HISTORIA CLINICA

1) FILIACION:
NOMBRE: JCAC
EDAD: 38 años SEXO: Masculino
ESTADO CIVIL: Soltero RELIGION: Católica
OCUPACION: Abogado GRADO DE INSTRUCCIÓN: Superior
LUGAR DE NACIEMIENTO: Cajamarca PROCEDENCIA: Lima
DIRECCION: xxx TELEFONO: xxx
FECHA D EINGRESO: 18 / 08 / 2020

ENFERMEDAD ACTUAL:
Tiempo de Enfermedad: 3 días
Forma INICIO: Insidioso CURSO: Progresivo
SINTOMAS PRICIPALES: Dolor Perineal anterior
Disuria
Fiebre
RELATO DE LA ENFERMEDAD:
paciere refiere que inicia con disuria terminal leve (La disuria es un síntoma típico de
infección urinaria baja (cistitis y uretritis)), que se incrementa con los transcursos de
los días, hasta tener ser intenso, pujo, goteo, tenesmo, con chorro disminuido en calibre y
fuerza. Se asocia con dolor perineal anterior constate y en hipogastrio. Fue a medico
particular donde dan tratamiento para ITU con Nitrofurantoina (nitrofuranos se utiliza
para tratar las infecciones del tracto urinario. antibióticos) 100 mg c/ 6 horas vías
hora más fenazopiridina (Fenazopiridina posee una actividad
contra bacterias gramnegativas La fenazopiridina alivia el dolor, ardor,
irritación y el malestar en las vías urinarias, así como la necesidad de orinar
con urgencia y en forma frecuente) vía oral. Hace un día se presenta malestar general,
hiporexia, nausea, vomito y alza térmica de 38.1º axilar, por lo cual acude a emergencia.
Nota: paciente refiere ser Bisexual ala moderna.

FUNCIONES BIOLOGICAS:
APETITO: disminuido SUEÑO: Conservado
DEPOSICIONES: Consistentes ORINA: color naranja oscuro (puede indicar un
problema en el hígado o las vías biliares, deshidratación, Una infección urinaria es
una causa muy común de orina turbia o lechosa. Podrías tener una infección si tu
orina huele particularmente mal.

El aspecto turbio generalmente proviene del flujo de pus o sangre en el tracto

urinario. También podría ser una acumulación de glóbulos blancos debido a que el
cuerpo intenta eliminar las bacterias invasoras.)

ANTECEDENTES PERSONALES:
Hábitos NOCIVOS:
TABACO: Niega LICOR: Socialmente DROGAS: Marihuana esporádico
PATOLOGICOS:
HTA: Niega DM: Niega ASMA: Niega
TBC: Niega HEPATITIS: Niega ENFERMEDAD DE
TRASMICION SEXUAL: Niega
QUIRURGICOS: -Varicocele (dilatación de las venas dentro de la piel flácida
que sostiene los testículos) derecho 2010
-peritonitis por apendicitis aguda
REACCION ADVERSA A MEDICAMENTOS (RAMS): Quinolonas y las Sulfas (antimicrobianos)

ANTECENDENTES FAMILIARES: -
PADRE: No refiere MADRE: No refiere HERMANOS: No refiere

2) EXAMEN FISICO:
SV: FC: 110/ minuto (60-100) PA: 110/70 mmHg FR: 21/minuto (8-16) SAT
O2: 97 %
Temperatura: 38.2º oral
Peso: 92 kg Talla: 1.62m
 ASPECTO GENERAL:
AREG, AREH, AREN. Ventilación espontánea.
PIEL: Turgente, hidrata, elástica LLENADO CAPILAR: bueno (< 2 segundos)
TEJIDO CELULAR SUBCUTANEO: aumento forma difusa, No edemas
CABEZA: Normo céfalo OJOS: Pupilas: CIRLA (Central Isocóricas, Reactivas a Luz y
Acomodación)
NARIZ: Piramidal, fosas nasales permeables
OIDOS: CAE (Conducto Auditivo Externo) permeables
BOCA: No lesiones FARINGE: No eritematosa, no congestivo
CUELLO: Cilíndrico, no adenopatías, traque a central
TORAX Y PULMONES: no tiraje, murmullo vesicular, pasa bien en ambos hemitórax. no
crepitó.
CARDIOVASCULAR:
Choque de punta 4to espació intercostal izquierdo por fuera línea media clavicular, Ruidos
cardíacos de regular intensidad. (El choque de la punta desplazado sugiere
remodelado estructural del ventrículo izquierdo y se relaciona con aumento del
volumen y la masa telediastólicos, así como con la disminución de la fracción
de eyección ventricular izquierda)
ADDOMEN: inspección: Se evidencia le elevación en zona de hipogastrio. Palpación: se palpa
masa en hipogastrio con convexidad craneal, no desplazable. Percusión. Matidez en
hipogastrio. Auscultación: ausentes en hipogastrio
GENITOURINARIO:
PPL (Negativo), PRU (Negativo)
Genitales externos: normal para sexo y edad
TACTO RECTAL: esfínter normo tónico

Próstata: 2x1 cm, aumentada de temperatura local, dolorosa a la palpación, consistencia blanda
SISITEMA LINFATICO: No adenopatías
NEUROLOGICO: LOTEP (Orientado en Lugar, Tiempo, Espacio y Persona) no signos meníngeo
o piramidal

3) D/p

4) Plan:
Laboratorio
La deshidrogenasa láctica (DHL) se mide con mayor frecuencia para verificar daño
tisular. 
la proteína c reactiva alta indica inflamación en el organismo. Esta puede estar causada
por diferentes enfermedades como: ataque cardíaco, lupus, neumonía neumocócica, artritis
reumatoidea, tuberculosis, fiebre reumática, cáncer, enfermedad del tejido conectivo.

Afección en la que el nivel total de proteínas séricas está por debajo del nivel normal.
La hipoproteinemia puede estar causada por una malabsorción de proteínas en el tracto
gastrointestinal, EDEMA o PROTEINURIA
5) Tratamiento
Reevaluación De Tratamiento