Colon,

Recto
y Ano
Enfermedades médico-quirúrgicas

VOLUMEN UNO

EDITOR

Dr. Takeshi Takahashi Monroy, FACS

In v es tig a d o r y C iru ja n o T itular, S e r v i c io de C iru g ía C o lo rrec ta l,
In s titu to N a c io n a l d e C ie n c ia s M é d ic a s y N u tric ió n S a lv a d o r Z u b irán ;
In v e s tig a d o r N a c io n a l N iv el 1, S i s t e m a N a c io n a l de In v es tig a d o res ;
P ro fes o r T i t u la r de C iru gía, Facu ltad de M e d ic in a ,
U n iv e r s id a d N a c io n a l A u tó n o m a de M é x ic o .
M é x i c o , D.F.

ERRNVPHGLFRVRUJ
 Colaboradores

•>
i

Dr. Luis Felipe A lva López Dr. Rafael Barreto Zúñiga

Jefe del D epartam ento de Radiología e Imagen Departam ento de Endoscopia G astrointestinal
Instituto N acional de Enferm edades Respiratorias Instituto N acional de C iencias M édicas y N utrición Salv a­
M éxico, D.E dor Zubirán
C a p . 12 P la c o s im p le d e a b d o m e n M éxico, D.F.
C a p . 24 C o lo n o s c o p ia te r a p é u tic a
Dr. Roberto A n a ya Prado
Investigador asociado “B" Dr. Francisco Ja vie r Barrientos Castro
Unidad de Investigación M édica en Epidem iología Clínica, Proctólogo y colonoscopista
S e cció n Cirugía H ospital M etropolitano
H ospital de E sp ecialid ad es, C entro M éd ico N acional de Ex Presidente, Consejo M exicano de E specialistas en Enfer­
O ccid ente, IM SS m edades del Colon y Recto. A.C.
Guadalajara, Jalisco M éxico, D.F.
C a p . 8 4 E slom as II: c o lo s to m ia . G e n e r a lid a d e s y té c n ic a s C ap . 23 C o lo n o s c o p ia d ia g n ó s tic a
quirúrgicas
Dr. Carlos Belm onte M ontes
Dr. M arco Polo A p áe z Araujo Jefe del Departam ento de Colon y Recto
Departam ento de Cirugía Departam ento de Cirugía
Hospital M édica Sur H ospital Central M ilitar
M éxico, D.F. M éxico, D.F.
C ap . 47 P ro lap so r e c ta l y s ín d ro m e d e ú lc e r a s o lita ria d e l C a p . 17 U ltra s o n o g ra fia tra n s a n a l
r e c to C a p . 4 4 Fístulas a n o rre c ta le s
C a p . 91 C iru g ía Ia p a r o s c ó p ic a d e c o lo n y r e c to
Dr. Jorge Ávalos González
R esidente de Investigación Clínica Dra. Paulina Bezaury Rivas
Unidad de Investigación M édica en Epidem iología Clínica, M éd ico adscrito. Departam ento de Im agenología, Instituto
S ecció n Cirugía N acion al de C ie n cia s M éd icas y N u trició n Salvad or
H ospital de E sp ecialid ad es. C entro M éd ico N acional de Zubirán
O ccidente, IM SS Profesor titular de Radiología C línica, Facultad M exicana de
G uadalajara, Jalisco M edicina. Universidad La S alle
C a p . 34 E n fe rm e d a d e s a n o rre c ta le s e n p a c ie n te s c o n M édico adscrito, D epartam ento de Imagenología, Hospital
in fe c c ió n p o r H IV Fundación C lín ica M édica Sur
C ap . 84 Estom as II: c o lo s to m ia . G e n e r a lid a d e s y té c n ic a s M éxico, D.E
q u irúrgicas C ap . 20 Im á g e n e s d e re s o n a n c ia m a g n é t ic a

Dr. M ario Arturo Ballesteros Am ozorrutia Dr. Juan B o ba d illa Díaz

Servicio de Gastroenterología y Endoscopia G astrointesti­ Jefe del D epartam ento de Endoscopia G astrointestinal, Ins­
nal tituto N acional de C iencias M édicas y N utrición Salva­
H ospital Angeles del Pedregal dor Zubirán
M éxico, D.F. Profesor adjunto del Curso de Postgrado de Especialización
C ap . 28 H e m o r ra g ia g a stroin testin al en Gastroenterología, UNAM
M éxico, D.F.
Dr. H éctor Barragán C am pos C ap . 24 C o lo n o s c o p ia te r a p é u tic a
D epartam ento de Imagenología, Instituto N acional do C ien­
cias M édicas y N utrición Salvad or Zubirán Dra. D elia Borunda Nava
M éxico, D.E D epartam ento de Anestesiología
C a p . 19 U ltra s o n o g ra fia a b d o m in a l Instituto N acional de C iencias M édicas y N utrición Salva­
dor Zubirán
Dr. Hugo Barrera Torres M éxico. D.F.
D epartam ento de Cirugía C ap. 6 V a lo ra c ió n p r e o p e r a to r ia y té c n ic a s a n e s té s ic a s
Centro M édico N acional de O ccid ente, IM SS
Guadalajara, Jalisco Dr. Francisco Javier Bosques Padilla
C a p . 34 E n fe rm e d a d e s a n o rre c ta le s e n p a c ie n te s c o n E specialista en M ed icina Interna y Gastroenterología
in fe c c ió n p o r H IV Profesor asociado “C”

vii
v iii C o la b o ra d o re s

Secretario de Investigación Hospital de Especialidades, Centro M édico N acional Siglo

Facultad de M edicina X X I, IM SS
H ospital U niversitario Dr. (osé E. González Profesor adjunto del Curso de Postgrado de la Especialidad
Universidad Autónom a de Nuevo León de Cirugía General, UNAM
Monterrey, Nuevo León M éxico, D.F.
C ap . 32 F la tu le r c ia y distensión a b d o m in a l C a p . 66 Is q u e m ia m e s e n té ric a y colitis is q u é m ic a

Lic. Psic. José M a. Buenrostro A ceves Dr. C arlos C han Núñez

Terapeuta de Biorretroalim en tación (Biofeedback Therapist). C irujano adscrito, D epartam ento de Cirugía
C ertificad o por B io feed b a ck C e rtifica tio n In stitu te of Instituto N acional de C iencias M édicas y N utrición Salv a­
A m erica ¡ dor Zubirán
Terapeuta de biorretroal¡m entación pélvica. Certificado por Investigador N acional de Nivel 1, Sistem a N acional de In­
Cleveland C linic Florida vestigadores, SEP
M iem bro, Sociedad M exicana de Coloproctología M éxico, D.F.
P rofesor adjunto, Curso U niversitario de Coloproctología, C ap. 68 V arices e c tó p ic a s d e c o lo n y r e c to
UNAM
Hospital Dr. Bernardo Sepulveda G. Centro M édico N acio­ Dra. M a rg a rita C h ia p a Cortés
nal Siglo X X I. IM SS Coordinadora clín ica de Colon y Recto
M éx ico , D.F. Departam ento de Cirugía
C a p . 10 R e tro a iim e n ta c ió n b io ló g ic a e n e l tr a ta m ie n to d e Hospital Angeles de las Lomas
los p r o b le m a s fu n c io n a le s d e c o lo n , r e c to y a n o M éxico, D.F.
C a p . 17 U ltra s o n o g ra fia tra n s a n a l
Dr. B. Daniel C am pos González
Departam ento de Cirugía Dr. José M anuel C orrea Rovelo
Instituto N acional de C iencias M édicas y N utrición Salva­ C irujano de Colon y Recto
dor Zubirán Subd irector G eneral de Cirugía, Hospital M édica Sur
M éxico, D.F. C lín ica de Colon y Recto, Hospital M édica Sur
C ap . 85 E stom as III: c o m p lic a c io n e s m é d ic a s y quirúrgicas
M éxico, D.F.
d e iie o s to m ía y c o lo s to m ía C ap . 42 Fisura a n a l
C ap . 47 P ro lap so r e c ta l y sín d ro m e d e ú lc e r a so lita ria d e l
Dra. M yrna G loria C a n d e la ria H ernández r e c to
Departam ento de Ilem ato-oncología C a p . 4 8 A n o rm a lid a d e s d e l p iso p é lv ic o
Instituto N acional de C iencias M édicas y N utrición Salv a­
dor Zubirán Dr. Tomás Cortés Espinosa
Hospital Angeles d el Pedregal S erv icio de Gastroenterología
M éxico, D.F. Centro M édico N acional 2 0 de Noviembre, IS S S T E
C a p . 75 C a r c in o m a d e c o lo n y r e c to III: tra ta m ie n to
M éxico, D.F
c o a d y u v a n t e d e l c á n c e r d e c o lo n
Cap. 67 A ng iod isplasias d e c o lo n y r e c to

Dr. Sergio C árdenas Silva

Dr. Rubén C ortés González
Cirujano adscrito, Departam ento de Cirugía
C irujano adscrito
Instituto N acional de C ien cias M édicas y N utrición Salva­
Departam ento de Cirugía
dor Zubirán Instituto N acional de C iencias M édicas y N utrición Salv a­
M éxico, D.F.
dor Zubirán
C a p . 83 E stom as I: iie o s to m ía G e n e r a lid a d e s y té c n ic a s
M éxico. D.F.
quirúrgicas
C a p . 78 C a r c in o m a d e c o lo n y r e c to VI: s e g u im ie n to
p o s o p e ra to rio
Dr. José A n to nio C aro Vázquez
Departam ento de Infectología
Instituto N acional de C iencias M édicas y N utrición Salva­ Dr. D iego C ortina d e la Fuente
Departam ento de Gastroenterología
dor Zubirán
Instituto N acional de C iencias M édicas y N utrición Salv a­
M éxico, D.F.
C ap . 65 E n fe rm e d a d e s in fe c c io s a s y p a ra s ita ria s d e c o lo n ,
dor Zubirán
M éxico, D.F.
r e c to y a n o
C a p 62 E n fe rm e d a d d e C ro h n II: tra ta m ie n to m é d ic o y
m é to d o s d e s e g u im ie n to
Dr. G uillerm o C assab Hasfura
Serv icio de Radioterapia
Hospital A ngeles del Pedregal Dr. O scar C o y o li G arcía
M éxico, D .F Jefe del D epartam ento de Coloproctología
C a p . 77 C a r c in o m a d e c o lo n y r e c to V: tr a ta m ie n to
Hospital Regional Adolfo López M ateos, IS S S T E
c o a d y u v a n t e d e l c á n c e r d e r e c to M éxico, D.F.
C ap . 50 P r o c to p a tía p o s te rio r a ra d ia c ió n

Dr. A rm a n d o C astillo González

Cirujano adscrito, Departam ento de Cirugía G astrointesti­ Dr. Francisco C uevas M ontes d e O ca
nal Coloproctólogo adscrito
 C o la b o ra d o re s ¡X

Hospital de Especialidades, Centro M édico N acional La Raza Dr. M ario Franco Gutiérrez
Presidente, Consejo M exicano de E specialistas en Enferm e­ C irujano Neonatal
dades del Colon y Recto. A.C. Hospital de Pediatría
M éxico, D.F. C entro M édico N acional Siglo X X I, IM SS
C a p . 43 A b s ceso s a n o rre c ta le s M éxico, D.F.
C ap . 35 E n fe rm e d a d e s d e c o lo n , r e c to y a n o e n p e d ia tr ía
Dr. C ésar D eca nin i Terán
Departam ento de Cirugía Dra. C le o tild e Fuentes O rozco
Hospital ABC R esidente de Investigación Clínica
M éxico, D .E ^ Unidad de Investigación M édica en Epidem iología C línica,
C a p . 91 C iru g ía la p a r o s c ó p ic a d e c o lo n y r e c to S ecció n Cirugía
t H ospital de E sp ecialid ad es, Centro M éd ico N acional de
Dr. G uillerm o D elg ad o G a lla rd o O ccid ente, IM SS
Titular de la D ivisión de Educación M édica e Investigación G uadalajara, Jalisco
Hospital de Oncología C a p . 84 Estom as II: c o lo s to m ía . G e n e r a lid a d e s y té c n ic a s
Centro M édico N acional Siglo X X I, IM SS qu irúrgicas
M éxico, D.F.
C a p . 77 C a r c in o m a d e c o lo n y r e c to V: tr a ta m ie n to Dr. A rm a n d o G a m b o a Dom ínguez
c o a d y u v a n t e d e l c á n c e r d e r e c to Investigador asociado
D epartam ento de Patología
Dr. H éctor Santiago Díliz Pérez Instituto N acional de C iencias M édicas y N utrición Salv a­
C irujano adscrito, D epartam ento de Cirugía, Instituto Na­ dor Zubirán
cional de C ien cias M édicas y N utrición Salvador Zubirán Profesor titular de la cátedra de Anatom ía Patológica. Facul­
Jefe de Trasplantes, Hospital Central Su r de Alta E speciali­ tad de Medicina-, UNAM
dad, PEMEX M éxico, D.F.
M éxico. D.E. C ap . 25 Análisis h is to p a to ló g ic o d e las rese c c io n e s
C ap . 85 E stom as III: c o m p lic a c io n e s m é d ic a s y q u irúrgicas c o lo rre c ta le s
d e ile o s to m ia y c o lo s to m ía
Dr. Julio G a rcía A guilar, Ph.D
Dr. G uillerm o D om ínguez Cherit Profesor C lín ico Asociado
Jefe de la Unidad de Terapia Intensiva, Departam ento de D ivisión de Cirugía Colorrectal
M edicina C rítica, Instituto N acional de C iencias M édicas
Universidad de M innesota
y N utrición Salvador Zubirán M inneapolis, M innesota
Profesor del Curso de Postgrado de M edicina C rítica, U ni­ C a p . 90 Técn icas d e a n asto m o sis e n c iru g ía c o lo rre c ta l
versidad N acional Autónom a de M éxico
M éxico, D.F. Dra. Sandra M inerva G a rcía O so go bio
Cap. ó V a lo ra c ió n p r e o p e r a to r ia y té c n ic a s a n estésic as
Alum na de postgrado
D epartam ento de Cirugía
Dr. O scar Durán Ramos
Instituto N acional de C iencias M édicas y N utrición Salva­
Jefe del Servicio de Coloproctología
dor Zubirán
Hospital de Especialidades
M éxico, D.F.
Centro M édico N acional de O ccidente, IM SS
C a p . 1 1 In te rp re ta c ió n d e los resu ltad os d e análisis clínicos
Guadalajara, Jalisco
p a r a e l d ia g n ó s tic o d e e n fe r m e d a d e s c o lo rre c ta le s
Cap 73 C a r c in o m a d e c o lo n y r e c to I: e p id e m io lo g ía ,
C ap . 60 Colitis u lc e r a tiv a c r ó n ic a in e s p e c ífic a III:
p a t o g e n ia y d ia g n ó s tic o
tr a ta m ie n to q u irú rg ico

Dr. Peter S. Edelstein, FACS, FASCRS

Dr. A ntonio G arcía Ruiz
Profesor de Cirugía
D epartam ento de Cirugía y Videoendoscopia
Director adjunto del Programa de Residencia
Centro M édico de la Universidad de Stanford Hospital Central M ilitar
Stanford, California M éxico, D.F.
C a p . 91 C iru g ía la p a r o s c ó p ic a d e c o lo n y r e c to
C a p . 33 In c o n tin e n c ia fe c a l

Dr. A n g e l Escudero Fabre Dr. M iguel M artín González G arcía

Cirujano General D epartam ento de Cirugía
Gastroenterología Quirúrgica Centro A nticanceroso Dr. C irilo J. M ontes de Oca
Corporación M édica del Sureste M érida, Yucatán
C ap. 8 M é to d o s d e p r e p a r a c ió n c o ló n ic a p r e o p e r a to r ia
O rizaba, Veracruz
Cap 3 Fisiología d e la re g ió n d e c o lo n , r e c to y a n o
Dr. A le ja n d ro González O je da
Dr. A n to nio Espinoza d e los M onteros Sánchez Investigador asociado "C"
Departam ento de Cirugía Candidato a Investigador N acional
Instituto N acional de C iencias M édicas y N utrición Salva­ Unidad de Investigación M édica en Epidem iología Clínica,
dor Zubirán S ecció n Cirugía
M éxico, D.F. H ospital de E sp ecialid ad es, Centro M éd ico N acional de
C a p . 78 C a r c in o m a d e c o lo n y r e c to VI: s e g u im ie n to O ccid ente. IM SS
p o s o p e ra to rio Guadalajara, Jalisco
X C o la b o ra d o re s

C a p . 34 E n fe rm e d a d e s a n o rre c ta le s e n p a c ie n te s c o n Dr. H um berto Hurtado A n d ra d e

in fe c c ió n p o r H IV Jefe del Servicio de Cirugía General
C a p . 5 1 Tumores re tro rre c ta le s Centro M édico N acional 20 de N oviem bre, IS S S T E
C a p . 84 E stom as II: c o lo s to m ia . G e n e r a lid a d e s y té c n ic a s M éxico, D.F.
q u irúrgicas C ap. 67 A n g io d isp iasia s d e c o lo n y r e c to

Dra. N arda G onzález Silva Dr. A le ja n d ro Inda Toledo

M édico Pediatra Cirujano de colon y recto
Hospital A ngeles de las Lomas A dscrito al Hospital General Regional de Tuxtla Gutiérrez
Profesor adjunto del Curso de Postgrado de Cirugía
M éxico, D.F.
C a p . 19 T o m o g ra fía axil p o r c o m p u ta d o r a
Universidad Autónom a de Chiapas
Tuxtla Gutiérrez, Chiapas
C a p . 72 Tumores n o e p ite lia le s b e n ig n o s d e c o lo n y r e c to
Dr. D aniel A. G uerra M elgar
Cirujano Coloproctólogo adscrito Dr. Ramiro Jim énez Torres
H ospital General Regional de Tuxtla Gutiérrez M éd ico adscrito al Departam ento de Proctología
Profesor titu lar del Curso de Postgrado de Cirugía, U niversi­ Instituto N acional de C iencias M édicas y N utrición Salva­
dad Autónoma de Chiapas dor Zubirán
V icepresidente, Sociedad M exicana de C irujanos del R ecto
M éxico, D.F
y Colon C ap . 22 R e c to s ig m o id o s c o p ia ríg id a y fle xib le
Tuxtla Gutiérrez, Chiapas
C a p . 72 Tumores n o e p ite lia le s b e n ig n o s d e c o lo n y r e c to
Dr. D avid Kershenobich
Jefe del Departam ento de Gastroenterología
Dr. G onzalo H agerm an Ruiz-Galindo Instituto N acional cíe C iencias M édicas y N utrición Salv a­
D epartam ento de Cirugía dor Zubirán
H ospital Central M ilitar M éxico, D.F.
M éxico, D.F. C ap . 62 E n fe rm e d a d d e C ro h n II: tr a ta m ie n to m é d ic o y
C ap . 44 Fístulas a n o rre c ta le s m é to d o s d e s e g u im ie n to
C a p . 91 C iru g ía ta p a r o s c ó p ic a d e c o lo n y r e c to
Dr. H um berto Lara Guerra
Dr. Enrique H ernández d e A nda D epartam ento de Cirugía Experim ental
Alum no de postgrado Instituto N acional de C iencias M édicas y N utrición Salva­
D ivisión de Cirugía Colorrectal dor Zubirán
Universidad de M innesota M éxico, D.F.
M inneapolis, M innesota C ap . 80 C a r c in o m a d e c o lo n y r e c to VIII: tr a ta m ie n to
C a p . 90 Técn icas d e an asto m o sis e n c iru g ía c o lo rre c ta l q u irú rg ic o d e las m etástasis p u lm o n a re s

Dr. C ésar H ernández M. Dr. Eucario León Rodríguez

Departamento de Ilem ato-oncología M édico adscrito al D epartam ento de Hem ato-oncología
Instituto N acional de C iencias M édicas y N utrición Salva­
Instituto N acional de C iencias M édicas y N utrición Salva­
dor Zubirán dor Zubirán
P rofesor d el Curso de Postgrado de H em ato -on co lo g ía,
M éxico, D.F.
C a p . 81 C a r c in o m a d e c o lo n y r e c to IX: tra ta m ie n to
UNAM
m é d ic o p a lia tiv o M éxico, D.F.
C a p . 81 C a r c in o m a d e c o lo n y r e c to IX: tr a ta m ie n to
m é d ic o p a lia tiv o
Dr. Enrique Herrera A sce n cio
Departam ento de Cirugía Dr. H oracio Lozano Zalee
Hospital A ngeles del Pedregal M édico adscrito al D epartam ento de Im agenología
M éxico, D.F. Instituto N acional de C iencias M édicas y N utrición Salv a­
C a p . 85 Estom as III: c o m p lic a c io n e s m é d ic a s y quirúrgicas
dor Zubirán
d e ile o s to m ía y c o lo s to m ia
Jefe del D epartam ento de Im agenología y Profesor adjunto
al Curso de E specialización en Radiología e Imagen, Hos­
Dr. Jorge Higuera pital Angeles de las Lomas
G astroenterólogo Pediatra M éxico. D.F.
A lum no de M aestría en C iencias, UNAM C a p . 14 D e fe c o g r a fía
Hospital de Pediatría, Centro M édico N acional Siglo XXI, C a p . 19 T o m o g ra fía axil p o r c o m p u ta d o r a
IM SS
M éxico, D.F. Dr. Enrique Luque d e León
C ap . 35 E n fe rm e d a d e s d e c o lo n , r e c to y a n o e n p e d ia tr ía C irujano G eneral y G astrointestinal
Departam ento de Gastrocirugía
Lic. Nut. C la u d ia Hoyos Tello Centro M édico N acional Siglo X X I, IM SS
Consultante en D ietética y N utrición C onsultante del Hospital ABC
Hospital A ngeles del Pedregal M éxico, D.F.
M éxico, D.F. C ap . 37 D ia g n ó s tic o y tr a ta m ie n to d e l m e g a c o lo n
C ap. 87 Estom as V: d ie to te r a p ia p a r a c o lo s to m ia a d q u irid o
 C o la b o ra d o re s XÍ

C a p . 53 E n fe rm e d a d e s b e n ig n o s y m a lig n a s d e l a p é n d ic e Departam ento de Cirugía

v e rm ifo rm e
Instituto N acional de C iencias M édicas y N utrición Salva­
C a p . 71 Poliposis a d e n o m a to s a fa m iliar dor Zubirán
M éxico, D.F.
C a p 86 Estom as IV : d ie to te r a p ia p a r a iie o s to m ía
Dra. Helen M. M acR ae
Departam ento de Cirugía, M ount S inai Hospital
Profesora de Cirugía, Universidad de Toronto Dr. W ilbert Mass Panti
Toronto, Ontario S ervicio de Cirugía Colorrectal
C ap . 45 Fístulas re c to v a g in a ie s D epartam ento de Cirugía
■V Instituto N acional de C iencias M édicas y N utrición Salv a­
Dr. José A rm a n d o M ad ra zo d e la Garza dor Zubirán
Jefe de Gastroenterología Pediátrica M éxico, D.F.
Centro M édico N acional Siglo X X I, IM SS C a p . 11 in te r p r e ta c ió n d e los resu ltad os d e análisis clínicos
Profesor titular de Especialidad de Gastroenterología y Nu­ p a r a e l d ia g n ó s tic o d e e n fe r m e d a d e s c o lo rre c ta le s
trición Pediátrica, UNAM, IM SS C a p . 36 Colitis fu lm in a n te y m e g a c o lo n tó x ic o
Investigador asociado, IM SS C ap . 60 Colitis u lc 'e ra tiv a c r ó n ic a in e s p e c ífic a III:
Tutor de M aestría en C iencias M édicas, UNAM tr a ta m ie n to q u irú rg ico
M éxico, D.F.
C ap . 35 E n fe rm e d a d e s d e c o lo n , r e c to y a n o e n p e d ia tr ía M.C. Lindsay M cC rea
Cátedra de la Escuela de Enfermería
Dra. V icto ria E. M ag allón Sesma Colegio Sam uel Meritt
M édico adscrito al Departam ento de Radiología e Imagen O akland, California
Instituto N acional de C ien cias M édicas y N utrición Salv a­ C ap . 33 In c o n tin e n c ia fe c a l
dor Zubirán
M éxico, D.F. Dra. Robin S. M cLeod
C a p . 18 U ltra s o n o g ra fia a b d o m in a l Jefa del Departam ento de Cirugía
Mount S in a i Hospital
Dr. René M a lé Velázquez Profesora de Cirugía. Universidad de Toronto
D epartam ento de Gastroenterología Toronto, Ontario
H ospital del Carmen C ap . 45 Fístulas re c to v a g in a ie s
G uadalajara, Jalisco
C a p 61 E n fe rm e d a d d e C ro h n I: g e n e r a lid a d e s y
Dr. Heriberto M e d in a Franco
d ia g n ó s tic o
C irujano titular, S ervicio s de Cirugía O ncológica y Cirugía
General, Instituto N acional de C ien cias M édicas y Nutri­
Dr. M anuel d e Jesús M ariñez Julián
ción Salvador Zubirán
M édico residente en Radiodiagnóstico
Instru ctor del cu rso ATLS
D epartam ento de Radiología e Imagen
Colegio A m ericano de Cirujanos
Instituto N acional de C iencias M édicas y N utrición Salva­
M éxico, D.F.
dor Zubirán C a p . 38 Lesiones tr a u m á tic a s d e la re g ió n d e c o lo n , r e c to
M éxico, D.F. y ano
C a p . 19 T o m o g ra fía axil p o r c o m p u ta d o r a
C a p . 64 O tra s colitis
C a p . 74 C a r c in o m a d e c o lo n y r e c to II: tr a ta m ie n to
Dr. Enrique M artín d el C a m p o , MD q u irú rg ic o d e l c á n c e r d e c o lo n
C entros de A natom ía y T é cn ica Quirúrgica C a p . 76 C a r c in o m a d e c o lo n y r e c to IV: tr a ta m ie n to
E scuela de M edicina q u irú rg ic o d e l c á n c e r d e r e c to
Universidad de Emory C a p . 8 2 Tumores m a lig n o s d e c o lo n y r e c to d ife re n te s d e
A tlanta, Georgia a d e n o c a r c in o m a
C ap. 2 E m b rio lo g ía, a n a t o m ía y c o m p lic a c io n e s
a n a tó m ic a s d e la c iru g ía d e c o lo n , r e c to y a n o
Dr. S alvador M e d in a González
Certificado por A m erican Board of Surgery
Dr. Paulino M artínez H ernández-M agro
Certificado por A m erican Board of Colon and Rectal Surgery
D epartam ento de Cirugía de Colon y Recto
C línica de G astroenterología, Cirugía y Colon y Recto
H ospital de Especialidades, Centro M édico N acional Siglo
Hospital Angeles del Pedregal
X X I, IM SS
M éxico, D.F.
M éxico, D.F.
C ap. 39 D ia g n ó s tic o y tr a ta m ie n to d e las c o m p lic a c io n e s
C a p . 56 Endom etriosis c o lo rre c ta l
p o s o p e ra to ria s e n l a c iru g ía d e c o lo n , r e c to y a n o
C ap. 57 E n fe r m e d a d d iv e rtic u la r d e l c o lo n
Dra. A n a Rocío M artínez Ramírez
D epartam ento de Radiología e Imagen
Instituto N acional de C iencias M édicas y N utrición Salv a­ Dr. C ésar O c ta v io M e d in a Meza
dor Zubirán D epartam ento de Cirugía
M éxico, D.F. Centro M édico de O ccid ente, IM SS
C a p . 14 D e fe c o g r a fía Guadalajara, Jalisco
C ap . 34 E n fe rm e d a d e s a n o rre c ta le s e n p a c ie n te s c o n

Lic. Nut. A le ja n d ra M artínez-Dubois Gutiérrez in fe c c ió n p o r H IV

S erv icio de Cirugía Colorrectal C a p . 51 Tumores retrorrectales
xii C o la b o ra d o re s

Dr. M iguel A ngel M e rca d o Díaz C a p . 53 E n fe rm e d a d e s b e n ig n a s y m a lig n a s d e l a p é n d ic e

Investigador titular "B ", Subd irector de M edicina Crítica v e rm ifo rm e
Jefe del Serv icio de Cirugía General C a p . 71 Poliposis a d e n o m a to s a fa m iliar
Instituto N acional de C iencias M édicas y N utrición Salva­
dor Zubirán Lic. Enf. Y olanda M urad Robles
Investigador N acional de Nivel I, Sistem a N acional de In­ Enferm era E specialista en Cuidados Enterostom ales (ET)
vestigadores, SEP Curso de esp ecialización en MD Anderson M edical Center
Profesor adjunto del Curso de Postgrado en Cirugía General, Universidad de Texas
Universidad N acional Autónom a de M éxico Consultante en Cuidados Enterostom ales
M iem bro de la Academ ia N acional do M edicina Hospital ABC
M iem bro de la Academ ia M exicana de Cirugía M éxico, D.F.
M éxico, D.F. C a p . 88 E stom as VI: c u id a d o s en te ro s to m a le s
C a p . 68 V arices e c ló p ic a s d e c o lo n y r e c to
C a p . 79 C a r c in o m a d e c o lo n y r e c to VII: tra ta m ie n to Dr. Santhat N ivatvongs, FACS
q u irú rg ic o d e las m etástasis h e p á tic a s Profesor de Cirugía. Escuela de M edicina de la C línica Mayo
Consultante en Cirugía Colorrectal
Dr. C arlos M. Mery C línica Mayo
Departam ento de Gastroenterología Rochester, M innesota
Instituto N acional de C iencias M édicas y N utrición Salva­ C ap . 89 P ro c e d im ie n to s q u irúrgico s e n d o rre c ta le s
dor Zubirán tra n s a n a le s
M éxico, D.F.
C a p . 58 Colitis u lc e r a tiv a c r ó n ic a in e s p e c ífic a I: Dr. José Ramón N ogueira d e Rojas
g e n e r a lid a d e s y d ia g n ó s tic o G astroenterólogo
Hospital G eneral de Irapuato
Dr. Juan M ier y Díaz Secretaría de Salud de Guanajuato
C irujano adscrito del Hospital de Especialidades, Presidente, A so ciación M exicana de Gastroenterología
Centro M édico N acional Siglo X X I, IM SS Irapuato, G uanajuato
Profesor ad ju nto del Curso de Especialidad en Cirugía Ge­ C a p . 31 D ia rre a a g u d a y c r ó n ic a
neral IM SS-UNAM
Ex Presidente, A sociación M exicana de Cirugía General Dr. Juan J. Nogueras, FACS, FASCRS
M éxico, D.F. Jefe de la D ivisión de Cirugía
C ap . 27 S ín d ro m e d e d o lo r a b d o m in a l a g u d o Su b jefe del Departam ento de Cirugía Colorrectal
Cleveland C lin ic Florida
Lic. Nut. Pilar M ilke G arcía Florida, EE. UU.
Coordinadora de Investigación y Servicio S o cia l en Nutri­ C ap . 46 D e rm a to s is p e ria n a le s
ción
D epartam ento de Gastroenterología Dr. Leoncio O b re gó n C asanueva
Instituto N acional de C iencias M édicas y N utrición Salva­ Jefe del S e rv icio de Cirugía General
dor Zubirán Hospital G eneral de Cuernavaca Dr. José G. Parres, SSM
M éxico, D.F. Cuernavaca, M orelos
C ap. 9 D ie t o te r a p ia e n e l p a c ie n t e c o n e n fe r m e d a d e s
C ap . 42 Fisura a n a l
c o lo rre c ta le s C ap . 47 P ro lap so r e c ta l y s ín d ro m e d e ú lc e r a so litaria d e l
r e c to
Dr. Eduardo M oreno Paquentín
C a p . 4 8 A n o rm a lid a d e s d e l p iso p é lv ic o
C irujano G eneral y Colorrectal
H ospital ABC
Dr. A b e l O rozco M osqueda
M éxico, D.F.
Residente de Investigación C línica
C ap . 37 D ia g n ó s tic o y tr a ta m ie n to d e l m e g a c o lo n
Unidad de Investigación M édica en Epidem iología C línica
a d q u irid o
Secció n Cirugía
C a p . 5 3 E n fe rm e d a d e s b e n ig n a s y m a lig n a s d e l a p é n d ic e
H ospital de E sp ecialid ad es, C entro M éd ico N acional de
v e rm ifo rm e
O ccid ente, IM SS
C a p . 71 Poliposis a d e n o m a to s a fa m ilia r
Guadalajara. Jalisco
C a p . 84 E s to m a s II: c o lo s t o m ia . G e n e r a l i d a d e s y t é c n ic a s
Dra. M aría Ive tte M uciño Hernández
q u ir ú r g ic a s
D epartam ento de Cirugía
Centro M éd ico N acional de O ccid ente. IM SS
G uadalajara. Jalisco Dr. H éctor O rozco Z epeda
C a p 34 E n fe rm e d a d e s a n o rre c ta le s e n p a c ie n te s c o n
D irector G eneral de Cirugía, Jefe de la C línica de Cirugía
in fe c c ió n p o r H IV
Hepática e H ipertensión Portal
C ap. 5 1 Tumores re tro rre c ta le s
Investigador titular “C”, Departam ento de Cirugía
Instituto N acional de C ien cias M édicas y N utrición Salv a­
Dr. M anuel M uñoz Juárez dor Zubirán
C irujano General y Colorrectal Profesor titular del Curso de Postgrado en Cirugía General,
H ospital ABC Universidad N acional Autónom a de M éxico
M éxico. D.F. Investigador N acional de Nivel II, Sistem a N acional de In­
C ap . 37 D ia g n ó s tic o y tr a ta m ie n to d e l m e g a c o lo n vestigadores, SEP
a d q u irid o M iem bro de la Academ ia N acional de M edicina
 C o la b o ra d o re s XÜi

M iembro de la Academ ia M exicana de Cirugía Dr. G uillerm o Robles Díaz

E x Presidente, A sociación M exicana de Gastroenterología D epartam ento de Gastroenterología
Instituto N acional de C iencias M édicas y N utrición Salva­
M éxico, D.F.
C ap . 68 V arices e c tó p ic a s d e c o io n y r e c to dor Zubirán
C a p . 79 C a r c in o m a d e c o lo n y r e c to VII: tra ta m ie n to
Facultad de M ed icina, D ivisión de Postgrado, UNAM
q u irú rg ic o d e las m etástasis h e p á tic a s M éxico, D.E
C a p 58 Colitis u lc e r a tiv a c r ó n ic a in e s p e c ífic a I:
g e n e r a lid a d e s y d ia g n ó s tic o
Dr. Luis Juan Ostos M ondragón
M édico adscrito al Serv icio de Cirugía General
Dr. José Luis Rocha Ramírez
H ospital General Regional # 1 , IM SS •>
M édico adscrito al S erv icio de Cirugía de Colon y Recto
Coloproctólogo, H ospital Angeles de Q uerétaro t H ospital de Especialidades, Centro M édico N acional Siglo
Querétaro, Q uerétaro
X X I, IM SS
C ap . 56 Endom etriosis c o lo rre c ta l
Protesorero de la Sociedad M exicana de Coloproctología
M éxico, D.F.
Dr. Juan Pablo Peña Ruiz-Esparza C a p . 55 Colitis q u ís tic a p r o fu n d a
Jefe del Servicio de Cirugía de Colon y Recto C a p . 70 Pólipos e s p o rá d ic o s d e c o lo n y r e c to
Hospital de E specialidades, Centro M édico N acional Siglo
X X I, IM SS Dr. Ulises Rodríguez Wong
Profesor Titular del Curso de E sp ecialización en Coloproc- Coloproctólogo, Hospital Juárez de M éxico, S ecretaría de
tología, UNAM Salud
Presidente, Sociedad M exicana de Coloproctología M iem bro de la A sociación A m ericana de Cirujanos Colorrec­
Cirujano de Colon y Recto, Hospital Angeles Interlom as tales
M éxico, D.F. Fellow, Colegio Internacional de C irujanos
C a p . 55 Colitis q u ís tic a p r o fu n d a M éxico, D.F.
C ap . 56 Endom etriosis c o lo rre c ta l C a p . 41 E n fe r m e d a d h e m o rro id a l
C a p . 70 Pólipos e s p o rá d ic o s d e c o lo n y r e c to
Dr. Hugo Rodríguez Yáñez
Dr. C arlos Jair Pulido A re cha r G inecólogo y Obstetra
D epartam ento de Cirugía Experim ental H ospital Angeles del Pedregal
Instituto N acional de C iencias M édicas y N utrición Salv a­ Fellow, Colegio A m ericano de O bstetras y G inecólogos
dor Zubirán M éxico, D.F.
M éxico, D.F. C a p . 56 Endom etriosis c o lo r re c ta l
C ap. 80 C a r c in o m a d e c o lo n y r e c to VIII: tr a ta m ie n to
q u irú rg ic o d e las m elástasis p u lm o n a re s Dr. Sergio Rojas O rtega
Cirujano adscrito
D epartam ento de Cirugía G astrointestinal,
Dr. Carlos A lb e rto Ramírez A lva ra d o
H ospital de la Sociedad Española de B en eficen cia de Puebla
Alum no de postgrado
Instituto N acional de Cancerología Profesor de Cirugía
Universidad Popular Autónoma del Estado de Puebla
M éxico, D.F.
C ap . 83 Estom as I: iie o sto m ía. G e n e r a lid a d e s y té c n ic a s Puebla, Puebla
C ap . 40 S e c u e la s fisiológicas d e la c iru g ía d e c o lo n , r e c to
q u irúrgicas
y ano

Dr. Francisco Javier Ramírez Cisneros Dr. Teodoro Romero H ernández

Departam ento de Cirugía Profesor A djunto del Curso de E specialidad en Cirugía Ge­
Instituto N acional de C iencias M édicas y N utrición Salva­ neral, IM SS-UN AM
dor Zubirán C irujano A dscrito del H ospital de Especialid ad es, Centro
M éxico, D.F. M édico N acional Siglo X X I, IM S S
C ap . 68 V arices e c tó p ic a s d e c o lo n y r e c to
M éxico, D.F.
C ap . 27 S ín d ro m e d e d o lo r a b d o m in a l a g u d o
Dr. José M aría Remes Troche
Departam ento de M edicina Interna Dr. N icolás A. Rotholtz
Instituto N acional de C iencias M édicas y N utrición Salva­ Departam ento de Cirugía Colorrectal
dor Zubirán Cleveland C linic Florida
M éxico, D.E Florida, EE. UU.
Cap. 69 V ólvulo d e l c o lo n A dscrito al Servicio de Cirugía. S e cció n Proctología, H ospi­
tal Alemán
Dr. José Luis Ríos Reina Buenos A ires, Argentina
Jefe del Servicio de Imagenología, Hospital MOCEI. C ap. 46 D erm a to s is p e ria n a le s
Profesor titular de los Cursos de Pregrado y Postgrado de
Radiología C lín ica e Imagenología Dr. V icto ria n o Sáenz Félix
Facultad M exicana de M edicina, Universidad La Salle Jefe del D epartam ento de G astroenterología, Universidad
M éxico, D.F. Autónoma de Guadalajara
C a p . 13 Estudio d e c o lo n p o r e n e m a Jefe de Educación de Postgrado en Cirugía G eneral, Hospital
C a p . 15 P a n a n g io g r a fía visceral Dr. Angel I.eaño
X ÍV C o la b o ra d o re s

Ex Presidente, A sociación M exicana de Gastroenterología E scuela de M ed icina de la Universidad de Emory,

Guadalajara, Jalisco A tlanta, Georgia
C ap. 29 S ín d ro m e d e o b s tru c c ió n in testin a l C a p . 2 E m b rio lo g ía, a n a to m ía y c o m p lic a c io n e s
a n a tó m ic a s d e la c iru g ía d e c o lo n , r e c to y a n o
Dr. Carlos Raúl Sáenz Figueroa
M édico Intensivista adscrito a la Unidad de Trasplantes Dr. Lee J. Skandalakis, MD, FACS
Centro M édico N acional de O ccidente, IM SS Centros para Anatom ía y T écn ica Quirúrgica
Guadalajara, Jalisco E scuela de M edicina de la Universidad de Emory
C ap . 29 S ín d ro m e d e o b s tru c c ió n in testinal A tlanta, Georgia
C ap. 2 E m b rio lo g ía, a n a to m ía y c o m p lic a c io n e s
■ i
Dr. Raúl Salas González a n a tó m ic a s d e la c iru g ía d e c o lo n , r e c to y a n o
Instituto de Im ágenes C línicas
Guadalajara, Jalisco Dr. A lv a ro Sosa Verduzco
C ap . 29 S índ ro m e d e o b s tru c c ió n in testinal Ex Presidente, Sociedad M exicana de C oloproctología, A.C.
Ex Presid ente del C onsejo M exicano de E sp ecialistas en
Dr. Daniel Saltiel M echulán Enferm edades del' Colon y Recto, A.C.
C irujano general y colorrectal M éxico, D.F
Hospital ABC C a p . 1 Historia d e la p r o c to lo g ía e n M é x ic o y su transición
V icepresidente, Sociedad M exicana de Coloproctología a l a c iru g ía c o lo rre c ta l
M éxico, D.F.
C ap. 52 E n fe rm e d a d p ilo n id a l Dr. Takeshi Takahashi M onroy
Investigador y Cirujano titular
Dr. Patricio Sánchez Fernández S ervicio de Cirugía Colorrectal
Servicio de Gastroci rugía D epartam ento de Círugía
Centro M édico N acional Siglo X X I, IM SS Instituto N acional de C iencias M édicas y N utrición Salv a­
M éxico, D.F. dor Zubirán
C a p . 66 Is q u e m ia m e s e n té r ic a y colitis is q u é m ic a M éxico, D.F
C ap. 7 C u id a d o s p o s o p e ra to rio s e n e l p a c ie n t e c o n
Dr. Enrique Sánchez Pérez-Verdía c iru g ía d e l c o lo n , r e c to y a n o
Departam ento de Cirugía C a p . 11 In te r p r e ta c ió n d e los resu ltad o s d e análisis clínicos
Centro M édico N acional de O ccid ente. IM SS p a r a e l d ia g n ó s tic o d e e n fe r m e d a d e s c o lo rre c ta le s
Guadalajara, Jalisco C ap . 26 S e m io lo g ía y e x p lo ra c ió n p r o c to ló g ic a
C a p . 51 Tumores retro rre cta les C ap . 36 Colitis fu lm in a n te y m e g a c o lo n tó xico
C ap . 60 Colitis u lc e r a tiv a c r ó n ic a in e s p e c ífic a III:
Dr. Patricio Santillán D oherty tr a ta m ie n to q u irú rg ico
Jefe del Servicio de Cirugía Torácica C a p . 6 3 E n fe r m e d a d d e C ro h n III: tr a ta m ie n to q u irú rg ico
Jefe del D epartam ento de Cirugía Experim ental C a p 64 O tra s colitis
Instituto N acional de C iencias M édicas y N utrición Salv a­ C ap . 69 Vólvulo d e l c o lo n
dor Zubirán C a p . 74 C a r c in o m a d e c o lo n y r e c to II: tr a ta m ie n to
M éxico, D.F. q u irú rg ic o d e l c á n c e r d e c o lo n
C ap. 80 C a r c in o m a d e c o lo n y r e c to VIII; tr a ta m ie n to C a p . 76 C a r c in o m a d e c o lo n y r e c to IV : tr a ta m ie n to
q u irú rg ic o d e las m etástasis p u lm o n a re s q u irú rg ic o d e l c á n c e r d e r e c to

Dr. M ax Schmulson Wasserman Dr. O scar Téllez Reynoso

M édico adscrito al D epartam ento de Gastroenterología C iru jano de Colon y Recto
Laboratorio de M otilidad G astrointestinal y C línica de Tras­ C línica de Colon y Recto
tornos Funcionales Digestivos H ospital M édica Sur
Instituto N acional de C iencias M édicas y N utrición Salva­ M éxico, D.F.
dor Zubirán C ap. 42 Fisura a n a l
Profesor Adjunto de Gastroenterología, Escuela de M edici­ C ap . 47 P ro lap so r e c ta l y s ín d ro m e d e ú lc e r a s o lita ria d e l
na, Universidad Panam ericana re c to
M éxico. D.F. C a p . 4 8 A n o rm a lid a d e s d e l p iso p é lv ic o
C a p . 16 L a b o ra to rio d e fisiología a n o r re c ta i
C ap . 30 E streñim iento Dr. R. C arlos Toledo C ab allero
M édico adscrito al Departam ento de Coloproctología
Dr. Juan Sierra M adero Hospital Regional Adolfo López M ateos, IS S S T E
M édico adscrito al D epartam ento de Infectología M éxico, D.F
Instituto N acional de C iencias M édicas y N utrición Salva­ C ap . 50 P r o c to p a tía p o ste rio r a ra d ia c ió n
dor Zubirán
M éxico, D.F. Dr. Carlos Torres V ega
C ap . 65 E n fe rm e d a d e s in fe c c io s a s y p a ra s ita ria s d e c o lo n , C irujano adscrito, Hospital General Dr. M iguel Silva
r e c to y a n o Profesor de Patología Q uirúrgica, Facultad de M ed icina U ni­
versidad M ichoacana de San N icolás de Hidalgo
Dr. John E. Skandalakls, PhD, FACS M orelia, M ichoacán
Profesor y D irector C ap. 4 F is io p a to lo g ía d e las e n fe r m e d a d e s d e c o lo n , r e c to
Centros para Anatom ía y T écn ica Quirúrgica y ano
 C o la b o ra d o re s XV

Dr. Rafael Trejo Estrada M édico adscrito al Departam ento de Imagenología,

D epartam ento de Gastroenterología, Instituto N acional de C iencias M édicas y N utrición Salv a­
C entro M édico N acional Siglo X X I, IM SS dor Zubirán
M éxico, D.F, D irector de la Unidad de Resonancia M agnética
C ap . 54 S ín d ro m e d e in testino irritable Hospital Fundación C línica M édica Sur
M éxico, D.F.
Dr. Luis U scanga C ap . 20 Im á g e n e s d e re s o n a n c ia m a g n é tic a
Su bd irector General de Enseñanza
D epartam ento de Gastroenterología Dr. José d e Jesús V illalobos Pérez
Instituto N acional de C iencias M édicas y N utrición Salva­ Fundador, D epartam ento de Gastroenterología
dor Zubirán Instituto N acional de C iencias M édicas y N utrición Salva­
E x P resid ente, A sociación M exicana de Gastroehterología dor Zubirán
M éxico, D.F. Profesor Em érito, Universidad Nacional Autónoma de M éxico
C ap . 59 Colitis u lc e r a tiv a c r ó n ic a in e s p e c ífic a II: Ex Presidente, A sociación M exicana de Gastroenterología
tr a ta m ie n to m é d ic o y m é to d o s d e s e g u im ie n to M éxico, D.F
C ap. 5 El v a lo r d e'l ju ic io c lín ic o e n e l d ia g n ó s tic o d e
Dr. M iguel Valdés O valle e n fe r m e d a d e s d e c o lo n y r e c to
Serv icio de Cirugía de Colon y Recto
Hospital de Especialidades, Centro M édico N acional Siglo
Dr. Eduardo V illan ue va Sáenz
X X I, IM SS
M édico adscrito al S erv icio de Cirugía de Colon y Recto
M éxico, D.F.
Hospital de E specialidades, Centro M édico N acional Siglo
C ap . 55 Colitis q u ís tic a p r o fu n d a
X X I, IM SS
Profesor adjunto del Curso de E specialización en C oloproc­
Dr. M ig u e l A n g e l Valdovlnos Díaz
tología, UNAM
M éd ico adscrito al D epartam ento de Gastroenterología
S ecretario , Sociedad M exicana de Coloproctología
Jefe del Laboratorio de M otilidad G astrointestinal
C irujano de Colon y R ecto, Hospital Angeles del Pedregal
Instituto N acional de C iencias M édicas y N utrición Salva­
M éxico, D.F.
dor Zubirán
C a p . 55 Colitis q u ís tic a p r o fu n d a
Profesor titular de Gastroenterología, Facultad de M edicina,
C ap . 56 Endom etriosis c o lo rre c ta l
Universidad La Salle
C ap . 70 P ólipos e s p o rá d ic o s d e c o lo n y r e c to
M éxico, D.F.
C a p . 16 L a b o ra to rio d e fisiología a n o r r e c ta l
C ap. 30 E streñim iento Dra. Ingrid J. Vivas Bonilla
M édico adscrito a la Unidad de Resonancia M agnética
Dr. S alvador Vargas Cruz H ospital Fundación C línica M édica Sur
Hospital A ngeles del Pedregal M éxico. D.F.
M éxico, D.F. C ap . 20 Im á g e n e s d e re s o n a n c ia m a g n é t ic a
C ap. 39 D ia g n ó s tic o y tr a ta m ie n to d e las c o m p lic a c io n e s
p o s o p e ra to ria s e n la c iru g ía d e c o lo n , r e c to y a n o Dr. Kasper S. Wang
C ap . 57 E n fe rm e d a d d iv e rtic u la r d e l c o lo n D epartam ento de Cirugía
Centro M édico de la Universidad de Stanford
Dr. Rubén G. Vargas d a la Llata Stanford, California
Coloproctólogo, IS S S T E , Zacatecas C ap . 33 In c o n tin e n c ia fe c a l
M iem bro, A sociación M exicana de Cirugía General
M iem bro. Consejo M exicano de Cirugía General Dr. Juan B. X eque A la m illa
Socio, Sociedad M exicana de Coloproctología Jefe de R esidentes de Cirugía Pediátrica
M iem bro, Consejo M exicano de Especialistas en Enferm e­ H ospital de Pediatría
dades del Colon y Recto, A.C. Centro M édico N acional Siglo X X I. IM SS
Fellow, A m erican So ciety o f Colon and Rectal Surgeons M éxico, D.F.
Z acatecas, Zacatecas C a p . 35 E n fe rm e d a d e s d e c o lo n , r e c to y a n o e n p e d ia tr ía
C ap. 49 Tumores m a lig n o s d e l c o n d u c t o a n a l

Dra. M a rlb e l Vázquez Díaz Dra. Efigenia Z árate H ernández

Jefa del Departam ento de M edicina N uclear Cirujano de Colon y Recto
Hospital MOCEL C ertificada por el C onsejo M exicano de E sp ecia listas en
M éxico, D .F Enferm edades del Colon y Recto, A.C.
C a p . 21 M é to d o s d e d ia g n ó s tic o p o r m e d ic in a n u c le a r M éxico. D.F.
C a p . 43 A b s ceso s a n o rre c ta le s
Dr. Joel Vázquez G arcía
Unidad de Ultrasonido Dr. Odysseas Zoras, PhD
Guadalajara, Jalisco Centros de Anatom ía y T écn ica Quirúrgica,
Cap. 29 S ín d ro m e d e o b s tru c c ió n in testinal Escuela de M edicina,
Universidad de Emory
Dr. Jorge Vázquez Lam adrid A tlanta, Georgia
Profesor titular de Radiología Clínica C ap. 2 E m b rio lo g ía, a n a t o m ía y c o m p lic a c io n e s
Escuela M exicana de M edicina, Universidad La S alle a n a tó m ic a s d e la c iru g ía d e c o lo n , r e c to y a n o
 Contenido

Prólogo xxiii 8
Dr. S an th o t N ivatvongs Métodos de preparación co lónica preoperatoria 64
Dr. M ig ue l M artín G onzález G arcía
Prefacio xxv
Dr. Takeshi Takahashi M onroy 9
Dr. José M a n u e l C orrea Rovelo Dletoterapia en el paciente con enfermedades
Dr. H eriberto M e d in a Franco colorrectales 68
Dra. S an dra G a rcía O sog obio Lic. Nut. Pilar M ilke G arcía

Dedicatorias y agradecim ientos xxvii 10

Retroalimentación b io ló g ica en el tratam iento
de los problem as funcionales de colon, recto y ano 74
Lic. Psic. José M a. Buenrostro A ceves
P a rte I Fundamentos
i
Historia de la proctología en M éxico y su transición
P arte II M étodos de d ia g n ó stico
a la cirugía colorrectal 3
Dr. A lva ro Sosa Verduzco 11
Interpretación de los resultados de análisis clínicos
para el diagnóstico de enferm edades colorrectales 81
2
Dra. Sandra G a rc ía O sog obio
Embriología, anatom ía y com plicaciones anatóm icas
Dr. Takeshi Takahashi M onroy
de la cirugía de colon, recto y ano 9
Dr. W ilbert Mass Panti
Dr. Joh n E. Skandalakis, PhD, FACS
Dr. Lee J. Skandalakis. MD, FACS
Dr. O dysseas Zoras. PhD 12
Dr. Enrique M artín d e l C a m p o , MD Placa simple de abdom en 87
Dr. Luis Felipe A lva López
3
Fisiología de la región de colon, recto y ano 43 13
Dr. A n g e l Escudero Fabre Estudio de colon por enem a 91
Dr. José Luis Ríos Reina
4
Fisiopatología de las enferm edades de colon, recto 14
y ano 46 Defecografía 100
Dr. Carlos Torres Vega Dr. H o ra c io Lozano Zalee
Dra. A n a R ocío M artínez Ramírez
5
El valor del juicio clínico en el diagnóstico 15
de enferm edades de colon y recto 49 Panangiografía visceral 105
Dr. José d e Jesús V illalobos Pérez Dr. José Luis Ríos Reina

6 16
Valoración preoperatoria y técnicas anestésicas 52 Laboratorio de fisiología anorrectal 113
Dra. D e lia B orunda N a va Dr. M ig u e l A n g e l V aldovinos Díaz
Dr. G uillerm o Dom ínguez C herit Dr. M ax Schm ulson W asserman

7 17
Cuidados posoperatorios en el paciente con cirugía Ultrasonografía tn n s a n a l 122
de la región de colon, recto y ano 58 Dr. C arlos B elm on te M ontes
Dr. Takeshl Takahashi M onroy Dra. M a rg a rita C h ia p a Cortés

xvii
xviii C o n te n id o

18 30
Ultrasonografía abdom inal 129 Estreñimiento 202
Dra. V ic to ria E. M a g a lló n Sesma Dr. M a x Schmulson W asserman
Dr. H é cto r B arra gá n C a m po s Dr. M iguel A n g e l V aldovinos Díaz

19
Tomografía axil por com putadora 136
Dr. H o ra cio Lozano Zalee
Dr. M a n u e l d e Jesús M ariñez Julián
Dra. N a rd a G onzález Silva
20
Imágenes de resonancia m agnética
Dra. Ingrid J. V ivas Bonilla
Dra. Paulina Bezaury Rivas
Dr. Jorg e Vázguez Lam adrid
21
Métodos de diagnóstico por m edicina nuclear
Dra. M a rib e l Vázquez Díaz
22
Rectosigm oidoscopia rígida y flexible
Dr. Ram iro Jim énez Torres
23
Colonoscopia diagnóstica 162
Dr. Francisco Javier Barrientos C astro
31
Diarrea aguda y crónica 211
Dr. José R am ón N o gu eira d e Rojas
32
Flatulencia y distensión abdom inal 220
Dr. Francisco Javier Bosques Padilla
143
33
Incontinencia fe cal 226
M .C. Lindsay M c C re a
Dr. Kasper S. W ang
151 Dr. Peter S. Edelstein, FACS. FASCRS
34
Enfermedades anorrectales en pacientes
157 con infección por HIV 242
Dr. Jorg e Avalos G onzález
Dra. M aría Ive tte M u c iñ o Hernández
Dr. C ésar O c ta v io M e d in a M eza
Dr. Hugo Barrera Torres
Dr. A le ja n d ro G onzález O je d a

24
Colonoscopia terapéutica 170
35
Enfermedades de colon, recto y ano en pediatría 249
Dr. Jua n B o b a d illa Díaz Dr. José A rm a n d o M a d ra zo d e la G arza
Dr. R a fa el B arre to Zúñiga Dr. M ario F ranco G utiérrez
Dr. Jua n B. X eq ue A lam illa
25 Dr. Jo rg e Higuera
Análisis histopatológico de las resecciones
colorrectales 176
Dr. A rm a n á o G a m b o a D om ínguez 36
Colitis fulminante y m egacolon tó xico 260
Dr. W ilbert Mass Panti
Dr. Takeshi Takahashi M onroy

P a r t e III Enfoqye diagnostico-

te ra p e u tic o orien ta do
a problem as
26
Semiología y exploración proctológica
Dr. Takeshi Takahashi M onroy
27
Síndrome de dolor abdom inal agudo 187
Dr. Jua n M ier y Díaz
Dr. T eodoro R om ero H ernández
37
Diagnóstico y tratam iento del m egacolon adquirido 265
Dr. Enrique Luque d e León
Dr. M a n u e l M uñoz Juárez
183 Dr. E duardo M o re n o P aquentín
38
Lesiones traum áticas de la región de colon,
recto y ano 277
Dr. H eriberto M e d in a Franco

28 39
Diagnóstico y tratam iento de las com plicaciones
Hemorragia gastrointestinal 191
posoperatorias en la cirugía de colon, recto y ano 281
Dr. M ario A rturo Ballesteros Am ozorrutia
Dr. S alvador M e d in a G onzález
Dr. S a lvad or Vargas Cruz
29
Síndrome de obstrucción intestinal 195
Dr. V ic to ria n o Sáenz Félix 40
Dr. C arlos Raúl Sáenz Figueroa Secuelas fisiológicas de la cirugía de colon,
Dr. Raúl Salas G onzález recto y ano 286
Dr. Joel Vázquez G a rcía Dr. Sergio Rojas O rte g a
 C o n te n id o X ÍX

--------------------------------------------------------------------------------------- 52
P arte IV Enfermedades Enfermedad pilonidal 369
Dr. D aniel Saltiel M e ch u lá n

S e cció n 1 Enfermedades anorrectales

S e cció n 2 Enfermedades de colon y recto
41
Enfermedad hemorroidal 295 53
Dr. Ulises Rodríguez W ong Enfermedades benignas y malignas
del a pé nd ice vermiforme 375
42 > Dr. M a n u e l M uñoz Juárez
Fisura anal 304 , Dr. E duardo M o re n o Paquentín
Dr. José M a n u e l C o rre a Rovelo Dr. Enrique Luque d e León
Dr. Le o n cio O b re g ó n C a sa n u e va
Dr. O scar Téllez Reynoso 54
Síndrome de intestino irritable 388
Dr. R afael Trejo Estrada
43
Abscesos anorrectales 309
Dr. Francisco C uevas M ontes d e O c a 55
Dra. Efigenia Z arate H ernández Colitis quística profunda 393
Dr. E du ard o V illa n u e va Sáenz
Dr. Jua n P ab lo Peña Rulz-Esparza
44
Dr. José Luis R o cha Ramírez
Fístulas anorrectales 314
Dr. M ig ue l V aldés O valle
Dr. Carlos B elm onte M ontes
Dr. G o n za lo H a g e rm a n Ruiz-Gallndo
56
Endometriosis colorrectal 397
45 Dr. E duardo V illa n u e va Sáenz
Fístulas rectovaginales 321
Dr. Luis Ju a n Ostos M o n d ra g ó n
Dra. Robin S. M cL e o d
Dr Jua n P ab lo Peña Ruiz-Esparza
Dra. Helen M. M acR a e
Dr. Paulino M artínez H erná nde z-M ag ro
Dr. H ugo Rodríguez Yáñez
46
Dermatosis perianales 329
57
Dr. N icolás A. Rotholtz Enfermedad diverticular del colon 402
Dr. Jua n J, Nogueras
Dr. S alvador M e d in a G onzález
Dr. S alvador Vargas Cruz
47
Prolapso rectal y síndrome de úlcera 58
solitaria del recto 336 Colitis ulcerativa crónica inespecífica I:
Dr. José M a n u e l C o rre a Rovelo generalidades y diagnóstico 408
Dr. O scar Téllez Reynoso Dr. Carlos M. M ery
Dr. Le o n cio O b re g ó n C a sa n u e va Dr. G uillerm o Robles Díaz
Dr. M a rc o Polo A p á e z A rau jo
59
48 Colitis ulcerativa crónica inespecífica II: tratam iento
Anorm alidades del piso pélvico 343 m édico y métodos de seguim iento 419
Dr. José M a n u e l C orrea Rovelo Dr. Luis U scanga
Dr. O scar Téllez Reynoso
Dr. Le o n cio O b re g ó n C a sa n u e va 60
Colitis ulcerativa crónica inespecífica III: tratam iento
49 quirúrgico 424
Tumores malignos del conducto anal 350 Dr. Takeshi Takahashi M onroy
Dr. Rubén G. Vargas d e la Llata Dra. Sandra G a rc ía O sog obio
Dr. W ilbert Mass Panti
50
Proctopatía posterior a radiación 357 61
Dr. O scar C o yoli G a rcía Enfermedad de Crohn I: generalidades
Dr. R. Carlos Toledo C a b a lle ro y diagnóstico 432
Dr. René M a lé Velázquez
51
Tumores retrorrectales 363 62
Dra. M aría Iv e tte M u c iñ o Hernández Enfermedad de Crohn II: tratam iento m édico
Dr. C ésar O c ta v io M e d in a Meza y m étodos de seguimiento 442
Dr. Enrique Sánchez Pérez-Verdía Dr. D a vid Kershenobich
Dr. A le ja n d ro G onzález O je d a Dr. D ie g o C o rtin a d e la Fuente
XX C o n te n id o
63
Enfermedad de Crohn III: tratam iento quirúrgico
Dr. Takeshi Takahashi M onroy
64
Otras colitis 452
Dr. H eriberto M e d in a Franco
Dr. Takeshi Takahashi M onroy
65
Enfermedades infecciosas y parasitarias
de colon, recto y ano 457
Dr. Ju a n Sierra M a d e ro
Dr. José A n to n io C a ro Vázquez
66
Isquemia m esentérica y colitis isquémica
Dr. A rm a n d o C astillo G onzález
Dr. P atricio Sánchez Fernández
67
Angiodisplasias de colon y recto 474
Dr. H u m be rto H u rta d o A n d ra d e
Dr. Tomás C ortés Espinosa
68
Varices ectópicas de colon y recto
Dr. M ig ue l Á n g e l M e rc a d o Díaz
Dr. H é cto r O ro zco Z e p e d a
Dr. Carlos C h a n Núñez
Dr. Francisco Javier Ramirez Cisneros
69
Vólvulo del colon 482
Dr. José M aria Remes Troche
Dr. Takeshi Takahashi M onroy
70
Pólipos esporádicos de colon y recto
Dr. José Luis R o cha Ramírez
Dr. Ju a n P a b lo Peña Ruiz-Esparza
Dr. E du ard o V illa n u e va Sáenz
71
Poliposis adenom atosa fam iliar 496
Dr. E du ard o M o re n o P aquentin
Dr. Enrique Luque d e León
Dr. M a n u e l M uñoz Juárez
72
Tumores no epiteliales benignos de colon y recto
Dr. D a nie l A. G ue rra M elgar
Dr. A le ja n d ro Ind a Toledo
73
Carcinom a de colon y recto I: epidem iología, patogenia
y diagnóstico 511
Dr. O scar Durán Ramos
74
Carcinom a de colon y recto II: tratam iento quirúrgico del
c á n c e r de colon 524
Dr. H e ribe rto M e d in a Franco
Dr. Takeshi Takahashi M onroy
75
447 Carcinoma de colon y recto III: tratam iento coadyuvante
del c á nce r de colon 530
Dra. M yrna G loria C a n d e la ria H ernández
76
Carcinom a de colon y recto IV: tratam iento quirúrgico
del cáncer de recto 534
' Dr. H eriberto M e d in a Franco
Dr. Takeshi Takahashi M onroy
¿
77
Carcinom a de colon y recto V: tratam iento coadyuvante
del c á nce r de recto 543
Dr. G uillerm o C assab Hasfura
Dr. G uillerm o D e lg a d o G a lla rd o
466
78
Carcinom a de colon y recto VI: seguimiento
posoperatorio 548
Dr. Rubén C o rté s G onzález
Dr. A n to n io Espinoza d e los M onteros Sánchez
79
Carcinom a de colon y recto VII: tratam iento quirúrgico
479 de las metástasis hepáticas 553
Dr. H é cto r O ro zco Z e p e d a
Dr. M ig ue l A n g e l M e rc a d o Díaz
80
Carcinom a de colon y recto VIII: tratam iento quirúrgico
de las metástasis pulmonares 559
Dr. P atricio Santillán D oherty
Dr. H u m b e rto Lara G uerra
Dr. C arlos Jair Pulido A re ch a r
488 81
Carcinom a de colon y recto IX: tratam iento m édico
paliativo 563
Dr. E ucario León Rodríguez
Dr. C ésar H e rná nde z M.
82
Tumores m alignos de colon y recto diferentes de
adenocarcinom a 570
Dr. H e ribe rto M e d in a Franco
504 83
Estomas I: iieostomía. G eneralidades y técnicas
quirúrgicas 575
Dr. Carlos A lb e rto Ramírez A lv a ra d o
Dr. Sergio C á rd e n a s Silva
84
Estomas II: colostomía. G eneralidades y técnicas
quirúrgicas 579
Dr. Jo rg e Ávalos G onzález
Dr. A b e l O ro zco M o sq u e d a
Dra. C le o tild e Fuentes O rozco
Dr. R o b e rto A n a y a Prado
Dr. A le ja n d ro G onzález O je d a
 C o n te n id o

85
Estomas III: com plicaciones m édicas y quirúrgicas de Parfe V C onsideraciones té cn ica s
ileostomía y colostom ia 585 en ciru g ía co lo rre cta l
Dr. H é c to r S a n tia g o Dfliz Pérez
Di. Enrique Herrera A scen cio 89
Dr. B. D a nie l C a m p o s G onzález Procedimientos quirúrgicos endorrectales
transanales 617
Dr. S an th a t N ivatvon gs
86
Estomas IV: diefoferapia para ileostomía 59) 90
Lic. Nut. A le ja n d ra M artínez-D ubois G utiérrez1, Técnicas de anastomosis en cirugía colorrectal 631
Dr. Julio G a rc ía A guilar
Dr. Enrique H e rná nde z d e A n d a
87
Estomas V: dietoterapia para colostomia 596
Lic. N ut. C la u d ia Hoyos Teflo
91
Cirugía laparoscópica de colon y recto 640
Dr. C ésar D e c a n irii Terán
88 Dr. Carlos B elm on te M ontes
Estomas VI: cuidados enterostomales 600 Dr. A n to n io G a rc ía Ruiz
Lic. Enf. Y olanda M u ra d Robles Dr. G o n za lo H a g e rm a n Ruiz-G alindo
Láminas
en color
F ig . 16-5. Electrodos de aguja para la realización de Fig . 16-6. Tapón [plug) anal para electromiografía Fig . 23-3. Aspecto triangular del colon transverso,
electromiografía. de superficie y biorretroalimentación.

Fig . 2 3 -4 . Datos para corroborar que el estudio es completo hasta el ciego. A válvula ileocecal; se observa en el ángulo inferior izquierdo. B, confluencia de laenias
con. C, orificio apendicular.

Fig. 2 3 -5 . A a C, tres casos de colitis ulcerosa crónica inespecífica.

L-1
 Fig. 2 3 -6 . Enferm edad de Crohn; imagen en empedrado.

Fig. 23-7. Enfermedad de Crohn; gran úlcera lineal. Fig . 2 3 -8 . Enferm edad de Crohn; úlcera y estenosis Fig. 23-9. Estenosis benigna del colon.
a nivel del colon derecho.

Fig. 2 3 -1 0 . Divertículos colónicos. Fig. 2 3-1 1 . Múltiples pólipos.

L-2
 F ig. 2 3 -1 3 . Carcinoma de colon. F ig. 2 3 -1 4 . Ectasis vascular.

Fig. 2 3 -1 5 . Lesiones por síndrom e de inmunodefi- Fig. 2 4 -1 . Imagen de un pólipo (adenom a) con pedículo am plio en el
ciencia adquirida (SIDA). colon sigmoide.

Fig. 24-2. Aspersión con índigo carm ín, lo cual hace m ás evidente el F ig . 24-3. Elevación del pedículo m ediante inyección de solución sali­
patrón tubulovelloso. na: obsérvese el cam bio de la mucosa circundante.

L-3
 Fig. 24-4. Resección con asa d e poiipectomia normal (coagulación). Fig. 2 4 -5 . Sección del pólipo con técnica de R M E . Se observa la
O bsérvese el edem a circundante y el inicio de sección. base del pohpo con una zona de te|ido normal (resección completa).

F ig . 3 6 -2 . Aspecto del colon en la laparotom ía de una paciente con

Fig. 29-1. Im agen en la laparotom ía de una intususcep-
colitis am ibiana fulminante, con adelgazam iento de las paredes ceca­
ción ileocolónica en una paciente de 5 0 años con un cua­
les y algunos puntos necróticos. A la manipulación colónica se perci­
dro subobstructivo. Nótese el íleon term inal dentro del co­
be la sensación de estar tocando papel periódico moiado, por su
lon derecho. El cuadro fue provocado por una neoplasia
friabilidad.
del colon derecho.

Fig . 4 6 -1 . Psoriasis vulgar. Fig. 4 6 -2 . G angrena de Fournier.

L-4
 Fig . 4 6 -4 . Enferm edades neoplásicas.

F ig. 4 6 -3 . Herpes simple.

Fig . 4 7 -8 . U lcera rectal solitaria.

Fig. 56-4. Aspecto endoscópico de endometriosis, que en este caso simu-

Fig. 4 6 -5 . Melanom a. la una colitis por desuso.
F ig. 58-6. Imagen de colonoscopia que dem uestra afección difusa d e la mucosa, con patrón granular y algunas erosiones y úlceras. (Cortesía del Dr. Santiago
Gallo Reynoso.)

Fig. 5 8 -7 . Colonoscopia de un paciente con colitis ulcerativa crónica inespecífica que muestra afección difusa de la mucosa, caracterizada por pérdida del patrón
vascular, eritem a, friabilidad y úlceras. (Cortesía del Dr. Santiago Gallo Reynoso.)

L-6
Fig. 58-8. Im agen d e la luz colónica obtenida por
Fig. 60-2. Imagen endoscópica de un reservorio ileo­
colonoscopia en la que se observa la formación de
anal inflamado (pouchitis).
múltiples seudopólipos. característicos d e la colitis
ulcerativa crónica inespecífica. (C ortesía del Dr.
Santiago Gallo Reynoso.)

Fig. 61-2. A y B, úlceras aftosas clásicas d e la enfer­

medad de Crohn con afección colónica.

Fig. 6 1 -3 . A , válvula ileocecal con úlceras estelares en enferm edad de Crohn. B, mucosa gástrica con
aspecto en em pedrado por enferm edad de Crohn activa.

Fig. 7 0 -5 . Imagen colonoscópica de adenom a coló-

nico pediculado.

L-7
 PARTE I

Fundamentos
 Historia de la proctología
en México y su transición
a la cirugía colorrectal
IN T R O D U C C IO N
El tratam iento de las enferm edades de colon, recto y ano es
m u ltid isciplinario. Tam bién en su diagnóstico deben parti­
cip ar diferentes esp ecialistas. La com plejidad de la enfer­
medad determ ina que estos profesionales sean de prim er
contacto (m édicos generales, internistas), que estén en el
segundo nivel de cuidados “prim arios” (gastroenterología,
cirugía general, cirugía gastrointestinal, proctología) o que
sean “com plem entarios” (nutriólogo, psicólogo, enferm era
enterostom al, entre otros). Dentro de los cuidados prim a­
rios destaca la existen cia relativam ente reciente de “super-
especialid ades”, entre las que se encuentran la cirugía co ­
lorrectal y la m otilidad gastrointestinal.
De las especialid ades m édicas m encionadas, la cirugía
colorrectal y la proctología son las ún icas d iscip linas que se
dedican por entero a la atención de las enferm edades de
colon, recto y ano, pues tanto las gastroenterologías médica
y quirúrgica com o la cirugía general tienen adem ás intere­
ses en enferm edades de otras áreas m uy diversas. Es por
ello que en el presente capítulo se revisa en particular la
historia de la proctología y la m anera en que ha experim en­
tado su tran sició n hacia la cirugía colorrectal.
D E F IN IC IO N E S
Al analizar la historia de la cirugía colorrectal deben revi­
sarse aspectos h istóricos de la gastroenterología, la proc­
tología y la cirugía general. S e proporcionarán algunas defi­
n icio n es para situar al lector en las diferencias aceptadas
entre d ich as especialidades. Valga d ecir que para fines de
este capítulo, los térm inos subespecialista y superespecialista
se refieren a una persona que, luego de term inar una esp e­
cialidad com pleta, dedica tiem po ad icional a adquirir m a­
yor experiencia en uno de los aspectos esp ecíficos de dicha
especialidad. De acuerdo con ello, gastroenterología, ciru ­
gía general y proctología se considerarían especialid ades, y
la cirugía colorrectal y la gastrointestinal subespecialidades
por com pletarse después de adquirir una especialidad (ciru­
gía general).
G astroenterología
Es la rama de la m edicina que se encarga del diagnóstico y
tratam iento de las enferm edades del tubo digestivo y sus
anexos. En este cam po, el tratam iento es tanto m édico com o
quirúrgico. En la m ayor parte de las escu elas de todo el
m undo, el gastroenterólogo se encarga del estudio diagnós­
tico end oscópico (alto y bajo) y del tratam iento m édico. Las
de colon, recto y ano constitu yen un porcentaje m uy im por­
Alvaro Sosa Verduzco
tante de las enferm edades gastrointestinales, de las cuales
m uchas se tratan m édicam ente (colon irritable, enferm edad
inflam atoria intestinal, y otras), por lo que un buen gastro­
enterólogo debe ten er destrezas y conocim iento para su diag­
nóstico y tratam iento m édico. La existen cia de la gastroen­
terología quirúrgica com o especialidad es todavía un tema
controvertido. S in d ebatir m ucho y para ejem p lificar la con ­
troversia, baste d ecir que hasta la fecha la Universidad Na­
cional Autónoma d e M éxico (UNAM) no ofrece estudios de
posgrado en gastroenterología quirúrgica, m ientras que el
Consejo M exicano de Gastroenterología (con reconocim iento
de idoneidad por la Academ ia M exicana de M edicina) certifi­
ca esp ecialistas en cirugía del aparato digestivo en M éxico.
Proctología
Por d efinición, es la rama de la m ed icina que se encarga del
diagnóstico y tratam iento de las enferm edades del ano y el
recto (gr. proctos, an o ).1 De m anera particular, los esp ecia­
listas en proctología están capacitados para realizar estu­
dios end oscópicos del recto, así com o brindar tratam iento
m édico y quirúrgico. Aunque puede con ceb irse com o una
ram a tanto de la gastroenterología com o de la cirugía gene­
ral, no se consid era subespecialidad de ninguna de ellas
porque no tien e com o prerrequisito el títu lo de gastroente­
rólogo o ciru jan o. El térm ino proctología es todavía muy
utilizado, lo m ism o por m édicos que por pacien tes, y aún
existen m édicos con preparación en proctología. S in embar­
go, en la actualidad no hay esp acios donde adquirir dicha
especialidad, por lo que puede consid erarse que desapare­
ció, para d ejar en su lugar a la “coloproctología”. Además,
m uchos de los m édicos con cap acitación in icial en procto­
logía se d enom inan actu alm ente coloproctólogos.
C o lo p ro cto lo gía
Los conceptos son sim ilares a los señalados, pero su área de
interés inclu ye no sólo el recto y el ano, sin o tam bién el
colon. En el programa de estudios de la UNAM se destaca que
la esp ecialid ad abarca el diagnóstico de las enferm edades
de esta región (incluida la cap acitación en rectosigm oidosco-
pia y colonoscopia total), pero tam bién el tratam iento médico
y el quirúrgico. Hasta el m om ento, tam poco se la considera
una subespecialidad de la gastroenterología n i de la cirugía
general porque estas especialidades no son un prerrequisito.
C iru g ía g en eral
La cirugía general es la rama de la m ed icina que se encarga
de diagnosticar y tratar las enferm edades que requieren un
procedim iento quirúrgico. Entre otras áreas anatóm icas, el
3
4 I ■ F u n d a m e n to s
cirujano general se capacita para operar en el aparato diges­
tivo; pared abdom inal y su contenid o; mam a, piel y tejidos
blandos; cabeza y cu ello ; sistem a vascular y sistem a endo­
crin o .2 De acuerdo con ello, en M éxico, al igual que en E sta­
dos U nidos, los ciru jan os generales realizan un porcentaje
im portante de las operaciones transabdom inales de colon y
recto (incluido el cáncer). S in embargo, las destrezas adqui­
ridas para el m anejo de los problem as anales se consideran
en general poco satisfactorias.3
■ V
C iru g ía c olo rrectal . cialidad es m édicas sin o que la práctica se dividía grosso
Es una subespecialidad de la cirugía general en la cu al un
m éd ico con entrenam iento com pleto en cirugía general re­
cibe cap acitación ad icion al para adquirir destrezas en el tra­
tam iento quirúrgico de las enferm edades de colon, recto y
ano. La capacidad para resolver problem as com plejos de recto
y ano se consid era uno de los aspectos sobresalientes de la
esp ecialid ad, lo que da lugar a una gran controversia; por
ejem plo, la d iferen ciació n term inológica entre cirugía co­
lorrectal y coloproctología ha originado álgidas discusiones
desde sus in icio s. S in embargo, aunque ambas inclu y en la
realización de colonoscopia total, uno de los objetivos prin­
cip ales de la primera (com o su nom bre indica) es la realiza­
ció n de procedim ientos quirúrgicos, evitando la com peten­
cia con el gastroenterólogo por la aten ción m éd ica de los
pacien tes, un fenóm eno análogo al que se observa entre el
cirujano general y los internistas. En cam bio, la coloproc­
tología tiene objetivos de entrenam iento m edicoquirúrgico
com pleto, según lo define el programa acad ém ico del curso
de posgrado avalado por la Universidad N acional Autóno­
m a de M éxico (UNAM).
ANTECEDENTES
La h istoria de la esp ecialid ad en M éxico está ligada a la
m ed icina extranjera, principalm ente a la norteam ericana y
a la europea, que han tenido un im pacto m uy im portante en
la m ed icina m exicana actu al, por lo que conviene situar al
lecto r en los orígenes de la especialidad tanto en Inglaterra
com o en Estados U nidos y, posteriorm ente, en el estado de
la m ed icina m exicana a principios del siglo xx.
El H ospital de San M arcos ( Saint Mark's Hospital), de
Londres, se distingue por ser uno de m uy pocos en el m u n­
do que desde sus in icio s d ed icó sus esfuerzos exclu siva­
m ente a pacientes con enferm edades del ano y el recto. Fue
fundado en 1835 por el doctor Frederick Salm on, uno de los
prim eros m édicos interesados en el tratam iento cien tífico
de las enferm edades anorrectales, a quien cabría consid e­
rar com o el prim er proctólogo." El H ospital de San M arcos
ha tenido gran im portancia en el desarrollo y la enseñanza
de la cirugía colorrectal. Al m édico estadounidense Joseph
M. M athew s, quien realizó estudios en esa in stitu ción (ha­
cia 1878), se le considera el prim er proctólogo estadouni­
d en se.4
En ju nio de 1899, M athew s encabezó la fundación de la
American Proctologic Society (Sociedad Estadounidense de
Proctología), que años después cam biaría su nom bre por el
de American Association o f Colorectal Surgeons (A sociación
E stadounidense de C irujanos C olorrectales).3 En 1 9 3 5 , se
fundó el American Board o f Proctology (C onsejo Estadouni­
dense de Proctología), q ue en 1960 pasó a ser el American
Board o f Colon an d Rectum Surgery (C onsejo Estadouniden­
se de Cirugía C olorrectal).4 Estas institu ciones son esp ecial­
m ente im portantes por considerarse los órganos de difusión
académ ica y con trol de cred enciales de la especialidad en
dicho país.
En M éxico, la m edicina de finales del siglo xix estaba
influenciad a principalm ente por las tend encias europeas,
en esp ecial la de Francia. La in flu encia estadounidense era
muy escasa. Con el com ienzo de la Revolución M exicana,
en 1 9 1 0 , se cerró el acceso a la influ encia extranjera, y la
m ed icina sufrió un im portante atraso, del que no com enzó a
recuperarse hasta después de 1 9 2 0 , con el in icio de la re­
con stru cción n acional.5-6 Por aquellos años n o había espe­
m odo en m ed icina interna (ejercid a principalm ente en el
Hospital G eneral de M éxico) y cirugía (principalm ente en el
Hospital Juárez).6
Después de 1 9 2 5 se in iciaría una nueva era de la m ed ici­
na en M éxico, en la cual se distinguen dos etapas. Entre
1 9 2 5 y 1 9 3 5 se id entifica la necesidad de con tar con esp e­
cialidad es m éd icas, y los precursores en esa em presa las
aprenden de manera autodidacta.7-8 Después de 1940 com ien­
za una segunda etapa, con el entrenam iento en el extran je­
ro de grandes personajes, que m arcarían profundos cam bios
a su regreso, consolidando la "era de las especialidades m é­
d ica s”.5-7 De e llo so n ejem p los im p ortan tes los d octores
Abraham Ayala G onzález, pionero de la gastroenterología
en M éxico; Salvador Z ubirán, fundador del Hospital de En­
ferm edades de la N utrición, e Ignacio Chávez, fundador del
Instituto N acional de Cardiología.5,8 Los hospitales o servi­
cio s fundados por ellos han tenido una gran repercusión en
la enseñanza de diversas especialidades m édicas, com o se
verá m ás adelante.
El H ospital General de M éxico fue fundado, en 1 905, con
una co n cep ción muy sim ilar a la de los hospitales france­
ses. El doctor Abraham Ayala G onzález, uno de los m édicos
autodidactas,8 im pulsa el d esarrollo de la gastroenterología
com o esp ecialid ad y logra crear el prim er servicio de gas­
troenterología del país en el Hospital G eneral de M éxico; se
le acredita la fundación de la escu ela m exicana de gastroen­
terología.6-8 Aunque las actividades del pabellón de gastroen­
terología, conocido com o “pabellón 2 4 ", se iniciaron entre
1 9 2 4 y 1 9 2 5 ,7 la inauguración oficial tuvo efecto el 23 de
ju n io de 1 9 3 7 .6 En su prim er d ecenio com o esp ecialid ad en
el H ospital General era, por necesid ad, m edicoquirúrgica;
los prim eros procedim ientos abdom inales se orientaron a
tratar enferm edades de colon o recto: ileostom ías, apendi-
cecto m ías y co lo sto m ía s.8 Fue el d octor A braham Ayala
González quien fundó, en 1 9 3 5 , la A sociación M exicana de
Gastroenterología,8 una de las socied ad es m édicas m exica­
nas m ás sólidas y prestigiosas por su nivel académ ico. El
doctor Salvador Z ubirán im pulsó la form ación de un nuevo
hospital dentro de uno de los pabellones del Hospital G ene­
ral de M éxico, en un esfuerzo por optim izar los servicios
m édicos, lo cu al era d ifícil, por la constru cción arquitectó­
n ica del Hospital General de M éxico.5 A sí, el 1 2 de octubre
de 1 9 4 6 fue inaugurado el H ospital de Enferm edades de la
N utrición,4 que más tarde cam biaría su nom bre al de Insti­
tuto N acional de la N utrición y que en la actualidad lleva
por nom bre Instituto N acional de C iencias M édicas y Nutri­
ción Salvador Zubirán. En este hospital, la gastroenterolo­
gía quirúrgica fue im pulsada inicialm en te por los doctores
Clem ente Robles, Rafael M uñoz Kapellm an, M anuel Quijano,
M anuel Cam puzano y Jorge Solís. E llos, adem ás de ser gran­
des m aestros de la cirugía gastrointestinal en M éxico, fue­
ron tam bién de los prim eros en realizar cirugía transabdo-
m inal de colon y recto.6 Tanto el H ospital General de M éxi­
co com o el Hospital de Enferm edades de la N utrición se
consid eran la cuna de la difusión de la mayor parte de las
 1 ■ Historia d e la p ro c to lo g ía e n M é x ic o y su tran sic ió n a la c iru g ía c o lo rre c ta l
especialidades m édicas, en esp ecial la gastroenterología y
con ella la proctología.
PRIMEROS S E R V IC IO S DE P R O C T O L O G IA
EN M E X IC O
Los prim eros proctólogos m exicanos se capacitaron en este
cam po en Estados U nidos. El prim er servicio de proctolo­
gía fue establecid o por el G eneral M édico Cirujano Enrique
Peña y de la Peña, en el Hospital Central M ilitar de la C iu­
dad de M éxico, en 19 4 1 . S in embargo, desapareció al poco
tiem po, con la creación del Servicio de Gastroenterología
por el m ism o doctor Peña. En 1 9 4 6 , el doctor Edgar Becerra
Cabrera, después de realizar entrenam iento en la Clínica
Mayo en Rochester, M innesota, fundó el servicio de procto­
logía del entonces Hospital de Enferm edades de la N utri­
ción. La existen cia de dicho servicio consta ya en el prim er
inform e anual del Instituto, que data de 1 9 4 7 .9 A ños des­
pués, el servicio se robustece, con la integración de otros
p ila res de la p ro cto lo g ía m e x ica n a , co m o lo s d octo res
Gerardo de Esesarte, Luis M in vielle U ruchurtu y Adolfo
Pardo Gilbert. Fue en el m ism o Hospital de N utrición don­
d e, en 1954, se fundó la Sociedad M exicana de Proctología
y en 1961 se in stitu y ó el prim er cu rso de posgrado en
proctología avalado por la Universidad N acional Autónoma
de M éxico (UNAM).
La especialidad em pieza a difundirse y se fundan otros
servicios de proctología, inclu id os el del Hospital Español
por el doctor M anuel Peláez Cebrián, en 1 9 5 2 ; el del H ospi­
tal G eneral de M éxico por el doctor O ctavio Avendaño, en
1957; el del Hospital Colonia de los Ferrocarriles N aciona­
les de M éxico por el doctor M anuel H eiblum Shapiro, en
1959; el del 20 de N oviem bre del Instituto de Seguridad y
Servicios S o ciales para los Trabajadores del Estado (ISSST E )
por el doctor Luis M invielle, en 1963; el del Centro M édico
N acional del Instituto M exicano del Seguro S ocial por el
d octor E lias Corral M anrique, en 1 9 6 3 , y e l del Hospital
Juárez, en 1 96 4, por el doctor Javier O liva Vega. La mayoría
de estos m édicos estudió en el extranjero. S in embargo, des­
pués de la iniciación de los cursos de posgrado de proctología
en M éxico, egresan las prim eras generaciones, que co n ti­
núan difundiendo de manera exponencial los servicios de
proctología en diferentes áreas de la R epública M exicana.
S O C IE D A D M E X IC A N A DE P R O C T O L O G IA
Las asociaciones cien tífica s son un órgano de difusión y
d iscu sión acad ém ica entre sus m iem bros. De ah í el gran
interés de revisar algunos aspectos históricos de su funda­
ció n y evolución. La Sociedad M exicana de Proctología fue
fundada el 10 de mayo de 1954 por los doctores Edgar B ece­
rra, Carlos Alonso, Fidel Ruiz, Gerardo de Esesarte, Jaim e
Constatiner, José Enriquez, M anuel Peláez y Salvador V illa-
zón. Es una de las a so cia cio n es m édicas m exicanas más
antiguas. En 1989, cam bió su nom bre por el de Sociedad
M exicana de Coloproctología (SM CP; asociación civil), un
organism o que continú a activo y tratando de lograr sus ob­
jetivos m ediante la difusión y enseñanza de la especialidad.
A la fecha, la SM C P está constitu id a por alrededor de 200
socios; goza de prestigio acad ém ico nacion al gracias a la
ad m isión selectiva de candidatos, que le perm ite in clu ir
ú n icam ente a los m édicos que dem uestran tener la esp ecia­
lidad, a diferencia de otros organism os, en los que el ingre­
so es posible con sólo m anifestar interés.
5
C O N S E J O M E X IC A N O DE P R O C T O L O G IA
El Consejo M exicano de Proctología, fundado en 1 98 7, es el
ún ico consejo de la especialidad con reconocim iento de ido­
neidad por parte de la A cadem ia M exicana de M edicina.
Hoy se llam a Consejo M exicano de E specialistas en Enfer­
medades del Recto y Colon (asociación civil) y hasta el año
2Q00 se habían certificad o sólo 191 esp ecialistas.
ENTRENAMIENTO
Los requisitos para el entrenam iento en proctología han sido
objeto de algunos cam bios a lo largo del tiem po, de acuerdo
con la evolución de la especialidad. Para fines de este cap í­
tulo, se m encionan únicam ente los cursos con reconocim ien­
to de la UNAM, con la aclaración de que tam bién ha habido
algunos cursos tutelares (uno ofrecido por la m ism a So cie ­
dad de Proctología) y que puede h ab er algunos otros con
recon ocim iento por otras universidades en el país. Como se
m encionó, el prim er curso de posgrado en proctología se
efectuó en el Hospital de Enferm edades de la N utrición en
1 9 6 1 . Sólo hubo cin co alum nos egresados, ya que e l curso
no tuvo continuidad. Entre los todavía escasos hospitales
recono cid os por la UNAM para im p artir cu rsos de co lo ­
proctología, destacan el Centro M éd ico N acional Siglo X XI
(IM SS), el Centro M éd ico La Raza (IM SS), el Hospital Gene­
ral de M éxico (SSA ) y el H ospital López M ateos (ISSST E ).
Los prerrequisitos y la duración del entrenam iento han
tenido una evolución paralela a la de la especialidad. Antes
de 1 9 5 0 no existía la esp ecialid ad y antes de 1 9 6 0 se exigía
únicam ente el título de m édico ciru jan o y se realizaba un
año de entrenam iento de m anera tutelar. Éntre 1 9 6 0 y 1970
se exigía haber conclu id o la carrera de m edicina y un año
de un curso institucional. Entre 1 9 7 0 y 1980 el requisito era
el título de m édico cirujano y se realizaban dos años de
curso institucional. Desde 1 9 8 0 hasta la fecha, es necesario
realizar dos años de entrenam iento en cirugía general y lu e­
go dos años de entrenam ien to en coloproctología; cuatro
años en total, tiem po sim ilar al requerido para la mayor
parte de especialid ades m éd icas, inclu id as cirugía general y
gastroenterología. En la actualidad, la mayoría de los profe­
sores titulares del curso recon o ce que sería ideal contar con
un capacitación com pleta en cirugía general (cuatro años)
antes de ingresar en la esp ecialid ad de coloproctología, y
así lo han h echo algunos egresados recientes. S in embargo,
entre los prerrequisitos publicad os por la UNAM en el año
2 0 0 0 , todavía era suficiente contar con dos años de cirugía
general para aspirar a la especialidad.
Como punto de com paración, en Estados Unidos y Canadá
existen más de 3 0 sitios reconocid os por el Consejo Estado­
unidense de Cirugía Colorrectal para realizar la especialidad
de cirugía colorrectal.10 El requ isito es un entrenam iento
com pleto en cirugía general (en Estados U n idos, es de cinco
años) y el periodo de entrenam iento clín ico (de un año; total,
seis años). Existen algunos lugares disponibles para investi­
gación en el área colorrectal, que inclu ye un año adicional
(por lo que algunas personas se preparan durante siete años),
pero ésta no es requisito para obtener la certifica ció n .10
E V O L U C IO N A C O L O P R O C T O L O G IA
Y C IR U G IA COLO R R EC TAL
En un principio, la práctica de la proctología estaba lim ita­
da a operaciones transanales y procedim ientos rectosigm oi-
6 I ■ F u n d a m e n to s
d oscópicos. Las operaciones transabdom inales de colon y
recto eran realizadas por los cirujanos gastrointestinales o
generales. S in embargo, la d escripción de nuevas técnicas
quirúrgicas, la tecnología novedosa y el avan ce en el en ­
tendim iento de la fisiopatología de algunas enferm edades
m arcaron algunos cam bios en las necesid ad es técn icas para
resolver las enferm edades. Así, para realizar algunos proce­
d im ientos de creación recien te era n ecesario con tar con ha­
bilidades y conocim ien to com pleto de las técn icas de ciru ­
gía general pero, adem ás, con o cer a fondo la^anatom ía y
procedim ientos quirúrgicos pélvicos y anorrectales. S i bien
algunos cirujanos generales con gran destreza e interés, y en
ocasiones de manera autodidáctica, lograban realizar aisla­
dam ente algunos de estos procedim ientos, en general estos
conceptos no eran reunidos al cien por ciento n i por el ciruja­
no general com ún ni por el proctólogo, lo que fue haciendo
evidente la necesidad del surgim iento de la cirugía colorrec­
tal. A con tin u ació n se describen algunos avan ces que ejem ­
p lifican las cau sas para el surgim iento de esta especialidad.
A dvenim iento d e la colonoscopia
La colonoscopia se desarrolló a finales del d ecenio de 1960
y se introdujo en M éxico a principios del de 1 9 7 0 .” Al esta­
blecerse la proctología com o una esp ecialid ad que incluía
el estudio sistem ático endoscópico del recto a través de la
rectosiginoidoscopia rígida, se hizo evidente que estos esp e­
cialistas tendrían la capacidad para dom inar esta técnica.
De h ech o, la m ayor parte de las prim eras colonoscopias en
M éxico fueron efectuadas por proctólogos. El doctor Fran­
cisco Barrientos Castro y el doctor Enrique Santoyo h ic ie ­
ron los prim eros estud ios co lo n o scó p ico s en el Hospital
Juárez en 1971, luego de lo cu al el doctor Elias Corral inició
las colonoscopias, en 1972, en el Centro M éd ico N acional
del IM SS, y los doctores Librado Gallegos y Federico Ver­
dín, del Servicio de Proctología del m ism o hospital, h ic ie ­
ron una gran exp erien cia su b secu en te." La colon oscopia fue
introducida por el doctor Elizondo en el Instituto N acional
de N utrición, en 1973, los doctores De la Torre y Francisco
Barrientos en el Hospital de O ncología del IM S S , en 1 9 7 5 , y
de m anera contem poránea por el doctor Ju an Cañedo en el
IS S S T E , así com o por el doctor O ctavio Avendaño en el Hos­
pital General de M é x ico ." Los doctores Elizondo, De la Torre
y Cañedo eran end oscopistas gastrointestinales y el resto
proctólogos. En la actualidad, los endoscopistas gastrointes­
tin ales realizan una gran cantidad de colonoscop ias, pero
algunos de los m áxim os expertos a nivel nacion al y m u n­
dial continú an siend o proctólogos o ciru jan os colorrectales.
Tratam iento d el c á n c e r d e recto
El tratam iento del cán cer del recto experim enta cam bios
radicales en los últim os d ecen ios.1213 La operación clásica
era la resecció n abdom inoperineal, una operación cruenta
que no requiere un conocim iento dem asiado profundo de
los esfínteres ya que no se preservan. Com o se m encionó en
el apartado anterior, hasta el decenio de 1 9 8 0 , la prepara­
ció n académ ica para proctología en M éxico era sólo de dos
años y no in clu ía ningún entrenam iento en cirugía general.
Por ello, la p articip ació n del proctólogo en el cán cer de rec­
to se refería principalm ente al diagnóstico, pero los pacien ­
tes eran rem itid os a un servicio de cirugía general para ser
operados. Aunque la resección an terior b aja fue d escrita
desde 1939 por el doctor D ixon,11 no fue sin o hasta e l d ece­
nio de 1980 cuando em piezan a surgir estudios que cu estio ­
nan la necesidad del margen d istal am plio en la resección
rectal.15 Ello, la descripción de la im portancia de los márge­
nes radiales, un m ayor conocim iento de la biología d el cá n ­
cer rectal y, de m anera m uy im portante, el ad venim iento de
las engrapadoras quirúrgicas perm itieron la práctica de re­
seccion es anteriores bajas y de otras técn icas quirúrgicas
para preservar el esfínter.16 Por su com plejidad, estas té cn i­
cas no podían ser aplicadas por proctólogos, pues carecían
del entrenam iento com pleto en cirugía general. Tam bién eran
d ifíciles para el ciru jan o general com ún, por falta de expe­
rien cia su ficien te en las operaciones del área anorrectal.3 El
tratam iento del cán cer de recto es un ejem plo evidente de la
necesidad de la subespecialidad en cirugía colorrectal.
Tratam iento quirúrgico d e la colitis u lcerativa
c ró n ica in esp ecífica y d e la poliposis
a d e n o m a to s a fam Hiar
T radicionalm ente, el tratam iento quirúrgico de estas en tid a­
des in clu ía la resecció n com pleta de colon, recto y ano, lo
que propiciaba una ileostom ía definitiva. En el d ecenio de
1 9 7 0 se h icieron los prim eros intentos de d ejar una ileosto­
m ía con tin en te, pero la técnica no tuvo difusión, por su di­
ficultad técn ica y por el alto grado de com p licaciones, lo que
exp lica que en M éxico no originara grandes cam bios, a pe­
sar de haberse intentado en algunos hospitales. S in em bar­
go, a finales de dicho d ecenio y principios del sigu iente se
d escribió la anastom osis ileoanal, operación que perm itía
cu m plir los objetivos buscados de resecar hasta la porción
distal del recto, con preservación del área esfinteriana, y
creando un neorrecto con íleon term inal que se anastomosaba
d irectam ente al ano. La operación m arcó un cam bio en el
tratam iento quirúrgico de estas dos entidades y, aunque per­
siste cierta controversia, es aceptada com o el procedim iento
de e lecció n . S e trata de una operación com pleja que requ ie­
re destreza quirúrgica y conocim iento anatóm ico profundo
tanto del área profunda de la pelvis com o del conducto anal
y los esfínteres anales para poder realizarse con un núm ero
acep tab le de co m p lica cio n e s. Las prim eras an astom osis
ileoanales se realizaron en M éxico en 1985 por el doctor
César D ecanini Terán, en el Hospital Central M ilitar,17 y en
1 9 8 7 por el doctor Sergio Cárdenas Silva, en el Instituto
N acional de la N u trición .18 La com plejidad de estas técnicas
ilustra muy bien la necesidad de cirujanos colorrectales y
en general esta op ción quirúrgica se ofrece con buenos re­
sultados quirúrgicos sólo en los escasos centros hospitalarios
de M éxico donde existen servicios de cirugía colorrectal.
Otras e n ferm ed ad es
Los ejem p los m encion ad os ju stific a n m uy claram en te la
evolución de la proctología a la cirugía colorrectal. S in em ­
bargo, existen m uchos más, com o la resección transanal de
tum ores rectales, el abordaje transacro para tumores retro-
rrectales, el tratam iento de las fístulas anorrectales com ple­
jas, las reseccio n es perineales del recto para procidencia
rectal y otras operaciones que requieren la destreza com ple­
ta de un cirujan o general, pero con un conocim iento aún
más profundo de la anatom ía pélvica y anorrectal.1310
ESTADO ACTUAL
¿ C irugía c o lo rrectal o colop ro cto log ía?
Como se m encionó, subsiste cierta controversia en cu anto
al nom bre de esta especialidad. En M éxico y en Europa hay
 1 ■ Historia d e la p r o c to lo g ía e n M é x ic o y su tran sición a la c iru g ía c o lo rre c ta l
cierta tend encia a em plear más el térm ino coloproctología.
En Estados Unidos el nom bre m ás utilizado es el de cirugía
colorrectal, y un buen núm ero de estos cirujanos prefiere no
ser llam ado coloproctólogo o proctólogo. Q uizá lo m ás im ­
portante no sea la nom enclatura sin o el concepto de subes-
pecialidad, la cu al requiere entrenam iento ad icional al de la
especialidad prim aria. Empero, es posible que un m ayor uso
del térm ino cirugía colorrectal ayude a elim inar el concepto
que prevalece tanto entre m édicos de otras especialidades
com o entre los pacien tes, de que el coloproctólogo es un
esp ecialista que atiende exclusivam ente probfem as anorrec­
tales por vía transanal. Esa es la razón de qué los autores
prefieran utilizar aquí el nom bre de cirugía colorrectal.
Tratam iento quirúrgico d e colon y recto:
¿el ciru jano colorrectal o el cirujano general?
Lam entablem ente, no es posible afirm ar que la subespecia-
lidad de cirugía co lo rrecta l esté totalm ente aceptada en
M éxico. El concepto de “proctología" sigue arraigado en los
hospitales. Hay m uchos servicios de coloproctología en el
país, pero es frecuente que los problem as anorrectales se
resuelvan sólo por vía transanal y se hagan estudios endos-
cópicos. Sigue habiendo com petencia por los casos de c iru ­
gía colorrectal transabdom inal y, a m enudo, es el servicio
de cirugía general el que se hace cargo de esos pacientes.
Respecto a esta com petencia, se reconocen varias razo­
nes. La cirugía general, en años recientes, m ostró la tenden­
cia a dividirse en m ú ltiples subespecialid ades (gastrointes­
tinal, oncológica, endocrina, etc.), lo cual, aunque ha de­
mostrado ventajas que se expresan en m ejores resultados y
m enor morbilidad en los casos com plejos, no es del agrado
de m uchos cirujanos generales, quienes piensan que deben
seguir operando todas las áreas.
O tra razón im portante es que hasta el m om ento la colo­
proctología no se visualiza com o una subespecialidad de la
cirugía general sino com o una alternativa que requiere un
entrenam iento de igual o in clu so m enor duración, lo cual se
deduce de los prerrequisitos que se esp ecifican en el aparta­
do titulado Entrenam iento. Por tratarse de una especialidad
alterna, los cirujanos realizan cuestionam ientos respecto del
cam ino requerido para com pletarla. La proctología era una
esp ecialid ad no m uy solicitad a y con prerrequisitos m eno­
res en com paración con otras especialid ades; su cam bio a la
coloproctología pasó inadvertido para m uchos cirujanos ge­
nerales. En cam bio, la cirugía general es una de las esp ecia­
lidades m ás solicitad as, por lo que im pone niveles académ i­
cos y de exigencia muy altos, que se han m antenido así
durante m ucho tiem po. E llo influye en que el cirujano ge­
neral sienta que tiene habilidad m ayor que su contraparte,
el coloproctólogo, para resolver casos de cirugía colorrectal
transabdom inal. De acuerdo con ello, por lo m enos en un
principio, las anastom osis ileoanales, por ejem plo, se reali­
zaban en el servicio de cirugía general y no en el de proc­
tología, en el Instituto N acional de N utrición (doctor Cárde­
nas), en el Hospital Central M ilitar (doctor D ecanini) y en el
Centro M édico La Raza (doctor Fenig). El H ospital General
de M éxico es uno de los pocos nosocom ios cuya prim era
anastom osis ileoanal se practicó en un servicio de coloproc­
tología, si bien ello se debió a que contaba con un colo­
p roctólogo que ten ía entrenam ien to com pleto en cirugía
general (el doctor José M anuel Correa).
D esde el punto de vista de los autores, si quedara claro el
con cep to de que el cirujano colorrectal com pitió por una
plaza de cirugía general, com pletó este entrenam iento, pasó
los exám enes requeridos (Consejo de Cirugía G eneral) para
7
certificarse, y luego recib ió in stru cción ad icional esp ecífica
en problem as quirúrgicos de colon, recto y ano, adem ás de
aprobar los exám enes requeridos para dem ostrar su subes­
pecialidad (C onsejo M exicano de E sp ecialistas en Enferm e­
dades del Recto y Colon), las cosas p osiblem ente se co n si­
derarían de otra manera, y esa com p etencia por los casos
term inaría o, por lo m enos, dism inuiría.
De acuerdo con ello, esa com p etencia se ha evitado ú n i­
cam ente en hospitales donde el servicio de cirugía colorrec­
tal está constituido por cirujanos generales con su b esp ecia­
lidad en cirugía colorrectal. de m anera que sus colegas los
reconocen por su m ayor interés y exp erien cia en esta área.
Por lo general, de manera recíproca, los ciru jan os colorrec­
tales (a pesar de un entrenam iento com pleto en cirugía ge­
neral) reconocen la mayor experiencia de otros colegas con
subespecialidad en otras áreas de la anatom ía, com o sería el
caso de la cirugía pancreática, hepatobiliar, end ocrina, en ­
tre otras, a quienes ceden los tratam ientos correspond ien­
tes. Es b ien reconocid o que estas subdivisiones son el m ejor
m ecanism o para adquirir exp erien cia y con o cim ien to s pro­
fundos en la subespecialidad que repercuten en m ejores re­
sultados y m enor m orbilidad.31319 No obstante, estos con ­
ceptos de subespecialidad difícilm ente se ap lican en hospi­
tales que no sean de gran especialidad.
En M éxico, los prim eros servicios de cirugía colorrectal
con esta filo sofía fueron cread os por los d octo res César
D ecanini Terán. en el H ospital Central M ilitar (servicio a c­
tu alm en te a cargo del d octor C arlos B elm o n te), Takeshi
Takahashi Monroy, en el Instituto N acional de la N utrición,
Juan Pablo Peña, en el Hospital de E specialidades d el Cen­
tro M éd ico N acional Siglo X XI del IM S S , y O scar Durán
Ram os, en el Centro Médico N acional de O ccidente del IM SS,
en G uadalajara, Jalisco. Todos ellos tien en com o caracterís­
tica com ún haber recibido entrenam iento en cirugía colorrec­
tal en el extranjero, luego de recib ir cap acitación com pleta
en cirugía general en M éxico. Después de la creación de
estos serv icio s, se ha estim ulado el prerrequisito de com ­
pletar el entrenam iento en cirugía general ya com entado,
aún pend iente de unificar. Algunos esp ecialistas con en tre­
nam iento com pleto en cirugía colorrectal en el extranjero
llegaron antes, pero su im portancia no se destaca porque se
integraron a un servicio de proctología o se dedicaron de
m anera exclusiva a la m edicina privada. El sector m édico
privado es im portante, pero contribuye con un pequeño
porcentaje a la solución de los problem as m édicos. Todavía
hoy, las in stitu cion es de asisten cia m antienen una abrum a­
dora vanguardia en el volum en de aten ción a pacien tes, así
com o en la academ ia, investigación y enseñanza de la m edi­
cin a en M éxico.
La respuesta a la interrogante planteada es d ifícil y o b je­
to de controversia. Además de lo señalado, es un h ech o que
la necesidad de atención rebasa al escaso núm ero actu al de
coloproctólogos y cirujanos colorrectales, lo cual no ocurre
respecto a l gran número de ciru jan os generales existentes
en el país. En opinión de los autores, la aten ción de los
casos con problem as anorrectales debe con tin u ar en manos
del proctólogo o coloproctólogo, y la m ayor parte de los
trastornos quirúrgicos de colon y recto seguirá b ajo la aten­
ción de los ciru jan os generales.
Por el m om ento, los cirujanos colorrectales tienen más
clara su participación en hospitales de alta especialidad para
tratar problem as de mayor com plejidad quirúrgica y p artici­
par en la enseñanza (básica y continua), tanto de los asp ec­
tos de esta especialidad en el ciru jan o general3 com o en la
form ación de nuevos cirujanos colorrectales. En opinión de
los autores, es tam bién el gastroenterólogo quien debe estar
8 I ■ F u n d a m e n to s
a cargo del tratam iento m édico de los pacientes con enfer­
medades de colon y recto, com o la colitis ulcerativa o el
síndrom e de intestino irritable.
RETOS QUE RESOLVER
S in duda la proctología evolucionó a través de todos estos
años, pero resta m ucho por hacer. Debe entenderse y esti­
m ularse su tran sició n a la cirugía colorrectal. L a im portan­
cia de la proctología y de los proctólogos que aún ejercen ha
sido im prescindible com o fundam ento en la creación de esta
nueva esp ecialid ad y no debe verse com o un punto de re­
sentim iento ni originar d ivisiones entre los esp ecialistas. S e
trata de dos generaciones, se está pasando por un periodo
de transición y en M éxico falta m ucho para consolid ar la
nueva etapa.
En opinión de los autores, es fundam ental que las autori­
dades universitarias y de los con sejos instauren los prerre­
quisitos respecto de que el prospecto de cirujano colorrectal
term ine com o prim er paso una resid encia com pleta en c iru ­
gía general. Así se podrá estim ular la creación , en el país,
de más servicios de cirugía colorrectal que funcionen real­
m ente com o una subespecialidad de la cirugía, ante lo cual
e l cirujano general pueda consid erar m ás tem pranam ente la
rem isión de aquellos casos que requieran mayor experien­
cia en el área. Este fenóm eno ya se dio en otras áreas de la
m ed icina sin com petencia n i con flicto. U n ejem plo de ello
lo representa la hepatología. A este respecto, el gastroente-
rólogo debe con o cer de enferm edades hepáticas, si bien el
subespecialista en hepatología es bien reconocido por ellos
y tomado en cu enta para poner a su cuidado los casos más
com plejos. Las A sociaciones M exicanas de Hepatología y
de Gastroenterología trabajan en gran arm onía. Es posible
que la m eta planteada no esté aún tan cercana. En Estados
U nidos, donde la cirugía colorrectal es una especialidad bien
reconocid a y establecid a, aún se sigue estim ulando la pu­
b licació n de artícu los que dem uestren las ventajas de la c i­
rugía llevada a cabo por ciru jan os colorrectales com parada
con la que efectúan los cirujanos generales. Esto tien e sus
raíces en la com petencia que representa el cirujano general
en aspectos relacionados, en particular, con las com pañías
de seguros, las cuales tienden a contratar al cirujano general
porque puede resolver un mayor espectro de enferm edades,
a veces con un m enor costo de honorarios; sin embargo,
estas conclu siones pasan por alto los costos globales que
origina la atención y, sobre todo, los resultados finales.
El objetivo final de la m ed icina es la m ejor resolución de
las enferm edades. Fom entar la form ación de verdaderos e x ­
pertos en cirugía colorrectal con estos m étodos y permitir
que sean ellos quienes operen al pacien te que presenta estas
enferm edades ha de redundar en el m ayor b en eficio para el
paciente.
N o t a d e l o s e d it o r e s :
E l d o c to r A lv a r o S osa V e rd u z c o es u n r e c o n o c id o c o lo p ro c tó lo g o
m e x ic a n o , a c tu a lm e n te r e tira d o . S e le c o n s id e r a u n m o to r d e las
a c tiv id a d e s y e l p ro g re s o d e la S o c ie d a d M e x ic a n a d e P ro c to lo g ía y
C o lo p r o c to lo g ía , y d e l C o n s e jo M e x ic a n o d e E s p e c ia lis ta s e n E n fe r ­
m e d a d e s d e l C o ló n y R e c to . S e h a c u id a d o la e x a c titu d y v e r a c id a d
d e la in f o r m a c ió n p re s e n ta d a , p e r o d a d o q u e n o e x is te re g is tro es­
c r it o d e a lg u n a s p a rte s d e la h is to r ia d e la p ro c to lo g ía e n M é x ic o , se
d e b ie r o n c o n s u lta r fu e n te s p e rs o n a le s . S i se o m it ió e l n o m b re de
a lg ú n p e rs o n a je im p o r ta n te fu e d e m a n e r a to ta lm e n te in v o lu n t a r ia .
G r a n p a rte d e la in f o r m a c ió n p r o p o r c io n a d a e s p e c ífic a m e n te a c e r­
ca d e la h is to r ia d e la p ro c to lo g ía e n M é x ic o p r o v ie n e d e l a rc h iv o
p e rs o n a l q u e e l d o c to r Sosa r e u n ió a lo la rg o d e m u c h o s a ñ o s de
p a r t ic ip a c ió n a c tiv a e n lo s do s o rg a n is m o s m e n c io n a d o s .
REFERENCIAS
1. R e a l A c a d e m ia E s p a ñ o la . D ic c io n a r io d e la L e n g u a E s p a ñ o la ,
2 1 a e d . M a d r id : E s p a s a -C a lp e , 1 9 9 2 .
2 . V a n H e e r d e n JA. P ró lo g o . En: H e r r e r a M F , L e r m a n I . R u ll J,
C a m p u z a n o M (e d s .). E n d o c r in o lo g ía : c o n tr o v e rs ia s m é d ic o -
q u ir ú r g ic a s , I a e d . M é x ic o D F: M c G r a w - H i l l In te r a m e r ic a n a ,
1 9 9 6 ; x ix .
3 . H y m a n N . H o w m u c h c o lo re c ta l s u rg e ry d o g e n e r a l surg e o n s
do? J A m C o ll S u rg 2 0 0 2 ; 1 9 4 : 3 7 - 3 9 .
4 . V e id e n h e im e r M C . H a s th e c re a m ris e n ? H is t o r ic r e v ie w o t th e
d e v e lo p m e n t o f c o lo re c ta l s u rg e ry in N o r t h A m e r ic a . D is C o lo n
R e c tu m 1 9 9 3 ; 3 6 : 2 1 9 - 2 2 6 .
5 . Z u b ir á n S . M i v id a y m i lu c h a : a u to b io g ra fía , I a e d . M é x ic o DF:
E d it o r ia l M é d ic a P a n a m e r ic a n a . 1 9 9 6 .
6 . C a m p u z a n o M . La c ir u g ía g a s tro e n te ro ló g ic a : 1 9 3 5 - 1 9 9 5 . R ev
G a s tro e n te ro l M e x 1 9 9 5 ; 6 0 ( s u p l 1 ):2 9 -3 1 .
7. E s q u iv e l F. 6 0 a ñ o s d e g a s tro e n te ro lo g ía e n M é x ic o . R ev G a s tro ­
e n te ro l M e x 1 9 9 5 ;6 0 (s u p l 1 ) : 9 - U .
8 . H u r t a d o H . R a m o s P. H is t o r ia d e la A s o c ia c ió n M e x ic a n a d e
G a s tro e n te ro lo g ía : 1 9 3 5 - 1 9 9 1 , I a e d . M é x ic o DF: C o m p u g rá fic a ,
1992.
9 . C á rd e n a s d e la P eña E . E n la c e S Z - I N N : c r ó n ic a d e u n In s t it u t o ,
I a e d . M é x ic o DF: In s t it u t o N a c io n a l d e la N u t r ic ió n . 1 9 9 1 .
1 0 . A m e r ic a n S o c ie ty o f C o lo n a n d R e c ta l S u rg e o n s (A S C R S ). 2 0 0 0 -
2 0 0 1 M e m b e r s h ip D ir e c to r y . A r lin g t o n H e ig h ts (1L): A S C R S ,
2001-
1 1 . G a llo S . La c o lo n o s c o p ia e n M é x ic o . R ev G a s tro e n te ro l M e x
1 9 9 5 ; 6 0 ( s u p l l) : 4 7 - 4 8 .
12. G la t t li A , B arre s JP. M e tz g e r U . Is th e re s till a p la c e fo r a b d o m in o ­
p e r in e a l r e s e c tio n o f th e re c tu m ? E u r J S u rg O n c o l 1 9 9 5 :2 1 :1 1 -
15.
1 3 . K o d n e r IJ. T w e n ty -fiv e y e a rs in c o lo n a n d re c ta l s u rg e ry : changes
a n d p ro g re s s io n s . I E T N u r s 1 9 9 3 ;2 0 :9 8 -1 0 0 .
1 4 . D ix o n CF. S u r g ic a l r e m o v a l o f le s io n s o c c u r r in g in th e s ig m o id
a n d r e c to s ig m o id . A m J S u rg 1 9 3 9 ; 4 6 : 1 2 - 1 7 .
1 5 . W i lli a m s N S , D ix o n M F , J o h n s to n D . R e a p p ra is a l o f th e 5-
c e n l¡m e te r r u le o f d is t a l e x c is io n fo r c a r c in o m a o f th e re c tu m :
a s tu d y o f d is t a l in t r a m u r a l s p re a d a n d o f p a tie n ts ' s u r v iv a l. B r
J S u rg 1 9 8 3 ; 7 0 : 1 5 0 - 1 5 4 .
1 6 . A b e l M E , R o s en L , K o d n e r IJ, e t a l. P ra c tic e p a r a m e te rs fo r th e
t r e a tm e n t o f r e c ta l c a r c in o m a . D is C o lo n R e c tu m 1 9 9 3 :3 6 :9 9 0 -
1006.
1 7 . D e c a n in i C , C a rd o n a M A , M o r e n o A , S a la z a r A , M e n d o z a S.
C o le c to m ia a b d o m in a l y p r o c te c to m ia m u c o s a c o n a n a s to m o ­
sis ile o -a n a l y r e s e rv o rio ile a l e n p a c ie n te s c o n p o lip o s is fa m i­
lia r y c o lit is u lc e r a tiv a c ró n ic a in e s p e c ífic a . R ev S a n id M i l i t
M e x 1 9 8 8 :4 2 1 :1 6 7 -7 0 .
18. T a k a h a s h i T , C á rd e n a s S , A r c h J, e t a l. P r o c to c o le c to m ia c on
a n a s to m o s is ile o -a n a l d e r e s e r v o rio e n e x p e r ie n c ia e n el
In s t it u t o N a c io n a l d e la N u t r ic ió n S a lv a d o r Z u b ir á n . R e v In v e s t
C lin 1 9 9 9 ;5 1 :3 2 7 -3 2 .
1 9 . G a la n d iu k S , M o r te n s e n N . C o n t r ib u t io n s o f A c a d e m ic M e d ic i­
n e to c o lo n a n d r e c ta l s u rg e ry . D is C o lo n R e c tu m 2 0 0 0 ; 4 3 : 1 6 5 3 -
59.
 Embriología, anatomía
y complicaciones
anatómicas de la cirugía
de colon, recto y ano
John E. Skandalakis ■ Lee J. Skandalakis
Odysseas Zoras ■ Enrique Martín del C a m p o

GENERALIDADES crecim iento posterior de éste su origen se desplaza m ed ial­

El intestino grueso está form ado por apénd ice, ciego, colon
ascendente, ángulo hepático, colon transverso, ángulo es-
plénico, colon descendente, sigm oide, recto y conducto anal.
E n el presente capítulo se estudia la em briología norm al, las
anom alías congénitas, la anatom ía quirúrgica y las com p li­
cacion es anatóm icas que pueden presentarse durante la c i­
rugía colorrectal, pero sin analizar la técn ica quirúrgica. Se
pide al lecto r tener presente que la em briología del cuerpo
hum ano es especulativa y ocasionalm ente hipotética. Por
ello, no le extrañe aquí el uso repetitivo de palabras com o
quizá o probablem ente. S e debe aclarar tam bién que, por
lim itaciones de espacio, no se presentará en detalle la an a­
tom ía y em briología de colon y ano.
Del intestino medio y posterior se generan el colon y los
2 cm proxim ales del ano. En forma más esp ecífica, el in tes­
tino medio da origen al apénd ice y al colon derecho (ciego,
colon ascendente, ángulo hepático y los dos tercios proxi­
males del colon transverso), m ientras que el intestino poste­
rior origina el colon izquierdo (tercio d istal del colon trans­
verso, ángulo esp lénico, colon descendente, sigm oide, recto
y los 2 cm proxim ales del conducto anal). Los últim os 2 cm
del conducto anal son de origen ectodérm ico, probablem en­
te derivados de la cloaca. Estos orígenes em brionarios de­
term inan la irrigación ya que la arteria m esentérica superior
(AM S) es la arteria del intestino m edio, m ientras que la
m esentérica inferior (AMI) es la arteria del intestino poste­
rior. Ram as de la arteria pudenda interna irrigan los 2 cm
distales del cond u cto anal.
m ente hacia la válvula ileocecal (fig. 2-1). Las tenias, que
constitu yen la capa m uscular longitudinal del colon, tienen
su base en el apénd ice, independientem ente de su despla­
zam iento.
Al ser la porción term inal del ciego em brionario, el apén­
dice se distingue por no crecer tan rápidam ente com o el
ciego proxim al. La diferencia en su ritm o de crecim iento se
m antiene en la vida posnatal. Al nacim iento, el diámetro
del colon es 4 .5 veces el del apénd ice y en la m adurez 8.5
veces. En 5 a 1 5 % de los casos no ocurre el desplazam iento
m edial del apénd ice en el adulto.4 En ellos, el apéndice ad­
quiere una forma de em budo (véase fig. 2 -1) o, si tiene su
forma normal, aún se encuentra ubicado sim étricam ente con
la porción term inal del ciego.
W akeley5 señ ala que la po sició n asim étrica del apéndice
es el resultado del crecim iento relativo de las paredes dere­
ch a y anterior del ciego durante la niñez. S e consideran
norm ales la posición sim étrica durante la juventud y la re­
trocecal en el adulto. Por su parte, M aisel6 argum enta que
ocurre una rotación del colon derecho sobre su propio eje y
que el apénd ice retrocecal se produce en la juventud. Los
autores no están convencidos de este argumento y aclaran
que los cam bios posicionales y otros fenóm enos em briona­
rios no se encuentran bien docum entados, por lo cu al no
son del todo aceptables.
Aparece tejido lin fático en la pared del apéndice hacia el
séptim o m es y se increm enta hasta la pubertad, después de

A P E N D IC E Y C IE G O

Em briología quirúrgica

Para fines p ráctico s, el ciego es una dilatación del colon

em brionario que se produce hacia la sexta sem ana de gesta­
ción. Existen algunas incógnitas respecto al descenso o falta
de descenso del ciego, sus cam bios de p osición y la a scen ­
sión de la unión ileocólica. Los autores no tom an ninguna
p o sició n firme en torno a estos problem as em brionarios y
están de acuerdo con O ’R ahilly y M üller' en el sentid o de
que W elvaart2 com ete un error al afirm ar que los restos del
cond u cto onfalom esentérico son el origen del apéndice. Fig. 2 -1 . Tres tipos de ciego y apéndice. A y B, formas infantiles. Cuando se
El apéndice aparece hacia la octava sem ana de gestación. presentan en el adulto, representan detención leve del desarrollo. C, forma
Al principio se encuentra en el vértice del ciego, pero con el madura y más común.
10 I ■ F u n d a m e n to s
la cual dism inuye en forma gradual. La obliteración de la
luz es com ún en ancianos.
Aun cuando su aparente origen vestigial haría esperar
una gran variabilidad del apéndice, no es éste e l caso. Las
variaciones son pocas y más bien raras. Aunque es vestigial
com o órgano digestivo, en el ser hum ano se convierte en un
órgano linfoide funcional y, en todos los sen tid os, en un
órgano peligroso.
Durante la h erniació n del intestino en el cordón u m bili­
cal, un ligero crecim iento de la porción posterior de la arte­
ria m esentérica superior m arca el sitio del futuro ciego (fig.
2-2). El crecim iento y diferenciación de esta ramá posarterial
ocurre por detrás de la rama proxim al prearterial cuando el
intestino regresa al abdomen.
A n om alías congénitas
A u s e n c ia d e l a p é n d ic e
La anom alía del apéndice ausente puede deberse a una falla
en su form ación o a un crecim ien to tan rápido com o el del
ciego que no perm ite distinguirlo del resto de éste. Esto úl­
tim o es lo m ás probable cuando hay m ás de cuatro haustras
en el ciego. Independientem ente de la causa, la ausencia
del apénd ice es muy rara. C ollin s7 encontró cuatro casos en
5 0 0 0 0 personas examinadas.
A p é n d ic e d e l la d o izquierdo
E xisten cuatro trastornos que pueden dar origen a un apén­
d ice del lado izquierdo. En orden de frecu en cia son: 1) situs
inversus viscerunr, 2) falta de rotación del intestino, 3) ciego
m uy laxo con m esenterio grande, y 4) apéndice excepcio­
nalm ente largo que cru ce la lín ea m edia. Sm ith et al.8 infor­
man que se tenían registrados 9 7 casos de apend icitis y situs
inversus hasta 1949, y 4 0 casos de ap end icitis y m alrotación
del apénd ice en el cuadrante inferior izquierdo hasta 1933.
Hasta el m om ento, la bibliografía registra cerca de 2 0 0 ca ­
sos de apéndice del lado izquierdo.
F ig . 2 -2 . Diagram a del crecimiento del intestino m edio embrionario en el cor­
dón umbilical: quinta sem ana de gestación. El extremo distal muestra engrasa­
m iento en el sitio del ciego. Las tres grandes arterias que irrigan el estómago
y los intestinos son rem anentes de las arterias vitelinas.
El situs inversus puede sospecharse por la po sició n del
corazón durante el exam en del paciente. La falta de rota­
ció n no es reconocib le si no cu enta con radiografías. En casi
50% de estos pacien tes, el dolor de apend icitis se localiza
en el lado derecho. S i el ciego y el apéndice no se en cu en ­
tran en la fosa iliaca derecha, debe buscarse en la corredera
parietocólica derecha y en el esp acio subhepático. S i aún
no se localiza, debe realizarse una in cisión m edia que b rin ­
de a cceso a los cuadrantes inferiores derecho e izquierdo.
O tras ano m a lías d e l a p é n d ic e
S e con o cen d uplicacion es (fig. 2-3) y d ivertículos (fig. 2-4).
S e ha inform ado tam bién m u cosa p ancreática, gástrica y
esofágica heterotópica." Todas son muy raras.
A n ato m ía quirúrgica
Las cin co localizacion es típicas del apénd ice son, en orden
de frecu encia: 1) retrocecal o retrocólica, libre o fija; 2) p él­
vica o d escend ente; 3) su bcecal, con d irección descendente
y hacia la d erecha; 4) ileocecal, con sentido ascen dente y a
la izquierda en d irección al íleon , y 5) ileocecal, posterior al
íleon (fig. 2-5). Las prim eras dos posiciones son las más
frecu entes en diversas series, pero ocurre una variación sig­
nificativa.
En un estu d io realizado en el Reino U n id o, W akeley5
ob servó que só lo 1 .4 % de los a p é n d ic e s era ile o c e c a l.
S o la n k e ,10 en N igeria, e n co n tró 2 9 .2 % en e sa p o sició n .
Buschard et a l .," con datos de D inam arca y C h ecoslova­
quia, conclu yen que la posición pélvica (fig. 2-6) significaba
inm adurez en el desarrollo del ciego y que la retrocecal (fig.
2-6) representaba m adurez com pleta. Estos datos concuer-
dan con las opiniones de W akeley5 y De G aris.12
El apéndice puede cam biar de posición en vivo cuando
no se encuentra fijo por adherencias. S in embargo, en su
búsqueda de pruebas de este cam bio, Buschard y Kjaeld-
Fig. 2 -3 . V ista posterolateral d e una duplicación del apéndice, d e tipo 3. Los
apéndices supernumerarios se originan en una tenia. (D e W aug hTR . Appendix
vermiformis duplex. Arch Surg 1941 ;42:311-320: con autorización.)
 2 ■ E m b rio lo g ía, a n a t o m ía y c o m p lic a c io n e s a n a tó m ic a s d e la c iru g ía d e c o lo n , r e c to y a n o
Fig. 2-4. Diverticulosis del apéndice. (D e Skandalakis JE, Gray SW. Embriology
for surgeons, 2nd ed. Baltimore: Williams and Wilkins. 1994; con autorización.)
gaard11 no encontraron ninguna. Aunque se ha sugerido,13,1'1
nunca se confirm ó alguna correlación entre la po sició n del
apéndice y la frecu encia de apendicitis.
El ciego, del cual se origina el apéndice, se relacion a en
el plano posterior con el m úsculo psoas y el nervio femoral,
y en e l anterior con la pared abdom inal, el epiplón mayor
o asas de íleon. En el cadáver, el vértice del ciego y ace li-
Fig. 2-5. Posiciones del apéndice vermiforme. El diagram a ilustra las posicio­
nes que el apéndice puede ocupar en relación con el ciego y el íleon. Los
números indican la frecuencia de aparición (en porcentaje). (D e Wakeley C P G .
T h e position of the vermiform appendix as ascertained by an analysis of 10 000
cases. J Anat 1933;67:277; con autorización.)
11
geram ente m edial respecto del ligam ento inguinal m edio
derecho.
En el paciente vivo, la posición del ciego varía según la
postura, la respiración, el tono de los m úsculos abdom ina­
les y el estado de d istensión abdom inal. En la posición erec­
ta, por lo general, el ciego y el apénd ice cuelgan sobre la
entrada del anillo pélvico. Desde el extrem o del ciego, pun­
to relativam ente fijo, la punta del apéndice puede proyec­
tarse en cu alquier d irección y fijarse a cu alquier órgano in-
traabdom inal, excepto el bazo (véase fig. 2 -6 ).
El apénd ice verm iform e se origina en el lado posterolate­
ral del ciego, aproxim adam ente a 1 .7 cm de la parte term i­
nal del íleon. Sus d im ensiones, según las notifican diversos
autores, se m uestran en el cuadro 2-1. Hay pruebas d isponi­
bles acerca de que la longitud del apénd ice puede variar
entre diversas poblaciones. No existe correlación entre la
longitud de esta estructura y su posición.
H ollinshead15 sostien e que, dado que el apén dice es par­
te del ciego y éste no tiene mesenterio, tam poco lo tiene el
primero. No obstante, existe un pliegue peritoneal que cubre
a la arteria d el apén dice y se le llam a comúnmente mesen-
teriola o m esenterio del apéndice. Este deriva de la hoja
posterior del m esenterio del íleon term inal, se adhiere tanto
al ciego com o a la punta del apénd ice y suele ser corto, lo
cu al determ ina que el apéndice se doble sobre sí mism o.
Irrig ació n
La arteria apend icu lar es rama de la arteria ileocólica, de su
rama ¡leal o de la arteria cecal. La arteria suele ser ún ica o
Fig. 2-6. Variantes en la posición topográfica del apéndice. Desde su base en
el ciego, el apéndice puede extenderse hacia arriba, por detrás del ciego y del
colon, A ; hacia la pelvis. B; hacia abajo y a la derecha en posición subcecal,
C ; o hacia arriba y a la izquierda en la variedad ileocecal, D (puede pasar por
delante o detrás del íleon). Los tipos A y B muestran una frecuencia de entre
69 y 96% en las series publicadas.
12 I ■ F u n d a m e n to s

C u a d ro 2-1. D im e n s io n e s d e l a p é n d ic e , s e g ú n v a r ia s fu e n te s A jm ani y A jm ani,'9 en su estudio de sujetos hindúes, seña­

lan que la arteria apendicular principal deriva de la arteria
Diámetro en ileocecal. En 39% de sus cadáveres, las arterias apendiculares
Autores la base (cm) Longitud (cm) accesorias derivaban de varios vasos (fig. 2 - 8 ; cuadro 2 -2 ).
La vena apend icu lar discurre ju n to a la arteria en el me-
B u s c h a rd y 9 .9 6 (n e c ro p s ia ) D in a m a r c a
senterio del apénd ice. S e une a las venas cecales para con ­
K ja e ld g a a r d , 9 .7 5 (o p e r a c ió n ) D in a m a r c a
vertirse en la vena ileocólica, tributaria de la v en a cólica
1973 9 .1 2 (o p e r a c ió n ) C h e c o s lo v a ­
q u ia d erech a.20

W a r w ic k y 9 .0 2 ( p r o m e d io ) In g la te rr a
D re na je lin fá tic o
W illia m s , 2 a 2 0 (lím it e s }
1973 i El drenaje lin fático de la región ileocecal se verifica a través
M a c P h a il, 1 9 1 7 — 9 .9 (n e c ro p s ia ) In g la te rr a de una cadena ganglionar que discurre ju n to a las arterias
H o llin s h e a d , 0 .6 8 a 9 (p r o m e d io ) Estados apendicular, ileocólica y m esentérica superior para alcan ­
1956 U n id o s zar los ganglios celia co s y la cistern a del quilo (fig. 2-9). Se
ha d escrito d ren aje secundario, anterior al páncreas, hacia
A n s o n y M cV ay, 0 .8 6 a 1 2 ( lí m it e s ) Estados
los ganglios subpilóricos. Debe recordarse que los ganglios
1971 U n id o s
lin fáticos de la pared del apénd ice no se encuen tran co n e c­
M a in g o t, 1 9 7 4 0 .5 a 1.5 ---- tados al drenaje linfático del órgano; los linfocitos que se
(lím ite s )
form an en estos ganglios pasan hacia la luz apendicular.

A p en d ic ec to m ía

doble (fig. 2-7). Además de las arterias apendiculares, la base
del apénd ice puede ser irrigada por una pequeña rama de la
arteria cecal anterior o posterior. So lan k e,16 en su estudio de
una población nigeriana, encontró variación en el patrón
de irrigación al apéndice. En 8 0 % de los cadáveres exam i­
nados se encontraron ramas ad icionales, adem ás de la arte­
ria apend icu lar principal. Tam bién en con tró anastom osis
interarteriales que pueden brindar irrigación al apénd ice en
caso de oclu sión de la arteria principal.
Van Dam m e” señala que la rama apendicular de la arte­
ria ileocólica puede estar duplicada en 5% de los casos. En
acuerdo co n este autor, B ertelli et a l.18 consid eran ramas
term inales a las ramas cecoapend icu lares de la arteria ileo­
có lica.
Exposición y m o v iliza ció n
En general, la in cisión para apendicectom ía se efectúa sobre
el punto de M cBurney.21 S e extiende en ángulo recto respecto
de una línea que conecta la esp ina iliaca anterosuperior del
ilion y el om bligo, a dos tercios de la distancia desde este
últim o. U n tercio de la incisión se ubica sobre este punto, y
el resto por debajo de é l.22 El ciru jan o no debe suponer que
en contrará el apénd ice exactam ente en este punto. Por m e­
dio de radiología, De G aris'2 observó que la base del apéndi­
ce se ubicaba cerca del punto de M cBurney en siete de 30
pacientes, m ientras que se en contraba desplazada en 23.
Id e n tific a c ió n

En prim er térm ino se d ebe id entificar el ciego. Puede d istin ­

guirse del colon transverso porque carece de adherencias
del epiplón mayor. S i el ciego no se localiza, debe sospe­
charse m alrotación del intestino o falta de descenso del ciego.

TTT ' I
/ Ileocecal

Fig. 2-8. Variantes en el origen d e las arterias apendiculares accesorias. {De

Fig. 2-7. Irrigación del apéndice. A y B, tipo usual, con una arteria apendicular Ajmani ML, Ajmani K. Th e position, length and arterial supply of vermiform
única. C, arterias apendiculares pares. appendix. Anat Anz 1983;153:369-374; con autorización.)
 2 ■ Em briología, a n a t o m ía y c o m p lic a c io n e s a n a tó m ic a s d e la c iru g ía d e c o lo n , r e c to y a n o
C u a d ro 2-2. D iv e r s a s p o s ic io n e s d e l a p é n d ic e y su fr e c u e n c ia ( % )
Retrocecal
y retrocólica
Clasificación
M F M F
S exo
52 6 15
N ú m . casos
Total 58
(p o rc e n ta je ) 58
D e A jm a n i M L , A jm a n i K . T h e p o s itio n , le n g th a n d a r t e r ia l s u p p ly o f v e r m if o r m a p p e n d ix . A n a t A n z
1 9 8 3 ;1 5 3 :3 6 9 -3 7 4 : c o n a u to r iz a c ió n .
Cuando el ciego se id en tifica, se sigue una de las tenias
hasta su base. A pesar de la gran m ovilidad de la punta, la
b ase del apénd ice ca si siem pre se origina en la conflu en cia
de las tenias. Para exponer un apénd ice profundam ente re ­
trocecal, puede ser necesario incid ir el peritoneo lateral al
ciego. La ausencia congénita del apénd ice es dem asiado rara
com o para considerarla posible, pero una au sencia aparente
puede ser consecu encia de intususcepción. En este último
caso debe observarse una depresión obvia en la convergen­
cia de las tenias. Además, debe exam inarse el abdom en en
busca de signos de cirugía previa. Los autores prefieren no
pronunciarse a favor ni en contra de la apendicectom ía por
vía laparoscópica; sim plem ente, esperan mayor investiga­
ción antes de recom endar su uso (véase cap. 53).
C o m p lic a c io n e s a n a tó m ica s
d e la a p e n d ic e c to m ía
Lesión vascular. Como con secu en cia de la apendicectom ía
puede producirse un hem atom a en el m esenterio del apéndi­
ce o el m esenterio ileocecal. Tam bién es posible el sangrado
intralum inal. Pueden lesionarse los vasos iliacos, particular­
Ganglios ileocólicos
anteriores y posteriores
eon
Apéndice
Fig . 2-9. Drenaje linfático del apéndice.
Pélvica Posileal Subcecal Preileal Paracecal
M F M F M F M F
8 9 1 5 0 2 0 2 0
23 10 5 2 2
23 10 5 2 2
m ente en los casos en que el apénd ice se proyecta hacia la
pelvis. Puede ocurrir hem operitoneo por efecto de ligadura
impropia del m esenterio del apéndice. McGraw23 recomienda
la ligadura de las ramas individuales de la arteria apendicular
en el m esoapéndice. Kazarian24 encontró seis casos de hem o­
rragia intraperitoneal entre 5 3 9 operaciones por apendicitis.
Lesión de órganos. El ciego, íleon term inal o cualquier
asa del intestin o pueden ser lesionados por tracción ex ce si­
va aplicada en los tejidos. En casos de apéndice pélvico la
apendicectom ía puede ocasionar daño en el uréter, la trom­
pa uterina derecha o el ovario.
Una ligadura deficien te de la base del apéndice puede
originar una fístula fecal. Esta puede presentarse en casos en
que existe perforación previa o inflam ación grave en la base
del apénd ice y en la pared del ciego. Cabe señalar que algu­
nos cirujanos no invaginan el m uñón apendicular. Kazarian24
inform ó una frecu encia de fístula fecal de 0 a 1.4% .
Lesión nerviosa. El uso de la in cisión vertical conlleva
siem pre el riesgo de lesión de los nervios torácicos 1 0 , 11 o
12 y, ocasionalm ente, del nervio iliohipogástrico. D icha le­
sión ocasiona cierto grado de atrofia m uscular de la parte
baja del oblicu o interno v del transverso del abdom en, así
com o del recto abdom inal, y la posible (aunque rara) form a­
ción de una hernia inguinal. Debe evitarse la lesión nervio­
sa tanto com o sea posible.
La división de las ram as cu táneas lateral y anterior de los
nervios inercostales produce insensibilid ad transitoria alre­
dedor de la in cisión , la cual desaparece en un lapso de dos
o tres meses.
Procedim iento deficiente. Debe conocerse a fondo la ana­
tomía y em briología del intestino para evitar procedim ientos
inadecuados. D icha inform ación red u ce el tiem po que el
ciru ja n o d ed ica a localizar el ap én d ice. Este con o cim ien to
anatóm ico y em briológico puede prevenir un m anejo d efi­
cien te de la ap end icitis aguda en casos de ciego no d esce n ­
dido.
Ejem plos de un procedim iento d eficien te son dejar un
m uñón dem asiado largo que pueda dar origen a apendicitis
recurrente, o bien, un m uñón largo e invaginado que sim ule
radiográficam ente un defecto de llenado congruente con la
presencia de un tumor. Cuando a causa de un proceso infla­
m atorio grave se deja in situ la punta del apéndice, más
tarde pueden presentarse com plicaciones.
C IE G O Y VALVULA ILEO CECAL
A n ato m ía quirúrgica
El ciego se localiza en la fosa iliaca derecha. En posición
erecta, yace parcialm ente en la pelvis verdadera en 60 % de
14 I • F u n d a m e n to s
los individuos vivos. A nson y McVay25 distinguen seis tipos
y varios subtipos de reflexiones peritoneales del ciego. En
su serie, casi toda la su p erficie posterior del ciego se en con ­
traba adherida a la pared abdom inal en 1 9 .6 % y, en el otro
extrem o, el ciego se encontraba totalm ente libre en 24.7% .
Entre estos últim os había casos de verdadero “ciego m óvil”
en los que el ciego y la parte inferior del colon ascendente
se encontraban libres.
Un pliegue del peritoneo del m esenterio del íleon distal
puede cruzar al íleo y adherirse al colon inferior y al ciego.
S e trata del pliegue ileocecal superior que contfene la arteria
cecal anterior. Este pliegue, el m esenterio y el íléon pueden
form ar la fosa ileocecal superior. Inferior al íleon term inal,
puede yacer un pliegue ileocecal inferior en un plano ante­
rior al m esenterio del apénd ice; entre ellos se encuentra la
fosa ileocecal inferior (herniacion paracecal). Los pliegues
ileocecales, tanto superior com o inferior, son inconstantes y
las fosas correspondientes pueden ser muy tenues o in exis­
tentes (fig. 2-10). Algunos tipos de ad h erencias del ciego a
la pared abdom inal pueden form ar la fosa retrocecal. De 78
cadáveres disecados por Skand alakis,26 12 tenían un íleon
term inal fijo y, uno de ellos, un m esenterio ileocecal com ún.
En el plano posterior, el ciego guarda relació n con el
m úsculo iliaco. En la mayor parte de los casos se encuentra
cubierto en 90 a 1 00% por peritoneo y, por lo general, no
está fijo al peritoneo posterior que cubre la fosa iliaca dere­
ch a. Las relaciones y variantes del ciego y la fosa iliaca se
m uestran en las figuras 2-11 y 2-12.
DiDio y A nderson27 usaron el térm ino “píloro ilea l”, que
es anatóm icam ente correcto, en lugar del de válvula ileoce­
ca l. Estos autores establecieron que el íleon se abre en la
zona tran sicional entre el ciego y el colon ascendente, por
lo que el térm ino “válvula ileo ceca l” carece de significado
anatóm ico. S in embargo, debido al uso m uy difundido del
térm ino, se le seguirá nom brando de esta últim a manera.
La d efinición de la válvula ileocecal difiere según varias
especialid ades. Los anatom istas la definen com o del tipo
bilabial con abertura horizontal, formada por labios supe­
rior e inferior que se unen m edial y lateralm ente para for­
m ar la frénu la. Los end oscopistas la consid eran del tipo
papilar, sem ejan te al cu ello u terino, con u n a proyección
redonda o cónica y un orificio estelar, pero sin la frénula.
Para los radiólogos, la válvula ileocecal aparece com o una
protuberancia redonda u oval, que por lo general deriva de
la pared posterom edial del ciego. E stá com puesta de labios
Fig. 2 -1 0 . Pliegues ileocecales superior e interior, form ando fosas
superior e inferior, los cu ales, en las esquinas de fu sión , se
unen para form ar parte de la pared del ciego.
Irrig ació n
La arteria ileo có lica , que se origina en el lado derecho de la
arteria m esen térica superior, es la fuente principal de irriga­
ció n del ciego. Esta arteria se divide en dos ramas antes de
acercarse a la pared ceca l. La rama có lica se anastom osa con
la arteria có lica d erecha, m ientras que la ilea l se anastom o­
sa con la ram a intestin al term inal de la arteria m esentérica
superior. Cerca de su bifurcación, la arteria ileocólica da
origen a dos ram as m ás: las arterias cecales anterior y poste­
rior (fig. 2 -13). La vena ileocólica es tributaria de la vena
m esen térica superior.
Linfáticos
Los vasos lin fático s del ciego drenan a los ganglios de la red
anterior de las arterias ileocólicas. E xisten dos grupos gan-
glionares. Los ganglios ileocólicos se encuentran a lo largo
de la arteria del m ism o nombre. Los ceca les se sitúan en la
vecindad de las arterias cecales anterior y posterior (fig. 2-14
y 2-15).
In ervació n
La inervación sim pática del ciego se origina en los ganglios
celiaco s y en los de la m esentérica superior. La inervación
parasim pática deriva del nervio vago.
C onsideraciones quirúrgicas
1. E l vólvulo (volvulus) del ciego es un fenóm eno bastan­
te excep cion al y el térm ino se suele utilizar en forma
errónea: la term inología correcta es "vólvu lo del co ­
lon d erech o”.
2. La pared del ciego es delgada en com paración con otros
segm entos colón icos. La parte m ás segura para ceco-
tom ía, cecorrafia, cecopexia y anastom osis con otras
visceras es la tenia (particularm ente la anterior, que
es la m ás accesible).
3. La p e rsiste n cia de un a p o rció n co rta o larga del
m esocolon es la causa de la form ación del ciego m óvil.
4 . El ciego su b h ep ático (ciego alto congénito) y ciego
retroperitoneal son anom alías raras, quizá secu n d a­
rias a m alrotación intestinal.
5. La in tu su scep ció n ileo ceca l puede ser id iop ática o
secundaria a tum ores benignos o m alignos del íleon
term inal o de la zona ileocecal en general. La intusu s­
cepción idiopática es una enfermedad del periodo neo­
natal que puede ser secundaria a hipertrofia de las
placas de Peyer. VanderKolk et a l.,28 tras estud iar la
intusu scepción en adultos, recom iend an la red ucción
quirúrgica: la colectom ía se ind ica sólo en casos de
gangrena in testinal. Sin em bargo, los autores consid e­
ran que la cecopexia está indicada cuando las paredes
del in testin o son viables.
6. La d iv erticu litis del ciego es rara. Siem pre es solitaria,
a d iferencia del colon izquierdo, en que los divertícu-
los siem pre son m últiples. De ser posible, se debe ha­
cer el esfuerzo de preservar la válvula ileocecal cu an ­
do se opere en la región ileocecal.
7. La com petencia de la válvula ileocecal depende de la
p resen cia y acción del m ecanism o de esfín ter en esta
zona, que es el resultado de la form ación de esfínter
 2 ■ Em briología, a n a t o m ía y c o m p lic a c io n e s a n a tó m ic a s d e la c iru g ía d e c o lo n , r e c to y a n o 15

Cavidad

Peritoneo
visceral

Peritoneo
parietal

Fusión del ciego al peritoneo Apéndice retrocecal

ilia c o parietal posterior Adherencia ancha del ciego
Hueso
al peritoneo parietal
ilia c o

Fig. 2 -1 1 . Secciones a nivel del ciego y fosa iliaca para mostrar variantes en el grado de fusión del ciego al peritoneo. A, el ciego no se se fusionó y conserva una
amplia movilidad. B, el ciego es sostenido por un pliegue mesentérico estrecho, que le otorga movilidad moderada. C, el ciego, con un apéndice retrocecal, se fija
en el peritoneo iliaco (parietal) sobre un área extensa. (D e McVay CB. Anson & M cVay Surgical Anatomy. 6th ed. Philadelphia: W B Saunders, 1984; con autoriza­
ción.)

Tipo I 1 1 ,3 3 % la 8 .3 3 % Ib 2 1 .6 7 %

Intestino , U Línea terminal

Apéndice cecal <Area Pélvica)
vermiforme

Tipo II 9 .6 7 % <-----------Ha 7 .3 3 % 1 1 .3 3 % ---------- Illa 5 .6 7 %

V 4 .6 7 % VI 2 .6 7 %
Tipo IV 1 7 .3 3 %

Fig. 2 -1 2 . Adherencias de ciego, colon ascendente e íleon a la pared dorsal del cuerpo. S e muestran según su frecuencia (las zonas de fijación, en negro), con
base en 3 0 0 especím enes de laboratorio. T ip o s I y la, fijación dorsal casi com pleta del ciego. T ip o Ib , ejemplos de receso retrocecal, en orden de fijación
descendente. T ip o s II y lia, la fijación es principalmente m edial (en lia, con adherencia continua del íleon term inal). T ip o s III, Illa y IV, el ciego es libre de
adherencias dorsales en varios grados. En algunos casos, el segmento proximal del colon ascendente también se encuentra libre de adherencias posteriores. T ip o
V, ausencia de fijación del ciego, con movilidad continua de gran parte del colon ascendente. T ip o VI, ausencia total de adherencia dorsal. (D e McVay CB. Anson
& M cVay Surgical Anatomy, 6th ed. Philadelphia: W B Saunders, 1984; con autorización.)
16 I ■ F u n d a m e n to s

Arteria

Fig . 2 -1 3 . Ram as de la arteria ilecólica. (D e VanDam m e JP, Bonte J. Vascular

anatomy in abdominal surgery. N ew York: Thiem e Verlag, 1990; con autori­
Fig . 2 -1 5 . Linfáticos de la región ileocecal: vista dorsal. (D e Schaeffer JP [ed].
zación.) Morris' Human Anatomy, 11th ed. New York: Blakisfon, 1953: con autorización.)

en la válvula (ésta, por sí m ism a, es un engrasam iento

de las fibras m usculares circulares). En la mayor parte colon transverso corto en un pacien te obeso, la cecostom ía
de los casos existe un estado de flujo retrógrado. es ideal.

A n a to m ía q u irú rg ic a d e l tu b o d e ce co sto m ía C o m p lic a c io n e s a n a tó m ica s

d e l tu b o d e c e c o s to m ía
El prim er paso es una doble jareta con m aterial absorbible
en la tenia anterior (fig. 2 -16). El ciego debe fijarse a la pa­ Entre las com plicacion es anatóm icas están:
red abdom inal sin d ejar esp acio muerto entre el estom a y la
pared. Es deseable la apend icectom ía y el orificio del m u­ 1. A bsceso intraperitoneal secundario a fuga del estoma.
ñón puede utilizarse para introd u cir una sonda de Foley Una jareta con mala técnica puede ser un factor co n ­
antes de cerrarlo. S e prefiere una sonda de varias lu ces para tribuyente.
irrigación y su cción sim ultáneas. 2. A bsceso de pared abdom inal, secundario a fijación
Aunque la cecostom ía casi no se acepta en los días que incom pleta del ciego a la pared.
corren, se utilizó satisfactoriam en te para descom presión
y protección de la lín ea de sutura. Cuando hay un meso-

ileocólicos

Fig. 2 -1 4 . Linfáticos de la región ileocecal, vista ventral. (D e Schaeffer J P [ed]. Fig. 2-16. Cecostomía 'a ' are'a ^
Morris' Hum an Anatomy. 11 th ed. New York: Blakiston, 1953: con autorización.) la incisión para insertar la sonda y.
 2 ■ E m b rio lo g ía, a n a t o m ía y c o m p lic a c io n e s a n a tó m ic a s d e la c iru g ía d e c o lo n , r e c to y a n o
3. Mal fu ncionam ien to de la cecostom ía por un catéter
que es m uy delgado o está obstruido, o cu ya punta ha
quedado en mala p osición, ante todo si se usó el m u­
ñón apendicular.
4 . U n trayecto fibroso persistente en la pared abdom inal
secundario al uso de m aterial no absorbible, com o la
seda.
C O L O N ASCENDENTE, TRANSVERSO,
DESCENDENTE, RECTO Y A N O
Embriogénesis norm al
Las célu las caliciform es y epiteliales con un borde estriado
pueden encontrarse desde la undécim a sem ana. Durante el
tercer m es aparecen glándulas y vellosidades en el colon.
Las vellosidades alcanzan su m áxim o d esarrollo en el cu ar­
to m es y gradualm ente se acortan y desaparecen con e l cre­
cim iento del co lo n durante e l séptim o y el octavo m eses.
La cap a circu lar de la m uscular externa aparece caudal­
m ente en la novena sem ana y se extiende en d irección cefá­
lica . Las célu las ganglionares del plexo m ien térico de Auer­
b ach alcanzan al colon en la séptim a sem ana y la inerva­
ció n parece com pletarse hacia la duodécim a sem ana.29 Las
prim eras fibras longitudinales están presen tes en el con ­
ducto anal hacia la décim a sem ana. Por en cim a del sigm oi-
de, las fibras longitudinales se extiend en en d irección cefá ­
Fig . 2 -1 7 . Los cinco estadios en la división de la región cloacal
por el descenso del tabique urogenital (indicado por (lechas).
Estadios en el desarrollo de ano y recto entre ia quinta y la
décim a sem anas de gestación. A , placa de cierre (el proctodeo
separa la cloaca del exterior). El tabique urogenital crece en
dirección caudal y divide la cloaca. B, la cloaca, casi dividida
entre el recto dorsal y el seno urogenital ventral. La cola vesti­
gial está desapareciendo. C y D, fusión del tabique urogenital
con la placa de cierre para form ar el cuerpo perineal. E, rotura
d e la placa de cierre. La división entre el recto y el seno uroge­
nital por el cuerpo perineal es com pleta. (D e Skandalakis JE.
Gray SW . Embriology for Surgeons. 2nd ed. Baltimore: Williams
and Wilkins, 1994; con autorización.)
17
lic a sólo a lo largo del borde m esentérico del colon, para
alcanzar e l ciego en la undécim a sem ana. H acia el cuarto
m es, el colon en su totalidad está cubierto de m úsculo, pero
esta cobertura no guarda relación con el increm ento del diá­
m etro colón ico, por lo cu al hacia este mes las fibras longi­
tudinales se encuentran separadas en tres bandas, las tenias
del colon. Gradualm ente, el m econio llena el colon y el íleon
term inal hasta el nacim iento.
El divertículo alantoico cre ce fuera del intestino poste­
. rior h acia el día 13; éste es el sitio de la cloaca. A com ienzos
de la sexta sem ana la región de la cloaca es triangular y
recib e por el plano craneodorsal al futuro recto, por el cra-
neoventral a la alantoides y por el caudal la cola vestigial
(fig. 2-17). Entre esta últim a y la alantoides, el endoderm o
de la pared cloacal ventral se adhiere al ectoderm o form an­
do la placa cloacal (proctodeo).
Durante la sexta sem ana, un septo o tabique de mesoder-
mo divide la clo aca en un recto dorsal y un sen o urogenital
ventral (véase fig. 2 -1 7).30 Este tabique se fu sion a con la pla­
ca de cierre en la séptim a sem ana para form ar el cuerpo
perineal, separando una m em brana anal dorsal de una m em ­
brana urogenital ventral. Externam ente, la m em brana anal
se deprim e y form a e l hundim iento anal externo.
La m em brana anal se rompe en la octava sem ana, sin
d ejar rastro (fig. 2 -1 7E). La porción superior del conducto
anal es, de esta forma, de origen endodérm ico y está irriga­
do por la arteria m esentérica inferior, m ientras que la por­
ción inferior es de origen ectodérm ico y está irrigada por la
Alantoides
18 I ■ F u n d a m e n to s

arteria iliaca interna. La lín ea exacta de división es motivo ASPECTO FISICO

de controversia. Colon de tamaño Colon dilatado

De cada lado de la m em brana anal, un engrasam iento del normal e hipertrofiado
m esoderm o forma un tubérculo anal. Los tubérculos se fu­
sionan en un plano posterior para form ar un engrosam iento
en forma de herradura. Hacia la décim a sem ana, las puntas
de d icha herradura se fusionan con el cuerpo perineal. El
m úsculo estriado que se origina en dicha estructura dará
origen a la porción externa del esfínter anal externo. Esta
últim a estructura se formará en este sitio ayn cuando el
recto term ine en forma ciega o se abra en otro s'itio.

Desarrollo ano rm al

Estenosis y atresias

Las estenosis y las atresias son m enos com unes en el colon

que en el intestino delgado, con una in cid en cia que varía
Línea de
entre 4 .6 31 y 1 1.7% “ de las atresias intestin ales. La mayoría resección
de las atresias de tipo 1 (diafragm áticas) ocurren en el colon
ascen d ente y sigm oide, y la mayoría de las de tipo III (seg­ HALLAZGOS DE LA BIOPSIA
m entarias com pletas), en el colon transverso.31

Fig . 2 -1 9 . D iagram a que m uestra la apariencia macroscópica y detalles de

M e g a c o lo n a g a n g lió n ic o co n g é n ito
(e n fe rm e d a d de Hirschsprung)
El m egacolon agangliónico es resultado de la ausencia de
célu las ganglionares en un segm ento distal del colon. Las
célu las ganglionares neuroentéricas norm alm ente se originan
en la cresta neural, entran por el extrem o craneal del esófago
y siguen las fibras del nervio vago en sentid o caudal hasta
que inervan por com pleto el intestino. S e ignora por qué a l­
gunas célu las ganglionares "se quedan en e l cam ino" en su
derrotero antes de llegar al recto. Por lo general, están pre­
sen tes las fibras posganglionares de los ganglios proxim ales
norm ales, así com o las preganglionares parasim páticas. El
segm ento agangliónico suele extenderse en el colon sigm oi­
de. pero puede verse afectada la totalidad del colon y, en
ocasiones, inclu so una parte del intestino delgado (fig. 2 - 1 8 ).'
la biopsia en un m egacolon agangliónico. La resección debe realizarse
sobre el segm ento dilatado proximal, donde las células ganglionares están
presentes.
El segm ento proxim al dilatado es norm al, m ientras que
el e strec h o seg m en to d istal e stá d esp rovisto de cé lu la s
ganglionares (fig. 2 -19). La lín ea de resecció n debe estar
dentro de la zona en que las célu las ganglionares están
presen tes. D ebido a que la aganglionosis no es la ún ica
cau sa de m egacolon , se requiere h acer biop sia para de­
m ostrar la ausencia de célu las ganglionares en el segm en­
to estrech o y su p resen cia en el segm ento dilatad o (fig.
2 - 2 0 ).

NEUROLOGIC AS
D efecto mental PSICOGENAS
Cretinismo

GENETICAS
Oisfunción autónoma
familiar de Riley
(afección de
vías aferentes)

AGANGLIONOSIS
Megacolon congénito
Enfermedad
de Chagas adquirida

YATROGENAS M EC AN IC A S
Secuelas de Estenosis
reparación anal anal congénita
Fig. 2-18. Frecuencia relativa de segmentos agangliónicos de diversas longitu­
des. La mayor parte de los casos implican sólo el recto y el sigmoide. La lesión
Fig 2 -2 0 Diagrama de las causas posibles de megacolon que deben conside­
se extiende en sentido proximal respecto al ángulo esplénico en sólo 4 % de
rarse en el diagnóstico. (D e Skandalakis JE, Gray SW. Embriology for surgeons,
los pacientes. (D e Skandalakis JE, Gray SW. Embriology for surgeons, 2nd ed.
2nd ed. Baltimore: W illiam s and Wilkins, 1994; con autorización.)
Baltimore: W illiams and Wilkins, 1994; con autorización.)
 2 ■ Em briología, a n a t o m ía y c o m p lic a c io n e s a n a tó m ic a s d e la c iru g ía d e c o lo n , r e c to y a n o 19

A n o im p e rfo ra d o y a n o m a lía s re la cio n a d a s i. S in fístula (fig. 2-21C )

Una gran variedad de estenosis, atresias y fístulas se rela­
cionan con el recto y el ano. Pueden dividirse en aquéllas
en que el recto termina por debajo del anillo puborrectal
(defectos “b ajos") y aquéllas en que el recto term ina por
encim a del m ism o (defectos “altos”). Los autores proponen
la siguiente clasificació n :9
1. D efectos anales ("b a jo s”)
a. Estenosis anal (fig. 2-21A)
b. Atresia m em branosa (fig. 2-21B )
c. Agenesia anal
ii. Con fístu la (ectop ia anal) (fig. 2-21D ): en m u je­
res anoperineal o anovulvar y en varones anope-
rineal, anocutánea o anouretral (rara)
2. D efectos anorrectales ("altos")
a. Agenesia anorrectal
i. S in fístula (raro) (fig. 2-21E)
ii. Con fístula (fig. 2 -2 1 F): en m u jeres rectoves-
tibular o rectovaginal y en varones rectouretral
o rectovestibular
b. Atresia rectal (fig. 2-21G )
t
3. Persistencia de la cloaca (fig. 2-21H )

A Estenosis anal E Agenesia anorrectal sin fístula

Fig . 2 -2 1 . Malformaciones congénitas del colon distal y del recto. A, de­

fecto anal “bajo", estenosis anal. B, defecto anal “bajo", atresia m em bra­
nosa. C , agenesia anal sin fístula. D, agenesia anal con fístula vestibular. B Atresia membranosa
E, agenesia anorrectal sin fístula. F, agenesia anorrectal con fístula vesi­ F Agenesia anorrectal
cal. G , atresia rectal “alta". Se trata de una atresia colónica distal, no de con fístula (varón)
un defecto de la cloaca. H, cloaca persistente. En todos los casos existe
una depresión anal, por lo m enos con algunos elem entos del esfínter
externo en el sitio normal del ano. (Modificado de Skandalakis JE, Gray
SW. Embriology for surgeons, 2nd ed. Baltimore: Williams and Wilkins.
1994; con autorización.)

C Agenesia anal sin fístula G Atresia rectal alta

D Agenesia anal con fístula (mujer)

20 I ■ F u n d a m e n to s
E sta clasificació n no inclu ye aún algunas form as m ás ra­
ras de defectos ano-colpo-uretrales.
La liberación inm ediata de la ob stru cción colónica aguda
se logra por m edio de colostom ía, después de lo cu al se
puede planear la reparación definitiva, considerando que la
prim era operación debe ser la m ás eficaz. Los procedim ien­
tos que siguen a la colostom ía se revisan en el capítu lo 35.
Otros detalles acerca de anom alías anorrectales se encu en­
tran en otro texto de los autores.9
A n ato m ía to p o g rá fic a d e colon, recto y 'a n o
C olon
De m anera habitual, la porción ascendente del colon pro­
piam ente dicho (colon derecho) se halla fusionada a la pa­
red abdom inal posterior y está cu bierta por el peritoneo en
el plano anterior. E xisten variantes de fusión incom pleta,
que varían desde un surco paracólico lateral profundo hasta
la persistencia de un m esocolon ascen dente com pleto (fig.
2 -2 2 A a C). En cerca de 1 1 % de los casos se observa un
Corredera „ ..
paracólica Peritoneo
Tejido conectivo
retroperitoneal
Fig. 2 -2 2 . Grados de adherencia del colon a la pared abdominal. A , localiza-
ción normal retroperitoneal del colon. B, corredera parietocólica. C, colon mó-
vil con mesenlerio.
m esocolon lo bastante largo com o para perm itir el vólvu­
lo .34 En cadáveres, el colon ascendente puede ser m óvil en
3 7 % de los casos.35 U n ciego m óvil puede darse en conjunto
con un colon ascen dente m óvil; am bos son factores predis­
ponentes al vólvulo del colon derecho.
La bibliografía antigua señala una in cid en cia m ucho más
alta de m esocolon del lado derecho en cadáveres.36 Sym ­
ington37 observó que la laxitud del peritoneo parietal en el
cuerpo no em balsam ado perm itía que el colon pudiera ser
traccionado hacia adelante y producir un seudom esenterio.
E sta m aniobra es im posible en un cuerpo em balsam ado. No
se conoce hasta qué punto ocurre m ovilidad en el organis­
m o vivo.
Cuando existe m esocolon, el ciego y e l colon ascendente
son inusitadam ente m óviles. Esta anom alía, llam ada ciego
m óvil, puede predisponer a vólvulo del ciego y del colon
derecho (fig. 2-23). En un estudio de 8 7 cadáveres,26 el ciego
se encon tró m óvil en 55. En seis de éstos existía la m ovili­
dad su ficien te para perm itir un vólvulo.
Dos cond icion es deben estar presentes para que ocurra
un vólvulo:38 1) un segm ento del colon anorm alm ente mó­
vil, y 2) un punto fijo alrededor del cu al pueda girar dicho
segm ento m óvil. La prim era con d ició n se encuentra presen­
te en m uchos individuos (cuadro 2-3). La segunda puede
proceder de adherencias norm ales o posoperatorias.
La d ism inución de la m ovilidad del colon puede ser re­
sultado de bandas anorm ales de tejid o conectivo que pasan
sobre el colon ascen dente debajo del peritoneo. Si la banda
es ancha y cubre la m ayor parte del colon, se le llam a m em ­
brana o velo de Jackson (fig. 2 -24), la cu al puede o no estar
vascularizada. No se con o ce con certeza el origen de esta
m em brana, pero tal vez resulte de una fijació n deficiente
durante el desarrollo em brionario. De hecho, la diferencia­
ció n entre normal y anorm al es tan sutil que no ha sido
posible calcu lar su in cid en cia. Estas bandas y mem branas
pueden cau sar estrechez del colon, red u cir su m ovilidad y
establecer las cond icion es para un vólvulo.
El colon transverso com ienza donde el colon hace un
giro cerrado hacia la izquierda (el ángulo h epático), justo
por debajo del lóbulo derecho del hígado. Term ina en un
ascen so agudo y luego hace un doblez h acia abajo (el ángu­
lo esp lén ico), relacionado con la su p erficie posterolateral
Fig. 2 -2 3 . Ciego, íleon distal y colon derecho proximal móviles. Esta configura-
ción predispone a vólvulo.
 2 ■ E m b rio lo g ía, a n a t o m ía y c o m p lic a c io n e s a n a tó m ic a s d e la c iru g ía d e c o lo n , r e c to y a n o
C u a d ro 2-3. F re c u e n c ia d e m e s o c o lo n p e rs is te n te d e r e c h o
e izq u ie rd o
Derecho
Fuente
A d u lt o s (T re v e s , 1 8 8 5 ) 2 6 .0 0
In f a n t e s (S m ith , 1 9 1 1 ) 3 0 .7 5
A d u lt o s (H a r v e y , 1 9 1 8 ) 1 3 .0 0
A d u lt o s (H e n d r ic k , 1 9 6 4 ) 1 1 .2 0
A d u lt o s (S k a n d a la k is , 1 9 4 9 ) 3 6 .9 0
del bazo. Por encim a se encuentra la cola del páncreas. La
su p erficie anterior del riñón izquierdo se localiza en un pla­
no m edial.
El colon transverso, a diferencia de las porciones a scen ­
dente y descendente, tien e un m esocolon que se fusiona
secundariam ente con la pared posterior del epiplón (fig. 2-
25). En el com ienzo del m esenterio, puede haber bandas
a d icio n ales de p eritoneo, los ligam en tos h e p a to có lico y
cistocólico ; se trata de bandas de ad herencia, no de rem a­
nentes persistentes del m esenterio ventral. En el ángulo es-
p lén ico, el colon está fijo por el ligam ento frenocólico, una
parte del lado izquierdo del m esocolon transverso.
El ligam ento frenocólico se desarrolla en la región donde
se intersecan los intestinos medio y posterior, después que
los cólones ascendente y descendente se vuelven retroperi-
toneales. Es el extrem o izquierdo rudim entario del m eso-
colon transverso. Este ligam ento fija el ángulo esp lénico en
su sitio. Después, el desarrollo de los órganos abdom inales
superiores produce un descenso del bazo y contacto del polo
caudal del m ism o con dich o ligam ento. Conform e el bazo
crece, el ligam ento frenocólico se deforma, formando un saco
Fig. 2 -2 4 . El velo de Jackson puede lener varias ram as arteriales procedentes
d e la segunda lumbar o de la arteria renal. La extensión del velo es variable.
, Páncreas
Izquierdo Aorta
3 6 .0 Arteria
3 7 .1 mesentérica
— superior
Estómago
—
---
Epiplón mayor
Duodeno
Intestino delgado
Colon transverso
Fig . 2 -2 5 . Corte sagital diagramático que muestra la relación, durante el desa­
rrollo, del colon transverso con el epiplón. Los dos se tusionan en el punto X
para form ar el mesocolon transverso, que contiene la arteria cólica media.
para e l bazo. El ligam ento frenocólico se extiende entre el
ángulo esp lén ico y el diafragma; no es un ligam ento esplé­
n ico , sin o que el bazo descansa sobre él, aunque el ligam en­
to esp lenocó lico puede tener mayor o m enor continuidad
con el ligam ento frenocólico. El ligam ento frenocólico a c­
túa com o barrera en la corredera parietocólica izquierda. En
m uchas circu n stan cias determ ina que la sangre de la arteria
esp lén ica rota se desplace en d irección caudal.
D ebe advertirse que es incorrecto llam ar ligam ento freno-
có lico "izquierd o" a esta estructura porque no hay otra s i­
m ilar del lado derecho; sólo hay un ligam ento fren o cólico y
está d el lado izquierdo.
Entre los ángulos hepático y esp lén ico del colon, el co ­
lon transverso cuelga en forma de U o de V. Puede en con ­
trarse por encim a del om bligo aunque, por lo general, se
extiende por debajo, au n en la pelvis verdadera. La situ a­
ción del colon transverso varia según los cam bios de la po­
sició n corporal.
Al igual que la ascendente, la porción d escendente del
colon está cubierta de peritoneo en el plano anterior y de
m anera habitual está desprovista de m esenterio; cuando éste
existe, rara vez es tan extenso com o para perm itir el vólvulo
del colon. La unidad quirúrgica del colon izquierdo con siste
en el ángulo esp lénico, el colon descendente y el sigm oide.
A nivel de la cresta iliaca, el colon descendente se con ­
vierte en sigm oide y adquiere un m esenterio. La adherencia
del m esosigm oides a la pared abdom inal m uestra m ucha
variación.39 En la m ayoría de los individuos, la adherencia
(raíz) com ienza en la fosa iliaca izquierda y se extiende
diagonalm ente h acia abajo y a la derecha. En otros, la ad he­
re n cia es sinuosa, en forma de C, de S o de U invertida. La
longitud promedio de d icha ad herencia en 140 necropsias
es de 7 .9 cm (fig. 2 -26).40 S e inform ó que el ancho del m e­
senterio prom edió 5 .6 cm en 100 necropsias en N ueva York
y 15.2 cm en 4 0 necropsias en Irán. No está claro si la d ife­
rencia es racial o de origen alim entario. El uréter izquierdo
22 I ■ F u n d a m e n to s
Fig. 2-26. A , medidas promedio del mesocolon sigmoide. B, relación de la raíz del mesocolon sigmoide con el uréter izquierdo. (Datos
Ileosigmoid knotting. Ann Surg 1970;172:1027.)
cruza la raíz del m esocolon sigm oide a través de la fosita
intersigm oidea (fig. 2-26).
R ecto y c o n d u c to a n a l
La unión entre el sigm oide y el recto se d escribe de varias
m aneras:
• U n punto adyacente a la articu lación sacro iliaca iz ­
quierda
• A nivel de la tercera vértebra sacra
• El punto en que desaparece el m esenterio del sigm oide
• El punto donde desaparecen saculaciones y apéndices
epiploicos y las tenias se dispersan para form ar una
capa ún ica (tran sición larga)
• A la altura en que la arteria rectal superior se divide
en ramas derecha e izquierda
• A nivel del pliegue rectal superior (inconstante)
• Transición entre la m ucosa rugosa del colon y la m u­
cosa lisa del recto (cadáver)
Estos niveles no son constantes entre sí ni entre diversos
individuos. Algunos son útiles para el cirujano, otros para
el anatom ista y otros para el colonoscopista. Afortunada­
m ente no existe una razón poderosa para identificar el lím i­
te exacto entre am bas estructuras.
El lím ite inferior del recto tam poco está bien claro. Parte
de las diferencias de criterio entre el cirujano y el anatom is­
ta se deben a diferencias entre el cuerpo vivo y el cadáver,
pero otras se deben a la term inología abundante en sin ó n i­
mos y am bigüedades. El anatom ista considera al conducto
anal com o la región que se encuentra distal a la lín ea denta­
da, o p ectfnea, m ientras que para el cirujano es toda la re­
gión d istal a la in serción de los m úsculos elevadores. El
conducto anal quirúrgico (el anorrecto de Harkins) incluye
el conducto anal anatóm ico y los 2 cm distales del recto
sobre la lín ea dentada. A pesar de los cam bios en la anato­
m ía y fisiología originados a nivel de la lín ea dentada, los
últim os 4 cm del tracto digestivo, 2 cm por arriba y 2 cm
Uréter
Colon sigmoide
de V aez-Zadeh K, D utz W.
por debajo de d ich a lín ea, son afectados a m enudo por sus
enferm edades, por lo que en c lín ic a se consid eran com o
una unidad: “el conducto anal quirúrgico".4'
Espacio retro rrectal. Este esp acio, de acuerdo con Jack­
m an et al.,42 presenta los lím ites siguientes: anterior: la fas­
cia propia de la pared rectal posterior; posterior: fascia pre-
sacra; lateral: vasos iliacos, uréteres, ligam entos rectales
laterales; superior: peritoneo, e inferior: fascia retrosacra.
Reflexiones peritoneales. El tercio superior del recto se
encuentra cubierto por peritoneo (fig. 2-27). Conform e el
recto d esciende más profundo en la pelvis, se interpone cada
vez m ás grasa entre la m usculatura rectal y el peritoneo. Al
final, este últim o abandona el recto y pasa, siguiendo una
d irección anterosuperior, sobre el fórnix vaginal posterior y
el útero, en las m ujeres, o sobre los bordes superiores de las
vesículas sem inales y la vejiga, en varones. Esto crea una
depresión, la bolsa (fondo de saco) rectouterina o rectovesi­
cal, que suele albergar pus en casos de infección.
M esorrecto. De acuerdo con Heald et al., el m esorrecto
se define com o “el m esenterio visceral integral que rodea al
recto cubierto por una capa de fascia visceral que brinda un
plano relativam ente avascular, el llam ado “plano sagrado”
(fig. 2 - 28).4344 El m esenterio dorsal es el encargado, en el pe­
riodo em brionario, de la génesis del m esorrecto. S e ha discu­
tido m ucho si se debe realizar una resección total o parcial
del mesorrecto para tratar el cán cer del recto. En cualquiera
de los casos, es posible realizar una operación preservadora
de esfínter en cerca de 80% de los casos (véase cap. 76).
D ia fra g m a p élvic o y c on tin en cia
El piso de la pelvis es el diafragma pélvico, a través del cual
pasa el recto (fig. 2-29).
Este diafragma se com pone de dos m úsculos pares, el
elevador del ano y el coccígeo. El elevador del ano puede
considerarse formado por tres m úsculos: el iliococcígeo, el
pubococcígeo y el puborrectal. Este últim o resulta esencial
para conservar la con tin en cia rectal, y es considerado por
algunos autores com o parte del esfín ter externo y no com o
 2 ■ Em briología, a n a t o m ía y c o m p lic a c io n e s a n a tó m ic a s d e la c iru g ía d e c o lo n , r e c to y a n o
Fig . 2 -2 7 . Línea de reflexión perito­
neal del recto; vista lateral en el va­
rón. U na mayor proporción del recto
e stá cubierta de peritoneo en el pla­
no anterior. Las medidas del conduc­
to anal y el recto inferior son aproxi­
madas.
parte del elevador del ano. El borde visible, intrapélvico,
del hiato del elevador está formado por los bordes m ediales
del pubococcígeo, no del puborrectal. Este últim o se inserta
en la superficie posterior y baja de la sín fisis púbica y la
capa superior del diafragma urogenital. Fibras de cada lado
La línea de excisión incluye el mesorrecto
F ig . 2 -2 8 . El “plano sagrado". A, representación diagramática. (Con autoriza­
ción de H eald RJ. T h e "Holy plane" of rectal surgery. J Roc M ed 1988;81:503-
5 0 8 ) B, el plano de excisión sugerido está m arcado por la línea punteada. {De
Heald RJ. Husband EM , Ryall R D H .T h e mesorectum in rectal cancer surgery:
the clue to pelvic recurrence? Br J Surg 1982;69:613-616; con autorización.)
23
del m úsculo pasan en un plano posterior al recto, detrás del
cu al se unen, para form ar un alerón bien definido (fig. 2-29).
El a n illo anorrectal e stá form ado por el m ú scu lo pu­
borrectal ju n to con las partes superficial y profunda del es­
fínter externo y la proxim al del esfín ter interno. El a n illo es
palpable y debe preservarse durante los procedim ientos qui­
rúrgicos anorrectales ya que su secció n desencadena in co n ­
tin en cia anal. Los detalles del esfínter externo se d escribi­
rán en con ju n to con la m orfología del conducto anal.
Relaciones fas cia le s y esp acio s hísticos
La fascia o aponeurosis parietal de la pelvis es continu a con
la fa scia transversal de la cavidad abdom inal. En la pelvis,
esta fascia inclu ye a la que cubre al m úsculo obturador inter­
no, en el plano lateral, y al piriform e, en el posterolateral.
Tam bién inclu ye las capas fasciales del diafragma pélvico, es
decir, del elevador del ano y el m úsculo coccígeo (fig. 2-30).
Cuerpo perineal
Músculos Músculo puborrectal
elevadores
del ano
pubococcígeo
iliococcígeo
Rafe anococcígeo
Músculo coccígeo
Fig . 2 -2 9 . Diagram a del diafragm a pélvico, visto desde abajo. Nótese que el
elevador del ano está compuesto de tres músculos: puborrectal, pubococcígeo
e iliococcígeo. Shafik (1 9 7 6 ) excluiría el puborrectal del elevador del ano.
24 I • F u n d a m e n to s

com u nica hacia arriba con el espacio central y lateralm ente

con el esp acio isquiorrectal (isquioanal). En la parte m edial,
está separado del esp acio subm ucoso por el tabique central
Peritoneo Vaina
neurovascular m edial. En ocasiones, este espacio se consid era parte del
Tejido espacio isquioanal.
conectivo

Espacio c e n tra l
Músculo
obturador De acuerdo con Shafik,45 éste es el principal esp acio peria­
Fascia superior nal y está en com un icación con todos los dem ás. Rodea al
interno
diafragmática
del elevador
cond u cto an al y está lim itado por la term in ación de los
Fascia m ú sculos longitudinales, por arriba, y por el asa m uscular
del obturador del ano
interno
más b aja del esfín ter externo, por debajo. Dentro de él ya­
Fascia Músculo elevador cen las fibras tendinosas de los m úsculos longitudinales.
visceral del ano

Fascia inferior Espacios interesfinterianos

del elevador del ano
Son cuatro exten siones superiores del espacio central. Son
Fig. 2-30. Diagram a de las fascias de la pelvis, en corte coronal.
planos fasciales en tre los m úsculos interesfinterianos longi­
tudinales que form an el lím ite superior del esp acio central.
Procediendo de lateral a m edial, los espacios prim ero y ter­
cero se abren en el espacio isquiorrectal, el segundo en el
esp acio pelvirrecta! y el esp acio m ás m edial se com unica
Shafik45 reconoce seis espacios p otenciales alrededor del
con el espacio subm ucoso. Estos "esp acios” son vías poten­
recto (fig. 2-31). Resultan im portantes porque son sitios po­
ciales de in fecció n , aunque en realidad son esp acios "po­
ten ciales de in fección . Las capas fasciales que lim itan estos
ten ciales”.
esp acios contribuyen a lim itar la d isem inación de in feccio­
nes y neoplasias, aunque los esp acios potencialm ente con ­
flu yen uno con otro. Fosa is q u io rre cta l (isquioanal)

E spacio su bcu tán e o
Corresponde al espacio perianal descrito por M illigan et al.46
Está lim itado por arriba por el asa m uscular b aja del esfín ­
ter externo, abajo por la piel perianal, y m edialm ente por el
epitelio del margen del ano. Está relleno de grasa y fibras
del m úsculo corrugador del ano. El espacio subcutáneo se
Es un esp acio piram idal situado a cada lado d el conducto
anal y parte baja del recto, posterior a la base del diafragma
urogenital. Su base se encuentra en la piel perianal; su pa­
red m edial está representada por el esfínter anal externo y
el m úsculo elevador del ano; su pared lateral es la fascia del
m úsculo obturador interno y su vértice se conform a en el
punto de unión entre los m úsculos elevadores y el m úsculo

Submucosa

Mucosa

Músculo circular
de la pared rectal
Elevador del ano

Músculo longitudinal
de la pared rectal

Porción superior
(puborrectal y esfínter Válvulas anales Fig. 2 -3 1 . Los espacios de ano y recto: 1) pelvirrectal; 2)
externo profundo) (línea dentada) isquiorrectal (isquioanal); 3 ) interesfinteriano; 4) subcutá-
neo; 5) central; 6) submucoso.
Porción intermedia
(esfínter externo
superficial)

Músculo
longitudinal M argen anal

Porción inferior
(esfínter externo
subcutáneo)
 2 « Em briología, a n a t o m ía y c o m p lic a c io n e s a n a tó m ic a s d e la c iru g ía d e c o lo n , r e c to y a n o
obturador interno. Los dos espacios se com unican por de­
trás a través del esp acio retroesfinteriano.47
La porción baja del espacio isquiorrectal (isquioanal) se
llam a esp acio perianal de M illigan.48 Lateralm ente se com u­
n ica con la grasa de los glúteos y el espacio subcutáneo. En
general se considera parte de la fosa isquiorrectal.
Espacios p elvirrectales
S e encuentran por encim a de los m úsculos elevadores del
ano y tienen por lím ite superior el peritoneo pélvico, a los
lados los lim ita el m úsculo pubococcígeo y m edialm ente el
recto. Los espacios están rellenos de tejido fibroadiposo. Los
elem entos fibrosos del tejido, conocidos com o ligam entos
laterales del recto, forman parte de la fascia pélvica y co ­
n ectan la fascia pélvica parietal con las paredes del recto y
de la pelvis. Estos ligam entos form an un triángulo, con su
base en la pared lateral de la pelvis y el vértice unido al
recto. Los ligam entos laterales cond u cen los vasos y nervios
rectales (hem orroidales) medios.
Los espacios pelvirrectales, situados a cada lado del rec­
to, se intercom unican detrás del m ism o, enfrente del sacro
y encim a de los elevadores. Esta com u n icació n está separa­
da de la pared rectal por la fascia propia del recto, y del
sacro, por una fascia pélvica parietal engrosada que se co ­
noce com o fascia de Waldeyer. Los vasos sacros m edios ya­
c e n dentro de esta fascia, que frecuentem ente se considera
un espacio separado (espacio retrorrectal o presacro).
La porción extraperitoneal anterior del recto está cubier­
ta por una fascia bilam in ar (fascia de D enonvilliers) que se
extiende desde la reflexión peritoneal anterior, por arriba,
hasta el cuerpo perineal, por abajo. H acia atrás y a los lados,
este tabique de tejido conectivo es continu o con el tejido
conectivo de los pliegues sacrogen¡tales o uterosacros y con
los pilares laterales del recto. Esta capa bilam inar, tam bién
denom inada tabique rectovaginal o rectovesical, separa al
recto de la próstata y las vesículas sem inales, en los varo­
nes, o de la vagina, en las m ujeres. Esta fascia form a una
barrera para la extensión del cán cer tanto en d irección ante­
rior com o posterior.
Espacio subm ucoso
Según S h afik ,49 el esp acio subm ucoso y ace debajo de la
m ucosa anal y el esfínter interno. Es la porción m ás distal
de la subm ucosa del tubo digestivo. M ientras que represen­
ta una vía para la in fección, no contribuye a la d isem ina­
ció n longitudinal del cáncer.50
El ligam ento m ucoso descrito por Parks,5' que conecta la
m ucosa anal y el esfín ter interno, form aría el lím ite inferior
del esp acio subm ucoso. Ni Shafik49 ni Goligher52 confirm a­
ron la presencia de dicho ligam ento.
Los editores destacan que tam bién se em plea otra no­
m enclatura de los espacios perianales al referirse a los abs­
cesos, con algunos puntos en com ún pero tam bién algunas
d iferencias: esp acio perianal, isquioanal, interesfinteriano,
supraelevador. subm ucoso. posanal superficial, posanal pro­
fundo y retrorrectal (véase cap. 43).
A N A T O M IA GENERAL
Pared c olón ica
Las capas d e la pared del colon son sim ilares a las del intes­
tino delgado. Las principales d iferencias son: 1) ausencia de
vellosidades m ucosas; 2) m uscular externa en tres bandas
definidas (tenias) en lugar de un cilind ro con tin u o; 3) la
presencia de apéndices epiploicos. Los últim os son pequ e­
ñas bolsas de peritoneo de entre 3 y 15 cm de longitud,
según la obesidad del paciente. Surgen en dos líneas entre
las zonas interteniales lateral y medial del colon transverso
y d escend ente. Pueden estar presentes en cu alq u ier sitio
entre el ciego y el recto. Los apéndices epip loicos son de
interés quirúrgico porque pueden ser sitios de divertículos
(fig. 2-32A ). La grasa puede ocultar la presencia de diver­
tícu los a la inspección, pero la presen cia de fecalito s es pal­
pable frecuentem ente.52
Los apéndices epiploicos son asiento asiduo de infarto y
torsión, am bos productores de síntom as sim ilares a un ab­
dom en agudo. Deben ligarse sin tensión para n o form ar un
asa de las arterias cólicas que irrigan la pared del co lo n en
el cu ello del apéndice'e in clu irla en la ligadura (fig. 2 -3 2 B ).52
Pared rectal
El recto superior con tiene de una a cuatro plicaturas, llam a­
das pliegues rectales o válvulas de Houston. Típicam ente
son tres pliegues: superior izquierdo, medio derecho e infe­
rior izquierdo. S e encuentran con el rectosigm oidoscopio a
d istancias de 4 a 7, 8 a 1 0 y 10 a 12 cm , respectivam ente,
del margen anal. Estos pliegues contienen m ucosa, subm u­
cosa y algo de m úsculo; su posición está marcada por un
surco en la pared externa y no desaparecen con la d isten­
sión rectal.
C o nd u cto a n a l
M usculatura d e la p a re d d e l c o n d u c to a n a l
Dos capas de m úsculo liso rodean al conducto anal. La más
interna consiste en una capa circu la r m uy engrosada que es
continu a con la capa circu lar de la m uscular externa del
colon. S e trata del esfín ter interno del conducto anal (véase
fig. 2 -31). La segunda capa m uscular está com puesta de fi­
bras longitudinales con tinu as c o n las fibras de las tenias.
Sh afik 49 divide el m úsculo longitudinal en tres capas, que
yacen entre los esfínteres interno y externo. Estas capas, las
longitudinales m edial, interm edia y lateral, están separadas
por tabiques de tejido conectivo fibroso que se unen para
form ar un "tendón cen tral”. Fibras de este últim o dejan el
esfín ter externo para form ar el corrugador del ano.
Las fibras m usculares longitudinales evitan la separación
de los elem entos esfinterianos y perm iten un m ovim iento
telescópico en tre los esfínteres interno y externo. A d iferen­
cia de las fibras circu lares y longitudinales del conducto
anal que son de m úsculo liso y proceden del mesodermo
esp lácnico, el esfínter externo es de m úsculo estriado y de­
riva del m esoderm o som ático.
El esfín ter externo se d escribe en tres h aces separados:
subcutáneo, superficial y profundo. Aunque en individuos
norm ales estos haces son con tinu os y no m uestran signos
m acroscópicos ni histológicos de separación, es útil co n si­
derarlos independientem ente (fig. 2 -33). Shafik45 señala que
los tres haces ju ntos forman un cierre anal eficiente. C u al­
quiera de ellos por separado es capaz de m antener la conti­
nencia para h eces sólid as, pero no para su stancias líquidas
o gas. La porción subcutánea rodea la salida del ano y se
inserta en la parte anterior de la piel perianal. Algunas fi­
bras rodean el ano por com pleto.
La porción superficial rodea el ano y se une al ligam ento
anococcígeo, el cual por detrás se inserta en el có ccix . Esto
26 I ■ F u n d a m e n to s

Anastomosis
antimesentérica

Muscular longitudinal Itenial

Divertículo dentro
Grasa en apéndice
del apéndice epiploico
epiploico normal

Fig . 2 -3 2 . D iagram a del colon transverso que muestra

las ram as cortas y largas de los vasos rectos. A la iz­
quierda se encuentra un apéndice epiploico normal, A ; a
la derecha, un divertículo que se extiende en un apéndi­
ce epiploico, B, efecto de la tracción excesiva en un apén­
Grasa dice epiploico que ocasiona lesión d e una d e las ram as
Serosa largas de los vasos rectos, seguida de isquem ia antime-
senférica.

Muscular circular

Vasos rectos

crea el pequeño espacio triangular de M inor detrás del ano.
Por delante, algunas fibras se insertan en los m úsculos trans­
versos perineales y en el cuerpo perineal, creando un esp a­
cio potencial hacia el cu al apuntan las fístulas anteriores de
la lín ea media.
La porción profunda, sim ilar a la subcutánea, rodea el
cond u cto sin in sercio n es obvias anteriores o posteriores.
Desde el punto de vista de S h afik ,53 la porción profunda y el
m úsculo puborrectal constitu yen una unidad.
E xiste controversia acerca del grado en que estas tres
porciones, ju n to con sus inserciones anteriores y posterio­
res, están separadas una de otra. Los autores están de acuer­
do en que no existe una separación real entre las porciones
superficial y profunda del esfínter, aunque es palpable un
surco. S in embargo, cuestionan ciertas inserciones anterio­
res y posteriores descritas por Oh y Kark.54 Su concep ción
se m uestra en la figura 2-34.
Epitelio d e l c o n d u c to a n a l
Hay tres regiones histológicas en el conducto anal. La zona
cutánea, en sentid o proxim al hasta el margen anal (línea
anocutánea), está cu bierta por piel pigmentada con folícu ­
los pilosos y glándulas sebáceas. Arriba del margen anal
está la zona de tran sición, que con siste en piel m odificada
sin folícu los pilosos. S e extiende hasta la lín ea dentada,

Cóccix
Pubis

Fig. 2-33. Los tres haces del esfínter externo. La continencia depende de la Fig. 2-34. Diagrama de los músculos extrínsecos del conducto anal quirúrgico:
preservación de por lo menos uno de los tres. Algunas fibras del músculo 1) cóccix; 2) pubis; 3) elevador del ano; 4) músculo puborrectal; 5) esfínter
subcutáneo rodean al ano; otras se adhieren a la piel perianal anterior (en el externo profundo; 6) esfínter externo superficial; 7) esfínter externo subcutá­
punto C). neo; 8 ) ligamento anococclgeo; 9) m argen anal; 10) recto.
 2 ■ Em briología, a n a t o m ía y c o m p lic a c io n e s a n a tó m ic a s d e la c iru g ía d e c o lo n , r e c to y a n o
Columnas
Fig. 2 -3 5 . Interior del conducto anal, donde se observan las columnas recta­
les, valvas anales y senos anales (criptas). Todos forman la línea dentada
(pectínea).
definida por ios bordes libres de las válvulas anales. Por
arriba de esta lín ea se inicia la m ucosa verdadera del c o n ­
ducto anal (fig. 2-35).
Los autores ya subrayaron en párrafos previos los dife­
rentes puntos de vista entre anatom istas y cirujan os; los
editores hacen notar que, particularm ente con el adveni­
m iento de las anastom osis ileoanales y la controversia exis­
tente entre las técnicas m ás conv enientes para llevarlas a
cab o (m anual o engrapada), en la literatura de cirujanos
colorrectales se denom ina anoderm o a la zona de 2 cm en ­
tre el margen anal y la línea dentada, tiene epitelio escam o­
so, carece de anexos de la piel y cuenta con inervación s o ­
m ática. Proxim alm ente a la lín ea dentada se inicia el ep ite­
lio colum nar y se denom ina zona de transición o cloacógena
a un sector de 6 a 12 mm proxim al a la lín ea dentada donde
puede encontrarse epitelio colum nar, escam oso o transicio-
nal, y que tien e inervación de tipo visceral. La resecció n de
esta zona transicional proxim al a la lín ea dentada (con la
anastom osis ileoanal), aunque sea sólo un área de 1 a 2 cm,
es m otivo de gran controversia (véase cap. 60).
La línea dentada está formada por los márgenes de las
valvas anales, pequeñas bolsas m ucosas localizadas entre
los cin co a 10 pliegues verticales de m ucosa conocidos como
C u a d ro 2-4. L a lín e a d e n ta d a y c a m b io s e n e l c o n d u c to a n a l q u irú rg ic o
Origen embrionario
A n a to m ía
• E p ite lio
• Ir r ig a c ió n a r te r ia l
• D re n a je v en o s o
• D re n a je lin fá t ic o
• In e r v a c ió n
Fisiología
Patología
• C áncer
• O tra
27
las colum nas anales de Morgagni. E stas colum nas se extien ­
den h acia arriba desde la línea dentada al lím ite superior
del conducto anal quirúrgico, a nivel del anillo anorrectal.
Están formadas por haces subyacentes de m uscular de la
m ucosa. H ollinshead 15 hace notar que la unión de los ep ite­
lios estratificad o escam oso y colum nar su ele encontrarse
por encim a de la lín ea dentada.
La lín ea dentada es la principal referencia en el co n d u c­
to anal; m arca la tran sición entre la zona visceral, hacia
arriba, y la zona som ática, por debajo de ella. Cerca de d i­
cha línea cam bian tanto la irrigación arterial com o los dre­
najes venoso y linfático, así com o la inervación (cuadro 2-4).
A pesar de todos éstos cam bios, com o las alteraciones pato­
lógicas se presentan casi exclusivam ente en la zona com ­
prendida entre 2 cm por arriba y 2 cm por debajo de la línea
dentada m otiva que constituya una unidad: el conducto anal
quirúrgico.4'
G lándulas y p a p ila s anales
Las bolsas que forman las valvas anales se d enom inan senos
o criptas anales (fig. 2-35). En cuatro a ocho de ellas, en
particular las posteriores, existen cond u ctos que siguen un
trayecto inferio r y externo hasta el m ú sculo longitudinal
interesfin teriano y ocasionalm ente penetran el esfínter in­
terno. D ichos cond u ctos anales se encuentran presentes en
7 5 % de los fetos55 y en 50% de los adultos.56 Cuando están
p resentes, aparecen com o estructuras vestigiales, la mayor
parte de las cu ales carece de glándulas secretoras de m oco.55
Los conductos anales pueden infectarse y ser origen de fís­
tulas anales.
En el plano en que los márgenes de las valvas anales se
unen con las colum nas, algunos individuos tien en peque­
ñas proyecciones: las papilas anales. S u elen ser asintom áti-
cas, aunque a veces pueden hipertrofiarse y prolapsarse.57,58
S ch u tte y Tolentino59 encontraron papilas en 13% de los
recién nacidos y 4 6 % de los adultos; casi todas se encontra­
b an en los vértices de la colum na anal. Su tam año varió de
m enos de 2 m m hasta un “pólipo fibroso” de 2 cm de lon ­
gitud.
Irrig ació n d e colon y recto
A rte ria m e s e n té ric a superior
El ciego y el colon ascendente reciben su riego sanguíneo
de dos ram as de la arteria m esentérica superior: las arterias
Debajo de la línea dentada Arriba de la línea dentada
Ectodermo Endodermo
E s c a m o s o e s tr a tific a d o C o lu m n a r s im p le
A r t e r ia re c ta l in f e r io r A r t e r ia re c ta l s u p e r io r
S is té m ic o (v. r e c ta l in f e r io r ) P o rta (v. R e c ta l s u p e rio r)
G a n g lio s in g u in a le s G a n g lio s p é lv ic o s y lu m b a re s
N . re c ta le s in fe r io re s (s o m á tic a ) F ib ra s a u tó n o m a s (v is c e ra l)
S e n s a c ió n e x c e le n te S e n s a c ió n r á p id a m e n te d e c re c ie n te
C a r c in o m a d e c é l. Escam osas A d e n o c a rc in o m a
H e m o r r o id e s e x te rn a s H e m o r r o id e s in te r n a s
28 I ■ F u n d a m e n to s
ileocólica y có lica derecha (fig. 2 -36). Estas arterias forman
arcadas de las cuales n acen los vasos rectos, que pasan a la
pared m edial del colon. Cuando los vasos rectos alcanzan el
colon, se dividen en ramas cortas y largas; las prim eras b rin ­
dan aporte a la porción m edial o m esentérica del colon y las
últim as al borde antim esentérico. Las ram as largas em iten
otras ram itas hacia los apéndices epiploicos (véase fig. 2-32).
A rteria c ó lic a m e d ia
La arteria cólica m edia irriga al colon transverso y se bifur­
ca en un punto situado de 3 a 11 cm distalm ente respecto a
la pared del colon,60 y puede estar ausente en 5 a 8 % de los
individuos. Entre 100 especím enes exam inados por Robillard
y Shapiro61 el origen de la có lica media fue de la arteria
m esentérica superior, en 7 8 ; de la pancreatoduodenal infe­
rior, en cinco, y de otras arterias, en nueve. No se encontró
en ocho casos.
A rte ria m e se n té rica inferior
Se origina en la aorta en un sitio correspondiente a la terce­
ra vértebra lum bar o cerca del borde inferior del segm ento
transverso del duodeno (tercera porción). El origen tiende a
descender con la edad.62 La longitud de la arteria antes de
su prim era rama varía entre 1.5 y 9 .0 cm .61
Las ram as de la arteria m esentérica inferior son la arteria
có lica izquierda, con ramas ascendente y descendente para
el colon descendente, de una a nueve ram as sigm oideas para
el colon sigm oide y la arteria rectal (hem orroidal) superior
para el recto (fig. 2-36 y 2-37C , D y E). Una rama accesoria
de la cólica izquierda se encuentra en 38% de los sujetos. La
arteria có lica izquierda puede alcanzar el ángulo esp lénico
(86% de los casos), o bien , unirse a la arteria m arginal antes
de alcanzar d icho ángulo (14% de los casos).
Stew ard y Rankin60 encontraron que el ángulo esp lénico
era irrigado por la có lica m edia en 37% de sus especím enes;
en el resto se encontraba irrigado por la arteria có lic a iz ­
quierda.
A . cólica media A. m esentérica inferior
A rte ria m a rg in a l (d e D rum m ond)
S e com pone de una serie de arcadas anastom óticas entre
ramas de la ileocólica, cólicas derecha, media e izquierda,
así com o de las arterias sigm oideas, formando un solo vaso.
Cursa casi paralela al borde m esentérico del intestino grue­
so, a una distancia de 1 a 8 cm de la pared intestinal (fig.
2-37A , B y C). Puede term inar en la arteria rectal superior
(fig. 2-37C).
El riego sanguíneo del colon es adecuado, pero no ofrece
m ucho margen de seguridad. Hay ausencia de anastom osis
entre la có lica derecha y la ileocólica en 5% de los sujetos.6"
G riffiths64 d escribe un punto débil en la circu lació n en el
ángulo esp lénico. En 2 0 0 sujetos, M ichels et al.63 encontra­
ron buenas arterias anastom óticas en esta zona en 61 % de
los casos, escasa anastom osis en 3 2 % y ausencia de anasto­
m osis en 7% .
Arterias d e l re c to y d e l c o n d u c to a n a l
Tres arterias — una par y una im par— irrigan al recto y al
conducto anal (fig. 2-38). La arteria rectal (hem orroidal) su­
perior se origina en la arteria m esentérica inferior y des­
ciend e por la pared posterior del segm ento superior del rec­
to. Una vez que entra en la pared posterior, se divide en
ram as derecha e izquierda, que transcurren caudalm ente
hasta la lín ea dentada.
M uchos cirujanos tienen la im presión de que las arterias
rectales (hem orroidales) m edias se encuentran siem pre pre­
sen tes en los pedículos rectales laterales. S in embargo, al­
gunos autores consideran que estas arterias son inconstan­
tes. ,5-51’ M ichaels65 encontró que la arteria es constante, pero
varía en núm ero y en origen. Todas se originan directa o
indirectam ente en la arteria iliaca interna. El núm ero varía
de tres a nueve y el diám etro, de 1.0 a 2 .5 m m . En 58% de
los sujetos hay una anastom osis v isib le entre las arterias
rectales superior y media.
B oxall66 et al. encontraron que el vaso que ocupa los liga­
m entos laterales del recto, llam ado artería rectal m edia por
 2 ■ Em briología, a n a t o m ía y c o m p lic a c io n e s a n a tó m ic a s d e la c iru g ía d e c o lo n , r e c to y a n o 29

Fig. 2 -3 7 . Variantes de las arterias del colon derecho e izquierdo. A, patrón usual del colon derecho. B, la arteria marginal está incompleta en el punto X. C, arterias
del colon izquierdo; puede haber m enos arterias sigmoideas que las que se muestran aquí. D y E , dos patrones de arterias sigmoideas El punto crítico de Sudek
está m arcado con una X.

los cirujanos, era de hecho una arteria rectal m edia a c c e ­
soria, presente en 25% de los sujetos. El tronco principal de
la arteria rectal m edia se encuentra más abajo de los p ed ícu­
los d el re c to y pu ed e le sio n a rse cu an d o se sep ara a
éste de las vesículas sem inales, próstata o vagina. En 12
cadáveres, la arteria penetraba la pared rectal con el m úscu­
lo elevador del ano; en nueve se encontraba de 2 a 4 cm más
alta. Estos hallazgos m otivan que m uchos cirujanos asuman
que los pedículos laterales pueden cortarse con toda im pu­
nidad.
En la experiencia de los autores, la arteria rectal media,
por lo general, está ausente en las m ujeres, en quienes proba­
blem ente es reem plazada por la arteria uterina. En el varón,
los principales beneficiarios de la arteria son la pared rectal y
la próstata. La experiencia de los autores co in cid e con la de
Last.67
La arteria rectal (hem orroidal) inferior se origina en la
arteria pudenda interna y se proyecta ventral y m edialm en­
te para irrigar al conducto anal m ás allá de la lín ea dentada.
La arteria sacra m edia nace justam ente por en cim a de la
bifu rcación de la aorta y d escien de por debajo del peritoneo
en la superficie anterior de las vértebras lum bares, el sacro
y el có ccix , desde donde envía varias ramas a la pared pos­
terior del recto.
Punto crítico de Sudeck. Ya no se consid era tan “crítico"
com o alguna vez se pensó. S u localización no es im portante
para las reseccion es abdom inales o abdom inoperineales y
se cita por razones históricas. Sudeck08 d escribió un punto
en la arteria rectal superior en el cu al la ligadura de la arte­
ria no desvascularizaría un gran segm ento del sigm oide. Este
punto se en cu entra justam ente por encim a del origen de la
últim a arteria sigm oidea. Su posición varía según el núm e­
ro de arterias (véase fig. 2-37D y E ). En cerca de 5 0 % de los
individuos, la arteria marginal sigue caudalm ente para unirse
a la rectal superior. El punto de Su d eck se en cu en tra apenas
proxim al a d icha unión.
La im portancia del punto de Su d eck depende del proce­
dim iento quirúrgico por efectuar. En 1 9 0 7 , Su d eck se en-
30 I ■ F u n d a m e n to s
A . mesentérica inferior
A. rectal
A . iliaca más inferior
> Vena iliaca
A . iliaca externa i
A . iliaca interna A. rectal media
elevador del ano
pudenda interna
inferior
\ Línea dentada
Margen anal
Fig. 2-38. D iagram a del aporte arterial de recto y ano. La arteria sacra media
em ite unas pequeñas ram as a la pared posterior del recto (no se muestran).
contraba interesado en la resección perineal del recto, el
p roced im iento preferente a in icio s d el siglo pasado, y la
ligadura de la arteria rectal superior era necesaria para la
m ovilización del recto. En algunos casos de colectom ía iz­
quierda en que se deja un gran m uñón de sigm oide, puede
ser d ifícil anastom osar el colon transverso a cau sa de un
m esocolon transverso corto; este problem a puede resolver­
se con la ligadura de la arteria rectal superior por encim a
del punto de Sudeck.
El concepto de punto crítico de Su d eck ad olece del de­
fecto de no reconocer otras fuentes de riego arterial del rec­
to. Una es la red intram ural subm ucosa y la otra las arterias
re cta le s m ed ia e in ferio r, p a rticu la rm en te esta últim a.
Goligher52 señala: La experiencia con resecciones preserva-
doras del esfínter en carcinom as del recto superior y sigmoi­
d e inferior muestra que, después d e la división del tronco
hem orroidal superior, las arterias hem orroidales m edias son
cap aces d e irrigar un muñón rectal hasta un punto por lo
m enos 8 a 10 cm p or encim a d e la reflexión peritoneal.
De acuerdo con M ichels et al.,63 adem ás de los tres pares
de arterias rectales (hem orroidales), existen otras fuentes de
irrigación colateral al recto, com o son las ramas de la arteria
vesical inferior, arterias que irrigan al m úsculo elevador del
ano, la arteria sacra media y el plexo posterior retroperito­
neal, que une las circulaciones parietal y visceral.
D ren aje venoso del colon y recto
Las venas del colon siguen a las arterias. Del lado derecho
(ciego, colon ascendente y m itad derecha del transverso),
las venas se unen para form ar la vena m esentérica superior.
Las venas del ángulo hepático y de la porción derecha del
colon transverso drenan a la vena gastroepiploica o a la vena
pancreatoduodenal anterosuperior. El drenaje de la porción
izquierda del colon transverso desem boca en la vena m e­
sentérica superior. La vena rectal superior drena el colon
d escendente y el sigm oide y se dirige en d irección cefálica
para form ar la vena m esentérica inferior.
V ena cava inferior
m esentérica inferior
Vena iliaca
Vena rectal
Vena iliaca
media
elevador del ano
Vena pudenda interna
Vena rectal inferior
Fig . 2 -3 9 . Diagrama del drenaje venoso de recto y ano. La vena rectal (hem o­
rroidal) superior desem boca en el sistema porta y las venas rectales media e
inferior, en venas sistémicas. El plexo venoso entre las venas forma un corto­
circuito potencial portocaval.
El recto es drenado por las venas rectales superiores, que
desem bocan en la m esentérica inferior. Este drenaje term i­
na en el sistem a porta. Las venas rectales medias e inferio­
res drenan en la vena iliaca interna, hacia la circu lació n
sistém ica (fig. 2-39).
Hay que recordar que la vena rectal inferior se encarga
del drenaje venoso de los 2 cm distales del conducto anal y
que existen anastom osis entre las venas rectales superio­
res, de la circu lació n porta, con las rectales m edias e infe­
riores, de la circu lació n sistém ica, lo cu al constituye un cor­
tocircuito portosistém ico.
D ren aje lin fático d e colon y recto
Los ganglios del in testino grueso se dividen en cuatro gru­
pos: epip loicos (bajo la serosa de la pared del intestino),
paracólicos (en la arteria m arginal), interm edios (a lo largo
de grandes arterias com o las m esentéricas superior e in fe ­
rior) y principales (en la raíz de las grandes arterias) (fig.
2-40). El últim o grupo inclu ye ganglios de la raíz del m esen ­
terio (que tam bién reciben drenaje del intestino delgado),
ganglios aórticos y ganglios lum bares izquierdos. El número
de ganglios del intestino grueso se m uestra en el cuadro 2-5.
Aunque los ganglios linfáticos siguen a las arterias, tie ­
nen conexiones cruzadas en las arcadas que son paralelas
con el intestino. Además, existe com u n icació n entre los lin ­
fáticos del colon transverso y del estóm ago, y entre los de
colon ascen dente y descendente con los de la pared abdo­
minal.
Una resección am plia del colon debe in clu ir el segmento
com pleto irrigado por una arteria. Con ello se debe resecar
la mayor parte, pero no la totalidad, del drenaje linfático de
este segm ento (fig. 2-41).
Los vasos linfático s del recto y del conducto anal forman
dos plexos extram urales, uno por encim a y otro por debajo
de la línea dentada. El plexo superior drena, por m edio de
los ganglios rectales posteriores, en la cadena ganglionar de
la arteria rectal superior y en los ganglios pélvicos (fig. 2-42).
Algún drenaje sigue a las arterias rectales media e inferior y
 2 ■ Em briología, a n a t o m ía y c o m p lic a c io n e s a n a tó m ic a s d e la c iru g ía d e c o lo n , r e c to y a n o 31

Ganglios de la raíz 8 cm = distancia del margen anal a la válvula rectal m e­

’ ' mesenterio dia.
Ganglios
lumbares
La anatom ía de las m etástasis de los tum ores malignos
izquierdos del colon y del recto es com o sigue (fig. 2-44):

1. Estadio intram ural. El cán cer com ienza en el epitelio

Ganglios
de la pared colónica. La d isem inación sobre la sub-
(mesocólicos) m ucosa no es com ún y, cuando está presente, se ex ­
tiende sólo unos cuantos cen tím etro s.50 M ientras el
paracólicos cá n ce r no invada la subm ucosa, no ocu rren m etás­
i tasis.
Ganglios 2. E xtensión directa. La grasa p ericólica suele ser la pri­
epicólicos
m era estructura afectada.
3. D renaje venoso. Una vía obvia son m etástasis al híga­
do a través de las venas m esentéricas. Una segunda
vía va de las venas pélvicas a las venas vertebrales,™
lo cu al exp lica las m etástasis vertebrales.
4 . D isem inación linfática de los ganglios ep icó licos a los
paracólicos y de ah í a ganglios interm edios y p rinci­
pales.
5. D isem inación por la cavidad peritoneal, con im plan­
tes serosos y a otras visceras.

El drenaje lateral no es com ún y se lim ita a lesiones si­

tuadas a m enos de 4 cm de la línea dentada. Las lesiones
Fig . 2 -4 0 . Los linfáticos del intestino grueso siguen a las arterias y drenan en
los ganglios principales en la raíz del mesenterio. La vía son los ganglios
por encim a de este nivel se disem inan a lo largo del sistem a
epicólicos, paracólicos y mesocólico. de la vena m esentérica inferior.7" El hecho de que los c a rc i­
nom as del tercio inferior del recto recurran con mayor fre­
cu en cia que los que proceden de los dos tercios superiores71
sugiere que la d isem inación lateral puede ser m ás frecuente
term ina en los ganglios hipogástricos. D ebajo de la línea que lo que se sospecha.
dentada, el plexo drena en los ganglios inguinales. La d isem inación inferior de los cánceres de recto es igual­
E xiste gran controversia acerca de las conexiones entre m ente rara. En un estudio de 3 0 0 9 reseccion es de carcin o ­
uno y otro lados de la línea dentada. S in embargo, si dichas m a rectal, Morgan72 encontró que sólo 2% tenía extensión
con exio n es existen , deben ser pequeñas. No obstante, el inferior. G rinnell70 conclu yó que los cin co ejem p los entre
drenaje por encim a de la línea dentada de cu alquier parte 63 pacien tes representaban d isem inación retrógrada verda­
del recto transcurre hacia los ganglios pélvicos, m ientras dera, en lugar de drenaje linfático. El m ism o autor73 señaló
que por debajo de ella se dirige hacia los ganglios inguina­ 11 casos de d isem inación retrógrada entre 93 pacientes con
les. La im portancia de esta línea radica en que 8 5 % de las cán cer de recto o rectosigm oide.
alteraciones patológicas se encuentran ubicadas es esta zona.
El drenaje externo hacia los ganglios inguinales parece estar
lim itado a lesiones de la piel de la región anal y perianal.52 D renaje lin fá tic o a ó rganos a d y a c e n te s
El drenaje de los linfáticos extram urales procede hacia la
línea dentada, m ientras que el de los lin fáticos intram urales M adden y M cVeigh74 realzan la im portancia de la com uni­
es más alto, a nivel de la válvula de H ouston media (fig. cación linfática entre tumores del colon en el ángulo esplé­
2-43). Estas dos referencias anatóm icas pueden recordarse nico y los ganglios en el h ilio del bazo. D ichos autores reco ­
fácilm ente por la nem otecnia “2 -4 -8 ", en la que: m iendan que para realizar una adecuada resecció n en blo­
que de la m itad distal del colon transverso se efectú e resec­
2 cm = distancia del margen anal a la línea dentada, ción del ángulo esp lén ico en conjun to con el colon d escen­
4 cm = “ubicación" del conducto anal quirúrgico: 2 cm dente, hasta el sigm oide con su m esenterio, la m itad distal
por encim a y 2 cm por debajo de la línea dentada, y del epiplón mayor, los dos tercios proxim ales del ligam ento
gastrocólico, el bazo y la cola del páncreas. Los editores
acotan que d icha resecció n no ha dem ostrado hasta el m o­
mento m ejorar la supervivencia y no se considera tratam iento
C u a d r o 2 -5 . N ú m e r o d e g a n g lio s e n e l m e s e n te rio d e l in te s tin o
quirúrgico estánd ar (véase cap. 74).
g ru e s o , p o r re g io n e s
B lock y E nqu ist75 encontraron un gran núm ero de lin fáti­
Ganglios Número promedio cos que pasan del tercio inferior del recto a la pared vaginal
posterior, fondo de saco, ligam entos anchos y ligam entos
Ile o c ó lic o s 2 9 .0
cervicales laterales (cardinales). Por esta razón, d ich o s au­
C ó lic o s d e re c h o s 11.1
tores recom endaron la resección del recto, fondo de saco,
C ó lic o s m e d io s 2 2 .4
C ó lic o s iz q u ie r d o s 2 5 .2
útero, ovarios, así com o ligam entos anchos y card inales en
S ig m o id e o s y re c ta le s 3 2 .8 continuid ad , para tratar el carcinom a de los dos tercios in­
feriores del recto en la mujer. Los editores h acen notar que
D e H a a g e n s e n C D . T h e ly m p h a tic s in c an c er. P h ila d e lp h ia : S a u n ­ esta recom end ación no ha sido uniform em ente aceptada,
d e rs , 1 9 7 2 ; c o n a u to r iz a c ió n . por lo que no constituye el m étodo quirúrgico habitual (véa-
32 I ■ F u n d a m e n to s
Fig . 2-41. La resección del intestino grueso debe incluir excisión completa de ia zona irrigada por un vaso mayor adem ás de la lesión en si. i3e incluye la mayor
parte del drenaje
parte del drenaje linfático. De A a F se muestran diversas zonas de resección (som breadas), correspondientes a diversas lesiones del intestino grueso.
indica el sitio de la lesión.
se cap. 76). C hifflet76 observó que entre el recto y la vagina
n o existe una barrera fascial com o la que se encuentra entre
recto y próstata (fascia de D enonvilliers).
In ervación del colon
In e rv a ció n intrínseca
Desde el esófago hasta el ano, el tubo digestivo se encuentra
inervado por dos redes nerviosas in tram u rales. El plexo
m ientéricó (Auerbach) controla la m otilidad y el subm uco­
so (M eissner), las secreciones. Las fibras sim páticas y para-
sim p áticas hacen sin apsis con estas célu las ganglionares
intram urales.
In e rv a ció n sim p á tica
La inervación sim pática del colon derecho se origina en los
últim os seis segm entos torácicos de la m édula espinal. Las
fibras preganglionares pasan a través de la caden a ganglio­
nar sim pática y luego discurren por los nervios torácicos
esp lácn icos, para hacer sin apsis en los plexos celiaco, aórti­
co y m esentérico superior. Desde los plexos, las fibras pos-
ganglionares pasan ju n to con las arterias por el m esenterio
hacia el in testin o delgado y el colon derecho.
Del lado izquierdo, las fibras preganglionares se originan
en los prim eros dos (o tres) segm entos lum bares dé la m é­
dula, y luego tran scurren com o nervios esp lácn icos lum ba­
res al plexo aórtico y al plexo m esentérico inferior. Desde
los ganglios de estos plexos difusos, las fibras posgangliona-
res siguen las ram as de la arteria m esentérica inferior hacia
el colon izquierdo y el recto superior.
In e rv a c ió n p a ra s im p á tic a
Las fibras vagales del tronco posterior pasan a través de la
división celia ca del ganglio del m ism o nom bre sin hacer
sinapsis. Desde el ganglio, las fibras preganglionares pasan
 2 ■ Em briología, a n a to m ía y c o m p lic a c io n e s a n a tó m ic a s d e la c iru g ía d e c o lo n , r e c to y a n o 33

Lesión prim aria

Ganglios cercanos a
la arteria mesentérica
inferior

Ganglios
rectales
superiores

Ganglios
hipogástricos

Fig. 2-44. Diseminación de un carcinoma primario del epitelio colónico. La

Línea dentada diseminación puede ocurrir por extensión en la submucosa o por siembra in-
Ganglios
traperiloneal después de extensión en la grasa pericolónica. Con mayor fre­
inguinales
cuencia, las metástasis se diseminan por vía linfática hacia los ganglios princi­
pales en la raíz del m esenterio o, por vía venosa, al sistema porta. El grosor
de las flechas indica la frecuencia con que cad a tipo de diseminación ocurre.

Fig . 2 -4 2 . D renaje linfático de sigmoide, recto y ano. Por arriba de la linea

dentada el drenaje se dirige hacia los ganglios mesentéricos inferiores. Debajo
de la línea, el drenaje desem boca en los ganglios inguinales.

El co lo n izquierdo recib e fibras parasim páticas de los

sobre la arteria m esentérica superior y se dirigen al intesti­
no delgado y al colon derecho, donde hacen sin apsis con
las célu las ganglionares del plexo intram ural.
nervios esp lácn icos pélvicos, que se originan entre e l se­
gundo y el cuarto segm entos sacros. Estos nervios siguen el
curso de los nervios presacros para alcanzar el plexo me-
sen térico inferior. Desde este plexo, las fibras pregangliona-
res siguen las ram as de la arteria m esentérica inferior hacia
el colon izquierdo y recto superior.

Drenaje Drenaje In ervación d el recto y d el a n o

intramural extramural
Hacia arriba La inervación m otora del esfínter interno está dada por fi­
í bras parasim páticas que producen con tracció n del m ism o y
Pedículo rectal fibras parasim páticas que la in h ib en . Los nervios aferentes
superior parasim páticos del plexo sacro m edian la sen sación de d is­
(rectosigmoideo) ten sión rectal. El esfín ter externo está inervado por la rama
Hacia I hem orroidal inferior del nervio pudendo interno y por la
arriba rama perineal del cuarto nervio sacro.
í
Reflexión Los nervios pélvicos esp lácn icos (parasim páticos) y los
peritoneal Pedículo
rectal lateral nervios hipogástricos (sim páticos) inervan la pared rectal
anterior
(por arriba inferior. Am bos grupos form an e l plexo rectal. Los m úscu­
de VRM ) los elevadores del ano están controlados por el tercero y
cuarto nervios sacros. Las ramas rectales inferiores del ner­
vio pudendo interno siguen las arterias rectales inferiores y
Pudenda
dan la inervación sensorial a la piel perianal.77
t Debe recordarse que los nervios pudendos inervan el e s ­
fínter externo y el m úsculo puborrectal. Los nervios sim pá­
Pedículo
rectal inferior ticos no tienen in flu encia en la pared m uscular del recto. La
(por debajo evacu ación es controlada por el nervio pélvico esp lácnico y
de VRM)
la con tin en cia se m antiene por éste y el pudendo.
I
Inguinal
D e fe c a c ió n y c o n tin e n c ia
Fig. 2-43. Diagrama del drenaje linfático del ano y el recto. La división se
La distensión del recto es el estím u lo in icia l para la d efeca­
encuentra a nivel de la linea dentada. A R I, arteria rectal inferior: ARM , arteria
rectal media; A RS, arteria rectal superior; VR I, valva rectal inferior; VR M , valva ción. Al producirse presión en los receptores de la pared
rectal media; VRS, valva rectal superior. rectal, se origina una con tracció n refleja de la musculatura
34 I ■ F u n d a m e n to s
rectal y, al m ism o tiem po, se relaja el esfínter interno. Esta
parte del proceso es gobernada exclusivam ente por nervios
in trín secos.
El esfín ter externo (voluntario) se encuentra norm alm en­
te en un estado de contracció n por un reflejo que media la
médula sacra. La con tin en cia se obtiene por un segundo
reflejo de la pared del recto distendido a la m édula sacra
que increm enta la contracció n del esfín ter externo y relaja
la pared rectal, reduciendo e l im pulso de defecar. Este refle­
jo puede ser reforzado por el efecto voluntario de in h ib ir la
d efecación (fig. 2-45A ; véase tam bién fig. 2-33),
Para que se produzca la d efecación se requieren im pul­
sos facilitad ores provenientes del cerebro que pasan a tra­
vés de la médula sacra y de ah í al esfínter externo, para
relajarlo.78 La contracció n de los m úsculos longitudinales,
junto con el peristaltism o que se in icia en el sigm oide, pro­
ducen la extrusión de las heces (fig. 2-45B ). El proceso es
auxiliado por m aniobra de Valsalva voluntaria.
AN ATO M IA QUIRURGICA DE PROCEDIMIENTOS
ESPECÍFICOS
Resección a b d o m in o p e rin e a l
La fase abdom inal consiste en una resección con disección
presacra para m ovilizar el recto; la resección se com pleta en
la fase perineal. El sigm oide se m oviliza hasta la fosa recto-
vesical o rectouterina m ediante incisión m edial y lateral de
los ligam entos peritoneales h acia el sigm oide. S e observan
el uréter y los vasos gonadales izquierdos; se identifican la
arteria m esentérica inferior y su con tinu ación, así com o la
arteria rectal (hem orroidal) superior; el duodeno se despla­
za en d irección cefálica, y así todo queda listo para que el
cirujano entre en el esp acio presacro.
Puede presentarse sangrado de las venas presacras, que
yacen debajo de la fascia endopélvica, la cual no debe rese­
carse. Se usan clips para hem ostasis, que puede com ple­
m entarse con el uso de com presas tibias y Gelfoam. S e u ti­
liza tijera larga en los tejidos perirrectales y en la fascia de
Waldeyer, que forma un puente desde el sacro y el cóccix
hasta el recto inferior. El cirujan o puede recurrir a d isec­
ció n roma m anual para com pletar el procedim iento. Los
editores anotan que en los últim os años se observa prefe­
rencia por la disección total del m esorrecto, la cual requiere
más electrocauterio para la d isección, lo que significa una
tend encia a abandonar la d isecció n “roma m anual a ciegas"
(véase cap. 76); de hecho, e l electrocauterio tiende a u tili­
zarse m ucho más, inclu so intraperitonealm ente, para la gran
cantidad de reseccion es colorrectales necesarias; recuérde­
se la com p leja anatom ía del m esorrecto. U na vez que se
consigue d icha m ovilización, puede palparse la punta de la
próstata o la d el cu ello uterino, así com o la punta del có c­
cix. Deben preservarse los nervios y plexo hipogástricos para
evitar problem as de eyaculación retrógrada o vejiga neuró-
gena.
Las co m p licacio n es de la resecció n abdom inoperineal
pueden resum irse en: 1 ) lesión vascular; 2 ) lesión a otros
órganos, y 3) lesión nerviosa. Las venas presacras, iliaca
izquierda y rectal m edia (si está presente) están sujetas a
daño. Debe evitarse lesión al uréter izquierdo, la vejiga y la
uretra, en el varón. Otras com plicaciones de d icha resec­
ció n son la reconstru cción deficien te del piso perineal, ob s­
trucción del intestino delgado, com plicaciones de la co lo s­
tomía, rotura del recto y contam inación.
La lesión de los nervios sim páticos y parasim páticos pue­
de culm inar en disfunción vesical, tastorno en la eyaculación,
lesión de los nervios erectores, con la con secuen te im poten­
cia y retención urinaria.52 El ciru jan o debe recordar que los
nervios erectores penetran la fascia de Waldeyer, que debe
dividirse en la punta del cóccix.
El uréter y los ligam entos laterales del recto deben se­
guirse hasta un plano profundo en la pelvis, con disección
cuidadosa sin elevación. Puede realizarse ahora la división
del colon y form ación de la colostom ía. Los autores reco­
m iendan cerrar el peritoneo pélvico para evitar herniación
y obstru cción del intestino delgado.
La fase perineal de la resección se encuentra con las e s ­
tructuras siguientes: los vasos pudendos (que deben ser li­
gados); el an illo elevador (que debe resecarse am pliam en­
te), y la uretra m em branosa en el varón (que debió sondearse
antes de la operación). D ebe usarse d isecció n cortante para
separar la próstata del recto inferior. El perineo debe cerrar­
se parcial o totalm ente y se recom ienda la colocación de un
dren.
R e s e c c ió n c o ló n ic a
S e requiere conocim iento esp ecífico de la anatom ía normal
y anorm al para realizar una resección sin com plicaciones de
una porción o de la totalidad del intestino grueso. La falta
de conocim ien to de las reflexiones peritoneales y los mesen-
terios puede causar problem as, com o una escasa m oviliza­
ció n con tensión en el sitio de la anastom osis. El co n o ci­
m ien to in suficiente de la vasculatura puede ser catastrófico,
m ientras que la ignorancia acerca de las vías de disem inación
lin fá tica puede cu lm in ar en reseccio n es oncológicam ente
deficien tes. Los autores exponen un resum en que pone de
relieve los aspectos anatóm icos en la cirugía resectiva del
colon. Lo relativo a los m étodos de reconstrucción se expo­
ne en el capítu lo 90.
Exposición y m o v iliza ció n
Después de la m ovilización del colon derecho deben expo­
nerse riñón, uréter, vasos esperm áticos, vena cava inferior,
aorta, vasos iliacos, duodeno, páncreas y m ú sculos retrope-
riton eales.79 Condon y Lam pphier8'1 sugieren el concepto de
tres capas de estructuras en la cavidad abdom inal. La pri­
m era es el tubo digestivo, con nervios y vasos. La segunda
capa contiene los riñones, suprarrenales, uréter, aorta y vena
cava inferior. La tercera capa es la fascia transversal, que
cu bre los m úsculos parietales.
La figura 2-41 m uestra la extensión de la colectom ía re­
com endada para cán cer en varios sitios en el colon. Una
colectom ía estándar derecha es esen cialm en te una resec­
ción de la línea m edia. Incluye algunos centím etros del íleon
term inal, el ciego, colon derecho y la m itad proxim al del
colon transverso. Estos son los segm entos irrigados por la
ileocólica, la có lica derecha y las ram as derechas de la arte­
ria có lica media (véase fig. 2-41B ).
E x iste n cu a tro razones para op tar por una c o le c to ­
m ía derecha en lugar de una resección m ás lim itada: 1) el
drenaje linfático determ ina que una resecció n m enor resu l­
te d eficien te; 2) el colon proxim al es m ás d ifícil de usar
para an asto m o sis dado que no se en cu e n tra totalm ente
c u b ie rto por p e rito n e o y pu ed e te n e r grasa a d h erid a o
velos m em branosos; 3) e í íleon tiene m ejor irrigación y es
m enos proclive a necrosis que el colon, y 4) la operación
es m ás sen cilla, ya que el ángulo hepático es fácil de m ovi­
lizar.
S e puede h acer una excep ción en tum ores benignos. En
estos casos debe preservarse tanto íleon com o sea posible
 2 ■ E m b rio lo g ía, a n a to m ía y c o m p lic a c io n e s a n a tó m ic a s d e la c iru g ía d e c o lo n , r e c io y a n o 35

C erebro

C o n tro l S e n s a c ió n
v o lu n ta rio

N e rv io s e s p lá c n ic o s
p é lv ic o s

C o n tr a c c ió n

M é d u la
e sp in a l
T R e la ja c ió n

"T" S e n s a c ió n
1
r n n tr a r r iA n

E le v a d o r d e l an o
y n e rv io s p u d e n d o s

Cerebro

Fig. 2 -4 5 . V ías neurales que participan en la deíecación. A, la distensión rectal inicia la relajación del esfínter interno y cierre voluntario efectivo por el esfínter
externo. B, defecación, con relajación de ambos esfínteres, contracción de los músculos de la pared rectal e incremento de la presión intraabdominal.

para evitar diarrea secundaria a la falta de absorción de s a ­
les biliares.
En la colectom fa izquierda la arteria sigm oidea más baja
puede ser dem asiado corta para una resección adecuada del
mism o. D ixon81 sugirió un m étodo para evitar este problema
(fig. 2-46). A ntes de in icia r cu alquier resección deben eva­
luarse la arteria sigm oidea y la posibilidad de un m esocolon
transverso corto. La m ovilización del colon izquierdo para
una operación a través del conducto anal ha sido analizada
por Barnes.82
36 I ■ F u n d a m e n to s
Fig. 2 -4 6 . A , después de la resección del sigmoide la arteria sigmoidea puede
ser muy corta para permitir la anastomosis requerida. B, la última arteria sig­
moidea, junto con una pequeña porción del muñón proximal, puede seccionar­
se para permitir una anastomosis libre de tensión.
C o m p lic a c io n e s a n a tó m ica s
de la rese cció n c o ló n ic a
C om plicaciones anastom óticas. S ch ro ck et al.83 investiga­
ron fístu las en 1 703 anastom osis colón icas. O currió dehis­
cen cia de la anastom osis en 4 .5 % . La m ortalidad en pacien­
tes con com plicacion es anastom óticas fue de 3 6 .8 % en las
anastom osis colocolónica izquierda y en terocólica, y de 26%
en las colorrectales. La in cid en cia de fuga en la anastom osis
se increm entó con la edad del paciente, anem ia, radiación
previa, in fección, hipotensión, transfusión transoperatoria
y carcinom a en la línea de resección. La in cid en cia de de­
h iscen cia varió entre 1.7% , en con d icio n es ideales, y 6.7% ,
cuando una de las cond icion es desfavorables se encontraba
presente. Ni la experiencia del cirujano ni los detalles de la
técn ica m ostraron im pacto significativo.
La anastom osis en dos capas, envoltura con epiplón, co ­
lostom ia proxim al, preparación in testinal preoperatoria y
antibióticos pueden red u cir la tasa de fugas, pero no la eli­
m inan del todo. W elch et al.84 afirm an: Debe suponerse que
si se realiza un estudio d e colon p or enem a inm ediatam ente
después d e cada resección colónica, en 100% d e los casos se
demostrará alguna fuga. S i bien los autores consid eran de­
m asiado p esim ista esta o p in ión , re co n o cen que la fuga
por anastom osis es un problem a m ucho m ás frecuente en el
colon que en el intestino delgado.
Jan sen et al.85 proponen un método ingenioso para cerrar
anastom osis. Por m edio de dos anillos de imán se logra la
aproxim ación de los dos extrem os de la pared intestinal.
Una vez que cicatriza la unión, los im anes so n exp u lsa­
dos del cuerpo. S u inform e reúne un total de 21 pacien ­
tes en q u ien es se em pleó an astom osis con im anes, con
el resultad o de solam en te dos fugas por la anastom osis
(9.5% ).
S i bien no es posible evitar por com pleto la fuga por la
anastom osis, deben observarse los principios de una buena
técnica:
1. Se anastom osa únicam ente colon sano.
2. Evítese tensión en la anastom osis
3. Asegúrese una buena irrigación en am bos extrem os
del intestino. Una buena coloración , sangrado en los
bordes de corte y pulsación de los vasos m esentéricos
son buen a indicación de irrigación adecuada.
4. S e evita el hem atom a intram ural. S i el hem atom a pa­
rece estar expandiéndose, reséquese m ás co lo n . Es
forzosa una buena hem ostasis, con ligadura de todos
los vasos.
5. R eséquese la grasa, apéndices epiploicos y m esenterio
tanto del extrem o proxim al com o del distal para la
anastom osis, y no más de 1 a 1.5 cm.
6. S e preservará una luz (lum en) colón ica apropiada.
7. C iérrense las brechas m esentéricas, de ser posible. Si
no se pueden cerrar, deben abrirse a la m ayor am pli­
tud posible.
8. Prevéngase la sep sis, con una buena preparación pre­
operatoria del colon . Es im prescind ible una selecció n
cuidadosa de los antibióticos, antes y después de la
operación.
9. S i hay alguna duda acerca de la integridad de la anas­
tom osis, debe realizarse una colostom ia proxim al. Es
un procedim iento que puede salvar la vida.
Además de una fuga posoperatoria, las anastom osis co ­
lón icas están sujetas a sangrado y hem atom a, así com o a is­
quem ia, necrosis o form ación de fístula. Una obstru cción
tem prana en el sitio de la anastom osis puede resultar de
edem a o inversión excesiva, y un carcinom a recurrente puede
cau sar la obstru cción tardía. Otra com plicación posible es la
hernia a través del defecto m esentérico, de donde los defectos
en el m esenterio deben cerrarse o abrirse am pliam ente para
evitar estrangulación de una hernia transm esentérica.
Lesión vascular. Algunos vasos se encu en tran sujetos a
lesión, con la subsecu en te hemorragia:
• En la colectom ía d erecha: la arteria m esentérica supe­
rior, vena m esentérica inferior, ramas de la vena cólica
m edia que se extienden a la prim era porción del duo­
deno y la arteria marginal.
• En la colectom ía izquierda: la arteria gastroepiploica
izquierda, arteria polar izquierda, vasos del ligam ento
renocólico que conecta la fascia de Gerota del riñón,
vena gonadal izquierda, arteria m arginal y arteria c ó li­
ca m edia.
• En la resecció n anterior b aja: la m ayor parte de los
vasos amenazados en la colectom ía izquierda (vena ilia ­
ca izquierda, venas de la pared pélvica izquierda y el
plexo venoso presacro, por debajo de la fascia endo-
pélvica).
Además, pueden presentarse hem atom as, abscesos o fís­
tulas.
Lesión a otros órganos. Varios órganos adyacentes pu e­
den ser lesionados durante reseccion es colónicas.
Uréteres. Graham y Goligher86 revisaron 1 6 0 5 pacien tes,
14 de los cuales sufrieron lesión de los uréteres durante la
resección rectal. Una frecu encia más alta fue observada por
Andersson y Bergdahl,87 quienes encontraron 3 0 lesiones de
uréter en 801 pacien tes. Los dos lados se afectan por igual.
Las lesiones ocurren ya sea a nivel de la ligadura de los
vasos m esentéricos inferiores o, con mayor frecu encia, sobre
el nivel de los ligam entos rectales laterales. Graham y Go­
ligher86 observaron que el uréter izquierdo se encuentra de
1.5 a 5 cm m ás lateral a la arteria m esentérica inferior. Don­
de el uréter se encuentra cerca de la arteria, puede ser inad ­
vertidam ente enganchado con el vaso y ligado. Esto puede
evitarse em pujando lateral y posteriorm ente el uréter izquier­
do después de la in cisión del peritoneo lateral izquierdo.
 2 ■ Em briología, a n a t o m ía y c o m p lic a c io n e s a n a tó m ic a s d e la c iru g ía d e c o lo n , r e c to y a n o
S i el tum or n o es adherente, el uréter puede retraerse en
forma ciega desde el ligam ento lateral. S in embargo, la m a­
nera m ás segura de proteger el uréter con siste en exponerlo
desde la entrada a la pelvis y seguirlo hasta la vejiga. Si el
uréter se encuentra infiltrado por tum or debe resecarse en
bloque.
El uréter puede sobrevivir a la ligadura o aplastam iento
s i el m aterial o la pinza se retiran con presteza. S i el uréter
no parece norm al, debe resecarse la porción lesionada. Si
ocurre secció n del uréter, la elecció n está entre una anasto­
m osis term inoterm inal y el reim plante del m ism o en la ve­
jiga. Este últim o procedim iento es el m ás fácil d e los dos.88
Duodeno, hígado, pán creas v bazo. En la colectom ía de­
rech a, durante la m o vilizació n del ángulo h ep ático y el
m esocolon transverso del lado derecho, pueden lesionarse
accidentalm ente duodeno, hígado o páncreas. En la colecto ­
m ía izquierda pueden lesionarse duodeno, bazo y cola del
páncreas.
Próstata, vesículas sem inales, vagina, vejiga y recto. Estas
estructuras pueden lesionarse durante resecciones del lado
izquierdo del colon. En 11 de 801 pacientes revisados por
A ndersson y Bergdahl87 se encontró lesión de la vejiga des­
pués de la operación. Kirkegaard et al.89 señalaron disfu n­
ció n urinaria en 20 pacientes que fueron som etidos a resec­
ción anterior b aja de carcinom a del recto m edio. Estos tras­
tornos fueron resultado de lesión de nervios autónom os y
no de traum atism o directo a la vejiga.
Procedim iento deficiente. Aunque una fuga en la anasto­
m osis es el signo m ás obvio de un mal procedim iento, re­
sulta im posible evitar el problem a en todos los casos, com o
se com entó antes. G oligher et a l.90 señalaron fuga radiológi­
ca en 5 1 % de resecciones anteriores b ajas y altas de recto.
Chasin"1 tuvo sólo dos pacien tes con fuga c lín ica en 62 anas­
tom osis. M uchas fugas dem ostradas radiológicam ente no
tienen m anifestación clín ica.
Otros signos de un procedim iento deficien te son:
• O bstrucción resultante de invaginar dem asiado tejido
en la anastom osis.
• Preparación im propia de los extrem os al anastom o-
sarlos.
• No haber cerrado (o abierto am pliam ente) un defecto
m esentérico.
• S o m ete r a te n sió n e xcesiv a la an astom osis por un
m esocolon transverso corto.
C o lec to m ía la p aro s có p ic a
Liu et al.92 conclu yen que la cirugía intestinal laparoscópica
es factib le y segura en algunos pacientes con enferm edad
inflam atoria in te stin a l. R eissm an et a l.93 afirm an que la
factibilidad de la cirugía laparoscópica del colon ha queda­
do bien establecid a. S in embargo, hay controversia respecto
a la seguridad de la colectom ía laparoscópica por malignidad.
Bouvet et al.91 recom iendan la colectom ía laparoscópica para
carcin o m a d el co lo n co m o un p ro ced im ien to o n co ló g i­
cam ente seguro. Por su parte, Taragona et a l.95 co n sid e ­
ran que la laparoscopia puede ayudar a disem inar tumores
agresivos, por lo cu al d ebe reservarse para proced im ien­
tos de diagnóstico y estad ificació n y para el tratam iento de
cánceres de b ajo grado o estadios tem pranos. Los autores
coinciden con Tomita et a l.,96 así com o con S to cch i y N el­
son,97 en que debe esperarse m ayor investigación antes de
recom endar la ap licación sistem ática del procedim iento. En
el capítulo 91 se profundiza en el estado actual de este mé­
todo.
37
C olostom ía
Los siguientes son los tipos de colostom ía que se utilizan
hoy en día:
1. Colostom ía en asa.
2. Colostom ía en doble barrera (Bloch-Paul-M ikulicz).
3. Colostom ía interrum pida.
a. C olostom ía term inal con bolsa de Hartmann.
b. Colostom ía con fístula m ucosa.
Las colostom ías term inales con bolsa de Hartmann o fís­
tula m ucosa tienen ap licación más lim itada en la actu ali­
dad; sin embargo, tanto R eM ine y Dozois98 com o Bell"J re­
afirm an su utilidad.
C olostom ía en asa
La colostom ía en asa (fig. 2 -47) es factib le sólo con el colon
transverso y el sigm oide, ya que se requiere un m esenterio.
S i el m esocolon transverso es corto, la m ovilización de los
ángulos hepático y esp lénico pueden dar un asa m ás móvil.
En el ángulo hepático, el colon se encuentra adherido a
la segunda porción del duodeno y al polo inferior del riñón
derecho. No existe ligam ento fren o cólico derecho. En el
ángulo esp lénico, el colon se adhiere al polo inferior del
riñ ón izquierdo y al diafragm a por m edio del ligam ento
frenocólico. La división cuidadosa de este ligam ento es n e­
cesaria para evitar lesión del bazo.
Con obstru cción del colon izquierdo, el colon transverso
se encuentra dilatado y alto, a m enos que haya adherencias
en la pelvis. La identificación del intestino dilatado puede
ser un problem a. S i bien la presen cia de tenias distingue al
colon del intestino delgado, con d ilatación , las tenias se
vuelven m enos visibles. El colon izquierdo tiene más apén­
d ices epiploicos que el transverso. Debe transilum inarse el
m esocolon, si es posible. Las arterias có lic a m edia y margi­
nal deben ser identificadas y preservadas. Téngase presente
que el aporte sanguíneo del co lo n no es tan rico com o el del
intestino delgado.
La colostom ía del sigm oide es, para fines prácticos, una
colostom ía del colon izquierdo. El estom a debe localizarse
en la unión del colon descendente y el sigm oide, de manera
que la fijación peritoneal del colon descendente proteja al
estom a del prolapso.
Fig. 2 -4 7 . Colostomía en asa. El asa del colon se exterioriza a través de la
incisión y se m antiene en su lugar con un tubo de vidrio o de plástico.
 38 I ■ F u n d a m e n to s
C olostom ía te rm ina l
En la colostom ía term inal (fig. 2-48), el estom a debe estar
en el asa m ás proxim al del sigm oide, m uy cerca del extrem o
d istal del colon descendente. Por fuera, el estom a debe en ­
contrarse en el cuadrante inferior izquierdo en algún punto
entre el om bligo y la esp ina iliaca anterosuperior. Resulta
ideal el punto que es imagen en espejo del punto de M cB u r­
ney. Las consid eraciones son: 1) m ecánicas, para una colo­
cación óptim a de la bolsa de colostom ía, y 2) anatóm icas,
para cerrar la corredera paracólica izquierda y evitar ob s­
tru cció n del intestino delgado.
El extrem o proxim al del colon debe extraerse 5 a 8 cm
por encim a del nivel de la piel y valorar su coloración . La
colostom ía debe ser lo bastante am plia para perm itir el paso
fácil de un dedo. D ebe asegurarse el cierre del espacio entre
la fascia superficial y la aponeurosis del oblicu o externo y
la vaina anterior del recto. S i no se cierra el espacio, se
convierte en un sitio de hernia en el posoperatorio.
El extrem o distal del recto puede dejarse cerrado en for­
m a de bolsa de H artm ann,100 o bien, exteriorizarse en forma
d e fístula m ucosa. Con el conocim iento actual de la anato­
m ía y la preparación colónica, el procedim iento de Hartmann
se realiza con m enor frecu encia en la actualidad. ReM ine y
D ozois96 d efiend en el uso de este procedim iento, realzando
su seguridad y buena función a largo plazo, lo cual permite
restablecer la continuidad intestinal más adelante, ante todo,
si la resección se hizo por encim a de la reflexión peritoneal.
R osoff101 puso en entredicho el valor del punto crítico de
Sud eck. La ligadura de la arteria m esentérica inferior o arte­
ria rectal superior casi nunca cu lm ina en necrosis del colon
izquierdo.52 El cirujano debe realizar e l tipo de colostom ía
que juzgue más conveniente. Si bien puede pasarse por alto
el punto de Sud eck, debe observarse la coloración , el san­
grado de los bordes y la pulsación arterial del segm ento que
será anastom osado o que será sacado al exterior. No debe
criticarse que el cirujano decida realizar una colostom ía en
asa o una colostom ía term inal con bolsa de Hartm ann o fís­
tula m ucosa.
C o m p lic a c io n e s d e la co lo sto m ía
La m ayor parte de las com plicaciones de la colostom ía re­
sultan de procedim ientos deficien tes. E xisten m uchas fuen­
m . , , .-¿¡y
Fig. 2-48. Colostomía terminal. Las ram as de la colostomía se sacan a la
superficie a través d e dos incisiones separadas.
tes de error. En una serie de 181 colostom ías con secu tiv as,101
un pacien te falleció y 5 0 sufrieron com p licacion es. De las
5 0 com p licacion es, 12 fueron con secu en cia de una apertura
dem asiado estrecha y 2 4 de una apertura dem asiado am ­
plia. Una apertura muy lim itada origina edem a, isquem ia y
estenosis, m ientras que una dem asiado laxa con d u ce a pro­
lapso, m ucosa redundante, h ernia paraestom al, retracción,
evisceración y obstru cción del in testino delgado. S e presen­
taron in fecció n de la herida quirúrgica y recurrencia tumo-
ral en tres pacientes cada una.
E n 100 de los pacientes de la serie de H ines y H arris101 la
colostom ía fue cerrada en form a su b secu en te. Hubo una
m uerte y 17 pacientes presentaron com p licacion es. Se pro­
d u jo hernia in cisio n a l en siete, o b stru cció n en cuatro e
in fe cció n en dos. V arnell y P em berton 102 señ a la ro n una
tasa m ucho m ayor de com p licacion es (4 3 .5 % ). El procedi­
m iento de Hartm ann conlleva una frecu encia sign ificativa­
m ente m ayor de ellas que la colostom ía en asa. Casi dos
tercios de las com plicaciones fueron con secu encia de in ­
fección.
En serie s pu blicad as por S to th ert et a l.,103 41 p acien ­
tes fueron llevados a cirugía de urgencia con form ación de
un estom a. S e is fa lle ciero n y 19 p resen taron co m p lica ­
ciones m ayores o m enores. Entre las m ayores destacan abs­
ce so s in tra a b d o m in a le s o p e riesto m a le s, n e cro sis del
estom a y hernia periestom al. Los autores reafirm an la nece­
sidad de usar una técnica depurada para evitar com plica­
ciones.
El establecim ien to de una colostom ía term inal requiere
una buena irrigación en el m uñón distal. Si la porción ter­
m inal del co lo n está isquém ica, es irrelevante e l tam año de
la apertura para el estom a. D ebe recordarse que la retrac­
ció n de la colostom ía se debe a con traccio n es peristálticas
con las que el organism o intenta m ovilizar h eces a través de
un colon obstruido. Estas con traccio n es pueden ser pode­
rosas.
Procedim ientos anorrectales
Guías a n a tó m ica s
N ingún procedim iento anorrectal debe llevarse a cab o sin
previo exam en digital y sigm oidoscópico. La siguiente es la
d escripción de la anatom ía según la va encontrand o el dedo
del exam inador o se ve a través del sigm oidoscopio. El exa­
men digital debe preceder siem pre a la sigm oidoscopia ya
que perm ite relajar los esfínteres e id entificar cu alq u ier ob s­
trucción que podría lesionarse con el instrum ento.
El margen anal separa la piel perianal pigm entada de la
zona de transición rosada. Este margen es la lín ea de refe­
rencia para todas las dem ás estructuras encontradas (fig.
2-49).
Cuando el dedo ín d ice, lubricado y enguantado, se in­
serta hasta el punto en que la articu lación interfalángica
distal se encuentra en el margen anal, se sien te la porción
subcutánea del esfín ter externo (voluntario) com o un anillo
apretado alrededor de la falange distal (fig. 2-50A ). La punta
del dedo debe detectar la línea dentada (pectínea) de las
valvas anales que yace unos 2 cm por en cim a del margen
anal. Tam bién pueden percibirse las colum nas de Morgagni,
hem orroides externas, pólipos y papilas an ales h ip ertro­
fiadas.
Una in serció n m ás profunda del dedo, a nivel de la ar­
ticu lació n interfalángica m edia, lleva a la prim era articu ­
lación hasta el an illo an orrectal, form ado por el com po­
nente profundo del esfínter externo, el asa puborrectal y
 2 ■ Em briología, a n a t o m ía y c o m p lic a c io n e s a n a tó m ic a s d e la c iru g ía d e c o lo n , r e c to y a n o

V á lv u la s r e c ta le s izquierdo inferior. En este punto, el esp acio pelvirrectal se

S u p e rio r
encuentra lateral y el espacio rectovesical o rectovaginal es
anterior. En un plano m ás anterior que el recto puede pal­
parse la próstata, en el varón, y la parte superior de la vagi­
C ó c c ix
na y el cu ello uterino, en la m ujer (fig. 2-50C).
El sigm oidoscopio debe insertarse dirigiendo la punta
hacia el om bligo del paciente. A 4 cm del margen anal, la
punta del instrum ento se encu entra en el anillo anorrectal
(fig. 2-51 A). Una vez que se quita el obturador debe ser visi­
L in e a b le el pliegue rectal inferior y a 8 cm del margen anal se
observa el pliegue m edio, donde tien e lugar la reflexión
M a rg e n
peritoneal. El pliegue rectal superior se alcanza entre 10 y
anal
12 cm . Después de este punto, el paso del instrum ento es
fácil (fig. 2 -5 IB ).
E s fín te r P ró s ta ta E l recto, a pesar de su nom bre, es curvo. La curvatura
e x te r n o
perineal es un doblez posterior ju sto por encim a del anillo
C u e rp o anorrectal. Más allá se encuentra la curvatura o flexura sa­
V e jig a
cra, conform e el recto sigue la curva del sacro. Existe una
flexión lateral hacia la izquierda entre el prim er y el tercer
(inferior y superior) pliegues rectales y hacia la derecha en
U re tra el m edio. El punto m ás peligroso está entre los pliegues
m edio y superior, justo por encim a de la reflexión perito­
neal. Esta es la zona donde con m ayor frecu encia se produ­
S ín fis is p ú b ic a cen perforaciones con el sigm oidoscopio.

Fístulas a norrectales

La m ayor parte de las fístulas es com p licación de abscesos

F ig . 2 -4 9 . Diagram a de los puntos de referencia anorrectales para examen
sigmoidoscópico. El paciente se coloca en posición rodilla-pecho o rodilla-
codo.
el margen inferior del esfín ter interno. El an illo se palpa en
los planos posterior y lateral, pero no en el anterior (fig.
2-50B ).
Una m ayor penetración del dedo, hasta el nivel de la
articulación m etacarpofalángica, perm ite a la falange distal
penetrar en el recto. A m enudo es palpable el pliegue rectal
anorrectales, m uchos de los cu ales se originan en las glán­
dulas anales que desem bocan en las bases de las valvas an a­
les. La in cisión y drenaje de un ab sceso predispone a la
form ación de fístu la ;
La elim inación rad ical de la fístula, la fistulectom ía, y la
sección de los esfínteres producen in con tin en cia. La fistulec­
tom ía es segura sólo si se conserva el a n illo anal; de otra
forma, la fistulotom ía es el procedim iento preferente.
H em o rro id e cto m ía
Debe verificarse que exista m ucosa sana de por lo m enos 1
cm de an cho entre las zonas resecadas. No deben resecarse

F iq . 2 - 5 0 . Exam en diqital. A , articulación interfalángica distal en el m argen anal. Las hemorroides pueden detectarse en esta etapa. B articulación mterfalángica
media en el m argen anal. C, articulación m etacarpofalángica en el m argen anal. La punta del dedo se encuentra en la valva rectal inferior o por encim a de el a.
40 i » F u n d a m e n to s
Fig. 2-51. Examen con sigmoidoscopio. A, el instrumento se dirige hacia el ombligo. La punta apenas ha pasado el anillo anorrectal. B, depués de retirar el
obturador, se hace avanzar el instrumento bajo visión directa. La punta que se muestra aqui se encuentra casi en la valva rectal media.
más que los tres paquetes prim arios (izquierdo, posterior
derecho y anterior derecho). S e requiere m uy buena hem os-
tasis, pero no el cierre de la piel. Estenosis, in con tin en cia y
fisuras son raras después de hem orroidectom ia.
REFERENCIAS
1 . O 'R a h illy R O , M ü l l e r F H u m a n e m b rio lo g y a n d te ra to lo g y , 2 n d
e d . N u e v a Y o rk : W i le y L is s , 1 9 9 6 .
2. W e lv a a rt K . E n k e le a s p e c te n v a n d e e m b r y o n a le o n tw ik k e lin g
v o n d e m e n s e lijk e d a rm e n z in m e s e n te r iu m (th e s is ). L e id e n
(H o la n d a ), 1 9 6 5 .
3. C o llin s D C . T h e le n g th a n d p o s itio n o f th e v e r m ifo r m ap­
p e n d ix . A m S u rg 1 9 3 2 :9 6 :1 0 4 4 .
4 . M a y E A . C h r o n ic a p p e n d ic itis : its r o e n tg e n d ia g n o s is . J M e d
S o c N J 1 9 3 7 :3 4 :9 1 .
5. W a k e le y C P C . T h e p o s it io n o f th e v e r m ifo r m a p p e n d ix as
a s c e rta in e d b y a n a ly s is o f 1 0 ,0 0 0 cases. J A n a t 1 9 3 3 :6 7 :2 7 7 .
6 . M a is e l H . T h e p o s itio n o f th e v e r m if o r m a p p e n d ix in fe ta l a n d
a d u lt age g ro u p s . A n a t R ec 1 9 6 0 :1 3 6 :3 8 5 .
7. C o ll in s D C . A s t u d y o f 5 0 , 0 0 0 s p e c im e n s o f th e h u m a n
v e r m ifo r m a p p e n d ix . S u r g G y n e c o l O b s te t 1 9 5 5 :1 0 1 :4 3 7 .
8 . S m it h D E , J a c q u e t J M , V i r g i l i o R W . L e ft u p p e r q u a d r a n t
a p p e n d ic itis . A r c h S u rg 1 9 7 4 :1 0 9 :4 4 3 .
9 . S k a n d a la k is JE, G r a y S W . E m b r io lo g y f o r s u rg e o n s , 2“ e d . B a l­
tim o r e : W illia m s & W i lk in s , 1 9 9 4 .
1 0 . S o la n k e TF . T h e p o s itio n , le n g th a n d c o n te n t o f th e v e r m ifo r m
a p p e n d ix in N ig e r ia n s . B r J S u r g 1 9 7 0 ;5 7 : 1 0 0 -1 0 2 .
1 1 . B u s c h a rd K , K ja e ld g a a rd A . In v e s tig a tio n a n d a n a ly s is o f th e
p o s itio n , f ix a t io n , le n g th a n d e m b r io lo g y o f th e v e r m if o r m
a p p e n d ix . A c ta C h ir S c a n d 1 9 7 3 ;1 3 9 :2 9 3 -2 9 8 .
1 2 . D e G a r is CF. T o p o g ra p h y a n d d e v e lo p m e n t o f th e c e c u m a n d
a p p e n d ix . A n n S u rg 1 9 4 1 ;1 1 3 :5 4 0 -5 4 8 .
13. C o llin s D C . 7 1 ,0 0 0 h u m a n a p p e n d ix s p e c im e n s : a f in a l re p o rt,
s u m a r iz in g fo r ty y e a rs ' s tu d y . A m J P ro c to l 1 9 6 3 ;1 4 :3 6 5 -3 8 1 .
14. S h a M A , S h a ll M . T h e p o s itio n o f th e v e r m ifo r m a p p e n d ix .
In d M e d G a z 1 9 4 5 ; 8 0 : 4 9 4 -4 9 5 .
1 5 . H o llin s h e a d W H . A n a to m y f o r s u rg e o n s : th e th o ra x , a b d o m e n
a n d p e lv is , v o l 2 . N u e v a Y o rk : H o e b e r, 1 9 5 6 .
1 6 . S o la n k e TF. T h e b lo o d s u p p ly o f th e v e r m ifo r m a p p e n d ix in
N ig e r ia n s . [ A n a t 1 9 6 8 ;1 0 2 :3 5 3 -3 6 1 .
1 7 . V a n D a m m e JPJ. B e h a v io r a l a n a to m y o f th e a b d o m in a l a rte rie s .
S u r g C lin N o r t h A m 1 9 9 3 ; 7 3 : 6 9 9 - 7 2 5 .
1 8 . B e r t e lli L , L o r e n z in i L , B e r t e lli E . T h e a r t e r ia l v a s c u la r iz a tio n
o f th e la rg e in te s tin e : a n a to m ic a l a n d r a d io lo g ic a l s tu d y . S u rg
R a d io l A n a t 1 9 9 6 ;1 8 (s u p p l l ) : S l - S 5 9 .
1 9 . A jm a n i M L , A jm a n i K . T h e p o s itio n , ie n g th a n d a r t e r ia l s u p p ly
o f th e v e r m if o r m a p p e n d ix . A n a t A n z (Jen a) 1 9 8 3 :1 5 3 :3 6 9 -
374.
2 0 . K e lly H A , H u r d o n E. T h e v e r m if o r m a p p e n d ix a n d its d is e a ­
ses. P h ila d e lp h ia : S a u n d e rs , 1 9 0 5 .
2 1 . M c B u r n e y C . E x p e r ie n c e s w i t h e a r ly o p e r a tiv e in te r fe r e n c e in
c a s e s o f d is e a s e s o f th e v e r m if o r m a p p e n d ix . N Y M ed I
1 8 8 9 :5 0 :6 7 6 .
2 2 . D u P le s s is DJ. A s y n o p s y s o f s u rg ic a l a n a to m y . I I a e d . B ris to l
(R e in o U n id o ) : W r ig h t a n d S o n s , 1 9 7 5 .
2 3 . M c G r a w A B . Factors c o n t r ib u t in g to lo w m o r t a lit y f o r a p p p e n -
d e c to m y fo r a c u te a p e n d ic itis : a te n y e a r s tu d y . A r c h S u rg
1 9 4 9 :5 8 :1 7 1 .
2 4 . K a z a r ia n K K , R o e d e r W J, M e r s h e im e r W L . D e c re a s in g m o r t a lit y
a n d in c r e a s in g m o r b id it y fr o m a c u te a p p e n d ic it is . A m J S u rg
1 9 7 0 :1 1 9 :6 8 1 .
2 5 . A n s o n BJ, M e V a y C V. S u r g ic a l a n a to m y , 5 a e d . P h ila d e lp h ia :
S a u n d e rs , 1 9 7 1 .
2 6 . S k a n d a la k is fE . V o lv u lu s o f th e c e c u m : c lin ic a l, a n a to m ic a l
a n d e x p e r im e n t a l w o r k (th e s is ). A t h e n s (G re e c e ): U n iv e r s it y
o f A th e n s M e d ic a l S c h o o l, 1 9 4 9 .
2 7 . D iD io L J A , A n d e r s o n M C . T h e " s p h in c te r s " o f th e d ig e s tiv e
s ys te m : a n a to m ic a l, f u n c t io n a l a n d s u r g ic a l c o n s id e ra tio n s .
B a ltim o r e : W i lli a m s & W ilk in s , 1 9 6 8 .
2 8 . V a n d e r K o lk W , S n y d e r C A , Frigg D M . C e c a l-c o lic a d u lt in t u s ­
s u s c e p tio n as a c au s e o f in te s tin a l o b t r u c t io n in C e n t r a l A f r i ­
c a . W o rld I S u rg 1 9 9 6 ;2 0 :3 4 1 -3 4 4 .
2 9 . O k a m o ta E, U e d a T . E m b ry o g e n e s is o f in t r a m u r a l g a n g lia o f
t h e g u t a n d its r e la tio n to H ir s c h s p r u n g ’s d is e a s e . J P e d ia tr
S u r g 1 9 6 7 ;2 :4 3 7 .
3 0 . P e g u m J M . L o ly P C M , F a lk in e r N M . D e v e lo p m e n t a n d c la s s ifi­
c a tio n in a n o r e c ta l a n o m a lie s . A r c h S u rg 1 9 6 4 :8 9 :4 8 1 .
3 1 . G ro s s R E . T h e s u rg e ry o f th e in f a n c y a n d c h ild h o o d . P h ila d e l­
p h ia : S a u n d e rs , 1 9 5 8 .
3 2 . D a v is D L , P o y n te r C W M . C o n g e n ita l o c lu s s io n s o f th e in te s tin e .
S u r g G y n e c o l O b t e t 1 9 2 2 :3 4 :3 5 .
3 3 . S t u r im H S . T e rn b e rg JL. C o n g e n ita l a tre s ia o f th e c o lo n . S u r ­
g e r y 1 9 6 6 :5 9 :4 5 8 .
 2 ■ Em briología, a n a t o m ía y c o m p lic a c io n e s a n a tó m ic a s d e la c iru g ía d e c o lo n , r e c to y a n o
3 4 . W o lf e r J A , B e a to n L E , A n s o n BJ. V o lv u lu s o f th e c e c u m :
a n a to m ic a l fa c to rs in its e tio lo g y : re p o r t o f a case. S u rg G y n e c o l
O b s te t 1 9 4 2 :7 4 :8 8 2 .
3 5 . P a v lo v S , P é tro v V. S u r l ’a n s e s o u s -c la v ie r d e l'a r te r e s ous-
c la v ie r d r o ite re tro -o e s o p h a g ie n e . F o lia M e d ( P lo v d iv ) 1 9 6 8 :
1 0 :7 3 -7 8 .
3 6 . T re v e s F. T h e a n a t o m y o f Ih e in te s tin a l c a n a l a n d p e r ito n e u m
i n m a n . B r M e d J 1 8 8 5 :1 :4 1 5 .
3 7 . S y m in g to n J. T h e r e la tio n s o f th e p e r ito n e u m to th e d e s c e n d in g
c o lo n in th e h u m a n s u b je c t. | A n a t P h y s io l 1 8 9 2 :2 6 :5 3 0 .
3 8 . H a s k in P H , T e p lic k S K , T e p lic k JG, H a s k in M E . V o lv u lu s o f
th e c e c u m a n d r ig h t c o lo n . J A M A 1 9 8 1 ;245:2<133.
3 9 . A n s o n BJ. A n a tla s o f h u m a n a n a to m y , 2 a e d . P h ila d e lp h ia :
S a u n d e rs , 1 9 6 3 .
4 0 . V a e z -Z a d e h K , D u t z W . Ile o s ig m o id k n o ttin g . A n n S u rg 1 9 7 0 ;
1 7 2 :1 0 2 7 .
4 1 . R o w e JS Jr, S k a n d a la k is JE, G r a y S W , O la fs o n RP, S te in m a n n
RJ. T h e s u rg ic a l a n a l c a n a l. C o n te m p S u rg 1 9 7 4 ;5 :1 0 7 -1 1 6 .
4 2 . J a c k m a n RJ, C la r k P L I I I , S m it h N D . R e tro rre c ta l tu m o rs . J A M A
1 9 5 1 ;1 4 5 :9 5 6 -9 6 2 .
4 3 . H e a ld RJ. T h e " h o ly p la n e ” o f re c ta l s u rg e ry . J R o y S o c M e d
1 9 8 8 :8 1 :5 0 3 - 5 0 8 .
4 4 . H eald JR J, M o r a n BJ, E m b r y o lo g y a n d a n a to m y o f th e re c tu m .
S e m in S u rg O n c o l 1 9 9 8 :1 5 :6 6 -7 1 .
4 5 . S h a fik JA. A n e w c o n c e p t o f th e a n a to m y o f th e a n a l s p h in c te r
m e c h a n is m a n d th e p h y s io lo g y o f d e fe c a tio n : IV . A n a t o m y o f
th e p e r ia n a l sp a c es . In v e s t U r o l 1 9 7 6 :1 3 :4 2 4 .
4 6 . M i l l i g a n E T C , M o r g a n C N , Jones L E , O f f i c e r R . S u r g ic a l
a n a to m y o f th e a n a l c a n a l, a n d o p e r a tiv e tr e a tm e n t o f h a e m o r­
r h o id s . L a n c e t 1 9 3 7 :2 :1 1 1 9 .
4 7 . C o u r tn e y H . A n a to m y o f th e p e lv ic d ia p h r a g m a n d a n o re c ta l
m u s c u la tu r e as r e la te d to s p h in c te r p r e s e r v a tio n in a n o re c ta l
s u rg e ry . A m J S u rg 1 9 5 0 ;7 9 :1 5 5 .
4 8 . M il lig a n E T . T h e s u rg ic a l a n a to m y a n d d is o rd e r s o f th e p e r ia ­
n a l s p a c e. P ro c R o y S o c M e d 1 9 4 3 :3 6 :3 6 5 .
4 9 . S h a f ik JA. A n e w c o n c e p t o f th e a n a to m y o f th e a n a l s p h in c te r
m e c h a n is m a n d th e p h y s io lo g y o f d e fe c a tio n : I I I . T h e lo n g itu ­
d i n a l a n a l m u s c le : a n a to m y a n d r o le in a n a l s p h in c te r m e c h a ­
n is m . In v e s t U r o l 1 9 7 6 :1 3 :2 7 1 .
5 0 . H a a g e n s e n C D , F e in d C R , H e r te r FP, S la n e tz C A , W e in b e rg JA.
T h e ly m p h a tic s in c a n c e r. P h ila d e lp h ia : S a u n d e rs , 1 9 7 2 .
5 1 . Parks A G . P a th o g en es is a n d tr e a tm e n t o f fis tu la -in -a n o . B r M e d
J 1 9 6 1 ;1 :4 6 3 .
5 2 . G o lig h e r JC. S u r g e r y o f th e a n u s , r e c tu m a n d c o lo n , 4 t h ed.
L o n d re s : B a illie r e T in d a ll , 1 9 8 0 .
5 3 . S h a f ik A . A n e w c o n c e p t o f th e a n a to m y o f th e a n a l s p h ic te r
m e c h a n is m a n d th e p h y s io lo g y o f d e fe c a tio n . T h e e x te r n a l
a n a l s p h in c te r : a t r ip l e lo o p s y s te m . In v e s t U r o l 1 9 7 5 :1 2 :4 1 2 .
5 4 . O h C , K a r k A E . A n a to m y o f th e e x t e r n a l s p h in c te r . B r J S u rg
1 9 7 2 ;5 9 : 7 1 7 .
5 5 . B u rk e R M , Z a v e la D , K a u m p D H . S ig n ific a n c e o f th e a n a l g la n d .
A m J S u rg 1 9 5 1 ;8 2 :6 5 9 .
5 6 . K r a tz e r G L , D o c k e r ty M B . H is to p a th o lo g y o f th e a n a l d u c ts .
S u rg G y n e c o l O b te t 1 9 4 7 :8 4 :3 3 3 .
5 7 . H e ik e n JP, Z u c k e r m a n G R , B a lfe D M . T h e h y p e r tr o p h ie d a n a l
p a p illa : r e c o g n itio n o n a ir -c o n tr a s t b a r iu m e n e m a e x a m in a ­
tio n s . R a d io lo g y 1 9 8 4 ; 1 5 1 : 3 1 5 - 3 1 8 .
5 8 . K u s u n o k i M , H o r a i T , S a k a n o u e Y, Y a n a g i H . Y a m a m u r a T ,
U ts u n o m iy a J. G ia n t h y p e r tr o p h ie d a n a l p a p illa : c as e re p o rt.
E u r J S u rg 1 9 9 1 ;1 5 7 :4 9 1 -4 9 2 .
5 9 . S c h u tte A G , T o le n tin o M G . A s e c o n d s tu d y o f a n a l p a p illa e .
D is C o lo n R e c tu m 1 9 7 1 :1 4 :4 3 5 .
6 0 . S te w a r d J A , R a n k in F W . B lo o d s u p p ly o f th e la rg e in te s tin e :
its s u rg ic a l c o n s id e r a tio n s . A r c h S u rg 1 9 3 3 ;2 6 :8 4 3 .
6 1 . R o b illa r d G L . S h a p ir o A L . V a r ia tio n a l a n a to m y o f th e m id d le
c o lic a rte ry . J In t C o li S u r g 1 9 8 1 ;1 0 :1 5 7 .
6 2 . G e o rg e R. T o p o g ra p h y o f th e u n p a ir e d v is c e ra l b ra n c h e s o f
th e a b d o m in a l a o r ta . J A n a t 1 9 3 5 ;6 9 :1 9 6 .
6 3 . M ic h e ls N A , S id d a h a r th P, K o m b lith P L , P a rk e VVW. T h e v a ria n t
b lo o d s u p p ly to th e s m a ll a n d la rg e in te s tin e : its im p o rta n t
r e g io n a l re s e c tio n s . J In t C o li S u rg 1 9 6 3 :3 9 :1 2 7 .
6 4 . G r iffith s JD. S u rg ic a l a n a to m y o f th e b lo o d s u p p ly o f th e d is ­
ta l c o lo n . A n n R C o li S u r g 1 9 5 6 : 1 9 :2 4 1 -2 5 6 .
41
6 5 . M ic h a e ls N A . B lo o d s u p p ly a n d a n a to m y o f th e u p p e r a b d o m i­
n a l org a n s w i t h a d e s c rip tiv e a tla s . P h ila d e lp h ia : L ip p in c o tt.
1955.
6 6 . B o x a ll T A , S m a r t PJG, G r if f it h s JD. T h e b lo o d s u p p ly o f th e
d is t a l s e g m e n t o f th e r e c tu m in a n t e r io r re s e c tio n . B r J S u rg
1 9 6 2 ;5 0 :3 9 9 .
6 7 . Last RJ. A n a to m y : R e g io n a l a n d A p p l ie d , 5a e d . B a ltim o r e : W i­
llia m s & W ilk in s , 1 9 7 2 .
6 8 . S u d e c k P. U e b e r d ie G e fa s s v e rs o rg u n g des M a s ta d a r m e s in
H in s ic h t a u f d ie o p e r a tiv e G a n g r a n . M e d W s c h r ( M u n ic h )
1 9 0 7 :5 4 :1 3 1 4 .
6 9 . B a ts o n O V . T h e f u n c t io n o f th e v e r te b r a l v e in s a n d t h e ir r o le
i n th e s p re a d o f m eta s ta s e s . A n n S u r g 1 9 4 0 :1 1 2 :1 3 8 .
7 0 . C r i n n e ll R S . L y m p h a tic m e ta s ta s e s o f c a r c in o m a o f th e c o lo n
a n d r e c tu m . A n n S u rg 1 9 5 0 : 1 3 1 : 4 9 4 .
7 1 . M o r g a n C N . T r e a tm e n t o f c a n c e r o f th e r e c tu m . A m J S u rg
1 9 6 8 ;1 1 5 :4 4 2 .
7 2 . M o r g a n C N . C a r c in o m a o f th e r e c tu m . A n n R o y C o li S u rg Engl
1 9 6 5 :3 6 :7 3 .
7 3 . G r in n e ll R S . L y m p h a t ic b lo c k w i t h a t y p ic a l a n d re tro g ra d e
l y m p h a t ic m eta s ta se s a n d s p r e a d in c a r c in o m a o f th e c o lo n
a n d r e c tu m . A n n S u r g 1 9 6 6 ; 1 6 3 : 2 7 2 .
7 4 . M a d d e n JL, M c V e ig h GJ. T h e e x te n s io n o f o p e r a tio n in th e
t r e a tm e n t o f c a r c in o m a in th e r e g io n o f th e s p le n ic fle x u r e .
S u rg C l i n N o r t h A m 1 9 5 4 ;3 4 :5 2 3 .
7 5 . B lo c k IR , E n q u is t IF. A m o re r a d ic a l r e s e c tio n f o r c a r c in o m a o f
th e r e c tu m in th e fe m a le . S u rg G y n e c o l O b s te t 1 9 6 4 :1 1 9 :1 3 2 8 .
7 6 . C h if f le t A . S u rg e ry fo r c a n c e r o f th e lo w e r re c tu m : th e p e rire c ta l
fa s c ia w i t h r e fe re n c e to c o n s e r v a tiv e s u rg e ry a n d te c h n ic q u e .
D is C o lo n R e c tu m 1 9 6 4 :7 :4 9 3 .
7 7 . D u t h ie H L , G a ir n s F W . S e n s o ry n e r v e e n d in g s a n d s e n s a tio n
in th e a n a l r e g io n o f m a n . B r J S u r g 1 9 6 0 :4 7 :3 8 .
7 8 . G a s to n E A . T h e p h y s io lo g y o f fe c a l c o n tin e n c e . S u rg G y n e c o l
O b s te t 1 9 4 8 ;8 7 :2 8 0 .
7 9 . P h e la n JT, N a d le r S H . A t e c h n iq u e o f h e m ic o le c t o m y fo r
c a r c in o m a o f th e r ig h t c o lo n . S u rg G y n e c o l O b s te t 1 9 6 8 :1 2 6 :
355.
8 0 . C o n d o n RV, L a m p p h ie r T A . S u r g ic a l c o n s id e r a tio n s in m o b il­
iz in g th e h e p a tic f le x u r e . S u rg G y n e c o l O b s te t 1 9 5 0 ;9 0 :6 2 3 .
8 1 . D ix o n CF. A n t e r io r r e s e c tio n fo r c a r c in o m a lo w in th e s ig m o id
a n d th e r e c to s ig m o id . S u r g e r y 1 9 4 4 :1 5 :3 6 7 .
8 2 . B a rn e s JP. A p u ll- t h r o u g h t e c h n iq u e f o r r e c t a l r e s e c tio n . S u rg
G y n e c o l O b s te t 1 9 6 6 ;1 2 3 :3 5 7 .
8 3 . S c h r o c k T R . D e V e n e y C W D u n p h y JE. Fac to rs c o n t r ib u t in g to
le a k a g e o f c o lo n ic a n a s to m o s is . A n n S u rg 1 9 7 3 :1 7 7 :5 1 3 .
8 4 . W e lc h C E , O t t in g o r LW , W e lc h JP. M a n u a l o f lo w e r g a s tro in te s ­
t in a l s u rg e ry . N u e v a Y o rk : S p r in g e r-V e r la g , 1 9 8 0 .
8 5 . Jansen A , B r u m m e lk a m p W H , D a v ie s G A G , K lo p p e r PJ, K e e m a n
J N . C lin ic a l a p p lic a t io n o f m a g n e tic rin g s in c o lo re c ta l a n a s to ­
m o s is . S u rg G y n e c o l O b s te t 1 9 8 1 :1 5 3 :5 3 7 .
8 6 . G r a h a m JW, G o lig h e r JC. T h e m a n a g e m e n t o f a c c id e n ta l in ju ­
r ie s a n d d e lib e ra te re s e c tio n s o f th e u r e t e r d u r in g e x c is io n o f
th e r e c tu m . B r J S u rg 1 9 5 4 :4 2 :1 5 1 .
8 7 . A n d e rs s o n A , B e rg d a h l L . U r o lo g ic c o m p lic a tio n s fo llo w in g
a b d o m in o p e r in e a l re s e c tio n o f th e r e c tu m . A r c h S u rg 1 9 7 6 :1 1 1 :
969.
8 8 . B é la n d G . T h e a b d o m in a l s u rg e o n a n d th e u r e te r . C a n J S u rg
1 9 7 9 :2 2 :5 4 0 .
8 9 . K ir k e g a a r d P, H jo r t u r u p A , S a n d e rs S . B la d d e r d y s fu n c tio n
a f t e r lo w a n t e r io r r e s e c tio n f o r m id - r e c t a l c a n c e r. A m J S u rg
1 9 8 1 :1 4 1 :2 6 6 .
9 0 . G o lig h e r JC, G r a h a m N G , D e D o m b a l F T . A n a s to m o tic d e h is ­
c e n c e a fte r a n t e r io r re s e c tio n o f r e c tu m a n d s ig m o id . B r J S u rg
1 9 7 0 ;5 7 :1 0 9 .
9 1 . C h a s in )L . O p e r a t iv e s tra te g y in g e n e r a l s u rg e ry . N u e v a Y ork:
S p r in g e r V e rla g , 1 9 8 0 .
9 2 . L iu C D , R o la n d e lli K , A s h le y S W , E v a n s B , S h in M , M c F a d d e n
D W . L a p a ro s c o p ic s u rg e ry fo r in f la m m a t o r y b o w e l d is e a s e . A m
S u rg 1 9 9 5 ;6 1 :1 0 5 4 -1 0 5 6 .
9 3 . R e is s m a n P. C o h e n S , W e is s E G , W e x n e r S D . L a p a ro s c o p ic
C o lo re c ta l S u rg e ry : a s c e n d in g th e le a r n in g c u r v e . W o rld J S u rg
1 9 9 6 ;2 0 :2 7 7 -2 8 2 .
9 4 . B o u v e t M , M a n s f ie ld PF, S k ib b e r J M , e t a l. C lin ic a l, p a th o lo g ic
42 I ■ F u n d a m e n to s
a n d e c o n o m ic p a r a m e te rs o f la p a ro s c o p ic c o lo n re s e c tio n f o r
c a n c e r. A m J S u rg 1 9 9 8 ;1 7 6 :5 5 4 -5 5 8 .
9 5 . T a ra g o n a E M , M a r t í n e z J, N a d a l A , e t a l. C a n c e r d is s e m in a tio n
d u r in g la p a r o s c o p ic s u rg e ry : tu b e s , gas a n d c e lls . W o r ld J S u r g
1 9 9 8 ;2 2 :5 5 -6 1 .
9 6 . T o m ita H , M a r c e llo P W , M il s o n JW. L a p a r o s c o p ic s u rg e ry o f
th e c o lo n a n d r e c tu m . W o r ld J S u rg 1 9 9 9 ;2 3 : 3 9 7 -4 0 5 .
9 7 . S to c c h i L , N e ls o n H . L a p a ro s c o p ic c o le c to m y f o r c o lo n c a n c e r:
t r ia l u p d a te . J S u rg O n c o l 1 9 9 8 ;6 8 :2 5 5 - 2 6 7 .
9 8 . R e M in e S G , D o z o is R R . H a r tm a n n 's p r o c e d u r e : its u s e w i t h
c o m p lic a te d c a r c in o m a s o f s ig m o id c o lo n a n d r e c tu m . A rc h
S u rg 1 9 8 1 :1 1 6 :6 3 0 . V 105.
9 9 . B e ll G A . C lo s u r e o f c o lo s to m y f o llo w in g s ig m o id ic o lo n resec­
tio n fo r p e rfo ra te d d iv e r t ic u litis . S u rg G y n e c o l O b te t 1 9 8 0 ;1 5 0 :
85.
1 0 0 . H a r t m a n n H . N o v e a u p ro c e d e d 'a b la t io n des c a n c e rs d e la
p a r t ie t e r m in a t e d u c o lo n p e lv ie n . E s tra s b u rg o (F r a n c ia ):
T r e n t ié m e C o n g ré s d e C h ir u r g ie , 1 9 2 1 .
1 0 1 . H in e s JR, H a r r is G D . C o lo s to m y a n d c o lo s to m y c lo s u r e . S u rg
C lin N o r t h A m 1 9 7 7 :5 7 :1 3 7 9 .
1 0 2 . V a r n e ll J, P e m b e rto n L B . R is k fa c to rs in c o lo s to m y c lo s u re .
S u rg e ry 1 9 8 1 ;8 9 :6 8 3 .
1 0 3 . S to th e r t JC, B ru b a c h e r L , S im o n o w it z D A . C o m p lic a t io n s o f
e m e rg e n c y s to m a f o r m a tio n . A r c h S u rg 1 9 8 2 :1 1 7 :3 0 7 .
1 0 4 . P a rk s A G . P a th o g en es is a n d tr e a tm e n t o f fis tu la -in -a n o . B r M e d
J 1 9 6 1 :1 :4 6 3 .
S c o m a J A , S a lv a t i EP, R u b in RJ. In c id e n c e o f fis tu la s s u b s e ­
q u e n t to a n a l abscesses. D is C o lo n R e c tu m 1 9 7 4 ;1 7 :3 5 7 .
106 A d a m s D , K o v a lic ik PJ. F is t u la in a n o . S u rg G y n e c o l O b s te t
1 9 8 1 :1 5 3 :7 3 1 .

i Angel Escudero Fabre
IN T R O D U C C IO N
E l intestino grueso, o colon, es la porción intestinal que se
encuentra entre el íleon term inal y el recto. Sus principales
fu nciones son recib ir el quim o, con los elem entos sin dige­
rir provenientes del intestino delgado, deshidratarlo y m ol­
dearlo para producir heces, que se alm acenan para su ulte­
rior elim in ació n .1'2 Las porciones ascendente y transversa
del colon (colon ascen dente y transverso) participan p rinci­
palm ente en la absorción y secreción , m ientras que el colon
descendente y el sigm oide se encargan del alm acenam iento.
Las principales fu nciones del recto y el ano son alm acenar
m ateria fecal por periodos m enores y elim in arla de una
m anera socialm ente aceptable. A con tin u ació n se revisan
los principales m ecanism os fisiológicos que participan en
esta serie de acontecim ientos.
A B S O R C IO N Y SEC RECIO N
El quim o que entra en el co lo n procedente del íleon term i­
nal es procesado para convertirse en materia fecal formada.
E llo se logra m ediante la ab so rció n de agua a través del
e p itelio co ló n ico . Esta ab so rció n es im portante para los
m ecanism os de hom eostasis del organism o porque, en el
colon, se absorben alrededor de 2 L de agua diariam ente y,
de hecho, tiene capacidad de absorber hasta unos 5 L .' En la
luz colónica, se realiza absorción activa de sodio (con cap a­
cidad de absorción de hasta 4 0 0 mEq de sodio por día) y de
clo ro .3,4 A ello sigue la absorción de agua, por osm osis. Ade­
m ás, hay secreció n de potasio hacia la luz colónica. El ma­
yor com ponente de la secreció n colón ica es la m ucina, que
participa en el m oldeam iento de las h eces y en la protec­
ció n de la m u cosa.1
En general, los nutrim entos, la glucosa y los am inoáci­
dos no se absorben en la pared colón ica; sin embargo, algu­
nas vitam inas y m edicam entos s í pueden ser absorbidos.
Además, el colon puede absorber pasivam ente ácidos gra­
sos de cadena corta (butirato, acetato y propionato), que son
fuentes nu tricias del colonocito.3 La a cció n bacteriana sobre
hidratos de carbono no absorbidos forma estos ácidos gra­
sos de cadena corta.
M O T IL ID A D
La m otilidad produce la m ezcla del contenido intestinal y
su desplazam iento distal, e in clu ye: a) el flujo intralum inal;
b) los m ovim ientos de la pared m uscular que inducen el
flujo, y c) los sistem as que regulan dich o m ovim iento. De
m anera clásica se caracterizan tres tipos de m ovim ientos en
Fisiología de la región
de colon, recto y ano
la pared colón ica: segm entación, peristaltism o y m ovim ien­
tos en m asa, sobre la base de observaciones radiológicas.2,5
Estos térm inos son controversales y tienden al desuso.6 Otros
térm inos más aceptados recientem ente para describir los m o­
vim ientos tanto del intestino delgado com o del colon5 se
basan en su m úsculo de origen (contracciones en anillo, ori­
ginadas en el m úsculo circular, o contracciones en manga,
originadas en el m úsculo longitudinal), en su intervalo de
presen tación (rítmico, para contracciones breves repetitivas,
o tónico, para las sostenid as por períodos largos), y en la
propulsión del contenido (migrantes o de movimiento, para
aquellas que migran a lo largo del intestino, y estáticas o
estacionarias, para las que no migran). A continu ación se
describen las características de los principales m ovim ientos
peristálticos estudiados en el colon. Además, la función de
la válvula ileocecal influye en la regulación del quim o que
entra en el colon y es controlada por la m otilidad del íleon
y del colon, por lo que tam bién se describe.
V á lv u la ile o c e c a l
La válvula ileocecal es u n id ireccion al y tien e dos fu n cio ­
nes: a) controla el paso del quim o del íleon hacia el colon,
con lo cu al evita el paso continu o y perm ite al colon un
m ejor funcionam iento, ante todo de segm entación, y b) im ­
pide que el contenid o del co lo n refluya al íleon , con lo
cual previene la entrada de bacterias en el intestino delgado
(que es prácticam ente estéril en con d icio n es norm ales).1,2
Hay un reflejo gastroileal que controla la válvula. El aum en­
to de la m otilid ad in te stin a l co n secu tiv o a la a lim en ta­
ció n relaja la válvula, m ientras que la distensión colón ica la
cierra.
M o v im ie n to s id e n tific a d o s en o b s e rv a c io n e s
ra d io ló g ic a s
S e gm e nta ción
Estos m ovim ientos perm iten procesar m ejor el contenido
intralum inal en un pequeño segm ento del colon; la con trac­
ción de las paredes m usculares "am asa”el contenido y lo
expone a las célu las epiteliales para su absorción. Los m ovi­
m ientos de segm entación dan al colon su aspecto anatóm i­
co característico (haustras).
Peristaltismo
A intervalos regulares ocu rren m ovim ientos peristálticos,
que avanzan en la forma de ondas de contracció n en d irec­
ción distal por todo el colon. De esa m anera, durante su
progresión, el contenido se va deshidratando gradualm ente.
43
44 I ■ F u n d a m e n to s
La ap licación actu al del térm ino en este sentid o es contro­
versial, puesto que tam bién se producen algunos m ovim ien­
tos en d irección oral; hoy en día se tiende a llam ar peristal-
tism o a cu alquier m ovim iento intestinal,6
M ovim ientos en m asa
Los m ovim ientos en masa, que se presentan en e l colon des­
cend ente y en el sigm oide, son m ovim ientos potentes que
proyectan el bolo fecal prácticam ente en un scflo m ovim ien­
to hacia el recto. Estos m ovim ientos ocurren en pocas oca­
siones durante el día, sobre todo, después de comer.
M o v im ie n to s p e ris tá ltic o s o b s e rv a d o s
p o r o tro s m é to d o s
El térm ino peristaltism o se aplica hoy en día a cualquier
tipo de m ovim iento intestinal, y no sólo a los de m igración
que las observaciones radiológicas sugerían.6 Estos m ovi­
m ientos se han evaluado con otros m étodos de estudio, en
particular m anom etría. No obstante, hay todavía m ucha in­
form ación por definir, ante todo respecto a sus im p licacio­
nes clín icas.
C on traccio ne s en anillo
La contracció n del m úsculo circu lar origina las contraccio­
nes en anillo. En el colon, este tipo de con tracciones son
prim ariam ente tónicas (con tracción sostenid a durante pe­
riodos largos, característica de las haustras y del esfínter
anal interno) y secundariam ente rítmicas-, estas últim as pue­
den ser de dos tipos: a) intermitentes, las cu ales siempre
avanzan en sentido caudal y realizan m ovilización en masa
y vaciam iento de sigm oide y recto, o bien, b) regulares, que
pueden tener d irección cefálica y caudal y cuya fu nción es
controv ersial.6
C on traccio ne s en m a n g a
La contracción del m úsculo longitudinal ocasiona las con­
tracciones en manga. Este m úsculo es discontinuo en el colon
(tenias) y su contracción podría facilitar una mayor cap aci­
dad lum inal. En el recto, el m úsculo longitudinal es conti­
nuo; su contracció n acortaría su longitud, lo cual podría
influir en la fisiología del vaciam iento rectal durante la de­
fecació n .6
P a tro n e s d e m o tilid a d
Como se m encionó, a diferencia de lo que ocurre en el in­
testino delgado, las con traccio n es tónicas son las más im ­
portantes en el colon y facilitan la fu nción absortiva. Las
contracciones rítm icas regulares se han estudiado am plia­
m ente sólo en anim ales de experim entación. S e originan en
e l sistem a de ondas eléctricas lentas (sistem a de m arcapaso
intestinal, denom inado tam bién ritm o elé ctrico básico), y
difieren de las del intestino delgado en que tien en una m e­
nor frecuencia (1 0 seg de periodo entre con tracciones, fren­
te a 4 o 5 seg en el íleon), y la d irección de m igración de la
onda proxim al al ángulo hepático tien de a ser caudal (anti­
p eristáltica).6 Las con traccio n es rítm icas interm itentes no
se originan en el sistem a de ondas eléctricas lentas y su
velocidad dé m igración distal es m enor que la de las ondas
regulares.
FLORA C O L O N IC A
Las porciones proxim ales del colon contienen una gran can ­
tidad de bacterias, aerobias y anaerobias, que participan en
la fisio lo g ía c o lo rre c ta l. Cada gram o de h e c e s con tien e
aproxim adam ente 1 0 '2 bacterias, entre las cuales predom i­
nan las anaerobias, sobre todo, esp ecies d el género Bacte-
roides .5 Las bacterias digieren celu lo sa y otros restos ali­
m enticios que logran alcanzar el colon (fibra), convirtién­
dolos en d etritos. La digestión de estos com ponentes les
perm ite su crecim iento y proliferación. Además, las bacte­
rias desdoblan algunos hidratos de carbono y producen á ci­
dos grasos de cadena corta, que son absorbidos y que el
colon ocito em plea para su n u trición .3 El excrem ento está
constitu id o de los restos alim en ticio s deshidratados, pero
tam bién de los detritos de form ación bacteriana (com po­
nente no alim en ticio), los que constitu yen hasta un tercio
del volum en fecal.
La acción de las bacterias colón icas constitu ye una fuen­
te útil de vitam inas, incluid as la vitam ina K (un producto
m uy im portante, ya que la ingesta suele ser insuficiente),
vitam ina B 12, tiam ina y riboflavina. Tam bién in h ib en el cre­
cim iento de m icroorganism os patógenos y participan en el
m etabolism o de m ú ltip les su sta n cia s preservadas por la
circu lació n enterohepática (bilirrubina, ácidos b iliares, es-
trógeno, colesterol). Además, la acción bacteriana también
produce gases que le dan al colon una de sus principales
características dentro del tubo digestivo.
C O N T R O L NEURAL DE LA M O T IL ID A D
Y LA D EFEC A C IO N
Aunque tradicionalm ente se consideraba que los estím ulos
horm onales no tenían gran im portancia para la fisiología
colón ica, pruebas recientes sugieren que la m otilidad coló-
n ica esté influida por horm onas com o la co lecisto cin in a y
m otilin a u otras horm onas gastrointestinales.1-7 S in em bar­
go, aún está por esclarecerse su p articip ació n en la fisiolo­
gía. Los plexos nerviosos in trín secos y los nervios parasim-
páticos extrín secos (representadospor los nervios vagos, en
el colon proxim al, y los sacros, en colon d escend ente, recto
y ano) regulan estos m ecanism os. El control neural de la
segm entación y del peristaltism o está b ajo control de los
plexos en térico s, con una intensa in flu encia de los nervios
parasim páticos (como en el intestino delgado). El cerebro y
los nervios parasim páticos son los principales determ inan­
tes de los m ovim ientos en masa , aunque tam bién p artici­
pan los plexos entéricos. Es por ello que d iferentes situ acio ­
nes ten sionales pueden originar el im pulso de evacuar.
SE C U E N C IA DE D EFEC A C IO N
Cuando el contenido en el sigm oide alcanza un volum en
d eterm in ad o, se in ic ia n co n tra c c io n e s (m o v im ien to s en
m asa) que vierten en el recto el contenido del colon d escen­
d en te y el sigm oide. La ingestión de alim ento, en particular
cuando éste llega al duodeno, estim ula el peristaltism o de
las porcion es co ló n icas distales (reflejo g astro cólico). La
presencia de contenido rectal se percibe por receptores es­
pecializados en la pared rectal y en m ú sculos a nivel del
ángulo anorrectal. La distensión progresiva del recto e sti­
m ula la relajación del esfínter anal interno (reflejo rectoanal
inhibitorio), lo que pone en contacto el contenido rectal con
las porciones m ás superiores del conducto anal, donde re­

sulta posible distinguir la naturaleza del contenido (sólido,
líquido o gas). En esta etapa, el individuo decide si debe o
no evacuar el intestino, con base en circu n stan cias sociales.
En cond iciones norm ales, el ángulo que se form a entre el
recto y el conducto anal es uno de los factores que facilita la
continencia fecal. S i se decide evacuar, la posición sedente
determ ina que el ángulo rectal sea m enos agudo que de pie
(el efecto es m áxim o en la posición de cu clilla s), lo que
facilita la expu lsión del excrem ento. El aum ento en la pre­
sión intrarrectal e intraabdom inal produce una relajación
refleja de los esfínteres an ales y del m úsculo puborrectal.
Algunos individuos pueden evacuar sin pujar, pBro en gene­
ral es necesario hacerlo; con ello aum enta la relajació n de
los esfínteres anales y del m úsculo puborrectal, desciende
e l piso pélvico, y se reduce aún m ás la angulación anorrec­
tal (form ación de “tú nel"). En estas circu nstan cias, la pre­
sión intraabdom inal se transm ite hacia el bolo fecal, fa cili­
tando su expulsión. Cuando la evacu ación se com pleta, el
esfín ter externo y el puborrectal se contraen, y un "reflejo
de cierre" promueve la recuperación de la actividad tónica
del esfín ter interno.8 En el caso contrario, cuando el indivi­
duo decide no evacuar, realiza una contracció n voluntaria
del esfínter externo, lo que devuelve las heces hacia el recto
e interrum pe el avance a las fases siguientes.
M E C A N IS M O S DE C O N T IN E N C IA FECAL
El conducto anal, que constitu ye los últim os 4 cm del tubo
digestivo, está rodeado por el m ecanism o esfinteriano, com ­
puesto del esfín ter anal externo, el esfínter anal interno y el
m úsculo puborrectal. El esfín ter anal interno está formado
de m úsculo liso, con inervación del sistem a nervioso en té­
rico. Este m úsculo guarda una contracció n tónica en el esta­
do normal de reposo que aporta 8 0 % de la presión tónica
del conducto anal en reposo.9 S u fu nción se inhibe durante
la defecación y se relaja transitoriam ente por reacción a la
d istensión rectal (reflejo rectoanal inhibitorio). El esfínter
anal externo está formado de m úsculo estriado, con inerva­
ción procedente de S2, S3 y S 4 (a través de los nervios pu­
dendos). Este esfínter presenta una contracció n tónica par­
cial en reposo, pero puede realizar con tracciones volunta­
rias fásicas y sostenidas. El aum ento de la presión abdom i­
nal (p. ej., por tos) increm enta la contracción tónica, y en ­
tonces el estím ulo de la piel perianal y la distensión rectal
originan una contracció n fásica. El m úsculo puborrectal es
un m úsculo estriado que forma un alerón en la parte más
alta del conducto anal, aum entando la angulación anorrec­
tal al contraerse. La inervación es sim ilar a la del esfínter
externo y su contracció n puede ser voluntaria.
La adecuada función y coord inación de los m úsculos que
forman el m ecanism o esfinteriano m encionado es im pres­
cindible para la conservación de la con tin en cia fecal. Em ­
3 ■ Fisiología d e la re g ió n d e c o lo n , r e c to y a n o 45
pero, tam bién influyen otros factores, com o el ya m enciona­
do ángulo anorrectal, la longitud del conducto anal (una
longitud m enor puede determ inar m ayor predisposición a
in co n tin en cia fecal), la sen sibilid ad rectal adecuada y la
distensibilidad rectal.
EXAMENES DE F IS IO L O G IA COLORRECTAL
R ecientem ente se crearon exám enes paraclínicos que per­
m iten evaluar la fu nción colorrectal y asistir al clín ico para
un m ejor diagnóstico. Los estudios enfocados en la función
anorrectal son de dem ostrada utilidad para la valoración de
entidades com o la in con tin en cia fecal y el estreñim iento8,9
(véase cap. 16). No obstante, los estudios de la m otilidad
colónica com o tal ocupan aún un sitio controversial en la
práctica c lín ic a .10 Por su im portancia, estos estudios se revi­
sarán en capítu los independientes.
REFERENCIAS
1. L in g a p p a V R . G a s tro in te s tin a l dise a s e. E n: M c P h e e SJ, L in g a p p a
V R , G a n o n g W F , I.a n g e ) D (e d s .). P a th o p h y s io lo g y o f d ise a s e: an
in t r o d u c t io n to c l i n i c a l m e d ic in e . 2 n d e d . S t a n f o r d ( C T ) :
A p p le t o n & L a n g e , 1 9 9 7 : 2 8 8 - 3 2 0 .
2 . G u y to n A C . F is io lo g ía y fis io p a to lo g ía , 5a e d . M é x ic o , DF: In -
t e r a m e r ic a n a - M c G r a w - H ill, 1 9 9 4 .
3 . K o d n e r i j . F ry R D , F le s h m a n JW, B ir n b a u m E H , R ea d T E . C o ­
lo n , r e c tu m , a n d a n u s . En: S c h w a r t z S I (e d s .). P r in c ip le s o f
s u rg e ry , 7 th e d ., v o l. 2 . N e w Y o r k : M c G r a w - H i ll, 1 9 9 9 :1 2 6 5 -
1382.
4 . S e llin J H . In t e s t in a l e le c tr o ly te a b s o r p tio n a n d s e c re tio n . En:
F e ld m a n M , S c h a r s c h m id t BF, S le is e n g e r M H (e d s .). S le is e n g e r
& F o rd tra n ’s g a s tro in te s tin a l a n d liv e r d ise a s e: p a th o p h y s io lo g y ,
d ia g n o s is a n d m a n a g e m e n t, 6 t h e d ., v o l. 2 . P h ila d e lp h ia : W B
S a u n d e rs , 1 9 9 8 :1 4 5 1 -1 4 7 1 .
5 . S c h o u te n W R , G o rd o n P H . P h y s io lo g y . En: G o rd o n P H , N iv a t -
v o n g s S (e d s .). P r in c ip le s a n d p r a c tic e o f s u rg e ry fo r th e c o lo n ,
r e c tu m , a n d a n u s , 2 n d e d . S ( L o u is ( M O ) : Q u a l it y M e d ic a l P u ­
b lis h in g , 1 9 9 9 :4 1 -8 6 .
6 . C h r is te n s e n J. In t e s t in a l m o t o r p h y s io lo g y . En: F e ld m a n M ,
S c h a r s c h m id t BF, S le is e n g e r M H (e d s .). S le is e n g e r & F o rd tra n ’s
g a s tro in te s tin a l a n d liv e r d ise a s e: p a th o p h y s io lo g y , d ia g n o s is
a n d m a n a g e m e n t, 6 t h e d ., v o l. 2 . P h ila d e lp h ia : W B S a u n d e rs ,
1 9 9 8 :1 4 3 7 -1 4 5 0 .
7. A rm s tro n g D N , B a lla n ty n e G H . P h y s io lo g y o f th e s m a ll a n d large
in te s tin e s . En: M a z ie r W P, L e v ie n D H , L u c h te fe ld M A , S e n a g o re
AJ (e d s .). S u rg e ry o f th e c o lo n , r e c t u m , a n d a n u s , 1st e d , P h ila ­
d e lp h ia : W B S a u n d e rs , 1 9 9 5 :1 -6 5 .
8 . T a k a h a s h i T , F itz g e ra ld S D , P e m b e rto n JH. E v a lu a tio n a n d tr e a t­
m e n t o f c o n s tip a tio n . R e v G a s tro e n te ro l M e x 1 9 9 4 ;5 9 :1 3 3 -1 3 8 .
9 . W a ld A . P a th o p h y s io lo g y a n d m a n a g e m e n t o f fe c a l in c o n tin e n c e .
R e v G a s tro e n te ro l M e x 1 9 9 4 ;5 9 :1 3 9 -1 4 6 .
1 0 , S n a p e W J . C u r r e n t c o n c e p ts in th e m a n a g e m e n t o f th e ir r ita b le
b o w e l s y n d r o m e . R ev G a s tro e n te ro l M e x 1 9 9 4 ;5 9 :1 2 7 -1 3 2 .

v Carlos Torres V ega
IN T R O D U C C IO N
Se llam a fisiopatología al estudio de los fenóm enos fisioló­
gicos anorm ales que se producen a causa de una enferm e­
dad.' Su conocim iento ayuda a com prender los síntom as y
signos que presentan los pacientes. Los síndrom es clín ico s,
tan im portantes para orientar el estudio diagnóstico, se fun­
dam entan en el conocim iento de los m ecanism os fisiopato-
lógicos que las enferm edades tienen en com ún. La fisiopa­
tología debe distinguirse de la patología, que estudia las al­
teraciones m orfológicas, y de la ''patogénesis", o patogenia,
que estudia los m ecanism os por los que u n a enferm edad se
origina.1
Las enferm edades del colon, recto y ano son m últiples,
variadas y frecuentes en la práctica clín ica cotid iana. Cono­
cer los m ecanism os fisiopatológicos facilita la aten ción c lí­
nica de estos pacientes para guiar m ejor la actu ación diag­
nóstica y terapéutica.
En el presente capítulo se revisan de una m anera global
las p rincip ales categorías fisiopatológicas de a fecció n co-
lorrectal. S in embargo, en capítulos subsecu en tes se an ali­
zan en extenso los principales m ecanism os fisiopatológicos
de entidades independientes, así com o el “abord aje" diag­
nóstico y terapéutico de los síndrom es clín ico s que las en ­
ferm edades colorrectales originan. Para una m ejor com pren­
sión, conviene conocer la fisiología norm al de la región de
colon, recto y ano, según se explica som eram ente en el ca ­
pítulo 3.
M E C A N IS M O S FIS IO P A T O L O G IC O S
Al igual que en otras porciones del tubo digestivo, las enfer­
medades colón icas se categorizan en los siguientes m eca­
nism os fisiopatológicos:2-3 a) alteraciones en la m otilidad (p.
e j., síndrom e de intestino irritable), b) alteraciones en la
secreció n y c) alteraciones en la digestión y absorción.
A lte ra c io n e s en la m o tilid a d
Los síntom as y signos de algunas enferm edades se originan
por alteraciones en la m otilidad.24-5 Estas alteraciones pue­
den presentarse por daño al m úsculo liso o por daño a sus
m ecanism os neurales de control.
La válvula ileocecal, que en la mayoría de las personas es
com petente, im pide que el contenido colón ico pueda refluir
al in testin o delgado. Ello puede ser im portante ante un caso
de obstru cción m ecánica colón ica. Si la válvula es com pe­
tente, se observa predom inantem ente d istensión colón ica
proxim al al sitio de la obstrucción, pero el intestino delgado
46
Fisiopatología
de las enfermedades
de colon, recto y ano
no m uestra d istensión ni niveles hidroaéreos. Además, de­
bido a la com petencia de la válvula, el cuadro obstructivo
puede presentarse com o una obstru cción de asa cerrada, que
origina mayor d istensión y tras ello m ayor riesgo de dete­
rioro circulatorio y de com p licaciones. En parte por la falta
de ectasia en el intestino delgado de estos pacien tes, casi no
se presenta el vóm ito en un principio. Por el contrario, en
caso de que la válvula no sea com petente, el líquido y el gas
estancados dilatan tam bién las asas de in testino delgado.
Además, la válvu la ileocecal com petente im pide el paso de
bacterias del colon al intestino delgado, que es p ráctica­
m ente estéril. El paso de dichas bacterias tiende a propor­
cionar características fecaloid es al contenido intestinal en
pacientes con válvula incom petente. Por otro lado, otra fun­
ción de la válvula ileo ceca l es regular el paso del líquido
intestinal del íleon al colon. Cuando el ciego está d istend i­
do, se estim ula el cierre de la válvula, con lo cual d ism inu­
ye el vaciam iento del íleon . Los pacien tes con apend icitis
aguda presentan con cierta frecuencia datos de un íleo re­
flejo en el íleon term inal. La inflam ación de la zona cecal
periapendicular d eterm ina esta reacción , que estim ula el
reflejo.
Las alteraciones en la m otilidad pueden contribuir a la
presentación de diarrea, estreñim iento o alguna de las m a­
nifestaciones del síndrom e de intestino irritable.
El estreñim iento puede explicarse por anorm alidades es­
tructurales (cán cer de colon) que im pidan el paso apropia­
do del contenido colónico en sen tid o distal, o por factores
que im pidan la m otilidad, com o serían m edicam entos (an-
tiespasm ódicos, algunos analgésicos) o m anifestaciones sis-
tém icas (hipotiroidism o), o por alteraciones en la inerva­
ció n (enferm edad de H irschsprung), entre otras m uchas cau­
sas. El estreñim iento que no depende de una causa orgánica
puede dividirse fisiopatológicam ente en cuatro categorías.0
En la primera hay d ism inución de la m otilidad general del
colon (inercia colón ica), que im pide la propulsión adecua­
da del excrem ento hacia el recto. Otro m ecanism o es la in­
coordinación de los m úsculos del piso pélvico durante la
defecación (anism o). En esta entidad, durante la defecación,
el m úsculo puborrectal no se relaja, o in clu so se contrae
paradójicam ente, lo cual acentúa el ángulo anorrectal e im ­
pide la d efecación, a pesar de que se encuentre en el recto.
Con m enor frecu en cia puede haber una com binación de es­
tos dos m ecanism os. Empero, en la m ayoría de pacientes
con estreñim iento no se docum enta ninguno de estos dos
m ecanism os. Ello se exp lica por d eficien cias en hábitos a li­
m entarios (ingesta deficien te de fibra o agua) o higiénicos
(resistir los reflejos gastrocólico o duodenocólico, poca a cti­
vidad física, etc.) o por el síndrom e de intestino irritable.
Los pacientes con in con tin en cia fecal pueden tener d is­
función del m ecanism o m uscular de esfín ter (daño quirúr­

gico u obstétrico), pero tam bién cab e que presenten una
sen sibilid ad rectal alterada o anorm alidades en la distensión
rectal, m ecanism os que individualm ente o en conjun to im ­
piden la fu nción norm al de continencia fecal.
Las alteraciones en la secreción y absorción son los prin­
cipales m ecanism os que explican la diarrea, aunque pueden
influir alteraciones en la m otilidad que reduzcan el tiem po
de contacto entre el contenido intestinal y la m ucosa, con lo
cu al dism inuye su absorción. Además, en algunas personas
con problem as inflam atorios puede estim u larse un aum en­
to de las contracciones en m asa, con una m ayór frecuencia
del im pulso de evacuar, com o sería el caso de los pacientes
con co litis ulcerativa crónica in esp ecífica (CUCI).
Aunque las causas no están dem ostradas por entero, los
pacientes con síndrom e de intestin o irritable presentan una
m otilidad desorganizada que les produce dolor abdominal
có lico o periodos alternos de estreñim iento y diarrea, pro­
bablem ente aunados a anorm alidades de la sen sibilidad (hi-
peralgesia).
A lte ra c io n e s en la s e c re c ió n
La m u cina es una de las principales secrecio n es colónicas.
En pacientes con estim ulación parasim pática extrem a o au­
m ento de la m otilidad o inflam ación, puede haber secreción
excesiva de m oco, que los pacien tes refieren. La presencia
de m oco se com prueba durante episodios inflam atorios (co­
litis ulcerativa), infecciosos (colitis am ibiana) o en algunos
casos con alteraciones de la m otilidad (síndrom e de intesti­
n o irritable).
E n presencia de irritación colón ica, cu ya causa probable
m ás frecu ente son las infecciosas (enterocolitis), se secretan
agua, electró litos y m oco con la finalidad de d iluir los e le­
m entos irritantes y expulsarlos. Este aum ento de la secre­
ció n estim ula adem ás el peristaltism o. Un ejem plo extrem o
de secreción durante un cuadro de diarrea es la que genera
la toxina del cólera, la cu al estim ula la secreción de agua,
sodio, cloro y bicarbonato en un grado tal que la m uerte
puede sobrevenir en poco tiem po, si estos elem entos no se
reponen con eficacia.
A lte ra c io n e s en la d ig e s tió n y a b s o rc ió n
El colon no participa en la digestión, pero tiene funciones
absortivas m uy im portantes.7 Cuando éstas se alteran por
enferm edades inflam atorias, d ism inución del tiem po de con ­
tacto secundario a una mayor m otilidad o por déficit qui­
rúrgico pueden cam biar las características de las evacu acio­
nes, con mayor pérdida de agua y electrólitos. Es frecuente
que después de un incid ente inflam atorio agudo o a con se­
cu en cia de los antibióticos em pleados se elim in en las b a c­
terias com ensales del colon proxim al. En cond icion es nor­
m ales estos m icroorganism os contribuyen a la form ación de
vitam ina K, vitam ina B ,2, tiam ina y riboflavina, e incluso
inhiben la proliferación de m icroorganism os patógenos. Los
ácid os grasos de cadena corta, producto del desdoblam iento
de algunos carbohidratos por la flora colón ica, son absorbi­
dos por el colonocito en cond icion es norm ales. En pacien ­
tes con co litis ulcerativa se han encontrado d eficien cias en
el m etabolism o de los ácidos grasos de cadena Corta que
pueden cotzegirse con la infusión intralum inal de estos com ­
ponentes. Tam bién se ha encontrado d eficien cia en p acien ­
tes con co litis por d isfu ncionalización (estom as proxima-
les), lo cu al sugiere que una d esnu trición del colonocito
4 ■ F isio p a to lo g ía d e las e n fe rm e d a d e s d e c o lo n , r e c to y a n o 47
subyace com o factor causal. S e observaun fenóm eno sim i­
lar en pacientes con dietas bajas en fibra.
F is io p a to lo g ía d e o tra s m a n ife s ta c io n e s
E s frecu en te que los síntom as de origen co lón ico se exp li­
q uen por alteraciones en más de una de sus fu nciones (p.
ej., diarrea por aum ento de m otilidad, d ism inu ción de la
absorción y aum ento de la secreción); ya en párrafos prece­
d entes se com entaron las más im portantes. Aquí se exp li­
can algunos síntom as que no se m encionaron y otros que
pueden acom pañar con cierta frecuencia a las enferm eda­
des co ló n ica s.3
El estím ulo del vómito puede originarse en cualquier parte
del tubo digestivo y con cierta frecu encia puede ser un sín­
toma concurrente d e.procesos inflam atorios del colon. Por
medio de nervios aferentes y del vago, la irritación o disten­
sión determ inan un reflejo que se registra en el centro bul-
bar del vóm ito, lo que desencadena el reflejo del vóm ito. El
m ecanism o del vóm ito inclu ye inspiración profunda, eleva­
ció n del hioides y laringe para abrir el esfín ter esofágico
superior, cierre de la glotis, elevación del paladar blando
para cerrar las coanas y contracció n sim ultánea de m úscu­
los diafragm áticos y abdom inales para exprim ir el estóm a­
go, adem ás de apertura del esfínter esofágico inferior para
perm itir la salid a del contenido gástrico o m ás inferior. En
casos en que se produce ectasia intestin al proxim al al co ­
lon, ya sea por íleo reflejo o por m anifestaciones de obstru c­
ció n con válvula ileocecal perm eable, la d istensión de los
segm entos proxim ales del intestino puede tam bién con tri­
bu ir a la presentación de este reflejo. Debe recordarse que el
estím u lo m ás poderoso para la presentación del vóm ito se
origina en duodeno.
La existen cia de gases intestinales puede originar m oles­
tias que el pacien te refiere com o d istensión, flatu lencia o
m eteorism o. El aum ento real de los gases in testin ales puede
deberse a un desequilibrio de los m ecanism os norm ales de
p rodu cción de gases intestinales, que inclu yen la deglución
de aire (en esp ecial nitrógeno y oxígeno), la acción bacte­
riana intestinal (dióxido de carbono, m etano e hidrógeno),
así com o la difusión de gases de la sangre. En con d iciones
norm ales puede haber gas en el estómago (cuyo exceso se
m anifiesta por los eructos), una cantidad m ínim a de gas en
el intestin o delgado (por lo com ún proveniente de la de­
g lución), y una m ayor cantidad de gas en el colon, por la
a cción bacteriana ya señalada. El nitrógeno, que es el com ­
ponente m ás im portante de estos gases, proviene p rin cip al­
m ente de la deglución, y el tubo digestivo no puede absor­
berlo. Por esa razón, los pacientes con obstru cción in testi­
nal acum ulan este gas, que contribuye a su d istensión. En
algunos p acien tes que aquejan exceso de gases y no tienen
obstru cción , pudo aum entar la produ cción de éstos a causa
de la ingesta de algunos alim entos. O tros pacien tes, ante
todo quienes padecen el síndrome de intestino irritable, quizá
se percaten más de la presencia de gases a pesar de una
cantidad aparentem ente habitual por una eventual hiper-
sensibilidad visceral.
Asim ism o, en presencia de signos de in fección, que cu an ­
do es de origen co lón ico puede llegar a ser grave por su
contenido (p. ej., diverticulitis, perforación colón ica, co m ­
p licacion es posoperatorias, etc.), pueden producirse algu­
nas m an ifestacion es sistém icas. La presencia de fiebre es
una reacción in esp ecífica que, por lo general, resulta de un
proceso inflam atorio, no necesariam ente in feccio so . La ex­
posición a un pirógeno exógeno (p. ej., bacteria o endotoxi-
na) m otiva la liberación de un pirógeno endógeno, en espe­
48 I ■ F u n d a m e n to s
cia l citocin as producidas por m onocitos y m acrófagos; la
más identificada es la interleucina 1. Tanto el pirógeno en ­
dógeno com o algunos pirógenos exógenos estim ulan al SNC
para aum entar el term ostato y producir fiebre. Esto se logra
por medidas que aum entan el calor corporal, com o vaso­
con stricción periférica, contracció n m uscular y temblor. La
a cció n de las cito cin a s puede desencadenar inclu so un sín ­
drom e de reacción inflam atoria sistém ica, que origina, ad e­
más de la fiebre, taquicardia, alteraciones en la tensión arte­
rial, taquipnea, leu cocitosis y otras alteraciones. Este s ín ­
drom e, que solía catalogarse de “sep sis”, tiende ahora a lla­
m arse síndrom e de reacción inflam atoria sistérrlica, porque
en ocasiones se presenta com o reacción a una agresión no
infecciosa (cirugía) o puede continu ar después de lograr el
control del estím ulo infeccioso original.
Por últim o, algunas m anifestaciones colorrectales pue­
d en obedecer a enferm edades o trastornos sistém icos.2 Su
ñsiopatología suele exp licarse por alteraciones en la m otili­
dad (p. ej., estreñim iento o diarrea vinculada a distiroidis-
m o o neuropatía autónom a, en diabetes m ellitus, o estreñ i­
m iento por progesterona, en el em barazo), aunque puede
haber otros m ecanism os, com o serían la presión del útero
grávido que predispone a estreñim iento y a enferm edad h e­
m orroidal en el embarazo, inflam ación o vascu litis en en ­
fermedades reum áticas, así com o varios más.
REFERENCIAS
1. L a n g e ) D . In t r o d u c t io n . E n: M c P h e e S ), L in g a p p a V R , G a n o n g
W F, L a n g e JD (e d s .). P a th o p h y s io lo g y o f disease: a n in tro d u c tio n
to c lin ic a l m e d ic in e , 2 n d ed. S ta n fo r d (C T ): A p p le t o n & L ang e.
1 9 9 7 :1 .
2 . L in g a p p a V R . G a s tro in te s tin a l d is e a s e . En: M c P h e e SJ, L in g a p p a
V R , G a n o n g W F . L a n g e JD (e d s .). P a th o p h y s io lo g y o f d ise a s e: an
i n t r o d u c t io n to c l i n i c a l m e d ic in e , 2 n d e d . S t a n f o r d ( C T ) :
A p p le t o n & L a n g e , 1 9 9 7 : 2 8 8 - 3 2 0 .
3 . G u y to n A C . F is io lo g ía y fis io p a to lo g ía , 5a e d . M é x ic o , D.F.: In -
t e r a m e r ic a n a - M c G r a w - H ill. 1 9 9 4 .
4 . C h r is te n s e n J. In t e s t in a l m o t o r p h y s io lo g y . En: F e ld m a n M ,
S c h a r s c h m id t BF, S le is e n g e r M H (e d s ,). S le is e n g e r & F o rd tra n ’s
g a s tro in te s tin a l a n d liv e r d is e a s e : p a th o p h y s io lo g y , d ia g n o s is
a n d m a n a g e m e n t, 6 th e d ., v o l. 2 . P h ila d e lp h ia : W B S a u n d e rs .
1 9 9 8 :1 4 3 7 -1 4 5 0 .
5 . S c h o u te n W R , G o rd o n P H . P h y s io lo g y . En: G o rd o n P H , N iv a t -
v o n g s S (e d s .). P r in c ip le s a n d p r a c tic e o f s u rg e ry fo r th e c o lo n ,
r e c tu m , a n d a n u s , 2 n d e d . S t L o u is ( M O ) : Q u a lit y M e d ic a l P u ­
b lis h in g , 1 9 9 9 :4 1 -8 6 .
6 . T a k a h a s h i T, F itz g e ra ld S D , P e m b e rto n J H . E v a lu a tio n a n d tr e a t­
m e n t o f c o n s tip a tio n . R e v G a s tro e n te ro l M e x 1 9 9 4 : 5 9 : 1 3 3 - 1 3 8 .
7 . S e lli n J H . In t e s t in a l e le c tr o ly te a b s o r p tio n a n d s e c re tio n . En:
F e ld m a n M , S c h a r s c h m id t BF, S le is e n g e r M H (e d s .). S le is e n g e r
& F o rd tra n 's g a s tro in te s tin a l a n d li v e r d ise a s e: p a th o p h y s io lo g y ,
d ia g n o s is a n d m a n a g e m e n t, 6 th e d ., v o l. 2 . P h ila d e lp h ia : W B
S a u n d e rs , 1 9 9 8 :1 4 5 1 -1 4 7 1 .
 El valor del juicio clínico en el
diagnóstico de enfermedades
de colon y recto
IN T R O D U C C IO N
La elaboración de una historia clín ica cuidadosa, en el caso
de un paciente con enferm edad en la región de colon, recto
y ano, puede aportar la m ayor inform ación para establecer
un diagnóstico en una buena proporción de los casos. Con
m ayor frecu encia los exám enes de laboratorio o gabinete
corroboran lo que desde un in icio se sospechaba por el diag­
nóstico clín ico , o se con d u cen de una m anera más razona­
b le si se hacen con buen razonam iento clín ico . N unca se
insistirá dem asiado en que los adelantos en la tecnología y
la creación de nuevos estudios radiológicos o laboratoriales
jam ás podrán su stitu ir al razonam iento c lín ic o ; la im por­
tancia de la clín ica no pasará de moda.
Com o en cu alquier paciente, en estos casos deben obte­
nerse y analizarse con todo cuidado los síntom as, antece­
dentes fam iliares y personales, hábitos alim entarios y el uso
de m edicam entos o fármacos.
En prim er lugar, hay que establecer si se trata de un pa­
decim ien to agudo o cró n ico . Aunque es un parám etro arbi­
trario, puede consid erarse agudo a todo aquél que tenga una
duración m enor de dos sem anas y crónico al que sobrepase
este tiem po. En caso de un padecim iento agudo, debe in ves­
tigarse algún factor desencadenante que lo pueda explicar,
sin descartar tam poco que podría tratarse de la prim era m a­
n ifestación de un padecim iento crónico.
S i se sospecha un cuadro agudo, debe investigarse en
prim er lugar la alim en tación, ya que la ingestión de un a li­
mento sospechoso (p. ej., contam inado) puede originar una
gastroenteritis o una co litis aguda in feccio sa o parasitaria.
Debe investigarse si se utilizaron m edicam entos que origi­
nan diarrea o estreñ im iento; si se ingirieron sustancias tó xi­
cas. o si hay anteced entes de alergia o de intolerancia a
ciertos alim entos, com o la leche, el gluten u otros azúcares.
En los padecim ientos crónicos deben tenerse en cu enta an­
tecedentes com o cán cer colónico o m am ario, poliposis ade­
nom atosa fam iliar, pólipos o enferm edades inflam atorias del
colon. Asim ism o, debe evaluarse la alim entación (grasas u
otros nutrim entos), el consum o de laxantes, antidepresivos,
analgésicos (principalm ente con codeína), prostaglandinas
y procinéticos.
Es fundam ental el análisis de los síntom as y su sem io lo­
gía extensa.
PRINCIPALES S IN TO M A S
Dolor
En las enferm edades del colon el dolor suele ser de tipo
có lico o espasm ódico, por tratarse de una viscera hueca, y
José d e Jesús Villalobos Pérez
guarda relación con ,alteracion es en la fisiología del órgano,
com o sucede en procesos inflam atorios, suboclusivos u o clu ­
sivos. No obstante, puede adquirir otro carácter, com o en
las isquem ias del intestino.
El dolor puede m anifestarse en un sitio diferente de aquél
en que ocurre la anorm alidad que lo origina, com o sucede
en casos de d istensión del colon transverso. Cuando se in­
duce distensión inflando un globo en este sitio, se m anifesta
dolor en la porción inferio r del abdom en, hacia el lado iz­
quierdo de la lín ea m edia. Lo m ism o se observa en p acien ­
tes que padecen el síndrom e del ángulo del colon izquierdo
con d istensión o espasm o, en quienes el dolor se m anifiesta
tam bién en el cuadrante inferior izquierdo; sin embargo, al
palpar estas zonas, el dolor es m ás acentuado en el sitio en
que ocurren esos fenóm enos. En el cuadrante inferior iz ­
quierdo se m anifiestan los problem as originados por altera­
ciones funcionales o lesiones orgánicas ubicadas en el co­
lon descendente o en el sigm oide. A menudo, el dolor en
esta localización es signo de colon esp ástico o redundante,
cuadros eolíticos orgánicos, d iv erticu litis u obstrucción de
diferente naturaleza. Pueden dar lugar a dolor con esta lo ca ­
lización algunas lesion es o enferm edades de las vías urina­
rias. Las lesiones sigm oideas o rectales con frecu encia se
m anifiestan por dolor o m alestar en las regiones suprapúbi-
ca y del sa cro .1
El dolor en el cuadrante inferior derecho suele ser sín to ­
ma de varios pad ecim ientos. Con m ayor frecu encia es el
apéndice el que lo origina; em pero, en este caso el dolor se
m anifiesta an tes a nivel del epigastrio o supraum bilical por­
que al principio es de tipo visceral, y con la evolución del
trastorno se torna circu n scrito , al volverse de tipo parietal.
Las lesiones del íleon term inal, com o algunas infecciones
intestinales (p. ej., salm onelosis) por lo general se m anifies­
tan en este sitio, ante todo al hacer presión y al apreciar
zurridos. Lesiones de esta naturaleza, com o la tuberculosis,
la enteritis regional (enferm edad de Crohn), las tiflitis de
diversos tipos y los trastornos m esentéricos. pueden m ani­
festarse en este sitio. La apreciación y la intensidad del do­
lor son m uy im portantes.
Tam bién otras enferm edades pueden m anifestarse en el
cuadrante inferior derecho, com o lesion es retroperitonea-
les, lesiones subfrénicas, tu m efacción de las suprarrenales
y enferm edades de la colum na vertebral y de las vértebras.
Asim ism o, se pueden m anifestar enferm edades de la pared
abdom inal.
En ocasiones, hay irradiación del dolor hacia la espalda,
pero esto sucede m ás b ien en p ad ecim ientos com plicados.
En esta localización deben recordarse siem pre los trastor­
nos renales y la enferm edad de Crohn, en particular si se
encuentra afectado el m esenterio y hay inflam ación de los
ganglios m esentéricos.
49
50 I ■ F u n d a m e n to s
La relación del dolor con la ingestión de alim entos es
im portante, com o sucede en las gastroenteritis (por lo gene­
ral de origen infeccioso), en las cu ales la ingestión de a li­
m ento puede desencadenar dolor de tipo có lico generaliza­
do, m ovilización del intestino y m eteorism o, que dism inu­
ye al d efecar y expulsar gases. En la angina abdom inal se
presenta dolor posprandial, pero por lo com ún se m anifies­
ta entre 30 y 60 m inutos después de ingerir los alim entos; la
localización su ele ser la porción m edia del abdomen.
Hay dolor posprandial cuando existen cuadros de in fla­
m ación circu n scrita o de obstru cción p arcial del intestino.
S e m anifiesta cuando el contenid o in testin al lfega al sitio
de estas lesiones, de cuya ubicación depende el sitio de la
m olestia.
En los casos de d iverticulitis, el dolor se m anifiesta fun­
dam entalm ente en el cuadrante inferior izquierdo, dism i­
nuye cuando se logran expulsar gases y puede aum entar
durante la defecación.
El dolor puede m anifestarse tam bién en la región baja
del abdom en. En el caso de trastornos funcionales (como
colon irritable) que afectan de m anera más marcada la m i­
tad d istal del colon o el recto, se alivia con la d efecación o
con la expu lsión de los gases.
Com o se m encionó, los cuadros dolorosos de duración
relativ am en te breve e in stalación re cie n te deben sugerir
cuadros de colitis o gastroenteritis aguda, ante todo si van
acom pañados de diarrea y m eteorism o. Pueden existir tam ­
bién estos fenóm enos, pero con m ayor tiem po de evolución,
en cuadros inflam atorios del colon y del intestino com o en
las en teritis regionales, en la tu berculosis y, en general, en
los cuadros eolíticos crónicos.
En los cuadros de larga duración sin relación con el trán­
sito in testin al, se debe pensar en dolores originados por
com presión nerviosa; por ejem plo, en algunos procesos neo-
p lásicos que afectan las raíces nerviosas. S e observan tam ­
b ién dolores crónicos o exacerbados en el caso de algunos
problem as psicológicos o de tipo psicógeno.
M e te o ris m o
El m eteorism o por lo general acom paña a varios cuadros de
tipo inflam atorio o parasitario. Aum enta en el posprandio,
en particular cuando se ingieren alim entos con alto con te­
nido de grasa y, ante todo, con las legum inosas, com o frijol,
garbanzo, habas o lenteja.
Cuando la distensión es sostenida, puede deberse a un
cuadro suboclusivo, y puede apreciarse crecim iento abdo­
m inal cuando existe alguna tum oración.
V a ria c io n e s en e l trá n s ito in te s tin a l
Las variaciones en el tránsito intestinal revisten esp ecial
im portancia cuando no guardan relación con m edicam entos
o con el tipo de alim entación (com o en pacientes con defi­
cien cia de lactasa o intolerancia al gluten). Siem p re hay que
tener en cuenta, en prim er lugar, el hábito in testinal de la
persona; si tenía una o m ás evacuaciones norm ales al día, si
se presentaban al levantarse o después de tom ar alim entos,
o si el hábito era evacuar en días alternos o dos veces por
sem ana con caracteres norm ales. Cuando a pesar de un há­
b ito norm al la persona com ienza a presentar diarrea, hay
que valorar sus características (si las evacu acion es son lí­
quidas, frecu entes y abundantes, com o en las in feccio n es o
procesos inflam atorios) e investigar un posible cuadro di­
sen térico (con evacuaciones escasas, m oco, sangre, pujo y
tenesm o), com o ocurre en proctitis am ibianas, inflam ato­
rias o neoplásicas. Asim ism o, debe evaluarse si las evacu a­
ciones son sem iform adas o diarreicas, con m oco y sangre
(como en algunos procesos neoplásicos o inflam atorios), si
por el olor y sus características corresponden a esteatorrea,
o si se trata de cuadros interm itentes de diarrea que co n lle ­
van m oco, pus y sangre (como en la co litis ulcerosa crónica
in esp ecífica [CUCI] enferm edad de Crohn o neoplasias).
H e m o rra g ia
La hem orragia que proviene de la región de colon , recto y
ano es uno de los síntom as más im portantes entre los pade­
cim ientos de esta zona anatóm ica. Las hem orragias en la
porción distal del colon pueden ser de color rojo b rillan te, o
bien, rojo oscu ro, cuando son abundantes. No obstante, si el
sangrado se origina en el colon ascendente y no es ab u n ­
dante puede adquirir un color rojo oscuro o inclu so negro
“seudom elena". Así ocurre en casos de diverticulosis, n eo ­
plasias, angiom as, co litis ulcerosa in esp ecífica, co litis seu-
dom em branosa, úlceras o erosiones superficiales del colon
o del ciego, en casos de fiebre tifoidea o tu bercu losis (aun­
que en estos casos la sangre por lo com ún proviene de la
p orción term inal de! íleon), cuando existen telan gectasias y
varices colón icas asociadas a hipertensión porta. En o casio ­
nes es d ifícil d iferenciar si la hemorragia proviene de otra
porción del tubo digestivo, ante todo si no hay otros sínto­
m as. En estos casos un estudio endoscópico alto y bajo del
tubo digestivo puede aclarar el sitio de la hem orragia (véase
cap. 28). Un an álisis superficial puede generar confu sión o
llevar a un diagnóstico erróneo que puede ser de graves co n ­
secu en cias; por ejem plo, cuando se diagnostica y trata un
padecim iento hem orroidal o una co litis am ibiana por la pre­
sen cia de sangre pasando por alto la existen cia de un carci­
nom a de colon o recto.
Cuando se dem uestra hemorragia roja fresca debe valo­
rarse si está vincu lad a con los síntom as m ás frecu entes de
las enferm edades anorectales. La rectorragia se debe con
mayor frecu en cia a la ruptura de hem orroides internas. En
general se m anifiesta en forma de rectorragia, sangre roja al
final de la evacu ación o hem orragia en frotis que el paciente
aprecia en el papel higiénico al asearse después de la d efe­
cación . Esta hem orragia suele producirse con el esfuerzo de
la d efecación y puede aum entar cuando hay estreñim iento
o cuadros d iarreicos. Por lo com ún, no hay d olor concurren­
te, y si se presenta debe descartarse otra enferm edad, com o
fisu ra2 o co m p lica cio n e s trom bóticas. Es p o sible que de
m anera global sea la cau sa más frecu ente de hem orragia
gastrointestinal baja; no obstante, siem pre debe precisarse
el diagnóstico, de preferencia con un estudio rectosigm oi-
doscópico, para descartar otras causas proxim ales de mayor
im portancia, ya que en ocasiones el tipo de sangrado pro­
veniente del cond u cto anal o de todo el co lo n izquierdo
puede ser indistinguible con bases clín ica s. U no de los sín ­
tom as m ás característicos del cá n ce r colorrectal es la h e­
morragia. La in cid en cia de cán cer colorrectal se eleva en
m ayor grado después de los 50 años de edad, lo que no
significa que en los m enores debe descartarse.2 Este aspecto
debe tom arse m uy en cu enta, así com o la existen cia de san ­
gre oculta o anem ia de grado variable, existan o no síntom as
co ló n ico s.3'5
En los p ad ecim ientos inflam atorios de colon y recto, así
com o en los cuadros parasitarios o bacterianos, la hem orra­
gia suele vincu larse a síntom as o variaciones en el tránsito
intestinal, que perm iten llevar a cabo los estudios n ecesa­
rios para establecer el diagnóstico.
 5 ■ El v a lo r d e l ju ic io c lín ic o e n el d ia g n ó s tic o d e e n fe r m e d a d e s d e c o lo n y r e c to
E X P L O R A C IO N A B D O M IN A L
Como en otros padecim ientos, una exploración abdom inal
cuidadosa puede orientar el diagnóstico. Es im portante la
inspección del abdom en, ya que se puede apreciar disten­
sión, que en ciertos padecim ientos se ubica en una zona del
abdomen, com o en algunos cuadros oclusivos o suboclusivos.
En otros casos se aprecia una tum oración, que se corrobora
con la palpación. A ntes de in icia r la palpación es im portan­
te investigar si existe dolor y su intensidad; vsi se inicia la
palpación por e l sitio m ás lejan o al dolor, es posible que se
logre con mayor facilidad una exploración com pleta, ya que
así no lo impedirá la intensidad del dolor. El sitio donde se
localiza el dolor a la palpación orienta respecto al tipo de
enferm edad, de acuerdo con la topografía descrita en el apar­
tado anterior. Es im portante distinguir entre el dolor surgi­
do en la profundidad y el dolor originado en la pared m uscu­
lar (para lo cual se le solicita al pacien te que haga un esfuer­
zo m uscular abdom inal). En las personas delgadas el abdo­
men es fácil de palpar, así com o en las personas gruesas
puede haber cierta dificultad para apreciarlo.
Es im portante buscar la presencia de dolor a la descom ­
presión (rebote), dato que sugiere la com plicación con peri­
tonitis aguda. Con gran aten ción se intenta docum entar la
palpación de plastrones o m asas que pudieran corresponder
a una neoplasia colón ica, d iverticu litis aguda (por lo com ún
un plastrón doloroso en la fosa iliaca izquierda) o enferm e­
dad de Crohn (plastrón doloroso en la fosa iliaca derecha).
Excepto en los casos de dolor anal acentuado, debe efec­
tuarse siem pre exploración perineal y rectal, con m ucho
cuidado y protegiendo siem pre el pudor del paciente. Debe
efectuarse en presencia y con la ayuda de una enferm era,
descubriendo sólo la zona que se ha de explorar, y en la
posición adecuada (principalm ente decúbito lateral izquier­
do).
El tacto rectal puede p erm itir la palpación de los últim os
8 a 10 cm del tubo digestivo, adem ás de apreciar lesiones,
com o son tum oraciones, en esta porción del tubo digesti­
vo y sus alrededores, tanto por lo que se palpa com o por
lo que se aprecia en las secrecio n es adheridas al guante
del médico. El tacto rectal debe hacerse siem pre conform e a
un método y sabiendo lo que se busca. No debe adoptarse
com o medida sistem ática si no se está convencido de su
utilidad.
S e explora el conducto anal con el dedo exam inador y se
aprecian el tono del esfín ter y la presen cia de masas. Por lo
51
com ún, las hem orroides internas no se palpan, ya que es
tejid o deprim ible a la presión. Aun así, se puede palpar la
presencia de un trombo, com o com p licación de las mismas,
la presen cia de una banda fibrosa que sugiera un trayecto
fistuloso, o una masa fluctuante y muy dolorosa que indica
la ex isten cia de un ab sceso in teresfin teria n o o, incluso,
supraelevador, si la localización es más alta. S e intenta lo­
calizar el techo del conducto anal, buscando el punto que
corresponde a los elevadores del ano, y se estim a si el con ­
ducto es de longitud norm al (3 cm en m ujeres, 4 cm en
varones) o si es más corto, lo cu al puede asociarse a incon­
tin en cia fecal. M ás tarde se introduce el dedo exam inador
h acia el recto, buscand o inm ediatam ente dos estructuras
constan tes que el exam inador inexperto puede confundir
con neoplasias: el cu ello uterino, en la m ujer, y la próstata,
en el varón. A m bas estructuras se encuentran hacia la re­
gión anterior, y una vez localizad as y estudiadas sus carac­
terísticas se procede a exam inar el resto del recto. Se busca
la presencia de materia fecal, una probable im pacción fecal,
m asas originadas en la pared rectal y la existen cia de dolor
profundo.
Como se m encionó, la sintom atología de los pad ecim ien­
tos de colon recto y ano, a través del interrogatorio y la
exploración física adecuados, ayuda a sospechar y estable­
cer un diagnóstico. S in embargo, en varios de estos casos
hay que recurrir al laboratorio y a procedim ientos auxilia­
res de diagnóstico para confirm arlo. Aun así, siem pre será
la clín ica , bien llevada, la que determ ine las m edidas que
habrán de em prenderse.
REFERENCIAS
1 . B e r k JE. H a u b r ic h W S , K o ls e r M H , S c h a fn e r F (e d s .). B o c ku s'
g a s tro e n te ro lo g y , 4 th e d . P h ila d e lp h ia : W B S a u n d e rs , 1 9 8 5 .
2 . B in d e r o n S R , W e x n e r S D . A n o r e c t a l d is e a s e . S o r tin g o u t a n a l
c o m p la in ts . En: B a r k in )S , R ogers A l (e d s .). D if f ic u lt d e c is io n s
in d ig e s t iv e d is e a s e s , 2 n d e d . S t L o u is ( M O ) : C V M o s b y ,
1 9 9 4 :2 8 9 -3 0 6 .
3 . G o u ls to n KJ, C o o k L , D e n t O F. H o w im p o r t a n t is r e c ta l b le e d in g
in th e d ia g n o s is o f b o w e l c a n c e r a n d p o ly p s ? L a n c e t 1 9 8 6 ;2 :2 6 1 -
264.
4 . L e v in B , M u r p h y GP. R e v is io n in A m e r ic a n C a n c e r S o c ie ty
r e c o m m e n d a tio n s fo r th e e a r ly d e te c tio n o f c o lo re c ta l c an c er.
C a n c e r 1 9 9 2 ;4 2 :2 9 6 -2 9 9 .
5 . W illia m s JT, T h o m p s o n JPS. A n o r e c ta l b le e d in g : a s tu d y o f c a u ­
ses a n d in v e s tig a tiv e y ie ld s . P r a c titio n e r 1 9 7 7 ; 2 1 9 : 3 1 2 7 - 3 3 3 1 .
 Valoración preoperatoria
y técnicas anestésicas
Delia Borunda Nava ■ Guillermo Domínguez Cherit
IN T R O D U C C IO N
El periodo perioperatorio com prende tres etapas: preopera­
torio, transoperatorio y posoperatorio. En el presente ca p í­
tulo se analizan en particular los aspectos de los periodos
preoperatorio y transoperatorio.
La valoración preoperatoria tiene com o p rincip ales o b je­
tivos conocer el estado general del pacien te, id entificar sus
enferm edades concurrentes y evaluar el riesgo global del
pacien te ante el acto quirúrgico, adem ás de defin ir y aplicar
p o sibles m edidas preventivas respecto a com p licacion es
posoperatorias con base tanto en las entidades com órbidas
com o en el tipo de cirugía y de la región anatóm ica de que
se trate. En la valoración preoperatoria pueden participar
diferentes esp ecialistas, en particular el anestesiólogo, el
internista y el cardiólogo. S in embargo, el cirujan o debe es­
tar preparado para entender el significado y la trascend en­
cia de las escalas utilizadas en dichas valoraciones. Debe
enfatizarse que el cirujan o debe tener a d isposición una h is­
toria clín ica com pleta, que incluya una exploración física
detallada del pacien te, y no lim itarse a sim plem ente ente­
rarse de su enferm edad quirúrgica (p. ej., cá n ce r de colon) y
así d esentend erse de otras enferm edades vincu lad as que
pueden cam biar totalm ente la evolución posoperatoria (an­
gina in estab le, cirrosis, etc.). A sim ism o, debe exp licar al
paciente la naturaleza de la operación, los riesgos inheren ­
tes, el posoperatorio esperable (dolor, terapia intensiva, etc.)
y obtener su consentim ien to inform ado (o de sus fam ilia­
res). Los aspectos de los cuidados posoperatorios se estu­
dian en el capítu lo 7.
PE R IO D O PREOPERATORIO
Durante el periodo preoperatorio se lleva a cab o la valora­
ció n m édica, en la cu al se obtiene la inform ación pertinente
a la historia clín ica y a las con d icio n es físicas y m entales
del pacien te; se d eterm ina qué exám enes de laboratorio y
gabinete —a s í com o interconsultas— serán n ecesarios; se
elige la técnica anestésica de acuerdo con las características
del caso y con los factores de riesgo y las preferen cias del
paciente; se le brinda inform ación en lo referente a la anes­
tesia, la atención perioperatoria y el dolor posoperatorio con
la finalidad de reducir la ansiedad y facilitar la recupera­
ción; se obtiene el consen tim iento informado y se optim iza
la utilización de recursos para obtener los m ejores resulta­
d os.12 Todo lo anterior persigue la finalidad de reducir la
m orbim ortalidad de la intervención.
La valoración del pacien te perm ite detectar condiciones
que pueden afectar el pronóstico. De esta forma, el an este­
siólogo puede prever problem as, optim izar el estado de sa­
52
lud de la persona antes de la op eración y planear el m anejo
perioperatorio más apropiado, con la intención de m ejorar
los resultados y red u cir los costos. E xisten diversos estu­
dios en que se dem uestra que las cond icion es preoperato­
rias del p acien te pronostican la m orbilidad y m ortalidad
perioperatorias. La valoración debe efectuarse con la an tici­
pación su ficien te para perm itir una adecuada optim ización
antes del procedim iento quirúrgico.
S e critica que a m enudo se em plean los exám enes de
laboratorio para diagnosticar una enferm edad en sustitución
de la historia clín ica . El principal problem a en ordenar una
batería de exám enes de laboratorio a todos los pacientes es
que por sí solos no son m uy eficien tes para detectar enfer­
m edades, adem ás de ser costosos y m uchas veces in n ece­
sarios.
Los pacien tes que han de som eterse a cirugía de invasión
m ínim a se ben efician poco con la realización de exám enes.
Las norm as referen tes a p ru ebas preop eratorias pu ed en
m odificarse cuando se prevean procedim ientos m ás invasi­
vos.
Historia clín ica
El expediente clín ico es el instrum ento b ásico para conocer
al paciente en form a integral. C onsiste en la historia clín ica
— que brinda antecedentes im portantes (p. ej., enferm eda­
des coexistentes, in tervenciones previas, técn icas anestési­
cas em pleadas, uso de fárm acos, exploración física, etc.) y
en los exám enes de laboratorio y gabinete.
La revisión de aparatos y sistem as corporales tien e un
efecto im portante en el riesgo operatorio. S e analiza cada
uno por separado en los apartados siguientes.
El sistem a circulatoria es de los prim eros en revisarse ya
que los problem as cardiovasculares son ios m ás frecuentes
en los pacien tes quirúrgicos. Las p rin cip ales alteraciones
que deben investigarse son la hipertensión y la cardiopatía
isquém ica (aunada o no a in su ficien cia card iaca). También
se debe valorar enferm edad valvular, trastornos del ritmo,
p ericard itis, arteritis u otras m a n ifesta cio n es de ateroes-
clerosis. S e evalúan para verificar que el tratam iento pre­
operatorio fue eficaz.
Se form ulan preguntas e sp ecífica s acerca de aspectos
com o tolerancia al e je rcicio , capacidad para subir escaleras,
hacer deportes y actividades cotid ian as, sin que se produz­
ca disnea o angina de pecho. S i un pacien te puede subir dos
tram os de escaleras (dos plantas) sin problem as, lo más pro­
bable es que su reserva cardiaca sea buena.
La angina de pecho estable no es contrain d icación para
anestesia y cirugía, m ientras que cu alquier signo de insufi­
cien cia cardiaca congestiva es razón para posponer una ope­
ración electiva hasta evaluarla por com pleto. El infarto de

m iocardio reciente es in d icación para d iferir una operación
electiv a hasta por seis m eses.
Es im portante valorar el sistem a respiratorio ya que las
alteraciones respiratorias son causa im portante de m orbili­
dad posoperatoria. Las com plicaciones pulm onares son par­
ticularm ente com unes en pacien tes ancianos, obesos, fum a­
dores y en aquéllos som etidos a cirugía de abdom en supe­
rior y tórax.
Debido a que los problem as de las vías respiratorias im ­
ponen un riesgo sustancial, la consideración m ás im portan­
te en relación con el aparato respiratorio es verificar la per­
m eabilidad de la vía aérea. Por tanto, los signos'd e obstruc­
ció n de ésta y la lim itación de m ovim ientos de cu ello y
m andíbula deben tenerse en cuenta para identificar even­
tuales problem as de perm eabilidad respiratoria.
La exposición a toxinas, sean am bientales o relacionadas
con tabaquism o, se vincula con enfisem a, bronquitis e in ­
fecciones crónicas. D ebe valorarse la presencia de asm a y
otros trastornos com o la obesidad, que si es excesiva limita
la función respiratoria. La entrevista suele ser útil para co ­
nocer las cond iciones de la vía aérea, la reserva respiratoria
y la posible necesidad de evaluación con pruebas de la fu n ­
ció n respiratoria, con broncodilatadores o gasom etría sa n ­
guínea.
El antecedente de abuso de alcoh ol o de ictericia sugie­
re la p o sibilid ad de hepatop atía, la cu al in crem en ta el
riesgo en algunos procedim ientos quirúrgicos, ya que en
ocasiones contribuye a alterar la coagu lación y la farm aco-
cin ética e increm enta e l riesgo quirúrgico en problem as ex-
trahepáticos, adem ás de que puede tener im plicaciones me-
d ico legales. Las enferm ed ades g astro in testin ales pueden
aum entar el riesgo de aspiración de contenido gástrico, así
com o los de deshidratación, trastornos electro líticos y ane­
m ia. La evaluación preoperatoria in clu y e la aparición de
náusea y vóm ito en aplicaciones previas de anestésicos, an­
tecedentes de gastritis y cu alquier cam b io en el peso cor­
poral.
La presencia de enferm edad gastrointestinal o hepática
puede ser in d icio de posibles trastornos end ocrinos, pulm o­
nares o cardiológicos.
En cu anto al sistema nervioso central, los pacientes con
alteraciones de éste pueden presentar una gran variedad de
síntom as, com o son cefalalgia, náusea y vóm ito, convulsio­
nes o antecedentes de enferm edad vascular.
Los dos principales aspectos relacionados con el sistem a
hem atológico son la presen cia de anem ia y los trastornos
hem ostáticos. Puede ocurrir hem orragia a causa de d eficien ­
cia hereditaria de factores de la coagulación o de anorm ali­
dad de la función plaquetaria o vascular causada por enfer­
medad o fárm acos.2
La enferm edad renal puede contribuir al sangrado d eb i­
do a d eficien cia fu ncional de las plaquetas derivada de tras­
tornos renales. Además, la insu ficiencia renal puede agra­
var el riesgo ya que produce anem ia (en au sencia de trata­
m iento óptim o con eritropoyetina), trastornos electrolíticos,
neuropatía periférica y anorm alidades en el m etabolism o y
excreción de fárm acos. Los pacien tes con d isfunción renal
por lo general presentan trastornos moderados, com o cisti­
tis o in co n tin en cia en mujeres o dificultad de m icción en
varones a causa de prostatism o, lo que puede ind icar la n e­
cesidad de em plear sonda vesical durante el periodo pos-
operatorio. A m enudo, los pacientes con in su ficien cia renal
requieren ser dializados dada su propensión a la hiperpota-
sem ia.
Entre las enferm edades endocrinas de interés en el pe­
riodo preoperatorio destacan diabetes m ellitus, enferm eda­
ó ■ V a lo ra c ió n p re o p e ra to ria y té c n ic a s a n e s té s ic a s 53
des de la tiroides y paratiroides, feocrom ocitom a y disfu n­
ción ad renocortical. Los trastornos end ocrinológicos pu e­
den aum entar sustancialm ente el riesgo perioperatorio, com o
sucede con el increm ento del riesgo que im ponen la nefro-
patía y la in su ficien cia autónom a de la diabetes.
En relación con e l sistem a reproductor, es im portante
investigar la h istoria m enstrual de todas las m u jeres en
edad fértil. Por lo general, se recom ienda que toda op era­
ció n electiva se posponga hasta el segundo trim estre del
embarazo.
La parte odontológica de la historia clín ica inclu ye in te­
rrogar al pacien te en relación con dientes flojos, postizos o
prótesis m ovibles que puedan dañarse durante la intuba­
ció n de la tráquea. Es im portante preguntar acerca de ante­
cedentes de dificultad con la intubación endotraqueal.
Los trastornos musculoesqueléticos, com o la artritis dege­
nerativa, afectan la facilidad para lograr una vía aérea per­
m eable. En estos casos, se establece la posición m ás ad ecu a­
da de acuerdo con la lim itación de la m ovilidad articular.
E xá m en es d e la b o ra to rio y g a b in e te
Se ordenan pruebas de laboratorio cuando los datos del in­
terrogatorio o el exam en físico sugieren una anorm alidad.
La ap licación sistem ática de una batería de exám enes care­
c e de ju stificación m édica, adem ás de im plicar altos co s­
tos.'-2 Las razones para ordenar pruebas esp ecíficas y la for­
ma en que los resultados influirán en el plan an estésico
perioperatorio deben estar claros al m om ento de so licitar­
las.
El tipo de estudios solicitados debe corresponder a las
características del pacien te (edad, sexo, trastornos coexis-
tentes, m edicam entos em pleados), así com o al tipo de inter­
vención quirúrgica.
Por cierto, es im portante con o cer la existen cia de las si­
guientes alteraciones antes de la anestesia y la operación:
d esv iación o com p resión traqueal, m asas m ed iastín icas,
nodulos pulm onares, aneurism as aórticos, edem a pulmonar,
neum onía, atelectasias, fracturas de vértebras, co stillas y
clavícula, dextrocardia o cardiom egalia. De cu alquier m a­
nera, la radiografía de tórax probablem ente no evidencie un
grado de daño pulm onar cró n ico (que sugeriría un cam bio
en el m anejo anestésico) que no se haya detectado m ediante
el interrogatorio y el exam en físico.
Con respecto al electrocardiogram a , las alteraciones con
el potencial de m odificar el procedim iento anestésico son
las sigu ientes: flúter o fibrilación auriculares, bloqueos de
prim ero, segundo y tercer grados, cam bios en el segm ento
S T sugestivos de isquem ia m iocárdica o em bolia pulm onar
reciente, con traccio n es auriculares y ventriculares prem a­
turas, hipertrofia ventricular, intervalo PR corto, síndrom e
de W olf-Parkinson-W hite, infarto del m iocardio y segmento
Q T prolongado.
La frecu encia de anorm alidades electrocardiográficas es
baja, pero se increm enta exponencial mente con la edad. Se
señ ala que la in cid en cia de resultados anorm ales en el ECG
preoperatorio es de 10% a los 4 0 años de edad y de 25 % a
los 6 0 años. Algunos estudios ju stifica n obtener un ECG de
control preoperatorio en todos los casos de pacien tes m ayo­
res de 4 0 años, aun en aquéllos con un estudio ECG reciente
si transcurrieron más de dos m eses desde el m ism o o si
resultó anorm al.2
Las pruebas para detectar infección por HIV y embarazo,
así com o para valorar hem oglobinopatía e hiperterm ia m a­
ligna, im plican aspectos éticos que pueden requerir esp e­
cial aten ción de acuerdo con el reglam ento institucional.
54 I ■ F u n d a m e n to s
M é to d o s p a ra e v a lu a r e l rie s g o p e rio p e ra to rio
Una vez conclu id a la valoración del pacien te de acuerdo
con los lineam ientos previam ente señalados, es necesario
definir el riesgo perioperatorio del pacien te, lo cu al ayudará
tanto al conocim iento de las im p licaciones del pronóstico
inm ediato com o a la toma de d ecisiones, que puede inclu ir
posponer una operación electiva, ap licar medidas profilác­
ticas esp ecíficas (p. ej., trom boem bolia pulm onar), reservar
una cama en la unidad de terapia intensiva y com entar esta
posibilidad con el paciente y sus fam iliares,' hasta reco n si­
derar otras op cion es tera p éu tica s e n casos de un riesgo
inaceptablem ente alto. E xisten diversos m étodos para valo­
rar el riesgo perioperatorio; a con tin u ació n se analizan los
que gozan de m ayor acep tación .2
Estado físico según la S o c ie d a d Estadounidense
d e Anestesiólogos (A m erican Society
o f Anesthesiologists, ASA)
Es la valoración más utilizada por los anestesiólogos. E sta­
b lece cin co categorías con base en el estado general del pa­
cien te, a saber: ASA I: paciente sano; ASA II: paciente con
enferm edad sistém ica controlada; ASA III: pacien te con en ­
ferm edad sistém ica grave o descontrolada no incapacitante;
ASA IV: paciente con enferm edad sistém ica incapacitante
que pone en peligro la vida; ASA V: pacien te con probabili­
dad alta de m uerte en las siguientes horas, se opere o no. Si
la operación es urgente se agrega una U a la categoría. La
m ortalidad se increm enta conform e aum enta la categoría,
de tal forma que a ASA I le corresponde una mortalidad
m enor de 0.0 1 % , y a ASA V una de por lo menos 50% .
E va lua ción c a rd io ló g ic a
Con m ayor frecu encia se expresa en térm inos del ín d ice de
Goldm an, que según determ inados criterios otorga una pun­
tuación que corresponde a uno de cin c o grados de morbi-
mortalidad, los cuales se expresan en porcentaje. El índice
de Goldman perm ite id entificar hasta a 4 0 % de los p acien ­
tes que sufren in cid en tes card iovascu lares en el periodo
posoperatorio.
Riesgo d e tro m b o e m b o lia p u lm o n a r
Para la toma de decisiones es ú til establecer una categoría
de riesgo (bajo, moderado o alto). Los factores de riesgo re­
conocid o pueden tener diferente valor. S e asigna un punto
por cada uno de los factores sigu ientes: edad de 41 a 60
años, falta de am bulación > 7 2 h, varices, obesidad, inm ovi­
lización previa > 7 2 h, infarto actu al al m iocardio, insufi­
cien cia cardiaca actual, in fusión de cristaloid es > 5 L en
24 h, enferm edad pulm onar obstructiva cró n ica grave, viaje
> 4 h en avión la sem ana previa, edem a, úlceras o ectasia
venosa en piernas, em barazo o posparto < 1 mes, enferm e­
dad inflam atoria intestinal, in fecció n grave, terapéutica de
estrógenos y operación > 2 h. S e asignan dos puntos por
cada uno de los factores siguientes: edad > 6 0 años, enfer­
medad cerebrovascular trom bótica actual, traum atism o gra­
ve, cirugía pélvica o sustitu ción total de cadera, anteceden­
te do fractura pélvica o de huesos largos, afección m aligna o
estados de hipercoagulación. S i existe antecedente de trom ­
b ofleb itis profunda o trom boem bolia pulm onar se asignan
tres puntos. Al calcu lar la puntuación de acuerdo con el
núm ero total de factores encontrados, si existe un factor se
considera que hay riesgo bajo, si existen dos o tres factores,
riesgo moderado, y la presencia de 4 o m ás, riesgo alto.
Otros a sp e cto s d e e v a lu a ció n
Se u tiliza la clasificació n de Child para estim ar la reserva
hep ática. Propuesta origin alm en te para valorar el riesgo
quirúrgico en cirugía para hipertensión porta, es útil tam ­
bién para pronosticar posibles com plicaciones posoperato-
rias en pacien tes con hepatopatía. por lo que pudiera u tili­
zarse en pacientes cirróticos que requieren cirugía colorrec­
tal. Los factores evaluados en la escala clásica de Child son
albú m in a sérica, b ilirru b ina total, encefalopatía, ascitis y
estado nu tricio. D ependiendo de sus valores, se clasifica en
A (m ejor reserva hepática), B (interm edia), C (d eficiente). A
últim as fechas se utilizan ciertas m od ificaciones que in clu ­
y en algunos otros factores y que tienen ventaja por perm itir
una evaluación más eficiente, in clu so con escalas num éri­
cas. D estaca la m odificación denom inada de Child-Pugh.
La presencia de d esnu trición es un facto r de riesgo de
com p licacion es posoperatorias, potencialm ente corregible y
de alta prevalencia en pacientes hospitalizados. Las evalua­
cio n es clá sica s inclu yen evaluación c lín ic a (encu esta d ieté­
tica, pérdida de peso, signos caren ciales, e tc.), bioquím ica
(biom etría hem ática, trasferrina, albúm ina sérica) y antro­
pom étrica (m ed ición de peso, estatura y pliegues su b cu tá­
neos).
P re m e d ic a c ió n a n e s té s ic a
La prem edicación anestésica con siste en la preparación psi­
cológica y farm acológica de los pacientes antes de la opera­
ció n . Com o ideal, todos los pacientes d eb en in iciar el perio­
do preoperatorio libres de ansiedad, con cierto grado de se­
dación y con capacidad de cooperar.3
Con respecto a la preparación psicológica, la visita pre­
operatoria y la entrevista con los m iem bros de la fam ilia
constitu yen un “antídoto" no farm acológico contra la an sie­
dad ya que perm iten realizar tareas diversas, com o revisar
la historia clín ica , explicar las técn icas an estésicas d isponi­
b les y sus posibles riesgos, y evaluar la m ed icación preope­
ratoria, adem ás de señalar la duración aproxim ada de la in ­
tervención y los métodos con que se cu en ta para controlar
el dolor y otros eventos del periodo posoperatorio.
Por lo general, los fárm acos seleccionados para la prem e­
d icación se adm inistran por vía oral o intram uscular, una o
dos horas antes de ind u cir la anestesia.3 En los pacientes de
cirugía am bulatoria, es posible adm inistrar fárm acos intra­
venosos en el periodo preoperatorio inm ediato. Otra posibi­
lidad es prescribir al paciente m edicam entos que debe to­
m ar por vía oral antes de llegar a la unidad de cirugía am bu­
latoria.
Los objetivos de la prem edicación farm acológica son: re­
d u cir la ansiedad, producir sed ación, am nesia y analgesia,
prevenir reacciones reflejas del sistem a nervioso autónom o,
reducir el volum en de contenido gástrico, generar antiem e­
sis, dism inu ir la dosis necesaria de a n estésicos, facilitar la
indu cción de la anestesia y brindar profilaxis contra reac­
cio n es alérgicas.
Son aspectos determ inantes en la e lecció n del fárm aco y
la dosis: la edad y peso del paciente, estado físico (ASA),
grado de ansiedad, tolerancia a fárm acos depresores, exp e­
rien cias previas con la prem edicación, alergias, cirugía e le c ­
tiva o urgente y cirugía am bulatoria o en internam iento.
Entre los m edicam entos de mayor uso están benzodiace-
pinas com o diacepam , loracepam y m idazolam ; barbitúri-

eos; butirofenonas com o el droperidol, y op iáceos com o la
m orfina y la m eperidina.3
Los m edicam entos em pleados para red u cir el riesgo de
n eum onitis por aspiración con base en la presencia de con ­
tenido gástrico con pH < 2 .5 y volum en > 2 5 m i son antico-
linérgicos, antagonistas de los receptores H, (cim etidina.
ranitidina), antiácidos y fárm acos gastrocinéticos com o la
m etoclopram ida, que reduce el volum en de los líquidos gás­
tricos m ediante la relajación del esfín ter pilórico y prom o­
ción de la m otilidad gástrica.
La com binación de antiem éticos y antagonistas H2 es el
método m ás con fiab le para reducir el volum en 'de líquidos
gástricos y elevar e l pH gástrico.
Con respecto a los antiem éticos, ciertos tipos de pacien­
tes y operaciones se pueden b eneficiar de la adm inistración
de un antiem ético cerca del térm ino de la intervención qui­
rúrgica, por ejem plo, droperidol, m etoclopram ida o parches
transdérm icos de escopolam ina.
La inclu sión de anticolinérgicos com o parte de la prem e-
dicación sistem ática no es forzosa, pero debe individuali­
zarse según las necesidades del paciente y la farm acología
de los anticolinérgicos. Están indicados cuando se requiere
un efecto antisialagogo, sed ación y anestesia, y en la pre­
vención de bradicardia refleja (acción vagolítica).
Para dism inu ir las reaccio nes reflejas del sistem a nervio­
so central y con ello las necesidades anestésicas es útil la
clonidina, agonista 0 2-adrenérgico que dism inuye la respues­
ta de la presión arterial y de la frecu encia cardiaca a los
estím ulos dolorosos, y reduce aproxim adam ente 40% la dosis
necesaria de anestésicos cuando se adm inistra com o preme-
d icación por vía oral.
En la profilaxis de reaccio nes alérgicas en pacientes con ­
siderados m uy propensos a presentar estas reacciones, se
sugiere in clu ir antagonistas de los receptores H, y H2, ade­
más de corticosteroides en la prem edicación anestésica.
Otras medidas preventivas de com plicaciones posopera-
torias, com o la preparación colón ica preoperatoria, la anti-
bioticoterapia profiláctica y la profilaxis antitromboem bólica,
deben planearse desde el preoperatorio,1'3 y algunas de ellas
iniciarse en ese m ism o periodo.
PE R IO D O TRANSOPERATORIO
En general, el cirujano está concentrado en los aspectos téc­
nicos de la operación, y es el anestesiólogo q uien se encarga
del cuidado m édico del pacien te. S in embargo, es im portan­
te que el cirujano conozca los fundam entos de las técnicas
anestésicas, ya que pueden ser de sum a trascend encia en el
posoperatorio.4'7
Técnicas d e anestesia
Estas técnicas pueden clasificarse en: anestesia general, re­
gional, m ixta y lo cal.3 La elecció n depende del estado gene­
ral del pacien te y del tipo de operación por realizar.
La anestesia general se d escribe com o una depresión des­
cend ente del SNC que produce un estado en que ciertas
etapas fisiológicas son llevadas a una cond ición de regula­
ción externa, por la acción de varios agentes farm acológi­
cos. Estos deben actu ar de acuerdo con los cuatro com po­
n e n te s de la a n e ste sia : h ip n o sis, a n alg esia, p ro te cció n
neuroautónom a y relajació n neurom uscular. La anestesia
general puede ser de varios tipos, a saber: inhalada, para la
cu al se adm inistran gases o líquidos volátiles; intravenosa,
en la que se inyectan fárm acos com o hipnóticos, analgési­
6 ■ V a lo ra c ió n p r e o p e r a to ria y té c n ic a s a n e s té s ic a s 55
cos y relajantes m usculares, o balanceada, que consiste en
utilizar dosis relativam ente pequeñas de m últiples fárm a­
cos con m ecanism os esp ecíficos distintos.
La anestesia regional con siste en el bloqueo de la genera­
ció n de im pulsos en tejidos excitables, en esp ecial en la
m édula espinal, raíces nerviosas y nervios periféricos, pero
tam bién en el m úsculo estriado, el card iaco y el cerebro.
Dentro de la anestesia regional, el bloqueo peridural y esp i­
nal son los dos procedim ientos m ás com unes para cirugía,
obstetricia y analgesia posoperatoria. Existe tam bién la anes­
tesia regional a diferentes niveles del cuerpo, com o las ex ­
tremidades y el tronco, que puede reem plazar a la anestesia
general en casos seleccionados. El bloqueo neuroaxil (espi­
nal, epidural y caudal) da por resultado bloqueo sim pático,
analgesia sensorial y bloqueo motor, según la dosis, con cen ­
tración y volum en de an estésico local, que se adm inistra
tras la inserción de una aguja en el plano del cen tro neuro­
axil.
A pesar de las sem ejanzas entre los m étodos de bloqueo
neuroaxil, existen d iferencias fisiológicas y farm acológicas
relevantes. La anestesia esp inal requiere un volum en menor
de fárm aco, carece virtualm ente de efectos sistém icos y pro­
duce una analgesia sensorial profunda reproducible. En cam­
bio, la anestesia epidural n ecesita un mayor volum en de
an estésico local, que produce niveles sanguíneos sistém icos
farm acológicam ente activos, los cu ales pueden vincularse
con efectos secundarios y com p licaciones.
E specíficam ente en el área de la cirugía colorrectal, la
anestesia regional puede representar ventajas,8 e incluso para
la cirugía colorrectal transabdom inal, en la cual se dispone
de evidencias acerca de que pudiera m ejorar el flujo sanguí­
neo m esentérico.7
La an estesia mixta c o n s is te en co m b in a r el b loq u eo
peridural con anestesia general con la finalidad de dism i­
nuir algunos de los riesgos o efectos adversos de los anesté­
sico s generales.
M onitorización
Es el proceso m ediante el cu al el anestesiólogo reconoce y
evalúa problem as fisiológicos p otenciales.9 La m onitoriza­
ció n eficaz, tanto del pacien te com o del equipo em pleado
para la adm inistración de la anestesia, debe, en teoría, d is­
m inuir las com plicaciones prevenibles, adem ás de reducir
los sucesos adversos que puedan seguir al procedim iento
quirúrgico o los efectos adversos relacionados con la adm i­
n istració n de la anestesia.
La m onitorización em pleada en cada caso depende del
tipo de anestesia, así com o de las cond iciones generales del
pacien te, y puede inclu ir desde m étodos incruentos sim ples
hasta el em pleo de equipo invasivo y m ás refinado.9
Gas insp ira do y espirado
La con cen tració n del oxígeno presente en el circu ito anesté­
sico se mide con un sensor colocad o en el extrem o inspira-
torio o, con m enor frecu encia, en el espiratorio. Es útil para
detectar una eventual desconexión del flujo de aire, lo cual
asegura que no se adm inistre una con cen tració n h ip óxica al
paciente.
G as esp irad o. S e analiza m ediante el em pleo de capno-
grafía, la cual mide el C 0 2 espirado. Este método se emplea
para identificar la adecuada colo cació n del tubo endotra-
queal y para valorar variables com o la v entilación , gasto
cardiaco, distribución del flujo sanguíneo y actividad meta-
bólica. La m edición del C 0 2 no brinda una estim ación clín i-
56 I ■ F u n d a m e n to s
ca de la P aC 0 2, suponiendo que la v entilación y la perfusión
de los pulm ones sean adecuadas. El em pleo de la capnogra-
fía ha dism inuido el riesgo de intubación esofágica a cci­
dental.
O xígeno
El oxím etro de pulso es el instrum ento estándar para vigilar
la oxigenación durante el acto quirúrgico. Com bina el an áli­
sis de pletism ografía y espectrofotom etría para m edir la sa­
turación de oxígeno de la hem oglobina en forma continua.
Presión a rte ria l
Es un aspecto esencial del cuidado an estésico y un impor­
tante indicador de la adecuación circulatoria durante la anes­
tesia. Se m iden sistem áticam ente la presión arterial sistóli-
ca (PAS) y la diastólica (PAD) a intervalos de 5 rnin. Los
cam bios en la PAS se correlacionan con cam bios en las n e­
cesidades m iocárdicas de oxígeno, m ientras que los cam ­
bios en la PAD reflejan la presión de perfusión coronaria. La
presión arterial media se em plea para calcu lar la resistencia
al flujo sanguíneo. El m étodo m ás sim ple para evaluar la
presión sistó lica consiste en la palpación del retorno del
pulso arterial m ientras se desinfla el brazalete. La presión
arterial puede m edirse por un método incruento, com o el
uso del baum anóm etro m anual o el oscilóm etro autom ático,
o por uno invasivo, m ediante la colocación de un catéter
arterial (a m enudo instalado en la arteria radial).
Presión venosa c e n tra l y d e arte ria p u lm o n a r
La presión venosa central (PVC) y de arteria pulmonar, que
en esencia equivale a la presión de la aurícula derecha, consta
de una onda com puesta por tres picos (ondas a, c y v) y por
dos descendentes (x, y). Las in dicaciones para instalar un
catéter arterial pulm onar están am pliam ente definidas, com o
la necesidad de m edir presiones intracard iacas, gasto car­
diaco y saturación de oxígeno de la sangre venosa, entre
otras. La presión capilar pulm onar se em plea indirectam en­
te para valorar el volumen teled iastólico (de final de la diás-
tole) d el ventrículo izquierdo.
Función c a rd ia c a
El gasto cardiaco y las variables hem odinám icas derivadas
de los cálcu los de la presión arterial y el flujo sanguíneo
son índ ices im portantes del com portam iento del m iocardio
y del estado del sistem a circulatorio. Esa inform ación pue­
de obtenerse con la m edición del gasto cardiaco por termo-
d ilución. El em pleo de la ecocardiografía transesofágica bi-
dim ensional en el transoperatorio ha dado una nueva di­
m ensión a la m onitorización de la función card iaca, al brin­
dar inform ación de sus parám etros globales, el m ovim iento
regional de la pared y las cond iciones anatóm icas.
Función n e u ro ló g ic a
La m onitorización de la función neurológica a través de la
presión intracraneal se em pleó in icialm en te en pacientes
con traum atism o, en cuyo caso está firm em ente establecida
la relación entre la elevación descontrolada de la P1C y la
mortalidad. La ICP puede vigilarse m ediante la introduc­
ció n de un catéter ventricular, la inserción de un tran sduc­
tor epidural o la colocación del sensor de fibra óptica en el
esp acio epidural.
El encefalogram a representa la actividad eléctrica esp on­
tánea de las célu las piram idales ubicadas en la corteza cere­
bral. S e utiliza en el transoperatorio para detectar isquemia
cerebral durante hipotensión deliberada o en la endarterec-
tom ía carotídea. S e em plea tam bién para id entificar focos
epilépticos y valorar el estado de com a y m uerte cerebral.
El estudio de potenciales evocados es útil porque perm i­
te vigilar la función integral del encéfalo, las vías neurales
periféricas y el sistem a visual.
La m onitorización neurom uscular perm ite conocer el gra­
do de rela ja ció n m uscular en forma continu a cu ando se
em plean agentes bloqueadores neurom usculares durante la
operación. Para este efecto se u tiliza un neuroestim ulador.
Tem peratura
La vigilancia de la tem peratura perm ite evaluar el riesgo
potencial de pérdida de calor o de desencadenar hiperter-
mia m aligna durante la intervención, por lo que se requiere
observación continu a de los cam bios de temperatura.
PE R IO D O PO SO PER A TO R IO IN M E D IA TO
(S A L A DE R E C U P E R A C IO N )
Durante esta fase, la valoración y la m onitorización deben
individualizarse para facilitar la recuperación del paciente
respecto de la anestesia y la operación.9 El funcionam iento
de todas las unidades de recuperación se rige por criterios
establecid os, encam inados a m ejorar la calidad de los cu i­
dados del paciente. Son los siguientes:
• Todos los pacientes que recibieron anestesia general,
regional o m onitorización han de tener atención pos-
anestésica apropiada en una sala de recuperación.
• En su traslado a la unidad de recuperación, el paciente
debe ir acom pañado de un m iem bro del equipo de anes­
tesia que esté fam iliarizado con las cond iciones del
caso. El pacien te debe evaluarse continu am ente, así
com o m onitorizarse y recib ir el apoyo apropiado.
• A su llegada a la unidad de recuperación, el anestesió-
logo debe evaluar otra vez al pacien te y sólo después
entregarlo a la enferm era responsable.
• Dentro de la unidad, el pacien te debe ser m onitorizado
en form a continu a y recib ir oxígeno suplem entario.
• El anestesiólogo es el responsable de dar de alta al
paciente de la unidad de recup eración cuando cum pla
los criterios de egreso, los cuales inclu yen: con d icio­
nes generales, aparato card iovascu lar, ven tilación y
oxigenación, perm eabilid ad respiratoria, control del
dolor y de la fu n ción renal, así com o resultados de
laboratorio, cuando sean necesarios.
Com o se señaló, la m ayor parte de los cuidados propios
de la aten ción posoperatoria se trata con más detalle en el
capítulo 7.
REFERENCIAS
1. M e r c a d o M A . V a lo r a c ió n p r e o p e r a to ria . En: T a k a h a s h i T, D o ­
m ín g u e z C (e d s .). C u id a r lo s m é d ic o s p e r io p e r a to r io s , I a e d .
M é x ic o , D .F.: M c G r a w - H i ll In t e r a m e r ic a n a , 2 0 0 0 : 3 1 - 3 6 .
2 . C o rté s E . E l p a r ie n t e c o n a lte ra c io n e s d e la c o a g u la c ió n . Er¡:
T a k a h a s h i T . D o m ín g u e z G (e d s .). C u id a d o s m é d ic o s p e r io p e r a ­
to rio s , 1“ e d . M é x ic o . D .F .: M c G r a w - H i ll In t e r a m e r ic a n a , 2 0 0 0 :
2 1 7 -2 3 0 .

3 . T a m a r iz O . P r in c ip io s d e a n e s te s ia e n la a te n c ió n d e l p a c ie n te
q u ir ú r g ic o . E n: T a k a h a s h i T , D o m ín g u e z G (e d s .). C u id a d o s
m é d ic o s p e r io p e r a to r io s , I a e d . M é x i c o , D .F .: M c G r a w - H i ll
In te r a m e r ic a n a , 2 0 0 0 :2 3 - 3 0 .
4 . C a r li F, T r u d e l JL, B e lliv e a u P. T h e e ffe c t o f in tr a o p e r a t iv e
t h o r a c ic e p id u r a l a n e s th e s ia a n d p o s to p e ra tiv e a n a lg e s ia o n
b o w e l f u n c lio n a fte r c o lo re c ta l s u rg e ry : a p ro s p e c tiv e , r a n d o m ­
iz e d t r ia l. D is C o lo n R e c tu m 2 0 0 1 :4 4 :1 0 8 3 -9 .
5 . S c h r ic k e r T , W y k e s L , C a r li F. E p i d u r a l b lo c k a d e im p r o v e s
s u b s tra te u t i liz a t io n a f te r s u rg e ry . A m J P h y s io l E n d o c r in o l
M e ta b 2 0 0 0 ;2 7 9 :E 6 4 6 -5 3 .
<
6 ■ V a lo r a c ió n p re o p e ra to ria y té c n ic a s a n e s té s ic a s 57
6 . G r e if R , L a c in y S , R a p f B , H ic k le R S , S e s s le r D I. S u p p le m e n t a l
o x y g e n r e d u c e s t h e in c id e n c e o f p o s to p e r a tiv e n a u s e a a n d
v o m itin g . A n e s th e s io lo g y 1 9 9 9 : 9 1 : 1 2 4 6 - 5 2 .
7. J o h a n s s o n K , A h n H , L in d h a g e n J, T r y s e liu s U . E ffe c t o f e p id u ­
r a l a n a e s th e s ia o n in t e s t in a l b lo o d flo w . B r J S u rg 1 9 8 8 ;7 5 :7 3 -6 .
8 . M e d in a S . C o u t iñ o M , V arg a s S , L u n a H . B lo q u e o c a u d a l p a ra
c ir u g ía a n o r r e c ta l. C i r G e n 2 0 0 0 ; 2 2 : 1 1 2 - 1 1 4 .
9. P ra d o E . M o n it o r iz a c ió n p e r io p e r a to r ia . E n: T a k a h a s h i T , D o ­
m in g u e z G (eds.J. C u id a d o s m é d ic o s p e r io p e r a to r io s , I a e d .
M é x ic o , D .F .: M c G r a w - H i ll In t e r a m e r ic a n a , 2 0 0 0 : 1 2 6 - 1 3 4 .
 Cuidados posoperatorios
en el paciente con cirugía
de la región de colon, recto y ano
IN T R O D U C C IO N
No cab e la m enor duda de que un buen ciru jan o dom ina los
d iferentes detalles de las técnicas quirúrgicas, pero sólo con
la destreza y habilidad quirúrgicas no se garantiza una evo­
lu ción posoperatoria adecuada. Tan im portantes com o éstas
son los cuidados perioperatorios, otro aspecto que tam bién
debe dom inar e l cirujan o. Una preparación preoperatoria
descuidada o una aten ción posoperatoria deficien te pueden
cau sar por sí solas m orbilidad grave e in clu so mortalidad.
En el capítulo 6 se analizaron los m étodos de evaluación
preoperatoria que perm iten con o cer el estado global del
enferm o y evaluar su predisposición a com plicaciones es­
p ecíficas. D icha valoración sirve com o fundam ento para la
planeación de los cuidados perioperatorios, que para fines
del presente capítulo se dividen en tres tipos de medidas:
las encam inadas a prevenir com p licaciones, las generales
de apoyo para el periodo posoperatorio y las dirigidas a d is­
m inuir las m olestias que resultan del traum a quirúrgico.
P R E V E N C IO N DE C O M P L IC A C IO N E S
POSOPERATORIAS
G en eralid ades
Las medidas preventivas de com plicacion es deben planear­
se desde el preoperatorio. El estado general del paciente, la
valoración cardiaca y la m agnitud de la intervención qui­
rúrgica perm iten estim ar la con v en ien cia o necesid ad de
que el pacien te egrese del quirófano hacia la unidad de cui­
dados intensivos o hacia la de cuidados interm edios, in clu ­
so para d iscu tir esta posibilidad con el pacien te y evitarle
estrés en el posoperatorio.
P re v e n c ió n d e in fe c c io n e s
Dentro de la cirugía abdom inal, las in feccio n es representan
una com p licación eventual especialm ente im portante des­
pués de operaciones de colon y recto por la naturaleza de su
contenido. Deben realizarse todos los esfuerzos posibles para
dism inuir esta im portante causa de m orbilidad y m ortali­
dad en el posoperatorio de procedim ientos colorrectales.
M edidas generales. Si bien el uso profiláctico de antibió­
ticos constitu ye uno de los principales métodos para d ism i­
n u ir este riesgo, no es la única m edida. Un buen cirujano y
su equipo deben observar siem pre los principios de técnica
asép tica. En el cuadro 7-1 se presentan algunas de las medi­
das generales que se recom ienda adoptar en la preparación
preoperatoria con el fin de dism inu ir el riesgo de in feccio ­
n e s.1
58
Takeshi Takahashi Monroy
P rep aración colón ica p reo p erato ria. Además del riesgo
de in fecció n posoperatoria, la preparación colón ica preope­
ratoria busca reducir la probabilidad de com plicaciones de
las anastom osis colorrectales, si b ien su utilidad ha sido
cuestionada en tiem pos recien tes.2 T ien e dos com ponentes
prim ordiales: a) preparación m ecánica del colon, y b) adm i­
nistración de an tibióticos de acción intralum in al.3 Entre las
m últiples opciones posibles para la preparación m ecánica,
ofrece grandes ventajas la u tilización de polietilenglicol. Los
antibióticos de a cció n intralum inal m ás utilizad os son com ­
b inacion es de n eom icin a con eritrom icina o n eom icina con
m etronidazol. Por su im portancia, la preparación colónica
preoperatoria se revisa en detalle en el capítu lo 8.
A ntibióticos profilácticos. La ad m in istración de antibió­
ticos con fines profilácticos es de sum a im portancia para
d ism inu ir el riesgo de in feccio n es, pero estos fárm acos de-
C u a d ro 7-1. P re p a ra c ió n d e l p a c ie n te p a ra re d u c ir
e l rie s g o d e in fe c c io n e s d e l s itio q u irú rg ic o '
a) Id e n t if iq ú e n s e y trá te n s e to d as las in fe c c io n e s d is ta n te s al
s it io q u ir ú r g ic o a n te s d e la o p e r a c ió n , y p o s p ó n g a s e ésta si es
e le c tiv a .
b ) R a s ú re s e ú n ic a m e n te s i h a y c a b e llo q u e in t e r f ie r a c o n e l s itio
d e in c is ió n , e n c u y o caso d e b e h a c e rs e in m e d ia t a m e n t e a n te s
d e la in t e r v e n c ió n y a q u e e l ra s u ra d o a n t ic ip a d o p r o m u e v e la
m u lt ip lic a c ió n b a c te r ia n a e n lo s c o rte s m ic ro s c ó p ic o s q u e
p r o d u c e la n a v a ja . E l us o d e u n a r e c o r ta d o r a ( C lip p e r WR)
r e d u c e e l rie s g o d e in fe c c ió n .
c ) C o n tr ó le s e la g lu c e m ia e n d ia b é tic o s ; e n p a r tic u la r , e v íte s e la
h ip e r g lu c e m ia p e r io p e r a to r ia .
d ) S e d e s a lie n ta e l c o n s u m o d e ta b a c o o se p id e a l p a c ie n te qu e
lo in t e r r u m p a p o r lo m e n o s 3 0 d ía s a n te s d e la o p e ra c ió n .
e ) S e in d ic a b a ñ o c o n a n tis é p tic o p o r lo m e n o s la n o c h e a n te rio r
a la o p e r a c ió n a f in d e r e d u c ir e l n ú m e r o d e c o lo n ia s m ic r o ­
b ia n a s e n la p ie l.
f) L á v e s e y lim p íe s e e n é rg ic a m e n te e l s it io d e la in c is ió n a n te s
d e a p lic a r a n tis é p tic o p a r a e lim in a r la c o n t a m in a c ió n m a y o r.
g ) S e a p lic a e l a n tis é p tic o a p r o p ia d o e n c ír c u lo s c o n c é n tric o s ,
d e l c e n tro a la p e r if e r ia , e n u n á re a b a s ta n te a m p lia , p a ra el
caso d e q u e se n e c e s ite a g r a n d a r la in c is ió n o c o lo c a r d re n e s .
h ) S e p ro c u ra u n a e s ta n c ia p r e o p e r a to ria lo m á s b r e v e p o s ib le .
i) N o h a y d a to s c ie n tífic o s s u fic ie n te s p a ra e m i t i r u n a re c o m e n ­
d a c ió n e n lo s s ig u ie n te s a s p e cto s: in t e r r u m p ir e l us o d e
e s fe ro id e s c u a n d o es p o s ib le , a u m e n t a r e l a p o y o n u t r ic io n a l
c o m o m e d id a p r e v e n tiv a ( n u t r ic ió n p a r e n te r a l p r e o p e r a to ria ),
a p li c a r m u p ir o c in a e n las n a r in a s p a ra p r e v e n ir c u a lq u ie r
in fe c c ió n .
 7 ■ C u id a d o s p o so p e ra to rio s e n e l p a c ie n t e c o n c iru g ía d e la re g ió n d e c o lo n , r e c to y a n o
ben utilizarse racionalm ente.4 Distinguir las categorías de
herida quirúrgica de acuerdo con su grado de contam ina­
ció n es requ isito para entender las indicacion es de los anti­
b ióticos profilácticos (véase cuadro 7-2).
El uso profiláctico de an tibióticos está indicado, en espe­
cial, en las intervenciones que se clasifican com o lim pias-
contam inadas y en las contam inadas, com o es el caso de la
generalidad de las operaciones colorrectales transabdom i-
nales electivas. Las operaciones su cias o infectadas (diver­
tic u litis aguda perforada, p e rito n itis fecal) .^requieren de
m anera habitu al an tib ió tico s terap éu ticos. S in embargo,
las operaciones electivas anorrectales (como hbm orroidec-
tom ía), que a m enudo entran en la categoría de procedi­
m ientos sucios, no requieren an tibióticos terapéuticos. El
uso racional de antibióticos profilácticos debe inclu ir los
aspectos siguientes: a) adm inistración previa a la incisión;
b) tiem po total de adm inistración breve (por lo com ún 2 4 a
4 8 h); c) espectro antim icrobiano dirigido a los microorga­
nism os que con m ayor frecu encia cau san in fecció n en la
región anatóm ica por operar (se evitan los antibióticos de
espectro dem asiado am plio), y d) por lo com ún, adm inistra­
ción intravenosa (IV).4
Cirugía colorrectal. Los p ro ced im ien to s co lo rrecta le s
transabdom inales requieren antibióticos orales com o parte
de la preparación colón ica. Es m otivo de controversia la
necesidad de adm inistrar adem ás antibióticos profilácticos
por vía intravenosa, aunque constituye una práctica frecu en­
te. Varios de los d istintos esquem as de profilaxis antim icro­
biana utilizados son eficaces. Es frecuente utilizar una cefa-
losporina de segunda generación acom pañada o no de un
m edicam ento con cobertura de anaerobios, com o el metro-
nidazol. En el Institu to N acional de C ien cia s M éd icas y
N utrición Salvador Zubirán (ciudad de M éxico) se utiliza
un esquem a que se basa en cefuroxim a y m etronidazol, el
cu al se in icia en la ind u cción anestésica y se con tin ú a por
C u a d ro 7-2. C la s ific a c ió n d e la s h e rid a s
s e g ú n e l g ra d o te ó ric o d e c o n ta m in a c ió n 6
C la s e I: lim p ia . H e r id a q u ir ú r g ic a s in in fe c c ió n n i in f la m a c ió n en
u n p r o c e d im ie n to q u e n o im p lic ó acceso a l a p a ra to r e s p ir a lo r io
n i a los s is te m a s d ig e s tiv o o g e n it o u r in a r io . A d e m á s , las h e rid a s
lim p ia s se c ie r r a n p o r p r im e r a in te n c ió n y . s i fu e ra n e c e s a rio ,
se d r e n a n p o r s is te m a c e rra d o . S e in c lu y e n en e s ta c a te g o ría las
in c is io n e s q u ir ú r g ic a s r e a liz a d a s p o r tr a u m a tis m o n o p e n e tr a n ­
te (c o n tu s o ), si c u m p le n los c rite rio s .
C la s e I I : lim p ia -c o n ta m in a d a . H e r id a q u ir ú r g ic a e n u n a
o p e r a c ió n q u e r e q u ir ió a cc e s o a l a p a ra to r e s p ir a to rio o a los
s is te m a s d ig e s tiv o o g e n it o u r in a r io en c o n d ic io n e s c o n tro la d a s
y s in n in g ú n tip o d e c o n ta m in a c ió n in u s ita d a . E s ta c a te g o ría
in c lu y e e s p e c ífic a m e n te las in te r v e n c io n e s e n v ía s b ilia r e s ,
a p é n d ic e , v a g in a y b u c o fa r in g e , c u a n d o n o h a y s ig n o s de
in fe c c ió n n i h u b o e r r o r im p o r ta n te en la té c n ic a q u ir ú r g ic a .
C la s e I I I : c o n ta m in a d a . H e r id a a c c id e n ta l a b ie r ta . A d e m á s ,
o p e ra c io n e s c o n im p r e v is to s im p o r ta n te s e n la té c n ic a q u ir ú r g i­
ca e s té r il (p . e j., m a s a je c a r d ia c o a c ie lo a b ie r to ), fu g a im p o r t a n ­
te d e l tu b o d ig e s tiv o e in c is io n e s c o n in f la m a c ió n a g u d a n o
p u r u le n ta .
C la s e IV : su cia. H e r id a s tr a u m á tic a s v ie ja s , q u e c o n tie n e n te jid o
n e c ró tic o , y a q u e lla s q u e p re s e n ta n in fe c c ió n c lín ic a (p u s ) o en
las q u e h u b o p e r fo r a c ió n d e v is c e ra h u e c a . E s ta d e f in ic ió n
s u g ie re q u e lo s m ic ro o rg a n is m o s q u e c a u s a n la in fe c c ió n
p o s q u ir ú r g ic a e s tu v ie r o n p re s e n te s e n e l á re a q u ir ú r g ic a a n te s
d e la o p e r a c ió n .
59
24 h. Es ideal que cad a hospital identifique los m icroorga­
nism os que son m ás frecu entes en las in feccio n es posopera-
torias en su entorno, y que con esa base se decidan los es­
quem as que deben em plearse.
Cirugía anorrectal. Los p ro ced im ien to s q u irú rg icos
anorrectales electivos, com o la hem orroidectom ía, son muy
frecuentes. Durante años se consideró innecesaria la adm i­
nistración de an tibióticos profilácticos en estos casos. No
obstante, en fecha reciente se dem ostró que la adm inistra­
ció n perioperatoria de m etronidazol podía dism inuir el do­
lor posoperatorio consecutivo a h em orroidectom ía.5 Aun­
que estudios m ás recien tes cu estionan esa afirm ación, es
práctica ju stificad a y frecu ente el uso de antibióticos profi­
lácticos tam bién en la cirugía anorrectal, sobre todo a base
de m etronidazol.
P revención d e trom bosis venosa
p ro fu n d a y tro m b o e m b o lia p u lm o n a r
Las m edidas relacionadas se definen de acuerdo con las ca­
tegorías de riesgo esp ecificadas en el capítu lo 6. S in em bar­
go, hay que ten er presente que por el tipo de población que
suele requ erir cirugía colorrectal, la m anipu lación en la
pelvis e in clu so el uso frecu ente de la posición de litoto-
m ía com binad a, el p acien te que se som ete a cirugía c o ­
lorrectal está muy propenso al desarrollo de esta com p li­
ca c ió n . Los p acien tes con riesgo b a jo requ ieren m edias
com presivas (el vendaje es inútil) y am bulación temprana.
Los de riesgo m oderado re q u ieren m ed ias com p resivas,
com presión neum ática interm itente (CNI) y heparina están­
dar en dosis bajas (5 0 0 0 U por vía subcutánea [SC) 2 h
antes de la operación y después cada 12 h). Los pacientes
con riesgo alto requieren m edias com presivas, CNI y hepa­
rin a de b ajo peso m o lecu lar. En M é x ico se cu en ta con
nadroxiparina, cuya dosis recom endable para cirugía gene­
ral es 7 5 0 0 UI por vía subcutánea (SC ) cada 24 h, y con
enoxiparina, que se adm inistra a razón de 20 mg/día por vía
SC cada 24 h; am bas se in ician a 8 h de conclu id a la opera­
ció n .4 La warfarina se u tiliza poco porque requiere mayor
vigilancia en su d osificación , no es posible em plearla en
casos de urgencia y se vincula con más com plicaciones he-
m orrágicas, aunque m enores. En casos de riesgo extrem o o
de contrain d icación a las m edidas profilácticas enunciadas,
puede requ erirse la co lo ca ció n de un filtro vascu lar (de
G reenfield).
P revención d e h e m o rra g ia gastrointestinal
La hemorragia gastrointestinal secundaria a gastritis erosiva
es una com plicación grave y relativam ente frecuente de en­
fermos en estado crítico. En el cuadro 7-3 se enum eran los
principales factores de riesgo relacionados con esta com pli­
ca ció n . El tratam iento se en cam ina a que el pH se m antenga
por arriba de 4 y a conservar las con d icio n es hem odinám i-
cas lo m ejor posible para evitar la isquem ia gástrica, uno de
los factores fisiopatológicos p rincip ales.6 Las m edidas profi­
lácticas conllevan el riesgo de neum onía nosocom ial, por lo
que los casos elegidos deben ser estrictam ente de alto ries­
go. Los agentes más eficaces son om eprazol y ranitidina,
am bos por vía intravenosa y de preferencia en infusión con ­
tinua. En M éxico se cu en ta actu alm ente con pantoprazol
para ad m inistración intravenosa, que tam bién podría ser
eficaz en d osis sim ilares. S in embargo, al m om ento de es­
crib ir estas líneas no se encontraron estudios publicados
esp ecíficos.
60 I ■ F u n d a m e n to s
C u a d ro 7-3. F a c to re s d e r ie s g o d e h e m o r ra g ia g a s tro in te s tin a l p o s o p e ra to ria (g a s tritis e ro s iv a )6
V e n t ila c ió n m e c á n ic a e in s u fic ie n c ia r e s p ir a to ria
C o a g u lo p a tfa
C h o q u e e h ip o te n s ió n
S e p s is
T r a u m a tis m o m ú lt ip le
Q u e m a d u r a s > 3 5 % S C (ú lc e r a s d e C u r lin g )
In s u f ic ie n c ia h e p á tic a
E d a d > 6 5 a ños
T r a n s fu s ió n m ú lt i p le ^ U s o d e a n t iin f la m a t o r io s n o e s te ro id e o s
T r a u m a tis m o a l S N C (ú lc e r a s d e C u s h in g )
IN D IC A C IO N E S PREOPERATORIAS
Además de las medidas preventivas revisadas en párrafos
anteriores, pueden requerirse otras form as de atención p re­
operatoria, en m enor o mayor medida.
La gran mayoría de p acien tes sin com plicaciones que se
operan electivam ente puede hospitalizarse el mismo día de
la operación, lo que significa no sólo un gran ahorro en
costos, sin o tam bién un m enor riesgo de infeccio nes, al per­
m anecer la persona m enos tiem po en el hospital. S in em ­
bargo, pacientes con problem as esp ecíficos por reducir pue­
d en hospitalizarse antes (p. e j., d esequilibrio hidroelectrolí-
tico). La adm inistración de algún an siolítico, con mayor fre­
cu en cia benzodiacepínicos, es de utilidad en la víspera (la
noche anterior) y dentro de la hora previa a la operación,
tanto para dism inuir el estrés posoperatorio com o para faci­
litar la in d u cción de la anestesia. Dada la posibilidad de
broncoaspiración durante la in d u cción de la anestesia gene­
ral, o a cau sa del estrés quirúrgico, los p acien tes deben
m antener ayuno, por lo general durante 8 h. Algunos anes-
tesió logo s s o lic ita n la ad m in istración de un p ro cin ético
(com o m etoclopram ida) para m ejorar el vaciam ien to del es­
tómago, antes de ind u cir la anestesia. Es conveniente que el
sujeto se bañe el día de la cirugía, de preferencia con a n ti­
sépticos (yodóforos, clorhexidina). No es indispensable la
realización sistem ática de tricotom ía, m ucho m enos si se
realiza horas antes de la operación. El vendaje con v en cio­
nal no tiene ninguna utilidad en la prevención de com plica­
ciones, por lo que debe evitarse. No es necesaria la aplica­
ció n sistem ática de sonda nasogástrica preoperatoria. Es fre­
cu ente que e l pacien te con cirugía anorrectal requiera la
ad m inistración de enem as preoperatorios, aunque conviene
adm inistrarlos la noche previa a la operación, ya que si se
ap lican justam ente antes de la operación el resultado puede
ser contraproducente, con un escape continu o de excrem ento
transoperatorio que d ificu lte el procedim iento. Tam poco es
necesaria la instalación sistem ática de sonda vesical, excep ­
to en casos de procedim ientos prolongados, hipovolem ia o
que se requiera tener la vejiga vacía por razones técnicas
(cirugía rectal transabdom inal).
C U ID A D O S PO SOPERATO RIOS
La atención posoperatoria tiene la finalidad m ú ltiple de co n ­
tinuar con las m edidas p ro filácticas,12 brindar m edidas de
apoyo al pacien te para superar la respuesta sistém ica al trau­
ma y el periodo de ayuno,3 y dism inuir o evitar m olestias
secu nd arias a la intervención.
Es recom endable que el cirujano se acostum bre a seguir
un orden habitual al escrib ir las ind icacion es, de acuerdo
In s u f ic ie n c ia re n a l
S ín d r o m e s c o ro n a rio s a g ud os
In s u f ic ie n c ia o rg á n ic a m ú lt ip le
N e u m o n ía p o r a s p ira c ió n
P o s tra s p la n te
C ir u g ía m a y o r
E s ta n c ia p ro lo n g a d a
U s o d e a n tic o a g u la n te s o ra le s
con las categorías d e cuidados indicados. El autor recom ien­
da el siguiente orden: a) medidas generales, b) soluciones
intravenosas y c) m edicam entos.
M edidas generales
A ntes que nada es n ecesario decidir s i el paciente podrá
egresar a una secció n estándar de hospitalización (“piso’ ) o
tiene indicaciones para egresar a una unidad de cuidados
intensivos (UCI). S i ha de egresar a piso, pasará durante un
periodo breve a la secció n de recuperación, a cargo del ser­
vicio de anestesiología, de donde saldrá en cu anto se estabi­
licen sus fu nciones vitales y estado de con cien cia. Con esa
finalidad, la escala de Aldrete es de uso frecu ente entre los
anestesiólogos. La d ecisión de pasar al paciente a una u n i­
dad de terapia intensiva suele responder a la necesidad de
ventilación m ecánica o a inestabilidad hem odinám ica que
requiere m edidas esp eciales de m onitorización (vía arterial,
m onitor electrocardiográfico, catéter de Sw an-G anz, entre
otros) y m edicam entos que requieren m onitorización co n ti­
nua, com o inotrópicos. A con tin u ació n , se d escriben las
medidas que en general se consideran en el caso de pacien ­
tes que egresan a piso.
Las medidas generales com ienzan con la prescripción de
la dieta. D urante el periodo de recuperación anestésica se
ind ica ayuno, el cu al se prolonga dependiendo del tiem po
previsto de íleo posoperatorio que pudiera originar náusea,
vóm ito o distensión. La duración prom edio del íleo posope­
ratorio es de 2 4 h en el intestino delgado, 4 8 h en el estóm a­
go y 72 h en el colon , después de laparotom ías,7 pero puede
variar según la m anipulación y la vía de a cceso (laparoscó­
pica o laparotom ía). La alim entación puede reanudarse de
manera tran sicional (líquidos claros, dieta líquida y dieta
blanda) o directa (dieta blanda desde el principio). Luego de
una operación que requirió resección colónica y anastom o­
sis es frecu ente que la alim entación se reanude transicional-
m ente, por lo general, después de la can alización de gases
(cerca del tercer día posoperatorio). Empero, algunos auto­
res han dem ostrado que la mayoría de los pacientes tolera
un in icio m ás tem prano, no tran sicion al, de la alim enta­
ció n .8 Aun así, en los casos de cirugía anorrectal es posible
reanudar la alim entación norm al sin tran sicion es a partir de
la com ida que sigue a la operación, una vez que el indivi­
duo se recupera. S e esp ecifican los cuidados de enferm ería
requeridos, ya sean los h abitu ales para cu alquier paciente
en piso o con valoración más frecuente de signos vitales;
utilización de oxígeno suplem entario, inspirom etría in cen ­
tiva o fisioterapia pulmonar, adem ás de cu an tificación de
ingresos y egresos (balance híd rico). Tam bién es im portante
v ig ila r la m ic c ió n esp o n tá n e a ; en p a cie n te s de ciru g ía
anorrectal es vital detectar una eventual retención vesical, y
 7 ■ C u id a d o s p o so p e ra to rio s e n e l p a c ie n t e c o n c iru g ía d e la reg ió n d e c o lo n , r e c to y a n o
en quienes sufrieron m ucha m anipulación pélvica (p. ej.,
resecciones rectales con anastom osis ileoanales o coloanales)
es conveniente dejar una sonda vesical durante 4 8 a 72 h
del posoperatorio. Otras m edidas im portantes son anotar el
núm ero y características de las evacuaciones, cu id ar y cuan-
tificar las sondas o drenes, vigilar una eventual hemorragia,
cam biar apósitos esp eciales, prescribir alguna p osición es­
p ecial que debe m antener el paciente, así com o in d icacio­
nes respecto a am bulación, m ovilización y otras medidas.
E sp ecíficam en te en los p acien tes som etid os a cirugía
anorrectal, puede ser necesaria la utilización de sediluvios
o baños de asiento, que tienen com o principal finalidad ayu­
dar al control del dolor posoperatorio, ante todo, m ediante
la relajación del espasm o de esfín teres que suele acom pañar
a este tipo de operaciones. Es costum bre in iciarlos en cu an ­
to el pacien te recupera la sensibilidad después de bloqueo
regional, a quien se le pide que perm anezca sentado cóm o­
dam ente por un lapso aproxim ado de 10 min, con agua tem ­
plada (sin m edicam entos) y que lo repita varias veces al día.
En esta categoría pueden inscribirse las indicaciones de so­
licitu d de estudios de laboratorio o paraclínicos que, com o
se ha señalado, no debe ser una medida “ru tin aria" sino
acorde a la situación y al tipo de operación en cada caso.
M a n e jo d e heridas y drenes
En casos de cirugía electiva de colon y recto en los que se
realizó cierre prim ario de la herida quirúrgica, por lo gene­
ral se necesita m antener la herida cu bierta con apósitos es­
tériles las 48 h siguientes, tiem po en que se com pleta el
proceso de epitelización; ésta brinda im perm eabilidad a la
herida, por lo que más tarde puede dejarse descubierta. Es­
tas heridas no requieren ningún tipo de cu ración , sino ú n i­
cam ente vigilar la eventual aparición de in feccio n es, las
cu ales suele presentarse entre el quinto y séptim o días pos-
operatorios y se m anifiestan por signos de inflam ación (como
calor, eritem a y dolor), así com o secreción de líquido de
aspecto purulento. Cuando se tiene que d ejar que la herida
cierre por segunda intención debido al grado de contam ina­
ción presente durante la operación, resulta n ecesario m an­
tenerla cubierta con apósitos y gasas estériles y realizar dia­
riam ente una cu ración. Por tradición, en el m edio donde se
desenvuelve el autor, las cu raciones de este tipo de heridas
inclu yen lavado m ecánico con agua y jabón quirúrgico y
dejar un tapón de gasas con antisépticos en la herida en
granulación. No obstante, en fecha reciente se introdujeron
en M éxico los alginatos, los cuales representan apósitos muy
absorbentes que sim plifican m ucho este tipo de cu raciones
ya que requieren prácticam ente sólo un lavado con agua y
el recam bio de los apósitos.6 Adem ás de la posibilidad de
apresurar el proceso de cicatrización , los alginatos ofrecen
la gran ventaja de perm itir que la fam ilia participe con m a­
yor facilidad en la atención posoperatoria de las heridas.
A l con clu ir la mayor parte de los procedim ientos quirúr­
gicos transanales, las heridas no requieren m ayor m anipula­
ció n que el aseo por parte del paciente. El m aterial colocado
es absorbible, por lo que no hay puntos que quitar. La prin­
cip al excepción la representan los pacien tes con abscesos o
fístulas anorrectales, en quienes se deja que la herida cierre
por segunda intención. En este caso es frecu ente pedir al
pacien te que se asee, y que se le coloquen a diario gasas con
antisép ticos o hum edecidas para m antener la herida lo más
lim pia posible y evitar un indeseable cierre prematuro.
Luego de cirugía colorrectal transabdom inal es práctica
frecu ente la colocación de drenes, ante todo en operaciones
que incluyeron una anastom osis colorrectal extraperitoneal
61
(p. ej., resecció n anterior baja) o en las que tuvo lugar una
m anipu lación rectal extensa (p. ej,. proctectom ía con anas­
tom osis ileoanal). Los drenes de m ayor uso son de S ilastic y
de tipo cerrado (p. ej., de Jackson-Pratts). Es im portante re­
cordar que en estos casos el objetivo principal del drenaje
es evitar la acum ulación de líquido (por hem atom a o seroma),
que pudiera ocasionar infección secundaria e inclu so falla
de la anastom osis. Empero, el drenaje no previene d irecta­
m ente la posibilidad de com plicaciones anastom óticas y, de
hecho, en algunos casos, com o cuando se usan drenes de
látex, éstos m ism os pueden desencadenarlas. Estudios bien
realizados no dem uestran que la ap licación de drenaje lue­
go de cirugía colorrectal ejerza los efectos que esperaría el
cirujano colorrectal, ya que el uso de drenes no establece
una diferencia en las cifras de com p licacion es.9 Tam bién es
un error d ejar un dren con la finalidad pretendida de d etec­
tar una d eh iscencia anastom ótica. Por lo regular, las com ­
plicaciones de las anastom osis se presentan entre los días 5
y 7 del posoperatorio. En prim er lugar, lo ideal es que para
ese m om ento ya se haya retirado el d renaje. En segundo, no
es im probable que un paciente tenga fuga de la anastom osis
y que las características del m aterial drenado no sean del
todo fecaloid es.9 A pesar de todo, el uso de drenes se con ­
serva com o práctica com ún luego de cirugía colorrectal. Vale
la pena subrayar la im portancia de que estos drenes sean de
un m aterial inerte, com o S ila stic, que ocasione inflam ación
m ínim a, y de que sean cerrados, de preferencia, para evitar
una posible in fecció n . En opinión del autor, en la actu ali­
dad es muy d ifícil ju stificar la colo cació n de un dren de
Penrose en la cirugía colorrectal electiva.
Respecto a la aten ción que requieren los drenes en el
posoperatorio, es im portante observar las características del
m aterial de drenaje, que cada día debe ser m ás claro (conte­
nido serohem ático) y mostrar una d ism inu ción gradual de
su volum en. Es im portante verificar, adem ás, que el dren no
sufra una obstrucción que im pida su correcto funcionam ien­
to, para lo cu al ocasionalm ente se requieren irrigaciones y
aspiraciones con poco líquido, m ediante técn ica aséptica,
ante todo si existen coágulos en el sistem a. Con el sistem a
de aspiración de los drenes de Jackson-Pratts de uso actual,
es n ecesario corroborar que las perillas del sistem a queden
realm ente colapsadas ya que, si el personal de enferm ería
olvida hacerlo, el sistem a no fu ncionará en forma adecuada.
El dren debe retirarse a la brevedad posible, para lo cual
suele esperarse a que el gasto sea m enor de 5 0 mi en 24 h, lo
que en la mayoría de los pacientes se logra an tes del día 4 o
5 del posoperatorio.
C u id a d o d e estom as
La necesidad de d ejar un estom a es una eventualidad que
en con d icio n es ideales debiera com entarse con e l paciente
desde el preoperatorio. En los capítu los 83 a 8 8 se tratan
todos los porm enores del m anejo de los estom as intestinales.
Soluciones
Con frecu encia el pacien te recién som etido a cirugía c o ­
lorrectal guarda un periodo de ayuno, lo que h a ce necesario
cu brir sus necesidades hidroelectrolíticas. La necesidad o
“requerim iento” de líquido en un caso no com plicado, sin
d eficien cia previa, se calcula en general en 30 a 50 ml/kg.6
En la mayoría de los pacien tes es útil la nem otecnia 3-3-3,
que significa 3 L de agua, 300 mEq de Na y tres am polletas
de KC1 (60 m Eq).4 Ello se logra globalm ente con la adm inis­
tración de 1 0 0 0 m i de solu ción m ixta + 1 KC1; solución
62 I ■ F u n d a m e n to s
glucosada al 5 % + 1 KC1, y 1 0 0 0 m l de solución m ixta + 1
KC1 en 24 h. S i se producen m ás pérdidas debe considerarse
su reposición. La atención del pacien te con com plicaciones
hidroelectrolíticas debe dirigirse a reponer, adem ás, las pér­
didas esp ecíficas. En el cuadro 7-4 se presenta el contenido
de las soluciones intravenosas de uso m ás frecuente.
Por otro lad o, el p a c ie n te re c ié n som etid o a cirugía
anorrectal, en general, tien e que guardar en realidad un pe­
riodo m ínim o de ayuno, por lo que el líquido forzoso de
reponer es realm ente poco. S e ha demostrado, en estos pa­
cien tes, som etidos a hem orroidectom ía, que s i la adm inis­
tración de solu cion es se m antiene a un m ínim o¿(250 ml/24
h) se dism inuye en grado significativo la com p licación de
retención v esical, por lo que es práctica frecu ente utilizar
esta m ínim a cantidad de líquido después de la generalidad
de los proced im ientos anorrectales tran san ales.3 Por otro
lado, debe recordarse que después de siete días de ayuno, o
antes en caso de d eficien cias nutricion ales o riesgo de d esa­
rrollarlas, no debe prolongarse el uso de líquidos parentera-
les solos, y es necesario evaluar el in icio de apoyo nutricio,
idealm ente por vía enteral, o bien, parenteral.7
M e d ic a m e n to s
M e d ica m e n to s p ro filá c tic o s
De acuerdo con la valoración efectuada en el preoperatorio,
los m edicam entos útiles para la prevención de com p licacio­
n es se continúan por el tiem po requerido, principalm ente
antibióticos, heparina profiláctica o antisecretores. Se in te­
rrum pen de acuerdo con el tiem po predeterm inado (profi­
laxis antim icrobiana hasta un m áxim o de 4 8 h) o cuando las
con d icio n es de riesgo se han controlado en los otros casos.
C ontrol d e m olestias p oso pe ra to ria s
No debe darse por hecho que los pacientes quirúrgicos de­
ban tener dolor. No existe un esquem a ideal de analgésicos
que pueda recom endarse en todos los casos. D ebe tenerse
en cu enta la intensidad esperable del dolor de acuerdo con
cada operación y cada individuo. En casos de dolor muy
intenso puede utilizarse una com binación de m edicam en­
tos de diferentes grupos (narcóticos con analgésicos antiin­
flam atorios no esteroideos), los que deben indicarse con el
horario correspondiente a su vida media, para que no dis­
m inuyan sus niveles sanguíneos y con ello su eficacia.4 No
obstante, debe tom arse en cuenta que los n arcóticos tienen
efecto en la función intestinal y pueden prolongar el íleo
posoperatorio, así que debe hacerse todo lo posible por li­
m itar su uso estrictam ente a las prim eras horas de este pe­
riodo. Las bom bas de in fusión continu a pueden representar
una ventaja en térm inos de una mayor eficacia. En algunos
casos un recurso ad icional útil es dejar catéteres regionales
C u a d ro 7-4. C o m p o n e n te s d e la s s o lu c io n e s p a r e n te r a le s d e u s o m á s fr e c u e n te e n c ir u g ía c o lo rre c ta l6
Solución
S o lu c ió n fis io ló g ic a o s a lin a (N a C l a l 0 .9 % ) 1 5 4
S o lu c ió n s a lin a h ip o tó n ic a (N a C l a l 0 .4 5 % ) 7 7
G lu c o s a a l 5 %
G lu c o s a a l 1 0 %
D e H a r tm a n n (d e R in g e r c o n la c ta to )
H aem accel
(epidurales) para la ad m inistración de anestésicos locales o
an alg ésicos.10
Otra m olestia frecuente en el posoperatorio es la náusea,
a veces aunada a vóm ito, motivada por el íleo posoperatorio
o por el efecto de los m edicam entos perioperatorios (p. ej.,
m orfina) o de la anestesia. Es frecuente utilizar procinéti-
cos, com o m etoclopram ida, ya que su efecto a nivel central
ayuda a paliar estas m olestias. En ciertos casos hay que uti­
lizar m edicam entos m ás eficaces, com o ondansetron que, a
pesar de su alto costo, puede considerarse en algunos pa­
cien tes con náusea refractaria sin otra causa com o obstru c­
ción.
Otros m e d ic a m e n to s
Los pacientes con enferm edades concurren tes pueden re­
querir la adm inistración de los m edicam entos habituales para
su control. A algunos les resulta posible esperar hasta que
se restablelzcan el tránsito y la vía oral (p. ej., horm onas
tiroideas); otros requieren su cam bio a dosis intravenosa (p.
ej., in su lin a o antihipertensivos) o a otra vía (com o parches
de nitroglicerina). Aunque tradicionalm ente se adm inistran
dosis m ayores de esferoides por vía IV para cu brir las nece­
sidades de estrés en pacien tes que los em plean de manera
cró n ica, su utilidad se cu estionó recien tem en te.11 En este
aspecto es im portante que el cirujano conozca los m edica­
m entos habitu ales ingeridos y que. de ser posible, establez­
ca con tacto con el esp ecialista a cargo de atender el padeci­
m ien to crónico para planear el tratam iento perioperatorio.
IN D IC A C IO N E S ESTANDARIZADAS
Por tradición, al redactar las indicaciones posoperatorias de
cada pacien te, el cirujano trata de invidualizar sus acciones
en todo lo posible, de modo que cabría pensar que el uso de
un form ato o form ulario estandarizado de indicaciones fue­
ra un recurso inaceptable y descuidado. A pesar de ello,
pruebas recientes sugieren lo contrario.12 S e ha demostrado
que la utilización de indicaciones y form atos estandariza­
dos, en el caso de pacientes recién operados, increm enta la
efectividad y eficacia en general. Es recom endable que en
cada hospital se reúna el grupo de ciru jan os que participa
en cad a procedim iento y trate de llegar a un acuerdo res­
pecto a las ind icacion es que habrán de plasm arse en un
form ato estándar. A sí, después de cada operación, el ciru ja­
no podrá revisar cada indicación, para en ton ces individua­
lizar las accion es. De esa m anera podrá red u cir la probabili­
dad de om isiones por olvido y fam iliarizará más al personal
de enferm ería con las indicaciones uniform es para cada pro­
cedim iento. Esta costum bre va en aum ento en hospitales de
Estados U nidos y Canadá, aunque es posible que m uy pocos
hospitales lo hagan en M éxico, si es que ya lo hace alguno.
Na K Cl HCO, Ca mOsm/L Glucosa (g/L) Laclalo
— 154 — — 286
— 77 — — 143
— — — — — 278
— — — — — 556
130 4 109 28 3 272
145 5 .1 1 6 2 .6 1 2 .5 — —
 7 ■ C u id a d o s p o so p e ra to rio s e n el p a c ie n t e c o n c iru g ía d e la re g ió n d e c o lo n , r e c to y a n o
REFERENCIAS
1 . A s s o c ia tio n fo r P ro fe s s io n a ls in In fe c tio n C o n tr o l a n d E p id e ­
m io lo g y . G u id e lin e F o r P r e v e n tio n o f S u r g ic a l S ite In fe c tio n ,
1 9 9 9 , C e n te r s f o r D is e a s e C o n tr o l a n d P r e v e n tio n (C D C ) H o s p i­
ta l In f e c t io n C o n tr o l P ra c tic e s A d v is o r y C o m m itte e . A m J I n ­
fe c t C o n tr o l 1 9 9 9 :2 7 :2 5 0 -8 0 .
2 . G e ld e r e D V , F a -S i-O e n P, N o a h L A , R ie tra P J G M , P eterse JL,
B o o m R P A . C o m p lic a tio n s a fte r c o lo re c ta l s u rg e ry w it h o u t
m e c h a n ic a l b o w e l p r e p a r a tio n . J A m C o ll S u rg 2 0 0 2 ;1 9 4 : 4 0 - 4 7 .
3 . G o rd o n P H , N iv a tv o n g s S (e d s .). P r in c ip le s a n d p r a c tic e o f s u r­
g e r y fo r th e c o lo n , r e c lu m , a n d a n u s , 2 n d e d . S t L o u is ( M O ) :
Q u a l it y M e d ic a l P u b lis h in g , 1 9 9 9 .
4. T a k a h a s h i T , D o m ín g u e z G (e d s .). C u id a d o s m é d ic o s p e rio p e ra -
to rio s , I a e d . M é x ic o , D .F.: M c G r a w - H i ll In te r a m e r ic a n a , 2 0 0 0 .
5. C a r a p e ti E A , K a r a m M A , M c D o n a ld PJ, P h illip s R K . D o u b le ­
b l in d r a n d o m is e d c o n tr o lle d tr ia l o f e ffe c t o f m e tr o n id a z o le o n
p a in a f te r d a y -c a s e h a e m o rr h o id e c to m y . L a n c e t 1 9 9 8 ;3 5 1 :1 6 9 -
72.
63
6 . T a k a h a s h i T , G a rc ía -O s o g o b io S (e d s .). C ir u g ía : bases c lín ic a s y
p r á c tic a s . I a e d . M é x ic o , D .F .: M c G r a w - H i l l In t e r a m e r ic a n a ,
2002.
7 . R o m b e a u JL, C a d w e ll M D (e d s .). C lin ic a l n u t r it io n : e n te r a l a n d
tu b e fe e d in g , 2 n d e d . P h ila d e lp h ia : W B S a u n d e rs , 1 9 9 0 .
8 . P e tre lli N J, C h e n g C , D r is c o ll D , R o d ríg u e z -B ig a s M A . E a rly
p o s to p e ra tiv e o r a l fe e d in g a f t e r c o le c to m y : a n a n a ly s is o f fa c ­
to rs t h a t m a y p r e d ic t fa ilu r e . A n n S u rg O n c o l 2 0 0 1 ; 8 : 7 9 6 - 8 0 0 .
9 . U r b a c h D R , K e n n e d y E D , C o h e n M M . C o lo n a n d r e c t a l a n a s ­
to m o s e s d o n o t r e q u ir e r o u t in e d ra in a g e : a s y s te m a tic r e v ie w
a n d m e ta -a n a ly s is . A n n S u rg 1 9 9 9 ;2 2 9 :1 7 4 -8 0 .
1 0 . C a r li F, T r u d e l JL, B e lliv e a u P. T h e e ffe c t o f in t r a o p e r a liv e
th o r a c ic e p id u r a l a n e s th e s ia a n d p o s to p e ra tiv e a n a lg e s ia o n
b o w e l f u n c t io n a f t e r c o lo re c ta l s u rg e ry : a p ro s p e c tiv e , r a n d o m ­
iz e d t r ia l. D is C o lo n R e c tu m 2 0 0 1 ; 4 4 : 1 0 8 3 - 9 .
1 1 . B ro w n CJ, B u ie W D . P e rio p e r a tiv e stress d o se s te ro id s : d o th e y
m a k e a d iffe r e n c e ? J A m C o ll S u g 2 0 0 1 ; 1 9 3 : 6 7 8 - 6 8 6 .
1 2 . B ra d s h a w B , L iu S S . T h i r l b y R C . S t a n d a r d iz e d p e r io p e r a tiv e
c a r e p r o to c o ls a n d r e d u c e d le n g th o f s ta y a fte r c o lo n s u rg e ry . J
A m C o ll S u rg 1 9 9 8 ;1 8 6 :5 0 1 -6 .
 8 Métodos de preparación
colónica preoperatoria
i
IN T R O D U C C IO N
Comparada con la de otras regiones anatóm icas, la cirugía
del colon conlleva una mayor frecu encia de com plicaciones
in feccio sas, en esp ecial, in fecció n de la herida y sepsis in-
traabdom inal.
El factor m ás im portante en la génesis in feccio sa de la
herida es la contam in ación bacteriana endógena, aunque
tam bién intervienen otros, com o contam in ación exógena y
aquellos que se relacionan con el pacien te, com o edad, esta­
do nu tricional y trastornos concurrentes.
La sepsis intraabdom inal, por su parte, se acom paña en
general de d eh iscencia de la anastom osis. Las com plicacio­
nes anastom óticas dependen de m uchas variables, en par­
ticu lar de factores relativos al cirujano y la técn ica quirúrgi­
ca, y otros referentes al paciente, com o lo son ciertas con d i­
cio n es locales de inflam ación e in fecció n presentes durante
la op eración y la existen cia de alteraciones concurrentes
com o d esnu trición, diabetes y varias otras. La carga de m a­
teria fecal en el colon se considera un factor im portante en
el desarrollo de fístulas de la anastom osis, ya que concluida
la operación, cuando la función intestinal se restablece, el
bolo fecal puede im pactarse en el sitio de la anastom osis,
generar tensión excesiva y, en consecu encia, isquem ia de la
lín ea de sutu ra.1
La preparación colónica preoperatoria tiene por objetivo
red u cir la incid encia de estas com plicaciones infecciosas,
aunque en fecha reciente se puso en duda que la prepara­
ció n co ló n ica sea realm ente indispensable.2,3 No obstante,
la m ayoría de los cirujanos continú a utilizando la prepara­
ción colónica para cirugía electiva com o un estándar de aten­
ció n . El objetivo final de la preparación colón ica preopera­
toria es evacuar toda la m ateria fecal sin crear un am biente
gaseoso que im pida el uso de instrum entos que generan ca ­
lor, por el riesgo de explosiones transoperatorias.
Aunque la lim pieza m ecánica tam bién reduce el número
de m icroorganism os colónicos, es im portante señalar que
no m odifica la concentración de bacterias resid u ales'y , por
tanto, no dism inuye el riesgo de desarrollar infección de la
herida en el posoperatorio, a m enos que se com bine con la
ad m inistración de antibióticos. Así se ha dem ostrado en
diversos estudios com parativos en que la incid encia de in ­
fección de la herida quirúrgica en pacien tes que sólo reci­
bieron lim pieza m ecánica del colon fue de 5 0 % , a d iferen­
cia de apenas 1 0 % cuando la lim pieza m ecán ica se com binó
con an tibióticos.4
Por lo anterior, se considera que la preparación colónica
consta de dos com ponentes: a) preparación m ecánica, y b)
antibióticos orales.1
El m étodo ideal de preparación colónica debe ser sim ple,
barato, cóm odo para el paciente y exen to de efectos secu n ­
64
M iguel Martín González García
darios; sin embargo, hasta la fecha no se con o ce todavía
este ideal. La finalidad del presente capítu lo es d escribir los
diferentes m étodos accesib les y d efinir las ventajas y des­
ventajas de cada uno.
M ETO D O S DE PR E PA R A C IO N M E C A N IC A
P re p a ra c ió n tr a d ic io n a l
Este m étodo se utilizó durante m uchos años y en algunos
sitios perm anece vigente. Consiste en un régim en de tres
días de dieta líquida de bajo residuo, com binado con el uso
de laxantes y enem as. Aunque esta variedad proporciona
una lim pieza m ecánica efectiva en cerca de 7 0 % 5-6 de los
casos, es mal tolerada. La razón estriba en el disgusto que
siente el pacien te por recibir exclusivam ente líquidos du­
rante tantos días, lo cual, adem ás de incóm odo, puede afec­
tar el estado n u tricio a cau sa de la restricción calórica. Ade­
más se vincula con una alta incid encia de fatiga5 y dolor
abdom inal relacion ad o con el uso de laxantes. Entre sus
ventajas debe consid erarse que no predispone a d esequili­
brio h id roelectrolítico, a m enos que el pacien te no ingiera
suficientes líquidos. Por últim o, desde el punto de vista eco­
nóm ico, aunque no obliga a hospitalizarse, resulta caro, ya
que dura m uchos días. Según lo refleja la bibliografía es­
tadounidense, ha caíd o en desuso y aunque los resulta­
dos finales son buenos, el proceso com pleto es lento, am én
de las alteraciones m etabólicas y nutricion ales que puedan
ocurrir.
D ie ta s e le m e n ta le s
Las dietas líquidas bajas en residuo, o dietas elem entales, se
han utilizado com o m étodo de preparación colón ica. Los
elem entos n u tricios se absorben en el in testin o delgado.
O riginalm ente se pensó que cuando esta dieta se seguía por
cin co a siete días antes de la operación no había paso de
residuo fecal al colon. S in embargo, aunque dism inuye la
carga fecal, no vacía por com pleto el colon , y sólo en 17%
de los casos produce lim pieza colón ica satisfactoria.5 Aun­
que este m étodo de preparación suele ser bien tolerado, al­
gunos pacientes sufren náusea y vóm ito, ante todo al ingerir
con rapidez los alim entos. Hoy en día la dieta elem ental no
se considera apropiada com o m étodo exclusivo para la pre­
paración colón ica preoperatoria.
Ir rig a c ió n c o ló n ic a c o m p le ta
La irrigación intestin al con electrólitos, por m edio de una
sonda nasogástrica, se desarrolló in icialm en te para el estu ­

d io del transporte de iones de sodio en casos de cólera. La
técnica se m odificó y utilizó com o m edio de preparación
colón ica por Hewitt et al., en 1 9 7 3 ,7 y por Crapp et al., en
1975.“
O riginalm ente la solución de irrigación con ten ía 6 .1 4 g/L
de cloruro de sodio, 0 .7 5 g/L de cloruro de potasio y 2.94
g/L de bicarbonato de sodio (osm olalidad de 275 mOsm/
kg). El pH de esta solu ción era de 8.3. Durante la irrigación
intestinal los pacientes aum entan de peso entre 2 y 3 kg,9
lo cu al se explica porque este m étodo conlleva retención
de agua y sales, lo que representa un peligro para p acien ­
tes ancianos o con afección cardiopulm onar o reñal preexis­
tentes, ya que el volum en intravascular aum enta desde 5
hasta 20% . Para evitar el riesgo de desequilibrio hidroelec-
trolítico, se decidió utilizar solu cion es electro líticas mejor
balanceadas, que se calientan a 37°C y se introducen por la
sonda nasogástrica a un ritm o constan te de 5 0 a 75 ml/min.
Los pacientes in ician la d efecación a los 4 0 a 6 0 m in de
iniciad a la irrigación, y ésta se con tin ú a hasta que las eva­
cu acion es estén lim pias. Por lo com ún, este procedim iento
se lleva unas 4 h y requiere 10 a 14 L de solución de perfu­
sión.
El índice de éxito de la lim pieza m ecánica con este m éto­
do se acerca a 9 0 % ;ll) em pero, no reduce la concentración
de bacterias en el colon si no se le agregan antibióticos. En
cu anto a com odidad para el paciente, parecería m enos m o­
lesto que el uso de laxantes y enem as. No obstante, más de
5 0 % de los sujetos presenta d istensión abdom inal, náusea y
vóm ito. Otro inconveniente del m étodo es que requiere el
uso de grandes volúm enes de solu cion es de irrigación, con
el consiguiente riesgo de reten ció n híd rica, desequilibrio
electro lítico y la atención de enferm ería n ecesaria en estos
casos. Está contraindicado en pacientes con obstru cción in ­
testinal o perforación y en aquéllos con colitis tóxica grave.
Además, es necesario instalar una sonda nasogástrica, lo cual
aum enta la incom odidad para el paciente.
Manitol
El m anitol es un oligosacárido no absorbible de alto peso
m olecular. Actúa com o un agento osm ótico que desplaza
líqu id os a la luz co ló n ica y produce un efecto purgante
m ediante irrigación colón ica. El m anitol es un azúcar y es
altam ente em palagoso, aunque puede m ezclarse con jugo
de frutas para m ejorar su sabor.
Puede utilizarse en d ilu ción isotónica (5% = 2 0 0 g en 4
L) o hipertónica (10% = 2 0 0 g en 2 L. o 20% = 2 0 0 g en 1 L).
S e adm inistra el día anterior a la operación, por lo general
durante un lapso de 4 h. S i se utiliza en forma isotónica, se
requieren por lo m enos 4 L de volum en para conseguir una
lim pieza adecuada del c o lo n ." El problem a de tomar gran­
des volúm enes de líquido en un periodo breve es que tiende
a inducir náusea y vóm ito. Para evitarlo se puede utilizar en
forma hipertónica, si bien esto puede favorecer deshidrata-
ció n y pérdida de electrólitos, que deben com pensarse con
la infusión intravenosa de solu ción salina isotónica.
La preparación con m anitol por vía oral suele tolerarse
bien y se logra una lim pieza colónica satisfactoria en cerca
de 80 % de los casos.5 1213
Son dos los inconvenientes m ejor conocid os del m anitol.
En prim er lugar, estudios prospectivos dem uestran un m a­
yor ín d ice de infección de la herida quirúrgica (hasta 41%
de los casos) en com paración con la irrigación intestinal
con solución salina (16% ), a pesar del uso profiláctico de
antibióticos en ambos casos. La exp licación teórica al res­
pecto ind ica que el m anitol hace las veces de nutrim ento
8 ■ M é to d o s d e p r e p a ra c ió n c o ló n ic a p r e o p e r a to ria 65
para las bacterias, de m odo que prom ueve su proliferación,
en particular la de Escherichia coli.
El segundo problem a del m anitol es la producción, en la
luz colón ica, de gas potencialm ente explosivo. S e sugiere
que bacterias aerobias m etabolizan el m anitol y liberan pro­
d uctos de ferm entación, com o hidrógeno y m etano. Para
prevenir la proliferación de este tipo de bacterias y así redu­
c ir el riesgo de form ación de gas, se recom ienda agregar
antibióticos com o neom icina o m etronidazol. No obstante,
esto podría favorecer el desarrollo de cep as bacterianas re­
sisten tes a neom icina, y tam bién la proliferación de Staphy­
lococcus aureus, con el consiguiente riesgo de co litis seudo-
m em branosa.14
Desde el punto de vista económ ico, la preparación coló-
nica con m anitol resulta cara, ya que requiere hospitaliza­
ció n el día anterior a la operación y la ad m inistración de
solu cion es parenterales para evitar el desequ ilibrio hidro-
electro lítico .
Polietilenglicol
Para prevenir las com p licacion es del m anitol, Davis et al.
introdujeron en 1985 una solu ción isotón ica de lavado a
base de p o lietilenglicol (PEG) en una solu ción electro lítica
b alancead a.15 Esta solución actú a com o una purga osm ótica,
igual que el m anitol pero, a d iferen cia de éste, no actúa
com o m edio de cultivo bacteriano, ya que la bacteria no lo
puede tomar com o nutrim ento. S e com ercializa con diver­
sos nom bres, pero todos los preparados tien en una osm ola­
lidad de 2 8 0 mOsm/kg y el pH varía entre 5 .5 y 7.5.
Para conseguir una adecuada lim pieza del colon se re­
quieren 4 I. de PEG en un lapso de 4 h. El sabor es salado y
peor tolerado que el del m anitol, pero m ejora si la solución
se enfría o se m ezcla con té o jugo de lim ón.
El PEG ha sido evaluado en m ú ltiples estudios prospecti­
vos y en todos se dem ostró que produce una lim pieza coló-
n ica satisfactoria hasta en 9 0 % de los ca so s.12 Además, el
uso de PEG no generó niveles peligrosos de gases inflam a­
bles en la luz colón ica, n i reten ció n de líquidos, in clu so en
estudios prospectivos en que se com paró el PEG con irriga­
ció n intestinal to tal.16 Por otro lado, la frecu encia de in fec­
ció n de la herida en pacientes preparados con PEG fue de
2 .5 % , contra 1 0 % en el grupo en que se utilizó m anitol.16 '6
De lo anterior cabe con clu ir que el PEG es más eficaz y
más seguro que el m anitol. Algunos autores sugieren agre­
gar al PEG tres tabletas de B isacodyl, con lo que se reduce a
2 L la cantidad total de PEG, sin que se altere con ello la
calidad de la preparación y, en cam bio, con una m ejor tole­
rancia en relación con el volum en ingerido.
P ic o la x -
Este preparado com ercial, a base de picosulfato de sodio y
citrato de m agnesio, se introdujo en 1 9 8 2 com o m étodo de
preparación colón ica para estudios radiológicos.21
El picosulfato de sodio es un purgante estim ulador que
actú a b ásicam ente en el colon izquierdo después que las
bacterias co ló n icas lo activan. Por su parte, el citrato de
m agnesio es un laxante osm ótico que lim pia tam bién el co­
lon proxim al. E ste producto proporciona una lim pieza ad e­
cuada para estudios de colon por enem a y colonoscopia en
85 % de los pacien tes,2' 22 pero su utilidad para la lim pieza
co ló n ica preoperatoria está todavía poco docum entada. En
un estudio prospectivo de 1 9 8 9 en que se adm inistró Picolax
48 y 24 h antes de la intervención quirúrgica, Takada et al.23
dem ostraron una preparación adecuada en sólo 4 6 % de los
66 I ■ F u n d a m e n to s
p acien tes (65% en el grupo de 2 4 h y 2 8 % en el de 48 h). En
general, el Picolax fue bien tolerado y produjo pocos efectos
secundarios; sin embargo, en el grupo de 48 h se constató
una im portante pérdida de electrólitos, con el consiguiente
desequilibrio y alteraciones acidobásicas.
A nte esos datos, en la actualidad se consid era que el
Picolax es un m étodo m ecánico poco eficaz de preparación
colón ica que adem ás conlleva trastornos electrolíticos in­
aceptables, m ás aún cuando se adm inistra desde dos días
antes de la op eración.24
Solución oral d e fosfato d e sodio
Este m étodo, que está ganando m ucha aceptación, se co n si­
dera m uy seguro y eficaz. Estudios recien tes dem uestran
una lim pieza colón ica satisfactoria en 100% de los pacien­
tes.25 Otra ventaja con siste en que es bien tolerado y, aunque
no es de sabor agradable, se requieren ún icam ente 9 0 mi.
S u s principales desventajas son la sen sación de distensión
abdom inal, náusea, vóm ito y cólicos que, por lo general,
son m olestias transitorias intrascendentes. S e inform a que
se relaciona con hipofosfatem ia asintom ática en algunos ca ­
sos, lo que obliga a consid erar eventuales alteraciones en el
balance calcio-fósforo, ante todo en pacientes con afección
renal.2528
Preparación c o ló n ica transoperatorio:
la v a d o en la m esa quirúrgica
y la v a d o c olón ico transoperatorio
En algunos casos de cirugía urgente, ya sea por obstrucción
(com o en el cáncer) o por com plicacion es inflam atorias agu­
das (com o en la d iv erticu litis perforada), es peligroso el uso
de cualquiera de los m étodos de preparación m ecánica des­
critos. Una opción en estos casos la representa la prepara­
ción transoperatoria en la cam a quirúrgica, m ediante irriga­
ció n colónica. En esta técnica, se inserta a través del íleon
term inal o el apénd ice verm iform e una sonda gruesa que se
dirige hacia el ciego. A sim ism o, a nivel del sigm oide, se
introduce intralum inalm ente otra sonda tam bién gruesa, que
puede ser un tubo corrugado com o los que usa el anestesió-
logo para adm inistrar oxígeno. De esa manera se introducen
aproxim adam ente 4 L de solución a través de la sonda proxi­
mal, que se recuperan distalm ente, al con ectar el tubo co ­
rrugado a un sistem a de drenaje, de modo que perm ita la
preparación m ecánica del co lo n .1 Al retirar las sondas, se
cierra el sitio proxim al de incisión en el íleon.
Con este m étodo se han señalado resultados alentadores
en la realización de anastom osis prim arias colorrectales o
anastom osis desfuncionalizadas con un estom a proxim al en
asa para evitar un procedim iento de Hartmann. No obstan­
te, su uso no está muy difundido en Estados Unidos ni en
M éxico. Aunque es un recurso válido y a ccesib le, el sentido
com ún y el buen ju icio del cirujano le ayudarán a elegirlo
sólo en casos m uy bien seleccionados, para red u cir la m or­
bilidad.
A N T IB IO T IC O S ORALES PREOPERATORIOS
En la preparación colón ica preoperatoria es fundam ental la
utilización de antibióticos. Existe controversia en relación
con la vía de ad m inistración, el an tibiótico o antibióticos
ideales y la necesidad de com binar los de adm inistración
oral y sistém ica.
Es im portante recordar que el bolo de m ateria fecal se
com pone básicam ente de bacterias. La concen tración bacte­
riana en el colon se estim a en 1 0 " bacterias por mm \ con
predom inio de m icroorganism os anaerobios obligados. Por
sí sola, la lim pieza colón ica m ecán ica preoperatoria no re­
duce la concentración bacteriana en las heces residuales, ni
dism inuye la in cid en cia de com plicaciones infecciosas pos-
operatorias. La cirugía co ló n ica electiv a se consid era un
proced im ien to lim pio contam inado. Esto sig n ifica que el
procedim iento siem pre se relaciona con contam inación b ac­
teriana en el sitio quirúrgico, de modo que requiere adm i­
nistración de antibióticos. De no hacerlo, la incid encia de
infección de la herida alcanza 3 0 a 6 0 % .25
La razón de adm inistrar an tibióticos en el periodo peri­
operatorio obedece a dos factores: reducir la concentración
b acteriana del colon y obtener niveles h ístico s suficientes
de estos m edicam entos durante el procedim iento y después.
E s posible reducir la con cen tració n bacteriana s i se adm i­
nistran an tibióticos orales, en un esquem a que abarque tan­
to esp ecies aerobias [E. coli ) com o anaerobias (Bacteroides
fmgilis), ya que son los m icroorganism os que se detectan
con m ayor frecu en cia en com plicaciones in fecciosas con se­
cutivas a cirugía colón ica electiva. Esta hipótesis se con fir­
mó en m últiples estudios, en los cuales se adm inistró por
vía oral neom icina y m etronidazol (1 g de cada uno, a la 1
p.m ., 2 p.m . y 11 p.m . el día anterior a la operación), con
excelentes resultados, no sólo en térm inos del riesgo de in­
fección de la herida, sin o tam bién de la in cid en cia de sepsis
posoperatoria.30'31
La utilización sistém ica de antibióticos es otro método
aceptado. Es eficaz sólo para elevar las concentraciones hís-
ticas del an tibiótico al m om ento de la contam inación, por
lo que debe adm inistrarse inm ediatam ente antes de iniciar
el procedim iento.
Los resultados de los estudios com parativos acerca del
uso de antibióticos orales y sistém icos, adm inistrados por
separado o en com bin ació n , son del todo inciertos, lo que
hace d ifícil em itir una co n clu sió n definitiva en cuanto al
esquem a an tib iótico preop eratorio ideal. Existen m uchas
com binaciones satisfactorias y en la actualidad la gran m a­
yoría de los ciru jan os u tiliza la com binación de orales y
sistém icos.
R E C O M E N D A C IO N E S
En diversos estudios recien tes10-3'-32 en que se evaluaron las
preferencias de cirujanos de Estados U nidos y Canadá, se
encontró que el m étodo de preparación colón ica más acep­
tado (58% de los casos) con siste en el uso de PEG com o
método m ecánico de lim pieza, aunado a neom icina y eritro-
m icina oral y cefalosporinas intravenosas de segunda gene­
ración activas contra bacterias lo m ism o aerobias que anae­
robias. Llam a la atención que el segundo esquem a m ás uti­
lizado es el m étodo trad icional, consistente en restricción
dietética, enem as y laxantes. Los m étodos m enos aceptados
son los que inclu yen m anitol (5% de los cirujanos) e irriga­
ción intestinal total con sonda nasogástrica (m enos de 1%).
Además, 9 8 % de los ciru jan os utiliza an tibióticos sistém i­
cos y 8 8 % de ellos prefiere lim pieza m ecánica con antibió­
ticos orales y sistém icos.
En M éxico, se han publicado resultados satisfactorios con
irrigación intestinal33 y con p o lietilen g lico l.34 Una encuesta
entre cirujanos m exicanos publicada recientem ente34 dem os­
tró que el m étodo preferente era con m ucho el tradicional
(69% ). El segundo m ás utilizado tuvo un porcentaje franca­

m ente m enor; el PEG alcanzó sólo 13% . Debe aclararse que
al m om ento de realizar la encuesta cl PEG tenía poco tiem ­
po de haberse introducido com ercialm ente a M éxico.
No existe un método por excelencia o absoluto para la
preparación preoperatoria del colon. Entre las opciones aquí
recom endadas debe escogerse aquella que m ejo r se adapte
al m edio en cu estión, tomando en cu enta el tipo de hospi­
tal, el nivel económ ico del paciente y la accesibilid ad de los
m edicam entos. S in embargo, resulta indispensable que se
com prendan perfectam ente los fundam entos .c^ la prepara­
ció n colón ica preoperatoria y que, cu alquiera (que sea el
m étodo escogido, incluya m edidas de preparación m ecáni­
ca. com binada con una preparación a base de antibióticos
adm inistrados racionalm ente. El autor y los editores em ­
plean en su práctica el polietilenglicol com o prim era op­
ción. adm inistrado el día previo a la operación durante un
lapso no m ayor de 4 h. junto con un esquem a de antibióti­
cos orales a base de neom icina con eritrom icina. A este es­
quem a se añade una cefalosporina intravenosa, acom paña­
da de m etronidazol, al m om ento de la indu cción. En op i­
nión del autor y los editores, la evidencia reciente que cu es­
tiona la utilidad de la preparación colón ica preoperatoria- ‘
es aún dem asiado débil por defectos m etodológicos que se
aprecian en, por lo m enos, uno de los estudios.
A la espera de que la situación se defina m ás claram ente
en estud ios bien diseñados, no puede recom endarse om itir
la preparación colón ica com o la práctica estándar que ha
sido y es, en la cirugía colorrectal, electiva.
REFERENCIAS
1. G o r d o n P H . N iv a tv o n g s S (e d s .). P r in c ip le s a n d p r a c tic e o f s u r­
g e r y fo r th e c o lo n , r e c tu m , a n d a n u s , 2 n d e d . S t i.o u is ( M O ) .
Q u a l it y M e d ic a l P u b lis h in g , 1 9 9 9 .
2 . M ie t t in e n RP, I. a it in e n S T , M a k e la JT, P a a k k o n e n M E . B o w e l
p r e p a ra tio n w i t h o r a l p o ly e th y le n e -g ly c o l e le c tr o ly te s o lu tio n
v s n o p r e p a r a tio n in e le c tiv e o p e n c o lo re c ta l s u rg e ry : p ro s ­
p e c tiv e , r a n d o m iz e d s tu d y . D is C o lo n R e c tu m 2 0 0 0 ;4 3 :6 6 9 - 0 7 5 ,
3 . G e ld e r e D V, F a -S i-O e n P.' N o a h L A , R ie tra P J C M , Peterse JL,
B o o m R P A . C o m p lic a t io n s a ft e r c o lo re c ta l s u rg e ry w it h o u t
m e c h a n ic a l b o w e l p r e p a ra tio n . ] A m C o ll S u rg 2 0 0 2 :1 9 4 : 4 0 - 4 7 .
4 . A r a b i Y . D im o c k F. B u r d o n UVV, e t a l. In f lu e n c e o f b o w e l
p r e p a ra tio n a n d a n tim ic r o b ia ls o n c o lo n ic m ic r o f lo r a . B r ) S u rg
1 9 7 8 ; 6 5 : 5 5 5 -5 9 .
5. K e ig h le y M R B . A c lin ic a l a n d p h y s io lo g ic a l e v a lu a tio n o f b o w e l
p r e p a r a tio n f o r e le c tiv e c o lo re c ta l s u rg e ry . W o rld I S u r g 1 9 8 2 :
6 :4 6 4 -7 0 .
6 . D i P a lm a JA, B ra d y C E , S te w a r t D L , et a l. C o m p a r is o n o f c o lo n
c le a n in g m e th o d s in p r e p a r a tio n fo r c o lo n o s c o p y . G a s tro e n te ­
r o lo g y 1 9 8 4 ; 8 6 : 8 5 6 -6 0 .
7. H e w i t t J. R ig b y J, R e e n e J, el a l. W h o le g u t ir r ig a t io n in p r e p a ­
r a tio n fo r la rg e b o w e l s u rg e ry . L a n c e t 1 9 7 3 ;2 :3 3 7 -4 0 .
8 . C r a p p A R , P ovis S T A , T illo ts e n P, et a l. P r e p a ra tio n o f th e b o w e l
b y w h o le g u t ir r ig a tio n . L a n c e t 1 9 7 5 ;2 :1 2 3 9 -4 0 .
9 . S k u c a s I, C u t c lif f W . F is h e r H W . W h o le g u t ir r ig a tio n as a m ea n s
o f c le a n s in g th e c o lo n . R a d io lo g y 1 9 7 6 ;1 2 1 :3 0 3 -5 .
1 0 . B e c k D E , F a z io V W . C u r r e n t p r e o p o ra tiv e b o w e l c le a n s in g m e ­
th o d s : re s u lts o f a s u rv e y . D is C o lo n R e c tu m 1 9 9 0 ;3 3 :1 2 -1 5 .
11. M in e r v in i S . A le x a n d e r - W illia m s (. D o n o v a n i I , et a l. C o m p a ­
r is o n o f th r e e m e th o d s o f w h o le g u t ir r ig a t io n . A m I S u rg
1 9 8 0 :1 4 0 :4 0 0 -4 0 2 .
1 2 . B e c k D E , F a z io V W , J a g e lm a n D C . C o m p a ris o n o f o r a l la v a g e
m e th o d s fo r p r e o p e r a tiv e c o lo n ic c le a n s in g . D is C o lo n R e c tu m
1 9 8 6 ;2 9 :6 9 9 -7 0 3 .
13. T o rre s P a n u n c ia B, R o d r íg u e z F e r n á n d e z Z . P in a P r ie to L R .
R e s u lts o f p r e o p e r a tiv e p r e p a ra tio n w i t h m a n n ilo l in c o lo re c ta l
s u rg e ry : J a n u a r y -D e c e m b e r 1 9 9 5 . R e v C u b a n a E n fe r m 1 9 9 8 :1 4 :
1 0 7 -1 1 .
8 ■ M é to d o s d e p r e p a ra c ió n c o ló n ic a p r e o p e r a to ria
1 4 . K e ig h le y M R B , T a y lo r E W . H a re s M M , e t a l. In f lu e n c e o f o ra l
m a n n it o l b o w e l p r e p a ra tio n o n c o lo n ic m ic r o f lo r a a n d th e ris k
o f e x p lo s io n d u r in g e n d o s c o p ic d ia th e r m y . B r J S u rg 1 9 8 1 :6 8 :
554' 6 - , r, , . r
1 5 . D a v is G R . S a n ta A n a C A . M o r a w s k i S G . e t a l. D e v e lo p m e n t o l a
la v a g e s o lu t io n a s s o c ia te d w i t h m in im a l w a t e r a n d e le c tr o ly te
a b s o r p tio n o r s e c re tio n . G a s tro e n te ro lo g y 1 9 8 5 ;7 8 :9 9 1 -5 .
1 6 . Le T H , T im m c k e A E , G a t h r ig h t JB. e t a l. O u t p a t ie n t b o w e l
p re p a ra tio n fo r e le c tiv e c o lo n re s e c tio n . S o u th M e d 1 1 9 9 7 ;5 :5 2 6 -
17 F le ite s R A , M a r s h a ll JB, E c k h a u s e r M L , e t a l. T h e e ffic a c y o f
p o ly e th y le n e g ly c o l-e le c tro ly te la v a g e s o lu tio n v e rs u s t r a d itio n a l
m e c h a n ic a l b o w e l p r e p a r a tio n fo r e le c tiv e c o lo n ic s u rg e ry : a
r a n d o m iz e d , p r o s p e c tiv e , b lin d e d c lin ic a l t r ia l. S u r g e r y 1 9 8 5 ;
9 8 :7 0 8 -1 7 .
1 8 . W o lte rs U . K e lle r H W . S o rg a tz S . e t a l. P ro s p e c tiv e r a n d o m iz e d
s tu d y o f p r e o p e r a tiv e b o w e l c le a n s in g fo r p a tie n ts u n d e rg o in g
c o lo re c ta l s u rg e rv . B r I S u rg 1 9 9 4 ; 8 1 : 5 9 8 - 6 0 0 .
19. G r a n d e l K , S c lu v e n k W , B o h m B. M u l l e r J M . Im p r o v e m e n ts in
m e c h a n ic a l b o w e l p r e p a r a tio n fo r e le c tiv e c o lo re c ta l su rg e ry .
D is C o lo n R e c tu m 1 9 9 7 ; 1 1 : 1 3 4 8 - 5 2 .
2 0 . A d a m s W J , M e a s h e r AP, L u b o w s k i D Z , K in g D W . B is a c o d y l r e ­
d u c e s th e v o lu m e o f p o ly e th y le n e g ly c o l s o lu tio n r e q u ir e d fo r
b o w e l p r e p a r a tio n . D is C o lo n R e c tu m 1 9 9 4 :3 :2 2 9 -3 3 .
2 1 . D e L a c e y G , B e n s o n M , W ilk in s R, et a l. R o u tin e c o lo n ic la v a g e
is u n n e c e s a ry fo r d o u b le c o n tra s t b a r iu m e n e m a in o u tp a tie n t.
B r M e d J 1 9 8 2 ;2 8 4 :1 0 2 1 -1 0 2 2 .
2 2 . H u g h e s K , M a n n S , C o o k e M B , et a l. A n e w o r a l b o w e l e v a c u a n t
( p ic o la x ) f o r c o lo n c le a n s in g . C lin R a d io l 1 9 8 3 ;3 4 :7 5 -7 7 .
2 3 . T a k a d a H , A m b ro s e N S , G a lb r a ith K . et a l. Q u a n t it a t iv e a p p ra is a l
o f p ic o la x (s o d iu m p ic o s u lfa te /m a g n e s iu m c itr a te ) in th e p r e p a ­
r a t io n o f th e la rg e b o w e l f o r e le c tiv e s u rg e ry . D is C o lo n R e c tu m
1 9 9 0 ;3 3 :6 7 9 -8 3 .
2 4 . S c h o u te n W R . G o rd o n P H . P re o p e ra tiv e a n d p o s to p e ra tiv e m a ­
n a g e m e n t. E n G o rd o n P H , N iv a tv o n g s S. P r in c ip le s a n d P r a c ti­
c e o f S u r g e r y f o r th e C o lo n , R e c tu m , a n d A n u s . S t L o u is ( M O ) ,
Q u a l it y M e d ic a l P u b lis h in g , 1 9 9 2 : 1 1 9 - 1 3 7 .
2 5 . C o h e n S M , W e x n e r S D , B in d e r o w S R . et a l. P ro s p e c tiv e , r a n d o m ­
iz e d . e n d o s c o p ic b lin d e d (r ia l c o m p a rin g p re c o lo n o s c o p y b o w e l
c l e a n s i n g m e t h o d s . D is C o lo n R e c t u m 1 9 9 4 :3 7 :6 8 9 -9 6 .
2 6 . G o lib R W , K e r n e r B A , W is e W E Jr. et a l. C o lo n o s c o p ic b o w e l
p r e p a r a t io n - w h ic h on e? A b lin d e d , p r o s p e c tiv e , r a n d o m iz e d
tr ia l. D is C o lo n R e c tu m 1 9 9 5 ; 3 8 : 5 9 4 - 9 9 .
2 7 . O l iv e i r a L . W e x n e r S D , D a n ie l N , e t a l. M e c h a n ic a l b o w e l
p r e p a r a t io n f o r e le c t iv e c o lo r e c t a l s u r g e ry : a p r o s p e c t iv e ,
r a n d o m iz e d , s u r g e o n -b lin d e d t r ia l c o m p a rin g s o d iu m p h o s p h a te
a n d p o ly e t h y le n e g ly c o l-b a s e d o r a l la v a g e s o lu tio n . D is C o lo n
R e c tu m 1 9 9 7 ; 4 0 : 5 8 5 - 9 1 .
2 8 . V a n n e r S , M a c D o n a l d P, P a te rs o n W , e t a l. A r a n d o m iz e d ,
p r o s p e c tiv e t r ia l c o m p a r in g o r a l s o d iu m p h o s p h a te w i t h s ta n ­
d a r d p o ly e th y le n e g ly c o l-b a s e d la v a g e s o lu tio n ( G o ly te ly ) in th e
p r e p a ra tio n o f p a tie n ts f o r c o lo n o s c o p y . A m J G a s t 1 9 9 0 ;8 5 :4 2 2 -
27.
2 9 . H y d e r JW. P re o p e ra tiv e b o w e l p r e p a ra tio n . En: C a m e r o n JL (e d .).
C u r r e n t s u r g ic a l th e ra p y , 6 th e d . S t L o u is ( M O ) : C V M o s b y ,
1 9 9 8 :2 6 1 -2 6 3 .
3 0 . F ra ze e R C , R o b e rts J. S y m m o n d s R . e t a l. P ro s p e c tiv e , r a n d o m ­
iz e d t r i a l o f in p a t ie n t v s . o u t p a t ie n t b o w e l p r e p a r a t io n fo r
e le c tiv e c o lo re c ta l s u rg e ry . D is C o lo n R e c tu m 1 9 9 2 : 3 5 : 2 2 3 - 6 .
3 1 . N ic h o ls R L , S m it h JW, G a rc ía RY, et a l. C u r r e n t p ra c tic e s o f
p r e o p e r a tiv e b o w e l p r e p a ra tio n a m o n g N o r t h A m e r ic a n c o lo ­
re c ta l s u rg e o n s . C lin In f e c t D is 1 9 9 7 : 2 4 : 6 0 9 - 1 9 .
3 2 . S o lla JA. R o th e n b e rg e r D A . P r e o p e r a tiv e b o w e l p r e p a ra tio n : a
s u r v e y o f c o lo n a n d r e c ta l s u rg e o n s . D is C o lo n R e c tu m 1 9 9 0 ;
3 3 1 5 4 -9 .
3 3 . J u á re z F, M i e r y D ía z J, R o b le d o F. P r e p a ra c ió n d e l c o lo n p a ra
c ir u g ía e le c tiv a . R ev G a s tro e n te ro l M e x 1 9 8 9 ;5 4 :7 9 -8 2 .
3 4 . V a ld o v in o s M A , M a lé R, C i l S . G a llo S , T ie lv e M , F e rra l H . S o ­
lu c ió n e le c t r o lít ic a c o n p o lie t ile n g lic o l e n la lim p ie z a c o ló n ic a
p a ra c o lo n o s c o p ia o c o lo n p o r e n e m a . R ev G a s tro e n te ro l M e x
1 9 9 0 ;5 5 :1 9 5 -2 0 1 .
3 5 . T a k a h a s h i T , R e m e s J M . C o rre a J M , e t a l. E n c u e s ta s o b re la p r á c ­
tic a d e la p r e p a r a c ió n c o ló n ic a p r e o p e r a to r ia p o r c ir u ja n o s
m e x ic a n o s . C i r G e n 2 0 0 0 ; 2 2 : 1 4 8 - 1 5 2 .
 Dietoterapia en el paciente con
enfermedades colorrectales
i
IN T R O D U C C IO N
La alim en tación ejerce una in flu e n cia im portante en los
padecim ientos de la región de colon , recto y ano. Incluso en
individuos norm ales, es bien con ocid o el vínculo entre el
consu m o de algunos alim entos característicos y la presenta­
ció n de m olestias tem porales, com o distensión o flatulen-
cia. Esto puede ser más evidente en personas que presentan
trastornos fu ncionales, com o el síndrom e de intestino irri­
table. Del mismo modo, la alim entación puede facilitar la
respuesta terapéutica en algunas afeccion es del colon, tanto
inflam atorias com o estados posquirúrgicos. Además, es bien
conocida la relación entre las características de la alim en ta­
ció n y el riesgo de desarrollar diversas enferm edades coló-
n icas, entre las cuales reviste esp ecial interés el desarrollo
de procesos malignos.
En el presente capítulo se revisan los fundam entos de la
dietoterapia, que pueden ser de ayuda para que el m édico
com prenda los fundam entos de los cam bios que son espe-
rables en relación con el tipo de alim entación. S e destacan
los grupos de alim entos que pueden producir m ás m olestias
d e origen colorrectal, tanto en la población general com o en
p acien tes con síndrom e de in testin o irritable; se revisan
aquellos padecim ientos que pueden controlarse m ejor con
alguna dieta o m odificaciones en ésta, y tam bién se esp eci­
fican las m edidas que son recom end ables a la población
general para tratar de dism inuir la in cid en cia de algunos
p ad ecim ientos colorrectales com o el cáncer.
Por últim o, debido a que m uchos de los pacien tes con
enferm edades de colon y recto son su scep tibles de som eter­
se a algún tratam iento quirúrgico, tam bién se revisan las
dietas de transición que se u san com únm ente durante el
periodo posoperatorio.
Parece lo más conveniente entrar en materia con la p re­
sentación de lo que es una dieta prudente, ya que ello in clu­
ye la prevención de m últiples trastornos, así com o de dife­
ren tes enferm ed ades co lo rrecta les que se presen tan con
m ayor frecu encia tanto en la población m exicana com o en
la estadounidense y quizá otras. En los capítu los 8 6 y 8 7 se
revisan las recom endaciones d ietéticas aplicables a pacien ­
tes con ileostom ías y colostom ías, respectivam ente.
LA DIETA PRUDENTE
Pautas generales
De acuerdo con las recom end aciones vigentes en Estados
U n id os,' una alim entación prudente debe reunir las siguien­
tes características generales:
68
Pilar Milke García
a) Variedad. Para una buena salud, el cuerpo n ecesita más
de 4 0 nutrim entos, los cuales deben provenir de una gran
variedad de alim entos, y no sólo de unos cuantos "forti­
ficad os”.
b) Conservación de un peso com patible con la buena salud.
Las tablas de peso son el m ejor instrum ento para cuidar
que el peso de una persona se m antenga dentro del inter­
valo sano.
c) Dieta b aja en grasas; particularm ente baja en grasas satu­
radas y colesterol. La ingesta de grasas no debe represen­
tar más de 3 0 % de las calorías, ni las grasas saturadas
sobrepasar 10 %.
d) Dieta abundante en verduras, frutas y granos. Estos nu­
trim entos contienen hidratos de carbono com plejos, fi­
bra alim entaria y otros com ponentes ligados a buena sa­
lud. S e subraya que los alim entos con fibra contienen
adem ás otros com ponentes nu tricios benéficos, com o vi­
tam inas, m inerales y antioxidantes, lo que los hace su­
periores a los laxantes con fibra.
e) Consum o moderado de azúcares.
f) Consum o moderado de alim entos salados.
g) Consum o m oderado de bebidas a lcoh ólicas. Al respecto,
se define com o una copa al día, en el caso de m ujeres, o
dos al d ía, en el de varones, donde una copa son 3 6 0 mi
de cerveza, 1 5 0 m i de vino, o 4 5 mi de bebidas destila­
das.
Proporción d e alim entos
La cantidad de alim entos de los cuatro principales grupos
que se requieren (productos de grano, vegetales y frutas,
productos lácteos y carne o sus equivalentes) depende de
varios factores, com o son edad, tam año corporal, nivel de ac­
tividad, sexo, presencia de em barazo o lactan cia, o enferm e­
dades concurrentes. La pirám ide de alim entos diseñada por
e l Departam ento de Agricultura de Estados U nidos (fig. 9-1)
constitu ye una m anera gráfica y sen cilla de representar las
proporciones de los alim entos que se recom iend a com er a
una persona san a.1 En Canadá, se utiliza una figura de arco
iris, diseñada por el gobierno canadiense, que tam bién ilustra
de m anera m uy clara los principales grupos de alim entos y
recom endaciones sobre sus proporciones (fig. 9-2). En general,
para M éxico, el Instituto N acional de C ien cias M édicas y
N utrición Salvador Zubirán recom ienda que de 6 0 a 65 % del
valor energético de la alim entación consista en hidratos de
carbono, de 2 0 a 2 5 % en lípid os y de 10 a 1 5 % en proteínas.
Prevención d e carcin o m a
Se estim a que cerca de 3 5 % de los tum ores m alignos puede
tener relación etiológica con la alim entación, entre otros, el
 9 ■ D ie to te ra p ia e n el p a c ie n t e c o n e n fe rm e d a d e s c o lo rre c ta le s
Grasas, aceites y dulces:
U S O O C A SIO N A L
Leche, yogur y quesos:
2 a 3 PO R C IO N ES
Grupo de legumbres:
3 a 5 PO R C IO N E S
Fig. 9-1. Pirámide de los alimentos: guía de alimentación. La pirámide destaca alimentos de los cinco grupos mostrados en las tres secciones inferiores de la
pirámide. C ad a uno de estos grupos de alimentos proporciona algunos de los nutrimentos necesarios, pero no todos. Los alimentos de un grupo no pueden
reem plazar a los de otros. Todos son necesarios para una buena salud.
cán cer de co lo n .2 Las recom endaciones para dism inu ir los
riesgos se esp ecifican a con tin u ació n .' Algunas de ellas co ­
incid en con las recom endaciones ya expuestas:
a) M antener un peso deseable
b) Llevar una alim entación variada
c) Inclu ir diariam ente una variedad de frutas y vegetales
d) Consum ir más alim entos ricos en fibra, com o cereales de
grano entero, legum bres, vegetales y frutas
e) D ism inuir la ingesta de grasa (no más de 3 0 % de la in­
gesta calórica diaria)
f) Evitar o por lo m enos lim itar el consum o de alcohol
g) Lim itar el consum o de alim entos ahum ados, curados con
sal o preservados con nitritos
Fibra
Puesto que la ingestión de fibra es crucial para evitar o tra­
tar algunas entidades, en particular enferm edades del co ­
lon, es conveniente que se com prendan sus conceptos b ási­
cos. Las su stancias que com únm ente se d enom inan fibra
son com puestos de origen vegetal que no constituyen fu en­
te de energía debido a qué las enzim as del intestino hum a­
no son incapaces de hidroxilarlos.3 El térm ino fibra cruda
se refiere al residuo que queda después que la planta se
som ete a un proceso de hidrólisis por ácidos y bases.'1 Debi­
do a que la acción de las enzim as digestivas es menos fuer­
69
Grasas (naturales y complementarias)
Azúcares (complementarios)
C arne, pollo,
pescado,
huevo
y nueces:
2 a 3 P O R C IO N E S
Frutas:
2 a 4 P O R C IO N E S
Pan. cereales,
arroz y pasta:
6 a 11 P O R C IO N E S
te, la cantidad de fibra que queda después de la digestión en
el tubo digestivo del ser hum ano es bastante superior a la
estim ada por el proceso de la fibra cruda.3 El térm ino fibra
alim entaria representa m ejor la cantidad total de fibra que
contien e un alim ento. La fibra alim entaria se define com o
la porción de los vegetales que no puede ser digerida por las
enzim as hum anas y por ello no puede ser absorbida. Los
com ponentes más im portantes de la fibra alim entaria son
los principales elem entos estructurales de la pared vegetal:
celu losa, hem icelulosa, pectinas, m ucílagos, gom as y ligni­
n a s.14 La fibra alim entaria es un com ponente indispensable
de una alim entación normal. La fibra resulta esencial para
prevenir o tratar ciertas enferm edades, en particu lar las del
colon. Los pacientes con estreñ im iento o diverticulosis n e­
cesitan consu m ir una dieta alta en fibra, al igual que aqué­
llos con hipercolesterolem ia, d iabetes y para prevenir la
aparición de ciertos tipos de cán cer.1 En pacientes que tie­
nen una colostom ía, la cantidad, así com o el tipo de fibra
que consum en, resulta esencial para dar con sisten cia a las
evacuacion es y evitar la diarrea.
Las fibras se clasifican según su solubilidad en agua, la
cual determ ina sus efectos fisiológicos. Las fibras solubles
(gomas, pectinas, m ucílagos y algunas hem icelulosas) tie­
nen la capacidad de retener agua y form ar geles y también
sirven de sustrato para la ferm entación bacteriana del co­
lon .3 Las fibras solu b les tienen un efecto hipolip íd ico y dis­
m inuyen la hiperglucem ia posprand ial.1
70 I ■ F u n d a m e n to s

Fig. 9-2. Arco iris de los alimentos: guia d e alim enta­

ción para personas normales mayores de cuatro años
de edad. El dibujo esquem atiza cuatro grupos de ali­
mentos, con éntasis en la variedad: 1) productos de
granos, 2) trutas y verduras, 3) productos lácteos y
4) carne y equivalentes.

C ereales Fru ta s y Productos C arn e y

y d erivados verduras lácteos equivalen tes
Consuma Haga un mayor D é mayor C onsum a más
con mayor consumo preferencia a menudo
frecuencia d e verduras, a productos carnes magras,
producios hortalizas lácteos bajos pollo y pescado,
d e grano entero y cítricos e n grasa asi como habas,
y enriquecidos frijoles y lentejas

Las fibras insolu bles (celulosa, hem icelulosa y lignina)
cu m plen la función de sum inistrar volum en e increm entar
el peso de las h eces, con lo que reducen el tránsito in testi­
n al.' U n tránsito intestinal m ás rápido im plica m enos tiem ­
po de contacto entre los carcinógenos p oten ciales y la m u­
cosa intestinal. Un mayor volum en de m ateria fecal puede
d iluir los carcinógenos potenciales y producir h eces más
blandas, lo cu al es un factor im plicado por Burkitt en el
desarrollo de la diverticu losis.5 Los pacientes deben seguir
una dieta rica en fibra insolu ble para promover que se regu­
laricen los m ovim ientos intestinales. Además, debe recor­
d árseles la im portancia de consu m ir una cantidad su ficien ­
te de líqu id o ju n to con la fibra. En el cuadro 9-1 se enum e­
ran las fuentes alim entarias de fibra.
R E LA C IO N ENTRE GR U PO S
DE A U M E N T O S Y MOLESTIAS
GASTROINTESTINALES
Como se señ aló, es bien sabido que algunos alim entos pro­
vocan m ayores problem as gastrointestinales a algunas per­
sonas de la población norm al, en particular a aquéllas con
síndrom e de intestino irritable. Esto puede presentarse tam ­
bién en cu alq u ier persona con algún padecim iento de co ­
lon, recto o ano, por lo que es im portante que el m éd ico que
atiende padecim ientos colorrectales tenga un conocim iento
por lo menos fundam ental de los grupos de alim entos vin­
culad os con ello. Los principales problem as son flatulencia,
estreñim iento, diarrea o dolor có lico . S u s m ecanism os fisio-
patológicos y m étodo diagnóstico-terapéutico se tratan en
capítulos esp ecíficos de esta obra. S in embargo, destaca que
la dieta constituye una parte im portante y prim aria en el
tratam iento de estas entidades. En el cuadro 9-2 se presen­
tan los alim entos que según los estud ios publicados se rela­
cionan m ás a m enudo con flatu lencia. R ecientem ente se rea­
lizó en M éxico un estudio tendiente a evaluar la relación
entre alim entos y m olestias gastrointestinales en pacientes
con estom as (véanse caps. 86 y 87). Los resultados son in te­
resantes, ya que determ inan los efectos de algunos alim en­
tos com unes en M éxico que no se han evaluado esp ecial­
m ente en estudios anglosajones. Aunque se enfoca en pa­
cientes con estom as, seguram ente tiene im p licaciones para
la población general. En los cuadros 86-2 y 87-2 se ofrece
un resum en de los resultados publicados en general y en el
estudio m exicano en particular.
 9 ■ D ie to te r a p ia e n e l p a c ie n t e c o n e n fe rm e d a d e s c o lo rre c ta le s 71

C u a d ro 9-1. F u e n te s d e fib ra

Tipo de libra

Soluble Comas: Pedirías:

Avena Frutas
Centeno Verduras
Guar
Leguminosas
Insoluble Celulosa: Hemicelulosa: Lignina:
Col, coliflor.'cbles de Bruselas Cereales Frutas con semillas
Chícharo seco ¿ Granos enteros comestibles; p. ej.. fresa
Harina integral de trigo Salvado Trigo
Manzanas Verduras maduras
Frijol
Salvado
Verduras

PROBLEMAS ESPECIFICO S QUE REQUIEREN
DIETOTERAPIA
G e n e ra lid a d e s
Es posible que, com o profilaxis y com o m edidas generales,
lo señalado en los apartados anteriores sea un criterio sufi­
cien te para aplicar a la mayoría de los pacientes. Incluso
aquéllos con afecciones com o enferm edad d iverticular o sín ­
drom e do intestino irritable pueden requerir una dieta pru­
dente con sólo una cantidad suficiente de fibra. Sin embar­
go, en algunas enferm edades la dieta debe reunir ciertas
características esp ecíficas, com o se exp lica a continuación.
E streñim iento
El régim en más recom endable consiste en consu m ir entre
2 0 y 35 g diarios de fibra alim entaria, nutrim ento que se
encu entra fundam entalm ente en frutas y verduras, que de­
ben consum irse con cáscara y crudas en la m edida de lo
p osible, adem ás de cereales integrales y legum inosas, acom ­
pañados de agua en una cantidad de ocho a 1 0 vasos (2:2.5
litros) al día. El inconveniente de u tilizar legum inosas es
que, aunque éstas contengan una cantidad im portante de
fibra, producen gases. Los efectos secundarios de un mayor
consu m o de fibra (flatulencia o d istensión) dism inuyen con
el tiem po" y desaparecen una vez que la persona se acos­
tumbra a la dieta.
El consum o de más de 5 0 g/día de fibra alim entaria no
aporta ningún beneficio ad icional y puede cau sar intoleran­
cia (ñatulencia, sen sación de plenitud) o problem as con la
absorción de oligoelem entos.'
D ia rre a
Debido a que la diarrea aguda de origen bacteriano pocas
veces da lugar a un cuadro crónico, el tratam iento nutricio-
C u a d ro 9-2. A lim e n to s q u e p ro d u c e n g a s e s
Alcachofa Coliflor Maíz
Brócoli Echalote Nabo
Cebolla Frijoles Pepino
Chícharos Frijol de soya Pimiento
Col Lechuga Poro
Colecitas Lentejas Rábanos
nal n o su ele ser preocupante en adultos, aunque s í en niños
y ancianos, por su incapacidad para m antener un balance
de líquidos. Por lo general, no se debe retirar la alim enta­
ción. El suero de rehidratación es el m ejor tratam iento, y
m ás seguro que las bebidas deportivas, jugos y refrescos. El
agua natural, jugos y gelatinas de sabores puede agravar la
diarrea.7 Con gran frecu encia ésta desencadena intolerancia
temporal a la lactosa. S e deben evitar los lácteos por lo menos
6 h después del últim o acceso de diarrea (para prevenir d ia­
rrea osm ótica) y elim inar fruta cruda, verduras, café, té y
alcoh ol. Las tem peraturas extrem as, la fibra in solu ble, la
cafeína y el alcohol aum entan el peristaltism o.
Al dism inu ir la diarrea, puede aum entarse el consum o de
alim entos con fibra soluble, com o plátano, arroz, puré de
m anzana y tapioca, que dism inuyen el tránsito intestinal y
ligan líquidos. Debe adm inistrarse una dieta baja en grasa, ya
que el peristaltism o acelerado no perm ite que las grasas se
digieran apropiadam ente. Es im portante h acer h incap ié en
que no se suspenda la alim entación durante la diarrea, ya que
6 0 % de los alim entos pueden absorberse en esas cond iciones.5
E n fe rm e d a d d e C ro hn
No existe evid encia clara acerca de la in flu en cia que tengan
los alim entos en el desarrollo de enferm edad inflam atoria
intestinal, si bien se m encionan algunas asociacio n es epid e­
m iológicas positivas con diversos nutrim entos. Una de esas
asociaciones se refiere a los hidratos de carbono sim ples,
grasa entera o anim al o proteínas lácteas.
En la enferm edad de Crohn existe una fuerte d eficien cia
nu tricion al por d ism in u ción de la ingestión alim entaria,
anorexia (por m edicam entos, la enferm edad p er se, hipo-
geusia, depresión, sitofobia — miedo a com er por dolor o
diarrea— o restriccion es im puestas), m alabsorción e in to le­
rancia a grasa y lactosa, pérdidas en téricas e hiperm etabo-
lism o por in fecció n y fiebre.
En 8 0 % de los pacien tes hay pérdida de proteínas e hipo-
album inem ia; anem ia" por las evacuaciones sanguinolentas,
ferropenia, d eficien cia de vitam ina B ,, cuando se recurre a
resección ileal o d eficien cia de folatos por el uso de sullasa-
lacina; osteopenia por deficiencia de vitam ina D resultante
Aguacate del uso de esteroid es y deficien cia de cin c.
Manzana cruda En niños hay d ism inución del crecim ien to por la misma
Jugo de enferm edad (el brote de crecim ien to se da dos años después
manzana
en promedio) y el tratam iento de corticosteroid es; por tan­
Melón
Sandía to, en ellos es recom endable, prim ero, intentar la rem isión
de la enferm edad con apoyo nutricio.
72 I ■ F u n d a m e n to s
En la ob stru cción o d esnu trición grave o en fístula alta la
dieta puede ser oral, enteral (NE) o inclu so parenteral total
(NPT), de acuerdo con el estado del enferm o." Existe gran
controversia en torno a las ventajas de una dieta elem ental
sobre una polim érica y el riesgo de una dieta oral; sin em ­
bargo, queda claro que lo im portante es que el p acien te se
recupere de la desnutrición. Debe sum inistrarse una dieta
rica en proteínas y energía para com pensar la desnutrición
y los efectos de los esteroides. S e tolera m ejor la alim en ta­
ció n fraccionada. Se requiere una dieta b a j» en grasa, ante
todo si la enferm edad afecta el íleon, ya que el tránsito ace­
lerado de las grasas sin digerir produce poca resorción de
ácidos biliares, lo que causa un círcu lo vicioso. El exceso de
grasa se une anorm alm ente al calcio , por lo que el ácido
oxálico que norm alm ente se uniría a este últim o es resorbi­
do y produce nefrolitiasis.
En general, se recom ienda una dieta sim ilar a la adm inis­
trada en un proceso de sepsis (25 a 35 kcal/kg y 1 a 1.5 g
proteína/kg), ante todo cuando hay im portante actividad de
la enferm edad y cuando, por aum ento de esteroides, existe
hiperglucem ia.6 Debe d ism inuirse el consum o de lactosa y
fibra si hay d olor o d iarrea para dism inu ir la irritación,
m ovim ientos o núm ero de evacuacion es. En caso de esteno­
sis, deben evitarse granos de elote, apio, sem illas y cáscara
de frutas o verduras. Respecto a la tolerancia a ciertos a li­
m entos. d ebe reintrod ucirse uno a uno los alim entos “sos­
pechosos" y esperar 1 2 a 24 h para la presentación de sín to ­
m as; así, un alim ento se excluye de la dieta sólo si produce
síntom as en tres ocasiones. Evidentem ente, la presencia de
fístu las obliga a la alim entación intravenosa. E xisten tres
etapas en el tratam iento de esta enferm edad (cuadro 9-3).
En la fase aguda se recom ienda d escanso y adm inistrar
NPT, adem ás de un suplem ento de vitam ina B ,2, ácido fóli-
co y hierro (según los valores hem atológicos), de ca lcio y
vitamina D (la colestiram ina utilizada para secuestrar á ci­
dos biliares en resección ileal produce m alabsorción de á ci­
do fó lico y vitam ina D, que favorece el desarrollo de osteo­
m alacia, adem ás de que induce enferm edad ósea por corti-
costeroides). E xisten datos controversiales acerca de la re­
m isión de la enferm edad con NPT o NE; no obstante, se
p ien sa que la NE, por ejem plo, cu bre las d eficien cias, elim i­
na antígenos alim entarios, dism inuye la sín tesis de m edia­
dores inflam atorios in testin ales y provee glutam ina, com ­
bustible indispensable para los coíonocitos.'" S e ha propuesto
que ios ácidos grasos de cadena corta pueden ser tan útiles
C u a d ro 9-3. G u ía a lim e n ta r ia p a r a p a c ie n te s
c o n e n fe rm e d a d d e C ro h n
Actividad Objetivo Mecanismos
Leve E v it a r ir r ita n te s D is m in u ir fib r a ( p a lo m i­
tas, s e m illa s , n u ec e s ,
fr u ta s c o n c ás c a ra ,
b r ó c o li. le g u m in o s a s )
D is m in u ir lactosa
D is m i n u i r grasa
M o d erad a A u m e n ta r e n e rg ía y A u m e n t a r 3 0 0 a 5 0 0 k c a l;
c o r re g ir d e fic ie n c ia s p ro te ín a s : 1 .5 a 3 g /k g y
v ita m in a s 1 0 0 a 1 5 0 %
d e la r e c o m e n d a c ió n
Grave R e m is ió n c lín ic a N E e le m e n ta l o N P T si
(d e s c a n s o in te s tin a l) h a y o b s tr u c c ió n o fís tu la
NE, nutrición enteral: NPT, nutrición parenteral total.
com o la m esalam ina v la hidrocortisona para la proctosig­
m oiditis. En la fase estable, debe aju starse la fibra de acu er­
do con la tolerancia del pacien te y, evidentem ente, cuando
exista obstrucción ésta se contrain dica.
C o litis u lc e ra tiv a c ró n ic a in e s p e c ífic a
Algunos de los principios del m anejo de la enferm edad de
Crohn se aplican tam bién a los p acien tes con CUC1. Puede
existir exacerbación de los síntom as por la dieta, por lo que
deben evitarse alim entos irritantes o a tem peraturas extre­
m as y un alto consum o de grasa (restringirlo a 4 0 g/día).
Aunque hay estudios que dem uestran una d ism inución de
lactasa, no existe una razón particular para elim inar la le­
ch e, aunque, si hay síntom as, debe lim itarse la ingestión de
lech e y lácteos; a pesar de la controversia, algunos autores
recom iendan el consum o de fibra alim entaria (ante todo, la
soluble, porque retiene agua) de acuerd o con la tolerancia
del paciente.4 En casos de diarrea, deben reponerse el pota­
sio, m agnesio y cinc.
En realidad, la dieta tiene muy lim itada in flu encia en su
tratam iento y etiología. S in embargo, se recom ienda una dieta
fraccionada,’ baja en grasa, para evitar la hiperoxaluria, que
aporte 4 0 a 5 0 kcal/kg y 1.5 g de proteína, y que trate de
com p en sar las d eficien cia s de m icron u trim en tos, que se
m anifiestan principalm ente por anem ia.h Es probable que
por la sulfasalacina y m etotrexato haya d eficien cia de ácido
fó lico. Al parecer, el suplem ento de ácido fólico no sólo
suple esta deficien cia, sino que tam bién dism inuye la fre­
cu en cia de displasia colónica.
S índrom e d e c o lo n irrita b le
Una im portante cantidad de pacientes refiere que los sínto­
m as del síndrom e de colon irritable (estreñim iento, diarrea,
dolor abdom inal y flatulencia) se exacerban después de co ­
mer. en particular cuando la a lim en tación es abundante. No
obstante, está descartada la p articip ació n de la alim enta­
ción com o causa de este sínd rom e. Los ataques guardan re­
lación con tensión em ocional (estrés), cafeín a, alcohol, co n ­
sum o excesivo de grasa; alim entos com o cereales, lácteos,
cítrico s, cebollas, p a p a s," legum inosas, cru ciferas (col, co ­
liflor. brócoli), sandía, m elón y ch ile (en estud io); laxantes,
enferm edad gastrointestinal y falta de líqu id os, y no se rela­
cionan con sen sibilidad o alergia alim entarias. Al parecer,
las personas con este síndrom e presen tan una respuesta
motora excesiva a los alim entos, por lo que se acon seja evi­
tar alim entos irritantes. La p articip ació n de la fibra en la
enferm edad es m otivo de controversia.12 Por una parte, una
dieta baja en fibra dism inuye la ferm entación (gases) y con
ello la flatulencia y el dolor abdom inal. En este sentid o, la
fibra soluble genera m ás síntom as. S in embargo, una dieta
alta en fibra aum enta el bolo fecal y evita el estreñim iento,
regula el tiem po de tránsito in testinal y dism inuye las pre­
siones segm entarias. La dieta de residuo m ínim o (elim ina­
ció n de cereales integrales, frutas con sem illas, verduras,
legum inosas, n ueces, coco, carne de co n sisten cia dura y le­
che) ya no se em plea. Debido a la diversidad de síntom as, el
síndrom e de intestino irritable se trata dependiendo de és­
tos. En el cuadro 9-4 se ofrece una guía para la alim entación
durante la exacerbación de los síntom as.
En Estados Unidos se calcula que 4 0 % de los pacientes
con S il presenta intolerancia a la la cto sa .1" En térm inos ge­
nerales, se recom ienda evitar alim entos que produzcan ga­
ses (véase cuadro 9-2) y el exceso de grasa en la dieta." que
tam bién los genera.
 9 ■ D ie to te ra p ia e n e l p a c ie n t e c o n e n fe rm e d a d e s c o lo rre c ta le s
C u a d ro 9-4. G u ía a lim e n ta ria p a r a p a c ie n te s
c o n s ín d ro m e d e c o lo n irrita b le
Leche N o m á s d e 2 ta zas a l d ía
Frutas D is m i n u i r su c o n s u m o
• P r e fe r ir fr u t a e n la ta d a y p lá ta n o s
• B e b e r ju g o s s in p u lp a
• E v it a r ju g o d e c ir u e la pasa
• E v it a r fru ta s q u e p r o d u z c a n gases
Verduras P r e fe r e n te m e n te en fo r m a d e ju g o s
E v it a r v e r d u ra s q u e p r o d u c e n gases
Legum inosas E v ita r la s e n casos d e d is te n s ió n a b d o m in a l
Cereales E v it a r los in te g ra le s
C arne S u a v e , s in g rasa, b ie n c o c id a , m o lid a
El sorbitol, que se encuentra en los d ulces para d iabéti­
co s, produce gases in clu so con una ingestión de apenas
10 g.
D iv e rtic u lo s is y d iv e rtic u litis
Durante la diverticu losis se aconseja una dieta alta en fibra.
En cam bio, en la d iv erticu litis grave, ante todo en la perfo­
ración, la alim entación debe ser parenteral al principio, para
luego avanzar a líqu id os claros y a una dieta baja en fibra
(evitar cereales integrales, legum inosas, n u eces y frutas y
verduras con sem illas o cáscaras) para dism in u ir el dolor, el
tam año del bolo fecal y el tránsito intestinal.
DIETAS DE T R A N S IC IO N EN EL PE R IO D O
PO SO PER A TO RIO
Tradicionalm ente se han utilizado en cirugía las llam adas
dietas de transición en el periodo posoperatorio. Consisten
en som eter al pacien te a cam bios progresivos en la consis­
tencia de la alim entación, com enzando con una dieta de
líquidos claros, para luego avanzar a una dieta líquida, se-
m ilíquida o in clu so una dieta b lan d a.113
La dieta de líquidos claros consiste en alim entos que son
líqu id os y transparentes a tem peratura am biente, los cuales
son de fácil absorción y dejan un residuo m ínim o en el tubo
intestinal. Estas dietas cau san estim u lación m uy baja del
tubo gastrointestinal por su fácil absorción. No obstante, la
osm olaridad de algunos com ponentes de las dietas de líq u i­
dos claros, com o jugos o refrescos, es muy alta y puede des­
encadenar diarrea, por lo que se recom ienda d iluirlos al 25
o 50% de su concentración, e ir aum entando ésta paulatina­
m ente hasta que se constate una buena to leran cia.13
La dieta líquida consiste en alim entos que son líquidos o
sem ilíquidos a tem peratura am biente. S e trata de una dieta
de fácil absorción, que deja m ínim o residuo, aunque tiene
más com ponentes que la de líquidos claros. Por ello se uti­
liza sólo a manera de transición hacia una dieta de consis­
73
tencia blanda, la cual puede ya in clu ir alim entos sin irri­
tantes o m uy ligeram ente sazonados y bajos en fibra.
Como se com entaba, el m étodo tradicional se basa en la
tran sició n por dietas de con sisten cia cada vez mayor. El pri­
mer paso es valorar al pacien te y, si se com prueba un peris­
taltism o adecuado, in iciar una dieta de líquidos claros. D es­
pués de 24 h, a criterio del cirujano, el paciente puede pasar
a una dieta líquida. S i el cirujano lo juzga prudente, des­
pués de un periodo que él determ ina, el pacien te pasa a una
dieta blanda.
S e ha puesto en duda la validez del método tradicional,
porque estudios recien tes dem uestran que se puede com en­
zar con una dieta blanda desde el posoperatorio inm ediato,
aun a las 24 h, con buena tolerancia por parte de la mayoría
de los pacientes. Empero, a pesar de estas publicaciones, el
in icio tem prano de le alim entación no se considera todavía
la práctica estándar, y aunque algunas personas lo toleren,
la m ayoría de los cirujanos no in icia una dieta hasta que el
pacien te m uestra signos claros de que el peristaltism o se
restableció. No obstante, la m ayor controversia se refiere a
si el sujeto debe pasar por todas las fases del método de
transición o in icia r con un m enor tiem po de líquidos claros
para luego pasar a una dieta prácticam ente norm al. En op i­
nión de la autora y los editores, existen todavía m uchas
interrogantes en torno a este asunto, en que la tolerancia es
un punto por definir, ya que tam poco hay ningún dato que
indique realm ente que este m étodo conlleva un mayor ries­
go de aparición de com p licacion es en las anastom osis gas­
trointestinales, que sería uno de los aspectos m ás delicados
en este tipo de pacientes.
REFERENCIAS
1. N e ls o n JK, M o x n e s s K E , Jensen M D , G a s tin e a u C F (e d s .). M a y o
C lin ic D ie t M a n u a l: a h a n d b o o k o f n u t r i t io n p ra c tic e s , 7 th ed.
S t L o u is ( M O ) , C V M o s b y , 1 9 9 4 .
2 . C a s s e n s BJ. P r e v e n tiv e m e d ic in e a n d p u b lic h e a lth , 2 n d ed.
B a ltim o r e , W illia m s & W i lk in s , 1 9 9 2 .
3 . M a h a n L K , E s c o tt-S tu in p S . N u t r ic ió n y d ie to te r a p ia d e K ra u s e ,
9 a e d . M é x ic o , D .F.: M c G r a w - H i ll In t e r a m e r ic a n a . 1 9 9 8 .
4 . K le in m a n R. P e d ia tr ic n u t r i t io n h a n d b o o k . 4 t h e d . E lk G r o v e
V illa g e ( IL ) : A m e r ic a n A c a d e m y o f P e d ia tric s , 1 9 9 8 .
5 . B u r k it DP, W a lk e r A R . P a in te r N S . D ie t a r y f ib e r a n d dise a s e.
J A M A 1 9 7 4 :2 2 9 :1 0 6 8 -7 4 .
6 . D a v is J. S h e r e r K. A p p lie d n u t r it io n a n d d ie t th e r a p y fo r n u rs e s ,
2 n d e d . P h ila d e lp h ia , W B S a u n d e rs , 1 9 9 4 :8 2 1 -8 3 7 .
7 . B o o th 1. D ie ta r y m a n a g e m e n t o f a c u te d ia r r h e a in c h ild h o o d :
c o m m e n ta r y . L a n c e t 1 9 9 3 :3 4 1 :1 9 6 6 .
8. D y e r N H , C h il d JA, M o l l i n D L , e t a l. A n a e m ia in C r o h n ’s d is e a ­
se. Q J M 1 9 7 2 ;4 1 :4 1 9 -4 3 6 .
9 . S e id m a n E G , L e le ik o N , A m e n t M , e t a l. N u t r it io n a l issues in
p e d ia t r ic IB D . J P e d ia tr G a s tro e n te ro l N u t r 1 9 9 1 :1 2 :4 2 4 -4 3 8 .
1U. D ie le m a n L A , H e i/.e r W D . N u t r it io n issues in in f la m m a t o r y
b o w e l d is e a s e . G a s tro e n te ro l C lin N o r t h A m 1 9 9 8 :2 7 :4 3 5 -4 5 1 .
1 1 . M a h a n L K , A r l i n M T . N u t r ic ió n y d ie to te r a p ia d e K ra u s e , 8 a ed.
M é x ic o . In t e r a m e r ic a n a - M c G r a w - H ill, 1 9 9 5 :4 6 0 -4 7 6 .
12. S h a w J. A d v a n c e s in th e u n d e r s ta n d in g a n d m a n a g e m e n t o f
th e ir r it a b le b o w e l s y n d r o m e . M e d J A u s 1 9 8 9 : 1 5 1 : 9 2 - 9 .
13. T a k a h a s h i T . D o m ín g u e z G (e d s .). C u id a d o s m é d ic o s p e rio p e ra -
to rio s . I a e d . M é x ic o . 13.E: M c G r a w - H i ll In t e r a m e r ic a n a . 1 9 9 9 .
 Retroalimentación biológica
en el tratamiento
de los problemas funcionales
de colon, recto y ano
IN T R O D U C C IO N
La retroalim entación biológica (R B j. llamada también biorre-
troalim entación o reentrenam iento (en inglés, biofecdback),
es un m étodo de adiestram iento m ediante el cual las perso­
nas pueden desarrollar las habilid ad es necesarias para ejer­
cer control voluntario de sus sistem as fisiológicos internos.
Los objetivos de la RB son crear un estado de mayor con ­
cien cia sobre funciones fisiológicas internas, establecer co n ­
trol sobre estas funciones, generalizarlo desde un am biente
controlado hacia la vida diaria, y concentrar la atención en
la integración m ente-cuerpo.
Los cam pos de ap licación de la RB son muy diversos:
psicología clín ica y experim ental, fisiología, biología, peda­
gogía, m edicina física y rehabilitación. Sus posibilidades de
desarrollo aum entan día con día, al tiem po que la investiga­
ció n dem uestra la posibilidad de tener control voluntario
sobre actividades autónom as. El dualism o cartesiano (sepa­
ración m ente-cuerpo) tuvo una in flu encia m uy im portante
en el desarrollo de los concep tos m édicos y psicológicos
sobre la salud. Así, la sociedad, de manera gradual, le fue
entregando al m édico la responsabilidad de la salud "del
cu ello hacia ab ajo", al psicólogo la "d el cu ello hacia arriba",
y al sacerdote la responsabilidad de todo aquello que no
perteneciera al cuerpo o estuviera fuera de él. La retroa­
lim entación biológica puede ser el medio que ayude a re­
co n ectar m ente, cuerpo y esp íritu. La filosofía del entre­
nam iento en RB se basa en el principio psicofisiológico de
que todo cam bio que ocurre en un estado fisiológico está
ligado a un cam bio en el estado m ental o em ocional, inde­
pendientem ente de que eso ocurra a nivel consciente o in­
consciente. Entender esta filosofía de la RB es sólo el prin­
cip io para lograr una com prensión clara y efectiva de esta
técnica.
Los instrum entos utilizados en la RB perm iten monitorizar
en form a continu a los cam bios psicofisiológicos que están
ocurriendo dentro del cuerpo. U tilizado com o instrum ento,
se convierte en un espejo que refleja un proceso p sicofisio­
lógico que puede ser observado por la persona en todo m o­
m ento. Una señal es captada desde el cuerpo, am plificada y
llevada a la m ente por medio de alguna m odalidad senso­
rial. Para tener éxito en este proceso de entrenam ien to, la
fu nción psicofisiológica que se desee controlar debe vigi­
larse en forma perm anente. Esta inform ación debe propor­
cionarse al paciente de m anera inm ediata, para que pueda
utilizarla con buenos resultados. El uso eficaz de esta infor­
m ación im plica poder ejercer cam bios en la respuesta moni-
torizada y en la d irección deseada; es decir, increm entar.
74
José Ma. Buenrostro Aceves
reducir, in stalar o elim inar una respuesta de tal m anera que
se logre un estado de bienestar general.
La RB se utiliza en el tratam iento de una variedad impor­
tante de síntom as y enferm edades. Com o toda técnica, re­
quiere investigación constante y seria que ofrezca la p osibi­
lidad de desarrollar nuevas estrategias para su aplicación
dentro de un m arco seguro y cien tíficam en te válido. Lo m is­
mo ocurre con los terapeutas que la aplican, quienes deben
tener la debida cap acitación para poder brindar el mayor
b en eficio terapéutico, y evitar así que esta técn ica se desvir­
túe por uso irracional o poco profesional.
D E F IN IC IO N
M uchas son las definiciones sugeridas para tratar de exp li­
car la RB. Las d iferencias entre ellas se deben a los distintos
m arcos conceptuales desde los cuales se em iten. Así, exis­
ten d e fin ic io n e s que se basan en m od elos de p ro ceso ,
teleológicos, com binados y teóricos, por citar algunos. Sin
embargo, una d efinición am plia debe in clu ir el reconoci­
m ien to tanto de los procesos com o de los propósitos de ap li­
cación de la técn ica, de modo que se logre un m ejor en te n ­
dim iento.
S e llam a retroalimentación biológica a un grupo de pro­
cedim ientos terapéuticos que, por medio de instrum entos
electró n ico s o electrom ecánicos, m iden, procesan y retro-
alim entan al individuo, de una m anera clara y precisa, con
el fin de obtener inform ación que sea útil para reforzar su
actividad autónom a y neurom uscular — sea norm al o anor­
m al— , y que recibe en la forma de señ ales visuales o aud i­
tivas. Los objetivos de la técnica, m ejor logrados si la aplica
un terapeuta bien capacitad o, son ayudar a la persona a
desarrollar una con cien cia y un control voluntario de m a­
yor calidad e intensidad sobre procesos psicofisiológicos que,
de otra m anera, estarían fuera de la percepción consciente,
o bien , en un nivel m enor de con trol voluntario.
A contin u ación se revisan los con cep tos que sustentan la
d efinición propuesta:
a) Un grupo de procedim ientos terapéuticos. La RB no es
una m odalidad terapéutica genérica, sin o que puede in­
clu ir diferentes sistem as, m odalidades y procesos. Inde­
pendientem ente de que la retroalim entación provenga de
una sola modalidad, com o sería la electronúografía (EMG),
la técnica engloba m uchas d im ensiones y etapas (p. ej.,
instru ccion es verbales, atención centrada o aprendizaje
de habilid ad es motoras).
 10 ■ R e tro a lim e n ta c ió n b io ló g ic o e n e l tr a ta m ie n to d e los p ro b le m a s fu n c io n a le s d e c o lo n , r e c to y a n o
b) U tiliza instrum entos electró n ico s o electrom ecánicos. La
m ayor parte de los sistem as fisiológicos internos del ser
hum ano cu entan con sistem as y m ecanism os de retroali­
m entación natural que les perm iten m antener un b alan ­
ce hom eostático. Estos sistem as son lim itados, o bien
pueden su frir disfu nción, lo que cond u ce a la produc­
ción de síntom as.
c) M iden, procesan y retroalim entan a la persona. La carac­
terística m ás im portante de la RB es que proporciona
d irectam ente al pacien te inform ación fisiológica clara y
significativa. Las señ ales le son retroalim entadas para
perm itirle asum ir una participación de m ayór calidad y
profundidad en el proceso de tratam iento. El paciente
deja de ser el “objeto” d el tratam iento, para convertirse
en parte activa e indispensable en su propio proceso te­
rapéutico.
d) Inform ación con propiedades de reforzam iento. Desde el
punto de vista cond u ctual, la persona aprende a regular
sus procesos psicofisiológicos con la ayuda de la infor­
m ación proporcionada. Esta inform ación refuerza, fa c ili­
ta y aum enta el aprendizaje fisiológico y cognoscitivo.
Es im portante adm itir que el terapeuta a m enudo debe
exp licar al paciente el significado de esta inform ación
para que adquiera características reforzantes.
e) Sobre su actividad autónom a y neurom uscular, norm al y
anorm al. Los procesos som áticos que se registran son
actividades tanto neurom usculares com o viscerales iner­
vadas por el sistem a nervioso central, autónom o, o por
ambos.
f) En form a de señ ales visuales o auditivas. La retroalim en­
tación visual puede ser num érica, o bien presentarse en
una pantalla de com putadora; puede ser un sonido o una
luz que se enciend e o apaga al lograr la respuesta ade­
cuada.
g) Da m ejores resultados si la aplica un terapeuta bien ca ­
pacitado y certificad o. La utilización de equipos de RB
sin m ayor preparación, guía e in stru ccion es adecuadas
no puede considerarse una terapia apropiada. La RB debe
considerarse com o una forma de educación, una edu ca­
ció n psicofisiológica. Y com o en todo proceso educativo,
los resultados dependen en gran medida de la capacidad
y conocim ientos del profesor. El punto cru cial es que el
profesional que cond u ce la terapia de RB sea parte in te­
gral del proceso de intervención. Las m etas son más rea­
listas si las plantean profesionales com petentes que tra­
bajen con pacientes altam ente m otivados. S i se cum plen
los requisitos de preparación adicional, la RB puede ser
adm inistrada por cualquiera de diversos esp ecialistas, ya
sean psicólogos, enferm eros o técnicos especializad os,
gastroenterólogos o coloproctólogos.
El objetivo general de la RB es ayudar a las personas a
desarrollar una m ayor co n cien cia y control voluntario de
sus procesos psicofisiológicos. Una prem isa básica de la téc­
nica es que toda persona tiene la posibilidad de desarrollar
autorregulación para cu alquier proceso psicofisiológico, si
su ap licación se m onitoriza adecuadam ente. U n argumento
im portante por el que en sus orígenes se rechazaba la RB
era que una gran cantidad de las respuestas fisiológicas h u­
manas son m ediadas de m anera involuntaria. A lo largo de
los años la RB pudo dem ostrar que tal afirm ación se cum ple
sólo de manera parcial. La capacidad del ser hum ano para
desarrollar autocontrol es mayor que lo que se pensaba. Sin
embargo, tam poco es válido sostener que las capacidades
hum anas de autorregulación no tienen lím ites. Existen, pero
son m enos estrechos que lo que siem pre se pensó. En otras
75
palabras, hay que tener presente que, si bien la RB no es
una panacea, está m uy lejos tam bién de ser un sim ple pla­
cebo.
LA R ETR O A LIM EN TA C IO N B IO L O G IC A
EN LAS ENFERMEDADES COLORRECTALES
Arnold Kegel, en 1 9 4 8 , fue el prim ero en aplicar técn icas de
RB en pacientes con in co n tin en cia urinaria. Años después,
la técnica se aplicó en el tratam iento de la incontinencia
fecal. En la actualidad la RB se utiliza tam bién con éxito en
el tratam iento de otras enferm ed ades c o lo rr e c ta le s .'1 En
capítu los esp ecíficos de este libro se revisan las ap licacio­
nes diagnósticas y terapéuticas de la retroalim entación bio­
lógica, así com o los .resultados. En este apartado se descri­
ben en particular los principios generales de tratam iento.
La selecció n de los pacientes es im portante. A ntes de
ingresar en un programa de RB de piso pélvico debe llevar-'
se a cabo un estudio cuidadoso de esta región anatóm ica
para poder definir con claridad el origen del problem a espe­
cífico. Los sujetos elegibles para ingresar en estos progra­
mas deben m ostrar un alto grado de m otivación, así com o
capacidad para entender y procesar instrucciones.
La técn ica de RB para piso pélvico ha ido evolucionando
con los años. En 1 9 7 0 , Sch u ster introdujo el sistem a de tri­
ple globo (o triple balón). En este m étodo, se produce dis­
tensión en el recto por m edio de un globo, m ien tras que con
otros dos se m iden los cam bios que ocurren en las presio­
nes esfinterianas. Por lo general, el reentrenam iento proce­
de a través de un programa de tres fases. La primera co n sis­
te en entrenam iento sensorial, durante el cu al se m otiva al
pacien te a reconocer volúm enes de distensión rectal en de-
crem ento. Durante la segunda fase aprende a aum entar la
contracció n esfinteriana en respuesta a la d istensión rectal.
Por últim o, la contracció n esfinteriana debe responder de
m anera coordinada a la distensión rectal.
La retroalim entación biológica m anom étrica se emplea
p rincipalm ente dentro de in stitu ciones hospitalarias, y su
a p licación está más lim itada al cam po del diagnóstico, lo
que perm ite que la retroalim entación biológica electromio-
gráfica (RB-EM G) se ocupe m ás del terreno terapéutico y de
rehabilitación . La RB-EMG, que puede aplicarse dentro del
consultorio, se convirtió en la técnica de m ayor uso actual.
S e cuenta con una variedad im portante de sistem as d istin­
tos. C onsisten básicam ente en un sen sor intraanal que se
conecta a algún tipo de m onitor, el cu al proporciona al pa­
ciente inform ación, m omento a m om ento, sobre su respues­
ta. Pueden instalarse electrodos de su p erficie sobre m úscu­
los accesorios (no pélvicos) para facilitar el reclutamiento
aislado y apropiado de la m usculatura pélvica. S e enseña al
su jeto a ejercitar o relajar el piso pélvico, de acuerdo con el
síntom a que esté bajo tratam iento. El éxito del tratam iento
se m ide por: 1) d ism inu ción de acceso s de in continencia,
2) increm ento de evacuaciones no asistid as, 3) reducción
del dolor pélvico, y 4) cam bios de las lectu ras electrom io-
gráficas en la d irección adecuada.
V a lo ra c ió n in ic ia l
S e realiza un registro de la línea base en reposo que perm ite
al terapeuta conocer el nivel de actividad en reposo de la
m usculatura pélvica. En general, se con sid eran norm ales
niveles de 1.5 a 3 .0 m icrovoltios Q¿V). A con tin u ació n , un
periodo de línea base en reposo de 10 a 2 0 segundos (seg) va
seguido de una serie de seis con traccio n es breves (2 seg)
76 I ■ F u n d a m e n to s
llam adas “apretones" o flicks. S e evalúa de nuevo un perio­
do de reposo de 10 seg para establecer si el nivel de reposo
presenta un increm ento súbito después de las con traccio­
nes (norm alm ente no debe suceder). La prueba de contrac­
cio n es cortas o flicks es un recurso para evaluar la fuerza
m uscular fásica. A contin u ación, se lleva a cab o una se­
cu e n cia de seis con traccio n es de 1 0 seg (co n ten cio n es o
holds), alternadas con periodos de relajación de 10 seg, por
un total de 2 m in. El resultado de esta prueba se denomina
"fuerza neta". Por últim o, se realiza una prueba de resisten­
cia, la cual consiste en m edir el tiem po en segundos que el
pacien te puede m antener su nivel de contracció n por arriba
de 50 % de la cifra in icial. La prueba de resisten cia es un
m étodo para evaluar la fuerza m uscular tónica.
D espués de esta sesión, el terapeuta com enta los resulta­
dos con el pacien te y aclara todas las dudas que puedan
surgir, a m anera de preám bulo para establecer el programa
de reh abilitación que m ejor se adecúe a los síntom as y ca­
racterísticas d el caso.
D e s c rip c ió n d e l tra ta m ie n to
Debe enseñarse al paciente la m anera correcta de introducir
el sensor. Una instrucción adecuada inclu ye el em pleo de
elem entos de ayuda visual, com o d ibujos y m odelos anató­
m icos de la m usculatura del piso pélvico.
Lo ideal es que todos los pacientes sean tratados con sis­
tem as por com putad ora de m o n ito riz a ció n videográfica.
Siem p re que sea posible la sesión se lleva a cabo dentro de
una situación natural; el paciente vestido y cóm odam ente
sentado. Es im portante que sea él m ism o q uien coloque el
sen so r en posición.
Para in iciar la terapia el paciente ha de entender qué son
los m ú sculos del piso pélvico e identificarlos con toda cla ­
ridad. Por m edio de diagramas y videos se le exp lica la di­
nám ica adecuada e inadecuada del fu ncionam iento de estos
m ú sculos. La capacidad del pacien te para p ercibir la activ i­
dad m u scu lar pélvica debe iniciarse con la com prensión de
"qué es lo que debe buscar”. La educación d el pacien te so­
bre esta fu nción corporal le perm ite ser inclu id o com o parte
del equipo de tratam iento.
La RB-EM G se utiliza para entrenar a los pacientes en el
control de los m úsculos del piso pélvico y enseñarles a d is­
tinguir entre tres diferentes eventos: relajar, contraer y pu­
jar.
Para fines de retroalim entación biológica se em plean las
d efinicio nes siguientes: relajar es la actividad m uscular b a ­
sal durante un estado de inactividad EMG (< 2 .0 /¿V); con­
traer se refiere a la contracción apropiada de los m úsculos
del piso pélvico (los valores EMG pueden variar con sid era­
blem ente, pero deben alcanzar por lo m enos un promedio
de 5 /iV en un periodo de 10 seg), y pu jar es lograr la sim u ­
lación apropiada para defecar, sin que ocurra contracción
de los m ú sculos del piso pélvico (EMG < 2 .0 /¿V).
La in clu sión inadvertida de m úsculos accesorios (no p él­
vicos), com o son glúteos, espalda o abdom en, provoca, sin
lugar a dudas, un increm ento artificial en los registros del
m onitor electrom iográfico (EMG). La m onitorización EMG
alternativa de estos m úsculos accesorios le perm ite al pa­
cien te obtener inform ación clara sobre estas cond u ctas y
corregir de m anera adecuada su ejecu ción , con lo que se
op tim izan el proceso de aprendizaje y los resultados del
tratam iento.
Al final, el trabajo en casa — llevar a la vida diaria lo
aprendido en el consultorio— es un com ponente cru cial del
proceso de rehabilitación. La mayor parte de los programas
de reen trenam iento inclu yen una visita sem anal al con su l­
torio, de 5 0 m in de duración, por un m ínim o aproxim ado
de seis sesiones. El pacien te practicará diariam ente los ejer­
cicio s de tensión-relajación aprendidos en e l consultorio.
En cuanto al núm ero de ejercicio s diarios, depende de va­
rios factores. Si ese núm ero es excesivo en un principio,
puede ocasionar fatiga y dolor, y con ello espasm o. S i se
hacen m uy pocos, los resultados pueden ser m enores que
los esperados, y la desm otivación puede determ inar ■'l ab an ­
dono del tratam iento. S e h a hablado m ucho de la u tiliza­
ció n de equipos portátiles para el reentrenam iento en casa.
Al respecto, au n cuando el costo que esto im plica lo hace
prácticam ente im posible dentro de la realidad actual, el autor
utiliza con éxito sensores de cerám ica que entrega al pa­
cien te (a un costo muy bajo), acom pañados de una audio­
cin ta con las instru cciones que el terapeuta le enseñó den­
tro del consu ltorio para que pueda repetir estos ejercicio s
en casa, b ajo las m ism as situaciones de control.
C o n s id e ra c io n e s e s p e c ífic a s
E streñ im iento. Un criterio diagnóstico m eticuloso diferen­
cia las causas de estreñim iento de acuerdo con su origen
fisiopatológico.5 La retroalim entación biológica puede resu l­
tar útil en aquellos casos en que se dem uestre una incoordi­
nación aislada o m ixta del piso pélvico para la d efecación
(anism o). Esta incoordinación ocurre cuando u n individuo
contrae de m anera incorrecta el m úsculo puborrectal y el
esfínter anal externo (EAE) en su intento de defecar, obstru­
yendo su propia intenció n de vaciar el recto. Estos m ú scu ­
los, en forma ideal, deben relajarse al m omento de pujar, a
fin de que perm itan el paso de materia fecal a través del
recto y del con d u cto anal.
El p acien te con anism o debe aprender a relajar estos
m úsculos durante los intentos de defecar. Debe practicar el
relajam iento durante las sesion es de entrenam ien to, o bien,
cuando tenga el deseo de evacuar. Es m uy im portante que el
paciente lleve un registro diario de sus ejercicio s pélvicos
(de Kegel), del uso de enem as y laxantes, y de d efecaciones
voluntarias y asistidas. En cada sesión subsecuen te, una vez
que se revise y com ente con el pacien te el trabajo en casa y
la h o ja de registro, han de evaluarse los valores EMG en
reposo, contracció n y pujo. Además, para facilitar el proce­
so de aprendizaje, se aplican técn icas más globales de RB,
com o m oldeado, im itación motora y generalización. Con­
forme avance la capacidad del pacien te para distinguir en ­
tre los eventos de pujar, contraer y relajar, podrá ofrecerse,
com o parte integral del tratam iento, asesoram iento en dife­
rentes aspectos relacionados, com o postura adecuada al de­
fecar, red ucción de dependencia a laxantes, entrenam iento
en técn icas de relajación general, y control del estrés.
Cuando el pacien te m uestre m ejoría de la coordinación
pelvicoesfinteriana, el terapeuta em prenderá un programa
de apoyo dirigido a dism inuir el uso de catárticos y enem as.
Este suele con stitu ir un paso m uy d ifícil para el paciente,
por lo que el terapeuta ha de reforzar la sen sación de con ­
trol que aquél percibe, y asegurarle que nunca será obligado
a abandonar los recursos que hasta ese m om ento le fueron
útiles, hasta que sus habilidades en retroalim entación bio­
lógica puedan ser reem plazadas por un recurso más eficaz.
El alta del pacien te estará determ inada por el éxito y con ­
trol continu o de la m usculatura pelvicoesfinteriana, lo cual
debe reflejarse en valores y respuestas EMG adecuadas, así
com o por la red ucción, y en el m ejor de los casos la resolu­
ción, de los síntom as de estreñim iento. S e ha dem ostrado el
efecto benéfico continu o a largo plazo,6 pero es recornenda-
 10 ■ R e tro a lim e n ta c ió n b io ló g ic a e n el tr a ta m ie n to d e los p ro b le m a s fu n c io n a le s d e c o lo n , r e c to y a n o
b le aplicar seguim iento y reforzam iento terapéutico cada tres
m eses.
In co n tin en cia fecal. Los procedim ientos de RB para el
tratam iento de la in con tin en cia fecal im plican m ínim os ries­
gos, aunque son invasivos por naturaleza. Debido a que la
in con tin en cia fecal puede co ex istir con otras enferm edades
m éd icas, el terapeuta establece un contacto estrecho y per­
m anente con el resto del equipo m éd ico .7
La ap licación satisfactoria de la R B en el tratam iento de
in con tin en cia fecal (IF) está íntim am ente ligada a los co n o ­
cim ien to s y capacidad del terapeuta que lá 'a p lica , quien
debe tener en cuenta las necesid ades em ocionales del enfer­
mo. Como se ha m encionado, parte indispensable del trata­
m ien to es la inform ación visual que pacien te y terapeuta
utilizan para guiar las respuestas en la d irección adecuada.
Por esa razón, ciertas características esp ecíficas de los in s­
trum entos utilizados para la reh abilitación pueden optim i­
zar su ap licación clín ica. Algunas de esas características son
velocidad, exactitud, disponibilidad y confiabilidad de las
señ ales de retroalim entación, que deben m ostrarse al sujeto
dentro de un patrón de continuidad. Esto le permite d iscri­
m inar de m anera adecuada sus patrones de respuesta, lo
que favorece el logro de una respuesta motora óptim a.
So n varios los requisitos que el pacien te debe cum plir
antes de considerarlo elegible para reentrenam iento con RB:
1 ) una respuesta m edible y bien definida (contracción del
esfín ter anal externo); 2) capacidad fisiológica de em itir una
respuesta (un esfínter anal externo totalm ente desnervado
no obtendrá b eneficio alguno de este tipo de terapia), y 3)
m otivación adecuada del paciente para aceptar y seguir el
programa.
Los objetivos del tratam iento son: a) contracciones esfin-
terianas de m ayor am plitud que perm itan increm en tar su
duración, y eviten el reclutam iento de m ú sculos accesorios
(abdom inales), con la consecuente im posibilidad de aum en­
tar la presión intraabdom inal; b) con traccio n es esfinteria-
nas con latencia de respuesta rápida (latencia de reclu ta­
m iento) y recuperación inm ediata a niveles de reposo al
finalizar la contracción voluntaria (latencia de recuperación),
y c) red u cción de actividad m uscular p élv ica crónicam ente
alta, si está presente.
Entrenamiento d e contracciones esfinterianas aisladas.
Cuando existe debilidad esfinteriana (hipotonía) el objetivo
debe ser m ejorar el reclutam iento del EAE, y evitar el de
m úsculos accesorios. A nte el deseo de evacuar, el paciente
aprenderá a elim inar las contracciones m aladaptativas de
los m ú sculos abdom inales, las cuales increm en tan la posi­
bilid ad de escape involuntario de m ateria fecal. Cuando la
con tracció n del EAE es débil, la retroalim entación propio-
cep tiva es muy escasa, lo que determ ina, sin que el paciente
lo perciba, la su stitu ción de m úsculos; esto representa un
mal reclutam iento y por ello un mal entrenam ien to del es­
fínter anal externo (EAE). Es por esta razón que, de m anera
sistem ática, e l terapeuta debe ayudar a su pacien te a m ol­
d ear con traccio n es aisladas de la m u sculatura pélvica. La
m onitorización sim ultánea de grupos m usculares diferentes
(piso pélvico y abdom en) le perm itirá al pacien te mejorar
su capacidad de entend im ien to y d iscrim in ació n , lo que
redunda en una respuesta bien orientada y de beneficio te­
rapéutico.
77
Entrenamiento en relajación. El pacien te con in con tin en ­
cia fecal frecuentem ente experim enta un grado alto de an­
siedad o pánico ante el deseo de evacuar. El entrenam iento
en técn icas de relajación general lo preparan para enfrentar
de m anera adaptativa esas situaciones. S e le debe explicar
que ante el deseo vehem ente de evacuar debe interrum pir
cu alquier tipo de actividad, tratar de relajarse respirando
lenta y profundam ente por medio del diafragm a, y perm a­
n ecer inm óvil (en lo posible). Una vez que logre este estado
de relajación, debe contraer el EAE de m anera independ ien­
te; se le exp lica que así increm entará la resisten cia a la sali­
da de m ateria fecal, al in h ib ir las con traccio n es colónicas.
Los m ovim ientos rápidos, descontrolados y enérgicos que
resultan de la ansiedad sólo aum entan la probabilidad de
que ocurra un accid ente. Las técn icas de apoyo psicocon-
d uctual, aplicadas ql m ism o tiem po que el reentrenam iento
pélv ico , perm iten restaurar no sólo el con trol p elv icoes-
finteriano, sin o tam bién la confianza de la persona en las
técn icas aprendidas.
El éxito del tratam iento está determ inado por un aum en­
to en las m edidas de valoración neurom uscular antes se­
ñaladas, así com o una red ucción de la frecu en cia de a c c i­
dentes.
RESULTADOS
La R B es un m étodo de tratam iento sim ple, relativam ente
barato y de bajo riesgo, que encuentra su principal ap lica­
ción en trastornos de la función del piso pélv ico , com o son
estreñ im iento, incontinencia fecal o urinaria y dolor pélvi­
c o .14 En M éxico son todavía pocos los centros m édicos don­
de se ofrece esta opción terapéutica, pero existen , por lo
que el m étodo debe considerarse entre los recursos im por­
tantes para tratar estas enferm edades. Los estudios realiza­
dos en M éxico son aún escasos,8 pero los resultados obteni­
dos por terapeutas expertos son sim ilares a lo que inform a
la bibliografía anglosajona.
REFERENCIAS
1. K o C Y. T o n g I , L e h m a n R E , et a l. B io fe e d b a c k is e ffe c tiv e th e r a ­
p y fo r fe c a l in c o n tin e n c e a n d c o n s tip a tio n . A r c h S u r g 1 9 9 7 ;
1 3 2 :8 2 9 -3 3 .
2 . N o r t o n C , K a m r a M A . O u t c o m e o f b io f e e d b a c k f o r fa e c a l
in c o n t in e n c e . B r J S u rg 1 9 9 9 ; 8 6 : 1 1 5 9 - 6 3 .
3 . P a ta n k a r S K , F e rra ra A , L e v y JR, et a l. B io fe e d b a c k in c o lo re c ta l
p ra c tic e : a m u ltic e n te r , s ta te w id e , th r e e -y e a r e x p e rie n c e . D is
C o lo n R e c tu m 1 9 9 7 ;4 0 :8 2 7 -3 1 .
4 . T r ie s J. K eg el e x e rc is e s e n h a n c e d b y b io fe e d b a c k . J E n te ro s to m
T h e r 1 9 9 0 ;1 7 :6 7 -7 6 .
5 . T a k a h a s h i T . F itz g e r a ld S D , P e m b e rto n J H . E v a lu a t io n a n d tr e a t­
m e n t o f c o n s tip a tio n . R e v G a s tro e n te ro l M e x 1 9 9 4 ; 5 9 : 1 3 3 - 8 .
6 . C h io ta k a k o v -F a lia k o v E . K a m m M A , R o y A J. B io fe e d b a c k p r o v ­
id e s lo n g -te r m b e n e fit fo r p a tie n ts w i t h in t r a c t a b le s lo w a n d
n o rm a l tr a n s it c o n s tip a tio n . G u t 1 9 9 8 :4 2 :5 1 7 -2 1 .
7 . W a ld A . P a th o p h y s io lo g y a n d m a n a g e m e n t o f fe c a l in c o n tin e n c e .
R e v G a s tro e n te ro l M e x 1 9 9 4 ;5 9 :1 3 9 -4 6 .
8. A w a d R . R e t r o a lim e n ta c ió n b io ló g ic a p a ra e l t r a t a m ie n t o d e la
in c o n t in e n c ia fe c a l. R ev G a s tro e n te ro l M e x 1 9 9 4 ; 5 9 : 1 7 1 - 7 6 .
 PARTE II

Métodos
de diagnóstico
 Interpretación de los resultados
de análisis clínicos
para el diagnóstico de
enfermedades colorrectales
Sandra G arcía-O sogobio ■ Takeshi Takahashi M onroy
IN T R O D U C C IO N
A lo largo de esta obra se destaca el valor del razonam iento
clín ico para el diagnóstico de las enferm edades de colon,
recto y ano. Los exám enes de laboratorio y gabinete no son
un sustitu to de d icho razonam iento clín ico sin o su com ple­
m ento. Por ello, debe evitarse el recurso de ordenar sistem á­
ticam ente un paquete determ inado de estudios. La n ecesi­
dad de cada análisis debe considerarse de manera racional e
individualizada para la situación clín ica de cada enfermo,
sin olvidar nu nca que m uchos estudios son costosos y ade­
m ás representan riesgos.
En general, los exám enes de laboratorio pueden solicitar­
se para: a) corroborar un diagnóstico determ inado, b) valo­
rar la respuesta terapéutica, c) investigar la presencia de
com p licacion es, y d) com o parte de la evaluación preopera­
toria. En cualquiera de los casos y para un m ejor uso de
estos estudios, desde el m om ento m ism o en que se so lici­
tan, debe considerarse qué resultados se espera encontrar y
cóm o han de ayudar a la toma de d ecisiones diagnósticas y
terapéuticas. En este capítulo se revisan algunos aspectos
de utilidad práctica para la m ejor interpretación de los estu ­
dios diagnósticos de mayor uso en los pacien tes con m ani­
festaciones clín icas.
C O N S ID E R A C IO N E S GENERALES
Prácticam ente ningún estudio de laboratorio y gabinete es
esp ecífico, y un resultado normal o anorm al puede tener
im plicaciones d iferentes en cada situación clín ica . Para una
m ejor interpretación de los resultados es necesario enten­
der algunos concep tos que se aplican com únm ente tanto en
la práctica c lín ica com o en la investigación. Además, estos
concep tos son muy im portantes y se m encionan con fre­
cu en cia en esta secció n del libro.
S e n s ib ilid a d
En p acien tes que resultan tener la enferm edad cuyo diag­
nóstico se sospecha, se determ ina la proporción de aquellos
que dan resultado positivo en la prueba (verdaderos positi­
vos) respecto de todos aquellos que se som etieron a prueba,
lo cu al inclu irá positivos (positivos verdaderos) y negativos
(negativos falsos). Un estudio de alta sensibilidad arroja muy
pocos resultados negativos falsos.1
W ilbert Mass Panti
E s p e c ific id a d
Para calcu lar la esp ecificid ad de una prueba su ele seguirse
el procedim iento q ue se exp lica a continu ación . Entre su je ­
tos que no tien en la enferm edad que se sospecha, se calcula
la proporción de aquellos que resultan positivos en la prue­
ba (negativos verdaderos) entre todos aquéllos a los que se
hizo la prueba, lo cu al inclu irá negativos (negativos verda­
deros) y positivos (positivos falsos). U n estudio de esp eci­
ficidad alta debe arrojar muy pocos resultados positivos
falsos.'
V alores p re d ic tiv o s
Debido a que las d efinicio nes de sensibilidad y esp ecifici­
dad dependen del conocim iento de que el enferm o padezca
o no la enferm edad (lo cu al se pretende averiguar al s o lici­
tar un estudio en la práctica clín ica), es necesario com pren­
der el significado de los térm inos valor predictivo positivo y
valor predictivo negativo. Am bos reflejan, más bien, la pro­
babilidad de que un sujeto padezca la enferm edad si da re­
sultado positivo en la prueba (valor predictivo positivo) o
de que realm ente no la padezca cuando su resultado ha sido
negativo (valor predictivo negativo). A diferencia de la sen­
sibilidad y la esp ecificid ad , estos con cep tos no son muy
usuales en clín ica , porque dependen de la prevalencia de la
enferm edad en el m ed io.1
D e fin ic ió n d e n o rm a lid a d
La d efinición de normalidad perm ite saber cuándo una prue­
ba debe consid erarse positiva o anorm al y, con base en ello,
calcu lar la sen sibilid ad y especificidad. Para establecer un
diagnóstico es útil no sólo saber si un resultado de laborato­
rio está fuera del intervalo de norm alidad, sin o tam bién en
qué grado lo está; por ejem plo, dos o tres veces por arriba
del valor norm al superior. Por ello, al interpretar un estudio
de laboratorio, a m enudo deben tom arse en cuenta las cifras
aceptadas de anorm alidad y los porcentajes de sensibilidad
y esp ecificid ad .1
Parece evidente que el razonam iento clín ico orientado
por síndrom es o problem as clín ico s perm itirá sospechar las
principales posibilidades diagnósticas. Sob re esta base, los
estudios diagnósticos perm itirán corroborar o rechazar diag­
nósticos si se realizan preferentem ente de m anera escalon a­
da, dejando para el final los estudios más costosos o más
invasivos.
81
82 II ■ M é to d o s d e d ia g n ó s tic o
B IO M ETR IA H E M A TIC A
F ó rm u la ro ja
El estudio de la fórm ula roja se utiliza con m ayor frecuencia
en pacientes con hemorragia; la hem oglobina y el hemató-
crito brindan inform ación im portante en situaciones agudas
y cró n icas. S in embargo, debe tenerse en cu enta que, en
trastornos de in icio m uy reciente, pueden no reflejar aún
cam bios reales; por ejem plo, proporcionar valores falsamente
altos de hem oglobina o hem atócrito. Por ello,Tas considera­
ciones de volum en de hem orragia o in clu so laá indicacio­
nes para transfusión no deben basarse sólo en d ichos pará­
m etros. En el caso de cuadros crónicos, los patrones de con ­
centración m edia de hem oglobina corpuscu lar (CMHbC) y
volum en globular m edio (VGM) a veces ayudan a identifi­
car el tipo de anem ia y, con ello, su etiología. Las anemias
hipocróm icas tien en CMHbC < 3 2 % y pueden verse ante
d eficien cia de hierro por hemorragia y en enferm edades cró­
n icas. Las anem ias norm ocróm icas tienen CMHbC normal
(32 a 36% ) y pueden a su vez ser norm ocíticas (VGM nor­
m al: 82 a 94 fl) o m acrocíticas (VGM > 9 4 fl). Las norm o­
c ític a s son las an em ias m ás co m u n es en enferm ed ades
crónicas, entre m uchos otros ejem plos. Las m acrocíticas pue­
d en presentarse com o anem ias m egaloblásticas en enfer­
m edades nutricion ales (d eficiencia de vitam ina B 12y ácido
fólico).
F órm ula b la n c a
El estudio de fórmula blanca se em plea más a m enudo para
valorar el grado de respuesta inflam atoria, por lo general,
con el fin de investigar una eventual afección quirúrgica
(apend icitis, d iverticulitis) o una com p licación infecciosa.
Una cifra total de leu cocitos superior a l l 0 0 0 por lo gene­
ral indica una respuesta inflam atoria, que se considera más
grave a m edida que aum entan las cifras. En casos de grave­
dad extrem a puede haber una reacción leucem oide (> 5 0 000
leu cocitos), que debe diferenciarse de leu cem ia crónica m ie-
lógena m ediante la m edición de fosfatasa alcalin a leucocita-
ria; ésta se encuentra elevada en la reacción leucem oide y
no en la leucem ia. Debe tenerse en cu enta que la leucopenia
( < 4 3 0 0 ) puede tener im plicaciones de in fecció n o inflam a­
ción graves, sim ilares a las de la leu cocitosis. También debe
considerarse el recuento d iferencial de leu cocitos; en afec­
ciones agudas (inflam atorias o infecciosas) suele constatarse
predom inio de neutrófilos. Cuando hay un increm ento en
form as jóvenes (bandas) se le denom ina d esviación a la iz­
quierda, y usualm ente tiene im plicaciones de mayor grave­
dad. En pacientes con leucopenia debe m edirse la cifra ab­
soluta de neutrófilos (que se obtiene m u ltiplicand o el nú­
m ero total de leu cocitos por el porcentaje de neutrófilos).
La neutropenia se define com o una cifra total de neutrófilos
< 2 5 0 0 (hay m ayor riesgo de in feccio n es bacterianas con
cifras m enores de 1 0 0 0 ), y la neutropenia grave com o la
existen cia de cifras m enores de 5 0 0 . El aum ento relativo de
lin fo cito s orienta a un tipo esp ecífico de inflam ación, por lo
general de predom inio cró n ico (tu b ercu lo sis, b ru celosis,
in feccio n es virales). El aum ento de m onocitos puede verse
en tipos esp ecíficos de in fecció n (tuberculosis, brucelosis,
rickettsiosis o enferm edades granulom atosas). El aum ento
de eosinófilos usualm ente im plica la presencia de reacción
alérgica o parasitaria. Es necesario tener en cu enta que au n ­
que la fórm ula blanca es m uy útil para orientar respecto a
diagnóstico, gravedad y respuestas terapéuticas, en general
no es in falib le y nunca debe considerarse la “regla de oro”,
ya que un proceso inflam atorio grave puede cursar sin leu ­
cocitosis, o viceversa.2
ESTUDIOS DE C O A G U L A C IO N
Existe controversia respecto a si deben realizarse estudios de
coagulación de manera sistem ática en pacientes quirúrgicos,
y es práctica aceptada no efectuarlos cuando no hay an tece­
dentes de coagulación anorm al. Si se decide hacerlos, lo
recom endable es cu antificar plaquetas, tiem po de sangrado
(valoración cualitativa de la función plaquetaria), tiem po de
protrom bina, tiem po parcial de trom boplastina y tiem po
de trom bina. Los pacientes con m anifestaciones de hem o­
rragia anorm al (equim osis, púrpura, hemorragia prolongada,
entre otras), así com o los que presenten resultados anorm a­
les en exám enes previos, deben som eterse a un perfil hema-
tológico guiado por el hematólogo para identificar la causa
de la anorm alidad y definir su tratam iento esp ecífico .3
Q U IM IC A S A N G U IN E A
El estudio de quím ica sanguínea inclu ye con mayor frecu en­
cia la valoración de tres com ponentes: glucosa, urea y crea-
tinin a, y en ocasiones, de cuatro, al añadir el ácido úrico.
Empero, los com ponentes quím icos de la sangre que pue­
den exam inarse son m últiples. En general, la m ayor parte
de estos exám enes se solicitan com o com plem ento en pa­
cien tes con enferm edades coexistentes, com o diabetes me-
llitu s, in su ficien cia renal y otras.
PRUEBAS DE LA F U N C IO N HEPATICA
Las pruebas de la función hepática pueden in clu ir una gran
cantidad de estudios de laboratorio, y no es recom endable
pedirlos con este nom bre sino, más bien, esp ecificar los exá­
m enes que se deseen, según la sospecha clín ica o ind ica­
ción esp ecífica. Las pruebas m ás utilizadas se explican a
continu ación.
B ilirru b in a s
Las bilirrubinas pueden alterarse por enferm edades intra o
extrahep áticas, y establecer cuál tipo de bilirrubina (directa
o indirecta) predom ina, y si, adem ás, se observa aum ento
de fosfatasa alcalin a o gam m aglutam iltranspeptidasa a ve­
ces orienta respecto del origen de la enferm edad. Para que
haya ictericia, las cifras de bilirrubina deben ser superiores
a 2 a 2 .5 mg/dl. La ictericia prehepática (com o en la anem ia
hem olítica o resorción de hem atom as) usualm ente cau sa ele­
vación predom inante de bilirrubina indirecta; la ictericia
intrahepática (com o la secundaria a hepatitis aguda o cirro ­
sis) por lo com ún tiene predom inio de bilirrubina directa,
ya que se debe más bien a problem as en la excreció n hepá­
tica, excepto en casos (m enos frecuentes) de afección extre­
m a con in su ficien cia hepática, en los que la conjugación se
deprim e y, por ello, predom ina la forma indirecta. El patrón
colestásico (com o en obstrucción biliar) se caracteriza por
elevación a expensas de bilirrubina directa, con aum ento
concom itan te de fosfatasa alcalin a y gam m aglutam iltrans­
peptidasa. La elevación aislada de la fosfatasa alcalin a pue­
de ser secundaria a otras cau sas m últiples, en esp ecial en la
lactancia, em barazo o afección ósea; no obstante, es de gran
utilidad cuando los valores son altos y acom paña a un pa­
 11 ■ In te rp re ta c ió n d e los resultados d e análisis clín icos p a r a e l d ia g n ó s tic o d e e n fe rm e d a d e s c o lo rre c ta le s
trón co lestásico de b ilirru b in as. La gam m aglutam iltrans-
peptidasa se correlaciona con la actividad de fosfatasa alca­
lina, pero tiene m ayor sen sibilidad para enferm edad hepa-
tobiliar; no obstante, tam bién se eleva en otras enferm eda­
des pancreáticas, renales, pulm onares y cardiacas.
P roteínas
Las pruebas para la valoración de proteínas indican la cap a­
cidad de síntesis hepática de éstas. La albúm ina suele estar
baja en pacientes con afecció n hepática crónica (no es muy
útil en afeccion es agudas, por su larga vida media, cercana
a 21 días), pero tiene el inconveniente de estar sujeta a va­
riació n por otras causas, com o síndrom e nefrótico o desnu­
trición. Pese a todo, este an álisis se solicita con frecuencia,
inclu so com o factor pronóstico quirúrgico en pacientes con
hepatopatía crónica. Por lo general, las am inotransferasas
elevadas expresan daño hepático. La ALT es más esp ecífica
para diagnosticar este últim o, pues la A ST tam bién se en ­
cuentra en otros órganos, de modo que puede elevarse cu an ­
do están dañados (p. ej., m úsculo estriado).
T iem po d e p ro tro m b in a
El tiem po de protrom bina tam bién refleja la síntesis hepáti­
ca y puede estar anorm al en caso de insuficiencia hepática
o alterarse por m alabsorción de grasas en los p acien tes con
obstrucción biliar (en cuyo caso se espera m ejoría tras la
adm inistración de vitam ina K; no así en caso de in su ficien ­
cia hepática).2W
ELECTROLITOS SERICOS
Los análisis de electrólitos séricos son exám enes im portan­
tes de consid erar en el pacien te quirúrgico con predisposi­
ció n a anorm alidades (p. e j., obstru cción intestinal, deshi-
dratación por otras causas, preparación colónica con m ani­
tol o apoyo nutricional). En este tipo de pacien tes el análisis
de electrólitos séricos resulta invaluable para guiar la tera­
péutica electrolítica. En otros con enferm edades de evolución
más prolongada que se acom pañan de reducción en la ingesta
alim entaria, o en aquellos que vayan a som eterse a NPT,
puede ser tam bién conveniente valorar otros com ponentes,
com o son el m agnesio o los oligoelem entos, entre otros.
M A R C A D O R E S TUMORALES
El m arcador tumoral más utilizado para el diagnóstico de
cán cer colorrectal es el antígeno carcinoem brionario. No
debe solicitarse com o estudio diagnóstico de cribado (de­
tección poblacional), pues carece de la especificid ad su fi­
cien te y puede elevarse en una gran cantidad de situaciones
clín ica s com unes, com o el tabaquism o (que genera resu lta­
dos positivos falsos, con la con secuen te preocupación in­
justificad a del paciente) (cuadro 11-1). Su principal aplica­
ció n radica en valorar la respuesta, evolución o pronóstico
en aquéllos en quienes ya se diagnosticó el tumor y el m ar­
cador estaba inicialm ente elevado.
CULTIVOS
Cuando hay com plicaciones in fecciosas, ya sea posquirúr-
gicas (com o abscesos posoperatorios o in fecció n de vías uri-
83
C u a d ro 11-1. A lg u n a s c a u s a s d e e le v a c ió n d e l a n tig e n o
c a rc in o e m b rio n a rio
• Cáncer colorrectal
• Cáncer de páncreas
• Cáncer gástrico
• Cáncer de pulmón
• Cáncer de mama
• T a b a q u is m o
• EPOC
• Cirrosis alcohólica
• Hepatitis
• Enfermedad inflamatoria intestinal
E P O C : e n fe rm e d a d p u lm o n a r o b s tr u c tiv a c ró n ic a
narias) o secu nd arias a la m ism a enferm edad (abscesos por
d iverticu litis aguda), es im portante docum entar el tipo de
m icroorganism os y orientar la antibioticoterap ia mediante
cu ltivos ya sea de sangre, líquidos corporales o secreciones,
lo cu al, adem ás de ayudar al propio pacien te (al dirigir la
antibioticoterap ia ulterior), perm ite conocer el tipo de gér­
m enes que con mayor frecu encia cau san com plicaciones en
un hospital y dirigir esp ecíficam ente la profilaxis según cada
necesidad. S in embargo, los hem ocultivos deben realizarse
sólo cuando se sospeche bacteriem ia, ya que con dem asiada
frecu encia se utilizan de manera indiscrim inada en el pa­
cien te que presenta fiebre posoperatoria, que en la mayor
parte de los casos no es de origen in feccio so , en particular,
en los prim eros días del posoperatorio. S i está indicado, es
recom endable investigar la presencia de aerobios y anaero­
bios, m ediante la obtención, con técn ica asép tica adecuada,
de dos o tres m uestras para hem ocultivo, a intervalos de 30
a 6 0 m in entre sí.
El resultado positivo del cultivo puede reflejar u n a in fe c­
ció n verdadera o una colonización, o inclu so sólo contam i­
nación de la m uestra; por ello, es im portante saber interpre­
tar los resultados e individualizarlos conform e a la situa­
ció n c lín ic a de cada persona. Tam bién es n ecesario realizar
un antibiogram a para dirigir el tratam iento, según el m icro­
organism o cultivado sea sen sible o resistente a determ inado
antibiótico. Con ese fin, un inocu lo de bacterias se m ezcla
con éste y se m ide la concen tración m ínim a necesaria para
in h ib ir la proliferación de tal m icroorganism o. La co n cen ­
tración inhibitoria m áxim a generalm ente indica resistencia,
y la con cen tració n inhibitoria m ínim a indica que el m icro­
organism o es sen sible a dicho antibiótico.
EX A M E N M A C R O S C O P IC O DE LAS HECES
El exam en m acroscópico de las h eces puede con d u cir al
d iagnóstico de m u chas alteracio n es patológicas del tubo
digestivo de origen funcional o in feccio so : por ejem plo, ic­
tericia obstructiva, m alabsorción, neoplasias, co litis u lcero­
sa o sangrado del tracto gastrointestinal, entre otras. Ade­
más, este exam en puede revelar la presencia de formas adul­
tas de algunos parásitos intestinales. Por consiguiente, es
esen cial que al efectuar el exam en general de h eces se eva­
lúen a con cien cia sus características m acroscópicas a fin de
interpretar con precisión su significado clín ico .
El exam en m acroscópico de las heces com prende los s i­
guientes aspectos: consistencia, elem entos agregados no fe­
cales, com o m oco, pus y sangre, y parásitos m acroscópicos.
O tras características, com o color y residuos alim entarios,
84 II » M é to d o s d e d ia g n ó s tic o
corresponden al análisis del estado de la fu nción digestiva,
esto es, a la coprología fu n cio n al.5
El núm ero de m uestras requeridas para dem ostrar la pre­
sen cia de parásitos intestinales varía según la calidad de la
muestra enviada, la exactitud del exam en realizado y la gra­
vedad de la infestación. Para un exam en sistem ático previo
al tratam iento se recom ienda un m ínim o de tres muestras
fecales. El exam en de un m ínim o de seis m uestras asegura
la d etección de 90 % de las parasitosis; en general, se reco ­
m iendan seis m uestras cuando se sospecha am ibiasis. M u­
chos organism os no aparecen diariam ente en las heces en
cantidad su ficien te, por lo cu al la obtención eií días alter­
nos tiende a aum entar el porcentaje de resultados positivos.
Las series de tres m uestras deben tom arse dentro de un pla­
zo no mayor de 10 días, y las series de seis, dentro de uno
no mayor de 14 días.
C o n s is te n c ia
La consistencia de las heces está determ inada por el esta­
do de la m otilidad intestinal. S e clasifica en cuatro grados:
formadas, pastosas, líquidas y acuosas. Las h eces norm ales
son formadas, por lo general firm es, y a veces un tanto pas­
tosas.
En los casos de estreñim iento las heces pueden tener la
forma de m asas esféricas pequeñas y duras (escíbalos). Un
estado líquido o pastoso puede resultar de deshidratación
in su ficien te a con secu en cia de tránsito intestinal acelerado.
Las h eces pastosas y grum osas generalm ente resultan de un
exceso de partículas feculentas no digeridas; tienen olor ran­
cio y se disgregan con facilidad al tocarlas. Las heces con
con sisten cia de pasta de modelar, con lípidos abundantes,
caracterizan a la esteatorrea. Las evacu acion es abundantes
y serosas, sin m aterial fecal observable, sugieren un caso de
cólera u otra gastroenteritis secretoria. En el capítulo 31 se
exponen los exám enes funcionales que ayudan a identificar
el m ecanism o fisiopatológico de la diarrea: osm olaridad,
electrólitos y brecha osm ótica.
La distribución de las fases del desarrollo de los proto-
zoarios in testinales guarda relación con la con sisten cia de
las h eces, de tal modo que las más líquid as con tienen ma­
yor cantidad de trofozoítos, m ientras que las duras co n tie­
nen mayor cantidad de quistes. La distribución de hueveci-
llos y larvas de helm intos guarda menos relació n con la
con sisten cia de las heces.
C o lo r
El color de las h eces depende de diversos elem entos, entre
ellos pigm entos biliares, algunos alim entos y m edicam en­
tos, así com o la presen cia de sangre. El color esencial de las
h eces se debe a los pigmentos b iliares. La bilis vertida en el
duodeno contiene bilirrubina, de color am arillo, que en la
región ileocecal se transform a en estercobilinógeno, de co ­
lor ocre, el cual sufre una nueva transform ación en esterco-
b ilina, de color marrón, a nivel del colon. Por tanto, la apre­
ciació n de estas características perm ite estim ar el estado de
excreción b iliar y la velocidad del tránsito intestinal.
Un co lo r am arillo ocre, que suele observarse en las heces
líquidas o pastosas, corresponde a bilirrubina o estercobi­
linógeno. E xcepto en los lactantes, la presencia de bilirrubi­
na en las heces indica un peristaltism o acelerado a partir
del in testin o delgado. La p resen cia de estercobilinó g eno
corresponde a un tránsito rápido de la materia fecal en el
colon. El co lo r verdoso de las h eces puede deberse a la trans­
form ación directa de la bilirrubina en biliverdina, o bien, a
la ingestión abundante de vegetales ricos en clorofila (espi­
nacas). La presencia de biliverd ina en heces líquidas y más
o m enos grum osas es de particular interés en niños. Esta
anom alía indica un tránsito intestinal anorm alm ente ráp i­
do. En algunos casos, la form ación de biliverdina puede
deberse a ingestión de antibióticos.
El color blanquecino, grisáceo o de arcilla de las heces
puede sign ificar ausencia de pigm entos biliares o transfor­
m ación de la estercobilin a en leu coestercobilina por efecto
de putrefacción excesiva. Las h eces blanquecinas o volum i­
nosas suelen observarse en la esteatorrea, una alteración que
con siste en la elim inación abundante de elem entos lipídicos.
Esta alteración es con secu en cia de una in su ficien cia pan-
creatobiliar o de un problem a de absorción. Tam bién puede
producirse este color por la ingestión de carbonato de ca l­
cio. caolín, sales de bism uto en gran cantidad y com puestos
de bario para radiografías.
La hem orragia mayor de 5 0 ml/24 h en las porciones su­
periores del tubo digestivo con fiere a las heces un color
negro (m elena) y, a veces, una con sisten cia de alquitrán. La
persisten cia de este aspecto de las heces por dos a tres días
sugiere la pérdida de por lo m enos 1 0 0 0 mi de sangre. Des­
pués de esta hemorragia, la sangre oculta puede persistir
durante un periodo de cin co a 12 días. El color negro de las
h eces tam bién responde a la ingestión de carbón o com ­
puestos de hierro o de bism uto. La pérdida de pequeños
volúm enes de sangre no altera el aspecto general de las h e­
ces. En estos casos se habla de sangre oculta, la cual se
detecta por m edios quím icos. E l sangrado en las porciones
inferiores del tracto digestivo con fiere a las heces un color
rojo o puede presentarse com o rastros (“trazas") sanguino­
lentos.
E lem entos s o b re a g re g a d o s
M oco
El m oco es signo de una irritación de la pared de colon o
recto. Asume la forma de fragm entos o filam entos gelatino­
sos. transparentes u opacos, con infiltrados de célu las más o
m enos definidas al exam en m icroscópico.
El m oco gelatinoso y translúcido adherido a la superficie
de las h eces form adas puede verse en el síndrom e de intes­
tino irritable. En cam bio, el m oco sanguinolento adherido a
las heces sugiere la existencia de neoplasias o procesos in­
flam atorios en e l recto o conducto anal (co litis ulcerosa,
disentería). En los pacientes con adenom a velloso del colon
la cantidad de m oco evacuado puede ser grande, hasta de 3
o 4 L en 24 horas.
Pus
En pacientes con d isentería b acilar o con co litis ulcerosa
crónica es com ún encontrar abundante pus en las heces.
E sto ocurre tam bién en abscesos o fístu las que com unican
con el recto o conducto anal. La observación de pus en las
heces debe confirm arse m ediante exam en m icroscópico.
Sangre
La sangre fresca visible al exam en m acroscópico puede pre­
sentarse de dos m aneras: m ezclada con las h eces o sobre su
superficie. La interpretación varía en cada caso, com o se
explica enseguida.
 11 ■ In te rp re ta c ió n d e los resultados d e análisis clínicos p a r a e l d ia g n ó s tic o d e e n fe rm e d a d e s c o lo rre c ta le s
S an g re fresca m ezclada con las h eces. Proviene de una
hem orragia de las porcion es b ajas del tubo digestivo, de
m anera que la sangre puede m ezclarse bien con la masa
fecal por efecto del peristaltism o antes que las bacterias la
degraden.
San gre fresca sob re las heces. La presencia de estrías de
sangre sobre las heces ind ica una lesión anal o ruptura de
hem orroides.6
D E T E C C IO N DE SANGRE OCULTA EN HECES
i utilizad os con este fin son la solu ción fisiológica y la so lu ­
La sangre que se origina en lesiones gástricas o en la m u co­
sa del intestino delgado sufre alteraciones por los procesos
digestivos que la hacen irreconocible en las heces. Para la
d etección de sangre oculta en heces, o en otros m ateriales,
se em plean generalm ente las pruebas de la bencid ina y del
guayaco, que se basan en la actividad de peroxidasa de la
hem oglobina. Aunque se trata de estudios m uy sen sibles,
son de especificid ad m uy baja, debido a que las peroxidasas
son muy abundantes en los alim entos, sean de origen a n i­
mal o vegetal.
Para evitar estas fuentes de error, se recom ienda que el
pacien te no ingiera, desde cuatro días antes de la prueba,
carne ni vegetales crudos, ni m edicam entos a base de hierro
o de cobre. La dificultad de seguir este régim en cond u jo a
m odificaciones de la técnica original para hacerla menos
sen sible. Tam bién se increm entó la esp ecificid ad aprove­
chand o la term oestabilidad del grupo hem de la hem oglobi­
na. De este modo, se desactivan con calor las enzim as pe­
roxidasas que interfieren. S in embargo, siem pre se requiere
que el paciente prescinda de com er hígado v alim entos a
base de sangre. También es fundam ental asegurarse de que
sus en cías no sangren. Además, debe tenerse presente que
los leu cocitos contien en abundante peroxidasa, y un exuda­
do purulento daría una reacción falsa positiva.
La prueba de la bencid ina (diclorhidrato de p-diam ino-
difenilo) se basa en la actividad catalítica de peroxidasa del
grupo hem de la hem oglobina, que descom pone el agua oxi­
genada. El oxígeno liberado oxida la ben cid in a, formando
un com puesto de color azul o verde.
Para detectar sangre oculta en heces se cu enta con prue­
bas inm unológicas que pueden ser más eficaces que las or­
dinarias. Sin embargo, son m ás costosas y no están d isponi­
bles en todos los medios.
Prueba p a ra sangre oculta en lám ina
En esta prueba se em plea un papel absorbente esp ecial im ­
pregnado con guayaco. Cuando las m uestras fecales que
contienen sangre oculta se aplican en la lira del papel reac­
tivo, la hem oglobina contenida en la muestra entra en con ­
tacto con el guayaco. La adición de la solución reveladora
produce una reacción de peroxidasa, que se hace visible por
la aparición de un color azul o verdiazul a los 3 0 segundos.
En estudios in vitro se dem uestra que las placas o las
tiras impregnadas de guayaco son capaces de detectar 2 a 4
mi de sangre en 1 0 0 g de heces.
La valoración de sangre oculta en heces ocupa un lugar
im portante en la d etección temprana del cá n ce r colorrectal,
a pesar de que existe cierta controversia acerca de su efica­
cia para reducir la m ortalidad. En general, se recom ienda en
pacientes mayores de 5 0 años o en aquellos que tienen fac­
tores de riesgo de cá n ce r colorrectal, com plem entada con
un estudio end oscópico, que puede ser sigm oidoscopia o
colonoscopia, según el caso.7 12
85
EX A M E N M IC R O S C O P IC O DE LAS HECES
O C O P R O P A R A S IT O S C O P IC O
El exam en m icroscópico constituye la parte esen cial de la
búsqueda de parásitos en las heces. De acuerdo con las fa ­
ses del desarrollo buscadas, este exam en puede efectuarse
en una o dos etapas: coproparasitoscópico directo (CPS) con
solu ción fisiológica y solución de yodo, o cop roparasitoscó­
pico de concentración.
El exam en CPS directo se efectúa con una preparación
en fresco de la m uestra fecal. Los medios de m ontaje más
ció n de yodo. La solución fisiológica es el m edio m ás ad e­
cuado para la d etección de todas las fases del desarrollo de
los parásitos in testin ales. Esta solución m antiene la v itali­
dad de los trofozoítas de los protozoarios y de las larvas de
los helm intos, lo cu al facilita su d etección e id en tificació n
con base en la m otilidad. La solu ción de yodo se em plea
com o un colorante no vital para la tinción de los quistes de
los protozoarios a fin de identificarlos por sus elem entos
internos.
Los extend id os en fresco se em plean en esp ecial para
d etectar los trofozoítos m óviles de los protozoarios. Con
pocas excep cion es,-lo s protozoarios no deben identificarse
sobre la base del extendido en fresco solam ente; deben e x a­
m inarse en frotis con tin ción perm anente para confirm ar la
id e n tifica ció n esp ecífica del m icroorganism o. Una de las
pocas excep cion es es la id en tificació n de las am ebas m e­
diante la prueba de “am eba en fresco”, que con siste en la
d etección de trofozoítos móviles en materia fecal recién ex ­
cretada (o m ediante una muestra recién obtenida directa­
m ente del recto) y el recon ocim iento de las características
de m otilidad un id ireccional y de los eritrocitos fagocitados.
Sólo estas características perm iten la identificación d efin i­
tiva de Entamoeba histolytica.
Las ventajas del exam en coproparasitoscópico directo son
que se realiza fácil y rápidam ente, tiene bajo costo y es de
utilidad general (perm ite la d etección de todas las formas
parasitarias q ue se excretan en las h eces). Em pero, tiene
baja sen sibilidad (puede fallar en parasitosis m oderadas o
leves), presenta lim itada capacidad de identificación en el
caso de algunos protozoarios, lo que hace necesario un m é­
todo de coloración perm anente, y es susceptible a interfe­
rencia por algunos m edicam entos o estados patológicos.
El exam en m icroscópico directo de las heces tiene s e n si­
bilidad lim itada, puesto que se in sp eccion a una fracción
ínfim a de la m asa fecal. Por consiguiente, es posible que las
parasitosis leves pasen inadvertidas con este exam en. Los
métodos de con cen tració n de h eces aum entan la sen sib ili­
dad del exam en m icroscópico al concentrar los elem entos
parasitarios en un volum en m uy reducido y al elim in ar la
mayor parte de los restos fecales que obstaculizan la obser­
vación.
La mayor parte de los m étodos de con cen tració n parasi­
taria se basan en la d ilerencia de densidad entre los restos
fecales y los parásitos. En las técn icas de sed im entación, las
heces se diluyen en una solución de densidad m enor que la
de los parásitos y éstos se depositan ya sea espontáneam en­
te o por centrifugación . En los m étodos de flotación se em ­
plea una solución de m ayor densidad que los parásitos y
éstos se concen tran en la superficie.
Estas técn icas perm iten la concentración de quistes de
protozoarios y hu evecillos o larvas de helm intos. Las for­
mas vegetativas de los protozoarios, en cam bio, son d estrui­
das por los reactivos o con d icio n es físicas em pleados en el
procedim iento.
86 II ■ M é to d o s d e d ia g n ó s tic o
Aunque determ inados síntom as y signos clín ico s despier­
tan la sospecha de una enferm edad parasitaria, el diagnósti­
co final se establece por la dem ostración del m icroorganis­
m o causal en una m uestra adecuada. Debido a que algunos
artificios pueden parecer form as parasitarias, la id entifica­
ción final debe basarse siem pre en criterios m orfológicos
b ien establecidos. Además, es necesario tener en cuenta que
algunos parásitos no cau san enferm edad, por lo que su m en­
ció n en el exam en coproparasitoscópico carece de relevan­
cia clín ica y no requiere tratam iento. Algunos d e estos pará­
sitos son Entam oeba coli, Entam oeba polecki, Iodam oeba
buetschlii y Endolimax n a n a .13
Aparte de lo ya com entado respecto a la am eba en fresco,
para la búsqueda de Enterobious vermicularis (oxiuro) es
recom endable tom ar una muestra colocand o una cinta ad­
hesiva transparente (del tipo S co tch ) en un abatelenguas, y
presionándola contra el margen del ano. La m uestra debe
tom arse por la m añana, antes que el paciente se asee, a fin
de lograr m ayor sensibilidad del estudio (prueba de Graham).
C O P R O C U L T IV O
El cu ltivo de m uestras de excrem ento es un exam en que
d ebe consid erarse sólo en casos selectos, ya que la posibili­
dad de lograr la proliferación de un m icroorganism o patóge­
n o, aun en presencia de in fección, es baja. S i se decide ha­
cerlo, debe realizarse en un laboratorio que cuente con los
m edios para cu ltivar los agentes patógenos de interés c lín i­
co. Además, es m uy im portante que el m édico correlacione
los resultados con el cuadro clín ico . Los agentes que se con ­
sid eran anorm ales son esp ecies de Salm onella, Shigella,
Campylobacter y Vibrio, adem ás de Aeromonas hydrophila y
Plesiomona shigelloides. Algunos otros deben considerarse
en el contexto clín ico para saber si son o no anorm ales:
Clostridium difficile, sólo si adem ás se valora su toxina, Es­
cherichia coli, sólo si se detectan sus toxinas y se realiza
serotipificación, Clostridium perfringens y Bacillus cereus,
sólo si hay m ás de 1 0 0 0 0 0 colonias por gramo de heces,
Candida albicans, sólo si hay filam entos m icelares. Staphy­
lococcus aureus no se consid era anorm al.14
REFERENCIAS
1. D e p a r ta m e n to d e E p id e m io lo g ía C lín ic a y B io e s ta d ís tic a , U n i ­
v e r s id a d M c M a s t e r ( H a m ilt o n - O n t a r io , C a n a d á ). C ó m o le e r re ­
v is ta s m é d ic a s . I I . P a ra a p r e n d e r s o b re u n a p r u e b a d ia g n ó s tic a .
R e v In v e s t C lin 1 9 8 8 : 4 0 : 7 3 - 8 3 .
2 . D a v is C . D ia g n ó s tic o d e la b o r a to r io d e las in fe c c io n e s p a r a s ita ­
ria s . E n: F a u c i A . B r a u n w a ld E , Is s e lb a c h e r K , W ils o n J, M a r t in
) , K a s p e r D , H a u s e r S , L o n g o D (e d s .). H a r r is o n , P r in c ip io s de
m e d ic in a in te r n a , 1 4 a e d . M a d r id : M c G r a w - H i l l , 1 9 9 8 :1 3 3 4 -
1341.
3 . C o r le s FJ. E l p a c ie n te c o n a lte ra c io n e s d e la c o a g u la c ió n . En:
T a k a h a s h i T , D o m ín g u e z G (e d s .). C u id a d o s m é d ic o s p e rio p e ra -
to rio s , I a e d . M é x ic o , D .F .: M c G r a w - H i ll In t e r a m e r ic a n a , 2 0 0 0 :
2 1 7 -2 3 0 .
4 . W e s t J. B ases fis io ló g ic a s d e la p r á c tic a m é d ic a , 1 2 a e d . B u e n o s
A ire s : P a n a m e r ic a n a , 1 9 9 3 .
5. J a w e tz E , M e l n i c k ) , A d e lb e r g E . M ic r o b io lo g ía m é d ic a , 1 4 a ed.
M é x ic o , D .F.: E l M a n u a l M o d e r n o , 1 9 9 2 .
6 . K a o Y, S c h e e r D . M a la b s o r c ió n , d ia r r e a y e x a m e n d e la s heces.
En: H e n r y J (e d .). D ia g n ó s tic o y t r a t a m ie n t o c lín ic o s p o r el la ­
b o ra to r io , 8 a e d . M é x ic o , D .F.: S a lv a t , 1 9 9 2 : 7 0 1 - 7 1 8 .
7. R a n s o h o ff D , L a n g C . S c re e n in g fo r c o lo re c ta l c a n c e r w i t h th e
fe c a l o c c u lt b lo o d test: a b a c k g r o u n d p a p e r. A m e r ic a n C o lle g e
o f P h y s ic ia n s . A n n In t e r n M e d 1 9 9 7 ; 1 2 6 : 8 1 1 - 2 2 .
8 . A lli s o n J. F a e c a l o c c u lt b lo o d te s tin g f o r c o lo r e c ta l c a n c e r.
A lim e n t P h a r m a c o l T h e r 1 9 9 8 ;1 2 :1 -1 0 .
9 . Y o u n g G . S c r e e n in g f o r c o lo re c ta l c a n c e r : a lt e r n a t iv e fa ec a l
o c c u lt b lo o d test. E u r J G a s tro e n te ro l H e p a t o l 1 9 9 8 ;1 0 :2 0 5 -1 2 .
1 0 . M a n d e l JS, C h u r c h T R , B o n d ) H , E d e r e r F, G e is s e r M . M o n g in
S , S n o v e r D , S c h u m a n L . T h e e ffe c t o f fa e c a l o c c u lt b lo o d
s c re e n in g o n th e in c id e n c e o f c o lo re c ta l c a n c e r. N E n g l f M e d
2 0 0 0 ;3 4 3 :1 6 0 3 -1 6 0 7 .
1 1 . B o n d ) H . F e c a l o c c u lt b lo o d te s ts in o c c u lt g a s tro in te s tin a l
b le e d in g . S e m in G a s tro in te s t D is 1 9 9 9 ;1 0 :4 8 -5 2 .
1 2 . R o z e n P. K n a a n i J, Papo N . E v a lu a tio n a n d c o m p a ris o n o f a n
im m u n o c h e m ic a l a n d a g u a ia c fa e c a l o c c u lt b lo o d s c re e n in g
test fo r c o lo re c ta l n e o p la s ia . E u r ) C a n c e r P r e v 1 9 9 5 ; 4 : 4 7 5 - 8 1 .
1 3 . O w e n R L . P a ra s itic d is e a s e s . En: F e ld m a n M , S c h a r s c h m id t BF,
S le is e n g e r M H (e d s .). S le is e n g e r & F o rd tra n 's g a s tro in te s tin a l
a n d li v e r d is e a s e , 6 th e d ., v o l. 2 . P h ila d e lp h ia : W B S a u n d e rs ,
1 9 9 8 :1 6 4 8 -1 6 7 9 .
14. C a ñ e d o S . E l la b o ra to r io e n g a s tro e n te ro lo g ía . En: V illa lo b o s JJ.
V a ld o v in o s M A , O liv e r a M A (e d s .). P r in c ip io s d e g a s tro e n te ro ­
lo g ía , I a e d . M é x ic o , D .F.: M é n d e z E d ito r e s , 2 0 0 0 : 1 7 9 - 1 8 8 .
 12 Placa simple de abdomen
i
IN T R O D U C C IO N
El m étodo radiológico más accesib le para el diagnóstico de
enferm edades colorrectales y de m uchos otros trastornos
intraabdom inales es la radiografía sim ple, o placa sim ple,
del abdomen. Todo m édico debe tener un conocim iento bá­
sico acerca de la técnica para su obtención, así com o para
su interpretación, ya que s i bien es cierto que la e sp ecifici­
dad del estudio es m uy baja para el diagnóstico de diversos
trastornos, tiene am plia disponibilidad, su costo es bajo y
está prácticam ente exento de riesgo para el pacien te.'
C O N S ID E R A C IO N E S T E C N IC A S A C E R C A
DE LA PLACA SIMPLE DE A B D O M E N
En general, para el diagnóstico de las alteraciones colorrec­
tales, la placa sim p le de abdom en se obtiene com o estudio
prelim inar a la radiografía con medio de contraste (ya sea
bario o m aterial radiopaco hidrosoluble), a fin de valorar el
estado de lim pieza del colon y detectar cuerpos extraños,
calcificacio n es, aire libre, viscerom egalias, m egacolon tó xi­
co o signos de obstru cción intestinal.
S e afirma que en ausencia de síntom as abdom inales la
radiografía sim ple es de poca utilidad clín ica. Otros estudios
invasivos, que se realizan con medios de contraste o produ­
cen imágenes m u ltiseccionales (como tomografía por com pu­
tadora, ultrasonido o resonancia m agnética) aportan más
datos, pero en algunos medios resultan poco accesib les y
costosos.
Las posiciones para el estudio de placa sim ple de abdo­
m en son: 1) decúbito, 2) de pie, 3) decúbito supino con rayo
horizontal, 4) decúbito lateral con rayo horizontal y 5) placa
de tórax posteroanterior que abarque la parte superior del
abdom en para observar las regiones subdiafragm áticas. Esta
últim a radiografía siem pre debe form ar parte del estudio de
pacientes con sospecha de patología intraabdom inal, sobre
todo en el contexto de abdom en agudo. Estas proyecciones
deben tom arse siem pre en esp iración y apnea. En los casos
de proyecciones de pie para ver niveles hidroaéreos o aire
libre, el pacien te tiene que conservar esa posición por lo
m enos durante 5 a 10 m in para crear un nivel hidroaéreo.
De preferencia, las placas deben abarcar desde las cúpulas
diafragm áticas hasta la sín fisis del pubis. Esto no siem pre
es posible en pacientes muy longilíneos, en cuyo caso es
necesario obtener dos placas: una que abarque el diafragma,
y otra la pelvis hasta la sín fisis del pu bis.2-3
Luis Felipe Alva López
M E TO D O PARA EL AN ALISIS SISTEM A TICO
DE LA PLA C A SIMPLE DE A B D O M E N
El an álisis de una placa sim ple de abdom en se basa en la
interpretación de las diferentes densidades radiológicas que
pueden observarse, las cuales se cla sifica n en cin co tipos:
1) aire (negro), 2) agua (gris pálido), 3) grasa (gris), 4) cálci-
ca (blanco) y 5) m etálica (blanco brillante).
Es im portante seguir siem pre un método sistem ático en
la revisión de las diferentes estructuras. S e propone el s i­
guiente:
1. Patrón gaseoso intestinal. Es un signo m uy variable,
y a que d ep en d e de la aerofag ia y de la p ro d u c­
ción bacteriana de gas, así com o de su excreción. Siem ­
pre debe ser intralum in al y se id en tifica en cám a­
ra gástrica y b u lbo duodenal, con e sca sa cantidad
en el intestino delgado. Por lo general, se logra ob­
servar un m oteado c e c a l y, a veces, se ve aire en
los án g u lo s h e p á tico y e sp lé n ico , a s í com o en el
recto.4
2. Contornos de las visceras sólidas. Incluye hígado, bazo
y riñones, con observación de su m orfología y tam a­
ño, adem ás de posibles desplazam ientos por tumores
o viscerom egalias.
3. Líneas de grasa en la pared lateral del abdom en. De­
ben verse tres líneas radiolúcidas, de adentro hacia
fuera, las cuales representan a la grasa preperitoneal,
que delim ita al peritoneo. Externos a ésta se observan
los m úsculos de la pared abdom inal: transverso, ob li­
cu o interno y oblicuo externo.
4. M úsculos psoas. Deben visualizarse en todo su tra­
yecto hasta su entrada en la pelvis, así com o ambos
hem idiafragm as.
5. C alcificaciones y estructuras óseas. Entre las ca lcifi­
ca cio n e s norm ales figuran los cartílag os costales y
fleb olitos en el hueco pélv ico . Entre las anorm ales
están calcificacion es en las paredes vasculares (aneu­
rism as) y en tumores y visceras sólidas, ca lcifica cio ­
nes in tralu m in ales, cá lcu lo s en trayectos nefroure-
« terales, vesícula u otras estructuras, adem ás de cuer­
pos extraños ingeridos (pastillas u otros m edicam en­
tos).5
6. Cuerpos extraños de densidad m etálica. Por ejem plo,
sondas, grapas, prótesis y otros.
Es im portante destacar que cu alquier observación debe
corroborarse en otra proyección.
87
88 II ■ M é to d o s d e d ia g n ó s tic o
C A R A C TER ISTIC A S DE LAS ALTERACIONES
COLORRECTALES EN LA PLACA SIMPLE
Enferm edades in flam ato rias del colon
C olitis inespecíticas
Entre las co litis inespocíficas se encuentran la co litis u lce­
rosa crónica inespecífica y la co litis granulom atosa o enfer­
medad de Crohn, que representan aproxim adam ente 90%
de las enferm edades inflam atorias cró n icas del colon. La
etiopatogenia es idiopática, y estos trastornos tienen en co ­
m ún algunos datos clín ico s, patológicos y radiológicos.
La co litis ulcerosa afecta la m ucosa de colon y recto. El
d iagnóstico se establece por los síntom as, la presencia de
alteracio n es inflam atorias e n -la m u cosa colorrectal y las
observaciones radiológicas al estudio con enem a opaco. La
radiografía sim ple de abdomen puede resultar negativa cu an ­
do la co litis no es grave y está lim itada al colon distal y el
recto. S i la intensidad de la enferm edad es mayor, pueden
apreciarse dilataciones m oderadas o im portantes, segm en­
tarias o difusas, con im ágenes polipoides en la luz y mayor
grosor de la pared cólica. Lo m ás im portante es descartar
m egacolon tóxico, en el cu al hay dilatación significativa y
extensa del colon, con pérdida de las haustras e irregulari­
dad de la m ucosa (fig. 12-1); en esta situación están contra­
indicados el estudio de colon por enem a y la colonoscopia.
La enferm edad de Crohn es una inflam ación crónica de
m ucosa, pared intestinal y m esenterio, que afecta más fre­
cu entem ente íleon term inal v colon proxim al; de 2 0 a 30%
de los pacientes tiene antecedentes fam iliares, y el trastor­
no es m ás com ún en judíos. En la placa sim ple se encu en­
tran las m ism as m anifestaciones que en el caso de la colitis
ulcerosa. S e observa un trayecto ondulado del colon y au­
sen cia de haustras o plicas sem ilunares, y hay tendencia a
Fig. 12-1. Placa simple de abdom en que revela dilatación de todos los seg-
mentos del colon y pérdida de las haustras.
la form ación de estenosis. En presencia de estas últim as se
debe hacer diagnóstico diferencial con carcinom as y proce­
sos cicatrizales de la co litis isquém ica. El estrech am ien ­
to de la luz intestinal es una característica de la enferm edad
de Crohn, y también puede encontrarse aire libre en casos
com plicados.
D iverticulitis
La d iverticu litis es el proceso inflam atorio propio de la en ­
ferm edad diverticular, con probabilidad de perforación y
form ación de abscesos. El signo es muy inespecífico, pero
en la placa sim ple puede encontrarse aire libre y aum ento
de la densidad y del espacio interasa, con algunas burbujas
por form ación de abscesos.
Colitis infecciosa s b a c te ria n a s
La tuberculosis intestinal puede presentar áreas de esteno­
sis, sobre todo, a nivel del íleon distal, y es posible observar
masas pericecales y algunas veces enterocolitos proxim ales
a las lesiones esten ó ticas.6 Otros datos son calcificacion es
de suprarrenales, de ganglios m esentéricos y paraaórticos, y
granulom as a nivel hepático, esp lénico y genitourinario.' “
En shigelosis y salm onelosis es posible encontrar niveles
hidroaéreos en intestin o delgado, engrasam iento de la pa­
red de las haustras, aire libre por perforaciones, neum atosis
intestinal y m egacolon tóxico (fig. 12-2).
La co litis seudom em branosa es una forma de p resen ­
tación de la infección por Clostridium difficile. En ocasio­
nes, la placa sim p le es diagnóstica, y en ella se encuentran
los signos siguientes: engrasam iento do la pared có lica con
Fig . 12-2. Placa simple d e abdomen en la que se aprecia la pared intestinal
delimitada por aire libre en un pac.ente con perforación intestinal por salmone-
losis.

in d e n tació n en h u ellas d a ctila res y d esap arición de las
haustras, así com o dilatación colón ica. Estos signos se ob­
servan hasta en 60 % de los pacientes.
C olitis p o r ra d ia ció n
Es posible observar alteraciones en el patrón gaseoso, con
áreas de estenosis focales en la zona radiada, engrasam iento
de la pared, líquido libre y neum atosis intestinal.
Colitis parasitarias
i
En la co litis am ibiana ocasionalm ente el ciego se observa
dilatado y lleno de gas, y, a veces, se recon o ce una masa
intralum inal en el colon ascendente a causa de un amebo-
ma en 1 a 2 % de los pacientes. Pueden presentarse los sig­
nos de m egacolon tóxico y huellas de pulgar12 (fig. 12-3).
En la esquistosom iasis es posible observar hepatoesple-
nom egalia, invaginaciones y prolapso rectal, y puede haber
calcificacion es en pared colorrectal, vejiga e hígado.13 Por
su parte, en la tripanosom iasis sudam ericana, o enferm edad
de Chagas, producida por Trypanosoma cruzi, se observan
datos de m egacolon.14
Colitis en p a c ie n te s c o n inm u n o d e ficie n cia s
En el síndrom e de inm un od eficiencia adquirida (SIDA), la
infección viral más frecuente en el colon es la causada por
citom egalovirus; representa 13% de las lesiones in testina­
les. En ocasiones, se logran identificar áreas estenosantes,
con edem a de la m ucosa, las cuales pueden deberse tam ­
bién a in fecció n por tu bercu losis. Es posible encontrar tu­
m ores com o sarcom a de Kaposi o linfom a de Hodgkin, en
los que se identifican m asas que desplazan las asas intesti-
Fig . 12-3. Placa simple de abdomen en la que se observa el signo de huella
dactilar en el colon transverso de un paciente con colitis amibiana.
12 ■ P la c a s im ple d e a b d o m e n 89
nales. Por últim o, la tiflitis es una inflam ación necrosante
aguda del ciego en la que se identifican niveles hidroaéreos
y dilatación moderada del intestino delgado secundaria a
obstrucción del íleon term inal.15
En pacientes con trasplante de m édula ósea puede ocu ­
rrir una com plicación, caracterizada por una gran reacción
inflam atoria en intestino delgado, ciego y colon ascendente,
con características a la placa sim ple muy sim ilares a las de
tiflitis y co litis seudom em branosa.16
C olon c a tá rtic o
En este trastorno, que es com ún en enferm os que usan pur­
gantes por m ucho tiem po, es posible observar un colon de
forma tubular, con pérdida de las haustras, principalm ente
en ciego y colon ascendente.
C á n c e r d e colon y recto
En la placa sim ple de abdom en se encuentran algunos sig­
nos radiológicos sugerentes de neoplasias en el colon. En la
placa sim ple, estos signos casi siem pre son secundarios a
com plicaciones del tum or en sí, y los datos m ás com unes
son los de ob stru cción intestinal. En ocasiones, se observan
m asas abdom inales grandes cuando se form an abscesos y
producen niveles hidroaéreos o neum operitoneo. Otros sig­
nos m ás d irectos de una masa intestinal son calcificación ,
desplazam iento de estructuras adyacentes y d eform ación de
la pared intestinal, invaginación y vólvulo. Tam bién pue­
den verse ca lcifica cio n es en procesos m etastásicos y en gan­
glios lin fá tico s.1718
A p e n d ic itis
Hay que recordar que en 5 0 % de los pacientes la placa sim ­
ple de abdom en resulta norm al. Entre los signos clásicos
destaca la presencia de un apendicolito, un fenóm eno des­
crito inicialm ente por VVeisflog en 1 8 1 3 , y que en 1 906 tuvo
asignada su prim era correlación radiológica: este signo se
encuentra aproxim adam ente en 10 a 14% de los ca so s19'21 y
se considera diagnóstico de apend icitis (fig. 12-4).
Otros datos radiológicos son cam bios en el patrón de ga­
ses y líquidos, entre los cu ales figura el íleo localizado (una
o varias asas m uestran niveles hidroaéreos en la fosa iliaca
derecha); el problem a suele m anifestarse en las prim eras
horas. En cuadros más avanzados es posible id entificar d i­
latación del ciego con nivel hidroaéreo, o bien, íleo genera­
lizado; hay datos de obstrucción m ecánica o perforación con
aire libre extralum inal hasta en 10% de los casos.
Otros datos poco esp ecíficos son presencia de gas en el
apéndice (lo cual puede ser norm al), esco liosis antálgica,
borram iento de la línea del psoas derecho en su segm ento
in ferio r p rin cip alm en te y borram iento de la lín ea grasa
preperitoneal derecha y del borde inferior del hígado.22
Patrón obstructivo d el colon
La placa sim ple de abdom en es el estudio m ás económ ico,
sen cillo , eficaz y am pliam ente disponible para la valora­
ció n de este grupo de entidades. Dem uestra la cantid ad y
distribución del patrón gaseoso y el contenido fecal, así com o
la presencia de dilatación en el colon, o m egacolon. Detecta
fácilm ente la im pacción fecal.
Las cau sas m ás frecu entes son carcinom a (5 0 % ). vólvulo
(15% ) y enferm edad d iverticu lar com plicada (10% ). M enos
90 II • M é to d o s d e d ia g n ó s tic o
Fig . 12-4. Apendicolito en placa simple de abdomen.
frecuentes son las hernias, invaginaciones e im pacción fe­
cal (fig. 12-5). En la placa sim ple de abdom en los signos
radiológicos del vólvulo son: imagen en riñón del ciego d is­
tendido, niveles hidroaéreos con gran dilatación del seg­
m ento proxim al, signo del grano de café en el vólvulo del
sigm oide, y signo del p ico de ave en el sitio de la estenosis.
En la invaginación, los datos radiológicos que ofrece la pla­
ca sim ple son masa de tejid o blando y obstru cción del in tes­
tino delgado, en 50 a 6 0 % de los casos.23
R E F E R E N C IA S
1. G a rc ía -O s o g o b io S , R ío s -R e in a JL. T a k a h a s h i T . U s o r a c io n a l
d e l la b o ra to r io v ra d io lo g ía e n c ir u g ía g e n e ra l. E n: ía k a h a s h í T.
G a r c ía -O s o g o b io S (e d s .). C ir u g ía : bases c lín ic a s y p rá c tic a s .
M é x ic o DF: M c G r a w - H i ll In le r a m e r ic a n a . 2 0 0 2 .
2 . M e s c h a n I . T é c n ic a ra d io ló g ic a , 2a e d . B u e n o s A ir e s : E d ito r ia l
M é d ic a P a n a m e r ic a n a , 1 9 9 3 :3 3 6 -5 0 .
3. B a llin g e r PW . A lla s o f ra d io g ra p h ic p o s itio n s a n d r a d io lo g ic p ro ­
c e d u r e s , 6 a e d . S t L o u is ( M O ) : M o s b v , 1 9 8 6 :3 2 - 4 3 .
4 . M o n n i e r JP. M a n u a l d e r a d io d ia g n o s tic o . 3" e d . B a rc e lo n a :
M a s s o n , 1 9 9 3 ;2 7 1 - 3 0 7 .
5 . B a k e r SR: T h e a b d o m in a l p la in f il m w i t h c o r r e la tiv e im a g in g ,
2 “ e d . S ta n fo r d (C T ): A p p le to n & L a n g e , 1 9 9 9 :6 2 -8 4 .
6. C h a w la S. T u b e rc u lo s is o f th e c o lo n . E n: G r e e n b a u m E L (e d .].
R a d io g ra p h ic a tla s o f th e c o lo n d is e a s e . C h ic a g o : Y e a r B o o k P u ­
b lis h e rs , 1 9 8 0 :5 5 7 -7 1 .
7 . M a r t i n )F. S u p r a r e n a l c a lc ific a tio n s . R a d io l C l i n N o r t h A m
1 9 6 5 :3 :1 2 9 -3 8 .
8 . Stassa G . T u b e rc u lo u s p e r ito n itis . A JR 1 9 6 7 ;1 0 1 :4 0 9 -1 3 .
9 . B o la n d C W . Lee M J . C a ts A . el a l. P s e u d o m e m b ra n o u s c o litis :
Fig. 12-5. Placa simple de abdomen que dem uestra datos de impacción fecal,
con abundante residuo en el reclosigmoide y ausencia de gas en el recto.
D ia g n o s tic s e n s it iv it y o f th e p la in a b d o m in a l ra d io g ra p h . C .lin
R a d io l 1 9 9 4 ; 4 9 : 4 7 3 - 5 . ,
1 0 . B ro w n C H , F e rra n te VVA, D a v id W D . T o x ic d ila t a t io n o i th e c o ­
lo n c o m p lic a t in g p s e u d o m e m b ra n e o u s e n te r o c o lilis . A m J D ig
D is 1 9 6 8 : 1 3 : 8 1 3 - 2 1 .
11 D r is c o ll R H . " T h u m b - p r in t in g " in p s e u d o m e m b r a n o u s e n te r o ­
c o lit is . N E n g l I M e d 1 9 7 8 : 2 9 9 : 1 4 1 4 - 5 .
1 2 . C a rd o s o ) M , K im u r a K . S to o p e n M . e t a l. R a d io lo g y o f in v a s iv e
a m e b i a s i s o f th e c o l o n . A JR 1 9 7 7 ; 1 2 8 : 9 3 5 - 4 1 .
13. S c h m it t S L , W e x n e r S D . B a c te r ia l, fu n g a l, p a r a s itic a n d v ira l
c o litis . S u r g C lin N o r t h A m 1 9 9 3 ; 7 3 : 1 0 5 5 - 6 1 .
14 C e v a llo s A M . F a rth in g M S G . P a ra s itic in f e c tio n s o f th e g a s tro ­
in t e s t in a l tr a c t. C u r r O p in G a s tro e n te ro l 1 9 9 3 ; 9 : 9 6 - 1 0 1
15. G o o d m a n P C . Im a g in g o f th e p a tie n t w i t h A ID S . R a d io l C lin o f
N o rth A m 1 9 9 7 ; 3 5 :1 0 8 3 -1 1 2 6 .
1 6 . Jones B, K r a m m e r S S . S a ra l S . e t a l. G a s t r o i n t e s t i n a l in lla m m a -
t i o n a lt e r b o n e m a r r o w t r a n s p l a n t a t i o n : g r a f t - v e r s u s h o s t d is e a ­
se o r o p p o r t u n i s t i c i n f e c t i o n ? AJR 1 9 8 8 : 1 5 0 : 2 7 7 - 8 2 .
1 7. P a te l N H , L a u b e r P R . T h e m e a n in g o f a n o n s p e c if ic a b d o m in a l
gas p a lte r n . A c a d R a d io l 1 9 9 5 : 2 : 6 6 7 - 9 .
18 W it le n b e r g J. T h e d ia g n o s is o f c o lo n ic o b s tr u c tio n o n p la in ab -
d o m in a l ra d io g ra p h s : s ta r t w i t h th e c e c u m , le a v e Ih e r e c tu m
la s t. A JR 1 9 9 3 ; 1 6 1 : 4 4 3 - 4 .
1 9. S h i m k in P M . R a d io lo g y o f a c u te a p p e n d ic it is . A JR 1 9 7 8 ; 1 3 0 :
1 001-4. „ , . . i-
2 0 . W e is flo g M L . X -r a y d ia g n o s is o l e n te r o c o lith s in th e a p o n d ix .
F o rts c h r G e b R o e n tg e n s tr 1 9 0 6 : 1 0 : 2 1 7 - 2 1 9 .
2 1 . F a e g e n b u rg D . F e c a lith s o f th e a p p e n d ix : in c id e n c e a n d s ig ­
n ific a n c e . A JR 1 9 6 3 : 8 9 : 7 5 2 - 9 .
22 R e e d e rs JW A J, R o s e n b u s c h 'G (e d s .). C lin ic a l r a d io lo g y a n d
e n d o s c o p y o f th e c o lo n , 1” e d . N e w Y o rk : T h ie m e M e d ic a l P u ­
b lis h e rs , 1 9 9 4 . .
2 3 . D a h n e rt W . R a d io lo g y r e v ie w m a n u a l. 3a e d . B a ltim o r e : W illia m s
& W ilk in s , 1 9 9 6 : 6 0 9 .
 13 Estudio de colon por enema
i
IN T R O D U C C IO N
El colon es un órgano que se presta a una exploración radio­
lógica detallada y precisa, ya que puede explorarse en toda
su longitud. Existen varias técn icas de exploración radioló­
gica, y la radiografía sim ple pueden brindar datos im portan­
tes. pero el estudio radiográfico del colon m ediante la ap li­
cación de enem as de contraste (llam ado sim plem ente "c o ­
lon por enem a”) es el que m ayor cantidad de inform ación
ofrece para una valoración precisa y com pleta de este órga­
no. El m étodo consiste en la introducción retrógrada, por
m edio de una sonda esp ecial endorrectal, de una suspen­
sión de sulfato de bario y aire am biente, y tiene el objeto de
opacificar y d istender todas las porciones de esta región del
tubo digestivo, lo cual perm ite valorar sus características
m orfológicas y fu ncionales. Cuando se realiza correctam en­
te y en forma individualizada para descubrir el problema
esp ecífico de cada paciente, el estudio de colon por enema
resulta ser una exploración m uy p r e c i s a . E l radiólogo y su
grupo de trabajo deben tener m ucho cuidado en la prepara­
ción del paciente y en la técn ica de la exploración en cada
uno de sus aspectos, para conseguir la gran precisión que
ofrece el método.
En el presente capítulo se revisan los principios de pre­
paración, técnica e interpretación del estudio de colon por
enem a. Los principios técnicos del procedim iento se abor­
dan a profundidad suficiente para que el clín ico sepa cóm o
se realiza y así pueda interpretar de m ejor m anera las placas
obtenidas. S in embargo, hay que destacar que esta exp lica­
ción va dirigida al clín ico y no al radiólogo; se rem ite a
otros textos al lecto r que requiera m ás inform ación sobre
los aspectos técn icos del estudio de colon por enem a.”
IN D IC A C IO N E S
Las ind icaciones para el exam en del colon por enem a pue­
den considerarse en dos perspectivas, según se trate de los
síntom as que refiere el p acien te o de la patología principal
que se sospecha a partir de los síntom as.
Los síntom as principales que ju stifican la evaluación de
colon y recto son sangrado rectal, dolor abdom inal, cam bios
en las evacu acion es intestinales, dolor o d isfu nción anales,
anem ia, pérdida de peso o alguna com binación de ellos.
Asim ism o, la sospecha c lín ic a de los trastornos siguientes
se considera tam bién indicación para realizar exam en de
colon por enem a: enferm edad diverticular, neoplasias co ­
lorrectales, enferm edades de tipo inflam atorio, síndrom e de
colon irritable, enferm edades anorrectales y estudio de en ­
ferm edades extrínsecas que afecten alguna porción del c o ­
lon, tanto por com presión com o por invasión.
José Luis Ríos Reina
En los últim os años se ha cu estionad o m ucho la conve­
niencia de realizar colonoscopia o exam en de colon por en e ­
ma com o estudio de prim era lín ea .7 S e observa la tendencia
de este últim o a ser desplazado debido a que la colonosco­
pia ofrece la posibilidad de aportar la biopsia que dem ues­
tre el diagnóstico histopatológicam ente. Debe recordarse, no
obstante, que este estudio puede com plem entar a la colo­
noscopia; un ejem plo es la posibilidad de que el cirujano
localice m ejor la zona anatóm ica exacta de una tum oración
(que en ocasiones no es tan clara en la colonoscopia) o estu ­
d ie un segm ento proxim al del colon para descartar una n eo ­
plasia sin crón ica, en caso de dism inu ción de la luz que im ­
pide el paso del colonoscopio pero no de la colum na de
bario.8 Y, desde luego, una ventaja indudable del colon por
enem a es su m enor costo, que en M éxico es de aproxim ada­
m ente una quinta parte del de la videocolonoscopia, en tér­
m inos de los costos totales que cada estudio ocasiona (in ­
cluye honorarios, renta de equipo e in stalacion es médicas).
Todavía hoy, no puede consid erarse que el colon por enem a
sea un estudio obsoleto, y es n ecesario que sus indicaciones
e interpretación sigan siend o del dom inio del clín ico intere­
sado en la patología colorrectal.I'3-89
PR E PA R A C IO N DEL PACIENTE
Para la obtención de m áxim o detalle en la exploración del
colon con enem a de bario, esta porción del tubo digestivo
debe estar lim pia de materia fecal, y las secrecion es m u co­
sas deben estar m uy d ism inuidas o ausentes. Para lograr
estos objetivos es necesaria una preparación rigurosa. La
persona encargada de indicar el tipo de preparación debe
ser siem pre el m éd ico radiólogo, q uien siem pre revisará el
expediente del enferm o hospitalizado o sostendrá una entre­
vista con el pacien te am bulatorio. De esta manera conocerá
el cuadro clín ico y las in dicaciones para realizar el estudio,
a fin de determ inar cóm o será la preparación. El m édico tra­
tante debe conocer también estas instrucciones, estar conven­
cid o de su im portancia y poder cam biarlas cuando pongan
en riesgo la salud del paciente, porque en personas de edad
avanzada, enferm os muy debilitados o en sujetos con cardio-
patías, diabetes m ellitus descom pensada o grave, trastornos
de suprarrenales o cu alquier enferm edad grave, pueden lle­
gar a producirse oclusiones d e-las arterias coronarias, a cci­
dentes cerebrovasculares (apoplejía) o d esequilibrios hidro-
electro líticos graves.5 Es muy recom endable que el clín ico
trate de exp licar al radiólogo las circu n stan cias por las que
indica el estudio, ya que así facilita la tarea del radiólogo,
en ocasiones, desde el m om ento m ism o de la preparación.
En m uchos centros radiológicos se perm ite una ingestión
normal de alim entos, pero en el del autor se indica una
91
92 (I ■ M é to d o s d e diagnóstico
dieta blanda con poco residuo y abundantes líquidos, la cual
se debe continu ar los dos o tres días previos al estudio; esta
dieta es fácil de llevar por el paciente y arroja buenos resul­
tados prácticos. Para la preparación dei enferm o tienden a
utilizarse uno o dos laxantes que actú en por m ecanism os
d iferentes. El aceite de ricin o se m antiene com o el laxante
más utilizado en fvféxicoo durante ia preparación para pro­
ceder al estudio de colon por enem a. S e adm inistra en dosis
de 70 m i, entre 12 y 16 h antes de efectuar el procedim ien­
to. Se trata de un laxante de tipo irritalivo^ qu e debe su
actividad a la hid rólisis del aceite en ácido ricjn o le ico , un
irritante del intestino delgado. El aceite de ricin o provoca
peristaltism o m asivo y es m uy eficaz, si b ien la tolerancia
no es tan buena, ya que puede llegar a provocar náusea,
vóm ito, espasm os y dolor tipo cólico.' Para la preparación
colon o scóp ica y quirúrgica tiende a utilizarse p o lietilen -
glicol, un m edicam ento eficaz y bien tolerado. S ería tam bién
un recurso excelen te para e¡ estudio de colon por enem a,
aunque por lo general los radiólogos no lo consideran .
El uso de laxan tes está contraindicad o cuando el estudio
se realiza para investigar un trastorno agudo, com o en caso
de so sp ech a de a p e n d icitis aguda, d iv e rtic u litis u o b s­
trucción intestinal, o bien, cuando el estudio reviste interés
terapéutico ante un trastorno agudo, com o en casos de inva­
ginación o de vólvulo. Tam poco se prepara a un paciente
con diagnóstico de m egacolon congónito [enferm e dad de
Hirschsprung), puesto que nunca se logrará el efecto bus­
cad o.10
Con los m étodos m odernos de preparación (polietilengli-
col) no es necesario em plear enem as evacuantes, pero pue­
de ser un m étodo coadyuvante eficaz cuando se utilizan
otros laxan tes.1113 D ebe efectuarse sólo en casos esp ecíficos
y por personal capacitado, para obtener su m áxim a utilidad.
S e emplea sólo en casos en que después de adm inistrar laxan­
tes no se obtiene una buena lim pieza del colon, sea porque
se aprecia m ateria fecal en una placa sim ple de abdomen
previa al estudio o por ¡a dem ostración de un efecto escaso
del laxan te.1"
FU ND A M EN TO S T E C N IC O S
El equipo visual para realizar el estudio debe ser de fluoros-
cop ia de alta resolución, un sistem a que ofrece calidad ópti­
ma en la obtención de im ágenes digitales. Tam bién los mo­
nitores de video deben ser de alta resolución, com patibles
con el equipo de flouroscopia. La m esa radiológica debe ser
basculabie, para poder obtener proyecciones en posiciones
de bipedestación y de Trendelenburg; no es necesario que
ésta últim a exced a los 45°. Asim ism o, es necesario contar
con tubos de rayos X suspen d id os del techo para o b te­
ner radiografías totales de abdom en al térm ino del estudio.
Se requiere que la unidad esté equipada con un seriógrafo,
con rejilla fija o m óvil, lo que perm ite obtener radiografías
seriadas con el m áxim o de detalle y econom ía. El generador
de rayos X ha de perm itir la obtención de radiografías con
rangos entre 130 y 150 kV. A fin de conseguir un detalle
óptim o, el tiem po de exposición debe ser breve, para lo cual
es p reciso un equ ipo que perm ita un alto m iliam p eraje.
Durante el procedim iento, se contará adem ás con aditam en­
tos para com prim ir el abdom en, con el propósito de despla­
zar asas de intestino delgado, y al m ism o tiem po com prim ir
alguna porción del colon, y así poder estudiar con detalle la
pared del asa y su patrón m ucoso, con objeto de detectar le ­
siones tem pranas. Algunos radiólogos utilizan antiespasm ó-
dicos para m ejorar la tolerancia al proced im iento.J-14
En la actualidad, el colon por enem a con doble contraste
(introducción de bario y aire) se reconoce com o el estudio
estándar debido a su m ayor sensibilidad para d electar lesio ­
nes p equ eñ as.1'3'9 No utilizar el doble contraste puede colo­
ca r todavía en m ayor desventaja a este estudio si se le com ­
para con la colonoscopia. El equipo con sta de una bolsa
de p lástico con lubo y cánu las desechables. Esta bolsa de­
be tener capacidad m ínim a de 2 L y ser transparente. El
diám etro interno del tubo fluctúa entre 4 y 8 mm, con lo
que es posible sele ccio n a r con facilid ad la velocidad de
ad m in istración de la su sp en sión b aritad a.1516 S e destaca
el em pleo de cá n u la s para la introd u cció n en d oanal del
m edio de contraste porque la mayoría de los p acien tes no
presenta d ificultad en retener el enem a. Sólo se em plean
sondas con b aló n de retención en su extrem o distal en pa­
cientes que no cooperan, en ancianos, en m inusválidos, en
casos de retraso m ental, en casos de incontinencia del es­
fín ter anal y en p acien tes con lesiones neurológicas, com o
son los parapléjicos. En los casos en que se tenga que em ­
plear este tipo de sondas, habrán de tomarse las siguientes
p recau cion es:
1. El radiólogo debe introd u cir la sonda y el b aló n den­
tro del recto, en presencia de una enferm era. Debe
utilizar guantes y realizar tacto rectal antes de intro­
d u cir el balón .5
2. La bolsa de insuflación debe ser de poca capacidad v
estar dotada de una válvula de seguridad para la sali­
da del aire.
3. El radiólogo debe insuflar el balón b ajo control fluo-
roscópico a fin de evitar cu alquier tipo de com p lica­
ciones. Es n ecesario que esté fam iliarizado con la for­
ma y el volum en (casi todos son esféricos cuando es­
tán com pletam ente inflados).
4. La su sp ensión baritada debe introducirse en el recto
antes de in iciar la in su flació n ya que de este m odo se
localiza al balón respecto a la am polla rectal y se tiene
una idea de la d istensibilidad del colon distal.
5. S i a pesar de que el balón está inflado existe fuga de
bario, puede aplicarse tracción a la totalidad de la so n ­
da sosteniendo el balón contra la abertura anal, con lo
que se im pide la fuga sin necesidad de sobreinflar el
balón (lo q ue pudiera llegar a lesionar el recto).
6. Debe insistirse en que el em pleo de balon es rectales
es excepcion al. Su uso no es sistem ático ni habitual.
No deben utilizarse en casos de neoplasias reciales
bajas ni de probables adenom as vellosos de rectosig-
moide, y a que los prim eros conllevan el riesgo de per­
foración y los segundos, de que la lesión pase inadver­
tida por la superposición del balón insuflado. Tampo­
co se utilizará en casos en que se sospechen fístulas
de origen rectal, porque el orificio de éstas podría ser
obliterado por el balón y tal vez no se les descubriría
durante el estudio. Se ha m encionado tam bién la co li­
tis ulcerosa aguda com o con train d icación para el uso
del balón rectal.5
A contin u ación, se d escribe la técnica que más se utiliza
para realizar el exam en de colon por enem a. Es probable
que no existan dos radiólogos que u tilícen exactam ente la
m ism a técn ica para efectuar el estudio, aunque las opinio­
nes y Ja m ayor parle de los detalles referentes a la explora­
ció n son muy sim ilares. Aquí se detalla la técnica em pleada
por el autor. La recom end ación técnica más im portante para
una óptim a calidad del estud io es que, m ien tras se observa
atentam ente el videom onitor durante el procedim iento, nun-
 13 ■ Estudio d e c o lo n p o r e n e m a 93

ca debe perderse de vista la “cabeza" de la colum na de bario

que va siendo introducida ya que, si se sobrepasa la ca n ti­
dad deseada, se superponen las im ágenes de diferentes por­
cio n es de esta región del tubo digestivo y d ificultan la inter­
pretación de las im ágenes obtenidas, lo que expone a ju i­
cio s diagnósticos erróneos. También es im portante im pedir
que la colum na de bario actúe com o obstáculo para la in­
tro d u cció n m ás proxim al d el aire, el cu a l, de preferen­
cia. debe ir distal a la colum na de bario. Al efectuar el estu ­
dio de doble contraste, es im portante no llenar todo el colon
de bario.
Después de confirm ar que la preparación se llevó a cabo
de m anera adecuada y verificar en la placa sim ple inicial
que no existen contrain dicaciones para realizar el estudio
(fig. 13-1), se coloca al pacien te en decúbito lateral izquier­
do para introducir la sonda rectal seleccionada. En esta po­
sición se inicia el procedim iento, para lo cual se introduce
el medio de contraste y se distiende la región rectosigm oi-
dea. Se obtiene entonces la prim era radiografía, con el pro­
pósito de evaluar las paredes anterior y posterior de esta
región, así com o el espacio presacro (fig. 13-2). S e hace avan­
zar el medio de contraste, vigilando siem pre la “caboza" de
éste, y deteniendo la introducción cuando se llega a la por­
ció n media del colon descendente. S in cam biar de posición
al pacien te, en este m om ento se inicia la introducción de
aire am biente, que sirve tanto para d istender el colon com o
para h acer avanzar el medio de contraste baritado ya dentro
del colon. Bajo control fluoroscópico, se verifica que haya
una d istensión fácil y com pleta de todo el colon , y que el
procedim iento no cause m ás que m olestia, no dolor. Una
Fig. 13-2. Proyección lateral de rectosigmoide para valorar las paredes ante­
rior y posterior, asi com o el espacio presacro. Se aprecia una lesión ocupativa
en la pared anterior, causada por adenom a velloso.

fl vez realizado esto, se coloca al pacien te en decúbito ven­

Fig . 1 3 -1 . Placa sim ple de abdomen con preparación adecuada para efectuar
el estudio de colon por enema.
tral, luego en d ecú bito lateral derecho y, por últim o en de­
cúbito dorsal. Con estas m aniobras se consigue que el bario
se m ovilice por todas las regiones del colon , impregnando
sus paredes de manera satisfactoria, para estud iar m ejor sus
características. A contin u ación, se coloca al pacien te en bi-
pedestación, con el propósito de m ovilizar aún más el bario
y el aire que se encuentra en su interior y poder obtener una
radiografía de los ángulos esp lénico (fig. 13-3) y hepático
(fig. 13-4) distendidos por el aire, y apreciar las característi­
cas de su patrón m ucoso y de su pared. De ahí, se vuelve a
colocar la mesa en posición horizontal y se obtienen pro­
y eccio n es en decúbito ventral y dorsal, con el propósito de
valorar el ciego (fig. 13-5) y la región sigm oidea (figs. 13-6 y
13-7), con las oblicuid ad es necesarias para desdoblar per­
fectam ente estas regiones, evitando la superposición de im á­
genes. El estudio term ina con la obtención de proyecciones
totales del abdom en en decúbito dorsal y ventral (fig. 13-8).
Aunque es frecu ente obtener placas después del vaciam ien­
to, se ha dem ostrado que su aportación es m ínim a, por lo
que su utilidad es cu estio n a b le.3 Tal vez deba subrayar­
se que de ninguna m anera las placas de vaciam iento equi­
valen a un estudio de defecografía. La fase de vaciam iento
del colon por enem a y el estudio de defecografía son cosas
totalm ente diferentes. En casos esp eciales, y al despertarse
la sospecha de lesiones en ciego y en sigmoide, las proyeccio­
nes antes d escritas pueden repetirse, pero con angulaciones
cefálica, caudal o am bas (fig. 13-9) de esas regiones, con
com presión externa, com o en todas las anteriores. Existe
94 II ■ M é to d o s d e d ia g n ó s tic o
Fig. 13-3. Angulo esplénico en bipedestación, doble contraste. Se observan
múltiples diverlícutos.
una proyección esp ecial para e l estudio de la región sigm oi­
dea, particularm ente ap licab le cuando ésta es m uy redun­
dante y se sospecha lesió n en ella; se denom ina proyección
de Chassard-Lapine y fue d escrita en 1 9 2 3 .517 En esta pro­
y ecció n el pacien te se u b ica sen tad o en el borde de la m esa,
con las piernas fuera de ésta, flexionando al máxim o el tronco
hacia los m uslos, y el rayo central in cid e en la porción pos­
terior del paciente, a nivel del sacro, perpendicular a la mesa
y a la placa radiográfica (fig. 13-10).
Como se m encionó, el estudio de colon con enem a de
doble contraste es el m ás utilizado. Entre sus ventajas sobre
la introducción sim ple de bario está una m ejor visualiza-
ció n de la m ucosa y, con ello, la detección de lesiones más
pequeñas, m enos problem a de superposición de imágenes,
m ejor d etección de los problem as de distensibilidad colón i­
ca y reducción del reflejo de d efecación .3 S in embargo, en
ocasiones puede indicarse todavía un estudio con contraste
sim ple, por ejem plo, en casos de ob stru cción colón ica o
vólvulo.
En algunos casos tam bién puede realizarse un estudio de
colon por enem a con material hidrosoluble en lugar de ba­
rio. Este procedim iento su ele practicarse cuando se quiere
dem ostrar la ausencia o presencia de una com plicación o
problem a, sin tanto énfasis en dem ostrar el detalle fino de
la m u cosa.18 Algunos ejem p los serían sospecha de una per­
foración en d iv erticu litis aguda, obstrucción colón ica distal
o intentos de docum entar una fístu la de anastom osis co ­
lorrectal posquirúrgica.
Con el advenim iento de los procedim ientos preservado-
res de esfínter, en ocasion es se solicita un estudio con me­
Fig. 13-4. Angulo hepático en bipedestación. doble contraste. Lesión por colitis
ulcerosa crónica inespecífica (C U C I).
dio de contraste del reservorio anastom osado al ano (anas­
tom osis ileoanal o coloanal). D icho estudio tam bién incluye
la ad m in istración retrógrada de m edio de contraste, que
puede ser hidrosoluble o baritado, porque la finalidad es
d escartar la presencia de fistulizaciones.
A m enudo se realiza, com o control posquirúrgico, la ex­
ploración del colon a través de una colostom ía, un procedi­
m iento que en ocasiones resulta d ifícil de realizar y poco
satisfactorio. Es necesario advertir que nunca debe em plear­
se una sonda con globo rectal ya que se han señalado perfo­
raciones de las asas, así com o ruptura a nivel de la misma
b oca de colostom ía en la piel, con paso de m edio de con ­
traste a la cavidad peritoneal y las consecu entes com plica­
ciones, entre ellas, la m u erte.10’21 Debe utilizarse una sonda
de Foley, la cual se introduce lo más posible (en ocasiones,
e s el m ism o paciente quien realiza la m aniobra), hasta que
se encuen tre resistencia. Existen sondas esp eciales que tie­
nen, adem ás del globo, un tope de p lástico que las m antiene
por fuera de la piel del pacien te. U n vez que la sonda avan­
za, se coloca dicho tope sobre el orificio de colostom ía, pro­
curando cerrarlo y evitar la fuga del m aterial de contraste.22
En estos casos, la instilación del m edio de contraste debe
ser más lenta y cuidadosa para evitar com p licaciones. Han
de revisarse cuántas asas se encuentran en la colostom ía, ya
que ésta puede ser doble (en asa, con d irección proximal
y d istal). Asim ism o, podrá requ erirse la introducción re­
trógrada a través de recto, sobre todo en casos en que el
p a cien te se som eterá a rean astom osis, aunque esta por­
ció n se e n cu e n tre d esfu n cio n á liz a d a (p ro ced im ien to de
H artmann).

F ig . 1 3 -5 . Estudio de ciego con doble conlrasle en decúbito dorsal. Se observa
una lesión ocupativa de esta región. Previamente se habia diagnosticado linto-
ma intestinal.
E xiste otro tipo de exploración esp ecial, menos usual,
para observar el colon derecho que so denom ina examen
anterógrado del colon o neum ocolon derecho peroral.J En
este estudio se observa el tránsito intestinal del bario y, en
el m om ento en que éste llega a la región cecoascen d ente, se
introduce por vía rectal sólo aire am biente. Este exam en
tiene la ventaja de que no ocurre interferencia por bario en
F ig . 1 3 -6 . Proyección oblicua del sigmoide. en decúbito dorsal Se observan
lesiones diverticúlares. con presencia de fístula sigmoidouterina. Hay salida
de m aterial de contraste por el conducto vaginal.
13 ■ Estudio d e c o lo n p o r e n e m a 95
F ig . 1 3 -7 . Proyección oblicua izquierda, con angulación caudal del rayo cen-
tral. S e aprecia con mayor nitidez una lesión estenótica del sigmoide.
el colon izquierdo. Es úlil para la in sp ección de válvula
ileocecal, pólipos y tum ores infiltrativos cecales, co litis gra-
nulom atosa y procesos inflam atorios del íleon term inal, así
com o lesiones que afectan de m anera sim ultánea el ciego y
el íleon term inal. Tam bién esta indicado en casos de colitis
im portante activa o procesos perianales inflam atorios gra­
ves, o en casos en los que se intentó el estudio de colon por
enem a, pero no se logró por in con tin en cia rectal im portan­
te.51023 Por supuesto, está totalm ente contraindicado en ca­
sos de obstru cción de origen co lón ico (figs. 13-11 y 13-12).
C O N T R A IN D IC A C IO N E S Y C O M P L IC A C IO N E S
M uchos radiólogos se oponen a la realización de un estu ­
dio de colon por enem a luego de una colonoscopia porque
consideran que dicho segm ento intestinal se encuentra más
irritable y con abundante cantidad de aire, lo que obliga a
esperar hasta 2 4 h .1 S in embargo, en la experiencia de los
autores y de o tro s,"121 la calidad del estudio no se afecta, e
in clu so es más e fic ie n te , g racias a q ue el co lo n está ya
preparado, y se le evitan al pacien te nuevas incom odidades.
Empero, cuando durante la endoscopia se efectúa biopsia,
es necesario saber de qué sitio se obtuvo tejido, el núm e­
ro de fragm entos y las profundidades, ya que en estos casos
el p ro ced im ien to d ebe posp onerse en tre se is y 14 d ías,
que es el tiem po que tarda en cicatrizar por com pleto el
colon.25~c Si no se tom an estas precau cion es se corre el ries­
go de causar perforación o extravasación en el sitio de la
b iop sia.”
96 II ■ M é to d o s d e d ia g n ó s tic o

F ig. 13-8. Placa panorám ica posterior al estudio en decúbito dorsal. Paciente F ig . 1 3 -9 . Placa panorám ica posterior al estudio en decúbito ventral. Paciente
con C U C I. con enferm edad diverticular.

La perforación real o sospechada es una contraindicación por debajo de la reflexión peritoneal se puede apreciar una
form al, y lo son tam bién los casos de m egacolon tóxico co ­ perforación extraperitoneal. que se m anifiesta por gas, bario
mo com p licación de CUCI o de am ibiasis (fig. 13-13). Una o am bos en cualquiera de las regiones del retroperitoneo,
con train d icació n relativa son los casos de enferm edad d i­ sobre todo en los espacios pararrenales anterior o posterior,
v erticu lar con proceso inflam atorio activo, pero sin datos e incluso hasta el m ed iastino.10 Si la causa de la perforación
de perforación. Debido a que el bario es un irritante del es e l b aló n re c ta l, éste no d eb e d esin fla rse y a que se
peritoneo, evitar una peritonitis quím ica por bario es la ra­ increm entaría el paso de m aterial de contraste y el pronós­
zón de que convenga más utilizar m aterial hidrosoluble ante tico del paciente depende de la cantidad de bario extravasa­
la sospecha de este trastorno.18 do. S e trata de drenar la m ayor cantidad de bario a través de
Aunque el estudio de colon por enem a es casi siem pre
seguro, cuando ocurren com p licacion es pueden ser de na­
turaleza grave y provocar la m u erte. C onocer los riesgos
potenciales ayuda a prevenir m uchas de las com p licacio­
nes, de las cuales la perforación es la m ás com ún de las
com p licacion es graves. S e han publicado incid encias que
van desde 1 en 2 250 hasta 1 en 12 0 0 0 estudios.28 Cuando
se presenta, puede ser por las siguientes cau sas: sobredis-
tensión d el globo rectal, introd u cción traum ática de la cá ­
nula rectal, necrosis o debilidad de la pared del colon por
enferm ed ad e x isten te o p resión h id ro stá tica e xcesiv a al
m om ento de la introducción del bario.28 Es m uy importante
reconocer esta com plicación en las primeras radiografías para
detener en ese m om ento el estudio, y no agravar la lesión.5
Las m aifestaciones clín ica s de este problem a son sangrado
transrectal, enfisem a subcutáneo, fiebre, taquicardia, hipo­
tensión y datos asociados de hipovolem ia. De manera carac­
terística, el bario intraperitoneal libre define la superficie
serosa de las asas, los espacios peritoneales pélvicos y las
corred eras p arieto có lica s, y se lo ca liz a en p o sició n sub-
hepática o subdiafragm ática. S i ocurre perforación del recto F ig . 1 3 -1 0 . Proyección de Chassard-Lapine Valoración completa del sigmoide.
 13 ■ Estudio d e c o lo n p o r e n e m a 97

la sonda antes de desinflar el globo y retirarlo.10'29 Las perfo­
raciones retroperitoneales tienen m ejor pronóstico que las
intraperitoneales.19-30'31
La com plicación más letal es la intravasación de bario
hacia la circulación venosa, que ocasiona la muerte inm edia­
ta por em bolia pulmonar. En cam bio, la presen cia de gas
dentro del sistem a porta conlleva daño m ínim o o nulo. Estos
casos se presentan en pacientes que tienen pérdida de la
integridad de la mucosa a causa de un proceso inflam atorio.2"
En ocasiones, ocurre la colocación accidental de la cán u ­
la en la cavidad vaginal; si no se recon oce, es posible la
ruptura de la vagina, con con secu encias fatales. En ocasio-

Fig . 13-12. Mismo caso de la (igura 13-11, pero posterior a la introducción de aire am biente por via rectal S e demuestra con m ayor nitidez la lesión proliterativa
y la deficiente distensíbilidad del ciego.
98 II ■ M é to d o s d e d ia g n ó s tic o
f Iwmmm
...$
i
Fig. 13-13. Dilatación de colon transverso, con irregularidad de sus contornos,
pérdida de haustras y de su mucosa, en un caso de colon tóxico secundario a
amibiasís.
nes, el colon por enem a se acom paña de bacteriem ia tran si­
toria, pero no se presentan datos clín ico s im portantes ni
tiene secu elas.32 Los pacientes con prótesis valvulares car­
diacas son casos p oten ciales de con train d icación de este
estudio. Se han d escrito durante éste arritm ias cardiacas
(sobre todo en pacientes ancianos) e isquem ia ventricular
izquierda, por lo que el exam en debe realizarse con extrem a
precaución en pacientes con lesión grave de arterias coro­
narias, infarto m iocárdico reciente o accidente vascu lar ce­
rebral. Se han inform ado casos raros de hipersensibilid ad a
los aditivos en la susp ensión baritada,33 que se m anifiesta
por urticaria, edem a periorbitario e inclu so signos respira­
torios graves.
INTERPRETACION
Es posible que la interpretación de los estudios sea el asp ec­
to de mayor relevan cia para el clín ico , pero con o cer los con ­
ceptos m encionados antes le perm itirá entender las circu n s­
tancias en que fue obtenida cada placa y las finalidades que
se b u scan con cada proyección. Al igual que en el caso de
otros estudios radiológicos, es necesario seguir un orden o
método para asegurar que se haga la evaluación m ás com ­
pleta. Se sugiere el orden siguiente:3
1. Búsqueda de alteraciones extracolónicas, corno c a lc i­
ficacio n es, patrón anorm al del gas intestinal, anorm a­
lidades óseas, diafragma y densidades anorm ales de
los tejidos blandos. Estos datos pueden buscarse d es­
de la placa sim ple de abdom en que precede a la adm i­
nistración del m edio de contraste. Tam bién es ad ecu a­
do buscarlos después de adm inistrarlo, porque puede
docum entarse que existe medio de contraste extraco-
lónico, lo cu al indica una fístula (coloentérica, colo-
vesical, colocu tánea, etc.).
2. Búsqueda de bario retenido en porciones colón icas en
proyecciones subsecu en tes (apéndice verm iform e, di-
vertícu los).
3. Id entificación de todas las áreas anatóm icas de colon
y recto, con corroboración de distensibilidad, diám e­
tro y longitud adecuados (no olvidar la identificación
de los ángulos hepático y esp lénico, adem ás de las
diferentes proyecciones del sigm oide). En algunos pa­
cientes, la d istensibilidad de un segm ento determ ina­
do dism inuye a cau sa de afección inflam atoria o neo-
plásica de la pared; en estos casos es im portante esta­
b lecer si la imagen se repite en m últiples placas del
m ism o segm ento. La longitud puede afectarse por un
trastorno inflam atorio o cicatrizal (p. ej., acortam ien­
to de segm entos colón icos secundario a co litis u lcero­
sa). Algunas entidades agudas o crónicas pueden cu r­
sar con dilatación anorm al del diámetro colónico, com o
el m egacolon tóxico o el asociado a estreñim iento. Los
lím ites m áxim os aceptados de norm alidad son dife­
rentes para cada segm ento anatóm ico:3 ciego 7.8 cm,
colon ascendente 6 .5 cm , transverso 5 .4 cm , d escen ­
dente 2.7 cm , sigm oide 3 .0 cm . Diám etros por arriba
de estos valores perm iten establecer la presencia de
m egacolon. Por otro lado, las neoplasias o problem as
cicatrizales pueden originar d ism inución del calibre,
en cuyo caso la presencia de otros datos relacionados
orientará a la causa m ás probable (patrón m ucoso, re­
gularidad de los m árgenes).
4. Id en tificación de desplazam iento de colon o recto por
órganos vecinos anorm ales, incluyendo el espacio re­
trorrectal. Ei colon o el recto pueden estar desplaza­
dos por la presencia de alguna neoplasia de órganos
vecinos, com o puede verse en caso de grandes quistes
m esentéricos o en neoplasias q u ísticas gigantes del
ovario. En las placas laterales es posible valorar el es­
pacio retrorrectal y encontrar un desplazam iento an­
terior del recto en caso de neoplasias retrorrectales o
d ism in u ción en el esp acio retrorrectal en procesos
inflam atorios com o la co litis ulcerosa.
5. Presencia del patrón de haustras. La presentación de
haustras es lo norm al en el colon , pero éstas pueden
estar ausentes en algunos procesos inflam atorios com o
la co litis ulcerosa, lo cu al im parte un perfil tubular
característico al colon . Tam bién en algunas neoplasias
se presenta pérdida de las haustras, lo que se vincula
a defecto de llenad o, irregularidad de la m ucosa y fal­
ta de d istensibilidad en el segm ento, lo cual fuerza a
pensar más en un origen maligno.
6. Contornos de la pared y patrón m ucoso. Normalm ente
los contornos y el patrón m ucoso deben ser regulares.
Pueden verse irregularidades de la pared causadas por
úlceras, imágenes sugerentes de “huellas digitales” aso­
ciadas a isquem ia colón ica, o patrones granulares o de
aspecto em pedrado causados por inflam ación. En es­
tos casos es útil tam bién evaluar la continuidad de
tales defectos ulcerosos, ya que si las irregularidades
se encuentran de m anera continu a por todo el colon
sugieren co litis u lcerosa, m ien tras que la presencia de
zonas resp etad as es m ás su g estiv a de enferm edad
de Crohn. Los pacientes con neoplasias m alignas por
lo general presentan irregularidades en el contorno
de la pared y en el patrón mucoso.
7. Por últim o, es im portante docum entar defectos de lle­
nado, los cu ales pu ed en correspon d er a neoplasias
benignas (pólipos ad enom atosos, lipom as, etc.) o m a­
lignas (carcinom a). En pacientes con poliposis m últi­
ple pueden hacerse evidentes los cien tos de pólipos,
dando tam bién un asp ecto de em pedrado a la imagen
obtenida. Por lo com ún, la asociació n a otras caracte­
rísticas m arca la pauta para sospechar la m alignidad
en estas lesiones. Es muy sugerente de m alignidad el
dato de defecto de llenado aunado a falta de d istensi­
bilidad de un segm ento, así com o irregularidad de los

m árgenes y del patrón m u coso. U n asp ecto anular
(m anzana mordida o an illo de servilleta) con cam bios
en el patrón m ucoso es una de las p resentaciones más
típicas del carcinom a de colon y recto.
U n estudio norm al de colon por enem a norm al se describe
a s í:34 el m aterial adm inistrado pasa sin dificultad, todos los
segm entos co ló n ico s se d istien d en satisfactoriam en te, el
patrón de haustras es norm al, los contornos de la pared del
colon so n regulares, no se observan alteraciones del patrón
m ucoso ni defectos de llenado, y el espacio rétrorrectal es
normal.
R E F E R E N C IA S
1 . O tt DJ. A c c u ra c y o f d o u b le -c o n tra s t b a r iu m e n e m a in d ia g n o s in g
c o lo re c ta l p o ly p s a n d c a n c e r. S e m in R o e n tg e n o l 2 0 0 0 :3 5 : 3 3 3 -
41.
2 . L e v in e M S . R u b e s in S E . L a u fe r I , H e r lin g e r H . D ia g n o s is o f
c o lo r e c ta l n e o p la s m s at d o u b le -c o n tr a s t b a r iu m enem a exa­
m in a t io n . R a d io lo g y 2 0 0 0 ;2 1 6 :1 1 -8 .
3 . R e e d e rs W A J , R o s e n b u s c h G . C lin ic a l r a d io lo g y a n d e n d o s c o p y
o f th e c o lo n , I a e d . N e w Y o rk : T h ie m e M e d ic a l P u b lis h e rs , 1 9 9 4 .
4 . S h o lz EJ. T ip s f o r th e c o m fo r ta b le d o u b le -c o n tra s t b a r iu m e n e ­
m a : t h e o p e n tu b e te c h n iq u e w i t h a c t iv e d r a in a g e . S e m in
R o e n tg e n o l 2 0 0 0 ,3 5 :3 4 2 -5 6 .
5 . M a r g u lis R A . E x p lo ra c ió n d e l c o lo n . En: M a r g u lis R A , B u rh e n n e
HJ (e d s .). R a d io g ra fía d e l a p a ra to d ig e s tiv o , 2a e d ., T o m o I I . B a r­
c e lo n a : S a lv a t, 1 9 7 7 :9 0 2 -9 3 8 .
6 . I r w i n JP. P e le rs o n G H . C o lo n p r e p a ra tio n f o r th e b a r iu m e n e m a .
A g u id e fo r th e r a d io lo g is t. G a s tro in te s t R a d io l 1 9 8 2 :7 :7 5 -7 8 .
7 . N e ls o n D B . C o lo n o s c o p y v e rs u s d o u b le -c o n tra s t b a r iu m e n e ­
m a . G a s tro e n te ro lo g y 2 0 0 0 ;1 1 9 :1 4 0 2 -3 .
8 . G o llu b M J , F la h e r t y F. B a r iu m e n e m a f o llo w in g in c o m p le te
c o lo n o s c o p y . C lin Im a g in g 1 9 9 9 :2 3 :3 6 7 - 7 4 .
9 . C i v e l l i E M , G a llin o G , M a r i a n i L , e t a l. D o u b le c o n tra s t b a r iu m
e n e m a a n d c o m p u ta r is e d to m o g ra p h y in th e p r e -o p e r a tiv e e v a ­
lu a t io n o f r e c ta l c a r c in o m a : a r e t h e y s t ill u s e fu l d ia g n o s tic p r o ­
c e d u re s ? T u m o r i 2 0 0 0 ;8 6 :3 8 9 - 9 2 .
1 0 . K e lv in F M , G a r d in e r R. T e c h n iq u e s o f im a g in g a n d in te r v e n tio n .
E n: K e lv in F M , G a r d in e r R (e d s .). C lin ic a l im a g in g o f th e c o lo n
a n d r e c tu m , 1 s t ed. N e w Y o rk : R a v e n P res s , 1 9 8 7 :2 7 -6 9 .
11. F o rk F T , E k b e rg O , N ils s o n G . C o lo n c le a n s in g re g im e n s . A c li­
n ic a l s tu d y in 1 2 0 0 p a tie n ts . G a s tro in te s t R a d io l 1 9 8 2 :7 :3 8 3 -
389.
1 2 . M i l l e r R E . T h e c le a n s in g e n e m a . R a d io lo g y 1 9 7 5 ; 1 1 7 : 4 8 3 - 3 8 5 .
1 3 . P re s e n t A ] , J an s o n n B, B u r h e n n e H J. E v a lu a tio n o f 1 2 c o lo n -
c le a n s in g re g im e n s w i t h s in g le -c o n tr a s t b a r iu m e n e m a . A JR
1 9 8 2 ;1 3 9 :8 5 5 -8 6 0 .
1 4 . G o e i R , K essels A H , N i x M , K n ip s c h ild P G . R a n d o m iz e d c l i n i ­
13 ■ Estudio d e c o lo n p o r e n e m o 99
c a l t r ia l o n th e use o f a n tis p a s m o d ic d ru g s in b a r iu m e n e m a :
im p a c t o n ra d io lo g ic a l p r a c tic e . E u r ) R a d io l 2 0 0 0 ; 3 6 : 3 2 - 5 .
1 5 . M i l l e r R E . B a r iu m e n e m a e x a m in a t io n w i t h la rg e b o re tu b in g
a n d d r a in a g e . R a d io lo g y 1 9 6 4 :8 2 :9 0 5 .
1 6 . S t e in b a c h H L , B u r h e n n e H f . P e rfo rm in g th e b a r iu m e n e m a :
e q u ip m e n t , p r e p a ra tio n a n d c o n tra s t m e d iu m . A JR 1 9 6 2 :8 7 :6 4 4 .
1 7 . E t t in g e r A . E lk in M . S t u d y o f th e s ig m o id b y s p e c ia l ro e n t-
g e n o g r a p h ic v ie w s . A |R 1 9 5 4 ;7 2 :1 9 9 .
1 8 . N iv a tv o n g s S . D ia g n o s is . En: G o rd o n P H , N iv a tv o n g s S (e d s .).
P r in c ip le s a n d p r a c tic e o f s u rg e ry fo r th e c o lo n , r e c tu m a n d
a n u s , 2 n d e d . S t L o u is , M o . , Q u a l i t y M e d i c a l P u b lis h in g ,
1 9 9 9 :8 8 -1 3 1 .
1 9 . S e a m a n W B , W e lls J. C o m p lic a tio n s o f th e b a r iu m e n e m a . G a s ­
tr o e n te ro lo g y 1 9 6 5 :4 8 :7 2 8 .
2 0 . S p ir o R I I , H e r t z R E . C o lo s to m y p e r fo r a tio n . S u r g e r y 1 9 6 6 :6 0 :
5 9 0 -5 9 7 .
2 1 . Z h e u t lin N , L a s s er E C , R ig le r L G . C lin ic a l s tu d ie s o n e ffe c t o f
b a r iu m in p e r ito n e a l c a v it y f o llo w in g r u p t u r e o f c o lo n . S u rg e ry
1 9 5 2 ;3 2 :9 6 7 .
2 2 . P o c h a c z e v s k y R . A c o lo s to m y d e v ic e fo r b a r iu m e n e m a e x a m i­
n a tio n s . R a d io lo g y 1 9 8 2 :1 4 3 :5 6 5 .
2 3 . H e it z m a n E R , B e rn e A S . R o e n tg e n e x a m in a t io n o f th e c e c u m
a n d p r o x im a l a s c e n d in g c o lo n w i t h in g e s te d b a r iu m . R a d io lo g y
1 9 6 1 :7 6 :4 1 5 -4 2 1 .
2 4 . L a p p a s JC, M i l l e r R E , L e h m a n G A . P o s te n d o s c o p y b a r iu m e n e ­
m a e x a m in a tio n s . R a d io lo g y 1 9 8 3 ;1 4 9 :6 5 5 -6 5 8 .
2 5 . M a g li n t e D D T , S t r o n g R C , S t r a t e R W . B a r iu m e n e m a a fte r
c o lo re c ta l b io p s ie s : e x p e r im e n ta l d a ta . A J R 1 9 8 2 ; 1 3 9 :6 9 3 - 6 9 7 .
2 6 . M a r g u li s A R , G o ld b e r g H I . T h e c u r r e n t s ta te o f r a d io lo g ic
t e c h n iq u e in th e e x a m in a t io n o f th e c o lo n : a s u rv e y . R a d io l
C lin N A m e r 1 9 6 9 ;7 :2 7 -4 2 .
2 7 . H a r n e d R K , C o n s ig n y P M , C o o p e r N . B a r iu m e n e m a e x a m in a tio n
f o llo w in g b io p s y o f th e r e c tu m o r c o lo n . R a d io lo g y 1 9 8 2 :1 4 5 :1 1 -
16.
2 8 . G e lfa n d D W . C o m p lic a tio n s o f g a s tro in te s tin a l r a d io lo g ic p r o ­
c e d u r e s . I. C o m p lic a t io n s o f r o u t i n e f lo u r o s c o p ic s tu d ie s .
G a s tro in te s t R a d io l 1 9 8 0 ;5 :2 9 3 -3 1 5 .
2 9 . D o d d s W J , S te w a r t E T , N e ls o n JA. R e c ta l b a llo o n c a th e te rs a n d
th e b a r iu m e n e m a e x a m in a tio n . G a s tro in te s t R a d io l 1 9 8 0 ;5 :2 7 7 -
284.
3 0 . B ru n to n , F S . R e tr o p e r ito n e a l e m p h y s e m a as a c o m p lic a t io n o f
b a r iu m e n e m a . C lin R a d io l 1 9 6 0 :1 1 :1 9 7 .
3 1 . P y le R , S a m u e l E . E v a lu a t io n o f h a z a rd s o f b a r iu m e n e m a
e x a m in a t io n . C lin R a d io l 1 9 6 0 ;1 1 :1 9 2 .
3 2 . B u tt J, H e n tg e s D , P e lic a n G . B a c te r e m ia d u r in g b a r iu m e n e m a
s tu d y . A ) R 1 9 7 8 ; 1 3 0 : 7 1 5 - 7 1 8 .
3 3 . S c h w a r t z E E , C lic k S N , Foggs M B . H y p e r s e n s it iv it y re a c tio n s
a fte r b a r iu m e n e m a e x a m in a tio n . A JR 1 9 8 4 ; 1 4 3 : 1 0 3 - 1 0 4 .
3 4 . B e z a u r y P, R u m o ro s o A . Los m é to d o s d e im a g e n e n g a s tro e n te ­
ro lo g ía . E n: V illa lo b o s ) ) , V a ld o v ín o s M A . O liv e r a M A (e d s .).
P r in c ip io s d e g a s tro e n te ro lo g ía , I a e d . M é x ic o , D .F.: M é n d e z
E d ito re s , 2 0 0 0 : 1 8 9 - 2 1 4 .
 14
Horacio Lozano Zalee ■ A na Rocío Martínez Ramírez
i
IN T R O D U C C IO N
La defecografía forma parte de los estudios fisiológicos que
se realizan para la evaluación de patología anorrectal. Es un
estudio dinám ico de enorm e utilidad cuando se sospechan
problem as funcionales del piso pélvico. En pacientes con
anormalidades de la defecación, principalm ente estreñim ien­
to, permite corroborar anorm alidades anatóm icas dinám i­
cas (rectocele. procidencia) o funcionales (contracción pa­
radójica del m úsculo puborrectal). S in embargo, no sólo es
útil en pacientes con estreñim iento porque, com binada con
adm inistración de m edio de contraste vaginal, intestinal o
peritoneal, ayuda a corroborar otras anorm alidades anató­
m icas (en te ro ce le, h ern ias p erin eales) en p a cien tes con
m ú ltip les m o lestias p é lv ica s, en e sp ecia l en los m u lti-
operados sin resolución de la sintom atología.' También ayuda
a estud iar de m anera integral la función pélvica en pacien­
tes con m anifestaciones urológicas concurrentes (estudios
urodinám icos), a fin de evitar diagnósticos y tratam ientos
incom pletos. Aunque algunos resultados son contrad icto­
rios por encontrarse superposición con lo que se observa en
sujetos sanos,2 su utilidad es m áxim a si para su interpreta­
ció n se toman en cu enta tam bién los resultados de otras
pruebas del laboratorio de fisiología anorrectal y las m ani­
festaciones clín icas del caso. La defecografía no debe con ­
fundirse con la fase de vaciam iento del colon por enem a, ya
que los datos que aporta cada una son diferentes. Tam bién
deben tenerse en cu enta los requisitos técn icos de equipo y
el hecho de que la videodefecografía o la cinedefecografía
son m ejor opción que las series radiográficas (placas seria­
das) porque éstas no alcanzan a dem ostrar el detalle busca­
do. Aunque son escasos todavía, ya existen en M éxico algu­
nos centros especializados donde es posible so licitar una
defecografía; de ah í la im portancia de que el clín ico m exi­
can o conozca tanto sus in dicaciones com o sus lim itaciones.
ANTECEDENTES H IS T O R IC O S
La defecografía com enzó a desarrollarse a principios del
decenio de 1960, cuando se logró adaptar la cinem atografía
a la fluoroscopia; em pero, era d ifícil evaluar los resultados
y establecer una im presión diagnóstica. Gracias a la expe­
rien cia adquirida, al interés de m ú ltiples grupos de médicos
y a los avances tecnológicos actu ales, se acepta que hoy en
día la defecografía dejó de ser un estudio terriblem ente des­
agradable, altam ente su cio y capaz do generar gran in h ib i­
ció n e incomodidad al pacien te. La defecografía se conside­
ra un estudio m uy útil en el caso de pacientes con alteracio­
nes de la defecación o con m olestias del piso pélvico con
relación a m anifestaciones urológicas o sin ella.3
100
Defecografía
IN D IC A C IO N E S
La defecografía puedo ser m uy útil para definir la naturale­
za de la enferm edad en las siguientes entidades:
• Estreñimiento. Es una de las in d icacion es m ás frecuen­
tes para defecografía, en particular, cuando existen da­
tos clín ico s que sugieren d isfunción del piso pélvico,
com o sen sación de evacu ación incom pleta, pujo rec­
tal, sen sación de o b stru cción rectal, dolor perineal
durante la evacuación, necesidad de com presión m a­
nual del perineo o la vagina, o evacu ación con m anio­
bras digitales.
• Sospecha de anorm alidades anatóm icas de piso pélvico.
E n pacientes con m anifestaciones m últiples o inespe-
c ífica s del piso pélvico, la defecografía ayuda, a veces,
a dem ostrar su origen. Algunos ejem plos son prolapso
rectal (por lo general se consid era el estudio cuando el
prolapso no se ha dem ostrado clínicam ente), enteroce­
le, rectocele, hernias perineales, entre otros. Puede ser
de esp ecial utilidad cuando se adm inistra m edio de
contraste a través de vagina, vejiga, intestino delgado
e inclu so peritoneo.1
• Incontinencia fecal. En la actualidad no se considera
la defecografía entre los estudios recom endados para
el abordaje diagnóstico de la in con tin en cia fecal, au n ­
que en casos selectos su uso podría ju stificarse, según
la sospecha clín ica.
FU ND A M EN TO S T E C N IC O S
Para efectuar el estudio es necesaria la cooperación del suje­
to, por m edio de una exp licación am plia y su ficiente. En
virtud de que a este tipo de enferm os por lo com ún ya se les
realizaron otros estudios por vía rectal (p. ej., colon por ene­
ma, rectosigm oidoscopia, etc.), es necesario insistir en que
no se trata de un estudio sucio ni m ayorm ente incóm odo.
S e requieren los elem entos que se detallan a continu ación.
P rep aració n d el p ac ie n te
S e aplica un enem a evacuante por vía rectal (M icrolaxMR,
Clyss-GoMK), 2 h antes de realizar el estudio. No es necesa­
rio que el pacien te reciba lasan tes por vía oral. El objetivo
es que el recto esté libre de materia fecal.
P rep aració n de la p a p illa
S e requiere una bolsa estandarizada de sulfato de bario de
alta densidad , a la cual se añaden 2 5 0 g de fécu la de papa
 14 ■ D e fe c o g r a fía 101

(contenido de una bolsa estándar), así com o 8 0 0 m i de agua es n e cesario con tar con flu oroscop ia digital o cin eflu o -
tibia. Se m ezcla y amasa el contenido de la bolsa hasta ob­ roscopia, o bien, co n ecta r la salida de imagen a una video-
tener una pasta hom ogénea que im ite la con sisten cia del grabadora. S i no se cu enta con estos recursos, se pierde el
bolo fecal. objetivo dinám ico del estudio y la interpretación resulta muy
lim itada.
A p licació n d e la p a p illa
Silla ra d io lú cid a
Para ap licar la papilla se utiliza un cartucho de sellador
vacío y lim pio (p. ej., de silicon ), cuya punta se haya corta­ Para la exploración dinám ica es necesario contar con una
do para obtener un diám etro aproximado de 2 cm y bordes silla radiolúcida, con orificio central (a fin de co lo car la
romos, el cu al se rellena con cuidado para evitar la entrada b olsa para el desecho) y de preferencia con brazos laterales.
de aire. Se coloca la tapa a manera de ém bolo,'y finalm ente E xisten en el com ercio sillas ya diseñadas ex profeso.
el cartucho se u b ica dentro del aplicador m etálico del m is­
mo sellador. S e recom ienda que el pacien te no vea el d ispo­ Técnica
sitivo para evitarle aprensión y tem or a la incom odidad.
U na vez que se cubren todos los requisitos, el pacien te se
A p licació n d e m ed io d e contraste a d icio n a l coloca en decúbito lateral (por lo com ún izquierdo) y se ob­
tiene una proyección sim ple, en lateral perfecta (las cabezas
La introducción de m aterial de contraste en otros sitios a fem orales telescopiadas) (fig. 14-1 A), en la cual se incluye
veces brinda inform ación adicional. Por ello, puede adm i­ la totalidad de la sín fisis del pubis y del sacrocóccix.
nistrarse bario oral (para op acificar las asas del intestino Con el inyector, previa lubricación de su punta, se intro­
delgado) u otros m edios de contraste por vía vaginal, v esi­ d uce en el ano la papilla de bario. B ajo control fluoroscópi-
cal y peritoneal.' Todo ello se considera la m ejor manera de co se hace avanzar la papilla hasta que se logre que el m e­
evaluar el piso pélvico. dio llegue al prom ontorio (fig. 1 4 -lB ). S e pide al paciente
que retenga el m edio de contraste, ya que sentirá el deseo
Equipo radio ló g ico de evacuar.
Al retirar la boquilla del inyector, se acon seja opacificar
Resulta necesario contar con equipo de rayos X con tele­ la totalidad del conducto anal, para poder identificar la por­
mando de fluoroscopia para obtener placas con form ato de ción externa del esfínter. Una vez op acificad o el recto, de
14 x 14 pulgadas. Además, para efectuar la parte dinám ica, nuevo en posición lateral, se efectúan nuevas proyecciones

F ig . 1 4 -1 . A , p r o y e c c i ó n e n l a t e r a l p e r f e c t a d e l a p e l v i s , q u e a b a r c a d e s d e e l
b o r d e a n t e r io r d e la s í n f is is d e l p u b is h a s t a la p u n t a d e l c ó c c ix , c o n la s c a b e ­
z a s f e m o r a le s t e le s c o p ia d a s . B, p r o y e c c ió n la t e r a l c o n la p a p illa d e b a r io e n e l
in t e r io r , c o n r e p o s ic ió n u n if o r m e h a s t a e l p r o m o n t o r io . N ó t e s e la o p a c if ic a c ió n
d e l c o n d u c t o a n a l y d e la p o r c ió n e x te r n a d e l e s fín te r .
102 II ■ M é to d o s d e d ia g n ó s tic o

en el m ism o formato, en lateral perfecta, una de ellas en valores norm ales en reposo son de 70 a 140° (prom e­
reposo, otra con m aniobra de Valsalva y otra m ás con con ­ dio 114°), y durante la m aniobra de Valsalva son de
tracció n d el esfínter anal. Una vez finalizada esta prime­ 1 1 0 a 180° (promedio 134°) (fig. 1 4-2).5
ra parte, se procede a la fase d inám ica, para la cual se
d ebe contar con fluoroscopia digital, o bien, con salida a Una defecografía norm al debe in clu ir au sen cia de salida
videograbadora. Es m uy recom endable contar con la silla involuntaria del m edio de contraste (incontinencia fecal),
rad iolú cid a con apertura central, así com o la posibilidad salida fácil del m aterial de contraste rectal con rectificación
de bascu lar la m esa de la sala de rayos X para lograr un del ángulo an orrectal, ausencia de rectocele y enterocele, y
centrado perfecto, abarcando la totalidad de la pelvis, así m ínim a o nula intusu scepción rectal, así com o descenso del
com o el cond u cto anal (previam ente opacificac^o con la pa­ perineo de 2 cm o m enos.
pilla). U na vez que todo esté listo, se pide al paciente que
evacúe y se grabará la totalidad de la defecacióÁ. aunque,
para evitar dosis excesivas de radiación, ello puede hacer­ TRASTORNO S DEMOSTRABLES
se m ediante pulsos de fluoroscopia continu a. Es im portan­ POR D EFEC O G RA FIA
te con tar el tiem po con un cronóm etro, así com o evitar la
p resen cia de personal innecesario en la sala durante el pro­ A con tin u ació n se revisan las entidades patológicas más
ce d im ie n to . F in a lm e n te se co n d u ce al p a cien te a un com unes que pueden dem ostrarse con esta exploración .1’
baño para el aseo final, y se da por term inado el procedi­
m iento.
R ectocele

S e llam a rectocele a la protrusión anterior de la pared rectal

INTERPRETACION durante la defecación. Puede iden tificarse parcialm ente en
las proyecciones estáticas, aunque es más evidente duran­
Para la interpretación de la defecografía debe valorarse el
te la fase d inám ica. S i es m enor de 2 cm . es probable que
estudio d inám ico, así com o la aparición de anorm alidades
no tenga im p licaciones clín ica s, y no suele provocar reten­
anatóm icas d inám icas francas (prolapso), el tiem po de va­
ción (fig. 14-3). Si m ide entre 2 y 4 cm se le considera m o­
ciam iento y una estim ación del porcentaje de retención de derado, y grave si es m ayor de 4 cm . Por lo com ún, se acom ­
contraste por incapacidad para vaciar. Es im portante co n o ­
paña de re te n ció n d el m aterial de c o n tra s te ,' y si con
cer los lineam ientos básicos y estandarizados, así com o al­
m aniobras de presión digital se m ejora la salida de éste,
gunas referencias anatóm icas y lín eas que se trazan en las
placas, según se d escriben a continu ación:

• Linea pubococcígeo (LPCj. Línea que se extiende desde

el bord e su p erior de la s ín fis is del p u b is h asta el
borde distal del cóccix. A partir de esta lín ea se traza
una p e rp e n d icu la r h asta la u n ió n a n o rre c ta l. En
c o n d ic io n e s n o rm a les es m en or de 8 .5 cm , y con
el p u jo no debe increm en tarse más de 3 .5 cm (fig.
14-2).4
• Angulo anorrectal (AAli). Es el que forma la línea traza­
da paralela a! borde distal posterior de la am polla rec­
tal al nivel de la im presión del an illo puborrectal. Los

L P C = L IN E A P U B O C O C C IG E A

A AR = A N G U LO ANO RRECTAL

P U B IS

LPC

F ig . 1 4 -2 . R e f e r e n c i a s a n a t ó m i c a s p o r c o n s i d e r a r e n l a i n t e r p r e t a c i ó n d e la
d e f e c o g r a fía . L P C , lin e a p u b o c o c c ig e a ; A A R . á n g u lo a n o r r e c ta l. (V é a s e la e x - F ig . 1 4 -3 . R e c t o c e l e a n t e r i o r . N ó t e s e e l a b o m b a m i e n t o d e l a p a r e d a n t e r i o r d e l
p lic a c ió n e n e l te x to , a p a r t a d o I n t e r p r e ta c ió n . ) r e c t o c u a n d o s e o b t ie n e la p r o y e c c ió n c o n la m a n io b r a d e V a ls a lv a .
 14 ■ D e fe c o g r a fía 103

F ig . 1 4 -4 . A , p r o y e c c i ó n e n r e p o s o c o n o p a c i f i c a c i ó n a d e c u a d a . B , m i s m o c a s o d e A . c o n m a n i o b r a d e V a l s a l v a . N ó t e s e e l i m p o r t a n t e d e s c e n s o d e l p i s o p e r i n e a l ,
c o n e l c o n s e c u e n t e in c r e m e n t o e n la lí n e a p u b o c o c c í g e a .

puede ser de m ucha utilidad para decidir la corrección q u i­ C o ntracció n p a ra d ó jic a d el músculo
rúrgica. p uborrectal

Enterocele El nom bre de este trastorno tiene diversos sinónim os: sín ­
drom e espástico del piso pélvico, contracció n paradójica del
Se llam a así a la hernia interna que resulta de d ebilitam ien­ esfínter, anism o y otros. Una contracció n tónica del m úscu­
to de la pared posterior y se relaciona con operaciones pre­ lo puborrectal cierra el hiato urogenital y contribuye a la
vias (histerectom ía, uretropexia). S e m anifiesta com o una curva posterior de la vagina, así com o a la form ación de un
apertura anorm al entre la vagina y la pared anterior del rec­ ángulo anorrectal (AAR) más agudo y a la elevación del piso
to (espacio m ayor de 2 cm ), con asas de intestino delgado pélvico (fig. 14-5). En esta entidad no hay corrección del
en el in terio r. Es n e ce sa rio in s is tir en que si se logra AAR o incluso éste aum enta, lo que se traduce en in cap aci­
op acificar la vagina y las asas in testin ales en forma sim ultá­ dad para el vaciam iento. Algunos autores señalan que si
nea m ediante la introducción de medio de contraste en ellas, hay retención de más de 6 0 % del bolo en 6 0 seg de intento
la identificación resulta más fácil. Otras anorm alidades ana­ defecatorio puede establecerse el diagnóstico. En ocasiones
tóm icas que pueden identificarse son el sigm oidocele y la hay rectocele, prolapso rectal o intusu scepción con com i­
herniación del epiplón.8 tantes. Al parecer obedece m ás a trastornos de com porta­
m iento que a un sustrato anatom opatológieo.10
Intususcepción y prolapso rectal

Se trata de la invaginación de la pared rectal, que migra

d istalm ente hacia el conducto anal. Pueden identificarse tres
estadios: en el prim ero, la pared del recto presenta un plie­
gue que se profundiza durante la d efecación y que provoca
invaginación de toda la pared dentro de la luz rectal; en el
segundo, el vértice de la invaginación rectal pasa por dentro
del cond u cto anal (intu su scep ción intraanal), y en el terce­
ro, aquél sale del conducto anal y se forma un prolapso
rectal externo."1 Por lo com ún se acom paña de vaciam iento
rectal deficiente.

Descenso del perineo

El perineo desciende a causa de d ism inución del tono del

piso perineal, que está elongado y en ocasiones presenta
desnervación parcial. El diagnóstico se establece cuando la
línea pubococcígea es m ayor de 8.5 cm en reposo y con el
pujo rebasa los 11 cm (fig. 14-4A y B). La parte d inám ica del
estudio puede dem ostrar adem ás la intercurrencia de recto-
F ig . 1 4 -5 . D i s c i n e s i a d e l h a z p u b o r r e c t a l . N ó t e s e la in d e n ta c ió n del haz
ce le o intusu scepción. Por lo general, el trastorno se aco m ­ p u b o r r e c ta l e n la p a r e d p o s t e r io r d e l r e c to , e n la p r o y e c c ió n o b t e n id a c o n c o n ­
paña de vaciam iento rectal incom pleto. t r a c c ió n d e l e s f í n t e r a n a l.
104 II ■ M é to d o s d e d ia g n ó s tic o
In con tin encia fe c a l
La in con tin en cia fecal es la incapacidad de contener la m a­
teria fecal, generalm ente com o resultado de diám etro exce­
sivo e hipotonía del conducto anal, así com o de un AAR
m ayor de 140° (hipotonía p u bo rrectal)."
Síndrome d e ú lcera solitaria
Se trata de una enferm edad cró n ica y benigna, más frecuen­
te en adultos jóvenes, que se caracteriza por em isipn de sa n ­
gre y m oco en la defecación, dolor, tenesm o y sen sación de
bloqueo anal. La presencia de la ulceración puede dem os­
trarse m ediante rectosigm oidoscopia o colon por enem a con
doble contraste. Su presencia se vincula a intususcepción,
prolapso rectal externo y, menos com únm ente, d iscinesia
del haz puborrectal. Como puede inferirse, su génesis se
relaciona con trastornos diversos y parece obedecer a pro­
blem as isquém icos, inflam atorios e inclu so traum áticos. La
utilidad de la defecografía con siste en id entificar entidades
que prom ueven su aparición y perm anencia, com o la p ro ci­
dencia rectal.9
R E F E R E N C IA S
1. A lt r in g e r W E , S a c la rid e s T J , D o m ín g u e z J M , B ru b a k e r LT, S m it h
C S . F o u r-c o n tra s t d e fe c o g ra p h y : p e lv ic “ flo o r-o s c o p y " . D is C o ­
lo n R e c tu m 1 9 9 5 ;3 8 :6 9 5 -6 9 9 .
2 . S h o r v o n P ], M c H u g h S , D ia m a n t N E . S o m m e r s S , S te v e n s o n
G W . D e fe c o g r a p h y in n o r m a l v o lu n te e r s : re s u lts a n d im p l i­
c a tio n s . G u t 1 9 8 9 ; 3 0 : 1 7 3 7 - 1 7 4 9 .
3 . R e e d e rs J, R o s e n b u s c h G (e d s .). C lin ic a l R a d io lo g y a n d E n ­
d o s c o p y o f th e C o lo n , 1 s t e d . N e w Y o rk : T h ie m e M e d ic a l P u ­
b lis h e rs , 1 9 9 4 : 6 7 - 7 2 .
4 . F e r ra n te S L , P e rry R E , S c h e ir m a n JS. T h e r e p r o d u c ib ilit y o f
m e a s u r in g t h e a n o r e c ta l a n g le in d e f e c o g r a p h y . D is C o lo n
R e c tu m 1 9 9 1 ; 3 3 : 2 7 7 - 2 8 2 .
5. G o e l R , E n g e ls h o v e n ) , S h c o u te n H . A n o r e c ta l fu n c tio n : d e fe -
c o g r a p h ic m e a s u re m e n ts in a s y m p to m a tic s u b je ts . R a d io lo g y
1 9 8 9 ;1 7 3 :1 3 7 -1 4 3 .
6 . M e llg r e n A . B r e m m e r S , J o h a n s s o n C . D e fe c o g r a p h y : re s u lts o f
in v e s tig a tio n s in 2 8 1 6 p a tie n ts . D is C o lo n R e c tu m 1 9 9 4 ;3 7 :
1 1 3 3 -1 1 4 1 .
7 . K a r a s ic k S . K a r a s ic k D , K a r a s ic k S R . F u n c tio n a l d is o rd e rs of
Ih o a n u s a n d re c tu m : fin d in g s o n d e fe c o g ra p h y . A m J R o e n tg e n o l
1 9 9 3 ;1 6 0 :7 7 7 -7 8 2 .
8 . W e in d e r A , L o w V. U ro g y n e c d lo g y a n d p e lv is flo o r d y s fu n c tio n .
O b s t G y n e c o l C lin 1 9 9 8 ;2 5 :8 2 5 -8 4 8 .
9 . H a llig a n S , N ic h o lls RJ, B a r tr a m C L . E v a c u a tio n p ro c to g ra p h y
in p a t ie n t s w i t h s o lit a r y r e c t a l u l c e r s y n d r o m e : a n a t o m ic
a b n o rm a litie s a n d fre q u e n c y o f im p a ir e d e m p ty in g a n d p ro la p s e .
A m J R o e n tg e n o l 1 9 9 5 ;1 6 4 :9 1 -9 5 .
1 0 . F le s h m a n JW , D r e z n i k Z . M e y e r K , F ry R D , C a r n e y R , K o d n e r IJ.
O u t p a t ie n t p ro to c o l.fo r b io fe e d b a c k th e ra p y o f p e lv ic flo o r o u tle t
o b s tr u c tio n . D is C o lo n R e c tu m 1 9 9 2 ;3 5 :1 -7 .
1 1 . R ex D K , L a p p a s J C . C o m b in e d a n o re c ta l m a n o m e tr y a n d d e fe c o ­
g r a p h y in 5 0 c o n s e c u tiv e a d u lts w i t h fe c a l in c o n tin e n c e . D is
C o lo n R e c tu m 1 9 9 2 ; 3 5 : 1 0 4 0 - 1 0 4 5 .
 15 Panangiografía visceral
> José Luis Ríos Reina
i

IN T R O D U C C IO N con curvas II, III y IV, con agujero distal, así com o laterales
(para facilitar la in y ecció n del m edio de contraste), y de
La angiografía es un procedim iento radiológico que im plica calibre 5 o 6 Fr. Las guías para introducir los catéteres son
p enetración corporal y cuyo propósito fundam ental es de­ de dos tipos: revestidas de teflón y con alm a de acero in oxi­
tectar alteraciones vasculares en cu alquier región del cuer­ dable, o bien , hidrófilas, con punta d istal recta o curva.
po hum ano. Desde e l decenio de 1 9 7 0 se han publicado En algunos casos se efectúa un estudio angiográfico pa­
estudios acerca del cateterism o selectivo de arterias del tracto norám ico de la aorta abdom inal con el propósito de evaluar
g astro intestinal.1 En el paciente con enferm edades de colon las características de esta arteria, así com o el sitio de origen
y recto, tiene utilidad fundam ental para el diagnóstico dife­ de los troncos arteriales principales (fig. 15-2). Hoy en día
ren cial y la localización de hem orragia gastrointestinal baja. se em plean equ ipos de radiología digital, q ue ofrecen la
Tam bién es útil com o procedim iento terapéutico en estos posibilidad de efectuar sustracción de im ágenes, con el pro­
trastornos.2-7 En el presente capítulo se revisa el estado a c­ pósito de valorar con m ayor facilidad los trayectos vascu­
tual de la angiografía visceral tanto desde el punto de vista lares; de este m odo se visualizan vasos pequeños que con el
diagnóstico com o terapéutico. procedim iento tradicional pasarían inadvertidos y, por tan ­
to, así es posible diagnosticar lesiones pequeñas.
En estos estudios se em plean m ateriales de contraste ra­
C O N S ID E R A C IO N E S TEC N IC A S diológicos yodados hidrosolubles no iónicos con el fin de
reducir en todo lo posible las com p licaciones, los efectos
Para realizar el estudio angiográfico abdom inal se requiere secundarios y las m olestias al m om ento de la inyección in-
la pu nción de una arteria de fácil acceso, preferentem ente la traarterial. Con estos m edios de contraste y con las im áge­
fem oral. En caso de contrain dicaciones para utilizar ésta, el nes digitales de sustracción , el volum en de in y ección se
sitio de pu nción preferente es la arteria ax ilar izquierda. Las reduce de m anera significativa.
co n tra in d icacio n e s son p resen cia de an eurism a de aorta
abdom inal com plicado por disección parcial, o presencia de
grandes trom bos m urales, oclu sión total de la aorta abdom i­
nal, presencia de injertos de tipo aortoiliaco o aortofem oral
o de prótesis intravasculares de co lo cació n percutánea (o
alguna com binació n de ellos), y lesión de arterias iliacas por
p lacas de aterom as que ocasionen oclu sión o estenosis im ­
portantes que im pidan la introd u cción de guías y catéteres.
Hasta hoy sigue utilizándose la técnica de punción per-
cutánea d escrita por Seldinger* en 1 9 5 3 , si bien con varian­
tes dictadas por los avances tecnológicos en los m ateriales
em pleados. Después de verificar que no existan contrain di­
cacion es para realizar el estudio, de tipo general o local, y
de verificar por palpación que la arteria está en condiciones
satisfactorias, se realiza asepsia de la zona y se lleva a cabo
la in filtración regional de anestésico en la piel y el tejido
celu lar subcutáneo, así com o alrededor de la arteria para
evitar su espasm o. A continu ación se realiza la punción ar­
terial, con una aguja de Seldinger, tratando de atravesar so­
lam ente la pared anterior, sin llegar a perforar la pared pos­
terior, con el propósito de reducir en todo lo posible even­
tuales com p licaciones. Una vez que se verifica la situación
intralum inal de la punta de la aguja, se hace avanzar una
guía revestida de teflón corta que servirá para introd u cir el
dilatador arterial, así com o la cam isa de éste, con el propó­
sito de no lesionar la pared arterial durante el procedim ien­
to, ya que es usual recurrir a diversos catéteres en procedi­
m ientos de estudio de las arterias del tubo digestivo (fig.
15-1). Los catéteres em pleados son del tipo Cobra Visceral, F ig . 1 5 -1 . D e s c r i p c i ó n e s q u e m á t i c a d e l a t é c n i c a o r i g i n a l d e S e l d i n g e r .

105
106 II ■ M é to d o s d e d ia g n ó s tic o

F ig . 1 5 -2 . A o r t o g r a f i a a b d o m i n a l p a n o r á m i c a c o n t é c n i c a d e s u s t r a c c i ó n p a r a F ig . 1 5 -3 . A n g i o g r a f i a s e l e c t i v a d e l t r o n c o c e l i a c o ( n o r m a l ) ,
o b s e r v a r e l o r ig e n d e lo s t r o n c o s a r t e r ia le s p r in c ip a le s .

tica se dirige a la derecha, abajo y adelante, por debajo del

A ntes de efectuar el estudio, deben conocerse perfecta­ hiato de W inslow, hasta alcanzar la prim era porción del duo­
m ente las características del cuadro clín ico , con el propósi­ deno, donde nacen las arterias gastroduodenal y gástrica
to de ju stificar el procedim iento, saber qué es lo que se va a derecha (o pilórica). Después de cruzar por delante de la
buscar, identificarlo en las im ágenes obtenidas y em itir un vena porta, asciend e en el borde libre del epiplón m enor y
ju icio diagnóstico. Tam bién es conveniente conocer lo ob­ en el hilio hepático se divide en dos ram as, acom pañando a
servado en otro tipo de estudios, com o la endoscopia de la vena porta. La arteria gastroduodenal d escien de a la iz­
tubo digestivo alto, colonoscopia y m ed icina nuclear, así quierda del colédoco, entre la primera porción del duodeno
com o en estudios de imagen previos de cualquier tipo. Debe y el páncreas, y en el borde inferior del duodeno se divide
recordarse que el estudio del paciente con hemorragia del en gastroepiploica derecha y pancreatoduodenal superior.
tubo digestivo es siem pre m ultid isciplinario, con el propó­ La arteria gástrica izquierda es la m enor; asciend e por de­
sito de que el resultado final sea satisfactorio para el pa­ trás de la trascavidad de los epiplones, cruza el pilar iz­
ciente. quierdo del diafragma, se h ace anterior y d esciende por el
epiplón m enor cerca de la curvatura m enor del estómago.
La arteria gástrica derecha o pilórica nace de la arteria h e­
VASOS S A N G U IN E O S POR EVALUAR pática por arriba del duodeno, se dirige a la izquierda por el
epiplón m enor y se anastom osa con la gástrica izquierda.
Para obtener la mayor cantidad de datos, en los estudios La arteria m esentérica superior irriga intestin o delgado
angiográficos se debe contar con conocim ientos sólidos de (con excepción del principio del duodeno), ciego, colon as­
la anatom ía vascular. Siem pre deben evaluarse las arterias cend ente y la mayor parte del colon transverso. La arteria
que irrigan el tubo digestivo: tronco ce lia co y arterias me- m esentérica inferior se distribuye en el resto del colon y en
sen téricas superior e inferior con sus ram as, aunque el or­ el recto. La m esentérica superior nace de la aorta a nivel del
den en que se realicen las inyecciones varía con el trastorno páncreas, d escien d e y cruza la vena renal izquierda, el pro­
de base y las observaciones provenientes de estudios ya rea­ ceso uncinado y la tercera porción del duodeno, por arriba
lizados. El tronco celiaco irriga estómago, duodeno, porción del cual origina las arterias pancreatoduodenal inferior y
proxim al de yeyuno, hígado, páncreas y bazo. S e origina có lica media. La primera se divide en dos ram as que com ­
d elante de la aorta, en la forma de un tronco corto de calibre pletan los arcos arteriales entre páncreas y duodeno. La m e­
grueso; está situado por debajo del orificio aórtico del dia­ sentérica superior d esciende por la raíz del m esenterio, d is­
fragma. y se divide inm ediatam ente en arterias esplénica, m inuye rápidam ente de calib re y d escribe una curva que
hepática y gástrica izquierda (o coronaria estom áquica) (fig. cruza la vena cava inferior y e l uréter derecho hasta llegar a
15-3). la fosa iliaca d erecha. Del lado izquierdo de la arteria nacen
La arteria esp lénica es la rama de mayor calibre y se d iri­ una docena o más de ram as yeyunales e ¡leales; del lado
ge a la izquierda, en un trayecto ondulado sobre el cuerpo derecho se originan las arterias có lica derecha e ileocólica,
del páncreas, al cual em ite ramas hasta llegar al epiplón en ocasiones, en un tronco com ún. Estas ram as se bifurcan
pancreatoesplénico, donde la arteria se divide en ramos es- cerca de la pared del intestino y se anastom osan con las
plénicos, que penetran en el hilio del bazo, y en las arterias ram as adyacentes, de manera que form an una serie in in te­
gástricas cortas y gastroepiploica izquierda. La arteria hepá­ rrumpida de arcos arteriales desde el duodeno hasta el rec-
 15 • P a n a n g io g ra fía visceral 107

to. Las ramas de estos arcos pueden anastom osarse para for­
mar una segunda arcada y una tercera, de la cual salen ra­
m as term inales que se d istribuyen en el intestino.
Las arterias yeyunales e ileales, relativam ente paralelas,
cursan en sentid o ob licu o h acia abajo y adelante del m esen­
terio. Las arterias ileocólica y có lica derecha se dirigen ha­
cia la derecha por detrás del peritoneo. La ileocólica se d iri­
ge hacia el ciego, se bifurca y su rama inferior origina la
arteria apendicular y se une a la term inación de la m esenté­
rica superior. La có lica m edia nace de la cara anterior de
la m esentérica superior y se dirige hacia abajo y a d ela n te en
e l m esocolon transverso (figs. 15-4 y 15-5).
La arteria m esentérica inferior n ace de la aorta a 3.5 cm
de su bifu rcación ; da n acim iento a la arteria có lica izquier­
da y a las sigm oideas, cru za los vasos iliacos prim itivos y
sigue con el nom bre de arteria hem orroidal o rectal superior
sobre el m esosigm oide. A la altura de la tercera vértebra
sacra se divide en dos ramas para cada lado del recto que se
anastom osan entre sí y con las hem orroidales o rectales
m edia e inferior. La arteria có lica izquierda se dirige a la
izquierda por detrás del peritoneo donde se divide en una
rama superior y otra inferior. La có lica izquierda superior
pasa por d elante del riñón izquierdo hacia el m esocolon
transverso. Las tres o cuatro sigm oideas descienden ob li­
cuam ente y la m ás inferior se anastom osa con ramas de la
F ig . 1 5 -5 . A n g i o g r a t i a s e l e c t i v a d e l a a r t e r i a m e s e n t é r i c a s u p e r i o r ( u n c a s o
hem orroidal o rectal superior9 (fig. 15-6). d i s t i n t o d e l d e l a f i g u r a 1 5 -4 , t a m b i é n n o r m a l ) .

INTERPRETACION

Al ser la arteriografía un procedim iento diagnóstico d in á­ los d iferentes territorios vasculares, pero nunca debe o b ­
m ico, las observaciones deben analizarse durante el momento viarse alguna zona, m enos aún si en un m om ento del proce­
de su realización, con objeto de lograr resultados de exce­ dim iento se llega a descubrir alguna lesión. Es al realizar el
lencia para el diagnóstico final. Para fundam entar el diag­ estudio cuando se toma la d ecisión de efectuar algún proce­
nóstico es posible ap licar inyecciones en diversos vasos y dim iento terapéutico, de acuerdo con las imágenes de tipo
obtener suficientes proyecciones de los trayectos vasculares. patológico que se obtengan, ya que el catéter perm ite inyec­
Es la indicación la que d icta el orden en el que se estudian tar fárm acos vasoconstrictores o m ateriales para em boliza­

F ig . 1 5 -4 . A n g i o g r a f í a s e l e c t i v a d e l a a r t e r i a m e s e n t é r i c a s u p e r i o r ( n o r m a l ) . F ig . 1 5 -6 . A n g i o g r a f í a s e l e c t i v a d e l a a r t e r i a m e s e n t é r i c a i n f e r i o r ( n o r m a l ) .
108 II ■ M é to d o s d e d ia g n ó s tic o

Tam bién debe tenerse presente que los antecedentes de

ció n . Tras co n clu ir el procedim iento, se analizan las im áge­
nes según un orden preestablecido, básicam ente el mismo hem orragia, transfusiones, hipotensión ortostática o taqui­
cardia no son datos predictivos para un estudio angiográfi­
en que aquéllas se obtuvieron; se estudia la anatom ía tra­
tando de d efinir la normalidad de lo que se aprecia, verifi­ co positivo.22
car la integridad de los trayectos vasculares y, en su caso, la
utilidad d el procedim iento terapéutico puesto en práctica.
Para que un estudio pueda con sid erarse norm al debe PR O C E D IM IE N TO S ENDOVASCULARES
m ostrar lo siguiente: TERAPEUTICOS

1. No deben detectarse alteraciones en el s itio de origen U na vez que se localiza el sitio hem orrágico, pueden reali­
zarse procedim ientos endovasculares con el propósito de
de las arterias, en su calib re (que debe dism inu ir pau­
latinam ente) y en el trayecto de los vasos. Han de te­ controlar el sangrado agudo y evitar la operación de urgen­
cia con el m ism o propósito, la cu al conlleva alto grado de
nerse en cu enta las diferentes variantes anatóm icas,
m orbilidad y mortalidad. Entre estos procedim ientos figu­
sobre todo en lo referente al origen de los vasos prin­
ran la infusión de vasopresina y la em bolización terapéu­
cipales y las anastom osis, para no confund ir éstas con
colaterales patológicas. tic a .6-23
Los m ejores resultados de la infusión de vasopresina se
2. La división en las diferentes ram as debe ser evidente,
obtienen en los casos en que se efectúa cateterism o superse-
con orden y sin interrupción brusca de los trayectos
lectivo de los vasos dañados. El protocolo que se em plea es
que ocasione áreas avasculares, y no han de apreciar­
se vasos de neoform ación. Es m uy im portante valorar el siguiente:
que los contornos de los vasos sean nítidos.
1. S e dem uestra el sitio de sangrado y se realiza catete­
3 . El tiem po de circu lació n tam bién debe ser norm al, sin
áreas con retardo, tin ción tisular persistente ni flujo rism o superselectivo.
2. S e ad m in istre una infusión de vasopresina a razón de
venoso acelerado de tipo focal o segm entario que ge­
nere la duda sobre la presen cia de fístulas arteriove- 0 .2 U/min por 2 0 m inutos.
3. S e repite la angiografía. S i persiste la extravasación,
nosas, m alform aciones vasculares o neoplasias.
se increm enta la dosis a 0 .4 U/min por 2 0 min. Si la
4. El retorno venoso debe ser sim étrico, sin que se apre-
hemorragia persiste con esta últim a dosis, se asum e
cien áreas de estasis del m edio de contraste inyectado
que ésta no se controlará con m edidas farm acológicas.
ni ausencia de éste.
4. S i se tiene éxito con la infusión óptim a, se traslada al
pacien te a la unidad de terapia intensiva, con infu­
sión continu a de la dosis óptim a por 24 horas.
C O N S ID E R A C IO N E S D IA G N O S T IC A S
5. Si no existen indicios clín ico s de sangrado, la dosis se
reduce a la mitad y puede continuarse por otras 12 a
En el caso de hemorragia del tubo digestivo bajo, los proto­
24 h. Después de ese tiem po, la vasopresina se su sti­
colos de diagnóstico dependen del grado (m oderado o gra­
tuye por solu ción glucosada al 5% y se retira el catéter
ve) y de la frecu encia (continuo o recurrente) de la m is­
8 a 12 h después.
m a.4'610-"
Aunque se trata de procedim ientos com plem entarios, la 6. S i la hem orragia reaparece en cu alquier m om ento de
la infusión, se ha de verificar la posición del catéter
arteriografía tiene algunas ventajas sobre la colonoscopia
bajo fluoroscopia, ya que si aquél se desplaza es nece­
porque no se requiere tanta cooperación del pacien te, se
puede realizar en sujetos m uy enferm os, no n ecesita prepa­ sario recolocarlo.6-19
ración esp ecial y, por últim o, perm ite un diagnóstico certe­
La localización angiográfica del sitio de sangrado redujo
ro a pesar del sangrado activo que ocupa la luz in te stin a l.1213
el núm ero de colectom ías em píricas y facilita la resección
El éxito del procedim iento se calcu la en 1 4 a 72% , según
correcta. La infusión de vasopresina en las arterias mesen-
diversos autores;1-3'61013'20 estos porcentajes dependen del tipo
téricas usualm ente suspende de inm ediato la hemorragia,
de población estudiada, el tiem po entre el in icio de la h e­
con lo que reduce la necesidad de cirugía de urgencia; no
morragia y la realización del estudio, y la habilidad d el ra­
obstante, sigue siendo un problem a la recidiva del sangra­
diólogo.
La posibilidad de d escubrir el foco hem orrágico en los do, por lo que la cirugía electiva se sigue realizando con
frecu encia. S e ha informado recurren cia del sangrado des­
casos agudos y m asivos depende en gran m edida de la ex ­
pués de la infusión de vasopresina en 16 a 2 0 % de los ca­
travasación del m aterial de contraste inyectado; para visua­
sos.61923'25 La mortalidad en cirugía electiva es aparentemente
lizar el sangrado de origen arterial, la fuga debe ser de, por
m enor que la que se deriva de casos urgentes, pero aún no
lo m enos, 0.5 ml/min.10'13-17-21 Existen otras situ aciones que
es posible reducir en el grado que se desearía la morbilidad
lim itan la posibilidad de dem ostrar el sitio de sangrado y
de estos enferm os. La morbilidad y la m ortalidad por hem i-
son las siguientes:
colectom ía se calcu lan en 5 0 y 30% , respectivam ente.23 25 La
infusión de vasopresina tiene m enor éxito para controlar el
1. Sangrado venoso.
sangrado de vasos grandes porque, a diferencia de lo que
2. Errores al realizar el procedim iento, com o son in y ec­
ció n en arteria equivocada, in y ección no selectiva, vo­ ocurre en arteriolas y capilares, la respuesta constrictora a
la m ism a prácticam ente no existe; tam bién es m enos eficaz
lúm enes y velocidad de inyección inadecuados y ex ­
en lugares donde está presente una reacción inflam atoria
clusión del sitio de sangrado dentro del cam po radio­
transm ural. Es más eficaz en sangrado de tipo benigno, en
lógico.
com paración con el de origen neoplásico. Los principales
3. Control definitivo de la hemorragia.
4. D esaparición tem poral de la hemorragia por hipoten­ problem as vinculados a la infusión de vasopresina son hi­
sión (efecto vasovagal o pérdida excesiva de sangre) o pertensión arterial, bradicardia, espasm o coronario, infarto
m iocárdico, arritm ias cardiacas, hem orragia cerebral, isque­
por carácter interm itente.2-7-1213
 15 ■ P a n a n g io g ra fía visceral 109

mia intestinal y los consecu tiv os a la oclu sión del catéter y
su desplazam iento.26 28
Cuando fracasa la in fu sión de vasopresina, puede reali­
zarse em bolización terapéutica.6-25 Es un procedim iento útil
para controlar la hemorragia, requiere cateterism o superse-
lectivo para evitar com p licacion es por depósito del ém bolo
en sitio equivocado, por reflujo distal inadvertido de las
partículas, o por desvascularización excesiva. En el caso del
tubo digestivo bajo, se utiliza la cantidad mínim a necesaria
para controlar el sangrado; tal restricció n se dtpbe a la circu ­
lación colateral insu ficiente. Siem p re se realizará después
del intento fallido con vasopresina, a menos qtle la hem o­
rragia ponga en peligro la vida del paciente. Con la em boli­
zación se produce un control más rápido de la hemorragia y
se evitan los problem as que im p lica la perm anencia prolon­
gada del catéter intraartenal, así com o los efectos cardio­
vasculares colaterales de la vasopresina. Por supuesto, se
requiere un grupo radiológico capacitado en procedim ien­
tos intervencionistas para lograr éxito en el cateterism o su-
perselectivo y en la em bolización.24‘26-28
Los agentes em bolígenos usados son fragm entos de es­
ponja de gelatina (Gelfoam), espirales m etálicas de Gianturco,
partículas de alcoh ol p o livin ílico (Ivalon), coágulos autólo-
gos m od ificad os (O xycel) e iso b u til-2 -cia n o a crila to (Bu-
crila to ).19-24-29
Los riesgos m ás significativos de la em bolización son is­
quem ia e infarto intestin ales, que se pueden presentar en
20% de los casos, según diversas p u blicacion es.28'30"33 A ca u ­
sa de esto, se extrem an las precau ciones en el uso de este
procedim iento, el cual siem pre se dirige lo más cerca posi­
b le del sitio de la lesión, m ediante cateterism o superselecti-
vo y utilizando agentes de oclu sión tem poral, catéteres de
pequeño calibre (3 Fr), agentes de oclusión perm anente com o
el alcohol p o livin ílico para lograr hem ostasia y posterior
em bolización y, por últim o, visu alización del asa por en-
doscopia, cirugía laparoscópica o ambas. Asim ism o, debe
vigilarse en busca de signos y síntom as que sugieran isque­
mia intestinal (dolor abdom inal, náusea, diarrea, fiebre, sig ­
nos de irritación peritoneal o alguna com binación lo an te­
rior, así com o leu cocitosis).23
angiografía se encuentran con m ayor frecu encia en el lado
derecho (75% de los casos estudiados).6 La extravasación
del m edio de contraste se in icia en la fase arterial temprana
(fig. 15-7), se m antiene dentro de la lesión d iverticular y
persiste com o una acu m ulación aun durante la fase venosa,
pero es posible apreciar la m ucosa vecina por la extravasa­
ció n 7-35 (fig. 15-8). Este sangrado es interm itente por natura­
leza, lo que exp lica que un estudio negativo puede ir segui­
do por uno positivo m inutos después, de m odo que conv ie­
ne ap licar in yecciones repetidas a diferentes intervalos al
sospechar este tipo de hemorragia activa y no haber sido
posible detectar el sitio de origen.7 Debe tenerse presente
que el sangrado se detiene de m anera espontánea en 70 a
8 0 % de los casos y puede recurrir en 3 8 % de ellos después
de un episodio in icia l.34
En 1 9 60 , M argulis, H einbecker y Bernard em plearon la
angiografía transoperatoria para identificar una "m alform a­
ció n vascu lar” en el ciego que causaba hem orragia masiva
en una m ujer de 6 9 años. Después que Baurn introdujo la
arteriografía selectiva m esentérica para el estudio de la h e­
morragia, aum entaron los inform es de anorm alidades vascu­
lares ceca les sangrantes. S e ha dem ostrado que estas lesio­
nes ectásicas o angiodisplasias son tan im portantes o más
que la enferm edad diverticular com o causa de hemorragia
intestinal.36’39 S e deben in clu ir en el estudio las fases arte­
rial, cap ilar y venosa, y el diagnóstico por im agen se basa en
las siguientes observaciones:
1. Trayectos vasculares tortuosos, en grupos de peque­
ñas arterias, en el borde antim esentérico (fig. 15-9).
2. A cu m u lación de m aterial de contraste en trayectos
vasculares e intensa op acificación de la pared in testi­
nal en fase capilar (fig. 15-10).
3. Llenado temprano de venas de drenaje (fig. 15-11).
4 . O pacificación intensa y persistente de venas en fase
tardía37-40-41 (fig. 15-12).

TRASTORNOS IDENTIFICABLES
M A S FRECUENTES

Entre las cau sas de sangrado de tubo digestivo bajo se en­

cu en tran la enferm edad d iv erticu lar de co lo n , angiodis-
plasias, m alform aciones arteriovenosas asociadas a esteno­
sis aórtica, enferm edad inflam atoria intestinal, neoplasias,
varices colón icas, d ivertículos de M eckel y yeyunales, is­
quem ia intestinal, traum atism o, hem orroides y pólipos.7-8-
1 0 .1 7 .3 4 -3 6 Asim ism o, existen trastornos vinculados a la hem o­

rragia de tubo digestivo, com o cirrosis, in su ficien cia renal

term inal, traum atism o o quem adura extensa (o am bos), dia­
betes m ellitus, infarto m iocárdico reciente, accidentes vascu­
lares cerebrales, artritis reum atoide, d eficien cia de factor
IX .8
La diverticulosis colónica es cau sa com ún de hemorragia
en el adulto de edad avanzada.7 Alrededor de 5% de los
p acien tes con enferm edad diverticu lar presenta sangrado
intenso, lo suficientem ente grave com o para requerir inter­
vención quirúrgica,6-19 que debe ser de urgencia en 24% de
los casos.34 La arteriografía m esentérica de urgencia puede
localizar el sitio hem orrágico en el colon derecho o izquier­
do, y se intenta controlarla con vasopresina, com o se señaló F ig . 1 5 -7 . E x t r a v a s a c i ó n d e m a t e r i a l d e c o n t r a s t e e n u n d i v e r t í c u l o y e y u n a l
s a n g r a n te ( ta s e a r t e r ia l te m p r a n a ) .
previam ente. Los divertículos sangrantes dem ostrados por
 H O II ■ M é to d o s d e d ia g n ó s tic o

F ig . 1 5 -8 . M a t e r i a l d e c o n t r a s t e e n u n a l e s i ó n d i v e r t i c u l a r d u r a n t e l a f a s e v e n o - 15.10 T ,o s v a s c u :a r e s a r , e r ia le s m ú lt ip le s y p r e s e n c ia d e o p a c if ic a -
s a t e m p r a n a , c o n e x tr a v a s a c ió n h a d a la lu z in t e s t in a l. c ¡ ó n d e |g p a r e d in t e s t in a | e n e , y e y u n o d is ta L

Se señ ala que en estos casos el sangrado es interm itente, nes arteriovenosas en algún otro sitio del organism o. Facto­
de grado leve, en el tubo digestivo bajo, pero puede llegar a res m ecánicos que producen elevación sostenida o interm i­
presentarse com o un episodio agudo de hem orragia masi- tente de la presión intralum inal pueden interferir en grado
va.37-12 No se considera que estas ectasias vasculares subm u- significativo en el flujo sanguíneo de la m ucosa. M ediante
cosas representen m alform aciones arteriovenosas congénitas, estudios angiográficos intestinales se dem uestra que el flujo
en esp ecial, porque se aprecian exclusivam ente en adultos sanguíneo de la m ucosa dism inuye en caso de aum ento en
de edad avanzada y no guardan relación con m alform acio­ la presión intralum inal, ju n to a un increm ento en el flujo

F ig . 1 5 -9 . T r a y e c t o s v a s c u l a r e s t o r t u o s o s e n e l b o r d e a n t i m e s e n t é r i c o d e p e ­ F ig . 1 5 - 1 1 . L l e n a d o t e m p r a n o d e v e n a s e n la a n g io d is p la s ia d e la r e g ió n
q u e ñ a s a r t e r ia s e n e l c o lo n d e s c e n d e n t e d is t a l y e l s ig m o id e p r o x im a l. c e c o a s c e n d e n te
 15 ■ P a n a n g io g ra fía visceral 111

En los casos de pacientes portadores de leiom iom as so li­

tarios de intestino delgado, así com o de leiom iom as m últi­
ples y leiom iosarcom as, puede presentarse hemorragia sin
datos de obstru cción intestinal. La arteriografía selectiva de
arterias m esentéricas es el procedim iento diagnóstico más
im portante, ya que con él se aprecia la hipervascularidad
tum oral y la tin ció n capilar densa dentro de una masa bien
circu n scrita, y tal vez se lleguen a observar las arterias nu­
tricias prom inentes e irregulares, com o las venas de drena­
je . usualm ente prom inentes. Si se logra apreciar la extrava­
sación del m aterial de contraste, ind ica el sitio de sangrado
activo.45 En los casos en que se sosp eche angiodisplasia, se
deben evaluar con cuidado las características de los vasos
visibles, ya que en casos de enferm edad inflam atoria in tes­
tinal o de adenocarcinom a las im ágenes se pueden con fu n ­
d ir y causar un diagnóstico equivocado, por lo que es muy
im portante revisarlas detenidam ente.46
Las nuevas tecnologías y las nuevas ap licacion es de las
ya existentes requieren una evaluación sistem ática para su
ap licación , a fin de que sean eficientes y, ante todo, seguras,
Es necesaria una observación c lín ic a cuidadosa para obte­
ner m áxim a eficacia y evitar com plicaciones en el m om ento
actual. El sangrado del tubo digestivo bajo es un problem a
clín ico frecu ente de cau sas m últiples que inclu ye angio-
F ig . 1 5 - 1 2 . O p a c i l i c a c i ó n p e r s i s t e n t e e i n t e n s a d e v e n a s e n l a a n g i o d i s p l a s i a
displasias, enferm edad diverticular, neoplasias y enferm e­
d e la r e g ió n c e c a l a s c e n d e n te . dades inflam atorias. El alto riesgo para la vida que im pone
dicho trastorno determ ina la necesidad de un diagnóstico
pronto y seguro para instituir la terapéutica.
En el caso de los estudios angiográficos, éstos sólo se
sanguíneo subm ucoso. Con esto se trata de exp licar el ori­ realizarían en prim era instancia y en calidad de urgente en
gen de las fístu las arteriovenosas subm ucosas, que al vol­ el caso de hem orragia masiva activa con inestabilidad he-
verse crónicas cau san ectasias vasculares subm ucosas, por m odinám ica. En casos de sangrado interm itente cró n ico que
lo que representan una forma crónica de enferm edad isqué­ no causa inestabilidad hem odinám ica, se realiza sólo des­
m ica intestinal.” pués que otros m étodos m ás conservadores no logran iden­
Las varices en el colon son causa poco frecuente de san­ tificarlo, en particular, colonoscopia y gammagrafía con eri­
grado de tubo digestivo bajo; cuando se encuentran, por lo trocitos marcados. Una vez que el sitio de sangrado se de­
com ún son secundarias a hipertensión porta. No obstante, m uestra angiográficam ente, puede intentarse la hem ostasia
existen inform es en la bibliografía de ocho casos de causa por infusión intraarterial de vasopresina o por em boliza­
idiopática o prim aria considerados com o varices fam iliares ción selectiva transcatéter, según la localización de la h e­
colón icas de origen genético. La colonoscop ia puede docu­ morragia y la experiencia y habilidad del radiólogo inter­
m entar las varices, pero la angiografía puede dem ostrar la vencionista.
extralu m in ización o inclu so las grandes varices, aun en au­ Tam bién debe reconocerse que, si bien la angiografía ha
sen cia de hem orragia activa43 4,1 (fig. 15-13). llegado a con stitu irse en un recurso indispensable en el con ­
trol de la hem orragia gastrointestinal, adolece de lim itacio ­
nes; esto perm itirá seleccio n ar el m étodo diagnóstico y tera­
péutico más apropiado para cada caso y así obtener un m a­
yor éxito en el tratam iento definitivo.

R E F E R E N C IA S

1. B ro w d e r W , C e ris e E ), L i t w i n M S . Im p a c t o f e m e rg e n c y a n g io ­
g r a p h y in m a s s iv e lo w e r g a s tr o in le s tin a l b le e d in g . A n n S u rg
1 9 8 6 :2 0 4 :5 3 0 -5 3 6 .
2 . Sos T A , L e e JG, W ix s o n D , S n id e r m a n K W . In t e r m it e n t b le e d in g
fr o m m in u t e to m in u t e in a c u te m a s s iv e g a s tro in te s tin a l h e ­
m o r rh a g e : a r te r io g r a p h ic d e m o n s tr a tio n . A JR 1 9 7 8 :1 3 1 :1 0 1 5 -
1017.
3 . L e it m a n I M , P a u li B E , S h ire s G T . E v a lu a tio n a n d m a n a g e m e n t
o f m a s s iv e lo w e r g a s tro in te s tin a l h e m o r rh a g e . A n n S u rg 1 9 8 9 ;
2 0 9 :1 7 5 -1 8 0 .
4 . E c k s te in M R , A th a n a s o u lis C A . G a s tro in te s tin a l b le e d in g : an
a n g io g r a p h ic p e r s p e c tiv e . S u rg C lin N o r t h A m 1 9 8 4 ; 6 4 : 3 7 - 5 1 .
5. C o n s te n E C , F o ck e n s P, R e e d e rs JVV, v a n L a n s c h o tt JJ. A c u te
F ig . 1 5 -1 3 . G r a n d e s p a q u e t e s v a r i c o s o s e n s i g m o i d e y r e c t o e n u n p a c i e n t e la g e tr a c tu s -d ig e s tiv u s b lo e d in g : d e Z o e k t o c h t n e a r d e b ro n
c o n h ip e r t e n s ió n p o r ta id io p á t ic a d e m o s t r a d o s p o r a n g io g r a f í a . N o h a y h e m o ­ ( A c u t e h e m o r rh a g e fr o m th e lo w e r d ig e s tiv e tra c t: a s e a rc h fo r
r r a g ia a c tiv a . th e s o u rc e ) N e e d T ijd s e h r G e n e e s jd 1 9 9 8 ; 1 4 2 : 2 4 9 7 - 2 5 0 1 .
112 II ■ M é to d o s d e d ia g n ó s tic o

2 5 . B o o k s te in JJ, N a d e r i M J , W a lt e r JF. T r a n s c a t h e t e r e m b o liz a ­

6 . A t h a n a s o u lis C A , W a lt m a n A C , N o v e l l i n e R A , K r u d y A G ,
tio n f o r lo w e r g a s tro in te s tin a l b le e d in g . R a d io lo g y 1 9 7 8 :1 2 7 :3 4 5 -
S n id e r m a n K W . A n g io g r a p h y . Its c o n tr ib u t io n to th e e m e r g e n ­
c y m a n a g e m e n t o f g a s tr o in t e s tin a l h e m o r rh a g e . R a d io l C lin 349.
2 6 . G o m e s A S , L o is JF M c C o y R D . A n g io g r a p h ic tr e a tm e n t o f gas­
N o r t h A m 1 9 7 6 ;1 4 :2 6 5 - 2 8 0 .
t r o in t e s t in a l h e m o rrh a g e : c o m p a ris o n o f v a s o p re s s in in f u s io n
7. C a s a r e lla W J , G a llo w a y SJ, T a x in K N , F e lle t D A , P o llo c k EJ,
a n d e m b o liz a t io n . A JR 1 9 8 6 : 1 4 6 : 1 0 3 1 - 1 0 3 7 .
S e a m a n W B . " L o w e r" g a s tro in te s tin a l tra c t h e m o rrh a g e : n e w
2 7 . C o n n N O . R a m s b y G R , S to r e r E H . S e le c tiv e in t r a - a r t e r ia l v a s o ­
c o n c e p ts b a s e d o n a rte r io g ra p h y . A J R 1 9 7 4 :1 2 1 :3 5 7 -3 6 7 .
p re s s in i n th e tr e a tm e n t o f u p p e r g a s tro in te s tin a l h e m o rrh a g e .
8 . S e ld in g e r S I. C a th e te r r e p la c e m e n t o f th e n e e d le in p e r c u ­
G a s tro e n te ro lo g y 1 9 7 2 ;6 3 :6 3 4 -6 4 5 .
ta n e o u s a rte r io g ra p h y . A c ta R a d io l 1 9 5 3 ; 3 9 :3 6 8 -3 7 6 .
2 8 . C h u a n g VP , W a lla c e S , Z o r n o z a J, D a v is LJ. T r a n s c a th e te r a rte ­
9 . L o c k h a r t R D , H a m ilt o n GF, F y fe F W . A n a t o m ía H u m a n a , I a ed.
r ia l o c lu s s io n in th e m a n a g e m e n t o f r e c to s ig m o id a l b le e d in g .
M é x ic o , D .F : N u e v a E d ito r ia l In t e r a m e r ic a n a , 1 9 6 5 :6 2 2 -6 2 4 .
1 0 . D e M a n k le s M P , M u r p h y JR. A c u t e l o w e r g a s t r o in t e s t in a l R a d io lo g y 1 9 7 9 ; 1 3 3 : 6 0 5 - 6 0 9 .
2 9 . E n c a r n a c ió n G E , K a d ir S , B e a m C A , P a y n e C S . G a s tro in te s tin a l
b le e d in g . M e d C lin N o r t h A m 1 9 9 3 ;7 7 :1 0 8 5 -1 1 0 0 (
b le e d in g : tr e a tm e n t w i t h g a s tro in te s tin a l a r t e r ia l e m b o liz a t io n .
1 1 . G o rd o n P H , N iv a tv o n g s S . P r in c ip le s a n d p r a c tic e o f s u rg e ry
R a d io lo g y 1 9 9 2 ; 1 8 3 : 5 0 5 - 5 0 8 .
fo r th e c o lo n , r e c tu m a n d a n u s , 2 n d e d . S t L o u is ( M O ) , Q u a l it y
3 0 . R o s e n k r a n tz H , B o o k s te in JJ, R o s en RJ, G o f f W B , H e a le y JF.
M e d ic a l P u b lis h in g , 1 9 9 9 .
P o s te m b o lic c o lo n ic in fa r c t io n . R a d io lo g y 1 9 8 2 ;1 4 2 :4 7 -5 1 .
1 2 . Ir v in g JD, N o r t h f ie ld T C . E m e r g e n c y a rte r io g ra p h y in a c u te gas­
3 1 . M i t t y H A , E fre m d ig S , K e lle r RJ. C o lo n ic s tr ic tu r e a fte r tra n s -
t r o in te s tin a l b le e d in g . B r M e d J 1 9 7 6 ;1 :9 2 9 -9 3 1 .
c a th 'e te r e m b o liz a t io n fo r d i v e r t ic u la r b le e d in g . A JR 1 9 7 9 ;1 3 3 :
1 3 . B a u m S . A n g io g r a p h y a n d th e g a s tro in te s tin a l b le e d e r. R a d io lo g y
1 9 8 2 ; 1 4 3 :5 6 9 -5 7 2 . 5 1 9 -5 2 1 .
3 2 . S h e n o y S S , S a tc h id a n a n d S , W e s p E H . C o lo n ic is c h e m ic n e ­
1 4 . W h it a k e r S C . T h e r o le o f a n g io g r a p h y in th e in v e s tig a tio n o f
c ro s is f o llo w in g t h e r a p e u tic e m b o liz a t io n . G a s tro in te s t R a d io l
a c u te o r c h r o n ic g a s tr o in t e s tin a l h a e m o rr h a g e . C l i n R a d io l
1 9 8 1 ;6 :2 3 5 -2 3 7 .
1 9 9 3 ;4 7 :3 8 2 -3 8 8 .
3 3 . W a lk e r W J, G o ld in A R , S h a f f M I , A llib o n e G W . P e r c a th e te r c o n ­
1 5 . B oss S . A n g io g r a p h ie d e r a r te r ia m e s e n te r ic a 1 9 7 6 b is 1 9 9 1 :
t r o l o f h a e m o r r h a g e fr o m s u p e r io r a n d i n f e r io r m e s e n te r ic
w a n d e l d e r in d ik a t io n e n b e r d e r m e s e n te r ia le n d u r c h b lu -
tu n g e s s to ru n g ? (A n g io g r a p h y o f th e m e s e n te r ic a rte r y , 1 9 7 6 to a rte r ie s . C lin R a d io l 1 9 8 0 ; 3 1 : 7 1 - 8 0 .
3 4 . M c G u ir e H H . B le n d in g c o lo n ic d iv e r t ic u la : a r e a p p r a is a l o f n a ­
1 9 9 1 : a c h a n g e in th e in d ic a tio n s d u r in g m e s e n te r ic c ir c u la to r y
t u r a l h is to r y a n d m a n a g e m e n t. A n n S u rg 1 9 9 4 ; 2 2 0 : 6 3 5 - 6 5 6 .
d is o rd e rs ? ) R a d io lo g e 1 9 9 2 ;3 2 :1 5 4 - 1 5 7 .
3 5 . S p ie g e l R M , S c h u l t z R W , C a s a r e lla W J, W o lf f M . M a s s iv e
1 6 . R ic h te r J M , C h r is te n s e n M R , K a p la n L M , N is h io k a N S . E ffe c ­
h e m o r rh a g e fr o m je ju n a l d iv e r t ic u la . R a d io lo g y 1 9 8 2 : 1 4 3 : 3 6 7 -
tiv e n e s s o f c u r r e n t te c h n o lo g y in th e d ia g n o s is a n d m a n a g e ­
m e n t o f lo w e r g a s tro in te s tin a l h e m o rrh a g e . G a s tr E n d 1 9 9 5 : 371.
3 6 . B o le y SJ, D iB ia s e A , B ra n d t LJ, S a m m a r ta n o RJ. L o w e r in t e s t i­
4 1 :9 3 -9 8 .
n a l b le e d in g in th e e ld e r ly . A m J S u rg e ry 1 9 7 9 ;1 3 7 :5 7 -6 3 .
1 7 . C o la c c h io T A . F o rd e K A , Patsos T J , N ú ñ e z D . Im p a c t o l m o d e rn
3 7 . B a u m S , A th a n a s o u lis C Á , W a lt m a n A C , G a ld a b in i J, S c h a p ir o
d ia g n o s tic m e th o d s o n th e m a n a g e m e n t o f a c tiv e re c ta l b le e d in g .
R H . W a r s h a w A L , O t t in g e r LVV. A n g io d y s p la s ia o f th e r ig h t c o ­
T e n y e a r e x p e rie n c e . A m J S u r g e r y 1 9 8 2 ;1 4 3 :6 0 7 -6 1 0 .
lo n : a c a u s e o f g a s tro in te s tin a l b le e d in g . A ) R 1 9 7 7 ;1 2 9 :7 8 9 -7 9 4 .
18. R a h n N H , T is h le r J M . H a n S Y , R u s s in o v ic h N A E . D ia g n o s tic
3 8 . R ic h te r J M , C h r is te n s e n R M , C o ld it z G A , N is h io k a N S . A n g io ­
a n d in te r v e n tio n a l a n g io g ra p h y in a c c u te g a s tro in te s tin a l h e m o r­
d y s p la s ia : n a tu r a l h is t o r y a n d e ffic a c y o f th e r a p e u t ic in t e r v e n ­
rh a g e . R a d io lo g y 1 9 8 2 ;1 4 3 :3 6 1 -3 6 6 .
tio n s . D ig D is S c i 1 9 8 9 ; 3 4 : 1 5 4 2 - 1 5 4 5 .
1 9 . W e lc h C E , H e d b e rg S . G a s tro in te s tin a l h e m o r rh a g e . Part I . G e ­
3 9 . B o le y SJ. S a m m a r ta n o R , B ra n d t LJ. S r p r a y r e g e n S . V a s c u la r
n e r a l c o n s id e r a tio n s o f d ia g n o s is a n d th e ra p y . A d v S u rg 1 9 7 3 ;
e c ta s ia s o f th e c o lo n . S u rg G y n e c O b s t 1 9 7 9 : 1 4 9 : 3 5 3 - 3 5 8 .
7 :9 5 -1 4 8 .
4 0 . M i l l e r K D , TY itton R H , B e ll K A , S im o n B K . A n g io d y s p la s ia o f
2 0 . C a r r e ir a J M , R e y e s R , P u lid o -D u q u e J M , T r a v ie s o M M , G o r n z E,
t h e c o lo n . R a d io lo g y 1 9 7 9 ; 1 3 2 : 3 0 9 - 3 1 3 .
P a rd o M D , M a y n a r M . D ia g n o s is a n d p e rc u ta n e o u s tr e a tm e n t
4 1 . F o w le r D L , F o rtin D , W o o d W G , P in k e r to n J A , K o o n tz P G . In te s ­
o f g a s tro in te s tin a l h e m o rrh a g e . L o n g -te r m e x p e rie n c e . R ev Esp
t in a l v a s c u la r m a lfo r m a tio n s . S u r g e r y 1 9 7 9 ; 8 6 : 3 7 7 - 3 8 5 .
E n fe r m D ig 1 9 9 9 ;9 1 :6 8 4 - 6 9 2 .
4 2 . K le in H J, A lf id i RJ, M e a n e y T F , P o rre r V C . A n g io g r a p h y in th e
2 1 . B a u m S , S te in G N , N u s b a u m M , C h a it A . S e le c tiv e a rte rio g ra p h y
d ia g n o s is o f c h r o n ic g a s tro in te s tin a l b le e d in g . R a d io lo g y 1 9 7 1 ;
in t h e d ia g n o s is o f h e m o r rh a g e in th e g a s tro in te s tin a l tra c t.
R a d io l C lin N o r t h A m 1 9 6 9 ;7 :1 3 1 -1 4 5 . 9 8 :8 3 -9 1 .
4 3 . S h r e s th a R , D u n k e lb e r g JC, S c h a e fe r J W Id io p a t h ic c o lo n ic v a ­
2 2 . P e n n o y e r W P. V ig n a ti PV, C o h e n JL. M e s e n te r ic a n g io g r a p h y fo r
r ic e s : a n u n u s u a l c a u s e o f m a s s iv e lo w e r g a s t r o in t e s t in a l
lo w e r g a s tro in te s tin a l h e m o rrh a g e : a re th e re p re d ic to rs f o r a
h e m o r rh a g e . A m J G a s tr 1 9 9 5 ;9 0 :4 9 6 -4 9 7 .
p o s itiv e s tu d y ? D is C o lo n R e c tu m 1 9 9 7 ;4 0 :1 0 1 4 -1 0 1 8 .
4 4 . S c h il lin g D . Id io p a t h ic m e s e n te r ic v a ric e s c a u s in g lo w e r gas­
2 3 . G u y G E , S h e 'tty P C , S h a r m a RP, B u rk e M W , B u rk e T H . A c u te
tr o in te s tin a l b le e d in g . E u r J G a s tr H e p a t o l 1 9 9 6 ;8 :1 7 7 -1 7 9 .
lo w e r g a s tro in te s tin a l h e m o rrh a g e : tr e a tm e n t b y s u p e rs e le c tiv e
4 5 . V a ils C , S a n c h o C , B e c h in i J, D o m ín g u e z J, M o n t a n a X . In t e s t i­
e m b o liz a tio n w i t h p o ly v in y l a lc o h o l p a r tic le s . A JR 1 9 9 2 ;1 5 9 :
n a l le io m y o m a s : a n g io g r a p h ic im a g in g . G a s tr o in te s t R a d io l
5 2 1 -5 2 6 .
2 4 . S n id e r m a n K W , F r a n k lin J, S o s T A . S u c c e s s fu l tra n s c a th e te r 1 9 9 2 :1 7 :2 2 0 -2 2 2 .
4 6 . B e lli A M , H e m in g w a y AP. M a lig n a n t 'a n g io d y s p la s ia . C lin
g e lfo a m e m b o liz a tio n o f a b le e d in g c e c a l v a s c u la r e c ta s ia . A |R
R a d io l 1 9 9 1 ;4 4 :3 1 -3 3 .
1 9 7 8 ;1 3 1 :1 5 7 - 1 5 9 .
 16 Laboratorio de fisiología
M iguel A. Valdovinos Díaz ■ Max Schmulson Wasserman
i
IN T R O D U C C IO N
E l laboratorio de fisiología anorrectal (LFAR) es decisivo en
el estudio del pacien te con problem as anatóm icos y funcio­
nales de colon y recto. T ien e por objeto la realización e in­
terpretación de las pruebas de la fu nción colón ica y anorrec­
tal, así com o el tratam iento de trastornos anorrectales me­
d iante técn icas com o la biorretroalim entación.
Entre los padecim ientos que generalm ente se evalúan en
el LFAR destacan:
• Estreñim iento crónico
• In con tin en cia fecal
• Síndrom e del elevador del ano
• Síndrom e de intestino irritable
Las pruebas diagnósticas que habitualm ente se realizan
en el LFAR son:
• Tránsito colónico total y segm entario con m arcadores
radiopacos
• M anom etría anorrectal
• Prueba de expu lsión con balón (globo)
• Electrom iografía
• D eterm inación de la latencia de la term inal m otora de
los nervios pudendos
• Sensibilid ad rectal
• Sen sació n del conducto anal
• M ed ición de la tensión rectal
• Infusión de solu ción salin a intrarrectal
En otros capítu los se abordan otras pruebas diagnósticas,
com o la ultrasonografia endoanal y la defecografía, útiles en
la evaluación de los pacientes con padecim ientos anorrec­
tales.
TRANSITO C O L O N IC O C O N M A R C A D O R E S
R A D IO P A C O S
G en eralid ad es
La m edición del tiem po de tránsito co lón ico total o segm en­
tario con m arcadores radiopacos es una prueba indispensa­
ble en la evaluación del pacien te con estreñ im iento. Permi­
te interpretar los síntom as del pacien te e identificar a aquél
con estreñ im ien to significativo y d iferenciarlo del sujeto
norm al. Adem ás, con esta prueba es posible cla sifica r el
estreñim iento conform e a los dos m ecanism os fisiopatológi­
cos principales: inercia colónica o estreñ im iento obstru cti­
anorrectal
vo. El tiem po de trán sito co lón ico tam bién perm ite evaluar
la respuesta terapéutica a tratam ientos m édicos o quirúr­
gicos.
Indicaciones
Las principales ind icacion es de la m edición del tiem po de
tránsito co lón ico total o segm entario son dos:
• Evaluar a pacien tes con estreñim iento.
• Evaluar los resultados de los tratam ientos m édicos o
quirúrgicos de los trastornos de la m otilidad colónica.
C ontraindicaciones
• Em barazo (la radiación utilizada puede dañar al feto).
• O bstrucción intestinal.
• Incapacidad del pacien te de seguir las instrucciones
de la prueba.
Equipo, té c n ic a y p re p a ra ció n d el p ac ie n te
Los pacientes con estreñim iento deben evaluarse m ediante
interrogatorio y exam en físico com pletos. Por lo general, estas
personas han sido som etidas ya a estudios radiológicos o
end oscópicos del colon y en casos sospechosos de seudo-
obstrucción intestinal se requieren estudios m otores del tubo
digestivo proxim al.
M arcad ore s ra d io p a c o s
Los m arcadores radiopacos pueden obtenerse en el com er­
cio, o bien prepararse en la clín ica . En este últim o caso se
corta una sonda de Levin radiopaca de calibre 16 Fr en sen­
tido transversal para obtener pequeños cilind ros de 2 mm,
los cuales se colocan dentro de una cápsula de gelatina de
tamaño 0 0 , De acuerdo con la técnica, se utilizan cápsulas
con 2 0 o 2 4 m arcadores.
Pacientes
Se debe interrum pir el uso de laxantes, supositorios, ene­
m as o fárm acos que m odifican la m otilidad gastrointestinal
(p. ej., p rocinéticos, anticolinérgicos) durante el tiem po que
dure la prueba. El p acien te debe consu m ir los alim entos
habituales y conservar su ritm o de actividad física, y se le
adm inistrará un suplem ento de Psyllium dos veces al día
durante toda la prueba. Debe tenerse la precau ción de e li­
m inar cu alquier m edio de contraste utilizado en estudios
previos, y no realizar ningún estu d io con m edio baritado
del tubo digestivo durante la prueba.
113
 114 II • M é to d o s d e d ia g n ó s tic o

Técnica
Tiem po de tránsito promedio = 1/N 2 ^ — ~—~
Se proponen varias técnicas para m edir e l tránsito colónico. ¡=i
La m ás utilizada es la de bolos m ú ltiples, en la cu al los
p acien tes ingieren cada día u n a cápsula con 20 m arcadores, donde N = núm ero de m arcadores ingeridos, n = núm ero
durante tres días consecutivos. Al cuarto día del estudio y, de m arcadores presentes en la placa sim ple del abdom en al
según sea necesario, cada tres días (al 7o, 10° o 13a días), se tiem po t¡, (t(i+ l) - (i-ll/2 = intervalo de tiem po entre pla­
toma una placa sim ple de abdom en hasta que los m arcado­ cas sucesivas y j —núm ero de placas abdom inales tomadas.
res se elim inen (fig. 16-1). Las placas de abdom en deben En la técn ica del bolo único, la fórm ula anterior se sim p lifi­
in clu ir los hem idiafragm as y el pubis para asegurar que to­ ca a:
dos los m arcadores en el colon se v isu a licen .1
La técn ica con bolo ú n ico de m arcadores cohsiste en la Tiem po de tránsito promedio = 1 .2 (n, + n2 + n3....n^,
ingesta de una cápsula con 2 0 m arcadores y la obtención de
una placa sim ple del abdom en cada 2 4 h hasta que todos los donde n = núm ero de marcadores presentes en cada placa y
m arcadores se elim inen.2 j = núm ero total de placas.
Enseguida se presenta un ejem plo que ilustra la ap lica­
ció n del m étodo anterior (cuadro 1 6 - 1 ).
Interpretación
En este caso, el tiem po de tránsito prom edio es:
En la placa sim ple de abdom en se trazan tres líneas: a) la
prim era sobre los procesos (apófisis) esp in osos de las vérte­ Tránsito en colon derecho = 1.2 x 11 = 14.2 h
bras toracoabdom inales hasta la quinta lum bar; b) la segun­ Tránsito en colon izquierdo = 1.2 x 11 = 14.2 h
da, de la quinta vértebra lum bar a la esp in a iliaca anterosu- Tránsito en rectosigm oide = 1.2 x 13 = 15.6 h
perior derecha, y c) la tercera, de la quinta vértebra lumbar Tránsito colón ico total = 1.2 x 35 = 4 2 h
a la espina iliaca anterosuperior izquierda. Todos los m arca­
dores localizados a la derecha de la prim era y por arriba de En un sujeto normal, el tiem po prom edio de tránsito colón i­
la segunda lín ea se consid eran dentro del colon derecho. co es:
Los m arcadores a la izquierda de la prim era y por arriba de
la tercera línea se consid eran en el colon izquierdo, y los Colon derecho: 2 0 a 3 8 h
m arcadores situados entre la segunda y tercera lín ea se con ­ Colon izquierdo: 14 a 3 7 h
sideran localizados en el rectosigm oide (fig. 16-1). S i la im a­ Rectosigm oide: 25 a 4 5 h
gen del intestino m uestra con claridad un ciego en posición Tiem po colónico total: 4 3 a 72 h
p élv ica, los m arcadores localizados dentro de éste seasignan
al colon d erecho.1
Todos los cálcu los se basan en la m odificación o sim pli­ M A N O M E T R IA ANORRECTAL
ficació n de la fórmula propuesta por A rhan et al.;2
G en eralid ad es

La m anom etría anorrectal es una prueba que evalúa ob jeti­

vam ente la fu nción del m ecanism o esfinterian o, la cap aci­
dad y sensibilidad rectal, y los reflejos rectoan ales que par­
ticip an en la con tin en cia fecal y en la defecación.

Indicaciones

La m anom etría anorrectal está indicad a en los siguientes

ca so s:3

• In con tin en cia fecal: para definir la debilidad fu n cio­

nal de los esfín teres anales y pred ecir la respuesta al
entrenam iento con biorretroalim entación.
• Disinergia del piso pélvico: com o prueba com plem en­
taria para apoyar el diagnóstico, evaluar la respuesta
terapéutica y predecir la respuesta a la b iorretroali­
m entación.

C u a d ro . 16-1. T é c n ic a d e l b o lo ú n ic o c o n m a rc a d o re s

Número de marcadores

Placa Colon derecho Colon izquierdo Rectosigmoide Sumatoria

4 o d ía 11 11 12 34
7 o d ía 0 0 1 1
F ig . 1 6 - 1 . E s t u d i o d e t r á n s i t o c o l ó n i c o c o n m a r c a d o r e s r a d i o p a c o s . P l a c a s i m ­ Totales 11 11 13 35
p le d e a b d o m e n to m a d a a l 4 ° d ia d e la in g e s t a d e lo s m a r c a d o r e s .
 • Enfermedad de H irschsprung.
• D efectos anatóm icos del conducto anal: cuando no se
tenga acceso a endosonografía anal.

Equipo, té c n ic a y p re pa ra ció n d el p ac ie n te

Existen varios equipos, catéteres, sondas y técn icas para la

realización de la m anom etría anorrectal. En térm inos gene­
rales, los equipos se clasifican en tres grupos:

1. Sistem a de perfusión. t
2. Sistem a de balones (globos) neum áticos.
F ig . 1 6 -3 . S o n d a d e S c h u s t e r p a r a m a n o m e t r í a a n o r r e c t a l .
3. Sistem a de estado sólido.

Los equipos m ás utilizados son los que inclu yen un sistem a

de perfusión, el cu al con siste en : a) catéteres de polivinilo
con cuatro canales de m ed ición, o rificios dispuestos en for­ El sistem a de estado sólido u tiliza catéteres flexibles con
m a circunferencial en ángulos de 90°, y un globo en la pun­ m icrotran sd u ctores integrados. E stos m icrotransd u ctores
ta (fig. 1 6 - 2 ); b) bom ba de perfusión que perm ite infundir m iden directam ente la presión esfinteriana. Las principa­
agua utilizando gas nitrógeno a un ritm o de 0 .2 5 a 0 .5 mi/ le s v e n ta ja s de e ste siste m a so n la co n v e rsió n de un
canal-m in; c) transductores de presión que son conectados equipo estacionario a uno portátil y la posibilidad de hacer
a los catéteres y perfundidos con la bom ba de infusión den­ estudios am bulatorios. S in embargo, el alto costo lim ita su
tro de un intervalo de presiones de —50 a 300 mmHg; d) uso.
aparatos de registro, los cu ales transform an la señal de los En pacientes estreñidos se requiere adm inistrar un mi-
transductores de presión en una señal digitalizada su scep ti­ croenem a (M icrolaxMR, Clyss-GoMR) varias horas antes de la
b le de registrarse en una com putadora. Este sistem a tiene m anom etría anorrectal. Los incontin entes no su elen n e cesi­
com o principales ventajas el bajo costo, ya que los catéteres tar ningún tipo de preparación. El estudio se realiza en po­
y transductores pueden reem plazarse fácilm ente; la d ispo­ sició n de decúbito lateral izquierdo y con las caderas y rodi­
nibilidad, toda vez que los catéteres se adquieren en e l co ­ llas flexionadas 9 0 grados.
m ercio con relativa facilidad, y la reproducibilidad de las Existen por lo menos dos técnicas para efectuar la m ano­
m ed iciones. El posible bloqueo de los capilares y que el m etría anorrectal:3
equipo no sea portátil son las principales desventajas de
este sistem a. 1. Extracción p o r etapas. En esta técn ica el catéter co ­
El sistem a con globos neum áticos inclu ye un dispositivo locado dentro del recto se retira en etapas de 0.5 o
que tiene un cilind ro central al que está atado un globo de 1.0 cm , realizando el registro de la presión esfinteria­
látex; este globo crea dos com partim entos que sirven para na por lo m en o s d u ran te 2 5 seg en ca d a u n a de
el registro de la presión del esfín ter anal interno (EAI) y el las etapas.
esfínter anal externo (EAE). Dentro del cilind ro puede in­ 2. Extracción rápida. El catéter en p osición intrarrectal
sertarse un catéter con globo en la punta para m edir la pre­ se extrae m ediante el uso de un m otor externo que lo
sión intrarrectal e ind u cir los reflejos rectoanales (fig. 16-3). retira a través del conducto anal a una velocidad cons­
Este tipo de dispositivo se conoce com o sonda de Schuster. tante de 1 mm/seg. Con el uso de catéteres que tienen
Los globos se conectan a un sistem a de transductores de ocho puertos de registro orientados radialm ente y con
presión externos y de aquí a un aparato de registro. La p rinci­ un programa de com putadora esp ecífico, es posible
pal ventaja de este sistem a es que perm ite m antener los glo­ m edir los vectores de presión dentro de recto y con ­
bos en una p osición fija y realizar m ediciones de presión en ducto anal y de esa m anera construir imágenes tridi­
un área grande de los esfínteres. La desventaja principal es m ensionales conocid as com o vectogramas.
que el diám etro d el cilin d ro y el volum en de los globos
pueden crear un artefacto que interfiere en la exactitud para Los principales parám etros que se m iden en una m ano­
m edir la presión en reposo e inducir contraccion es volun­ m etría anorrectal son:
tarias.
• Longitud del esfínter. S e calcu la m idiendo la longitud
en centím etros de las zonas de alta presión registradas
con el catéter (norm al: varones 3 a 4 cm ; m ujeres 2 a
3.5 cm).
• Presión de reposo (norm al: 4 0 a 8 0 mmHg). Es la pre­
sión que se registra en el cond u cto con el pacien te en
reposo. Hasta 8 0 % de esta presión está determ inado
por el tono del esfínter anal interno.
• Presión en contracción voluntaria (squeeze pressure).
Es la presión que se registra en el cond u cto anal cu an ­
do se pide al pacien te que realice con traccio n es del
esfínter anal (norm al: 4 0 a 8 0 mmHg; más altas que las
presiones en reposo). Esta presión es determ inada por
la contracción del esfínter anal externo.
• Reflejo rectoanal inhibitorio. Con los puertos d e regis­
F ig . 1 6 -2 . C a t é t e r d e p e r f u s i ó n c o n b a l ó n ( g l o b o ) p a r a m a n o m e f r í a a n o r r e c t a l . tro localizados en el cond u cto anal y utilizand o un
116 II ■ M é to d o s d e d ia g n ó s tic o
catéter con globo en posición intrarrectal, se realizan
d istensiones rectales con insuflaciones de aire progre­
sivam ente mayores (10, 20, 4 0 y 6 0 cm 3) y se m ide la
am plitud y duración de la relajació n del esfín ter anal
interno. Tam bién se observa la con tracció n refleja del
e sfín ter anal externo (fig. 16-4).
• Pujo defecatorio. Con puertos localizad os en el recto y
en el esfín ter anal se m ide la presión intrarrectal, la
p resión residual y el porcentaje de relajació n del es­
fínter anal. Durante el pujo, norm alm ente se encu en ­
tra un aum ento de la presión intrarrectal producido
por el fenóm eno de Valsalva y una d ism inu ción de
la presión intraanal. En pacientes estreñid os se indica
esta prueba para descartar la presencia de estreñim iento
obstructivo o de disinergia del piso p élvico, en la cual
se e n cu e n tra co n tra c c ió n p a ra d ó jica de la p resión
intraanal.
• Volumen mínim o de sensación. Consiste en determ inar
el volum en m ínim o capaz de p roducir una sensación
de d istensión rectal. S e realiza con un globo intrarrec­
tal que se infla a 6 0 cm 3. Si el paciente no tien e sen sa­
ción alguna, se continú a inflando el globo con incre­
m entos de 5 a 10 cm 3 hasta alcanzar los 1 5 0 cm 3 (nor­
mal para la prim era sen sación: 4 0 a 8 0 cm 3). S i el pa­
ciente percibe el globo con 6 0 cm 3, entonces se hacen
in su flacio n es reduciendo el volum en de aire en 5 a 10
c m 3, hasta encontrar el volum en m ínim o con el cual el
paciente percibe la sen sación de distensión. Cada in­
su flación debe tener una pausa de por lo m enos 25
segundos.
• Volumen máximo de sensación o capacidad rectal. Con
un globo intrarrectal con capacidad de 5 0 0 cm 3 se rea­
lizan insuflacion es de aire con increm entos de 50 cm '
hasta que e l pacien te refiera intolerancia, dolor o ur­
gencia para evacuar (norm al: 120 a 150 cm ‘).
Interpretación
Hay presión esfinteriana disminuida tanto en reposo com o
durante la contracció n voluntaria en los casos de in co n ti­
nen cia fecal secundaria a lesión del esfínter anal o neuropa­
Revisar A n o rre c ta l Ayuda=F1

tía de nervios pudendos. S e observa presión esfinteriana
aum entada en los casos de fisura anal o en la disinergia del
piso pélvico (o anism o). El reflejo rcctoanal inhibitorio au ­
sente es un dato característico de la enferm edad de H irsch­
sprung, aunque también puede observarse en los casos de
m egarrecto, en los cuales es d ifícil producir una adecuada
d istensión rectal, o en pacientes posoperados (anastom osis
ileoanal o coloanal). La sensación rectal disminuida se ob­
serva en pacientes con diabetes m ellitus y en ancianos, m ien­
tras que el aum ento d e la sensación rectal es un dato muy
frecu ente en pacientes con síndrom e de in testino irritable,
pero tam bién en aquéllos con procesos inflamatoritos anorrec­
tales. Se presenta disminución de la ca p a cid a d rectal en
p a cie n te s con procesos in fla m a to rio s o in filtra tiv o s del
recto (p. ej., CUCI o escleroderm ia),4 m ientras que hay au­
mento d e la cap acid ad rectal en trastornos com o m egacolon
y megarrecto.
PRUEBA DE EXPULSION C O N BALON
G en eralid ad es
El estudio del paciente con estreñ im iento obstructivo re­
quiere varias pruebas de la función anorrectal para estable­
cer la causa precisa del problem a. S in embargo, desde el
punto de vista clín ico , se ha diseñado la prueba de expul­
sión con balón (PEB), que es sim ple, económ ica y suscepti­
b le de realizar por cualquier gastroenterólogo o cirujan o co ­
lorrectal en su consultorio. En varios trabajos se dem uestra
que la PEB tiene elevada sen sibilidad, por lo cual se utiliza
com o prueba de escrutinio en algunos centros.5
Equipo, té c n ic a y p re p a ra ció n
d el p acien te
U n balón (globo) de látex con capacidad de 6 0 cm 3 de agua
se coloca y ata en la punta de un catéter de plástico de 1 m
de largo. Se conecta una llave de tres vías en el otro extrem o
del catéter para facilitar el llenado del balón.
Con el paciente en decúbito lateral izquierdo, se introdu­
c e el balón en el recto por arriba del aparato esfinteriano. El
balón se infla con 60 cm 3 de agua y el sistem a se cierra con
la llave de tres vías. Se pide al pacien te que vaya al baño y
expu lse el balón m erced a con traccio n es de los m úsculos
abdom inales y relajación del piso pélvico. S e necesita un
m áxim o de 8 m in para expu lsar el balón. Si el pacien te no
puede expelerlo o presenta dolor durante la m aniobra, el
balón se desinfla y se extrae del recto, con lo que se da por
conclu id o el procedim iento.
En otros centros, la PEB se realiza con el paciente en la
m esa de exploración en posición de decúbito lateral izquier­
do. Con el balón en el recto e inflado con 50 cm 3 de agua, el
pacien te intenta expulsarlo. S i este intento fracasa, se aña­
den pesas al extrem o del catéter, hasta un m áxim o de 2 0 0 g;
si el paciente vuelve a fallar en el intento, el balón se desin­
fla y el exam en se da por concluid o. El paciente no requiere
preparación alguna.
Interpretación
La in cap acid ad de exp u lsar el balón in d ica ob stru cción
del piso pélvico y sugiere incapacidad para la relajación del
m úsculo puborrectal.
ló ■ L a b o ra to rio d e fisiología a n o r r e c ta l 117
ELE C TR O M IO G R A FIA
G e n e ra lid a d e s
La electrom iografía (EMG) es una de las técn icas m ás im ­
portantes para investigar los esfínteres anales interno y ex ­
terno, así com o la m usculatura del piso pélvico. Consiste en
e l registro del potencial de acción de las unidades m oto­
ras. Una unidad motora consta de una neurona del asta an­
terior de la m édula espinal, su axón y ramas term inales, así
com o de las fibras m usculares que inerva. El núm ero de
fibras m usculares que cada célu la del asta anterior inerva
varía entre 1C y 200, según si el m úsculo en cu estión realiza
un trabajo grueso o fino. Cada potencial de las unidades
m otoras tiene duración, am plitud y m orfología característi­
cas. El an álisis de estos parám etros determ ina el patrón elec-
trom iográfico.
In d ic a c io n e s
• En el pacien te estreñido, para la d etección de la con ­
tracció n paradójica del m ú sculo pu borrectal o d isi­
nergia del piso pélvico, llam ada tam bién anism o.
• En el pacien te incontinente, para la d etección de des-
nervación esfinteriana o el m apeo del EAE ante la sos­
pecha de traum atism o obstétrico.
En esta últim a indicación , la ultrasonografía endoanal
reem plazó a la EMG, ya que permite una m ejor d etección
de lesion es esfin terianas y no es un proced im iento d olo­
roso.
E q uip o, té c n ic a y p re p a ra c ió n
d e l p a c ie n te
Para la realización de la EMG se utilizan dos tipos de ele c­
trodos: a) de aguja, y b) de superficie.
Los electrodos de aguja (fig. 16-5, a color) consisten en
una aguja de alam bre de acero de 0.1 m m de diám etro. Se
insertan en e l borde lateral del esfín ter anal externo o en el
m úsculo puborrectal y se hacen avanzar en form a paralela
al cond u cto anal hasta introducirlos 5 cm . S e registran los
p oten ciales m usculares durante la introducción de la aguja.
S e seleccio n a n los parám etros del am plificador (0.2 mV de
ganancia, filtro de baja frecu encia a 2 0 Hz y el de alta fre­
cu en cia a 5 kHz). Los trazos obtenidos pueden im prim irse o
alm acen arse en una com putadora. Los electrodos de aguja
proporcionan inform ación cuantitativa acerca de la inerva­
ció n de las fibras m usculares.6-7 S e utilizan principalm ente
en los pacientes con ano im perforado para confirm ar la co ­
locación apropiada del intestino, si la evaluación ultrasono-
gráfica no está disponible.
Los electro d o s de su p e rficie, com o su nom bre lo in­
dica, se colocan sobre la piel de la región anal utilizando
jalea conductora. Tam bién pueden utilizarse electrodos de
su p e rfic ie in tra a n a le s co n o cid o s com o tap ón (o plug)
anal (fig. 16-6, a color). Estos electrodos no proporcionan
inform ación cuantitativa de los potenciales de a cció n de las
unidades m otoras, pero sí perm iten evaluar la contracción
m u scu lar durante la d efecación .6-7 S e u tilizan en los ca ­
sos de disinergia del piso pélvico y en la biorretroalim en-
tación.
Para la realización de EMG el pacien te no requiere pre­
paración esp ecial. Ú nicam ente se realiza una adecuada lim ­
pieza de la piel perianal.
118 II ■ M é to d o s d e d ia g n ó s tic o
M E D IC IO N DE LA LATENCIA DE LAS TERMINALES
M O T O R A S DEL N E R V IO PU D EN D O
G en eralid ades
El m úsculo del esfín ter anal externo está inervado por el
nervio pudendo. La estim u lación de este últim o fue descrita
inicialm ente por K iff y Sw ash en 1 9 8 4 8 m ediante la m edi­
ció n de las laten cias de las term inales motoras del nervio
pudendo (LTMNP). Está técn ica perm ite realizar una eva­
luación cuantitativa de la función neurom uscular del esfín ­
ter anal en los casos de in co n tin en cia fecal. La *mayoría de
los pacientes con in co n tin en cia anal idiopática tiene laten ­
cias prolongadas del nervio pudendo, y es en estos pacien­
tes en los que las LTMNP hallan su principal aplicación.
Indicaciones
• D efinir el com ponente neurom uscular de la disfunción
esfinteriana en p acien tes con incon tinen cia anal.
• Evaluar el daño neurológico del nervio pudendo y del
esfínter anal después del parto y pronosticar la fu n ­
ción esfinteriana en futuros procedim ientos obstétri­
cos.
• Evaluar la función esfinteriana antes de realizar una
reparación de prolapso rectal.
• Evaluar la fu nción neurom uscular del esfín ter anal en
p acientes con estreñ im iento y pujo crónicos.
C ontraindicaciones
• Inflam ación o ulceración agudas de la m ucosa rectal o
del conducto anal.
• In fección activa d el perineo.
• Estenosis anal.
• Falta de coop eración del paciente.
Equipo, té c n ic a y p re p a ra ció n del p ac ie n te
Para la determ inación de las LTMNP se requiere:
1. Equipo de electrom iografía capaz de generar un e stí­
mulo de 50 V en 0.1 mseg y registrar el potencial de
acción de una unidad motora del esfín ter anal externo.
2. Instrum ento para estim u lación y registro del nervio
pudendo. Consiste en dos electrodos de m etal para
estim ulación colocados en la punta y separados 1 cm
(ánodo y cátodo) y dos electrodos de registro. Este in s­
trum ento se fija al dedo ín d ice enguantado del exam i­
nador, disponiendo los electrodos estim uladores en la
punta y los de registro en la falange proxim al (fig. 16-7).
3. Gel conductor.
4. Electrodo de tierra, que se coloca en el antebrazo o la
pierna del paciente.
La preparación del pacien te con siste tan sólo en la apli­
ca ció n de un enem a evacuante antes del estudio. S e le colo­
ca en decúbito lateral izquierdo con las piernas flexionadas.
El instrum ento con los electrodos para estim u lación y regis­
tro se introduce en el recto del sujeto, aplicando una can ti­
dad suficiente de jalea conductora. S e palpa la esp ina is-
q u iá tica (ciá tica ) izqu ierd a inm ed iatam en te arriba de la
m usculatura del piso pélvico. S e procede a la estim ulación
del nervio pudendo, moviendo lentam ente el dedo a tra­
vés de la pared pélvica. La respuesta deseada es la aparición
de una con tracció n firm e del esfín ter anal externo alrede­
dor del dedo y una am plitud m áxim a en el potencial de
acción de la unidad motora en el osciloscopio del aparato
de EMG. Esta respuesta debe coin cid ir y ser reproducible
con cada estím ulo. La latencia de la respuesta puede medir­
se en el registro obtenido. El nervio pudendo derecho se
estudia de la forma anteriorm ente descrita, colocando los
electrodos en la esp ina isquiática derecha. En ocasiones, es
n e cesa rio ca m b ia r la p o sició n d e l p a cien te a l d ecú bito
lateral derecho.
Interpretación
La latencia de la term inal m otora del nervio pudendo nor­
mal es de 2.0 ± 0 .2 mseg (fig. 16-8). La laten cia de la res­
puesta se m ide desde el in icio del estím ulo hasta el in icio
d e la respuesta del esfín ter anal externo. Las laten cias del
nervio pudendo derecho e izquierdo pueden ser diferentes
pero varían m ínim am ente de la m edia. En los pacientes con
in con tin en cia fecal las LTMNP están prolongadas, con una
m edia de 3 .0 ± 0 .9 mseg. Tam bién existe una correlación
entre el grado de descenso perineal y la LTMNP. Los pacien-
F ig . 1 6 -7 . E l e c t r o d o s p a r a l a m e d i c i ó n d e l t i e m p o d e l a t e n c i a d e
la s t e r m in a le s m o t o r a s d e l n e r v io p u d e n d o .
 16 ■ L a b o ra to rio d e fisiología a n o r r e c ta l 119

2 m seg • Tum oraciones.

• Cualquier proceso que produzca riesgo de perforación
en el recto.

E quipo, té c n ic a y p re p a ra c ió n
d e l p a c ie n te

El barostato consta de un pistón controlado electrónicam ente

y un sistem a de in yección-asp iración de aire conectad o a
un transductor que perm ite m antener una presión con stan ­
te dentro de este sistem a cerrado (barostato-tubo-balón). El
balón puede ser de látex o de polietileno. Existe gran co n ­
troversia acerca de si debe utilizarse uno u otro balón, ya
que las características de cap acitancia son diferentes entre
ellos, lo cu al puede, influir en los resultados al m edir los
5 0 m V um brales sensoriales (sensitivos). Para valorar el tono m uscu­
0 .1 m seg
lar, s i la viscera se contrae, el barostato aspira el aire del
balón para m antener constan te la presión preestablecida,
F ig . 1 6 - 8 . L a t e n c ia d e t e r m in a l m o t o r a d e l n e r v io p u d e n d o ( e s t im u lo d e 5 0 V .
d e 0.1 m s e g d e d u r a c i ó n ) .
reduciendo el volum en en el balón. S i la viscera se relaja, se
inyecta aire al balón, produciendo un increm ento del volu­
m en. Estos cam bios de volum en que detecta la com putado­
ra perm iten determ inar indirectam ente los cam bios en el
tes con in con tin en cia y una LTMNP norm al unilateral pue­ tono muscular.
den obtener m ejoría después de una reconstru cción esfinte- La cap acitan cia rectal se d eterm ina calculand o la rela­
riana. En cam bio, los pacientes con LTMNP anorm al b ilate­ ció n de la presión intrarrectal que se genera insuflando un
ral difícilm ente m ejorarán después de una reconstru cción volum en crecien te de aire dentro del balón. Cuando el recto
de esfínteres. Por otro lado, una LTMNP norm al no descarta se distiende con un volum en crecien te y la presión no au­
forzosam ente algún daño neurológico.910 m enta en grado significativo, se habla de una alta cap aci­
tan cia rectal. S i un in crem en to pequeño en el volum en de
distensión rectal produce un gran aum ento en la presión, se
SENSIBILIDAD RECTAL (B A R O S TA TO ) describe com o una baja capacitancia.
La ap licació n m ás novedosa del barostato se refiere a
G e n e ra lid a d e s la evaluación de la sen sibilid ad v isceral.13'15 La m edición
de los um brales sen soriales puede realizarse por medio de
El barostato es un equipo de distensión controlada que in ­ distensiones en rampa (distensiones con un volum en cre­
trodujeron inicialm ente M alagelada y Azpiroz en la C línica ciente de aire) o fásicas (d istensiones rápidas para llegar a
Mayo para evaluar tono y capacitancia (razón volum en:pre- una m eseta y luego caer). Estas últim as resultan las más
sión) de una viscera hueca. Más tarde se m odificó para p rac­ útiles para d etectar hipersensibilid ad visceral en pacien ­
ticar d istensiones que perm itiesen valorar de una manera tes con S IL 16 A la m itad de cada d istensión se pide al pa­
estandarizada la sensibilidad v is c e r a l." 12 ciente que califiq u e la sen sación obtenida y finalm ente se
obtiene el um bral correspond iente a malestar, urgencia o
In d ic a c io n e s dolor, según sea el caso. S o n varios los protocolos utilizados,
entre ellos la serie de seguim iento o rastreo (íra cteig ), que
• D eterm inación de la capacitancia rectal en aquellos consiste en distensiones fásicas sin sesgo divididas en una
pacientes en quienes no se encuentra reflejo rectoanal primera fase que consta de distensiones en escalera, segui­
inhibitorio y se considera que se debe a la presencia da de una segunda fase con d istensiones aleatorias. D epen­
de megarrecto. diendo de la sen sación del sujeto, el sistem a de retroali­
• Tono y cap acitan cia rectales en protocolos de investi­ m entación del barostato y la com putadora sum inistran los
gación, principalm ente para evaluar el efecto de n u e­ datos siguientes: si no hay ninguna sen sación o ésta es leve,
vos fárm acos. la siguiente d isten sión será de m ayor intensidad; si se pro­
• Hasta el m om ento n o existe consenso en cu an to al duce sen sación de malestar, la siguiente distensión será alea­
m ejor protocolo para valorar sen sibilid ad visceral en toriam ente de igual o m enor intensidad; si hay dolor, la s i­
colon y recto; sin embargo, se aceptan los estudios de guiente d istensión será de m enor intensidad.
barostato com o m étodo para valorar nuevos tratam ien­ Otro de los protocolos cuya utilidad perm ite evaluar la
tos en el síndrom e de in testino irritable (SU). Aunque hipervigilancia que caracteriza a los pacientes funcionales
es prem aturo para establecerlo com o un m étodo de es la serie ascendente, que co n siste en una secu en cia de
evaluación clín ica , se recom ienda utilizarlo en pacien ­ distensiones fásicas, cada una m ás intensa que la anterior,
tes con S il evaluados en hospitales de tercer nivel para de lo cual se advierte previam ente a l sujeto.
detectar hipersensibilid ad visceral y poder darles un Sólo se requiere un enem a evacuante antes del procedi­
dato objetivo de su enferm edad.1315 m iento y el sujeto debe estar en decúbito lateral izquierdo. -
El balón se introduce lubricado sin ningún an estésico y se
C o n tra in d ic a c io n e s dirige m anualm ente, dejando su borde inferior 4 cm por
arriba de la lín ea dentada. Luego de la colocación se reco­
• Enferm edades inflam atorias m oderadas o graves del mienda un periodo de aju ste de por lo m enos 2 0 m in antes
recto. de in iciar las distensiones.
120 II ■ M é to d o s d e d ia g n ó s tic o
In te rp re ta c ió n
La baja d e volumen durante una distensión de presión pre­
determ inada constante indica que la viscera se contrajo. El
aum ento d e volumen durante una d istensión de presión pre­
determ inada constan te indica que la viscera se relajó. El
aumento d e la razón volumen.presión indica la p resencia de
m egarrecto, que puede ocu rrir de m anera secu n d aria en
pacien tes con estreñim iento obstructivo, o prim aria, en la
enferm edad de H irschsprung. El decrem ento d e la razón
volumen.presión puede presentarse en proctitis ulcerosa o
por radiación. Un umbral bajo durante distensiones de se­
guimiento indica hipersensibilidad visceral y sugiere S il. Un
um bral alto durante distensiones d e seguim iento in d ica
hip osen sib ilid ad visceral y sugiere m egarrecto, diabetes
m ellitu s, desnervación por traum atism o quirúrgico o por
alteraciones neurológicas. Un umbral bajo durante la serie
ascendente es indicativo de hipervigilancia y sugiere fuerte­
m ente trastornos funcionales digestivos, com o síndrom e de
in testin o irritable.
OTRAS PRUEBAS
S e n s a c ió n d e l c o n d u c to a n a l
En esta prueba se pasa una corriente eléctrica entre dos ele c­
trodos bipolares colocados en el conducto anal y se miden
los um brales sensoriales. Por el m om ento, esta prueba no ha
sido de ninguna utilidad para el diagnóstico y tratam iento
del estreñim iento ni de la in con tin en cia fecal.
P o te n c ia le s e v o c a d o s se n so ria le s
Esta prueba no se ha establecido com o técn ica útil para la
investigación de la sen sación anorrectal.
Tensión d e la p a re d re c ta l
No se ha dem ostrado que la m edición de este parám etro sea
de alguna utilidad clín ica.
In fu s ió n d e s o lu c ió n sa lin a
La in fu sión de solu ción salina o de su stancias que sim ulan
m ateria fecal no tiene ningún valor desde el punto de vista
clín ico .
PRUEBAS PARA EL D IA G N O S T IC O
Y TR ATA M IEN TO ESPECIFICO S
DE TRASTORNO S ANORRECTALES
In c o n tin e n c ia fe c a l
Las pruebas de la función anorrectal de utilidad reconocida
en el diagnóstico y tratam iento de la in con tin en cia fecal son
la ultrasonografía anal, que se d escribe en el capítulo 17,
y la m anom etría anorrectal, que define la debilidad m uscu­
lar esfinteriana y predice la respuesta a la biorretroalim en-
tación. Además, puede evaluarse la sensibilidad y capacidad
rectal. Son de posible utilidad la electrom iografía de super­
ficie (para la evaluación de la función esfinteriana y la rea­
lización de la biorretroalim entación), la d eterm inación de
la laten cia de la term inal m otora de nervios pudendos y la
defecografía (cuando se sospecha prolapso rectal).
E stre ñim ie n to
Son de utilidad reconocida en el diagnóstico y tratam iento
del pacien te estreñido el estudio de tránsito colónico con
m arcadores radiopacos (para confirm ar e l d iagnóstico de
estreñim iento y definir un m ecanism o de in ercia colónica
o estreñ im ien to obstru ctivo), y la m anom etría anorrectal
(para exclu ir enferm edad de H irschsprung, apoyar los re­
sultados de otras pruebas en la disinergia del piso pélvico,
detectar lesion es del esfínter anal si no se tiene acceso a
ultrasonografía, y en el entrenam iento con biorretroalim en-
tación). S o n procedim ientos de utilidad posible la defeco-
grafía (para id en tificar anorm alidades anatóm icas com o rec-
tocele, prolapso, intususcepción) y la expu lsión con balón
(para apoyar el diagnóstico de estreñ im iento obstructivo).
P ro c ta lg ia y o tro s tra s to rn o s fu n c io n a le s
Las pruebas de la fu nción anorrectal no tien en ninguna u ti­
lidad en la proctalgia fugaz, a m enos que se sospeche una
m iopatía esfinterian a esp ecífica. En el síndrom e de intesti­
no irritable se sugiere que la determ inación del um bral de
dolor o m alestar por la distensión rectal con barostato pue­
de em p learse com o m arcador de este p ad ecim ien to. S in
em bargo, debido a que no se co n o cen con exactitu d los
m ecanism os de la hipersensibilidad y no existe consenso
respecto a cuál es el m ejor m étodo para evaluar los um bra­
les sen so ria le s, no se recom iend a el uso sistem ático del
barostato en la evaluación de pacientes con síndrom e de
intestino irritable.
REFERENCIAS
1 . A rh a n P, D ev ro ed e G , Je h a n n u B , e t a l. S e g m e n ta l c o lo n ic tra n sit
tim e . D is C o lo n R ectu m 1 9 8 1 :2 4 :6 2 5 - 6 2 9 .
2 . M e tc a lf A M , P h illip s SF, Z in s m e is te r A R . S im p lifie d a sse s sm e n t
o f s e g m e n ta l c o lo n ic tr a n s it. G a stro e n te ro lo g y 1 9 8 7 ;9 2 :4 0 - 4 7 .
3 . A m e r ic a n G a stro e n te ro lo g ic a l A s s o c ia tio n . A m e r ic a n G a s tro e n ­
te ro lo g ic a l A s s o c ia tio n M e d ic a l P o s itio n S ta te m e n t on A n o re c ta l
T e stin g T e c h n iq u e s . G a stro e n te ro lo g y 1 9 9 9 ;1 1 6 :7 3 2 - 6 0 .
4 . L e ig h to n J, V a ld o v in o s M A , P e m b e rto n JH , R o th D M , C a m ille ri
M . A n o re c ta l d y s fu n c tio n a n d r e c ta l p ro la p s e in p ro g re ssiv e
s y s t e m ic s c le r o s is . D is C o lo n R e c tu m 1 9 9 3 :3 6 :1 8 2 ,1 8 5 .
5 . F le s h m a n JVV, D re sn ik Z , C o h e n E , e t al. B a llo o n e x p u ls io n test
f a c ilit a te s d ia g n o s is o f p e lv ic flo o r o u tle t o b s tr u c tio n d u e to
n o n r e la x in g p u b o r e c ta lis m u s c le . D is C o lo n R e c tu m 1 9 9 2 :3 5 :
1 0 1 9 -1 0 2 5 .
6 . B a r to lo D C C , Ja r ra tt (A , R e a d NVV. T h e u s e o f c o n v e n tio n a l
e le c tro m y o g ra p h y to e x te rn a l a n a l s p h in c te r n e u r o p a th y in m an .
J N e u ro l N eu ro su rg P s y c h ia try 1 9 8 3 ;4 6 :1 1 1 5 - 1 1 1 8 .
7. B a r to lo D C C , R ead NW, J a r r a » JA , et al. D iffe r e n c e s in a n a l
s p h in c t e r fu n c tio n a n d c lin ic a l p r e s e n ta tio n in p a tie n ts w ith
p e lv ic flo o r d e s c e n t. G a stro e n te ro lo g y 1 9 8 3 ;8 5 :6 8 - 7 5 .
8 . K iff E, S w a s h M . S lo w e d c o n d u c tio n in th e p u d e n d a l n e rv e s in
id io p a th ic (n e u ro g e n ic ) fe c a l in c o n tin e n c e . B r J S u rg 1 9 8 4 ;7 4 :
6 1 4 -6 1 6 .
9 . Jo n e s P N , L u b o w sk i D Z . S w a s h M , e t a l. R e la tio n b e tw e e n p e r i­
n e a l d e s c e n t a n d p u d e n d a l n e rv e d a m a g e in id io p a th ic fe c a l
in c o n t i n e n c e . J N e u ro l N e u ro su rg P s y c h ia t r y 1 9 8 4 :4 7 :1 2 6 9 -
1273.
1 0 . R ao S S C , H a tfie ld R, S o ff e r E, R ao S , B e a ty J, C o n k lin JL .
M a n o m e tr ic te s ts o f a n o re c ta l fu n c tio n in h e a lth y a d u lts . A m J
G a s tro e n te ro l 1 9 9 9 ;9 4 :7 7 3 - 8 3 .
1 1 . B r a d e tte M , D e lv a u x M , S ta u m o n t G , F io ra m o n ti J. B u e n o L,
F re x in o s J. E v a lu a tio n o f c o lo n ic s e n s o ry th re s h o ld s in IB S u sin g
a b a ro sta t: d e fin itio n o f o p tim a l c o n d itio n s a n d c o m p a ris o n w ith
h e a lth y s u b je c ts . D ig D is S c i 1 9 9 4 :3 9 :4 4 9 - 5 7 .
1 2 . T o m a TP. Z ig h e lb o im J , P h illip s SF, T a lle y N J. M e th o d s for
 16 ■ L a b o ra to rio d e fisiología a n o rre c ta l 121

s tu d y in g in te s tin a l s e n s itiv ity a n d c o m p lia n c e : in v itro s tu d ie s 1 5 . N a lib o ff BD , M u n a k a ta J , F u lle r to n S , G r a c e ly R H , K o d n e r

o f b a llo o n s a n d a b a ro sta t. N eu ro g a stro en te ro l M o t 1 9 9 6 ;8 :1 9 -2 8 . A , H a r ra f F, M a y e r EA . E v id e n c e o f tw o d is tin c t p e r c e p tu a l
1 3 . M u sia l F, C ro w e ll M D . R e c ta l a d a p ta tio n to d is te n tio n : im p li­
a lte r a tio n s in irr ita b le b o w e l sy n d ro m e . G u t 1 9 9 7 ;4 1 :5 0 5 - 1 2 .
c a tio n s fo r th e d e te r m in a tio n o f p e r c e p tio n th re s h o ld s . P h y sio l
1 6 . S c h m u ls o n M , C h a n g L , N a lib o ff B , L e e OY, M a y e r EA. C o ­
B e h a v io r 1 9 9 5 ;5 8 :1 1 4 5 - 4 8 .
rr e la tio n o f sy m p to m c r ite r ia w ith p e r c e p tio n th re s h o ld s d u rin g
1 4 . iMertz H , N a lib o ff B , M u n a k a ta J, N ia z i N , M a y e r E A . A lte red
re c to sig m o id d is te n s io n in ir r ita b le b o w e l sy n d ro m e p a tie n ts .
re c ta l p e r c e p tio n i s a b io lo g ic a l m a rk e r o f p a tie n ts w ith ir r ita ­ A m J G a stro e n te ro l 2 0 0 0 ;9 5 :1 5 2 - 1 5 6 .
b le b o w e l sy n d ro m e . G a stro e n te ro lo g y 1 9 9 5 ;1 0 9 :4 0 - 5 2 .

■>
i
 17 Ultrasonografia transanal
Carlos Belmonte Montes ■ M argarita C h ia p a Cortés
i
IN T R O D U C C IO N
[.a ultrasonografia endoanal se convirtió en un recurso muy
im portante para el diagnóstico de diversas enferm edades
anorrectales, entre las que destacan el cá n ce r rectal, la in­
con tin en cia fecal y las fístulas anorrectales. Adem ás de la
im portante inform ación que proporciona, es un método eco­
nóm ico y bien tolerado por el paciente. Por ello, el uso de
este m étodo de diagnóstico se ha generalizado hasta conver­
tirse en la regla de oro en las enferm edades m encionadas y
un recurso esen cial, para su tratam iento. En el presen te ca ­
p ítu lo se revisan los fu nd am entos de la ultrasonografia
endoanal, con esp ecial énfasis en las ap licacion es prácticas.
H ISTO R IA
En 1949. W ild' diseñó un aparato que utilizaba ondas de
ultrasonido de alta frecu encia con la finalidad de m edir el
grosor de la pared intestinal en organism os vivos. En sus
experim entos logró observar las tres capas del intestino del­
gado de un perro recién sacrificad o y los cam bios en la p a ­
red en una persona afectada de cán cer gástrico. Concluyó
que el perfeccionam ien to de este aparato perm itiría identi­
ficar tum ores en sitios accesibles del cuerpo, tal com o se
utiliza en la actualidad. Por lim itaciones técnicas, e se pro­
vecto fue por m ucho tiem po sólo una posibilidad hasta que,
30 años después, en 1983. Dragsted y Gammelgaard- lo in­
cluyeron en la práctica clín ica com o parte de la valoración
de la pared rectal, de modo que consiguieron valorar co rrec­
tam ente 11 de 13 cánceres rectales prim arios. Después de
ello su uso se extend ió de manera progresiva para la valora­
ción de Ja anatom ía del conducto anal3 hasta formar parte
indispensable del estudio de una gran variedad de enferm e­
dades.
BASES FISIC A S DE LA U LTR A SO NO G R AFIA
El ultrasonido, p rincip io físico de la ultrasonografia. co n sis­
te en ondas sónicas de alta frecu encia que transcurren a
través del cuerpo; la unidad de frecu en cia del sonido es el
hertzio, o Hertz (Hz), y el intervalo de las ondas sónicas de
alta frecu encia que se utilizan con fines diagnósticos va de
2 a 15 MHz (1 MHz = 1 0 0 0 0 0 0 Hz). La producción de ecos
depende de la energía acústica reflejada dentro del cuerpo
en las interfaces, que son los planos d e unión entre dos
tejidos de propiedades físicas distintas. Cuando la transm i­
sión procede a través de un medio totalm ente hom ogéneo
en el q ué no e x iste n in te rfa ce s, la im agen o b ten id a es
anecoica o q u ística.4
122
C O N S ID E R A C IO N E S TEC N IC A S
La calidad de la inform ación obtenida con la ultrasonogra­
fia depende en gran medida de la capacidad del operador de
reconocer errores y artificios. M u ch os de éstos son cau sa­
dos por el uso inapropiado del instrum ento, de modo que es
posible prevenirlos; los artificios pueden sugerir la presen­
cia de estructuras que en realidad no existen o im pedir la
observación de im ágenes que son im portantes para el diag­
nóstico.
Antes de in iciar el estudio se debe revisar que el equipo
esté adecuadam ente ensam blado, que exista papel suficiente
en la im presora y que se hayan colocad o los datos del pa­
cien te en la pantalla. Si se efectuara ultrasonografia endo-
rrectal. es necesario contar adem ás con aspirador portátil y
un rectosigm oidoscopio rígido acop lable con el transductor.
La ultrasonografia del conducto anal es un estudio que
no ocasiona mayor m olestia que la de un tacto rectal, que
siem pre se realiza antes del estudio; el transductor es muy
delgado y consta de un cono p lástico en la punta que perm i­
te e l acoplam iento adecuado con la pared del conducto anal;
no requiere ningún tipo de preparación y la duración del
procedim iento es de unos cuantos m inutos.
En la ultrasonografia endorrectal se em plea un transduc­
tor rígido rodeado por un globo con agua bidestilada;5 se
llena con 5 0 cm 3 para obtener un acop lam iento acústico con
la pared del recto; es m ucho más m olesto que el endoanal y,
en ocasiones, doloroso, ante todo en personas con tumores
de gran tam año. Requiere adem ás la ap licación de enem as
de fosfato previos, ya que la presencia de excrem ento difi­
cu lta la u b icació n del tum or y puede m odificar las imáge­
nes obtenidas. La duración es variable, de 5 a 20 m in, v
depende en gran medida de la accesibilid ad y el tamaño de
la lesión.
M ETO D O S PARA A N A LIS IS SISTEM A TICO
U ltrasonografia d e l co n d u cto an a l
S e coloca al pacien te en decúbito lateral izquierdo, se reali­
za un tacto rectal y se introduce el transductor cuidando
que perm anezca alineado y centrado con el cuerpo del pa­
cien te; se le hace avanzar hasta que se observa en la panta­
lla la ''ham aca" del m úsculo puborrectal; se efectúa un ras­
treo in icial observando los tres tercios del conducto anal de
m anera rápida. A con tin u ació n , se exam ina en detalle el
tercio superior, donde es posible observar el haz posterior y
lateral de ecos m ixtos que corresponde al puborrectal y, en
ocasiones, el anillo an ecoico del esfín ter in tern o; en la parte
anterior no se observa ninguna estructura. Al retirar el trans­

ductor los m ovim ientos deben ser lentos y suaves; se extrae
el transductor y en el tercio medio se observan dos círcu ­
los, el más interno y cercano al transductor es an ecoico y
corresponde al esfínter interno. El externo es de ecogenicidad
m ixta y representa al esfín ter externo.. Más distalm ente, en
e l tercio inferior, se observa sólo el esfínter externo, al cual
representa un an illo de ecos m ixtos. A este nivel ya no es
posible observar el esfín ter interno ya que term ina ligera­
m ente por arriba del externo, a alrededor de 1 a 1.5 cm por
debajo de la línea dentada.6 Si la in d icación de la ultrasono-
grafía del conducto anal es la sospecha o el estudio de una
fístula anorrectal. es práctica habitual introducir agua oxi­
genada a través del orificio externo para facilitar la identifi­
cación ultrasonográfica del trayecto.
U ltrasonografía endorrectal
La posición es la misma que en la ultrasonografía endoanal
y, del m ism o modo, se efectú a un tacto rectal previo; es
im portante explicar al paciente las m olestias que puede sentir
ya que la coop eración es indispensable para obtener los
m ejores resultados posibles. S e introduce el rectosigm oi-
d oscopio rígido hasta localizar la lesión; acto seguido, se
pasa a través de éste el transductor, al que se coloca tan
proxim al a la lesión com o sea posible. S e inicia el barrido,
retirando de manera sincronizada el rectosigm oidoscopio y
el transductor, de m anera que se obtengan im ágenes de nor­
m alidad tanto por arriba com o por debajo del tum or y así se
determ ine el grado de invasión y la presencia o au sencia de
ganglios linfáticos en cada nivel de la pared del recto.
ESTUDIO N O R M A L
La anatom ía norm al que se obtiene por ultrasonografía es
d ifícil de definir y con frecuencia los resultados varían en ­
tre los autores.7 Ya que las interfaces originan las imágenes
que se ob serv an , los in v estig ad ores b u sca n de m anera
exhaustiva la correlación entre estructuras e imágenes.
En el conducto anal, según Gerdes,7 la capa más interna
está formada por anoderm o y tejido subep itelial; ésta apare­
ce com o una delgada im agen hiperecoica que se com prime
con el transductor; a contin u ación aparece una banda bien
definida hipoecoica que corresponde al esfín ter interno. El
an illo hiperecoico anch o que sigue está constitu id o por el
m úsculo longitudinal externo y el esfínter externo; por lo
general, estas dos estructuras no pueden distinguirse entre
sí por su ecogenicidad tan sim ilar. El m úsculo longitudinal
es continu ación del m úsculo longitudinal del recto, que se
cond ensa en la parte alta del conducto anal; el grosor de
este m úsculo puede ser incluso igual al del esfínter exter­
no, por lo que la sum a de am bos forma una capa de grosor
im portante. La banda más externa es heterogénea y está for­
mada por grasa perianal. Este autor m enciona, adem ás, la
presencia de una imagen hiperecoica entre el esfínter inter­
no y el externo, la cual no corresponde a ninguna estructura
anatóm ica sin o, m ás bien, a una interfaz.
S u lta n .' por otro lado, m ediante confirm ación histológi­
ca, encontró las capas que se detallan en el cuadro 17-1.
M enciona que el m úsculo liso es de baja ecogenicidad, por
lo que el esfín ter interno aparece anecoico; adem ás, al ser
con tin u ació n de la m uscular propia de la pared rectal, am ­
bas tienen la misma ecogenicidad." Este autor, a diferencia
de Gerdes, aclara que es posible observar por ultrasonogra­
fía el m ú sculo longitudinal de forma independiente al es­
fínter externo, y que el prim ero tiene mayor ecogenicidad
17 ■ U ltras o n o g ra fía tra n s a n a l 123
C u a d r o 1 7 - 1 . A n a to m ía u ltra s o n o g rá fic a d e l c o n d u c to a n a l
y d e l rec to
C ond ucto anal
Capa histológica Ecogenicidad
C a p a s u b e p ite lia l H ip e r e c o ic a
E s fín te r in te r n o H ip o e c o ic o
M ú s c u lo lo n g itu d in a l H ip e r e c o ic o
E s fín te r e x te rn o H ip e r e c o ic o (h ip o e c o ic o e n v a ro n e s)
G rasa isq u io a n a l H eterog én ea
Recto
C apa histológica Ecogenicidad
M u c o sa H ip e r e c o ic a
M u c o sa , m u s c u la r d e la m u co sa H ip o e c o ic a s
Su b m u co sa H ip e re c o ic a
M u s c u la r p rop ia H ip o e c o ic a
S e r o s a , g ra sa p e r irre c ta l H ip e r e c o ic a s
que el segundo; esta característica sólo la observó en varones.
Al exam inar histológicam ente los tejidos, notó que m uchas
de las fibras del esfín ter externo seguían un cu rso oblicuo,
lo que no ocurre en las m ujeres; al colocar algunas de estas
fibras paralelas al transductor, la diferencia en ecogenicidad
desaparecía. Consideró que la trayectoria oblicua podría ser
la cau sa de la diferente ecogenicidad del esfín ter externo
entre los dos sexos; señaló entonces que el m úsculo longitu­
dinal se puede observar sólo cuando existe d iferencia en
ecogenicidad entre estas dos estructuras porque, de lo co n ­
trario, am bos se observan com o una sola. Estos son los con ­
ceptos más aceptados, y por ello se resum en en el cuadro
17-1 para la valoración de las capas del conducto anal.
En cuanto a la anatom ía de la pared rectal, B eynon et al.1'
realizaron ultrasonografía in icial en 15 m uestras y, más tar­
de, después de la elim inación de cada una de las capas h is ­
tológicas, observaron qué im ágenes persistían. Encontraron
cin co capas ultrasonográficas; la prim era probablem ente
producida por la superficie o lím ite de la m ucosa. En esto
coin ciden Kim m ey et a l.,10 quienes señalan que la interfaz
en la superficie de la m ucosa forma la primera capa, ecogé-
nica, pero que el resto de la m ucosa produce pocos ecos y
forma la segunda capa, hipoecoica, y en la que podría in­
cluirse la m uscular de la m ucosa; la tercera capa es hip er­
ecoica y corresponde a la subm ucosa; la cuarta, hipoecoica,
es la m uscular propia, y la quinta, hiperecoica, la serosa o
tejido perirrectal. En ocasiones, durante el estudio, es posi­
ble observar cóm o la m uscular propia se subdivide a su vez
en tres capas más, que corresponden histológicam ente, de
adentro hacia fuera, a m úsculo circular, tejido con ectivo y
m úsculo longitudinal, form ando siete capas en to ta l." En el
cuadro 17-1 se m encionan las capas rectales conform e a sus
imágenes ultrasonográficas.
S IG N O S P A T O L O G IC O S
U ltrasonografía en d o an al
In c o n tin e n c ia fe c a l
La claridad con que pueden verse tanto el esfín ter interno
com o el externo con la ultrasonografía endoanal hacen de
 124 II ■ M é to d o s d e d ia g n ó s tic o

ésta una técnica de gran valor para d iagnosticar lesiones

anatóm icas de esta zona; en las im ágenes es posible obser­
var grado, localización y longitud del defecto. La lesión en
el esfínter interno se define com o la pérdida de continuidad
en el anillo an ecoico que lo representa12 (fig. 17-1); en el
esfínter externo, el defecto se observa com o cam bio en la
apariencia ultrasonográfica en relación con el resto del ani­
llo ,13 ya que la ecogenicidad puede variar desde hipoeco-
genicidad hasta ecogenicidad m ixta (fig. 17-2). El estudio es
obligado en personas con in con tin en cia para, descartar de­
fectos anatóm icos, y en quienes son elegibles para cirugía
anorrectal de repetición, ya que en una serie14 i e encontró
que de 50 pacientes som etidos a procedim ientos anorrecta­
les, en 23 (46% ) h ab ía defectos en el m ecanism o de e sfín ­
ter a pesar de que sólo siete presentaban síntom as. En un
estudio sim ilar realizado con 16 pacientes posoperados de
hem orroidectom ía que presentaban síntom as anorrectales,
Abbasakoor et a l.15encontraron anorm alidades ultrasonográ-
ficas en 1 2 , m ientras que en los asintom áticos los uitrasono-
gramas fueron norm ales. Este estudio es valioso para el se­
guim iento en el caso de m ujeres con antecedente de parto
traum ático que se som etieron a reparación prim aria, tengan
o no síntom as. En un ejem plo de esta situación, N ielsen et F ig . 1 7 - 2 . L e s ió n d e l e s fí n t e r e x te r n o .

a l.,16 al estud iar a 24 m u jeres con desgarros perineales du­

rante el parto a quienes se efectuó reparación prim aria, en ­
contraron por ultrasonografía que 13 tenían defectos del
esfínter externo y, una, lesión aislada del interno; todo ello
se localizó en los cuadrantes anteriores, que eran el sitio de
las cicatrices externas de los desgarros. Siete pacientes con
lesión del esfín ter externo y la m ujer con lesión del interno
eran 1 0 0 % continentes, m ien tras que seis con lesión del
esfínter externo perm anecieron incontinentes. La valoración
se debe realizar según las in dicaciones m encionadas en el
apartado de Consideraciones técn icas, y observando en de­
talle los tres tercios, porque la lesión puede presentarse en
cualquiera de ellos. En un an álisis de 12 pacientes con le­
siones de esfín ter externo confirm adas histológicam ente, se
com paró el valor predictivo de m anom etría, electrom iogra­
fía, valoración c lín ica y ultrasonografía; se encontró preci­
sión de 50 % para exploración física, de 75% para manome-
F ig . 1 7 - 1 . L e s ió n d e l e s f í n t e r in t e r n o .
tría y electrom iografía y de 1 0 0 % al em plear ultrasonografía
tran san al.13
Fístulas anorrectales
Las fístulas anorrectales constitu yen uno de los pad ecim ien­
tos más desafiantes dentro de la cirugía anorrectal ya que se
debe m antener el equilibrio entre in con tin en cia y posibili­
dad de recurrencia cuando el tratam iento es muy conserva­
dor. Una cau sa frecuente de recu rren cia es la falta de iden­
tificació n del orificio interno de la fístu la ,17 situación que
perpetúa la fuente de in fecció n ; otra es la im posibilidad de
reconocer trayectos com plejos y secundarios. Con la finali­
dad de m ejorar los resultados en la cirugía de fístulas anorrec­
tales, se ha tratado de contar preoperatoriam ente con esta
inform ación m ediante el uso de la ultrasonografía.
Anatom ía de la fístula. El valor principal de la ultraso­
nografía en las fístulas tiene que ver con la relación entre el
trayecto de éstas y el m ecanism o de esfínter ya que, si la
cantidad de m úsculo afectado es consid erable, el tratam ien­
to debe ser alternativo a la fistulotom ía. La com plejidad de
la fístula, por otro lado, así com o la presencia de extensio­
n es, acu m ulaciones o trayectos secundarios, obliga al ciru ­
jano a descartar tales lesiones durante el procedim iento y a
realizar una operación tan com pleta com o sea posible (fig.
17-3). Como ya se señaló, durante la ultrasonografía, en la
técnica se introduce agua oxigenada desde el orificio exter­
no a fin de evidenciar el trayecto fistuloso. Deen et a l.,18 en
su estudio con fístulas com plejas, id en tificaron trayectos en
herradura en nueve pacientes (50% ) y acu m u laciones no
evidentes al exam en físico en och o (45% ). Las observacio­
nes ultrasonográficas coincidieron en 9 4 % de los casos con
las quirúrgicas. S in embargo, Poen et a l.19 detectaron 57%
de los trayectos fistulosos al utilizar ultrasonografía; dicho
porcen taje aum entó a 9 5 % cuando se ferulizó la fístula e
inyectó agua oxigenada a través del orificio externo. La cau­
sa de la diferencia estriba en que las fístu las activas y las
lesio n es fibróticas producto de intervenciones previas son
ultrasonográficarnente m uy sim ilares20 (fig. 17-4). Con fre­
cu en cia las fístu las rectovaginales conllevan alta incid encia

F ig . 1 7 - 3 . F ís tu la a n o r r e c ta l.
de in con tin en cia anal, por lo que en estos casos la ultraso­
nografía se utiliza con doble propósito, la id entificació n del
trayecto fistuloso y la valoración de posibles defectos en el
m ecanism o de esfínter; esta inform ación es útil para decidir
si se efectuará reparación del esfín ter durante el procedi­
m iento para corregir la fístula rectovaginal. Yee et a l.,21 en
su estudio con 25 pacien tes de las cuales 1 0 (40% ) eran
reoperadas, sólo pudieron id en tificar siete (28% ) fístulas
rectovaginaies; aclaran que probablemente el porcentaje pudo
increm entarse con el em pleo de agua oxigenada; no ob s­
tante, el estudio logró id entificar 9 2 % de los defectos del
esfínter.
Los abscesos su elen aparecer hipoecoicos, muy sim ilares
a las cicatrices, aunque son m enos hom ogéneos y pueden
F ig . 1 7 - 4 . F ls l u la a n o r r e c t a l d e m o s t r a d a c o n a g u a o x ig e n a d a .
17 ■ U ltrason ografía tran sa n a l 125
con ten er im ágenes de ecogenicid ad m ixta con contornos
m enos d efinidos.22 Cuando las acu m ulaciones son profun­
das, resultan d ifíciles de localizar, incluso durante explora­
ción b ajo anestesia, ya que el tejid o fibrótico e indurado de
intervenciones previas o la m ism a inflam ación ocu ltan es­
tos abscesos, ante todo, cuando no existen m anifestaciones
extern as.'8
O rificio interno. La localización del orificio interno por
ultrasonografía ha dado resultados variables, no siem pre
satisfactorios; por ejem plo. Poen et a l.19 lograron identificar
sólo uno de 19 utilizando ultrasonografía ordinaria y 10 de
19 m ediante ultrasonografía con agua oxigenada. Deen et
a l , 18 aplicando el criterio único de ruptura en la m ucosa,
encontraron solam ente dos orificios internos en 18 p acien ­
tes; Poen et a ].,'9 por su parle, obtuvieron m ejores resulta­
dos al m odificar los. criterios ultrasonográficos para inclu ir
cam bios en el m ú sculo longitudinal y circular, a los que
consideraron datos indirectos de orificio interno. M ás re­
cientem ente, Cho23 estableció criterios para la m ejor identi­
ficació n del orificio interno: 1) presencia de una protube­
rancia en form a de com a formada por el tracto interesfinte-
riano que entra en contacto con el esfínter interno; 2) protu­
berancia en forma de com a vinculada a un defecto del esfín­
ter interno; 3) b rech a subep itelial que se con ecta al tracto
interesfinteriano a través de un defecto del esfínter interno.
M enciona que u tilizar por separado cada uno de los crite­
rios tiene valor lim itado, por lo que sugiere la com binación
de los tres, ya que ju ntos tien en sensibilidad de 9 4 % , esp e­
cificidad de 8 7 % , valor predictivo positivo de 81% y valor
predictivo negativo de 9 6 % (fig. 17-5).
U ltrasonografía end o rrectal
C á n c e r re c ta l
El estadio clín ico del cán cer rectal en el m om ento del diag­
nóstico es cru cial para decidir el tratam iento por em pren­
der; en este sen tid o la ultrasonografía transrectal valora dos
aspectos fundam entales en la valoración del estadio del pa­
d ecim iento, com o son el grado de invasión de las paredes
F ig . 1 7 - 5 . O r if ic i o in t e r n o .
126 II ■ M é to d o s d e d ia g n ó s tic o
del recto y la presencia o au sencia de ganglios linfáticos.
Este estudio es altam ente dependiente del operador.5 Car-
mody et al.,21 con la finalidad de establecer la curva de apren­
dizaje, notaron que, después de 15 estudios, el porcentaje
de p recisión perm anecía alto. Las lim itantes se observan en
casos de tum ores anulares constrictivos que im piden el paso
d el tran sd u ctor25 o cuando la neoplasia es volum inosa o
polipoide, lo que im pide la correcta colocación del trans­
ductor.26
Invasión de la pared rectal. Por lo general^ los tumores
rectales se observan com o im ágenes h ip oecóicas pero de
intensidad mayor que la m u scu lar propia (fig. 1^-6); em pe­
ro, la d estrucción o pérdida de la estructura norm al de la
pared es el dato más confiable para establecer el grado de
invasión.27 Los porcentajes de precisión inform ados al valo­
rar la invasión de la pared rectal van de 6 0 a 9 7 % .26-28'30 Se
m encionan cifras variables de sobreclasificación y subcla-
sificació n , pero la prim era es la m ás frecu ente.24 La cau sa de
este problem a puede ser la reacción desm oplástica inflam a­
toria que rodea al tumor y que afecta las capas que, siendo
originalm ente hiperecoicas, se vuelven de ecogenicidad s i­
m ilar a la de la neoplasia y, por tanto, indistinguibles, aun
sin estar invadidas por ésta.27'28 Las biopsias previas tam ­
b ién pueden causar inflam ación y fibrosis, que favorecen la
so b reclasificació n .24
Para valorar la profundidad de penetración se utiliza la
clasificació n ultrasonográfica propuesta por H ildebrandt,31
que define com o u T l la presencia de lesiones confinad as a
la m u cosa y subm ucosa; com o uT2 la de invasión de la
m u scu lar propia pero en que las lesiones perm anecen confi­
nadas a la pared rectal; com o uT3 la presencia de invasión
de tejidos perirrectales, y com o uT 4 la pen etración de órga­
nos adyacentes. En las lesiones benignas o in situ se observa
expansión de la segunda capa, que corresponde a la m uco­
sa, con una tercera capa sin alteracion es (subm ucosa). en
cuyo caso la clasificació n es uTO.24 Al com parar los resulta­
dos obtenidos m ediante ultrasonografia endorrectal, tomo-
grafía axil y resonancia m agnética con espiral endorrectal,
se en cu en tran p orcen tajes de p recisió n sem ejan tes entre
ultrasonografia y resonancia m agnética, de entre 8 0 y 9 0 % ,28
F ig . 1 7 - 6 . C á n c e r r e c ta l e n e ta p a u T 2 .
que superan a los de tomografía y tacto rectal.30 32 En el estu ­
dio m ás reciente. Gualdi28 com paró la ultrasonografia en ­
dorrectal y la resonancia m agnética con espiral endoanal y
encontró u n a ligera ventaja con esta últim a que, sin em bar­
go, n o alcanzó significación estad ística (significancia) entre
am bas m odalidades diagnósticas. A pesar de la eficiencia
de am bos estudios, la razón costo-ben eficio de la ultrasono­
grafia es mayor, por lo que este estudio podría considerarse
preferente.
Ganglios linfáticos. Los ganglios linfático s m etastásicos
por lo com ún se observan com o imágenes h ip oecoicas re­
dondas u o v a les.33 Los ganglios lin fático s norm ales y la
mayoría de los reactivos no se proyectan en la ultrasonogra­
fia, por lo que las lesiones hipoecoicas sugieren ganglios
con m etástasis hasta que se com pruebe lo contrario.34 En la
identificación de ganglios afectados, los resultados varían
de 5 8 a 8 3 % .26-29'33'35 Katsura et a l.27 relacionaron el tamaño
con la presen cia de m etástasis y encontraron que la in ci­
d en cia era de 18.2% , en ganglios m enores de 4 mm; 4 5 .7 % ,
en ganglios de 5 a 9 mm, y de 7 0 .6 % , en ganglios mayores
de 10 m m . Tam bién la m alignidad fue m ayor en aquéllos
con bordes definidos y patrones hipoecoicos heterogéneos.
Los valores com parativos entre resonancia m agnética y ul­
trasonografia para sensibilidad y especificid ad son de 81 y
66 % , para la prim era, contra 72 y 80% , de la segunda.28
Extensión in tram ural. E n el cán cer de recto se informa
p revalencia de extensión intram ural en 12 a 2 6 % de los ca­
sos, lo cu al depende en parte del grado histológico, ya que
e s m ayor en el adenocarcinom a mal diferenciado. El grado
de exten sión intram ural puede m odificar la operación por
realizar, an te todo cuando se contem plan intervenciones
preservadoras de esfínter, com o la resección local. Yanagi et
a l.36 encontraron una precisión de 8 6 % com parada con el
exam en patológico cuando la exten sión intram ural fue m a­
yor de 5 m m ; la precisión fue m enor en exten sion es intra-
m urales m enores de 5 mm.
Pólipos vellosos
El porcentaje de cán cer en pólipos vellosos es de 10 a 20 % 37
y, aunque la presencia de induración o ulceración sugiere
m alignidad, hasta 10 % de estas lesiones conlleva un cán cer
que no es clín icam en te evidente y que con frecu encia no se
detecta en las biopsias al azar,38 ante todo, en el caso de
neoplasias de gran tam año;39 por esta razón, y sabiendo la
utilidad de la ultrasonografia endorrectal para establecer el
grado de invasión de la pared del recto, se la utiliza de m a­
nera preoperatoria para tom ar la d ecisión quirúrgica más
adecuada, según la localización y el grado de penetración.
En general, se considera que se trata de carcinom a invasor
cuando existe d estrucción de una o más de las capas que
siguen a la m ucosa (subm ucosa, m uscular propia, subserosa
o grasa perirrectal).30 Kusunoki et a l.,37 en su estudio con 24
pacientes que padecían pólipos vellosos, encontraron m a­
lignidad en 16.7% , con un grado de precisión de 71 % al
utilizar la ultrasonografia. Por su parte, Adams et al.38 e n ­
contraron cán cer en 12 de 62 lesiones (19.4% ), con valor
predictivo positivo de 6 6 .7 % , valor predictivo negativo de
8 8 .7 % , sen sibilidad de 5 0 % y especificid ad de 9 4 % ; estas
cifras fueron afectadas de m anera negativa por las d ificu lta­
des técnicas en 14 pacientes, ya que en los estudios ideales
el d ia g n ó stico fu e el co rrecto en 9 3 .8 % de los ca s o s .37
H ulsm ans et a l.39 efectuaron la valoración de m anera dife­
rente, identificaron la presen cia de focos hipoecoicos d en ­
tro de los adenom as hiperecoicos, con lo cual reconocieron
los seis cánceres en un grupo de 31 personas.

N eoplasias benignas
Hsieh et al.,40 orientados por las imágenes de benignidad de
la ultrasonografía, realizaron excisión transanal de una masa
que resultó ser un leiom iom a rectal; B acher et a l.41 id en tifi­
caron por ultrasonografía una lesión de endom etriosis en el
m ecanism o de esfín ter no observada durante la exploración
física ni en la proctoscóp ica. Tam bién se han localizado
angiom as de la pared rectal, tum ores derm oides y pólipos.31
D IS P O N IB IL ID A D EN M E X IC O
Aún son escasos en el país los centros nosocom iales que
cuentan con ultrasonografía endoanal y endorrectal. La ra­
zón principal parece ser la idea errónea de que la ultrasono­
grafía es un estudio costoso y com plejo que, adem ás, no
tiene aplicación clín ica y se reserva para estudios de inves­
tigación. Los aspectos revisados en el presente capítu lo de­
jan m uy claro que la ultrasonografía es ahora un com ponen­
te m uy im portante del m étodo diagnóstico, aplicable a pa­
cientes con ur1' gran variedad de enferm edades de ano y
recto, y con toda certeza puede afirm arse que debe ser parte
obligada de la valoración de pacientes con cán cer rectal,
incontinencia fecal y fístu las anorrectales com plejas. Como
estas enferm edades no son raras en el m edio m exicano, es
predecible que el uso de la ultrasonografía aum entará pro­
gresivam ente en los siguientes años. El m ayor con o cim ien ­
to de sus ventajas por parte de los m édicos encargados del
cuidado prim ario de estos casos, com o son prim ordialm en­
te los lectores de este texto, m arcará al fin la pauta para
aum entar la disponibilidad de la ultrasonografía endoanal
tam bién en el medio m exicano.
EXPERIENCIA EN M E X IC O
Com o es de esperar por la escasa disponibilidad de la ultra­
sonografía en M éxico, hay pocos estudios publicados al res­
pecto, pero algunos refuerzan lo inform ado en la bibliogra­
fía mundial. En una serie q ue reunió a 4 0 pacientes, la ul­
trasonografía dem ostró que la lesión m uscular del m ecanis­
mo de esfínter era m ayor con fistulectom ía que con fistu-
lotom ía;42 por su parte, Belm onte et al. encontraron que el
grado de certeza diagnóstica varía según el estadio o etapa
de la lesión.43
REFERENCIAS
1. W ild | ) . T h e use o f u ltr a s o n ic p u ls e s fo r th e m e a s u r e m e n t o f
b io lo g ic tis s u e s a n d th e d e te c tio n o f tis s u e d e n s ity c h a n g e s .
S u r g e r y 1 9 5 0 ; 2 7 :1 8 3 -1 8 8 .
2. B e y n o n J. E n d o re c ta l a n d a n a l s o n o g ra p h y . E n: M a z ie r W P fe d ).
S u r g e r y o f th e c o lo n , r e c tu m a n d a n u s . 1st e d . P h ila d e lp h ia :
W B S a u n d e rs 1 9 9 5 :1 3 8 -1 4 6 .
3. S u lt a n A H , N ic h o lls RJ. K a m m M A , H u d s o n C N , B e y n o n J,
B a rtra m C l. A n a l e n d o s o n o g ra p h y a n d c o r re la tio n w it h in v itr o
a n d in v iv o a n a to m y . B r J S u rg 1 9 9 3 ;8 0 :5 0 8 -5 1 1
4 . R u m a c k A (e d ). D ia g n o s tic u ltr a s o u n d . 2 n d e d . S t. L o u is ( M O ) :
M o s b y -Y e a r B o o k , 1 9 9 8 :3 -4 0 .
5 . S o lo m o n M J, M c L e o d R S . E n d o lu m in a l tr a n s r e c ta l u ltra s o n o ­
g ra p h y : a c c u ra c y , r e lia b ilit y , a n d v a lid it y . D is C o l R ec 1 9 9 3 ;3 6 :
2 0 0 -2 0 5 .
6 . N iv a tv o n g s S , G o rd o n P H . S u r g ic a l a n a to m y . En: G o rd o n PI1
( e d .). P r in c ip le s a n d p r a c tic e fo r s u rg e ry o f th e c o lo n , re c tu m
a n d a n u s , 2 n d e d . S t. L o u is ( M O ) : Q u a l it y M e d ic a l P u b lis h in g .
1 9 9 9 :3 -3 9 .
17 ■ U ltra s o n o g ra fía tra n s a n a l 127
7 . G erd e s B , K h o le r HH, Z ie lk e A , K is k e r O . B a r th P J. S t in n e r B.
T h e a n a to m ic a l b a s is o f a n a l e n d o so n o g ra p h y . A stu d y in p o s t­
m o rte m s p e c im e n s . S u r g E n d o s e 1 9 9 7 ;1 1 :9 8 6 - 9 9 0 .
8 . N ie ls e n M B . P e d e rse n JE H au g e C , R a s m u s s e n O , C h ris tia n s e n
J. E n d o s o n o g ra p h y o f th e a n a l s p h in c t e r : fin d in g s in h e a lth y
v o lu n te e r s . A JR 1 9 9 1 :1 5 7 :1 1 9 9 - 1 2 0 2 .
9 . B e y n o n J, Foy D M A , T e m p le LN , C h a n n e r JL . V irje e J, M o rten sen
N JM cC . T h e e n d o s o n ic a p p e a ra n ce s o f n o rm a l c o lo n an d rectu m .
D is C o l R e c 1 9 8 6 ;2 9 :8 1 0 - 8 1 3 .
1 0 . K im m e y M B . M a rtin RW, H agg itt R C . W an g KY. F ra n k lin DW.
S ilv e r s te in F E . H is to lo g ic c o r r e la te s o f g a s tro in te s tin a l u ltra ­
so u n d im a g e s. G a stro e n te ro lo g y 1 9 8 9 ;3 6 :4 3 3 - 4 4 1 .
1 1 . S a ito h N, O k u i K, S a r a s h in a H , S u s u k i M , A ra i T, N u n o m u ra
M . E v a lu a tio n o f e c o g r a p h ic d ia g n o s is o f r e c ta l c a n c e r u sin g
in tra r e c ta l u ltr a s o n ic e x a m in a tio n . D is C o l R e c 1 9 8 6 :2 9 :2 3 4 -
242.
1 2 . D een K I. K u m ar D , W illia m s )G . O l l i f f J, K e ig h le y M R B . A n al
s p h in c te r d e fe c ts. C o rre la tio n b e tw e e n e n d o a n a l u ltra so u n d an d
su rg ery . A n n S u rg 1 9 9 3 ;2 1 8 :2 0 1 - 2 0 5 .
1 3 . S u lta n A H , K am m M A , T a lb o t IC , N ic h o lls R ), B a rtra m C l. A n al
e n d o s o n o g r a p h y fo r id e n tify in g e x t e r n a l s p h i n c t e r s d e fe c ts
c o n fir m e d h is to lo g ic a lly . B r J S u rg 1 9 9 4 ;8 1 :4 6 3 - 4 6 5 .
1 4 . F e lt-B e rsm a RJF, v a n B a re n R , K o o rev a a r M , S t r ije r s R L , C u esta
M A . U n s u s p e c te d s p h in c t e r d e fe c ts sh o w n b y a n a l e n d o s o n o ­
g rap h y a fte r a n o re c ta l surgery. D is C o l R ec 1 9 9 5 ;3 8 :2 4 9 - 2 5 3 .
15. A b b a sa k o o r F, N e lso n M , B e y n o n ), P atel B , C a r r N D . A n al
e n d o s o n o g r a p h y in p a t ie n t s w ith a n o r e c ta l s y m p to m s a fte r
h a e m o rrh o id e c to m y . B r | S u rg 1 9 9 8 :8 5 :1 5 2 2 - 1 5 2 4 .
1 6 . N ie ls e n M B , H au ge C , R a sm u sse n O , P e d e rse n )F, C h ristia n so n
J. A n a l e n d o s o n o g r a p h ic fin d in g s in th e fo llo w -u p o f p rim a rily
s u tu r e d s p h in c t e r ic ru p tu re s. B r J S u r g 1 9 9 2 ;7 9 :1 0 4 - 1 0 6 .
1 7 . G a rcía -A g u ila r J, B e lm o n te C , W on g W D , G o ld b e rg S M , M ad o tt
R D . A n al fis tu la surgery. F a c to rs a s s o c ia te d w ith r e c u r r e n c e an d
in c o n tin e n c e . D is C o l R e c 1 9 9 9 ;3 6 :7 2 3 - 7 2 9 .
1 8 . D een K I, W illia m s )G , H u tc h in s o n R , K e ig h le y M R B , K u m ar D.
F is tu la s in a n o : e n d o a n a l u ltr a s o n o g r a p h ic a s s e s s m e n t a s s is ts
d e c is io n m ak in g fo r surgery. G u t 1 9 9 4 :3 5 :3 9 1 - 3 9 4 .
1 9 . P oen A C, F e lt-B ersm a RJF, E ijs b o u ts Q A J, C u esta M A , M eu w issen
S G M . H yd rogen p e r o x id e -e n h a n c e d tr a n s a n a l u ltra so u n d in th e
a s s e s s m e n t o f fis tu la -in -a n o . D is C o l R e c 1 9 9 8 ;4 1 :1 1 4 7 - 1 1 5 2 .
2 0 . W e x n e r S D , R o se n L, R o b e trs PI, L o w ry A , B u r n s te in M , H icks
T, K e rn e r B , O liv e r G C , R o b e rtso n H D , R o b e rtso n W G , R o ss T M ,
S e n a t o r e P J, S im m a n g C , V ern av a III A M , W o n g W D . P r a c tic e
p a ra m e te r s fo r tre a tm e n t o f fis tu la -in -a n o . S u p p o rtin g d o c u ­
m e n ta tio n . D is C o l R ec 1 9 9 6 ;3 9 :1 3 6 3 - 1 3 7 2 .
2 1 . Y ee LF, B im b a u m I.H , R ea d T E , K o d n e r I ), F le s h m a n JW . U s e of
e n d o a n a l u ltra so u n d in p a tie n ts w ith r e c to v a g in a l fistu la s. D is
C o l R e c 1 9 9 9 ;4 2 :1 0 5 7 - 1 0 6 4 .
2 2 . L aw P J, T alb o t RW . B a rtra m C l, N o rth o v e r JM A . A n al e n d o s o ­
n o g ra p h y in th e e v a lu a tio n o f p e ria n a l s e p s is a n d fis tu la in an o.
B r J S u rg 1 9 8 9 :7 6 :7 5 2 - 7 5 5 .
2 3 . C h o D . E n d o s o n o g r a p h ic c r ite r ia fo r a n in te r n a l o p e n in g o f
fis tu la -in -a n o . D is C o l R e c 1 9 9 9 ;4 2 :5 1 5 - 5 1 8 .
2 4 . C a rm o d y B J, O tc h y DP. L e a rn in g c u r v e o f tra n s re c ta l u ltra so u n d .
D is C o l R e c 2 0 0 0 :4 3 :1 9 3 - 1 9 7 .
2 5 . A kasu T, S u g ih a ra K, M o riy a Y. F u jita S . L im ita tio n s a n d p itfa lls
o f tr a n s re c ta l u ltra so n o g ra p h y fo r sta g in g o f r e c ta l c a n c e r . D is
C o l R e c 1 9 9 7 ;4 0 ( s u p p l) :S 1 0 - S l 5 .
2 6 . A d a m s D R . B la tc h fo r d G J, L in K M , T e rn e n t CA , T h o r s o n A C.
C h r is te n s e n M A . U se o f p re o p e ra tiv e u ltra s o u n d sta g in g lo r
tr e a tm e n t o f re c ta l c a n c e r . D is C o l R ec 1 9 9 9 :4 2 :1 5 9 - 1 6 6 .
2 7 . K a tsu ra Y, Y am ad a K. Ish iz a w a T . Y o sh in a k a H . S h im a z u H.
E n d o r e c ta l u ltra so n o g ra p h y fo r th e a s s e s s m e n t o f w a ll in v a sio n
a n d Iv m p h n o d e m e t a s t a s is in r e c t a l c a n c e r . D is C o l R ec
1 9 9 2 :3 5 :3 6 2 - 3 6 8 .
2 8 . G u a ld i G , C a s c ia n i E . G u a d a la x a ra A . D O r ta C . P o le ttin i E,
P ap p alard o G . L o c a l sta g in g o f re c ta l c a n c e r w ith tra n s re c ta l
u ltra so u n d a n d e n d o r e c ta l m a g n e tic r e s o n a n c e im a g in g . D is Col
R e c 2 0 0 0 :4 3 :3 3 8 - 3 4 5 .
2 9 . K im NK, K im M J. Y un S H . S o h n S K , M in [ S . C o m p a ra tiv e stu d y
o f tra n s re c ta l u ltra s o u n d , p e lv ic c o m p u te riz e d to m o g ra p h y and
m a g n e tic r e s o n a n c e im a g in g in p re o p e ra tiv e sta g in g ot re cta l
c a n c e r . D is C o l R e c 1 9 9 9 :4 2 :7 7 0 - 7 7 5 .
128 II ■ M é to d o s d e d ia g n ó s tic o
3 0 . M o rle n s e n N . R e c ta l an d a n a l en d o so n o g ra p h y . G u t 1 9 9 2 :3 3 :1 4 8 -
149.
3 1 . B e lm o n te C , D e c a n in i C , C h ia p a M . U ltr a s o n id o e n d o r re c ta l.
E n : P e lá e z M , S á n c h e z R, A lc o c e r E (e d s.). C o lo n , r e c to y a n o ,
I a ed . M é x ic o , D .F., JG H E d ito re s 1 9 9 9 :6 1 -6 5 .
3 2 . llild e b r a n d t U , F e ifel G. P re o p e ra tiv e sta g in g o f r e c t a l c a n c e r
b y in tr a r e c ta l u ltra so u n d . D is C o l R e c 1 9 8 5 :2 8 :4 2 - 4 6 .
3 3 . M ilso m JW , C zyrko C , H u ll T L , S tro n g SA , Fazio VW . P reo p e rativ e
b io p sy o f p a ra r e c ta l ly m p h n o d e s in r e c ta l c a n c e r u s in g e n d o lu -
m in a l u ltra so n o g ra p h y . D is C o l R e c 1 9 9 4 :3 7 :3 6 4 - 3 6 8 .
3 4 . B e y n o n ), M o rte n se n N JM c C , Foy D M A , C h a n n e r JL , R ig b y H,
V irje e J. P re o p e ra tiv e a s s e s s m e n t o f m e s o r e c ta l ly m p h n o d e
in v o lv e m e n t i n re c ta l c a n c e r . B r ) S u rg 1 9 8 9 ;7 6 :2 7 6 - 2 7 9 .
3 5 . B e y n o n J, Foy D M A , R o e A M , T em p le L N , M o rte n s e n N JM cM .
E n d o lu m in a l u ltra s o u n d in th e a s s e s s m e n t o f lo c a l in v a s io n in
re c ta l c a n c e r . B r J S u rg 1 9 8 6 ;7 3 :4 7 4 - 4 7 7 .
3 6 . Y anagi H , K u n o k i M , S h o ji Y, Y a m a m u ra T , U ts u n o m iy a J. D ista l
in tra m u ra l sp re a d o f lo w e r r e c ta l c a r c in o m a u sin g tra n s re c ta l
u ltra so n o g ra p h y . D is C o l R e c 1 9 9 6 ;3 9 :1 2 1 0 - 1 2 1 4 .
3 7 . K u su n o k i M , Y an ag i H . G o n d o h N, S h o ji Y, Y a m a m u ra T. U se o f
tr a n s r e c ta l u ltra so n o g ra p h y to s e le c t ty p e o f su rg e ry fo r v illo u s
tu m o r s i n t h e lo w e r tw o th ir d s o f th e r e c t u m . A r c h S u r g
1 9 9 6 ;1 3 1 :7 1 4 - 7 1 7 .
3 8 . A d a m s W J, W on g W D . E n d o r e c ta l u l t r a s o n i c d e t e c t i o n o f
m a lig n a n c y w it h in r e c ta l v illo u s le s io n s . D is C o l R e c 1 9 9 5 ;3 8 :
1 0 9 3 -1 0 9 6 '
3 9 . H u ls m a n s F H , T io T L , M a th u s -V lie g e n E M H . B o sm a A , T ytg at
G N J. C o lo r r e c ta l v illo u s a d e n o m a : tr a n s r e c ta l U S in s c r e e ­
n in g fo r in v a s iv e m a lig n a n c y . R a d io lo g y 1 9 9 2 :1 8 5 :1 9 3 - 1 9 6 .
4 0 . H sie h J, H u a n g C , W an g J , H u a n g T . B e n e fits o f e n d o r e c ta l
u ltra so u n d fo r m a n a g e m e n t o f s m o o th -m u s c le tu m o r o f th e
re c tu m . D is C o l R e c 1 9 9 9 :4 2 :1 0 8 5 - 1 0 8 8 .
4 1 . B a c h e r H . S c h w e ig e r W, C e rw e n k a H , M is c h in g e r H. U se o f
a n a l e n d o s o n o g r a p h y in d ia g n o s is o f e n d o m e t r io s is o f th e
e x te rn a l a n a l s p h in c te r . D is C o l R e c 1 9 9 9 ;4 2 :6 8 0 - 6 8 2 .
4 2 . B e lm o n te C , H a g e rm a n G , M o n te s JL , D e c a n in i C . F is tu lo to -
m ia v s fis tu le c to m ia . V a lo ra c ió n u ltra s o n o g rá fic a d e le s ió n al
m e c a n is m o d e e s fín te r a n a l. R ev G a stro e n te ro l M ex 1 9 9 9 :6 4 :1 6 7 -
170.
4 3 . B e lm o n te C , G a r c ía -A g u ila r J . E s ta d ific a c ió n p re o p e ra to ria en
c á n c e r d e r e c to . C ir G en 2 0 0 0 ;2 2 :1 5 9 - 1 6 3 .
 18 Ultrasonografia abdominal
Victoria E. M agallón Sesma ■ Héctor Barragán C am pos
4
IN T R O D U C C IO N
En la evaluación de pacientes con trastornos de colon y rec­
to, la ultrasonografia (U S) encuentra dos im portantes ap li­
cacion es: 1) com o m étodo de estudio de primera línea en
caso de síntom as abdom inales para id entificar alguna causa
intestinal o descartar otros diagnósticos d iferenciales, y 2)
com o m étodo de diagnóstico para dem ostrar la afección de
órganos adyacentes por enferm edad propia del colon, com o
com plicaciones o m etástasis por cáncer.
El estudio debe ser m inucioso e in clu ir tanto el abdomen
superior com o la región pélvica; la sensibilidad y e sp ecifici­
dad del exam en son dependientes de la capacidad del ope­
rador. S in embargo, en buenas m anos puede proporcionar
inform ación sum am ente ú til de m anera rápida, a m uy bajo
costo , sin m edios de contraste, radiación ni penetración
corporal. Por tanto, es un m étodo de estudio de primera
lín ea en la atención de urgencia de pacien tes con dolor ab ­
dom inal agudo, en particu lar ante la sospecha de apendici-
tis, d iverticu litis y enferm edades ginecológicas en mujeres
en edad fértil.
El objetivo del presente capítu lo es proporcionar infor­
m ación reciente y práctica sobre las principales entidades
en las que la ultrasonografia es de mayor utilidad, con énfa­
sis en las indicaciones para este estudio y su com etido en
las d ecisio n es terapéuticas. S e com ienza por exponer los
fundam entos de la técnica, y a con tin u ació n se describen
algunas de sus indicaciones m ás frecuentes.
C O N C E P T O S B A SIC O S
La evaluación del tracto in testinal por ultrasonografia se
d ificu lta por la presen cia de gas intralum inal y materia fe­
cal, que pueden crear artificios. S in embargo, con los nue­
vos equipos y transductores (que ofrecen m ejor resolución),
así com o con el em pleo de agua com o contraste, en la actu a­
lidad es posible reconocer los patrones norm ales de la pa­
red intestinal e identificar eventuales alteraciones. El tubo
digestivo presenta una organización estructural prácticam en­
te constan te en toda su extensión , y desde el punto de vista
h istológ ico la pared intestin al puede dividirse en cuatro
capas: m ucosa, subm ucosa, m uscular propia con fibras circu­
lares internas y longitudinales externas, y serosa. Estas ca ­
pas tienen diferente ecogenicidad en la ultrasonografia. de
modo que pueden identificarse cin co , tres de las cuales son
hip erecoicas (prim era, tercera y quinta) y dos, hipoecoicas
(segunda y cuarta). La primera capa, o m ucosa, (hiperecoi-
ca) corresponde al contenido intralum inal y a la porción
su p erficial de la m ucosa: la segunda (hipoecoica) se correla­
cio n a con la porción profunda de la m ucosa y la m uscular
de la m ucosa; la tercera capa, o subm ucosa, (hiperecoica)
está constitu id a por la interfaz de la subm ucosa y la m uscu­
lar propia; la cuarta capa, o muscular, (hipoecoica) co n sis­
te en el estrato m uscular circu lar profundo y el longitudi­
nal su p e rficia l, y la quinta capa, o serosa, (h ip erecoica)
inclu ye el tejido adiposo seroso y el revestim iento perito­
neal v iscera l. A dem ás, en el co lo n pueden id en tificarse
h au stras.1
El estudio debe realizarse con transduc.tores lineales de
3.5 a 5 MHz, en adultos, y de 7.5 MHz, en pacientes pediá­
tric o s . S e re co m ien d a co m p lem en ta r la v a lo ra ció n con
rastreos del abdom en com pleto, con y sin llenado de la ve­
jiga, em pleando un transductor convexo de 3 .5 MHz; la v e ji­
ga llen a puede desplazar asas in testinales cuando se n ecesi­
ta observar m ejor las fosas iliacas. Es im portante considerar
un estudio transvaginal ante la sospecha de padecim ientos
ginecológicos. En los últim os años se ha in clu id o en la u l­
trasonografia ordinaria el sistem a de Doppler en color o de
poder; puesto que en la pared intestinal norm al no se iden­
tifican vasos, el increm ento de la vascularidad es un dato
que apoya el diagnóstico de algún proceso intestin al patoló­
g ico.2 La exploración debe iniciarse en la zona abdom inal
interesada, tratando de identificar las asas intestinales, que
en con d icio n es norm ales son desplazables, com presibles y
poseen peristaltism o. Por tanto, la ausencia de estas carac­
terísticas orienta a la presencia de enferm edad. Tam bién es
m uy frecuente que com o respuesta a la inflam ación o a la
in filtración neoplásica exista engrasam iento parietal, que
produce im ágenes en “diana" o en “seudorriñón", donde el
an illo externo, hipoecoico, corresponde a la pared engrosa­
da del intestino, m ientras que el centro, hiperecoico, se co ­
rrelaciona con aire residual intralum inal o úlceras.3-' El punto
de corte que indica engrasam iento de la pared del tubo d i­
gestivo es de 5 mm o más, ya que en estado norm al no mide
m ás de 5 mm cuando está colapsado, ni m ás de 3 m m cu a n ­
do está distendido.4
ABDOMEN A G UDO
A p e n d ic itis a g u d a
Desde principios del d ecenio de 1 9 8 0 , en m ú ltiples in stitu ­
cio n es,5'6 se in iciaron esfuerzos encam inados a establecer el
lugar de la ultrasonografia en el diagnóstico de la primera
cau sa de cirugía abdom inal de urgencia en el m undo o c c i­
dental, la ap end icitis aguda. El diagnóstico tem prano y cer­
tero resulta esencial para dism inu ir la m orbilidad, ante todo,
en los casos atíp icos en que el cuadro c lín ico es confu so y
se requieren otros m étodos para realizar la d etección opor­
tuna y no retrasar el tratam iento.
129
130 II ■ M é to d o s d e d ia g n ó s tic o

En 1987, el grupo de Puylaert, en Holanda, validó esta­ tejid o inflam atorio periapendicular (en el caso de perfora­
dísticam ente este recurso diagnóstico.7 En fechas recientes ción) es el signo ind iscutible; sin em bargo, sólo se presenta
se agregaron otros criterios diagnósticos a los trad icional­ en un pequeño porcentaje de los casos y, por supuesto, su
mente descritos que inclu y en el uso sistem ático del sistem a au sen cia no descarta el diagnóstico de apend icitis aguda.
Doppler en color o de poder."'9 Antes de la perforación apendicular se produce isquem ia o
gangrena, lo cual ocasiona pérdida focal o generalizada en
Técnica la d efinición de las capas parietales, e inclu so el Doppler
puede m ostrar d ism inución o au sen cia de vasos. R eciente­
Los rastreos se inician en el área subhepática, se identifica m ente se ha d escrito que la p resen cia de gas en la luz del
el ángulo hepático del colon por el contenido gaseoso, y apénd ice ayuda a descartar ap end icitis aguda y que su au­
luego se desplaza el transductor en sentido caudal, con com ­ sen cia confirm a el diagnóstico (ante todo cuando no se ob­
presión progresiva, al tiem po que se interroga al paciente servan los otros criterios) con sen sibilid ad de 8 5 % y esp eci­
para identificar el punto de m áxim o dolor, que suele co in c i­ ficidad de 7 9 % .12
d ir con la localización del apéndice, aun cuando se en cu en ­ Cuando ya existe perforación no se logra id entificar el
tre en topografía a típ ica ."1 En este sitio se realizan rastreos apénd ice, por lo que el diagnóstico se fundam enta en los
en sentido longitudinal, transversal y oblicuo, y se d elim i­ cam bios inflam atorios del tejido adiposo perientérico, con
tan el ciego y la válvula ileocecal hasta id entificar el apén­ presencia de una masa hiperecoica que separa un asa infla­
d ice, cuya base siem pre se localiza en el ciego, 3 cm por mada de otras asas u órganos ad yacentes con hiperem ia que
debajo de la válvula ileocecal, más com únm ente en la cara se extiende a la grasa. El flem ón apendicular se observa com o
posterom edial del ciego; la punta apend icu lar es libre y una masa hipoecoica, mal delim itada y rodeada de tejido
puede encontrarse en diversas partes de la cavidad, con un adiposo. Por últim o, la presencia de un absceso periapen­
fondo ciego; mide en prom edio 10 cm de largo en los adul­ dicular o intraperitoneal se m anifiesta com o una acum ula­
to s ." La exploración se considera satisfactoria si se logra ció n con gas o sin él en su interior (fig. 18-3).
identificar el m úsculo psoas, los vasos iliacos externos, el Las situ aciones que dificu ltan el diagnóstico de apen­
ciego y el íleon term inal con adecuada com presión progre­ d icitis por ultrasonografía pueden ser técn icas u operati­
siva y sostenida, que es bien tolerada por la mayoría de los vas, así com o localizaciones atípicas del apénd ice, sucesos
pacien tes, evitando la descom presión súbita para no produ­ apend icu lares tardíos com o la perforación, y el que la apen­
cir dolor. d icitis se confunda con un proceso in flam atorio de otro
origen, com o sería enferm edad de Crohn o tum or ileocecal
D iagnóstico (adenocarcinom a o carcinoid e). Con el apego a los criterios
ultrasonográficos descritos de la apend icitis aguda, el error
Los criterios diagnósticos inclu y en la presencia en un corte diagnóstico se abate su stan cialm en te.13
longitudinal de u n a im agen tubular con fondo ciego (fig. En el cuadro 18-1 se reseñan los m últiples diagnósticos
18-1), aperistáltica. no com presible, con una pared de tres o diferenciales de la apend icitis aguda, de los cu ales los más
cin co capas, cuyo diám etro de corte transversal es de 6 mm frecu entes son los padecim ientos ginecológicos en mujeres
o más, el conocido signo de "d ian a" (fig. 18-2). Un dato de jóvenes, en especial enferm edad pélvica inflam atoria y ro­
proceso inflam atorio activo es la presencia de vasos en la tura o torsión de quistes ováricos. Cabe m encionar la gran
pared del apénd ice inflam ado en el estudio con sistem a utilidad de la ultrasonografía para establecer estos otros diag­
Doppler en color o de poder. La presencia de apendicolito nósticos en pacien tes en los que se sospecha ap en d icitis.14
con som bra acú stica posterior dentro del apénd ice o en el G aensler et a l.15 dem ostraron que hasta 7 0 % de las otras
posibilidades se dem ostraron por ultrasonografía, con lo que
fue posible evitar apendicectom ías in n ecesarias, así como
proporcionar el tratam iento apropiado según el caso.
El rendim iento diagnóstico de la ultrasonografía en caso
de apend icitis aguda, en manos de personal experto y con
equipo apropiado, según diversas p u b lica cio n es, alcanza
sen sibilid ad de 7 5 a 90% , especificid ad de 8 6 a 100% , valor
predictivo positivo de 91 a 9 4 % , valor predictivo negativo
de 8 9 a 9 7 % y eficacia diagnóstica de 8 7 a 9 6 % . Tiene ade­
m ás las ventajas de estar disponible en la mayoría de los
centros nosocom iales, ser portátil v no exponer al paciente
a radiación ionizante (lo que es m uy conv en iente en em ba­
razadas con dolor abdom inal) ni a la ad m in istración de
m aterial de contraste intravenoso oral o rectal. Su desven­
taja es que se trata de un método altam ente dependiente de
la experiencia del radiólogo, con una curva de aprendizaje
larga."*

Diverticulitis a g u d a

La diverticulosis es una enferm edad m uy frecu ente en la

población occid ental, de donde no resulta raro enfrentarse a
su co m p lica ció n m ás com ún, la d iv erticu litis aguda. En
F ig . 1 8 - 1 . A p e n d ic i t i s a g u d a . C o r t e lo n g it u d in a l e n la t o s a ilia c a d e r e c h a q u e m uchas ocasiones se in icia com o abdom en agudo en perso­
m u e s tr a u n a im a g e n t u b u la r , h ip o e c o ic a , p o r la p r e s e n c ia d e liq u id o e n e l in t e ­
rio r (Hecha c o rla ), l a c u a l t e r m i n a e n e l s a c o c i e g o (Hecha larg a ) y c o r r e s p o n d e
nas de edad avanzada, en quienes se puede in clu ir com o
a l a p é n d ic e c o n p r o c e s o in f la m a t o r io a g u d o s in a fe c c ió n d e t e jid o s a d y a c e n te s . estudio in icial un rastreo ultrasonográfico abdom inal.
 18 ■ U ltras o n o g ra fía a b d o m in a l 131

S M A LL PAR TS
.4 5 6 1 mm

O N G IT U M N A L

NUMBER-

A B

F ig . 1 8 - 2 . A p e n d ic i t i s a g u d a . A , r a s t r e o lo n g it u d in a l d e l a p é n d ic e c o n liq u id o in t r a lu m in a l y e n la p e r if e r ia . B . e n e l e je t r a n s v e r s a l e l a p é n d ic e m i d ió 1 0 m m d e
d iá m e t r o y s e c o r r o b o r ó la p r e s e n c ia d e liq u id o p e r ia p e n d ic u la r (Hecha) p o r e x t e n s i ó n a l a s e r o s a .

Técnica en la grasa pericolónica afectada, que se observa com o zo­

nas hipoecoicas mal delim itadas que afectan la porción parie­
La exploración debe realizarse con un transductor lineal de tal de un segm ento co lón ico y se extienden a l tejido perico-
5 MHz exam inando toda la extensión del m arco colónico, ión ico; identificación de los divertículos com o estructuras
com enzando por el ciego. El colon se identifica por la pre­ hipoecoicas brillan tes dentro de la pared afectada o adya­
sen cia de haustras. centes a ella, con som bra acú stica secundaria a la formación
de gas por el proceso infeccioso; presencia de abscesos por
D iagnóstico acum ulaciones loculadas locorregionales o d istantes, y tra­
y ectos fistulosos hacia otras asas, vagina o vejiga, las cuales
Los criterios diagnósticos inclu yen engrosam iento co n cén ­ son d ifíciles de identificar por ultrasonografía, pero se pue­
trico de la pared del segm ento colón ico afectado (que suele den encontrar com o trayectos lin eales hipoecoicos, si con ­
ser hipoecoica), lo cu al se d ebe a que el engrosam iento a fec­ tienen líquido, o hiperecoicos, si contienen aire. En caso de
ta predom inantem ente la capa m uscular (fig. 18-4); cam bios duda puede em plearse sistem a Doppler en color ya que.
debido al proceso inflam atorio, hay un increm ento en el
flujo sanguíneo. Cuando existen acum ulaciones intraabdo-
m inales, la ultrasonografía perm ite adem ás realizar aspira­
ción o d renajes guiad os.17
Si bien es cierto que la ultrasonografía ofrece m enor pre­
cisión que la tomografía por com putadora (TC) en el diag-
iHSCMHd

C u a d r o 1 8 - 1 . E n fe r m e d a d e s q u e s im u la n a p e n d ic itis
y q u e p u e d e n d ia g n o s tic a rs e p o r u ltra s o n o g ra fía
Jm acenando

P a d e c im ie n to s g in e c o ló g ic o s
Q u is te s d e o v a rio
E m b a ra z o e c tó p ic o
E n fe rm e d a d p é lv ic a in fla m a to ria
T o rsió n o v á rica
E n d o m e trio s is
E n fe r m e d a d in t e s t in a l
D iv e r tic u litis
I n f e c c io n e s ile o c e c a le s
E n fe rm e d a d d e C ro h n
N e o p la sia s m a lig n a s
I n v a g in a c ió n
D iv ert íc u lo d e M e c k e l
C o le c is titis

F ig . 1 8 - 3 . A c u m u la c ió n p e r ic e c a l s e c u n d a r ia a p e r fo r a c ió n d e l a p é n d ic e : y a n o U r o litia s is
e s p o s ib le id e n t if ic a r e s ta e s tr u c tu r a . E n a lg u n a s z o n a s e x is te lí q u id o lo c u la d o L in f a d e n it is m e s e n té r ic a
(Hecha) co n d e t r i t o s . S e i d e n t i f i c a e l c o l o n a s c e n d e n t e p o r l a p r e s e n c i a d e N e o p la s ia s d iv e r s a s ( m u c o c e le d e l a p é n d ic e , e tc .)
h a u s tra s .
132 II ■ M é to d o s d e d ia g n ó s tic o

] 0 5 — J U L —0 1
: 3 1 0 ■1 0 : H
3 L N 7 . 51
3 1 /3 2 D V ft: 90:
13H Z

S IG M O ID E :
L O N G _

NfXt

A B

F ia . 1 8 - 4 . M u ie r d e 6 5 a ñ o s c o n d iv e r t ic u l it is a g u d a . A , c o r t e lo n g it u d in a l e n la t o s a ilia c a iz q u ie r d a q u e m u e s tr a e n g r a s a m ie n t o d e la p a r e d d e l s ig m o id e d e 1 1 m m ,
h ip o e c o ic a . c o n e c o s lin e a le s c e n t r a le s q u e c o r r e s p o n d e n a l a ir e in t r a lu m in a l. N ó t e s e la p é r d id a d e la in t e r fa z c o n e l t e jid o a d y a c e n t e p o r a fe c c ió n d e la g r a s a
p e r ic e c a l B , t o m o g r a f ía p o r c o m p u t a d o r a d e la m is m a p a c ie n te q u e s e c o r r e la c io n a c o n la u lt r a s o n o g r a f ia (flp cha larg a ) y d e m u e s t r a l a p r e s e n c i a d e d i v e r t i c u l o s
(Hecha c o rla ). L a u l t r a s o n o g r a f i a f u e ú t i l p a r a s e g u i m i e n t o .

nóstico de diverticulitis aguda, es factib le efectuarlo con los m ento del líquido intralum inal en la porción intestinal proxi­
criterios antes expuestos, ya que la ultrasonografia evita el mal al tumor.
riesgo de perforación intestinal que conlleva el estudio de Está bien reconocida la gran utilidad de la ultrasonogra­
colon por enem a. Además, puede utilizarse en el seguim iento fia endolum inal en el diagnóstico y la estadificación (iden­
d e la respuesta al tratam iento conservador. tificación de la etapa) del cán cer colorrectal, según se exp o­
ne en otro capítulo. Empero, cuando la estenosis es muy
im portante, se em plea la ultrasonografia transvaginal con
PR O C ESO S N EO P LA S IC O S DE C O L O N buen os resultados para establecer la extensión local del car­
Y VALVULA ILEO CECAL cinom a de recto en m u jeres.18
El linfom a no Hodgkin del tracto gastrointestinal es más
M ediante ultrasonografia es posible detectar im ágenes su­ frecu ente en estóm ago e intestino delgado, pero tam bién
gestivas de procesos neoplásicos, aun cuando a veces los puede encontrarse en la válvula ileocecal o inclu so en el
datos en escala de grises son indistinguibles de las imáge­ colon. E xisten tres patrones de crecim iento de esta enfer­
nes propias de procesos inflam atorios; el sistem a Doppler m edad: nodular o polipoide, lesiones sim ilares al carcin o ­
en color y el de poder ofrecen mayor sensibilidad.'1 Las le­ ma ulcerado y tumores infiltrantes con ganglios linfáticos e
siones son intralum inales, intram urales o extram urales. Las invasión del m esenterio. Los dos últim os son los que pueden
intralum inales aparecen com o m asas rodeadas de intestino identificarse por ultrasonografia com o m asas hipoecoicas
norm al, las intram urales presentan la ya m encionada ima­ que, cuando están ulcerad as, con tien en lín eas h ip erecoi-
gen en “seudorriñón" o en “diana" y, por últim o, las lesiones cas con som bra posterior mal definida. No se ha dem ostra­
extram urales tienen una imagen en "p esa" por su localiza­ do utilidad de la ultrasonografia abdom inal en otras entida­
ció n extrín seca a la pared. En la actualidad pueden realizar­ des, com o la poliposis colónica y la enferm edad m etastásica
se biopsias guiadas por ultrasonografia de estas lesiones, al colon.
con excelentes resultados.
El ad enocarcinom a representa la mayor parte de las neo­
plasias m alignas del colon. S e m anifiesta por dos patrones DIVERSOS
m orfológicos p rincip ales: tumores intralum inales polipoi-
des, que son m ás frecuentes en el ciego y colon ascendente, Enferm edad d e Crohn y colitis ulcerosa
y lesiones anulares, que dism inuyen el calibre, las cuales c ró n ica inespecífica
tienen m ayor incid encia en el colon descendente y el sig­
m oide. Si bien la ultrasonografia no es el estudio inicial, El estudio con enem a de bario y la endoscopia siguen sie n ­
cuando se sospecha esta entidad, masas grandes, intralum i­ do los m étodos fundam entales en el diagnóstico de las alte­
nales o exofíticas pueden crear las imágenes en "seudorriñón" raciones intralum inales y de la m ucosa intestinal. La tomo-
(fig. 18-5) o en “diana" (fig. 18-6) e identificarse en estudios grafía por com putadora ofrece inform ación m uy valiosa so­
realizados en pacientes con síntom as vagos. El aire en las bre la pared del intestino, la presencia de ganglios linfáti­
úlceras de la m u cosa produce focos h ip ereco ico s dentro cos, la afección del m esenterio y los tejidos blandos regio­
de la lesió n (fig. 18-6). Los tumores su elen ser hipoecoicos y nales. No obstante, la naturaleza crónica de la enferm edad
las lesiones anu lares pueden producir obstru cción intesti­ inflam atoria intestinal, que se caracteriza por rem isiones y
n al, con d ilatación , increm ento en el peristaltism o y au­ exacerbaciones m últiples, requiere seguim iento con un mé-
 18 ■ U ltras o n o g ra fía a b d o m in a l 133

Fig. 18-5. A , u l t r a s o n o g r a m a e n d i f e r e n t e s e j e s q u e m u e s t r a l a i m a g e n e n “ s e u d o r r i ñ ó n " (flechas)

B, t o m o g r a f í a p o r c o m p u t a d o r a q u e c o r r o b o r a e l i m p o r f a n i e e n g r o s a m i e n t o d e
h a c ia la r e g ió n c e c a l.
la p a r e d d e l c ie g o , e l a u m e n t o e n la d e n s id a d d e la g r a s a a d y a c e n t e y m ú lt ip le s n o d u lo s r e g io n a le s
p o r a d e n o m e g a lia s (Hechas). C , e s t u d i o c o n e n e m a d e b a r i o q u e ú n i c a m e n t e m o s t r ó d e f e c t o d e
lle n a d o d e l c ie g o (flecha blanca). E l d i a g n ó s t i c o f u e a d e n o c a r c i n o m a a v a n z a d o .

lodo incruento, por lo que luego de un estudio basal la u l­ tracciones de éste. Los abscesos son com plicaciones frecuen­
trasonografía os de utilidad en m uchos casos. Debido a que tes de la enferm edad de Crohn que producen acu m ulacio­
la enferm edad de Crohn cau sa afección extralum inal, es la nes com plejas, las cuales pueden ser intraperitoneales, re-
que más se ha estudiado por este m étodo, con el que es troperitoneales o a d istancia, com o en el hígado. Sólo se
posible prever com p licacion es com o abscesos, fístulas, ob s­ pueden observar en el ultrasonogram a las fístu las profun­
tru cción y recurrencia posoperatoria con la finalidad de iden­ das que penetran a otros órganos adyacentes (otra asa, veji­
tificar m ejor los casos en que se requieran otros métodos de ga o piel), com o bandas lin eales de d iferente ecogenicidad.
imagen más invasivos.19 En los últim os años se han publicado artícu lo s donde se
Los datos ultrasonográficos inclu yen la d etección de asas refiere que es posible saber si existe actividad de la enfer­
intestinales engrosadas (lo que perm ite conocer la extensión medad de Crohn m idiendo el flujo de la arteria m esentérica
de la enferm edad para luego evaluar la respuesta al trata­ superior;20 sin embargo, se requiere m ayor investigación.
m iento), la observación de ecogenicidad variable de la pared
(dependiendo del grado de infiltración inflam atoria) y fi­ O bstrucción intestinal
brosis (el intestino se encuentra rígido y sin peristaltism o).
Tam bién se puede observar la enferm edad com o un conglo­ La tomografía por com putadora es m uy superior a la ultra­
merado de tejid o por la inflam ación del m esenterio con re­ sonografía en la evaluación de la obstru cción intestinal, en
 134 II ■ M é to d o s d e d ia g n ó s tic o

08I20Í3
FROZEN
F fi 3 5 3 5
SC 1 6 1 4
FC FN FN
FR 24 24
SS
KR |
DL
E EE2E2Í
no 4C

A B

F ig . 1 8 - 6 . A d e n o c a r c in o m a d e r e c t o . A , u lt r a s o n o g r a m a d e la r e g ió n p é lv ic a q u e m u e s tr a u n a le s ió n e n " d ia n a " p o s t e r io r a la v e jig a p o r e n g r o s a m ie n t o d e la p a r e d

d e l r e c t o ; la im a g e n h ip e r e c o ic a (fle ch a ) c o r r e s p o n d e a u l c e r a c i ó n d e l a p a r e d . B , l a t o m o g r a f í a p o r c o m p u t a d o r a c o r r o b o r a l o s d a t o s o b t e n i d o s p o r u l t r a s o n o g r a f í a .

particular para identificar el nivel y la cau sa de ésta, y es el en enferm os de SIDA son citom egalovirus y Mycobacterium
m étodo preferente cuando el cuadro clín ico o la radiología tuberculosis. El principal dato que revela el ultrasonograma
sim ple proporcionan datos confusos.21 es el engrosam iento notable, con cén trico y uniform e de la
pared del colon , por lo com ún, ubicado en ciego y colon
ascendente adyacente (fig. 18-7); el citom egalovirus produ­
Tiflitis y colitis infecciosas c e úlceras profundas que pueden perforarse.22 La colitis tu­
berculosa guarda relació n frecu entem ente con linfadenopa-
Las co litis infecciosas son más frecuentes en poblaciones de tía m esentérica, esplenom egalia, lesiones del parénquima
alto riesgo, com o enferm os de SIDA e inm unodeprim idos esp lénico, ascitis y m asas peritoneales que pueden identifi­
por diversas cau sas. Los agentes infecciosos más com unes carse por ultrasonografía.

A B

F ig . 1 8 - 7 . C o lit is in f e c c io s a p o r c it o m e g a lo v ir u s e n u n p a c ie n t e c o n S ID A . A , c o r le t r a n s v e r s a l d e l c ie g o q u e m u e s tr a e n g r o s a m ie n t o c o n c é n t r ic o d e la p a r e d
in t e s t in a l , c o n a ir e y r e s id u o e n e l in t e r io r . B , e s t u d io c o n s is t e m a D o p p le r e n c o lo r q u e r e v e la a u m e n t o e n la v a s c u la r i d a d d e la p a r e d p o r e l p r o c e s o in f la m a t o r io

La co litis am ibiana es un diagnóstico que siem pre debe
considerarse en países com o M éxico. Com o es bien sabido,
los sitios de afección m ás frecu entes son ciego y colon as­
cend ente, y las úlceras son el daño in icia l causado por el
trofozoíto (lo cual es difícil de distinguir por ultrasonogra­
fía); no obstante, cuando hay engrosam iento de la m ucosa o
b ien form ación de tejido granuloso (am ebom a), se puede
observar la pared intestinal hipoecoica con engrosam iento
asim étrico de 8 a 17 m m y abundante gas en el interior. La
coexisten cia de abscesos hepáticos hace sospechar fuerte­
m ente el diagnóstico de co litis am ibiana. ya que de otra
m anera no es posible d iferenciar entre ésta y ótras causas
de engrosam iento de la pared intestinal, com o las que se
m encionan a continu ación.
Los datos de la ultrasonografía en la colitis seudom em -
branosa, la neutropénica y la isquem ia intestinal son ines-
pecíficos (engrosam iento de pared intestinal e hipoecoge-
nicidad de ésta), afectan ante todo el colon ascendente y lo
que m ás orienta al diagnóstico es el cuadro clín ico muy
sugerente en cada caso. E xisten estudios en los que se afir­
ma que este método de estudio es de mayor utilidad en la
población pediátrica.23
REFERENCIAS
1 . B lu t h E , M e r r it C , S u lliv a n M . U lt r a s o n ic e v a lu a tio n o f th e
s to m a c h , s m a ll b o w e l a n d c o lo n . R a d io lo g y 1 9 7 9 ;1 3 3 :6 7 7 - 8 0 .
2 . S h ir a h a m a M , ls h ib a s h io I I , O n o h a r a S , D o h m e n K . M iy a m o t o
Y. C o lo u r D o p p le r u ltra s o u n d fo r th e e v a lu a tio n o f b o w e l w a ll
t h ic k e n in g , B r J R a d io l 1 9 9 9 ;7 2 :1 1 6 4 -9 .
3. K a k h r y J, B erk R . T h e "ta rg et" p a tte rn : c h a ra c te ris tic s o n o g ra p h ic
fe a tu re o f s to m a c h a n d b o w e l a n o r in a litie s . A J R 1 9 8 1 :1 3 7 :9 6 9 -
72.
4 . F le is c h e r A , M u h le t a l e r C , Jam es A . S o n o g r a p h ic a ss e s sm e n t o f
th e b o w e l w a ll. A JR 1 9 8 1 :1 3 6 :8 8 7 -9 1 .
5. P u y la e r t J. A c u te a p p e n d ic itis : U S e v a lu a t io n u s in g g ra d e d
c o m p re s s io n . R a d io lo g y 1 9 8 6 ;1 5 8 :3 5 5 -6 0 .
6 . J e ffre y R. L a in g F, T o w n s e n d R. A c u te a p p e n d ic itis : s o n o g ra p h ic
c r ite r ia based o n 2 5 0 cases. R a d io lo g y 1 9 8 8 :1 6 7 :3 2 7 -9 .
7. P u y la e rt JB, R u tg e rs P H , L a lis a n g R I, d e V r ie s B C , v a n d e r VVerf
S D . D o r r JP. e t a l. A p ro s p e c tiv e s tu d y o f u ltra s o n o g r a p h y in th e
d ia g n o s is o f a p p e n d ic it is . N E n g l J M e d 1 9 8 7 :3 1 7 :6 6 6 -9 .
18 ■ U ltras o n o g ra fía a b d o m in a l 135
8 . G u t ié r r e z C , M a r ia n o M , F a d d is D , S u lliv a n R. W o n g R , L o u r ie
D , et a l. D o p p le r u ltra s o u n d a c c u ra te ly s c re e n s p a tie n ts w it h
a p p e n d ic it is . A m S u rg 1 9 9 9 ;6 5 :1 0 1 5 -7 .
9 . L im H , L e e W , K im T , N a m g u n g S . I.im J. A p p e n d ic it is : u s e f u l­
ness o f c o lo r D o p p le r U S . R a d io lo g y 1 9 9 6 :2 0 1 :2 2 1 -5 .
1 0 . C h e s b ro u g h R . B u r k l la r d T, B a ls a ra Z , G o f f W , D a v is D . S e lf
l o c a li z a t i o n in U S o f a p p e n d ic it is : a n a d d i t i o n to g r a d e d
c o m p re s s io n . R a d io lo g y 1 9 9 3 :1 8 7 :3 4 9 -5 1 .
1 1 . W o n g C H . T r in h T M , R o b b in s A N , R o w e n SJ, C o h e n A J. D ia g ­
no sis o f a p p e n d ic itis : im a g in g f in d in g s in p a tie n ts w i t h a ty p ic a l
c lin ic a l fe a tu re s . A JR 1 9 9 3 ; 1 6 1 : 1 1 9 9 - 2 0 3 .
12. R e tte n b a c h e r T , H o lle r w e r g e r A , M a c h e in e r P, R e tte n b a c h e r L ,
Frass R, S c h n e id e r B. et a l. P re s e n c e o r a b s e n c e o f gas in th e
a p p e n d ix : a d d it io n a l c r it e r ia to r u le o u t a p p e n d ic it is - e v a lu a -
tio n w i t h U S . R a d io lo g y 2 0 0 0 ; 2 1 4 : 1 8 3 - 7 .
1 3 . J e ffr e y R B Jr, J a in K A , N g h ie m H V . S o n o g r a p h ic d ia g n o s is
o f a c u te a p p e n d ic itis : in t e r p r e ta tiv e p itfa lls . A JR 1 9 9 4 :1 6 2 :5 5 -
59.
14. Jain K A , A b li n D S , Jeffrey R B Jr, e t a l. S o n o g r a p h ic d if f e r e n t ia l
d ia g n o s is o f r ig h t lo w e r q u a d ra n t p a in o th e r t h a n a p p e n d ic itis .
C lin Im a g 1 9 9 6 :2 0 :1 2 .
1 5 . G a e n s le r E H L . J e ffre y R B Jr, L a in g F C . e t a l. S o n o g r a p h y in
p a tie n ts w it h s u s p e c ted a c u te a p p e n d ic itis : v a lu e in e s ta b lis h in g
a lt e r n a tiv e d ia g n o s e s . A JR 1 9 8 9 ;1 5 2 :4 9 -5 1 .
16. B ir n b a u m B A , W ils o n S R . A p p e n d ic it is a t th e m ill e n n iu m : state
o f th e a r t . R a d io lo g y 2 0 0 0 : 2 1 5 : 3 3 7 - 3 4 8 .
1 7 . Y a c o e M E , J e ffre y R B Jr. S o n o g ra p h y o f a p p e n d ic it is a n d d iv e r ­
t ic u lit is . R a d io l C lin N o r t h A m 1 9 9 4 ; 3 2 : 8 9 9 - 9 1 2 .
1 8 . S c ia lp i M , R o to n d o A . A n g e le lli G . W a te r e n e m a tr a n s v a g in a l
u ltra s o u n d fo r lo c a l s ta g in g o f s te n o tic r e c ta l c a r c in o m a . A b d o m
Im a g in g 1 9 9 9 :2 4 :1 3 2 -6 .
1 9 . S a r r a z in |, W ils o n S R . M a n ife s ta tio n s o f C r o h n d is e a s e at U S .
R a d io G ra p h ic s 1 9 9 6 :1 6 :4 9 9 .
2 0 . G io v a g n a rio F. D ia s c in ti D , V e r n ia P. D o p p le r s o n o g ra p h y o f th e
s u p e r io r m e s e n te r ic a rte r y in C r o h n ’s d is e a s e . A m J R o e n tg e n o l
1 9 9 8 :1 7 0 :1 2 3 .
2 1 . S u r i S , G u p ta S , S u d h a k a r PJ, V e n k a ta r a m u N K . S o o d B, W ig
JD. C o m p a r a tiv e e v a lu a t io n o f p l a i n 'f ilm s , u ltra s o u n d a n d C T
in th e d ia g n o s is o f in te s tin a l o b s tr u c c ió n . A c ta R a d io l 1 9 9 9 :4 0 :
4 2 2 -8 .
2 2 . S o lo m o n J A . L e v in e S , O 'B r ie n C , e t a l. H I V c o lit is : c lin ic a l a n d
r a d io g r a p h ic fin d in g s . AJR 1 9 9 7 :1 6 8 :6 8 1 .
2 3 . S ie g e l M J , F r ie d la n d JA, H ild e b o lt C F. B o w e l w a ll th ic k e n in g in
c h ild r e n : d if f e r e n t ia t io n w i t h U S . R a d io lo g y 1 9 9 7 :2 0 3 :6 3 1 .
 19 Tomografía axil
por computadora
Horacio Lozano Zalee ■ M anuel d e Jesús Mariñez Julián
• N arda González Silva

Habitualm ente cualquier proceso inflam atorio, más que neo-

IN T R O D U C C IO N
plásico, tiende a provocarlo23 (fig. 19-1). Tam bién se valora
Uno de los recursos diagnósticos más útiles, poderosos y por el borde externo de la pared, que debe ser liso y estar bien
fortuna bien aceptad o y d ifund id o es la tom ografía a x il delim itado, y el borde interno se valora con la ayuda del
por com putadora o, en su forma breve, tomografía por com ­ m aterial de contraste o aire; tam bién debe aparecer liso y
putadora (TC). Gracias a su capacidad para la obtención de bien delim itado.
imágenes en corte transversal ( cross-sectional imaging) de
extraordinaria resolución esp acial y anatóm ica, ofrece la po­
sibilidad de estud iar y con o cer las estructuras corporales TRASTORNOS IN FLA M A TO R IO S
prácticam ente en su totalidad, “de piel a piel" y, en el apara­ DE C O L O N Y RECTO
to digestivo, observar no solam ente la luz sin o tam bién el
espesor de las paredes, así com o los tejidos circundantes. La TC es útil en el estudio diagnóstico de los pacientes con
Según la im presión clín ica del caso, perm ite llevar a cabo problem as inflam atorios de colon y recto, donde, adem ás de
diversos protocolos de estudio, que ofrecen inform ación am ­ dem ostrar en algunos casos la naturaleza del trastorno, ayu­
plia, enfocada a tratar de resolver un problem a clín ico co n ­ da a dem ostrar su extensión (p. ej., estadificación de Ilin ch ey
creto. M ediante guía por TC es posible tam bién realizar pro­
ced im ien tos invasivos o penetrantes con fines d iagnósti­
cos (biopsia percutánea) o terapéuticos (resolución de abs­
ceso s abdom inales). Las desventajas relativas son que se
u tiliza rad iación ionizante, así com o m edio de contraste
yodado endovenoso, que no está exento de reacciones ad­
versas. Una m odalidad más m oderna es la TC espiral (o
helicoidal), que ofrece m ejor resolución espacial, así com o
reducción de los tiem pos de exploración; lam entablem ente,
todavía es m uy costosa.
La TC es un recurso poderoso que ayuda al c lín ico a
estab lecer el d iagnóstico de las enferm edades de colon y
recto, sobre todo al d eterm inar la exten sió n local de p ro ce­
sos tu m orales o in flam atorios, así com o la posibilidad de
m etástasis. Su tecnología está am pliam en te d isponible en
la m ayoría de los hospitales de M éxico. En el presente ca ­
pítulo se revisan las p rin cip ales ven tajas y lim itacion es de
la TC para efectu ar el d iagnóstico de las enferm edades co ­
lorrectales.

GENERALIDADES

Como regla general se acepta que el espesor de la pared del

colon, con adecuada distensión, no debe ser mayor de 3 a 5
m m .1 Si es > 5 mm se considera “sospechoso" y si es > 1 cm,
anorm al, si bien debe tenerse en cu enta que los cortes ob li­
cuos pueden aparentar mayor grosor. La imagen de la pared
anorm alm ente engrosada puede reforzarse de una manera
hom ogénea tras la adm inistración del m edio de contraste,
pero en ocasiones lo hace con un "h a lo " circundante (signo
del doble halo), o bien, adquiere el aspecto de blanco de tiro
o “diana” (triplo halo), en el que la m ucosa aparece com o un
anillo de baja densidad, rodeado de un halo de densidad
cercana a la del agua (edem a subm ucoso), el cual está ro­ F ig . 1 9 - 1 . S ig n o d e " d ia n a " . N ó t e s e e l e n g r a s a m ie n t o p a r ie t a l c o m p le t o (p u n ­
deado a su vez por un anillo de alta densidad (m uscular). ías d e lle c h a I e n e l c i e g o . S e u t i l i z ó m e d i o d e c o n t r a s t e n e g a t i v o i n t r a l u m i n a l .

136
 19 ■ T o m o g ra fía axil p o r c o m p u ta d o r a 137

en la d iv erticu litis aguda). Por desgracia, en algunos pacien ­

tes se so licita com o prim er estudio para su stitu ir a un inte­
rrogatorio o exploración física insatisfactorios. A pesar del
ad venim iento de nuevas tecnologías com o la TC , la clín ica
sigue siend o la m ejor orientación hacia un diagnóstico cer­
tero y no debe descuidarse (cap. 5).
Desde el punto de vista técnico es im portante hacer las
sigu ien tes co n sid era cio n es. La o p a cifica ció n com pleta y
hom ogénea, así com o la distensión total, son las piedras
angulares para dem ostrar anorm alidades. S $ han descrito
m últiples esquem as y protocolos para lograrlo^en la litera­
tura radiológica. Es im portante insistir en que el m edio de
contraste puede adm inistrase por vía oral, rectal, o am bas, y
en este sentido puede em plearse medio positivo (m aterial
de contraste) o negativo (aire). S e prefiere em plear contras­
te cuando se sospecha un trastorno inflam atorio (d iverticu­
litis. fístu las, etc.) y aire cuando se investiga patología neo-
plásica. Por ello, es im prescind ible la com un icación entre
los m édicos participantes.
Una vez preparado el p acien te, cu alq u ier zona en q ue el
grosor parietal exced a de 4 mm debe con sid erarse sospe­
ch osa o anorm al y valorarse con detenim iento. Es n ecesa ­
rio saber que el m esenterio con tien e norm alm ente tejido
adiposo, vasos sanguín eos y ganglios lin fá tico s m enores
de 5 mm; si hay ganglios m ayores o atenu ación de la den­
sid ad del te jid o ad iposo por arriba de las 6 5 unidades
H ounsfield, se pueden suponer cam bios in flam atorios agre­
gados.

Colitis ulcerosa c ró n ica inesp ecífica (C U C I)

F ig . 1 9 - 2 . C o lit is u lc e r o s a c r ó n ic a in e s p e c íf ic a . E x is te fr a n c o e n g r o s a m ie n t o
Este trastorno se caracteriza por inflam ación extensa y difu­
d e la p a r e d d e l c o lo n a s c e n d e n te , c o n e d e m a s u b m u c o s o . N ó t e s e la e x te n s ió n
sa de la m ucosa del colon (fig. 19-2). El proceso se in icia en h a c ia e l í le o n t e r m in a l y la d ila t a c ió n s e c u n d a r ia d e a s a s d e in t e s t in o d e lg a d o .
el recto y se extiende en d irección retrógrada hacia el resto
del colon. En procesos incipien tes, el estudio puede apare­
cer norm al (por lo cu al no se recom ienda), pero en estadios
más avanzados se detectan cam bios m urales francos. Desde
el punto de vista de la historia natural de la enferm edad, y fase cró n ica se observan trayectos fistulosos y zonas de es­
a medida que los cam bios m ucosos son más graves, las ul­ tenosis, ambos claram ente id en tificables por este método
ceraciones son visibles por TC, lo m ism o que los seudo- de estudio. Es muy típ ica la presencia de engrasam ientos
pólipos inflam atorios. El engrosam iento parietal y las zonas parietales m ayores de 15 a 2 0 mm (fig. 19-3), y si bien apa­
de estenosis son las características típicas de CUCI en fases recen en el colon, pueden existir anorm alidades en cu al­
subagudas y crónicas. Algunas com plicaciones serias, com o quier segm ento del tubo digestivo. De m anera clásica se
la perforación y la neum atosis, fácilm ente pueden recono­ describe la imagen en halo o doble anillo. Tam bién pueden
cerse en la TC, lo m ism o que la presencia de m egacolon
tóxico, situación de sum a gravedad en la evolución de estos
pacientes. El acortam iento del colon se debe a una marcada
hipertrofia de la m uscular de la m ucosa, y este factor, así
com o el ensancham ien to de la m ucosa, contribuye al asp ec­
to de halo o diana. El engrosam iento parietal suele no e x ce ­
der los 8 mm en la CUCI. m ientras que en la enferm edad de
Crohn puede pasar de 12 mm. El estudio del recto y del
espacio presacro se facilita m ediante la TC , ya que los pla­
nos grasos circund antes lo hacen territorio ideal. La esteno­
sis rectal y el increm ento del espacio presacro son aspectos
típicos de la CUCI, vinculados a increm ento en la densidad
de la grasa, la cual no necesariam ente se debe a un proceso
inflam atorio intercurrente, sin o tam bién a la llam ada p ro li­
feración fibroadiposa.'1

Enferm edad d e Crohn

Los sitios más frecu entes de afección son íleon term inal,
ciego y colon ascendente. En la fase aguda de la enferm edad
existen ulceraciones m ucosas, con patrón en “em pedrado" y F ig . 1 9 - 3 . E n f e r m e d a d d e C r o h n . E x te n s a z o n a d e e n g r a s a m ie n t o p a r ie ta l,
edem a su p erficial, que no pueden detectarse por TC . En la e x c é n t r ic o e n e l r e c t o s ig m o id e , c o n a lt e r a c ió n e n la g r a s a c ir c u n d a n te .
138 II ■ M é to d o s d e d ia g n ó s tic o

identificarse ganglios linfáticos, habitu alm ente m enores de épocas pasadas es Salmonella typhi o Entamoeba histolytica.
10 m m ; si exceden estas dim ensiones habrá que pensar en La TC dem uestra engrasam iento circunferencial del colon,
proceso linfoproliferativo. En casos com plicados, es posible con espesor de la pared entre 10 y 30 mm (fig. 19-5), y zonas
observar abscesos, plastrones inflam atorios o fístulas verda­ cen trales de m enor densidad (edem a), y, ocasionalm ente,
deras entre segm entos de intestino afectados u otras visce­ neum atosis.0
ras hu ecas (enteroentéricas, enterocolón icas, colocolónicas
o enterovaginales, entre otras),1 Colitis isquém ica y secun d aria a ra d io te ra p ia

La m ayor parte de los casos de colitis isquém ica son resu l­

Colitis seudom em branosa
> tado de enferm edad cardiaca relacionada con trastornos no
Esta entidad se ve con mayor frecuencia en la medida en que oclusivos vasculares y con deshidratación (la m ayor parte
se hace mayor uso de antibióticos de am plio espectro. Se de las trom bosis m esentéricas ocurren en territorio venoso).
origina por la sobrepoblación de Clostridium difficile, con la Los datos de la TC son engrasam iento mural leve o m odera­
consecuente liberación de una enterotoxina citotóxica, la cual do de la pared del colon (5 a 1 0 mm). que se distribuye a lo
causa la formación de seudom em branas en la mucosa del largo de algún segm ento, de acuerdo con el territorio vascu­
colon de 2 a 3 mm de diám etro consistentes en placas de lar afectado. Puede ddoptar el patrón de doble halo o diana,
m oco, fibrina, epitelio y leucocitos. Los casos leves escapan a y habitu alm ente hay alteración de la grasa p ericolónica. La
la resolución de la TC, pero, en ocasiones, se observa engra­ intercurrencia de neum atosis (fig. 19-6) y líquido pericoló­
sam iento parietal en todo el colon, con un contorno irregular nico. lo m ism o que edem a y hemorragia, son datos que ha­
en la luz; suele también existir gran edema, lo que determina cen pensar en isquem ia. En raras ocasiones se observa trom ­
la imagen "en acordeón". Entro las com plicaciones más tem i­ bosis en el territorio venoso m esentérico, com o tam bién gas
das están el megacolon tóxico y la perforación.56 en el interior de la vena porta. Como secuela, se identilican
zonas de esten o sis, de longitud y gravedad variables.
Las características tom ográficas de la co litis secundaria a
Colitis v in cu lad a a síndrom e d e
radioterapia son m uy sim ilares a las propias de la co litis de
inm unodeficiencia hum ana
origen isquém ico. El antecedente y los tiem pos postratam ien­
Algunos citom egalovirus y esp ecies de Criptosporidium se to pueden ser de gran ayuda para corroborar su etiología.
reconocen ahora com o agentes patógenos del colon en pa­ H abitualm ente se presentan ente seis y 24 m eses después
ciente con SIDA, quienes presentan cifras de linfocitos T de la exp o sición .0
cooperadores (CD4) m enores de 2 0 0 células/m m 1. Los sitios
m ás com únm ente afectados son el ciego y el colon ascen­ Apendicitis
dente, aunque tam bién se d escribe pancolitis. En la TC se
observa engrasam iento parietal, con edem a subm ucoso, en M ediante TC es posible identificar al apénd ice verm iform e
ocasiones, líquido pericolónico y con el tiem po neum atosis' en m ás de 75% de los casos. Cuando existe un proceso in­
flam atorio (resultado de isquem ia y proliferación bacteria­
(fig. 19-4).
na) por la presen cia de apendicolito, tumores u otras lesio­
nes. pueden identificarse los signos siguientes: engrasam ien­
Tiflitis
to parietal con d ila ta ció n lu m in a l (> 6 m m ) (lig. 19-7).
La inflam ación del ciego se debe a un buen núm ero de agen­ apendicolito, signo de flecha, signo de barra cecal, altera­
tes patógenos, en particular, en pacientes con inmunosupre- ción de la grasa pericecal, flem ón o absceso adyacente, o
sión grave, lo que ocasiona la llamada colitis neutropénica. alguna com binación de ellos. Aunque el diagnóstico sigue
Los microorganism os más frecuentes son bacilos gramnegati- siendo predom inantem ente clín ico , la TC puede ser un re­
vos, aunque virus y hongos tam bién se reconocen com o agen­ cu rso poderoso para el diagnóstico, en esp ecia l en casos
tes causales. Una causa que ahora se observa menos que en com plejos y en la población fem enina de edad fé rtil.1"'1-

F ig . 1 9 - 4 . P r o c titis a s o c ia d a a S ID A . L a s p a r e d e s d e l r e c t o s e e n c u e n t r a n m u y
F ig . 1 9 - 5 . T if li t i s a m ib ia n a . L a fle c h a s e ñ a la la a fe c c ió n m u r a l c e c a l.
e n g r o s a d a s . E n u n a m u e s tr a d e t e jid o s e a is ló c ito m e g a lo v ir u s .
 19 ■ T o m o g ro fío axil p o r c o m p u t a d o r a 139

F ig . 1 9 - 6 . N e u m a t o s is s e c u n d a r ia a t r o m b o s is m e s e n t é r ic a . A , d e s d e la p la c a s im p le d e a b d o m e n s e o b s e r v a g a s e n la p a r e d d e l c o lo n d e s c e n d e n t e . B , la T C
r a t if ic a e l h a lla z g o ¡Hecha).

Diverticulitis

La frecu encia de divertículos en colon es superior a 8 5 % en

p oblaciones mayores de 70 años, en el m undo occidental.
En su mayor parte se localizan en el sigm oide. En la TC
aparecen com o saculaciones de bordes nítidos v de tamaño
variable. Lo que se observa en la d iv erticu litis aguda es la
alteración en la grasa pericolónica, con form ación de plas­
trón, absceso, o am bos, y engrosam iento parietal franco con
hiperem ia local (fig. 19-8). Rara vez se acom paña de aire
libre extraintestinal. Algunos casos presentan com p licacio­
nes, com o fístulas a visceras hu ecas adyacentes, estenosis y
otras. Es m uy im portante revisar con cuidado las im ágenes,
va que no es raro que coexista neoplasia prim aria del colon
(fig. 1 9 -9 ).13-1-'

NEOPLASIAS B EN IG N A S Y M A L IG N A S
DEL C O L O N

Las neoplasias del colon pueden tener origen en los diver­

sos tejidos que lo com ponen: m ucosa (adenom as o adeno­
carcinom as), m úsculo liso (leiom iom a o leiom iosarcom a) y
otros más raros, com o los derivados de tejid o adiposo (lip o­
m a), vasos (hemangiom a o hem angiosarcom a) o tejid o lin-
F ig . 1 9 - 7 . A p e n d ic i t i s a g u d a . L a f le c h a s e ñ a la la lu z d e l a p é n d ic e c e c a l, q u e s e
e n c u e n t r a d ila ta d a ; a d e m á s , h a y e n g r o s a m ie n t o p a r ie t a l y a lt e r a c ió n e n la g r a ­
foide (Iinfom a). Existen otros de origen m esenquim atoso,
s a p e r ia p e n d ic u la r . más bien raros. Una posibilidad m ás es la exten sión desde
140 II ■ M é to d o s d e d ia g n ó s tic o

F ig . 1 9 - 1 0 . L e s ió n m a lig n a d e l c ie g o . H a y f r a n c o e n g r o s a m ie n t o p a r ie t a l e x ­
F ig . 1 9 - 8 . D iv e r t ic u lit is . L a f le c h a in d ic a la p r e s e n c ia d e u n a p e q u e ñ a a c u m u ­
c é n t r ic o e n la p a r e d d e l c ie g o , c o n u lc e r a c io n e s . N o h a y e x te n s ió n p o r f u e r a d e
la c ió n a d y a c e n t e a la lu z d e l s ig m o id e . E x is t e n v a r ia s s a c u la c io n e s p a r ie t a le s
la p a r e d .
( d iv e r tíc u lo s ) .

neoplasias de otros órganos (con mayor frecu encia páncreas, ción). El objetivo es-verificar si hay invasión a otros órganos
estóm ago, ovario, útero, próstata, mama, pulm ón y riñón). vecinos, y detectar adenom egalias o enferm edad a d istan­
El diagnóstico de cán cer de colon y recto se establece por cia. Gracias a la capacidad inherente de estud iar las estruc­
colonoscopia o estudio de colon por enem a, pero la TC es un turas circu n v ecin as al colon , la TC perm ite conocer la ex ­
estudio com plem entario de gran utilid ad .15 Aunque es posi­ tensión de una neoplasia en el tejido locorregional. Los da­
b le detectar una neoplasia colorrectal en un pacien te sin tos por buscar son engrosam iento parietal (fig. 19-10), pre­
estudios previos, de ninguna m anera puede aceptarse que la sencia de masa extracolónica, infiltración a la grasa pericólica
TC sea el m étodo diagnóstico prim ario. Q ueda claro que la (fig. 1 9 -11). pérdida de interfaces grasas con las estructuras
TC es fundam ental para la estadificación, el apoyo terapéu­ ad yacentes e in filtra ció n ganglionar regional (fig. 19-12),
tico integral y el seguim iento. Es necesario recalcar que las entre los principales. Algunos estudios señalan una sen sib i­
con d icio n es técn icas del estudio deben ser las óptim as, y lidad entre 6 0 y 6 5 % y esp ecificid ad de 61 a 81% . Para la
que debe pedirse al radiólogo que elija la m ejor alternati­ detección de adenopatías, se acepta que existe m uy alta sen ­
v a.16 En estos casos es im prescind ible realizar el estudio de sibilidad. pero especificid ad b a ja .18
tal m odo que abarque desde los hem idiafragm as hasta la Cuando hay m etástasis a d istancia, el hígado es el órgano
m ás afectado con mayor frecu encia: por tanto, es m uy im ­
sín fisis del p u b is.17
portante efectuar estudios de tipo bifásico, y de preferencia
en m odo helicoidal. La gran m ayoría de las m etástasis es
E stadificación
hipovascu lar y se observa hipodensa en la TC en la fase
La TC es el estudio preoperatorio m ás frecuente para esta­ porta (fig. 19-13). Cuando el cá n ce r prim ario es mucopro-
b lecer la etapa en que se encuentra el cá n ce r (estadifica- ductor pueden presentarse calcificacio n es, o ser aquél de

F ig . 1 9 - 9 . N e o p la s ia s ig m o id e a c o n d iv e r t íc u lo s a d y a c e n t e s L a fle c h a m u e s tr a
F ig . 1 9 - 1 1 . L e s ió n m a lig n a d e l c ie g o . A d e m á s d e l e n g r o s a m ie n t o . h a y a lt e r a ­
lo s d iv e r t í c u lo s y h a c ia la p a r e d p o s t e r io r d e l s ig m o id e s e a p r e c ia u n a e x te n s a
c ió n e n la d e n s id a d d e la g r a s a p e r ic e c a l s u g e s t iv a d e in f ilt r a c ió n t u m o r a l.
le s ió n e s t e n o s a n t e d e o r ig e n m a lig n o .
 19 ■ T o m o g ra fía axil p o r c o m p u t a d o r a 141

Plan te ra p é u tic o

Especialm en te en el cán cer del recto, se ha utilizado con

eficacia en los últim os años la quim iorradioterapia neocoad-
yuvante. en casos de enferm edad local avanzada. Al d etec­
tar esta últim a, la tom ografía ayuda tam bién a definir el
esquem a de tratam iento.

OTRAS A P LIC A C IO N E S

La tomografía es también de gran utilidad para orientar la

realización de procedim ientos invasivos (cruentos). En algu­
nos casos pueden realizarse biopsias; en otros puede docu­
m entarse una com p licación in feccio sa y d renarse percu-
táneam ente. Este tipo de drenaje permite a veces realizar una
operación más electiva y dism inuir el riesgo de colostomía
F ig . 1 9 - 1 2 . L e s ió n m a lig n a d e l r e c to . L a le s ió n s e lo c a liz a e n la p a r e d la te r a l (absceso pélvico secundario a diverticulitis aguda), o puede
iz q u ie r d a . N ó t e s e la im a g e n n o d u la r s it u a d a e n la g r a s a a d y a c e n t e . C o r r e s ­ incluso evitar una operación (abscesos posoperatorios).
p o n d ió a a d e n o p a t la lo c o r r e g io n a l.
La llam ada "colonoscopia virtual” (m ediante TC helicoi­
dal y accesorios de com putación muy com plejos para estu ­
diar la luz del colon) es una realidad en m uchos centros en
el m undo, y su com etido está aún por definirse.
tipo quístico. La detección de las m etástasis se facilita cuando
son m ayores de 10 mm; en térm inos generales la TC y la
resonancia m agnética ofrecen resultados sim ilares, aunque REFERENCIAS
esta últim a puede detectarlas cuando son m ás pequeñas.19
1. F is h e r JK. A b n o r m a l c o lo n ic w a ll th ic k e n in g o n c o m p u te d to ­
Otros sitios que son asiento de m etástasis a distancia son el m o g ra p h y . J C o m p u t A s s is i T o m o g r 1 9 8 3 ;7 :9 0 -9 7 .
pulm ón, las suprarrenales y los hu esos, y, en ocasiones, se 2. D e la n e y -S a lh e y L O , M i l l e r F H , G o re K M , G h a h r o m a n G G . C o m ­
observa extensión intraperitoneal (carcin o m atosis perito­ p u te d to m o g ra p h y fe a tu re s o f th e c o lit id e s . T h e R a d io lo g is t
neal). 1 9 9 7 ;4 :2 1 7 -2 2 6 .
3 . B a lt h a z a r EJ. C o m p u t e d to m o g r a p h y o f th e g a s tr o in te s tin a l

R ecurrencia tr a c t: p r in c ip le s a n d in t e r p r e t a t io n . A m J R o e n tg e n o l 1 9 9 1 ;
5 6 :2 3 -3 2 .
4 . G o re R M . B a lth a z a r EJ, G h a h r e m a n i G G , M i l l e r F H . C T fe a tu re s
La TC es uno de los m étodos m ás em pleados para segui­
o f u l c e r a t iv e c o lit is a n d C r o h n ’s d is e a s e . A m J R o e n tg e n o l
m iento posquirúrgico. La TC seriada es esen cial para identi­
1 9 9 6 ;1 6 7 :3 -1 5 .
ficar la anatom ía prequirúrgica y la posquirúrgica y para 5 . R os P R . B u e to w P C , P o n to g ra g -B ro w n L , F o rs m a rk C E , S o b in
tratar de identificar actividad tum oral local o a distancia. I, H . P s e u d o m e m b ra n o u s c o litis . R a d io lo g y 1 9 9 6 ;1 9 8 :1 -9 .
Para detectar recurrencias extralu m in ales en el sitio de la 6 . Jobe B A , G ra s le y A , D e v e n e y K E , D e v e n e y C W , S h e p a r d B C .
anastom osis, la TC es m ejor que la colonoscopia. La presen­ C lo s t r id iu m d i f f i c i l e c o litis : a n in c r e a s in g h o s p ita l-a c q u ir e d
cia de una zona de mayor densidad puede representar ú n i­ illn e s s . A m J S u r g 1 9 9 5 ; 1 6 9 : 4 8 0 - 4 8 3 .
cam ente la cicatriz y, en ocasiones, recurrencia, de donde 7 . W a ll S D , Jones B. G a s tr o in te s tin a l tr a c t in th e im m u n o c o m p r o ­
los estudios seriados perm iten el d iagnóstico.20 En estos ca­ m is e d h o s t: o p p o r t u n is t ic in fe c tio n s a n d o t h e r c o m p lic a tio n s .

sos una alternativa costosa, pero m uy eficaz, es la gamma- R a d io lo g y 1 9 9 2 : 1 8 5 : 3 2 7 - 3 3 5 .

8 . M o i r C R , S c u d a m o r e C H . B e n n y W B . T y p h lit lis : s e le c tiv e s u r g i­
grafía con anticuerpos m onoclonales (cap. 21).
c a l m a n a g e m e n t. A m J S u r g 1 9 8 6 : 1 5 1 : 5 6 3 - 5 6 6 .
9 . O t c h y DP, N e ls o n H . R a d ia tio n in ju r ie s o f Ih e c o lo n a n d re c tu m .
S u r g C lin N o r t h A m 1 9 9 3 ; 7 3 : 1 0 1 7 - 1 0 3 5 .
1 0 . R a o P M . R h e a JT, N o v e l lin e R A , M o s ta fa v i A A , L a w r a s o n JN.
M c C a b e CJ. H e l ic a l C T c o m b in e d w i t h o r a l c o n tra s l m a te r ia l
a d m in is t r a t e d o n ly th r o u g h Ih e c o lo n fo r im a g in g o f s u s p e c te d
a p p e n c itis . A m J R o e n tg e n o l 1 9 9 7 : 1 6 9 : 1 2 7 5 - 1 2 8 0 .
1 1 . B a lth a z a r EJ. B ir n b a u a m B A . Y ee J, M e g ib o w A J. R o s h k o w J.
C r a y C . A c u t e a p p e n d ic it is : C T a n d U S c o r r e la lio n in 1 0 0
p a tie n ts . R a d io lo g y 1 9 9 4 :1 9 0 :3 1 -3 5 .
12. C u r t in K R , F itz g e r a ld S W , N e m c e k A A Jr, H o f f F L , V o g e lz a n g
R L . C T d ia g n o s is o f a c u te a p p e n d ic itis : im a g in g fin d in g s . A m J
R o e n tg e n o l 1 9 9 5 ,1 6 4 :9 0 5 - 9 0 9 .
13. F e ro zc o L B . R a p to p o u lo s V, S ile n W . A c u te d iv e r t ic u lit is . N E n g l
J M e d 1 9 9 8 ;3 3 8 :1 5 2 1 -1 5 2 6 .
14. P a d id a r A m , J e ffre y R B Jr. M in d e lz u m R E , D o lp h JF. D iffe r e n -
l i a t in g s ig m o id d iv e r t ic u lit is fr o m c a r c in o m a o n C T scan s. A m
J R o e n tg e n o l 1 9 9 4 :1 6 3 :8 1 -8 3 .
1 5 . L a n d is S H , M u r r a y T , B o ld e n S . W in g o P A . C a n c e r s ta tis tic s .
C A C a n c e r J C lin 1 9 9 8 ;4 8 :6 -2 9 .
1 6 . G a z e lle G S , G a a J, S a in i S , S h e llit o P. S la g in g o f c o lo n c a r c in o ­
m a u s in g w a t e r e n e m a C T . J C o m p u t A s s is i T o m o g r 1 9 9 5 :1 9 :8 7 -

F ig . 1 9 - 1 3 . M e t á s t a s is h e p á t ic a s . M ú lt ip le s le s io n e s f o c a le s h e p á t ic a s , h ip o - 91.
d e n s a s , e n p a c ie n te c o n r e c id iv a d e c á n c e r c o lo r r e c ta l.
1 7 . B a llh a z a r E M . M e g ib o w A J, H u ln ic k D , N a id ic h DP. C a r c in o m a
142 II ■ M é to d o s d e d ia g n ó s tic o

o f th e c o lo n : d e te c tio n a n d p r e o p e r a tiv e s ta g in g b y C T . A m J 19. H o r to n K M , R oss A A , E ll io t K F S p ir a l C T o f c o lo n c a n c e r: im a g ­

R o e n tg e n o l 1 9 8 8 :1 5 0 :3 0 1 -3 0 6 .
1 8 . K u s z y k B S . B lu e m k e D A . U r b a n B A . P o r la l-p h a s e c o n tr a s t-
e n h a n c e d h e lic a l C T f o r th e d e te c tio n o f m a lig n a n t h e p a tic
tu m o rs : s e n s it iv it y based o n c o m p a ris o n w i t h in tr a o p e r a tiv e
a n d p a th o lo g ic fin d in g s . A m J R o e n tg e n o l 1 9 9 6 ; 1 6 6 : 9 1 - 9 5 .
in g fe a tu re s a n d r o le in m a n a g e m e n t. R a d io g ra p h ic s 2 0 0 0 ;2 0 :
4 1 9 -4 3 0 .
2 0 . T h o e n i RF, R o g a lla P. C T f o r th e e v a lu a t io n o f c a rc in o m a s o f
c o lo n a n d r e c tu m . S e m in U lt r a s o u n d C T M R I 1 9 9 5 :1 6 :1 1 2 -1 2 6 .

-
4
 20 Imágenes de resonancia
Ingrid J. Vivas Bonilla ■ Paulina Bezaury Rivas
IN T R O D U C C IO N
Tradicionalm ente la evaluación de colon y recto se realizó
por medio de estudios radiográficos sim ples o de contraste
con bario. Posteriorm ente, con la incorporación de la tomo-
grafía por com putadora (TC) y la ultrasonografia (US) endo-
cavitaria, se logró una mejor valoración de las alteraciones co ­
lorrectales y de su extensión locorregional, tanto en el caso
de lesiones inflam atorias com o en el de las neoplásicas. En
los últim os años, con la im presionante evolución tecnológi­
ca de los d iferentes m étodos de diagnóstico, la obtención de
imágenes por resonancia m agnética (IRM) ofrece enorm es
ventajas inherentes al procedim iento, que inclu yen resolu­
ción de alto contraste y gran sensibilidad para el medio de con­
traste endovenoso, adem ás de ser un procedim iento inocuo
para el paciente, por cuanto no im plica penetración corpo­
ral ni radiación ionizante.
I,a ap licació n de técn icas más rápidas de ad qu isició n de
im agen, com o SG E (spoiled gradient echo) o secu en cia s
H A STE (h a If-Fourier acquisition single-shot turbo echo) a
com pensad ores electró n ico s de resp iración y de ritm o car­
diaco, sum ada al uso de m edios de con traste param agnéli-
co s com o el gadopentato de dim eglum ina por vía end ove­
nosa, p erm ite u n a e x tra o rd in a ria o b serv a ció n d el área
co ló n ica y rectal, ya que d ism in u ye artificio s por m ovi­
m ien tos de resp iració n, p eristaltism o in testinal y tam bién
artificio s m etálicos en pacientes previam ente operados, con
prótesis o grapas m etálicas en el in terio r del cam po de
visión o ce rca de él. La señal proveniente del tejid o graso
en todas las secu en cia s es perfectam ente con o cid a, identi-
ficable y fácilm en te controlable por su invariabilid ad , de
tal m anera que u tilizand o pulsos e sp ecia les es fa ctib le a te­
nuar o saturar su señ al (pulso Fat S a t); debido a su ab u n ­
dancia en el cuerpo, en prácticam ente todas las áreas, en
particu lar el abdom en y pelvis, resulta una ventaja inigu a­
lable poder “borrar" de la imagen todo lo que corresponde
a este tejid o, lo que perm ite resaltar las otras estructuras,
e n e sp ecia l d espu és de la ad m in istración del m edio de
co n traste endovenoso, ya que resulta m uy se n c illo id en ti­
ficar las zonas de re a lce .1-1 En los casos en que en un tejid o
neoform ativo se sosp ech a la p resen cia de grasa, ésta resu l­
ta fácilm en te id en tificable con la técn ica de supresión des­
crita.
La ap licació n de toda esta tecnología perm ite obtener
im ágenes d ifícilm ente superables por otros m étodos y b rin ­
da una excelen te evalu ación general de trastornos intra-
abdom inales, en particu lar del colon, recto, ano y estructu­
ras de la pelvis menor. Comaparada con todos los demás
p roced im ientos de estudio, tien e la enorm e ventaja de su
capacidad para ad qu irir im ágenes sagitales, coronales, así
magnética
Jorge Vázquez Lam adrid
com o m u ltiplanares en forma directa, e in clu so efectuar
reco n stru ccio n es trid im en sionales (3D). E llo es de esp e­
c ia l utilidad en el caso de la p elv is m enor y para distinguir
con facilid ad ganglios lin fático s y vasos sanguíneos. En las
figuras 20-1 y 20-2 se presen tan la anatom ía norm al y los
datos de in flam ació n en el área rectal.
La experiencia m u n d ial1'3 sobre el estudio de la patología
colón ica com prende el estudio de m alform aciones congéni-
tas, así com o de enferm edades inflam atorias y neoplásicas.
En m uchos casos el sitio de la resonancia m agnética com o
estudio preferente sobre la tomografía es aún controvertido
y está pendiente de dem ostración, pero en otros tiene venta­
ja s francas. En este capítu lo se revisan sus principales in d i­
cacion es y lim itaciones, tratando de enfatizar las situ acio­
nes en que es recom endable solicitarlo, sobre otros métodos
de imagen, en virtud de sus ventajas.
FUNDAM ENTOS
El paciente debe tener el colon libre de heces , ya que su
presencia confunde con neoplasias. S e hace una observa­
ció n en varios planos (sagital, coronal, axil) con diferentes
secu en cias de pulso.
Las secu en cias de pulso más utilizadas se denom inan T i ,
en la cual se delim ita la grasa p ericolón ica (lo que es im por­
tante para definir invasión extram ural), y T 2, en la que hay
un aum ento en la señal respecto a las estructuras m u scula­
res adyacentes. E xisten medios de contraste con propieda­
des m agnéticas para el estudio de intestino delgado, colon,
recto y vejiga, entre los que destaca el gadolinio DTPA, que
adm inistrado en conjun to con otro m edicam ento (como el
m anitol) puede llegar al in testino delgado d istal en aproxi­
m adam ente una hora y m edia.3
M A L F O R M A C IO N E S C O N G E N IT A S
S e h a encontrado que la IRM es útil en la evaluación de
m alform aciones congénitas, com o m alrotaciones intestina­
les, casos de d u p licación colón ica y quistes de d uplicación
colón ica. Estos últim os se localizan típicam ente en el m e­
senterio del intestino, la pared del quiste suele ser delgada
y bien definida, refuerza la señal con el medio de contraste
endovenoso y su contenido líquido es fácilm ente distingui­
b le en las secu en cias T i y T 2 de las form aciones sólid as5
(fig. 20-3).
El divertículo de M eckel es un rem anente del conducto
onfalom esentérico que se encuentra proxim al a la válvula
ileocecal v a unos 25 cm de ella; con tiene m ucosa gástrica
143
 144 II ■ M é to d o s d e d ia g n ó s tic o

C
F ig . 2 0 - 1 . A , s e c u e n c ia a x il ( a x il) q u e m u e s tr a c o n g r a n d e t a lle a n a t ó m ic o e l e s t i n t e r a n a l y lo s m ú s c u lo s is q u io r r e c t a le s (Hecha). B . s e c u e n c i a a x i l T 1 c o n b o b i n a
e n d o a n a l e n d o n d e s e a p r e c ia n p e r fe c ta m e n te la s d if e r e n t e s c a p a s d e l r e c t o (Hechas c o rla s ). C y D , p r o y e c c i o n e s e n p l a n o s a g i t a l e n s e c u e n c i a s T 2 q u e m u e s t r a n
u n a e x t r a o r d i n a r i a d e f i n i c i ó n a n a t ó m i c a , d o n d e p u e d e n v i s u a l i z a r s e c o n g r a n f a c i l i d a d e l m ú s c u l o e l e v a d o r d e l a n o (lle c h a ) y e l p l a n o d e g r a s a q u e s e p a r a a l r e c t o
d e la v a g in a (fle c h a s co rla s). V , v a g i n a ; P , p r ó s t a t a ; S , s a c r o ; P u . p u b i s ; F I R , f o s a i s q u i o r r e c t a l .

ectóp ica, cuyo intenso refuerzo con el m aterial de contraste estudio con IRM dem uestra en forma directa y extraordina­
endovenoso la hace fácilm ente distinguible de la mucosa ria la anatom ía de la región (fig. 20-4) y perm ite localizar de
intestinal. m anera exacta e inclu so evaluar los diferentes com ponentes
En casos de m alform aciones an orrectales, debido a la m usculares de esta com pleja zona, así com o d ilu cid ar el
ad qu isición directa de las imágenes en planos m últiples, el grado de desarrollo del esfínter anal e identificar anom alías
 2 0 ■ Im á g e n e s d e re s o n a n c ia m a g n é t ic a 145

F ig . 2 0 - 2 . P r o c titis . Im a g e n a x il ( a x il) d e l r e c t o c o n b o b in a in tr a c a v it a r ia , e n
s e c u e n c ia T 1 c o n m a t e r ia l d e c o n t r a s t e e n d o v e n o s o , d o n d e s e o b s e rv a un
e x te n s o p r o c e s o in f la m a t o r io r e c t a l y p e r ir r e c t a l c o n a fe c c ió n m u s c u la r (fle ­
chas). R e s u l l a f á c i l m e n t e i d e n t i f i a b l e p o r s u a l t o c o n t r a s t e g r a c i a s a l a a t e ­
n u a c ió n d e la s e ñ a l d e la g r a s a ( e n t o n o g r is ; p u n ta s d e flecha).

F ig . 2 0 - 4 . A n a t o m ía n o r m a l. S e c u e n c ia c o r o n a l e n la q u e s e d e m u e s t r a c o n
t o d a c la r id a d la d is p o s ic ió n c o n c é n t r ic a d e la s d if e r e n t e s c a p a s d e l e s fí n t e r
asociadas, por ejem plo, en la colum na vertebral y los riño­ anal (flechas).
nes; tam bién es útil en la evaluación posoperatoria.5

TRASTORNOS IN FLA M A TO R IO S da con segm entos de afección asim étrica, que alterna con
segm entos norm ales y retracción inflam atoria del m esente­
Hoy en día, está bien definida la utilidad de la IRM en las rio. La extensión mayor de 15 cm en longitud, el engrosa­
enferm edades inflam atorias. En la enferm edad de Crohn m ien to de la pared mayor de 10 mm y el refuerzo mural en
puede apreciarse, m ediante im ágenes obtenidas con medio 1 0 0 % de los casos constitu y en los criterios descritos com o
de contraste y supresión de grasa, e l engrosam iento de la indicadores de la gravedad de la enferm edad. El aspecto
pared y la afección circu n feren cial de segm entos intercala- típico en la enferm edad de Crohn estudiada por IRM con

A B

F ig . 2 0 - 3 . Q u is te s m e s e n t é r ic o s . S e c u e n c ia s a x ile s T I ( A ) y T 2 ( B ) d o n d e s e d e m u e s t r a c la r a m e n t e la p r e s e n c ia d e v a r ia s f o r m a c io n e s q u is t ic a s b ie n d e f in id a s d e
c o m p o r t a m ie n t o t í p ic o , h ip o in t e n s a s e n T 1 e h ip e r in t e n s a s e n T 2 (fle ch a s la rg a s ). N ó t e s e l a c o l o s t o m í a h a c i a e l f l a n c o i z q u i e r d o (fle c h a s c o rla s ).
146 II ■ M é to d o s d e d ia g n ó s tic o

F ig . 2 0 - 5 . A , c o lit is u lc e r o s a . S e c u e n c ia T 1 c o n t r a s t a d a y c o n p u ls o p a r a s u ­
p r e s ió n d e g r a s a ( F a t S a t ) , d o n d e s e id e n t if ic a e l in t e n s o r e f u e r z o d e la s p a r e ­
d e s s ig m o id e a y r e c t a l (Hechas larg a s), l a p é r d i d a d e l a s h a u s t r a s y l a f a c i l i ­
d a d c o n q u e s e v a lo r a la m a g n it u d d e la e x te n s ió n in f la m a t o r ia p e r ic o ló n ic a
(fle cha s c o rla s ). B , c o l i t i s a m i b i a n a . I n t e n s o r e f u e r z o h o m o g é n e o c o n e l c o n ­
t r a s t e e n d o v e n o s o d e l a l e s i ó n c e c a l . N ó t e n s e l o s c o n t o r n o s i r r e g u l a r e s y la
e x te n s ió n d e l p r o c e s o in f la m a t o r io a l b o r d e a n t im e s ia l d e l c o lo n (flechas).

medio de contraste es el engrosam iento segm entario del íleon veces es m ucho m ás sensible en casos de diverticulitis agre­
distal con hiperintensidad de señ al, que a m enudo se acom ­ gada con proceso inflam atorio incipiente pericolónico debi­
paña de afección del ciego.11'9 En particular, la IRM es útil do al realce con medio de contraste y pulso para saturar la
para la evaluación de las com plicaciones p élvicas de la en ­ señal de grasa14 ,1 (fig. 20-6).
fermedad de Crohn. com o las com plejas fístu las anorrecta­
les secundarias.
Es im portante pu ntualizar que la RM es el m étodo de
elecció n en m ujeres de edad fértil o em barazadas (porque se
evitan las rad iaciones en la pelvis), así com o en pacientes
con alergia conocida al yodo."'
Las características que m uestra el estudio de IRM de pa­
cien tes con co litis ulcerosa crónica in esp ecífica (CUCI) no
difieren m ayorm ente de las que ofrece la TC , y en am bos se
logra precisar la típica afección colónica progresiva desde
el recto en sentid o ascendente por lesión subm ucosa; sin
embargo, dados sus atributos m encionados, com o la adqui­
sición m ultiplanar y la alta sensibilidad al refuerzo de con ­
traste, resulta m uy sen cillo efectuar una evaluación rápida
y precisa con la resonancia m agnética. La ap licació n de an-
tiespasm ódicos intram usculares 3 0 m in antes del estudio y
la extraordinaria rapidez en la adquisición de señal en las
diferentes secu en cia s perm iten evitar los artificios electró­
nicos observados y am pliam ente conocid os en los estudios
ordinarios. En la figura 20-5 se presentan im ágenes de c o li­
tis ulcerosa y co litis am ibiana.
En los casos de diverticulosis, la IRM, al igual que la TC,
permite observar las form aciones saculares de la pared coló- F ig . 2 0 - 6 . D iv e r t ic u lo s is y d iv e r t ic u lit is . C o r t e a x il ( a x il) e n s e c u e n c ia T 2 d e l
nica con la misma facilidad, y también la visualización de acu­ h u e c o p é lv ic o . S e id e n t if ic a n m ú lt ip la s f o r m a c io n e s s a c u la r e s e n e l s ig m o id e
m ulaciones extraintestinales e incluso la presencia de aire en (fle cha s c o rta s ). N ó t e s e l a h i p e r i n t e n s i d a d d e l a s e ñ a l d e l t e j i d o p e r i c o l ó n i c o
esta localización debido a la ausencia de señal; no obstante, a p o r la p r e s e n c ia d e e x u d a d o in f la m a t o r io (p un ta d e flecha).
 2 0 ■ Im á g e n e s d e re s o n a n c ia m a g n é t ic a 147

En general, en casos de co litis inflam atoria la utilidad de contenido de proteínas. La pared tiende a realzarse con medio
la IRM es sim ilar a la observada en p acien tes con enferm e­ de contraste endovenoso.1,1113
dad de Crohn. Puede realizarse con la adm inistración de
m edios de contraste param agnéticos intralum inales negati­
vos, com o p erflu o ro o ctilb ro m u ro (P F O B ), p erflu b ro n e NEOPLASIAS M A L IG N A S
Im agent G I ,'4" los cuales perm iten una adecuada disten­
sión colón ica y valoración de la m ucosa. Aunada a la adm i­ El ad enocarcinom a del colon es el segundo tum or más fre­
nistración de medio de contraste endovenoso, la IRM per­ cuente del tracto gastrointestinal en M éxico. El aspecto puede
m ite evaluar con bastante detalle la pared colónica, así como ser polipoide. asim étrico o circu n feren cial; en ocasiones, se
la exten sió n de la enferm edad a áreas regionales. Dicho com plica con infección, contiene aire y sim ula d iverticu­
medio de contraste puede adm inistrarse por vía oral o endo- litis.
rrectal en forma de enem a. Tam bién es posible? utilizar la La IRM com prueba tener muy buena correlación con es­
suspensión de bario com o m edio seguro por vía oral o rec­ p ecím enes quirúrgicos en cuanto a tamaño de la neoforma-
tal, que en resonancia m agnética se m anifiesta por contraste ció n , longitud del segm ento afectad o, exten sión a tejidos
negativo con resultados s im ila re s .'1 adyacentes y d etección de ganglios lin fá tic o s," in clu so en
el caso de carcinom as m ucinosos (figs. 2 0 -8 y 2 0 -9 ).17
La IRM podría ser superior a la TC para determ inar la
NEOPLASIAS BEN IG N A S extensión intraperitoneal del tumor, sobre todo en presencia
de im plantes, debido al alto contraste de la imagen de los
Los leiom iom as son los tumores benignos no epiteliales más tejidos blandos en las diferentes secu encias, al realce con el
frecu entes en la pared gástrica, aunque en el intestino son contraste y a la posibilidad de “borrar'' la señal del tejido
m enos com unes. T ípicam ente son isointensos con la pared adiposo; tam bién la invasión directa a m úsculos o tejido óseo
intestinal en secu encias T i , hipointensos en T 2 y fácilm en­ puede demostrarse mejor en imágenes de resonancia magné­
te distinguibles con contraste IV y con pulso para satura­ tica (IRM).
ción de grasa.' " La resonancia m agnética precisa con facilidad neoplasias
Las imágenes reforzadas con SG E y saturación de grasa presacras; em pero, la capacidad para dem ostrar el grado de
pueden dem ostrar pólipos, ya sea aislados o com o parte de invasión y distinguir entre ganglios linfáticos hiperplásicos
síndrom es de poliposis fam iliar o ju venil. De manera habi­ o m alignos es aún lim itada.
tual se dem uestran com o una m asa sésil o pedunculada pro­
veniente de la pared colón ica y que sobresale hacia la luz :
cuando son mayores de 1.5 cm se dem uestran de manera C O L O N O S C O P IA VIRTUAL BASADA
sistem ática (fig. 20-7). El lipom a es fácil de reconocer ya EN R E S O N A N C IA M A G N E T IC A TR ID IM E N S IO N A L
que muestra una imagen típica hiperintensa en T i y en T2
y, de m anera característica, atenuación de la señal al aplicar La técnica de resonancia m agnética tridim ensional (IRM 3D)
el pulso para saturación de grasa.11,12 está en pleno desarrollo. Consiste en adm inistrar un enem a
El m u cocele del apéndice se aprecia corno una estructu­ con dim eglum ina a razón de 0 .0 5 mol/L de agua, para poste­
ra tubular adyacente al ciego; en secu en cias T i . se observa riorm ente realizar el estudio con secu en cias SG E y adquisi­
más hiperintenso que el líquido sim p le debido a su alto ciones en decúbito prono y dorsal. Las im ágenes permiten

F ig . 2 0 - 7 . P o lip o s is c o ló n ic a m ú lt ip le . S e c u e n c ia s T t e n p la n o s s a g it a l ( A ) y a x il ( B ) . S e d e m u e s t r a n n e o f o r m a c io n e s p o h p o id e s , c o n p e d í c u lo d e im p la n ta c ió n e n
la p a r e d d e l c o lo n (flechas).
148 II ■ M é to d o s d e d ia g n ó s tic o

F ig . 2 0 - 8 . A . c a r c in o m a d e c o lo n . S e c u e n c ia s T I . p la n o c o r o n a l ( A ) y p la n o a x il ( B ) . N ó t e s e e l e n g r a s a m ie n t o s e g m e n t a r io y a s im é t r ic o d e la p a r e d c o ló n ic a
(flechas), l a s e s t r i a s d e b a j a s e ñ a l e n l a g r a s a p e r i c o l ó n i c a e n r e l a c i ó n c o n e x t e n s i ó n d e l p r o c e s o n o p l a s i c o , y l a s a d e n o m e g a l i a s s a t e l i t e s (p u n ía s de llecna).

la reconstrucción tridim ensional y han dem ostrado en algu­

nas series una sen sibilidad de 100% para lesiones mayores
de 1 cm con esp ecificid ad de 8 7 % .l*',í La relativa facilidad
para realizarla y su carácter no penetrante pueden situarla
en un lugar preferente en un futuro para el estudio de las
neoplasias benignas y m alignas.

TRASTORNO S ANORRECTALES

C a rc in o m a re c ta l

Ya se com entaron las esp eciales ventajas de la IRM en la

pelvis, lo cual es m uy aplicable para el recto. La IRM es de
gran utilidad en la evaluación del cá n ce r de recto. Estudios
recien tes com prueban una m ayor sensibilidad y esp ecifici­
dad de la IRM, al com pararla con la TC , en la determ inación
de la etapa del cá n ce r de recto202' (lig. 2 0 -1 0 ). Empero, su
uso no se difunde porque la U S endoanal ofrece una e xacti­
tud sim ilar a la de la IRM y es más econ óm ica y accesible.

Fístulas, a b s c e s o s a n o rre c ta le s
e in c o n tin e n c ia fe c a l

La RMN produce una imagen muy adecuada de la anatom ía

pélvica, por lo que tien e utilidad en m uchas enferm edades
de esta región. Se señ ala que la RMN brinda detalles del
grado de atrofia del esfínter externo, lo que la hace útil para
p ronosticar la respuesta al tratam iento quirúrgico en pacien ­
tes con in con tin en cia feca l.22 S in em bargo, aunque la IRM
podría utilizarse en casos selectos con in co n tin en cia fecal,
la U S end oanal es todavía el estudio de im agen de elecció n .
Desde hace algún tiem po se confirm a la utilidad de la
F ig . 2 0 - 9 . C a r c in o m a d e l s ig m o id e . S e c u e n c ia T 1 . c o n t r a s t a d a y " F a t S a t” e n IRM en los pacien tes con fístulas perianales.23 25 Tam bién en
p la n o s a g it a l; s e d e m u e s t r a c o n t o d a p r e c is ió n la e x te n s ió n n e o p lá s ic a a v e ji­ este caso la U S endoanal es el estudio de imagen habitual­
g a , r e c t o y g r a s a p r e s a c r a y la e x t e n s ió n e x t r a p é lv ic a a lo s m ú s c u lo s d e l is q u io n
m ente elegido.
(Hechas).
 2 0 ■ Im á g e n e s d e re s o n a n c ia m a g n é t ic a 149

F ig . 2 0 - 1 0 . A , c a r c in o m a r e c t a l. S e c u e n c ia T 2 e n p la n o a x il q u e r e v e la e n g r o s a m .e n to d e la p a r e d iz q u ie r d a d e l r e c ' ° ^ ^
p a r a r r e c t a l i z q u i e r d a (p un ía d e Hecha). B , s e c u e n c i a T 2 c o n b o b i n a i n t r a c a v i t a n a . S e d e m u e s t r a l e s i o n n o d u l a r n e o p l a s i c a e n l a p a r e d l a t e r a l i z q u i e r d a

(fle c h a ) s i n a l t e r a c i ó n d e l a g r a s a p a r a r r e c t a l . V . v e j i g a .

La IRM proporciona in form ació n com p lem entaria en ca ­ E v a lu a c ió n d e l p is o p é lv ic o

sos selecto s, sobre todo cuando existen fístu las an ales com ­
p lejas y se desea planear un proced im iento m ás com plejo Tam bién la resonancia m agnética dinám ica puede ser v alio­
que u ñ a sim p le fistu loto m ía. Parte de la con trov ersia es sa com o una alternativa para estudiar el piso pélvico. " "
que, hasta el m om ento, ninguno de los estud ios de im a­ Comparada con otros m étodos, com o la defecografía con
gen, ni siq u iera la IRM , exh ibe m ayor exactitu d que la ex ­ ad m inistración intraperitoneal de m edio de contraste, tiene
p loración quirúrgica para id en tificar los tray ecto s fistu lo ­ la ventaja de evitar la pu nción peritoneal y la radiación
ionizante, y de brindar una im agen global del piso pélvico.
sos (fig. 20-11).

F i g . 2 0 - 1 1 . A , a b s c e s o p a r a r r e c t a l p o r f í s t u la : s e c u e n c i a T 2 a x il. S e o b s e r v a a c u m u la c ió n liq u id a e n la t o s a is q u i o r r e c t a l d e r e c h a s e c u n d a r i a a f í s tu la , r e c t a l , n ó t e s e
e l tr a y e c to a la p a r e d (Hecha). B , e x t e n s o p r o c e s o i n f l a m a t o r i o p e r i a n a l (fle c h a s ) c o n d i s t o r s i ó n d e l a a n a t o m í a d e l e s f í n t e r , p r e s e n c i a d e p e q u e ñ a s a y
e x te n s ió n a l p e r in e o (p u n ta s d e fle cha ) e n u n p a c i e n t e c o n S I D A .
 150 II ■ M é to d o s d e d ia g n ó s tic o
T ien e aún im portantes desventajas, com o su m ayor costo,
la falta de experiencia para la interpretación de estudios, y
la necesidad de realizar éstos en po sició n supina, en con ­
traste con la evaluación d inám ica de la defecografía con
triple o cuádruple contraste. Su fu n ció n está aún por esta­
b lecerse.
REFERENCIAS
1 . D e b a tin JF, P a ta k M A . M R I o f th e s m a ll a n d la rg e b o w e l. E u r
R a d io l 1 9 9 9 ; 9 :1 5 2 3 -3 4 . i 1 8 . L u n b o ld t W . V ir t u a l e n d o s c o p ic c o lo n o g ra p h y based o n 3 D M R I.
2 . F e rru c c i JT. A d v a n c e s in a b d o m in a l M R im a g in g . R a d io g ra p h ic s
1 9 9 8 ; 1 8 :1 5 6 9 - 8 6 .
3 . R ee d e rs W A J . R o s en b u s c h G . C lin ic a l r a d io lo g y a n d e n d o s c o p y
o f th e c o lo n , 1st ed. N e w Y o rk : T h ie m e M e d ic a l P u b lis h e rs . 1 99 4 .
4 . C h u n g )J, S e m e lk a R C , M a r t i n D R , et a l. C o lo n dise a s es : M R
e v a lu a tio n u s in g c o m b in e d T 2 - w e ig h t e d s in g le -s h o t e c h o tr a in
s p in -e c h o a n d g a d o lin iu m - e n h a n c e d s p o ile d g r a d ie n t - e c h o
s e q u e n c e s . J M a g n R eson Im a g in g 2 0 0 0 ; 1 2 : 2 9 7 -3 0 5 .
5 . B e rro c a l T , L a m a s M . G u t ié r r e z J, T o rre s I, P rie to C , D e l H o y o
M L . C o n g e n ita l a n o m a lie s o f th e s m a ll in te s tin e , c o lo n a n d
r e c tu m . R a d io g ra p h ic s 1 9 9 9 :1 9 :1 2 1 9 -3 6 .
6 . A n d e r s o n C M , B ro w n JJ. M R im a g in g o f C r o h n ’s d is e a s e u s in g
p e r f lu b r o n . J M a g n R es o n Im a g in g 1 9 9 4 ;4 :4 9 1 -4 9 6 .
7. M a rc o s H B . S e m e lk a R C . E v a lu a t io n o f C ro h n 's d is e a s e u s in g
h a lf-F o u r ie r R A R E a n d g a d o lin iu m -e n h a n c e d S G E s eq u e n c e s:
in it ia l re s u lts . J M a g n R es o n Im a g in g 2 0 0 0 ;1 8 :2 6 3 - 8 .
8 . K e t tr itz U , Is a a cs K . S e m e lk a R C . C ro h n 's dise a s e. P ilo t s tu d y -
c o m p a r in g M R I o f th e a b d o m e n w i t h c lin ic a l e v a lu a tio n . ] C lin
G a s tro e n te ro l 1 9 9 5 ;2 1 :2 4 9 -5 3 .
9 . M a c c io n i F, V is c id o A , B ro g lia L , e t a l. E v a lu a tio n o f C ro h n 's
d ise a s e a c t iv ity w it h m a g n e tic re s o n a n c e im a g in g . A b d o m Im a g ­
in g 2 0 0 0 :2 5 :2 1 9 - 2 8 .
1 0 . S h o e n u t JP, S e m e lk a R C , S ilv e r m a n R, Y a ffe C S . M i c f l i k i e r A B .
M R I in th e d iag n o s is o f C ro h n ’s diseases in tw o p re g n a n t w o m e n .
I C lin G a s tro e n te ro l 1 9 9 3 :1 7 :7 3 -7 8 .
1 1 . N iv a tv o n g s S . D ia g n o s is . E n: G o rd o n P H . N iv a tv o n g s S (e d s .).
P r in c ip le s a n d p r a c tic e o f s u rg e ry fo r (h e c o lo n , r e c tu m a n d
a n u s , 2 n d e d , S t L o u is M is s o u r i: Q u a l it y M e d ic a l P u b lis h in g
1 9 9 9 :8 8 -1 2 7 .
1 2 . Y o u n a th a n C M , R oss P R . M R im a g in g o f c o lo n ic lip o m a . )
C o m p u t A s s is t T o m o g r 1 9 9 1 ; 1 5 : 4 9 2 - 4 9 4 .
1 3 . K o iz u m i J, N o g u c h i H . P s e u d o m y x o m a r e t r o p e r ilo n e i w i t h
s p o n ta n e o u s s k in fis t u la . A b d o m Im a g in g 1 9 9 9 : 2 4 : 1 9 3 - 5 .
1 4 . Z e r h o u n i E . R u tte r C . C T a n d M R im a g in g in th e s ta g in g o f
c o lo re c ta l c a r c in o m a . R a d io lo g y 1 9 9 6 ; 2 0 0 : 4 4 2 - 4 5 0 .
15. M a r k u s ) , M o r r is s e y B, D e G a ra C , T a r u lli G , M R I o f r e c u r r e n t
r e c to s ig m o id c a r c in o m a . A b d o m Im a g in g 1 9 9 7 :2 2 :3 3 8 -4 2 .
1 6 . K re s tin G P : R e c u r r e n t r e c t a l c a n c e r: d ia g n o s is w i t h C T o r M R I.
R a d io lo g y 1 9 8 8 : 1 6 8 : 3 0 7 - 3 1 1 .
1 7 . K im M J , H u h Y M . P a rk Y N , e t a l. C o lo r e c ta l m u c in o u s c a r c in o ­
m a : f in d in g s o n M R I. ) C o m p u t A s s is t T o m o g r 1 9 9 9 ;2 3 :2 9 1 -6 .
A b d o m Im a g in g 1 9 9 8 :2 3 :5 6 8 -7 2 .
1 9 . R ex D K . C T a n d M R I c o lo g r a p h y ( v ir t u a l c o lo n o s c o p y ). J C lin
G a s tro e n te ro l 1 9 9 8 ;2 7 :1 9 9 -2 0 3 .
2 0 . S c h n a ll M D , F u rth EE , R osato E R . R e c ta l tu m o r stage: c o rre la tio n
o f e n d o re c ta l M R im a g in g a n d p a th o lo g ic fin d in g s . R a d io lo g y
1 9 9 4 ;1 9 0 :7 0 9 -7 1 4 .
2 1 . VVaiser A , P o w s n e r E, R u s so I , et a l. P ro s p e c tiv e c o m p a ra tiv e
s t u d y o f m a g n e tic re s o n a n c e im a g in g v e rs u s tra n s re c ta l u l t r a ­
s o u n d fo r p r e o p e r a tiv e s ta g in g a n d f o llo w - u p o f re c ta l c an c er.
D is C o l R ec 1 9 9 1 ; 3 4 : 1 0 6 8 - 1 0 7 2 .
2 2 . M a ie r A , F u c h s ja g e r M . E n d o a n a l m a g n e tic r e s o n a n c e to m o g ra ­
p h y in fe c a l in c o n t in e n c e . R a d io lo g y 2 0 0 0 ; 4 0 : 4 6 5 - 4 6 8 .
2 3 . O u lw a t e r E . S c h ie lb e r M L . P e lv ic fis tu la s : f in d in g s o n M R
im a g e s . A m J R o e n tg e n o l 1 9 9 3 ; 1 6 0 : 3 2 7 - 3 3 0 .
2 4 . S a b ir N , S u n g u r t e k in N , U r d e m E, N e s s a r M . M a g n e t ic re s o ­
n a n c e im a g in g w i t h r e c ta l G D -D P T A : n e w to o l f o r th e d ia g n o s is
o f p e r ia n a l fis t u la . In t ) C o lo r e d D is 2 0 0 0 ;1 5 :3 1 7 -2 2 .
2 5 . C h a p p ie K S , S p e n c e r JA, W in d s o r A C , W ils o n D , W a rd J, A m b ro s e
N S . P ro g n o s tic v a lu e o f m a g n e tic re s o n a n c e im a g in g in th e m a ­
n a g e m e n t o f fis tu la -in -a n o . D is C o l R ec 2 0 0 0 ;4 3 :5 1 1 -6 .
2 6 . L a m b G M , d e Jode M G . G o u ld S W , et a l. U p r ig h t d y n a m ic M R
d e fe c a tin g p ro c to g ra p h y in a n o p e n c o n f ig u r a t io n M R s y s te m .
B r J R a d io l 2 0 0 0 ; 7 3 : 1 5 2 - 1 5 5 .
2 7 . G o h V, H a llig a n S , K a p la n G , H e a lv JC, B a r tr a m C l. D y n a m ic
M R im a g in g o f th e p e lv ic flo o r in a s y m p to m a tic s u b je c ts . A |R
2 0 0 0 ;1 7 4 :6 6 1 -6 .
2 8 . L i n e m a n n A , A n t h u b e r C , B a r o n A , R e is e r M . D ia g n o s in g
e n te ro c e le s u s in g d y n a m ic m a g n e tic re s o n a n c e im a g in g . D is C o l
R ec 2 0 0 0 ; 4 3 : 2 0 5 - 1 2 .
 21 Métodos de diagnóstico
por medicina nuclear
4
IN T R O D U C C IO N
Desde hace algunos años se realizan estudios de gammagra-
fía n u clear en enferm edades de colon y recto, en especial,
para la localización de sitios de hemorragia activa y, a ú lti­
m as fechas, en la evaluación del carcinom a colorrectal re­
currente.
Los procedim ientos antiguos tenían sus lim itaciones, pero
los avan ces recientes tanto en tecnología com o en radiofár-
m acos son significativos. En este capítu lo se presentan las
ventajas y principales ap licacion es de estos estudios, ha­
ciend o h incap ié en los que están disponibles en M éxico.
G A M M A G R A F IA EN H E M O R R A G IA
GASTROINTESTINAL
G e n e ra lid a d e s e in d ic a c io n e s
Los pacientes con hemorragia gastrointestinal pueden repre­
sentar un reto diagnóstico para el clín ico . La hemorragia de
la parte superior del tubo digestivo ("hem orragia alta") se
diagnostica con mayor frecu encia por m edio de panendos-
copia, y la mayoría de los casos con hemorragia de la parte
inferior del tubo digestivo (“hemorragia baja") se diagnosti­
can por colonoscopia. Sin embargo, la gammagrafía puede
ser útil en aquellos casos en que la colonoscopia no docu­
menta la causa, arrojó resultados inconclusos o no pudo rea­
lizarse, y para guiar la realización de una panangiografía o
cuando ésta no debe considerarse porque la intensidad de la
hemorragia es m enor que la requerida para que este estudio
resulte útil o por episodios interm itentes de hemorragia. La
gammagrafía tiene alta sen sibilidad para detectar hem orra­
gia, perm ite una vigilancia continu a del tracto gastrointesti­
nal por varias horas (con lo que resulta posible detectar
hem orragias interm itentes), y proporciona inform ación pro­
nostica que puede utilizarse para identificar pacientes de
alto riesgo. Además, es un procedim iento bien tolerado, fá­
cil de efectuar y no requiere preparación del paciente. En
pacientes en quienes ya se identificó el sitio hem orrágico en
los procedim ientos con penetración corporal iniciales (como
colonoscopia), puede utilizarse para confirm ar si el sangra­
do se detuvo o continúa.
T é c n ica s
Las técn icas gam m agráficas (centelleográficas) m ás utiliza­
das para d etectar el sitio de hemorragia se basan en el sulfu­
ro coloidal m arcado con tecn ecio-99m (99"'Tc) y en los eri­
trocitos autólogos m arcados in vivo con "'""Te.1 Una variante
M aribel Vázquez Díaz
es la ap licación de pertecnetato de 99mTc en la búsqueda de
divertículos de M eckel, con positividad en caso de m ucosa
ectóp ica gástrica hem orrágica.2
Técnica c o n sulfuro c o lo id a l m a rc a d o co n " mTc
S e inyecta el coloid e, que es rápidam ente extraído de la
circu lació n por hígado, bazo y m édula ósea en 2 a 3 m in. Si
la hem orragia gastrointestinal está activa al m om ento de la
in y ección , aparece una pequeña zona focalizada de hiper-
con cen tració n en el sitio de sangrado. Como la radiactivi­
dad del flujo sanguíneo dism inuye con celeridad, la zona de
hiperconcentración em pieza a visualizarse con m ayor cla ri­
dad y el sitio de hem orragia puede detectarse en los prim e­
ros 1 0 a 15 m in. Una de las desventajas de las im ágenes con
coloid e es la in ten sa hiperconcen tración del radiom arcador
en hígado y bazo, lo que puede enm ascarar el sitio de h e­
morragia si se encuentra adyacente a estos órganos. Por este
motivo solam ente se utiliza para detectar sitios de sangrado
gastrointestinal bajo. Esta técn ica tiende a abandonarse a
causa de las ventajas del estudio con eritrocitos m arcados
con "'"T e .1-3
C aractersticas de un estudio n orm al. Existe actividad
del flujo sanguíneo vascular a los 2 m in, y se observa m ar­
cado de fondo radiactivo en hígado y bazo en esta etapa. A
los 5 m in la con cen tració n en m édula ósea, colum na y p el­
vis se increm enta visiblem ente y la actividad de fondo em ­
pieza a dism inu ir de m anera progresiva. U nos 3 0 a 60 min
después de la inyección hay una pequeña acu m ulación de
tecn ecio libre en la vejiga.
C aractersticas de un estu d io a n orm al. La sangre extra­
vasada en el intestino suele observarse a los pocos m inutos
de la in y ección com o una zona focalizada de h ip erconcen­
tración externa a las estructuras viscerales, la cual va incre­
m entándose en intensidad com parada con la actividad de
fondo. El sangrado gástrico o duodenal puede ser enm asca­
rado por el hígado. La extravasación que aparece prim ero
en el yeyuno después de 20 o 3 0 m in debe tom arse com o
una in d icación de que el sitio hem orrágico es m ás proxi­
m al. La sangre extravasada tiende a m overse en e l intestino,
por lo que las im ágenes secu en ciales m uestran un cam bio
en la posición del foco anormal; esto puede ser de utilidad en
la d eterm inación del sitio de sangrado anatóm ico. La activ i­
dad extravasada que se m ueve rápidam ente en el abdom en
sugiere un origen en el intestino delgado; s i perm anece in­
m óvil, o se mueve con lentitud, sugiere origen cólico. En el
colon, en ocasiones, la sangre puede refluir del sigm oide
hacia el ciego, de donde resulta im portante revisar las im á­
genes d irectam ente en la com putadora en form a de cin em a­
tografía.
151
 152 II ■ M é to d o s d e d ia g n ó s tic o

T écnica c o n eritrocitos m a rc a d o s c o n 99mTc m in, al m om ento de inyectar el radiom arcador y posterior­

m ente de imágenes dinám icas cada m inuto durante una hora.
Los eritrocitos autólogos m arcados con tecnecio perm ane­ Las im ágenes se revisan en modo de cinem atografía en co m ­
cen en la circu lació n . Con una buena técn ica de m arcado es putadora y, si no se visualiza el sitio de hem orragia, se ad­
p o sible com probar su d istrib u ción in trav ascu lar durante quieren imágenes estáticas cada 1 o 2 h, en posición ante­
24 h. La extravasación de glóbulos rojos en el sitio hem orrá­ rior y laterales, que pueden continuarse hasta las 24 h. En
gico produce un "hem atom a” radiactivo en dicho sitio, que fecha reciente se ha dem ostrado inclu so una m ayor posibi­
una cám ara gamma puede detectar. S e requieren unos 7 0 mi lidad de d etección de hem orragia de intestino delgado que
de sangre para producir una zona focalizada de hipercon- m ediante la angiografía con in yección selectiva (m esentéri-
centración visible por este m étodo; es necesario el mismo ca superior) de los eritrocitos m arcados,5 aunque no es un
volum en para producir una evacu ación m elénica.4 La ade­ m étodo de estudio que pueda considerarse habitual aún.
cuada dem ostración del sitio hem orrágico por*este m éto­ C a ra cte rística s de un estudio n orm al. In icialm en te la
do depende no sólo de la cantidad de sangre extravasada vascularidad de hígado, bazo y riñones basta para delinear
sino del m ovim iento de ésta a lo largo de la luz intestin al y estos órganos de manera clara, así com o corazón y grandes
de la vascularidad de las estructuras adyacentes. Esta té cn i­ vasos. El intestino delgado presenta un persistente fondo vas­
ca tiene la ventaja de que la estabilidad de los glóbulos rojos cular, y ocurren pequeños cam bios después de la redistribu­
m arcados en el com partim iento vascu lar perm ite la vigilan­ ción inicial de los glóbulos rojos en la circulación. La ex ­
cia continu a durante varias horas y la d etección del sangra­ creción renal es com ún, particularm ente si el m arcado de
do interm itente. los glóbulos rojos se realizó en vivo (fig. 2 1 - 1 ).
Los protocolos de glóbulos rojos m arcados inclu yen la C a ra cte rística s de un estudio an orm al. Las an orm alid a­
ad qu isició n de im ágenes dinám icas cada 2 seg, durante 1 des se v isu alizan com o un fo co de radiactividad fuera de

S °*
b le e d jf

D IN A M IC O 62
n
63
*
64
t
65
x
t
67
t Ts T 68 69 70

T TI S
T
A Tf \
T
f \
72 73 74 75

T
í V
T
f V
Tt \
T í \
T
l \
77 78 79 80
X 0 .8 7 xO.87

a BLEED
« I . 60 « IN .
i t\
A N TE R IO R 6 0 M IN . oí bleed
U T . I 2 0 . SO W IN
P
LATERAL IZQ U IER D A 6 0 M IN . gi bleed
. . t i .™ ™
LATERAL DERECHA 6 0 MIN.

F ig . 2 1 - 1 . Im á g e n e s n o r m a le s e n u n a g a m m a g r a f ia c o n e r it r o c it o s m a r c a d o s in v iv o c o n t e c n e c i o - 9 9 m .

las estructuras vascu lares y v iscerales m arcadas, el cu al va
increm en tánd ose en intensid ad com parado con la activ i­
dad de fondo (fig. 21-2). Las im ágen es secu en ciales m ues­
tran un cam b io en la po sició n del foco anorm al y son de
ayuda para localizar e l sitio hem orrágico. La sangre lu m i­
nal del in testin o delgado tien de a m overse con relativa ra ­
pidez, produciendo cam bios rápidos en las im ágenes se­
cu en cia le s, m ientras que la sangre en el co lo n tien d e a
m overse más lentam ente, en los m árgenes del abdom en. La
extravasación que se observa por prim era vez en las im áge­
nes tardías del ciego puede ind icar un sitio (te sangrado en
el colon derecho, pero puede tam bién resultan de una ex ­
travasación lenta o interm itente desde un sitio más p roxi­
m al en el in testin o delgado.
La localización incorrecta del sitio hem orrágico puede
resultar de un peristaltism o rápido con m ovim ientos retró­
grados o anterógrados en el tracto gastrointestinal. Para m i­
nim izar errores, un sitio de sangrado debe diagnosticarse
solam ente cuando los eritrocitos aparecen extravasados como
un nuevo foco extra vascular, por lo que debe confirm arse el
sitio de sangrado con imágenes adicionales. Las áreas de
a BLEED
WIESIOR IUSI
Fig . 2 1 -2 . Estudio positivo en que se observa el sitio de sangrado. G am m agrafía con eritrocitos marcados in vivo con tecnecio-99m .
21 ■ M é to d o s d e d ia g n ó s tic o p o r m e d ic in a n u c le a r 153
increm ento de actividad que no progresan en el intestino
pueden deberse a alteraciones de áreas vasculares.
A p licació n clínica
La técnica de gammagrafía con eritrocitos m arcados detecta
sangrados a partir de 0 .0 4 ml/min, y la técn ica con sulfuro
coloidal los d etecta a partir de 0 .0 5 ml/min.4 En la hem orra­
gia gastrointestinal baja, su aplicación principal está en aque­
llos pacientes en los que no fue posible realizar una colo­
noscopia o en los que dicho estudio fue negativo. Su p rinci­
pal u tilid ad es al co m b in a rse co n otros estu d io s, com o
panangiografía, colonoscopia o am bas, pues ayuda a d iscri­
m inar los casos con m ás posibilidad de en contrar datos anor­
m ales y de esta m anera inclu so ayuda a guiar el tratam iento
quirúrgico en los ca^os en que éste es necesario.fi8
D isponibilidad de estos estudios en M éxico
Estos estudios están am pliam ente d isp o n ib les en los me­
dios donde se cu enta con un gabinete de m edicina nuclear.
154 II ■ M é to d o s d e d ia g n ó s tic o
G A M M A G R A F IA EN C A R C IN O M A
DE C O L O N Y RECTO
G e n e ra lid a d e s e indicacio n es
La m ayoría de las im ágenes de tumores en m ed icina nu­
clear no son esp ecíficas para tipo de tumor, con muy pocas
excepciones, com o el rastreo de cuerpo entero con yodo-
131 (13II) para cán ce r de tiroides en pacientes tiroidectom i-
zados y el rastreo con M IBG para tum ores suprarrenales y
neuroblastom as.9 En el cá n ce r colorrectal, se utilizan com ­
puestos potencialm ente esp ecíficos de imágeneá tum orales,
com o anticuerpos m onoclon ales y PET con fluorodesoxi-
glucosa, con el fin de detectar recu rren cia.9
T écn ica con anticu erp os m onoclonales
El Mab B 72.3 es un anticu erp o m onoclonal m urino de la
su b clase Ig G l, el cu a l se dirige con tra una glucoproteína
de alto peso m o lecu lar v incu lad a a tum ores (TA G-72) que
se expresa en la m ayor parte de los carcin om as co lo rrecta ­
les y de ovario.3 Este radiofárm aco h a sido aprovechado
ONCOLOGIA S~2
U lí
96 HRS
’/00 Time : 12:12:22
Size : 512x2048 (bytes)
Time (Sec): 1076
Kcounts : 1301
PP
por la inm unogam m agrafía (m arcado con in d io-111 ['"In ])
para localizar recu rren cias extrahep áticas de carcinom a c o ­
lorrectal y o v árico.10 En el carcin om a colorrectal prim ario,
la técn ica con anticuerpos m o n oclon ales puede utilizarse
para determ inar la exten sión de la enferm edad regional y
para lo ca liz ar m etástasis ocu ltas. Su a p licación principal
ha estado en la búsqueda de enferm edad recurren te, en
casos con in crem en to de los valores de antígeno ca rcin o ­
em brionario pero con TAC negativa, y en enferm edad po­
te n c ia lm e n te re seca b le donde e x iste n m etástasis ú n icas
para e x clu ir in d icios de otras tu m oracion es. Alrededor de
50 % de las prim eras recu rren cias ocu rren fuera del hígado
en abdom en y pelvis. Esta situ ación puede utilizarse para
aclarar resultados dudosos de la tom ografía o la resonan­
cia.
Se observan reaccio n es secu n d arias a los an ticuerpos
m onoclonales en m enos de 4 % de los pacientes; por lo ge­
neral, no son graves y revierten sin ninguna intervención.
Entre ellas destacan fiebre, escalofrío, hipotensión, hiper­
ten sión, erupción y prurito. En un estudio de pacientes a
quienes se adm inistraron dosis repetitivas, las reacciones
colaterales fueron sim ilares en m enos de 4 % .9
21/07/1»
Fig. 2 1 -3 . Resultado normal en una radioinmuno-
gam m agrafía con '"ln -C Y T -1 03 .
 21 ■ M é to d o s d e d ia g n ó s tic o p o r m e d ic in a n u c le a r 155

Tíme : 07:31:41
___ . _______3 (bytes)
Time (See): 2057
Kcounts : 3035

C aracterísticas de un estudio norm al. La m ayor con cen ­
tración de anticuerpos m onoclonales se encuentra en el h í­
gado, seguido del bazo y de la m édula ósea. En ocasiones,
pueden visualizarse los riñon es, la actividad en vesícula
biliar no es com ún, y tam bién los genitales m ascu linos pue­
den verse. La concentración en intestino delgado es varia­
b le. A veces ocurre con cen tració n en sitios de colostom ia,
en sitios de enferm edad articular degenerativa, en aneu ris­
m as abdom inales, adherencias in testin ales posoperatorias,
y en lesiones inflam atorias locales com o enferm edad infla­
m atoria intestinal o inflam ación secundaria a cirugía o a
rad iación (fig. 21-3).
C aracterísticas de un estudio anorm al. Corresponden a
una zona de captación fuera de las áreas que se consideran
norm ales. La probabilidad de que una zona de hiperconcen-
tración corresponda a un sitio tumoral se increm entan si
d icha zona se localiza a nivel de los ganglios linfáticos o de
un órgano en sospecha (fig. 21-4).
D eterm inados patrones de imágenes tienen pocas proba­
bilidades de representar un tumor. Por ejem plo, es más pro­
bable que las zonas largas y lineales de con cen tració n sean
vasos sanguíneos, o bien, un asa intestinal, que un sitio de
tumor.
La con cen tració n extrahepática sin vin cu lación con es­
tructuras norm ales y con igual o m ayor hiperconcentración
que el hígado tien e alta probabilidad de ser un tum or benig­
no. Las actividades m enos intensas que la del hígado, pero
sin relación con las estructuras norm ales, es probable que
indiquen recurrencia.
La con cen tració n del radiom arcador en el tum or siem pre
perm anece estable o con ligero aum ento en las im ágenes
secu en ciales diarias. Los sitios p otenciales de b ajas proba­
b ilidades de neoform ación. com o intestino grueso y estru c­
turas vasculares, pueden tam bién m ostrar d ism inución rá­
pida de la actividad en las im ágenes subsecuentes, o la a cti­
vidad puede perm anecer estática en el intestino durante la
duración del estudio. La actividad de la vejiga puede dism i­
nuir durante la duración del estudio.
Las m etástasis hepáticas generalm ente aparecen com o
defectos de captación debido a la intensa con cen tració n de
fondo de los an ticu erp o s m on oclonales en el hígado. La
hepatom egalia y la d istribución heterogénea deben ca lifi­
carse com o posible tumor. En ocasiones, se reconocen lesio ­
nes hepáticas hipercaptantes.
Con base en el estudio con la técn ica de anticuerpos
m onoclonales, en el Hospital de O ncología del Centro M é­
156 II ■ M é to d o s d e d ia g n ó s tic o
dico N acional del Instituto M exicano del Seguro S o cia l9 se
reestadificaron los tum ores y se detectaron con m ayor pre­
cisión m etástasis hepáticas, al realizar a las 4 8 h un rastreo
de cuerpo entero, adm inistrar " “Te con coloid e de azufre al
pacien te en la m ism a posición y obtener im ágenes de su s­
tracció n hepáticas.
A ctualm ente se investigan otros anticuerpos m onoclona-
les, con " 'I n y 99"'Te, para el estudio de cán cer colorrectal, y
están dando resultados alentadores.
y los estudios con FDG-PET, hasta hoy no se encuentran d is­
T é c n ic a d e PET c o n flu o ro d e s o x ig lu c o s a
La té cn ica de PET con fluorodesoxiglucosa (PET-FDG) es
extrem adam ente útil para detectar m etástasis hepáticas y ex-
trahepáticas de carcinom a c o lo r r e c ta l." 12 A la fecha existen
tres ind icacion es de im ágenes fu ncion ales bien establecidas
en caso de sospecha de carcinom a colorrectal recurrente:
1. C oncentraciones elevadas de CEA en au sencia de le­
sión definida.
2. Lesión dudosa en im ágenes ordinarias.
3. Entre los exám enes preoperatorios establecid os antes
de intentar una resección curativa en la enferm edad
recurrente.
En varios estudios está dem ostrándose que la FGD-PET
podría tener un lugar com o m odalidad de im ágenes funcio­
nales para detectar y confirm ar carcinom a colorrectal recu­
rrente.
Las imágenes con PET perm iten una evalu ación corporal
total sin som eter al pacien te a más radiación, h acen posible
id en tificar enferm edad m etastásica en tórax, abdom en o
pelvis y pueden servir de guía en el seguim iento de estas
regiones con TAC para evaluar la u b icació n anatóm ica e x a c­
ta y la posibilidad de resección do estas lesiones. Fuera del
hígado la FDG-PET es especialm ente útil para detectar alte ­
ración ganglionar, diferenciar recurrencias locales de cam ­
bios posquirúrgicos y d iferenciar los ganglios pulm onares
m alignos de los indeterm inados, in d icacion es para las cu a­
les la TAC tiene sus lim itaciones. El tratam iento quirúrgico
puede m odificarse en los pacientes en quienes se realiza
PET y se identifican m etástasis resecables, o para dem ostrar
m etástasis extrahepáticas no resecables que son clínicam ente
insospechadas, invisibles o dudosas en la tomografía por
com putadora.
A p lic a c ió n c lín ic a
Estos estudios pueden ser de utilidad, en particular, en pa­
cien tes que presentan recurrencia extrahep ática, ya que la
sen sibilid ad de los estudios de imagen ordinarios es menor.
Su ap licació n podría orientarse por elevación de antígeno
carcinoem brionario y estudios de imagen negativos.
D is p o n ib ilid a d d e estos e s tu d io s en M é x ic o
La prin cipal dificultad a este respecto se refiere a la dispo­
nibilid ad de los anticuerpos m on oclonales m arcados con
in d io -1 11 (" 'I n ). Es posible conseguirlos en M éxico, pero
los gabinetes requieren por lo m enos una sem ana para te­
nerlos. Su aplicabilidad está aún por d efinirse. En cuanto a
p onibles en M éxico.
REFERENCIAS
1. B u n k e r S R . L u ll R J. T a n a s e s c u D E . S c in t ig r a p h y o f g a s tro in te s ­
t in a l h e m o rrh a g e : s u p e r io r ity o f * " ”T c re d b lo o d c e lls o v e r Wn,T c -
s u lf u r c o llo id . A JR 1 9 8 4 ; 1 4 3 : 5 4 3 - 5 4 8 .
2 . F o rd PV , B a r to ld SP. F in k -B e n e tt D M , e t a l. P r o c e d u r e g u id e lin e
f o r g a s tro in te s tin a l b le e d in g a n d M e c k e l’s d i v e r t ic u lu m s c in t i­
g ra p h y . S o c ie ty o f N u c le a r M e d ic in e . J N u c l M e d 1 9 9 9 :4 0 :1 2 2 6 -
32.
3 . N iv a tv o n g s S . D ia g n o s is . En: G o rd o n P H , N iv a tv o n g s S (e d s .).
P r in c ip le s a n d p r a c tic e o f s u r g e ry f o r th e c o lo n , re c tu m a n d
a n u s , 2 n d e d . S t , L o u is ( M O ) : Q u a l i t y M e d ic a l P u b lis h in g ,
1 9 9 9 :8 8 -1 2 7 .
4 . T h o r n e D A , D a t z F L , R e m le y K . C h r is t ia n PA . B le e d in g rates
n e c e s s a ry f o r d e te c tin g g a s tro in te s tin a l b le e d in g w i t h te c h n e -
t iu m - 9 9 m - la b e le d re d b lo o d c e lls in a n e x p e r im e n t a l m o d e l. )
N u c l M e d 1 9 8 7 ;2 8 :5 1 4 -2 0 .
5 . S a ito K , K o iz u m i K . G o to Y, Y a m a m o to K . A b e K . L o c a liz a tio n
o f s m a ll b o w e l b le e d in g b y a r t e r ia l in je c t io n o f T c - 9 9 m -la b e le d
R B C . A n n N u c l M e d 1 9 9 9 ;1 3 :1 9 1 -4 .
6 . O 'N e i l l B B , G o s h e l JE. L u ll R |, e t a l. C in e m a t ic n u c le a r s c in t i­
g r a p h y r e lia b ly d ire c ts s u rg ic a l in t e r v e n t io n fo r p a tie n ts w i t h
g a s tro in te s tin a l b le e d in g . A r c h S u rg 2 0 0 0 : 1 3 5 : 1 0 7 6 - 8 1 .
7 . G u t ié r r e z C . M a r ia n o M . V a n d e rL a a n T , W a n g A , F a d d is D M .
S ta in C . T h e use o f te c h n e tiu m -la b e ln d e ry th r o c y te s c in tig ra p h y
in th e e v a lu a t io n a n d tr e a tm e n t o f lo w e r g a s tro in te s tin a l h e ­
m o rrh a g e . A m S u r g 1 9 9 8 : 0 4 : 9 8 9 - 9 2 .
8 . G a r o f a lo T E , A b d u R A . A c c u r a c y a n d e f f ic a c y o f n u c le a r
s c in tig r a p h y fo r th e d e te c tio n o f g a s tro in te s tin a l b le e d in g . A rc h
S u rg 1 9 9 7 ;1 3 2 :1 9 6 -9 . .
9 . A r é v ila N , G a r c ía -F e rn á n d e z R . M e d ic in a n u c le a r e n la c lín ic a
o n c o ló g ic a , 1" e d . M é x ic o , D .F.: M c G r a w - H i l l In te r a m e r ic a n a ,
1999.
10. W in z e lb e r g G C , G ro s s m a n SJ. R i/.k S , e t a l. In d iu m - 1 1 1 m o n o ­
c lo n a l a n t ib o d y B 7 2 .3 s c in tig r a p h y in c o lo re c ta l c a n c e r: c o r r e ­
la t io n w i t h c o m p u t e d to m o g ra p h y , s u rg e ry , h is to p a th o lo g y ,
im m u n o h is to lo g y , a n d h u m a n im m u n e re s p o n s e . C a n c e r 1 9 9 2 ;
6 9 :1 6 5 6 -6 3 .
1 1 . G u p t a N , B r a d fie ld H . R o le o f p o s itro n e m is s io n to m o g ra p h y
s c a n n in g in e v a lu a t in g g a s tro in te s tin a l n e o p la s m s . S e m in N u c l
M e d 1 9 9 6 :2 6 :6 5 -7 3 .
1 2 . H a b e r k o r n U , S tra u s s L G , D im it r a K A . Pet s tu d ie s o f flu o r o d e -
o x y g lu c o s e m e ta b o lis m in p a tie n ts w i t h r e c u r r e n t c o lo re c ta l
t u m o r s r e c e iv in g r a d io th e r a p y . 1 N u c l M e d 1 9 9 1 ; 3 2 : 1 4 8 5 - 1 4 9 0 .
 22
IN T R O D U C C IO N
En las enferm edades de colon, recto y ano la exploración
proctológica (EP) es e l procedim iento que sigue al interroga­
torio y a la exploración abdom inal, y con siste en la revisión
de la región perianal, conducto anal, recto y sigm oide. La
exploración física de la región perianal se realiza por inspec­
ció n y palpación, el conducto an al se revisa con tacto rectal
y anoscopio, y recto y sigm oide se exploran con rectosig-
m oidoscopio rígido (RSCR) o flexible (RSC F). En el capítulo
2 6 se estudian los detalles de la sem iología y la exploración
proctológica, y en el presente se enfatizan los fundamentos
tanto de la rectosigm oidoscopia rígida com o de la flexible.
R E C T O S IG M O ID O S C O P IA R IG ID A
La rectosigm oidoscopia con instrum ento rígido es un proce­
dim iento invasivo de gran utilidad que puede realizarse con
fines diagnósticos y terapéuticos. S e trata de un procedi­
m iento am pliam ente accesib le que por lo com ún se lleva a
cab o en el con su ltorio m éd ico, con m ateriales m ínim os.
Requiere una sala de exploración con ilu m in ación adecua­
da y un sistem a de aspiración para retirar secrecion es o res­
tos de m ateria fecal que dificu ltan la observación de la m u­
cosa intestinal a través del rectosigm oidoscopio.
El rectosigm oidoscopio rígido (RSCR) es un tubo de metal
o de plástico de 25 cm de longitud y 1.1 a 2 .7 cm de diám e­
tro (fig. 22-1). El más utilizado es el de 1.9 cm de diámetro,
pero en estenosis rectal y en lactantes es m ás útil el de 1.1
cm . El rectosigm oidoscopio m etálico lleva integrado la lente
ocu lar de aum ento, el receptor de la fuente de luz y el de la
perilla de insuflación de aire: la varilla de obturación del tubo
del R SCR es m etálica, con un extrem o distal cilin d rico de
plástico que term ina en punta. Este equipo es reutilizable
después de la lim pieza m ecánica y d esin fección al término
de cada estudio. El tubo de plástico con el obturador del
m ism o m aterial es desechable; en el extrem o proxim al se
acopla el aditam ento de m etal que tien e la lente ocu lar de
aum ento y las conexiones para la fuente de luz de fibra
óptica y para la insuflación de aire. Forman parte del equipo
para R SCR la pinza de biopsia, la pinza portatorundas, el
aparato de electrofulguración, guantes de látex y lubricante.
P r e p a r a c ió n d e l p a c ie n te
In fo rm a ció n
A ntes de realizar la RSCR es im portante exp licar al paciente
cad a una de las etapas de que consta el estudio y las m oles­
Rectosigmoidoscopia
rígida y flexible
Ramiro Jim énez Torres
tias que son de esperar con el fin de fom entar sentim ientos
de confianza y tranquilidad. Ello tam bién ayuda a que el
pacien te perciba que se respetan su dignidad y pudor.
Enemas
Debido a que la exploración se lim ita a los últim os 25 cm
del tubo digestivo, no es n ecesario realizar una prepara­
ció n colón ica com pleta com o para la colonoscopia, pero sí
es conveniente que la porción distal esté libre de materia
fecal, lo que suele lograrse de m anera satisfactoria con en e ­
m as. Aunque en M éxico es todavía com ún el uso de enem as
‘‘de preparación casera", diversas alternativas de prepara­
dos com erciales facilitan la aplicación por el pacien te y tie­
nen m ayor eficacia para la lim pieza rectal. En algunos casos
de hem orragia gastrointestinal masiva, diarrea grave, enfer­
medad inflam atoria intestinal grave o alguna com binación
de ellos puede estar contraindicada la ap licación previa de
estos enem as.
A n tib ió tic o s p ro filá c tic o s
A diferencia de lo que ocurre en la endoscopia de otras re­
giones gastrointestinales, la frecu encia de bacteriem ia es más
baja con los procedim ientos colon o scóp icos flexibles, y la
recom endación de la American Society fo r Gastrointestinal
Endoscopy y de la American Society o f Colon and Rectal
Surgeons es adm inistrar antibióticos profilácticos únicam ente
a los grupos de alto riesgo de desarrollar endocarditis, in clu i­
dos los que tienen antecedentes de endocarditis, derivacio­
nes pulm onares sistém icas, válvulas card iacas prostéticas e
injertos quirúrgicos dentro de un año de la op eración.'
Fig . 2 2 -1 . Rectosigmoidoscopio rígido desechable.
157
158 II ■ M é to d o s d e d ia g n ó s tic o
T é c n ic a
Para in iciar la RSCR se coloca al pacien te en la posición
adecuada; hay m esas de exploración esp eciales, com o la de
Ritter, que da la posición en navaja sevillana (es decir, con
la cabeza y el tórax en un plano inferior al de la pelvis).
Esta p osición es cóm oda para el exam inador, pero por des­
gracia no lo es tanto para el pacien te; por e llo y por la posi­
bilidad de que éste se sienta más afectado en su dignidad,
m uchos expertos prefieren no utilizar dicha po sició n .2 Tam­
bién es posible colocar al pacien te en la p osición de Sim s,
que es en decúbito lateral izquierdo, con la pierha derecha
flexionada y la izquierda extendida, y el tórax y la cadera
inclinad os ventralm ente. Esta posición, adem ás de ser có ­
moda para la persona, brinda protección a su pudor. Un
exam inador experto puede realizar el estudio con esta posi­
ción de manera eficaz y cóm oda. Existe una tercera posición,
que es la genupectoral, en la que el paciente está apoyado
en la rodillas y el pecho; esta posición es incóm oda y d en i­
grante para el sujeto, por lo que el autor recom iend a no
utilizarla. Con ilum inación adecuada se procede a revisar la
región perianal m ediante in sp ecció n y palpación, y con el
tacto rectal y el anoscopio se explora el cond u cto anal. El
estudio se continú a con la RSCR; la técnica es sen cilla , pero
se requiere con o cer los aspectos anatom ofisiológicos del
conducto anal y el rectosigm oide. Los prim eros estudios se
efectúan con la asistencia de un experto para m ayor seguri­
dad. El prim er paso es el tacto rectal con el dedo índice
protegido con un guante desechable y con su ficien te lu b ri­
can te para d ilatar el conducto anal. El tacto rectal sirve ade­
más para com probar que no hay estenosis rectal, o bien,
algún pad ecim iento anorrectal que im pida el estudio; ade­
más, con él se determ ina la d irección del conducto m encio­
nado. Como se señ aló, el R SCR está provisto de fuente de
luz y de un a perilla de insuflación de aire. S e coloca el
obturador en la luz del tubo, se lubrica el extrem o distal, y
se pide al pacien te que puje para contribuir a d ilatar el ano
y facilitar la introducción de los prim eros 4 cm d el RSCR
en la d irección del conducto anal que, por lo general, se
orienta hacia la cicatriz um bilical. S e retira el obturador y
se cierra la lente ocular; se avanza ya siem pre b ajo visión
directa, siguiendo la d irección del sacro; al llegar al tercio
proxim al del recto se continú a la introducción ligeram ente
a la izquierda, y en la unión rectosigm oidea se cam bia la
d irección a la derecha y ventralm ente hasta alcanzar los 25
cm . No en todos los casos es posible exam inar estos 25 cm ,3
y la in s is te n cia e xcesiv a en lograr un estud io com pleto
puede ocasion ar dem asiadas m olestias para el pacien te e
inclu so com p licacion es. En el Servicio de Proctología del
Instituto N acional de la N utrición, se realizó un estudio com ­
pleto en 68 % de los casos, con un prom edio de longitud
exam inada en el grupo total de 22 cm .' Durante el estudio
la insuflación de aire debe ser moderada, sólo la suficiente
para d istender las paredes del intestino y facilitar la intro­
ducción b ajo visión directa. En la etapa de extracció n con
m ovim ientos de rotación del extrem o distal del tubo se ob­
serva la pared intestinal y se “planchan" los pliegues intes­
tinales para observar detenidam ente la m ucosa v no dejar
pasar inadvertidas lesiones pequeñas. En el recto, las válvu­
las de H ouston son de localización extraperitoneal y repre­
sentan el sitio apropiado para la obtención de m uestras de
biopsia. La exploración del rectosigm oide se term ina al lle­
gar al conducto anal. D ebe describirse toda lesión que se
observe en el estudio; se anota la distancia al margen del
ano y la localización en la circu n feren cia de la m ucosa in­
testinal.
In d ic a c io n e s
La rectosigm oidoscopia rígida es parte im portante del pro­
cedim iento diagnóstico en pacientes con hemorragia gastro­
intestinal baja o cam bios en el hábito intestinal y para el
d iagnóstico y seguim iento en enferm edad inflam atoria in­
testinal, la observación de cuerpos extraños y la com proba­
ción de heridas traum áticas.' Por su fácil ejecu ción y bajo
costo, algunos gastroenterólogos la consideran parte nece­
saria del exam en físico que debe realizarse en todo paciente
con síntom as colorrectales que asista por prim era vez a co n ­
sulta m édica. Es tam bién un recurso para la detección de
cán cer colorrectal en sujetos asintom áticos a partir de los
4 0 años. En estos casos el estudio normal puede repetirse
cada cin co años. Otras ind icacion es de la R SCR son vigilan­
c ia posquirúrgica en resección de cán cer co lón ico con anas­
tom osis colorrectal, y pacientes con antecedentes de póli­
pos adenom atosos. Tam bién en las enlerm edades in feccio ­
sas y parasitarias del colon está indicada la RSCR, ya que en
ellas la obtención de secrecion es para cultivo y m uestras de
tejid o para estudio histopatológico confirm an la utilidad del
procedim iento. Las in feccio n es oportunistas del colon en
pacientes con inm unosupresión o con SIDA am plían las in­
d icaciones de este procedim iento.
También existen indicacion es de la RSCR con finalid a­
des terapéuticas, entre ellas, extracció n de pólipos en los
segm entos que están al alcan ce del endoscopio, control de
puntos sangrantes, extracció n de cuerpos extraños y red uc­
ció n de vólvulo en sigmoide.
P ro c e d im ie n to s in te rv e n c io n is ta s p o r RSCR
La R SCR puede acom pañarse de biop sia de la m ucosa del
sigm oide o recto, extirpación de pólipos adenom atosos (una
vez que se realice colonoscopia para descartar otras lesio­
nes proxim ales), y obtención de secrecion es para cu ltivo o
búsqueda en fresco de trofozoítos de Entamoeba histolytica.
Algunos de estos procedim ientos se revisan en el cap ítu ­
lo 89.
C o m p lic a c io n e s
La R SCR tiene una frecu encia m uy baja de com plicaciones
(0.2% ), la cu al resulta aún m enor si se toman en cuenta
ún icam ente los procedim ientos d iag n ó stico s.1 Puede o cu ­
rrir perforación cuando se aplica dem asiada fuerza para hacer
avanzar el rectosigm oidoscopio rígido sin adecuada visión
de la luz intestinal, o al in ten tar su avance por segm en­
tos del rectosigm oide con cam bios inflam atorios graves que
no se d istienden al in su flar aire. O tros m ecanism os de per­
foración son la obtención de m uestras de biopsia de todo el
grosor de la pared intestinal, necrosis de la pared intestinal
por uso excesivo del electrocautorio al trata de coh ib ir la
hemorragia del sitio de la biop sia, e insuflación de dem asia­
do aire para tratar de hacer avanzar el Rectosigm oidoscopio
rígido. Este tipo de com p licacion es se evita al n o em pujar el
rectosigm oidoscopio a m enos que sea bajo visión directa de
la luz intestinal, al no forzar el paso en la unión rectosig­
moidea, al efectuar la obtención de m uestras de biopsia bajo
visión directa, sin ocasionar desgarros y sin in clu ir todo el
grosor de la pared intestinal, al insuflar sólo el aire su ficien ­
te para distender la pared intestinal v al no insuflar más aire
si se causa dolor abdom inal.
La hem orragia es otra co m p lica ció n q ue resulta de la
obtención de tejido para biopsia en lesiones vasculares o de
laceraciones traum áticas con el rectosigm oidoscopio rígido.

Se previene al evitar la toma de m uestras en lesiones vascu­
lares y controland o adecuadam ente el sitio hem orrágico
m ediante com presión con una torunda im pregnada de adre­
n alin a o electrocauterización; se previenen las lesion es trau­
m áticas si se evita forzar el avance del rectosigm oidoscopio
rígido. En pacientes con defectos de la coagulación está con ­
traindicada la obtención de m uestras de biopsia.
R E C T O S IG M O ID O S C O P IA FLEXIBLE k El pacien te se coloca en la m esa de exploración en la posi­
En Estados Unidos y Canadá, la rectosigm oidoscopia flex i­
b le (RSCF) se convirtió, quizá, en una m ejor alternativa que
la rígida (RSCR) para revisar la porción term inal del aparato
d igestivo.r,n La in sp ección de la m ucosa intestinal es más
com pleta y los datos patológicos, m ás evidentes.5-6 En 81%
de los casos la extensión que alcanza el R SC F es de 6 0 cm y
en el restante 19 % la distancia es de 4 0 a 6 0 cm , de modo
que la R SC F revisa una mayor extensión que la RSCR, que
de m anera ideal llega hasta los 25 cm . Esos datos no pueden
aún extrapolarse a la situación de M éxico, sobre todo por
los m ayores costos relacionados con este tipo de equipo que,
sin embargo, sería tan a ccesib le en las unidades de consulta
externa.
Es recom endable com plem entar la lectura del presente
capítu lo con la del siguiente (cap. 23), donde se revisan los
aspectos básicos de la colonoscopia flexible. El R SC F es un
instrum ento m ás corto que el colon oscopio ya que tiene lon­
gitud de 60 a 70 cm y diám etro de 12.2 a 14.0 mm, con dos
canales de 2.6 a 3.8 mm de diám etro, uno de los cuales
perm ite irrigar o insuflar aire, y el otro para aspiración, ob­
tención de m uestras de biopsia y cepillado de la mucosa
intestinal o resección de pólipos. El com ponente b ásico de
estos equipos está en la transm isión de la luz e imagen por
un sistem a de filam entos de fibra óptica polim erizada con
lentes objetivos en el extrem o distal y lentes oculares en el
proxim al para conservar la luz entre los filam entos de fibra
óp tica sin que la imagen pierda calidad; ésta depende del
núm ero de fibras. La imagen pasa de la lente objetivo al
sen so r de imagen (que es una fotocelda de silicio ), sigue al
procesador de imagen y de ahí al m onitor de video. El tubo
del RSC F tiene en el extremo distal la capacidad de angularse
al girar las perillas del control de m ando. La rotación de la
perilla grande en el sentido de las m anecillas del reloj des­
vía la punta 130° hacia abajo, y en el sentido contrario la
angula hasta 180° hacia arriba. Al girar la perilla m enor los
m ovim ientos son laterales; el giro en el sentido de las m a­
necillas del reloj im parte m ovim iento lateral derecho, y con
el giro en el sentid o contrario el m ovim iento es lateral iz­
quierdo. En el control de m ando están la válvula de aspira­
ció n y la de irrigación de agua e insuflación de aire. El con ­
trol de m ando se loma con la m ano izquierda, con los dedos
ín d ice y m edio al frente: al ocluir con éstos una de las vál­
vulas se aspira y en la segunda válvula se irriga agua o se
insufla aire. Con el pulgar izquierdo se giran las perillas de
angulación y lateralización; con la m ano derecha se hace
avanzar o se retira el tubo. La torsión del tubo en el sentido
de las m anecillas del reloj o en el sentid o contrario se coor­
dina con los m ovim ientos de la m ano izquierda.
A ntes de in iciar el estudio end oscópico se com prueban
con todo cuidado todas las funciones del RSCF' y al con clu ir
el estudio se procede a la lim pieza y d esinfecció n del tubo
de in serció n y de sus canales. Al igual que en el caso de la
R SC R , la sala de exploración end oscópica debe estar equ i­
pada, y al paciente se le inform a el procedim iento por reali­
zar, así com o el objetivo del estudio. Los principios de pre­
2 2 ■ R e c to s ig m o id o s c o p ia ríg id a y fle x ib le 159
paración del p acien te son sim ilares a lo d escrito para la
R SC R en el apartado anterior. A diferencia de la colon o sco­
pia total, la RSCF’ no requiere sedación, ya que la filosofía
del estudio es diferente.7 En la m ayor parte de los casos se
trata de exam inar a un paciente en la cofisulta externa, y
sólo las porciones distales del tubo digestivo.
Fundam entos técnicos básicos
ció n de Sim s. S e in icia el estudio con el tacto rectal, que
perm ite evaluar tono de los esfínteres anales y diám etro y
longitud del cond u cto anal; se com prueba la au sencia de
lesiones que im pidan el exam en, y se consigue dilatar el
ano; "se rompe el h ielo" con el paciente, según la d escrip­
ción de C h u rch .7 Let introducción de la punta del R SC F en
el conducto anal se realiza apoyando el dedo índ ice dere­
cho en el extrem o distal del tubo de inserción: se introduce
prim ero el lado opuesto al dedo ín d ice derecho y se com ­
pleta el paso al h acer avanzar el R SC F en el conducto anal.
Con in su flació n lim itada de aire se consigue observar m ejor
el recto y se avanza bajo visión directa. Si la visión se in te­
rrum pe puede deberse a que la punta del end oscopio se
im pactó contra la m ucosa y, más que insuflar en abund an­
cia , puede con v enir retirar un poco el RSCF’. En la a ctu ali­
dad se recom ienda el m anejo del endoscopio con la técnica
de un operador (el m ism o endoscopista accion a los m andos
con la m ano izquierda y mueve el colonoscopio con la dere­
cha). Para la m ovilización del endoscopio es muy im portan­
te m antener el equ ilibrio entre los m ovim ientos fundam en­
tales con sisten tes en torsión aplicada por la m ano derecha
(lo cu al produce un efecto de rigidez en el end oscopio que
ayuda a evitar o vencer la form ación de asas, y puede ser en
el sentid o de las m anecillas del reloj o al contrario) y los
m ovim ientos de introducción y retiro. Además, la realiza­
ción de m ovim ientos rápidos de inserción o retiro o de lado
a lado ayuda a plegar el colon en el endoscopio para facili­
tar su introd u cción. D ichos m ovim ientos se com binan con
el control de la punta del endoscopio, que se realiza con los
mandos de la mano izquierda. Aunque la in serción siem pre
debe efectuarse bajo visión directa, es necesario evitar la
insuflación de aire excesivo, lo cual puede incluso d ificu l­
tar m ás la end oscopia; la aspiración de aire interm itente
facilita estos fines. U no de los problem as técnicos es la for­
m ación de asas del endoscopio. La unión rectosigm oidea es
frecu entem ente la zona m ás d ifícil de vencer. Debe tom arse
en cuenta que a m enudo se forma una “N", y que la a p lica ­
ción de fuerza desm edida para la inserción no necesaria­
m ente ayuda a introd u cir la punta y, en cam bio, ocasiona
dolor y en casos extrem os perforación (fig. 2 2-2). Hay b ási­
cam ente tres m étodos principales en el procedim iento de
introd u cir el end oscopio.5-7-8 La intubación por elongación o
visión directa im plica fundam entalm ente el avance del e n ­
d oscopio hasta donde sea posible; para ello suele ser n e ce ­
sario ap licar torsión sostenida en el sentido de las m aneci­
llas del reloj, com binan d o con m aniobras de in serción y
retiro.
La intubación con form ación de asa en alfa se basa en la
m ovilidad y redundancia del sigm oide, con las zonas de
fijació n proxim al y d istal. Una vez que el R SC F alcanza la
longitud m edia del sigm oide, para conservar la luz in testi­
nal bajo visión, es n ecesario cam biar la d irección del extre­
mo distal con las perillas de deflexión en la prim era angula­
ción y, al m ism o tiem po, aplicar torsión en el sentid o co n ­
trario al de las m anecillas del reloj. S e forma el asa en alfa,
se avanza y se aplica torsión en el sentido de las m anecillas
160 II ■ M é to d o s d e d ia g n ó s tic o

estudio, sin o de la mayor longitud del exam en que perm ite.

Según la estadounidense Society o f American Gastrointesti­
n al Endoscopic Surgeons , el sigm oidoscopio flexible debe
ser hoy en día el instrum ento estándar para la evaluación
end oscópica del intestino d istal.5

C o m p licacio n es

La inocuidad o seguridad de la R SC F depende del conoci­

m ien to anatom ofisiológico del rectosigm oide y de los as­
pectos técn icos del equipo de end oscopia. La frecu encia de
com p licacion es se correlaciona con la exp erien cia del mé­
dico que realiza el estudio. La perforación del colon durante
el procedim iento de diagnóstico se presenta cuando se apli­
ca dem asiada fuerza para hacer avanzar el RSCF; También,
al efectu ar torsiones bruscas se ocasion an laceraciones. La
frecu en cia de este tipo de com plicacion es alcanza una cifra
de 0 .1 4 a 0 .2 0 % .1,5 La hemorragia es m ás frecu ente con los
procedim ientos terapéuticos y resulta del con trol d eficien­
te del sangrado en polipectom ías; la frecu en cia informada
es de hasta 0 .5 % .
El m anejo brusco del R SC F y la insuflación excesiva de
Fig. 22-2. C o n f i g u r a c i ó n e n “ N " p a r a l a i n t r o d u c c i ó n d e l e n d o s c o p i o h a c i a e l aire pueden ocasionar un estím ulo vagal intenso que cu lm i­
s ig m o id e . E n e s ta s it u a c ió n , la a p lic a c ió n d e f u e r z a p a r a in t r o d u c ir e l in s t r u ­ ne en hipotensión y paro cardiorrespiratorio. Debe insuflarse
m e n to n o lo g r a r e a lm e n t e h a c e r a v a n z a r s u p u n t a , la c u a l e m p u ja e l s ig m o id e
poco aire, apenas el suficiente para h acer avanzar el tubo
y s u m e s e n t e r io c o m o lo in d ic a n la s fle c h a s . E s t o p u e d e p r o v o c a r d o lo r y , e n
c a s o s e x tr e m o s , p e r fo r a c ió n .
del aparato.
Pueden presentarse otras alteraciones, relacionadas con
el estado hidroelectrolítico; cuando se presentan es forzoso
corregirlas antes de in icia r el estudio endoscópico. La bac:-
del reloj, con lo que se endereza el sigm oide y se llega al teriem ia en pacientes con riesgo ju stifica el em pleo de anti­
colon descendente. Esta m aniobra puede ser muy dolorosa, b ióticos profilácticos.
y algunos expertos op inan que ya no debería utilizarse. Dos com p licacion es relativas al pacien te son falta de co ­
En la intubación por plegam iento se trata de llevar el op eración para el estudio y lim pieza colón ica insu ficiente.
colon hacia el R SC F y se pliega el sigm oide haciendo avan­ E xisten otras relacionadas con disfu nción cardiorrespirato-
zar el tubo por medio de m ovim ientos de saltos y torsión, ria, trastornos de la coagulación sanguínea no corregidos,
prim eram ente a la izquierda, de 4 5 a 60° y luego en el sen­ perforación del colon, m egacolon tóxico, d iv erticu litis com ­
tido contrario hasta com pletar el avance hasta la unión del plicad a, cirugía reciente de colon, y enferm edad inflam ato­
sigm oide con el colon descendente. ria in testin al grave. El em barazo es una contraindicación
Otras m aniobras propuestas para facilitar la introducción relativa y depende del trim estre en que se encuentre la pa­
consisten en rotar al paciente al decúbito supino, o hacer cien te.
que un técnico o asistente aplique presión abdom inal para
tratar de desplazar en d irección inferior externa el sigm oide
y con ello ayudar a superar el asa. La técnica de "avance VEN TA JA S Y DESVENTAJAS
sobre la m ucosa" prácticam ente está abandonada con el equi­ DE LA E X P L O R A C IO N R IG ID A Y LA FLEXIBLE
po hoy disponible, y con sistía en el avance a ciegas del en ­
doscopio, sin ver la luz in testin al, resbalándolo sobre la La R SCR tiene las siguientes ventajas: el equipo es de bajo
m ucosa de un ángulo." costo, libre de m antenim iento esp ecializad o, el m etálico es
En todo caso, debe recordarse que la filosofía de la sig- reutilizable, y el de plástico, desechable, adem ás de que las
m oidoscopia flexible es con tar con un estudio fácil, con com p licacion es del estudio son raras. La principal desven­
buena tolerancia y am bulatorio, y no debe insistirse en rea­ taja son las m olestias que ocasiona, y el hecho de que la
lizar una revisión exhaustiva a expensas de provocar dolor. longitud que perm ite revisar es m enor si se com para con el
Al llegar a los 60 cm se in icia el retiro, que es el m ejor RSCF. El estudio endoscópico con el R SC F os m ejor tolerado
momento para ver las paredes del intestin o; la revisión cu i­ por los pacientes y la exten sión revisada es de hasta 60 cm,
dadosa previene zonas ciegas. En esta etapa, alternativam en­ aunque su m anejo requiere m ayor cap acitación que el del
te, se hace irrigación de agua, aspiración e insuflación de R SC R . El equipo de R SC F es costoso, y su m antenim iento
aire para obtener una visión más clara de la m ucosa intesti­ debe correr a cargo de personal especializado.
nal. En el recto, la m aniobra de retroflexion permite la ob­ Es im presión del autor que hay una tend encia m undial a
servación adecuada de la am polla rectal, aunque ello no se utilizar m ás la R SC F por las ventajas señaladas, aunque s i­
considera parte indispensable del estudio endoscópico. gue en uso tam bién el estudio con instrum ento rígido, in­
cluso en circu n stan cias sim ilares. En M éxico son pocos los
Indicaciones centros de aten ción m éd ica, sean estatales o privados, que
cu en tan con un equipo de sigm oidoscopia flexible que pue­
Puesto que la RSC F es una variante de la RSCR, es natural da ofrecerse para estudio en con su lta externa com o un sus­
que sus in d icacion es sean del todo sim ilares a las de esta tituto real del RSCR. Ello se debe en mayor m edida a los
últim a. Con todo, deben enfatizarse las posibles ventajas de costos que significa no sólo la com pra sin o el m antenim ien­
la R SC F no sólo en térm inos de una m ejor tolerancia del to del equipo. El uso de las salas de endoscopia hospitala­

rias para realizar un estudio con R SC F puede ser aceptable
en casos selectos, pero sería un desperdicio de recursos si
se hiciera en todos, e iría contra los principios de esa té cn i­
ca. S i se considera que el estudio con instrum ento rígido
sigue siendo bien tolerado por el pacien te cuando lo reali­
zan expertos,4 tal vez tardará todavía algún tiem po en ser
realm ente desplazado por el estudio con el instrum ento flex i­
ble en el medio m exicano.
REFERENCIAS i.
1. G o rd o n P H , N iv a tv o n g s S (e d s .). P r in c ip le s a n d p r a c tic e o f s u r­
g e ry fo r th e c o lo n , r e c lu m a n d a n u s , 2 n d e d . S t. L o u is ( M O ) :
Q u a l it y M e d ic a l P u b lis h in g , 1 9 9 9 .
2 . G o rm a n L M (e d ). C o lo n a n d re c ta l s u rg e ry , 4 t h e d . P h ila d e l­
p h ia : L ip p in c o tt -R a v e n , 1 9 9 8 .
2 2 ■ R ec to s ig m o id o s c o p io ríg id o y fle x ib le 161
3 . N iv a tv o n g s S , F ry d D S . H o w f a r d o e s th e p ro c to s ig m o id o s c o p e
re a c h ? A p r o s p e c tiv e e v a lu a t io n o f 1 0 0 0 p a tie n ts . N E n g J M e d
1 9 8 0 :3 0 3 :3 8 0 -8 2 .
4 . M a s s W , J im é n e z R, T é ll e z O , G a r c ía O s o g o b io S . P o n ce de L e ó n
S , T a k a h a s h i T . E v a lu a c ió n p r o s p e c tiv a d e l d o lo r y to le r a n c ia a
la r e c to s ig m o id o s c o p ia r íg id a . R e v G a s tro e n te ro l M e x 1 9 9 9 ;
6 4 :5 0 (r e s u m e n ).
5. S c o t t - C o n n e r C E H ( e d ) . T h e A S G E m a n u a l: f u n d a m e n t a ls
o f la p a r o s c o p y a n d G I e n d o s c o p y , 1st e d . N e w Y o rk : S p rin g e r.
1999.
6 . W in a w e r SJ, M i l l e r C , L ig h t d a le C . et a l. P a tie n t re s p o n s e lo
s ig m o id o s c o p y : a r a n d o m iz e d , c o n t r o lle d t r ia l o f r ig id a n d f le x i­
b le s ig m o id o s c o p y . C a n c e r 1 9 8 7 : 6 0 : 1 9 0 5 - 0 8 .
7. C h u r c h J M (e d ). E n d o s c o p y o f Ih e c o lo n , r e c tu m a n d a n u s , 1st
e d . N e w Y o rk : Ig a k u -S h o in , 1 9 9 5 .
8 . S h in y a H . C o lo n o s c o p y : d ia g n o s is a n d t r e a lm e n t o f c o lo n ic d i­
seases, 1st e d . N e w Y o rk : Ig a k u - S h o in , 1 9 8 2 .
 Colonoscopia diagnóstica
i
IN T R O D U C C IO N
La colonoscopia puede considerarse com o uno de los prin­
cipales adelantos logrados en el últim o tercio del siglo xx en
lo que se refiere a diagnóstico y tratam iento de las enferm e­
dades del colon. Hoy en día se considera un procedim iento
seguro y establecid o, no obstante quo al principio fue me­
nos aceptado que la revisión endoscópica de las vías diges­
tivas superiores debido, en parte, a la in cid en cia com parati­
vam ente b aja de las enferm edades del colon en relación con
las de esófago, estómago y duodeno y, en parte, al mayor
grado de d ificultad que representa la práctica de la colonos-
cop ia com parada con la panendoscopia alta. La colonosco­
pia y e l colon por enem a no deben considerarse procedi­
m ientos com petitivos, sin o com plem entarios. S in embargo,
a pesar de que es una m odalidad más costosa que la radio­
grafía y de que su carácter invasivo conlleva cierto riesgo de
com p licaciones, la colonoscopia tiende a reem plazar al es­
tudio radiológico en la valoración in icial porque, adem ás de
brindar una visión directa del órgano, perm ite tom ar m ues­
tras para biopsia y realizar procedim ientos terapéuticos, de
los cu ales la polipectom ía es el más com ún. En la actu ali­
dad la co lo n o sco p ia tien d e a d en o m in a rse p a n e n d o s­
copia b aja, ya que la revisión no sólo com prende ai colon,
sin o que, dependiendo de la habilidad e interés del colo-
noscopista, es posible rebasar la válvula ileocecal y explo­
rar el íleon en sus últim os 2 0 a 4 0 cm . M ás allá de la term i­
nología que se utilice, el procedim iento es cada vez más
usual, m ás confiable y de mayor aceptación.
ANTECEDENTES H IS T O R IC O S
Los periodos históricos en el desarrollo de la endoscopia
gastrointestinal com prenden la era de los endoscopios rígi­
dos (de 1795 a 1932), la de los equipos sem iflexibles (de
1932 a 1958), la de los equipos flexibles (de 1958 a 1981) y
la de los endoscopios electrón icos, a partir de 19 8 1 .'
La historia moderna de la endoscopia se in ició a m edia­
dos d el sig lo xx co n la co la b o ra ció n del m éd ico B asil
H irschow itz y la del joven estudiante de física Law rence
C urtiss, quienes, aportando sus respectivos conocim ientos,
aplicaron las fibras de vidrio flexibles en haces de fibras
ópticas coherentes para crear el prim er prototipo de fibrosco-
pio adaptado para gastroscopia.2 J Respecto a la colonoscopia,
en el año 1957 M atsunaga et a l.5 idearon un sigm oidoscopio
con cám ara fotográfica, al igual que lo hizo Nivva en I 9 6 0 ,6
quien intentó introducir un fibrogastroscopio para exam i­
nar el colon, pero no fue hasta después de un periodo de
experim entación cuando diseñó un aparato de fibras ópti­
cas exclusivo para el estudio del sigm oide.7 En 1 9 6 1 , el D e­
162
Francisco Javier Barrientos Castro
partam ento de Salu d de Estados Unidos aplicó el principio
de las fibras ópticas a un sigm oidoscopio flexible que medía
5 0 cm y que se utilizó en una cam paña nacional de d etec­
ción de cáncer. Los prim eros aparatos con punta m óvil y de
control a distancia aparecieron en Japón hacia 1 9 66, pero
fue en 1 9 6 9 cuando se lanzaron a l mercado ya con m odifi­
cacion es para facilitar su m anejo;8 correspondió a Nagasako
et al., en 1970, lograr por prim era vez la observación directa
de la válvu la ile o cé ca l en tres casos.9 En M éxico, fue el
Hospital Juárez de la Secretaría de Salud el prim ero en co n ­
tar con un colonoscopio flexible, el m odelo ACMI FO 9000,
en febrero de 1971 (fig. 2 3-1). Correspondió al autor de e s ­
tas lín eas ser el prim ero en realizar una colonoscopia en
M éxico, junto con el doctor Santoyo, en dicho hospital. El
sigu iente d ecenio atestiguó el perfeccionam ien to de los en ­
doscopios flexibles para facilitar su uso, así com o el de los
acce so rio s in d isp ensables para su funcion am ien to; entre
todos los adelantos sobresalen un m ayor ángulo de visión,
m ovim ientos m ás am plios y polidireccionales de la punta y
la posibilidad de sum ergir los equipos para su desinfección
y esterilización.
Aun cuando ya antes se h abía h ech o referencia a los e n ­
d oscopios electró n ico s o vid eoend oscop ios, fue en 1984
cuando se publicaron los prim eros artícu lo s'"'12 en que se
m encionaba un nuevo tipo de endoscopios carentes de fi­
bras ópticas, cuya parte fundam ental, en todos los sistem as,
era un sensor eléctrico o CCD (por su sigla en inglés,c/iarge-
coupled device). Este pequeño dispositivo m icroelectrónico,
ubicado en la punta del end oscopio, es básicam ente una
cápsula de silicio , elem ento fotosensible que transform a la
luz de la imagen recibida en señ ales eléctricas que, después
de un proceso com plejo, reconvierten la señal en imagen en
un m onitor de televisió n ,13 lo que perm ite que el procedi­
m iento sea visto por varios observadores y se capten las
im ágenes deseadas en im presión fotográfica o en una video­
grabación.
IN D IC A C IO N E S Y C O N T R A IN D IC A C IO N E S
La decisión de llevar a cabo la colonoscopia debe sustentar­
se en indicaciones precisas y en los datos obtenidos durante
el interrogatorio y la exploración física del pacien te. Las
indicaciones para realizar el proced im iento se dividen en
dos categorías, las diagnósticas y las terapéuticas, y se en u ­
m eran en los cuadros 23-1 y 23-2. Las ind icaciones terapéu­
ticas y sus im plicaciones técnicas se analizan en el siguien­
te capítu lo; respecto a las diagnósticas, se efectuará la colo­
noscopia cuando existan m anifestacion es clín ica s que su­
gieran un padecim iento del intestin o grueso y de las cuales
no se encuentre exp licació n , en particular, cuando hay d ia­
 2 3 ■ C o lo n o s c o p ia d ia g n ó s tic a 163

F ig . 2 3 - 1 . P r im e r c o lo n o s c o p io e n M é x ic o . A , c o lo n o s c o p io A C M I F O 9 0 0 0 A . B , t u e n t e d e lu z y b o m b a d e in s u fla r .

rrea y dolor abdom inal y se cuenta con un estudio de colon tico diferencial entre co litis ulcerosa y enfermedad de Crohn,
por enem a norm al, o bien, cuando las radiografías se inter­ definir la extensión y gravedad de las lesiones, y valorar
pretaron com o anorm ales o posiblem ente anorm ales pero defectos de llenado y zonas de estenosis en radiografías.
no diagnósticas, com o en caso de defectos de llenado, irre­ Tam bién se aplica en la vigilancia de los p a cien tes con
gularidad de la m ucosa o zonas de estenosis, en particular, pancolitis de m ás de siete a 10 años de evolución y en los
en ei colon sigm oide o en el ciego, que son zonas difíciles que la enferm edad es de localización izquierda y m ayor de
de valorar radiográficam ente. O tras indicaciones son la an e­ 15 años de duración para detectar cam bios prem alignos (dis-
m ia por deficiencia de hierro o la presencia de sangre o cu l­ plasia), j'a que en ellos es mayor el riesgo de desarrollar
ta en heces, m áxim e si se realizó panendoscopia alta con carcin om a.14 Lo m ism o es válido en el caso de los sujetos
resultados negativos. M ención aparte m erece la hemorragia con fam iliares de prim er grado con antecedentes de adeno­
digestiva d istal m asiva, en la cu al la colonoscopia es el pro­ mas, cá n ce r rectocolónico "esporádico" o derivado de sín ­
cedim iento preferente para tratar de d ilucidar su causa y drom es hereditarios de cá n ce r aunado o no a poliposis. En
localización, una vez que se descarta una enferm edad anal éstos debe establecerse un programa de vigilan cia endoscó-
y rectosigm oidea. En estos casos, y en tanto se estabiliza al pica de la m ism a forma que en los pacientes con neoplasias
paciente, debe buscarse lim piar el colon lo m ejor posible, benignas o m alignas, en quienes se descartará la existencia
con la ap licación de enem as o la ad m inistración oral o por de lesiones sin crón icas, o m etacrónicas, una vez que ya han
sonda nasogástrica de solu ción de polietilenglicol en una sido intervenidos quirúrgicam ente. S e llam a colonoscopia
cantidad de por lo m enos 2 L en el curso de 2 h. Ante todo, transopcratoria a la que se realiza durante cirugía intraab-
en estas circu n stan cias, se requiere un endoscopista exper­ dom inal sin colotom ía, y cuyos objetivos principales son la
to, ya que el riesgo de perforación se increm enta al haber revisión total del colon cuando el procedim iento end oscó­
sangre en el colon, que en m ayor o m enor grado lim itará la pico previo fue incom pleto, d efinir el sitio de una polipec-
visión. tomía efectuada antes, localizar pólipos o lesiones no palpa­
E n lo referente a la enferm edad inflam atoria intestinal, bles por el cirujano y definir los lím ites de una resección,
la colonoscopia tiene a p licación para establecer el diagnós- descartar lesion es sin cró n ica s y precisar el sitio de hem o­
rragia.15 Las ind icaciones de la colonoscopia terapéutica se
analizan en el capítulo siguiente (cap. 24). Las con train d i­
cacion es para efectuar colonoscopia se m uestran en el cu a­
C u a d ro 23-1. I n d ic a c io n e s d e c o lo n o s c o p ia d ia g n ó s t ic a
dro 23-3 y se dividen en relativas y absolutas. Entre las pri­
m eras, resulta evidente que una lim pieza in su ficien te del
• S ín to m a s y s ig n o s s u g e s tiv o s d e e n fe rm e d a d c o ló n ic a colon puede obstaculizar el procedim iento, pero no es una
• R a d io g ra fía s d e l c o lo n n o d ia g n ó s tic a s o c o n c lu y e n te s situación insalvable, en tanto que si se trata de un em barazo
• D o lo r a b d o m in a l s in e x p lic a c ió n
• D ia r r e a c lín ic a m e n te r e le v a n te d e o r ig e n d e s c o n o c id o
• A n e m ia p o r d e fic ie n c ia d e h ie r r o o s a n g re o c u lta e n heces
p o s itiv a s in e x p lic a c ió n
C u a d ro 23-2. I n d ic a c io n e s d e c o lo n o s c o p ia t e r a p é u t ic a
• H e m o r r a g ia d ig e s tiv a d is ta l
• E n fe r m e d a d in fla m a to r ia in te s tin a l
• A n te c e d e n te d e n e o p la s ia s c o ló n ic a s (b e n ig n a s o m a lig n a s ) o • P o lip e cto m ía
d e s ín d r o m e s h e r e d ita r io s d e c á n c e r c o n y s in p o lip o s is en • E x tr a c c ió n d e c u e r p o s e x tra ñ o s
fa m ilia r e s d e p r im e r g ra d o • H e m o sta sis
• D e te c c ió n d e n e o p la s ia s s im u ltá n e a s o s u c e s iv a s • R e s e c c ió n p a lia tiv a d e tu m o re s
• R e s e c c ió n p r e v ia d e a d e n o m a s o c á n c e r r e c to c o ló n ic o ( v ig ila n ­ • D e s c o m p re s ió n c o ló n ic a (v ó lv u lo y s e u d o o b s tr u c c ió n )

c ia ) • D ila ta c ió n d e e s te n o s is
• T r a n s o p e r á to r ia • C o lo c a c ió n d e p ró te s is
 164 II ■ M é to d o s d e d ia g n ó s tic o

C u a d ro 23-3. P o s ib le s c o m p lic a c io n e s e n c o lo n o s c o p ia
d ia g n ó stic a

• Perforación
• Hemorragia
• Laceración de la serosa
• Bacteriemia y endotoxemia
• Avulsión esplénica
• Vólvulo
• Otras

y
i

sin com p licaciones, puede llevarse a cabo un exam en lim i­

tado (sigm oidoscopia flexible), dejando la colonoscopia com ­
pleta para cuando el problem a co lón ico ponga en peligro la
vida de la em barazada o cuando la disyuntiva sea hacer
laparotom ía; es decir, se realizará si los ben eficio s clínico s
del proced im iento son m ayores que los riesgos teóricos.16
R especto a las contrain d icaciones absolutas, resulta claro
que cualquiera de las circu n stan cias enunciad as en el cu a­
dro 23-3 contraindica en forma term inante la realización
del procedim iento.

TECNICA

A p re n d iza je

Para quienes in icialm en te pusieron en práctica la colonos-

cop ia en M éxico,1718 el con ocim iento de la técn ica era des­
conocid o y los artícu los al respecto eran — y algunos aún lo
son— difíciles de com prender, no sólo por el idioma en que
originalm ente se escribieron , por lo general el inglés, sino
porque la adquisición de destrezas para realizar el procedi­
m iento fue un proceso autod id áctico largo y basado en la
exp erien cia obtenida con form e aum entaba el núm ero de
estudios realizados. Los prim eros de éstos se hicieron bajo
control fluroscópico (fig. 2 3-2), considerado en ese enton­
ce s parte ese n cial de la técnica, en particular cuando se
em pleaban los endoscopios de más de 180 cm de longitud.
Al paso del tiem po, el con o cim ien to de las m aniobras re­
queridas, obtenido con el au xilio radiográfico, perm itió que
se prescindiera del control fluoroscóp ico, al igual que más
adelante del tubo rectificad or del sigm oide. La colonosco­
pia es un procedim iento d ifícil y laborioso en su realiza­
ción, por lo que constituye un reto, y requiere considerable
capacitación, práctica constan te y exp erien cia para su ópti­
ma e jecu ció n , en la que se conjugan el criterio clín ico , el
con o cim ien to de la anatom ía del abdom en y del interior del
colon, la p acien cia y la d isponibilidad de un equipo apro­
piado. La técnica de la colonoscopia es particularm ente d i­
fícil de enseñar, y para el que la ejercita el proceso de apren­
dizaje debe ser perm anente, ya que aun cuando no sea un
experto debe estar en capacidad de com pletar la explora­
ción cuando el endoscopista en form ación no lo logra. Para
la enseñanza en otros medios, se ha recurrido a m odelos de
goma, m aniquíes, anim ales de experim entación e, idealm en­
te, a sim uladores por com putadora, proceso este últim o en
el que es deseable alcanzar el m áxim o de “realidad" en cu an ­
to a reproducir el medio intraabdom inal, la elasticid ad , la
resisten cia, la estructura tridim ensional del colon y, al fi­
nal, la sen sación “au tén tica" de h acer pasar el end oscop io.15
La American Society fo r Gastrointestinal Endoscopy conside­
ra que se requiere la realización de un m ínim o de 1 0 0 colo-
noscopias totales para garantizar la com petencia de los en-
d oscopistas,20 aun cuando in clu so en esas cond iciones me-
F lg . 2 3 -2 . C o m p r o b a c i ó n r a d i o l ó g i c a d e l a i n s e r c i ó n c o m p l e t a d e l c o l o n o s c o p i o .
nos de 3 % de ellos son capaces de alcanzar el ciego;21 así, en
un estudio piloto realizado en la University o f Minnesota se
conclu yó que el endoscopista prom edio requiere haber h e­
ch o por lo m enos 2 0 0 procedim ientos para consid erarse téc­
nicam ente com petente.22
A n ato m ía a p lic a d a p a ra colon o sco p ia
En el capítu lo 2 se d escribe en detalle la anatom ía colorrec­
tal. En esta sección sólo se ponen de relieve los aspectos
más im portantes que deben tom arse en cu enta para los as­
pectos técn icos de la colonoscopia. El intestino grueso es
un órgano tubular tortuoso y sin uoso en su trayecto y de
aspecto saculado. En los adultos mide alrededor de 150 cm
de longitud, pero su tam año puede variar, dependiendo en
particu lar del tamaño del colon sigm oide.
Desde el punto de vista de la endoscopia el interior del
colon se caracteriza por la presencia de pliegues m ucosos
transversales; en el recto su elen ser tres, de aspecto sem ilu ­
nar, y se les llam a válvulas de H ouston. El recto su ele m edir
unos 15 cm , luego de los cuales in icia el sigm oide. En el
sigm oide los pliegues tienden a ser circu lares, en tanto que
en el colon descend ente el calibre es ligeram ente m ayor y
los pliegues son sem ilunares, pero su unión con el sigm oide
no es cíara, aunque puede apreciarse alguna angu lación si
éste es redundante. La tensión ejercida por las tenias en el
colon transverso determ ina que los pliegues le confieran un
aspecto triangular a la luz intestinal, lo que es característico
de este segm ento (fig. 23-3, a color), en cuya porción distal
a veces es p o sible apreciar las p u lsacion es aórticas. En el
colon ascen dente los pliegues son sem ilunares al igual que
en el ciego, pero en éste están más separados y hacen poco

relieve en la luz. Por otro lado, la id en tificació n del ciego se
logra al observar la válvula ileoceal, el orificio apendicular
y la con flu en cia de las tenias (fig. 23-4, a color). En ocasio­
nes, hay ind icios visibles de visceras extracolónicas, por
ejem plo, el hígado, que en el ángulo correspondiente se apre­
cia com o una m ancha azulosa, a veces tam bién visible en el
ángulo esp lénico. El calib re prom edio del colon es de 7.5
cm ; la mayor amplitud corresponde al ciego, seguido de colon
ascendente y recto. Los varones altos tienen colon m ás lar­
go; sin embargo, en ellos, en general, el colon opone menos
dificultad para la revisión end oscópica que en las m ujeres,
en las que es largo y puede tener adherencias 'en la pelvis
cuando se les realizó histerectom ía.23
In stru m e n to s
Aun cuando en el m ercado existen instrum entos de diferen­
tes longitudes, los más utilizad os m iden un prom edio de
165 cm , con lo que es posible realizar la revisión com pleta
del colon, a pesar de que tenga un sigm oide redundante, un
colon transverso largo y ptósico o am bos. Más allá de la
m arca com ercial de que se trate, la mayoría de ellos tienen
características sim ilares en sus esp ecificacio n es y fu nciona­
m iento; por lo general, el diám etro aproxim ado es de 12 o
13 m m y hay un conducto para el paso de accesorios de por
lo m enos 3.2 mm. Cuentan asim ism o con un sistem a de
angulación de la punta en cuatro sentidos, y alcanzan los
1 8 0 " en sus m ovim ientos hacia arriba o hacia abajo y hasta
230" cuando se añaden los de flexión lateral. Debe señalarse
que los m ovim ientos de la punta pueden verse lim itados
cuando se form an asas m uy cerradas o anguladas. La flex i­
bilidad a lo largo de los endoscopios es variable, y su ele ser
m ayor en la p orción distal. El ángulo de visión de las lentes
cam bió desde los 70°, en los prim eros equipos, hasta los
120°, en los actu ales, lo que sim p lificó el procedim iento. El
mango del control de m andos tien e en su costado derecho
dos perillas que en forma independiente hacen que la punta
se mueva hacia arriba, abajo, a la derecha o a la izquierda;
presenta asim ism o un par de boton es en su parte superior
que al cubrirse o presionarse perm iten la insuflación de aire,
la irrigación de agua o la aspiración.
In fo rm a c ió n a l p a c ie n te
La ansiedad es com ún en los pacientes que van a som eterse
a un procedim iento m éd ico con penetración corporal (“in ­
vasor") que desconocen y puede acom pañarse de m enor acep­
tación y tolerancia, com o en e l caso de la colonoscopia; por
tanto, el m éd ico debe adecuarse a la capacidad de percep­
ció n del paciente e inform arle con el m ayor detalle y en un
lenguaje accesib le cóm o es el proced im iento y lo que de él
puede esperarse en cu anto a b en eficio s, m olestias, riesgos u
otras opciones, de forma que el pacien te quede convencido
de las bondades del estudio y acepte su realización , lo que,
de preferencia, se estipulará por escrito , al igual que las
instru cciones que se le den al su jeto respecto a la forma en
que debe prepararse y la im portancia de seguirlas debida­
m ente. Por otro lado, el personal de adm isión y el que labo­
ra en la sala de endoscopias debe ser am able y buscar la
tranquilidad del paciente, aclarándole las dudas que estén a
su alcan ce responder.24'26
P re p a ra c ió n in te s tin a l
Uno de los requisitos fundam entales y quizá el m ás im por­
tante para la realización de una colonoscopia exitosa es la
2 3 ■ C o lo n o s c o p ia d ia g n ó s tic a 165
preparación del colon a fin de lograr su vaciam iento apro­
piado. El m étodo ideal de lim pieza colónica debe ser segu­
ro, eficaz y cau sar el m ínim o de m olestias al paciente. Son
varias las alternativas propuestas, pero en el m omento ac­
tual y en este m edio pueden concretarse a dos: la considera­
da “tradicional”, que no es sino una variante de las prepara­
cio n es utilizadas para efectuar un colon por enem a, y la que
utiliza soluciones con electró litos y polietilenglicol.
La preparación tradicional requiere una dieta a base de
líquidos claros las tres o cuatro com idas previas al procedi­
m iento, la ad m in istración de un laxan te del tipo de los
sen ósid os o aceite de ricin o unas 8 h antes y la aplicación
de enem as evacuantes con agua sim p le o alguno de los pre­
parados com erciales a base de fosfatos, por lo m enos 6 y 4 h
antes e, idealm ente, 1 h antes de la realización del estudio.
Los inconvenientes, relativos de este m étodo son la lim ita­
ció n para ingerir alim entos sólidos, el mal sabor de algu­
nos de los m edicam entos (aceite de ricino) o la náusea o
vóm ito que éstos pueden inducir. Tal vez lo que resulta más
incóm odo para el pacien te es la ap licació n de los enem as,
ante todo los dos prim eros, ya q ue el tercero suele llevarse
a cab o en el sitio en que se realizará el proced im iento.
No o b sta n te e sta s m o lestia s, e l m étod o de p rep aración
tra d icio n a l es am p liam en te u tiliz a d o en n u estro m edio
por su accesibilid ad y bajo costo, si bien c o n cifras m enores
de eficacia, y suele ser su ficien te para llevar a cabo el es­
tudio.
La segunda form a habitual de lim p iar el colon se basa en
las soluciones a base de electró litos y polietilenglicol para
adm inistrarse por vía oral. En 1 9 8 0 , Davis et a\.¿' idearon
una solución de electrólitos osm óticam en te balanceados que
con tiene cloruro, sulfato y bicarbon ato de sodio, cloruro de
potasio y p o lietilen g licol. Este últim o n o es un electrólito y
forma parte de la solu ción para increm en tar la presión os­
m ótica efectiva y así prevenir la ab so rció n de agua. El prin­
cip al inconveniente de este preparado fue su sabor salado,
por lo que, para evitarlo, en 1 9 9 0 , Fordtran et a l.2" m odifica­
ron la solu ción original quitánd ole el sulfato de sodio, y
para m antener inactivos los m ovim ientos de cloro y pota­
sio, se aum entó la cantidad del prim ero y se redujo la del
segundo, adem ás de aum entar la con cen tració n del polieti­
lenglicol de 6 0 a 105 g/L. Esta solu ción presenta el inconve­
nien te de su costo, no siem pre a ccesib le a los pacientes.
T iene altos grados de eficacia y las ventajas de no producir
trastornos hid roelectrolíticos ni con llev ar riesgo de explo­
sión durante el uso del electrocau terio, riesgos que sí se
presentan con otro tipo de preparación, com o la basada en
m anitol. A pesar de su sabor y el volum en que debe ingerir­
se, en general es bien tolerado, por lo que su uso tiende a
increm entarse en M éxico, y en Estados U nidos es una de las
preparaciones m ás com unes. S e sugiere su uso ante todo
por aquellos pacientes con in su ficien cia renal, enferm edad
card iovascu lar o afección h epática.29 El sabor de la solución
mejora si ésta se enfría previam ente, pero debe evitarse la
hipoterm ia cuando se ingieren grandes volúm enes. No se
recom ienda añadir azúcar ya que puede m odificar la osmo-
laridad de la solución y cau sar absorción de sodio3" o de
líquidos y otros electrólitos. Las dosis habitu ales son de 1.5
L/h, en prom edio un vaso de 2 5 0 mi cada 10 m in, lo que
perm ite ingerir la cantidad total (alrededor de 3 7 50 m i) en
unas 2 .5 h. Tam bién es recom endable agregar dos tabletas
de senósidos para obtener m ejores resultados.31 Respecto a
la n ecesid ad de adm inistrar agentes procinéticos buscando
reducir la cantidad de líquido por ingerir sin deterioro de la
lim pieza intestinal, aún no existen pruebas su ficien tes en
pro o en contra, aunque la ad m inistración de 2 0 mg de ci-
166 II ■ M é to d o s d e d ia g n ó s tic o
saprida 30 rain antes del in icio de la ingesta de la solución
de polietilenglicol parece reducir los requerim ientos de ésta,
haciéndola m ás tolerable y con m enos efectos secundarios,
en particular los neurológicos observados con la m etoclo-
pram ida o los horm onales (hiperprolactinem ia) secundarios
al em pleo de dom peridona.32
Otro m étodo de preparación, poco usual en M éxico, con ­
siste en adm inistrar por vía oral una so lu ció n a base de
fosfato de sodio, que puede causar hiperfosfatem ia y ligera
hipocalcem ia, por lo cual debe utilizarse con paútela en in­
dividuos con trastornos cardiacos, renales o de ascitis.33 Por
últim o, se m enciona que el enem a de sorbitol y dioctilsulfo-
succinato de sodio puede resultar útil en la preparación in­
testin al.34
Al buscar obtener la m ejor lim pieza del colon con estas
preparaciones, tam bién se reducen los gases com bustibles
in tracolón icos (hidrógeno, metano) que resultan de la fer­
m entación bacteriana intestinal, con lo que dism inuye el
riesgo de explosión durante la polipectom ía transendoscó-
pica; éste era un riesgo im portante cuando se utilizaba m a­
nitol. Las reaccio nes adversas más frecuentes con el em pleo
de polietilenglicol son náusea, sen sación de plenitud por
líquido y, m enos a m enudo, dolor có lico abdom inal, vóm ito
e irritación anal.
M ed icació n
Aunque se com enta que la colonoscopia puede realizarse
sin m ed icación alguna,35-37 debido a que es un proced im ien­
to poco tolerado y, en ocasiones, doloroso en la inm ensa
m ayoría de los pacientes, es preciso recurrir a algún grado
de sedación, ya que con ello m ejora la tolerancia y se fa cili­
ta la realización del estudio. La anestesia general se utiliza
en pacientes m enores de 15 años de edad o en los que no
coo p eran o la d em an d an , así co m o en las c o n d ic io n e s
m órbidas que lo requieran.38 En general, para la sed ación en
los procedim ientos endoscópicos se utilizan benzodiacepi-
nas solas o en com binación con algún agente analgésico
op iáceo39 o de otro tipo, no obstante que el resultado es
sim ilar con una u otra modalidad;40 pero cu alquiera que sea
la m ed icación que se em plee, el end oscop ista debe estar
consciente de que la sed ación (por profunda que sea) o la
anestesia general no son sustitu tivos de la m anipulación
suave y cuidadosa del endoscopio. El diacepam y el m ida­
zolam son benzodiacepinas em pleadas por vía intravenosa
en los procedim ientos end oscópicos para dism inuir la an­
siedad (estos m edicam entos adem ás tienen un efecto sinér-
gico con los analgésicos para dism inuir el dolor) y para pro­
d u cir am nesia de lo sucedido durante la exploración . Su
efecto es sim ilar respecto a sed ación, tiem po de recupera­
ció n , tolerancia por el paciente y facilidad del exam en, pero
el m idazolam ind u ce un grado bastante m ayor de am nesia,
tien e vida m edia m ás corta y es hasta 3 .4 veces m ás potente
que el diacepam ,41 lo que es particularm ente cierto en m a­
yores de 60 años, por lo que en ellos quizá sea preferible
em plear este últim o.42 El efecto ansiolítico, hipn ótico v am-
n ésico de las benzodiacepinas se debe a su unión a los re­
ceptores asociados con los del ácido gam m aam inobutírico
en el sistem a nervioso cen tral.43 A m bas benzod iacepinas
pueden causar depresión respiratoria, en particu lar cuando
se com binan con un analgésico opiáceo com o la meperidi-
na.41 La dosis de los m edicam entos em pleados debe aju star­
se a las necesid ades de cada paciente debido a la gran varia­
bilidad de tolerancia al procedim iento. La recom endada para
el m idazolam es de 0 .0 3 5 mg/kg, con un prom edio para el
adulto de 70 kg de 2.5 mg diluidos por vía intravenosa. La
m eperidina se adm inistra a razón de 0.5 mg/kg, con dosis
prom edio de 3 5 a 50 mg. Cuando se utiliza un analgésico
agonista-antagonista com o la nalbufina, la dosis es de 0.143
mg/kg, con un prom edio de 10 mg en el adulto.
Con objeto de revertir en forma parcial o total los efectos
cardiopulm onares de las benzodiacepinas, para m ejorar las
con d icio n es psicom otoras del pacien te am bulatorio y para
dism inuir el tiem po de estancia en el hospital, algunos m é­
dicos utilizan el flum acenilo, una im idazobenzodiacepina
que actú a por desplazam iento com petitivo en el sitio recep ­
tor de las benzodiacepinas, de las cu ales es antagonista;44
em pero, su em pleo sistem ático es controvertido, ya que se
ha establecid o que su efecto no es relevante en el tiem po de
recuperación del pacien te con las dosis habitu ales de d iace­
pam o m idazolam , por lo que su uso se recom ienda sólo en
situaciones que am enacen la vida, ya que de otro modo ú n i­
cam ente se elevan los costos.45-46
La naloxotia es un op iáceo antagonista que en d osis h ab i­
tuales de 0 .4 a 0 .8 mg revierte los efectos de los opiáceos
agonistas (depresión respiratoria, psicom otora o hipoten­
sión), com o la m eperidina. S u efecto se alcanza luego de 1 o
2 m in de su ad m in istració n .17
S e m enciona en la bibliografía la posibilidad de utilizar
analgesia controlada por medio de una m ezcla de óxido ni­
troso y oxígeno inhalados, puesto que para algunos sujetos
su efecto es sim ilar al de la sedación-analgesia con m idazo­
lam y m eperidina,4" y para otros es m enos eficaz aunque
reconocen que proporciona analgesia aceptable y una recu ­
peración muy rápida de las actividades psicom otoras.’
A los p acien tes con problem as card iacos es conveniente
adm inistrarles oxígeno nasal, en particular, cuando se co m ­
bin an benzodiacepinas y op iáceos, a fin de evitar hipoxia y
riesgos al corazón; en cu alquier pacien te se debe utilizar en
form a habitual un oxím etro de pulso que registre el grado
de saturación de oxígeno, el cu al debe m antenerse por arri­
ba del 9 0 % para conservar las con d icio n es óptim as.30
El uso de antibióticos es innecesario en la m ayoría de los
procesos endoscópicos ya que el riesgo de infección es b ajo;51
debe restringirse a los p acien tes de alto riesgo, com o en
caso de endocarditis bacteriana, prótesis valvulares card ia­
cas, operaciones de derivación pulm onar, injertos vasculares
sin tético s de m enos de un año o neutropenia grave.” La vía
parenteral es la preferente cuando se busca la profilaxis, v
el esquem a recom endado es de 2 g de am picilina (o 1 g de
vancom icina para los pacientes alérgicos a la penicilina) más
gentam icina a razón de 1.5 mg/kg de peso.’3
Procedim iento
Por razones de seguridad, la colonoscopia siem pre debe rea­
lizarse en un hospital, con el p acien te com o am bulatorio, y
ante la posibilidad de con tam in ació n por sangre u otros lí­
quidos corporales es recom endable que el endoscopista y el
personal p articip an te u tilicen m aterial d esechable com o
batas, guantes, botas y cu brebocas con m ascarilla o lentes
que protejan los ojos. Aun cuando la colonoscopia no debe
efectuarse contra relo j, una vez que el endoscopista conoce
sus tiem p os p rom ed io para a lca n z a r el cieg o , no debe
em pecinarse en tal objetivo por lapsos prolongados si no lo
logra, ya que expondrá al paciente a un proceso m ás m oles­
to y a posibles com p licaciones. En el m om ento actual, y no
obstante las lim itaciones inh erentes al procedim iento, con
los videoendoscopios disponibles, una buena preparación
intestin al y una adecuada sed ación del pacien te, y si no
existen lesiones obstructivas, un end oscopista con exp erien ­
cia puede alcanzar el ciego m ás de 9 5 % de las veces en un

tiem po relativam ente corto de alrededor de 10 a 15 min,
habiendo insertado el endoscopio en una longitud total de
70 a 9 0 cm y tras "plegar” el co lo n sobre el eje del instru­
m ento. Según la preferencia del endoscopista, el estudio se
practica con o sin un auxiliar y con el pacien te en posición
de decúbito dorsal o lateral izquierda, excepto cuando es a
través de un estom a colónico en decúbito. Entre otras ven­
tajas, el decúbito dorsal perm ite presionar el abdom en para
d eshacer las asas que se hayan form ado y ver por transilu­
m inación la ubicación de la punta del endoscopio.
Cuando el endoscopista efectúa el estudió por s í mism o,
con la m ano derecha introduce o retira el end oscopio a la
vez que hace los m ovim ientos laterales de la punta y con la
izquierda regula los que son hacia arriba o hacia abajo, en
tanto que cuando procede con un auxiliar, es éste quien,
según las ind icaciones del ejecutor, hace avanzar o retira el
aparato, m ientras el endoscopista se con creta a maniobrar
los m andos para los m ovim ientos de la punta y los botones
de insuflación, aspiración e irrigación de agua. Cuando se
trabaja con un auxiliar es indispensable que haya recibido
cap acitación apropiada en la técn ica y conozca el porqué de
las m aniobras e indicaciones del endoscopista, a la vez que
debe observar el m onitor que transm ite las im ágenes endos-
cóp icas sin descuidar el que indica las con d icio n es físicas
del pacien te (oxím etro, pulso, TA, ECG, etc.), aunque la res­
ponsabilidad definitiva de todo el proceso recae en el médi­
co a cargo del estudio.
Los aspectos fundam entales para llevar a cabo la colo­
noscopia son: a) insuflar lo estrictam ente n ecesario para
poder ver, aspirando el exceso ele aire tantas veces com o
pueda hacerse, b) evitar m aniobras bruscas y la formación
de asas, insertando el endoscopio al tiem po que se verifica
su avance, c) retirar el instrum ento para “acortar" el colon
siem pre q ue ello sea posible, d) ver que haya corresponden­
cia end oscópica entre la longitud insertada y el sitio anató­
m ico en el que se encuentra el aparato y e) estar al pendien­
te de las m olestias que pueda tener el pacien te, las cuales
son indicativas de la form ación de asas o de un exceso en la
in su flació n .54 En este rubro es pertinente añadir que antes
de in iciar el procedim iento, el m édico debe cerciorarse del
funcionam ien to apropiado del equipo y de los accesorios
que va a utilizar.
El endoscopio puede m aniobrarse m ediante una serie de
com binaciones tales com o m ovim ientos de inserción y re ti­
ro, rotación de su eje, flexión de la punta hacia arriba, abajo
o a los lados, insuflación o aspiración de aire, presión sobre
el abdom en y m odificación de la po sició n relativa del en ­
doscopio cam biando la posición del pacien te o girando el
cu erp o d el en d oscop ista, buscand o siem pre m antener la
punta del endoscopio en el centro de la luz intestinal y c o n ­
forme a la d irección prevista del colon. En los siguientes
párrafos se describen los fundam entos de la técnica, pero
existen textos dedicados esp ecíficam ente a ello, a los que se
refiere al lector que quiera profundizar en el tem a.54 56
Una vez que se revisa la región perianal y se h a ce tacto
rectal, se introduce hacia el recto la punta lubricada del
endoscopio para más tarde dirigirlo al sigm oide, que es la
parte más sen sible al dolor y la que ofrece m ayor dificultad
al paso del instrum ento; esto es m ás cierto aún si es redun­
dante y presenta divertículos o adherencias por cirugía pél­
vica previa o antecedentes de rad iaciones de esa zona. Al
igual que en el resto del colon, pero en particular en el
segm ento sigm oideo, deben realizarse m ovim ientos de avan­
ce y retroceso del endoscopio con poca in suflación, en par­
ticu lar cuando hay d ivertículos, cuidando en este caso no
confund ir su abertura con la luz intestinal. Ya intubado el
2 3 ■ C o lo n o s c o p ia d ia g n ó s tic a 167
sigm oide, resulta esen cial rectificarlo retirando el endosco­
pio y, en ocasiones, presionando sob re el cuadrante inferior
izquierdo del abdom en para buscar su “alin eació n " con el
recto y el colon descendente. Esto es así dado que permite
hacer avanzar el instrum ento, ya que una vez superado el
sigm oide, el resto de la exploración resulta m enos difícil.
El paso por el colon descendente es relativam ente sen ci­
llo, pero una vez en los ángulos esp lén ico y hepático y en la
porción m edia del colon transverso, cuando éste es ptósico
y redundante, será necesario insertar y retirar el endosco­
pio cuantas veces sea preciso a fin de hacerlo avanzar. En
ocasiones se presenta el llam ado "m ovim iento parad ójico”,
que con siste en el retroceso del end oscopio conform e se
intenta hacerlo avanzar sin conseguirlo, con lo que de in sis­
tir en ese m ovim iento resulta m ayor la longitud insertada
del colonoscopio y mayor la tracción del m esenterio al for­
marse un asa redundante, lo cu al ocasiona dolor al paciente
al no producirse un avance real. Para superar esta situación
es p reciso retirar el instrum ento hasta el punto en que se
aprecia visualm ente que la punta se aleja conform e se m ue­
ve el endoscopio hacia atrás, m om ento en el que conviene
volver a intentar su inserción. A fin de rebasar los ángulos
esp lénico y hepático del colon, puede ayudar que el pacien­
te inspire en forma profunda y prolongada. El hecho de as­
pirar el aire insuflado no sólo evita la sobredisten sión, sino
que puede contribuir a alcanzar el ángulo h epático en par­
ticu lar y luego el ciego; asim ism o, cuando se presente una
con tracció n del colon, es conv en iente esperar a que ésta
pase para continu ar avanzando. Com o ya se m encionó, el
con cep to de panendoscopia baja com prende la revisión del
íleon term inal, pero ésta no es forzosa para consid erar que
la colonoscopia fue com pleta com o tam poco lo es la m anio­
bra de retroflexion para revisar la am polla rectal.57 El exa­
men m inu cioso del colon se realiza b ásicam en te al re ti­
rar el end oscopio y resulta tan im portante com o lograr la
intubación com pleta, ya que existe el riesgo de pasar por
alto lesio n es pequeñas, en particu lar, cu an d o se ubican
en el lado proxim al de los pliegues y ángulos o bien cuando
la lim pieza o la d istensión colón icas no son adecuadas y
no se destina el tiem po suficiente a la observación .58 En las
figuras 2 3 -5 a 2 3 -1 5 (a color) se presentan im ágenes colo-
noscópicas de las enferm edades m ás com únm ente en con ­
tradas.
En los n iñ os, la técn ica de la colon o scop ia no difiere
m ayorm ente de la que se aplica en los adultos, ya que in clu ­
so pueden utilizarse los endoscopios ordinarios y no nece­
sariam ente los de m enor calibre, tam bién llam ados pediá­
tricos. La ún ica diferencia respecto al adulto, según el au­
tor, es la indicación de anestesia general para los m enores
de 15 años.
Las cau sas de fracaso en la realización de la colon o sco­
pia pueden atribuirse a tres “íe s”: in exp erien cia del endos­
cop ista, lim pieza intestinal in su ficien te o im propia e intole­
rancia al procedim iento por parte del pacien te, en tanto que,
aparte de los factores enunciados, otras cau sas de falla pue­
den obedecer a la presencia de ángulos m uy pronunciados,
asas redundantes, adherencias y zonas de esten o sis u ob s­
trucción.
C o m p licacio n es
En los pacientes en quienes se realizó colon oscopia son re­
lativ am en te com u n es la so b red isten sió n abdom inal y el
mareo; la prim era, cuando no se tuvo la precau ción de aspi­
rar con la suficiente frecuencia durante el procedim iento, y
el segundo, a cau sa de la cantidad de sed ante adm inistrada.
168 II ■ M é to d o s d e d ia g n ó s tic o
Teóricam ente, la d istensión abdom inal posterior al estu ­
dio puede evitarse si, en lugar de aire, se insufla dióxido de
carbono, ya que este gas se absorbe pronto en el colon ; au n ­
que su uso no es com ún en M éxico, puede tam bién evitar el
riesgo de explosión de los gases colón icos cuando se hace
electrocirugía. M enos com ún es el reflejo vasovagal (bradi-
cardia, hipotensión y frialdad cu tánea), que puede presen­
tarse cuando se ejerce tracción en el m esenterio al grado de
producir dolor. En m anos expertas y cuando la colon o sco­
pia se realiza con fines diagnósticos, las com plicaciones gra­
ves no deben ocurrir casi nunca. En el cuadro 23r3 se en u n ­
cian estas últim as. La perforación libre es la com plicación
m ás com ún y, por lo general, obedece a la presión de la
punta del endoscopio sobre la pared intestinal y es más fac­
tible cuando hay adherencias, enferm edad d iverticular o in ­
flam ación intensa, o en zonas de estenosis no rebasables.
D E S IN FE C C IO N DE LOS EQ UIPOS
La lim pieza y desinfección de los endoscopios es un asp ec­
to de prim ordial im portancia y com prende en prim er lugar
el lavado y la descontam inación del equipo y luego la este­
rilizació n y desinfección. S e entiend e por d escontam inación
el uso de m edios quím icos o físicos para elim inar, d esacti­
var o destruir agentes patógenos transportados en la sangre,
en tanto que en los procesos de esterilización y d esinfec­
ció n son tres las op cion es consideradas eficaces; la inm er­
sión prolongada en glutaraldehído al 2% y la esterilización
con gas óxido de etileno o con ácido p eracético.511 A la fe­
ch a. el glutaraldehído es el producto que m ás se emplea
para d esinfectar los endoscopios, los cu ales deben enjuagar­
se bien ya que, de no ser así, esa su stancia puede causar
proctitis o co litis quím ica.60
REFERENCIAS
1. S iv a k M V. E n d o s c o p ic te c h n o lo g y : is th is a s go o d a s it g e ts?
(e d ito r ia l). G a stro in te s t E n d o s e 1 9 9 9 ;5 0 :7 1 8 - 7 2 1 .
2 . C u r tis s L E , H irsc h o w itz B I, P e te rs CW . A lo n g fib e r s c o p e for
in te r n a l m e d ic a l e x a m in a tio n s . J A m O p tic a l S o c 1 9 5 6 :4 6 :1 0 3 0 .
3. H irs c h o w itz B I, P eters CW , C u rtis s L E . P re lim in a ry re p o rt o n a
lo n g fib e r s c o p e e x a m in a tio n o f s to m a c h a n d d u o d e n u m . U n iv
M ic h M ed B u ll 1 9 5 7 :2 3 :1 7 8 .
4 . H ir s c h o w itz B I, C u rtis s LE, P eters CW , et a l. D e m o n stra tio n o f a
n ew g a stro sc o p e . th e " fib e r s c o p e ”. G a stro en te ro lo g y 1 9 5 8 :3 5 :5 0 -
53.
5. M a tsu n a g a F, T s u s h im a H , K u b o to T. P h o to g ra p h y o f th e c o lo n .
G a s tro e n te ro l E n d o s e (T okyo) 1 9 5 9 :1 :5 8 - 6 2 .
6 . N iw a II. O n p h o to g r a p h y o f th e c o lo n a n d p h a r y n x u sin g
g a s tro c a m e ra . G a s tro e n te ro l E n d o s e (T okyo) 1 9 6 0 ;2 :7 7 - 8 0 .
7. N iw a H , U ts u m i Y, N a k a m u ra T . et a l. C lin ic a l e x p e r ie n c e o f
c o lo n ic fib e r s c o p e . G a s tro e n te ro l E n d o s e (T okyo) 1 9 6 9 :1 1 :1 6 3 -
173.
8 . O v e rh o lt BF. F le x ib le fib e r o p tic s ig m o id o sc o p e . C A 1 9 6 9 :1 9 :8 1 -
85.
9 . N ag a sa k o K. E n d o M , T a k e n io to T, K o n d o T , K im u ra K . T h e
i n s e r t io n o f fi b e r c o l o s c o p e in to t h e c e c u m a n d th e d ir e c t
o b s e r v a tio n o f th e ile o c e c a l v a lv e . E n d o s c o p y 1 9 7 0 ;2 :1 2 3 .
10. C la s s e n M . P h illip ). E le c tr o n ic e n d o s c o p y o f th e g a s tr o in te s ti­
n a l tr a c t. E n d o s c o p y 1 9 8 4 :1 6 :1 6 - 1 9 .
1 1 . M a te k W, L u x G , R ie m a n n JF. D ie m lin g L. I n itia l e x p e r ie n c e
w ith th e n e w e le c tr o n ic e n d o s c o p e . E n d o s c o p y 1 9 8 4 :1 6 :2 0 - 2 1 .
1 2 . S iv a k M V Jr. F le s ic h e r D E. C o lo n o sc o p y w ith a v id e o e n d o sc o p e :
p re lim in a ry e x p e r ie n c e . G a s tro in te s t E n d o s e 1 9 8 4 ;3 0 :1 - 5 .
1 3 . C la s s e n M , K n y rim K. S e id lit z H K , H a g e n m ü lle r E E le c tr o n ic
e n d o sc o p y , th e la te s t te ch n o lo g y . E n d o s co p y 1 9 8 7 ;1 9 :1 1 8 - 1 2 3 .
14. S c h a p ir o BD , L a s h n e r B A . C a n c e r b io lo g y in u lc e r a tiv e c o lit is
a n d p o t e n t ia l use in c o lo n o s c o p ic s u r v e illa n c e . G a s tro in te s t
E n d o s e C lin N o r t h A m 1 9 9 7 ;7 :4 5 3 -5 2 4 .
15 C o h e n JL, F o rd e K A . In t r a o p e r a t iv e c o lo n o s c o p y . A n n S u rg
1 9 8 8 :2 0 7 :2 3 1 -2 3 3 .
1 6 . C a p e ll M S , S id h o m O . M u lt ic e n t e r , m u lt iy e a r s tu d y o f s a fe ty
a n d e ffic a c y o f fle x ib le s ig m o id o s c o p y d u r in g p r e g n a n c y in 2 4
fe m a le s w i t h f o llo w - u p o f fe t a l o u tc o m e . D ig D is S c i 1 9 9 5 :4 0 :
4 7 2 -4 7 9 .
1 7 . D e la T o rr e B A . E v o lu c ió n d e la e n d o s c o p ia e n M é x ic o . R ev
G a s tro e n te ro l M e x 1 9 9 5 ;6 0 (s u p l 1 ):S 3 8 -S 4 3 .
1 8 . G a llo R S . L a c o lo n o s c o p ia e n M é x ic o . R e v G a s tro e n te ro l M e x
1 9 9 5 ; 6 0 ( S u p l 1 ):S 4 7 -S 4 8 .
1 9 . W illia m s C B . G e n e r a l to p ic s . En: C o tto n P B , T y tg a t G N J , W i ­
llia m s C B (e d s .). A n n u a l o f g a s tro in te s tin a l e n d o s c o p y , 9 th e d .
R a p id S c ie n c e P u b lis h e rs 1 9 9 6 : 1 5 9 - 1 6 1 .
2 0 . A m e r ic a n S o c ie ty fo r G a s tro in te s tin a l E n d o s c o p y . G u id e lin e s
f o r c r e d e n tia lin g a n d g r a n tin g p r iv ile g e s fo r g a s tro in te s tin a l
e n d o s c o p y . G a s tro in te s t E n d o s e 1 9 9 8 : 4 8 : 6 7 9 - 6 8 2 .
2 1 . B o n d J II, Frakes JT. W h o s h o u ld p e r fo r m c o lo n o s c o p y ? H o w
m u c h t r a i n in g is n e e d e d ? ( e d i t o r i a l ) . G a s t r o in t e s t E n d o s e
1 9 9 9 ;4 9 :6 5 7 -6 5 9 .
2 2 . C ass O W . F re e m a n M L , P e in e C J. et a l. O b je c tiv e e v a lu a tio n ot
e n d o s c o p y s k ills d u r in g tr a in in g . A n n In t e r n M e d 1 9 9 3 : 1 1 8 : 4 0 -
44.
2 3 . S a u n d e rs BP. F u k u m o to M . H a llig a n S . e t a l. W h y is c o lo n o s c o p y
m o r e d if f ic u lt in w o m e n ? G a s tro in te s t E n d o s e 1 9 9 6 :4 3 :1 2 4 -1 2 6 .
2 4 . S c h ü t z S , L e e JG , S c h m itt C M , A lm o n M , B a illie J. C lu e s to
p a t ie n t s a tis fa c tio n w i t h c o n s c io u s s e d a tio n fo r c o lo n o s c o p y .
A m J G a s tro e n te ro l 1 9 9 4 ; 8 9 : 1 4 7 6 - 1 4 7 9 .
2 5 . A a b a k e n n I. , B a a s la n d IL , O s n e s M . D e v e lo p m e n t a n d e v a lu a ­
t io n o f w r it t e n p a t ie n t in f o r m a t io n f o r e n d o s c o p ic p ro c e d u re s .
E n d o s co p y 1 9 9 7 ;2 9 :2 3 -2 6 .
2 6 . M o r g a n ) , R o u fe il L , K a u s h ik S . B asset M . In f lu e n c e o f c o p in g
s t y le a n d p re -c o lo n o s c o p y in f o r m a t io n o n p a in a n d a n x ie t y o f
c o lo n o s c o p y . G a s tro in te s t E n d o s e 1 9 9 8 ; 4 8 : 1 1 9 - 1 2 7 .
2 7 . D a v is G R , S a n ta A n a C A , M o r a w s k i S G , et a l. D e v e lo p m e n t o f a
la v a g e s o lu tio n a ss o c ia te d w it h m in i m a l w a t e r a n d e le c tr o ly te
a b s o r p tio n o r s e c re tio n . G a s tro e n te ro lo g y 1 9 8 0 : 7 8 : 9 9 1 - 9 9 5 .
2 8 . F o rd tra n JS. S a n ta A n a C A , C le v e la n d M V B . A lo w - s o d iu m
s o lu tio n fo r g a s tro in te s tin a l la v a g e . G a s tro e n te ro lo g y 1 9 9 0 ;9 8 :1 1-
16.
2 9 . D iP a lm a JA, B ra d y C E . C o lo n c le a n s in g fo r d ia g n o s tic a n d s u r­
g ic a l p ro c e d u re s : p o ly e th y le n e g ly c o l-e le c tr o ly te la v a g e s o lu tio n .
A m J G a s tro e n te ro l 1 9 8 9 ; 8 4 : 1 0 0 8 - 1 0 1 6 .
3 0 . S c h ille r L R , E m m e tt M . S a n ta A n a C a , e t a l. O s m o tic e ffe c ts o f
p o ly e t h y le n e g ly c o l. G a s tro e n te ro lo g y 1 9 8 8 : 9 4 : 9 3 3 - 9 4 1 .
3 1 . Z ie g e n h a g e n DJ, Z e h n t e r E , T a e k e W , K r u is W . A d d it io n o f s e n n a
im p r o v e s c o lo n o s c o p y p r e p a r a tio n w i t h la v a g e : a p ro s p e c tiv e
r a n d o m iz e d tr ia l. G a s tro in te s t E n d o s e 1 9 9 1 ; 3 7 : 5 4 7 - 5 4 9 .
3 2 . L a z a r c z y k D A . S te in A D , C o u r v a l J M , D e s a i D . C o n t r o lle d s tu d y
o f c is a p rid e -a s s is te d la v a g e p r e p a r a to r y to c o lo n o s c o p y . G a s tro ­
in te s t E n d o s e 1 9 9 8 ;4 8 :4 4 -4 8 .
3 3 . W i lli a m s C B , S a u n d e rs BP. C o lo n o s c o p y a n d s ig m o id o s c o p y .
En: C o tto n P B . T y tg a t G N J, W i lli a m s C B (e d s .). A n n u a l o f gas­
t r o in t e s t in a l e n d o s c o p y , 9 t h e d . R a p id S c ie n c e s P u b lis h e r s ,
1 9 9 6 :1 2 9 -1 3 7 .
3 4 . B e rn a l S F S o b rin o C S , G a r c ía G V . A b d o F J M . V a lo r a c ió n d e l
e n e m a d e s o r b ito l y d io c t ils u lf o s u c c in a t o (e n e m a a b s te rg e n te )
c o m o p r e p a ra c ió n p a ra la c o lo n o s c o p ia . E n d o s c o p ia 1 9 9 5 ;6 :1 3 -
i6 .
3 5 . S e o w -C h o e n F, L e o n g A , T s a n g C . S e le c tiv e s e d a tio n fo r c o lo ­
n o s c o p y . G a s tro in te s t E n d o s e 1 9 9 4 : 4 0 : 6 6 1 - 6 6 4 .
3 6 . H o f f m a n M S , B u tle r T W , S h a v e r T. C o lo n o s c o p y w it h o u t s e d a ­
t io n . ) C lin G a s tro e n te ro l 1 9 9 8 : 2 6 : 2 7 9 - 2 8 2 .
3 7 . R e x D K , Im p e r ia le TF , P o rtis h V. P a tie n ts w i l l i n g to t r y c o lo n o s ­
c o p y w i t h o u t s e d a tio n : a s s o c ia te d c lin ic a l fa c to rs a n d re s u lts o f
a r a n d o m iz e d c o n tr o lle d t r ia l. G a s tro in te s t E n d o s e 1 9 9 9 :4 9 :5 5 4 -
559.
3 8 . A m e r ic a n S o c ie ty fo r G a s tro in te s tin a l E n d o s c o p y . G u id e lin e s
f o r tr a in in g in p a tie n t m o n it o r in g a n d s e d a tio n a n d a n a lg e s ia .
G a s tro in te s t E n d o s e 1 9 9 8 ; 4 8 : 6 6 9 - 6 7 1 .
3 9 . K e e fe E B . S e d a tio n a n d a n a lg e s ia fo r e n d o s c o p y (e d it o r ia l) . G a s ­
tr o e n te ro lo g y 1 9 9 5 ; 1 0 8 : 9 3 2 - 9 3 4 .

4 0 . F r o e lic h F, T h o r e n s J, S c h w iz e r W , e t a l. S e d a tio n a n d a n a lg e s ia
f o r c o lo n o s c o p y : p a tie n t to le ra n c e , p a in , a n d c a r d io r r e s p ir a to r y
p a ra m e te rs . G a s tro in te s t E n d o s e 1 9 9 7 :4 5 :1 -9 .
4 1 . Z a k k o SF, S e ife r t H A , G ro s s ]B . A c o m p a ris o n o f m id a z o la m
a n d d ia z e p a m f o r c o n s c io u s s e d a tio n d u r in g c o lo n o s c o p y in a
p r o s p e c tiv e d o u b le -b lin d s tu d y . G a s tro in te s t E n d o s e 1 9 9 9 :4 9 :
6 8 4 -6 8 9 .
4 2 . S c h o le r S G , S c h a fe r DF, P o tte r JF. T h e e ffe c t o f age o n th e r e la t i-
v e p o te n c y o f m id a z o la m a n d d ia z e p a m fo r s e d a tio n in u p p e r
g a s tro in te s tin a l e n d o s c o p y . J C lin G a s tro e n te ro l 1 9 9 0 :1 2 :1 4 5 -
147. ' 5 3 . Z u c c a r o G )r. W h o n e e d s a n tib io tic s ? En: A m e r ic a n S o c ie ty fo r
4 3 . W i l l e R T , C h a ffe e B W , R y a n M L , E lt a G H , W a lte r V, B a r n e tt JL.
P h a r m a c o e c o n o m ic e v a lu a tio n o f flu m a z e n il f o r 'r o u t in e o u t ­
p a t ie n t E G D . G a s tro in te s t E n d o s e 2 0 0 0 ;5 1 :2 8 2 - 2 8 7 .
4 4 . S a le tin M , M a lc h o w H , M ü h ih o fe r H . F is c h e r M , P ilo t J, R h o d e
H . A r a n d o m iz e d c o n tr o lle d tr ia l to e v a lu a te th e e ffe c ts o f f l u ­
m a z e n il a fte r m id a z o la m p r e m e d it a tio n i n o u tp a tie n ts u n d e r -
g o in g c o lo n o s c o p y . E n d o s c o p y 1 9 9 1 ; 2 3 :3 3 1 -3 3 3 .
4 5 . C h in g C K , H o lm e s G K T . F lu m a z e n il in r o u tin e u p p e r g a s tro -
in t e s t in a l e n d o s c o p y ( le t t e r ) . G a s tr o in te s t E n d o s e 1 9 9 0 ; 3 6 :
634.
4 6 . M a c k e n E . G e v e rs A M , H e n d r ic k x A , R u tg e e rts P. M id a z o la m
v e rs u s d ia z e p a m in lip id e m u ls io n as c o n s c io u s s e d a tio n fo r
c o lo n o s c o p y w i t h o r w i t h o u t r e v e rs a l o f s e d a tio n w i t h f lu m a -
z e n il. G a s tro in te s t E n d o s e 1 9 9 8 :4 7 :5 7 -6 2 .
4 7 . B r a n d t L , S p i n e ll M K . A b i l i t y o f n a lo x o n e to e n h a n c e th e
c o lo n o s c o p ic a p p e a r a n c e o f n o r m a l c o lo n v a s c u la tu re a n d co­
lo n v a s c u la r e c ta s ia s . G a s tro in te s t E n d o s e 1 9 9 9 ; 4 9 :7 9 - 8 3 .
4 8 . S a u n d e r s BP, F u k u m o to M , H a llig a n S , M a s a k i T , L o v e S , W i ­
llia m s C B . P a tie n t-a d m in is te r e d n itro u s o x id e /o x y g e n in h a la t io n
p r o v id e s e f f e c t iv e s e d a tio n a n d a n a lg e s ia f o r c o lo n o s c o p y .
G a s tro in te s t E n d o s e 1 9 9 4 ;4 0 :4 1 8 - 4 2 1 .
4 9 . F o rb e s G M , C o llin s BJ. N itr o u s o x id e fo r c o lo n o s c o p y : a r a n ­
2 3 ■ C o lo n o s c o p ia d ia g n ó s tic a 169
d o m iz e d c o n t r o lle d s tu d y . G a s tro in te s t E n d o s e 2 0 0 0 : 5 1 : 2 7 2 -
277.
5 0 . S im o n IB , L e w is RJ, S a ta v a R M . A safe m e th o d f o r s e d a tin g a n d
m o n it o r in g p a tie n ts fo r u p p e r a n d lo w e r g a s tro in te s tin a l e n d o s ­
c o p y . A m S u rg 1 9 9 1 ; 5 7 : 2 1 9 - 2 2 1 .
5 1 . B o to m a n V, S u r a w ic z C . B a c te r e m ia w i t h g a s tro in te s tin a l e n ­
d o s c o p ic p ro c e d u re s . G a s tro in te s t E n d o s e 1 9 8 6 ; 3 2 : 3 4 1 - 3 4 6 .
5 2 . W illia m s C B , S a u n d e r s BP. G e n e r a ! to p ic s . E n: C o tto n PB , T y tg a t
G N J . W illia m s C B , B o w lin g T E (e d s .). A n n u a l o f g a s tro in te s tin a l
e n d o s c o p y , 1 1 th e d , L o n d o n : L ip p in c o t t - R a v e n , 1 9 9 8 :1 6 3 -1 6 7 .
G a s t r o in t e s t in a l E n d o s c o p y P o s tg ra d u a te C o u r s e . A m e r ic a n
S o c ie ty fo r G a s tro in te s tin a l E n d o s c o p y , 1 9 9 6 :5 9 -6 4 .
54. C o tto n P B , W i lli a m s C B , S le is e n g e r M H . P r a c tic a l g a s tro in te s ti­
n a l e n d o s c o p y , 3 r d e d . O x fo r d : B la c k w e ll S c ie n t if ic P u b lic a tio n s
1 9 9 2 :1 6 0 -2 2 3 '.
5 5 . S a k a i Y. T e c h n iq u e o f c o lo n o s c o p y . En: S iv a k M V (e d .). G a s tro e n -
te ro lo g ic e n d o s c o p y . P h ila d e lp h ia , W B S a u n d e rs , 1 9 8 7 :8 4 0 -8 6 7 .
5 6 . B la e k s to n e M A . E n d o s c o p ic in t e r p r e t a t io n . N o r m a l a n d p a t h o ­
lo g ic a p p e a r a n c e o f th e g a s tro in te s tin a l tr a c t. N e w Y o rk : R a v e n
Press, 1 9 8 4 : 4 0 1 - 4 2 8 .
5 7 . W a v e JD. W h a t c o n s titu te s a to ta l c o lo n o s c o p y ? A m ) G a s tro e n t
1 9 9 9 ;9 4 :1 4 2 9 -1 4 3 0 .
5 8 . R e x D K . C o lo n o s c o p ic w it h d r a w a l te c h n iq u e is a s s o c ia te d w i t h
a d e n o m a m is s ra te s . G a s tro in te s t E n d o s e 2 0 0 0 : 5 1 : 3 3 - 3 6 .
5 9 . C ia lf i S A . P ro te c tin g s ta ff a n d p a tie n ts -r a d ia tio n , in fe c tio n , la te x ,
g lu t a r a ld e h y d e , O S H A a n d w h o k n o w s w h a t else? E n : A m e r i­
c a n S o c ie ty f o r G a s tro in te s tin a l E n d o s c o p y P o s tg ra d u a te C o u rs e.
A m e r ic a n S o c ie ty fo r G a s tro in te s tin a l E n d o s c o p y , 1 9 9 6 :7 3 -7 8 .
6 0 . W e s t A B , K u a n SF. B e n n ic k M , L a g a rd e S . G lu t a r a ld e h y d e c o li­
tis f o llo w in g e n d o s c o p y : c lin ic a l a n d p a th o lo g ic a l fe a tu re s a n d
in v e s tig a tio n o f a n o u tb r e a k . G a s tro e n te ro lo g y 1 9 9 5 :1 0 8 :1 2 5 0 -
1255.
 Colonoscopia terapéutica
Juan Bobadilla Díaz ■ Rafael Barreto Zúñiga
t
IN T R O D U C C IO N
El lugar de la colonoscopia en e l diagnóstico de las enfer­
m edades de colon y recto está m uy bien establecido, y las
im plicaciones de este método se revisaron en capítu los pre-
vios. S in embargo, la colonoscopia ha venido incursionado
progresivam ente en m uchos aspectos de la terapéutica. El
desarrollo de técn icas endoscópicas terapéuticas, com o po-
lipectom ía, escleroterapia y ablación de cáncer, hizo posi­
b le el tratam iento de enferm edades que antes sólo se abor­
daban con cirugía.
Entre las principales ind icacion es terapéuticas de la co ­
lonoscopia se encuentran polipectom ía, tratam iento de h e­
morragia de colon, descom presión colónica, extracción de
cuerpos extraños, tratam iento paliativo de neoplasias (abla­
ció n , colo cació n de prótesis).12 En este capítu lo se conside­
ran principalm ente las tres prim eras ind icacion es.
P O LIP E C T O M IA
G e n e ra lid a d e s
En el cap ítu lo 70 se revisan los con cep tos clín ico s de los
pólipos esp orád icos de co lo n y recto. En esta secció n se
abordan exclusivam ente las consid eraciones del tratam iento
en d oscóp ico. Los p acien tes que serán som etidos a un tra­
tam iento de polipectom ía m ediante colon o scop ia requ ie­
ren una preparación adecuada, de p referen cia con p o lieti­
len glico l.
Debe evitarse la preparación con m anitol por el riesgo de
explosión al em plear la unidad electroqu irú rgica o láser.
M uchos pólipos pueden extirparse m ediante técn icas elec-
troquirúrgicas. Siem pre que sea posible, la elim in ació n to­
tal del pólipo es lo deseable. Los pólipos pequeños, de 0.5
cm o m enos, se tratan con pinza de biopsia calien te. Mu­
chas lesiones con pedículo se retiran m ediante asa de dia­
term ia. Las lesiones sésiles y sem ipediculadas m ayores de 2
cm por lo general contienen un com ponente velloso, con
alto potencial de m alignidad. S i la resecció n com pleta y
segura del pólipo no es posible por razones técnicas, la le­
sión se som ete a biopsia y e l paciente se rem ite a tratam ien­
to quirúrgico primario.
En aquellos casos en que la lesión se extirp a totalm ente,
el seguim iento y control por endoscopia deben continuar
por tres a seis m eses para confirm ar que la resección fue
com pleta. El m aterial resecado debe revisarse de manera
acu ciosa en el servicio de patología con el fin de evaluar las
ca ra c te rís tic a s h istológ icas de b en ig n id ad (adenom as) o
malignidad (carcinom a superficial o invasor) de la pieza.
170
T é c n ic a
Fundam entos
En realidad son pocos los requisitos de equipo para efectuar
la resección de un pólipo, pero es deseable que el endosco­
pista se en cu en tre am pliam ente fam iliarizado con la unidad
electroquirúrgica y .los accesorios a fin de que reconozca de
m anera sen cilla y rápida cuándo e l procedim iento se está
haciend o en forma correcta y cuándo no.
Para efectuar e l procedim iento puede utilizarse cualquier
unidad electroquirúrgica con circu ito aislado. En el caso de
los endoscopios flexibles, la unidad se u tiliza con im pulsos
eléctrico s de bajo voltaje. M uchos end oscopistas expertos
consid eran el uso de coagulación en form a ún ica com o la
forma más segura y predecible en cu anto a sus resultados.
En lo que respecta al asa de polipectom ía, ex isten en el
m ercado m uchos m odelos de asa. Es im portante que el en ­
doscopista en cap acitación se fam iliarice co n un tipo de
asa, si b ien algunos prefieren usar una larga de diaterm ia en
el caso de pólipos m ayores de 3 cm , una m iniasa en el de
pólipos m ás pequeños, y asas esp eciales con picos para pó­
lipos sin ped ículo (sem ipediculados o sésiles y en técnica
de m ucosectom ía). Com o en cu alquier proced im iento tera­
péutico, antes de com enzar, es forzoso vigilar d istintos as­
pectos, según se explica a continu ación.
1. U tilizar un asa com ercial de polipectom ía de calidad
reconocida.
2. M arcar el m ango del asa en el punto exacto de cierre
hacia la punta del asa. Este punto de seguridad parece
trivial, pero es de vital im portancia al efectu ar el pro­
cedim iento, debido a que perm ite al asisten te detener
la a cció n del asa antes de que el alam bre cierre dem a­
siado dentro del tubo, de modo que evita el peligro
laten te de que un cu ello pequeño sea decapitado en
“frío”, sin una electrocoagulación adecuada. Además,
advierte al operador si el tallo es m ayor de lo que apa­
renta cuando la cabeza del pólipo ha sido atrapada.
3. Por seguridad, es deseable que exista un correcto des­
plazam iento de la guía de alam bre para a b rir y cerrar
el asa. Una guía que se encuentre doblada o dañada
podría representar un riesgo en el m om ento m ism o de
atrapar y cortar el pólipo.
4. Es im portante recordar que el grosor del asa de alam ­
bre influye en la rapidez de corte y coagulación. M u­
chas asas se fabrican con alam bre grueso porque así
se logra una m ayor superficie de contacto, lo cu al re­
presenta un riesgo m enor de d ecapitar en form a a cci­
dental el pólipo.

5 . S i la presión del cierre es d eficien te, el corte final
podría realizarse sólo utilizando una alta frecu encia
de corte, sin coagular en form a adecuada los vasos del
tallo central, lo que conlleva un alto riesgo de hem o­
rragia.
Otros a ccesorios
1. Pinza d e biopsia caliente. Es un instrum ento in d is­
pensable para destruir pólipos dim inutos, hasta de 5
mm de diámetro.
2. Recuperadores d e pólipos. Para recuperar los pólipos
conviene a veces utilizar una canastilla de Dorm ia o
pinza de trípode. No obstante, en m uchas ocasiones
pueden tom arse con la m ism a asa, lo que reduce el
tiem po de recuperación.
3. Aguja larga d e esclerosis. Es indispensable para la in­
y ecció n de su stan cias en la té cn ica de resecció n m u­
cosa (adrenalina , solución hipertónica), a fin de pre­
venir la hemorragia en tallos gruesos y largos o mar­
car con tinta y tatuar el sitio de polipectom ía para
vigilancia subsecuente.
4. Cánula d e aspersión. Perm ite el uso de tinciones con
índigo carm ín o azul de m etileno para que con la téc­
n ica de contraste se puedan id entificar m últiples p ó li­
pos, o lesiones planas no evidentes a sim ple vista (es
extrem adam ente útil para e l diagnóstico de lesiones
neoplásicas incipientes).
5. Clips m etálicos y a sas d e plástico desechables. Muy
útiles para hem ostasis o para pólipos grandes en los
cuales se sospeche un alto riesgo de sangrado por sus
características m orfológicas (pedículo largo o con base
am plia).
A sp ectos de la u n id a d e le c tro q u irú rg ic a
El m otivo por el cu al se u tilizan un idades electroquirúrgi-
cas o de diaterm ia en la resecció n de pólipos es que produ­
cen calor, lo que perm ite la coag u lación de los vasos sa n ­
guíneos, en p articu lar aquellos m ayores de 1 cm . El calor
se genera por el paso de electricid ad , que cau sa choques
entre los iones en el ám bito in tracelu lar y de este modo
libera energía ca ló rica durante el proced im iento. El uso de
energía de b aja frecu en cia en la polipectom ía h a ce rem ota
la posibilid ad de lesión térm ica d irecta sob re la piel del
pacien te o del operador. Siem p re habrá de tom arse en cu en ­
ta que el calor afecta la pared in testin al en el sitio de la
resecció n .
En general, se utiliza la técn ica monopolar, debido a que
el flujo de corriente eléctrica se transm ite entre el asa de
alam bre o la pinza de biopsia calien te y la placa del pacien ­
te. Es posible utilizar una técn ica bipolar cuando se desee
que la acción del calor se concentre en un punto (p. ej.,
pólipos sésiles o técn ica de resección mucosa).
El cierre lento y progresivo del asa es el com ponente prin­
cip al del procedim iento. Debe recordarse en este punto que
existe una zona de necrosis que se extiende por debajo de la
zona blanca evidente de corte. Esto hace que la m aniobra
tarde inevitablem ente algún tiem po, y el calor radiado pue­
de dañar la pared intestin al en este punto si el pedículo es
muy grueso; por ello, parece razonable aum entar la fuerza
de im pulso, así com o la rapidez. La potencia m áxim a u tili­
zada podría ser hasta de 3 0 a 5 0 W en pulsos eléctricos que
no superen los 2 0 seg en total. En caso de que no ocurra
coagulación de un pólipo con un pedículo grueso a pesar de
utilizar una potencia eléctrica de 35 a 5 0 W y pulsos hasta
24 ■ C o lo n o s c o p ia t e r a p é u t ic a 171
de 2 0 seg en total, todas las posibles variables siguientes
deben analizarse:
1. Una coagulación vascu lar d eficien te, en particular si
el tallo es firm e y d ifícil de com prim ir, en cuyo caso
los vasos son largos y gruesos.
2. ¿E stán colocad os adecuadam ente los con tactos y el
circu ito ? Al m anejar el asa, ¿se encuentra ésta perfec­
tam ente ensam blada y cerrada?
3 . ¿Ha sido el pedículo del pólipo correctam ente atrapa­
do, o su cabeza está fuera del cam po visual?
4. ¿Puede el asa de diaterm ia recolocarse más arriba del
pedículo, donde está la porción m ás estrecha?
P o lip e cto m ía
M u chas veces resulta d ifícil, au n para los expertos, "en la­
zar" algunos pólipos, y m uy fácil para un principiante fallar
en todos los aspectos del procedim iento. Por tanto, es de­
seable observar y auxiliar en la resecció n de pólipos duran­
te las prim eras 5 0 colonoscopias.
Los sigu ientes pasos y puntos deben tenerse presente
siem pre durante el procedim iento y nu n ca olvidarse:
1. R evisar y m arcar el polipéctom o. Un principian te
"co n iniciativa" puede cortar el ped ículo antes de
que ocurra una adecuada electrocoagulación debido
al cierre súbito del asa; esta situ ación ocurre con
mayor probabilidad cuando el alam bre del asa es más
delgado y el pedículo es fino. Es im portante m arcar
el punto de cierre del asa en el m ango de control
para saber el sitio exacto de cierre.
2 . C onocer el fu ncio nam ien to co rrecto de la unidad
electroquirúrgica. Cuando com ienza a utilizarse una
unidad nueva, debe in icia rse con los pu lsos más
bajos, desarrollando un m étodo controlado para cada
procedim iento, y m ás tarde seguir los m ism os pa­
sos.
3. Supervisar las conexion es, la po sició n de la placa y
las con d iciones de la unidad e léctrica an tes de cada
procedim iento.
4 . Estar seguro de que el pedal se encuentre en una
posición adecuada, de p referencia, en un sitio don­
de pueda sentirse y no se tenga la necesid ad de cam ­
biar la vista para localizarlo.
5. U tilizar la guía del polipéctom o en form a cerrada
para m ovilizar y observar la am plitud del pedículo;
puede com pararse el grosor del p lástico (2 mm ) con
el ancho del pedículo.
6. A brir el asa de alam bre a través del canal para ca lcu ­
lar el tam año promedio del pólipo; con esto se pre­
viene la necesidad de m anipu lar el asa cuando em er­
ge del endoscopio.
7. El intento de “enlazar" la cabeza del pólipo al princi­
pio no es sen cillo y toma tiem po de práctica. Es m e­
jo r m antener el asa de alam bre abierta, y entonces
m aniobrar ún icam ente c o n los co n tro les para po­
n erla en el sitio apropiado, de tal form a que se pon­
ga sobre la cabeza del pólipo casi enteram ente por
m anipu lación del end oscopio. Esta m aniobra puede
con trib u ir a abrir el asa en el colon debajo del p ó li­
po, y en ton ces se em puja el instrum ento lentam ente
hacia atrás hasta que la cabeza del pólipo se p resen ­
te dentro del cam po visual y tam bién dentro del asa
abierta. Las asas con m ala po sició n para colocar el
pólipo dan malos resultados debido a que se encu en­
172 II ■ M é to d o s d e d ia g n ó s tic o

cond ición de que se haya utilizado el método correcto para

tran rotadas, m ientras el endoscopio está en posi­
la toma de biopsia. S e considera apropiado en caso de póli­
ció n frontal.
pos de 5 a 7 m m de diám etro. Estas pinzas tien en una cán u ­
8. O ptim izar e l ángulo de visión y la po sició n del póli­
la de plástico y un alam bre, el cu al está conectado a la u n i­
po antes de efectuar el procedim iento, en particular
dad electroquirúrgica, y las conexiones de la placa en el
si la polipectom ía parece d ifícil. S e recom ienda po­
pacien te son iguales a las utilizad as en la polipectom ía; la
ner el pólipo entre las 5 y 6 h del reloj, lo cu al faci­
diferencia estriba en que se utiliza m enos potencia (15 a 20
lita la "lazada” ya que en la mayoría de los colonos-
copios el canal de trabajo emerge en esa localiza­ W) y dos o tres pulsos rápidos para coagulación.
Ñeoplasia de crecim ien to horizontal. En la actualidad es
ción. En ocasiones, un cam bio de po sició n del pa­
cien te puede m ejorar la visión del petiículo, y al ro­ evidente que en colon y recto ocurren lesiones neoplásicas
pequeñas con d iscreta elevación que no son tan raras com o
tar el end oscopio ofrece la m ejor posició/i. S e enlaza
se había pensado originalm ente.3 5 Por tanto, la idea de que
el pólipo y se em puja la guía hacia el pedículo, lo
dichas lesion es pudieran haber sido adenocarcinom as no
cu a l asegura que el asa cierre exactam ente en el m is­
diagnosticados por largo tiem po ha causado gran revuelo.
mo punto. S i la cánu la no se em puja en contra del
Los esp ecialistas dedicados a este cam po han tratado de pro­
pedículo, el cierre del asa por el asistente será in­
m over y orientar la. metodología para el diagnóstico de di­
apropiado sobre la cabeza del pólipo. Intentar agitar
chas lesiones. Por su forma, las neoplasias planas pueden
el asa o abrirla y cerrarla varias veces ayuda a d esli­
definirse com o una d iscreta elevación con o sin depresión
zaría hacia abajo y tom ar el pedículo. Para evitar que
central cuya superficie es paralela a la m ucosa circundante.
e l asa se salga durante el cierre, se la em puja contra
La altura de dichas lesion es no excede el doble del grosor
el ped ículo antes de cerrarla.
de la m ucosa normal (800 a 1 5 0 0 m icróm etros, ¿¿m). Por
9. En el caso de pólipos pediculados, el asa del poli-
histología se definen com o un adenom a o carcinom a de cre ­
péctom o se debe colocar cerca de la cabeza para evi­
cim iento horizontal.2 Los adenom as son con m ucho los más
tar al m áxim o la transm isión de la corriente en la
frecuentes. En un& gran proporción son dim inutos y tienen
pared colón ica. tratando siem pre de que la resec­
histología uniform e. S in embargo, m uchos m uestran mayor
ció n sea com pleta.
10. Cerrar el asa de polipectom ía con suavidad, hasta la grado de atipia, y algunos adenom as se acom pañan de un
m arca o donde se sienta que se encuentra cerrada, carcinom a (carcinom a en adenoma).
La inform ación siguiente puede orientar e inform ar acer­
en forma ideal cerca de la parte alta del pedículo
ca de algunos h ech os clín ico s dignos de tenerse en cuenta:
hasta su porción más estrecha con segm ento corto
de tejid o normal para su interpretación histológica.
1. Los estudios de sangre ocu lta en heces no son útiles
11. Se accion a la unidad electroquirúrgica con el pedal,
utilizand o b aja potencia eléctrica (15 W en pulsos en el rastreo de lesiones planas.
2. Con el aum ento del cán cer fam iliar, aum enta tam bién
de 2.5 a 3 seg) y cuidando que el asa del polipéctom o
cierre con suavidad en el cu ello del pedículo. Luego el núm ero de neoplasias colorrectales.
3. El núm ero de lesiones planas se increm enta con la
se aplica la corrien te en forma continu a durante 1 0 a
15 seg y se em pieza a observar una zona de edem a, edad.
la cu al cam bia a un color blanquecino. Cuando la 4. No existen d iferencias por sexos.
porción enlazada o la base del pedículo sean visi­
Los prim eros inform es jap oneses sobre neoplasias planas
bles y estén coaguladas, se desliza la m ano y se opri­
de colon y recto aparecieron en la bibliografía inglesa en
me m ás m ientras continúa la electrocoagulación, has­
1 9 8 5 con el concepto de adenom a plano. D icho concepto se
ta que se com pleta la sección.
refería a una d iscreta elevación con “eritem a" superficial
12. O bservar el sitio en que cae la cabeza del pólipo. En
caso de pérdida, se busca donde se em balsa o "e n ­ d iscreto y depresión cen tral.35
La d etección de lesion es planas es d ifícil, a m enos que el
ch arca" el líquido, que es un sitio probable de caída
endoscopista tenga con o cim ien to del aspecto de dichas le­
del m aterial resecado.
siones.6 A d iferencia de las lesion es planas, las lesiones con
13. Para capturar el pólipo se prefiere una pinza triple o
aspecto de un verdadero pólipo se detectan porque se en ­
la m ism a asa, aunque pueden utilizarse otros a c c e ­
cuentran dentro del cam po visual del observador. En cam ­
sorios, com o una can astilla de Dormia. Si el m ate­
bio, las lesiones planas pueden no d etectarse, por la propia
rial resecado es pequeño, es posible aspirar a través
naturaleza de la lesión (tam año, altura, color, patrón vascu­
del conducto de biop sia y hacerlo caer directam ente
lar, etc.) y las características del exam en (falta de brillo o
en una “tram pa" especial colocada en el sistem a de
d istorsión de la imagen en el ángulo del cam po visual).' Por
aspiración.
otra parte, la colonoscopia no es un exam en en el cu al la
m ucosa del colon se exam in a en su totalidad, com o sucede
Pólipos dim inutos. En térm inos generales, cuando se re­
en la gastroscopia, sin o que es un exam en en que el endos­
seca un pólipo m ayor de 1 cm , con frecu encia se detectan
copio pasa pronto. Por tanto, lesiones dim inutas pasan in ­
lesiones m ás pequeñas. D ichos pólipos son d ifíciles de cap­
advertidas por no encontrase en el foco de atención del ob­
turar con asa y sería poco práctico introducir y sacar el e n ­
doscopio para cada pólipo encontrado. La ten d encia de a l­ servador.
Las lesiones planas no se d etectan en forma directa, com o
gunos end oscopistas es a ignorar dichas lesiones o d escri­
ocurre en el caso de tumores o pólipos evidentes. Las lesio­
birlas com o “hip erp lásicas", debido tal vez a una idea erró­
nes planas se hacen evidentes después del escrutinio o de la
nea de que pólipos dim inutos n o representan un potencial
d etección de signos indirectos que pudieran sugerir la e x is­
m aligno. Se sabe que 7 0 % de dichas lesiones presentan un
com ponente de adenom a y sólo 2 0 % resultan del tipo hiper- ten cia de d ich as lesiones:
plásico. La electrocoagulación con pinza de biopsia calien te
• Pequeñas m anchas de aspecto blanquecino
(no exenta de riesgos) es un m étodo rápido y eficaz con el
• D esaparición súbita de una red vascular
cu al se cu bre en un 9 0 % el diagnóstico por histología, a

• Pequeña m uesca sobre el pliegue
• Sangrado espontáneo
• Convergencia de pliegues
• R esección m ucosa m ediante endoscopia (RME)
A diferencia de las lesiones con ped ículo am plio, la re­
sección de lesiones planas exige al nuevo endoscopista un
tiem po más largo de entrenam iento por la necesidad de que
conozcan perfectam ente los aspectos clín ico s de las lesio­
nes arriba m encionadas. Resulla peligroso que^personal inex­
perto y carente del criterio apropiado aplique el m étodo de
resecció n m ucosa.
Se han utilizado m ú ltiples métodos de tipo local para
tratar lesiones planas con neoplasia, com o son ablación con
láser, coagulación con argón-plasma y radiación, pero la RME
es la única técnica para resecar la totalidad de la lesión, lo
cu al facilita el diagnóstico histológico apropiado y ofrece la
posibilidad de evaluar el grado de invasión.
Pólipos sésiles y sem ipediculados. Por fortuna, m uchas
de las lesiones denom inadas sésiles presentan un pedículo
corto; una manera de tomar d ichos pólipos es em pujar el
asa abierta y com prim ir el tallo exactam ente en su base, tras
lo cu al se cierra aquélla con lentitud y se atrapa el pólipo.
Aquí es im portante considerar el signo de la “sábana levan­
tada”: si la m ucosa se eleva sin que toda la pared del colon
se mueva, no existe peligro, ya que este signo positivo indi­
ca el carácter superficial de la lesión. S e debe ser cau to en
el caso de d esconocer dicho signo puesto que una interpre­
tación errónea podría tener repercusiones lam entables.
Sobra d ecir que la preparación y lim pieza del colon son
indispensables no sólo para el diagnóstico sino tam bién para
el tratam iento de las lesiones descritas. A ntes de efectuar la
RME, deben corregirse las asas paradójicas provocadas por
la inserción del endoscopio. Para evaluar m ejor la lesión, es
d eseable la aspersión con índigo carm ín a fin de identificar­
la en toda su magnitud.
S i la base del pólipo es mayor de 1 cm de diám etro, se
preferirá la técnica de resección m ucosa o m ucosectom ía.
La RME se efectú a con un margen mayor de seguridad si la
subm ucosa se inyecta con una m ezcla de solu ción hipertó­
nica, ad renalina y agua destilada. Con la in y ección subm u­
cosa descrita a veces es posible extirpar lesiones planas de
más de 1.5 a 2 cm de diám etro en una sola sesión. En algu­
nas ocasiones es m ejor resecar una lesión plana por cirugía o
laparoscopia. Esto último depende del ju icio clínico, ante todo
en el caso de lesiones mayores de 5 cm de diámetro en las
cuales los riesgos de perforación aum entan; el daño que cau­
sa el traumatismo extenso debe ser evaluado por un experto
en RME. Como regla, se sugiere que una lesión plana que
ocupe más de un tercio de la circunferencia colorrectal, o
que afecte dos haustras, es demasiado grande para ser reseca­
da sin riesgos. En caso de duda, es preferible efectuar resec­
ción en fragm entos en diferentes sesiones para dism inuir el
riesgo de un daño profundo de la pared intestinal, y enviar
estos fragm entos a patología (la cirugía está indicada si cual­
quier fragmento contiene cán cer invasor). En pacientes jóve­
nes, si existen dificultades técnicas, m uchas veces es mejor
aceptar que los riesgos de la cirugía no son excesivos si se
com paran con los intentos de una endoscopia agresiva.
Técnica d e re se cció n m u c o s a m e d ia n te
e n d o s c o p ia (REM)
El tracto gastrointestinal consiste de dos capas principales:
pared m ucosa y pared m uscular. Estos dos com ponentes
están adosados uno al otro por un tejid o con ectivo laxo a
2 4 ■ C o lo n o s c o p ia t e r a p é u t ic a 173
nivel de la m ucosa, los cuales pueden ser separados por una
fuerza o p resión externa, lo que perm ite la resecció n ún ica
de la m ucosa, lo cu al deja intacta la cap a m uscular. S in
embargo, debido a que la pared del tracto gastrointestinal
tiene grosor aproxim ado m enor de 4 m m , es en extrem o
im portante un cuidado esp ecial para evitar la perforación.
La in y ección de solu ción salina dentro de la subm ucosa es
la forma m ás fácil de obviar el riesgo de perforación. El
signo de la sábana levantada (o, com o se llam a en inglés,
lifting sign ) siem pre se observa durante la in y ecció n de s o ­
lu ción salin a en la subm ucosa. En este punto vale la pena
com entar que cuando se analizan videos o m aterial gráfico
de archivo para establecer el porqué de la perforación, se
observa que dicho “accid en te" pudo haberse evitado m e­
diante la in y ección de una cantidad apenas su ficien te de
solución salin a y la correcta evaluación de un pólipo con
signo de "sábana levantada" positivo, e l cu al pudo haber
sido una lesión que invadió la pared m u scu lar o subm ucosa
profunda.
Es posible delim itar el área de secció n utilizand o una
m arca de puntos en forma de rodete, lo cual se h ace con
electrocauterio. S e m enciona que el lím ite m arcado con tin ­
ció n de índigo carm ín desaparece en pocos m inutos.
Existe una técn ica sim ple de resección m ucosa que co n ­
siste en inyectar una solu ción de adrenalina al 9 % en so lu ­
ció n salin a diluida 2 0 0 0 0 0 veces (0.5 m i de solu ción de
adrenalina al 0 .1 % en solu ción salina norm al). Otros auto­
res japoneses prefieren la solución salina hipertónica (hy­
pertonic saline adrenaline, HSA) para m ejorar la hem osta-
sis, y un poco de índigo carm ín para d elim itar el sitio de
resección. Cualquiera de estos dos preparados se inyecta
dentro de la subm ucosa m ediante una aguja 25G , con largo
de punta de 4 mm. S e n ecesita controlar la posición de la
aguja y dirigirla hacia la subm ucosa. S e inyecta con una pe­
queña angu lación hacia arriba para evitar la penetración
transm ural. El volum en total inyectado depende del tamaño
de la lesión. Es im portante iny ectar una cantidad suficiente
(por lo com ún 5 a 1 0 mi) para levantar perfectam ente la m u ­
cosa y así evitar el riesgo de perforación. S e inicia la inyec­
ción sobre el lím ite distal de la lesión y en otro punto sobre
el margen proxim al; con ello, la m ucosa se eleva en forma
de burbuja creando un pólipo artificial. El área de inyección
tam bién se recon o ce por una elevación azulada (que co n tie­
ne índigo carm ín estéril) o com o una su p erficie b lan q u eci­
na. Una vez que se inyecta suficiente solu ción, su ele ser
posible in iciar la resección m ucosa.
Sobre la punta del end oscopio puede utilizarse un a cce ­
sorio de p lástico flexible sim ilar al que se em plea en la liga­
dura de varices, pero que tien e un diseño esp ecial para la
resección m u cosa (cap-fitted ). Ello facilita aspirar la lesión
previam ente elevada al inyectar solu ción salin a y ad renali­
na. El end oscopio se acerca a la lesión y en ton ces se aspira
ésta dentro del accesorio, se cierra lentam ente con el asa y
se efectúa el procedim iento habitual de polipectom ía antes
descrito.
C ro m o e n d o s c o p ia (tinción vital)
Es un método m ediante el cual se trata de m ejorar el grado de
certeza en la interpretación descriptiva de las lesiones de colon
y recto por una técnica de contraste. En principio, se utiliza
una cánula de aspersión y se aplican 10 a 20 m i de la so lu ­
ción colorante (índigo carm ín al 0.5% ), lo cual delim ita la
presencia de pequeños pólipos menores de 5 mm. Estos se
presentan en forma de “islas pálidas” sobre un fondo azul de
m ucosa normal, de modo que resulta posible dirigir la biop-
174 II ■ M é to d o s d e d ia g n ó s tic o
sia. Para el diagnóstico diferencial es im prescindible el estu­
dio histológico debido a que los folículos linfoides pueden
sem ejar adenom as, y para un ojo inexperto es d ifícil diferen­
ciar entre adenom as y pólipos hiperplásicos. S e insiste en el
hecho de que en m uchas ocasiones, al m om ento de la resec­
ció n por endoscopia, la lesió n no presenta características
obvias de malignidad, y se tiene que esperar el informe del
servicio de histología para conocer el diagnóstico definitivo.
Por esa razón, el endoscopista debe informar si la lesión se
extirpó en su totalidad o si sospecha que quet^ó tejido resi­
dual. En caso necesario sé podría repetir el estudio (según lo
que inform e el servicio de histología), de preferencia en dos
sem anas. Los autores consideran inadecuadas declaraciones
com o “La lesión se encuentra ubicada a 70 cm del margen
anal", debido a que no ubican respecto a la localización real
(podría tratarse del colon sigmoide o el ascendente). Por tal
motivo, para vigilancia se prefiere la técnica del tatuaje con
tinta china, utilizando 1 m i de dicha sustancia diluida y apli­
cada sobre el margen proxim al al sitio de resección, a fin de
que en revisiones ulteriores pueda localizarse el sitio exacto
de resección. Lo ideal es que la tinta se diluya y se procese en
autoclave. En las figuras 24-1 a 24-5 (a color) se presenta una
secuencia de polipectomía.
Seguim iento e n d o s c ó p ic o p o s p o lip e c to m ía
El seguim iento después de polipectom ía se realiza m edian­
te estudios periódicos de colonoscopia. El consenso actual
es el siguiente: al encontrar un pólipo en el colon deben
buscarse m ás lesiones en el resto de d icha estructura; se
aconseja realizar una revisión com pleta del colon durante
ese m ism o procedim iento. En caso de que no sea posible
realizar una colonoscopia com pleta por problem as técnicos
o por otra razón, ésta debe efectuarse dentro de los seis
m eses siguientes. Una vez que se d escartan más lesiones en
el resto del colon, se aconseja repetir la colonoscopia al año.
Si en este estudio no se evidencian m ás pólipos, se debe
repetir la colonoscopia a los tres años y después cada cinco.
S i en la revisión end oscópica al año vuelven a encontrarse
pólipos, la colonoscopia debe repetirse cada año.8
C o m p lica cio n e s
Con m ucho, la hem orragia es la com plicación más frecu en­
te, la cual, en la mayor parte de los casos, es visible al m o­
m ento de la secció n pero, en ocasiones, aparece días des­
pués. O curre en 1% de las polipectom ías. Una hemorragia
tardía podría ocurrir de uno a 14 días después de polipecto­
m ía, en particular, en caso de pólipos grandes con pedículo
largo o en pacientes con antecedente de ingestión de ácido
a ce tilsa licílico (el cu al en su caso debe suspenderse una
sem ana antes del procedim iento). O tras com plicaciones son
perforación libre del intestino, m icroperforación, quem adu­
ra transm ural por electrocauterio, neum atosis cistoid e in­
te stin a l. M u chas de estas co m p lica cio n e s deben tratarse
com o una urgencia quirúrgica (perforación y sangrado m a­
siv o).8
H E M O R R A G IA DE TUBO D IG E S T IV O B A JO
Enferm edad diverticular
Aunque la endoscopia se usa con frecu encia para diagnosti­
car y tratar una hemorragia aguda en el tubo digestivo supe­
rior, su lugar en el m anejo de diverticu losis y sangrado bajo
continú a siendo incierto. S e han inform ado estudios sobre
el tratam iento endoscópico de la hem orragia d iverticular
m ediante inyección peridiverticular de adrenalina y coagu­
lación b ip o lar.*'0 Los resultados de estos estudios muestran
que el tratam iento endoscópico puede prevenir la recurren­
cia de sangrado y dism inuir con esto la necesidad de ciru ­
gía. La experiencia con estas técn icas es lim itada, y se re­
quieren más estudios controlados para evaluar su seguridad
y utilidad, así com o para recom endarlas am pliam ente.
Angiodisplasias
En el tratam iento endoscópico de las angiodisplasias san­
grantes se han ensayado diversos m étodos, com o esclerote-
rapia, coagulación m onopolar y bipolar, sonda caliente, lá­
ser y argón-plasm a. La escleroterap ia" de las angiodisplasias
puede realizarse con adrenalina diluid a u otros agentes es­
clerosantes; la eficacia de este m étodo es alta y su tasa de
com p licacion es m ínim a, aunque no existen estudios su fi­
cien tes que evalúen este método end oscópico. Casi no se
utiliza la coagulación m onopolar por el alto riesgo de perfo­
ración. Según varios inform es, la coagu lación bipolar, el lá­
ser y el argón-plasm a son los m étodos m ás seguros y el ¡ca­
ces para tratar este tipo de lesiones.
H em o rrag ia p o sp olipectom ía
La hem orragia es la cau sa m ás frecu en te de com plicación
después de polipectom ía. Cuando ocurre, se h ace visible
inm ediatam ente después del proced im iento pero, en oca­
siones, no se observa hasta días después. El sangrado podría
com p licar alrededor de 1% de las polipectom ías, aunque
por fortuna los problem as por pólipos grandes con un pe­
dículo am plio se redujeron gracias al tratam iento con elec-
trocoagulación m áxim a, inyección subm u cosa de adrenali­
na o soluciones hipertónicas, o ap licación de asas internas
de nylon y pinzas hem ostáticas (hem oclips). Una hem orra­
gia inm ediata suele tener poca presión, pero a veces ocu­
rren hem orragias “a chorro", por lo general de origen ar­
te ria l, de p ro p o rcio n es im p o rtan tes. S e d eb e actu ar de
inm ediato para que no se oscu rezca el cam po. Puede y debe
tom arse de nuevo la base del pedículo con el asa de poli­
pectom ía, o inyectarse 5 m i de una solu ción de adrenalina
al 1 :1 0 0 0 0 en la subm ucosa dentro del ped ículo rem anente
o cerca de él. S i la sangre obstaculiza la visió n del sitio de
sangrado, es posible intentar aquí la infusión de agua con
ad renalina (5 m i al 1 :1 0 0 0 0 por cada 5 0 m i de agua) para
evitar la form ación de coágulos, que resultan d ifíciles de
aspirar.
S E U D O O B S T R U C C IÓ N C O L Ó N IC A
El tratam iento endoscópico de la seudoobstrucción del colon
se lleva a cabo m ediante la descom presión colónica con una
sonda o catéter que se coloca en el segm ento del colon dilata­
do. El porcentaje de eficacia de este m étodo es cercano a 70%
y, por lo general, se realiza después que fracasa el tratam ien­
to m édico con fárm acos com o m etoclopram ida, cisaprida, eri-
trom icina y, más recientem ente , neostigm ina.12 '1
O TR O S P R O C E D IM IE N TO S
Aunque se em plean m enos que los ya d escritos (la p o lip ec­
tomía es el m étodo terapéutico más com ún), existen otros

procedim ientos. En fech a reciente se introdujeron las féru­
las end oscópicas para el tratam iento paliativo de pacientes
con o b stru cción co ló n ica m aligna o benigna (C rohn ),1517
extracción de cuerpos extraños o resolución de cuadros de
vólvulos sigm oideos.18
REFERENCIAS
1. S m it h C D , F i n k A S . V a n S tie g m a n n G , E a s te r D W . T h e r a p e u t ic
c o lo n o s c o p y , c o m p lic a tio n s o f c o lo n o s c o p y . E n: S c o tt-C o n n e r
C E H (e d .). T h e A S G E m a n u a l: fu n d a m e n ta ls o f fe p a ro s c o p y a n d
G I e n d o s c o p y , 1st e d . N e w Y o r k : S p rin g e r, 1 9 9 9 :5 6 5 -5 7 6 .
2 . N a g a s a k o K . C o lo n o s c o p ic in te r p r e ta tio n , 1st e d . T o k y o : Ig a k u -
S h o in , 1 9 9 8 .
3 . K u d o S . E n d o s c o p ic m u c o s a l r e s e c tio n o f f la t a n d d e p re s se d
t y p e o f e a r ly c o lo re c ta l c a n c e r. E n d o s c o p y 1 9 9 3 ;2 5 :4 5 5 - 4 6 1 .
4 . A d a c h i M , M u t o T , O k in a g a K . C lin ic o p a th o lo g ic fe a tu re s o f
t h e f la t a d e n o m a . D is C o l R ec 1 9 9 1 :3 4 : 9 8 1 -9 8 6 .
5 . K u d o S , H a y a s h i S , M iu r a K . E n d o s c o p ic d ia g n o s is a n d tr e a t­
m e n t o f fla t a n d d e p re s s e d -ty p e e a r ly c o lo n ic c a n c e rs . I to C h o
(S to m a c h a n d In te s tin e ) 1 9 8 9 ;2 4 :3 1 7 -3 3 0 .
6 . R id e ll K H . F la t a d e n o m a s a n d c a rc in o m a s : s e e in g th e in v is ib le ?
( E d ito r ia l). G a s tro in te s t E n d o s e 1 9 9 2 ;3 8 :7 2 1 -3 .
7 . M i o n F, D e s s e ig n e F, N a p o le o n B, B e rg e r F, L a m b e rt R. F a ilu r e o f
e n d o s c o p ic d e te c tio n o f a d e n o v o c a r c in o m a o f th e c o lo n in a
p a t ie n t w i t h a d e n o m a to u s p o ly p s . G a s tro in te s t E n d o s e 1 9 9 2 ;
3 8 :7 0 3 - 6 .
8 . G o rd o n P H . N iv a tv o n g s S (e d s .). P r in c ip le s a n d p r a c tic e o f s u r­
g e ry fo r th e c o lo n , r e c tu m a n d a n u s , 2 n d e d . S t. L o u is ( M O ) :
Q u a l it y M e d ic a l P u b lis h in g , 1 9 9 9 .
2 4 ■ C o lo n o s c o p ia t e r a p é u t ic a 17 5
9 . P ra k a s h C , C h o k s h i H , A l ip e r t i G . E n d o s c o p ic m a n a g e m e n t o f
a c u t e d i v e r t i c u l a r b le e d in g ( a b s t r a c t ) . A m ) G a s t r o e n t e r o l
1 9 9 7 ;9 2 :1 6 6 3 .
1 0 . J en s en D M , M a c h ic a d o G A , J u ta b h a R , K o v a c k s T O . U rg e n t
c o lo n o s c o p y fo r th e d ia g n o s is a n d tr e a tm e n t o f s e v e re d iv e r ­
t ic u la r h e m o rrh a g e . N E n g l J M e d 2 0 0 0 : 3 4 2 ( 2 ) : 7 8 - 8 2 .
1 1 . T r u d e l J, F a z io V, S iv a k M . C o lo n o s c o p ic d ia g n o s is a n d tr e a t ­
m e n t o f a rte r io v e n o u s m a lf o r m a t io n s i n c h r o n ic lo w e r g a s tro ­
in te s tin a l b le e d in g . C lin ic a l a c c u ra c y a n d e ffic a c y . D is C o l R ec
1 9 8 8 ;3 1 :1 0 7 -1 1 0 .
1 2 . B o d e W E , B e a rt R W Jr. S p e n c e r RJ, e l a l. C o lo n o s c o p ic d e c o m ­
p re s s io n f o r a c u te p s e u d o -o b s tr u c tio n o f th e c o lo n ( O g ilv ie ’s
s y n d r o m e ): re p o r t o f 2 2 cases a n d r e v ie w o f th e lit e r a t u r e . A m
J S u rg 1 9 8 4 ;1 4 7 :2 4 3 -5 .
1 3 . N a k h g e v a n y K B . C o lo n o s c o p ic d e c o m p re s s io n o f th e c o lo n in
p a tie n ls w i t h O g ilv ie ’s s y n d r o m e . A m J S u rg 1 9 8 4 ; 1 4 8 : 3 1 7 - 2 0 .
1 4 . N a n o D . P r in d iv ill e T , P a u ly M , e t a l. C o lo n o s c o p ic th e r a p y o f
a c u te p s e u d o - o b s t r u c t io n o f th e c o lo n . A m J G a s tro e n te ro l
1 9 8 7 ;8 2 :1 4 5 -8 .
15. T a m im W Z . G h e lla i A , C o u n ih a n T C , S w a n s o n R S, C o lb y JM ,
S w e e n e y W B . E x p e r ie n c e w i t h e n d o lu m in a l c o lo n ic w a ll s te n ts
fo r th e m a n a g e m e n t o f la rg e b o w e l o b s tr u c tio n fo r b e n ig n a n d
m a lig n a n t-d is e a s e . A rc h S u rg 2 0 0 0 ; 1 3 5 : 4 3 4 - 8 .
1 6 . M a in a r A . A r i z a M A G , T e je ro E , e t a l. A c u le c o lo re c ta l o b s tru c ­
tio n : Ir e a t m e n t w i t h s e lf - e x p a n d a b le m e t a ll ic s te n ts b e fo re
s c h e d u le d s u rg e ry — re s u lts o f a m u lt i- c e n t e r s tu d y . R a d io lo g y
1 9 9 9 ;2 1 0 :6 5 -9 .
1 7 . D a v id s o n R , S w e e n e y W B . E d o lu m in a l s t e n t in g f o r b e n ig n
c o lo n ic o b s tr u c tio n . S u rg E n d o s e 1 9 9 8 :1 2 :3 5 3 -4 .
1 8 . B ro th e rs T E , S tr o d e l W E . E c k h a u s e r F E . E n d o s c o p y in c o lo n ic
v o lv u lu s . A n n S u r g 1 9 8 7 ;2 0 6 :1 -4 .
 Análisis histopatológico de las
resecciones colorrectales
> A rm a n d o G a m b o a Domínguez
i

IN T R O D U C C IO N

En la m ayor parte de los casos, el principal motivo del an á­

lisis histopatológico de las resecciones colorrectales es la
id en tificació n de lesiones neoplásicas y la evaluación de
la etapa en que se encuentran (estad ificación), así com o la
id entificació n de com plicaciones de enferm edades degene­
rativas e inflam atorias crón icas y lesiones infecciosas que
sim ulan neoplasias. En el prim er grupo la m ayor parte co ­
rresponde a adenocarcinom as; en el segundo, a co litis u lce ­
rosa cró n ica in esp ecífica (CUCI), enferm edad de Crohn, is ­
quem ia, d iv erticu losis y angiodisplasia, y en el tercero, a
tu bercu losis, am ibiasis y algunas m icosis. En este libro se F ig . 2 5 - 1 . L a in c is ió n s e r e a liz a p o r la m u c o s a m e n o s a fe c t a d a y d e e s a f o r m a
considera muy im portante para el c lín ic o y el ciru jan o ad­ p u e d e n e v a lu a r s e m e jo r la s c a r a c te r í s t ic a s d e la le s ió n . E s t a p ie z a p r e s e n t a
quirir las nocion es fundam entales acerca de los métodos a d e n o c a r c in o m a s s in c r ó n ic o s ( 2 ) y m ú lt ip le s p ó lip o s a d e n o m a to s o s .

que el patólogo utiliza en su labor diagnóstica. En este ca p í­

tulo se revisan los aspectos histopatológicos m ás im portan­
tes en las enferm edades que con mayor frecu encia dan mo­
tivo a una resección colorrectal. establecerlo (T). La id en tificació n de m etástasis gangliona-
res (N) depende del núm ero de ganglios lin fático s resecados
al explorar el tejid o fibroadiposo pericolónico. En 1990 se
NEOPLASIAS recom endó el an álisis histológico de 12 ganglios pericolóni­
co s para poder d eclarar a un pacien te libre de m etástasis.'
Los procedim ientos de estadificación (determ inación de la S in embargo, en investigaciones m ás recientes se dem ostró
etapa en que se encuentra una neoplasia) inclu y en el análi­ que un m ejor núm ero para distinguir entre pacientes con y
sis de la resecció n , con esp ecial atención a l tam año del tu­ sin m etástasis es de 17 a 2 0 ganglios linfáticos analizados
mor, nivel de invasión, presencia de m etástasis en ganglios histológicam ente.2 Lo ideal es m uestrear la totalidad de los
lin fático s pericolónicos, ganglios distantes u órganos no lin- ganglios de las piezas quirúrgicas, pero ésa es una posición
foides, y estado de los bordes de la resección . S e asigna a utópica por diversos factores, entre los que se cu entan inte­
las piezas un núm ero progresivo, para el registro de patolo­ rés m édico y razón costo :ben eficio para las in stitu cion es
gía quirúrgica; se separa la grasa pericolónica de la pared m édicas. La id en tificació n de m etástasis a distancia y a ór­
del co lo n y se disecan en fresco los ganglios linfáticos peri­ ganos no lin foid es depende en gran medida de los estudios
colón icos y del segundo relevo (periarteriales) para una re­ de im agen, de la exploración quirúrgica por el cirujano y de
m isión adecuada. El intestino se abre longitudinalm ente en
su totalidad, cuidando no seccion ar el tum or (fig. 25-1), y la
pieza se coloca abierta y con los contornos adheridos a ba­
ses de parafina en un recip iente con form ol al 10% , durante
24 h. El procedim iento anterior facilita la fijació n del tejido
y la obtención de cortes bien orientados. Los bordes quirúr­
gicos de la pieza se marcan con tinta china para su ad ecu a­
da id entificació n histológica, y se tom an fotografías panorá­
m icas y acercam ientos de las áreas más dem ostrativas de la
lesión. A continu ación se realizan cortes longitudinales de
la pieza a través del tumor, con lo que se observa m acro scó­
picam ente el nivel de invasión (fig. 25-2).
La id entificació n de la neoplasia se realiza en la superfi­
cie m ucosa, y se miden los dos ejes mayores y el espesor en
F ig . 2 5 - 2 . E n la p e r if e r i a d e l t u m o r s e a p r e c ia p a r e d in t e s t in a l n o r m a l q u e
los cortes subsecuentes. El nivel de invasión se aprecia de c o n t r a s t a c o n la z o n a a fe c t a d a , la c u a l p r e s e n t a n o t a b le e n g r o s a m ie n t o y d is ­
m anera aproxim ada en el análisis m acroscópico, pero es sólo t o r s ió n d e la m o r f o lo g í a . E l t u m o r s e e n c u e n t r a u lc e r a d o e n la z o n a c e n t r a l
en la revisión histológica cuando se puede ser categórico en ( n e g r o ) y lle g a h a s t a la s u b s e r o s a .

176
 2 5 ■ Análisis h is to p a to ió g ic o d e las re s e c c io n e s c o lo rre c ta le s 177

si se realizó o no biop sia del tejido (M). En la exploración

m acroscópica de la m ucosa vecina al tum or se debe buscar
de manera esp ecífica la presencia de lesiones precursoras,
com o hiperplasias y adenom as (fig. 25-3).
El análisis histológico perm ite precisar la mayoría de los
datos m acroscópicos y con este recurso se agregan la estirpe
y el grado de diferenciación del tumor. M ás de 9 0 % de los
tumores en colon son ad en ocarcinom as y el 10 % restante se
divide entre carcinom as neuroendocrinos, linfom as, carci­
nom as cloacógenos, tum ores indiferenciados de célu las pe­
queñas, tum ores estrom ales, m elanom as y M etástasis.3 El
adenocarcinom a puede categorizarse morfológicamente com o
bien diferenciado (fig. 2 5-4). m oderadam ente diferenciado
(fig. 25-5) y poco d iferenciado (fig. 2 5 -6) según el grado de
sem ejanza que tenga el tumor con la m ucosa normal del
colon, la presencia de estructuras glandulares y la forma­
ción de m antos sólidos de célu las neoplásicas. Es im portan­
te identificar y cu an tificar la presencia do patrón m ucinoso
(fig. 25-7) porque, cuando este com ponente ocupa más de
75% del tejido neoplásico, la lesión debe diagnosticarse com o
adenocarcinom a m ucinoso (coloide), que tiene peor pronós­
tico que el adenocarcinom a ordinario. En forma sem ejante,
la p resen cia de célu las en anillo de sello en ad en ocarcino­
mas de colon (fig. 25-8) es un dato om inoso para el pronós­
tico del paciente. M enos im pacto se atribuye a la presencia
de célu las positivas para m arcadores neuroendocrinos y con
diferenciación epiderm oide.4 Es de sum a im portancia des­
crib ir la invasión a vasos linfáticos, a vénulas poscapilares
y nerviosa. Algunos estudios dem uestran que esos cam bios
m orfológicos son de mal pronóstico respecto a la evolución
clín ica del paciente.
Debe m edirse con todo cuidado la d istancia entre la n eo ­
plasia y los bordes de resección . S e recom ienda efectuar la F ig . 2 5 - 4 . A d e n o c a r c in o m a b ie n d if e r e n c ia d o d e c o lo n . L a n e o p la s ia p r e s e n ta
m edición inm ediatam ente después de resecar, ya que al paso e s tr u c t u r a s g la n d u la r e s y t u b u la r e s r e g u la r e s , c o n m ín im a s o b r e p o s ic ió n n u ­
c le a r y e s c a s o e s tr o m a e n tr e e lla s . N o s e id e n t if ic a n c é lu la s s u e lt a s e n e l
del tiem po y con la fijación el tejido se contrae. S e ha ca lcu ­
e s tr o m a .
lado que alrededor de 7 0 % de la contracció n de la pieza
ocurre durante los prim eros 10 a 2 0 m in y el 3 0 % restante
se debe a la fijación.5 Esto es de sum a im portancia para las
consid eraciones de m árgenes libres en las resecciones prin­
cipalm ente rectales. Es im posible que las piezas medidas estar fijada en form ol, se recom ienda utilizar un factor de
varias horas después de la resección por el patólogo se equi­ corrección aproxim ado de 2; es decir, si el patólogo mide
paren con las m ediciones realizadas por e l cirujano con el 2.5 cm , este valor debe m ultiplicarse por 2 , y esa medida
órgano in situ. En caso de que la pieza se mida después de consignarse en la d escripción m acroscópica de la pieza. Es
recom endable tam bién que el m éd ico patólogo indique en
la d escrip ción si la m ed ición se realiza en fresco durante el
periodo transoperatorio o si se lleva a cabo horas después
con el órgano ya fijado.
El m uestreo de las reseccion es colorrectales para el an á­
lisis m icroscópico debe in clu ir los bordes de resección en
cáp su las separadas, el tumor en las porciones superficiales
y profundas, la transición del tum or con la m ucosa resi­
dual, lesiones ad icionales en la m ucosa v ecina y la m ucosa
m acroscópicam ente indem ne. Los ganglios linfático s deben
consignarse com o del prim ero o segundo relevo; por lo co ­
m ún, la identificación de estos últim os se facilita notable­
m ente si el cirujano refiere las porciones m ás proxim ales de
arterias y venas seccion adas. Lo anterior ind ica que deben
in clu irse por lo m enos 10 bloques de parafina de cada re­
secció n para consid erar que se obtuvo una evaluación mor­
fológica satisfactoria que perm ita estadificar la neoplasia.
Cuando en el procesam iento de las piezas colorrectales se
tienen los cuidados m encionados, es de esperar que los in ­
formes de patología quirúrgica sirvan para dicho procedi­
m iento y para el seguim iento del caso. No obstante, aten­
diendo a las recom endaciones de los directores de patología
F ig . 2 5 - 3 . C o r t e tr a n s v e r s a l d e p ó lip o a d e n o m a to s o p e d ic u la d o d e c o lo r m a ­
r r ó n r o jiz o y a s p e c lo e n c o lif lo r e n la p o r c ió n a p ic a l d e l p e d íc u lo .
quirúrgica de los hospitales de Estados Unidos para m ejorar
 178 II ■ M é to d o s d e d ia g n ó s tic o

F ig . 2 5 - 5 . A d e n o c a r c in o m a m o d e r a d a m e n te d ife r e n c ia d o . A , la s g lá n d u la s n e o ­
p lá s ic a s p r e s e n t a n lu c e s ir r e g u la r e s c o n s u p e r p o s ic ió n n u c le a r q u e c o n t r a s t a
c o n lo o b s e r v a d o e n la s g lá n d u la s c o ló n ic a s r e s id u a le s (Hecha). B . l a s u p e r ­
p o s ic ió n d e l r e v e s tim ie n t o e s tá d a d a p o r c é lu la s d e n ú c le o s g r a n d e s , c o n n u ­
c lé o lo y c o n a lt e r a c ió n d e la r e la c ió n n ú c le o - c it o p la s m a . D e s d e e l p u n t o d e
v is t a e s tr u c t u r a l, e x is te m ín im o e s tr o m a e n t r e la s g lá n d u la s .

tos de descripción m acroscópica, grado de diferenciación e

id en tificació n del sitio anatóm ico de la neoplasia.7

ENFERMEDAD DEGENERATIVA
O IN F L A M A TO R IA C R O N IC A

For lo general, en pacientes con enferm edad inflam atoria

cró n ica, son las com plicaciones agudas o crón icas las que
motivan las reseccion es colorrectales. En el prim er caso se
trata de cuadros de m egacolon tóxico, sangrado masivo, in­
fe ccio n e s agregadas, perfo racio nes y fístu las penetradas.
Entre las crón icas se cu entan esten o sis, ad herencias, forma­
ción de fístulas, displasia epitelial o adenocarcinom a. En
las dos últim as se deben seguir los lineam ientos generales
descritos para la d eterm inación de la etapa de las neopla­
sias, aum entando la exploración de la m ucosa con los cam ­
F ig . 2 5 - 6 . A d e n o c a r c in o m a p o c o d if e r e n c ia d o . A d e m á s d e la p r e s e n c ia d e g lá n ­
bios inflam atorios.
d u la s n e o p lá s ic a s , e n e s te s u b g r u p o d e le s io n e s s e a p r e c ia n m a n to s d e c é lu ­
Las com plicacion es agudas deben m otivar un muestreo
la s p o c o c o h e s iv a s q u e in f ilt r a n e l e s tr o m a . A lg u n a s d e la s c é lu la s m u e s tr a n orientado a la iden tificación de cada una de ellas; es decir,
m o r f o lo g í a e n a n illo d e s e llo . si se trató de una perforación, se debe in clu ir en forma ra­
dial el borde de la perforación; si la causa fue m egacolon
tóxico, se exploran cortes bien orientados de la pared que
incluyan la m uscular propia para id en tificar necrosis isqué­
la calidad de la notificación de piezas colorrectales,6 se ha m ica del m úsculo liso. En el caso de sob reinfecciones de­
podido docum entar que en algunas institu ciones m exicanas ben realizarse cultivos m icrobiológicos para identificar el
los informes de esas reseccion es son adecuados sólo en 84% m icroorganism o y las tin cio n es de histoquím ica pertinentes
de los casos, y las principales d eficien cias radican en asp ec­ para su caracterización m orfológica (fig. 25-9).
 2 5 ■ Análisis h is to p a to ló g ic o d e las res e c c io n e s c o lo rre c ta le s 179

F ig . 2 5 - 9 . M e g a c o lo n t ó x ic o c o n s o b r e in f e c c ió n b a c t e r ia n a e n C U C I. S e a p r e ­
F ig . 2 5 - 7 . A d e n o c a r c in o m a m u c in o s o o c o lo id e . S e d ia g n o s t ic a c u a n d o m á s
c ia d ila ta c ió n d e la lu z y m u c o s a a m a m e lo n a d a . c o n m ú lt ip le s ú lc e r a s c o n
d e 7 5 % d e la n e o p la s ia t ie n e la g o s d e m a te r ia l m u c in o s o r o d e a d o p a r c ia lm e n ­
m a t e r ia l f ib r in o id e e n la s u p e r f ic ie . E n lo s b o r d e s , la p a r e d d e l c o lo n m u e s tr a
te p o r c é lu la s m u c o p r o d u c t o r a s , q u e c o n fr e c u e n c ia s e d e s p r e n d e n y f lo ta n e n
edem a.
e l m o c o . L a c a p a c id a d in f ilt r a n t e d e e s ta n e o p la s ia e s m a y o r q u e la d e l a d e n o ­
c a r c in o m a o r d in a r io y s e c o n s id e r a d e m a y o r r ie s g o p a r a e l p a c ie n te .

Las resecciones por enfermedad diverticular del colon sue­ piente que contenga el mismo fijador en suficiente cantidad
len ser fijadas antes de incidir ia pared. Uno de los extremos para cubrir la pieza en su totalidad. A las 24 h la pieza se
de la pieza se pinza v la luz se llena de formol al 10 % pinzando secciona siguiendo el eje longitudinal. Con esta m aniobra se
el siguiente extrem o; la pieza se coloca entonces en un reci­ facilita la identificación de los estom as, sus proyecciones d i­
gitiformes en la pared y su adecuado m uestreo (fig. 25-10). Es

F ig . 2 5 - 8 . A d e n o c a r c in o m a p o c o d if e r e n c ia d o d e c é lu l a s e n a n il lo d e s e llo . S e
d e b e d ia g n o s tic a r c u a n d o m á s d e 5 0 % d e l t u m o r s e e n c u e n tr a c o n s t it u id o p o r F i g . 2 5 - 1 0 . D i v e r t i c u l o s i s c o l ó n i c a . S e a p r e c i a n a b u n d a n t e s s a c u l a c i o n e s d e la
c é lu la s c o n u n a v a c u o la g r a n d e d e m o c o q u e r e c h a z a a l n ú c le o a la p e r ife r ia . p a r e d , c o n a p la n a m ie n t o d e la m u c o s a e n t r e lo s e s to m a s .
180 II ■ M é to d o s d e d ia g n ó s tic o

ENFERMEDADES IN F E C C IO S A S

O casionalm ente el motivo de las resecciones colorrectales son

enferm edades infecciosas que sim ulan neoplasias.8 En este
contexto, las enfermedades que con mayor frecu encia obli­
gan a la exploración quirúrgica son tuberculosis, am ibiasis y,
rara vez, m icosis. La tuberculosis intestinal en fase aguda
genera úlceras que se extienden hasta la subm ucosa (fig. 25-
1 1 ) y conform e el proceso se hace m ás crónico y ocurre cica­
trización aparecen deformaciones que a veces llegan a este-
nosar la luz (fig. 25-12). Es en estas fases cuando los cam bios
regenerativos de la m ucosa, sum ados a los procesos de cica ­
trización, sim ulan neoplasias malignas. En estos casos es con ­
veniente muestrear las zonas lesionadas, la transición de la
m ucosa afectada y la normal, y explorar los ganglios perico-
iónicos. En raras ocasiones, pacientes con am ibiasis colónica
F ig . 2 5 - 1 1 . T u b e r c u lo s is in t e s t in a l e n f a s e a g u d a . S e id e n t if ic a n m ú lt ip le s ú lc e ­ desarrollan lesiones nodulares (amebomas) en la pared y son
r a s d e b o r d e s r e g u la r e s b ie n d e f in id o s d e l e je m a y o r t r a n s v e r s a l a ! d e l in t e s t i­ llevados a salas de cirugía por sospecha de neoplasia.9
n o . L a m u c o s a e n t r e la s le s io n e s e s d e a s p e c t o n o r m a l.

REFERENCIAS

1. F ie ld in g LP, A r s e n a u lt P A , C h a p u is P H , et a l. W o r k in g p a rty
importante que una vez abierto el espécim en se explore la r e p o r t to th e W o rld C o n g re s s o f G a s tro e n te ro lo g y S y d n e y , 1 9 9 0 .
superficie mucosa para descartar otros trastornos o com plica­ | G a s tro e n te ro l H e p a to l 1 9 9 1 ; 6 : 3 2 5 - 3 4 4 .
ciones del mismo proceso diverticular. 2 . G o ld s te in N S , S a n fo r d W , C o ffe y M . L a y f ie ld L ) . L y m p h n o d e
r e c o v e r y fr o m c o lo re c ta l re s e c tio n s p e c im e n s r e m o v e d fo r a d e ­
n o c a r c in o m a : tre n d s o v e r t im e a n d a r e c o m m e n d a tio n fo r a
m in i m u m n u m b e r o f ly m p h n o d e s to b e re c o v e re d . A m ) C lin
P a th o l 1 9 9 6 ; 1 0 6 : 2 0 9 - 2 1 6 .
3 . A y a la M , T a k a h a s h i T , D í l i z H , et a l. T u m o re s re tro rre c fa le s .
R e v G a s tro e n te ro l M e x 1 9 9 8 :6 3 :2 1 7 -2 1 9 .
4 . R o s ai J. G a s tro in te s tin a l Ir a c t. En: R o s ai | (e d .). A c k e r m a n 's s u r ­
g ic a l p a th o lo g y , 8 th e d . S t. L o u is ( M O ) : M o s b y , 1 9 9 6 .
5. C o ld s le in N S , S o m a n A , S a c k s n e r J. D is p a ra te s u r g ic a l m a rg in
le n g th s o f c o lo re c ta l r e s e c tio n s p e c im e n s b e tw e e n in v iv o a n d
in v ilr o m e a s u re m e n ts . T h e e ffe c ts o f s u rg ic a l re s e c tio n a n d
f o r m a lin f ix a t io n o n o rg a n s h rin k a g e . A m J C lin P a th o l 1 9 9 9 ;
1 1 1 :3 4 9 -5 1 .
6 . A s s o c ia tio n o f D ir e c to r s o f A n a t o m ic a n d S u r g ic a l P a th o lo g y .
S t a n d a r d iz a t io n o f Ih e s u rg ic a l p a th o lo g y r e p o r t. A m ) S u rg
P a lh o l 1 9 9 2 ;1 6 :8 4 -8 6 .
7 . R e y e s E , B e n c o s m e C , C a n d a n e d o F, C o rté s R , A n g e le s A . C o n ­
tr o l d e c a lid a d d e 1 3 5 in fo r m e s h is to p a to ló g ic o s d e c a rc in o m a
c o lo rr e c ta l. R e v In v e s t C lin 1 9 9 8 ;5 0 :2 3 3 -8 .
8 . G a m b o a -D o m ín g u e z A , V e lá z q u e z -C e c e ñ a )L . R e y e s -G u tié r r e z
E . D o s casos d e e n te r o p a tía n c u tr o p é n ic a e h ip o p la s ia m e d u la r :
a s o c ia c ió n n o in f o r m a d a e n M é x ic o . R e v In v e s t C lin 1995;
4 7 :3 0 3 -3 0 9 .
F ig . 2 5 - 1 2 . T u b e r c u lo s is in t e s t in a l e n f a s e c r ó n ic a . L a z o n a d e e s te n o s is p r o ­
9 . T a k a h a s h i T . G a m b o a -D o m ín g u e z A . G ó m e z - M é n d e z T J M , et
d u c e d ila ta c ió n p r e v ia d e la lu z y e n g r a s a m ie n t o d e la p a r e d c o ló n ic a . É s t a e s
a l. F u lm in a n t a m e b ic c o litis : a n a ly s is o f 5 5 cases. D is C o l R ec
la t a s e q u e c o n m a y o r fr e c u e n c ia s e c o n f u n d e c o n le s io n e s n e o p lá s ic a s d e l
c o lo n .
1 9 9 7 :4 0 :1 3 6 2 -1 3 6 7 .
 PARTE II!

Enfoque
diagnóstico-
terapéutico
orientado a
problemas
j-

i
 Semiología y exploración
> Takeshi Takahashi Monroy
i
IN T R O D U C C IO N
Las m olestias anorrectales son motivo frecu ente de consu lta
en gastroenterología y, por supuesto, en proctología. Hacer
una adecuada sem iología del dolor o de los datos clínico s
concurrentes que presenta el paciente es de la m ayor u tili­
dad para llegar al diagnóstico.
Viene al caso com entar que con dem asiada frecuencia
cu alquier m olestia anorrectal es atribuida por el paciente o
por el m édico a “hem orroides”, con el consecuente in icio de
tratam ientos em p íricos a base de cu racio n es locales. S in
embargo, la posibilidad de que coexistan otras enferm eda­
des es grande, algunas de ellas graves, com o el cá n ce r de
recto o la co litis ulcerativa crónica in esp ecífica, de modo
que dichas conductas originan una desafortunada pérdida
de tiem po valioso para un tratam iento que ofrecería un mejor
pronóstico. Específicam ente, en M éxico, otra enferm edad
que se diagnostica de más es la “am ibiasis". No es infre­
cu ente y sí desafortunado atender a p acien tes que han reci­
bido m ú ltiples tratam ientos de m etronidazol en quienes, al
final, se decide practicar una sim ple rectosigm oidoscopia
que dem uestra carcinom a o co litis ulcerativa.
A continu ación se revisan algunas de las m olestias que
con m ayor frecu encia presentan los pacien tes en la consulta
proctológica, con esp ecial én fasis en las que tienden a ser
más frecu entes, com o son el dolor y la rectorragia. También
se proporcionan algunos lineam ientos generales útiles res­
pecto a la exploración proctológica y anoscopia en el c o n ­
sultorio. En los cap ítu lo s de enferm edades esp ecíficas se
revisan las consid eracion es m ás extensas para cada entidad.
D O LO R A N A L
Como ocurre con otras m anifestaciones clín ica s, el paciente
puede d escribir el dolor anal de una gran variedad de for­
m as. Es im portante recordar que la inervación del conducto
anal distal a la línea dentada es de tipo som ático, por lo
cual el dolor circu n scrito se registra com o tal, pero que la
inervación proxim al a la línea dentada es de tipo visceral,
de m odo que el pacien te puede tener m olestias vagas, au n ­
que im portantes, pero d ifíciles de explicar, y así, en ocasio­
nes, las refiere más bien com o pujo o tenesm o rectales.
Como en el dolor de cu alq u ier otra localización, debe
averiguarse el tiem po de evolución; si es que lo presentó
antes y ha tenido cuadros repetitivos o si es la prim era vez
que lo experim enta. D ebe procurarse que el p acien te d escri­
ba exactam ente la localización de la m olestia, si la percibe
hacia las porciones inferiores del conducto del ano (com o en
las hem orroides com plicadas o en la fisura), si es en la piel
perianal (com o en la derm atitis perianal), o bien, si la siente
proctológica
en la profundidad del conducto anal o el recto (como en la
proctalgia fugaz). El tipo de dolor es tam bién m uy impor­
tante; puede ser ardoroso o desgarrante (como en la fisura
anal), o ser de tipo urente (quem ante), ante todo s i se p erci­
be alrededor del ano (com o en las derm atitis perianales); o
más que dolor propiam ente, puede haber có lico o sensación
de pujo o tenesm o intensos (p. ej., en padecim ientos recta­
les, com o la proctitis ulcerativa). Muy útil puede ser tam ­
bién con o cer los factores que lo exacerban y, en lo posible,
investigar si hubo algún in cid en te que lo desencadenara, si
es que surge principalm ente durante las evacuaciones (como
en caso de fisura) o si se presenta de m anera con tinu a in­
d ep end ientem ente de éstas u otras actividad es (com o en
los abscesos anorrectales). A lgunas personas tam bién pre­
sentan un mayor dolor cu ando están sen tad as o al realizar
determ inado m ovim iento (com o en los tum ores retrorrec-
tales). Tam bién resulta útil con o cer su d uración (caracte­
rísticam en te, los p acien tes con proctalgia fugaz presentan
un dolor o sen sación de espasm o que dura segundos a m i­
nu tos, pero es m uy intenso). La p resen cia de datos clín ico s
con cu rren tes puede asim ism o ser de gran utilid ad , si es
que el p acien te tien e fiebre (com o en un ab sceso an orrec­
tal), s i ha notado que la hem orragia co in cid e con el dolor
(fisura an al), si ha descu bierto la aparición de una masa o
lesión que le resulte dolorosa (hem orroide trom bosada), si
su estreñ im iento o diarrea se exacerbaron, o si padece al­
gunas otras m olestias, com o dolor abdom in al, diarrea san ­
g uinolenta u otras.
En térm inos generales, la causa m ás frecuente de dolor
anal es la fisura an al,1 si bien los abscesos anorrectales y la
trom bosis hem orroidal son entidades que tam bién lo cau ­
san a m enudo. La fisura anal su ele m anifestarse por dolor
más rectorragia, que a m enudo se d esencad ena por una eva­
cu ación m uy dura o por diarrea, por lo general, vinculada al
paso de las evacuaciones.
Aunque las hem orroides no com plicad as pocas veces cau­
san m olestia, una hem orroide externa trom bosada es causa
frecuente de dolor anal. Es com ún que los pacientes refie­
ran la aparición de una tu m efacción dolorosa en la región
externa del ano en coin cid en cia con el dolor. Con gran fre­
cu en cia no hay factores d esencad enantes, aunque el em ba­
razo puede ser un factor predisponente. S i bien el dolor
puede em peorar con la evacu ación , la persona puede pade­
cerlo aun sin que ésta ocurra. Adem ás, por lo general, no se
acom paña de rectorragia, aunque una eventual ulceración
de la hem orroide externa podría originar secreción de la
sangre licuada proveniente del trombo.
Un dolor anal intenso sin relación con alguna de las dos
entidades anteriores, ante todo si es de evolución reciente,
debe despertar la sospecha de que existe un absceso anorrec­
tal. Característicam ente, los pacientes refieren dolor co n ti­
183
184 III ■ E n fo q u e d ia g n ó s tic o -te r a p é u tic o o r ie n ta d o a p ro b le m a s
nuo e intenso que se presenta inclu so sin relación con las
evacuaciones. La fiebre no es forzosa y, en el caso de a b sce­
sos de espacios p erianales profundos, es posible que el pa­
cien te no haya notado la aparición de la tu m efacción co­
rrespondiente al absceso y que ello se detecte únicam ente
m ediante un exam en proctológico m uy m inucioso. S in em ­
bargo, com o es de suponer, puede haber m últiples causas
de dolor anal m enos frecu entes, que deben estudiarse en
detalle. Aunque existe un a entidad denom inada “dolor anal
in esp ecífico", es im portante tener en cu en ta que algunos
pacientes pueden m ostrar alteraciones que no se sospechen
m ás bien por su poca frecu encia (como un turrlor retrorrec-
tal). A sim ism o, algunos pacientes con afecciones neurológi-
cas lum bares pueden referir dolor anal sin que la sem iolo­
gía o la exploración física orienten a una enferm edad origi­
nada en el ano (com presión radicular, afección m etastásica
o tum oral de la colum na).
REC TO R R AG IA
Es otro m otivo de consu lta m uy frecu ente en proctología y
gastroenterología. En este libro se dedica un capítu lo esp e­
cífico a analizar el diagnóstico d iferencial de la hemorragia
gastrointestinal baja. Empero, debe recalcarse la im portan­
cia de establecer si hay asociació n a dolor anal, si se acom ­
paña de datos de procidencia hem orroidal y, ante todo, que
sólo sobre bases clín ica s es muy d ifícil distinguir entre la
hem orragia causada por enferm edad hem orroidal y otras
cau sas proxim ales que pueden ser de m ayor gravedad o tras­
ce n d en cia .1 Lesiones incluso del colon descendente pueden
sum inistrar características m uy sim ilares a la hemorragia,
así que una regla por consid erar es “nu n ca se in icie trata­
m iento contra la enferm edad hem orroidal en un sujeto con
rectorragia hasta descartar razonablem ente la coexistencia
de otro trastorno por m edio de una rectosigm oidoscopia rí­
gida o flexible". Esta recom endación reviste aún m ás impor­
tan cia en personas mayores de 50 años, en quienes la in ci­
d en cia de cán cer rectal es notablem ente mayor.
P R O C ID E N C IA (P R O L A P S O )
Es una m anifestación que pocas veces se presenta aislada.
Por lo general, el paciente refiere hemorragia y al interroga­
torio dirigido m enciona la procidencia de tejid o hem orroi­
dal o rectal. No obstante, en algunos casos esta m olestia es
el motivo de consu lta. Con mayor frecu en cia refiere el en ­
fermo la salida de algún tipo de tejid o a través del ano,
predom inantem ente con las evacuacion es, pero puede seña­
lar la salida inclu so con el solo esfuerzo, o que se m antenga
todo el tiem po sin lograr reducirse. Es muy im portante tra­
tar de d ilucidar la cantidad de tejido que sale para d iferen­
cia r entre una procidencia hem orroidal y una rectal. Tam­
bién es muy im portante interrogar las m aniobras necesarias
para la reducción del tejido, si es que se requiere alguna, ya
que así se facilita asignar un grado a las hem orroides inter­
nas (si el tejido se reduce solo, si el paciente tiene que redu­
cirlo o si no le es posible hacerlo).2
PRURITO A N A L
Aunque con gran frecu encia se origina en problem as de ín­
dole derm atológica, el prurito anal es motivo im portante de
consu lta proctológica. Al elaborar la historia clín ica es im ­
portante averiguar antecedentes de alergia, atopias en otros
lugares de la piel, reaccio nes a algún tipo esp ecial de alérge­
nos (cham pú, jabón, etc.), hábitos en el uso de ropa (dar
preferencia a la ropa interior de algodón) y aseo (evitar pa­
pel higiénico "perfum ado”, etc.).
Las causas de prurito anal pueden ser m uy variadas.3 En
la bibliografía se destaca que la falta de aseo es cau sa muy
rara de prurito anal. S in embargo, debe puntualizarse que
esas observaciones provienen en su m ayor parte de estudios
estadounidenses y que adem ás influyen factores com o el
nivel de atención y si se trata de consultas de primera vez o
de enferm os que ya recibieron tratam ientos m últiples. En el
pacien te que llega al nivel terciario de atención después de
m ú ltiples tratam ientos infructuosos, es más probable que se
hayan destacado las medidas de aseo y que entonces éstas
no tengan ninguna trascend encia etiológica, lo que no signi­
fica que en el nivel prim ario se le deba omitir.
Una eventual parasitosis gastrointestinal puede ser cau­
sa de prurito. Señ ala la posibilidad de oxiuriasis {Enterobius
vermicularis), una parasitosis que característicam ente pro­
duce prurito nocturno y que adem ás es m uy contagiosa en
la fam ilia.
E xiste una gran variedad de derm atosis perianales que
pueden acom pañarse de prurito anal. S e revisan en detalle
en el capítu lo 46.
E X P L O R A C IO N P R O C T O L O G IC A
En casos de dolor anal, la exploración debe ser muy cu id a­
dosa y delicada, ya que a la natural intim id ación que im po­
n e al paciente la m anipulación de la zona afectada, se añade
el com ponente álgico, que en algunos casos es realm ente
im portante e incapacitante. Las posiciones aceptables son
la proctológica en una m esa de Ritter, o el decúbito lateral
izquierdo con flexión del muslo (posición de Sim s). En op i­
n ión del autor, esta últim a ofrece ventajas, porque no re­
quiere una m esa de R itter (que es cara), sin o que adm ite u ti­
lizar la m esa de exploraciones de cu alquier consultorio. No
es la ún ica ventaja, sin o que hay pruebas de que la posición
de Sim s hace sentir a los p acien tes más cóm odos y no signi­
fica una agresión a su dignidad. Es cierto que para el exam i­
nador, en ocasiones, es m ucho más cóm odo utilizar la posi­
ción proctológica. En cualquiera de los casos, debe evitarse
la costum bre que existe en algunos servicios de proctología
de indicarle al enferm o: "b ájese los pantalones y acom ódese
en la mesa (de Ritter)”, para enseguida em pinar ésta, m u­
chas veces sin siquiera haberle preguntado la razón de su
consulta. La relación m édico-paciente no ha pasado de moda,
y reviste esp ecial im portancia en la persona con problem as
proctológicos, en q uien debe cuidarse siem pre la dignidad
y, dentro de lo posible, la com odidad. Lina vez que se a co ­
moda en cualquiera de las posiciones, el paciente debe des­
cubrirse únicam ente la parte de la región perianal, para res­
petar su pudor. S e com ienza con la inspección. En ocasiones,
no bien se separan un poco los glúteos del enferm o, cuando
ya es evidente una causa franca de dolor, lo cu al permite
instituir el tratam iento apropiado sin afectarlo más. Un ejem ­
plo sería el descubrim ien to de una fisura anal, una hem o­
rroide externa trom bosada o datos de derm atitis perianal
im portante.
Si el problem a no resulta evidente, es recom endable ejer­
cer un poco de presión en la región perianal, hacia todos los
puntos, buscando tanto la provocación de dolor, com o zo­
nas induradas o de flu ctu ación. Así podría d escu brirse un
absceso perianal superficial.

A co n tin u a ció n , se ad vierte al p a cien te que se va a
efectu ar exploración digital. E nton ces, se introduce el dedo
perfectam ente lubricad o y, con la m ayor delicadeza posible,
se trata de id entificar la zona donde e l pacien te refiere al­
gu n a m o le stia (en c a so de d olor), alguna an orm alid ad
palpable y la contracció n del esfínter. En el pacien te con
dolor anal es frecuente que el esfín ter anal presente una
co n tra cció n excesiv a, la cu al reviste esp ecia l im portan­
cia en caso de una fisura. S in embargo, en algunos casos
de dolor anal en que la causa no se establece con facilidad,
llam a la aten ción que desde un p rincip io fto se despier­
te realm ente dolor al tacto ni hay hipertonicidad esfinte­
riana. Con esta palpación, podría entonces docum entarse
una zona de abom bam iento o fluctuación m uy dolorosa en
la profundidad del conducto anal, que podría reflejar un
absceso perianal profundo o supraelevador, que por esta lo­
calización no se puso en evidencia con facilidad en la ins­
p ecció n o en las m an iobras in icia le s d escritas. Tam bién
puede localizarse la zona que corresponde a los elevadores
del ano (puborrectales), y aplicar ah í un poco de estim u la­
ción y com probar si ello reproduce el dolor, lo que puede
ocurrir en algunos pacientes con espasm os en esta región.
A continu ación se palpa el recto propiam ente dicho, y es
recom endable tratar de id entificar la próstata o el cuello
uterino con toda in ten ció n , ambos hacia la región anterior,
ya que, en ocasiones, el dedo inexperto puede confundirlos
con una neoplasia. Después de descartar la presen cia de
masas anorm ales, sean intrínsecas (cáncer de recto, adeno­
m as vellosos) o e x trín seca s (desplazam iento anterior del
recto por una neoplasia retrorrectal),4 la exploración term i­
na observando si quedó m ateria fecal en el dedo del guante,
sus características, así com o si se obtuvo alguna otra secre­
ción. Ello podría orientar hacia una probable ulceración de
la m ucosa o, si hay pus, a la presencia de un ab sceso o una
fístula.
Al consignar los datos de la exploración an orrectal, es
im portante no señ alar su localización en térm inos de la ca ­
rátula del reloj, ya que al revisar el expediente a m enudo se
encuentra que no se esp ecificó la posición en que e l p acien ­
te fue explorado. Es m ejor aplicar los concep tos de d escrip­
ción anatóm ica que se em plearían en cu alquier otra zona
corporal, refiriendo si los datos o sitios de dolor se localiza­
ron en situación anterior, posterior, izquierda, derecha, proxi­
mal o distal. Estos conceptos anatóm icos son siem pre igua­
les, independientem ente de la posición elegida para la ex ­
ploración.
En los pacientes que presentan procidencia es útil ad e­
más com pletar la exploración con el pacien te en cu clilla s o
sentado en un retrete y pidiéndole que pu je. Estas m anio­
bras pueden ayudar a ratificar la presencia de procidencia
y, ante todo, diferenciar entre procidencia hem orroidal (suele
m anifestarse por tejid o prolapsado, de pliegues radiales) y
procidencia rectal (por lo com ún, tejid o prolapsado de plie­
gues circu lares con cén trico s).5
E x p lo ra c ió n a rm a d a
Lo señalado hasta aquí podría bastar para establecer el diag­
nóstico. D ependiendo de la enferm edad encontrada, los re­
sultad os podrían ya ju stificar el in icio de un tratam iento
(como en una fisura aguda, donde la realización de anoscopia
sólo agregaría dolor al paciente, posiblem ente sin aportar
datos im portantes para el diagnóstico y tratam iento). No
obstante, si no se consiguió todavía establecer la causa o si
existe una enferm edad que lo requiera, se procede a practi­
ca r la exploración arm ada.
2 6 ■ S e m io lo g ía y e x p lo ra c ió n p r o c to ló g ic a 185
A n o s c o p ia
E l conducto anal se m antiene norm alm ente cerrado por la
tonicidad de los esfín teres anales. Por ello no es posible
observarlo sin instrum entación. Reviste tam bién im portan­
cia que el colon o scop io o rectosigm oidoscopio con visuali-
zación frontal no pueden abrir el conducto anal, de modo
que el m ejor m étodo para exponerlo es la anoscopia. Los
an osco p io s son in stru m entos tu bu lares de u n a longitud
m enor (unos 7 cm ), que por lo com ún tienen por un lado
una fenestración , lo cu al perm ite abrir el conducto y a la
vez evaluar su m ucosa por dicha abertura. Por ello, sólo se
puede valorar un cuadrante del cond u cto anal a la vez y es
necesario rein sertar el instrum ento, después de girarlo, para
evaluar la circu n feren cia del conducto anal. Algunos de los
anoscopios m ás utilizados se ilustran en la figura 2 6 -1 . Con
m ucha frecu encia se recurre al em pleo del anoscopio de
Pratts o del de Fansler en procedim ientos quirúrgicos bajo
anestesia, pero son m uy traum áticos para em plearse en el
consultorio, por lo que se utilizan predom inantem ente in s­
trum entos m ás angostos. Tam bién existen m odelos desecha-
bles, que son baratos y m uy convenientes para usarse en el
consu ltorio. Entre las lesiones que pueden observarse se
en cu entran las hem orroides internas, que aparecen com o
lesiones violáceas, las cuales tienden a m eterse e invadir
la luz del anoscopio. Pueden tam bién explorarse las criptas
glandulares, alguna de las cuales ocasionalm ente presen­
tan crecim ien to excesivo (papila anal hipertrófica); a veces
se encuentra una fisura y, en particular, con el anoscopio
es posible docum entar la tríada de Brodie, que sugiere cro ­
nicid ad (colgajo anal cutáneo, fisura con observación de
las fibras circu lares del esfín ter interno y papila anal hip er­
trófica).
R ecto sig m o id o sco p ia
La rectosigm oid oscopia no es sustitu tiva de la an osco p ia
en la ev alu ación del cond u cto anal, pero es m uy im portan-
F ig . 2 6 - 1 . T ip o s d e a n o s c o p io s m á s u tiliz a d o s e n p r o c to lo g í a . A , d e P r a tts . B ,
de P e n n in g to n . C , m o d if ic a c ió n de C h e ls e a - E a to n . D , d e F a n s le r E, de
H ir s c h m a n . F , d e F e r g u s o n - M o o n . G , d e H íll- F e r g u s o n .
186 III ■ E n fo q u e d ia g n ó s tic o -te ra p é u tic o o r ie n ta d o a p ro b le m a s
te para descartar enferm edad proxim al h acia e l recto y sig­
m oide. El exam en con rectosigm oid oscopio rígido es un
estudio fácil, de bajo costo y a cce sib le , por lo que suele
realizarse en la m ayor parte de p acien tes que acu d en a
consu lta proctológica, a m enos que existan con train d ica­
cio n es. Es muy im portante tam bién ser m uy cuidadoso, ya
que, p articu larm en te con la rectosig m oid oscop ia rígida,
pueden provocarse m olestias m uy im portantes al enferm o.
Por ello , en países desarrollados, se prom ueve el uso de la
sigm oidoscopia flex ib le, lo que no sig n ifica que la recto­
sigm oidoscopia se haya abandonado en esos p a íses, y m e­
nos en M éxico, lejos de ello todavía, ya que al costo del
sigm oidoscopio flexible es con sid erab lem en te m ás alto. Un
estud io recien te en el Instituto N acional de C ien cias M édi­
cas y N utrición Salvad or Z ubirán dem ostró, adem ás, que
es bien tolerado.6 En el capítu lo 22 se presenta la técnica
de la rectosigm oid oscopia, tanto con instrum ento rígido
com o con el flexible. Debe destacarse que, a pesar de las
controversias m encionad as, una de las p rincip ales u tilid a­
des de la rectosigm oid oscopia rígida es la m ed ición más
exacta de la d istan cia de los tum ores rectales respecto del
m argen anal.
R E F E R E N C IA S
1. B in d e r o w S R , W e x n e r S D . A n o -r e c ta l d ise a s e: s o r tin g o u t a n a l
c o m p la in ts . En B a r k in JS, R ogers A I (e d s .). D if f ic u l t D e c is io n s
in D ig e s t iv e D is e a s e s , 2 n d e d . S t L o u is ( M O ) : C V M o s b y ,
1 9 9 4 :2 8 9 -3 0 6 .
2 . N iv a tv o n g s S . D ia g n o s is . E n G o rd o n P H , N iv a tv o n g s S (e d s .).
P r in c ip le s a n d P ra c tic e o f S u r g e r y fo r th e C o lo n , R e c tu m , a n d
A n u s , 2 n d e d . S t L o u is ( M O ) : Q u a l i t y M e d ic a l P u b lis h in g ,
1 9 9 9 :8 8 -1 5 1 .
3 . S m it h L . P e ria n a l d e r m a to lo g ic d is e a s e . E n G o rd o n P H , N iv a t ­
v o n g s S (e d s .). P r in c ip le s a n d P ra c tic e o f S u r g e r y fo r th e C o lo n ,
R e c tu m , a n d A n u s , 2 n d e d . S t L o u is ( M O ) : Q u a l it y M e d ic a l
P u b lis h in g , 1 9 9 9 : 3 0 4 - 3 2 2 .
4 . K e ig h le y M R B , W i lli a m s N S . S u r g e r y o f th e A n u s , R e c tu m a n d
C o lo n , 2 n d e d . L o n d re s : W B S a u n d e rs , 1 9 9 9 .
5 . L a n e F R . H is t o r y t a k in g a n d re g io n a l e x a m in a t io n . En: M a z ie r
W P , L e v ie n D H , L u c h te fe ld M A , S e n a g o re AJ (e d s .). S u r g e r y o f
th e C o lo n , R e c tu m , a n d A n u s , 1st e d . P h ila d e lp h ia : W B S a u n ­
d e r s , 1 9 9 5 :6 6 -7 2 .
6 . M a s s W , J im é n e z R , T é ll e z O , G a rc ia -O s o g o b io S , P o n c e d e L e ó n
S , T a k a h a s h i T. E v a lu a c ió n p ro s p e c tiv a d e l d o lo r y to le r a n c ia a
la re c to s ig m o id o s c o p ia r íg id a . R e v G a s tro e n te ro l M e x 1 9 9 9 :6 4
(re s ú m e n e s ):5 0 -5 0 .
 27
Juan Mier y Díaz ■ Teodoro Romero Hernández
IN T R O D U C C IO N
El dolor abdom inal agudo es un síntom a frecuente. S e c a l­
cu la que, de cada 50 0 0 0 0 habitantes, cin co ingresarán en
un servicio de cirugía cada día; uno o dos más se quejarán
de dolor abdom inal después de un accid en te.' Por d efini­
ció n . el dolor es de in icio súbito y el paciente acude al hos­
pital dentro de los prim eros 1 0 días de iniciad os los sín to ­
mas. El esp ectro del dolor abdom inal agudo varía desde
enferm edades relativam en te triviales, hasta aquellas que
ponen en peligro inm ediato la vida del enferm o; m uchas de
estas alteraciones pueden originarse en trastornos colorrec­
tales. En el presente capítu lo se exponen de una manera
racional los principios generales del abordaje diagnóstico y
terapéutico del síndrom e abdom inal agudo, con esp ecial
énfasis en los aspectos relacionadas con las enferm edades
colorrectales.
C A RA C TER ISTICA S DEL S IN D R O M E
A B D O M IN A L A G U D O
Se llam a síndrome abdom inal agudo a la presentación de
síntom as y signos — principalm ente dolor— en esta región
anatóm ica, que pueden ser causados por diversas alteracio­
nes. En la mayoría de p acien tes e l trastorno causal se origi­
na dentro de la cavidad abdom inal, pero ocasionalm ente
puede estar en alguna otra región del cuerpo (com o ocurre
en la neum onía basal o el infarto del m iocardio). Además,
aunque la posibilidad de requerir tratam iento quirúrgico es
una de las principales características del dolor abdominal
agudo, diversas alteraciones deben tratar de diagnosticarse
sin exploración quirúrgica, por ser susceptibles de tratam ien­
to m édico, por lo menos in icialm en te (p. ej., pancreatitis
aguda o d iv erticu litis aguda). Además de presentar los li-
neam ientos diagnósticos y terapéuticos generales, en este
capítulo se hará esp ecial m ención de las causas que atañen
al colon, sin entrar en detalles sobre las más com unes, com o
apendicitis, co lecistitis, oclu sión del intestino delgado, tras­
tornos ginecoobstétricos, pancreatitis aguda y la úlcera pép­
tica perforada, entre otros.
Sem iología
Cuando las circu n stan cias lo perm itan, se debe hacer un
interrogatorio cuidadoso, exam inar al paciente y sistem ati­
zar las pruebas que ayudan a establecer el diagnóstico y
planear el tratam iento.
Resulta esencial una atención total y concentración a b ­
soluta en todo lo que el paciente d ice y en su com porta­
m iento. La persona con p eritonitis perm anece quieta y luce
Síndrome de dolor
abdominal agudo
gravem ente enferm a; la que sufre có lico se agita constan te­
m ente. Asim ism o, es posible ir detectando algunas altera­
cion es evidentes, com o d istensión abdom inal im portante,
ruidos intestinales (borborigm os), ictericia o el típico olor a
melena.
A n te ce d e n te s
Dentro del interrogatorio cabe destacar probables alteracio­
nes concom itantes, com o serían estados de inm unosupre-
sión, en cuyo caso el reto diagnóstico se increm enta, pues­
to que la m orbilidad y la m ortalidad son más altas. Ocurre
así en el lupus eritem atoso sistém ico ,2 la in fección por HIV,3
la corticoterapia en enferm edad inflam atoria intestinal, y
en el cáncer y el trasplante ren al, entre otros. No debe sos­
layarse el resto de padecim ientos que afectan al individuo,
ante todo aquéllos de tipo crónico-degenerativo o que ha­
yan requerido intervención quirúrgica abdom inal, o accesos
previos de dolor de abdomen.
D olor
La sem iología del dolor es muy com pleja. Es el principal
motivo de consu ltas al m éd ico y requiere m ucho cuidado
en su análisis. S ir Z achary Cope lo d escribía en su obra4
com o un dolor de m ás de 6 h en un pacien te antes sano, por
lo general, por una cau sa quirúrgica. Los parám etros que
deben investigarse en forma inexorable en el dolor son: si­
tio, intensidad, carácter propio, irradiación, fenóm enos que
lo preceden, acom pañan o siguen, cau sas que lo agravan,
dism inuyen o calm an, ritm o y periodicidad.5 De esta m ane­
ra, el epigastrio es sitio de irrad iación de m olestias origina­
das en d istintos órganos, com o estóm ago, duodeno, apéndi­
ce, vías biliares, hígado, páncreas, colon, íleon , anexos ge­
nitales y, en ocasiones, órganos extraabdom inales (infarto
del m iocardio, neum onías, problem as de esófago). El dolor
del colon puede transm itirse al hipogastrio e irradiarse a
todo el abdom en, lo cual sig n ifica que el dolor visceral de
este órgano, al llegar a la segunda neurona del asta posterior
de la médula esp inal, puede esta b lecer con ex ió n con las
fibras som áticas de la región y en ton ces interpretarse com o
proveniente de las zonas cu táneas correspondientes.
La intensidad puede variar según la sensibilidad del su­
jeto y el grado de lesión; sin em bargo, la presen cia de taqui­
cardia o sudación pueden dar una idea de la intensidad. El
carácter propio depende frecu entem ente del tipo anatóm ico
de daño; el dolor ardoroso o quem ante guarda relación con
estados inflam atorios de la m ucosa; la sen sación de pesan­
tez o hinchazón indica un origen m uscular (puede ser ato­
nía o distensión), y el carácter de calam bre es dado por con ­
tracción m uscular intensa o espasm o y se le denom ina de
187
 188 III ■ E n fo q u e d ia g n ó s tic o -te ra p é u tic o o r ie n ta d o a p ro b le m a s
tipo có lic o o pungitivo. El ritm o se refiere a la relación h o­
raria y cotid ian a del dolor con la ingesta de alim entos, un
aspecto en que debe considerarse el reflejo gastrocólico. La
periodicidad se refiere a su presentación a lo largo del año.
En ocasiones, el paciente puede precisar cuándo se inicia el
dolor, lo cu al habla a favor de un proceso agudo que puede
relacionarse con perforación o estrangulam iento. A veces
existe el antecedente de un traum atism o al que probable­
m ente no se le da la im portancia requerida y en otras se
trata de relacionar el traum atism o con el dolor sin que tenga
ninguna participación en la fisiopatogenia real. Cuando existe
p eritonitis, cu alquier m ovim iento agrava el dolor. Si duele
el hom bro hay que sospechar irritación su bfrén ica. Algunas
veces el vóm ito alivia tem poralm ente el dolor de la obstru c­
ción. Los analgésicos, por lo general, palian la m olestia, lo
cual puede ser engañoso, así que debe evitarse su prescrip­
ción hasta con tar con un diagnóstico y un plan terapéutico.
N áusea y vó m ito
La náusea y el vóm ito son dos síntom as que pueden ayudar
al d iagnóstico. El dolor, por lo general, precede al vóm ito en
p ad ecim ientos de resolución quirúrgica, la náusea es co ­
mún en la enferm edad litiásica, y el vóm ito suele ser un
in cid ente tardío cuando se trata de obstru ccion es colónicas.
D iarrea y estreñim iento
La diarrea y el estreñim iento son datos im portantes. Hay
que investigar si otros m iem bros de la fam ilia padecen a u ­
m ento del núm ero de evacuaciones, si hay rastros hem áticos
o, com o ya se m encionó, m elena. O bien, cuando hay obs­
tru cción, es im portante la incapacidad para evacuar y can a­
lizar gases.
Síntomas g in e c o ló g ic o s
Los síntom as ginecológicos son datos im portantes. Aunque
en m u jeres jóvenes es grande el núm ero de laparotom ías
que resu ltan negativas, un em barazo ectó p ico puede ser
mortal.
Síntomas urinarios
La reten ció n aguda es más com ún en el varón maduro. El
d olor abdom inal exacerbado por la m icción traduce infla­
m ación del peritoneo vesical. Hay que preguntar siem pre
sobre el color de la orina y la presencia de sangre o pus.
M e d ic a m e n to s
Hay que investigar con todo cuidado el consum o de fárm a­
cos, ya que la digital puede causar náusea y dolor abdom i­
nal y otras su stancias cau san colestasis e ictericia, por m en ­
cionar sólo algunos efectos sim uladores de abdom en agudo.
D a to s a la e x p lo r a c ió n fís ic a
No se puede separar la exploración del interrogatorio. Ya se
hizo m ención de la actitud, el estado de alerta, la respira­
ció n y la consabid a facies hipocrática en el pacien te con
peritonitis grave. Tam poco hay que olvidar que la explora­
ció n física debe ser com pleta; aunque se pone énfasis en el
abdom en, hay que revisar tam bién faringe, conducto aud iti­
vo, cu ello , tórax y extrem idades.
Constantes vitales
El pulso, la frecu encia respiratoria, la temperatura y la pre­
sión arterial son observaciones obligadas y de gran trascen ­
d encia, ya que son parám etros que traducen un síndrom e
de reacción inflam atoria sistém ica,6 el cual se establece si
se encuentran dos o más de los signos siguientes: tem pera­
tura m ayor de 38°C o m enor de 36°C, frecuencia cardiaca
m ayor de 9 0 lpm (latidos por m inuto), frecu encia respirato­
ria m ayor de 2 0 rpm (respiraciones por m inuto) o una P aC 02
m enor de 4 0 , leu cocitosis con más de 12 0 0 0 o m enos de
4 000.
In spe cción
Es im portante que pacien te y exam inador estén cóm odos.
S e recom ienda el decúbito lo más horizontal posible y el
exam inador situado a la derecha del paciente, con una b ue­
n a ilu m in ación y una tem peratura am biente adecuada; se
procura m antener cu biertos los genitales hasta el m omento
de exam inarlos. Hay que observar en busca de cica trices, la
huella de un cin tu rón de seguridad o la presencia del signo
de C ullen o Gray-Turner de las pancreatitis (equim osis peri­
u m bilical o en el flanco, respectivam ente).
M ovim ientos
Estos se m odifican con la respiración, pero si hay dolor el
pacien te trata de m antener inm óvil esta zona. En ocasiones,
se aprecia pu lsación de la aorta, m ovim ientos fetales en su
caso, o m ovim ientos intestinales, ante todo en el anciano o
en casos de gastroenteritis.
P a lpa ción
Hay que tener las m anos lim pias y tibias, las uñas recorta­
das y ser cuidadoso. La palpación puede ser superficial, o
bien, aplicando una suave presión. E xisten cuatro signos de
peritonitis: hiperestesia, resisten cia, rigidez y rebote, com o
se exp lica a continu ación.
S e dice que hay hiperestesia cuando cu alquier palpación
de la pared abdom inal cau sa dolor. Es de utilidad precisar
en qué sitio es m ás im portante, lo cu al puede hacerse de
m anera com parativa explorando por cuadrantes. S e llama
resisten cia a la percepción de la contracció n m uscular a la
palpación; puede verse, pero es más fácil percibirla. Se lla ­
ma rigidez a la contracció n involuntaria de los m úsculos de
la pared abdom inal.
El rebote es el signo m ás im portante en la exploración
física. En ocasiones, es d ifícil de obtener, pero cuando se
encuentra establece la p resen cia de peritonitis. O curre cuan­
do el peritoneo visceral inflam ado se mueve e irrita al peri­
toneo parietal. La forma más com ún de explorarlo consiste
en com prim ir suavem ente la pared del abdom en y soltarla
de m anera súbita.
Es im portante tratar de esta b lecer el tamaño de los órga­
nos intraabdom inales, para detectar un posible aum ento de
volum en o la presencia de una masa anormal.
La d istensión abdom inal puede ser causada por gases,
líquido o h eces. El em barazo su ele ser obvio y las heces
pueden detectarse a la exploración rectal.
Ningún exam en abdom inal es com pleto si no se revisan
ingles y genitales. Las hernias son com unes pero no siem ­
pre son obvias. Por ejem plo, una hernia femoral puede pa­
sar inadvertida en una m ujer corpulenta.

Es indispensable tam bién realizar tacto rectal, y vaginal
en su caso, de manera m etódica, considerando todas las es­
tructuras de la pelvis y exam inando el guante para notar la
p resencia de sangre o pus. Si existe hipersensibilid ad hacia
el lado derecho, puede tratarse de ap en d icitis; el tacto de
la trom pa puede interpretarse com o em barazo ectópico.
Percusión
Este m étodo tiene tres usos: 1) obtener el rebote, 2) detectar
crecim ien to de órganos com o la vejiga llen a, el ¿ligado o el
bazo, y c) establecer la presencia de ascitis. En ocasiones, la
pérdida de la m atidez hepática puede guardar relación con
la presencia de aire libre intraabdom inal.
A u s c u lta ció n
La presencia o ausencia de ruidos in testin ales es un signo
m uy útil. Cuando éstos son fuertes y frecu entes (‘‘peristal­
tism o de lucha"), puede tratarse de un cuadro obstructivo.
El sile n cio abdom inal, por lo general, traduce peritonitis y
es probable in d icación de cirugía.
M ETO D O S DE D IA G N O S T IC O
Los an álisis de sangre, orina, algunas radiografías y, hoy en
día, la ultrasonografía son los m ás usuales. No obstante, el
valor es relativo y ciertos exám enes sólo ayudan en el trata­
m iento de algunos pacien tes en particular.
E x á m e n e s d e la b o ra to rio
Cuando la orina presenta restos hem áticos. aspecto turbio y
un olor particularm ente desagradable cabe sospechar un cua­
dro de infección de vías urinarias. De igual forma, se puede
detectar glucosa, cetonas o bilirrubinas, que orientan el diag­
nóstico. S in embargo, exám enes más refinados, com o el cu l­
tivo, tardan dem asiado, y casi siem pre el tratam iento debe
in iciarse antes de recib ir los resultados.
Ya se m encionó la leu cocitosis y cab e esperar el predo­
m inio de neutrófilos en relación con una reacción inflam a­
toria, o d esviación a la izquierda con bandem ia si el proble­
ma inflam atorio o infeccioso es grave. La prueba puede ayu­
dar a la toma de d ecisiones, pero no establece el diagnóstico.
La p ancreatitis, por lo general, se m anifiesta por signos y
síntom as de abdom en agudo. Como se pretende evitar una
in tervención quirúrgica tem prana en casos de p ancreatitis,7
la valoración de am ilasa sérica puede ayudar en este punto.
S i se considera que otras catástrofes abdom inales pueden
m anifestarse por elevación de esta enzim a, hay que con si­
derar que bajos niveles de la enzim a d escartan la pancreati­
tis y que cifras altas reflejan con m ucha probabilidad (pero
no con certeza) que se trata de un cuadro de pancreatitis
aguda.
Es im portante la valoración de la hem oglobina. De m ane­
ra ocasional un descenso de su con cen tració n puede des­
pertar la sospecha de carcinom a del colon derecho, si bien
é ste es causa rara de abdom en agudo. Si la valoración se
hace de m anera seriada puede arrojar in d icios de la presen­
cia de hem orragia activa.
La creatinina y los electrólitos, ante todo el potasio, b rin ­
dan una idea del estado híd rico del pacien te y sirven para
evaluar el m anejo que se le brinda en este rubro. El valor
sérico del ca lcio puede resultar útil en caso de problem as
de litiasis nefroureteral o pancreatitis, en esta últim a, al dar
27 ■ S ín drom e d e d o lo r a b d o m in a l a g u d o 189
pautas para el tratam iento y la clasificació n de la gravedad
del trastorno.
Cuando el cuadro abdom inal agudo se origina en el híga­
do o el árbol biliar, conviene realizar las pruebas de función
hepática.
La gasom etría arterial es útil en enferm os m uy graves
que puedan estar h ip óxicos y requieran apoyo m ecánico
ventilatorio. Además, tam bién es útil para cla sificar la gra­
vedad de la enfermedad.
Estudios d e im a g e n
En general, se solicitan dos proyecciones e n las placas sim ­
ples de abdom en: de pie y en d ecúbito. No todos los casos
de dolor abdom inal agudo requieren radiografías; es impor­
tante recordar que la presen cia de anorm alidades es signifi­
cativa, pero su ausencia carece de significado.
La radiografía de tórax puede ayudar a confirm ar la pre­
sen cia de aire libre en el peritoneo; hay que d estacar que
una perforación proveniente del colon origina m ás gas peri­
toneal que una perforación gastroduodenal. La urografía
excretora su ele resultar útil en pacientes con traum atism o
abdom inal y hem aturia. Está indicada la tomografía por com ­
putadora en los casos de traum atism o y, ocasionalm ente, en
la investigación de aneurism as, pancreatitis y diverticu litis.
A sim ism o, es de gran utilidad cuando sobrevienen com p li­
cacion es. S i bien la ultrasonografía tiene gran aceptación
para evaluar dolor abdom inal agudo, su utilidad en el estu ­
dio del in testino es menor, por la presencia de gas. No ob s­
tante, tiene gran sen sibilid ad para dem ostrar líquido en el
peritoneo.
Lim itaciones y uso ra c io n a l d e los estudios
d e im a g e n
El dolor abdom inal agudo es uno de los retos diagnósticos
más im portantes para el cirujano y es evidente que sin un
diagnóstico correcto no puede adm inistrarse el tratam iento
adecuado. En la p ráctica m édica contem poránea las h ab ili­
dades del c lín ic o encuentran un com plem ento excelen te en
exám enes refinados, com o la tomografía axil por com puta­
dora (TAC) y los estudios de resonancia m agnética nu clear
(IRM). S in duda, estas pruebas tienen su sitio y se les debe
un lugar en la evolución del tratam iento de m u ch as enfer­
medades. S in embargo, su uso debe estar dictado por un
buen criterio clín ico , a fin de evitar retrasos en el diagnósti­
co y el tratam iento de una situación tan peligrosa com o el
abdom en agudo.
C A U S A S SELECTAS DE D O LO R A B D O M IN A L
A G U D O DE O R IG E N COLO R R EC TAL
D iv e rtic u litis a g u d a
Esta puede presentarse en una variedad de formas, pero la
m ás com ún es la inflam ación de un divertículo. M enos fre­
cuente es la peritonitis generalizada a partir de la perfora­
ción de un d ivertículo, un ab sceso pericólico, obstru cción
abdom inal por adherencias o fístula. El dolor y la h ip ersen­
sibilidad en la parte b aja del abdom en lim itados predom i­
nantem ente a la fosa iliaca izquierda son el sello distintivo
de la d iv erticu litis. Puede haber alteraciones de los hábitos
intestinales y de m icción.
Los estudios de imagen para establecer la presencia de
com p licacion es son de prim era elecció n . Un estudio de co-
190 III • E n fo q u e d ia g n ó s tic o -te r a p é u tic o o r ie n ta d o a p ro b le m a s
Ion por enem a con m aterial hidrosoluble y b aja presión
puede ayudar a establecer la presencia de perforación. El
tratam iento prim ario suele ser m éd ico y el quirúrgico se
reserva para tratar eventuales com p licacion es.8
D iv e rtic u litis c e c a l a g u d a
Se trata de un trastorno in frecu en te que se presenta de una
forma muy sim ilar a la apend icitis aguda. En el m om ento de
la operación el apénd ice es norm al, y se puefle palpar una
tum oración en el ciego o en el colon ascendentfe. La m ayo­
ría de los ciru jan os realiza resección con hem icolectom ía
d erecha, aunque persiste la controversia de si se ju stilica
una operación tan radical en los casos en que existe certeza
d iagnóstica.9
C á n c e r d e c o lo n
El cuadro que con mayor frecu encia requiere tratam iento
de urgencia es la obstrucción, que representa más de 5 0 % de
los casos. Otros son la perforación, 5% ; el sangrado, 12% ;
dolor abdom inal agudo, 1 0 % , y, rara vez, la fístula colove-
s ic a l.10
M e g a c o lo n tó x ic o
S e caracteriza por una dilatación no obstructiva del colon,
visible en imágenes radiológicas, que está vinculada a toxi­
cosis sistém ica y genera un m ínim o de tres de los signos
siguientes: fiebre > 38°C , taquicardia > 1 2 0 lpm , leu cocito­
sis > 1 0 500 células/ml, anem ia, y. por lo m enos, una de las
m anifestaciones sigu ientes: deshid ratación, alteración del
estado de con cien cia e hipotensión.
Las cau sas m ás com unes son: inflamatorias, com o colitis
inflam atoria crónica in esp ecífica y enferm edad de Crohn;
infecciosas, por bacterias com o Clostridium difficile y espe­
cies de Salmonella, Shigella, Cam pylobacter o Yersinia-, por
parásitos com o Entamoeba histolytica y esp ecies de Cryp­
tosporidium, y por virus com o los citom egalovirus (CMV),
ante todo en pacientes con in fecció n por HIV. Otros cuadros
precursores son el sarcom a de Kaposi y el estado posquim io­
terapia.
El tratam iento suele ser m éd ico, tendiente a restaurar la
m otilidad normal y d ism in u ir el riesgo de perforación, in­
cluyend o m onitorización en terapia intensiva, reposo in tes­
tinal, antibióticos de am plio espectro, reanim ación enérgica
con líquidos, nutrición parenteral, tran sfusiones sanguíneas
cuando sea necesario, retirar todos los antiespasm ódicos,
vigilancia diaria con placas sim ples de abdom en, biom etría
hem ática y electrólitos sérico s; tratam iento esp ecífico c o n ­
tra CMV, C. difficile y E. histolytica, y operar sin tardanza
cuando la dilatación sea progresiva, se em peore el estado
tóxico, fracase el tratam iento m édico o haya signos de per­
foración o hem orragia."
C o litis n e u tro p é n ic a
Es una entidad clínico-patológica que se caracteriza por un
síndrom e de reacción inflam atoria sistém ica vinculada a tras­
tornos hem atológicos o un estado de neutropenia por otras
razones, por lo general, los efectos farm acológicos de la qui­
m ioterapia. El daño de la m ucosa ileocecal es probablem en­
te el in icio del problema. Los síntom as, que son inespecíficos,
se resum en en náusea, vóm ito, dolor abdom inal, distensión
y diarrea (puede tener restos hem áticos). Su ele presentarse
fiebre y el antecedente de ad m inistración de agentes cito-
tóxicos en la sem ana anterior. Por un m ecanism o aún des­
conocido, la leucem ia p er se puede producir un cuadro si­
m ilar al abdom en agudo. No hay un tratam iento óptim o, ya
que la cirugía conlleva alta m orbim ortalidad. No obstante,
cada caso debe tratarse de m anera individ ual.12
Ile o c o ló n ic o y v ó lv u lo
Cuando el colon se distiende, sobreviene el riesgo de perfo­
ración, en particular cuando el diám etro es mayor de 10 a 12
cm. Es urgente realizar m aniobras descom presivas. En oca­
sio n es, el diagnóstico de vólvulo es evidente, aun desde
la placa sim ple de abdomen (“signo del grano de café ). La
seudoobstrucción colónica, llamada síndrom e de Ogilvie, es
un trastorno idiopático vinculado con otros problem as mé­
dicos. En la m ayor parte de los casos se resuelve por medios
m édicos o con descom presión colonoscópica. Con menor
frecuencia se requiere cirugía.13
D iversas
Existen otras causas de perforación del colon con el conse­
cuente cuadro abdom inal agudo, com o puede ser el trauma­
tism o o la presencia de cuerpos extraños, pero es digno de
m ención que otras prácticas, com o la geofagia (hábito de co ­
m er tierra), especialm ente en pacien tes psiqu iátricos, em ­
barazo o estados de déficit nu tricion al, pueden cau sar per­
foración del sigm oide.14 En todos estos casos el tratam iento
es quirúrgico.
R E F E R E N C IA S
1. B r itto n J. T h e a c u te a b d o m e n . En: M o r r is PJ, M a l t R A (e d s .).
O x f o r d T e x tb o o k o f S u rg e ry , 1st e d . N u e v a Y o rk : O x f o r d U n i-
v e r s itv P res s , 1 9 9 4 : 1 3 7 7 - 9 5 .
2 . M e d in a F, A y a la A . (a ra LJ. B e c e rra M . M ir a n d a J, Fra g a A . A c u te
a b d o m e n in s y s te m ic lu p u s e ry th e m a to u s : th e im p o r ta n c e o f
e a r ly la p a r o to m y . A m I M e d 1 9 9 7 ; 1 0 3 : 1 0 0 - 1 0 5 .
3 . T h u k u v a t P ), C o n n o lly G M , Fo rb es A . G a z z a r d B G . A b d o m in a l
p a in in H I V in f e c t io n . Q J M 1 9 9 1 :7 8 :2 7 5 -8 5 .
4 . S ile n W . C o p e 's E a rly D ia g n o s is o f th e A c u t e A b d o m e n . 1st ed.
N u e v a Y o rk : O x f o r d U n iv e r s it y Press, 1 9 9 1 :2 9 2 .
5 . M a r t in - A b r e u L. F u n d a m e n to s d e l D ia g n ó s tic o . 5a e d . M é x ic o
D F: M é n d e z C e rv a n te s E d ito r e s , 1 9 8 2 : 5 9 5 - 0 0 0 .
6 . Jones G R . L o w e s JA. T h e s y s te m ic in f la m a t o r v re s p o n s e s y n ­
d r o m e as a p r e d ic to r o f b a c le r a e m ia a n d o u tc o m e fr o m sep sis.
Q J M 1 9 9 6 :8 9 :5 1 5 -5 2 2 .
7. M i e r J, L u q u e E . C a s tillo A . R o b le d o F, B la n c o R . E a r ly v ers u s
la t e n e c ro s e c to m y in s ev e re n e c r o t iz in g p a n c r e a t it is . A m J S u rg
1 9 9 7 : 1 7 3 : 7 1 - 7 5 .'
8 . C u n n in g h a m M A , D a v is J, K a u p s K . M e d ic a l v e rs u s s u rg ic a l
m a n a g e m e n t o f d iv e r t ic u lit is in p a tie n ts u n d e r age 4 0 . A m J
S u rg 1 9 9 7 :1 7 4 :7 3 3 -3 6 .
9 . U e d a P. H a l l D . G ia n t c o lo n ic d iv e r t ic u lu m . N e w E n g l J M e d
1 9 9 5 :3 3 3 :2 2 8 .
10. C a m p io n e O , V iv a r e l li M . M a r r a n o M , P a s q u a lim E , C a lo G ,
O r a z i G . E m e r g e n c y p re s e n ta tio n o f c o lo re c ta l m a lig n a n c ie s :
e x p e rie n c e o f an e m e rg e n c y s u rg e ry u n it . B r it J S u rg 1 9 9 8 :8 5 :1 3 -
14.
11. S u n il S , L a M o n t J. T o x ic m e g a c o lo n . L a n c e t 1 9 9 8 : 3 5 1 : 5 0 9 - 5 1 3 .
12 W i lli a m s N , S c o tt A D . N e u t r o p e n ic c o lit is : a c o n t in u in g s u r g i­
c a l c h a lle n g e . T h e B rit J S u r g 1 9 9 7 ; 8 4 : 1 2 0 0 - 1 2 0 5 .
1 3 . M a r t í n e z G . A lv a r e z -T o s ta d o F. R o m e r o T . B la n c o R. E x p e r ie n ­
c ia e n d e s c o m p re s ió n c o ló n ic a e n d o c e p a c ie n te s m e d ia n t e ce-
c o s to m ía . C ir G e n 1 9 9 8 :3 :2 2 6 -2 2 9 .
1 4 . W o y w o d t A . K iss A . P e rfo ra tio n o f th e s ig m o id d u e to g e o p h a g ia .
A r c h S u rg 1 9 9 9 :1 3 4 :8 8 -8 9 .
 28 Hemorragia gastrointestinal
i
IN T R O D U C C IO N
La hemorragia gastrointestinal es uno de los principales datos
clín ico s que puede presentar un pacien te con enferm edades
del colon, recto o ano. El esp ectro de su gravedad puede ir
desde una hemorragia m icroscópica que origine pocos sín ­
tom as y sea un dato incid ental de laboratorio, hasta el otro
extrem o, en el cual puede haber sangre visible en las eva­
cu acion es que señ ale una hemorragia exanguinante que pon­
ga en peligro la vida. El prim er caso no debe desdeñarse ya
que puede im plicar un diagnóstico im portante, com o c a rci­
noma. Los esp ecialistas a l cuidado de personas con enfer­
medades de la región de colon, recto y ano deben tener una
idea clara de las cau sas posibles de la hemorragia y del
método diagnóstico y terapéutico sindrom ático en la entidad.
En el presente capítu lo se revisan los aspectos que permiten
el diagnóstico y tratam iento de la hemorragia gastrointesti­
nal com o una entidad nosológica, si bien las características
esp ecíficas de las m últiples cau sas posibles se revisan en
los capítu los correspondientes. Además, aunque por d efini­
ció n las enferm edades de colon, recto o ano ún icam ente
cau sarían hem orragia gastrointestinal baja, tanto para su
d iferenciación com o por su m ayor frecu encia se revisan a l­
gunos aspectos m uy generales de la hem orragia del tubo
digestivo alto.
D EFIN IC IO N E S
Es necesario esclarecer algunos términos que frecuentem ente
se em plean en referencia al paciente con hem orragia gastro­
in testin al.'
Se llam a hemorragia gastrointestinal alta a aquélla cuyo
origen es proxim al respecto al ángulo de Treitz (unión duo-
denoyeyunal).
Hemorragia gastrointestinal baja es la originada en un
punto distal respecto al ángulo de Treitz. Resulta entonces
que, de acuerdo con esta d efinición, el intestino delgado se
considera com o tubo digestivo bajo. Hemorragia gastroin­
testinal oculta o m icroscópica es la pérdida de sangre gas­
trointestinal que no es posible detectar sobre bases clín ica s,
sin o únicam ente con resultados laboratoriales (sangre o cu l­
ta en heces, anemia).
Hemorragia gastrointestinal de origen incierto es la pér­
dida de sangre gastrointestinal, m icroscópica o m acroscópi­
ca, cuyo origen no puede establecerse a pesar de un método
de diagnóstico apropiado. H em atem esis es el vóm ito con
sangre, que puede ser fresca o en posos de café; invariable­
mente es de origen gastrointestinal alto.
M elena son evacuacion es de color negro, de consistencia
dism inuida, fétidas. Las características se deben al contacto
M ario Arturo Ballesteros Amozorrutia
de la sangre con el ácido clorhíd rico. Por lo general, se ori­
gina en el tubo digestivo superior, aunque pueden producir
m elena hem orragias del tubo digestivo inferior que no son
intensas. S e ha dem ostrado que se n ecesitan hasta 100 mi
de sangre para producir una evacu ación m elénica, aunque
inclu so el paso de sangre a nivel del ciego puede ocasionar
evacuaciones de este tipo en una cantidad cercana a 300 mi,
lo cual pone de relieve que para dar esa característica a las
evacuaciones es más im portante el tiem po de tránsito intes­
tinal, que a veces lo es más, in clu so, que la intensidad de la
hemorragia.
S e llam a hem atoquecia a las evacuaciones de color rojo
brillante o color vino tinto. Aunque, por lo general, se origi­
na en el tubo digestivo inferior, las hem orragias m uy in ten ­
sas de la porción superior pueden generar hem atoquecia.
M uchos autores op inan que el térm ino rectorragia no
debería utilizarse en un sentid o general, porque im plica una
entidad diagnóstica. S in embargo, su uso es frecuente en la
práctica clín ica. S e aplica a evacu acion es de sangre fresca o
acom pañadas de ella. Por lo com ún, im plica un origen anal
o rectal, aunque se ha dem ostrado que cu alquier lesión del
colon izquierdo puede tam bién originar evacuaciones de este
tipo.
EV A LU A C IO N Y R E A N IM A C IO N IN IC IA L
A ntes de intentar la identificación del sitio anatóm ico de
origen o la causa de una hemorragia, se requiere una rápida
evaluación inicial del estado hem odinám ico. La coloración
y el estado de hidratación de las m ucosas, pero p articu ­
larm ente la frecu encia cardiaca (FC) y la ten sión arterial
(TA), son elem entos de ju icio m uy im portantes, parámetros
que, de encontrarse alrededor de cifras norm ales, requieren
valoración del ortostatism o; éste existe si al tom ar la FC y la
TA inicialm ente en decúbito y luego en posición sedente se
encuentra un aum ento de 2 0 lpm o más, o una dism inución
de la presión sistólica de 2 0 mmHg o más, o de la presión
d iatólica de 10 mmHg o m ás.2 Debe docum entarse también
la diu resis en forma horaria. Sim u ltán eam en te a la evalua­
ción se corrigen los problem as encontrados. Es conveniente
aportar oxígeno ad icional, líquidos cristaloid es en un prin­
cip io y, ante la ausencia de respuesta o persistencia de la
hemorragia, adm inistrar paquetes globulares.
EV A LU A C IO N SE C U N D A R IA
Una vez estabilizado el paciente, puede precederse a reali­
zar un interrogatorio y un exam en físico m ás detallados.
Deben averiguarse anteced entes de hem orragia digestiva,
191
192 III ■ E n fo q u e d ia g n ó s tic o -te ra p é u tic o o r ie n ta d o a p ro b le m a s
úlcera péptica, neoplasias, discrasias sanguíneas, em pleo de
antiin flam atorios no esteroides (AINE), esteroides, an ticoa­
gulantes, enferm edad sistém ica asociada, en general, e in­
su ficien cia hepática, en particular, ya que estas últim as au­
m entan el riesgo de muerte. La exploración física debe incluir
el estado cardiopulm onar y abdom inal, id en tificar signos
de in su ficien cia hepática o de hipertensión porta, com o te-
langiectasias, hipotrofia tem porom aseterina, hipotrofia tenar
o hipotenar, palm as hepáticas, ausencia de vello axilar, h i­
potrofia testicular, esplenom egalia, ascitis o edem a de m iem ­
bros inferiores, y otras.
U na vez com pletada la docum entación de datos clín ico s
debe tratar de precisarse la posibilidad de que la hem orra­
gia tenga origen alto o bajo, la intensidad de la m ism a, así
com o los diagnósticos d iferenciales probables de acuerdo
con los datos encontrados. Este e je rcic io c lín ic o perm ite
aplicar un m étodo de diagnóstico m ás racional.3,1
ETIO LO G IA
En general, la hem orragia gastrointestinal se presenta con
mayor frecu encia en la porción alta que en la baja, a una
razón aproxim ada de 8 :1 . En un estudio de un equipo mul-
tid iscip linario acerca de hemorragia digestiva realizado en
la C lín ica M ayo en 4 17 pacientes con hem orragia gastroin­
testin al,5 la m ayoría (82% ) presentó hem orragia gastrointes­
tinal de tubo digestivo superior. La causa m ás frecu ente de
hemorragia de la porción superior es la enferm edad acido-
péptica. Los AINE son cau sa de enferm edad acidopéptica
en 10 a 15 % de lo enferm os que los ingieren y de hem orra­
gia en 3 a 4 pacientes al año, por cada 1 0 0 0 que los ingieren
en forma habitual. De hecho, por lo m enos 5 0 % de los pa­
cientes con hem orragia digestiva tiene antecedente de in­
gesta de AINE, lo que la convierte en el factor de riesgo más
im portante, y lo es más cuando se acom paña de em pleo de
esteroides o consum o excesivo de bebidas a lcoh ólicas.6
La hem orragia baja tiene un origen más frecuente en co ­
lon y recto, y las causas principales son la enferm edad d i­
verticular y las angiodisplasias, principalm ente en an cia­
nos.7 S in em bargo, las cau sas de hemorragia gastrointestinal
son m últiples y variadas (cuadro 28-1). En el estudio m en­
cionado de la C línica Mayo se identificaron cin co causas
más frecu entes en el grupo total de pacien tes, en lo referen­
te a hem orragia de vías altas y bajas, que incluyeron úlceras
gástricas (83 pacientes), úlceras duodenales (67), erosiones
(41), varices (35) y enferm edad diverticular (2 9 ).5 Empero,
debido a la gran cantidad de enferm edades que pueden diag­
nosticarse com o cau sa de hem orragia g astro intestin al, se
sugiere adoptar un m étodo de diagnóstico sistem ático para
C u a d r o 2 8 - 1 . C a u s a s d e h e m o r ra g ia d e l tu b o d ig e s tiv o b a jo
D iv e r tic u lo s is A r t e r it is
A n g io d is p la s ia s U lc e r a e s te rc o rá c e a
A n g io m a s C o lit is a m ib ia n a
M a lfo r m a c io n e s Ile o c o litis tifo id ic a
a rte rio v e n o s a s Ile o c o litis f ím ic a
P ó lip o s H ip e r p la s ia lin f o id e
H e m o r r o id e s D iv e r t íc u lo d e M e c k e l
F is u ra a n a l C o litis u lc e r o s a c ró n ic a
C a r c in o m a in e s p e c ífic a
S a rc o m a E n fe r m e d a d d e C ro h n
U lc e r a is q u é m ic a
increm entar la probabilidad de dem ostrar una enferm edad
in clu so rara en este tipo de pacientes.
La enferm edad hem orroidal posiblem ente sea la causa
global más frecu ente de hemorragia gastrointestinal b aja en
pacientes am bulatorios, pero, por lo general, no es una ca u ­
sa de hem orragia m asiva que curse con alteraciones hem o-
dinám icas.
D IA G N O S T IC O
Con el p a cien te razonablem ente estable y ante la ob ten ­
ció n e interp retación in icia l de los datos clín ico s recab a­
dos, debe in icia rse el proced im iento d iagnóstico, co n la
finalidad prin cipal de ubicar el sitio anatóm ico de la h e­
m orragia, así com o la cau sa. Prácticam ente desde la ca n a li­
zación in icia l del p acien te se so licita una biom etría hom é­
rica. tip ifica ció n y pruebas cruzadas con 2 a 4 unidades de
paquete globular, tiem pos de coagu lación, pruebas de la
fu n ció n hep ática y q u ím ica sanguínea. La sospech a c lín ica
ofrece una orien tación respecto al probable origen alto o
bajo de la hem orragia en la m ayoría de los p acien tes, au n ­
que, en ocasiones, puede ser in cierto . La orien tación res­
pecto a si la hem orragia es de origen alto o bajo no m odifi­
ca el tratam iento in icia l, aunque influye su stan cialm en te
en la secu e n cia y exten sió n del m étodo de estudio.
H e m o rra g ia d ig e s tiv a a lta
En pacientes sin hem atem esis en quienes se sospecha he­
morragia alta, es útil colocar una sonda nasogástrica para
aspirar el contenid o, que si es hem ático corrobora el sitio
anatóm ico alto de origen, pero que no lo desearla en caso de
no aspirarse sangre (probabilidad de error de 15% ). El estu ­
dio más im portante en los pacientes con hemorragia diges­
tiva alta es la endoscopia gastrointestinal, que puede definir
el origen, causa, actividad y riesgo de recurrencia.8 Es im ­
portante advertir que la endoscopia por lo general se realiza
cuando el pacien te está ya estabilizado. La serie gastroduo­
denal no es de utilidad en p acien tes con hemorragia activa.
H e m o rra g ia d ig e s tiv a b a ja
Por su m enor frecu encia y por la posibilidad de que la h e­
morragia alta tam bién se m anifieste por hem atoquecia, a l­
gunos gastroenterólogos recom iend an la colocación de una
sonda nasogástrica para aspirar el contenid o, tomando en
cu enta los factores de error señalados en el apartado a n te ­
rior ante un aspirado negativo. Por las m ism as razones, aun­
que con m enor unanim idad, algunos autores recom iendan
una endoscopia alta com o estudio inicial.
La rectosigm oidoscopia con instrum ento rígido es un es­
tudio accesib le y barato que debe consid erarse en la evalua­
ció n inicial de la hem orragia baja. Adem ás de la posibilidad
de establecer la causa, si esto no sucede, perm ite com probar
el origen m ás proxim al respecto al lím ite exam inado. Sin
embargo, la colonoscopia total se ha convertido en el estu­
dio m ás im portante en los pacientes con hemorragia gastro­
intestin al baja debido a que casi todas (80 a 9 0% ) las hem o­
rragias de este origen provienen de la zona de colon y recto.
M útiples autores han dem ostrado que en la m ayoría de
los pacientes es posible realizar la colon oscopia tras una
preparación con polietilenglicol que se infunde a través de
la sonda nasogástrica unas horas antes de realizar el estu ­
dio.9 " La hem orragia por enferm edad d iv erticu lar y las
angiodisplasias colón icas destacan entre las enferm edades

que es posible dem ostrar con este m étodo, las cuales pue­
den producir una hem orragia de tipo exanguinante, en es­
p ecial en ancianos. Además, en algunos estudios se co n sta­
ta que, a pesar de encontrar en una mayoría enferm edad
diverticular, la fuente hem orrágica no son los divertículos
sin o alteraciones angiodisplásicas, razón que vuelve más útil
la colonoscopia.
Por tanto, es m uy im portante recalcar que, sobre todo en
ancianos, no debe asum irse com o la cau sa de la hemorragia
el sólo hecho de conocer la existen cia de enferm edad diver­
ticular. En una serie retrospectiva de 3 9 pacientes operados
por hem orragia gastrointestinal m asiva en el Instituto Na­
cional de C iencias M édicas y N utrición Salvador Z ubirán12
se encontró que 90 % de las cau sas correspondió a una e n ­
fermedad de colon o recto v 6 2 % del total de pacientes tuvo
afección del colon derecho, ya fuera sola o com binada con
el resto del colon. Las causas de la hem orragia fueron diver­
ticu losis, angiodisplasia o am bas en 5 6 % (dos pacientes tu­
vieron diverticu losis, pero sangraron por angiodisplasia),
diagnósticos que predom inaron considerablem ente en a n ­
cianos, en com paración con los dem ás diagnósticos. Llamó
la atención que algunos estud ios reconocidos en la actu ali­
dad, com o la colon o scop ia, tuvieron una u tiliz a ció n por
debajo de lo esperable (70% ). El estudio de colon por enema
no es de utilidad en pacientes con hem orragia activa inten­
sa. La hemorragia gastrointestinal, independientem ente de
su sitio o causa, surge al ocurrir ruptura de la pared en un
vaso sanguíneo, sea vena o arteria: por ello, puede localizar­
se el sitio de extralum inización por m edio de una angiogra­
fía visceral. La angiografía visceral, que debe in clu ir el estu­
dio del tronco ce liaco y de las arterias m esentérica superior
e inferior, es un estudio útil en pacien tes con colonoscopia
negativa o en los que no se pudo realizar colonoscopia. T ie ­
ne el inconveniente de requerir hem orragia intensa para
sum inistrar datos positivos, estim ada com o de 0 .5 a 1 mi/
m in corno m ínim o.' A sim ism o, tiene el inconveniente de
con stitu ir un estudio invasivo y requ erir un radiólogo ex ­
perto y equipo con que no se cu enta en cu alquier hospital.
La colonoscopia, tanto com o la angiografía, tiene el po­
tencial de brindar oportunidad de tratar la hemorragia, com o
se expone m ás adelante. E xiste tam bién la posibilidad de
realizar gammagrafía con eritrocitos m arcados, estudio que
tam bién docum enta el sitio de extralum inización de la sa n ­
gre con m aterial radiactivo, orientando con ello al sitio ana­
tóm ico de la hemorragia. Tiene la ventaja de proporcionar
datos positivos con hemorragia de m enor cu antía, a partir
de valores que algunos autores señalan en 0.1 ml/min,3 pero
conlleva la desventaja de ser un estudio m enos esp ecífico
que la angiografía y, por lo general, se solicita cuando la
colonoscopia fue negativa o no pudo realizarse o no se c o n ­
sideró realizar una angiografía debido a una hemorragia de
escasa intensidad, a que la hem orragia es interm itente, o a
la falta de disponibilidad técn ica de la angiografía. S in em ­
bargo, al obtener un gammagrama positivo frecuentem ente
se prefiere realizar en ese m om ento una angiografía, antes
de tomar d ecisiones terapéuticas, en particular, de cirugía,
por la m enor especificid ad ya señalada.
TRATAM IENTO
Desde las seccion es precedentes se subrayaron la valora­
ción in icial y la estabilización del paciente. El tratam iento
d efinitivo depende de la causa de la hem orragia y se divide
tam bién de acuerdo con su sitio de presentación. Debido a
la m ultiplicidad de las causas, en esta sección se revisan
2 8 ■ H e m o rra g ia gastro in te s tin a l 193
sólo los aspectos globales de tratam iento, con énfasis en las
ind icacion es quirúrgicas de la hem orragia m asiva, o aque­
llas enferm edades que destacan por su m ayor frecu encia.
Para el tratam iento de la hem orragia de tubo digestivo alto
se rem ite al lecto r a otras fuentes. La hem orragia gastroin­
testinal baja suele ced er espontáneam ente en 75 y hasta 90%
de los episodios con las solas m edidas de apoyo.3 Por ello,
el tratam iento esp ecífico sólo debe consid erarse ante la he­
morragia activa docum entada por angiografía o colon o sco­
pia, o bien, en e l caso de recurren cias frecu entes y ante la
sospecha de hemorragia reciente, sugerida por coágulos ad­
heridos o arterias visibles.
E l tratam iento quirúrgico con siste, por lo general, en la
resección quirúrgica del segm ento localizado preoperatoria­
m ente durante el diagnóstico, a fin de p recisar el sitio de
hemorragia y obtener m ejores resultad os.12 D esafortunada­
m ente, con gran frecuencia se realizan operaciones de m a­
nera prem atura, por ignorar la alta frecu encia con que este
tipo de episodios responde espontáneam ente, o sin dispo­
ner de un diagnóstico com pleto, lo que puede con d u cir a
reseccion es in n ecesarias o en zonas equivocadas; de e llo re­
sultan mayor morbilidad com o recurrencia de la hemorragia.
En tiem pos recien tes se com enzó a preconizar el trata­
m iento end oscópico de lesiones en el colon, por lo com ún,
em pleados en estómago y duodeno. En una serie de 121
pacien tes de la UCLA,10 se realizó colonoscopia en el curso
de las prim eras 6 a 1 2 h de su ingreso al servicio de urgen­
cias. Los prim eros 73 pacientes, cuando la hem orragia per­
sistía o generaba inestabilidad hem odinám ica, fueron trata­
dos con hem icolectom ía, en tanto que en los últim os 4 8 se
intentó la iny ección de adrenalina o electrocoagulación b i­
polar, previo lavado anterógrado intenso que perm itió reali­
zar este tipo de intervención. Seguidos a tres años en pro­
m edio, aquellos que recibieron tratam iento end oscópico no
requirieron cirugía y tuvieron m enos com p licacion es que el
grupo tratado quirúrgicam ente. No obstante, no debe nunca
olvidarse que la gran mayoría de las hemorragias por diver­
tícu los o angiodisplasias cede de m anera espontánea, com o
tam poco que la pared del colon, en particular en el ciego y
en los divertículos, es m ucho más delgada que la del estó­
mago o del duodeno. Esta característica exige el uso ju icio ­
so y en extrem o cuidadoso de tratam ientos com o la termo- ,
coagulación o la electrocoagulación bipolar; está prohibida
la electrocoagulación m onopolar y la in y ección debe re s­
tringirse al em pleo de adrenalina diluida. Cuando estas le­
siones se d etectan en cond iciones de hemorragia reciente y
recurren te, pero no de hem orragia activa, es cu estionab le su
tratam iento end oscópico toda vez que suelen ser m últiples
y a m enudo la hem orragia recurre.
Las proctitis cosecu tivas a radiación pueden tratarse hoy
con electrocoagulación de argón, con buenos resultados, para
d ism inu ir la cantidad necesaria de transfusiones. Cuando
se delim ita el sitio de hemorragia m ediante angiografía se­
lectiva el em pleo de vasopresina intraarterial d etien e su
actividad en 35 a 9 0 % de los pacien tes. Empero, por lo m e­
nos en 5 0 % recurre al interrum pir la infusión, por lo que
cada vez más se em plean ém bolos m icroesféricos de Gelfoam
o, m ejor aún, Microcoils, siem pre con el riesgo de necrosis
de la pared intestinal por la oclu sión de las arterias term i­
nales cuando la infusión no es lo bastante sele ctiv a .13 El
tratam iento quirúrgico debe consid erarse cuando la hem o­
rragia persiste a pesar de realizar los procedim ientos antes
m encionados, particularm ente si la necesidad de transfu­
sión es m ayor de 4 unidades en las prim eras horas, situ a­
ció n en la que 5 0 % de los enferm os term ina por requerir
ciru gía.7
194 III ■ E n fo g u e d ia g n ó s tic o -te ra p é u tic o o r ie n ta d o a p ro b le m a s
La causa de la hem orragia y su posible recurrencia es
otro factor por consid erar al m omento de decidir la n e cesi­
dad de cirugía. En el caso de la enferm edad de C rohn.11 la
recurrencia de hemorragia es de 50% . aun cuando se logre
controlar la hem orragia in icia l, por lo que siem pre debe
contem plarse la operación en estos enferm os con hem orra­
gia intensa; la resección dism inuye a 10% el riesgo de recu­
rrencia. Muy distinto es el caso de pacientes con diverticu-
losis o angiodisplasias asociadas, en cuyo caso más de 80%
de los que presentan hem orragia masiva no sufren recurren­
cia una vez que se logra su d etención espontánea o m edian­
te tratam iento endoscópico. S in embargo, esta proporción
de 20 a 30% de enferm os que tienen recurrencia por diver-
tícu los seguirá presentándola, por lo que tam bién es una
indicación para cirugía. En la bibliografía se destaca que los
divertículos que presentan m ayor riesgo de hem orragia se
localizan en el colon d erech o .'5 De hecho, es muy frecuente
que m uchos de estos p acien tes tengan divertículos panco-
lónicos, exceptuando el recto por sus características anató­
m icas. Por esta razón, algunos autores recom iendan com o
procedim iento preferente la realización de colectom ías sub­
t o t a l s con anastom osis ileo rrectales.16 De acuerdo con es­
tos autores la eficacia para el tratam iento de la hemorragia
es mayor, de modo que m ejora el pronóstico al dism inuir la
m orbilidad relacionada con la recurrencia de los divertícu­
los. R ecientem ente, el grupo de la C línica Mayo encontró
que alrededor de 5 0 % de los divertículos sangrantes tenía
localización colónica izquierda5, por lo cual la mayoría de
los autores no recom ienda la resección subtotal del colon
com o tratam iento preferente de la hemorragia diverticular
sin o, más bien, enfocar el tratam iento en general hacia el
sitio en que se dem uestra la existen cia de la hemorragia,
realizando una resección segm entaria de la m anera ya des­
crita. En la serie del INCM NSZ. una hem icolectom ía dere­
ch a fue el tratam iento em pleado en cerca de 4 0 % de los
enferm os.'5Asim ism o, la posible coexistencia de angiodispla­
sias en el h em icolon derecho y divertículos en el izquierdo
genera incertidum bre, ya que la mayoría de las ocasiones,
aun en hem orragias m asivas, al m om ento de realizar los
estudios endoscópicos y angiográficos la hemorragia se en ­
cuentra inactiva, con recurren cias interm itentes en los pri­
m eros días. En esta circu nstan cia, su elen ser las angiodispla­
sias el sitio de sangrado y la hem icolectom ía derecha el tra­
tam iento.
En el caso de angiom as in testin ales, la hem orragia recu­
rren te su ele ser in d ica ció n para ciru g ía y requ iere una
enteroscopia transoperatoria para su localización y resec­
ció n selectiva.
La m ortalidad inherente a la hem orragia de vías digesti­
vas b ajas es m uy variable en los inform es, que la ubican
desde 0 % , en series end oscópicas pequeñas, hasta 4 0 % . en
operaciones de urgen cia.'2 Esto refleja la im portancia de la
selecció n de los casos quirúrgicos, particu larm ente aquéllos
con hem orragia m asiva que d ificu lta m antener la estabili­
dad hem odinám ica.
REFERENCIAS
1 . F is c h e r JE, N u s s b a u m M S , C h a n c e W T . L u c h e lte F. M a n if e s t a ­
tio n s o f g a s tro in te s tin a l d is e a s e . E n : S c h w a r t z S I (e d s .). P r in c i­
p le s o f S u rg e ry . 7 th e d . N u e v a Y o rk : M c G r a w - H i ll, 1 9 9 9 :1 0 3 3 -
1079. ' . „
2 . F a u c i A , B r a u n w a ld E , Is s e lb a c h e r K . W ils o n ), M a r t i n J, K as p e r
D . H a u s e r S , L o n g o W (e d s .). H a r r is o n 's P r in c ip le s o f In te r n a l
M e d ic in e . 1 4 t h e d . N u e v a Y o rk : M c G r a w - H i ll. 1 99 8 .
3 . G ra c e H E . A p p r o a c h to th e p a t ie n t w i t h gro s s g a s tro in te s tin a l
b le e d in g . E n : Y a m a d a T . T e x tb o o k o f G a s tro e n te ro lo g y , 2 n d ed.
P h ila d e lp h ia : )B L ip p in c o t l. 1 9 9 1 : 0 7 1 - 6 9 8 .
4 L ic h te n s te in D R . M a n a g e m e n t o f n o n v a r ic e a l u p p e r g a s tro in ­
t e s t in a l h e m o r r h a g e . E n : W o lf e M M . T h e r a p y o f D ig e s tiv e
D is o r d e rs . 1st ed. P h ila d e lp h ia : W B S a u n d e r s , 2 0 0 0 :1 2 7 -1 ;>2.
5 . G o s to u t C ). W a n g K K , A h lq u is t D A , e t a l. A c u te g a s tro in te s tin a l
b le e d in g : e x p e rie n c e o f a s p e c ia liz e d m a n a g e m e n t te a m . I C lin
G a s tro e n te ro l 1 9 9 2 ;1 4 :2 6 0 -7 .
6 . M a t h e w s o n K , P ugh S , N o r t h f ie ld T C . W h ic h p e p tic u lc e r p a ­
t ie n t s b le e d ? G u l 1 9 8 8 :2 9 :7 0 -4 .
7 . V e rn a v a A M , M o o re B A , L o n g o W E , )o n s o n F E . L o w e r g a s tro in ­
te s tin a l b le e d in g . D is C o lo n R e c tu m 1 9 9 7 : 4 0 : 8 4 6 - 5 8 .
8 . E a s tw o o d G L . E n d o s c o p y in g a s tro in te s tin a l b le e d in g : a re w e
b e g in n in g lo r e a liz e th e d r e a m ? ) C lin G a s tro e n te ro l 1 9 9 2 :1 4 (e d i-
t o r ia l) : 1 8 7 -9 1 .
9 . C h a u d r y V, H y s e r M , G ra c ia s V H . G a u F C . C o lo n o s c o p y : th e
i n i t i a l test f o r a c u te lo w e r g a s tro in te s tin a l b le e d in g . A m S u rg
1 9 9 8 ;6 4 :7 2 3 -7 .
1 0 . J en s en D M , M a c h ic a d o G A , J u la b h a R, K o v a c s T O ( , . U rg e n t
c o lo n o s c o p y fo r th e d ia g n o s is a n d t r e a tm e n t o f s e v e re d iv e r ­
t ic u la r h e m o rrh a g e . N E n g l J M e d 2 0 0 0 ; 3 4 2 : 7 8 - 8 2 .
11. Jensen D M , M a c h ic a d o G A . C o lo n o s c o p y f o r d ia g n o s is a n d tr e a t­
m e n t o f s ev e re lo w e r g a s tro in te s tin a l b le e d in g : r o u tin e o u tc o m e s
a n d cost a n a ly s is . G a s tro in t E n d o s e C lin N A m 1 9 9 7 ; 7 : 4 7 7 - 9 8 .
1 2 . G a r c ía -O s o g o b io S , R e m e s -T ro c h e J M , T a k a h a s h i 1 , B á rre lo JC,
U s c a n g a L. T r a ta m ie n to q u ir ú r g ic o d e la h e m o r ra g ia d e l tu b o
d ig e s tiv o bajo : e x p e rie n c ia e n e l In s t it u t o N a c io n a l d e C ie n c ia s
M é d ic a s y N u t r ic ió n S a lv a d o r Z u b ir á n . R e v In v e s t C lin 2 0 0 2 :5 4
(e n p re n s a ).
1 3 . O h n is h i K , T a k a y a s u K , T a k a h a s h i M . T r a n s h e p a tic o b lit e r a t io n
o f e s o p h a g e a l v a ric e s u s in g s ta in le s s s te e l c o ils c o m b in e d w it h
h y p e r t o n ic g lu c o s e a n d g e lfo a m . J C lin G a s tro e n te ro l 1 9 8 5 ;7 :
2 0 0 -7 .
14. P a rd i D S , L o ftu s EV . T r e m a in e W J , e t a l. A c u t e m a jo r g a s tro in ­
t e s tin a l h e m o r rh a g e in in f la m m a t o r y b o w e l d is e a s e . G a s tro in t
E ndose 1 9 9 9 :4 9 :1 5 3 -7 .
1 5 . Z u c k e r m a n D O , P ra k a s h C . A c u te lo w e r in t e s t in a l b le e d in g .
G a s tro in t E n d o s e 1 9 9 8 ;4 8 :6 0 6 -1 6 .
1 6 . D ra p a n a s T . P e n n in g to n D G . K a p p e lm a n M . L in d s e y ES. E m e r ­
g e n c y s u b to ta l c o le c to m y : p r e fe r r e d a p p r o a c h lo m a n a g e m e n t
o f m a s s iv e ly b le e d in g d iv e r t ic u la r d is e a s e . A n n S u r g 1 9 7 1 :1 7 7 :
5 1 9 -5 2 6 .
 29
• V ictoriano Sáenz Félix ■ Carlos Raúl Sáenz Figueroa
IN T R O D U C C IO N
Uno de los síndrom es clín ico s que puede identificarse en
pacientes con enferm edades de colon y recto es el de ob s­
trucción intestinal, ya sea causado por alteraciones propias
de este órgano (com o carcinom a) o com o com p licación de
una operación colorrectal previa (adherencias posoperato-
rias). Estos factores explican , en general, la gran mayoría de
las obstrucciones intestinales. El m édico que trata las enfer­
medades de colon y recto tiene la obligación de poder dis­
tinguir entre un cuadro de obstrucción intestinal alta o baja
y los principios de su diagnóstico y tratam iento. En el pre­
sente capítu lo se revisan los aspectos m ás im portantes para
su evaluación com o entidad nosológica. En el capítu lo 27 se
revisan los principios del síndrom e de dolor abdom inal agu­
do que, en ocasiones, puede presentar cierta sobreposición
con el síndrom e obstructivo; sin embargo, casi siem pre es
posible distinguirlos.
D E F IN IC IO N E S Y C L A S IF IC A C IO N
La obstru cción intestinal es la interrupción parcial o com ­
pleta del flujo norm al del contenido intestinal en uno va­
rios niveles, lo que im pide el tránsito norm al de la boca al
an o.1 El térm ino se refiere, en general, a un origen m ecáni­
co (interrupción de la continuidad por cau sas intralum ina-
les, com o tum ores, o extralu m in ales, com o adherencias pos-
operatorias), pero puede haber tam bién un origen extra-
m ecánico; por ejem plo, anorm alidades agudas en la m otili­
dad gastrointestinal, principalm ente por hipom otilidad (íleo
adinám ico) o, con m enor frecu encia, espasticidad difusa del
tubo digestivo (íleo d inám ico), com o se observa en algún
tipo de in toxicacion es, com o el saturnism o.1 Seudoobstruc­
ción es un térm ino ap licab le a un trastorno m otor crónico
que afecta al intestino delgado con cierta frecu encia y más
rara vez, al colon, m ientras que seu d oobstru cción aguda
se aplica a la dilatación predom inante del colon derecho,
llam ada tam bién síndrom e de O gilvie.2 Es im portante d is­
tinguir e stas dos ú ltim as entid ad es de una o b stru cción
m e cán ica para e v itar o p era cio n e s in n e c e sa ria s. E xisten
m ú ltip les clasificacio n e s del síndrom e obstructivo in tes­
tinal, algunas muy extensas; los autores recom iendan la cla ­
sificación siguiente, debido a su mayor utilidad en la p rác­
tica clín ica.
Síndrome de obstrucción
intestinal
Raúl Salas González ■ Joel Vázquez G arcía
A. O bstrucción intestinal sim ple (sin deterioro circu la­
torio)
a) Alta
i) Intestino delgado proxim al
ii) Intestino delgado distal
b) Baja (colon o recto)
B. O bstrucción de asa cerrada
C. O bstrucción con estrangulación
Estas dos últim as, com o la ob stru cción sim ple, tam bién
pueden clasificarse de acuerdo con su sitio de obstrucción
(intestino delgado proxim al, d istal o colon y recto). El sen ti­
do práctico de esta cla sifica ció n rad ica en que la obstru c­
ción sim ple no constituye una urgencia quirúrgica, porque
no hay deterioro circu latorio, a d iferencia de las otras dos
categorías.
E T IO L O G IA Y E P ID E M IO L O G IA
Las cau sas de obstrucción m ecánica e íleo adinám ico se rese­
ñan en el cuadro 29-1 y los trastornos vinculados a seudoobs­
tru cción, en el cuadro 29-2. En térm inos globales, la forma
más frecu ente de obstru cción intestinal es el íleo adinám ico,
que no debe confundirse con las cau sas m ás frecu entes de
obstru cción m ecánica, que se desglosan m ás ad elan te.1 El
íleo adinám ico puede obedecer a m ú ltiples causas, p rin ci­
palm ente íleo posoperatorio, desequilibrio hidroelectrolíti-
co (principalm ente hipopotasem ia), traum atism os abdom i­
nales, infección (retroperitoneal, in tratorácica, pélvica), etc.
Entre los procesos inflam atorios lim itados al abdom en que
cond icionan la producción de un íleo segm entario, conoci­
do com o asa centinela, destacan algunos de origen a nivel
colorrectal, com o la apend icitis y la d iv erticu litis aguda.
No obstante, tam bién órganos situados a distintos nive­
les pueden producir este síndrom e obstructivo, com o ocu­
rre con la pancreatitis aguda y la co lecistitis. La seudoobs­
trucción intestinal puede ser secundaria a algunos padeci­
m ientos de m úsculo liso (escleroderm ia, am iloidosis) o neu-
ropáticos (Parkinson). También hay casos prim arios que tien ­
den a englobarse com o de origen “idiopático”. S e desconoce
la causa exacta de la seudoobstrucción aguda del colon o
síndrom e de Ogilvie, aunque los factores identificados en su
desarrollo se resum en en el cuadro 29-3; el más frecu ente es
el antecedente de cirugía reciente, porque la mayoría de estos
195
196 III ■ E n fo g u e d ia g n ó s tic o -te ra p é u tic o o r ie n ta d o a p ro b le m a s

C u a d r o 2 9 - 2 . A lte ra c io n e s v in c u la d a s a s e u d o o b s tru c c ió n c ró n ic a
Cuadro 29-1. C a u s a s d e o b s tru c c ió n in tes tin al

A m ilo id o s is
a ) M e c á n ic a s
D ia b e te s m e llit u s
In t e s t in o d e lg a d o
D is t r o f ia m io tó n ic a s
• a d h e r e n c ia s p o s o p e ra to ria s
E n fe r m e d a d d e P a rk in s o n
• h e r n ia s d e p a r e d a b d o m in a l
E s c le ro d e rm ia
i. h e r n ia s in te r n a s
H ip o p a r a t ir o id is m o
i i . h e r n ia s d ia fra g m á tic a s
H ip o t ir o id is m o
i i i . v ó lv u lo
In to x ic a c io n e s , e n v e n e n a m ie n to s
• in tu s u s c e p c ió n
M e d ic a m e n to s
• tu m o r e s (le io m io m a s , a d e n o c a r c in o m a s , lin f o ig a s , e tc ,]
• A n tid e p r e s iv o s t r ic íc lic o s
• c á lc u lo s ( íle o b ilia r )
• C lo n id in a
• e n fe rm e d a d e s in fla m a to r ia s (e n fe rm e d a d d e C ro fin )
• F e n o l ia c in a s
• p á n c r e a s a n u la r
S e u d o o b s tr u c c ió n p r im a r ia
• c a r c in o m a to s is p e r ito n e a l
S e p s is
• s e u d o q u is te p a n c re á tic o
T r a u m a t is m o e s p in a l
• c u e rp o s e x tra ñ o s
T r a u m & Iis m o p o r r a d ia c ió n
• bezoar
• c o n g é n ito s (a tre s ia , d u p lic a c io n e s in te s tin a le s , d iv e r t íc u lo
d e M e c k e l)
• e s te n o s is
• p a ra s ito s is
C o lo n y re c to
• c a r c in o m a en el colon o recto es el carcinom a, hasta en 60% , seguido
• c o m p lic a c io n e s d e e n fe rm e d a d d iv e r tic u la r de com p licacion es de la enferm edad d iverticular y el vólvu­
• v ó lv u lo lo, con cifras d el orden de 10 a 1 3 % .” O tras alteraciones,
• c u e r p o e x tra ñ o s com o estenosis e intusu scepción, registran porcentajes me­
• p a rá s ito s nores (fig. 29-1, a color). En general, las adherencias pos-
• b a r io operatorias no se reconocen com o causa im portante de ob s­
• e n d o m e tr io s is
trucción colón ica. La obstru cción del colon predomina en
• e s te n o s is is q u é m ic a
el lado izquierdo en más de 5 0 % de los ca so s.’ En M éxico,
b ) N o m e c á n ic a s
Ile o a d in á m ic o
la causa de obstru cción m ás frecuente de intestino delgado
• P o s o p e ra to rio es sim ilar a la de otros países (ad herencias y hernias).*''
• D e s e q u ilib r io h id r o e le c t r o lit ic o (s o d io , p o ta s io , m a g n e s io ) R ecientem ente, en una pu blicación del Hospital G eneral
• P a n c r e a titis a g u d a de M éxico se señ ala que las hernias son la causa m ás fre­
• S e p s is in tr a a b d o m in a l cu en te de ob stru cción m ecánica del intestino delgado, en
• N e u m o n ía su ca su ística .10 No obstante, este dato es discordante con las
• P ie lo n e f r it is estadísticas de la mayor parte de los hospitales m exicanos,
• H e m o p e r ito n e o
com o es el caso del Hospital G eneral de M éxico, quizá debi­
• P e r ito n itis q u ím ic a
• S e u d o o b s tr u c c ió n in te s t in a l (a g u d a y c ró n ic a )
do a las d ife re n c ia s en la p o b la ció n de p a c ie n te s. Un
Ile o d in á m ic o
estudio recien te del Instituto N acional de C iencias M édicas
• In to x ic a c ió n p o r m e ta le s p e s a d o s (p lo m o ) y N utrición Salvad or Zubirán (INCMNSZ) confirm a a las
• U r e m ia adherencias com o la cau sa global más frecuente tanto de
obstru cción originada en el intestino delgado com o dentro
de la totalidad de cau sas de obstru cción alta y b aja.9

p acien tes se encuentra en el periodo posoperatorio inm e­

diato, p rincip alm ente de las áreas cardiológica, ortopédica,
ginecológica o urológica.3 C u a d r o 2 9 - 3 . F a c to r e s r e la c io n a d o s c o n s e u d o o b s tru c c ió n a g u d a
La ob stru cción m ecánica se presenta con m ayor frecu en­ (s ín d ro m e d e O g ilv ie ) __________________
cia en el intestino delgado. E stadísticas recientes de Estados
A n e s te s ia g e n e r a l r e c ie n te
Unidos revelan que 2 0 % de todos los ingresos hospitalarios
A n o r m a lid a d e s e le c tro lític a s
por síntom as abdom inales agudos corresponden a obstru c­
C ir u g ía r e c ie n te
ció n intestinal y que en ese país se realizan alrededor de • C a r d ia c a
300 000 operaciones quirúrgicas por este trastorno al año. • A b d o m in a l
Por otra parte, la m ortalidad operatoria es de 3 a 5% , las • O r to p é d ic a
com p licacion es se elevan a cifras de 1 0 a 25% cuando existe • U ro ló g ic a
estrangulación, y la m ortalidad aum enta de 10 a 37% en O b s té tr ic a
relació n con factores com o retraso en el tratam iento, edad D ia b e te s
avanzada y trastornos com órbidos.4 Estos datos correspon­ F ra c tu ra d e c a d e ra
In fe c c io n e s graves, s u b y a c e n te s
dan sólo a la obstru cción del intestino delgado.
In s u f ic ie n c ia c a rd ia c a c o n g e s tiv a
En Estados U nidos, la cau sa m ás frecuente de obstru c­
M e d ic a m e n t o s
ció n a este nivel son ad h erencias posoperatorias y com o • A n tid e p r e s iv o s
segunda cau sa se id entifica a las hernias de la pared abdo­ • F e n o tia c in a s
m in al.' A dem ás, importa destacar que uno de los grupos de N e u m o p a t ía o b s tr u c tiv a c ró n ic a
pacientes que más aqueja adherencias posoperatorias es el T ra s to rn o s n e u ro ló g ic o s s u b y a c e n te s
de los que fueron som etidos a cirugía de colon . En ese país, U r e m ia
la cau sa m ás frecu ente de obstrucción m ecánica originada
 2 9 ■ S ín drom e d e o b s tru c c ió n in testin al 197

cam bios son m ás rápidos en el prim ero, porque su calibre

En M éxico, e l carcinom a de colon y recto no parece ser
es m enor que el del colon, y sus paredes, m enos habituadas
la p rim era cau sa ca te g ó rica de o b stru c ció n b a ja , p o si­
a la distensión. Por otra parte, el m esenterio del co lo n esta
blem en te en relación con la m enor in cid en cia de cáncer
colorrectal en este medio. En algunas pu blicaciones se iden­ relativam ente fijo, de modo que es m enos proclive a la le­
tific a n e l v ó lv u lo y las c o m p lic a c io n e s de la e n fe rm e ­ sión vascular. _ .
La válvula ileocecal tiene im portancia fisiopatológica en
dad d iverticular com o cau sas m ás frecuentes que el cáncer
la ob stru cción colónica. Cuando la válvula es com petente
colorrectal, en p acien tes con ob stru cción b aja evaluados
(mayoría de pacientes), es rara la d istensión proxim al de
en hospitales de la Ciudad de M éxico.810 En la serie recien ­
intestino delgado, lo cual origina una ob stru cción en asa
te del INCM NSZ, no obstante, el cán cer de colon fue una
cau sa más com ún de obstru cción colón ica que los vólvu- cerrada (sitio prim ario de obstru cción en la parte d istal y
válvula en la proxim al), con los m ayores riesgos ya com en­
los y la d iv erticu litis.9 Aun considerando deTnanera global
tados de com plicaciones isquém icas. Por la m ism a razón, el
las cau sas altas y bajas de ob stru cción mecánifca, las adhe­
vóm ito no es un síntom a predom inante en la obstrucción
rencias posoperatorias son la m ás frecuente, a pesar de que
colón ica; m ás bien destaca la d istensión colón ica proxim al
en p acien tes no operados lo son las h ern ias ab d o m in a­
les. Estos datos son com patibles tam bién con la mayor parte a la obstrucción.
de los escaso s estud ios publicad os que se han realizado
en los hospitales m exicanos. El con o cim ien to de la frecuen­
cia de las cau sas de ob stru cción es útil para la toma de C U A D R O C L IN IC O
d ecisiones, sin olvidar que existe una gran cantidad de po­
La sintom atología guarda relación con el sitio de obstru c­
sibles enferm edades que originan cuadros obstructivos in­
ció n y el tiem po de evolución del pad ecim iento.111 El dolor,
testin ales, algunas de las cuales son m uy raras (cuadro 29-1).
la ausencia de expulsión de gases y h eces, así com o el vóm i­
to, constitu y en los tres elem entos básicos. De acuerdo con
C ohn,12 al abordar un caso en que sospecha ob stru cción in­
FISIO PA TO LO G IA
testin al el cirujano debe preguntarse:
Las alteraciones fisiopatológicas se relacionan directam ente
1. ¿S e trata realm ente de una obstru cción intestinal?
con el nivel y el grado de ob stru cción del in testin o .1" La
au sencia de canalización de gases a través del ano es uno de 2. ¿La obstru cción es com pleta o parcial?
los datos clín ico s principales en el síndrom e obstructivo in­ 3. ¿Cuál es el tiem po de evolución?
testin al, lo cual se debe a que la m ayor parte del gas intesti­ 4. ¿S e ha producido estrangulación?
5. ¿E xiste desequilibrio hid roelectrolítico?
nal se ingiere por la boca a diferencia de los líquidos intes­
6. ¿Con qué urgencia debo indicar tratamiento quirúrgico?
tin ales, que resultan de producción local. Al establecerse
una obstru cción , se interrum pe la canalización de gases por
El dolor es un síntom a tem prano en la mayoría de los
el ano y se produce d istensión intestinal progresiva, por la
pacientes con obstru cción intestinal. Por lo general, es d ilu ­
acu m ulación de nitrógeno, el m ayor com ponente del gas
so o se circu n scrib e a las porciones centrales del abdom en.
intestinal, al cual el tubo digestivo no puede absorber. Tam­
Es de tipo có lico , en coin cid en cia con los periodos de m a­
bién se acum ula el líquido producido en zonas proxim ales
yor actividad peristáltica, adem ás de que en general es más
al sitio de obstru cción (saliva, secrecion es biliopancreáticas,
intenso cuando existe una ob stru cción m ecánica alta.
gástricas, intestinales, etc.), ya que se interrum pen los m e­
La náusea y el vóm ito son datos característicos; en la
canism os habitu ales de flujo del sodio y agua del intestino a
obstru cción m ecánica alta el vóm ito puede ser de tipo biliar
la sangre, lo que fomenta la retención de una gran cantidad
y de in icio m ás tem prano, y en la obstru cción ileal distal
de líquido intraintestinal, que contribuye a la distensión.
puede adquirir características fecaloides y m al olor (por so-
La distensión intestinal origina m enor absorción (perpe­
brepoblación bacteriana proxim al a la obstru cción ). Puede
tuando la acu m ulación de secrecio n es y mayor distensión)
haber hipo asociado. No hay can alización de gases por recto
y ocasiona d ism inución del flujo de sangre, que es la razón
ni evacu acion es, aunque un dato interesante en la obstru c­
que puede conducir a la necrosis intestinal o a la perforación.
Estos acontecim ientos son más intensos en la obstrucción ció n alta es que puede existir elim in ació n de heces algún
tiem po después de ocurrido el fenóm eno obstru ctivo, pro­
en asa cerrada (obstrucción proxim al y distal al asa), por lo
venientes de la porción de intestino distal al bloqueo.
que la isquem ia o perforación se esperan en fase más tem ­
Por últim o, otras m anifestacio n es c lín ic a s pu ed en ser
prana. Puede presentarse tam bién fuga m uy im portante de
secundarias a la enferm edad causal com o tal y entre éstas se
líquidos y electró litos (en esp ecial potasio) hacia la luz in­
cu entan el estreñim iento, la hemorragia y pérdida de peso
testin al, de donde resultan d eshid ratación y alteraciones
en cá n ce r colorrectal, o evacuaciones de color grosella en
electro líticas (hipopotasem ia, alcalosis h ip oclorém ica), lo
in tu su scep ción, entre otras. La presencia de algunas enfer­
cu al origina alteraciones neurológicas (estupor, com a) o he-
m edades agregadas (posoperatorio de cirugía ortopédica,
m odinám icas (hipotensión, taquicardia, choqu e, oliguria o
card iaca, etc.) o episodios m últiples repetitivos, ante todo
anuria, etc.). Una gran d istensión abdom inal puede deter­
de in icio a edad tem prana, pueden despertar la sospecha de
m inar tam bién restricció n respiratoria e inclu so in su ficien ­
que existe una seudoobstrucción aguda o cró n ica, respecti­
cia respiratoria.
La población bacteriana varía en los distintos segm entos vam ente. . ,
En la exploración física deben buscarse los datos siste-
del intestino. El yeyuno proxim al es prácticam ente estéril y
m icos de desequilibrio hidroelectrolítico. En la abdom inal
en el íleon term inal se encuentran m icroorganism os colifor-
destaca la presen cia de d istensión. Los ruidos peristálticos
m es y bacteroides. Esta flora bacteriana habitual se m odifi­
son de frecu encia e intensidad altas, con un tono agudo o
ca durante el fenóm eno obstru ctivo; es decir, se produce
m etálico; estos ruidos tienden a presentarse en paroxism os,
pérdida del gradiente bacteriano entre los d istintos segm en­
coincidiendo con los periodos de m ayor dolor, que es cu a n ­
tos del intestino. Aunque estos fenóm enos puedan tener a l­
do la m otilidad intestinal trata de vencer el obstáculo (pe-
guna sim ilitud entre el intestin o delgado y el grueso, los
 198 III ■ E n fo q u e d ia g n ó s tic o -te r a p é u tic o o r ie n ta d o a p ro b le m a s
ristaltism o d e lucha). El peristaltism o de lucha que desapa­
rece, aunado a signos de irritación peritoneal, apoya el diag­
nóstico de perforación o peritonitis. Deben revisarse in ten ­
cionadam ente los posibles sitios de hernias de la pared ab­
dom inal (inguinales, um bilicales, fem orales o posquirúrgi-
cas). Por fuerza debe efectuarse tacto rectal, y vaginal en su
caso, con el fin de d efinir la presencia de m asas o tumores a
nivel pélvico y rectal. La presencia de sangre en el recto
debe despertar la sospecha de masa tumoral obstructiva intra
o extracolónica o bien de isquem ia.
Otras m anifestaciones clín ica s pueden ser Expresión de
com p licaciones. Por ejem plo, en presencia de perforación o
gangrena intestinal pueden dem ostrarse com p licacion es in­
fecciosas. fiebre o un cuadro abdom inal agudo florido. Como
se ha dicho, es útil tratar de distinguir el íleo ad inám ico de
la obstru cción m ecánica. En general, la presencia de peris­
taltism o de lucha con el dolor cólico concurrente acom pa­
ñan a la obstru cción m ecánica; no obstante, la ausencia de
peristaltism o no descarta una obstru cción m ecánica porque
en etapas m ás avanzadas de ésta el peristaltism o puede dis­
m inuir o desaparecer. Tam bién es útil distinguir la obstru c­
ción m ecánica alta de la baja; en general, el dolor có lico es
tanto m ás intenso cu an to más alta es la ob stru cción y a
m enudo no se presenta en los pacientes con obstru cción
colónica, en quienes predom ina la d istensión abdom inal. El
vóm ito de características b iliares puede orientar a un origen
alto en el intestino delgado, m ientras que el de característi­
cas fecaloid es lo hace hacia un origen ileal. Los pacientes
con obstru cción colón ica y una válvula ileocecal com peten­
te por lo general no presentan vómito. Además, conviene
distinguir entre una obstru cción sim ple (un punto de obs­
trucción) y una obstru cción de asa cerrada (puntos proxi­
m al y distal de obstru cción), porque este últim o tipo tiene
m ás riesgo de com plicaciones isquém icas y de perforación.
En general, desde el punto de vista clín ico , los pacientes
con o b stru cción de asa cerrada presentan m ás d olor; las
hernias de pared abdom inal tienden a presentar con mayor
frecu encia ob stru cción de asa cerrada, así com o aquéllos
con obstru cción co ló n ica y válvula ileocecal com petente.
Por últim o, es m uy conv eniente tratar de distinguir entre
las diversas com plicacion es isquém icas del intestino. De­
ben sospecharse en quienes tienen dolor de m ayor in ten si­
dad, ante todo s i se vuelve continu o y no es exclusivo de los
episodios peristálticos; asim ism o, en aquéllos con una obs­
trucción de asa cerrada. D esafortunadam ente, las m anifes­
taciones clín ica s e in clu so laboratoriales clá sica s (fiebre,
abdom en en madera, leu cocitosis, acidosis m etabólica) por
lo com ún no resultan útiles para el diagnóstico tem prano de
un acceso de isquem ia in testinal, sin o que pueden no pre­
sentarse hasta etapas avanzadas e irreversibles de necrosis.
D IA G N O S T IC O
Com o en cualquier pacien te que se hospitaliza con un cu a­
dro agudo, la valoración diagnóstica debe realizarse sim u l­
táneam ente a la institu ción del m étodo terapéutico in icial.
Sin embargo, para fines d id ácticos es válido separarlos. No
existe ningún exam en patognom ónico del diagnóstico ni de
las com p licaciones. S e recom ienda so licitar biom etría he-
m ática com pleta y valoraciones de glucosa, urea y creatini-
na sanguíneas, exam en general de orina, electró litos séricos
y tiem pos de coagulación. Las anorm alidades en esos estu ­
dios dependen del tiem po de evolución del cuadro, de las
con d icio n es generales del p acien te, de las enferm edades
concurrentes y de com p licacion es de la obstru cción . En eta­
pas in iciales puede haber anorm alidades m ínim as, las cu a­
les se exacerban en etapas su b secu en tes sin tratam iento.
Estos estudios pueden resultar útiles para definir el grado
de re a c c ió n in flam ato ria (le u co c ito sis c o n n eu tro filia o
bandem ia, que apoyan sufrim iento isquém ico), la función
renal (en riesgo por la hipovolem ia), el balance hidroelec-
trolítico; con m ayor frecuencia deshid ratación con hipopo-
tasem ia, alcalosis hipoclorém ica en ob stru cción de in testi­
no delgado y acidosis m etabólica en com p licacion es isqué­
m icas. En la m ayoría de los enferm os se requiere aplicar en
forma repetida todos estos exám enes básicos para conocer
la evolución del problem a y guiar las m edidas terapéuticas
sobre una base objetiva.
La placa sim ple de abdom en en dos posicion es, com ple­
m entada con telerradiografía de tórax, es un estudio muy
im portantes en este síndrom e y, en ocasion es, puede ser
todo lo que se requiera para d efin ir la situ ación anatóm ica
aproxim ada de una obstru cción y ju stifica r una operación.
D ebe subrayarse la necesidad de so licita r dos posiciones
(decúbito y de pie), porque los niveles hidroaéreos o el aire
libre intraperitoneal pueden perm an ecer ocu ltose si los es­
tudios se hacen sólo en decúbito (fig. 29-2 y 29-3). En pa­
cien tes que no pueden asum ir la bipedestación puede to­
m arse una placa con ra y o lateral o tangencial. Los principa­
les aspectos por investigar son dilatación de asas, niveles
hidroaéreos, ausencia de gas distal respecto al sitio de obs­
tru cción. edem a de pared intestinal (edem a interasa), aire
en vías biliares (sugerente de íleo biliar).
La placa de tórax de pie es el m ejor estudio para docu­
m entar aire libre intraperitoneal (indicativo de perforación),
pero puede tam bién dem ostrar una hernia diafragm ática que
explique la obstrucción , o datos restrictivos secundarios a la
distensión abdom inal, com o atelectasias, derram e pleural e
hipom ovilidad diafragm ática. Debe tratar de definirse si las
asas dilatadas son de intestino delgado o colon, para lo cual
es útil distinguir las válvulas conn iventes que atraviesan el
intestino delgado de lado a lado (im agen en pilas de m one­
das) o las haustras colónicas, que no lo atraviesan de lado a
lado. Los pacientes con obstru cción colónica y válvula ileo­
cecal com petente, por lo general no presentan distensión de
asas del delgado. Las placas de abdom en pueden ser poco
útiles para distinguir entre una ob stru cción m ecánica par­
cial y un íleo adinám ico. Entre algunos datos que, se afirma,
son de utilidad destaca la presencia de una imagen en "e sca ­
lera" de los niveles hidroaéreos, la cu al sugiere obstrucción
m ecánica, así com o la presencia de gas y d istensión tam bién
en colon, sugerente de íleo adinám ico. D esafortunadam en­
te, las placas de abdom en tam poco son de gran utilidad para
distinguir la presencia de com p licacion es isquém icas, salvo
en etapas avanzadas e irreversibles (aire libre secundario a
perforación o gas en porta). No obstante, sí pueden dem os­
trar la p resen cia de una ob stru cción com pleta y perm itir
evaluar la evolución de una obstru cción parcial, perm itien­
do con ello decisiones terapéuticas en la m ayoría de los ca­
sos de obstrucción del intestino delgado.
Cuando las placas de abdom en no perm iten tom ar una
d ecisió n terap éu tica, por lo general por la p resen cia de
una ob stru cción parcial con dudas de resolución, los estu­
dios de con traste pueden brind ar in form ació n ad icional.
A ntes de indicarlos es necesario tratar de distinguir entre
una obstru cción alta y baja porque, en general, un paciente
con una obstrucción baja no debe recib ir bario por vía oral.
Para distinguir entre una ob stru cción parcial del intestino
delgado no resuelta e íleo paralítico puede hacerse un estudio
de tránsito intestin al con bario.' Los datos que señ alan una
obstru cción m ecánica son la ausencia de paso del m edio de
 2 9 ■ S ín d ro m e d e o b s tru c c ió n intestinal 199

A B C

F ig . 2 9 - 2 . A , p la c a s im p le d e a b d o m e n , e n p o s ic ió n e r e c ta , c o n d ila ta c ió n a n iv e l d e l c o lo n p r o x im a l y n iv e le s h id r o a é r e o s ; g a s a n o r m a l e n a lg u n o s s e g m e n t o s d e l
in t e s t in o d e lg a d o d e m a n e r a m in im a , e n r e la c ió n c o n u n a v á lv u la ile o c e c a l c o m p e t e n t e . B , p la c a s im p le d e a b d o m e n e n d e c ú b ito . O b s é r v e s e la d ila ta c ió n c o ló n ic a
y la d e m a r c a c ió n t o p o g r á f ic a d e la s h a u s t r a s . C . e s tu d io d e c o lo n p o r e n e m a d e l m is m o p a c ie n t e q u e d e m u e s t r a u n a o b s t r u c c ió n a n iv e l d e l s ig m o id e , c o n p é r d id a
d e l p a t r ó n m u c o s o p o r u n a d e n o c a r c in o m a .

contraste distal a la obstru cción o el peristaltism o de lucha

radiológico o el signo del péndulo, donde se docum enta que
u n asa m uestra repetidos m ovim ientos peristálticos infruc­
tuosos para vencer totalm ente un punto (aunque pueda haber
paso parcial del medio de contraste). Si se sospecha una
obstrucción baja es preferible realizar un estudio de colon por
enem a a muy baja presión usando bario o m aterial hidrosolu-
ble. Puede docum entarse con ello el sitio y causa de la ob s­
tru cción para definir un tratam iento o, en su defecto, puede
dem ostrarse que no hay una obstru cción colónica, y entonces
se procede con m enor riesgo a realizar el estudio de tránsito
intestinal.
Olra opción diagnóstica en los pacientes con obstrucción
baja consiste en realizar una colonoscopia con mínim a insu­
flación, que ofrece la ventaja de perm itir una biopsia en pa­
cien tes con enfermedad maligna o inclu so resolver el cuadro
obstructivo agudo, de manera provisional hasta tanto se lleve
a cabo la operación electiva, e n los pacientes con vólvulo, o
d efin itiva, en la m ayoría de p a cien tes con sín d rom e de
Ogilvie.
La e lecció n entre el estudio de colon por enem a y la
colonoscopia depende de la d isponibilidad, experiencia y el
m edio hospitalario, pero am bas son buenas alternativas. Sin
embargo, debe utilizarse alguna, porque es una situación de­
sagradable y critica b le operar a un pacien te con obstrucción
colónica en quien no se consideró esta posibilidad. En cam ­
bio, al hacerlo, se en cu entra que todo el in testino delgado
está indem ne y que el sitio de ob stru cción en el colon o
recto es incierto, lo que obliga a resolver el problem a de una
F ig . 2 9 - 3 . P la c a s im p le d e a b d o m e n , e n d e c ú b ito , d e u n p a c ie n te c o n o b s t r u c ­ m anera subóptim a, a través de estud ios de últim o minuto
c ió n m e c á n ic a d e l in t e s t in o d e lg a d o . N ó t e s e la d ila ta c ió n d e la s a s a s d e l in t e s ­ o m ediante un estom a proxim al (ileostom ía) que pudo ser
tin o d e lg a d o , q u e s e d is t in g u e d e la p la c a B d e la f ig u r a 2 9 - 2 p o r la s v á lv u la s
innecesario.
c o n n iv e n t e s q u e a tr a v ie s a n la p a r e d d e la d o a la d o , o r ig in a n d o u n a im a g e n “ e n
p ila s d e m o n e d a s " . N ó t e s e t a m b ié n q u e n o s e a d v ie r te n lo s n iv e le s h id r o ­
Hay que poner de relieve que la su sp icacia clín ica es el
a é r e o s p o r q u e e l p a c ie n t e n o e s t á d e p ie . recurso más im portant ante la posibilidad de com plicacio-
200 III ■ E n fo q u e d ia g n ó s tic o -te ra p é u tic o o r ie n ta d o a p ro b le m a s
nes, sobre todo isquém icas, porque los exám enes de labora­
torio y gabinete, por lo com ún, no arrojan datos francos que
sugieran sufrim iento vascular m esentérico hasta etapas avan­
zadas y a m enudo ya irreversibles.
D IA G N O S T IC O DIFERENCIAL
E xisten entidades que se presentan con una frecu encia rela­
tivam ente m ayor que el síndrom e obstructivo intestinal y
que, en ocasiones, pueden confundirse, en particular, si cu r­
san con un íleo reflejo. Algunos ejem plos son 'p an creatitis
aguda, apend icitis agudaT o algunas otras enferm edades in ­
fecciosas o sép ticas intraperitoneales. La co litis tóxica se
relaciona más con evacuaciones diarreicas y rectorragia, pero
puede confund irse, por la dilatación colón ica secundaria.
TRATAMIENTO
Los pacientes con obstrucción intestinal pueden tener ma­
n ifestacio n es sistém icas y com plicaciones graves que po­
nen en peligro la vida. La m ortalidad tiende a ser m ayor en
aquéllos con obstru cción m ecánica de asa cerrada, con obs­
tru cción colónica, y en los que desarrollan com plicaciones
o tienen m ayor predisposición por enferm edades agregadas.
Por ello, desde su ingreso, los casos de eventual obstrucción
in testin al deben ser por lo menos del conocim iento de un
cirujano, si es que otro esp ecialista tam bién participa en su
atención.
El m anejo in icial sigue las reglas del ABC, ante todo en
pacientes con gravedad extrem a. No obstante, se destacan
otros aspectos, según se explica enseguida.
Debe interrum pirse la vía oral e instalarse una sonda
nasogástrica para descom prim ir adecuadam ente el intestino
delgado y drenar no sólo líquido intestin al sin o también
gas. S e lim itan así los m ecanism os fisiopatológicos d esen­
cadenados por la dilatación intestinal que entonces perm i­
ten una respuesta favorable extraquirúrgica en pacientes con
obstru cción parcial por adherencias. Es necesario evitar los
p rocinéticos (m eloclopram ida, cisaprida, etc.) ante la posi­
bilidad de una obstru cción m ecánica porque adem ás de au­
m entar el dolor pueden provocar perforación intestinal. El
apoyo hidroelectrolítico es im prescind ible. El líquido para
reponer las pérdidas debe ser cristaloid e, buscando resti­
tuir. adem ás, las pérdidas de potasio. Debe recordarse tam ­
bién la posibilidad de insu ficiencia renal secundaria a la
d eshid ratación, por lo que la rep osición de potasio debe
seguir a la valoración de sus niveles séricos, o bien , a la
dem ostración de que el pacien te ha presentado diuresis (a
veces es necesario colocar sonda vesical para cu an tificar y
vigilar la diuresis).
R especto a antibióticos, son recom endables cuando exis­
ta la sospecha de una com plicación isquém ica intestinal o
com o profilaxis al decidir una op eración .'3 Aunque no es
sistem ático, pacientes con enferm edades coexistentes o en
estado crítico pueden requerir m aniobras esp eciales, com o
colocación de catéter venoso central, línea arterial, em pleo
de catéter de Sw an-G anz u otras medidas.
Debe considerarse el tratam iento quirúrgico una vez que
se m ejore el estado general e hidroelectrolítico. La n e cesi­
dad de tratam iento quirúrgico urgente depende de la causa
probable (véase cuadro 29-1) y de la sospecha de com plica­
ciones. En general, en cu anto se logran mejorar, se operan
los pacientes con obstrucción m ecánica total del intestino
delgado, los que sufren obstrucción de asa cerrada, los que
tien en una hernia de pared abdom inal y aquéllos con obs­
tru cción colón ica cuyo nivel y causa se determ inaron de la
m anera señalada en el apartado precedente.
Los pacien tes con una obstru cción parcial secu nd aria a
adherencias posoperatorias pueden ser una excep ción y dan
cab id a a un tratam iento exp ectan te que in clu y e v ig ilan ­
cia con recursos terapéuticos m édicos (descom presión n a ­
sogástrica y reposición hid roelectrolítica), porque un alto
po rcen taje se resuelve de m anera espontánea en 48 h .12
Es im prescind ible vigilar estrecham ente a estos pacientes y
operar cuanto antes si surgen o se sospechan com p licacio­
nes. A sim ism o, si después de 4 8 h no hay evidencia clín ica
de que la obstru cción se resolvió, la probabilidad de que
suceda será baja, pero la posibilidad de com plicaciones au­
m enta, por lo que está indicado operar. En ocasiones, es
d ifícil distinguir erjtre una ob stru cción parcial y un íleo
adinám ico, por lo que la conducta expectante tam bién pue­
de resultar útil, con seguim iento clín ico y de gabinete muy
cercan o.
El tratam iento quirúrgico definitivo puede ser tan varia­
ble com o las cau sas posibles (véase cuadro 2 9-1). aunque
por su m ayor frecu encia es m ás probable la ob stru cción
m ecánica secundaria a adherencias intestinales posoperato­
rias, cuyos lineam ientos generales de tratam iento se e x p li­
can a continu ación.
Aunque no existe evidencia sólida, algunas recom enda­
cion es para su prevención en el transcurso de las op eracio­
nes prim arias son : evitar el cierre independiente del perito­
neo, p rescin d ir del uso de talco, realizar buena hem ostasia
y observar una m anipulación gentil de los tejid o s.1,1 Existe
un com ponente com ercial, aunque todavía no está d isponi­
ble en M éxico (Seprafilm ™ ), que ha dem ostrado dism inuir
la cantidad de adherencias, aunque es incierto si tendrá re­
levancia clín ica para dism inuir las com plicaciones clín icas
de las ad herencias.
En la actualidad, cuando un pacien te se opera por adhe­
ren cias, la mayoría de los ciru jan os ún icam ente realiza lib e­
ración de las m ism as. Otros procedim ientos no m uestran
m ayor eficacia en la crítica basada en evidencia, por lo que
son controvertidos y tienden a caer en desuso. D ichos pro­
cedim ientos pretenden fomentar las "adherencias favorables”
para que el intestino delgado quede ordenado, y son la ope­
ración de Noble o algunas de sus variantes. Estas se caracte­
rizan por colocar m aterial de sutura en el intestino o su
m esenterio para fom entar d icho orden o, en su d efecto, se
utilizan sondas in train testinales m uy largas (de Baker) con
la intención de ferulizar el intestin o, con la m ism a fin a­
lidad.
La presencia de isquem ia se trata siguiendo los p rinci­
pios enum erados en el capítu lo 6 6 , sobre todo en lo que se
refiere a la eventual necesidad de reseccion es intestinales
segm entarias.
Respecto a la obstru cción colón ica, una de las d iferen­
cias principales es la necesidad de d ejar estom as para evitar
el riesgo de com p licacion es anastom óticas en operaciones
urgentes de pacien tes sin preparación colón ica. Este riesgo
afecta, en esp ecial, a pacientes con trastornos del colon des­
cend ente o el recto. No obstante, debo tenerse en cu enta el
riesgo que im plica la segunda operación para la reconexión,
que puede ser una operación todavía m ás com plicada. Ade­
m ás, algunos pacientes incluso nunca llegan a reconectarse.
S e han d escrito anastom osis prim arias, en ocasiones, con la
utilización de una preparación colón ica transoperatoria,15-17
pero existe gran controversia. Por otro lado, para las resec­
ciones del colon derecho puede ser suficientem ente segura
una hem icolectom ía derecha prim aria, porque el contenido

intestinal se com porta de una m anera muy sim ilar a lo que
ocurre con una anastom osis intestinal.
Lo que resulta indudable es que en todas las situaciones
debe aplicarse un gran sentid o com ún e individualizar con
todo cuidado cada caso, tomando en cuenta que los principa­
les trastornos que originan ob stru cción colón ica (cáncer, di-
verticulosis, vólvulo) son problem as frecuentes en el anciano.
En algunos casos es posible obtener una resolución por
lo m enos parcial del cuadro obstructivo, com o son aquellos
pacientes que presentan un vólvulo del sigm oide en q u ie­
nes, por m edios end oscópicos o durante un estudio de co­
lon por enem a, se logra reducir el vólvulo. En efctos pacien ­
tes, durante la m ism a hospitalización, se puede alcanzar
una preparación colón ica preoperatoria y som eterlos a c iru ­
gía en térm inos m ás sem ielectivos, en la cual se pueda in ­
tentar un procedim iento con anastom osis prim aria."1De una
m anera sim ilar, en algún pacien te con d iverticu litis aguda
que ingresa por un cuadro predom inantem ente obstructivo,
puede acarrear alguna m ejoría el tratam iento m éd ico inicial
de soporte y de antibióticos, lo que genera cond icion es que
perm iten que el paciente se opere después de una manera
más electiva, que facilita la anastom osis primaria. No obs­
tante, en los casos en que la obstru cción colónica es aguda y
requiere una operación de urgencia, no es criticable la crea­
ció n de un estom a, que puede ser el procedim iento más
seguro. Si acaso, y de acuerdo con el grado de contam inación,
se valora la posibilidad de efectuar una anastom osis en ese
m om ento, con desfu ncionalización proxim al por medio de
un estom a. En la bibliografía se señala tam bién la posibilidad
de realizar anastom osis prim arias, y representa una contro­
versia vigente la necesidad de la preparación colónica pre­
operatoria.'” En estos m om entos no es posible, a partir de
los escasos estudios que lo sugieren, pensar que la mayor
parte de los pacientes con cirugía colón ica pueda operarse
sin una preparación colón ica preoperatoria, y si acaso se
decide realizar una anastom osis prim aria en un pacien te con
una obstru cción colón ica aguda debe tratarse de casos muy
bien seleccionados. Por ello, los autores y los editores reco ­
m iendan evitar la aplicación generalizada de esta conducta,
que podría cau sar morbilidad y m ortalidad im portantes.
Frente a otros diagnósticos que cursan con obstrucción
incom pleta, com o son neoplasias o esten o sis cicatrizales,
puede intentarse una preparación preoperatoria del colon
por vía oral, de la cual están disponibles algunos métodos
excelentes, com o la instilación de soluciones electrolíticas
balancead as por medio de sonda nasogástrica en distintos
volúm enes o el mismo polietilenglicol, en cuyo caso el pa­
cien te debe recibir una vigilancia muy estrecha a fin de in­
terrum pir la preparación colón ica ante la m enor sospecha
de alguna com plicación o intolerancia. En los pacientes con
obstru cción de origen maligno, otra opción terapéutica ante
casos en que no es posible una op eración curativa es la co ­
lo ca ció n de prótesis tran sen d o scó p icas para feru lizar el
colon, las cu ales ya em piezan a estar d isponibles en M éxico.
Es muy im portante distinguir a los pacientes con seudo-
obstru cción intestinal porque son propensos a sufrir opera­
ciones innecesarias. En estos casos el tratam iento será m é­
dico.
El tratam iento de la seud oobstrucción del colon de tipo
agudo (síndrom e de Ogilvie) sin com plicaciones debe ser
conservador, es decir, descom prim ir por medio de colonos-
cop ia, adem ás de lo cual pueden utilizarse algunos m ed ica­
m entos p rocinéticos o bloqueadores adrenérgicos del tipo
de la neostigm ina, cisaprida o eritrom icina.3 En ocasiones,
este esquem a puede fracasar, ante lo cual se requiere cirugía
por el peligro de perforación. En estos casos, una de las
2 9 ■ S ín drom e d e o b s tru c c ió n in testin al 201
op cion es descritas es la colocación de un tubo de cecosto-
m ía, que constitu ye una de las pocas ind icacion es que per­
m anecen vigentes para este tipo de proced im ientos.3 La in ­
tu su scep ción es una causa poco com ún de ob stru cción co ­
ló n ica pero, al ocurrir, el cirujano debe recordar que por lo
m enos 5 0 % de los casos se deben a una neoplasia maligna,
así que el tratam iento lógico es la resección quirúrgica am ­
p lia del colon con su drenaje lin fático correspondiente. En
este problem a puede participar con m enor frecu encia algún
proceso de tipo endom etriósico, el cu al tam bién debe ser
resuelto quirúrgicam ente.
REFERENCIAS
1 . F a u c i A , B r a u n w a ld E , Is s e lb a c h e r K , W ils o n J. M a r t i n J, K a s p e r
D , H a u s e r S , L o n g o W (e d s .). H a r r is o n 's P r in c ip ie s o f In te r n a l
M e d ic in e , 1 4 th e d . N u e v a Y o rk : M c G r a w - H i ll, 1 9 9 8 .
2 . D o r u d i S , B e r r y A H , K e ttle w e ll M G W . A c u t e c o lo n ic p s e u d o -
o b s tr u c tio n . B r I S u rg 1 9 9 2 : 7 9 : 9 9 - 1 0 3 .
3. Q u in t e r o S I, C a c h a fe ir o V M , V a ld o v in o s D M A . S ín d r o m e de
O g ilv ie , p s e u d o -o b s tr u c c ió n c o ló n ic a a g u d a : c o n c e p to s a c tu a ­
les e n d ia g n ó s tic o y tr a ta m ie n to . R ev G a s lro e n te ro l M e x 1 9 9 7 :6 2 :
1 1 9 -2 7 .
4 . F e ld m a n M , S c h a r s c h m id t BF. S le is e n g e r M H (e d s .). S le is e n g e r
& F o rd tra n s ’s g a s tro in te s tin a l a n d liv e r disease: p a th o p h y s io lo g y ,
d ia g n o s is a n d m a n a g e m e n t, 6 th e d .. v o l. 2 . P h ila d e lp h ia : W B
S a u n d e rs , 1 99 8 .
5 . L ó p e z KF, H o o l G R . L a v e ry IC . A b d o m in a l e m e rg e n c ie s : has
a n y t h in g c h a n g e d ? — m a n a g e m e n t a n d c a u s e s o f a c u le -la r g e
b o w e l o b s tr u c tio n . S u rg C lin N o r t h A m 1 9 9 7 : 7 7 : 1 2 6 5 - 9 0 .
6 . M c S h e r r y C K . G r a fe VVR. P e rr y H S . G le n n F S u r g e r y o f th e
la rg e b o w e l f o r e m e rg e n t c o n d itio n s . A r c h S u r g 1 9 6 9 : 9 8 : 7 4 9 -
53.
7 . G r e e n le e H B , P ie n k o s EJ, V a n d e r b ilt P C , e t a l. A c u te la rg e b o w e l
o b s tr u c lio n . A r c h S u rg 1 9 7 4 :1 0 8 :4 7 0 -6 .
8 . P e re a C o s ío R A . C e rv a n te s M o n t ie l F, J im e n e z R, C h a v e la s L lu c k
M A . F a c to re s p ro n ó s tic o s d e n e c ro s is e n la o b s lru c c ió n in t e s t i­
n a l. C ir G e n 1 9 9 6 :1 8 :2 8 -3 1 .
9 . D e la G a r z a L . E t io lo g ía d e la o b s t r u c c ió n in t e s t in a l . R ev
G a s tro e n te ro l M e x 2 0 0 1 : 6 6 : 1 9 3 - 6 .
1 0 . A t h ié G C , G u íz a r B C , C o r r a l M A , G u z m á n M I , Z a v a la L M ,
G u z m á n G M . E s tu d io d e la o b s tr u c c ió n in t e s tin a l: e x p e rie n c ia
a tra v é s d e tre s d é c a d a s . C ir G e n 1 9 9 9 ; 2 1 : 1 1 0 - 5 .
11. M c l’ h e e SJ, L in g a p p a V R , G a n o n g W F , L a n g e JD (e d s .). I ’a th o p h y -
s io lo g y o f d ise a s e: a n in t r o d u c t io n to c lin ic a l m e d ic in e , 2 n d ed.
S ta n fo r d (C T ): A p p le t o n & L a n g e . 1 9 9 7 .
1 2 . C o h n I, )r. In t e s t in a l o b s tr u c lio n . E n : B e rk JE (e d .). B o c k u s G a s ­
t r o e n t e r o lo g y , 4 t h e d .. v o l. 3 . P h i la d e lp h ia : W B S a u n d e r s ,
1 9 8 5 :2 0 5 6 -2 0 8 0 .
1 3 . T a k a h a s h i T , D o m ín g u e z G (e d s .). C u id a d o s m é d ic o s p e r io p e ­
ra to r io s , I a e d . M é x i c o . D .F.: M c G r a w - H i l l In t e r a m e r ic a n a ,
2000.
1 4 . B e ll R H . R ik k e r s LF, M u l h o l la n d M W (e d s .). D ig e s tiv e tra c t s u r ­
g e r y : a te x t a n d a tla s , 1st e d . P h ila d e lp h ia : L ip p in c o tt-R a v e n
P u b lis h e rs , 1 9 9 6 .
15. P o llo c k A V, P la y f o r t h M ) , E v a n s M . P e ro p e r a tiv e la v a g e o f th e
o b s tru c te d le ft c o lo n to a llo w s a fe p r im a r y a n a s to m o s is . D is
C o l R ec 1 9 8 7 ; 3 0 : 1 7 1 - 3 .
1 6 . K e a n e PF. O h r i S K , W o o d C B , S a c k ie r J M . M a n a g e m e n t o f th e
o b s tr u c te d le f t c o lo n b y th e o n e -s ta g e in t r a c o lo n ic b y p a s s
p r o c e d u r e . D is C o l R ec 1 9 8 8 ;3 1 :9 4 8 -5 1 .
1 7 . N a r a y n s in g h V, A r iy a n a y a g a m D C . O b s tr u c te d le f t c o lo n : o n e -
s ta g e s u r g e ry in a d e v e lo p in g c o u n tr y . ) R C o ll S u r g E d in b
1 9 9 0 :3 5 :3 6 1 -1 .
18. R e m e s -T ro c h e J M , P é r e z - M a r t ín e z C , R e m b is V . T a k a h a s h i T .
T r a t a m ie n to q u ir ú r g ic o d e l v o lv u lu s c o ló n ic o : e x p e r ie n c ia de
1 0 a ñ o s e n e l I n s t i t u t o N a c io n a l d e la N u t r i c i ó n S a lv a d o r
Z u b ir á n . R e v G a s tro e n te ro l M e x 1 9 9 7 ;6 2 :2 7 6 -8 0 .
1 9 . G e ld e r e D V, F a -S i-O e n P, N o a h L A , R ie tra PJ. P e ters e JL, B o o m
RP. C o m p lic a t io n s a f t e r c o lo re c ta l s u rg e ry w i t h o u t m e c h a n ic a l
b o w e l p r e p a r a tio n . J A m C o ll S u rg 2 0 0 2 ; 1 9 4 : 4 0 - 4 7 .
 30
Max-Schmulson Wasserman ■ M iguel Angel Valdovinos Díaz
j
IN T R O D U C C IO N
El estreñim iento, que es un síntom a y no una enferm edad,
constitu ye una de las cau sas m ás frecu entes de consulta
m éd ica.1 Aunque algunos han dado en llam ar ahora consti­
pación a este síntom a, se critica ju stificad am en te el uso de
este térm ino en relación con el aparato digestivo, en parte
porque es m ás esp ecífico de un cuadro n asal de tipo catarral
y en parte porque su reciente auge parece obedecer a una
in flu encia innecesaria del inglés constipation.2 Por otro lado,
si bien el Diccionario d e la Real A cadem ia Española admite
constipación en referencia al síntom a gastrointestinal, re­
m ite la consulta de su d efinición a la de estreñimiento, lo
cu al denota el carácter preferente de este últim o. Por esas
razones, si bien la palabra constip ación es hoy de uso fre­
cu ente en la práctica clín ica , tanto en el presente capítulo
com o en el resto de la obra se prefiere utilizar el térm ino
tradicional del idiom a castellano.
En general, el estreñim iento puede clasificarse en secu n ­
dario, vinculado al síndrom e de intestino irritable (S il), y
funcional o idiopático, que a su vez se divide en inercia
colónica y obstru cción funcional del piso pélv ico .3'4 La m a­
yoría de los pacientes responde al tratam iento a base de
medidas generales, com o lo es el aum ento de la fibra a li­
m entaria y del ejercicio, y sólo una pequeña proporción re­
quiere estudios ad icionales y otras formas de tratam iento.
S in embargo, en todo pacien te que consulta por estreñim ien­
to es im portante descartar una causa estructural u orgánica
que explique el síntom a.5
D E F IN IC IO N
Cuando un paciente se queja de “estreñ im iento" se refiere a
la sen sación subjetiva que suele definirse con base en una
baja frecu encia de las evacuaciones, dificultad para evacuar
(o disquecia) o heces excesivam ente duras.6 Esta am bigüe­
dad en el significado del síntom a es descrita por 9 .0 % de las
personas en poblaciones abiertas, por lo cu al es inadecuado
para detectar más de 5 0 % de los casos de estreñim iento f¡-
siopatológico.7 A nte la dificultad del a cceso a m étodos diag­
nósticos objetivos, es necesario adoptar una d efinición de
consenso que perm ita realizar un diagnóstico estandariza­
do. Esa d efinición, constituida por los llam ados Criterios de
Roma, se m odificó en fecha recien te (Criterios de Roma II)"
y se transcribe a con tin u ació n : Por lo m enos 12 sem anas no
necesariam ente continuas durante los 12 m eses previos con
dos o m ás d e los síntomas siguientes: 1) pujo en m ás de 25%
de las evacuaciones; 2) heces duras o en escíbalos en m ás de
25% d e las evacuaciones; 3) sensación d e vaciam iento in­
com pleto en m ás d e 25% d e las evacuaciones; 4) sensación
202
Estreñimiento
d e obstrucción o blqqueo anorrectal en m ás de 25% de las
evacuaciones; 5) necesidad d e m aniobras digitales p ara f a ­
cilitar la expulsión en m ás de 25% de las evacuaciones; 6)
m enos de tres evacuaciones a la sem ana. Además, hay a u ­
sen cia de heces líquidas y los criterios son insuficientes para
diagnosticar síndrome de intestino irritable (Sil).*
PREVALENCIA
La frecu encia del estreñim iento aum enta con la edad, su
tratam iento plantea m ayor dificultad en niños y ancianos, y
el trastorno es más prevalente en m ujeres que en varones.
En socied ad es occid entales tien e una prevalencia aproxi­
mada de 2 0 % ,9 que varía desde 1 2 .5 % , entre los 30 y 40
a ñ o s,10 hasta 2 3 .0 % , en personas m ayores de 6 5 a ñ o s.11 Es el
m otivo de 1.4 visitas al m édico por año y es causa de 12.9%
de los casos de ausentism o laboral.12 S i bien en M éxico no
existen estudios epidem iológicos im portantes que evalúen
el estreñ im iento, un estudio pequeño que reunió a 268 m u­
jeres que asistían a consu lta ginecológica inform ó una pre­
valencia de 4 2 .9 % .13 Esta cifra parece relacionarse con una
autopercepción excesiva de síntom as en una población ses­
gada. En un inform e prelim inar reciente de un estudio na­
cional de trastornos funcionales digestivos en que partici­
paron los autores, y en el cu al se aplicaron los Criterios de
Roma I, se encontró una prevalencia de estreñim iento en
M éxico de 15.2% en sujetos de una edad prom edio de 26.8
± 1.4 años,14 lo cual parece ajustarse a las cifras in tern acio­
nales.
DATOS S E M IO L O G IC O S
Como se m encionó, el m ayor problem a que enfrenta el c lí­
n ico en estos casos es entender q ué sig n ifica "estreñ im ien ­
to" para el paciente. En población abierta los adultos lo de­
finen com o “pujo" en 52% de los casos, “evacu acion es du­
ras” en 4 4 % y com o “evacu acion es in frecu entes” en 32% .6
En un estudio se encontró que 6 2 % del público general con ­
sidera “que se n ecesita tener una evacu ación al día para
gozar de buena salud”.
Es evidente, e n to n ces, la necesid ad de investigar la pre­
sen cia de los C riterios de Roma II para h a cer un diagnósti­
co apropiado. Em pero, los p acien tes pueden p resen tar sín ­
tom as com o falta de “urgencia” o del “llam ad o natural
para evacu ar.15 Esta puede estar dada por u n a supresión de
la sen sa ció n a nivel co rtica l, por m egarrecto, com o en el
caso de la enferm edad de H irschsprung, o por aum ento de
la d isten sib ilid ad del recto a cau sa del propio e streñ im ien ­
to .1516
 3 0 ■ E streñim iento 203

Al final, el dolor anal o perineal en relación con fisuras

por hipertonía del esfín ter an al16 o por síndrom e del eleva­
dor del an o17 pueden llevar tam bién a una supresión de la
evacu ación para evitar el dolor.18 La d efecación que requie­
re ayudarse con presión digital hacia la pared posterior de
la vagina sugiere la existen cia de recto cele.19 El dolor o ma­
lestar en la porción in ferio r del abdom en o la sensación
subjetiva de inflam ación abdom inal son síntom as vincu la­
dos al S il8 y constituyen la principal diferencia respecto del
estreñ im iento funcional. En fecha reciente, tylertz et a l.20
p u blicaron un an álisis factorial que perm ite agrupar los sín ­
tom as en tres subgrupos que distinguen entre el estreñ im ien­
to vinculado al SU, el tránsito lento y la disfu nción del piso
p élv ico (cuadro 30-1).
En todo pacien te es im portante investigar la presencia de
signos de alarm a, com o pérdida de peso, anem ia o sangrado
gastrointestinal, que obligan a excluir enferm edades estruc­
turales, y sólo entonces puede considerarse el diagnóstico
de estreñim iento funcion al.21
En la evaluación sem iológica es im portante conocer los
hábitos alim entarios ya que, a pesar de no haberse en con ­
trado ninguna relación entre la cantidad de fibra en la a li­
m entación y el estreñim iento, s í se ha dem ostrado una en ­
tre la cantidad de fibra consum ida y e l bolo fecal, de modo
que una alim entación escasa en fibra puede ser uno de los
m últiples factores que contribuyen al estreñ im iento.22 De la
m ism a manera, se con o ce que la inactividad y la falta de Fig. 3 0 -1 . Contracciones propagadas de alta amplitud. Contracciones propa­
e jercicio están vinculadas con el trastorno.18 gadas de m ás de 5 0 m mHg, registradas en el colon sigmoide.

FIS IO PA TO LO G IA
No se conoce a cien cia cierta la fisiopatología del estreñ i­
m iento. S e señalan alteracion es tales com o d ism inución en
la actividad contráctil del colon ,23 en particular, de las c o n ­
tracciones propagadas de alta am plitud, y ante todo en el
colon izquierdo y el sigm oide. D ichas con traccio n es tienen
una presión superior a los 50 mmHg que puede exced er los
200 mmHg (fig. 30-1), se propagan a más de 1 0 cm de d is­
tan cia, con una frecu encia aproxim ada de seis veces duran­
te las 24 h. Son m ás frecuentes durante el día, en la fase
posprandial y al despertar por la m añana. D esencadenan
m ovim ientos masivos, los cuales producen el desplazam iento
de! contenid o lum inal intracolónico por largas d istan cias.23
La respuesta gastrocolónica, esto e s, el aum ento de la
actividad contráctil que ocurre principalm ente en el colon
descendente y el sigm oide inm ediatam ente después que el
C u a d r o 3 0 - 1 . S ín to m a s d istin tiv o s d e los s u b g ru p o s
d e e s tre ñ im ie n to
S u b g ru p o S ín to m a s
S ín d r o m e d e c o lo n ir r ita b le M a le s ta r q u e m e jo ra c o n la
e v a c u a c ió n
D is te n s ió n a b d o m in a l v is ib le
T r á n s ito le n to B a ja fr e c u e n c ia d e e v a c u a c io n e s
p o r sem ana
A u s e n c ia d e im p u ls o o s e n s a c ió n
n a t u r a l p a ra e v a c u a r
D is fu n c ió n d e l p is o p é lv ic o P u jo e x c e s iv o p a ra e v a c u a r
E v a c u a c ió n in c o m p le ta
T o m a d o d e : M e r t z H . et a l. S y m p to m s a n d p h y s io lo g y in s ev e re
c h r o n ic c o n s tip a tio n . A m J G a s tro e n te ro l 1 9 9 9 ; 9 4 : 1 3 1 -1 3 8 .
alim ento llega a la b oca,24 parece ser tam bién un determ i­
nante im portante del m ovim iento del contenido intralum i­
nal del colon y se ha encontrado dism inuida en los pacien ­
tes con estreñim iento cró n ico .23
La con tracció n inapropiada de los m úsculos puborrec-
tales, del esfín ter anal externo y del elevador del ano, du­
rante la defecación, puede d esencad enar una obstrucción
funcional que genere estreñ im iento. S in embargo, se d esco­
noce la base fisiopatológica de estas anom alías.25
E stre ñim ie n to s e c u n d a rio
El estreñim iento crónico puede deberse a factores del modo
de vida, com o baja ingesta de fibra o líqu id os, in a ctiv i­
dad física o postración, y a cau sas sistém icas com o tras­
tornos m etabólicos o en d ocrin os, enferm ed ades neuroló-
g icas, m ed icam entos y trastornos p siq u iátrico s26 (cuadro
30-2).
El estreñ im iento es el síntom a gastrointestinal m ás fre­
cu ente en la d iabetes.27 La cau sa principal es la neuropatía
autónom a, pero tam bién la pérdida de la su stancia P, un
neurotransm isor excitatorio, se ha señalado com o cau sa de
estreñim iento en esta enferm edad.28 En el resto de los tras­
tornos m etabólicos o endocrinos, el estreñim iento es secu n ­
dario a infiltración de la m usculatura lisa. Por ejem plo, en
el hipotiroid ism o, la enferm edad end ocrina clásicam ente
vincu lad a a estreñ im ien to, e x iste in filtración m ixedem a-
tosa.18 En la enferm edad de Parkinson, al igual que en el
cerebro, se encuentra d ism inu ción del contenido de dopa-
m ina a nivel de las term inales del sistem a nervioso entéri­
co, adem ás de una falta de relajación de la m usculatura es­
triada del piso pélv ico .29 Las lesiones de la m édula espinal
retardan el tránsito co lón ico proxim al y d istal y la respues­
ta gastrocolónica, a causa de la pérdida de la inervación
parasim pática.30 Vale la pena consid erar en este segm ento
204 III ■ E n fo q u e d ia g n ó s tic o -te r a p é u tic o o r ie n ta d o a p ro b le m a s

C u a d r o 3 0 - 2 . C a u s a s d e e s tre ñ im ie n to s e c u n d a rio

Y a tro g é n ic a s :
M o d o d e v id a :
R e c to p e x ia p a r a p r o la p s o re c ta l
D ie ta b a ja e n re s id u o s
B a jo c o n s u m o d e líq u id o s N e u ro ló g ic a s :
E s c le ro s is m ú lt ip le
S e d e n ta r is m o
E n fe r m e d a d d e P a rk in s o n
L e s io n e s e s tr u c tu r a le s :
L e s io n e s o b s tr u c tiv a s o e ste n o s an tes L e s io n e s d e la m é d u la e s p in a l

(tu m o re s c o lo rre c ta le s , e stre c h e c e s Is q u e m ia

p o s o p e ra to ria s ) T U m o re s
N e u ro fib r o m a to s is
E n fe r m e d a d d i v e r t ic u la r y
E n fe r m e d a d in fla m a t o r ia in t e s tin a l E n fe r m e d a d d e H ir s c h s p ru n g
M e d ic a m e n to s a s :
Is q u e m ia
A n tic o lin é r g ic o s
E n d o m e tr io s is
L e s io n e s a n o r r e c ta le s (fis u ra s , h e m o rro id e s A n tic o n v u ls iv o s
tro m b o s a d a s , p ro la p s o m u c o s o , re c to c e le s , A n tid e p r e s iv o s

p r o c titis u lc e r a tiv a ) A n tip s ic ó tic o s

M e t a b ó lic a s y e n d o c r in a s : O p iá c e o s
A n t ip a r k in s o n ia n o s
D ia b e te s m e llitu s
H ip o te n s o re s
H ip o tir o id is m o
B lo q u e a d o re s d e c a n a le s d e l c a lc io
H ip o p o ta s e m ia
H ip e r c a lc e m ia D iu r é tic o s
H ip e r p a r a t ir o id is m o S u p le m e n to s d e h ie r r o
A n tiá c id o s ( a lu m in io , c a lc io , b is m u to )
P a n h ip o p itu ita r is m o
C o le s tir a m in a
E n fe r m e d a d d e A d d is o n
A n t iin f la m a t o r io s n o e s te ro id e s
F e o c ro m o c ito m a
G lu c a g o n o m a
P o r fir ia
U r e m ia
A m ilo id o s is
E m b a ra z o

lapso rectal interno, rectocele, prolapso mucoso, la esten o­

la enferm edad de H irschsprung, que a pesar de ser un tras­
sis anal posquirúrgica, estado posterior a radiación o enler-
torno congénito se debe a la pérdida de las célu las ganglio-
nares de los p lexos m ien téricos, que producen la rela ja ­ medad de C rohn.26
ción del esfínter anal por reacción al aum ento de la presión
S índ ro m e d e in te s tin o irr ita b le
rectal.18
No se debe olvidar la seudoobstrucción in testinal cró n i­
Se calcu la que entre 30 y 5 0 % de los pacientes con S il tiene
ca (POIC), que es consecutiva a esclerosis sistém ica progre­
predom inio de estreñ im iento, una cifra tam bién válida para
siva, am iloidosis y carcinom a de célu las pequeñas del pul­
M éxico.35’36 La alteración fisiopatológica principal es la hi­
món. En un grupo de pacien tes no se encuentra ninguna
persensibilidad visceral. Las d istensiones fásicas del recto
enferm edad subyacen te que explique la POIC y se califica
dan lugar a un umbral bajo al m alestar en cerca de 66 % de
com o idiopática, la cu al se debe a m iopatías viscerales y
m enos com únm ente a neuropatías viscerales.31 Algunos m e­ los pacientes con S il, no así las d istensiones lentas en ram ­
dicam entos producen estreñim iento principalm ente por sus pa. De igual forma, se encu en tra una alteración en la refe­
rencia de los síntom as en respuesta a las d istensiones re cta­
efectos anticolinérgicos y de retraso del tránsito a nivel del
les. que son adscritas a derm atom as toracolum bares por 79%
colon proxim al.32
de los pacientes con SU, contra sólo 7% de los sujetos nor­
En un grupo de pacientes e l estreñim iento es la m anifes­
m ales, quienes los refieren a derm atom as sacros. ' Con base
tación som ática de una alteración psicológica. S o n p acien ­
en las alteraciones de la p ercep ción sensorial rectal, en el
tes con tránsito co lón ico normal que niegan de lorm a co n s­
S il se identifican dos subgrupos de estreñidos: 1) aquellos
ciente o in con scien te la posibilidad de defecar. No obstante,
que han perdido la sen sación natural del im pulso de eva­
debe advertirse que los pacientes con tránsito lento presen­
cuar, los cuales son h ip osensib les a las d istensiones lentas o
tan m ayor com orbilidad psicológica que aquéllos con estre­
en rampa, y 2) aquellos que experim entan una sensación
ñim iento refractario de tránsito norm al.33 El an teceden te de
constan te de evacu ación incom pleta o im pulso de evacuar,
m últiples visitas al m édico con resultados insatisfactorios,
que conservan la sen sibilid ad rectal a la d istensión recial
antecedentes de traum a em ocional o sexual y las actitudes
len ta .15 Am bos grupos tienen hipersensibilid ad a las d isten­
erróneas hacia las fu n ciones del hábito in testin al deben
siones fásicas, característica propia del S IL 11 Sch m u lso n et
despertar la sospecha al m édico de la com orbilidad p sicoló­
a l.38 dem ostraron recientem ente que. a diferencia de la pre­
gica. Los trastornos psicológicos que guardan relación con
sen cia de evacuaciones sueltas o líquid as en el SU. aquellos
el estreñim iento cró n ico son los trastornos obsesivos-com ­
pacientes con evacuacion es duras o en escíbalos presentan
pulsivos, la psicosis, los trastornos de ansiedad, trastornos
um bral m ás bajo al malestar, tanto antes com o después de
de la alim entación, retraso m ental, dem encia y problem as
estim u lacion es repetidas del colon sigm oide, lo que quiza
afectivos.34 reñeja predom inantem ente una alteración en los sistem as
Al final, el estreñim iento puede ser secundario a ob s­
antinociceptivos centrales en este subgrupo.38 El mismo gru­
trucción m ecánica del conducto de salida, la cual incluye
po de investigadores dem ostró que los pacien tes con S il con
cau sas com o el cán cer anorrectal, la intusu scepción, el pro­
 3 0 ■ E streñim iento 205

pred om inio de estreñim iento inform an m ayor intensidad n u ció n del volum en de las célu las in tersticiales de Cajal en
de síntom as abdom inales y presentan m ayor prevalencia de todas las capas del colon sigm oide en p acien tes con tránsito
síntom as sistém icos, com o d isfu nción sexual, alteraciones lento, pero lo real es que no se conoce la cau sa exacta de
del sueño y síntom as m u sculoesqu eléticos.35 este trastorno.43

Estreñimiento id io p ático o funcional O b strucción fu n c io n a l d e l p is o p é lv ic o

S i ninguno de los problem as anteriores está presente, se
consid era que el estreñim iento es id iop ático o fu ncional.
Este se divide tradicionalm ente en tres grupos fisiopatológi­
co s: 1) tránsito lento, 2) obstru cción fu nciona) del conducto
de salid a, y 3) superposición.39
Tránsito lento
Se define com o la presencia de un tránsito colón ico mayor
de 72 h m edido con m arcadores radiopacos40 (fig. 30-2).
C onstituye 27 % de los casos de estreñ im iento en el nivel
terciario de atención.40 En estos p acien tes se encuentra una
d ism inu ción de las con traccion es propagadas de alta am pli­
tud en el colon proxim al.41 S e denom ina inercia colónica en
aquellos pacientes con retraso en el trán sito a nivel del co ­
lon d erecho y una frecu encia de una o m enos evacuaciones
por sem an a.1-39 Se inform a un aum ento de los potenciales
inhibitorios no adrenérgicos, no colin érgicos en estos pa­
cientes, probablem ente m ediados por óxido n ítrico o pépti-
do intestinal vasoactivo.42 También se señalan neuropatías
autónom as, alteraciones en los plexos m ien téricos y dism i­
(OFPP)
S e define com o la contracció n involuntaria paradójica del
esfín ter anal externo, del m úsculo puborrectal o de am bos.25
Es sin ónim o de anism o o síndrom e del piso pélvico espásti-
c o .18 Dentro de este grupo se pueden in clu ir otras anorm ali­
dades que producen obstru cción funcional, com o la con ­
tracción rectal d ébil y la relajación anal d eficien te durante
el pujo, que producen incoordinación entre recto y ano.44
En la C lín ica Mayo,,1a OFPP, definida com o una escasa aper­
tura del ángulo anorrectal, m enor de 15° entre el estado de
reposo y el pujo, y la falta de expu lsión del balón o globo
(seudodefecación), se informa con una prevalencia de 53 % .40
S e d esconoce la cau sa de este trastorno y se vincula al ante­
cedente de abuso sexual, ya que se encuentra en casi 1 0 0 %
de las m ujeres con este antecedente.45 No obstante, hasta
30% de voluntarios sanos presenta anism o por m anometría
anorrectal. El anism o se considera com o un trastorno motor
extrapiram idal puro.2,1
R ecien tem en te se id en tificaron cu atro subgrupos fisio ­
patológicos de estreñ im iento refractario :46 1) trán sito le n ­
to; 2) h ip ersen sibilid ad visceral típ ica d el S il; 3) superpo­

A B
Fig. 3 0 -2 . Tránsito colónico con marcadores radiopacos. A , inercia colónica. Nótese, en esta radiografía obtenida a los siete días, que los m arcadores se
encuentran retenidos en el colon derecho, dato típico de la inercia colónica. B, obstrucción funcional del piso pélvico. En este caso particular, a los siete días
se encuentran 29 marcadores retenidos en el rectosigmoide, dato compatible con una obstrucción funcional del piso pélvico.
 206 III ■ E n fo q u e d ia g n ó s tic o -te ra p é u tic o o r ie n ta d o a p ro b le m a s
s ic ió n de estas dos, y 4) au sen cia de anorm alidades hasta
en 24 % de los p acien tes. La o b stru cción fu ncional del piso
pélvico, definida por la p resen cia tanto de una m ayor a c ti­
vidad electro m io gráfica com o de aum ento de la presión
anorrectal durante la d efecación, parece superponerse en
50 a 6 0 % de cada uno de estos subgrupos, lo que sugiere
que la d isfu n ción del p iso p élv ico no sea u n a cau sa prim a­
ria de estreñ im ien to (fig. 3 0 -3 ).40
E X P L O R A C IO N FISICA
* m iento em pírico con cam bios en el modo de vida, com o
Se debe realizar un exam en físico general para descartar
evidencias de enferm edades sistém icas que expliquen un
estreñim iento secundario, com o hipotiroidism o, así com o
bu scar lesion es espinales.
El abdom en debe exam inarse con todo cuidado en busca
de distensión, tim panism o, signos de materia fecal retenida
en colon, dolor o m asas inflam atorias o neoplásicas. En el
exam en perineal se deben buscar hem orroides, deform ida­
des anales, prolapso rectal o m ucoso. La presencia de der­
m atitis perianal sugiere in con tin en cia fecal concom itante,
q ue puede deberse a rebosam iento alrededor de la materia
im pactada a nivel del recto. La presencia de fisuras anales
sugiere hipertonía del esfín ter anal. La piel de la región pe­
rianal debe estim ularse con un elem ento puntiagudo para
desencadenar el reflejo cu táneo-anal, cuya presencia es sig­
no de que la inervación sacra se encuentra conservada. Debe
pedirse al paciente que pu je, para observar la falta o exceso
en el descenso del piso pélvico. Esta m aniobra también puede
poner de m anifiesto rectocele o prolapsos rectales.
Al exam en digital o tacto rectal, se debe evaluar el tono
del esfín ter anal en reposo y durante con tracció n voluntaria
m áxim a, solicitand o al pacien te que lo haga com o si inten­
tara retener la evacuación. Acto seguido, y m anteniendo el
dedo del exam inador hacia la pared posterior del recto, se
le pide al paciente que puje para evaluar la posibilidad de
contracción paradójica del piso pélvico. El exam en digital
sirve adem ás para descartar la presencia de m asas, procesos
inflam atorios o dolor. S e debe in sp eccionar la presencia o
no y las características de la materia fecal en la am polla
I I Obstrucción funcional del piso pélvico
lento e hipersensi-
bilidad
Fig . 30-3. Subgrupos de estreñimiento, con base en los datos fisiopatológicos.
Nótese que la obstrucción funcional del piso pélvico se superpone en m ás de
5 0 % de los pacientes de cada uno de los subgrupos (tránsito lento, tránsito
lento e hipersensibilidad visceral, hipersensibilidad visceral, normal). (M odifi­
c ad o con autorización de M ertz H. et al. Physiology of refractory chronic
constipation. Am J Gastroenterol 1999;94:609-615.)
rectal y la presencia de sangre. Esta últim a se debe com ple­
m entar con un exam en de sangre ocu lta en h eces.29-31
D IA G N O S T IC O
Como se ha señalado, todo pacien te requiere un interroga­
torio que tom e en cu enta los criterios diagnósticos de Roma
II y un exam en físico com pleto. La m ayoría de los pacien­
tes, a n le todo los jóvenes o aquéllos con una larga historia
de estreñim iento, no requiere m ayores estudios. Un trata­
aum ento del ejercicio, fibra y líquidos en la alim entación,
p arece bastar en la mayoría de los casos.21,39
D esca rtar lesión estructural
U n cam bio reciente en el h áb ito in testin al, en particular si
no está vinculado a una cau sa id en tificable, com o el uso de
m edicam entos, exige una investigación d etallad a.21 Este as­
pecto reviste esp ecial im portancia en an cian os o en p acien ­
tes con anem ia o signos de hem orragia digestiva. En ellos
se debe d escartar la p resen cia de lesión estru ctu ral. La c o ­
lonoscopia se prefiere en p acien tes m ayores de 5 0 años y
en aquéllos con anem ia o sangre ocu lta presen te, ya que
perm ite la obten ción de m uestras de biop sia y es una té cn i­
ca excelen te para observar todo el colon. El estudio de co ­
lon por enem a es una m étodo m ás econ óm ico , y se prefiere
en p acien tes jóvenes, tanto para d etectar cau sas orgánicas
com o para identificar m egacolon o m egarrecto.39
Exám enes d e lab orato rio
Una biom etría hem ática com pleta con m edición de la tasa
de eritrosedim entación perm ite detectar anem ia o procesos
inflam atorios concurrentes. S e debe realizar quím ica san­
guínea com pleta y pruebas de función tiroidea para excluir
la posibilidad de alteraciones com o hiperglucem ia, hiper-
calcem ia o hipotiroidism o.21 O tras in vestigaciones depen­
den de datos clín ico s que sugieran la p resen cia de otras
enferm edades m etabólicas o sistém icas.
Estudios funcionales
M enos de 1% de los pacientes presenta estreñim iento idio-
p ático o fu ncional. La m ayoría son m ujeres que refieren
evacu acion es infrecuentes o pujo excesivo para evacuar.45
En ellas se deben realizar estudios fu ncionales. Lo anterior
e s válido tam bién para aquellos p acien tes con S il que no
responden al tratam iento, ya que, com o se señ aló, pueden
p resentar superposición con tránsito lento o d isfunción del
piso p élv ico.'
Estudio d e tránsito c o ló n ic o
c o n m a rc a d o re s ra d io p a c o s
E s el método m ás útil y a ccesib le para valorar la función
motora del colon 48 (fig. 30-2). S e basa en el h ech o de que
cerca de 75% del tiem po del tránsito total de la boca al ano
ocurre en el colon. Los sujetos norm ales exp u lsan el primer
m arcador dentro de los prim eros tres días y 8 0 % de los
m arcadores dentro de los cin co prim eros días. Por lo ante­
rior, un método rápido que sirve para pred etección (cribado
o tam izaje) con siste en obtener una radiografía sim ple de
abdom en (PSA) al quinto día de haber tomado 20 m arcado­
res. N orm alm ente debe haber m enos de 2 0 % de e llo s.48

U no de los métodos m ás aceptados co n siste en adm inis­
trar 24 m arcadores a la misma hora durante tres días con se­
cu tivos y obtener una PSA al cuarto día, para repetirla al
séptim o si los 72 m arcadores se encuentran presentes aún
el día 4. En este caso, la sum a de los m arcadores encontra­
dos en am bas radiografías representa el tránsito colónico
total. Se considera norm al un tránsito de 3 6 h, m ientras que
uno de 72 h o más se considera le n to ." Además, se reco ­
m ienda dividirlo por segm entos en colon derecho, izquier­
do y rectosigm oide (se considera norm al un transito de 12 h
por segm ento aproxim adam ente).
En general, los pacien tes con inercia colón ida tienen un
tránsito prolongado del colon derecho. En caso de OFPP
puede encontrarse un tránsito norm al o prolongado a ex ­
pensas del rectosigm oide. Un tránsito colón ico norm al su­
giere estreñim iento ficticio.'11
Se recom ienda realizar el estudio de tránsito colónico
durante una dieta con un consum o de 2 0 a 3 0 g/día de fibra
y sin el uso de laxantes, enem as o m edicam entos que a fec­
ten la motilidad.
M an om etría a n o rre c ta l y e le ctro m io g ra fía
En p acien tes con tránsito co lón ico prolongado a nivel del
rectosigm oide, o en aquéllos con trán sito norm al y en q u ie ­
nes se sosp eche O FPP por la p resen cia de p u jo excesiv o, se
d ebe efectuar m anom etría anorrectal con expu lsión de glo­
bo (seud od efecación). El parám etro m ás im portante en la
m anom etría es la valoración del reflejo rectoanal in h ib ito ­
rio (RRAI), cuya au sencia es sugestiva de enferm edad de
H irschsprung. En la m ayoría de los individuos este refle­
jo se d esencad ena con 2 0 cm 3 (20 ml) de d istensión re c ­
ta l.16 D ebe enfatizarse que en un grupo de p acien tes con
estreñ im iento puede no en contrarse el RRAI por la p resen ­
cia de m egarrecto secund ario, en cu yo caso la d isten sib ili­
dad o razón volu m en:presión (V/P) se en cu en tra aum en ta­
da. La m ed ición de la d isten sib ilid ad se rea liz a con un
b arostato y es de utilidad para c la rifica r la au sen cia del
RRAI. La m anom etría anorrectal tam bién perm ite valorar
la respuesta del e sfín ter anal al pujo d efecatorio. En esta
situ ación , el e sfín ter anal debe relajarse. En caso de anism o
se constata au sencia de relajació n o aum en to de la presión,
que in d ica una con tracció n paradójica del e sfín ter anal ex ­
terno y piso pélvico.49 La m anom etría puede com plem en­
tarse con electrom iografía de su p erficie para valorar la res­
puesta del e sfín ter anal externo. Por últim o, la incapacidad
para expu lsar un globo de 5 0 cm 3 es quizá la prueba más
adecuada y sim p le para d iagnosticar la d isfu n ción del piso
p é lv ico .25-50
D e fe co g ra fía o p ro c to g ra fía d e fe c a to ria
Es la m ejor técnica existente para observar la dinám ica del
piso pélvico durante la evacuación, por lo cu al es de utilidad
para excluir OFPP. Es útil tam bién para detectar anom alías
anatóm icas com o rectoceles o intusu scepción.'8 S e desconoce
la im portancia de estos datos en el estreñ im iento, ya que
pueden estar presentes hasta en 50% de sujetos norm ales.51
TRATAM IENTO
Estreñimiento secundario y Sil
En caso de estreñim iento secundario, se debe corregir la
enferm edad subyacente. A pesar de que no se ha dem ostra­
3 0 ■ E streñim iento 207
do un m enor consum o de fibra en estos p acien tes en con ­
ju n to , en el S il con predom inio de estreñ im iento se reco­
m ienda aum entar a 2 0 g/día el consu m o de fibra, ya sea por
cam bio en la alim entación o por medio de suplem entos como
productos de psyllium (Plantago ovata, Plaritcigo ispaghulaj.39
La fibra dism inuye el tiem po de tránsito colón ico, así com o
la presión intracolónica, lo cu al puede dism inu ir el dolor;
adem ás, reduce la con cen tració n de sales b iliares, las cuales
se esp ecu la que tam bién pueden dism inuir la contractilidad
del colon.52 Aunque no se conoce el efecto en la sen sib ili­
dad visceral, un inform e p relim in ar sugiere que la fibra
puede m ejorar el um bral rectal en el SIL 53 Tam bién los laxan­
tes osm óticos son de utilidad. Los p rocin éticos com o la ci-
saprida tienen alguna eficacia en aum entar la frecu encia de
las evacu acion es en un subgrupo de p acien tes con SIL 54 El
tegaserod, un n u ev o agonista parcial 5-H T4, en dosis de 2.0
rng dos veces al día, aprem ia el trán sito in testin al y el vacia­
m iento del colon proxim al.55 Además, en dosis de 4 .0 y 12.0
mg/día reduce el núm ero de días con m alestar y el dolor
abdom inal en pacientes con S il con predom inio de estreñ i­
m iento.56
Tratam iento d el estreñim iento funcional
M ed id a s g e n erale s
El tratam iento in icia l consiste en la ed u cación y cam bios en
los hábitos de vida y en la alim entación . S e debe exp licar
a los pacien tes en qué consiste un hábito intestinal norm al
y debe inform árseles del carácter cró n ico del problem a. Los
íaxan tes deben ser reducidos hasta interrum pirse por co m ­
pleto. La práctica del e jercicio físico estim ula la m otilidad
colón ica. E l hábito intestinal debe estim u larse luego de los
alim entos para aprovechar la respuesta gastrocolónica, en
esp ecial después del desayuno, cu ando se en cu entra la m a­
yor actividad contráctil del colon.47
Fibra y líquidos
Uno de los puntos fundam entales de prim era línea en el
tratam iento consiste en increm entar la fibra en la alim enta­
ció n , inclu so antes de in iciar cu alquier evaluación diagnós­
tica. La fibra revierte el estreñ im iento en la m ayoría de los
casos, aún sin con su ltar al m édico. Su efecto se debe al
aum ento del bolo fecal m ediante la aportación de nu trim en­
tos que increm entan la llora bacteriana colón ica, la cu al for­
ma 4 0 a 5 5 % de la materia fecal.52 Además, la fibra es fer­
m entada por las bacterias, con producción de ácid os grasos
de caden a corta, una fuente de energía para los colono-
cito s.52-57 Voderholzer et a l.58 dem ostraron que 8 5 % de los
pacien tes sin ninguna anorm alidad fu ncional responden al
esquem a ún ico con fibra, pero 8 0 % de aquéllos con trán si­
to lento y 6 3 % con OFPP no responden al tratam iento con
fibra.58
S e recom iendan 2 0 a 30 g/día de fibra en la alim entación,
lo cu al puede obtenerse con cereales, frutas y legum inosas,
o puede com plem entarse añadiendo 2 a 6 cu charad as al día
de salvado de trigo o con com puestos com o el psyllium
plantago, m etilcelu losa o policarbofilo. En el m ism o sen ti­
do, se debe aum entar la ingesta de líqu id os a 2 a 4 L/día
para hidratar la m ateria fecal.39
Laxantes y p ro c in é tic o s
En los pacientes que no responden a las m edidas generales,
se pueden inten tar laxantes hiperosm olares y sa lin o s de
208 III ■ E n fo q u e d ia g n ó s tic o -te r a p é u tic o o r ie n ta d o a p ro b le m a s
C u a d r o 3 0 - 3 . A lg u n o s la x a n te s c o m e r c ia le s d e uso
c o m ú n e n M é x ic o
Formadores de bolo fecal
• Planlago ovata e Ispaghula husk
• Combinación de senósidos A y B con Planlago ovata)
• Ispaghula husk
• Psyllium husk
• Psyllium planlago
Estimulantes
• Bisacodil
• Picosulfato de sodio
• Senósidos
• Senósidos combinados con fibra
Osmóticos
• Lactulosa
• Polietilenglicol
Procinéticos
• Cisaprida
Enemas
• Sorbitol
• Fosfato de sodio
• Citrato de sodio y laurilsulfoacetato de sodio
• Supositorios deglicerol
primera intención o procinéticos, dejando los com puestos
estim u lantes com o ayuda sólo para periodos breves. A con ­
tinuación se describen los laxantes de mayor uso, separados
en sus diversas categorías, y en el cuadro 30-3 se presentan
algunos de los com ercialm en te disponibles en M éxico.
L axantes hiperosm olares. Los laxantes hiperosm olares,
com o la lactu losa y el sorbitol, se recom iendan en dosis de
15 a 30 ml/día.59 D ebe advertirse que tanto la fibra com o los
laxantes osm óticos o hiperosm olares pueden aum entar la
producción de gas y con e llo cau sar m olestias abdom inales.
En los últim os años, se ha utilizado con gran éxito el
polietilenglicol, un laxante osm ótico de acción lum inal que
se introdujo para preparación del colon antes de colon o sco­
pia. En dosis bajas tiene un buen efecto laxante. S e presenta
en polvo, del cu al se disuelve un sobre en 1 L de agua, y se
recom ienda tom ar 25 0 m i a l día de la dilución, es d ecir 17 a
25 g/día. En la actualidad es uno de los recursos más útiles
en el control del estreñ im iento.60
Laxantes salinos. Las sales com o el sulfato de sodio, el
hidróxido, citrato y el sulfato de m agnesio, así com o los
fosfatos, ejercen su acción principalm ente por su efecto os­
m ótico, de m odo que hidratan y ablandan las h eces. El h i­
dróxido de m agnesio y el citrato de m agnesio se recom ien­
dan en pacientes con estreñim iento leve en dosis de 30 y
2 40 ml/día, respectivam ente. Los laxantes salinos tienen el
inconveniente de que pueden ser absorbidos sistém icam en-
te y d esencadenar in su ficien cia cardiaca por sobrecarga de
sodio, com o en la in su ficien cia renal, al igual que hiper-
m agnesem ia. hiperfosfatem ia o h ip ocalcem ia.'8
Emolientes. El aceite m ineral en dosis de 15 a 4 5 ml/día
ablanda las heces por efecto em oliente. S in embargo, so debe
tener precaución en su uso, ya que puede ser aspirado y
desencadenar neum onía lipídica.
Estim ulantes. El ácido ricin o leico y los d ifenilm etanos
com o la fenolftaleína, en dosis de 65 a 1 3 0 mg, y el bisacodil.
en dosis de 5 a 10 mg en la noche, al parecer ejercen su
efecto por estim u lación de la secreción de agua y la activ i­
dad propulsiva del colon. D esencadenan evacu acion es den­
tro de las 24 h de su uso y se recom iendan sólo para uso
temporal.
A ntraquinónicos. Pueden clasificarse entre los laxantes
estim ulantes. Incluyen el aloe (Aloe vera), el senna [Cassia
angustifolia ), la cáscara (fíhanmus purshianus) y la frangula
[Rhamus frangula). De éstos, el sen n a es el prototipo y sus
derivados se denom inan senósidos. E jercen su efecto en el
colon, donde las b acterias los m etabolizan en su principio
activo, las diantronas o sennid inas. Actúan sobre las term i­
n ales nerviosas, posiblem ente por m edio de prostaglandi-
nas, estim ulando los m ovim ientos peristálticos y la secre­
c ió n . E xiste co n tro v ersia sob re la p o sibilid ad de d año
estructural o funcional en el colon. Su uso se vincula a apop-
tosis de célu las epiteliales colón icas, las cu ales son fagoci-,
tadas por m acrófagos form ando pigm entos de lipofuscina,
que les da el aspecto de m elanosis coli, si b ien el significado
real parece inocuo. Tam bién se ha vinculado el colon catár­
tico, aun cuando estos inform es parecen anecdóticos. Por
estos datos, no se recom ienda su uso por periodos mayores
de una sem ana. El senna se recom ienda en tabletas, en do­
sis de 8.G a 17.2 mg de senósidos A-B cada noch e.27
P rocin éticos. La cisaprida, a razón de 10 mg cuatro ve­
ces al día, aum enta la frecu en cia de las evacu acion es, a
pesar de que su efecto en la m otilidad c o ló n ica no se co n o ­
ce b ie n .” En los últim os años surgió alguna controversia
en cu an to al uso de cisap rid a en p a cien tes cardiópatas, ya
que retarda la repolarización card iaca y prolonga el in ter­
valo Q T en el electrocardiogram a. El m isoprostol, un an á­
logo de la prostaglandina E l, ha sido de utilidad esp ecial­
m ente en m ujeres y su efecto p arece depender de un au­
m ento en el tránsito co lón ico izquierdo en el estado pos-
p ran d ial.62 S e recom iend a en dosis de 6 0 0 una a lres
veces al día, y en co m bin ació n con p olietilenglicol parece
representar uno de los tratam ientos m ás e fica ces d isp o n i­
bles a la fecha. Su efecto secu nd ario principal son los c ó li­
co s abdom in ales y está con train d icad o en m ujeres en edad
fértil, por su capacidad abortífera. Algunos inform es p lan ­
tean algún efecto de la c o lc h ic in a . en d osis de 0 .6 mg tres
veces a l día, en p acien tes con estreñ im ien to retractad o .1,3
Al final, un inform e reciente postula q ue el efecto leve de
m alabsorción producido por el ácid o ursod esoxicólico po­
dría aprovecharse para tratar el e streñ im ien to .64
Nuevos agentes. La prucaloprida, un nuevo agonista 5-
HT4 co lo cin ético esp ecífico, en dosis de 0 .5 a 4 .0 mg/día,
parece ser el m edicam ento m ás prom isorio que se vislum ­
bra en el futuro cercano.65 Facilita la excitabilidad colinérgi-
ca en las term inales nerviosas en téricas, desencadenando
con traccio n es propagadas de alta am plitud, principal anor­
malidad motora presente en el estreñim iento cró n ico .66
B io rretroalim entación
C onsiste en el reentrenam iento, m ediante la observación del
registro que se obtiene del esfín ter anal externo, m ientras
el pacien te produce contracció n o pujo (seudodefecación)
del catéter de m anom etría que se encu entra conectado a un
polígrafo. S e pide a los pacientes que intenten dism inuir la
presión o relajar los m úsculos del piso pélvico durante el
esfuerzo de la evacuación. Estas sesion es se electú an en se­
rie hasta que el patrón de expu lsión se realiza adecuada­
m ente y luego se les indica ap licar la técnica m ientras eva­
cúan en casa.17 Es la técnica preferente en el tratam iento de
la con tracció n paradójica del piso pélvico. Un m etaanálisis
al respecto encuentra una efic a cia acum ulada de 68 % en
paliar el estreñim iento, pero desafortunadam ente ninguno
de esto s estu d io s inclu y ó grupo testig o ("d e co n tro l").6.
En el capítu lo 10 se profundiza en las consid eraciones téc­
nicas.

Tratam iento q u irú rgico
En pacientes con inercia colón ica (tránsito > 7 2 h) que no
responden al tratam iento con fibra, laxantes y procinéticos,
y en casos bien seleccionados en los que se d escarta la posi­
bilidad de alteraciones m otoras del tracto gastrointestinal
superior y la OFPP, y previa evaluación psicológica ad ecu a­
da, la colectom ía total abdom inal, con anastom osis ileorrec-
tal, tiene una eficacia alta.6"-69 Puede d ejar com o secu elas la
diarrea, la incontinencia y la obstru cción intestinal, por lo
cu al antes de proceder debe sopesarse el riesgo contra el
b en eficio .68 69 La selecció n rigurosa de pacientes ¿on base en
sus m ecanism os fisiopatológicos es m uy im portante para
m ejorar los resultados quirúrgicos. La colectom ía no debe
practicarse en pacientes con síndrom e de intestino irritable
ya que los síntom as de hipersensibilidad visceral, com o el
dolor o m alestar abdom inal, no se corrigen con este proce­
dim iento. I.a sola existen cia de segm entos redundantes de
colon, sin los datos fisiológicos anorm ales señalados, carece
de relevancia, y no debe considerarse com o indicación para
cirugía, ya que en esas con d icio n es las colectom ías p arcia­
les se vinculan con fracaso de la terapéutica, adem ás del
riesgo de com plicaciones quirúrgicas.
En los pacientes en quienes se docum enta una disfu n­
ció n del piso pélvico por problem as estructurales com o en ­
ferm edad de H irschsprung, procidencia rectal o rectocele,
está indicad a la reparación quirúrgica. No obstante, debe
tenerse en cu enta que el tratam iento del prolapso rectal in ­
terno o intusu scepción es controvertido y m uchos autores
recom iendan que en vez de tratam iento se aplique vigilan­
cia. Asim ism o, si se decide operar a una pacien te con recto-
ce le por estreñim iento, es conveniente asegurarse que refe­
ría m aniobras digitales para m ejorar la evacuación, con tal
de aum entar la probabilidad de una buena respuesta quirúr­
gica. Las consid eracion es técnicas acerca de estas enferm e­
dades y las alternativas con que se cuenta se revisan en los
capítu los correspondientes.
REFERENCIAS
1. M e r t z H , C o n s tip a tio n . C u r r O p in G a s tro e n te ro l 1 9 9 7 ;1 3 :2 8 -3 3 .
2 . N a v a r r o F. D ic c io n a r io C r ít ic o d e D u d a s In g lé s -E s p a ñ o l d e M e ­
d ic in a . M a d r id : M c G r a w - H i ll In te r a m e r ic a n a , 2 0 0 0 :1 0 8 .
3 . L e n n a rd -J o n e s JE. C o n s tip a tio n . E n: F e ld m a n M , S c h a rs c h m id t
BF, S le is e n g e r M H (e d s .). P a th o p h v s io lo g y -D ia g n o s is -M a n a g e -
m e n t, 6 lh e d . P h ila d e lp h ia : W B S a u n d e rs , 1 9 9 8 :1 7 4 -9 7 .
4. L e n n a rd -J o n e s JE. C lin ic a l c la s s ific a tio n o f c o n s tip a tio n . En:
K a in m M , I.e n n a rd -J o n e s JE (e d s .). C o n s tip a tio n . P e te rs fie ld :
W r ig h ts o n B io m e d ic a l P u b lis h in g , 1 9 9 4 :3 -1 0 .
5. S t a r k M . C h a lle n g in g p r o b le m s p r e s e n tin g as c o n s tip a tio n . A m
J G a s tro e n te ro l 1 9 9 9 :9 4 :5 6 7 - 7 4 .
6 . S a n d le r K. D ro s s m a n n D . B o w e l h a b its in y o u n g a d u lts n o t
s e e k in g h e a lth c a re . D ig D is S c i 1 9 8 7 :3 2 :8 4 1 -5 .
7. P ro b e rt C S , E m m e tt P M . C r ip p s H A , H e a to n K W . E v id e n c e fo r
th e a m b ig u ity o f th e te rm c o n s tip a tio n : th e ro le o f ir r ita b le b o w e l
s y n d r o m e . G u t 1 9 9 4 ;3 5 :1 4 5 5 -1 4 5 8 .
8 . T h o m p s o n W G , L o n g s tre th G E D ro s s m a n D A , H e a to n K W , Ir v in e
EJ. M u lle r - I.is s n e r S A . F u n c tio n a l b o w e l d is o rd e r s a n d f u n c t ­
io n a l a b d o m in a l p a in . G u t 1999;45:1143-1147.
9 . T h o m p s o n W G , a n d th e W o r k in g T e a m fo r F u n c tio n a l B o w e l
D is o r d e rs . F u n c tio n a l b o w e l d is o rd e rs a n d f u n c tio n a l a b d o m i­
n a l p a in . En: D ro s s m a n D A , R ic h te r JE, T a lle y N J, T h o m p s o n
W G . C o r a z z ia r i E . W h ite h e a d W E (e d s .). T h e F u n c tio n a l G a s ­
tr o in te s tin a l D is o r d e rs , 1st e d . B o s to n : L it t le , B ro w n , 1 9 9 4 :1 1 5 -
173.
1 0 . T a lle y N J, W e a v e r A L , Z in s m e is te r A R , et a l. F u n c tio n a l c o n s ­
t ip a tio n a n d o u tla y d e la y : a p o p u la tio n -b a s e d s tu d y . G a s tro e n ­
te ro lo g y 1 9 9 3 : 1 0 5 :7 8 1 .
3 0 ■ E streñim iento 209
11. Talley NJ, O'Kefee EA, Zinsmeister AR. et al. Prevalence of gas­
trointestinal symptoms in the elderly: a population-based study.
Gastroenterology 1992:102:895.
12. Drossmann DA. Zhiming L, Andruzzi E. Temple R, Talley NJ,
Thompson WG, Whitehead WE, Janssens J, Funch-Jensen P,
Carazziari E, Richter JE, Koch GG. U.S. Householder survey of
functional gastrointestinal disorders: prevalence, sociodemo­
graphy and health impact. Dig Dis Sci 1993;38:1569-80.
13. García-Compean D. Zárate C, Valdez B, Rodríguez R, Guerra M,
Guzmán de la Garza FJ. Barragán RE Rev Gastroenterol Méx.
Prevalencia y características epidemiológicas y clínicas de la
constipación crónica en una población de mujeres. Estudio
transbersal y prospectivo. 1992:57:260.
14. Schmulson M. Barrera A, Bernal R. Huerta P. Nogueira JR y el
Grupo Mexicano para el Estudio Nacional de Trastornos Fun­
cionales Digestivos. Estudio Nacional de Trastornos Funciona­
les Digestivos. Asociación Mexicana de Gastroenterología. Ve­
racruz. 1999.
15. Harraf F, Schmulson M, Saba L, Niazi N, Fass R, Munakata J.
Diehl D, Mertz H, Naliboff B, Mayer EA. Subtypes of constipation
predominant irritable bowel syndrome based on rectal percep­
tion. Cut 1998;43:388-94.
16. Sagar PM, Pemberton JH. Anorectal function and pelvic floor
function. Relevance to continence, incontinence, and consti­
pation. Gastroenterol Clin N Am 1996;25:163-82.
17. Guy RJ. Kamni MA, Martin JE. Internal anal sphincter myopathy
causing proctalgia fugax and constipation: further clinical and
radiological characterization in a patient. Eur J Gastroenterol
Hepatol 1997:9:221-4.
18. Schiller LR. Chronic constipation: pathogenesis, diagnosis, treat­
ment. En: Champion MC. Orr WC (eds.). Evolving concepts in
gastrointestinal motility, 1st ed. Oxford: Blackwell Science,
1996.
19. Loder PB, Phillips RKS. Rectocele and pelvic floor weakness.
En: Kanim MA, Lennard-Jones |E (eds.). Constipation. Peters­
field: Wrightson Biomedical Publishing, 1994:281-7.
20. Mertz H, Naliboff B, Mayer F.A. Symptoms and physiology in
severe chronic constipation. Am J Gastroenterol 1999:94:131-8.
21. Schmulson MJ. Estreñimiento. En: Kershenobich D, Robles-Diaz
G. Vargas-Vorácková F (eds.). Esquemas de manejo en gastroen­
terología: guía para la obtención de decisiones, I a ed. Barcelo­
na: Masson, 1999:136-143.
22. Eastwood M. Diet, fiber and colorectal disease: critical appraisal.
En: Pemberton JH, Phillips SF, Shorter RG (eds.). The large
intestine: physiology and pathophysiology. New York: Raven
Press. 1991:209-222.
23. Bassotti G, Crowell MD, Whitehead WE. Contractile activity of
the human colon: lessons from 24-hour studies. Gut 1993:34:
129-133.
24. Snape WJ, Wright SJ, Battle WM, Cohen S. The gastrocolonic
response: evidence for a neural mechanism. Gastroenterology
1979:77:1235-40.
25. Preston DM, Lennard-Jones JE. Anismus in chronic constipation.
Dig Dis Sci 1985:30:413-18.
26. Jost WH, Schrank B. Herold A, Leiss O. Functional outlet
obstruction: anismus, spastic pelvic floor syndrome, and dysco-
ordination of the voluntary sphincter muscles: definition, diag­
nosis, and treatment from the neurologic point of view. Scand J
Gastroenterol 1999;5:449-53.
27. Spangeus A, El-Salhy M, Suhr O, Eriksson J, Lithner E Preva­
lence of gastrointestinal symptoms in young and middle-aged
diabetic patients. Scand J Gastroenterol 1999:12:1196-1202.
28. Lysy J, Karmeli F, Goldin E. Sustance P levels in the rectal mu­
cosa of diabetic patients with normal bowel function and
constipation. Scand J Gastroenterol 1993;28:49-52.
29. Mathers SE, Kempster PA, Law PJ, et al. Anal sphincter dys­
function in Parkinson’s disease. Arch Neurol 1989:46:1061-4.
30. Bruninga K. Camilleri M. Colonic motility and tone after spinal
cord and cauda equina injuri. Am J Gastroenterol 1997;92:891-4.
31. Mann SD, Debinski HS. Kamm MA. Clinical characteristics of
chronic idiopathic intestinal pseudo-obstruction in adults. Gut
1997;41:675-81.
32. Monane M, Avorn J, Beers MH, Everitt DE. Anticholinergic drug
210 III ■ E n fo q u e d ia g n ó s tic o -te ra p é u tic o o r ie n ta d o a p ro b le m a s
u s e a n d b o w e l fu n c t io n in n u rs in g h o m e p a fie n ls . A r c h In t e r n
M e d 1 9 9 3 ;1 5 3 :6 3 3 -8 .
3 3 . W a ld A . B u rg io K . H o le v a K , L o c h e r ) . P s y c h o lo g ic a l e v a lu a tio n
o f p a tie n ts w i t h s e v e re id io p a th ic c o n s tip a tio n : w h ic h in s t r u ­
m e n t to u s e . A m J G a s tro e n te ro l 1 9 9 2 ;8 7 :9 7 7 -8 0 .
3 4 . S t r ic k la n d M C , H e y m e n S . P s y c h ia tric tr e a tm e n t o f c o n s tip a tio n .
En: W e x n e r S A , B a r to lo D C C (e d s .). C o n s t ip a t io n . O x f o r d :
B u t t e r w o r th -H e in e m a n n , 1 9 9 5 :2 5 1 -6 1 .
3 5 . S c h m u ls o n M , Lee O Y , C h a n g L , N a lib o f f B . M a y e r E A . S y m p to m
d iffe r e n c e s in m o d e ra te to s e v e re IB S p a tie n ts b a s e d o n p r e d o ­
m in a n t b o w e l h a b it. A m J G a s tro e n te ro l 1 9 9 9 ;9 4 :2 9 2 9 - 3 5 .
3 6 . S c h m u ls o n M , V a ld o v in o s M A . U t ili z a c ió n d e 'lo s re c u rs o s de
m é d ic o s p o r los p a c ie n te s c o n s ín d r o m e d e in te s tin o ir r it a b le
e n u n h o s p ita l d e te rc e r n iv e l. R e v G a s tro e n te ro l M e x 1 9 9 8 ;6 3 :
6 - 10 .
3 7 . M e r t z H , N a l ib o f f B, M u n a k a t a I , N ia z i N . M a y e r E A . A lte re d
r e c t a l p e r c e p tio n is a b io lo g ic a l m a r k e r o f p a tie n ts w i t h ir r it a ­
b le b o w e l s y n d r o m e . G a s tro e n te ro lo g y 1 9 9 5 ;1 0 9 :4 0 -5 2 .
3 8 . S c h m u ls o n M , C h a n g L , N a l ib o f f B , L e e O Y , M a y e r E A . C o r r e ­
la tio n o f s y m p to m c r ite r ia w it h p e r c e p tio n th r e s h o ld s d u rin g
r e c to s ig m o id d is te n s io n in ir r ita b le b o w e l s y n d r o m e p a tie n ts .
A m J G a s tro e n te ro l 2 0 0 0 ;9 5 :1 5 2 - 6 .
3 9 . W a ld A . E v a lu a t io n a n d m a n a g e m e n t o f c o n s t ip a t io n . C lin
P e rs p e c t G a s tro e n te ro l 1 9 9 8 ;1 :1 0 6 -1 5 .
4 0 . S u r r e n t i E , R a th D M , P e m b e rto n J, C a m i l l e r i M . A u d i t o f
c o n s tip a tio n in a te r tia r y r e fe r r a l g a s tro e n te ro lo g y p r a c tic e . A m
J G a s tro e n te ro l 1 9 9 5 ;9 0 :1 4 7 1 -5 .
4 1 . C a m il le r i M , F o rd M J. R e v ie w a r tic le : c o lo n ic s e n s o r im o to r
p h y s io lo g y in h e a lth , a n d its a lt e r a t io n i n c o n s tip a tio n a n d
d ia r r h o e a l d is o rd e rs . A lim e n t P h a rm a c o l T h e r 1 9 9 8 :1 2 :2 8 7 -3 0 2 .
4 2 . C o r te s in i C , C ia n c h i F, In fa n t in o A , L is e M . N it r ic o x y d e s yn th a s e
a n d V I P d is t r ib u t io n in e n te r ic n e r v o u s s y s te m in id io p a th ic
c h r o n ic c o n s tip a tio n . D ig D is S c i 1 9 9 5 ; 4 0 : 2 4 5 0 - 5 5 .
4 3 . H e C L , B u rg a rt L , W a n g L , P e m b e rto n J, Y o u n g -F a d o k T , S z u rs -
z e w s k i J, F a rru g ia G . D e c re a s e d in te r s tit ia l c e ll o f C a ja l v o lu m e
in p a t ie n ts w i t h s lo w -tr a n s it c o n s tip a tio n . G a s tro e n te ro lo g y
2 0 0 0 ; 1 1 8 : 1 4 -2 1 .
4 4 . R ao S S G , K im b e r ly D W , L e is tik o w JS. O b s tr u c tiv e d e fe c a tio n : a
f a ilu r e o f r e c to a n a l c o o r d in a tio n . A m J G a s tro e n te ro l 1 9 9 8 :9 3 :
1 0 4 2 -5 0 .
4 5 . L e ro i A , B e rk e ls m a n s I , D e n is P, et a l. A n is m u s as a m a r k e r o f
s e x u a l a b u s e : c o n s e q u e n c e s o f a b u s e o n r e c ta l m o t ilit y . D ig D is
S c i 1 9 9 5 ;4 0 :1 4 1 1 -6 .
4 6 . M e r t z H , N a l ib o f f B . M a y e r E A . P h y s io lo g y o f r e fr a c to r y c h r o ­
n ic c o n s tip a tio n . A m J G a s tro e n te ro l 1 9 9 9 ;9 4 : 6 0 9 -6 1 5 .
4 7 . W a ld A . A n a l s p h in c te r a n d p e lv ic flo o r d y s fu n c tio n . En: F is h e r
R S , K e rv s k y B (e d s .). M o t o r d is o rd e rs o f th e g a s tro in te s tin a l
tr a c t: w h a t ’s n e w a n d w h a t to d o , 1st e d . N e w Y o rk : A c a d e m y
P ro fe s s io n a l In fo r m a tio n S e rv ic e s , 1 9 9 3 :1 1 5 -2 0 .
4 8 . D e v r o e d e G . R a d io p a q u e m a r k e r m e a s u r e m e n t o f c o lo re c ta l
tr a n s it. En: S c h u s te r M M (e d ). A tla s o f G a s tro in te s tin a l M o t i lit y
in H e a lth a n d D is e a s e , 1st e d . B a ltim o r e : W i lli a m s & W ilk in s ,
1 9 9 3 :5 6 -7 5 .
4 9 . W a ld A . A n o r e c tu m . En: S c h u s te r M M (e d ). A tla s o f G a s tro in ­
t e s tin a l M o t i l i t y in H e a lth a n d D is e a s e , 1st e d . B a ltim o r e : W i­
llia m s & W i lk in s , 1 9 9 3 :2 2 9 -4 9 .
5 0 . F le s h m a n JW . D r e z n i k Z, C o h e n E , F ry R D . K o d n e r 1J. B a llo o n
e x p u ls io n te st fa c ilita te s d ia g n o s is o f p e lv ic flo o r o u t le t ob s­
t r u c t io n d u e to n o n r e la x in g p u b o r e c ta lis m u s c le . D is C o l R ec
1 9 9 2 ;3 5 : 1 0 1 9 - 2 5 .
5 1 . G o ie R. A n o r e c ta l fu n c tio n in p a tie n ts w i t h d e fa e c a tio n diso rd ers
a n d a s y m p to m a tic s u b je c ts . R a d io lo g y 1 9 9 9 :1 7 4 :1 2 1 -2 3 .
5 2 . M u lle r - L is s n e r S A . E ffe c t o f w h e a t b r a n o n w e ig h t o f s to o l an d
g a s tro in te s tin a l tr a n s it tim e : a m e ta -a n a ly s is . B r M e d J 1 98 8 :
2 9 6 :6 1 3 -1 5 .
5 3 . M a r c h a n d E , B r a d e t t e M , P a re P, D o u v i l l e P. D ie t a r y fib e r
in c re a s e th e th r e s h o ld f o r d is c o m fo r t a n d p a in p e r c e p tio n d u r ­
in g c o lo n ic d is te n s io n in IB S p a tie n ts . G a s tro e n te ro lo g y 1 9 9 7 :
1 1 2 :A 7 8 2 .
5 4 . M u lle r - L is s n e r S A . a n d T h e B a v a r ia n C o n s tip a tio n S t u d y G ro u p .
T r e a t m e n t o f c h r o n ic c o n s tip a tio n w it h c is a p r id e a n d p la c e b o .
G u t 1 9 8 7 ;2 8 :1 0 3 3 -3 8 .
5 5 . P r a th e r C M , C a m il le r i M , Z in s m e is t e r A R , M c K i n z ie S , T h o m -
fo r d e G . T e g a s e ro d a c c e le ra te s o ro c e c a l tr a n s it in p a tie n ts w it h
c o n s t ip a t io n - p r e d o m in a n t ir r it a b le b o w e l s y n d r o m e . G a s tro e n ­
te ro lo g y 2 0 0 0 : 1 1 8 : 4 6 3 - 4 6 8 .
5 6 . M u lle r - L is s n e r S , F u m a g a lli I . B a r d h a m K D , P ace F. N a u lt B,
P e c h e r E D , R u e e g g P C . L e f k o w it z M P . T e g a s e ro d , a 5 - I I T 4 r e c e p ­
to r p a r t ia l a g o n is t, r e lie v e s k e y s y m p to m s o f ir r it a b le b o w e l
s y n d ro m e (IB S ). G a s tro e n te ro lo g y 2 0 0 0 :1 1 8 (s u p p l 2 ):A 1 7 5 (1 0 0 0 ).
5 7 . C a m il le r i M . T h o m p s o n W G , F le s h m a n JW, P e m b e rto n JH. C l i ­
n ic a l m a n a g e m e n t o f in tr a c ta b le c o n s tip a tio n . A n n In t e r n M e d
1 9 9 4 ;1 2 1 :5 2 0 -8 .
5 8 . V o d e r h o lz e r W A , S c h a t k e W , M ü h l d o r f e r B E , K la u s e r A G ,
B ir k n e r B, M u lle r - L is s n e r S A . C lin ic a l re s p o n s e to d ie t a r y fib e r
tr e a tm e n t o f c h r o n ic c o n s tip a tio n . A m J G a s tro e n te ro l 1 9 9 7 :9 2 :
9 5 -8 .
5 9 . K re v s k y B . M o t o r d is o rd e r s o f th e c o lo n . En: F is h e r R S , K e rv s k y
B (e d s .). M o t o r D is o r d e rs o f th e G a s tr o in te s tin a l T r a c t: W h a t's
N e w a n d W h a t to D o , 1st e d . N e w Y o rk : A c a d e m y P ro fe s s io n a l
In f o r m a t io n S e rv ic e s , 1 9 9 3 :1 0 9 -1 3 .
6 0 . D iP a lm a JA, D e R id d e r P H , O r la n d o R C , K olts B E , C le v e la n d M v B .
A r a n d o m iz e d , p la c e b o -c o n tr o lle d , m u lt ic e n t e r s t u d y o f th e
s a fe ty a n d e ffic a c y o f a n e w p o ly e t h y le n g ly c o l la x a t iv e . A m J
G a s tro e n te ro l 2 0 0 0 ; 9 5 : 4 4 6 - 5 0 .
6 1 . A ls c h u le r L N . N a t u r o p a t h ic p e rs p e c tiv e s o n f u n c t io n a l c o n s ti­
p a tio n . C l i n P e rs p e c t G a s tro e n te ro l 1 9 9 8 ;1 :1 2 7 -3 2 .
6 2 . R o a rty T P C J , M c C a llu m RW . E ffe c ts o f m is o p r o s to l o n p o s p ra n ­
d i a l s e g m e n ta l c o lo n ic m o t i l i t y in h e a lt h y v o lu n t e e r s a n d
r e fr a c to r y c h r o n ic c o n s t ip a t io n . G a s tro e n te ro lo g y 1 9 9 4 :1 0 6 :
A 559.
6 3 . V e rn e G N , D a v is R H , H a r d y E, S n in s k y C A . C o lc h ic in e is an
e ffe c tiv e t r e a tm e n t fo r p a tie n ts w i t h s e v e re id io p a t h ic c o n s ­
tip a t io n . G a s tro e n te ro lo g y 1 9 9 5 (s u p p l 1 ) : 1 10.
6 4 . Z a m b o n i L, M a la v o lt i M , T a la r ic o R , C ic o g n a n i C , M o r s e lli
L a b a te A M , S a m a C , B a rb a ra L. U r s o d e o x y c h o lic a c id tr e a tm e n t
in p a tie n ts w i t h p r im a r y c o n s tip a tio n a n d h y p e r c h o le s te ro le m ia .
G u t 1 9 9 6 ;3 9 (s u p p l 3 ): A 1 3 5 (7 6 9 ) .
6 5 . J o h a n s o n JF, M i n e r P B , P a rk m a n H P . W o jc ik M A , L a m b e rt R.
K a r c h e r K . W o o d s M . P r u c a lo p r id a im p r o v e s b o w e l m o v e m e n t
fr e q u e n c y a n d s y m p to m s in p a tie n ts w i t h c h r o n ic c o n s tip a tio n :
re s u lts o f t w o d o u b le - b lin d , p la c e b o c o n t r o lle d tr ia ls . G a s tro ­
e n te ro lo g y 2 0 0 0 ; 1 1 8 ( s u p p l 2 ) : A 1 7 5 (9 9 9 ).
6 6 . P a n d o lfin o JE, H o w d e n C W , K a h r ila s PJ. M o t i lit y - m o d i f y i n g
ag e n ts a n d m a n a g e m e n t o f d is o rd e rs o f g a s tro in te s tin a l m o t ilit y .
G a s tro e n te ro lo g y 2 0 0 0 ; 1 1 8 ( s u p p l 1 ):S 3 2 -S 4 7 .
6 7 . E n c k P. B io fe e d b a c k tr a in in g in d is o rd e r e d d e fe c a tio n : a c rit ic a l
r e v ie w . D ig D is S c i 1 9 9 3 :3 8 :1 9 5 3 -6 0 .
6 8 . R e d m o n d J M , S m it h G W , B a ro fs k y I , R o m a n E R , G o ld s b o ro u g h
D C , S c h u s t e r M M . P h y s io lo g ic a l te s ts to p r e d ic t lo n g -te r m
o u tc o m e o f to ta l a b d o m in a l c o le c to m y fo r in t r a c t a b le c o n s ti­
p a tio n . A m J G a s tro e n te ro l 1 9 9 5 ;9 0 :7 4 8 -5 3 .
6 9 . P fe ife r J. A g a c h a n F, W e x n e r S D . S u r g e r y fo r c o n s tip a tio n : a
r e v ie w . D is C o l R ec 1 9 9 6 :3 9 :4 4 4 -6 0 .
 31 Diarrea aguda y crónica
*
D EFIN IC IO N E S
D e fin ic ió n fis io ló g ic a
La d efin ició n fisiológica de diarrea exige la p resen cia de
agua en el excrem ento en cantid ad m ayor que la norm al.
Hay au tores' que aseguran que el pacien te puede pesar el
excrem ento en su casa y e sta b lece r que tiene diarrea cu a n ­
do pese m ás de 2 0 0 g; no obstan te, este con cep to es poco
ap licab le en M éxico. Además, hay personas que n o tienen
diarrea y cuyo excrem ento pesa más de 2 0 0 g sim plem en­
te porque su alim en tación es muy rica en fibra vegetal2'3 y,
por otro lado, hay casos en que las heces pesan m enos de
2 0 0 g pero son líqu id as, lo cual m otiva la consu lta m édica.
Por ello , para los fines del presente cap ítu lo , se d efine a la
diarrea com o un aum ento del núm ero de evacuaciones (más
de tres al día), com binad o con una m enor co n sisten cia. Es
n e cesario record ar que la d isen tería , la su b oclu sión del
co lo n , la im pacción y la in co n tin e n cia fecal pueden enga­
ñar al m édico durante el interrogatorio, porque el pacien te
o su fam ilia suponen que se trata de diarrea. En las tres
prim eras situ acion es en realidad hay estreñ im iento, a u n ­
que el núm ero de ev acu acion es o intentos de d efecar sea
grande. En la in co n tin e n cia es frecu ente que el excrem en ­
to sea normal.
S índrom es c lín ic o s v in c u la d o s c o n d ia rre a 1
Se llam a gastroenteritis a un cuadro de diarrea aguda y acuo­
sa que conlleva náusea y vóm ito, en el que se supone hay
com prom iso del estómago y el intestino delgado. Es quizá la
m anifestación de diarrea más frecu ente en la práctica m éd i­
ca m exicana y las cau sas su elen ser toxinas bacterianas, in­
fecciones virales y cu alquier otro agente patógeno in testi­
nal.
En la diarrea aguda acuosa, a m enudo por secreción , hay
h eces abundantes, volum inosas, m uy líquidas, acom paña­
das de dolor có lico . Por lo general, está afectado el intestino
delgado, pero tam bién puede estarlo el colon. La cau sa cu a l­
q uier m icroorganism o patógeno intestinal.
El diagnóstico de co litis o proctitis, com o su nom bre in ­
d ica, exige la presencia de inflam ación (de recto y colon,
respectivam ente), es decir, de un infiltrado de célu las infla­
m atorias. Ambas se caracterizan por pequeñas evacu acio­
n es m ú ltiples, con urgencia, tenesm o y, en ocasiones, disen­
tería. Los agentes cau sales clásicos son am ebas, esp ecies de
Shigella y Salm onella, E. coli toxigénica (p. ej., 0 :1 5 7 H:7),
aerom onas, vibriones, enferm edad inflam atoria intestinal y
algunos tum ores. En personas que practican el coito anal
pasivo, deben considerarse gonorrea, herpes, clam id iosis y
sífilis.
José Ramón N ogueira d e Rojas
D ia rre a a g u d a y c ró n ic a
A ntes de catalogar de cró n ica a un a diarrea, la m ayoría de
los autores espera tres sem anas. DuPont, a nom bre del Ame-
rican College o f Gastroenterology,' consid era aguda a una
diarrea que dura hasta 14 días; persistente a la que dura
entre 15 días y un m es, y crónica a la que se prolonga más
allá de un mes. En textos m exicanos se propone que 15 días
sea el m áxim o para consid erar aguda una diarrea.5 Es nece­
sario poner en sitio aparte a la diarrea recurrente, que es de
breve d uración en cada periodo activo, y que en sentido
estricto no debe llam arse crónica. El ejem plo más caracte­
rístico es la intolerancia a la lactosa. Esta separación en aguda
y cró n ica tien e im plicaciones de m anejo: la aguda es muy
frecuente, casi siem pre autolim itada y, por lo com ún, puede
tratarla cu alquier m édico. La cró n ica es m ás rara y su diag­
nóstico requiere a veces estudios no siem pre accesib les, de
modo que el caso debe rem itirse a un esp ecialista con expe­
rien cia, en un centro que posea todos los recursos.
S itio d e o rig e n
La cla sifica ció n de la diarrea de acuerdo con el segm ento
intestin al afectado (intestino delgado o colon) facilita la pla-
n eación de los estudios de diagnóstico. S e aborda en una
sección subsecuente.
D is fu n c io n a l u o rg á n ic a
El intestino irritable (colon irritable) es la causa m ás com ún
de consu lta gastroenterológica. Entre 10 y 3 0 % de los pa­
cien tes con este síndrom e se queja de d iarrea.6 Hasta hace
poco el diagnóstico se hacía por exclu sión . Ahora se intenta
llegar a un diagnóstico positivo a base de agrupar síntom as,
exploración norm al y ausencia de los signos llam ados de
alarm a (véase más adelante).
F is io p a to lo g ía
Perm ite consid erar cuatro p osibilid ad es:7
Diarrea osm ótica: se acum ula líqu id o en la luz, con gran
cantidad de solutos osm óticam ente activos y poco absorbi-
bles; por lo general, son carbohidratos de la dieta o laxan­
tes. C línicam ente se sospecha porque la diarrea desaparece
con el ayuno y porque hay una b rech a osm ótica en los so lu ­
tos fecales (véase m ás adelante).
Diarrea secreto ra: se debe al transporte anorm al de iones
por los enterocitos. S e produce por cuatro m ecanism os:
a) D efectos congénitos en la ab so rció n de iones, (p. ej.,
clorhidrorrea congénita).
211
212 III ■ E n fo q u e d ia g n ó s tic o -te r a p é u tic o o r ie n ta d o a p ro b le m a s

b) R esección intestinal. rrea sin dolor en 3 % , que persistió de 12 a 20 m eses en 94%

c) Enferm edad difusa de la m ucosa, con d estrucción de
enterocitos.
d) M ediadores anorm ales en los receptores de los ente­
rocitos, por horm onas, neuropéptidos, productos de
la in fla m a ció n ce lu la r, e n te ro to x in a s b a cteria n a s,
laxantes, ácidos grasos, ácidos biliares. El ejem plo más
típ ico es el cólera.
Desde el punto de vista clín ico , la diarrea secretora se
caracteriza por no cesar con el ayuno y por u n a brecha os­
m ótica pequeña o nula. Varias de las causas ¿olón icas de
diarrea son de este tipo.
D ism otilidad: suena lógico que cause diarrea, pero es
d ifícil de com probar porque el aum ento en el contenido lí­
quido (ya sea por osm osis o h ipersecreción) acorta el tiem ­
po de tránsito intestin al. La cau sa m ás frecuente de diarrea
atribuida a dism otilidad es el intestino irritable, pero tam ­
bién hay otras, m ás raras y orgánicas: tum or carcin oid e,
vagotom ía, neuropatía d iabética, hipertiroidism o.
D iarrea exudativa: la inflam ación y las úlceras, ante todo
en el colon, producen aum ento de m oco, líquido, sangre y
proteínas séricas en la luz in testinal. De hecho, en la d isen ­
tería de cu alq u ier causa se producen m últiples evacu acio­
nes escasas, que con sisten en m oco, sangre y pus, sin excre­
mento.
FR EC U EN CIAS
Probablem ente todos los m exicanos sufren uno o más ata­
ques de diarrea aguda cada año, por lo que representa una
de las cau sas m ás frecuentes de consu lta a todos los nive­
les de atención m édica y por todos los medios, incluyendo
el teléfono y el acercam iento en una reunión. En Estados
U nidos,1 se calcu la que cada año 9 9 m illones de personas
adultas sufren gastroenteritis o diarrea aguda, que dan lugar
a 1.5 % de las hospitalizaciones. Estos estudios señalan que
las m uertes provocadas por diarrea aguda se producen en
ancianos. En la mayoría de los adultos previam ente sanos el
cuadro es autolim itado, n o requiere m edidas esp eciales y es
de rápida resolu ción . La m orbim ortalidad im portante se
encu entra en los extrem os de la vida y en los pacien tes de
cu alquier enferm edad cuyo cuadro se com plica por este tras­
torno.
La frecu encia de diarrea en los viajeros depende tanto
del lugar de origen de estas personas com o de su destino.
No hay cifras referentes a los viajeros m exicanos. En Esta­
dos U nidos4 se inform a una frecu encia de 2 a 4 % en viajes a
zonas de bajo riesgo, com o Europa O ccidental, Japón y Aus­
tralia. Al viajar a zonas de alto riesgo, entre las que se cu en ­
ta toda la A m érica Latina, la frecu encia se eleva a 40% .
La diarrea crónica es m enos frecuente, si se excluyen el
intestino irritable y la intolerancia a la lactosa, que padecen
de éstos.
DATOS S E M IO L O G IC O S
D iarrea a g u d a
Com o ya se explicó, resulta esencial establecer si se trata do
diarrea aguda, aguda recurren te o crónica. Esta d ecisión
m arca el cam ino diagnóstico y terapéutico. Lo prim ero es
saber qué entiend e el paciente por diarrea: heces ñ ojas que
se deshacen en el agua, líquidas o evacuaciones más fre­
cu entes de lo que considera normal, o si hay asociación con
urgencia, pujo o in con tin en cia. El segundo paso es averi­
guar la posibilidad de que la diarrea guarde relación con un
alim ento o m edicam ento (cuadro 31-1), recetado u obtenido
sin in d icación m édica, suplem entos nu tricion ales, drogas
ilícita s, alcohol, café u otras sustancias. Debe interrogarse
esp ecíficam en te si se han estado tom ando m edicam entos
nuevos, productos que contengan magnesio o antibióticos
durante las seis a ocho sem anas previas. D ebe interrogarse
tam bién sobre dietas esp eciales, jugos de frutas, goma de
mascar, m enta o alim entos crudos. En M éxico, son particu­
larm ente frecu entes los cuadros que aparecen después de
ingerir com ida en puestos ca lle je ro s, banquetes m u ltitu ­
dinarios, alim entos exóticos, y lech e y sus derivados. La re­
lación cronológica con la ingestión del alim ento sospechoso
ayuda a pensar en la causa: entre unos m inutos y m enos de
72 h, probables toxinas preform adas; en tre uno y tres días,
virus; de tres días a dos sem anas, bacterias, y hasta dos
sem anas, algunos parásitos. La presentación epidém ica den­
tro del grupo que com partió el alim ento aum enta la sospe­
ch a de agentes transm isibles.
En m uchos casos el an álisis sem iológico del excrem ento
perm ite separar el origen colorrectal y exclu ir la im pacción
fecal y la incontin encia sin diarrea. La presencia de cólico
distal, pujo y tenesm o casi asegura el origen rectal. La rela­
ción con el alim ento, có lico proxim al o generalizado o cam ­
biante de sitio (acom pañado de borborigm os) y un mayor
volum en del excrem ento, acom pañado de em isión de flatos
que alivian al paciente (in clu so brevem ente), son datos más
típ ico s del origen en intestino delgado. La evacu ación de
m oco y sangre en pequeña cantidad, con o sin pus, acom pa-
C u a d r o 3 1 - 1 . M e d ic a m e n to s q u e c o n fr e c u e n c ia c a u s a n d ia rre a
N e u r o p s iq u iá t r ic o s
A n t ib ió t ic o s
c lin d a m ic in a li t io
a m p ic ilin a flu o x e tin a
c e fa lo s p o rin a s a lp r a z o la m
e r it r o m ic in a á c id o v a l p ro ic o
le v o d o p a

m uchas personas locales. Las causas de diarrea crónica, com o G a s tro e n te ro ló g ic o s

sale s d e m a g n e s io H ip o lip e m ia n t e s
se verá, son m uchas, y algunas d ifíciles de diagnosticar y
la x a n te s c lo fib r a to
tratar, por lo que estos pacientes deben ser atendidos por
p ro s ta g la n d in a s p ro b u co l
especialistas con experiencia y recursos de diagnóstico avan­ lo v a s ta tin a
zados. C a r d io ló g ic o s
Según datos de la O M S,8 la frecu encia de diarrea crónica d ig ita l D iv e r s o s
en los niños del m undo está entre 3 y 20% . No hay datos q u in id in a t e o f ilin a
internacionales confiab les en adultos. En Estados Unidos8 la p r o c a in a m id a t ir o x in a
frecu encia fue de 14 a 18% , conform e a una d efin ición de h id r a la c in a c o lc h ic in a
b lo q u e a d o re s beta a n t iin f la m a t o r io s
tres evacu acion es o heces líquidas al día, por lo menos 25%
in h ib id o r e s d e la E C A h ip o g lu c e m ia n te s
del tiem po. M uchas de las personas encuestadas tenían un
d iu r é tic o s a n tic a n c e ro s o s
cuadro com patible con intestino irritable. S e encontró dia­

ñada de los síntom as rectales arriba m encionados, define la
disentería (cuadro 31-2).
El aspecto del excrem ento puede orientar a la fisiopato-
logía y cau sa: grasa o partículas alim entarias sugieren ab­
sorción intestinal d eficien te, sangre visible sugiere inflam a­
ción o neoplasia. La presencia de síntom as generales o de
otras zonas del aparato digestivo, com o náusea, vómito, hi-
perterm ia, dolor osteom uscular, debilidad o escalofríos, ayu­
da al diagnóstico de cau sa to xin fecciosa y perm iten planear
el tratam iento, em pezando por la necesidad £le exploración
física e in tem am iento. Otros aspectos im portantes de inves­
tigar son el antecedente de viaje reciente, ha*ber recibido
antibióticos por cu alquier cau sa en los últim os dos m eses,
la identidad hom osexual m asculina, el vivir o frecuentar
sitios de hacinam iento y mal control sanitario com o guarde­
rías, asilos, entre tantos otros.
D ia rre a c r ó n ic a o re c u rre n te
La h istoria c lín ica general puede ayudar a con sid erar en ­
ferm edades que a prim era vista no p arecen guardar rela­
ció n ; por ejem plo, la esp on d iloartritis puede preced er a la
enferm edad inflam atoria in te stin a l por m eses o años. La
diabetes m ellitu s, el hiper o hipotiroid ism o y las enferm e­
dades au toin m u n itarias, de las cu a le s el p acien te tiene co ­
nocim ien to de pad ecerlas, pero no las relaciona con la dia­
rrea (en ocasio n es, tam poco lo h ace el m éd ico que en vía el
pacien te al gastroenterólogo por diarrea). No es raro que la
diarrea sea la m an ifestació n que lleve a l d iagnóstico de
hipertiroidism o. Los anteced en tes de op eracion es q u irú r­
g icas d el tubo d igestivo y árbol b iliar debe investigarse
con todo cu id ad o. Los viajes a lugares exó tico s o p rim iti­
vos obligan a ob ten er listas de cau sas raras de diarrea. Si
el pacien te ha tomado corticoid es y la diarrea m ejoró en re­
lació n con e llo s, el d iagnóstico d iferen cial se cen tra en
pocas cau sas: co litis ulcerosa cró n ica in esp ecífica , enfer­
m edad de C ro h n . c o litis m ic ro s có p ic a , enferm ed ad de
W hipple, enferm edad de A ddison, g astroenteritis eosin o fí-
lica , esprue ce liaco , colagenopatías v ascu lares. De la m is­
ma m anera, la respuesta a a n tib ió tico s, tan recetados em ­
p íricam en te, h ace p en sar en c o lo n iz a c ió n del in te stin o
delgado, esp ru e tropical, enferm edad de W h ipple y, cu a n ­
do se usaron im id azólicos, en giardiasis.
Dado lo in esp ecífico y frecu ente del cuadro, es im por­
tante h acer el diagnóstico de diarrea por síndrom e de intes­
tino irritable; la clasificació n más recientem en te adoptada"
se m uestra en el cuadro 31-3. S o n ind icativos de intestino
irritable una historia de m ás de un año de síntom as, falta de
ataque al estado general, ausencia de pérdida de peso y de
diarrea nocturna, pujo, pero no otros datos de proctitis; sin
em bargo, la esp ecificid ad de todos estos datos ju n tos no
Cuadro 31-2. D ife re n c ia s c lín ic a s e n la d ia r r e a s e g ú n s e o rig in e
e n e l in te s tin o d e lg a d o o e n e l c o lo n y rec to
Inleslino delgado Colon y recio
P r e c e d id a d e c ó lic o p r o x im a l q u e C ó lic o d is ta l
m e jo r a D o lo r r e c ta l
B o rb o rig m o s H e c e s escasas
H e c e s a b u n d a n te s U rg e n c ia , p u jo , te n e s m o
S ín to m a s re c ta le s a u s e n te s M o c o y s a n g re fre c u e n te s
S a n g re in fr e c u e n te
P u e d e h a b e r d a to s d e d e s n u tr ic ió n
M á s fr e c u e n te la d e s h id ra ta c ió n
31 ■ D ia rre a a g u d a y c ró n ic a 213
pasa de 7 0 % .'" Tienen más especificidad, para pensar en causa
orgánica, los llam ados signos de alarm a: cuadro de inicio
reciente en adultos o ancianos, anem ia, diarrea indolora, dia­
rrea nocturna, pérdida de peso, sangre en h eces y heces v o ­
lum inosas. Los pacientes con diarrea indolora pueden tener
una causa funcional, aunque en las últim as clasificaciones
ya no se consideran parte del síndrom e de intestino irritable
(cuadro 31-3), sino que sim plem ente se llam a diarrea fun­
cional; deben ser estudiados a fondo y el diagnóstico de dia­
rrea funcional debe seguir siendo de exclusión.
El principal problem a para la investigación apropiada de
la incontin encia fecal es que apena (avergüenza) al pacien ­
te, de m odo que con frecu encia habla de diarrea aunque el
excrem ento sea normal. También existe el caso de una dia­
rrea verdadera, que adem ás se acom paña de incontinencia.
Lo que no debe olvidarse es que, cuando no hay diarrea, to­
dos los estudios para su diagnóstico resultan norm ales y
todos los tratam ientos antidiarreicos fracasan, ante todo si el
volum en del excrem ento expulsado sin control es e scaso ."
Por últim o, es n ecesario saber cuál es el concepto que el
paciente tiene de su enferm edad: ¿tem e padecer un trastor­
no grave o incurable, com o cáncer'.1’ ¿O quiere alivio para
sus m olestias sin más elaboración? Al dedicar unos m inutos
a investigar este aspecto, los estudios de diagnóstico podrán
individualizarse, adem ás de que resulta posible tranquilizar
al pacien te, exp licán d ole la naturaleza probable de sus s ín ­
tomas.
E X P L O R A C IO N FISICA
D ia rre a a g u d a
Dado que la form a m ás frecuente se relaciona con in feccio ­
nes o toxinas bacterianas preformadas, la exploración no
ayuda m ucho para el diagnóstico de la cau sa de la diarrea,
pero es clave para valorar la gravedad del cuadro, ante todo
en niños, an cian os, enferm os debilitados e inm unodeprim i-
dos. porque de ella se deduce la necesidad de internam ien-
to, ad m inistración de líquidos parenterales y otras m edidas
im portantes.
D ia rre a c ró n ic a
La exploración física rara vez ayuda a d iagnosticar la causa,
aunque hay varios datos que pueden orientar (cuadro 31-4).
Cuadro 3 1 - 3 . C rite rio s d e l c o n s e n s o d e R o m a I I p a r a la
c la s ific a c ió n d e los tra s to rn o s p o r d is fu n c ió n d e l tu b o d ig e s tiv o 9
Lo s s ín d r o m e s in te s t in a le s se d iv id e n e n :
• S ín d r o m e d e in te s tin o ir r it a b le
• D is te n s ió n a b d o m in a l f u n c io n a l
• E s tr e ñ im ie n to f u n c io n a l
• D ia r r e a f u n c io n a l
• A lt e r a c ió n fu n c io n a l in e s p e c ífic a
C r it e r io s p a r a e l d ia g n ó s tic o d e l s ín d r o m e d e in te s tin o ir r i t a b l e :
P o r lo m e n o s 12 s e m a n a s (n o n e c e s a r ia m e n te c o n s e c u tiv a s ) e n los
ú ltim o s 1 2 m e s e s , co n :
D o lo r o m o le s tia a b d o m in a l, m á s d o s d e estas tre s c a ra c te rís tic a s :
1 , S e a liv ia a l d e fe c a r
2 , A l in ic ia r s e e l d o lo r h a y u n c a m b io e n la fr e c u e n c ia d e las
e v a c u a c io n e s
3, A l in ic ia rs e e l d o lo r h a y u n c a m b io e n e l a s p e c to tís ic o d e las
heces
214 III ■ E n fo q u e d ia g n ó s tic o -te r a p é u tic o o r ie n ta d o a p ro b le m a s

Cuadro 31-4. Signos que orientan hacia la causa de la diarrea Cuadro 31-6. Causas importantes de diarrea en el anciano
crónica
N o in fe c c io s a s In fe c c io s a s

S igno D ia g n ó s tic o p o r d e s c a rta r A p a ra to digestivo B acterianas

S u b o c lu s ió n in te s tin a l E sch erichia co li
H ip e r t e r m ia A m ib ia s is , tu b e r c u lo s is , otra s In t e s t in o ir r it a b le S a lm o n e lla sp.
in fe c c io n e s Is q u e m ia in te s tin a l S h ig ella sp.
E n fe r m e d a d in f la m a t o r ia d e l in te s tin o A b s o r c ió n in te s tin a l d e fic ie n te Yersinia sp.
H ip e r t ir o id is m o In s u f ic ie n c ia p a n c r e á tic a e x o c rin a C am p ylo b a cte r sp.
L in f o m a C lostridiu m sp.
E n fe r m e d a d d e W h ip p L e , C ó le r a

P é rd id a d e peso E n fe r m e d a d in fla m a to r ia d e l in te s tin o

C ris is d e e n r o je c im ie n to
fa c ia l
U lc e r a s b u c a le s
A r t r it is
L in f a d e n o p a tía
H ip o t e n s ió n p o s tu ra l
H ip e r p ig m e n t a c ió n de
la p ie l
D e r m a titis h e r p e tifo r m e
P io d e rm a gan g re n o so
E n f e r m e d a d e s g e n e ra le s
N e o p la s ia Virales
In s u f ic ie n c ia c a rd ia c a
A b s o r c ió n in te s tin a l d e fic ie n te R o ta v iru s
D ia b e te s m e llit u s
H ip e r t ir o id is m o A g e n te N o r w a lk
In s u f ic ie n c ia re n a l
S ín d r o m e c a r c in o id e C a lic iv ir u s
H ip e r t ir o id is m o
F e o c ro m o c ito m a Parasitarias
N eo p la s ia s •
E n fe r m e d a d in fla m a to r ia d e l in te s tin o E. histolytica
A d e n o c a r c in o m a d e l c o lo n
E n fe r m e d a d c e lia c a A d e n o m a s s ecreto res C. Ia m b lia
E n fe r m e d a d in fla m a to r ia d e l in te s tin o C ryptosporidium sp.
T u m o re s p ro d u c to re s d e secretag ogo s
E n fe r m e d a d d e W h ip p le
E n t e r it is in fe c c io s a o p r o c titis A lim e n t o s y m e d ic a m e n to s
g o n o c ó c ic a A n t iá c id o s c o n m a g n e s io
C o la g e n o p a tía s L a x a n te s
L in f o m a S u p le m e n to s d ie té tic o s
S ID A M e d ic a m e n to s m e n c io n a d o s e n el
E n fe r m e d a d d e W h ip p le c u a d r o 3 1 -1
D ia r r e a d e l d ia b é tic o
E n fe r m e d a d d e A d d is o n
E n fe r m e d a d c e lia c a
E n fe r m e d a d d e A d d is o n
E n fe r m e d a d c e lia c a D ia rre a a g u d a o re c u rre n te
E n fe r m e d a d in f la m a t o r ia d e l in te s tin o

E n el cu adro 3 1 -7 se reseñan las cau sas m ás frecu entes en

En la diarrea crónica no son frecu entes la hipovolem ia o
la anem ia, pero es indispensable descartarlas con una ex­
ploración adecuada, porque en estos casos tam bién hay pa­
cien tes en quienes lo in icial es reponer el volum en o trans­
fundir sangre para, una vez recuperada la hom eostasis, in i­
ciar los estudios.
M éxico, por orden de frecu encia, lo cu al será im portante al
p lantear el tratam iento. Aparte de las cau sas in fecciosas,
que se estudian más adelante, es im portante analizar la ab­
so rció n d eficien te de alim entos; la m ás im portante en la
c lín ic a general es la intolerancia a la lech e, frecu entem en­
te por h ip o lactasia12 y que afecta a m uchos m exicanos. A l­
rededor de 7 0 % no pueden digerir el azúcar contenid o en
1 L de lech e (5 0 g), 3 5 % n o digiere la lactosa contenid a en
4 0 0 m i y 10% tienen síntom as con apenas 1 0 g de lactosa.

CAUSAS
Cuadro 31-7. Causas de diarrea aguda en orden
Santoyo et al.5 resaltan las cau sas m ás frecu entes en niños y de frecuencia: México
ancianos. Sus datos se resum en en los cuadros 31-5 y 31-6.
L a s m á s fr e c u e n te s n o r e q u ie r e n t r a t a m ie n t o
e s p e c ífic o :
• Toxinas
• Virus
• Intolerancia a la lactosa
Cuadro 31-5. Causas importantes de diarrea en niños • Alimentos
• Fármacos
In fe c c io s a s • Funcional
• B a c te r ia n a : S alm o n ella. S higella, C am pylobacter, Yersinia.
• P a rá s ito s: C ia rd ia , a m e b a s (?) C u r a n e s p o n tá n e a m e n te , a u n q u e lo s a n t ib ió t ic o s
• V ir a l: r o ta v iru s , a d e n o v ir u s , a g e n te N o r w a lk a c o r t a n la d u r a c ió n :
• P o s in fe c c io s a : in d u c id a p o r a n tib ió tic o s • Salmonella sp.
• C lostridium diffic ile • Shigella sp.
• P r o life r a c ió n b a c te r ia n a • E. coli
• Yersinia sp.
A lim e n t o s y m e d ic a m e n to s
• In t o le r a n c ia a la la c to s a R e q u ie r e n t r a t a m ie n t o e s p e c ífic o :
• A le r g ia a la s p ro te ín a s d e la le c h e • Colitis amibiana
• Clostridiosis
A b s o r c ió n in t e s t in a l d e fic ie n te • Giardiasis
E n f e r m e d a d in f la m a t o r ia d e l in te s tin o R e q u ie r e t r a t a m ie n t o q u ir ú r g ic o :
S ín d r o m e d e in te s tin o ir r it a b le • Suboclusión intestinal

En ocasiones, los p acien tes no beb en lech e porque ya des­
cu brieron que les cau sa síntom as, pero no los asocian con
queso, yogur co m ercial o alim entos preparados con lech e.
O tras enferm edades con g én itas o adquiridas inclu y en la
absorción d eficien te de glucosa-galactosa, la de fructosa y
el síndrom e de ab so rció n d eficien te generalizada. Hay un
grupo de carbohid ratos que se absorben m al, algunos na­
turales, otros a rtificia les. Cada persona tiene distinta tole­
rancia y, en ocasiones, puede ingerir m ayor cantid ad sin
que se presente la diarrea; por ello, lo habitual es que crea
que es aguda recurren te y se deba a in feccio n es o in festa­
cio n es repetidas, al igual que el m éd ico . Los más frecu en­
tes son la lactu losa, el sorbitol y m anitol (usados en jara­
b es, d ulces o gom as de m ascar "lib res de azúcar” y en frutas
procesadas), la fructosa (frutas, refrescos) y los alim en to s a
base de fibra. La diarrea puede ser inducid a por m agnesio,
que se en cu entra en suplem entos n u tricion ales, antiácid os
y laxantes. Por últim o, es n ecesario investigar el uso siste ­
m ático o su b rep ticio de laxantes com o p o lietilen g lico l, c i­
trato, fosfato o sulfato.
La isquem ia intestinal, la suboclusión, la im pacción fe­
cal y la inflam ación pélvica son causas raras de diarrea agu­
da en las que no su ele pensarse.
Diarrea cró nica
Las cau sas m ás im portantes se resum en en el cuadro
31-8. Fine7 las divide en aquellas que se hallan con más
frecu encia en p acien tes sin estud iar: intestin o irritable; en ­
fermedad inflam atoria del intestin o; isquem ia intestin al; in­
fecciones crónicas com o tu bercu losis, parásitos y hongos;
síndrom e de ab so rció n intestin al d eficien te; m ed icam en­
tos; alcohol, linfom a in testin al; cá n ce r del colon ; adenoma
velloso; d iv erticu litis; operaciones previas com o gastrecto-
m ía, vagotom ía, resección in testin al, colecistectom ía; ca u ­
sas end ocrinas com o h ip er e hipotiroid ism o, hipoparati-
ro id ism o , en ferm ed ad de A d d ison, d ia b etes m ellitu s,
feocrom ocitom a, ganglioneurom a; im pacción fecal; in toxi­
cación con m etales pesados, y diarrea cró n ica epidém ica
idiopática. El segundo grupo está formado por las cau sas
que se diagnostican con m ayor frecu encia en pacien tes que
ya fueron estudiados y que llegan a los hospitales de c o n ­
cen tración : uso su b rep ticio de laxan tes, in co n tin en cia anal,
co litis m icroscópica, absorción d eficien te, cólera seudopan-
creático, diarrea cró n ica idiopática, tum ores neuroendocri-
nos, m astocitosis generalizada, am iloid osis, absorción defi­
ciente idiopática de ácidos biliares y alergia alim entaria.
C u a d ro 31-8. C a u s a s m á s im p o rta n te s d e d ia rre a c ró n ic a
A b s o r c ió n in t e s t in a l A u m e n to d e s e c re c ió n
d e fic ie n te in t e s t in a l
Digestión deficiente: Infecciones crónicas
In s u fic ie n c ia p a n c re á tic a Tumores neuroenducrinos:
C o lo n iz a c ió n d e l in te s tin o d e lg a d o
O b s tr u c c ió n b ilia r C a r c in o id e , v ip o m a
D e fic ie n c ia d e e n z im a s e s p e c ífic a s C a r c in o m a m e d u la r tir o id e o
G a s trin o m a
Absorción deficiente: Enferm edades in flam ato rias:
E n fe rm e d a d e s d e la m u c o s a E n fe r m e d a d in f la m a to r ia
in te s tin a l
S ín d r o m e d e in te s tin o c o rto E n fe r m e d a d c e lia c a
F ís tu la s in te s tin a le s E n fe r m e d a d d e in je rto
c o n tr a h u é s p e d
In d u c id a p o r fá rm a c o s M e d ic a m e n to s y la x a n te s
31 » D ia rr e a a g u d a y c ró n ic a 215
S c h ille r et a l.13 p u blican un estudio de 193 pacientes de
diagnóstico o tratam iento d ifíciles, atendidos en el Baylor
University M edical Center. La causa más frecuente, con 21% ,
fue lo que llam aron síndrom es de bajo volum en (intestino
irritable, h iperdefecación, in con tin en cia). Con una frecuen­
cia de 2 0 % está la diarrea secretora idiopática (o sea, sin
causa identificada). Otro 2 0 % fue para los posoperados, de
acuerd o con las op eracion es anteriorm ente d escritas. La
co litis m icroscópica o colagenosa se observó en 15% . Enfer­
medades del intestino delgado, com o la absorción d eficien ­
te, la diabetes m ellitus, trastornos de la m otilidad y estron-
giloidosis, se encontraron en 11% . La in su ficien cia pancreá­
tica exocrina en 5% . Con m enos de 3% cada una quedaron
la enferm edad inflam atoria del in testin o , la en teritis por
radiación y el abuso de laxantes.
Si se tiene sospecha de diarrea secretora, es decir, aque­
lla que continúa a pesar del ayuno y en la que no se en cu en ­
tra brecha osm ótica (véase adelante), debe recordarse que
algunas infeccio nes la pueden causar, ante todo las que pro­
ducen toxinas, aunque la m ayoría será aguda y autolim ita-
da; las cró n icas pueden ser por m icob acterias, hongos y
parásitos (cuadro 3 1-9). Aquí deben considerarse los laxan ­
tes que estim ulan la secreción (ricino, senna, áloe, cáscara
sagrada, etc.). La enferm edad inflam atoria in testin al y la
absorción deficien te de ácidos biliares y grasos se com por­
tan com o secretores, al igual que tum ores intestinales com o
el linfom a y el adenom a velloso, adem ás de los tumores
endocrinos que producen secretagogos (gastrinoma, vipoma,
glucagonom a).
D iarrea en e l p a c ie n te co n SIDA
Es una de las m an ifestacion es m ás frecu entes que presentan
estos pacientes. En M éxico, tiene una frecu encia superior a
8 0 % .4 Las cau sas más im portantes se resum en en el cuadro
31-10.
D iarrea infecciosa
Puede ser causada por agentes no in vasores, por lo com ún,
patógenos del intestin o delgado o m icroorganism os ileoco-
lónicos que tienen más probabilid ad es de ser invasores.
Los m ás frecu entes en el in testin o delgado son virus, en el
colon son bacterias. Los parásitos pueden d istribuirse en
uno u otro segm ento o en am bos. Los hongos son causa
muy in frecu ente de diarrea en personas inm unocom peten-
tes.
In to x ic a c ió n a lim e n ta ria
S e debe a toxinas preform adas, por lo general, por Staphy­
lococcus aureus o Bacillus cereus. S e sosp ech an porque los
sín tom as se in icia n dentro de las 6 h sig u ien tes a la inges­
tión. La toxina de Clostridium perfringens tarda 12 h en
actuar.
C u a d ro 31-9. A lg u n o s p a rá s ito s q u e p u e d e n c a u s a r d ia rre a
P r o to z o a r io s H e lm in t o s
E ntam oeba histolytica Trich urís tric h iu ra
C ia rd ia la m b lia Strongiloides stercoralis
Isospora be lli A ncylostom a duodenale
C ryptosporidium Schistosom a m ansoni
Cyclospora sp. N e c a to r am erican us
216 III ■ E n fo q u e d ia g n ó s tic o -te ra p é u tic o o r ie n ta d o a p ro b le m a s
C u a d ro 31-10. A lg u n a s c a u s a s d e d ia r r e a e n e n fe rm o s d e S ID A
In fe c c io s a s
O portunistas
V ir u s d e la in m u n o d e f ic ie n c ia h u m a n a
C ryptosporidium
Isospora be lli
M ic r o s p o r iílio s
Hiastocystis hom inis
C ito m e g a lo v ir u s
H e r p e s s im p le x
A d e n o v ir u s
M . a v iu m in tra c e lu la re
N o in fe c c io s a s
Q u im io te r a p ia
A n t ir r e tr o v ir a le s
A n tib ió tic o s
A b s o r c ió n in te s tin a l d e fic ie n te
Patógenos q ue p u e d e n o no p ro d u c ir to xina
Los m ás frecuentes son los virus, y de éstos rotavirus y el
agente Norwalk, De las bacterias, Escherichia coli entero-
toxígena es la más frecuente en M éxico;14 pero no hay que
olvidar a Vibrio cholerae, del cual se siguen inform ando ca ­
sos en el m edio m exicano. S e está d escubriendo que causan
d iarrea aguda m icroorganism os patógenos com o Listeria
monocitogenes, que se id entificó recien tem ente com o causa
de una epidem ia de diarrea y fiebre por lech e con chocolate
en Estados U nidos.15
En M éxico, entre los parásitos que afectan el intestino d el­
gado destaca principalm ente Giardia Iam blia. S e han citado
esp ecies de Criptosporídium y Cyclospora cavatensis com o
cau sa de epidem ias recientes en Estados U nidos;16 ésta ú lti­
m a vinculada a frutillas importadas de Guatem ala.
Patógenos d e íleon y co lo n
Aunque en textos m exicanos5 y estadounid enses' se acusa a
la Entam oeba histolytica de causar diarrea aguda sin sangre
y hasta diarrea crónica, no hay estudios con v in cen tes que
dem uestren la presencia del trofozoíto hematófago, sino sólo
de quistes sin com probar la colitis; en todos los casos en
que se encuentra el trofozoíto con eritrocitos fagocitados se
encuentra co litis y d isentería. En los países desarrollados la
cau sa más frecu ente de disentería es Cam pylobacter jejuni.
O tras cau sas de diarrea, con o sin sangre, son esp ecies de
Salm onella y Shigella. E. coli 0 1 5 7 :H 7 (que se com plica con
el síndrom e urém ico hem olítico en 5 % de los casos, casi
siem pre en niños), esp ecies de Aeromonas y Plesiomonas,
Yersinia enterocolitica y Yersinia pseudotuberculosis.
D iarrea p o r a ntib ió ticos
El patógeno intestinal de adquisición nosocom ial más fre­
cu ente en Estados Unidos es Clostridium difficile. Es raro en
M éxico, a pesar del uso irresponsable de antibióticos. E stu­
dios recien tes17 m uestran que sólo de 1 0 a 2 0 % de los casos
de diarrea vinculada al uso de antibióticos se debe a Clostri­
dium difficile. En el resto se aíslan otros microorganism os,
com o C. perfringens, S. aureus, K. oxitoca y esp ecies de Can­
dida y Salm onella. Los casos leves se deben a alteraciones
fu ncionales del m etabolism o intestinal de los carbohidratos
o los ácid os b iliares, a efectos alérgicos o tó x ico s de los
Patógenos
S h ig ella sp.
S a lm o n e lla sp.
C am p ylo b a cte r sp.
C h la m v d ia sp.
N eisseria gonorrhoeae
E s p iro q u e ta s
G ia rd ia J a m h lia
C o litis a m ib ia n a
a ntibióticos, o a cam bios que los antibióticos producen en
la m otilidad. El ejem plo m ás típico de este últim o m ecan is­
mo es la estim u lación de receptores de la m otilina por la
eritrom icina.
D IA G N O S T IC O
D iarrea a g u d a
Una revisión del cuadro 31-7 (causas por orden de frecuen­
cia) explica por qué m ás de 9 0 % de los episodios de diarrea
aguda se resuelven espontáneam ente en pocos días y, por
tanto, no requieren tratam iento. Los datos que exigen la aten­
ción del m édico y obligan a tom ar medidas de control de
líquidos y electró litos y a internar al paciente se señ alan en
el cuadro 3 1 -1 1 . En los enferm os que tengan algunos de los
datos allí señalados, los estudios se dirigen al tratam iento
de la hipovolem ia, com o determ inar la citología hem ática y
valoración de glucosa, urea, creatinina, sodio y potasio. Para
el diagnóstico de la causa, en casos de diarrea intensa o con
signos de alarm a, se acostum bra obtener una m uestra fecal
directa del recto para buscar eritrocitos y leu cocitos, lo cual
orienta hacia enferm edad inflam atoria, in feccio sa o n o ,'“ así
com o a parásitos. S in embargo, otros autores1* opinan que la
presencia de sangre oculta y leu cocitos conlleva m uchos
resultados falsam ente positivos y negativos, por lo que su
ausencia no exclu y e colitis. En la disentería bacilar com ­
probada con cultivo, se encuentran leu cocitos fecales en 42
a 7 2 % de los casos. Siem p re que la evacu ación tenga sangre,
adem ás del tacto rectal, debe efectuarse exploración recto-
sigm oidoscópica, con toma de m uestras de las lesiones pre­
sentes.
Com o ya se com entó, el antecedente de adm inistración
de antibióticos orales obliga a descartar co litis seudom em -
branosa por Clostridium difficile, adem ás de otros cuadros
de diarrea, in feccio sa o no, producidos por antibióticos. En
M éxico, prácticam ente no se ha informado la presencia de
C. difficile, pero en los países desarrollados es forzosa la
búsqueda de toxina en las heces. La co litis seudom em bra-
nosa causada por este oportunista tiene un aspecto caracte­
rístico en el estudio endoscópico.
En M éxico v en toda A m érica Latina la presencia de dia­
rrea acuosa abundante que se prolonga m ás de tres días y
conlleva pocos síntom as generales exige la obtención de una
muestra rectal con hisopo para enviarla, en el medio de Cary-
Blair. a cu ltivo a un laboratorio capacitado para buscar V.
cholerae. Los centros de salud oficiales cu entan con el m e­
dio de transporte y la con ex ió n con el laboratorio.
En la mayor parte de los casos el estudio de reacciones
febriles y los exám enes coproparasitoscópicos20 son inútiles
C u a d ro 31-11. S ig n o s d e a la r m a e n e l p a c ie n te c o n d ia rre a
• H ip e r t e r m ia d e m á s d e 3 9 °
• S ín to m a s v s ig n o s d e h ip o v o le m ia : h ip o te n s ió n , m a re o
o rto s tá tic o , s ín c o p e
• D o lo r a b d o m in a l in te n s o q u e n o c e d e a l e v a c u a r o v o m ita r
• In c a p a c id a d p r o lo n g a d a p a ra in g e r ir líq u id o s
• S a n g re e n heces
• S ig n o s d e ir r it a c ió n p e r ito n e a l
• E x tre m o s d e la v id a
• E n fe rm e d a d e s g e n e ra le s : d ia b e te s , in s u fic ie n c ia s re n a l,
c a r d ia c a , h e p á tic a
• In m u n o d e f ic ie n c ia

para e l diagnóstico, a pesar de que están entre los análisis
más usuales en M éxico. Los cultivos son in útiles en M éxico
porque los laboratorios c lín ic o s hab itu ales sólo cu ltivan
Salm onella, Shigella y E. coli, adem ás de que, por lo gene­
ral. el pacien te se ha curado antes de que el m édico d ispon­
ga del resultado.21 En un estudio prospectivo reciente22 se
encontró que el cultivo resulta positivo en 4 0 % de los casos
de diarrea aguda autolim itada. Sin embargo, en algunos ca ­
sos se ju stifica el cultivo (cuadro 3 1-12), a cond ición de que
se envíe a un laboratorio de referencia que pu^da cu ltivar la
m ayoría do los agentes patógenos y se in icie el tratam iento
em pírico.
D iarrea crónica
A pesar de sus cuadros clín ico s sim ilares y de que es tradi­
cional que se hable de ellas com o si fueran la misma enfer­
m edad, en térm inos de diagnóstico la diarrea aguda y la
crónica constituyen síndrom es distintos. La crónica frecuen­
tem ente requiere exám enes, algunos lejos del alcance del
m édico general.
En el curso de posgrado de la American Gastroenterologi­
ca l Association 2 0 0 0 21 se propuso este algoritmo:
Paso I: excluya enferm edad funcional, esto es, intestino
irritable, usando los criterios diagnósticos m enciona­
dos. ¿Hay un verdadero aum ento del agua en las he­
ces? En caso afirm ativo, proceda a los pasos siguien­
tes; en caso contrario, trátese com o síndrom e de intes­
tino irritable.
Paso 11: estudios prelim inares: a) identifique grupos de
riesgo esp ecial (viajeros, inm unodeprim idos, ingestión
previa de antibióticos, enferm edades generales) y uso
de m edicam entos que puedan causar diarrea (véase
cuadro 31-1), b) busque agentes patógenos en las he­
ce s, c) considere la necesidad de investigar uso de
laxantes, d) considere la posibilidad de diarrea ficti­
cia.
Paso III: ¿hay sangre en las heces? Considere colon osco­
pia y biopsia para enferm edad inflam atoria intestinal
o infecciosa (aunque ya se estudió por medios labora-
toriales en el paso 11-b).
Paso IV: ¿hay esteatorrea? Para responder debe buscarse,
cualitativa o cuantitativam ente, grasa en las heces (es­
tudio d ifícil en M éxico) y continu ar el tratam iento del
síndrom e de absorción intestinal d eficiente," cuya des­
cripción no está contem plada en los objetivos de este
libro.
Paso V: diarrea acuosa de origen incierto: calcu le la bre­
ch a osm ótica fecal con la fórmula siguiente:
brecha osm ótica fecal = 2 9 0 - 2 (Na* + K ‘ ).
C u a d ro 31-12. In d ic a c io n e s p a r a c o p ro c u ltiv o e n d ia rre a a g u d a '
• D ia r r e a c o n s a n g re n e g a tiv a a E nlam o eba histolytica
• D a to s c lín ic o s d e to x e m ia
• F ie b re p e rs is te n te d e s p u é s d e tres d ía s
• D o lo r a b d o m in a l in te n s o y p e rs is te n te
• C u a d r o e p id é m ic o gra ve
• V ia je ro s d e reg re s o d e lu g a re s e x ó tic o s o s u b d e s a rro lla d o s
• In m u n o d e p r im id o s
* A c o n d ic ió n d e q u e la m u e s tra se e n v íe a u n la b o ra to r io con
to d o s lo s re c u rs o s p a ra c u lt iv a r m ic ro o rg a n is m o s n o h a b itu a le s .
31 ■ D ia rre a a g u d a y c ró n ic a 217
La sum a de las con centracion es en m iliequ ivalentes por
litro (mEq/L) de N a* y K* en heces se m u ltiplica por dos
para con tar los aniones vinculados con cada uno; 2 90 mOsm
es la osm olaridad fecal norm al. En la diarrea osm ótica la
brech a está por encim a de 125 mOsm y én la puramente
secretora, debajo de 50 m O sm .' Evalúe la respuesta al ayu­
no de la sigu iente m anera: el pacien te internado y con solu­
cio n es intravenosas no debe ingerir nada por 4 8 h; si la
diarrea es osm ótica, desaparece. Tam bién se corrigen tem ­
poralm ente la incon tinen cia, la diarrea por absorción defi­
cien te de ácidos biliares, la esteatorrea y la diarrea por aler­
gia alim entaria.
D iarrea infecciosa
Para d iferenciar clín icam ente la diarrea de origen in feccio so
de un cuadro in icia l de enferm edad inflam atoria del intesti­
no, Sch u m ach er24 recom ienda valorar los datos de fiebre (si
aquélla es in feccio sa la fiebre será precoz, y ésta in frecu en­
te si aquélla es inflam atoria), núm ero de evacu acion es (por
lo general más de seis al día en in fecció n y m enos de esa
cifra en inflam ación) y su in icio (agudo si es in feccio sa,
insidioso si es inflam atoria).
La biopsia rectal es útil para d iferen ciar la co litis in fec­
ciosa de la enferm edad inflam atoria del intestino. En la in­
fecciosa, la arquitectura glandular su ele ser norm al, la in fil­
tración celu lar de la lám ina propia es inflam atoria aguda y,
a m enudo, más notable en el tercio superior de la m ucosa.
Los llam ados abscesos de la cripta, la presencia de célu las
gigantes y los m icrogranulom as son in esp ecíficos, y se pue­
den en con trar en in feccio n es; en cam bio, la arquitectura
glandular a m enudo está distorsionada en la enferm edad
inflam atoria intestinal, y con siste en glándulas ram ificadas
y su p erficie de aspecto velloso. La inflam ación de la lám ina
propia inclu ye célu las crónicas y es m ás com ún ver plasm o-
cito sis, agregados linfoides e hiperplasia linfoide en la en ­
ferm edad inflam atoria.25
TRATAM IENTO
D iarrea a g u d a
El an álisis del cuadro 31-7 (causas según frecuencia) de­
m uestra que en la m ayor parte de los casos el tratam iento
debe ser sin tom ático.26 S i no existen los signos de alarm a ya
m encionados en el cuadro 31-10, debe adm inistrarse líqu i­
do por vía oral, sin leche. La ab stin en cia de lácteos debe
prolongarse por una sem ana, porque con frecu encia se pier­
de en forma tem poral la capacidad de hidrolizar la lactosa.
Es costum bre prescribir subsalicilato de bism uto , 1 cu ch a­
rada de suspensión o 2 tabletas m asticadas tres a cin co ve­
ces al día, por uno a tres días. Con estas m edidas m ínim as
la m ayoría de los adultos previam ente sanos se recupera en
uno a tres días.
En aquéllos ansiosos de m ejorar pronto, y una vez que
tran scurren varias horas y se produjeron varias evacu acio­
nes (la diarrea ayuda a elim inar las toxinas), se puede agre­
gar loperam ida 27 en tabletas deglutibles o m asticables, en
dosis de 2 mg, después de cada evacuación líquida, sin pa­
sar de seis tom as al día; se debe advertir al pacien te del
poder astringente del fárm aco, para que d eje de tom arla si
el excrem ento se torna sem isólido, sólido o si deja de eva­
cuar. La loperam ida está contraindicada en niños, enferm os
graves, co litis seudom em branosa y d isentería de cu alquier
218 III • E n fo q u e d ia g n ó s tic o -te ra p é u tic o o r ie n ta d o a p ro b le m a s
causa. Algunos pacientes se quejan de có lico intenso, en
cuyo caso pueden prescribirse anticolinérgicos, com o la di-
ciclo m in a o la bu tilh ioscin a, 1 0 ‘mg cada 6 u 8 h. Durante
las prim eras horas de la gastroenteritis aguda m uchos pa­
cientes presentan náusea y vóm ito, que a veces requieren la
aplicación de m etoclopram ida, 10 mg por vía intram uscular
(IM) cada 8 a 1 2 h. En la mayor parte de los casos no es
necesario adm inistrar ningún m edicam ento, pero es raro el
pacien te que acepta perm anecer sin prescripción.
Al paciente con signos de alarma (cuadro ^31-10) se le
debe internar e infundir líquidos intravenosos después de
obtener sangre para estudios de citología hem ática, m edi­
ción de glucosa, urea, creatinina, sodio, potasio, con el fin
de reponer con todo cuidado las pérdidas, de acuerdo con
los resultados. En cu anto tolere la alim entación, deben ad­
m inistrarse líqu id os orales ricos en sodio y azúcares sim ­
ples (el llam ado "suero oral”) según tolerancia.
El sujeto con sangre en el excrem ento, previo tacto rec­
tal, debe som eterse a exploración rectoscópica inm ediata,
sin preparación, con obtención de una m uestra del co n ten i­
do rectal que se envía al laboratorio, donde un técn ico ex ­
perto buscará leu cocitos y, sobre todo, trofozoítos hem ató­
fagos. S i se encuentran o si en la exploración endoscópica
se reconocen anorm alid ad es co m p atib les con am ibiasis,
aunque la m uestra sea negativa, en M éxico está justificado,
por la frecu encia, iniciar tratam iento oral con un derivado
de imidazol.
Está indicada la adm inistración em pírica de antibióticos
si transcurren más de tres días sin m ejoría, si el cuadro sigue
intenso (más de seis evacuaciones diarias) o empeora, si la
hipertermia persiste, hay disentería negativa a trofozoítos de
ameba histolítica, o si no hay respuesta a antiam ibianos o se
encuentran leu cocitos fecales.
Los antibióticos preferentes para uso em pírico son las
fluoroquinonas28 (norfloxacina, ciprofloxacina , levofloxaci-
na, ofloxacina), dado que son eficaces contra Shigella, Sal­
monella, los diversos tipos de E. coli, Vibrio cholerae, espe­
cies de Yersinia y otros. No deben prescribirse a niños. La
segunda elecció n es trim etoprim -sulfam etoxazol. Aunque en
los países subdesarrollados la mayoría de las cepas aún es
susceptible, y el fárm aco es m ás barato y está casi exento de
efectos secundarios, en M éxico ya hay cepas resistentes y
en los países desarrollados lo son 20% de las cepas de Shi­
gella y Campylobacter.29
Si se identifica el agente causal, está indicado el trata­
m iento esp ecífico en shigellosis, cólera, diarrea del viajero,
inm unodepresión, tran sm isión sexual y parasitosis.
Aunque lo cu estionan algunos autores porque los cu a­
dros se autolim itan en la m ayor parte de los casos, proba­
blem ente tam bién esté indicado el tratam iento esp ecífico
en esp ecies de Vibrio distintas de V. cholerae y en especies
de Yersinia, Campylobacter. Aeromonas, Plesiomonas, ad e­
m ás de E. coli enteropatógena.
P revención d e la d ia rre a d e l viajero
DuPont4 recom ienda a todos los viajeros tener precauciones
con los alim entos en zonas de riesgo (como M éxico), in clu ­
yendo los del servicio de aviones que parten de aeropuertos
locales:
a) Los alim entos y bebidas deben estar muy calientes.
b) A lim entos ácidos com o cítricos.
c) A lim entos secos com o pan (y tortillas).
d) A lim entos hiperosm olares com o jarabes.
e) Bebidas carbonatadas em botelladas.
f) El agua, aun la em botellada, puede estar contam inada.
g) Aquellos que tengan m otivos para desear profilaxis:
subsalicilato de bism u to: 2 tabletas cada 6 h (eficacia:
62% ).
S e recom ienda profilaxis a los enferm os de SIDA, perso­
nas con antecedente de cirugía gástrica, a los que toman
d osis altas de bloqueadores de la bom ba de protones y a los
q ue no pueden perder un día (p o lítico s, “lunam ieleros ’,
buzos de fin de sem ana).
El uso de antibióticos en plan profiláctico es motivo de
controversia. S i se van a usar, se recom iendan los mismos
que para los casos agudos, esto es, quinolonas o trim eto­
prim -sulfam etoxazol.
Probióticos
S e llam a probióticos a bacterias vivas que sobreviven el paso
por el tubo digestivo y tienen efectos ben eficiosos para el
huésped. DeRoos y Katan30 revisaron 2 6 artícu los sobre pre­
vención o tratam iento de la diarrea aguda con probióticos y
con clu y en que Lactobacillus GG puede acortar la infección
por rotavirus; no se ha com probado su utilidad en otras cau­
sas de diarrea. Hogeñauer et a l.17 afirm an que el tratam iento
con Sacharom yces boulardii y Enterococcus S F 6 8 puede re­
ducir el riesgo de diarrea por an tibióticos si se adm inistra
sim ultáneam ente con ellos. Lewis y Freedm an” advierten
sobre los frecu entes efectos ben eficio sos teóricos o exp eri­
m entales que no se han com probado en seres hum anos en
estudios bien diseñados, y consid eran que sólo S. boulardii
ha probado su utilidad en la diarrea por antibióticos, pero
no previene la infección por C. difficile.
D iarrea p o r q u im io te ra p ia
Uno de los efectos secundarios que más m olestan a los pa­
cien tes que reciben quim ioterapia es la diarrea. Por lo gene­
ral, se trata con loperam ida y m edidas generales. Reciente­
m ente se recom ienda el uso de octreótid o, análogo sintético
de la som atostatina.32
D iarrea cró nica
Aunque es frecu ente que la diarrea cró n ica se trate de la
m ism a m anera em pírica que la aguda, para un control apro­
piado o para la cu ración, la m ayor parte de los casos requie­
re un diagnóstico preciso y tratam iento esp ecífico. La Ame­
rican Gastroenterological Association 8 recom ienda el trata­
m iento em pírico en tres situaciones:
a) Inicial o tem poral, por n ecesid ad o deseo del paciente
antes de estudiarlo.
b) Cuando, después de realizar los estudios disponibles,
no se llega al diagnóstico.
c) Cuando el padecim iento diagnosticado com o causa de
la diarrea crónica no tiene tratam iento esp ecífico e fi­
caz.
Los an tibióticos y antiparasitarios se ju stifican com o tra­
tam iento em pírico inicial en zonas de alta frecu en cia y con
cuadros clín ico s com patibles. La respuesta favorable elim i­
na la necesidad de estudios. S in em bargo, debe estudiarse
el conjun to de los datos clín ico s hasta que no quede sospe­
ch a de enferm edad inflam atoria in testinal o cáncer, diag­
nósticos cuyo retraso em pobrece el pronóstico.

De los antid iarreicos disponibles en M éxico, muy pocos
ofrecen un a eficacia apoyada en estudios. Es m uy d ifícil
conseguir cod eína o tintura de opio, y recientem en te se re­
tiró del m ercado el difenoxilato. Este derivado sin tético del
opio es eficaz en general, tiene pocos efectos secundarios y
conlleva riesgo m ínim o de ad icción, por lo que se podría
utilizar con seguridad a largo plazo.
El octreótid o, derivado sin tético de la som atostatina, se
usa con é xito en tumores diarreógenos secretores de pópti-
dos, en el síndrom e de vaciam iento rápido,kcom plicación
de la gastrectom ía o vagotomía y, com o se m encionó antes,
en la diarrea por quim ioterapia. En cam bio, sil eficacia es
lim itada en la diarrea por SIDA y en el síndrom e de in testi­
no corto.27 No se debe usar en lugar de los opiáceos en la
diarrea crónica idiopática porque es m uy caro y debe adm i­
nistrarse en form a subcutánea. Las dosis van, según res­
puesta, de 0.1 mg a 0 .2 5 mg tres veces al día. S i al cabo de
una sem ana de adm inistrar la dosis m ayor no hay respues­
ta, se interrum pe.
A g en te s intralum inales
Se recom iendan caolín-pectina, carbón activado, resinas del
tipo de la colestiram ina, bism uto, fibra, si bien hay pocos
estudios serios que apoyen su utilidad. La colestiram ina se
usa en la diarrea cró n ica idiopática y en aquellas cau sas en
que hay absorción deficien te de sales biliares en el íleon. Al
unirse a las sales biliares, anularía su efecto secretatagogo
en el colon, causa de la diarrea; sin embargo, la experiencia
con ella es d ecepcionante: su uso frecuentem ente aum enta
la diarrea. El su bsalicilato de bism uto, cuya utilidad está
com probada en la form a aguda,2* es in eficaz en la crónica.
El psyllium y otras fibras alteran la con sistencia, pero no el
peso de las h eces.27
REFERENCIAS
1. F a rth in g M JG . C h r o n ic d ia rrh o e a . C o n c e p ts o f m e c h a n is m s an d
m a n a g e m e n t. E u r J G a s tro e n te ro l H e p a to l 1 9 9 6 :8 :1 5 7 - 1 6 7 .
2 . T a lle y N ), W e a v e r A L , Z in s m e is t e r A R , M e lto n L J II I. S e lf -
r e p o r te d d ia r r h e a : W h a t d o e s it m e a n ? A m J G a s tr o e n te r o l
1 9 9 4 ;8 9 :1 1 6 0 - 1 1 6 4 .
3. W en 7.1 HH, F in e K D . S c h il l e r LR , Fo rd tran J S . D e te rm in a n ts o f
d e c r e a s e d fe c a l c o n s is t e n c y in p a tie n ts w ith d ia r rh e a . G a s tro ­
e n te ro lo g y 1 9 9 5 :1 0 8 :1 7 2 9 - 1 7 3 8 .
4 . D u P on t H L. G u id e lin e s o n a c u te in fe c tio u s d ia r rh e a in a d u lts.
A m J G a s tro e n te ro l 1 9 9 7 ;9 2 :1 9 6 2 - 1 9 8 0 .
5. S a n to y o -V a le n z u e la R . D ia rre a c r ó n ic a . E n : U s c a n g a L (d ire c to r
h u é sp e d ). T e m a s M ed In t G a s tro e n te ro l 1 9 9 4 ;4 (v o l I I ):6 1 7 - 6 4 0 .
6 . T a lle y N J, Z in s m e is te r A R , V an D y k e C , M e lto n L) III. E p id e ­
m io lo g y o f c o lo n ic s y m p to m s a n d th e irr ita b le b o w e l sín d r o m e .
G a s tro e n te ro lo g y 1 9 9 1 ;1 0 1 :9 2 7 - 9 3 4 .
7. F in e KD . D ia rrh e a . E n: F e ld m a n M . S c h a r s c h m id t BF. S le is e n g e r
M il (e d s.). S le is e n g e r a n d F o rd tra n 's G a s tro in te s tin a l a n d L iv er
D is e a s e , 6 th ed . P h ila d e lp h ia : W B S a u n d e r s , 1 9 9 8 ;1 2 8 - 1 5 2 .
8 . F in e K D , S c h i l l e r L R . A G A te c h n ic a l re v ie w on th e e v a lu a tio n
a n d m a n a g e m e n t o f c h r o n ic d ia rrh e a . G a stro e n te ro lo g y 1 9 9 9 ;
1 1 6 :1 4 6 4 - 1 4 8 6 .
9 . T h o m p s o n W G , L o n g streth GF. D ro ssm a n D A , H ea to n KW, Irv in e
E J. M u lle r -L is s n e r S A . F u n c tio n a l b o w e l d is o r d e r s a n d fu n c t­
io n a l a b d o m in a l p a in . G u t 1 9 9 9 ;4 5 (s u p p l 11) :1 1 4 3 - 1 1 4 7 .
1 0 . B e r to m e u A , R o s E , B a rra g á n V, S a c h je L , N a v a rro S . C h r o n ic
d ia r rh e a w ith n o r m a l s to o l an d c o lo n ic e x a m in a tio n s : o rg a n ic
o r fu n c tio n a l? J C lin G a s tro e n te ro l 1 9 9 1 ;1 3 :5 3 1 - 5 3 6 .
31 ■ D ia rre a a g u d a y c ró n ic a 219
1 1 . S c h ille r L R . F e c a l in c o n t in e n c e . En: F e ld m a n M , S c h a r s c h m id t
BF, S le is e n g e r M H (e d s .). S le is e n g e r a n d F o rd tra n ’s G a s tro in te s ­
t in a l a n d L iv e r D is e a s e , 6 t h e d . P h ila d e lp h ia : W B S a u n d e rs ,
1 9 9 8 :1 6 0 -1 7 3 .
1 2 . P a lm a M , R o s a d o JL, L ó p e z R G o n z á le z C . V a le n c ia M E . In t o le ­
r a n c ia a la la c to s a : s u d e f in ic ió n , su p r e v a le n c ia e n M é x ic o y
sus im p lic a c io n e s e n e l c o n s u m o d e le c h e . R e v In v e s t C lin
1 9 9 6 ; 4 8 ( s u p p l) : 2 5 - 3 1 .
1 3 . S c h ille r L R , R iv e r a L M . S a n ta n g e lo W , L it t le K . F o rd tra n JR.
D ia g n o s tic v a lu e o f fa s tin g p la s m a p e p tid e c o n c e n tr a tio n s in
p a tie n ts w i t h c h r o n ic d ia r r h e a . D ig D is S c i 1 9 9 4 ; 3 9 : 2 2 1 6 - 2 2 2 2 .
14. B a n d r e s J. M a t h e w s o n J, E r ic s s o n C , e t a l. T r im e t h o p r i m -
s u lp h a m e th o x a z o le r e m a in s a c t iv e a g a in s t e n te ro to x ig e n ic . E s ­
c h e r ic h ia c o li a n d S h ig e lla s p p in G u a d a la ja ra , M é x ic o . A m J
M e d S ci 1 9 9 2 ;3 0 3 :2 8 9 -2 9 1 .
1 5 . D a lto n C B , A u s t in C C , S o b e l J, et a l. A n o u tb r e a k o f g a s tro e n te ­
r it is a n d fe v e r d u e to L is te r ia m o n o c ito g e n e s in m ilk . N E n g J
M e d 1 9 9 7 ;3 3 6 :1 0 0 -1 0 5 .
1 6 . H e r w a ld t B L , A c k e r s M L . A n o u t b r e a k in 1 9 9 6 o f c y c lo s p o ria s is
a s s o c ia te d w i t h im p o r t e d r a s p b e rrie s . N E n g J M e d 1 9 9 7 ;3 3 6 :
1 5 4 8 -1 5 5 6 .
1 7 . H o g e n a w e r C , H a m m e r H F , K re js JG . R e is in g e r E C . M e c h a n is m s
a n d m a n a g e m e n t o f a n t ib io t ic a s s o c ia te d d ia r r h e a . C lin In f e c t
D is 1 9 9 8 ; 2 7 : 7 0 2 - 7 1 0 .
1 8 . H a r r is J, D u P o n t H L , M a t h e w s o n J. e t a l. O c c u lt b lo o d v e rs u s
fe c a l le u c o c y te s in th e d ia g n o s is o f b a c te r ia l d ia r r h e a : a s tu d y
o f U S tr a v e le r s to M e x ic o a n d M e x ic a n c h ild r e n . A m J T r o p
M e d H y g 1 9 9 6 :5 5 :4 3 0 -4 3 3 .
1 9 . B a r b u t F, B e a u g e r ie D , D é la s N , e t a l. C o m p a r a tiv e v a lu e o f
c o lo n ic b io p s y a n d in t r a lu m i n a l f lu id c u lt u r e f o r d ia g n o s is o f
b a c te r ia l a c u te c o lit is in im m u n o c o m p e t e n t p a tie n ts . C lin I n ­
fe c t D is 1 9 9 9 ; 2 9 : 3 5 6 - 3 6 0 .
2 0 . S ie g e l D , E d e ls te in P N a c h a m k in I. In a p p r o p ia t e te s tin g fo r
d ia r r h e a l d is e a s e in th e h o s p ita l. J A M A 1 9 9 0 ;2 6 3 :9 7 9 -9 8 2 .
2 1 . K o p la n J. F in e b e rg M . F e rra ro M , et a l. V a lu e o f s to o l c u ltu re s .
L a n c e t 1 9 8 0 ;2 :4 1 3 -4 1 6 .
2 2 . C h it k a r a Y K , M c C a s la n d K A , K e n e fic L . D e v e lo p m e n t a n d
im p le m e n t a t io n o f c o s t-e fe c tiv e g u id e lin e s in th e la b o ra to r y
in v e s tig a tio n o f d ia r r h e a in a c o m m u n it y h o s p ita l. A r c h In t e r n
M e d 1 9 9 6 ;1 5 6 :1 4 4 5 -1 4 4 8 .
2 3 . F a r t h in g M J G , K e lly CP. A p p r o a c h to c h r o n ic d ia r r h e a . En:
S y lla b u s o f th e A m e r ic a n G a s tro e n te ro lo g y A s s o c ia tio n : S p r in g
P o s tg ra d u a te C o u rs e . S a n D ie g o (C A ): A G A 2 0 0 0 : 3 0 1 - 3 0 7 .
2 4 . S c h u m a c h e r G , S a n d s te d t B, K o llb e rg B. A p ro s p e c tiv e s tu d y o f
firs t a tta c k s o f in f la m m a t o r y b o w e l d is e a s e a n d in fe c tio u s c o li­
tis . C lin ic a l fin d in g s a n d e a r ly d ia g n o s is . S c a n d J G a s tro e n te ro l
1 9 9 4 ;2 9 :2 6 5 -2 7 4 .
2 5 . S u r a w ic z C M . H a g g itt R C . H u s s e m a n M , M c F a rla n d LV. M u c o ­
s a l b io p s y d ia g n o s is o f c o litis : a c u te , s e lf - lim it e d c o lit is a n d
id io p a t h ic in f la m m a t o r y b o w e l d is e a s e . G a s tro e n te ro lo g y 1 9 9 4 ;
1 0 7 :7 5 5 -7 6 3 .
2 6 . A r a n d a - M ic h e l J, G ia n n e lla R . A c u te d ia r r h e a : a p ra c tic a l re v ie w .
A m J M e d 1 9 9 9 ;1 0 6 :6 7 0 -6 7 6 .
2 7 . S c h ille r L R . R e v ie w a rtic le : a n t i- d ia r r h e a l p h a r m a c o lo g y a n d
th e r a p e u tic s . A lim e n t P h a r m a c o l T h e r 1 9 9 5 :9 :8 7 -1 0 6 .
2 8 . D u P o n t H L . E ric s s o n C . P r e v e n tio n a n d tr e a tm e n t o f tra v e le r's
d ia r r h e a . N E n g J M e d 1 9 9 3 ; 3 2 8 : 1 8 2 1 - 1 8 2 7 .
2 9 . T a u x e R , P u h r N , W e lls J, et a l. A n t im ic r o b i a l re s is ta n c e o f S h i­
g e lla is o la te s in t h e U S A : t h e im p o r t a n c e o f in t e r n a t io n a l
tra v e le rs . J In f e c t D is 1 9 9 0 ; 1 6 2 : 1 1 0 7 - 1 1 1 1 .
3 0 . D eR o o s N M , K a ta n M B . E ffe c ts o f p r o b io tic b a c te ria o n d ia r r h e a ,
li p id m e ta b o lis m a n d c a rc in o g e n e s is : a r e v ie w o f p a p e rs p u b li­
s h e d b e tw e e n 1 9 8 8 a n d 1 9 9 8 . A m 1 C lin N u t r 2 0 0 0 ; 7 1 : 4 0 5 - 4 1 1 .
3 1 . L e w is SJ, F re e d m a n A R . R e v ie w a rtic le : th e use o f b io th e r a p e u tic
a g e n ts in th e p r e v e n tio n a n d tr e a tm e n t o f g a s tro in te s tin a l d i ­
sease. A lim e n t P h a r m a c o l T h e r 1 9 9 8 ;1 2 :8 0 7 -2 2 .
3 2 . W a d le r S , B e n s o n A B . E n g e lk in g C , e t a l. R e c o m m e n d e d g u id e ­
lin e s fo r th e tr e a tm e n t o f c h e m o th e ra p y -in d u c e d d ia r r h e a . J C lin
O n c o l 1 9 9 8 ;1 6 :3 1 6 9 -3 1 7 8 .
 32
i
IN T R O D U C C IO N
Los sín tom as atribuidos al exceso de gas intestinal están
entre los m otivos más frecuentes por los que se consu lta al
m édico, poro especialm ente al gastroenterólogo. Es por ello
que el tema ha despertado el interés de cien tífico s y legos
por igual. Hasta fecha reciente no existían trabajos en que
este problem a se estudiara con un criterio cien tífico , y el
entendim iento de su fisiopatología era poco claro, lo que
lim itó el estudio y atención de los pacientes con este pro­
blem a. En el presente capítulo se revisan los datos disponi­
bles a este respecto, así com o las pautas para su evaluación
y tratam iento.
D E F IN IC IO N
La d istensión abdom inal por gas intestinal, llam ada m eteo­
rismo en el lenguaje m édico, forma parte de un trastorno
denom inado síndrom e de intestino irritable que, junto con
la dispepsia no ulcerosa, constituye lo que en conjun to se
d en om in a trastornos gastrointestinales fu ncion ales.' Sin
embargo, tal d enom inación sugiere de m anera errónea un
pad ecim iento psicosom ático y, com o se com prenderá a lo
largo d el capítulo, al definirse una participación de la sero-
tonina (5-HT) en la fisiopatología de estos padecim ientos se
proporciona la evidencia de un m ecanism o biofisiológico
su b yacen te.2 De esta manera, se prefiere hablar de “sínd ro­
m e de intestino irritable” (S il), a fin de evitar el sesgo y la
etiqueta peyorativa con que se vincula tradicionalm ente a
los trastornos digestivos fu n cionales. En general, se com en­
tará la frecuente superposición de síndrom e de intestino irri­
table, dispepsia funcional y reflujo gastroesofágico, exam i­
nando la participación de ía serolonina v el potencial tera­
péutico de nuevos fárm acos desarrollados a la luz de estos
conocim ientos para el tratam iento de los trastornos de la
fu nción gastrointestinal.
FR EC U EN CIA
Los casos de S il son m uy frecuentes y en conjun to explican
cerca de 17 m illones de visitas m édicas al año. Estos sínto­
m as son m anifestación de aberraciones de la fu nción m oto­
ra’ y la sen sibilid ad visceral,4 lo que a su vez refleja cam ­
b io s en los p ro ceso s n eu ro fisiológ icos norm ales a nivel
m olecular, genético y celular.
La prevalencia del síndrom e de in testino irritable es cer­
cana a 15% y la correspondiente a la dispepsia funcional,
según estudios recientes, de 2 7 % en prom edio, cifras que
concuerd an aproxim adam ente en Estados Unidos y Europa.
220
Flatulencia y distensión
abdominal
Francisco Javier Bosaues Padilla
La frecu en cia con que se sobrepon en los sín tom as de
estos tres p ad ecim ientos es entendible, por la neurobiología
del in testin o . Entre los p acien tes con S IL 4 2 % tien e s ín to ­
m as de reflu jo y 4 5 % m anifiesta d ispepsia; de los que re ­
fieren enferm ed ad por reflujo gastroesofágico (ERGE), 38%
tien e d ispepsia y 2 5 % S il; al final, de los que aq u ejan d is­
pepsia, 5 5 % presen ta síntom as do reflujo y 3 8 % tiene SIL
Algunos estu d io s m uestran que los sín tom as de los tres
pad ecim ien tos se superponen, de su erte que sus m anifes­
tacio n e s no sólo experim entan rem ision es y e x a ce rb a cio ­
nes, sin o que pueden cam biar con el tiem po.5
C U A D R O C L IN IC O
Las m anifestaciones clín ica s de la presencia de gas intesti­
nal por lo general asum en alguna de las tres formas siguien­
tes: eructos excesivos, dolor abdom inal con m eteorism o y
exceso de expu lsión de gas por el recto (flatu lencia), que se
com entarán por separado.
Eructos excesivos
Es com ún que los pacientes con eructos excesivos de evolu­
ción cró n ica crean sufrir una alteración grave del sistem a
digestivo que les causa un aum ento notable de la produc­
ción de gas en el estóm ago. Sin' embargo, por lo general,
este últim o tien e una com posición sem ejante a la de la at­
m ósfera y, por tanto, en su mayor parte deriva del aire que
se deglute. Cabe advertir que algunos alim entos contienen
aire com o parte de su estructura: por ejem plo, la m anzana
tiene 2 0 % de gas por volum en y otros productos lo ad qu ie­
ren durante su elaboración, com o alim entos batidos, suflé y
pan. Además, durante la ingestión normal de alim entos s ó ­
lidos o líquidos se degluten pequeñas cantidades de aire.
Estudios en que se em plean tubos o sondas gástricas reve­
lan que con cada acto deglutorio entran en el estóm ago 2 o
3 mi de aire, aun cuando no se descarta que el tubo p e r se
influya en estos d atos.6 La burbuja de gas del estóm ago rara
vez excede los 5 0 mi. En pacientes que presentan eructos
cró n ico s y repetitivos, la fluoroscopia m uestra que un m o­
vim iento deglutorio o una m aniobra de aspiración precede
a cada eructo, lo que ocasiona que el aire penetre en el esó ­
fago y sea forzado a bajar por contracción de la lengua y la
faringe, o bien, por aspiración negativa a l inspirar. Algunos
individuos norm ales aprenden a eructar en forma repetida a
voluntad, lo que al parecer dism inuye sus m olestias toráci­
cas o abdom inales, pero en algunos casos esta práctica se
convierte en un círcu lo vicioso de aerofagia y eructo. Si el
enferm o no com prende que él es el responsable de deglutir
el aire, cree sufrir alguna anorm alidad del aparato digesti­

vo, lo que agrava su ansiedad e intensifica la aerofagia. Un
estudio encam inado a d escartar enferm edades del tórax o
abdom en, y una adecuada exp licación , rom perán este círcu ­
lo vicioso, con la con secu en te d ism inución de los síntom as.
Dolor a b d o m in a l y m eteorism o
El m alestar abdom inal con m eteorism o que se atribuye a
“exceso de gas” representa una de las m anifestaciones gas­
trointestinales m ás frecu entes. Ante la falta de una m ed i­
ció n objetiva del volum en de gas in testin al, term ina por
conv encer a los m édicos la idea que tien en ¿us pacientes
acerca de sus m olestias, es decir, que el gas es el causante
de sus síntom as. No obstante, estudios realizados con la
técnica del desplazam iento del gas intestinal con argón tan­
to en ayuno com o con alim entos m uestran una equivalencia
del contenido de gas entre las poblaciones testigo y de casos
de SIL En 18 enferm os que suponían padecer exceso de gas
intestinal, el volum en prom edio de gas fue de 176 m i, cifra
que no d ifirió significativam ente de los testigos, con 199
m i.7 De igual forma, no hubo diferencia significativa poste­
rior a la ingestión de una com ida norm al, ya que la com po­
sición y el índice de acu m ulación de los cinco gases p rinci­
pales fueron sem ejantes en los dos grupos. La diferencia
observada radicó en la distribución del gas, que en los pa­
cien tes refluyó al estóm ago y se quejaron de dolor abdom i­
nal durante la infusión. S e pien sa que más que deberse a un
aum ento del volum en de gas, las m olestias de m eteorism o y
dolor reflejan una alteración de la sensibilidad y la m otili­
dad intestinal, con una respuesta anorm alm ente dolorosa a
la distensión abdom inal.
Exceso d e expulsión d e gas por el recto
Esta m olestia, que en lenguaje m édico se denom ina flatu­
lencia, puede dar origen a problem as sociales o hacer tem er
al paciente que padece una alteración grave del aparato di­
gestivo. En un estudio publicado se m enciona el caso de un
paciente joven que llevó un registro m eticuloso de cada fla­
to, para obtener una cifra de 34 por día — en contraste con
la de siete testigos, que tuvieron un prom edio de 1 6 .6 por
día. Bajo un régim en alim entario normal, se m idió en ese
paciente la excreción de gas por m edio de una sonda rectal
y se obtuvo una cifra de 1 3 8 0 m i en 4 h, de los cuales 82%
era hidrógeno y dióxido de carbono. I\iesto que estos gases
no se encuentran presentes en la atm ósfera, se dedujo que
se elaboraban en la luz intestinal. Al confirm ar una defi­
cien cia de lactasa y m odificar el régim en de alim entación,
se corrigió el problem a.8
ET IO L O G IA Y FIS IO PA TO LO G IA
Las cau sas de exceso de gas intestinal se m uestran en el
cuadro 32-1, clasificad as en fu nción del m ecanism o de pro­
ducción propuesto. En térm inos generales, tanto el clín ico
com o el pacien te asum en que el exceso de gas intestinal
origina el dolor y la d istensión abdom inal. Empero, a conti­
nu ación se explica la naturaleza del gas intestinal.
Origen d el gas intestinal
El con cep to de que el gas intestinal resulta de la deglución
proviene de estudios realizados en perros, en los que se de­
muestra que los anim ales con obstru cción intestinal desa­
rrollan muy poca d istensión gaseosa si se im pide la deglu-
32 ■ F la t u le n c ia y d is te n s ió n a b d o m in a
C u a d ro 32-1. Mecanismos de produccióndelgas intestinal
• D e g lu c ió n e x c e s iv a d e a ir e y s a liv a
Reacciones subconscientes de tensión-ansiedad
Enfermedades de los senos paranasales (rinitis o sinusitis)
Malos hábitos higiénico-dietéticos
Comer rápidamente
Consumo excesivo de bebidas bicarbonatadas
Salivación excesiva por goma de mascar
Tabaquismo
Xerostomia
Por deshidratación
Respirar por la boca
Fármacos anticol inérgicos
• A s p ir a c ió n d e a ir e p o r p r e s ió n n e g a t iv a in t r a t o r á c ic a
Relajación voluntaria del esfínter cricofaríngeo
Catadores de vino o cerveza
• L ib e r a c ió n d e d ió x id o d e c a r b o n o
Interacción de ácido gástrico y bicarbonato
Anliácidos (bicarbonato de sodio, carbonato de calcio y
magnesio)
Fermentación bacteriana gástrica en aclorhidria
• F e r m e n ta c ió n in t e s t in a l y p u t r e f a c c ió n
Flora intestinal anormal
Estasis intestinal (diabetes mellitus. esclerodermia,
posquirúrgica)
Proliferación de la llora normal
Esprue tropical
Aumento del sustrato para la fermentación
Deficiencia de disacaridasas
Absorción intestinal deficiente (enteropatia por gluten)
Insuficiencia pancreática
Tránsito intestinal rápido (laxantes)
ción de aire m ediante ligadura del esófago, adem ás de evi­
tar que ingieran sustan cias necesarias para la producción
bacteriana de gas en el intestino. En el ser hum ano, la com ­
posición del gas rectal se esgrim e com o prueba de que la
mayor parte del gas intestinal deriva del aire que se deglute.
Puesto que alrededor de 70% de él está form ado por nitróge­
no y que éste no se produce por reaccio nes bacterianas o
quím icas, se conclu ye que representa aire deglutido. No obs­
tante, existen algunos argum entos en contra de dicho razo­
nam iento, La cifra de 7 0 % de nitrógeno en el gas rectal re­
presenta un valor prom edio, ya que puede oscilar de 25 a
85% . Asim ism o, no se excluye la posibilidad de que el ni­
trógeno de los flatos se acum ule por difusión de la sangre
hacia la luz intestinal, ya que todos los gases intestinales
difunden pasivam ente en tre la sangre y la luz intestinal, y
son las d iferencias en la presión parcial del gas las que de­
term inan la dirección. Cuando se producen en el intestino
otros gases a gran velocidad, com o dióxido de carbono, h i­
drógeno y metano, el nitrógeno lum inal dism inuye, de tal
suerte que hay un gradiente a favor de su difusión desde la
sangre hacia el intestin o.9 Finalm ente, con las técn icas em ­
pleadas para establecer la com posición del gas intestinal,
no es posible d iferenciar entre el aire que se deglute y el
que difunde de la sangre, com o fuentes de este nitrógeno.
Com posición d el g as intestinal
Hasta 9 9 % del gas que llega al recto está constitu id o por
cin co gases, aunque el porcen taje relativo varía en las dis­
tintas porciones del tubo digestivo. S e trata de nitrógeno,
oxígeno, dióxido de carbono, hidrógeno y m etano. Las ca n ­
tidades señaladas de los m ism os se muestran en la figura
222 III ■ E n fo q u e d ia g n ó s tic o -te r a p é u tic o o r ie n ta d o a p ro b le m a s
32-1, donde se hace evidente la m uy am plia variación ob­
servada.9 Se han realizado estudios en personas sanas m e­
diante la infusión de argón a través de una sonda colocada
en el yeyuno con el propósito de desplazar el gas intestinal
y poder cuantificarlo, lo que dem ostró que hidrógeno, m eta­
no y dióxido de carbono representan m ás de 50% . En vista
de que las con cen tracio n es de estos gases en la atm ósfera
son insignificantes, deben haberse producido en el in testi­
no. Con ello queda de m anifiesto que, en el ser hum ano, la
principal fuente del gas no es el aire que se deglute.7
Volum en del gas intestinal
En con d icio n es norm ales, se elim inan por el recto entre 200
y 2 000 m i de gas por día. El núm ero de flatos es igualm ente
variable, con un promedio de 13 +. 6 . Estos datos se m odifi­
can por la dieta, aunque la m ayor parte de la inform ación es
anecd ótica. A este respecto, los frijoles son el ún ico alim en­
to cuya ingesta se ha estudiado extensam ente. En este caso
se tiene que una com ida en que 5 1 % de las calorías proven­
ga de carne de puerco y frijol indu cirá una m ayor elim in a­
ció n de flatos de un nivel basal de 15 ml/h hasta otro de 176
ml/h.10 Para estud iar el volum en total de gas intestinal se
em plea una variante de la técnica pletism ográfica utilizada
para m edir el volum en pulmonar. Con este m étodo, se o b ­
tiene un valor prom edio de 100 mi en sujetos san os. Lo más
sorprendente es que se encuentra un volum en sem ejante en
aquellos que se quejan de d istensión y dolor abdom inal y
están convencidos que se debe al exceso de gas in te stin a l."
Producción d e gas intestinal
O tra fuente de gas en la parte superior del aparato digestivo
e s el dióxido de carbono que se genera cuando el ácido clor­
híd rico o los ácidos grasos son neutralizados por el b icarb o­
nato duodenal. Se estim a que después de una com ida se
pueden producir 22 mi de C 0 2 al neutralizar 1 mEq de hi­
drógeno, de m anera que se pueden generar hasta 3 0 0 0 mi
d e C 0 2 después de una com ida. Este d ióxid o de carbono de
origen duodenal probablem ente se absorbe en su paso por
el intestino delgado y no contribuye a la excreción de ñatos.
Las altas con cen tracio n es de C ü 2 encontrados en éstos, al
igual que el m etano e hidrógeno, derivan del m etabolism o
de las bacterias del colon. Para que ocurra este fenóm eno es
necesaria la presencia de sustratos ferm entables en la luz
intestin al (carbohidratos y proteínas). Existen algunos pa­
decim ientos vinculados con defectos de absorción, com o la
d eficien cia de lactasa y la consecuente m alabsorción de car­
bohidratos (lactosa); n o obstante, tam bién se observa un
increm en to en la producción de hidrógeno por la ingesta de
algunos vegetales, granos y frutas, dado que contienen poli-
sacáridos no absorbibles que llegan al colon, com o los frijo­
les, que contien en oligosacáridos (estaquiosa y rafinosa), los
cuales no pueden ser digeridos por las enzim as del intesti­
no delgado. El otro gas form ado en buena cantidad en el
tubo digestivo es el m etano que, al igual que el hidrógeno,
se produce por las bacterias colón icas, pero sin depender de
la presen cia de sustratos exógenos ni de la ingestión de car­
bohidratos ferm entables. S ó lo una tercera parte de la pobla­
ción adulta aloja las bacterias capaces de producir metano,
lo cu al no parece con stitu ir un rasgo fam iliar, ni dependien­
te de un factor genético, sin o efecto de factores am bientales
tem pranos. Las heces de estos individuos tienden a flotar
en el agua, lo que se explica por su contenido gaseoso (m e­
tano) y no por la grasa, un fenóm eno com únm ente insospe­
ch ad o.”
M E TO D O D IA G N O S T IC O
El proceso de la entrevista se señala com o la piedra angular
para definir la presencia del S il. La alta asociació n de pro­
blem as p sicosociales en estos p acien tes requiere que el mé­
dico efectú e una adecuada entrevista para poder identificar
los síntom as, así com o los factores que pueden influir. No
existe una prueba diagnóstica determ inada que pueda con ­
firm ar la presen cia d el SIL La interpretación cuidadosa de
las sen sacion es abdom inales dolorosas y el patrón de defe­
cación son los elem entos más im portantes para el diagnósti­
co. Debe procurarse que la entrevista n o sea dirigida ni
en ju iciad ora y, en cam bio, perm ita id entificar las preocupa­
ciones del paciente, responder a sus expectativas y motivar­
lo a em prender el plan de tratam iento pero, ante todo, que
ayude a establecer una relación m éd ico-pacien te buena y
perdurable.
El diagnóstico am erita descartar todo padecim iento de
naturaleza orgánica o que pudiera rem edar al SIL lo que
obliga a realizar un m ínim o de pruebas que in clu ye; biom e-
F ig . 3 2 -1 . C o m p o s i c i ó n q u í m i c a d e l g a s i n t e s t i n a l m o s t r a d a p o r
s u s v a lo r e s p r o m e d io c o n s u r e s p e c t iv a d e s v ia c ió n e s tá n d a r .

tría hem ática, tasa de eritrosed im en tación , búsqueda de
h u ev ecillos y parásitos en heces, búsqueda de sangre oculta
y leu cocitos, y una sigm oidoscopia flexible; debe recom en­
darse una colonoscopia en el caso de pacientes mayores de
5 5 añ o s.12 En la m ayoría de los pacientes, por lo dem ás sa­
nos, que cum plan con los criterios de diagnóstico, se obtie­
nen resultados norm ales en estos estudios.
El uso de los criterios de diagnóstico propuestos en Roma
perm ite clasificar en forma correcta a la inm ensa mayoría
de pacientes con S il, con una frecu en cia de e jro r cercana a
3% (véase Criterios de Roma II, en el capítulo 54). D ichos
criterios fueron propuestos in icialm en te por 1A1 grupo de
expertos reunidos para uniform ar los elem entos de diagnós­
tico, quienes categorizaron a los p acien tes sobre la base de
grupos de síntom as en cin co regiones anatóm icas: esofági­
ca, gastroduodenal, in testinal, b iliar y anorrectal.13
En la investigación orientada a un grupo de síntom as
particulares se debe individualizar. Así, en el caso de dolor
y d istensión abdom inal, puede resultar útil una radiografía
sim p le de abdom en para e x clu ir aerofagia, reten ció n de
m ateria fecal y, en forma excepcional, una obstrucción in­
testin al. El im pulso de realizar m últiples estudios para des­
cartar un padecim iento orgánico es com prensible, pero pro­
bablem ente injustificado. Cuando los síntom as son de larga
evolu ción y una evaluación diagnóstica previa resultó nega­
tiva, los estudios de seguim iento en pacientes adultos m ues­
tran una causa esp ecífica en m enos de 1 0 % de los casos.
Una revisión reciente de la American Gastroenterological
Association definió los factores que deben considerarse con
respecto al rigor de la evaluación diagnóstica. Entre ellos
destacan la duración de los síntom as, el cam bio de éstos en
el tiem po, la edad y sexo del pacien te, resultados de estu­
dios de diagnóstico previos, antecedente fam iliar de cán cer
colorrectal y el grado de d isfu nción p sicosocial. de manera
que en el paciente joven con sintom atología estable no am e­
rita una evaluación diagnóstica profunda, no así en el an ­
ciano con síntom as de rápido av a n ce.14
GENERALIDADES DEL TRATAM IENTO
El tratam iento del S il puede ser frustrante tanto para el pa­
ciente com o para el m édico, lo que obliga a insistir en la
im portancia de ganarse la confianza del pacien te y de ofre­
ce r adecuada instrucción en el sentido de que el S il es un
trastorno funcional sin riesgos a largo plazo para su salud.
A pesar de que en la visita am bulatoria de pacientes con SU
se prescriben m edicam entos en 75% de las ocasiones, el
m édico debe resistir la tentación de em plear una amplia
variedad de m edicam entos que tienen una eficacia limitada
y que desgastarán la confianza del paciente. De los m últi­
ples m edicam entos propuestos para el control de este pade­
cim iento, ninguno muestra eficacia en la totalidad de los
casos, lo que se debe en buena medida a una m uy alta res­
puesta de placebo, de hasta 70% , lo que hace d ifícil detectar
un efecto positivo de estos fárm acos. Por ello, el tratam iento
farm acológico se reserva para los pacientes que no respon­
den a la m odificación dietética y a la d iscu sión detallada de
su padecim iento. El m anejo de los casos de S il se orienta a
aliv iar los síntom as. Con frecu encia los m ism os m edicam en­
tos se usan para tratar varias alteraciones. Los que se em ­
plean hoy en día pueden agruparse en las siguientes catego­
rías:
• M edidas dietéticas
• Agentes farm acológicos
3 2 ■ F lo tu len cia y distensión a b d o m in a l 223
• Preparados para dism inuir el gas
• A ntidiarreicos
• A ntiespasm ódicos
• B loqueadores de canales del calcio
• P rocinéticos
• A ntidepresivos y an siolíticos
• M edicam entos futuros
Dado que el objetivo del presente capítu lo es proporcio­
nar al lecto r los elem entos necesarios para el m anejo del Sil
asociado con los síntom as de m eteorism o y flatu lencia, sólo
se analizan en detalle los dos prim eros incisos.
M ed id as d ie té tica s
O casionalm ente, un- interrogatorio alim entario m eticuloso
revela alim en to s que exacerban los síntom as en el caso par­
ticular. Em pero, los estud ios de exclu sió n de alim entos,
com o tratam iento del S il, arrojaron resultados negativos.
No obstan te, en el subgrupo de p acien tes con gas excesiv o,
toda vez que se ha descartado d eficien cia de lactasa, deben
consid erarse m od ificacion es d ietéticas. S e sabe que algu­
nos a lim e n to s in d u cen la p ro d u cción de gas in te stin a l.
Com o se señ aló antes, la ingestión de carne de p u erco y
frijol en volu ntarios sanos aum entó la produ cción de gas
c o ló n ic o de 15 a 1 7 6 ml/h. Las fra c cio n es de b ajo peso
m olecular que co n tien en m ono, di y oligosacárid os, com o
estaqu iosa y rafinosa, son los cau santes de la producción
excesiv a de gas. De m anera análoga, el suplem ento de fibra
puede aum entar la produ cción de aquél. Una alim entación
alta en fibras, aunada a frijo l, produce gas a una tasa de
4 9 .4 ml/h, y dism inuye a 2 6 .7 ml/h con una d ieta que con ­
tenga fibra cruda y a 1 0 .9 ml/h con una dieta líqu id a baja
en fibra. Com o se m encionó antes, m uchos p acien tes con
S il que aquejan una carga excesiv a de flatos producen ca n ­
tidades norm ales de gas. S in em bargo, se ha docum entado
en form a aislada que la m an ip u lación de la dieta, en au sen ­
cia de d eficien cia de lactasa y aerofagia, puede red u cir la
frecu en cia de 34 a 16 flatos por día (norm al = 1 4 ). Estudios
ulteriores d efinieron los alim entos que aum entan la flatu-
le n c ia " y se analizan en el cap ítu lo 8 7 . S i bien su m o d ifi­
c a ció n no logra un alivio total, algunos p acien tes exp eri­
m entan m ejoría.
Suplem entos d e fibra
Los suplem entos de fibra se recom iendan am pliam ente para
el tratam iento del SIL Estos productos m ejoran la capacidad
de la materia fecal de retener agua, forman un gel que pro­
porciona lubricación a las heces, form an masa fecal y fijan
m oléculas com o los ácidos biliares, que pueden ser los cau­
san tes de los síntom as en algunos p acien tes con SIL En
una revisión de la bibliografía de los efectos fisiológicos de
la fibra en seres hum anos, el cereal aum entó el peso de la
m ateria fecal en 18 de 2 0 investigaciones y a celeró el tiem ­
po de tránsito fecal en 16 de estos estudios. En voluntarios
sanos con un tiem po de tránsito in icial mayor de tres días,
la fibra lo aceleró y, por el contrario, en aquéllos con un
tránsito de un día se observó retraso, lo que sugiere que la
fibra en la dieta produce un patrón más uniform e de trán si­
to fe c a l.15
S e cu enta con varios preparados de fibra para tratar a los
p acientes con SIL La fibra soluble, com o la pectina, psyllium
o el cereal de avena, ofrecen la ventaja teórica de aum entar
las propiedades de retener agua en la materia fecal, en tanto
que las fibras insolu bles, com o la celulosa o lignina, resu l­
224 III ■ E n fo q u e d ia g n ó s tic o -te r a p é u tic o o r ie n ta d o a p ro b le m a s
tan m ás eficaces com o formadoras de masa. Las investiga­
ciones acerca de la p articip ació n de la fibra en el SU no han
sido contundentes en dem ostrar su utilidad, por dos razo­
nes; la prim era, la muy alta respuesta de placebo en las
investigaciones clín ica s (63 a 71% ), y la segunda, el peque­
ño núm ero de pacientes que su elen in clu irse en estas in ves­
tigacio nes.16 La m ejor con clu sión que se puede extraer de
estos trabajos es que la fibra no es m ejor que el placebo para
la población con SU en su conjun to, aunque debe aclararse
que los pacientes estreñ id os responden m ejor este tipo de
m an e jo " m ientras que es probable que los pacientes con
predom inio de dolor, diarrea o m eteorism o no'resp on d an
m ejor que al placebo.
M e d ic a m e n to s p a ra d is m in u ir el g a s in te s tin a l
Se han propuesto algunos agentes para reducir los síntom as
del m eteorism o y flatu len cia. Los m edicam entos anticoli-
nérgicos bloquean la respuesta gastrocolónica a una com ida
y reducen el exceso de flatos que induce la ingesta de fri­
jo l." Los preparados con silico n cam bian las propiedades
de superficie de las burbujas de gas, de manera que una
onza de sim eticona puede d eshacer 2 5 0 0 0 0 libras de m ela­
za. Estudios no controlados que em plean agentes con s ili­
con m uestran red ucción del m eteorism o excesivo y la flatu­
len cia.17 El carbón activado tien e una enorm e relación do
área superficial-m asa (4 5 0 a 1 8 0 0 mVgrn), lo que lo con ­
vierte en un excelen te adsorbente de gas. En voluntarios
sanos, la ingesta de pequeñas cantidades de carbón activa­
do dism inuye el núm ero de Hatos después de una com ida
de frijo l.18 En el cuadro 32-2 se presenta una lista con algu­
nas de las opciones que contien en los m edicam entos co ­
m ercialm ente disponibles en M éxico para dism inuir el gas
intestinal; en su m ayoría se com binan con otros m ed ica­
m entos para m ejorar la dispepsia.
P articip ación d e la serotonina (5-HT) en el Sil
y el uso d e m e d ica m e n to s futuros
La evolución de los con ocim ien tos acerca de la causa del
S il progresó desde la antigua hipótesis acerca de alteracio­
n es motoras, del d ecenio de 1950, pasando por la teoría de
hipersensibilidad del de 1970, para ocuparse de la relación
cerebro-intestino en el de 1980. En el últim o decenio, la
participación de la serotonina (5-HT) en la fisiopatología
del S il se convirtió en el foco prim ario de investigación.
Fárm acos agonistas y a nta go n istas d e 5-HT:
m ecanism os d e a c c ió n
Se debe m encionar, en prim er térm ino, la influ encia pri­
m ordial que han adquirido las célu las enterocroinafines en
estos padecim ientos, ya que actúan com o receptores sen so­
riales que responden a los estím ulos m ecánicos y quím icos
liberando serotonina. Los receptores de estas sustancia es­
tán am pliam ente distribuidos entre las neuronas aferentes
Algunos medicamentos disponiblesen
C u a d ro 32-2.
México paradisminuirlosgases intestinales
S im e tic o n a c o n m e to c lo p r a m id a y p a n c r e a tin a
D im e tic o n a s o la
D im e lic o n a c o n a n tiá c id o s
D im e tic o n a c o n p a n c r e a tin a
extrín secas (del nervio vago), las term inaciones periféricas
de las neuronas in trín secas, el plexo m ien térico y las neuro­
nas secretom otoras que con tien en receptores de tipo 5-H T3.
Los receptores de tipo 5-H T, se ubican en el extrem o distal
de las neuronas aferentes del plexo m ien térico, term inacio­
nes nerviosas de la m otoneu rona e x cita to ria d entro del
m úsculo circu lar y longitudinal, term inaciones colinérgicas
interneuronales y neuronas secretom otoras del plexo sub­
m ucoso.2
S e han definido las respuestas subcelulares inducidas por
el estím ulo de estos receptores, com o es el caso del receptor
5-H T,, asociado con la proteína G, que a su vez se acopla
con varias vías intracelu lares. Los pacien tes con S il frecuen­
tem ente se qu ejan de saciedad tem prana, lo que refleja un
problem a de relajación del fondo gástrico que impide la aco­
m odación. Los agonistas del receptor 5-H T, sum atriptán y
buspirona, pueden inducir acom odación de los alim entos en
el fondo gástrico m ediante rela ja ció n m uscular. Estudios
en anim ales m uestran que el sum atriptán excita de m anera
selectiva a una población de m otoneuronas que libera óxido
nítrico, lo que facilita la rela ja ció n m uscular.
Se estim a que 4 0 % de los p acien tes con SU tiene alterada
la acom od ación. Los estud ios clín ico s evid en cian que el
sum atriptán reduce los síntom as por d ism otilidad en el S il,
lo que tam bién se observa con la b u sp iro n a ."
Los receptores de tipo 5-H T , se relacionan con ligandos
que regulan la entrada de iones y m edian reflejos gastroin­
testin ales, así com o la secreció n , pero lim itan adem ás la
percepción visceral, lo que da lugar a su eficacia terapéuti­
ca para inhibir el vóm ito y los trastornos de la motilidad.
Debido a que estos antagonistas 5-H T3 pueden bloquear la
percepción visceral, reducir la d istensibilidad colón ica v la
respuesta gastrocolónica posprandial, adem ás de retrasar el
tránsito colónico, se en cu en tra en investigación la ap lica­
ción de esta clase de agentes (p. e j.. ondansetron y alosetrón)
en el tratam iento del SU con predom inio de diarrea.
El an álisis del receptor 5-H T3 ha puesto en claro una es­
tructura m olecular más com pleja, con existen cia de m últi­
ples subunidades, lo que ha perm itido el desarrollo de agen­
tes farm acológicos m ás esp ecíficos. Estos receptores, u b ica­
dos en las capas de m úsculo liso y las term inaciones nervio­
sas del plexo m ientérico, a través de una respuesta en la que
interviene la proteína G, produce la relajación del m úsculo
liso y la liberación de acetilco lin a, h ech o que dism inuye el
um bral peristáltico, lo que m ejora la e fic ie n cia peristáltica.
Los receptores 5-HT., están acoplados a las proteínas G y
a una serie de eventos intracelu lares entre los que destaca
el aum ento del AMP cíclico . Un ejem p lo de lárm acos ago­
nistas de este tipo de receptores es la cisaprida, que se usa
am pliam ente en p ad ecim ien tos de la m otilidad com o la
ERGE, y recientem ente se agregaron la prucaloprida y el
tegaserod con el m ism o perfil farm acológico.™ S e d escribe a
continu ación la inform ación c lín ic a d isponible de esta nue­
va cla se de fárm acos;
• C isap rid a, es tanto antagonista 5-H T3 com o agonista
5-H T,, m uestra eficacia en el tratam iento de la dispep­
sia no ulcerosa, pero es poco eficaz para tratar el estre­
ñim iento del S il. Además, m ejora la acom odación y
vaciam iento gástricos, pero parece aum entar la percep­
ción gástrica en el estado de ayuno.21
• P ru calop rid a es un agonista selectiv o del receptor 5-
HT4 que, en función de la dosis, induce una acelera­
ció n potente del tránsito colón ico, con una mayor fre­
cu encia de las evacuacion es. Este agente puede resu l­
tar útil en el estreñim iento cró n ico .22

• Tegaserod es un agonista parcial del receptor 5-HT4.
Un estudio in icia l para defin ir la dosis en com para­
ció n con placebo m ostró que dosis de 4 y 12 mg pro­
ducen aum ento del tránsito colónico. Los resultados
recientes de pacientes con S il en quienes predom ina
el estreñim iento confirm aron estos datos e indicaron
que la dosis de 12 mg fue superior a placebo.23 Usando
una evaluación subjetiva global (síntom as digestivos,
d olor abdom inal y m alestar, estreñim iento), m ostró en
una sem ana resultados superiores a los del placebo. El
tegaserod fue b ien tolerado y la in cid e n cia de efectos
secu nd arios fue sim ilar al placebo.24 >
• A lostcrón es un antagonista del receptor 5-HT4 que se
em plea en estudios doble ciego, com parado con p lace­
bo, para tratar pacientes con SIL Produce m ejoría sig­
nificativa en casos de dolor abdom inal, con sisten cia
de las evacu acion es, frecuencia y urgencia en pacien ­
tes del sexo fem enino, pero con resultados con trad ic­
torios en varones. El único efecto adverso de este fár­
m aco fue estreñim iento, lo que puede lim itar su uso a
sólo la tercera parte de los pacien tes con síndrom e de
intestino irritable (SU ).25
REFERENCIAS
1. D ro s s m a n D A , L i Z , A n d r u z z i, et a l. U S h o u s e h o ld e r s u r v e y o f
fu n c tio n a l g a s tro in te s tin a l d is o rd e rs : p re v a le n c e , s o c io d e m o g ra ­
p h y a n d h e a lth im p a c t. D ig D is S c i 1 9 9 3 ;3 8 :1 5 6 9 -1 5 8 0 .
2 . G o rs h o n M D . R o le s p la y e d b y 5 -h y d r o x y tr v p ta m in e in th e p h y ­
s io lo g y o f th e b o w e l. A lim e n t P h a r m a c o l T h e r 1 9 9 9 :1 3 (s u p p t
2 ) : 1 5 -3 0 .
3 . C a m il lie r i M . M o t o r fu n c tio n in ir r it a b le b o w e l s y n d r o m e . C a n
J G a s tro e n te ro l 1 9 9 9 : 1 3 (s u p p l A ) : 8 A - 1 1 A .
4 . S a n g e r G ). ¡ Iip e r s e n s itiv ity a n d h y p e r re a c tiv ity in ir r it a b le b o w e l
s y n d r o m e : a n o p p o r t u n i t y f o r d r u g d is c o v e r y . D ig D is S c i
1 9 9 9 ;1 7 :9 0 -9 9 .
5. A g ré u s L , S v a rd s u d d K , N y r é n O , et a l. Ir r it a b le b o w e l s y n d r o ­
m e a n d d y s p e p s ia in th e g e n e ra l p o p u la tio n : o v e r la p a n d la c k
o f s t a b ilit y o v e r tim e . G a s tro e n te ro lo g y 1 9 9 5 ;1 0 9 :6 7 1 -6 8 0 .
6 . L a s s e r R B , B o n d ) A , L e v itt M D . S tu d ie s o f in t e s t in a l gas a fte r
in g e s tio n o f s ta n d a rd m e a l. G a s tro e n te ro lo g y 1 9 7 6 ;7 0 :A 9 0 6 .
7. L e v it t M D . V o lu m e a n d c o m p o s itio n o f h u m a n in t e s t in a l gas
d e te r m in e d b y m e a n s o f a n in te s tin a l w a s h o u t te c h n ic . N E n g l
J M e d 1 9 7 1 ;2 8 4 :1 3 9 4 -1 3 9 8 .
8 . L e v it t M D , L a s s e r R B , S c h w a r t z |S , et a l. S tu d ie s o f a f la t u le n t
p a tie n t. N E n g l J M e d 1 9 7 6 ; 2 9 5 : 2 6 0 - 2 6 2 .
3 2 ■ F la tu le n c ia y distensión a b d o m in a l 225
9 . L e v it t M D , B o n d J H . V o lu m e , c o m p o s itio n a n d s o u rc e o f in te s ­
t in a l gas. G a s tro e n te ro lo g y 1 9 7 0 ;5 9 :9 2 5 -9 3 1 .
1 0 . S te g g e rd a F R . G a s tro in te s tin a l gas f o llo w in g fo o d c o n s u m p tio n .
A n n N Y A ca d S ci 1 9 6 8 ;1 5 0 :5 7 -6 6 .
1 1 . V a n N e s s M M , C a tta u EL. F la tu le n c e : p a th o p h y s io lo g y a n d tr e a t­
m e n t . A m Fam P h y s ic ia n 1 9 8 5 ; 3 1 : 1 9 8 - 2 0 8 .
1 2 . T o lliv e r B A . H e r r e r a JL, D iP a lm a JA. E v a lu a tio n o f p a tie n ts w h o
m e e t c lin ic a l c r ite r ia fo r ir r it a b le b o w e l s y n d ro m e . A m )
G a s tro e n te ro l 1 9 8 9 ; 8 9 : 1 7 6 - 1 7 8 .
1 3 . C a m ille r i M . W h a t is in a n a m e ? R o ll o n R o m e I I . G a s tro e n te ro ­
lo g y 1 9 9 8 :1 1 4 :2 3 7 .
1 4 . D ro s s m a n D A , W h ite h e a d W E C a m illie r i M . A m e r ic a n G a s tro e n ­
te ro lo g ic a l A s s o c ia tio n m e d ic a l p o s it io n s ta te m e n t: ir r it a b le
b o w e l s y n d r o m e . G a s tro e n te ro lo g y 1 9 9 7 ; 1 1 2 : 2 1 2 0 - 2 1 3 7 .
15. M u l l e r L is s n e r S A . E ffe c t o f w h e a t b r a n o n w e ig h t o f sto o l a n d
g a s tro in te s tin a l tr a n s it tim e : a m e ta -a n a ly s is . B M J 1 9 8 8 :2 9 6 :6 1 5 -
617.
1 6 . K le in K B . C o n t r o lle d c lin ic a l t r ia ls in th e ir r it a b le b o w e l s y n ­
d r o m e : a c r it iq u e . G a s tro e n te ro lo g y 1 9 8 8 :9 5 :2 3 2 -2 4 1 .
1 7 . R id e r JA, M o e ll e r H C . U s e o f s ilic o n e in th e tr e a tm e n t o f in te s ­
t in a l gas a n d b lo a tin g . J A M A 1 9 6 0 :1 7 4 :2 0 5 2 .
1 8 . H a l l R G , T h o m p s o n H , S tr o th e r A . E ffe c ts o f o r a lly a d m in is te r e d
a c tiv a te d c h a rc o a l o n in te s tin a l gas. A m J G a s tro e n te ro l 1 9 8 1 :7 5 :
1 9 2 -1 9 6 .
1 9 . T a c k J, P ie s s e n v a u x H , C o u lie B, e t a l. R o le o f im p a ir e d g a s tric
a c c o m m o d a tio n to m e a l in f u n c t io n a l d y s p e p s ia . G a s tro e n te ro ­
lo g y 1 9 9 8 ; 1 1 5 : 1 3 4 6 - 1 3 5 2 .
2 0 . C a rls s o n L , A m o s G J, A n d e rs s o n B, et a l. E le c tr o p h y s io lo g ic a l
c h a r a c t e r iz a t io n o f th e p r o k in e t ic a g e n ts c is a p r id e a n d m os-
a p r id e in v iv o a n d in v it r o : im p lic a t io n s fo r p r o a r r h y t h m ic
p o te n tia l? J P h a r m a c o l E x p T h e r 1 9 9 7 : 2 8 2 : 2 2 0 - 2 2 7 .
2 1 . T a c k J. B ro e c k a e rt D , C o u lie B , e t a l. T h e in f lu e n c e o f c is a p r id e
o n g a s tric to n e a n d th e p e r c e p tio n o f g a s tric d is te n tio n . A lim e n t
P h a rm a c o l T h e r 1 9 9 8 : 1 2 : 7 6 1 - 7 6 6 .
2 2 . S c a rp ig n a to C . M a n a g e m e n t o f ir r it a b le b o w e l s y n d r o m e : n o v e l
a p p ro a c h e s to th e p h a r m a c o lo g y o f g u t m o t ilit y . C a n J G a s tro e n ­
te ro l 1 9 9 9 ; 1 3 : 5 0 A - 6 5 A .
2 3 . S c h m it t C , K r u m h o lz S , T a n g h e J, et a l. T e g a s e ro d , a p a r tia l
5 H T 4 a g o n is t im p r o v e s a b d o m in a l d is c o m fo r t/p a in a n d a lte re d
b o w e l f u n c t io n in ir r it a b le b o w e l s ín d r o m e . G u t 1 9 9 9 ;4 5 (s u p p l
V ): A 2 5 8 .
2 4 . E m m a n u e l A V , K a m m M A , R o y A J, A n t o n e lli K . E ffe c t o f n o v e l
p r o k in e t ic d r u g R 0 9 3 8 7 7 , o n g a s tro in te s tin a l tr a n s it in h e a lt h y
v o lu n te e r s . G u t 1 9 9 8 ; 4 2 : 5 1 1 - 5 1 6 .
2 5 . M a n g e l A W , N o r t h c u t t A R . R e v ie w a rtic le : th e s afe ty a n d e ffic a c y
o f a io s e tro n , a 5-1 I T , re c e p to r a n ta g o n is t in fe m a le ir r ita b le b o w e l
s y n d r o m e p a tie n ts . A lim e n t P h a r m a c o l T h e r 1 9 9 9 : 1 3 ( s u p p l
2 ^ :7 7 -8 2 .
33
IN T R O D U C C IO N
Se llam a in con tin en cia fecal (IF) al paso involuntario de
gases o h eces líquidas o sólidas a través del an o.' La IF pue­
de variar desde “grave”, cuando el pacien te experim enta e li­
m inación involuntaria interm itente de grandes cantidades
de excrem ento, hasta "le v e ”, cuando la fuga se lim ita a pe­
queñas cantidades de éste (a veces se hacen evidentes por la
sim ple presencia de m anchado v isib le en la ropa interior) o
cuando el pacien te experim enta d ificultad para controlar el
paso del gas intestinal. El im pacto p sicosocial de la IF pue­
de ser devastador. Los individuos que sufren IF se sienten
apenados, ven dism inuida su autoestim a, optan por el aisla­
m iento, sufren depresión grave y pueden in clu so asum ir
cond u ctas suicidas. Por ello, a pesar de ser un problema
m édico de naturaleza benigna, la IF puede ocasionar reduc­
ció n im portante de la calidad de vida y causar problem as
em ocionales. Al m ism o tiem po, la enferm edad significa un
problem a económ ico para el sistem a de salud.
La IF es una enferm ed ad sorp ren d en tem en te com ún.
Aunque la mayoría de los pacientes son an cian os y en m u­
ch o s casos están recluidos en asilos, un núm ero sig n ificati­
vo de pacientes son jóvenes. La prevalencia de IF varía des­
de 2.2% , en la com unidad general,2 hasta un sorprendente
46 % en asilos. Entre los factores que se han encontrado vin­
culad os están sexo fem enino, edad avanzada en varones,
mal estado general de salud y lim itacion es físicas en gene­
ral.2-3 El riesgo de m ortalidad por sí mismo es alto en indivi­
duos que sufren IF.1-5 Aunque existe una variedad de trata­
m ientos y m odalidades de control, la m ayoría de los indivi­
duos afectados no busca ayuda m édica, y cuando lo hacen,
m uchos profesionales de salud tienen poco o nulo conoci­
m iento de la enferm edad, así que no poseen la capacidad
para evaluar, d iagnosticar o tratar adecuadam ente el pade­
cim iento.6 Además, debido en parte a la pena que sienten
los p acien tes con IF, m uchos nu n ca m encionan sus sínto­
m as al personal de salud. La falta de experiencia puede ha­
cer que e l m édico tem a avergonzar al pacien te si le pregun­
ta sobre estos asuntos, lo que puede im pedir tam bién que se
le interrogue adecuadam ente sobre síntom as de in con tin en ­
cia, y así el enferm o se queda sin oportunidad de paliar sus
m olestias.
Se han publicado pocos estudios que an alicen los costos
financieros de la IF a largo plazo. Borrie y Davidson p u bli­
caron que el costo anual de la atención relacionada a resi­
dentes de asilos con IF fue de 10 0 0 0 dólares por caso .7 Un
estudio m ás recien te encontró que se gastaron 17 1 6 6 dóla­
res por paciente en la evaluación y tratam iento (a veces con
éxito m ínim o) de la IF.’ La exclusión de los costos indirectos
(ausencia del trabajo, im posibilidad de realizar satisfacto­
riam ente ciertos trabajos, etc.), así com o el suponer in co ­
226
Incontinencia fecal
Lindsay M cC rea ■ Kasper S. Wang
Peter S. Edelstein, FACS, FASCRS
rrectam ente que los síntom as de IF perm anecerán inalterados
a través de la vida de la persona, lleva a subestim ar los
costos pecuniarios reales. Lo que es claro es que el costo
m onetario ocasionado por esta enferm edad es im portante.
Además, se espera que la prevalencia de IF y su im pacto
ulterior aum enten progresivam ente en la m edida en que la
población continú a envejeciendo.
F IS IO L O G IA DE LA C O N T IN E N C IA
Las evacuaciones norm ales y la con tin en cia son procesos
com plejos en que intervienen diversos factores y acciones
anatóm icas y fu ncionales. Al m édico que le toque realizar
el diagnóstico y tratam iento de IF debe entender la función
normal y utilizar estos conocim ientos com o fundam ento para
la evaluación com pleta de cada paciente, así com o estable­
cer e individualizar el plan de tratam iento, que estará en ca­
m inado a corregir o com pensar los aspectos identificados
de disfunción.
La con tin en cia depende de la coordinación de varias es­
tructuras anatóm icas y de eventos fisiológicos que trabajan
al unísono para evitar el paso involuntario del contenido
rectal a través del ano. El esfínter interno es m ú sculo liso
sin control voluntario que por lo general tiene un estado de
con tracció n continu a o tonicidad. El esfín ter interno es el
encargado de generar una zona de alta presión dentro del
conducto anal en reposo. El esfín ter anal externo es m úscu­
lo estriado inervado por ramas de los nervios pudendos de­
rech o e izquierdo. El esfínter externo es inusual entre los
m ú sculos de este tipo por sus accion es com binadas tanto
voluntarias com o involuntarias. D urante el reposo, el esfín ­
ter externo contribuye hasta en 1 5 % a la tonicidad de la
zona de alta presión del conducto anal. Durante la con trac­
ció n voluntaria del esfínter externo, el m úsculo actú a de
concierto con los m úsculos estriados del piso pélvico y se
encarga de elevar la presión del conducto an al a m ás del
doble de la presión en reposo. Además de los esfínteres in­
terno y externo, también el tejido vascular hem orroidal con ­
tribuye, m odesta pero significativam ente, a m antener el tono
en reposo del conducto anal.
El m úsculo puborrectal, que actúa com o un an illo alre­
dedor de los esp acios posterior y lateral de la parte más
superior del conducto anal, forma parte im portante de la
m u sculatura som ática. La porción m ás distal del puborrectal
une sus fibras con las del m úsculo del esfín ter externo. En
reposo, el puborrectal cum ple una fu nción cru cial en la co n ­
servación de la con tin en cia por m edio de su estado de co n ­
tracción parcial crón ica, que crea un ángulo agudo entre el
recto inferior y la parte superior del conducto anal. Este
ángulo anorrectal puede h acer de barrera m ecánica contra
 33 ■ In c o n tin e n

el paso pasivo de excrem ento del recto d istal hacia el c o n ­
ducto anal. La contracción voluntaria del puborrectal (cu an­
do se pide al pacien te que sim ule “contener el excrem ento")
origina más agudización del ángulo anorrectal e increm enta
la resistencia m ecánica al paso del excrem ento.
La sen sació n de capacidad rectal tam bién cu m p le una
fu n ció n im portante en la co n tin e n cia norm al. Cuando el
excrem ento entra en el recto, los m ecanism os sen soriales
m ecanorreceptores del tejid o p erirrectal (se cree que están
dentro de la m u scu latu ra pélvica, rodeando-al recto) per­
m iten que haya co n c ie n cia del llenad o y d isten sió n recta­
les. El m ovim iento de las h eces y gas dentro del recto des­
encad ena un re flejo de "m u estreo”, el re flejo in hib itorio
rectoan al (RIRA), que es una breve rela ja ció n involuntaria
del e sfín ter anal interno que perm ite que el con ten id o rec­
tal llegu e de una m anera controlada m ás inferiorm ente ha­
cia el cond u cto del ano, donde e l excrem en to se pone en
co n tacto con una parte altam en te sen sib le del conducto,
que es la zona de tran sició n an al. Los nervios de la zona de
tran sició n tran sm iten inform ación d etallada al cerebro re s­
pecto a las caracte rística s del contenid o rectal (sólido, lí­
quido o gaseoso). En sim ultaneid ad con el re flejo de rela ja ­
c ió n d el e s fín te r an al in te rn o o cu rre u n a c o n tra c c ió n
involuntaria d el e sfín ter anal extern o, q ue p rod u ce d ism i­
n u ció n del ángulo anorrectal y aum ento de la presión den­
tro del con d u cto del ano hasta que la acom od ación rectal
m ejora y las fuerzas propulsivas dism inu yen . Por e llo , el
RIRA perm ite la evalu ación autom ática del con ten id o del
recto d istal sin el paso real de excrem ento a través del ano.
Para cu alq u ier individuo, el RIRA se recon o ce com o la ca ­
pacidad de distinguir que hay gas o excrem ento en el recto
y que brinda la posibilid ad de d ecid ir entre con trolar la
excreció n (gas) o in h ib irla (posponer el paso de excrem en ­
to). Por ello el RIRA es de sum a im portancia para la c o n ti­
n en cia fecal.
La d efecación voluntaria (el paso del excrem ento) depen­
de de la coord inación de m últiples factores y eventos, in clu ­
yendo el paso efectivo de excrem ento al recto desde el colon
más proxim al y la in h ib ición apropiada de las fuerzas que
m antienen la continencia. Cuando el individuo decide que es
oportuno defecar, hay una relajación autom ática del pu­
borrectal que perm ite que se pierda el ángulo anorrectal y se
rectifique la unión anorrectal. De esa manera, el excrem en­
to puede pasar sin im pedim entos desde el recto distal hacia
el conducto anal proxim al. El esfínter anal externo y los
m úsculos del piso pélvico se relajan, así com o el del esfín ­
ter interno. Con contracció n voluntaria de la m usculatura
abdom inal, aum ento de las presiones intraabdom inales, se
ayuda a im pulsar el excrem ento desde el colon izquierdo y
el recto hacia el conducto anal abierto y h acia fuera del
orificio anal.
E T IO L O G IA DE LA IN C O N T IN E N C IA FECAL
Com o se explicó, la con tin en cia depende de m ú ltiples fac­
tores anatóm icos y fisiológicos; sin em bargo, puede tam ­
bién haber otras variables que la afecten, inclu yen do la fun­
ció n m ental del individuo, el volumen y co n sisten cia del
excrem ento, tránsito colónico y distensibilidad rectal. S i hay
anorm alidades en cualquiera de estos otros factores, solos o
principalm ente en com binación, puede tam bién presentar­
se IF. Las causas m ás com unes de IF se refieren a defectos
m ecánicos o neurógenos; se resum en en el cuadro 33-1.
En pacientes geriátricos, la IF se vincu la con m ayor fre­
cu en cia a d ism inución de la presión de reposo o la m áxim a
C u a d ro 3 3 -1 . E tio lo g ía d e la in c o n tin e n c ia fe c a l
Anomalías congénitas
— Ano imperforado
Incontinencia por rebosamiento
— Impacción fecal
— Encopresis
— Neoplasias anorrectales
Estados diarreicos
— Enteritis bacteriana o viral
— Enteritis por radiación
— Enfermedad inflamatoria intestinal
— Síndrome de intestino corto
— Abuso de laxantes
Daño obstétrico
— Del esfínter anal
— Del nervio pudendo
— Del esfínter y del nervio
Yatrógenas (cirugía anorrectal)
— Daño del esfínter
— Pérdida del anodermo sensorial
Desnervación del piso pélvico
— Parto vaginal
— Pujo crónico con la defecación
— Procidencia rectal
— Síndrome del perineo descendido
Incontinencia neurológica
— Mielomeningocele
— Esclerosis múltiple
— Enfermedad cerebrovascular
— Lesiones de la médula espinal
— Neuropatía diabética
— Demencia
(“apretón" o squeeze). Cabe advertir que estos datos, así com o
las neuropatías del pudendo, son dem ostrables en ancianos,
no sólo con IF sin o tam bién en los continentes. M uchos
ancianos con in con tin en cia tienen tam bién sen sación anal
anorm al, adem ás de pérdida del RIRA.9
La IF por rebosam iento es efecto de una obstru cción de
la zona de salida, ya sea m ecánica, anatóm ica o funcional.
La im pacción fecal es un ejem plo com ún de obstru cción
m ecánica. Cuando un individuo n o puede defecar, ante todo
cuando el excrem ento es firm e o sólido, la subsecu en te di­
latación rectal origina una in h ib ición refleja de la con trac­
ció n del esfín ter interno y perm ite la salida repentina, y a
m enudo m asiva, de excrem ento líquido que se ha acu m ula­
do (en parte por reacción a la distensión de la pared rectal)
alrededor del b olo sólido de excrem ento que obstruye. La
im pacción feca l con in con tin en cia por rebosam iento no es
rara en pacientes an cian os internados en asilos, quienes no
sienten o no tienen la capacidad de in iciar voluntariam ente
una ev acu ación norm al. O bstru ccion es anatóm icas, tales
com o tumores o esten o sis de m ucosa, pueden tam bién ser
causas de in co n tin en cia por rebosam iento. Además, tam ­
bién en niños con algunas obstru ccion es fu ncionales (como
encopresis), adultos inm ovilizados con alteraciones neuro-
lógicas o som etidos recien tem en te a cirugía anorrectal o
pélvica, o aquellos que no atienden al deseo de evacuar,
puede observarse tam bién incon tinen cia por rebosam iento,
aunque no exista obstru cción físic a .'0
Los estados diarreicos son cau sa com ún de IF transitoria
y perm anente. Enferm edades com o en teritis bacterianas o
virales, enteritis por radiación , enferm edad inflam atoria in ­
testinal (Crohn y co litis ulcerativa), son algunos ejem plos
com unes de enferm edades que producen diarrea cuya in-
228 III ■ E n fo q u e d ia g n ó s tic o -te ra p é u tic o o r ie n ta d o a p ro b le m a s
tensidad puede vencer los m ecanism os norm ales de con ti­
n e n c ia ."
El daño al esfínter anal es la principal causa de IF en
pacientes no geriátricos. La gran m ayoría de estas lesiones
se relacion a con traum atism o obstétrico durante el parto
vaginal.’2 Sultan et al. publicaron el dato sorprendente de
que 66 % o m ás de los partos vaginales espontáneos de m u­
jeres prim íparas culm ina en daño perm anente del esfínter
anal. Los estudios confirm an que los nuevos síntom as de IF
se presentan en una m inoría de m ujeres q u o han sufrido
estos daños obstétricos (hasta en 10% ). A unqueies contro­
vertido, la mayoría de estudios sugiere que el riesgo de daño
perm anente al esfín ter dism inuye en los partos vaginales
subsecuentes. Aun en ausencia de daño m ecánico en e l es­
fínter, el parto vaginal conlleva un riesgo significativo (de
inclu so 20% ) de lesión del nervio pudendo. Afortunadam en­
te, m uchas de estas neuropatías son transitorias. Empero,
algunas lesion es nerviosas son tanto perm anentes com o sin ­
to m áticas.1314 Aun en m ujeres asintom áticas con traum atis­
mo obstétrico del esfín ter hay riesgo de que se desarrollen
síntom as de IF más tarde, a edad m ás avanzada (en p articu ­
lar después de los 65 años), cuando una neuropatía puden­
da natural vinculada con el en vejecim iento se com bine con
los efectos del defecto anatóm ico. Entre los factores más
probablem ente relacionados con lesión obstétrica e IF su b ­
secu en te figuran: el uso de fórceps durante el parto (con
daño del esfín ter perm anente asociado en 8 0 % de las m uje­
res), d istocia y prolongación de la segunda etapa del par­
to .13-14 U n aspecto en que persiste la controversia es la in ­
fluencia que tenga la episiotom ía en la IF, adem ás de que los
riesgos de IF varían según el sitio de la incisión (línea m e­
dia o lateral).
La segunda causa de IF en pacien tes no geriátricos es la
cirugía anorrectal y los traum atism os. S e dem ostró que des­
pués de fistulotom ía quirúrgica o colocación de setones para
tratar fístulas anales, procedim ientos que dañan gravem en­
te los esfínteres, se presentan tasas de IF de hasta 6 7 % .151'
El tratam iento de las hem orroides, ya sea por la operación
en s í o por la d ilatación anal, puede dañar inadvertidam en­
te el esfínter anal interno y conlleva un riesgo de IF de in­
clu so 52 %.'* A sim ism o, los p acien tes que su fren fisuras
anales pueden ponerse en riesgo de IF si el cirujano elige la
vieja técn ica de excisió n de la fisura (“fisurectom ía”), en
la que a m enudo se reseca una porción del esfínter interno,
dejando al pacien te con una deformidad en “ojo de cerradu­
ra” que perm ite el escurrim iento fecal.
Hay una variedad de enferm ed ades neu ro ló g icas que
pueden producir IF La IF de origen neurológico pude resul­
tar de anorm alidades de la inervación sacra del piso pélvi­
co, com o ocurre a veces con m ielom eningoceles, enferm e­
dades del sistem a nervioso central com o esclerosis m últiple
y con trastornos que causan deterioro de la co n cien cia com o
la d em encia. Se puede desarrollar IF neurológica en la d ia­
betes m ellitus, cu ya neuropatía puede dism inuir de m anera
grave la sen sación rectal y alterar la fu nción del esfínter
anal interno, dejando la del esfín ter externo relativam ente
intacta. En general, esta IF en diabéticos co in cid e con el
in icio de d iarrea.19 Los pacientes que tienen lesiones de la
m édula espinal pueden sufrir IF (a m enudo alternada con
brotes de estreñim iento) secundaria a la pérdida de la sen­
sación rectal y del control voluntario de los esfínteres.20
E l térm ino “in con tin en cia fecal idiopática” resulta im ­
p reciso, porque la fisiopatología del problem a ha quedado
bien establecida. La gran m ayoría de pacientes con IF id io­
pática son m ujeres y la enferm edad, por lo general, resulta
de m últiples partos vaginales, pujo cró n ico durante la defe­
ca ció n , procidencia rectal o síndrom e del perineo descend i­
do. S e ha dem ostrado que, después de parto vaginal, en
m uchas m ujeres dism inuyen las presiones voluntarias m áxi­
m as (“apretón” o squeeze ) y se alargan los valores en la la-
ten cia m otora term inal del nervio pudendo, anorm alidades
que no se presentan en las m ujeres después de una opera­
ció n cesárea. Estas anorm alidades son m ás notables v tie­
nen m enor probabilidad de revertir en las m ujeres m ultípa­
ras.21 Entre los factores de riesgo de neuropatía pélvica pos­
parto destacan una segunda etapa d el parto prolongada, el
uso de fórceps y el alto peso natal del producto. Los pacien ­
tes con procid en cia rectal tam bién pueden desarrollar IF a
causa de daño nervioso. La frecu en cia de IF en pacientes
con procidencia rectal es de 4 0 a 6 0 % . Estudios electrom io-
gráficos dem uestran desnervación del piso pélvico en pa­
cien tes con procidencia rectal e IF, pero inervación normal
en aquéllos con procid encia que son continentes. Estos da­
tos apoyan la creen cia de que la procidencia rectal puede
originar desnervación secundaria, y que la desnervación no
se encuentra antes del desarrollo de la procid encia. En los
pacientes con prolapso rectal tam bién han dism inuido las
presiones de reposo anales, lo que sugiere la posibilidad de
función esfinteriana anorm al.22
EV A LU A C IO N DE LA IN C O N T IN E N C IA FECAL
La evaluación de la IF en todos los pacientes debe inclu ir
un interrogatorio y exploración física com pletos, así com o
evaluación end oscópica anorrectal y, de manera individua­
lizada, deben elegirse las pruebas esp ecializad as que lleven
a identificar la causa exacta de la 1F (cuadro 33-2). Sólo la
id en tificació n com pleta y cuidadosa de la cau sa o causas de
la IF perm ite elegir el tratam iento óptim o con la m ayor pro­
babilidad de éxito.
Interrogatorio
La evaluación del pacien te con IF com ienza con un interro­
gatorio com pleto. La u tilización de un cu estionario estanda­
rizado para evaluar incon tinen cia, inclu so antes de la con ­
sulta, ayuda tanto al paciente com o al clín ico a definir pun­
tos esp ecíficos del problem a, estrategias actu ales de con ­
trol, y el efecto del problem a en la calidad de vida de la
Cuadro 33-2. E v a lu a c ió n d e in c o n tin e n c ia fe c a l
In t e r r o g a t o r io
— Frecuencia y horario
— Tipo (gas, líquido, sólido)
— Factores identificados que agravan y alivian
Examen físico
— General
— Perineal
— Examen digital anorrectal
— Examen vaginal (tabique rectovaginal)
E n d o s c o p ia
— Anoscopia
— Proctoscopia
Pruebas de fisiología anorrectal
— Manometría anorrectal
— Análisis de la lalencia molora terminal de los nervios
pudendos
— Ultrasonografía anorrectal
— Otras pruebas

persona.23 Es im portante valorar si existe realm ente in co n ti­
n en cia o si los síntom as son en realidad un m anchado se­
cu n d ario a enferm ed ades p erian ales, com o hem orroides
procid entes, fístula o problem as derm atológicos. D ebe ave­
riguarse la duración y gravedad de la in contin encia, así com o
antecedentes de otras enferm edades m édicas previas y pre­
sen tes, historia fam iliar, antecedente de cirugía perineal,
heridas y traum atism os. Es crucial investigar expresam ente
puntos relacionados con la historia obstétrica en el caso de
m ujeres, incluyendo el núm ero de partos vaginales, ruptu­
ras perineales espontáneas o episiotom ías (incluso posibles
datos sobre la técnica de reparación y com plicaciones), uso
de fórceps, parto prolongado y distocia.
La investigación ad icion al a través de un diario sobre
frecu encia, eventos de evacu acion es e in continencia, y el
uso de escalas estandarizadas para valorar la calidad de vida,
pueden ser de utilidad invaluable para decidir el tratam ien­
to. Estos instrum entos proporcionan datos más objetivos
acerca del hábito de evacu ación del pacien te y el im pacto
de ia d isfunción en su m odo de vida, lo que ayuda a cuanti-
ficar los síntom as y experiencias subjetivas de cada caso. S e
han propuesto instrum entos de evaluación de la calidad de
vida esp ecíficos de la in con tin en cia fecal, los cu ales perm i­
ten evaluar las respuestas al tratam iento y han demostrado
ser recursos de m edición válidos y confiab les.24
La historia m édica debe in clu ir una revisión de los siste ­
m as y enferm edades que no afectan d irectam ente la función
intestinal. El clín ico debe buscar, adem ás, trastornos neuro-
lógicos, incluyendo cirugía de la m édula esp in al o de la
espalda, traum atism os, enferm edades del sistem a nervioso
central, d iabetes, trastornos gastrointestinales que alteran la
m otilidad del sistem a o la con sisten cia de las heces, y el
estado urológico. Por últim o, se debe h acer una revisión de
los m edicam entos que usa actu alm ente el paciente, obtener
una historia d ietética com pleta, y evaluar la m ovilidad ge­
neral del pacien te, su destreza, área cognoscitiva y m otiva­
ció n , todos ellos, pasos esen ciales para id entificar la causa
de la in co n tin en cia fecal (IF).
Los síntom as y signos de IF pueden in c lu ir pérdida com ­
pleta o parcial del control del paso de gas, líquidos o só li­
dos por el ano. Tam bién pueden presen tarse algunos sín to ­
m as, com o urgencia (n ecesid ad de ir in m ed iatam en te a
d efecar en cu an to se despierta el d eseo), m anchado o escu -
rrim ien to m enor o mayor. En algunos casos es in d isp en sa­
b le ob ten er estos datos para id en tificar la cau sa. Los in c i­
d en tes de m anch ad o aunado a urgencia pu ed en ind icar
escasa d istensib ilid ad del recto, m ien tras que la im p osibi­
lidad de p ercib ir la p resen cia de excrem ento en el recto
hasta que sale a la piel perineal puede sugerir un com p o­
nente n eurológico. Entre los signos de in co n tin e n cia p u e­
de estar: ano dilatad o (patuloso), d ism in u ción del tono de
reposo y de co n tracció n volu ntaria, d esplazam ien to a n te ­
rior del ano, aplanam iento del cuerpo p erin eal, deform a­
ción cicatrizal de la piel p erin eal, exco riació n de la piel
p erianal por p re sen cia cró n ica de e v a cu a ció n líqu id a y
pérdida de la sen sació n perianal.
E s im portante reconocer que a m uchos pacientes les pesa
y avergüenza en extrem o conversar acerca de su enferm e­
dad, aun con un profesional de salud. Además, el exam en
físico de perineo y ano. ante todo cuando la p acien te es
m ujer y el clín ico hom bre, a m enudo añade un com ponente
de vulnerabilidad y pena. Por ello, lo m ejor y más apropia­
do es ser cond escend iente y com prensivo cuando se com en­
ta con el enferm o su sintom atología e historia, y tam bién
dem ostrarle en todo m om ento todo el respeto que m erece.
Cuando el clín ico es varón, siem pre es recom endable que
3 3 ■ In c o n tin e n c ia f e c a l 229
cu en te con la ayuda de una asistente m ujer durante la ex­
ploración física.
Exam en físico
Un exam en físico general com pleto debe preceder al exa­
m en que se enfoca en la zona perianal. En ocasiones este
exam en general perm ite la identificación de otras anorm ali­
dades físicas (p. ej., si un pacien te sufre enferm edad cere­
brovascular, esclerosis m últiple o neuropatía diabética) que
pueden aclarar el origen de la in con tin en cia fecal (IF).
Después de con clu ir ese exam en físico detallado, el c lí­
nico debe evaluar de una m anera cuidadosa y com pleta la
zona perianal, el conducto anal, la am polla (ám pula) rectal
y el tabique rectovaginal. El exam en com ienza con la ins­
pección visual de lsf piel perianal y el ano en busca de sig­
nos de derm atitis secundaria a exposición cró n ica al excre­
m ento (eritem a, excoriación, excrem ento en la piel), la pre­
sen cia de deform ación cicatrizal alrededor del ano, la loca­
lización de éste en relación con la vagina (puede ocurrir
desplazam iento anterior del ano después de traum atism o
obstétrico o del cuerpo perineal), aplanam iento del cuerpo
perineal (por traum atism o) y el estado del orificio anal en
reposo. En con d icio n es norm ales, el ano en reposo está ce ­
rrado circu n feren cialm en te; un ano hipotónico o patuloso
(apertura parcial o total en reposo) es más indicativo de
daño m uscular (con mayor frecuencia al esfínter interno).
Un piquete suave de alfiler en la zona perianal perm ite do­
cum entar la con tracció n esfinterian a circun ferencial llam a­
da “reflejo an al". Este reflejo se pierde si el arco espinal
reflejo se interrum pe a cu alquier nivel, com o en pacientes
que sufren lesión de la m édula espinal.
El c lín ico busca cu alq u ier signo de d isfu nción del piso
pélvico (descenso perineal, prolapso rectal o vaginal), de tal
manera que se pide al pacien te q ue contraiga el ano y los
m úsculos del piso pélvico (que “apriete") y que luego sim u ­
le que va a evacuar (que “puje”). La im posibilidad de con ­
traer voluntariam ente el ano y la m usculatura pélvica pue­
de ind icar un déficit neurológico o anatóm ico. S in embargo,
dado que esta fu n ció n es voluntaria, la im posibilidad de
apretar puede tam bién representar que el paciente no haya
entendido lo que el clín ico le pide hacer, o que se trate de
un intento del pacien te de reducir o exacerbar los síntom as.
A con tin u ació n , se h ace un exam en digital del conducto
anal y la am polla rectal, con buena lubricación. Después
del con tacto del dedo exam inador, el ano normal requiere
un m om ento breve para relajarse y abrirse, y luego perm ite
que el dedo se d eslice suavem ente dentro de la luz (lum en)
del conducto anal. El conducto com ienza proxim alm ente
en el m ú sculo puborrectal, que debe reconocerse com o una
estructura posterior a manera de doblez, con bandas dere­
ch a e izquierda de m ú sculo rodeando la luz bilateralm ente.
El puborrectal d esaparece en el plano anterior. El clín ico
debe notar el tono en reposo del conducto anal que, a dife­
ren cia del tono al apretar, no es voluntario, lo que hace
im probable que el p acien te m alen tiend a o trate de hacer
m aniobras para aparentar. El tono esfinteriano norm al pro­
porciona una presión circu n feren cia l, sim étrica y suave a l­
rededor del dedo del exam inador. El dedo debe girarse d eli­
cadam ente en los 3 6 0 grados de la circu n feren cia, buscando
defectos y lesiones palpables. Un tono de reposo debilitado
im plica un daño o d isfu nción del esfín ter interno y, posi­
blem ente, del esfín ter anal externo (éste aporta aproxim a­
dam ente 15% del tono de reposo).
El exam inador debe tam bién tratar de evaluar la mayor
porción posible del recto d istal. lo que im plica deslizar el
230 III ■ E n fo q u e d ia g n ó s tic o -te ra p é u tic o o r ie n ta d o a p ro b le m a s
dedo hacia arriba y posteriorm ente al puborrectal a fin de
palpar el esp acio presacro. E l sacro distal debería ser palpa­
ble, con m ínim o tejid o presente entre la luz rectal y el hue­
so. Aunque es infrecuen te, los tum ores retrorrectales pue­
den m anifestarse por m asas palpables en esta zona y causar
IF. D ebe evaluarse la presencia o ausencia de m ateria fecal
en la am polla rectal, la con sisten cia del excrem ento (sólida,
líquida, pastosa) y la posibilidad de im pacción fecal.
S e le pide entonces al pacien te que apriete, contrayendo
el esfínter externo alrededor del dedo del examinador. Una
contracció n d ébil puede ind icar daño del esfín ter externo o
neuropatía del pudendo.
El exam en digital conclu ye con la palpación del tabique
rectovaginal, para evaluar defectos gruesos o adelgazam ien­
to de esta estructura. La m ejor m anera de realizarlo consiste
en la palpación sim ultánea del conducto anal y la vagina,
ya que proporciona inform ación sobre la presencia o ausen­
cia de m úsculo y tejid o blando en esta estructura.
A continu ación se ap lican uno o dos enem as para vaciar
el sigm oide y el recto. S e realiza tanto anoscopia com o proc-
tosigm oidoscopia (preferentem ente flexible). La endoscopia
puede id entificar una lesión neoplásica (cáncer, pólipos),
cam bios m ucosos susceptibles de enferm edad inflam atoria
intestinal, evidencia de proctitis infecciosa o posterior a ra­
d iación, y la insuflación de aire ayuda a dem ostrar pérdida
de la d istensibilidad de la pared rectal, todos ellos factores
vincu lad os con la in con tin en cia fecal (IF).
Pruebas de fisiología anorrectal
Las pruebas de fisiología anorrectal perm iten h acer una eva­
lu ación cuantitativa de los m ecanism os de con tin en cia.25 La
intenció n es obtener m ás datos objetivos que perm itan iden­
tificar la causa esp ecífica de la IF y, con ello, guiar el trata­
m iento. Con m ayor frecuencia, las pruebas fisiológicas con ­
firm an la im presión clín ica in icia l; sin embargo, en ocasio­
nes, estas pruebas son el ún ico medio de identificar la ca u ­
sa, de modo que pueden m odificar directam ente el trata­
m iento del paciente.26 La evaluación fisiológica tam bién pro­
porciona datos objetivos que pueden resultar útiles en caso
de co n flicto s de orden m edicolegal y para establecer com ­
paraciones entre distintos protocolos de m anejo.
Se cu enta con una gran variedad de pruebas de fisiología
anorrectal. No se necesita aplicar todas en todos los pacien ­
tes. La selecció n de las pruebas de fisiología d ebe guiarse
por la sospecha generada durante el interrogatorio y la ex ­
ploración física de cada pacien te. Las pruebas fisiológicas
de m ayor uso en la evaluación de pacientes con IF son la
m anom etría anorrectal, an álisis de la latencia motora term i­
nal de los nervios pudendos, ultrasonografia endorrectal y,
en ocasiones, videodefecografía (se encontrará una d escrip­
ció n m ás am plia de cada una de estas m odalidades diagnós­
ticas en los capítu los respectivos).
M an om etría a n o rre c ta l
Este m étodo sirve para evaluar cu antitativam ente la longi­
tud del cond u cto anal, la fu nción de los esfínteres interno y
externo, la sensibilidad rectal y algunos reflejos. En la ma­
yor parte de los m étodos em pleados, se coloca un pequeño
globo o "balón” en la punta del catéter de m anom etría y se
infla con aire una vez que se introdujo el catéter dentro del
recto. Para realizar la prueba de sensibilidad anorrectal se
infla el globo y se anota el volum en que produce la primera
percepción de llenado rectal por parte del pacien te (interva­
lo norm al: 40 a 80 cm 3) y la sen sación de tolerancia máxima
que haría que la persona no pudiera contener una evacu a­
ció n (intervalo norm al: 120 a 1 5 0 cm 3). S e realizan m ed icio­
nes de la presión del conducto anal m ientras la sonda se va
retirando progresivam ente del conducto. E stas m ediciones
se realizan con los m ú sculos del esfínter en reposo, en con ­
tracción y durante m aniobras que sim ulen la defecación. La
gran mayoría de las presiones del cond u cto anal en reposo
refleja el tono del esfínter interno (intervalo norm al: 4 0 a 80
mmHg). Por ello , la evaluación de las presiones de reposo
perm ite hacer una estim ación tanto de la longitud com o del
estado fu ncional del esfín ter interno (incluyend o zonas de
d éficit). La longitud y el estado fu ncional del esfín ter exter­
no se evalúan durante las contraccion es voluntarias (inter­
valo norm al: 4 0 a 80 mmHg más altas que las presiones de
reposo) aunque, com o se señ aló antes, pueden ser su scep ti­
bles de valores falsós porque el paciente no entiend a las
in d icacion es o las pase por alto con fines de sim u lación. La
longitud del con d u cto anal se calcu la por la d istan cia entre
los puntos más proxim al y más d istal de presión alta en
reposo (esfín ter interno) y en con tracció n (esfínter externo).
En varones, las presiones en reposo suelen ser m ayores y el
conducto anal m ás largo (varón: 3 a 4 cm ; m ujer 2 a 3.5 cm ).
Aunque de m enor trascend encia clín ica , la d efecación s i­
m ulada norm al (pujar) debe in clu ir un increm ento de las
presiones rectales en form a sim ultánea a una d ism inu ción
de las del conducto anal.
Por lo general, la m anom etría anorrectal perm ite tam bién
localizar y docum entar el grado de déficit de los esfínteres
interno y externo. Las anorm alidades m ás com unes dem os­
tradas por la m anom etría son : presiones globalm ente bajas
(tanto en reposo com o en contracción ), una zona aislada de
baja presión (por lo general, en el cuadrante anterior, por
lesión obstétrica), un conducto anal fu n cio n alm en te más
corto (a con secu en cia de daño m uscular) y sen sación rectal
alterada (que puede predisponer a in con tin en cia por rebo­
sam iento).
L ate ncia m o to ra te rm in a l d e los nervios p u d e n d o s
Los estudios de electrom iografía anal se usan para evaluar
la inervación m u scu lar del e sfín ter externo.27 Ram as del
pudendo derecho e izquierdo son responsables de la señal
motora de este m úsculo. Está indicad a una electrom iografía
en p acien tes en quienes se sospecha neuropatía pudenda,
com o aquellos que pueden tener relación con enferm edades
de la m édula espinal inferior, síndrom e de cauda equina,
traum atism o pélvico, procidencia rectal, síndrom e de peri­
neo descendido y lesión obstétrica. La electrom iografía anal
puede realizarse por dos técnicas: la electrom iografía con
aguja o el análisis de la latencia motora term inal d el nervio
pudendo. En el prim er estudio, las agujas se co lo ca n dentro
del esfínter externo, en varios puntos alrededor de su cir­
cu nferen cia. El pacien te contrae voluntariam ente el esfínter
y se producen señ ales eléctricas que se registran desde el
m úsculo. Aunque se em plean agujas m uy pequeñas, el pro­
cedim ien to es bastante doloroso para el pacien te. El uso de
la electrom iografía con agujas prácticam ente ha sido reem ­
plazado totalm ente por la técn ica de m edición de la laten cia
m otora del nervio pudendo. Este últim o m étodo prescinde
de ellas, de m odo que la m olestia que ocasiona es p ráctica­
mente equivalente a la generada durante un tacto rectal. El
electrodo de S t. Mark, con un electrodo estim u lante en su
punta y dos electrodos receptores en su base, se fija con un
adhesivo en el dedo índice del guante del exam inador. El
dedo, con el electrodo plano, se introd u ce en el conducto
anal de la m ism a m anera que se realiza un tacto rectal. Con
 33 ■ In c o n tin e n c ia f e c a l 231

enseñanza apropiada, el exam in ad or puede pronto ap ren ­

der a co lo ca r la punta del dedo sob re los esfín teres en la
región del pudendo d erecho e izquierdo. S e in icia un p u l­
so estim u latorio de b aja corrien te, q ue el p acien te no per­
c ib e , y cuando e l dedo h a ce con tacto con el nervio, el pu l­
so estim u la una co n tra cció n del e sfín ter externo, id en tifi­
cad a por los electrod os receptores en la base del dedo. El
p roced im iento se realiza tanto en el pudendo derecho com o
en el izquierdo. El tiem po requerido para que la señ al trans­
cu rra desde el electro d o estim u lador hasta los receptores
(una d istan cia conocid a) representa la cond u ctivid ad de
las fibras más rápidas dentro del nervio pudertdo. S e han
calculado y publicado los valores norm ales (2.0 V 0.2 mseg);
laten cias mayores de 2 .2 mseg ind ican neuropatía, así com o
recon o cim ien to d ism inuido de la p resen cia de llenad o rec­
tal (ya que los nervios pudendos tien en tam bién una fu n ­
ció n sen sorial dentro del con d u cto a n a l).8-29

U ltrasonografía e n d o rre c ta l

La ultrasonografía endorrectal o endoanal se ha propuesto

com o recurso equivalente o com plem entario de la evalua­
ció n de la disfunción del piso pélvico, ante todo para eva­
luar la anatom ía del com plejo esfinteriano.30-31 A diferencia
de la ultrasonografía endoanal para evaluar la próstata, el
transductor para la imagen endoanal rota 3 6 0 grados, dando
al exam inador una imagen circun ferencial en tiem po real
de la luz (lum en), anoderm o, esfín ter interno, esfínter exter­
no, y los tejidos blandos circu nd antes extraesfinterianos,
incluyendo el tabique rectovaginal, la vagina y la próstata.
Los ciclo s a los que el transductor rota pueden variar según
la profundidad (relativa al lum en) a la que e l exam inador
quiere enfocar el exam en. Pueden m anipularse otras varia­
bles, com o el medio de contraste, localización, medidas y
am plificación, con lo que la ultrasonografía puede dar im á­
genes anatóm icas detalladas excelentes. El procedim iento
no es doloroso y puede realizarse en cu estión de m inutos.
Se introduce el transductor dentro del ano y se identifica el
m úsculo puborrectal por su com binación de ecogenicidad
(blanco-gris) y su apariencia de ham aca. Este m úsculo iden­
tifica la porción m ás proxim al del conducto anal. Aunque a
este nivel no hay esfínter externo anterior verdadero, el es­
fínter interno sí debe ser circu nferen cial, así que aparece
com o un círcu lo hipoecoico (negro-gris). A continu ación , el
electrodo se retira distalm ente hacia el conducto anal m e­
dio. Aquí, las fibras del puborrectal se u n en con las del
esfín ter externo, de modo que aparecen com o una imagen
circu la r com pleta de ecogenicid ad m ixta. Tam bién en el
conducto anal m edio, el esfín ter interno hipoecoico alcanza
su grosor m áxim o. A este nivel, el esfín ter interno se adel­
gaza y luego desaparece, m ientras que las fibras del esfínter
externo perm anecen visibles. A todos los niveles, el anoder­
mo (o en su caso la zona de transición) aparece com o una
capa gris, circunferencial y delgada, inm ediatam ente adya­
cen te al transductor.
Los daños anatóm icos a cualquiera de estos m úsculos
aparecen com o un adelgazam iento circu n scrito del m úscu­
lo o, más com únm ente, com o zonas ecógenas de rotura que
interrum pen la continuidad de los patrones de m úsculo cir­
cu lar (fig. 33-1). También pueden iden tificarse algunas en ­
ferm edades, com o abscesos o fístulas, incluso pequeñas. En
forma constan te y repetida se han visto vinculados el dato
de falta de continuidad ecogénica y un adelgazam iento de
los m úsculos en la IF secundaria a d isfu nción esfinteriana.
Para m uchos clín ico s, la ultrasonografía endoanal se ha
convertido en uno de los recursos diagnósticos más valiosos
F ig . 3 3 - 1 . L e s ió n o b s t é t r ic a a n t e r io r ( d e r e c h a d e la im a g e n ) a a m b o s e s f í n t e ­
r e s , e x t e r n o e in t e r n o . E l c e n t r o d e la im a g e n m u e s tr a e l t r a n s d u c t o r u lt r a s o n o -
g r á fic o r o d e a d o d e a g u a (n e g r o ) . E l c ir c u lo m á s in te r n o a d y a c e n te a l a g u a e s
e l a n o d e r m o y lo s t e jid o s s u b m u c o s o s . L a r u p tu r a d e l e s t i n t e r in t e r n o a p a r e c e
c o m o u n a in t e r r u p c ió n g r is d e l a n illo ( c ir c u lo ) n e g r o . L a r u p tu r a d e l e s fí n t e r
e x te r n o a p a r e c e c o m o z o n a s e n p a r c h e s , g r a n d e y n e g r a , d e n t r o d e l c ír c u lo
m á s e x t e r n o d e m ú s c u lo , q u e a p a r e c e g r is .
para id entificar la causa y elegir el tratam iento de pacientes
con IF. S in embargo, com o se señ aló antes, m ás de 33 % de
las m ujeres pueden experim entar daño m uscular perm anente
al esfín ter durante su prim er parto vaginal, pero la mayoría
no presenta de inm ediato incon tinen cia sintom ática pospar­
to. Por ello, aunque se puedan id en tificar defectos con m a­
yor frecu encia en pacientes con in co n tin en cia (65% ), hasta
4 3 % de aquéllos con contin encia puede presentar defectos
en el esfínter. Debe tenerse precaución de atribu ir la in con ­
tin en cia fecal a la sola presen cia de estos d efectos.32
Ciertam ente, la com binación de ultrasonografía endoanal
y prueba de latencia term inal motora de nervios pudendos
proporciona un análisis neurom uscular m ás com pleto res­
pecto al estado funcional de los esfínteres anales, y en algu­
nos casos es de mayor beneficio aum entar la m anom etría
anorrectal.
Otras p ru e b a s d e la fisiología a n o rre c ta l
Adem ás de las pruebas diagnósticas ya d escritas, en la eva­
lu ación de la IF pueden ser de utilidad otros estudios, com o
la videodefecografía, el estudio de co n tin en cia con solución
salina y pruebas de laboratorio.
La videodefecografía es un estudio d inám ico que se u tili­
za para evaluar la función de ano y recto durante la d efeca­
c ió n .33-34 S e instila bario pesado para que asum a una co n sis­
ten cia sim ilar a la de una evacu ación blanda. Al paciente,
sentado en un cóm odo de Lahr (silla de baño esp ecial para
232 III ■ E n fo q u e d ia g n ó s tic o -te r a p é u tic o o r ie n ta d o a p ro b le m a s
fluoroscopia), se le pide que contraiga los esfínteres y luego
que evacúe m ientras se obtienen im ágenes fluoroscópicas
laterales. 1.a defecografía ayuda a evaluar cualitativam ente
la fu nción del m ú sculo puborrectal en reposo, durante la
contracció n voluntaria y durante la d efecación. El estudio
tam bién valora la eficacia del com plejo esfinteriano para
m antener la con tin en cia antes de defecar. También puede
estudiarse la eficacia del vaciado rectal, y con ello la p osibi­
lidad de in con tin en cia por rebosam iento. Además, pueden
identificarse tam bién cau sas m enos com unes de IF, com o
rectocele, intusu scepción y procidencia sutil. 7M final, u tili­
zando técnicas de m edición bien descritas, pueden emplearse
imágenes estáticas para m edir la longitud del conducto anal
y el ángulo anorrectal en reposo, durante la contracció n y
durante la defecación, y para definir la presencia o ausencia
de perineo descendido.
La videodefecografía es un estudio de reconocido valor
en pacientes con estreñ im iento crónico. No lo es tanto para
IF, pero brinda inform ación ad icional en los casos esp ecia­
les en que las pruebas descritas no aclaran la causa.
La prueba de con tin en cia con solu ción salina se propuso
con la finalidad de facilitar la cu an tificación de la IF. S e in ­
funde solución salina en el recto y se registran los volúm e­
nes que se vinculan con la prim era fuga y la cantidad total de
solu ción retenidas. Los sujetos con con tin en cia norm al pue­
den retener alrededor de 1 5 0 0 cm ’ sin ninguna luga, m ien­
tras que aquéllos con in con tin en cia pueden tener fuga in­
voluntaria desde aproxim adam ente 5 0 0 cm 3.35 Si bien este
estudio es útil para valorar el grado de incon tinen cia en pa­
cientes selectos, rara vez lo considera útil la mayoría de los
clín ico s y hoy en día tiende a ser utilizado principalm ente
en estudios de investigación.
Algunas pruebas laboratoriales, com o la valoración de
electrólitos o glucosa, ayudan ocasionalm ente a identificar
una enferm edad m édica que es causa de IF. Estos exám enes
se utilizan de m anera selectiva.
SE C U E N C IA D IA G N O S T IC A SUGERIDA
R ecapitulando, la medida in icial en casos de IF es realizar
una evaluación com pleta. En todos los casos se requiere un
interrogatorio y exam en físico detallados (incluyendo en ­
doscopia). En algunos conviene pedir al pacien te que lleve
un diario de sus hábitos intestin ales. En la m ayor parte de
casos en que se sospech a lesión obstétrica o quirúrgica, re­
sulta de sum a utilidad la ultrasonografía endoanal. En ellos,
y en pacientes en quienes hay baja sospecha de un daño
anatóm ico, es n ecesario añadir el estudio de laten cia term i­
nal motora del nervio pudendo. En pacientes selectos, la
m anom etría anorrectal puede aportar inform ación ad icio­
n al, así com o d atos referen tes a la sen sa ció n rectal. La
videodefecografía puede resultar útil en pacientes en q u ie­
nes no se ha logrado un diagnóstico etiológico con los estu ­
dios previos, y cu ando se sospecha otra alteración, com o
rectocele o in tu su scep ción . A fortunadam ente, todas estas
pruebas son seguras y rápidas de aplicar, y causan m ínim a o
ninguna m olestia al paciente.
TRATAM IENTO
En la mayor parte de los casos la IF es curable o los acceso s
de incontinencia prevenibles. Las m odalidades de tratam ien­
to incluyen m edidas cond u ctuales, farm acológicas y quirúr­
gicas, aunque con m ayor frecu encia se utilizan en com bina­
ció n (cuadros 33-3 y 3 3-4). El tratam iento in icial debe ser el
m enos invasivo, de menos riesgo y el que con mayor proba­
bilidad dism inuirá los síntom as presentes, dependiendo de
su cau sa y gravedad. Por ello, en la gran m ayoría de los
casos se utilizan medidas con d u ctuales o farm acológicas de
m anera in icial, ya que en general son eficaces para m ejorar
las m olestias, y si fallaran y tuviera que operarse, lo único
que se perdería sería quizá cierto tiem po, porque en general
no representan riesgo para la persona. La excepción serían
las situaciones en que la cau sa de la IF es claram ente un
defecto m uscular relevante, en cuyo caso puede considerar­
se desde un principio la cirugía.
M e d id a s d e te ra p ia c o n d u c tu a l
Entre las m edidas inclu id as en este rubro figuran establecer
un hábito para evacuar, m odificaciones d ietéticas, rehabili­
tación de los m ú sculos p élv ico s y b iorretroalim entación
(biofeedback).
E stablecim iento d e h ábitos p a ra e v a c u a r
Tratar de establecer un hábito para defecar a m enudo es
algo nuevo para m uchos pacien tes, en particular porque la
mayoría percibe erróneam ente que no tiene ningún control
de las evacuaciones. I.a in stru cción a l enferm o, incluyendo
un a exp licación de lo que es la función intestinal norm al y
de los factores que llevan a la in continencia,- es una base
sólida para com enzar con las m odificaciones conductuales.
Los pacientes por lo general ignoran m uchos fenóm enos
gastro in testin ales norm ales, com o la "llam ada a defecar
inducid a por el reflejo de m uestreo o el reflejo gastrocólico,
donde la ingestión de alim ento (o in clu so su visión o la
percepción de su aroma) desencadena el vaciam iento del
ciego hacia el colon ascendente, estim u lando m ovim ientos
m asivos de h eces a través del colon e induciendo finalm en­
te una evacuación del contenido rectal.
Este programa persigue el objetivo de estim ular la defe­
ca ció n a intervalos regulares, para m antener vacíos el colon
distal y el recto, lim itando los acceso s de in con tin en cia. En
general, una com binación de tratam ientos puede ayudar a
lograr un resultado in icial positivo: uso de suplem entos de
fibra para ayudar a que las h eces adquieran consistencia
apropiada, enem a de bajo volum en para lim piar el tracto
gastrointestinal inferior, o in clu so una com binación de anti-
diarreicos y supositorios o enem as a horarios establecidos.
Estas intervenciones, si se efectúan de manera sistem ática,
son excelentes alternativas de m anejo, ya sea a plazo corto
(m ientras que el paciente em prende otras medidas m édicas
o espera para intervención quirúrgica) o largo (para an cia­
nos o aquellos que tienen trastornos del conocim iento).
La utilización de los diarios de d efecación y un instru­
m ento para evaluar la calidad de vida a través del trata-
Cuadro 33-3. M o d a lid a d e s d e tr a ta m ie n to n o q u irú rg ic o
T e r a p ia c o n d u c tu a l
— Establecimiento de hábitos intestinales sistemáticos
— Modificaciones dietéticas
— Rehabilitación de músculos del piso pélvico
— Retroalimentación biológica
T r a t a m ie n t o f a r m a c o ló g ic o
— Suplemento de fibra, agentes formadores de bolo fecal
— Agentes antidiarreicos, anticolinérgicos
— Enemas y supositorios

Cuadro 33-4. T ra ta m ie n to q u irú rg ic o d e la in c o n tin e n c ia fe c a l
• Procedimiento de Tiersch y variantes
• Procedimiento de Parks
• Esfinteroplastia por superposición: con o sin plastia de
elevadores
• Transposición de glúteo mayor
• Transposición de grácil: con o sin electroestimulación
• Esfínter anal artificial
* repeticiones y luego increm entarlo gradualm ente a través
i del tiem po para prevenir fatiga m uscular temprana, apoyan­
m iento ayudan adem ás a estim ar cuantitativa y cualitativa­
m ente la in con tin en cia y sirven de recursos para evaluar la
eficacia del tratam iento. El diario m encionado puede ade­
más ayudar a que el pacien te se adhiera al programa de
m odificación de la conducta.
M o d ific a c io n e s d ie té tica s
La ingesta de dem asiada grasa, muy poca fibra, muy poco
líquido y los hábitos alim entarios erráticos pueden todos
tener un im pacto negativo en la calidad y frecu encia de las
evacuaciones. Com idas regulares en frecu encia, con buen
balance, en particular con la ingesta apropiada de fibra (in­
cluyendo suplem entos) y líquidos, pueden ser de extrem a
im portancia en el tratam iento del paciente con IE Una eva­
luación del contenid o de la dieta puede ser eficaz en aseso­
rar al clín ico a sugerir m odificaciones. M uchos casos de IF
leve pueden m ejorar o in clu so resolverse con sólo los cam ­
bios dietéticos. Por ello, una d iscusión franca y educación
del pacien te respecto a su dieta debe estar entre las prim e­
ras fases por recalcar de este tratamiento.
En el caso de evacu acion es crónicam ente flojas o líqu i­
das, se pueden prescribir dietas con tend encia a estreñir,
que inclu yan agentes o suplem entos para aum en tar la for­
m ación de bolo fecal, los cuales cau san retardo del vacia­
m iento gástrico y hacen más sólidas y m enos volum inosas
las heces, lo que es útil contra la IF. Plátanos, arroz, m anza­
na y tapioca son ejem plos de alim entos que dan m ayor c o n ­
sisten cia a las heces. Además, puede resultar útil la elim i­
nación de irritantes. Id entificar y elim inar los alim entos que
empeoran la IF en pacientes esp ecíficos puede facilitarse
m ediante la p ráctica de llevar un diario donde se enum eren
los tipos de alim entos, características de las h eces y sín to ­
mas. S in ese diario, es com ún que la persona n o se dé cu en ­
ta por sí sola de que hay ciertos alim entos o bebidas que
realm ente contribuyen a su 1F. Este recurso perm ite que la
dieta se reestructure esp ecíficam ente, de acuerdo con las
necesidades de cada paciente, y con ello la red ucción de
algunos síntom as. Entre los irritantes com unes pueden m en­
cionarse ch ocolate, cafeína, cerveza, vino, tom ates, gluten y
productos lácteos.
R ehab ilita ción d e m úsculos p é lvico s
Es un programa enfocado a entrenar los m úsculos pélvicos
para m ejorar o recuperar control sobre las evacu acion es in­
testin ales. Los com p o n en tes de este program a in clu y en
reeducación motora (dar más fuerza) y reed u cación sen so ­
rial. Los pacientes pueden requerir sólo un aspecto de la
rehabilitación o am bos.
Los eje rcicio s de m úsculos pélvicos, descritos prim era­
mente por Kegel en 1 9 4 8 ,"' perm iten que los m úsculos se
fortalezcan. Aunque m uchas personas en la población gene­
ral creen erróneam ente que es fácil entender cóm o realizar
3 3 ■ In c o n tin e n c ia f e c a l 233
los ejercicio s de Kegel, la m ayor probabilidad de éxito en la
red ucción de síntom as se obtiene si son im partidos y dirigi­
dos por un experto en este tipo de tratam iento. A través de
contracciones repetitivas y relajacio n es de los m ú sculos del
piso pélvico es posible fo rtalecer y m ejorar la capacidad
para prevenir las fugas de excrem ento. Los pacientes reci­
ben instrucción en el consultorio, a m enudo con un refuer­
zo digital. La con tracció n , duración, frecu encia y núm ero
de repeticiones se basan en la capacidad individual de cada
pacien te. No obstante, es útil lim itar el núm ero in icial de
do el fortalecim iento gradual y aum entando la adhesión al
tratam iento por parte del pacien te. Las claves para el éxito
de este programa son la capacidad del pacien te para identi­
ficar los m úsculos cprrectos por e jercita r (una razón mayor
por la que el entrenam ien to debe cond u cirse por un exper­
to), que el pacien te tenga su in telecto intacto y que esté
m otivado (tam bién estos últim os aspectos m ejoran si los
con d u ce un experto), inervación su ficien te para perm itir
con tracció n volu ntaria de los m ú sculos del piso pélvico, y
la presen cia de por lo m enos sen sación rectal m ínim a. Para
aquellos p acien tes que tien en d ificu ltad en id entificar los
m úsculos correctos o en realizar propiam ente los ejercicios,
una o p ció n te ra p é u tica e x c e le n te es com p lem en tar con
biorretroalim entación los ejercicio s pélvicos.
La reed u cación sensorial puede ayudar a algunos pacien­
tes a lograr y m antener la con tin en cia feca l.37 Los déficit
sensoriales, en los qup--'iranscurre un periodo prolongado
entre la d istensión rectal y la p ercep ción del recto lleno a
causa de lesiones en las vías nerviosas, cau san un retraso en
la contracción del esfínter ante la presencia de este llenado
rectal, con la con secu en te fuga de excrem ento o gas. Puede
observarse un resultado sim ilar en pacien tes que por lo co ­
mún pasan por alto el deseo de defecar (con m ayor frecu en­
cia ancianos o dem entes). Conform e pasa el tiem po, estos
pacien tes tienen una respuesta sen sorial dism inuida a la
sen sación de d istensión rectal, q ue produce incontinencia
fecal (IF).
La reed u cación sen sorial se in icia colocando dentro del
recto un catéter con globo en la punta. S e introduce aire
gradualm ente en el globo. En un e jercicio , se pide al pacien­
te inform ar de la prim era sen sación de llenado rectal. En
otro, se le pide que se con cen tre en la sen sación producida
por el globo inflado que se va d esinflando gradualm ente. El
objetivo de éste y otros ejercicio s es reen señ ar al pacien te a
responder m ás apropiadam ente a las sen saciones asociadas
con el llenado rectal norm al. La eficacia del tratam iento tam ­
bién puede aum entarse si se utiliza biorretroalim entación,
durante la cual se perm ite al p acien te que observe imágenes
visuales con el llenado rectal al m ism o tiem po que se con ­
centra en la sen sación de d istensión rectal.38
R ehabilitación d e l p iso p é lv ic o refo rzad a
c o n b io rre tro a lim e n ta ció n
El uso de la biorretroalim entación para tratar la IF ha de­
mostrado cifras de éxito que oscilan entre 5 0 y 9 0 % .3,J Aun­
que los criterios de éxito varían am pliam ente, el uso de esta
técnica está bien establecid o en la bibliografía. El éxito se
ha definido en térm inos de la red u cción del núm ero de ep i­
sodios de in con tin en cia, de la satisfacció n del paciente, y
de cam bios en parám etros ob jetivos.40'42 S e han propuesto la
m onitorización electrom iográfica43 y el an álisis m anométri-
co de presiones38-44 com o m edios útiles para la biorretroali­
m entación. La retroalim entación visual o auditiva se pro­
234 III ■ E n fo q u e d ia g n ó s tic o -te ra p é u tic o o r ie n ta d o a p ro b le m a s
porciona m ás fácilm ente al paciente a través de electrom io­
grafía, que responde a m ovim ientos de m úsculos pélvicos
esp ecíficos, o m ediante señales m anom étricas generadas por
cam bios esp ecíficos en las presiones rectales y anales.45 Esta
retroalim entación sim plifica la tarea del paciente de reeducar
su m usculatura pélvica.
La biorretroalim entación con ayuda de electrom iografía
ha ganado gran aceptación a últim as fechas. Es fácil de reali­
zar en el consultorio. Por medio de sensores intraanales in­
doloros se detecta la actividad eléctrica dentro de los m úscu­
los del esfínter. Se colocan electrodos adicionales de superfi­
cie en los m úsculos abdominales, glúteos o ambos para de­
tectar su utilización inapropiada durante la contracción vo­
luntaria del piso pélvico. Esto permite fomentar la destreza
del paciente para contraer por separado los m úsculos pélvi­
cos. Toda la actividad m uscular se transm ite a una com puta­
dora, donde se transforma en imágenes visuales o auditivas
fáciles de reconocer y com prender por el paciente.
En la actualidad, m uchos programas com binan el trata­
m iento de biorretroalim entación am bulatoria con ejercicios
dom iciliarios autpadm inistrados por el pacien te con ayuda
de audiocasetes o unidades para el entrenam ien to en casa.
Algunos centros han publicado el uso de electroestim u la-
ció n en pacientes selectos para ayudar adem ás a increm en­
tar la masa m uscular pélvica o aum entar la co n cien cia del
pacien te sobre los m úsculos que debe fortalecer.46
Aunque no hay un solo protocolo de m anejo unánim e­
m ente aceptado en la literatura, el tratam iento suele inclu ir
cuatro a ocho sesiones con duración de 3 0 a 6 0 m in cada
una, que se dan en un periodo de dos a tres m eses. Los
p acien tes tam bién com pletan un programa de eje rcic io s del
piso pélvico en casa. Llevan un diario de sus evacuacion es
y llen an cuestionarios de calidad de vida antes y durante el
tratam iento, que después se utilizan para m edir la respuesta
terapéutica. Algunos pacien tes pueden b eneficiarse de se­
siones de recordación que se celebran m eses o años después
de hab er com pletado el programa in ic ia l.4748
La biorretroalim entación es un excelente recurso de pri­
mera línea en m uchos casos de 1F (a m enudo ju n to con
m edidas dietéticas o farm acológicas). La co m bin ació n de
ejercicio s m usculares de rehabilitación con la biorretroali­
m entación tam bién ha resultado b en eficio sa en cu an to a
m ejorar los resultados funcionales en pacien tes que todavía
experim entan IF residual lim itada después de reparación
quirúrgica del esfínter.49
Tratam iento farm a c o ló g ico
d e la in con tin encia fe c a l
Algunos m edicam entos pueden ser muy eficaces para m ejo­
rar la co n sisten cia de las heces y alterar la frecu en cia de las
evacu acion es. De uso frecuente en com bin ación, los agen­
tes terapéuticos que se m encionan enseguida pueden todos
tener un sitio en el tratam iento de la in con tin en cia fecal
(IF).
Los agentes formadores de bolo fecal (suplem entos de
fibra) suelen ser el tratamiento más sim ple, barato y de menor
riesgo en la IF. En pacien tes con predom inio de diarrea, los
formadores de bolo ejercen su efecto al absorber el líquido
excesivo de las h eces, dando con ello m ás con sisten cia al
excrem ento. Las heces más formadas tienen menos probabi­
lidad de escapar, aun en condiciones de un esfín ter parcial­
m ente dañado. En pacien tes con m ayor tendencia al estre­
ñim iento, los suplem entos de fibra pueden evitar la im pac­
ció n en estos pacientes y con ello una in con tin en cia por
rebosam iento.
En estos casos es cru cial no sólo aum entar los su p lem en­
tos de fibra, sin o tam bién la cantidad de líquido ingerido.
Esto perm ite que el agente formador de bolo absorba hacia
la masa fecal el agua intestinal exced ente, lo que genera
h e c e s m ás su av es que son m ás fá c ile s de e lim in a r sin
im pactarse y con ello exponerse a la in continencia por re­
bosam iento.
Por tanto, e l uso de agentes form adores de bolo es casi
siem pre un buen p a so in icial en el tratam iento de la IF, ya
sea solo o com binad o con otros tratam ientos o m ed icam en­
tos. Las cla v es d el éxito en el uso de fibra con un riesgo
m ínim o de efectos secu nd arios (com o d isten sió n ) son un
aum ento gradual de la cantidad en el cu rso de dos a tres
sem anas y au m en tar la cantidad ad m inistrad a tan to del
m ed icam ento com o del líqu id o hasta lograr la co n siste n cia
deseada de las h eces o hasta que se alcanza el objetivo
buscad o. En el cu adro 30-3 (cap. 30) se enu m eran algunos
de los laxan tes form adores de b olo d isp o n ib les en M éxico.
Los antid iarreicos ejercen su efecto al red u cir la m o tili­
dad co ló n ica o m ejorar la co n siste n cia de las h e ce s. Con
ese fin se han utilizad o dos m ed icam entos: loperam ida y
d ifen o xilato-atrop ina. La loperam ida actú a en el m úsculo
liso para d ism in u ir el p eristaltism o y con ello increm en tar
el tiem po de trán sito. Esta acción no sólo perm ite red u cir el
núm ero de ev acu acion es, sin o que tam bién origina un in ­
crem en to de la ab so rció n de agua del excrem ento, creando
así h e ce s de m ayor co n siste n cia , que tien d en a fugarse
m enos por el e sfín te r dañado. Un estudio pequeño realiza­
do en el d ecen io d>^ 1 9 8 0 dem ostró que la loperam ida tam ­
b ién in crem en ta el tono del e sfín ter interno, un b en eficio
ad icion al en p acien tes con in co n tin e n cia .50 La dosis e stá n ­
dar es de 1 a 2 tabletas hasta un m áxim o de cuatro veces al
d ía, de acu erd o con la respuesta terap éu tica de cada in d i­
viduo. A m enudo son los p acien tes quienes en cu en tran su
régim en individ ual de d osificación , lo cu al depende de la
hora h abitu al de su s in cid en tes de in co n tin en cia. Por ello,
algunos p acien tes sólo tom an el m ed icam ento d uran te la
m añana, m ien tras que otros tom an d osis vespertinas. Tam ­
b ién d ifen o xilato-atrop in a, un a n tico lin érg ico , in d u ce al
m úsculo liso a in h ib ir la m otilidad y la propulsión y se
u tiliz a com ú n m en te en p acien tes que su fren IF aunada a
enferm edad inflam atoria in testin al, porque en ellos la IF
se d ebe por lo m enos en parte a evacu acion es líqu id as y
frecu en tes. E x iste un riesgo de íleo sin to m á tico cu and o se
com bin an cierto s agentes an tid iarreicos con m ed icam en ­
tos an tico lin érg ico s, por lo cu al debe tenerse precau ción
cu and o se ad m inistran tanto loperam ida com o d ifen o x ila­
to-atropina: sin em bargo, esta com b in ació n es el m étodo
farm acológico m ás b en eficio so para controlar la IF. Lam en­
tab lem en te, la co m b in a ció n d ifen o xila to -a tro p in a ya no
existe en M éxico.
Con base en su uso eficien te en un lim itado núm ero de
pacientes, se ha introducido un nuevo m edicam ento para el
tratam iento del síndrom e de co lo n irritable con predom inio
de diarrea, en m ujeres. A loestrón, un antagonista de recep ­
tores 5-H T3, tien e m ú ltiples accion es, inclu id a la de d ism i­
nuir el tránsito por el colon izquierdo, aum entar la d isten si­
bilidad colónica, y m ejorar la con sisten cia de las evacu acio­
nes, frecu encia y sen sación de urgencia. Aunque no clara­
m ente dem ostrado, el aloestrón puede tam bién resultar útil
en pacientes con colon irritable que sufren IF.3'
D urante la fase in icia l de tratam iento, tam bién los e n e ­
mas y su p ositorios pueden ser ú tiles. A m bos constitu yen
un m edio para ten er una ev acu ación planeada, p erm itien ­
do que el co lo n distal se m antenga relativam ente libre de
excrem ento durante la m ayor parte del día. Estos agentes

su elen ser muy e fica ces para tratar o prevenir la in co n ti­
n en cia por rebosam iento, debido a im p acción fecal. S in
em bargo, cró n icam en te, m u ch os p acien tes prefieren inge­
rir m ed icam entos orales al uso sistem ático de enem as o
supositorios.
Tratam iento quirúrgico
Después de la evalu ación in icia l, un núm ero lim itado de
p acien tes con IF son elegibles para tratam iento quirúrgico.
E stos p acien tes tienden a ser m u jeres sanas cpn IF grave
basada en daños ob stétrico s relevan tes al com plejo esfin ­
teriano en su p orción anterior, por lo m enos seis m eses
antes de la fecha programada de la reparación.5' S in em ­
bargo, para la gran m ayoría de p acien tes con IF, la cirugía
no es el tratam iento apropiado de prim era e le cció n .52 Para
esta m ayor cantidad de p acien tes, e l paso in icial ideal es
un m ínim o de varias sem an as (y de preferencia m ás) de
tratam iento no quirúrgico o una co m b in a ció n de m étodos
n o quirúrgicos bajo la supervisión de un m éd ico o profe­
sio n al de salud con ca p a cita ció n e sp ecífica . No obstante,
s i estas m edidas no son efectiv as, es im portante con sid e­
rar a la intervención quirúrgica com o una op ción posible
d e tratam iento.
Al ponderar la posibilid ad de cirugía es prioritario te­
ner en cu enta el estado general de cada pacien te, el riesgo
quirúrgico y los objetivos de evolu ción esp erables. En ni­
ños, por ejem p lo, d ebe con sid erarse el agrandam iento po­
ten cial de la am polla rectal y de los m ú scu los pélvicos. El
c lín ico debe percatarse de que las cau sas congénitas de IF
tien en m enos probabilidad de cu rarse con cu alq u ier trata­
m iento que los casos trau m áticos.52,5:1 M uchos pacientes que
sufren daños a la m édula esp inal o que están reclu id os a
una silla de ruedas son poco idóneos para una in terv en ­
ció n quirúrgica, si b ien su calid ad de vida podría m ejorar
realm ente con una colosto m ía. La m ayoría de p acien tes
con enferm edad de Crohn no es eleg ib le para cirugía de
reparación de e sfín ter ni para im p lan tes de m ateriales ex ­
traños. Aunque hay excep cio n es para cada una de estas
con sid eracion es, id en tificar propiam ente esas excep cion es
requ iere e xp erien cia, co n o cim ien to y destreza por parte
del ciru jan o.
Cuando se d eterm ina q ue el p a cien te es apto para c iru ­
gía, con un riesgo quirúrgico acep tab le, el ciru jan o debe
ten er un con o cim ien to exten so de la fisiopatología im p lí­
cita en cad a caso p articu lar de IF. Los m étodos de trata­
m ien to quirúrgico pueden d ivid irse en dos grupos: aq u é­
llos que directam ente reparan el músculo del esfínter d aña­
do y aquéllos que suplem entan un esfínter existente (d a­
ñado o intacto). Los prim eros in clu y en la esfinteroplastia
por su p erp o sición, con o sin plastia de elevadores (levato-
roplastia), y la reparación postanal de Parks. Los segundos
in clu y en proced im ientos que u tilizan m ateriales o b stru c­
tivos ajen o s, com o el ce rcla je del cond u cto anal con m ate­
rial está tico im plantable (operación de T h iersch y sus va­
riantes), el im plante de m aterial d in ám ico com o el esfínter
a rtificia l, u op eracion es en las que se hace transposición
de m ú sculos extraanatóm icos, com o los glúteos o el grácil
(este últim o estim u lado o sin estim u lar). T rad icion alm en ­
te, tanto la reparación de Parks com o la de T h iersch , tie n ­
den a brindar sólo m ejoría m oderada en la IF. Hoy en día,
la esfin tero p lastia por su p erp o sición o traslape (m ás re­
cien tem en te con la ad ición de plastia de elevadores) es el
tipo de reparación de m ayor uso en Estados U nidos. La
tran sp osición de grácil estim u lad o y, hoy en m enor grado,
el nuevo e sfín ter a rtificia l son las a d icio n es m ás recien tes
3 3 ■ In c o n tin e n c ia f e c a l 235
y prom isorias para el tratam iento quirúrgico de la IF. Una
lista de las op eraciones m ás com unes para IF se presenta
en el cu adro 33-4.
P ro ced im ien to de Thiersch
Los proced im ientos de c e rcla je anal fueron introducidos
in icialm en te com o un método para reducir la procidencia
rectal.54-55 S in embargo, G abriel sugirió que este m étodo po­
dría fu ncionar con razonable efic a cia para el control de la
in co n tin en cia fecal.56 Este autor inform ó utilizar un alam ­
bre de plata para rodear el ano. El procedim iento de Thiersch
inclu ye el uso de alam bre para el cerclaje. O tros, desde en ­
to n ces, h an utilizad o Teflon, M arlex, M ersilen e, S ila stic
im pregnado con dacrón y S ila stic solo.57-58 A m enudo estas
op eracio n es se con sid eran varian tes de la op eració n de
T h iersch .
La técn ica de cerclaje anal no plantea m ayor dificultad
técn ica, excepto en casos de gran deform idad cicatrizal de
los tejidos blandos perianales. En esen cia, se crea una in ci­
sión lateral, curva, en ambos lados del margen anal, y se
diseca dentro de la fosa isquiorrectal. A este nivel se crea
un túnel dentro del tejido blando del perineo, abriendo cir­
cunferen cialm en te alrededor del ano (extraesfinterianam en-
te). El m aterial elegido para el cerclaje se pasa a través del
túnel rodeando el esfín ter y el ano, y las term inaciones se
unen superponiéndose.
La tasa de éxito de las m uchas varian tes del procedi­
m ien to de T h iersch se d eclara por lo general entre 60 y
7 5 % .50,60 Una d ificultad es que, por su m ism a naturaleza, los
m ateriales de cerclaje actúan estáticam ente, siem pre obs­
truyendo el conducto anal. Por tanto, el pacien te debe lu­
ch ar contra esta obstru cción yatrógena para poder defecar.
Puede ser muy d ifícil si el excrem ento es m uy duro o si se
añade estreñim iento. Además, si el excrem ento es más lí­
quido, puede de nuevo haber fugas con m ás facilidad a pe­
sar del cerclaje. De mayor preocupación es que el grado de
com p licacion es es relevante, ya que adem ás de que se intro­
duce m aterial extraño en el tejido perianal, la clave del é x i­
to del procedim iento es una obstru cción m ecán ica del con ­
d ucto anal (con la con secuen te presión de los tejidos blan­
dos relacionados). Entre las com p licacion es d estacan in fe c­
ció n , m igración de la prótesis con perforaciones anorrecta­
les o de la piel perineal, estenosis anal, im pacción fecal y
dolor. Estas com plicaciones im portantes y n o infrecuentes
han m otivado que en la actu alid ad el p ro ced im ien to de
T h iersch y sus variantes tengan un uso m uy lim itado en
Estados Unidos.
La re p a ra c ió n p o s ta n a l d e Parks
En 1 9 7 5 , S ir A lan Parks publicó su exp erien cia en el trata­
m ien to de la in con tin en cia fecal (IF).61 d estacó la im portan­
cia de aplicar los elevadores del ano detrás del anorrecto.
Sir A lan Parks sostenía que el "efecto de válvula causado
por el doble ángulo recto que norm alm ente existe entre el
cond u cto anal, la porción más inferior del recto y el recto
m edio", era cru cial para m antener la co n tin en cia .61 Estim ó
q ue el pu borrectal era integral a la agudeza del ángulo
anorrectal; por ello , dirigió su reparación hacia la restaura­
ció n de dicho ángulo.
El p ro ced im ien to puede realizarse con el p a cien te en
po sició n de navaja sevillana o de litotom ía. S e hace d isec­
ció n del plano interesfinteriano. E ste esp acio es relativa­
m ente avascular y el daño a las ram as nerviosas es poco
probable. Conform e la disección avanza en sentid o cefálico,
236 III ■ E n fo q u e d ia g n ó s tic o -te ra p é u tic o o r ie n ta d o a p ro b le m a s
el recto se separa del fascícu lo superior del esfín ter externo.
El puborrectal yace aproxim adam ente al nivel en que el es­
fínter an al interno se vuelve contiguo con la pared m uscu­
lar circu lar del recto. Una vez que los elem entos posteriores
del puborrectal son expuestos adecuadam ente, se aproxi­
m an en la línea m edia, por detrás de la u n ión anorrectal,
aplicando una serie de puntos separados de m aterial mono-
filam entoso no absorbible. Esta línea de sutura plicante esen ­
cialm en te increm enta la angulación anorrectal y acorta la
m usculatura puborrectal, de m anera que pue<¡Je contraerse
m ás fácilm ente.52 f rar d inám icam ente el estado fu ncional del m ecanism o de
El ín d ice de éxito del procedim iento de Parks es m uy
variable. Se han publicado cifras de hasta 8 0 % en las manos
de ciertos ciru jan os y, por otro lado, otras que apenas alcan ­
zan 50 % .52'62,6:i Debido a estos inform es con resultados sub-
óptim os, el procedim iento de Parks nunca ha gozado de gran
aceptación en Estados Unidos.
Esfinteroplastia p o r superposición (traslape)
Como se m encionaba antes, la esfinteroplastia por superpo­
sición se ha convertido en el procedim iento m ás aceptado
en Estados Unidos para el tratam iento de la IF. Su objetivo
es recon stru ir un círcu lo com pleto de e sfín ter dinám ico,
fu ncional, del com plejo muscular, cuya continuidad ha sido
interrum pida por una sección de tejido cicatrizal. El m éto­
do quirúrgico típ ico cosiste en disección in icial del com ple­
jo esfinteriano en la zona de daño (por lo general, en la par­
te anterior). En la mayoría de los pacientes la d isecció n del
esfínter interno y externo se d ificu lta m ucho por la cic a tri­
zación, ya que los dos han sido tratados quirúrgicam en­
te com o un solo esfínter. El segm ento de m ú sculo dañado,
así com o el m úsculo sano bilateralm ente, se disecan respec­
to del tejido vecino. Con frecuencia, el septum o tabique
rectovaginal, e inclu so el anoderm o, están tan extensam en­
te dañados que esta disección es m uy d ifícil. S e deben bus­
car repetidam ente daños insospechados a la m ucosa vaginal
y anal. Es cru cial no resecar la zona de cicatriz intram u scu­
lar porque servirá para anclar las suturas al realizar la repa­
ración . El com plejo esfinteriano es dividido a través de la
línea m edia en la s ecció n dañada, dejando tejid o cicatrizal
firm e hacia am bos lados term inales del círcu lo de m usculo
dividido. Estas term inaciones se utilizan para rodear el co n ­
ducto anal, superponiéndolas una a un lado de la otra, y
cada una se sutura al tejido m uscular norm al que le rodea
(fig. 33-2). Aunque esta reparación puede en efecto restau­
esfínter, la reconstru cción del com plejo m uscular dañado
puede no restablecer por s í m ism a la continencia. Por eso,
con base en m ejores resultados,64 se está volviendo más co ­
m ún realizar una plastia anterior de elevadores (plicación
de m úsculo elevador), adem ás de la esfinteroplastia por su­
perposición. Al igual que la transposición de los m úsculos
glúteos, que se exp lica a con tin u ació n , la plastia de eleva­
dores puede m ejorar los resultados sim plem ente por medio
de un efecto obstructivo. S in embargo, a diferencia de las
variantes de T h iersch o la tran sp osición de glúteos, una
adecuada plastia de elevadores puede crear una zona de
obstru cción más larga, que por lo m ism o es más probable
que m ejore los resultados.
La plastia de elevadores conlleva el riesgo de formación
de estenosis, por lo que la recon stru cción no debe crearse
muy apretada. Además, hay controversia considerable res­
pecto al m anejo de la herida perineal, dado que el cierre
prim ario (que por lo general se realiza de m anera vertical
para aum entar la anchu ra de cuerpo perineal dañado) sufre
d eh iscen cia a m enudo, dejando una herida que cicatriza
lentam ente por segunda intención. Tam bién es controverti­
do el uso de drenes pequeños. Aun así, los porcentajes de
éxito de este procedim iento com binado son alentadores, con
valores tan altos com o 8 5 % de pacientes cuyos resultados
se valoran com o buenos o excelen tes.6165
c ic a t r iz a l
s e c c io n a d o
Fig . 33-2. E s f i n t e r o p l a s t i a p o r s u p e r p o ­
s i c i ó n . A rrib a a la izqu ie rd a : m u s c u l a t u ­
r a p e r i n e a l d a ñ a d a . A rrib a a la d e re ­
ch a : d i s e c c i ó n q u i r ú r g i c a y d i v i s i ó n d e l
t e j i d o c i c a t r i z a l . A bajo, de izqu ie rd a a
d e re c h a : r e p a r a c i ó n p o r s u p e r p o s i c i ó n ,
u s a n d o r e g io n e s c ic a t r iz a le s p a r a a n ­
c la r la s s u tu ra s y v o lv e r a c r e a r e l
m ú s c u lo c ir c u n fe r e n c ia l. D e G o r d o n P H .
N iv a t v o n g s S . P r in c ip le s a n d P r a c tic e
o f S u r g e r y f o r t h e C o lo n . R e c tu m and
A n u s . S t L o u is ( M O ) : Q u a lit y M e d ic a l
P u b lis h in g , 1 9 9 2 . R e p r o d u c id o c o n a u ­
to r iz a c ió n .

Transposición d e músculo glúteo m ayor
Sto n e p u blicó originalm ente el uso de una técnica de sutura
en bolsa de tabaco dentro de la fascia perianal com o un
m étodo de estrechar la salida anal y m ejorar la IF.66 S u b se­
cu en tem en te, los m árgenes del m ú scu lo glúteo m ayor a
am bos lados del ano fueron incorporados dentro de una re­
paración en bolsa de tabaco, aum entando la masa de tejido
blando del propio pacien te a la ob stru cción . M ás tarde, el
m ú sculo glúteo fue utilizado esp ecíficam entekcom o su stitu ­
to del m úsculo del esfínter anal dañado.e7'7ü t
En lo fundam ental, se realizan bilateralm ente incisiones
extraesfinterianas adyacentes al ano y se m ovilizan las in ­
serciones m ediales de los m ú sculos glúteos al sacro-cóccix.
Cada m úsculo glúteo mayor se divide en dos seccion es, una
de las cu ales se pasa anterior y la otra posteriorm ente alre­
dedor del ano dentro del tejido blando de la fosa isquiorrec­
tal. Las dos term inaciones de cada glúteo se suturan entre
sí. de manera que el cerclaje envuelva el com plejo del esfín ­
ter anal.
Estos pasos se repiten utilizando el m úsculo glúteo con ­
tralateral. Al com pletarse, el esfínter anal queda reforzado
circu n feren cialm en te con los colgajos de glúteo transpues­
tos bilateralm ente.
Esta configuración de m úsculo glúteo mayor alrededor
del ano actúa com o un esfín ter accesorio, que en teoría pue­
de relajarse y apretar voluntariam ente. Sin embargo, mu­
chos autores dudan que tales m ovim ientos voluntarios y
d inám icos realm ente ocurran (en particular de una manera
crónica) y cu alquier beneficio derivado de este procedim ien­
to posiblem ente se deba con m ayor probabilidad al efecto
obstructivo producido por los colgajos circu n feren ciales del
cond u cto anal. Por tanto, es m ás probable que la acción de
la transposición de los glúteos sea sim ilar a la obtenida por
los procedim ientos de T h iersch m odificados. S in embargo,
el prim ero, por evitar las bandas de m aterial extraño no está
tan plagado de com plicaciones relevantes com o los procedi­
m ientos de cerclaje. De cualquier m anera, el ín d ice de éxito
de la transposición de glúteos, en cu anto a aiivio de la IF, es
m oderado, cercano a 6 5 % / '72
U na variante de esta técn ica ha sido estim ular cró n ica ­
m ente el im plante muscular. Algunos estudios han dem os­
trado q ue esta estim ulación puede llevar a conversión de
las fibras naturales de tipo 2, su scep tibles de fatiga, a fibras
de tipo 1, resistentes a ésta.73 D icha conversión a un tipo
m u scu lar que teóricam ente es más favorable para sustituir
al esfín ter anal puede lograrse por m edio de la im plantación
de un estim ulador eléctrico de baja frecu encia cerca de la
entrada del nervio obturador. El problem a con el colgajo de
glúteos es que la vía de inervación y vascu larización puede
ser m uy variable. Ello produce in constancia en la viabilidad
y capacidad del glúteo mayor de ser estim ulado, e incluso
con la m ejoría fisiológica potencial, el procedim iento no ha
sido am pliam ente adoptado.
Transposición d e l m úsculo g rá c il
Para crear el neoesfínter con el m úsculo grácil se emplea
un colgajo pediculado con base en el origen proxim al del
m úsculo adyacente al perineo, a través del cual entra en
el m ú scu lo su paquete neurovascular. El aporte neural y
vascu lar del grácil es m ucho m ás con stan te y predecible
que el del m úsculo glúteo mayor, un factor que favorece su
uso para la transposición, lo que increm enta la probabili­
dad de viabilidad vascu lar m uscular y, cuando se utiliza la
electroestim u lación. los efectos son m ás confiab les.7475
3 3 ■ In c o n tin e n c ia f e c a l 237
Al igual que en el caso de la transposición de m úsculos
glúteos, la electroestim u lación puede redundar en un pre­
d om inio de fibras m usculares de tipo I, resisten tes a fati­
ga.73-74 Por ello, la estim u lación continua puede ocasionar
cierre prolongado del ano.
Al sep arar el m ú sculo grácil, es cru cia l tom arlo desde
su in serció n real por debajo de la rodilla. D ividir el m úsculo
o tendón proxim al a este lugar puede lim itar la capacidad
para a p licar un c e rcla je adecuado al esfínter. El m úsculo
se lib era del tejid o blando circu nd ante de la parte m edial
del m uslo a través de u n a in cisió n larga o varias cortas. Se
crea n dos in cisio n es laterales p erianales (ex traesfin teria­
nas), com o se hace en las variantes del p ro ced im ien to de
T h iersch . El paquete neurovascu lar entra en la cara m edial
del m ú scu lo en un punto unos 1 0 cm d istal respecto al
hueso pélvico. S in 'em b a rg o , si se ha planeado estim u lar
elé ctrica m en te el grácil, se sugiere u tiliz a r un estim u lador
neural para id en tifica r exactam ente el nervio y preservar­
lo. E sta p re ca u ció n es im portante, porque a m enu do es
n ecesario m ovilizar el m úsculo hasta el nivel del paquete
neu rovascu lar para lograr una longitud ad ecuad a. Luego el
m ú sculo se pasa m edialm ente sobre s í m ism o y a través
del d efecto que el ciru ja n o crea en la fascia p élv ica lateral.
El ten d ón y el m ú sculo d istal se pasan a través del túnel
circu n feren cia l que rodea al com p lejo esfin teria n o dentro
de la fosa isq u io rrectal. Un m ú sculo que sea m ás corto
puede co lo carse circu larm en te alrededor del e sfín ter y s u ­
turarse sob re s í m ism o. Un m ú sculo m ás largo puede igual­
m ente fija rse o som eterse a ce rcla je y luego sutu rarse a la
tuberosidad isq u iática d el m ism o lado.
Los pacientes no experim entan ninguna pérdida fu n cio­
nal relevante en la extrem idad de la que se ob tien e el grácil.
Empero, después de un periodo inicial de recup eración y
cicatrización , el paciente puede tardar varias sem anas más
en sen tir que ya cam ina norm alm ente. Cabe advertir que en
el periodo posoperatorio inm ediato no es com ún que la ex ­
tremidad afectada sea un origen de dolor o m olestias mayor
que el perineo.
Algunos ciru jan os prefieren realizar la transposición del
grácil sin electroestim u lación . En ese caso, el m úsculo a c­
túa com o una obstru cción natural, estática, al paso del ex ­
crem ento, com o ocurre en la transposición de glúteos. Sin
embargo, m uchos cirujanos consideran que el ce rcla je obs­
tructivo creado por la transposición del grácil es m ás gran­
de y m ás com pleto que el logrado con el glúteo, por lo cual
piensan que el prim ero es la opción preferente de tratam ien­
to. S e han inform ado porcentajes de éxito de 6 5 a 78 % u ti­
lizando la transposición del g rácil.53 74 76 78 Algunas co m p li­
cacion es, com o in fección, falta de contracció n de la punta
d el m ú sculo transp uesto o fisio log ía anorrectal anorm al
pueden cu lm inar en fracaso del tratam iento.
O tros ciru ja n o s que realizan tran sp osición del grácil pre­
fieren añad ir electro estim u lació n . Para ello , al m om ento
de la op eración se co lo can m arcapasos dentro del grácil
transp uesto y se pasan su b cu táneam ente dentro del tejid o
de la pared abdom inal inferior. S e im planta un e stim u la­
dor (por lo gen eral en un proced im iento ulterior, o sim u l­
táneam ente a cargo de otros ciru jan os) d en tro del tejido
blando de la pared abdom inal inferior, extraperiton ealm en-
te. D espués de un periodo de recu p eración del p acien te y
cica triz a ció n del tejid o, se activa el aparato. El uso de pe­
queños im anes p o rtátiles perm ite al p acien te d esactivar
v o lu ntariam en te el estim u lad o r cu an do sien te d eseos de
defecar. Cuando no se presen tan co m p lica cio n es in fe c c io ­
sas, los índ ices de co n tin en cia inform ados han sido de 88
a 1 0 0 % .79 82
238 III ■ E n fo q u e d ia g n ó s tic o -te r a p é u tic o o r ie n ta d o a p ro b le m a s
Esfínter a rtificia l
El esfínter anal artificial sigue el m odelo del esfínter urina­
rio artificial, que ya ha sido aprobado y se encuentra en el
com ercio.74 El sistem a se basa por com pleto en un principio
hidráulico y no u tiliza electroestim u lación. E sencialm ente,
el esfínter artificial se com pone de un m anguito inflable de
baja presión que se coloca circu nferen cialm ente alrededor
del conducto anal (extraesfinteriano). Muy a la m anera de
las transp osiciones m usculares, el m anguito se coloca típ i­
cam ente (por lo general con m ínim a dificultad) ? través de
dos in cision es perianales. Es cru cial que el esfín ter esté s i­
tuado lo suficientem ente arriba (cefálico) para dism inuir el
riesgo de que erosione la piel perianal; adem ás, hay d istin­
tas longitudes y anchu ras entre las cu ales escoger para au­
m entar las probabilidades de éxito y dism inuir el riesgo de
com p licaciones. Una pequeña cám ara de bom beo se coloca
dentro del escroto o en los labios m ayores. S e coloca un
depósito extraperitonealm ente profundo en el m úsculo rec­
to o en la pared abdom inal inferior. Estos com ponentes se
con ectan por medio de un pequeño catéter túnel izado den­
tro del tejid o blando.
Como en el caso del n eoesfínter de grácil estim ulado, se
requiere un periodo de cicatrización (típicam ente seis a ocho
sem anas) antes de que se active el sistem a. Una vez que se
activa, el m anguito se llen a pasivam ente con líquido a un
volum en y presión preestablecidos al m om ento del im plan­
te. Cuando el pacien te siente deseos de defecar, cin co a diez
com presiones delicadas e indoloras de la bom ba en el es­
croto o los labios mayores im pulsarán el líquido del m an­
guito h acia el depósito. Esta a cció n abre el conducto anal,
perm itiendo la salida de las h eces. Después de unos m inu ­
tos, el sistem a inicia pasivam ente el llenado del m anguito
(no se requiere a cció n por parte del paciente). En la breve
exp erien cia que han tenido los autores con el neoesfínter
estim ulado y el esfín ter artificial, tienen la im presión de
que la facilidad de im plantación, la operación del sistem a y
la satisfacció n del pacien te parecen ser m ejores con el es­
fínter artificial.
Los prim eros resultados de la im plantación del esfínter
artificial dem uestran grados altos de éxito, de 9 0 a 1 0 0 % en
la con tin en cia de evacu acion es (con m enores porcentajes
en la de gas).74-83-84 S in embargo, aún no se tienen cifras de
com p licacion es, reim plantes y resultados de con tin en cia a
largo plazo.
Aunque claram ente debe reservarse para pacientes alta­
m ente seleccionados, el esfín ter artificial ofrece resultados
alentadores, tanto para el cirujano com o para el paciente.
Tratam iento p aliativ o d e la incontinencia fe c a l
Cuando ninguno de los tratam ientos apropiados ha perm iti­
do lograr una con tin en cia aceptable (según la define el pa­
cien te), hay varias op cion es para con ten er el escap e de ex ­
crem ento que pueden ayudar a conservar una buena calidad
de vida. La contención del excrem ento y la protección peri­
neal son n ecesarias para cu id ar la piel del paciente y, lo que
reviste quizá m ayor im portancia personal, para preservar su
dignidad y confianza.
M uchos de los produ ctos y ad itam entos u tilizad os para
tratar la in co n tin e n cia urinaria están disponibles tam bién
para paliar la IF. Los apósitos d esech ables aplicad os d irec­
tam ente contra el p erin eo son e fic a ces para co n ten e r el
excrem en to . A d iferencia de los p acien tes con in co n tin en ­
cia urinaria, por lo general no es n ecesario que haya ca ra c­
te rística s de alta ab so rció n en el caso de evacu acion es no
líqu id as, de m anera que se pueden utilizar apósitos relati­
vam ente delgados (m ás cóm odos y cosm éticos). S i se p re­
sen ta n evacu acion es no form adas y en gran cantid ad, un
apósito m ás grande con aletas laterales pu ed e ser m ás útil
para co n te n e r las h eces. A qu ellos in divid uos que están
inm óv iles o confinad os a una cam a pueden b eneficiarse
del uso de sistem as de ca p tació n externa. Estos recursos
co n siste n en u n a bolsa d renable adherida a la p iel, con
u n a barrera adhesiva de m aterial sin tético y fabricada de
m anera que se conform e a la zona perianal y los glúteos.
Proteger la piel es im portante, p articu larm ente cuando hay
evacu acion es de co n siste n cia m enos form ada. S e cu enta
con produ ctos de barrera en form as de crem a y pomada.
En general, llevan una base de vaselin a y varios otros in ­
gred ientes. La m arca se escoge consid eran do los datos c lí­
n ico s y la e fic a cia , com odidad, d isp on ib ilid ad y costo del
producto.
Tratam iento futuro d e la incon tin encia fe c a l
Aunque el neosfínter de grácil estim ulado y el esfín ter anal
artificial representan grandes avan ces en el tratam iento de
la IF grave, todavía debe retrocederse un poco a fin de que
pueda progresarse verdaderam ente en el tratam iento de esta
enferm edad. Ello se debe a la necesid ad de elim inar los es­
tigmas, de com batir los sen tim ientos de culpabilidad y ver­
güenza que los pacientes siguen sufriendo indebidam ente.
De otra manera, un gran núm ero de pacien tes con IF conti­
nuará in accesible para el sistem a de atención de la salud, a
pesar de la disponibilidad de nuevos tratam ientos eficaces.
No h ace m ucho tiem po que los p acien tes con incon tinencia
urinaria tenían esas m ism as tribu lacion es. S in embargo, esta
enferm edad em pezó pronto a perder esos estigm as, particu­
larm ente cuando las em presas del ram o salud de todo el
m undo reconocieron las ganancias potenciales de desarro­
llar tratam ientos curativos y paliativos para la incontinen­
c ia urinaria; tan sólo los pañales para adultos generan u tili­
dades anu ales por dos mil m illon es de d ólares. Los profe­
sio n ales de salud pueden estim ular a las em presas m édicas,
así com o educar tanto a los p acien tes con IF com o a la co ­
m unidad en general, en un esfuerzo por elim in ar del m ism o
m odo esos conceptos que indebidam ente se asocian con un
trastorno m édico que no es prevenible.
Los adelantos recientes en la creación quirúrgica de im ­
plantes artificiales de esfínter resultan verdaderam ente alen­
tadores. S in embargo, este tratam iento es una opción para
sólo una m inoría de pacientes con IF. La mayoría tiene sín ­
tom as leves (u otros factores) que no ju stifican la interven­
ció n quirúrgica. Los tratam ientos cond u ctuales y m edica­
m entosos pueden en verdad ayudar a m u ch as personas de
esta categoría. Pero, desafortunadam ente, m uchos individuos
no aptos para cirugía logran sólo éxito lim itado en controlar
su s síntom as. Incluso m uchos de aquéllos que logran éxito
con una de estas m odalidades no quirúrgicas no quedan sa­
tisfech os, y no quieren o no pueden apegarse al tratam iento
de largo plazo (ante todo farm acológico) que se requiere para
m antener la continencia. Es a este grupo de p acien tes hacia
el cual deben enfocarse futuros tratam ientos.
Un ejem plo de este tipo de nu evos tratam ientos en foca­
dos a p acien tes que se consideran inelegibles para interven­
ción quirúrgica es la utilización de radiofrecuencia para dis­
m in u ir la circu n feren cia del e sfín te r an al in tern o, y así
“apretar” el ano. La prim era exp erien cia clín ica se realizó
en M éxico en el Instituto N acional de C iencias M édicas y
N utrición Salvad or Z ubirán con resultad os alentad ores,85
y actu alm ente se está analizando en estud ios m ulticéntricos

en Estados U nidos para definir sus indicaciones. Aunque en
con cep to es sim ilar a las variantes del procedim iento de
T h iersch y las transposiciones m usculares básicas, este tra­
tam iento no requiere im plantación de m aterial extraño, no
im plica transposición muscular, y se realiza fácil y rápida­
m ente en con d ición am bulatoria.
Tratam iento m ultidisciplinario de
la in con tinencia fe c a l
Extraña y preocupa lo poco que la gran mayoría de m édicos
sabe acerca de la prevalencia, evaluación y tratam iento de
la IE Esto se exp lica principalm ente por dos factores. En
prim er lugar, la enferm edad conlleva aún estigm as im por­
tantes, vergüenza y sufrim iento en la población global. En
segundo, el tema se inclu ye en muy pocos programas de
escu elas m édicas e incluso de edu cación de posgrado. Por
ello, no sólo los m édicos que tienen mayor oportunidad de
escu ch ar síntom as de IF tienen incertidum bre respecto a la
evaluación y alternativas terapéuticas (m édicos generales,
obstetras), sin o que m uchos esp ecialistas (ciru jan os, gas-
troenterólogos) tien en poco con o cim ien to acerca de esta
enferm edad.
No obstante, algunos esp ecialistas, en particular ciru ja­
nos colorrectales, frecu entem ente sí reciben cap acitación
significativa sobre IF. El m édico puede ayudar m ejor a los
p acientes cuando cuenta con la ayuda de un equipo de es­
p ecialistas interesados. Aunque este equipo puede in clu ir
radiólogos gastrointestinales y gastroenterólogos, la mayor
ayuda que obtiene el m édico proviene de un técn ico espe­
cialista o enferm era especializada. La colaboración con este
tipo de profesionales es m uy recom endable cuando se tra­
baja con pacientes que sufren IF. Además, la selecció n de
tratam ientos apropiados, la adm inistración de terapias con-
ductuales, el seguim iento para evaluar la eficacia y seguri­
dad de los tratam ientos, así com o la educación y asesora-
m iento de los pacien tes, son actividades que puede m uy
bien realizar una enferm era especializad a. Cuando un mé­
dico experto dedicado, una enferm era especializada y otros
esp ecialistas con interés trabajan en con jun to, puede brin­
darse a los pacientes con IF la m ejor oportunidad de tratar
satisfactoriam ente su enfermedad.
REFERENCIAS
1. T u c k s o n W B , F a z io V W : A n a l in c o n tin e n c e . En F a z io V W (e d ).
T h e r a p y in C o lo n a n d R e c ta l S u rg e ry . P h ila d e lp h ia : B C D e c k e r,
1 9 8 9 :8 3 -7 .
2 . N e ls o n R. N o r t o n R, C a u tle y E . F u rn e r S . C o m m u n ity -b a s e d
p r e v a le n c e o f a n a l in c o n tin e n c e . J A M A 1 9 9 5 :2 7 4 :5 5 9 -6 1 .
3. ¡o h a n s o n JF, I r i z a r r y F, D o u g h t A . R is k fa c to rs fo r fe c a l in c o n ­
tin e n c e in a n u r s in g h o m e p o p u la tio n . C lin G a s tro o n t 1 9 9 7 :2 4 :
1 5 6 -6 0 .
4 . C h a s s a g n e 1’. L a n d r in I, N e v e u C , C z e r n ic h o w P. B o u a n ic h e M ,
D e n is P, B e r c o f f E . F e c a l in c o n t in e n c e i n i n s t i t u t io n a liz e d
e ld e r ly : in c i d e n c e , r is k fa c to rs , a n il p r o g n o s is . A m J M e d
1 9 9 9 :1 0 6 :1 8 5 -9 0 .
5 . N a k a n is h i N , T a ta ra K , S h in s h o F, M u r a k a m i S , T a k a to rig e T ,
F u k u d a H , N a k a jim a K , N a r a m u r a H . M o r t a lit y in r e la tio n to
u r in a r y a n d fa e c a l in c o n tin e n c e in e ld e r ly p e o p le liv in g at h o m e .
A g e a n d A g e in g 1 9 9 9 ; 2 8 : 3 0 1 -6 .
6 . E n c k P, B ie le f e ld t P, R a t h m a n n W , P u r m a n n J, T s c h o p e D ,
E rc k e n b re c h t JF E p id e m io lo g y o f fa ec a l in c o n tin e n c e in s ele cte d
p a tie n t g ro u p s . In t J C o lo r e d D is 1 9 9 1 ;6 :1 4 3 -1 4 6 .
7. B o r n e M ) . D a v id s o n H A . In c o n tin e n c e in in s titu tio n s : cost a n d
c o n tr ib u tin g fa c to rs . C a n a d M e d A ss o c ) 1 9 9 2 ; 1 4 7 : 3 2 2 - 8 .
8 . M e llg r e n A , Jen sen L L , Z e tte rs tr o m JP. W o n g W D , H o fm e is te r
33 ■ In c o n tin e n c ia f e c a l 239
J H , L o w r y A C . L o n g -te r m cost o f fe c a l in c o n tin e n c e s e c o n d a ry
to o b s te tr ic in ju r ie s . D is C o l Rec 1 9 9 9 ; 4 2 : 8 5 7 - 8 6 5 .
9 . B a r r e tt JA, B ro c k le h u r s t JC, K i f f E S , F e rg u s o n G , F a ra g h e r E B .
A n a l f u n c t io n in g e r ia t r ic p a tie n ts w i t h fa e c a l in c o n tin e n c e .
G u t 1 9 8 9 ;3 0 :1 2 4 4 -5 1 .
1 0 . R ea d N W , A b o u z e k r y L . W h y d o p a tie n ts w i t h fa e c a l im p a c tio n
h a v e fa e c a l in c o n tin e n c e ? G u t 1 9 8 6 ; 2 7 : 2 8 3 - 2 8 7 .
1 1 . R e a d N W , H a r f o r d W V . S c h m u lm e n A C , R ea d M G , A n a C S ,
F o rd tra n JS. A c lin ic a l s tu d y o f p a tie n ts w i t h fa e c a l in c o n tin e n c e
a n d d ia r r h e a . G u t 1 9 7 9 ; 7 6 : 7 4 7 - 7 5 6 .
1 2 . R o ig JV, V illo s la d a C , L le d o S . P r e v a le n c e o f p u d e n d a l n e u r o ­
p a t h y in fe c a l in c o n tin e n c e : r e s u lts o f a p r o s p e c tiv e s tu d y . D is
C o l R ec 1 9 9 5 ; 3 8 : 9 5 2 - 9 5 8 .
1 3 . S u lta n A H , K a m m M A , H u d s o n C M , T h o m a s J M , B a r tr a m C l.
A n a l s p h in c te r d is r u p t io n d u r in g v a g in a l d e liv e r y . N E n g l J M e d
1 9 9 3 ;3 2 9 :1 9 0 5 -1 1 .
1 4 . V a rm a A , G u n n J, G a r d in e r A , L in d o w S W , D u t h ie G S . O b s te tric
a n a l s p h in c te r in ju r y . D is C o lo n a n d R e c tu m 1 9 9 9 :4 2 :1 5 3 7 -1 5 4 3 .
1 5 . G a r c ía - A g u ila r J, B e lm o n te C , W o n g D W , G o ld b e rg S M , M a d o f f
R D . C u t t in g s e to n v e rs u s tw o -s ta g e s e to n f is t u lo t o m y i n th e
s u rg ic a l m a n a g e m e n t o f h ig h a n a l fis t u la . B r J S u r g 1 9 9 8 :8 5 :2 4 3 -
245.
1 6 . H a m a la in e n KP, S a in io AP. C u t t in g s e to n fo r a n a l fis tu la s : h ig h
r is k o f m in o r c o n tr o l d e fe c ts . D is C o l R ec 1 9 9 7 ; 4 0 : 1 4 4 3 - 1 4 4 6 .
1 7 . G a r c ía - A g u ila r J, B e lm o n te C , W o n g D W , G o ld b e r g S M . M a d o f f
R D . A n a l f is tu la s u rg e ry : fa c to rs a s s o c ia te d w i t h r e c u r r e n c e a n d
in c o n tin e n c e . D is C o l R ec 1 9 9 6 ; 3 9 : 7 2 3 - 7 2 9 .
1 8 . K o n s te n J, B a e te n C G . H e m o r r h o id e c to m y vs. L o rd 's m e th o d :
1 7 -y e a r f o llo w - u p o f a p ro s p e c tiv e , r a n d o m iz e d t r ia l. D is C o l
R ec 2 0 0 0 ;4 3 :5 0 3 -5 0 6 .
1 9 . S c h i l l e r L R . S a n t a A n a C A . S c h m u lm e n A C , H e n d le r R S ,
H a r fo r d W V , F o rd tra n JS. P a th o g e n e s is o f fe c a l in c o n tin e n c e in
d ia b e te s m e llitu s : e v id e n c e fo r in t e r n a l a n a l d y s fu n c tio n . N E n g l
J M e d 1 9 8 2 ;3 0 7 :1 6 6 6 -1 6 7 1 .
2 0 . K ro g h K , N ie ls e n J, D ju r h u u s JC. M o s d a l C , S a b r o e S , L a u rb e rg
S . C o lo r e c ta l f u n c t io n in p a tie n ts w i t h s p in a l c o r d le s io n s . D is
C o l R ec 1 9 9 7 : 4 0 : 1 2 3 3 - 1 2 3 9 .
2 1 . S u lt a n A . A n a l in c o n tin e n c e a f t e r c h il d b i r t h . C u r r O p in O b te t
G y n e c 1 9 9 7 ;9 :3 2 0 -3 2 4 .
2 2 . W i lli a m s JG, W o n g W D , J en s en L . R o th e n b e rg e r D A , G o ld b e rg
S M . In c o n tin e n c e a n d r e c ta l p ro la p s e : a p ro s p e c tiv e m a n o m e tr ic
s tu d y . D is C o l R ec 1 9 9 1 ; 3 4 : 2 0 9 - 2 1 6 .
2 3 . R e i lly W T , T a lle y N J, P e m b e rto n J H , Z in s m e is t e r A R . V a lid a tio n
o f a q u e s tio n n a ir e to assess fe c a l in c o n t in e n c e a n d a ss o c ia te d
r is k fa c to rs : fe c a l in c o n t in e n c e q u e s t io n n a ir e . D is C o l R ec
2 0 0 0 ;4 3 :1 4 6 -5 3 .
2 4 . R o c k w o o d T H , C h u r c h J M , F le is h m a n JW, K a n e R L , M a v r a n to n is
C , T h o r s o n A G , W e x n e r S D . B lis s D , L o w r y A C . F e c a l in c o n t i­
n e n c e q u a lit y o f lif e s c a le : q u a l it y o f lif e in s t r u m e n t fo r p a tie n ts
w i t h fe c a l in c o n tin e n c e . D is C o l R e c 2 0 0 0 :4 3 :9 -1 6 .
2 5 . C o lle r JA, S a n g w a n Y P : C o m p u te r iz e d a n a l s p h in c te r m a n o m e tr y
p e r fo r m a n c e a n d a n a ly s is . E n S m it h L E (e d ): P r a c tic a l G u id e to
A n o r e c ta l T e s tin g , 2 n d e d . N u e v a Y o rk : Ig a k u -S h o in , 1 9 9 5 .
2 6 . R e a d M , S u n W M : A n o r e c t a l m a n o m e tr y . E n H e n r y M M . S w a s h
M (e d s ). C o lo p r o c to lo g y a n d th e P e lv ic F lo o r, 2 n d e d . S to n e h a m
( M A ) : B u tte r w o r th H e in e m a n n , 1 9 9 2 .
2 7 . W e x n e r S D , M a r c h e t t i F, S a la n g a V D , C o r re d o r C , J a g e lm a n D G .
N e u r o p h y s io lo g ic a ss e s sm e n t o f a n a l s p h in c te r s . D is C o l R ec
1 9 9 1 ;3 4 :6 0 6 -6 1 2 .
2 8 . K i f f E S , S w a s h M . S lo w e d c o n d u c tio n in th e p u d e n d a l n e rv e s
in id io p a t h ic ( n e u r o g e n ic ) f e c a l in c o n t in e n c e . B r i t ) S u r g
1 9 8 4 ;7 1 :6 1 -6 .
2 9 . O r k in B A . F e c a l in c o n tin e n c e : e v a lu a t io n . E n S m it h L E (e d ):
P ra c tic a l G u id e to A n o r e c ta l T e s tin g , 2 n d e d . N u e v a Y ork:: Ig a k u -
S h o in , 1 9 9 5 .
3 0 . F a lk P M , B la tc h fo r d GJ, C a li R L , C h r is te n s e n M A , T h o r s o n A G .
T r a n s a n a l u ltra s o u n d a n d m a n o m e t r y in th e e v a lu a t io n o f fe c a l
in c o n tin e n c e . D is C o l R ec 1 9 9 5 ; 3 7 : 4 6 8 - 7 2 .
3 1 . S e n t o v ic h S M , B la tc h fo r d GJ, R iv e la LJ. L in K , T h o r s o n A G ,
C h r is te n s e n M A . D ia g n o s in g a n a l s p h in c t e r in j u r y w i t h tra n s -
a n a ! u ltra s o u n d a n d m a n o m e tr y . D is C o l R ec 1 9 9 7 :4 0 :1 4 3 0 .
3 2 . K a r o u i S , S a v o y e -C o lle t C , K o n in g E , L e r o i A M . D e n is P. P re v a ­
le n c e o f a n a l s p h in c t e r d e fe c ts re v e a le d b y s o n o g ra p h y in 3 3 5
240 III ■ E n fo q u e d ia g n ó s tic o -te ra p é u tic o o r ie n ta d o a p ro b le m a s
in c o n t in e n t p a tie n ts a n d 1 1 5 in c o n t in e n t p a tie n ts . A m J R o e n t­
g e n o l 1 9 9 9 ;1 7 3 :3 8 9 -9 2 .
3 3 . M a h ie u P, P rin g o t J, B o d a rt O . D e fe c o g r a p h y I I : c o n tr ib u t io n to
th e d ia g n o s is o f d e fe c a tio n d is o rd e rs . G a s tr o in t R a d io l 1 9 8 4 ;9 :
2 5 3 -6 1 .
3 4 . W a ld A . C o lo n ic a n d a n o re c ta l m o t il it y te s tin g in c lin ic a l p r a c ­
tic e . A m I G a s tro e n te ro l 1 9 9 4 :8 9 :2 1 0 9 -2 1 1 5 .
3 5 . R e a d N W . A c lin ic a l s tu d y o f p a tie n ts w it h fe c a l in c o n tin e n c e
a n d d ia r r h e a . G a s tro e n te ro lo g y 1 9 7 9 :7 6 :7 4 7 -5 6 .
3 6 . K e g e l A . P ro g re s sive re s is tiv e e x e rc is e s in th e fu n c tio n a l restore
t io n o f th e p e r in e a l m u s c le s . A m ) O b s G y n e c o l 1 9 4 8 :5 6 :2 4 8 .
3 7 . B e n ts e n D . B r a u n JW . C o n t r o l lin g fe c a l in c c iir lin e n c e w i t h
s e n s o ry r e t r a in in g m a n a g e d b y a d v a n c e d p r a c tic e n u rs e s . C lin
N u r s e S p e c ia lis t 1 9 9 6 ; 1 0 :1 7 1 -1 7 6 .
3 8 . G e r u ll i M A . N ik o o m a n e s h P. S c h u s te r M M . Progress in b io fe e d ­
b a c k fo r fe c a l in c o n tin e n c e . G a s tro e n te ro lo g y 1 9 7 9 ;7 6 :7 4 2 -6 .
3 9 . E n c k P. B io fe e d b a c k tr a in in g in d is o rd e r e d d e fe c a tio n : a c ritic a l
r e v ie w . D ig e s t D is S c i 1 9 9 3 ; 3 8 :1 9 5 3 - 9 0 .
4 0 . P a ta n k a r S K , F e rra ra A , L e v y JR. L a r a c h S W , W illia m s o n PR,
P e ro zo S E . B io fe e d b a c k in c o lo re c ta l p r a c tic e : a m u ltic e n te r ,
s ta t e w id e , th r e e -y e a r e x p e rie n c e . D is C o l R ec 1 9 9 7 :4 0 :8 2 7 -8 3 1 .
4 1 . R ie g e r N A , W a t lc h o w D A . S a r r e R C . C o o p e r S I, R ic h C.A,
S a c c o n e G T P , S c h lo it h e A C , T o o u li I , M c C a ll JL. P ro s p e c tiv e
t r ia l o f p e lv ic flo o r r e tr a in in g in p a tie n ts w it h fe c a l in c o n tin e n c e .
D is C o l R ec 1 9 9 7 ;4 0 :8 2 1 - 6 .
4 2 . L e r o i A M , D o r iv a l M P , L e c o u tu r ie r M E S a ile r C , W e lte r M L ,
T o u c h a is 1Y. D e n is P. P u d e n d a l n e u r o p a t h y a n d s e v e r it y o f
in c o n tin e n c e b u t n o t th e p re s e n c e o f a n a n a l s p h in c te r d e fe c t
m a y d e te r m in e th e res p o n s e to b io fe e d b a c k th e r a p y in fecal
in c o n tin e n c e . D is C o l R ec 1 9 9 9 :4 2 : 7 6 2 -7 6 9 .
4 3 . M a c L e o d JH. M a n a g e m e n t o f a n a l in c o n tin e n c e b y b io fe e d b a c k .
G a s tro e n te ro lo g y 1 9 8 7 ;9 3 : 2 9 1 -2 9 4 .
4 4 . W h it e h e a d W E . B u rg io K L , E n g e l B T . B io fe e d b a c k tr e a tm e n t fo r
tr e a tm e n t o f fe c a l in c o n tin e n c e i n g e r ia tr ic p a tie n ts . J A m G e r ia t
S o c 1 9 8 5 :3 3 :3 2 0 .
4 5 . S c h w a r t z M S . B io fe e d b a c k : p r a c titio n e r 's g u id e . N u e v a Y o rk :
G u ilf o r d Press, 1 9 9 5 .
4 6 . F y n e s M M , M a r s h a ll K , C a s s id y M , B e h a n M , W a ls h D , O ’C o n n e ll
P R , O 'H e r li h y C . A p ro s p e c tiv e , r a n d o m iz e d s t u d y c o m p a rin g
th e e ffe c t o f a u g m e n te d b io fe e d b a c k w i t h s e n s o ry b io fe e d b a c k
a lo n e o n fe c a l in c o n tin e n c e a ft e r o b s te tr ic tr a u m a . D is e a s e s ot
C o lo n a n d R e c tu m 1 9 9 9 :4 2 :7 5 3 - 7 6 1 .
4 7 . E n c k P, D a u b lin G , L ü b k e H J, S t r o h m e y e r G . L o n g -te rm e ffic a c y
o f b io fe e d b a c k tr a in in g fo r fe c a l in c o n t in e n c e . D is C o l R ec
1 9 9 4 ;3 7 : 9 9 7 -1 0 0 0 .
4 8 . G u ille m o t F, B o u c h e B, G o w e r-R o u s s e a u C , C h a r t ie r M , W o ls -
c h ie s E , L a m b lin M D , H a r b o n n ie r E , C o r to t A . B io fe e d b a c k fo r
th e tr e a tm e n t o f fe c a l in c o n tin e n c e : lo n g -te r m c lin ic a l re s u lts .
D is C o l R ec 1 9 9 4 ; 3 8 :3 9 3 -3 9 7 .
4 9 . Jen sen L L , L o w r y A C . B io fe e d b a c k im p r o v e s fu n c tio n a l o u tc o m e
a f t e r s p h in c te r o p la s ty . D is C o l R ec 1 9 9 7 :4 0 : 1 9 7 -2 0 0 .
5 0 . R ea d N W , R ea d N W , B a rb e r D C , D u th ie H L . E ffe c ts o f lo p e ra m id e
o n a n a l s p h in c te r fu n c t io n in p a tie n ts c o m p la in in g o f c h r o n ic
d ia r r h e a w i t h fe c a l in c o n tin e n c e a n d u rg e n c y . D ig e s tiv e D is S c i
1 9 8 2 ; 2 7 : 8 0 7 -1 4 .
5 1 . M a n g e l A W , N o r t h c u tt A R . R e v ie w a r t ic le : s a fe ty a n d e ffic a c y
o f a lo e s tro n a 5 - H T 3 re c e p to r a n ta g o n is t in fe m a le ir r it a b le b o w e l
s y n d r o m e p a tie n ts . A lim e n t P h a r m a c o l T h e r a p 1 9 9 9 ;(s u p p l)2 :
7 7 -8 2 .
5 1 . P e z im M E , S p e n c e r RJ, S ta n h o p e C R , et a l. S p h in c t e r r e p a ir fo r
fe c a l in c o n tin e n c e a f te r o b s te tric a l o r ia tr o g e n ic in ju r y . D is C o l
R e c 1 9 8 7 :3 0 :5 4 1 .
5 2 . C o r m a n M L (e d ). C o lo n a n d R e c ta l S u rg e ry , 3 r d e d . P h ila d e l­
p h ia : JB L ip p in c o t t, 1 9 9 3 .
5 3 . P ic k r e l l D L , B r o a d b e n t T R , e t a l. C o n s t r u c t io n o f a r e c t a l
s p h in c te r a n d re s to ra tio n o f a n a l c o n tin e n c e b y t r a n s p la n tin g
g r á c il m u s c le : r e p o r t o f fo u r cas e s in c h i l d r e n . A n n S u r g
1 9 5 2 : 1 3 5 :8 5 3 .
5 4 . K e ig h le y M R B , M a th e s o n D M . R e s u lts o f tr e a tm e n t fo r r e c ta l
p r o la p s e a n d fe c a l in c o n tin e n c e . D is C o l R ec 1 9 8 1 : 2 4 :4 4 9 .
5 5 . L a b o w S B , H o e x te r B , M o s e s o n M D . et a l. M o d if ic a tio n o f s ila s tic
s lin g r e p a ir fo r r e c ta l p r o c id e n tia a n d a n a l in c o n t in e n c e . D is
C o l R e c 1 9 8 5 :2 8 :6 8 4 .
5 6 . G a b r ie l W B . T h e P r in c ip le s a n d P r a c tic e o f R e c ta l S u rg e ry , 5 th
e d . L o n d re s : H K L e w is , 1 9 6 3 :1 8 .
5 7 . H o r n H R , S c h o e tz D J, C o lle r JA. S p h in c t e r r e p a ir w i t h a s ila s tic
s lin g fo r a n a l in c o n tin e n c e a n d re c ta l p r o c tid e n tia . D is C o l R ec
1 9 8 5 :2 8 :8 6 8 .
5 8 . S c h e u e r M , K u ijp e rs H C , Jacobs P P: P o s ta n a l r e p a ir res to re s
a n a to m y r a t h e r t h a n f u n c t io n . D is C o l R ec 1 9 8 9 :3 2 :9 6 0 .
5 9 . H e n r y M M . S im s o n J N L . R e s u lts o f p o s ta n a l r e p a ir : a r e tro s ­
p e c tiv e s tu d y . B r J S u rg 1 9 8 5 :7 2 :S 1 7 .
6 0 . S c o lt A N D , H e n r y M M , P h i l l i p R K S . C lin ic a l a ss e s sm e n t a n d
a n o r e c ta l m a n o m e t r y b e fo re p o s ta n a l re p a ir: f a ilu r e to p r e d ic t
o u tc o m e . B r J S u rg 1 9 9 0 :7 7 :6 2 9 .
6 1 . Parks A G . A n o r e c ta l in c o n tin e n c e . P ro c R S o c M e d 1 9 7 5 :6 8 :6 8 1 .
6 2 . S t r ie k e r JW, S c h o e tz DJ, C o lle r JA. S u r g ic a l c o r r e c tio n o f a n a l
in c o n t in e n c e . D is C o l Rec 2 0 0 0 :3 1 :5 3 3 .
6 3 . Y o s h io k a K , K e ig h le y M R B . C r it ic a l a ss e s s m e n t o f th e q u a l it y o f
c o n tin e n c e a f t e r p o s ta n a l r e p a ir f o r fa e c a l in c o n t in e n c e . B r J
S u rg 1 9 8 9 : 7 6 : 1 0 5 4 ..
6 4 . K a r o u i S . L e r o i A M . K o n in g E , M e n a r d JF, M ic h o t F. D e n is P.
R e s u lts o f s p h in c t e r o p la s ty in 8 6 p a t ie n t s w i t h a n a l in c o n ­
tin e n c e . D is C o l R ec 2 0 0 0 : 4 3 : 8 1 3 - 8 2 0 .
6 5 . Jensen L L , L o w r y A C . B io fe e d b a c k im p ro v e s f u n c tio n a l o u tc o m e
a f t e r s p h in c te r o p la s ty . D is C o l R ec 1 9 9 7 :4 0 :1 9 7 -2 0 0 .
6 6 . S to n e H B . P a s tic o p e r a tio n fo r a n a l in c o n tin e n c e . T ra n s S o u th
S u r g A s s o c 1 9 2 8 :4 1 :2 3 5 .
6 7 . B r u in in g H A . B os K E . C o lt h o f f E G , T o lh u r s t D E . C r e a tio n o f an
a n a l s p h in c t e r m e c h a n is m b y b ila t e r a l p r o x im a lly b a s e d g lu te a l
m u s c le t r a n s p o s lio n . P la s t R e c o n s tr S u rg 1 9 8 1 :6 7 :7 0 .
6 8 . B r u m m e lk a m p W H , L e g u it P, v a n B a a l )G . P e d ic le m u s c le g ra fts
fo r r e c ta l in c o n tin e n c e : a r e v ie w . S u r g ic a l R o u n d s 1 9 8 6 :9 :6 6 .
6 9 . C h r is t ia n s e n J, H a n s e n C R . R a s m u s s e n O . B ila t e r a l g lu te u s
m a x im u s tra n s p o s itio n fo r a n a l in c o n tin e n c e . B r J S u rg 1 9 9 5 :8 2 :
9 0 3 -9 0 5 .
7 0 . P e a rl R K , P ras a d M L , N e ls o n R L, et a l. B ila te ra l g lu te u s m a x im u s
t r a n s p o s itio n f o r a n a l in c o n tin e n c e . D is C o l R ec 1 9 9 1 :3 4 :4 7 8 .
7 1 . G u e lin c k x PJ, S in s e l N K , G r u w e z JA. A n a l s p h in c t e r re c o n s ­
t r u c t io n w i t h t h e g lu t e u s m a x im u s m u s c le : a n a t o m ic a n d
p h y s io lo g ic c o n s id e r a tio n s c o n c e r n in g c o n v e n tio n a l a n d d y n a ­
m ic g lu te o p la s ty . P la s t R e c o n s tr S u r g 1 9 9 6 ; 9 8 : 2 9 3 - 3 0 2 .
7 2 . S to n e H B , M c L a n a h a n S . R e s u lts w i t h th e fa sc ia p la s tic o p e r a ­
t io n fo r a n a l in c o n tin e n c e . A n n S u rg 1 9 4 1 :1 1 4 :7 3 .
7 3 . S a lm o n s S , H e n r ik s s o n J. T h e a d a p t iv e re s p o n s e o f s k e le ta l
m u s c le to in c re a s e d u s e . M u s c le N e r v e 1 9 8 1 :4 :9 4 .
7 4 . M a d o f f R D . B a e te n C G , C h r is tia n s e n J. R o s en H R , W i lli a m s N S .
H e in e J A . L e h u r P A , L o w r y A C . L u b o w s k i D Z , M a t z e l K E .
N ic h o lls RJ, S e c c ia M , T h o r s o n A G , W e x n e r S D . W o n g W D .
S ta n d a r d s f o r a n a l s p h in c te r r e p la c e m e n t. D is C o l R ec 2 0 0 0 :4 3 :
1 3 5 -1 3 4 1 .
7 5 . S ie le z n e f f I . B a u e r S , B u lg a r e JC. S a rle s JC. G r á c il m u s c le
tr a n s p o s it io n in th e t r e a t m e n t o f fa e c a l in c o n t in e n c e . In t J
C o lo re c ta l D is 1 9 9 6 ;1 1 :1 5 -8 .
7 6 . B a e te n C G , B a ile y H R . B a k k a A . B e lliv e a u P, B erg E . B u ie W D ,
B u r n s te in M J, C h r is tia n s e n J. C o lle r JA, G a la n d iu k S . L a F o n ta in e
LJ, L a n g e J. M a d o f f R D , M a t z e l K E . P a h lm a n L . Parc R. R e ille y
JC, S e c c ia M . T h o r s o n A G , V e rn a v a A M , W e x n e r S , S a fe ty a n d
e f f ic a c y o f d y n a m ic g r a c ilo p la s ty fo r fe c a l in c o n tin e n c e : re p o rt
o f p r o s p e c tiv e , m u ll ic e n t e r t r ia l. D y n a m ic G r a c ilo p la s ty T h e r a -
p v S t u d y G r o u p . D is C o l R ec 2 0 0 0 : 4 3 : 7 4 3 - 7 5 1 .
7 7 . K o n s te n J. B a e te n C G , S p a a n s F, H a v e n ith M G , S o e te rs PB.
F o llo w - u p o f a n a l d y n a m ic g r a c ilo p la s ty fo r fe c a l c o n tin e n c e .
W o r ld J S u r g 1 9 9 3 : 1 7 : 4 0 4 - 4 0 9 .
7 8 . Y o s h io k a K . K e ig h le y M R B . C lin ic a l a n d m a n o m e tr ic assessm ent
o f g r á c il m u s c le t r a n s p la n t fo r fe c a l in c o n t in e n c e . D is C o l R ec
2 0 0 0 :3 1 :7 6 7 .
7 9 . C h r is t ia n s e n J. R a s m u s s e n O , L in d o r f f - L a r s e n K . D y n a m ic
g r a c ilo p la s ty fo r s e v e re a n a l in c o n t in e n c e . B r J S u rg 1 9 9 8 :8 5 :
8 8 -9 1 .
8 0 . C h r is t ia n s e n I , S o r e n s e n M , R a s m u s s e n O . G r á c il m u s c le
tra n s p o s ito n fo r fa e c a l in c o n tin e n c e . B r ) S u rg 1 9 9 1 :7 7 :1 0 3 9 .
8 1 . G e e rd e s BP. H e in e m a n E , K o n s te n I , S o e te rs PB. B a e te n C G .
D y n a m ic g ra c ilo p la s ty : c o m p lic a tio n s a n d m a n a g e m e n t. D is C o l
R ec 1 9 9 6 ; 3 9 : 9 1 2 - 9 1 7 .
8 2 . C e o rg e B D . W i lli a m s N S , P a tel J, S w a s h M . W a tk in s E S . P h y s io ­
 3 3 ■ In c o n tin e n c ia f e c a l 241

lo g ic a l a n d h is to c h e m ic a l a d a p ta tio n o f th e e le c tr ic a lly s t im u ­ 8 4 . S a v o y e G , L e r o i A M , D e n is P, M ic h o l F. M a n o m e t r ic ass e s sm e n t

la te d g r á c il m u s c le to n e o a n a l s p h in c te r fu n c tio n . B r J S u re
o f a n a r t if ic a l b o w e l s p h in c te r . G r I S u rg 2 0 0 0 ; 8 7 : 5 8 6 - 5 8 9 .
1 9 9 3 ;8 0 :1 3 4 2 -1 3 4 6 .
8 5 . T a k a h a s h i T , G a rc ia -O s o g o b io S , V a ld o v in o s M A . e l a l. R a d io -
8 3 . C h r is tia n s e n ( . R a s m u s s e n 0 0 . L in d o r ff-L a r s e n K . L o n g -te rm
fr e c u e n c y fo r fe c a l in c o n tin e n c e . D is C o l R ec 2 0 0 2 ;4 5 (e n p r e n ­
re s u lts o f a r t if ic ia l a n a l s p h in c te r im p la n t a t io n f o r s e v e re a n a l sa).
in c o n tin e n c e . A n n S u rg 1 9 9 9 : 2 3 0 : 4 5 -4 8 .

-
 Enfermedades anorrectales
en pacientes con infección
Jorge Avalos González ■ María Ivette M uciño Hernández
* César O cta vio M edina Meza ■ Hugo Barrera Torres
IN T R O D U C C IO N
La in fe cció n por el virus de la in m u n o d eficien cia hum ana
(HIV) es una entidad q ue representa un verdadero proble­
ma de salud en Estados U n id os y en el m undo. Las esta d ís­
ticas de 1996 en Estados U nidos revelan que, en la a c tu a li­
dad, una de cad a 19 6 personas (7 0 0 0 0 0 h a b ita n tes) de
edades com prendidas en tre 15 y 49 años están infectadas
por el H IV .'J En M éxico, hasta m ayo de 1 9 9 6 se tenían
registrados 27 4 5 5 casos, pero se estim a que entre 1 3 0 0 0 0
y 150 0 0 0 personas tien en y a la in fe cció n y están en co n d i­
ció n de seropositivos a sin to m ático s.4 En el m undo, tiene
la in fe cció n uno de cada 171 h ab itan tes; es decir, alred e­
dor de 17 m illones de personas. E stim acion es para el año
2 0 0 0 ind icaban que un total de 190 m illones de seres h u ­
m anos estarían infectad os por el virus de la in m u n od efi­
cien cia h u m an a.13
P A N O R A M A E P ID E M IO L O G IC O
Las enferm edades anorrectales afectan a entre 6 y 34% de
los varones hom osexuales HIV-positivos, en tanto que sólo
4 % de personas no hom osexuales tien e enferm edades de
este tipo.4 que son una de las ind icaciones m ás com unes de
la cirugía. En este grupo la in cid encia es m ás alta que en la
población general seronegativa.5Entre 30 y 8 5 % de los su je ­
tos con enferm edades anorrectales requerirán algún tipo de
tratam iento quirúrgico para el m anejo de estos pad ecim ien­
tos.6‘9
La identificación de la vía de ad qu isición resulta de es­
pecial interés porque perm ite conocer la forma de presenta­
ción de la enferm edad; la población hom o o bisexual pre­
senta una variedad de trastornos distinta de la de pacientes
con síndrom e de inm unodeficiencia adquirida (SIDA) por
abuso de drogas, heterosexuales o hem ofílicos. Ya que el
prim er grupo constitu ye cerca de 6 6 % de todos los enfer­
mos de SID A, es precisam ente en ellos en quienes la in ci­
dencia de enferm edades anorrectales es aún mayor.10
Los padecim ientos más frecu entes son: condilom a a cu ­
m inado, fístulas, fisuras y úlceras anales. Además, otras in­
fe ccio n e s de tran sm isión sexu al, com o las causadas por
Neisseria gonorrhoeae, Treponema pallidum , infección por
esp ecies de Chlamydia, virus del herpes sim ple y de Eps-
tein-Barr, papilom avirus hum ano, citom egalovirus, in feccio ­
n es por m icobacterias (Mycobacterium avium-intracellula-
re) e infección por Candida albicans. El riesgo de desarro­
llar neoplasias m alignas es 25 a 50 veces mayor que en la
242
por HIV
A lejandro González O jeda
población general, ante todo en aquéllos con in fecció n por
virus con reconocida capacidad m utágena (com o el papilo­
m avirus hum ano).2'5,914
ETIO PATOGENIA
Una vez que el virus de la inm un od eficiencia hum ana (HIV)
ingresa en el cuerpo hum ano, su b lanco son los leu cocitos
sanguíneos reactivos, com o los lin focitos T cooperadores
(CD4), los m onocitos y los m acrófagos, por lo que la inm u­
nidad celu lar se afecta negativam ente, así com o la inm uni­
dad hum oral. La infección produce d ism inu ción no sólo de
la población celu lar sin o tam bién de su función. El estado
de supresión de la inm unidad hum oral y celu lar genera una
m ayor predisposición a infeccio nes por agentes oportunis­
tas y al desarrollo de neoplasias m alignas. Por otro lado, la
transm isión del HIV se facilita en alto grado porque la mu­
cosa rectal tiene un extenso aporte sanguíneo y, durante el
coito anal, el traum atism o del conducto o la m ucosa del
recto favorece la pérdida de los m ecanism os naturales de
defensa local. El sujeto infectado presenta un mayor núm e­
ro de célu las portadoras de HIV en sus secrecion es, y en
presencia de una enferm edad venérea o de cu alquier otro
proceso inflam atorio local aporta un m ayor núm ero de v e c­
tores potencialm ente in fectan tes.2 7
Además de los efectos perju d iciales en los procesos in-
m unitarios, el bajo núm ero de lin focitos T CD4 + , o su fun­
ción d eficien te, alteran d irectam ente la cicatrización , a cau­
sa de una escasa producción de las citocin as necesarias para
la cicatrización , ya que son potentes factores de crecim ien­
to y diferen ciación lin fo citaria necesarios en los procesos
de inflam ación y m igración celu lar. En m odelos in vitro las
citocin as derivadas de linfocitos T CD4 + , en particular el
factor transform ante de crecim ien to beta (FTC-B) y la inter-
leu cin a 2 (IL-2). prom ueven la adhesión intercelular y la
p ro d u cción de fibron ectin a n ecesarios para la c ica triz a ­
ció n .4 14 Por últim o, los aloantígenos esperm áticos deprimen
d irectam ente la cu enta de lin focitos T C D 4+ e increm entan
la cuenta de linfocitos T C D 8 + .78
La in fe cció n por HIV puede c o e x istir con los trastornos
an orrectales y las enferm ed ades de tran sm isión sexual más
frecu entes. Además, se observan m an ifestacio nes poco es­
p ecífica s de las in fe ccio n es virales, b acterian as, m icobac-
terianas y n eop lásicas relacionad as con el síndrom e de in­
m u n od eficien cia adquirida. A cau sa del efecto n ocivo de
cada uno de estos trastornos y la m ala cicatriz a ció n , m u­
ch o s ciru ja n o s cu estion an la e fica cia de los pro ced im ien ­
 34 ■ E n fe rm e d a d e s a n o rre c ta le s e n p a c ie n te s c o n in fe c c ió n p o r V IH
tos quirúrgicos an orrectales en p acien tes portadores del
v iru s.2,,e,B'12
En diversos estudios se ha dem ostrado que esta asisten­
cia quirúrgica selectiva basada en la id en tificació n correcta
de los procesos fisiopatológicos subyacen tes da por resulta­
do una tasa alta de cicatrización y de alivio sin tom ático
com pletos o parciales, sin m orbilidad o m ortalidad ex ce si­
vas. El concepto de herida cicatrizada com o finalidad de la
cirugía anal debe descartarse y no servir de pretexto para no
intervenir quirúrgicam ente. En general, la cicatrización os
prolongada, y la cuenta CD4 no perm ite pronosticar qué
p acien tes sanarán, com o tam poco e l nivel total de leu coci­
tos circu lan tes en sangre. Aquellos enferm os de SIDA m ere­
cen el m ism o tratam iento hum ano y com pasivo que los de­
más. 2-6-8
M A N IFE STA C IO N ES C L IN IC A S
Uno de los factores con mayor frecu encia vinculados a en ­
ferm edad perianal es la hom osexualidad, en 75% de casos.
Entre las m anifestaciones clín ica s más frecu entes en HIV-
positivos en diversas series de estud ios2 ” destacan:
• Dolor perianal: más de 50%
• Pus por ano: 38%
• Presencia de masa palpable: 24%
• Sangre en h eces: 16%
• Sangrado por recto: 12%
• Prurito anal: 12%
• E xcreción m ucoide: 8%
• D iarrea o estreñim iento: 6%
• Prolapso rectal: 5%
• Fiebre: 4%
• O tros: 3%
D IA G N O S T IC O
D espués de un periodo de latencia variable, que suele ser
m ayor de dos años, el HIV provoca un descenso de la reac­
ció n inm unitaria que culm ina en el SIDA. La in fecció n por
HIV puede dem ostrarse con el ELISA y la inm unoelectro-
transferencia ( Western blot), con una sen sibilid ad de 99% .
La historia c lín ica debe in sistir en las preferencias sexu a­
les, uso de drogas IV o posible exposición a hem oderivados
contam inados con el virus de la inm un od eficiencia hum ana
(HIV).
Hay pruebas de que la aparición de algunas infecciones
op ortunistas m ás com unes en el pacien te con HIV-positivo
depende de la cu enta de linfocitos CD4 + , así com o de un
increm ento de su m orbim ortalidad." 14
Los trastornos diagnosticados en IlIV -positivos se agru­
pan en tres categorías:
1. Enferm edades esp ecíficas vinculadas a HIV.
2. Trastornos anorrectales presentes en adultos serone-
gativos, que tam bién pueden encontrarse en HIV-posi-
tivos.
3. Los pacientes con muy alto riesgo de SID A, com o ho­
m osexuales o adictos a drogas IV, su elen presentar en ­
ferm edades que, aunque no sean patognom ónicas de
este grupo, casi siem pre están presentes. S e trata de
in feccio n es por Chlamydia trachomatis, hepatitis B,
cond ilom a acum inado, linfogranulom a venéreo, sífi­
lis, gonorrea y herpes sim p le.01'1'7
243
ENFERMEDADES IN F E C C IO S A S
DE LA R E G IO N ANORRECTAL
C o n d ilo m a a c u m in a d o
Los cond ilom as acum inados constituyen la enferm edad de
transm isión sexual tratada con mayor frecu encia por el c i­
rujano y su incid en cia ha experim entado un aum ento m a­
yor de 5 0 0 % en los últim os 2 0 años. C onstituyen una de las
in feccio n es causadas por el papilom avirus hum ano (PVH),
del cu al se cono cen 68 subtipos d istintos a la fecha.
Los subtipos 6-11 son los más com únm ente vincu lad os a
cond ilom as acum inados exofíticos de la región anogenital,
benignos y de bajo grado de displasia.
Los subtipos 16 y 18 están vinculados con las formas
m ás graves de d isjílasia, inclu id o el carcinom a escam oso
invasivo: al parecer, poseen la capacidad de convertirse en
proteínas que provocan la cascada oncogénica y el HIV pu e­
de poten ciar este proceso. Por ese motivo es de sum a impor­
tancia tip ificar el subtipo de PVH en los cond ilom as acu m i­
nados de los H IV-positivos, ya que de ello dependerá al
m anejo a seguir. Los condilom as acum inados son m ás dañi­
nos cu ando hay trastornos del sistem a inm un itario, con ta­
sas altas de recidiva. En pacientes con condilom a anal HIV-
positivos se logran resultados aceptables cu and o hay fu n ­
ción norm al de las célu las T cooperadoras.
En los pacientes seropositivos de los grupos III o IV de la
cla sificació n de los Centers fo r Disease Control (CDC) de
Estados U nidos, o pacientes asintom áticos, el m anejo con ­
siste en la so la observación. En pacientes sin tom áticos con
lesiones lim itad as al borde anal se requiere tratam iento por
electrofulguración o ácido tricloroacético al 9 5 % , ya que se
puede u tilizar tam bién en lesiones intraanales o por arriba
de la lín ea dentada y no se relaciona con cam bios histológi­
cos que puedan confundirse con displasia o carcinom a in
situ, com o ocurre con la podofilina. Esta últim a se ha u tili­
zado tam bién en lesiones de condilom a que se localizan por
debajo de la línea dentada.
Por últim o, a los que tienen lesiones en el cond u cto anal
se les ofrece resección , fulguración o ambas bajo anestesia
general o regional. En estudios realizados se ha observado
una tasa de recidiva de condilom as anales de 2 6 % después
de tratam iento con podofilina, y de 4 % después de la fulgu­
ración. Además, se tienen resultados controvertidos sobre
la ap licación intralesional de interferón en pacientes HIV-
positivos.5-7'81018
W iltz et al. inform an un estudio en p acien tes con co n d i­
lom a acu m inad o con la utilización de una vacuna autóloga
IM (0.1 mi tres veces por sem ana) dos sem anas después de
la resección quirúrgica, con d ism inución de la recurrencia
de condilom a hasta en 4 .6 % , en com paración con el uso
exclusivo de la resección , ácido bicloro acético o podofilina
e interferón, ligados a recurrencias de m ás de 5 0 % .19
G onorrea y sífilis
La in fecció n por Neisseria gonorrhoeae se observa a m enu­
do en este grupo de pacientes. S e estim a que de 4 0 a 50 % de
los pacien tes con costum bres sexu ales anorreceptivas su fri­
rán esta in fecció n . El cuadro clín ico o scila desde el porta­
dor asin tom ático hasta aquellos casos con d isem inación ge­
neralizada. La secreción m ucopurulenta su ele ser la m ani­
festación más com ún, acom pañada de dolor, prurito anal y
tenesm o. En ocasiones, las evacuaciones in clu y en sangre o
la in fección se expresa com o un absceso. La dem ostración
m icrobiológica del m icroorganism o (cultivos esp ecíficos en
244 III ■ E n fo q u e d ia g n ó s tic o -te r a p é u tic o o r ie n ta d o a p ro b le m a s
los m ed io s de T h a y e r-M a rtin o S tu a rt) e n s e cre c io n e s
anorrectales confirm a la in fección. El tratam iento es m édi­
c o ; se recom ienda com enzar con una dosis de ceftriaxona,
250 mg por vía intram uscular (IM), y contin u ar con doxici-
clina. 1 0 0 mg por vía oral dos veces al día por siete días.
La sífilis anorrectal es una enfermedad cuyo agente causal
es Treponema pallidum. Con el advenim iento de la epidemia
del SIDA, la incid encia ha experim entado un increm ento dra­
m ático. Se estima que 8 0 % de los casos de sífilis ocurre en
HIV-positivos. Las m anifestaciones clín icas reflejan la evolu­
ción natural de la enfermedad por contagio an al, Puede ser
asintom ático o presentar un chan cro extrem adam ente dolo­
roso. Esta lesión típica puede ser única o m últiple (imagen en
espejo). El chancro suele desaparecer en un periodo de tres a
cuatro sem anas, a lo cual siguen m anifestaciones secunda­
rias, com o artralgias, mialgias, fiebre y erupción maculopa-
pular disem inada. En zonas intertriginosas estas lesiones
pueden adquirir un aspecto condilom atoso, denom inado con-
diloma tardío. Las m anifestaciones de terciarism o sifilítico
son extrem adam ente raras. El diagnóstico se establece de dos
m aneras. Una es la dem ostración m icroscópica del trepone­
m a con m icroscopio de campo oscuro o con anticuerpos in-
munofluorescentes y, la otra, por medio de la prueba seroló-
gica VDRL ( Venereal D isease Research Laboratory). A dife­
rencia del sujeto inm unocom petente, aquéllos con infección
con HIV dan resultados negativos en la prueba hasta en 25%
de los casos. El tratam iento se fundam enta en el uso de peni­
cilin a G sódica, a razón de 2 .4 m illones de unidades por vía
IM. En sujetos con enfermedad avanzada pueden requerirse
hasta tres dosis a intervalos sem anales. Q uienes son alérgi­
cos a la penicilina deben recib ir tratam iento con eritrom icina
o tetraciclina, 500 mg cada 6 h, por dos a cuatro sem anas.
Deben tratarse también todas las parejas sexuales del enfer­
m o o enferma (de los últim os 12 m eses). Es necesaria la abs­
tinencia sexual hasta que la prueba VDRL resulte negativa.3 '014
C lam id iasis y linfogranulom a venéreo
Las esp ecies de Chlamydia son parásitos intracelu lares ob li­
gados, de las cuales se con o cen por lo m enos 15 inm unoti-
pos. Los serotipos D y K son los cau santes de las lesiones
anorrectales en hom osexuales y m ujeres anorreceptivas. Se
d esconoce su in cid en cia. Hasta 1 5 % de los casos de p rocti­
tis son secundarios a esta in fecció n . El periodo de in cu b a­
ción dura aproxim adam ente seis sem anas y es más breve en
m ujeres. El prim er signo es la aparición de vesículas peri-
anales que cu lm inan en u lceració n e inflam ación de gan­
glios inguinales. En su curso natural, las adenopatías sufren
crecim iento, coalescen cia y form ación de trayectos fistu lo­
sos a piel, con salida de m aterial seropurulento y hem ático.
Las m anifestaciones de la proctitis son sem ejantes a las de
la infección por N. gonorrhoeae (dolor, sangrado y secreción
m ucopurulenta). El diagnóstico depende de la dem ostración
m icrobiológica; sin embargo, es d ifícil lograrla, por tratarse
de un m icroorganism o intracelular. Una segunda form a de
alcanzar el diagnóstico consiste en pruebas seroinm unitarias
(m icroinm unoflu orescencia o titulación de anticuerpos con ­
tra Chlamydia). Las biopsias de la lesión o lesiones sospe­
chosas pueden orientar hacia el diagnóstico. El tratam iento
consiste en eritrom icina o tetraciclina, 5 0 0 mg cada 6 h por
una a dos sem anas. El tratam iento alterno con siste en doxi-
ciclin a, 1 0 0 mg dos veces al día por una sem ana.
El linfogranulom a venéreo (LGV) produce un cuadro de
proctitis sem ejante al de la gonorrea y la in fecció n por Chla­
mydia. La adenopatía inguinal es una m anifestación com ún
pero, a diferencia de otras proctitis, puede producir esteno­
sis en recto y fístu las perianales, rectovaginales o perirrec-
tales. El diagnóstico se establece m ediante cultivos o con
técn ica de fijación de com plem ento. El tratam iento consiste
en eritrom icina o tetraciclina, 5 0 0 mg cada 6 h. por un pe­
riodo m ínim o de tres sem anas.3 " ' 14
Infección por citom egalovirus
S e considera om nipresente en la población hom osexual que
experim enta SIDA. Más de 9 0 % de estos pacientes desarro­
llan infección por citom egalovirus (CMV) en algún m om en­
to de la enferm edad. La infección prim aria suele volverse
latente, en cuyo caso el virus queda secuestrad o en estado
no reproductivo.
La infección por CMV tiene m ú ltiples m anifestaciones,
esp ecialm ente: a) rirritis; b) esofagitis; c) hepatitis; d) afec­
ció n gastrointestinal, y e) neum onitis. La rin itis y la afec­
ció n gastrointestinal son las más com unes en enferm os de
SID A y rara vez se observan en pacientes con lin fo cito s CD4
en un núm ero m ayor de 5 0 célu las por m icrolitro (5 0 célu-
las/ftl).
La in fe cció n in te stin a l m ás frecu en te por CM V es la
ileocolitis sintom ática, que se produce en cerca de 1 0 % de
los enferm os de SIDA; la infección del tubo digestivo suele
m anifestarse por dolor abdom inal, diarrea, tenesm o, pérdi­
da de peso y, con m enor frecu encia, por rectorragias o m ele­
nas y anem ia, que pueden requerir intervención quirúrgica
por hem orragia rectal grave, m egacolon tó xico e inclu so
perforación del intestino. La exploración de recto y colon
revela datos end oscópicos que varían desde hem orragia en
la subm ucosa y zonas de eritem a, con o sin ulceraciones
puntiform es, hasta grandes ulceraciones.
El dato patognom ónico en el estudio histopatológico es
la presencia de in clu sion es b asofílicas intranu cleares rodea­
das de inflam ación aguda y crónica y, a veces, de un halo
blanco, adem ás de estar acom pañadas de in clu sion es intra-
citoplásm icas. Si la enferm edad avanza v hay m uerte ce lu ­
lar, las in clu sion es son m enos evidentes y se observan las
típicas célu las en m ancha morada (purple smudge) o "su ­
cia ", lo cual es m uy sugestivo de patogenicidad.
El diagnóstico puede obtenerse tam bién por cultivos vira­
les o de los estudios de antígenos obtenidos de los lavados de
las úlceras. La sensibilidad de este conjunto de pruebas diag­
nósticas es de 92% . Los enferm os de SIDA tienen una gran
preponderancia de anticuerpo IgG anti-CMV, cuya presencia
no establece el diagnóstico de enfermedad invasora por CMV.
Los fármacos que se han reconocido para tratar la enferm e­
dad por CMV son el foscarnet y ganciclovir.
Estos fárm acos tienen desventajas con sid erables, com o
es su ad m inistración por vía intravenosa. El foscarnet pue­
de producir in su ficien cia renal irreversible. A unque este
fenóm eno suele volverse m ínim o m ediante hidratación pre­
via, pueden ocurrir tam bién cam bios com p lejos en la ho­
m eostasis del calcio. Un efecto indeseable del ganciclovir
es la supresión de la m édula ósea, que puede intensificarse
en pacientes que tom an azatioprina. Am bos fárm acos son
citostáticos, por lo cu al es frecuente la reaparición de los
síntom as clín ico s después de interrum pirlos. El pacien te
podría requerir tratam iento de por vida.3"’ 0 " 1
El tratam iento m édico de la in fecció n aguda por CM V se
realiza con ganciclovir, y se divide en dos etapas:
1. Inducción: 7.5 a 10 mg/kg/d. en dos o tres dosis cada
24 h durante 14 días.
2. Mantenimiento: 5 a 6 mg/kg/d, en una sola dosis, de 5
a 7 días a la sem ana por tiem po indefinido.9
 3 4 ■ E n fe rm e d a d e s a n o rre c ta le s e n p a c ie n te s c o n in fe c c ió n p o r H IV
El tratam iento con foscarnet, al igual que el de g an ciclo­
vir, se realiza en dos etapas:
1. Inducción: 60 mg cada 8 h durante 21 días.
2. Mantenimiento: 6 0 a 120 mg/kg/d en una sola dosis.3-510
Infección por virus d el herpes simple
El virus del herpes sim ple (HSV) es un virus de DNA que
presenta dos subtipos patógenos; el tipo 1. gor lo com ún
relacionado con lesiones orales, y el tipo 2, relacionado con
lesion es genitales.
La m ayor parte de las proctitis herpéticas son causadas
por el tipo 2 — en 9 0 % por inocu lación directa durante coito
anal— , y más de 95 % de los hom osexuales presentan sero-
logía positiva respecto a HSV-2. La presencia de una úlcera
anal por HSV-2 durante más de un mes, sin otra causa de
déficit inm unitario, es criterio para el diagnóstico de SIDA
en pacientes seropositivos.
Los pacientes que son tratados precozm ente con aciclo-
vir, 4 0 0 mg dos veces al día, presentan m enos recurrencias.
El uso prolongado de aciclo vir por más de cuatro años n o ha
m ostrado secu elas im portantes. La ún ica recom end ación es
que se suspenda periódicam ente para valorar la aparición o
no de recurrencias que ju stifiquen la continu ación del trata­
m iento.6-9
Infección por M y c o b a c te riu m a viu m -in tra ce llu la re
Mycobacterium avium-intracellulare (MAI) se considera un
patógeno m icrobiano oportunista, cau sante de una infección
disem inada, que se identifica virtualm ente en 100% de los
enferm os de SIDA durante la necropsia. Algunos pacientes
se conservan com o portadores sin tom áticos, en tanto que
otros presentan diarrea acuosa profusa, con deshidratación,
m alabsorción y dolor abdom inal grave concom itantes.
El diagnóstico se establece por exam en del excrem ento
con tin cio n es acidorresistentes. S i el estudio resulta negati­
vo, deben obtenerse m uestras de biop sia de íleon y colon
m ediante colonoscopia con tinción de tejid o para investigar
b acilos acidorresistentes. Aun cuando es rara la form ación
do granulom as por falta de célu las T, pueden observarse
m acrófagos llenos de m icobacterias acidorresistentes. Los
datos m ás llam ativos desde el punto de vista radiológico
son la presencia de m ú ltiples adenopatías retroperitoneales
en la tomografía axil por com putadora y la ausencia de tu­
b ercu losis pulm onar en la radiografía sim ple de tórax
Las com plicaciones de las in feccio n es abdom inales por
MAI co n siste n en o b stru cció n in te stin a l (3 0 % ), fístu las
enterocutáneas (20% ), perforación in testinal (5% ) y hem o­
rragia (20% ).
Los resultados del tratam iento m édico son poco alenta­
dores debido a que es frecuente la resistencia a los antitu­
berculosos ordinarios. Hoy en día se efectúan pruebas con
fárm acos com o las quinolonas, sulfato de am ikacina y anti­
b ióticos m acrólidos. Quizá por este m otivo los pacientes
tratados quirúrgicam ente presentan m ejor supervivencia a
un a ñ o .15
ENFERMEDADES B EN IG N A S DE LA R E G IO N A N AL
Es probable que la principal preocupación del cirujan o con
respecto al m anejo de la patología anorrectal frecuente en el
pacien te HIV-positivo sea la cicatrización , al igual que el
riesgo de sepsis y la d eh iscen cia de las heridas.211
245
M oenning et al. presentan resultados de pacientes HIV-
positivos, tratados quirúrgicam ente, que presentaron condi-
lom as acum inados, proctitis y sep sis perianal. Observaron
una m orbilidad de 62% , con una m ortalidad de 6% , y una
tasa de falta de cicatrización de 48% .
La m orbilidad fue m ucho más b aja con el tratam iento
conservador no quirúrgico, de 3 0 % , y otras series mostraron
resultados sim ilares. Además, diversos autores coinciden en
que existe una correlación d irecta entre la cicatrización y el
recuento de leu cocitos CD4.
En los sujetos con in fección por HIV, la finalidad tera­
péutica debe ser la paliación de los síntom as y no por fuer­
za la cicatrización .7-22-23
Fisuras y ú lceras anales
Los pacien tes con una infección por HIV pueden presentar
fisuras anales por traum atism os, principalm ente relacion a­
das c o n diarrea crónica. S in embargo, las fisuras deben dife­
renciarse de otras úlceras an ales de cau sas m últiples. Las
cau sas de úlceras en HIV-positivos se han dividido en m a­
lignas (carcinom a anal, sarcom a de Kaposi, linfom a anal,
condilom a con carcinom a in situ), trau m áticas (secundarias
a coito anal, posquirúrgicas y fisuras) e in feccio sas (virus,
hongos y b acterias).10 Al atender a un p acien te seropositivo
con una úlcera anal deben consid erarse los siguientes as­
pectos para el diagnóstico d iferencial. Las fisuras anales,
por lo general, se encuentran en la línea m edia posterior o
anterior, y conllevan un colgajo anal. Si adem ás hay hiper-
tonicidad del esfín ter y ningún dato que sugiera a otra cau ­
sa, se em prende el tratam iento m édico conservador para la
fisura. Si persisten los síntom as con gran intensidad, puede
considerarse una esfinterotom ía lateral interna, con alivio
im portante de la sintom atología.67 Tam bién puede ser nece­
sario distinguir respecto de una úlcera relacionada con en ­
ferm edad de Crohn. Por lo general, los p acien tes con enfer­
medad de Crohn presentan una esten o sis anal vinculada a
la úlcera y, en cam bio, los HIV-positivos tienden a presentar
hipotonía esfinteriana. El m étodo de d iagnóstico requerido
en estos p acien tes se revisa en el resto del capítulo, al tratar
los tem as independientes de los agentes in fecciosos. Desta­
ca que en cerca de 5 0 % de los casos no es posible encontrar
un d iagnóstico etiológico, en cuyo caso se habla de úlcera
idiopática. Las úlceras idiopáticas tienden tam bién a locali­
zarse hacia la lín ea media y cerca de la línea dentada, pero
a d iferen cia de las fisuras no con llev an un colgajo cutáneo
y, adem ás, en lugar de hipertonía esfinteriana su ele e n co n ­
trarse hipotonía. Estas úlceras m uestran ten d encia a crecer
hacia la profundidad, perm itiendo la acu m ulación de excre­
m ento y secrecion es, y provocando dolor, secreción y he­
m orragia.3-5-23-2‘l Para el tratam iento de estas úlceras se reco­
m ienda un desbridam iento extenso, que da gran alivio sin­
tom ático, evitando la realización de una esfinterotom ía, por
el riesgo de in co n tin en cia fecal.
Sepsis p erian a l
Al igual que suced e en la enferm edad de Crohn, en los HIV-
positivos la infección puede ser secundaria a un proceso
criptoglandular. La sepsis perianal parece m ás frecu ente en
todas las etapas de la in fección por HIV, sobre todo en pa­
cien tes que experim entan SIDA. A nte el riesgo de sep tice­
mia o gangrena de Fournier, entre otras, se vuelve im perati­
vo el drenaje inm ediato de los abscesos. Es n ecesario tem ­
plar esta conducta agresiva con un toque conservador con
respecto a la fistulotom ía.
 246 III ■ E n fo q u e d ia g n ó s tic o -te ra p é u tic o o r ie n ta d o a p ro b le m a s
S e da por un hecho que todas las incisiones efectuadas en
pacientes HIV-positivos que ya presenten síntom as no cica­
trizarán o lo harán sólo en parte por lo que resta de la vida
del paciente (lo que puede ser sólo unos cuantos meses).
Los ciru jan os que tratan a los enferm os de SID A deben
percatarse de que las tum oraciones perianales dolorosas o
rectales palpables son, en ocasiones, la presen tación in icial
de un linfom a no hodgkiniano.
Por tanto, la prim era etapa del tratam iento operatorio de
una tum oración debe ser la aspiración con ^guja de gran
calibre (y jeringa), en busca de pus. Si se encuentra una
tum oración sólida se efectúa biopsia con aguja Tru-cut o se
obtienen m uestras pequeñas por incisión.
Los abscesos pueden ser sutiles a causa de la deficiencia
de linfocitos, y quizá se m anifiesten sólo por eritem a. Debe
efectuarse drenaje del pus por medio de in cisiones peque­
ñas sobre la región de m ayor fluctuación. Siem p re se hará
biopsia de la pared del absceso o de la fístula, lo m ism o que
valoración histopatológica en busca de b acilos acidorresis-
tentes. Tam bién es necesario descartar la posibilidad de una
lesión m aligna coexistente (carcinom a escam oso in situ, sar­
com a de Kaposi).
El uso liberal de drenes de Penrose de látex por contra­
abertura o sin ella, o la colocación de sondas, alivian los
síntom as y previenen la recidiva del proceso séptico. Los
drenes se dejan hasta que se resuelva todo el proceso indu­
rado. Estos pacientes deben recib ir tam bién antibióticos de
am plio espectro durante por lo m enos cin co días del pos-
operatorio.
Las fístu las anales suelen ser m últiples y com p lejas en
los pacientes positivos respecto a virus de la inm unodefi­
cien cia hum ana (HIV).
En un pacien te que es HIV-positivo, asin tom ático y que
presenta absceso o fístula, se efectúa fistulotom ía estándar
con sección de una parte del esfín ter anal. En caso de fístula
m ás com pleja, com o una extraesfinteriana, se recom ienda
el sedal largo núm . 5 no cortante.3 r'-9-25
Hemorroides
Las hem orroides agudas, en particular las externas sintom á­
ticas trom bosadas, deben resecarse. No d ebe hacerse hem o-
rroidectom ía planeada de tres cuadrantes en ningún pacien­
te HIV-positivo, a m enos que la enferm edad se encuentre en
fase incipiente.
El que sufre hem orragia p ersistente o hem orroides inter­
nas dolorosas debe tratarse con diversos regím enes no ope­
ratorios, a base de fibra, baños de asiento o escleroterapia
por inyección. S i fracasan estas m edidas, los autores apli­
can ligadura con banda de caucho. Estos pacientes deben
vigilarse estrech am en te, dado el riesgo potencial de que
sufran com plicaciones sépticas.
En ocasiones, la activación aguda de la hem orroides es
en realidad una in fecció n por virus del herpes. Ayuda a
establecer el diagnóstico la valoración cuidadosa de los sín ­
tom as concom itantes, lo m ism o que la presencia de peque­
ñas ulceraciones su p erficiales.5Z6-27
ENFERMEDADES N EO PLASIC A S
DE LA R E G IO N AN O R RECTA L
C arc in o m a de células escam osas
Los tum ores anales constitu yen sólo 4 % de todos los tum o­
res de la parte d istal del tubo digestivo en sujetos no in fec­
tados por HIV y afectan m ás al sexo fem enino, con una edad
prom edio de 6 5 años al m om ento del diagnóstico. Se ha
increm en tado la in cid en cia de carcinom a de célu las e sca­
m osas (CCE) y en la actualidad es m ás frecuente en varones
que en m ujeres. La con d ición hom osexual y la práctica de
coito anal receptivo en m ujeres conllevan una mayor in ci­
d en cia de carcinom a de célu las escam osas (CCE) en el ano.
El riesgo de CCE es entre 25 y 5 0 veces m ás alto en varones
hom osexuales y bisexu ales que en los heterosexuales. Se
han relacionado con el CCE los cond ilom as y papilomas
anales, lo que sugiere una causa viral del tumor. En las célu ­
las de este carcinom a se ha localizado DNA de papilomavi-
rus hum ano (HPV), el cual suele corresponder a HPV 16 y
18. En algunos estudios se observa relación entre la d ispla­
sia epitelial anorrectal y la seropositividad al I IIV en varo­
nes, hom osexuales, y aunque en otros el HIV no pareció
in icia r la displasia anal, sí actu ó com o promotor. El HIV
puede ser el co factor que requiere el HPV para introducir
displasia anorrectal.
En la actualidad, la mayoría de los autores recom ienda la
radiación posoperatoria, quim ioterapia o am bas, con resec­
ció n local del tumor residual o quim ioterapia definitiva y
radiación sin intervención quirúrgica para tratar el CCE en
pacien tes no infectados por el virus de la inm unod eficien­
cia hum ana. Los tumores pequeños y las zonas de carcino­
m a in situ o de displasia son accesib les a la resección local.
La resección más radical se reserva para los casos de enfer­
medad residual o recurrente. S e recom ienda este tipo de
tratam iento en el p acien te H IV-positivo que experim enta
CCE. Estos pacientes toleran mal la quim ioterapia. Lorenz
et al. recom iendan la radioterapia o la resección local am ­
p lia para el control y la posible cu ración en pacientes que
tien en enferm edad in cip ien te; es decir, invasión tumoral
hasta el esfín ter anal, pero no a través del m ism o. No se les
ofreció quim ioterapia por el posible em peoram iento de su
déficit inm unitario. Para tratar la enferm edad avanzada, es
decir. la invasión tumoral a través del esfín ter anal o hasta
los ganglios linfáticos regionales, se recom endó radiotera­
pia prim aria con resección u lterior del tum or local. Los re­
sultados son universalm ente malos. Por este motivo la e le c­
ción del tratam iento debe basarse en el estado inm unitario
y de salud del paciente.
El régim en estándar y aceptado en la actualidad de qui-
m iorradioterapia es el probable tratam iento apropiado para
el CCE en pacien tes HIV-positivos asintom áticos. En enfer­
m os de SIDA o en HIV-positivos sin tom áticos, el m anejo
deberá dirigirse al control local del tumor, incluyendo el
u so de una colostom ia de d erivación si fuese necesario.52031
Linfoma no hodgkiniano
La inm ensa mayoría de los casos de linfom a intestinal en
caso de SIDA está constituida por la variedad no hodgkinia-
na. El linfom a no hodgkiniano (LNH) de grado alto que se
presenta en el paciente H IV-positivo es diagnóstico de SIDA.
Hasta 70% de estos LNH son de célu las B de grado alto y a
m enudo extranodales, caracterizad os por ser muy agresivos
y a veces relacionados con infección por el virus de Eps-
tein-Barr. El recto es el segundo sitio m ás frecu ente de lin ­
fom a. precedid o por e l estóm ago. A unque el LNH suele
m anifestarse por una tum oración bien definida, el m odo de
presentación en la región anorrectal es generalm ente extra-
lum inal. S e m anifiesta por una tum oración profunda y difu­
sa, que suele presentar sólo eritem a, cierta induración en la
región perianal o dentro de la pelvis. Las lesiones pueden
ulcerarse si son de gran tam año. En la mayoría de los pa­
 3 4 ■ E n fe rm e d a d e s a n o rre c ta le s e n p a c ie n te s c o n in fe c c ió n p o r H IV
cien tes, el diagnóstico se efectúa al m om ento de la opera­
ció n . En un estudio, Puy-M ontbrum inform a que de 77 pa­
cien tes llevados a cirugía con enferm edad por HIV a causa
de m anifestaciones anorrectales, se encontró que 2 9 % pre­
sentaba algún tumor, y 10% de los casos se debía a linfom a
n o hodgkiniano.
La biopsia debe ser la regla en cu alquier procedim iento
anorrectal realizado en HIV-positivos o SID A, ya que el LNH
presenta m anifestaciones com o fiebre, sud ación nocturna y
pérdida de peso sim ilares a las que se en cuentran en otros
padecim ientos relacionados con el síndrom e cte inm unode-
ficien cia adquirida (SIDA). * para controlar la hem orragia m asiva, la perforación o la ob s­
El tratam iento consiste en quim ioterapia m ultimodal enér­
gica. Los resultados no han sido m uy favorables, y las in fe c­
ciones oportunistas contribuyen a em peorar el pronóstico.
Aunque la estrategia más apropiada ha sido motivo de
polém ica hasta hoy, no se recom ienda la resección quirúrgi­
ca de estos tum ores, dado que los resultados son siem pre
malos. Los tum ores anorrectales persistentes pueden reque­
rir colostom ía de desviación, por sep sis, hem orragia e in ­
con tin en cia; la supervivencia de estos pacientes es inferior
a 12 m eses.1232
Sarcom a de Kaposi
Es uno de los tumores m ás com unes en enferm os de SIDA;
tien e una frecu encia 20 0 0 0 veces mayor en ese grupo que
en la población general. De origen end otelial. se ha encon­
trado más frecuentem ente en varones hom osexuales y b i­
sexu ales. Aunque existe correlación directa entre la in fec­
ción por HIV y la aparición de sarcom a de Kaposi en los
enferm os de SIDA, no se tien e la inform ación necesaria acer­
ca del m ecanism o por medio del cual el virus induce esos
tum ores. No obstante, se tienen inform es de que el sarcom a
de Kaposi puede ser causado por otra enferm edad de trans­
m isión sexual de tipo viral no identificada aún.
Investigaciones recien tes sobre las prácticas sexuales de
los varones con SIDA revelaron una relación im portante entre
la aparición de sarcom a de Kaposi y las prácticas sexuales
caracterizadas por contacto bucoanal. S e m anifestó sarcom a
de Kaposi en 18% de varones que nu nca habían realizado
anilingus (bucoanal), a diferencia de 75% de los que lo e fe c­
tuaban en forma regular, lo que sugiere que el sarcom a de
Kaposi se transm ite predom inantem ente por contacto feco-
bucal.
Las lesiones son disem inadas, con afección frecu ente de
las su p erficies m ucosas, órganos viscerales, ganglios linfáti­
cos y la piel. En el tubo digestivo se presentan desde la boca
hasta el ano, con mayor afección de la porción alta que del
colon.
Las lesiones de sarcom a de Kaposi su elen ser sin tom áti­
cas, m últiples y siguen apareciend o durante toda la enfer­
m edad. Este sarcom a n o es cau sa d irecta de m uerta, pero
produce m orbilidad im portante. Las lesio n es m ás volu m i­
nosas se vuelven m ás d olorosas; la o b stru cción lin fática
puede o casio n ar edem a y, a veces, produce o b stru cción in­
testin al y hem orragia cuando se presenta en el tubo d iges­
tivo.
Por lo general, el sarcom a de Kaposi se d escubre de ma­
nera incid ental d uranle procedim ientos end oscópicos. La
presen cia de un nodulo durante la exploración rectal puede
despertar sospecha de sarcom a de Kaposi. Su aspecto es de
un nodulo elevado, redondo y sésil de color rojo a púrpura,
entre varios m ilím etros y varios centím etros de diámetro.
Su color se debe principalm ente a su gran vascularidad y a
la extravasación cró n ica de eritrocitos, que produce depósi­
247
tos de hem osiderina. S in embargo, la biopsia de estas lesio ­
nes es segura, y su localización en la subm ucosa perm ite
realizar biopsia profunda.
El m anejo probable de la enferm edad incipiente de lento
avance es la observación o el tratam iento con cidovudina.
La enferm edad m ás avanzada puede tratarse con quim iote­
rapia sola, o com binada con radioterapia e inm unom odula-
dores, si bien los resultados son m odestos. Las lesiones sin ­
tom áticas se tratan con inyecciones intralesionales de sulfa­
to de vinblastina o interferón. Por el m om ento no se en ­
cuentra bien d efinido el lugar que tenga la cirugía, salvo
tru cció n .,'3-5-79
REFERENCIAS
1 . C e n te r s f o r D is e a s e C o n tr o l. 1 9 9 3 re v is e d c la s s ific a tio n s ys te m
fo r H I V in f e c t io n a n d e x p a n d e d s u r v e illa n c e case d e f in it io n fo r
A ID S a m o n g a d o le s c e n ts a n d a d u lts . M M W R 1 9 9 2 ;4 1 :R R -1 7 .
2. B a rre tt W L , C a lla h a n T D , O r k in B A . P e ria n a l m a n ife s ta tio n s o f
h u m a n im m u n o d e f ic ie n c y v ir u s In f e c t io n : e x p e rie n c e w i t h 2 6 0
p a tie n ts . D is C o l R ec 1 9 9 8 ;4 1 :6 0 6 -1 1 .
3. S á n c h e z V a ld e z G , V ie y r a A n t e r o FJ, P e ñ a R u iz - E s p a r z a JP,
V illa n u e v a S á e n z E . P a to lo g ía s a n o rre c ta le s e n p a c ie n te s H IV -
p o s itiv o s : e s tu d io p r o s p e c tiv o . R e v G a s tro e n te ro l M e x 1 9 9 8 ;6 3 :
8 9 -9 2 .
4 . G e r m in ia n o - M a r t ín e z E , P eña R u iz -E s p a r z a JP, V illa n u e v a S á e n z
E. A lv a r e z -T o s ta d o F e r n a n d e z JF, P a rr a d o -M o n ta ñ o J. C ir u g ía
a n o r r e c ta l e n p a c ie n te s In fe c ta d o s p o r e l v ir u s d e la in m u n o d e -
fic ie n c ia h u m a n a . R ev G a s tro e n te ro l M e x 2 0 0 0 ; 6 5 ( 4 | 1 5 2 -5 7 .
5. L o rd R V G . A n o r e c ta l s u rg e ry in p a tie n ts in fe c te d w i t h h u m a n
im m u n o d e fic ie n c y v ir u s : fa c to rs a ss o c ia te d w i t h d e la y e d w o u n d
h e a lin g . A n n S u rg 1 9 9 7 ;2 2 6 :9 2 -9 9 .
6 . C o n s te n E C , S lo rs FJ. N o le n H J, O o s tin g H . D a n n e r S A , Van
L a n s c h o ff JJ. A n o r e c ta l s u rg e ry in h u m a n im m u n o d e f ic ie n c y
v ir u s - in f e c t e d p a tie n ts . C lin ic a l o u tc o m e in r e la tio n to im m u ­
n e s ta tu s . D is C o l R ec 1 9 9 5 : 3 8 : 1 1 6 9 - 7 5 .
7. B u rk e E C , O r l o f f S L , F re is e C E . M a c h o JR, S c h e c te r W P. W o u n d
h e a lin g a f t e r a n o r r e c ta l s u rg e ry in h u m a n im m u n o d e f ic ie n c y
v ir u s - in f e c t e d p a tie n ts . A r c h S u r g 1 9 9 1 ; 1 2 6 : 1 2 6 7 - 7 0 .
8 . S c h m id t h S L , W e x n e r S D , N o g u e ra s JJ, J a g e lm a n D G . Is a g gres­
s iv e m a n a g e m e n t o f p e r ia n a l u lc e r s in h o m o s e x u a l H IV - s e r o ­
p o s itiv e m e n ju s tifie d ? D is C o l R e c 1 9 9 3 ;3 6 :2 4 0 -6 .
9 . N a v a r re te C ru c e s T , O b re g ó n C a s a n u e v a L , P a rr a g u ir re M a r t i­
n e z S . V ic k Fragoso R . T r a ta m ie n to q u ir ú r g ic o d e la p a to lo g ía
a n o r r e c ta l e n p a c ie n te s h o m o s e x u a le s H IV -p o s itiv o s . C ir G e n
2 0 0 0 ;2 :1 1 5 -1 2 0 .
1 0 . R iu s J, N o g u e ra s JJ. E n fe r m e d a d e s a n o r r e c ta le s e n p a c ie n te s
c o n in fe c c io n e s p o r e l v ir u s d e la in m u n o d e f ic ie n c ia h u m a n a
( H I V ) . R ev G a s tro e n te ro l M e x 1 9 9 6 : 6 1 : 1 3 9 - 1 4 6 .
1 1 . G i lli la n d R, W e x n e r S D . C o m p lic a te d a n o re c ta l sep sis. S u rg C lin
N o rth A m 1 9 9 7 ;7 7 :1 1 5 -5 3 .
1 2 . Y u h a n R, O rs a y A , D e lp in o R . A n o r e c ta l dise a s e in H I V in fe c te d
p a tie n ts . D is C o l R ec 1 9 9 8 : 4 1 : 1 3 6 7 - 7 0 .
1 3 . O r k in B A . S m it h L E . P e ria n a l m a n ife s ta tio n s o f H I V in fe c tio n .
D is C o l R ec 1 9 9 2 :3 5 :3 1 0 -1 4 .
1 4 . M o d e s to V L , G o tte s m a n L . S e x u a lly t r a n s m itte d d is e a s e a n d
a n a l m a n ife s ta tio n s o f A ID S . S u rg C lin N o r t h A m 1 9 9 4 :7 4 :1 4 3 3 -
64.
1 5 . F le tc h e r CV. T r e a tm e n t o f h e rp e s v ir u s in fe c tio n s in H I V in fe c te d
in d iv id u a ls . A n n P h a r m 1 9 9 2 ;2 6 :9 5 5 -6 1 .
16. C o l berg G S . O r k in B A . S m it h L E . M ic r o b io lo g y o f h u m a n im ­
m u n o d e f ic ie n c y v ir u s a n o r e c ta l d is e a s e . D is C o l R oc 1 9 9 4 :3 7 :
4 3 9 -4 3 .
1 7 . D ie lt r ic h N A , C a c io p p o JC. K a p la n G . S te v e n M , C o h e n . A
g r o w in g s p e c tr u m o f s u rg ic a l d is e a s e in p a tie n ts w i t h h u m a n
im m u n o d e f ic ie n c y v ir u s /A ID S . A r c h S u rg 1 9 9 1 : 1 2 6 : 8 6 0 - 6 6 .
1 8 . W o jc ia k B, C ro s s a n JF T h e e ffe c ts o f T c e lls a n d t h e ir p r o d u c ts
o n in v it r o h e a lin g o f p e r ite n o n c e ll m ic r o w o u n d s . Im m u n o lo ­
gy 1 9 9 4 ;8 3 :9 3 -8 .
248 III ■ E n fo q u e d ia g n ó s tic o -te ra p é u tic o o r ie n ta d o a p ro b le m a s
1 9 . W i l t z O H . T o rre g ro s a M . W i l t z O . A u to g e n o u s v a c c in e : Ih e best
t h e r a p y fo r p e r ia n a l c o n d y lo m a a c u m in a ta . D is C o l R ec 1 9 9 5 ;3 8 :
8 3 8 -4 1 .
2 0 . M a v l ig i t G M . T a lp a z M , H s ia F T . C h r o n ic im m u n e s tim u la t io n
b y s p e rm a llo a n tig e n s . J A M A 1 9 8 4 :2 6 2 :5 1 6 .
2 1 . S id n e y R , N a d a l, M a n z io n e C R , G a lv á o V M , S a lim V R , S p e ra n -
z i n i M B . P e ria n a l dise a s es in H IV - p o s itiv e p a tie n ts c o m p a re d
w i t h a s e ro n e g a tiv e p o p u la tio n . D is C o l R ec 1 9 9 9 :4 2 :6 4 9 - 5 4 .
2 2 . S id n e y R N , M a n z io n e C R , G a lv a o V M , M a c h a d o V R , S p e r a n z in i
M B . H e a lin g a ft e r a n a l fis tu lo to m y : c o m p a r a t iv e s tu d y b e tw e e n
H 1 V + a n d H IV - p a tie n ts . D is C o l R ec 1 9 9 8 :4 1 : 1 7 7 -7 9 .
2 3 . W ilc o x C M , S c h w a r tz D A . Id io p a t h ic a n o re c ta l u lc e r a t io n in
p a tie n ts w i t h h u m a n im m u n o d e f ic ie n c y v ir u s in fe c tio n . A m J
G a s tro e n te ro l 1 9 9 4 :8 9 : 5 9 9 -6 0 3 .
2 4 . V ia m o n t e M , D a ile y T H , G o tte s m a n L . U lc e r a t iv e d is e a s e o f th e
a n o r e c fu m in th e H I V + p a tie n t. D is C o l R ec 1 9 9 3 ; 3 6 :8 0 1 - 5 .
2 5 . C o n s te n E C J, S lo rs J F M , D a n n e r S A , S a rs P R A , O b e r to p H .
L a n s c h o t JJBV. S e v e r e c o m p lic a t io n s o f p e r ia n a l s e p s is in
p a tie n ts w it h h u m a n im m u n o d e f ic ie n c y v ir u s . B r J S u r g 1 9 9 6 ;
8 3 :7 7 8 - 8 0 .
2 6 . H e w i t t W R , S o k o l TP, F le s h n e r R. S h o u ld H I V s ta tu s a lle r
in d ic a tio n s fo r h e m o r rh o id e c to m y . D is C o l R ec 1 9 9 6 ;3 9 :6 1 5 -1 8 .
2 7 . M o r a n d i E , M e r l i n i D . S a lv a g g io A . F o s c h i D , T r a b u c c h i E.
P ro s p e c tiv e s tu d y o f h e a lin g t im e a f t e r h e m o r r h o id e c to m y : in ­
f lu e n c e o f H I V in f e c t io n a c q u ir e d im m u n o d e f ic ie n c y s y n d r o ­
m e , a n d a n a l w o u n d in f e c t io n . D is C o l R ec 1 9 9 9 ; 4 2 :1 1 4 0 - 4 4 .
28. R a m a n u ja m P S . V e n k a te s h K S , B a r n e tt T C , F ie tz M J. S t u d y o f
h u m a n p a p illo m a v ir u s in fe c tio n in p a tie n ts w i t h a n a l s q u a m o u s
c a r c in o m a . D is C o l R ec 1 9 9 6 :3 9 :3 7 -3 9 .
2 9 . L o re n z H P , W ils o n W , L e ig h B, C r o m b le h o lm e T , S c h e c te r W .
S q u a m o u s c e ll c a r c in o m a o f th e a n u s a n d H I V in fe c tio n . D is
C o l R ec 1 9 9 1 ;3 4 :3 3 6 -3 8 .
30. C a r te r P S , R u it e r A , W h a t r u p C , K a t z D R , E w in g P. M in d e l A ,
N o r t h o v e r J M A . H u m a n Im m u n o d e f ic ie n c y v ir u s in f e c t io n a n d
g e n ita l w a r ts as r is k fa c to rs fo r a n a l in t r a e p it h e lia l n e o p la s ia in
h o m o s e x u a l m e n . B r [ S u r g 1 9 9 5 :8 2 :4 7 3 -7 4 .
31. G a id a n o G . Pasto re C , G lo g h in i A , C u s in i M , N o m d e d é u J, V o lp e
G , C a p e llo D , V a c c h e r F., B o rd e s R , T i r e l l i U . e t a l. D is t r ib u t io n
so h u m a n h e rp e s v ir u s - 8 s e q u e n c e s t h r o u g h o u t th e s p e c tru m
o f A ID S - r e la t e d n e o p la s ia . A ID S 1 9 9 6 ; 1 0 : 9 4 1 - 4 .
32 P u y - M o n t b r u m T , D e n is J, G a n a n s ia R. A n o r e c t a l le s io n s in
h u m a n im m u n o d e f ic ie n c y v ir u s -in fe c te d p a tie n ts . In t J C o lo r e d
D is 1 9 9 2 ;7 :2 6 -3 0 .
 35 Enfermedades de colon,
recto y ano en pediatría
José A rm ando M adrazo d e la Garza ■ M ario Franco Gutiérrez
* Juan B. Xeaue Alam iila ■ Jorge Higuera
IN T R O D U C C IO N
Las enferm edades de la región de colon, recto y ano en la
edad ped iátrica plantean con d icio n es distintas de las del
adulto, no sólo en su presentación c lín ic a , sin o en su propia
patología, y en su etiología. Las enferm edades congénitas se
m anifiestan a edades tem pranas y, por lo com ún, se resuel­
ven antes que el niño asista a la escu ela. Las adquiridas
después del nacim iento son de naturaleza diversa y, en oca­
siones, no llegan a ser enferm edades del pacien te adulto,
com o es el caso de la co litis alérgica. En el presente capítulo
se revisará la patología pediátrica m ás frecuente desde el
punto de vista m édico y quirúrgico, poniendo de relieve los
aspectos diagnósticos y terapéuticos.
A las cuatro sem anas de gestación el intestino es un sim ­
ple tubo. Al nacim iento tiene una longitud de 2.5 m. Las ca ­
pas m usculares longitudinales y circulares se hacen eviden­
tes a las 10 sem anas de gestación, y los neuroblastos que
dan lugar al sistem a nervioso intestinal están presentes des­
de la sexta sem ana. El plexo de Auerbach a las nueve sem a­
nas y el de M eissner en la sem ana 1 3 . '3 La m otilidad intes­
tinal aparece desde la sem ana 12 de gestación. S in embargo,
las ondas peristálticas son propulsoras hasta la sem ana 30
de vida intrauterina y la fase 3 del com plejo motor m igrato­
rio com ienza dos o tres sem anas después. La duración de
esta fase incrementa con la edad; 25 a 4 5 min en la etapa de re­
cién nacido hasta 100 a 1 5 0 m in en el adulto.4'6
A edades tem pranas el p a cien te ped iátrico m anifiesta
su sin tom atología de m anera m uy poco e sp ecífica . El niño
com ienza a referir con p recisión el dolor después de los
seis años, y en ocasiones, a edades m ayores. En el lenguaje
que utiliza un niño para referir sus síntom as influyen facto­
res cu lturales, am bientales y, principalm ente, por la fam i­
lia. El nivel de escolaridad de los padres se refleja en la
capacidad de expresión de un niño en los prim eros años de
edad antes de asistir a la escu ela. El clín ico requiere expe­
rien cia en el trato con los n iños para establecer diagnósticos
prelim inares, ante todo cuando son de origen funcional.
La patología de colon , recto y ano en los niños es muy
am plia. Incluye problem as propios del desarrollo em briona­
rio, problem as congénitos y trastornos adquiridos en la eta­
pa posnatal, que pueden sim ular los del adulto, pero que
difieren en la presentación clín ica , en su enfoque diagnósti­
co y en el tratam iento.
La pediatría se ha dividido conv encionalm ente en etapas
de desarrollo. La prim era es la etapa de recién nacido o
neonatal, que in clu y e los prim eros 2 8 días de vida. Durante
esta etapa pueden m anifestarse m alform aciones anorrecta­
les o hemorragias por m alform aciones vasculares o por defi­
cien cia de vitam ina K. En el prem aturo la en terocolitis ne-
crosan te sigue teniendo una prevalencia im portante, aun en
países desarrollados. La etapa de lactancia es aquella que
com prende del prim er m es de vida hasta los dos años de
edad. Durante esta etapa es frecu ente ver enferm edades in­
fecciosas y parasitarias que afectan al colon , invaginación
intestinal y co litis alérgica por proteínas de la dieta. La eta­
pa de preescolar com prende de los dos a los seis años de
edad. Durante este tiem po la patología in feccio sa y parasita­
ria sigue siend o frecuente, el estreñ im ien to y la diarrea fun­
cional lo son más. aparecen pólipos inflam atorios o ju veni­
les, y a esta edad puede diagnosticarse ya enferm edad infla­
m atoria intestinal, aunque es poco com ún en nuestro me­
dio. Por últim o, las etapas de escolar y adolescente inclu yen
una patología que sem eja más la de los adultos. Predominan
los problem as funcionales de diarrea y estreñim iento, per­
siste el sangrado por pólipos y enferm edad inflam atoria in ­
testinal, y ya se puede integrar el síndrom e de intestino irri­
table.
El proceso diagnóstico es dirigido por el clín ico , quien se
basa en los síndrom es presentes y en la etapa de desarrollo
del niño. La obstru cción distal del intestino en la etapa de
recién nacido obedece a m alform aciones congénitas o a íleo
m econial. En estas situ aciones los estud ios radiológicos de
contraste son la prim era lín ea de diagnóstico. La ultrasono­
grafía descarta la presencia de una masa extrín seca que pu­
diera estar com prim iendo al colon.
En el lactan te, un cuadro oclusivo puede estar relacion a­
do con invaginación intestinal, ante todo cuando hay dolor
y llanto intenso. S e llega a d iagnosticar im pacción fecal a
esta edad. Los abscesos anorrectales se originan por infla­
m ación de las criptas y pueden dar lugar a fístulas. La apen­
d icitis com plicada tam bién ocasiona problem as oclusivos
en preescolares y escolares.
En pediatría, el estreñim iento casi siem pre es m ultifacto-
rial. Las dietas insuficientes en líquidos y en fibra, expe­
riencias negativas com o dolor rectal y sangrado, los baños
inapropiados en las escuelas, y el breve tiem po que el niño
dedica al retrete son algunos de los factores im plicados en
el estreñ im iento a estas edades. La historia clín ica y las in­
vestigaciones radiológicas son la m anera más eficaz de in i­
ciar el estudio en estos casos. Los estudios radiológicos con
m edio de contraste perm iten sosp echar o in clu so diagnosti­
car problem as orgánicos, com o la enferm edad de H irsch­
sprung, la presencia de estenosis congénita del in testino, la
atresia del colon y otras. Los estud ios m anom élricos y los
sistem as de retroalim entación a u x ilian en el diagnóstico de
anism o, estreñim iento refractario al tratam iento con v en cio­
nal, y de problem as propios de la m otilidad de recto y co ­
lon. La obtención de m uestras de biopsia transm urales del
recto con tinciones esp eciales para plexos nerviosos y célu ­
249
250 III ■ E n fo q u e d ia g n ó s tic o -te r a p é u tic o o r ie n ta d o a p ro b le m a s
las ganglionares, es otro recurso en el diagnóstico de las
causas orgánicas de estreñim iento.
El abuso sexual es una cau sa poco sospechada de estre­
ñim iento en la edad pediátrica. Los fam iliares cercanos son
los violadores m ás frecu entes, de modo que el paciente se
resiste a hablar, por m ayor tem or a represalias. Una con d u c­
ta atípica del pacien te vinculada a cam bios en el hábito in­
testinal sugiere la posibilidad d iagnóstica. La identificación
de lesiones rectales y la investigación por personal de salud
mental son los m étodos diagnósticos de m ayor utilidad.
La rectorragia y la hem atoquecia son causadas por m últi­
ples enferm edades propias de la edad pediátrica. El recién
nacido puede sangrar por en terocolitis necrosante, lo cual
se debe a prem adurez, aunada a acceso s de hipoxia. Las
m alform aciones vasculares y las fisuras anales son entida­
des que ocasionan sangrado a edades tem pranas.
Los lactantes sufren alergias alim entarias en 5% de los
casos. La colitis alérgica es causa frecuente de sangrado a
esta edad y e l diagnóstico se efectú a con biopsia de colon
a través de colonoscopia.
La colonoscopia es el recurso diagnóstico preferente para
identificar el sitio y la causa de sangrado de colon y recto.
Además este m étodo es terapéutico en situ acion es com o
pólipos p ed icu lad os, ú lceras sangrantes y hem angiom as
pequeños.
En situaciones de sangrado del tubo digestivo bajo de
d ifícil diagnóstico, los estudios de m edicina nuclear perm i­
ten descartar enferm edades d iferen ciales, com o d uplicación
intestinal y divertículo de M eckel, cuando presentan m u co­
sa gástrica ectópica.
A continu ación se analizan las enferm edades m édicas y
quirúrgicas inás frecu entes del colon, recto y ano en ped ia­
tría.
ESTREÑIMIENTO
El estreñim iento puede definirse com o la retención anormal
de materia fecal. Se m anifiesta clín icam en te por aum ento
en la consistencia de las h eces y d ism inución en la frecu en­
cia de las evacuaciones. De acuerdo con su evolución c lín i­
ca, el estreñim iento puede ser de curso agudo o crónico.
Si el estreñim iento es breve, la pared rectal m antiene un
tono normal y la d efecación puede reanudarse sin problem a
después del tratam iento habitual; sin embargo, si el proble­
m a persiste, produce una serie de acontecim ientos fisiopa­
tológicos que cu lm in an en un círcu lo vicioso, que evolucio­
na a la cronicid ad.7
Esta entidad representa entre 15 y 3 0 % de las consultas
al gastroenterólogo pediatra, y afecta de 1.5 a 2 .8 % de los
niños en población abierta. La proporción entre varones y
m ujeres varía entre 2.5:1 y 6 :1 . Por lo general, durante los
prim eros dos años de vida, la fam ilia suele sobreestim ar el
problem a y, por lo contrario, en el niño m ayor la atención
suele llegar más tarde con las com plicaciones de un estreñ i­
m iento crónico. En la m ayor parte de los casos el tratam ien­
to apropiado suele producir resolución com pleta del estre­
ñim iento .8
En recién nacidos y lactantes alim entados al seno m ater­
no las evacuaciones son fluidas aunque no ocurran a diario.
En el paciente pediátrico el estreñim iento suele m anifestar­
se por una m ayor con sisten cia de las evacu acion es; d ifícil­
m ente puede aplicarse este térm ino cuando las heces son de
consistencia norm al." La frecuencia de las evacuaciones tam ­
bién varía según la edad, desde cuatro al día en prom edio
en la primera sem ana de vida, hasta una cada 72 h en el
niño mayor. La d ism inución fisiológica de la frecu encia de
la d efecación con la edad se correlaciona con un mayor tiem ­
po de tránsito intestinal. Este es cercan o a 8 h en las prim e­
ras sem anas de vida y llega a 26 h entre los tres y los 13
años de edad.1"
La alim entación es un factor im portante que afecta la
frecu en cia de evacuacion es. La dieta rica en fibra produce
d eposiciones m ás frecuentes y blandas, adem ás de dism i­
nuir el tiem po de tránsito intestinal. O tros factores que in ­
fluyen en el estreñim iento son el uso de m edicam entos (an­
tiácidos, diuréticos, n arcóticos, antidepresivos, anticolinér­
gicos, anticonvulsivos y laxantes de uso crónico), y algunas
enferm edades orgánicas (alteraciones anatóm icas, de iner­
vación, trastornos end ocrinos, m etabólicos y de la m uscu­
latura visceral).
La reten ció n de la m ateria fecal produce d istensión rec­
tal con la consecuente pérdida d el im pulso de d efecar y
acu m ulación progresiva de las h eces. Las con secu en cias son
el estreñ im iento, la encopresis y la in con tin en cia fe c a l."
La encopresis es la expu lsión involuntaria de las heces
en presencia de estreñim iento fu ncional (no orgánico) des­
pués de los cuatro años de edad; lo presentan dos de cada
10 niños que sufren estreñ im iento cró n ico . Esta salida de
m ateria fecal ocurre por rebosam iento en un intestino dis­
tendido y sin reflejos.
La m ayoría de los p acien tes con estreñ im iento funcional
tiene un crecim ien to y d esarrollo norm al. El diagnóstico
requiere un interrogatorio com pleto y una exploración físi­
ca exhaustiva. Algunos estudios que ayudan al diagnóstico
son el exam en general de orina com pleto con urocultivo
debido a la asociación del estreñ im ien to co n enferm edades
urinarias. La radiografía sim ple de abdom en m uestra la ca n ­
tidad de m ateria fecal acu m ulad a.12 La ad m inistración de
m arcadores radiopacos por vía oral perm ite identificar los
patrones de la m otilidad alterada en el estreñ im iento. La
in ercia colónica ocurre cuando el trán sito está dem orado en
el colon derecho; la d isfunción del in testin o distal, cuando
la acu m ulación de los m arcadores ocu rre en el colon iz­
quierdo, y la obstru cción del tracto de salida cuando la zona
anorrectal presenta la mayor cantidad de los m arcadores.13
La m anom etría anorrectal está indicad a para la evalua­
ción de niños con estreñim iento refractario al tratam iento
con v en cio n al. En estos niños se requiere descartar altera­
ciones orgánicas com o enferm edad de H irschsprung. El co ­
lon por enem a apoya el diagnóstico de m egacolon adquirido
y de enferm edad de H irschsprung al m ostrar la zona de tran­
sición entre el intestino aganglionar y el sano. La biopsia
transm ural de recto perm ite el estudio de los plexos nervio­
sos, de las célu las ganglionares y de las capas m usculares
que intervienen en la función m otora del in testin o .14
El tratam iento inicial resuelve el estreñ im ien to en más
de 9 0 % de los casos e inclu ye tres asp ectos: el educativo, el
d ietético y el m édico. O casionalm ente se utilizan medidas
esp eciales, com o desim pacción, retroalim entación y ciru ­
gía.
Los aju stes en la alim entación son de gran im portancia.
La con cien tizació n del pacien te y de su fam ilia en la adop­
ción de un modo de vida en que se siga de manera sistem á­
tica una dieta rica en fibra y líquidos. Deben evitarse en lo
posible las bebid as carbonatadas y los jugos artificiales, así
com o el exceso de azúcares refinad os.15 C iertos m ed icam en­
tos pueden ser coadyuvantes de las m edidas d ietéticas y la
instauración de un hábito apropiado de d efecación. Entre
estos m edicam entos figuran los lu b rican tes y agentes osm ó­
ticos. Estos son los m edicam entos de prim era línea y deben
perm anecer el tiem po necesario para lograr un efecto per­

m anente. A la larga podrán retirarse sin afectar la función
intestinal. Lubricantes com o el aceite m ineral están contra­
indicados en el prim er año de vida, por el riesgo de neum o­
nía lipoid ica. Los laxantes de contacto producen proctitis
q u ím ica y tolerancia. Los m edicam entos m ás utilizados en
el prim er año de vida son los extractos de m alta, la m iel de
m aíz y la lactulosa. Luego se recom ienda el aceite m ineral y
la m agnesia, por su eficacia y la b aja posibilidad de efectos
adversos.
El entrenam iento intestinal con siste en invitar al pacien­
te a se n ta rse en el re tre te s in p resio n es de tiem p o . El
posprandio inm ediato ofrece mayor probabilidad para lo­
grar la evacu ación. La retenció n crónica de m ateria fecal
origina un m ayor um bral del reflejo rectoan al. Al principio
el niño deberá evacuar aun sin experim entar el deseo, u tili­
zando la m usculatura voluntaria.
La presencia de lesiones anales, com o fisuras, es causa
de dolor al evacuar, y por ello de resistencia del paciente.
La ap licación de antiinflam atorios y analgésicos locales y
de lu b rican tes, perm ite el ablandam iento de las h eces, d is­
m inuye el dolor y contribuye a la cicatrización de la fisura.
Los pacientes que no responden a este esquem a terapéu­
tico en un plazo aproximado de dos m eses, o antes si apare­
cen otros problem as, deberán ser estudiados para descartar
cau sas orgánicas. Algunos niños presentan con tracció n pa­
radójica del esfín ter anal externo (anism o) en el m omento
de la evacu ación. En estos casos puede ser beneficioso un
tratam iento de m odificación conductual m ediante retroali­
m entación (biofeed back ) m anom étrica. Esta técn ica se rea li­
za con el m ism o equipo utilizado con fines diagnósticos y
tiene com o objetivo m ejorar la sensibilidad de percepción
re cta l.16
S IN D R O M E DE INTESTINO IRRITABLE
EN PEDIATRIA
El síndrom e de intestino irritable (S il) es una com binación
de síntom as gastrointestinales crónicos y recurrentes que se
presentan en ausencia de anorm alidades estructurales o b io ­
quím icas id en tificab les.17
Se considera que entre 10 y 2 0 % de los niños sufre SIL El
porcentaje se increm enta si tam bién lo padece alguno de los
padres. Es una de las cau sas más frecuentes de rem isión del
caso al gastroenterólogo pediatra, y es la principal causa de
faltas a la escuela en la edad escolar y ad o lescen cia.19
El nom bre de síndrom e de intestino irritable d el adulto
tiende a su stitu ir a otros térm inos m uy utilizados todavía,
com o “colon irritable", “co litis nerviosa", “colon esp ástico ”
y “có lico nervioso". En el pacien te pediátrico las m anifesta­
ciones intestinales funcionales varían de acuerdo con la edad.
S e han propuesto com o entidades equivalentes al SU del
adulto el có lico del lactante, la diarrea cró n ica in esp ecífica
y el dolor abdom inal cró n ico recurrente. Esta analogía no es
aceptada del todo, y otros autores los clasifican com o e n ti­
dades separadas. Los expertos en gastroenterología pediátri­
ca caracterizaron el S il con base en los criterios del adulto,
por lo cu al lim itaron esta entidad a los pacientes escolares y
ad olescentes capaces de informar la sintom atología con pre­
c is ió n .19
La fisiopatología del SU no está bien definida. S e tienen
pruebas de alteraciones de la regulación de la fu nción m o­
tora en el tubo digestivo. Otro factor relacionado es el es­
trés. Se ha dem ostrado que el dolor visceral guarda relación
con un exceso de con traccio n es in testin ales.20 El sistem a
nervioso central, ya sea por fu nciones horm onales o cam ­
3 5 ■ E n fe rm e d a d e s d e c o lo n , r e c to y a n o e n p e d ia tr ía 251
bios em ocionales y del estado de ánim o, puede desencade­
nar e l cuadro c lín ico del S IL 2' Los neuropéptidos sufren
cam bios paralelos a los cam bios em ocionales, y se piensa
que ejercen u n a in flu en cia preponderante en los cam bios
m otores del in testin o .22 Otro facto r que contribuye a los tras­
tornos fu ncionales es una alim entación con alto contenido
de refinados, com o lactosa, fructosa y sorbitol, o con bajo
contenido de fibra. Tam bién las alteraciones en la dinám ica
fam iliar, la m ala ad aptación esco lar y so cia l, los estados
depresivos, la alta com petitividad y e l ejercicio vigoroso.23
El diagnóstico del S il es clín ico y no requiere estudios
auxiliares en prim era instancia.
Los p acien tes con S il presen tan una gran variedad de
sín tom as, com o d olor ab d om in al, d isten sió n abdom inal,
flatu len cia, diarrea, estreñ im ien to o una co m bin ació n de
ellos. La e v a lu a ció n in icia l d ebe in clu ir evalu ación de la
dinám ica fam iliar, y estab lecim ien to de una buena rela­
ció n m éd ico -p acien te. El p acien te ped iátrico es su sce p ti­
ble de in flu en cia por parte del m éd ico. La confianza hacia
éste y el con o cim ien to de la n atu raleza fu n cio n al del pa­
d ecim ien to perm ite al p acien te lid iar m ejo r con las exacer­
b acio n es de la sin tom ato lo g ía. El exam en físico norm al
refuerza el d iagnóstico de S IL 24 Hoy en día este síndrom e
es aceptad o com o un trastorno fu ncional del in testin o d el­
gado y del colon, con crite rio s diagnósticos precisos que
han sido revisados recien tem en te, en p articu lar los C rite­
rios de Roma II, que se d etallan en segu id a.25
Criterios d iagnósticos d e Sil (Criterios de Rom a II)
1. Dolor o m olestias abdom in ales durante por lo menos
12 sem anas (no necesariam ente consecutivas) en el
últim o año, que presentan dos de las tres característi­
cas siguientes:
a) S e alivian con la defecación
b) Su in icio concu rre con cam bios en la frecu encia de
la defecación
c) Su in icio conlleva cam bios en la forma (aparien­
cia) de las heces.
2. No hay anorm alidades estructurales o m etabólicas que
expliquen los síntom as.
Los síntom as siguientes apoyan el diagnóstico de S il:
• Frecuencia anorm al de las evacu acion es (para fines de
investigación, anorm al se define com o más de tres al
día, o bien, m enos de tres por sem ana)
• H eces de forma anorm al (fragm entos aglomerados, al­
teración en la consistencia)
• Evacuación anorm al (pujo, urgencia, tenesm o)
• Evacuación de m oco
• D istensión abdom inal o sen sación de plenitud.
La necesidad de estudios de laboratorio y de gabinete se
establece después de la evalu ación in icia l. Los estudios más
útiles para apoyar el diagnóstico y para descartar alteracio­
nes orgánicas son la biom etría hem ática com pleta, la tasa
de eritrosedim entación, cop roparasitoscópicos, coproculti-
vos, placa sim ple o ultrasonografía de abdom en y pruebas
de estim ulación con lactosa.
Los signos de alarm a de enferm edad orgánica son dolor
nocturno, pérdida de peso, rectorragia, fiebre, artritis, pu­
bertad retardada y antecedentes fam iliares de enfermedad
inflam atoria intestin al.23
El tratam iento de estos pacientes se enfoca en la supre­
sión de los síntom as y dism inu ir las recu rren cias. El m éd i­
252 III ■ E n fo q u e d ia g n ó s tic o -te r a p é u tic o o r ie n ta d o a p ro b le m a s
co debe estar disponible para consulta en cualquier momento
y, com o punto fundam ental, tran sm itir al paciente y a su
fam ilia el con cep to de trastorno fu ncional com o exp lica­
ció n a su problem a. La angustia que genera en la fam ilia el
tener un hijo con síntom as recurren tes que no derivan de
u n trastorno orgánico, en m uchas ocasiones ha llevado al
abandono del tratam iento o a cam bios constan tes entre m é­
d icos esp ecialistas. S e deben encontrar y restringir los fac­
tores desencadenantes, realizar cam bios en el com portam ien­
to y en los hábitos, esp ecíficam ente m ayor actividad física,
dieta b aja en sorbitol, fructosa y lactosa, con un buen aporte
de fibra natural. La ración recom endada de ingesta de fibra
(en gramos) para niños se calcu la según la sen cilla fórmula:
edad + 5 .26
Los m edicam entos que han mostrado m ayor utilidad son
los antidepresivos, com o im ipram ina y am itriptilina, en dosis
bajas. Por su efecto sedante se recom ienda la am itriptilina
en casos de dolor nocturno y diarrea. En casos de estreñ i­
m iento se recom ienda la im ipram ina por su m enor efecto
en el estreñim iento que el de am itrip tilin a.27
Es recom endable la intervención del esp ecialista en sa­
lud m ental en los casos en que el pacien te o la fam ilia lo
so licite n expresam ente, o bien, en situ aciones en que exista
un trastorno evidente en la d inám ica de la fam ilia.
El pronóstico debe consid erar que 25 a 30% de los pa­
cien tes pediátricos con SIL lo padecen tam bién en la edad
adulta.
S A N G R A D O DEL TUBO D IG E STIVO B A JO
E l sangrado del tubo digestivo bajo (STD B) es aquella h e­
morragia que ocurre en el intestino d istal respecto al ángulo
de Treitz. Se m anifiesta por elim in ació n rectal de sangre de
un aspecto fresco, sem idigerido, o com o seudom elena, y
puede estar m ezclada con heces. El asp ecto de la hem orra­
gia es im portante porque puede tener im p licacion es sem io-
lógicas o etiológicas.28
Una estrategia útil para la investigación del sangrado del
tubo digestivo bajo en niños requiere un con o cim ien to de
las cau sas probables. Incluso una pequeña cantidad de san­
grado del colon d istal o del recto puede cau sar grave pre­
ocupación en el niño y sus padres.
En la hemorragia oculta hay pérdida de sangre sin que el
paciente o sus fam iliares se den cu enta y puede presentarse
com o anem ia cró n ica sin exp licación . La hemorragia m asi­
va puede ser particularm ente peligrosa en el lactante o pre-
escolar con reservas hem odinám icas lim itadas, ya que a fec­
ta el estado hem odinám ico del pacien te en un tiem po b re­
ve. Esta ocurre cuando se pierde 2 0 % del volum en circu ­
latorio y se m anifiesta por taquicardia, diaforesis, hipoten­
sión y datos de choque hipovolém ico.29
Las cau sas más im portantes de sangrado del tubo digesti­
vo bajo en pediatría pueden dividirse en tres grandes gru­
pos: de la etapa neonatal, de la lactan cia y la edad preesco-
lar, y de los escolares y adolescentes.
Son cau sas de la etapa neonatal la d eficien cia de vitam i­
na K, la enterocolitis necrosante, la p roctocolitis alérgica v
las anom alías congénitas. Las cau sas de la lactancia y la
ed a d p reescolar son la enterocolitis alérgica, el divertículo
de M eckel, la d uplicación intestinal, la invaginación, la in­
fecció n gastrointestinal, los pólipos ju v en iles y las fisuras
anales. Las cau sas del grupo de escolares y adolescentes son
la gastroenteropatía eosinofílica, la enferm edad inflam ato­
ria in te stin al, la in fe cció n g astro intestin al, los pólipos y
hemorroides.™
Es im perativo confirm ar los inform es de sangrado gastro­
intestinal antes de que se in icien investigaciones com plejas.
Algunos constitu yentes dietéticos y m ed icinas pueden a lte­
rar la ap arien cia de las h eces, generando una preocupación
innecesaria. En ocasiones, el síndrom e de M u nchau sen por
su stitu ción (by proxy o ficticio) se m anifiesta por sangrado
gastroin testinal.31
La investigación debe individualizarse. La historia y el
exam en pueden sugerir un diagnóstico esp ecífico. Por ú lti­
mo, com o se ha señalado, la edad es un elem ento clave para
el diagnóstico diferencial. La presen cia do m elena o de eva­
cu acion es de color m arrón indica una hemorragia m odera­
da o grave, por lo general, proxim al a la curvatura hepática
del colon. Un sangrado m uy grave en cu alquier sitio puede
ocasionar m anifestaciones sistém icas de anem ia aguda y ch o­
que. La colocación de una sonda nasogástrica perm ite des­
cartar el origen esofágico o gástrico del sangrado. C antida­
des pequeñas de sangre roja m ezclada con las evacu acion es
por lo general indican sangrado colónico. Estrías de sangre
en la su p erficie de las heces sugieren un origen anorrectal.
En casos de inflam ación colón ica suele señalarse el an tece­
dente de diarrea con m oco. La d efecación dolorosa con eva­
cu acion es duras ocurre con estreñim iento, hem orroides o
una fisura anal. El dolor có lico que precede a evacuaciones
diarreicas sugiere co litis in feccio sa, púrpura de H enoch-
S ch o n lein , o enferm edad inflam atoria intestinal. El sangra­
do rectal indoloro e interm itente es indicativo de pólipos,
m ientras que la hem atoquecia sin dolor se presenta con d i­
vertícu lo de M eckel o m alform ación vascular.31 El exam en
físico puede m ostrar signos extraintestinales im portantes,
com o anom alías vasculares en la piel. La enferm edad de
Crohn puede m anifestarse por m asas palpables en el in testi­
no. La in sp ección de la región perianal descarta la presen­
cia de hem orroides o lesion es sugestivas de enferm edad de
Crohn. El exam en digital rectal detecta la presencia de un
pólip o.32
La evalu ación in icial del ST D B debe in clu ir el estado
hem od inám ico del pacien te, sus co n stan tes v itales y las
necesidades de restitu ción de soluciones cristaloid es, co lo i­
des, derivados sanguíneos y factores de la coagulación. S u b ­
secu en tem en te la investigación se enfoca a d iagnosticar la
cau sa y a in icia r una terapéutica esp ecífica. Esta últim a se
dirige a controlar el sangrado o a reducir el riesgo de recu ­
rrencia. En pacientes con trom bocitopenia, se adm inistran
plaquetas para m antener un nivel sérico arriba de 50 000
células/dl. Los defectos de la coagulación pueden requerir
corrección . En la enferm edad hepática avanzada, la defi­
cien cia de vitam ina K puede ser un contribuyen te im por­
tante de la coagulopatía concu rrente. La ad m inistración in­
tram uscular de vitam ina K (1 mg/año de edad hasta 10 mg)
puede ser adm inistrada em píricam ente. S in embargo, en la
m ayor parte de los casos la corrección de la coagulopatía
requiere la ad m inistración de factores de la coagulación con
plasma congelado fresco a 10 ml/kg/dosis.32
La endoscopia flexible contribuye a la in sp ección directa
de la m ucosa y la obtención de m uestras de biopsia. Ade­
más, la endoscopia puede ser terapéutica, ya que a través de
una endoscopia se realizan procedim ientos com o la poli­
pectom ía, la colocación de pinzas hem ostáticas (hem oclips),
la in y ección de vasoconstrictores, la electrocoagulación, la
ap licación de sonda térm ica, la inyección de agentes e sc le ­
rosantes, la ligadura con bandas de caucho, y el tratam iento
con láser. En cerca de 5% de los pacientes con ST D B , el
sitio de la pérdida de sangre es el in testino delgado. En es­
tos casos puede utilizarse la enteroscopia tran so p eratoria."
La angiografía, realizada por medio del cateterism o solecti-

vo de la arteria m esentérica, m uestra sangrado activo de un
vaso sanguíneo. Además, puede revelar que la cau sa es una
anorm alidad vascular. La d etección del sitio de hemorragia
requiere que ésla tenga un volum en de por lo m enos 0 .5 mi/
min. Los estudios de m ed icina nu clear con radionúclidos
que utilizan erilrocitos m arcados con tecn ecio -99 ('"'Te) re­
quieren un ritm o de pérdida de sangre cercano a 0 .1 mi/
min. La presencia de m ucosa gástrica ectópica en el tejido
de un divertículo de M eckel o en una d uplicación puede
dem ostrarse por estudio de m ed icina nuclear^con pertecna-
tato de T e . ”
El tratam iento etiológico es m édico o quirúrgico. Las ca u ­
sas de sangrado intestin al bajo que responden a tratam ien­
to m édico son las in fecciosas. La enferm edad inflam atoria
intestinal requiere m edicam entos sim ilares a los del ad ul­
to. com o azulfid ina, ácido 5 -am in o salicílico , prednisona,
nutrición parenteral e inm unosupresores. La co litis alérgi­
ca responde a la dieta de supresión, por lo general, lib re de
productos lácteos y otros alergenos com unes. Hay pruebas
de que e l interferón alfa puede reducir el tam año de los
hem angiom as. La terapéutica horm onal con estrógenos, con
o sin progesterona, dism inuye la hem orragia que caracteri­
za a varias anorm alidades vasculares, incluyendo las m al­
form aciones arteriovenosas focales, la angiodisplasia, y la
telangiectasia hem orrágica hereditaria. El agente antifibri-
nolítico ácido tranexám ico ha sido eficaz en algunos pa­
cien tes con síndrom e de Klippel-Trenaunay-W eber aunado
a sangrado de varices rectosigm oideas, y en un paciente
con angiodisplasia colón ica aunada a d eficien cia renal. Se
ha utilizado con buenos resultados el octreótid o, derivado
sin tético de la som atostatina, con el fin de d ism in u ir el
flujo sanguíneo a nivel in testin al y así am inorar el sangra­
do activo. Se aplica en bolo a razón de 1 a 2 /xg/kg/dosis y
luego en infusión co n tin u a de 1 a 2 /xg/kg/min, hasta tres
días d espu és del últim o evento de sangrado activ o .35 La
d u p licación de colon, el d iv ertícu lo de M eckel y las m al­
form aciones vasculares m ayores son necesariam ente de re­
solu ción quirúrgica.
ENFERMEDAD IN F LA M A TO R IA INTESTINAL
El térm ino enferm edad inflamatoria intestinal (E li) se u tili­
za típicam ente para referirse a la co litis ulcerativa idiopáti­
ca (CU) y a la enferm edad de Crohn (EC). S e trata de dos de
las enferm edades cró n icas m ás graves encontradas en la
práctica de la gastroenterología pediátrica. La causa sigue
siend o d esconocida en am bas enferm edades. Algunos in­
vestigadores las consideran trastornos autoinm unitarios con
una base m ultigenética y m u ltifactorial. S e estim a que hasta
5 00 0 0 0 estadounidenses están afectados por alguna de es­
tas dos enferm edades, y se diagnostican 25 0 0 0 casos nue­
vos cada año.36 Entre 25 y 3 0 % de todos los pacientes con
enferm edad de Crohn y 2 0 % de aquéllos con co litis ulcera­
tiva se presentan antes de los 2 0 años de edad y sólo 4%
ocurren antes de los cin co a ñ o s.37 Desde 1 9 3 0 se ha ido
increm entando la incid encia de E li. En 1 9 5 0 la prevalencia
de EC y CU se inform aba en valores sim ilares, pero estudios
en Estados Unidos han demostrado un increm ento en el diag­
n óstico de EC. de m anera que hoy en día constitu ye hasta
6 0 % de los nuevos casos.38 E stas enferm edades son tres ve­
ces más com unes en ciertos grupos étnicos, com o los judíos
de la etnia ashkenazi. La in cid en cia es la m ism a en ambos
géneros.39 No existe una exp licación clara de los m ecanis­
m os genéticos m endelianos que participan en la transm i­
sión de la E li, pero se ha encontrado el antecedente fam iliar
3 5 ■ E n fe rm e d a d e s d e c o lo n , r e c to y a n o e n p e d ia tr ía 253
en 15 a 2 0 % .40 O bservaciones recien tes sugieren que la EC
clá sica se relaciona con los antígenos HLA-DR4 y la CU con
la presencia de P-ANCA.36
El diagnóstico de E li inclu ye aspectos clín ico s, radiológi­
cos y endoscópicos. La sospecha clín ica es en ad olescentes
con dolor abdom inal de sem anas a m eses de evolución, dia­
rrea, hem atoquecia, anorexia, falta de crecim ien to , artritis,
fiebre, fatiga, anem ia o abscesos perianales. Hasta 15% de
los casos sin clasificació n se d enom inan co litis indeterm i­
nada. El exam en físico puede dem ostrar dedos h ipocráticos,
pubertad atrasada, lesiones de piel, úlceras b u cales, abdo­
m en doloroso, m asas abdom inales o enferm edad perianal
en enferm edad de Crohn (EC).41
La co litis ulcerativa y la enferm edad de Crohn guardan
sem ejanzas, a l grado que am bas se con fu n d en . Entre las
p rincip ales d iferen cias se puede m en cion ar la localizació n ;
la CU afecta exclusivam ente al in testin o grueso en su capa
m u cosa. Los segm entos afectados del co lo n son continu os
entre sí, sin esp acio s sanos in tefm ed ios. En cam b io , la EC
puede localizarse en cu alq u ier segm ento del tracto gastro­
in testin al, afecta a todas las capas inclu yen do a la serosa,
las lesion es pueden ser continu as o segm entarias, y se rela­
cio n a con lesiones bucales y p erian ales.12 E xisten m anifes­
tacion es extrain testin ales; entre las m ás cara cterísticas, la
CU se vin cu la con hipoderm ia gangrenosa, alop ecia areata,
dedos en p alillo s de tambor, sin ov itis enterop ática, esp on­
d ilitis anq u ilosante, colan g itis e sclero sa n te, n efro litiasis,
glom erulon efritis y trom bosis. La EC con cu rre con eritem a
nodoso, eritem a m ultiform e, osteoporosis, osteonecrosis, h e­
patitis autoinm unitaria, escle ritis, uveitis y a lv eo litis lin-
fo c ític a ."
Las pruebas de laboratorio apoyan el diagnóstico si hay
anem ia, hipoalbum inem ia o una tasa de eritrosedim enta-
ción acelerada; sin embargo, la E li puede estar presente aun
cuando los estudios de laboratorio resulten norm ales. Los
anticuerpos anticitoplasm a de n eutrófilos (ANCA) y los an­
ticuerpos contra Saccharom yces cerevisiae (ASCA) han co n ­
tribuido al escru tin io de estas enferm edades. Debe excluir­
se la presencia de agentes in fecciosos, particularm ente b ac­
terias entéricas (Salm onella, Yersinia, Campylobacter, Esche­
richia coli 0 157:117), adem ás de Clostridium difficile, Myco­
bacterium tuberculosis y Entam oeba histolytica ,43
La d iferen ciació n entre CU y EC puede ser d ifícil. Se
encuentran granulom as no caseificad os (acu m u laciones a c­
tivadas de macrófagos) en la EC pero no en la CU. Una serie
esofagogastroduodenal, con estudio de trán sito intestinal,
identificará el in testino delgado afectado en los casos de
enferm edad de Crohn. La endoscopia del tracto digestivo
superior puede ser diagnóstica de EC del estómago o el e só ­
fago. Por últim o, algunos casos de enferm edad de Crohn se
en cu entran circu nscritos a la boca o el an o.44 Entre los 10 y
los 2 0 años de edad la CU conlleva un riesgo aproxim ado de
1 0 % de desarrollar cán cer co ló n ico .'5
El potencial terapéutico de la E li ha logrado avances con ­
sid erables en los últim os 2 0 años. A n teriorm ente se co n o ­
cían sólo la sulfasalacina, los corticoesteroid es y el trata­
m iento quirúrgico. Durante estos dos últim os decenios se
han estudiado e incluido en el tratam iento nuevos fárm acos
inm un osupresores. am in osalicilatos, a n tib ió tico s y dietas
esp eciales para la EC.4f’-47
Los m edicam entos más utilizados son m etilprednisolona
o prednisona, en d osis de 1 a 2 mg/kg/día (hasta 4 0 a 60 mg/
día) durante cuatro a seis sem anas, después de lo cu al se
reduce lentam en te a días alternos en cuatro sem anas; la
su lfasalacina, 50 a 75 mg/kg/día divididos en dos a cuatro
tomas; el ácido 5-am ino salicílico, 30 a 5 0 mg/kg/día dividi­
254 III ■ E n fo q u e d ia g n ó s tic o -te ra p é u tic o o r ie n ta d o a p ro b le m a s
dos en dos o tres tom as; la azatioprina, 1.5 a 2 mg/kg/día en
dosis ún ica; la 6-m ercaptopurina, 1 a 1.5 mg/kg/día en dosis
ún ica; el m etotrexato, 25 mg por vía IM una vez por sem a­
na; el m etronidazol, 15 mg/kg/día divididos en tres a cuatro
tomas.'18"13 R ecientem ente, el inh ibid or del factor de necro­
sis tum oral (ram icade) ha dem ostrado utilidad en los casos
resistentes a otros m edicam entos.
C O LITIS A L E R G IC A
S e observa alergia a los alim entos en 6 a 8 % de niños m eno­
res de dos años de edad. En Estados U nidos, un individuo
de cada tres fam ilias es alérgico. Este porcen taje dism inuye
con la edad. Existen m uchos alim entos y su stan cias que
pueden ser antigénicos para el ser hum ano. En pacientes
pediátricos el antígeno más com ún es la proteína de la leche
de vaca. Está dem ostrado que tam bién pueden desarrollar
esta enferm edad los lactantes alim entados al sen o cuando
la madre consum e alim entos lácteos.50 Los alergenos más
frecu entes son la lech e de vaca, el ch ocolate, el trigo, la
soya, el huevo, las fresas, los m ariscos, el pescado, los cítri­
cos, las nueces y cacahu ates. Estos alim entos son causantes
de 90 % de las reaccio nes alérgicas. Además, los colorantes
y conservadores de los alim entos, cada vez m ás utilizados,
son tam bién causa de alergias en el interior del tubo diges­
tivo. Las golosinas y alim entos chatarra, tan favorecidos por
la población pediátrica, son alim entos no bien estudiados
que co n tie n e n gran can tid ad de su sta n c ia s irrita n te s v
alergénicas.51
Las alergias alim entarias tienen gran variabilidad c lín i­
ca. El segm ento afectado del tubo digestivo es variable, sin
que exista una exp licación . Las presentaciones clín ica s más
frecu entes son el síndrom e bucolabial, la esofagitis alérgica,
la gastritis eosin o fílica, la alergia gastrointestinal (p. ej., la
enferm edad celiaca) y la colitis alérgica.52
El diagnóstico requiere un interrogatorio com pleto, con
una exploración física m inu ciosa. La sospech a c lín ic a ju sti­
fica las pruebas de elim inación y de reto de alergenos en la
alim entación. La regla de oro es la prueba de estim u lación
m ediante un ensayo clín ico ciego y controlado; se recom ien­
da realizar esta prueba dentro de un hospital. En fecha re­
cien te se han propuesto pruebas de provocación progresi­
va, para evitar reaccio nes alérgicas graves. Otras pruebas
que au xilian al diagnóstico son las cu tán eas, el RAST. el
MAST, la cu an tificación de anticuerpos inm un itarios circu ­
lantes, la h istam ina plasm ática, la relación basófilo-hista-
m ina y los leu cocitos m igratorios. Tam bién es posible en ­
contrar abundantes eosinófilos en las h eces.53
La endoscopia y la biopsia son im portantes para el diag­
nóstico diferencial. En la rectosigm oidoscopia se encuentra
una m ucosa eritem atosa, con hiperplasia nodular linfoidea,
lesiones ulcerosas y un infiltrado eosin ofílico, con conser­
vación de la arquitectura de la m ucosa. La inm unohistoquí-
m ica revela infiltrado abundante de IgE en las célu las de la
lám ina propia. Esta enferm edad puede sim ular una colitis
in feccio sa en las im ágenes m icroscópicas.54
E n estos casos el tratam iento con siste en elim in ar los
an tígen os de la d ieta. S e h a propuesto la a p lica ció n de
alergénicos polivalentes (vacunas), ante todo cuando exis­
ten problem as respiratorios vinculados con m alos resulta­
dos. La terapéutica m édica, com o con crom oglicato de so­
dio, antihistam ínicos, esteroides, antiserotoninérgicos e in­
hibidores de leucotrienos, no h a dem ostrado beneficios de­
finitivos en la prevención ni en la cu ración de las alergias
alim entarias.55 El pronóstico es favorable en general: la en ­
fermedad es pasajera y se ha inform ado que hasta en 80%
de los casos desaparece después de los tres años de edad.
E n los pacientes que son alérgicos a m ariscos, nu eces, fre­
sas y cacahu ates, el problem a tiende a persistir hasta la edad
ad ulta.56
Las m edidas preventivas eficaces son la dieta hipoalergé-
n ica en el tercer trim estre del em barazo en las madres con
atopia, la lactancia prolongada, la ab lactación tardía, el evi­
tar los alim entos alergénicos por uno o dos años, y la u tili­
.. zación de fórm ulas hidrolizadas cuando se requiera com ­
plem entar la lactació n .57
M A L F O R M A C IO N E S ANORRECTALES
Definición
El térm ino ano im perforado ha sido sustitu id o por el de
m alform ación anorrectal (M AR). Esta in clu y e todas las s i­
tuaciones en que el orificio anal no se encuentra adecuada­
m ente formado y la salida del recto presenta una ubicación
anóm ala. Su ele ser sólo un orificio fistuloso y en casos más
raros no hay fístula.
Epidem iología
La in cid en cia es de 1 en 5 0 0 0 nacid o s vivos. Rara vez se
afecta m ás de un m iem bro de la fam ilia. Las m alform acio­
n es altas son m ás frecu entes en el género m asculino. Por el
contrario, la frecu en cia de m alform aciones b ajas es sim ilar
en am bos géneros. Cerca de 50% de los casos concurren con
otros síndrom es.
Em briología
La cloaca se forma hacia el día 21 de la gestación; el fenóm e­
no m ás im portante que explica estas m alform aciones es una
alteración en la separación de la cloaca por una cuña de me-
sénquim a (el tabique urorrectal) en una estructura anterior
(el seno urogenital) y una posterior (el seno anal) que ocurre
en las sem anas 6 a 8 de la gestación. Cualquier desviación en
la secuencia embriológica dará lugar a algún tipo de malfor­
m ación anorrectal. La separación incom pleta de la cloaca no
sólo deja una com unicación entre el recto y el seno urogeni­
tal, sino que tam bién origina problem as en la form ación de
la m usculatura perineal, indispensable para la continencia.
El orificio anal y el esfínter externo tienen un origen em brio­
nario distinto.585”
C lasificació n
La form a m ás p rá ctica de c la s ific a r las m alform aciones
anorrectales fue propuesta por S tep h en s y S m ith. Se basa
en la altura que tiene el fondo de saco rectal en relación con
los m úsculos elevadores del ano.60 Com prende tres varieda­
des; las altas, las interm edias y las bajas. Las m alform acio­
nes altas tienen una altura del fondo de saco en relación
con la piel del ano m ayor de 1 cm . En el varón son ejem plo
la atresia colónica, la m alform ación con fístu la a uretra pos­
terior y, rara vez, la m alform ación sin fístula dem ostrable.
En las niñas se presentan com o agenesia anorrectal, fístula
rectovaginal y agenesia anal sin fístula.
Las m alform aciones bajas son aquéllas en que la altura
d el fondo de saco rectal desde la piel es m enor de 1 cm . En
los niños se presenta com o fístula an ocu tánea y estenosis

anal, y e n las n iñ as com o fístula anocutánea, fístula anoves-
tibular y estenosis anal.
Las m alform aciones interm edias se presen tan en los n i­
ños com o fístula rectobulbar y agenesia anal sin fístula, y
en las niñas com o fístula rectovestibular, fístu la rectovagi­
nal y agenesia anal sin fístula.
La m alform ación más com ún en los niños es la que in­
cluye fístula rectouretral, y en las niñas, la que in clu y e fís­
tula vestibular, adem ás de la m alform ación sola, sin fístula.
-V
Diagnostico
El d iagnóstico de MAR puede sosp ech arse en un estudio
ultrasonográfico prenatal efectuad o después de la sem ana
2 7, por la p resen cia de un asa dilatada a nivel de la pelvis
del feto, aunada a otras m alform acion es, com o agenesia
del sacro , agenesia ren al, esp ina bífid a o h id rocefalia.0102
El d iagnóstico se efectú a en la m ayor parte de los casos al
m om ento del nacim ien to , al in sp eccio n a r el perineo y co ­
rroborar la perm eabilidad anal. Lo m ás im portante para el
m anejo del p acien te es id en tificar el tipo de m alform ación.
Es m uy im portante observar la existen cia de una m em bra­
na que cu bre el orificio an al, o bien , si existe una h ilera de
gotas de m econio en el perineo. Tam bién el desarrollo de la
m u sculatura glútea o la exp u lsión o casio n al de m econio
por la uretra. En las n iñ as es de sum a im p ortan cia la ex ­
p loración de los genitales. S e d ebe id en tificar una fístula
en el v estíbu lo, salid a de m econio en la vagina, o bien, la
p resen cia de un solo o rificio en el caso de cloaca persis­
tente.
Los estudios com plem entarios son un invertograma con
la técn ica de W angesten-Rice,1’1 la ultrasonografía a nivel
del perineo para identificar el fondo de saco, la tomografía y
la resonancia m agnética. S e deben realizar otros estudios
com plem entarios, encam inados a identificar alguna malfor­
m ación coexistente; por ejem plo, la radiografía de colum na
y abdom en para descartar anom alías del tubo digestivo y
anom alías vertebrales, o la ultrasonografía renal para des­
cartar m alform aciones renales.
Tratam iento
El tratam iento quirúrgico depende de la allura del fondo de
saco rectal. Se efectúa anoplastia en las m alform aciones ba­
jas en los niños; en las niñas con fístula rectovestibular es
factib le un acceso sagital posterior lim itado en la etapa neo­
natal, para corregir la m alform ación. En los varones con m al­
form aciones altas y com un icación a la vía urinaria, el trata­
m iento in icial co n siste en colostom ía a nivel del sigmoide,
esperando que el paciente tenga una edad aproxim ada de
cuatro a seis m eses para efectuar la corrección del padeci­
m iento. el cual consiste en un descenso por vía sagital pos­
terior.64-63 A ntes del cierre es necesario realizar un cologra-
m a distal para evaluar la altura del fondo del recto y evaluar
la presencia de fístula urinaria. El acceso quirúrgico perm i­
te d escend er el recto y cerrar la com un icación con la vía
urinaria, colocando el recto rodeado del com plejo m uscu­
lar, que propiciará una con tin en cia fecal adecuada. En las
niñas que presentan persistencia de la cloaca tam bién está
indicada la colostom ía com o prim er procedim iento al n aci­
m iento, y luego un intento de corregir el trastorno indepen­
dizando la vía urinaria, la genital y la digestiva. Todos los
pacien tes, in clu so aquéllos con m alform aciones bajas en
quienes sólo se efectu ó anoplastia, am eritan dilataciones
anales tendientes a evitar la estenosis anal com o fenóm eno
norm al de cicatrización.
3 5 ■ E n fe rm e d a d e s d e c o lo n , r e c to y a n o e n p e d ia tr ía 255
C o m p licacio n es
Idealm ente, el pacien te deberá tener la capacidad de d iscer­
nir cuándo la am polla rectal se encuentra llena, y d iscrim i­
nar si el m aterial incluye heces formadas, líquidas o gases.
Además, poder retener este m aterial hasta que su expu lsión
sea conveniente. Esto es lo que se denom ina con tin en cia
fecal y es posible obtenerla prácticam ente en la mayoría de
los pacientes con m alform aciones bajas. S e observa co n ti­
nencia adecuada en 8 0 % de los pacientes con m alform acio­
nes altas e interm edias y en aquéllos que no tien en altera­
cio n es neurológicas o vertebrales (principalm ente sacras).
Estos resultados se obtienen después de tres años de haber­
se efectuado la cirugía correctiva. El resto de los pacientes
son aquéllos con agenesia del sacro o anom alías vertebrales
graves, quienes carecen de los elem entos neurológicos n e­
cesarios para lograr con tin en cia satisfactoria. Por su co m ­
plejidad, la in con tin en cia fecal obliga a un tratam iento mul-
tidiscip linario. Los esp ecialistas inclu id os son el pediatra,
el psicólogo, el gastroenterólogo y el cirujano pediatra. O ca­
sionalm ente tam bién intervienen el neurocirujano y el orto­
pedista.
Es indispensable identificar la causa o causas de la in ­
con tin en cia. El exam en clín ico es básico, y tiene la fin ali­
dad de id entificar situ aciones que por sí mismas podrían
estar cond icionand o el problem a, com o la estenosis anal,
abundante tejid o fibroso rodeando al orificio anal, prolapso
rectal, lesiones dérm icas periorificiarias, y la ubicación anor­
mal del ano.66 El exam en digital corrobora la magnitud del
orificio anal, el tono del esfín ter y la con tracció n voluntaria
que pueda ejercer el paciente. Los estudios de gabinete, com o
las radiografías de colum na vertebral de su segm ento abdo­
m inal y pélvico, identifican las alteraciones señ aladas.67 Los
estudios de contraste cu an tifican la cantidad de líquido que
el pacien te es capaz de retener, y la m anom etría anorrectal
cu an tifica el tono esfinterian o en reposo, la magnitud de las
con traccio n es voluntarias y la respuesta a la d istensión re c­
tal.68 El tratam iento se orienta a crear un horario para eva­
cuar el intestino. S e sugiere que sea después del desayuno,
algunas veces estim ulando la d efecación con supositorios
de glicerina por periodos breves. S e recom ienda evitar los
alim entos que originan dism in u ción de la con sisten cia de
las heces. Si la in con tin en cia es refractaria, se indican en e ­
mas evacuantes con so lu ció n salina. Es excepcional la nece­
sidad de una colostom ía perm anente, situación que se pre­
sen ta en pacientes con lesiones neurológicas graves. Hoy en
día en pacientes con alteraciones graves, se puede ofrecer
una apendicostom ía con tinente con técn ica de M alone para
utilizar enem as anterógrados, los cuales son más fáciles de
aplicar y tienen una mayor eficacia para lim p iar el colon.69 70
La com plicación m ás frecu ente es la presencia de e stre­
ñim iento, que origina dolor a la expu lsión de h eces y su
retención genera d istensión intestinal y da lugar a la salida
continu a de heces en escasa cantidad. Afecta a pacientes
con función conservada del esfínter interno. El megasigmoide
es una com plicación tardía. El tratam iento de estos pacien ­
tes im plica con cien tizar a los padres del problem a a fin de
obtener tanto la com prensión com o su cooperación. En c a ­
sos graves se requiere el uso de enem as evacuantes y laxan ­
tes orales. S e debe recom endar dieta rica en fibra y líqu i­
dos, evitando los alim entos astringentes. El acondicionam ien­
to para la d efecación se logra anim ando al pacien te a sen tar­
se en el retrete por 15 a 2 0 m in después de las com idas.
Los pacientes con trastornos conductuales requieren la
p articipación del psicólogo. M ediante biorretroalim entación
se puede m ejorar a pacientes con hipertonía del piso pélvi­
256 III ■ E n fo q u e d ia g n ó s tic o -te r a p é u tic o o r ie n ta d o a p ro b le m a s
co y del esfín ter externo, que son m úsculos estriados volun­
tarios.
M E G A C O L O N C O N G E N IT O O ENFERMEDAD
DE H IR S C H S P R U N G
Definición
El m egacolon congénito (MC) o enferm edad de Hirschsprung
(EH) es la causa más frecuente de obstrucción intestinal baja
de tipo funcional que se presenta desde el nacim'iento. Tam­
bién es la causa m ás com ún de estreñim iento de origen or­
gánico en pediatría. S e caracteriza por un grado variable de
estreñim iento y está producida por la au sencia de células
ganglionares del sistem a parasim pático en la pared del in­
testino d istal, afectando tanto el plexo de Auerbach com o el
plexo de M eissner. Tiene una incid en cia de un caso por cada
5 0 0 0 nacidos vivos, el sexo m ascu lino es afectado cuatro
veces más que el fem enino, existe antecedente fam iliar de
la enferm edad en 4 a 7% de los casos, y se presenta en 5 a
10% de los pacientes con síndrom e de Down. La asociación
con sordera y problem as de pigm entación constituye el sín ­
drom e de Wardernburg.
Los plexos ganglionares derivan de neuroblastos, los cu a­
les m igran de la porción vagal de la cresta neural anterior,
invaden el tubo digestivo en d irección cráneo caudal a par­
tir de la sem ana 5 de gestación, y conclu yen su migración
en la sem ana 12, llegando hasta 1.5 cm por arriba de la línea
pectínea. El segm ento afectado del intestino estará en rela­
ción con el m om ento en que suspende d icha m igración; si
la m igración termina más tem prano, la longitud del segmento
afectado será mayor. Aunque las célu las ganglionares no
desciendan, las fibras parasim páticas preganglionares com ­
pletan su descenso, volviéndose hipertróficas en el segm en­
to aganglionar. Se ha especulado que la suspensión de la
m igración de las célu las ganglionares es una irrigación in­
testin al d ism in u id a. Los estu d io s efectu ad o s en ratones
im itantes sugieren que anorm alidades en la com posición del
líquido extracelu lar podrían im pedir el paso de las células
señaladas.71
La longitud del intestino afectado es variable. En todos
los casos de EH el esfín ter anal interno es aganglionar. En
75 % de los pacientes el problem a se extiende hasta el recto­
sigm oide, en 12% incluye el colon transverso hasta el án­
gulo hepático, y en m enos de 1 0 % está afectada la totalidad
del colon. En ocasiones, están afectados tram os pequeños
de la longitud del íleon y rara vez se observa agangliosis
universal, de todo o casi todo el tubo digestivo. S e ha seña­
lado tam bién, com o entidad poco frecu ente, el segm ento
corto y ultracorto, en los cu ales, adem ás del esfínter inter­
no, se'en cu en tra afectada una pequeña porción del recto.
Fisiopatología
Aún no se conoce con exactitud la fisiopatología que deter­
mina el cuadro obstructivo presente en la EH. S e sabe que
la inervación norm al del in testino com prende tres tipos de
nervios: parasim páticos (colínérgicos), sim páticos (adrenér-
gicos) y no adrenérgicos no colin érgicos (purinérgicos).
Los nervios colinérgicos tien en una función excitatoria.
Los adrenérgicos son inhibitorios y una fracción im portante
de su fu n ció n está m ediada por las célu las ganglionares.
Los nervios purinérgicos tienen tam bién a cció n inhibitoria.
Com o se había señalado, en la zona aganglionar hay gran­
des troncos nerviosos entre la m usculatura longitudinal y
circular, en particular en la zona distal del segm ento agan­
glionar. Estos troncos nerviosos tien en a c ció n colinérgica y
adrenérgica y se les considera fu n cionales. Asim ism o, en el
segm ento in testin al afectado falta e l sistem a purinérgico
inhibitorio. Estudios actuales sugieren que el óxido nítrico,
neurotransm isor no colinérgico ni adrenérgico con acción
relajante del m úsculo liso a nivel intestin al, no es sin tetiza­
do en los segm entos intestinales agangliónicos. Esto podría
exp licar la con tracció n m uscular sostenida en los pacientes
con EH.72
Estas anorm alid ad es en la in ervación d eterm inan a lte­
racion es en la m otilidad coord inad a del co lo n , afectand o
la d efecación . S e han postulado m ecan ism os que ex p lica ­
rían estas anorm alid ad es, com o la pérdida de peristaltís-
mo coord inad o de propulsión por falta de c é lu la s ganglio-
nares. Pérdida de rela ja ció n eficaz en el segm ento agan­
glionar por au sen cia de in ervación in h ib itoria. Aumento
de la actividad del tono m otor en la zona d istal del in te sti­
no afectado por un m ayor núm ero de nervios colin érgicos
y pérdida de la rela ja ció n refleja del e sfín ter in tern o a la
d istensión rectal.
Las alteraciones del peristaltism o en el segm ento daña­
do, así com o la ausencia de relajación del e sfín ter interno,
producen grados variables de obstru cción in testin al. El in­
testino proxim al respecto al segm ento agangliónico se d ila­
ta y sufre hipertrofia, por efecto de las ondas peristálticas
que intentan im pulsar las heces hacia el intestino afectado.
C u ad ro clínico
El cuadro c lín ic o es m uy variado, sin relación con la longi­
tud del segm ento afectado. En general, se trata de un cuadro
obstructivo intestinal o de estreñim iento que no se resuelve
con tratam iento m édico.
En el periodo neonatal, deberá sosp echarse la entidad
cuando el paciente presenta retraso en la expu lsión esp on­
tánea de m econio por m ás de 4 8 h, periodo durante el cual
9 9 % de los n eon atos, ha presentado evacu acion es. Puede
haber vóm ito teñido de bilis, d istensión abdom inal, y a la
exploración rectal se encuentra la am polla vacía y se produ­
ce una evacu ación explosiva. La perforación intestinal o cu ­
rre en cuadros de distensión grave, a m enudo a nivel del
ciego. En este grupo de edad, tam bién la ap end icitis orienta
hacia la patología.73 74
El estreñim iento que se ve en el niño m ayor por lo gene­
ral se ha in iciad o en el periodo neonatal. El pacien te pre­
senta d istensión abdom inal evidente, y las evacu acion es se
producen sólo con la ayuda de enem as o supositorios. Por lo
com ún no hay encopresis. La exploración digital rectal tam ­
bién cond iciona evacu ación explosiva. El esfín ter anal in­
terno im presiona por lo aum entado del tono. Pueden pal­
parse grandes acu m ulaciones de m ateria fecal en el colon.
La enterocolitis es una com plicación que se presenta en
25% de los pacientes afectados por EH. S e presenta inclu so
en quienes han sido operados. El cuadro clín ico clá sico in­
cluye d istensión abdom inal, diarrea explosiva, evacu acio­
nes sanguinolentas, vóm ito, fiebre, letargo y, en casos gra­
ves, m anifestaciones de choqu e. La causa de esta com plica­
ción se ha relacionado con d eficien cia de IgA, hiperprolife-
ración bacteriana, displasia neuronal intestinal y alteracio­
nes en la com posición del moco.
El diagnóstico diferencial inclu ye fibrosis quística, tapón
de m econio, m alform ación anorrectal, esten o sis anal, d is­
plasia neuronal intestinal, com presión extrín seca del recto
(teratoma pélvico), agangliosis adquirida (isquem ia posope­
ratoria), síndrom e de Davis (hipoplasia de colon izquierdo),

trastornos neurológicos (m ielom eningocele), trastornos en ­
docrinos (hipotiroidism o) o estreñim iento funcional.
Diagnóstico
La sospecha clín ica se confirm a con estudios radiográficos,
biopsia h ística y m anom etría anorrectal.
El estudio sim ple de abdom en m uestra m últiples niveles
hidroaéreos, con asas dilatadas, y en el estudio lateral el
recto no presenta gas que lo distienda. El estudio de colon
con enem a de bario diluido se debe realizar sin preparación
colónica, para no perder la zona de transición entre el seg­
m ento proxim al dilatado y el segm ento agangliónico con ­
traído. Esta imagen clásica no se observa en los niños m e­
nores de dos m eses, en q u ienes no se ha desarrollado aún la
zona de tran sición. Las radiografías tardías en estos pacien ­
tes revelan retención del m edio de contraste por más de 48
a 72 h. La zona de transición tam poco se observa en los
pacientes con segm ento corto o ultracorto, sólo se llega a
observar una gran dilatación colón ica, así com o m últiples
niveles hidroaéreos.
La biopsia h ística es considerada com o la regla de oro
para el diagnóstico de EH. S e dem uestra la ausencia de c é ­
lulas ganglionares e hipertrofia de los plexos nerviosos. Esta
biop sia puede obtenerse m ediante laparotom ía o por vía
endorrectal. La laparotom ía perm ite la obtención de m ues­
tras de biopsia a d istintos niveles, para identificar la zona
de transición. Esta vía se recom ienda cuando hay un alto
ín d ice de certeza en el diagnóstico. La biopsia debe inclu ir
las capas m usculares y se procesa con tinciones con v en cio­
nales, o bien, m ediante estudio histoquím ico en busca de
actividad aum entada de la acetilcolin esterasa en los plexos
del segm ento agangliónico.
La m anom etría anorrectal dem uestra au sencia del reflejo
rectoanal inhibitorio. T iene una certeza diagnostica de casi
1 0 0 % , aunque no es aplicable a neonatos graves o a m eno­
res de 15 días.
Tratam iento
El tratam iento es quirúrgico. En el m om ento del diagnóstico
se realiza una d erivación proxim al respecto al segm ento
agangliónico. Más adelante, entre los cuatro y seis meses de
edad, o cuando el pacien te tiene un peso superior a los 6 kg,
se realiza el procedim iento d efinitivo, que con siste en el
d escenso del intestino norm al. Existen varios procedim ien­
tos para tal efecto, todos los cu ales tienen com o principio
corregir la obstru cción fu ncional que origina el segm ento
agangliónico, así com o corregir la hipertonía del esfínter
interno, conservando la co n tin en cia rectal.
En la actualidad se efectúan tres procedim iento básicos,
a los cu ale s se les han agregado m u ch as v a ria n tes. La
rectosigm oidectom ía ideada por Sw enson consiste en la ex ­
tirpación de toda la zona agangliónica m ediante un acceso
abdom inal y disección p élvica del recto hasta 2 cm por arri­
ba de la lín ea anorrectal, efectuand o anastom osis del in tes­
tino normal con el muñón resultante.75 La disección pélvica
ocasiona traum atism o im portante de la inervación rectal y,
con frecu encia, ocasiona in con tin en cia fecal, retención u ri­
naria por desnervación de la vejiga y, a veces, alteraciones
de la eyaculación. En la actu alid ad son pocos los cirujanos
que aún la realizan.
El procedim iento retrorrectal, señalado in icialm en te por
Bernard Duham el, es el que reseca el segm ento aganglióni­
co hasta la reflexión peritoneal, dejando un pequeño mu­
ñón agangliónico. Se realiza una disección por detrás del
3 5 ■ E n fe rm e d a d e s d e c o lo n , r e c t o y a n o e n p e d ia tr ía 257
m ism o, y por esta vía se d esciende el intestino norm al y se
efectúa una anastom osis laterolateral de am bas porciones
intestinales, procurando que el intestino norm al llegue has­
ta 2 cm por arriba de la línea pectínea. Es un procedim iento
s en cillo que preserva la inervación de la pared anterior del
recto, perm itiendo al pacien te conservar la sensibilidad. Las
com p licacion es más frecu entes son la esten osis de la anas­
tom osis laterolateral y la form ación de fecalom as.76
El a cceso endorrectal, señalado in icialm en te por Ravitch
y adaptado por Franco Soave,77 consiste en la resección del
intestino agangliónico por arriba de la reflexión peritoneal,
efectuando la d isecció n de la m u cosa del intestino restante
hasta la línea pectínea. El intestino norm al se desciende a
través del túnel resultante del intestino denudado. Son po­
cas las com plicacion es observadas, com o la form ación de
abscesos entre e l intestino denudado y el descendido, y la
estenosis de la anastom osis de la m ucosa con el intestino
norm al.78
En el caso de agangliosis total del colon se requiere utili­
zar el procedim iento de M artin, que in clu y e el em pleo del
colon ascendente para efectuar una anastom osis laterolate­
ral con la porción m ás d istal del íleon. S e form a una sola
asa que se d escien de con la técn ica propuesta por Duhamel,
para aprovechar la fu nción de absorción de agua del colon y
la fu nción propulsora del íleon anastom osado. Los pacien­
tes con afección com pleta o casi com pleta de colon e intes­
tino delgado, tienen un pronostico som brío. S e inform an
escasos sobrevivientes con la operación de Ziegler denom i­
nada “m iectom ía-m iotom ía” que co n siste en la resección se­
rom uscular de los 10 cm proxim ales al ángulo de Treitz y
luego una in cisión hasta la m ucosa del intestino q ue se pre­
tenda conservar.
En los casos de segm entos cortos y ultracortos se efectúa
una m iectom ía del esfínter externo y de la porción más d is­
tal del recto, a través de un a cceso sagital posterior.
C O N C L U S IO N E S
La patología de colon, recto y ano en la edad pediátrica es
muy am plia. Con frecuencia su tratam iento requiere la par­
ticip ación de un equipo m u ltid iscip lin ario de m édicos y
cirujanos. Las secu elas pueden ser cró n icas y requerir reha­
b ilitación física. Otras enferm edades son transitorias y se
resuelven antes de llegar a la edad adulta. El conocim iento
de estos trastornos en la población p ed iátrica perm ite una
m ejor com prensión de los del adulto.
REFERENCIAS
1 . R e iq u im C W , A lle n R R A k e r s D R . N o r m a l a n d a b n o r m a l s m a ll
b o w e l le n g th . A m [ D is C h il d 1 9 6 5 :1 0 9 :4 4 7 -5 1 .
2 . S ie b e r t JR. S m a ll- in t e s t in e le n g th in in f a n t s a n d c h ild r e n . A m J
D is C h il d 1 9 8 0 :1 3 4 :5 9 3 -5 .
3. T a k ita S . A u t o m a t ic it y o f th e a lim e n t a r y tra c t: o b s e r v a tio n on
t h e f e ta l a lim e n t a r y tr a c t, th e s o -c a lle d g a n g lio n -fr e e in te s tin e ,
a n d th e a n a s to m o s e d o rg a n . J S m o o th M u s c le R es 1 9 7 9 :6 :7 9 -
86.
4 . M i l l a PJ, F e n to n T R . S m a ll in t e s t in a l m o t il it y p a tte rn s in th e
p e r in a t a l p e r io d . J P e d ia tr G a s t r o e n t e r o l N u t r 1 9 8 3 ; 2 ( s u p p l
l):S l4 1 -4 .
5 . A m a r n a t h RP. B e rs e th C L , M a la g e la d a JR. P e rr a u lt J, A b e ll T L ,
H o f f m a n A D . P o s tn a ta l m a t u r a t io n o f t h e s m a l l in t e s t in a l
m o t il it y in p r e te r m a n d te rm in fa n ts . J G a s tr o in t M o t i l 1 9 8 9 ;1 :
1 3 8 -4 3 .
6 . V a n tr a p p e n G , Janssens J, H e lle m a n s J, G h o o s Y. T h e in t e r d i-
258 III ■ E n fo q u e d ia g n ó s tic o -te ra p é u tic o o r ie n ta d o a p ro b le m a s
g e s tiv e m o to r c o m p le x o f n o r m a l s u b je c ts a n d p a tie n ts . ] C lin
In v e s t 1 9 7 7 ;5 9 :1 1 5 8 -6 6 .
7 . A b r a h a m ia n FP, L l o y d - S t il l JD. C h r o n ic c o n s tip a tio n in c h il d ­
h o o d : a lo n g it u d in a l s tu d y o f 1 8 6 p a tie n ts . J P e d ia tr G a s tro e n ­
te ro l N u t r 1 9 8 4 ;3 :4 6 0 -7 .
8 . V e ra L . E n c o p re s is e in c o n tin e n c ia fe c a l. C lin P e d ia lr N o r t A m
1 9 9 6 ;1 :2 6 5 -8 1 .
9 . H a tc h TF . E n c o p re s is a n d C o n s tip a tio n in C h ild r e n . P e d ia tr C lin
N o r th A m 1 9 8 8 ; 3 5 :2 7 5 -8 0 .
10. B a k e r S . L lp t a k G , C o lle t t i R , C r o ff ie ) , D i L o re n z o C , N u r k o S.
C o n s tip a lio n in in fa n ts a n d c h ild r e n : e v a lu a tio n a n d tre a tm e n t.
) P e d G a s tro e n te ro l N u t r 1 9 9 9 :2 9 :6 1 2 - 2 4 . f
1 1 . V e ra L . U r in a r y In c o n t in e n c e a n d u r in a r y tr a c t in fe c tio n a n d
t h e i r r e s o lu t io n w i t h t r e a t m e n t o f c h r o n ic c o n s t ip a t io n o f
c h ild h o o d . P e d ia tric s 1 9 9 7 ;1 0 0 :2 2 8 -3 2 .
1 2 . L o e n in g V. C h r o n ic c o n s tip a tio n in c h ild r e n . G a s tro e n te ro lo g y
1 9 9 3 ; 1 0 5 :1 5 5 7 -6 4 .
1 3 . B e n n in g a M , B u ll e r H , T y tg a t G , A k k e r m a n s L . B o s s u y t P.
T a m in ia u J. C o lo n ic tr a n s it in c o n s tip a te d c h ild r e n : d o e s P c d ia t
s lo w - tr a n s it c o n s tip a tio n e x is t? } P e d ia lr G a s tro e n te ro l N u t r
1 9 9 6 ;2 3 :2 4 1 - 5 1 .
1 4 . L o e n in g V. A n o r e c ta l m a n o m e tr y : e x p e rie n c e w i t h s tr a in g aug e
p re s s u re tr a n s d u c e r fo r th e d ia g n o s is o f H ir s c h s p ru n g 's d is e a ­
se. J P e d ia t S u r g 1 9 8 3 ;1 8 :5 9 5 - 9 .
1 5 . R o m a E . A d a m id is D , N ik o la r a R, C o n s ta n to p o u lo s A , M e s s a r i-
ta k is J. D ie t a n d c h r o n ic c o n s tip a tio n in c h ild r e n : th e r o le o f
fib e r. ) P e d ia t G a s tro e n te ro l N u t r 1 9 9 9 :2 8 :1 6 9 -7 4 .
1 6 . W o ro n a L. A lte r a c io n e s d e la fu n c ió n a n o r r e c ta l e n n iñ o s c o n
e n c o p re s is s e c u n d a ria a c o n s tip a c ió n . B o l M e d H o s p In f a n t M e x
1 9 9 6 :5 3 (1 1 ):5 3 5 -7 .
1 7 . D ro s s m a n D , T h o m p s o n W . T a lle y N , F u n c h P, W h it e h e a d YV.
Id e n t if ic a t io n o f s u b g ro u p s o f f u n c tio n a l g a s tro in te s tin a l d is o r­
d e rs . G a s tro e n te ro l In t 1 9 9 0 :3 :1 5 9 -7 2 .
18. A lf v e G . T h e c o v a r ia t io n o f c o m m o n p s y c h o s o m a tic s y m p to m s
a m o n g c h ild r e n fro m s o c io e c o n o m ic a lly d if f e r in g re s id e n tia l
areas: a n e p id e m io lo g ic a l s tu d y . A c ta P e d ia tr 1 9 9 3 :8 2 :4 8 4 -7 .
1 9 . R a s q u in -W e b e r A , H y m a n P. C u c c h ia r a S . F le is h e r D , H y a m s J,
M i l l a P, et a l. C h ild h o o d fu n c tio n a l g a s tro in te s tin a l d is o rd e rs .
G u t 1 9 9 9 ;4 5 (s u p p l II ) : 1 1 6 0 - 8 .
2 0 . D ro s s m a n D , S a n d le r R. M c K e e D . L o v itz A . B o w e l p a tte rn s
a m o n g s u b je c ts n o t s e e k in g h e a lt h c a r e . G a s tr o e n t e r o lo g y
1 9 8 2 ;8 3 :5 2 9 - 3 4 .
2 1 . C a n n P. R e a d N , B ro w n C . P s y c h o lo g ic a l stress a n d th e passage
o f a s ta n d a rd m e a l in m a n . G u t 1 9 8 3 ;2 4 :2 3 6 -4 0 .
2 2 . E w a r t VV, W in g a te D . C e n tr a l r e p re s e n ta tio n a n d o p io id m o d u la ­
tio n o f g a s tric m e c h a n o re c e p tio n a c tiv ity in th e ra t. A m J P h y s io l
1 9 8 3 ;2 4 4 : G 2 7 -3 2 .
2 3 . H y a m s J, B u rk e G , D a v is P, R z e p s k i B, A n d r u lo n is P. A b d o m in a l
p a in a n d ir r it a b le b o w e l s y n d r o m e in a d o le s c e n ts : a c o m m u n i­
ty -b a s e d s tu d y . J P e d ia tr 1 9 9 6 :1 2 9 :2 2 0 -6 .
2 4 . D i L o re n z o C . E n fe r m e d a d e s m o to ra s d e l in te s tin o d e lg a d o y el
c o lo n . S e m in In t e r n a c G a s tro e n t N u t r Ped 1 9 9 8 :7 (2 ):9 -1 5 .
2 5 . T h o m p s o n W , L o n g s tr e th G , D ro s s m a n D , H e a to n K , e t a l.
F u n c tio n a l b o w e l d is o rd e rs a n d f u n c tio n a l a b d o m in a l p a in . G u t
1 9 9 9 ;4 5 (s u p p l I I ) : 1 1 4 3 -7 .
2 6 . F e d m a n W . M c G r a th P. H o d s o n C . R it t e r H a n d S h ip m a n R. T h e
u s e o f d ie t a r y fib e r in th e m a n a g e m e n t o f s im p le s c h ild h o o d ,
id io p a t h ic , r e c u r r e n t a b d o m in a l p a in : re s u lts in a p ro s p e c tiv e ,
d o u b le - b lin d , r a n d o m is e d , c o n t r o lle d t r ia l. A m J D is C h il d
1 9 8 5 ; 1 3 9 :1 2 1 6 -8 .
2 7 . P ilo w s k i I , B a r r o r o G . A c o n t r o lle d s tu d y o f p s y c h o th e r a p y a n d
a m i t r i p t y lin e u s e d i n d i v i d u a l l y in th e tr e a tm e n t o f c h r o n ic
in tra c ta b le p s y c h o g e n ic p a in . P a in 1 9 9 0 ;4 0 :3 -1 9 .
2 8 . S q u ir e s R. G a s tr o in te s tin a l b le e d in g . P e d ia tr R ev 1 9 9 9 ; 2 0 ( 3 ) : 9 5 -
101.
2 9 . A d r ia n A L , K re v s k y B. E n te ro s c o p y in p a tie n ts w i t h g a s tr o in ­
te s tin a l b le e d in g o f o b s c u re o r ig in . D ig D is S c i 1 9 9 6 ; 1 4 : 3 4 5 - 5 5 .
3 0 . B e rry R , P e rr a u lt J. G a s tro in te s tin a l b le e d in g . En W a lk e r W , D u r ie
P. H a m il t o n JR, W a lk e r -S m ith J, W a tk in s ) (e d s ). P e d ia tr ic G a s ­
tr o in t e s tin a l D is e a s e : P a th o p h y s io lo g y , D ia g n o s is a n d M a n a g e ­
m e n t. P h ila d e lp h ia : B C D e c k e r. 1 9 9 1 :1 1 1 -3 1 .
3 1 . M u r p h y M . S a n g ra d o d e tu b o d ig e s tiv o b a jo . S e m in In te r n a c
G a s tro e n te ro l N u t r P e d ia lr 1 9 9 9 ;8 ( 1 ) :9 - 1 5.
3 2 . B illin g h a m R . T h e c o n u n d r u m o f lo w e r g a s tro in te s tin a l b le e d ­
in g . S u rg C lin N o r t h A m 1 9 9 7 ;7 7 :2 4 1 -5 2 .
3 3 . Jesen O . C u r r e n t m a n a g e m e n t o f s e v e re lo w e r g a s tro in te s tin a l
b le e d in g . G a s tr o in t E n d o s e 1 9 9 5 ;4 1 :9 3 -8 .
3 4 . M u r p h y M , B o o th I. G a s tro in te s tin a l b le e d in g . L o n d re s : B M J
P u b lic a tio n s 1 9 9 6 ;2 9 1 -3 1 5 .
3 5 . V e rn a v a A , M o o r e B. L o n g o W , J o h n s o n F. L o w e r g a s tro in te s ti­
n a l b le e d in g . D is C o l R ec 1 9 9 7 :4 0 :8 4 6 -5 8 .
3 6 . H e u s c h k e l R . A f z a l N , W u e r th A , et a l. C o m p le m e n t a r y m e d ic i­
n e u s e in c h ild r e n a n d y o u n g a d u lts w i t h in f la m m a t o r y b o w e l
d is e a s e . A m J G a s tro e n te ro l 2 0 0 2 ; 9 7 : 3 8 2 - 8 .
3 7 . M e n d e lo f f A l , C a lk in s B M . T h e e p id e m io lo g y o f id io p a t h ic in ­
fla m m a t o r y b o w e l d is e a s e . En K ir s n e r JB, S h o r te r R G (e d s ): In ­
f la m m a t o r y B o w e l D is e a s e . P h i la d e lp h ia : L e a a n d F e b ig e r,
1 9 8 8 :2 9 9 -3 1 8 .
3 8 . G a r la n d CF, L ilie n f ie ld A M , M e n d e lo f f A l , et a l: In c id e n c e rates
o f u lc e r a tiv e c o lit is a n d C ro h n 's d is e a s e in 15 a re a s o f th e U n i ­
te d S ta le s . G a s tro e n te ro lo g y 1 9 8 1 ,8 1 : 1 1 1 5 .
3 9 . C a lk in s B M , L i lie n f i e l d A M , G a r la n d C G , e t a l. T r e n d s in
in c id e n c e ra te s o f u lc e r a tiv e c o lit is a n d C ro h n 's d is e a s e . D ig
D is S c i 1 9 8 4 ;2 9 :9 1 3 .
4 0 . P o lito J M , C h ild s B, M e lli t s E D : C ro h n 's d ise a s e: in f lu e n c e o f
age at d ia g n o s is o n s ite a n d c lin ic a l ty p e o f d is e a s e . G a s tro e n te ­
ro lo g y 1 9 9 6 :1 1 1 :5 8 0 -6 .
4 1 . H y a m s JS. E x tra in te s tin a l m a n ife s ta tio n s o f in f la m m a to r y b o w e l
d is e a s e in c h ild r e n . | P e d ia tr G a s tro e n te ro l N u t r 1 9 9 4 ;1 9 :7 -2 1 .
4 2 . S e id m a n E . In f la m m a t o r y b o w e l d is e a s e . En R o y C C . S ilv e r m a n
A . A la g ille D (e d s ). P e d ia tr ic C lin ic a l G a s tro e n te ro lo g y , 4 t h ed.
S t L o u is ( M O ) : C V M o s b y , 1 9 9 5 :4 1 7 -9 3 .
4 3 . H y a m s IS , M a n d e l F, F e r ry GF, e t a l. R e la tio n s h ip o f c o m m o n
la b o ra to r y p a ra m e te rs to th e a c t i v it y o f C ro h n 's d is e a s e in C h i l ­
d r e n . J P e d ia tr G a s tro e n te ro l N u t r 1 9 9 2 ;1 4 :2 1 6 -2 2 .
4 4 . K ir s c h n e r B. In f la m m a t o r y b o w e l d is e a s e in c h ild r e n . P e d ia t
C lin N o rth A m 1 9 8 8 ;3 5 :1 8 9 -2 0 8 .
4 5 . J e w e ll D . U lc e r a t iv e c o lit is . En S le is e n g e r M H (e d ). G a s tro in te s ­
t in a l D is ea s e : P a lh o p h y s io lo g y , D ia g n o s is a n d M a n a g e m e n t, v o l
2 . P h ila d e lp h ia : W B S a u n d e rs , 1 9 9 3 : 1 3 0 5 - 3 0 .
4 6 . L e ic h t n e r A M , J ac k s o n W D , G r a n d RJ. C ro h n 's d is e a s e . En
W a lk e r W A , D u r ie P R , W a lk e r -S m it h J (e d s ). P e d ia tr ic G a s tr o in ­
te s tin a l D is ea s e : P a lh o p h v s io lo g y , D ia g n o s is a n d M a n a g e m e n t,
v o l 2. S t L o u is ( M O ) : C V M o s b v . 1 9 9 6 :6 9 2 -7 1 1 .
4 7 . K o r n b lu t h A , S a lo m o n P, S a c h a r D . C ro h n 's d is e a s e . En S le i­
s e n g e r M H , F o rd tra n JS (e d s ). G a s tr o in te s tin a l D is ea s e : P a th o ­
p h y s io lo g y , D ia g n o s is a n d M a n a g e m e n l, v o l 2 . P h ila d e lp h ia : WB
S a u n d e rs , 1 9 9 3 : 1 2 7 0 - 1 3 0 4 .
4 8 . H a n a u e r S, B ae rt F. M e d ic a l th e r a p y o f in f la m m a t o r y b o w e l d i ­
sea s e . M e d C lin N o r t h A m 1 9 9 4 ; 7 8 : 1 4 1 3 - 2 6 .
4 9 . E ls o n C . T h e basis o f c u r r e n t a n d fu t u r e th e r a p y fo r in f la m m a ­
to r y b o w e l dise a s e. A m I M e d 1 9 9 6 : 1 0 0 : 6 5 6 - 6 2 .
5 0 . W a lk e r -S m it h J. M u r c h S H . G a s tro in te s tin a l fo o d a lle rg y . En
D is e a s e s o f th e S m a ll In t e s t in e in C h ild h o o d , 4 t h e d . O x fo rd :
Is is M e d ic a l M e d ia , 1 9 9 9 : 2 0 5 - 3 4 .
5 1 . H u s b y S . N o r m a l im m u n e re s p o n s e to in g e s te d fo o d s . I P e d ia tr
G a s tro e n te ro l N u t r 2 0 0 0 : 3 0 ( s u p p l 1 ):1 3 -2 6 .
5 2 . M a y e r L . M u c o s a l im m u n it y a n d g a s tro in te s tin a l a n tig e n p roces­
s in g . J P e d ia tr G a s tro e n te ro l N u t r 2 0 0 0 ; 3 0 ( s u p p l 1 ):4 -1 2 .
5 3 . B o c k S . E v a lu a tio n o f Ig E - m e d ia t e d fo o d h y p e r s e n s itiv itie s . J
P e d ia tr G a s tro e n te ro l N u t r 2 0 0 0 ; 3 0 ( s u p p l l) : 2 0 - 7 .
5 4 . S ic h e r e r S . Food p r o t e in - in d u c e d e n te r o c o litis s y n d r o m e : c l i ­
n ic a l p e rs p e c tiv e s . J P e d ia tr G a s tro e n te ro l N u t r 2 0 0 0 ;3 0 (s u p p l
l) : 4 5 - 9 .
5 5 . S a m p s o n H , A n d e r s o n J. S u m m a r y a n d r e c o m m e n d a tio n s : c la s ­
s ific a tio n o f g a s tro in te s tin a l m a n ife s ta tio n s d u e to im m u n o lo g ic
r e a c tio n s to fo o d s in in f a n t s a n d y o u n g c h il d r e n . J P e d ia t
G a s lr o e n te r o l N u t r 2 0 0 0 : 3 0 ( s u p p l l) : 8 7 - 9 4 .
5 6 . H o s t A . H a lk e n S A . P r o s p e c tiv e a p p r a is a l o f c o m p la in t s o f
a d v e rs e re a c tio n s to fo o d s in c h ild r e n d u r in g th e fir s t 3 y e a rs o f
l i f e . P e d ia tric s 1 9 8 7 ;7 9 :6 8 3 -8 .
5 7 . C a v a ta io F, C a r r o c c io A , la c o n o G . M il k - i n d u c e d r e f lu x in in ­
fa n ts less t h a n o n e y e a r o f age. J P e d ia l G a s tro e n te ro l N u t r
2 0 0 0 :3 0 (s u p p l 1):3 6 -4 4 .
5 8 . K ie ly E M . P eña A . A n o r e c ta l m a lf o r m a t io n s . En O 'N e i ll JA (e d ).
P e d ia tr ic S u rg e ry , 5 th e d . M o s b y Y e a r B o o k . 1 9 9 8 :1 4 2 5 -4 8 .

59. Gray SVV, Skandalakys JE. Ricketts R. The colon and rectum. En
Gray SVV. Skandalakys JE (eds). Embryology for Surgeons, 2nd
ed. Williams and Wilkins, 1994:242-81.
60. Stephans FD, Smith ED. Classification, identification and
assessment of surgical treatment anorectal anomalies. Pediatric
Surg Int 1986;1:200-205.
61. Harris RD. Nyberg DA, Macl.aurence. Anorectal atresia and pre­
natal sonographic diagnosis. A[R 1987;149:395-400.
62. Mandell J. Lillehei CW, Greene M. The prenatal diagnosis of
imperforate anus with rectourinarv fistula. J Pediatr Surg
1994:27:82-4.
63. Wangesten OH, Onarice CD. Imperforate aniifS a method of
determining the surgical approach. Surgery 1930;92:77-81.
64. De Vries PA, Peña A. Posterior sagital anorectoplasty. J Pediatr
Surg 1982;17:638-643.
65. Peña A. Posterior sagital anorectoplasty: results in the manage­
ment of 332 cases of anorectal malformations. Pediatric Surg
Int 1988;3:94-104.
66. Hendren WH. Constipation caused by anterior location of the
anus and surgical correction. J Pediatr Surg 1978;15:505-12.
67. Nour S, Kumar D, Dickson J. Anorectal malformations with sa­
cral bony abnormalities. Arch Dis Child 1989:64:1608-9.
68. Healund H, Peña A, Rodriguez G, et al. Long term function in
imperforate anus: manometric investigation. J Pediatr Surg
1992:27:906-9.
69. Malone PS, Ransley PG, Kiely EM. Preliminar report: the
antegrade continence enema. Lancet 1990;336:1217-9.
35 ■ E n fe rm e d a d e s d e c o lo n , r e c to y a n o e n p e d ia tr ía 259
70. Quine RS. Kiely EM, Carr B. Ransley PG. Duffy PG. The clinical
application of the malone antegrade colonic enema. J Pediatr
Surg 1993;28:1212-5.
71. Okamoto E, Veda T. Embriogenesis of intramural ganglia of the
gut and its relation to Hirschsprung’s disease. J Pediatr Surg
1967;2:437-43.
72. Cuffari C, Rubin SL, Krantis A. Routine use of the nitric oxide
stain in the differential diagnosis of Hirschsprung's disease. J
Pediatr Surg 1993;28:1202-4.
73. Stringer MD, Drake DR Hirschsprung's disease presenting as
neonatal gastrointestinal perforation. BRJ Surg 1991:78:188-9.
74. Martin LW, Perrin EU. Neonatal perforation of the appendix in
association with Hirschsprung’s disease. Ann Surg 1967;166:
799.
75. Swenson O, Sherman JO, Fisher LH. The treatment and postope­
rative complications of congenital megacolon a 25 years follow
up. Ann Surg 1975;182:266-73.
76. Duhamel B. Retrorectal and transanal pullthrough procedure
for the treatment of Hirschsprung's disease. Dis Col Rec 1964;7:
455-61.
77. Soave F Hirschsprung's disease a new surgical technique. Arch
Dis Child 1964;39:116-22.
78. Ziegler MM. Ross AJ. Bishop HC. Total intestinal agangliosis: A
new technique for prolonged survival. J Pediatr Surg 1987:22:
82-3.
 36
W ilbert Mass Panti ■ Takeshi Takahashi Monroy
i
IN T R O D U C C IO N
La co litis tóxica, o co litis fulm inante, es una entidad poco
frecuente pero m uy grave, caracterizada por síntom as y sig­
nos de a fe cció n co ló n ica y abdom inal, acom pañados de
m anifestaciones sistém icas de to xiin fecció n .' Puede resul­
tar de diversos trastornos inflam atorios o infecciosos del
colon y recto (cuadro 3 6-1).28 Aunque a m enudo se utiliza
com o sinónim o, el m egacolon tóxico es la fase más grave de
la colitis tóxica, que adem ás de las m anifestaciones de toxi­
cidad (toxicosis) e inflam ación colónica inclu ye una dilata­
ció n anorm al del colon con riesgo de perforación.2
ETIO LO G IA
Com o se observa en el cuadro 3 6 -1 . las cau sas de la colitis
tó x ica son m uy variadas, y algunas de ella s pueden llegar
a ser m uy raras.28 En Estados U nidos y C anadá, la enfer­
medad inflam atoria in testin al es la cau sa m ás frecu ente de
co litis tó xica, aunque su in cid e n cia ha ¡do en d escen so.2
La prevalencia de enferm edad inflam atoria in testinal es
m enor en M éxico que en Estados U n id os, pero la de pro­
blem as in feccio so s es m ayor; en tre éstos destaca la am i­
biasis, com o problem a en d ém ico.9 ’0 T rad icion alm ente se
ha consid erad o que, en la población m exican a, la co litis
tó xica es con m ayor frecu en cia secu n d aria a problem as de
origen in feccio so , ante todo la co litis am ibiana fu lm inan­
te, de la que existen m ú ltip les inform es en la bibliografía
C u a d r o 3 6 - 1 . C a u s a s d e c o litis fu lm in a n te y m e g a c o lo n tóxico
Enfermedad inflamatoria intestinal
• Colitis ulcerativa crónica idiopática
• Enfermedad de Crohn
Infecciones
• Campylobacter sp.
• Salmonella sp.
• Shigella sp.
• Amibiasis sp.
• Citomegalovirus
• Clostridium difficile
Diversas
• Colitis isquémica
• Tratamiento con sales de oro
• Tratamiento con metotrexato
• Amiloidosis
• Granulomatosis de Wegener
• Linfoma del colon
• Sobredosis de imipramina
260
Colitis fulminante
y megacolon tóxico
n a c i o n a l ," 15 si bien es posible que esta entidad tien d a a
d ism in u ir en la actualidad. En una p u b licación reciente
d el In stitu to N acional de C ie n cia s M éd icas y N utrición
Salvad or Z ubirán (IN CM YN SZ), se encontraron 85 casos
de co litis fu lm inante de probable cau sa in feccio sa entre
1 9 4 3 y 1 9 9 4 , 5 5 de los cu ales corresp o n d ieron a cau sa
am ibiana, un a de las m ayores serie s p u blicad as en la b i­
bliografía de habla in g lesa.15 S in em bargo, en los últim os
cin c o años la experien cia con d icha cau sa ha sido nula en
ese Instituto. Además de la am ibiasis, diversos problem as
in feccio so s gastrointestinales pueden d esencadenar colitis
fu lm inante. S in embargo, com o puede verse en el cuadro
3 6 -1 , existen inclu so causas d istintas de las in feccio n es, que
pueden dar lugar a un cuadro de co litis tó xica, com o la co­
litis isq u ém ica de cu alquier origen o el con tacto con algu­
nos m edicam entos, com o en el tratam iento con sales de oro
o m etotrexato. Al revisar los casos quirúrgicos de enferm e­
dad inflam atoria intestinal de los últim os diez años, dos de
2 6 pacien tes tenían el antecedente de co litis tóxica, número
sim ilar al de pacientes operados por co litis tóxica de otra
causa (co litis isquém ica n = 2, co litis seudom em branosa
= 1) en el m ism o periodo.1718 Tam bién debe tenerse en cuenta
la posibilidad de que una sobroinfección por Clostridium
difficile pueda originar una co litis seudom em branosa grave,
ocasionand o al final una colitis tó x ica .19 La co litis fulm i­
nante tam bién puede presentarse en p acien tes con diversas
cau sas de déficit inm unitario,420 aunque ello no es un re­
quisito para su presentación.
PA TO G EN IA
El m ecanism o patogénico in icia l que co n trib u y e a la pre­
sen tació n de co litis tó xica es en s í la p resen cia de inflam a­
ció n en el co lo n , ya sea por una enferm edad prim aria com o
la enferm edad inflam atoria intestin al o por una in fección.
T íp ica m e n te , en la co litis u lcerativ a la in flam ació n está
lim itad a a la m ucosa y subm ucosa del colon. Empero, al­
gún su ceso p red isponente d eterm ina que la in flam ació n se
extienda h acia las capas de m úsculo liso, ocasionand o daño
m orfológico (in clu so con n ecrosis), lo que lleva a parálisis
del m ú scu lo liso y d ilatació n .2 La pérdida de la barrera
m u cosa del p roceso inflam atorio puede e n to n ces exp licar
el desarrollo de datos sistém ico s de in fe cció n . De m anera
sim ila r, en la se rie de c o litis a m ib ia n a fu lm in a n te del
IN CM N SZ, se en con tró penetración de la pared m uscular
co ló n ica por trofozoítos am ibianos en algunos p acien tes,
lo cu al fue adem ás un factor de riesgo para m o rtalid ad .16
Entre los factores que se sabe pueden d esencadenar la
co litis tóxica está la utilización de agentes antidiarreicos.-
Por ello, es im portante evitar estos m edicam entos en pa-

cientes con enferm edad inflam atoria intestinal con activ i­
dad intensa y, ante todo en M éxico, evitar la prescripción
irresponsable de antidiarreicos a los pacientes con diarreas
in feccio sas (véase capítu lo 31). Otros factores que se ha vis­
to desencadenan un cuadro de co litis tóxica son opiáceos,
alcaloid es de la belladona, o un estudio previo de colon por
enem a.21
C U A D R O C L IN IC O
Los p acien tes con co litis tó xica presentan m ah ifestacio nes
clín ica s caracte rística s de un sínd rom e de reacció n in fla ­
m atoria sistém ica, vincu lad as con datos que orien tan ha­
cia inflam ación a nivel co lo rrecta l. Por ello, es com ún que
los p acien tes p resen ten fiebre, taquicard ia, dolor o d isten­
sión abdom inal, adem ás de evacu acion es de tipo diarreico
y a m enudo sangu inolentas. Con poca frecu en cia, la hem o­
rragia puede ser m a siv a.'6 En ocasiones, existe el an tece­
dente de que el p acien te p ad ece enferm edad inflam atoria
intestinal y ha venido p resentand o periodos de exa cerb a ­
ció n . No ob stan te, las m a n ifesta cio n es de c o litis tóxica
podrían ser el prim er in d icio de que e l p acien te padece
esta enferm edad, adem ás de que puede presentarse en cu a l­
quiera de sus variantes (co litis ulcerativa cró n ica in e sp e cí­
fica o enferm edad de C rohn).2 2' A sim ism o, en los casos de
p acien tes que padecen alguna in fecció n , es posible que ésta
se haga evidente con el in icio de la co litis fu lm in ante, in ­
dep end ientem ente de su cau sa. No obstante, ya se ha señ a ­
lado que el cu adro de co litis tóxica en cu alquiera de estas
situ acion es puede d esen cad en arse d espu és de in icia r a n ti­
diarreicos, op iáceos o algún estudio d iagnóstico en el c o ­
lon. En los p acien tes h osp italizad os con antibioticoterap ia
por otras razones, la p resen tació n de diarrea y un cuadro
de to xiin fecció n d ebe tam bién d espertar la sosp ech a de
una posible in fe cció n agregada, por Clostridium, que pue­
de evolucionar, aunque c o n poca frecu en cia, a co litis fu l­
m inante. 1922 Aunque propuestos para enferm edad inflam a­
toria in testin al, los crite rio s clá sico s enu nciad os por True-
love y W itts.23 siguen ap licán d ose a m enudo para diagnos­
ticar la co litis fu lm in an te (cuadro 3 6-2). D ebe ten erse en
cu en ta que alguno de estos criterio s puede estar parcial o
totalm ente en cu b ierto por la situ ación c lín ic a o m ed ica­
m entos que ingieren los p acien tes (p. e j., esteroid es o a n ti­
diarreicos).
Com o se m en cion ó, en M éxico es im portante la p osibi­
lidad de una cau sa in feccio sa y, respecto a la co litis am i­
biana fu lm inante, se ha señalad o q ue la gran m ayoría de
pacien tes no p resen ta el an teceden te de un cuadro d ise n ­
térico característico que haga pensar en am ibiasis de m a­
nera p r e v i a ." 15 A d em ás de ello , tam bién es im portante
m encionar la posible a so cia ció n entre un episodio d ocu ­
m entado de co litis am ibiana fu lm in ante y la p resen cia de
un ab sceso h ep ático a m ib ia n o .'6 Esta posibilidad debe c o n ­
siderarse en todos aquellos p acien tes que n o respondan
Cuadro 36-2. C rite rio s d e T ru e lo v e y W itts p a ra
e l d ia g n ó s tic o d e c o litis tó x ic a (colitis fu lm in a n te )
• Seis o más evacuaciones intestinales sanguinolentas en 24 h
• Temperatura >37.8°C en 2 a 4 días
• Frecuencia cardiaca >90 lpm
• Hemoglobina < 9 g/100 mi
• Tasa de eritrosedimentación > 30 ml/h
3 6 * Colitis fu lm in a n te y m e g a c o lo n tó x ic o 261
satisfactoriam ente al tratam iento de la co litis am ibiana fu l­
m inante, in clu id os aquellos que tuvieron ya una interven­
ció n quirúrgica y continúan con datos de toxicidad y dete­
rioro. Com o en cu alquier entidad poco frecuente, la sospe­
ch a c lín ic a es fundam ental para llegar a un diagnóstico tem ­
prano y m ejorar con ello el pronóstico por el inicio oportu­
no del tratam iento. De esa m anera, un esfuerzo m uy impor­
tante en esta entidad es d iagnosticar a los pacientes antes
del desarrollo de una gran d ilatación colónica (m egacolon
tóxico). Es por ello que en la actualidad tiende a preferirse
el térm ino de co litis tóxica o co litis fulm inante, sobre el de
m egacolon tóxico.2 Por últim o, es necesario tam bién recal­
c a r que el diagnóstico de m egacolon tóxico se basa no sólo
en el increm ento anorm al del diám etro co lón ico sin o tam ­
b ién en la asociación con otros síntom as que im plican infla­
m ación colón ica y,toxicid ad , ya que algunos pacientes con
padecim ientos crón icos caracterizad os principalm ente por
estreñim iento pueden padecer m egacolon, con im p licacio­
nes diagnósticas y terapéuticas totalm ente d istintas, que se
revisan en el capítulo 37.
D IA G N O S T IC O
Para el diagnóstico es necesario tener en cu enta los datos clí­
n icos consignados en el apartado anterior, que hacen pensar
en la asociación de datos de to xiin fecció n con inflam ación a
nivel colón ico. El diagnóstico puede ser más sen cillo en pa­
cien tes que cu entan con un diagnóstico previo, com o sería
enfermedad inflam atoria intestinal. S in embargo, com o ya se
com entaba, el no conocerla no la descarta, puesto que pue­
de ser la prim era m anifestación de la enferm edad inflam a­
toria intestin al. Com o se m encionab a, es fundam ental la
su sp icacia clín ica . Los exám enes de laboratorio por lo gene­
ral orientarán hacia la presencia de un cuadro de sep tice­
m ia, con presencia de leu cocitosis, d esviación a la izquier­
da y anem ia. Las placas de abdom en pueden ser de gran
utilidad, ante todo cuando se presenta com o tal la com pli­
ca ció n de m egacolon tóxico, porque perm iten detectar la
gran dilatación sobre todos los segm entos proxi m ales del
c o lo n (fig. 36-1). De acuerdo con lo señalado en el capítulo
13, los valores que pueden consid erarse com o lím ites nor­
m ales, arriba de los cuales se hablaría de m egacolon a nivel
del ciego son 7 .8 cm ; del colon ascendente, 6 .5 cm ; del trans­
verso, 5 .4 cm ; del d escend ente, 2 .7 cm , y del sigm oide 3
cm .2'1 O tros autores consid eran que hay dilatación cecal en
caso de valores mayores de 12 cm , y sigm oidea, en los m a­
yores de 6 .5 cm .25 Tanto para el diagnóstico com o para el
seguim iento, en estos casos es im prescind ible obtener dia­
riam ente placas de abdom en de pie y en decúbito, in clu ­
yendo telerradiografía de tórax, o por lo m enos enfocando
el rayo hacia la parte m ás superior del abdom en con la in­
ten ción de detectar la posibilidad de una perforación y para
ir valorando com parativam ente la dilatación que se presen­
ta en el colon.26 En los pacien tes con co litis tóxica está con ­
traindicado el estudio de colon por enem a. D ependiendo de
la gravedad y situación clín ica , puede resultar útil la reali­
zación de un estudio end oscópico, a con d ición de hacerlo
con extrem a precaución, tratando de insuflar la m enor ca n ­
tidad de aire, ya que esto puede ayudar a establecer la causa
del padecim iento. En fecha recien te se ha puntualizado tam ­
bién la utilidad de la tomografía axil por com putadora para
el diagnóstico y seguim iento de los p acien tes con colitis
fu lm inante.27 Como se señaló, aunque es muy frecuente u ti­
lizar los criterios de Truelove y W itts para llegar al diagnós­
tico de co litis tóxica, los autores consid eran que el docu-
262 III ■ E n fo q u e d ia g n ó s tic o -te ra p é u tic o o r ie n ta d o a p ro b le m a s
Fig. 3 6 -1 . Placa de abdomen de una paciente con megacolon tóxico por a m i­
biasis, adem ás de gran dilatación predominante del colon derecho. Nótense
im ágenes de úlceras en “botón de camisa", en el trayecto topográfico del colon
Izquierdo.
m entar datos de to xiinfección , aunados a datos francos de
afecció n colónica com o los señalados en e l apartado c lín i­
co, puede ser suficiente para sospechar y d iagnosticar la
posibilidad de colon tóxico.
TRATAM IENTO
T ra ta m ie n to m é d ic o
En la ausencia de com plicaciones, com o serían perforación
libre a cavidad, ab sceso intraabdom inal o peritonitis puru­
lenta o fecal, el tratam iento inicial es m éd ico.228 Es muy
im portante tratar de establecer la causa, principalm ente dis­
tinguir entre in fecció n y enferm edad inflam atoria intesti­
nal. debido a que en la segunda se requiere tratam iento con
fárm acos inm unosupresores, lo que evidentem ente podría
agravar el cuadro en los pacientes en quienes la co litis tó x i­
ca es de causa in feccio sa. Debe recalcarse tam bién la gran
con v en ien cia de diagnosticar estos casos de co litis tóxica
desde antes que se desarrolle el cuadro más grave: el m ega­
colon tóxico.
Los pacientes con co litis fulm inante requieren medidas
vigorosas para m antener m ejor su hom eostasis, dañada por
la im portante reacción inflam atoria sistém ica.20 Es indispen­
sable internarlos en una unidad de cuidados interm edios o
intensivos según su gravedad y adm inistrarles líquidos in­
travenosos para ayudarlos a recuperar las con stan tes v ita­
les. Tam bién, dependiendo de la sintom atología y grado de
d ilatació n abdom inal, puede requ erirse la co lo ca ció n de
sonda nasogástrica. Además, es im portante tratar de no u ti­
lizar analgésicos en estos casos para no ocultar la presencia
de alguna de las com p licacion es antes señaladas. Tampoco
deben adm inistrarse antidiarreicos ni antiespasm ódicos por­
que pueden agravar aún m ás la co litis tóxica presente, in­
fluyendo en su fisiopatogenia. Cualquiera que sea la causa
de la colitis tóxica, es necesario introducir an tibióticos de
am plio espectro, aunque se cu estiona su uso en enferm edad
inflam atoria intestinal (E li).28 Ya se m encionaba el em pleo
de esteroides intravenosos com o parte del tratam iento en
los pacientes con toxicidad (toxicosis) por enferm edad in­
flam atoria intestinal (véase capítulo 59) u otros inm unosu­
presores.2,1 Es m uy im portante recalcar la gravedad y alta
m ortalidad que puede ocasionar esta com plicación, por lo
que el tratam iento debe ser m u ltidisciplinario, incluyendo
un internista o gastroenterólogo y un cirujano, aun en fases
tem pranas del padecim iento, cuando no parezca que el pa­
c ien te vaya a requerir cirugía. Las m últiples valoraciones de
estos esp ecialistas podrán ayudar a diagnosticar una posi­
ble com p licación en la fecha m ás temprana, con la in ten ­
ción de evitar m ortalidad. Aunque es controvertido, algu­
nos autores han propuesto cam biar frecuente de p osición al
pacien te con el fin de d istribuir m ejor el aire a nivel co ló n i­
co y tratar de evitar una com p licación .2 Esta medida es co n ­
trovertida y no está universalm ente aceptada. S e ha pro­
puesto tam bién utilizar oxígeno hiperbárico, aunque su u ti­
lidad no se h a dem ostrado claram ente.29 S e sabe que hasta
5 0 % de los enferm os con co litis tóxica por enferm edad in­
flam atoria intestinal m ejoran con el tratam iento m édico, para
después ponderar la necesidad de cirugía, ya con menos
urgencia y con el pacien te en m ejores con d icio n es.21 Sin
embargo, se tienen pocos datos de la respuesta a este tipo de
com plicaciones en pacientes con colitis amibiana fulm inante,
aunque se ha pu blicad o el desarrollo subsecuente de este­
nosis cicatrizales,311 al igual que después de otros problem as
in feccio so s.31
T ra ta m ie n to q u irú rg ic o
Las p rin cip ales in d ica cio n e s para cirugía son la p resen cia
o sospech a de co m p lica cio n e s y la falta de respuesta al
tratam iento m éd ico . Con m enor frecu en cia se presen tan
otras, com o el su rgim iento de hem orragia m asiva, form an­
do parte de una co litis fu lm in a n te.16 Como se m encionó,
las co m p lica cio n es que requ ieren vig ilan cia con stan te para
un d iagnóstico oportuno son: perforación lib re a cavidad,
p resen cia de un ab sceso intraabdom in al o p eriton itis pu­
rulenta o fecal, en cuyo caso el p a cien te d ebe ser in m ed ia­
tam ente som etido a una op eración . Esta co m p lica ció n por
lo com ún se d iagnostica en su in icio , por la p resen cia de
datos de irritació n peritoneal o por observaciones p o siti­
vas en los estud ios de im agen. En los estud ios publicados
puede ser controv ertid o cuándo debe con sid erarse que hay
falta de respuesta al tratam iento m édico. No obstante, en
o p in ión de los autores, si a las 4fi o 72 h de in iciad o el
m anejo persisten m an ifestacio n es de sep sis, d ebe con sid e­
rarse la cirugía a p esar de no h ab erse diagnosticado co m ­
p licacion es propiam ente d ich as dada la alta m ortalidad li­
gada a esta entidad. En la laparotom ía, la fragilidad de la
pared colón ica por el p ad ecim ien to se com para con la de
papel periód ico m ojado, por lo que debe tenerse esp ecial
delicadeza en su m an ip u lación , a fin de evitar una perfora­
ció n y con tam in ació n de la cavidad abdom inal (fig. 3 6 -2 . a
color). En los casos de co litis am ibiana fulm inante es p o si­
b le en con trar datos de a fe cció n inflam atoria apendicular,

pero en la exp erien cia del IN CM YN SZ16 ésta no fue ú n ica­
m ente ap en d icitis, sin o que inclu y ó afecció n en diversos
lugares del colon, por lo m enos del lado derecho. A sim is­
m o, en algunos casos co ex istió un am ebom a, pero no de
m anera aislada, sin o con los datos de inflam ación colónica
m ás difusa y to xiin fección . Cabe re ca lca r tam bién la p o si­
bilid ad , ya señalada, de co ex isten cia de un ab sceso h ep áti­
co am ibiano. R esp ecto al p ro ced im ien to quirúrgico, debe
con sid erarse, por un lado, la extrem a gravedad de los pa­
cien tes su scitad a por la a fecció n de colon y recto, el alto
riesgo de realizar una anastom osis prim aria qn las con d i­
cio n e s existen tes de in fecció n y gravedad, así com o la po­
sib ilid ad de reconexión intestinal en un futuro, ya que la
m ayoría de estos pacientes es su scep tib le de som eterse al
final a un procedim iento que preserve sus esfín teres. Hace
algunas décadas, la extrem a gravedad de los p acien tes ori­
ginaba que hu biera m ás tem or al m om ento del p ro ced i­
m iento quirúrgico, p recisam ente por la labilidad del pa­
cie n te , por lo que se hacían p ro ced im ien to s que si bien
eran m ás breves, tam bién eran in su ficien tes para resolver
el problem a sép tico del enferm o, lo que cu lm inab a p reci­
sam ente en m ayor m ortalidad. Un ejem p lo de estos proce­
d im ien tos co n sistía en sim p lem ente d esarrollar desfuncio-
nalización por medio de un estom a, sin resección colón ica.15
Por ello es recom end able ser más en érgico en la resección.
En la m ayor parte de los casos, ind epend ientem ente de la
cau sa, si fuera n ecesario realizar un proced im iento quirúr­
gico es recom end able h acer una colectom ía total abdom i­
n al, com plem entad a con iieostom ía term inal y creación de
un reservorio o depósito de Hartm ann. A pesar de que en
estos caso s la in flam ació n tam bién in clu y e el recto, no es
n ecesario realizar la proctocolectornía total de m anera ur­
gente y, de hecho, d ejar un m uñón rectal largo puede ayu­
dar a que la segunda intervención que requ ieran estos pa­
c ie n te s para la re co n e x ió n o re c o n s tr u c c ió n d efin itiv a
b rind e facilid ad es té cn ica s. De esa m anera, si el pacien te
p resen ta a la larga co litis u lcerativ a cró n ic a in esp e cífi­
ca , en un futuro será n ecesario rein tervenirlo, con tin u ar o
com p letar la resecció n del recto y realizar una anastom o­
sis ileoanal, que es el proced im iento quirúrgico preferen­
te (véase capítu lo 6 0 ). En cam b io , si padece enferm edad
de C rohn, se podrá realizar ya sea una anastom osis ileo-
rrectal o in clu so com pletar la proctectom ía. dependiendo
de la situ ació n c lín ic a (véase cap ítu lo 6 3 ). Por últim o, si el
proced im iento se realizó por una co m p lica ció n in feccio sa
del tipo de am ibiasis o co litis seudom em branosa, entonces
será posible realizar una anastom osis ileorrectal. En la se­
rie acerca de co litis am ibiana fu lm inante del INCM YNSZ,
com entada a n te s ,"1 la realización de re seccio n e s colón icas
se v in cu ló con una m ortalidad sig n ificativ am en te m enor
que el recurso de d esfu n cion alizar por m edio de estom as
proxim ales, sin resecció n . De las anastom osis ileoanales
realizad as hasta el m om ento en el IN CM YN SZ, dos casos
fu eron operados previam ente de urgencia por co litis ful­
m inante, con resultad os fin ales m uy apropiados después
de com pletar proctectom ía y realizar la operación restau­
ra tiv a .,7 '8
REFERENCIAS
1. Takahashi T, Medina II, Tratamiento quirúrgico de la colitis
fulminante. Rev Gastroenlerol Mex 1998;63(supl 3):136-7.
2. Present DH. Fulminant colitis: recognition and intervention. En
liarkin JS. Rogers AI. Difficult Decisions in Digestive Diseases,
2nd ed. St Louis (MO): C V Mosby, 1994:363-8.
3 6 ■ Colitis fu lm in a n te y m e g a c o lo n tó x ic o 263
3. Pickhardt PJ, Curran VW. Fulminant enterocolitis in Wegener's
granulomatosis: CT findings with pathologic correlation. Am J
Roentgenol 2001:177:1335-7.
4. Mukhopadhya A, Samal SC, Patra S, et al. Toxic megacolon in a
renal allograft recipient with cytomegalovirus colitis. Indian J
Gastroenterol 2001;20:114-5.
5. Tiao MM, Huang IIC, Huang CB, Chuang )H, Shieh CS, Shen
TL. Toxic megacolon in Salmonella colitis: report of two cases.
Acta Paediatr Taiwan 2000:41:43-6.
6. Moya Sanz A, Gómez Codina J, Prieto Rodríguez M, et al. Toxic
megacolon: a rare presentation of primary lymphoma of the
colon. Eur J Gastroenterol Hepatol 2000;12:583-6.
7. Schneider A, Runzi M, Peitgen K. von Birgelen C, Cerken G.
Campylobacter jejuni-induced severe colitis: a rare cause of toxic
megacolon. Z Gastroenterol 2000:38:307-9.
8. Ross JP, Small TR. Lepage PA. Imipramine overdose complicated
bv toxic megacolpn. Am Surg 1998;64:242-4.
9. Carrada-Bravo T. La amibiasis invasora como problema de sa­
lud pública. Bol Med Hosp Infant Méx 1989:46:139-48.
10. Martínez-Palomo A, Martínez-Báez M. Selective primary health
care: strategies for control of disease in the developing world.
X. Amebiasis. Rev Infect Dis 1983:5:1093-103.
11. Godinez C, Quijano M, Hernández F, Alvarez-Cordero R. Trata­
miento quirúrgico de la colitis amibiana fulminante. Arch Invest
Med (Mex) 1970;l:S237-46.
12. Guarner DV. La evolución de los conceptos en el tratamiento
quirúrgico de la amibiasis invasora del hígado. Arch Invest Méd
(Mex) 1974;5:549.
13. Cervantes LF Sánchez MA, Santillán JM, Martínez MC. Trata­
miento médico del ameboma del ciego y colon ascendente. Arch
Invest Med (Mex) 1971;2:427-36.
14. Guarner V, Bautista J. Hidalgo F, Godinez C, Alvarez-Cordero R,
Ize-Lamache L. El tratamiento quirúrgico de la amibiasis inva­
sora. Arch Invest Med (Mex) 1972;3:427-32.
15. Orozco H, de la Garza L. Guraieb E, Takahashi T. Tratamiento
quirúrgico de las formas graves de amibiasis intestinal. Rev
Gastroenterol Mex 1988;53:23-6.
16. Takahashi T. Gamboa-Domínguez A. Gómez-Méndez TJ, et al.
Fulminant amebic colitis: analysis of 55 cases. Dis Col Rec
1997;40:1362-7.
17. García-Osogobio S, Takahashi T, Mass W, Arch-Ferrer J, Remes-
Troche JM, Cárdenas S. Cirugía preservadora de esfínteres en
pacientes con colitis ulcerativa crónica inespecífica. Cir Gen
2000:22:134-37.
18. Takahashi T, Cárdenas S, Arch-Ferrer J, et al. Proctocolectornía
total con anastomosis ileo-anal de reservorio en "J”: experien­
cia en el Instituto Nacional de la Nutrición Salvador Zubirán.
Rev Invest Clin 1999;51:327-32.
19. García-Osogobio S, Takahashi T, Camboa-Domínguez A, et al.
Toxic pseudomembranous colitis in a patient with ulcerative
colitis. Inflam Bowel Dis 2000:6:188-90.
20. Saltzberg D. Hall-Craggs M. Fulminant amebic colitis in a ho­
mosexual man. Am J Gastroenterol 1986:81:209-12.
21. Gordon PII, Nivatvongs S (eds). Principles and Practice of Sur­
gery for the Colon, Rectum, and Anus, 2nd ed. St Louis (MO):
Quality Medical Publishing, 1999.
22. Klingler PJ, Metzger PP, Seelig MH. Petlit PD, Knudsen JM,
Alvarez SA. Clostridium difficile infection: risk factors, medi­
cal and surgical management. Dig Dis 2000:18:147-60.
23. Truelove SC, Wilts I.T. Cortisone in ulcerative colilis: final report
on a therapeutic trial. BMJ 1955:2:1041-8.
24. Reeders WAJ. Roscnbusch G. Clinical Radiology and Endoscopy
of the Colon, 1st ed. Nueva York: Thieme Medical Publishers,
1994.
25. Barucha AE. Phillips SF. Megacolon: acute, toxic, and chronic.
Curr Treat Options Gastroenterol 1999:2:517-23.
26. Karlsson KA. Mwantembe OM. Perforation of toxic megacolon:
the value of the plain radiograph. S Afr Med J 2000:90:1160-
1160.
27. Imbriaco M, Balthazar E). Toxic megacolon: role of CT in eva­
luation and detection of complications. Clin Imaging 2001:25:
349-54.
28. Marion JF, Present Dll. The modern medical management oí
264 III ■ E n fo q u e d ia g n ó s tic o -te r a p é u tic o o r ie n ta d o a p ro b le m a s

acule, severe ulcerative colitis. Eur J Gastroenterol Hepatol
1997;9:831-5.
29. Welfare MR, Barton JR, Cobden I. Hyperbaric oxygen for toxic
megacolon. Lancet 1999;2:70-1.
30. Ito Y, Toda K, Shimazaki M, Nakamura T. A case of amebic
colitis cured with multiple cicatricial strictures. Kansenshogaku
Zasshi 2000:6:552-5.
31. Jan IA, Hazir T, Qazi A, Khan MA, Khan NA. Fulminant
pseudomembranous colitis leading to total colonic stricture. J
Pak Med Assoc 1997:47:287-8.

■>
t
 Diagnóstico y tratamiento
del megacolon adquirido
Enrique Luque d e León ■ M anuel Muñoz Juárez
IN T R O D U C C IO N
Megacolon y megarrecto son térm inos descriptivos que se
refieren a la dilatación patológica de estos segm entos intes­
tinales. S u s m últiples causas se dividen en dos grandes gru­
pos: congénitas y adquiridas. El presente capítu lo se refiere
a las cau sas adquiridas. A pesar de que las enferm edades
congénitas del colon se tratan en otros capítu los, se aborda­
rá aquí el tem a de la enferm edad de H irschsprung (EH), en
particular las variantes de segm ento corto y ultracorto que,
por el frecu ente retraso en su diagnóstico hasta la edad adul­
ta, pueden confundirse con alguna de las cau sas de m egaco­
lon adquirido. El m egacolon tóxico se estudió en el capítulo
36 y la seu d oobstru cción colón ica en el correspond iente a
ob stru cción intestinal (cap. 29).
D E F IN IC IO N Y C L A S IF IC A C IO N
La palabra m egacolon significa 'colon dilatado' o ‘colon gi­
gante’. Por ser éste un térm ino m eram ente descriptivo, no
tiene ninguna conn otación causal ni fisiopatológica. En c lí­
nica, se llam a m egacolon a la alteración que se caracteriza
por esta gran dilatación y por la presencia de estreñim iento
crónico, que su ele ser intenso. En la radiografía, la d ilata­
ció n necesaria depende del sitio m edido; se consid era el
diagnóstico de m egacolon (o m egarrecto) cuando el recto­
sigm oide o el colon descendente tienen diám etros mayores
de 6.5 cm , el co lo n ascendente mayores de 8 cm , o el ciego
mayores de 12 cm .'
La d efinición precisa de los térm inos es im portante. Me­
gacolon se refiere a la dilatación del colon abdom inal que
no es causada por una obstru cción m ecán ica.' En este caso,
el recto conserva su tam año normal. Megarrecto, por su par­
te, im plica una d ilatación (a m enudo m asiva) de la ampolla
rectal. La dilatación puede darse tanto en el colon com o en
el recto; sin embargo, la dilatación de uno no presupone
tam bién la del otro.2 Es de gran relevancia c lín ica precisar
el grado de la d ilalación en cada paciente, ya que las alter­
nativas de tratam iento pueden definirse de acuerdo con este
parám etro. Es im portante no confundirse y exclu ir de estos
casos aquéllos de dolicocolon, es decir, el colon elongado o
redundante que con frecu encia se encuentra en pacientes
con estreñim iento crónico.
El m egacolon es resultado de diversas situaciones clín i­
cas. La primera de las clasificaciones lo distingue, según su
origen, en congénito o adquirido.3 La agangliosis parcial ó
total del colon denominada enfermedad de Hirschsprung (EH)
es la forma congénita; existen variantes de esta enfermedad,
con distintas expresiones clín icas, com o se verá más adelan­
Eduardo M oreno Paquentín
te. Del megacolon adquirido se reconocen dos grandes clasi­
ficaciones. En la primera se identifican dos grupos con carac­
terísticas clín icas propias, basados en la edad de inicio de la
enfermedad; se les llama m egacolon del niño o del adulto. La
segunda se refiere a la causa y clasifica al m egacolon en orgá­
nico o idiopático.3 M ientras que en el m egacolon orgánico se
logra identificar una de las m uchas causas que pueden pro­
ducir la dilatación colónica o rectal, en el idiopático existe
estreñim iento crónico, pero no es posible dem ostrar ningún
trastorno causante de las alteraciones.
Además, existen dos grupos de pacientes que, si bien
pertenecen a alguna de estas categorías, cu en tan con carac­
terísticas clín ica s muy particulares, por lo que se les ha es­
tudiado com o tem as aislados. Son la seud oobstrucción in­
testin al (dism otilidad gastrointestinal difusa) y el m egaco­
lon tóxico (com p licación de la enferm edad inflam atoria in­
testinal y de la co litis in feccio sa grave).
Finalm ente, debido a que el estreñim iento es el síntom a
cardinal en el m egacolon, algunos autores clasifican a los
pacientes con estreñim iento grave sobre la base del diám e­
tro colónico y rectal.
ETIO LO G IA
M e g a c o lo n y m e g a rre c to a d q u irid o s o rg á n ic o s
En teoría, el m egacolon adquirido puede ser resultado de
cualquiera de las m últiples cau sas colón icas y extracolóni-
cas de estreñim iento (cuadro 37-1). La m ejor dem ostración
de su carácter adquirido es la evidencia radiográfica de nor­
malidad colónica en un exam en previo. S in embargo, pocas
veces se cuenta con esta inform ación, así que se da por h e­
cho que el m egacolon es adquirido cuando se excluyen anor­
malidades congénitas, com o agangliosis, atresia o estenosis,
o cuando es evidente que la sintomatología de estreñim iento
no se presentó desde el n acim iento. La entidad que con m a­
yor frecuencia antecede al m egacolon adquirido es la iner­
cia colónica. Es más frecu ente en los extrem os de la vida, y
en niños puede ser confundida con la EH. La trascendencia
clín ica de distinguir el origen del m egacolon es que, una
vez que se clasifiqu e com o adquirido, será necesario esta­
b lecer si existe o no una cau sa id en tificable y, ante todo, si
ésta es tratable.
En la edad pediátrica, las lesion es en la región del ano,
ya sean de origen idiopático o psicógeno, suelen ser las ca u ­
santes del m egacolon adquirido. En el adulto el m egacolon
puede tener causas orgánicas o ser idiopático. Las causas
orgánicas pueden ser diversos trastornos: a) psicógenos, b)
padecim ientos que afectan la m usculatura lisa, c) m etabóli-
265
266 III ■ E n f o q u e d i a g n ó s t i c o - t e r a p é u t i c o o r i e n t a d o a
C u a d ro 3 7 - 1 . C la s if ic a c ió n y c a u s a s d e
M e g a c o lo n a d q u ir id o
Id io p á t ic o
E n n iñ o s
E n a d u lto s
A g u d o ( s ín d r o m e d e O g ilv ie )
E n fe r m e d a d e s n e u ro ló g ic a s
D e C ha g a s
D e P a rk in s o n
D is t r o fia m io tó n ic a
N e u r o p a t ía d ia b é tic a
S e u d o o b s tr u c c ió n in te s tin a l (n e u ró g e n a )
O tr a s (g a n g lio m a to s is , d is fu n c ió n a u to n ó m ic a f a m ilia r )
E n fe r m e d a d e s d e l m ú s c u lo liso
E s c le ro d e rm ia y o tra s c o la g e n o p a tía s
A m ilo id o s is
S e u d o o b s tr u c c ió n in te s tin a l (m ió g e n a )
E n fe r m e d a d e s e n d o c r in a s y m e ta b ó íic a s
H ip o tir o id is m o
H ip o p o ta s e m ia , p o r fir ia
F e o c ro m o c ito m a (c o n g a n g lio n e u ro m a to s is )
M e d ic a m e n to s
O b s tr u c c ió n m e c á n ic a
M e g a c o lo n c o n g é n ito (e n fe r m e d a d d e H ir s c h s p r u n g )
C lá s ic o
S e g m e n to c o rto
S e g m e n to u ltra c o r to
A g a n g lio s is c o ló n ic a to ta l o s e g m e n ta ria
D is p la s ia n e u r o n a l in te s tin a l
eos, d) neurológicos, e) infecciosos o inflam atorios, f) m a­
lignos, o g) obstructivos. Todos estos padecim ientos tienen
com o com ún denom inador la d ificultad o im posibilidad de
evacu ar norm alm ente, con la con secu en te dilatación proxi­
m al.
E n fe rm e d a d e s m e ta b ó íic a s y n e u ro ló g ic a s
D iversas lesiones neurológicas extrín secas pueden produ­
cir estreñim iento y asociarse a m egacolon. Entre ellas se
encuentran algunas formas de accidente cerebrovascular, en ­
ferm edad de Parkinson, esclerosis m ú ltiple y lesiones m e­
d ulares.3 En la m iotonía d istrófica existe debilidad y atrofia
de la musculatura esquelética, con incapacidad de los m úscu­
los estriados (y piso pélvico) para relajarse después de una
contracció n forzada. El antecedente fam iliar es la regla. En­
tre los trastornos m etabólicos que guardan relación con es­
treñim iento y m egacolon se en cu en tran : hipotiroid ism o,4
anorm alidades en el m etabolism o del ca lcio y potasio, neu­
ropatía autonóm ica en pacien tes con d iabetes m ellitus, por­
firia y am iloidosis. La intoxicación por plomo (saturnism o)
debe in clu irse en el diagnóstico d iferencial de estreñ im ien­
to y m egacolon adquirido, particularm ente en los niños.
Uso c r ó n ic o d e c a tá r tic o s (c o lo n c a tá r tic o )
El em pleo prolongado de laxantes irritantes provoca un “co ­
lon catártico”, incapaz de presentar la m otilidad y reflejos
norm ales. En general, estos pacientes no sufren estreñim iento
en la in fancia. Las características radiológicas predom inan­
tes son una pérdida del patrón haustral y borram iento del
patrón m ucoso norm al, que dan el aspecto de una enferm e­
dad inflam atoria (inactiva), con notable dilatación del co­
lon. En estudios end oscópicos es posible docum entar m ela­
p r o b le m a s
m e g a c o lo n
nosis coli (hiperpigm entación de la m ucosa, característica
de pacientes que hacen uso cró n ico de laxantes).
A lte ra c io n e s d e la m u s c u la tu ra lisa
y sus p le x o s n e rv io s o s
Las enferm edades que producen una a fecció n difusa del
m ú sculo liso en el tubo digestivo, com o la escleroderm ia y
la am iloidosis, pueden en teoría producir d ilataciones anor­
^
m ales de colon y recto. Esto es infrecuente en la p ráctica.1
La m iotonía congénita (enferm edad de Thom sen) causa tam ­
bién atrofia de la m usculatura lisa, lo que puede sentar las
bases para el m egacolon. Diversas neuropatías o m iopatías
pueden producir cuadros clín ico s, radiológicos y de m otili­
dad sim ilares. La esclerosis sistém ica progresiva produce
una propulsión in eficien te debido al reem plazo con tejido
fibroso de una o ambas capas m usculares. La inflam ación
de los plexos nerviosos en la enferm edad de Chagas, y tam ­
bién com o un efecto no m etastásico en algunos tum ores,
puede producir los m ism os resultados.
La cau sa m ás com ún (y m ejor docum entada) de m egaco­
lon adquirido es la enferm edad de Chagas, causada por la
in fe cció n con Trypanosoma cruzi. Esta enferm edad afecta
tubo digestivo y corazón. En el tracto alim entario afecta
princip alm ente esófago y colon. El m egaesófago se co m ­
porta en form a parecida a la acalasia. El m egacolon p resen ­
ta una d ilatació n im portante proxim al a un segm ento distal
de longitud variable de colon agangliónico; la a fe cció n por
lo general se en cu entra lim itada al colon izquierdo. En e s ­
tos casos, la n eurotoxina del Trypanosoma cruzi daña los
plexos nerviosos intram urales. La in flam ació n alrededor de
los ganglios nerviosos y la d egeneración neuronal d estru­
yen el sistem a nervioso en térico , lo que da lugar a agan­
g liosis y d ilatació n co ló n ica proxim al. El e fecto de esta
d estrucción neural en plexos m ien téricos es sim ilar a l de
la agangliosis congénita. Las principales com plicaciones son
el fecalom a y el vólvulo, que aunque por lo general afecta
al sigm oide, ocasion alm ente se ha inform ado en el colon
d erecho.5 Aunque in icialm en te se registraba sólo en A m é­
rica del Sur, la in fe cció n se ha propagado a otras regiones
geográficas, de tal forma que se estim a existen alrededor de
3 5 0 0 0 0 personas seropositivas en Estados U nidos; cerca
de 3 3 % de ellas padece la enferm edad cró n ica .6 A sí, au n ­
que la d esnervación in testin al es una m anifestación tardía,
el m egacolon por enferm edad de Chagas seguram ente será
diagnosticado con m ayor frecu encia en el futuro.
E n fe rm e d a d d e H irs c h s p ru n g y sus v a ria n te s
Las anorm alidades en las capas m usculares o plexos nervio­
sos del intestino pueden producir estreñim iento y d ilata­
ció n proxim al respecto al sitio afectado del colon. De éstas,
la agangliosis colón ica congénita, o enferm edad de H irsch­
sprung (EH), es la más estudiada y m ejor definida.'-3 7 Mega­
colon congénito y EH son térm inos que m uchos consideran
sinónim os. La au sencia congénita de los plexos gangliona­
res nerviosos intram urales com ienza en la unión anorrectal,
y su extensión varía desde la form a conocid a com o ultracor­
ta, que sólo afecta el esfínter anal interno, hasta otras muy
raras que abarcan todo el colon e in clu so al in testino delga­
do. El colon proxim al respecto al segm ento afectado se e n ­
cu entra dilatado hasta llegar al sitio agangliónico, que no se
relaja norm alm ente y produce una obstru cción fu ncional.
Debe consid erarse la EH en el diagnóstico d iferencial de
cu alquier pacien te con estreñim iento crónico. Por lo gene­
ral, se m anifiesta desde la etapa posnatal tem prana; se diag­

nóstica en los prim eros tres meses de edad, en —4 0 % ; en el
prim er año, en —60% , y en los prim eros cuatro años, en
—80% de los casos." No obstante, en ocasiones no llega a
producir síntom as que llam en la atención hasta la etapa
adulta. Debido a que en general la gravedad de la presenta­
ció n y los síntom as dependen de la extensión del daño, la
m ayoría de estos pacientes tiene afección de segm ento corto
o ultracorto.910 Algunas excepciones confirm an la regla, ya
que existen adultos con EH “clá sico ”, " y pacientes con EH
ultracorto con deterioro rápido y progresivo flu e presentan
síntom as desde la infancia. Los pacientes con pstas varian­
tes de EH (de segm ento corto y ultracorto) por lo com ún son
varones en el segundo o tercer d ecenio de vida, con estreñ i­
m iento de larga evolución y necesidad de laxantes y ene­
m as; buscan atención m édica por com plicaciones com o vól­
vulo colónico, im pacción fecal intensa, isquem ia, perforación
y úlcera estercorácea, entre otros.12 La sospecha diagnóstica
inicia con el interrogatorio y se va confirm ando con los d is­
tintos estudios auxiliares.
Otras variantes de la EH son los trastornos neurom uscu-
lares congénitos, com o la neoplasia endocrina m ú ltiple de
tipo II b y diversas enferm edades relacionadas con estados
de desnervación autonóm ica, com o la hipoganglionosis, la
pérdida ganglionar regional o “en p arch es” (sectorial) y la
d isplasia neuronal intestinal.13 '5 Esta últim a es un defecto
esp ecífico congénito de la inervación de la pared intestinal
del grupo de las disganglionosis.'6 El tipo A se observa sólo
en niños y se caracteriza por aplasia o hipoplasia de la iner­
vación sim pática, que lleva a estreñim iento y espasticidad
de la pared intestinal. El B se observa en niños y adultos y
se caracteriza por displasia del plexo subm ucoso, que pro­
duce dism otilidad y estreñim iento. Las características h is­
tológicas clásicas m uestran hiperplasia y ganglios gigantes
con una red densa de fibras nerviosas parasim páticas y au­
m ento en la actividad de acetilcolin esterasa. En ambos ca ­
sos se produce una obstru cción fu ncional en el nivel o seg­
m ento afectado; su expresión clín ica puede ser la EH, una
seudoobstrucción generalizada en la infancia o estreñim iento
y m egacolon de por v id a.'7 Si b ien la mayoría la considera
una variante de la EH, hay controversia acerca de su origen,
ya que otros la consid eran una alteración adquirida en la
etapa posnatal.3 Otros piensan que algunas de las caracterís­
ticas clín icas y cam bios histológicos guardan relación con
la edad y revierten al pasar el tiem po."1
Todo esto dem uestra la escasa certeza diagnóstica que
existe en tom o a estas variantes de la EH; así, la presencia
de ganglios aparentem ente norm ales, o inclu so hipertrófi­
cos, no necesariam ente im plica una fu nción norm al."J-20 Más
aún, se han inform ado casos de “agangliosis adquirida", en
los que ganglios neurales vistos en tejidos resecados no se
corroboran en casos de reoperación (realizada por falla c lí­
nica). Es probable que estos casos con sistan en variedades
d e EH de segm entos corto y ultracorto no identificados en
la evaluación inicial. Hoy en día, debido al m ayor índice de
sospecha, las su tiles alteraciones m orfológicas y fisiológi­
cas presentes en la EH del adulto se identifican con mayor
frecu encia. Además de extender el espectro del m egacolon
congénito, estos datos ponen en entred icho la causa precisa
de algunas formas de m egacolon adquirido y del escasa­
m ente definido síndrom e de estreñim iento funcional en ni­
ñ o s.2' Es posible que algunos de estos casos representen
variantes ad icionales o incluso formas “frustradas" de en ­
fermedad de Hirschsprung (EH).
Por últim o, es im portante pu ntualizar que, a pesar de
que en niños el estreñim iento grave y el resto de los sín to ­
m as m encionados sugieren de entrada un problem a congé­
3 7 ■ D ia g n ó s tic o y tr a ta m ie n to d e l m e g a c o lo n a d q u ir id o 267
nito, debe tenerse en cu enta que los pacientes en edad pe­
diátrica pueden tam bién presentar m egacolon de origen ad­
quirido e id iop ático.22
S e u d o o b s tru c c ió n in te s tin a l id io p á tic a c r ó n ic a
La categoría general de seudoobstrucción intestinal idiopáti­
ca crónica com plica más los térm inos, por la gran heteroge­
neidad de la población a la que se asigna este diagnóstico,
cuyo espectro, adem ás, se está extendiendo. A sí, nu nca es
del todo p reciso cuándo y a quién debe categorizarse en
este grupo.23-24 El exam en m inucioso de la pared intestinal
de estos pacien tes, utilizando tinciones esp eciales y micros-
copia electrónica, por lo general revela anorm alidades en
plexos nerviosos (neuropatía visceral) o en el m ú sculo liso
gastrointestinal (m ibpatía visceral); en este últim o caso sue­
le afectar sólo una de las capas m usculares.
Debido a que estos p acien tes pueden tener trastornos
colón icos relevantes, con dilatación colón ica y estreñ im ien ­
to,25 se ha considerado que los p acien tes con m egacolon
adquirido pueden sufrir una neuropatía o m iopatía visceral
generalizada;23'2,1 sin embargo, en con trap osició n a esto, se
ha encontrado que los p acien tes con m egacolon en general
no presentan d ism otilidad en el resto del tracto alim enta­
rio. Q uienes así piensan argum entan tam bién que los pa­
cien tes catalogados dentro de la categoría de seudoobstruc­
ción intestinal idiopática crónica, que involucra al estóm ago
e intestino delgado, pueden presentar tránsito co lón ico le n ­
to, pero, por lo general, no presentan dilatación de colon ni
recto.26
Finalm ente, el térm ino síndrome de Ogilvie27 se aplica al
caso de pacientes sin enferm edad colónica evidente u obs­
tru cció n m ecán ica, con seud oobstrucción y m egacolon agu­
do; éste aparece vinculado a una gran variedad de enferm e­
dades m édicas, traum áticas, estados posquirúrgicos, altera­
ciones m etabólicas, neuropatías o lesiones m edulares.28
M e g a c o lo n tó x ic o
Es otra m anifestación aguda del m egacolon, que co n siste en
la dilatación colón ica anorm al en pacientes con co litis fu l­
m inante. La d efinición de esta últim a se basa en los crite ­
rios de Truelove y Wit-ts.29 Al añadirse m egacolon tóxico a la
co litis fulm inante, la gravedad es máxim a. En Estados U ni­
dos, la principal cau sa de colon tó xico es la enferm edad
inflam atoria intestinal. A pesar de haber casos sim ilares, la
principal cau sa en M éxico es la co litis am ibian a.30
M e g a c o lo n y m e g a rre c to id io p á tic o s
El térm ino m egacolon (o megarrecto) idiopático se refiere a
una dilatación patológica del colon (o recto) que ocurre en
pacientes con estreñim iento crónico de cualquier causa, y
en los que no puede dem ostrarse ninguna anorm alidad an a­
tóm ica “prim aria".331 Es un diagnóstico de exclusión. Para
establecerlo deben antes descartarse las enferm edades sub­
yacentes y potencialm ente tratables que guardan relación con
esta alteración. Como se m encionó, de acuerdo con la edad
de in icio de los síntom as, existen dos grupos clín ico s de
pacien tes: el megacolon idiopático del niño puede confun­
dirse con la variedad congénita o EH. Su d iferenciación tie­
ne repercusiones clín ica s de gran relevancia. En el primero,
los problem as de estreñim iento se inician en los primeros
m eses de edad y no en el nacim iento. M uchos de estos pa­
cien tes han sido tratados ya con m últiples laxantes por lar­
go tiem po. El signo característico es la encopresis (in con ti­
268 III ■ E n fo q u e d ia g n ó s tic o -te r a p é u tic o o r ie n ta d o a p ro b le m a s
nencia por rebosam iento), que se presenta en m ás de 50%
de los casos. Cuando existe un com ponente psicógeno im ­
portante, el estreñim iento em pieza a exacerbarse al com en­
zar la enseñanza del control de esfín teres; la desm esurada
preocupación m aterna porque los niños evacú en constituye
un dato relevante que el m édico debe p ercibir para sospe­
ch ar el d iagnóstico. En ocasiones, se trata tam bién de niños
som etidos a d iscip linas rígidas con fam iliares que m uestran
poco afecto. El d eseo de evacu ar com ienza con el reflejo
que produce la p resen cia de m ateria fecal en él recto; al no
responder a él se van produciendo alteraciones del m eca­
nism o sensorial, de m anera que la llegada d e ondas de pro­
pulsión subsecu entes no reproduce el deseo. Con el tiem po,
éste puede desaparecer. En el megacolon idiopático del adulto
todo el colon se encuentra dilatado. S e trata principalm ente
de una enferm edad del anciano, pero la presentan algunos
adultos jóvenes; en cualquier caso, el inicio del estreñim iento
es tardío. Al igual que en el grupo infantil, los adultos han
recibido tratam iento prolongado con laxantes.
Psicosis en el m e g ac olo n
El m egacolon psicógeno de ia niñez d e b e diferenciarse de
los trastornos psicógenos de los adultos que, por lo general,
se inician en la juventud o la edad madura. La m ayoría de
estos pacientes sufre trastornos m ayores, com o esquizofre­
nia y depresión; de hecho, m uchos se encuentran hospitali­
zados.
El estreñim iento en estos p acien tes se debe a varios fac­
tores. El trastorno m ental hace que ignoren el deseo de de­
fecar y la negligencia d e q u ienes los atien den exacerba el
problem a. Además, los psicofárm acos dism inuyen la m oti­
lidad intestinal y contribuyen al estreñ im iento. El problema
llega a ser tan grave que pueden pasar sem anas antes d e que
se presenten evacu acion es espontáneas, de m odo que se re­
quieren diversas m edidas y esfuerzos enérgicos para eva­
cuar el colon.
F IS IO PA TO LO G IA DE LA D IL A T A C IO N C O L O N IC A
La obstrucción m ecánica o fu ncional distal podría explicar
la dilatación colón ica proxim al en m ilch os casos de m ega­
colon; em pero, aun sin ob stru cción ,-el colon m uestra una
gran capacidad para dilatarse. El síndrom e d e Ogilvie y el
m egacolon tóxico son m an ifestaciones dram áticas sugesti­
vas de que la d ilatación es una reacción fisiopatológica a
factores extram ecánicos que es característica del colon.
Esta propensión del colon a d ilatarse ha sido estudiada
en forma experim ental. El co lo n proxim al se contrae o d ila­
ta por reacción al con tenid o intralum inal. Al adm inistrar
ácid os grasos en el ciego de voluntarios sanos, se produce
una reducción im portante del volum en alm acenado en el
colon derecho; tam bién diversos m ed icam entos (p. ej. mor­
fina) d ism inu yen la capacid ad de con tracció n del co lo n .32
E n otros experim entos existió relajació n de la pared recia)
por reacción al glucagon, y aum ento de su tono por efecto
de neostigm in a.32 E stas respuestas del colon a estím ulos
fisiológicos y farm acológicos fueron reconocid as por Ogilvie
al postular un desequ ilibrio autonóm ico del control in trín ­
seco , com o base del sínd rom e.27 R ecientem ente se ha obte­
nido m ejoría sin tom ática en este síndrom e por m edio de
bloqueo adrenérgico seguido de estim u lación colin érgica, o
con neostigm ina so la.” Evidencia experim ental ind ica que
el colon en perros, se encu en tra bajo control inhibitorio
de transm isores adrenérgicos, co lin érg ico s-n ico tín ico s y de
óxido n ítrico; sin embargo, el reflejo de d ilatación colónica
estim u lado por d istensión ileal no está m ediado por ningu ­
no de estos elem en tos por sí so lo .34
A pesar de que las capas m usculares y la inervación in­
trínseca y extrínseca del segmento dilatado parecen norma­
les, se han informado anorm alidades neurales y m usculares
sutiles en el m egacolon a d q u i r i d o S e han postulado altera­
ciones en neuropéptidos y antioxidantes com o factores cau­
sales; una anormalidad constante e independiente de la cau­
sa de megacolon es la dism inución de ¡as cifras de péptido
intestinal vasoactivo (VIP) en la capa m uscular externa.36”
En fecha reciente, Koch et a l.“ dem ostraron que la dism inu­
ció n en VIP se relaciona con agotam iento de glutatión, un
antioxidante h ístico que actúa com o neuroprotector. Así, es
probable que esta falla del antioxidante provoque alteración
por radicales libres en neuronas que contienen VIP. Una hi­
pótesis sobre el origen del agotam iento del glutatión tiene
que ver con la sobreproducción d e óxido nítrico, ya que el
grupo tiol del glutatión reacciona con este último.
El desarrollo del "barostato" h a perm itido la realización
de varios de estos experim entos m ediante el estudio e le c­
trom ecánico más directo de la capacidad del colon para al­
terar el tono de su pared.30 En seres hum anos el colon .d e­
m ostró flu ctu aciones im portantes en su tono al ser som eti­
do a fuerzas de d isten sión de presión b aja (< 8 mmHg).
También se ha dem ostrado relajació n frecu ente del tono, en
particular durante el sueño fisiológico y, com o se m encionó
antes, después de la ad m inistración de atropina o m orfina.40
Por últim o, cabe mencionar qu e adem ás d e in flu ir en el
tono de la pared colorrectal, se ha dem ostrado que los e stí­
m ulos por distensión en el colon inhib en la m otilidad del
tracto digestivo alto por vías neurohorm onales.41 Esto pue­
de exp licar algunos de los síntom as presen tes en pacientes
con m egacolon.
CARACTERISTICAS C L IN IC A S
M ientras que la EH es unas cin co veces más frecuente en
varones, en el m egacolon adquirido no e x iste un predom i­
nio en cu anto al sexo.23 El cuadro clín ico ayuda a distinguir
entre m egacolon congénito y adquirido. En el prim ero, los
problem as de d efecación son notables desde e l nacim iento
y la ausencia de h eces al tacto rectal es la regla. La presen­
tación usual inclu ye estreñim iento, d istensión abdom inal y
en ocasiones vóm ito.21 La persistencia de diarrea (en = 2 0 % )
o hemorragia gastrointestinal puede deberse a enterocolitis
seudom em branosa, com o com p licación de la ob stru cción .21
Los lactantes o preescolares con EH pueden presentar eva­
cu acion es de m enor calibre, diarrea interm itente, falla de
crecim iento, a s í com o estreñim iento grave y d istensión ab­
dom inal. En com paración con los pacientes que padecen
m egacolon congénito, aquéllos con m egacolon adquirido en_
general se encuentran en buen estado funcional.
Para el m egacolon (m egarrecto) adquirido, existe una cla ­
sificación c lín ica que si bien pudiera parecer sim plista re­
sulta bastante práctica. En ésta se reconocen dos grupos de
p acien tes.42 El prim ero se caracteriza por el in icio de estre­
ñ im iento a una edad muy tem prana, que inclu so puede ser
antes del año de edad; el estreñ im iento con lleva accesos
interm itentes de im pacción e in co n tin en cia fecal. Este ú lti­
mo síntom a lo diferencia de ¡os p acien tes con EH que m uy
rara vez lo presentan. En este grupo de pacientes el m egaco­
lon se considera un trastorno orgánico debido al principio
de síntom as desde la infancia, los antecedentes heredofam i-
liares positivos para la enferm edad y la au sencia de psico-

patología relacionada. En el segundo grupo la sintom atolo-
gía no com ienza hasta después de los 10 años de edad o
inclu so hasta la edad adulta; en ellos, e l estreñim iento con ­
lleva dolor abdom inal y n o in con tin en cia fecal. El m egaco­
lon cró n ico adquirido en estos pacientes puede ser resulta­
do del rechazo a evacuar o a otros problem as que se presen­
taron durante el periodo de enseñanza del control de esfín­
teres.21 Algunos autores consideran que en realidad n o se
sabe si estos pacientes adquieren el m egacolon tarde, o si
éste está presente con anterioridad y sim plem ente se m ani­
fiesta en forma tardía.
El síntom a cardinal es el estreñim iento en aníbos grupos.
Puede ser tan grave que impida que el pacien te tenga eva­
cu acion es incluso en sem anas. En ocasiones, la im pacción
fecal puede in clu so palparse en el hipogastrio. También,
pueden alojarse masas fecales de con sisten cia m uy dura en
forma casi perm anente, justam ente por encim a del anillo
anorrectal. Esta distensión rectal inhibe el tono del esfínter
anal interno y puede provocar la apertura del ano. De he­
cho, se ha dem ostrado que los pacientes con inegarrecto
tienen un um bral para la sen sación de d istensión m ucho
más alto que los testigos norm ales.2 Es por esta razón que en
algunos de estos casos el principal síntom a es la in co n ti­
nencia fecal por “rebosam iento”.
E N fO Q U E D IA G N O S T IC O
La estrategia diagnóstica en los casos de m egacolon está li­
gada íntim am ente al estudio de su síntom a cardinal, que es
el estreñim iento. En general, la secu encia está dirigida a
identificar en prim er térm ino las probables cau sas extraco-
ló n icas. El interrogatorio y el exam en físico m eticulosos
orientan hacia las distintas pruebas de laboratorio o de im a­
gen necesarias para descartarlas. Una vez excluidas éstas,
deberán identificarse las posibles anorm alidades anatóm i­
cas intracolónicas causantes de la dilatación colónica. Para
ello, el colon por enem a y la colonoscopia son los estudios
más utilizados. D escartados los problem as extracolónicos y
los anatóm icos in tracolón icos com o cau santes del m egaco­
lon, se evalúan las d istintas cau sas funcionales m ediante
estudios com o el de tránsito colón ico y el del laboratorio de
fisiología anorrectal. De estar indicado, se procede finalm ente
a obtener m uestras de biopsia del recto.
In te rro g a to rio
Son esenciales la evaluación in icial m ediante un interroga­
torio m eticuloso y la definición precisa de los síntom as prin­
cipales. Deben inclu irse los antecedentes n u tricionales, in­
dicando el tipo y cantidad de alim entos que se consum en,
así com o la historia sobre m edicam entos utilizados, en par­
ticular laxantes y aquellos que producen estreñim iento com o
efecto secu nd ario (an tico lin érg ico s, n arcó tico s, e tc.). Los
hábitos intestinales y los antecedentes de cirugía abdom i­
nal o pélvica pueden orientar hacia un diagnóstico más pre­
ciso. Como hem os visto, la edad a que se in iciaron los sínto­
mas puede ser una clave im portante en el diagnóstico. Por
ejem plo, el estreñim iento desde el nacim iento en ausencia
de in con tin en cia anal sugiere agangliosis congénita. Los sín ­
tomas que se desarrollan en ad olescentes o en adultos jó v e­
nes sugieren una alteración motora. Las neoplasias deben
excluirse en pacientes cuyos síntom as se in ician a edad avan­
zada. Debe interrogarse sobre signos de obstru cción in testi­
nal, obstrucción gástrica o disfagia, ya que puede haber tras­
tornos m otores con cu rren tes; tam bién deben investigarse
37 ■ D ia g n ó s tic o y tr a ta m ie n to d e l m e g a c o lo n a d q u irid o 269
síntom as propios de enferm edades neurológicas y m etabóli-
cas cau sales y con com itantes. El m egacolon tóxico genera
sín tom as pred om inantes y cara cte rístico s, com o diarrea,
m oco o sangre en heces, fiebre y dolor abdom inal. Aunque
el an teced en te de enferm edad inflam atoria del in testin o
apoya el diagnóstico, ésta últim a puede ‘‘debutar con un
cuadro de m egacolon tóxico. En M éxico, la cau sa m ás fre­
cu ente de m egacolon tóxico son las infeccio nes.30
E xam en fís ic o
D urante el exam en físico deben considerarse las distintas
alteraciones que se han m encionado aquí com o cau sas pro­
bables de m egacolon. La palpación abdom inal puede reve­
lar retención fecal en pacientes con colon o recto dilatados
e im pacción fecal. Puede haber retención urinaria en pa­
cien tes con lesión neurológica. La in sp ección de la región
perianal perm itirá detectar trastornos anorrectales, com o fi­
suras, abscesos, fístu las o enferm edad hem orroidal; en es­
tos pacientes por lo general existe dolor perianal. M ediante
el tacto rectal se puede evaluar el tamaño de la am polla
(ám pula) y dem ostrar im pacción fecal. Por ejem plo, m ien­
tras que en el m egacolon idiopático en niños se encuentra
una am polla rectal sum am ente am plia, con gran cantidad
de m ateria fecal, en el congénito la regla es la ausencia de
h eces; tam bién se pueden identificar un tum or rectal o p él­
vico y defectos del tabique rectovaginal sugestivos de recto-
cele. Por otro lado, es posible corroborar el tono del esfínter,
los reflejos rectoan ales y la sen sibilid ad anal, que pueden
señ alar la integridad de la respuesta neurológica del com ­
plejo esfinteriano.
En general, la m ayoría de los pacien tes con síntom as cró­
nicos y leves no requiere m ayor investigación. Aquéllos de
cu alquier edad que presentan síntom as graves, o estreñ i­
m iento de inicio reciente, requieren investigaciones ad icio­
nales.
L a b o ra to rio
Debe investigarse la presen cia de sangre en la materia fecal.
Algunas alteraciones m etabóíicas o end ocrinas vinculadas
al m egacolon pueden docum entarse m ediante exám enes san­
guíneos. El rad ioin m unoanálisis perm ite tam bién evaluar
los niveles de ciertas horm onas gastrointestinales im plica­
das en la m otilidad del tubo digestivo.
R e c to s ig m o id o s c o p io
En general no revela anorm alidades m ayores. En EH corro­
bora la am polla vacía y descarta obstru cción orgánica. Pue­
de ayudar a exclu ir la presen cia de neoplasias o proctitis y a
confirm ar el diagnóstico de m elan osis coli, que se refiere a
la pigm entación ca ra cterística de la m u cosa co ló n ica de
pacientes con uso cró n ico de laxan tes. En pacientes con
dolor, su reproducción al insuflar aire sugiere el diagnóstico
de colon irritable. En algunos p acien tes se encontrará una
úlcera rectal solitaria, en ocasiones aunada a prolapso mu­
coso anterior.
Estudios ra d io ló g ic o s
Cuando existe sospecha clínica de megacolon o megarrecto, el
paso inicial es demostrar la alteración anatómica. La placa sim­
ple de abdomen puede en ocasiones demostrar las dimensiones
de algunos segmentos de colon o recto, así como la impacción
fecal, que es un dato indirecto (fig. 37-1). En la enfermedad de
270 III ■ E n fo q u e d ia g n ó s tic o -te r a p é u tic o o r ie n ta d o a p ro b le m a s
F ig . 3 7 - 1 . Paciente adulto con megarrecto de carácter idiopático. A , placa de abdomen B , estudio de colon por enema.
Chagas, la placa simple demuestra un colon sumamente dilata­
do que, por lo general, se limita al colon izquierdo.
En pacientes con m egacolon o megarrecto, aunado o no a
im pacción fecal, el estudio con medio de contraste hidroso-
luble sin preparación colón ica puede aportar una imagen
m ás útil acerca del tamaño y m orfología colorrectal. En es­
tos pacien tes, la preparación colónica puede reducir su diá­
m etro, creando una falsa im presión de las dim ensiones co ­
lorrectales. El que este tipo de contraste no brinde detalles
de la m ucosa es de m enor relevancia, ya que lo im portante
es m edir los diám etros de los d istintos segm entos de colon
y recto. Otra ventaja es que, a diferencia del bario, el medio
de contraste hidrosoluble no se solidifica. Esto es im portan­
te, debido al estreñim iento que padecen estos pacientes. Una
vez identificado el m egacolon, el colon por enem a con do­
b le co n traste d espu és de la preparación colón ica, puede
d efinir o exclu ir cau sas colón icas prim arias, com o estenosis
o tum ores. En el caso de la EH, se puede dem ostrar la dila­
tación proxim al respecto al segm ento agangliónico estrecho
que es característico; las tom as laterales de la pelvis perm i­
ten una m ejor observación de este segm ento (excepto en
segm entos cortos y ultracortos). En el m egacolon adquirido
la dilatación casi siem pre se extiende hasta el ano, por lo
que no se observa un segm ento estrecho.
Com o se m encionó al principio, existen parám etros para
consid erar el diagnóstico de m egacolon según el segm ento
co lón ico que se esté m idiendo. Estos se han establecid o so­
bre la base de estudios donde se com paran los diámetros
del colon de pacientes con m egacolon y los de testigos sa­
nos (véase capítu lo 13).
T rá n sito c o ló n ic o
El trán sito co lón ico en p acien tes con m egacolon d ifuso su e­
le ser lento. A qu ellos que presentan sólo d ilatació n p atoló­
gica a nivel rectal, pu ed en ten er un tránsito norm al hasta
llegar al recto. La relev an cia c lín ic a de estos datos es tal
que se pien sa que los p acien tes con d ilatació n co ló n ica o
rectal que tien en trán sito co ló n ico norm al, por lo general
no requerirán tratam iento quirúrgico.2 El tránsito co lón ico
es una de las pruebas m ás sim ples y a la vez ú tiles para
evaluar el estreñ im ien to com o cau sa de m egacolon.43 De
h ech o, éste se ha utilizad o para evaluar a m uchos p acien ­
tes con estreñ im ien to intenso, con o sin m eg a co lo n .14 La
m anera m ás co n v en ien te de m ed irlo co n siste en la inges­
tión de m arcadores rad iopacos y radiografías abdom in ales
sim ples su b secu en tes, para ca lcu la r la proporción de m ar­
cadores reten id os.43 La prueba debe realizarse m ien tras el
p acien te se encu entra en una d ieta con cantid ad adecuada
de fibra; los laxan tes deben interrum pirse an tes del e stu ­
dio. El p acien te ingiere un total de 2 0 a 24 m arcadores
rad iopacos en tres días con secu tiv os y a la m ism a hora.
Las placas de abdom en se obtienen tam bién a la m ism a
hora en los días 4 y 7 del estudio, y e l núm ero total de
m arcadores en cada segm ento del colon (d erecho, izqu ier­
do, rectosigm oide) se ca lcu la para am bas placas. La sum a
de los valores para cad a segm ento se m u ltip lica por 1.2
para obtener el tiem po de trán sito para cada segm ento- El
prom edio del tiem po total del trán sito en volu ntarios sa­
nos es de 3 5 h, con un lím ite norm al alto de 72 h. En ge­
n eral, la reten ció n do m ás de 2 0 % de los m arcadores 96 h

después de su ingestión refleja un tránsito lento. Asim ism o,
las placas pueden tomarse a distintos tiem pos y el núm ero
de m arcadores retenidos puede com pararse con intervalos
norm ales.45 Los resultados pueden analizarse para evaluar
lo m ism o una inercia colón ica segm entaria que una total. En
ocasiones, puede inclu so detectarse el sitio exacto de retra­
so dentro del colon. En general, los resultados son congruen­
tes con la sintom atología. S in embargo, algunos pacientes
muy sintom áticos m uestran tránsito norm al; tam bién, algu­
nos pacientes con un núm ero “norm al” de evacu acion es,
pueden tener síntom as y al realizar el estudió se en cu en ­
tra un tránsito lento. La sen sibilidad de la pruefta para de­
tectar un resultado anorm al puede m ejorar con la ingestión
de m arcadores de tres grupos distintos en tres días seguidos
y la toma de placa de abdomen a las 120 horas.
Estudios ra d io is o tó p ic o s
Las m ediciones del tránsito pueden tam bién refinarse con
el uso de la gammagrafía; esto ha h echo que esta técnica se
aplique hoy en día en series grandes de pacien tes.46 S e han
utilizado radioisótopos para evaluar el tránsito a nivel re­
gional. Las tom as frecuentes perm iten evaluar con mayor
precisión el sitio en que existe retraso del tránsito colónico.
D ebido a que los radioisótopos se inclu yen en una com ida y
se ingieren por vía oral, pueden tam bién brindar inform a­
ció n sobre el tránsito a nivel gástrico y de intestino delga­
do.47 En la práctica, a pesar de la mayor precisión de estos
estudios, los m arcadores radiopacos son apropiados para
establecer si el tránsito es normal y los radioisótopos se
reservan para pacientes en quienes se contem pla el trata­
m iento quirúrgico.48
L a b o ra to rio d e fis io lo g ía a n o rre c ta l
Los estud ios del laboratorio de fisiología anorrectal in clu ­
yen diversas técn icas para la evaluación fisiológica de los
Fig. 3 7 -2 . M anom etría anorrectal. A, presentación normal del retlejo inhibitorio rectoanal. B, ausencia de reflejo inhibitorio rectoanal en un paciente con enferm e­
dad d e Hirschsprung. (D e Takahashi T, Fitzgerald SD, Pemberton JH. Evaluation and treatment of constipation. Rev Gastroenterol Mex 1994;59:133-138.)
37 ■ D ia g n ó s tic o y tr a ta m ie n to d e l m e g a c o lo n a d q u ir id o 271
trastornos en esfínteres anales, recto y piso pélvico, y sir­
ven tam bién para corroborar si existe arm onía y norm ali­
dad en el proceso de la d efecación . Estos estudios com ple­
m entan el ju ic io clín ico , apoyan en la evaluación objetiva
de la fu nción, y en la id en tificació n de sitios anatóm icos de
lesión para esta b lecer un d iagnóstico. Aquí se inclu yen d i­
versas pruebas com o: m anom etría anorrectal, pruebas d in á­
m icas de exp u lsión de globos, estud ios de tolerancia y sen­
sibilidad al llenad o rectal, defecografía y proctografía con
globo, proctografía d inám ica y peritoneografía sim ultánea,
estudios de d efecación por gam m agrafía, prueba de co n ti­
nen cia con carga salina, y otras. Estos estudios se com p le­
m entan con otros com o electrom iografía, técn icas de e sti­
m u lación neural, ultrasonografía end orrectal y resonancia
m agnética nuclear. Es im portante aclarar, que los resulta­
dos de estos estudios no deben interpretarse por separado,
sin o integralm ente, buscando la correlación en tre todos para
llegar a una con clu sión diagnóstica.
M an om etría a n o rre c ta l
C onsiderado el m egacolon com o d iagnóstico, el d ilem a e s ­
triba en d iferen ciar entre el tipo congén ito y el adquirido.
Para esto, la m anom etría anorrectal es quizás el estudio
incru en to m ás útil. Las respuestas rectoan ales inhibitorias
son la clav e .,0 El re flejo in h ib itorio rectoanal es una res­
puesta norm al a la d isten sió n rectal, que co n siste en d es­
cen so de la p resión anal por relajació n del esfín ter anal
in tern o; en ocasion es, con llev a co n tra cció n refleja del es­
fín ter externo (fig. 37-2). E ste re flejo es provocado por una
vía neural inh ib itoria d escen d en te dentro de la pared in ­
testin al, y requiere la integridad de los plexos ganglionares
nerviosos. Así, si el reflejo está presente en un pacien te
determ inado, p rácticam en te se puede d escartar la EH. En
los casos de EH de segm ento corto y ultracorto, este com ­
plem ento d iagnóstico puede ser e se n cia l, ya que d ifíc il­
m ente se estab lece el d iagnóstico radiológico, y la p o sib ili­
272 III ■ E n fo q u e d ia g n ó s tic o -te ra p é u tic o o r ie n ta d o a p ro b le m a s

za diagnóstica de 99% en la diferenciación entre EH y estre­

dad de errores en la obtención de m uestras puede im posibi­
litar la confirm ación m orfológica. S in embargo, es impor­ ñim iento idiopático, con este m étodo.53 Las técnicas inmuno-
histoquím icas resaltan las anorm alidades m orfológicas, que
tante aclarar que la ausencia del reflejo no determ ina la pre­
incluyen una abundancia de axones hiperplásicos, en ausen­
sen cia de la enferm edad congénita, ya que en ocasiones, el
reflejo sim plem ente no se presenta; es más com ún en niños cia de células ganglionares. Además de la acetilcolinesterasa,
se utiliza la enolasa neuronal esp ecífica, anticuerpos anti-
prem aturos o con b ajo peso al nacer. Tam bién, cuando el
diám etro rectal es m ayor que el del globo que se utiliza en neurofilam ento y neuropéptidos.20-40'54-55 Estos pueden dem os­
la prueba para lograr la distensión del recto, los transducto­ trar la desnervación adrenérgica y la dism inución en el apor­
res de presión no pueden captar el reflejo, com o tam poco te de nervios peptidérgicos (VIP, sustancia P, encefalinas y
podrán captarlo cuando exista una inhibición cró n ica del otras). .
Algunos autores consideran com o entidades clín ica s la
esfín ter anal interno por la presencia de grandes bolos de
m ateria fecal. Así, en algunos pacientes con m egárrecto idio­ hiper y la hipoganglionosis. S in embargo, se trata de diag­
nósticos cu alitativos basados en anorm alidades evidentes, y
pático pueden existir resultados negativos falsos, debido a
en la m orfología y núm ero de las neuronas m ientéricas. La
la dificultad para distender un recto ya por sí dilatado. Lo
correlación de estos cam bios h istológicos con una entidad
anterior perm ite consid erar que, en ausencia del reflejo y
c lín ic a definida es gún tema de controversia. La esclerosis
después de exclu ir com plicaciones que falsean los resulta­
sistém ica y la am iloidosis son otras enferm edades que pue­
dos m anom étricos com o las ya m encionadas, el paso a se­
guir es la biopsia de la pared m uscular del recto. den dem ostrarse por biopsia.
Hoy en día, la valoración de los pacien tes con sospecha
Por otro lado, en el m anejo de algunos pacientes con es­
de EH sigue una secu encia determ inada. En prim er lugar, se
treñim iento se ha utilizado el reentrenam iento conductual
realizan biopsias de aspiración en con d icio n es am bulato­
(.biofeedback ), aplicando técnicas de m anom etría (véase tra­
rias. La dem ostración de célu las ganglionares descarta el
tam iento).
diagnóstico, m ientras que su au sencia con hipertrofia de
nervios extrín secos lo confirm a. Por otro lado, la ausencia
Pruebas d in á m ica s d e expulsión d e g lobos
de ganglios sin hipertrofia de nervios extrínsecos requiere
efectuar biop sia de m ucosa rectal bajo anestesia. El plexo
Para evaluar la función del piso pélvico existe tam bién un
subm ucoso se exam ina en cortes congelados, y si persiste la
modelo de evacu ación rectal sim ulada que es útil y sim ple
duda, se tom an m uestras de b iop sia de esp esor com pleto.
y que con siste en la introd u cción y u lterior expulsión de un
“balón” o globo.50 En pacientes con disfu nción del piso pél­
vico, un globo lleno con 50 cm 3 de agua no puede ser eva­
cuado en forma espontánea, y se requiere aplicar gran trac­ TRATAM IENTO
ció n para facilitar su paso.
M é d ic o
D efeco gra/ía Los objetivos del tratamiento médico inicial son vaciar el colon
y recto de materia fecal y m antenerlos vacíos en forma más
Brinda inform ación sobre la capacidad para vaciar el recto,
perm anente. Al m antener vacía la ampolla rectal, ésta puede
la am plitud del conducto anal, el ángulo rectoanal y la pre­
recuperar el tono y mejorar su sensibilidad para que el pa­
sen cia de anorm alidades estructurales; puede tam bién de­
mostrar incapacidad de relajación del piso pélvico. A pesar ciente perciba el deseo de defecar con un menor volumen de
de ser una prueba sim ple, los datos son difíciles de inter­ h eces. La secu en cia del m anejo m éd ico com ien za con la
desim pacción fecal. Esta se lleva a cabo m ediante m anipu­
pretar, y por sí solo no ha sido un factor que tenga influen­
lación digital, que en ocasiones puede realizarse sin m edica­
cia en él tratam iento; tam poco predice los resultados de las
ción. pero en la mayor parte de los casos requiere sedación
colectom ías com o tratam iento del estreñim iento intenso. '
o incluso anestesia; de cualquier modo, siem pre es importan­
te tener el cuidado de no lesionar los esfínteres anales. Los
B io p sia re c ta l pacientes con im pacción fecal aguda no tratada requerirán
enem as evacuantes con bicarbonato de sodio o enem as oleo­
En pacientes con megacolon o megarrecto y ausencia del re­
sos repetidos; en ocasiones, se requiere tam bién m anipula­
flejo rectoanal inhibitorio debe obtenerse una biopsia rectal.
ción digital. S e indica entonces un programa estricto de edu­
Por m ucho tiem po se consideró necesaria la biopsia de espe­
cación en hábitos intestinales, muy sim ilar al que se imparte
sor com pleto para establecer el diagnóstico de EH. Las nue­
a pacientes con lesión medular. Es im portante hacer enten­
vas técnicas histopatológicas han perm itido que muestras
der al enferm o la importancia de no pasar por alto el deseo
obtenidas de aspiración (m ucosa-subm ucosa) sin necesidad
de evacuar, y establecer regularidad en sus hábitos intestina­
de anestesia, sean suficientes.5-’ Estas deben ser obtenidas del
les. Debe tratar de defecar a la m ism a hora cada día; de pre­
recto distal, mas no antes de 3 cm de la línea dentada ya que
ferencia en el periodo posprandial, apoyándose así en el re­
esta región puede norm alm ente carecer de ganglios neurales.
flejo gastrocólico. En cuanto a la dieta, se sugiere com enzar
La presencia de ganglios en el plexo subm ucoso de M eissner
con una baja en residuo con abundantes líquidos y, al m ejo­
descarta el diagnóstico de EH clásico. Su ausencia requiere
rar el paciente, una con alto residuo y abundantes líquidos;
biopsias de espesor com pleto; en éstas, la dism inución o co ­
esto ayuda a producir heces de volum en y consistencia sufi­
rroboración de la ausencia de ganglios 3 cm proximalmente a
cientes para estim ular el deseo de la defecación. Los agentes
la línea dentada hace el diagnóstico. La agangliosis se identi­
formadores de bolo fecal facilitan la d efecación diaria. En
fica en el segmento estrecho y se extiende 1 a 5 cm dentro del
cuanto a los laxantes, inicialm ente se recom ienda utilizar los
segm ento proxim al dilatado. Las tinciones para acetilcolines-
m ás sim ples. S e debe evitar el empleo crónico de preparados
terasa dem uestran un aum ento de los valores hísticos a nivel
que contengan senna, cáscara sagrada, Bisacodyl y otros laxan­
de la lám ina propia y la m uscular de la m ucosa en el segm en­
tes "estim ulantes". Estos irritan la m ucosa y actúan selectiva­
to agangliónico afectado debido a la hipertrofia e hiperplasia
m ente en el sistem a nervioso entérico. Su uso está indicado
de fibras nerviosas extrínsecas. S e ha demostrado una certe­

sólo en casos de estreñim iento agudo, ya que su abuso puede
condicionar un colon catártico (no funcional). Los suposito­
rios de glicerina y los m icroenem as hechos a base de picosul-
fito de sodio son útiles para evacuar la parte distal del colon;
a pesar de ser m ejor tolerados que los enem as formales, no
son tan eficaces. Estos últim os tienen aplicación sólo en los
casos agudos; actúan tanto por distensión com o por su activi­
dad osm ótica. Entre las posibles com plicaciones de su uso
están alteraciones electrolíticas, intoxicación por agua e in ­
cluso perforación intestinal. La fuerza de voluntad, el deseo
de cam bio y la observancia estricta de estas meclidas por par­
te de los pacientes, son factores cruciales para lograr el éxito
con el tratam iento médico. Aunque es poco frecuente que se
logre por com pleto, una vez obtenidos los objetivos iniciales,
la meta final será poder relajar un poco el programa.
En relación esp ecífica con el m egacolon idiopático en
n iños, el objetivo del m anejo m édico es lograr el vaciam ien­
to co lón ico con enem as evacu antes o el uso de aceite m in e­
ral con el propósito de lograr cin co o seis evacuaciones por
día durante un periodo aproxim ado de tres m eses. En este
grupo de pacientes es útil el m anejo con reentrenam iento
biológico anal, principalm ente en aquéllos en quienes la
evidencia m anom étrica revela la incapacidad del menor para
relajar el conducto anal. En casos de origen predom inante­
mente psicógeno, debe evaluarse la posibilidad de p sicote­
rapia, tanto para el niño com o para los padres.
En cu anto a las enferm edades m etabóíicas y neurológi­
cas com o cau sa de m egacolon, el tratam iento debe dirigirse
a la enferm edad o alteración subyacente. Tratam ientos sen ­
cillo s pueden dar resultados esp ectacu lares, com o retirar
fárm acos que exacerban pad ecim ientos com o la porfiria,
suprim ir la ingesta de plom o en casos de in toxicación o
elim inar los m edicam entos que causan el estreñim iento. En
p acientes con lesión medular, puede recuperarse la d efeca­
ció n espontánea con el au xilio de enem as evacuantes repe­
tidos en la fase temprana.
Lam entablem ente, en el caso de la neuropatía diabética
el m anejo es sólo sintom ático y consiste en m antener vacía
la am polla rectal, una dieta rica en fibra y líquidos, uso de
enem as evacuantes o supositorios de glicerina y, tal vez, el
uso de laxantes suaves y procinéticos. La im ipram ina es un
antidepresivo tricíclico que se utiliza con éxito relativo en
la gastroparesis y estreñim iento por neuropatía diabética.
Los p acien tes con ob stru cción funcional del conducto
anal, entre otros, pueden b eneficiarse del reentrenam iento
biológico anal. Los objetivos son ensenar al pacien te a rela­
jar los m úsculos estriados del piso pélvico durante la d efe­
cación sim ulada, dism in u ir el um bral de sensibilidad rectal
y aum entar la presión intraabdom inal en forma eficaz. M e­
diante diversos m étodos se han alcanzado tasas de éxito de
hasta 100% en algunas series de pacientes con dificultad
para evacuar.56 El reentrenam iento produce relajación ade­
cuada del m úsculo puborrectal y el esfínter anal externo,
con apertura del ángulo rectoanal al pujar durante la defe­
cación y un m ejor vaciam iento rectal.57 Las respuestas sin ­
tom áticas inclu y en una m ayor frecu encia de evacuaciones
y m enor núm ero y duración de los episodios de pujo.58 Los
aspectos conductuales y psicológicos del tratam iento pare­
cen ser igual de im portantes que los fisiológicos para obte­
ner un buen resultado.
Q u irú rg ic o
La cirugía es una op ción en pacien tes en quienes fracasa el
tratam iento m éd ico. Debido a la gran diversidad de op cio­
nes quirúrgicas, el punto más im portante es establecer cla ­
37 ■ D ia g n ó s tic o y tr a ta m ie n to d e l m e g a c o lo n a d q u irid o 273
ram ente el problem a y cla sifica r con precisión el diagnósti­
co, ya que la operación por elegir depende de la categoría
diagnóstica. En la d ecisió n deben considerarse, adem ás, fac­
tores com o la edad y el estado de salud del paciente, así
com o su m odo de vida y hábito corporal. En general, antes
de decidir el tipo de operación, deben establecerse cuatro
características de la enferm edad y del enferm o: a) extensión
del daño (m egacolon, m egarrecto), b) estado funcional del
tránsito colónico, c) estado fu n cio n al del m ecanism o de de­
fecación y d) estado funcional del piso pélvico. La im por­
tancia de los estudios com entados en la sección sobre diag­
nóstico radica en que éstos establecen dichas características
y con base en sus resultados es com o puede elegirse un plan
de tratam iento.
En pacientes con m egacolon, m egarrecto y tránsito coló­
nico lento, se debe ponsiderar la proctocolectom ía total, y
ya sea ileostom ía definitiva o anastom osis ileoanal. La pri­
m era es buena opción, en particular, para pacientes de edad
avanzada; la segunda provee de una excelen te respuesta fu n ­
cional ya que, a pesar de tener evacuacion es frecuentes, és­
tas son controlables. Tam bién debe considerarse la co le cto ­
m ía subtotal con anastom osis ileorrectal, pero sólo después
de descartar trastornos de la fu n ció n del piso pélvico ya
que, de tener problem as a este nivel, el paciente puede se­
guir con estreñim iento.
Para pacientes con m egacolon, recto norm al y un m eca­
nism o norm al de d efecación,44 la anastom osis ileorrectal es
la operación preferente, aún en pacien tes de edad avanza­
da.59 En general, después de la operación se establecen há­
bitos intestinales norm ales en estos pacientes.
En los casos de m egacolon y tránsito co lón ico norm al,
com o es el de pacientes con enferm edad de Parkinson o con
neuropatía d iabética, en general se prefiere evitar cualquier
procedim iento resectivo.
En pacientes con m egacolon aunado a enferm edades neu­
rológicas o motoras del tubo digestivo,3 el tratam iento q u i­
rúrgico debe considerarse sólo cuando se dem uestre un trán­
sito colónico lento com o principal cau sa de la sintom atolo-
gía, ya que de otra forma la tasa de éxito es m uy baja, por lo
difuso del padecim iento. En caso de decid irse por el trata­
m iento quirúrgico, se sugiere realizar colectom ía subtotal
con anastom osis ileorrectal.
En pacientes con dilatación exclusiva del rectosigm oide
con tránsito norm al, se sugiere resección del mismo con
anastom osis coloanal.
Los pacien tes con m egarrecto, colon norm al y disfu nción
en el m ecanism o de d efecación son elegibles para el proce­
dim iento de Duham el o tam bién para anastom osis coloanal.
En esta últim a opción, el recto anorm alm ente dilatado se
reseca por com pleto, evitando a s í los fecalitos en el rem a­
nente rectal, que son com u n es con el proced im iento de
Duhamel.
En cuanto a la EH, el objetivo es un diagnóstico rápido y
tratam iento quirúrgico en u n a sola etapa; en ocasiones es
necesario realizar descom presión in icia l m ediante colosto­
mia derivativa. Los objetivos son esta b lecer un patrón de
evacuaciones regulares y espontáneas, m antener continen­
cia normal y no interferir con la potencia sexual, todo con
nula m ortalidad y m ínim a m orbilidad. El procedim iento de
Sw enson reseca el segm ento agangliónico hasta la lín ea den­
tada, en el plano posterior, y deja un pequeño segmento en
el anterior. El procedim iento de Soave es una proctectom ía
m ucosa endorrectal, dejando intacta la capa m uscular del
recto. Los resultados a largo plazo son buenos en la mayoría
de los pacientes; aproxim adam ente 12% padece problem as
residuales.™’
274 ill ■ E n fo q u e d ia g n ó s tic o -te ra p é u tic o o r ie n ta d o a p ro b le m a s
Existen diversos procedim ientos quirúrgicos para tratar
la EH del adulto. Hoy en día, el procedim iento de Duhamel
se considera el preferente.42-61'62 En éste se reseca el segm en­
to agangliónico proxim al a la reflexión peritoneal solam en­
te, evitando la disección pélvica extensa y potencial daño a
fibras nerviosas (de Sw enson), y la d isecció n m ucosa del
recto (de Soave); la tasa de éxito es cercana a 90% , con
com p licacion es mayores de 1 0 % y m enores de 2%.,2‘6h'i'¿ El
ad venim iento de las engrapadoras ha sim plificad o esta o p e ­
ración . S in embargo, hay controversia, ya que para otros el
procedim iento de Soave es el preferente.63
El megarrecto idiopático y la EH de segmerrto corto son
prácticam ente indiferenciables, tanto clín ica com o radiológi­
cam ente. Así, el diagnóstico definitivo se sospecha mediante
la m anometría anorrectal y se establece con la biopsia de
recto. Mientras que en el megarrecto idiopático la inervación
intrínseca es normal y el reflejo rectoanal inhibitorio está
presente, en la EH de segmento corto existe un pequeño seg­
m ento agangliónico distal que condiciona el estreñim iento.
La m iectom ía anorrectal ha informado resultados prelim ina­
res satisfactorios en ambos casos.64 Esta consiste en la resec­
ción subm ucosa de un segmento de 1 cm de ancho de esfín­
ter interno hasta 6 cm por arriba de la línea dentada. En la
EH de segm ento corto, para mejorar la tasa de éxito, la m iec­
tomía anorrectal debe realizarse en ciertos casos que inclu­
yen a pacientes con tono basal anal alto, aunado a tránsito
normal y vaciam iento rectal deficiente. La m iectom ía anorrec­
tal, sola o en com binación con resección anterior, fue curati­
va en una pequeña serie publicada.65 Por otro lado, la m iecto­
mía anorrectal parece tener un lugar limitado en el tratamiento
del megarrecto, ya que los resultados han sido desalentado­
res. La esfinterotom ía lateral podría en teoría resolver algu­
nos de los problemas, sin la morbilidad de la m iectom ía.
Los p acien tes con displasia neuronal in testinal por lo
general requieren m anejo operatorio; se sugiere la colecto ­
m ía subtotal.
Es im portante la evaluación nutricional preoperatoria en
pacientes con enferm edad de Chagas, ya que se ha dem os­
trado una alta prevalencia de d esnu trición en esta pobla­
ció n .fiB Se han propuesto varias alternativas quirúrgicas que
van desde la sigm oidectom ía hasta la colectom ía subtotal.
El seguim iento a largo plazo ha dem ostrado que la preserva­
ció n de un recto enferm o produce una ob stru cción fu n cio­
nal y a m enudo lleva a resultados insatisfactorios. Hoy en
día, los procedim ientos de tipo pull-through (de descenso)
ab d om in op erin eales end oanales, con resecció n del recto
d iscin ético o su exclu sión m ediante variantes com o el pro­
cedim iento de Duhamel-Haddad, son los preferentes.67
Por últim o, lo referente al estreñim iento com o predispo­
nente de m egacolon podría resum irse de la m anera siguien­
te. Los p acien tes con d isfunción del piso p élv ico pueden
b eneficiarse del reentrenam iento del piso pélvico; en gene­
ral, no son aptos para cirugía. Los sujetos con tránsito lento
y d isfunción del piso p élvico deben som eterse a reentrena­
m iento para m ás tarde reevaluar el tránsito colón ico. S i éste
sigue siendo lento, la m ejoría de la función del piso pélvico
puede hacer conveniente la cirugía. La norm alidad en am ­
bos parám etros apoya el diagnóstico de estreñ im iento de
tránsito norm al com patible con el síndrom e de colon irrita­
b le; estos p acien tes no son elegibles para cirugía.
C O N C L U S IO N E S
El origen del m egacolon puede ser congénito o adquirido.
E xisten variantes del prim ero con expresiones clín ica s más
sutiles y no evidentes hasta la etapa adulta; estos casos son
de d ifícil diagnóstico y pueden confundirse con el m egaco­
lon adquirido. En éste existen dos grandes clasificacio n es.
La prim era se basa en la edad de in icio de la enferm edad
(m egacolon del niño o del adulto). La segunda se refiere a la
causa y clasifica el m egacolon en orgánico o idiopático. En
el m egacolon orgánico se logra identificar una causa, com o
pu ed en ser a ltera cio n es neu ro ló g icas. del m ú scu lo liso,
m etabólicas y otras. En el idiopático existe estreñim iento
crónico, pero no es posible dem ostrar ningún trastorno ca u ­
sante de las alteraciones.
El m egacolon y el m egarrecto se relacionan casi in v aria­
blem ente con estreñ im ien to cró n ico e intenso. El d iagnós­
tico puede realizarse desde la placa sim ple de abdom en o
con estud ios de con traste. Una vez que se id en tifica, se
requiere un m étodo de d iagnóstico m eticu loso para llegar
a una categoría fisiopatológica que perm ita elegir el m ejor
tratam iento.
En general, el m anejo in icia l es m édico y co n siste en
m edidas higiénico-d ietéticas y de reentrenam iento en los
hábitos intestinales. Por lo general, se requieren al p rinci­
pio enem as y laxantes. El programa debe ser estricto y los
resultados dependen m ucho de la m otivación y fuerza de
voluntad del p acien te. El reentrenam iento biológico anal
puede resultar útil en pacientes con ob stru cción funcional
del conducto anal.
Cuando no se obtiene respuesta, la cirugía es una alter­
nativa. Resulta esencial id en tificar la categoría diagnóstica,
ya que de ésta depende el tipo de operación por realizar. En
la elecció n , deben considerarse la edad y estado de salud
del paciente y establecer antes la extensión del daño, el trán­
sito colón ico y el estado funcional del m ecanism o de d efe­
cación y del piso pélvico.
REFERENCIAS
1. P re s to n D M , L e n n a rd -J o n e s IE. T h o m a s B M . T o w a rd s a r a d io ­
lo g ic d e f i n i t i o n o f id io p a t h ic m e g a c o lo n . G a s t r o in t R a d io l
1 9 8 5 ;1 0 :1 6 7 -9 .
2 . V e rd u r o n A , D e v r o e d e G , B o u c h o u c h a M . e t a l. M e g a re c tu m .
D ig D is S c i 1 9 8 8 : 3 3 : 1 1 6 4 .
3. P h illip s SF, P e m b e rto n J H . M e g a c o lo n : C o n g e n ita l a n d a c q u ire d .
E n S le is e n g e r M H , F o rd tra n )S . G a s tro in te s tin a l a n d L iv e r D i ­
sease: P a th o p h y s io lo g y , D ia g n o s is a n d M a n a g e m e n t. 6 t h e d .
P h ila d e lp h ia : W B S a u n d e rs , 1 9.9 8:1 8 10 -!!.
4 . B u r r e ll M , C r o n a n J, M e g n a D . T o ffle r R. M y x e d e m a m e g a c o ­
lo n . G a s tro in t R a d io l 1 9 8 0 ;5 :1 8 1 -6 .
5 . C o lle t e S ilv a F S , L o e s c h e r W H . R ig h t c o lo n v o lv u lu s a s s o c ia ­
te d to a c q u ir e d m e g a c o lo n . R e v P a u l M e d (S a o P a u lo M e d ic a l
J o u rn a l) 1 9 9 4 :1 1 2 :5 0 7 -9 .
6. H o lb e r t R D , M a g ir is E , H ir s c h CP, N u n e n m a c h e r SJ. C h a g a s d i ­
s ease: a c as e in s o u th M is s is s ip p i. J M is s S ta te M e d A ss o c
1 9 9 5 ;3 6 :1 .
7. R e d in g R . D e V i l l e d e G o y e t V, G o s s e y e S . et a l. H ir s c h s p r u n g ’s
d ise a s e: a 2 0 -y e a r e x p e rie n c e . | P e d ia tr S u rg 1 9 9 7 ;3 2 :1 2 2 1 -5 .
8 . K le in h a u s S , B o le y SJ. S h o ra n M , S ie b e r VVK. H ir s c h s p ru n g 's
d is e a s e : a s u r v e y o f th e m e m b e r s o f th e S u r g ic a l S e c tio n o f
t h e A m e r ic a n A c a d e m y o f P e d ia tr ic s . J P e d ia tr S u r g 1 9 7 9 :1 4 :
5 8 8 -9 7 .
9. N e ils o n IR . Y a z b e c k S . U lt r a s h o r l H ir s c h s p ru n g 's d ise a s e: m y th
o r re a lity . J P e d ia tr S u r g 1 9 9 0 :2 5 :1 1 3 5 .
10. W u JS. S c h o e tz DJ, C o lle r JA. V e id e n h e in ie r M C . T r e a t m e n t o f
H ir s c h s p ru n g ’s d is e a s e in th e a d u lt : re p o rt o f f iv e cas e s . D is
C o l R ec 1 9 9 5 :3 8 :6 5 5 9 .
1 1 . Ic a z a -C h á v e z M E , T a k a h a s h i M o n r o y T . U r ib e - U r ib e N . H e r -
n á n d e z - O r t iz J. V a ld o v in o s M A . E n fe r m e d a d d e H ir s c h s p r u n g
e n e l a d u lt o : in f o r m e d e u n c a s o . R e v G a s t r o e n t e r o l M e x
2 0 0 0 ;6 5 :1 7 1 -4 .

1 2 . M c G a r it y W C , C o d y JE. C o m p lic a tio n s o f H ir s c h s p ru n g 's d is e a ­
se i n th e a d u lt . A m J G a s tro e n te ro l 1 9 7 4 ;6 1 :3 9 0 - 3 .
1 3 . D o ig C M . H irs c h s p ru n g 's d is e a s e a n d m im ic k in g c o n d itio n s .
D ig D is S c i 1 9 9 4 :1 2 :1 0 6 .
1 4 . M c M a h o n R A , M o o r e C C M , C u s s e n LJ. H ir s c h s p r u n g 's - lik e
s y n d ro m e s in p a tie n ts w i t h n o r m a l g a n g lio n c e lls o n s u c tio n
re c ta l b io p s y . J P e d ia tr S u r g 1 9 8 1 :1 6 :8 3 5 .
1 5 . N ix o n H H , L a k e B . " N o t H irs c h s p ru n g 's disease": ra re c o n d itio n s
w it h s o m e s im ila r itie s . S A f r J S u rg 1 9 8 2 :2 9 :9 7 ,
1 6 . S to s s F. M e ie r -R u g e VV. E x p e r ie n c e w i t h n e u r o n a l in t e s t in a l
d y s p la s ia ( N ID ) in a d u lts . E u r J P e d ia tr S u rg 1 9 ^ 4 :4 :2 9 8 -3 0 2 .
1 7 . W ild e r - S m it h C H . M e ie r-R u g e VV, S h e u r e r U , et a l. C o lo n ic n e u ­
r o n a l d y s p la s ia : A n ig n o re d c a u s e o f c o n s tip a tio n i n a d u lts ?
E u r J G a s tro e n te ro l H e p a to l 1 9 9 2 :4 :6 7 9 .
1 8 . M i l l a PJ, S m it h V V . A g a n g lio n o s is , h y p o g a n g lio n o s is , a n d
h y p e rg a n g lio n o s is : c lin ic a l p r e s e n ta tio n a n d h is to p a th o lo g y . En
K a m m M A , L e n n a rd -J o n e s JE (e d s ). C o n s tip a tio n . P e te rs fie ld
(In g la te r r a ): W r ig h ts o n B io m e d ic a l P u b lis h in g , 1 9 9 4 :1 8 3 -1 9 2 .
1 9 . R y a n DP. N e u r o n a l in t e s t in a l d y s p la s ia . S e m in P e d ia tr S u rg
1 9 9 5 ;4 :2 2 .
2 0 . H o ls c h n e id e r A M , M e ie r-R u g e VV, U r e B M . H ir s c h s p ru n g ’s d is e a ­
se a n d a llie d d is o rd e rs : a re v ie w . E u r J P e d ia tr S u rg 1 9 9 4 :4 :2 6 0 .
2 1 . L o e n in g -B a u k e V. F u n c tio n a l c o n s tip a tio n . S e m in P e d ia tr S u rg
1 9 9 5 :4 :2 6 .
2 2 . L o e n in g -B a u k e V, M a n a g e m e n t o f c h r o n ic c o n s tip a tio n in in ­
fa n ts a n d to d d le rs . A m Fam P h y s 1 9 9 4 ; 4 9 :3 9 7 -4 0 6 .
2 3 . K r is h n a m u r t h y S , H e n g Y , S c h u f f le r M D . C h r o n ic in te s tin a l
p s e u d o -o b s tr u c tio n in in f a n ts a n d c h ild r e n c a u s e d b y d iv e rs e
a b n o r m a litie s o f th e m y e n te r ic p le x u s . G a s tro e n te ro lo g y 1 9 9 3 ;
1 0 4 :1 3 9 8 .
2 4 . C a m ille r i M , P h illip s SF. A c u t e a n d c h r o n ic in t e s tin a l p s e u d o -
o b s tr u c tio n . En S to lle r m a n G H , L a M o n t h JT, L e o n a r d JJ, S ip e r-
s te in M D (e d s ). A d v a n c e s in In te r n a l M e d ic in e , v o l 3 6 . C h ic a ­
go: Y e a r B o o k M e d ic a l P u b lis h e rs , 1 9 9 0 :2 8 7 .
2 5 . K a m m M A . C h r o n ic in t e s t in a l p s e u d o -o b s tr u c tio n in a d u lts .
En K a m m M A , L e n n a rd -J o n e s JE (e d s ). C o n s tip a tio n . P e te rs fie ld
( In g la te r r a ): W r ig h ts o n B io m e d ic a l P u b lis h in g . 1 9 9 4 :2 5 9 -6 9 .
2 6 . S c h u ffle r M D . C h r o n ic in t e s tin a l p s e u d o -o b s tr u c tio n . En S le is ­
e n g e r M I L F o rd tra n JS. G a s tr o in t e s tin a l a n d L iv e r D is e a s e :
P a th o p h y s io lo g y . D ia g n o s is a n d M a n a g e m e n t, 6 th e d . P h ila d e l­
p h ia : W B S a u n d e rs , 1 9 9 8 : 1 8 2 0 -3 0 .
2 7 . O g ilv ie H . La rg e in te s tin a l c o lic d u e to s y m p a th e tic d e p r iv a tio n :
a n e w c lin ic a l s y n d r o m e . B r M e d J 1 9 4 8 ;2 :6 7 1 -6 7 3 .
2 8 . D o r u d i S , B e r r y A R , R e tt le w e ll M G . A c u te c o lo n ic p s e u d o ­
o b s tr u c tio n . B r ) S u rg 1 9 9 2 :7 9 :9 9 .
2 9 . T r u e lo v e S C , W itts LT. C o rtis o n e in u lc e r a tiv e c o litis : fin a l re p o rt
o n a th e r a p e u tic tr ia l. B M J 1 9 5 5 :2 :1 0 4 1 - 8 .
3 0 . T a k a h a s h i T . G a m b o a -D o m in g u e z A , G ó m e z -M é n d e z T , et a l.
F u lm in a n t a m e b ic c o lit is : a n a ly s is o f 5 5 cas e s . D is C o l R ec
1 9 9 7 ;4 0 :1 3 6 2 -7 .
3 1 . C h ia r io n i G , B assotti G , G e r m a n i U . et a l. Id io p a th ic m e g a re c tu m
in a d u lts : a n a ss e s sm e n t o f m a n o m e tr ic a n d ra d io lo g ic v a r ia ­
b le s . D ig D is S c i 1 9 9 5 ; 4 0 :2 2 8 6 - 9 2 .
3 2 . K a m a th PS, P h illip s S F O 'C o n n o r M K , e t a l. C o lo n ic c a p a c ita n c e
a n d tr a n s it in m a n : m o d u la tio n b y lu m i n a l c o n te n ts a n d d ru g s.
G u t 1 9 9 0 ;3 1 :4 4 3 .
3 3 . S te p h e n s o n B M , M o rg a n A R , S a la m a n JR, W h e e le r M H . O g ilv ie 's
s y n d r o m e : a n e w a p p r o a c h to a n o ld p r o b le m . D is C o l R ec
1 9 9 5 :3 8 :4 2 4 .
3 4 . B a s ilis c o G , P h illip s SF. Ile a l d is te n tio n r e la x e s th e c a n in e c o ­
lo n : a m o d e l o f m e g a c o lo n ? G a s tro e n te ro lo g y 1 9 9 4 :1 0 6 :6 0 6 .
3 5 . G a tu s o J M . K a m m M A , A b a s s i M , T a lb o t IC . F irs t d e s c r ip tio n o f
Ih e p a th o lo g y o f id io p a th ic m e g a r e c tu m a n d m e g a c o lo n . G u t
1 9 9 3 ;3 4 ;S 4 9 .
3 6 . K o c h T R , S c h u ltc -B o c k h o lt A , T e lfo r d G L , O tte r s o n M F, M u r a d
T M , S tr y k e r S ). A c q u ir e d m e g a c o lo n is ass o ciate d w it h a lte ra tio n
o f v a s o a c tiv e in te s tin a l p e p tid e le v e ls a n d a c e ty lc h o lin e s te ra s e
a c tiv ity . R e g u l P e p t 1 9 9 3 ;4 8 :3 0 9 -1 9 .
3 7 . G a tu s o J M , H o v le C H V , M i l n e r P, K a m m M A . B u r n s to c k G .
E n te r ic in n e r v a t io n in id io p a t h ic m e g a r e c tu m a n d m e g a c o lo n .
I n t J C o lo re c ta l D is 1 9 9 6 ; 1 1 :2 6 4 -7 1 .
3 8 . K o c h R T, S h u lte -B o c k h o lt A , O tte r s o n M F , T e lfo rd G L , S tr y k e r
SJ, B a lla r d T , O p a r a E C . D e c re a s e d v a s o a c tiv e in te s tin a l p e p tid e
37 ■ D ia g n ó s tic o y tr a ta m ie n to d e l m e g a c o lo n a d q u ir id o 275
le v e ls a n d g lu t a t h io n e d e p le tio n in a c q u ir e d m e g a c o lo n . D ig
D is S c i 1 9 9 6 ; 4 1 : 1 4 0 9 - 1 6 .
3 9 . B e ll A M , P e m b e rto n JH. H a n s o n R B , Z in s m e is t e r A R . V a ria tio n s
i n m u s c le to n e o f th e h u m a n r e c t u m : r e c o r d in g s w i t h a n
e le c tr o m e c h a n ic a l b a ro s ta t. A m J P h y s io l 1 9 9 1 : 2 6 0 : G l7 -G 2 5 .
4 0 . S te a d m a n C J, P h illip s SF, C a m ille r i M . V a r ia t io n o f m u s c le to n e
in th e h u m a n c o lo n . G a s tro e n te ro lo g y 1 9 9 1 : 1 0 1 : 3 7 3 - 8 1 .
4 1 . W e n J, I.u q u e -d e L e ó n E, K ost LJ. S a r r M G , P h illip s SF. D u o d e ­
n a l m o t il it y in fa s tin g do g s : h u m o r a l a n d n e u r a l p a th w a y s
m e d ia t in g th e c o lo n ic b ra k e . A m J P h y s io l 1 9 9 8 :2 7 4 :G 1 9 2 -G 1 9 5 .
4 2 . B a rn e s P R H , L e n n a rd -J o n e s JE, H a w le y P R , T o d d IP. H ir s c h s ­
p ru n g 's dise a s e a n d id io p a t h ic m e g a c o lo n in a d u lts a n d a d o ­
le s c e n ts . G u t 1 9 8 6 ;2 7 :5 3 4 -4 1 .
4 3 . M e t c a lf A M , P h illip s SF, Z in s m e is t e r A R , et a l. A s im p lif ie d
a s s e s s m e n t o f s e g m e n ta l c o lo n ic t r a n s i t . G a s tr o e n t e r o lo g y
1 9 8 7 :9 2 :4 0 -7 .
4 4 . P e m b e rto n J H . R a th D M , Ils t r u p D M . E v a lu a t io n a n d s u rg ic a l
tr e a tm e n t o f s e v e re c h r o n ic c o n s tip a tio n . A n n S u rg 1 9 9 1 :2 1 4 :
4 0 3 -1 3 .
4 5 . E v a n s R C , K a m m M A , H in t o n J M , L e n n a rd -J o n e s JE. T h e n o r­
m a l ra n g e a n d a s im p le d ia g ra m fo r r e c o r d in g w h o le g u t tra n s it
t im e . In t J C o lo re c ta l D is 1 9 9 2 ;7 :1 5 -7 .
4 6 . C h a rle s F, C a m il le r i M , P h illip s SF. et a l. S c in t ig r a p h y o f th e
w h o le g u t: c lin ic a l e v a lu a t io n o f tr a n s it d is o rd e rs . M a y o C lin
P ro c 1 9 9 5 ; 7 0 : 1 1 3 - 8 .
4 7 . v a n d e r S ijp J R M , K a m m M A , N ig h t in g a le J M D , et a l. D is tu r b e d
g a s tric a n d s m a ll b o w e l tr a n s it in s e v e re id io p a th ic c o n s tip a tio n .
D ig D is S c i 1 9 9 3 ; 3 8 : 8 3 7 - 4 4 .
4 8 . v a n d e r S ijp J R M , K a m m M A , N ig h t in g a le J M D , et a l. R a d io ­
is o to p e d e t e r m in a t io n o f r e g io n a l c o lo n ic t r a n s it in s e v e re
c o n s t ip a t io n : C o m p a r is o n w i t h r a d io - o p a q u e m a r k e r s . G u t
1 9 9 3 ;3 4 :4 0 2 -8 .
4 9 . T o b o n F, R e in NCRVV, T a lb e r t JL, S h u s te r M M . N o n s u r g ic a l test
f o r th e d ia g n o s is o f H ir s c h s p r u n g ’s d is e a s e . N Engl J M ed
1 9 6 8 :2 7 8 :1 8 8 .
5 0 . B a rn e s P R H , L e n n a r d -J o n e s JE. B a llo o n e x p u ls io n fr o m Ih e
r e c t u m in c o n s tip a tio n o f d if f e r e n t ty p e s . G u t 1 9 8 5 ; 2 6 : 1 0 4 9 - 5 2 .
5 1 . v a n d e r S ijp J R M , K a m m M A , L e n n a rd -J o n e s JE. A g e o f o n s e t
a n d re c ta l e m p ty in g : p r e d ic tin g o u tc o m e o f c o le c to m y fo r severe
id io p a t h ic c o n s tip a tio n . In t J C o lo re c ta l D is 1 9 9 2 ;7 :3 5 -7 .
5 2 . P eña A . P e d ia tr ic s u rg ic a l p r o b le m s . En G o rm a n M L (e d ). C o lo n
a n d R e c ta l S u rg e ry , 3 rd e d . P h ila d e lp h ia : JB I.ip p in c o t t , 1 9 9 3 ;
3 3 7 -7 3 .
5 3 . Ik a w a H , K im S H , H e n d r e n W H , D o n a h o e P K . A c e t y lc h o lin e -
e s te ra s e a n d m a n o m e tr y in th e d ia g n o s is o f Ih e c o n s tip a te d
c h il d . A r c h S u rg 1 9 8 6 ;1 2 1 :4 3 5 -8 .
5 4 . V in o r e s S A , M a y E. N e u r o n -s p e c ific e n o la s e as a n im m u n o -
h is to c h e m ic a ! to o l f o r th e d ia g n o s is o f H ir s c h s p ru n g 's dise a s e.
A m J S u rg P a th o l 1 9 8 5 :9 :2 8 1 .
5 5 . L a rs s o n LT . S u n d le r F. N e u r o n a l m a r k e rs in H ir s c h s p r u n g ’s d i­
sease w i t h s p e c ia l r e fe re n c e to n e u r o p e p tid e s . A c ta H is to c h e m
1 9 9 0 :3 8 :1 1 5 .
5 6 . E n c k P. B io fe e d b a c k tr a in in g in d is o rd e r e d d e fe c a tio n : a c ritic a l
r e v ie w . D ig D is S c i 1 9 9 3 ,3 8 : 1 9 5 3 .
5 7 . P a p a c h ry s o s to m o u M , S m it h A N . E ffe c ts o f b io fe e d b a c k o n
o b s tr u c tiv e d e fe c a tio n : r e c o n d it io n in g o f Ih e d e fe c a tio n r e fle x .
G u t 1 9 9 4 ;3 5 :2 5 2 -6 .
5 8 . K a v im b e B M . P a p a c h ry s o s to m o u M , B in n ie N R . C la r e N , S m it h
A N . O u t le t o b s tr u c tio n c o n s tip a tio n m a n a g e d b y b io fe e d b a c k .
G u t 1 9 9 1 ;3 2 :1 1 7 5 -9 .
5 9 . S t a b ile G , K a m m M A , H a w le y P R , L e n n a rd -J o n e s JE. C o le c to m y
f o r id io p a t h ic m e g a re c tu m a n d m e g a c o lo n . G u t 1 9 9 1 :3 2 :1 5 3 8 -
40.
6 0 . M a r t y T L , L e o T, M a t la k M E , e t a l. G a s tr o in te s tin a l f u n c tio n
a f t e r s u r g ic a l c o r re c tio n o f H ir s c h s p r u n g ’s d is e a s e : L o n g -te rm
f o llo w - u p in 1 3 5 p a tie n ts . J P e d ia tr S u r g 1 9 9 5 ;3 0 :6 5 5 .
6 1 . M c C r e a d y R A , B ea rt R W Jr. A d u lt H irs c h s p ru n g 's d ise a s e: re s u lts
o f s u r g ic a l tr e a tm e n t a t M a y o C lin ic . D is C o l R e c 1 9 8 0 : 2 3 : 4 0 1 -
7.
6 2 . K im C Y , P a rk JG. P a rk K W , C h o M H , K im W K . A d u l t H ir s c h s ­
p r u n g ’s d ise a s e: r e s u lts o f th e D u h a m e l p r o c e d u r e . In t J C o lo ­
r e c ta l D is 1 9 9 5 : 1 0 : 1 5 6 - 6 0 .
6 3 . S te w a r t J, K u m a r D , K e ig h le y M R B . R e s u lts o f a n a l o r lo w re c ta l
276 III ■ E n fo q u e d ia g n ó s tic o -te ra p é u tic o o r ie n ta d o a p ro b le m a s
a n a s to m o s is a n d p o u c h c o n s tr u c tio n f o r m e g a r e c tu m a n d m e ­
g a c o lo n . B r ] S u rg 1 9 9 4 ;8 1 :1 0 5 1 -3 .
6 4 . Y o s h io k a K . K e ig h le y M K B . A n o r e c ta l m y e c to m y f o r o u t le t
o b s tr u c tio n . B r J S u rg 1 9 8 7 ;7 4 :3 7 3 -6 .
6 5 . F is h b e in R H , H a n d e ls m a n JC, S c h u s te r M M . S u r g ic a l tr e a tm e n t
o f H ir s c h s p r u n g 's d is e a s e in a d u lt s . S u r g G y n e c o l O b s te t
1 9 8 6 ;1 6 3 :4 5 8 -6 4 .
J
6 6 . F e m e n ia s V ie ir a M J , G a m a -R o d ríg u e z JJ, H a b r-G a m a A , F a in tu c h
J, W a itz b e r g D L , P in o t t i H W . P r e o p e r a tiv e assessm ent in cases
o f a d u lt m e g a c o lo n s u ffe r in g fr o m m o d e ra te m a ln u t r it io n . N u ­
t r it io n 1 9 9 6 ; 1 2 : 4 9 1 - 5 .
6 7 . C u ta it D E . C u t a it R . S u r g e r y fo r c h a g a s ic m e g a c o lo n . W o rld J
S u rg 1 9 9 1 ;1 5 :1 8 8 -9 7 .

4
GENERALIDADES
Las lesiones traum áticas en la población civil son una de las
p rincip ales cau sas de m uerte en M éxico y la prim era en
m enores de 45 años de edad. Más de 5 0 % de esos falleci­
m ientos se debe a accidentes autom ovilísticos. El traum a­
tism o abdom inopélvico exp lica una proporción muy im por­
tante de m uertes en esta población, m uchas de ellas preve­
nibles. Los signos de irritación peritoneal en pacien tes trau­
m atizados pueden ser bastante su tiles y poco confiab les a
causa de dolor en otros sitios por lesion es adyacentes, o
bien, alteraciones del sen sorio ocasionadas por traum atis­
mo craneoencefálico o intoxicación por drogas.
A m enudo el colon y el recto se lesionan en los traum a­
tism os p en etran tes del abdom en, pero es m ás raro que re­
su lten afectad os en traum atism os con tu sos de la región to-
racoabd om inal. Se ha estim ado que las heridas abdom in a­
les por p royectil de arma de fuego lesionan el colon o el
recto en 25 a 30 % de los casos, m ientras que las infligidas
con arm a b lan ca con llev an una tasa de lesió n de estos ór­
ganos de entre 5 y 1 0 % .' El traum atism o contu so del abdo­
men produce lesió n del colon en 3 a 5% de los pacien tes.
Las lesio n e s del colon se dan fu n d am en talm en te en su
porción intraperitoneal y es el transverso el m ás afectado,
ya que en la m ayor parte de las series es el sitio de ap ro xi­
m adam ente 25 % de las lesio n es co ló n ica s. El ciego y el
colon ascen d en te van seguidos del sigm oide en frecuencia
de lesio n es, m ientras que los ángulos del co lo n y el recto
están relativam ente protegidos. Entre 10 y 1 5 % de los pa­
cien tes con traum atism o abdom inal p en etran te tien e le ­
sión en m ú ltip les sitio s.2
Puede ocu rrir traum atism o colorrectal durante procedi­
m ientos diagnósticos. La in cid encia de perforaciones secu n ­
darias a proctosigm oidoscopia se estim a en 0 .0 2 % , 0.25%
por colonoscopia y 0 .0 1 % en estudio de co lo n por enem a.3
Aunque el em palam iento es cau sa infrecuente de traum atis­
mo rectal, Barone et al. señ alan un núm ero significativo de
perforaciones rectales consecutivas a ataques sexu ales en la
población hom osexual.4
EV A LU A C IO N IN IC IA L
El m anejo in icia l del paciente con traum atism o colorrectal
debe adherirse a los principios generales de evaluación y
m anejo del paciente politraum atizado dictados por el Ame­
rican College o f Surgeons en su guía de apoyo vital avanza­
do en traum atism o (Advanced Trauma Life Support, A TLS).5
En la evaluación in icial se siguen los principios básicos del
ABC, a saber, establecim ien to de una vía aérea perm eable y
fu n cio n al, verificació n de una ven tilación adecuada y el
Lesiones traumáticas
de la región de colon,
recto y ano
Heriberto M edina Franco
establecim ien to de-vías venosas adecuadas para la ad m inis­
tración de líquidos y e l control del estado de choque.
Una vez que se inicia la evaluación secundaria, debe to­
m arse en cu enta que hasta 20% de los pacientes con henio-
peritoneo agudo presenta un exam en abdom inal norm al al
ser valorados por vez primera en el servicio de urgencias.
Por otra parte, la cavidad abdom inal es un depósito p oten­
cial de grandes volúm enes de sangre, de tal forma que cu a l­
quier paciente víctim a de lesiones por d eceleración o trau­
m atism o penetrante en el torso debe considerarse víctim a
potencial de una herida visceral abdom inal. Entre las regio­
nes anatóm icas del abdom en, el colon transverso se en cu en ­
tra parcialm ente protegido por los arcos costales, m ientras
que el resto d el colon intraabdom inal se encuentra en el
abdom en inferior, conjuntam ente con el intestino delgado.
El recto se encuentra protegido dentro de la cavidad pélvi­
ca.
Lo más im portante en la evaluación in icial de lesiones
abdom inales no es establecer el diagnóstico de una lesión
esp ecífica, sin o definir la existen cia de una lesión intraab-
dom inal. En el interrogatorio se debe docum entar el m eca­
nism o de lesión, m ientras que el exam en físico debe seguir
los principios básicos de sem iología, a saber, inspección,
auscu ltación , percusión y palpación. M uy im portante en el
pacien te traum atizado es el exam en rectal. El objetivo fun­
dam ental de este exam en es id entificar la presencia de san­
gre, que ind ica la posibilidad de perforación intestinal, así
com o evaluar el tono del esfín ter anal com o parte de la eva­
luación de la integridad de la m édula espinal. Después de
un traum atism o cerrado se deben palpar las paredes del rec­
to para detectar fragm entos óseos indicativos de fractura,
m ientras que una próstata "flo tan te” puede indicar ruptura
posterior de la uretra.
Entre las m aniobras diagnóstico-terapéuticas recom enda­
das por el American College o f Surgeons en el pacien te con
traum atism o abdom inal destaca la instalación de una sonda
nasogástrica, con el fin de descom prim ir el estómago y re­
ducir la posibilidad de aspiración de su contenido. Por otra
parte, la presencia de sangre en la sonda ind ica lesión del
tracto digestivo superior, una vez descartado el traum atis­
mo nasofaríngeo.
Para el diagnóstico de lesiones intraabdom inales son de
sum a utilidad el lavado peritoneal y la tomografía por com ­
putadora (TC). El lavado peritoneal es 9 8 % sen sib le para el
diagnóstico de hemorragia intraperitoneal, y se recom ienda
fundam entalm ente en pacientes con un exam en clín ico equ í­
voco (aquéllos con fracturas de costillas inferiores, fractu­
ras de pelvis y de la región lum bar), pacientes con traum a­
tism o cran eoen cefálico vinculado, o bien, con in toxicacio­
nes. La única con train d icación absoluta para la realización
del procedim iento es la in d icación de una laparotom ía. Debe
277
278 III ■ E n fo q u e d ia g n ó s tic o -te ra p é u tic o o r ie n ta d o a p ro b le m a s
tenerse en consideración que el lavado peritoneal es poco
esp ecífico y sólo indicativo de hem orragia o lesión de visce­
ra hueca. Por otra parte, en casos de lesiones colónicas. de­
ben recordarse las porciones extraperitoneales del colon y
el recto, que no evidencian sus alteraciones en este procedi­
m iento diagnóstico. La TC es un procedim iento m ás esp ecí­
fico , sin embargo, es requisito indispensable la estabilidad
respiratoria y hem odinám ica del paciente antes de la reali­
zación del estudio.6
> talidad a 15 y 12% en los con flictos de Corea y Vietnam,
D IA G N O S T IC O
Las heridas abdom inales por proyectil de arma de fuego re­
quieren laparotom ía exploradora en todos los casos, por lo
que no se requiere el diagnóstico preciso antes de la inter­
vención quirúrgica. Las lesiones por traum atism o contuso o
penetrante por arma punzocortante se exploran de acuerdo
con datos clín ico s de peritonitis, inestabilidad hem odiná­
m ica o por la existen cia del diagnóstico preciso de una le­
sión esp ecífica. Los pacientes con lesiones de colon retrope­
ritoneal y aquéllos con lesio n es de recto extraperitoneal
pueden seguir un curso c lín ic o bastante favorable e incluso
dar resultado negativo en el lavado peritoneal. En la mayo­
ría de estos casos, la TC con m edio de contraste oral y rectal
brinda un diagnóstico preciso de la lesión .7
Las lesiones del recto se consideran aparte de las de co ­
lon, por tener características especiales para su diagnóstico y
tratam iento. La lesión es resultado de traum atism o penetran­
te, a m enudo por proyectil de arma de fuego. Otro número
im portante de lesiones se debe a penetración de objetos por
el ano, con lesión frecuente del m ecanism o de esfínter. Otro
grupo de pacientes se m anifiesta por lesiones de recto se­
cu n d arias a lesiones p erin eales com p lejas, con fracturas
pélvicas, por accid en tes de tránsito o caíd as de altura. El
d iagnóstico tem prano es vital, ya que el retraso en el trata­
m iento da lugar a com plicaciones sép ticas graves y muerte.
Todos los pacientes con sospech a de lesión rectal tienen
que som eterse a un exam en digital del recto. Es importante
evaluar la integridad del m ecanism o de esfínter, así com o la
pared rectal, si la am polla rectal está ocupada y se encu en ­
tra sangre en el dedo explorador. En caso de alguna altera­
ció n en la exploración o de un m ecanism o de traum atism o
sugestivo de lesión rectal, se debe realizar rectosigm oidos­
copia. Esto se hace m ejor en el quirófano, bajo anestesia,
por la poca cooperación del pacien te. D ebe sospecharse per­
foración del recto cuando existan lesiones penetrantes en la
lín ea m edia o cuando la trayectoria del proyectil cru ce la
pelvis. Como se m encionó antes, la presencia de sangre en
el tacto rectal puede indicar la existen cia de una perfora­
ció n rectal y debe ir seguida de evaluación con rectosigm oi­
doscopia antes de la intervención quirúrgica, para con fir­
m ar la lesión. La exactitud diagnóstica de la rectosigm oi­
doscopia en estas cond iciones es superior a 90% ."
TRATAM IENTO
A tención d el traum atism o p enetrante
M a n e jo d e lesiones co ló n ica s
E l m anejo esp ecífico del segm ento co lón ico lesionado ha
evolucionad o a través de la historia, con grandes cam bios a
partir de la Segunda Guerra M undial. D urante la Primera
Guerra M undial, la mayoría de las perforaciones colónicas
eran reparadas con cierre prim ario y la m ortalidad con este
m étodo era superior a 50% .° Ogilvie, en un estudio de las
lesion es sufridas por efectivos de las Fuerzas Aliadas duran­
te la Segunda Guerra M undial, recom endó la exterioriza-
ció n sistem ática de todas las lesiones del c o lo n ."1 Esta nor­
ma de aten ción redujo a 3 0 % la m ortalidad.11 Durante los
dos decenios siguientes se mantuvo la norma de colostom ía
sistem ática en las lesiones colón icas, lo cual, aunado a una
m ejor reanim ación y antibióticos más eficaces, redujo la mor­
resp ectiv am en te.12
Aunque el m anejo con colostom ía se encuentra am plia­
m ente difundido, existen grandes d iferencias entre las le­
sio n es colón icas que ocurren en com bate a causa de proyec­
tiles de alta velocidad, y aquellas producidas en el entorno
civ il con proyectiles- de baja velocidad o heridas penetran­
tes por arm a blanca. D ichas d iferencias llevaron a varios
grupos a considerar, en este contexto, el cierre prim ario de
las lesiones del c o lo n .1314
En 1 9 7 9 , Stone y Fabian15 propusieron los criterios si­
guientes para realizar una colostom ía forzosa en pacientes
con lesion es colorrectales: 1) estado de choque (ten sión ar­
terial < 80/60 mmHg); 2) hemorragia intraperitoneal > 1 000
m i; 3) con tam in ación fecal: 4) m ás de dos lesiones orgáni­
cas intraabdom inales; 5) cirugía después de 8 h de ocurrida
la lesió n ; 6) lesiones colónicas m ayores que requieran re­
secció n y 7) pérdida h ística relevante de la pared abdom i­
nal. U tilizand o estos criterios en forma prospectiva en 268
pacientes con lesiones colón icas, los autores seleccionaron
139 sujetos y los asignaron al azar a cierre prim ario, o bien,
exteriorización, que in clu ía anastom osis prim aria con co ­
lostom ía proxim al. En dicho estudio se presentó sepsis in-
traabdom inal en 15 y 29% de ambos grupos respectivam en­
te, lo cual favoreció definitivam ente el cierre primario.
Conform e se ha increm entado el entusiasm o por el cierre
prim ario de las lesiones colón icas en el m edio civil, algunos
autores han cuestionado la im portancia de la contam in a­
ción fecal y el volum en de pérdida de sangre com o criterios
para d ecid ir la estrategia terapéutica.16 Cuando la práctica
del cierre prim ario se extendió a otros centros de atención
traum atológica, los criterios originales de Fabian y Stone
fueron considerados dem asiado estrictos y la aten ción se
con centró en establecer m ejores criterios objetivos para la
sele cció n de los pacientes. Esto ha dado lugar al desarrollo
de dos sistem as de graduación de las lesiones.
La escala de lesiones colón icas de F lint las categoriza en
tres grados. El grado 1 incluye lesiones co ló n ica s aisladas
con m ínim a contam in ación, ausencia de choque y retraso
m ínim o en el tratam iento. El grado II inclu ye lesion es pe­
netrantes transm urales y laceraciones con con tam in ació n
moderada, m ientras que el grado III significa grave pérdida
h ística del colon y con tam in ación fecal m asiva.17 F lin t et al.
recom iendan el cierre prim ario en todas las lesion es de gra­
do I y exteriorización o colostom ía en las de grados II y III.
Este sistem a ha sido criticado por ser poco p reciso, así com o
por su falta de consid eración de la pérdida sanguínea. Otra
crítica se refiere al hecho de que sólo 2 0 % de las lesiones
colón icas entra en el grado I .1718
M oore et al. propusieron un sistem a más com pleto, de­
nom inad o ín d ice de trau m atism o abd om in al p enetrante
(penetrating abdom inal trauma index. PATI).1" La ventaja de
este sistem a es que se basa en la graduación de la gravedad
de las lesiones a órganos abdom inales según se establece
durante la laparotom ía. Cada lesión se gradúa en una escala
del 1 al 5. Por ejem plo, una lesión colón ica se ca lifica con 1
si hay desgarro superficial de la serosa, o con 5 si hay des­

tra cció n de la pared colón ica. D espués de evaluadas cada
una de las lesiones en los diversos órganos abdom inales, el
PATI se calcula m u ltiplicand o la gravedad de las lesiones
por el núm ero de órganos lesionados. Debido a la alta in c i­
d en cia de com plicacion es sép ticas en pacientes con PATI
m ayor de 25, se recom ienda que sólo aquellos casos con
escalas m enores de esta cifra se consideren aptos para c ie ­
rre primario. Con este índ ice, entre 5 0 y 65% de los pacien­
tes son elegibles para cierre primario, un núm ero muy su­
perior a cuando se utiliza la escala de FlinJ et a l.19'21 La
mayor desventaja de esta escala es su com plejidad, lo cual
la hace im práctica en m uchos hospitales.
Aunque el PATI es un ín d ice excelen te para la selección
de pacientes, algunos autores lo han encontrado aún m uy
conservador. George et a l.2" trataron con cierre prim ario 93%
de todas las lesiones colón icas. Estos autores argumentan
que, aunque la tasa de abscesos intraabdom inales fue de
14% en su serie, durante la reexploración quirúrgica sólo en
un caso se encontró fuga en el sitio de la reparación colón i­
ca, lo cual sugiere que los factores que m ás influyen en la
frecu encia de sep sis abdom inal son la intensidad de la con ­
tam inación fecal y la gravedad del traum atism o, más que el
m étodo de tratam iento quirúrgico.
Estudios m ás recientes confirm an este concepto. Gonzá­
lez et a!, asignaron al azar a 181 pacien tes con lesiones
colón icas a cierre prim ario o a exteriorización, independien­
tem ente de otros factores de riesgo identificados, com o con ­
tam inación fecal o estado de choque. No hubo diferencia
significativa en la edad prom edio de am bos grupos, y tam­
poco en el PATI (prom edio, 23). S e presentaron com plica­
ciones sépticas en 21 y 18% de los pacientes asignados a
exteriorización y cierre prim ario, respectivam ente. Los au­
tores concluyen que todas las lesiones colón icas en e l m e­
dio civ il deben tratarse con cierre prim ario.22 Hoy en día, la
tend encia en los grandes centros traum atológicos es in cre ­
m entar el m anejo del traum atism o penetrante de colon con
cierre primario. En un estudio del Baylor University Medical
Center, la tasa de reparación prim aria en estas lesiones se
increm entó en forma significativa de 71 a 8 7 % durante el
decenio de 1990. sin que se detectara un cam bio en la de­
m ografía o en los índ ices de gravedad de las lesiones. Por
otra parte, tam bién se increm entaron en grado considerable
la frecuencia de reseccio n es y anastom osis prim aria en le ­
sio n es d estructivas del colon (26 contra 12% durante el
m ism o periodo). La m orbilidad (24% ) se encontró igual en
am bos periodos.23
Cabe conclu ir que la generalidad de las lesiones penetran­
tes del colon producidas en el entorno civil puede tratarse
con cierre primario. Las lesiones destructivas de este órga­
no pueden ser resecadas y anastom osadas en forma prim a­
ria, dependiendo de las con d icio n es generales del paciente
al m omento de la intervención quirúrgica, así com o del nú­
mero de lesiones intraabdom inales o en otras regiones cor­
porales.
M a n e jo d e lesiones en re c to y a no
Los principios de tratam iento en el caso de lesiones del rec­
to en su porción intraperitoneal se hallan bien estab leci­
dos.21 Incluyen la reparación prim aria de la lesión (cuando
es posible), drenaje presacro, colostom ía proxim al y lavado
del recto en su porción distal. Aunque es deseable el cierre
de la lesión, en ocasiones resulta im posible hacerlo porque
requeriría una disección pélvica extensa, con riesgo de h e­
morragia o lesión de los nervios pélvicos, razón por la cual
no se considera esen cial el cierre prim ario.8-25
3 8 ■ Lesiones tra u m á tic a s d e la re g ió n d e c o lo n , r e c to y a n o 279
Los drenes presacros deben colocarse a través de una
in cisió n posanal sin dividir el rafe an ococcígeo;2,1 para ello
se prefieren los drenes de aspiración cerrada. Si se requiere
d isecció n del espacio presacro, éste puede drenarse de ma­
nera transperitoneal, de ser n ecesario.28
La d esfuncionalización proxim al del contenido fecal pue­
de realizarse por medio de una colostom ía en asa, la cual ha
mostrado eficacia en esta fu nción.8-25 A lternativam ente, pue­
de realizarse una colostom ía term inal en asa tan cerca de la
lesión com o sea técnicam en te posible, según recom iendan
Prasad et al.27 Este tipo de colostom ía deriva en su totalidad
el contenido fecal y puede cerrarse fácilm ente sin n ecesi­
dad de una laparotomía.
Se recom ienda el lavado d istal del recto para dism inuir
la carga bacteriana presente en él. Shannon et al. señalaron
una mayor in cid en cia de com p licacion es sép ticas y fístulas
rectales cuando dicho lavado no se hacía.28 Por otro lado,
Tuggle y Huber utilizaron ésta técn ica en sólo uno de sus 47
pacientes con traum atism o penetrante del recto, sin en con ­
trar una mayor frecu encia de com p licaciones. Estos autores
recom iendan h acer lavado rectal sólo en lesiones destructi­
vas por proyectiles de alta velocidad con contam in ación pél­
vica m asiva.29
En una revisión de lesiones rectales penetrantes en el
m edio civ il, la m ortalidad se situó en 4% , con una m orbili­
dad por infecciones intraabdom inales o form ación de fístu­
las rectales de 12 %.™
Para las lesiones que afectan el m ecanism o de esfínter, se
siguen los m ism os principios de d esbridam iento de tejido
necrótico y drenaje apropiado, con d erivación fecal proxi­
m al. Cuando las lesiones son cortantes y nítidas se puede
intentar reparación prim aria del esfínter. Cuando existe des­
trucción im portante, necrosis y con tam in ació n grave, se rea­
lizan lim piezas quirúrgicas seriadas y se deja la reparación
del esfín ter para un segundo tiem po quirúrgico.
M e d id a s g enerales
No es necesario el drenaje de la cavidad abdom inal en caso
de lesiones colón icas, a m enos que la lesión de otros órga­
nos vecinos, com o páncreas o hígado, requieran el uso de
drenes. En estos casos debe hacerse el esfuerzo de colocar
los drenes lejos de los estom as, para evitar contam inación
peritoneal secundaria. Sólo en los p acien tes con lesiones
rectales se requiere el drenaje sistem ático del esp acio presa­
cro, según se señ aló antes.
Todos los p acien tes con lesio n es co ló n ica s deben re ci­
bir a n tib ió tico s de am plio esp ectro que cu b ran aerobios y
anaerobios, de preferencia antes de in icia r la laparotom ía.
La co m bin ació n de cefalosp orin as de tercera g en eració n y
m etronid azol evita en general la u tiliz a ció n de am inoglu-
cósid o s, que increm entan el riesgo de n efro toxico sis en este
grupo de p acien tes con graves problem as de perfusión pe­
rifé rica .
Ya antes se hizo referencia al lavado rectal en el presente
capítu lo. La ún ica serie grande de p acien tes som etidos a
lavado anterógrado en traum atism o colorrectal fue pu blica­
da por Baker et a l.3' Estos autores repararon en forma pri­
m aria o repararon y exteriorizaron 3 8 9 lesiones colón icas y
5 0 % de los pacientes fue asignado al azar a lavado colónico
anterógrado. D em ostraron que el proced im iento no dism i­
nu ye la incid en cia de in feccio n es intraabdom inales ni de la
herida quirúrgica; de hech o, se presentó un núm ero mayor,
aunque estadísticam ente no significativo, de abscesos intra­
abdom inales en el grupo de pacientes som etidos a lavado
tran soperatorio. En general, el lavado anterógrado no ha
280 III « E n fo g u e d ia g n ó s tic o -te ra p é u tic o o r ie n ta d o a p ro b le m a s
mostrado utilidad en lesiones colón icas, aunque tien e sus
proponentes en el caso de lesiones rectales.
M a n e jo d e l traum atism o contuso
El traum atism o contuso del abdom en produce lesió n co ­
lorrectal en 3 a 5% de los casos. Los accid en tes autom ovilís­
ticos pueden causar contusión, avulsión o laceración del
colon intraperitoneal, y las fracturas p élvicas pueden pro­
d u cir perforación del recto por esp ículas ó s ^ s . Los a c c i­
dentes de m otocicleta son la causa de la m ayorja de lesio­
nes anales.32 / nagement of civilian colon injuries. Ann Surg 1 9 7 1 : 1 7 3 : 9 7 1 -
Debido a que se requiere una gran fuerza para lesionar el
colon o el recto en el traum atism o contuso, siem pre co n cu ­
rren con éstas otras lesiones, lo que exp lica la alta m ortali­
dad observada en este grupo. S i el pacien te presenta signos
de irritación peritoneal o se detecta sangre en el tacto rectal,
se requiere una laparotom ía exploradora. De otra m anera, la
T C con m edio de contraste es útil para establecer el diag­
nóstico.
El tratam iento de los traum atism os del colon depende de
la extensión y el tipo de las lesiones concurrentes y sigue
los m ism os principios que el del traum atism o penetrante.
La avu lsión y laceracion es m esen téricas pueden requerir
grandes reseccion es para la elim in ación de todo el tejido
desvitalizado. Por efecto de hem atom as intram urales con
fibrosis secundaria pueden presentarse tardíam ente esteno­
sis, tanto colón icas com o rectales.
Las lesion es im portantes del esfínter deben ser d esbrida­
das y reparadas en forma prim aria, con desfu ncionalización
fecal proxim al. La ap licación de drenaje presacro, el lavado
rectal y la desfu ncionalización fecal reducen en grado c o n ­
siderable las com plicaciones sép ticas en pacientes con frac­
turas p élvicas abiertas.
R E F E R E N C IA S
1. N a n c e F C . In ju r ie s to th e c o lo n a n d r e c tu m in tr a u m a . E n M a tto x
K L , M o o r e E E , F e lic ia n o D V (e d s ). T r a u m a . N o r w a lk C T . A p p le ­
t o n & L a n g e , 1 9 9 1 . p .5 2 1 .
2 . O rs a y CP, M e r l io t t i G , A b c a r ia n H , e t a l. C o lo re c ta l tr a u m a . D is
C o l R ec 1 9 8 9 ;2 3 :1 8 8 -1 9 0 .
3 . N e ls o n R I., A b c a r ia n H , P ras a d M L . Ia tr o g e n ic p e r fo r a tio n s o f
th e c o lo n a n d r e c tu m . D is C o l R ec 1 9 8 2 ;2 5 :3 0 5 -3 0 8 .
4 . B a ro n e JE. S o n é N , N e a lo n T ) . M a n a g e m e n t o f fo r e ig n b o d ie s
a n d tr a u m a to th e r e c tu m . S u rg G y n e c o l O b s te t 1 9 8 3 :1 5 6 :4 5 3 -
457.
5 . A m e r ic a n C o lle g e o f S u rg e o n s . T r a u m a a b d o m in a l. E n M a n u a l
d e l C u r s o p a r a M é d ic o s d e A p o y o V it a l A v a n z a d o e n T r a u m a ,
6a e d . M é x ic o DF: A m e r ic a n C o lle g e o f S u rg e o n s , 1 9 9 8 :1 5 9 - 1 7 2 .
6 . D o n o h u e J H , F e d e rle M P , G r if fith s B G , et a l. C o m p u te d to m o ­
g r a p h y in th e d ia g n o s is o f b lu n t in te s t in a l a n d m e s e n te r ic i n j u ­
rie s . J T r a u m a 1 9 8 7 ;2 7 :1 1 -1 7 .
7 . H im m e lm a n n P L , M a r t i n M . G i lle y S , B a r r e tt )A . T r ia l-c o n tr a s t
C T s c a n s in p e n e t r a t in g b a c k a n d f la n k t r a u m a . ) T r a u m a
1 9 9 1 ; 3 1 :8 5 2 -8 5 6 .
8. Mangiante EC, Graham AD, Fabian TC. Rectal gunshot wounds:
management of civilian injuries. Ann Surg 1 9 8 6 ; 5 2 : 3 7 - 4 1 .
9 . Wallace C. A study of 1 2 0 0 cases of gunshot wound of the ab­
domen. Br J Surg 1 9 1 7 ; 4 : 4 7 9 - 4 8 4 .
10. Ogilvie WH. Abdominal wounds in Western desert. Surg Gyne­
col Obstet 1 9 4 4 : 7 8 : 2 2 5 - 2 3 1 .
11. Imes PR. War surgery of the abdomen. Surg Gynecol Obstet
19 4 5 ;8 1 :6 0 8 -6 1 2 .
12. Haynes CD, Gum CH, Martin JR. Colon injuries. Arch Surg
19 6 8 ;9 6 :9 4 4 -9 5 0 .
13. Pontius RGT, Crecle O, DeBakey M. Management of large colon
injuries in civilian practice. Ann Surg 1 9 5 7 ; 1 5 6 : 2 9 1 - 2 9 9 .
1 4 . Beall AC, Bricker DL. Alessi FJ. Surgical considerations in ma­
978.
15. Stone HH, Fabian TC. Management of perforating colon trau­
ma: randomization between primary closure and exteriorization.
Ann Surg 1 9 7 9 ; 1 9 0 : 4 3 0 - 4 3 6 .
16. Levinson MA. Thomas DD, Wieseck RG, et al. Management of
the injured colon: evolving practice at an urban trauma center.
J Trauma 1 9 9 0 : 3 0 : 2 4 7 - 2 5 2 .
17. Flint LM, Vitale GC, Richardson JD, et al. The injured colon:
relationship of management to complications. Ann Surg 1 9 8 1 ;
193:619-624.
18. Nelken N, Lewis F. The influence of injury severity on compli­
cation rates after primary closure or colostomy for penetrating
colon trauma. Ann Surg'1 9 8 9 ; 2 0 9 : 4 3 9 - 4 4 4 .
19. Moore EE, Dunn EL, Moore JB, Thompson JS. Penetrating Ab­
dominal Trauma Index. J Trauma 1 9 8 7 : 2 7 : 4 3 9 - 4 4 8 .
20. George SM, Fabian TC, Voellen GR. et al. Primary repair of co­
lon wounds: a prospective trial of nonselected patients. Ann
Surg 1 9 8 9 ; 2 0 9 : 7 2 8 - 7 3 2 .
21. Shannon FL, Moore FE. Primary repair of the colon: when it is
a safe alternative? Surgery 1 9 8 5 : 9 8 : 9 5 1 - 9 6 0 .
22. González RP, Falimirski ME, Hoemar MR. Further evaluation of
colostomy in penetrating colon injury. Am Surg 2 0 0 0 : 6 6 : 3 4 2 -
346.
23. Conrad JK. Ferry KM, Foreman ML, Gogel BM, Fisher TL,
Livingston SA. Changing management trends in penetrating
colon trauma. Dis Col Rec 2 0 0 0 ; 4 3 : 4 6 6 - 4 7 1 .
2 4 . Abcarian H. Rectal Trauma. Gastroenterol Clin North Am
1 9 8 7 ;1 6 :1 1 5 -1 2 9 .
25. Ivatury RR, Licata J, Gunduz Y, et al. Management option in
penetrating rectal injuries. Ann Surg 1 9 9 1 : 2 5 7 : 5 0 - 5 8 .
26. Robertson HD, Ferrari BT, Ray JE. Management of rectal trau­
ma. Surg Gynecol Obstet 1 9 8 2 : 1 5 2 : 1 6 1 - 1 6 9 .
27. Prasad ML, Abcarian H, Pearl RK. End-loop colostomy. Surg
Gynecol Obstet 1 9 8 4 ; 1 5 8 : 3 8 0 - 3 8 4 .
28. Shannon FL. Moore FE, Moore FA. et al. Value of distal colonic
washout in civilian rectal trauma: reducing gut bacterial trans­
location. J Trauma 1 9 8 8 ; 2 8 : 9 8 9 - 9 9 3 .
29. Tbggle D, Huber DJ. Management of rectal trauma. Am ) Surg
19 8 4 ;1 4 8 :8 0 6 -8 1 0 .
30. Whelan RL, Scalea TM. Colorectal trauma. Probl Gen Surg
1 9 92;9:623-633.
31. Baker LW, Thompson SR, Chadwick SJD. Colon wound mana­
gement and prograde lavage in large bowel trauma. Br J Surg
19 9 0 ;7 7 :8 7 2 -8 7 7 .
32. Strate RG, Grieco JG. Blunt injury to the colon and rectum. J
Trauma 1 9 9 2 : 2 8 : 2 8 4 - 2 8 8 .
 Diagnóstico y tratamiento
de las complicaciones
posoperatorias en la cirugía
de colon, recto y ano
A----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
Salvador M edina González ■ Salvador Vargas Cruz
IN T R O D U C C IO N
La cirugía colorrectal es susceptible de com plicaciones que
reflejan la naturaleza fisiológica y anatóm ica de este órga­
no. Algunas de estas com plicaciones destacan por su par­
ticu lar gravedad y por la m ortalidad in herente cuando no se
reconocen y tratan a tiem po; tal es el caso de las com plica­
ciones de las anastom osis. La habilidad del cirujano colorrec­
tal para detectar pronto este tipo de com plicacion es e ini­
cia r un tratam iento oportuno puede ser determ inante para
la evolución del enferm o. En el presente capítulo se hace
una revisión de las com plicacion es que adquieren mayor
im portancia en las operaciones de esta región particular de
la anatom ía, con énfasis tanto en las com plicaciones más
graves com o en las más frecuentes.
Una técnica quirúrgica depurada y el m anejo delicado de
los tejidos reducirán en gran medida la posibilidad de com ­
p licacion es. S in embargo, a pesar de la m ejor técnica qui­
rúrgica, factores propios del paciente, com o enferm edades
sistém icas, desnutrición, tratam iento con inm unosupreso-
res o enferm edad intestinal inflam atoria, pueden predispo­
ner a esos problemas.
En térm inos generales, las com p licacion es posquirúrgi-
cas pueden dividirse en dos grandes tipos: m édicas y qui­
rúrgicas. E xiste una gran variedad de com plicacion es m édi­
cas que puede presentarse después de cirugía colorrectal, al
igual que en cu alquier otro tipo de cirugía abdom inal; por
ejem plo: alteraciones de índole electro lítica, desequilibrio
acidobásico y com plicaciones respiratorias, cardiovasculares,
gastrointestinales, urinarias, neurológicas y psiquiátricas.
En el presente capítu lo se subrayan las com plicaciones
que guardan relación d irecta con el caso particular de la
cirugía colorrectal. Se rem ite al lecto r a otros textos para
revisar las principales com plicaciones m éd icas.1-2 Además,
en el capítu lo 2 se analizan am pliam ente las com p licacio­
nes de origen anatóm ico y en el 4 0 se revisan las com plica­
ciones o secu elas fisiológicas a largo plazo de la cirugía de
la región de colon, recto y ano.
C O M P L IC A C IO N E S EN LA C IR U G IA
ANORRECTAL
R e te n c ió n u rin a ria
La retenció n urinaria es la com p licación m ás com ún des­
pués de intervenciones anorrectales. S e presenta con una
frecu encia que varía desde 3 .5 hasta 3 0 % .3-4 y puede ser
desencadenada por m últiples factores, com o el propio dolor
anal, el bloqueo espinal con op iáceos,5 la ligadura alta del
ped ícu lo hem orroidal, el m anejo cru en to de los tejid os,
m aterial de sutura excesivo, em paquetam iento rectal, m edi­
cam entos anticolin érgicos y n arcóticos, o bien, por la adm i­
nistración desm esurada de líquidos intravenosos. El bloqueo
caudal puede dism inuir hasta 1 .3 % la incid encia de reten­
ción urinaria,6 por lo que es el tipo de anestesia preferida de
los autores. De todas estas cau sas, el dolor anal y la adm i­
nistración de líquidos parecen ser las más im portantes. Se
ha sugerido lim itar la ad m inistración de líquidos IV a 250
m i por 24 horas.7
La reten ció n urinaria se debe a un reflejo anovesical que
com ienza con la estim u lación de la piel anal por m edio de
im pulsos aferentes a través del nervio pudendo; la respues­
ta eferente repercute en el m úsculo detrusor y las con se­
cu en cias se traducen en un espasm o del esfín ter vesical, así
com o del uretral interno, que en con ju n to ocasionan d isten­
sión vesical, la cual, si es grave, puede generar cam bios cró­
nicos e irreversibles del detrusor.
Por las razones m encionad as, una adecuada analgesia
posoperatoria, al igual que la ad m inistración racional de lí­
quidos intravenosos y la petición al paciente de que orine
m inutos an tes de entrar en la sala de operaciones, son me­
didas preventivas b ásicas muy sen cillas.
La m ayoría de los pacientes orina dentro de las prim eras
24 h de con clu id a la operación. Incluso los sediluvios, que
se aplican por sistem a en estos procedim ientos, adem ás de
reconfortar al pacien te, favorecen el vaciam iento de la v eji­
ga. El sondeo vesical se em plea sólo en casos de vejiga pal­
pable (globo vesical), ya que la gran distensión del m úsculo
liso vesical im pide su función adecuada.
H e m o rra g ia
La frecu encia de hem orragia posoperatoria tem prana des­
pu és.d e un procedim iento anorrectal o scila entre 1 y 3 % .4
S e describen una presentación tem prana y otra tardía.7 La
tem prana suele ser el resultado de una ligadura o sutura
incorrecta del pedículo hem orroidal, asi com o de los bordes
subm ucosos de la in cisión , si bien m edicam entos com o la
aspirina o alguna coagulopatía subyacen te son otros facto ­
res cau sales de este tipo de sangrado.
Rara vez se requiere la rein tervención en el quirófano,
pero cuando es necesaria se debe explorar al paciente bajo
anestesia, id entificar el sitio sangrante y colocar una ligadu­
ra por tran sfixión, con m aterial de sutura apropiado, prefe­
rentem ente sin tético y absorbible.
281
282 III ■ E n fo q u e d ia g n ó s tic o -te ra p é u tic o o r ie n ta d o a p ro b le m a s
No se recom ienda la hem ostasia por em paquetam iento
porque podría o cu ltar alguna hemorragia persistente, ad e­
más de que su sola presencia causa espasm o del esfínter, lo
que agrava el dolor y favorece la retención urinaria; incluso
al retirar el taponam iento se podría causar un nuevo sangra­
do, independientem ente del dolor que im plica. Cuando se
juzgue necesario, la a p licación de esponjas de colágena es
segura y confiable.
La presentación tardía se produce en tre los días 4 y 14, y
se ha culpado al desprendim iento traumáticovdel tejido de
granulación cicatrizal, por una evacuación o pqr infección
que ocasiona hemorragia del pedículo vascular.7 En caso de
hem orragias profusas será necesario hospitalizar e iniciar
m edidas de reanim ación. S e han señalado casos tratados
eficazm ente con m edidas conservadoras (em paquetam iento
o com presión con sonda de Foley). Por las m olestias que
ocasiona, puede ser preferible una exploración quirúrgica
bajo anestesia y la colocación de puntos transfictivos.
D o lo r a n a l
En la cirugía anorrectal, lo que más preocupa al paciente es
el dolor anal que experim entará durante el posoperatorio
inm ediato, o el que presentará durante la prim era evacua­
ción. Una inform ación clara respecto a los cam bios y m oles­
tias que experim entará en los días ulteriores a la operación
ayuda a aclararle dudas y a reducir su ansiedad. Los analgé­
sico s convencionales y el apoyo con calor local en forma de
baños de asiento controlan satisfactoriam ente las m olestias
en la generalidad de los casos. S in embargo, el dolor intole­
rable y sostenido debe alertar sobre la posibilidad de un
espasm o del e sfín ter indu cid o por un em paquetam iento
h em ostático, o inclu so sobre la presencia de una com plica­
ción, com o un hem atom a o absceso.7
Se ha sugerido que una esfinterotom ía puede dism inuir
el dolor posoperatorio, pero no se recom ienda su em pleo
sistem ático debido a su relación con la presencia de in con ­
tinencia, principalm ente en personas de edad avanzada.
La infiltración subm ucosa de an estésicos lo cales com o
lidocaína o bupivacaína,8-9 o in clu so la electroestím u lación
neural tran scu tánea,10 dism inuyen el dolor. Por otro lado, el
em pleo de relajantes del esfín ter anal, com o la trim ebutina,
no ha dem ostrado un efecto relevante.11
Absceso
Resulta sorprendente que la cirugía anorrectal, que se efec­
túa dentro de un cam po altam ente contam inado, no con lle­
ve u n a in cid en cia alta de com p licacion es sép ticas posope-
ratorias. Se sugiere que ello se debe en parte a que la depu­
ración hepática es un m ecanism o muy im portante en la d is­
m inución del im pacto de la flora rectal en la circulación
sistém ica.7
Norm alm ente, la temperatura corporal puede elevarse uno
o dos grados por encim a de lo norm al en las prim eras horas
del posoperatorio, lo cual puede relacionarse con la m ani­
pulación quirúrgica de los tejid o anorrectales, y no im plicar
necesariam ente la existen cia de in fección ; pero, la apari­
ción de fiebre franca por arriba de los 38.5°C después de 48
o 72 h de la operación, acom pañada de dolor im portante y
en un paciente d iabético o inm unosuprim ido o con enfer­
medad de Crohn, obliga a descartar la presencia de un abs­
ceso.
Se han señalado casos de fascitis necrosante y hasta de
sep sis retroperitoneal secundarias a escleroterapia o a liga­
dura de hem orroides.1213
U na m anera de dism inuir el riesgo de infección es no
dejar espacios m uertos por debajo de la m ucosa, al igual
que realizar una hem ostasia m eticulosa. Los m icroorganis­
mos im plicados con mayor frecu encia son b acilos coli for­
m es, esp ecies de Bacleroides y Streptococcus faecalis
El tratam iento se basa en el grado de in fección, y en al­
gunos casos puede requerirse in clu so el apoyo de la unidad
de cuidados intensivos. El m anejo consiste básicam ente en
rehidratar al pacien te, drenar el ab sceso y desbridar el teji­
do desvitalizado, adem ás de adm inistrar an tibióticos de am ­
plio esp ectro.15 El pronóstico depende en gran m edida de la
rapidez del diagnóstico.
Estreñim iento
Otra de la preocupaciones que presenta el pacien te som eti­
do a algún procedim iento anorrectal es cu án dolorosa será
su primera evacuación: a pesar de ello, la gran mayoría de
los pacientes logra evacuar sin problem a dentro de los tres
prim eros días de efectuada la operación. S in embargo, un
grupo afortunadam ente m uy pequeño de p acien tes llega a
presentar cierto grado de estreñim iento, que puede llegar
inclu so a la im pacción fecal. Para evitar esta situación, debe
pedirse al pacien te que haga una dieta a base de líquidos el
día previo a la intervención. Una vez operado, se le prescri­
be una dieta blanda rica en fibra, la cu al puede com binarse
con algún lubricante, com o el aceite m ineral, o bien, con
algún preparado com ercial de fibra.16
S i el pacien te no ha evacuado después de tres o cuatro
días de intervenido y presenta dolor rectal, aunado a nece­
sidad de evacuar, se debe sosp echar im p acción fecal. Casi
todos los pacientes responden bien a la ap licación de un
enem a fosfatado; pero algunos casos de im p acción fecal
am eritan hospitalización para efectuar desim pacción manual
o instrum ental bajo anestesia.
C O M P L IC A C IO N E S DE LA C IR U G IA
COLORRECTAL
Lesión esplénico
De todas las esplenectom ías que se realizan, cerca de 40%
son m otivadas por lesión yatrógena transoperatoria durante
alguna operación abdom inal, principalm ente por una hem i­
colectom ía izquierda.17 La lesión se presenta com o una avul­
sión de la cápsula esplénica causada por tracción excesiva
de los ligam entos que sostienen al bazo.1718
Para prevenir esta com plicación, es m uy im portante una
exposición adecuada, la cu al se logra m ediante una incisión
g en ero sa y ev itan d o so m e te r a tra c c ió n los lig am en to s
lien oco cólico, lienoesplénico y gastroesplénico y, si es n e­
cesario, disecándolos preferentem ente en form a cortante.
La com presión, el uso de gasas de colágena, el electro-
cauterio, el adhesivo de fibrina y la sutura parenquim atosa,
son algunas opciones por considerar en el m anejo de la la­
ceración esp lénica, siem pre en aras de evitar en lo posible
la esp lenectom ía, ya que es bien conocido el síndrom e sép­
tico p o sesp len ectom ía, adem ás de que la esp len ectom ía
puede reducir a cin co años la supervivencia de pacientes
con adenocarcinom a colorrectal en etapa III.18
H e m o rra g ia
D urante una operación la colorrectal puede haber sangrado
en la anastom osis, en los grandes troncos vascu lares o en el
 39 ■ D ia g n ó s tic o y tr a ta m ie n to d e las c o m p lic a c io n e s p o s o p e ra to ria s e n la c iru g ía d e c o lo n , r e c to y a n o
esp acio presacro. En los dos prim eros la hemorragia puede
controlarse sin gran problem a, ya sea con el electrocauterio
o con ligadura, debido a que puede tener a cceso relativa­
m ente fácil a estos sitios; no obstante, la iden tificación de
un sangrado presacro puede significar problem as, debido a
su localización.
El sangrado presacro puede presentarse al desgarrar la
fascia y venas presacras durante la m ovilización del recto.
Aunque este sangrado es profuso, puede detenerse con pre­
sión o electrocauterio. S in embargo, cuando proviene de la
vena basivertebral, que se encuentra entre S-3 y S -5 y que
conecta a la vena presacra con la vertebral interna, la pérdi­
da hem ática es tan intensa que no puede controlarse con
em paquetam iento, electrocau terio ni cera para hueso. El
control tem poral inm ediato del sangrado consiste en digito-
presión, y el d efinitivo, en la colocación de tachuelas de
titan io .1819 Esta grave com plicación puede prevenirse u tili­
zando disección cortante y respetando la fascia presacra al
m om ento de d isecar el recto posterior.
Lesión ureteral
La estrecha relación anatóm ica de colon y recto con el apa­
rato genitourinario determ ina que los procedim ientos qui­
rúrgicos colorrectales puedan lesionar estructural o fu n cio­
nalm ente dicho sistem a.
La incid encia de lesión yatrógena de los uréteres se señ a­
la entre 0.5 y 6 % , pero sólo 25 a 30% de los casos se recon o­
ce durante el transoperatorio.18'20 El uréter izquierdo es el
que con mayor frecu encia se lesiona, pero más en los proce­
dim ientos ginecológicos que en los de colon.
S o n cuatro los m ecanism os p o sibles de lesión: la cera ­
ción, ligadura, trituración y desvascularización.
Durante una operación colorrectal existen varios puntos
de riesgo en los que se puede lesionar los uréteres; uno es al
m om ento de ligar la arteria m esentérica inferior; otro, a ni­
vel del fondo de saco de Douglas, cerca del prom ontorio
(tam bién al m om ento de d isecar el recto), y otro más al efec­
tuar la reperitonealización, en la que se puede in clu ir el
uréter en la sutura.
Algunos autores sugieren que para evitar esta com p lica­
ción se instalen, en forma sistem ática, sondas ureterales antes
de la operación; sin embargo, esto puede dar una falsa segu­
ridad al cirujano, quien podría m anipular con excesiva c o n ­
fianza los tejidos, provocando más edem a, e inclu so produ­
cir desvascularización del uréter, con la estenosis resultante.
La colocación de estas sondas o catéteres se reservará para
pacientes con factores de alto riesgo de lesión, com o son el
haberse som etido ya a varias operaciones abdom inales p él­
vicas, el haber recibido radioterapia en pelvis, la presencia
de un cuadro de enferm edad diverticular com plicada, o el
cán cer recurrente. En estos casos las sondas servirán para
localizar los uréteres, así com o para la identificación inm e­
diata de alguna lesión, si bien no se ha dem ostrado que
dism inuyan la frecu en cia de la lesión.
El uso de azul de m etileno y la urografía excretora consti­
tuyen recursos útiles para el diagnóstico temprano y tardío,
respectivam ente, en la detección de lesiones ureterales.21
La reparación inm ediata de una lesió n proxim al a los
vasos iliacos se efectú a con anastom osis prim aria uréter-
uréter sobre una sonda en doble J, con énfasis en la unión
m ucosa-m ucosa. Las lesiones distales a los vasos iliacos re­
quieren reim plantación del uréter en la vejiga.IH'2'
Las lesiones que se identifican días o sem anas después
se atienden con derivación urinaria proxim al (nefrostom ía)
y reparación ureteral tardía.
283
Fuga d e la anastom osis
Una de las com plicacion es m ás graves en la cirugía colorrec­
tal es la d eh iscen cia de la anastom osis, que tiene una in ci­
dencia calculada entre 2 y 3 0 % .,8-22-23
Para que una anastom osis brinde resultados óptim os, la
con d ición general del pacien te debe ser la m ejor posible. La
desnu trición, la hipoalbum inem ia, la diabetes m ellitus, el
tratam iento con esteroides, la pérdida m asiva de sangre con
estado de choque, la ictericia y la radioterapia son algunos
de los factores que pueden aum entar el riesgo de una com ­
p licación anastom ótica. Los factores técnicos más im por­
tantes de tener en cu enta son el flujo sanguíneo, ausencia
de tensión, con d ición de la luz del intestino, cond ición de
los márgenes in testin ales proxim al y distal, y una técnica
correcta que debe elegirse independientem ente de la prefe­
ren cia del cirujano. No hay diferencia significativa si se rea­
liza en uno o dos planos, con puntos separados o continuos,
con engrapadora o con el em pleo del anillo anastom ótico
biofragm entable.18
Por lo general, la fuga de la anastom osis se torna eviden­
te entre el quinto y séptim o días posoperatorios. Si se pre­
senta antes, debido a la falta de desarrollo de adherencias
intraperitoneales, la fuga puede irse hacia el peritoneo y oca­
sionar un cuadro clín ico más grave. El cuadro clín ico suele
ser el de abdomen agudo, sepsis o la fuga de excrem ento a
través de la herida o alguno de los drenes, si aún están en su
lugar. S e requiere una laparotomía urgente, la realización de
estudios para confirm ar el diagnóstico en un paciente con
abdomen agudo y m anifestaciones francas de dehiscencia im ­
plicará retardar el tratamiento. En casos de duda puede obte­
nerse una placa de abdomen, que será de particular utilidad
en caso de anastom osis engrapadas, y que perm ite valorar la
integridad del anillo anastom ótico. El estudio de colon con
enem a con medio de contraste hidrosoluble es el mejor mé­
todo para detectar la fuga anastom ótica. La tomografía por
computadora (TC) de abdomen y pelvis puede dar datos, como
una acum ulación a un lado de la anastom osis, aunque podría
no demostrar la fístula o dehiscencia.
El tratam iento debe in clu ir rehidratación y cobertura con
antibióticos de am plio espectro con tra aerobios y anaero­
bios, y la reoperación. A nte la presencia de peritonitis fecal
es riesgoso realizar una nueva anastom osis, ya que, además,
a m enudo los tejidos colorrectales son lábiles y están infla­
m ados. Lo más seguro es realizar una colostom ía o ileosto-
m ía con fístula m ucosa o con cierre del m uñón d istal (técni­
ca de Hartmann).
Absceso
Los abscesos intraabdom in ales su elen ser el resultad o de
una catástrofe abdom in al, ya sea por una perforación in­
testin al de cu alq u ier causa, por con tam in ació n posquirúr-
gica o por fuga de una anastom osis. La localización de los
ab scesos depende del sitio prim ario de con tam in ació n , así
com o del e fecto de la fuerza de gravedad y de las vías de
d renaje p eriton eal. Pueden lo ca liz a rse en e l hueco pélvico,
ser su b frén icos o su b hep áticos o in clu so interasa, pero es
el esp acio suprahep ático d erecho el afectad o con mayor
frecu en cia . Estos abscesos tien d en a ser polim icrobianos,
con gran p articip ació n de E scherichia coli y Bacteroides
fragilis.
Se m anifiestan clín icam en te entre el quinto y séptim o
días, por fiebre, taquicardia, hipotensión, hiperventilación
y, a veces, confusión m ental, adem ás de dolor abdom inal
con datos de irritación peritoneal.
284 III ■ E n fo q u e d ia g n ó s tic o -te ra p é u tic o o r ie n ta d o a p ro b le m a s
Los exám enes de laboratorio revelarán leu cocitosis, alte­
raciones en la cuenta plaquetaria y, en ocasiones, datos de
coagu lación intravascular. La TC , la ultrasonografía y los
estudios con m arcadores radiactivos son de gran apoyo en
el d iagnóstico y localización de los abscesos.
El punto clave en el diagnóstico es el drenaje del a b sce­
so, el cu al, si es único, no relacionado con una com plica­
ció n anastom ótica y de fácil acceso, puede ser susceptible
de drenaje por vía percutánea, con el apoyo de tomografía o
ultrasonografía. De lo contrario, el drenaje recomendado debe
ser abierto. t
Oclusión intestinal
La oclu sió n intestinal puede m anifestarse com o una com ­
p licació n tem prana, así com o en cu alquier m om ento en la
vida del pacien te y puede presentarse en cu alquier parte del
intestino.
P rácticam ente cu alquier operación abdom inal puede pro­
ducir oclu sión intestinal; las causas m ás frecu entes son ad­
herencias y errores técnicos al realizar anastom osis, aunque
tam bién puede ser secu nd aria a in fección , isquem ia, fibro­
sis o recurrencia tumoral.
El cuadro c lín ico clásico com prende náusea, vómito, d is­
tensión y d olor abdom inal, y debe in clu ir diagnóstico dife­
rencial con el íleo posquirúrgico; las placas sim ples de ab­
dom en confirm arán el cuadro.
En la ob stru cción por ad herencias, que es la m ás fre­
cuente, el m anejo al principio es conservador. Es forzosa la
in stalación de una sonda nasogástrica, así com o la reposi­
ció n de líquidos y electrólitos, adem ás de evaluación radio­
lógica diaria.
Se encuentran algunas d iferencias respecto de la obstru c­
ció n posoperatoria inm ediata, al com parar con el tratam ien­
to de las obstru ccion es tardías. Hasta 7 0 % de los casos se
resolverán en una sem ana,la por lo que, en general, se reco ­
m ienda un tratam iento más expectante. Sin embargo, el dolor
abdom inal que aum enta, m ás la presencia de heces sangui­
n olentas, fiebre, leu cocitosis y acid osis m etabólica, debe
despertar la sospecha de un posible sufrim iento intestinal
que obligue a em prender una laparotom ía urgente.
C o m p lic a c io n e s e s to m a le s
Las com p licacion es más im portantes al crear un estom a, trá­
tese de colostom ía o iieostom ía, son: localización incorrecta
del estom a, isquem ia, retracción, estenosis, prolapso, fístu ­
la periestom al, oclu sión intestinal, h ernia paraestom al y
absceso periestom al, adem ás de que las ileostom ías pueden
concu rrir con derm atitis o trastornos hidroelectrolíticos.
Las com p licacion es m ás im portantes son las que se pre­
sentan en forma tem prana, com o la isquem ia y la tensión
del estom a. La isquem ia, que puede degenerar en necrosis
estom al, se debe a un aporte sanguíneo insuficiente ocasio­
nado por una abertura m uy estrecha de la pared abdom inal,
que obstaculiza el flujo sanguíneo, o bien, por una desvascu-
larización del m esenterio que alim enta el asa del estom a.
La tensión es otro factor que pone en peligro al estoma,
principalm ente cuando se trata de una colostom ía del colon
d escend ente, por lo que. de haber necesidad, se debe liberar
el ángulo esp lénico del colon para brindar m ayor libertad al
estom a.
En general, estas com plicaciones se presentan con in ci­
dencia sim ilar, independientem ente de que se trate de c iru ­
gía electiva o de urgencia,24 y la clave para su m anejo es la
p revención. Al efectuar una colostom ía o una iieostom ía
deben tenerse en cu enta los principios sigu ientes: m arcar el
sitio correcto del estom a antes de la operación; dar am pli­
tud su ficien te a la abertura de la pared abdom inal (se reco­
m iendan a dos traveses de dedo en el caso de un cirujano
que calce guantes de 7/8). para garantizar el aporte sanguí­
neo; dar una adecuada longitud al asa del estom a; verificar
que exista un apropiado flujo sanguíneo; cerciorarse de ce ­
rrar el espacio que queda al abrir el m esenterio, para evitar
hernias internas; se debe madurar inm ediatam ente el esto­
m a y efectuar al final una hem ostasia correcta.
Infección d e la h erid a quirúrgica
La in fección en el cam po quirúrgico ha sido definida com o
el producto del ingreso, proliferación, actividades m etabóli-
cas y efectos fisiopatológicos de los m icroorganism os en los
tejidos del paciente. La infección está ausente cuando hay
un equilibrio entre los factores de resistencia del huésped y
las accion es de los microorganism os.
El riesgo de que se presente una infección de la herida
quirúrgica puede calcu larse de acuerdo con la clasificación
preoperatoria de las heridas, y va desde 2% en heridas lim ­
pias hasta 4 0 % en las sucias, aproxim adam ente.2
Com o es de esperar, una vez que se penetra en el tracto
gastrointestinal, los m icroorganism os presentes en las heri­
das son bacterias coliform es aerobias y anaerobias, com o E.
coli y esp ecies de Bacteroides.
Una preparación m ecánica apropiada del colon, el em ­
pleo de an tibióticos profilácticos y la irrigación de la h eri­
da una vez cerrada la aponeurosis han d ism inuido notoria­
m ente la in cid en cia de esta com p licación . La in fe cció n de
la herida, por lo general, se presenta entre los días 5 y 7 del
posoperatorio, y se puede m anifestar por fiebre, o por datos
de una com p licación a nivel local de la herida quirúrgica,
com o eritem a, secreció n y dolor. La m edida m ás im portan­
te del tratam iento es el drenaje apropiado del m aterial a cu ­
m ulado,2
Fiebre posoperatoria
La fiebre es una com p licación frecuente en el posoperatorio
de cu alquier región anatóm ica. Puede ser expresión de pro­
blem as banales, o bien, catastróficos. Para la evaluación diag­
nóstica, conviene consid erar a la fiebre de acuerdo con el
mom ento de presentación en el posoperatorio.2 La fiebre que
se presenta en las prim eras 4 8 h del posoperatorio con muy
poca frecu encia es de origen in feccio so y, por lo com ún,
corresponde a respuesta sistém ica al traum atism o o atelec-
tasias; de ser una in fección real, lo más probable es que ya
existiera antes de la operación.
En cam bio, la fiebre que se presenta entre el quinto y
séptim o días posoperatorios ind ica con mayor frecu encia
una in fección, y el orden de frecu encia en este sentido lo
encabezan las in feccio n es de la herida quirúrgica. Com o ya
se ha destacado, la fiebre acom pañada de datos de abdomen
agudo puede deberse a una falla anastom ótica, lo cu al ocu­
rre m ás a m enudo entre el quinto y séptim o días posopera­
torios.1"
R E F E R E N C IA S
1. Orozco A, Avalos ), Fuentes C, Anaya R, González-Ojeda A.
Complicaciones postoperatorias. En Takahashi T, García-Oso-
gobio S (eds). Cirugía: Bases Clínicas v Prácticas, Ia ed.. México
DF: McGraw-Hill Interamericana, 20Ó2.
 3 9 ■ D ia g n ó s tic o y tr a ta m ie n to d e las c o m p lic a c io n e s p o s o p e ra to ria s e n la c iru g ía d e c o lo n , r e c to y a n o
2 . T a k a h a s h i T . D o m ín g u e z G (e d s ). C u id a d o s M ó d ic o s P e rio p e ra ­
to rio s , I a e d . M é x ic o DF: M c G r a w - H i ll In t e r a m e r ic a n a , 2 0 0 0 .
3 . B a y le y H , F e rg u s o n J. P r e v e n tio n o f u r in a r y r e te n tio n b y flu id
r e s tr ic tio n f o llo w in g a n o r e c ta l o p e r a tio n s . D is C o l R ec 1 9 7 6 :1 6 :
2 5 0 -2 .
4 . M u ñ o z M . L u q u e d e L e ó n E, M o r e n o R et a l. A c tu a lid a d e s e n el
t r a ta m ie n to d e la e n fe rm e d a d h e m o r r o id a l. R e v G a s tro e n te ro l
1 9 9 8 :6 3 : 1 6 3 -8 .
5 . D ra y A . E p id u r a l o p ia te s a n d u r in a r y r e te n tio n : n e w m o d e ls
p r o v id e m o r e in s ig h ts . A n e s th e s io lo g y 1 9 9 8 :6 8 :3 2 3 - 4 .
6 . M e d in a S , C o u t iñ o M , V a rg a s S , L u n a H . B lo q u e o c a u d a l p a ra
c iru g ía a n o r r e c ta l. C ir G e n 2 0 0 0 : 2 2 :1 1 2 - 4 . * 1 9 8 4 :1 5 9 :1 3 9 -4 7 .
7 . N iv a tv o n g s S . C o m p lic a tio n s o f a n o re c ta l a n d c o lo t-ec ta l o p e r a ­
d n o s . E n G o rd o n P H , N iv a tv o n g s S (e d s ). P r in c ip le s a n d P r a c ti­
c e o f S u rg e rv f o r th e C o lo n , R e c tu m , a n d A n u s , 2 a e d . S t L o u is
( M O ) : Q u a l it y M e d ic a l P u b lis h in g . 1 9 9 9 :1 2 8 5 -1 3 1 7 .
8 . M o r is a k i H , M a s u d a J, F u k u s h im a Y, e t a l. W o u n d in f ilt r a t io n
w i t h lid o c a in e p ro lo n g s p o s to p e ra tiv e a n a lg e s ia a fte r h a e m o r-
r h o id e c to m y w i t h s p in a l a n e s th e s ia . C a n J A n a e s th 1 9 9 6 :4 3 :
9 1 4 -8 .
9 . H o o k e r G , P lc u e s E . R a jg o p a l C , et a l. L o c a l in je c tio n o f b u p i-
v a c a in e a f te r r u b b e r b a n d lig a tio n o f h e m o r r h o id s . D is C o l Rec
1 9 9 9 ;4 2 :1 7 4 - 6 .
10. C h iu J, C h e n W , C h e n C h , e t a l. E ff e c t o f tr a n s c u ta n e o u s
e le c tr ic a l n e rv e s tim u la t io n fo r p a in r e lie v e o n p a tie n ts u n d e r ­
g o in g h e m o r r h o id e c to m y a p r o s p e c tiv e r a n d o m iz e d c o n tr o lle d
t r ia l. D is C o l R ec 1 9 9 9 :4 2 :1 8 0 -5 .
11. H o H , S e o w C h , L o w Y, e t a l. R a n d o m iz e d , c o n t r o lle d t r ia l o f
t r im e b u tin e (a n a l s p h in c t e r r e la x a n t) fo r p a in a fte r h a e m o rr-
h o id c c to m y . B r ) s u rg 1 9 9 7 :8 4 :3 7 7 -9 .
1 2 . B e h e ra M , K u m a r R , K a m a n L , et a l. N e c r o t iz in g fa s c itis a fte r
in je c tio n s c le ro th e ra p y fo r h e m o r rh o id s . D is C o l R ec 1 9 9 9 :4 2 :
4 1 4 -2 0 .
285
13. W a r d K. W a ls h M . N e c r o t iz in g fa s c itis :1 0 y e a rs in a d is t r ic t ge­
n e r a l h o s p ita l. B r I S u rg 1 9 9 1 :7 8 :4 8 8 .
1 4 . B a r w e ll J. W a t k in s R , L lo y d -D a v is E . L if e - t h r e a t e n in g r e tr o p e r i­
to n e a l sepsis a fte r h e m o r r h o id in je c t io n s c le ro th e ra p y . D is C o l
R ec 1 9 9 9 :4 2 :4 2 1 -3 .
1 5 . G i lli la n d R . W e x n e r S. C o m p lic a te d a n o r e c ta l s ep s is . S u rg C lin
N o r t h 1 9 9 7 :7 7 :1 1 5 -5 3 .
1 6 . G o ld b e r g S M , G o rd o n P I I, N iv a tv o n g s S (e d s ). E s s e n tia ls o f
A n o r e c ta l S u rg e rv , I a e d . P h ila d e lp h ia -T o ro n to : L ip p in c o tt. 1 98 0 .
1 7 . L a n g e a in J, K o th e m b e rg D . G o ld b e rg S . A c c id e n ta l s p le n ic in ju r y
d u r in g s u rg ic a l tr e a tm e n t o f th e c o lo n a n d r e c tu m . D is C o l Rec
1 8 . K o llm o rg e n CF, N iv a tv o n g s S . C o m p lic a t io n s in c o lo n a n d re c ­
ta l s u rg e ry : e a r ly d ia g n o s is a n d m a n a g e m e n t. R ev G a s tro e n te ro l
M é x 1 9 9 6 ;6 1 :9 3 -9 .
1 9 . Z a m a N , F a z io V, (a g e lm a n L , et a l. E ffic a c y o f p e lv ic p a c k in g in
m a in t a in in g h e m o s ta s is a fte r r e c ta l e x c is io n fo r c a n c e r. D is C o l
R ec 1 9 8 8 ;3 1 :9 2 3 -8 .'
2 0 . Z i n m a n L , L ib e r t in o ) , R o th R . M a n a g e m e n t o f o p e r a tiv e u r e te ­
r a l in ju r y . U r o lo g y 1 9 7 8 ; 1 2 : 2 9 0 - 3 0 3 .
2 1 . P re s ti J. C a r r o ll P In t r a o p e r a t iv e m a n a g e m e n t o f th e in ju r e d
u r e te r . P e rs p e c t C o lo n R e c ta l S u rg 1 9 8 8 :1 :9 8 -1 0 6 .
2 2 . M o w s c h e n s o n P. C r it c h lo w ). O u tc o m e o f e a r ly s u rg ic a l c o m ­
p lic a tio n s f o llo w in g ile o a n a l p o u c h o p e r a tio n w it h o u t d iv e r t in g
ile o s to m y . A m ) S u rg 1 9 9 5 :1 6 9 :1 4 3 -6 .
2 3 . D o h e r t y j, M u r r a y G , G a llo w a y D , et a l. C o m p a ris o n o f m a n u a lly
c o n s tr u c te d o r s ta p le d a n a s to m o s e s in c o lo re c ta l s u rg e ry . A n n
S u rg 1 9 9 5 ;2 2 1 :1 7 6 -8 4 .
2 4 . S h e llit o P. C o m p lic a t io n s o f a b d o m in a l s to m a s u rg e ry . D is C o l
R ec 1 9 9 8 ;4 1 :1 5 6 2 -7 2 .
2 5 . N ic h o ls R , H o lm e s J. P r o p h y la c tic a n d th e r a p e u t ic a n tib io tic s
in c o lo n a n d r e c ta l s u rg e ry . P e rs p ec t C o lo n R e c ta l S u rg 1 9 9 0 ;3 :
1 8 3 -9 5 .
 Secuelas fisiológicas de la
cirugía de colon, recto y ano
t
IN T R O D U C C IO N
Los procedim ientos quirúrgicos efectuados en la región de
colon, recto y ano pueden dejar secuelas fisiológicas a largo
plazo, independientem ente del riesgo de las com p licacio­
n e s posoperatorias. En ocasiones, estas secu elas son devas­
tadoras para el desem peño social del paciente y, a menudo,
irreversibles. El ciru jan o debe conocer esta posibilidad y
tom arla en cu enta para individualizar la m ejo r opción tera­
péutica para cada paciente. Por ello, resulta indispensable
inform ar adecuadam ente al enferm o, desde el preoperato­
rio, acerca del tipo de procedim iento quirúrgico por reali­
zar, su objetivo, el riesgo de que ocurran com plicaciones
posoperatorias y su tipo, así com o las secu elas funcionales
y los cam bios en el modo de vida que pueden generarse,
tanto a corto com o a largo plazo. S e le debe preparar desde
e l punto de vista em ocional y estim ular para facilitar su
rehabilitación no sólo en el posoperatorio inm ediato sino
tam bién a largo plazo. Para un m ejor entendim iento de las
secuelas que puede tener la cirugía colorrectal es necesario
conocer las fu ncio nes b ásicas de colon, recto y ano, para lo
cu al se rem ite al lector a los capítulos precedentes de anato­
m ía, fisiología y fisiopatología.
SECUELAS POR C A M B IO S A N A T O M IC O S
P O S Q U IR U R G IC O S
La posibilidad de requerir la creación de un estom a intesti­
nal es una de las características más conocid as — y tem i­
das— de la cirugía colorrectal.' El cam bio profundo en la
anatom ía que im plica que el pacien te pase a vaciar sus ex­
cretas desde el intestino hacia una apertura cutánea en la
pared abdom inal (lo que da el nom bre ocasional de “ano
contra natura” a estos estom as) no sólo origina cam bios en
el estado propiam ente físico del pacien te por la pérdida del
control voluntario de los d esechos intestinales, sino tam ­
bién adaptaciones psicológicas que im plican m odificacio­
nes en su imagen corporal y su sexualidad, con sensación
de m inusvalía y d ep resión.' En la actualidad, se han pro­
puesto alternativas novedosas y variadas, con la intención
de dism inuir la posibilidad de d ejar colocad o un estom a,
sobre todo de m anera perm anente. S in embargo, es un he­
ch o que los estom as siguen siendo necesarios en la práctica
clín ica, y que desde el preoperatorio deben realizarse es­
fuerzos encam inados a m ejorar la instrucción y rehabilita­
ció n de los pacientes en lo referente a este procedim iento.
El cirujano debe ser parte de un equipo m u ltidisciplinario,
en el cual la enferm era enterostom al cum ple una función
m uy im portante para el logro de estos objetivos. En los hos­
pitales, con desafortunada frecu encia, los cuidados enteros-
286
Sergio Rojas O rtega
tom ales se releg an ,al m iem bro m ás inexperto del equipo
quirúrgico, restando im portancia a los efectos tan trascen­
dentes que el procedim iento tendrá en la vida futura del
paciente.
DIARREA
Tomando en cuenta que las principales fu ncion es del colon
y el recto son la absorción de agua y electrólitos (colon de­
recho) y la función de reservorio o depósito (colon izquier­
do), la au sencia quirúrgica de un segm ento puede originar
evacu acion es de con sisten cia líquida o de m ayor volum en,
una m ayor frecu encia de las evacu acion es intestinales, o
ambos fenóm enos. Estos cam bios pueden ser intrascendentes
cuando las porciones resecadas son m ínim as (p. ej., homi-
colectom ía d erecha), pero en p acien tes que sufren resec­
ción de segm entos mayores la repercusión llega ser grande.
En algunos — com o los ancianos o aquéllos en quienes se
realizó tam bién resección com pleta del recto— , estos cam ­
bios pueden agravarse todavía más, por la presen cia de gra­
dos variables de in con tin en cia fecal, com o se verá más ade­
lante.
Los p acien tes con ileostom ía y aquéllos con una anasto­
m osis ileoanal pierden totalm ente la capacidad de absor­
ció n de agua y sodio por el colon, por lo que debe prevenir­
se la deshidratación, ante todo si el paciente realiza e je rci­
cio o vive en clim a caluroso. Se debe prescribir la ingesta
abundante de líquidos y soluciones orales con electrólitos,
y evitar la de alim entos altos en fibra, así com o aquellos que
favorecen la diarrea. En casos de diarrea extrem a, se reco ­
m ienda el em pleo de agentes antid iarreicos com o el dife-
noxilato. Los que se han som etido a resecció n colónica total
o casi total y anastom osis colorrectal han perdido también
la m ayor su p erficie colónica de absorción y pueden reque­
rir una conducta sim ilar, aunque puede haber mayor facili­
dad de adaptación si el recto se preservó com pleto.
IN C O N T IN E N C IA FECAL
La in con tin en cia fecal se define com o la incapacidad para
retener voluntariam ente el contenido rectal o intestinal. Debe
tenerse en cu enta que, aunque la in con tin en cia de materia
fecal sólida es la m ás grave, existen grados m enores de in­
con tin en cia que tam bién originan alteracio n es en la fun­
ción, la vida social y la calidad de vida de los enferm os.
D istintos procedim ientos quirúrgicos pueden ocasionar
in co n tin en cia fecal de diversos grados. Además de los casos
francam ente vinculados con lesión quirúrgica de los esfín ­
teres en cirugía an orrectal (para tratar fístu la , abscesos
 4 0 ■ S e c u e la s fisiológicas d e la c iru g ía d e c o lo n , r e c to y a n o 287

anorrectales, hem orroides o fisuras anales), los llam ados ocho evacuacion es en 2 4 h. S e inform a in con tin en cia fecal
"procedim ientos preservadores de esfínter” pueden tam bién en sólo 4 % de los pacientes, con m anchado nocturno en 25
acom pañarse en m enor o m ayor medida de in continencia a 3 0 % .6,7 La co n tin en cia después de la operación es satisfac­
fecal. Una cuidadosa selección de los pacientes perm ite la toria, pero no perfecta. Las secu elas fu ncionales dependen
id en tificació n de aquéllos con m ayor riesgo de presentar de varios factores, com o la integridad y fu ncionalidad de
in con tin en cia posoperatoria. Deben tenerse en cu enta las los esfínteres anales, la sen sación “neo-rectoanal”, el ángulo
características a esperar de la m ateria fecal, de acuerdo con anorrectal, la distensibilidad y capacidad del reservorio, la
la porción resecada del colon, ya que la diarrea cró n ica o con sisten cia y volum en de las evacuaciones, el tránsito en
interm itente puede convertir al pacien te con incontinencia el intestino delgado y la coord inación motora en el cond u c­
leve en el preoperatorio en incontinente sintqjnático si las to anal.7
evacuaciones se vuelven líquidas. Asim ism o, la pérdida del S e han estudiado en forma extensa los detalles técnicos
reservorio rectal o la lesión rectal por radiación o inflam a­ para lograr los m ejores resultados funcionales. Así, al com pa­
ció n cró n ica se convierten en causa de in contin encia. rar la configuración del reservorio, no parece haber diferen­
cia fu ncional entre las formas de S , W, J, K y H, a cond ición
Anastomosis ileorrectal de que se utilicen 3 0 a 4 0 cm del íleon term inal para su
creació n.8 En m uchos centros se prefiere el reservorio en J
Independientem ente de la cau sa por la que se realice la anas­ porque es fácil de construir y logra los m ism os resultados
tom osis ileorrectal, esta operación evita una iieostom ía per­ funcionales que los otros. Por tanto, m ás que la configura­
manente o lesión de los nervios pélvicos. Un requisito in­ ción del reservorio, lo que influye en los resultados fu n cio­
dispensable es que el recto esté libre de enferm edad. Los nales es la longitud del íleon utilizado en su creación.9
resultados fu ncionales tienden a ser buenos. En una serie Tam bién se ha investigado si se debe extirpar la zona de
de 92 pacientes, Oaklev2 inform ó un promedio de evacua­ transición de la m ucosa anal (ZTM A), que es la zona sen si­
ciones diarias de 4 .3 , con un intervalo de 1 a 10. Sólo cin co b le donde se origina el reflejo anal inhibitorio y se relaciona
pacientes tuvieron evacuaciones nocturnas regulares. A lre­ con los m ecanism os de con tin en cia y discrim inación sen so­
dedor de 23 % tom aba m edicam entos antidiarreicos. En otra rial (fig. 40-1). En teoría, conservar intacta la zona de tran si­
serie, publicada por Pare,3 sólo 2.5% de los pacientes expe­ ció n m ejora los resultados fu ncionales, pero tiene el in con ­
rim entó urgencia fecal. Hasta 50% de sus enferm os careció veniente de que persista la inflam ación en este segm ento, o
de restricciones en la alim entación y tam poco tomaron m e­ bien, que sucedan cam bios n eop lásico s.10 El riesgo de desa­
dicam entos. En otra serie de 174 pacientes se evaluó la c a li­ rrollar cán cer en p acien tes con co litis ulcerosa crónica sin
dad de vida después de la anastom osis ileorrectal. Hasta displasia en esta zona es muy bajo. S in embargo, en aqué­
90% de los pacientes inform ó que la operación fue satisfac­ llos con poliposis fam iliar m ú ltiple es de 1 0 0 % a los 60
toria, y lograron reincorporarlos a su trabajo y actividades años de edad. En vista del riesgo de dejar m ucosa rectal
físicas; m ás de 60 % señaló m ejoría en su función sexual.4 residual, se ha propuesto la m u cosectom ía endoanal con
S e conclu ye que, desde el tipo de vista fu ncional, la anasto­ excisión com plefa de la m ucosa, incluyendo la zona de tran­
m osis ileorrectal da buenos resultados, y no incapacita al sición hasta el nivel de la lín ea dentada, lo que se vincula
paciente en sus actividades diarias. con malos resultados posoperatorios en algunos estu d io s,"
quizá por efecto de la dilatación anal durante la operación.
Anastomosis ile o an a l Por otra parte, se ha intentado prescin d ir de la excisión de
la ZTM A con anastom osis en la parte alta del conducto anal,
Los resultados funcionales de la proctocolectornía total con em pleando engrapadora para evitar d ilatar y dañar el esfín ­
anastom osis ileoanal y creación de reservorio son buenos en ter. En algunos estudios no aleatorios se dem uestra m ejor
general.5-6 La m ayoría de los enferm os presenta entre dos y resultado posoperatorio fu ncional con esta té cn ica .1213 Los

F ig . 4 0 - 1 . A , a n a s t o m o s i s d e r e s e r v o r i o i l e a l e n J a l a n o c o n m u c o s e c t o m í a B , a n a s t o m o s is d e r e s e r v o r io ile a l e n J a l a n o , c o n t é c n ic a d e d o b le e n g r a p a d o ,
p r e s e r v a n d o la z o n a d e tr a n s ic ió n d e la m u c o s a a n a l (Z T M A ) .
288 III ■ E n fo q u e d ia g n ó s tic o -te ra p é u tic o o r ie n ta d o a p ro b le m a s
resultados de estudios aleatorios y prospectivos9 que com ­
paran entre m u cosectom ía endoanal con sutura m anual de
la anastom osis, y anastom osis con engrapadora sin excisión
de la ZTM A no dem uestran diferencia en la evolución fun­
cional posoperatoria entre los dos m étodos. Por ello, la re­
com endación de preservar la m ucosa (ZTMA) con la inten­
ció n de m ejorar la función no tiene sustento, y no debe con ­
fundir en la tom a de d ecisiones, m enos aún si se tiene en
cu enta que es m ejor y más seguro para el paciente.
En general, los pacien tes bien seleccio nad o s para cirugía
con anastom osis ileoanal obtienen buenos resultados en tér­
m inos de calidad de vida, con con tin en cia adecuada en la
m ayoría. Con el em pleo de m edicam entos com o la lopera-
m ida o agentes que aum entan el volum en para espesar las
h eces se logran m enos evacuaciones durante el día. En el
futuro, probablem ente se disponga de los análogos de som a-
tostatina, que puedan dism inuir el tránsito intestinal y, con
ello, el núm ero de evacuaciones, lo que hará de este tipo de
cirugía la m ejor opción en enferm os que requieren procto-
colectom ía total con recon stru cción con tin en te.14
Anastomosis c o lo a n al
La resección anterior baja con anastom osis coloanal preser­
va los esfínteres anal interno y externo, y evita la colosto­
mia en los pacientes con cá n ce r de recto (fig. 4 0 -2 ). Aunque
en sujetos b ien seleccionados esta operación preservadora
de esfínteres parece ser una form a de tratam iento aceptable
en térm inos de control del cáncer, los datos existen tes sobre
la función posoperatoria del esfínter y la capacidad de eva­
cuar no so n tan buenos com o se d esearía.15 Existen tres prin­
cipios im portantes en la cirugía preservadora de esfínteres:
1) no es posible com prom eter el tratam iento del cán cer: 2)
la anastom osis entre el colon y el recto debe realizarse satis­
factoriam ente a cualquier nivel dentro de la pelvis, y 3) la
función anorrectal después de la anastom osis coloanal debe
ser aceptable y preferible a la colostom ia p erm anente.16
Los resultados publicados en la mayor parte de las series
de pacientes som etidos a este tipo de cirugía son satisfacto­
rios en cu anto a con tin en cia, la cu al se conserva en 8 0 a
90 % de los en ferm os.17 Las principales dificultades son una
capacidad rectal y d istensibilidad dism inuidas, que favore­
cen la urgencia y aum ento en la frecu encia de las evacu a­
ciones, ante todo en el prim er año posoperatorio. S in em ­
bargo, los resultados funcionales tienden a m ejorar entre
nueve y 18 m eses después de la operación. Este m ejora­
m ien to se correlaciona con una m ayor capacidad rectal. La
frecuencia de las evacuacion es es variable, pero la mayoría
de los enferm os tiene tres o m enos al d ía .1'1 Puede ocurrir
in con tin en cia de gas y m anchado ocasional en 10 a 40 % de
los enferm os que, por lo general, requiere el em pleo de pa­
ñal protector. Otras series señ alan escurrim iento en 15%.
manchado en 5% y urgencia en 22% de los pacientes. En un
estudio prospectivo del centro oncológico M emorial Sloan-
Kettering (Memorial Sloan-Kettering Cancer Center)'6 se eva­
luaron los resultados funcionales a largo plazo de la anasto­
m osis coloanal en 81 pacien tes. El seguim iento promedio
fue de 4.1 años, con lím ites de 1.3 a 12 años. Hasta 60 % de
los pacientes inform ó buena o excelen te fu nción intestinal,
definida com o cuatro o m enos evacu acion es al día, sin man­
chado, y con evacuaciones satisfactorias. Cerca de 30% ex ­
perim entó algún tipo de problem a, com o m anchado ocasio­
nal, aum ento en la frecu encia de evacu acion es y dificultad
interm itente para lograr una evacu ación com pleta. Sólo 10 %
refirió mala función, con m anchado abundante y dependen­
cia de enem a para lograr una evacuación com pleta.
Los pacientes con lesion es en los estadios T3 o N I re­
quieren quim iorradioterapia coadyuvante. De los pacientes
som etidos a an astom osis coloanal con o sin radioterapia
coadyuvante, los resultados fu ncionales son excelentes en
28 % , buenos en 28% , regulares en 3 2 % y malos en 1 2 % .19
En esta serie se dem ostró que los resultados fu ncionales
m ejoran conform e transcurre el tiem po de haber efectuado
la operación, y que la radioterapia coadyuvante ocasiona
aum ento del núm ero de evacu acion es diarias. En este m is­
mo estudio se dem ostró que las dos variables que empeoran
e l patrón de evacuacion es son el sexo m asculino y la radio­
terapia coadyuvante.
S e sugiere que la creación de un reservorio en ) para la
anastom osis coloanal mejora los resultados funcionales. En
una serie de O rtiz et a l.20 en que se com paró a 15 pacientes
con reservorio y 15 con anastom osis directa coloanal, se
dem ostró mayor m anchado, urgencia y más de cuatro eva­
cu acion es al día en los p acien tes con anastom osis directa
sin reservorio. Por ello, se sugiere que cuando sea necesario
realizar una anastom osis coloanal se realice con reservorio
en J y, de ser posible, em plear radioterapia preoperatoria
para no dañar la anastom osis coloanal, que repercute en los
resultados funcionales posoperatorios.
D IS F U N C IO N SEXUAL Y U R IN A R IA
Las operaciones radicales para tratar cán cer rectal se vincu­
lan con disfu nción urinaria e im potencia sexual2122 posope­
ratoria, debido a lesión en los nervios pélvicos del sistem a
nervioso autónom o. El m ecanism o del daño a los nervios
hipogástricos o sim páticos se presenta durante la m oviliza­
ción rectal com o parte de la d isecció n . Este daño induce
falla del llenado com pleto de la vejiga urinaria, pérdida de
la em isión , eyaculación v lu b ricación vaginal. Las formas
m ás com unes de daño a los nervios sacros parasim páticos
inclu yen tracción y lesiones por avulsión originadas por la
disección pélvica roma o división inadvertida de los ner­
vios durante la división y ligadura de los ligam entos latera­
les del recto. La lesión del nervio sacro parasim pático pro­
duce pérdida de la sen sación del im pulso de m icción e im ­
potencia, definida com o pérdida de la erección espontánea
en el varón o pérdida de la respuesta recono cib le de excita­
ció n sexual en la m ujer (fig. 40-3).

La proctectom ía conservadora em pleada en la enferm e­
dad intestinal inflam atoria conlleva una m enor tasa de im ­
potencia posoperatoria en com paración con la proctectom ía
radical para tratar cán ce r rectal, con tasas de im potencia
inform adas de 3.4 y 4 6 .3 % , respectivam ente. Para reducir la
m orbilidad urinaria o sexual vinculada a operaciones pélvi­
cas, se introdujeron las técn icas con preservación de los ner­
vios pélvicos autónom os.21 U bicada en sentido d istal y la te­
ral al borde inferior del m úsculo piram idal en la pelvis se
encuentra la entrada de los nervios sacros en la pelvis ver­
dadera. El mayor de éstos y con m ayor frecu en cia reconoci­
do es el SIII, y con éste ingresa el SIV, lateral y d istal respec­
to al anterior (fig. 40-4). Los nervios pueden identificarse
visualm ente y por palpación com o troncos densos que se
arquean hacia adelante, en d irección hacia los ligam entos
laterales del recto. La división de estos ligam entos se debe
hacer bajo visión directa; sus fibras corren de adentro hacia
afuera, m ientras que los nervios parasim páticos cursan en
sentid o anteroposterior. Durante esta disección se debe ser
Nervio
anterior
Raíz de Sill
Fig , 4 0 -4 . Anatomía de los nervios del plexo sacro.
4 0 ■ S e c u e la s fisiológicas d e la c iru g ía d e c o lo n , r e c to y a n o 289
cuidadoso para no lesion ar estos troncos nerviosos. No obs­
tante, ante el con flicto de preservar los nervios o resecar por
com pleto el cáncer, se debe abandonar la preservación en
favor de no com prom eter la resección curativa. En una serie
del centro oncológico M emorial Sloan-Kettering ,16 de 38 pa­
cien tes som etidos a cirugía con preservación de nervios p él­
vicos, se obtuvieron los datos siguientes: edad prom edio,
55 .7 años (lím ites, 23 a 75), todos con vida sexual activa en
el preoperatorio, 15 pacientes (39% ) recibieron radioterapia
coadyuvante. Treinta y tres pacientes (87% ) tenían erección
espontánea después de su periodo de recuperación de la
operación pélvica. Todos lograban m antener la erección du­
rante sus relaciones sexuales. V eintiocho (85% ) de este gru­
po de 33 pacientes m antuvieron una capacidad eréctil nor­
mal (de 7 5 % o m ás en relación con su estado preoperatorio),
cin co pacientes (15% ) experim entaron erección en el pos-
operatorio de 5 0 a 75% del que presentaban en su estado
preoperatorio. V eintinueve (88% ) de los 33 pacientes co n ­
servaron su capacidad de eyaculación y sólo cuatro ( 12 % )
tuvieron d ism inución o incapacidad para tenerla. Ninguno
refirió eyaculación dolorosa. La edad fue un factor relevante
en la evolución posoperatoria. La edad promedio de los pa­
cientes sin d isfu nción eréctil fue de 5 4 .3 años, com parada
con los que presentaron im potencia, cuya edad prom edio
fue de 68 años. El estadio del cá n ce r o la radioterapia coadyu­
vante no tuvieron un im pacto significativo en la disfunción
sexual posoperatoria en este grupo. La im potencia sexual,
que hasta hace poco tiem po era una con secu encia lam enta­
b le en los pacien tes som etidos a cirugía de cá n ce r rectal,
hoy en día se puede evitar en la m ayor parte de los casos.
Tam bién puede resultar disfu nción urinaria de la d isec­
ción pélvica radical y extensa, con lesión de los nervios
sen so riales o de los nervios parasim páticos y sim páticos
autónom os m otores cau santes de la d istensión y con trac­
ció n de la vejiga. Estos nervios se localizan a nivel del plexo
sacro (SIII-SIV ). La vejiga tien e básicam ente dos funciones:
alm acenam iento y vaciam iento de la orina. La lesión de los
nervios sacros puede ocasionar d isfunción para el llenad o y
el vaciam iento vesical. La cirugía preservadora de nervios
puede evitar estas alteraciones fu ncionales de igual manera
que la d isfunción sexual.
R E F E R E N C IA S
1. Rubin GP, Devlin B. The quality of life with a stoma. Br J Hosp
Med 1987;38:300-303.
2. Oakley JR, Jagelman DG, Fazio VW. Complications and quality
of life after ileoreclal anastomosis for ulcerative colitis. Am J
Surg 1985;149:23-26.
3. Parc R. Levy E, Frileux P, et al. Current results: Ileorectal anas­
tomosis after total abdominal colectomy for ulcerative colitis.
En Dozois RR (eds): alternatives to conventional ileostomy.
Chicago: Year Book Medical Publishers, 1985:81-89.
4. Jagelman DG, Lewis CG, Rowe-Jones DC. Ileorectal anastomo­
sis: appreciation by patients. Br Med J 1969;1:756-761.
5. McIntyre PB, Pemberton JH, Wolff BG, et al. Comparing funct­
ional results one year and ten years after ileal pouch-anal anas­
tomosis for chronic ulcerative colitis. Dis Col Rec 1994:37:303-
307.
6. Takahashi T, Cárdenas S, Arch J, et al. Proctocolectomia total
con anastomosis íleo-anal de reservorio en "J”: experiencia en
el Instituto'Nacional de la Nutrición Salvador Zubirán. Rev
Invest Clin 1999:51:327-332.
7. Sheperd NA. The pelvic ileal reservoir: apocalypse later? Br J
Med 1990;ii:886-887.
8. Mortensen N, O’Kelly T. Surgical management of ulcerative
colitis. En Morris PJ, Malt RA (eds). Oxford Textbook of Surge­
ry. Nueva York: Oxford University Press, 1994:1044-1051.
290 III ■ E n fo q u e d ia g n ó s tic o -te ra p é u tic o o r ie n ta d o a p ro b le m a s
9. H a llg r e n T, F asth S , N o r d g r e n S , e t a l. M a n o v o lu m e t r ic c h a ra c ­
te ris tic s a n d fu n c tio n a l r e s u lts in th r e e d iffe r e n t p e lv ic p o u c h
d e s ig n s . I n t ) C o lo re c ta l D is 1 9 8 9 ;4 : 1 5 6 - 1 6 0 .
1 0 . F a r o u k R , P e m b e rto n J. S u r g ic a l o p tio n s in u lc e r a tiv e c o litis .
S u r g C l i n N o r t h A m 1 9 9 7 ; 7 7 :8 5 - 9 4 .
1 1 . T s u n o d a A , T a lb o t IC , N ic h o lls RJ. In c id e n c e o f d y s p la s ia in th e
a n o re c ta l m u c o s a in p a tie n ts h a v in g re s to ra tiv e p ro c to c o le c to m y .
B r J S u r g 1 9 9 0 ;7 7 :5 0 6 - 5 0 8 .
1 2 . K e ig h le y M R B . A b d o m in a l m u c o s e c to m y re d u c e s th e in c id e n c e
o f s o ilin g a n d s p h in c t e r d a m a g e a fte r r e s to r a tiv e p r o c to c o ­
le c to m y a n d ( -p o u c h . D is C o l R ec 1 9 8 8 ;3 0 :3 8 6 -3 9 0 .
1 3 . H e a ld RJ, A lle n D R . S ta p le d ile o - a n a l a n a s to m o s is : a te c h n iq u e
to a v o id m u c o s a l p r o c te c to m y in th e ile a l p o u c h o p e r a tio n . B r
J S u r g 1 9 8 6 ; 7 3 :5 7 1 -5 7 2 .
1 4 . J o h n s to n D , H o ld s w o r th PJ, N a s m y th D G , e t a l. P re s e rv a tio n o f
t h e e n t i r e a n a l c a n a l in c o n s e r v a tiv e p r o c t o c o le c t o m y fo r
u lc e r a tiv e c o litis : a p ilo t s tu d y c o m p a rin g e n d -to -e n d ile o -a n a l
a n a s to m o s is w i t h o u t m u c o s a l re s e c tio n w i t h m u c o s a l p ro c te c ­
to m y a n d e n d o a n a l a n a s to m o s is . B r J S u rg 1 9 8 7 ;7 4 : 9 4 0 - 9 4 4 .
1 5 . W i lli a m s N S , C o o p e r JC, A x o n A T R , et a l. U s e o f a lo n g a c tin g
s o m a to s ta tin a n a lo g u e i n c o n tr o llin g life -th r e a t e n in g ile o s to m y
d ia r r h e a . B r M e d J 1 9 8 4 ;2 8 9 :1 0 2 7 -1 0 2 9 .
1 6 . C a v a lie r e F, P e m b e rto n J H , C o s im e lli, e t a l. C o lo a n a l a n a s to m o ­
sis fo r r e c ta l c a n c e r: lo n g -te r m re s u lts a t th e M a y o a n d C le v e ­
la n d C lin ic s . D is C o l R ec 1 9 9 5 ;3 8 :8 0 7 -8 1 2 .
1 7 . E n k e r W E , P a ty P B . A d v a n c e s in r e c t a l c a n c e r s u rg e ry : th e
c o m b in e d g o a ls o f c u r in g c a n c e r a n d r e d u c in g m o r b id it y . En
A n d e r s e n D K (e d ). M a s t e r S e rie s in S u rg e ry . N u e v a Y o rk : W o rld
M e d ic a l Press, 1 9 9 3 :2 3 -4 9 .
1 8 . B ra u n J, T r e u t n e r K H . W in k e lt a u G . et a l. R e s u lts o f in te rs -
p h in c t e r ic re s e c tio n o f th e r e c t u m w i t h d ir e c t c o lo a n a l a n a s to ­
m o s is f o r r e c t a l c a r c in o m a . A m J S u rg 1 9 9 2 ; 1 6 3 : 4 0 7 - 4 1 2 .
1 9 . S ta h l TJ, M u r r a y JJ, C o lle r JA, et a l. S p h in c te r-s a v in g a lte rn a tiv e s
i n th e m a n a g e m e n t o f a d e n o c a r c in o m a in v o lv in g th e d is ta l
r e c tu m . A r c h S u rg 1 9 9 3 ; 1 2 8 : 5 4 5 - 5 5 0 .
2 0 . P a ty P B , E n k e r W E , C o h e n A M , e t a l. L o n g -te r m f u n c t io n a l
re s u lts o f c o lo a n a l a n a s to m o s is fo r re c ta l c an c er. A m J S u rg
1 9 9 4 ;1 6 7 :9 0 -9 5 .
2 1 . O r t iz H , D e M ig u e l M , A r m e n d a r iz P, e t a l. C o lo a n a l a n a s to m o ­
sis: a re f u n c t io n a l re s u lts b e tte r w i t h a p o u c h ? D is C o l Rec
1 9 9 5 ;3 8 :3 7 5 -3 7 7 .
2 2 . S tr in g e r M D , C ra b b e D C . P o s te rio r s a g itta l p ro c te c to m y . A n n R
C o ll S u rg E n g 1 9 9 8 ;2 :1 3 4 -1 3 6 .
 PARTE IV

Enfermedades
 Sección 1

E n f e r m e d a d e s

a n o r r e c t a l e s
 41 Enfermedad hemorroidal
GENERALIDADES
Introducción
La palabra hem orroide proviene del griego haim a (sangre) y
rhein (fluir), lo que denota el síntom a fundam ental de esta
enferm edad. Los co jin etes hem orroidales son estructuras
norm ales en el conducto anal que con tienen vasos sanguí­
neos, m úsculo liso y tejidos elástico y conectivo. Si estos
cojin etes hem orroidales sufren degeneración y d ilatación,
adem ás de causar m anifestaciones clín ica s, configuran las
hem orroides o, de preferencia, la enferm edad hem orroidal.
La enferm edad hem orroidal es motivo frecu ente de con su l­
ta para el clín ico y el cirujano especializados en problem as
gastrointestinales, y lo es m ás si se considera que tanto pa­
cien tes com o m édicos de otras especialidades atribuyen in i­
cialm en te a hem orroides la m ayor parte de las m olestias
anorrectales.
Historia
La enferm edad hem orroidal ha aquejado a la hum anidad a
lo largo de su historia.' B acon definió las hem orroides com o
dilataciones varicosas del plexo hem orroidal.2 Por su parte,
Stelzn er dem ostró en 1 9 6 7 3 que los plexos hem orroidales
son com u n icacio n es arteriovenosas que podrían constitu ir
un “cuerpo cavernoso del recto”, h ech o que se apoya en las
características arteriales del flujo sanguíneo durante una
hem orroidectom ía. En 1 9 7 5 , Thom pson1 introdujo en su te­
sis clásica el concepto de "alm ohadillas anales” para referir­
se a los sitios donde existe una m ayor cantidad de plexos
vasculares ubicados en el conducto anal desde la etapa em ­
brionaria. Estos plexos no se consideran anorm ales en tanto
no presenten signos o síntom as, com o hem orragia y prolap­
so. La u b icació n de los paquetes hem orroidales no siem pre
se correlaciona con las ram ificaciones term inales de la arte­
ria hem orroidal inferior, com o clásicam en te se consideraba.
Por otro lado, H ancock5 señaló en 1 9 7 7 que la disfunción
d el esfín ter interno puede dificu ltar el vaciam iento del plexo
h em orroid al interno, ocasionand o esta sis y ap arición de
enferm edad hem orroidal.
S i b ien es cierto que persiste cierta controversia respecto
a la d enom inación de esta enferm edad, en la actualidad se
está de acuerdo en consid erar que los paquetes hem orroida­
les, o hem orroides, son estructuras anatóm icas norm ales;
no se habla de enferm edad hem orroidal m ientras no ocu ­
rran signos y síntom as.'-6
Fundam entos anatóm icos
E xisten tres localizaciones bien definidas de tejido hem o­
rroidal o paquetes prim arios, a saber: lateral izquierdo, a n ­
Ulises Rodríguez W ong
terolateral derecho y posterolateral derecho. Además, pue­
den encontrarse paquetes secundarios de m enor tamaño entre
los principales. Asim ism o, las hem orroides internas se en ­
cuentran en el con d u cto anal por arriba de la lín ea dentada
y están revestidas de epitelio de transición o colum nar, en
tanto que las hem orroides externas se localizan por debajo
de la lín ea dentada y están revestidas de epitelio escam o­
s o .1,7 Los paquetes hem orroidales reciben su irrigación fun­
dam entalm ente de ramas term inales de la arteria hem orroi­
dal superior y, en m enor grado, de las hem orroidales m edia
e inferior. El retorno venoso se efectúa a través de dos siste ­
m as: la sangre del plexo hem orroidal interno se dirige al
sistem a porta del hígado m ediante las venas rectales supe­
riores y la m esentérica inferior; la sangre del plexo hem o­
rroidal externo desem boca en las venas iliacas internas, a
partir de las venas rectales inferiores y las venas pudendas.8
E P ID E M IO L O G IA
Este padecim iento afecta por igual a am bos sexos; no hay
evidencia clara de que haya m ayor frecuencia en alguno de
ellos. La incid en cia de esta enferm edad se increm enta con
la edad, de manera que se calcula que 50% de las personas
mayores de 50 años ha desarrollado algún grado de enferm e­
dad hem orroidal. No obstante, este padecim iento no se lim i­
ta a individuos de edad avanzada y puede presentarse a cu a l­
quier edad. Por otra parte, se señala que por lo m enos 5 % de
la población general presenta síntom as relacionados con he­
morroides. S e calcula que la prevalencia actu al de la enfer­
medad hem orroidal en Estados Unidos es de 4 .4 % .9 La en ­
fermedad es rara en m enores de 3 0 años de edad, excepto
cuando se trata de embarazadas o en el posparto.10 Algunas
investigaciones realizadas en países desarrollados señalan
que existe tendencia hacia una red ucción de la prevalencia
de esta en ferm ed ad ;" no obstante, es d ifícil establecer la
frecu encia de las enferm edades anorrectales benignas. En el
caso de la enfermedad hem orroidal, los datos físicos no siem ­
pre se correlacionan con la gravedad de los síntom as, en
tanto que las cifras no sólo varían de acuerdo con el m étodo
que se u tilice para establecer el registro, sino tam bién de
acuerdo con el concepto que se tenga de esta enferm edad.8
ET IO L O G IA Y FACTORES DE P R E D IS P O S IC IO N
A ún existe controversia respecto a la cau sa de la en ferm e­
dad hem orroidal. B u rk itt señ aló en 1 9 7 5 que las d ietas c a ­
rentes de alim en to s con fibra producen estreñ im ien to, lo
cu al sig n ifica esfu erzos durante la ev acu ación , que dan lu ­
gar al con gestionam iento de los plexos hem orroidales. De
ser así, en los países o ccid en ta le s, cuya p o blació n co n su ­
295
296 IV ■ E n fe rm e d a d e s
me alim entos con b ajo residuo, e xistiría una m ayor in c i­
d en cia de enferm edad hem orroidal. La h ip ótesis de Burkitt
se basaba en el hecho de que la evacu ación de h eces duras
podría provocar in crem en to de la presión intraabdom inal,
lo que favorecería la ap arición de enferm edad hem orroi­
dal; sin em bargo, estudios epidem iológicos y fisiopatológi­
cos recien tes cu estion an la im portancia del estreñ im iento
en el desarrollo de esta e n fe rm e d a d ."12 La degeneración y
el d esplazam iento inferio r de los co jin etes hem orroidales
fundam entan u n a de las teorías etiológ icas m ás aceptadas,
puesto q ue el esfuerzo con stan te durante la evacu ación (no
sólo en pacientes con estreñ im ien to, sin o tam bién con dia­
rrea) a través de los años provoca: 1) d ilatación de los p le­
xos venosos hem orroidales, 2) d ilatación de las anastom o­
sis arteriovenosas, 3) d eterioro y d estrucción de los sistem as
de fijació n de tejid o co n ectiv o y soportes norm ales de los
paquetes hem orroidales y 4 ) d eslizam iento de los cojin etes
a n a le s.'3
Con la ap arición de la enferm edad hem orroidal se han
vincu lad o diversos factores p red ispon en tes, com o tenden­
cia fam iliar, po sició n erecta, au sen cia de válvulas en los
plexos hem orroidales, h ip erfu n ció n del esfín ter anal inter­
no y ob stru cción del retorno venoso causada por aum ento
de la presión intraab d om in al. El aum ento de la presión
porta h e p á tica pu ed e o ca sio n a r co n g e stio n a m ie n to del
plexo hem orroidal in te rn o .'4 El em barazo agrava la enfer­
m edad hem orroidal p reexisten te, adem ás de que durante
ese periodo se producen cam bios horm onales que pueden
cau sar un in crem en to en la vascu larid ad de piel, m úsculos
y tejid o con ectivo del p erineo. De igual m odo, en los ple­
xos hem orroidales ex isten receptores estrogénicos que pu e­
den favorecer directam ente la congestión v en o sa .'0
C L A S IF IC A C IO N
Las hem orroides extern as co n sisten en el plexo vascular
dilatado en un plano distal respecto a la línea dentada. Los
colgajos cu táneos externos son pliegues de piel a nivel del
margen del ano, a m enudo cicatrices de problem as hem o­
rroidales o inflam atorios anales previos. Por su parte, las
hem orroid es in tern as son proxim ales a la lín ea dentada
y las hem orroides m ixtas tien en com ponente interno y ex ­
terno.
Las hem orroides internas se clasifican de acuerdo con el
grado de prolapso. Según los conceptos mencionados en apar­
tados anteriores, la com probación de paquetes hem orroida­
les por anoscopia sin que exista procidencia ni hemorragia
im pide clasificar al pacien te com o afectado de enfermedad
hem orroidal. En cam bio, en las hem orroides internas de gra­
do I se docum enta el abultam iento de los paquetes hem o­
rroidales internos en la anoscopia sin que el paciente refiera
ningún antecedente de haber presentado prolapso de esas
estructuras, pero m anifestando síntom as vinculados, prin­
cipalm ente hemorragia. Con el esfuerzo continu o se d istien­
den los soportes norm ales de los co jin es hem orroidales y
hay tend encia al prolapso por debajo de la lín ea dentada. Al
principio, el prolapso se reduce de m anera espontánea al
ced er el esfuerzo que lo ocasionó (grado II). Conforme la
enferm edad avanza, el prolapso requiere red ucción manual
(grado III), y en un estado avanzado el prolapso persiste a
pesar de las m aniobras de red ucción (grado IV). Los paque­
tes hem orroidales internos que presentan prolapso y se lo ­
calizan fuera del anillo esfin teriano anal con tono normal
pueden estrangularse con la aparición de trom bosis y gan­
grena.14
Las clasificacio n es m encionadas revisten gran im portan­
cia para la e lecció n en tre los recursos terapéuticos que se
analizan más adelante.
C U A D R O C L IN IC O
La enfermedad hemorroidal es un proceso crónico de carác­
ter evolutivo. En ella existen periodos de exacerbación de los
síntom as y en cualquier momento de la evolución natural de
la enfermedad pueden aparecer com plicaciones agudas.
H e m o rro id e s e x te rn a s
Los pacientes con hem orroides externas o colgajos cutáneos
no com plicad os rara'vez presentan dolor, hem orragia u otros
síntom as, aunque algunos pueden acu dir a con su lta por la
sen sación de un cuerpo extraño perianal que piensan po­
dría tener una cau sa m aligna. Hay su jetos que presentan
m olestias por colgajos muy grandes que d ificu ltan la h igie­
ne o predisponen a inflam ación.
Cuando las hem orroides externas presentan trom bosis,
se produce dolor intenso y el paciente nota claram ente la
aparición de una masa perianal en el sitio que origina el
dolor. Si el trombo erosiona la piel que lo cubre, ocasiona
hemorragia al desprenderse. Durante la exploración física
se d etecta una masa tum oral de color violáceo que corres­
ponde a la hem orroide trom'oosada y al edem a en la región
anal. En caso de trom bosis m últiple se aprecian varios pa­
quetes hem orroidales externos con estas características. En
algunos casos puede observarse prolapso y trom bosis de
paquetes hem orroidales internos en forma sim ultánea.
H e m o rro id e s in te rn a s
El síntom a m ás frecu ente causado por las hem orroides in ­
ternas es la rectorragia. La hem orragia puede variar desde
e l sim p le m anchado del papel higiénico hasta estrías san ­
guinolentas en las h eces, goteo term inal, chorro sanguíneo
al final de la evacu ación o la presen cia de un hilo de sangre
en el excusado. Siem p re es n ecesario recurrir a un estudio
rectosigm oid oscópico14 para exclu ir otras cau sas de hem o­
rragia de la porción distal de las vías gastrointestinales, ante
todo en pacientes que pertenecen a grupos de riesgo de cán ­
cer de colon y recto, así com o en los m ayores de 5 0 años. Es
im portante destacar que la hemorragia secundaria a hem o­
rroides internas no suele acom pañarse de dolor anorrectal.
Cuando éste se presenta, es n ecesario descartar alguna otra
causa de los síntom as, en particular una fisura anal, que es
la causa más frecu ente de dolor anal, o la presencia de una
com p licación de las hem orroides, com o trom bosis o estran-
gulam iento (fig. 41-1). Tam bién existen otros sín tom as. Al­
gunos pacientes presentan com o principal m olestia la sen ­
sació n de prolapso hem orroidal durante las evacuaciones,
lo cual perm ite precisar el grado de enferm edad hem orroi­
dal interna; por tanto, debe indagarse sobre este síntom a al
efectuar el interrogatorio. La presencia de las hem orroides
puede dar al enferm o la sen sación de una evacu ación in­
com pleta. El prolapso hem orroidal cró n ico a veces ocasiona
flujo m ucoso y secreción fecaloide; éstos m anchan la ropa
interior y ocasionan prurito y excoriaciones en la piel peria­
nal. Cabe destacar que, en ausencia de otros síntom as (como
hem orragia o prolapso hem orroidal), es raro que el prurito
anal sea secundario a la enferm edad hem orroidal, por lo
que deben descartarse otras causas si el prurito es el único
síntom a.

Fig. 41-1. Hemorroides mixtas con trombosis.
D IA G N O S T IC O
Un interrogatorio m inucioso es de sum a im portancia en el
d iagnóstico de esta enferm edad, por lo que deben investi­
garse los antecedentes fam iliares, los de estreñim iento cró­
nico, los hábitos de evacu ación y las enferm edades vin cu la­
das, com o pad ecim ientos hem orragíparos o h ip erten sión
porta. El cuadro c lín ic o orienta hacia el diagnóstico de en ­
fermedad hem orroidal. Es indispensable una exploración
proctológica com pleta. Durante la inspección es posible iden­
tificar las hem orroides externas y debe pedirse al paciente
que puje para establecer si existe prolapso de las internas.
En ocasiones, es conveniente exam inar al sujeto en el in o­
doro para docum entar el tipo de procidencia y diferenciarla
del prolapso rectal (procidencia de pliegues longitudinales
en enferm edad hem orroidal, en com paración con circu n fe ­
renciales en caso de prolapso rectal). El tacto rectal permite
valorar el tono del esfínter anal y descartar la presen cia de
neoplasias de localización inferior en el conducto anal o
recto. Por su parte, la anoscopia es e l m ejor procedim iento
p ara valorar la presencia d e enferm edad hem orroidal y para
descartar afecciones concom itantes del conducto anal, com o
fisuras anales, papilas hipertróficas o criptas anales profun­
das. La rectosigm oidoscopia perm ite descartar carcinom a,
enferm edad intestinal inflam atoria u otras afeccion es proxi-
maies al conducto anal, pero no sustituye a la anoscopia, ya
sea con instrum ento rígido o flexible.
Las hem orroides externas deben diferenciarse de trastor­
nos com o carcinom a epiderm oide, condilom as acum inados,
fisura anal crónica y derm atosis perianales. En el caso de las
hem orroides internas, debe descartarse la posibilidad de pó­
lipos pediculados, papilas anales hipertróficas, prolapso rec­
tal m ucoso y adenocarcinom a rectal.
RECURSOS TERAPEUTICOS
Hem orroides externas
En general, las hem orroides externas no com plicadas y los
colgajos cutáneos no requieren ningún tratam iento esp ecífi­
co por no producir síntom as. En ocasiones, todo lo que se
requiere es tranquilizar al paciente de que la sen sación de
cuerpo extraño que presenta no obedece a un problem a neo-
plásico. Hay casos en que el enferm o presenta dificultad
41 ■ E n fe r m e d a d h e m o rro id a l 297
para la higiene o inflam ación por traum atism o repetitivo
del colgajo durante el aseo anal, en cuyo caso se recurre a
resección bajo anestesia local.
En el caso de la trom bosis hem orroidal externa el trata­
m iento se fundam enta en el con o cim ien to de su evolución
natural. Luego de la presentación de una trom bosis hem o­
rroidal suele presentarse dolor de gran intensidad durante
las prim eras 72 h. Después de este periodo el dolor d ism i­
nuye en forma relativam ente rápida, y se hace cada vez más
leve hasta su total desaparición sem anas m ás tarde. De esa
m anera, cuando un pacien te acu de a consu lta con pocos
días de evolución (por lo general m enos de tres), quejándo­
se de dolor muy intenso, los síntom as su elen aliviarse si se
ind ica tratam iento quirúrgico.15 Por otro lado, si el paciente
ha sobrepasado ya cuatro a cin co días de evolución o si en
los prim eros días dé ésta no se presentó un dolor m uy in ­
tenso, lo indicado es recurrir a medidas de apoyo. En lo
referente al proced im iento quirúrgico, la m ayoría de los
autores recom ienda realizar la elim in ació n de la hem orroi­
de externa trombosada bajo anestesia local en forma am bu­
latoria. El inconveniente de realizar ú n icam en te drenaje del
trombo (“in cisión ”) radica en el alto po rcen taje de recurren­
cias.
H em orroides internas
Hasta la fecha, el tratam iento quirúrgico de las hem orroides
se considera com o el patrón de oro con el q ue se comparan
otras opciones. S in embargo, d ebe destacarse que la presen­
cia de dolor posoperatorio es bien conocid a, tanto por los
pacientes com o por los ciru jan os, lo que ha llevado a la
búsqueda de otros recursos terapéuticos, sin que se encu en­
tre todavía la opción terapéutica ideal. En general, el trata­
m iento quirúrgico tiende a reservarse para casos de enfer­
medad avanzada o en los que no han sido satisfactorias otras
opciones.
Recursos n o quirúrgicos
T ratam ien to m édico. Para p acien tes con enferm edad hem o­
rroidal de grado I y en au sencia de síntom as o signos que
cau sen incapacidad, puede optarse por un tratam iento con ­
servador. La m ayor parte de estas m edidas tam bién debe
consid erarse luego de la ap licació n de otras op cion es tera­
péuticas. El tratam iento m édico tiene la finalidad de evitar
los esfuerzos al defecar,14 por lo que es necesario corregir
algunos hábitos del paciente, com o el perm anecer d em asia­
do tiem po en el retrete leyendo. Es im portante el consum o
de una cantidad su ficien te de líquidos y de alim entos con
alto contenido de fibra, com o fibras vegetales y cereales sin
refinar; asim ism o, se debe evitar el consu m o de lácteos si
hay intolerancia a la lactosa, la cu al es una con d ición fre­
cu ente en la especialidad en cu estión . La ap licación de su­
positorios o ungüentos locales no tiene cabida en el trata­
m ien to de la enferm edad hem orroidal no com p licad a.15
Ligad u ras. Desde la descripción del proced im iento de
ligadura con banda elástica para el tratam iento de hem o­
rroides internas por B laisdell. en 1 9 5 8 ,16 y Barron, en 1 9 6 3 ,17
este m étodo ha dem ostrado ser un tratam iento seguro y efi­
ca z para casi todos los distintos grados de enferm edad he­
morroidal interna. La ligadura fija los co jin es hem orroida­
les en su posición original, perm ite la resección de tejido
redundante y favorece la cica triz ació n en la subm ucosa,
adem ás de atrofiar el plexo venoso su b m u coso.18 Esta técn i­
ca se recom ienda en individuos con hem orroides de primer
grado que no m ejoran con el tratam iento conservador, en
298 IV ■ E n fe rm e d a d e s
todos los casos de hem orroides de segundo grado y en algu­
nos pacientes con hem orroides de tercer grado que presen­
tan un riesgo alto o que rechazan el tratam iento quirúrgico.
Los p acien tes con hem orroides internas trom bosadas no
su elen ser aptos para tratarse con este procedim iento; no
obstante, algunos autores lo utilizan en casos de enferm e­
dad h em orroid al in tern a aguda con tro m b osis y edem a,
mediante la instilación de bupivacaína y hialuronidasa an­
tes de aplicar las ligaduras.19 Asim ism o, los pacientes con
síndrom e de inm unod eficiencia adquirida (¡SIDA) pueden
desarrollar com plicacion es sép ticas por la ap licación de li­
gaduras. Por su parto, es necesario extrem ar precauciones
cuando se ap lican ligas (bandas elásticas) a los pacientes
que reciben anticoagulantes o que tienen enferm edades he-
m orragíparas.'"
Barron diseñó un dispositivo esp ecial en forma de pistola
en cuya punta se encuentran dos cilind ros, los cuales se
deslizan uno dentro del otro. S e han ideado distintas varian­
tes de este aparato, y aunque en la actualidad existen inclu­
so dispositivos d esechables,20 el principio fundam ental es el
m ism o (fig. 41-2). En el cilindro interno se colocan una o
dos bandas de cau cho y, una vez identificadas las hem orroi­
des con el anoscopio, se aplica tracción en éstas con una
pinza esp ecial que las coloca dentro de los cilind ros; a con ­
tinuación se dispara la pistola, ante lo cual la liga de caucho
ciñe la base del tejido hemorroidal al nivel del anillo anorrec­
tal y de la parte superior de la hem orroide interna. Cabe
advertir que si se liga el tejido en un sitio inferior, existe la
posibilidad de producir dolor agudo, por lo que se recomienda
aplicar la liga a una distancia de por lo m enos 2 cm por
arriba del borde anorrectal. Esto obedece a que la zona ubi­
cada por arriba de la línea dentada está inervada por fibras
nerviosas autónom as viscerales, con ausencia de sen sib ili­
dad al dolor agudo. De igual modo, se debe tener cuidado de
no abarcar la musculatura subyacente con la ligadura.
A sí, el tejid o ligado se desprende en un plazo de cin co a
14 días, dejando una zona lim itada de inflam ación, que se
traduce en una cicatriz y un punto de fijación del tejido. El
paciente puede proseguir con sus actividades norm ales, y si
bien en algunos casos el procedim iento puede producir una
sensación de m alestar rectal y de plenitud por algunos d ías,18
la tolerancia suele ser excelen te y el dolor es m ínim o. Para
dism inuir las m olestias se recom ienda no ap licar más de
una o dos ligaduras a la vez, por lo que se requieren varias
sesiones para com pletar el tratam iento. Si bien no es nece­
sario seguir ninguna dieta, se recom ienda que el paciente
m antenga una evacu ación blanda, para lo cual se prescribe
Fig. 4 1 -2 . Pistola para ligadura con banda elástica.
algún laxante form ador de bolo fecal. Por lo general, el des­
prendim iento de la liga produce un sangrado m ínim o que
puede persistir hasta la cicatrización . Por sus escasas mo­
lestias, d isponibilidad com o tratam iento am bulatorio y cos­
to muy bajo, la ligadura con banda elástica se ha convertido
en el tratam iento preferente para las hem orroides internas
sintom áticas.
El ín d ice de é xito de este procedim iento varía, según las
d istintas series, entre 6 9 y 94% . Empero, no es un m étodo
totalm ente exento de com p licaciones, aunque por fortuna
éstas rara vez son graves: 1.2% de los pacientes requiere
hospitalización, 8 .3 % presenta dolor y en 10% de los casos
es necesario retirar la ligadura,2' S e ha señalado la p o sibili­
dad de una com p licación séptica, con desarrollo de in fe c­
ció n perianal n ecrosante, lo cu al debe sospecharse cuando
el pacien te presenta un dolor m ayor que lo esperado, fiebre
o d ificultad urinaria. Es probable que esta com p licación se
haya destacado de m anera excesiva en la bibliografía, por
un “sesgo de p u blicación". En un m etaanálisis com parativo
entre los distintos recursos que se tienen para tratar la en ­
fermedad hem orroidal, M acRae y M cLeod, de la University
o f Toronto, recom iendan la ligadura con banda elástica com o
m odalidad inicial de tratam iento en las hem orroides de gra­
dos I a III, reservando la hem orroidectom ía sólo para aque­
llos casos en que n o hay una respuesta adecuada al trata­
m iento m ediante ligadura con banda e lá stica .22
E scleroterap ia. Este proced im iento fue propuesto in icial­
m ente en Inglaterra, por G abriel.23 S e trata de una altern ati­
va terapéutica en los pacientes con hem orroides de primer
grado que no m ejoran con el tratam iento m édico, así com o
en aquéllos con hem orroides de segundo grado. Su fin ali­
dad es la producción de cica trices subm ucosas, para fijar,
retraer y atrofiar los paquetes hem orroidales, de modo que
se m antengan en sus posiciones anatóm icas correctas. Se
inyecta una su stancia esclerosante (fenol al 5 % en aceite
vegetal, quinina y urea, m orruato de sodio o polidecanol al
1 % ),113 por vía subm ucosa por arriba de las hem orroides
internas, al nivel del anillo anorrectal. Cuando el agente
esclerosante se aplica correctam ente, se produce elevación
y palidez de la m ucosa. Por tanto, para su correcta ap lica­
ción, se recom ienda la u tilización de la aguja de Gabriel, la
cual tiene un tope a 1 cm del extrem o afilado y biselado, lo
que im pide la aplicación profunda de la solución.
Debido a la viscosidad de la solución esclerosante, la in ­
yección es lenta, por lo que se recom ienda calentarla para
acelerar el proceso. La ap licación incorrecta de esta su stan­
cia esclerosante produce dolor intenso o precipita trom bo­
sis aguda de las hem orroides externas. Santos, et al., en In­
glaterra, recom iendan la ap licación de tres inyecciones de 5
mi de fenol al 5% en aceite de alm endras, todas en una sola
sesión . S ó lo se vuelve a in y ectar al pacien te en caso de que
los síntom as persistan,” si bien las inyecciones su b secu en­
tes del agente esclerosan te se lim itan por la cicatrización en
la subm ucosa. lo cu al increm enta el riesgo de inyectar a una
profundidad incorrecta. Entre las com plicaciones graves que
se atribu yen a la inyección de su stan cias esclerosantes para
tralar hem orroides sin tom áticas d estacan fascitis necrosan­
te y septicem ia retroperitoneal.25,2r' Además, esta técnica es
im precisa y produce cicatrización difusa de la subm ucosa.
Del mismo modo, si el agente esclerosan te se aplica en la
m ucosa, puede ocurrir su d esprendim iento, con la con se­
cuente úlcera rectal dolorosa y sangrante. Otras com plica­
ciones de la técnica son esten o sis, abscesos y fístulas ana­
les. parafinom as y em bolia grasa.1314
En el m etaanálisis de M acRae y McLeod, la respuesta al
tratam iento m ediante ligadura con banda elástica fue mejor

que la que se obtuvo con la escleroterapia, en los distintos
grados de hem orroides internas.22 En un estudio realizado
en Inglaterra se consideró a la escleroterapia com o un trata­
m iento paliativo sim ple y seguro en la terapéutica de las
hem orroides sintom áticas; no obstante, después de uno o
dos tratam ientos con dosis altas de agentes esclerosantes,
sólo 33 % de los pacientes se m antuvo asin tom ático después
del seguim iento en los casos de síntom as graves de enfer­
medad hem orroidal o prolapso. El beneficio que se obtuvo
con la escleroterapia fue pequeño.24
Fotocoagulación con rayos infrarrojos. Este procedim ien­
to fue propuesto in icialm en te por Neiger, en 1 9 7 § .27 S e basa
en la producción de rayos calóricos que coagulan las proteí­
nas hísticas y evaporan el agua h ística en los vasos sanguí­
neos y la sangre del pedículo hem orroidal, lo que im pide su
ñ u jo hacia los plexos hem orroidales.28 La energía irradiada
por el fotocoagulador sobre la superficie m ucosa alcanza los
100°C y llega a 60°C a una profundidad de 3 mm. El equipo
se calibra con un cronorregulador integrado que lim ita la
zona de esclerosis a 3 mm de diám etro y 1 a 3 mm de pro­
fundidad. El tiem po de ap licación varía de 0.5 a 3 seg; se
recom ienda utilizar una duración de 1.5 seg y u n a penetra­
ció n de 1 m ilím etro.13
La aplicación del rayo infrarrojo debe realizarse en la
base del paquete hem orroidal visible, sosteniendo con fir­
meza la punta del fotocoagulador, la cual está revestida con
un m aterial polim érico para evitar su ad herencia al tejido.
S e realizan tres a cin co disparos m ientras se forma una figu­
ra de rombo, diam ante o sem ilunar. Asim ism o, se debe de­
jar una zona libre de 2 a 3 mm entre cada uno de los sitios
tratados. Por su parte, el rayo infrarrojo deja una coloración
gris en la m ucosa, form ando una úlcera superficial que c i­
catriza en dos sem anas. La sen sa ció n de quem adura que
experim entan algunos enferm os al m om ento del disparo
puede explicarse por una ap licación m uy cercana a la línea
dentada o por un tiem po dem asiado prolongado para el gro­
sor del tejido tratado.28
A pesar de que la coagulación con rayos infrarrojos de­
tiene pronto la rectorragia, se recom iend a tratar un solo
paquete hem orroidal por sesión. En caso de requerirse otras
ap licacion es, se hacen a intervalos de dos sem anas entre
cada una. La principal indicación de la fotocoagulación son
las hem orroid es san g ran tes no prolapsad as. Em pero, la
fotocoagulación no ha dem ostrado ser superior a la ligadura
con banda elástica, ya que la ligadura tam bién perm ite rese­
car el tejid o redundante.’4 29 Charúa, et al., del H ospital Ge­
neral de M éxico, inform aron una tasa de 9 3 .4 % de buenos
resultados en una serie de 56 pacientes con hem orroides de
grados I y II, tras un seguim iento de 2 4 m eses.28 En estudios
com parativos se señ ala que los pacientes tratados m ediante
escleroterapia o fotocoagulación con rayos infrarrojos requie­
ren un tratam iento más largo que los tratados m ediante liga­
dura con banda elástica. No obstante, el dolor fue m enor en
los casos de escleroterapia y fotocoagulación .22 Un inconve­
nien te de este m étodo, en com paración con las ligaduras y
la escleroterapia, es el mayor costo del equipo requerido.
C rioterapia. Este es un procedim iento que se utiliza para
el tratam iento de afeccion es derm atológicas y ginecológi­
cas. En 1969, Lew is presentó un inform e prelim inar sobre el
tratam iento de hem orroides m ediante criocirugía.™ In icia l­
m ente el procedim iento se recom endó para el tratam iento
de las hem orroides internas y externas, las cu ales eran con ­
geladas con nitrógeno líquido a -1 9 6 °C o con óxido nitroso
líquido a -89°C . M ás adelante, en 1982, se recom endó ú n i­
cam ente para el tratam iento de hem orroides internas, ex ­
cep to las de grado IV.3’
41 ■ E n fe rm e d a d h e m o rro id a l 299
El fundam ento de este procedim iento es la d ism inución
rápida de la temperatura del tejido que se quiere d estruir y
se acepta que la temperatura crítica para d estruir tejido es
de -2 0 °C . La crioterapia para hem orroides im plica la des­
tru cción de estructuras profundas y sum am ente vasculari-
zadas,32 por lo que, de no alcanzarse la tem peratura crítica,
todo lo que se consigue es destruir el tejido superficial y
causar lesiones dolorosas, sin resolver el problem a hem o­
rroidal. Para el procedim iento se utiliza una sonda crioqui-
rúrgica plana y rectangular, la cu al se coloca bajo visión
directa en contacto firme con el e je m ayor del paquete h e­
m orroidal que será tratado. El proceso de congelación se
m antiene durante 1 a 3 m in, y se prosigue con el resto de las
zonas que requieren tratam iento, cuidando de dejar puentes
apropiados de anoderm o y m ucosa entre una y otras zonas
tratadas. Casi inm ediatam ente después de aplicad o el trata­
m iento aparece una secreción de olor desagradable que per­
siste dos sem anas, por lo que se prescriben baños de asien ­
to, así com o el uso de analgésicos y laxantes hidrofílicos. La
cicatrización de la zona tarda por lo menos se is sem anas,33
aunque a m enudo la d estrucción irregular e im predecible
del tejid o da lugar a la form ación de colgajos cu tán eo s que
requieren resección. Por otra parte, este proced im iento pue­
de producir necrosis intensa y gangrena.
D ebido al gran núm ero de inconvenientes, este procedi­
m ien to es poco recom endable y ha caído en d esu so .14 '9 En
los últim os trabajos publicados al respecto se intentó com ­
binarlo con la ligadura con banda elástica. El tejid o se co n ­
gelaba luego de ap licar la banda elástica, con la intención
de provocar una esfacelación m ás rápida.34
Tratam iento q u irú rgico
El tratam iento de la enferm edad hem orroidal en fase tem ­
prana con algún recurso no quirúrgico ha d ism inuid o en
grado considerable la necesidad de realizar hem orroidecto-
m ía. Por tanto, esta operación se reserva para sujetos que
tienen hem orroides de grados III o IV o hem orroides m ixtas
con síntom as incontrolables de prolapso hem orroidal, dolor
o sangrado, al igual que en casos de hem orroides grandes
vinculadas con otra enferm edad anorrectal que requiere tra­
tam iento quirúrgico. La hem orroidectom ía bien realizada es
un procedim iento eficaz y d efin itivo.'5
Para este procedim iento se prefiere la anestesia regional,
acom pañada de una preparación m ecánica adecuada de rec­
to y sigm oide. El paciente suele colocarse en po sició n de
navaja sevillana o en posición de litotom ía. La piel no re­
quiere u n a preparación prolongada y basta con una prepa­
ración an tisép tica suave. E xiste cierta tendencia a la u tiliza­
ció n de profilaxis con m etronidazol. lo que se vincu la con
m enor dolor en el periodo posoperatorio.
Con el paso del tiem po se han desarrollado d istintas téc­
nicas de hem orroidectom ía; sin embargo, existe m ucha co n ­
troversia y ninguna de ellas puede consid erarse com o el
procedim iento ideal para la resolución de todos los casos.35
El objetivo de estas técn icas es la elim in ació n del tejido
hem orroidal enferm o interno y externo, así com o de la m u­
cosa rectal redundante, sin interferir con el m ecanism o es­
finteriano y procurando lograr una cicatrización adecuada
que perm ita m antener un orificio anal su ficientem ente am ­
plio, de m odo que el p acien te tenga una evacu ación sin
m olestias. A pesar de las m uchas variantes, el p rin cip io fun­
dam ental de todas las técn icas con siste en ligadura, extirp a­
ción o am bas.2 Tradicionalm ente se ha recom endado la ex­
tirpación m ínim a de los tres paquetes prim arios, aunque en
trabajos recien tes se inform an buenos resultados con re sec­
300 IV ■ E n fe rm e d a d e s
ciones m enos am plias.36 En Estados Unidos se prefiere la
técn ica cerrad a,37 aunque en otros países se siguen utilizan­
do técnicas abiertas o sem icerradas38-39 con buenos resulta­
dos (fig. 41-3). Lo m ás conveniente es adecuar la técnica
quirúrgica a las con d icio n es del paciente.40
A m ediados del decenio de 1 9 8 0 , la hem orroidectom ía
con rayo láser apareció com o una variante de la técnica con ­
vencional que pretendía provocar m enos dolor posoperato-
rio; sin embargo, estudios com parativos no lograron dem os­
trar ventajas claras y. en cam bio, sí corroboraron un mayor
costo. En fechas recientes se ha re c o m e n d a d o s utilización
de diaterm ia (electrocoagulación) o inclu so el uéo del b istu ­
rí arm ónico para dism inu ir el dolor posoperatorio, aunque
la d ism inu ción del dolor no es tan im portante com o con las
alternativas no quirúrgicas ya com entadas. A fin ales del
d ecenio de 1990 aparecieron las técn icas que utilizan en-
grapadoras circu lares para el tratam iento de hem orroides
en prolapso.41 Aunque existe m ucha controversia sobre el
sitio actual de estos procedim ientos, parece claro que el dolor
posoperatorio es francam ente menor.
El m anejo posoperatorio de los p acien tes se centra en
m antener una evacu ación blanda y bien formada m ediante
m edidas dietéticas y la utilización de laxantes hidrofílicos.
Además, se busca dism inuir el dolor a través de baños de
asiento en agua tibia y analgésicos sistém icos. El paciente
debe ser vigilado hasta su total cicatrización , la cual puede
dem orar de tres a cuatro sem anas.40 Los enferm os de SIDA
tienen una cicatrización bastante más lenta después de una
hem orroidectom ía. En un estudio realizado en Italia, sólo
5 0 % de pacientes de este grupo m ostraba cicatrización a las
32 sem anas de la operación.42
Las com p licacion es inm ediatas m ás frecu entes de la h e­
m orroidectom ía son dolor, retención urinaria, hemorragia,
estreñim iento, im pacción fecal y abscesos. Las com plica­
ciones tardías con sisten en colgajos cutáneos hipertróficos,
estenosis, fisura posoperatoria, fístula anal e incon tinen cia
an al.13-41 Estas com plicaciones se previenen en su mayor parte
siguiendo una técnica quirúrgica adecuada y m eticulosa. A
con tin u ació n , se revisan las generalidades de las principa­
les soluciones quirúrgicas.
T écn ica cerrad a. La técn ica clásica en este tipo de pro­
cedim iento fue propuesta por Ferguson a finales del d ece­
nio de 1950; con ella se ha señalado una tasa de recidiva
m enor de 0 .5 % ' y un prom edio de cicatrización cercano a
Fig. 41-3. Hemorroidectomía con técnica cerrada. Aproximación de
de la herida, sin tensión.
cu atro sem anas. El proced im iento a n e stésico regional se
com plem enta m ediante infiltración de un anestésico local
en solu ción con ad renalina a razón de 1 :2 0 0 0 0 0 , el cual se
aplica de m anera circu n feren cial justo por debajo de la piel
perianal e inm ediatam ente por debajo del anoderm o, dentro
del cond u cto anal. Este conducto se explora con cuidado
para valorar cuántos paquetes hem orroidales deben extir­
parse y el orden en que deben extraerse; se recom ienda in i­
cia r por el paquete de m ayor tam año.
El proced im iento consisto en ligar el pedículo con sutura
de m aterial absorbible apropiado, para luego realizar una
in cisión elíp tica angosta con el fin de d elim itar el tejido que
se va a resecar. El tejido no debe levantarse hasta que se
haya hecho la in cisión , a fin de no deform ar la anatom ía y
ayudar a evitar la extirpación de cantidades excesivas de
anod erm o.' S e prosigue con la resecció n de la piel perianal
y el tejido hem orroidal, dejando al descu bierto el esfínter
anal interno. Por últim o, se cierra la herida con sutura con ­
tinua, con cuidado de evitar la ten sión excesiva de los bor­
des de la herida, para lo cual pueden anclarse los puntos al
m úsculo subyacen te con el objetivo de dism in u ir el riesgo
de d eh iscen cia . El proced im iento se repite en los demás
paquetes hem orroidales que se van a extirpar. Es im portan­
te d ejar una cantidad adecuada de tejid o sano entre las h e­
ridas para evitar el desarrollo de esten o sis anal posoperato­
ria. Una variante de la técnica co n siste en cerrar la herida
hasta la línea dentada y d ejar abierta la herida externa: esto
se denom ina técn ica sem icerrada.39
En los estudios com parativos no queda b ien claro que la
técn ica cerrada brinde ventajas sobre la técn ica abierta,4Ü-44
ante todo porque un porcentaje im portante de las heridas
en la técnica cerrada sufre finalm ente d eh iscen cia en el pe­
riodo posoperatorio. A pesar de ello , m uchos ciru jan os pre­
fieren utilizarla por fines hem ostáticos.
T écn ica abierta. M illigan y Morgan d escribieron en 1937
una técnica de hem orroidectom ía con m anejo abierto de las
heridas que aún se utiliza con buenos resultados. Esta ope­
ración se realiza con el paciente preferentem ente en posi­
ción de fitotom ía, aunque tam bién se puede realizar en po­
sición de navaja sevillana. La an estesia puede ser tanto re­
gional com o general. Los principales paquetes hem orroida­
les que se van a resecar se toman con pinzas y se ejerce
tracción hacia afuera del conducto anal, lo que perm ite ob­
servar la m ucosa, que se toma con una segunda pinza. Se
realiza una in cisió n en form a de “V" que com ienza en la
piel del ano y term ina a nivel de la línea dentada; luego se
realiza la d isecció n de la m ucosa y la subm ucosa, que con ­
tienen los vasos hem orroidales, sin tocar el esfínter interno.
El paquete hem orroidal queda suspendido por su pedículo
y se procede a colocar una ligadura con m aterial absorbible.
U na variante de esta técnica consiste en utilizar un asa de
alta frecu encia para resecar el plexo hem orroidal. Las heri­
das se dejan abiertas para que cica tricen por segunda inten­
ció n . Cabe recordar que es sum am en te im portante dejar
puentes de tejid o de por lo m enos 8 a 10 m m de an cho entre
las heridas para asegurar una adecuada cica triz a ció n ;35 si no
se tiene ese cuidado, puede ocurrir esten o sis anal posopera­
toria. La hem orroidectom ía abierta es un proced im iento se­
guro y fácil de realizar que sigue dando buenos resultados
en térm inos de cu ración de la enferm edad. Como ya se m en­
cionó, existe controversia sobre las v en tajas o desventajas
en com paración con la técnica cerrada.
H em orroidectom ía con disección subm ucosa. S ir Alan
Parks d escribió en 1 9 56 una técnica de d isecció n subm uco­
sa y recon stru cción del conducto anal que tenía com o o b je­
los bordes
tivo preservar la co n tin en cia sensorial y red u cir el dolor

posoperatorio.35 C onsiste en realizar una in cisión alrededor
de una pinza colocad a en el margen del ano, tom ando el
paquete hem orroidal. A con tin u ació n se realiza una in ci­
sión vertical de 3 a 5 cm , cuyo final se bifurca a m anera de
una "Y ”. La subm ucosa se d iseca con una tijera fina y el
tejid o hem orroidal se separa sin lesion ar el esfínter inter­
no, dejando dos colgajos de m ucosa. El pedículo vascular
se liga al nivel do la unión anorrectal y se resecan el plexo
hem orroidal y el tejido subm ucoso. Para reconstruir el con ­
ducto anal se fijan colgajos m ucosos hacia abajo para cu ­
brir la herida, dejando en forma d eliberada*una zona sin
cubrir. El procedim iento de Parks reduce las m ftlestias pos-
op eratorias del p acien te y perm ite la recon stru cción del
cond u cto anal. Sin embargo, tiene la desventaja de que el
tiem po quirúrgico es m ayor en com paración con el proce­
dim iento de M illigan y M organ y con el de Ferguson.
T écnica con engrapadora (ppH). El uso de engrapadora,
que es la técnica más reciente en esta área, ha suscitado
gran entusiasm o com o recurso terapéutico en la cirugía de
las hem orroides de grados II, III y IV.4546 Perm ite una ad e­
cuada resolución de síntom as com o el prolapso hem orroi­
dal y la hemorragia, adem ás de causar m enor dolor posope­
ratorio y favorecer una rehabilitación más rápida, en co m ­
paración con las técn icas conv encionales de hem orroidec-
tom ía.47'4"
El procedim iento requiere el uso de una engrapadora cir­
cular para resecar el tejido hem orroidal y el tejido redun­
dante (fig. 41-4) y con siste en realizar una o dos suturas en
jareta, 3 o 4 cm por arriba de la lín ea dentada, con nylon
2-0, tomando sólo la m ucosa y la subm ucosa. Luego se in­
troduce la engrapadora por el conducto anal y se abre hasta
que la cabeza queda por arriba de las suturas, las cuales se
anudan firm em ente. La engrapadora se cierra y se dispara
con cuidado de no in clu ir ninguna porción de anodermo
por debajo de la línea dentada. En m ujeres se debe tener
cuidado de que la pared posterior de la vagina se encuentre
libre. Por últim o, la engrapadora se retira con suavidad. El
tejido resecado se envía a estudio histopatológico para des­
cartar la inclu sión de fibras m usculares. A pesar de que el
costo de la engrapadora es alto, se reduce el tiem po de hos­
p italización y el de retorno a las actividades laborales,49
Dentro del ám bito de esta especialidad, Correa et al. han
reunido gran experiencia con el procedim iento y en un es­
tudio prospectivo y aleatorio en contraron m enor dolor y
Fig. 4 1 -4 . Engrapadora ppH con aditam entos para dilatar el ano y colocar la
jareta.
41 ■ E n fe r m e d a d h e m o rro id a l 301
grados sim ilares de eficacia en com paración con la hem o­
rroidectom ía cerrada.50
T écn icas con láser. En años recientes se ha utilizado el
láser para tratar hem orroides sintom áticas en todas las eta­
pas. Q uienes apoyan estos procedim ientos aducen ventajas
de éste sobre los m étodos trad icionales en térm inos de un
dolor posoperatorio menor, así com o del núm ero de com p li­
cacion es, y un regreso m ás rápido al trabajo,51 lo que hasta
el m om ento no ha logrado dem ostrarse en estudios bien rea­
lizados. En un estudio com parativo entre hem orroidecto­
m ía cerrada con técnica de Ferguson y hem orroidectom ía
com binada con láser de Nd-YAG (neodim io:itrio-alum inio-
granate) y de CO, para tratar el com ponente interno y el
externo, respectivam ente, se observó m enor dolor posope­
ratorio, m enor in cid encia de retención urinaria y un egreso
nosocom ial más tem prano en el grupo tratado con láser, si
bien el periodo de cicatrización en este grupo fue una sem a­
na mayor, en prom edio. En este estudio no hubo diferencias
significativas en el costo del tratam iento en tre los dos gru­
pos; sin embargo, otros trabajos señalan que el uso de los
equipos de láser increm enta el costo en unos 5 0 0 dólares.52
En otro estudio de la Ferguson Clinic se com pararon dos
grupos: en uno se realizó hem orroidectom ía de Ferguson
y en el segundo se recurrió al láser de Nd-YAG de contacto;
no se detectaron d iferencias significativas en cu anto a tiem ­
po operatorio, sangrado transoperatorio. dolor posoperato­
rio o tiem po de regreso al trabajo, pero en el grupo tratado
con láser hubo mayor inflam ación y d eh iscencia de las h e­
ridas al séptim o día luego de la in terv en ció n .52 Las ventajas
que ofrecería el uso del láser en u n a hem orroidectom ía son
m ínim as en com paración con las técn icas convencionales,
en tanto que el costo del procedim iento se increm enta en
grado im portante, por lo que la m ayor parte de los centros
acad ém icos de Estados U nidos, y tam bién de M éxico, no lo
ofrecen com o una alternativa superior a otros métodos de
tratam iento. De cualquier modo, esta tecnología goza de gran
aceptación entre los pacientes, ante todo por razones "mer-
cad otécn icas”, que no apoyan estud ios de validez cien tífica.
O tras técn icas. En 1968, la d ilatación anal forzada fue
propuesta por Lord com o método para tratar la enfermedad
hem orroidal. Al principio se inform aron excelentes resulta­
dos (75 a 87% ), pero inform es ulteriores lo asociaron con
in con tin en cia anal total en 10 a 35% de los casos, por lo que
el procedim iento perdió gran acep tación. R ecientem ente un
estudio com parativo entre hem orroidectom ía con técnica de
M illigan y Morgan y proced im iento de Lord, con 17 años
de seguim iento, dem ostró que la d ilatación anal conlleva
un alto porcentaje de in con tin en cia an al.53
R eco m e n da cio n es te ra p é u tica s
Los párrafos anteriores ponen en claro que existe una gran
diversidad de opciones terapéuticas, si bien persiste cierto
grado de controversia entre los expertos ya que un paciente
determ inado p u ed e ser elegible para más de uno de los mé­
todos. El tratam iento debe ofrecerse únicam ente en los ca ­
sos de hem orroides internas sin tom áticas luego de agotar
las op ciones no quirúrgicas. Para los pacien tes con hem o­
rroides internas de grado I se ofrece inicialm ente el trata­
m iento conservador. No es hasta que éste falla cuando se
ofrecen las opciones aplicables a hem orroides de grado II.
En el caso de estas últim as, las ligaduras son el tratam iento
preferente, debido a su facilid ad de ap licación , buena tole­
rancia y bajo costo, aunque sería igualm ente válido ofrecer
fotocoagulación con rayos infrarrojos o escleroterapia. En el
caso de las hem orroides internas de grado III, puede todavía
302 IV ■ E n fe rm e d a d e s
intentarse la ap licación de las ligaduras, pero si este trata­
m iento falla, se requiere cirugía, a l igual que en los p acien ­
tes con hem orroides de grado IV.
En quienes requieren tratam iento quirúrgico, la técnica
cerrada es quizá de uso m ás extendido aunque, com o ya se
m encionó, la técn ica abierta o sem icerrada sigue utilizán­
dose sin riesgos y con resultados sim ilares. Aunque queda
por definir su lugar, el tratam iento con engrapadora ppH
podría ser una opción quirúrgica válida antes de intentar
una op eración co n v en cio n a l, y a que o frece efica cia con
m enor dolor y una recuperación m ás temprana.^Otros m éto­
dos, com o la crioterapia y la cirugía con láser, esfén en des­
uso por las m olestias posoperatorias, com p licacion es o alto
costo que im plican, lo que los pone en desventaja, ya que
no ofrecen ningún b en eficio sobre los dem ás m étodos m en­
cionados.
REFERENCIAS
1. M a z ie r W P. H e m o r r h o id s , fis s u re a n d a n a l p r u r itu s . S u rg C lin
N o r t h A m 1 9 9 4 ; 6 : 1 3 3 9 -1 3 5 2 .
2 . S a c la rid e s TJ. B r a n d M I . E n v o lv in g tr e n d s in th e tr e a tm e n t o f
a n o re c ta l d is e a s e s . D is C o l R ec 1 9 9 9 ;4 2 :1 2 4 5 -1 2 5 2 .
3 . S te lz n e r F, S ta u b e s a n d J, M a c h k e id t H . D a s c a v e r n o s u m re c ti
— d ie g r u n d la g e d e r in n e r e n h a m m a r h o id e n . A r c h K lin C h ir ,
1 9 6 7 ;2 9 9 :3 0 2 -3 0 6 .
4 . T h o m s o n W H . T h e n a tu r e o f h a e m o rr h o id s . B r J S u rg 1 9 7 5 ;6 2 :
5 4 2 -5 5 2 .
5 . H a n c o c k B D . In t e r n a l s p h in c te r a n d th e n a tu r e o f h a e m o rrh o id s .
C u t 1 9 7 7 ;1 8 :6 5 1 - 6 5 3 .
6. H a a s P A . T h e p r e v a le n c e o f c o n fu s io n in th e d e f in it io n o f
h e m o r rh o id s . D is C o l R ec 1 9 9 2 :3 5 :2 9 0 -2 9 1 .
7. T h e S ta n d a r d s T a s k Fo rc e , A m e r ic a n S o c ie ty o f C o lo n a n d R ec ­
ta l S u rg e o n s . P ra c tic e p a ra m e te rs f o r th e tr e a tm e n t o f h e m o r r ­
h o id s . D is C o l R ec 1 9 9 0 ; 3 3 :9 9 2 -9 9 3 .
8 . N e ls o n R L , A b c a r ia n H , D a v is F G . et a l. P r e v a le n c e o f b e n ig n
a n o r e c ta l d is e a s e in a r a n d o m ly s e le c te d p o p u la tio n . D is C o l
R e c 1 9 9 5 ;3 8 :3 4 1 - 3 4 4 .
9 . J o h a n s o n JF, S o n n e n b e r g A . T h e p r e v a le n c e o f h a e m o rr h o id s
a n d c h r o n ic c o n s tip a tio n : a n e p id e m io lo g ic s tu d y . G a s tro e n te ­
r o lo g y 1 9 9 0 ;9 8 :3 8 0 -3 8 6 .
1 0 . R o d r íg u e z -W o n g U . T ro m b o s is h e m o r r o id a l d u r a n te e l e m b a r a ­
z o . R e v H o s p Jua M e x 1 9 9 5 ;6 2 :2 6 -2 7 .
1 1 . J o h a n s o n JF, S o n n e n b e rg A . T e m p o ra l c h a n g e s in th e o c c u rre n c e
o f h e m o r r h o id s in th e U n it e d S ta te s a n d E n g la n d . D is C o l Rec
1 9 9 1 ;3 4 : 5 8 5 -5 9 3 .
1 2 . G ib b o n s CP, B a n n is te r JJ, R e a d N W . R o le o f c o n s tip a tio n a n d
a n a l h y p e r to n ia in th e p a th o g e n e s is o f h a e m o rr h o id s . B r J S u rg
1 9 8 8 :7 5 :6 5 6 - 6 6 0 .
1 3 . B u e n r o s tro S . H e m o r r o id e s . E n P e iá e z M . C o lo n , R e c to y A n o .
M é x ic o D F: J G H E d ito r e s , 2 0 0 0 :7 3 - 7 9 .
1 4 . R o d r íg u e z -W o n g U . E n fe r m e d a d h e m o r ro id a l: c u a d r o c lín ic o y
t r a t a m ie n to n o q u ir ú r g ic o . R e v H o s p Jua M e x 1 9 9 1 :5 8 :6 4 -6 8 .
1 5 . M u ñ o z -J u á r e z M , L u q u e -d e L e ó n , E , M o r e n o -P a q u e n tin E, e t al.
A c tu a lid a d e s e n e l tr a ta m ie n to d e la e n fe rm e d a d h e m o r ro id a l.
R e v G a s tro e n te ro l M e x 1 9 9 8 ;6 3 : 1 6 3 -1 6 8 .
1 6 . B la is d e ll D C . O f f ic e lig a tio n o f in te r n a l h e m o r rh o id s . A m J S u rg
1 9 5 8 ;9 6 :4 0 1 - 4 0 4 .
1 7 . B a r r o n J. O ff ic e lig a tio n o f in te r n a l h e m o r r h o id s . A m J S u rg
1 9 6 3 ; 1 0 5 :5 6 3 -5 7 0 .
1 8 . R o d r íg u e z -W o n g U . L ig a d u r a d e h e m o r ro id e s in te r n a s c o n b a n ­
d a e lá s tic a . R e v H o s p Jua M e x 1 9 9 2 ;5 9 :9 2 -9 4 .
1 9 . S a lv a ti EP. N o n - o p e r a t iv e m a n a g e m e n t o f h e m o r rh o id s : e v o lu ­
t io n o f th e o f fic e m a n a g e m e n t o f h e m o r rh o id s . D is C o l R ec 1 9 9 9 ;
4 2 :9 8 9 -9 9 3 .
2 0 . O 'R e g a n PJ. D is p o s a b le d e v ic e a n d a m in i m a ll y in v a s iv e te c h ­
n iq u e fo r r u b b e r b a n d lig a tio n o f h e m o rrh o id s . D is C o l R ec 1 99 9 ;
4 2 : 6 8 3 -6 8 5 .
2 1 . B a t L , M e lz e r E , K o le r M , e t a l. C o m p lic a tio n s o f r u b b e r b a n d
lig a t io n o f s y m p t o m a tic in t e r n a l h e m o r r h o id s . D is C o l Rec
1 9 9 3 ;3 6 :2 8 7 -2 9 0 .
2 2 . M a c R a e H M , M c L e o d R S . C o m p a ris o n o f h e m o r r h o id a l tr e a t ­
m e n t m o d a litie s : a m e ta -a n a ly s is . D is C o l R ec 1 9 9 5 : 3 8 : 6 8 7 - 6 9 4 .
2 3 . G a b r ie l W B . T h e P r in c ip le s a n d P ra c tic e o f R e c ta l S u rg e ry , 4 lh
e d . L o n d o n : H K L e w is , 1 9 4 8 ;7 5 -8 6 .
2 4 . S a n to s G , N o v e ll )R , K h o u r y G , e t a l. L o n g -te r m re s u lts o f la rg e -
d o s e , s in g le -s e s s io n p h e n o l in je c t io n s c le ro th e ra p y fo r h e m o r r ­
h o id s . D is C o l R ec 1 9 9 3 : 3 6 : 9 5 8 - 9 6 1 .
2 5 . K a m a n L , A g g a r w a l S , K u m a r R , e t a l. N e c r o t iz in g fa s c itis a fte r
in je c t io n s c le ro th e ra p y f o r h e m o r rh o id s : r e p o r t o f a case. D is
C o l R ec 1 9 9 9 ; 4 2 : 4 1 9 - 4 2 0 .
2 6 . B a r w e ll J, W a tk in s R M , L lo y d -D a v ie s E , e t a l. L if e - t h r e a t e n in g
r e tr o p e r ito n e a l s ep s is a f t e r h e m o r r h o id in je c tio n s c le ro th e ra p y :
re p o r t o f a case. D is C o l R e c 1 9 9 9 ;4 2 :4 2 1 -4 2 3 .
2 7 . N e ig e r A . H e m o r r h o id s i n e v e r y d a y p r a c tic e . P ro c to lo g y 1 9 7 9 ;
2 :2 2 -2 8 .
2 8 . C h a r ú a L , A v e n d a ñ o O , H e r n á n d e z F. L a fo to c o a g u la c ió n p o r
ra y o s in fr a r r o jo s e n e l t r a t a m ie n t o d e la e n fe rm e d a d h e m o r r o i-
d a r ia . R e v G a s tro e n te ro l M e x 1 9 9 8 ;6 3 :1 3 1 -1 3 4 .
2 9 . E ita n A , B is h a ra B, D u e k D S . et a l. C o m p a ris o n o f in f r a r e d c o a ­
g u la t io n a n d r u b b e r b a n d lig a tio n s fo r tr e a tm e n t o f h a e m o r r ­
h o id s . C o lo p r o c to lo g y 1 9 9 0 ;1 2 :8 8 -9 0 .
3 0 . L e w is M I , D e la C r u z T , G a z z a n ig a D A , e t a l. C ry o s u r g ic a l
h e m o r r h o id e c to m y : p r e lim in a r y r e p o r t. D is C o l R ec 1 9 6 9 ;1 2 :
3 7 1 -3 7 8 .
3 1 . O h C . P r o b le m s o f c r y o h e m o r r h o id e c to m y . C r y o b io lo g y 1 9 8 2 ;
1 9 :2 8 3 -2 8 6 .
3 2 . O 'C o n n o r JJ. T h e r o le o f c ry o s u rg e ry in m a n a g e m e n t o f a n o re c ta l
d ise a s e: a s tu d y o f c ry o s u rg ic a l te c h n iq u e s . D is C o l R e c 1 97 5 :
1 8 :2 9 8
3 3 . G o lig h e r JC: C ry o s u r g e r y f o r h e m o r rh o id s . D is C o l R ec 1 9 7 6 ;
1 9 :2 1 3 -2 1 5 .
3 4 . R u d d W W H . L ig a tio n a n d c ry o s u rg e ry o f a ll h e m o r r h o id s . A n
o f f ic e p r o c e d u r e . In t S u rg 1 9 8 9 ; 7 4 : 1 4 8 - 1 5 0 .
3 5 . H o s c h S B , K n o e fe l W T , P ic h lm e ie r U , et a l. S u r g ic a l tr e a tm e n t
o f p ile s : p r o s p e c tiv e , r a n d o m iz e d s tu d y o f P a rk s vs. M il lig a n -
M o r g a n h e m o r rh o id e c to m y . D is C o l R ec 1 9 9 8 ; 4 1 : 1 5 9 - 1 6 4 .
3 6 . H a y s s e n T K , L u c h te fe ld M A , S e n a g o re A J. L im it e d h e m o r r h o i­
d e c to m y : re s u lts a n d lo n g -te r m f o llo w - u p . D is C o l R ec 1 9 9 9 :
4 2 :9 0 9 -9 1 5 .
3 7 . F e rg u s o n JA, H e a to n JR. C lo s e d h e m o r rh o id e c to m y . D is C o l R ec
1 9 5 9 ;2 :1 7 6 -1 7 9 .
3 8 . M il lig a n E T , M o r g a n C N . Jones L E , e t a l. S u r g ic a l a n a to m y o f
th e a n a l c a n a l, a n d th e o p e r a t iv e tr e a tm e n t o f h a e m o rr h o id s .
L a n c e t 1 9 3 7 :2 :1 1 1 9 -1 1 2 4 .
3 9 . R u iz - M o r e n o F. H e m o r r h o id e c to m y - H o w I d o it: S e m ic lo s e d
te c h n iq u e . D is C o l R ec 1 9 7 7 : 2 0 : 1 7 7 - 1 7 9 .
4 0 . A r b m a n G , K ro o k H , H a a p a n ie m i S . C lo s e d vs. O p e n h e m o r r h o i­
d e c to m y — is th e re a n y d iffe re n c e ? D is C o l R ec 2 0 0 0 ;4 3 :3 1 -3 4 .
4 1 . O 'C o n n o r JJ. S ta p le rs a n d h e m o rrh o id s . D is C o l R ec 2 0 0 0 :4 3 :1 1 8 -
119.
4 2 . M o r a n d i E , M e r l i n i D , S a lv a g g io A . et a l. P ro s p e c tiv e s t u d y o f
h e a lin g tim e a f t e r h e m o r r h o id e c to m y : in f lu e n c e o f H I V in f e c ­
t io n , a c q u ir e d im m u n o d e f ic ie n c y s y n d r o m e , a n d a n a l w o u n d
in fe c tio n . D is C o l R ec 1 9 9 9 : 4 2 : 1 1 4 0 - 1 1 4 4 .
4 3 . A b b a s a k o o r F. N e ls o n M , B e y n o n J, el a l. A n a l e n d o s o n o g ra p h y
i n p a tie n ts w i t h a n o r e c ta l s y m p to m s a f t e r h e m o r rh o id e c to m y .
B r I S u rg 1 9 9 8 :8 5 :1 5 2 2 -1 5 2 5 .
4 4 . C a r a p e ti E A , K a m m M A , M c D o n a ld PJ, et a l. R a n d o m iz e d tr ia l
o f o p e n v s . C lo s e d d a y -c a s e h e m o r r h o id e c t o m y . B r J S u r g
1 9 9 9 :8 6 :6 1 2 -6 1 7 .
4 5 . F a z io V W . E a r ly p r o m is e o f s ta p lin g te c h n iq u e fo r h a e m o r r h o i-
d e c to m y . L a n c e t 2 0 0 0 ; 3 5 5 : 7 6 8 - 7 6 9 .
4 6 . P a illo n M , A r n a u d JP, D e s c o tte s B . e l a l. T r e a tm e n t o f h e m o r r ­
h o id s w i t h t h e L o n g o t e c h n iq u e : p r e l i m i n a r y r e s u lt s o f a
p ro s p e c tiv e s t u d y o n 9 4 cases. C h ir u r g ie 1 9 9 9 : 1 2 4 : 6 6 6 - 6 6 9 .
4 7 . M e h ig a n BJ, M o n s o n JR. H a r t le y JE. S t a p lin g p r o c e d u r e fo r
h a e m o r r h o id s v e rs u s M il lig a n - M o r g a n h a e m o r r h o id e c t o m y :
r a n d o m is e d c o n tr o lle d t r ia l. L a n c e t 2 0 0 0 ,3 5 5 :7 8 2 - 7 8 5 .
4 8 . R o w s e ll M , B e llo M , H e m in g w a y D M . C ir c u m f e r e n t ia l m u c o ­
s e c to m y (s ta p le d h a e m o rr h o id e c to m y ) v e rs u s c o n v e n tio n a l h a e ­
m o r r h o id e c to m y : r a n d o m is e d c o n tr o lle d tr ia l. L a n c e t 2 0 0 0 :3 5 5 :
7 7 9 -7 8 1 .
4 9 . A llo m a r e DF, R in a ld i M , C h iu m a r u lo C , P a la s c ia n o N . T r e a t-

m e n t o f e x te r n a l a n o r e c ta l m u c o s a l p r o la p s e w i t h c ir c u la r
s ta p le r : a n e as y a n d e ffe c tiv e n e w s u rg ic a l te c h n iq u e . D is C o l
R e c 1 9 9 9 :4 2 :1 1 0 2 -1 1 0 5 .
5 0 . C o r re a -R o v e lo J M , T é ll e z O , O b re g ó n A . C lo s e d h e m o r rh o id e c ­
t o m y vs. r e c ta l m u c o s e c to m y w i t h s ta p le r: a r a n d o m iz e d c l i n i ­
c a l t r ia l. D is C o l R ec 2 0 0 1 ; 4 4 : A 5 -A 2 6 .
5 1 . W a n g JY, C h a n g -C h ie n C R . C h e n J-S, et a l. T h e r o le o f la s e rs in
h e m o r rh o id e c to m y . D is C o l R ec 1 9 9 1 :3 4 : 7 8 -8 2 .
A
41 ■ E n fe r m e d a d h e m o rro id a l 303
5 2 . S e n a g o re A , M a z ie r VVP, L u c h te fe ld M A . e t a l. T r e a t m e n t o f
a d v a n c e d h e m o r r h o id a l d is e a s e : a p r o s p e c t iv e , r a n d o m iz e d
c o m p a ris o n o f c o ld s c a lp e l vs. c o n ta c t N d : Y A G laser. D is C o l
R ec 1 9 9 3 :3 6 :1 0 4 2 -1 0 4 9 .
5 3 . K o n s te n J, B a e le n C G M I. H e m o r r h o id e c to m y v s . L o rd 's m e th o d :
1 7 -y e a r f o llo w - u p o f a p r o s p e c tiv e , r a n d o m iz e d t r ia l. D is C o l
R ec 2 0 0 0 ;4 3 :5 0 3 -5 0 6 .
42
José M anuel C orrea Rovelo ■ Leoncio O breg ón Casanueva
' Oscar Téllez Reynoso
IN T R O D U C C IO N
La fisura anal, llam ada tam bién úlcera anal, es una pérdida
de la continuidad que se ubica en un plano d istal a la línea
dentada en el conducto anal. Su frecu encia es m ayor en
adultos de edad m ediana, pero puede presentarse a cu a l­
q u ier edad, inclu so en pediatría, y no m uestra preferencia
por ningún sexo.1
ET IO L O G IA Y PA TO G EN IA
Las fisuras se asientan en el epitelio escam oso, en la mitad
distal del conducto anal. En su mayor parte se clasifican
com o idiopáticas o in esp ecíficas, ya que no se reconoce n in ­
guna alteración causal esp ecífica. S in embargo, ciertas en ­
ferm edades pueden cau sar fisuras anales secu n d arias.1 Muy
diversos padecim ientos de naturaleza inflam atoria o in fec­
ciosa originan este tipo de fisuras, entre los cu ales destacan
la enteropatía inflam atoria, enferm edades de transm isión
sexual com o la sífilis, enferm edades virales com o el herpes
y el síndrom e de in m u n od eficiencia adquirida, así com o la
tu bercu losis, la leu cem ia y neoplasias en general.1
El traum atism o del anoderm o del conducto anal produ­
cido por el paso de la m ateria fecal parece ser la causa des­
encadenante de las fisuras anales in esp ecíficas; por lo gene­
ral, se trata de heces duras, aunque algunos pacientes tam ­
bién refieren haber tenido diarrea. S in embargo, la causa
in icial tam bién puede ser otro tipo de traum atism o, com o el
coito anal.
A la fecha se d esconoce por com pleto la patogenia de las
fisuras anales. Aun así, ha podido apreciarse la im portancia
fisiopatológica de algunos factores, com o la vulnerabilidad
de la lín ea m edia, la hipertonía del esfínter interno y la
presencia de isquem ia.2'5 A sim ism o, se ha propuesto que los
procesos in feccio so s predisponen a la form ación de fisu­
ras,6 lo que es una hipótesis no del todo aceptada. De esa
manera, parece ser que la patogenia de la fisura anal se ve
influida por la interacción de varios factores. Un traum atis­
mo en una zona más débil del conducto anal (línea m edia,
principalm ente posterior) produce m ucho dolor, al igual que
espasm o del esfínter interno; esta alteración dism inuye la
irrigación sanguínea en una zona donde parece haber m e­
nor irrigación sanguínea en sentid o basal (línea media pos­
terior), lo que origina una úlcera con cicatrización d eficien ­
te. El exceso de tejido cicatrizal (colgajo cutáneo, papila anal
hipertrófica) se presenta en zonas proxim ales y distales a la
fisura, por fuera de la zona hipertensa donde posiblem ente
haya m enos isquem ia.
304
Fisura anal
C U A D R O C L IN IC O
S íntom as
La principal m anifestación clín ica en la fisura anal es el
dolor. Las fisuras son la causa m ás frecuente de dolor anal7
y suelen acom pañarse de rectorragia. En algunos casos, las
prim eras m an ifestacio n es del p ad ecim iento se producen
después de un episodio de estreñ im iento, diarrea grave o el
consum o excesivo de algún irritante, en particular bebidas
alcohólicas.
El dolor de la fisura anal tien e características sugestivas
de la enferm edad, es decir, es desencadenado invariable­
m ente por la defecación, que por s í m ism a produce una
m olestia punzante y moderada, si bien pocos m inutos des­
pués de conclu id a aquélla, el dolor se acentúa hasta hacerse
intolerable. La duración de la m olestia es muy variable, y
oscila desde algunos m inutos hasta 8 a 10 h. Al cabo de ese
tiem po em pieza a dism inuir lentam en te hasta desaparecer,
para reaparecer en la siguiente evacu ación. La persistencia
del dolor después de la d efecación obedece al intenso es­
pasm o del esfínter.
La intensidad del dolor y su franca relación con las eva­
cu acion es despierta en el enferm o un gran tem or por defe­
car, por lo que trata de m odificar sus evacu acion es para d is­
m inuir su sufrim iento, a veces con el em pleo de laxantes
que induzcan diarrea y otras con dieta o supresión de algu­
nas evacuaciones, para estreñ irse. En am bos casos, el pro­
blem a se agudiza. Si bien es cierto que las m aterias fecales
líquidas producen m enos dolor en forma pasajera, también
lo es que suelen tener un pH m ás bajo. Por su parte, las
heces de consistencia más dura que lo norm al cau san m a­
yor traum atism o de la lesión. La red ucción del diám etro o
la forma de cin ta de la m ateria fecal es com ún y varían en
grado y frecu encia de acuerdo con su con sisten cia. Cuando
la deform ación es constante e igual en todas las evacu acio­
nes, sugiere la existen cia de un anillo fibroso estenosante,
en particular cuando se trata de casos crónicos.
La rectorragia suele ser escasa, en forma de estría adheri­
da al bolo fecal o m ancha en el m aterial de aseo del enfer­
mo, pero puede presentarse tam bién en forma de goteo du­
rante la evacuación. La asociación entre el dolor y la recto­
rragia orienta hacia el diagnóstico.
Signos
El paciente debe ser explorado de una m anera cóm oda, ase­
gurándole que se hará todo lo posible por no lastim arlo, con
el fin de contar con una m ejor relajación y cooperación. Los

autores y editores recom iendan la posición de Sim s, aunque
tam bién pueden colocarse al sujeto en una m esa de Ritter. Es
frecuente que la inspección por sí sola baste para corroborar
hipertonía esfinteriana y que la separación de los márgenes
anales con el paciento bien relajado permita docum entar la
fisura, alguno de los datos relacionados con ella o am bos. En
la gran m ayoría de pacientes, la fisura se encuentra en la
línea media y casi siem pre es de localización posterior (73 a
90% ), aunque a veces es de localización anterior (10% de las
mujeres y sólo 1% de los varones).1 Si la fisura se encuentra
fuera de la línea media es necesario suponer q u j se trata de
una fisura secundaria, por lo que deben descartarse las enfer­
medades que guardan relación con ellas. En algunos pacien­
tes se aprecia la fisura con un fondo rojizo e inflamado que
sugiere una afección aguda. En otros casos incluso es posible
apreciar las fibras circulares de color blanco o rosa pálido del
esfínter interno, las cuales están cubiertas por una delgada
capa de epitelio que sugiere cronicidad. También es posible
encontrar durante la inspección un colgajo cutáneo distal a la
fisura, el cual se ha llamado erróneam ente “hem orroide cen ­
tinela", ya que no es una hemorroide; también sugiere croni­
cidad. Al realizar un tacto rectal es frecuente encontrar gran
hipertonicidad involuntaria del esfínter y dolor, en particular
sobre la zona de la fisura
La introducción de un anoscopio perm ite apreciar d irec­
tam ente la fisura anal y buscar una posible papila anal hi­
pertrófica proxim al a ella. La papila anal hipertrófica, el
colgajo cu táneo y la fisura se han denom inado "tríada de
Brodie'’ y su p resen cia sugiere cronicid ad.8 La cronicidad
en las fisuras se determ ina no sólo por el tiem po de evolu­
ció n (tres a cin co sem anas), sin o tam bién por estos cam bios
m orfológicos. Por la naturaleza de la enferm edad, es fre­
cu ente que el m édico provoque un dolor de gran intensidad
tanto con el tacto rectal com o con la anoscopia, por lo que
la exploración física debe lim itarse a la in sp ección por sí
sola cuando ésta perm ita establecer de m anera con fiab le el
d iagnóstico de una fisura aguda o crónica; en estos casos se
tom an d ecisiones terapéuticas y se deja la exploración com ­
pleta para una consu lta subsiguiente cuando el pacien te esté
en m ejores con d icio n es o en el quirófano b ajo anestesia si
requiriese cirugía. En caso de duda diagnóstica y dolor ex ­
cesivo durante el tacto rectal o la anoscopia, puede ser n e­
cesaria la exploración b ajo anestesia para evitar la om isión
de un diagnóstico im portante.
D IA G N O S T IC O
La prim era pregunta que debe hacerse el c lín ic o ante una
fisura anal es si se trata de una fisura esen cial o secundaria.
Hasta 95 % de las fisuras son ese n cia le s,17 si bien la lo cali­
zación fuera de la línea m edia o la existen cia de síntom as
ad icionales o trastornos que provocan predisposición deben
despertar la sospecha de una causa secundaria, por lo que
se recurre a los estudios apropiados para docum entarla, lo
que, en ocasiones, im plica realizar u n a biopsia de la úlcera
para an álisis histopatológico.510 En ocasiones, tam bién se
requieren estud ios end oscópicos, cultivos o la valoración
por otros esp ecialistas, para dilucidar la causa de una fisura
secundaria. En el caso más frecuente de una fisura esen cial,
la segunda interrogante se dirige a establecer si se trata de
un pad ecim iento agudo o si se ha avanzado a cronicid ad.
Como se m encionó antes, el tiem po de evolución es sólo
una manera de docum entar la antigüedad de una fisura, ya
que la tríada de Brodie y la apariencia del fondo de la úlcera
h acer pensar en cronicidad.
4 2 ■ Fisura a n a l 305
En general, una vez docum entada la fisura esencial es
innecesario realizar m ás estudios de diagnóstico. La m ano­
m etría anorrectal ayuda a docum entar hipertonicidad del
esfínter, pero aunque se ha utilizado a menudo en estudios
de investigación, hasta la fecha n o es un estudio que ayude
en la toma de d ecisiones terapéuticas.
TRATAMIENTO
Como ya se ha m encionó, uno de los eventos fisiopatológi-
cos que im piden la cicatrización de la fisura es la hip ertoni­
cidad del esfín ter interno.2-5 El principio fundam ental en el
tratam iento de la fisura anal es rom per el espasm o del esfín ­
ter anal interno, con lo que se favorece la cicatrización de
aquélla. En los últim os años se ha suscitado un gran interés
por diversos m edicam entos que pueden lograr este efecto
en el esfínter, con lo que se ha tratado de desplazar a la
cirugía, aunque existe gran controversia.
Tratam iento m é d ic o “tra d ic io n a l”
Se recom iend a un tratam iento con servador trad icio n al en
las fisuras agudas o en las fisu ras cró n ica s con sin to m ato ­
logía leve o m oderada d uran te un periodo ra z o n a b le .'9 Este
con siste en d ism in u ir la h ipertonicid ad esfin terian a m e­
diante una dieta con alto con ten id o en fibra, laxan tes for­
madores de bolo, com o Psyllium plantago, y baños de asien ­
to con agua te m p la d a ." S e pueden em plear m edicam entos
tóp icos, de los cu ales ex isten m ú ltip les preparados en un­
güentos o jaleas. Estos m ed icam entos su elen con ten er un
esferoid e, algún a n e stésico local o la co m bin ació n de am ­
bos. Su p rin cip al utilidad es tratar de dism inu ir el d olor
con la finalidad de evitar los eventos fisiopatológicos que
originan m ás dolor y m ás co n tra cció n e sfin teria n a .'2 Si se
u tilizan estos m ed icam entos, es recom en d able que sea el
propio p acien te quien ap liq u e el m ed icam ento con el dedo
para evitar un traum atism o agregado por el aplicador. Cabe
d estacar que las p resen tacio n es de estos m edicam entos en
supositorio no tienen ninguna a p lica ció n en este tipo de
p adecim iento, ya que no actú an en el cond u cto anal sin o
en el recto. El tratam iento m éd ico trad icion al arroja bu e­
nos resultados en la m ayoría de los p acien tes con fisuras
agudas; el po rcen taje de cu ra ció n se ubica en 5 0 a 9 0 % en
tres sem anas.11'3
A lternativas fa rm a c o ló g ic a s
En los últim os años ha surgido un gran interés por la u tili­
zación de fárm acos que dism inuyan la hipertonicidad del
esfín ter interno. Algunos investigadores han tratado de pro­
ponerlos com o un sustitutivo del tratam iento quirúrgico y
otros han tratado de utilizarlos en vez del tratam iento tradi­
cional en las fisuras agudas. A con tin u ació n se revisan las
principales alternativas utilizadas.
A ntagonistas d e l c a lc io
La n ifedipina es un antagonista del ca lcio que inhibe el flu­
jo de calcio hacia el sarcoplasm a del m úsculo liso. Su em ­
pleo en el tratam iento de la hipertensión arterial sistém ica
es am pliam ente conocid o, pero se ha utilizado tam bién para
tratar la acalasia. De m anera análoga, se ha dem ostrado que
dism inuye el tono del e sfín ter anal in te rn o " y se ha pro­
puesto su ad m inistración oral y tópica para tratar fisuras.
Otro antagonista del ca lcio utilizado contra este padecim ien-
306 IV ■ E n fe rm e d a d e s
to es el d iltiacem ,'5 ya sea oral o tópico. Las tasas de cicatri­
zación se ubican en 7 0 % o m enos.
N itro g lice rin a
S e ha identificado al óxido n ítrico (NO) com o un neuro-
transm isor no adrenérgico no colin érgico que actúa com o
un m ediador neurógeno para la relajación del esfínter inter­
no. La nitroglicerina y e l dinitrato de isosorbide son dos
donadores de ácido nítrico que se han estudiado para el
tratam iento de las fisuras crónicas. La nitroglicerina posi­
blem ente sea el m edicam ento que más se ha utilizado con
este fin. S in embargo, los resultados son contradictorios hasta
el m om en to.16 '8 Los efectos secundarios varían en gran me­
dida, ya que van de 2 0 a 80% , con un 2 0 % de abandono del
tratam iento, en particular cuando la nitroglicerina se utiliza
en con cen tracio n es mayores de 0 .2 5 % , ya que provoca cefa ­
lalgia intensa. El éxito terapéutico en un lapso m enor de
tres sem anas es m enor de 70 por cien to .16'19
Toxina b o tu lín ica
La toxina b otu lín ica producida por Clostridium botulinum
e s una endopeptidasa que bloquea la lib eración de acetilco-
lina de las term inaciones nerviosas presinápticas, originan­
do paresia m uscular fláccid a casi inm ediata, la cual dura
cerca de tres a cuatro m eses. Esta toxina se ha com ercializa­
do en los últim os años para el tratam iento de algunas en ti­
dades, com o acalasia y anism o, y ha despertado gran interés
por su posible eficacia para el tratam iento de las fisu ras.16-20
A pesar de no ser un m edicam ento de gran presencia en la
bibliografía, los resultados parecen más prom isorios, ya que
sus tasas de eficacia para cicatrización de la fisura se han
inform ado entre 60 y 1 0 0 % .'6-20 La dosis y el sitio de adm i­
n istració n parecen exp licar d icha variabilidad. Por desgra­
cia, en la actualidad no se han establecid o ni la dosis ni el
lugar de ad m inistración óptim os.
Tratam iento q u irú rgico
Esta form a de tratam iento está indicado en aquellos pacien ­
tes con una fisura anal aguda o cró n ica que no responde al
tratam iento conservador9 o en los casos con fisura crónica
que provoca dolor intenso o causa incapacid ad desde antes
de em prender el tratam iento médico. Aunque existen varias
altern ativ as quirúrgicas, la esfinterotom ía lateral interna
cerrada es quizá la operación m ás utilizada, por su traum a­
tism o m ínim o y excelen tes resultados. A contin u ación, se
revisan las principales alternativas quirúrgicas disponibles.
Esfinterotomía la te ra l interna
D ebido a la id en tificació n de la hipertonía del esfín ter inter­
n o com o uno de los principales com ponentes de la fisiopa­
tología de la fisura anal crónica, la esfinterotom ía ha sido
durante m uchos años el tratam iento quirúrgico preferente
en la m ayoría de estos enferm os. Con ella se inform an cifras
de cicatrización de la fisura en más de 9 0 % de los casos.1
Aunque el riesgo de desarrollar in co n tin en cia fecal en pa­
cien tes sin factores de predisposición (edad avanzada, ciru ­
gía anal previa, entre otros) ha sido m uy b ajo en la mayor
parte de los estu d io s,1,6 recientem ente se ha enfatizado que
pueden presentarse grados variables de incontinencia en 30%
de los p acien tes,2' lo que con el advenim iento de las op cio­
nes de tratam iento descritas ha puesto en duda la utilidad
de la esfinterotom ía lateral interna.
En cu an to a la técn ica quirúrgica, la esfinterotom ía late­
ral interna puede realizarse por el m étodo “cerrado" m e­
d iante un pequeño corte al nivel del borde interesfinteria-
no, c o n lo que se realiza la esfinterotom ía de m anera su b ­
m ucosa prácticam ente a ciegas.22 Llevado a cabo por manos
expertas, el procedim iento ofrece com o principal ventaja un
m ínim o traum atism o para el paciente, con una excelente
tolerancia y buenos resultados.
En la técn ica abierta se incide la m ucosa y se expone la
zona anatóm ica del esfínter interno desde su margen distal
con una pinza de Kelly, con lo que la esfinterotom ía se rea­
liza bajo visión directa. El cierre de la m ucosa se lleva a
cabo luego de revisar la hem ostasia. Aunque la duración del
procedim iento es un poco m ayor que con el m étodo cerrado
e im plica una mayor penetración corporal, los resultados
son sim ilares. El procedim iento ofrece la ven taja, a los ciru ­
janos con m enos experiencia en la esfinterotom ía cerrada,
de perm itir exponer directam ente el esfín ter para no dañar
otras estructuras de m anera involuntaria. En el m etaanálisis
publicado por N elson, donde se analizaron 17 estudios que
inclu yeron 2 7 2 7 pacien tes, no se encontraron diferencias
estadísticas en la recurrencia o en la in co n tin en cia, entre
am bas form as de realizar la esfinterotom ía.23
En general, los resultados obtenidos con la esfinteroto­
m ía son excelen tes. En un estudio que abarcó 2 0 años de
exp erien cia, O h inform a una tasa de resultados satisfacto­
rios de 9 5 % de d esaparición del dolor inm ediatam ente des­
pués de la op eración.6
Fisurectom ía
Aunque algunos grupos quirúrgicos continúan realizando la
resección de la fisura, esta práctica casi se h a abandona­
do por haberse identificado que el procedim iento m ás impor­
tante desde el punto de vista fisio p a to ló g ico es la e s ­
fin tero to m ía .' En co m b in a ció n con la e sfin tero to m ía, la
fisurectom ía no brindaba un mayor grado de cicatrización.
Además, provoca más traumatismo y dolor posoperatorio y
causa deform ación en “ojo de cerradura” e incontinencia. La
fisurectom ía sin esfinterotom ía no es un procedim iento que
se enfoque en la fisiopatología de esta entidad. La convenien­
cia de una fisurectom ía ha sido retomada en fechas recientes
al utilizarla de m anera conjunta con dinitrato de isosorbide
por vía tópica, debido a que ofrece ventajas en cuanto a cica ­
trización con un menor riesgo de in continencia;24 sin embar­
go, estos resultados deben demostrarse en futuros estudios,
antes de ser recom endados genéricam ente.
A n o p la s tia
Existen tam bién varias técnicas de anoplastia en el tratamiento
de las fisuras anales cró n icas.1 La anoplastia perm ite la elim i­
nación de la fisura m ediante su oclusión, ya sea con un cierre
transversal com o en una piloroplastia o con el avance de un
colgajo cutáneo. Debido a los excelentes resultados que la
esfinterotom ía ofrece por sí m ism a, la realización de una
anoplastia se considera innecesaria en la mayor parte de los
casos. Una anoplastia m ediante un colgajo V-Y es de utilidad
en los casos en que se piensa que existe alguna contraindica­
ción para la esfinterotom ía después de resistencia al trata­
m iento m édico, com o en el caso de pacientes an cian os.1
D ila ta cio ne s d e l c o n d u c to a n a l
Aunque era un m étodo terapéutico m uy favorecido hace al­
gunos d ecenios, la dilatación anal para el tratam iento de las

fisuras anales crónicas ha sido prácticam ente abandonada,
debido a que im plica la realización de una rotura no contro­
lada de las fibras del esfínter, lo que se traduce en un mayor
riesgo de desarrollo de in co n tin e n cia .1
R ecom endaciones tera p éu tica s
S e g ú n s e señ a ló , e n fe ch a s re c ie n te s se han d estacad o los
p o sib le s e fe cto s ad versos de la e sfin tero to m ía (p rin cip a lm e n ­
te e l riesgo de in c o n tin e n c ia fe ca l) y aho ra, c o jj la p o sib ilid ad
de n u evo s m étod os te rap éu tico s farm acoló g ico s, se p re se n ­
tan d istin tas o p cio n e s por con sid erar. S e c u e n ta y a c o n algu­
nos estu d io s p ro sp ectiv o s aleato rio s que p erm iten h a c e r a l­
gu nas re co m e n d a cio n e s basadas e n d em o stració n : s in em bar­
go, por e l m om ento no p a re ce n d iferir m u ch o de lo re co m e n ­
d ado e n las s e c c io n e s an te rio re s e n c a si tod os los caso s.
Fisuras a gudas
A n tro p o li et a l. re a liz a ro n u n en say o a le a to rio e n e l que
co m p araron la n ife d ip in a tó p ica c o n u n a m e z c la de a n e sté -
s ic o -a n tiin fla m a to r io tó p ic o (h id ro c o rtis o n a -lid o c a ín a ) en
fisu ras ag u d as, 13 e n el cu a l lo s p a c ie n te s tratad o s c o n n ife d i­
p in a tu v ie ro n m ay o res p o rc e n ta je s d e c ic a triz a c ió n (95 en
co m p a ra c ió n c o n 50% ). No o b sta n te , y d eb id o a la e fic a c ia y
e l b a jo co sto d el tratam ie n to tra d ic io n a l d em o strad o en o tros
e stu d io s, a s í co m o a lo s p o sib le s e fe c to s a d v erso s ya c o ­
m en tad os d e lo s m ed icam en to s a lte m o s, todavía no hay p ru e ­
bas s u fic ie n te s com o p ara re co m e n d a r u n tratam ie n to p ri­
m a rio a lte r n a tiv o , p o r lo q u e e l tr a ta m ie n to tr a d ic io n a l
(la x a n te s fo rm ad o res d e b o lo , s e d ilu v io s y u n g ü en to s lo ca ­
les) d eb e seg u ir s ie n d o la p rim era lín e a d e tratam ie n to e n
esto s trastornos. Esta re co m en d ació n podría c a m b ia r a la luz
d e fu tu ros e stu d io s que c o h e re n te m e n te d em u e stre n la v e n ­
taja d e m e d ica m en to s co m o la n ife d ip in a s in e fe c to s s e c u n ­
d arios de im p o rtan cia.
Fisuras crónicas
La m ayor parte de los estudios com parativos se han en foca­
do al tratam iento de las fisuras crón icas o al de las agudas
que no responden al tratam iento convencional.
Tratam iento m édico. S e han realizado varios estudios
prospectivos aleatorios para investigar la utilidad de los
m edicam entos, m ediante la com paración entre s í o con pla­
cebo ;25'27 entre éstos, la nitroglicerina local es de los más
utilizados. Cabe advertir que, en general, los porcentajes de
cicatrización y recurrencia encontrados son más bajos que
los correspondientes a cirugía (inferiores a 70% ). Además,
m uchas de esas opciones originan cifras altas de efectos se­
cundarios im portantes (com o cefalalgia) que dificultan su
uso y el apego al tratam iento m édico. Al cam biar las pre­
sen taciones sistém icas a preparados locales, la incid en cia
de estos efectos secundarios h a dism inuido, si bien sigue
siendo un problem a im portante. En un estudio prospectivo
con grupo testigo y asignación aleato ria,16 B risind a et al.
dem ostraron mayor eficacia de la toxina botulínica que de
la nitroglicerina (96 en com paración con 60% ), aunque la
dosis y la vía de ad m inistración recom endadas quedan aún
por definirse. S i en el futuro se logran dism inuir los efectos
secundarios im portantes de alguno de estos preparados, se
dem uestra con m ayor firm eza la utilidad de la toxina botu­
lín ica y se definen su d osificación y vía de adm inistración
ideales, es posible que pueda considerarse com o una línea
de tratam iento previa a la cirugía, a pesar de la posibilidad
de porcentajes m enores de cicatrización .
4 2 ■ Fisura a n a l 307
T ratam iento m édico en co m p aració n con ciru g ía. Hasta
la ed ició n de este libro se han pu blicad o dos ensayos con
grupo testigo y asignación aleatoria y am bos sugieren que
la esfinterotom ía brinda ventajas sobre el tratam iento con
n itrog licerin a, con resultados fran cam ente m ejores en ci­
ca triz a ció n (97 frente a 6 1 % en un estudio, y 9 0 frente a
3 0 % en el otro).28'29 Los efectos secu n d arios de la nitrogli­
ce rin a y la d ificu ltad para cu m p lir con el régim en prescrito
se con sid eraron un problem a im portante en estos pacien ­
tes, al tiem po que la esfinterotom ía se acom pañó de m orbi­
lidad m ínim a, sin las cifras tan altas de in co n tin e n cia in­
form adas en otros estudios. Por ello, la esfinterotom ía lateral
in tern a se consid era todavía el tratam iento preferente cu an ­
do la fisura anal cró n ica no responde a las m edidas tradi­
cio n a les.
REFERENCIAS
1. G o rd o n P H . F is s u r e -in -a n o . En G o r d o n P H , N iv a t v o n g s S (eds).
P r in c ip le s a n d P ra c tic e o f S u r g e r y f o r th e C o lo n , R e c tu m , a n d
A n u s , 2 n d e d . St L o u is : Q u a l it y M e d ic a l P u b lis h in g , 1 9 9 9 :2 1 7 -
240.
2 . H a n c o c k B D : T h e in t e r n a l s p h in c t e r a n d a n a l fis s u re s . B r J S u rg
1 9 7 7 :6 4 :9 2 -9 5
3 . G ib b o n s CP, R ea d NYV: A n a l h y p e r t o n ia in fis s u re s : c a u s e o r
e ffe c t? B r ( S u r g 1 9 8 6 : 7 3 : 4 4 3 - 4 4 5 .
4 . F a to u k R, D u t h ie G S , M a c G re g o r A B , e t a l. S u s ta in e d in te r n a l
s p h in c t e r h y p e r to n ia in p a tie n ts w i t h c h r o n ic a n a l fis s u re . D is
C o l R ec 1 9 9 4 ;3 7 :4 2 4 -4 2 9 .
5 . S c h o u te n W R , B rie l JW , A u w e r d a ()A : R e la tio n s h ip b e tw e e n
a n a l p re s s u re a n d a n o d e r m a l b lo o d f lo w : th e v a s c u la r p a th o g e ­
n e s is o f a n a l fis s u re s , D is C o l R ec 1 9 9 4 ; 3 7 : 6 6 4 - 6 6 9 ,
6 . O h C , D iv in o C M , S te in h a g e n R M : A n a l fis s u re : 2 0 - y e a r e x p e ­
rie n c e . D is C o l R ec 1 9 9 5 ;3 8 :3 7 8 -3 8 2 .
7. B in d e r o w S R , W e x n e r S D . A n o r e c ta l d is e a s e . S o r tin g o u t a n a l
c o m p la in ts . En B a rk in JS, R ogers A t (e d s ). D if f ic u l t D ec is io n s
in D ig e s tiv e D is ea s e s, 2 n d e d . S t L o u is : M o s b y 1 9 9 4 :2 8 9 -3 0 6 .
8 . P a rd o -G ilb e r t A . P a d e c im ie n to s d e re c to y a n o . En V illa lo b o s f)
(e d ). G a s tro e n te ro lo g ía , 4 a e d . M é x ic o : M é n d e z E d ito r e s , 1 99 3 ;
1 2 7 2 -1 2 9 4 .
9 . S ta n d a r d s T a s k Fo rc e o f A m e r ic a n S o c ie ty o f C o lo n a n d R ec ta l
S u rg e o n s : P r a c tic e p a r a m e te rs f o r th e m a n a g e m e n t o f a n a l
fis s u re . D is C o l R ec 1 9 9 2 ;3 5 :2 0 6 -2 0 8 .
1 0 . N a v a r r e te C T , O b re g ó n C L , P a ra g u irre M S . e t a l. T r a ta m ie n to
q u ir ú r g ic o d e la p a to lo g ía a n o r r e c ta l e n p a c ie n te s h o m o s e x u a ­
le s V I H p o s itiv o s . C ir C r a l 2 0 0 0 : 2 2 : 1 1 5 - 1 2 0 .
1 1 . D o d i G , B o g o n i F, In f a n t in o A , e t a l. H o t o r c o ld in a n a l p a in ? A
s t u d y o f th e c h a n g e s in th e in t e r n a l a n a l s p h in c t e r pre ss u re
p r o file s . D is C o l R ec 1 9 8 6 ; 2 9 : 2 4 8 - 2 5 1 .
1 2 . J en s en S L . T r e a tm e n t o f fir s t e p is o d e s o f a c u te a n a l fis s u re :
p r o s p e c tiv e r a n d o m iz e d t r ia l s tu d y o f lid o c a in e o in t m e n t v e r ­
sus h y d r o c o r tis o n e o in tm e n t o r w a r m s it z b a th s p lu s b r a n . B M J
1 9 8 6 ;2 9 2 :1 1 6 7 -1 1 6 9 .
1 3 . A n t r o p o li C , P e rro tti P, R u b in o M , e t a l. N if e d ip in e f o r lo c a l use
i n c o n s e r v a tiv e tr e a tm e n t o f a n a l fis s u re s . D is C o l R ec 1 9 9 9 :4 2 :
1 0 1 1 -1 0 1 5 .
1 4 . C o o k T A . B ra d in g AF, M o r te n s e n N J M . D iffe re n c e s in c o n tr a c tile
p ro p e rtie s o f a n o r e c ta l s m o o th m u s c le a n d th e e ffe c t o f c a lc iu m
c h a n n e l b lo c k a d e . B r J S u rg 1 9 9 9 ; 8 6 : 7 0 - 7 5 .
1 5 . C a r a p e ti E A , K a m m M A , E v a n s B K . e t a l. D ilt i a z e m lo w e rs
r e s t in g a n a l s p h in c t e r p re s s u re a p o t e n t ia l l o w s id e -e ffe c t
a lt e r n a tiv e to g ly c e r y l t r in it r a t e (g tn ) fo r fis s u re s . G u t 1 9 9 8 :4 2 :
A 97.
1 6 . B r is in d a G . A c o m p a ris o n o f in je c tio n s o f b o t u lin u m to x in a n d
to p ic a l n itr o g ly c e r in o in t m e n t fo r th e tr e a tm e n t o f c h r o n ic a n a l
fis s u re . N E n g ') M e d 1 9 9 9 :3 4 1 :6 5 -6 9 .
1 7 . B a c h e r H , M is c h in g e r H ) , W e rk g a rte r G , et a l. L o c a l n itro g ly c e rin
fo r t r e a tm e n t o f a n a l fis s u re s : a n a lt e r n a tiv e to la t e r a l s p h in c te ­
ro to m y ? D is C o l R ec 1 9 9 7 ; 4 0 : 8 4 0 - 8 4 5 .
1 8 . D o r fm a n G . L e v it t M , P la te ll C . T r e a tm e n t o f c h r o n ic a n a l fissure
w i t h to p ic a l g ly c e r y l t r in it r a t e . D is C o l R ec 1 9 9 9 ; 4 2 : 1 0 0 7 - 1 0 1 0 .
308 IV ■ E n fe rm e d a d e s

2 6 . C h a u d h u r i S , Pal A K . A c h a r y a A , e t a l. T r e a t m e n t o f c h r o n ic
1 9 . G o r fin e S R . T o p ic a l n itr o g ly c e r in th e r a p y fo r a n a l fis s u re s a n d
a n a l fis s u r e w i t h to p ic a l g ly c e r y l t r in it r a t e : a d o u b le b lin d ,
u lc e r s [ le tt e r ]. N E n g l J M e d 1 9 9 5 ; 3 3 3 : 1 1 5 6 - 1 1 5 7 .
p la c e b o - c o n t r o lle d t r ia l. In d ia n J G a s tro e n te ro l 2 0 0 1 ; 2 0 : 1 0 1 -
2 0 . Jost W H . O n e h u n d r e d cases o f a n a l fis s u re tre a te d w i t h b o t u lin
to x in . D is C o l R ec 1 9 9 7 ;4 0 :1 0 2 9 -1 0 3 2 . 102.
2 7 . Z u b e r i BF, R a jp u t M R , A b r o H . e t a l. A r a n d o m iz e d t r ia l o f
2 1 . G a r c ia - A g u ila r J, B e lm o n te C . W o n g D , et a l. O p e n vs. c lo s e d
s p h in c te r o to m y f o r c h r o n ic a n a l fis s u re . L o n g -te rm re s u lts . D is g ly c e r y l t r in i t r a t e o in t m e n t a n d n itr o g ly c e r in p a tc h in h e a lin g
o f a n a l fis s u re s . In t J C o lo re c ta l D is 2 0 0 0 :1 5 :2 4 3 -2 4 5 .
C o l R ec 1 9 9 6 ; 3 9 : 4 4 0 -4 4 3 .
2 2 . N o ta ra s M J . A n a l fis s u re a n d s te n o s is . S u rg C l i n N o r t h A m 2 8 . E v a n s J, I.u c k A , H e w e t t P. G ly c e r y l t r in it r a t e vs la te ra l s p h in c ­
te ro to m y f o r c h r o n ic a n a l fis s u re : p r o s p e c tiv e r a n d o m iz e d tr ia l.
1 9 8 8 :6 8 :1 4 2 7 -1 4 4 0 .
2 3 . N e ls o n R L . M e ta -a n a ly s is o f o p e r a tiv e te c h n iq u e s fo r fis s u re in D is C o l R ec 2 0 0 1 ; 4 4 : 9 3 - 9 7 .
2 9 . R ic h a rd C S , G r e g o ire R. P le w e s E A , et a l. In t e r n a l s p h in c te r o to ­
a n o . D is C o l R ec 1 9 9 9 :4 2 (1 1 :1 4 2 4 -1 4 2 8 .
m y is s u p e r io r to to p ic a l n itr o g ly c e r in in th e tr e a tm e n t o f c h r o ­
2 4 . E n g e l A F, E ijs b o u ts Q A , B a c k A G . F is s u r e c to m y S n d is o s o rb id e
d in it r a t e fo r c h r o n ic fis s u re in a n o n o t r e s p o n d in g flo c o n s e rv a ­ n ic a n a l fis s u re : re s u lts o f a r a n d o m iz e d , c o n tr o lle d t r ia l b y th e
C a n a d ia n C o lo re c ta l S u r g ic a l T r ia ls G r o u p . D is C o l R ec 2 0 0 0 :
t iv e tr e a tm e n t. B r J S u rg 2 0 0 2 ; 8 9 :7 9 - 8 3 .
2 5 . Jonas M . N e a l K R , A b e rc r o m b ie JF. et a l. A r a n d o m iz e d ¡ r ia l o f 4 3 :1 0 4 8 -1 0 5 7 .
o r a l vs. to p ic a l d iltia c e m fo r c h r o n ic a n a l fis s u re s . D is C o l Roc
2 0 0 1 :4 4 :1 0 7 4 -1 0 7 8 .
43
Francisco Cuevas Montes d e O c a ■ Efigenia Zarate Hernández
t
IN T R O D U C C IO N
De acuerdo con el Diccionario d e la Real A cadem ia Españo­
la ,' un ab sceso (del latín abscessus, ‘tum or’) es una acum u­
lación de pus en los tejidos orgánicos internos o externos;
en este últim o caso suele form ar una elevación exterior o
"tum or”. Dentro de la patología anorrectal, los abscesos con s­
tituyen un trastorno frecuento. S e reconoce su relación cau­
sal y fisiopatológica con las fístulas anorrectales. A bcesos y
fístu las se consideran dos formas de una m ism a entidad en
la que los prim eros representan la fase aguda y las segun­
das, la cró n ica. Debido a esta relación, algunos autores lla ­
man al conjun to septicem ia anorrectal- y otros se refieren al
ab sceso anorrectal com o absceso fistuloso.3 A pesar de estas
variantes en el vocabulario, para el cirujano existen diferen­
cias q ue trascienden en e l diagnóstico y tratam iento de di­
chas entidades, por lo cual se revisan en capítu los separa­
dos. En el presente se hacen las con sid eraciones relativas a
los abscesos anorrectales; las fístulas de esta m ism a ubica­
ción se estud ian en el capítu lo siguiente. S in embargo, es
inevitable cierta superposición de concep tos, por las sem e­
janzas señaladas, de manera que los capítu los aportan infor­
m ación com plem entaria.
E P ID E M IO L O G IA
Los abscesos anorrectales se reconocen com o una urgencia
quirúrgica frecu ente en coloproctología. Su in cid en cia en la
población general es poco clara (se expresa en núm ero de
afectados, por 100 0 0 0 habitantes) y la mayor parte de los
datos se refiere a su prevalencia nosocom ial (porcentaje de
hospitalizaciones motivadas por la enferm edad en un m o­
m ento dado). Este últim o dato está m ás sujeto a sesgos, ya
que a m enudo proviene de centros de esp ecialid ades. Al
respeclo. en un estudio realizado en H elskinki,4 la in cid en ­
cia de septicem ia anorrectal se calcu ló en 8 en 100 0 0 0 ,
m ientras que este trastorno ocasiona 4 a 10% de las hospita­
lizacion es por enferm edad anorrectal en centros com o la
Mayo Clinic de R ochester y el Saint M ark’s Hospital de Lon­
dres.25 Son escasos los estudios de investigación original
que se h an publicado en M éxico,0 donde no ha sido posible
establecer la incid encia o prevalencia.
El trastorno se presenta con m ayor frecu en cia entre el
tercero y el quinto decenios de vida, aunque puede apare­
ce r a cu alq u ier edad, in clu so en el grupo ped iátrico. A fec­
ta a am bos sexos, pero la in cid en cia es más alta en varones
que en m u jeres, a una razón de por lo m enos 2 :1 .2,3,6 En el
m en cion ad o estudio de H elsinki, la in cid e n cia fue de 12
en 1 0 0 0 0 0 habitan tes, en el caso de los varones, m ientras
que en las m ujeres fue de 5 en 1 0 0 0 0 0 .4 Perm anecen o scu ­
Abscesos anorrectales
ros los m ecan ism os de estas preferencias epid em iológicas.
No se han id entificad o claram ente factores ocu p acio n ales
que puedan predisponer a esta afecció n . En los apartados
sigu ientes se m encionan las enferm ed ades que pueden dar
origen a ab scesos y fístu las anorrectales.
ETIO LO G IA
De acuerdo con su cau sa, los abscesos anorrectales se d ivi­
den en dos grupos: prim arios (o inespecíficos) y secu n d a­
rios a otras enferm edades (o específicos).
Abscesos ano rrectales prim arios (inespecíficos)
No se ha identificado ninguna enferm edad que predisponga
a la presentación de este tipo de abscesos. Aunque aún e x is­
te controversia y hay puntos por aclarar, la teoría etiológica
m ás apoyada es la denom inada criptoglandular .23,7 Dentro
del cond u cto anal existen unos pliegues longitudinales, de­
nom inados colum nas o glándulas de Morgagni, los cuales
forman una pequeña cavidad en su porción m ás inferior
(justo a la altura de la línea dentada), cavidad que se d eno­
mina cripta an al (véase fig. 2-35, en el capítulo 2). De acu er­
do con la teoría criptoglandular, se produce una infección
en las criptas, por lo general por m icroorganism os entéri­
cos, la cu al desencadena el fenóm eno de absceso-fístula.
Dentro del grupo de los abscesos prim arios tam bién es
im portante distinguir la in fecció n que se origina en la piel
perianal.7 En esta variante, en lugar de m icroorganism os
en térico s se recup eran agentes frecu entes de in feccio n es
cutáneas (Staphylococcus sp.), que derivan de in fecció n de
alguna de las estructuras cutáneas próxim as al ano. En lo
que se refiere a las infeccio nes de la piel, la fo licu litis es
una infección de origen bacteriano (estafilococo) que afecta
a los folícu los pilosos. D icha in fecció n puede convertirse
en un divieso, que es la presentación de un nodulo fluc-
tuante que con tiene pus; asim ism o, puede haber una in fec­
ció n crónica a nivel más profundo, denom inada carbúnculo,
que se h ace evidente por la presencia de m últiples trayectos
fistulosos o cavid ades.6 La d iferen cia ció n es im portante,
porque al no haber una infección prim aria de la cripta anal,
no hay riesgo de que se desarrolle un proceso fistuloso h a ­
cia el interior del ano; no obstante, com o ya se com entó, los
carb ú n cu lo s pu ed en generar procesos fistu losos, inclu so
cuando se presentan en zonas totalm ente distintas de la piel.
S i la d iferen ciació n c lín ic a fuera tan evidente, quizá los
abscesos que se originen en la piel perianal se clasificarían
com o secu nd arios o in clu so com o otra enferm edad por co n ­
siderar, com o ocu rre en el d iagnóstico d iferen cial de la
hidradenitis supurativa. S in embargo, se han aislado m icro­
309
310 IV ■ E n fe rm e d a d e s
organism os que originan in feccio n es cutáneas en 15 a 25%
de los pacientes con datos quirúrgicos de abscesos anorrec­
ta le s.7
Abscesos anorrectales secundarios (esp ecífico s)
Se ha señalado a diversas enferm edades com o cau sa esp ecí­
fica de abscesos anorrectales. En Inglaterra y Estados U ni­
dos, la enferm edad de Crohn es la cau sa más frecuente y,
característicam ente, tiende a causar m ás abscesos supraele-
vadores que quienes no padecen d icha enferm edad. A un­
que con m enos frecu encia, tam bién la co litis ulcerativa cró ­
n ica in esp ecífica puede causar abscesos, y obliga a descar­
tar enferm edad de Crohn. Gran variedad de padecim ientos
cau san septicem ia an orrectal, entre ellos: in feccio n es como
tu bercu losis, actinom icosis, in fecció n por virus de la inmu-
n o d e fic ie n c ia hu m ana (H IV ), sín d ro m e de inm u n od e-
ficien cia adquirida (SIDA) o linfogranulom a venéreo, trau­
m atism os (p. ej-, em palam iento), enem as, cirugía prostática,
ep isio to m ía y h em o rro id ecto m ía ;2'3,7,9 a fe c cio n e s lo cales,
com o enteropatía inflam atoria, cá n ce r rectal o anal, adeno­
m as vellosos e inflam ación pélvica (extensión de abscesos
pélvicos secundarios a d iv erticu litis, salpingitis o apendici-
tis); antecedente de radiación o enferm edades sistém icas,
com o leucem ia, linfom a u otras cau sas de pancitop enia.23-'
Se informa diabetes m ellitus en 2 a 30% de los sujetos
con septicem ia anorrectal,7 aunque esto no necesariam ente
im plica una causa esp ecífica de los abscesos dada la posibi­
lidad de que la diabetes tenga un origen criptoglandular, lo
que es muy factible en la m ayor parte de los casos si se
consid era la pred isposición de esta población a la in fe c­
ció n .’0 Es un hecho im portante en la especialidad, donde la
d iabetes m ellitus tien e una alta prevalencia. En la serie de
fístu las anorrectales del Instituto N acional de C iencias M é­
d icas y N utrición Salvador Zubirán (1NCMNSZ), 2 1 % de los
pacientes presentó diabetes m ellitus com o enferm edad cró­
n ica intercurrente.8 En una serie británica, 2 4 de 2 3 4 casos
de abscesos anorrectales (1 0 % ) correspondieron a origen
e sp e c ífic o ," y la enferm edad de Crohn fue la cau sa más
frecu ente (n = 9), seguida de diabetes m ellitus (n = 6); el
resto obed eció a cau sas diversas. En la serie de fístulas
anorrectales del INCMNSZ se en contraron cau sas esp ecífi­
cas en 10% de los casos. La m itad de esa cifra correspondió
a infección por HIV y el resto a enteropatía inflam atoria; la
d iabetes m ellitus no se consideró causa esp ecífica y se en ­
contró en 21 % de los casos.8 Deben tenerse en cu enta los
posibles sesgos por la rem isión centralizada de casos de todo
el país hacia dicha institu ción. Aunque se han publicado
algunas causas de enferm edades infecciosas esp ecíficas pro­
ven ien tes de M éxico, com o la actin o m ico sis,3 se trata de
casos excepcionales y no parece que las infecciones de alta
prevalencia en el m edio, com o la am ibiasis o la tu bercu­
losis, ocupen m ayores recursos de la especialidad, en la cual
es posible que los abscesos in esp ecíficos sean los más fre­
cuentes.
FIS IO P A T O L O G IA Y PA TO G EN IA
Los abscesos anorrectales son prim arios en su m ayor parte.
De acuerdo con la teoría criptoglandular, son factores obs­
tru ctivos que afectan a la cripta, tales com o m ateria fecal,
traum atism o o cuerpos extraños, los que originan ectasia e
infección. Por lo general, la infección se extiende en d irec­
ció n inferior sin sobrepasar el lím ite externo m arcado por el
esfín ter externo. Sin embargo, la infección puede tomar d is­
tintas vías, in clu so en d irección superior o contralateral,
por las com u n icacio n es posteriores b ila tera le s, lo que for­
m a los denom inad os ab scesos en herrad ura. E x iste n m ú lti­
ples e sp acio s p o ten ciales en que puede acu m ularse pus.
Aunque h ay cierta controversia (véase el ca p ítu lo 2), los
esp acio s sigu ientes se con sid eran con m ayor c o n sta n cia en
la b ib liog rafía actu al: esp acio perianal (inm ed iatam ente la­
teral al m argen anal, cuyo lím ite su p erior es la lín ea denta­
da), esp acio isquioanal (su lím ite su p erior es el elevador
del ano y el inferio r la piel perin eal), esp acio in teresfinte-
riano (se une por debajo al esp acio perian al y se extiende
en sen tid o su p erior dentro de la pared del recto), espacio
supraelevador (su lím ite superior es el p eritoneo y el infe­
rior el elevador del ano), esp acio subm u coso (entre el es­
fín ter interno y la m ucosa; su lím ite d istal es la lín ea den­
tada y se une en sentid o proxim al a la su b m u cosa de la
pared’ rectal) y, por últim o, esp acio retro rrectal (situado
en tre los dos tercios superiores del recto y el sa cro , y lim i­
tado en el plano anterior por la fascia propia del recto, en
sen tid o posterior por la fascia presacra y en el inferior por
la fascia rectosacra; se extiende en sentid o superior hasta el
espacio retroperitoneal).1' Además, existen el espacio posanal
superficial, que com unica los esp acios perianales de ambos
lados, y el esp acio posanal profundo o esp acio retroesfinte-
riano de Courtnev, que com unica los esp acios isquioanales
de am bos lados y que es la vía m ás frecuente para el desa­
rrollo de los abscesos en herrad ura.12 Aunque hay cierta
variabilidad en las clasificacio n es de los abscesos anorrec­
tales, la mayoría de los autores reconoce los abscesos peri­
anales com o los más frecuentes, seguidos de los isquioanales
(llam ados tam bién isquiorrectales). Los abscesos interesfin-
terianos se ven con m enor frecu encia, lo que reluta en parte
la teoría criptoglandular, la cual supone la existen cia de un
ab sceso interesfinteriano para que se desarrolle la fístula
an orrectal.13 A la luz de la variabilidad en la nom enclatura
de los ab scesos y en tre los an teriorm en te señ alad os, los
m enos frecuentes son los supraelevadores. En su presenta­
ció n es im portante descartar un origen distin to del cripto­
glandular, com o enferm edad de Crohn o diverticu litis.'
Por últim o, es im portante m encionar la p articip ació n que
tienen en la fisiopatogenia los m icroorganism os id en tifica­
dos, un tem a que ha generado gran controversia. Ya se ex­
plicó que en los pacientes con origen criptoglandular se es­
liera detectar la presen cia de m icroorganism os en térico s y
no de m icroorganism os cutáneos (especies de Staphylococ­
cus), com o los que se encuentran en una in fecció n perianal.
Para algunos investigadores, la dem ostración de un m icro­
organism o en térico indica mayor riesgo de que se desarrolle
una fístula anorrectal.14 S in embargo, tal interpretación es
d ebatible, ya que los resultados no han sido coherentes y a
algunos ciru jan os este dato no les ayuda en la tom a de d eci­
siones clín ica s.3
C U A D R O C L IN IC O
I,as características de presentación c lín ica pueden variar
según la ubicación del absceso. De ah í que adquiera gran
im portancia con o cer los esp acios p otenciales, ante todo si
se consid era que algunos abscesos, com o los interesfinteria-
nos y. en particular, los supraelevadores, pueden ser d ifíci­
les de d iagnosticar si no se m antiene una luerte sospecha
clín ica de su existen cia. El dolor anal es el dato clín ico más
im portante en la mayoría de pacientes con abscesos. D icho
dolor se d escribe com o muy intenso, punzante y m ás inten­
so al sentarse, toser y estornudar. La intensidad del dolor

suele relacionarse con la gran presión que se ejerce en la
parte m ás pequ eña de los esp acio s p o ten ciales. Aunque
la m olestia puede agravarse al defecar, éste es m ás continuo
y no tan d irectam ente desencadenado por la evacu ación
com o en el caso de las fisuras anales. Como el sitio m ás
frecuente de afección es el espacio perianal, es com ún que
los enferm os noten una tu m efacción dolorosa. O tros sín to ­
mas son supuración transanal, rectorragia o diarrea. D epen­
diendo de la existen cia de enferm edades vinculadas, algu­
nos individuos presentan fiebre o in clu so un quadro florido
de infección tóxica. Empero, la fiebre no es una m anifesta­
ción forzosa de absceso anorrectal. por lo que éste debe sos­
pecharse en pacientes con dolor anal intenso de com ienzo
reciente, aun en ausencia de fiebre.
A la exploración de la región anorrectal puede resultar
evidente la existen cia de un abultam iento bien delim itado,
de aspecto eritem atoso, o inclu so la presencia de líquido
purulento en la región perianal. Al aplicar presión suave en
esta región es posible dem ostrar abom bam iento o indura­
ció n del absceso, q ue cau san dolor en la zona correspon­
diente a los esp acios p erianales o isquioanales, lo cual, en
ocasiones, es su ficien te para confirm ar el diagnóstico. Sin
embargo, en los casos que se ubican en el espacio interes­
finteriano o supraelevador, las m aniobras señaladas son in­
útiles. Es necesario realizar en ton ces un tacto rectal, que
perm ita palpar lo más delicadam ente posible las paredes
del conducto anal. En estos casos es frecuente que el pa­
ciente refiera dolor, ante todo cerca del sitio del absceso
(que puede ser interesfinteriano o supraelevador) y que el
dedo del exam inador palpe un abom bam iento o induración
dolorosa en una zona correspondiente a la del absceso en
estas localizaciones.
S i las condiciones del enferm o permiten realizar anosco­
pia, en ocasiones ésta revela la salida de pus a través de la
cripta enferma, ante todo si se hacen m aniobras de ordeño
desde la región inflamada. S in embargo, casi siem pre es posi­
ble constatar la existen cia del absceso mediante la sola ins­
pección y palpación, de modo que la anoscopia puede pospo­
nerse hasta el m omento de la intervención para no lastimar
al paciente. Cuando la intensidad del dolor anal lleva a sos­
pechar este problema, se requiere exploración anal, lo que
incluye anoscopia bajo anestesia, a pesar de no haberse de­
mostrado el absceso en la exploración inicial, por la ya co ­
mentada posibilidad de un absceso interesfinteriano o supra­
elevador. No debe regresarse a casa a un paciente con sospe­
ch a de absceso anorrectal en la suposición de que es mejor
esperar algunos días a que “madure". S i el absceso no es evi­
dente desde el exterior, puede serlo por una de las razones ya
señaladas, de modo que al esperar a que esa “maduración”
vuelva más evidente el absceso desde el exterior, sólo se ex­
pone al enferm o a com plicaciones, com o sería una mayor
extensión en dirección superior o contralateral, y se le con ­
dena a seguir padeciendo un dolor muy intenso. También la
condición general del enferm o y sus antecedentes ayudan a
descartar alteraciones concurrentes; por ejem plo, el antece­
dente de un proceso abdom inal infeccioso e inflamatorio en
días previos puede indicar que éste culm inó en un absceso
pélvico que se ha extendido al espacio supraelevador, o bien,
que existe una enteropatía inflamatoria.
M ETO D O D IA G N O S T IC O
El diagnóstico de un absceso anorrectal es predom inante­
m ente clín ico en casi todos los casos. A nte la sospecha de
una causa esp ecífica, com o enteropatía inflam atoria, pue­
4 3 ■ A bscesos a n o rre c ta le s 311
den utilizarse d istintos estudios de diagnóstico, en particu­
lar rectosigm oidoscopia o tom ografía axil por com putadora.
Aunque la ultrasonografía endoanal ofrece una imagen de la
anatom ía y extensión del absceso, no debe ser un recurso
forzoso; se recom ienda m ás bien para casos recurrentes o
com p lejos.15 El estudio m icrobiológico del absceso es con ­
trovertido y no se recom ienda su ap licación generalizada.
Se ha propuesto com o m étodo para p ronosticar la futura
presen tación de una fístu la anorrectal (alto riesgo si se cu l­
tivan bacterias en téricas y bajo riesgo si se cu ltivan b acte­
rias cu táneas). Em pero, no es del todo con fiab le, ya que
tam bién pueden aparecer bacterias en téricas en un a in fec­
ción de origen cutáneo, adem ás de que las m uestras para
cultivo se obtienen después del m om ento en que hay que
tomar la d ecisión de realizar fistulotom ía (véase el apartado
Tratam iento). A diferencia de otras zonas, la m ayor parte de
los pacien tes no requiere antibióticos con duración terapéu­
tica, por lo que la sensibilidad an tibiótica tam poco suele ser
muy útil, excepto para aquellos casos con inm unodepresión
o con una afecció n grave de la p iel perianal, en los que
podría aportar inform ación valiosa para guiar el tratam iento
con antibióticos.
D IA G N O S T IC O DIFERENCIAL
La prim era pregunta que debe hacerse el c lín ic o ante un
caso de absceso anorrectal es si se trata de una lesión pri­
maria o secundaria. La presen tación de datos clín ico s de
otras enferm edades y la u b icació n d el problem a despierta la
sospecha de un ab sceso secu nd ario. O tras entidades que
pueden confundirse con un ab sceso anorrectal son hidrade-
nitis supurativa, enferm edad pilonid al, quistes de Bartholin
con absceso, absceso periuretral, fisura anal o hem orroides
trom bosadas, entre otras.
TRATAM IENTO
El tratam iento de los abscesos an orrectales es la cirugía.
Aunque en pacientes susceptibles deben utilizarse antibió­
ticos com o coadyuvantes para evitar la sep ticem ia, com o se
hace en el caso de diabéticos, cardiópatas (ante todo con
prótesis valvular), inm unodeprim idos o aquellos que tienen
una afección muy extensa o gangrenosa de tejidos blandos,
los antibióticos no son un su stitu to de la cirugía. La única
excep ción son aquellos pacientes con in feccio n es de la re­
gión perianal y neutropenia grave (leu cem ia, linfom a, efec­
tos de quim ioterapia), en los cu ales no hay acum ulaciones
que drenar (la neutropenia no perm ite que se acum ule el
pus). Asim ism o, guardar una actitud expectante con la idea
de que “de cu alquier m anera el ab sceso drenará espontá­
neam ente” es erróneo, ya que puede perm itir que el proceso
avance hasta un absceso más com p lejo o una in fección gan­
grenosa de los tejidos perineales; adem ás, es posible que no
se evite la necesidad de cirugía, ya que se ha dem ostrado un
m ayor riesgo de abscesos recurren tes después del drenaje
esp on tán eo.16
En cuanto al procedim iento quirúrgico, existe cierta con­
troversia, ante todo en relación con el riesgo ulterior de fístu­
la anorrectal. Casi para todos los casos se acepta realizar una
incisión en la zona de fluctuación, lo más cerca posible del
ano (para evitar trayectos largos de cicatrización en caso de
desarrollarse una fístula subsiguiente), con una incisión en
cruz o “destecham iento” de la piel, que perm itan un drenaje
apropiado desde la profundidad, con desbridam iento cuida­
312 IV ■ E n fe rm e d a d e s
doso para no producir trayectos yatrógenos. También es muy
im portante identificar en todos los casos el espacio anorrec­
tal donde se encontró el absceso y consignarlo en el expe­
diente. En Estados Unidos, esta operación se realiza con fre­
cu en cia com o un procedim iento menor, bajo anestesia local
y en el consultorio;7 en Inglaterra, y posiblem ente en M éxico,
e s más frecuente realizarlo en el quirófano, con bloqueo re­
gional. No se acepta hacer cierre primario de la incisión de
drenaje, ni siquiera con cobertura de antibióticos.
De acuerdo con la teoría del origen criptoglandular, los
abscesos anorrectales pueden degenerar en una fístula anorrec­
tal si únicam ente se hace el drenaje, por lo que afgunos auto­
res recom iendan la resolución del com ponente fistuloso del
absceso desde esta primera intervención, por medio de una
fistulotom ía. Es una medida m uy controvertida. La inciden­
cia de absceso recurrente o fístula anorrectal consecutiva a
drenaje sim ple se ha ubicado dentro de un margen muy am ­
plio, que va desde 17 hasta 8 7 % ;,7 's la mayor parte de los
inform es señalan cifras del orden de 4 0 a 6 0 por ciento.
Esta frecuencia es im portante y ha llevado a algunos in­
vestigadores a recom endar la fistulotom ía en la interven­
ció n primaria. Sin embargo, la realización de fistulotom ía
en la cirugía del absceso tiene algunos inconvenientes. En
prim er lugar, pocas veces (cerca de 33% ) logra observarse el
orificio interno durante la operación del ab sceso.2 Insistir
en que debe dem ostrarse la p resen cia del orificio fistuloso
en el resto de los casos puede originar daños, debido a la crea­
ció n de trayectos falsos. Además, la fistulotom ía no es un
procedim iento inocuo, ni siquiera en los casos en que se
id entifica el orificio interno, ya que pueden presentarse gra­
dos variables de incontin encia. S e pondera si vale la pena
correr el riesgo de esta com p licación , ante todo si se co n si­
dera que no se tienen bien identificados los factores de ries­
go para la presentación subsiguiente de una fístula, porque
n o es forzosa ni siquiera en los p acien tes en quienes se en ­
cu entran bacterias entéricas, adem ás de que al m om ento de
realizar el procedim iento no se cu enta con el resultado del
cu ltivo. Al tratar de con testar esta interrogante terapéutica
con los criterios actuales de m ed icina basada en evidencia,
se encontraron tres estudios prospectivos aleatorios,l719-20 con
resultados distintos. Ho et a l.19 encontraron una frecuencia
de fístulas recurrentes de 2 5 % en 2 8 pacientes som etidos
ún icam ente a d renaje y 0 % en 2 4 pacientes som etidos a
fistulotom ía (hubo diferencia estadística) con un promedio
de seguim iento de 15 m eses. N inguno de los grupos presen­
tó datos de incontinencia fecal y no hubo repercusiones de
la cirugía con ninguno de los dos procedim ientos en la m a­
nom etría anorrectal. D ebe subrayarse que esta serie sólo
in clu y ó p acien tes con a b sce so s p e ria n a le s. S ch o u te n y
vanVroonhovenZ0encontraron una tasa de recurrencia de 3%
de absceso, fístula anorrectal, o am bos, entre 3 6 pacientes
tratados con fistulectom ía y de 4 0 % en 34 tratados sólo con
drenaje (hubo diferencia estadística), con un prom edio de
42 m eses de seguim iento. S in embargo, encuentran deterio­
ro de la continencia fecal m ayor en los pacien tes tratados
con fistulotom ía (40 en com paración con 21% , lo que es
estadísticam ente significativo), por lo que recom iendan que
la fistulectom ía se practique sólo en una segunda opera­
ció n , si es necesario hacerla. Por últim o, en el prim er estu ­
d io aleatorio publicado (1 987), H ebjorn et a l.,17en un an áli­
sis de 18 p acien tes tratados só lo con d ren aje y 2 0 con
fistulotom ía, no encontraron d iferencias en las tasas de re­
cu rrencia, y sí m ayor grado de in con tin en cia cuando se rea­
lizaba fistulotom ía. Com o puede verse, los resultados son
contradictorios y no perm iten h acer una recom endación fran­
ca de la fistulotom ía con criterios de m edicina basada en
evidencia (es decir, basada en pruebas), porque la cantidad
de pacientes es aún pequeña y el estudio que m ás lo apoya10
tiene un tiem po todavía breve de seguim iento. En espera de
un m etaanálisis o de un estudio aleatorio con más pacientes
y m ejor seguim iento, no puede recom endarse com o trata­
m iento preferente la fistulotom ía prim aria. El drenaje sim ­
ple, con los métodos ya señalados, se acepta en general com o
el m ejor tratam iento. Por ello, es posible que en Estados
U nidos haya tend encia a realizarla en con d icio n es am bula­
torias. en el consultorio y con an estesia lo ca l.21 Para aque­
llos casos en que el orificio prim ario sea id entificable, se
encuen tre en una posición su ficien tem en te d istal e im pli­
que la d iv isión de una p orción lim itad a del esfín ter, la
fistulotom ía será probablem ente un recurso terapéutico ad e­
cuado, aunque sólo en m anos expertas.2,7 Para el cirujano
general que rara vez atiende estos casos o cuando el trayec­
to es com plejo, la m ejor opción es lim itarse a realizar el
m ejor drenaje posible.
D ependiendo de su localización, los abscesos anorrecta­
les pueden tener alguna peculiaridad en su m anejo. Los in-
teresfinterianos guardan una relación más directa con una
fístula anorrectal subsiguiente.22 En estos casos se recom ien­
da la realización concom itante de un a resección lim itada
del esfínter interno al nivel de la lín ea dentada, para un
m ejor drenaje (esfinterectom ía). Los abscesos isquioanales
tienen mayor probabilidad de extenderse a una mayor ca n ­
tidad de tejido, así com o de avanzar en sentido contraíate-
ral. Por ello, durante la intervención debe investigarse con
toda in ten ció n la posibilidad de afección bilateral y el ries­
go de in fecció n extendida, con n ecrosis h ística. Si se de­
m uestra afección bilateral (absceso en herradura), se realiza
una in cisión en cada fosa isquioan al, para establecer drena­
je, así com o otra para drenar el esp acio posanal profundo,
que es la vía de com un icación , y que requiere un corte del
esfín ter interno. Por fortuna, los abscesos supraelevadores
son poco frecu entes, ya que pueden ocasion ar gran d ificu l­
tad tanto para su diagnóstico com o para la identificación de
la cau sa prim aria o secundaria y para su tratam iento. Es
im portante recordar que pueden originarse de la extensión
superior de un absceso criptoglandular o de la extensión
inferior de un proceso sép tico intraabdom inal (p. ej., diver­
ticu litis) y que el tratam iento es distinto. En lo que se refie­
re al absceso criptoglandular, la exten sión puede haber lle­
gado por vía in teresfinteriana, por lo que debe d renarse a
través del recto, con in cisión del esfín ter interno, para per­
m itir un drenaje apropiado. O tra op ción es que llegue por
extensión in icial m ediante una vía tran sesfinteriana hacia
el esp acio isquioanal, en cuyo caso debe drenarse a través
de la fosa isquioanal y no h acia el recto. El h acer el procedi­
m iento de la manera inversa en estos casos crearía una fís­
tula com pleja, con gran riesgo de in co n tin en cia en su trata­
m iento. En el caso de septicem ia de origen abdom inal, el
tratam iento se concentra en resolver la patología primaria,
con resección del órgano inflam ado prim ario. Si se consid e­
ra que el drenaje del absceso por s í solo resuelve el cuadro
en forma tem poral o parcial (para m ejoría), puede realizarse
un drenaje transrecta 1.
C O M P L IC A C IO N E S
Infecciones necrosantes de la región p erin eal
(g a n g re n a d e Fournier)
Las in fe ccio n es necrosantes de la zona perineal son enfer­
m edades poco frecu entes pero m uy graves que se originan

no sólo en in feccio n es an orrectales (que representan cerca
de 25 % de los casos), sin o tam bién de in feccio n es g en ito­
u rinarias, traum áticas e intraabdom in ales.3 E stas in fe ccio ­
nes característicam en te se presen tan en pacientes con fa c ­
tores de pred isposición, en tre los que destaca la diabetes
m ellitu s.23 El cuadro clá sico de gangrena de Fournier c o n ­
siste en una in fe cció n grave en la zona perineal que afecta
al escroto y presenta las ca ra cterística s de m anchas negras
en la piel y crep itación . Aunque el térm ino se ap licaba ú n i­
cam ente a varones, por la d escrip ción del daño escrotal,
algunos autores tam bién lo ap lican a m ujeres, fior lo que lo
m ás conv eniente tal vez sea d escribirlos com o in feccio n es
n ecrosan tes de la zona perineal. Las m anifestaciones son
las de la enferm edad subyacente o predisponen te, con un
cuadro de sep ticem ia y eritem a en la región perineal, do­
lor, crep itación y m anchas negras (véase fig. 4 6 -2 , en el
cap ítu lo 46).
La m ortalidad por este padecim iento es alta y requiere
gran suspicacia y un m anejo enérgico. Es necesario brindar
los cuidados generales para com batir la septicem ia, lo que
incluye antibióticos de am plio espectro y m edidas de reani­
m ación hem odinám ica. Por su parte, el tratam iento quirúr­
gico está enfocado al desbridam iento am plio de los tejidos
destruidos por la in fección, con curaciones y d esbridam ien­
to repetido en el quirófano hasta que se logre un control
satisfactorio de la in fecció n . Es im portante subrayar que, si
bien el equipo m édico a m enudo solicita una colostom ía
para detener la función, no se ha encontrado indispensable,
ante todo si se consideran los riesgos inherentes tanto al
procedim iento de colostom ía com o a la reconexión.24 En su
lugar puede adm inistrarse una preparación colónica para
vaciar el contenido existen te y continu ar con nutrición pa­
renteral. entérica o am bas, sin residuo ("colostom ía m édi­
c a ”).
REFERENCIAS
1. R e a l A c a d e m ia E s p a ñ o la . D ic c io n a r io d e la L e n g u a E s p a ñ o la ,
21 a e d . M a d r id : U N IG R A F 1 9 9 2 .
2. P h illip s R K S , L u n n is s PJ. A n o r e c ta l s ep s is . E n N ic h o lls RJ,
D o z o is R R (e d s ). S u r g e r y o f th e C o lo n & R e c tu m . 1st e d . N e w
Y o rk : C h u r c h ill L iv in g s to n e , 1 9 9 7 :2 5 5 -2 8 4 .
3 . G o rd o n P H . A n o r e c ta l abscesses a n d fis tu la -in -a n o . En G o rd o n
P H . N iv a tv o n g s S (e d s ). P r in c ip le s a n d P ra c tic e o f S u r g e r y fo r
th e C o lo n . R e c tu m , a n d A n u s , 2 n d e d . S t L o u is ( M O ) : Q u a lit y
M e d ic a l P u b lis h in g , 1 9 9 9 :2 4 2 -2 8 6 .
4 . S a n io H F is t u la -in - a n o in a d e fin e d p o p u la tio n . In c id e n c e a n d
e p id e m io lo g ic a l a sp e cts . A n n C h ir G y n a e c o l 1 9 8 4 : 7 3 :2 1 9 - 2 2 4 .
5 . M a r k s C G , R itc h ie JK. A n a l f is t u la e at S t. M a r k 's H o s p ita l. B r J
S u rg 1 9 7 7 ; 6 4 : 1 0 0 3 - 1 0 0 7 .
6. A y a la M , J im é n e z R , G a r c ía -O s o g o b io S , e t a l. T r a ta m ie n to q u i­
4 3 ■ A bscesos a n o rre c ta le s 313
rú r g ic o d e la s fís tu la s a n o r r e c ta le s . E x p e r ie n c ia d e 1 7 a ñ o s en
e l In s t it u t o N a c io n a l d e la N u t r ic ió n S a lv a d o r Z u b ir á n . R e v
G a s tro e n te ro l M e x 1 9 9 9 ;6 4 :1 5 4 -1 5 8 .
7 . K e ig h le y M R B , W i lli a m s N S . A n o r e c t a l abscess. En K e ig h le y
M R B . W i lli a m s N S (e d s ). S u r g e r y o f th e A n u s . R e c tu m a n d
C o lo n , 2 n d e d . L o n d o n : W B S a u n d e r s , 1 9 9 9 :4 6 6 -4 8 6 .
8 . L ó p e z G r a n ie l C M . P ie l y te jid o s b la n d o s . En T a k a h a s h i T , G a rc ía -
O s o g o b io S (e d s ). C ir u g ía : P r in c ip io s B ásico s y P rá c tic o s , I a ed.
M é x ic o DF: M c G r a w - H i ll In t e r a m e r ic a n a , 2 0 0 2 .
9 . A lv a r a d o -C e r n a R, B r a c h o -R iq u e lm e R . P e ria n a l a c tin o m y c o s is :
a c o m p lic a t io n o f a f is t u la - in - a n o — R e p o rt o f a case. D is C o l
R ec 1 9 9 4 :3 7 :8 0 .
1 0 . A g u ila r -S a lin a s C A , S a h a g ú n R M , R e z a A , T a la v e ra G I. E l p a ­
c ie n te d ia b é tic o . En T a k a h a s h i T , D o m ín g u e z G (e d s ). C u id a d o s
M é d ic o s P e rio p e ra to rio s , I a e d . M é x ic o DF: M c G r a w - H i ll I n t e ­
r a m e r ic a n a , 2 0 0 0 : 1 5 9 - 1 7 5 .
1 1 . W in s le t t M C , A lla n A , A m b r o s e N C . A n o r e c t a l s e p s is as a
p re s e n ta tio n o f o c c u lt re c ta l a n d s y s te m ic d is e a s e . D is C o l R ec
1 9 8 8 :3 1 :5 9 7 -6 0 0 .
1 2 . N iv a tv o n g s S , G o rd o n P H . S u r g ic a l a n a to m y . En G o rd o n P H ,
N iv a tv o n g s S (e d s ). P r in c ip le s a n d P ra c tic e o f S u r g e r y fo r th e
C o lo n , R e c tu m , a n d A n u s , 2 n d e d . S t L o u is ( M O ) : Q u a l it y M e ­
d ic a l P u b lis h in g , 1 9 9 9 ;4 -3 9 .
1 3 . G o lig h e r JC, E llis M , P is s id is A G . A c r it iq u e o f a n a l g la n d u la r
in fe c tio n in th e e tio lo g y a n d tr e a tm e n t o f id io p a t h ic a n o re c ta l
abscesses a n d fis tu la s . B r J S u r g 1 9 6 7 : 5 4 : 9 7 7 - 9 8 3 .
1 4 . K a ri-P e k k a JH, S a in io P. In c id e n c e o f f is tu la s a f t e r d r a in a g e o f
a c u te a n o r e c ta l abscesses. D is C o l R e c 1 9 9 8 ; 4 1 : 1 3 5 7 - 1 3 6 2 .
1 5 . C a ta ld o P A , S e n a g o re A , L u c h te fe ld M A . In tr a r e c ta l u ltra s o u n d
in th e e v a lu a tio n o f p e r ir e c t a l abscesses. D is C o l R ec 1 9 9 3 ;3 6 :
5 5 4 -5 5 8 .
1 6 . C h r a b o t C M , P ra s a d M L , A b c a r ia n H . R e c u r r e n t a n o r e c ta l
abscesses. D is C o l R ec 1 9 8 3 ; 2 6 : 1 0 5 - 1 0 8 .
1 7 . H e b jo r n M , O ls e n O , H a a k a n s s o n T , e t a l. A r a n d o m iz e d t r ia l o f
f is t u lo t o m y in p e r ia n a l abscesses. S c a n d J G a s tro e n te ro l 1 9 8 7 ;
2 2 :1 7 4 -1 7 6 .
1 8 . F u c in i C . O n e stag e tr e a tm e n t o f a n a ] abscesses a n d fis tu la e . In t
J C o lo r e d D is 1 9 9 1 ;6 :1 2 -1 6 .
1 9 . H o Y H . T a n M , C h u i C H . et a l. R a n d o m iz e d c o n tr o lle d t r ia l o f
p r im a r y fis tu lo to m y w i t h d r a in a g e a lo n e fo r p e r ia n a l abscesses.
D is C o l R ec 1 9 9 7 ; 4 0 : 1 4 3 5 - 1 4 3 8 .
2 0 . S c h o u t e n W R , v a n V r o o n h o v e n T J . T r e a t m e n t o f a n o r e c ta l
a b s c e s s w i t h o w i t h o u t p r im a r y f is t u le c t o m y : r e s u lts o f a
p r o s p e c tiv e r a n d o m iz e d tr ia l. D is C o l R ec 1 9 9 1 ;3 4 :6 0 -6 3 .
2 1 . B in d e r o w S R , W e x n e r S D . A n o r e c ta l d is e a s e . S o r tin g o u t a n a l
c o m p la in ts . En B a r k in JS, R ogers A l (e d s ). D if f ic u l t D e c is io n s
in D ig e s tiv e D is ea s e s, 2 n d e d . S t L o u is ( M O ) : M o s b y , 1 9 9 4 :2 8 9 -
306.
2 2 . L u n n is s PJ. P h illip s R K S . S u r g ic a l a ss e s sm e n t o f a c u te a n o -re c -
la l s ep s is is a b e tte r p r e d ic t o r o f a f is tu la o f fis tu la t h a n m ic r o ­
b io lo g ic a l a n a ly s is . B r J S u rg 1 9 9 4 : 8 1 : 3 6 8 - 3 6 9 .
2 3 . H e p p e ll J, B e n a rd F. L if e t h r e a t e n in g p e r in e a l s ep s is . P e rs p ec t
C o lo n R e c ta l S u rg 1 9 9 1 :4 :1 -1 8 .
2 4 . B o d e W E , R a m o s R, Page C P In v a s iv e n e c r o t iz in g in fe c tio n
s e c o n d a ry to a n o re c ta l abscess. D is C o l Rec 1 9 8 2 ; 2 5 : 4 1 6 - 4 1 9 .
44
Carlos Belmonte Montes
D E F IN IC IO N
La fístula anorrectal, que se define com o una com unicación
anorm al entre el conducto anal y la piel perianal, es un
proceso in feccio so crónico que en su fase aguda forma un
absceso. Las fístulas anales se clasifican de d istintas m ane­
ras. La clasificació n m ás utilizada es la propuesta por Parks,1
quien las divide principalm ente en interesfinterianas, trans-
esfinterianas, supraesfinterianas y extraesfinterianas (fig. 44-
1 ) según la relación que guarde el trayecto fistuloso con el
m ecanism o del esfín ter anal (cuadro 44-1).
Asim ism o, las fístulas se clasifican en sim ples y com ple­
jas. Las sim ples se definen com o trayectos interesfinteria-
nos o transesfinterianos en los que se id entifica el orificio
F ig . 4 4 - 1 . A , f is t u l a e x t r a e s f in t e r ia n a . B , f í s t u la in t e r e s f in t e r ia n a . C , f is t u l a t r a n s e s t in te r ia n a .
314
Fístulas anorrectales
Gonzalo H agerm an Ruiz-Galindo
interno (externo) por debajo del anillo anorrectal.2 Por otra
parte, se denom inan fístulas com plejas aquellas que por su
trayecto o características pueden representar una m ayor di­
ficultad terapéutica, debido a que im plican riesgo de recu ­
rrencia o desarrollo de in con tin en cia. Por lo general, dentro
del grupo de fístu las com p lejas se incluye a aquéllas cuyo
trayecto se extiende por arriba del anillo anorrectal tres cu ar­
tas partes de la circu n feren cia del esfínter anal externo, o a
las que tienen relación con el m úsculo puborrectal, com o
las transesfinterianas superiores, supraesfinterianas y extra­
esfinterianas, así com o a las que se presentan en conju n ción
con alguna enferm edad concom itante que ponga en riesgo
su cicatrización (enferm edad de Crohn. infección por el vi­
rus de la inm un od eficiencia hum ana).3'5
 44 ■ Fístulas a n o rre c ta le s 315

C u a d ro 44-1. C la s ific a c ió n d e fís tu la s a n o r r e c ta le s ,
Tipo
Interesfinteriano
Transesfinleriana
Su/iraesfinteriona
Extraesfinteriana
s e g ú n P a rk s
C ara cte rística s
La fístula permanece únicamente en el
plano interesfinteriano
Se trata del tipo de fístula más común
Se llama también “ fístula anal inferior”
El trayecto fistuloso pasa del plano
interesfinteriano hacia la fo*a isquiorrectal
a través del esfínter externo f
El trayecto fistuloso pasa por el plano
interesfinteriano por arriba del músculo
puborrectal, sigue hacia abajo a través del
músculo elevador, continúa hacia la fosa
isquiorrectal y al final transcurre hacia la
piel
El trayecto fistuloso pasa por la piel
perineal a través de la grasa isquiorrectal y
los músculos elevadores para llegar al
recto
Corre por completo por fuera del complejo
esfinteriano externo
bre la epid em iología de esta enferm edad. En el d ecenio de
1960, B u chan y G race10 inform aron m ás de 5 0 0 0 ingresos a
un so lo h o sp ita l de su jeto s con enferm ed ad sup u rativa
anorrectal en una población de 3 0 0 0 0 0 habitan tes en el
lapso de un año. S a in io ,11 por su parte, en con tró que la
in cid en cia era m ayor en varones, con 12.3 por 1 0 0 0 0 0 ha­
b itan tes, m ien tras que en m ujeres se en contraba en 5.6 por
1 0 0 0 0 0 habitan tes. Los pacien tes de todas las edades p u e­
den verse afectad os; sin embargo, la edad m áxim a se e n ­
cuentra en tre el tercero y el cuarto decenios de v id a ." 13
C U A D R O C L IN IC O
El pacien te con fístula anal a m enudo tiene antecedentes
clín ico s de un abscefeo anal que se resolvió con drenaje qui­
rúrgico o de m anera esp ontánea.14 Entre los síntom as carac­
terísticos están secreción purulenta interm itente, dolor, pru­
rito anal y sangrado, este últim o causado por la elim inación
del tejid o de granulación en el orificio interno que ocurre
con cada evacuación.

E X P L O R A C IO N FISICA

La in sp ección y la palpación forman la base de la valora­

E T IO L O G IA
En 18 78 , C hiari, seguido de Herrmann y D esfossess en 1880,
fueron probablem ente los prim eros en abordar el problema
del origen y naturaleza de las glándulas anales y su influen­
cia en la patogenia de la fístula anal.4 Aun así, después de
m ás de un siglo, la causa de este pad ecim iento aún no está
bien definida. S in embargo, la teoría criptoglandular es la
m ás aceptada, porque señala que la fuente de las enferm e­
dades anorrectales supurativas es la in fecció n de una glán­
dula anal.6'8
No todos los individuos poseen glándulas anales, y no
todas las personas pueden desarrollar fístu las.9 Es decir, la
variación en el núm ero y la profundidad de esas glándulas
probablem ente explique la diferencia que se aprecia en la
predisposición individual a sufrir septicem ia anorrectal.9 Si
se acepta ese hecho, resulta que la in fecció n de las glándu­
las anales es la causa más com ún de los abscesos anales.
Las glándulas son estructuras tubulares que se abren hacia
el cond u cto anal al nivel de la línea anorrectal. Algunas
entran en e l espacio interesfinteriano y se encuen tran más
concentradas en la región posterior del cond u cto anal.8 La
o b stru cción de la glándula puede ocasionar estasis, infec­
ción y form ación de abscesos. S e con sid era que la forma­
ció n de un absceso es la etapa aguda y la de u n a fístula es la
fase cró n ica de la enferm edad, por lo general, después del
drenaje esp ontáneo o quirúrgico del absceso.
La form ación del absceso puede ocu rrir en el plano inter­
esfinteriano o atravesar el esfínter externo para llegar al es­
pacio isquiorrectal. La d irección del ab sceso suele ser des­
cend ente, pero puede tomar una d irección ascen dente y lle­
gar al esp acio supraelevador, o bien, seguir en forma circu n­
ferencial alrededor del ano. Estos dos últim os casos son los
m enos frecuentes/'
E P ID E M IO L O G IA
S e sabe que los abscesos y las fístulas anorrectales son alte ­
racion es quirúrgicas frecu entes. E xisten pocos estudios so-
ción inicial, ante todo la búsqueda del orificio externo, puesto
que la relación con el conducto anal constituye la clave del
origen de la fístula.
En la exploración anoperineal puede verse un granuloma
con exudado purulento, que corresponde al orificio secu n ­
dario. Los o rificios secundarios cerca del ano sugieren fístu­
las interesfinterianas y los m ás alejados despiertan la sospe­
ch a de fístu las tran sesfinterianas. Cuanto m ás se aleja el
orificio secundario del ano, tanto m ayor es la probabilidad
de extensión com plicad a hacia planos su p eriores.15
De acuerdo con la regla de Goodsall (fig. 4 4 -2 ), los orifi­
cios secu nd arios ubicados a cada lado del cond u cto anal
probablem ente se originen de una cripta situada en la línea
media posterior, com o suced e con las fístu las en herradura.
Las excep cion es a la regla de G oodsall16 inclu yen orifi­
cio s anteriores alejados más de 3 cm del margen anal, y
o rificio s secu nd arios m ú ltip les. En estas situ a cio n es, los
orificios prim arios su elen ubicarse en las criptas posterio­
res.
El tacto rectal suele revelar la sensación de un cordón
subcutáneo indurado que se extiende desde el orificio s e ­
cundario (externo) hasta el prim ario (interno), lo que sugie­
re el trayecto fistuloso. S i se extiende m ás hacia el interior,
el tacto a veces revelará fístulas en el esp acio posanal pro­
fundo, en forma de induración posterior o lateral, o bien
fístu las en herradura (extensión b ilateral com unicad a en
sentido posterior). De igual manera, el tacto rectal propor­
ciona inform ación sobre el tono del m ecanism o esfinteriano
y la presión voluntaria, lo que es im portante para decidir la
necesidad de estudios especializad os, o bien , de elegir el
tratam iento.
La anoscopia tiene el objetivo de id en tificar el orificio
interno en el con d u cto anal. Si durante este procedim iento
se realiza una com presión o m asaje en el trayecto fistuloso,
en algunos pacientes se produce escap e de pus a nivel de la
línea dentada. La proctosigm oidoscopia ayuda a descartar
un orificio interno proxim al, procesos infiltrativos o entero­
patía inflam atoria. Por otra parte, la colonoscopia es de e s ­
pecial utilidad cuando se sospecha enferm edad de Crohn a
partir de los antecedentes clín ico s y exploración física.
316 IV ■ E n fe rm e d a d e s

Anterior La tomografía por com putadora y la resonancia m agnéti­

ca no son m uy utilizadas porque en general son pocos los
pacien tes que se benefician con alguno de estos estudios.
No obstante, en ciertos casos estas pruebas brindan alguna
inform ación adicional. La tomografía por com putadora es
útil en la valoración de las enferm edades inflam atorias pe-
rirrectales, com o ocurre en la enferm edad de Crohn. Este
estud io identifica fístulas en 2 4 % , abscesos en 6 6 % y cam ­
bios difusos de tipo inflam atorio en 80% .'' En fechas recien ­
tes se han encontrado m edidas de concord ancia de 85.7%
entre los resultados de la resonancia m agnética y de la ciru ­
gía en trayectos prim arios, de 9 1 .4 % en abscesos y extensio­
nes secundarias y de 9 4 .3 % en trayectos en herradura.23-24

D IA G N O S T IC O DIFERENCIAL

E xisten m ú ltiples padecim ientos relacionados o que produ­

cen síntom as sugestivos de fístulas anorrectales, com o es el
Fig. 4 4 -2 . R e g l a s d e G o o d s a l l . S i e x i s t e u n o r i f i c i o s e c u n d a r i o p o s t e r i o r a l caso de las enteropatías inflam atorias (en particular la en ­
p l a n o c o r o n a l , e s m u y p r o b a b l e q u e l a f í s t u l a s e o r i g i n e e n u n a c r i p t a e n la ferm edad de Crohn), la hidroadenitis supurativa, el virus de
lí n e a p o s t e r io r y q u e e l t r a y e c t o s e a c u r v o . U n o r if ic io s e c u n d a r io a n t e r io r in d i­
la inm un od eficiencia hum ana, la enferm edad pilonidal, el
c a q u e la f í s t u la s e o r ig in a e n la c r i p t a m á s c e r c a n a , e n c u y o c a s o e l tr a y e c t o
e s re c to .
linfogranulom a venéreo, las m asas o quistes presacros, la
tu bercu losis, la actinom icosis y el carcin om a. Estos trastor­
nos por lo general pueden exclu irse m ediante los an tece­
dentes clín ico s y la exploración física detallada, con ayuda,
D IA G N O S T IC O cuando se requiera, de estudios de imagen, endoscopia o
biopsia.
La principal utilidad de los estudios de diagnóstico es ayu­
dar a identificar el trayecto fistuloso. En la mayor parte de
los casos no se utilizan, porque la exploración quirúrgica TRATAM IENTO
por un ciru jan o experto ofrece resultados sim ilares. Sin
embargo, en individuos con fístu las com plejas es útil contar El tratam iento definitivo de la fístula anorrectal es quirúrgi­
con alguna de las alternativas diagnósticas disponibles. co y tiene por objeto erradicar la in fecció n y evitar la recu ­
La fistulografía consiste básicam ente en canular el o rifi­ rrencia, con el m enor índice de in con tin en cia posible.
cio externo con un tubo de alim entación de calib re peque­ En la mayoría de los pacientes y a pesar de con tar con
ño, para la inyección de m aterial de contraste a baja pre­ estud ios de diagnóstico accesorios, la anatom ía de la fístula
sión. m ientras se obtienen radiografías en proyecciones a n ­ y su relación con el m ecanism o del esfínter sólo pueden
teroposterior, oblicuas y laterales. Este estudio tiene valor definirse con exactitud en la sala de operaciones. Es crucial
lim itado” y se señala una exactitud de 6 a 4 0 % , con resulta­ que el cirujan o tenga en cu enta que tanto la p acien cia com o
dos positivos falsos en 1 0 % .18 Es por ello que se utiliza cada la delicadeza resultan esenciales para resolver una fístula y
vez menos. q ue es m ejor realizar un proced im iento conservador que
En la actualidad, la ultrasonografía endoanal es el mejor optar por un m étodo radical para elim in ar la recurrencia,
procedim iento para id entificar trayectos fistulosos y ab sce­ porque se pone en riesgo el estado de con tin en cia del pa­
sos. Empero, la mayor parte de las fístulas no requiere este cien te.
estudio, que sólo se utiliza para los casos con fístulas recu ­ La intervención quirúrgica siem pre debe em pezar con una
rrentes y com p lejas.19 La ultrasonografía endoanal es supe­ exploración anal bajo anestesia. Los autores por lo general
rior a la fistulografía porque delim ita los esfínteres y su re­ colocan al pacien te en posición de navaja sevillana separan­
lació n con la fístula. Las fístu las aparecen en la ultrasono­ do los glúteos con tela adhesiva. El proced im iento inicia
grafía com o un defecto hipoecoico. al igual que los procesos con inspección y palpación cuidadosas de la región peria­
fibróticos, por lo que se puede utilizar agua oxigenada para nal, así com o con un exam en digital anorrectal para identi­
d iferenciar entre am bos,20 Con esta técn ica se aum enta la fic a r cu alquier trayecto indurado. Después de id en tificar el
sensibilidad desde 57 hasta 9 5 % .21 orificio externo se realiza una in sp ección del cond u cto anal
Una de las m ayores ventajas de la ultrasonografía anal se con un anoscopio bivalvo (Pratts). La com presión o el m asa­
refiere a su utilidad para d elim itar grado, localización y lon ­ je suave puede revelar la salida de m aterial purulento por el
gitud de la lesión del m ecanism o del esfínter. La lesión en orificio anal interno. Una técn ica para explorar el trayecto
el esfínter interno se define com o pérdida de continuidad fistuloso con siste en introducir un explorador de crip ta por
en el anillo an ecoico que lo representa, m ientras que el de­ el orificio externo y hacerlo avanzar d elicadam ente hasta el
fecto en el esfín ter externo se observa com o un cam bio en la orificio interno en la línea dentada o hasta que el estilete ya
apariencia ultrasonográfica en relación con el resto del an i­ no entre con facilidad. En esta técnica, se retira el anoderm o
llo (véase el capítu lo 17, sobre ultrasonografía endoanal). o m ucosa con m ucho cuidado hasta d elim itar el tejid o de
Deen et a l.,22 en un estudio realizado en pacientes con fístu­ granulación. A este nivel es posible que las curvaturas sean
las com plejas, identificaron trayectos en herradura en 50% m ás evidentes en el trayecto y se continú a con la introduc­
de los sujetos, y acu m ulaciones no evidentes durante el exa­ ció n del estilete, siem pre siguiendo aquél. En algunas oca­
men físico en 45 % . Los datos utrasonográficos coincidieron sio n es, la inyección de agua oxigenada por el orificio exter­
con los quirúrgicos en 9 4 % de los casos. no puede resultar útil, ya que la consiguiente salida de bur-
 4 4 ■ Fistulas a n o rre c ta le s 317

b ujas en la lín ea dentada indica la localización del orificio m ediante fistulotom ía) y no requieren alternativas quirúrgi­
interno.2526 Id entificarlo es de vital im portancia, porque si cas m ás com p lejas.3
el cirujano no lo encuentra es preferible suspender el proce­
dim iento para realizar estudios de gabinete en que se pueda A lternativas quirúrgicas
delim itar m ejor la anatom ía del trayecto fistuloso. D ebe evi­
tarse a toda costa la creación yatrógena de un trayecto fistu­ Fistulotom ía y fistulectom ía
loso con la exploración debido a la poca delicadeza del c i­
rujano. Se ha dem ostrado claram ente que la falta de id en ti­ La m ejor m anera de controlar las fístu las an ales sim ples
ficación de dicho orificio es un factor vinculado con recu ­ con siste en la división del tejido que forma el trayecto fistu­
rrencia alta. Otros factores relacionados con recurrencia son loso. con un m ínim o de lesión m uscular.3-1'1-28 El m étodo tra­
el grado de com plejidad de la fístula y las fístulas en herra­ dicional y ortodoxo aceptado en la actualidad es la fistulo­
dura.25 Por su parte, los factores vinculados con in con tin en ­ tomía, que im plica la extirpación de la pared anterior del
cia son: 1 ) sexo, porque las m ujeres se ven afectadas con tracto fistuloso (fig. 44-3). Cabe aclarar que es im portante
m ayor frecu encia por tener un m ecanism o de esfín ter anal distinguirla de la fistulectom ía. la cual im plica la resección
m enor y por el daño que sufre el m ecanism o esfinteriano de com pleta de todo el trayecto fistu loso.6-2'-1
m anera secundaria al parto vaginal,27 2) com plejidad de la La bibliografía apoya a la fistulotom ía com o primera op­
fístula. 3) tipo de tratam iento. 4) afección del esfínter anal y ción, básicam ente porque genera menos destrucción del m e­
5) antecedente de cirugía previa para corrección de fístula canism o esfinteriano en com paración con la fistulectom ía.6-30'
anorrectal.25 32 No obstante, en M éxico todavía continúa utilizándose la
El criterio m ás im portante al decidir el tipo de procedi­ fistulectom ía en algunos hospitales, com o puede verse en las
m ien to por e fe ctu a r para el tra ta m ien to de las fístu la s escasas publicaciones existen tes.1333 La justificación por lo
anorrectales es la relación que guarda el trayecto fistuloso general ha sido que las cifras de incontinencia son bajas, pero
con el m ecanism o del esfínter anal basado en el cálcu lo del debe considerarse que los seguim ientos han sido demasiado
porcentaje de afección del mism o. Para ello, es un ejercicio escasos y breves com o para dem ostrarlo sólidam ente. En un
im portante tratar en todos los casos de situar la fístula en estudio reciente realizado en la ciudad de M éxico, en la C lí­
una de las categorías de la clasificació n de Parks,1 adem ás nica de Colon y Recto del Hospital Central Militar, se com pa­
de siem pre consignarlo en el expediente, porque esto per­ raron las diferencias anatóm icas presentes entre las dos téc­
mite tomar la d ecisión quirúrgica, para el an álisis futuro de nicas quirúrgicas33 m ediante ultrasonografia endoanal, lo que
resultados y hasta para com parar los resultados con otras corroboró la idea generalizada de que la técnica de fistulecto­
series con fines de investigación o control de calidad. Este mía provoca mayor daño m uscular al m ecanism o del esfínter
im portante e jercicio parece realizarse en el m edio con m e­ que la fistulotomía. Asim ism o, otros autores con mejor siste­
nor frecu encia que la esperada, in clu so en hospitales de matización de seguim iento han observado que la incontinen­
enseñanza.13 cia de gases es tres veces mayor en pacientes tratados con
Entre 85 y 9 5 % de las fístulas anales son superficiales, fistulectom ía que en los m anejados con fistulotom ía.6 Por tan­
interesfinterianas o transesfinterianas inferiores,3 por lo que to, no se recomienda la fistulectom ía, excepto cuañdo es n e­
éstas podrían considerarse "sim p les”. No obstante, hay ries­ cesario obtener material histológico.6
go de recurrencia e in con tin en cia, y ésa es la razón de que Las fístu las com plejas representan situaciones especiales
el térm ino "fístu la sim p le” ha sido cuestionado.2 El énfasis determ inadas por el tipo de anatom ía del trayecto fistuloso,
se dirige aquí a no m enospreciar este trastorno y atender o bien, por enferm edades intercurrentes. En este tipo de
siem pre a los principios técn icos apropiados para id en tifi­ fístulas, la fistulotom ía no ha dem ostrado ser un procedi­
car su trayecto, el orificio interno y su relación con los es­ m iento apropiado porque la elim in ació n de la pared ante­
fínteres. S i se siguen estos principios, entre 85 y 9 5 % de las rior del trayecto fistuloso requiere necesariam ente el corte
fístulas resultan “sim p les”, fáciles de tratar (por lo general del m úsculo del m ecanism o esfinteriano. lo que deja un alto

FISTULOTOMIA FISTULECTOMIA

F ig . 4 4 - 3 . F is t u lo to m í a e n c o m p a r a c ió n c o n t is t u l e c t o m ia . L a t é c n ic a d e f is t u le c t o m í a im p lic a e l s a c r if ic io d e u n a m a y o r c a n t id a d d e t e j id o d e l m e c a n is m o e s f i n ­
te r ia n o .
318 IV ■ E n fe rm e d a d e s

pacientes m anejados con fistulotom ía, en pacientes con fís­

grado de in con tin en cia fecal; en razón de ello, en estos ca ­
tulas recurrentes o com plejas que incluyan un porcentaje
sos es n ecesario valorar un procedim iento distinto, com o se
considerable del m ecanism o esfinteriano o en quienes tie ­
e xp lica a con tin u ació n .3-34
nen un factor de predisposición.
La preferencia de los autores es tratar m ediante sedal
C o lo c a c ió n d e se da l de corte lento a los pacientes con fístulas que afectan más de
30% del m ecanism o esfinteriano anal, sin tocar el esfínter
La palabra sed al deriva del latín seta, que significa cerda. S e
interno; realizar el primer ajuste a la tercera semana del pos-
utilizó desde tiem pos del cirujano hindú Bushruta en el 6 0 0
operatorio y, m ás adelante, efectuar ajustes sem anales en el
a.C. y se ha descrito com o un asa de m aterial no absorbible,
consultorio según la tolerancia del enferm o hasta la caída
ya sea de plástico o m aterial de sutura trenzadb. que se u ti­
espontánea. De esta manera se obtiene un menor grado de
liza para apoyar los trayectos fistulosos con el propósito de
incontinencia que lo informado en otras series.42
evitar la separación repentina del m ecanism o esfinterian o y
así prevenir la in con tin en cia.28 A últim as fech as se prefiere
el uso de m ateriales flexibles e inertes, com o el S ila stic, por A v a n c e d e c o lg a jo m uscu lo m u co so d e re cto
ser m ejor tolerados y perm itir un m ejor ajuste.
Elting (1912) fue probablem ente el primero en describir el
El sedal d efine y apoya un trayecto del orificio anorrectal
tratam iento de la fístula anal superior utilizando el avance de
interno a través de un trayecto establecido o de una cavidad
colgajo de mucosa rectal.3 Con la excepción de pacientes in-
del ab sceso que rodea una porción del m ecanism o esfinte­
m unodeprim idos, las indicaciones para el avance de colgajo,
riano y term ina en el orificio cutáneo externo. Tiene dos
de mucosa rectal son iguales a las del sedal. La técnica es
fu nciones y, dependiendo de la situación clín ica , se puede
innecesaria en las fístulas inferiores, en particular en las in­
utilizar com o instrum ento de drenaje o de corte.
teresfinterianas, a m enos que la función del esfínter se en ­
El sedal cortante se ajusta a intervalos regulares que van
cuentre afectada. Las fístulas transesfinterianas superiores,
de una vez por sem ana a un aju ste m ensual, lo que depende
en particular en m ujeres con trayectos anteriores o pacientes
de tres factores principales, que son el dolor presentado por
con fístulas supraesfinterianas, se tratan de manera más efi­
el pacien te, el grado de afección del m ecanism o esfin teria­
caz con esta técnica.043 S in embargo, es de vital importancia
no y el tipo de fístula. Su propósito es seccion ar lentam ente
que se controle el proceso séptico agudo antes de considerar
el esfínter, lo que hace al trayecto fistuloso cada vez mas
el tratam iento quirúrgico con este tipo de técnica.
superficial y perm ite la cicatrización del m ecanism o e sfin ­
Entre las ventajas de este procedim iento se cu entan la
teriano m ientras avanza este corte. falta de una división del com plejo esfinteriano, la m enor
El sedal de corte puede u tilizarse tam bién en una ope­
intensidad del dolor a causa de que no hay herida anop en-
ración con o cid a com o fistulotom ía por etapas, de la que
neal, y la m ayor rapidez de recuperación. Otra ventaja es el
existe m avor exp erien cia en la bibliografía. En este proce­
bajo riesgo de incontin encia posoperatoria.
d im ie n to ’se lo caliza el orificio interno de la fístu la y se
Antes de realizar el procedim iento se recom ienda prepa­
co lo ca un sedal en e l trayecto fistuloso, dejánd olo c ic a tri­
rar el colon, in iciar un tratam iento con an tibióticos durante
zar por un period o de seis a ocho sem anas. Luego se s e c ­
el tiem po quirúrgico y en el posoperatorio, instituir m ed i­
cio n a el m úsculo que rodea al sed al. Con esta técn ica se
das preventivas para la trom bosis venosa profunda y colo­
o b tien en ín d ices de in co n tin en cia m ayor y m enor que van
de 4 a 6 6 % 35'37.e ín d ices de recu rren cia que varían de 3 a 9 ca r una sonda urinaria.44
La técn ica propiam ente dicha (fig. 4 4 -4) con siste en colo­
por c ie n to .35,37 car al paciente en la posición deseada, dependiendo de la
Por trad ición el sedal cortan te se utiliza para el trata­
localización de la fístula. S e sugiere que en fístu las con tra­
m iento de fístulas superiores com plicadas, en herradura38 o
yectos posteriores se coloque al pacien te en posicion de li-
relacionadas con enferm edad de C rohn.1940 La mayor parte
totom ía. En caso de lo ca liz a ció n anterior se prefiere la posi­
de los trabajos publicad os m uestra excelen tes índ ices de
ció n de navaja sevillana y se recom ienda anestesia local y
cu ración, pero una mayor tasa de in con tin en cia, de 25 a
sed ación intravenosa, o bien , anestesia regional o general
67 % , en sed ales cortantes.25
El principio de la función del sedal rad ica en la apertura intravenosa.6'43'44
El procedim iento se inicia levantando un colga)o m uco-
progresiva y lenta del m ecanism o esfinteriano, m ientras se
m uscular con su base en d irección proxim al (la longitud de
va creando fibrosis secundaria, con lo que se conserva el
la base debe tener el doble de an cho del colgajo), hl vórtice
m ecanism o esfinteriano y se evita la in con tin en cia. El obje­
debe extenderse alrededor de 1 cm por abajo del orificio
tivo principal en la cirugía de fístulas anorrectales es erra­
interno en el m úsculo, el cual se sutura con sutura absorbí-
dicar la in fección, evitar la recurrencia y tam bién la in con ­
b le luego del desbridam iento de la fístu la. La punta del co l­
tinencia. La m ejor m anera de controlar la in fecció n y evitar
gajo que con tiene el orificio interno de la fístula se diseca y
la recurrencia es dividir el tejido que forma el trayecto fis­
el colgajo se sutura sobre el orificio interno con sutura ab ­
tuloso, con la consiguiente pérdida de la con tin en cia en fís­
sorbible, para evitar que la reparación tanto m uscular com o
tulas com plejas. de la m ucosa se superpongan. Por lo general, el orificio ex ­
Las fístu las interesfinterianas rara vez se m anejan con
terno se m antiene abierto para su d renaje, o bien, en ciertos
sedal de corte, y se tratan más bien con fistulotom ía, lo que
casos se recom ienda establecer drenaje utilizando un cate-
se traduce en un porcen taje de incontinencia de 1341 a 37
ter corto.44 .
por cien to .25 _ Son elem entos indispensables para aplicar esta técnica un
Algunos autores asum en que la técn ica de sedal de corte
buen sum inistro sanguíneo, evitar fuerzas de tensión en el
y la fistulotom ía en etapas son igualm ente eficaces en la
colgajo y favorecer el cierre del orificio interno.6 Por otro lado,
errad icación de la fístula anal, pero a am bas sigue un grado las com plicaciones inform adas con mayor frecuencia en la
relevante de in con tin en cia posoperatoria.37 Por tanto, el se­
técnica son sangrado, necrosis del colgajo y recurrencias.
dal puede utilizarse de diversas m aneras para tratar fístulas
En teoría, esta alternativa quirúrgica parece m uy atracti­
com p lejas y se traduce en porcentajes de recu rren cia bajos
va para tratar la fístula anorrectal. porque favorece la pre­
y problem as de in con tin en cia bastante m enores que en los
 4 4 ■ Fístulas a n o r r e c ta le s 319

Fig . 4 4 - 4 , T é c n i c a p a r a a v a n c e d e c o l g a j o m u s c u l o m u c o s o d e l r e c t o . A , s e r e a l i z a l a i n c i s i ó n c o n b a s e a n c h a p a r a a b a r c a r e l m ú s c u l o . B , s e l l e v a e l c o l g a j o e n
d i r e c c i ó n d i s t a l m i e n t r a s s e r e s e c a l a z o n a i n l l a m a d a q u e c o r r e s p o n d e a l a f í s t u l a . C, c i e r r e f i n a l d e l c o l g a j o .

servación de la arquitectura esfinteriana y, por consiguien­ ción de que se seleccio n e adecuadam ente al p acien te.51'52 Es
te, su función. De hecho, la bibliografía inform a altos índi­ im portante tener en cu enta que el éxito en el m anejo de
ces de éxito,40-45"’7 aunque debe destacarse que en su mayor estos pacientes radica en dirigir el tratam iento in icial a re­
parte se trata de estudios retrospectivos de seguim iento cor­ solver cu alquier inflam ación del recto y a dar tratam iento
to o que carecen de una valoración sistem atizada de los re­ local y sistém ico a la enteropatía inflam atoria.
sultados de co n tin en cia .44 La razón de que no se haya gene­ Las fístulas perianales en los p acien tes posoperados con
ralizado más su uso es quizá que plantea mayores exigen­ anastom osis ileoanal por CUCI pueden co n stitu ir un pro­
cias técn icas para la cirugía colorrectal, así com o mayores blem a terapéutico im portante, debido a su riesgo de recu­
cuidados antes y después de la operación. Esta alternativa rrencia, riesgo de in con tin en cia y riesgo final de pérdida
quirúrgica es una de varias técn icas que cu alquier cirujano del reservorio o depósito. Por lo general, las op cion es co n si­
debiera in clu ir en su arsenal terapéutico cuando le toca aten­ deradas son co lo ca r un sed al, recurrir a la m ovilización
der una fístula anorrectal com pleja. transanal del reservorio o inclu so rehacer éste y la anasto­
mosis ileoanal.53 El adhesivo de fibrina tam bién es otra al­
A d he sivo d e fibrina ternativa.
Otro caso esp ecial es la fístula anorrectal en los pacien ­
R ecientem ente se ha utilizado un com ponente a base de fi­ tes con in fecció n por el virus de la inm un od eficiencia hu­
brina que trata de crear un sello en el trayecto de la fístula.48 m ana.54 Es útil solicitar el recuento de lin focitos CD4, antes
D icho com ponente está va disponible com ercialm en te en de pensar en el m anejo quirúrgico de este tipo de pacientes,
M éxico . Todavía es escasa la experiencia que se tiene; sin porque es un factor de predicción sobre la cicatrización de
embargo, las cifras de eficacia han llegado a ser de hasta heridas.54
8 0 % ,48 adem ás de ser un procedim iento que no daña la ana­
tom ía del esfínter, lo que lo convierte en una técnica prom i­
soria en casos selectos. Empero, es necesario esperar el ad­ REFERENCIAS
venim iento de nuevos estudios prospectivos y aleatorios para
poder definir su lugar en el tratam iento de la fístu la anorrec­ 1. Parks AG, Gordon PH, Hardcastle JE. A classification of fístula
tal. Por el m om ento sólo debe considerarse en aquellos ca ­ in ano. Br J Surg 1976;63:1-12.
2 . Sangwan YP, Rosen L, Riether RD. Is simple fístula in ano sim­
sos con fístulas anorrectales com plejas en que se pretende
ple? Dis Col Rec 1994;37:885-889.
evitar la morbilidad o el riesgo de in con tin en cia vinculados 3. Seow-Choen F, Nicholls RJ. Anal fístula. Br J Surg 1992:79:197-
con los procedim ientos quirúrgicos ya discutidos. 205.
4. Klostcrhalfen B, Offner F, Vogel P, et al. Anatomic nature and
O pciones en e n tid ad es coexistentes clinical significance of anal sinus and anal intramuscular glands.
Dis Col Rec 1991;34:156-160.
Debido al riesgo de fracaso en el tratam iento de las fístulas 5. Thompson H. The orthodox conception of fistula in ano and its
anorrectales en el pacien te con enferm edad de Crohn, de­ treatment. Proc R Soc Med 1962:55:754-756.
ben consid erarse las m edidas conservadoras si los síntom as 6. Wexner S, Rosen L, Roberts Ply, et al. Practice parameters for
treatment of fistula in-ano-supporting documentation. Dis Col
o repercusiones son mínimos. Además, debe tenerse en cu en­
Rec 1996:39:1363-1372.
ta la posible resolución de los problem as fistulosos con el 7. Law WL, Chu KW. Anal sepsis: etiology and epidemiology. Semin
uso de in flixim ab ,49 un tratam iento m édico propuesto re­ Colon Rectal Surg 1998;9:158-162.
cientem ente. 8. Eisenhammer S. The final evaluation and classification of the
No obstante, hay que tener presente que los resultados surgical treatment of the primary anorectal cryptoglandular in-
en el caso de las fístulas anorrectales son aún controverti­ termuscular (intersphincteric) fistulous abscess and fistula. Dis
dos, debido a las distintas definiciones utilizadas de cura­ Col Rec 1978:21:237-254
ció n de fístula (véanse los capítulos 62 y 6 3 sobre trata­ 9. Seow-Choen F. Ho JMS. Histoanatomy of anal glands. Dis Col
m iento m édico y quirúrgico de la enferm edad de Crohn). Rec 1994,37:1215-1218.
10. Buchan R, Grace RH: Anorectal suppuration: the results of treat­
Cuando se consid era el tratam iento quirúrgico, se tiene que
ment and the factors influencing the recurrence rate. Br J Surg
optar por un procedim iento indicado para el m anejo de fís­ 1973:60:537-540.
tulas com plejas, com o el uso del sed al.’" El avan ce de colga­ 11. Sainio P. Fistula in ano in a defined population. Incidence and
jo de m ucosa rectal puede ser una buena elecció n , a cond i­ epidemiological aspects. Ann Chir Gynecol 1984:73:219-224.
320 IV » E n fe rm e d a d e s
12. Ramanujam PS. Pradad ML, Abcarian H. Perianal abscesses and
fistulas. A study of 1023 patients. Dis Coi Rec 1984;27:593-597.
13. Avala M, Jiménez R, García-Osogobio S. el al. Tratamiento qui­
rúrgico de las fístulas anorrectales. Experiencia de 17 años en
el Instituto Nacional de la Nutrición "Salvador Zubirán". Rev
Gastroenterol Mex 1999:64:154-158.
14. Vasilevsky CA. Gordon PH. The incidence of recurrent abscess
or fistula-in-ano following anorectal suppuration. Dis Col Rec
1984:27:126-130.
15. Gordon PH. Anorectal abscess and fistula-in-ano. En Colon,
Rectum and Anus. 1* ed. St. Louis (MO): Quality Medical Pu­
blishing, 1992:221-265.
16. Goodsail Dll. Miles WE. Anorectal fistula. Dis Ceil Rec 1982;
25:262-278.
17. Weisman RI, Orsay CP. Pearl RK, et al. The role of fistulography
in fistula-in-ano. Dis Col Rec 1991;34:181-184.
18. Kuijpers HC, Schulpen T. Fistulography for fistula in ano: is it
useful? Dis Col Rec 1985;28:103-104.
19. Choen S, Burnett S, Bartram Cl, et al. Comparison between
anal endosonography and digital examination in the evalua­
tion of anal fistulae. fir J Surg 1991;78:445-447.
20. Cheong DM, Nogueras JJ. Wexner SD. Anal endosonography for
recurrent anai fistulas: image enhancement with hydrogen
peroxide. Dis Col Rec 1393;36:1158-1160.
21. Poen AC, Felt-Bersma RJF, Eijsbouts QAJ. et al. Hydrogen
peroxide- enhanced tras'anal ultrasound in the assessment of
fistulas in ano. Dis Col Rec 1998;41:1147-1152.
22. Deen Kl. Williams JG. Hutchinson R. et al. Fistulas in ano:
endoanal ultrasonographic assessment decision making for sur­
gery. Gut 1994;35:391-394.
23. Lunniss PJ. Barker PG, Sultan AH. Magnetic resonance imaging
of fistula in ano. Dis Col Rec 1994;34:708-718.
24. Myhr GE, Myrvold HE. Nilsen G. Perianal fistulas: use of mag­
netic resonace imaging for diagnosis. Radiology 1994:191:545-
549.
25. García-Aguilar J, Belmonte C, Wong WD, et al. Anal fistula sur­
gery. Factors associated with recurrence and incontinence. Dis
Col Rec 1996;39:723-729.
26. Seow C, Philips RKS. Insights gained from the management of
problematical anal fistulae at St. Mark's Hospital 1984-1988. Br
j Surg ¡991:73:539-541.
27. Sultan AH, Kamm MA, Hudson CN, et al. Anal-sphincter
disruption during vaginal delivery. N Engl I Med 1993;329:1905-
2931.
28. Pearl RK. Andrews JR. Orsay CP. et a]. Role of the seton in the
management of anorectal fistulas. Dis Col Rec 1903;36:573-579.
29. Schofield PE Haboutu NY. Martin DF. Perianal abcess and fistula.
En Highlights in Coloproctologv. 3|J ed. London: Springer-Verlag.
1993:136-140.
30. Parks AG. Stilz RW. Fistula-in-ano. Dis Col Rec 1976:19:487-
499.
31. Rosen L. Anorectal abscess-fistulae. Surg Clin North Am 1994;
74:1293-1308.
32. Corman ML. Anorectal abscess and fistula. En Colon and Rec­
tal Surgery, 2'"1 ed. Philadelphia: JB Lippincott, 1989:125-170.
33. Belmonte MC, Hagerman RGG, Montes VJL, et al. Fistulotomía
vs. fistulectomía. Valoración ultrasonográfica de lesión al me­
canismo de esfínter anal. Rev Gastroenterol Mex 1999:64:107-
170.
34. Levitt M, Barwood N. The Treatment of high anal fistula. Semin
Colon Rectal Surg 1998:9:377-182.
35. Graf W, Palman L, Ejerblad S. Functional results after seton treat­
ment of high transsphincteric anal fístulas. Eur J Surg 1995;
161:239-291.
36. Pearl RK. Andrews JR. Orsay CP. et al. Role of the seton in the
management of anorectal Fistulas (comments). Dis Col Rec
1993:37:288-288.
37. García-Aguilar J, Belmonte C. Wong WD, et al. Cutting seton
versus two-stage seton fistulotomy in the surgical management
of high anal fistula. Br J Surg 1998:85:243-245.
38. Ustynoski K. Rosen L, Stasik J, et al. Horseshoe abscess fistula
seton treatment. Dis Col Rec 1990;33:602-605.
39. Faucheron JL. Saint-Márc O. Guibert L, et al. Long-term seton
drainage for high anal fistulas in Crohn Disease -a sphincter-
saving operation? Dis Col Rec 1996;39:208-211.
40. Williams JG, MacLeod CA, Rothenberger DA, et al. Seton treat­
ment of high anal fistula. Br J Surg 1991:18:1159-1161.
41. Van Tets WF, Kuijpers HC. Continence disorders after anal
fistulotomy. Dis Col Rec 1994:37:1194-1197.
42. Hagerman RGG, Gough G, Guerrero-Guerrero VH, et al. Cirugía
para fistula anal: factores asociados con recurrencia e inconti­
nencia (Resumen). Cirujano General 1997;21(supl l):57-57.
43. Golub RW, Wise WE. Kerner BA, et al. Endorectal mucosal ad­
vancement flap: the preferred method for complex cryptoglan-
duiar fistula-in-ano. ) Gastrointest Surg 1997;1:487-491.
44. Lunniss P. The rote of the advancement flap technique. Semin
Colon Rectal Surg 1998:9:192-197.
45. Aguilar PS, Plasencia G. Hardy TG. et al. Mucosal advance­
ment in the treatment of anal fistula. Dis Col Rec 1985:28:496-
498.
46. Lewis WG. Finan PJ, Haldsworth PJ. Clinical results and mano-
metric studies after rectal advancement flaps for complicated
anorectal/vaginal fistulas. Dis Col Rec 1996:39:10-14.
47. Iwadare J, Sumikoshi Y, Sahara R. Muscle-filling procedure
for transsphinteric fistulas. Dis Col Rec l997:40(suppl):S102-
S103.
48. Cintron JR. Parks JJ. Orsay CP, et al. Repair of fistulas-in-ano
using fibrin adhesive: long-term follow-up. Dis Col Rec 2000:
43:944-50.
49. Present D, Mayer L. VanDeventer SJH, et al. Anti-TNF-alpha
chimeric antibody (cA2| is effective in (he treatment of th e
fistulae of Crohn's disease: a multicenter, randomized, double­
blind, placebo-controlled study. Am J Castro 1997;92(suppl):
A1078.
■50. Bayer 1. Gordon PH. Selected operative management of fistula-
in-ano in Crohn’s disease. Dis Col Rec 1994:37:760-765.
51. Markowiece F Jehie EC, Becker HD, el al. Clinical course after
transanal advancing flap repair of perianal fistula in patients
with Crohn's disease. Br J Surg 1995:82:603-606.
52. Jones IT, Fazio VW, Jagelmart DG. The use o f trasona) rectal
advancement flaps in the management of fistulas involving the
anorectum. Dis Col Rec 1987;30:919-923.
53. Cohen Z, Smith D, McLeod R. Reconstructive surgerv for pel­
vic pouches. World J Surg 1998:22:342-346.
54. Rius J. Nogueras JJ. Enfermedades anorrectales en pacientes
con infección por virus de la inmunodeficiencia humana (VIH).
Rev Gastroenterol Mex 1996;61:139-146.
 Indice
ERRNVPHGLFRVRUJ
Los números seguidos de una c indican cuadros, los números seguidos de una I indican figuras.

Agonistas de serotonina. 391-392 Análisis histopatológico de las resecciones

A colorrectales, 176-180
Alcohol, 515
Alcohol polivinílico, partículas, 109 enfermedad degenerativa o inflamatoria
Abdominal, exploración, 51
Alergias alimentarias, 254 crónica, 178-180
Abraham Ayala González, 4 adenocarcinoma, 179f
Absceso. 282, 283-284. Véanse también Algoritmo para el diagnóstico de enferme­
Cirugía anorrectal. complicacio­ dad de Crohn, 437f mucinoso, 179f
Alimentos que no se digieren, aumentan el divert iculosis colónica, 179f
nes; Cirugía colorrectal,
volumen de las heces, cambian megacolon tóxico, 179f
complicaciones.
el color o reducen el olor, enfermedades infecciosas, 180
Absceso apendicular, 379
594c tuberculosis intestinal, 180 f
Abscesos anorrectales, 309-313
Alimentos que producen gases, 7 lf neoplasias, 176-178
complicaciones, 312-313 adenocarcinoma, bien diferenciado de
infecciones necrosantes de la región Alosetrón, 392
perineal (gangrena de Fournier), Alosterón, 225, 234 colon, 177f
Ameba en fresco, 85 moderadamente diferenciado, 178f
312-313 poco diferenciado, 178f
cuadro clínico, 310-311 Ameboma, 461
Amibiana fulminante, colitis, 261, estadificación, 176
anoscopia, 311 pólipo adenomatoso pediculado,
dolor anal, 310 461
Amibiasis, 331. 460-461. Véase también 177f
fiebre, 311 Anastomosis, fuga de la. 283. Véase
supuración transanal, 311 Dermatosis perianales, enferme­
dades benignas, también Cirugía colorrectal,
tacto rectal, 311 complicaciones.
tumefacción, 311 manifestaciones clínicas, 460-461
patogenia, 460 Anastomosis en cirugía colorrectal, 631-
diagnóstico. 311
tratamiento, 461c 639
epidemiología, 309
Aminoglucósidos, 279 anastomosis colorrectales, 633-635
etiología, 309-310
Aminosalicilatos, 419 resección anteroinferior, 634f
abscesos anorrectales, primarios
Amitriptilina. 252 anastomosis ileoanal de reservorio ileal,
(inespecíficos), 309-310
secundarios (específicos), 310 Anal, membrana, 17 635-638
Análisis clínicos para el diagnóstico de anastomosis ileoanal manual, 638f
fisiopatología y patogenia, 310 configuración del reservorio en S, 637f
microorganismos, 310 enfermedades colorrectales,
81-86 construcción del reservorio en ), 635f
tratamiento, 311-312
biometría hemática, 82 introducción de la engrapadora a
Acantosis nigricans, 329. Véase también
Dermatosis perianales, enferme­ fórmula, blanca, 82 través del ano, 636f
roja, 82 sección del colon terminal, 635f
dades benignas.
coprocultivo, 86 anastomosis ileocólica, 633
Aceite mineral, 251 anastomosis terminoterminal de
Aceite de ricino, 92 coproparasitoscópico, 85-86
cultivos, 83 intestino delgado y colon,
Acetilsalicílico. ácido, 515 632-633
Aciclovir. 245 detección de sangre oculta en las heces,
85 fundamentos de las técnicas anastomóti-
Ácido 5-aminosal¡cílico, 253, 440
prueba para sangre oculta en lámina, cas, 631-632
Acido folínico y 5-fluoruracilo, 563-564
85 Anastomosis ileoanal de creación manual,
Acidos biliares secundarios, 514
electrólitos séricos, 83 428f
Actividad y ejercicio. 516 Anastomosis ileoanal con doble engrapado­
Adenocarcinoma primario del espacio especificidad, 81
presacro. 365. Véase también estudios de coagulación, 82 ra, 427f
examen macroscópico de las heces, Anastomosis ileoanal y proctocolectomía
T\imores retrorrectales.
83-85 total con reservorio, 427-429
etiopatogenia y tipos tumorales.
color, 84 Anastomosis primaria, 404-405
Adherencia dei colon a la pared abdomi­
consistencia, 84 desfuncionalizada. 405
nal. grados de, 20 f
moco, 84 Anatomía aplicada para colonoscopia, 164-
Adherencias de ciego, colon ascendente e
íleon a la pared dorsal del pus, 84 165
sangre, 84-85 Anemia crónica por deficiencia de hierro,
cuerpo, 15f
Adhesivo de fibrina, 319. Véase también marcadores tumorales, 83 475
Fístulas anorrectales. tratamien­ normalidad, 81 Anestesia general, 55
pruebas de la función hepática, Anestesia mixta, 55
to.
Agenesia, anal con fístula (mujer), 19f 82-83 Anestesia regional, 55
química sanguínea, 82 Angiodisplasias de colon y recto. 474-478
anal sin fístula, 19f
anorrectal con fístula (varón), 19f sensibilidad. 81 cuadro clínico, 474-475
valores predictivos, 81 evolución natural, 475
anorrectal sin fístula, 19f

653
654 In d ic e
diagnóstico, 475-476
angiografía, 475
colon por enema, 475
colonoscopia de urgencia, 476
gammagrafía, 475
panangiografía, 476
etiología, 474
prevalencia, 474
tratamiento, 476-477
Angiografía, 252
Ángulo anorrectal, 226
Anillo anorrectal, 23, 534
Anismo, 46, 251, 346-347. Véase también
Piso pélvico, anormalidades del.
criterios diagnósticos, 346
exploración física, 346
trastornos psicológicos, 346
tratamiento, 347
Ano imperforado y anomalías relacionadas,
19-20
Ano y recto, drenaje linfático, 33f
espacios, 24f
Anorrectal, dolor, 296
Anorrectal funcional, dolor, 347-348. Véase
también Piso pélvico, anormali­
dades del.
Anoscopios más utilizados en proctología,
185f
Antagonistas de serotonina, 392
Anterógrado, lavado, 279
Antibióticos, diarrea por, 216
Antibióticos y antiparasitarios, 218
Antibióticos profilácticos, 58-59
preparación del paciente para reducir el
riesgo de infección del sitio
quirúrgico, 58c
Anticitoplasma de neutrófilos, anticuerpos,
253
Anticuerpos contra citoplasma de neutrófi­
los, 433. Véase también Crohn,
enfermedad de, etiología y
patogenia.
Anticuerpos contra Saccharomyces
cerevisiae, 253
Anticuerpos contra TNF-a, 444
Anticuerpos monoclonales (CK17), 533
Antidepresivos, 391
Antidiarreicos, 391
Antiespasmódicos y anticolinérgicos, 391
Antígeno relacionado con cáncer gastroin­
testinal, 519
Antígenos intraluminales, 433. Véase
también Crohn. enfermedad de,
etiología y patogenia.
Antraquinónicos, 208
Apéndice y ciego, 9-13. Véase también
Embriología, anatomía y
complicaciones anatómicas de la
cirugía de colon, recto y ano.
anatomía quirúrgica, 10-12
anomalías congénitas, 10
apendicectomía, 12-13
embriología quirúrgica, 9-10
Apéndice del lado izquierdo, 10
Apéndice vermiforme, enfermedades
benignas y malignas del, 375-
387
consideraciones técnicas, 382-386
enfermedades inflamatorias del
apéndice vermiforme, 375-379
neoplasias del apéndice vermiforme,
379-382
Apéndice vermiforme, posiciones, 11 f
Apendicecostomía, 581. Véase también
Colostomía.
Apendicectomía, 12-13
abierta, 382
lesión, nerviosa, 13
de órganos, 13
vascular, 13
procedimiento deficiente, 13
punto de McBurney, 12
Apendicitis aguda, 375-379
diagnóstico de apendicitis aguda en el
embarazo, 378
embriblogía y anatomía, 375
fisiopatología y cuidado clínico, 375-377
distensión abdominal, 376
dolor, 376
examen rectal, 377
peritonitis generalizada, 376
signo, clásico de Rovsing, 377
del psoas, 377
tono muscular, 377
métodos de diagnóstico y diagnóstico
diferencial, 377-378
biometría hemática con recuento
diferencial de leucocitos,
377
radiografía simple de abdomen,
378
tomografía por computadora, 378
ultrasonografía, 378
tratamiento, 378-379
Apendicitis amibiana, 461
Apendicular, arteria, 11
Apendículares accesorias, arterias, 12f
Aporte arterial de recto y ano, 30f
Arco iris de los alimentos, 70f
Arma punzocortante, lesiones por trauma­
tismo contuso o penetrante por,
278
Arteria rectal (hemorroidal), inferior, 29
superior, 28
Arterias rectales (hemorroidales) medias,
28
Arteriografía de la mesentérica superior,
475f
Artritis colítica, 417
ASA, 54
Asa, ileostomía en, 577, 577f
cierre, 577
laparoscópica, 577
5-ASA, 420
Asa cerrada, obstrucción, 46
Asa/terminal, colostomía en, 581
Asociación Mexicana de Gastroenterología,
4 segunda resección de metástasis
Atresia membranosa, 19f
Atresia rectal alta, 19f
Ausencia del apéndice, 10
Azatioprina, 254, 421, 440, 445
Azatioprina con 6-mercaptopurina, 443
Azulfidina, 253
B Capacidad rectal, sensación de, 227
Bacterianas, infecciones, 458-460
Basocelular, carcinoma, 334. Véase también
Dermatosis perianales, enferme­
dades neoplásicas.
Benignos del apéndice, tumores, 382
adenomas vellosos, 382
cistadenoma mucinoso, 382
Bilirrubinas, 82-83
Biometría hemática, 82. Véase también
Análisis clínicos para el
diagnóstico de enfermedades
colorrectales.
fórmula, blanca, 82
roja, 82
Biometría hemática completa, 198
Biopsia rectal, 217
Bismuto, 219
Bolo fecal, agentes formadores de, 234
Bolo único de marcadores, técnica con,
114, 114c
Bowen, enfermedad, 334. Véase también
Dermatosis perianales, enferme­
dades neoplásicas.
Bricker, parche de, 324-325. Véase también
Fístulas rectovaginales,
alternativas quirúrgicas,
procedimientos abdominales.
Brooke, ileostomía de, 575-576
indicaciones, 575
lugar ideal, 575
"maduración", 575
proctocolectomía total con ileostomía
definitiva de, 425
Budesonida, 420, 443, 453
Butilhioscina, 218, 391
C
Café y té, 516
Camptotecinas, 564-566
Cáncer de colon y recto, tratamiento
quirúrgico de las metástasis
hepáticas, 553-558
alternativas a la resección, 556-557
infusión intrahepática, 557
técnicas de ablación, 557
detección de metástasis hepáticas, 553
estadificación, 553-554
fisiopatología e historia natural, 553
frecuencia, 553
resección quirúrgica, 554-556
elegibilidad, 554-555
factores de pronóstico, 556
factores predictores de recurrencia
después de resección hepática,
556c
márgenes, 555
resultados de resección hepática por
metástasis colorrectales, 555c
seguimiento y patrones de recurren­
cia, 555-556
hepáticas, 556
tratamiento coadyuvante después de
resección, 556
Cáncer hereditario, 516-517
no asociado con poliposis (síndrome de
Lynch), 516-517
poliposis adenomatosa familiar y, 516
Caolín-pectina, 219
Capecitabina, 566
Cápsulas de aceite de pescado, 421
Carbón activado, 219
Carcinoembrionario, antígeno, 519, 572
Carcinoíde, 570-572. Véase también Tlimo-
res malignos del colon y recto
diferentes de adenocarcinoma,
manifestaciones clínicas y tratamiento,
571-572

Carcinoides del colon, tumores, 571
Carcinoides del recto, tumores, 571-572
Carcinoma de células escamosas, 246
Vcase también Región anorrec­
tal, enfermedades neoplásicas
de.
incidencia, 246
quimioterapia, 246
radiación posoperatoria, 246
resección local, 246
riesgo, 246
Carcinoma de colon, 148f
Carcinoma de colon y recto, 511-523, 524-
529, 530-533
alternativas de tratamiento coadyuvante,
530-532
esquemas de quimioterapia sistémica
coadyuvante, 530-532, 532c
5-fluoruracilo + ácido folínico, 530-
531, 531c
5-fluoruracilo + levamisol, 530, 531c
quimioinmunoterapia, 531-532
nuevas opciones de manejo coadyu­
vante, 532
quimioterapia con infusión en la vena
porta, 532
características histopatológicas, 520
carcinogenesis, 511-512
alteraciones genéticas, 512
carcinógenos químicos, 512
cirugía con intención curativa, 525-526
ganglio centinela, 525-526
preparación preoperatoria, 525
técnica quirúrgica y exploración, 525
radicalidad, 525
resecabilidad, 525
cirugía paliativa, 528
clasificación TNM del cáncer colorrectal,
521c
definiciones, 524-525
calidad de vida, 525
cirugía con intención, curativa, 524
paliativa, 524
curvas de supervivencia, 524-525
radicalidad, 524
diagnóstico, 517-518
manifestaciones clínicas, 518
variación de algunos síntomas de
acuerdo con la localización,
518c
distribución anatómica, 517
epidemiología y etiología, 513-516
edad y sexo, 513-514
estrato social y ocupación, 514
factores dietéticos, 514-515
raza y religión, 513
estadificación, 520-521
estudios de detección, 517
estudios diagnósticos y estadificación
clínica, 518-520
canulación de uréteres, 519-520
colonoscopia total, 518-519
determinación de sangre oculta en
heces, 518
enema de bario, 519
marcadores tumorales, 519
proctosigmoidoscopia rígida, 518
resonancia magnética, 519
sigmoidoscopia flexible, 518
tomografía por computadora, 519
ultrasonografía, abdominal, 519
transrectal, 519
urografía excretora, 519
farmacología de los principales medica­
mentos, 532-533
generalidades, 511
importancia y definición del tratamiento
coadyuvante, 530
incidencia, 512-513
en México, 513
operaciones de acuerdo con la localiza­
ción del tumor, 526-528
cáncer, del lado derecho del colon, 526
de la porción descendente del colon,
” 526
' de la porción transversal del colon,
526
del sigmoide, 527
cirugía laparoscópica, 527
necesidad de colectomía abdominal
total o proctocolectomía, 527
obstrucción o perforación, 528
ooforectomía profiláctica, 527
pólipos con cáncer, 527-528
transfusión perioperatoria, 528
quimioterapia coadyuvante en estadio 2 ,
532
variedades de neoplasias colorrectales
malignas, 512
Carcinoma de colon y recto, seguimiento
posoperatorio, 548-552
métodos, 548-550
antígeno carcinoembrionario. 549
biometría hemática y pruebas de
función hepática, 549
colonoscopia y rectosigmoidoscopia,
549-550
enema de bario, 549
interrogatorio y exploración física,
548
laparotomía exploradora, 550
resonancia magnética, 549
sangre oculta en heces, 549
tomografía, axil por computadora,
549
por emisión de positrones, 550
ultrasonografía, 549
patrones de recurrencia, 548
recomendaciones, 550-551
resultados, 550
Carcinoma de colon y recto, tratamiento
médico paliativo, 563-569
recomendaciones, 567
utilidad de la quimioterapia paliativa,
567
Carcinoma de colon y recto, tratamiento
quirúrgico de las metástasis
pulmonares, 559-562
diagnóstico y estudios preoperatorios,
560
fisiopatología, 559
frecuencia, 559
manifestaciones clínicas, 559-560
tratamiento, 560-562
indicaciones quirúrgicas, 560-561
resultados, 562
tipos de cirugía, 561-562
Carcinoma epidermoide del ano, 352f
Carcinoma verrugoso, 334. Véase también
Dermatosis perianales, enferme­
dades neoplásicas.
Cardiaca, función, 56
Cardiológica, evaluación, 54
Carnes rojas, 514
Catártico, colon, 455
Catárticos, colitis por, 454-455
In d ic e 655
Catenina, 496
Catéteres con globo o balón, 470
Cecal, arteria, 11
Cecal, vólvulo, 485-486. Véase también
Vólvulo del colon,
diagnóstico, 485-486
etiopatogenia, 485
manifestaciones clínicas, 485
tratamiento. 486
Cecal anterior, arteria, 12
Cecostomía, 16, 581, 586. Véase también
Colostomía.
con tubo, 16 f
Cefalosporinas de tercera generación y
metronidazol. 279
Ceftriaxona. 244
Células germinativas sacrococcígeas, 364
1Células L, tumores de, 570
Células mesenquimatosas intestinales,
411
Celulitis estreptocócica perianal, 330.
Véase también Dermatosis
perianales, enfermedades
benignas.
Central, espacio, 24
Centro Médico La Raza, 7
Centro Médico Nacional de Occidente, 7
Cetosteroides de las heces, 514
Chancro blando, 332. Véase también
Dermatosis perianales, enferme­
dades benignas.
Chassard-Lapine, proyección, 94
Ciclosporina, 444
Ciclosporina A, 420, 421
Cidovudina, 247
Ciego, íleon distal y colon derecho
proximal móviles, 20 f
Ciego y apéndice, tipos, 9f
Ciego móvil, 14, 20
Ciego y válvula ileocecal, 13-17. Véase
también Embriología, anatomía
y complicaciones anatómicas de
la cirugía de colon, recto y ano.
anatomía quirúrgica. 13-14
consideraciones quirúrgicas, 14-17
Cierre primario de las lesiones colónicas,
278
Ciprofloxacina, 421, 445
Cirugía anorrectal, complicaciones,
281-282
absceso, 282
dolor anal, 282
estreñimiento, 282
hemorragia, 281-282
retención urinaria, 281
Cirugía colorrectal, complicaciones,
282-284
absceso, 283-284
complicaciones estomales, 284
fiebre posoperatoria, 284
fuga de la anastomosis, 283
hemorragia, 282-283
infección de la herida quirúrgica,
284
lesión, esplénica, 282
ureteral, 283
oclusión intestinal, 284
Cirugía general, 3-4
Cirugía con intención, curativa, 524. Véase
también Carcinoma de colon y
recto, definiciones,
paliativa, 524. Véase también Carcinoma
de colon y recto, definiciones.
656 In d ic e
Cirugía laparoscópica de colon y recto,
640-651
definiciones, 640-641
cirugía, asistida con video, 640
laparoscópicamente facilitada, 640-
641
totalmente laparoscópica, 640
hemicolectomía derecha, 643-645
disección de la corredera parietocólica
derecha, 645f
exposición laparoscópica, 644f
extensión de la disección retroperito­
neal, 644f
inicio de la disección para el acceso
retroperitoneal, 644f
posición, del equipo quirúrgico para,
643f
de los trocares en la, 643f
indicaciones y contraindicaciones, 642-643
rectopexia suturada, 648-649
inicio de la disección, 648f
movilización rectal, 649f
pexia rectal, 649f
resección abdominoperineal, 649-650
posición de los trocares, 649f
sigmoidectomía y resección anteroinfe­
rior, 645-648
anastomosis colorrectal, 648f
disección para el acceso de hemicolon
izquierdo, sigmoide y recto, 646f
engrapado, 646f
posición, del cirujano, 647f
del equipo quirúrgico, 646f
de los trocares para proctosigmoi-
dectomía, 645f
ventajas y desventajas, 641-642
Cisaprida, 224, 391
Citomegalovirus, 244-245, 330, 464. Véase
también Dermatosis perianales,
enfermedades benignas,
estudio histopatológico, 244
ileocolitis sintomática, 244
manifestaciones, 244
tratamiento médico, 244
Citotoxina shiga, 458
Clamidiasis, 463
Clamidiasis y linfogranuloma venéreo, 244
biopsias de la lesión, 244
diagnóstico, 244
periodo de incubación, 244
proctitis, 244
tratamiento, 244
Clindamicina, 459
Clínicas y endoscópicas, características, en
la colitis ulcerativa crónica
inespecífica (CUCI) y la
enfermedad de Crohn, 436c
Cloaca persistente, 19f
Cloacal, placa, 17
Clostridium difficile, 216, 459-460
Coagulación, estudios, 82. Véase también
Análisis clínicos para el
diagnóstico de enfermedades
colorrectales.
Coagulación, tiempos, 198
Coágulos autólogos modificados, 109
Coccígeo, músculo, 23f
Coccigodinia, 347. Véase también Piso
pélvico, anormalidades del.
tratamiento, 347
Colangiocarcinoma, 417
Colangitis esclerosante, 417
Colecistectomía, 515
Colectomía abdominal con anastomosis
ileorrectal, 450. Véase también
Crohn, enfermedad de, alternati­
vas quirúrgicas.
Colectomía subtotal con anastomosis
ileoanal, 429
Colectomía subtotal con anastomosis
ileorrectal. 501. Véase también
Poliposis adenomatosa familiar,
tratamiento.
Colestiramina. 219
Colgajo musculomucoso de recto, avance
• de, 318-319, 319f. Véase
también Fístulas anorrectales,
tratamiento.
Colgajos, 323. Véase también Fístulas
rectovaginales. alternativas
quirúrgicas, reparaciones
locales.
Cólica derecha, arteria, 29f
Cólica media, 29f
arteria, 28
Colitis alérgica, 254. Véase también
Enfermedades de colon, recto y
ano en pediatría,
alergenos más frecuentes, 254
diagnóstico, 254
pronóstico. 254
terapéutica médica. 254
Colitis colagenosa y linfocítica, 452-454
cuadro clínico, 453
etiología y patogenia. 452-453
patología, 453
tratamiento y pronóstico, 453-454
Colitis fulminante, 420-421
Colitis fulminante y megacolon tóxico,
260-264
causas, 260c
criterios de Truelove y Witts para el
diagnóstico. 261 c
cuadro clínico, 261
diagnóstico, 261-262
colon por enema, 261
placas de abdomen, 261
etiología, 260
patogenia, 260-261
agentes antidiarreicos, 260
tratamiento médico, 262
sonda nasogástrica, 262
tratamiento quirúrgico, 262-263
Colitis quística profunda, 393-396
diagnóstico, 394
aspecto endoscópico de la colitis
quística profunda, 394f
colon por enema con doble contraste, 394
diferencial, 394
invaginación sigmoidorrectal, 394
prolapso rectal completo, 394
rectosigmoidoscopia rígida o flexible, 394
úlcera rectal solitaria, 394
ultrasonografía endorrectal, 394
etiología y patogenia, 393
herniación del epitelio, 393
isquemia local, 393
radioterapia, 393
traumatismo rectal repetitivo, 393
histopatología, 394
quistes de moco, 394
presentación clínica, 393
forma circunscrita, 393
tratamiento, 394-396
algoritmo diagnóstico, 395f
dieta, 394
Colitis seudomembranosa, 216
Colitis ulcerativa crónica inespecífica, 408-
418, 419-423, 424-431
complicaciones, 416-417
anormalidades pulmonares, 417
cáncer de colon y recto. 417
estenosis. 417
manifestaciones oculares. 417
megacolon tóxico, 416
perforación, 416
criterios de gravedad, 419c
definición e importancia, 408
diagnóstico diferencial, 415
diferencias entre la colitis ulcerativa
crónica inespecífica (CUCI) y la
enfermedad de Crohn (EC), 415c
etiología y fisiopatología, 409-412
agentes infecciosos v flora intestinal,
409
apendicectomía, 409
estrés, 409
factores nutricionales, 409
fisiopatología, 412
lactancia y enfermedades de la
infancia, 409
predisposición genética, 410
respuesta inmunitaría e inflamación,
410
activación del sistema inmunitario
en la enfermedad inflamatoria
intestinal, 41 l f
tabaquismo, 409
frecuencia, 408-409
indicaciones quirúrgicas, 424-425
presencia de complicaciones, 424-425
carcinoma colorrectal, 425
colitis tóxica, 424-425
hemorragia intestinal, 424
perforación, 425
prevención de carcinoma, 424
manifestaciones, 412-415
colonoscopia, 413-414
estudios de imagen, 412-413
colon con enema de doble contraste,
413f, 414f
radiografía simple de abdomen. 413f
tomografía axil por computadora, 414f
laboratorio, 412
patología, 414-415
biopsia de colon, 415f
sintomatología, 412
diarrea mucosanguinolienta, 412
procedimientos quirúrgicos. 425-429
resultados quirúrgicos, 429-430
selección de la operación, 430
tratamiento médico, 421c
Colon ascendente móvil, 20
Colon ascendente, transverso, descendente,
recto y ano, 17-25. Véase
también Embriología, anatomía
y complicaciones anatómicas de
la cirugía de colon, recto y ano.
anatomía topográfica de colon, recto y
ano, 20-22
desarrollo anormal, 18-20
diafragma pélvico y continencia, 22-23
embriogénesis normal, 17-18
relaciones fasciales y espacios hísticos,
23-25
Colon por enema, 91-99, 199
contraindicaciones y complicaciones, 95-
98
colon tóxico, 98f

CUCI, 96f
enfermedad diverticular, 96f
lesión proliferativa, 97f
proyección de Chassard-Lapine, 96f
tránsito intestinal, 97f
fundamentos técnicos, 92-95
colitis ulcerosa crónica inespecífica
(CUCI), 94f
divertículos. 94f
fístula sigmoidouterina, 95f
lesión estenótica del sigmoide, 95f
lesión ocupativa, 95f
proyección lateral de rectosigmoide,
93f
indicaciones. 91
interpretación, 98-99
preparación del paciente, 91-92
dieta blanda con poco residuo, 92
enemas evacuantes, 92
laxante, 92
Colon izquierdo, 21
Colonoscopia, 199, 475
Colonoscopia diagnóstica, 162-169
antecedentes históricos, 162
complicaciones, 164c
desinfección de los equipos, 168
indicaciones de, diagnóstica, 163c
terapéutica, 163c
indicaciones y contraindicaciones, 162 -
164
primer colonoscopio en México, 163f
técnica. 164-168
complicaciones, 167-168
información al paciente, 165
instrumentos, 165
medicación. 166
preparación intestinal, 165-166
procedimiento, 166-167
Colonoscopia terapéutica, 170-175
hemorragia de tubo digestivo bajo, 174
angiodisplasias, 174
enfermedad diverticular, 174
hemorragia pospolipectomía, 174
polipectomía. 170-174
técnica, 170-174
accesorios, 171
aspectos de la unidad electroquirúr­
gica, 171
complicaciones, 174
cromoendoscopia (tinción vital),
173-174
polipectomía, 171-173
resección mucosa mediante
endoscopia, 173
seguimiento endoscópico
pospolipectomía, 174
seudoobstrucción colónica, 174
Colonoscopio, comprobación radiológica de
la inserción completa del. 164f
Coloproctología, 3
Colorrectal, cirugía, 4
Colostomia, 579-584
apendicecostomía, 581
en asa, 37, 279, 580f
cecostomía, 581
complicaciones, 38
elección del tipo y segmento de colon,
581
fístula mucosa de colon, 581
forzosa, 278
indicaciones, 579-580
métodos quirúrgicos. 581-584
apendicecostomía, 583
cecostomía, 583
colostomia, en asa, 582
laparoscópica, 583-584
oculta, 582-583
terminal. 582
oculta, 580-581
principios generales, 579
sistemática, 278
tangencial, 581
terminal, 38, 38f, 580f
tyjos, 580
Complejas, fístulas, 317
Complicaciones anatómicas de la resección
colónica, 36-37
complicaciones anastomóticas, 36
lesión, a otros órganos, 36-37
vascular, 36
procedimiento deficiente, 37
Complicaciones médicas y quirúrgicas de
ileostomía y colostomia, 585-590
absceso y perforación. 586-587
complicaciones del cierre de las
colostomías, 588
dermatitis, 589
diarrea, 588-589
estenosis, 586
fístula, 587
hernia, 587
isquemia y retracción, 586
mareaje del sitio y construcción del
estoma, 585
obstrucción, 588
prolapso. 587
sangrado, 589
tipos de estomas intestinales, 585-586
Complicaciones posoperatorias en la
cirugía de colon, recto y ano,
281-285
Composición del gas intestinal, 221-222.
Véase también Flatulencia y
distensión abdominal, etiología
y fisiopatología.
Concentración parasitaria, métodos, 85
Condiloma acuminado, 243
interferón. 243
tasa de recidiva, 243
Condilomas acuminados, 331. Véase
también Dermatosis perianales,
enfermedades benignas.
Condilomas anales, 457
Conducto anal, 25-27
epitelio, 26-27
glandulas y papilas anales, 27
musculatura, 25-26
quirúrgico, músculos extrínsecos, 26 f
sensación del, 120
Consejo Mexicano de Proctología, 5. Véase
también Historia de la
proctología en México.
Conservadora de esfínter, cirugía. 534-535.
Véase también Tratamiento
quirúrgico del cáncer de recto,
desarrollo tecnológico, 535
margen distal, 534-535
márgenes radiales, 535
nuevas técnicas quirúrgicas, 535
tratamiento neocoadyuvante, 535
Contacto celular, mediadores de, 434.
Véase también Crohn, enferme­
dad de, etiología y patogenia.
Continente, ileostomía (Kock), 576-577
antibióticos profilácticos, 576
construcción, 576
In d ic e 657
continencia, 576
cuidado posoperatorio, 576
madura, 576
posición del estoma, 576
reservorio, 576
revisión del reservorio, 577
Contracción paradójica del músculo
puborrectal, 103
Contracciones en anillo, 44
Coprocultivo, 86. Véase también Análisis
clínicos para el diagnóstico de
enfermedades colorrectales.
Coproparasitoscópico, 85-86. Véase
también Análisis clínicos para el
diagnóstico de enfermedades
colorrectales.
Coproparasitoscópico directo, 85
Coproparasitoscópicos, exámenes, 216
Cordomas, 364. Véase también Tumores
retrorrectales, etiopatogenia y
tipos tumorales.
Courtney, espacio retroesfinteriano de, 310
Cowden. enfermedad de. 498
Cremas espuma con esteroides, 419
Crioterapia, 299. Véase también Hemorroi­
dal, enfermedad, recursos
terapéuticos.
Crohn, enfermedad de, 432-441, 438f, 442-
446, 447-451
alternativas quirúrgicas. 448-450
colectomía abdominal con anasto­
mosis ileorrectal, 450
colectomías parciales, 450
colgajos anales, 450
fístulas, y abscesos anorrectales, 450
rectovaginales, 450
fisuras anales, 450
hemorroides, 450
plastias de estenosis
("estricturoplastias"), 449
proctolectomía total, 449
con anastomosis ileoanal o
ileostomía continente, 449
resección, 448-449
alternativas de tratamiento médico,
442-444
aminosalicilatos, 443
antibióticos, 444
apoyo nutricional, 444
esteroides, 442-443
inmunomoduladores, 444
inmunosupresores. 443
diagnóstico diferencial. 436-437
elección de tratamiento, 444-445
epidemiología, 432
estrategia diagnóstica, 437-439
endoscopia, 437-438
gammagrafía, 438
laboratorio, 437
patología, 439
radiología, 438
resonancia magnética, 439
etiología y patogenia, 432-434
agentes infecciosos, 433
anticuerpos contra citoplasma de
neutrófilos, 433
antígenos intraluminales, 433
citocinas, inmunorreguladoras, 433-
434
proinflamatorias, 434
factores ambientales, 432-433
genética, 432
inmunidad mediada por células, 433
658 In d ic e
mediadores de contacto celular, 434
óxido nítrico y radicales de oxígeno,
434
prostaglandinas, 434
frecuencia y características de las
recurrencias, 450-451
indicaciones quirúrgicas, 447-448
abscesos, 448
carcinoma, 448
colitis tóxica y megacolon tóxico,
448
fístulas intestinales, 447-448
hemorragia gastrointestinal masiva,
448
obstrucción intestinal. 447
perforación libre al peritoneo, 447
manifestaciones extraintestinales y
complicaciones, 439-440
afección de vasos sanguíneos, 440
artritis periférica, 439
cáncer, 440
eritema nodoso, 439
espondilitis anquilosante, 439
manifestaciones, hematológicas, 439
hepáticas, 439
oculares, 439
pulmonares, 439
renales, 440
del sistema nervioso, 440
pancreatitis, 440
piodermia gangrenosa, 439
manifestaciones y patrones clínicos,
435-436
diarrea, 435
dolor, 435
patrones de presentación de
enfermedad de Crohn, 435c
pérdida de peso, 435
síntomas principales, 435
métodos de seguimiento, 445-446
prevención de reactivación posquirúr-
gica, 445
selección de casos, 451
Cromoglicato de sodio, 254
Crónica, amibiasis, 460-461
Crónica o recurrente, apendicitis, 379
Crónicas, fisuras, 307
Crónico idiopático, dolor anal, 348. Véase
también Piso pélvico, anormali­
dades del.
Cronkhite-Canada, síndrome de, 498
Cryptosporidia, 462c
Cryptosporidium parvum, 462c
Cuidados enterostomales, 600-613
definición, 600-601
atención del paciente en su domicilio,
601
requisitos, 600
responsabilidades, específicas. 600
posoperatorias específicas, 600-601
preoperatorias específicas en
pacientes con ostomía, 600
etapa preoperatoria, 601-603
valoración, emocional, 601-602
física, 602-603
materiales para ostomías, 610 -612 , 61 l f
accesorios, 611-612
piel, 608-610
barrera recortada al diámetro del
estoma para la protección de la
piel, 610f
complicaciones cutáneas más frecuen­
tes. 609-610
selección del sitio anatómico para la ubi­
cación de la ostomía, 603-608
características del estoma ideal, 607-
608
dermatitis por contacto, 609f
distintas alturas de los estomas, 608f
ileostomía con ángulo de drenaje a
las 3:00, 609f
molde o plantilla en estoma ovalado,
609f
ojlostomía en asa, cuadrante superior
izquierdo, 604f
consideraciones para la colocación de
la barrera cutánea, 608
estoma, cuadrantes superiores derecho
e izquierdo, 604f
estomas cercanos a fístulas mucosas,
enterocutáneas, 605f
heridas quirúrgicas o pliegue
inguinal, 606 f
estomas mal ubicados, 605f
estomas próximos a fístula mucosa,
herida quirúrgica o pliegue
inguinal con lesiones cutáneas,
606f
lugares inadecuados para ostomías,
603f
técnicas para marcar el lugar del
estoma, 605-607
Cuidados posoperatorios en el paciente con
cirugía de la región de colon,
recto y ano, 58-63
cuidados posoperatorios, 60-62
medicamentos, 62
soluciones, 61-62
indicaciones, estandarizadas, 62
preoperatorias, 60
prevención de complicaciones posopera­
torias, 58-60
Cultivos virales, 244
Curvas de supervivencia, 524-525. Véase
también Carcinoma de colon y
recto, definiciones.
Cyclospora, 462c
Cyclospora cayetanensis, 462c
D vitiligo, 329
Danazol, 400
Daño por radiación, fístulas secundarias a,
326. Véase también Fístulas
rectovaginales, tratamiento en
situaciones especiales.
Defecación y continencia, 33-34
Defecografía, 100-104, 232, 272
fundamentos técnicos, 100-102
aplicación de la papilla, 101
equipo radiológico, 101
medio de contraste adicional, 101
preparación del paciente, 100
preparación de la papilla, 100-101
silla radiolúcida, 101
técnica, 101-102
indicaciones, 100
interpretación, 102
trastornos demostrables, 102-104
discinesia del haz puborrectal, 103f
enterocele, 103
incontinencia fecal, 104
rectocele, 102-103
anterior, 102 f
síndrome de úlcera solitaria, 104
Defecografía o proctografía defecatoria,
207
Delorme, procedimiento, 340
Dermatosis perianales. 329-335
enfermedades benignas, 329-334
acantosis nigricans, 329
amibiasis, 331
causas de úlceras anales relacionadas
con el virus de la inmunodefi-
ciencia humana, 333c
celulitis estreptocócica perianal, 330
chancro, blando, 332
mixto o de Rollet, 332
citomegalovirus, 330
condilomas acuminados, 331
corticoides tópicos, 333
dermatitis, eccematosa, 329
seborreica, 329
ectima gangrenoso, 330
enterobiasis, 331
erupción fija medicamentosa, 334
esquistosomiasis, 331
fascitis necrosante, 330
gangrena de Fournier, 330
gonorrea, 332
granuloma inguinal o donovaniosis,
332
herpes simple, 330
herpes zoster, 330
hidradenitis supurativa, 329
histiocitosis, 329
impétigo ampollar, furúnculos y
carbunco, 330
inmunodepresión por síndrome de
inmunodeficiencia adquirida,
332-333
leucoplasia, 329
linfogranuloma venéreo, 332
liquen escleroso y atrófico, 329
molusco contagioso, 330-331
penfigoide cicatrizal, 330
piodermia gangrenosa, 330
prurito anal, 333
factores causales. 333c
psoriasis vulgar, 329
sífilis, 331-332
tuberculosis, 330
enfermedades neoplásicas, 334-335
carcinoma, basocelular, 334
verrugoso. 334
enfermedad de, Bowen, 334
Paget, 334
melanoma, 334-335
papulosis de tipo Bowen, 334
sarcomas, 335
Descenso del perineo, 103
Desfuncíonalización, colitis por. 454
cuadro clínico, 454
patogenia, 454
patología, 454
tratamiento, 454
Desmoides, tumores, 499-500
Desprendimiento de la liga, 298
Diafragma pélvico, 23f
Diagnóstico diferencial de colitis, 452c
Diarrea aguda y crónica, 211-219
causas, 214-216
diarrea, aguda en orden de frecuencia:
México, 214c
aguda o recurrente, 214-215
crónica, 215
infecciosa, 215-216

importantes de diarrea en, ancianos,
214c
niños, 214c
más importantes de diarrea crónica,
215c
criterios del consenso de Roma II, 213c
datos semiológicos, 212-213
diagnóstico, 216-217
diarrea, aguda, 216-217
crónica, 217
infecciosa, 217
diarrea en enfermos de SIDA, 216c
diferencias clínicas en la diarrea, 213c
disfuncional u orgánica, 211
exploración física, 213-214
fisiopatología, 211-212
frecuencias, 212
morbimortalidad, 212
indicaciones para coprocultivo en
diarrea aguda, 217c
medicamentos que con frecuencia
causan diarrea, 212 c
parásitos que pueden causar diarrea,
215c
signos, de alarma en el paciente con
diarrea, 216c
que orientan hacia la causa de la
diarrea crónica. 214c
sitio de origen, 211
tratamiento, 217-219
diarrea, aguda, 217-218
crónica, 218-219
Diciclomina, 218, 391
Dieta en México, 515
Dieta prudente, 68-70. Véase también
Dietoterapia en el paciente con
enfermedades colorrectales.
pautas generales, 68
prevención de carcinoma, 68-69
proporción de alimentos, 68
Dietoterapia para colostomía, 596-599
consecuencias fisiológicas de la ubica­
ción de la colostomía, 596
consulta nutriológica, 596-599
cálculo de necesidades, 596
dietoterapia, 596-598
alimentos que producen molestia o
alivian síntomas de pacientes
con colostomías. 598c
guía para la selección de alimentos
en pacientes con colostomía,
597c
recomendaciones generales, 599
valoración del estado nutricional,
596
principales molestias gastrointestinales y
su tratamiento dietético,
599
Dietoterapia para ileostomía, 591-595
orientación alimentaria, 594-595
síntomas gastrointestinales en pacientes
con ileostomas, 591-592
ardor o irritación en la piel, 591
deshidratación, 591
diarrea, 591
flatulencia, 591
mal olor, 591
obstrucción, 591-592
tratamiento nutricional, 592-594
alimentación, a partir de la sexta
semana, 593
en las primeras seis semanas, 592-
593
alimentos específicos y su relación con
diversas molestias, 593-594
alimentos que dan mayor consisten­
cia a las evacuaciones, 594c
impacto de diferentes alimentos en
la función de la ileostomía, 593c
lista de recomendaciones, 594
valoración del estado nutricional, 592
Dietoterapia en el paciente con enfermeda­
des colorrectales, 68-73
dieta prudente, 68-70
pautas generales, 68
prevención de carcinoma, 68-69
proporción de alimentos, 68
dietas de transición en el periodo
posoperatorio, 73
grupos de alimentos y molestias
gastrointestinales, 70-71
problemas específicos que requieren
dietoterapia, 71-73
colitis ulcerativa crónica inespecífica,
72
diarrea, 71
diverticulosis y diverticulitis, 73
enfermedad de Crohn, 71-72
estreñimiento, 71
guía alimentaria para pacientes con
enfermedad de Crohn, 72c
guía alimentaria para pacientes con
síndrome de colon irritable, 73c
síndrome de colon irritable, 72-73
Difenoxilato, 219
Difenoxilato-atropina, 234
Digital, examen, 39f
Dimensiones del apéndice. 12c
Diseminación de un carcinoma primario
del epitelio colónico, 33f
Disentérica aguda, amibiasis, 460
Disfunción sexual y urinaria, 288-289.
Véase también Secuelas
fisiológicas de la cirugía de
colon, recto y ano.
anatomía de los nervios, hipogástricos
pélvicos, 289f
del plexo sacro, 289f
Dismotilidad, 212
Dispareunia, 398. Véase también Endome­
triosis colorrectal, cuadro
clínico.
Diverticulitis del ciego, 14
Divertículo alantoico, 17
Divertículo dentro del apéndice epiploico,
26f
Divertículo verdadero, 402
Diverticulosis del apéndice, 11 f
Doble contraste, colon por enema con, 92
Doble engrapadora, técnica de, 427-428
Dolor, 49-50
cuadrante inferior derecho, 49
diverticulitis, 50
irradiación, 49
larga duración, 50
posprandial, 50
Dolor anal, 183-184, 282, 296. Véanse
también Cirugía anorrectal,
complicaciones; Semiología y
exploración proctológica.
Dolor a la descompresión (rebote), 51
Doxiciclina, 244
Drenaje linfático del apéndice, 13f
Drenaje linfático de sigmoide, recto y ano,
33f
Drenaje venoso de recto y ano, 30f
In d ic e 659
Drenes presacros, 279
Duplicación del apéndice, lOf
D-xilosa, prueba de absorción de la, 453
E
Eccematosa, dermatitis, 329, Véase también
Dermatosis perianales, enferme­
dades benignas.
Ectima gangrenoso, 330, Véase también
Dermatosis perianales, enferme­
dades benignas.
Electrocoagulación, 331
Electrofulguración, 243
Electrólitos séricos, 83, 198. Véase también
Análisis clínicos para el
diagnóstico de enfermedades
colorrectales.
Electromiografía, 117
equipo, técnica y preparación del
paciente, 117
indicaciones, 117
Electromiografía anal, 230
Electromiográfica, retroalimentación
biológica, 75
Elevación del antígeno carcinoembrionario,
causas, 83c
Elevador del ano, 22, 24f
músculo, 24f
síndrome del, 348
tratamiento, 348
Elevadores del ano, músculos, 23f
Embolectomía por succión, 470
Embriología, anatomía y complicaciones
anatómicas de la cirugía de
colon, recto y ano, 9-42
anatomía general, 25-34
drenaje linfático de colon y recto, 30-32
drenaje venoso del colon y recto, 30
inervación del colon, 32-33
inervación del recto y del ano, 33-34
irrigación de colon y recto, 27-30
anatomía quirúrgica de procedimientos
específicos, 34-40
colectomía laparoscópica, 37
colostomía, 37-38
procedimientos anorrectales, 38-40
resección abdominoperineal, 34
resección colónica, 34-37
apéndice y ciego, 9-13
anatomía quirúrgica, 10-12
anomalías congénitas, 10
apendicectomía, 12-13
embriología quirúrgica, 9-10
ciego y válvula ileocecal. 13-17
anatomía quirúrgica. 13-14
consideraciones quirúrgicas, 14-17
colon ascendente, transverso, descenden­
te, recto y ano. 17-25
anatomía topográfica de colon, recto y
ano, 20-22
desarrollo anormal, 18-20
diafragma pélvico y continencia, 22-23
embriogénesis normal, 17-18
relaciones fasciales y espacios hísticos,
23-25
Emolientes, 208
Encopresis, 250
Endocrinos, adenomas, 499
Endometriosis colorrectal, 397-401
cuadro clínico, 398-399
cambio en el hábito intestinal, 399
660 In d ic e

dispareunia, 398 Enfermedades de colon, recto y ano en Epidermoides. quistes. 364

dolor, pélvico, 398 pediatría, 249-259 Epiploico normal, apéndice, 26f
rectal, 398 adquiridas, 249 Epiteliales no neoplásicos, pólipos. 494.
sangrado rectal cíclico, 399 colitis alérgica. 254 Véase también Pólipos esporádi­
diagnóstico, 399 alergenos más frecuentes, 254 cos de colon y recto.
colon con enema, 399 diagnóstico, 254 Eritema nodoso, 417
culdoscopia, 399 pronóstico, 254 Eritrocitos marcados con tecnecio-99, 253
diferencial, 399 terapéutica médica, 254 Eritromicina, 459
sigmoidoscopia flexible o rígida. congénítas, 249 Eructos excesivos, 220-221. Véase también
399 enfermedad inflamatoria intestinal, 253- Flatulencia y distensión
ultrasonografia. endoanal, 400f 254 abdominal, cuadro clínico.
endorrectal, 399 causa, 253 Escamoso, carcinoma, 573
urografía excretora, 399 diagnóstico, 253 tumores metastásicos, 573
fisiopatología, 397 prevalencia, 253 Escherichia coli, 458
endometrioma, 397f estreñimiento. 250-251 Escleroterapia, 298-299. Véase también
frecuencia, 397 alimentación. 250 Hemorroidal, enfermedad,
localización, 397-398 colon por enema. 250 recursos terapéuticos.
patología. 398 diagnóstico, 250 Eáfínter anal externo, 226
tratamiento, 399-400 manometría anorrectal, 250 Esfínter anal interno, reflejo de relajación
Endoscopia flexible, 252 tratamiento micial, 250 del. 227
Enema de bario, colon con, 257 malformaciones anorrectales, 254-256 Esfínter artificial, 238
Enemas de 5-ASA, 419 clasificación, 254-255 Esfínter externo, haces, 26f
Enemas con esteroides, 419 complicaciones, 255-256 Esfinteroplastia, 323. Véase también
Enemas de hidrocortisona, 420 diagnóstico, 255 Fístulas rectovaginales,
Enfermedad diverticular de colon. embriología, 254 alternativas quirúrgicas,
402-407 epidemiología, 254 reparaciones locales.
complicaciones de la enfermedad tratamiento, 255 Esfinteroplastia por superposición
diverticular. 403-406 megacolon congénito o enfermedad de (traslape), 236, 236f
diverticulitis aguda, 403-406 Hirschsprung, 256-257 Esplénica, lesión, 282. Véase también
complicaciones. 403 cuadro clínico, 256-257 Cirugía colorrectal, complicacio­
cuadro clínico, 403 diagnóstico, 257 nes.
diagnóstico, 403 fisiopatología, 256 Espondilitis anquilosante, 417
frecuencia, 403 tratamiento, 257 Esponja de gelatina (Gelfoam), 476
patogenia, 403 sangrado del tubo digestivo bajo, 252- Esquistosomiasis, 331. Véase también
tratamiento, 403-406 253 Dermatosis perianales, enferme­
cirugía electiva, 404 causas, 252 dades benignas.
cirugía urgente, 404 evaluación inicial, 252 Estenosis anal, 19f
médico, 403-404 hematoquecia, 252 Estenosis y atresias, 18
fístulas, 406 hemorragia oculta, 252 Estimulantes, 208
hemorragia, 406 sangrado rectal indoloro, 252 Estomales, complicaciones, 284. Véase
enfermedad diverticular no complicada sonda nasogástrica, 252 también Cirugía colorrectal,
(diverticulosis), 402 tratamiento etiológico, 253 complicaciones.
epidemiología, 402 síndrome de intestino irritable, 251-252 Estomas, cuidado. 61
etiopatogenia, 402 criterios diagnósticos de Sil (Criterios Estreñimiento, 202-210. 250-251, 282.
Enfermedades anorrectales en pacientes de Roma II), 251 Véanse también Cirugía
con infección por HIV, 242-248 diagnóstico, 251 anorrectal, complicaciones;
diagnóstico, 243 fisiopatología, 251 Enfermedades de colon, recto y
ELISA, 243 pronóstico, 252 ano en pediatría,
Western blot, 243 tratamiento, 251 alimentación, 250
enfermedades benignas de la región anal, Enfermedades infecciosas y parasitarias de causas de estreñimiento secundario,
245-246 colon recto y ano. 457-465 204c
fisuras y úlceras anales, 245 Enfermo con colitis ulcerativa crónica colon por enema, 250
desbridamiento extenso, 245 inespecífica (CUCI), seguimiento datos semiológicos, 202-203
diagnóstico, 245 en el, 422c definición, 202
esfinterotomía lateral interna, 245 Eniluracilo + 5-FU, 566-567 diagnóstico, 206-207, 250
hipotonía esfinteriana, 245 Enterobiasis, 331. Véase también Dermato­ descartar lesión estructural, 206
hemorroides, 246 sis perianales, enfermedades estudios funcionales, 206-207
sepsis perianal, 245-246 benignas. exámenes de laboratorio, 206
abscesos, 246 Enterobius vermicularís, 463 exploración física, 206
fístulas anales, 246 Enterocele, 345. Véase también Piso fisiopatología, 203-206
fistulotomía, 245 pélvico, anormalidades del. contracciones propagadas de alta
linfoma, 246 diagnóstico. 345 amplitud, 203f
tratamiento operatorio, 246 dolor, 345 estreñimiento idiopático o funcional,
enfermedades infecciosas de la región incontinencia urinaria, 345 205-206
anorrectal, 243-245 tratamiento, 345 obstrucción funcional de piso
enfermedades neoplásicas de la región Enterococcus SF68, 218 pélvico, 205-206
anorrectal, 246-247 Enterocolitis por C. jejuni, 458-459 tránsito colónico con marcadores
etiopatogenia, 242-243 Enterocolónicas, fístulas, 435 radiopacos, 205f
linfocitos T cooperadores, 242 Entrenamiento intestinal, 251 tránsito lento, 205
manifestaciones clínicas, 243 Eosinófilos en las heces, 254 estreñimiento secundario, 203-204
panorama epidemiológico, 242 Ependimoma mixopapilar, 365. Véase síndrome de intestino irritable, 204-
neoplasias malignas, 242 también Tümores retrorrectales. 205
padecimientos más frecuentes, 242 etiopatogenia y tipos tumorales. manometría anorrectal, 250

prevalencia, 202
síntomas distintivos de los subgrupos de
estreñimiento, 203c
subgrupos de estreñimiento, 206f
tratamiento, 207-209
estreñimiento funcional, 207-209
biorretroalimentación, 208
fibra y líquidos, 207
laxantes y procinéticos, 207-208
tratamiento quirúrgico, 209
estreñimiento secundario y Sil, 207
tratamiento inicial, 250
Estrías de sangre, 252
Estromales, tumores, 572. Véase también
Tumores malignos del colon y
recto diferentes de adenocarci­
noma.
Exenteración, 540. Véase también Trata­
miento quirúrgico del cáncer de
recto.
Exploración rígida y flexible, ventajas y
desventajas de, 160-161
Expulsión de gas por el recto, exceso de,
221. Véase también Flatulencia
y distensión abdominal, cuadro
clínico.
Expulsión de globos, pruebas dinámicas
de, 272
Externas, hemorroides, 296. Véase también
Hemorroidal, enfermedad,
cuadro clínico.
Extractos de malta, 251
Exudativa, diarrea, 212
F desbridamiento extenso, 245
Factor alfa de necrosis tumoral (TNF), 434
Factor de transformación del crecimiento
beta (TGF-0), 434
Fármacos agonistas y antagonistas de 5-HT,
224-225
Fascias de la pelvis, 24f
Fascitis necrosante, 330. Véase también
Dermatosis perianales, enferme­
dades benignas.
Febriles, reacciones, 216
Fecal idiopática, incontinencia, 228
Fecalitos, 376
Fecapentaenos, 514
Fenol al 5% en aceite de almendras,
298
Fibra. 69-70
Fibras insolubles. 70
Fibras solubles, 69
Fibrosis presacra, 365. Véase también
Tumores retrorrectales, etiopato-
genia y tipos tumorales.
Fiebre posoperatoria. 284. Véase también
Cirugía colorrectal. complicacio­
nes.
Fisiología de la región de colon, recto y
ano, 43-45
absorción y secreción, 43
control neural de la motilidad y la
defecación, 44
exámenes de fisiología colorrectal, 45
flora colónica, 44
mecanismos de continencia fecal. 45
motilidad, 43-44
patrones de motilidad, 44
válvula ileocecal, 43
secuencia de defecación, 44-45
Fisiopatología de las enfermedades de
colon, recto y ano, 46-48
mecanismos fisiopatológicos, 46-48
alteraciones en la digestión y absor­
ción. 47
alteraciones en la motilidad, 46-47
alteraciones en la secreción, 47
fisiopatología de otras manifestaciones,
47-48
Fisura anal, 304-308
Fístulas, 428-429
Fístulas anorrectales, 314-320
clasificación, según Parles. 315c
cuadro clínico, 315
diagnóstico, 316
diferencial, 316
fistulografía, 316
tomografía por computadora, 316
ultrasonografía endoanal, 316
epidemiología, 315
etiología, 315
exploración física, 315-316
anoscopia, 315
regla(s) de Goodsall, 315, 316f
tacto rectal, 315
fístula, extraesfinteriana. 314f
interesfinteriana, 314f
transesfinteriana, 314f
tratamiento, 316-319
alternativas quirúrgicas, 317-319
adhesivo de fibrina, 319
avance de colgajo musculomucoso
de recto, 318-319, 319f
colocación de sedal, 318
fistulotomía y fistulectomía, 317-
318, 317f
anatomía de la fístula, 316
intervención quirúrgica, 316
opciones en entidades coexistentes,
319
Fístulas rectovaginales, 321-328
alternativas quirúrgicas, 323-325
adhesivo de fibrina, 323
fistulotomía, 323
procedimientos abdominales, 324-325
anastomosis coloanal de Parks, 324
parche de Bricker, 324-325
procedimientos derivativos, 325
resección, abdominoperineal, 325
anteroinferior, 324
procedimientos de transposición. 324
plastia del recto interno (grácil), 324
procedimiento de Martius, 324
reparaciones locales, 323-324
cierre en capas, 323-324
colgajos, 323
esfinteroplastia, 323
perineoproctotomía, 324
clasificación, 321-322, 322c
infecciones criptoglandulares, 321
lesión obstétrica, 321
malformaciones anorrectales, 321
cuadro clínico y diagnóstico, 322
colonoscopia, 322
datos clínicos fundamentales, 322
examen digital, 322
inyección de azul de metileno, 322
resonancia magnética. 322
sigmoidoscopia flexible, 322
tomografía axil por computadora, 322
vaginografía, 322
etiología, 321c
generalidades de tratamiento, 322-323
tratamiento de la fístula simple, 325
In d ic e 661
tratamiento en situaciones especiales,
325-327
enteropatía inflamatoria. 325
fístulas, rectovaginales persistentes,
326-327
reservorio ileoanal a vagina (reservo-
rio-vaginales), 325-326
secundarias a daño por radiación,
326
cuadro clínico, 304-305
dolor, 304
hemorroide centinela, 305
hipertonía esfinteriana, 305
localización. 305
papila anal hipertrófica, 305
rectorragia, 304
tríada de Brodie, 305
diagnóstico, 305
etiología y patogenia, 304
tratamiento, 305-307
anoplastia, 306
antagonistas del calcio, 305
dilataciones del conducto anal, 306-
307
esfinterotomía lateral interna, 306
fisurectomía, 306
médico "tradicional", 305
nitroglicerina, 306
recomendaciones terapéuticas, 307
toxina botulínica, 306
Fisuras agudas, 307
Fisuras y úlceras anales, 245. Véase
también Enfermedades anorrec­
tales en pacientes con infección
por HIV.
diagnóstico, 245
esfinterotomía lateral interna, 245
hipotonía esfinteriana, 245
Flatulencia y distensión abdominal, 220-
225
algunos medicamentos disponibles en
México para disminuir los gases
intestinales, 224c
composición química del gas intestinal.
222 c
cuadro clínico. 220-221
dolor abdominal y meteorismo, 221
eructos excesivos, 220-221
exceso de expulsión de gas por el
recto, 221
etiología y fisiopatología, 221-222
composición del gas intestinal, 221-
222
origen del gas intestinal, 221
producción de gas intestinal, 222
volumen del gas intestinal, 222
frecuencia, 220
mecanismos de producción del gas
intestinal, 221 c
método diagnóstico, 222-223
tratamiento, 223-225
medicamentos para disminuir el gas
intestinal. 224
medidas dietéticas, 223
participación de la serotonina (5-HT)
en el SU, 224-225
suplementos de fibra. 223-224
Flint, escala de lesiones colónicas de, 278
Flora colónica. Véase también Fisiología de
la región de colon, recto y ano.
Fluoroquinolonas, 458
662 In d ic e
Fluoroquinonas, 218
5-Fluoruracilo, 532
5-Fluoruradlo + ácido folínico, 530-531,
531c. Véase también Carcinoma
de colon y recto.
5-Fluoruracilo en crema, 331
5-Fluoruracilo + levamisol, 530, 531c.
Véase también Carcinoma de
colon y recto.
Folínico, ácido, 533
Fosa isquiorrectal (isquioanal), 24-25
Foscarnet, 244
Fosfatasa ácida prostética, 572
Fosfato de sodio, solución oral, 66. Véase
también Métodos de preparación
colónica preoperatoria, métodos
de preparación mecánica.
Fosita intersigmoidea, 22f
Fotocoagulación con rayos infrarrojos, 299.
Véase también Hemorroidal,
enfermedad, recursos terapéuti­
cos.
Fournier, gangrena. 330. Véase también
Dermatosis perianales, enferme­
dades benignas.
Fracturas pélvicas abiertas, 280
Fuentes de fibra, 71 f
Función hepática, pruebas, 82-83. Véase
también Análisis clínicos para el
diagnóstico de enfermedades
colorrectales.
bilirrubinas, 82-83
proteínas, 83
tiempo de protrombina, 83
Funcional, diarrea, 213
Fusión del ciego al peritoneo, grado de, 15f
G patogenia, 507-508
Gabriel, aguja, 298
Gammadefecografía, 345
Gammagrafía en carcinoma de colon y
recto, 154-156
generalidades e indicaciones, 154
técnica de PET con fluorodesoxiglucosa,
156
técnicas con anticuerpos monoclonales,
154-156
metástasis de cáncer de colon, 155f
radioinmunogammagrafía con nlIn-
CYT-103, 154f
Gammagrafía en hemorragia gastrointesti­
nal, 151-153
aplicación clínica, 153
gammagrafía con eritrocitos marcados
in vivo con tecnecio 99m, 153f
generalidades e indicaciones, 151
técnica con, eritrocitos marcados con
M'"Tc, 152-153
sulfuro coloidal marcado con ""T e,
151
Ganciclovir, 244
Ganglio centinela, 525-526. Véase también
Carcinoma de colon y recto,
cirugía con intención curativa.
Ganglios del intestino grueso, 30
Gangrenosa, colitis isquémica, 471, 472f
Gas inspirado y espirado, 55-56
Gástrica izquierda, arteria, 106
Gástricos, pólipos, 498
Gastroduodenal, arteria, 106
Gastroenterología, 3
Gelfoam, 109
Gen APC, 496
Gianturco, espirales metálicas, 109
Glándulas y papilas anales, 27. Véase
también Conducto anal.
Glucocorticoides, equivalencias entre
varios, 443c
Gonorrea, 332, 463. Véase también
Dermatosis perianales, enferme­
dades benignas.
Gonorrea y sífilis, 243-244
Graftam, prueba, 86
“Grano de café", imagen de, 483f
signo del, 485
Granuloma inguinal o donovaniosis, 332.
Véase también Dermatosis
perianales, enfermedades
benignas.
Grupos de alimentos y molestias gastroin­
testinales, 70-71. Véase también
Dietoterapia en el paciente con
enfermedades colorrectales.
H hemorroides externas, 297
Hábitos para evacuar, establecimiento de,
232-233
Hamartomatosos, pólipos, 497-498
Hartmann, colectomía subtotal con
procedimiento de, 429
Hartmann, procedimiento de, 404
Harvey-Bradshaw, índice, de la actividad
de enfermedad de Crohn, 436c
Hemangioma, 507-509
cuadro clínico, 508
diagnóstico, 508
frecuencia, 507
tratamiento, 508-509
Hemicolectomía derecha, 385-386
Hemorragia, 50, 281-282, 282-283. Véanse
también Cirugía anorrectal,
complicaciones; Cirugía
colorrectal, complicaciones,
rectorragia, 50
rojo brillante, 50
rojo obscuro, 50
seudomelena, 50
Hemorragia gastrointestinal. 191-194
causas de hemorragia del tubo digestivo
bajo. 192c
definiciones, 191
diagnóstico, 192-193
hemorragia digestiva alta, 192
endoscopia gastrointestinal, 192
hemorragia digestiva baja, 192-193
alteraciones angiodisplásicas, 193
angiografía visceral, 193
colonoscopia, 192
enfermedad diverticular, 193
rectosigmoidoscopia, 192
etiología, 192
evaluación, y reanimación inicial, 191
secundaria, 191-192
tratamiento, 193-194
electrocoagulación, de argón, 193
monopolar, 193
émbolos microesféricos de Gelfoam,
193
endoscópico, 193
Microcolis, 193
quirúrgico, 193
Hemorragia gastrointestinal posoperatoria,
factores de riesgo, 60c
Hemorragia gastrointestinal, prevención, 59
Hemorragia de tubo digestivo bajo, 174.
Véase también Colonoscopia
terapéutica,
angiodisplasias, 174
enfermedad diverticular, 174
hemorragia pospolipectomía, 174
Hemorroidal, enfermedad, 295-303
clasificación, 296
cuadro clínico, 296
hemorroides externas, 296
hemorroides internas, 296
diagnóstico, 297
anoscopia, 297
rectosigmoidoscopia, 297
tacto rectal, 297
epidemiología, 295
etiología y factores de predisposición,
295-296
hemorroides mixtas con trombosis,
297f
recursos terapéuticos, 297-302
hemorroides internas, 297-302
crioterapia, 299
escleroterapia, 298-299
fotocoagulación con rayos
infrarrojos, 299
ligaduras, 297-298
pistola para ligadura con banda
elástica, 298f
recomendaciones terapéuticas,
301-302
tratamiento médico, 297
tratamiento quirúrgico, 299-301
Hemorroidectomía, 299
con disección submucosa, 300-301
con engrapadora, 301
engrapadora ppll con aditamentos
para dilatar el ano y colocar la
jareta, 301f
con técnica, abierta, 300
cerrada. 300, 300f
con técnicas con láser, 301-302
Hepático, trasplante, 481
Hepatoblastoma, 499
Herida quirúrgica, infección, 284. Véase
también Cirugía colorrectal,
complicaciones.
Heridas abdominales por proyectil de arma
de fuego, 278
Heridas y drenes, manejo, 61
Heridas según el grado teórico de contami­
nación, clasificación, 59c
Hernia perineal posterior, 344
Herpes, 464
Herpes simple, 330, 350, 351, Véase
también Dermatosis perianales,
enfermedades benignas.
Herpes simple, virus, 245
proctitis, 245
úlcera anal, 245
Herpes zoster, 330. Véase también
Dermatosis perianales, enferme­
dades benignas.
Herradura, abscesos en, 310
Hidradenitis supurativa, 329. Véase
también Dermatosis perianales,
enfermedades benignas.
Hidrocortisona, 419, 420
Hinchey, clasificación de, 403

Hiperosmolares, laxantes, 208
Hiperplásicos, pólipos, 488-489, 489f,
497. Véase también Pólipos
esporádicos de colon y recto.
Hipertensión porta, tratamiento de la,
480-481
Histocitosis, 329. Véase también Dermato­
sis perianales, enfermedades
benignas.
Historia de la proctología en México, 3-8
antecedentes, 4-5
Consejo Mexicano de Proctología, 5
entrenamiento, 5
estado actual, 6-8
evolución a coloproctología y cirugía
colorrectal, 5-6
advenimiento de la colonoscopia. 6
tratamiento del cáncer de recto. 6
tratamiento quirúrgico de la colitis
ulcerativa crónica inespecífica y
de la poliposis adenomatosa
familiar, 6
primeros servicios de proctología en
México, 5
retos, 8
Sociedad Mexicana de Proctología, 5
Hospital Central Militar de la Ciudad de
México, 5, 7
Hospital de Enfermedades de la Nutrición,
4 disfunción del piso pélvico, 229
Hospital de Especialidades del Centro
Médico Nacional Siglo XXI,
7 orificio anal en reposo, 229
Hospital General de México, 4, 7
Hospital Juárez, 4, 5
Hospital de San Marcos (Saint Mark's
Hospital), de Londres, 4
I ruptura del esfínter, externo, 23 lf
Ignacio Chávez, 4
IL-10, 444
IL-12, 444
Ileítis por reflujo, 413
Ileocecal inferior, fosa, 14
pliegue, 14
Ileocecal superior, fosa, 14
pliegue, 14
Ileocólica, 29f
arteria, 11, 14
íleon y colon, patógenos de, 216
Ileostomía, 575-578
Ileostomía continente o anastomosis
ileoanal con
proctolectomía total. 449. Véase
también Crohn, enfermedad de,
alternativas quirúrgicas.
Ileostomía continente con prolectomía,
501. Véase también Poliposis
adenomatosa familiar, trata­
miento.
complicaciones de ileostomía continente
o bolsa de Kock, 501c
Iliococcígeo, músculo, 23f
Imágenes de resonancia magnética, 143-
150
carcinoma rectal, 148, 149f
colonoscopia virtual basada en resonan­
cia magnética tridimensional,
147-148
carcinoma del sigmoide, 148f
evaluación del piso pélvico, 149
fístulas, abscesos anorrectales e inconti­
nencia fecal, 148-149
absceso pararrectal por fístula, 149f
malformaciones congénitas, 143-145
esfínter anal y máculos isquiorrectales,
144f
proctitis, 145f
neoplasias benignas, 147
poliposis colónica múltiple, 147f
neoplasias malignas, 147
trastornos inflamatorios, 145-147
colitis ulcerosa, 146f
divferticulosis y diverticulitis, 146f
quistes mesentéricos, 145f
Imidazol, 218
Imipramina, 252
Impacción fecal, 227
Impétigo ampollar, furúnculos y carbunco,
330. Véase también Dermatosis
perianales, enfermedades
benignas.
In situ, carcinoma, 528
Incontinencia anal idiopática, 346
Incontinencia fecal, 226-241
etiología, 227-228, 227c
evaluación. 228-232, 228c
examen físico, 229-230
anoscopia, 230
dermatitis, 229
examen digital del conducto anal,
229
reflejo anal, 229
tono esfinteriano normal, 229
interrogatorio, 228-229
pruebas de fisiología anorrectal, 230-
232
fisiología de la continencia, 226-227
interno, 2 3 l f
secuencia diagnóstica, 232
tratamiento, 232-239
farmacológico, 234-235
futuro, 238-239
modalidades de tratamiento no
quirúrgico, 232c
multidisciplinario, 239
paliativo, 238
quirúrgico, 235-238, 233c
terapia conductual, 232-234
Indeterminada, colitis, 414, 415
Inercia colónica, 46, 265
Infecciones colónicas y anorrectales en
pacientes con inmunodepresión,
464
Infecciones necrosantes de la región
perineal (gangrena de Fournier),
312-313. Véase también
Abscesos anorrectales, compli­
caciones.
Infecciones, prevención, 58-59
Inflamación gastrointestinal, inducción y
modulación de la, 442f
Inflamatoria intestinal, enfermedad, 253-
254. Véase también Enfermeda­
des de colon, recto y ano en
pediatría,
causa, 253
diagnóstico, 253
prevalencia, 253
Inflamatoria sistémica, síndrome de
reacción, 48
In d ic e 663
Inflamatorios y linfoideos, pólipos, 497
Infliximab. 444, 445
Inmunodepresión por síndrome de
inmunodeficiencia adquirida,
332-333. Véase también
Dermatosis perianales, enferme­
dades benignas.
Inmunorreguladoras, citocinas, 433-434.
Véase también Crohn, enferme­
dad de, etiología y patogenia.
Interesfinterianos, abscesos, 310
espacios, 24
Interferón, 247
Interferón alfa, 331
Interferón y 5-fluoruracilo, 564
Interleucina 1 (IL-1), 48, 434
Interleucina 2 (IL-2), 433
Ihternas, hemorroides, 296. Véase también
Hemorroidal, enfermedad,
cuadro clínico.
Interno, esfínter, 226
Intestino delgado, pólipos en el, 499
Intestino irritable, síndrome, 251-252, 388-
392. Véase también Enfermeda­
des de colon, recto y ano en
pediatría,
características clínicas, 388-389
distensión abdominal, 389
dolor abdominal, 389
hábitos intestinales, 388-389
síntomas extracolónicos, 389
criterios diagnósticos de Sil (Criterios
de Roma II), 251
definición, 388
criterios de, Manning, 388c
Roma I, 389c
Roma II, 389c
diagnóstico, 251, 390-391
estudios de laboratorio y gabinete,
390-391, 390c
exploración física, 390
epidemiología, 388
fisiopatología, 251, 389-390
actividad espástica de colon, 390
hiperalgesia visceral, 390
motilidad gastrointestinal, 390
pronóstico, 252
rasgo psicológico, 390
tratamiento 251, 391-392
dieta, 391
medicamentos, 391-392
Intestino medio embrionario, crecimiento,
lOf
Intoxicación alimentaria, 215
Intramurales, hematomas, 280
Intususcepción ileocecal, 14
Intususcepción y prolapso rectal, 103
Invasor, carcinoma, 528
Irinotecán (CPT-11), 564-565
en combinación con 5-fluoruracilo/ácido
folínico, 565
Irrigación del apéndice, 12f
Irrigación arterial del intestino grueso, 28f
Isobutil-2-cianoacrilato, 109
Isospora belli, 462c
Isospora sp, 462c
Isquemia del intestino delgado, 466-471
angiografía de la arteria mesentérica
superior, 469f
estudio angiográfico de la arteria
mesentérica superior. 468f
estudios de, gabinete, 468-469
laboratorio, 468
664 In d ic e
fisiopatología, 466-467
frecuencia, 466
manifestaciones clínicas, 467-468
tratamiento, 469-470
Isquemia mesentérica y colitis isquémica,
466-473
Isquémica, colitis, 471-472
clasificación, 471
factores vinculados, 471
J *
Jackson, velo de, 20, 21f
Juvenil, pólipo, 489-490
poliposis, 497-498
K alternativas quirúrgicas,
Kaposi, sarcoma de, 247, 335. Véase
también Región anorrectal,
enfermedades neoplásicas de.
contacto bucoanal, 247
lesiones, 247
L motoras del nervio pudendo,
Laboratorio de fisiología anorrectal. 113-
121
Lactobacillus GG, 218
Laparoscópica, apendicectomía, 383-385
Láser, 331
Latencia motora terminal de los nervios
pudendos, 230-231
Lavado distal del recto, 279
Lavado en la mesa quirúrgica y lavado
colónico transoperatorio, 66.
Véase también Métodos de
preparación colónica preopera­
toria, métodos de preparación
mecánica.
Lavado peritoneal, 277
Laxantes salinos, 208
Leche de vaca, proteína, 254
Leiomioma, 506-507
cuadro clínico, 506
diagnóstico, 506-507
frecuencia. 506
patogenia, 506
tratamiento, 507
Lesiones importantes del esfínter, 280
Lesiones traumáticas de la región de colon,
recto y ano, 277-280
diagnóstico. 278
evaluación inicial, 277-278
tratamiento, 278-280
manejo de, lesiones colónicas. 278-279
lesiones en recto y ano, 279
traumatismo contuso, 280
medidas generales, 279-280
Leucocitos fecales, 218
Leucoplasia. 329. Véase también Dermato­
sis perianales, enfermedades
benignas.
Levamisol. 533
Lidamidina, 391
Ligadura con banda elástica, 298
Ligaduras, 297-298. Véase también
Hemorroidal, enfermedad,
recursos terapéuticos.
Ligamento frenólico, 21
Línea dentada (pectínea), 27f
Línea dentada y cambios en el conducto
anal quirúrgico, 27c
Linfáticos del intestino grueso, 31f
Linfáticos de la región ileocecal, 16f
Linfogranuloma venéreo, 332. Véase
también Dermatosis perianales,
enfermedades benignas.
Linfoides benignos, pólipos, 489
Linfoma, 335, 572-573. Véase también
Tumores malignos del colon y
recto diferentes de adenocarci-
noma.
Linfoma no hodgkiniano, 246-247. Véase
también Región anorrectal,
enfermedades neoplásicas de.
biopsia, 247
supervivencia, 247
tratamiento, 247
Lipoma, 504-506
cuadro clínico, 504-505
diagnóstico, 505
lipoma de colon, 505f
frecuencia, 504
patogenia, 504
tratamiento, 506
Liquen escleroso y atrófico, 329. Véase
también Dermatosis perianales,
enfermedades benignas.
Localizaciones típicas del apéndice, 10
Loperamida, 217, 234, 288, 391, 420, 453
Luz apendicular, obstrucción, 376
M 118f
Macroscópico de las heces, examen. 83-85.
Véase también Análisis clínicos
para el diagnóstico de enferme­
dades colorrectales.
color, 84
consistencia, 84
moco, 84
pus, 84
sangre, 84-85
Malformaciones anorrectales, 254-256.
Véase también Enfermedades de
colon, recto y ano en pediatría,
clasificación, 254-255
complicaciones, 255-256
diagnóstico. 255
embriología, 254
epidemiología, 254
tratamiento, 255
Malformaciones congénitas del colon distal
y del recto, 19f
Malignos del apéndice, tumores, 381-382
adenocarcinoma, 381
linfoma primario del apéndice, 381
neoplasias malignas metastásicas, 381
Manifestaciones extraintestinales, 253
Manitol, 65. Véase también Métodos de
preparación colónica preopera­
toria, métodos de preparación
mecánica.
Manometría anorrectal, 114-117, 230, 257,
271-272, 271f
equipo, técnica y preparación del
paciente, 115-116
catéter de perfusión con balón (globo)
para manometría anorrectal, 115f
sonda de Schuster para manometría
anorrectal, 115f
indicaciones, 114-115
defectos anatómicos del conducto
anal, 115
disinergia del piso pélvico, 114
enfermedad de Hirschsprung. 115
incontinencia fecal, 114
interpretación, 116-117
trazo de manometría anorrectal, 116f
Manometría anorrectal y electromiografía,
207
Manométrica, retroalimentación biológica,
75
Margen distal, 534-535. Véase también
Conservadora de esfínter,
cirugía.
Marginal, 29f
Marginal, arteria (de Drummond), 28
'Martius, procedimiento de, 324. Véase
también Fístulas rectovaginales,
procedimientos de transposi­
ción.
Masiva, hemorragia, 252
Medicamentos quimioterapéuticos, 563-
567
5-fluoruracilo, 563-564
Medicina nuclear, diagnóstico por, 151-156
Medición de la latencia de las terminales
118-119
contraindicaciones, 118
electrodos para la medición del tiempo
de latencia de las terminales
motoras del nervio pudendo,
equipo, técnica y preparación del
paciente, 118
indicaciones, 118
interpretación 118-119
latencia de terminal motora del nervio
pudendo, 119f
Megacolon adquirido, diagnóstico y
tratamiento, 265-276
características clínicas, 268-269
clasficación, 265, 266c
diagnóstico, 269-272
biopsia rectal, 272
estudio de colon por enema, 270f
estudios, radioisotópicos, 271
radiológicos, 269-270
laboratorio de fisología anorrectal,
271-272
radioinmunoanálisis. 269
rectosigmoidoscopia, 269
tránsito colónico, 270-271
etiología, 265-268
alteraciones de la musculatura lisa y
sus plexos nerviosos, 266
enfermedad de Hirschsprung y sus
variantes, 266-267
enfermedades metabólicas y
neurológicas, 266
megacolon y megarrecto, adquiridos
orgánicos, 265-266
idiopáticos, 267-268
megacolon tóxico, 267
psicosis en el megacolon, 268
seudoobslrucción intestinal
idiopática crónica. 267
uso crónico de catárticos (colon
catártico). 266
fisiopatología de la dilatación colónica,
268

tratamiento, 272-274
médico, 272-273
quirúrgico, 273-274
Megacolon agangliónico, 18f
congénito (enfermedad de Hirsch­
sprung), 18
Megacolon congénito o enfermedad de
Hirschsprung, 256-257. Véase
también Enfermedades de colon,
recto y ano en pediatría,
cuadro clínico, 256-257
diagnóstico, 257
fisiopatología, 256
tratamiento, 257
Megacolon, causas posibles, 18f
Melanoma, 334-335, 573. Véase también
Dermatosis perianales, enferme­
dades neoplásicas.
Melanoma maligno, 354-355. Véase
también Tumores malignos del
conducto anal,
del conducto anal, 354f, 355f
evolución, 355
frecuencia, 354
inmunoterapia, 355
pronóstico, 355
sangrado rectal. 354
Melanosis coli. 454-455
6-Mercaptopurina, 254, 421
Mesalacina, 453
Mesalamina, 419, 420, 443, 445
Mesentérica inferior, arteria, 28, 106
Mesentérica superior, 29f
arteria, 27-28, 106
Mesocolon persistente derecho e izquierdo,
frecuencia, 21c
Mesocolon sigmoide, 22f
Mesorrecto. 22
Metástasis de los tumores malignos del
colon y del recto, anatomía, 31
Meteorismo, 50
Meteorismo y dolor abdominal, 221. Véase
también Flatulencia y distensión
abdominal, cuadro clínico.
Metilprednisolona, 420
o prednisona. 253
Metoclopramida. 218
Métodos de preparación colónica preopera­
toria, 64-67
antibióticos orales preoperatorios, 66
métodos de preparación mecánica,
64-66
dietas elementales, 64
irrigación colónica completa, 64-65
lavado en la mesa quirúrgica y lavado
colónico transoperatorio, 66
manitol, 65
picolax, 65-66
polietilenglicol, 65
preparación tradicional, 64
solución oral de fosfato de sodio, 66
recomendaciones, 66-67
Metotrexato y 5-fluorurac.ilo, 564
Metronidazol, 404, 420, 445
Micronutrientes, 514-515
Microscopio de campo oscuro, 244
Microsporidia, 462c
Microsporidosis, 462c
Mikulicz, procedimiento de, 405
Moco y sangre, evacuación, 212
Molusco contagioso, 330-331. Véase
también Dermatosis perianales,
enfermedades benignas.
Movimiento en masa, 44
movimientos peristálticos observados por
otros métodos, 44
Mucocele apendicular, 379
aspecto, 380f
Mucoepidermoide, carcinoma, 353
Mucosa de colon, fístula, 581. Véase
también Colostomía.
Mucosectomía y anastomosis ileoanal
manual, 428
Mucqsectomía endoanal, 287
Muertes por apendicitis aguda, 376
Muestrá rectal con hisopo, 216
Músculo grácil, transposición, 237
Músculos pélvicos, rehabilitación, 233
Mycobacterium avium-intracellulare, 245
adenopatías retroperineales, 245
biopsia de íleon y colon, 245
complicaciones, 245
diagnóstico, 245
tratamiento médico, 245
Mycobacterium paratuberculosis. 433
N sonda nasogástrica, 200
Neisseria gonorrhoeae, 243
Neoplasia de crecimiento horizontal, 172-
173
Neoplásicos, pólipos, 490-494. Véase
también Pólipos esporádicos de
colon y recto,
cuadro clínico, 493
datos moleculares, 492-493
diagnóstico. 493
epidemiología y factores de riesgo,
490-491
frecuencia, 491
histogénesis, 492
manejo del adenoma maligno, 493-494
secuencia adenoma-carcinoma, 492
tratamiento, 493
variantes histológicas, 491-492
Nervios esplácnicos pélvicos, 35f
Nervios pudendos, 346
Neumatosis coli, 509
Neuroendocrinos colónicos, tumores, 571
Neurológica, función, 56
Neuropatía pudenda. 228
Neuropatías del pudendo, 227
Nicotina, parches de, 421
No complicada, enfermedad diverticular
(diverticulosis), 402. Véase
también Enfermedad diverticu­
lar de colon.
No gangrenosa, colitis, 471
No oclusiva, isquemia mesentérica, 470
"No tocar”, técnica de, 526
O genia y tipos tumorales.
Obstrucción intestinal, síndrome, 195-201
alteraciones vinculadas a seudoobs­
trucción crónica, 196c
causas de obstrucción intestinal, 196c
cuadro clínico, 197-198
canalización de gases, 197
desequilibrio hidroelectrolítico, 197
dolor, 197
náusea y vómito, 197
peristaltismo de lucha, 198
definiciones y clasificación, 195
In d ic e 665
diagnóstico, 198-200
placa simple de abdomen, en
decúbito, 199f
en posición erecta, 199f
diagnóstico diferencial, 200
etiología y epidemiología, 195-197
factores relacionados con seudoobs­
trucción aguda (síndrome de
Ogilvie), 196c
fisiopatología, 197
canalización de gases, 197
deshidratación y alteraciones
electrolíticas, 197
distensión intestinal, 197
población bacteriana. 197
válvula ileocecal, 197
tratamiento, 200-201
antibióticos, 200
apoyo hidroelectrolítico, 200
potasio, 200
procinéticos, 200
quirúrgico, 200
de la seudoobstrucción de! colon de
tipo agudo, 201
Oclusión intestinal, 284. Véase también
Cirugía colorrectal, complicacio­
nes.
Octreótido, 219, 253
Oculares, lesiones, 500
Ondansetron, 392
Orina, examen general, 198
Osmótica, diarrea, 211
Osteomas, 500
Oxaliplatino, 565
en combinación con 5-fluoruracilo/ácido
folínico, 565-566
Oxido nítrico y radicales de oxígeno, 434.
Véase también Crohn, enferme­
dad de, etiología y patogenia.
Oxígeno, 56
Oxígeno hiperbárico, 420
P
p53, 512
Paciente con SIDA, diarrea en el, 215
Paget, células, 352
Paget, enfermedad, 334. Véase también
Dermatosis perianales, enferme­
dades neoplásicas.
Pancolitis y colitis segmentaria, 420
Papilomavirus humano (PVH), 243, 350,
351
Papulosis de tipo Bovven, 334. Vtíose
también Dermatosis perianales,
enfermedades neoplásicas.
Paragangliomas, 365. Véase también
Tumores retrorrectales, etiopato-
Pared rectal, tensión, 120
Parks, anastomosis coloanal de, 324. Véase
también Fístulas rectovaginales,
alternativas quirúrgicas,
procedimientos abdominales.
Parks, reparación posanal, 235-236
PATI, 279
Patógenos que pueden producir toxina, 216
Pediculados, pólipos, 528
Pélvico, dolor, 398. Véase también
Endometriosis colorrectal,
cuadro clínico.
666 In d ic e
Pelvirrectales, espacios, 25
Penangiografía visceral, 105-112
consideraciones diagnósticas, 108
consideraciones técnicas, 105-106
aortografía abdominal panorámica,
106f
técnica original de Seldinger, 105f
interpretación, 107-108
angiografía selectiva de la arteria
mesentérica inferior, 107f
angiografía selectiva de la arteria
mesentérica superior, 107f
procedimientos endovasculares terapéu­
ticos. 108-109
embolización terapéutica, 108
infusión de vasopresina, 108
trastornos identificables más frecuentes,
109-111
angiodisplasia, HOf, 11 l f
diverticulosis colónica, 109
ectasias vasculares submucosas,
110
extravasación material de contraste en
un divertículo yeyunal sangran­
te, 109f
leiomiomas solitarios de intestino
delgado, 111
malformación vascular, 109
paquetes varicosos en sigmoide y
recto, 11 l f
varices en el colon, 111
vasos sanguíneos por evaluar,
106-107
arteria, esplénica, 106
hepática, 106
arterias yeyunales e ¡leales,
107
cólica, izquierda, 107
media, 107
ileocólica, 107
rectal superior, 107
tronco celiaco, 106 , 106 f
Penfigoide cicatrizal, 330. Véase también
Dermatosis perianales, enferme­
dades benignas.
Perforación del apéndice, 376
Perforada, amibiasis, 461
Periampollar, carcinoma, 499
Pericolangitis, 417
Pericólico, absceso, 403
Perineal, cuerpo, 23f
Perineo descendido, síndrome del. 345-
346. Véase también Piso pélvico,
anormalidades del.
factores vinculados, 346
neuropatía pudenda por tracción,
346
tratamiento, 346
Perineoproctotomía, 324. Véase también
Fístulas rectovaginales,
alternativas quirúrgicas,
reparaciones locales.
Peristaltismo, 43-44
Peristaltismo de lucha, 199
Peritoneal del recto, reflexión, 23f
Peritoneografía, 343-344, 345
Peritonitis abdominal difusa, 375
Peutz-Jeghers, 497
Picolax, 65-66. Véase también Métodos de
preparación colónica preopera­
toria, métodos de preparación
mecánica.
Piderma gangrenoso, 417
Pilonidal, enfermedad, 369-372 colon catártico, 89
alternativas quirúrgicas, 370-371 diverticulitis, 88
técnicas de resección amplia, 371 impacción fecal, 90f
técnica, con colgajo fasciocutáneo, patrón obstructivo del colon, 89-90
271 perforación intestinal, 88f
descrita por Karydakis, 371 método para el análisis sistemático, 87
de Dufourmentel-Limberg, 371 Placa de tórax, 198
de plastia en Z, 371, 371f Plano, adenoma, 492
sem¡cerrada, 371 Plantago ovata, 421
técnicas de resección limitada, 370- Plastia del recto interno (grácil), 324. Véase
•> 371 también Fístulas rectovaginales,
t operación de Bascom, 371f alternativas quirúrgicas,
complicaciones, 372 procedimientos de transposi­
epidemiología, 369 ción.
etiología, 369 Pliegues ileocecales superior e inferior, 14f
mortalidad, 372 Podofilina, 243, 331, 457
patología, 370 Polietilenglicol, 65, 92. Véase también
signos y síntomas, 370 Métodos de preparación
tratamiento, 370 colónica preoperatoria, métodos
Píloro ileal. 14 de preparación mecánica.
Piodermia gangrenosa, 330. Véase también Polipectomía, 170-174. Véase también
Dermatosis perianales, enferme­ Colonoscopia terapéutica,
dades benignas. técnica, 170-174
Pirámide de los alimentos, 69f accesorios, 171
Piso pélvico, anormalidades del, 343-349 aspectos de la unidad electroquirúrgi­
anismo, 346-347 ca, 171
criterios diagnósticos, 346 complicaciones, 174
exploración física, 346 cromoendoscopia (tinción vital), 173-
trastornos psicológicos, 346 174
tratamiento, 347 polipectomía, 171-173
coccigodinia, 347 resección mucosa mediante endosco­
tratamiento, 347 pia, 173
dolor, anal crónico idiopático, 348 seguimiento endoscópico
anorrectal funcional, 347-348 pospolipectomía, 174
enterocele, 345 Pólipo hiperplásico maligno, 488
diagnóstico, 345 Pólipos diminutos, 172
dolor, 345 Pólipos duodenales, 498-499
incontinencia urinaria, 345 Pólipos esporádicos de colon y recto, 488-495
tratamiento, 345 clasificación de pólipos colorrectales,
fundamentos, 343-344 488c
anatomía, 343 pólipos, epiteliales no neoplásicos, 494
diagnóstico, 343-344 harmartomatosos, 489-490, 490f
rectocele, 344-345 hiperplásicos, 488-489, 489f
clasificación, 344 inflamatorios, 489
estreñimiento, 344 pólipos neoplásicos, 490-494
estudios urodinámicos, 344 cuadro clínico, 493
exploración física, 344 datos moleculares, 492-493
gammadefecografía, 344 diagnóstico, 493
multíparas, 344 epidemiología y factores de riesgo,
síntomas, 344 490-491
tabique rectovaginal, 344 frecuencia, 491
tratamiento, 345 histogénesis, 492
mallas, 345 manejo del adenoma maligno, 493-494
reparación transrectal. 345 secuencia adenoma-carcinoma. 492
síndrome del perineo descendido. 345- tratamiento, 493
346 variantes histológicas, 491-492
factores vinculados, 346 Pólipos sésiles y semipediculados, 173
neuropatía pudenda por tracción, Poliposis adenomatosa familiar, 496-503
346 asesoría genética, 502
tratamiento, 346 cuadro clínico, 496-497
Placa simple de abdomen, 87-90, 198 poliposis colónica extensa, 497f
alteraciones colorrectales, 88-90 definición, 496
apendicitis, 89 diagnóstico, 500
apendicolito en placa simple de etiología, 496
abdomen, 90f manifestaciones extracolónicas, 498-500
cáncer de colon y recto, 89 lesiones extracolónicas benignas y
colitis, amibiana, 89f malignas, 498c
inespecíficas, 88 síndromes polipoideos, 497-498
infecciosas bacterianas, 88-89 tratamiento, 500-501
en pacientes con inmunodeficiencia, colectomía subtotal con anastomosis
89 ileorrectal, 501
parasitarias, 89 proctolectomía con anastomosis
por radiación, 89 ileoanal, 501

proctolectomía con ileostomía, 501
continente, 501
complicaciones de ileostomía
continente o bolsa de Kock,
501c
ventajas y desventajas de distintos
procedimientos quirúrgicos,
501c
vigilancia de pacientes con PAF y sus
familiares, 501-502
estudios genéticos del gen APC, 502c
Posiciones del apéndice y su frecuencia,
13c
Potenciales evocados sensoriales, 120
Pouchitis, 427
Prednisolona, 420, 445
Prednisona, 420, 445, 453
Preoperatoria, preparación colónica, 58
Presión arterial, 56
Presión venosa central y de arteria
pulmonar, 56
Probióticos, 218
Procedimientos quirúrgicos endorrectales
transanales, 617-630
biopsia rectal, 617
técnica, 617
electrocoagulación del carcinoma del
recto, 628-629
cuidados posoperatorios, 629
falla de la electrocoagulación, 629
preparación, 628
resultados, 629
selección de pacientes, 628
técnica, 628-629
electrocoagulación de pólipos rectales,
617-618
técnica, 618
microcirugía endoscópica transanal, 627-
628, 627f
técnica, 627f
polipectomía en asa, 618-619, 618f
remoción transanal de adenoma rectal,
619-621
adenoma circunferencial velloso o
tubulovelloso del recto, 620 ,
622f
exposición del ano con el separador
de Lone-Star, 62 l f
adenoma sésil de la porción inferior
del recto, 619-620
adenoma velloso plano de la porción
inferior del recto, 620 f
adenoma sésil del tercio medio del
recto. 620, 62 l f
remoción transanal para carcinoma de la
porción inferior del recto, 621 -
622
preparación, 621
técnica, 621-622
vías de acceso posteriores para el recto,
622-627
vía de acceso posterior por
proctotomía (acceso de Kraske),
622-625, 624f
vía de acceso posterior transesfinteria-
na (acceso tipo York-Mason),
625-627, 626f
Procidencia (prolapso), 184. Véase también
Semiología y exploración
proctológica.
Procinéticos, 208, 391
Proctalgia fugaz, 347-348
tratamiento, 348
Proctitis, 419
Proctocolectomía total con ileostomía
continente, 426-427
Proctolectomía con anastomosis ileoanal,
501. Véase también Poliposis
adenomatosa familiar, trata­
miento.
Proctolectomía con ileostomía, 501. Véase
también Poliposis adenomatosa
familiar, tratamiento.
Proctolectomía total, 449. Véase también
* Crohn, enfermedad de, alternati-
t vas quirúrgicas.
Proctología, 3
Proctológica, exploración. 184-186. Véase
también Semiología y explora­
ción proctológica.
exploración armada, 185-186
anoscopia, 185
rectosigmoidoscopia, 185-186
Proctopatía posterior a radiación, 357-362
clasificación. 360
escala SOMA correspondiente al recto,
360c
complicaciones. 359
cuadro clínico. 358-359
exploración física, 359
sigmoiditis, 359
proctopatía sangrante posterior a
radiación, 359f
síntomas de la, fase aguda, 358
proctitis crónica, 358-359
diagnóstico, 359-360
estudios de gabinete, 359-360
factores de predisposición, 357
fisiopatología, 357-358
histopatología, 358
efectos, remotos, 358
tardíos, 358
tempranos, 358
incidencia, 357
prevención, 361-362
tratamiento, 360-361
alternativas endoscópicas, 361
médico, 360-361
quirúrgico, 361
Proctosigmoiditis, 419-420
Proctosigmoidoscopia, 230
Producción de gas intestinal, 222. Véase
también Flatulencia y distensión
abdominal, etiología y fisiopato­
logía.
Proinflamatorias, citocinas, 434. Véase
también Crohn, enfermedad de,
etiología y patogenia.
Prolapso genital, síndrome, 345
Prolapso hemorroidal crónico, 296
Prolapso orgánico pélvico, 344
Prolapso rectal, 336-341
clasificación, 336
consideraciones terapéuticas, 340-341
diagnóstico, 337
colonoscopia completa, 337
enema de bario, 337
pruebas de fisiología anorrectal, 337
rectosigmoidoscopia rígida o flexible,
337
epidemiología, 336
fisiopatología, 337
manifestaciones clínicas, 337
prolapso rectal completo de grado III,
33 7f
recomendaciones terapéuticas, 341
In d ic e 667
tratamiento quirúrgico, 337-340
procedimientos abdominales, 338-339
técnica de Frykman-Goldberg, 339f
técnica de Ripstein, 338f
procedimientos perineales, 339-340
técnica de Altemeier
(rectosigmoidectomía perineal),
340f, 34l f
técnica de Thiersch, 339f
Prolapso, reducción del, 587
Prostaglandinas, 434. Véase también
Crohn, enfermedad de, etiología
y patogenia.
Protozoarios formadores de esporas,
diagnóstico morfológico y por
tinción de los, 462c
tratamiento, 462c
Prucaloprida, 208, 224, 392
Prueba de continencia con solución salina,
232
Prueba de expulsión con balón, 117
equipo, télcnica y preparación del
paciente, 117
interpretación, 117
Prurito anal, 184, 296, 333. Véanse
también Dermatosis perianales,
enfermedades benignas;
Semiología y exploración
proctológica.
factores causales, 333c
Psoriasis vulgar, 329. Véase también
Dermatosis perianales, enferme­
dades benignas.
Psyllium plantago, 394
Pubococcígeo, 23
músculo, 23f
Puborrectal, 23
músculo, 23f, 26, 226
"Pull-through", procedimientos de, 274,
540. Véase también Tratamiento
quirúrgico del cáncer de recto.
Purinérgico inhibitorio, sistema, 256
Q
Química, colitis, 455
Química sanguínea, 82. Idéase también
Análisis clínicos para el
diagnóstico de enfermedades
colorrectales.
Quimioinmunoterapia, 531-532. Véase
también Carcinoma de colon y
recto.
Quimioterapia, diarrea por, 218
Quirúrgica, embriología, 9-10
Quiste epidermoide, 500
Quiste remanente final del intestino,
364
R
Radiación, 515-516
Radio, implantes, 353
Radiopacos, marcadores, 113
Rafe anococcígeo, 23f
Ramas de la arteria ileocólica, 16f
Ramas cortas y largas de los vasos rectos,
26f
Ramicade, 254
Rebosamiento, incontinencia por, 227
Rebote positivo, 376
668 In d ic e
Rectal, dolor, 398. Véase también Endome­
triosis colorrectal, cuadro
clínico.
Rectal media accesoria, arteria, 29
Rectal superior, 29f
Recto y conducto anal, 22
arterias, 28-30
Rectocele, 344-345. Véase también Piso
pélvico, anormalidades del.
clasificación, 344
estreñimiento, 344
estudios urodinámicos, 344
exploración física, 344
gammadefecografía, 344
multíparas, 344
síntomas, 344
tabique rectovaginal, 344
tratamiento, 345
mallas, 345
reparación transrectal, 345
Rectopexia por laparoscopia, 339
Rectopexia posterior (procedimiento de
Ripstein), 338
técnica de Ripstein, 338f
Rectopexia con resección colónica
(procedimiento de Frykman-
Goldberg), 338-339
técnica de Frykman-Goldberg, 339f
Rectorragia, 184, 296. Véase también
Semiología y exploración
proctológica.
Rectosigmoidectomía perineal con
levatoroplastia (procedimiento
de Altemeier), 340
técnica de Altemeier, 340f
Rectosigmoidoscopia flexible, 159-160
complicaciones, 160
configuración en “N" para la introduc­
ción del endoscopio hacia el
sigmoide, 160 f
indicaciones, 160
Rectosigmoidoscopia rígida, 157-159
complicaciones, 158-159
indicaciones, 158
preparación del paciente, 157
antibióticos profilácticos, 157
enemas, 157
procedimientos intervensionistas por
RSCR, 158
rectosigmoidoscopio rígido desechable,
157f
técnica, 158
Rectovaginales persistentes, fístulas, 326-
327. Véase también Fístulas
rectovaginales, tratamiento en
situaciones especiales.
Recurrentes, abscesos, 311
Reflejo inhibitorio rectoanal, 227
Refractaria, colitis, 421
Región anorrectal, anatomía normal de la,
425f
Región anorrectal, enfermedades infeccio­
sas de la, 243-245.
Región anorrectal, enfermedades neoplási­
cas de, 246-247. Véase también
Enfermedades anorrectales en
pacientes con infección por HIV.
carcinoma de células escamosas, 246
incidencia, 246
quimioterapia, 246
radiación posoperatoria, 246
resección local, 246
riesgo, 246
linfoma no hodgkiniano, 246-247
biopsia, 247
supervivencia, 247
tratamiento, 247
sarcoma de Kaposi, 247
contacto bucoanal, 247
lesiones, 247
Región presacra, tumores carcinoides de la,
364
Rehabilitación del piso pélvico reforzada
con biorretroalimentación, 233-
“ 234
Resección abdominoperineal (operación de
Miles), 534
Reservorio ileoanal a vagina, fístulas
(reservorio-vaginales), 325-326.
Véase también Fístulas rectova­
ginales, tratamiento en situacio­
nes especiales.
Reservorio, inflamación del, 428
Retroalimentación biológica en el trata­
miento de los problemas
funcionales de colon, recto y
ano, 74-77
resultados, 77
retroalimentación biológica en las
enfermedades colorrectales, 75-
77
descripción del tratamiento, 76
estreñimiento, 76-77
incontinencia fecal, 77
Retrorrectal, espacio, 22
Rollet, chancro mixto o de, 332. Véase
también Dermatosis perianales,
enfermedades benignas.
Roma I, criterios, 389c. Véase también
Intestino irritable, síndrome,
definición.
Roma II, criterios, 346, 389c. Véase
también Intestino irritable,
síndrome, definición.
Ruvalcaba-Myhre-Smith, síndrome de, 498
S Sepsis perianal, 245-246. Véase también
Sacharomvces boulardii. 218
Sacra media, arteria, 29
Salicilatos, 420
Salvado, 391
Salvador Zubirán, 4
Sangrado rectal cíclico, 399. Véase también
Endometriosis colorrectal,
cuadro clínico.
Sangrado transanal silencioso, 353
Sangrado del tubo digestivo bajo, 252-253.
Véase también Enfermedades de
colon, recto y ano en pediatría,
causas, 252
evaluación inicial, 252
hematoquecia, 252
hemorragia oculta, 252
sangrado rectal indoloro, 252
sonda nasogástrica, 252
tratamiento etiológico, 253
Sangre fresca mezclada con las heces, 85
Sangre fresca sobre las heces, 85
Sangre oculta en las heces, detección, 85.
Véase también Análisis clínicos
para el diagnóstico de enferme­
dades colorrectales.
prueba para sangre oculta en lámina.
85
Sarcomas, 335
Seborreica, dermatitis, 329
Secretora, diarrea, 211-212
Secuelas fisiológicas de la cirugía de colon,
recto y ano, 286-290
por cambios anatómicos posquirúrgicos,
286
diarrea, 286
disfunción sexual y urinaria, 288-289
anatomía de los nervios, hipogástricos
pélvicos, 289f
del plexo sacro, 289f
incontinencia fecal, 286-288
anastomosis coloanal, 288
manual, 288f
anastomosis ileoanal, 287-288
anastomosis de reservorio ileal en J
al ano, 287f
con mucosectomía, 287f
anastomosis ileorrectal, 287
Secuencia de defecación, 44-45. Véase
también Fisiología de la región
de colon, recto y ano.
Sedal, 318
colocación, 318. Véase también Fístulas
anorrectales. tratamiento.
Segmentación, 43
Selenio, 515
Semiología y exploración proctológica,
183-186
dolor anal, 183-184
exploración proctológica, 184-186
exploración armada. 185-186
anoscopia, 185
rectosigmoidoscopia, 185-186
procidencia (prolapso), 184
prurito anal. 184
rectorragia, 184
Sensibilidad rectal (barostato), 119-120
contraindiciones, 119
equipo, técnica y preparación del
paciente, 119
indicaciones, 119
interpretación, 120
Enfermedades anorrectales en
pacientes con infección por HIV.
abscesos, 246
fístulas anales, 246
fistulotomía, 245
linfoma, 246
tratamiento operatorio, 246
Serotipos de HPV, 457
Sésiles, pólipos, 528
Seudoobstrucción colónica, 174. Véase
también Colonoscopia terapéuti­
ca.
Seudopólipos o pólipos inflamatorios, 489
Shigelosis, 458
Sífilis, 331-332, 463. Véase también
Dermatosis perianales, enferme­
dades benignas.
Sífilis anorrectal, 244
Sigmoide, vólvulo del, 482-485. Véase
también Vólvulo del colon,
diagnóstico, 483
diferencial, 483
imagen de "grano de café", 483f
etiopatogenia, 482
manifestaciones clínicas, 482-483
tratamiento, 483-485
colonoscopia, 483
enema de bario, 483
 In d ic e 669

estrategia terapéutica, 484f colitis, isquémica y secundaria a Tratamiento quirúrgico del cáncer de recto,
quirúrgico, 484-485 radioterapia, 138 534-542
Sigmoidoscopio. examen con, 40f seudomembranosa, 138 alternativas de procedimientos conserva­
Signo de rebote, 377 ulcerosa inespecífica (CUCI), 137, dores del esfínter, 536-538
Signos de incontinencia, 229 13 7f anastomosis coloanal, 537
Síndrome de dolor abdominal agudo, 187- colitis vinculada a síndrome de inmuno- necesidad de estoma temporal, 537-
190 deficiencia humana, 138 538
cáncer de colon, 190 proctitis asociada a SIDA, 138f remoción local transanal, 538
características, 187-189 diverticulitis, 139, 140f resección anteroinferior, 536-537
antecedentes, 187 enfermedad de Crohn, 137-138, 137f cirugía conservadora de esfínter, 534-535
auscultación, 189 neoplasias benignas y malignas del desarrollo tecnológico, 535
constantes vitales, 188 colon, 139-141 margen distal, 534-535
diarrea y estreñimiento, 188 erftadificación, 140-141 márgenes radiales, 535
dolor, 187-188 lesión maligna del, ciego, 140f nuevas técnicas quirúrgicas, 535
inspección, 188 recto, 14 1f tratamiento neocoadyuvante, 535
medicamentos, 188 neoplasia sigmoidea con divertículos fundamentos anatómicos, 534
movimientos, 188 adyacentes, 140f radicalidad, 535-536
náusea y vómito, 188 plan terapéutico, 141 conservación de la función autónoma,
palpación, 188-189 recurrencia, 141 536
percusión, 189 tiflitis. 138 remoción total del mesorrecto, 535-536
síntomas, ginecológicos, 188 amibiana, 138f para cánceres de los tercios inferior,
urinarios, 188 trastornos inflamatorios de recto, 136- medio y superior del recto, 536f
colitis neutropénica, 190 139 sitio de ligadura proximal, 535
diverticulitis, aguda, 189-190 signo de "diana", 136f resección abdominoperineal (operación
cecal aguda, 190 Tomografía por computadora de abdomen de Miles), 534
íleo colónico y vólvulo. 190 con técnica bifásica, 476 selección de la operación, 538-539
megacolon tóxico, 190 Topografía del ángulo anorrectal por técnica quirúrgica, 539-541
métodos de diagnóstico, 189 gammagrafía, 347f cirugía paliativa, 540
estudios de imagen, 189 Toxina botulínica, 345 exenteración, 540
exámenes de laboratorio, 189 Tranexámico, ácido, 253 exploración quirúrgica y resección,
Síndromes clínicos vinculados con diarrea, Transfusión perioperatoria, 528. Véase 539-540
211 también Carcinoma de colon y preparación preoperatoria, 539
Sociedad Mexicana de Proctología, 5. Véase recto. procedimientos de “pull-through",
también Historia de la Transicional o cloacógeno, carcinoma, 353, 540
proctología en México. 354f resección de órganos adyacentes,
Solución salina, infusión, 120 Tránsito colónico con marcadores radiopa- 540
Soluciones parenterales de uso más cos, 113-114, 114f tratamiento del cáncer rectal recurren­
frecuente en cirugía colorrectal, contraindicaciones, 113 te, 540-541
componentes, 62c equipo, técnica y preparación del Traumatismo abdominal penetrante, índice
Subcutáneo, espacio, 24 paciente, 113 de, 278
Subhepático, ciego, 14 estudio de, 206-207 Tres tiempos quirúrgicos, operación en,
Submucoso, espacio, 25 indicaciones, 113 404
Sucralfato, enemas de retención con, interpretación, 114 Trichuris trichiura, 463
395 Transmisión sexual, enfermedades Tricloroacético, ácido, 331, 457
Sudeck, punto crítico, 29-30. 29f anorrectales de (EARTS), al 95%, 243
Sulfasalacina, 253, 420, 443, 453 463-464 Trimetoprim-sulfametoxazol, 218
Suplementos de fibra, 234 Transmural de recto, biopsia, 250 Trimetrexato o cidovudina y 5-fluoruracilo,
Supositorios de 5-ASA, 419 Transposición de músculo glúteo mayor, 564
237 Tromboembolia pulmonar, riesgo. 54
Transversal, colostomía, 586 Trombosadas, hemorroides internas, 298
T Transverso, vólvulo del, 486. Véase Trombosis hemorroidal externa. 297
también Vólvulo del colon. Trombosis venosa profunda y
Tabaco, 515 Trastornos anorrectales, pruebas para el tromboemolia pulmonar,
Tabique urogenital, 17f diagnóstico y tratamiento prevención de. 59
Tacrolimus, 444 específicos de, 120 Tuberculosis, 330. Véase también Dermato­
Tacto rectal. 51 estreñimiento, 120 sis perianales, enfermedades
Tangencial, colostomía. 581. Véase también incontinencia fecal, 120 benignas.
Colostomía. proctalgia y otros trastornos funciona­ Tubo de cecostomía, 16-17, 581
Tegaserod, 225, 391 les, 120 Tubular, adenoma, 491, 491f
Teratocarcinoma, 364 Tratamiento coadyuvante del cáncer de TUbulovelloso, adenoma, 491-492
Teratoma rectorrectal, 366f recto, 543-547 TUmor carcinoide del apéndice, 380-381
Teratomas, 364. fundamentos de radioterapia, 543-544 Tumores malignos del colon y recto
Terminal, colostomía, 586 generalidades, 543 diferentes de adenocarcinoma,
Thiersch, procedimiento, 235, 339 quimiorradiación posoperatoria, 570-574
técnica de, 339f 544-545 carcinoide, 570-572
Tiempo de protrombina, 83 estudios al azar de quimiorradioterapia manifestaciones clínicas y tratamiento,
Tiempo promedio de tránsito colónico, posoperatoria para cáncer de 571-572
114 recto, 545c carcinoma escamoso, 573
TMP-SMX, 458, 462c quimiorradiación preoperatoria, tumores metastásicos, 573
Tomografía axil por computadora, 136-142 545-546 linfoma, 572-573
apendicitis, 138-139 resultados con quimiorradioterapia tumores, estromales, 572
aguda, 139f preoperatoria en cáncer de neuroendocrinos de colon y recto,
trombosis mesentérica, 139f recto, 546c 571c
670 In d ic e

T\imores malignos del conducto anal, 350- malignos, 366c periodo posoperatorio inmediato (sala de
356 pronóstico, 368 recuperación). 56
clasificación y frecuencia, 350-351 tratamiento y vías de acceso quirúrgico, periodo preoperatorio, 52-55
riesgo de presentar cáncer de ano, 350 367’ exámenes de laboratorio y gabinete, 53
fundamentos anatómicos e histológicos, valoración diagnóstica, 365-367 historia clínica, 52-53
350 métodos para evaluar el riesgo
melanoma maligno, 354-355 perioperatorio, 54
del conducto anal, 354f, 355f U premedicación anestésica, 54-55
evolución, 355 periodo transoperatorio, 55-56
frecuencia, 354 Ulcera rectal solitaria, 341-342, 394, 399 monitorización, 55-56
inmunoterapia, 355 Úlceras en "botón de camisa", 262f técnicas de anestesia, 55
pronóstico, 355 Ultrasfinografía abdominal, 129-135 Válvula ileocecal, 14
sangrado rectal, 354 adenocarcinoma de recto, 134f Variaciones en el tránsito intestinal, 50
neoplasias del conducto anal, 352-354 apendicitis aguda, 129-130, 130f, 131 f Varices anorrectales y hemorroides, 480
adenocarcinoma, 353-354 diagnóstico, 130 Varices ectópicas de colon y recto, 479-481
carcinoma cloacógeno, 354f técnica, 130 cuadro clínico, 479-480
colorrectal, 354 colitis infecciosa por citomegalovirus, diagnóstico, 480
glandular y de fístula anal, 354 134f panangiografía visceral. 480f
cánceres epidermoides, 353 conceptos básicos, 129 etiología, 479
diagnóstico, 353 diverticulitis aguda, 130-132, 132f fisiopatología, 479
esquema terapéutico del cáncer del diagnóstico, 131-132 frecuencia, 479
conducto anal, 353c técnica, 131 tratamiento, 480-481
quimioterapia, 353 enfermedad de Crohn y colitis ulcerosa varices, anorrectales, 480
radioterapia, 353 crónica inespecífica, 132-133 colónicas, 480-481
tasa de curación, 353 enfermedades que simulan apendicitis, estomales, 481
neoplasias del margen anal, 351-352 131c Vasopresina, 476
carcinoma de células basales, 352 obstrucción intestinal, 133-134 VDRI, 244
metástasis, 352 perforación del apéndice, 1 3 lf Velloso, adenoma. 491. 4 9 lf
presentación, 352 procesos neoplásicos de colon y válvula Venas del colon, 30
tratamiento, 352 ileocecal, 132 Viajero, prevención de la diarrea del, 218
carcinoma epidermoide o de células tifilitis y colitis infecciosas, 134-135 Viajeros, diarrea en los. 212
escamosas, 351-352 Ultrasonografía endorrectal, 231, 507 Vías neurales que participan en la
del ano, 351f Ultrasonografía transanal, 122-128 defecación, 35f
clasificación TNM del cáncer del consideraciones técnicas, 122 Videodefecografía, 231
conducto anal, 351c estudio normal, 123 Vinblastina, 247
coito anorreceptivo, 351 anatomía ultrasonográfica del conduc­ Virus de la inmunodeficiencia humana
edad promedio, 351 to anal y del recto, 123c (HIV), 350
homosexualidad masculina, 351 métodos para análisis sistemático, 122 - Vitamina K, 252
metástasis, 351 123 Vitiligo, 329. Véase también Dermatosis
oncogén C-myc, 351 ultrasonografía, del conducto anal, perianales, enfermedades
presentación, 351 122-123 benignas.
pronóstico, 351 endorrectal, 123 Volumen del gas intestinal, 222. Véase
enfermedad de Bowen, 352 signos patológicos, 123-127 también Flatulencia y distensión
diagnóstico, 352 neoplasias benignas, 127 abdominal, etiología y fisiopato­
tratamiento, 352 pólipos vellosos, 126 logía.
enfermedad perianal de Paget, 352 ultrasonografía endoanal, 123-125 Vólvulo del colon, 482-487
diagnóstico, 352 fístula anorrectal, 125f definición, 482
supervivencia, 352 demostrada con agua oxigenada, derecho, 14, 20
tratamiento, 352 125f frecuencia, 482
tumores raros, 355 fístulas anorrectales, 124-125 vólvulo cecal, 485-486
carcinoide, 355 incontinencia fecal, 123-124 diagnóstico, 485-486
carcinoma, de células pequeñas, 355 lesión del esfínter, externo, 124f etiopatogenia, 485
verrugoso-escamoso, 355 interno, 124f manifestaciones clínicas, 485
pólipo inflamatorio-cloacógeno, 355 ultrasonografía endorrectal, 125-126 tratamiento, 486
Himores no epiteliales benignos de colon y cáncer rectal, 125-126 vólvulo del sigmoide, 482-485
recto, 504-510 en etapa uT2, 126f diagnóstico, 483
Tümores retrorrectales, 363-368 Ultrasonografía transendoscópica con diferencial, 483
anatomía y embriología, 363 sistema Doppler, 476 imagen de "grano de café", 483f
clasificación, 363c Uracilo y tegafur (UFT), 566 etiopatogenia, 482
cuadro clínico, 365 Ureteral, lesión, 283. Véase también manifestaciones clínicas, 482-483
diagnóstico diferencial, 365 Cirugía colorrectal, complicacio­ tratamiento, 483-485
epidemiología, 363-364 nes. colonoscopia, 483
tumores congénitos, 363 Ureterosigmoidea, anastomosis, 516 enema de bario, 483
etiopatogenia y tipos tumorales, 364-365 Urinaria, retención, 281. Véase también estrategia terapéutica, 484f
adenocarcinoma primario del espacio Cirugía anorrectal, complicacio­ quirúrgico, 484-485
presacro, 365 nes. vólvulo del transverso, 486
cordoma, 364
ependimoma mixopapilar, 365
fibrosis presacra, 365 V Z
paragangliomas, 365
quistes de desarrollo, 364-365 Valoración preoperatoria y técnicas Zona de transición de la mucosa anal
teratomas, 364 anestésicas, 52-57 (ZTMA), 287