HISTORIA CLÍNICA N°4

Filiación:
- Nombre: J.D.Z
- Edad: 19 años
- Sexo: Masculino
- Ocupación: Estudiante

Enfermedad actual
Tiempo de enfermedad: 20 días Inicio: Brusco Curso: Progresivo

Signos y síntomas principales:

- fiebre, tos, dolor, torácico, anorexia, baja de peso astenia

Síntomas que se presentan comúnmente en una patología respiratoria, fiebre respuesta

general del sistema inmunitario del cuerpo. Por lo general, la fiebre se debe a una infección.

Antecedentes:
Hermano de 15 años en tratamiento de TBC pulmonar, vive en comas en casa a medio
construir con 3 habitaciones y un baño y 6 personas más
- Antecedentes patológicos: consumo de alcohol

Relato cronológico:
Desde hace más de 20 días presenta fiebre que remite con antipiréticos; tos seca, exigente
y desde hace 4 días con expectoración amarillenta principalmente por las mañanas desde
hace 2 días, dolor de espalda en lado izquierdo que se acentúa con la inspiración profunda
y la tos. Cansancio, sudoración vespertina profusa No fuma y bebe alcohol ocasionalmente.

Examen físico:
Signos vitales:
Peso 63Kg

Talla 1.76m

Temperatura 39.6°C Fiebre alta

Pulso 100xmin normocardíaco

Respiración 30xmin Taquipnea

Presión arterial 130/85mmHg Prehipertensión

Piel y faneras: Piel pálida y caliente, ligera cianosis labial y de los lechos ungueales.
La cianosis es la coloración azulada de la piel debida a una oxigenación insuficiente de la
sangre.

Tórax: Simétrico, móvil con la respiración, hemitórax derecho; dentro de límites normales,
hemitórax izquierdo amplexación, vibraciones vocales y murmullo vesicular disminuido,
matidez en el tercio inferior.

Exámenes auxiliares:

Hemograma:
En la serie roja se observa una anemia leve, con la presencia de Hb baja, el hematocrito
bajo en relación con el número bajo de eritrocitos. La serie blanca se aprecia un valor
elevado de leucocitos, los neutrófilos elevados indicarían un proceso de inflamación,
infección, trauma físico, tumores.
El vsg elevado indicaría un proceso de fiebre, fallo renal, un proceso de
inflamación,infección o neoplasias.

Análisis de gases arteriales:

La alcalosis respiratoria es una disminución primaria de la Pco2 (hipocapnia) secundaria a

un aumento de la frecuencia y/o el volumen respiratorio (hiperventilación), se presenta una
Hipoxia: Estado de deficiencia de oxígeno en la sangre, células y tejidos del organismo con
compromiso de la función de éstos. Hipoxemia es un nivel de oxígeno en sangre inferior al
normal, específicamente en las arterias. Es signo de un problema relacionado con la
respiración o la circulación.

Bioquímica:

El síndrome hemolítico urémico es una enfermedad rara que se caracteriza por la presencia
de anemia hemolítica no inmune, trombocitopenia y fracaso renal agudo. La anemia de la
enfermedad es una anemia hemolítica y por ello se presenta con una lactato
deshidrogenasa (LDH) elevada.
Radiología: Dx por imágenes
En radiografía de frente-perfil obturación del seno costo diafragmático derecho. En el lado
izquierdo opacidad que ocupa la mitad inferior del campo pulmonar, ligero desplazamiento
del mediastino al lado derecho. No se aprecia adecuadamente la silueta cardiaca no hay
infiltrado subclavicular.

Toracocentesis:
El análisis del líquido pleural se usa para determinar la causa de un derrame pleural. Hay
dos tipos principales de derrame pleural
Exudado: Ocurre cuando hay una lesión o inflamación en la pleura. Esto puede hacer que
el exceso de líquido salga de ciertos vasos sanguíneos. Un derrame pleural exudado puede
tener muchas causas, por ejemplo, infecciones como neumonía, cáncer, enfermedad de los
riñones y enfermedades autoinmunitarias. Suele afectar un solo lado del pecho.
Para determinar el tipo de derrame pleural que puede tener, su médico podría usar un
método conocido como el criterios de Light.

Examen de esputo:
Mucopurulenta: Se caracteriza por ser fluida, opaca, de color amarillo o verdoso. Está
constituida por los elementos del pus producido por la acción peroxidasa de los neutrófilos
sobre la secreción traqueobronquial antes de ser expectorada.

Diagnóstico:
Neumonía por streptococcus pneumoniae, causando un derrame pleural.
(enfermedad neumocócica)

Los síntomas generalmente incluyen fiebre repentina y temblores o escalofríos. Otros

síntomas comunes pueden incluir dolor de cabeza, tos, dolor en el pecho, desorientación,
falta de aire, debilidad y ocasionalmente, rigidez de cuello.

EXÁMENES COMPLEMENTARIOS
- Tomografía computada ver más a detalle la zona afectada del pulmón
- Hemocultivo
- PCR La Proteína C reactiva es un biomarcador sensible, específico y buen predictor
del fracaso terapéutico de las neumonías

TRATAMIENTO
El tratamiento de elección en neumonía causada por streptococcus pneumoniae es la
penicilina G, administración penicilina G procaínica, 800. 000 U cada 12 horas de 7 a 10
días, y en pacientes con complicaciones o con bacteriemia penicilina G cristalina

Cefalosporinas:
De segunda generación: Cefuroxime
De tercera generación: Ceftriaxona y Cefotaxime