LISTA NO LIMITATIVA DE EVIDENCIAS

Declaración del trabajador lesionado

Declaración del supervisor / capataz
Declaración de los testigos.
PERSONA
-
-
-
Inducción especifica
Reunión Grupal.
Evaluación de Tareas
AST
Inspección de pre-uso
Kardex de entrega de EPP.
Exámen medico pre-ocupacional
Exámen medico especifico
Reporte de incidentes y enfermedades ocupacionales
PAPEL Examen medico de altura
Examen de alcotest / dosaje etilico (si aplica)
Entrenamiento especifico
Licencia interna de manejo
Licencia del MTC
Revisión Técinica Vehícular
Programa de mantenimiento preventivo
-
-
-
Fotografias panoramica
 Fotografia de detalle
Croquis del evento (antes, durante y despues)
Huellas de Neumáticos.
Huellas de Pisadas
POSICION Posición de la palanca de Cambio
Distancias / Alturas
Obstaculos
-
-
-
Cocada de Neumático
EPP
Objetos y Materiales dentro de la Cabina
Herramientas / Equipos utilizados
Dispositivos de Bloqueo y rotulado
Productos Químicos
Bermas
PARTES Barandas
Guardas
Tuberías
Cables
Mangueras
-
-
-
 INFORME DE INVESTIGACIÓN DE INCIDENTE

Datos del Titular

Razón social: Servicios Generales
Domicilio Calle Los Riscas 2221,Ate

R.U.C. 40
N° de trabajadores en el centro laboral:
N° de trabajadores afiliados al
40
SCTR N° de trabajadores no afiliados al SCTR:

Datos de la Empresa Contratista

Razón social: BISA

Domicilio Av.Maquinarias #2380 Lima Industrial

R.U.C. 20569357811 40
N° de trabajadores en el centro laboral:
N° de trabajadores afiliados al
40
SCTR N° de trabajadores no afiliados al SCTR:

Datos del Evento

Tipo: Incidente sin perdida Propiedad Probabilidad:
Área: COMUNICACIONES Consecuencia:
Fecha: 2009-09-10 Fecha de inicio de la investigación:
Lugar:

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Descripción del Evento:

Descripción de la Pérdida

Gravedad: Grado de incidente con tiem

Incidente con Lesión Menor
N° de días de descanso médico: N° de trabajadore

Datos del Supervisor

Nombres y Apellidos
Ingeniero Alejandro Peralta Sarmiento

Personas Involucradas
Apellidos y Nombres DNI/CE/Pasaporte Puesto de Trabajo
Mesías Sánchez, Ángel Alberto 10612856 operario

N° de horas trabajadas en la jornada laboral (ant

Antigüedad en el empleo: Sexo incidente)
Masculino

Exp. Laboral: Turno: Horario de Trabajo Día Rot.:

Apellidos y Nombres DNI/CE/Pasaporte Puesto de Trabajo

N° de horas trabajadas en la jornada laboral (ant

Antigüedad en el empleo: Sexo incidente)

Exp. Laboral: Turno: Horario de Trabajo Día Rot.:

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Apellidos y Nombres DNI/CE/Pasaporte Puesto de Trabajo

N° de horas trabajadas en la jornada laboral (ant

Antigüedad en el empleo: Sexo incidente)

Exp. Laboral: Turno: Horario de Trabajo Día Rot.:

Noche

Causas Inmediatas

Actos / Condiciones Descripción de la

ACTOS SUBESTANDAR / INSEGUROS choque electrico/muerte inmediata

1. Operar equipos sin autorización

4. No advertir

Causas Básicas
Personales / Laborales Descripción de la
1.7 Defecto de audición

1.6 Defecto de visión

FACTORES PERSONALES

1.5 Sensibilidad a extremos sensoriales (temperatura, ruido, etc.)

1.3 Capacidad limitada para mantener posiciones del cuerpo

1.8 Otros defectos sensoriales (tacto, gusto, olfato. equilibrio)

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Evaluación de peligros y riesgos previa implementación de controles

Se identifican peligros y riesgos nuevos o diferentes o la necesidad de controles nuevos o cambios

SI x No
Si la respuesta es si, indicar IPERC en el cual se ha realizado la modificación o la nueva evaluación:

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 BHP S.A.

Código: SGSST-P04.05-F02
TE
Versión: 04

Fecha de aprob.:03/06/2013

Ate

Tipo de actividad:

Nombre de la aseguradora:

ndustrial

21016 FAB. DE PAPEL Y

Tipo de actividad:
CARTON.

Nombre de la aseguradora:

2 Evaluación del Riesgo:

3 Moderado

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 Grado de incidente con tiempo perdido: Muerte

N° de trabajadores afectado:

DNI/CE/Pasaporte
7349062

Edad
operario
44
adas en la jornada laboral (antes del
Tipo de contrato

Naturaleza de la Lesión: Parte de Cuerpo Afectada

Edad

adas en la jornada laboral (antes del

Tipo de contrato

Naturaleza de la Lesión: Parte de Cuerpo Afectada

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 Edad

adas en la jornada laboral (antes del

Tipo de contrato

Naturaleza de la Lesión: Parte de Cuerpo Afectada

Descripción de la Causa
ectrico/muerte inmediata

Descripción de la Causa

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 INFORME DE INVESTIGACIÓN DE INCIDE

Causas

ACTOS SUBESTANDAR / INSEGUROS: choque electrico/muerte inmediata

1. Operar equipos sin autorización:

4. No advertir:

:
:

1.7 Defecto de audición:

1.6 Defecto de visión:

FACTORES PERSONALES:

1.5 Sensibilidad a extremos sensoriales (temperatura, ruido, etc.):

1.3 Capacidad limitada para mantener posiciones del cuerpo:

1.8 Otros defectos sensoriales (tacto, gusto, olfato. equilibrio):

¿Se genera SAP o SAC?

INFORME DE INVESTIGACIÓN DE INCIDE

Comentarios Supervisor Empresa Contratista - Aplica: Si ( x ) No ( )

Comentarios Supervisor de BHP - Aplica: Si ( ) No ( )

Comentarios Supervisor General /Jefe de Área BHP - Aplica: Si ( ) No ( )

Comentarios Gerente de Área BHP - Aplica: Si ( ) No ( )

Comentarios Gerente General de BHP - Aplica: Si ( ) No ( )

Comentarios Representante de Seguridad de los Trabajadores - Aplica: Si ( ) No ( )

Comentarios Coordinador Seguridad y Salud en el Trabajo - Aplica: Si ( ) No ( )

Verificación de la Eficacia de las Acciones Tomadas

Responsable:

No hay respondable porque el accidente fue realizado por el descuido del mismo operario que tuvo una muerte inmediata al chocar la escalera de aluminio a la línea
 INFORME DE INVESTIGACIÓN DE INCIDENTE

Acción Inmediata
(Causa Inmediata)
Choque electrico/Muerte inmediata

Guardas o barreras inadecuadas

Perdida de audición

Perdida visual

Exposición al Ruido

Sobre tensión
genera SAP o SAC?

INFORME DE INVESTIGACIÓN DE INCIDENTE

ca: Si ( x ) No ( )
No ( )

- Aplica: Si ( ) No ( )

No ( )

) No ( )

abajadores - Aplica: Si ( ) No ( )
Trabajo - Aplica: Si ( ) No ( )

uido del mismo operario que tuvo una muerte inmediata al chocar la escalera de aluminio a la líneas de cable eléctrico.
 BHP S.A

Código: SGSST-P04.05-F02
ÓN DE INCIDENTE
Versión: 04

Fecha de aprob.:03/06/2013

Acción Preventiva / Correctiva

Responsable BHP Fecha Programada
(Causa Básica)
Manipulación Incorrecto de materiales

SCTR 20/Jan/2020
Ténsión Física o Fisiológica
 SI N° SAC/SAP: NO

BHP S.A.

Código: SGSST-P04.05-F02
ÓN DE INCIDENTE
Versión: 04

Fecha de aprob.:03/06/2013

Nombre : Alejandro Peralta Sarmiento Firma: ______________AP________

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Fecha: ________________________
 Fecha: ________________________

Nombre : Firma: _________________________

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Fecha:
_______________________________

Nombre : Firma:
______________________________________________ _______________________________

Fecha:
_______________________________

Nombre : Firma: _________________________

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Fecha: _________________________

Nombre : Firma: _________________________

______________________________________________

Fecha: _________________________

Nombre : Firma: _________________________

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Fecha: _________________________
 Fecha: _________________________

Nombre :
______________________________________________ Firma:
_______________________________

Fecha: _________________________

Fecha 1/20/2020 % de Cumplimiento

e aluminio a la líneas de cable eléctrico.

 BHP S.A

Código: SGSST-P04.05-F02

Versión: 04

Fecha de aprob.:03/06/2013

Estado de Implementación

En Proceso

En Proceso
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BHP S.A.

Código: SGSST-P04.05-F02

Versión: 04

Fecha de aprob.:03/06/2013

__________AP_______________

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