Permiso para Trabajos de Izaje y Maniobras

INFORMACIÓN GENERAL SOBRE EL TRABAJO DE IZAJE

Nombre del solicitante: Fecha:
Descripción del Trabajo:
Responsable del Trabajo

Área de trabajo:
Depto. /compañia (coordinador):
El presente tiene el objetivo de prevenir accidentes y fatalidades, daños a las instalaciones y al Medio Ambiente. Estos trabajos deben ser realizados por personal capacitado. Es importante seguir en todo
momento las indicaciones de este permiso y las reglas de seguridad que se encuentran al reverso de este permiso. En caso de omisión a cualquiera de las indicaciones, se aplicará la debida sanción a la persona que
incumpla.

EQUIPO Y ACCESORIOS A UTILIZAR

Grúas
Polipasto eléctrico / manual
Malacate de mordaza / Tambor
Diferencial
Otros (Especifique):
Se cuenta con el:
Se debe de contar con el plan preventivo de maniobras y/o plan de seguridad, declaración de método. En caso de no
contar con el mismo, no se podra realizar la actividad. SI NO
COMUNICACIÓN DE PELIGROS: IDENTIFICAR PELIGROS Y LISTAR PRECAUCIONES (Listado al Reverso)
Clase de eslinga: Textil Acero Sintética
Seguridad

Capacidad de slingas Lb/Kg/Ton Capacidada de grilletes Lb/Kg/Ton

Capacidad de palomier Lb/Kg/Ton Capacidada de tensores Lb/Kg/Ton
Capacidad de Diferencial Lb/Kg/Ton Capacidad de garruchas Lb/Kg/Ton
Tipo de amarre Lb/Kg/Ton Capacidada del amarre Lb/Kg/Ton
Identificación de grúa Capacidad máx. Tipo de grúa
Estabilizadores Contrapesos Enhebrada de cable
Polipasto Capacidad máx Tipo de polipasto
PERSONA INVOLUCRADO EN A LA ACTIVIDAD
Revisión Médica
Persona que realiza los

# Fecha de capacitacion (Certificación)

Trabajador (es)
vigente.
Apto No apto Firma Observaciones
trabajos

He inspeccionado la Lista de Verificación al reverso de este formato y autorizo la ejecución del trabajo solicitado de las: a las:
del día: al día:
AUTORIZACIONES NOMBRE FIRMA Renovacion
Solicitante del Trabajo
Responsable del Área de Trabajo
Responsable de Servicio Médico
Responsable de Seguridad e Higiene:
EN CASO DE EMERGENCIAS MARQUE: Personal de Seguridad e Higiene 22 24 56 47 14 - 22 15 33 20 28, EN CASO DE ACCIDENTE O ALARMA, interrumpa el trabajo e informe a
Seguridad - Servicio Medico Presforza.

EXPIRACIÓN DEL PERMISO

Motivo de la cancelación o suspensión del trabajo:
Hora de cancelación o suspensión del trabajo:

NOMBRE FIRMA OBSERVACIONES

Responsable del Área de Trabajo:
Responsable del trabajo:

Responsable de Seguridad e Higiene:

 Permiso para Trabajos de Alto Riesgo

PARTE 2
I.Requerimientos para todo trabajo SI NO

Supervisor de Seguridad disponible en el área de trabajo

Se conoce las Reglas Generales, Procedimientos e Instrucciones de Trabajo

El área de trabajo está acordonada / delimitada / barricada

El personal que realiza el trabajo cuenta con el EPP adecuado y en buen estado

Se ha confirmado y documentado el entrenamiento y competencia del personal que llevará a cabo las actividades

II. Izaje y Manejo de Cargas Suspendidas SI NO

El personal se encuentra certificado para realizar trabajos de izaje y manejo de cargas

Aplica el formato Lista de Verificacion Accesorios para Izajes

III.Lista de evaluacion para tabajos con equipo de izaje

Documentacion SI NO N/A
¿Se cuenta con un procedimiento del programa de manejo de gruas, polipastos y elevacion de cargas? ¿El procedimiento cumple con los requerimientos legales y corporativos?

Se cuenta con el Inventario de Equipos de Izaje actualizado de los equipos de izaje que están en el sitio

Se aplica la inspeccion Inspeccion Diaria de Grúas

Los empleados conocen los peligros y riesgos potenciales que puedan enfrentar durante el proceso de elevacion de cargas.

Se cuenta con los Analisis de Riesgos de Trabajo, relacionados con el manejo de gruas, polipastos y elevacion de cargas

El personal conoce sus responsabilidades en el programa de Manejo de gruas, polipastos y elevacion de cargas.

El personal que maneja gruas, polipastos y elevacion de cargas está capacitado y certificados. Además se incluye en la capacitación el uso del Equipo de Protección Personal (EPP) que debe ser utilizado.

Contar con constancias de habilidades vigentes DC3 sobre el manejo de gruas, polipastos y elevacion de cargas del personal subcontratado

Se cuenta con las pruebas certificadas y autorizada por una compañía externa respecto al mantenimiento y certifiacion de los equipos elementos y herramientas de carga. (Anual)?

IV.Izaje Seguro SI NO N/A

¿El levantamiento parece ser derecho y existe suficiente espacio superior?

¿Ha sido el area de levantamiento delimitada con barreras de proteccion, cintas, etc.?

¿Las condiciones climáticas permiten el trabajo seguro en alturas? (lluvia intensa, tormentas eléctricas, nevado y vientos fuertes sostenidos.)

¿Existen líneas eléctricas aéreas? En caso de responder SI, especifique las medidas de control:

¿Requiere permiso adicional? ¿Cual?:

¿Es el peso de la carga y accesorios de carga conocido por los involucrados?

¿Se conoce el peso total?

¿Se han incluido todos los puntos / accesorios a levantar?

¿Es la carga una carga regular? ¿No extraña?

¿Esta la carga libre de objetos sueltos?

Realizado por (nombre y firma)

 PLAN DE IZAJE
RADIO INICIAL:_______________________________
LONGITUD INICIAL:___________________________
CAPACIDAD INICIAL:__________________________
CAPACIDAD MAYOR
ANALSIS DE CARGA
PESO DEL GANCHO:____________________________
PESO DE LA HERRAMIENTA:____________________
ESO DE LA CARGA:____________________________
OTROS PESOS:________________________________
CARGA BRUTA:_______________________________
OBSERVACIONES:
RADIO FINAL:__________________________________________
LONGITUD FINAL:_______________________________________
CAPACIDAD FINAL:_____________________________________
CAPACIDAD MENOR
ANALISIS DE CAPACIDAD
CAPACIDAD BRUTA MENOR:______________________________
CARGA BRUTA:_________________________________________
% CAPACIDAD = (CARGA BRUTA / CAPACIDAD MENOR x 100)
% DE LA CAPACIDAD = _________________________________
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ENOR:______________________________
__________________________________
GA BRUTA / CAPACIDAD MENOR x 100)

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