HISTORIA CLINICA C-222

Fecha: -
Hora: -
Confiabilidad: -

I. ANAMNESIS:

 DATOS DE FILIACIÓN:

- Nombres y Apellidos: -
- Edad: 22 años.
- Sexo: Femenino.
- Raza: -
- Estado Civil: -
- Ocupación: -
- Grado de instrucción: -
- Religión: -
- Domicilio: -
- Lugar y fecha de nacimiento: -

 ENFERMEDAD ACTUAL:

- MOTIVO DE CONSULTA / INTERNAMIENTO: Disnea a moderados esfuerzos y

claudicación de miembros inferiores al caminar o subir escaleras.

- MOLESTIA PRINCIPAL: Disnea a moderados esfuerzos (NYHA - II).

- TE: 1 año. - FI: - - C: -

- RELATO DE LA ENFERMEDAD:

 Paciente mujer de 22 años con historia de 3 años de enfermedad. Al final

de embarazo le encontraron cifras elevadas de presión arterial (PA) por lo
que recibió medicación antihipertensiva. Posterior a embarazo continuó
con cifras elevadas de PA sin recibir medicación. Desde hace 1 año
presenta disnea a moderados esfuerzos así como claudicación de
miembros inferiores cuando camina en pendiente o cuando sube
escaleras.

 FUNCIONES BIOLÓGICAS:

 Apetito: -
 Sed: -
 Orina: -
 Deposiciones: -
 Sueño: -

II. ANTECEDENTES:

 PERSONALES NO PATOLOGICOS:

 Tipo de alimentación: -
 Grado de dependencia: -
 Forma de recreación: -
 Actividades religiosas: -
 Condición de vivienda: -
 Inmunizaciones: -

 PERSONALES PATOLOGICOS:
  Enfermedades previas:
- HTA hace 3 años.
- Preeclampsia (No especifica fecha del embarazo).
 Hospitalizaciones: Una sola, por embarazo.
 Intervenciones quirúrgicas: -
 Alergia a medicamentos: -
 Transfusión sanguínea: -
 Hábitos nocivos: -

 EPIDEMIOLÓGICOS:

 Contacto con personas portadoras de enfermedades infecciosas: -

 Último viaje: -

 OCUPACIONALES:

 Tipo de trabajo: -
 Riesgo ocupacional: -

 ANTECEDENTES FAMILIARES: -

III. EXAMEN FISICO GENERAL:

- SIGNOS VITALES:

(*)FC: 80x’ (*)FR: - (*)T°: - (*)sPO2: -

(*)PA en Brazo Izquierdo: 170/90 mmHg.
(*)PA en Brazo Derecho: 170/96 mmHg.
(*)PA en Pierna Izquierda: 100 mmHg.
(*)PA en Pierna Derecha: 94 mmHg.

- SOMATOMETRÍA:

(*)Peso: 84kg (*)Talla: 1.55m (*)IMC: 35kg/m*2 (*)Perímetro abdominal: 98cm.

- APRECIACIÓN GENERAL:

 Aspecto general: LOTEP, ABEG, -

 Piel y anexos: Presencia de acantosis nigricans.
 TCSC: -
 Huesos y articulaciones: -
 Sistema linfático: -

IV. EXAMEN FISICO POR REGIONES:

 CABEZA: Examen físico normal.

 PIEL: Presencia de acantosis nigricans.

 OJOS: -

 NARIZ: -

 OIDOS: -

 BOCA: -

 GARGANTA: -
  CUELLO: No se aprecia ingurgitación yugular a 45 °, no se auscultan soplos
carotideos.

 TORAX:

 PARED TORÁCICA: Tórax simétrico y movimientos conservados, diámetro

conservado, no dolor a la palpación, no tumoraciones.

 APARATO RESPIRATORIO:
¬ Inspección: No uso de músculos accesorios, no tiraje.
¬ Palpación: -
¬ Percusión: -
¬ Auscultación: BPMV en ACP, no crepitantes.

 APARATO CARDIOVASCULAR:
¬ Inspección: -
¬ Palpación: Pulsos pedios, tibiales posteriores, poplíteos y femorales de
intensidad muy disminuida.
¬ Percusión: -
¬ Auscultación: Ruidos cardiacos rítmicos, Soplo sistólico foco aórtico y aórtico
accesorio 3/6, irradiado a cuello, Soplo sistólico auscultable en espalda.

 ABDOMEN:

 APARATO DIGESTIVO:
¬ Inspección: -
¬ Auscultación: RHA (+) - Normales.
¬ Percusión: -
¬ Palpación: Blando, depresible, no doloroso a la palpación.

 ABDOMINO-PÉLVICO:

 APARATO GENITOURINARIO:
¬ PRU (-) bilaterales.
¬ PPL (-) bilaterales.

 NEUROLÓGICO: LOTEP, no déficit motor ni sensitivo.

 SISTEMA OSTEOARTICULAR-MUSCULAR: Normal.

V. EXÁMENES COMPLEMENTARIOS:

Día -/-/-

 INMUNOQUÍMICA:

Creatinina 0.81 mg/dL [0.80 - 1.40]

ACR 7.3 mg/g [0.00 – 25.00]
VSG 28 mm/h [1.00 – 20.00]
PCR 0.14 mg/dl [0.00 – 5.00]
Sodio 140 meq/l [135.00 – 145.00]
Potasio 4.1 meq/l [3.50 – 5.00]

 HEMATOLOGÍA:

Recuento de plaquetas 354,000 103/ ul [150,000 – 400,000]

 Hemoglobina: 11.80 g/100ml [M: 13.30-16.20]
g/100ml [F: 12.00-15.80]
 Ex. ORINA:

Creatinina: 143 mg/dl [150,000 – 400,000]

Microalbumimuria 10.60 mg/l [0.00 - 30.00]

Día -/-/-

 INTERCONSULTA A CARDIOLOGÍA:

Dx por ECG: Ritmo sinusal, hipertrofia ventricular izquierda.

VI. RESUMEN SEMIOLÓGICO:

1.

I. PROBLEMAS DE SALUD:

P1:

II. HIPOTESIS DIAGNOSTICAS:

H1:

III. PLAN DE TRABAJO:

1.