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AUTO EVALUACIÓN PARA CONTROL DE FATIGA Y SOMNOLENCIA

Nombre Trabajador (a) Rut

Empresa Fecha Inicio Fecha Término

Cargo Turno Área

Nombre Supervisor (a) Gerencia

DIA 1 DIA 2 DIA 3 DIA 4 DIA 5 DIA 6 DIA 7

CUESTIONARIO OBSERVACIONES
SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO

¿Se encuentra en buen estado físico y psicológico para

desempeñar sus trabajos?

¿Declara que ha dormido o descansado lo suficiente para

enfrentar su trabajo de manera segura?

¿Declara que no se encuentra bajo la influencia alcohol y/o

drogas?

¿Declara que no se encuentra bajo los efectos de

medicamentos que disminuyan su capacidad de operar y/o
conducir?

¿Declara que no se encuentra con tratamiento médico que

contraindica la conducción?
(En caso de que su respuesta sea No, debe informar a su jefe de
turno para informar a Policlínico de faena)

¿Su estado de ánimo es el adecuado para enfrentar los trabajos

designados durante el turno?

¿Se compromete a informar a su supervisor directo de cualquier

condición, acción de riesgo y/o incidente presente en el trabajo?

¿Se compromete a aplicar en “YO DIGO NO” cada vez que se

encuentre ante alguna situación que a su criterio pueda
afectarlo a Ud. o a sus compañeros?

¿Se siente con la confianza suficiente para detener la operación

y/o conducción, si advierte síntomas de fatiga y/o somnolencia?

IMPORTANTE:
Firma Trabajador (a)
Si alguna de las preguntas tiene como respuesta "NO", debe DETENER
LA TAREA y CONTACTAR A SU SUPERVISOR. Este documento es su
Firma Supervisor (a) autorización para detener la tarea.