Guia Dpto Ginobst

Ho sp ita l Ma ría Auxilia d o ra
De p a rta m e nto d e G ine c o O b ste tric ia

G uía s d e Prá c tic a C línic a Pa ra la Ate nc ió n d e Em e rg e nc ia s O b sté tric a s
G UIAS DE ATENC IO N DE EMERG ENC IAS O BSTETRIC AS

MINISTERIO DE SALUD
HO SPITAL MARIA AUXILIADO RA
DEPARTAMENTO DE G INEC O O BSTETRIC IA
G UIAS DE PRÁC TIC A C LÍNIC A PARA LA

ATENC IÓ N DE LAS EMERG ENC IAS
O BSTÉTRIC AS
Dr. O VIDIO C HUMBE RUIZ

Dire c to r G e ne ra l
Edito r G e ne ra l
Dr. ANA MARIA C AJAS RO JAS

Dire c to r de Pro g ra m a Se c to ria l I
Je fe de l De p a rta m e nto de G ine c o O b ste tric ia y Re p. Hum a na
Dr. ISO E RIG O BERTO RAMIREZ JIMENEZ

Je fa de l Se rvic io de O b ste tric ia
Dr. LUIS VEG A C ABREJO S

Je fe de l Se rvic io de G ine c o lo g ía
Dr. EDG AR ENCINAS VALDIVIA

Je fe de l Se rvic io de Re pro duc c ió n Hum a na
O BST. LUIS FERNANDO O RDERIQ UE TO RES

Je fe de O b ste tric e s



MINISTERIO DE SALUD

INDICE
RESO LUC IÓ N DIREC TO RAL
PRESENTACIÓ N
ABREVIATURAS
BASE LEG AL
G UÍAS DE ATENCIÓ N Y PRO C EDIMIENTO S DE LA EMERG ENC IA O BSTÉTRIC A
0 PRO TO C O LO DE ATENC IÓ N DE EMERG ENCIA Dr. O . C hum b e R.

I HEMO RRAG IAS DE LA PRIMERA MITAD DEL
EMBARAZO
I.1 Ab o rto Inc o m ple to Dr. O . C hum b e R.
I.2 Em b a ra zo Ec tó pic o Dr. O . C hum b e R.
I.3 Enfe rm e da d Tro fo b lá stic a G e sta c io na l Dr. O . C hum b e R.
I.4 Bib lio g ra fía de He m o rra g ia s de la Prim e ra
Mita d de l Em b a ra zo
II HEMO RRAG IAS DE LA SEG UNDA MITAD DEL
EMBARAZO
II.1 Pla c e nta Pre via Dr. O . C hum b e R.
II.2 De spre ndim ie nto Pre m a turo de la Pla c e nta Dr. O . C hum b e R.
II.3 Ro tura Ute rina Dr. O . Fe rruzo G .
II.4 Bib lio g ra fía de He m o rra g ia s de la Se g und a
Mita d de l Em b a ra zo
III HEMO RRAG IA PO ST PARTO
III.1 Ato nía Ute rina Dr. O. C hum b e R.
III.2 De sg a rro s de l C a na l de l Pa rto Dr. O. C hum b e R.
III.3 Re te nc ió n de Pla c e nta Dr. O. C hum b e R.
III.4 Inve rsió n Ute rina Dr. O. C hum b e R.
III.5 Bib lio g ra fía de He m o rra g ia Po st Pa rto
IV SHO CK O BSTÉTRIC O
IV.1 Hipo vo lé m ic o Dr. E. Enc ina s V.
IV.2 Sé ptic o Dr. E. Enc ina s V.
V TRASTO RNO S HIPERTENSIVO S DEL EMBARAZO
V.1 Pre e c la m psia Dr. K. Espino za T.
V.2 Ec la m psia Dr. K. Espino za T.
V.3 Síndro m e HELLP Dr. K. Espino za T.
V.4 Pro to c o lo Sim plific a do Dr. O . C hum b e R.
VI SEPSIS O BSTÉTRIC A
VI.1 Ab o rto Sé ptic o Dr. O . C hum b e R.

VI.2 C o rio a m nio nitis Dr. O . C hum b e R.

VI.3 Se psis Pue rpe ra l
VI.3.1 Endo m e tritis Pue rpe ra l Dra . M. Pita M.
VI.3.2 Infe c c ió n de He rida O pe ra to ria y Dr. L. Re ye s T.
Episio rra .
VI.3.3 Ma stitis Dr. L. Re ye s T.
VII O TRAS PATO LO G ÍAS FREC UENTES DEL EMBARAZO
VII.1 Pa rto Pre Té rm ino Dr. J.C . De lg a do
VII.2 Em b a ra zo pro lo ng a do Dr. J. Re nte ria C .
VII.3 Re ta rdo de C re c im ie nto Intra ute rino
VII.4 Sufrim ie nto Fe ta l Ag udo Dr. N. Yupa n
VII.5 Pa rto e n C e sa re a da Ante rio r Dr. L. Ag uila r S.
VII.6 Em b a ra zo Múltiple Dra . M. Pita M.
VII.7 Ate nc ió n de la Ado le sc e nte e n la Dra . AM. C a ja s R.
Em e rg e nc ia y Pa rto
VII.8 Ro tura Pre m a tura de Me m b ra na s Dra . J. C a llupe N.
VII.9 Pa to lo g ía de l Líq uido Am nió tic o Dr. C . Ec he va rria Q .
VII.10 Disto c ia s de C o rdó n Um b ilic a l Dra . J. G a lva n V.
VIII ALTERAC IO NES DEL PARTO

VIII.1 Pa rto O b struido Dr. O . C hum b e R.
VIII.2 Tra um a O b sté tric o Dra . A. Ro sa rio L.
IX INTERC URRENC IAS DEL EMBARAZO
IX.1 Pie lo ne fritis q ue c o m plic a e l Em b a ra zo Dr. JL. Ma la g a N.
IX.2 Ma ne jo de Em e rg e n.de pa c ie nte Dr. J. Tho rb e rry V.
po rta do ra VIH
IX.3 Pa rto e n G e sta nte c o n C o ndilo m a to sis Dr. A. No vo a V.
Va g ina l
IX.4 Influe nza A(H1N1) Dr. K. Espino za T.
Dr. O . C hum b e R.
Lic . L. O rde riq ue T.
IX.5 G e sto Suic ida . Into xic a c ió n po r
C a rb a m a to s Dra . A. Ta m a riz
IX.6 G e sta nte Po litra um a tiza da Dra . J. C a llupe N.
IX.7 Ate nc ió n de la m uje r so m e tida a Vio le nc ia
de G é ne ro y/ o se xua l Dra . AM. C a ja s R.
.

PRESENTA CIÓ N
El MINSA, en cumplimiento de sus funciones y políticas de salud y compromisos adquiridos en el

ámbito de las Naciones Unidas, plantea como meta la reducción de la morbimortalidad materna e
infantil.
En ese lineamiento, convoca grupos de expertos para elaborar los MAPRO y las GUÍAS DE
ATENCIÓN, los que, como corresponde, son renovados con cierta periodicidad. Sin embargo,
estos documentos normativos adolecen de algunos inconvenientes que, como Director de este
Hospital y Médico Ginecologo Obstetra, encuentro:
1. Como es su misión, el nivel central, elabora documentos de este tipo para todos los
usuarios de los diferentes niveles de atención, con claro objetivo de la atención por
niveles y favoreciendo la Referencia y Contrarreferencia.
2. Este hecho no se condice con la elaboración de Guías y MAPRO más técnicos para un nivel,
como el nuestro, que se constituye en un Centro de Referencia, con capacidad de
resolución para complejos problemas de salud materno perinatal.
3. La elaboración de los documentos son, casi siempre, encargados a un grupo de expertos
muy calificados pero que, en su mayoría, tienen varios años fuera de la práctica clínica en
Hospitales de Salud, lo que no correlaciona con nuevas tecnologías y manejos y con las
evoluciones epidemiológicas de las patologías y los diferentes grupos poblacionales. Son
validados por Médicos especialistas, en actividad, de diferentes puntos del País,
procedentes de diferentes escuelas de formación, con poblaciones disímiles.
4. La difusión de estos documentos técnicos es, de lejos, insuficiente, pero en el supuesto de
que no sea así, los profesionales de la Salud Reproductiva del Cono Sur de Lima
preferimos guiarnos por documentos elaborados y discutidos dentro de nuestro ámbito.
5. Nosotros, en la mayoría de casos, trabajamos en este Hospital desde hace algo más de 25
años. Nuestro Hospital es el único de tercer nivel para una población de casi dos millones y
medio de habitantes, con características socio culturales, económicas, ambientales y de
salud, extremamente complejo y diferente a otras poblaciones de Lima y del País.
6. En un trabajo de más de dos años, los Médicos del Departamento utilizamos nuestras
horas sanitarias para, en conjunto, discutir los protocolos de atención y validarlos,
basados en las evidencias más recientes pero, con actitud crítica al cotejar otras
experiencias con las nuestras, en el camino a constituirnos en una Escuela propia.
Es por ello que felicito a todos los profesionales que participaron en este arduo trabajo y me
enorgullezco de presentar a las Sociedades Médicas un documento, como éste, cuya elaboración
siguió, estrictamente, los pasos establecidos para su elaboración, y que servirá de instrumento
para la unidad doctrinaria (base para la consolidación de una Escuela, y la elaboración de criterios
en el manejo de las pacientes obstétricas con serias complicaciones, manteniendo la libertad de
su adecuación.

DIRECTOR GENERAL
U ABREVIATURAS

I. BASE LEG AL
FUNDAMENTO S LEG ALES, ETIC O S y TÉC NIC O S PARA LA
ELABO RAC IÓ N DE G UIA S C LINIC AS Y PRO TO C O LO S.
I. Le y G e ne ral de Salud. LEY N° 26842
Artíc ulo 2.
To d a p e rso na tie ne d e re c ho a e xig ir q ue lo s b ie ne s d e stina d o s a la a te nc ió n d e
su sa lud c o rre sp o nd a n a la s c a ra c te rístic a s y a trib uto s ind ic a d o s e n su
p re se nta c ió n y a to d a s a q ue lla s q ue se a c re d ita ro n p a ra su a uto riza c ió n.
Así m ism o , tie ne d e re c ho a e xig ir q ue lo s se rvic io s q ue se le p re sta n p a ra la
a te nc ió n d e su sa lud c um p la n c o n lo s e stá nd a re s; d e c a lid a d a c e p ta d o s e n lo s
p ro c e d im ie nto s y p rá c tic a s instituc io na le s y p ro fe sio na le s.
Artíc ulo 29.
El a c to m é d ic o d e b e e sta r suste nta d o e n una histo ria c línic a ve ra z y sufic ie nte
q ue c o nte ng a la s p rá c tic a s y p ro c e d im ie nto s a p lic a d o s a l p a c ie nte p a ra
re so lve r e l p ro b le m a d e sa lud d ia g no stic a d o .
La info rm a c ió n mínim a q ue d e b e c o nte ne r la histo ria c línic a se rig e p o r e l
Re g la m e nto d e la p re se nte le y.
El Mé d ic o y e l c iruja no -d e ntista q ue d a n o b lig a d o s a p ro p o rc io na r c o p ia d e la
histo ria c línic a a l p a c ie nte e n c a so q ue é ste o su re p re se nta nte lo so lic ite . El
inte re sa d o a sum e e l c o sto q ue sup o ne e l p e d id o .
Artíc ulo 36.
Lo s p ro fe sio na le s, té c nic o s y a uxilia re s a q ue se re fie re e ste C a p ítulo , so n
re sp o nsa b le s p o r lo s d a ño s y p e rjuic io s q ue o c a sio ne n a l p a c ie nte p o r e l e je rc ic io
ne g lig e nte , im p rud e nte e im p e rito d e sus a c tivid a d e s.
Artíc ulo 42.
To d o a c to m é d ic o q ue se lle ve a c a b o e n un e sta b le c im ie nto d e sa lud o se rvic io
m é d ic o d e a p o yo e s susc e p tib le d e a ud ito ria s inte rna s y e xte rna s e n la s q ue
p ue d a n ve rific a rse lo s d ive rso s p ro c e d im ie nto s a q ue e s so m e tid o e l p a c ie nte ,
se a n é sto s p a ra p re ve nir, d ia g no stic a r, c ura r, re ha b ilita r o re a liza r a c c io ne s d e
inve stig a c ió n.
Artíc ulo 44.
Al e g re so d e l p a c ie nte , e l re sp o nsa b le d e l e sta b le c im ie nto d e sa lud e stá
o b lig a d o a e ntre g a r a l p a c ie nte o a su re p re se nta nte e l info rm e d e a lta q ue
c o ntie ne e l d ia g nó stic o d e ing re so , lo s p ro c e d im ie nto s e fe c tua d o s, e l
d ia g nó stic o d e a lta , p ro nó stic o y re c o m e nd a c io ne s d e l p a d e c im ie nto q ue
a m e ritó e l inte rna m ie nto .

Así m ism o , c ua nd o e l p a c ie nte o su re p re se nta nte lo so lic ite , d e b e

p ro p o rc io na rle c o p ia d e la e p ic risis y d e la histo ria c línic a , e n c uyo c a so e l c o sto
se rá a sum id o p o r e l inte re sa d o .
II. C Ó DIG O DE ÉTIC A Y DEO NTO LO G ÍA C O LEG IO MEDIC O DEL PERU

La m e d ic ina e s c ie nc ia y a rte y, c o m o ta l, se o rie nta a l lo g ro d e la m á s a lta
c a lid a d d e vid a , se fund a m e nta e n e l re sp e to a la s p e rso na s y la d ig nid a d
hum a na . La m e d ic ina e s una p ro fe sió n hum a nista q ue tra ta y re sp e ta la
ind ivid ua lid a d y la inte g rid a d m o ra l, p síq uic a , físic a y so c ia l d e la s p e rso na s,
c o m o e xp re sió n d e su d e re c ho a la sa lud .
Su m isió n e s p re se rva r la sa lud y, c ua nd o e llo no e s p o sib le , a livia r la s d o le nc ia s y,
e n to d o s lo s c a so s, c o nso la r a lo s p a c ie nte s y fa m ilia re s.
El re sp e to a lo s p a c ie nte s, su fa m ilia , lo s c o le g a s y o tro s p ro fe sio na le s y té c nic o s
d e la sa lud ha c e d e la m e d ic ina una d isc ip lina p a ra d ig m á tic a d e l d e sa rro llo
hum a no .
La m e d ic ina , tra d ic io na lm e nte , se rig e p o r lo s p rinc ip io s d e b e ne fic e nc ia q ue
c o nsiste e n la b úsq ue d a d e l b ie n p a ra e l p a c ie nte y la no m a le fic e nc ia q ue
c o nsiste e n e vita r c ua lq uie r fo rm a d e d a ño o le sió n.
C o nc urre n c o n e llo s lo s p rinc ip io s d e a uto no mía o re sp e to p o r la s d e c isio ne s d e l
p a c ie nte c o m p e te nte , e n func ió n d e su p ro ye c to d e vid a y, a sim ism o , e l d e
justic ia , q ue re c o no c e q ue to d o s lo s se re s hum a no s d e b e n se r tra ta d o s p o r ig ua l
y, si hub ie ra q ue ha c e r una e xc e p c ió n, se fa vo re c e rá a lo s m á s ne c e sita d o s.
To d o s e llo s se o rie nta n a la b úsq ue d a d e l m e jo r inte ré s d e l p a c ie nte e n
c o nc o rd a nc ia c o n lo s va lo re s q ue suste nta n lo s d e re c ho s fund a m e nta le s d e l
ho m b re y la so c ie d a d .
Pa ra e l c um p lim ie nto de sus fine s, e l m é d ic o debe c a p a c ita rse
p e rm a ne nte m e nte e n lo s a va nc e s c ie ntífic o s, te c no ló g ic o s y d e g e stió n.
El m é d ic o d e b e , p e rm a ne nte m e nte , to m a r d e c isio ne s e n lo s c a m p o s d e la vid a ,
la sa lud y la e nfe rm e d a d , la s c ua le s so n p ro b a b ilístic a s y e sta rá n m á s c e rc a na s a
la c e rte za e n la m e d id a q ue c ue nte c o n lo s m e d io s y re c urso s q ue e xig e la le x
a rtis.
Es su re sp o nsa b ilid a d re a liza r e l a c to m é d ic o e n fo rm a d ilig e nte .
Es re sp o nsa b ilid a d d e la so c ie d a d y e l e sta d o , e n fo rm a c o m p a rtid a , d isp o ne r d e
lo s m e jo re s m e d io s y re c urso s p o sib le s p a ra e ste p ro p ó sito .
Art. 11 °
Es d e b e r d e l m é d ic o d e se m p e ña r su p ro fe sió n c o m p e te nte m e nte , d e b ie nd o ,
p a ra e llo , p e rfe c c io na r sus c o no c im ie nto s, ha b ilid a d e s y d e stre za s e n fo rm a
c o ntinua a sí c o m o m a nte ne rse a c tua liza d o c o n la info rm a c ió n p ro p ia d e su
a c tivid a d .

El m é d ic o d e b e e je rc e r su p ro fe sió n c o nsid e ra nd o la s c a ra c te rístic a s d e l m e d io

e n e l q ue a c túa , c o n p le no re sp e to d e la id io sinc ra sia c ultura l y d e la s p e rso na s,
p ro c ura nd o inte g ra rse a la c o m unid a d c o n e l p ro p ó sito d e ha c e r y fo m e nta r e l
b ie n.
Art. 46°
El m é d ic o , a l so lic ita r lo s e xá m e ne s a uxilia re s q ue re q uie ra p a ra p re c isa r su
d ia g nó stic o y e sta b le c e r e l p ro nó stic o , d e b e e vita r p e d ir e xá m e ne s q ue no se a n
d e utilid a d e sp e c ífic a p a ra e ste e fe c to , e ind ic a r la te ra p é utic a q ue
c o rre sp o nd a , b a sa d a e n c o no c im ie nto s c ie ntífic o s a c tua liza d o s y c o nfirm a d o s y
te nie nd o e n c ue nta la c o nd ic ió n e c o nó m ic a d e l p a c ie nte .
C o nstituye fa lta c o ntra la é tic a ind ic a r a l p a c ie nte p ro c e d im ie nto s d ia g nó stic o s
o te ra p é utic o s injustific a d o s o q ue no c o rre sp o nd a n a su p ro b le m a d e sa lud .
Art. 53°
El m é d ic o no d e b e e xp o ne r a su p a c ie nte a rie sg o s injustific a d o s. Pa ra a p lic a r
tra ta m ie nto s e xp e rim e nta le s, re a liza r p ro c e d im ie nto s rie sg o so s o p ra c tic a r
inte rve nc io ne s q ue d e je n se c ue la s tra nsito ria s o p e rm a ne nte s, d e b e rá info rm a r
a d e c ua d a m e nte a l p a c ie nte y so lic ita r d e é l o d e l lla m a d o p o r le y su
c o nse ntim ie nto info rm a d o p o r e sc rito .
En la s p re sta rá se rvic io s, q ue p ro ve a n lo s me d io s físic o s q ue se a n ne c e sa rio s y
a p ro p ia d o s p a ra la re a liza c ió n d e l a c to m é d ic o e n c o nd ic io ne s d e c a lid a d .
En c a so q ue la s instituc io ne s p re sta d o ra s d e sa lud no c ue nte n c o n d ic ho s
m e d io s, e l m é d ic o d e b e rá a b ste ne rse d e b rind a r a te nc ió n, si c o m o re sulta d o d e
ta l situa c ió n se p ud ie ra p o ne r e n rie sg o la sa lud o la vid a d e lo s p a c ie nte s.
Art.73°
El a c to m é d ic o q ue re a liza e l p ro fe sio na l m é d ic o d e b e e sta r suste nta d o e n una
histo ria c línic a ve ra z y c o m p le ta . El m é d ic o d e b e se r c uid a d o so e n su c o nfe c c ió n
y uso y no d e b e rá inc luir a p re c ia c io ne s o juic io s d e va lo r o info rm a c ió n q ue se a
a je na a su p ro p ó sito .
III. C RITERIO TÉC NIC O :
El to m a r d e c isio ne s o rie nta d a s a d e finir p ro b le m a s d e sa lud a tra vé s d e

e xá m e ne s a uxilia re s, y re so lve rlo s a tra vé s d e tra ta m ie nto s e sp e c ífic o s, d e fine a l
a c to m é d ic o , p a ra ha c e rlo c o n la m a yo r e fic a c ia y e fic ie nc ia , la m e d ic ina
a c tua liza d a e la b o ra lo s Pro to c o lo s / G uía s d e Dia g nó stic o y Ma ne jo Te ra p é utic o ,
G UIAS I PRO TO C O LO S
De finic ió n
 Instrum e nto té c nic o q ue o rie nta e l m a ne jo d e l p ro c e so sa lud -e nfe rm e d a d

(d ia g nó stic o / te ra p ia ) d e p ro b le m a s e sp e c ífic o s y q ue tra d uc e d e m a ne ra

se c ue nc ia l y b a sa d o s e n re sulta d o s d e m o stra b le s lo s c o no c im ie nto s c ie ntífic o s,

é tic o s y b io te c no ló g ic o s.
 Do c um e nto s q ue d e sc rib e n e n fo rm a b re ve , la se c ue nc ia e n la q ue d e b e se r
p ro p o rc io na d a , la a te nc ió n d e un p a c ie nte c o n re la c ió n a c ie rto e sta d o d e
sa lud o e ntid a d no so ló g ic a .

PRO TO C O LO A TENC IO N DE EMERG ENCIA
LEY DE EMERGENCIA
Decreto Ley No 1960 Articulo 2

Se denomina situación de emergencia aquella que por presentarse en forma imprevisible
o violenta o súbita pone en peligro inminente la vida o altera gravemente el estado de
salud y por tanto exige atención médica o medico quirúrgica inmediata
I. DEFINIC IO NES:
La a te nc ió n de e m e rg e nc ia e s una d e la s a c tivid a d e s m á s d e lic a d a s y d e
m a yo r re sp o nsa b ilid a d e n la sa lud d e la m uje r, p ue s, e n e ste m o m e nto , c o n
fre c ue nc ia , e stá e n rie sg o la vid a d e la p a c ie nte y/ ó su fe to , ó la o c urre nc ia
d e se c ue la s inva lid a nte s to ta le s ó p a rc ia le s, p e rm a ne nte s ó no .
EMERG ENC IA .- a p a ric ió n ine sp e ra d a ó re p e ntina d e un tra sto rno , q ue e xig e
una a c c ió n inm e d ia ta .
URG ENC IA.- c a lid a d d e urg e nte . Pro nta e je c uc ió n
II. O BJETIVO S:
G ENERAL: e stra te g ia s m uy im p o rta nte p a ra re d uc ir la m o rb im o rta lid a d
m a te rna y p e rina ta l.
ESPEC ÍFIC O S:
1. Pre se rva r la vid a d e la p a c ie nte .
2. Evita r se c ue la s.
3. Erra d ic a r, d e se r p o sib le , la c a usa d e la e m e rg e nc ia .
III. C ARAC TERÍSTIC AS: La a te nc ió n d e e m e rg e nc ia d e b e se r:

1. Ac c e sib le .- d e b e e sta r a b ie rto a to d a p a c ie nte q ue lo so lic ite , sin d isting o y
e n to d o m o m e nto .
2. O po rtuna .- d e b e se r p rio rita ria la a te nc ió n rá p id a y e fic a z d e la
e m e rg e nc ia .
3. Ade c ua da (de c a lida d) :
C o n c o m pe te nc ia té c nic a .- im p lic a q ue to d o e l e q uip o d e
sa lud q ue p ro ve e la a te nc ió n te ng a la sufic ie nte c a p a c id a d y
d e stre za .
C á lida .- a p e sa r d e la situa c ió n, d e b e a d o p ta rse una p o stura d e
re sp e to , c o nsid e ra c ió n y a m a b ilid a d p a ra c o n la p a c ie nte ,
a c o m p a ña nte y fa m ilia re s.
Re spo nsa b le .- la a te nc ió n d e la e me rg e nc ia e s d e
re sp o nsa b ilid a d d e to d o e l e q uip o , sie nd o m a yo r p a ra e l d e
m á s je ra rq uía , q uie n d e b e a c tua r d e líd e r. No e s vá lid a si no
e stá firm a d a p o r e l (o lo s) Mé d ic o s Asiste nte s d e turno .

G a ra ntiza da .- a m b ie nte a d e c ua d o p a ra , a nte la e ve ntua lid a d ,

te ne r c a p a c id a d p a ra a te nd e r m á s d e una e m e rg e nc ia a la
ve z. Así m ism o c o nta r c o n e q uip o s, instrum e nta l e insum o s
sufic ie nte s.
Info rm a da a la p a c ie nte y fa m ilia re s, e n c a d a m o m e nto d e la
a te nc ió n
C o n e nfo q ue de rie sg o .- se d a rá p rio rid a d a p a to lo g ía s y
c o m p lic a c io ne s d e m a yo r rie sg o
4. Inte g ra l
• Multidisc iplina ria .- c ua nd o se a ne c e sa rio , d e b e c o nc ita rse la
p a rtic ip a c ió n d e o tro s e sp e c ia lista s.
• De m a nda r p e rm a ne nte a p o yo a o tro s se rvic io s c o m o Tra um a
Sho c k, UC I, Se rvic io So c ia l, La b o ra to rio , Se rvic io s Ra d io d ia g nó stic o s,
Fa rm a c ia .
5. Re g istra da . - to d a s la s a c c io ne s q ue se re a lic e n e n la a te nc ió n d e
e m e rg e nc ia d e b e n se r a no ta d a s e n e l lib ro a d -ho c , p ue s c o nstituye
d o c um e nto m é d ic o -le g a l. Así m ism o , c a d a re e va lua c ió n d e b e rá se r
a no ta d a e n la HC d e Em e rg e nc ia y e l Lib ro d e Em e rg e nc ia
IV. MANEJO INIC IAL:

PASO S:
1. PRESERVAR LA VIDA:
C o lo c a r a la p a c ie nte e n p o sic ió n a d e c ua d a , se g ún e l c a so
Eva lua r e n fo rm a rá p id a , c o m o p rim e ra m e d id a , la s func io ne s
re sp ira to ria y c a rd io va sc ula r (he m o d iná m ic a ).
PARÁMETRO C LÍNIC O SIG NO S DE ALERTA

Pulso Ma yo r ó ig ua l a 90
Pre sió n a rte ria l sistó lic a .Me no r ó ig ua l a 90 mm Hg
.Ma yo r ó ig ua l a 140 mm Hg
Pre sió n a rte ria l dia stó lic a .Me no r a 60 mm Hg
.Ma yo r ó ig ua l a 90 mm Hg
Pre sió n a rte ria l m e dia .Me no r a 60
.Ma yo r a 116
Dife re nc ia de pulso Ma yo r q ue 25 p o r m inuto
(e c ha da / se nta da )
Dife re nc ia de P.A. Ma yo r q ue 15 mm Hg
(se nta da / e c ha da )
Diure sis .Me no r q ue 20 c c / ho ra
.Me no r a 60 g o ta s p o r m inuto
Sa ng ra do e xte rno .a b und a nte
.a um e nta e n e l tie m p o
Sa ng ra do o c ulto Se so sp e c ha

Pie l y m uc o sa s .Pá lid a , fría , húm e d a

.Ic te ric ia
.C ia no sis
Disc ra sia sa ng uíne a .Pe te q uia s, e q uim o sis
.G ing ivo rra g ia
.He m a turia , he m a te m e sis
Fre c ue nc ia re spira to ria .Ma yo r a 24 p o r m inuto .
Ve ntila c ió n e spo ntá ne a No
Tira je inte rc o sta l Si
Esta do ne uro ló g ic o .So p o r, c o m a
.C o nvulsio ne s
.Extra p ira m id a lism o
.Re fle jo s a no rm a le s
Te m pe ra tura (o ra l) .Ma yo r a 39 g ra d o s C
D .Me no r a 36.5 g ra d o s C
a ANTE
G EST  Tie m p o Em b a ra zo . Po r últim a
r m e nstrua c ió n y va lid a d o p o r
Ec o g ra fía d e l p rim e r trim e stre
t  Histo ria O b sté tric a
r  Esta d o d e l e m b a ra zo
a  Esta d o d e c o nc ie nc ia
t  Pre sió n Arte ria l. Ed e m a s, RO T
a  Re la c ió n EG / AU
m  Mo vim ie nto s Fe ta le s
i  Tip o d e p e lvis
e  Ante c e d e nte s Mé d ic o s,
n O b sté tric o y Q uirúrg ic o s
t  Altura d e p re se nta c ió n p o r
o q uinto s
 Diná m ic a Ute rina
i  Pe rio d o s d e re la ja c ió n ute rina
n  Sa ng ra d o G e nita l
i  Dia g nó stic o d e Inic io d e Pa rto
c  Esta d o d e la s m e m b ra na s
i  C a ra c te rístic a s del líq uid o
a a m nió tic o
l  Esta d o d e l c ue llo ute rino
 Pre se nta c ió n, p o sic ió n, situa c ió n
d  Distre ss fe ta l
e  Fie b re / Esc a lo frío s
Pre g unta r ho ra y c a ntid a d d e últim a m ic c ió n

Inte rc o nsulta si e l c a so no c o rre sp o nd e a la e sp e c ia lid a d ó si e s

ne c e sa ria la p a rtic ip a c ió n d e o tro e sp e c ia lista . En c a so d e
g e sta nte s p o r e nc im a d e 22 se m a na s, d e b e c o nvo c a rse la
p a rtic ip a c ió n d e l Ne o na tó lo g o .
2. C LASIFIC AR EL ESTADO DE LA PAC IENTE

Enum e ra r, e n o rd e n d e im p o rta nc ia , lo s p ro b le m a s e nc o ntra d o s
PO STULAR LO S DIAG NÓ STIC O S PRESUNTIVO S
3. DEC IDIR SU DESTINO FINAL

C o ntra re fe re nc ia a l e sta b le c im ie nto d e o ríg e n
C o ntra re fe re nc ia a l tó p ic o d e o ríg e n
A la c o nsulta a m b ula to ria
A Instituto s e sp e c ia liza d o s
HO SPITALIZAC IÓ N
Al C e ntro O b sté tric o
A la Unid a d d e C uid a d o s inte nsivo s
Al p iso d e ho sp ita liza c ió n
Al C e ntro Q uirúrg ic o
ESTRATEG IAS PARA SU REDUCC IÓ N E IMPAC TO :
1. Pro m o c ió n d e la sa lud y p re ve nc ió n d e la e nfe rm e d a d ó

c o m p lic a c io ne s d e e ve nto s na tura le s c o m o e l p a rto , ta nto a nive l d e la
c o m unid a d c o m o d e l e sta b le c im ie nto , m e d ia nte info rm a c ió n,
e d uc a c ió n y c o m unic a c ió n.
2. Difusió n d e lo s sig no s d e a le rta d e la s p a to lo g ía s m á s fre c ue nte s, p a ra
la b úsq ue d a m á s p re c o z d e a te nc ió n.
3. C a p a c ita c ió n a lo s p ro ve e d o re s d e se rvic io s d e sa lud d e la re d d e
a te nc ió n p a ra una a d e c ua d a a te nc ió n p o r nive le s, c o n e nfo q ue d e
rie sg o y re fe re nc ia o p o rtuna .
4. G a ra ntiza r m e d io s d e c o m unic a c ió n o p e ra tivo s.
V. PRO C EDENC IA
• Búsq ue d a e sp o ntá ne a d e a te nc ió n d e sd e la c o m unid a d .

• Re fe rid a s d e Ho sp ita le s, C e ntro s d e Sa lud d e lo s Siste m a s d e Sa lud ó
p riva d o s, d e o tro s tó p ic o s d e la Em e rg e nc ia , d e lo s C o nsulto rio s
e xte rno s, d e lo s p iso s d e Ho sp ita liza c ió n, d e l C e ntro O b sté tric o , d e la
UC I.

A BO RTO NO C O MPLIC ADO
I HERMORRAGIA EN LA
PRIMERA MITAD DEL
EMBARAZO

I. DEFINIC IO NES
II. ABO RTO NO C O MPLIC ADO C IE 10: O 03- O 06
Ab o rto e s la inte rrup c ió n d e l e m b a ra zo a nte s d e la s 22 se m a na s d e g e sta c ió n o

c o n un p ro d uc to c o n p e so m e no r a 500 g ra m o s.
ESTADIO S DE UN ABO RTO ESPO NTÁNEO
Am e na za de Ab o rto : Pre se nc ia d e sa ng ra d o y d o lo r p é lvic o o lum b o -sa c ro e n

g e sta nte < a 22 se m a na s, p e ro c o n o rific io c e rvic a l c e rra d o y d e m o stra c ió n d e
vid a fe ta l. Su m a ne jo e s e xp e c ta nte : c o n re p o so , no ho sp ita liza d a y c o ntro le s
p e rió d ic o s. Se p ue d e a ña d ir p ro g e ste ro na m ic ro niza d a , so b re to d o si se re c o no c e
insufic ie nc ia d e l c ue rp o lúte o c o m o c a usa .
Ab o rto Inm ine nte : fa se d e l a b o rto e sp o ntá ne o e n d o nd e se d e m o stró a use nc ia d e
vita lid a d fe ta l y se m a ntie ne n la s b o lsa s a m nió tic a s inta c ta s.
Ab o rto Ine vita b le : Es la p é rd id a d e líq uid o a m nió tic o e n una g e sta c ió n m e no r d e
22 se m a na s, c o n o sin a lte ra c io ne s d e l c ue llo ute rino , y/ o vid a fe ta l.
Ab o rto Inc o m ple to : Es la e lim ina c ió n p a rc ia l d e l c o nte nid o ute rino e n una
g e sta c ió n m e no r d e 22 se m a na s.
Ab o rto Frustro : Es la p é rd id a d e la vita lid a d fe ta l, q ue te ng a p o r lo m e no s o c ho
se m a na s d e o c urre nc ia , sin e lim ina c ió n d e l c o nte nid o ute rino , ni m o d ific a c io ne s
d e l c é rvix.
II.. ETIO LO G ÍA, ASPEC TO S EPIDEMIO LÓ G ICO S
2.2 Etio lo g ía
• Ma lfo rm a c io ne s g e né tic a s.
• Ano m a lía s d e l Ap a ra to re p ro d uc to r.
• De fic ie nc ia ho rm o na l.
• Fa c to re s m e c á nic o s (m io m a s intra m ura le s, sub . m uc o so s, inc o m p e te nc ia
c e rvic a l).
• Fa c to re s e nd o c rino ló g ic o s, e n e sp e c ia l la DBM, d e fic ie nc ia d e m e la to nina ,
insufic ie nc ia d e l c ue rp o lúte o .
2.3.1 Aspe c to s Epid e m io ló g ic o s

Se e stim a e n 15 a 20%, sin e m b a rg o e s im p o sib le p re c isa rlo p o r e l va ria b le
núm e ro d e a b o rto s q ue no se re p o rta n.
IV.. FAC TO RES DE RIESG O
• Ante c e d e nte s d e a b o rto .
• Em b a ra zo no d e se a d o .
• Infe c c io ne s vira le s d ura nte e l e m b a ra zo .
• Fa c to re s he re d ita rio s.

V.. C UADRO C LINICO

• Muje r e n e d a d re p ro d uc tiva
• Do lo r a b d o m ina l (hip o g a strio )
• Sa ng ra d o va g ina l c o n o sin c a m b io s c e rvic a le s.
• C o n o sin e xp ulsió n d e l p ro d uc to d e la g e sta c ió n.
VI.. DIG ANO STICO
5.1 C rite rio s Dia g nó stic o s

• G e sta c ió n < a 22 se m a na s.
• Do lo r tip o c o ntra c c ió n e n hip o g a strio .
• Sa ng ra d o p o r vía va g ina l.
5.2 Dia g no stic o Dife re nc ia l

• Em b a ra zo e c tó p ic o .
• He m o rra g ia ute rina Ano rm a l.
• Enfe rm e d a d d e l tro fo b la sto .
• Tum o re s ute rino s y c e rvic a le s.
EXÁMENES AUXILIARES
5.3 De Pa to lo g ía C línic a :
• Do sa je c ua lita tivo d e fra c c ió n Be ta HC G .
• He m o g ra m a c o m p le to .
• G rup o sa ng uíne o y Fa c to r Rh. (e n p re visió n a inte rve nc ió n q uirúrg ic a )
• Exa m e n a na to m o p a to ló g ic o d e l c o nte nid o ute rino .
5.4 De Imágenes
• Ec o g ra fía p é lvic a tra ns va g ina l o a b d o m ina l, se g ún la e d a d d e l e m b a ra zo ,
si e l O C I se e nc ue ntra c e rra d o y no se o b je tiva m a te ria l e nd o ute rino e n va g ina
VII. MANEJO
7.3 O b je tivo s Te ra pé utic o s
a. Id e ntific a r y m a ne ja r e l c o m p ro m iso he m o d iná m ic o

b. Pre ve nir y/ o c o ntro la r la he m o rra g ia
c. Pre ve nir y/ o c o ntro la r la infe c c ió n intra ute rina
d. Id e ntific a r, p re c o zm e nte , la s c o m p lic a c io ne s
e. Id e ntific a r a q ue lla s p a c ie nte s q ue re q ue rirá n m a ne jo c o n
inte rna m ie nto .
f. O rie nta c ió n y c o nse ntim ie nto info rm a d o a la p a c ie nte y fa m ilia re s.
g . Eva c ua r c o nte nid o ute rino
h. Pre se rva r la fe rtilid a d .
7.2. Me dida s G e ne ra le s

• C a na liza r una vía ve no sa c o n c a té te r Nº G 18

• Inic ia r fluid o te ra p ia c o n: C lNa 9 o /o o , 1000 ml a g o te o rá p id o .
• Si ha y e vid e nc ia d e ine sta b ilid a d he m o d iná m ic a a p lic a r g uía d e
c ho q ue he m o rrá g ic o .
• En c a so d e fie b re y/ o le uc o c ito sis a p lic a r g uía d e a b o rto sé p tic o .
7.3. Me dida s e spe c ífic a s

• Eva c ua c ió n d e c o nte nid o ute rino . (Po r AMEU <12 se m a na s y/ o <12c m , o
le g ra d o ute rino instrum e nta l > 12 se m a na s y/ o >12 c m .). (ve r G uía d e
Pro c e d im ie nto s).
• De sp ué s d e la e va c ua c ió n si la p a c ie nte se e nc ue ntra e sta b le y e n
a use nc ia d e c o m p lic a c io ne s, se ind ic a rá e l a lta y re p o so d o m ic ilia rio ,
d e sp ué s d e d o s ho ra s d e o b se rva c ió n.
• En c a so d e c ua lq uie r d ud a , re sp e c to a l e sta d o g e ne ra l d e la p a c ie nte
se ind ic a rá su ho sp ita liza c ió n.
• Inic ia r, e n c o nsulta a m b ula to ria , e stud io p a ra d e finir c a usa s d e a b o rto
ha b itua l.
• Ind ic a r a ntic ue rp o s a nti Rh. Si p a c ie nte fue ra Rh ne g a tiva .
7.4. Ma ne jo e xpe c ta nte , c o nse rva do r o m é dic o :

• Esta ría ind ic a d o c ua nd o e l g ro so r e nd o m e tria l e s < a 12mm y la p a c ie nte
e stá e sta b le , sin sig no s d e infe c c ió n y c o n sa ng ra d o e sc a so .
• Se usa Myso p ro sto l 400 m g s. Vía o ra l y 400 m g s.tra nsva g ina l. C o ntro l
C línic o , e c o g rá fic o y d e Be ta HC G a la se m a na .
• De p e rsistir líne a e nd o m e tria l e ng ro sa d a : p re a c tic a r nue vo AMEU.
7.5. ABO RTO FRUSTRO

 Sino nim ia : a b o rto re te nid o , d ife rid o , inc a rc e ra d o , no e vo lutivo ,
a ne m b rio na d o .
 El sa ng ra d o e s e sc a so , e l ta m a ño ute rino e s m e no r a l q ue
c o rre sp o nd e p o r FUM y e l O C I se e nc ue ntra c e rra d o , c o n
d e m o stra c ió n e c o g rá fic a y ho rm o na l d e a use nc ia d e vid a fe ta l.
 Pue d e n ha b e r tra sto rno s d e la c o a g ula c ió n, lo s q ue , c o n lo s
m é to d o s a c tua le s d e d ia g nó stic o p re c o z, so n m uy ra ro s
o b se rva rlo s a c tua lm e nte . Sin e m b a rg o , sie m p re se rá ne c e sa rio
so lic ita r e l p e rfil d e c o a g ula c ió n.
 El o b je tivo d e l m a ne jo d e é sta m o d a lid a d d e a b o rto e s
c o nve rtirlo e n a b o rto inc o m p le to , c o n e l uso d e Myso p ro sto l 800
m ic ro g ra m o s, q ue se p ue d e re p e tir a la s 6 ho ra s si a ún no se lo g ró
e l o b je tivo : p e rm e a b iliza r e l O C I y e vita r m ,é to d o s rie sg o so s c o m o
la d ila ta c ió n d e l c ue llo ute rino .
 La té c nic a d e e va c ua c ió n d e p e nd e rá d e l ta m a ño ute rino , c o m o
e n e l a b o rto inc o m p le to no c o m p lic a d o .
7.6. Sig no s de Ala rm a

 Fie b re .
 Sig no s d e Hip o te nsió n y sho c k.
 Ic te ric ia .
 O lig uria .
 Disc ra sia sa ng uíne a .
 Se c re c ió n va g ina l c o n m a l a sp e c to y/ u o lo r.
 Distre ss re sp ira to rio .
 Tra sto rno d e l se nso rio .
VIII. C RITERIO S DE ALTA Y PLAN DE CO NTRO L:
8.1 C rite rio s de Alta

De sp ué s d e la e va c ua c ió n, si la p a c ie nte se e nc ue ntra e sta b le
He m o d iná m ic a m e nte y e n a use nc ia d e c o m p lic a c io ne s, lue g o d e d o s
ho ra s d e o b se rva c ió n. Pa uta s:
Esta b ilid a d he m o d iná m ic a

Ause nc ia d e sa ng ra d o
Ause nc ia d e sig no s d e infe c c ió n
Hb > a 8 y a usê nc ia d e Sínd ro m e Ané m ic o
Info rm a c ió n so b re :
Ré g im e n hig ié nic o d ie té tic o
Re inic io d e a c tivid a d se xua l
Sig no s d e p e lig ro
Pla nific a c ió n fa m ilia r
C á nc e r g ine c o ló g ic o y d e m a m a s
C ita e n una se m a na a l c o nsulto rio d e G ine c o lo g ía
8.2 Pro nó stic o

La s p a c ie nte s p o st e va c ua c ió n ute rina tie ne n rie sg o inc re m e nta d o d e
d e sa rro lla r EIP y e m b a ra zo e c tó p ic o , p o r lo q ue d e b e a d m inistra rse
a ntim ic ro b ia no s p ro filá c tic a m e nte .
8.3 Pla n de C o ntro l: Pa c ie nte p o st e va c ua c ió n ute rina , sin c o m p lic a c io ne s,

info rm a d a so b re sus sig no s d e a la rm a , ré g ime n hig ié nic o d ie té tic o y so b re
sa lud se xua l y re p ro d uc tiva , se ind ic a rá a la p a c ie nte q ue a c ud a a
c o nsulta g ine c o ló g ic a a la se m a na d e la e va c ua c ió n d e c o nte nid o
ute rino . Se re c o m ie nd a a b stine nc ia se xua l e n é se p e río d o .
IX. C O MPLIC AC IO NES:

• Sho c k Hip o vo lé m ic o .
• Sho c k Sé p tic o .
• Pe rfo ra c ió n ute rina .

FLUXO G RAMA DE ABO RTO NO C O MPLIC ADO
G e sta nte < 22 se m c o n:
Sa ng ra d o Va g ina l
Do lo r p é lvic o -a b d o m ina l
Exp ulsió n m a te ria l e nd o ute rino
He mo d iná mic a me nte e sta b le

Ab d o me n b la nd o / d e p re sib le sin re siste nc ia o re b o te
O C I a b ie rto
Do ug la s lib re
He mo g ra ma no rma l
Re sto s e n c a na l Extra e r c o n
SI
c e rvic a l y c a vid a d Pinza Fe ste r
ute rina
NO
HO SPITALIZAC IO N
TRANFUSIO N NO
SI Úte ro SI Hb. Úte ro SI
SANG UINEA
C o rre g ir Ane mia <12c m ? <8g r% ? <12c m ?
AMEU
NO NO
LUI e n SO P

EMBARAZO EC TO PIC O
I. EMBARAZO EC TÓ PICO C IE- 10: O .00.X
II. DEFINIC IO NES:

G e sta c ió n lo c a liza d a fue ra d e la c a vid a d ute rina ; p ud ie nd o se r: tub a ric a , o vá ric a ,
intra -lig a m e nta ria , c e rvic a l, inte rstic ia l, a b d o m ina l u o vá ric a .
Em b a ra zo Ec tó pic o C o m plic a do (Ro to ) C I10: O .00.14 . Es e l e m b a ra zo e c tó p ic o
c o n he m o rra g ia intra p é lvic a p o r ro tura d e lo s te jid o s q ue lo c o ntie ne n.
2.1. Etio lo g ía
Pro c e so s q ue re tra sa n o im p id e n la m ig ra c ió n d e l hue vo fe c und a d o
p o r fa c to re s q ue a um e nta n la re c e p tivid a d p o r la m uc o sa tub a ric a ,
p o r tra sm ig ra c ió n d e l o vulo fe c und a d o y p o r a no m a lía s d e l hue vo .
Pre se nc ia d e o b stá c ulo s p a ra la m ig ra c ió n e im p la nta c ió n d e l hue vo
fe c und a d o e n la c a vid a d ute rina .
2.2. Aspe c to s Epide m io ló g ic o s

O c urre e n uno d e c a d a 125 p a rto s (0.8%) e n e l C o no Sur d e Lim a .
Alg uno s re p o rte s se ña la n una inc id e nc ia d e 2% d e l to ta l d e
e m b a ra zo s, lo q ue no e s c o nfia b le p o rq ue e s im p o sib le p re c isa r e ste
d e no m ina d o r.
Má s fre c ue nte e n zo na s e c o nó m ic a y so c ia lm e nte d e p rim id a s.
Re la c io na d a c o n c o nd uc ta s se xua le s d e rie sg o
Su fre c ue nc ia se ha inc re m e nta d a p ro p o rc io na l a l uso d e té c nic a s
d e re p ro d uc c ió n a sistid a .
La fre c ue nc ia d e lo s c a so s c o m p lic a d o s ha d ism inuid o c o n e l uso
d ifund id o d e una e c o g ra fía te m p ra na e n e l e m b a ra zo .
O BJETIVO S TERAPÉUTIC O S:
 Dia g nó stic o y m a ne jo o p o rtuno s.
 Ase g ura r un a d e c ua d o m a ne jo he m o d iná m ic o .
 Pre ve nir c o m p lic a c io ne s.
 Pre se rva r la c a p a c id a d re p ro d uc tiva .
III. FAC TO RES DE RIESG O

• Enfe rm e d a d p é lvic a infla m a to ria (EPI)
• Ante c e d e nte s d e Em b a ra zo Ec tó p ic o .
• Uso d e p ro g e stá g e no s o ra le s.
• Uso d e l DIU e n m uje re s c o n c o nd uc ta s se xua le s d e rie sg o .
• C irug ía tub a ric a p re via .
• Fe rtiliza c ió n in Vitro .
• End o m e trio sis.
• Sínd ro m e Ad he re nc ia l.

• TBC e xtra p ulm o na r.
IV. C UADRO C LINIC O (de lo s c a so s c o m plic a d o s):

• Am e no rre a d e c o rta d ura c ió n.
• Alte ra c ió n he m o d iná m ic a , a ún c ua nd o e l sa ng ra d o va g ina l se a e sc a so .
• Se nsa c ió n d e lip o tim ia .
• Tum o ra c ió n a ne xia l d o lo ro sa .
• Sa ng ra d o va g ina l.
• Do lo r a b d o m ina l d e g ra d o va ria b le . Re siste nc ia y Sig no d e Re b o te .
• Do lo r a la m o viliza c ió n d e l c é rvix.
• Fo nd o d e Sa c o d e Do ug la s o c up a d o p o r c o nte nid o líq uid o y d o lo ro so .
• C uld o c e nte sis (o p c io na l, a nte la so sp e c ha d e un he m o p e rito ne o )
V. DIG ANO STIC O
4.1. C rite rio s Dia g nó stic o s

Lo s m e nc io na d o s e n c ua d ro c línic o .
5.2. Dia g no stic o Dife re nc ia l

• Ab o rto e sp o ntá ne o .
• C ue rp o lúte o he m o rrá g ic o .
• Enfe rm e d a d Pé lvic a Infla m a to ria .
• Q uiste d e o va rio c o m p lic a d o .
• Ap e nd ic itis
VI. EXÁMENES AUXILIARES:
6.1. De Pa to lo g ía C línic a :
• He m o g ra m a , He m o g lo b ina , He m a to c rito . G rup o sa ng uíne o y Rh. Prue b a
c ruza d a . Pe rfil d e c o a g ula c ió n, G luc o sa , Ure a y C re a tinina .
• Do sa je d e HC G Fra c c ió n Be ta c ua ntita tiva .
6.2. De Im á g e ne s:
• Ec o g ra fía G ine c o ló g ic a tra nsva g ina l: a use nc ia d e sa c o intra ute rino , m a sa
a ne xia l, líq uid o e n fo nd o Do ug la s.
NO TA: lo s e spe c ífic o s so n la e c o g rafía y e l do saje de Be ta HC G .
• Ause nc ia de sac o g e stac io nal e n c avidad ute rina.

Lo s hallazg o s e c o g ráfic o s c arac te rístic o s so n:
• Masa ane xial c o n o sin ide ntific ac ió n de l sac o g e stac io nal.

• Do ug lass o c upado po r p re se nc ia de líq uido , aún e n lo s c aso s no c o mp lic ado s.
La Be ta HC G de b e rá e star e n nive le s infe rio re s a 6,000 unidade s y / o de c re c ie nte

e n e xám e ne s se riado s. Re c o rdar q ue la frac c ió n b e ta de HC G se dup lic an c ada
48 ho ras e n e mb arazo de e vo luc ió n no rm al.

La c o m b inac ió n de am b o s da una se nsib ilidad y e sp e c ifidad e n e l diag nó stic o de

95 a 100%.
VII. MANEJO
7.1 Me dida s G e ne ra le s y Te ra p é utic a :
U PAC IENTE HEMO DINÁMIC AMENTE ESTABLE (Em b a ra zo Ec tó pic o no c o m plic a do )
MEDIDAS G ENERALES:
• Ab rir una vía ve no sa s c o n un c a té te r Nº 18 e inic ia r infusió n d e So luc ió n
sa lina 9 o / o o .
• C o ntro l ho ra rio d e func io ne s vita le s.
MEDIDAS ESPEC ÍFIC AS:
A) Tra ta m ie nto e xpe c ta nte : ( a m b ula to rio ) c ua nd o se c um p la la s sig uie nte s

c o nd ic io ne s:
 Esta b ilid a d he m o d iná m ic a e sta b le , sin sa ng ra d o va g ina l ni sig no s d e
he m o p e rito ne o .
 Ma sa a ne xia l m e no r a 30 mm , e c o g rá fic a m e nte ine rte (sin p re se nc ia
d e sa c o y e m b rió n sin LC F, flujo a use nte ).
 BHC G e s < 1000 UI y m o nito re o e c o g rá fic o y BHC G c a d a 3 d ía s.
 C o ntro l d e b e ta HC G c a d a se m a na ha sta su ne g a tiviza c ió n.
B) Tra ta m ie nto m é dic o : (ho spita liza da ) si se c um p le n la s sig uie nte s

c o nd ic io ne s:
 Sa c o g e sta c io na l e s e c o g rá fic a m e nte m e no r d e 35 mm .
 Ause nc ia d e a c tivid a d c a rd ia c a fe ta l.
 La fra c c ió n Be ta HC G e s m e no r d e 5000 UI.
 Ause nc ia d e líq uid o lib re (o m e no r a 100 ml.) e n c a vid a d y e n fo nd o
d e sa c o d e Do ug la s.
 Uso de Me tho tre xa te .- p ue d e se r usa d o e n d o s e sq ue m a s; se
p re fie re la d o sis únic a , a ra zó n d e 50 m g s. (IM p ro fund a ) p o r m e tro
c ua d ra d o d e sup e rfic ie c o rp o ra l. La ta sa d e é xito e s sim ila r a la s d e
la s d o sis m últip le s (90%) y su to xic id a d y e l c o sto so n b a jo s.
 Prim e r c o ntro l d e Be ta HC G a l c ua rto d ía d e la a d m inistra c ió n d e la
d ro g a e sp e r{a nd o se una c a íd a d e d e m á s d e l 15% d e l va lo r inic ia l.
 Se g und o c o ntro l ho rm o na l a l 7° d ía e sp e rá nd o se una d ism inuc ió n
m a yo r a 25% d e Be ta HC G . En e ste m o m e nto se re c o m ie nd a una
Ec o TV p a ra ve rific a r e l d e c re c im ie nto d e la m a sa a ne xia l.
 Po ste rio rm e nte se re a liza rá un c o ntro l ho rmo na l se m a na l ha sta su
ne g a tiviza c ió n.
 Si no se o b tuvie ra n lo s re sulta d o s e sp e ra d o s, se p ue d e o p ta r p o r
una se g und a d o sis d e Me tho tre xa te o p o r e l m a ne jo q uirúrg ic o .

So n c o ntra indic a c io ne s pa ra e l uso d e Me tho tre xa te : Pre se nc ia d e

he m o rra g ia a c tiva , la c ta nc ia , inm uno d e fic ie nc ia , a lc o ho lism o ,
e nfe rm e d a d e s re na le s o he p á tic a s, d isc ra sia s sa ng uíne a s, TBC p ulm o na r
a c tiva y ulc e ra p é p tic a . De b e c o nta rse , p re via m e nte , c o n he m o g ra m a
c o m p le to , p e rfil d e c o a g ula c ió n, p e rfil he p á tic o y p e rfil re na l no rm a le s.
C ) Tra ta m ie nto q uirúrg ic o : Es e l tra ta m ie nto d e e le c c ió n Éste p ue d e se r

m e d ia nte la p a ro to m ía e xp lo ra to ria o c irug ía la p a ro sc ó p ic a , d e p e nd ie nd o
d e la e xp e rie nc ia d e c a d a e q uip o .
Tra ta m ie nto q uirúrg ic o c o nse rva do r: (Sa lping o sto m ía )

 Má s re c o m e nd a d o e n m uje re s q ue d e se a n p re se rva r su
fe rtilid a d .
 Pa c ie nte d e b e e sta r he m o d iná m ic a m e nte e sta b le
 La m a sa a ne xia l d e b e se r m e no r a 40 mm , m e sura d a e n e l
intra o p e ra to rio .
 La p a re d d e la tro m p a d e b e e sta r inta c ta o c o n d e struc c ió n
mínim a .
 Se re a liza rá sin te ne r e n c ue nta e l nive l d e Be ta HC G ni
e vid e nc ia d e a c tivid a d c a rd ia c a fe ta l.
 De b e te ne r c o ntro l d e Be ta HC G a la s 24 ho ra s p o st c irug ía
e sp e rá nd o se una d ism inuc ió n ig ua l o m a yo r d e l 50% d e l va lo r
inic ia l. Esto p re d ic e una ta sa d e é xito d e l 85% y b a ja s ta sa s d e
EE p e rsiste nte .
 Lue g o se c o ntro la rá nive le s ho rm o na le s c a d a se m a na ha sta su
ne g a tiviza c ió n.
 Si e n e l c urso d e lo s c o ntro le s d e Be ta HC G no se o b se rva
c a íd a d e é ste o , a l c o ntra rio , ha y inc re m e nto , se p ue d e o p ta r
p o r d a r Me tho tre xa te , se g ún e sq ue m a p la nte a d o p a ra e l
m a ne jo m é d ic o .
 El rie sg o d e EE p e rsiste nte lue g o d e una sa lp ing o sto m ía e s d e 3
a l 11% m e d ia nte la p a ro to m ía y d e 5 a 20% p o r la p a ro sc o p ía .
Tra ta m ie nto q uirúrg ic o ra dic a l: (Sa lping ue c to m ía )

 Pue d e se r p a rc ia l o to ta l; e sta últim a só lo e n c a so s e xtre m o s,
p ue s no e s c o nve nie nte p o rq ue p a rte im p o rta nte d e la
irrig a c ió n d e l o va rio y p o d ría c o nd ic io na rse q uiste s d e o va rio .
 Pue d e se r la p a ro sc ó p ic a o vía la p a ro to m ía e xp lo ra to ria
 Es m á s se g ura p a ra la he m o sta sia y re m o c ió n d e lo s p ro d uc to s
d e la c o nc e p c ió n.
 Se c o nsid e ra c o m o p rim e ra o p c ió n si:
• La m a sa a ne xia l e s m a yo r a 30 mm
• Pre se nc ia d e líq uid o lib re e n la e c o g ra fía
• Fa lla e n e l tra ta m ie nto Mé d ic o
• Em b a ra zo e c tó p ic o q ue se re p ite e n la m isma tro m p a

• Si d ura nte una sa lp ing o sto mía no se lo g ra a d e c ua d a

he m o sta sia .
• Pa rid a d sa tisfe c ha .
U PAC IENTE HEMO DINÁMIC AMENTE INESTABLE. (Em b a ra zo e c tó pic o ro to )
Me dida s g e ne ra le . Es la prio rida d.

 Ma ne jo d e e sta d o he m o d iná m ic o a lte ra d o , se g ún p ro to c o lo .
 C ruza r sa ng re fre sc a
 Po sic ió n a ntisho c k
 Ad m inistra c ió n d e O 2 p o r c a té te r na sa l
 Mo nito re o c línic o
 So nd a Fo le y y m e d ic ió n d e d iure sis ho ra ria
 Eva lua c ió n p o r UC I
 Avisa r a Ane ste sio lo g ía
 Pre p a ra c ió n p a ra la p a ro to m ía e xp lo ra to ria , lsa q ue d e b e se r p ra c tic a d a
a p e na s se lo g ra la c o m p e nsa c ió n he m o d iná m ic a
Me dida s e sp e c ífic a s.
Tra ta m ie nto q uirúrg ic o : La pa ro to m ía e xp lo ra to ria :
 Tie ne c o m o o b je tivo p rinc ip a l sa lva r la vid a d e la p a c ie nte , m e d ia nte
la e lim ina c ió n d e l p unto d e sa ng ra d o .
 Se re a liza rá a la b re ve d a d p o sib le c o n e l fin d e c o ntro la r la
he m o rra g ia .
 El c iruja no p ro c e d e rá d e a c ue rd o a lo s ha lla zg o s.
7.2 Sig no s de Ala rm a :

 Sig no s d e a lte ra c ió n he m o d iná m ic a .
 Pe rito nitis irrita tiva .
 Alte ra c ió n d e la c o nc ie nc ia
7.2. Pro nó stic o :

En g e ne ra l, e s fa vo ra b le ; p e ro e s re se rva d o a nte la e xp e c ta tiva d e nue va s
g e sta c io ne s.
VIII. C O MPLIC AC IO NES

Ane m ia a g ud a
Sho c k Hip o vo lé m ic o .
Tra sto rno d e c o a g ula c ió n.
Enc e fa lo p a tía Hip ó xic a .
Infe c c ió n d e he rid a o p e ra to ria
Ab sc e so re sid ua l.
IX. C RITERIO S DE ALTA Y PLAN DE CO NTRO L: A la s 48 ho ra s d e l tra ta m ie nto q uirúrg ic o , si:

Re c up e ró e sta b ilid a d he m o d iná m ic a .

Re c up e ró a lim e nta c ió n p o r vía o ra l.

Ause nc ia d e c o m p lic a c io ne s.
O rie nta c ió n e n sig no s d e a la rm a .
Re c ib ió info rm a c ió n e n p la nific a c ió n fa m ilia r.
Re c ib ió info rm a c ió n so b re futuro re p ro d uc tivo .

FLUXO G RAMA DE EMBARAZO EC TO PICO
Muje r e n Eda d Re pro duc tiva c o n:
Am e no rre a c o rta .
Lip o tim ia .
Esc a so .
Do lo r e n Hip o g a strio
y/ o Fo sa s Ilia c a s.
Esta d o EC O
• LAPARATO MIA
SI NO
he m o d iná m ic o TV.: Sa c o e n
EXPLO RATO RIA
a lte ra d o ? Tro mp a s?
• LAPARO SC O PIA
SI
Ma g nitud d e
c irug ía
d e p e nd ie nd o d e Ab d o m e n NO
SI
ha lla zg o s Ag ud o
Q uirúrg ic o ?
NO Sa c o SI Ma ne jo
G e sta c io na l Me d ic o
< 30mm? Me to tre xa to
50mg . I.M
EC O T.V
Sa c o G e st.?
NO BHC G ?
SI
C O NSULTO RIO

MO LA
MO LA C IE 10:O 01
I. DEFINIC IO N
Ano rm a lid a d d e la p la c e nta c a ra c te riza d a p o r d e g e ne ra c ió n hid ró p ic a d e la s
ve llo sid a d e s c o ria le s, c o n p ro life ra c ió n d e l tro fo b la sto y a use nc ia d e sa ng re fe ta l
e n lo s va so s sa ng uíne o s tro fo b lá stic o s; e s tum o r d e na tura le za b e nig na y
c o rre sp o nd e a un g rup o d e a no rm a lid a d e s d e l tro fo b la sto q ue , b a jo la
d e no m ina c ió n d e Enfe rm e d a d d e l tro fo b la sto , tie ne c a ra c te rístic a s c o m une s:
p o te nc ia l ne o p lá sic o , o rig e n, p ro d uc c ió n d e ho rm o na g o na d o tro fina c o rió nic a
(HC G ) y susc e p tib ilid a d a d ro g a s c ito tó xic a s.
Sino nimia : e nfe rme d a d tro fo b lá stic a g e sta c io na l, e mb a ra zo mo la r, mo la ve sic ula r
1.1 Etio lo g ía : C ito g e né tic a .
1.2Aspe c to s Epide m io ló g ic o s
G ra nd e s va ria c io ne s: 1e n c a d a 85 e m b a ra zo s e n Ind o ne sia c o ntra 1 e n c a d a
1700 e n Nue va Yo rk, 1 e n c a d a 241 e n nue stro Ho sp ita l y 1 e n c a d a 665 e n e l
Ho sp ita l Sa n Ba rto lo m é .
II. C LASIFIC ACIÓ N: histo ló g ic a m e nte
 Mo la Hida tifo rm e C o m ple ta

 Mo la Hida tifo rm e Pa rc ia l
 Mo la Inva siva
 C o rio c a rc ino m a
 Tum o r Tro fo b lá stic o de l Le c ho Pla c e nta rio
NO TA: só lo no s o c upare m o s de las fo rm as b e nig nas de la e nfe rm e dad, pue s las

fo rm as m alig nas so n de c o m pe te nc ia de la e spe c ialidad de O nc o lo g ía. Sin
e m b arg o , m e nc io nare m o s, e n e l se g uim ie nto , las c arac te rístic as q ue no s
induc e n a c o nside rar un pro nó stic o de sfavo rab le e n la e vo luc ió n de la m o la
b e nig na.

• Ed a d m a yo r a 40 a ño s.
• Ra za a m a rilla .
• Ante c e d e nte d e m o la p re via
• Dé fic it d e c a ro te no s e n la a lim e nta c ió n
• Muje r d e g rup o B c o n p a re ja d e g rup o O
IV. C UADRO C LINIC O

El c ua d ro se inic ia , a p ro xim a d a m e nte , a la s 8 a m á s se m a na s d e g e sta c ió n. La s

m a nife sta c io ne s m á s fre c ue nte s so n:
 He m o rra g ia ; se p re se nta e n e l 90 a l 97% d e c a so s, d e inte nsid a d va ria b le ,

d e p e nd ie nd o d e l ta m a ño d e l tum o r.
 En e l 50% d e c a so s, e l úte ro e s d e m a yo r ta m a ño a l q ue le c o rre sp o nd e p o r
a m e no rre a , e s d e ig ua l ta m a ño e n e l 30 a 40% y m e no r ta m a ño e n e l 15 a 20
%.
 Hip e ré m e sis se ve ra e n e l 25% d e c a so s y p a re c e c o nc o rd a r c o n m a yo r
ta m a ño ute rino .
 To xe m ia p re c o z, e ntre 5 a 25% d e c a so s; se e nc ue ntra e n m o m e nto ta rd ío d e
la e vo luc ió n.
 Q uiste s te c a -lute ínic o s: g e ne ra lm e nte b ila te ra le s, c o n fre c ue nc ia d e
p re se nta c ió n d e 15 a 25%; se p ro d uc e p o r re sp ue sta e xa g e ra d a d e lo s
o va rio s a nive le s a lto s d e HC G , g e ne ra lm e nte re g re sio na n e sp o ntá ne a m e nte ,
a unq ue p ue d e n sufrir la s m ism a s c o m p lic a c io ne s q ue o tro s q uiste s d e o va rio .
 Elim ina c ió n d e ve síc ula s, q ue e s tra d uc c ió n d e l a b o rto m o la r, lo q ue c a d a
ve z se ve c o n m e no r fre c ue nc ia p o r la a lta se nsib ilid a d d e lo s m é to d o s d e
d ia g nó stic o , q ue p e rm ite n d ia g nó stic o m á s p re c o z, a nte s d e su e lim ina c ió n;
no e s p a to g no m ó nic o .
 Hip e rtiro id ism o C línic o
 O tro s sig no s: a use nc ia d e la tid o s c a rd ia c o s y p a rte s fe ta le s.
Se re c o no c e d o s fo rm a s de Mo la :
C ARAC TERÍSTIC A MO LA C O MPLETA MO LA PARC IAL

Etio lo g ía : Do ta c ió n d ip lo id e d e Do ta c ió n trip lo id e
C ito g e né tic a c ro m o so m a s, c a rio tip o
46XX
C ua dro C línic o :
. Inic io Te m p ra no : 6 a 8 se m a na s Ta rd ío : + – 18 se m a na s
. Ta m a ño de úte ro Ma yo r Ig ua l ó m e no r
. Hipe re m ne sis Má s fre c ue nte e inte nsa Me no s fre c ue nte e inte nsa
. To xe m ia Me no s p ro b a b le Má s p ro b a b le
. Q uiste s T- L Má s fre c ue nte Me no s fre c ue nte
. Ve síc ula s Má s fre c ue nte Me no s fre c ue nte
. Pa rte s fe ta le s Ause nte s Pre se nte s
. La tido s fe ta le s Ause nte s Pue d e n a usc ulta rse
. C o m plic a c io ne s Má s p ro b a b le s Me no s p ro b a b le s

7B Pro c e d. Auxilia re s Im á g e ne s típ ic a s Pre se nc ia d e sa c o , e m b rió n

. Ec o g ra fía ó fe to y a c tivid a d c a rd ia c a .
. Be ta HC G Nive le s m uy a lto s Mo d e ra d a m e nte a lto s
. Ana t. Pa to ló g ic a De g e ne ra c ió n hid ró p ic a De b e e nc o ntra rse e ritro c ito s

d e ve llo sid a d e s c o ria le s, fe ta le s e n va so s sa ng uíne o s.
hip e rp la sia d e
tro fo b la sto , no sa ng re
fe ta l e n va so s sa ng uíne o s
V. DIAG NO STIC O
Po r la c línic a y p rue b a s c o m p le m e nta ria s c o m o la d e te rm ina c ió n d e la Be ta -
HC G y la e c o g ra fía .

La m o la c o m p le ta y la p a rc ia l (ve r c ua d ro ).
VI. EXAMENES AUXILIARES
Do sa je d e ho rm o na g o na d o tro fina c o rió nic a , e n e sp e c ia l la fra c c ió n b e ta ,
q ue se e nc ue ntra n e n nive le s m uy a lto s y é sto s c o rre la c io na n c o n la
g ra ve d a d d e l c ua d ro c línic o y tra nsfo rm a c ió n m a lig na . De b e c o nta rse ,
id e a lm e nte , c o n un re g istro p re y p o st e va c ua c ió n p a ra p ro no stic a r la
e vo luc ió n.
O tro s: he m o g ra m a , he m a to c rito , g rup o sa ng uíne o , tie m p o d e c o a g ula c ió n y
sa ng ría , úre a y c re tinina .
Ec o g ra fía : a lta se nsib ilid a d y e sp e c ific id a d a ún e n c a so s te m p ra no s. La s
im á g e ne s e n p a na l d e a b e ja , q ue so G ruye re ó c o p o s d e nie ve so n
c a ra c te rístic a s, sin e m b a rg o , lo s c o á g ulo s sa ng uíne o s p ue d e n c o nfund irse
c o n sa c o s g e sta c io na le s; a sí m ism o m io m a s sub m uc o so s d e g e ne ra d o s y
a b o rto s frustro s; la s fo rm a s p a rc ia le s p ue d e n p la nte a r p ro b le m a s d ia g nó stic o s.
De m o stra rá n, c ua nd o e xiste n, lo s q uiste s te c a -lute ínic o s.
Ra d io g ra fía d e p ulm o ne s p a ra d e sc a rte d e e m b o lia ó m e tá sta sis.
VII. MANEJO
7.1 Me dida s g e ne ra le s
 Dia g nó stic o de e sta d o he m o d iná m ic o y m a ne jo si se e nc ue ntra
d e p le ta d o

 Re tira r m a te ria l d e g e ne ra d o d e l c é rvix ute rino y la c a vid a d , Vía

p e rifé ric a . Nunc a usa r o xito c ina a nte s d e se r e va c ua d o c o m p le ta m e nte
e l úte ro , p o r rie sg o d e e m b o lia d e ve síc ula s.
 Úte ro s d e ta m a ño m a yo r a 18 c m s. sue le n p re se nta r sa ng ra d o p ro fuso
d ura nte e l intra o p e ra to rio , p o r lo q ue se rá ne c e sa rio e sta r p re m unid o s
d e una vía c e ntra l.
 So lic ita r: He m o g ra m a c o m p le to , G rup o y fa c to r, Be ta HC G c ua ntita tivo ,
Tie m p o d e c o a g ula c ió n y sa ng ría , Pla c a ra d io g rá fic a d e p ulm o ne s.
 C ruza r sa ng re si ha y a ne m ia se ve ra y/ o he m o rra g ia p ro fusa .
7.2. Eva c ua c ió n de la Mo la :
De b e se r he c ho e n SO P, b a jo a ne ste sia g e ne ra l.
Si e l O C I d e l úte ro se e nc ue ntra c e rra d o , se usa rá Myso p ro sto l, 200 ug rs. En
fo nd o d e sa c o d e Do ug la s, c a d a 6 ho ra s ha sta o b te ne r la a p e rtura c o m p le ta
d e l c vé rvix ute rino .
C o n c ue llo a b ie rto , si e l úte ro e s = o < a 12 c m s, se p ro c e d e rá a AMEU, p o r
Mé d ic o Asiste nte e xp e rim e nta d o .
Si e l úte ro e s m a yo r a 12 c m s. Se p ro c e d e rá a e va c ua r e l c o nte nid o ute rino
m e d ia nte a sp ira c ió n e lé c tric a , se g uid o d e LUI. Re c o rd a r q ue to d o e l m a te ria l
o b te nid o d e b e rá e nvia rse a Ana to m ía Pa to ló g ic a .
En la Mo la Pa rc ia l c o n c o nte nid o fe ta l, e s p re fe rib le e sp e ra r la e xp ulsió n d e la s
p a rte s fe ta le s p a ra e vita r d a ña r la s p a re d e s ute rina s o una p e rfo ra c ió n c o n la s
p a rte s c a rtila g ino sa s d e l fe to , d ura nte e l p ro c e d im ie nto d e e xtra c c ió n.
VIII. C O MPLIC AC IO NES:

1. Em b o lia d e p a rtíc ula s y ve sc ic ula s a lo s p ulmo ne s y c e re b ro .
2. Sa ng ra d o m a sivo
3. Infe c c ió n ute rina
4. Pe rfo ra c ió n ute rina
5. Tra nsfo rm a c ió n m a lig na
6. Hip e rtiro id ism o c línic o
7. Tra nsto rno s d e la c o a g ula c ió n
IX. SIG NO S DE ALARMA

1. Ine sta b ilid a d he m o d iná m ic a
2. Sig no s d e Infe c c ió n ute rina
3. Ic te ric ia
4. Sig no s p e rito ne a le s
5. Sig no s d e hip e rtiro id ism o
6. Tra sto rno s d e la c o nc ie nc ia
X. PRO NO STICO

La m a yo ría d e la s m uje re s c uyo c á nc e r no se ha d ise m ina d o se p ue d e c ura r y

se p re se rva rá la func ió n re p ro d uc tiva . La a fe c c ió n e s d ifíc il d e c ura r si e l c á nc e r
se ha d ise m ina d o y se p re se nta una o m á s d e la s sig uie nte s c o nd ic io ne s:
La e nfe rm e d a d se ha d ise m ina d o a l híg a d o o a l c e re b ro

El nive l d e la ho rm o na d e l e m b a ra zo (G C H) e s m a yo r a 40.000 m IU/ m L e n e l
m o m e nto d e l inic io d e l tra ta m ie nto
Ha b e r re c ib id o q uim io te ra p ia a nte rio rm e nte
Te ne r sínto m a s o e m b a ra zo p o r m á s d e c ua tro m e se s a nte s d e l inic io d e l
tra ta m ie nto
El c o rio c a rc ino m a o c urrió d e sp ué s d e un e mb a ra zo q ue d io c o m o re sulta d o
e l na c im ie nto d e un niño
Muc ha s m uje re s (a lre d e d o r d e l 70%) q ue , inic ia lm e nte , tie ne n un p ro nó stic o

d e sa le nta d o r e xp e rim e nta n re m isió n (un e sta d o lib re d e la e nfe rm e d a d ).
XI. C O MPLIC AC IO NES

Se p ue d e n p re se nta r p ro b le m a s p ulm o na re s d e sp ué s d e una d ila ta c ió n y
le g ra d o si e l úte ro d e la m uje r e s m a yo r a l ta m a ño d e 16 se m a na s d e g e sta c ió n.
• Em b o lia d e l te jid o tro fo b lá stic o
• Mo la Re sid ua l
• Mo la Re c id iva d a
• C o rio c a rc ino m a
• De l m a ne jo q uirúrg ic o : p e rfo ra c ió n ute rina .
XII. C RITERIO S DE ALTA Y PLAN DE CO NTRO L
1. Si ya se re a lizó la e va c ua c ió n d e l c o nte nid o e nd o ute rino .

2. Si ha y fra nc a d ism inuc ió n d e la HC G e n c o ntro l p o st e va c ua c ió n.
3. Si e c o g ra fía d e c o ntro l ind ic a a use nc ia d e ma te ria l e nd o ute rino
4. Si la s c o m p lic a c io ne s, e n c a so d e ha b e rse p re se nta d o , fue ro n c o ntro la d a s.
5. Si la p a c ie nte re c ib ió c o nse je ría e n sa lud re p ro d uc tiva .
U NO TA :U Al a lta , la p a c ie nte d e b e rá c o ntinua r sus c o ntro le s e n e l C o nsulto rio d e

G AR (G ine c o lo g ía d e Alto Rie sg o ).

FLUXO G RAMA DE MO LA
G e sta nte < 22 se m c o n: PRO BABLES DAÑO S:
Em b o lia Te jid o
Hip e ré m e sis: De shid ra ta c ió n Tro fo b lá stic o
Ta m a ño ute rino > a tie m p o d e a m e no rre a Mo la Re sid ua l
EC O : Ause nc ia d e fe to , q uiste s o va rio s. Mo la Re c id iva d a
BHC G m uy e le va d o . C o rio c a rc ino m a
Rx. Pulm o ne s
ESTADO Pe rfil Tiro ide o
C o mp e nsa c ió n SI NO Hto ., G rupo y Rh.
HEMO DINAMIC O
He mo d iná mic a Prue b a C ruza da
METABO LIC O
me ta b ó lic o ALTERADO ?
Myso prosto l
Se g ún p ro to c o lo
C é rvix NO
(Nunc a use
ESTADO Ab ie rto ? O xito c ina )
HEMO DINAMIC O SI
METABO LIC O
REC UPERADO ? SI
SI
C é rvix
NO Ab ie rto ?
Úte ro
>12c m?
NO
NO SI Re pe tir
Myso prosto l
AMEU ASPIRAC IO N ELEC TRIC A

+ LUI + LU
SI ¿ C é rvix
Ab ie rto ?
LAPARATOMIA SI NO
EXPLO RATO RIA C O MPLIC AC IO NES?
(HISTEROTO MIA)
NO
C O NTRO L EN C O NSULTO RIO

G INEC O LO G IA ALTO RIESG O
C o n d o sa je se ria d o de BHC G

U BIBLIO G RAFÍA DE HEMO RRAG IAS DE LA PRIMERA MITAD DEL

EMBARAZO
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Diagnosis and Treatment of Gestational Trophoblastic Disease. Obstet Gynecol 2004 Jun;
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Gestational Trophoblastic Neoplasia. Guideline Nº 38. February 2004.

HERMORRAGIAS DE
II
PLA C ENTA PREVIA
LA SEGUNDA MITAD
DEL EMBARAZO

I. PLAC ENTA PREVIA: C IE - 10 O 44
II. DEFINIC IO N:
Inse rc ió n a no rm a l d e la p la c e nta e n e l se g m e nto ute rino infe rio r, p ud ie nd o o c luir
to ta l o p a rc ia lm e nte e l o rific io c e rvic a l inte rno d e l úte ro .
2.1 Etio lo g ía :
Es d e sc o no c id a . Im p la nta c ió n a no rm a l d e l hue vo d e b id o a c a m b io s e n e l
e nd o m e trio a sí c o m o e n la fo rm a y c o nto rno d e la c a vid a d ute rina .
2.2 Aspe c to s Epid e m io ló g ic o s:

En nue stro Ho sp ita l o c urre e n uno d e c a d a 100 e m b a ra zo s
• Ed a d > a 40 a ño s. Pa rid a d > a 4.

• C ic a triz ute rina p re via e n se g m e nto ute rino .
• Tum o re s Ute rino s.
• Ma lfo rm a c io ne s e struc tura le s ute rina s
• Ante c e d e nte s d e Le g ra d o Ute rino .
• Em b a ra zo s m últip le s.
• Ane m ia .
• Em b a ra zo s m uy se g uid o s.
• Ante c e d e nte s d e e nd o m e tritis.
• Ante c e d e nte s d e Mio m e c to m ia s.
• Pe rio d o ínte r g e né sic o c o rto .
• Fum a d o ra s.

• G e sta c ió n m a yo r d e 22 se m a na s
• He m o rra g ia va g ina l ind o lo ra d e g ra d o va ria b le e im p re visib le .
• Ma l p re se nta c ió n fe ta l
• Re ta rd o d e c re c im ie nto intra ute rino
V. DIAG NO STIC O

El sig no c lá sic o e s e l sa ng ra d o ind o lo ro e n g e sta nte m a yo r a 21 se m a na s.
G e ne ra lm e nte c o nd ic io na a lte ra c io ne s e n la situa c ió n fe ta l y p ue d e
a c o m p a ña rse d e re ta rd o d e c re c im ie nto intra ute rino . Mie ntra s se m a nte ng a
e q uilib rio he m o d iná m ic o , no ha b rá a fe c ta c ió n fe ta l. Nunc a d e b e ha c e rse
ta c to va g ina l o re c ta l c ua nd o se so sp e c ha d e p la c e nta p re via .

El DIANÓ STIC O DEFINITIVO e stá d a d o p o r e l e stud io e c o g rá fic o q ue lo c a liza la

im p la nta c ió n d e la p la c e nta .
FO RMAS C LÍNIC AS:

• To ta l; c ua nd o la p la c e nta o c luye p o r c o mp le to e l o rific io c e rvic a l inte rno
U
(O C I).
• Pa rc ia l; C ua nd o e sta o c lusió n e s inc o m p le ta .
• Ma rg ina l; c ua nd o e l b o rd e m á s p ró xim o d e la p la c e nta se lo c a liza ha sta 8
c m s. d e l b o rd e m á s p ró xim o d e l O C I.
La m a g nitud d e l sa ng ra d o e s va ria b le , p ud ie nd o lle g a r a c o m p ro m e te r e l

e sta d o he m o d iná m ic o .
5.2. Dia g nó stic o s Dife re nc ia l

• De sp re nd im ie nto d e p la c e nta
• Alte ra c io ne s va sc ula re s d e la p la c e nta
• Ano rm a lid a d e s d e l c é rvix: e ro sió n c e rvic a l, p ó lip o s, c á nc e r.
VI. EXÁMENES AUXILIARES:

6.1 De pa to lo g ía c línic a
• He m o g ra m a , He m o g lo b ina , He m a to c rito .
• G rup o sa ng uíne o y Rh.
• Prue b a c ruza d a m a yo r.
• Pe rfil d e c o a g ula c ió n.
• G luc o sa , Ure a y C re a tinina .
6.2 De Im á g e ne s
• Ec o g ra fía O b sté tric a .
VII. MANEJO : O BJETIVO S TERAPÉUTIC O S

• Pre ve nir y/ o c o ntro la r o c urre nc ia d e he m o rra g ia m a siva q ue c o nd uzc a a l sho c k.
• O b te ne r un p ro d uc to via b le .
7.1 Me dida s G e ne ra le s y Te ra p é utic a s

Ma ne jo de e sta do he m o diná m ic o a lte ra do , se g ún pro to c o lo .
7.2 Me dida s Espe c ífic a s
a) Si e l sa ng ra d o e s e sc a so a m o d e ra d o y no ha y a lte ra c ió n d e l e sta d o
he m o d iná m ic o , no ha y d iná m ic a ute rina y e l p ro d uc to e s no via b le .
• Evita r ta c to va g ina l.
• Ho sp ita liza r a la p a c ie nte e n re p o so a b so luto , p a ra o b se rva c ió n
e stric ta .
• Inic ia r m a d ura c ió n p ulm o na r fe ta l.
• Ase g ura r d e p ó sito d e sa ng re .

b) Si la he m o rra g ia e s m a yo r o ha y d e sc o m p e nsa c ió n he m o d iná m ic a ,

ind e p e nd ie nte d e la e d a d g e sta c io na l:
• Pro c e d e r a histe ro to m ía d e e m e rg e nc ia .
c) Si e l fe to e s via b le , d e b e te rm ina rse e l e m b a ra zo vía c e sá re a . No so n
ne c e sa ria s la inc isió n MIU ni la histe ro to m ía c o rp o ra l, la s q ue
inc re m e nta n lo s rie sg o s inhe re nte s a la c e sá re a .
d) En c a so d e p la c e nta m a rg ina l o d e inse rc ió n b a ja , c o n p ro d uc to a
té rm ino y c o n sa ng ra d o le ve se p ue d e c o nsid e ra r p a rto va g ina l.
Ma ne jo se g ún la lo c a liza c ió n de la pla c e nta :
a . Pla c e nta Pre via To ta l: C e sá re a

b. Pla c e nta Pre via Pa rc ia l: Vía va g ina l si e l p a rto e s inm ine nte y e l
sa ng ra d o e s e sc a so . C e sá re a si e l sa ng ra d o e s p ro fuso y a lte ra e l
e sta d o he m o d iná m ic o .
c. Pla c e nta Pre via Ma rg ina l: Pa rto va g ina l m o nito riza d o , sie m p re q ue
no ha ya d isto c ia .
7.2 Sig no s de Ala rm a
• Sa ng ra d o va g ina l
• Hip o te nsió n a rte ria l
7.3 C rite rio s de Alta :
• G e sta nte he m o d iná m ic a m e nte e sta b le y sin sa ng ra d o d ura nte tre s d ía s

c o ntínuo s, sie m p re y c ua nd o se ha ya g a ra ntiza d o :
o El d e p ó sito d e sa ng re ,
o Tra nsp o rte a c ua lq uie r ho ra d e l d ía y la no c he ,
o Re fue rzo y e nte nd im ie nto d e lo s sig no s d e a la rm a
o Ha ya re c ib id o info rm a c ió n d e l p ro b a b le tip o d e p a rto
o Ha ya re c ib id o info rm a c ió n so b re p la nific a c ió n fa m ilia r, la q ue
d e b e rá e sta r firm a d a e n fo rm a to y ho ja d e e vo luc ió n d e la H.C .
• En c o nd ic ió n d e pué rpe ra , d e p e nd ie nd o d e si e l p a rto ha ya sid o p o r
c e sá re a o va g ina l. (Ve r p ro to c o lo s c o rre sp o nd ie nte s).
7.4 Pro no stic o
De p e nd e rá d e si hub o o no c o rre c c ió n d e la c a usa q ue lo o rig inó . Si no fue

a si, se re p e tirá la m a la inse rc ió n d e la p la c e nta .
VIII. C O MPLIC AC IO NES:

• Sho c k hip o vo lé m ic o
• Ane m ia a g ud a

• Pue d e o c a sio na r d ism inuc ió n d e flujo p la c e nta rio , c o n sus c o nse c ue nc ia s.

• Rup tura p re m a tura d e m e m b ra na s.
• De sp re nd im ie nto d e p la c e nta .
IX. C RITERIO S DE ALTA Y PLAN DE CO NTRO L:
• Pue d e c o nsid e ra rse e l a lta d e una g e sta nte d e p re té rm ino c o n p la c e nta

p re via p a rc ia l o m a rg ina l si, lue g o d e re p o so re la tivo , no p re se nta sa ng ra d o ,
sie m p re q ue se ha ya c um p lid o c o n e l d e p ó sito d e sa ng re , q ue la p a c ie nte viva
a p rud e nc ia l d ista nc ia d e l Ho sp ita l y se g a ra ntic e m e d io d e tra nsp o rte
p e rm a ne nte .
• En c a so d e ha b e r te rm ina d o e l e m b a ra zo , se g ún la s c o nsid e ra c io ne s d e si fue
p a rto va g ina l o c e sá re o .
• Ha b e rse c o rre g id o la a ne m ia
• Ha b e r re c ib id o un m é to d o d e p la nific a c ió n fa m ilia r c o nse ntid o .
• C o no c e r la s se ña le s d e p e lig ro .

FLUXO G RAMA: PLAC ENTA PREVIA
DESPRENDIMIENTO PREMA TURO DE PLA C ENTA
G e sta nte > 22 se m c o n:
Sa ng ra d o Va g ina l Ind o lo ro
HO SPITALIZAC IO N
NO TAC TO VAG INAL
EC O O BSTETRICIA
Hb ., Hto ., G rup o y Fa c to r Rh, Tie m p o
c o a g ula c ió n y sa ng ría
Prue b a C ruza d a
Sa ng ra d o
NO Inse rc ió n SI
Emb a ra zo NO
c o m p ro m e te
c ub re to ta l >34se m? vid a d e la
O C I? p a c ie nte ?
SI
SI NO
Te rm ina r
Em b a ra zo p o r
C ESAREA
MADURAR PULMO N FETAL
REPO SO ABSO LUTO
DEPO SITO SANG RE
NO Sa ng ra d o ha
c e d id o ?
SI
C ha nc e
PARTO
VAG INAL ESPERAR MADURAC IO N SI
PP e s To ta l?
PULMO NAR FETAL
NO

I. DESPRENDIMIENTO PREMATURO DE PLAC ENTA: C IE - 10 045
II. DEFINIC IO N:
Se p a ra c ió n p a rc ia l o to ta l d e la p la c e nta d e su im p la nta c ió n e n e l úte ro , d e sp ué s
d e la s 21 se m a na s d e g e sta c ió n y a nte s d e la e xp ulsió n d e l p ro d uc to .
2.1. Etio lo g ía :
Es d e sc o no c id a , p e ro e xiste n va rio s fa c to re s a so c ia d o s ta le s c o m o :
• Hip e rte nsió n Ind uc id a p o r e l e m b a ra zo .
• Dia b e te s Me llitus
• Tra um a tism o s e xte rno s, d ire c to s o ind ire c to s.
2.2. Aspe c to s Epid e m io ló g ic o s:

• C a usa im p o rta nte d e Mo rb i- Mo rta lid a d Ma te rlno Pe rina ta l.
• La fre c ue nc ia e n e l HMA e s d e ………………………………………………
O b je tivo s Te ra pé utic o s:
• Alc a nza r y m a nte ne r e sta b ilid a d he m o d iná m ic a .
• O b te ne r re c ié n na c id o vivo .
• Pro c ura r e vita r histe re c to m ía .
• De te c c ió n p re c o z y/ o p re ve nc ió n d e c o m p lic a c io ne s.
III. FAC TO RES DE RIESG O :

• C o rd ó n c o rto .
• Ia tro g é nic a (m a l uso d e o xito c ina , Myso p ro sto l).
• Ante c e d e nte s d e DPP.
• HIE.
• Ve rsió n Exte rna .
IV. C UADRO C LINIC O :

FISIO PATO LO G ÍA:
 Tra sto rno s va sc ula re s d e te rm ina n e nve je c im ie nto p re c o z d e la p la c e nta
 Pla c e nta se d e sp re nd e d e su inse rc ió n.
 Se fo rm a e l c o á g ulo re tro p la c e nta rio
 Esto c o nd ic io na inc re m e nto d e c o nsum o d e fib rinó g e no : hip o fib rino g e ne m ia
 El sa ng ra d o infiltra e l m io m e trio , so b re to d o c ua nd o e s o c ulto (sin e vid e nc ia d e
sa ng ra d o va g ina l)
 El c o á g ulo re tro p la c e nta rio y la infiltra c ió n d e p a re d ute riva sig ue e n p ro g re so .
 O c urre hip o vo le m ia lo q ue c o nd ic io na fa lla s e n ó rg a no s vita le s: c e re b ro ,
riño ne s, c o ra zó n, p ulm o ne s y o tro s; e l ó rg a no m á s a fe c ta d o e s la p la c e nta .
 La a fe c ta c ió n fe ta l d e p e nd e d e l g ra d o d e l c o á g ulo re tro p la c e nta rio .

La SINTO MATO LO G ÍA e s p ro p o rc io na l a l g ra d o y lo c a liza c ió n d e l d e sp re nd im ie nto

d e la p la c e nta .
• G e ne ra lm e nte a so c ia d o a HIE; p ue d e e sta r e nm a sc a ra d o p o r PA no rm a l,

c o m o c o nse c ue nc ia d e sa ng ra d o a g ud o
• G e sta c ió n >22 se m a na s.
• Sa ng ra d o G e nita l ha b itua lm e nte o sc uro
• Do lo r a b d o m ina l.
• C o ntra c tura ute rina so ste nid a y d o lo ro sa (nunc a d e b e fa lta r. Sig no m á s
im p o rta nte )
• Distre ss o m ue rte fe ta l.
• Disc ra sia sa ng uíne a .
• Alte ra c ió n he m o d iná m ic a .
• Tra sto rno s d e la c o a g ula c ió n.
V. DIAG NO STIC O :
5.1. C rite rio s Dia g nó stic o s:
Lo s m e nc io na d o s e n e l c ua d ro c línic o . La fa lta d e re la ja c ió n d e l úte ro e s e l
sig no m á s im p o rta nte y, e n o c a sio ne s, e l únic o .
5.2. Dia g no stic o Dife re nc ia l:

• Pla c e nta p re via
• Rup tura ute rina
• C o le c istitis a g ud a
• Ap e nd ic itis a g ud a
• Tum o r a ne xia l c o m p lic a d o
• Pie lo ne fritis
VI. EXÁMENES AUXILIARES.

• He m o g ra m a , He m o g lo b ina , he m a to c rito .
• G rup o sa ng uíne o y Rh.
• Pe rfil d e C o a g ula c ió n. Do sa je d e fib rinó g e no
• G luc o sa Ure a y C re a tinina .
• Exa m e n c o m p le to d e o rina .
• Sa ng re c ruza d a
• Ec o g ra fía O b sté tric a (p a ra d ife re nc ia r p la c e nta p re via ), No d ia g no stic a DPP.
VII. MANEJO
7.1Me dida s g e ne ra le s.
Ma ne jo d e e sta d o he m o d iná m ic o a lte ra d o , se g ún p ro to c o lo .
7.2. Me dida s e spe c ífic a s. Ma ne jo O b sté tric o : G ra die nte e n to m a de de c isio ne s:

 Evita r la m ue rte d e la p a c ie nte

 O b te ne r fe to vivo .
 Pre se rva r e l úte ro .
 Histe ro to m ía o c e sá re a d e urg e nc ia , e xista n o no sig no s d e vid a fe ta l.
 Usa r Myso p ro sto l, sa ng re , a ntim ic ro b ia no s, p o st o p e ra to rio .
 Si e l úte ro se e nc ue ntra infiltra d o e n m á s d e l 50% y no c o ntra e : c o lo c a c ió n
d e p unto s d e D¨Lync h; si no ha y re sp ue sta , p ra c tic a r histe re c to m ía .
NO TA: la inte rve nc ió n q uirúrg ic a (c e sá re a o histe ro to m ía ) d e b e rá se r lo m á s
p re c o z p o sib le , p ue s lo s o b je tivo s o b je tivo s p rinc ip a le s so n o b te ne r un fe to
vivo y p re se rva r e l úte ro . En e l re p o rte o p e ra to rio d e b e c o nsig na rse :
 Ma g nitud d e l c o á g ulo re tro p la c e nta rio
 Ma g nitud y lo c a liza c ió n d e la p la c e nta d e sp re nd id a
 Ma g nitud y lo c a liza c ió n d e la infiltra c ió n d e l m úsc ulo ute rino .
7.3. Sig no s de Ala rm a :

 Sig no s d e Sho c k: o lig uria
 Sig no s d e C o a g ulo p a tía
 Dism inuc ió n o a use nc ia d e m o vim ie nto s fe ta le s.
 Sig no s d e e nc e fa lo p a tia
• Sho c k hip o vo lé m ic o .
• He m o rra g ia p o st p a rto .
• C o a g ula c ió n intra va sc ula r d ise m ina d a .
• Insufic ie nc ia re na l a g ud a
• Ap o p le jía úte ro p la c e ntá ria (Úte ro d e C o uve lie re ).
• Ne c ro sis hip o fisa ria (Sínd ro m e d e She e ha n).
7.4. C rite rio s de Alta

Se ind ic a rá e l a lta c ua nd o :
• Ha te nid o e vo luc ió n fa vo ra b le d e la c e sá re a
• Si ha sid o histe re c to m iza d a , d e b e te ne r e va lua c ió n p o r Psic o lo g ía .
• C o rre c c ió n d e tra sto rno s d e c o a g ula c ió n y a ne m ia .
• e n Pla nific a c ió n Fa m ilia r.
7.5. Pro nó stic o : fa vo ra b le p a ra suc e sivo s e m b a ra zo s, si se p re se rvó e l úte ro .

8. Info rm a c ió n so b re se ña le s d e p e lig ro .
O rie nta c ió n

FLUXO G RAMA: DESPRENDIMIENTO PREMATURO DE PLAC ENTA
Em b a ra zo > 21 se m :
Sa ng ra d o e sc a so , ro jo o sc uro .
Úte ro c o ntra c tura d o , no re la ja .
Ause nc ia d e Mó v. Fe ta le s.
LC F d ud o so s/ a use nte s
VIA C ENTRAL
C RUZAR SANG RE
DO SAJE DE FIBRINO G ENO
TIEMPO DE C O AG ULAC IO N Y SANG RIA
HISTERO TO MIA DE URG ENC IA

INDEPENDIENTE DE VIDA FETAL O
TIEMPO DE EMBARAZO
SI Úte ro infiltra d o NO C ie rre d e Histe ro to mía

HISTEREC TO MIA >50% y no Pre ve nc ió n d e End o mio me tritis
re la ja ? Pre ve nc ió n d e Ato nía
RO TURA UTERINA
I. RO TURA UTERINA: C IE - 10 071.0 – 071.1
II. DEFINIC IÓ N. So luc ió n d e c o ntinuid a d no q uirúrg ic a d e la p a re d ute rina d ura nte la

g e sta c ió n o e n e l tra b a jo d e p a rto .
C la sific a c ió n: La s ro tura s se c la sific a n d e la fo rm a sig uie nte :
 Se g ún su c a usa : tra um á tic a y e sp o ntá ne a .

 Se g ún su lo c a liza c ió n: e n se g m e nto infe rio r o c ue rp o .
 Se g ún su g ra d o : c o m p le ta s e inc o m p le ta s.
 Se g ún e l m o m e nto : d ura nte e l e m b a ra zo o e l p a rto .
Etio lo g ía
Ro tura d e la s fib ra s m usc ula re s d e l úte ro p o r e stira m ie nto e xc e sivo q ue sup e ra
su c a p a c id a d d e d iste nsió n.
Aspe c to s Epid e m io ló g ic o s
……………………………………………………………………………………………………
….
O BJETIVO S TERAPÉUTIC O S.
 Esta b iliza c ió n he m o d iná m ic a .
 C o ntro la r la he m o rra g ia
 Pre ve nir c o m p lic a c io ne s.
G ine c o ló g ic o s:
 Multip a rid a d .
 Em b a ra zo m últip le .
 Ano m a lía s y tum o re s d e l úte ro .
 Le g ra d o s ute rino s p re vio s.
 C ic a tric e s ute rina s p re via s.

Re la c io na do s c o n la a te nc ió n o b sté tric a :
 Se g uim ie nto ina d e c ua d o d e l tra b a jo d e p a rto , p a rtic ula rm e nte e n

o G e sta nte s c o n c ic a triz ute rina p re via .
o Pe lvis e stre c ha
o Ma c ro so mía fe ta l sub va lo ra d a .
o Instrum e nta c io ne s no a d e c ua d a s.
o Uso ina d e c ua d o d e o xito c ina .
o Ma nio b ra d e Kriste lle r, e ntre o tro s.
G e ne ra lm e nte se tra ta d e una p a c ie nte c o n la s c a ra c te rístic a s sig uie nte s:
 Multíp a ra intra nq uila , e xc ita d a o a g o ta d a p o r un tra b a jo d e p a rto

p ro lo ng a d o , y p ue d e n e xistir re la c io ne s c e fa lo p é lvic a s e stre c ha s,
d e sp ro p o rc ió n no d ia g no stic a d a , p re se nta c ió n vic io sa m a l e va lua d a o
uso d e o xito c ina p a ra ind uc c ió n o c o nd uc c ió n.
 C o ntra c c io ne s e né rg ic a s o p o lisisto lia q ue no se c o rre sp o nd e n c o n e l

p ro g re so d e la p re se nta c ió n.
 Do lo r inte nso o a b d ó m e n c o n se nsib ilid a d g e ne ra liza d a , so b re to d o e n
e l se g m e nto infe rio r, lo q ue d ific ulta la e xp lo ra c ió n.
 En e l e xa m e n físic o se p ue d e ha lla r:
 Diste nsió n m a rc a d a d e l se g m e nto infe rio r c o n a sc e nso d e l a nillo

d e Ba nd l, q ue p ue d e lle g a r a l o m b lig o (sig no d e Ba nd l).
 Lo s lig a m e nto s re d o nd o s se p o ne n e n te nsió n y p a re c e n
c ue rd a s q ue tira n d e l se g m e nto (sig no d e Fro mm e l).
 El úte ro a ve c e s se m e ja un re lo j d e a re na .
 En e l ta c to va g ina l p ue d e a p re c ia rse e l c ue llo a lto tira nd o d e la
va g ina y e ng ro sa d o , y c ua nd o la c a usa d e te rm ina nte e s la

e stre c he z p é lvic a o d e sp ro p o rc ió n, p ue d e ve rse la b o lsa

se ro sa ng uíne a q ue p ue d e lle g a r a la vulva , c ua nd o to d a vía la
c a b e za e stá a lta . Este c ua d ro p ue d e a c o m p a ña rse de
he m a turia .
Ro tura ute rina c o nsum a da : De sp ué s d e lo s sínto m a s y sig no s q ue se o b se rva n e n la
inm ine nc ia d e ro tura ute rina a nte s d e sc rita , e n e l c lím a x d e una c o ntra c c ió n
e né rg ic a , la p a c ie nte se q ue ja d e d o lo r a g ud o y c o rta nte e n e l a b d o m e n infe rio r y,
a m e nud o , p ue d e se ntir q ue "a lg o se ha ro to " d e ntro d e e lla .
Inm e d ia ta m e nte c e sa n la s c o ntra c c io ne s ute rina s y la m a d re q ue e sta b a a nsio sa ,

e xc ita d a y c o n d o lo r a g ud o , e xp e rim e nta a ho ra un g ra n a livio .
En e se m o m e nto p ue d e se ntir m o vim ie nto s fe ta le s m uy a c tivo s q ue a l m o rir e l fe to

c e sa n to ta lm e nte . C o m o c o nse c ue nc ia d e la ro tura , a p a re c e un sa ng ra m ie nto
va g ina l ro jo ra d ia nte q ue p ue d e no se r m uy inte nso , p o rq ue la m a yo r c a ntid a d d e
sa ng re e stá e n la c a vid a d p e rito ne a l, y p o r e so lla m a la a te nc ió n e l m a l e sta d o d e
la p a c ie nte q ue no se c o rre sp o nd e c o n e l a p a re nte e sc a so sa ng ra m ie nto .
La s p a rte s fe ta le s se p a lp a n c o n m uc ha fa c ilid a d p o rq ue e l fe to p ue d e e sta r

to ta lm e nte lib re e n la c a vid a d p e rito ne a l. Po r e so ta m b ié n la p re se nta c ió n q ue se
ha b ía o b se rva d o e n e l c a na l p é lvic o , a sc ie nd e a l sa lir e l fe to ha c ia la c a vid a d
p e rito ne a l. El fo c o fe ta l e s ne g a tivo . .
V. DIAG NO STIC O
5.1. C rite rio s Dia g no stic o :
• Sa ng ra d o va g ina l ro jo o sc uro e sc a so (p ue d e se r o c ulto )
• Híp e r d ina m ia
• inm ine nc ia d e ro tura ute rina
• C e se d e c o ntra c c io ne s ute rina s y p a lp a c ió n d e p a rte s fe ta le s e n ro tura
e sta b le c id a .
• LC F va ria b le s o a use nte s

• De sp re nd im ie nto p re m a turo d e la p la c e nta
VI. EXÁMENES AUXILIARES.
 He m o g ra m a , he m o g lo b ina , he m a to c rito .
 G luc o sa , Ure a y C re a tinina .
 Pe rfil d e C o a g ula c ió n.
 G rup o sa ng uíne o y Rh.
 Exa m e n C o m p le to d e O rina .
 Ec o g ra fía O b sté tric a
VII. MANEJO .
Me dida s g e ne ra le s.
 Ab rir una vía ve no sa c o n c a té te r Nº 18 e inic ia r infusió n c o n
So luc ió n sa lina 9 o / o o 1000 c c . a 60 g o ta s p o r m inuto .
 Si ha y sig no s d e hip o vo le m ia , se g uir la s p a uta s e sta b le c id a s e n
la G uía d e C ho q ue he m o rrá g ic o e inte rc o nsulta a UC IM.
 C o lo c a r so nd a d e Fo le y y c o ntro la r d iure sis ho ra ria .
 Ad m inistra r O xig e no p o r c a te te r na sa l, 3 Litro s p o r m inuto
 C o ntro l e stric to d e func io ne s vita le s c a d a 10 m inuto s.
 Sa la d e O p e ra c io ne s y Ba nc o d e Sa ng re d isp o nib le s la s 24
ho ra s d e l d ía .
Me dida s e spe c ífic a s.

 La p a ro to m ía e xp lo ra to ria . El p ro c e d im ie nto a se g uir d e p e nd e rá
d e la lo c a liza c ió n d e la ro tura , e l e sta d o d e la p a c ie nte , y la
ne c e sid a d d e p re se rva r e l futuro o b sté tric o .
 So luc ió n d e C o ntinuid a d d e te c ta d o e n e l p ue rp e rio inm e d ia to ,
e n p ué rp e ra a sinto m á tic a : C o nd uc ta e xp e c ta nte
 Sa ng ra d o va g ina l p ro fuso
 Ta q uic a rd ia m a te rna
 Hip o te nsió n a rte ria l
 Ta q uip ne a

 Úte ro te tá nic o
 Alte ra c ió n d e la fre c ue nc ia c a rd ia c a fe ta l o a use nc ia d e la tid o s, p a lid e z
m a rc a d a , c ia no sis.
 Alte ra c io ne s d e l se nso rio
 Fria ld a d d ista l.

♥ Pa c ie nte c o n a ne m ia c o rre g id a
♥ Sin e vid e nc ia d e infe c c ió p o st o p e ra to ria
♥ En lo s c a so s ne c e sa rio s: a b la c ta nc ia
♥ En lo s c a so s ne c e sa rio s: o rie nta c ió n e n p la nific a c ió n fa m ilia r
♥ Ré g im e n hig ié nic o d ie té tic o .
7.4 Pro no stic o

♥ Pa ra la m a d re : m uy g ra ve . Es m uc ho m á s g ra ve e n la ro tura
c o nsum a d a q ue e n la inm ine nte , e n la c o m p le ta q ue e n la
inc o m p le ta , e n e sp e c ia l si se c o m p lic a n o tro s ó rg a no s. Pue d e se r
m o rta l c o m o c o nse c ue nc ia d e la he m o rra g ia , e l sho c k o la p e rito nitis.
♥ Pa ra e l fe to : e s m uy g ra ve ; e n la m a yo ría d e lo s c a so s o c urre ó b ito fe ta l
e n e l m o m e nto e n q ue e l fe to se ha c e e xtra ute rino . De p e nd e d e la
p re m ura c o n q ue se re a liza la p a ro to m ía e xp lo ra to ria .
IX C O MPLIC AC IO NES
 Sho c k Hip o vo lé m ic o
 Ane m ia Ag ud a
 Infe c c ió n:p e rito nitis
 Sínd ro m e d e She e ha n
X C RITERIO S DE REFERENC IA Y C O NTRAREFERENC IA

To d a g e sta nte c o n Fa c to re s d e Rie sg o p a ra Rup tura Ute rina d e b e n se r
a te nd id a s e n Ho sp ita l d e Te rc e r Nive l.

FLUXO G RAMA: RO TURA UTERINA
− Cirugía Uterina Previa

Factores de riesgo
− Dolor Abdominal Agudo

− Traumatismo abdominal
− Parto obstruido
− Hipertonía uterina
− Choque
− Sufrimiento Fetal Agudo
− Uso de uterotomicos
Exámenes auxiliares:
 Hemograma
 Hb
 Hto
 Grupo Rh
 Perfil Renal
 Perfil Hepático
 Perfil de coagulación, AGA
 Ecografía
EVALUACION ESTADO GENERAL
Re e va lua c ió n NO Dia g no stic o

c o nfirm a d o
SI
NO Esta b ilid a d
La p a ro to mía
Exp lo ra d o ra He m o d iná m i
SI
NO
PUERPERA
NO
O b se rva c ió n
UC IM

U BIBLIO G RAFÍA DE HEMO RRAG IAS DE LA SEG UNDA MITAD DEL EMBARAZO
1. Carrera Macia, José M. y Col. 3era. Edición, 1999. Protocolos de Obstetricia y Medicina
Perinatal, Instituto Dexius. 3era. edición. Editorial Masson S.A, 1999.
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during the third term: which complications? Minerva Ginecol, 2001.
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death. Paediatr Perinat Epidemiol, 2001.
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II HERMORRAGIAS POST
PARTO
HEMO RRA G IA PO ST PA RTO

HEMO RRAG IA PO ST PARTO C IE
DEFINIC IÓ N:
Pé rdida sa ng uíne a va g ina l q ue c o ndic io na a lte ra c ió n he m o diná m ic a
(a pro xim a da m e nte >500c c ), de ntro de la s 24 ho ra s po st pa rto .
I. C LASIFIC ACIÓ N.
• He m o rra g ia p o st-p a rto inm e d ia ta : a nte s d e la s 2 ho ra s (m a yo r p o rc e nta je
e s e n e ste p e rio d o ).
• He m o rra g ia p o st p a rto ta rd ía : d e sp ué s d e la s 2 ho ra s.
II. ETIO LO G IA Y ASPEC TO S EPIDEMIO LÓ G IC O S:

ETIO LO G ÍA
 Ato nía ute rina .
 Re te nc ió n de pla c e nta .
 Inve rsió n ute rina .
 De sg a rro s de l c a na l de l pa rto .
 O tro s: Alte ra c ió n de la c o a g ula c ió n, de hisc e nc ia de histe ro rra fía .
ASPEC TO S EPIDEMIO LO G ICO S:

• La inc id e nc ia e n g e ne ra l e s e ntre 5 y 10% d e lo s p a rto s.
• En e l HAMA 9.92 e n 1999 y d e 14.4 p a ra e l 2000.
III. O BJETIVO S TERAPÉUTIC O S:
1. Esta b iliza c ió n he m o d iná m ic a .

2. Id e ntific a r c a usa d e sa ng ra d o y c o rre g irla
3. Pre ve nir c o m p lic a c io ne s.
IV. FAC TO RES DE RIESG O
 Infe c c ió n ute rina

 Pa rto instrum e nta d o
 Pre se nta c io ne s a no rm a le s
 Pa rto p re c ip ita d o
 Alum b ra m ie nto inc o m p le to
 Ac re tism o p la c e nta rio
V. C UADRO C LINIC O
Sa ng ra d o va g ina l a b und a nte
Ta q uic a rd ia
Hip o te nsió n a rte ria l

Ta q uip ne a
VI. DIAG NO STIC O
C RITERIO S DE DIAG NO STICO

Sa ng ra d o p o st e xp ulsió n fe ta l c uya ma g nitud c o nd ic io ne a lte ra c ió n
he m o d iná m ic a : Ta q uic a rd ia , hip o te nsió n, p a lid e z, sud o ra c ió n fría ,
a lte ra c io ne s d e l se nso rio .
DIAG NO STIC O DIFERENC IAL

Alte ra c ió n de la c o a g ula c ió n.
EXAMENES AUXILIARES
De la PATO LO G IA C LINIC A
a. He m o g ra m a , He m o g lo b ina , He m a to c rito .
b. G rup o sa ng uíne o y Rh.
c. Pe rfil d e c o a g ula c ió n.
d. Sa ng re c ruza d a
VII. MANEJO
MEDIDAS G ENERALES Y TERAPEUTIC AS: ( m a yo r c a ntida d de pe rso na l

c a lific a d o pa ra pro c ura r a c c io ne s sim ultá ne a s: C LAVE RO JA)
• Pa lp a c ió n a b d o m ina l d e úte ro p a ra ve r to no ute rino . (ve r flujo g ra m a )

• Ma sa je ute rino b im a nua l.
• Re tiro d e c o á g ulo s d e va g ina y c a vid a d ute rina .
• C o lo c a c ió n d e vía e .v, c o n a b o c a th No . 18 + C lo ruro d e C LNA a l 9%
(1000c c ), g o te o a c ho rro .
• C o lo c a c ió n vía c e ntra l e n c a so d e sho c k.
• So lic ita r e xá m e ne s d e la b o ra to rio : He m o g lo b ina –Hto , G rup o
sa ng uíne o + RH. C ruza r sxa ng re .
• Po sic ió n a nti-sho c k (p ie rna s le va nta d a s).
• So lic ita r p rue b a s c ruza d a s y/ o tra nsfund ir sa ng re d e a c ue rd o a e sta d o
he m o d iná m ic o .
• Re visió n d e c a na l d e l p a rto y c a vid a d ute rina .
MANEJO ESPECÍFIC O d e p e nd ie nte d e c a d a c a usa :

1, ATO NIA UTERINA

1.1. De finic ió n : he m o rra g ia e n e l p o st p a rto , c a usa d a p o r insufic ie nte
U U
c o ntra c c ió n d e la m usc ula tura ute rina .
1.2. U Epide m io lo g ía ,
Fa c to re s de rie sg o :
 So b re d iste nsió n ute rina : e m b a ra zo m últip le , m a c ro so mía fe ta l,
U
p o lihid ra m nio s.
 La b o r d e p a rto p ro lo ng a d o
 Uso d e o xito c ina d ura nte e l p a rto
 Uso d e a ne sté sic o s y/ o a na lg é sic o s d ura nte e l p a rto .
 Uso p re vio d e Sulfa to d e Ma g ne sio
 Infiltra c ió n d e la m usc ula tura ute rina : DPP.
 C o rio a m nio nitis.
1.3. U C ua dro C línic o

Sa ng ra d o va g ina l p ro fuso , e n la m a yo ría d e ntro d e ls d o s p rim e ra s
ho ra s d e l p ue rp e rio , q ue rá p id a m e nte c o nd uc e a l e sta d o d e sho c k
hip o vo lé m ic o . El úte ro se e nc ue ntra p o r e nc im a d e la c ic a triz um b ilic a l
y e s d e c o nsiste nc ia b la nd a . Ha y g ra n c a ntid a d d e c o á g ulo s ro jo vivo
e n la va g ina y la c a vid a d ute rina .
1.4. Ma ne jo :
U
Me dida s c línic a s
 Ma sa je ute rino c o m b ina d o (e nd o ute rino y a b d o m ina l).
 Eva c ua c ió n m a nua l d e c o á g ulo s p o r c o m p re sió n d e l fo nd o d e l úte ro .
 C lo ruro d e so d io d e 9% c o n 40 UI d e o xito c ina a 40-60g o ta s p o r m inuto .
No usa r m á s d e 60 a m p o lla s o m á s d e 600 UI e n 24 ho ra s.
 Utiliza r e rg o ta m ínic o s só lo si no ha y e vid e nc ia d e Enfe rm e d a d
hip e rte nsiva d e l e m b a ra zo
 Myso p ro stro l a p lic a r 4 ta b le ta s 800ug e n la a m p o lla re c ta l o 600ug sub
ling ua l e n p o lvo . Si p e rsiste e l sa ng ra d o va g ina l, a g re g a r 1 ta b le ta
c / 5m in, ha sta un m á xim o d e 1200ug .
 Si p e rsiste he m o rra g ia usa r c o lo id e s y tra nsfusió n d e sa ng re .
 La m a yo ría re m ite c o n m e d id a s c línic a s, si no hub ie ra m e jo ría p a sa r a
m e d id a s q uirúrg ic a s.
Me dida s Q uirúrg ic a s
Le g ra d o p ue rp e ra l
La p a ro to m ía e xp lo ra to ria .
O xito c ina e n c ue rno s ute rino s (10 UI e n c a d a c ue rno ) p o r una so la ve z
e n a to nía tra nsc e sá re a .

Lig a d ura a rté ria s ute rina s, o vá ric a s o hip o g á stric a s.

Histe re c to m ía Sub to ta l.
2. RETENC IO N DE PLAC ENTA

2.1. De finic ió n.
U
Es c ua nd o , m á s a llá d e lo s 30’ , la p la c e nta a ún no se ha d e sp re nd id o d e su

im p la nta c ió n e n la p a re d ute rina . No c o nfund ir c o n la re te nc ió n d e re sto s
p la c e nta rio s q ue , m uy ra ra ve z, c a usa sa ng ra d o m a sivo y sho c k he m o rrá g ic o ,
p ud ie nd o c a usa r, m a s b ie n, infe c c ió n e nd o m e tria l, si no se d ia g no stic ó la
a use nc ia d e c o tile d o ne s ( ve r p ro to c o lo de le g ra do p ue rp e ra l) .
2.2. Epide m io lo g ía ,
U
La fre c ue nc ia d e su p re se nta c ió n no sup e ra e l 3% d e l to ta l d e la s HPP.
U Fa c to re s de rie sg o :
Princ ip a lm e nte la s fo rm a s d e hip e rim p la nta c ió n d e la p la c e nta ,:
c re tism o p la c e nta rio (p la c e nta a c re ta , inc re ta y p e rc re ta ,
d e p e nd ie nd o d e l g ra d o d e infiltra c ió n: inm e d ia ta m e nte p o r d e b a jo d e
la d e c id ua , p a re d ute rina y m á s a lla d e la se ro sa uite rina )
C ic a tric e s ute rina s
Mio m a to sis ute rina
Infe c c ió n intra a m nió tic a
Ma l m a ne jo d e l a lum b ra m ie nto : uso d e m e til e rg o no vina
2.3. C ua dro C línic o

U
Tra nsc urrid o lo s 30’ , tie m p o m á xim o d e o c urre nc ia d e l a lum b ra m ie nto , la

p la c e nta no e s e xp ulsa d a , a c o m p a ñá nd o se d e d o lo r p é lvic o y sa ng ra d o
2.4. U Ma ne jo : ( ve r pro to c o lo de a lum b ra m ie nto m a nua l)

U
3. INVERSIO N UTERINA
3.1.1. De finic ió n :
U U
Es e l p ro la p so d e l fo nd o ute rino ha sta e l c ue llo o su tra vé s, q ue p ue d e no

so b re p a sa r e l c ue llo , o inc luso lle g a r ha sta la va g ina .
3.2. U Epide m io lo g ía :

Su p re se nta c ió n e s m uy ra ra , e n p ro m e d io suc e d e e n uno c a d a 7000 p a rto s.

Sin e m b a rg o su le ta lid a d e s m uy a lta , p o r su a p a ric ió n b rusc a e ina d ve rtid a .
U Fa c to re s de Rie sg o : So n fa c to re s p re d isp o ne nte s:

U
Inve rsió n ute rina p re via ,

Pla c e nta a d he re nte .
Ma la té c nic a d e a te nc ió n d e l a lum b ra m ie nto .
Ma la té c nic a d e e xtra c c ió n m a nua l d e p la c e nta .
3.3. C ua dro C línic o :

U
Dura nte e l a lum b ra m ie nto , la p a c ie nte se q ue ja d e inte nso d o lo r e n c o lum na

d o rsa l e hip o g a strio y, b rusc a m e nte , e ntra e n sho c k, e n la m a yo ría d e ve c e s,
c o n e sc a so sa ng ra d o e vid e nte .
Se g ún e l g ra d o d e inve rsió n p ue d e c la sific a rse e n: C o m p le ta e Inc o m p le ta ,

U U
d e p e nd ie nd o d e la m a g nitud d e l p ro la p so , y e n Ag ud a (c ua nd o no ha y
c o nstric c ió n c e rvic a l) Sub a g ud a (d e sp ué s d e la c o nstric c ió n) C ró nic a (lue g o
d e c ua tro se m a na s), d e p e nd ie nd o d e l m o me nto d e su p re se nta c ió n.
3.4. U Ma ne jo :
EL é xito d e l tra ta m ie nto d e p e nd e d e la ra p id e z c o n q ue e l úte ro se
re p o ng a a su lug a r, ya q ue e s p o sib le q ue se fo rm e un a nillo d e
c o nstric c ió n q ue d ific ulte la té c nic a d e re stituc ió n ute rina .
Una ve z d e te c ta d a la inve rsió n d e b e tra sla d a rse la p a c ie nte a SO P
a. Si la pla c e nta e stá a un fija : no inte nta r re tira rla ha sta re p o ne r e l úte ro p a ra
e vita r he m o rra g ia m a yo r.
• Fle b o to m ía .
• Ap lic a c ió n d e sa ng re fre sc a .
• Eje c uta r lim p ie za y d e sinfe c c ió n d e l c a na l g e nita l.
• Eva c ua c ió n ve sic a l.
• C a m b ia rse d e g ua nte s p o r o tro s e sté rile s.
• Pre via a ne ste sia g e ne ra l, re p o ne r e l úte ro se g ún té c nic a d e Jo hnso n.
Té c nic a de Jo hnso n
• C o n una m a no d e p rim ir la p a re d va g ina l p o ste rio r y se p a ra r la s
p a re d e s la te ra le s.
• C o lo c a r la p a lm a d e la m a no e n e l fo nd o ute rino , c o n lo s d e d o s
e xp lo ra r e l c ue llo y e m p uja r g ra d ua lm e nte e l úte ro ha c ia e l inte rio r d e
la p e lvis a tra vé s d e l c ue llo ute rino d ila ta d o ; e m p e za nd o p o r la p o rc ió n
m á s c e rc a na d e l c é rvix.
• C ua nd o se p a lp e e l fo nd o úte ro a tra vé s d e la p a re d a b d o m ina l,
c o g e r e l fo nd o ute rino c o n la m a no lib re y e le va rlo sua ve m e nte ha sta

la a ltura d e l o m b lig o , c o n c uid a d o p a ra e vita r le sio ne s d e lo s va so s

ute rino s o d e sg a rro p o r e stira m ie nto .
• Una ve z re p ue sto e l úte ro a su p o sic ió n no rm a l, c e rra r la m a no
fo rm a nd o un p uño y m a nte ne rla c e rra d a , p re sio na nd o e l fo nd o d e l
úte ro ; e sp e ra r q ue é ste se c o ntra ig a a nte s d e re tira r le nta m e nte la
m a no d e l fo nd o d e l úte ro , p e ro m a nte ne rla d e ntro d e la va g ina .
• Lue g o d e re p o ne r e l úte ro , re a liza r la e xtra c c ió n m a nua l d e la
p la c e nta .
b. Si a nillo d e c o nstric c ió n e sta a te nsió n:

Té c nic a d e Esp e ne lli
Se tra ns se c c io na r e l c é rvix e n su p a rte a nte rio r y se re e m p la za e l fo nd o
d e sd e a b a jo p a ra lue g o p ro c e d e r a sutura r e l c é rvix.
c. Si no e s p o sib le la inve rsió n se p ro c e d e a :
Té c nic a de Ha ulta in (La p a ro to m ía a b d o mina l)

Inc id ir c a ra p o ste rio r d e l úte ro inve rtid o , re tira r e l fo nd o ute rino c o n p inza
d e c a m p o o p inza tira b a la y se sutura la p a re d ute rina .
Té c nic a de Kustne r (La p a ro to m ía a b d o m ina l)

Inc isió n a tra vé s d e la p o sic ió n p o ste rio r d e l C é rvix, se re p o ne e l fo nd o y se
sutura la inc isió n.
d. C o ntinua r c o n infusió n d e o xito c ina .
e. Antib ió tic o te ra p ia (ve r m á s a d e la nte )
f. Si ha y infiltra c ió n m a rc a d a , a to nía , p la c e nta p e r c re ta , ne c ro sis o

isq ue m ia , p ro c e d e r a Histe re c to m ía .
4. LAC ERAC IO N DEL C ANAL DEL PARTO
4.1. De finic ió n
U
Tra um a tism o o c a sio na d o p o r e l p a so d e l fe to a tra vé s d e l c a na l d e l p a rto ,

p ud ie nd o le sio na rse la va g ina , la p ie l d e l p e riné , e l c ue llo d e l úte ro , la
m usc ula tura y ó rg a no s ve c ino s c o m o la ve jig a y e l re c to .
4.2. U Epide rm io lo g ía .
U Fa c to re s de Rie sg o .
Pa rto p re c ip ita d o
Fe to m a c ro só m ic o

Instrum e nta c ió n d e l p a rto

Ma nio b re d e Kriste lle r
Dila ta c ió n m a nua l d e l c é rvix ute rino
4.3. U C ua dro c línic o :
4.4. U Ma ne jo : ve r pro to c o lo
U
VIII. SIG NO S DE ALARMA

• Pé rd id a p ro fusa d e sa ng re p o r vía va g ina l.
• Úte ro re la ja d o y/ o p o r e nc im a d e la c ic a triz um b ilic a l.
• Sig no d e hip o vo le m ia .
• Alte ra c ió n d e la fre c ue nc ia c a rd ia c a fe ta l o a use nc ia d e la tid o s,
p a lid e z m a rc a d a , c ia no sis, a lte ra c ió n d e l se nso rio , fria ld a d d ista l.
IX. C RITERIO S DE ALTA

• He m o d iná m ic a m e nte c o m p e nsa d a .
• Po st p a rto o p o st o p e ra to rio fa vo ra b le s.
• C o nse je ría e n p la nific a c ió n fa m ilia r.
• Fe 120m g . / d ía p o r 6 se m a na s.
X. PRO NO STICO
De p e nd ie nte d e la a c titud
XI. C O MPLIC AC IO NES

• Sho c k hip o vo lé m ic o .
• Re a c c io ne s tra nsfunsio na le s.
• Insufic ie nc ia re na l a g ud a .
• Sínd ro m e d e SHEEHAN.
• Mue rte m a te rna .
ESQ UEMA DE TRATAMIENTO ANTIBIOTIC O DE HEMO RRAG IA DESPUES DEL PARTO
1. Pac ie nte transfe rida de pe rife ria o de parto do m ic iliario :
•
•
Pe nic ilina G só dic a 4 m illo ne s C / 4 ho ras EV.
•
C lo ranfe nic o l 1g r. C / 8 ho ras EV.
•
G e ntam ic ina 80m g . C / 8 EV Le nto .
•
Am pic ilina 1g r. C / 6 ho ras EV.
•
G e ntam ic ina 80m g . C / 8 ho ras EV
2. Pac ie nte que tie ne su parto e n e l ho spital:
•
En inve rsió n ute rina triple antib ió tic o .
•
C e falo spo rina (te rc e ra g e ne rac ió n) C / 12 ho ras EV.

• G e ntam ic ina 80m g . C / 8 ho ras EV le nto
•
En re te nc ió n ag uda de plac e nta.
•
C lindam ic ina 600m g C / 8 ho ras EV.
G e ntam ic ina 80m g . C / 8 ho ras EV o Am ikac ina 500m g . C / 12 ho ras EV le nto .
En de sg arro de l c anal de parto :

G e ntam ic ina 80m g . C / 8 ho ras EV le nto .
XII. C RITERIO S DE REFERENC IA Y C O NTRAREFERENCIA
PREV EN CI ÓN :
LA FRECU EN CI A DE LA H EM ORRAGI A POST PART O, EL U SO
DE H EM ODERI V ADOS, LAS CIRU GÍ AS CAST RAN T ES, Y LAS
M U ERT ES M AT ERN AS, DI SM I N U I RÍ AN
SI GN I FI CAT IV AM EN T E SI :
Se pra c t ic a ra ma ne jo a c t ivo de l t e rc e r pe riodo a l
100% .
Se re visa ría e l 1 0 0 % de la s plac e nt a s.
Se ha ría re visión de l c a na l de l pa rt o a l 10 0 %
Se a dm inist ra ría M ysoprost ol a t oda s la s pa rt urie nt a s
c on fa c t ore s de rie sgo pa ra a t onía ut e rina .
Se ha ría vigila nc ia e st ric t a a t oda s la s pué rpe ra s,
dura nt e la s dos prim e ra s hora s, por profe siona l
c a pa c it a do.

FLUXO G RAMA: HEMO RRAG IA PO ST PARTO
Pué rpe ra inm e dia ta c o n:
Sa ng ra d o c o n c o á g ulo s
Tra nsto rno He mo d iná m ic o
FAC TO RES DE RIESG O :

So b re d iste nc io n Ute rina
Vía C e ntra l G ra n Multíp a ra / a ño sa
Ma sa je Ute rino Bim a nua l Infe c c ió n C o rio a m nio tic a
Re tiro d e C o á g ulo s d e C ue llo DPP
Pa rto y/ o e xp ulsió n
Ute rino p ro lo ng a d a
Hto , Prue b a C ruza d a . Ana lg e sia o a ne ste sia d ura nte
So nd a Fo le y e l p a rto
Myso p ro sto l 800ug T.R Pa rto p re c ip ita d o
Pa rto o p e ra to rio
• MANEJO SHO C K
HIPO VO LEMIC O
• MO NITO REO
SI ESTADO
NO El p a rto fue SI LAPARATO MIA
HEMO DINAMIC AMENTE
ESTRIC TO Ab d o mina l? EXPLO RATO RIA
ALTERADO ?
NO
SALA DE PRO C EDIMIENTO S:

REVISIO N C ANAL
PARTO
L.U PUERPERAL
LA INC IDENC IA DE LA HPP DISMINUIRIA SI:
Se pra c tic a m a ne jo a c tivo de l Te rc e r

Pe rio do a l 100% SI NO
Úte ro
Re visión de pla c e nta a l 100%
Re visión c a na l de l pa rto a l 100%
C o ntra íd o ?
Uso de m yso prosto l a to da s la s que te ng a n
Fa c to r de rie sg o
Vig ila nc ia e stric ta de l pue rpe rio inm e dia to
po r pro fe sio na l

BIBLIO G RAFÍA DE HEMO RRAG IAS EM EL PO ST PARTO
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10.1002/14651858.CD002867.

SHO CK HIPO VO LÉMIC O
I. C HO Q UE HEMO RRÁG ICO : C IE 10 O 08.3/ O 75.1
II. DEFINIC IO N
Esta d o d e C ho q ue : Sínd ro m e d e Insufic ie nc ia c irc ula to ria sisté m ic a
U U
c a ra c te riza d o p o r sig no s y sínto m a s d e hip o p e rfusió n e n ó rg a no s vita le s.

C ho q ue he m o rrá g ic o : Esta d o d e c ho q ue a so c ia d o a una p é rd id a a g ud a y
U U
m a siva d e sa ng re . C o n fine s p rá c tic o s: PA sistó lic a m e no r d e 90 y d ia stó lic a

m e no r d e 50 mm Hg ., ta q uic a rd ia p e rsiste nte m a yo r d e 90 p o r m inuto , se nsa c ió n
inte nsa d e se d y a nsie d a d o so p o r, fria ld a d e n e xtre m id a d e s y o lig uria ,
a so c ia d o s a una he m o rra g ia .
2.1. Etio lo g ía
Sa ng ra d o d e o rig e n o b sté tric o , q ue o c urre e n c ua lq uie r m o m e nto d e l
e m b a ra zo :
 Sa ng ra d o d e la p rim e ra m ita d d e l e m b a ra zo : a b o rto , e m b a ra zo e c tó p ic o
y e nfe rm e d a d d e l tro fo b la sto .
 Sa ng ra d o d e la se g und a m ita d d e l e m b a ra zo : p la c e nta p re via , DPP,
ro tura y p e rfo ra c ió n d e l úte ro .
 He m o rra g ia s d e l p ue rp e rio : a to nía ute rina , d e sg a rro s d e l c a na l d e l p a rto ,
re te nc ió n d e p la c e nta , inve rsió n ute rina .
 Hip e re m ne sis g ra víd ic a se ve ra
 Ind ire c ta m e nte : he m o rra g ia p o r rup tura d e he m a to m a sub c a p sula r
he p á tic a e n HELLP.
 Esta d o s p a to ló g ic o s q ue c ursa n c o n EDA c o m o El C ó le ra .

La m a yo r fre c ue nc ia d e sho c k hip o vo lé m ic o d e o rig e n o b sté tric o lo
re p re se nta la a to nía ute rina .
O b je tivo s Te ra pé utic o s.
a . C o m p e nsa r e l e sta d o he m o d iná m ic o ; m a nte nie nd o una PA sistó lic a
m a yo r d e 90 mm Hg . y una FC m e no r d e 90 p o r m inuto .
b . Ma nte ne r una d iure sis > a 25 c c p o r ho ra o 25 g o ta s p o r m inuto .
c . Ma nte ne r una o xig e na c ió n tisula r a d e c ua d a c o n una Pa O 2 > d e 65 to rr.
d . De te c c ió n p re c o z y/ o p re ve nc ió n d e c o m p lic a c io ne s.
III. FAC TO RES DE RIESG O ASO C IADO S:

 Lo s m ism o s q ue p a ra lo s lo s fa c to re s c a usa le s.
 Esta d o so c io e c o nó m ic o d e fic ie nte .
IV. C UADRO C LINIC O :

• Sa ng ra d o va g ina l a b und a nte

• Ta q uic a rd ia
• Ta q uip ne a
• Alte ra c io ne s d e la c o nc ie nc ia
V. DIAG NO STIVO
• Id e ntific a c ió n d e a nte c e d e nte s y fa c to re s d e rie sg o
• Sínto m a s y sig no s; Pe rd id a p ro fusa d e sa ng re vía va g ina l o ha c ia
c a vid a d a b d o m ina l (sa ng ra d o o c ulto ) y/ o p e rd id a d e fluid o s
c o rp o ra le s, ta q uic a rd ia (p ulso >100 p o r m inuto ), a lte ra c io ne s d e la
c o nc ie nc ia , hip o te nsió n, o lig uria .
•
5.2 Dia g no stic o Dife re nc ia l:
• Sho c k Sé p tic o
• Sho c k Ne uro g é nic o
So lic ita r d e sd e la e va lua c ió n inic ia l:
 He m o g ra m a , Hb , G rup o y Rh
 TP, TPT, Fib rinó g e no , Pla q ue ta s
 C re a tinina , G luc o sa
 G a se s a rte ria le s
 Ele c tro lito s sé ric o s
 Exa m e n c o m p le to d e o rina
No ta : Re c o rd a r q ue d ura nte e l e m b a ra zo ha y, fisio ló g ic a m e nte , una
he m o d iluc ió n. Ad e m á s, e l va lo r d e la He m o g lo b ina y e l He m a to c rito ,
d ura nte un sa ng ra d o a g ud o y/ o re e m p la zo c o n p a q ue te d e
g ló b ulo s Ro jo s, so n m uy re la tivo s, p ue s e n e sto s m o m e nto s ha y una
he m o c o nc e ntra c ió n, lo q ue c o nd ic io na fa lsa p e rsp e c tiva d e
se g urid a d .
So lic ita r e l p rim e r d ía .
- Ra d io g ra fía d e Tó ra x.
- Ec o g ra fía a b d o m ino -p é lvic a .
VII. MANEJO
7.1. Me d id a s G e ne ra le s y Te ra p é utic a s
a . Me dida s G e ne ra le s

− Ab rir d o s vía s ve no sa s c o n c a té te re s N° 16 e inic ia r infusió n rá p id a

d e So luc ió n sa lina 9 o / o o
− C o lo c a r so nd a d e Fo le y e inic ia r c o ntro l ho ra rio d e la d iure sis
− Ad m inistra r O xíg e no p o r c a té te r na sa l (3 L)
− C o ntro l e stric to d e func io ne s vita le s c a d a 10 m inuto s.
− Inte rc o nsulta a UC I.
b . Me dida s Espe c ífic a s.

1. Fluido te ra pia . Ad m inistra r a g o te o rá p id o 2000 c c d e so luc ió n
U U
sa lina y 1000 c c d e c o lo id e s, Re p e tir la m ism a se c ue nc ia m ie ntra s se

c um p la n la s sig uie nte s c o nd ic io ne s:
1.1 La p a c ie nte se e nc ue ntre c o n ta q uic a rd ia > 90 / m in.
1.2 Re fie ra se d o se o b se rve n e xtre m id a d e s fría s
1.3 Pe rsista una d iure sis m e no r d e 25 c c / ho ra o 25 g o ta s/ m in. y
1.4 Se e nc ue ntre b ue na sa tura c ió n d e O xíg e no a l p ulso xím e tro
(m a yo r d e l 98 %)
C o nsid e ra r lim ita r la re p le c ió n vo lum é tric a d e l intra -va sc ula r

e n lo s sig uie nte s c a so s:
b. De s sa tura c ió n e n e l p ulso xím e tro ( < 98 % )
c. Se nsa c ió n d e d isne a u o rto p ne a .
d. Fre c ue nc ia c a rd ia c a m e no r d e 80 p o r m inuto .
e. Diure sis m a yo r d e 1.0 c c p o r kilo p o r ho ra .
Mie ntra s ha ya ta q uic a rd ia , q ue no m e jo re o lo ha g a so lo e n

fo rm a tra nsito ria , d e b e c o nsid e ra rse q ue ha y sa ng ra d o
a c tivo . En e se c a so se d e b e m a nte ne r la re p o sic ió n a g re siva
d e fluid o s a se g urá nd o se d e m a nte ne r un flujo urina rio m a yo r
d e 0.5 c c p o r kilo p o r ho ra .
Si ha y o lig uria , se d y p a lid e z m a rc a d a o d e p re sió n d e l

se nso rio , d e b e rá inic ia rse la re a nim a c ió n c o n p a q ue te s
g lo b ula re s, d e sd e e l inic io .
2. Uso de He m o d e riva do s : Se usa rá n so lo fra c c io ne s d e la sa ng re ,

U U
p a q ue te s g lo b ula re s, p la sm a fre sc o c o ng e la d o , p la q ue ta s o c río

p re c ip ita d o . Sig uie nd o la s sig uie nte s re c o m e nd a c io ne s:
2.1. Pa q ue te s G lo b ula re s. Ad m inistra r 02 p a q ue te s a g o te o rá p id o

y o rd e na r la p re p a ra c ió n d e 02 m a s m ie ntra s lle g a e l
re sulta d o inic ia l d e la Hb .
2.2. De sp ué s d e c a d a 04 p a q ue te s g lo b ula re s d e b e rá
a d m inistra se una unid a d d e PFC .
2.3. De sp ué s d e tra nsfund ir 04 unid a d e s d e c ua lq uie r
he m o d e riva d o d e b e rá a d m inistra rse 01 a m p o lla e .v. d e

G luc o na to d e C a lc io , p a ra ne utra liza r e l c itra to y e vita r una

c o a g ulo p a tía p o r d iluc ió n.
2.4. Se tra nsfund irá n p la q ue ta s so lo si d ism inuye n p o r d e b a jo d e
20000 o si ha y e vid e nc ia d e sa ng ra d o a c tivo . Y una
p la q ue to p e nia m e no s d e 100000
3. C irug ía : Sie m p re d e b e c o nsid e ra rse la p o sib ilid a d d e una

U U
e xp lo ra c ió n q uirúrg ic a e n c a so s d e he m o rra g ia . En e l c a so d e
p a c ie nte s o b sté tric a s o g ine c o ló g ic a s to d a he m o rra g ia q ue lle ve a
un e sta d o d e c ho q ue e s d e ne c e sid a d q uirúrg ic a .

Pé rd id a d e c o nc ie nc ia , a lte ra c ió n sig nific a tiva d e la s func io ne s vita le s y la
he m o rra g ia p ro fusa .
7.3. Crite rio s de Alta

De sp ué s d e re so lve r e l fa c to r e tio ló g ic o q ue c a uso e l sho c k Hip o vo lé m ic o
c o n e vid e nc ia s d e func io ne s vita le s no rm a le s, func io ne s b io ló g ic a s y
re inic io d e a c tivid a d e s c o m une s.
7.4. Pro no stic o

Re se rva d o .

 Ane m ia a g ud a
 Enc e fa lo p a tía hip ó xic a
 C o a g ula c ió n intra va sc ula r d ise m ina d a (C ID)
 Insufic ie nc ia re na l
 Pa nhip o p ituita rism o
IX. C RITERIO S DE REFERENC IA Y C O NTRAREFERENCIA:

REFERENC IA DESDE EL PRIMER NIVEL:
 To d a g e sta nte , e n c ua lq uie r m o m e nto d e la g e sta c ió n, y p ué rp e ra ,
U
q ue p re se nta sa ng ra d o va g ina l, d e b e se r c o nsid e ra d a c o m o

p o te nc ia l c a nd id a ta d e sho c k hip o vo lé m ic o , so b re to d o la s q ue
c ursa n c o n sa ng ra d o o c ulto : e m b a ra zo e c tó p ic o c o m p lic a d o , DPP.
 C o lo c a r vía p e rifé ric a p a ra p a sa r c lo ruro d e so d io a l 9/ 00, a c ho rro , y
so nd a d e Fo le y.
 De b e c o nvo c a rse a l p e rso na l m á s c a p a c ita d o p a ra la a te nc ió n:
C la ve Ro ja .
 Eva lua c ió n inm e d ia ta d e la s func io ne s vita le s y e sta d o d e c o nc ie nc ia .
 Si no c ue nta c o n d isp o nib ilid a d d e sa ng re y/ o he m o d e riva d o s y
c a p a c id a d re so lutiva p a ra la re so luc ió n d e la e m e rg e nc ia (q ue e n la

m a yo ría d e c a so s e s q uirúrg ic a ), re fe rir a la p a c ie nte b a jo la s

sig uie nte s c o nd ic io ne s:
o C o n, p o r lo m e no s, d o s vía s p a sa nd o C lNa a l 9/ 00.
o Po sic ió n a nti sho c k.
o Ac o m p a ña d a d e l (la ) p ro fe sio na l d e m a yo r ra ng o , y fa m ilia re s
e n c o nd ic io ne s d e d o na r sa ng re .
C O NTRARREFERENC IA:
 Re sue lta la c a usa d e l sa ng ra d o .
U
 Ause nc ia d e c o m p lic a c io ne s
 Ause nc ia d e Ane m ia C ró nic a . Ré g im e n d ie té tic o .
 Info rm a c ió n so b re se ña le s d e p e lig ro .

FLUXO G RAMA DE SHO C K HIPO VO LÉMIC O
−
−
Hipotensión
−
Taquicardia
−
Oliguria
−
Taquipnea
−
Palidez
−
Sangrado por vía vaginal
SHO CK SEPTIC O
−
Abdomen Agudo
Alteración del estado de conciencia
Evaluación Exámenes auxiliares: Medidas Generales: Fluido terapia:

 Hemograma  2 vías venosas con catéter  Administrar 2000
 Hb
Estado General
Nº 16 cc de ClNa 9%0 a
 Hto  Colocar fonda foley
 Grupo Rh  Oxigeno por Catéter Nasal
goteo rápido
 Perfil Renal 3 litros por min.

 Perfil Hepático  Control estricto de FV
 Perfil de coagulación AGA
EVALUACION
UCI
Pasa a UCIM NO Causa

Básica Qx
SI
Laparotomía
Exploradora

I.C HO Q UE SÉPTICO C IE - 10 O 75.3/ O 855
II. DEFINIC IO N
U Se psis : Sínd ro m e
U d e re sp ue sta infla m a to ria sisté m ic a a so c ia d a a fo c o
infe c c io so c o no c id o o so sp e c ha d o .
Esta do de C ho q ue : Insufic ie nc ia c irc ula to ria sisté m ic a c o n m a nife sta c io ne s d e

U U
hip o p e rfusió n e n ó rg a no s vita le s.
C ho q ue sé ptic o : Esta d o d e c ho q ue a so c ia d o a una se p sis. C o n fine s p rá c tic o s

U U
PA sistó lic a m e no r d e 90 mm Hg e n una p a c ie nte sé p tic a a p e sa r d e la

a d m inistra c ió n a g o te o rá p id o d e 2000 m l d e so luc ió n sa lina o d e 1000 ml d e
c o lo id e s.
O BJETIVO S TERAPEUTIC O S
a) C o m p e nsa r e l e sta d o he m o d iná m ic o ; y ma nte ne r una PA sistó lic a
m a yo r d e 90 mm Hg . y una FC m e no r d e 120 / m inuto .
b) Ma nte ne r una d iure sis > d e 1 m l p o r kilo p o r ho ra .
c) Id e ntific a r y c o ntro la r p ro c e so infe c c io so y e rra d ic a r fo c o s sé p tic o s.
d) Ma nte ne r una o xig e na c ió n tisula r a d e c ua d a c o n una Pa O 2 > d e 65
to rr.
e) De te c c ió n p re c o z y/ o p re ve nc ió n d e c o m p lic a c io ne s;
2.1. Etio lo g ía
• Infe c c ió n b a c te ria na e s la c a usa m á s fre c ue nte .
• Lo s b a c ilo s G ra m ne g a tivo s so n lo s p rinc ip a le s c a usa nte s d e e ste
sínd ro m e . En lo s últim o s a ño s se ha inc re m e nta d o la infe c c ió n p o r
G ra m p o sitivo s.
2.2. Aspe c to s Epid e m io ló g ic o s

• Ma nip ula c ió n d e la vía g e nito urina ria p a ra p ro c e d im ie nto s te ra p é utic o s
• Ab o rto e n c o nd ic io ne s d e rie sg o
• End o m e tritis p ue rp e ra l.
• Pie lo ne fritis.
• C o rio a m nio nitis.
• Pa rto no instituc io na l.
• Extra c c ió n m a nua l d e p la c e nta . Alum b ra m ie nto m a nua l.
• Ino b se rva nc ia d e m e d id a s d e b io se g urid a d
• Ane m ia y e sta d o nutric io na l d e fic ita rio .


C rite rio s d e Sínd ro m e d e Re sp ue sta Infla m a to ria Sisté m ic a (SIRS):
• Te m p e ra tura : Ma yo r d e 38 o m e no r d e 36º C .
• Ta q uic a rd ia m a te rna : FC m a yo r d e 90 x m in.
• Ta q uíp ne a : FR m a yo r d e 20 x m in.
• Fó rm ula le uc o c ita ria : m a yo r d e 12,000 o m e no r d e 4,000 ó d e svia c ió n
izq uie rd a (a b a sto na d o s m a yo r d e 10%).
En sho c k sé p tic o :
• Pulso rá p id o y d é b il.
• Pre sió n a rte ria l b a ja : sistó lic a m e no r d e 90 mm Hg .
• Pa lid e z.
• Sud o ra c ió n o p ie l fría y húm e d a .
• Ansie d a d , c o nfusió n o inc o nc ie nc ia .
• O lig uria (o rina m e no r d e 0,5 ml x kg d e p e so x ho ra ).
V. DIAG NO STIVO
• Histo ria C línic a : Ana m ne sis, fa c to re s a so c ia d o s.
• Exa m e n físic o : Sig no s y sínto m a s.
• Ha lla zg o s d e la b o ra to rio y e xá m e ne s a uxilia re s.

 Ap e nd ic itis a g ud a
 C o le c istitis
 Rup tura d e a b sc e so tub o o vá ric o
 Tum o re s a ne xia le s c o m p lic a d o s.

 He m o g ra m a , Hb
 TP, TPT, Fib rinó g e no , Pla q ue ta s
 G rup o sa ng uíne o y Rh
 C re a tinina , G luc o sa
 TG O TG P, Bilirrub ina s T y F
 Pro te ína s to ta le s y fra c c io na d a s
 He m o c ultivo s 02
 Uro c ultivo
 G a se s a rte ria le s
 Ele c tro lito s sé ric o s
 Exa m e n c o m p le to d e o rina
• Ra d io g ra fía d e Tó ra x.
• Ec o g ra fía a b d o m ino -p é lvic a .

VII. MANEJO
7.1. Me dida s G e ne ra le s y Te ra p é utic a s
a) Me dida s G e ne ra le s
1. Ab rir d o s vía s ve no sa s c o n c a té te re s N° 16 e inic ia r infusió n rá p id a
d e So luc ió n sa lina 9 o / o o
2. C o lo c a r so nd a d e Fo le y e inic ia r c o ntro l ho ra rio d e la d iure sis
3. Ad m inistra r O xíg e no p o r c a té te r na sa l (3 Litro s p o r m inuto )
4. C o ntro l e stric to d e func io ne s vita le s c a d a 10 m inuto s.
5. Inte rc o nsulta a UC I.
b) Me dida s Espe c ífic a s.
1. Fluido te ra pia . Ad m inistra r a g o te o rá p id o 2000 c c d e SS a l 9 o / o o ,

U U
se g uid o s d e 500 c c d e una so luc ió n c o lo id a l, y re p e tir la se c ue nc ia ,

m ie ntra s se c um p la n la s sig uie nte s c o nd ic io ne s:
1.1 La p a c ie nte se e nc ue ntre c o n ta q uic a rd ia > 120 / m .

1.2 Diure sis m e no r d e 1.0 c c p o r kilo d e p e so p o r ho ra .
1.3 Ma nte ng a una sa tura c ió n d e O xig e no m a yo r d e 95%
Lim ita r la a d m inistra c ió n d e fluid o s e n lo s sig uie nte s c a so s:

a) De s sa tura c ió n e n e l p ulso xím e tro ( < 95 % )
b) Se nsa c ió n d e d isne a o ta q uip ne a m a yo r d e 26 p o r
m inuto .
2. Antib ió tic o s . Exc lusiva m e nte p o r vía e nd o ve no sa ,

U U d e sp ué s d e
ha b e r to m a d o lo s c ultivo s q ue c o rre sp o nd a n.
1). Se p sis Urina ria :

U U
1.1 Am ika c ina 1 g . c / 24 h o G e nta m ic ina 80 m g s. EV

c a d a 8 ho ra s
1.2 C e ftria xo na 2 g . c / 24 h
2). Se p sis Pue rp e ra l :

U U
2.1 Pe nic ilina G só d ic a 4 m illo ne s EV c / 4 h o Am p ic ilina 1

g r. Ev c a d a 6 ho ra s.
2.2 C lo ra nfe nic o l 1 g ra m o EV c a d a 8 ho ra s c / 8 h
2-3 Am ika c ina 1g . c / 24 h o G e nta m ic ina 80 m g s. EV c a d a
8h
3). Ab o rto Sé p tic o :

U U
3.1 Pe nic ilina G só d ic a 4 m illo ne s EV c / 4 h o Am p ic ilina 1

g r. Ev c a d a 6 ho ra s.
3.2 C lo ra nfe nic o l 1 g ra m o EV c a d a 8 ho ra s c / 8 h

3.3 Am ika c ina 1 g . c / 24 h o G e nta m ic ina 80 m g s. EV c a d a 8 hs.
4). Se p sis Intra -a b d o m ina l:

U U
4.1 C e ftria xzo na 2 g . c / 24 h

4.2 Am ika c ina 1 g . c / 24 h
4.3 Me tro nid a zo l 500 m g . c / 8 h
3. U So po rte c o n ino tró pic o s . So lo se d e b e rá n usa r d e sp ué s d e ha b e r

U
o p tim iza d o e l vo lum e n intra -va sc ula r (PVC > d e 10 c m , FC m e no r

d e 120, no se d , no fria ld a d e n m a no s)
 Do p a m ina . 200 m g e n 100 c c d e S.S. inic ia r la infusió n a

ra zó n d e 8 ml p o r ho ra p o r una vía ve no sa c e ntra l, re g ula d o
g o te o se g ún re sp ue sta . Susp e nd e r o lim ita r su uso e n c a so d e
una ta q uic a rd ia m a yo r d e 120, ha y c ia no sis d ista l y/ o fria ld a d
e n la s e xtre m id a d e s,
 Do b uta m ina . 250 m g e n 100 c c d e S.S. a d ic io na r a la a nte rio r,

inic ia nd o infusió n a ra zó n d e 8 ml/ h e n c a so s d e c a rd io p a tía
c o no c id a , sig no s d e c o ng e stió n p ulm o na r o ne c e sid a d d e
d o sis a lta s d e Do p a m ina (m a s d e 20 ml / ho ra ).

• Fie b re o hip o te rm ia .
• Hip o te nsió n a rte ria l.
• Ta q uic a rd ia .
• O lig uria .

Pa c ie nte a fe b ril, c o n func io ne s vita le s e sta b le s sin e vid e nc ia s d e infe c c ió n.
7.4. Pro no stic o

De a c ue rd o a l g e rm e n y c o m p ro m iso sisté m ic o .

• Sho c k sé p tic o .
• Fa lla m ultio rg á nic a .
• C o a g ula c ió n Intra va sc ula r Dise m ina d a .
FLUX O G RA M A SHO C K SEPTIC O

−
−
Hipotensión
−
Taquicardia
−
Temperatura > 38ºC o < 35ºC
−
Polipnea
−
Oliguria
Cianosis o Palidez
Evaluación Exámenes auxiliares: Medidas Generales: Antibiótico terapia

Estado General  Hemograma  2 vías venosas con catéter
 Hb Nº 16 e iniciar infusión
 Hto rápida de solución salina
 Grupo Rh 9%0
 Perfil Renal  Colocar sonda Foley e
 Perfil Hepático iniciar control horario de
 Perfil de coagulación diuresis
 AGA  Oxigeno por Catéter Nasal
3 litros por min.
 Control estricto de FV
EVALUACION UCI
Soporte
Hemodinámico
Foco NO Manejo UCI

Infeccioso
Q iú i
SI
Eliminar foco
infeccioso
PRE- EC LA MPSIA
I. DEFINIC IO NES:
Sínd ro m e m ultisisté m ic o p re se nte c línic a m e nte d e sp ué s d e la vig é sim a se m a na
d e la g e sta c ió n (e xc e p to e n e nfe rm e d a d d e l tro fo b la sto ); c a ra c te riza d o p o r
p ro te inuria , hip e rte nsió n y e d e m a . (Ame ric a n C o lla g e o f O b ste tric ia ns a nd
g yne c o lo g ists – Inte rna tio na l so c ie ty fo r the stud y o f hyp e rte nsio n in p re g na nc y).
C LASIFIC ACIÓ
PRESIÓ N ARTERIAL MEDIA C ARAC TERÍSTIC AS
N
Ta m b ié n: Aum e nto d e 30 / 15
Pre e c la m psia PA = o > 140/ 90 mm Hg . mm Hg d e la p re sió n b a sa l (S/ D).
le ve PAM > 106 mm Hg .
PD = o > 90 mm Hg . Pro te inuria > 0.3 g rs.
PA > o = 160/ 110 mm Hg .

Pre e c la m psia PAM > 126 mm Hg . Pro te inuria >/ = 2g r. / 24hr.
Se ve ra La hip e rte nsió n d e b e IRA (C re a tinina > 1.2).
e va lua rse e n 2 o m á s O lig uria < 400c c / 24hr.
to m a s c o n un inte rva lo C o nvulsió n.
d e 4-6 ho ra s. Ed e m a Ag ud o d e p ulm ó n.
Ana sa rc a .
Sd . He llp .
Pla q ue ta s < 100,000/ UL.
Sig no s p re m o nito rio s (C e fa le a ,
Disturb io s visua le s, Ep ig a stra lg ia ,
d o lo r a b d o m ina l c ua d ra nte
sup e rio r d e re c ho , hip e rre fle xia ).
RC IU.
DPP.
Inic io p re c o z d e l c ua d ro .
C o nvulsio ne s o c o ma en
Ec la m psia
p a c ie nte c o n Pre e c la m p sia .
Síndro m e de He m ó lisis, Enzim a s He p á tic a s

HELLP e le va d a s, Pla q ue to p e nia .
Hipe rte nsió n PA > o = 140/ 90 mm Hg .

g e sta c io na l o Pro te inuria ne g a tiva .
tra nsito ria O c urre a l fina l d e la g e sta c ió n.

No rm a liza c ió n inm e d ia ta d e sp ué s
d e l p a rto .
C a si Nunc a ha y d a ño
m a te rno / fe ta l.
II. INC IDENC IA:
G ENERAL HAMA
En e l m und o c o m p ro m e te n d e l 5-10% Esta d ístic a Bá sic a d e l
d e lo s e m b a ra zo s. De p a rta m e nto
Prim e ra c a usa d e Mue rte Ma te rna e n 11.5%.
e l m und o .
En e l Pe rú la se g und a c a usa d e m ue rte
m a te rna .
Es re sp o nsa b le d e m á s d e l 40% d e
p a rto s p re m a turo s.
Aum e nta 5 ve c e s la m o rta lid a d
Pe rina ta l.
III. ETIO LO G IA:

DESC O NO C IDA. Existe n va ria s te o ría s. Es la e nfe rm e d a d d e la s te o ría s.
IV. PATO LO G IAS ASO C IADAS

C ua lq uie r situa c ió n o e nfe rm e d a d q ue p re d isp o ng a e l m a l func io na m ie nto
d e l e nd o te lio va sc ula r. (Dia b e te s, HTA c ró nic a , d islip id e m ia , va sc ulo p a tía ).
Ma l func io na m ie nto del siste m a de c o a g ula c ió n. (sínd ro m e

a ntifo sfo lip íd ic o , e nfe rm e d a d e s a uto inm une s y tro m b o filia ).
Fa c to re s nutric io na le s. Dé fic it c ró nic o d e e le m e nto s e se nc ia le s p a ra e l

b ue n func io na m ie nto d e l e nd o te lio y la c o a g ula c ió n. (Zinc , Se le nio , a c id o
fó lic o , c a lc io )
FAC TO RES DE RIESG O ASO C IADO S

ANAMNESIS: ANTEC EDENTES EXAMEN C LINICO
1. Pre e c la m p sia p re via . Hip e rte nsió n m á s: Sig no s y Sínto m a s d e

U U
2. Pre se nc ia d e lo s o tro s fa c to re s a la rm a :
d e rie sg o . C e fa le a
3. Ante c e d e nte d e RC IU, DPP, Do lo r e n e l e p ig a strio o hip o c o nd rio
O b ito fe ta l. d e re c ho
4. Ing re so a UC I e n g e sta c io ne s Alte ra c io ne s visua le s, visió n b o rro sa
a nte rio re s p o r hip e rte nsió n. Aum e nto d e p e so
Ed e m a c o rp o ra l
Hip e rre fle xia
C o nvulsio ne s o c o m a

MANEJO ESPEC ÍFIC O
PRE EC LAMPSIA LEVE:
I.- Si la g e sta c ió n e s a té rm ino

C o m p le ta r e stud io , e va lua r vía d e p a rto y c ulm ina r la g e sta c ió n.
II.- Si la g e sta c ió n e s pre m a turo
a . Ante la p re sunc ió n c línic a se d e b e ho sp ita liza r e n p iso d e o b ste tric ia

p a to ló g ic a , p e rm a ne c e rá e n Re p o so re la tivo e l DLI, DLD o se m ise nta d a .
Mo nito re o m a te rno fe ta l c / 2-4 ho ra s.
b . C o m p le ta r e stud io d e la b o ra to rio : Pro te inuria e n o rina d e 24 ho ra s, DHL,
TG O / TG P, Ac . Úric o , c re a tinina , d e p ura c ió n d e c re a tinina , p la q ue ta s, Hto ,
p ro te ína s e n sa ng re , c a d a te rc e r d ía .
c . Usa r c o rtic o id e s: b e ta m e ta so na si le g e sta c ió n e s m e no r o ig ua l a 34 se m .
d . Ense ña r e l a uto m o nito re o , sig no s d e a le rta y m o vim ie nto s fe ta le s.
e . So lic ita r e c o g ra fía o b sté tric a , p e rfil b io físic o y flujo d o p p le r.
f. Mo nito re o d ia rio : sig no s d e a le rta , m o vim ie nto s fe ta le s, p e so , e d e m a ,
d iure sis, re fle jo s o ste o te nd ino so s, func io ne s vita le s, p ro te inuria c ua lita tiva y
c ua ntita tiva .
g . Si ha y d e te rio ro c línic o y d e la b o ra to rio c ulm ina r la g e sta c ió n.
h. Si la p a c ie nte c línic a m e nte e vo luc io na fa vo ra b le y e n lo s a ná lisis d e
la b o ra to rio so n no rm a le s p o sib ilid a d d e a lta y c o ntro l c a d a 3 d ía s p o r
c o nsulto rio d e a lto rie sg o (e va lua c ió n ind ivid ua liza d a ).
i. Info rm a r a la p a c ie nte y fa m ilia re s so b re e l rie sg o d e e m b a ra zo e n
p a c ie nte s c o n p re e c la m p sia y la p o sib ilid a d d e c ulm ina r e l e m b a ra zo
a nte s d e la m a d ura c ió n fe ta l.
PRE EC LAMPSIA SEVERA
HO SPITALIZACIO N- ESTABILIZAC IO N HEMO DINÁMIC A
1. Ho sp ita liza c ió n p a ra e sta b iliza c ió n he m o d iná m ic a y m o nito re o fe ta l

a d e c ua d o (usa r ho ja d e m o nito re o d e p re e c la m p sia c a d a 30 m in.).
2. So lic ita r a ná lisis p o r e m e rg e nc ia :( Hto , Pro te ína s c ua lita tiva s, DHL, TG O / TG P,
C re a tinina )
3. C a na liza r una vía p e rifé ric a c o n c lo ruro d e so d io a l 9%o . Pa sa r 300-500c c a
g o te o rá p id o . Lue g o d e a c ue rd o a e vo luc ió n.
4. C o lo c a r vía c e ntra l p a ra m a ne jo d e o sm o la rid a d intra va sc ula r.
5. C o lo c a r so nd a Fo le y p e rm e a b le y e va lua r la d iure sis ho ra ria .
6. Ad m inistra r la d ro g a d e e le c c ió n p a ra la p ro fila xis d e c o nvulsió n (Inic ia r c o n la
d o sis d e a ta q ue d e So 4 Mg se g ún e sq ue m a ).
7. Ad m inistra r e l a ntihip e rte nsivo d e e le c c ió n (ve r Esq ue m a ).
inm e d ia ta m e nte d e sp ué s d e c a ta lo g a r c o mo PE se ve ra d e b e a d m inistra rse 20-
30 m g d e nife d ip ino v.o . p a ra e vita r p ic o s hip e rte nsivo s e n e l p o sp a rto .
8. C ruza r p la sm a y p a q ue te g lo b ula r (ind ivid ua liza r e l m a ne jo ) y tra nsfund ir

p la sm a si ha y e d e m a m a rc a d o y o lig uria . Pla sm a 1Unid a d c / 6-8 ho ra s.

9. Usa r c o rtic o id e s si la g e sta c ió n e s < o = 34 se m a na s.
En g e sta c io ne s 28-32 se m . C o rtic o id e s y c e sá re a .
C ua nd o la p re e c la m p sia e s se ve ra y su inic io e s p re c o z (< 28 se m ) la c o nd uc ta
e s a g re siva , fina liza r e l p a rto p ro nto d e p re fe re nc ia vía va g ina l. Usa r
p ro sta g la nd ina s y a m nio to m ía p re c o z (<12 ho ra s).
10. Info rm a r a la p a c ie nte y fa m ilia r so b re lo s rie sg o s m a te rno s fe ta le s d e e sta
p a to lo g ía y la p o sib le vía d e p a rto .
Info rm a r a ne o na to lo g ía y a ne ste sio lo g ía .
11.
V. C O MPLIC AC IO NES MATERNAS Y FETALES DE LA PREEC LAMPSIA
C O MPLIC AC IO NES
MATERNO S FETALES
C o a g ula c ió n intra va sc ula r RC IU g ra ve

d ise m ina d a Hip o xia
DPP Ac id o sis
Insufic ie nc ia re na l a g ud a Pre m a turid a d
Asc itis se ve ra Mue rte fe ta l
Ed e m a a g ud o d e p ulm ó n Se c ue la s ne uro ló g ic a s g ra ve s
De rra m e Ple ura l
De sp re nd im ie nto d e re tina
He m a to m a Sub c a p sula r
he p á tic o
Rup tura he p á tic a
Sínd ro m e d e d istre ss
re sp ira to rio d e l a d ulto
Mue rte m a te rna
IX. PREVENCIÓ N DE C O NVULSIO NES.
Dro g a s d e e le c c ió n: SO 4Mg (c o nc e ntra c ió n d e p ro fila xis: 4 a 6 m Eq / L.)
ESQ UEMAS DE PRO FILAXIS DE SEG UIMIENTO

C O NVULSIO N
Pre se nta c ió n S04Mg . Al 20% e n 10 G e ne ra lm e nte e s sufic ie nte se g uir e l

ml. tra ta m ie nto c o n m a g ne sio m e d ia nte

lo s sig no s c línic o s (c o ntro l d e Rf.
I. Esq ue m a de Pritc ha rd C o m b in. EV+
U Te nd ino so s p ro fund o s, F.R.16-18 x m in.,
IM . e sta d o m e nta l y d iure sis > 30m L/ h).
Do sis d e a ta q ue : 10 g rs. IM. 5 g rs. c /
na lg a + 4 g rs. EV Le nto e n 10 m in. Nive le s sa ng uíne o s d e m a g ne sio :
C o ntinua r c o n 5 g rs. IM. C / 4 - > 10 m Eq / L (ha y p é rd id a d e re fle jo s
ho ra s -ha sta la s p rim e ra s 24 ho ra s. p ro fund o s); 12-15 m Eq / L (d e p re sió n y
p a ro re sp ira to rio ); 25m Eq / L (p a ro
II. Esq ue m a de Zuspa n o Sib a i ( EV).
U c a rd ia c o ).Si se so sp e c ha d e to xic id a d
4-6 g rs. EV. e n b o lo (e n 10 m in.) se susp e nd e la infusió n.
C o ntinua r c o n infusió n d e 1-2 g rs. /
ho ra . Ha sta la s p rim e ra s 24 ho ra s. Si ha y into xic a c ió n a g ud a , usa r e l
a ntíd o to : g luc o na to d e c a lc io 10%
C o n a m b o s e sq ue m a s se a lc a nza n (10 m l.) EV. En 3 m in.
c o nc e ntra c io ne s d e p ro fila xis.
X. MANEJO ANTIHIPERTENSIVO .
El o b je tivo e s p re ve nir e l d a ño hip e rte nsivo a la m a d re (AC V, DPP) y a l m ism o
tie m p o p re se rva r una p e rfusió n úte ro p la c e nta ria a d e c ua d a p a ra la
o xig e na c ió n fe ta l.( No b a ja r la PD a m e no s d e 90 mm Hg ).
DRO G AS ANTIHIPERTENSIVAS DE ELECC IÓ N:

NIFEDIPINO METILDO PA LABETALO L
La Vid a m e d ia e s1.8 Es la d ro g a Su vid a m e d ia e s: 4-6 ho ra s,

ho ra s .Elim ina c ió n a ntihip e rte nsiva m á s su m e ta b o lism o e s
he p á tic a . e stud ia d a e n he p á tic o .
Do sific a c ió n: d e 10 g e sta nte s. Ad m inistra r: 50 m g c / 10
m g c / 6-8 ho ra s y/ o Am p lio ra ng o : 250 m in. EV. Se g uid a d e 50-100
30 m g / d ía . m g . C / 12 h. ha sta 500 m g / 6 ho ra s.
Ad m inistra r SL si la m g . / 6 ho ra s. Efe c to s se c und a rio s:
PA e s 160/ 110. En la g e sta nte p ue d e b ra d ic a rd ia , hip o te nsió n
Efe c to s o c a sio na r o rto stá tic a , hip e rte nsió n d e
se c und a rio s: so m no le nc ia . re b o te
hip o te nsió n No ha y re p e rc usió n En e l fe to p o d ría o c a sio na r
o rto stá tic a , fe ta l. d e p re sió n re sp ira to ria .
c e fa le a , rub o r y Dro g a d e e le c c ió n
ta q uic a rd ia e n e l m a ne jo d e
No d e te rio ra la g e sta nte s c o n
p e rfusió n úte ro hip e rte nsió n c ró nic a .
p la c e nta ria .

XI. INDIC AC IO NES DE TERMINAC IÓ N DE LA G ESTAC IÓ N EN PREEC LAMPSIA.
MATERNAS FETALES
Ed a d g e sta c io na l > 37 se m . RC IU se ve ro .
Pla q ue to p e nia < 100,000/ mm 3. Inve rsió n d e la te le d iá sto le d e a rte ria
De te rio ro p ro g re sivo d e la um b ilic a l.
func ió n he p á tic a . O lig o hid ra m nio s.
Ed e m a p ulm o na r.
De te rio ro p ro g re sivo d e la
func ió n re na l.
PA inc o ntro la b le (PD >110
mm Hg p e rsiste nte ).
So sp e c ha d e DPP.
C e fa le a s o a lte ra c io ne s visua le s
p ro g re siva s p e rsiste nte s.
Ep ig a stra lg ia , Vó m ito s se ve ro s
p e rsiste nte s.
Ec la m p sia .
Sind . HELLP.
EC LA MPSIA
Se d e fine c o m o la a p a ric ió n d e c o nvulsio ne s, c o m a o a m b o s c ua d ro s, sin
re la c ió n c o n o tro s tra sto rno s c e re b ra le s, d ura nte e l e m b a ra zo o e l p ue rp e rio , e n
m uje re s c o n sig no s y sínto m a s d e p re e c la m p sia .
TENER SIEMPRE PRESENTE:

Esta c o m p lic a c ió n tie ne una a lta m o rb im o rta lid a d m a te rna y p e rina ta l.
La c o nvulsió n e c lá m p tic a no p ue d e d ife re nc ia rse d e un a ta q ue d e g ra n
m a l e p ilé p tic o .
En a use nc ia d e tra ta m ie nto , la c o nvulsió n se ha c e c a d a ve z m á s fre c ue nte
y p ue d e lle g a r a c o m a o p a ro c a rd io rre sp ira to rio .
El 90% p re se nta n sig no s p re m o nito rio s (e p ig a stra lg ia , híp e r irrita b ilid a d e
hip e rre fle xia ).
El 80% o c urre ha sta la s p rim e ra s 24 ho ra s d e l últim o e ve nto y e l 20% ha sta e l
6 d ía p o sp a rto .
Pue d e o c urrir a ún c o n mínim a s e le va c io ne s d e PA. Sib a i y Frie d m a n
re p o rta n 20-25%.
La s m a nife sta c io ne s c e re b ra le s d e la e c la m p sia (ra ra s) p ue d e n inc luir
he m o rra g ia s, hip e rte nsió n e nd o c ra ne a l, e d e m a . Se d e b e n so sp e c ha r e n

p a c ie nte s c o m a to so s.
La hip e rte nsió n e nd o c ra ne a na o c urre c o n PA>180/ 130 y se m a nifie sta c o n
p a p ile d e m a .
C AUSA DE MUERTE:
Inm e d ia ta : Ed e m a p ulm o na r, AC V, SO C .
Ta rd ía s: Ne um o nía e sp ira tiva , insufic ie nc ia he p á tic a y re na l
MANEJO : PRINC IPIO S BASIC O S
1. So p o rte d e la s func io ne s vita le s m a te rna s. Ase g ura nd o la vía a é re a (tub o

d e m a yo ) p a ra o xig e na r a la m a d re y e vita r le sio ne s y vía ve no sa p a ra
a d m inistra r fá rm a c o s.
2. C o ntro l d e la hip e rte nsió n e n ra ng o s se g uro s c o n lo s m ism o s c rite rio s q ue la
PE g ra ve .
3. C o ntro l d e la s c o nvulsio ne s y p re ve nc ió n d e la s re c urre nc ia s.
C o rre c c ió n d e la hip o xe m ia m a te rna y/ o a c id o sis e n c a so d e e xistir.
Si la g e stante e sta inc o nsc ie nte o tie ne c o nvulsio ne s pida inm e diatam e nte
ay uda y m o vilic e a to do e l pe rso nal. Hag a una e valuac ió n rápida de l e stado
g e ne ral, PA, Pulso , re spirac io ne s y sim ultáne am e nte pre g unte a lo s fam iliare s
so b re ante c e de nte de c o nvulsio ne s fue ra de la g e stac ió n.
MEDIDAS G ENERALES
1. Inm o viliza c ió n d e la g e sta nte p a ra e vita r c a íd a s c o n p ro te c c ió n d e l c ue rp o

(usa r c a m illa c o n b a ra nd a s)
2. De p re so r d e la le ng ua p a ra e vita r m o rd e d ura s. Ma nte ne r la vía a é re a
p e rm e a b le (Tub o d e Ma yo )
3. SNG p a ra a sp ira c ió n d e se c re c io ne s (e vita r la b ro nc o a sp ira c ió n )
4. So nd a ve sic a l (Fó le y) p a ra m e d ir d iure sis ho ra ria
5. C a te te riza r vía p e rifé ric a y c e ntra l p a ra a d m inistra c ió n d e fluid o s ( Na C l 9/ °°
300-500 e n 20 m inuto s y lue g o d e a c ue rd o a PVC .) y fá rm a c o s
6. Ad m inistra r sulfa to d e m a g ne sio 6 g r. e .v. ( d o sis d e a ta q ue )
7. Se g uid a d e 1-2 g rs. p o r ho ra e n vo lutro l o b o m b a d e infusió n.
8. De no c e d e r la s c o nvulsio ne s a d m inistra r d ia ze p a m 5-10 m g . e v. le nto y
d iluid o .
9. O xig e na r m e d ia nte m á sc a ra o c á nula na sa l.
10. Ad m inistra r nife d ip ino SL si PA>160/ 110 mm Hg .
11. Ad m inistra r 30 m g / d ía d e nife d ip ino VO y/ o SNG .
12. Mo nito re a e stric to m a te rno fe ta l

13. C o m p le ta r a ná lisis (ig ua l q ue la p re e c la m p sia se ve ra )

14. C ruza r p la sm a y p a q ue te g lo b ula r
15. C o m unic a r e l c a so a ne o na to lo g ía y a ne ste sio lo g ía .
16. Info rm a r a lo s fa m ilia re s d e la g ra ve d a d d e l c ua d ro
17. Esta b iliza c ió n he m o d iná m ic a y c o m p le ta r e stud io s no d e b e e xc e d e r d e 2
ho ra s p a ra fina liza r la g e sta c ió n.
18. Ad m inistra r a ntib ió tic o p ro fila xis si te rm ina e n c e sá re a
19. Po sib ilid a d d e e va lua c ió n p o r UC I p a ra e l m a ne jo p o sto p e ra to rio
20. Ma ne jo p o sto p e ra to rio e n e l a m b ie nte d e PREEC LAMPSIA.
SINDRO ME HELLP
Enfe rm e d a d m ultisisté m ic a a so c ia d a a p re e c la m p sia c a ra c te riza d a p o r a ne m ia

he m o lític a m ic ro a ng io p á tic a (he m ó lisis), Disfunc ió n he p á tic a (inc re m e nto d e
e nzim a s he p á tic a s) y p la q ue to p e nia .
DIAG NO STIC O DE SINDRO ME DE HELLP

C RITERIO S METO DO LO G IA
1.-HEMO LISIS : 1.-SIG NO S Y SÍNTO MAS DE PRESUNCIO N:

Ano rm a lid a d d e la lá m ina Ve r Sinto m a to lo g ía .
p e rifé ric a ,
Bilirrub ina >1.2 m g / Dl. y 2.-SIG NO S DE PRO BABILIDAD:
DHL>600 U/ L. Pla q ue ta s < 100,000/ mm 3.
2 .- INC REMENTO DE ENZIMAS 3.-SIG NO S DE C ERTEZA :

HEPATIC AS : DHL > 600 U/ L
DHL> 600U/ L TG O / AST > 40 UI/ L
TG O (AST) > 70 U/ L
3.- PLAQ UETO PENIA :

Pla q ue ta s < 100,000/ mm 3.
C O NSIDERAC IO NES G ENERALES
1. La hip e rte nsió n y p ro te inuria p ue d e n no se r se ve ra s y, sin e m b a rg o , e l

sínd ro m e d e HELLP e stá p re se nte .

2. La e c o g ra fía y la TAC no s p e rm ite n e va lua r he m a to m a s sub c a p sula r.
3. El c ua d ro d e ro tura he p á tic a e s b rusc o y d ra m á tic o , c o n una a lta
m o rta lid a d
4. El C ID e sta p re se nte e ntre e l 4- 38% d e lo s c a so s d e sínd ro m e HELLP.
TRATAMIENTO DEL SINDRO ME DE HELLP
De sp ué s d e c o nfirm a d o e l d ia g nó stic o d e sínd ro m e d e HELLP, e l tra ta m ie nto

se rá a g re sivo , ya q ue so n innum e ra b le s la s c o m p lic a c io ne s re p o rta d a s e n la
lite ra tura y una a lta m o rb im o rta lid a d d e l m ism o .
De c id id a la inte rrup c ió n d e l e m b a ra zo , se d e b e e nc a ra r e l tra ta m ie nto d e l
sínd ro m e y sus m a nife sta c io ne s m ultisisté m ic a s, e n e sp e c ia l la hip e rte nsió n, la
c o a g ulo p a tía , la fa lla he p á tic a , insufic ie nc ia re na l.
C LASE I C LASE II
Pla q ue ta s < o = 50,000/ mm 3. Pla q ue ta s > 50,000/ mm 3

Evo luc ió n m á s d ific ulto sa , le nta Sue le re c up e ra rse e sp o ntá ne a m e nte
re q uie re d e te ra p ia a d yuva nte .
C o ntinúa n e m p e o ra nd o su c ua d ro
d e la b o ra to rio 24-48 ho ra s p o sp a rto .
Se e sta b iliza n a l 6-7 d ía .
MANEJO DEL SINDRO ME DE HELLP.

A to d a g e sta nte o p ué rp e ra c o n p re e c la mp sia m o d e ra d a / se ve ra d e b e
so lic ita rse d o sa je d e p la q ue ta s, DHL, TG O y TG P.
A to d a p a c ie nte c o n sínd ro m e d e HELLP so lic ita r: p e rfil d e c o a g ula c ió n,
fib rinó g e no , TP, TTP y Dím e ro D.
Ho sp ita liza c ió n c o n re p o so e n DLI-S, o DLD-S: Esta b iliza c ió n-inte rve nc ió n
C o lo c a r una vía p e rifé ric a c o n a b o c a th Nº 16 o 18, una vía c e ntra l
C o ntro l d e PVC , y e xp a nsió n d e l intra va sc ula r. La PVC d e b e se r m e no r a
6c c H2O
Na C l 9%° 300-500c c e n 20 m in. y lue g o re g ula r g o te o d e a c ue rd o a PVC
y/ o
Po lig e lina 500ml e n 30 m in., re p e tir 1 unid a d e n 2 ho ra s.
Ma ne jo p re ve ntivo d e c o nvulsio ne s (ve r Pro to c o lo d e p re e c la m p sia se ve ra )

Ma ne jo a ntihip e rte nsivo (Ve r p ro to c o lo d e p re e c la m p sia se ve ra )

De xa m e ta so na 10 m g EV. C a d a 12 ho ra s ( p o r 5 d o sis)
So nd a Fo le y p e rm e a b le a c irc uito c e rra d o
La s infusio ne s c o n p la sm a fre sc o c o ng e la d o y Pla sm a fe re sis c o n p la sm a
fre sc o si no m e jo ra n a la s 72 ho ra s.
Pa rto d e sp ué s d e e sta b iliza r a la p a c ie nte .
Antib ió tic o – p ro fila xia : c e fa lo tina 2 g ra m o s (d o sis únic a )
Si la s p la q ue ta s so n < 20,000 ing re sa r a SO P c o n 10 unid d e p la q ue ta s e
inic ia r la tra nsfusió n e n e l m o m e nto d e inic ia r la c irug ía .
C o ntro l p o sto p e ra to rio e n p iso d e o b ste tric ia p a to ló g ic a y / o UC I.
C o ntro l e n p iso d e o b ste tric ia a l e sta b iliza r la s func io ne s vita le s
MEDIC AMENTO S, INSUMO S Y EQ UIPO S NEC ESARIO S
C lo ruro d e so d io 9%1000 c c So nd a d e a lim e nta c ió n Nº 8.

Fc o s. Bo lsa c o le c to ra d e o rina .
Po lig e lina 500c c Fc o s. Je ring a s 10, 20 ml.
Eq uip o d e ve no c lisis De xa m e ta so na 4 m g a m p .
Ab o c a th 16 0 18. C e fa lo tina 1 g fc o s.
Eq uip o d e vía c e ntra l Asp ira d o r, a m b ú y o xíg e no .
Eq uip o d e PVC Sa ng re fre sc a , Pa q ue te
Eq uip o d e tra nsfusió n p la q ue ta rio , p a q ue te g lo b ula r.
Sulfa to d e m a g ne sio 20% a m p Pa q ue te d e c e sá re a c o m p le to .
Dia ze p a m 10 m g a m p .
Nife d ip ino c a p sula s b la nd a s
Nife d ip ino 10 m g y 20 m g . Ta b .
Alfa m e tild o p a 500 m g ta b s.
So nd a Fo le y.

GUÍA DE HIPERTENSIÓN INDUCIDA POR EL EMBARAZO

(NUEVO ENFOQUE)
Ovidio Chumbe Ruiz

I. CIE 10:
U
SINÓNIMOS:
U
ENFERMEDAD HIPERTENSIVA DEL EMBARAZO

TRASTORNO HIPERTENSIVO DEL EMBARAZO
II. DEFINICIÓN
U
“Enfermedad multisistémica que se presenta desde la vigésima semana del

embarazo hasta seis semanas de terminado éste, que cursa con alteración
de la presión arterial, y que tiene como sustrato lesión endotelial y
vasoconstricción generalizadas”.
Enfermedad del endotelio de causa desconocida (Malvino 2011))
Síndrome de falla multiorgánica con o sin hipertensión y/o proteinuria (Malvino 2011),
Si bien en la mayor parte de los casos la hipertensión precede al desarrollo de la proteinuria, esto no
siempre es así, y la aparición de proteinuria es de magnitud variable sin relación con la extensión del
daño orgánico propio de las formas graves (Sibai 2009).
Hipertensión gestacional aparece luego de la vigésimo semana o en puerperio, sin proteinuria (National
High Blood Pressure 2000, National Institute for Health and Clinical Excellence 2010, Uzan 2011, Ciantar
2011).
El diagnóstico de preeclampsia será considerado en presencia de ciertos síntomas, y cuando la
afectación orgánica resulte evidente a través de los datos del laboratorio, aún en ausencia de
proteinuria (Sibai 2009).
III. U ETIOLOGÍA: desconocida

U
IV. U EPIDEMIOLOGÍA.
Variable. Países industrializados cifras tan bajas como 1 a 5%.
En Países pobres puede llegar a 18%
Suecia registra uno de los índices mas bajos: 0,5% de las embarazadas,
mientras que en algunos países africanos supera el 10% (Zareian 2004).
A nivel mundial representa el 16,1% de las muertes maternas (Han 2011).
Según la OMS más de 200.000 muertes maternas ocurren cada año en el
mundo como consecuencia de las complicaciones derivadas de la
preeclampsia-eclampsia (Duckett 2001,Hayman 2004, Soydemir 2006),
La afección se presenta en el 6% a 8% de las gestantes (Baldwin 2001,
Zhang 2003, Kuklina 2009). Sin embargo la incidencia es muy variable
dependiendo de las características poblacionales.

En HMA: 8% en 1986. alrededor de 18% en los últimos años. Mayor

preocupación en las adolescentes extremas.
Actualmente principal causa de MM y prematuridad en nuestro Hospital
(SIP).
Incremento del número de cesáreas.
Incremento de Morbilidad infecciosa y hemorragia puerperal e
histerectomías en mujeres jóvenes.
En su mayor parte prevenibles (Anthony 2002).
Mayor morbilidad materna y perinatal si la enfermedad ocurre antes de la
33ª semana de gestación, en las que padecen enfermedades previas, y en
poblaciones subdesarrolladas (Sibai 2005).
Principal causa de muerte en Latinoamérica y El Caribe son los trastornos hipertensivos del
embarazo (Khan 2006).
V. U FACTORES DE RIESGO
Antecedente de HIE en embarazo (s) anterior (es)
Obesidad, IMC > a 25
Diabetes Mellitus.
Intervalo inter genésico = o > a seis años
Presente embarazo de pareja diferente al (los) anterior (es)
Embarazo múltiple
Antecedente familiar (madre, hermanas) de HIE
Adolescencia extrema
Gestante añosa
Hipertensa crónica
Nuliparidad
Antecedente de 4 o más partos.
Colagenopatía con afección vascular.
Sindrome antifosafolipídico
Riesgo de recurrencia de preeclampsia es 14% aproximadamente, 38% de recurrencia para

embarazos con menos de 28 semanas; (Mostello 2008). Las que padecieron síndrome HELLP,
recurrencia asciende a 42%, riesgo de recurrencia de síndrome HELLP en particular, fue 19 a 27%
(Sullivan 1995).
VI. FISIOPATOLOGÍA
 El cuadro, según hallazgos anátomo patológicos, se inicia con lesiones en el
U
endotelio vascular.
 Esto condiciona formación de micro trombos, en cuyo proceso se consume
plaquetas y fibrinógeno.
 Además esta lesión del endotelio vascular permite la fuga de proteínas y
sodio a nivel glomerular.

 Ocurre contracción de la osmolaridad en el intravascular por disminución

de los elementos formes, traducido en valores de Presión Venosa Central
bajas.
 Al disminuir la presión oncótica en el IV, hay mayor presión oncótica en el
espacio intersticial, por lo que el plasma es absorbido por el intersticial y
el tercer espacio: formación de edemas y ascitis.
 El volumen del IV se reduce, disminuyendo el retorno venoso al corazón,
lo que, sumado a la vasoconstricción generalizada, disminuye la perfusión
tisular, que ya se encuentra disminuido por el fenómeno de Poseiro. El
corolario final es la hipoxia tisular.
Valores altos de proteinuria se vinculan con mayor grado de hipoalbuminemia,

incremento del edema por aumento de la permeabilidad capilar, caída de la
presión oncótica, y riesgo de desarrollar insuficiencia respiratoria por distress
agudo. (Chan 2005).
La hipoalbuminemia que inicialmente fue dilucional se agrava y se incrementa
el riesgo de edema pulmonar y trasudación de líquido en cavidades,
principalmente ascitis (Moran 1999).

La endotelosis glomerular representa la lesión renal característica de la

preeclampsia (Gaber 2001, Crocker 1976, Karumanchi 2005) y se manifiesta
con caída del filtrado glomerular y proteinuria (Toblli 1992). El compromiso de
la función renal es más frecuente de observar en pacientes con síndrome
HELLP que en pre eclámpticas (Sibai 1993, Gaber 2001, Coronel 2003).
Patogénesis parcialmente conocida. Gran controversia en cuanto a su tamizaje,

diagnóstico, criterios de severidad y manejo (National Institute for Health and Clinical
Excellence).
VII. DIAGNÓSTICO
 Recordar que la PA, en la gestante sin antecedente de HTA, se encuentra
U
disminuida.
 Tener en cuenta que PA 120/80, o incremento de 30 mmHg de la sistólica y
15 mmHg en la diastólica por sobre la PA basal no son diagnósticas, pero si
altamente sospechosas.
 El único criterio para el diagnóstico de la HIE es el incremento de la PA
por encima de 130/80 mm de Hg.
 En el momento no existe examen complementario alguno que haga
sospechar o confirme el diagnóstico.
Diagnóstico de preeclampsia cuando los valores de hipertensión gestacional no proteinúrica
superen 180/110 mmHg (Sibai 2009).
Las alteraciones en laboratorio podrán aparecer días más tarde, de allí la importancia de
repetir los estudios, si las primeras determinaciones no resultaron definitorias (Shefras 1999).
La hipertensión representa un signo indirecto y tardío de activación endotelial, en ocasiones
no detectada, (Malvino 2005). En el 15% de los casos la tensión arterial fue normal y la
proteinuria estuvo ausente en el 13% de las enfermas. Esta situación dificulta la identificación
precoz de la enfermedad (Sibai 2005, Leeman 2008). Ertan (2002) destacó la ausencia de
hipertensión y proteinuria en el 18%.. Para confirmar el diagnóstico se requieren estudios de
laboratorio seriados en las gestantes que cursen con preeclampsia grave.
Sibai (2004), consideró síndrome HELLP a aquellas mujeres que presentan recuentos
plaquetarios por debajo de 100.000/mm3, TGO mayor de 70 UI/L - mas de dos veces el límite
superior del rango normal -, alteraciones en el frotis de sangre, y LDH mayor de 600 UI/L - mas
de dos veces el límite superior del rango normal -, o bilirrubinemia superior a 1,2 mg/dl.
Definición de pre eclampsia: tres variables: Embarazo >o = a 20 semanas, Hipertensión = o > a
140/90 y proteinuria = o > a 300 mgs. en orina de 24 horas o = o > a2+ (los dos últimos con
intervalo de 4 horas hasta 7 días (National High Blood Pressure 2000, National Institute for
Health and Clinical Excellence 2010, Ciantar 2011).
VIII. U CUADRO CLÍNICO

 Instalada la enfermedad, su curso es progresivo, aún cuando logremos

controlar, medicamentosamente o espontáneamente, la PA.
 Inicialmente, cuando sólo hay elevación de la PA hasta 150/100, no se
encuentran síntomas ni signos clínicos ni alteraciones en los exámenes
complementarios.
 Cuando aparecen los síntomas y signos, y los valores de los exámenes
complementarios se encuentran alterados, es que ya ocurrió daño de
órgano blanco..
 El siguiente cuadro nos orientará en la búsqueda permanente de daño de
órgano blanco.
ÓRGANO CRI TERI OS CLÍ NI COS PROCED I MI ENTOS

COMPROMETI DO AUXI LI ARES
CEREBRO  CEFALEA  ESCALA GLASGOW

 MAREOS  EEG?
 ALTERACI ONES  TA C
VI SUALES  RM
 TI NNI TUS
 CONFUSI ÓN
 CONVULSI ÓN
 COMA
PULMONES  TAQUI PNEA, D I SNEA  PULSOXI METRÍ A

 ESTERTORES  AGA, ELECTROLI TOS
PULMONARES  RAD I OGRAFÍ A D E
 CI ANOSI S D I STAL PULMONES
 TI RAJE, CORNAJE 
 D ERRAME PLEURAL
CORAZ ÓN TAQUI CARDI A

CI ANOSI S
H Í GA D O EPI GASTRALGI A BI LI RRUBI NAS

NAUSEAS Y VÓMI TOS TOTALES Y
AGRAND AMI ENTO D EL FRACCI ONADAS
H Í GA D O D ESH I D ROGENASA
I CTERI CI A LÁCTI CA
TRANSAMI NASAS
ECOGRAFÍ A
ABD OMI NAL
RI ÑONES OLI GURI A, ANURI A MED I CI ÓN D EL

COLURI A, HEMATURI A VOLÚMEN Y LA
ORI NA ESPUMOSA D ENSI DAD DE LA

H I PERSTENURI A ORI NA
UREA, CREATI NI NA,
AC. ÚRI CO
PROTEI NURI A
SI STEMA D I SCRACI AS H EMOCONCENTRACI

H EMATOLÓGI CO SANGUÍ NEAS: ÓN : ( H TO. )
* GI NGI VORRARI A, PLAQUETOPENI A
* EQUI MOSI S, TI EMPO D E
* PETEQUI AS, COAGULACI ÓN
* EPI STAXI S D I MERO D
TEST COOMS
LÁMI NA PERI FÉRI CA
PLACENTA RCI U PERFI L BI OFÍ SI CO

S I GN OS D E FETAL
I NSUFI CI EMCI A NS T
PLACENTARI A D OPPLER D E
D PP ARTERI AS
UMBI LI CAL Y
CEREBRAL MED I A
CAMBI OS TAQUI CARDI A PVC

H EMODI NÁMI COS CONTRACCI ÓN D EL OSMOLARI D AD DEL
I NTRA VASCULAR PLASMA
Las formas graves que exhiben rápida progresión de la enfermedad, se vinculan con elevado
riesgo de padecer desprendimiento placentario (Sibai 2003),
Las enfermas con preeclampsia sobreimpuesta padecieron el mayor porcentaje de
complicaciones graves y mortalidad perinatal (Witlin 1999).
Las formas leves sin lesiones de órganos blanco, presentan una evolución similar a las
embarazadas no hipertensas, y esta situación se presenta en la mayor parte de las hipertensas
crónicas con menos de 40 años de edad (Sibai 1996).
Esta enfermedad no evoluciona de acuerdo con un patrón preestablecido, y podrá manifestar súbito
agravamiento (Gregg 2004).
Embarazada con hipertensión crónica que experimente, luego de la 20ª semana de gestación,
un incremento sistólico superior a 30 mmHg y diastólico mayor de 15 mmHg con respecto a los
valores registrados en la primera mitad del embarazo, y/o se asocie con proteinuria de
reciente aparición, o cualquiera de los signos consignados de gravedad para la enfermedad, se
considera que padece preeclampsia sobreimpuesta. Implica un elevado riesgo para el feto
y mayor número de complicaciones maternas (Heard 2004).
Multíparas, con edad superior a 35 años y antecedentes de obesidad y diabetes, presentan
mayor número de casos con hipertensión crónica y preeclampsia sobreimpuesta, resultando
estos últimos infrecuentes en primíparas jóvenes (Hussein 1999).
Algunas pacientes presentan preeclampsia y aún eclampsia en ausencia de hipertensión o
proteinuria (Sibai 2009). Hipertensión o proteinuria podrán estar ausentes en 10-15% de las
enfermas con síndrome HELLP y en 38% de las que padecen eclampsia (Sibai 2005).

En ausencia de proteinuria, el diagnóstico de preeclampsia grave será considerado si se asocia

con cefaleas, nauseas y vómitos, dolor epigástrico o en hipocondrio derecho, plaquetopenia o
elevación de las enzimas hepáticas (Sibai 2005).
DEFINICIÓN DE TÉRMINOS:
HIPERTENSIÓN ARTERIAL Se considera que una embarazada
padece hipertensión arterial, cuando la presión diastólica supera los
90 mmHg en dos tomas consecutivas con al menos 6 horas de
diferencia entre ellas, o mayor de 100 mmHg en una determinación
aislada (Sibai 2003).
 La medición de la tensión arterial se realizará
preferentemente con esfigmomanómetro de mercurio.
 La paciente debe estar en posición semirecumbente 30º hacia
la izquierda, no en decúbito lateral.
 La cabecera de la cama a 45º, efectuando el registro en el
brazo derecho, que se encontrará a la altura de las cavidades
 Para la presión diastólica, se considerará la fase V de

cardíacas (ACOG 2002, Soydemir 2006).
Korotkoff, o desaparición de los ruidos (Sibai 1996, Brown

1999).
 Los sistemas de registro automatizado (“electrónicas”), por lo
general subestiman los registros de tensión sistólica
(Soydemir 2006), aunque otros demostraron que
sobreestimaban las presiones sistólicas y diastólicas (Green
1996). (Eduardo Malvino. Copyright 2011 26)
 En el embarazo existe una proteinuria mínima, cuyo valor

PROTEINURIA:
máximo en el tercer trimestre se ubica en los 260 mg/día

(Kenny 1999). La magnitud de la proteinuria se vincula con
el grado de afectación glomerular (Sabatini 1993).
 Desde el punto de vista práctico, una proteinuria de una o mas
cruces justifica la recolección de orina de 24 horas para
determinar su valor (Zamorski 2001).
 Una concentración mínima superior a 300 mg/día constituye uno
de los elementos diagnósticos de preeclampsia. Dos
determinaciones con tiras reactivas, con 2 cruces o mayor, son
válidas para confirmar la presencia de proteinuria pero no su
magnitud; se acepta que la proteinuria es mayor de 300 mg/dl
(Solomon 2006). Una proteinuria superior a 3,5 g/24 horas/1,73
m² se considera en rango nefrótico.

EDEMA: fue excluido como criterio diagnóstico. Se considera

edema patológico al que afecta regiones no declives -cara y
manos Y anasarca con o sin ascitis.
OLIGURIA-ANURIA: La oliguria se define un volumen urinario

menor a 600 cc en 24 hrs. o 25 cc hora o 25 gotas/minuto. Al
inicio ésta es pre renal, por falta de aporte, y se intensifica
cuando hay compromiso de parénquima renal.
DAÑO HEPÁTICO
 Transaminasas hepáticas: valores elevados (como mínimo al
doble de sus valores normales) de TGO y TGP se observan
 Deshidrogenasa Láctica: el aumento de valores de DHL se

en el síndrome HELLP.
vinculan con el grado de hemólisis (Moran 1999) y con el

daño hepático. Se consideran valores normales aquellos por
debajo de 230 UI/l, superando 600 UI/l en Síndrome HELLP
(Lyell 2003).
 Ecografía hepática: se solicitará en presencia de dolor en
epigastrio o en hipocondrio derecho, para evaluar la probable
 Cuando hay daño de parénquima, hay riesgo aumentado de

existencia de un hematoma hepático.
hemorragia sub capsular hepática con subsecuente ruptura de

la cápsula y hemoperitoneo, lo que incrementa la morbi
mortalidad materno fetal.
SIGNOS DE AFECCIÓN CORTICAL CEREBRAL.

 La encefalopatía eclámptica tiene como principal substrato
anatómico el edema cerebral y las micro hemorragias. Las lesiones
resultarían de alteraciones endoteliales propias de la enfermedad
y de la afectación de la autorregulación del flujo sanguíneo
cerebral en presencia de hipertensión arterial.
 El factor predisponente de mayor relevancia es la enfermedad
endotelial y la tensión arterial elevada (PA sistólicos > a 160
mmHg).
 El 60% aproximadamente de las enfermas presentan cefaleas,
trastornos visuales y/o epigastralgias previo a las convulsiones.
 Las complicaciones neurológicas representan una de las
principales causas de deceso en preeclampsia y eclampsia
(Hayman 2004, Das 2007).
 las complicaciones neurológicas en la preeclampsia grave
disminuyeron significativamente desde la introducción de

antihipertensivos efectivos, siendo que estos no modifican el curso

de la enfermedad.
 Martin (2005) refirió una mortalidad materna de 53,6% entre
aquellas enfermas con preeclampsia-eclampsia que se
complicaron con stroke (ACV), el 8,7% de las sobrevivientes
quedaron con secuelas graves.
 Casi la cuarta parte de las enfermas que padecían eclampsia
sufrían un infarto cerebral (Zeeman 2004, Loureiro 2003).
 En la eclampsia la afectación cerebral comprende un espectro de
lesiones que va desde el edema vasogénico reversible hasta el
infarto isquémico con secuelas neurológicas. algún grado de
edema cerebral estaría presente en 93% a 100% de los casos (Sibai
2005).
 Las complicaciones intracraneales más temidas son los hematomas
y el edema cerebral difuso con hipertensión endocraneana
(Cunningham 2000, Norwitz 2002).
 La escala de Glasgow resultó un adecuado predictor de la
evolución de la eclampsia (Bhagwanjee 2000). La mortalidad
general mundial oscila entre 9 a 23% (Kaplan 2004), alcanzando las
cifras más elevadas en aquellos casos que se presentan antes de la
28ª semana.
 La eclampsia recidivará en 1% - 2% y la preeclampsia en 22% - 25%
de estas enfermas (Sibai 2005).
HEMATOCRITO: valores por encima de 37% o hemoglobinemias

mayores de 12 g% son compatibles con probable hemoconcentración.
Esta situación resulta habitual en estas pacientes, ya que cursan con
hipovolemia arterial a pesar del incremento del agua corporal total
manifestado como edema. Su interpretación, como índice de
hemoconcentración, resultará dificultosa en casos con hemólisis en el
curso del síndrome HELLP (Lyell 2003).
CREATININEMIA: durante el embarazo creatininemias superiores a

0,8 mg/dl indican deterioro del filtrado glomerular. la relación entre el
clearance de creatinina y la creatininemia es de tipo exponencial, por
lo que un pequeño incremento de la creatininemia representan una
caída importante del filtrado glomerular (Eduardo Malvino. Copyright
2011 26)
ALTERACIONES HEMATOLÓGICAS:
 En el frotis de sangre periférica se observa la eritrocitos con
deformaciones espiculadas o equinocitos. Adaya-Leythe, refiere

que la presencia de los mismos afecta hasta el 45% de las

enfermas con preeclampsia, y puede interpretarse como un signo
inicial de disfunción hematológica si tenemos en cuenta que se

presenta en la fase inicial de la hemólisis microangiopática.
Los valores hallados de equinocitos oscilan alrededor de 3%

(Cunningham 1985).
Los eritrocitos de las mujeres pre eclámpticas presentan mayor
susceptibilidad a la hemólisis ante las pruebas de
hipoosmolaridad (Zusterzeel 2000).
 La hemoglobinemia resultante, facilita la liberación de hierro,
libera radicales libres e incrementa el proceso de estrés oxidativo

que se encuentra en marcha (Zusterzeel 2000).
También se observó incremento de la agregación eritrocítica y
adhesividad en la microvasculatura en mujeres pre eclámpticas
(Gamzu 2001). Estas alteraciones contribuyen con la trombosis
de pequeños vasos, conduciendo a la isquemia y el daño de
órganos.
 También se observó incremento de la agregación eritrocítica y
adhesividad en la microvasculatura en mujeres pre eclámpticas
(Gamzu 2001). Estas alteraciones contribuyen con la trombosis
de pequeños vasos, conduciendo a la isquemia y el daño de
órganos.
Esquistocitos con prueba de Coombs negativa es el parámetro clave para confirmar

la presencia de anemia hemolítica no auto-inmune. Sibai (2004, 2005) considera que
la hemólisis es el signo distintivo de la triada. Por este motivo, el frotis de sangre
periférica es uno de los métodos diagnósticos necesarios para su identificación.
IX. CLASIFICACIÓN
U
CONSIDERACIONES:
Muchas. No hay consenso.
Todas en base a estratificación según niveles de complejidad de la
enfermedad.
Sin embargo se acepta que el curso es irreversible y progresivo. El
tiempo de la progresión es impredecible.
Impresiona como si se tratara de diferentes patologías.
La enfermedad es una sola; las clasificaciones toman daños que
constituyen un Síndrome, al que se etiqueta con otro nombre de
“Enfermedad” (Ej.: Eclampsia, HELLP).
Hay casos que no coinciden con ningún nivel de clasificación.
Conjunto de Síndromes que, en su conjunto, constituyen una
Enfermedad.

Tendencia a “encasillar” puede condicionar exceso de confianza.

Varias clasificaciones fueron propuestas, sin embargo no existe aun consenso unánime al
respecto (Brown 1999, Harlow 2001, NHBP 2000).
X. MANEJO
U
TENER EN CUENTA QUE:

 La enfermedad es de curso progresivo, la finalización del embarazo no
siempre garantiza el término de la enfermedad.
 El control de la PA no es sinónimo de mejora del pronóstico. No dejarse
llevar por excesos de confianza ante aparentes “mejorías”.
 Los cambios en la progresión suceden en tiempos muy variables, a veces
sólo perceptibles por la vigilancia acuciosa y permanente.
 Es mejor una toma de decisión consensuada y oportuna.
 No siempre “el único tratamiento seguro”. es la finalización del
embarazo.
 Desconocemos cuáles de los Factores de Riesgo son de mayor peso
para nuestro medio.
 Desconocemos cuáles de los “órganos blanco” afectados son de peor
pronóstico.
 Los esquemas de manejo consideran cuando la complicación ya se
instaló y no toman en cuenta las variaciones, no pocas veces, en tiempo
corto.
 Por ello se plantea criterios dinámicos, PROPONIENDO el MANEJO
POR ESCENARIOS:
ESCENARIO 0: GESTANTE ANTES DE LA SEMANA 20

PREDICCIÓN mediante:
Detección de Factores de Riesgo, criterio de predicción más
importante.
Doppler de arterias uterinas en primer trimestre, en gestantes con
Factores de Riesgo.
Roll Over Test (Test de Rodamiento-ROT) en nulíparas.
La presencia de altos índices de pulsatilidad y de muesca o incisura diastólica – notch - en el

Doppler de las arterias uterinas son altamente sugestivos de preeclampsia (Marasinghe 2007,
Sibai 2008, Sibai 2009). posee una sensibilidad de 76% y especificidad de 86% para predecir el
desarrollo de preeclampsia, cuando la ecografía Doppler se realizó entre las semanas 16ª y 24ª
(Hayman 2004).
The roll-over test has been reported to predict pregnancy-induced hypertension. (Sobel B,
0B
Laurent D, Ganguly S, Favro L, Lucas C).

The authors’ results did not confirm the reliable predictive ability of the roll over test as

reported by Gant and other investigators. (Kassar NS, Aldridge J, Quirk B).
PREVENCIÓN: Gestante con AR de HIE

Búsqueda de HTA crónica, DBM, nefropatía crónica, Enf.
Autoinmune.
Administración de CALCIO elemental: dos gramos por día a partir de
la décimo sexta semana del embarazo.
Aspirina 80 a 100 mgs. /día, durante todo el embarazo.
Antioxidantes (las evidencias bibliográficas no soportan su validez)
RHD: alimentos con alto contenido en calcio, antioxidantes, omega
(Anexo 1)
Nota: la administración de calcio y antioxidante es más eficaz en
gestantes con factores de riesgo
Hipertensión antes de la 20ª semana: evaluar la existencia de enfermedad molar con embarazo
anembrionada. preeclampsia antes de la 20ª semana: frecuencia excepcional, descartarse
nefritis lúpica y púrpura trombótica trombocitopénica como diagnósticos diferenciales (Sibai
2009), o que se trate de una enfermedad trofoblástica (Sherer 2006), anomalía cromosómica
(Sherer 2006, Chuileannain 1999) o que la preeclampsia coexista con un síndrome
antifosfolipídico (Kean 2002, Haram 2003) u otro tipo de trombofilia (Muetze 2008).
Hipertensión crónica asociada a embarazo: PA = o > a 140/90 en paciente con HTA crónica
conocida, hipertensión diagnosticada por primera vez dentro de las primeras 20 semanas del
embarazo o hipertensión persistente luego del puerperio ((National High Blood Pressure
2000, National Institute for Health and Clinical Excellence 2010, Uzan J 2011),
Antiplatelet drugs, largely low dose aspirin, have small to moderate benefits when used for
prevention of pre-eclampsia (Dulei, Lelia).
Aspirin reduces the risk of perinatal death and preeclampsia in women with historical risk
factors. Given the importance of these outcomes and the safety and low cost of aspirin,
aspirin therapy should be considered in women with historical risk factors (Aravinthan
Coomarasamy, MRCOG, )
Antiplatelet agents are associated with a 19% reduction in the risk of pre-eclampsia a 7%
reduction in the risk of preterm birth, 16% reduction in the risk of stillbirth or neonatal
death and an 8% reduction in the risk of a small for gestational age baby. (Lelia Duley
2003, Duley 2007)).
Revisión Cochrane: una ingesta diaria de 1.5 a 2 grs de calcio/día reduce a la mitad la
presentación de pre eclampsia; sobre todo en población de gestantes con baja ingesta de
calcio (WHO 2011, Hofmery 2010
Calcium supplementation appears to approximately halve the risk of pre-eclampsia, to

reduce the risk of preterm birth and to reduce the rare occurrence of the composite
outcome 'death or serious morbidity'. There were no other clear benefits, or harms.
There were no significant differences between the vitamin and placebo groups in the risk of
preeclampsia, (Polyzos, Nikolaos P. MD 2007)
WHO 2011 y National Institute for Health and Clinical Excellence 2010 no recomienda
reposo como prevención de pre eclampsia.

No se recomienda la dieta baja en sal , como prevención de pre eclampsia (WHO

2011, Hofmery GJ 2010).
Vitamina C y E (antioxidantes) administradas a gestantes no reducen la
presentación de pre eclampsia (WHO 2011, National Institute for Health and
Clinical Excellence 2010).
Suplementación de Magnesio, Aceite de pescado, Ácido fólico y Ajo no son
avalados por WHO para prevención de pre eclampsia.
ESCENARIO I: GESTANTE EN SEGUNDA MITAD DEL

EMBARAZO: PA en border line, ALTO RIESGO de desarrollar
enfermedad.
CRITERIOS:
PA 120/80, o incremento de la sistólica en 30 y diastólica en 15 hasta
120/80.
Incremento de peso corporal > a p90.
No evidencia de daño de órgano blanco, según laboratorio, ni clínico.
 Información y educación
DECISIÓN: Expectación armada:
 Observación cercana: Uso de “Cartilla de Gtte. en AR de HIE” (anexo

3).
 Búsqueda permanente de daño de órganos blanco.
 Maduración pulmonar fetal si embarazo es < a 37 semanas. (Recordar
los otros beneficios de corticoides para el feto: gastroenterocolitis
necrotizante, hemorragia intracraneal).
El valor de 90 mmHg de presión diastólica considerado como punto de corte para el diagnóstico de
hipertensión, surge de observar que por encima del mismo la mortalidad perinatal se incrementa de
manera significativa (Hayman 2004, Soydemar 2006).
ESCENARIO II: ENFERMEDAD INSTALADA, SIN DAÑO DE

ÓRGANO (S) BLANCO (S).
CRITERIOS;
PA > o = a 140/90 < a 160/110, incremento de sistólica y diastólica
por encima de120/80.
Ganancia de PC > p90 (no es decisorio)
Ausencia de premonitorios
Laboratorio dentro de límites normales. NST, PBF y Doppler
normales.
 Educación e información a la paciente.

DECISIONES:
 Consulta pre-natal cada tres días.

 Uso de “Cartilla de Gtte. en AR de HIE” dos veces/día.

 Maduración pulmonar fetal en Gtte. < a 37 semanas.

 Terminar el embarazo cuando haya alcanzado la semana 37; no es
recomendable exponer a las pacientes a mayores complicaciones.
Entre el 25% y 50% de las “hipertensiones gestacionales” podrán progresar a la preeclampsia, y la

frecuencia es cercana al 50% cuando la hipertensión se desarrolló antes de la 32ª semana (Sibai
2009) exhibiendo registros tensionales mas elevados que los observados en quienes persistieron
con hipertensión gestacional (Davis 2007).
ESCENARIO III: ENFERMEDAD INSTALADA, CON DAÑO DE

ÓRGANO(S) BLANCO(S).
CRITERIOS
PA > a 150/100
Detección de signos clínicos de daño de uno o más órganos o
sistemas (ver cuadro clínico)
Laboratorio con valores alterados
RCIU. Pruebas de bienestar fetal alteradas
NOTA: En este escenario se puede encontrar gestantes con estas
características, pero con valores de PA < a 140/90. La hipertensión
aparecerá en el trascurso de la enfermedad.
Uno sólo de estos criterios coloca a la paciente en este escenario.
DECISIÓNES:
OBJETIVOS:
1. Control de la PA
2. Prevención de convulsiones
3. Reducir las repercusiones en órgano blanco
4. Evaluar la terminación del embarazo
MEDIDAS GENERALES:
 Manejo multidisciplinario, en UCI.
 Participación de todo el Equipo de Guardia. CLAVE AZUL
 Mantener el flujo sanguíneo útero-placentario, cerebral y renal,
evitando la caída brusca de la PA sistólica menores de 140-150 mmHg
y la diastólica por debajo de 90 mmHg, reposo en decúbito lateral
izquierdo (o DLI, o semisentada) y una dieta normo sódica.
 Uso de cristaloides (Cloruro de Sodio al 9/00) a goteo rápido, hasta
obtener una PVC de 8 o más cc de H2O y/o una diuresis 0 o > 25
gotas/min.
 Cateterismo vesical. Diuresis horaria. Inicialmente la oliguria es pre
renal, por lo que el incremento de la perfusión renal es fundamental.
El volumen urinario esperado es de 25 gotas p/minuto o 25 cc/minuto.
No es indicado el uso de diuréticos durante el embarazo.
 Acceso venoso central, PVC horario. Los valores de PVC se

encuentran muy disminuidos por la depleción del intravascular. Se

recomienda elevar ésta a 8 a 10 cc de H2O. Mayores valores
condicionan riesgos de edema pulmonar.
No hay justificación para uso rutinario de fluidos IV, basado en el
riesgo de muerte por edema agudo de pulmón (National Institute for
Health and Clinical Excellence 2010, Steegers 2010, Duley 2006,
Ganzevoort 2005, Lewis 2007). Mi comentario personal es que el
uso de expansores plasmáticos como los cristaloides y coloides,
vigilando la PVC y la Diuresis, será, riesgo/beneficio, favorable a
esta práctica difundida.
 Hoja de monitoreo clínico; control horario (anexo)
 Administración de cristaloides 1500 cc a chorro y luego coloides.
Esta medida es de la mayor relevancia, pues se logra incremento de la
osmolaridad y mejoría de la perfusión tisular.
 Sonda naso gástrica si paciente ha convulsionado o está en riesgo
de hacerlo.
 Sulfato de Magnesio, según esquema, si hay signos de irritación
cortical. En aquellas en que no se demuestra daño cortical, sólo será
suficiente dosis de ataque.
 La primera actitud ante un episodio convulsivo generalizado será
evitar las lesiones traumáticas producto de la crisis, incluyendo la
mordedura de lengua; mantener permeable la vía aérea evitando la
bronco aspiración y proveer oxígeno. Luego de efectuar el apoyo vital
inicial, el enfoque terapéutico de la eclampsia está centrado en dos
aspectos: el control de la hipertensión arterial y el tratamiento de las
convulsiones.
Esquema de Sibai ( EV).

4-6 grs. EV. en bolo (en 10 min.)
Continuar con infusión de 1-2 grs. / hora. Hasta las primeras 24
horas.
Si se usa las dosis correctas, será una excepción la intoxicación
por magnesio, que se manifiesta con oliguria, abolición de los
reflejos osteotendíneos y depresión respiratoria y confusión.
Hay muchos esquemas; lo importante es que se administre.
 Prueba cruzada y asegurar.

 Administración de antihipertensivos si PA está por encima de
150/100. Se prefiere el Nifedipino 10 mgs. cada 6 horas y 20 mgs.
sub lingual si PA está por encima de 160/100.
En gestantes con HTA crónica se prefiere el uso de metil dopa 250 a
500 mgs. cada 6 horas.
 Uso de Betametasona para Maduración Pulmonar Fetal, prevención

de gastroenterocolitis necrotizante y hemorragia intracraneal en el

recién nacido.
Si la paciente padece hipertensión arterial previa al embarazo o antes de la 20ª semana de

gestación, se trata de una hipertensión arterial crónica. Estas enfermas tienen riesgo de padecer
preeclampsia sobreimpuesta y, tanto estas últimas como las formas graves de hipertensión
crónica cursan con mayor morbi-mortalidad materno-fetal.
Magnesium sulphate more than halves the risk of eclampsia, and probably reduces the
1B
risk of maternal death. It does not improve outcome for the baby, in the short term. A
quarter of women have side effects, particularly flushing (Lelia Duley-2009).
Recomienda uso de antihipertensivos y sulfato de magnesio a favor de posponer la

2B
interrupción del embarazo (Steegers 2010).
3B Se considera HTA leve-moderada 140-160/90-110 (Sibai 2005, WHO 2011).
Hipertensión grave: PA sistólica = o > a 160 y diastólica = o > a 110. En estos casos si es
4B
necesario indicar antihipertensivos. Las drogas experimentadas son muchas; la mayoría

no existe en nuestro mercado. Los más usados, por sus mejores resultados, son Labetalol,
Hidralazina y Nifedipino (Sibai 2005, Duley L 2006, Vigil-De Garcia 2006).
El uso de antihipertensivos no se relacio0na con beneficios para complicaciones materno-

5B
perinatales (Abalos 2007).
No hay suficiente evidencia para indicar antihipertensivos en gestantes o puérperas con

6B
HTA leve a moderada, por lo que no se debe usar de rutina ((Abalos 2007).
MANEJO ESPECÍFICO:
El tiempo estimado para la compensación hemodinámica de la
paciente es de 2 horas.
En este tiempo compensar el estado hemodinámico: administrar
paquete de glóbulos rojos, plasma fresco congelado y/o plaquetas,
según necesidad.
 Si el embarazo es = o > a 37 semanas, lo adecuado es la

TERMINAR EMBARAZO.
terminación del embarazo (Koopmans CM 2009). La enfermedad

significa un riesgo progresivo materno y neonatal (National High
Blood Pressure …2000, National Institute for Health and
Clinical…2010, The Magpie Trial…2002, Koopmans 2009)
 Los criterios para terminación inmediata del embarazo son los
llamados SIGNOS DE GRAVEDAD (Sibai 2006):
Hemorragia cerebral
Isquemia y edema cerebral
Edema agudo de pulmón cardiogénico y no cardiogénico
Insuficiencia renal aguda oligoanúrica o no oligoanúrica
Insuficiencia placentaria
RCIU severo

Hematoma subcapsular hepático con o sin hemoperitoneo

Coagulopatía de consumo o coagulación intravascular
diseminada
Desprendimiento de placenta, aún con feto muerto
Muerte fetal
 El tiempo de embarazo semanas no es vinculante con esta
decisión.
 Los estudios relacionados a la terminación del embarazo desde la semana 24 hasta
antes de la semana 36 son controversiales y no contundentes, aunque hay tendencia al
manejo conservador a favor del feto (the Magpie Trial…2002, Ramachandrappa A, Jain

L. Health issues of the late preterm infant. Pedriat Clin North Am. 2009;56(4):565-77).
Embarazo = 0 < a 24 semanas condiciona alta morbi-mortalidad perinatal, con riesgos
maternos acumulativos, por lo que se recomienda la interrupción del embarazo a estas
 La vía será elegida según condición materna y fetal.

edades gestacionales (Ciantar 2011, The Magpie Trial 2002, Magee 2009)
 Si elige la cesárea, prefiera la incisión MIU y revise el hígado.

 Administración de Misoprostol 400 a 800 ugrs. transrectal antes de
iniciar la cesárea o inmediatamente después del parto vaginal.
Un mayor número de complicaciones se observan cuando el inicio de la preeclampsia ocurre

antes de las 35ª semanas de gestación (Sibai 2003).
Baxter (2004) mencionó como eventos asociados con la muerte materna los siguientes:
Hemorragia cerebral 45%, Paro cardiopulmonar 40%, Coagulación intravascular diseminada
39%, Distress respiratorio del adulto 28%, Insuficiencia renal aguda 28%, Sepsis sistémica
23%, Hemorragia hepática 20%, Encefalopatía isquémico hipóxica 16%.
La eclampsia en gestante, en parto y puerperio, con HTA grave se previene con Sulfato de
Magnesio (National High Blood Pressure Education Program 2000, National Institute for
Health and Clinical Excellence 2006, Steegers EA 2010,The Magpie Trial Collaboration Group
2002).
Comparación de Sulfato de Magnesio con otras drogas anticonvulsivantes: fenitoina, Diazepan,
Nimodipina, Isorbide, Metildopa demuestran que la mejor y única droga útil para prevenir
eclampsia (Duley L 2010).
Tampoco se encontraron daños maternos, fetales y neonatales (The Magpie Trial Collaboration
Group 2002).
El esquema sugerido es el de Sibai (National Institute for Health and Clinicall Excellence 2010,
Steegers 2010, The Magpie Trial Collaboration Group 2002, Duley L 2010)).
No es necesario medir la concentración sanguínea de sulfato si se vigila los reflejos
osteotendíneos, diuresis y frecuencia respiratoria (National Institute for Health and Clinicall
Excellence 2010, Steegers 2010).
Intravenous labetalol and hydralazine are both considered first-line medications for the
management of acute-onset, severe hypertension in pregnant and postpartum women (ACOG
2011)
No hay datos suficientes para realizar recomendaciones confiables acerca de cuál política de
atención se debería emplear para las mujeres con preeclampsia grave de aparición temprana. Se
necesitan ensayos adicionales más grandes Churchill D, Duley L 2002).
Management of severe preeclampsia occurring <34 weeks of gestation suggest that expectant
management of selected patients can improve neonatal outcomes but that delivery is often required
for worsening maternal or fetal condition (Baha M 2011) American Journal of Obstetrics &
Gynecology:Volume 205, Issue 3 , Pages 191-198, September 2011
Patients who are not candidates for expectant management include women with eclampsia,
pulmonary edema, disseminated intravascular coagulation, renal insufficiency, abruptio

placentae, abnormal fetal testing, HELLP syndrome, or persistent symptoms of severe

preeclampsia (Baha M 2011).
For women with severe preeclampsia before the limit of viability, expectant management has
been associated with frequent maternal morbidity with minimal or no benefits to the newborn.
Expectant management of a select group of women with severe preeclampsia occurring <34
weeks' gestation may improve newborn outcomes but requires careful in-hospital maternal and
fetal surveillance (Baha M 2011).
ESCENARIO IV: MANEJO DEL PUERPERIO
CRITERIOS:
Persistencia, o aparición de PA = o > a 140/90.
Persistencia o aparición de signos clínicos o de
Laboratorio de daño de OB.
NOTA:no se refiere a la primera semana, sino a todo el puerperio (ocho

semanas).
Lilley (1997) reportó que un grupo de puérperas debió reinternarse en el curso de las primeras 6
semanas luego del nacimiento con diagnóstico de preeclampsia-eclampsia.
Algunas pacientes pueden debutar con HTA en el periodo post parto, y las que ya tuvieron el
diagnóstico pueden empeorar con edema pulmonar, IRA, eclampsia, HELLP, hemorragia cerebral y
MM (The Magpie trial Collaboration Group 2002).
Por ello, ellas deben ser vigiladas estrechamente en el post parto (National Institute…2010, Ciantar
2011, Uzan 2011, WHO2011).
44% de las eclampsias se han encontrado en el post parto (Ciantar) por lo que se debe mantener
sulfato de magnesio por 24 horas.
El esquema de manejo de la HTA y las convulsiones eclámpticas es similar a lo que ocurre en el

embarazo (Ciantar 2011, WHO 2011, The Magpie Trial Collaboration Group 2002).
Matthys (2004) reportó que el 5,7% de las enfermas iniciaron la enfermedad en el puerperio, el 34% de
ellas mientras permanecían aún internadas, y el 66% de los casos fueron readmitidas con el
diagnóstico de preeclampsia-eclampsia
Recordar que los daños que debutan en esta etapa son más graves y de mayor dificultad en su manejo
(Sibai 2007); el edema agudo de pulmón, la insuficiencia renal y la encefalopatía hipertensiva fueron
las complicaciones más frecuentes
Se sabe ahora que “la recuperación ad integrum de los órganos dañados” es un paradigma (Lip 1997,
Van Pampus 2005).
Un grupo de enfermas inician las manifestaciones clínicas de la enfermedad en el puerperio, en

ocasiones ya transcurridos varios días luego del alta, requiriendo su re internación (Lilley 1997,
Matthys 2004).
La enfermedad podría generar mayor riesgo de padecer hipertensión arterial crónica y enfermedad
cardiovascular en la mujer adulta (Lip 1997, Van Pampus 2005).
Los valores tensionales persistirán elevados transcurridas 6 semanas del puerperio (Sibai 1996).
Enfermas que manifiesten astenia, anorexia, adinamia, nauseas persistentes, vómitos, dolor

epigástrico o sangrado en mucosas con o sin hipertensión arterial, mas allá de las 48 horas del
nacimiento, deberán evaluarse ante la posibilidad de un síndrome HELLP (Sibai 2009)
El riesgo relativo de sufrir infarto cerebral en el puerperio, luego de padecer eclampsia, es 28.3 y el de
sufrir hemorragia es 8.7 veces (Malvino 2011)
Se debe considerar eclampsia hasta por 8 semanas post parto (National Institute for Health and
Clinical Excellence 2010)
El antecedente de padecer preeclampsia, incrementó el riesgo de padecer stroke isquémico en los

años siguientes en 60% aproximadamente (Brown 2006).
MANEJO:
Mantenimiento o apertura de hoja de monitoreo clínico.
Manejo multidisciplinario.
Reevaluación de pruebas de Laboratorio
El manejo será sindrómico, acorde con los daños
encontrados, especialmente cortical, hepático y renal.
En este escenario es recomendado el uso de diuréticos en
caso de presentarse o persistir daño renal.
XI. COMPLICACIONES: Las repercusiones de daño de órgano blanco no deben ser

consideradas como complicaciones, pues constituyen parte del cuadro clínico.
Las complicaciones que vemos con mayor frecuencia son:
INTRAPARTO:
 Infiltración músculo uterino en DPP
 Útero flácido, sin capacidad de contracción, en el post parto o post cesárea
 Ambas condiciones conducen a ATONÍA UTERINA, con mayor riesgo de
histerectomía.
MEDIATAS:
 Mayor riesgo de infección puerperal
 Trombosis venosa profunda.
A LARGO TIEMPO:
 Insuficiencia Renal Crónica
 Hipertensión Arterial crónica
 Infarto del miocardio
 Infarto cerebral
La prevalencia de insuficiencia renal aguda en la preeclampsia es 1,5-2% y aumenta a más
del 7% en el síndrome HELLP (Faridi 2000, Gul 2004, Thadhani 1996, Estrada 2003, NHBP
2000, Basama 2007)
XII. CRITERIOS DE ALTA Y PLAN DE CONTROL

Se indicará el ALTA, cuando:

♥ La PA se haya estabilizado en valores por debajo de 130/90, sin uso de
antihipertensivos y durante 24 horas.
♥ La diuresis sea entre 1000 a 1500 cc, sin uso de diuréticos.
♥ No hayan signos de discrasia sanguínea.
♥ Valores de laboratorio normalizados.
♥ Se hayan fundido edemas incapacitantes.
♥ Se haya corregido anemia.
♥ Se haya educado en las señales de alarma inherente a toda puérpera y aquellas
propias de las que han padecido de HIE: cefalea, tinnitus, escotomas, mareos
(diferenciar de las que ocurren en anemia), náuseas, vómitos, epigastralgia,
discrasias, edemas que no funden o se incrementan.
♥ Se haya brindado información de riesgo incrementado de HIE en futuros
embarazos.
♥ Se haya educado a la paciente en cambios de hábitos nutricionales.
♥ Se haya orientado sobre espaciamiento de los embarazos: OPF.
♥ Se haya coordinado, con los profesionales de la Red, VISITA DOMICILIARIA
durante los 10 primeros días del puerperio, en búsqueda de recurrencia de la
enfermedad.
PLAN DE CONTROL:
♥ Debe ser en el Hospital de la Referencia (HMA).
♥ El primer control debe ser a la semana del parto.
♥ Indagar sobre señales de alarma.
♥ Verificar cumplimiento y/o reforzar PF.
♥ Buscar HIE residual interrogando sobre signos “premonitorios” y, de ser
necesario, solicitar protocolo.
♥ Buscar infección puerperal.

INTERVENCIONES QUE SON RECOMMENDADAS PARA LA

PREVENCIÓN O TRATAMIENTO DE LA PRE ECLAMPSIA-ECAMPSIA.
INTERVENCIÓN CALIDAD DE FUERZA DE

EVIDENCIA RECOMENDACIÓN
En poblaciones con baja ingesta de calcio en su
dieta, se recomienda la administración de 1.5 a
2 grs. DE CALCIO ELEMENTAL/día, para la MODERADO FUERTE
prevención de HIE en todas las mujeres
embarazadas, en especial en aquellas con
ALTO RIESGO de desarrollar esta enfermedad.
Dosis bajas de ÁCIDO ACETIL SALICÍLICO MODERADO FUERTE
(Aspirina 75 mgs/día) es recomendado para la
prevención de HIE en gestantes con ALTO
RIESGO de desarrollar esta condic.
Dosis bajas de ÁCIDO ACETIL SALICÍLICO
(Aspirina 75 mgs/día) es recomendado para la
PREVENCIÓN DE HIE y sus complicaciones BAJO DÉBIL
pueden ser iniciados antes de las 20 semanas de
embarazo.
Mujeres con HIPERTENSIÓN SEVERA MUY BAJA FUERTE
DURANTE EL EMBARAZO pueden recibir
tratamiento con DROGAS
ANTIHIPERTENSIVAS.
La dosis y vía de administración de una droga
antihipertensiva para una hipertensión severa DÉBIL
durante el embarazo, en preferencia a otras, puede MUY BAJA
basarse en la experiencia clínica del prescriptor,
sus costos y disponibilidad.
SULFATO DE MAGNESIO es recomendado ALTA FUERTE
para la PREVENCIÓN DE ECLAMPSIA en
mujeres con pre eclampsia severa, en preferencia
sobre otros anticonvulsivantes.
SULFATO DE MAGNESIO es recomendado MODERADA FUERTE
para el TRATAMIENTO de una paciente con
eclampsia en preferencia con otros
anticonvulsivantes
Se recomienda la DOSIS TOTAL DE SULFATO MODERADA FUERTE
DE MAGNESIO, por vía intravenosa o
intramuscular, para la prevención y tratamiento de
eclampsia.
En lugares donde no es posible la administración
de la dosis total de sulfato de magnesio, se
recomienda el uso de la droga en pequeña dosis MUY BAJA DÉBIL
seguido de una inmediata transferencia a una
Institución de salud de mayor nivel en las mujeres
con pre eclampsia o eclampsia.
Se recomienda la inducción del parto en aquellas

mujeres con pre eclampsia severa en gestantes MUY BAJA FUERTE

cuando la edad gestacional revela inviabilidad o
que está en proceso de viabilidad entre una a dos
semanas.
En mujeres con pre eclampsia severa, feto viable
y antes de las 34 semanas de gestación, se
recomienda una política de manejo expectante, MUY BAJA DÉBIL
mientras no se presente HTA no controlada,
incremento de la disfunción de órganos maternos
y distress fetal, los que pueden ser monitoreados.
En mujeres con pre eclampsia severa, feto viable
y entre 34 a 36 semanas (más seis días) de
gestación, puede ser recomendado una política de MUY BAJA DÉBIL
manejo expectante, mientras no se presente HTA
no controlada, incremento de la disfunción de
órganos maternos y distress fetal, los que pueden
ser monitoreados.
INTERVENCIONES QUE NO SON RECOMENDADAS PARA LA

PREVENCIÓN O TRATAMIENTO DE LA PRE ECLAMSIA-ECLAMPSIA.
RECOMENDACIÓN CALIDAD DE FUERZA DE

LA RECOMENDACIÓN
EVIDENCIA
No se recomienda La restricción de sal en la dieta de
la gestante durante el embarazo con el fin de prevenir
pre eclampsia y sus complicaciones.
MODERADA DÉBIL
NO SE RECOMIENDA:
Reposo en casa BAJO DÉBIL
Reposo estricto en la cama BAJO DÉBIL
Suplementación con Vitamina D
Suplementación con vitaminas C y E MUY BAJO FUERTE
Uso de diuréticos
ALTO FUERTE
El uso de corticosteroides con el
específico propósito de tratar mujeres BAJO FUERTE
con Sindrome HELLP.
MUY BAJO DÉBIL
Tomado de WHO recommendations for Prevention and treatment of pre-eclampsia and eclampsia 2011
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E
EMBARAZO MENOR O IGUAL A 20
SEMANAS
ESCENARIO “0”
 Control en 1er nivel NO SI  Doppler de arterias uterinas
 IASROT
G UIAS DE ATENC IO N DE EMERG ENC O BSTETnulíparas
RIC AS

en
CALCIO 1 a 1.5  CALCIO 2 grs. o ASA 80 a 100
 Buscar HTA cr., DBM, Nefrop.

grs./da todo el mgs/día, todo el embarazo
embarazo
¿TIENE
FACTOR (ES)
DE RIESGO?
EMB. IGUAL O
MAYOR A 20 SEMS.
SI
PA = o > 120/80 y < a
140/a140/90. INC. 30 en
sistól. y 15 en diastol.
NO
ESCENARIO “II”
CARTILLA Gtte. AR para HIE
PA = o > a 140/90 y < cada 12 horas.
a 160/100. SIGNOS CONTROL cada 3er día HMA
NO PREMONITORIOS. SI REFORZAR OSA e Información.
SIN DAÑO DE MADURAR PULMÓN FETAL
ORG.BCO.
ESCENARIO “III”
HOSPITALIZACIÓN
CONVOCAR CLAVE AZUL
PA = o > a 160/100, (Ax.)
CRITERIOS OBJETIVOS: * Control PA.
CLÍNICOS Y/O SI *Prevenir convulsiones. *Reducc.
NO AUXILIARES DE Repercusiones.
DAÑO DE OB. MADURAR PULMON FETAL
TERMINAR EMBARAZO
ESCENARIO “IV”
DIFERIR ALTA
SIGUE CLAVE AZUL
CONTROL PUERPERAL CONTROL PA
NO EMB.
EN PRIMER NIVEL. TERMINADO. SI REPETIR PROTOCOLO
CARTILLA DE
PERSISTENCIA INTERCONSULTAS
PUERPERA DE AR
O APARICIÓN DE
PARA HIE HTA Y/O DAÑOS
ALTA
CONTROL MÉDICO EN
HMA
PUERPERA SI BUSQUEDA DE
SIN HTA Y/O SECUELAS
DAÑOS CARTILLA
PUÉRPERA DE A R
XIV. ANEXOS:
ANEXO 1
PROPUESTA DE RÉGIMEN DE ALIMENTACIÓN
(PREFERENTEMENTE)
La embarazada no debe tener restricción alimentaria. La restricción de sal sólo se
considerará en gestantes con HTA crónica.
DOS HUEVOS DUROS/DÍA
DOS VASOS DE LECHE O EQUIVALENTE: YOGURT, QUESO/DÍA
DOS MANZANAS/DÍA
DOS VASOS DE JUGO DE UVA O VINO TINTO/DÍA
CARNES: PESCADO (en especial sardina o anchoveta), AVES, CARNES
MAGRAS (PATO, CUYE, RANA).
HÍGADO DE POLLO, SANGRECITA
QUINUA, KIWICHA, SOYA, AVENA
CÍTRICOS
PAPAYA, MELÓN, TUNA, PEPINO, (EN TROZOS Y CON MIEL DE
ABEJA).
ANEXO 2

DISA II-LIMA SUR

HOSPITAL MARÍA AUXILIADORA
DEPARTAMENTO DE OBSTETRICIA-GINECOLOGÍA Y REPRODUCCIÓN
HUMANA
CARTILLA DE MONITOREO DE GESTANTE CON AR DE HIE
Srs. De (CS) (PS) (HMI)……………………………………………………….... La

portadora, Sra.: ………………
………………………………………………….……………………………………………
con HC N°………………………………….
Tiene ALTO RIESGO de desarrollar HIE en este embarazo, por lo que solicito su
manejo conjunto, para lo que le pido llenar esta CARTILLA, según necesidad
horaria y las indicaciones que se especifican.
FECHA HORA PA CEFALEA ESCOTO TINNITUS EPIGAS- UTERO SANGRA OTROS
MAS TRALGIA CONTRAC DO
TURADO VAGIN.
INSTRUCCIONES:
Ante la presencia de cualquiera de estos signos, REFERIR a la paciente al
HMA, aún cuando su PA se encuentre normal.
En otros, considerar: disminución de movimientos del feto, ictericia, petequias
y/o equimosis, edemas por encima de las rodillas.
No menosprecie lo que le manifiesta la paciente.
Agradezco su participación.
Atentamente:
FIRMA Y SELLO DEL MÉDICO SOLICITANTE
FECHA:……………………………….
ANEXO 3

ANEXO 4

DISA II-LIMA SUR

HOSPITAL MARÍA AUXILIADORA
DEPARTAMENTO DE OBSTETRICIA-GINECOLOGÍA Y REPRODUCCIÓN HUMANA
CARTILLA DE MONITOREO DE PUERPERA CON AR DE HIE
Srs. De (CS) (PS) (HMI)……………………………………………………….... La

portadora, Sra.: ………………
………………………………………………….……………………………………………
con HC N°………………………………….
Tiene ALTO RIESGO de desarrollar HI POST PARTO, por lo que solicito su manejo
conjunto, para lo que le pido llenar esta CARTILLA, según necesidad horaria y las
indicaciones que se especifican.
FECH HOR P CEFALE ESCOT TINNIT EPIGAS UTERO SANGR OTRO
A A A A O US - CONTR A S
MAS TRALGI AC DO
A TURAD VAGIN.
O
INSTRUCCIONES:
Ante la presencia de cualquiera de estos signos, REFERIR a la paciente al
HMA, aún cuando su PA se encuentre normal.
En otros, considerar: ictericia, petequias y/o equimosis, edemas por encima de
las rodillas, fiebre, orina como “coca cola”.
No menosprecie lo que le manifiesta la paciente.
Agradezco su participación.
Atentamente:
FIRMA Y SELLO DEL MÉDICO SOLICITANTE
FECHA:……………………………….
ANEXO 5

MEDICAMENTOS E INSUMOS: CLAVE AZUL

MEDICAMENTOS INSUMOS
1. Cloruro de Sodio al 9/00 1. Guantes de barrera
2. Poligelina 2. Guantes quirúrgicos
3. Sulfato de Magnesio 20% amps. 3. Jeringas descartables 10 y 20 cc
4. Nifedipino cápsula blanda 4. Sonda Foley 14
5. Nifedipino tabletas 10 y 20 mgs. 5. Bolsa colectora de orina
6. Diazepan ampollas 10 y 20 mgs. 6. Sonda naso gástrica RN
7. Betametasona 4 mgs. amps. 7. Sonda naso gástrica adultos
8. Lidocaína al 2% s/epinefrina 8. Equipo de venoclisis
9. Alfa metil dopa 500 mgs. tabletas 9. Equipo de transfusión
10. Dexametasona amps 10. Abbocath 18-16
11. Ceftriaxona 1 gr. Ampollas EV 11. Bomba de infusión
12. Gluconato de Calcio amps. 12. Equipo de Volutrol
13. Misoprostol tabs. De 800 ugrs. 13. Extensión DIS
14. Gasas estériles
EQUIPOS QUIRÚRGICOS Y OTROS

1. Equipo de flebotomía
2. Equipo de PVC
3. Equipo de resucitación
4. Sangra fresca
5. Paquete de glóbulos Rojos
6. Plasma fresco congelado
7. Paquete de plaquetas
8. Oxígeno empotrado o botellas
9. Aspirador de secreciones
10. Kit de cesárea

SEPSIS
VI O BSTETRIC A

ABO RTO SEPTIC O
I. A BO RTO SÉPTIC O C IE - 10 O 08.0
II. DEFINIC IO N:
C o m p lic a c ió n infe c c io sa d e l e m b a ra zo a nte s d e la se m a na 22, q ue , e n su
m a yo ría , e s c o nfina d o a l e nd o m e trio p e ro p ue d e e vo luc io na r a c ua d ro s
g ra ve s, c o n c o m p ro m iso g e ne ra l, sho c k sé p tic o y fa lla o rg á nic a m últip le .
2.1 Etio lo g ía :
Infe c c ió n b a c te ria na a sc e nd e nte , e sp e c ia lm e nte a g ra n ne g a tivo s, q ue
o c urre c o m o c o nse c ue nc ia d e la rup turta d e la b a rre ra c e rvic a l.
2.2 Aspe c to s Epid e m io ló g ic o s

Es im p o sib le d e te rm ina r la fre c ue nc ia d e l a b o rto sé p tic o p o r:
 Erro re s c o nc e p tua le s, p ue s ha y e sc ue la s q ue c o nsid e ra n Ab o rto
Sé p tic o c ua nd o ha y c o m p ro m iso g e ne ra l.
 Ma g nitud d e l a b o rto c la nd e stino , so b re to d o lo s q ue se p ra c tic a n e n
c o nd ic io ne s inse g ura s y p o r p e rso na s no c a p a c ita d a s.
 Fa lsa p e rc e p c ió n a l c o nsid e ra r c o m o a b o rto sé p tic o a to d o s a q ue llo s
q ue fue ro n p ra c tic a d o s c la nd e stina m e nte .
 En e l Ho sp ita l só lo se a tie nd e n la s c o m p lic a c io ne s d e l p o st a b o rto ,
sie nd o su m a g nitud d e tre s d e c a d a 10 p a rto s; d e e llo s, só lo e l 10% se
c o nsid e ró c o m o Sé p tic o .
O BJETIV O S TERA PÉUTIC O S
Lo g ra r y m a nte ne r e sta b ilid a d he m o d iná m ic a y ve ntilo -o xig e na to ria .

C o ntro la r la infe c c ió n.
Erra d ic a r fo c o infe c c io so .
Pre ve nir c o m p lic a c io ne s.

 Em b a ra zo no d e se a d o o ino p o rtuno .
 Enfe rm e d a d e s c ró nic a s c o nsuntiva s.
 Instrum e nta c ió n intra ute rina .
 Instila c ió n, m e d ia nte so nd a intra ute rina , d e so luc io ne s.

Pre se nc ia d e fie b re > 38ºC .
Flujo va g ina l c o n m a l o lo r.
Sa ng ra d o c o n m a l o lo r.
Se c re c ió n p urule nta d e l c ue llo ute rino .

Do lo r p e lvia no y a b d o m ina l.
Mo viliza c ió n d o lo ro sa d e l c ue llo ute rino .
Se nsib ilid a d ute rina y a ne xia l.
Fo nd o d e sa c o d e Do ug la s o c up a d o y d o lo ro so .
Sig no d e re b o te p o sitivo .
V. EXÁMENES AUXILIARES
6.1 De pa to lo g ía c línic a :
He m o g ra m a c o m p le to .
HC G Be ta .
Pe rfil d e c o a g ula c ió n.
G rup o sa ng uíne o y Fa c to r Rh.
Prue b a s he p á tic a s c o m p le ta s.
G luc o sa - Ure a – C re a tinina .
G a se s a rte ria le s.
C ultivo d e se c re c ió n p ro c e d e nte d e l úte ro .
He m o c ultivo .
Exa m e n a ná to m o - pa to ló g ic o
• C o nte nid o ute rino
• Pie za q uirúrg ic a
• Ec o g ra fía G ine c o ló g ic a .
• Ec o g ra fía Ab d o m ina l.
• Ra d io g ra fía d e p ulm o ne s.
• Ra d io g ra fía d e a b d o m e n.
VI. DIAG NO STIC O
6.1 C rite rio s Dia g nó stic o s:

C o nfirm a c ió n d e la p re via e xiste nc ia d e e m b a ra zo m e no r a 22 se m a na s,
m e d ia nte Be ta HC G y/ o Ec o g ra fía tra ns va g ina l.
Pre se nc ia d e uno o m á s sig no s y sínto m a s d e sc rito s e n e l C ua d ro C línic o .
Pre se nc ia d e le uc o c ito sis c o n d e svia c ió n izq uie rd a .
Evid e nc ia d e c o m p ro m iso d e ó rg a no s y siste m a s.

Se p sis.
Pie lo ne fritis.
EPI c o m p lic a d a .
Vulvo va g initis c o m p lic a d a .
VII. MANEJO

MEDIDAS G ENERALES
• C a na liza r d o s vía s ve no sa s c o n c a té te r Nº G 18 y G 16.
• Inic ia r fluid o te ra p ia c o n: C lNa 9 /o o , 1000 ml a g o te o rá p id o y m a nte ne r
60 g o ta s p o r m inuto (180 – 200 ml/h) y Po lig e lina 500 c c a 60 g o ta s p o r
m inuto .
• C o lo c a r so nd a Fo le y c o n b o lsa c o le c to ra d e o rina y c o ntro la r d iure sis
ho ra ria .
• O xig e no p o r c a te te r na sa l a 3 litro s p o r m inuto .
• Si ha y sig no s d e ine sta b ilid a d he m o d iná m ic a o d isfunc ió n d e ó rg a no s
vita le s, so lic ita r e va lua c ió n p o r m é d ic o d e UC IM ( Inte rc o nsulta a UC IM).
MEDIDAS ESPEC IFIC AS

• Antib ió tic o -te ra p ia p o r vía p a re nte ra l :
1. Pe nic ilina 4 m illo ne s EV/ c a d a 4 ho ra s o Am p ic ilina 1 g r. EV c a d a 6
ho ra s
2. C lo ra nfe nic o l 1 g r. EV c a d a 8 ho ra s.
3. Am ika c ina 500 m g s. EV c a d a 12 ho ra s o G e nta m ic ina 80 m g r. EV
c a d a 8 ho ra s.
• De sfo c a liza c ió n
− Le g ra d o ute rino .
− La p a ro to m ía e xp lo ra d o ra e n c a so d e a b d o m e n a g ud o Q uirúrg ic o .
El c iruja no p ro c e d e rá d e a c ue rd o a ha lla zg o s.
− En c a so d e se p sis c o n d isfunc ió n d e ó rg a no s vita le s o sig no s d e
c ho q ue sé p tic o p ro c e d e r histe re c to mía .

• Fie b re
• Sa ng ra d o va g ina l c o n m a l o lo r

• Esta b ilid a d He m o d iná m ic a
• Esta b iliza c ió n d e l d a ño d e ó rg a no b la nc o
• Pa c ie nte a fe b ril sin e vid e nc ia s d e infe c c ió n y c o n func io ne s vita le s
e sta b le s.
7.4 Pro no stic o

De a c ue rd o a l g ra d o d e c o m p ro m iso .
C O MPLICAC IO NES
• Sho c k Sé p tic o .
• Pe rfo ra c ió n Ute rina .
• Pe lvi p e rito nitis.
• De sg a rro s d e C é rvix.

FLUX O G RA M A A BO RTO SEPTIC O
G e sta nte < 22 se m c o n:
Sind . G ra l. (Ma le sta r, c e fa le a , fie b re .)

Do lo r e n he rid a infe c ta d a
Re sto s c o n m a l o lo r
He m o g ra m a p a to ló g ic o
NO SI
HEMO DINAMIC AMENTE
ESTABLE?
C O RIO AMNIO NITIS C o b e rtura

Antimic ro b ia na
Amp lia
SI NO
ABDO MEN
Q UIRURG IC O ?
LUI
en
SO P
SI DO UG LAS NO
ABO MBADO
C ULDO + PUS?
1. Esta b iliza c ió n He mo d iná mic a

2. Vía C e ntra l + PVC C O MPRO MISO
3. Antimic ro b ia no s d e MULTISISTEMIC O ?
C o b e rtura Amp lia
4. C ruza r Sa ng re
5. La p a ro to mía Exp lo ra to ria
(C irug ía se g ún Ha lla zg o s)
p o r lo me no s 2hra s p o st
Antimic ro b ia no s. Inte rc o nsulta a UC I
SI
ALTA

C O RIO AMNIO NITIS C IE O 41.1
I. DEFINIC IO N
Infe c c ió n d e l c o rio n, la s m e m b ra na s o vula re s y d e l líq uid o a m nió tic o e n una

g e sta c ió n m a yo r d e 21 se m a na s. Está a so c ia d o a un inc re m e nto d e la
m o rb im o rta lid a d m a te rno -p e rina ta l.
Sinó nim o s: Infe c c ió n intra a m nio tic a , Am nio nitis, infe c c ió n intra p a rto o infe c c ió n
d e l líq uid o a m nió tic o .
2.1. Etio lo g ía
Lo s re p o rte s tie ne n un ra ng o d e va ria c ió n d e sd e 0.5 a 10.5%.
La fre c ue nc ia d e infe c c ió n va ría d e un c e ntro a o tro y d e p e nd e d e lo s c rite rio s
d ia g nó stic o s usa d o s.

En e l HAMA va ría d e 0.3 – 0.6% (b a sa d o e n c rite rio s d e d ia g nó stic o c línic o s).
Infe c c ió n p o li m ic ro b ia na d o nd e p re d o m ina n lo s m ic ro o rg a nism o s d e la flo ra
va g ina l. Se p ue d e d e sa rro lla r c ua nd o se p ro d uc e la rup tura d e la s
m e m b ra na s d ura nte un la rg o p e rio d o
II. FAC TO RES DE RIESG O
• Rup tura d e m e m b ra na s.
• Tra b a jo d e p a rto p ro lo ng a d o .
• Mo nito re o fe ta l inva sivo .
• Ta c to s va g ina le s m últip le s.
• Líq uid o a m nió tic o m e c o nia l.
• Am nio to m ía , Am nio c e nte sis y o tro s p ro c e d im ie nto s inva sivo s.
• C o lo niza c ió n c e rvic a l ( g o no rre a , Estre p to c o c o g rup o B)
• Va g ino sis b a c te ria na .
• Ma nip ula c ió n o b sté tric a .
• Ina d e c ua d o C PN.
III. C UADRO C LINIC O

• Fie b re m a te rna
• Ta q uic a rd ia m a te rna
• Ta q uic a rd ia fe ta l
• Flujo va g ina l m a l o lie nte
IV. DIAG NO STIVO


• Fie b re y Ta q uic a rd ia m a te rna s
• C o m p ro m iso d e l e sta d o g e ne ra l
• Hip e rse nsib ilid a d ute rina .
• Pé rd id a d e líq uid o c o n m a l o lo r y/ o p urule nto .
• Ta q uic a rd ia fe ta l
• Pie lo ne fritis
• Infe c c io ne s Va g ina le s
• O tra s p a to lo g ía s fe b rile s d ura nte e l e m b a ra zo
V. EXAMENES AUXILIARES
6.1. De pa to lo g ía c línic a
 Le uc o c ito sis m a yo r de 15,000/ m l
 Pro te ína C re a c tiva (PC R) po sitiva .
 G ra m de l líq uido a m nió tic o c o n pre se nc ia de g é rm e ne s e
infiltra do infla m a to rio .
 C ultivo de líq uido a m nió tic o y a ntib io g ra m a .
 Este a ra sa le uc o c ita ria (e n a use nc ia d e le uc o c ito s inta c to s
tie ne una se nsib ilida d y e spe c ific ida d de l 90% ).
 G luc o sa e n líq uido a m nió tic o dism inuido ( VN: 10- 20m g / dl)
 Pre se nc ia de c ito q uina s (inte rle ukina 1, inte rle ukina 6 y fa c to r
de ne c ro sis tum o ra l), e stá n e n re la c ió n c o n la infe c c ió n intra
a m nió tic a .
El e xa m e n histo ló g ic o d e la p la c e nta y m e m b ra na s p ue d e a yud a r a

d ife re nc ia r si la infe c c ió n e s a sc e nd e nte , a p a rtir d e l tra c to g e nita l b a jo ,
c ua nd o ha y p re se nc ia d e le uc o c ito s p o lim o rfo nuc le a re s e n la s m e m b ra na s
e xtra p la c e nta ria s a d ya c e nte s a l o rific io c e rvic a l, a d ife re nc ia d e la
d ise m ina c ió n he m a tó g e na , d o nd e se o b se rva infiltra d o infla m a to rio d e la s
ve llo sid a d e s c o rió nic a s.
6.2. De Im á g e ne s
El p e rfil b io físic o p ue d e se r usa d o e n e l d ia g nó stic o d e c o rio a m nio nitis.
Esp e c ífic a m e nte , la d ism inuc ió n d e lo s m o vim ie nto s re sp ira to rio s fe ta le s, no s
sug ie re n e sta d io s te m p ra no s d e una infe c c ió n intra úte ro q ue p ue d e inc luso
p re c e d e r a l inic io d e l c ua d ro c línic o .
O tro s re p o rta n q ue e l p e rfil b io físic o m e no r d e 5 tie ne un 75% d e p re d ic c ió n
d e c o rio a m nio nitis
VI. MANEJO
7.1. Me dida s G e ne ra le s y Te ra p é utic a s

MEDIDAS G ENERALES:
 To d a p a c ie nte c o n so sp e c ha o e vid e nc ia d e c o rio a m nio nitis d e b e
se r ho sp ita liza d a .
 Mo nito re o m a te rno
 Mo nito re o fe ta l: c línic o y e c o g rá fic o .
 Ante la p re se nc ia d e c o rio a m nio nitis e l m a ne jo d e b e e sta r o rie nta d o
a c ulm ina r la g e sta c ió n.
 La vía d e c ulm ina c ió n d e l p a rto d e b e se r la va g ina l, sa lvo
c o ntra ind ic a c ió n o b sté tric a , te nie nd o e n c ue nta q ue lo s e xá m e ne s
va g ina le s d e b e n se re string id o s.
 El a ntib ió tic o te ra p ia d e b e se r a m p lia e insta ura d a e n la b re ve d a d
p o sib le y p o r vía p a re nte ra l.
 En c a so d e RPM m a yo r d e 24 hrs. c o n tra b a jo d e p a rto d e b e
c o nsid e ra rse c o m o c o rio a m nio nitis a un sin la p re se nc ia d e l c ua d ro
c línic o .
 Lue g o d e l a lum b ra m ie nto e s re c o m e nd a b le la re visió n d e la
c a vid a d e nd o ute rina a nte la p o sib ilid a d d e re te nsió n d e re sto s
p la c e nta rio s.
MANEJO ANTIBIÓ TICO : ESQ UEMAS:

1. PNC . G só d ic a 4m illo ne s EV C / 4hrs + C AF 1g r EV C / 8hrs ó
Me tro nid a zo l 500 Mg . EV C / 8hrs + G TM 80m g EV C / 8hrs ó
Am ika c ina 500m g IM C / 12hrs.
2. AMPIC . 1g r EV C / 6hrs + C AF 1g r EV C / 8hrs ó Me tro nid a zo l
500m g EV C / 8hrs + G TM 80 Mg . EV C / 8hrs ó Am ika c ina 500m g
IM C / 12hrs.
3. C LINDAMIC INA 600m g EV C / 6hrs + G TM 80m g EV C / 8hrs ó
Am ika c ina 500 Mg . IM C / 12hrs.
4. AMO XIC ILINA / SULBC TAM
1.5 g r. EV C / 8hrs.
5. AMPIC ILINA/ SULBAC TAM
1.5g r EV C / 12hrs
MO NITO REO FETAL: (Re fe rid o a l m o nito re o e le c tró nic o )

La s a lte ra c io ne s m á s c o m une s d e te c ta d a s so n la ta q uic a rd ia , la
d ism inuc ió n d e la va ria b ilid a d y la s d e sa c e le ra c io ne s. Esta s
a lte ra c io ne s p ue d e n c o inc id ir c o n una a c id e m ia (p H d e c o rd ó n
m e no r d e 7)

• Fie b re .
• Aum e nto d e la fre c ue nc ia c a rd ia c a e n la m a d re y e l fe to .
• Do lo r o se nsib ilid a d e n e l úte ro .
• Ma l o lo r d e l líq uid o a m nió tic o .


• Pué rp e ra sin sig no s d e infe c c ió n ni c o m p ro m iso g e ne ra l.
7.4. Pro no stic o

• De p e nd e d e la se ve rid a d d e l c ua d ro y d e la e d a d g e sta c io na l.
VII. C O MPLIC AC IO NES

• Tra b a jo d e p a rto d isfunc io na l.
• Sufrim ie nto fe ta l a g ud o .
• Se p sis m a te rna .
• Se p sis ne o na ta l
• Mue rte fe ta l intra úte ro .
• End o m e tritis y e nd o m io m e tritis
VIII. FLUXO G RAMA

De p a rta m e nto d e G ine c o Ob ste tric ia
G uía s de Prá c tic a C línic a Pa ra la Ate nc ió n de Em e rg e nc ia s O b sté tric a s
ENDO METRITIS PUERPERAL
ENDO METRITIS PUERPERAL
C IE 10: O 85
I.- DEFINIC IO N
Infe c c ió n p o lim ic ro b ia na d e l e nd o m e trio o d e c id ua , p o r g é rm e ne s q ue
c o lo niza n la va g ina o e l c é rvix, c o n p o sib ilid a d d e inva d ir, p o r vía a sc e nd e nte , e l
m io m e trio (e nd o m io m e tritis) y p a ra m e trio s (End o m io p a ra m e tritis)
II.- INC IDENC IA, ETIO LO G IA Y FAC TO RES DE RIESG O ASO C IADO S
Su fre c ue nc ia e s m a yo r e n la s c e sá re a s q ue e n lo s p a rto s va g ina le s
En c ua nto a la e tio lo g ía se tie ne q ue so n:
G ra m p o sitivo s (a p ro x. 50%)
• Estre p to c o c c o s G rup o B
• Ente ro c o c c o s
• Sta p hylo c o c c us e p id e rm id is
• La c to b a c illus
• Dip hthe ro id e s
• Sta p hylo c o c c o s a ure us
• O tro s
G ra m ne g a tivo s (a p ro x. 30%)
• G a rd ne re lla va g ina lis
• Esc he ric hia c o li
• Ente ro b a c te r sp
• Pro te us m ira b ils
• O tro s
Ana e ro b io s (a p ro x. 50%)
• Pe p to c o c c o s a sa c c ha ro lytic us
• Ba c te ro id e s sp
• Pe p to strp to c o c c o s sp
• Ba c te ro id e s fra g ilis
• Ve illo ne lla sp
• O tro s
Lo s fa c to re s d e rie sg o a so c ia d o s so n:
• Ane m ia
• Esta d o nutric io na l d e fic ita rio
• Ba jo e sta d o so c io e c o nó m ic o
• Ro tura p re m a tura d e m e m b ra na s

•
• C o rio a m nio nitis

• Pa rto d o m ic ilia rio
• O b e sid a d
• Dia b e te s m e llitus
• C o lo niza c ió n p o r Estre p to c o c o d e l G rup o B
• Va g ino sis Ba c te ria na
• Tra b a jo d e p a rto p ro lo ng a d o
• Múltip le s ta c to s va g ina le s
• Pa rto tra um á tic o
• Pa rto instrum e nta d o
• Extra c c ió n m a nua l d e p la c e nta
• Re te nc ió n d e re sto s p la c e nta rio s
• C e sá re a e n c o nd ic io ne s d e rie sg o
• Tie m p o o p e ra to rio p ro lo ng a d o
• He m o rra g ia p o sp a rto
III.- C RITERIO S DE DIAG NO STIC O , , DIAG NO STIC O DIFERENC IAL,

a ) C rite rio s d e d ia g no stic o : 2 o m a s d e lo s sig uie nte s:
• Te m p e ra tura >= 38,3°C e n d o s m e d id a s c o n 6 h d e d ife re nc ia ,
d e sp ué s d e la s 24 h p o sp a rto
• Se nsib ilid a d ute rina a la p a lp a c ió n p é lvic a o tra nsva g ina l
• Lo q uio s m a lo lie nte s
• Sub invo luc io n ute rina
• Ta q uic a rd ia >100 x m in
b ) Sig no s d e se ve rid a d : C o m p ro m iso d e l e sta d o g e ne ra l, Ta q uic a rd ia ,

hip o te nsió n, fie b re a lta y p e rsiste nte , sig no s d e c o m p ro m iso intra p e lvic o
irrita c ió n p e rito ne a l o sig no d e Blum b e rg d e c o m p ro m iso sisté m ic o . En la
infe c c ió n c a usa d a p o r Estre p to c o c o Be ta He m o lític o lo s lo q uio s p ue d e n se r
e sc a so s e ino d o ro s, p e ro se d ise m ina rá p id a m e nte vía linfá tic a
p ro d uc ie nd o b a c te rie m ia y g ra n to xic id a d .
c ) Dia g no stic o d ife re nc ia l:

• Infe c c ió n d e e p isio to m ía o d e sg a rro
• Infe c c ió n d e he rid a o p e ra to ria
• Ing urg ita c ió n m a m a ria
• Ma stitis p ue rp e ra l
• Infe c c ió n d e l tra c to urina rio
• Fle b itis
• Ab sc e so s o he m a to m a s intra p e lvic o s

IV.- EXAMENES AUXILIARES

• He m o g ra m a , e xa m e n d e o rina , g ra n y c ultivo d e se c re c ió n e nd o ute rina
• Ec o g ra fía p ue d e re ve la r úte ro sub invo luc io na d o , p re se nc ia d e re sto s o
sig no s ind ire c to s d e e nd o m e tritis
V.- MANEJO
• Si p a c ie nte no se e nc ue ntra ho sp ita liza d a , re a liza rlo
• So lic ita r e xá m e ne s d e la b o ra to rio y e c o g ra fía
• Te ra p ia a ntib ió tic a :
 Te ra p ia trip le : Am p ic ilina 1g EV c / 8h
C lo ra nfe nic o l 1g EV c / 8h
G e nta m ic ina 80m g EV c / 8h
 C lind a m ic ina 900 m g EV c / 8h
G e nta m ic ina 5m g / K d e p e so c o rp o ra l c / 24h
C o n o sin Am p ic ilina 1-2g EV c / 6h
 C e ftria xo na 2g EV c / 24h
Am ika sina 500m g EV c / 12h
Me tro nid a zo l 500m g EV c / 8h
 C ip ro flo xa c ina 200m g EV c / 12h
Me tro nid a zo l 500m g EV c / 12h
• El tra ta m ie nto c o ntinua ra ha sta q ue la p ué rp e ra e ste a sinto m á tic a p o r 48h,
p ud ie nd o se r c o ntinua d a p o r te ra p ia o ra l
• Pro c e d e r a LU o AMEU si e l c a so lo a m e rita
• Si la fie b re p e rsiste ha sta 72h a p e sa r d e l tra ta m ie nto a d e c ua d o , d e b e
so sp e c ha rse d e tro m b o fle b itis p é lvic a , a b sc e so p é lvic o , fie b re
fa rm a c o ló g ic a o fie b re p o r o tra s c a usa s
• Tra ta m ie nto q uirúrg ic o si fra c a sa n la s m e d id a s a nte rio re s
(a ntib io tic o te ra p ia , le g ra d o ute rino ), c o n d e te rio ro d e l e sta d o g e ne ra l d e
la p a c ie nte , e nto nc e s p ro c e d e r a histe re c to mía to ta l c o n
sa lp ing o o fo re c to m ia b ila te ra l
VI.- C O MPLIC AC IO NES Y SU TRATAMIENTO , INDIC AC IO N DE HO SPITALIZAC IO N

a ) C o m p lic a c io ne s
• Pe rito nitis
• Se p sis y su a so c ia c ió n a d isfunc ió n d e ó rg a no s y m ue rte
• Mio sitis Ne c ro tiza nte
• Fistula s ute ro c uta ne a s
• Tro m b o fle b itis p é lvic a
• Ab sc e so p é lvic o
• Sínd ro m e a d he re nc ia l
• O b struc c ió n tub a ric a e infe rtilid a d

•
Do lo r p é lvic o c ró nic o
VII.- C RITERIO DE ALTA

Pa c ie nte sin e vid e nc ia d e infe c c ió n p ue rp e ra l y a fe b ril p o r m á s d e 48h
VIII.- BIBLIO G RAFIA

1.- Fa ro S. Po sp a rtum e nd o m e tritis. In: C linic s in Pe rina to lo g y 2005
2.- Tha rp e N. Po stp re g na nc y G e nita l Tra c t a nd Wo und Infe c tio ns. J Mid wife ry
Wo m e ns He a lth 2008
3.- G uia té c nic a . G uía d e p ra c tic a c línic a p a ra la a te nc ió n d e e m e rg e nc ia s
o b sté tric a s se g ún nive l d e c a p a c id a d re so lutiva . MINSA 2007
4.- Sa b o g a l JC . Po sp a rtum infe c tio ns. In: Be rg he lla V. O b ste tric Evid e nc e Ba se d
G uid e line s 2007
5.- De m o tt K e t a l. C linic a l G uid e line s a nd Evid e nc e Re vie w fo r p o st na ta l c a re :
Ro utine p o stna ta l c a re o f re c e ntly d e live re d wo m e n a nd the ir b a b ie s 2006
6.- c ha n P a nd Jo hnso n S. C urre nt C linic a l Stra te g ie s in G yne c o lo g y a nd
O b ste tric s. AC O G G uid e line s 2008
7.- Arm e ng o l E D. Pro c e so s infe c c io so s p ue rp e ra le s. En : C a b e ro L y c o l e d .
O b ste tric ia y Me d ic ina m a te no fe ta l Ed it. Pa na m e ric a na 2007
8.- Artuz M. Pue rp e rio no rm a l y p a to ló g ic o , En: C ifue nte s R e d it. O b ste tric ia d e a lto
rie sg o , e d it Distrib una 2006
9.- Sa lina s H. Pa rra M y c o l e d it. Pue rp e rio no rm a l y p a to ló g ic o . G uia s c línic a s d e
o b ste tric ia . Ho sp ita l c línic o d e la Unive rsid a d d e C hlile 2005
10.-c a b e ro A y c o l. La infe c c ió n p ue rp e ra l; e stud io d e sus d ive rsa s fo rm a s. En: Ba jo
Are na s y c o l Ed ito re s. Fund a m e nto s d e O b ste tric ia (SEG O ) 2007
11.- IMPAC : O rg a niza c ió n Mund ia l d e la Sa lud 2000
12.- Ma nua l sim p lific a d o d e Ate nc io n e n Sa lud d e la Muje r. Ministe rio d e Sa lud .
Pro ye c to Nutric io n y Sa lud Ba sic a Lim a 2001
13.- Ho d e r J. Po sp a rtum e nd o m e tritis. In: Pe o to c o ls fo r hig h-risk p re g na nc ie s /
e d ite d b y Q ue e na n J. Ho b b ins Ja nd Sp o ng C . 4 th e d 2005
14.- Fre c h LM, Sm a ill FM Antib io tic re g im e ns fo r e nd o m e tritis a fte r d e live ry.
C o c ha ne Da ta b a se o f Syste m a tic Re vie ws 2004
I. FLUXO G RAMA

O TRAS
VII PATO LO G IA S
O BSTETRIC AS
FREC UENTES

PARTO PRE TÉRMINO
PRO TO C O LO PARTO PREMATURO .

1.DEFINICIÓ N.
C ulm ina c ió n d e la g e sta c ió n e ntre la s 20 y 37 se m a na s d e
a m e no rre a c o nfia b le y c a lc ula d a s a p a rtir d e l p rim e r d ía d e la fe c ha
d e la últim a m e nstrua c ió n y c uyo s re c ié n na c id o s tie ne n e ntre 500 y
2499 g r d e p e so a l na c e r.
2. INC IDENC IA.

Am e ric a La tina 9%
E.E.U.U. 7,4%
Ja p ó n. 4%
Ba ng la d e sh 50%
3. FAC TO RES DE RIESG O .

3.1.Fa c to re s Ma te rno s.
-Ba jo nive l so c io e c o nó m ic o (O MS: 90% d e p a rto s p re m a turo s e n p a ise s
sub d e sa rro lla d o s).
-Em b a ra zo G e m e la r (RR: 9).
-Ed a d m a te rna m e no r a 15 a ño s (RR: 4,9).
- Há b ito d e fum a r m a yo r a 15 c ig a rrillo s a l d ía (RR: 2,5).
- Me no s d e 4 C o ntro le s Pre na ta le s (RR: 2,4).
-Pe so p re g e sta c io na l m e no r a 40 Kg . (RR: 2,4).
- Prim e r C o ntro l Pre na ta l e n e l Te rc e r Trim e stre (RR:2).
- Ana lfa b e tism o (RR: 1,6).
- Na rc o a d ic c ió n (inc id e nc ia 32%).
- Infe c c io ne s C e rvic o -Va g ina le s.
a . Va g ino sis Ba c te ria na : Ure a p la sm a Ure a lytic um (49% d e
p a c ie nte s c o n Pa rto Pre m a turo ), G a rd ne re lla Va g ina lis (23% d e
p a c ie nte s c o n Pa rto Pre m a turo ), Mo b ilunc us,Ba c te ro id e s, Pe p to c o c us,
Myc o p la sm a Ho m inis.
b . O tra s infe c c io ne s Va g ina le s: E.c o li, Esta filo c o c o Aure us.
-Infe c c io ne s Intra a m nió tic a s c o n m e m b ra na s o vula re s inte g ra s

(c o rio a m nio nitis sub c línic a , o a sinto m á tic a o no re c o no c id a ).
Re sp o nsa b le d e l 30% d e Pa rto s Pre m a turo s. Y d e l 50% e n Pre m a ture z
e xtre m a .
So sp e c ha r c ua nd o e l Tra b a jo d e Pa rto Pre m a turo no c e d e a l
tra ta m ie nto ha b itua l.
-Infe c c io ne s Urina ria s: Re sp o nsa b le s ha sta d e l 17,5% d e Pa rto s

Pre m a turo s.

Po r e sto se sug ie re so lic ita r Uro c ultivo e n e l Prim e r C o ntro l Pre na ta l.
-O tra s Infe c c io ne s: TO RC H, He p a titis vira l.
-Ano m a lía s úte ro -C e rvic a le s:

a .Inc o m p e te nc ia s Itsm ic o -c e rvic a le s. (Re sp o nsa b le s d e l 1-3%
d e Pa rto s Pre m a turo s)
b .Ma lfo rm a c io ne s Ute rina s.
c . Mio m a to sis.
-Pa to lo g ía s q ue p ro d uc e n Hip o xia : C a rd io p a tía s, a sm a , d ia b e te s, HTA

c ró nic a .
-Ante c e d e nte d e Ab o rto s o Pa rto s p re m a turo s p re vio s.
-Exc e so d e a c tivid a d se xua l.
3.2. FAC TO RES FETALES Y O VULARES.

- Em b a ra zo s Múltip le s (RR:9).
- Ma lfo rm a c io ne s C o ng é nita s Fe ta le s, p rinc ip a lm e nte d e l tub o ne ura l.
- RPM, re sp o nsa b le d e l 38% d e p a rto s p re m a turo s.
- Po lihid ra m nio s y O lig o hid ra m nio s.
- RC IU.
- O b ito fe ta l.
- Im p la nta c ió n Pla c e nta ria : Pla c e nta Pre via , DPP.
- Alte ra c io ne s m o rfo ló g ic a s p la c e nta ria s: p la c e nta c irc unva la d a ,
he m a ng io m a s p la c e nta rio s, inse rc ió n m a rg ina l d e l c o rd ó n.
- Alte ra c io ne s Func io na le s Pla c e nta ria s: HTA.
4. DIAG NO STICO .
4.1. Am e na za de Pa rto Pre m a turo (APP).
Re g la d e lo s 3: “ Tre s c o ntra c c io ne s o m a s e n un p e rio d o d e tre inta
m inuto s y q ue d ura n a l m e no s tre inta se g und o s c a d a una ” .
4.2 Tra b a jo de Pa rto Pre m a turo (TPP).

Si a d e m á s d e lo a nte rio r e nc o ntra m o s:
-Mo d ific a c io ne s c e rvic a le s (b o rra m ie nto o d ila ta c ió n).
-Ac o rta m ie nto d e c é rvix (m e no s d e 3 c m e n nulíp a ra s y 2,5 e n
m ultíp a ra s).
-Ad e lg a za m ie nto d e l se g m e nto ute rino (m e no s d e 0,6 c m ).
5. EXAMENES AUXILIARES.
-He m o g ra m a , Uro c ultivo , VDRL, G lic e m ia , Pro te ína C re a c tiva .
-Fib ro ne c tina Fe ta l e n se c re sió n va g ina l.
-Ec o g ra fía O b sté tric a : Bio m e tría Fe ta l, ILA, C e rvic o m e tría .
-Am nio c e nte sis: G ra m , c ultivo , g luc o sa , p rue b a s d e m a d ure z fe ta l e n
Liq uid o Am nió tic o . (C ua nd o no ha y re sp ue sta a to c o lític o s).

-Histo p a to lo g ía d e la p la c e nta p o stp a rto .
6. MANEJO DE LA AMENAZA DE PARTO PREMATURO (APP).

Ma ne jo a m b ula to rio : Re p o so , Hid ra ta c ió n, fá rm a c o s to c o lític o s vía
o ra l.
-Re p o so e n c a m a , e n De c úb ito La te ra l Izq uie rd o . (La d ism inuc ió n d e l
flujo ute rino se re la c io na c o n e l inic io d e la s c o ntra c c io ne s ute rina s).
-Hid ra ta c ió n o ra l o p a re nte ra l (a l e xp a nd ir e l vo lum e n sa ng uíne o se
inhib e la lib e ra c ió n ne uro hip o fisia ria d e o xito c ina ).
-Tra ta m ie nto fa rm a c o ló g ic o c on to c o lític o s p o r via o ra l:
c a lc io a nta g o nista s, a ntip ro sta g la nd ínic o s.
-C a lc io a nta g o nista s (Nife d ip ino ).

Do sis inic ia l 20 m g . lue g o 10 m g c a d a 4 ho ra s e l p rim e r d ía ,
c o ntinua nd o c o n 10 m g c a d a 8 ho ra s d ura nte lo s d ía s ne c e sa rio s.
Se a b so rve rá p id a y c o m p le ta m e nte p o r vía o ra l, a lc a nza nd o nive le s
p la sm á tic o s a lo s 5 m inuto s.
Ac túa b lo q ue a nd o e l ing re so d e C a lc io a la s c é lula s m io m e tria le s.
Efe c to s c a rd io va sc ula re s m a te rno s m ínim o s y b ie n to le ra d o s
(Ta q uic a rd ia , hip o te nsió n).
No se ha n re p o rta d o e fe c to s se c und a rio s fe ta le s (sa lvo le ve
ta q uic a rd ia ).
-Antip ro sta g la nd ínic o s.

Ind o m e ta c ina (e l m a s e stud ia d o ): 100 m g a l d ía (1 ta b d e 25 m g c a d a
6 ho ra s).
O tro s: Na p ro xe no 275m g c a d a 6 ho ra s, Ib up ro fe no 600 m g c a d a 8
ho ra s, Ac id o Ac e tilsa lisílic o 1g r c a d a 6 ho ra s, Dic lo fe na c o 50 m g c a d a
8ho ra s.
Inhib e n la p ro d uc c ió n d e p ro sta g la nd ina s e n la s c é lula s m io m e tria le s
e n un 80-90%.
Efe c to s C o la te ra le s so b re la m a d re : úlc e ra p é p tic a ,
he m o rra g ia s,p e rfo ra c ió n g a stro inte stina l, d e p re sió n d e la m é d ula
ó se a , e n re la c ió n d ire c ta a la d o sis y a l tie m p o d e a d m inistra c ió n.
Efe c to s Pe rina ta le s: c ie rre p re m a turo d e l Duc tus Arte rio so ,q ue p ue d e
lle va r a fa lla c a rd ia c a d e re c ha y m ue rte fe ta l, p e rsiste nc ia d e
Hip e rte nsió n Pulm o na r Fe ta l, d ism inuc ió n d e la a g re g a c ió n
p la q ue ta ria , p ro d uc c ió n d e o lig o hid ra m nio s (a p a rtir d e l c ua rto d ía d e
a d m inistra c ió n).
Se sug ie re su uso a nte s d e la s 32 se m a na s d e g e sta c ió n y p o r p e rio d o s
c o rto s (3 d ía s), si se utiliza p o r m a s d ía s re a liza r c o ntro le s e c o g rá fic o s
d e ILA c a d a 72 ho ra s.
Si e l c ua d ro lo a m e rita p ue d e n a so c ia rse c o n e l nife d ip ino .
7. MANEJO DEL TRABAJO DE PARTO PREMATURO (TPP).

Ho sp ita liza c ió n, re p o so a b so luto e Hid ra ta c ió n Pa re nte ra l, Fá rm a c o s
To c o lític o s y Fá rm a c o s ind uc to re s d e la m a d ure z p ulm o na r fe ta l.
a -La Hid ra ta c ió n Pa re nte ra l se re a liza c o n C lNa 9o / o o o De xtro sa 5%
m a s una a m p o lla d e C lNa 20% p a sa r 400c c e n una ho ra y lue g o 150
c c p o r ho ra ha sta d e te ne r c o ntra c c io ne s o ha sta 600c c .
b -Fá rm a c o s To c o lític o s: Nife d ip ino a so c ia d o a a ntip ro sta g la nd ínic o s o

a b e ta 2 a d re né rg ic o s.
El Nife d ip ino y lo s Antip ro sta g la nd ínic o s ya se m e nc io na ro n
a nte rio rm e nte .
-Be ta 2 Ad re né rg ic o s.
Sa lb uta m o l 4m g via o ra l c a d a 8 ho ra s p o r e l tie m p o q ue se a
ne c e sa rio .
Iso xup rid a 10m g : se d iluye n 10 a m p (100m g ) e n 500c c d e De xtro sa 5%
y se inic ia la a d m inistra c ió n a 10 g t/ m in. (0,1m g ) y se a um e nta 5
g t/ m in c a d a 3 m in ha sta q ue c e d a n la s c o ntra c c io ne s ute rina s, si a l
a lc a nza r un g o te o m á xim o d e 50 g t/ m in no ha n c e d id o se d e ja tre s
ho ra s c o n e ste g o te o y si p e rsiste n la s c o ntra c c io ne s se a um e nta 10
g t/ m in c a d a 10 m in. ha sta a lc a nza r la d o sis m á xim a p e rm itid a 70
g t/ m in (0,7 m g ).
La d o sis a la c a nza d a p a ra inhib ir la s c o ntra c c io ne s d e b e m a nte ne rse
p o r 10-12 ho ra s. Pa sa nd o lue g o a la vía o ra l 10 m g (1 ta b le ta ) c a d a 8
ho ra s p o r e l tie m p o q ue fue ra ne c e sa rio .
C rite rio s d e a la rm a p a ra susp e nd e r la a d m inistra c ió n:

.Ta q uic a rd ia fe ta l m a yo r d e 180/ m in.
.PA m a te rna m e no r o ig ua l a 90/ 50 mm Hg (o si PA sistó lic a a b a ja d o
20 mm Hg o la PA d ia stó lic a a b a ja d o 10 mm Hg .
.Ta q uic a rd ia Ma te rna m a yo r a 120/ m in.
.Do lo r To rá c ic o (isq ue m ia c o ro na ria )o a rritm ia c a rd ia c a (so lic ita r EKG ).
.Die stré s re sp ira to rio (e d e m a a g ud o d e p ulm ó n).
Se d e b e utiliza r lo s fá rm a c o s Be ta 2 se le c tivo s p a ra e vita r lo s e fe c to s

Be ta 1 c a rd io va sc ula re s: p o r lo q ue e n o tro s á m b ito s e l Fe no te ro l vía
o ra l o p a re nte ra l e s la p rim e ra e le c c ió n.
Pie rd e n su e fe c to to c o lític o a la s 48 ho ra s p o r e l e fe c to d e Ta q uifila xia ,
p o r lo q ue su im p o rta nc ia ra d ic a e n p o sp o ne r e l p a rto e ste tie m p o
p a ra p e m itir la a c c ió n d e lo s ind uc to re s d e m a d ura c ió n p ulm o na r
fe ta l.
O tro s fa rm a c o s to c o lític o s q ue no se usa n so n: e l Sulfa to d e Ma g ne sio

p o r se r sus d o sis to c o lític a s c e rc a na s a la to xic id a d , e l Dia zo xid o no ha
d e m o stra d o se r sup e rio r a lo s fá rm a c o s a q ui re c o m e nd a d o s, lo s
Anta g o nista s d e la O xito c ina (Ato sib a n) c o n lo s c ua le s fa lta a un
e xp e rie nc ia c línic a .

c .-Fa rm a c o s Ind uc to re s d e La Ma d ure z Pulm o na r Fe ta l.

Be ta m e ta so na : 12 m g IM/ d ia x 2 d o sis
De xa m e ta so na : 6 m g EV c / 6 ho ra s x 4 d o sis.
O p c io na l: re p e tir la d o sis a la se m a na .
Dism inuye n e l Sind ro m e d e Dific ulta d Re sp ira to ria (SDR),la e nte ro c o litis
ne c ro tiza nte , y la he m o rra g ia intra ve ntric ula r c ua nd o e l na c im ie nto se
p ro d uc e e ntre 48 ho ra s y 7 d ía s d e sp ué s d e la a p lic a c ió n.
8. C O NTRAINDIC AC IO NES PARA EL TRATAMIENTO FARMACO LO G ICO

DEL TPP.
8.1 Ab so luta s:
-RPM c o n so sp e c ha o e vid e nc ia d e infe c c ió n.
-DPP, PP sa ng ra nte .
-Ma lfo rm a c io ne s C o ng é nita s Fe ta le s g ra ve s.
-Ne fro p a tía c ró nic a e n e vo luc ió n.
8.2 Re la tiva s.
-Enfe rm e d a d Hip e rte nsiva d e l Em b a ra zo se ve ra .
-Eritro b la sto sis fe ta l.
-RC IU, Insufic ie nc ia Ute ro -Pla c e nta ria .
-Tra b a jo d e Pa rto c o n d ila ta c ió n m a yo r a 5 c m .
8.3 Exc lusiva s pa ra C a lc io a nta g o nista s (Nife dipino )

- Pa to lo g ía s C a rd io va sc ula re s m a te rna s, e sp e c ia lm e nte b lo q ue o A-V.
- Hip o te nsió n Arte ria l.
- Ta q uic a rd ia Ma te rna .
8.4 Exc lusiva s pa ra Antip ro sta g la nd ínic o s.

-Pa to lo g ía s d e l tra c to G a stro inte stina l.
-Ep ile p sia y e nfe rm e d a d e s siq uiá tric a s.
-Pla c e nta Pre via c o n he m o rra g ia le ve .
8.5 Exc lusiva s pa ra Be ta a dre né rg ic o s.

- Enfe rm e d a d c o ro na ria d e sc o m p e nsa d a .
- Ritm o c a rd ia c o p a to ló g ic o m a te rno .
- Hip e rtiro id ism o .
-Hip e rte nsió n Arte ria l C ró nic a .
-Dia b e te s Me llitus d e sc o m p e nsa d a .
8.6 Exc lusiva s pa ra c o rtic o ide s.

-Enfe rm e d a d e s vira le s.
-TBC .
-Sd . Fe b ril d e o rig e n d e sc o no c id o .
-Ed a d G e sta c io na l m e no r a 26 ss o m a yo r a 35 ss.

-He m o rra g ia g e nita l se ve ra .
-Ulc e ra p é p tic a .
-Dia b e te s d e sc o m p e nsa d a .
-Hip e rtiro id ism o .
-Insufic ie nc ia Pla c e nta ria .
9. PARTO EN EL FETO PREMATURO .

En p re se nta c ió n Po d á lic o sie m p re : C ESAREA.
En p re se nta c ió n d e vé rtic e : e s c o ntro ve rsia l, p e ro e n fe to s d e m uy
b a jo p e so ( 750-1500 g r) se sug ie re C ESAREA p o r se r m uy vulne ra b le a
la hip o xia intra p a rto .
Dura nte la C ESAREA, e n fe to s d e m uy b a jo p e so (750-1500 g r) e n
a use nc ia d e un b ue n se g m e nto se a c o nse ja una insic ió n ve rtic a l e n e l
úte ro .
Dura nte e l Pa rto va g ina l d e b e re a liza rse e stric to m o nito re o m a te rno
fe ta l y e n c a so d e RPM c o nsid e ra r la p o sib ilid a d d e a m nio infusió n
tra nsc e rvic a l c o n 500 c c d e so luc ió n sa lina a 37 g ra d o s C e ntíg ra d o s.
De sp ué s d e l p a rto e l RN d e b e c o lo c a rse p o r 20 a 30 se g .a la a ltura d e l
intro ito a nte s d e lig a r e l c o rd ó n.
10. PREVENCIO N DEL PARTO PREMATURO .

Busc a r lo s sig uie nte s Fa c to re s d e Rie sg o c o m o ta m iza je d e Pa rto
Pre m a turo :
a . Va g ino sis Ba c te ria na (RR: 3)
b . C é rvix m e no r a 25 mm (RR:8)
c . Pa rto Pre m a turo p re vio (RR:6).
Si e xiste a lg uno d e e llo s d o sa r Fib ro ne c tina Fe ta l e n se c re sió n

c e rvic o -va g ina l, c uyo s va lo re s sup e rio re s a 50 ng / ml ind ic a n una
p o sib ilid a d d e l 30% d e TPP e n d o s se m a na s.
Po r lo q ue e sta s p a c ie nte s se rá n m a ne ja d a s c o m o un TPP.
La Pro g e ste ro na : se ind ic a e n c a so s d e Pa rto p re m a turo

e sp o nta ne o p re vio o e n c a so s d e 2 o m a s a b o rto s ta rd ío s p re vio s,
a d o sis d e 100 m g vía o ra l o va g ina l d e sd e e l inic io d e l Se g und o
trim e stre ha sta la s 34se m a na s.

EMBARAZO PRO LO NG ADO
I. DEFINIC IO N
Es a q ue l c uya d ura c ió n sup e ra la s 42 se m . d e g e sta c ió n.
II. INC IDENC IA:
- Extra nje ra : va ría e ntre e l 3-12% USA

- Na c io na l :
• Lud m ir y C o l. e n e l HMISB: 2.7%
• Dá vila e n e l Ho sp ita l Lo a yza : 7.9%
• Instituto Ma te rno Pe rina ta l: 5.4% - 11%
• HAMA: d e 4 –6%
o 42 se m a na s: 74.5%
o 43-45 Se m .: 25.5%
2.1 ETIO LO G IA:

No e stá d e b id a m e nte a c la ra d a , p o d ría d e b e rse a :
- De fic ie nc ia e n la pro duc c ió n d e pro sta g la nd ina s, o a la re fra c ta rie d a d
d e l c e rvix ute rino a la s m ism a s.
- Fa lta de c o nc e ntra c io ne s e le va da s de e stró g e no s (q ue c a ra c te riza a l
e m b a ra zo no rm a l), p o r lo q ue se le re la c io na c o n:
• Ane nc e fa lia : func ió n d e fic ie nte e n e l e je c e re b ro – hip ó fisis –
a d re na l.
• Insufic ie nc ia hipó fiso supra rre na l: se c re c ió n insufic ie nte d e la
d e hid ro iso a nd ro ste ro na , q ue e s la ho rm o na p re c urso ra d e
e stró g e no s.
- De fic ie nc ia d e la sulfa ta sa pla c e nta ria , e nzim a q ue inte rvie ne
e n la c o nve rsió n d e la ho rm o na p re c urso ra , e n e stra d io l e
ind ire c ta m e nte e n e strio l.
III. FAC TO RES DE RIESG O :

• Ante c e d e nte d e e m b a ra zo p ro lo ng a d o (50% d e p ro b a b ilid a d e s
d e re p e tirse ). Existiría un fa c to r g e né tic o c a usa l.
• O b e sid a d , a nte s y d ura nte la g e sta c ió n
IV. DIAG NO STICO :

O rie nta d o a d e te rm ina r la e xa c ta d ura c ió n d e l e m b a ra zo .
DATO S DE LA HISTO RIA C LÍNIC A: C ÁLC ULO DE LA EDAD G ESTAC IO NAL
- A p a rtir d e l prim e r día de la últim a m e nstrua c ió n no rm a l. Te nd rá una
c e rte za d e l 80%, c ua nd o :
• Ha y a nte c e d e nte s d e c ic lo s m e nstrua le s re g ula re s
• No se ha ya n usa d o a ntic o nc e p tivo s ho rm o na le s d e d e p o sito , p o r
lo m e no s 3 m e se s a nte s d e la g e sta c ió n.

•
No ha ya c o nc e b id o e n p e río d o s d e a m e no rre a p o st-p a rto , p o st-
a b o rto , ó tra s la fa lla d e un m é to d o ho rm o na l.
- En c a so d e q ue no se c o no zc a la fe c ha d e últim a re g la , p ue d e se r
d e a yud a :
• Te st inm uno ló g ic o de e m b a ra zo p o sitivo a lo s 8 ó 10 d ía s d e
re tra so m e nstrua l.
• Pe rc e pc ió n m a te rna de lo s m o vim ie nto s fe ta le s a p a rtir d e la s 16
a 20 se m a na s (d e p e nd ie nd o si la p a c ie nte e s m ultíp a ra o
nulíp a ra ).
• Me dic ió n de la a ltura ute rina , d e sd e e l inic io d e la g e sta c ió n; su
g rá fic a y c o rre la c ió n c o n p e rc e ntile s
• Ausc ulta c ió n ultra só nic a de lo s la tido s fe ta le s, fa c tib le d e sd e la s
12 se m . d e e m b a ra zo .
• Estudio ultra so no g rá fic o :
- Ante s d e la s 10 se m a na s, la d e svia c ió n e stá nd a r d e la
p re d ic c ió n e s d e 0.64 se m .
- Entre la s 12 y 20 se m . e l e rro r d e p re d ic c ió n e s d e 6.3 d ía s.
- Lo s d a to s se rá n c o nfia b le s ha sta la s 25 se m a na s, m a s
a d e la nte o e n e l p re p a rto su va lo r p re d ic tivo e s d e l 60%
IV: MANEJO :
a . A p a rtir d e la s 40 se m a na s e l c o ntro l se rá se ma na l. Inc luirá :
- Instruc c ió n so b re lo s sig no s d e a le rta
- Mo nito re o d e lo s m o vim ie nto s fe ta le s p o r la ma d re
- Exa m e n va g ina l p a ra d e te rm ina r e l índ ic e d e Bisho p .
b . A la s 41 se m a na s e l c o ntro l p re na ta l se re a liza ra c a d a 3 d ía s, p a ra
d e te rm ina r:
- El índ ic e d e Bisho p
- Pe rfil b io físic o
c . Entre la s 41 y 42 se m a na s c o n un Bisho p m a yo r d e 7 se ho sp ita liza rá a la
p a c ie nte y se p ra c tic a rá ind uc c ió n.
d . A la s 42 se m a na s la p a c ie nte d e b e se r ho sp ita liza d a p a ra te rm ina r la
g e sta c ió n.
MANEJO INTRAPARTO :
♦ Mo nito re o p e rm a ne nte d e la fre c ue nc ia c a rd ia c a fe ta l y d e la s
c o ntra c c io ne s ute rina s, c o n la fina lid a d d e d e te c ta r d istre ss fe ta l (a so c ia d o
c o n una p la c e nta g ra d o III d e la c la sific a c ió n d e G ra nnum , e n la q ue ya
e xiste una insufic ie nc ia p la c e nta ria re la tiva , q ue se inte nsific a rá c o n e l
tra b a jo d e p a rto )
♦ Ac o rta r e l p e rio d o e xp ulsivo p o r e l rie sg o d e a sp ira c ió n d e m e c o nio ; e n lo
p o sib le d e b e se r instrum e nta d o .
♦ Ap lic a c ió n a d e c ua d a d e la s té c nic a s p a ra la e xtra c c ió n d e lo s ho m b ro s,
e sp e c ia lm e nte e n fe to s m a c ro só m ic o s.
TRATAMIENTO :
Está d irig id o a la te rm ina c ió n d e la g e sta c ió n.

Pa ra la e le c c ió n d e la vía d e l p a rto , se te nd rá e n c ue nta lo s sig uie nte s
p a rá m e tro s:
- Prue b a s d e func ió n p la c e nta ria (NST-C ST)
- Índ ic e d e Bisho p
- Am nio sc o p ía o Am nio c e nte sis
- Va lo ra c ió n d e rie sg o s (tra um a , a sp ira c ió n, e tc .)
PARÁMETRO DEC ISIÓ N

• Bisho p > a 7
• NST re a c tivo • Ind uc c ió n
• Líq uid o a m nió tic o c la ro
• No c o ntra ind ic a c io ne s o b sté tric a s
• Bisho p < a 7 • Ma ne jo e xp e c ta nte
• NST re a c tivo • Ma d ura c ió n c e rvic a l
• Líq uid o c la ro • C o ntro l e stric to d e LC F
• No c o ntra ind ic a c io ne s O b sté tric a s • Ind uc c ió n: p a rto e sp o ntá ne o
• Bisho p < a 7
• NST p re p a to ló g ic o o p a to ló g ic o • C e sá re a
• Líq uid o a m nió tic o m e c o nia l
• Ma c ro so mía (> a 4500)
• Sufrim ie nto fe ta l • C e sá re a
• O lig o a m nio s
• Ind uc c ió n fa llid a
(*)En nue stro Ho sp ita l la fre c ue nc ia d e c e sá re a p o r e m b a ra zo p ro lo ng a d o e s

d e 23.7%. y la d e p a rto va g ina l e s d e 73,4%.
V. C O MPLIC AC IO NES:
a . Ma te rna s
• Te nsió n e m o c io na l g e ne ra d a p o r la d e m o ra e n e l inic io d e l p a rto y
sus p o sib le s re p e rc usio ne s.
• Inc re m e nto e n e l c o sto d e la a te nc ió n m é d ic a (ho no ra rio s, a ná lisis,
p rue b a s, e tc .)
• Tra um a físic o e n e l m o m e nto d e l p a rto q ue p ue d e d e ja r se c ue la s a
la rg o p la zo (re la ja c ió n d e la s e struc tura s d e so sté n p é lvic o e
inc o ntine nc ia urina ria d e e sfue rzo , inc o m p e te nc ia c e rvic a l).
b . Fe ta le s:
• Ma c ro so mía fe ta l: 3-7 ve c e s m a s fre c ue nte q ue e n lo s na c id o s a
té rm ino .
• Insufic ie nc ia p la c e nta ria : fe to p o st-m a d uro
• O lig o hid ra m nio s se ve ro : g e ne ra c o m p re sió n d e l c o rd ó n um b ilic a l
• Bro nc o a sp ira c ió n d e m e c o nio : c a usa insufic ie nc ia re sp ira to ria ,
ne um o tó ra x y m ue rte

RC IU
RETARDO DE CRECIMIENTO INTRAUTERINO (CIR o RCIU)

I.- DEFINICION
 Cuando el peso estimado para el feto está por debajo del percentil 10 para su edad
gestacional.
 Todo feto que crezca por debajo de la norma biométrica (MIR 2012)
 El Recién nacido con un peso al nacer inferior al percentil 10 para la Edad gestacional se
considera un recién nacido con CIR.
 La presencia de peso fetal estimado (PFE) al percentil 10 o la presencia de PFE entre le
percentil 3 y 10 con alteración del flujo cerebro-umbilical o de las arterias uterinas ( Hospital
Sant Joan de Deu)
II.-INCIDENCIA
 4 - 7% USA
 10% Red neonatal de Lima . Estadística 1994
 13% HAMA SIP últimos 10 años
 La tasa de mortalidad fetal por CIR es 50% mayor que la tasa de mortalidad fetal
III.-FACTORES DE RIESGO
1.- FACTORES FETO-PLACENTARIOS
Infecciones crónicas (TORCH) 10%
Anomalías cromosómicas, son el 7% de CIR se subdividen en: autosómicas como trisomías
21, 18 y 13. Y ligadas al sexo: síndrome de Turner y síndrome de Klinefelter.
Embarazo multiple (25% de gemelos).
Hemorragias del tercer trimestre
Patología de cordón
Arteria umbilical única
Inserción velamentosa de cordón
Placenta bilobulada
Hemangioma
Trastornos monogénicos como displasia esquelética y displasia no esquelética.
Trastornos multifactoriales (60% de CIR de causa fetal).
Placenta previa
Insuficiencia placentaria.
2.- FACTORES MATERNOS

Desnutrición – Anemia (42%)
Enfermedad hipertensiva del embarazo
Tabaquismo y Alcoholismo aumenta el riesgo tres veces para CIR
Uso de cocaína y opiáceos
Fármacos: Anfetamina, hidantoina, propanolol, esteroides, warfarina, anticonvulsivos,
drogas antineoplásicas.

Infecciones maternas (5 a 10%)

Diabetes: mayor incidencia de anomalía congénita
Nefropatías: Incidencia CIR 23%.
Enfermedad del colágeno 8 veces mayor riesgo
EPOC
3.- FACTORES AMBIENTALES

Vivir en altitudes mayores a 3400 msnm.
IV.-CRITERIOS DIAGNOSTICOS
El diagnóstico se realiza a través de Métodos Clínicos (que incluye la determinación temprana de la
ecografía, la evaluación a la ganancia de peso durante la gestación, las mediciones cuidadosas de
AU e identificación de los factores de riesgo) y métodos ecográficos.
De sospecha de CIR:
Presencia de factores de riesgo
Clínico:
- Curva de AU tiende a aplanarse o dirigirse hacia el percentil 10 (sensibilidad 56% y
especificidad 91%)
- AU corresponde a valores menores del percentil 10
- Ganancia de peso inadecuada, curva plana, en descenso o por debajo del percentil 25
(sensibilidad 50% y especificidad 79%).
- Cuando en dos mediciones consecutivas con dos semanas de intervalo, la altura se
sitúa por debajo del percentil 10% (detecta el 40 a 50% de CIR) MIR 2012.
Criterio ecográfico:
- En fetos menores de 36 semanas se diagnostica CIR si el aumento de DBP es menor a
2mm en dos semanas de intervalo
- En fetos mayores de 36 semanas se diagnostica:
CIR tipo I: Disminución de todos los diámetros antes de la semana 24. DBP ligeramente
inferior al Estándar la relación AC/AA =1
CIR Tipo II: DBP ligeramente superior al Estándar la relación AC/AA mayor a 1 se
acompaña de oligoamnios.
CIR tipo III: comportamiento intermedio.
- Paciente con edad gestacional desconocida o ecografía tardía se debe usar indicadores
como las curvas de crecimiento según su valor previo y las relaciones LF/PA; PA/PC.
- Las ecografías deben ser solicitadas cada dos semanas y la velocidad de crecimiento
del PA fetal según el valor previo es de la mayor eficacia diagnóstica (sensibilidad 76% y
especificidad 86%).
- Diagnóstico de IUP (CIR tipo II)
Mediante monitorización Biofísica

Realización de flujometria Útero-placentaria y fetales que están elevadas.

La amniocentesis se realiza para estudio y madurez fetal.
Cordocentesis permite estudiar cromosomopatías o infecciones en caso se observe CIR
V.-CLASIFICACION:
Simétrico ó CIR Tipo I (intrínseco - armónico).
Fetos en que todo el cuerpo es proporcionalmente pequeño para su edad gestacional, se
relaciona con patologías del primer trimestre (cromosómicas o infecciosas).
Lesión temprana por sustancias químicas
Reducción proporcional de la cabeza y cuerpo
La intervención médica no mejora el pronóstico fetal de manera importante
La adaptación metabólica es gradual.
Asimétrico ó CIR Tipo II (extrínseco - disarmónico):
El agente etiológico actúa desde las 28 – 30 semanas constituye 50 – 60% hay disminución
de peso con diámetros normales son debidas a IUP frecuentes en EHE, gemelos y
patología médico quirúrgica (MIR 2012).
Fetos en el que la cabeza corresponde a la edad gestacional pero el abdomen es menor de
lo esperado y usualmente los problemas de insuficiencia placentaria.
Agresión producida durante el embarazo avanzado con EHE, IUP, etc.
Proporción fetal alterada
La intervención médica puede ser salvadora.
CIR Tipo III (extrínseco ó semiarmonico):

El agente actúa durante toda la gestación sus características son intermedias son debidas a
defectos graves en la nutrición materna, déficit de ácido fólico , hipoglicemia.
VI.-TRATAMIENTO:
CIR Tipo I: Conducta expectante
CIR Tipo II:
1.- Medico: Reposo en DLI, dieta hiperproteica, sedación ligera.
2.- Conducta Obstétrica: Varia según el grado de IUP, la madurez pulmonar y el tipo de
CIR
 Se recomienda extraer al feto tan pronto como este maduro.
 Vigilancia fetal: PBF: Debe realizarse dos a tres veces por semana
 Las Variables con mayor eficacia en la detección del deterioro fetal son la NST y la
medición de líquido amniótico.
 El NST es la prueba importante en el seguimiento del feto los signos de agotamiento
de reservas del feto son disminución de la variabilidad, pérdida de reactividad,
desaparición de aceleraciones y aparición de desaceleraciones variables.
 Los embarazos con CIR y Oligohidramnios tienen mayor riesgo de compromiso fetal
por que la disminución de la producción urinaria fetal se correlaciona con la hipoxia
fetal.

 Eco Doppler: El aumento de la resistencia vascular, la ausencia de flujo final de la

diástole o flujo reverso en diástole en arteria umbilical aumenta la morbilidad

perinatal y la mortalidad fetal.
 Trabajo de parto: Vigilancia estricta clínica de la FCF y las contracciones uterinas.
Pronóstico:
Mayor riesgo de hipoxia neonatal, hipoglicemia, policitemia y retraso mental.
CUADRO COMPARATIVO DE LOS TIPOS DE RCIU
Tipo I Tipo II Tipo III

Etiología Malformaciones IUP (causa más Déficit nutricional
Cromosomopatía frecuente HTA) materna
Infecciones
Momento de Inicio de embarazo Semana 28-30 Toda la gestación
actuación agente
Clínica Pequeños y maduros Bajo peso Intermedia
Ecografía AC/AA=1 AC/AA mayor a 1 Intermedia
DBP disminuido Disminución DBP
tardía
Doppler Ausencia de Incisura Aumento de la intermedia
protodiastólica resistencia placentaria
Tratamiento Expectante Extracción cuando Intermedia
Parto vaginal madure
VI. BIBLIOGRAFIA RCIU

1. OBSTETRICIA BASADA EN EVIDENCIAS, NORMAS DE MANEJO, ENRIQUE HERRERA CASTAÑEDA 2002 PAG
96-100
2. JOSHIDA ET AL PRENATAL DETECTION RISK GROUP FOR INTRAUTERINE GROWTH RESTRICCIÓN
BASED ON SONOGRAPHIE FETAL BIOMETRY GYNECOL OBST 2000
3. BROWN ET AL ULTRASONIE RECOGNITION OF DE SMALL GESTACION AGE 1997-2005
4. SCHWARZ Y FECHIDA, RCIU OBSTETRICIA 2002
5. MANUAL DE INFORMACION DE RESIDENTE 2010
6. CREASY R RESNIK R. INTRAUTERINE GROWTH RESTRICTION METERNAL FETAL MEDICIN 2000
7. FESCINA RH VIGILANCIA ANTENATAL DEL CRECIMIENTO FETAL. TECNOLOGIA PERINATALES.
PUBLICACION CIENTIFICA DEL CLAP N° 1202.
8. GARITE TJ. VALORACION DE LA MADURACION FETAL CLINICA OBSTETRIC GYNECOLOGI 1987
9. BARKER DJP FETAL ORIGINS OF ADULT DISEASE. ABSTRACTO XV CONGRESO MUNDIAL DE
GINECOLOGIA Y OBSTETRICIA FIGO. ACTA OBSTETRIC GYNECOL SCAND 1997 76 N°167
10. PACHECO J: MANUAL DE OBSTETRICIA EDIT . SAN MIGUEL LIMA 1994.
11. VEGA J SAEZ G. SMITH M. AGURTO M. MORRIS NM. FACTORES DE RIESGO PARA BAJO PESO AL NACER Y
RETARD DE CRECIMIENTO INTRAUTERINO E SANTIAGO DE CHILE RED MED CHIL 1993:121.
12. UNIDAD DE CRECIMIENTO RESTRINGIDO Y PREECLAMPSIA, SERVICIO DE MEDICINA MATERNO
FETAL,INSTITUT CLINICDE GINECOLOGIA DEL HOSPITAL SANT JOAN DE DEU. PROTOCOLO ACTUALIZADO
2013. RESPONSABLES F. FIGUEROA, L GÓMEZ, E GRATACÓS.

SUFRIMIENTO FETAL AG UDO
I. SUFRIMIENTO FETAL AG UDO : CIE – 10 Z34 – Z35
II. DEFINIC IO N:
Es la a lte ra c ió n d e l b ie ne sta r d e l fe to , o rig ina d a p o r d ism inuc ió n a g ud a o
c ró nic a d e l flujo úte ro p la c e nta rio y q ue o c a sio na a lte ra c io ne s e n la fre c ue nc ia ,
ritm o y va ria b ilid a d d e lo s la tid o s c a rd ia c o s fe ta le s, y/ o d ism inuc ió n d e lo s
m o vim ie nto s y/ o e xp ulsió n d e m e c o nio , q ue p ue d e c o nd ic io na r rie sg o d e
m ue rte fe ta l o g ra ve s le sio ne s ne o na ta le s.
2.1 Etio lo g ía :
En la m a yo ría d e c a so s, e l SFA se m a nifie sta e n g e sta nte s c o n p re via fa lla e n la
p e rfusió n p la c e nta ria , lo q ue se c o no c e c o m o Sufrim ie nto fe ta l C ró nic o ; e n
é sto s, lo s m e c a nism o s c o m p e nsa to rio s fe ta le s no ha n sid o so b re p a sa d o s a ún.
En o tro s c a so s, q ue sí c o nstituye n ve rd a d e ro s c a so s a g ud o s, o c urre b rusc a y
vio le nta inte rrup c ió n d e l flujo sa ng uíne o , c o n d a ño fe ta l a g ud o , c o m o e n e l
DPP o p ro la p so d e c o rd ó n.
2.2 Aspe c to s Epide m io ló g ic o s:
En nue stro Ho sp ita l o c urre e n………… . p o r c a d a 100 e m b a ra zo s

 Hip e rte nsió n Ind uc id a p o r e l Em b a ra zo
 Dia b e te s Me llitus a so c ia d o a e m b a ra zo
 De sp re nd im ie nto p re m a turo d e la p la c e nta
 Pre m a turid a d
 Disto c ia s funic ula re s
 Re ta rd o d e c re c im ie nto intra ute rino
 Pa rto o b struid o
 C o rio a m nio nitis
 Uso d e O xito c ina p a ra la ind uc c ió n o e stim ula c ió n d e l p a rto
 Iso inm uniza c ió n

IV.1. So spe c ha de SFC :
 Re ta rd o d e c re c im ie nto fe ta l intra ute rino
 Pre se nc ia d e O lig o a m nio s
 Pa to lo g ía s a so c ia d a s a l e m b a ra zo q ue a fe c ta n la func ió n
p la c e nta ria
IV.2. Dia g nó stic o de SFA:

 Diná m ic a ute rina d e p a rto insta la d a . Po r d e finic ió n, e l Sufrim ie nto
Fe ta l Ag ud o o c urre d ura nte e l p a rto y la e xp ulsió n fe ta l.
 Pre se nc ia d e DIP (d e sa c e le ra c ió n Intra p a rto )
 Pre se nc ia d e líq uid o a m nió tic o m e c o nia l, e n lo s c a so s e n q ue e l
p a rto c urse c o n RPM y/ o a m nio to m ía .
V. DIAG NO STIC O
• So sp e c ha c línic a : Ante c e d e nte s y fa c to re s d e rie sg o .

• Exa m e n c línic o : De b e se r c o m p le to e inte g ra l; c o nsid e ra nd o a la
g e sta nte c o m o un se r b io p sic o so c ia l. En c a so d e so sp e c ha d e RC IU,
m a ne jo se g ún p ro to c o lo .
• C o ntro l d e m o vim ie nto s fe ta le s p o r la g e sta nte . Te ne r e n c o nsid e ra c ió n
la s func io ne s vita le s.
a . Dia g no stic o Dife re nc ia l

 Uso d e se d a nte s o a na lg é sic o s d ura nte e l p a rto
 Uso d e sulfa to d e a m g ne sio

De pa to lo g ía c línic a
SFC
La b o ra to rio b á sic o : He m a to c rito , g luc o sa , g rup o sa ng uíne o y Rh,
c re a tinina , e xa m e n c o m p le to d e o rina . C o nsid e ra r e l la b o ra to rio e sp e c ífic o
p a ra e nfe rm e d a d e s d e fo nd o : Pro to c o lo p a ra EHE, p rue b a s tiro id e a s, TTG ,
e tc .
SFA
La b o ra to rio Bá sic o : Hc to ., Hg rm a , G rup o Sa ng uíne o y Rh, c re a tinina ,
g luc o sa , e xa m e n c o m p le to d e o rina , p rue b a s c ruza d a s p a ra sa ng re to ta l,
p la sm a , p la q ue ta s, p e rfil d e c o a g ula c ió n, p e rfil he p á tic o , se g ún p a to lo g ía
sub ya c e nte .
De Im á g e ne s
SFC
 Ec o g ra fía :
 Pe rfil b io físic o : C ua ntific a c ió n d e líq uid o a m nió tic o . Flujo m e tría
Do p p le r. NST.
 C ST.
 Am nio sc o p ia .
 Am nio c e nte sis: Esp e c tro fo to m e tría e n c a so d e ISO inm uniza c ió n Rh.
 Mo vim ie nto s Fe ta le s: C a d a fe to tie ne sus p ro p io s p a tro ne s y
fre c ue nc ia d e m o vim ie nto s; ha y una lig e ra d ism inuc ió n e n la s
se m a na s 38-40. La s m a d re s p ue d e n re g istra r lo s MF

ind e p e nd ie nte m e nte d e su nive l c ultura l. La re d uc c ió n o
inte rrup c ió n p ue d e se r ind ic io d e sufrim ie nto fe ta l, m ue rte
inm ine nte o a m b o s.
“Se ñal de alarm a: Me no s de 10 m o vim ie nto s e n c uatro pe rio do s de 30

m inuto s, durante un día a partir de las 30 se m anas”.
SFA
Ec o g ra fía : C ua ntific a c ió n d e liq uid o a m nió tic o . Re m itir a c a p ítulo d e

Mo nito re o Ele c tró nic o Fe ta l
• Pe rfil b io físic o : Punta je <6 sig no d e SF

• Flujo m e tría Do p p le r: Lo s e m b a ra zo s c o n flujo d e a rte ria um b ilic a l d e
fin d e d iá sto le a use nte tie ne n m uc ho rie sg o d e d e sa rro lla r SF. La
re d istrib uc ió n d e flujo sa ng uíne o fe ta l e xp re sa d o c o m o a una
re la c ió n d e índ ic e d e re siste nc ia d e AC C / AU (Arte ria C a ró tid a
C o m ún/ Arte ria Um b ilic a l) p a re c e se r la p rue b a m á s sig nific a tiva
p a ra d e te c ta r SF.
• Pa rto g ra m a c o n c urva d e a le rta : Instrum e nto va lio so p a ra d e te c ta r
a lte ra c io ne s d e l tra b a jo d e p a rto no rm a l c uya inte rp re ta c ió n y
c o rre c c ió n e s e le m e nto e se nc ia l e n é l d ia g no stic o d e tra b a jo d e
p a rto d isfunc io na l, e l c ua l e n o c a sio ne s p ue d e c o nd uc ir a SF.
• De te rm ina c ió n d e á c id o s, m e d ia nte la m e d ic ió n d e p H e n sa ng re
fe ta l, o b te nid a d e una m ue stra d e c ue ro c a b e llud o o c o rd ó n
um b ilic a l. Un va lo r d e p H<7.2 e s d ia g nó stic o d e a c id o sis.
VII. MANEJO
Me dida s G e ne ra le s y Te ra p é utic a s
Va d e p e nd e r d e la p a to lo g ía o e nfe rm e d a d d e fo nd o . Es im p o rta nte un

d ia g no stic o p re c o z. El m a ne jo e s re c o m e nd a b le re a liza rlo c o n la p a c ie nte
ho sp ita liza d a : Va a d e p e nd e r d e l tie m p o d e g e sta c ió n.
1.- Fe to <35 se m a na s: (va lid a d a p o r FUR y/ o EC O ). De b e ho sp ita liza rse to d a

p a c ie nte c o n fa c to re s d e rie sg o y sig no s d e Insufic ie nc ia p la c e nta ria .
Me jo ra r la s c o nd ic io ne s m a te rna s:
• Re p o so d e c ub ito la te ra l
• Die ta a d e c ua d a
• Sup le m e nto s Vita m ínic o s y m ine ra le s
O b te ne r m a d ura c ió n fe ta l: Uso d e c o rtic o id e s c ua nd o se a ne c e sa rio .
P/ B c a d a 48 ho ra s
C o ntro l e stric to d e LC F, m o vim ie nto s fe ta le s.
C o ntro l d e c o nd ic io ne s a so c ia d a s.

Si se d e te c ta SFA so b re a g re g a d o y/ o d e te nc ió n d e l c re c im ie nto , te rm ina r la
g e sta c ió n, d e a c ue rd o a l Bisho p p ue d e inte nta rse una ind uc c ió n p re via
c o o rd ina c ió n c o n e l se rvic io d e ne o na to lo g ía m o nito riza d a y/ o p a rto
a b d o m ina l,
En la s p a c ie nte s c o n m e no s d e 35 se m a na s d e g e sta c ió n, si se d e m ue stra
m a d ure z p ulm o na r (Te st d e C le m e nts p o sitivo ) se p ue d e te rm ina r la
g e sta c ió n.
2.- Fe to >35 se m a na s, to da s la s pa c ie nte s se ho spita liza n.

Si e l fe to e stá m a d uro y tie ne p e so a d e c ua d o d e b e c ulm ina rse la g e sta c ió n
d e a c ue rd o a l e xa m e n o b sté tric o , la vía d e p a rto d e p e nd e rá d e la s
c o nd ic io ne s o b sté tric a s y d e la p a to lo g ía d e fo nd o ; p re via c o o rd ina c ió n c o n
ne o na to lo g ía .
Sig no s de Ala rm a
El únic o sig no d e a la rm a e s la d ism inuc ió n d e m o vim ie nto s fe ta le s
C rite rio s de Alta

Ig ua l q ue p a ra c ua lq uie r p ué rp e ra , d e p e nd ie nd o d e e l tip o d e p a rto , sin
c o m p lic a c io ne s.
Pro no stic o
De p e nd ie nte d e la s c o nd ic io ne s e n q ue na c ió n e l re c ié n na c id o

De la G e sta nte
 C o m o c ua lq uie r o tra p ué rp e ra d e p a rto va g ina l o m o rb ilid a d .

De l Re c ié n na c ido
IX. C RITERIO S DE REFERENC IA Y C O NTRAREFERENCIA
X. FLUXO G RAMA

PARTO EN C ESAREADA A NTERIO R

PARTO EN CESAREADA ANTERIOR
I.- DEFINICION: La Gestante que en embarazo previo, ha tenido un parto por cesárea, es
denominada Cesareada anterior.
 El parto mediante cesárea es cada vez más frecuente. Aunque el útero tiene mayor riesgo
de rotura uterina (RU) en una mujer que ha tenido una cesárea, la mayoría de las veces el
parto vaginal es posible, siendo seguro para la madre y para el feto.
 Por otro lado, la cesárea electiva rutinaria para el segundo parto de una mujer con una
cesárea previa transversa baja genera un exceso de morbilidad y mortalidad materna y un
alto costo.
 Durante la consulta prenatal, antes de la semana 36 informar los riesgos y beneficios de un
parto vaginal y de una cesárea.
II.- FRECUENCIA:
 La tasa de éxito del parto por vía vaginal después de una cesárea oscila entre 62-89%
llegando al 87-90% si ha tenido un parto vaginal previo.
 El intento de parto vaginal: Mortalidad 0.004% (España 2010). Rotura uterina 0.32-0.47%.
Mortalidad perinatal 0.13%
 En el Hospital María Auxiliadora…
Tasa de éxito de parto vaginal en postcesareas 65.4% según el estudio titulado prueba de trabajo
de parto en cesareada anterior del Instituto Materno de Lima presentado en Octubre del 2010.
Tasa de cesáreas en estados unidos y Europa

1970 5%
1990 30%
2010 26%
En américa Latina la cifra es 25% mas elevada
Perú varía entre 20,2 y 54,5
Maternidad de lima la tasa de cesárea es:
2006 43.8%
2007 46.6%
III.- FACTORES DE RIESGO:

Riesgos maternos:
 Se debe documentar el tipo de incisión uterina realizada en la cesárea previa. La mayoría
de incisiones desconocidas son transversas bajas (92%) y por lo tanto de bajo riesgo de
rotura.
 Riesgo de RU de 0.32-0.47 versus 0.03 para la cesárea electiva (SEGO 2010).
 Tras una buena información, una mujer con dos cesáreas segmentarias transversas previas
sin complicaciones con una gestación a término no complicada y sin contraindicaciones para

parto vaginal puede considerarse candidata al parto vaginal, aunque esto asocia a un riesgo
de RU más elevado.
La tasa de RU aumenta si:

La cesárea anterior fue por desproporción céfalo pélvica.
Si no se dispone de epidural
Si el anterior fuera cesárea pretérmino
El tiempo de la cesárea anterior
Talla materna, raza no blanca o sexo fetal masculino.
Necesidad de inducción con oxitocina
Edad materna mayor de 40 años
Peso fetal estimado mayor de 4000g
IMC mayor de 30
Embarazo menor de 40 semanas

Incisión vertical baja
Gemelar
Ingreso en trabajo de parto menor de 4 cm de dilatación.
IV.- MANEJO EN TRABAJO DE PARTO:

 Hospitalizar al inicio del trabajo de parto
 Nada por vía oral
 Vía EV (NaCl 0/00) con Abocats N° 18
 Hemoglobina actualizada y verificar GS y Rh
 Disponibilidad de Sala de Operaciones las 24 horas del día
 Disponibilidad de Banco de Sangre las 24 horeas del día.
 Control Obstétrico y monitoreo fetal electrónico por médico programado
 No analgesia epidural
 No estimulación
 Avisar a Neonatologo de guardia
Inducción en Cesareada anterior:

 La inducción del parto en gestantes con cesárea previa es un tema controvertido, pero no
contraindicada.
 Se valorara individualmente cada caso según Bishop: si cérvix es desfavorable, se ofrecerá
cesárea
 El porcentaje de éxito de inducción con oxitócina es del 78%
 La amniotomia en la semana 41 tiene porcentaje de éxito del 77.9%
 Están contraindicadas uso de las prostaglandinas.
Manejo del trabajo de parto:

Durante el trabajo de parto la monitorización fetal y materna será continua
No se requiere evaluar digitalmente la cicatriz previa sino se sospecha de RU
La RU puede ser:
Sintomática: habitualmente cuando es completa: serosa más músculo más decidua.

Asintomática
El grosor uterino menor de 3.5mm de miometrio en semana 36 (riesgo de dehiscencia
11.8%), si es mayor de 3.5 mm riesgo es mínimo.
Gestantes con BIshop menor de 6: cesárea
Hay que sospechar RU cuando aparece alguno de los siguientes signos y síntomas:
Palpación de parte fetales
Dolor abdominal agudo sobre la cicatriz
Sangrado vaginal
Hematuria
Inestabilidad cardiovascular materna
Alteración de la FCF (desaceleraciones tardías, bradicardia)
Alteraciones de la dinámica uterina (incoordinación, aumento de tono o cese de DU).
Expulsivo:
Se acortará el periodo expulsivo con parto instrumentado (Vacum extractor o Fórceps bajo), previo
sondaje vesical, episiotomía medio lateral derecha según protocolo de parto instrumentado.
Post Parto:
Inmediatamente posterior al alumbramiento se practicara revisión instrumentada de cérvix y
vagina.
Revisión manual de cavidad y cicatriz uterina previa (controvertido)
Si hay dehiscencia parcial la paciente queda en observación, oxitócicos, monitoreo estricto
de funciones vitales y se anota en la historia clínica. No podrá tener parto vaginal en un
siguiente embarazo.
Si presenta hemorragia se manejara de acuerdo al protocolo correspondiente, si no cede o
desestabilización hemodinámica, se compensa y se realizara laparotomía exploratoria.
Si algún momento del trabajo del parto (dilatación, expulsivo o alumbramiento) se
diagnostica ruptura uterina se practicara laparotomía exploratoria de emergencia.
Si hay extensión a los ligamentos anchos, acretismo placentario y/o daño excesivo del
miometrio se realizará cesarea-histerectomia o histerectomía.
V. BIBLIOGRAFIA PARTO EN CESAREA ANTERIOR
1. REVISTA PERUANA DE GINECOLOGIA Y OBSTETRICIA OCTUBRE A DICIEMBRE 2010 VOL 56 N°

4 PAG.284-288
2. RODIGUEZ- VEGA E, ESCUDERO A. GAYTE M, SUAREZ MT VIA DE PARTO TRASCESAREA
ANTERIOR FACTORES ASOCIADOS PROGRESOS DE OBSTETRICIA Y GINECOLOGÍA 2003, 46(6)
250.
3. PACHECO SAONA P. CESAREA EN: PACHECO J GINECOLOGIA Y OBSTETRICIA Y
REPRODUCCIÓN 2DA EDICIÓN LIMA REP SAC 2007.
4. DE LA VEGA G. GOMEZ L. BAUTISTA F LUDMIR J PARTO VAGINAL EN CESAREADA ANTERIOR
DOS VECES HOSPITAL SAN BARTOLOMÉ GINECOLOGÍA Y OBSTETRICIA 2011 47:193.
5. CRAGIN B CONSERVATISM IN OBSTETRICS NEW YORK MED J. 1916. 104:1-3
6. INSTITUTO NACIONAL MATERNO PERINATAL OFICINA DE ESTADÍSTICA E INFOEMÁTICA
UNIDAD DE PROCESAMIENTO DE DATOS EN www.imp.org.pe.

7. HAMILTON BE, MARTIN JA SUTTON, PD BIRTH. PRELIMINARY DATA FOR 2002 NATIONAL VITAL
STATISTICS REPORT 2003.
8. PEREZ MA. PORVENIR OBSTETRICODE LA CESAREADA ANTERIOR EN EL HOSPITAL HONORIO
DELGADO DE AREQUIPA . TESIS UNAS.1995:60.8.
9. FLAMM B. GEIGER A. VAGINAL BIRTH AFTER CESAREAN DELIVERY: AN ADMISION SCORING
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10. ACOG VAGINAL BIRTH AFTER PREVIOUS CESAREAN DELIVERY. WASHINGTON DC:ACOG:
BULLETIN N°54. JULY 2004.
11. DODD JM, CROWTHER CA, HUERTAS E, GUISE JM, HOREY D. CESAREA REPETIDA ELECTIVA
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CESAREA PREVIO(REVISION COCHRANE). LA BIBLIOGRAFIA COCHRANE PLUS. 2008 NUM. 4.
12. BUJOLD E. METHA S, BUJOLD C, GAUTIER R, INTERDELIVERY INTERVAL AND UTERINE
RUPTURE AM. J OBSTET GYNECOL 2002 187:1199-202.

EMBARAZO MULTIPLE
I. DEFINIC IÓ N: Em b a ra zo sim ultá ne o d e d o s o m á s fe to s. Es c o nsid e ra d o

p a to ló g ic o p o rq ue se a so c ia a m a yo r m o rb im o rta lid a d p e rina ta l.
II. ETIO LO G IA O G ENESIS:
Existe n d o s tip o s fund a m e nta le s d e Em b a ra zo s Do b le s:
 El Bivite lino , Bic o ria l o Bic ig ó tic o ; c ua nd o d o s ó vulo s so n fe c und a d o s p o r
d o s e sp e rm a to zo id e s.
 El Univite lino , Mo no c o ria l o Mo no c ig ó tic o . c ua nd o p ro vie ne n d e la
fe c und a c ió n y d ivisió n d e un so lo ó vulo fe rtiliza d o a l c o m ie nzo d e la
g e sta c ió n.
III. FAC TO RES DE RIESG O .
 Ma yo r e n la ra za ne g ra (20 a 25 %). Me no r e n la a m a rilla .

 Histo ria fa m ilia r d e g e m e la rid a d : te nd e nc ia a uto só m ic a re c e siva
tra nsm itid a p o r la s m a d re s d e g e m e lo s a sus d e sc e nd ie nte s d e l se xo
fe m e nino
 Ed a d m a te rna a va nza d a ha sta lo s 40 a ño s
 Pa rid a d e le va d a ha sta la s 7 g e sta c io ne s
 Muje re s e n tra ta m ie nto p o r infe rtilid a d c o n ind uc to re s d e la o vula c ió n
El Em b a ra zo Mo no c ig ó tic o no se re la c io na c o n ning uno d e lo s fa c to re s

m e nc io na d o s p a ra e l Em b a ra zo Bic ig ó tic o . Es un fe nó m e no c a sua l.
IV. C RITERIO S DIAG NO STIC O S.
- Dia g nó stic o s Pre suntivo s.

 Ante c e d e nte s d e g e m e lo s d e la e m b a ra za d a o su líne a m a te rna
 Hip e re m e sis g ra víd ic a

 Mo vim ie nto s fe ta le s a um e nta d o s
 Ma yo r vo lum e n a b d o m ina l p a ra e l tie m p o e stim a d o d e g e sta c ió n,
c re c im ie nto ute rino m a yo r d e lo p re visto
 Múltip le s p a rte s fe ta le s a la p a lp a c ió n o p re se nc ia d e m á s d e d o s p o lo s
fe ta le s.

 Pre se nc ia d e d o s to no s fe ta le s d e d istinta s fre c ue nc ia s, p a ra q ue d ic ho
c rite rio p o se a va lo r e s ne c e sa rio q ue e xista c o m o mínim o una
d ife re nc ia d e 10 a 15 la tid o s p o r m inuto , y una d ista nc ia d e m á s d e 10
c m s. e ntre lo s d o s fo c o s.
- Dia g nó stic o de C e rte za .
 El únic o m é to d o a c tua l q ue p e rm ite e l d ia g nó stic o p re c o z, c o nfia b le e
ino c uo p a ra e l fe to y la m a d re e s la Ec o g ra fía TV a p a rtir d e la 5ta
se m a na , y p é lvic a a p a rtir d e la 7a se m a na .
- Dia g no stic o dife re nc ia l.
 Po lihid ra m nio s
 Fe to m a c ro só m ic o
 Dia b e te s
 O b e sid a d
V. C O MPLIC AC IO NES DEL EMBARAZO G EMELAR Y MANEJO .
A. Pre m a turida d.
- C o ntro l q uinc e na l d e l índ ic e d e Bisho p a p a rtir d e la s 18 se m a na s (ve r

Pro to c o lo d e APP)
B. Pre e c la m psia .
- C o ntro l a p a rtir d e la s 25 se m a na s e n fo rm a se m a na l o q uinc e na l (p e so ,

e d e m a , TA, p ro te inuria , a c . úric o , ure a y c re a tinina )
C . RC IU.
- A p a rtir d e la 21 a 35 se m a na s, c o ntro l q uinc e na l.

- De sd e e ste m o m e nto , se m a na l ha sta e l p a rto ; c o ntro l d e :
 Bio m e tría fe ta l e c o g rá fic a
 Flujo m e tría tra nsp la c e nta ria : una d ife re nc ia a 15 e n e l índ ic e d e
c o nd uc ta nc ia d e la a rte ria um b ilic a l e s muy sug e re nte d e una
d isc o rd a nc ia p o nd e ra l m a rc a d a
 Exa m e n e c o g rá fic o m inuc io so d e la a na to m ía fe ta l, e n e sp e c ia l si
e s g e m e la r m o no c ig ó tic o , b usc a nd o un p o sib le d e fe c to
c o ng é nito .
D. SFC .
- C o ntro l se m a na l a p a rtir d e la s 32 se m a na s d e lo s sig uie nte s
p a rá m e tro s:
 Mo nito riza c ió n to c o c a rd io g rá fic a (NST)

 Flujo m e tría Do p p le r: b usc a nd o un inc re m e nto d e la re siste nc ia
va sc ula r p la c e nta ria .
 Am nio c e nte sis d ife re nc ia d a si e xiste d e sp ro p o rc ió n m a rc a d a d e
ta m a ño s.
E. Hipe rm a dure z pre c o z.
Lo s rie sg o s d e insufic ie nc ia p la c e nta ria p o r se ne sc e nc ia p re c o z se
a d e la nta n 2 a 3 se m a na s. A p a rtir d e la s 38 se m a na s e s im p o rta nte
a te nd e r lo s sig no s q ue p ue d a n ind ic a r Hip e rm a d ure z c o n c o nse c ue nte
O lig o a m nio s
- Ec o g ra fía se m a na l: b io m e tría , sig no s d e ma d ure z p la c e nta ria y c a ntid a d
d e LA.
VI. VIAS DEL PARTO .
 Prim ig e sta : C e sá re a
 Se g undig e sta :
• Si e l prim e r fe to se e nc ue ntra e n:
 C e fá lic o : p a rto va g ina l
 Pé lvic o : c e sá re a
 Tra nsve rso : c e sá re a
• Si e l se g undo fe to se e nc ue ntra e n:
 C e fá lic o o p o d á lic o : p a rto va g ina l
 Tra nsve rso : se inte nta rá ve rsió n inte rna y g ra n e xtra c c ió n e n
p o d á lic o
• Si e l p e so d e lo s p ro d uc to s se e stim a e n m á s d e 2000 g r. e nto nc e s,
ind e p e nd ie nte m e nte d e la p re se nta c ió n, e l p a rto p o r vía va g ina l
no o fre c e rie sg o s.
• El p a rto se rá p o r c e sá re a , ind e p e nd ie nte m e nte d e l p e so d e lo s
g e m e lo s, si la p o sic ió n d e c ua lq uie ra d e e llo s e s tra nsve rsa
• Si a m b o s fe to s p e sa n m e no s d e 2000 g r. y uno d e e llo s se
e nc ue ntra e n p re se nta c ió n p o d á lic a se re c o m ie nd a la c e sá re a .
• Si a m b o s fe to s p e sa n m e no s d e 2000 g r. y la p re se nta c ió n e s d e
vé rtic e c e fá lic o lo ind ic a d o e s e le g ir e l p a rto va g ina l.

EMBARAZO EN ADO LESC ENTES
I. EMBARAZO EN ADO LESC ENTES Z35.6
II. DEFINIC IO N
C o nc e p c ió n q ue se p ro d uc e e n a d o le sc e nte s, d e sd e 10 a ño s d e e d a d ha sta lo s
19 a ño s.
2.1. Asp e c to s Ep id e m io ló g ic o s
• Inc re m e nto d e la p o b la c ió n jo ve n , nue stra p o b la c ió n tie ne una

p o b la c ió n d e b a se a nc ha , e l 20.04% d e la p o b la c ió n to ta l c o rre sp o nd e a
lo s jó ve ne s d e 10-19 a ño s.(INEI 07)
• El p o rc e nta je d e l PARTO S e n a d o le sc e nte s se m a ntie ne c o nsta nte e n
nue stra p o b la c ió n, re p re se nta nd o a p ro xim a d a m e nte un 20-21% d e l to ta l
d e p a rto s.
• La ta sa d e fe c und id a d e n la s a d o le sc e nte s………
• El p o rc e nta je d e p a rto s e n nue stra Instituc ió n:…22.3%…………
• Mo rta lid a d m a te rna no e stá a je na a e ste g rup o p o b la c io na l, sie nd o
m a yo r e n la s á re a s m á s p o b re s, y la he m o rra g ia c o m o la p rinc ip a l c a usa .
Bio ló g ic o s:
• De c lina c ió n d e la e d a d d e la m e na rq uia .
• Inic io p re c o z d e la s re la c io ne s se xua le s.
• Ba jo uso d e MAC e n a d o le sc e nte s.
Psic o so c ia le s:
• Disfunc ió n fa m ilia r..
• Ba ja e sc o la rid a d
• Ba ja a uto e stim a ..
• Ne c e sid a d d e se ntirse q ue rid a .
• Em b a ra zo d e he rm a na a d o le sc e nte .
• Ante c e d e nte d e m a d re a d o le sc e nte .
• Enfe rm e d a d c ró nic a d e uno d e lo s p a d re s.
• Po b re za ,
• Ha c ina m ie nto .
• Stre ss. Ab a nd o no fa m ilia r.
• De linc ue nc ia .
• Alc o ho lism o -
• Vio le nc ia .

C ultura le s
• C re e nc ia s y c o stum b re s.
• Mig ra c ió n.
Un 95 % d e lo s e m b a ra zo s e n la s a d o le sc e nte s no so n d e se a d o s, e ste p o rc e nta je

lle g a a l 100 % e n la s m e no re s d e 14 a ño s, y e n e sp e c ia l e n e ste g rup o
p o b la c io na l, no se d ia g no stic a p re c o zm e nte , p o r te m o r, ig no ra nc ia y m ie d o a
la re a c c ió n d e la fa m ilia y/ o p a re ja .
En m uc ha s o c a sio ne s lo s sínto m a s so n a trib uid o s a o tra s c a usa s (g a stritis, tum o re s
d e o va rio , e nfe rm e d a d e s re na le s e tc .), c irc unsta nc ia s q ue re ta rd a n e l inic io d e
C PN.
El e m b a ra zo d ia g no stic a d o , no d ifie re a l d e la p o b la c ió n g e ne ra l, c o n la
p re se nta c ió n d e lo s sínto m a s y sig no s ya c o no c id o s, c o m o to d a g e sta c ió n
d e b e te ne r un a d e c ua d o C PN.
Al inic io d e l e m b a ra zo , se tra za un e sq ue m a d e tra b a jo q ue tie ne q ue se r

m ultid isc ip lina rio , c o nsid e ra nd o e l a sp e c to m é d ic o , p sic o ló g ic o , so c ia l y
e d uc a tivo .
En la p rim e ra c o nsulta :
• Exa m e n c línic o c o m p le to , inc luye nd o e va lua c ió n d e p e lvis.
• Eva lua c ió n p o r p sic o lo g ía y/ o Psiq uia tria , d e se r ne c e sa rio .
• Eva lua c ió n p o r se rvic io so c ia l.
• Pro g ra m a e d uc a tivo .
Se le so lic ita ra n lo s e xá m e ne s Pre na ta le s:

• He m o g lo b ina , G rup o sa ng uíne o y Rh
• RPR, VIH, g luc o sa
• EC O , TV o o b sté tric a
Ad e m á s d e to m a d e PAP. Se so lic ita ra n o tro s e xá m e ne s d e a c ue rd o a la s

inte rc urre nc ia s q ue se p re se nte n.
El lle na d o d e la HC y e l C a rné p e rina ta l se re a liza rá e n c a d a c o nsulta .
La fre c ue nc ia d e la s c o nsulta s: c a d a 4 se ma na s e n la s p rim e ra s 27 se m a na s.

Lue g o c a d a 3 se m a na s ha sta la se m a na 34, c a d a 2 se m a na s ha sta la 36 y
se m a na lm e nte ha sta se m a na 40.
De b e m o nito re a rse la s e va lua c io ne s p o r Psic o lo g ía y se rvic io so c ia l, la s se sio ne s

e d uc a tiva s y Psic o p ro fila xis e n d ía s d ife re nc ia d o s: m a rte s y jue ve s. De b e n p a sa r
p o r e va lua c ió n o d o nto ló g ic a .

Eva lua c ió n c o n la Nutric io nista , e n c a so lo a m e rite . La s inte rc o nsulta s a o tra s
e sp e c ia lid a d e s se ha rá n d e a c ue rd o a la p a to lo g ía q ue p re se nte .
La c o nsulta m é d ic a y la s ind ic a c io ne s, e n c a so d e una a d o le sc e nte te m p ra na ,

víc tim a d e vio le nc ia d e b e n se r e xp lic a d a s a la p a c ie nte y a l fa m ilia r o tuto r
c o rre sp o nd ie nte .
V. DIAG NO STIVO
Am e no rre a se c und a ria y/ o a lte ra c ió n d e l c ic lo m e nstrua l; e n a d o le sc e nte

c o n re la c io ne s se xua le s, sin p ro te c c ió n.
Am e no rre a y/ a lte ra c ió n d e l c ic lo m e nstrua l c o n a nte c e d e nte d e vio le nc ia
se xua l.
5.4 Dia g no stic o Dife re nc ia l: N.A.

6.3 De p a to lo g ía c línic a , d e a c ue rd o a la s inte rc urre nc ia s q ue se p re snte n.
6.4 De Im á g e ne s:
Ec o g ra fía Tra nsva g ina l , re c o m e nd a b le e n e l p rim e r trim e stre .

Ec o g ra fia s O b sté ric a s e n e l se g und o y te rc e r trim e stre .
Ec o g ra fia s Do p p le r, y/ o Pe rfil Bio físic o d e a c ue rd o a la e vo luc ió n.
VII. MANEJO
7.5 Me d id a s G e ne ra le s y Te ra p é utic a s
C o nsid e ra nd o a la p o b la c ió n a d o le sc e nte , q ue p o r c a ra c te rístic a p ro p ia d e la

e d a d , d e b e te ne rse c uid a d o e n la s ind ic a c io ne s so b re lo s c uid a d o s ,
a lim e nta c ió n , e je rc ic io , d e sc a nso , há b ito s re c re a c io na le s, ve stim e nta , vid a
se xua l, a sp e c to s q ue se d e b e n re a firm a r e n la s c ha rla s e d uc a tiva s .
La s a d o le sc e nte s víc tim a s d e a g re sió n se xua l, d e b e n te ne r e va lua c ió n p o r MAMIS

, d e sd e la p rim e ra c o nsulta , y p o r Psic o lo g ía , c o n e sp e c ia l é nfa sis e n e l m a ne jo
d e la a c e p ta c ió n d e l e m b a ra zo
De b e p re sc rib irse sa le s d e fie rro c o n á c id o fó lic o , c itra to o c a rb o na to d e c a lc io ,

(a sp irina d e 80-100m g r / d ía e n la s a d o le sc e nte s c o n m a yo r rie sg o d e p re se nta r
p re -e c la m p sia )e n to d a s la s c o nsulta s, y ve rific a r su c o nsum o c o n e l a p o yo d e la
fa m ilia .
La te ra p é utic a p a ra la s inte rc urre nc ia s: ITU, p ro c e so s re sp ira to rio s, infe c c io ne s

va g ina le s, d e b e d a rse e n lo s re c e ta rio s re sp e c tivo s c o n ind ic a c io ne s p re c isa s,
so b re to d o e n c a so d e a d o le sc e nte s te m p ra na s .

En la se m a na 37, e n la s p re se nta c io ne s e n c e fá lic o y e n lo s e m b a ra zo s p ro d uc to
d e una re la c ió n c o nse ntid a , d e b e re a liza rse la e va lua c ió n d e la p e lvis, p a ra
d e te rm ina r c o m p a tib ilid a d c é fa lo p é lvic a y a no ta r e n e l c a rné Pe rina ta l.
La s a d o le sc e nte s víc tim a s d e a g re sió n, re ta rd o m e nta l y m e no re s d e 14a ño s,

d e b e n te ne r d e p re fe re nc ia un p a rto a b d o m ina l a la se m a na 38-39, e l c ua l d e b e
se r p ro g ra m a d o y e n c a so d e p a rto va g ina l se re c o m ie nd a a na lg e sia e p id ura l.
Al a lta ho sp ita la ria , d e b e n te ne r c o nse je ría e n m é to d o s a ntic o nc e p tivo s, y sa lir

c o n a lg uno , la s q ue te ng a n p a re ja e sta b le .
A so lic itud d e un fa m ilia r d ire c to o tuto r, y p re via e va lua c ió n p o r Psiq uia tría , p ue d e
a c c e d e r a un m é to d o d e finitivo b lo q ue o tub a rio b ila te ra l , e n a q ue lla s
a d o le sc e nte s c o n re ta rd o m e nta l y o tra s p a to lo g ía s p siq uiá tric a s, q ue c o n
fre c ue nc ia so n víc tim a s d e vio le nc ia se xua l.
Se re c o m ie nd a a lo s p ro fe sio na le s q ue b rind a n a te nc ió n a la s a d o le sc e nte s,

a no ta r e n e l re g istro a sig na d o (c ua d e rno e n la vitrina d e l c o nsulto rio ), a la s
víc tim a s d e vio le nc ia y a la s p o rta d o ra s d e VIH.
7.6 Sig no s d e Ala rm a
Dura nte e l p rim e r trim e stre , d e b e a le rta rse so b re la p o sib ilid a d d e l a b o rto ,
Hip e re m e sis , ITU
En la s e xá m e ne s p o ste rio re s, d e b e p re ve nirse APP, ITU. RC IU, ITU HST , HTT. EHE.,
infe c c io ne s va g ina le s..
7.7 C rite rio s d e Alta
Po st p a rto Eutó c ic o : De sp ué s d e la s 24 ho ra s, e n c o nd ic io ne s e sta b le s.

Po st c e sá re a : De sp úe s d e l te rc e r d ía , sin sig no s p a to lo g ic o s.
C o nsid e ra r:
Sig no s d e a le rta : Fie b re , lo q uio s c o n m a l o lo r, d o lo r a b d o m ina l
y/ o e n he rid a o p e ra to ria , sa ng ra d o va g ina l.
Mé to d o a ntic o nc e p tivo : De a c ue rd o a la c o nse je ría .
C ita d e c o ntro l , g e ne ra lm e nte a la se m a na .
7.8 Pro no stic o
El o b je tivo , lue g o d e l p a rto e n una a d o le sc e nte , e s la p re ve nc ió n d e un

e m b a ra zo p o ste rio r, m e d ia nte e l m é to d o a ntic o nc e p tivo y la e d uc a c ió n
re sp e c tiva .
Pre se nta la s m ism a s c o m p lic a c io e s q ue la p o b la c ió n g e ne ra l c o n m a yo r

inc id e nc ia e n:

- Pa rto p re m a turo .
- Pre e c la m p sia .
- Infe c c ió n urina ria .
- Ane m ia
IX. C RITERIO S DE REFERENC IA Y C O NTRAREFERENC IA:
El ho sp ita l e s c e ntro d e re fe re re nc ia p a ra la s a d o le sc e nte s m e no re s d e 17 a ño s

y la s 18-19 a ño s c o n a lg una inte rc urre nc ia m é d ic o y/ o o b sté tric a .
Se d e b e c o ntra rre fe rir a lo s C e ntro s Ma te rno s Infa ntile s p re via m e nte
se le c io na d o s e n la s re d e s , a la s a d o le sc e nte s m a yo re s d e 17 a ño s, c o n
c o nd ic io ne s p a ra p a rto no rm a l.
X. FLUXO G RAMA

RO TURA PREMATURA DE MEMBRANAS
RUPTURA PREMATURA DE MEMBRANAS

CIE 10 O42.9
DEFINICION:
Rotura espontánea de las membranas corioamnióticas después de las 22 semanas de
gestación y antes del inicio del trabajo de parto.
RPM Prolongado: Ruptura prematura de membranas de mas de 24 horas.
Si la ruptura ocurre antes de las 37 semas de gestación se denomina ruptura prematura
pretérmino de membranas ovulares (RPPM). Esto se pueden subdividir según la edad
gestacional en tres grupos:
A- RPPM cerca del término, que son aquellas pacientes con ruptura de membranas
entre las 34 y 37 semanas.
B- RPPM lejos del término que son aquel grupo de embarazadas que presentan ruptura
de membranas con edad gestacional entre las 24 y 34 semanas.
C- RPPM pre-viable cuando la ruptura ocurre antes de las 24 semanas o antes del
límite de viabilidad.
FACTORES DE RIESGO:
- Infección del corion/decidua.
- Disminución del contenido de colágeno en las membranas.
- Bajo nivel socioeconómico.
- Fumar.
- Enfermedades adquiridas por transmisión sexual.
- Antecedente de parto pretérmino.
- Labor de parto pretérmino en semanas anteriores en el actual embarazo.
- Antecedente de conización cervical por tratamientos al cuello del útero.
- Polihidramnios.
- Embarazos múltiples.
- Amniocentesis.
- Cerclaje del cuello del útero y sangrados vaginales durante el actual embarazo.
- Enfermedades pulmonares durante el embarazo.
- Bajo índice de masa corporal.
- Deficiente suplementación con Vitamina C y E.
DIAGNÓSTICO:

La RPPM ocurre en cerca del 3% de todos los nacimientos, sin embargo en embarazo de
término los porcentajes son muchos más altos y las complicaciones mínimas. La ruptura de
membranas puede documentarse utilizando varias técnicas diagnósticas.
1- La clínica o visualización de la salida de líquido amniótico transcervical o la
acumulación de líquido en fondo de saco vaginal aunado a la historia de la paciente de
pérdida transvaginal de líquido confirma el diagnóstico de ruptura de membrana en cerca
del 90% de los casos.
2- Ecografía cuando no se visualiza salida de líquido amniótico transcervical y hay historia
de salida de líquido. En estos casos la sospecha de ruptura de membranas aumenta ante la
presencia de Oligoamnios, sin embargo no se puede con solo observar el líquido amniótico
disminuido confirmar la ruptura de membranas. En algunos casos puede observarse por
ecografía una cantidad normal de líquido amniótico y existir la ruptura de membranas
ovulares. Probablemente sea más útil hacer ecografía en aquellas pacientes que
sospechamos de la presencia de líquido amniótico en el fondo de saco vaginal y no vemos
salida transcervical, en estos casos la disminución del líquido amniótico por ecografía
aumenta las posibilidades diagnósticas.
3- Prueba con Nitrazina, consiste en usar un papel amarillo preparado para tal fin, donde
lo que se cuantifica es el cambio del ph normal de la vagina (4.5-6.0) y al colocarle el
líquido que sospechamos se torna de color azul/ púrpura (ph 7.1-7.3), confirmando la
presencia de líquido amniótico. Esta prueba puede presentar falsos positivos ante la
presencia de sangre, semen, o por la presencia de vaginosis bacteriana.
4- Prueba de arborización en Helecho, se coloca el líquido existente en el fondo de saco
vaginal o de las paredes lateral de la vagina y se observa en forma de helechos al
microscopio. Puede ser un falso positivo si se incluye moco cervical.
5- Amniocentesis con Índigo Carmín, al inyectarlo por vía transuterina a la cavidad
diluido en solución salina, se observaría un líquido de color azul pasando por la vagina, es
una prueba indiscutible de confirmación de ruptura de membranas.
6- Fibronectina Fetal, la determinación de de fibronectina fetal a nivel cervico-vaginal ha
sido recomendada por algunos investigadores, sin embargo por sus altos falsos positivos no
es recomendado como prueba para diagnosticar ruptura de membranas ovulares.
COMPLICACIONES:
MATERNAS:
- Infección intra-amniótica, puede ocurrir entre 13 y 60% 9,27. Es mayor a menor
edad gestacional, además aumenta con los exámenes vaginales.
- Desprendimiento prematuro de placenta, puede presentarse entre 4-12%.
- Infección post parto, puede ocurrir entre 2 y 13%.
FETALES:
- El gran riesgo fetal para los recién nacidos es la prematuridad y la prematuridad
significa posibilidad de síndrome de membrana hialina (problemas respiratorios),
enterocolitis necrotizante, hemorragia intraventricular, Sepsis y muerte neonatal.
Por lo tanto son estos los verdaderos riesgos fetales de la RPPM lejos del término.

- Síndrome de respuesta inflamatorio fetal. Es una entidad descrita hace poca más de
una década y pero no está claramente entendida, sin embargo de ha descrito tanto en
nacimientos de partos pretérmino y en nacimientos con ruptura prematura de
membranas, sobre todo lejos del término. Este síndrome es un factor de riesgo para
morbilidad y mortalidad a corto plazo después del ajuste para la edad gestacional al
nacimiento, además para el desarrollo de secuelas posterior como displasia
broncopulmonar y daños cerebrales.
- Compresión del cordón y prolapso del cordón umbilical. La compresión del cordón
obviamente es más frecuente a menor cantidad de líquido amniótico. Esta condición
se debe tener muy presente al realizar las monitorizaciones fetales electrónicas en
vista que con gran frecuencia se observan desaceleraciones variables o umbilicales.
En cuanto al prolapso de cordón la evaluación vaginal inicial debe descartar esta
complicación y por supuesto se mantiene la posibilidad de prolapso del cordón
umbilical si se mantiene el manejo conservador.
- Oligohidramnios. La cuantificación del líquido amniótico luego de una RPM
usando el índice de líquido amniótico, con valores inferiores a 5 cm se ha asociado
con periodos cortos de latencia y con algunos riesgos neonatales, pero no con
riesgos maternos o infección neonatal 29. Sin embargo el valor predictivo de un
índice de líquido amniótico bajo para efectos adversos es pobre y no debe ser usado
para el manejo de la RPPM.
CONDUCTA:
RUPTURA DE MEMBRANAS EN EMBARAZOS A TERMINO:
- Evaluación fetal antenatal con pruebas de bienestar fetal (Test no estresante, perfil
biofísico)
- Antibioticoterapia ; las opciones terapéuticas incluyen las siguientes: penicilina
endovenosa 5 millones de unidades en carga seguida de 2,5 millones de unidades
cada 4 horas; ampicilina endovenosa 2 gr en carga seguidos de 1gr cada 4 horas;
Clindamicina endovenosa 900 mg cada 8 horas (en presencia de alergia a la
penicilina);cefazolina 2gr endovenoso como dosis de carga seguido de 1 gr cada 8
horas.
- Terminar gestación; inducción del trabajo de parto si existieran condiciones de parto
vaginal o cesárea
RUPTURA PREMATURA DE MEMBRANAS EN EMBARAZO PRE TERMINO

TARDIO, 34 A 37 SEMANAS
- El parto debe suceder dentro de las primeras 24 horas, tratando de disminuir el
tiempo de latencia. Sobre la base que el tiempo de latencia incrementa las
posibilidades de infección perinatal y la compresión del cordón umbilical intrautero.

Siendo la parálisis cerebral una posibilidad ante la infección intrauterina. Si bien la
infección es el principal riesgo en mantener una conducta expectante, este riesgo
tiene que equilibrarse contra el riesgo de la prematurez iatrogénica.
- En gestaciones entre 34 y 37 semanas el recién nacido tiene un potencial riesgo de
dificultad respiratoria, dificultad en la termorregulación y en la lactancia, pero estos
riesgos deben estar contrarrestados por el aumento en la incidencia de
corioamnionitis asociados al manejo expectante en mujeres con ruptura prematura
de membranas.
- En todos los pacientes con ruptura prematura de membranas entre 34 y 37 semanas
debe ser examinada la edad gestacional cierta, la presentación fetal y el bienestar
fetal. Ante la presencia de evidente infección intrauterina, desprendimiento de
placenta normoinserta o evidencia de compromiso fetal el nacimiento se debe
suceder a la brevedad .
- Debe realizarse profilaxis antibiótica intraparto.
- La decisión del parto está basado en múltiples consideraciones, a saber: edad
gestacional, estado fetal y servicio de terapia intensiva neonatal capaz de recibir a
ese recién nacido. Se recomienda derivación a centros terciarios con la útero
inhibición correspondiente en situaciones en que no haya una adecuada asistencia
neonatal.
- El uso de corticoides antenatal no esta justificado después de la semana 34.
RUPTURA PREMATURA DE MEMBRANAS LEJOS DEL TÉRMINO, 24 A 34

SEMANAS
- Independiente del manejo dado, la mayoría de las pacientes con RPPM lejos del
término (24 a 34 semanas) terminan la gestación dentro de la primera semana luego
de la ruptura.
- La RPPM lejos del término conlleva riesgos maternos y riesgos fetales.
- La decisión para la terminación del embarazo depende básicamente de tres factores:
Edad gestacional, condición fetal y de la capacidad de atención que tiene el hospital
donde ocurra el nacimiento. Con edades gestacionales entre 24 y 34 semanas parece
haber mayor beneficio dando manejo conservador al embarazo, obviamente
administrando corticoides y antibióticos.
- Para embarazadas entre las 24 y 30 semanas y ausencia de signos de infección
existe un mayor beneficio del manejo conservador . Sin embargo se debe tener
presente la mayor posibilidad de corioamnionitis con el manejo conservador. En
cambio cuando la edad gestacional es entre las 31 y 34 semanas la mejor decisión es
-
- dar manejo conservador a estas edades gestacionales hasta que inicia labor de parto.
Definitivamente ante la sospecha de infección intra-amniótica, signos de

compromiso fetal o evidencia de maduración pulmonar la mejor conducta es la
interrupción.
RUPTURA PREMATURA DE MEMBRANAS ANTES DE LAS 24 SEMANAS

- La ruptura prematura de membranas pre viable (antes de 24 semanas de gestación)
la decisión del parto está basada en la edad gestacional y el estado fetal y el tiempo
considerado optimo.
- Los estudios muestran que la supervivencia aumenta con la edad gestacional en que
ocurre la ruptura de membranas y el peso al nacer. En los estudios, el 24-71%
requieren parto como resultado de Amnionitis y más del 50% de las pacientes tiene
el nacimiento en la primera semana de evaluación expectante. La mortalidad
perinatal es alta (34-75%).
- En edad gestacional menor de 16 semanas, el diagnostico es difícil y la clínica
requiere el apoyo de la evaluación ecográfica La historia típica de ruptura de
membranas no es tan clara y si se observa liquido amniótico ausente o muy
reducido, debe excluirse la agenesia renal o la obstrucción de la vía urinaria. La
mayoría de los protocolos ofrecen terminación del embarazo en esta situación.
- Si hay algún signo de corioamnionitis en la madre: fiebre, secreción vaginal
anormal, aumento del recuento de glóbulos blancos u otros reactivos de fase aguda
(VES, Proteína C Reactiva), deben ser dados antibióticos para reducir el riesgo de
sepsis materna.
- Entre las 16-24 semanas de embarazo, el pronóstico continua siendo pobre pero con
alguna mayor esperanza. La infusión de líquido amniótico ha sido propuesta como
un posible tratamiento; sin embargo, el líquido es expulsado después de la infusión
y a menudo se debe repetir el procedimiento con una punción transabdominal que
aumenta la probabilidad de infección y de parto pretérmino.
- La profilaxis usando antibióticos para prolongar la latencia y una dosis simple de
esteroides antenatal puede ayudar a reducir el riesgo de infección y la morbilidad
neonatal dependiente de la edad gestacional.
- Consejería a las pacientes: Manejo expectante o inducción del parto. Profilaxis para
Estreptococo del grupo B no recomendada. Esteroides no recomendados.
Antibióticos: datos incompletos para uso en latencia prolongada.
- El manejo óptimo para el parto debe ser individualizado teniendo en cuenta las
características de cada paciente, las facilidades disponibles de preferencias de las
pacientes y la experiencia del médico.
MANEJO:

UTILIDAD DE LOS CORTICOIDES
- Hay abundante evidencia de la utilidad de los esteroides prenatales cuando existe la
posibilidad de un nacimiento en embarazos entre las 24 y 34 semanas.
- Los corticoides reducen la morbilidad y mortalidad de manera muy significativa a
estas edades gestacionales, por lo que la no administración sería más bien un
perjuicio.
- Los corticosteroides disminuyen el síndrome dificultad respiratoria, la hemorragia
intraventricular, la enterocolitis necrotizante, incluso las infecciones sistémicas en
los dos primeros días post nacimiento, y la disminución de estas morbilidades lleva
a una reducción de la mortalidad neonatal en cerca de un tercio.
- Dosis y Esteroide. Es clara la utilidad de Dexametasona y Betametasona en la
reducción de las morbilidades y mortalidad asociada a la prematuridad.
Dexametasona: Esquema de 24 mg dividido en 4 dosis de 6 mg administradas
intramuscular cada 12 horas.
- Betametasona: Esquema de 24 mg dividido en dos dosis de 12 mg administradas
intramuscular separadas por 24 horas.
- En la actualidad no hay evidencia que demuestre la utilidad de repetir esquema
luego de 7 días en caso de que el embarazo con la RPPM se prolongue más allá de
la semana. No se debe administrar antes de las 24 semanas y aun investigando por
su utilidad en preterminos tardíos.
- El corticoide elegido debe ser administrado independiente del uso de antibióticos o
del uso o no de tocolíticos.
UTILIDAD DE LOS ANTIBIÓTICOS
- El tratamiento va dirigido a prevenir la infección ascendente a la decidua, a

prolongar el embarazo, a reducir las infecciones neonatales y a reducir las
morbilidades dependientes de la edad gestacional.
- Basados en la evidencias disponibles, la terapia con antibióticos en pacientes con
RPPM lejos del término debe darse por 7 días y debe ser con dos antibióticos. Los 2
antibióticos pueden ser administrados por vía parenteral y /o oral y deben ser
Ampicilina o Amoxicilina más Eritromicina.
- Esquema por las primeros dos días: Ampicilina 2 g intravenoso cada 6 horas, más
Eritromicina 250 mg intravenoso cada 6 horas 6,9.
- Esquema por los últimos 5 días: Amoxicilina 500 mg por vía oral cada 8 horas más
Eritromicina 500 mg vía oral cada 8 horas.
- Se debe tomar en consideración que la terapia con antibióticos en estas pacientes
también lleva el objetivo de tratar la infección contra el Estreptococo del grupo B.
USO DE TOCOLITICOS
- El uso de tocolisis profiláctica después de la RPM pretérmino ha demostrado

prolongar el tiempo de latencia en el corto plazo, mientras que el uso de tocolisis

terapéutica (después de contracciones) no ha demostrado prolongar al tiempo de
latencia.
- De los fármacos antagonistas del calcio, la nifeditina es la más utilizada.
- Dentro de los antiprostaglandinicos la más utilizada es la indometacina, sulfato de
magnesio
VIA PARA LA TERMINACIÓN DEL EMBARAZO

- Las pacientes con RPPM deben ser evaluadas regularmente por inicio de labor de
parto, por infección, por posible desprendimiento de placenta. Se debe hacer
monitorización fetal electrónica por lo menos una vez por día sobre todo por la
vigilancia por la posible complicación fetal.
- Cuando se decide no dar manejo conservador a una paciente con RPPM lejos del
término, o cuando inicia labor de parto, o cuando se logra las 34 semanas, nos
preguntamos cuál es la mejor vía para el nacimiento, cesárea o parto? En verdad hay
poca evidencia sobre cuál será la mejor vía y usualmente la decisión depende del
médico tratante y su experiencia. Los estudios existentes son reportes de casos o
experiencias de series y sin llegar a conclusiones firmes.
- Existe una tendencia que muestra mejores resultados si se hace cesárea en caso de
embarazos menores de 30 semanas y más impactante si la presentación es podálica .
Se requieren más investigaciones sobre la mejor vía para el nacimiento en aquellos
casos con RPPM.

FLUX O G RA M A RO TURA PREM A TURA DE M EM BRA NA S
G ESTANTE >21 se m c o n:
Pe rd id a d e Líq uid o Amnió tic o sin Diná mic a Ute rina .
HEMO G RAMA
PC R –VSG – ASO
G RAM Y C ULTIVO DE LÍQUIDO AMNIO TIC O
Inic ia r e sq ue ma
de SI NO HOSPITALIZACION.
a ntimic ro b ia no Emb a ra zo ma yo r a
d e c o b e rtura 34 se m? REPOSO ABSOLUTO
a mp lia MADURACION PULMONAR FETAL
ANTIMICROBIANOS: AMP. O AMOX. 2mg
por día (ERITROMICINA si hay alergia)
TERMINAR MONITOREO DE HEMOGRAMA, VSG,
EL EMBARAZO PCR, ASO
DETECCION Y MANEJO DE
Se g ún c o nd ic ió n COMPLICACIONES
SI EMBARAZO ES ENTRE
22 A 27 SEMANAS: TERMINARLO (sa lvo TERMINAR EMBARAZO SI:
c a so s e spe c ia le s)
HAY SIGNOS DE CORIOAMNIONITIS
INICIA PARTO ESPONTANEAMENTE
SUFRIMIENTO FETAL
MALFORMACIONES CONGENITAS
FETALES INCOMPATIBLES CON LA VIDA
SANGRADO VAGINAL

PATO LO G IAS DEL LIQ UIDO AMNIO TIC O

1. PO LIHIDRAMNIO S C IE - 10 O 42.9
DEFINIC IÓ N
Es e l inc re m e nto d e líq uid o a m nió tic o p o r e nc im a d e l p e rc e ntil 95 p a ra la e d a d
g e sta c io na l o 2000c c e n g e sta c io ne s a té rm ino
INC IDENC IA
1/ 60 ha sta 1/ 750 e m b a ra zo s
En g e ne ra l 0.13 a 3.2% d e l to ta l d e e m b a ra zo s
En HAMA:
En 50% d e lo s c a so s d e p o li hid ra m nio s se ve ro se id e ntific a c o n m a lfo rm a c io ne s

fe ta le s y e s d e m a l p ro nó stic o
ETIO LO G ÍA
1. Id io p á tic a s 60%
2. Ano m a lía s fe ta le s 20%
- De fe c to s g a stro inte stina le s: a tre sia e so fá g ic a o d uo d e na l 39%
- De fe c to s d e l SNC : Ana nc e fa lic o s, e sp ina b ífid a , le sio ne s hip o ta lá m ic a s e
hip o fisa ria s 26%
- De fe c to s c a rd io va sc ula re s
- De fe c to s vía s urina ria s 13%
3. Pro b le m a s m a te rno s: 20%
- To xe m ia , rub é o la , c ito m e g a lo virus, to xo p la sm o sis, he rp e s, rub é o la ,
d ia b e te s, m e llitus
C LASIFIC ACIO N
Se g ún e l tie m p o e n q ue se p re se nta :
- Pre c o z: 16 a 20 se m a na s
- Ta rd ía : últim o se m e stre d e g e sta c ió n
MANEJO DEL PO LIHIDRAMINIO S
- Es im p o rta nte d e finir si e l fe to e stá vivo y si tie ne g ra nd e s m a lfo rm a c io ne s

- El p o lo hid ra m nio s se ve ro d e b e rá ho sp ita liza rse
- Re a liza rse c a rio tip o fe ta l m e d ia nte Am nio c e nte sis
- Ba te ría d e a ntic ue rp o s m a te rno s: Te st d e C o o m b s
- De sc a rte d e d ia b e te s m e llitus
- Prue b a s p a ra d ia g nó stic o d e TO RC H (to xo p la sm o sis, rub é o la , c ito m e g a lo virus y
he rp e s)

- Prue b a p a ra d ia g nó stic o d e sífilis
Si e sto s e stud io s so n ne g a tivo s, e l c a so d e b e se r c o nsid e ra d o c o m o p o li

hid ra m nio s id io p á tic o
MANEJO ESPEC ÍFIC O

1. G ra d o s a sinto m á tic o s (le ve s o m o d e ra d o s)
- No ne c e sita n tra ta m ie nto a la m ita d se re sue lve n d e m a ne ra e sp o ntá ne a .
- Utiliza r la e c o g ra fía c a d a 3 o 4 se m a na s p a ra va lo ra r e l ILA y e l
c re c im ie nto fe ta l.
- Dura nte e l p a rto re a liza r a m nio to m ía “ c o n a g uja s” p a ra p re ve nir e l
p ro la p so d e l c o rd ó n y e l d e sp re nd im ie nto d e p la c e nta no rm o inse rta .
- Si p re se nta a lte ra c io ne s re sp ira to ria s o a um e nto d e a c tivid a d ute rina
e xc e siva e n e l c o ntro l p re na ta l, se re a liza rá Am nio c e nte sis d e sc o m p re so ra
y a d m inistra c ió n d e Ind o m e ta c ina
2. G ra d o s sinto m á tic o s o se ve ro s
a ) En e l e m b a ra zo :
- Ho sp ita liza c ió n
- Re p o so e n c a m a
- Dism inuc ió n d e líq uid o s
AMNIO C ENTESIS:
- El o b je tivo p rinc ip a l c o nsiste e n e l a livio d e la p a c ie nte
- Intro d uc ir a tra vé s d e la p a re d a b d o m ina l una a g uja No . 18 d e 7,5c m , d e sp ué s
d e ha b e r inye c ta d o una p e q ue ña c a ntid a d d e a ne sté sic o lo c a l (lid o c a ína a l 2%
S/ E). Pue d e a sp ira rse c o n una je ring a o p ue d e sustituirse la a g uja p o r un c a té te r
p e q ue ño d e p o lie tile no .
Se p ro c e d e a l d re na je le nta m e nte d e l L.A. a ra zó n 500c c . p o r ho ra , ha sta un
m á xim o d e 1500c c . Pue d e re p e tirse sie m p re q ue se a ne c e sa rio te nie nd o e n
c uid a d o d e q ue no se p ro d uzc a un DPP.
INDO METAC INA

- Me c a nism o d e a c c ió n: Es un p o te nte inhib id o r d e la sínte sis d e p ro sta g la nd ina s.
Ac túa d ism inuye nd o sa lid a d e l líq uid o p ulm o na r, d ism inuye nd o la p ro d uc c ió n
fe ta l d e o rina y d ism inuye nd o la p ro d uc c ió n d e líq uid o a tra vé s d e m e m b ra na s
fe ta le s
- Do sis: 15 a 3 m g rs/ kg / d ía v.o ., o sup o sito rio s re c ta le s. La d o sis p ro m e d io
re c o m e nd a b le e s 25 m g rs c / 6 ho ra s v.o .
Utiliza r e ntre 4 y 20 d ía s ha sta 32 se m a na s p o r rie sg o d e c ie rre d e l c o nd uc to
a rte rio so .
La d ism inuc ió n m a yo r d e l líq uid o a m nió tic o se p ro d uc e la p rim e ra se m a na d e
tra ta m ie nto ; sie nd o m e no r la s se m a na s sub se c ue nte s.

La ind o m e ta c ina se susp e nd e c ua nd o la re d uc c ió n d e l líq uid o a m nió tic o e xc e d e
e n d o s p a rte s d e l vo lum e n inic ia l.
La ind o m e ta c ina e s m á s e fe c tiva e n p o lihid ra m nio s id io p á tic o , sínd ro m e

d ia b é tic o , o b struc c ió n g a stro inte stina l fe ta l d ista l.
So lic ita r e xá m e ne s e c o g rá fic o s se m a na le s p a ra m e d ir e l ILA.
So lic ita r e c o c a rd io g ra m a fe ta l la s p rim e ra s 24 ho ra s p o ste rio re s a l inic io d e l
tra ta m ie nto . Si se o b se rva o b struc c ió n d uc ta l le ve se d e b e b a ja r d o sis a 25 m g rs.
C / 8 ho ra s o 12 ho ra s y vig ila r nue va m e nte e l c o nd uc to a rte rio so a la s 24 ho ra s.
Efe c to s a d ve rso s:
- FETO : O b struc c ió n d e l c o nd uc to a rte rio so (50% se p ro d uc e a la s 32 se m a na s),
insufic ie nc ia tric úsp id e a y hip e rtro fia d e la a rte ria p ulm o na r p o r la re d istrib uc ió n
a no rm a l d e l g a sto c a rd ia c o , insufic ie nc ia re na l tra nsito ria , o lig o hid ra m o s.
- MADRE: Ep ig a stra lg ia s, ná use a s y d ia rre a s.
SULINDAC :
- Me c a nism o d e a c c ió n: Inhib id o r d e la s p ro sta g la nd ina s (a ntiinfla m a to rio no
e ste ro id e ). Re q uie re d e l m e ta b o lism o he p á tic o p a ra m e ta b o liza r su ra d ic a l sulfa to
y p o d e r te ne r e fe c to s fisio ló g ic o s. De b id o a q ue e l fe to inm a d uro c a re zc a d e la s
e nzim a s he p á tic a s ne c e sa ria s p a ra e sta c o nve rsió n lo s e fe c to s
a ntip ro sta g la nd inic o s e n e ste se rá n m e no re s q ue c o n la ind o m e ta c ina .
Po r lo ta nto e l Sunlind a c te nd rá m e no s e fe c to c o nstric to r so b re e l c o nd uc to
a rte rio so .
- Do sis: Se re c o m ie nd a 200 m g rs p o r v.o .
En e l pa rto : De p re fe re nc ia e l p a rto d e b e se r p o r vía va g ina l, sa lvo
c o m p lic a c io ne s.
De b e te ne r Hto y p rue b a s c ruza d a s.
- Dila ta c ió n: Re a liza r ro tura a rtific ia l d e m e m b ra na s c o n a g uja c ua nd o la
d ila ta c ió n c e rvic a l e ste e n 3 a 4 c m
- Alum b ra m ie nto : Utiliza r O xitó c ic o s p a ra e vita r la a to nía ute rina p o r la
d e sc o m p re sió n b rusc a .
- Se d e b e e nvia r la p la c e nta p a ra e stud io a na to m o p a to ló g ic o .
C O MPLIC AC IO NES
- Pa rto p re m a turo
- Pre se nta c ió n fe ta l a no rm a l.
- Mue rte intra ute rina y ne o na ta l.
- Disto c ia func io na l
- C irc ula r d e c o rd ó n
- Pro c id e nc ia , p ro la p so o nud o s
- Ro tura p re m a tura d e m e m b ra na s
- DPP
- Sho c k ne uro g é nic o .
- Ato nía ute rina .

- Infe c c io ne s d e vía s urina ria s
- Hip e rte nsió n ind uc id a p o r e l e m b a ra zo .
MANEJO O LIG O HIDRAMNIO S:
MANEJO G ENERAL:
- No ha y tra ta m ie nto sa tisfa c to rio
- Re p o so ha sta lle g a r a una m a yo r e d a d g e sta c io na l.
- Te rm ina r la g e sta c ió n e s la te ra p ia m á s re c o m e nd a d a .
- Ind uc c ió n d e l tra b a jo d e p a rto m e d ia nte a p lic a c ió n d e o xito c ina vía
e nd o ve no sa p re vio m o nito re o fe ta l, o utiliza c ió n d e m yso p ro sto l (ve r p ro to c o lo d e
ind uc c ió n d e la b o r d e p a rto ).
MANEJO ESPEC ÍFIC O :

Hid ra ta c ió n:
Vía o ra l: 2 litro s d e a g ua d ura nte 4 o 6 ho ra s
Vía e nd o ve no sa : So luc ió n iso tó nic a (e n c a so d e d e shid ra ta c ió n). El ILA p ue d e
m e jo ra r 30%.
Am nio inye c c ió n: Su a p lic a c ió n tie ne fine s d ia g nó stic o y te ra p é utic o .
1) Dia g nó stic o : a nte s d e 22 se m a na (a tra vé s d e inye c c ió n a m nió tic a

tra nsa b d o m ina l c o n a yud a e c o g rá fic a )
Se a p lic a so luc ió n Sa lina s fisio ló g ic a (40-640 m l) p a ra m e jo ra r la visua liza c ió n
ultra so no g rá fic a . Ag re g a d o e l c o lo ra nte índ ig o d e c a rmín (3 a 5 m l), se p ue d e
d e te rm ina r si ha y p é rd id a d e líq uid o a m nió tic o . Sie nd o p o sitivo si ha y c o lo ra nte e n
va g ina .
2) Te ra pé utic o : En e l te rc e r trim e stre d e g e sta c ió n (inye c c ió n a m nió tic a
tra nsva g ina l). Tie ne 3 ind ic a c io ne s: Pre ve nir la s d e sa c e le ra c io ne s va ria b le s, e n la
tinc ió n m e c o nia l d e líq uid o a m nió tic o y é l d e la p ro fila xis d e l O lig o hid ra m nio s.
TÉC NIC A: Inye c ta r so luc ió n fisio ló g ic a a tra vé s d e c a té te r intra ute rino : Esto se
inye c ta p o r g ra ve d a d o p o r b o m b a d e infusió n.
Ap lic a r una d o sis inic ia l d e 600 m l ó a 10 a 20 ml/ m in. Dura nte la p rim e ra ho ra y
c o m o d o sis d e m a nte nim ie nto 3ml/ m in; m a nte nié nd o lo ha sta lo g ra r la
d ism inuc ió n d e la s d e sa c e le ra c io ne s o un ILA m a yo r a 5.
Rie sg o s y c o m p lic a c io ne s d e la Am nio inye c c ió n

1) Em b o lia d e l líq uid o a m nió tic o
2) Insufic ie nc ia p ulm o na r m a te rna .
3) Hip e ra c tivid a d ute rina
4) Fie b re m a te rna
5) Am nio nitis
6) End o m e tritis
7) Se p sis Ne o na ta l.
En e l po st pa rto inm e dia to :

Eva lua c ió n c uid a d o sa d e l re c ié n na c id o p o r Ne o na tó lo g o a fin d e d e te rm ina r
p o sib le s a no m a lía s c o ng é nita s.
Envia r p la c e nta p a ra e stud io a ná to m o p a to ló g ic o
DISTO C IAS DE C O RDÓ N
1.- DEFINIC IO N
Se c o nsid e ra Disto c ia Funic ula r a to d a situa c ió n a na tó m ic a y/ o p o sic io na l q ue

c o nlle va rie sg o d e tra sto rno d e l flujo sa ng uíne o d e lo s va so s um b ilic a le s, lo c ua l
inc luye a lte ra c io ne s d e l ta m a ño (c o rto o la rg o ), c irc ula re s (sim p le , d o b le o trip le
e n e l c ue llo o c ua lq uie r p a rte fe ta l), p ro la p so , p ro c úb ito , la te ro c id e nc ia , nud o s o
fa lso s nud o s.
De lo ng itud :
• C o rdó n c o rto : lo ng itud infe rio r a 30 c m .
• C o rdó n la rg o : lo ng itud m a yo r a 80 c m . Fa vo re c e la a p a ric ió n d e nud o s,
c irc ula re s y p ro c id e nc ia s.
De d iá m e tro :
• C o rdó n de lg a do : d iá m e tro infe rio r a 1 c m . Aso c ia c ió n c o n lo s re c ié n
na c id o s d e b a jo p e so .
Va sc ula re s:
• La m á s fre c ue nte e s la a rte ria um b ilic a l únic a (0,7 –1% d e to d o s lo s fe to s).
Se a so c ia a inse rc io ne s ve la m e nto sa s y m a rg ina le s d e p la c e nta , RC IU.

Ano m a lía s d e inse rc ió n:
• Ma rg ina l: Inse rc ió n d e l c o rd ó n a m e no s d e 1,5 c m d e l re b o rd e
p la c e nta rio .
• Ve la m e nto sa : Inse rc ió n d e l c o rd ó n so b re la s m e m b ra na s a m nió tic a s,
fue ra d e l te jid o p la c e nta ria . La situa c ió n d e m a yo r g ra ve d a d a la q ue se

a so c ia e s la e xiste nc ia d e un va so pre vio .
Nud o s y c irc ula re s d e c o rd ó n

• Nudo s: Se ha lla n fa vo re c id o s p o r un c o rd ó n la rg o , hid ra m nio s, g ra n
m ultip a rid a d , hip e rte nsió n c ró nic a y c irc ula re s d e c o rd ó n. Pa ra se r m o tivo
d e m ue rte intra ute rina , d e b e n p re se nta r una d ism inuc ió n d e d e la g e la tina
d e Wha rto n e n e l b uc le a so c ia d a a tro m b o sis ve no sa .
• C irc ula re s: Enro lla m ie nto d e l c o rd ó n a lre d e d o r d e un se g m e nto d e l
c ue rp o fe ta l. Fre c ue nc ia : 15 – 30% d e to d o s lo s p a rto s.
PRO LAPSO DE C O RDO N
– Pro c id e nc ia : C a íd a d e l c o rd ó n um b ilic a l p o r d e la nte d e la p re se nta c ió n fe ta l

c o n m e m b ra na s ro ta s.
– Pro c úb ito : C a íd a d e l c o rd ó n um b ilic a l p o r d e la nte d e la p re se nta c ió n fe ta l c o n
m e m b ra na s inta c ta s.
– La te ro c id e nc ia : El c o rd ó n se sitúa la te ra lm e nte y junto a la p re se nta c ió n sin
re b a sa rla y sin a so m a r a nive l d e c ue llo , c o n m e m b ra na s ro ta s o inta c ta s.
II. INC IDENC IA, ETIO LO G IA Y FAC TO RES DE RIESG O ASO C IADO S
Fre c ue nc ia d e l 0,2-0,5% d e lo s e m b a ra zo s a té rm ino .

En e l 7% d e lo s p a rto s p re m a turo s.
El 9% d e lo s g e m e la re s.
C o nlle va una m o rta lid a d d e l 10-30%.
FAC TO RES PREDISPO NENTES
Pre se nta c io ne s a nó m a la s e n e l 50% d e lo s c a so s
Pre m a turid a d e l 30-50% d e lo s c a so s ,
e m b a ra zo s m últip le s e n e l 10% d e lo s c a so s.
C o rd ó n la rg o 4%-6% hid ra m nio s,
Tum o re s p re vio s,
a m nio rre xis a rtific ia l 10-15%

III. C RITERIO S DIAG NO STIC O S

Se d e b e so sp e c ha r p ro la p so d e c o rd ó n sie mp re q ue se o b se rve n:
- a no m a lía s e n la fre c ue nc ia c a rd ia c a fe ta l tra s la ro tura d e m e m b ra na s ya
se a e sp o nta ne a o a rtific ia l. La s a lte ra c io ne s d e la fre c ue nc ia c a rd ia c a
fe ta l c o nsiste n en b ra d ic a rd ia so ste nid a y en m e no r m e d id a ,
d e sa c e le ra c io ne s va ria b le s im p o rta nte s.
- To d a p a c ie nte se d e b e e xp lo ra r inm e d ia ta m e nte y e l d ia g no stic o d e b e
c o nfirm a rse m e d ia nte la p a lp a c ió n d e l c o rd ó n um b ilic a l a lo la rg o d e la
p a rte d e p re se nta c ió n, e n e l c ue llo d e l úte ro o e n la va g ina .
IV. MANEJO
- Una ve z d ia g no stic a d o se d e b e re c ha za r e l p o lo d e p re se nta c ió n p a ra
e vita r q ue e ste c o m p rim a e l c o rd ó n um b ilic a l.
- C o lo c a r a la p a c ie nte e n p o sic ió n d e Tre nd e le nb urg inc lina d a , o c o n la s
ro d illa s a p o ya d a s e n e l p e c ho ( p o sic ió n g e nup e c to ra l) p a ra a livia r la
c o m p re sió n q ue se p ro d uc e d ura nte e l p ro la p so .
- Ad m inistra c ió n d e o xig e no .
- C o nfirm a r a c tivid a d c a rd ia c a fe ta l .En la m a yo r p a rte d e lo s c a so s , si ha y
a c tivid a d c a rd ia c a fe ta l e s d e e le c c ió n PARTO PO R C ESAREA, inc luso c o n
d ila ta c ió n c o m p le ta
- Si no e xiste a c tivid a d c a rd ia c a fe ta l y la p re se nta c ió n e s c e fá lic a se d e b e
o p ta r p o r e l p a rto va g ina l.
V. C O MPLIC AC IO NES
En c a si to d a s la s se rie s d e p ro la p so d e c o rd ó n, la m o rta lid a d p e rina ta l e s d e
a p ro xim a d a m e nte 15%. En lo s niño s a té rm ino y e n to d o s lo s q ue na c e n p o r
c e sá re a a nte s d e lo s 10 m inuto s d e sd e e l p ro la p so d e l c o rd ó n la m o rta lid a d e s d e l
<5%.
VI ANEXO S

BIBLIO G RAFIA
1. O BSTETRIC IA Y G INEC O LO G IA DE DANFO RTH Ro n a ld S. G ib s , Be t h Y.
Ka rla n , A rt h u r F. Ha n e y , In g rid E. Ny g a a rd Ed ito ria l: Lip p inc o tt
Año : 2009 Ed ic ió n: 10a EDId io m a : Esp a ño l
2. The Jo hns Ho p kins m a nua l o f g yne c o lo g y a nd o b ste tric s 2nd e d . Bj.

Ba nko wski,e t ,a l. Lip p inc o tt Willia n & Wilkins.
3. G ABBE, NIEBYLl y SIMPSO N . O b ste tric ia No rm a l y C o m p lic a c io ne s e n e l

Em b a ra zo . 4th Ed ic ió n. Esp a ña . Ed ito ria l Ma rb a n .

ALTERAC IO NES
VIII DEL TRABAJO

DE PARTO

PARTO O BSTRUIDO
I. DEFINIC IÓ N: C IE 10:
C ua lq uie r c o nd ic ió n o b sté tric a q ue re tra se o im p id a e l p ro g re so d e l p a rto
va g ina l. Ésta s p ue d e n se r d e o ríg e n fe ta l, m a te rna , d e m o to r ute rino o
m ixta .
II. EPIDEMIO LO G ÍA:

Es la p rim e ra c a usa d e o p e ra c ió n c e sá re a e n nue stro Ho sp ita l. Su
fre c ue nc ia e s d e ………e n e l to ta l d e p a rto s y …………… e n e l to ta l d e
c e sá re a s.
III. C AUSAS:
FETALES:
Ma l p re se nta c io ne s: p o d á lic a , d e c a ra , a sinc litism o , d e fle xio ne s
Ma l situa c io ne s: tra nsve rsa , (¿ o b líc ua ? )
Hid ro c e fa lia
Fe to m a c ro só m ic o
Disto c ia funic ula r
Pla c e nta p re via
Em b a ra zo d o b le
Ma lfo rm a c io ne s fe ta le s
DE LA DINÁMIC A UTERINA
C ua lq uie r c irc unsta nc ia q ue c o nd uzc a a una Hip o d ina m ia ute rina
DEL C ANAL DEL PARTO

Pe lvis e stre c ha
Asim e tría s d e la p e lvis se c ue la re s
Tum o re s d e l c ue llo d e l úte ro
Tum o re s d e la va g ina q ue la o b struya n
Ta b iq ue s va g ina le s tra nsve rsa le s inc o m p le to s
IV. DIAG NÓ STIC O

De p e nd e rá d e la c a usa ; a lg una s d e é sta s se d ia g no stic a n c línic a m e nte e n
la s c o nsulta s p re na ta le s, m e d ia nte la s m a nio b ra s d e Le o p o ld (p o d á lic a ,
tra nsve rsa (lé a se ta m b ié n o b líc ua ), m a c ro so mía , hid ro c e fa lia ). Sin
e m b a rg o , a p e sa r d e q ue e l e xa m e n c línic o e s c o nc luye nte , p o r ra zo ne s
m é d ic o le g a le s, d e b e se r c o nfirm a d o p o r Ec o g ra fía e n e l te rc e r trim e stre .
No e s c o rre c to e l d ia g nó stic o a nte s d e c ump lir la se m a na 36, p ue s la s m a l
p o sic io ne s y m a l p re se nta c io ne s p ue d e n c o rre g irse e n e l tra nsc urso d e l
e m b a ra zo .

La hid ro y m a c ro c e fa lia , la s d isto c ia s funic ula re s y la p la c e nta p re via ,
tie ne n d ia g nó stic o c e rte ro m e d ia nte la e c o g ra fía . Re c o rd a r q ue si la
p la c e nta p re via no e s to ta l, a l fo rm a rse e l se g m e nto , la p la c e nta p ue d e
m ig ra r fa vo ra b le m e nte .
La s a no rm a lid a d e s d e l c a na l d e l p a rto se d ia g no stic a n m e d ia nte e l

e xa m e n c línic o ; e xc e p c io na lm e nte p o d ría n se r re sue lta s q uirúrg ic a m e nte ,
e n c uyo c a so q ue d a n e lim ina d a s c o m o c a usa d e o b struc c ió n d e l c a na l.
La s d e m á s c o nd ic io ne s c a usa nte s d e l p a rto o b struid o se d ia g no stic a n

d ura nte e l p e río d o d ila ta nte d e l p a rto , y e l únic o instrum e nto p a ra e l
d ia g nó stic o e s e l uso a d e c ua d o y la inte rp re ta c ió n c o rre c ta d e l
Pa rto g ra m a c o n C urva d e Ale rta d e l C LAP (C e ntro La tino Am e ric a no d e
Pe rina to lo g ía ), d ise ña d o p a ra la sup e rvisió n d e la e vo luc ió n d e un p a rto
únic o e n p re se nta c ió n d e ve rte x.
Lo s p a rá m e tro s p rinc ip a le s a e va lua r p a ra e ste o b je tivo so n:

Evo luc ió n d e la d ila ta c ió n c e rvic a l.
La c urva d e a le rta
El d e sc e nso d e la p re se nta c ió n, m e d ia nte la re g la d e lo s 5/ 5
El d ia g nó stic o d e la va rie d a d d e la p re se nta c ió n.
Se d ia g no stic a p a rto o b struid o c ua nd o ha y d e te nc ió n d e la d ila ta c ió n

c e rvic a l, q ue , e n c o nd ic io ne s no rm a le s, d e b e d isc urrir, sie m p re , a la
izq uie rd a d e la c urva d e a le rta , la q ue se c o nstruye te nie nd o e n c ue nta lo s
va lo re s p re e sta b le c id o s p a ra c a d a c a so ind ivid ua l, d e p e nd ie nd o d e la
p a rid a d , e sta d o d e la s m e m b ra na s y p o sic ió n d e la p a c ie nte d ura nte e l
p e río d o d ila ta nte .
Una visió n p a no rá m ic a y e n tie m p o re a l d e l p a rto g ra m a q ue re ve le una

d e te nc ió n d e l p a rto (e n p re se nta c ió n d e ve rte x), no s p ue d e p la nte a r la s
sig uie nte s situa c io ne s, e n func ió n a la d ila ta c ió n c e rvic a l:
I. Dila ta c ió n e sta c io na ria , d iná m ic a ute rina a d e c ua d a , m e m b ra na s
ínte g ra s, ina d e c ua d o d e sc e nso d e la p re se nta c ió n.
II. Dila ta c ió n e sta c io na ria , d iná m ic a ute rina a d e c ua d a , m e m b ra na s
ro ta s, ina d e c ua d o d e sc e nso d e la p re se nta c ió n.
III. Dila ta c ió n e sta c io na ria , d iná m ic a ute rina ina d e c ua d a , m e m b ra na s
ínte g ra s, a d e c ua d o d e sc e nso d e la p re se nta c ió n.
IV. Dila ta c ió n e sta c io na ria , d iná m ic a ute rina ina d e c ua d a , m e m b ra na s
ro ta s, a d e c ua d o d e sc e nso d e la p re se nta c ió n.
V. Dila ta c ió n e sta c io na ria , d iná m ic a ute rina a d e c ua d a , m e m b ra na s
VI. Dila ta c ió n e sta c io na ria , d iná m ic a ute rina ina d e c ua d a , m e m b ra na s
VII. Dila ta c ió n e sta c io na ria , d iná m ic a ute rina ina d e c ua d a , m e m b ra na s
ro ta s, ina d e c ua d o d e sc e nso d e la p re se nta c ió n.

VIII. Dila ta c ió n e sta c io na ria , d iná m ic a ute rina a d e c ua d a , m e m b ra na s

ínte g ra s o ro ta s, a d e c ua d o d e sc e nso d e la p re se nta c ió n.
El p a rto o b struid o p ue d e o c urrir, ta m b ié n, e n e l e xp ulsivo (c ua nd o se ha ya

c o m p le ta d o la d ila ta c ió n c e rvic a l). Se d e fine e l d ia g nó stic o c ua nd o ha
tra nsc urrid o m á s d e una ho ra p a ra m ultíp a ra s y m á s d e 2 ho ra s p a ra
nulíp a ra s. Esto s va lo re s so n m e no re s se g ún e l p a rto g ra m a d e l C LAP.
Pa ra no so tro s, m ie ntra s lo s la tid o s c a rd ia c o s se e nc ue ntre n e sta b le s, se

e va lua rá n tre s p a rá m e tro s: e l p ro g re so d e l d e sc e nso d e la p re se nta c ió n y
la ro ta c ió n a o c c íp ito a nte rio r, a d e m á s d e la p re se nc ia d e c a p ut
suc c e d á ne um . Si no ha y p ro g re so d e l d e sc e nso d e la p re se nta c ió n y d e la
ro ta c ió n inte rna d e la c a b e za fe ta l, e n un la p so d e 30´, se d ia g no stic a
p a rto o b struid o , a ún c ua nd o no ha ya c a p ut.
V. PO TENC IALES RIESG O S DEL PARTO O BSTRUÍDO :

1. Mue rte fe ta l intra p a rto
2. Sufrim ie nto fe ta l a g ud o
3. Rup tura d e l úte ro , so b re to d o c ua nd o se usa o xitó c ic o s
4. Infe c c ió n Pue rp e ra l p o r la m a nip ula c ió n (ta c to va g ina l) fre c ue nte
5. Infe c c ió n d e l re c ié n na c id o
6. Ato nía ute rina
7. Pro la p so d e c o rd ó n
8. Pro la p so d e m ie m b ro sup e rio r
VI. MANEJO
La s sig uie nte s c a usa s d e p a rto o b struid o tie ne n ind ic a c ió n a b so luta d e
e xtra c c ió n fe ta l m e d ia nte o p e ra c ió n c e sá re a e le c tiva :
1. Situa c ió n tra nsve rsa
2. Pre se nta c ió n p é lvic a
3. Ma c ro c e fa lia / hid ro c e fa lia
4. Fe to g ra nd e d e m a d re d ia b é tic a .
5. Pe lvis e stre c ha c o nfirm a d a p o r Mé d ic o Asiste nte
6. Pla c e nta p re via to ta l
7. Ma lfo rm a c io ne s fe ta le s: sia m e se s, g a stro sc lisis
8. Em b a ra zo m últip le e n p rim ig rá vid a s
9. Em b a ra zo m últip le e n m ultíp a ra s c o n m a l p o sic ió n o m a l
p re se nta c ió n d e c ua lq uie ra d e lo s fe to s.
10. Tum o re s c é rvic o -va g ina le s q ue o b struya n e l c a na l d e l p a rto
La s o tra s c a usa s m e nc io na d a s, q ue so n d ia g no stic a d a s d ura nte e l p e río d o

d ila ta nte d e l p a rto , p ue d e n se r m a ne ja d a s, c o n re la tivo é xito , m e d ia nte
p ro c e d im ie nto s c o m o : a m nio to m ía d irig id a , uso d e o xitó c o s, d e p e nd ie nd o
d e c a d a c a so e n p a rtic ula r y p re via re e va lua c ió n p o r Mé d ic o Asiste nte ,
q uie n to m a rá la d e c isió n d e d e la vía d e te rmina c ió n d e l e m b a ra zo .

Es ne c e sa rio re c o rd a r q ue se e nc ue ntra p ro sc rita la m a nio b ra d e Kriste lle r.
TRAUMATISMO DURANTE EL EMBARAZO
DEFINIC IO N: Le sió n o c o njunto d e le sio ne s c a usa d a s p o r un a g e nte físic o ó

q uím ic o e n una g e sta nte q ue p ue d e n a lte ra r lo s m e c a nism o s fisio ló g ic o s
a so c ia d o s a l e m b a ra zo .
INC IDENC IA:

- 6 a 8 % d e l to ta l d e g e sta c io ne s.
- La s c a usa s p rinc ip a le s d e m ue rte m a te rna e n una g e sta nte Po litra um a tiza d a
so n: El tra um a tism o e nc e fa lo c ra ne a no ( TEC ) y e l Sho c k hip o vo lé m ic o .
ETIO LO G IA:
- Ac c id e nte s d e trá nsito
- Ag re sio ne s e xte rna s
- C a íd a s
- Le sio ne s p o r a rm a b la nc a
- Le sio ne s p o r a rm a d e fue g o
- Q ue m a d ura s
- Le sio ne s p o r e le c tric id a d ,e tc .
DIAG NO STIC O Y MANEJO : De b e se r m ultidic iplina rio :

1.- Histo ria C línic a :
- Ana m ne sis: Se d e b e inc id ir e n:
• Info rm a c ió n so b re lo s m e c a nism o s d e la le sió n
• Enfe rm e d a d e s p re via s ( Eje m .Ep ile p sia )
- Exa m e n físic o : Al ig ua l q ue e n una no g e sta nte la va lo ra c ió n físic a inic ia l se va

c e ntra r e n c ua tro a sp e c to s:
• Pe rm e a b ilid a d d e la vía a é re a
• Eva lua c ió n c a rd io c irc ula to ria

•
Va lo ra c ió n d e l se nso rio
• Eva lua c ió n d e d a ño s o c ulto s.
- Eva lua c ió n O b ste tric a : De b e te ne rse e n c ue nta 3 a sp e c to s:

• Tie m p o d e g e sta c ió n
• Bie ne sta r fe ta l
• Bie ne sta r m a te rno
2.- Exá m e ne s a uxilia re s:

- Exá m e ne s de la b o ra to rio :
• He m a to c rito y/ o he m o g lo b ina ,g rup o sa ng uíne o y fa c to r Rh.
• C re a tinina
• He m o g ra m a y re c ue nto d e p la q ue ta s
• TP y TPT
• Do sa je d e fib rino g e no
• Aná lisis d e g a se s a rte ria le s y e le c tro lito s.
- Dia g nó stic o po r im á g e ne s
• Ra d io g ra fía s: De b e te ne rse e n c ue nta q ue lo s e fe c to s a d ve rso s d e la ra d ia c ió n
so b re e l fe to so n inve rsa m e nte p ro p o rc io na le s a la e d a d g e sta c io na l, q ue
g e ne ra lm e nte o c urre a nte s d e la s 10 se m a na s d e g e sta c ió n y c ua nd o la s
ra d ia c io ne s re c ib id a s so n m a yo re s d e 5 a 10 ra d s. A p e sa r d e e llo se d e b e n
re a liza r lo s e stud io s ra d io ló g io s a b so lúta m e nte ne se sa rio s a d o p ta nd o la s
m e d id a s p re ve ntiva s ne se sa ria s.
• La ultra so no g ra fía : Pe rm ite e va lua r:

- Bie ne sta r fe ta l
- Vo lum e n d e líq uid o a m nió tic o
- En a lg uno s c a so s p e rm ite d ia g nó stic a r DPP
- Fra c tura s fe ta le s
- Sa ng ra d o intra p e rito ne a l.
• TAC : Ayud a a d e te c ta r la lo c a liza c ió n y e xte nsió n d e he m a to m a s
intra c ra ne a le s e n c a so d e TEC . Alg uno s a uto re s m a nifie sta n q ue la to m o g ra fía
p é lvic a c o nsid e ra n un m é to d o e fic a z p a ra va lo ra r e l e sta d o m a te rno ,
ute ro p la c e nta rio y fe ta l.
3.- O tro s m é to d o s a uxilia re s d e a yud a d ia g nó stic a :

• To c o c a rd io g ra fía e xte rna (m o nito re o e le c tró nic o ): Se re c o m ie nd a d ura nte 24
ho ra s p o ste rio r a l tra um a tism o (d e no ha b e r m ue rte m a te na o fe ta l o se re a lic e
a lg ún p ro c e d im ie nto q ue d ific ulte su re a liza c ió n) .Es m uy im p o rta nte p o rq ue :
- Pe rm ite la e va lua c ió n d e l e sta d o fe ta l d e sp ué s d e l tra um a tism o .
- Pe rm ite la m o nito riza c ió n c o ntínua d e lo s la tid o s c a rd ia c o s fe ta le s.
- Fa c ilita la id e ntific a c ió n d e la la b o r d e p a rto p re te rm ino .
- Fa c ilita la id e ntific a c ió n d e l DPP.

TRAUMATISMO S ESPEC IFICO S:
1.- TRAUMATISMO ABDO MINAL C ERRADO :

- La s c o ntusio ne s le ve s d e l a b d o m e n d e una g e sta nte g e ne ra lm e nte no tie ne n
re p e rc usió n so b re e l e m b a ra zo .
- Lo s tra um a tism o s a b d o m ina le s se ve ro s d ura nte la p rim e ra m ita d d e l
e m b a ra zo p ue d e n d a r o rig e n a la rup tura d e una visc e ra só lid a
- Dura nte la se g und a m ita d d e l e m b a ra zo e s m a s fa c tib le la le sió n d ire c ta so b re
e l úte ro p ro d uc ie nd o ya se a su rup tura , le sió n d ire c ta so b re e l fe to , DPP ó
tra b a jo d e p a rto p re te rm ino .
- El d o lo r e n he m ia b d o m e n sup e rio r d e inic io b rusc o , irra d ia d o a l ho m b ro ,
na use a s y p re se nc ia d e sho c k so n sug e stivo s d e rup tura he p á tic a o e sp lé nic a .
- La s tra nsa m ina sa s sé ric a s e le va d a s ha sta 10 ve c e s e l va lo r no rm a l, e l tie m p o
d e p ro to m b ina p ro lo ng a d o y e l la va d o p e rito ne a l p o sitivo sug ie re n rup tura
he p á tic a .
- La s le sio ne s d e riñó n, ve jig a y d e la ure tra se a so c ia n ta m b ié n a l tra um a tism o
a b d o m ina l se ve ro y fra c tura d e p e lvis.
- La he m a turia m a c ro sc ó p ic a ó m ic ro sc ó p ic a sug ie re le sió n a c ua lq uie r nive l d e
la vía urina ria p e ro no se re la c io na c o n la lo c a liza c ió n ni la e xte nsió n d e la
m ism a .
- C ua nd o se so sp e c ha d e le sió n ve sic a l o ure tra l e l e stud io d e e le c c ió n e s la
c isto g ra fía re tro g ra d a .
- En c a so d e so sp e c ha r le sió n re na l e l e stud io d e e le c c ió n e s la p ie lo g ra fía
e xc re to ria o la TAC
2.- TRAUMATISMO ABDO MINAL PENETRANTE:

- G e ne ra lm e nte so n p ro d uc id o s p o r a rm a b la nc a ó a rm a d e fue g o .
- La s le sio ne s p o r a rm a d e fue g o so n m a s fre c ue nte s y c a usa n m a s d a ño .
- La s le sio ne s p o r a rm a b la nc a so n m a s ra ra s y d e m e jo r p ro nó stic o .
- Es im p o rta nte re c o no c e r e l o rific io d e e ntra d a y sa lid a d e l p ro ye c til.
- La s le sio ne s d e visc e ra s intra b d o m ina le s tie ne n re la c ió n inve rsa a l tie m p o d e
g e sta c ió n. Mie ntra s q ue la le sió n d e l úte ro tie ne re la c ió n d ire c ta , sie nd o e n
una g e sta c ió n a té rm ino e l ó rg a no m a s e xp ue sto .
- C ua nd o e l a g e nte c a usa l ing re sa p o r e nc im a d e l fo nd o ute rino e s m a s
fa c tib le la le sió n d e la s visc e ra s. Mie ntra s q ue si la p e ne tra c ió n o c urre p o r
d e b a jo d e e se nive l e s m uc ho m a yo r la p o sib ilid a d d e le sió n ute rina .
3.- HEMO RRAG IA INTRAPERITO NEAL:

- Es c o nse c ue nc ia d e un tra um a tism o a b d o m ina l se ve ro .
- La s visc e ra s intra b d o m ina le s m á s a fe c ta d a s so n: Híg a d o , b a zo , riño ne s, ve jig a ,
p á nc re a s, rup tura ute rina y fra c tura d e p e lvis.
- En m e no r p ro p o rc ió n se a fe c ta n la s a sa s inte stina le s so b re to d o e n sus p unto s
d e fija c ió n ( c ie g o ,fle xura he p á tic a , fle xura e sp lé nic a , d uo d e no y a no re c ta l).
- El d ia g nó stic o c línic o se b a sa e n: Pre se nc ia d e sho c k hip o vo lé m ic o , sig no s d e
a b d o m e n a g ud o .

- El la va d o p e rito ne a l d ia g nó stic o p o sitivo c o nfirm a la p re se nc ia d e he m o rra g ia

intra p e rito ne a l.
- La e c o g ra fía a yud a a d e te c ta r sa ng re lib re e n c a vid a d .
4.- TRAUMATISMO TO RAC IC O :

- Es im p o rta nte e l d ig nó stic o y m a ne jo p re c o z d e la s a lte rc io ne s d e la vía a é re a .
- Se d e b e inve stig a r la p re se nc ia d e un he m o o ne um o to ra x , d e ha b e rlo p ue d e
inc re m e nta r e l rie sg o d e hip o xia m a te rna y fe ta l.
5.- TRAUMATISMO ENC EFALO C RANEANO DURANTE EL EMBARAZO :

- El p rim e r p a so p a ra e l d ia g nó stic o d e una g e sta nte c o n TEC e s la va lo ra c ió n
d e l se nso rio m e d ia nte la e sc a la d e G la sg o w y lue g o la m o nito riza c ió n c línic a
d e l se nso rio p a ra ve r si ha y d e te rio ro d e l m ismo .
- La ra d io g ra fía d e c rá ne o no s a yud a a d e te c ta r fra c tura s d e c rá ne o .
- La TAC o la Re so na nc ia m a g né tic a so n im p o rta nte s p a ra d e te c ta r la
lo c a liza c ió n y e xte nsió n d e l d a ño .
10.- Q UEMADURAS:
- La m o rta lid a d m a te rna y fe ta l e stá n d ire c ta m e nte re la c io na d a s c o n la
e xte nsió n d e la q ue m a d ura .
- El tra b a jo d e p a rto p re te rm ino o la m ue rte fe ta l p o r lo g e ne ra l o c urre n d e ntro
d e la p rim e ra se m a na p o ste rio r a l a c c id e nte .
- La s q ue m a d ura s p ue d e n se r:
• Po r su p ro fund id a d :
Pa rc ia le s: C ua nd o e xiste n c a p a s d e te jid o e sc a m o so sa no , ha y
re e p ite liza c ió n e sp o ntá ne a
(inc luye q ue m a d ura s d e 1e r y 2d o g ra d o )
C o m p le ta s: C ua nd o ha y c o m p ro m iso d e to d a s la s c a p a s d e la
d e rm is, no ha y re g e ne ra c ió n d e la
p ie l (inc luye la s d e 3e r g ra d o ).
• Po r su e xte nsió n:
Me no re s: C ua nd o ha y c o mp ro m iso m e no r d e l 10% d e sup e rfic ie
c o rp o ra l.
Ma yo re s: C ua nd o ha y c o mp ro m iso m a yo r d e l 10% d e
sup e rfic ie c o rp o ra l.
• Po r su g ra d o d e c o m p ro m iso :
Mo d e ra d a s: 10 a l 19% d e SC
Se ve ra s: 20 a l 39% d e SC .
C rític a s: Ma yo r d e l 40%
11.- LESIO N PO R ELEC TRIC IDAD:
- El rie sg o d e m ue rte m a te rna e stá e n re la c ió n a g ra d o d e d e sc a rg a e le c tric a .
- No ha y re la c ió n e ntre la se ve rid a d d e la le sió n m a te rna y la m ue rte fe ta l.
- El c o m p ro m iso fe ta l e stá e n re la c ió n d ire c ta a l vo lum e n d e líq uid o a m nió tic o y
a l tie m p o d e g e sta c ió n.

- Alg uno s c a so s d e so b re vid a fe ta l e stá n e n re la c ió n a p re m a turid a d , RC IU y

O lig o a m nio s.
REPERC USIO NES SO BRE LA G ESTAC IO N:
1.- DESPRENDIMIENTO PREMATURO DE LA PLAC ENTA:

- O c urre n g e ne ra lm e nte d ura nte la s 48 p rim e ra s hrs p o ste rio re s a l tra um a tism o .
- El m e c a nism o se e xp lic a p o rq ue e l g o lp e o la c o m p re sió n b rusc a d e l
a b d o m e n g e sta nte , p ro d uc e d e fo rm id a d d e l la p a re d ute rina e lá stic a so b re
una p la c e nta ine lá stic a ,p ro d uc ie nd o la se p a ra c ió n d e la d e síd ua b a sa l .
- La s m a nife sta c io ne s c línic a s a lta m e nte sug e stiva s d e DPP so n e l sa ng ra d o
va g ina l, hip e rto nía ute rina ,e l d o lo r, la irrita b ilid a d ute rina ,la p é rd id a d e líq uid o
a m nió tic o ó sig no s d e sufrim ie nto fe ta l.
- La no p re se nc ia d e sig no s o sínto m a s no e xc luye la p o sib ilid a d d e l DPP , e n
e sto s c a so s la e c o g ra fía fa c ilita su d e te c c ió n.
2.- TRABAJO DE PARTO PRETERMINO .-Su a p a ric ió n se a trib uye a :

- DPP
- C o ntusió n ute rina
- Rup tura d e m e m b ra na s.
- Dism inuc ió n d e la p e rfusió n ute ro p la c e nta ria ,e tc .
3.- HEMO RRAG IA FETO MATERNA: Es e l p a sa je tra nsp la c e nta rio d e sa ng re fe ta l a la

c irc ula c ió n
m a te rna .Sus c o m p lic a c io ne s p ro b a b le s so n:
- Se nsib iliza c ió n Rh m a te rna .
- Sufrim ie nto fe ta l.
- Ane m ia ne o na ta l p o r e xa ng uina c ió n.
- Mue rte ne o na ta l.
En to d a p a c ie nte Rh ne g a tiva c o n tra um a tism o a b d o m ina l se ve ro d e sp ué s
d e la s 12 se m a na s.Se d e b e
inve stig a r Hb fe ta l e n sa ng re m a te rna (Prue b a d e KLEIHAUER BETKE). Si la
p rue b a e s p o sitiva , se d e b e
a d m inistra r 300ug d e inm uno g lo b ulina hum a na d e ntro d e la s 72hrs d e
o c urrid o e l tra um a tism o .
.
4.- LESIO N DIREC TA SO BRE EL FETO :
- Re sulta c o m o c o nse c ue nc ia d e un tra um a tism o a b d o m ina l se ve ro .
- Es m uy ra ro d e b id o a l e fe c to p ro te c to r d e l líq uid o a m nió tic o y la p e lvis
m a te rna .
- La fra c tura d e c rá ne o y la he m o rra g ia intra c ra ne a l so n la s m a s fre c ue nte s y a
m e nud o so n fa ta le s.
TRATAMIENTO DEL TRAUMATISMO MATERNO Y FETAL:

El m a ne jo d e la g e sta nte p o litra um a tiza d a d e b e se r m ultid ic ip lina rio .

MEDIDAS G ENERALES:
• Po sic ió n m a te rna d e p re fe re nc ia e n d e c úb ito la te ra l izq uie rd o .
• O xig e no te ra p ia
• Si ha y c o m p ro m iso m a rc a d o d e l se nso rio d e b e p ro c e d e rc e p re c o zm e nte a la
intub a c ió n e nd o tra q ue a l.
• C o lo c a c ió n d e una vía p e riifé ric a p a ra la re p o sic ió n d e fluid o s.
• C o lo c a c ió n d e una vía c e ntra l si e l c a so lo a m e rita .
• Re p o sic ió n d e sa ng re p re via va lo ra c ió n d e l he m a to c rito y p rue b a c ruza d a .
• C o lo c a c ió n d e una so nd a na so g a stric a si e l se nso rio se e nc ue ntra se ria m e nte
c o m p ro m e tid o .
• C o lo c a c ió n d e so nd a fo le y p a ra m e d ir d iure sis o va lo ra r la p re se nc ia d e
he m a turia .
• Mo nito riza c ió n e stric ta d e l e sta d o he m o d iná m ic o m a te rno .
• Mo nito re o m a te rno fe ta l e stric to .
• Re a liza r m a nio b ra s d e re suc ita c ió n c a rd io p ulm o na r d e ha b e r p a ro
c a rd io re sp ira to rio m a te rno .
• Da r p ro fila xis c o ntra e l té ta no s ( Si ha y inm uniza c ió n p re via se d e b e
a d m inistra r 0.5ml d e to xo id e te tá nic o ,si no ha y inm uniza c ió n p re via a d m inistra r
g lo b ulina te tá nic a inm une 250-500U y 0.5ml d e to xo id e te tá nic o .
• TRATAMIENTO DE LO S TRAUMATISMO S ESPECIFIC O S:
1.- TRAUMATISMO ABDO MINAL NO PENETRANTE:

- El m a ne jo e stá o rie nta d o a e sta b iliza r la c o nd ic ió n m a te rna .
- De ha b e r p re se nc ia d e sig no s d e irrita c ió n p e rito ne a l , a so c ia d o a c o m p ro m iso
he m o d iná m ic o o la va d o p e rito ne a l d ia g nó stic o p o sitivo se p ro c e d e rá a la
la p a ro to m ía e xp lo ra to ria .
- C ua nd o e xiste c o m p ro m iso d e una visc e ra só lid a e l tra ta m ie nto q uírurg ic o
e stá o rie nta d o a c o hib ir la he m o rra g ia . Lue g o p ro c e d e r a la re p a ra c ió n d e lo s
ó rg a no s a fe c ta d o s .
- En a lg uno s c a so s e s ne c e sa rio la re se c c ió n p a rc ia l o to ta l d e ó rg a no s
d e p e nd ie nd o d e lo s ha lla zg o s.
2.- TRAUMATISMO ABDO MINAL PENETRANTE:

- El m a ne jo se b a sa e n e l tip o y lo c a liza c io n d e la le sió n, e l e sta d o
m a te rno fe ta l y la e d a d g e sta c io na l.
- C ua nd o la e ntra d a d e l p ro ye c til e stá p o r e nc im a d e l fo nd o ute rino se d e b e
re a liza r una la p a ro to m ía e xp lo ra to ria .Si e l c iruja no e nc ue ntra d ific ulta d e s
p a ra la e xp lo ra c ió n y la g e sta c ió n e stá a té rm ino , e nto nc e s se p ue d e
p ro c e d e r a la c e sá re a sin q ue e sta se a d e e le c c ió n.
- Si e l p ro ye c til se e nc ue ntra e n la p a re d ute rina ó d e ntro d e la c a vid a d y no
ha y c o m p ro m iso m a te rno ni fe ta l, no e s ne c e sa rio la c e sa re a sa lvo
ind ic a c ió n o b ste tric a p ud ie nd o e sta se r d ife rid a .
- La c e sá re a histe re c to mía e s una o p c ió n e n c a so d e he m o rra g ia se ve ra c o n
hip o te nsió n o le sió n e xte ns d e l ute ro , p a ra m e trio s y va so s ute rino s.

-
- La s le sio ne s p o r a rm a b la nc a so n m a s ra ra s y d e m e jo r p ro no stic o .
3.- TRAUMATISMO ENC EFALO C RANEANO :

- La s p a c ie nte s c o n se nso rio c o m p ro m e tid o d e b e n se r m a ne ja d o s e n la UC I.
- El tra ta m ie nto m é d ic o d e l TEC se b a sa e n 2 a sp e c to s: El a p o yo ve ntila to rio y la
d ism inuc ió n d e l e d e m a c e re b ra l.
- El uso d e m a nito l e stá ind ic a d o so lo e n c a so d e e nc la va m ie nto , ya q ue la
d iure sis o sm ó tic a q ue p ro d uc e p ue d e c a usa r d e shid ra ta c ió n ta nto m a te rna
c o m o fe ta l.
- El tra ta m ie nto q uirúrg ic o d e l TEC e stá ind ic a d o e n la s p a c ie nte s c o n
he m a to m a sub d ura l o e p id ura l c o n e fe c to d e m a sa y/ o d e te rio ro ne uro ló g ic o ,
fra c tura d e c rá ne o ,hid ro c e fa lia p o stra um a tic a e hip e rte nsió n e nd o c ra ne a na .
4.- Q UEMADURAS:
- El m a ne jo d e la s g e sta nte s q ue m a d a s d e p e nd e la e xte nsió n y p ro fund id a d d e
la le sió n.
- La d e m a nd a d e fluid o s e s m a yo r d ura nte la s p rim e ra s 24 ho ra s, p e ro e xiste e l
rie sg o d e sho c k hip o vo lé m ic o ha sta la s 36 ho ra s.
- El vo lum e n urina rio d e b e m a nte ne rse a p ro xim a d a m e nte a 100c c / hr.
- De b e a d m inistra rse a ntib ió tic o te ra p ia p o r la p o sib ilid a d d e infe c c io ne s d e la
p ie l o ne um o p a tía s.
- En e l q ue m a d o a um e nta n lo s nive le s d e p ro sta g la nd ina s,e sto a so c ia d o a
hip o vo le m ia ,la d ism inuc ió n d e la p e rfusió n ute ro p la c e nta ria y la hip o xia
p ue d e n a um e nta r e l rie sg o d e tra b a jo d e p a rto p re m a turo .
- No se re c o m ie nd a e l uso d e to c o lític o s c o m o lo s b e ta m im é tic o s ó sulfa to d e
m a g ne sio p o r e l rie sg o d e hio te nsió n o tra nsto rno hid ro e le c tro lític o . La
ind o m e ta c ina p ue d e se r usa d a ha sta q ue la e sta b iliza c ió n d e la p a c ie nte
p e rm ita e l uso d e o tra s d ro g a s.
TRATAMIENTO DE LAS REPERC USIO NES MATERNO - FETALES:
1.- DESPRENDIMIENTO PREMATURO DE LA PLAC ENTA:

- El tra ta m ie nto d e p e nd e d e la e d a d g e sta c io na l, e l e sta d o m a te rno y e l
e sta d o fe ta l.
- O tra s c o nsid e ra c io ne s (ve r c a p ítulo DPP).
2.- TRABAJO DE PARTO PREMATURO : ( Ve r p ro to c o lo d e TPP)
3.- O PERAC IÓ N C ESAREA PERIMO RTEM:

Se d e fine c o m o la c e sá re a re a liza d a c ua nd o la sup e rvive nc ia d e la
m a d re e stá e n d ud a . De b ie nd o re sp e ta rse e l p rinc ip io d e q ue la vid a d e la
m a d re no d e b e se r a rrie sg a d a p o r e l
so lo he c ho d e e sta r e m b a ra za d a y q ue la m e jo r g a ra ntía d e sa lva c ió n fe ta l
lo c o nstituye la sa lva c ió n m a te rna .

- De b e re a liza rse d e sp ue s d e la s 28 se m a na s p o r la p o sib ilid a d d e so b re vid a

fe ta l.
- El tie m p o tra nsc urrid o d e sd e la m ue rte m a te rna ha sta e l m o m e nto d e l p a rto e s
im p o rta nte . El d e m o ra r e l p a rto a m a s d e 15 m inuto s lue g o d e la m ue rte
m a te rna se a so c ia a m ue rte fe ta l o d a ño c e re b ra l se ve ro .
- La s m e d id a s d e re sic ita c ió n (ve ntila c ió n y m a sa je c a rd ia c o ) d e b e n se r
c o ntinua d a s d ura nte la c e sá re a .
- No se d e b e d e sp e rd ic ia r e l tie m p o c o lo c a nd o c a m p o s e sté rile s.
BIBLIO G RAFIA:
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7.- He nd ly G W. Injurie si in re stra ine d m o to r ve hic le a c c id e nt vic tim s.Ann Em e rg

Me d 1990,88:89
8.- Pim e nte l L. Tra um a im p re g na nc y. Em e rg Me d C lin No rth Am 1991,9: 549.
9.- Ja m e s R. Sc o tt, M.D. Tra ta d o d e O b ste tric ia y G ine c o lo g ía d e Da nfo rth se xta
e d ic ió n.1994; 556:7

IX INTERC URRENC IAS

DEL EMBARAZO

PIELO NEFRITIS
I. PIELO NEFRITIS EN LA G ESTAC IÓ N C IE 10 O 23.0
II. DEFINIC IO N
De finic ió n: Inva sió n m ic ro b ia na d e l p a ré nq uim a re na l p o r g é rm e ne s q ue
a lc a nza n m á s d e 100,000 UFC / m l e n una m ue stra d e o rina o b te nid a a c ho rro
m e d io .
2.2 Etio lo g ía : Esc he ric hia c o li e n p rim o infe c c io ne s o c o n p o c o s e p iso d io s.

Pro te us, Kle b sie lla , Ente ro b a c te r, Pse ud o m o na s, Ente ro c o c o s,
Esta filo c o c o s e n infe c c io ne s re c urre nte s o c o n m últip le s tra ta m ie nto s o
c o n a lte ra c io ne s d e la s vía s urina ria s
2.2 Asp e c to s Ep id e m io ló g ic o s:
Inc id e nc ia ……………………..1 a 2 % d e la s g e sta nte s
Má s q ue re la c io na d o s a l e stra to so c io e c o nó m ic o se d e b e d e re la c io na r e sta
e ntid a d c o n lo s há b ito s hig ié nic o s y se xua le s. La re la c ió n d e l c o ito tie ne q ue ve r
c o n la e xp re sió n d e la ure tra e n fo rm a re tró g ra d a , le sio ne s d e la m uc o sa ure tra l,
a lte ra c io ne s d e l e sfínte r d e la ure tra , la p re sió n intra c a na lic ula r y la b a rre a ra d e
la m uc o sa , p e rm ite n e l a sc e nso d e g é rm e ne s.
Ta m b ié n e n re la c ió n a l hué sp e d y a l m e d io a m b ie nte lo s fa c to re s d e
susc e p tib ilid a d inc luye n la s a lte ra c io ne s a na to m o func io na le s q ue o c urre n
e n e l e m b a ra zo q ue m o d ific a n la s vía s urina ria s y e l m e d io inte rno , la
m a yo r a d he re nc ia d e l uro e p ite lio , e l uso d e e sp e rm ic id a s o la p re se nc ia
d e c ue rp o s e xtra ño s.
Ta m b ié n tie ne n q ue ve r la s c a ra c te rístic a s p a tó g e na s d e l a g e nte a g re so r
(e . c o li) la p re se nc ia d e p ili o fim b ria s d e l tip o I q ue le p e rm ite n m a yo r
a d he re nc ia , la p re se nc ia d e fim b ria s P; la p re se nc ia d e l a ntíg e no K I le
b rind a c a rá c te r a ntifa g o c ita rio ; la he mo lisina le b rind a c a rá c te r
c ito tó xic o ; la re siste nc ia a ntib ió tic a .
• Ba c te riuria a sinto m á tic a .

• C o nd ic ió n so c io e c o nó m ic a .
• Histo ria d e infe c c ió n p re via a l e m b a ra zo .
• O b struc c ió n d e l flujo d e la o rina .
• Re flujo ve sic o ure tra l.
• Ma nio b ra s m e c á nic a s (so nd a , c isto sc o p ia s, o tro s).
• DBT

•
Litia sis re na l

Se pa ra r sínto m a s- sig no s
• Fie b re >38.5 ºC , e sc a lo frío s,
• Do lo r lum b a r,
• Na use a s, vó m ito s,
• Sig no s d e d e shid ra ta c ió n,
• C e fa le a , m a le sta r g e ne ra l.
• Sig no s fie b re ,
• Puño p e rc usió n lum b a r p o sitivo
• Punto s c o sto ve rte b ra le s d o lo ro so s
V. DIAG NO STIVO
5.1 C rite rio s Dia g nó stic o s C línic o :

Po r la p re se nc ia d e lo s sínto m a s a nte s m e nc io na d o s e xc luye nd o sínto m a s d e l
a p to re sp ira to rio , d ig e stivo , y d e o tro s.

Ne um o nía b a sa l, he p a titis vira l, fie b re tifo id e a , b ruc e lo sis, c o le c istitis a g ud a ,
p a nc re a titis, g a stro e nte ro c o litis, a p e nd ic itis, c o rio a m nio nitis, litia sis urina ria ,
tub e rc ulo sis g e nito urina ria .
6.5 De p a to lo g ía c línic a
Se d im e nto urina rio : L: +10x c a m p o Pio c ito s Nitrito s Ag lutina d o s
Uro c ultivo : (e s e l g o ld e stá nd a r) La p re se nc ia d e m á s d e 100,000 UFC / m l
e n o rina re c o le c ta d a e n c ho rro m e d io e n una to m a .
C re a tinina sé ric a .
En Uro se p sis (ve r m a ne jo d e p ro to c o lo )
En e l c a so d e so sp e c ha d e a b sc e so re na l so lic ita r e c o g ra fía y la
to m o g ra fía
VII. MANEJO
Me d id a s G e ne ra le s y Te ra p é utic a s
To m a s d e m ue stra s d e Hg m a , Ex. C o m p le to d e o rina , Uro c ultivo .
Ho sp ita liza c ió n.

Vía e nd o ve no sa C l Na 9º/ ºº (c o n e xte nsió n DIS)
Inic io d e tra ta m ie nto a ntib ió tic o AMP 2 g r EV c / 6 hs o c e fa lo tina 1 g r EV

c / 6 hs + G TM 5 m g / Kg d e p e so EV c / 24 hs o AMK 1 g r EV c / 24 hs .
Antip iré tic o s. De e xistir a lte ra c io ne s d e o tro ó rg a no b la nc o c o nsid e ra r
se p sis, m a ne ja rla c o m o ta l y ha c e r la s c o nsulta s c o n o tra s e sp e c ia lid a d e s.
De sp ué s d e 48 sin fie b re c o ntinua r te ra p ia o ra l p o r 14 d ía s. So lic ita r UC d e
c o ntro l una se m a na d e sp ué s d e c ulm ina d o e l tra ta m ie nto a m b ula to rio .
Tra ta r nue va m e nte e n c a so s d e re c id iva s o re infe c c io ne s. C o nsid e ra r
a ntib io tic o p ro fila xis e n lo s c a so s d e re infe c c io ne s ha sta e l p a rto .
Si se so sp e c ha d e se p sis se ve ra o sho c k sé p tic o inte rc o nsulta a UC I, si ha y

so sp e c ha d e a b sc e so o a nte c e d e nte s d e litia sis inte rc o nsulta a uro lo g ía .
Sig no s d e Ala rm a
• Pulso m a yo r d e 110,
• Hip o te nsió n a rte ria l (< 90/ 50 mm Hg )
• Hip o te rm ia < 36ºC
• Fre c ue nc ia re sp ira to ria m a yo r d e 30, SDR d e l a d ulto
• De te rio ro d e la func ió n re na l.
• Sig no s d e c o m p ro m iso d e o tro siste m a (ic te ric ia , a lte ra c ió n d e l
se nso rio , le uc o p e nia , d isc ra sia Sa ng uíne a )
• Sig no s d e c o m p ro m iso fe ta l
C rite rio s d e Alta

Ause nc ia d e c o m p ro m iso d e o tro siste m a , re m isió n d e la sinto m a to lo g ía ,
m e jo ría d e l e sta d o g e ne ra l q ue la p e rm ita tra ta m ie nto a m b ula to rio
Pro no stic o
Re c id iva s, re infe c c io ne s, Re g re sió n a la func io na lid a d ha b itua l.
De sfa vo ra b le si no ha y re sp ue sta a p ro p ia d a a l tra ta m ie nto o p o r
c o nd ic ió n d e l hué sp e d y si no se lo g ra e l ma ne jo a p ro p ia d o y o p o rtuno
d e la s c o m p lic a c io ne s.
• Inte rrup c ió n d e l e m b a ra zo ,
• ó b ito ,
• p a rto s p re té rm ino ,
• RC IU,
• BPN,
• se p sis ne o na ta l,
• Sind ro m a d e d ific ulta d re sp ira to ria d e l a d ulto ,

•
fa lla re na l tra nsito ria ,
• tro m b o c ito p e ña ,
• e nd o to xina ,
• sho c k sé p tic o .
• Alte ra c io ne s he m a to ló g ic a s,
• Ine sta b ilid a d hip o ta lá m ic a
IX. C RITERIO S DE REFERENC IA Y C O NTRAREFERENC IA
La re fe re nc ia se e sta b le c e rá e n c a so d e ne c e sita r ma ne jo d e c uid a d o inte nsivo q ue no

se p ue d a b rind a r e n e l ho sp ita l. La c o ntra rre fe re nc ia se re a liza rá d e sp ué s d e c ulmina d o
e l p ue rp e rio si e s q ue no p re se nta a lte ra c ió n d ura d e ra d e la func ió n re na l, d e me jo ra r la
misma se d e b e a d ve rtir a l p a c ie nte y a lo s tra ta nte s d e la c o nd ic ió n d e rie sg o p a ra
nue vo s e p iso d io s, lo s mismo s q ue re q uie re n ma ne jo e sp e c ia liza d o .

VIH- SIDA
Diagnòstico Clínico Presuntivo:
Signos y Síntomas de vía urinaria alta
Factores de riesgo
Hospitalización
Hidratación
Antibiótico doble
Estudios Auxiliares
Mejoría Sepsis u
Clínica? otros sist.
compromet
Si
NO
Si
NO
Manejo
Criterios de Alta multidisciplinario
UCI
(Referencia)
Si
Uocultivo
Tratamiento
control
Ambulatorio
positivo?
No
Profilaxis Vigilancia hasta el

Antibiótica hasta post parto
el parto (Repetir urocultivo
28 y 36 sem, parto)

I. TITULO
PROFILAXIS DE LA TRANSMISIÓN MADRE-NIÑO DEL VIH.

Código CIE10: 099
II. DEFINICION
2.1 Definición
Enfermedad de origen viral que causa inmunodeficiencia progresiva
2.2 Etiología
Retrovirus VIH-1 Y VIH-2
2.3 Aspectos epidemiológicos
Incidencia de infección materna a nivel nacional: 0.4 %
III. FACTORES DE RIESGO
a) Para la transmisión de la Enfermedad
• Promiscuidad sexual
• ETS
• Transfusiones sanguíneas
• Contacto con fluidos biológicos
• Drogadicción
b) Para la transmisión del VIH de la madre al niño

- Factores Maternos
• Inmunosupresión avanzada
• Alta carga viral
• Infección reciente
• La lactancia materna
- Factores Obstétricos
• Modo del parto: vaginal .
• Pre madurez
• RPM
IV. CUADRO CLINICO
CLASIFICACION
- Infección primaria
- Fase latente
- Síntomas generales linfocitos CD4 < 500/cc

- Inmunodeficiencia marcada (SIDA)
SIGNOS DE ALERTA
- Fiebre persistente
- Pérdida de peso > 10%
- Fatiga
- Diarrea crónica
- Linfadenopatía persistente generalizada
- Candidiasis oro faríngea
- Linfocitos CD4 < 400/cc
V. DIAGNOSTICO
Se hará por el cuadro clínico y las pruebas de laboratorio especializadas para diagnóstico
de anticuerpos y de ADN viral.
VI. EXÁMENES AUXILIARES

6.1 De diagnóstico
- Pruebas inmunológicas
• Dos pruebas reactivas de Elisa para HIV
• Una prueba confirmatoria positiva para HIV (Westernblot, IFI)
• Una prueba rápida reactiva mas una prueba de ELISA reactiva.
- Pruebas detectoras de ADN viral
- Reacción de la cadena de la polimerasa (PCR)
6.2 De imágenes
Rx. de tórax en casos necesarios.
VII. MANEJO
7.1 Medidas generales
a) ETAPA PRE-NATAL.
- Consejería pre-test y post test acerca de infección VIH – SIDA
- Consentimiento informado registrado en formulario especial para realizar el
Test de Elisa o prueba rápida.

- Dos tomas de muestra de sangre para el tamizaje respectivo, la primera en
el primer trimestre y la segunda en el tercer trimestre del embarazo.
- Las gestantes VIH – positivas deberán ser remitidas al consultorio de
infectología para iniciar o continuar TARGA según escenarios 1 y 2 y
continuarán su atención prenatal en los consultorios de obstetricia .
- Es muy importante el manejo confidencial de los resultados reactivos de las
pruebas de tamizaje para proteger la privacidad de las pacientes
infectadas con VIH.
- A toda gestante diagnosticada como portadora de VIH, se le realizará
estudios de recuento de linfocitos CD4 y determinación de la Carga viral.
- Se deberá realizar la respectiva consejería en Planificación Familiar.
- Los diagnósticos en la H. Clínica y el HIS – MIS deberán consignar:
• Edad gestacional
• Otros diagnósticos
• Código 99
- El tratamiento con TARGA por vía oral se iniciará a las 14 semanas. No
debe utilizarse Efavirenz por ser teratogénico,
- Son contraindicaciones para el uso de AZT como parte de TARGA:
• Hb : 7.5
• Hepatopatía severa
- Las gestantes VIH positiva recibirán profilaxis contra infecciones
oportunistas cuando sea necesario en manejo conjunto con Infectología.
- En presencia de complicaciones intercurrentes se hospitalizará según
criterio clínico. El manejo será multidisciplinario.
b) DURANTE EL PARTO.
- Deberá hospitalizarse a las 38 semanas. La vía de terminación del
embarazo será por cesárea electiva.
- Se comunicará a neonatología el caso
- La gestante deberá recibir AZT 300 mg VO c/3 horas como parte del
TARGA hasta el momento del corte del cordón umbilical. Si fuera
diagnosticada recién en el momento del trabajo de parto o en el puerperio
inmediato ver el manejo del caso según escenarios 3 y 4

- Se deberán seguir estrictas normas de bioseguridad para la atención del
parto por vía vaginal o cesárea, mediante el uso de:
• Doble guante descartable
• Lentes protectores
• Mascarillas descartables
• Delantal de hule o plástico debajo del mandilón estéril
• Botas de plástico
• Al terminar la atención del parto vaginal , cesárea y otros procedimientos
se deberá lavar cuidadosamente las manos con clorhexidina al 2% espuma
o jabón, aplicándose seguidamente alcohol yodado
- El instrumental utilizado, guantes, deberá ser descontaminado en solución
de hipoclorito al 0.5% por 10 minutos.
- Las superficies de las camas, camillas, mesas de mayo, pisos, etc, también
serán descontaminadas con solución de hipoclorito al 0.5% por 10 minutos
previos a su limpieza.
- La ropa utilizada deberá guardarse en bolsas debidamente rotuladas para
ser enviada a lavandería.
7.2 ESCENARIOS DE MANEJO DE LA INFECCIÓN VIH DURANTE LA
GESTACIÓN.
ESCENARIO 1 (VIH-E1)
Gestante infectada por el VIH, diagnosticada por primera vez durante la atención prenatal
-Manejo antirretroviral de la gestante:
Se iniciará TARGA triple desde las 14 semanas de la gestación. El inicio de la terapia
antirretroviral no está condicionado a los resultados deCD4 y carga viral.
Se solicitará estudios de CD4 y Carga viral.
Esquema de elección para TARGA será:
Zidovudina (AZT) 300 mg VO cada 12 horas.
Lavimudina (3TC) 150 mg VO CADA 12 horas.
Lopinavir/ritonavir (LPV/rtv)mg VO cada 12 horas
Si la gestante presenta anemia severa (Hb 7 gr/dl o menos) reemplazar la AZT por
Estavudina (D4T) a dosis de 30 mg VO cada 12 horas.
Si el CD4 es menor de 250 cel/ml el esquema a utilizarse será: AZT + 3TC + Nevirapina
(NVP)
La Nevirapina se administrará por VO 200 mg cada 24 horas por 14 dias y luego 200 mg
VO cada 12 horas.
El TARGA se manejará en el consultorio de infectología hasta la finalización del
embarazo, su continuidad dependerá de la evaluación especializada según Norma
Técnica del TARGA en adultos.
En los casos de diagnóstico tardío (37 semanas en adelante), en mujeres asintomáticas y
con Hb. satisfactoria, se administrará AZT 300 mg VO cada 12 horas, como droga única
hasta el parto por cesárea.

-Manejo del parto
Terminar gestación por cesárea electiva.
El dia del parto se le administrará AZT 300 mg VO cada 3 horas hasta culminar el
embarazo, independiente del esquema de TARGA que estuvo recibiendo.
Las cesáreas electivas siempre deben ser bien planificadas y ejecutadas en manejo
conjunto con el Dpto. de Anestesiología para reducir los riesgos de morbilidad materna y
neonatal.
Para la extracción del R.N. mantener las membranas íntegras, colocación del doble
campo aislando el area de la histerotomía para evitar el contacto de las secreciones y
fluidos de la madre con el recién nacido. Ligar inmediatamente el cordón y no ordeñarlo.
Se puede utilizar profilaxis antibiótica de acuerdo a protocolos.
-Manejo del recién nacido expuesto a VIH
Inmediatamente después del nacimiento lavar al niño con abundante agua y jabón.
Aspirar delicadamente las secreciones sin generar traumatismos.
Se prohibirá la lactancia materna.
Si la madre recibió TARGA con AZT , entonces se administrará al RN AZt 2mg/Kg de
peso VO cada 6 horas por 07 días.
Si la madre no recibió TARGA con AZT, entonces se administrará al RN AZT 2mg/Kg
cada 6 horas por 6 semanas.
El inicio del TTO. Profiláctico en el niño será dentro de las primeras 6 horas de nacido,
hasta un máximo de 24 horas.
Gestante VIH que estuvo recibiendo TARGA antes del embarazo
-Manejo antirretroviral de la gestante:
La gestante continuará con TARGA. Se cambiará efavirenz por otro antirretroviral si este
formaba parte de su tratamiento previo a la gestación.
El TARGA continuará hasta después de producido el parto, en manejo conjunto con
Infectología.
-Manejo del parto
Se seguirán las mismas líneas de manejo del ESCENARIO 1
-Manejo del recién nacido expuesto.
Se seguirán las mismas indicaciones del ESCENARIO 1
Gestante diagnosticada con infección VIH por primera vez durante el trabajo de
parto
Manejo antirretroviral durante el trabajo de parto.
Toda gestante diagnosticada por prueba rápida durante el trabajo de parto firmará la
autorización correspondiente para uso de antirretrovirales.
La gestante diagnosticada recibirá:
Zidovudina (AZT)300 mg VO + Lavimudina (3TC) 150 mg VO + Nevirapina (NVP) 200 MG
VO al inicio del T. de parto, luego se continuará con AZT 300 mg VO cada 3 horas y
Lavimudina (3TC) 150 mg hasta el nacimiento.
Después del parto se suspenderá Nevirapina (NVP) y se continuará solo con AZT 300 mg
VO + Lavimudina (3TC) 150mg VO cada 12 horas durante 7 días, en manejo conjunto con
Infectología.
Manejo del parto
Si la gestante llegara al hospital con dilatación mayor de 4 cms y/o membranas rotas la
terminación del embarazo será por vía vaginal, en caso contrario será por cesárea.
La episiotomía deberá ser evitada en la medida de lo posible.

Manejo del recién nacido expuesto al VIH
Se administrará al RN AZT 2mg/Kg cada 6 horas por 6 semanas y Lavimudina (3TC)
2mg/Kg VO cada 12 horas por 07 días
ESCENARIO 4 (VIH –E4)
Recién nacido hijo de madre infectada por VIH que no recibió profilaxis
antirretroviral
-Manejo del recién nacido expuesto al VIH

Se administrará al RN AZT 2mg/Kg cada 6 horas por 6 semanas y Lavimudina (3TC)
2mg/Kg VO cada 12 horas por 07 días
7.3 Criterios de alta
EN EL PUERPERIO.
- Planificación familiar: AQV, métodos hormonales

- Prohibición de lactancia materna
- Control estricto durante el puerperio, con manejo oportuno de infecciones
- Alta según evolución y control puerperal en consultorio de ARO.
- Continuar manejo conjunto con el consultorio de Infectologia
7.4 Seguimiento y diagnóstico del niño expuesto al VIH
 Seguirá evaluación en el consultorio de Infectología pediátrica.

 Se le deberá realizar el PCR a los 3 y 6 meses para conocer si está infectado o no
por VIH.
 A los 18 meses de edad se le realizará la prueba de Elisa VIH con el fin de
conocer su condición de infectado o no por el VIH.
PARTO EN G ESTANTE C O N C O NDILO MATO SIS

1.)TITULO: PARTO Y CONDILOMATOSIS CIE 10: A63.0

2.)DEFINICION
2.1. DEFINICION:
Los condilomas acuminados, llamados tambien verrugas genitales, son
neoformaciones exofiticas generalmente multiples de color rosado o blanco
grisaceo, en cuyas superficies se aprecian proyecciones filiformes o
papilomatosas..
2.2. ETILOGIA:
Es causado por el Papiloma Virus Humano (PVH). Los agentes etiologicos
mas frecuentes son los tipos 6 y 11 de pvh los cuales se asocian con
lesiones benignas.
Los tipos 16, ,18 31 y 33 se asocian con el desarrollo de carcinoma de
cérvix.
.
• La infección por HPV es la más frecuente de las transmitidas

2.3. ASPECTOS EPIDEMIOLOGICOS
sexualmente, debido quizá a los cambios en la conducta sexual.

• La edad más frecuente en que se presentan los condilomas es entre los
16 y 25 años.
• El intervalo entre la exposición y la detección de condilomas varía de
tres semanas a ocho meses con una media de tres meses, lo cual tiene
importancia al buscar los contactos.
• No todas las personas con verrugas genitales o infecciones subclínicas
presentan neoplasia intraepitelial cervical (NIC) o cáncer, pueden
persistir, crecer o involucionar espontáneamente, la regresión
espontánea depende de la inmunidad celular.
• El ritmo de regresión espontánea en la mujer ocurre, 30% en tres a seis
meses, una verruga raramente dura más de 5 años; por lo que se puede
considerar que la historia natural de la enfermedad y el poder
oncogénico del HPV son impredecibles.
• Es importante recordar que la eliminación del condiloma acuminado no
significa desaparición del HPV.
• La frecuencia de condilomas durante el embarazo es muy variable (1,3-
30%).
3.) FACTORES DE RIESGO:

 Tener múltiples compañeros sexuales
 Desconocer si alguien con quien se ha tenido una relación sexual tiene una
enfermedad de transmisión sexual
 Iniciación temprana de la actividad sexual
 Consumo de alcohol y tabaco
 Estrés y otras infecciones virales (como VIH o herpes) al mismo tiempo
4.) CUADRO CLINICO

• Lesiones elevadas de coloración carnosa en los genitales, ano o piel
circundante
• Crecimientos con apariencia de coliflor alrededor del ano o genitales
• Aumento de la humedad en el área de los crecimientos
• Prurito del área anal o vulvar
• Aumento del flujo vaginal
• Sangrado vaginal anormal (no asociado con un período menstrual) después

de tener relaciones sexuales
Sin embargo, con frecuencia no hay síntomas.
5.)DIAGNÓSTICO
5.1. CRITERIOS DIAGNÓSTICOS

El diagnóstico de los condilomas acuminados es clinico.
Solo se requiere la confirmación histológica (biospsia)en determinadas
• Existencia de dudas diagnósticas.

situaciones:
• Lesiones que no responden al tratamiento habitual.

• Lesiones que empeoran durante el tratamiento.
• Pacientes con compromiso inmunitario.
• Lesiones pigmentadas induradas, fijas o ulceradas en su superficie.
• Condilomas planos o sifilides.

5.2. DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL.
• Papulosis benigna.
• Penfigo vegetante.
• Lesiones carcinomatosas en vulva en forma de coliflor.

• Papanicolaou
6.) EXAMENES AUXILIARES
• Colposcopia
• Biopsia por excision.
7.) MANEJO
1. En primer lugar, su dificultad. En efecto, el tratamiento durante el

embarazo es particularmente necesario por la sintomatología que producen
los condilomas durante la gestación, pero está condicionado por la
extensión de la condilomatosis y la posibilidad de que los distintos
procedimientos terapéuticos puedan producir complicaciones. Sólo pueden
tratarse los condilomas de localización vulvar y, ocasionalmente, algunos
vaginales, sobre todo cuando el diagnóstico se produce durante el primer
trimestre de la gestación, ya que la sobreactuación en estas condiciones
puede provocar hemorragias, partos prematuros o rotura de membranas.
Parece ser que uno de los mejores métodos de tratamiento es la
vaporización con láser.
Al mismo tiempo, es necesario tratar las infecciones concomitantes,de las
cuales las más frecuentes son por hongos, tricomonas y vaginosis
bacteriana.
2. El diagnóstico histológico de displasia será el que marcará la

necesidad de tratamiento posterior al parto. El 80% de las lesiones
virales puras no asociadas a displasia regresarán después del parto sin
embargo, cuando se asocian a displasia aproximadamente el 47 %
persistirán después
del mismo.
8.) VIA DEL PARTO

Los mecanismos de transmisión pueden ser intraútero, a través del canal
del parto e incluso postnatal. En todo caso el mayor riesgo para el RN es el
antecedente materno de condilomatosis genital durante el embarazo y no
su paso a través del canal del parto, motivo por el cual la mayoría de los
autores consideran que no está indicada la cesárea para finalizar la
gestación.
No obstante otros autores preconizan esta vía porque tan sólo existen 2
casos documentados de contagio de HPV tras parto vía cesárea.
POR TANTO LA ELECCION DE LA VIA DEL PARTO DEPENDERA DE LA

EXTENSION Y TAMAÑO DE LAS LESIONES EN LA REGION VUVLO-
PERINEAL.
9. ) COMPLICACIONES

Los fetos de madres con condilomatosis extensas están predispuestos a
una infección fetal anteparto sobre todo en caso de rotura prematura de
membranas, favorecida a su vez por la condilomatosis e infecciones
concomitantes.
El riesgo de transmisión vertical o de infección persistente en el RN es muy
bajo.
Existe controversia acerca de la posible génesis de papilomas laríngeos en
los RN por contaminación en el canal del parto, aspiración de líquido
amniótico e incluso también a través del semen por infección ascendente a
partir de la madre. La mayoría de los autores consultados hablan de la
rareza de la producción de papilomas laríngeos en el RN.
Silberberg y et encuentra papilomatosis respiratoria en 7 de cada 1.000
nacidos de madres con historia de condilomas genitales.
INFLUENZA: A (H1N1)
DIREC TIVAS DE URG ENC IA AMPLIADAS PARA LA ATENC IÓ N DE G ESTANTES CO N

INFEC C . RESPIRATO RIA AG UDA, SO SPEC HO SA DE INFLUENZA A (H1N1)
1. A to da g e sta nte so spe c ho sa (to s y Tº a xila r > 38.5, a c o m pa ña da s d e

m ia lg ia s, rino rre a , dia rre a s) q ue a c uda a nue stro s a m b ie nte s de a te nc ió n
o b sté tric a d e b e rá do tá rse le de re spira do re s N95; lo s fa m ilia re s y
a c o m p a ña nte s pue de n utiliza r m a sc a rilla q uirúrg ic a no rm a l. El hiso pa do se
re a liza rá e n e l c o nsulto rio de a isla do s de l á re a de e m e rg e nc ia , c ua ndo se a
justific a do po r Infe c to lo g ía .
2. De sde e l prim e r e xa m e n c línic o , se de te rm ina rá si la g e sta nte re úne o no

c rite rio s de g ra ve da d: FR>26 x m in., c ia no sis dista l, SAT O 2 < a 90 y no
m e jo ría de spué s d e 24 ho ra s de o b se rva c ió n.
3. Si re úne C RITERIO S DE G RAVEDAD y e l e m b a ra zo e s = o > a 28 se m a na s,

de b e rá te rm ina rse e l e m b a ra zo . La re c upe ra c ió n po st a ne sté sic a se lle va ra
a c a b o e n C e ntro O b sté tric o (se g undo piso ) lue g o pa sa rá a l Áre a de Aisla do s
te rc e r piso ha sta q ue se a supe ra d o su e sta do de g ra ve da d, e xc e pto si la
pa c ie nte ne c e sita ve ntila c ió n m e c á nic a , e n c uyo c a so d e b e rá p a sa r a l Áre a
de Aisla do d e l prim e r piso o a UC I.
Si se d e te rm ina pa rto va g ina l, e l pe rio do dila ta nte , e l e xpulsivo y e l pue rpe rio
inm e dia to se lle va rá n a c a b o e n e l Áre a de A isla do s d e l C e ntro O b sté tric o .
Si la pa c ie nte de b e se r inte rve nida (C e sá re a ), e l pre y po st c e sá re a de b e n

re a liza rse e n e l Áre a de Aisla do s de C e ntro O b sté tric o ; e l intra o pe ra to rio se
re a liza rá e n e l C e ntro Q uirúrg ic o de l e ntre piso .
En a m b o s c a so s, una ve z supe ra da la s do s ho ra s po st pa rto o la

re c upe ra c ió n a ne sté sic a , la pa c ie nte pa sa rá a l Áre a de Aisla do s e n e l te rc e r
piso , e xc e pto si la pa c ie nte ne c e sita ve ntila c ió n m e c á nic a , e n c uyo c a so
de b e rá pa sa r a l Áre a de Aisla d o de l prim e r piso o a UC I.
4. Si re úne c rite rio s de g ra ve da d y e l e m b a ra zo e s < a 28 se m a na s, de b e rá se r

ho spita liza da e n e l Áre a de Aisla do s d e l te rc e r piso , e xc e pto si la pa c ie nte
ne c e sita ve ntila c ió n m e c á nic a , e n c uyo c a so d e b e rá p a sa r a l Áre a de
Aisla do de l prim e r piso o a UC I.
5. G e sta nte so spe c ho sa y sin c rite rio s de g ra ve da d y q ue e sté n e n tra b a jo de

pa rto te ndrá dila ta c ió n, e xpulsió n y re c upe ra c ió n inm e dia ta e n C e ntro

O b sté tric o , si la pa c ie nte e s c e sa re a da , su re c upe ra c ió n p o st a ne sté sic a se
re a liza rá e n C e ntro O b sté tric o .
En a m b o s c a so s, lue g o de la s do s ho ra s de pue rpe rio inm e dia to o d e
re c upe ra c ió n a ne sté sic a la pa c ie nte pa sa rá a l Áre a de Aisla do s de l te rc e r
piso .
6. To da g e sta nte q ue : no re úna c rite rio s de g ra ve da d inde pe ndie nte de la

e da d g e sta c io na l, no te ng a indic a c ió n de te rm ina c ió n de la g e sta c ió n y
re úna c rite rio s de ho spita liza c ió n (sínto m a s de so spe c ha m a s pla c a
c o m pa tib le c o n ne um o pa tía ) pa sa ra a l á re a de Aisla do s de l te rc e r piso .
Si no re úne c rite rio s de ho spita liza c ió n, e l m a ne jo se rá a m b ula to rio , re fe rido
a la Re d d e Se rvic io s d e Sa lud pe rifé ric o pudie ndo de riva rse c o n tra ta m ie nto
a ntivira l si lo a m e rita .
7. No a dm inistra r C o rtic o ide s pa ra la Ma dura c ió n Pulm o na r Fe ta l.
8. Lo s c uida do s d e la s g e sta nte s y/ o pué rpe ra s q ue se e nc ue ntre n

ho spita liza da s e n e l Áre a de Aisla do s de l te rc e r piso , se rá n de
re spo nsa b ilida d de l e q uip o de piso .
La a te nc ió n d e la s pa c ie nte s q ue se e nc ue ntre n e n e l Áre a de Aisla do s de l

C e ntro O b sté tric o e sta rá n b a jo la re spo nsa b ilida d d e la s o b ste tric e s, e n c a so
de pa rto va g ina l y pe rso na l d e e nfe rm e ría e n c a so de c e sá re a . Lo s m é dic o s
pro g ra m a do s e n C e ntro O b sté tric o te ndrá n la re spo nsa b ilida d de la
e va lua c ió n de e sta s pa c ie nte s. En turno s de ta rde y no c he e sta

re spo nsa b ilida d la a sum irá n lo s m é dic o s a siste nte s de g ua rdia .
La s g e sta nte s o pué rpe ra s ho spita liza da s e n e l Áre a de Aisla do s e n e l te rc e r

piso de b e rá n te ne r visita m é dic a po r e l m e dic o pro g ra m a do e n piso de
pa to lo g ía o b sté tric a , a sí c o m o la s q ue se e nc ue ntra n e n e l Áre a de Aisla do s
de l prim e r piso .
9. En to do s lo s c a so s a la s p a c ie nte s q ue se c o nside re so sp e c ho sa s po r c rite rio

de rie sg o se le s de b e rá de re a liza r hiso pa do y re c ib ir tra ta m ie nto c o n
O se lta m ivir, lue g o se no tific a ra .
10. Lo s Re c ié n na c id o s pue de n p e rm a ne c e r e n a lo ja m ie nto c o njunto y re c ib ir

la c ta nc ia m a te rna . Si e sto s pre se nta ra n a lg una c o m plic a c ió n, su m a ne jo
c o m pe te a l Se rvic io d e Ne o na to lo g ía .
11. Lo s AMEU se g uirá n re a lizá ndo se e n e l a m b ie nte ha b itua l, do nde a de m á s, se

re a liza ra n lo s BTB pue rpe ra le s.

12. Se suspe nde to da a c tivida d e le c tiva e n e l Áre a Q uirúrg ic a de l C e ntro
Q uirúrg ic o O b sté tric o .
13. El je fe de l Se rvic io de O b ste tric e s y la Je fa de l Se rvic io de Enfe rm e ría

de b e rá n de c o o rdina r c o n Epid e m io lo g ía pa ra la re a liza c ió n de la
de sinfe c c ió n dia ria d e lo s a m b ie nte s de a isla do s.
14. Esta s dispo sic io ne s de b e n se r c um plida s b a jo re spo nsa b ilida d func io na l.
15. La s m e dida s d e te rm ina da s tie ne n vig e nc ia a pa rtir de la fe c ha de e m isió n

de l pre se nte .

FLUJOGRAM A PARA M AN EJO D E CASO

SOSPECH OSO EN GESTAN TES
Ge st ant e con sospe ch a d e I nflue nz a A H 1 N1

Tº a x ilar > 3 8 .5 º C y Tos
M a s algu no de los sigu ie nt es sín t om as: odinofagia , m ia lgias,
ce fa le a , fa t ig a , r inor re a
Cesá r e a Aislad os 1 piso

Si Si ( SOP) y o UCI ( si
Cr it er io Re cup e r a ción
>- 2 8 se m r e quie r e
Gr av e d ad post v e nt ila ción
a ne st ésica m e cá nica )
( C. O)
No No
Si Si Ár e a Qx .
Cr it er io Est a T de Ce n tr o
Gr av e d ad Pa r t o? Obst é t r ico
2 p iso
Aislad os 1 piso o
No
UCI ( si r eq uie r e
v e nt ila ción
m e cá nica )
At e n ción de Pa r t o
y / o Ce sár e a
r e cupe r a ción post
Cr it er ios d e
No a ne st ésica y pu e rp er io
H ospit a liz a ción
inm ed ia t o en C.O ( 2 h r as)
M a ne j o a m bula t or io Si
Pu e rper io ( Am bie nt e Aisla dos

CRI TERI OS D E H OSPI TALI ZACI ÓN I n flue nz a A H1 N 1 )
Sín t om as de sospe cha y Rx . 3 piso
com pa t ible con n e um op a t ía.
CRI TERI OS D E GRAVEDAD

D isne a
Ta quipn e a : FR > 2 6
H ipot e nsión: PAS< 9 0 m m h g
Cia nosis
H ipox e m ia : sa t ur a ción de O2 < 9 0 por oxim e t ro de pulso, r espir a nd o a ir e a m bie nt a l
Si n o ha y m e j oría de spué s de 2 4 hor as de observ a ción.
G ESTO SUIC IDA: INTO XIC AC IO N PO R C ARBAMATO S
INTO XIC AC IO N PO R C ARBAMATO S
I. DEFINIC IÓ N:
Lo s c a rb a m a to s p e rte ne c e n a l g rup o d e lo s p e stic id a s y so n susta nc ia s

d e a m p lia utiliza c ió n e n la a g ric ultura y la g a na d e ría .
Se a b so rb e n b ie n a tra vé s d e p ulm o ne s, p ie l, m uc o sa s y tra c to
g a stro inte stina l. Lo s nive le s p ue d e n m e d irse 30 m inuto s d e sp ué s d e la
ing e stió n. A d ife re nc ia d e lo s o rg a no fo sfo ra d o s, lo s c a rb a m a to s no
lle g a n fá c ilm e nte a l siste m a ne rvio so c e ntra l. La m a yo ría d e d ic ho s
c o m p ue sto s sufre n m e ta b o lism o e n e l inte stino e híg a d o , lo s
m e ta b o lito s so n e xc re ta d o s e n o rina , c o n m á s d e l 90% d e é sto s
c o m p ue sto s e lim ina d o s e n 3 d ía s.
Ac túa n p o r inhib ic ió n d e la e nzim a a c e tilc o line ste ra sa , p e ro d e fo rm a
re ve rsib le , e sto sig nific a q ue lue g o d e un tie m p o la e nzim a re a nud a su
a c tivid a d .
La inhib ic ió n d e la a c e tilc o line ste ra sa a um e nta la d isp o nib ilid a d d e
a c e tilc o lina e n to d a s a q ue lla s sina p sis d o nd e se lib e ra d ic ho
ne uro tra nsm iso r y se p ro d uc e una e stim ula c ió n e xc e siva d e sus
re sp e c tivo s re c e p to re s (nic o tínic o s y m usc a rínic o s), se p ro d uc e a sí un
to xid ro m e c o liné rg ic o .
II. INC IDENC IA, ETIO LO G ÍA Y FAC TO RES DE RIESG O ASO C IADO S:
Pro d uc e n junto a lo s o rg a no fo sfo ra d o s, e l 80% d e la s into xic a c io ne s p o r

p e stic id a s e n e l m und o y so n la s susta nc ia s q ue m á s fre c ue nte m e nte
c a usa n into xic a c io ne s e n hum a no s. Su to xic id a d e s a lta y la s
e xp o sic io ne s e n hum a no s se d e b e n a : inte nto s suic id a s, a c c id e nte s d e
tra b a jo d ura nte la s a c tivid a d e s a g ríc o la s, ing re so a lug a re s re c ié n
fum ig a d o s y p o r e l c o nsum o d e a lim e nto s c o nta m ina d o s.
En e l m und o , la c re c ie nte te nd e nc ia d e c o nsum o d e p la g uic id a s se

re fle ja e n la s e sta d ístic a s p re se nta d a s p o r la O rg a niza c ió n Mund ia l d e
la Sa lud (O MS) p a ra e l c o nsum o d e e sta s susta nc ia s y d e la s
into xic a c io ne s q ue c a usa n. En e l p e rio d o c o m p re nd id o e ntre 1998 y
2002 se no tific a ro n e n e l m und o 252, 256, 315, 344 y 342 c a so s d e
into xic a c io ne s p o r m il ha b ita nte s, re sp e c tiva m e nte . Pa ra 2002, Euro p a ,
e l sure ste a siá tic o y la re g ió n d e l Pa c ífic o o e ste p re se nta ro n

re sp e c tiva m e nte 29,5%, 27,8% y 21,9% d e l to ta l d e c a so s re p o rta d o s e n
e l m und o .
III. C RITERIO S DIAG NÓ STIC O S:
MANIFESTAC IO NES C LÍNIC AS
• Sínd ro m e m usc a rínic o : p ro d uc id o p o r so b re -e stim ula c ió n d e lo s

ó rg a no s c o n ine rva c ió n c o liné rg ic a . Se p re se nta visió n b o rro sa ,
hip e re m ia c o njuntiva l, m io sis, rino rre a , b ro nc o rre a , d isne a , c ia no sis,
d ia fo re sis, d ia rre a , vó m ito , sia lo rre a , na use a s, c ó lic o a b d o m ina l,
inc o ntine nc ia d e e sfínte re s y b ra d ic a rd ia , e ntre o tro s.
• Sínd ro m e nic o tínic o : p ro d uc id o p o r b lo q ue o d e l im p ulso ne rvio so a

nive l d e la s sina p sis p re g a ng lio na re s y d e la s fib ra s so m á tic a s.
Ap a re c e n c a la m b re s, m ia lg ia s, d e b ilid a d g e ne ra liza d a ,
fa sc ic ula c io ne s y p a rá lisis flá c id a .
Una d e la s p rinc ip a le s m a nife sta c io ne s c a rd io va sc ula re s e s la

p ro lo ng a c ió n d e l inte rva lo Q Tc , q ue p ue d e lle va r a ta q uic a rd ia
ve ntric ula r p o lim o rfa (a rritm ia d e p unta s to rc id a s), a unq ue ta m b ié n
p ue d e n p re se nta rse o tro tip o d e a rritm ia s.
Ad e m á s d e to d o s lo s a nte rio re s, p ue d e n p re se nta rse c o litis,

p a nc re a titis y ne um o nitis q uím ic a .
EXAMENES DE LABO RATO RIO
Se re c o m ie nd a n lo s sig uie nte s e xá m e ne s d e la b o ra to rio :

• C o line ste ra sa s e ritro c ita ria s, q ue d e b e n to m a rse e n tub o se c o y
he p a riniza d o . Lo s va lo re s no rm a le s o sc ila n e ntre un 80%-120% d e
a c tivid a d d e la e nzim a . Está p rue b a e s d e utilid a d p a ra c o rro b o ra r la
e xp o sic ió n a un inhib id o r d e c o line ste ra sa s y e s d e a yud a p a ra
va lo ra r la g ra ve d a d d e la into xic a c ió n.
• He m o g ra m a c o m p le to c o n se d im e nta c ió n.
• BUN y c re a tinina .
• Am ino tra nsfe ra sa s, b ilirrub ina s y fo sfa ta sa a lc a lina
• Io no g ra m a c o m p le to q ue inc luya m a g ne sio , p o rq ue se p ue d e

p re se nta r hip o m a g ne se m ia e hip o c a le m ia .
• p H y g a se s a rte ria le s: se p ue d e e nc o ntra r a c id o sis m e ta b ó lic a .
• Am ila sa s sé ric a s: p ue d e p re se nta rse p a nc re a titis.

• Ra yo s X d e tó ra x p a ra d e sc a rta r la p re se nc ia d e ne um o nitis q uím ic a

y/ o b ro nc o a sp ira c ió n.
• Ele c tro c a rd io g ra m a d e 12 d e riva c io ne s; m e d ir inte rva lo Q Tc .
DIAG NÓ STIC O DIFERENC IAL:
La into xic a c ió n p o r inhib id o re s d e c o line ste ra sa s d e b e se r d isting uid a

d e a q ue lla s p ro d uc id a s p o r susta nc ia s q ue e stim ule n d ire c ta m e nte
Lo s re c e p to re s m usc a rínic o s (m usc a rina , p ilo c a rp ina , b e ta ne c o l,
m e ta c o lina ) o lo s re c e p to re s nic o tínic o s (nic o tina , lo b e lina ). La
d isc rim ina c ió n m á s a p ro p ia d a p a ra e l d ia g nó stic o d e into xic a c io ne s
p o r inhib id o re s d e c o line ste ra sa s e s la m e d ic ió n e sp e c ífic a d e la
susta nc ia o sus m e ta b o lito s. No o b sta nte , d ic ha s p rue b a s no se
e nc ue ntra n d isp o nib le s e n nue stro m e d io .
IV. MANEJO :
1. Ma ne jo d e vía a é re a : ABC D, d o nd e la a sp ira c ió n d e se c re c io ne s

d e b e se r e se nc ia l.
2. Ba ño e xha ustivo c o n a b und a nte a g ua y ja b ó n, si hub o e xp o sic ió n

d é rm ic a (fum ig a d o re s).
3. Mo nito re o c a rd ía c o c o ntinuo y e le c tro c a rd io g ra m a c a d a 6 ho ra s,

la s p rim e ra s 24 ho ra s.
4. Re a liza r la va d o g á stric o só lo si la into xic a c ió n e s p o r vía o ra l y si e l

p a c ie nte lle g a e n la p rim e ra ho ra d e la into xic a c ió n, sin e m b a rg o ,
e n m uc ho s lug a re s d e l p a ís, e s a ve c e s la únic a m e d id a c o n q ue se
c ue nta p o r lo q ue lo p o d ría m o s usa rla d e ntro la s p rim e ra s 4 a 6 ho ra s
e n c a so d e no te ne r c a rb ó n a c tiva d o .
1. Ad m inistra r c a rb ó n a c tiva d o a ra zó n d e 1 g / kg d e p e so ; p a ra un
a d ulto la d o sis d e 50 g e s a d e c ua d a , se d iluye e n 300 m L d e a g ua , .
Se a d m inistra p o r vía o ra l si e l p a c ie nte e stá d e sp ie rto , d e lo
c o ntra rio se a d m inistra a tra vé s d e una so nd a na so g á stric a .
2. De b id o a la d ia rre a q ue e s ind uc id a p o r e l tó xic o , la utiliza c ió n d e

c a tá rtic o no e stá ind ic a d a e n e sta into xic a c ió n.
3. Atro p ina 1 a 3 m g (1 a 3 a m p o lla s) intra ve no sa , d ire c ta y rá p id a ,

e va lua nd o la re sp ue sta c a d a 5 m inuto s y re p itie nd o e n e ste m ism o
inte rva lo d e tie m p o ha sta o b te ne r fre c ue nc ia c a rd ía c a m a yo r a 80
p ulsa c io ne s/ m inuto , p re sió n a rte ria l sistó lic a m a yo r a 80 mm Hg , sin
b ro nc o rre a (a usc ulta c ió n p ulm o na r sin ro nc us, p e ro e s ne c e sa rio
te ne r p re se nte q ue la a tro p ina no p ue d e e lim ina r ruid o s a no rm a le s
d e re g io ne s d o nd e hub o b ro nc o a sp ira c ió n), a sp e c to d e m uc o sa

o ra l sim ila r a una hid ra ta c ió n no rm a l y p up ila s q ue ya no tie ne n

m io sis p untifo rm e . No e s ne c e sa rio a p lic a r a tro p ina ha sta o b te ne r
m id ria sis.
V. C O MPLIC AC IO NES:
De b ilid a d d e la m usc ula tura nuc a l, re sp ira to ria y p ro xim a l d e la s

e xtre m id a d e s, e n a use nc ia d e sínto m a s m usc a rínic o s im p o rta nte s y
e l c ua l p ue d e e vo luc io na r ha sta la fa lla re sp ira to ria . Si é sta se
p re se nta , e l m a ne jo e s e l so p o rte ve ntila to rio .
VI. C RITERIO S DE ALTA Y PLAN DE CO NTRO L
De sp ué s d e o b se rva c ió n mínim a d e 24 ho ra s. Pa c ie nte c o n sig no s

vita le s e sta b le s, c a p a z d e to se r no rm a lm e nte , d e sp la za rse y re c ib ir
a lim e nto s, sin e vid e nc ia d e c o m p ro m iso d e p a re s c ra ne a no s, c o n
EKG q ue m ue stre fre c ue nc ia c a rd ia c a y Q TC no rm a le s, c o n
p a ra c línic o s no rm a le s e xc e p to p o r la inhib ic ió n d e c o line ste ra sa , q ue
p ue d e n ta rd a r ha sta d o s m e se s e n a vo lve r a la no rm a lid a d . De b e
se r e va lua d o p o r p siq uia tría si e s p e rtine nte .
VII. ANEXO S
BIBLIO G RAFÍA:
1. G rup o d e vig ila nc ia y c o ntro l d e fa c to re s d e rie sg o a m b ie nta l. Pro to c o lo d e

vig ila nc ia y c o ntro l d e Into xic a c ió n a g ud a p o r p la g uic id a s.Instituto
Na c io na l d e Sa lud . 2010
2. He na o , S y c o l. Pla g uic id a s y Sa lud e n e l Istm o C e ntro a m e ric a no . O PS/ O MS.

Divisió n d e Sa lud y Am b ie nte . Wa shing to n, D.C .2002.
3. He na o , S. y c o l. Pla g uic id a s y Sa lud e n la s Am é ric a s. O PS/ O MS, Divisió n d e

Sa lud y Am b ie nte , Wa shing to n, D.C . 1993
4. Sha nno n MW, Bo rro n SW, Burns MJ. Ha d d a d a nd Winc he ste r’ s C linic a l
m a na g e m e nt o f p o iso ning a nd d rug o ve rd o se . 4th e d . Phila p d e lp hia :
Sa und e rs-Else vie re , 2007.
5. Ho yo s LS. G e no to xic id a d d e lo s p la g uic id a s. En: C ó rd o b a D [e d ].

To xic o lo g ía . 4ª e d , Me d e llín: Ma nua l Mo d e rno , 2000.
6. Kla a sse n C D. C a sa re tt & Do ull's To xic o lo g y: The Ba sic Sc ie nc e o f Po iso ns. 7th
e d . Ne w Yo rk: The Mc G ra w-Hill C o m p a nie s Inc ., 2006.

7. G uía p a ra e l m a ne jo d e l p a c ie nte into xic a d o , C ua rta e d ic ió n 2009

.Me d e llín-C o lo m b ia .
8. C ó rd o b a D. To xic o lo g ía Da río C ó rd o b a . C ua rta e d ic ió n. Ed ito ria l Ma nua l

Mo d e rno .2002.
9. FAO / O MS (2004). Ma nua l so b re e la b o ra c ió n y e m p le o d e la s

e sp e c ific a c io ne s d e la FAO y d e la O MS p a ra p la g uic id a s. O rg a niza c ió n
Mund ia l d e la Sa lud y O rg a niza c ió n d e la s Na c io ne s Unid a s p a ra la
a g ric ultura y la Alim e nta c ió n. Ro m a , 2004.

GESTANTES POLITRAUMATIZADA

MINISTERIO DE SALUD
G UIAS DE PRO C EDIMIENTO S C LINIC O S

PARA LA ATENC IÓ N DE LAS
EMERG ENC IAS O BSTÉTRIC AS
Dr. O VIDIO C HUMBE RUIZ

Dire c to r G e ne ra l
(Edito r G e ne ra l)
Dr. ANA MARIA C AJAS RO JAS

Dire c to r de Pro g ra m a Se c to ria l I
Je fe de l De p a rta m e nto de G ine c o O b ste tric ia y Re p. Hum a na
Dr. ISO E RIG O BERTO RAMIREZ JIMENEZ

Je fa de l Se rvic io de O b ste tric ia
Dr. LUIS VEG A C ABREJO S

Je fe de l Se rvic io de G ine c o lo g ía
Dr. EDG AR ENCINAS VALDIVIA

Je fe de l Se rvic io de Re pro duc c ió n Hum a na
O BST. LUIS FERNANDO O RDERIQ UE TO RES

Je fe de O b ste tric e s

PROCEDIMIENTOS DE LA EMERGENCIA OBSTÉTRICA
INDICE
GUIAS DE PROCEDIMIENTOS MAS FRECUENTES
I PROCEDIMIENTOS EN EL EMBARAZO
I.1 Autocontrol de Movimientos Fetales Lic. L. Orderique T.
I.2 Cardiotocografía Fetal: CST, NST
I.3 Perfil Biofísico Fetal Dr. L. Vega C.
I.4 Maduración Cervical. Inducción del Parto Dr. L. Reyes T.
II PROCEDIMIENTOS EN EL PARTO
II.1 Atención de Parto Eutócico Dr. P. Moreno M.
II.2 Atención de Parto Distócico Dr. P. Moreno M.
II.3 Parto Instrumentado: Fórceps, Vacoom Extractor
II.4 Operación Cesárea Dr. E. Encinas V.
II.5 Cirugía del Canal del parto: Episiotomía,
Telorrafia, Sutura de Desgarros Dr. G. Mercado L.
II.6 Evacuación del Contenido Endouterino: Legrado
Uterino Instrumental LUI), Aspiración Manual
Endouterina (AMEU), Aspiración Eléctrica (AE) Dr. L. Malaga N.
II.7 Amniotomía Dra. A. Tamariz
III PROCEDIMIENTOS EN EL POST PARTO
III.1 Alumbramiento Dirigido Lic. L. Orderique T.
III.2 Revisión Manual de Cavidad Uterina Dr. J. Thornberry V.
III.3 Revisión del Canal del Parto Dr. J. Thornberry V.
III.4 Legrado Uterino Puerperal Dra. M. Pimentel
III.5 Extracción Manual de Placenta Dra. J. Galvan V.
III.6 Técnicas de Empaquetamiento del Útero en
Atonía Uterina Dr. J. Villarreal
IV OTROS PROCEDIMIENTOS
IV.1 Culdocentesis. Paracentesis Dra. M. Pimentel
IV.2 Cateterismo Venoso Central Dra. Y. Cuba
IV.3 Cateterismo Vesical Dra. M. Pimentel
IV.4 Taponamiento Hepático Dr. H. Vargas N.
IV.5 Reanimación Cardiopulmonar
IV.6 Laparotomía Exploratoria
IV.7 Laparoscopía en la Emergencia Obstétrica

X PRO C EDIMIENTO S MÁS
FREC UENTES

PRO C EDIMIENTO S EN EL EMBARAZO
A TENC IO N PRENA TA L
CIE – 10 Z34 – Z35
I. Definición
Es la vigilancia y evaluación integral de la gestante y el feto, que realiza el
personal de salud, destinadas a la prevención, diagnóstico y tratamiento de
los factores que puedan condicionar morbimortalidad materna y perinatal.
Considerar que todo embarazo es potencialmente de riesgo.
II. Características
• Precoz o temprano
• Periódico o continuo:
• Completo o integral
• Extenso o de amplia cobertura en la población asignada
III. Objetivos
• Evaluar integralmente a la gestante y al feto e Identificar la presencia de
signos de alarma o enfermedades asociadas que requieran un tratamiento
especializado, para la referencia oportuna.
• Prevenir, diagnosticar y tratar las complicaciones del embarazo.
• Preparar física y mentalmente a la gestante para el parto, así como al
entorno familiar. Plan de parto.
• Promover el apoyo familiar y social para el cuidado prenatal.
• Promover la adecuada nutrición.
• Detectar el cáncer de cérvix uterino y la patología mamaria.
• Promover la salud reproductiva y la planificación familiar.
• Prevenir el tétanos neonatal.
• Promover la lactancia materna en la crianza del recién nacido.
• Realizar el planeamiento individualizado del parto institucional con
participación de la pareja y la familia.
IV. Frecuencia de las Atenciones Pre natales
La atención prenatal debe iniciarse lo más temprano posible, debiendo ser

periódica, continua e integral:
La frecuencia óptima de atención prenatal es:

• Una atención mensual hasta las 32 semanas
• Una atención quincenal entre las 33 y 36 semanas
• Una atención semanal desde las 37 semanas hasta el parto
Se considera como mínimo que una gestante reciba 06 atenciones

prenatales, distribuidas de la siguiente manera:
• Dos atenciones antes de las 22 semanas
• La tercera entre las 22 a 24 semanas
• Las cuarta entre las 27 a 29 semanas
• La quinta entre las 33 a 35 semanas
• La sexta entre las 37 a 40 semanas
V. Procedimientos
Primera consulta prenatal

Debe durar no menos de 30 minutos y comprende
• Confeccionar una Historia Clínica prolija, incluyendo:
Anamnesis: Considerar filiación, antecedentes personales de importancia

en la gestante, antecedentes ginecológicos y antecedentes obstétricos y
precisar la edad gestacional.
Examen clínico general, que incluye corazón, pulmones, riñones y
mamas.
Examen obstétrico
Exámenes auxiliares basales (Grupo sanguíneo y factor Rh,
hemoglobina, proteínas, glucosa, urea y Creatinina, reacciones
serológicas para sífilis (RPR) e infección por VIH (ELISA), examen
completo de orina, ecografía obstétrica). Cuando sea necesario se
solicitará otros exámenes de acuerdo a las necesidades:
- Toma de muestra para Papanicolaou, si la gestante no lo tuviera
vigente
- Llenado del la historia clínica perinatal (HCPB) y del carnet perinatal
- Evaluación y control del estado nutricional
- Solicitar evaluación odontoestomatológica
- Iniciar esquema de vacunación antitetánica, si la paciente no hubiera
completado su esquema.
- Consejería en SSRR
Controles prenatales posteriores

Las siguientes consultas deben durar no menos de 20 minutos y deben
realizarse según el protocolo de periodicidad, considerando:
• En todas las consultas:
− Evaluación integral
− Interrogar por signos y síntomas de alarma
− Controlar el aumento de peso materno, las funciones vitales
(especialmente presión arterial) y la presencia de edemas
− Evaluar la evolución de la presión arterial
− Control del crecimiento fetal intrauterino mediante la vigilancia de la
altura uterina
− Interpretación de exámenes auxiliares
− Evaluar edad gestacional
− Interrogar sobre otras molestias no obstétricas e interconsultar con
los especialistas, en cada caso.
− Iniciar preparación psicoprofiláctica del parto (desde las 22 semanas)
• A partir de las 28 semanas:

− Determinar la situación, posición, presentación fetal y número de
fetos
− Control de latidos cardiacos fetales
− Interrogar sobre la presencia de movimientos fetales (desde las 18 –
20 semanas)
• A partir de las 35 semanas:

− Pelvimetría interna y valoración feto-pélvica en primigrávidas
− Determinación del encajamiento fetal
− Reevaluación del estado general materno
− Actualizar exámenes auxiliares, según criterio médico.
− Solicitar pruebas de bienestar fetal, según caso.
− Solicitar riesgo quirúrgico, depósito de sangre, placa de pulmones y
programar para cesárea electiva los casos necesarios.
VI. Signos y síntomas de alarma

Su presencia obliga a acudir inmediatamente a controlarse el embarazo:
− Fiebre
− Sangrado vía vaginal
− Desmayo o mareos
− Convulsiones
− Cefalea intensa o permanente
− Visión borrosa, escotomas y/o zumbido de oídos
− Aumento súbito de peso. Hinchazón de cara, manos y pies.
− Pérdida vaginal de líquido amniótico
− Náuseas y vómitos intensos o repetidos

− Disuria
− Disminución o ausencia de movimientos fetales
− Descompensación de algún factor intercurrente
− Contracciones uterinas dolorosas antes de las 37 semanas de gestación
VII. Criterios de hospitalización

− Trabajo de parto
− Si está indicada cesárea electiva
− Complicaciones del embarazo: Patología obstétrica o enfermedades
intercurrentes
− Accidentes y traumatismos
− Otras que determine el especialista
VIII. Seguimiento
− El CPN en gestantes de bajo riesgo debe realizarse en los servicios de

salud de Primer y Segundo nivel
− El CPN en gestantes de alto riesgo se realizaran en el HAMA.

A UTO C O NTRO L DE MO VIMIENTO S FETA LES
1. Definición
El movimiento es una de las variables biofísicas más precoces en aparecer
en el desarrollo del SNC del feto. Ultrasonográficamente es reconocible entre
las 8 - 9 semanas y es percibido por la madre entre las 18 - 20 semanas de
gestación, constituyéndose en una referencia útil para precisar edad
gestacional 1. 0F
2. Objetivo
Reducir el riesgo de muerte fetal
3. Indicaciones
• Emplear en todas las pacientes:
Condiciones previas:
• Ingesta de alimentos. Por este motivo el mejor momento para la
realización del test será después del desayuno, almuerzo o cena.
• Deberá tenerse en cuenta si la gestante está bajo los efectos de algún
medicamento que pueda alterar la actividad fetal(Sedantes, ansiolíticos )
• Posición de la paciente: Decúbito lateral izquierdo (volcada sobre su
costado izquierdo)
4. Contraindicaciones
• Ninguna
5. Procedimiento
• Informar a la paciente lo siguiente:
Estimada señora:
Los movimientos de su hijo en el útero son un signo de vida y salud fetal. La

invitamos a participar activamente en la vigilancia de la salud de su hijo.
Para lograr este objetivo, debe seguir las siguientes instrucciones:
1. Debe contar diariamente los movimientos de su hijo, durante una hora.

2. Para contar los movimientos, debe recostarse levemente sobre su lado
izquierdo.
3. El momento para efectuar el conteo es una hora después de almuerzo.
1
La percepción de la actividad fetal por la madre es la técnica más antigua y menos costosa de controlar el bienestar fetal.

4. Si siente seis o menos de seis movimientos fetales en una hora, deberá
concurrir a emergencia del Hospital María auxiliadora.
5. Anote en la planilla siguiente, fecha y hora del conteo. Anote con un
"palote" (/) cada movimiento percibido, procediendo al recuento total al
término de la hora.
6. No estimule a su hijo durante el conteo.
7. Este formulario debe ser entregado al médico en cada control prenatal.
Contar por hora Lunes Martes Miércoles Jueves Viernes Sábado Domingo
Después del
desayuno
Después del
almuerzo
Después de la cena
Antes de dormir
• Si hay menos de 10 movimientos al día acudir a emergencia

• Traer este control la próxima cita
6. Cuidados
7. Criterios de Alta
Repita el masaje uterino cada 15 minutos durante las 2 primeras horas.

Asegúrese de que el útero no se relaje (ablande) después de detener el
masaje uterino
A las 2 horas de haber permanecido en el ambiente del puerperio inmediato y

en condiciones de poder ser trasladada a piso de hospitalización

C A RDIO TO C O G RA FIA FETA L: NST - C ST

PERFIL BIO FISICO FETA L
I. DEFINICION: PERFIL BIOFISICO
II. OBJETIVO
III. INDICACIONES
IV. CONTRAINDICACIONES
V. PROCEDIMIENTO
Medidas previas, Instrumental, Insumos, Equipos.
ECOGRAFO CON TRANSDUCTOR
ABDOMINAL+ MONITOR FETAL ELECTRONICO
Descripción del procedimiento

Duración: 30 min
PARAMETROS:
 MOV. RESPIRATORIOS: UNA SALVA DE DURACIÓN NO MENOR DE 30 SEG (2
PUNTOS)
 MOV. FETALES: TRES MOV. DE TRONCO Y EXTREMIDADES ( 2 PUNTOS)
 TONO FETAL: MOV. DE FLEXIÓN-EXTENSIÓN-FLEXION DE EXTREMIDADES O
ABRE-CIERRA MANOS(2 PUNTOS)
NST REACTIVO: QUE EN UN PERIODO DE 20-40 MINUTOS SE REGISTREN DOS MOV.

FETALES QUE HAYAN PRODUCIDO UN AUMENTO DE LA FCF BASAL EN MAS DE 15
LATIDOS POR MAS DE 15 SEGUNDOS
PUNTAJE IMPRESION C O NDUC TA
10 NO RMAL No ha y ind ic a c io ne s p a ra inte rve nc ió n.

Re p e tir se ma na lme nte e xc e p to p o st-
té rmino o d ia b é tic a s
8/ 10 L.A. NO RMAL-NO IDEM
NO RMAL ASFIXIA
8/ 10 C O N L.A. SO SPEC HA DETERMINAR
DISMINUIDO ASFIXIA FETALG ESTAC IO N
C RO NIC A
6/ 10 ASFIXIA FETALC / L.A. DISMINUIDO =TERMINAR
PRO BABLE C / LA NO RMAL Y >36SS=TERMINAR
C / LA NO RMAL+ <36SS +L/ S < DE 2=REPETIR
EN 24 HRS Y MADURAC IO N PULMO NAR
SI NUEVO PBF <6=STRESS TEST O TERMINAR
SI ES >6 C O NTRO L PO R PRO TOC O LO
4/ 10 ASFIXIA FETALSI EG >36 SS: TERMINAR
PRO BABLE <36 SS REPETIR EL MISMO DIA SI PERSISTE <
DE 6/ 10:TERMINAR
2/ 10 ASFIXIA FETAL TERMINAR

BIO METRIA FETAL
• DIAMETRO BIPARIETAL(BPD)
• PERIMETRO C EFALIC O (HC )
• PERIMETRO ABDO MINAL(AC )
• LO NG . DE FEMUR (FL)
• LO NG . O TRO S HUESO S LARG O S
• O TRAS LO NG . Y DIAMETRO S
DIAMETRO BIPARIETAL
• MISMA INC IDENC IA Q UE PARA LA DETERMINAC IO N DE LA HC
• SE MIDE DE TABLA EXTERNA A TABLA INTERNA
• INDIC E C EFALIC O D. me no r/ D. ma yo r x 100 = 78 +/ - 8
PERIMETRO C EFALIC O
• MISMA TO MA Q UE PARA BPD
• TABLA EXTERNA
• ES INDEPENDIENTE DE LA FO RMA DE LA C ABEZA FETAL
• SE PUEDE USAR C URSO R O C URSO R DE ELIPSE O MANUALMENTE: Diá me tro Ma yo r+
Diá me tro me no r x 1.57
PERIMETRO ABDO MINAL

• C O RTE TRANSVERSAL DEL ABDO MEN FETAL
• IMPO RTANTE PARA C ÁLC ULO DEL PESO FETAL
• SE DEBEN VISUALIZAR: C o lumna , e stó ma g o y ve na p o rta izq uie rd a
• SE PUEDE MEDIR AUTO / MANUALMENTE
LO NG ITUD FEMO RAL

• LO NG . O SEA MAS USADA
• NO SE DEBE INC LUIR LA EPÍFISIS DISTAL
• RELAC IO N LF/ PA : 22 +/ - 2 .SI ES >24 PO SIBLE RC IU ASIMETRIC O - SI ES MENO R DE 20
PO SIBLE: MAC RO SO MIC O
EFEC TO DO PPLER
• C UANDO LA ENERG ÍA SÓ NIC A ES REFLEJADA PO R UN C UERPO EN MO VIMIENTO LA
FREC UENC IA DE LA MISMA VARÍA DE AC UERDO A LA VELO C IDAD DE DIC HO C UERPO
• DO PPLER C O LO R: AZUL: Se a le ja d e l tra nsd uc to r/ RO JO : Se a c e rc a a l tra nsd uc to r
DO PPLER EN G O
• FLUJO DIASTÓ LIC O BUENO : Ba ja Imp e d a nc ia

• FLUJO DIASTÓ LIC O BAJO : Alta Imp e d a nc ia
• INDIC E S/ D : <= 3
• IR: S-D/ S( a ma yo r imp e d a nc ia ma s c e rc a d e la unid a d )
• IP : S-D/ VELO C IDAD PRO MEDIO (a ma yo r imp e d a nc ia ma s le jo s d e la unid a d )

FLUJO METRIA DO PPLER

A MNIO C ENTESIS – TEST DE C LEMENTS

MA DURA CIO N C ERVICA L
I.- DEFINICION
MADURACION CERVICAL: Es el uso de medicamentos farmacológicos u otros
para obtener ablandamiento, borramiento y/o dilatación cervical; cuyo objetivo
principal es aumentar la probabilidad de aumentar un parto vaginal.
INDUCCION: Inicio artificial de las contracciones uterinas que conducen a
incorporación, dilatación cervical y nacimiento de un producto por vía vaginal
mayor de 22 semanas.
ACENTUACION: Generación artificial de contracciones uterinas adecuadas
durante un trabajo de parto de inicio espontaneo o inducido.
II.- INDICACIONES:
Embarazo prolongado
Enfermedad Hipertensiva del Embarazo
Rotura Prematura de Membranas en > 34semanas
Corioamnionitis
RCIU
Oligohidramnios
Diabetes
Óbito fetal
Isoimnunizacion Rh
Otros que impliquen riesgo materno o fetal
III.- CONTRAINDICACIONES:
a) Absolutas:
DCP
Antecedente de rotura uterina
Antecedente de otra cirugía uterina previa
Placenta previa total
Distocia de presentación
Prolapso de cordón
b) Relativas:
Cesárea previa
Embarazo múltiple
IV.- PROCEDIMIENTO
a) Confirmar condiciones adecuadas de tolerancia del feto al stres del parto
mediante: Monitoreo fetal electrónico: test Estresante
Perfil Biofísico Fetal
b) Confirmar feto en presentación cefálica

c) Confirmar compatibilidad feto pélvica
d) Comunicar y explicar a la gestante el procedimiento a realizar y sus
posibles consecuencias y solicitar su consentimiento
e) Programar su inicio de preferencia a primera hora del turno matutino
f) Confirmar puntaje de BISHOP menor de 5, si el Test de Bishop es ≥ 7, la
cifra de éxitos pa inducción se sitúa entre el 95-99 %; si es de 5 a 6, en un
80-85 % y si es ≤ de 4 en el 50 %, a medida que la puntuación de Bishop
disminuye, la tasa de fracaso de inducción aumenta. Un test de Bishop
igual o menor de 4 se considera un cérvix muy desfavorable y por tanto
indicación para maduración cervical con Prostaglandinas E2
a) Administrar Misoprostol 25 microgramos vía vaginal (excepto en RPM que

se administra sublingual)
b) Reevaluar a las 6 horas realizar tacto vaginal y verificar cambios cervicales
c) Si puntaje de Bishop es mayor a 7 proceder inducción de trabajo de parto
d) Si puntaje de Bishop es menor de 7, se puede administrar una segunda
dosis de Misoprostol
e) Reevaluar a las 6 horas realizar tacto vaginal y verificar cambios cervicales
f) Si puntaje de Bishop es mayor a 7 proceder inducción de trabajo de parto
g) Si puntaje de Bishop es menor de 7, se puede administrar una tercera dosis
de Misoprostol
h) Reevaluar a las 6 horas realizar tacto vaginal y verificar cambios cervicales
i) Si puntaje de Bishop es mayor a 7 proceder inducción de trabajo de parto
j) Si puntaje de Bishop es menor de 7, considerar una maduración cervical
fallida
k) Se puede volver a repetir un nuevo ciclo de administración de misoprostol
después de 24 horas
l) Si con el nuevo ciclo de administración de misoprostol el puntaje de Bishop
es menor de 7, considerar maduración cervical fallida
m) Iniciar la inducción/acentuación con oxitocina al 1% (Diluir 10UI de oxitocina
en 1000cc de ClNa al 9%o), iniciar con 8gotas/min y aumentar 8 gotas cada
15 minutos hasta que se establezca una actividad adecuada de trabajo de
parto ( 3 contracciones/10min, de 40seg de duración y ++ a+++ de

intensidad) o hasta alcanzar 60gotas/min (30mUI/min), si se emplea dosis
más elevada se debe tener una estrecha vigilancia de la frecuencia
cardiaca y dinámica uterina, No se debe superar la dosis máxima de
80gotas/min (40mUI/min). En pacientes cesareadas una vez se puede
iniciar con 2gotas/min (1mUI) y aumentar cada 15 min de 2 a 4 gotas/min
(1-2mUI) hasta llegar a las condiciones de un patrón adecuado de trabajo
de parto
V.- COMPLICACIONES:
a) Taquisistolia
b) Hipertonía uterina
c) Síndrome de hiperestimulacion uterina
d) DPP
e) SFA
g) Depresión neonatal
h) Atonía uterina
VI.- BIBLIOGRAFIA
1.- Cunningham G, Levend KJ, Bloom SL Hauth JC. Williams Obstetrics. 22ed New York 2005
2.- Kelly AJ Tan B. Oxitocins intrsvenosa sola para la maduracion cervical y la induccion del trabajo
de parto (Revision Cochane traducida) 2008
3.- Bishop EH Pelvis scoring for elective induction. Obstet Gynecol 1964
4.- Gabbe Niebyl Simpson. Obstetricia: Embarazo normal y patologico. Madrid España 2004
5.- Cabero Roura. Obstetricia y Medicina Materno Fetal. Buenos aires; Madrid. Medica
Panamericana 2007
6.- Maño Mora M et al. Analgesia y anestesia en el parto. Revisión de la evidencia. XX Congreso
Nacional de Medicina Perinatal. Las Palmas. 2005
7.- MINISTERIO DE SALUD. Guias Nacionales de Atencion Integral de la Salud Sexual y
Reproductiva. 2004
8.- Luis Cabero Roura . Aspectos Medicos Legales en la asistencia al parto. Medica Panamericana
2004
9.- Crowley P. Elective Induction of Labour at 41 week gestation. Cochrane Review. The Cochane
Library 2002
10.- Crowley P. Intervenciones para prevenir o mejorar los resultados de los nacimientos mas alla
del termino. Cochane review 2002
11.- Landon MB et al. Maternal and Perinatal Outcomes Associated With a Tral of Labor after Prior
Cesarean Delivery. N. Engl J Med. 2004
12.- Guise JM Vaginal delivery after caesarean section. Determining thresholds for risks requires
more than uterine rupture rales 2004
13.- Howarth GR and Botha D. Amniotomy plus intravenous oxytocin for induction of labour
Cochrane Database of Systematic Reviews. 2006
14.- Harrid Had MD Maduracion cervicouterina e induccion del trabajo de parto: pautas clinicas
2000
15.- Sociedad Española de ginecología y Obstetricia: Atencion a la Salud de la mujer 2003
16.- Sanchez Bermudez Ana. Evaluacion del parto en las gestantes con embarazo prolongado en
el HBCR. 2003
17.- Revista Centroamericana de Obstetricia y Ginecologia. Embarazo prolongado caracterización
y algunos resultados 2002

18.- Abdel Aleem H. Misoprostol para la inducción del trabajo de parto. Biblioteca de salud
reproductiva de la OMS 2003
19.- Stubbs TM Oxitocina para inducción del trabajo de parto- Clinicas de Obstetricia y Ginecologia
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20.- Hayes Edward J. MD, Improving patient safety and uniformity of care by a standardized
régimen for the use of oxytocin. Clinical opinion merican Journal of Obstetrics & Gynecology 2008
21.- Federacion Latino Americana de Sociedades de Obstetricia y Ginecologia. Uso del Misoprostol
en Obstetricia y Ginecologia. 2007
22.- Feitosa FE, Sampalo . Sublingual vs. Vaginal misoprostol for induction of labor 2006
23.- Ferguson JE “nd Head BH Frank FH, Frank ML, Singer JS, Stefos T, Mari G. Misoprostol
versus low-dose oxytocin for cervical ripening: a prospective, randomized, double-masked trial.
2002
24.- Fletcher H, Hutchinson S. A retrospective review of pregnancy outcome after misoprostol
induction of labour west Indian Med 2001

INDUC C IO N DEL PARTO

PRO C EDIMIENTO S EN EL PARTO
A TENC IO N DE PA RTO EUTO C ICO
1. ATENC IÓ N DEL PARTO EUTO C IC O C IE – 10 O 80
2. Ate nc ió n d e l p a rto
C o njunto d e a c tivid a d e s y p ro c e d imie nto s d irig id o s a d a r c o mo re sulta d o ma d re s y
re c ié n na c id o s e n c o nd ic io ne s físic a s y e mo c io na le s sa lud a b le s.
3. De finic io ne s
2.1. PARTO : Pro c e so p ro g re siva me nte a c e le ra d o q ue se p re se nta d e sp ué s d e la s 22

se ma na s d e g e sta c ió n y q ue c ulmina c o n la e xp ulsió n d e l p ro d uc to d e la
c o nc e p c ió n y sus a ne xo s.
2.2. PARTO EUTÓ C IC O : Pro c e so d e inic io y e vo luc ió n e sp o ntá ne o , c o n d ura c ió n
a d e c ua d a y e n e l q ue lo s fa c to re s d e l tra b a jo d e p a rto inte ra c túa n d e fo rma
no rma l y q ue c ulmina c o n la e xp ulsió n p o r vía va g ina l d e un p ro d uc to d e la
c o nc e p c ió n únic o , e n p re se nta c ió n d e ve rte x, y sus a ne xo s c o mp le to s.
2.3. PARTO DISTÓC IC O : Pa rto c o n p ro g re so a no rma l d e b id o a ina d e c ua d a
inte ra c c ió n d e lo s fa c to re s q ue inte rvie ne n e n é l y q ue c ulmina p o r vía va g ina l
y/ o a b d o mina l. Lo s fa c to re s c a usa nte s d e la d isto c ia p ue d e n se r:
2.3.1. Mo to r o Fue rza s e xp ulsiva s: C o ntra c c io ne s ute rina s.
2.3.2. Vía o C a na l: Pe lvis ma te rna (c a na l ó se o y/ o c a na l b la nd o )
2.3.3. Mó vil: Fe to y/ o a ne xo s.
2.4. PARTO PREMATURO : Pa rto q ue se p ro d uc e a nte s d e la s 37 se ma na s d e
g e sta c ió n.
4. O b je tivo s
3.1. Ase g ura r una a te nc ió n ó p tima a la ma d re y a l p ro d uc to d e la c o nc e p c ió n

d ura nte e l p a rto .
3.2. Pre ve nir y d isminuir la mo rb i-mo rta lid a d ma te rna y p e rina ta l.
3.3. Id e ntific a r o p o rtuna me nte lo s fa c to re s d e rie sg o , d e svia c io ne s y a no rma lid a d e s
d e l tra b a jo d e p a rto .
3.4. Re so lve r a d e c ua d a y o p o rtuna me nte la p a to lo g ía d e te c ta d a .
5. Exá m e ne s a uxilia re s
4.1. Prue b a s de Bie ne sta r Fe ta l

4.1.1. Mo nito re o Ele c tró nic o fe ta l intra p a rto
4.1.2. Ec o g ra fía
4.2. Pe rfil la bo ra to ria l b a sa l y a c tua liza d o d e la m a d re

4.2.1. Pe rfil he ma to ló g ic o : He mo g ra ma c o mp le to ., G S y fa c to r Rh
4.2.2. Uria ná lisis.
4.2.3. Te st d e Elisa (VIH) y se ro lo g ía .

4.2.4. Bio q uímic a : G lic e mia , ure a , C re a tinina y a c id o úric o .
6. Ma ne jo
5.1. C rite rio s d e Ad m isió n :

5.2.1. G e sta nte e n tra b a jo d e p a rto .
5.2.2. Histo ria d e p e rd id a d e líq uid o a mnió tic o .
5.2.3. Sa ng ra d o g e nita l.
5.2.4. Sig no s y/ o sínto ma s sug e stivo s d e a me na za d e p a rto p re ma turo .
5.2.5. Situa c io ne s d e rie sg o ma te rno -p e rina ta l.
5.2. Histo ria C línic a Bá sic a : Pe rio do d e tra b a jo de p a rto .

5.2.6. Ana mne sis
5.2.7. Ex. C línic o : g e ne ra l y p re fe re nc ia l
5.2.8. Prue b a s d e Bie ne sta r Fe ta l.
5.2.9. Prue b a s la b o ra to ria le s b a sa le s y/ o e sp e c ífic a s
5.3. De stino : Lug a r d e Ate nc ió n

5.3.1. Inte rna mie nto e n Se rvic io d e C e ntro O b sté tric o :
a) Fa se La te nte d e l Pe rio d o d e Dila ta c ió n: Dura c ió n Má xima : 12 hrs.
• C o ntra c c io ne s ute rina s rítmic a s y re g ula re s: 1 a 3 C U/ 10 min.
• Dila ta c ió n < 4 c m.
b) FC F: 120 – 160 La t./ min.
c) C a na l d e l p a rto c o mp a tib le c o n e l p ro d uc to d e la c o nc e p c ió n.
d) Ause nc ia d e p a to lo g ía a g ud a q ue c o mp ro me ta e l e sta d o ma te rno
y/ o fe ta l.
5.3.2. Tra sla d o a l Se rvic io d e C e ntro O b sté tric o :

a) Fa se Ac tiva d e l p e rio d o d e Dila ta c ió n: Dura c ió n Má xima 08 hr.
• C o ntra c c io ne s ute rina s rítmic a s y re g ula re s: 3 a 5 C U/ 10 min.
• Dila ta c ió n > 4 c m.
b) Pe lvis ma te rna c o mp a tib le c o n e l fe to .
c) Fe to e n c o nd ic io ne s d e to le ra r tra b a jo d e p a rto .
d) Ma ne jo a c tivo d e l p e rio d o d e d ila ta c ió n p o r ind ic a c ió n ma te rna
y/ o fe ta l: Ind uc c ió n o Ac e ntua c ió n d e l Tra b a jo d e Pa rto .
5.3.3. Tra sla d o a Sa la d e O p e ra c io ne s:

a) Disto c ia s d e Pre se nta c ió n.
b) Disto c ia s d e l C a na l d e l Pa rto .
c) Sufrimie nto Fe ta l.
d) O tra s p a to lo g ía s Ma te rna s y/ o fe ta le s.
5.3.4. Ate nc ió n e n e l Se rvic io d e Eme rg e nc ia : Si la g e sta nte ing re sa a la

instituc ió n e n Pe rio d o e xp ulsivo .
5.4. Ma ne jo e n C e ntro O b sté tric o :

Re sp e ta r la p riva c id a d , lo s d e re c ho s d e la p a rturie nta y g a ra ntiza r la a te nc ió n
huma niza d a d e l p a rto .
5.4.1. 1e r. Pe rio d o - Dila ta c ió n:

a) Vig ila nc ia d e l b ie ne sta r ma te rno fe ta l :

• C o ntro la r y re g istra r la s func io ne s vita le s d e la ma d re c a d a 2
ho ra s: Pulso , PA., FC y FR.
• Mo nito re o d e l b ie ne sta r fe ta l:
1. C a rd io to c o g ra fía d e ing re so :
DLI d ura nte 20 a 30 min.
Si C a rd io to c o g ra fía e s no rma l:
- Mo nito re o c línic o c a d a 15 a 30 minuto s.
- Re p e tir C a rd io to c o g ra fía c o n inte rva lo s d e 3 ho ra s.
Si C a rd io to c o g ra fía e s a no rma l:
- Re e va lua c ió n mé d ic a inme d ia ta .
2. Mo nito re o Ele c tró nic o Fe ta l (MEF) C o ntinuo

En lo s sig uie nte s c a so s:
- Ante c e d e nte d e c ic a triz ute rina p re via .
- Pre -e c la mp sia
- G e sta c ió n 28 a 35 ó > 41 se ma na s.
- RPM p ro lo ng a d o
- Ind uc c ió n/ Ac e ntua c ió n d e l T d e P.
- Dia b e te s
- He mo rra g ia a nte p a rto .
- RC IU
- T d e P p re ma turo .
- O lig o hid ra mnio s
- Ve lo c ime tría Do p p le r a rte ria l a no rma l.
- Emb a ra zo múltip le
- L. A. Me c o nia l o sa ng uino le nto
- Disto c ia d e p re se nta c ió n
- Disto c ia Funic ula r
- O tro s p ro b le ma s mé d ic o s d e la ma d re .
b) Invita rla a e va c ua r ve jig a c a d a 02 ho ra s.

c) Ta c to va g ina l c a d a 04 ho ra s: Evo luc ió n d e l p ro g re so d e la
d ila ta c ió n, d e sc e nso y ro ta c ió n inte rna .
d) C o nstruc c ió n c uid a d o sa d e l p a rto g ra ma c o n c urva d e a le rta .
e) No RAM.
f) Ap o yo p sic o -e mo c io na l p e rma ne nte .
g) Pe rmita la d e a mb ula c ió n y a d o p c ió n d e p o stura c ó mo d a a la
p a rturie nta .
h) Pe rmita la ing e sta d e líq uid o s e d ulc o ra d o s a vo lunta d .
i) Pa rturie nta s c o n MEF c o ntinuo : Ab rir vía ve no sa c o n c a té te r
p e rifé ric o N° 18 c o n so luc ió n sa lina a 9 %o a 14 g o ta s/ min.
5.4.2. 2d o . Pe rio d o - Exp ulsivo :
Se Inic ia r só lo c ua nd o la d ila ta c ió n se ha c o mp le ta d o y la muje r sie nta

g ra n urg e nc ia d e p uja r.
Dura c ió n Má xima : 01 ho ra
a) Re sp e ta r e stric ta me nte la s re g la s d e a se p sia y b io se g urid a d .
b) C o munic a r a l e q uip o d e a te nc ió n inme d ia ta d e l re c ié n na c id o .

c) Info rme a la p a rturie nta q ue se inic ia rá e l p ro c e so d e e xp ulsió n d e su
b e b e , invíte la a e va c ua r la ve jig a y so lic ite su p a rtic ip a c ió n y
c o la b o ra c ió n a c tiva .
d) Pe rmita a la p a rturie nta a d o p ta r la p o sic ió n má s c o nfo rta b le c o n un
p unto d e a p o yo o so p o rte a d e c ua d o . Pre fie ra la p o sic ió n ve rtic a l p o r
se r má s b e ne fic io sa q ue la sup ina .
e) Inic ie e l c o nte o d e tie mp o s y mo vimie nto s.
f) Mo nito re e la d iná mic a ute rina y e l b ie ne sta r ma te rno -fe ta l.
• Func io ne s vita le s ma te rna s c a d a 10 a 15 minuto s.

• FC F d e sp ué s d e c a d a c o ntra c c ió n o p o r re g istro c o ntinuo d e
mo nito re o e le c tró nic o e n lo s c a so s ind ic a d o s.
g) Alie nte y c o nd uzc a a la p a rturie nta e n c a d a p ujo .
h) Pe rmita e l d e sc e nso y ro ta c ió n inte rna d e la p re se nta c ió n d e fo rma
e sp o ntá ne a ha sta la c o ro na c ió n d e la c a b e za fe ta l e n e l p e riné
ma te rno .
i) Ate nc ió n d e l p a rto d e la c a b e za fe ta l:
• Pro te ja e l p e riné .
• Limite la e p isio to mía a c a so s e stric ta me nte ne c e sa rio s.
• C o ntro le e l d e sp re nd imie nto y e xte nsió n d e la c a b e za fe ta l.
• Pe rmita la e sp o nta ne id a d d e la ro ta c ió n e xte rna .
• Ante la p re se nc ia d e c irc ula r(e s) d e c o rd ó n a l c ue llo :
- De slic e e l a sa p o r e nc ima d e la c a b e za .
- Si no e s p o sib le lo a nte rio r, p inc e un a sa e ntre d o s p inza s y
se c c io ne e ntre e lla s.
j) Ate nc ió n d e l p a rto d e la c intura b i-a c ro mia l:
• De sp re nd a e l ho mb ro a nte rio r y lue g o lib e re e l p o ste rio r
k) Ate nc ió n d e l p a rto d e la c intura p e lvia na :
• Suje te a l re c ié n na c id o c o n la ma no izq uie rd a e n p inza a nive l
c e rvic a l y d e slic e la ma no d e re c ha ha sta la s e xtre mid a d e s
infe rio re s suje tá nd o lo e n p inza a nive l d e to b illo s.
l) C o lo q ue a l re c ié n na c id o so b re la me sa d e a te nc ió n y sé q ue lo c o n
un c a mp o d e fe lp a p re -c a le nta d o , re tíre lo y p ro c e d a ig ua l c o n un
nue vo c a mp o .
m) Pinza r e ntre d o s p inza s y se c c io na r e l c o rd ó n umb ilic a l a +/ - 3 c m. d e
su inse rc ió n.
• En e l mo me nto q ue c e se d e la tir.
• Inme d ia ta me nte e n lo s c a so s d e a lumb ra mie nto d irig id o .
n) Entre g ue a l re c ié n na c id o a l e q uip o d e a te nc ió n inme d ia ta .
5.4.1. 3e r. Pe rio d o - Alum b ra m ie nto :

Es la sa lid a d e la p la c e nta y NO d e b e d ura r má s d e 30 minuto s e n e l
a lumb ra mie nto e sp o ntá ne o ; e n e l d irig id o no d e b e d ura r má s d e 15
minuto s.
La p la c e nta sa le e n fo rma e sp o ntá ne a e ntre 5 y 30 minuto s d e sp ué s d e l

e xp ulsivo . Ac tua lme nte se utiliza e l a lumb ra mie nto a c tivo
Lue g o d e ha b e r a p lic a d o la o xito c ina (ma ne jo a c tivo ), ma nte ng a una
tra c c ió n c o nsta nte y d e lic a d a d e l c o rd ó n, e vite e l d e sg a rro . Pa ra e vita r
la inve rsió n ute rina se d e b e e le va r e l úte ro c o n una ma no so b re e l p ub is
y no tra c c io na r e n fo rma b rusc a e l c o rd ó n umb ilic a l.

Al sa lir la p la c e nta , so ste ne rla b a jo e l p e riné y si la p o sic ió n d e la ma d re
lo p e rmite , c o n la o tra ma no e le va r e l úte ro p o r e nc ima d e la sínfisis d e l
p ub is.
Pue d e a yud a r a l a lumb ra mie nto d e la p la c e nta :
• C o lo c a r a l re c ié n na c id o so b re e l p e c ho d e la ma d re p a ra q ue
suc c io ne e l p e zó n. Se d e b e re a liza r si e l e sta d o d e l re c ié n na c id o lo
p e rmite .
• C o lo c a r la ma no so b re la p a rte me d ia b a ja d e l úte ro y p e g a d a
so b re la sínfisis p úb ic a , tra ta nd o d e e le va rlo le ve me nte
• C o n la o tra ma no p o ng a te nsió n firme y c o nsta nte a l c o rd ó n (e vite
ja la rlo b rusc a me nte ) d ura nte la c o ntra c c ió n d e l úte ro
• Al mo me nto d e sa lir la p la c e nta , re c ib irla e vita nd o la tra c c ió n o
sa lid a b rusc a d e la misma ; re tira r la s me mb ra na s me d ia nte
ro ta c ió n d e la misma
• Da r ma sa je a l úte ro ha sta q ue se c o ntra ig a .
• Pre sio na r e l úte ro ha c ia la re g ió n sa c ra tra ta nd o d e e xp rimir la
sa ng re o lo s c o á g ulo s, e vita nd o la c o mp re sió n ha c ia a b a jo p o r la
p o sib ilid a d d e inve rsió n ute rina .
• Exa mina r la p la c e nta y la s me mb ra na s. Ante c ua lq uie r d ud a , se
d e b e p ro c e d e r a e xp lo ra r la c a vid a d ute rina .
Si ha n p a sa d o 30 minuto s o ha y sa ng ra d o a b und a nte , c o n o sin

c o á g ulo s, ve r ma ne jo d e he mo rra g ia va g ina l
5.4.2. 4to . Pe rio d o - Po st p a rto Inm e d ia to :

Tie mp o d e O b se rva c ió n Mínima : 02 ho ra s.
a) Pe rio d o e n e l q ue c o n fre c ue nc ia se p re se nta n c o mp lic a c io ne s, p o r
lo q ue e s ne c e sa rio c o ntro la r e stric ta me nte la s func io ne s vita le s, e l
to no ute rino y e l sa ng ra d o g e nita l d e una fo rma no intrusiva . Te ne r
e sp e c ia l c uid a d o e n muje re s c o n la sig uie nte histo ria :
• Pla c e nta p re via
• Ante c e d e nte d e he mo rra g ia p o s-p a rto p o r a to nía ute rina
• He mo rra g ia p re p a rto .
• Ane mia (Hb < 9 mg %)
• Pa rto instrume nta d o .
• Pa rto p ro lo ng a d o
• Emb a ra zo múltip le
• Ó b ito fe ta l
• Ane ste sia / a na lg e sia o b sté tric a .
• G ra n multíp a ra .
• Fib ro ma s ute rino s g ra nd e s.
• Infusió n d e o xitó c ic o s.
• C o rio a mnio nitis
• Po li hid ra mnio s.
• Uso d e a ntic o a g ula nte s.
5.4.3. Alta d e C e ntro Ob sté tric o

Si a la s d o s ho ra s d e ha b e rse p ro d uc id o e l p a rto , la p ue rp e ra l p e rma ne c e
e sta b le y no ha p re se nta d o c o mp lic a c io ne s, p ro c e d e e l a lta d e C e ntro
O b sté tric o y su d e riva c ió n a la sa la d e ho sp ita liza c ió n c o rre sp o nd ie nte .

5.4.4. Situa c io ne s Esp e c ia le s:
a ) Pre - té rm ino : Re visa r e n d e ta lle c a d a c a so p a ra d e finir mo d a lid a d d e l

p a rto :
• Pre se nta c ió n a no rma l y g e sta c ió n ig ua l o me no r d e 34 se ma na s:
C e sá re a .
• Pre se nta c ió n C e fá lic a : Pre p a ra rse p a ra a te nc ió n d e p a rto
va g ina l c o nd uc id o , d e b ie nd o e l mé d ic o G -O a te nd e r e l
e xp ulsivo , c o n la p a rtic ip a c ió n a c tiva d e l mé d ic o ne o na tó lo g o y
e l sta ff d e a te nc ió n o b sté tric a y ne o na ta l.
b ) Disto c ia d e Ho m b ro s: Dia g nó stic o : “ Sig no d e la To rtug a ” .

• So sp e c ha r q ue se p ue d e p re se nta r e n lo s sig uie nte s c a so s:
Ma c ro so mía fe ta l, a nte c e d e nte d e Disto c ia d e ho mb ro s (15%),
Dia b e te s Me llitus u o b e sid a d ma te rna .
• El p ro c e d imie nto d e a sp ira c ió n d e o ro fa ring e d e l b e b e o la
lib e ra c ió n d e c irc ula re s d e c o rd ó n so n fa c to re s q ue p ue d e n
c o nd ic io na rlo si lo s tie mp o s e mp le a d o s se p ro lo ng a n.
• Su p re se nc ia e s sig nific a tiva si e l p a rto d e la c intura b i-a c ro mia l
se d e mo ra 5 minuto s o má s d e e xp ulsa d a la c a b e za .
• Ma nio b ra s a e mp le a r (mé d ic o G -O y e q uip o d e a te nc ió n
o b sté tric a ) :
o Ma nio b ra d e Mc Ro b e rts
- Po sic ió n d e hip e rfle xió n y a b d uc c ió n ma te rna .
- Ep isio to mía ML o e xte nsió n d e la p re via .
- Pre sió n sup ra p úb ic a sua ve y c o ntinua (p ue d e se r
p o ste rio r y la te ra l p a ra a yud a r ro ta c ió n) + Tra c c ió n
c e rvic a l + Pujo d irig id o .
- Pre sió n fúnd ic a e stá c o ntra ind ic a d a .
Si no se re sue lve p e d ir a ne ste sia o b sté tric a y p ro c e d e r c o n

a lg uno d e lo s sig uie nte s:
o Ma nio b ra d e Wo o d ´s.
- A un tie mp o ro ta r lo s ho mb re s 180° c o n d o s d e d o s d e
c a d a ma no so b re lo s ho mb ro s d e l b e b e , e mp uja nd o
ha c ia e l p e c ho p a ra re d uc ir e l d iá me tro d e la c intura b i-
a c ro mia l.
o Lib e ra c ió n d e l Ho mb ro Po ste rio r: Pue d e c a usa r fra c tura d e
c la víc ula y/ o húme ro .
- C o lo c a r ma no e n p a rte p o ste rio r d e c a na l va g ina l (usa r
la ma no c o inc id e nte c o n la p o sic ió n d e l d o rso fe ta l:
Do rso a la d e re c ha , usa r ma no d e re c ha ), y ub ic a r
ho mb ro p o ste rio r.
- Ub ic a r b ra zo y c o lo c a r un d e d o (p ulg a r) e n fo sa a nte
c ub ita l, fo rza nd o fle xió n d e a nte b ra zo .
- Ub ic a r muñe c a so b re p e c ho d e l b e b e y suje ta rla
ro d e á nd o la
- Ja le la ma no sua ve me nte so b re e l p e c ho d e l b e b e y
lib e re e l b ra zo p o ste rio r.
c ) Em b a ra zo Múltip le :

• De te rmina r e d a d g e sta c io na l, núme ro y a c titud (situa c ió n,
p o sic ió n y p re se nta c ió n) d e lo s fe to s.
• De te rmina r c a ra c te rístic a s d e l c o rio n, a mnio s y p la c e nta .
• Pe rmitir p a rto va g ina l e n c a so s d e e mb a ra zo s d o b le s c o n p rime r
fe to e n c e fá lic a .
o MMF c o ntinuo .
o Exp ulsivo e n Sa la d e Pa rto s, e n p re se nc ia d e mé d ic o G -O ,
ne o na tó lo g o y sufic ie nte sta ff d e lo s e q uip o s d e a te nc ió n
o b sté tric a y d e l re c ié n na c id o .
o Lue g o d e l p a rto d e l 1e r. b e b é :
- C o nfirma r p re se nta c ió n d e l 2d o . g e me lo (c línic a y US).
- Si 2d o . g e me lo e stá e n situa c ió n tra nsve rsa c o n
me mb ra na s ínte g ra s, p ro c e d e r a ve rsió n inte rna e n Sa la d e
O p e ra c io ne s. C o n me mb ra na s ro ta s c e sá re a .
- Si c o ntra c c io ne s ute rina s no se re inic ia n d e sp ué s d e 5
minuto s, inic ia r infusió n d e o xito c ina 10 U e n 1000 c c d e
C lNa 9%o , a ra zó n d e 8mu/ min., e n a ume nto g ra d ua l
p ro p o rc io na l c a d a 5 minuto s ha sta c o nse g uir d iná mic a
ute rina sa tisfa c to ria o un má ximo d e 180 ml/ ho ra .
- No ro mp e r me mb ra na s a mnió tic a s ha sta c o rro b o ra r q ue la
d ila ta c ió n se ha c o mp le ta d o y e stá p ro g re sa nd o e l
d e sc e nso y ro ta c ió n inte rna .
- El inte rva lo má ximo a e sp e ra r e ntre e l na c imie nto d e l 1e r y
e l 2d o g e me lo no d e b e se r ma yo r d e 01 ho ra c o n
me mb ra na s ro ta s.
d ) Sig no s c o mp a tib le s d e c o mp ro m iso fe ta l y/ o p ro lo ng a c ió n o

d e te nc ió n de l Tra b a jo d e p a rto : Re e va lua c ió n Mé d ic a inme d ia ta .
e ) Sig no s c o m p a tib le s d e c o mp ro m iso d e l b ie ne sta r d e l re c ié n na c ido

(líq uid o a mnió tic o me c o nia l o sa ng uino le nto , p a lid e z, c ia no sis,
hip o to nía , fa lta d e re a c tivid a d , e tc .): Es p rio rita ria a te nc ió n d e
urg e nc ia d e l mé d ic o ne o na tó lo g o y e q uip o d e a te nc ió n inme d ia ta
d e l re c ié n na c id o , d e b ié nd o se :
• Ac e le ra r e l p ro c e so d e la a te nc ió n d e l re c ié n na c id o , o b via nd o
p a so s c o mo e l se c a d o .
• Se c c io na r e l c o rd ó n umb ilic a l a 10 c m. d e su inse rc ió n.
• Evita r ma nio b ra s q ue p ue d a n e mp e o ra r e l e sta d o d e l R.N.

A TENC IO N DE PA RTO DISTO CICO
De finic ió n: C o njunto d e m é to d o s y té c nic a s siste m a tiza d a s q ue se re a liza n p a ra a te nd e r un p a rto

va g ina l c ua nd o é ste p re se nta a lg una d isto c ia : p re se nta c ió n p e lvia na , g e m e la r, d isto c ia d e
ho m b ro s, p re se nta c ió n c o m p ue sta y p re se nta c ió n c e fá lic a (va rie d a d p o ste rio r o tra nsve rsa
p e rsiste nte ).
O b je tivo s:
- Ate nd e r a d e c ua d a m e nte un p a rto va g ina l, c ua nd o é ste p re se nte a lg una d isto c ia .
- Pre ve nir, d e te c ta r y m a ne ja r o p o rtuna m e nte la s c o m plic a c io ne s d e l p a rto d istó c ic o .
A TENC IO N DE PA RTO EN PRESENTA C IO N PELVIC A
A. Ate nc ió n de l Pa rto e n Pre se nta c ió n Po dá lic a

I. Indic a c io ne s:
 Va rie d a d na lg a s p ura s
 Pe lvis no e stre c ha
 Pe so fe ta l > 25000 g r. y < 3500 g r.
 Multíp a ra s
 C a b e za fe ta l fle xio na d a
 Tra b a jo d e p a rto no rm a l
 Ante c e d e nte s d e p a rto e utó c ic o a té rm ino
 Índ ic e Za tuc hni >3 (ve r p ro to c o lo )
II. C O NSIDERAC IO NES ESPEC IALES

 To d a p a c ie nte c o n fe to e n p re se nta c ió n p o d á lic a y e n tra b a jo d e p a rto d e b e
ho sp ita liza rse a ún e n fa se la te nte .
 En la e va lua c ió n d e l tra b a jo d e p a rto e n p re se nta c ió n p o d á lic a se utiliza e l p a rto g ra m a
– C LAP, p e ro lo s tie m p o s m á xim o s p a ra la e vo luc ió n d e una d ila ta c ió n a o tra , no so n
vá lid o s.
 El tra b a jo d e p a rto e n p re se nta c ió n p o d á lic a d ura m á s, e n p ro m e d io : 9.2 hrs. En
nulíp a ra s y 6.1 hrs. En m ultíp a ra s.
 La a m nio to m ía a nte s d e l e xp ulsivo , inc re m e nta e l rie sg o d e p ro la p so d e c o rd ó n.
 To d a rup tura d e m e m b ra na s e n la p re se nta c ió n p o d á lic a e xig e inm e d ia ta re a liza c ió n
d e un ta c to va g ina l p a ra d e sc a rta r p ro la p so d e c o rd ó n.
 En e l tra b a jo d e p a rto e n p re se nta c ió n p o d á lic a e stá p ro sc rito e l uso d e o xito c ina y
m yso p ro sto l.
III. DESC RIPC IÓ N DEL PRO C EDIMIENTO

1. Vía e nd o ve no sa p e rm e a b le , p o sic ió n d e lito to mía .
2. Hig ie ne p e rine a l.
3. C a te te rism o ve sic a l.
4. Blo q ue o p ud e nd o b ila te ra l.
5. Am nio to m ía .
6. Ep isio to m ía m e d io -la te ra l a m p lia .
7. Pa rto e sp o ntá ne o ha sta la sa lid a d e e sc á p ula s y la visua liza c ió n d e a xila a nte rio r.
8. Se c o g e c o n un c a m p o e sté ril tib io e l tro nc o y c a d e ra fe ta l.
9. Extra c c ió n d e l ho m b ro y b ra zo a nte rio r fe ta l.
10. Ro ta c ió n d e l fe to 180°.
11. Extra c c ió n d e l ho m b ro y b ra zo p o ste rio r fe ta l.
12. Extra c c ió n d e la c a b e za fe ta l se g ún a lg una d e la s sig uie nte s m a nio b ra s:

a . Ma nio b ra de l Mouric e a u
 Se a p lic a n lo s d e d o s índ ic e y m e d io d e una m a no so b re e l m a xila r sup e rio r p a ra
fle xio na r la c a b e za mie ntra s q ue la re g ió n ve ntra l d e l c ue rp o d e l fe to se a p o ya
so b re la p a lm a d e la m a no y e l a nte b ra zo .
 Lue g o se e ng a nc ha n d o s d e d o s d e la o tra m a no so b re e l c ue llo d e l fe to y se a p lic a
tra c c ió n ha c ia a b a jo so b re lo s ho m b ro s, ha sta q ue la re g ió n sub o c c ip ita l a p a re zc a
b a jo la sínfisis d e l p ub is. Sim ultá ne a m e nte una sua ve p re sió n sup ra p úb ic a a p lic a d a
p o r un a yud a nte m a ntie ne la c a b e za fle xio na d a .
 Fina lm e nte se e le va (p o r e l a yud a nte ) e l c ue rp o d e l fe to ha c ia e l a b d o m e n d e la
m a d re y a p a re c e n so b re e l p e riné d e m a ne ra suc e siva la b o c a , na riz, la fre nte y,
fina lm e nte , e l o c c ip uc io d e l fe to .
b . Ma nio b ra de Bra c ht
 Mie ntra s un a yud a nte , d e sd e e l a b d o m e n, e je rc e c o n a m b a s m a no s una p re sió n
firm e y so ste nid a so b re la c a b e za fe ta l e n d ire c c ió n d e l e je d e la p e lvis, e l to c ó lo g o
e m p uña , junto s, e l tro nc o y lo s m uslo s so b re e l a b d o m e n y lo s d e m á s d e d o s se
a p o ya n e n la re g ió n lum b o sa c ra d e l fe to , lue g o le va nta a é ste le nta m e nte y sin
tira rlo .
 La tra c c ió n p ro p ulso ra vie ne d e sd e a rrib a c o n la p re sió n a d e c ua d a y so ste nid a d e l
a yud a nte . El to c ó lo g o só lo o rie nta a l fe to e xa g e ra nd o su lo rd o sis d e m o d o q ue a l
m o ve rse d e sc rib a un a rc o e n to rno a la sínfisis p ub ia na e n d ire c c ió n a l a b d o m e n d e
la m a d re , p ro d uc ié nd o se la sa lid a e sp o ntá ne a d e la c a b e za fe ta l.
c . Ma nio b ra de Pra g a
 Ind ic a d a e n ra ra s o c a sio ne s, c ua nd o la e sp a ld a d e l fe to no ro ta ha c ia d e la nte .
 Mie ntra s d o s d e d o s d e una m a no to m a n lo s ho m b ro s d e l fe to c o n la e sp a ld a ha c ia
a b a jo , d e sd e a b a jo la o tra m a no tiro ne a d e lo s p ie s so b re e l a b d o m e n d e la
m a d re .
d. Fó rc e ps de c a b e za últim a
 Se utiliza e l fó rc e p s d e Pip e r, q ue c o ntro la e stric ta m e nte la fle xió n d e la c a b e za fe ta l
a m e d id a q ue p a sa p o r la p e lvis.
(Ve r p ro to c o lo d e p a rto instrum e nta d o )
B. A TENC IO N DE PA RTO EN DISTO CIA DE HO MBRO S

Ate nc ió n de la Disto c ia de Hom b ros
I. Indic a c io ne s: Pa rto d e ho m b ro s q ue se re tra sa m á s d e 60 se g und o s c o n re sp e c to a l
p a rto d e la c a b e za .

 La Disto c ia d e ho m b ro s se inc re m e nta c o n la m a c ro so m ía fe ta l y m á s a ún c ua nd o
se a so c ia a Dia b e te s Ma te rna .
 Ta m b ié n p ue d e ve rse d isto c ia d e ho m b ro s sin m a c ro so m ía fe ta l.

1. End o ve no so p e rm e a b le , p o sic ió n d e Lito to m ía .
2. Blo q ue o p ud e nd o
3. Ep isio to m ía m e d ia na la te ra l a m p lia .
4. Se utiliza rá n, d e m a ne ra p ro g re siva , lo s sig uie nte s m é to d o s y té c nic a s p a ra lib e ra r lo s
ho m b ro s:
a . Tra c c ió n so ste nid a ha c ia a b a jo d e la c a b e za fe ta l, m ie ntra s un a yud a nte
a p lic a una m o d e ra d a p re sió n sup ra p úb ic a .

b . Ma nio b ra d e Mc . Ro b e rts
- C o nsiste e n re tira r la s p ie rna s (d e la p a c ie nte ) d e lo s e strib o s y fle xio na rla s e n
á ng ulo a g ud o so b re e l a b d o m e n; e sto d a c o m o re sulta d o e l e nd e re za m ie nto
d e l sa c ro e n re la c ió n c o n la s vé rte b ra s lum b a re s, c o n la c o nsig uie nte ro ta c ió n
d e la sínfisis d e l p ub is ha c ia la c a b e za m a te rna , lib e rá nd o se e l ho m b ro a nte rio r
im p a c ta d o .
c . Ma nio b ra d e Sa c a c o rc ho s de Wo o ds
- Se re a liza la ro ta c ió n p ro g re siva d e l ho m b ro p o ste rio r 180 g ra d o s e n fo rm a
d e sa c a c o rc ho s, lo q ue lib e ra e l ho m b ro a nte rio r im p a c ta d o .
d. Pa rto de l hom b ro po ste rio r

- Se re a liza un c uid a d o so b a rrid o d e l b ra zo p o ste rio r d e l fe to a tra vé s d e l
tó ra x, se g uid o p o r e l p a rto d e l b ra zo . Lue g o se ro ta la c intura e sc a p ula r
ha c ia uno d e lo s d iá m e tro s o b lic uo s d e la p e lvis, c o n e l p a rto c o nse c utivo
d e l ho m b ro a nte rio r.
e . Fra c tura de la c la víc ula

- Po r m e d io c o m p re sió n d e la c la víc ula a nte rio r c o ntra la ra m a d e l p ub is
p a ra lib e ra r e l ho m b ro im p a c ta d o .
C. Ate nc ió n de l Pa rto de Vé rtic e Va rie da d Po ste rio r Pe rsiste nte

I. Indic a c io ne s:
- Pre se nta c ió n d e vé rtic e va rie d a d p o ste rio r p e rsiste nte
- Exp ulsivo p ro lo ng a d o
- Pe lvis no e stre c ha

- El 90% d e e sto s c a so s ro ta n e sp o ntá ne a m e nte a a nte rio r.
- El tra b a jo d e p a rto se p ro lo ng a , e n p ro m e d io , una ho ra e n m ultíp a ra s y d o s ho ra s e n
p rim íp a ra s.

1. Vía e nd o ve no sa p e rm e a b le
2. Hig ie ne p e rine a l
3. C a te te rism o ve sic a l
4. Infiltra c ió n c o n xylo c a ína 2%: b lo q ue o p ud e nd o
5. Ep isio to m ía a m p lia m e d ia na la te ra l
6. Pa rto Espo ntá ne o : Si e l e stre c ho infe rio r d e la p e lvis e s e sp a c io so y e l ta c to d e sa lid a
va g ina l y e l p e riné e stá n un p o c o re la ja d a s p o r p a rto s va g ina le s p re vio s.
7. Ro ta c ió n Ma nua l: Se re a liza e n c a so s d e e xp ulsivo p ro lo ng a d o . Se inse rta una m a no e n
la va g ina , c o n la p a lm a ha c ia a rrib a , y se m o viliza n lo s d e d o s ha sta q ue ha g a n
c o nta c to c o n e l c o sta d o d e la c a b e za fe ta l q ue va se r ro ta d a ha c ia la p o sic ió n a nte rio r
m ie ntra s se c o lo c a e l p ulg a r e n e l la d o o p ue sto d e la c a b e za . Si e l o c c ip uc io e sta e n
va rie d a d d e re c ha p o ste rio r, se usa la m a no izq uie rd a y si e stá e n izq uie rd a p o ste rio r se
usa la m a no d e re c ha .
8. Una vez que el occipucio ha llegado a la posición anterior puede permitirse que continúe el
trabajo de parto o puede usarse Fórceps Simpson para llevar a cabo el parto.
9. También puede usarse Fórceps para atención de parto en variedad occípito posterior. (Ver
protocolo parto instrumentado)
D. Atención del Parto de Vértice Variedad Transversa Persistente

I. Indicaciones:

- Presentación de vértice variedad transversa persistente
- Expulsivo prolongado
- Pelvis no estrecha
II. DESCRIPCIÓN DEL PROCEDIMIENTO

1. Endovenoso permeable / posición litotomía
2. Higiene perineal
3. Cateterismo vesical
4. Infiltración con xylocaína: bloqueo pudendo
5. Episiotomía mediana lateral amplia
6. Si existe hipotonía uterina: considerar estimulación con Oxitocina 1%
7. Rotación manual a la variedad de vértice anterior (semejante a la rotación de la variedad
posterior persistente).
8. Rotación con el Fórceps Kjielland de no haber logrado la rotación manual (ver protocolo parto
instrumentado)
E. Atención del Parto con Presentación Compuesta

I. Indicaciones:
- Cuando una extremidad se prolapsa junto al punto de reparo y ambas partes se presentan
simultáneamente.
II. CONSIDERACIONES ESPECIALES

- Se presentan cuando no existe una oclusión completa del estrecho superior de la pelvis por la
cabeza fetal, como en el parto de producto de bajo peso (< a 2 500 grs.)

1. Endovenoso permeable / posición de litotomía.
2. Higiene perineal.
3. Cateterismo vesical.
4. Bloqueo pudendo
5. La parte prolapsada no debe ser manipulada porque, a menudo, no interfiere con el trabajo de
parto.
6. Si el brazo prolapsado parece impedir el descenso de la cabeza, debe empujarse suavemente
hacia arriba al mismo tiempo que se lleva la cabeza abajo por medio de presión fúndica.
7. Episiotomía medio-lateral y atención del parto espontáneo de cabeza fetal.
F. Atención del Gemelar por Parto Vaginal

I. Indicaciones:
- Parto vaginal previo.
- Primer feto en cefálico y el segundo en cefálico.
- Primer feto en podálico y el segundo en podálico con peso aproximado mayor a 1500 grs.
- Primer feto en cefálico y el segundo transverso con peso aproximado >1500 gr.
II. CONSIDERACIONES ESPECIALES

- El tiempo transcurrido entre el parto del primer y segundo feto no debe superar los diez
minutos por el riesgo de DPP.
- Durante el alumbramiento el cordón se pinza rápidamente con 1 pinza el correspondiente al
primer feto y con 2 pinzas el correspondiente al segundo feto, para la evaluación posterior de
la placenta.

1. Endovenoso permeable – posición de litotomía.

2. Higiene perineal.
3. Cateterismo vesical.
4. Infiltración con xylocaína.
5. Bloqueo pudendo
6. Episiotomía mediana – lateral.
7. Primer y segundo feto en cefálica: se atiende el parto de cada feto como un parto
eutócico en cefálica.
8. Primer y segundo feto en podálico: se atiende el parto de cada feto como un parto
podálico (ver protocolo parto en pelviana).
9. Primer feto en cefálica y segundo feto en transversa: se atiende el parto del primer feto
como un parto eutócico en cefálica.
- Para el parto del segundo feto en transversa se realizará una Versión Podálica Interna:
a. Utilizando una mano se rompe las membranas del segundo feto.
b. Se identifican y se toman ambos pies, que recién entonces son descendidos
suavemente hacia el canal del parto.
c. Con la otra mano aplicada sobre el abdomen se eleva simultáneamente la
cabeza son suavidad.
d. Se extraen lentamente las piernas a través del canal del parto hasta que se
vean las nalgas orientadas anteriormente y justamente debajo de la sínfisis del
pubis materna.
e. Se aplica un campo húmedo y caliente alrededor de las nalgas y se continúa
con la tracción suave hasta que se vean los tercios inferiores de los omóplatos.
f. A continuación se hace rotar lentamente el tronco con suave tracción hasta
extraer el hombro y el brazo anterior, luego se hace rotar 180 grados el tronco
y se extrae el hombro y el brazo posterior.
g. Finalmente la cabeza puede ser extraída utilizando alguna de las maniobras
descritas en el parto en pelviana (ver protocolo).
A TENC IO N DE PA RTO EN PRESENTA C IO N PELVIC A
I. NOMBRE Y C Ó DIG O C IE 10
De sp ro p o rc ió n fe to p é lvic a : O 65.4
Estre c he z Pé lvic a : O 65.2
II. DEFINIC IÓ N
1. De finic ió n
De sp ro p o rc ió n e ntre e l ta m a ño d e la p e lvis y e l ta m a ño d e l fe to q ue im p id e e l p a sa je d e l m ism o
sin rie sg o s p o r e l c a na l p é lvic o . Se d e no m ina p e lvis e stre c ha c ua nd o la s m e d id a s d e la p e lvis so n
m e no re s a lo no rm a l.
2.1 Etio lo g ía
• Ma lfo rm a c io ne s c o ng é nita s fe ta le s.
• De snutric ió n m a te rna .
• Ma c ro so m ía fe ta l.
• Tra um a tism o s o se c ue la s o rto p é d ic a s m a te rna s.
• Dia b e te s.
2.2. Aspe c to s e pide m io ló g ic o s im po rta nte s

La ta lla c o rta d e la s m uje re s, e n e sp e c ia l d e la s zo na s rura le s, se re la c io na c o n d e snutric ió n, lo c ua l
a su ve z se p ue d e a c o m p a ña r d e un d e sa rro llo ina d e c ua d o d e la p e lvis.
Asimism o , la a lta fre c ue nc ia d e e m b a ra zo a d o le sc e nte c o nd ic io na e l p a rto e n una m uje r c uya
p e lvis no se ha d e sa rro lla d o c o m p le ta m e nte . La fre c ue nc ia e s d e ha sta 8% d e to d a s la s c e sá re a s
e n e l Pe rú.

III. FAC TO RES DE RIESG O ASOC IADO S
• C o nsid e ra r a q ue lla s zo na s c o n b a jo d e sa rro llo e c o nó m ic o c o nd ic io na nte s d e d e snutric ió n.
• Inic io p re c o z d e la vid a se xua l sin p ro te c c ió n.
• Dia b e te s.
• Ta lla c o rta .
• G e sta nte s a ño sa s.
• Altura ute rina m a yo r d e 35 c m .
• Disto c ia s e n lo s p a rto s a nte rio re s.
IV. C UADRO C LÍNIC O

1.- G rup o d e sig no s y sínto m a s re la c io na d o s c o n la p a to lo g ía
• Alte ra c ió n d e te c ta b le a l e xa m e n o b sté tric o .
• Fa lta d e d e sc e nso d e la p re se nta c ió n d e ntro d e la s últim a s 2 se m a na s p a ra la s p rim e riza s.
• Fa lta d e p ro g re sió n d e l tra b a jo d e p a rto , ta nto e n la fa se a c tiva c o m o e n e l e xp ulsivo .
V. DIAG NÓ STIC O
5.1. C rite rios de dia g nóstic o

a ) Pe lvis e stre c ha
Exa m e n va g ina l:
• Pro m o nto rio ta c ta b le m e no r d e 12 c m .
• C urva tura sa c ro c o xíg e a c o n e xo sto sis.
• Diá m e tro b ic ía tic o < 9.5 c m .
• Diá m e tro b i isq uiá tic o < 8 c m .
• Ang ulo sub p úb ic o < 90 g r.
b ) De sp ro p o rc ió n c é fa lo -p é lvic a
El p rinc ip a l sig no e s e l tra b a jo d e p a rto p ro lo ng a d o a l q ue se a g re g a lo sig uie nte :
Exa m e n o b sté tric o :

• Altura ute rina > 35 c m .
• Po nd e ra c ió n fe ta l m a yo r d e 4 kilo s p o r e xa m e n c línic o .
• C a b e za fe ta l p o r e nc im a d e la sínfisis d e l p ub is q ue no se c o nsig ue p ro ye c ta r d e ntro d e la
p e lvis a la p re sió n d e l fo nd o ute rino .
• Mo ld e a m ie nto 3 (sutura sup e rp ue sta y no re d uc ib le ).
• C a p ut suc c e d a ne um .
• Re g re sió n d e la d ila ta c ió n.
• De fle xió n y a sinc litism o d e la c a b e za fe ta l.
• Pre se nta c io ne s mixta s.
Exa m e n e c o g rá fic o -fe ta l

• Diá m e tro b ip a rie ta l > 95 m m .
• Po nd e ra d o fe ta l > 4,000 g r.
5.2. Dia g nóstic o dife re nc ia l

• C o m p a tib ilid a d fe to -p é lvic a .
• Disfunc ió n hip o d ina m ia ute rina .
VI. EXÁMENES AUXILIARES

6.1. De im á g e ne s: Ec o g ra fía fe ta l.
VII. MANEJO
7.1. Me dida s g e ne ra le s y pre ve ntiva s

G e ne ra le s:

• Id e ntific a c ió n, c a p ta c ió n, d ia g nó stic o y re fe re nc ia o p o rtuna d e la s g e sta nte s.
• O p timiza r e l siste m a d e re fe re nc ia .
• Uso d e p a rto g ra m a e n to d o tra b a jo d e p a rto .
Pre ve ntiva s:
• Me jo ra r la nutric ió n infa ntil d e la s niña s.
• Evita r e l e m b a ra zo e n a d o le sc e nte s.
• Ma ne jo a d e c ua d o d e la d ia b e te s e n la g e sta c ió n.
7.2. Te ra pé utic a , e sta b le c e r m e ta s a a lc a nza r c o n e l tra ta m ie nto El o b je tivo e s e l d ia g nó stic o

p re c o z p a ra d e te rm ina r o p o rtuna m e nte la vía d e l p a rto .
7.3. Sig nos de a la rm a

• Tra b a jo d e p a rto p ro lo ng a d o .
• Hip e rd ina m ia ute rina .
• Sig no s d e sufrim ie nto fe ta l.
• Pre se nta c ió n d e l a nillo d e c o ntra c c ió n ute rina .
7.4. C rite rio s de a lta

El a lta se re a liza rá a l c a b o d e tre s d ía s d e re a liza d a la c e sá re a d e no e xistir ning una
c o m p lic a c ió n.
7.5. Pro nóstic o

Fa vo ra b le c ua nd o la inte rve nc ió n e s o p o rtuna . En e l c a so d e e stre c he z p é lvic a se so m e te rá
a c e sá re a e le c tiva e n lo s sig uie nte s e m b a ra zo s.
En e l c a so d e d e sp ro p o rc ió n d e p e nd e rá d e l d e sa rro llo fe ta l.
Ma te rna s
• He m o rra g ia s p o r d e sg a rro s c e rvic a le s.
• Rup tura ute rina .
• Le sió n d e p a rte s b la nd a s.
Ne o na ta le s
• Asfixia .
• Tra um a o b sté tric o .

PARTO INSTRUMENTA DO : FO RCEPS, VA C O O M EXTRA C TO R
PARTO INSTRUMENTADO
DEFINICION:
Es la aplicación de un recurso instrumental en el segundo periodo del trabajo de parto, en beneficio del feto, la
madre o ambos. La ayuda instrumental se puede realizar con fórceps o Vacuum extractor. En el H.A.M.A se
han instrumentado 1209 partos (2.1%).
INDICACIONES:
MATERNAS FETALES
- Agotamiento materno - Sufrimiento fetal
- Falta de progreso el trabajo de - Mala posición (cabeza ultima)
parto - Niños de bajo peso (no menores de
- Enfermedades cardiacas 1500g)
- Neumopatias (TBC, Neumonías)
- Contra indicación para el pujo en el
expulsivo
(Pre-eclampsia, Desprendimiento
de retina, hernias, etc.)
TIPOS DE FORCEPS:
Instrumentos clásicos:
Esta determinado por su vástago. Son dos tipos de instrumento clásicos.
Tipo Elliot: Tienen tallos superpuestos que imparten una curva cefálica más corta, mas redondas, a las hojas;
Haciéndola de elección para cabezas redondas no amoldadas. Los fórceps más comunes de este tipo son:
Elliot, Bailey-Williamson, Tucker-Mclane y su modificación por Luikart.
Tipo Simpson: Tienen tallos paralelos separados que originan una curva cefálica en huso. Haciéndolo de
elección para cabezas largas amoldadas. Ejemplos son: Simpson, De Lee, De Wees, Tarnier, Irving.
Instrumentos Especiales:
Incluyen aquellos con conceptos mecánicos diferentes, y se utilizan en situaciones especiales. Los mas
conocidos son Piper, Barton y el de Keilland.
APLICACION DEL FORCEP SEGUN LA ESTACION:

FORCEPS DE SALIDA: Se aplica cuando el cuero cabelludo fetal es visible el introito vaginal, la sutura sagital
se encuentra en el diámetro Antero-posterior de la pelvis. Aconsejable para acortar la segunda etapa del
trabajo de parto.
FORCEPS BAJO: Se aplica cuando la cabeza se encuentra en una estación +2 o mayor. Se dividen en:
a) Rotación de 45 grados o menor
b) Rotación mayor de 45 grados.
FORCEPS MEDIO: Se aplica cuando la estación se encuentra entre 0 y +2. Se utilizan en situaciones de
compromiso severo materno o fetal y se deben hacer los preparativos para una cesárea en caso de fallar su
uso.
BAJO NINGUNA CIRCUNSTANCIA DEBEN APLICARSE FORCEPS EN UNA

PRESENTACION NO ENCAJADA

REQUISITOS PARA LA APLICACION DE FORCEPS:
1. Vía periférica permeable con NaCl 90/00

2. Paciente en posición litotomía
3. Asepsia y antisepsia de genitales externos y periné
4. Colocación de campos estériles
5. Evacuación vesical
6. Aplicación de una anestesia apropiada (Bloqueo pudendo, peridural)
7. Conocimiento del tipo de pelvis
8. Cervix con dilatación y borramiento completo
9. Membranas rotas
10. Prestación encajada
11. Conocimiento de la variedad de posición
12. Debe haber instalaciones y elementos de apoyo disponibles (sala ce operaciones, banco de sangre)
13. El obstetra debe conocer el instrumento, su uso y complicaciones que puedan surgir.
TECNICA DE APLICACION DE FORCEPS SIMPSON:
VARIEDA OA:
1. Se presentan las hojas articuladas con la curva pélvica dirigida hacia arriba,
Dirigiéndola hacia la paciente en la posición en la que se encontraran aplicadas. Luego se descarta la
hoja derecha y el operador se para con la espalda hacia la rodilla derecha de la paciente.
2. Se toma la hoja izquierda con la mano izquierda por el mango a manera pluma dirigiendo hacia
abajo la curvatura pélvica de la hoja y la curvatura cefálica hacia la vulva. Se introducen los dedos
medio e índice de la mano derecha en la vagina para guiar la punta de la hoja a lo largo de la
cabeza. El pulgar de la mano derecha se coloca en el talón de la hoja y ejercerá la fuerza necesaria
para la aplicación de la hoja. La aplicación la hace la mano derecha y no la mano izquierda que
sostiene el mango de la hoja.
3. Para aplicar la segunda hoja el operador se para de espaldas a la rodilla izquierda de la paciente, y la
hoja derecha es sostenida por la mano derecha del operador, ejerciendo ahora la fuerza de aplicación
con la izquierda.
4. Cuando ambas hojas están colocadas se articulan los mangos, los que deben articularse con
facilidad y no deben devengar sus ramas. Si la aplicación es incorrecta se debe realizar la
corrección, de lo contrario se retirara el instrumento.
5. La revisión de la aplicación del fórceps se realiza de tres formas:

a) La fontanela posterior debe encontrarse a la mitad entre los lados de las hojas y a un través de dedo
por encima de los tallos.
b) La sutura sagital debe estar perpendicular al plano de los tallos en toda su longitud
c) Las fenestraciones de las hojas deben sentirse apenas en cada lado de la cabeza a la misma
distancia.
6. tracción: se divide en dos elementos: Dirección y monto, esta siempre debe hacerse en el eje de la pelvis
en la cual esta estacionada la cabeza, cuanto más alta este más baja de la horizontal será la línea de
tracción.
Principio de tracción axil: Una mano toma los tallos haciendo una fuerza hacia abajo, y la otra mano toma
los mangos ejerciendo una fuerza hacia fuera. Maniobra de Pajot-Saxtorph.
La tracción debe ser lo menos posible, no debe excederse de 18 Kg en primíparas, ni de 13 Kg en
multíparas.
7. La epistomia puede hacerse antes de la tracción, o cuando el periné este distendido por la cabeza.
8. Las hojas se quitan con el movimiento inverso al aplicarlas. Luego de desarticularlas se toma el mango
derecho en un arco hacia la ingle izquierda y luego hasta la sínfisi con la mano que no esta realizando la

maniobra de Ritgen modificada. Luego la hoja izquierda se quita con la misma mano en forma similar,
hacia el lado derecho. Luego el parto continua de la forma usual.
VARIEDAD OAI Y OAD (ROTACIÓN MENOR DE 45°):
1. La forma de presentación y aplicación de las hojas son similares a la OA. Difiere en que antes de realizar
la tracción en la variedad OAI hay que realizar una rotación en sentido contrario a las manecillas del reloj
y hay que realizar una nueva revisión de la colocación del fórceps antes de la tracción
2. En la variedad OAD es similar a la OAI, diferenciándose en que primero se coloca la rama derecha y
luego la izquierda; y antes de articular las ramas hay que realizar un cruzamiento de los mangos. Luego
se realiza una rotación en sentido de las manecillas del reloj antes de realizar la tracción
3. Las rotaciones mayores de 45° actualmente se consideran de riesgo por lo que no son recomendables
actualmente.
VARIEDAD OP:
La técnica de aplicación e esta variedad es similar a la utilizada en OA. Se requiere mayor fuerza de
tracción para extraer esta variedad de posición. La cabeza nace por flexión en lugar de extensión.
COMPLICACIONES RELACIONADAS AL USO DE FORCEPS:
MATERNAS FETALES
Traumatismo de tejidos blandos Marcas faciales pasajeras

Desgarros: - Uterinos Hematomas
- Cervicales Desgarros
- Vaginales Cefalohematomas
Hematomas Lesiones del nervio facial
Lesiones de vejiga o uretra Con menos frecuencia:
Extensiones de la epiositomia Fracturas del cráneo y hemorragia
intracraneal
INSTRUMENTOS ESPECIALES
FORCEPS PIPER:
Forceps utilizado para la cabeza ultima en los partos pélvicos, atribuyéndose una disminución hasta de un
50% en la mortalidad del parto pélvico. Esto se debe al control estricto de la flexión de la cabeza fetal a
medida que pasa a través de la pelvis con el uso del forceps.

TECNICA:
1. Deben aplicarse una ves que han nacido los hombros y los brazos, encontrándose la cabeza en la pelvis
con el mentón posterior.
2. Hay que apoyar al niño y quitar las extremidades del campo con la maniobra de savage (se coloca al niño
en un cabestrillo hecho con un campo que sostiene el ayudante), Manteniéndolo en el plano horizontal de
la pelvis.
3. El obstetra se sienta o se arrodilla bajo, frente a la paciente. Insertando la hoja izquierda sostenida con la
mano izquierda, en el lado izquierdo de la pelvis, sobre la oreja derecha del niño. El mango del fórceps se
sostiene en ángulo recto con la paciente, bajo del muslo derecho y del cuerpo del niño. En tanto se guía
la punta de la hoja con dos dedos de la mano derecha del operador. La dirección de la hoja debe estar
casi 45° bajo la horizontal.
4. Luego se lleva el cuerpo del niño hacia el muslo izquierdo de la paciente, exponiendo la vía de entrada al
lado derecho de la pelvis, introduciéndose la rama derecha en forma similar a la anterior. Articulándose
ambos tallos.
Los mangos descansan en la palma de la mano derecha con el dedo medio entre los tallos.
5. Se realiza la tracción en dirección de los mangos hasta que aparece el mentón a la salida. Luego se
elevan los mangos con tracción a fin de ajustarlos a la curvatura de la pelvis y así promover y conservar
la flexión de la cabeza sobre el periné durante el parto. En tanto se toma con el pulgar derecho el muslo
del niño. Los dedos índice y medio de la mano izquierda presionan la región subccipital fijando el cuello y
ayudando a llevar el occipucio bajo el arco.
VACUUM EXTRACTOR:
Objetivo:
Reforzar la fuerza expulsiva del parto mediante la tracción e la cabeza fetal, fijada por aspiración al
vacío mediante un equipo especial.
Descripción:
El equipo esta constituido básicamente por:
1. una bomba de aspiración al vacío (manual o eléctrica)
2. Vacuómetro graduado desde 0 a 1Kgr/cm2
3. Tubo de jebe que une el equipo de vacío con el equipo de tracción. De 40cm de longitud.
4. Copas para la fijación de la cabeza fetal con: 30, 40, 50, 60 y 70mm de diámetro. La copa se fija por una
cadena que se desliza dentro del tubo de jebe, terminando en un asa de tracción en forma de cruz que
une al tubo con el aparato de succión. La cruz en su rama transversal es hueca por donde pasa una
clavija para fijar la cadena. La tracción se realiza desde el asa.
Indicaciones:
Iguales que para el uso de forceps.
Contraindicación relativa:
casos de sufrimiento fetal agudo, donde se necesita una extracción rápida lo que en ocasiones no se puede
conseguir con el Vacuum ya que su técnica de aplicación es lenta.
Contradicción absoluta:
- Inercia uterina

- Presentación de cara
- Feto muerto y macerado.
REQUSITOS NECESARIOS PARA SU APLICACIÓN:
1. Iguales requisitos para la aplicación de forceps.

2. Comprobar antes de usar el Vacuum extractor de sus partes y funcionamiento de la bomba de succión.
TECNICA DE APLICACIÓN:
1. Cumplir los requisitos para su uso.

2. Cabeza fetal intrapélvica (estación –2 o mayor).
3. Elección de la copa a utilizarse de acuerdo a su necesidad.
4. Introducir la copa en la vagina, presionando los bordes contra el periné, para luego colocarla sobre la
cabeza fetal cerca de la fontanela anterior, tratando de no incluir suturas, ni la fontanela. Se revisa por
tacto que los bordes de las copas estén libres de tejido vaginal.
5. Iniciar vacío con una presión de 0.2Kgr/cm2, aumentándola cada 2 minutos 0.2Kgr/cm2 hasta llegar a
0.6K/cm2; en algunos casos como máximo hasta 0.8Kgr/cm2. Este vacío debe hacerse lentamente hasta
que pueda formarse el caput sucedáneo artificial al cual se adhiere la copa.
En caso de sufrimiento fetal agudo se puede llevar el vacío hasta 0.6Kgr/cm2 en un tiempo de 1
minuto con una copa de 70mm.
6. La tracción se realiza cogiendo el asa de la forma mas cómoda que se pueda con la mano más hábil
mientras que la otra sostiene la copa contra la cabeza fetal. La tracción se ejecuta en la dirección del eje
del canal de parto y se sincroniza con la fuerza de contracción uterina durante la tracción. (No traccionar
sin contracción uterina).
7. Seguir la expulsión y rotación de la cabeza. Si no se produce la rotación en forma espontanea ayudarla
con la rotación de la copa por tacto.
8. Practicar la epistomía si hay indicación.
9. Apena se expulsa la cabeza se suprime el vacío y se continua el parto normalmente. Debe realizarse
revisión del canal del parto.
10. Si al aplicar el Vacoom según la técnica no hay progreso se considera como fallido y la paciente se
programara para una cesárea de emergencia.
COMPLICACIONES:
MATERNAS: desgarros cervicales y vaginales.
FETALES: Traumatismos cráneo – encefálicos por el vacío.

O PERA C IÓ N C ESA REA
Cesárea.
Dr. Edgar Encinas Valdivia
1. Nombre del Procedimiento y Códigos CIE 10:

Cesárea (9).
Códigos CIE 10:
(O82.0) Parto único por cesárea electiva (10).
(O82.1) Parto único por cesárea de emergencia (10).
(O82.2) Parto único por cesárea con histerectomía (10).
(O84.2) Parto múltiple, todos por cesárea (10).
2. Definiciones.
1) Cesárea: Es el parto de un feto viable (23 semanas o más), vivo o muerto,
a través de una incisión en la pared abdominal (laparotomía) y de la pared
uterina (histerotomía) l (1, 9).
Si la gestación es menor a 23 semanas, la operación se llama histerotomía
2) Cesárea electiva: Es la programada durante la atención prenatal. (9)

3) Cesárea de emergencia: Es aquella que se decide de manera imprevista
por la presencia de una complicación o patología de aparición súbita que
obliga a la culminación del embarazo en la brevedad posible, pero
respetando los requisitos para su ingreso a sala de operaciones. (9)
3. Tasas de cesárea.
• Tasa recomendada por la OMS: No mayor de 15% (2).
• África: 3.5%. (2).
• Latinoamérica y el Caribe: 29%. (2).
• Estados Unidos, Reino Unido y China: 20% a 25% (2).
• Hospital María Auxiliadora: 44% (11).
• Instituto Materno Perinatal: 43%. (3).
• Hospital 2 de Mayo: 48%. (3).
• Hospital Arzobispo Loayza: 38%. (3).
• Hospital Santa Rosa: 38% (12).
4. Clasificación de urgencia.(8)
La urgencia de CS debe documentarse según las siguientes categorías:

I. Amenaza inmediata para la vida de la mujer o el feto.
Ej.: SFA, prolapso de CU, ruptura uterina, grave estado general
materno, DPP, PP con hemorragia severa, etc.
II. Compromiso de la madre o feto sin amenaza inmediata de su vida,
pero hay urgencia de sacar el feto para evitar su deterioro.
Ej.: Parto estacionado, parto obstruido; inducción fallida; prematuridad
extrema (< 28 s) en TP; pérdida del bienestar fetal menos grave, etc.
III. Sin compromiso de la madre o el feto pero necesita un parto
inmediato.
Ej.: Cesárea programada que inicia el TP antes de la fecha prevista, etc.
IV. Cesárea programada o electiva.
Ej.: P. podálica a término, HIV, herpes genital primario en el IIIT, PP
parcial o total, DCP, tumor previo, situación transversa, cesárea anterior
corporal, cesárea iterativa, embarazo gemelar (con presentación
anómala de un gemelo o gemelos unidos), RCIU, algunas MFC,
macrosomía, cesárea a demanda, etc.
5. Indicaciones.(6, 9)
5.1 Indicaciones absolutas:
5.1.1 Maternas.
• Desproporción feto-pélvica.
• Tumores previos que dificulten la progresión de la presentación.
• Enf. maternas que contraindiquen el parto vaginal como HIV, herpes genital
activo, malformaciones arteriovenosas cerebrales, etc.
• Inducción fallida.
• Cesárea previa corporal.
• Cesárea previa segmentaria complicada por infección o dehiscencia.
• Dos o más cesáreas previas.
• Ruptura uterina (actual o antecedente).
• Cirugía uterina previa (miomectomía, etc.).
• Estrechez pélvica absoluta.
• Cerclaje abdominal, etc.
5.1.2 Fetales.
• Enfermedades fetales como meningocele, onfalocele, gastrosquisis, etc.
• Situación transversa.
• Presentaciones anómalas (frente y cara mento posterior).
• Sufrimiento fetal agudo.
• Macrosomía fetal (mayor de 4500 g).
• Peso fetal menor de 1000 gramos.
• Fórceps fallido.
• Embarazo múltiple con gemelos unidos, etc.
5.1.3 Ovulares.

• Placenta previa parcial (3°) o total (4°).
• Prolapso del cordón.
• Desprendimiento prematuro de placenta, etc.
5.2 Indicaciones relativas:

5.2.1Maternas.
•Distocias de la dinámica uterina que no responde al tratamiento.
•Cesárea anterior segmentaría, 1 vez, no complicada menor a 2 años.
•Preeclampsia con cuello desfavorable para inducción.
•Adolescencia extrema (< 15 años).
•Antecedente de Agresión sexual.
•Embarazo prolongado con cuello desfavorable para inducción.
•Fracaso de inducción o agotamiento materno.
•Miomatosis uterina.
•Preeclampsia y eclampsia.
•Enfermedades que complican el embarazo como psicosis, retardo mental,
trastorno de conciencia, miopía > 6 dioptrías, antecedente de
desprendimiento de retina, insuficiencia cardio-respiratoria, etc.
• Antecedente de plastía vaginal, etc.
5.2.2 Fetales.
• Presentación de cara.
• Variedades posteriores persistentes.
• Riesgo fetal aumentado (RCIU, pérdida de bienestar fetal basado sólo en la
monitorización electrónica que puede dar muchos falsos positivos).
• Alteración del bienestar fetal.
• Presentación podálica.
• Hidrocefalia o tumor fetal.
• Prematuro extremo.
• Presentación cefálica deflexionada.
• Muerte fetal habitual.
• Embarazo gemelar con presentaciones anómalas en el 1er gemelo, o, 2do
gemelo en presentación no cefálica.
• Embarazo múltiple (3 o más fetos).
• Peso fetal entre 4000 y 4500 g, etc.
5.2.3 Ovulares.
• Procidencia de cordón.
• RPM con cuello desfavorable para inducción.
• Placenta previa no oclusiva (baja) sangrante, etc.
5.2.4 Cesárea a demanda.

Solicitud materna por miedo al dolor, al parto, a las complicaciones del parto
vaginal, al fórceps u otros instrumentos obstétricos, antecedente de una

experiencia obstétrica negativa o porque dicen estar en su derecho de
elegir el tipo de parto.
No es por sí sola una indicación para la CS. Debemos explicarle los
beneficios y riesgos de la CS en comparación con el p vaginal; y, ofrecerle
una terapia cognitivo-conductual para ayudarla a enfrentar sus miedos.
Los médicos tenemos el derecho de rechazar la solicitud de CS en la
ausencia de una razón identificable; sin embargo, la decisión de la mujer
debe ser respetada, por lo que debemos referirla para una segunda opinión.
6. Contraindicaciones:
Que la paciente no acepte el procedimiento.La denegación del tratamiento es
una de las opciones del paciente, en tal caso, si dicha decisión pone en riesgo
su vida o la del feto deberá informarse a la fiscalía de turno.
7. Información a las gestantes.
Dar información basada en evidencias sobre la CS, a todas las embarazadas
en el período prenatal, de forma accesible y de acuerdo a su nivel cultural, ya
que 1 de cada 3 tendrá una CS. Informaremos sobre indicaciones, riesgos,
beneficios e implicancias para los futuros embarazos.
8. Requisitos Preoperatorios:
8.1 Cesárea Electiva.
1) Firma del Consentimiento Informado luego proporcionarle una
información basada en evidencias, donde se le explica el
procedimiento a realizar y sus posibles complicaciones.
2) Historia clínica completa.
3) Nota preoperatoria.
4) Exámenes preoperatorios (con menos de 5 meses de antigüedad):
• Sangre: Hemograma completo, grupo sanguíneo y factor Rh,
tiempo de coagulación y sangría, glucosa, creatinina, VIH, VDRL
o RPR.
• Orina: Examen completo.
• Electrocardiograma y riesgo quirúrgico cardiovascular.
• Rx. de tórax, sólo a si hay patología cardiovascular o pulmonar.
• Ecografía Obstétrica.
5 Depósito de sangre: 1 unidad todas las pacientes y 2 o 3 si tienen
anemia.
6) Evaluación pre anestésica.
7) Pruebas cruzadas de 1 concentrado de hematíes o paquetes
globulares (sangre en reserva) o más si hay riesgo de sangrado intra
o post operatorio.
8) Transfusión previa a la cesárea de concentrados de hematíes si
hay anemia moderada o severa.
8.2 Cesárea de emergencia:

1) Firma del Consentimiento Informado. Si la paciente está grave y
no hay familiares que firmen el consentimiento, se comunicará al
fiscal de turno y/o se realizará una junta médica con 3 médicos de
guardia quienes autorizarán la intervención quirúrgica.
2) Nota de ingreso de emergencia o nota preoperatoria de piso.
3) Exámenes preoperatorios mínimos: Hemoglobina, grupo
sanguíneo y factor Rh
4) Cruzar 2 paquetes globulares si hay anemia moderada o severa,
PP, DPP, acretismo, PE severa, HELLP, etc.
9. Medidas preoperatorias:
1. Programar las cesáreas electivas a las 39 s para evitar el distress
respiratorio fetal.
2. NPO desde 6 h antes de la operación, en cesáreas programadas.
3. Venopunción en antebrazo con abbocath # 16 o 18.
4. Hidratación con por lo menos 1000 CC de suero fisiológico.
5. Baño completo.
6. Recorte del vello púbico con tijeras (tercio superior).
7. Vestirla con una bata, gorro y botas.
8. Profilaxis antibiótica, previa a la incisión o mejor después de clampar
el CU, con 2 g de cefalotina, cefazolina o Ampicilina IV en dosis única.
Si es alérgica a beta lactámicos, aplicar 1 dosis de Clindamicina 600 mg
IV
9. Profilaxis antirretroviral para mujeres con pruebas positivas para VIH
que aún no reciban tratamiento antirretroviral (Escenario III).
10. Vendaje de miembros inferiores con medias antitrombóticas o vendas
elásticas.
11. Retirar joyas, dentadura postiza y despintar uñas.
12. Pre medicación según indicación de anestesiología.
10. Medidas intraoperatorias (13)

1. En el quirófano, verificar la presentación y posición del feto, confirmar la
presencia de latidos fetales; y, revisar la indicación de la cesárea, ya que la
situación obstétrica puede haberse modificado desde que se tomó la
decisión original.
2. El equipo quirúrgico se lavará las manos con yodopovidona en espuma o
Clorhexidina y se colocará guantes quirúrgicos de preferencia doble guante.
3. El cirujano, el anestesiólogo y la enfermera y/o instrumentista deben hacer
el listado de verificación de seguridad quirúrgica (Check List) en los
siguientes momentos: 1°) antes de la inducción anestésica, 2°) antes de la
incisión de la piel y 3°) antes de retirar los campos estériles.
4. El médico anestesiólogo administrará la analgesia regional (espinal o
epidural), excepcionalmente anestesia general.
5. La posición de la mujer puede ser supina o con una inclinación lateral de la
mesa de quirófano 15° a la izquierda, para evitar la compresión aorto-cava

que sumado a la hipotensión materna por bloqueo simpático de la anestesia
regional pueden producir hipoperfusión placentaria.
6. Aseo de la piel con yodopovidona jabonosa o con Clorhexidina.
7. Colocar una sonda vesical Nélaton o Foley calibre 12 o 14 Fr.
8. Antisepsia del campo operatorio con solución de yodopovidona.
9. Colocar los campos estériles alrededor del área operatoria.
10. Técnica Operatoria:
I. Incisión de la piel:
• Son de primera elección las incisiones transversas de Pfannestiel
(a dos dedos por encima de la sínfisis pubiana, que se curva
suavemente hacia arriba, en un pliegue natural de la piel - incisión
en "sonrisa"-); la de Joel Cohen (a 3 cm por debajo de la línea
que une las espinas ilíacas anterosuperiores) o la de Mouchel (en
el límite superior del vello pubiano). La longitud de la incisión debe
ser de al menos 15 cm para evitar dificultades en el parto de la
cabeza del feto (15).
• Se realizará una incisión media infraumbilical en caso de cicatriz
previa, urgencia extrema o sospecha de dificultad técnica con la
realización de la incisión de Pfannestiel, se debe realizar una
revisión hepática o en cesárea o en cesárea perimortem.
II. Incisión del tejido subcutáneo y la fascia:
• Se corta de forma transversal con bisturí (Pfannestiel), o con
electrocauterio (Pelosi), o se abre con bisturí sólo en el centro
unos 3 cm y se extiende lateralmente con una disección del dedo
sin corte (Joel-Cohen) o se abre la fascia con un movimiento de
empuje ciego de la punta de la tijera levemente abierta (Misgav-
Ladach).
III. Separación de la vaina rectal de los músculos recto-
abdominales subyacentes:
• Puede disecarse con tijera de Mayo o electrocauterio (Pfannestiel), o
separar la fascia con una disección sin corte con ambos dedos
índices de forma vertical y transversal (Pelosi).
IV. Separación de los músculos rectales.
• Pueden separarse de forma longitudinal con una tijera de Mayo
(Pfannestiel), o con una disección sin corte con ambos dedos índices
(Pelosi).
V. Apertura del peritoneo parietal.
• Puede abrirse de forma longitudinal con una tijera de Metzembau
(Pfannestiel), o abrirse con una disección del dedo sin corte y todas
las capas de la pared abdominal se estiran manualmente hasta la
extensión de la incisión cutánea (Pelosi, Joel-Cohen y Misgav-
Ladach)
VI. Incisión del peritoneo del segmento inferior uterino.
• Se corta en forma transversa con bisturí. El peritoneo de la vejiga
puede rechazarse de forma descendente (Pfannestiel) o no
rechazarlo (Pelosi, Joel-Cohen y Misgav-Ladach).

VII. Histerotomía. Puede ser:
a) Segmentaría transversal o de Kerr:
• Es la incisión de elección por presentar menor sangrado, es
más sencilla de reparar, y se asocia con menor dehiscencia y
menor incidencia de complicaciones en gestaciones futuras.
• Realizar una Incisión transversal con curva hacia arriba en el
segmento inferior, y extender lateralmente con los dedos sin
corte (Pelosi, Joel-Cohen y Misgav-Ladach) o con una tijera
(Pfannestiel).
b) Clásica o corporal: Incisión en sentido longitudinal en el cuerpo
uterino. Está indicada en:
• Segmento con mioma o tumor.
• Vejiga firmemente adherida al segmento uterino.
• Carcinoma invasivo del cérvix.
• Placenta previa anterior.
• Situación transversa fetal con dorso inferior (Relativo).
c) Segmentaria longitudinal: Se indica en caso de:
• Anillo de retracción.
• Cuando el producto viene transverso (relativo).
VIII. Extracción fetal:
• Se desliza una mano entre la cabeza fetal y la sínfisis púbica y la
cabeza se eleva con los dedos y la palma con suavidad con la ayuda
de una presión fúndica transabdominal.
• Puede utilizarse espátulas de Simpson en reemplazo de la
maniobra de apalancamiento con la mano para la extracción de la
cabeza fetal lo que puede disminuir la presentación de desgarros a
nivel del segmento y consecuentemente el sangrado secundario a
dichos desgarros.
• Luego de la salida de los hombros iniciar la infusión de oxitocina para
disminuir el sangrado y mejorar el tono uterino.
IX. Alumbramiento:
• Por tracción del cordón umbilical y presión en el fondo uterino (Pelosi
y Cohen) o manualmente (Pfannestiel y Misgav-Ladach).
X. El útero puede ser liberado desde la cavidad abdominal o dejarlo en
posición durante la reparación.
XI. Revisión de cavidad uterina manual y con compresa.
XII. Histerorrafia.
• El útero puede cerrase con suturas continuas cruzadas en un plano
(Misgav-Ladach y Pelosi) o dos planos (Pfannestiel) con catgut
crómico 1 o ácido pológlicólico –Vycril- 1; el primer plano incluye la
decidua y el miometrio; y, el segundo plano e sólo el miometrio.
• También puede cerrarse con suturas interrumpidas (Joel-Cohen).
XIII. Sutura del peritoneo visceral y parietal:
• Se suturan con punto corrido no cruzado de catgut cromado o Vycril
2-0, o, pueden dejarse sin sutura.

XIV. Revisión de anexos. Limpieza de la cavidad peritoneal.
XV. Cierre de aponeurosis con sutura continua simple o cruzada de ácido
pológlicólico –Vycril- 1.
XVI. El tejido celular subcutáneo pueden suturarse (Pfannestiel) o no
(Misgav-Ladach). Si la capa subcutánea es gruesa, se utilizan
suturas absorbibles 2-0 o 3-0 interrumpidas para eliminar el espacio
muerto.
XVII. La piel se cierra con una sutura intradérmica continua con nylon 3/0 o
ácido poliglicólico (Vycril) 3/0 o con puntos separados tipo
colchonero o con grapas (Pelosi)
Las opciones que están subrayadas son las mejores alternativas de acuerdo a los
resultados de las revisiones de Cochrane (13).
11. Medidas postoperatorias.

1. La paciente permanecerá en el área de recuperación post operatoria las
dos primeras horas, momento en el que existe más riesgo de
hemorragia posparto.
2. Monitoreo estricto de funciones vitales, sangrado vaginal y diuresis.
3. Goteo de oxitocina (20 - 30 unidades en 1000 cc de Suero Fisiológico) a
120 CC /hora (40 gotas por minuto) por las siguientes 8 horas. Si
existiera una condición que aumente el riesgo de hipotonía uterina esta
infusión puede mantenerse por mayor tiempo y se agregará Misoprostol
800 mcg transrectal y/o metilergonovina (Methergin) IM (no administrar
en pacientes con Enfermedad Hipertensiva del Embarazo).
4. Retiro de sonda vesical lo más temprano posible, siempre y cuando se
verifique que la paciente tiene una diuresis adecuada y las
características de la orina son normales y no existió trauma vesical.
5. Analgesia para el dolor post operatorio agudo con ketoprofeno 100 mg
cada 8 horas IV. Agregar tramadol 100 mg vía subcutánea cada 8 horas
si persiste el dolor. Pasadas las primeras 24 a 48 horas, continuar con
analgésicos orales (Tramadol + paracetamol, ketorolaco, etc.) cada 6 a
8 horas.
6. Se puede suministrar a la paciente líquidos ligeros 6 horas después de la
cesárea. Si estos líquidos se toleran sin dificultad, se puede ofrecer un
régimen dietético regular en la próxima ingesta, si la paciente lo desea
(14).
7. Curación de la herida operatoria con alcohol yodado 1 a 2 veces por día.
8. Incentivar la movilidad temprana, el contacto piel a piel con el bebé y la
lactancia materna.
9. Retiro de puntos de piel a la semana. En caso que se haya formado un
seroma o hematoma que haya impedido la adecuada cicatrización de la

herida, la sutura debe dejarse por más tiempo, lo suficiente para lograr
una adecuada cicatrización.
12. Complicaciones.
12.1 Complicaciones intraoperatorias:
• Lesión de vejiga, intestino, colón y otros órganos vecinos.
• Complicaciones anestésicas.
• Hemorragia incontrolable por atonía uterina o desgarros del segmento que
comprometa vasos uterinos.
• Embolia liquido amniótico, que puede llevar a paro cardiorrespiratorio y
muerte materna.
• Lesión fetal, traumatismo fetal y muerte fetal.
12.2 Complicaciones postoperatorias inmediatas:
• Atelectasias, neumonía, tromboembolismo pulmonar, trombosis venosa
profunda, tromboflebitis, infección urinaria, endometritis, miometritis,
peritonitis, dehiscencia de histerorrafia, evisceración, hematomas, absceso
de herida quirúrgica, anemia, meningitis y cefalea postpución.
• La taquipnea transitoria del recién nacido es más común después de una
cesárea
12.3 Complicaciones postoperatorias tardías:
• Dolor pélvico, adherencias, acretismo, placenta previa, ruptura uterina,
endometriosis de la herida quirúrgica, hernia incisional, queloides, fístulas
vésico-vaginales, vésico-uterinas y otras.
12.4 Morbimortalidad:
• La cesárea tiene 5 veces más riesgo de muerte materna que el parto.
• La cesárea tiene 5 a 20 veces más morbilidad materna que el parto.
• La cesárea disminuye la mortalidad perinatal, pero mantiene o aumenta
morbilidad perinatal (prematuridad y dificultad respiratoria).
13 Factores que reducen la probabilidad de Cesárea.
• Apoyo continuo durante el TP por mujeres con o sin entrenamiento
(evidencia A).
• Inducción del trabajo de parto a las 41 semanas (evidencia A).
• El uso del partograma con curva de alerta y acción (evidencia A).
14 Bibliografía.
1. Guía de Referencia Rápida para la Realización de la Operación Cesárea.
Instituto Mexicano del Seguro Social. Julio, 2009.

2. Rev. Panam Salud Publica vol.21 no.4 Washington Abr. 2007.
3. Quispe, Antonio Ml. Cesáreas en 7 hospitales públicos de Lima: 2001-2008.
Rev. Perú. med. exp. salud pública, mar. 2010, vol.27, no.1, p.45-50.
4. Estudio Global WHO de Salud Materna y Perinatal, 2007.
5. es.wikipedia.org/wiki/Cesárea.
6. Guía de Cesárea. Hospital La Victoria, 2007.
7. National Collaborating Centre for Women’s and Children’s Health. Clinical
Guideline. April 2004.
8. The Global Library of Women's Medicine, Noviembre 2010.
9. MINSA. Guías de Práctica Clínica para la Atención de Emergencias
Obstétricas según Nivel de Capacidad Resolutiva, 2007.
10. CIE-10 Capítulo XV: Embarazo, parto y puerperio.
11. Hospital María Auxiliadora. Boletín .Informativo. Junio 2011.
12. Hospital Santa Rosa. Guía de Práctica Clínica en GO 2008.
13. Hofmeyr GJ, Mathai M, Shah A, Novikova N Técnicas para la cesárea
(Revisión Cochrane traducida). En: La Biblioteca Cochrane Plus, 2008
Número 4.
14. Mangesi L, Hofmeyr GJ. Administración oral temprana de líquidos y
alimentos versus tardía después de la cesárea (Revisión Cochrane
traducida). En: La Biblioteca Cochrane Plus, 2008 Número 2.
15. Mathai M, Hofmeyr GJ. Incisiones quirúrgicas abdominales para la cesárea
(Revisión Cochrane traducida). En: La Biblioteca Cochrane Plus, 2008
Número 4.

CONSENTIMIENTO INFORMADO PARA CESÁREA
La
paciente…………………………………………………………………….………........................................
..................
de................años, con DNI Nº: ………………….…….………….y/o el señor/la
señora……………………………….
……………………………………………………………………………………de……….años, con
DNI….……………..….………...,
en calidad de……………………………………………….……………….. (Representante legal, familiar
o allegado),
DECLARAN:
Que el doctor......................................................................................................................................;
Ginecólogo y obstetra con CMP N°………………….…..y RNE N°: ………......................me ha
explicado lo siguiente sobre la operación CESÁREA.
1. La cesárea es una intervención quirúrgica obstétrica que se lleva a cabo para la extracción
fetal y placentaria por vía abdominal.
2. El hecho de indicar una cesárea se debe a que las circunstancias actuales de mi embarazo y/o
parto no permiten la vía vaginal o hacen presumir un mayor riesgo en cuanto al compromiso de
la salud o muerte para la madre y el feto y, por lo tanto, no existe una mejor alternativa que
ofrezca mayores garantías para mi futuro hijo y para mí.
En mi caso concreto, las indicaciones son:

• ..........................................................................................................................................
• ……………………………………………………………………………………………………
…………………………………
• ……………………………………………………………………………………………………
…………………………………
3. La cesárea requiere anestesia que será realizada por el servicio de anestesia y, después de la
extracción, atención por pediatría del recién nacido.
4. La cesárea no está exenta de complicaciones; por un lado, las derivadas de un parto (ya que
es una modalidad de parto), tales como: hemorragia, atonía uterina, desgarros y endometritis,
que ocasionalmente pueden derivar en otras más graves, como trastornos de coagulación e
infecciones generalizadas y, por otro lado, las derivadas de una intervención quirúrgica, como
son infecciones de la herida, de la pelvis, hematomas superficiales o profundos de la piel o
intraabdominales, adherencias, infecciones urinarias, lesiones de órganos vecinos -
principalmente vejiga o intestinos-, dehiscencia y/o eventración pos quirúrgica.
5. Determinadas situaciones médicas generales pueden llevar un mayor riesgo de
complicaciones durante o posteriores a la intervención, potencialmente serias para la madre y
el feto con un mínimo porcentaje de muerte. Las más comunes son: hipertensión arterial,
diabetes, convulsiones, asma, obesidad, malnutrición, edad menor de 15 o mayor de 38 años,
anemia, alergias, cirugías abdominales previas, enfermedades cardiacas, pulmonares,
neurológicas, hematológicas o enfermedades varicosas.
Por lo tanto, por mi situación actual de:.........................................................................................

entiendo que tengo una mayor probabilidad de presentar estas complicaciones.
6. Determinados factores son considerados de riesgo obstétrico para presentar complicaciones
durante o posteriores a la intervención, potencialmente serias para la madre y el feto, tales
como: pre eclampsia, eclampsia, trastornos de coagulación, diabetes gestacional, embarazo
múltiple, placenta previa, polihidramnios (aumento de líquido amniótico), oligohidramnios
(disminución de líquido amniótico), retardo del crecimiento intrauterino, macrosomía fetal,
defecto o infección fetal congénita, presentación de nalgas o situación transversa, ruptura

prematura de membranas, prematuridad, embarazo prolongado, madre RH negativa, colestasis
gravídica, cirugías uterinas previas (riesgo de acretismo de placenta) o patologías médicas o
ginecológicas sobre impuestas al embarazo.
Por lo tanto, por mi situación actual de..........................................................................................

entiendo que tengo una mayor probabilidad de presentar complicaciones.
7. Como en toda intervención, existe un riesgo de complicaciones intraoperatorias imprevistas e
impredecibles propias del embarazo, con riesgo de muerte o del compromiso de mi estado de
salud o del de mi hijo, tales como: acretismo placentario (invasión anormal de placenta al
cuerpo del útero), rotura uterina, embolia de líquido amniótico (líquido amniótico a pulmones de
la madre), inversión uterina ,eclampsia (convulsiones en mujeres con hipertensión),
hemorragias uterinas por atonía uterina, desgarros uterinos, nudos verdaderos de cordón,
aspiración meconial, lesiones fetales por presentaciones anómalas.
8. Si en el momento del acto quirúrgico surgiera alguna complicación imprevista, el equipo
médico podrá realizar tratamientos o medidas adicionales o variar la técnica quirúrgica prevista
de antemano en procura de salvar mi vida o la de mi hijo.
Escriba SÍ o NO en los espacios en blanco:

• Se me ha informado en un lenguaje claro y sencillo..............
• El doctor me ha permitido realizar todas las observaciones y preguntas al respecto...........
También comprendo que, en cualquier momento y sin necesidad de dar ninguna explicación,
puedo revocar este consentimiento y eximir al doctor de mi atención.
Por ello, manifiesto que estoy satisfecha con la información recibida y que comprendo el alcance y
los riesgos explicados.
En tales condiciones, ACEPTO que se me realice una CESÁREA.
……………………………………………… ……………………………..……………
………………………………….………
Paciente o su representante. Testigo. Médico.
Lima,……………de……………….…………………………………………….del….…………………….

C IRUG IA DEL CANA L DEL PARTO
C IRUG ÍA DEL PERINÉ: C IE – 10 O 70
1. EPISIO TO MIA
a. De finic ió n
Es la inc isió n e n e l p e riné p a ra a m p lia r e l e sp a c io q ue p e rm ita la sa lid a d e l p o lo fe ta l e n
e l p e rio d o e xp ulsivo .
b. O b je tivo
Fa c ilita r la sa lid a d e l p o lo fe ta l e vita nd o le sio ne s d e l fe to y d e l c a na l d e l p a rto
c. Tipo s de e pisio tom ía

Me d ia la te ra l
Me d ia na
d. Indic a c io ne s
Pe riné c o rto y ríg id o
Fe to e n p re se nta c ió n p o d á lic a
Pa rto instrum e nta d o
Fe to p re té rm ino
Fe to c e fá lic o o c c ip ito p o ste rio r (o c c ip ito sa c ro )
Fe to m a c ro só m ic o .
Fe to c e fá lic o d e fle xio na d o .
C e sa re a d a a nte rio r
e. C o ntra indic a c io ne s
C o nd ilo m a g ig a nte
G ra nulo m a ing uina l c o n c o m p ro m iso p e rine a l
Ed e m a vulva r g ig a nte
Vá ric e s vulva re s g ig a nte s
Ec c e m a hip e rq ue ra tiniza d o
f. Pro c e dim ie nto
• EPISIO TO MIA :
- Lim p ie za d e vulva y p e riné
- Ane ste sia lo c a l d e l p e riné m e d ia nte Infiltra c ió n d e lid o c a ína a l 1% sin e p ine frina (10
m l), infiltra nd o p o r d e b a jo d e la m uc o sa va g ina l, p o r d e b a jo d e la p ie l d e l p e riné y
p ro fund a m e nte e n e l m úsc ulo p e rine a l.
- Asp ira r e l é m b o lo p a ra a se g ura rse q ue no ha p e ne tra d o e n un va so . Nunc a
inye c ta r si se a sp ira sa ng re .
- Esp e ra r 2 minuto s y ve rific a r b lo q ue o a ne sté sic o .
- Re a liza r la e p isio to mía c ua nd o la c a b e za ha c o ro na d o .
- C o lo c a r d o s d e d o s e ntre la c a b e za d e l b e b é y e l p e riné .

- Re a liza r un so lo c o rte c o n la s tije ra s, e m p e za nd o e n e l p unto m e d io d e la ho rq uilla y
p ro c ura nd o q ue la inc isió n se a re c ta , sufic ie nte y d e b o rd e s re g ula re s.
• EPISIO RRAFÍA:
- La va d o d e la vulva y p e riné
- C o lo c a c ió n d e c a m p o s p ro te c to re s e sté rile s
- Re visió n d e la vulva , va g ina y si fue ra ne c e sa rio d e l c ue llo ute rino
- Id e ntific a r e l á ng ulo sup e rio r m á s p ro fund o d e la inc isió n d e l p la no m uc o so / va g ina l.
C o lo c a r e l p rim e r p unto a 1 c m . p o r e nc im a d e l á ng ulo sup e rio r d e la inc isió n
va g ina l c o n c a tg ut c ró mic o 2/ 0.
- C o ntinua r e l c ie rre d e la p a re d va g ina l m e d ia nte p unto s d e surg e t c ruza d o ,
a p ro xim a nd o lo s b o rd e s ha sta lle g a r a l a nillo him e ne a l.
- El p la no m usc ula r se a p ro xim a m e d ia nte p unto s se p a ra d o s, c ruza d o s, e n “ u” o e n
“ 8” , e l inic io e s d e sd e la p a rte m á s p ro fund a ha c ia la má s sup e rfic ia l.
- De sp ué s d e unir e l p la no m usc ula r, se c o ntinúa c o n e l a fro nta m ie nto d e l p la no
sup e rfic ia l (p ie l).
- La p ie l se sutura m e d ia nte p unto s se p a ra d o s c o n c a tg ut c ró m ic o 2/ 0 o se e m p le a
una sutura sub d é rm ic a .
- C uid a d o s inm e d ia to s: Ma nte ne r la zo na lim p ia y se c a , a na lg é sic o s vía o ra l.
2. PERINEO RRAFIA (SUTURA DE DESG ARRO S PERINEALES)
a . De sg a rro de I G ra do :
• C o m p ro m e te p ie l y/ o p a re d va g ina l.
• So lo , si lo s p la no s p re se nta n he m o rra g ia , re q uie re sutura .
• Se sutura c o n m a te ria l re a b so rb ib le (c a tg ut c ró m ic o 2/ 0) m e d ia nte p unto s
se p a ra d o s.
b . De sg a rro de II G ra do :
• C o m p ro m e te a d e m á s d e l De sg a rro d e I G ra d o , le sió n m usc ula r.
• La re p a ra c ió n e s p o r p la no s.
• El p la no m usc ula r se a fro nta c o n c a tg ut c ró mic o 0 ó 2/ 0 c o n p unto s se p a ra d o s.
• La a p o ne uro sis p e rine a l sup e rfic ia l se sutura e n la m ism a fo rm a a nte rio r
• Sutura r p ie l m e d ia nte p unto s se p a ra d o s.
c . De sg a rro de III G ra do :
• De sg a rro d e 2° g ra d o y d e l e sfínte r a na l e xte rno .
• La re p a ra c ió n d e b e re a liza rla e l m é d ic o G ine c o -O b ste tra e n Sa la d e Pa rto s
Distó c ic o s.
• Em p le a r a ne ste sia lo c a l o re g io na l.
• Id e ntific a r lo s e xtre m o s d e sg a rra d o s d e l e sfínte r e xte rno d e l a no .
• Lo s se g m e nto s d e l e sfínte r e xte rno d e l a no se to m a n c uid a d o sa m e nte c o n p inza s
d e Allis, se a c e rc a n y sutura n c o n c a tg ut c ró m ic o 2/ 0, m e d ia nte p unto s e n “ U” ú
“ 8” , se p a ra d o s.
• Pro c e d e r a la re p a ra c ió n d e lo s o tro s p la no s d e la m ism a fo rm a q ue e n e l c a so d e l
De sg a rro d e 2d o . g ra d o .
• Re a liza r ta c to re c ta l, c o m p ro b a r c o ntra c tib ilid a d y re p a ra c ió n a d e c ua d a d e l
e sfínte r e xte rno d e l a no .
• Si re q uie re c o ntinua r la re p a ra c ió n, p ro c e d e r a c a m b io d e g ua nte s
• Da r d ie ta b a ja e n re sid uo s só lid o s.
• Pre sc rib ir a ntib ió tic o s p a ra g é rm e ne s G ra m ne g a tivo s.

• Pro m o ve r la e va c ua c ió n d e he c e s b la nd a s m e d ia nte a b la nd a d o re s y la xa nte s. No
e m p le a r sup o sito rio s ni e ne m a s e n e l p ue rp e rio inm e d ia to .
• El a lta se rá d e a c ue rd o a la e vo luc ió n. La p a c ie nte d e b e rá p e rm a ne c e r
ho sp ita liza d a un m ínim o d e tre s d ía s, e n ra zó n d e l m a yo r o m e no r c o m p ro miso d e l
inte stino y re c to . A lo s sie te d ía s d e b e rá se r c uid a d o sa m e nte e va lua d a e n
c o nsulto rio e xte rno .
• Si se p ro d uc e d e hisc e nc ia , la re p a ra c ió n se d ife rirá ha sta lo s 40 d ía s.
d. De sg a rro de IV g ra do
• C o m p ro m e te p ie l y/ o m uc o sa , m úsc ulo , e sfínte r a na l e xte rno y m uc o sa re c ta l.
• Id e ntific a r le sió n d e m uc o sa re c ta l.
• Re p a ra c ió n e n Sa la d e O p e ra c io ne s.
• Efe c tua r re p a ra c ió n d e m uc o sa fe ta l c o n p unto s se p a ra d o s e va g ina nte s c o n
c a tg ut 3/ 0, a g uja a tra um á tic a fina .
• Sutura r fa sc ia p re -re c ta l c o n c a tg ut c ró mic o 2/ 0.
• Re p a ra e l e sfínte r a na l e xte rno , se g ún lo d e sc rito a nte rio rm e nte .
• C o ntinua r re p a ra c ió n c o n d e sg a rro d e 2º g ra d o .
• Re a liza r ta c to re c ta l y c o m p ro b a r re p a ra c ió n d e l e sfínte r a na l e xte rno .
• Usa r a ntib ió tic o s p a ra G ra m ne g a tivo s.
• Da r d ie ta b a ja d e re sid uo s só lid o s.
• Uso d e la xa nte s p re c o zm e nte .
• Alta d e a c ue rd o a e vo luc ió n y te nie nd o la s m ism a s c o nsid e ra c io ne s q ue p a ra e l
De sg a rro d e III g ra d o .
• C o ntro l p o r c o nsulto rio e xte rno .

EVA CUA CIO N UTERINA : A MEU
1. ASPIRAC ION MANUAL ENDO UTERINA

2. De finic ió n
Es e l mé to d o d e e le c c ió n p a ra la e va c ua c ió n d e la c a vid a d ute rina ha sta la s 12
se ma na s d e g e sta c ió n y sin c o mp lic a c io ne s infe c c io sa s
3. O b je tivo
Eva c ua r e l c o nte nid o ute rino p a ra e vita r sa ng ra d o e infe c c io ne s y d isminuir c o sto s y
e sta nc ia ho sp ita la ria
4. Ind ic a c io ne s
• En lo s c a so s d e a b o rto no c o m p lic a d o s p o r d e b a jo d e la s 12
se m a na s d e g e sta c ió n o e n úte ro s q ue a l mo m e nto d e a p lic a r
e l m é to d o tie ne n un ta m a ño c o m p a tib le c o n e sa e dad
g e sta c io na l.
• Bio p sia e nd o m e tria l.
5. C o ntra ind ic a c io ne s
• C e rvic itis p urule nta , infe c c ió n p é lvic a o a b o rto sé p tic o no
tra ta d o s
• Pre se nc ia d e fib ro m a s g ig a nte s, p o r la p o sib ilid a d d e he mo rra g ia
inc o ntro la b le .
• Tra sto rno s d e la c o a g ula c ió n.
6. Pro c e d im ie nto
Me d id a s Pre via s
• Info rm a r y c o m unic a r a la p a c ie nte la s c a ra c te rístic a s d e l
p ro c e d im ie nto .
• C o nse ntim ie nto info rm a d o d e la p a c ie nte d e a c e p ta c ió n d e l
• El p e rso na l d e a p o yo c o nsta nte m e nte e sta rá c o nve rsa nd o c o n
la p a c ie nte y vig ila nd o sus func io ne s vita le s y re a c c io ne s.
• Ase g ura r la p re p a ra c ió n a d e c ua d a d e l m a te ria l.
• Eva lua c ió n c línic a , p re g unta nd o p o r e l a nte c e d e nte d e a le rg ia s.
• Re a liza r e xa m e n p é lvic o .
DESC RIPC IÓ N DEL PRO C EDIMIENTO
• C o lo c a r vía e nd o ve no sa c o n C lNa 0,9% e n una ve na p e rifé ric a

d e l b ra zo .

• C o lo c a r e l e sp é c ulo p re via d e sinfe c c ió n d e la vulva y va g ina
c o n c o m p ue sto yo d a d o .
• Pinza m ie nto d e l la b io a nte rio r d e l c é rvix c o n te ná c ulo , p inza tira

b a la s, o Allis la rg a . Esto p ue d e ha c e rse p re via a p lic a c ió n e n la
zo na d e 2 c m d e xylo c a ína a l 1 % (d iluir 1 c m d e xylo c a ína a l 2 %
e n ig ua l c a ntid a d d e a g ua d e stila d a o sue ro fisio ló g ic o . Pa ra
e ste fin se e m p le a una a g uja 21G x 1 ½ d e 2 c c .
• Blo q ue o p a ra c e rvic a l: Inye c ta r 5 ml d e xylo c a ína a l 1 % a 3 m m

d e p ro fund id a d b a jo la m uc o sa a nive l d e la s 4 o 5 ho ra s y d e la s
7 u 8 ho ra s d e la c irc unfe re nc ia d e l re lo j e n la unió n d e l e p ite lio
c e rvic a l c o n e l e p ite lio va g ina l, e sp e ra nd o uno s 3 m inuto s p a ra
q ue e l a ne sté sic o se d ifund a . La a p lic a c ió n d e l a ne sté sic o
d e b e re a liza rse le nta me nte p re via a sp ira c ió n p a ra no infiltra r la
xylo c a ína e n un va so sa ng uíne o .
• Dila ta c ió n c e rvic a l si e s ne c e sa ria , c o m e nza nd o c o n e l d ila ta d o r

m á s p e q ue ño y te rm ina nd o c o n e l m á s g ra nd e (usua lm e nte 10 –
12 m m ).
• Inse rc ió n d e la c á nula c o rre sp o nd ie nte m ie ntra s se a p lic a una

tra c c ió n lig e ra a l c ue llo ute rino . La c á nula d e b e inse rta rse
d ire c ta y le nta m e nte e n la c a vid a d ute rina ha sta q ue to q ue e l
fo nd o , p e ro no m á s d e 10 c m te nie nd o e xtre m o c uid a d o d e no
to c a r la s p a re d e s va g ina le s, se le c c io na nd o la c á nula
c o rre sp o nd ie nte se g ún e l sig uie nte c ua d ro :
SELEC C IÓ N DEL MATERIAL A UTILIZAR

Ta ma ño d e l úte ro Diá me tro
Tip o d e je ring a a
(se g ún se ma na s d e d e la c á nula a
utiliza r
a me no rre a ) utiliza r
5 a 7 se m. 5 mm De vá lvula simp le
7 a 9 se m. 6 mm De vá lvula simp le
9 a 12 se m . 7 a 12 mm De vá lvula d o b le
• Me d ir la p ro fund id a d d e l úte ro p o r lo s p unto s visib le s e n la c á nula

y lue g o re tira r un p o c o la c á nula .

• C o ne c ta r la je ring a d e AMEU, ya p re p a ra d a , a la c á nula - a la
c ua l p re via m e nte se le ha he c ho e l va c ío .
• Lib e ra r la vá lvula o va lva s d e p a so d e la je ring a p a ra tra nsfe rir e l

va c ío a la c a vid a d ute rina a tra vé s d e la c á nula .
• Eva c ua r e l c o nte nid o ute rino ha c ie nd o g ira r c o n d e lic a d e za la

je ring a d e un la d o a o tro (d e la p o sic ió n 10 a la d e 12 d e la s
m a ne c illa s d e l re lo j), y lue g o m o vie nd o la c á nula sua ve y
le nta me nte ha c ia d e la nte y a trá s d e ntro d e la c a vid a d ute rina .
• Pue d e se r ne c e sa rio va c ia r la je ring a y a p lic a r nue va me nte e l

va c ío , sin re tira r la c á nula , a m e no s q ue ha ya ind ic io s q ue
e sta se ha ya o b struid o y ne c e site se r lib e ra d a c o n una p inza
e sté ril.
• Pa ra e vita r q ue se p ie rd a la suc c ió n, no re tira r la a b e rtura d e la

c á nula m á s a llá d e l o rific io d e l c ue llo ute rino . Si se p ie rd e e l va c ío ,
o si se ha lle na d o m á s d e la m ita d d e la je ring a , va c íe la p o r
c o m p le to y lue g o re sta b le zc a e l va c ío .
• Ve rific a r se ña le s d e un va c ia m ie nto c o m p le to (c e se d e l
sa ng ra d o , la c á nula p e rc ib e la a sp e re za d e la c a vid a d ute rina
va c ía y se e xtra e e sp um a d e c o lo r ro jo o ro sa d a ).
• Re tira r la c á nula , lue g o se p a ra r la je ring a . C o n la vá lvula a b ie rta ,

va c ia r e l c o nte nid o d e la j je ring a d e AMEU e n un ta m iz
e m p uja nd o e l é m b o lo .
• Re tira r e l te ná c ulo y e l e sp é c ulo ; p re via re visió n d e la he mo sta sia .
• De sc o nta m ina r e l m a te ria l.
• Exa m ina r lo s re sto s e xtra íd o s y e nvia r m ue stra s p a ra e stud io

histo p a to ló g ic o .
7. C uid a d o s p o st o p e ra to rio s
O b se rva c ió n c o níinua d e la p a c ie nte d ura nte 2 ho ra s sig uie nte s a l

Eva lua r func io ne s vita le s, d o lo r a b d o m ina l y sa ng ra d o va g ina l.
Ad m inistra c ió n d e a na lg é sic o s d e se r ne c e sa rio .
8. C rite rio s d e Alta

A la s 2 ho ra s c ua nd o la p a c ie nte p ue d a ve stirse p o r si so la , c o n
func io ne s vita le s no rm a le s y no p re se nte ning ún sig no d e a la rm a
9. Se g uim ie nto y C o ntra rre fe nc ia

C o ntro l a lo s 7 d ía s e n su C e ntro d e Sa lud d e o rig e n.

EVA CUA CIO N UTERINA : LEG RADO UTERINO
1. LEG RADO UTERINO INSTRUMENTAL

2. De finic ió n
Pro c e d imie nto q uirúrg ic o usa d o c o mo d ia g nó stic o y tra ta mie nto , q ue c o nsiste e n la
e va c ua c ió n d e l c o nte nid o ute rino y ra sp a d o me sura d o d e l e nd o me trio .
3. O b je tivo
Eva c ua r e l c o nte nid o ute rino p a ra e vita r sa ng ra d o e infe c c io ne s
4. Ind ic a c io ne s
• Te ra p é utic o : Ab o rto inc o mp le to > 12 se ma na s, a b o rto frustro , Enfe rme d a d
tro fo b lá stic a g e sta c io na l d e l tro fo b la sto , a lumb ra mie nto inc o mp le to , HUD.
• Dia g nó stic o : Infe rtilid a d , e mb a ra zo e c tó p ic o , infe c c io ne s c ró nic a s, hip e rp la sia
e nd o me tria l, mio ma a b o rtivo , p o lip o sis, b io p sia s.
5. Ma ne jo
Histo ria c línic a
Aná lisis d e La b o ra to rio se g ún d ia g nó stic o
Ec o g ra fía p é lvic a
Vía p e rme a b le c o n c a té te r intra ve no so Nº 18
6. Pro c e d im ie nto
• Re a liza rlo e n Sa la d e O p e ra c io ne s.
• Eva c ua c ió n ve sic a l, p re fe re nte me nte p o r mic c ió n.
• Ad ministra c ió n d e a ne ste sia .
• Ap lic a r so luc ió n a ntisé p tic a a la re g ió n p e rine a l, va g ina y c ue llo ute rino .
• Re a liza r e xa me n p é lvic o b ima nua l p a ra e va lua r e l ta ma ño y p o sic ió n d e l úte ro .
• C o lo c a c ió n d e va lva s.
• Ve rific a r p re se nc ia d e d e sg a rro s o p ro d uc to s d e la c o nc e p c ió n q ue e sté n
p ro truye nd o .
Si ha y p ro d uc to s d e la c o nc e p c ió n e n va g ina o e l c ue llo ute rino , e xtra e rlo s
utiliza nd o una p inza d e Fo e ste r.
• Pinza mie nto d e l la b io a nte rio r d e l c ue llo ute rino e histe ro me tría .
• Dila ta c ió n c e rvic a l si fue ra ne c e sa rio , c o me nza nd o c o n e l d ila ta d o r má s
p e q ue ño y te rmina nd o c o n e l má s g ra nd e , Eva c ua r e l c o nte nid o ute rino c o n
una p inza Fo e ste r o una c ure ta g ra nd e .
• Le g ra r c o n d e lic a d e za la s p a re d e s d e l úte ro ha sta p e rc ib ir una se nsa c ió n d e
a sp e re za .
• Re visa r he mo sta sia .
• Usa r o xitó c ic o s a c rite rio c línic o .
• Exa mina r e l ma te ria l e va c ua d o y e nvia r mue stra a Ana to mía -Pa to ló g ic a .
7. C rite rio s d e a lta

• Sin c o mp lic a c io ne s a la s 12 ho ra s.
• C o n c o mp lic a c io ne s se g ún c rite rio mé d ic o

FLUJO G RAM A PARA LEG RADO UTERINO INSTRUMENTAL
Aborto Incompleto
Dx. Clínico + Eco. Comprobatoria
SI NO
Complicado
SI
Hospitalización > 12 sem.
NO
Hipovolemia Infectado / Séptico
Manejo
ambulatorio
Estabilización hemodinámica AMEU

Antibióticos amplio espectro
SOP
EBA + LUI
Alta precoz +
Consejería Anticonceptiva
+ Profilaxis Antibiótica
Des c ompens ac ión Doxiciclina 200 mg
SI y /o Hallaz gos de NO Metronidazol 2 gr
Complic ac iones
Laparatomía T to. Médico

Hospitalización

.
A MNIO TO MIA
I. DEFINICIÓN:
La técnica de la amniotomía, rotura artificial de membranas (RAM),

durante el trabajo de parto, implica la perforación de la membrana
corioamniótica, mediante una pinza con dientes (Allis) o un gancho de
plástico (amniótomo).(1,6)
Teóricamente, la amniotomía libera las prostaglandinas endógenas, lo

cual a su vez, puede provocar cambios cervicales y parto espontáneo.
Se ha demostrado un aumento en los metabolitos de las
prostaglandinas, posterior a la amniotomía y su concentración parece
que está relacionada con el intervalo entre la inducción y el parto.(7).
II. INCIDENCIA:
No existen datos a nivel nacional sobre la frecuencia o prevalencia de la

práctica de la amniotomía. Cuellar y col, en un estudio no publicado,
presentado en un congreso brasileño, encontró que, en su hospital,
69,8% había tenido amniotomía). Schwarcz encuentra una prevalencia
de hasta 75%.(2)
RECOMENDACIONES:
La amniotomía rutinaria está asociada tanto a riesgos como a

beneficios. Entre los beneficios se observa una reducción en la duración
del parto y una posible disminución en la frecuencia de puntuaciones de
Apgar anormales a los 5 minutos. Los principales riesgos son el
incremento de la tasa horaria de anomalías de la frecuencia cardiaca

fetal y la tendencia al aumento de cesáreas por sospecha de pérdida
del bienestar fetal.(3)
La amniotomía de forma rutinaria NO ES RECOMENDABLE y se debe

reservar para los casos de progreso lento de la fase activa del trabajo
de parto.(Nivel de evidencia: Ia.Grado de recomendación: A) (3,4,5).
III. PROCEDIMIENTO:
Para realizar una amniotomía, el profesional realiza un tacto vaginal

para identificar el cuello uterino y las membranas con los dedos. El
profesional excluye la presencia de vasos sanguíneos a través de las
membranas (vasa previa) y se asegura de que la cabeza del feto esté
bien posicionada en la pelvis y no esté a más de dos estaciones por
encima de las espinas ciáticas. Luego se realiza una punción en las
membranas con un amniótomo, la apertura realizada en las membranas
se puede ampliar mediante disección roma con el dedo del explorador
para retraerlas sobre el vertex.(1,6).
Se debe monitorizar la frecuencia cardiaca fetal electrónicamente o

mediante auscultación durante e inmediatamente después de la
amniotomía.
La amniotomía no debe realizarse en forma rutinaria; solo cuando es

necesario establecer vigilancia fetal o uterina interna, y puede ser útil
cuando está indicada la intensificación de la contractilidad uterina en la
fase activa del trabajo de parto. (4)
Si se efectúa una amniotomía demasiado temprano, puede desacelerar

el proceso de trabajo de parto y aumentar la tasa horaria de
desaceleraciones variables de la frecuencia cardiaca fetal.(9)

IV. COMPLICACIONES:
Si bien existen varios riesgos teóricos como consecuencia de la

amniotomía, son pocos los estudios que revelan riesgos considerables.
• Prolapso de cordón umbilical (6)

• Compresión de cordón umbilical (1)
• Desaceleraciones de la frecuencia cardiaca fetal (1)
• Cambios adversos en la posición fetal (6)
• Lesiones fetales (6)
• Rotura prolongada de membranas y aumento del riesgo de
infección uterina o fetal ascendente. (6)
• Rotura de vasos previos con la consiguiente hemorragia fetal.(6)
Estudios randomizados sugieren que la amniotomía temprana reduce

entre 60 y 120 minutos la duración del trabajo de parto, con una
tendencia hacia el aumento del porcentaje de cesáreas no significativa
(OR. 1.25 IC. 95% 0.96-1.66). Estos trabajos no muestran evidencia de
efectos favorables ni desfavorables sobre el recién nacido (Fraser 1991,
Barrett 1992).
No hay evidencia clínica que demuestre que la amniotomía temprana
tenga alguna ventaja, por lo tanto, durante el trabajo de parto normal
debe existir una razón muy válida para realizarla.
En conclusión, esta práctica debe reservarse para aquellos casos que
presenten un progreso anormal del trabajo de parto (Fraser W.D. 2000).
(8).

La amniotomía disminuye el tiempo promedio del trabajo de parto, en
136 minutos, pero solo cuando la dilatación es mayor de 3 cm, no
encontrando diferencia cuando la dilatación es menor de 3 cm (10).
BIBLIOGRAFIA:
1. Rebecca MD Smyth, S Kate Alldred, Carolyn Markham. Amniotomía para

acortar el trabajo de parto espontáneo (Revisión Cochrane traducida). En:
Biblioteca Cochrane Plus 2009 Número 3. Oxford: Update Software Ltd.
Disponible en: http://www.update-software.com.
2. Walter Ventura y col. ¿Es útil la amniotomía de rutina en el trabajo de parto

de inicio espontáneo? Una revisión de la literatura. Anales Facultad
medicina. 2008;69(2):127-9
3. Rocío Ortigosa Guerrero, Teresa de la Torre Palomo. Guía de Práctica

Clínica. Asistencia al Parto Normal. Hospital de Antequera. Unidad de
Gestión Clínica de Obstetricia y Ginecología.2007.
4. DeCHERNEY, Alan. Diagnóstico y Tatamiento Ginecoobstetricos. 9ª

Edición. México. Editorial Manual Moderno S.A. 2007. Pag.207.
5. Berghella, V.; Baxter, J.K.; Chauhan, S.P Evidence-based labor and delivery
management. American Journal of Obstetrics and Gynecology, Volume 199,
Issue 5, November 2008, Pages 445-454
6. GABBE, NIEBYLl y SIMPSON . Obstetricia Normal y Complicaciones en el

Embarazo. 4th Edición. España. Editorial Marban S.L. 2006. Pag. 376.

7. Bricker L, Luckas M. Amniotomía como único proceder para la inducción del
trabajo de parto (Revisión Cochrane traducida). En: La Biblioteca Cochrane
Plus, 2008 Número 4. Oxford: Update Software Ltd. Disponible en:
http://www.update-software.com.)
8. Smyth RMD, Alldred SK, Markham C. Amniotomía para acortar la duración

del trabajo de parto espontáneo. Base de Datos de Revisiones Sistemáticas
Cochrane; 2007, Número 4.
9. Wolomby JJ and Tozin RR. Amniotomía para acortar la duración del trabajo
de parto espontáneo: Comentario de la BSR (última revisión: 5 de enero de
2009). La Biblioteca de Salud Reproductiva de la OMS; Ginebra:
Organización Mundial de la Salud.
10. Fraser WD, Turcot L, Krauss I, Brisson-Carrol G. Amniotomy for shor tening
spontaneous labour. Cochrane Database Syst Rev. 2000(2):CD000015.

PRO C EDIMIENTO S EN EL PO ST PARTO
A LUMBRA MIENTO DIRIG IDO
I. MANEJO ACTIVO TERCER PERIODO DEL PARTO
10. Definición
El manejo activo del tercer período (expulsión activa de la placenta) ayuda a
prevenir la hemorragia postparto. En el manejo activo del tercer período del
trabajo de parto se incluyen: La administración inmediata de oxitocina, la
tracción controlada del cordón umbilical; y el masaje uterino.
11. Objetivo
Reducir el sangrado durante el alumbramiento y en el puerperio inmediato,
por ende, prevenir la hemorragia post parto. Reduce los requerimientos de
transfusión sanguínea y los tiempos de estancia por las complicaciones
derivadas de su no utilización.
En el manejo activo se incluye:

• La administración inmediata de 10 UI de Oxitocina intramuscular.
• El pinzamiento y sección del cordón umbilical durante los tres minutos
después del nacimiento.
• La tensión controlada y suave del cordón umbilical durante la contracción
uterina.
• El masaje uterino (fúndico suave) posterior a la extracción de la placenta.
12. Indicaciones
• Emplear en todas las pacientes con parto vaginal
13. Procedimiento
1. Despues del nacimiento del bebé, palpe el abdomen para descartar la
presencia de otro u otros bebés y administre oxitocina 10 unidades IM.
2. La oxitocina se prefiere porque produce efecto 2–3 minutos después de la
inyección, tiene efectos colaterales mínimos y se puede usar en todas las
mujeres. Antes de administrar estos medicamentos asegúrese de que no
exista ningún otro bebé.
3. Pince el cordón umbilical cerca del perineo. Sostenga el cordón pinzado y el
extremo de la pinza con una mano.

4. Coloque la otra mano apenas por encima del pubis de la mujer, estabilice el
útero aplicando contra tracción durante la tracción controlada del cordón
umbilical. Esto ayuda a prevenir la inversión uterina.
5. Mantenga tensión leve en el cordón umbilical y espere una contracción
fuerte del útero (2–3 minutos).
6. Cuando el útero se redondee o el cordón se alargue, hale del cordón
hacia abajo con mucha delicadeza para extraer la placenta. No espere que
salga un chorro de sangre antes de aplicar tracción al cordón. Con la otra
mano, continúe ejerciendo contra tracción sobre el útero.
7. Si la placenta no desciende después de 30–40 segundos de tracción
controlada del cordón umbilical (es decir, si no hay ningún signo de
separación placentaria), no continúe halando del cordón, sino:
a. Sostenga con delicadeza el cordón umbilical y espere hasta que el
útero esté bien contraído nuevamente. Si es necesario, utilice una
pinza de esponjas para pinzar el cordón más cerca del perineo a
medida que se alargue;
b. Con la contracción siguiente, repita la tracción controlada del cordón
umbilical, manteniendo la contra tracción
c. Al ser expulsada la placenta, las membranas delgadas pueden
desgarrarse. Sostenga la placenta con las dos manos y hágala girar
con delicadeza hasta que las membranas queden retorcidas.
d. Hale lentamente para completar la extracción.
e. Si las membranas se desgarran, examine con delicadeza la parte
superior de la vagina y el cuello uterino provisto de guantes estériles
o sometidos a desinfección de alto nivel y utilice una pinza de
esponjas para retirar cualquier trozo de membrana retenido.
8. Examine cuidadosamente la placenta para estar seguro de que está
íntegra. Si falta una porción de la superficie materna o hay desgarros
de membranas vascularizadas, sospeche retención de fragmentos
placentarios.
9. Si se produce una inversión uterina, coloque el útero nuevamente en su
posición.
10. Si se ha arrancado el cordón umbilical, puede ser necesaria la remoción
manual de la placenta
11. Masajee de inmediato el fondo del útero a través del abdomen de la mujer
hasta conseguir que el útero se contraiga.
14. Cuidados
Repita el masaje uterino cada 15 minutos durante las 2 primeras horas.
Asegúrese de que el útero no se relaje (ablande) después de detener el
masaje uterino
15. Criterios de Alta

A las 2 horas de haber permanecido en el ambiente del puerperio inmediato y
en condiciones de poder ser trasladada a piso de hospitalización

REVISIO N MA NUA L DE LA CA VIDA D UTERINA
I. DEFINICION
Procedimiento para evaluar la cavidad uterina en forma manual postparto.
II. OBJETIVO
Constatar la integridad de la cavidad uterina y la extracción por escobillonaje de restos

placentarios y de membranas.
III INDICACIONES
-Postparto vaginal en cesareadas anteriores

-Sospecha de retención de membranas y cotiledones placentarios.
IV CONTRAINDICACIONES
Desconocimiento de la técnica
V PROCEDIMIENTOS
5.1 Medidas previas
Informar a la paciente y a los familiares el procedimiento que se va a hacer.

Solicitar el apoyo de otro profesional de salud como ayudante
Lavado cuidadoso de las manos
Utilizar guantes estériles
Tener los campos estériles y las sustancias antisépticas respectivas
5.2 Descripción del procedimiento
-Paciente en posición de litotomía.

-Vía endovenosa con Cloruro de sodio al 9 °/°° 1,000 ml.
-Sedo analgesia con Petidina 50 mg. mas Diazepam 10 mg y Atropina 0.5 mg endovenoso
lento.
-Administrar una dosis única de antibióticos profilácticos: Ampicilina 2 gr. IV mas
Metronidazol 500 mg IV.
-Antisepsia de genitales con yodopovidona en espuma y solución.
-Evacuación vesical con sonda de Nelaton.
-Colocación de campos estériles.
-Introducir la mano derecha en la posición de mano de partero en la vagina hasta llegar a la
cavidad uterina.
-Simultáneamente tomar el fondo uterino con la mano izquierda para fijarlo.

-Realizar un recorrido de la cavidad uterina con la mano derecha buscando la presencia de
soluciones de continuidad sobre todo a nivel del segmento uterino en las cesareadas
anteriores. Para la detección de restos placentarios tener en cuenta que estos se palpan
como una zona mas blanda que el resto de las paredes uterinas.
-Si se indentifican restos realizar el escobillonaje con gasa estéril o realizar legrado uterino
puerperal.
VI CUIDADOS POST OPERATORIOS
Controlar las funciones vitales, síntomas y volumen de sangrado genital cada 15 minutos
dentro de las siguientes 02 horas.
Mantener la vía endovenosa por las 02 horas siguientes
VII CRITERIOS DE ALTA
Paciente termodinámicamente estable.

Ausencia de signos de infección
VIII SEGUIMIENTO Y CONTRAREFERENCIA
Educación en signos de alarma.

Control por consultorio externo

REVISIO N DEL CA NA L DEL PA RTO
I. DEFINICION
Examen de las partes blandas del canal del parto en el puerperio inmediato cuando exista la
presunción de un desgarro o laceración.
II OBJETIVO
Diagnostico precoz y sutura de laceraciones de las partes blandas del canal del parto que
puedan estar generando hemorragia postparto.
III INDICACIONES
Pacientes con hemorragia postparto en las que hay que identificar la causa de este
problema.
IV CONTRAINDICACIONES
Desconocimiento de la técnica
V PROCEDIMIENTO
5.1 Medidas previas
-Informar a la paciente el procedimiento que se va a realizar.

-Lavado de manos
-Utilización de guantes estériles
-Tener campos estériles y soluciones antisépticas.
-Disponer de instrumental e hilos para sutura (catgut crómico 00)
5.2 Descripción del procedimiento
- Paciente en posición ginecológica

- Colocación de vía con solución salina al 9°/°° 1,000 cc..
- Lavado y antisepsia de genitales con yodopovidona espuma y solución
- Evacuar la vejiga
- Colocación de campos estériles
- Iniciar la revisión de vulva y el periné
- En periné detectar presencia de desgarros de I, II, III y IV grado
- Realizar la revisión del canal vaginal, para el tercio externo deprimir con dos dedos la
pared vaginal posterior y luego las paredes laterales y la región parauretral buscando
laceraciones, si éstas son detectadas, infiltrar con lidocaína al 2% y colocar puntos
separados con crómico 00

-Para la revisión del tercio medio y superior de la vagina utilizar valvas vaginales con
apoyo de un ayudante y una buena iluminación. Poner énfasis en los fondos de saco
vaginales. Suturar los desgarros con crómico 00.
-Para la revisión del cerviz, con la asistencia de un ayudante, aplicar analgesia endovenosa
con Petidina 50 mg más Diazepam 10 mg más Atropina 0.5 mg. Seguidamente utilizar las
valvas vaginales para visualizar bien el cervix .
Fijar con dos pinzas de Foester a las 12 y las 3 en el cervix buscando laceraciones,
Seguidamente la pinza de las 12 colocarla a las 6, luego la pinza de las 3 colocarla a las 9 y
luego la pinza de las 6 colocarla a las 12, se visualiza así entre pinza y pinza porciones del
cervix buscando desgarros. Si se detectan estos suturarlos con catgut crómico 00 en puntos
separados vigilando bien la hemostasia.
Para la sutura de desgarros de periné considerar lo siguiente:
Desgarro de I grado
Compromete mucosa vaginal y piel.
Suturar con puntos separados de crómico 00.
Degarro de II grado
Compromete mucosa, piel y músculo.
Utilizar crómico 00 con puntos separados en los planos muscular, aponeurosis, piel y
mucosa, cuidando de no dejar espacios que puedan generar hematomas.
Desgarro de III grado

Compromete piel, mucosa, músculo y esfínter anal
Identificar los cabos del esfínter anal traccionándolos suavemente y suturándolos con
puntos en U con catgut crómico 1, luego proceder como en el caso de desgarro de II grado.
Desgarro de IV grado
Compromete piel, mucosa, músculo, esfínter anal y mucosa rectal.
Identificar la extensión de la mucosa rectal.
Colocar puntos separados de crómico 00 o 000 con aguja redonda cuidan de no incluir la
mucosa rectal.
Suturar la fascia prerectal con puntos separados de crómico 000.
Luego proceder como en el caso de desgarro de III grado.
Realizar tacto rectal para identificar áreas no suturadas y/o puntos de sutura que atraviesen
la mucosa rectal.
Administrar dosis única de antibióticos profilácticos : Ampicilina 500 mg VO mas
metronidazol 500mg VO.
VI CUIDADOS POSTOPERATORIOS
Vigilar las funciones vitales cada 15 minutos en las primeras 2 horas posteriores al
procedimiento.
Vigilar la presencia de hemorragia genital o de hematomas en canal vaginal.

En los casos de desgarros perineales de III y IV grado indicar dieta adecuada y laxantes,
para evitar el estreñimiento.
Evitar la administración de enemas y los exámenes rectales durante dos semanas.
Hacer seguimiento estricto para detectar signos de infección o de dehiscencia en la herida.
Utilizar analgesicos por via oral: acetaminofen 500 mg c/8horas, ibuprofeno 300 mg via
oral c/8 horas.
VII CRITERIOS DE ALTA
-Para los desgarros perineales de III y IV grado la ausencia de signos de infección o de

hematomas en el area suturada.
-Evacuación intestinal sin dificultades.
-Educación en signos de alarma para infección y en cuidados de higiene perineal.
VIII SEGUIMIENTO Y CONTRAREFERENCIA
-Control por consultorio externo de Obstetricia o en Topico de consulta externa a los 07

dias del alta.
-Posteriormente control por el consultorio de Puerperio.

LEG RA DO UTERINO PUERPERA L
DEFINICION
Evacuación del contenido uterino en una puérpera (inmediata, mediata o

tardía) con fines diagnósticos y terapéuticos, en la que existe sospecha o
certeza de retención de restos placentarios o de membranas ovulares.
INDICACIONES
• Retención de restos placentarios

• Hemorragia puerperal
• Endometritis puerperal
• Óbito fetal
• Parto pre término
REQUISITOS
• Consentimiento informado
• Historia Clínica
• Vía periférica permeable con catéter EV Nº 18
• Hemoglobina , hematocrito, grupo sanguíneo y factor Rh
• VIH prueba rápida, VDRL (de ser posible)
• Ecografía pélvica (en caso de puérperas mediatas y tardías)
• Personal médico capacitado.
MATERIALES
• Vía endovenosa segura con cloruro de sodio al 9 ‰ más 20 UI de

Oxitocina.
• Antibioticoterapia : Profilaxis (NIH)
◦ Cefazolina 2gr EV pre inducción luego 1gr EV c/8 horas por 24
horas.
◦ Clindamicina 600 mg mas Gentamicina 1,5 mg/kg preinduccción
luego Clindamicina 600 mg c/ 8 hs hasta completar 24 horas mas
Gentamicina 3 mg/kg dosis única.

Tratamiento (MINSA CLAVES)
◦ Ampicilina 2 gr EV c / 6 hrs más Gentamicina 160 mg/día
◦ Ampicilina 2 gr EV c/ 6 hrs más Metronidazol 500 mg EV c/12
◦ Clindamicina 600 mg EV c/8 hrs más Gentamicina 160 mg/día.
• Otros medicamentos: Ergometrina, atropina, diazepan, midazolam

dexametazona.
• Insumos: sondas de aspiración, sonda vesical, gasas estériles, jeringas,
soluciones antisépticas, ropa y campos estériles.
• Instrumental quirúrgico: Equipo de legrado
• Sala de procedimientos equipada con aspirador de secreciones, toma de
oxígeno y equipo de reanimación cardiopulmonar.
PROCEDIMIENTO
• Verificar vía periférica permeable

• Lavado quirúrgico de manos
• Colocación de ropa y guantes estériles
• Evacuación vesical, espontánea o por cateterismo (ver protocolo de
cateterismo vesical)
• Anestesia en sala de partos o sala de operaciones (de acuerdo al momento
del legrado)
• Asepsia y antisepsia vulvoperineal
• Colocación de campos estériles
• Examen bimanual y evaluación de tamaño y posición del útero
• Colocación de valvas
• Extracción con pinza Fester de existir coágulos y/o restos en canal vaginal
o cervical.
• Pinzamiento de labio anterior de cérvix con pinza atraumática.
• Histerometría (preferentemente indirecta)
• Extracción de contenido uterino con pinza de falsos gérmenes y una cureta
grande.
• Legrar delicadamente las paredes del útero en forma horaria o anti horaria
desde el fondo uterino hasta el cérvix y continuar hasta que se perciba una
sensación de aspereza y disminuya el sangrado.
• De persistir el sangrado proceder de acuerdo al protocolo de hemorragia
post parto.
• Revisión de hemostasia en cérvix.

• Examen macroscópico del contenido evacuado y enviar muestra para
Anatomía Patológica.
INDICACIONES POSTOPERATORIAS
• Hidratación endovenosa con cloruro de sodio al 9 ‰ más 20 UI de

Oxitocina.
• Antibioticoterapia profiláctica o terapéutica de acuerdo a cada caso.
• Control de sangrado vaginal, diuresis y funciones vitales.
• Identificar signos de alarma (sangrado excesivo, dolor abdominal,
fiebre, oliguria, shock).
• Hemograma control.
COMPLICACIONES
• Perforación Uterina
• Hemorragia
• Endometritis
• Dehiscencia de Episiorrafia
• Síndrome de Asherman (tardía)
CONTRAINDICACIONES
• Puérpera postcesarea
• Shock séptico por endometritis puerperal
CRITERIOS DE ALTA
De acuerdo a la evolución de la paciente y otras comorbilidades. Si la paciente
se encuentra afebril y el estado general es bueno, alta a las 48 horas de
realizado el procedimiento

EXTRA C C IO N MANUA L DE PLA CENTA
I . DEFINICION:
La placenta retenida es una complicación potencialmente mortal debido

al riesgo asociado de hemorragia, shock e infección, así como las
complicaciones relacionadas con su extracción.
La extracción manual de placenta es un procedimiento de emergencia
que se realiza para manejar la hemorragia intraparto causada por
la retención de la placenta
II INCIDENCIA, ETIOLOGIA, FACTORES DE RIESGO

La incidencia informada de placenta retenida varía desde un 1% a un
5,5% según la definición de tercera etapa del trabajo de parto
Dentro de la etiología de la hemorragia posparto puede ser causada por
atonía uterina, laceraciones del aparato genital y retención de los
productos de la concepción (retención de placenta) o defectos de la
coagulación.
I I . CRITERIOS DIAGNOSTICOS.
La inspección de la placenta y de las membranas tras el alumbramiento

permite sospechar que ha quedado tejido dentro del útero
Se debe realizar la extracción manual de la placenta cuando exista
retención de la placenta por más de 30 minutos luego de producido el
Nacimiento ó retención de la placenta por más de 15 minutos luego de
producido el nacimiento en el manejo activo del alumbramiento.
III. PROCEDIMIENTO
- Colocar dos vías EV con cloruro de sodio al 9‰, a una agregar
oxitocina 10 UI.
- Administre antibiótico profiláctico (ampicilina 2 gr EV una dosis).

Los profesionales de salud pueden tener en cuenta la sugerencia
reciente de la Organización Mundial de la Salud de una dosis única de 2
mg de ampicilina por vía intravenosa más 500 mg de metronidazol por
vía intravenosa o 1 g de cefazolina por vía intravenosa más 500 mg de
metronidazol por vía intravenosa para la extracción manual de la
placenta en el parto vaginal. El fundamento de esta recomendación se
basa en que dichos antibióticos cubren la flora aeróbica y anaeróbica
comúnmente observada en el aparato genital; son de amplia
disponibilidad, son de bajo costo y seguros; y se usan sólo en el
momento del procedimiento para reducir la carga bacteriana durante el
procedimiento
- Aplicar medidas de bioseguridad.

Evacuación vesical, preferentemente por micción o por sonda vesical.
- Cuando la placenta no se separa después del parto, se produce una

hemorragia activa, puede extraerse la placenta ejerciendo presión
sobre el cuerpo del útero y elevándolo en dirección cefálica con una
mano colocada sobre el abdomen (maniobra de Brands Andrews)..
Esta maniobra se repite hasta que la placenta alcance el introito. Se
interrumpe a continuación la presión sobre el útero para permitir el
paso de la placenta.
Cuando esta técnica no es posible, está indicada la extracción manual.

• Administración de sedoanalgesia. (Diazepan 10 mg EV, o
Midazolan 2.5mg, atropina 0.5 mg EV, petidina 50mg. Ev lento o
Ketorolaco 1 amp IM).
• Colocarse guantes estériles, protéjase hasta el codo.
• Aplicar solución antiséptica a la región vulvo perineal según
técnica.
• Colocar campos estériles.

• Aplicar una mano en la vagina para verificar si se encuentra la
placenta a ese nivel. Luego con la mano izquierda traicione el
cordón y con la mano derecha deslícese por el cordón a la
cavidad uterina. Si el cuello está parcialmente cerrado usar la
mano para dilatarlo con contrapresión de la mano izquierda.
• Deslizar los dedos de la mano entre el borde de la placenta y la
pared del útero. Con la palma de la mano frente a la placenta,
hacer un movimiento cercenante de lado a lado para separar
delicadamente la placenta del útero.
• Cuando la placenta está separada y en la palma de la mano,
estimular una contracción con la otra mano y extraerla
delicadamente. Las membranas deben jalarse lenta y
cuidadosamente hacia fuera.
• Realizar masaje uterino combinado interno y externo.
• Agregar oxitocina 20 UI al cloruro de sodio a la via periférica
• Examinar la placenta en caso de no estar completa realizar
legrado uterino puerperal.
V COMPLICACIONES
La infección y la hemorragia son complicaciones importantes de
la extracción manual
No hay consenso sobre si la extracción manual de la placenta
aumenta el riesgo de la infección en el útero.Se informó que un
6,7% de las mujeres sometidas a extracción manual de la
placenta versus un 1,8% de las mujeres con alumbramiento
normal, presentaron endometritis, odds-ratio ajustado 2,9;
intervalo de confianza del 95%: 1,7 a 4,9. Sin embargo, no se
encontró un aumento en el riesgo de infección después de este
procedimiento.

VI. CRITERIOS DE ALTA
Puérpera en buen estado, deambula sin dificultad.
VII BIBLIOGRAFIA
Obstetri ci a y Ginecología de Danforth,Ronald S. Gibs, Beth Y.

K a r l a n , A r t h u r F . H a n e y , I n g r i d E . N y g a a r d Editorial: Lippincott Año:
2009 Edición: 10a EDIdioma: Español
Guías de práctica clínica para la atención de emergencias obstétricas prácticas
clínicas, métodos / atención de emergencias/ obstetricia / embarazo / sepsis /
trabajo de parto / capacidad de gestión / perú ministerio de salud dirección general
de salud de las personas Enero 2007.
ANTIBIÓTICOS EXTRACCIÓN MANUAL DE LA PLACENTA RETENIDA

DURANTE EL PARTO VAGINAL PROFILÁCTICOS PARA LA Chongsomchai C,
Lumbiganon P, Laopaiboon M
Esta revisión debería citarse como: Chongsomchai C, Lumbiganon P, Laopaiboon
M. Antibióticos profilácticos para la extracción manual de la placenta retenida
durante el parto vaginal (Revisión Cochrane traducida). En: La Biblioteca
Cochrane Plus, 2008 Número 4. Oxford: Update Software Ltd. Disponible en:
http://www.update-software.com. (Traducida de The Cochrane Library, 2008 Issue
3. Chichester, UK: John Wiley & Sons, Ltd.).
Ely 1995 Ely JW, Rijhsinghani A, Bowdler NC, Dawson JD. The association
between manual removal of placenta and postpartum endometritis following
vaginal delivery. Obstetrics & Gynecology 1995;86:1002-6. 7501321.
Higgins 2003
Higgins JP, Thompson SG, Deeks JJ, Altman DG. Measuring inconsistency in
meta-analyses. BMJ 2003;327(7414):557-60. 12958120.
Higgins 2005
Higgins JPT, Green S, editors. Cochrane Handbook for Systematic Reviews of
Interventions 4.2.5 [updated May 2005]. In: The Cochrane Library, Issue 3, 2005.
Chichester, UK: John Wiley & Sons, Ltd. .

TEC NICA DE D’LYNCH
SUTURA C OMPRESIVA DE UTERO EN EL MANEJO DE LA HEMO RRAG IA POSTPARTO (HPP)
En p a íse s d e sa rro lla d o s y e n vía s d e d e sa rro llo la he mo rra g ia p o sp a rto (HPP) e s la p rinc ip a l
c a usa d e mo rb ilid a d ma te rna se ve ra y mo rta lid a d .
La s se c ue la s má s imp o rta nte s d e riva d a s d e e sta c o mp lic a c ió n so n: c o a g ulo p a tía s d e

C o nsumo , tra nsfusió n d e he mo d e riva d o s, p é rd id a d e fe rtilid a d y c o mp lic a c io ne s
q uirúrg ic a s se c und a ria s a c irug ía s d e e me rg e nc ia .
C lá sic a me nte e l a lg o ritmo d e ma ne jo d e e sta c o mp lic a c ió n c o me nza b a c o n tra ta mie nto

mé d ic o (o xito c ina ,e rg o me trina y p ro sta g la nd ina s), y d e se r re fra c ta rio se p ro c e d ía a un
tra ta mie nto q uirúrg ic o ra d ic a l c o mo la histe re c to mía .
De sd e ha c e a lg uno s a ño s, lo s p ro to c o lo s inte rna c io na le s c o inc id e n e n un p a so

inte rme d io : ta p o na mie nto , d e sva sc ula riza c ió n p e lvia na , e mb o liza c ió n a rte ria l ra d io ló g ic a
y sutura s ute rina s c o mp re siva s.
La sutura ute rina se g ún té c nic a d e B-Lync h fue re a liza d a y re p o rta d a p o r p rime ra ve z p o r

C risto p he r B-Lync h, e n Milto n Ke yne s, p ub lic a nd o su p rime ra se rie d e c inc o c a so s e n BJO G
1997. De sd e e nto nc e s ha te nid o un imp a c to sig nific a tivo e n e l tra ta mie nto q uirúrg ic o
c o nse rva d o r d e la HPP ma siva .
VI. DEFINIC IO N
Se tra ta d e p unto s q ue a c túa n p o r la c o mp re sió n d e la va sc ula tura ute rina

intra mio me tria l, a tra vé s d e l e mp a q ue ta mie nto d e l úte ro (B Lync h, Ha yma n) o p o r la
c o mp re sió n d e a mb a s p a re d e s ute rina s e ntre sí (Ho C ho , Me yla nd i).
La sutura c o mp re siva d e l úte ro re a liza una te nsió n so ste nid a e n la s fib ra s musc ula re s e n
se ntid o ve rtic a l y a nte ro -p o ste rio r. Esto p e rmite la a d he sió n d e la p a re d a nte rio r y p o ste rio r
d e l úte ro y e l «a c o rta mie nto » d e la s p a re d e s d e l úte ro e n se ntid o ve rtic a l, d e ta l fo rma
q ue no p e rmite la fo rma c ió n d e l e sp a c io virtua l d e l e nd o me trio , imp id ie nd o la c o le c c ió n
d e sa ng re y re a liza ría e l c ie rre “ c o mp re sivo ” d e lo s va so s d e la s a rte ria s e sp ira le s.
VII. O BJETIVO
Es e l c o ntro l d e la He mo rra g ia Po stp a rto Se ve ra re fra c ta ria a l tra ta mie nto mé d ic o . De b e

se r una he rra mie nta a c o nsid e ra r fre nte a e sta c o mp lic a c ió n o b sté tric a ,
fund a me nta lme nte e n p a c ie nte s jó ve ne s, p e rmitie nd o p re se rva r su c a p a c id a d
re p ro d uc tiva .
VIII. INDIC AC IO NES

1. He mo rra g ia p o st-p a rto d e b id a a Ato nía Ute rina e vid e nc ia d o e n la c e sá re a ; o
d e sp ué s d e un p a rto va g ina l se g uid o d e La p a ro to mía Exp lo ra to ria .
2. He mo rra g ia p o st-p a rto d e b id o a Ac re tismo p la c e nta rio e vid e nc ia d o e n la
c e sá re a .
3. Pro fila xis y p re ve nc ió n d e He mo rra g ia e n p a c ie nte s c o n fa c to re s d e rie sg o p a ra
he mo rra g ia p ue rp e ra l:
a. Ma c ro so mía fe ta l
b. Emb a ra zo s G e me la re s.
c. Tra b a jo d e Pa rto Pro lo ng a d o s.
d. Pla c e nta Pre via
Ta sa d e Éxito : 91,7% d e é xito p o r p a rte d e la té c nic a B-Lync h.
IX. C O NTRAINDIC AC IONES
Ning una re la tiva a l p ro c e d imie nto .
Exc e p to e n e l c a so d e sínd ro me a d he re nc ia l se ve ro q ue d ific ulte la c o lo c a c ió n se g ura d e

lo s p unto s (Eje mp lo : Ad he re nc ia s d e c o lo n a p a re d p o ste rio r d e úte ro )
X. PRO C EDIMIENTO
5.1. Me d id a s p re via s.
Pa ra p ro c e d e r a e sto s p ro c e d imie nto s p ro no stic a nd o la re sp ue sta he mo stá tic a , e s útil la

c o mp re sió n b ima nua l d e l c ue rp o ute rino o la c o mp re sió n d e l se c to r sa ng ra nte e n c a so d e
se r un á re a d e a c re tismo c irc unsc rito .
Si e l sa ng ra d o se d e tie ne a l re a liza r a p lic a r ta l c o mp re sió n ha y una b ue na o p o rtunid a d

p a ra re a liza r la sutura c o mp re siva d e l úte ro .
5.2. Instrum e nta l, Insum o s, Eq uip o s.
• Ag uja c urva d e p unta re d o nd a d e 06 c m.

• Ag uja re c ta d e p unta re d o nd a o tria ng ula r d e 06 c m.
• Sutura d e re a b so rc ió n le nta tip o c a tg ut c ró mic o # 1 o 2; sinté tic o tip o Vic ril # 1.
5.3. De sc rip c ió n d e l p ro c e d im ie nto : Té c nic a s q uirúrg ic a s.
5.3.1.1. B- Lync h
5.3.1.2. Ha ym a n
5.3.1.3. Ho C ho (Punto s C ua d ra d o s)
5.3.1.4. Me yla nd i (Punto C ua d ra d o To ta l)
Té c nic a de B- Ly nc h
El p rinc ip io se b a sa e n la c o mp re sió n so ste nid a , y ve rtic a l d e l siste ma va sc ula r ute rino , e l

c ua l e s tra nsve rsa l.

1. El a b d o me n e s a b ie rto me d ia nte una inc isió n d e ta ma ño a p ro p ia d o o re a p e rtura d e
la inc isió n e n c a so d e c e sá re a .
2. Lue g o d e re c ha za r sufic ie nte me nte la ve jig a y una ve z a lc a nza d o e l úte ro se re a liza

una inc isió n e n e l se g me nto infe rio r ute rino o so n lib e ra d a s la s sutura s d e la histe ro rra fía
e n e l c a so d e una c e sá re a . De e sta ma ne ra se a c c e d e a la c a vid a d ute rina p a ra
e xa mina rla , limp ia rla y e ve ntua lme nte e va c ua rla .
3. El úte ro e s e xte rio riza d o y re e va lua d o p a ra id e ntific a r a lg ún se c to r sa ng ra nte .
4. Se d e b e re a liza r c o mp re sió n b ima nua l p rime ro p a ra a ume nta r la s p ro b a b ilid a d e s d e

é xito d e la sutura a a p lic a r.
5. Se utiliza una a g uja c urva d e 60 mm d e lo ng itud c o n una sutura d e c a tg ut c ró mic o

núme ro 1 o 2 y se c o lo c a e n p rime r p unto e n e l úte ro a 3 c m d e b a jo d e l b o rd e la te ra l
d e re c ho d e la inc isió n ute rina y a 3 c m d e l b o rd e la te ra l d e re c ho d e l úte ro .
6. La a g uja a ho ra a tra vie sa la c a vid a d ute rina p a ra e me rg e r 3 c m p o r e nc ima d e l

ma rg e n d e la inc isió n ute rina y a 4 c m d e l b o rd e la te ra l d e l úte ro (p o rq ue e l úte ro se
e nsa nc ha d e sd e a b a jo ha c ia a rrib a ).
7. La sutura c ró mic a , a ho ra nue va me nte visib le , e s p a sa d a so b re e l fo nd o d e l úte ro

c o mp rimid o a p ro xima d a me nte a 3-4 c m d e l b o rd e d e l c ue rno ute rino d e re c ho .
8. El c a tg ut e s tra c c io na d o ve rtic a lme nte d e trá s d e l úte ro mie ntra s e l a yud a nte
c o ntinúa c o mp rimie nd o e l úte ro . Se d a un p unto c o n o rie nta c ió n ho rizo nta l e n la
p a re d p o ste rio r d e l úte ro a nive l d e la c a ra p o ste rio r d e re c ha d e l se g me nto ute rino
infe rio r e ntra nd o a la c a vid a d ute rina , a la misma a ltura e n la q ue se c o lo c ó e l p unto
sup e rio r e n la c a ra ute rina a nte rio r, sa lie nd o p o r la c a ra p o ste rio r izq uie rd a d e l
se g me nto ute rino infe rio r.
9. La sutura e s tra c c io na d a e n fo rma ve rtic a l nue va me nte y e s p a sa d a so b re e l fo nd o

ute rino so b re e l la d o izq uie rd o d e a trá s ha c ia d e la nte c o mp rimie nd o a sí e l úte ro so b re
la izq uie rd a d e la misma ma ne ra q ue lo hizo so b re la d e re c ha .
10. C o n la a g uja se e ntra a la c a vid a d ute rina e n e l la d o izq uie rd o a nte rio r e n fo rma
simila r a lo he c ho e n la d o d e re c ho p e ro e sta ve z c o me nza nd o p o r e nc ima d e la
inc isió n ute rina y sa le 3 c m d e b a jo d e l ma rg e n d e d ic ha inc isió n.
11. La s d o s p unta s d e la sutura so n firme me nte tra c c io na d a s, mie ntra s e l a siste nte
nue va me nte c o mp rime e l úte ro c o n a mb a s ma no s. Esto se re a liza p a ra minimiza r e l
tra uma .
12. C o n la c o ntinua c o mp re sió n d e l úte ro , e l c iruja no p rinc ip a l re a liza un nud o d o b le

se g uid o s p o r 2 o 3 nud o s má s p a ra a se g ura r la te nsió n.
13. C e rra r la inc isió n tra nsve rsa so b re e l se g me nto ute rino e n la fo rma ha b itua l.
14. Ante s d e c o lo c a r e l úte ro e n la c a vid a d a b d o mina l, e l c iruja no d e b e c e rc io ra rse q ue

no ha y sa ng ra d o e n lo s p unto s d e sa lid a d e l c a tg ut c ró mic o . En c a so d e sa ng ra d o , se

utiliza p unto s he mo stá tic o s e n “ U” c o n c a tg ut c ró mic o y a g uja d e 3 c m d e d iá me tro
y/ o se re a liza c o mp re sió n ma nua l c o n g a sa d ura nte 3 minuto s
El má ximo e fe c to he mo stá tic o e s p o r 48 ho ra s, lue g o e l úte ro invo luc io na y p ie rd e

te nsió n.
El B-Lync h sin histe ro to mía o re a p e rtura d e la inc isió n d e la c e sá re a inc re me nta e l

rie sg o d e he mo rra g ia p o sp a rto se c und a ria , p o r lo ta nto la c o nfirma c ió n d e q ue la
c a vid a d ute rina e stá to ta lme nte va c ía e s e se nc ia l. La histe ro to mía a yud a rá a e xp lo ra r la
c a vid a d ute rina , e xc luir re te nc ió n d e p la c e nta y d ia g no stic a r p la c e nta c ió n a no rma l.
Ad e má s a se g ura la c o rre c ta a p lic a c ió n d e la sutura e vita nd o la o b lite ra c ió n d e l lume n
c e rvic a l o ute rino q ue p ue d e lle va r a p io me tra y mo rb ilid a d .

Té c nic a d e B- Lync h, sutura so b re la histe ro to m ía
De ta lle c a ra p o ste rio r d e l úte ro

Té c nic a d e B- Lync h: fina l

Té c nic a de Hay m an y c o ls.
Ha ym a n y c o ls. p ub lic a ro n una nue va té c nic a d e sutura c o mp re siva b a sa d a e n la

té c nic a d e B-Lync h c o n a lg una s mo d ific a c io ne s p a ra ha c e rla má s se nc illa d e re a liza r.
Se utiliza un p unto d e sutura d e ma te ria l sinté tic o re a b so rb ib le q ue e s d a d o p o r e nc ima

d e l lug a r d o nd e se re fle ja e l p e rito ne o ve sic a l, a nive l d e lo s b o rd e s d e la inc isió n ute rina
e n e l se g me nto infe rio r (o d o nd e se e nc o ntra ría e sta inc isió n si la a to nía fue se p o ste rio r a
un p a rto va g ina l).
Se p a sa e l p unto d e sd e a d e la nte ha c ia a trá s c o n una Ag uja Re c ta d e 6 c m y lue g o e l

p unto e s a nud a d o a nive l a nte ro -sup e rio r. C e rc a no a e ste p unto se re a liza o tro q ue e s
a nud a d o d e la misma ma ne ra , y se re p ite e ste p ro c e d imie nto d e l o tro la d o , q ue d a nd o a sí
c ua tro p unto s c o mp re sivo s ute rino s. Mie ntra s se re a liza e sta té c nic a , a l ig ua l q ue e n la
té c nic a d e B-Lync h, se ne c e sita un a yud a nte q ue c o mp rima e l úte ro .
Té c nic a d e Ha ym a n & c o ls
Té c nic a de Ho C ho - Punto s c uadrado s.
Se tra ta d e p unto s d e c o mp rime n p o r tra nsfixió n la s c a ra s ute rina s a nte rio r y p o ste rio r e ntre
sí.
El p rime r p unto a tra vie sa a mb a s c a ra s d e a d e la nte ha c ia a trá s; lue g o d e a trá s ha c ia

d e la nte p e ro c ub rie nd o ha c ia uno d e lo s la d o s e l á re a sa ng ra nte ; d e sp ué s nue va me nte
ha c ia a trá s p e ro d e sp la zá nd o se ha c ia a rrib a o a b a jo c ub rie nd o d ic ha á re a , y fina lme nte
ha c ia d e la nte , p e ro d e sp la zá nd o se ha c ia e l mismo la d o d e l p unto inic ia l.
Así q ue d a c o nfo rma d o un c ua d ra d o q ue d e ja e n e l me d io e l se c to r sa ng ra nte .
Esta té c nic a e s útil p a ra c a so s d e a to nía y a c re tismo . En una se rie fra nc e sa se p ub lic a ro n

20 c a so s, d o nd e se lo g ró la he mo sta sia e n e l 95% d e lo s c a so s d e a c re tismo o a to nía
a so c ia nd o p unto s d e Ho C ho a la lig a d ura d e a rte ria s ute rina s.

Té c nic a d e Ho - C ho
Té c nic a de Me y danli - Punto c uadrado to tal
Ha c ia fine s d e l 2008, Me hme t Mutlu Me yd a nli, d e la Unive rsid a d d e Ma la tya , e n Turq uía ,
p ub lic o una va ria nte d e c a p ito na je , insp ira d a e n la s té c nic a s p re d e c e so ra s d e B Lync h, y
Ho C ho , y re a liza d a e n a to nía s p o st a c re tismo s e n o p e ra c ió n c e sá re a .
Al ig ua l q ue la s p re d e c e so ra s, su fund a me nto e s la c o mp re sió n ve rtic a l d e l úte ro , c o mo e n

e l c a so d e la té c nic a d e B Lync h p e ro c o n me no s rie sg o d e d e sliza mie nto d e la p o rc ió n
fúnd ic a d e la sutura . Ad e má s to ma d e la té c nic a d e Ho C ho , la c o mp re sió n
a nte ro p o ste rio r, p e ro re p a rte e sta fue rza p o r to d o e l ó rg a no c o n una so la sutura , mie ntra s
q ue Ho C ho , e n c a mb io e s se c to ria l
1. Se tra ta d e un p unto c o n a g uja c urva g ra nd e c o n c a tg ut c ró mic o 1, q ue a tra vie sa

e l úte ro d e se ro sa a nte rio r a p o ste rio r 1 c m p o r d e b a jo d e l e xtre mo d e re c ho d e la
histe ro rra fía , y 2 c m me d ia l a l b o rd e la te ra l d e l ó rg a no .
2. Lue g o la sutura e s lle va d a a lo la rg o d e la c a ra p o ste rio r d e l úte ro ha c ia a rrib a ,

p a ra a tra ve sa rlo c o mp le ta me nte ha c ia la c a ra a nte rio r, a 3 c m d e b a jo d e la
re g ió n c o rnua l d e re c ha y 2 c m me d ia l a l b o rd e la te ra l d e l ó rg a no .
3. Lue g o la sutura e s lle va d a ho rizo nta lme nte ha c ia la izq uie rd a p a ra a tra ve sa r
nue va me nte e l e sp e so r to ta l d e l úte ro ha c ia a trá s a 3 c m d e b a jo d e la re g ió n
c o rnua l izq uie rd a y 2 c m me d ia l a l b o rd e la te ra l d e l ó rg a no .
4. Ento nc e s se d e sc ie nd e la sutura p o r la c a ra p o ste rio r d e l úte ro ve rtic a lme nte y

p a ra le lo a l b o rd e ute rino izq uie rd o (simé tric a me nte a lo re a liza d o e n e l la d o

d e re c ho ), p a ra ha c e r e me rg e r la a g uja p o r la p a re d a nte rio r, 1 c m p o r d e b a jo d e l
e xtre mo izq uie rd o d e la histe ro rra fía , y 2 c m me d ia l a l b o rd e la te ra l d e l ó rg a no .
5. Fina lme nte se a justa la sutura y se a nud a .
Té c nic a d e Me yd a nli
XI. C UIDADO S POST O PERATO RIOS:
C o nsid e ra r e l lug a r má s a p ro p ia d o p a ra e l ma ne jo p o ste rio r (UC I, Q uiró fa no ).
C RITERIO S DE INTERNAC ION EN UC I
• Sho c k Hip o vo lé mic o g ra ve .

• C o a g ulo p a tía .
• Po sto p e ra to rio histe re c to mía p o stp a rto .
• C o mp ro miso d e ó rg a no b la nc o (IRA, fa lla he p á tic a , SDRA)
Una ve z c o rre g id o e l sa ng ra d o y la p a c ie nte se e nc ue ntre he mo d iná mic a me nte e sta b le

se tra sla d a rá la p a c ie nte a sa la d e o b sté tric a p a to ló g ic a y se c o ntinua rá c o n:
1. C o ntro l d e sig no s vita le s (id e a lme nte c o ntinuo ).

2. Vig ila nc ia d e to no ute rino y sa ng ra d o p o r g e nita le s e xte rno s.

3. C ua ntific a c ió n d e d iure sis.
4. C o ntro l d e la b o ra to rio d e ntro d e se is ho ra s: To ma r mue stra s p a ra He mo g ra ma
c o mp le to , p e rfil d e c o a g ula c ió n.
XII. C RITERIO S DE ALTA
Pa c ie nte he mo d iná mic a me nte e sta b le y sin sig no s d e infe c c ió n, e id e a lme nte c o n nive l
d e he mo g lo b ina sup e rio r a 7g r/ d l.
XIII. SEG UIMIENTO Y C O NTRAREFERENC IA
En c o nsulto rio s e xte rno s d e o b ste tric ia d e a lto rie sg o

O TRO S PRO C EDIMIENTO S
C ULDO C ENTESIS - PA RA C ENTESIS
CULDOCENTESIS
DEFINICION
Evacuación del contenido del fondo de saco de Douglas mediante punción y
aspiración del mismo, en una paciente en que se sospecha colección
intraperitoneal de líquido, pus o sangre, con fines diagnósticos y/o
terapéuticos.
INDICACIONES
• Sospecha clínica de colección intraperitoneal. (sangre, pus o líquido)
• Evidencia ecográfica de presencia de líquido libre en fondo de saco de
Douglas.
REQUISITOS
• Personal médico capacitado.
MATERIALES
• Insumos para preparación vaginal: Gasas estériles, solución de povidona
yodada, pinzas largas.
• Insumos para punción: Espéculo vaginal, pinza tira bala, jeringa de 20
ml, aguja de punción lumbar, calibre 18, de 7,5 cm.
• Sala de procedimientos equipada.
PROCEDIMIENTO
• Verificar vía periférica permeable
• Lavado de manos

• Examen pélvico bimanual y especuloscopía (evaluar la posición del útero
y existencia de masas anexiales, corroborar si el fondo de saco está
abombado).
• Asepsia y antisepsia vaginal.
• Elevación del cuello uterino (pinzar el labio posterior del cuello con la
pinza tirabala y ejercer una tracción ligera hacia arriba).
• Introducir la aguja para culdocentesis (manteniendo el cuello en tracción
con la pinza.)
• Aspirar el contenido del fondo de saco, si se aspira sangre, depositarla
preferentemente en un tubo de ensayo y esperar la formación de coágulos.
• La ausencia de coágulos confirma la presencia de sangre intraperitoneal.
• De aspirarse liquido seroso, evaluar las características macroscópicas y
enviar muestras para estudio citoquímico y microbiológico.
• La presencia de pus confirma el diagnóstico de peritonitis (proceder de
acuerdo a cada caso), enviar muestra para tinción gran y cultivo (para
aerobios, anaerobios y Neisserias)
• Retirar la aguja de culdocentesis, verificar hemostasia y proceder de
acuerdo al diagnostico.
COMPLICACIONES
• Hemorragia intraperitoneal (por punción de venas pélvicas)
• Punción de asas intestinales o recto.
CONTRAINDICACIONES
• Relativas: presencia de escaso liquido libre en fondo de saco o masa
pélvica que ocupa este ultimo

C A TETERISMO VENO SO C ENTRAL
VIA VENOSA CENTRAL
La canalización de una vía venosa central fue descrita por primera vez en los años
50, siendo actualmente una de las técnicas más comunes en los centros
hospitalarios esencial para las técnicas de monitorización y tratamiento.
Los riesgos son mínimos si se siguen estrictamente las indicaciones y se realizan
en perfectas condiciones de asepsia.
La vía de acceso puede ser la vena yugular interna o la vena subclavia, más raras
veces la vena femoral. Para algunos autores la vena yugular interna es la vía de
elección para el acceso debido al menor número de complicaciones que conlleva,
sin embargo, es más incómoda para el paciente.
INDICACIONES:
- Administración de sustancias hiperosmolares (Alimentación parenteral).
- Administración de drogas vaso activas: dopamina, dobutamina.
- Monitorización de la presión venosa central.
- Establecimiento de una vía venosa de urgencia.
- Administración de grandes volúmenes de fluidos en corto tiempo.
- Imposibilidad de canalizar una vía periférica.
- Plasmaféresis.
- Hemodiálisis.
- Colocación de marcapasos.
CONTRAINDICACIONES:
- Trastornos en la coagulación, especialmente en la vía venosa subclavia,
por la imposibilidad de hacer compresión.
MATERIAL REQUERIDO:
- Preparación de la piel:
- Gasas estériles, solución antiséptica.
- Preparación del campo estéril:
- Campos estériles, guantes estériles.
- Equipo para la intervención:
- Catéter venoso central, número y cantidad de lúmenes a elegir-
- Anestesia local sin vasoconstrictor.
- Jeringas de 5 y 10 ml.
- Gasas estériles.
- Hoja de bisturí.
- Sistema de suero purgado.

- Seda con aguja cortante.
- Llave de tres vías.
- Equipo de medición de PVC o transductor.
- Preparación del personal:
- Lavado quirúrgico de las manos.
- Guantes estériles.
- Ropa estéril (de ser posible).
TECNICA PARA LA PUNCION Y CANALIZACION DE VENA SUBCLAVIA

- Preparación del paciente: Paciente en decúbito supino, en
Trendelemburg, 10 – 20º, con la cabeza girada hacia el lado contra lateral a
la punción. Una almohadilla debajo de los hombros para híper extender el
cuello. Brazo homolateral pegado al tronco.
- Selección de la técnica: Existen varias vías de abordaje, tanto supra como
infra claviculares; sin embargo, la más frecuentemente usada es la vía infra
clavicular descrita por Aubaniac.
- Desinfección de la zona.
- Preparar y colocar el campo lo más estéril posible (Fig.1).
Fig. 1
- Identificar los puntos anatómicos de referencia (Fig. 2).

Fig. 2
- Anestesiar la zona a trabajar.

- Punción y canalización: Se realiza a nivel de la unión del tercio medio con
el tercio interno de la clavícula, aproximadamente 1 cm. por debajo de ésta,
dirigiendo la punta de la aguja hacia la fosa supra esternal. La punción se
realiza con la aguja conectada a una jeringa de 10 ml. que contenga 5 ml.
de suero heparinizado y aspirando. Aspirar hasta obtener sangre en la
jeringa. A continuación, re inyectar la sangre para distender la vena.
Fig. 3. Insertar la aguja en dirección caudal respecto a la clavícula.

Fig. 4. Insertar la aguja y dirigirla hacia la fosa supra esternal, aspirar.
- Inserción de la guía: Una vez localizada la vena (Entrada rápida de sangre

venosa a la jeringa), se procede a la introducción de la guía metálica por la
luz de dicha aguja. Fig. 5.
- Retirar la aguja de punción: Debe realizarse con cuidado de no sacar la
guía metálica.
- Dilatación del trayecto: Se introduce a través de la guía un dilatador que
se retirará posteriormente.

Fig. 5. Introducir la aguja aspirando suavemente. Cuando la sangre venosa retorne
libremente,
retirar la jeringa y deslizar la guía metálica a través de la aguja hacia la vena
subclavia.
Fig. 6. Aspirar y hacer pasar una jeringa llena de solución salina por la
cánula.
- Inserción del catéter: Introducir el catéter a través de la guía

metálica avanzando unos 15 a 20 cm. en el adulto. Este debe
avanzar sin ninguna resistencia. A veces es útil volver la cabeza
hacia el lado homolateral de la punción. Aspirar, y después hacer
pasar una jeringa llena de solución salina por la cánula. Fig. 6.
- Comprobar la correcta canalización: Conectar el equipo de
perfusión. Al bajar el suero, la sangre debe refluir por el sistema
indicando su situación adecuada.
- Fijación del catéter: Usar seda para fijar el catéter en la zona de
inserción, cubrir con apósito estéril.

- Auscultar el hemotórax donde se ha realizado la punción.
- Comprobación radiológica de la correcta localización de la punta del
catéter y excluir un neumotórax.
- Anotar la fecha de colocación.
TECNICA PARA PUNCION Y CANALIZACION YUGULAR

- Desinfección de la zona.
- Preparar y colocar el campo.
- Anestesia de la zona a trabajar. Fig. 7.
Fig. 7
- Punción y canalización: El abordaje puede ser por dentro o por fuera del
músculo esternocleidomastoideo (ECM).

- Técnica de Jeringan: La punción se realiza por fuera del ECM, unos 3 cm.
por encima de la clavícula, y dirigiendo la punta hacia la fosa supra
esternal. Fig. 8.
Fig. 8
- Técnica de Daily: La punción se realiza en el triángulo de Sedillot, formado
por las inserciones esternal y clavicular del músculo ECM. La aguja se
dirige en el plano sagital y con una inclinación de 30º. Fig. 9.
Fig. 9
- En ambos casos la punción se realiza con la aguja conectada a una jeringa

y aspirando.
- Inserción de la guía: Una vez localizada la vena se procede a introducir la
guía metálica por la luz de dicha aguja.
- Retirar la aguja de punción con cuidado de no sacar la guía metálica.
- Dilatación del trayecto.
- Inserción del catéter a través de la guía metálica avanzando 15 cm.
- Comprobar la correcta canalización.
- Fijación del catéter.
- Comprobación radiológica.
- Anotar la fecha de colocación del catéter.

INCIDENCIAS Y COMPLICACIONES
- El catéter puede penetrar en la yugular interna o en la subclavia contra
lateral en lugar de ir a la aurícula derecha.
- Neumotórax, hemotórax.
- Hematoma.
- Flebitis.
- Embolismo aéreo o del catéter.
- Punción de la arteria subclavia.
- Quilotórax.
- Sepsis por catéter.
4
- Trombosis venosa.
- Introducción extravascular por perforación de la vena subclavia.
- Arritmias y/o perforación de cavidades.
CUIDADOS DEL CATÉTER

- No utilizar para extracciones.
- No mojar el apósito.
- Cambiar el apósito cada tres días.
- No aplastar el catéter.
- Manipular con estricta asepsia.
- Revisar diariamente buscando signos inflamatorios.
RETIRADA DEL CATÉTER

- Colocación de guantes estériles.
- Cerrar el equipo de sueroterapia.
- Retirar el apósito con cuidado.
- Desinfectar la zona de punción.

- Retirar los puntos de sujeción.
- Coger el catéter cerca de la zona de inserción y retirar lentamente y con
suavidad.
- Colocar una gasa estéril a presión sobre el punto de inserción durante 3-5
minutos, y en pacientes anti coagulados por 10 min.
- Cubrir con gasa limpia.
- Observar y comprobar la integridad del catéter.
4
- Cultivar el catéter.
Bibliografía:
- cwww.ucipediatriatoledo.es. Vía venosa central.
- Complejo Hospitalario Universitario de Albacete. Unidad de Cuidados Intensivos. Vía venosa central.
Noviembre 2011.
- J. Gil Cebrián, R. Díaz-Alersi Rosety, M. Jesús Coma, D. Gil Bello. Principios de Urgencias,
Emergencias y Cuidados críticos. htpp://tratado.uninet.edu.
- Guillermo Bugido, Luis Castillo. Cateterización venosa central y accesos vasculares. Libro de
Medicina Intensiva. http://escuela.med.puc.cl
Instituto Nacional de Neurocirugía. Protocolo de instalación y manejo vía venosa periférica y manejo
vía venosa central. Septi

C A TETERISMO VESICA L
CATETERISMO VESICAL
DEFINICION
Evacuación del contenido vesical mediante la introducción de un catéter por el meato
urinario a través de la uretra para extraer orina, con fines diagnósticos y/o terapéuticos.
INDICACIONES
• Preparación preoperatoria en Cirugías Ginecológicas.
• Emergencias Obstétricas.
• Extracción de muestras para análisis en orina.
• Retención urinaria
• Control de diuresis horaria.
• Neuropatías que comprometen la función vesical
• Inyección de sustancias contrastadas para estudios radiológicos.
REQUISITOS
• Personal capacitado.
• Medidas de Bioseguridad.
MATERIALES
• Para preparación pre procedimiento: Gasas estériles, Soluciones antisépticas
(povidona yodada), guantes estériles.
• Para cateterismo: Lubricante (con anestésico local), jeringas, agua destilada, suero
fisiológico, sondas Foley (14, 16, 18 F) o Nellaton (12, 14 F), bolsa colectora de
orina (con sistema cerrado de drenaje), esparadrapo.
• Crema antiséptica (Neomicina)
CONTRAINDICACIONES
• Pacientes en los que se sospecha rotura uretral (postraumática).
PROCEDIMIENTO
• Paciente en decúbito dorsal con los miembros inferiores en abducción
(preferentemente en posición de litotomía).
• Higiene de región vulvoperineal (meato urinario)
• Cambio de guantes
• Separar los labios menores con el dedo pulgar y el índice de la mano izquierda
fraccionándolos ligeramente hacia arriba. (mejor visión del meato urinario)

• Coger con la mano derecha el extremo de la sonda que se va a introducir al meato
urinario (previamente empapado con anestésico local) e introducirlo hasta una
profundidad de 5 a 10 cm (momento en que se evidencia la salida de orina).
• Inyectar con una jeringa cargada con 8 a 10 cc de agua estéril para formar el globo
de seguridad y confirmar la formación (mediante tracción del globo).
• Conectar la sonda a la bolsa colectora.
• Fijar la sonda con esparadrapo en el muslo de la paciente.
• Explicar a la paciente sobre el manejo de sonda y bolsa colectora (Si
deambula la bolsa colectora debe ir por debajo de la cintura)
• El vaciado de bolsa colectora debe realizarse sin desconectarla de la sonda, en
caso de requerir tomar una muestra de orina tomarla de la sonda.
COMPLICACIONES
• Infección del tracto urinario
• Hematuria
• Falsa vía
BIBLIOGRAFIA
1. GUÍAS DE PRÁCTICA CLÍNICA PARA LA ATENCIÓN DE

EMERGENCIAS OBSTÉTRICAS SEGÚN NIVEL DE CAPACIDAD RESOLUTIVA. MINSA 2007
2. PROPHYLACTIC ANTIBIOTICS FOR TRANSCERVICAL INTRAUTERINE PROCEDURES.
Thinkhamrop Jadsada, Laopaiboon Malinee, Lumbiganon Pisake. Cochrane Database of Systematic
Reviews, Issue 12, 2011.
3. National Institute of Health. Profilaxis Antibiótica. http://www.nih.org.
4. ACOG practice bulletin number 47, October 2003: Prophylactic Antibiotics in Labor and Delivery.
5. SURGICAL HAND ANTISEPSIS TO REDUCE SURGICAL SITE INFECTION. Tanner Judith,
Swarbrook Sandra, Stuart Jean. Cochrane Database of Systematic Reviews, Issue 12, 2011.
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7. Clasificación Internacional de Enfermedades y Problemas Relacionados con la Salud CIE 10.
Compendio Gineceo-Obstétricos. Ministerio de Salud Lima 2000.
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– Colombia, 2002.
9. Clínicas Obstétricas y Ginecológicas. Mcgraw-Hill. Interamericana Editores S.A. 2003.
10. Diagnostico y tratamiento de la Hemorragia Obstétrica en la segunda mitad del embarazo.
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11. http://www.scielo.cl/pdf/rchog/v71n1/art12.pdf
12. http://www.cvsp.cucs.udg.mx/guias/TODAS/IMSS_162_09_HEMORRAGIA_OBSTETRICA/IMSS_16
2_09_EyR.pdf
13. http://www.oc.lm.ehu.es/Fundamentos/fundamentos/TecnicasCM/Culdocentesis.PDF
14. http://www.oc.lm.ehu.es/Fundamentos/fundamentos/TecnicasCM/Sondaje%20vesical.PDF

TA PO NA MIENTO HEPA TIC O
Guía para el taponamiento Hepático cerrado
1. Seccionar los ligamentos redondo, falciforme, triangulares, y coronarios, para tener

el Hígado completamente movilizado.
2. Se procede a realizar la maniobra de Pringle, con un clamp vascular ó un dren
Penrose.
3. Realizar la ligadura directa de los vasos sangrantes de gran calibre.
4. Colocar una lámina plástica antiadherente sobre la superficie hepática, luego
colocar 2 ó 3 campos remojados y doblados en la cara superior del Hígado, y 1ó 2
campos remojados y doblados en la cara inferior a modo de “sándwich”
(recordemos que la compresión es la que provoca la hemostasia).
5. Retirar el clamp vascular ó el Penrose el pedículo hepático.
6. No se dejan drenajes laminares, puede dejarse un dren de Jackson-Pratt.
7. Entre las zonas de avulsión Hepática también podemos colocar Hemocolágeno.
Dr. Humberto F. Vargas Nakashima.

MA NEJO DE LA EVENTRA C IO N BLO Q UEA DA

REANIMA C IO N C ARDIO PULMO NAR
PARO CARDIORRESPIRATORIO
DEFINICIÓN: el paro cardiorrespiratorio es la interrupción repentina y simultanea de la

respiración y del funcionamiento del corazón, que da lugar a lesión cerebral irreversible, a menos
que la función cardiaca y la circulación cerebral se restauren rápidamente
CAUSAS:
• Paro Respiratorio • Traumatismo craneoencefalico o torácico
• Ataque Cardiaco • Electrocución
• Hipotermia • Hemorragia severa
• Shock • Deshidratación
- El paro cardiorrespiratorio (PCR) en la practica obstétrica es raro alrededor de

1/30000 embarazos. sin embargo el aumento de los embarazos de alto riesgo que
llegan a termino y los procedimientos a los que se someten éstos, hace que el riesgo
de pcr en la gestante durante el embarazo, el parto, en el quirófano y el puerperio.
- La etiología del PCR en la gestante es superponible a la de cualquier adulto joven. en

el último período de la gestación y sobre todo durante el parto, hay causas típicas
facilitadas por la fisiología de la gestación, la situación obstétrica y la anestesia. Se
enumeran a continuación las causas típicas de PCR en la embarazada durante la
gestación, el parto, y en el quirófano
ETIOLOGÍA DEL PARO CARDIORRESPIRATORIO EN LA

GESTANTE
DURANTE LA GESTACIÓN:
 Hipovolemia
 Hipoxemia
 Sobredosis ó toxicidad
por fármacos
 Cardiopatía preexistente
 Traumatismo
 Anafilaxia
 Embolia pulmonar
 Embolia gaseosa

SITUACIONES TÍPICAS DURANTE EL PARTO

 Intubación traqueal difícil
 Anestesia espinal total
 Toxicidad por anestésicos locales
 Toxicidad por agentes tocolíticos
 Sobredosis de sulfato de magnesio
 Hemorragia obstétrica (placenta previa, acreta, increta ó percreta,
desprendimiento de placenta y atonía uterina)
 Cardiopatías congénitas y adquiridas
 Embolias trombóticas ó de liquido amniótico
SITUACIONES TÍPICAS EN QUIRÓFANO

 Anestesia general: hipoxia por intubación difícil, bronco aspiración,
bradiarritmias por succinilcolina.
 Anestesia local o regional: colapso cardiovascular por vasodilatación,
anestesia espinal total, toxicidad por anestésico local.
 Shock hemorrágico
SIGNOS Y SÍNTOMAS
- ausencia de pulso y respiración
- piel pálida, sudorosa y fría a veces cianótica
- perdida de conocimiento
- pupilas dilatadas parcialmente. a los 2 ó 3 minutos, la dilatación es total
y no reaccionan a la luz
PRIMER AUXILIO: REANIMACIÓN CARDIOPULMONAR (RCP)
- al ser el pcr en obstetricia de causas agudas e implicar a dos o más

sujetos (madre y feto), la supervivencia y la recuperación neurológica de
ambos, dependen de un pronto diagnostico y de la instalación inmediata
de las maniobras de reanimación cardiopulmonar (rcp)
- las maniobras de rcp en la gestante son más difíciles y menos eficaces

que en el resto de los pacientes por los cambios hemodinamicos y
respiratorios de la gestación, y sobre todo por la existencia del útero
grávido que dificulta el retorno venoso
- el objetivo fundamental de los rcp es evitar la muerte inesperada. las

maniobras en el pcr se clasifican en apoyo vital básico (avb) y en apoyo
vital avanzado (ava).
- el avb se refiere a las medidas iniciales de apoyo y tienen por objetivo

restablecer la circulación y respiración espontaneas del enfermo para
mantener una oxigenación suficiente de los órganos vitales (corazón,
cerebro y riñones)

- el ava se refiere a la aplicación de medidas terapéuticas mas

especificas y definitivas, así como el tratamiento de las complicaciones
y estabilización general del paciente.
CARACTERÍSTICAS DE LA RCP EN LA PACIENTE

GESTANTE
antes de la semana 24 de la gestante, rcp debe realizarse de la
misma forma que en el resto de la población adulta.
a partir de la semana 25 de gestación en la paciente se producen
varias situaciones que disminuyen la eficacia de las maniobras de
rcp convencional, que se deben a la influencia que el útero grávido
tiene sobre los grandes vasos intraaboleminales.
la existencia de la gran fístula arteriovenosa funcional que supone la
placenta, conlleva a cambios cardiocirculatorios y respiratorios que
hacen las maniobras de rcp menos eficaces, y que son los mismos
que hacen a la embarazada mucho más susceptible y con menor
tolerancia a la insuficiencia cardiovascular y respiratoria.
debe recordarse que la gestante precisa un gasto cardiaco (gc) y
volemia aumentados hasta un 50%, la frecuencia cardiaca se
incrementa hasta en le 15% y las resistencias vasculares
disminuyen en el 20%, lo cual provoca tendencia a la hipotensión.
los cambios anatomicos en las vias aéreas y en la caja torácica
plantean modificaciones en las maniobras clásicas de rcp, pero
ninguna es tan importante como la necesidad de mantener durante
toda la rcp de la gestante de mas de 24 semanas, la lateralización
del útero.
la rcp se divide en reanimación básica y reanimación avanzada, que si

consiguen recuperar a la paciente deben ir seguidas de un tratamiento
intensivo prolongado.
reanimación cardiopulmonar básica
la rcp básica es el conjunto de medidas destinadas a mantener artificialmente

la ventilación y la circulación; es el primer paso ineludible y fundamental para
la recuperación del pcr sin el cual el resto de medidas, incluidas las
farmacológicas son inútiles. en la actualidad la desfibrilación esta considerada
como maniobra básica e incluso inicial en las rcp, si se tiene a mano el
desfibrilador.
- las medidas básicas de la rcp constituyen el apoyo ventilatorio
circulatorio conocidas con la nemotecnia abc, siglas de los términos en
ingles de:

A = vía aérea permeable (airway)

B = respiración (breathing)
C= circulación (circulation)
paso a: vía aérea permeable.

el objetivo de esta medida es efectuar la apertura de la faringe
(desplazamiento anterior de la lengua) y de la faringe (desplazamiento anterior
de la epiglotis)
consta de las etapas siguientes:
1. posición supina del paciente en una superficie lisa.
2. tracción del maxilar inferior en sentido cefálico mediante los dedos
índice y medio.
3. hiperextensión del cuello: rechazo hacia atrás de la cabeza mediante
aplicación de presión en la frente del paciente con la palma de la mano.
en el caso de sospecha de lesión cervical esta contraindicada y se
deben colocar ambas manos alrededor del cuello para movilizarlo o se
pueden utilizar collarines con el mismo objetivo, al continuar el resto de
las maniobras, el cuello debe permanecer fijo en posición neutra.
4. colocación de cánula orofaringea (cánula de guedel), numero 4 ó 5,
según la constitución del paciente.
5. cánula nasofaringea: indicada en caso de dificultad técnica para la
colocación de la cánula orofaringea (trismus, traumatismos peribucal,
etc.)
6. intubación endotraqueal ó cricotiroidomia.
- si la vía aérea está obstruida por cuerpos extraños (sangre, restos

alimentarios, prótesis dentarias, etc.) debe intentarse la desobstrucción
manual por todos los medios, ya que sin ella la rcp será imposible. la
maniobra de heimlich para liberar la obstrucción respiratoria causada
por cuerpos extraños impactados. que consiste en simular el
mecanismo de la tos con compresiones abdominales
subdiafragmáticas. su eficacia es escasa y puede producir regurgitación
y lesiones viscerales, por lo que esta absolutamente contraindicada en
las gestantes.
paso b: ventilación.
se lleva a cabo de las siguiente forma:
1. respiración boca – boca
2. respiración boca – nariz
3. respiración boca - dispositivos de barrera
4. respiración con mascarilla y balón de autoinflación
5. respiración con cánula endotraqueal.

criterio de respiración adecuada. la efectividad de estas maniobras se valora

mediante:
a) expansión adecuada del tórax con cada insuflación.
b) auscultación del murmullo vesicular en ambos hemitorax
c) oír y sentir el escape de aire al exhalar.
el objetivo es conseguir un volumen corriente de 12 – 15 ml./kg. con una

frecuencia de 12 a 20 resp./min. y una concentración de oxigeno alta
- en la ventilación boca – boca ó con bolsa y mascarilla debe mantenerse

la hiperextensión del cuello tanto durante la inspiración como durante la
espiración.
- la ventilación con un sistema de bolsa – válvula de tipo ambu, permite la
administración de oxigeno a concentraciones altas, conectándole una
fuente de oxigeno.
- cualquier tipo de ventilación que no se haga a través de una cánula
endotraqueal puede causar distensión gástrica y vomito ó regurgitación,
especialmente en el 2do y 3er trimestre de la gestación por lo cual
cuando se haga ventilación boca – boca o con mascarilla se deben
insuflar los pulmones lentamente.
- el dispositivo más eficaz y seguro para la ventilación es la cánula
endotraqueal, ya que permite administrar volúmenes corrientes
suficientes, altas concentraciones de oxigeno y aislar la vía aérea de la
entrada de contenido gástrico, y evita la insuflación gástrica de gas.
- no se debe perder el tiempo en intentos infructuosos de intubación
traqueal cuando no se domina la técnica; lo importante es ventilar y
oxigenar.
paso c: circulación.
se efectúa mediante las compresiones torácicas se consiguen mediante el
masaje cardiaco que puede ser externo, en la mayoría de los casos, ó interno
en circunstancias excepcionales.
el procedimiento para el masaje cardiaco externo consiste en lo siguiente:
1. colocar al paciente en decúbito supino, horizontal y sobre una superficie
firme y lisa
2. posición adecuada de las manos del reanimador sobre la pared torácica
- palpar la punta del apéndice xifoide y colocar el eje mayor de la palma
de la mano en sentido paralelo al eje longitudinal del esternon. sobre su
tercio inferior a 3 a 4 cm. por encima del apéndice xifodes. y el talón de
la otra mano sobre la primera.
3. manteniendo los brazos rectos, el reanimador deja caer el peso de su
cuerpo sobre sus manos desplazando es esternón 4 – 5 cm.
4. evitar el contacto de los dedos del reanimador con la pared torácica de
la víctima. los dedos pueden estar entrelazados o extendidos

5. durante la descompresión la mano no debe separarse de la pared

torácica.
- se recomienda efectuar de 80 a 100 compresiones por minuto
- en la paciente gestante se debe evitar la compresión aortocava

mediante una mesa que permita la inclinación lateral izquierda de 30°,
una cuña debajo de la nalga derecha. o mediante la lateralización
manual del útero
- la ventilación y el masaje deben sicronizarse, de modo que se

administre una ventilacion cada 5 compresiones si hay 2
reanimadores:2 ventilaciones cada 15 – 25 compresiones, si hay 1 solo
reanimador.
en las pacientes intubadas la ventilación y el masaje no precisan
alternarse y pueden coincidir; lo que hay que respetar es la frecuencia
de 12 – 15 ventilaciones y 80 – 100 compresiones por minuto.
- la rcp en el 3er trimestre de la gestación debe acompañarse de

administración de líquidos intravenosos abundante para mejorar el
retorno venoso además del desplazamiento uterino. la laterización del
útero puede dificultar que el tórax quede plano y apoyado en una
superficie dura, y por lo tanto puede dificultar el masaje cardiaco
externo. este es otro factor que contribuye a la reducida eficacia de la
rcp en la gestante.
- masaje cardiaco interno es el doble de efectivo que el masaje

cardiaco externo para aumentar el flujo sanguíneo e incluso puede
conseguir flujos cerebrales y miocardiacos normales. sin embargo
precisa una toractomia lateral izquierda para su realización y las
complicaciones de la técnica limitan su utilización. una de las
indicaciones para el m.c.i es el embolismo pulmonar, causa típica de pcr
en las gestantes
criterios de compresiones cardiacas efectivas

- palpación periódica de pulsos carotideos, femoral, ó ambos (presentes
y sincrónicos con las compresiones torácicas)
- valoración periódica del tamaño y reactividad pupilar (puede verse
afectada por la administración de fármacos, básicamente atropina)
paso d: desfibrilación.
aunque el masaje y la ventilación se esten realizando correctamente, el único
tratamiento eficaz para la fibrilacion ventricular y la taquicardia ventricular sin
pulso es la desfibrilación. la desfibrilación inmediata tras el pcr revierte la fv ó

la tv en un 80% pero esta eficacia disminuye un 5% por cada minuto que se

tarda en aplicarla.
TRATAMIENTO FARMACOLOGICO
las medidas farmacológicas en la rcp solo son útiles si se esta logrando una
ventilación y circulación artificial eficaces. se basan sobre todo en la
administración de adrenalina, lidocaína, calcio, bicarbonato sódico y atropina.
FÁRMACOS USADOS CON FRECUENCIA EN LA REANIMACIÓN

CARDIOPULMONAR
FÁRMACO INDICACIÓN EFECTO DOSIS OBSERVACION
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SÓDICO METABÓLICA DE LA SANGRE MIN. DE PARO DISMINUYE EL
REINYECTE SEGÚN TRANSPORTE DE O2
GASOMETRÍA
PRECIPITA CON
FÁRMACOS
(CATECOLAMINAS Y
CALCIO)
LA TAQUICARDIA
1MG. NO PUEDE AUMENTAR
ATROPINA BRADICARDIA CON PARSIMPATILOLI ADMINISTRAR MAS LA ISQUEMIA
HIPOTENSIÓN TICO DE 2MG. CORONARRA
TOXICIDAD SOBRE
1MG./KG. EL SNC
DIRECTAMENTE (CONVULSIONES,
EXTRASISTOLES SUPRIME FOCOS SEGUIDO DE 2 – 4 SOMNOLENCIA)
LIDOCAINA ECTOPICOS
VENTRICULARES MG/MIN. EN
PERFUSIÓN
SE ABSORBE BIEN
0.5MG. REPITA POR LA TRAQUEA
CADA 5 MIN.
FIBRILACIÓN AGONISTA α Y β
ADRENALINA VENTRICULAR Ó INOTROPO Y
LÍNEA CRONOTROPO
ISOELECTRICA POSITIVO,
VASOCONSTRICT
OR
AUMENTA LA
5 – 7 MG./KG. TOXICIDAD
AUMENTO DE LA DIGITÁLICA.
DISOCIACIÓN CONTRACTILIDA ESPASMO
ELECTROMECÁNIC D MIOCÁRDIACA CORONARIO
A UTILIDAD
CLORURO
DISCUTIDA
CALCIO

complicaciones de la rcp en obstetricia

las complicaciones maternas de la rcp son rotura hepática, fracturas costales,
hemotórax, hemopericardio y rotura uterina. algunas de estas complicaciones
pueden causar la muerte materna aun cuando se haya recuperado el pcr. en el
feto, los fármacos pueden producir arritmias, toxicidad y alteraciones de la
perfusion placentaria, pero la principal causa de lesión neurológica o muerte en
el estado de hipoperfusión e hipoxia durante el pcr y la rcp.
Errores mas frecuentes en la rcp

lo inusual del pcr en los ambientes clínico obstétricos provoca errores
frecuentes en la rcp, que tienen una repercusión importante en su eficacia y
que se resumen en:
1. retraso en el diagnostico del pcr

2. inicio tardío de la rcp
3. desorganización en la rcp por falta de una persona que dirija y tome las
decisiones.
4. equipamiento defectuoso ó incompleto por falta de revisión periódica.
5. retraso en la extracción del feto por cesárea
6. intentar realizar maniobras que no se dominan por ejemplo la intubación
o la cateterización de venas centrales
7. desprecio de las maniobras básicas de ventilación y masaje cardiaco
8. farmacoterapia inadecuada.
9. desfibrilación incorrecta ó tardía.
10. tratamiento incorrecto de la paciente recuperada.
medidas maternas y fetales tras el paro cardiaco recuperado

tras la recuperación del latido cardiaco y la circulación espontánea, la paciente
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- el mantenimiento de la presión materna con sustancias vasoactivas debe
confrontarse con las repercusiones sobre la circulación placentaria, sino se ha
producido el nacimiento. en este ultimo caso el feto debe someterse a una
valoración y una monitorización exhaustiva. no obstante el tratamiento de la
madre y del feto son mucho más eficas si extrae éste.

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G UIAS DE ATENC IO N DE EMERG ENC IAS O BSTETRIC AS

G UÍAS DE ATENCIÓ N Y PRO C EDIMIENTO S DE LA EMERG ENC IA O BSTÉTRIC A

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G UIAS DE ATENC IO N DE EMERG ENC IAS O BSTETRIC AS

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VIII ALTERAC IO NES DEL PARTO

G UIAS DE ATENC IO N DE EMERG ENC IAS O BSTETRIC AS

El MINSA, en cumplimiento de sus funciones y políticas de salud y compromisos adquiridos en el

G UIAS DE ATENC IO N DE EMERG ENC IAS O BSTETRIC AS

G UIAS DE ATENC IO N DE EMERG ENC IAS O BSTETRIC AS

G UIAS DE ATENC IO N DE EMERG ENC IAS O BSTETRIC AS

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II. C Ó DIG O DE ÉTIC A Y DEO NTO LO G ÍA C O LEG IO MEDIC O DEL PERU

G UIAS DE ATENC IO N DE EMERG ENC IAS O BSTETRIC AS

El m é d ic o d e b e e je rc e r su p ro fe sió n c o nsid e ra nd o la s c a ra c te rístic a s d e l m e d io

III. C RITERIO TÉC NIC O :

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Decreto Ley No 1960 Articulo 2

III. C ARAC TERÍSTIC AS: La a te nc ió n d e e m e rg e nc ia d e b e se r:

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G a ra ntiza da .- a m b ie nte a d e c ua d o p a ra , a nte la e ve ntua lid a d ,

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PO STULAR LO S DIAG NÓ STIC O S PRESUNTIVO S

3. DEC IDIR SU DESTINO FINAL

ESTRATEG IAS PARA SU REDUCC IÓ N E IMPAC TO :

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• Búsq ue d a e sp o ntá ne a d e a te nc ió n d e sd e la c o m unid a d .

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A BO RTO NO C O MPLIC ADO

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II. ABO RTO NO C O MPLIC ADO C IE 10: O 03- O 06

Ab o rto e s la inte rrup c ió n d e l e m b a ra zo a nte s d e la s 22 se m a na s d e g e sta c ió n o

Am e na za de Ab o rto : Pre se nc ia d e sa ng ra d o y d o lo r p é lvic o o lum b o -sa c ro e n

2.3.1 Aspe c to s Epid e m io ló g ic o s

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V.. C UADRO C LINICO

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5.1 C rite rio s Dia g nó stic o s