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Codigo: HSE-F-56
Version: 1
INFORME DE INSPECCIÓN AMBIENTAL, DE SEGURIDAD Y SALUD OCUPACIONAL
Documento controlado

Tipo de origen : Inspeccion Planeada N° : MORC.OCT-004

1. DATOS GENERALES
Fecha (dd-mm-aa) : 26/10/2022
Lugar de trabajo : SECTOR 1300 MALLA 101 – PUENTE PIEDRA
Actividad : GASIFICACIÓN
Area / contratista : REDES EXTERNAS / PA PERU
Responsable : GIANCARLO TORREJON

2. CAUSAS INMEDIATAS

Clasificación Peligro Probabilidad Ocurrencia


N° AS/CS Condiciones subestándares / Actos subestándares
(Ver Nota 1) (Ver Nota 2)
Para realizar la actividad Gasificación, se cuenta la señalética de prohibición (no fumar,
prohibido el acceso, prohibido tomar foto, prohibido el uso de celulares y hacer fuego) y se
1 - cuenta con la estación de emergencia de acuerdo al Procedimiento de seguridad de
- -
P Gasificación HSEQ-PR-034.

3. MEDIDAS DE CONTROL APLICADAS Y/O RECOMENDADAS

N° Medidas de control Recomendadas y/o Aplicadas Responsable Fecha Acordada

4. COMENTARIOS

5. PARA ANALISIS MENSUAL

Factor Personal N° Factor de Trabajo N°


(1) Capacidad Fisico/ Fisiologia inadecuada (8) Liderazgo y supervision inadecuada
(2) Capacidad Mental / Psicologia inadecuada (9) Ingenieria inadecuada
(3) Tension fisica o Fisiologica (10) compra y/o adquisicion inadecuada
(4) Tension Mental o Psicologica (11) Mantenimiento Inadecuado
(5) Falta de conocimiento (12) Herramientas y Equipos inadecuados
(6) Falta de habilidad (13) Estandares de Trabajo inadecuados
(7) Motivacion Inadecuada (14) Uso y desgaste excesivo
(15) Abuso o Maltrato
Realizado por: Revisado por:

Firma: Firma:
Nombre: Guillermo Florez Nombre: Victor Ramos
Cargo: Director de RI Cargo: Coordinador HSE
Fecha: 26/10/2022 Fecha: 26/10/2022

Nota 1.- Clasificación de Peligro: A (Alta) B (Media) C (Baja)


Nota 2.- Probabilidad de Ocurrencia: A (Alta) B (Media) C (Baja)
SEGURIDAD, SALUD EN EL TRABAJO Y MEDIO AMBIENTE

INFORME DE INSPECCIONES PLANEADAS


1. Descripción de la Inspección:
Ubicación: Sector 1300 malla 101 – Puente Piedra
Responsable: Giancarlo Torrejon
Horario: Diurno

2. Evidencia fotográfica.

INSPECCIÓN PLANEADA DE GASIFICACIÓN

Fig. 1 Fig. 2
SEGURIDAD, SALUD EN EL TRABAJO Y MEDIO AMBIENTE

Fig. 3 Fig. 4

Fig. 1 al Fig. 4: Para realizar la actividad Gasificación, se cuenta la señalética de


prohibición (no fumar, prohibido el acceso, prohibido tomar foto, prohibido el uso de
celulares y hacer fuego) y se cuenta con la estación de emergencia de acuerdo al
Procedimiento de seguridad de Gasificación HSEQ-PR-034.

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