebas específicas para el codo
que facilitan el diagnóstico de epicondilitis humeral y, lo que es
más importante, descartan otros tipos de disfunción del codo.
Estas son: prueba de Tinel, prueba de estrés en varo y en val-
go, prueba de ordeño, prueba de estrés en extensión en valgo,
prueba de rebote, pruebas de provocación y prueba de valgo en
movimiento.
• La prueba de Tinel consiste en golpear el nervio cubital en la
región medial del codo, sobre el retináculo del túnel cubital. La
reproducción de parestesias y hormigueo en el trayecto distal del
nervio cubital indica irritabilidad del nervio cubital.
• La prueba de estrés en valgo evalúa la integridad del ligamen­
to colateral cubital. La posición usada para evaluar el fascícu­
lo anterior del ligamento colateral cubital es 15-25° de flexión
de codo y supinación de antebrazo. La posición de ligera flexión de
codo desbloquea el olécranon en la fosa olecraniana y disminuye
la estabilidad proporcionada por la congruencia ósea articular. Se
genera tensión relativa en el ligamento colateral cubital medial. La
reproducción del dolor de codo medial, además de un aumento
unilateral de la laxitud articular humerocubital, indica una prue-
ba positiva. Para graduar la prueba, se emplean habitualmente
las recomendaciones de la American Academy of Orthopedic
Surgeons de 0 a 5 mm grado I, 5 a 10 mm grado II y más de
10 mm grado III. Una flexión del codo superior a 25° aumenta el
grado de rotación humeral al aplicar tensión en valgo y ofrece
información engañosa. Safran et al. (2005) estudiaron el efecto
de la rotación del antebrazo durante la aplicación de tensión en
valgo al codo y encontraron que la laxitud de la articulación gle-
nohumeral siempre era mayor cuando se exploraba el codo con
el antebrazo en rotación neutra en comparación con pronación
o supinación completa.
• El signo de ordeño es una prueba que realiza el propio paciente,
con el codo en aproximadamente 90° de flexión. Con la extre-
midad contraria bajo el codo afectado, el paciente coge el pulgar
de la extremidad lesionada y tira en dirección lateral, generando
tensión en valgo en el codo flexionado. Es posible que algunos
pacientes no tengan flexibilidad suficiente para hacer esta manio-
bra; el estrés en valgo puede ser ejercido por el explorador para
imitar este movimiento, que tensa el fascículo posterior del liga-
mento colateral cubital.
• La prueba de estrés en varo se realiza con grados de flexión de
codo y posición de hombro y de antebrazo similares. Esta prueba
explora la integridad del ligamento colateral cubital lateral y
debería realizarse junto con la prueba de estrés en valgo para
evaluar al completo la estabilidad medial-lateral de la articulación
humerocubital.
• La prueba de estrés en extensión en valgo por Andrews et al.
(1993) determina si el dolor posterior en el codo está causado
por un osteofito posteromedial que choca con el borde medial
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de la tróclea y la fosa olecraniana. Esta prueba se realiza con
extensión pasiva del codo mientras se mantiene el estrés en
valgo en el codo. Esta prueba pretende simular las fuerzas
soportadas en la región posteromedial del codo durante la fase
de aceleración del lanzamiento o del saque. La reproducción del
dolor en la región posteromedial del codo indica una prueba
positiva.
Algunas de las pruebas más útiles para identificar la epicondilitis
humeral son las pruebas de provocación para evaluar las unidades
musculotendinosas del codo. Las pruebas de provocación consisten
en pruebas musculares manuales para determinar la reproducción
del dolor. Las pruebas específicas utilizadas para evaluar la arti-
culación del codo son la flexión y la extensión de la muñeca y los
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18  Epicondilitis humeral medial y lateral 83
dedos (fig. 18.1) y la pronación y la supinación del antebrazo. Estas
pruebas pueden usarse para provocar la unidad musculotendinosa
en el epicóndilo medial o lateral. Valorar el codo en extensión com-
pleta, o cerca de ella, puede reproducir a menudo el dolor lateral o
medial de codo localizado secundario a degeneración tendinosa. La
reproducción del dolor lateral o medial de codo con pruebas mus-
culares contra resistencia (prueba de provocación) puede indicar
lesión tendinosa concomitante en el codo y debería llevar al médico
a realizar una exploración más completa del codo. Está indicada una
palpación meticulosa del origen extensor en el epicóndilo lateral y
en el epicóndilo medial. La inspección cuidadosa de la orientación
de los tendones en el epicóndilo lateral muestra que la inser­
ción principal del extensor radial largo del carpo está realmente en la
cresta supracondílea lateral proximal al epicóndilo humeral lateral.
Además, el extensor radial corto del carpo (ERCC) puede palparse
en la región medial del epicóndilo lateral inmediatamente proximal
al extensor común de los dedos (ECD), con el extensor cubital del
carpo inmediatamente distal al ECD.
La prueba de valgo en movimiento se hace con la extremidad
superior del paciente en aproximadamente 90° de abducción
(fig. 18.2). El codo se flexiona al máximo y se aplica un estrés en
valgo moderado al codo para simular la fase de preparación final
del movimiento de lanzamiento. Manteniendo un estrés en valgo
moderado en el codo, se extiende el codo desde la posición de
flexión completa. Una prueba positiva de lesión del ligamento
colateral cubital se confirma cuando reproduce el dolor máximo
del paciente sobre el ligamento colateral cubital medial entre 120°
y 70°, en lo que hemos denominado «ángulo de cizallamiento» o
zona de dolor. O’Driscoll et al. (2005) examinaron con la prueba
de valgo en movimiento a 21 deportistas con un síntoma principal
de dolor de codo medial por insuficiencia del ligamento colateral
medial u otra anomalía por sobrecarga en valgo. La prueba era
muy sensible (100%) y específica (75%) en comparación con la
exploración artroscópica del ligamento colateral cubital medial. Esta
prueba puede aportar información clínica útil al evaluar al paciente
con dolor de codo medial.
Estas técnicas de exploración especiales son exclusivas del codo
y, combinadas con una exploración detallada de la cadena cinética
de la extremidad superior y de la columna cervical, pueden con-
seguir una valoración objetiva de la patología del paciente y per-
mitir al médico diseñar el plan terapéutico basado en los hallazgos
exploratorios.
Fig. 18.1  Prueba de provocación en extensión realizada con el
co­do cerca de la extensión completa para provocar la unidad musculo­
tendinosa.
84 SECCIÓN 2  Rehabilitación tras artroplastia total de codo
Fig. 18.2  A-C, Prueba de valgo en movimiento para el ligamento colateral cubital medial.
TRATAMIENTO
Los tratamientos iniciales se utilizan para reducir el dolor y
aumentar la amplitud de movimientos, la fuerza muscular y la
función global de la extremidad superior lesionada. Se evalúa y
se integra en el proceso terapéutico toda la cadena cinética de
la extremidad superior. Conocer el fundamento terapéutico de la
tendinitis frente a la tendinosis es una distinción muy importante
para el tratamiento de la epicondilitis humeral. Además, se analiza
la importancia de la estabilización escapular y del manguito de
los rotadores, considerada a menudo exclusiva del tratamiento
de la disfunción de hombro, porque es muy importante para
el tratamiento de la extremidad superior distal. Por último, se
describen las recomendaciones de retorno a la actividad y de
progresión de ejercicios.
Tendinitis o tendinosis
Wilson y Best (2005) señalaron que hay una concepción errónea
frecuente de que las lesiones tendinosas sintomáticas son infla-
matorias, por lo que a menudo se denominan equivocadamente
«tendinitis». Existen tenopatías inflamatorias agudas, pero muchos
pacientes tienen síntomas crónicos que indican un trastorno dege-
nerativo que debería denominarse «tendinosis» o tenopatía. Se han
utilizado muchos términos para describir la epicondilitis humeral
lateral, como codo de tenis, epicondilalgia, tendinitis, tendinosis
y tenopatía (Stasinopoulos y Johnson 2006). «Tenopatía lateral de
codo» parece el término más apropiado en la práctica clínica, porque
otros términos hacen referencia a elementos etiológicos, anatómicos
y fisiopatológicos inapropiados.
Zeisig et al. (2006) y Riley (2008) observaron que el codo de
tenis o tendinosis del ERCC es un trastorno de etiología y patoge-
nia desconocidas difícil de tratar. Croisier et al. (2007) señalaron
que los síntomas prolongados y las recaídas son frecuentes a pesar
de las numerosas medidas de tratamiento conservador. Se ha
evaluado la eficacia de la mayoría de las opciones terapéuticas en
ensayos clínicos bien diseñados, aunque hay una respuesta gene-
ralmente favorable al tratamiento conservador o no quirúrgico.
Wilson y Best (2005) y Gabel (1999) indicaron que aproximada-
mente un 80% de las tenopatías por uso excesivo se recuperan por
completo en 3-6 meses.
DEFINICIONES: TENDINITIS
Y TENDINOSIS
Varios estudios han descrito los hallazgos histopatológicos en el
codo de tenis como degeneración crónica, regeneración y des-
garros microscópicos en el tejido tendinoso denominados tendi-
nosis. Se han identificado neuroquímicos, como el glutamato, la
sustancia P y los péptidos relacionados con el gen de calcitonina,
en pacientes con codo de tenis crónico y en modelos animales
de tenopatía. Investigaciones más recientes revelan que los ten-
dones tienen zonas de degeneración y una ausencia distintiva de
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células inflamatorias (Ashe et al. 2004). Así pues, la tendinosis
es una degeneración del tejido colágeno como consecuencia de
envejecimiento, microtraumatismo o compromiso vascular. Riley
(2005) describió que la matriz tendinosa estaba mantenida por
los tenocitos residentes, y hay evidencia de un proceso continuo
de remodelación de la matriz, aunque la velocidad de intercambio
varía en distintos sitios. Un cambio en la actividad de remode-
lación se asocia al inicio de la tenopatía, y algunos cambios son
compatibles con reparación, aunque pueden ser una respuesta
adaptativa a los cambios en la carga mecánica. Además, se cree
que una tensión ligera repetida puede ser el principal factor pre-
cipitante en la tenopatía. Las metaloproteasas desempeñan un
papel importante en la matriz tendinosa, aunque se desconoce
su papel en la patología tendinosa, y es necesario realizar estudios
adicionales para identificar dianas moleculares nuevas y específicas
para el tratamiento. Riley (2008) señaló que los neuropéptidos y
otros factores liberados por células o terminaciones nerviosas
estimuladas en el tendón, o alrededor de él, podrían influir en la
renovación de la matriz y representan dianas novedosas para
la intervención terapéutica.
Alfredson y Ohberg (2005) hallaron mediante exploración
con Doppler color cambios tendinosos estructurales con zonas
hipoecoicas y neovascularización local, correspondientes a la
zona dolorosa. El tratamiento con inyecciones esclerosantes diri-
gidas a la zona con vasos nuevos ofrece la posibilidad de eliminar
el dolor en los tendones y permitir a los pacientes recuperar la
actividad con carga completa del tendón rotuliano. Ohberg y
Alfredson (2004) examinaron la presencia de neovascularización
en el tendón de Aquiles antes y después del entrenamiento excén-
trico. Después de 12 semanas de entrenamiento excéntrico de los
músculos de la pantorrilla dolorosa, la estructura tendinosa era
más normal, y en la mayoría de los tendones no había neovas-
cularización residual.
Además, Ohberg et al. (2004) señalaron que, después de un pro-
grama de entrenamiento muscular excéntrico de la pantorrilla de
12 semanas, la mayoría de los pacientes con tendinosis del tendón
de Aquiles crónica dolorosa en la región intermedia mostraban
un descenso localizado del grosor del tendón y una estructura
tendinosa normalizada. Parecía que las anomalías tendinosas
estructurales residuales estaban asociadas a dolor residual en el
tendón. Fredberg y Stengaard-Pedersen (2008) afirmaron que
estudios nuevos de inmunohistoquímica y citometría de flujo han
detectado células inflamatorias. Por tanto, es necesario continuar
la investigación en el «mito de la tendinitis». La información
disponible indica que los iniciadores de la vía tenopática son
numerosas sustancias proinflamatorias. Debido a la compleja
interacción entre las sustancias proinflamatorias clásicas y los
neuropéptidos, parece imposible, y en cierto modo irrelevante,
distinguir entre inflamación química y neurogénica. Además, los
glucocorticoides son, por ahora, un tratamiento efectivo de la
tenopatía respecto a la disminución del dolor, el grosor tendinoso y
la neovascularización. Es posible que un proceso inflamatorio esté
relacionado no solo con la aparición de tenopatía, sino también
con la tenopatía crónica.

Wilson y Best (2005) describieron muchos de los hallaz-
gos clínicos de tenopatía. La evolución natural es un aumen-
to gradual del dolor localizado relacionado con la carga, que
coincide con el aumento de la actividad. En la exploración se
deberían comprobar los signos de inflamación (tumefacción,
dolor, eritema y calor, que podrían reflejar una repuesta de
tendinitis), asimetría, amplitud de movimientos, palpación
dolorosa y maniobras de exploración, que simulan la carga del
tendón y reproducen el dolor. A pesar de la ausencia de inflama-
ción, los pacientes con codo de tenis tienen dolor. Zeisig et al.
(2006) sugirieron que el dolor implica inflamación neurogénica
mediada por la sustancia P. Además, la zona con vascularización
presente en el origen extensor parece estar relacionada con
el dolor. Es muy probable que los hallazgos correspondan a
la proliferación vasculonerviosa interna demostrada en otras
tendinosis dolorosas.
No hay acuerdo sobre el tratamiento óptimo de la tendinitis o la
tendinosis. Paoloni et al. (2003) indicaron que ningún tratamiento
consigue siempre buenos resultados. Nirschl (1992) y Nirschl y
Ashman (2004) describieron el objetivo principal del tratamiento
quirúrgico como la revitalización del tejido alterado que produce
dolor. La revascularización y la reparación colágena del tejido
patológico son claves para el éxito del programa de rehabilitación.
El tratamiento no quirúrgico adecuado comprende ejercicios
contra resistencia y progresión. Se han publicado diversas inter-
venciones terapéuticas, como inyector, óxido nítrico tópico, radi-
cales de oxígeno libres, frío, sonoforesis y ultrasonidos (Klaiman
et al. 1998), láser de baja energía, terapia con ondas de choque
extracorpóreas, masaje con fricción transversa profunda (MFTP),
manipulación y movilización, acupuntura, ortesis, férulas, com-
binación de láser de baja energía y pliométricos, programas de
entrenamiento excéntrico, programa isocinético excéntrico y
programa de ejercicio combinado.
Manias y Stasinopoulos (2006) compararon un programa de
ejercicio aislado con el mismo programa complementado con frío.
Tras un seguimiento de 3 meses no se encontraron diferencias en
la reducción del dolor entre los grupos. Debido a las variables de
confusión con intervenciones terapéuticas múltiples, es difícil deter-
minar la eficacia del frío. Klaiman et al. (1998) demostraron que los
ultrasonidos disminuyeron el dolor y aumentaron la tolerancia a la
presión en lesiones de partes blandas específicas.
Bjordal et al. (2008) efectuaron una revisión sistemática y
un metaanálisis de los estudios con terapia láser de baja energía
(TLBE) para la epicondilitis humeral. Doce ensayos controlados
aleatorizados cumplían los criterios de inclusión metodológicos.
La TLBE en dosis óptimas de 904 nm y posiblemente 632 nm
de longitud de onda directamente en las inserciones tendinosas
en la región lateral del codo lograban alivio del dolor a corto
plazo y menos discapacidad aislada y combinada con ejercicio.
Stasinopoulos y Johnson (2005), en un análisis cualitativo de 9 es­
tudios, encontraron malos resultados con TLBE, porque se trata
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de una modalidad dosis-respuesta y no se ha identificado la dosis
terapéutica óptima.
Rompe y Maffulli (2007) llevaron a cabo una evaluación cuali-
tativa estudio a estudio. En un análisis sistemático cualitativo por
estudio con identificación de detalles comunes y divergentes de 10 en­
sayos controlados aleatorizados (948 sujetos), había evidencia de
la efectividad del tratamiento con ondas de choque para el codo de
tenis solo en circunstancias restrictivas bien definidas.
Brosseau et al. (2002), en una revisión Cochrane, determinaron
que el MFTP combinado con otras modalidades de fisioterapia no
logró un beneficio consistente en el alivio del dolor ni en la mejora
de la fuerza de prensión ni del estado funcional de los pacientes con
tendinitis del extensor radial del carpo. La TLBE y los pliométricos
fueron más efectivos en distintos criterios de valoración que los
pliométricos por sí solos.
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18  Epicondilitis humeral medial y lateral 85
PROGRAMAS DE ENTRENAMIENTO
EXCÉNTRICO
Una variable comúnmente estudiada sobre patología tendinosa es
el entrenamiento con sobrecarga excéntrica (ESE). La investigación
que hay es limitada respecto a la eficacia del ESE en la epicondilitis
humeral y como tratamiento de otras lesiones tendinosas por uso
excesivo. Kingma et al. (2007) realizaron una revisión sistemática
del ESE en pacientes con tenopatía crónica del tendón de Aquiles.
Nueve estudios incluidos mostraron una mejoría del dolor tras ESE.
No obstante, debido a las deficiencias metodológicas, no fue posible
obtener conclusiones firmes sobre los efectos del ESE. Aunque los
efectos del ESE en el dolor por tenopatía son prometedores, no puede
determinarse la magnitud de los efectos. Knobloch et al. (2007)
evaluaron con sistema Doppler láser para flujo sanguíneo capilar,
saturación tisular de oxígeno y presión de llenado venoso poscapilar
la microcirculación tendinosa en respuesta a un programa de entre-
namiento excéntrico a domicilio doloroso diario durante 12 semanas
(3 × 15 repeticiones por tendón cada día). Hallaron que el ESE diario
en la tenopatía del tendón de Aquiles es seguro y sencillo, con efectos
beneficiosos en los niveles microcirculatorios tendinosos, sin efec­
tos adversos en la tenopatía del tendón de Aquiles en la región de inser-
ción ni en la intermedia. Malliaras et al. (2008), en una revisión de los
programas de entrenamiento excéntrico para epicondilitis humeral,
determinaron que el ESE ha demostrado resultados alentadores.
PROGRAMAS DE EJERCICIO
COMBINADO
Stasinopoulos et al. (2005) describieron programas de ejercicio de
estiramiento y fortalecimiento para el tratamiento de la epicondilitis
humeral. Recomendaron ESE con progresión lenta y el codo en
extensión, el antebrazo en pronación y la muñeca en extensión. No
definieron la velocidad de carga ni los detalles (repeticiones, tandas,
volumen) del ESE. Recomendaron también ejercicios de estiramiento
estático para la unidad musculotendinosa lateral antes y después de
los ejercicios excéntricos durante 30-45 segundos con un descanso
de 30 segundos entre los ejercicios. Aún no se han determinado
mediante un estudio clínico bien diseñado los detalles sobre los
parámetros óptimos para tratar la epicondilitis humeral.
ESTABILIZACIÓN ESCAPULAR
Y DEL MANGUITO DE LOS ROTADORES
Además del uso de modalidades terapéuticas y ESE para tratar el
tendón lesionado en el codo, está justificado usar técnicas de ejercicio
y de estabilización proximal. Se recomiendan varios ejercicios de for-
talecimiento escapular clave dirigidos al trapecio inferior y el serrato
anterior. Se hace hincapié en los ejercicios de estabilización escapular,
que incluyen rotación externa con aducción, un ejercicio que se ha
demostrado que implica al trapecio inferior en una proporción 3,3 ve­
ces superior al trapecio superior y utiliza la importante posición
de aducción escapular. Se recomiendan diversas variantes de remo
sentado, incluyendo el segador y variantes de remo lento (Kibler
et al. 2008) (vídeo 18.1).
Moesley et al. (1992) y Decker et al. (1999) recomendaron la pro-
gresión a ejercicio de cadena cerrada en posición «plus», caracteriza-
da por abducción escapular máxima, por su reclutamiento máximo
inherente del serrato anterior (vídeo 18.2). Elevaciones de cadena
cerrada, estabilización rítmica en posición cuadrúpeda y variaciones
de la posición de perro pointer (extensión de brazo y pierna del
mismo lado con apoyo en carga) se usan en formatos orientados a
la resistencia (tandas cronometradas de 30 s o más) para aumentar
la estabilización escapular. Uhl et al. (2003) demostraron los efectos
86 SECCIÓN 2  Rehabilitación tras artroplastia total de codo

del aumento del apoyo en carga y los descensos sucesivos del número
de extremidades con apoyo en carga en la activación muscular del
manguito de los rotadores y de la musculatura escapular.
El fortalecimiento del manguito de los rotadores posterior para
conseguir fuerza, resistencia a la fatiga y un equilibrio muscular
óptimo tiene importancia al trabajar con deportistas. La figura 18.3
muestra nuestros ejercicios recomendados para fortalecimiento del
manguito de los rotadores, basados en investigación EMG que señala
un alto grado de activación muscular del manguito de los rotado-
res posterior (vídeo 18.3). Se pone énfasis en el uso de abducción
horizontal en pronación, porque la investigación ha demostrado
que esta posición provoca un grado más alto de activación del mús-
culo supraespinoso, convirtiéndolo en una alternativa a la prueba
de la lata vacía, que a menudo puede provocar pinzamiento debido
a los movimientos combinados de rotación interna y elevación.
Se recomiendan tres tandas de 15-20 repeticiones para crear una
respuesta a la fatiga y mejorar la resistencia muscular local. En
pacientes con disfunción de codo, estos ejercicios pueden realizarse
con un lastre colocado proximal al codo si la posición distal al codo
provoca dolor o sobrecarga las estructuras del codo en fase de cica-
trización. Estos ejercicios isotónicos se combinan con una rotación
externa con resistencia elástica para fortalecer el manguito de los

Fig. 18.3  Tipos de movimiento para el ejercicio del manguito de los rotadores basados en estudios electromiográficos (EMG) con énfasis
en la activación del manguito de los rotadores posterior y posiciones con menos de 90° de elevación de la articulación glenohumeral.

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rotadores posterior en posición de abducción neutra y a 90° en el
plano escapular (vídeo 18.4).
Carter et al. (2007) estudiaron los efectos de un programa de
8 semanas de ejercicio pliométrico de la extremidad superior y
fortalecimiento de rotación externa con resistencia elástica. Hallaron
un aumento de la fuerza de rotación externa excéntrica y de la fuerza
de rotación interna concéntrica y una mejora de la velocidad de
lanzamiento en jugadores de béisbol adolescentes. La figura 18.4
muestra un ejercicio pliométrico en pronación 90/90 con la deportis-
ta manteniendo un posición escapular retraída. El balón de pliomé-
tricos se lanza y se coge rápidamente con un movimiento de 3 a 6 cm
en tandas de 30 a 40 segundos como máximo para aumentar
la resistencia muscular local. Este ejercicio provoca también una
respuesta de fatiga en los flexores y extensores de la muñeca como
consecuencia de la captura y liberación rápidas del balón. Otro
ejercicio utilizado es el ejercicio pliométrico de captura inversa, que
se realiza con la articulación glenohumeral en posición 90/90. La
pelota se lanza desde detrás del paciente para cargar excéntricamente
el manguito de los rotadores posterior (rotadores externos) con un
movimiento de rotación externa concéntrica rápido realizado con-
forme el paciente lanza la pelota de vuelta, manteniendo la posición
de abducción 90/90 del hombro y el codo. Estos ejercicios pliomé-
tricos con un solo brazo pueden estar precedidos de capturas con dos
brazos por encima del hombro para determinar la preparación para
la carga de un solo brazo. Inicialmente se usan balones medicinales
pequeños (0,5 kg) o pesas blandas con progresión a 1-1,5 kg cuando
el paciente avanza tanto en capacidad como en fuerza.
EJERCICIOS DE EXTREMIDAD
SUPERIOR DISTAL AVANZADOS
PARA REHABILITACIÓN
DE EPICONDILITIS HUMERAL
Los ejercicios para mejorar la fuerza y favorecer la resistencia mus-
cular del antebrazo y de la muñeca comprenden flexiones tradicio-
nales para flexores y extensores con mancuernas isotónicas ligeras
(vídeos 18.5 y 18.6) o tubos/bandas elásticos y pronación-supinación
de antebrazo y desviación radiocubital con un contrapeso. Estos
ejercicios ayudan a conseguir soporte muscular adicional en la
región distal de la extremidad y a contrarrestar las fuerzas elevadas
generadas en esta región durante los movimientos de lanzamiento
y de saque por encima de la cabeza.
Se recomienda progresar a ejercicio isocinético para flexión-
extensión de muñeca y pronación-supinación de antebrazo una vez
demostrada la tolerancia a los ejercicios isotónicos más básicos. Se
usan velocidades contráctiles intermedias y rápidas (180-300° por
segundo) para simular las velocidades usadas en actividades funcio-
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Fig. 18.4  Pliométrico en rotación externa 90/90 en decúbito prono.
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18  Epicondilitis humeral medial y lateral 87
nales. Se recomiendan de tres a cinco tandas de 15-20 repeticiones
para una resistencia a los estímulos.
Pueden incorporarse ejercicios de tipo balístico más avanzados
para fortalecimiento final en pacientes que reanudan una actividad
laboral con gran esfuerzo físico o en aquellos que necesitan un grado
elevado de fuerza y resistencia muscular. Se recomienda bote rápido
de pelota en series de 30 segundos con un balón de baloncesto o
un balón de reeducación pequeño tanto sobre el suelo como en
posición elevada contra la pared (fig. 18.5). Además, los ejercicios
pliométricos específicos para la musculatura del antebrazo com-
prenden lanzamiento con flexión de muñeca y cierre en flexión de
muñeca (vídeo 18-7).
PROGRAMAS DE RETORNO
AL DEPORTE/RETORNO
INTERMITENTE
De las fases usadas en el proceso de rehabilitación de una lesión de
codo, la fase de retorno a la actividad es la que se ignora o acorta
con más frecuencia, lo que provoca un riesgo de volver a lesionarse.
Los criterios objetivos para entrar en esta fase son la tolerancia a
las series de ejercicios contra resistencia, una fuerza comprobada
objetivamente igual a la de la extremidad contraria con evaluación
manual o preferiblemente pruebas isocinéticas, medición con dina-
mómetro de la fuerza de prensión distal y de la fuerza isométrica, y
una amplitud de movimientos funcional. Es importante señalar que
los deportistas de élite muestran adaptaciones musculoesqueléticas,
descritas antes en esta sección.
Las características de los programas de retorno intermitente al
deporte son la actividad en días alternos y progresiones graduales
de la intensidad y de repeticiones. Para el programa de tenis inter-
mitente, por ejemplo, se usan pelotas de tenis de compresión baja,
como Pro-Penn Star Ball (Penn Racquet Sports, Phoenix, AZ), o
pelotas de gomaespuma durante el proceso de enseñanza de tenis
a los niños. Estas pelotas son muy recomendables durante la fase
inicial del programa de retorno al tenis, porque disminuyen la fuerza
de impacto y aumentan la tolerancia del paciente a la actividad.
Además, realizar el programa intermitente bajo supervisión, bien
durante la terapia o con un profesional docente en educación física
o un entrenador, permite una evaluación biomecánica de la técnica
y protege contra un nivel de intensidad excesivo, que puede ser un
error frecuente en pacientes motivados y con buena intención. El
uso del programa de retorno en días alternos, con descanso entre las
sesiones, permite la recuperación completa y, además, disminuye la
probabilidad de volver a lesionarse.
Fig. 18.5  Rebote de balón para fortalecimiento de la extremidad
superior distal.
88 SECCIÓN 2  Rehabilitación tras artroplastia total de codo
Remitimos al lector a estas publicaciones para información adi-
cional sobre este proceso importante de programas intermitentes en
tenis (Ellenbecker et al. 2006). En los programas intermitentes de
lanzamiento publicados con anterioridad se usan conceptos simila-
res (Reinhold et al. 2002). Evaluar la mecánica de lanzamiento del
paciente con vídeo y por un entrenador o un experto en biomecánica
cualificado es una parte muy importante de la fase de retorno a la
actividad del proceso de rehabilitación.
Otros dos aspectos importantes del retorno al deporte son la
aplicación continua de ejercicio contra resistencia y la modificación
o evaluación del material. Es importante mantener los ejercicios de
rehabilitación de la fuerza del brazo con resistencia elástica, balones
medicinales y resistencia isotónica o isocinética para continuar
aumentando no solo la fuerza, sino también la resistencia mus-
cular. También son importantes la inspección y la modificación de
la raqueta de tenis o de los palos de golf del paciente. En tenistas con
antecedentes de lesión de la extremidad superior, es muy recomen-
dable bajar algún kilo la tensión del cordaje y asegurarse de que el
paciente usa un cordaje más blando o flexible, como cordaje de tripa
animal o sintético multifilamento sin núcleo. También es importante
el tamaño del mango de la raqueta, pues según los estudios de inves-
tigación se producen cambios en la actividad muscular al modificar
su tamaño. El tamaño adecuado del mango ha sido descrito por
Nirschl (1981) como el correspondiente a la distancia entre la punta
del dedo anular a lo largo del borde radial del dedo y el pliegue
palmar proximal. También puede usarse una ortesis de contrapeso
para disminuir la tensión en la inserción de los tendones flexores o
extensores durante la actividad laboral o deportiva.
BIBLIOGRAFÍA
La bibliografía completa está disponible en https://expertconsult.
inkling.com/.
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