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DATOS GENERALES
Primer apellido: ROJAS Segundo apellido:

Fecha de Nacimiento: 12/11/1990 Edad:

Sexo: Mujer ¿Esta embarazada?:

¿Se encuentra en periodo de puerperio? NO

Nacionalidad: Mexicana/Extranjera Pais de origen:

Entidad de nacimiento: MEXICO Entidad / Delegación de Residencia:

Calle: PANDA Numero externo:

Entre que calles: YURITZIO Y PANDA

Colonia: HACIENDAS DE COY. C.P.

¿Se reconoce como indígena? NO ¿Habla alguna lengua indígena?

Ocupación: LICENCIATURA ¿Es migrante?

ANTECEDENTES EPIDEMIOLOGICOS
¿Realizo algún viaje al extranjero en los 14 días previos al inicio de signos y síntomas?
En caso afirmativo responda lo siguiente:
Fecha de viaje: NO Aerolínea/vuelo de llegada a México

Durante las 2 semanas previas al inicio de los síntomas:

¿Tuvo contacto con alguna persona con sintomatología respiratNO

Lugar de contacto: NO 1=Hogar 2=Trabajo 3= Área de entretenimiento social 4

¿Tuvo contacto con animales? NO Cual:

¿Que tipo de contacto tuvo? NO 1=Animales vivos 2=Animales muertos 3=Sangre 4=Heces 5=Huevo

¿En los últimos 14 días, ha tenido contacto cercano con una persona con sospecha de COVID-19?

¿En los últimos 14 días, ha tenido contacto cercano con una persona confirmada por laboratorio de COVID-19?

DATOS CLINICOS
Fecha de inicio de síntomas: NO

¿En los últimos 14 días ha presentado los siguientes signos y síntomas?

FIEBRE NO
TOS NO
DOLOR TORACICO NO

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DIFICULTAD RESPIRANO

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CHAVEZ Nombre (s): ANGELICA

29 CURP: ROCA901211MDFJHN01

NO Meses de embarazo:

Dias de puerperio:

MEXICO

COYOACAN

98 Numero interno:

4970 Teléfono: 5554719158

NO

NO

NO

NO Fecha de llegada a México NO

ea de entretenimiento social 4=Unidad médica

NO

uertos 3=Sangre 4=Heces 5=Huevo 6=Vísceras

NO

boratorio de COVID-19? NO

Dolor de cabeza NO Diabetes NO

Irritabilidad NO EPOC NO
Diarrea NO Asma NO

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Vómito NO Hipertensión NO
Escalofríos NO Enfermedad cardiaca NO
Dolor abdominal NO Obesidad NO
Dolor muscular NO Insuficiencia renal NO
Dolor articular NO Insuficiencia hepática NO
Malestar en general NO Tabaquismo NO
Escurrimiento nasal NO Otro
Respiración agitada NO
Dificultad para pasar alimentos NO
Ojos rojos NO
Coloración azul en la piel NO
Convulsiones NO

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