29/08/2009

 Invitar a mejorar nuestra práctica clínica

 La mayoría de los pacientes se

presentarán en comorbilidad

Clinical practice guideline: diagnosis and evaluation of the child with attention-deficit/hyperactivity disorder.
American Academy of Pediatrics. Pediatrics 2000; 105:1158.

1
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 Hoffmann
› Primer autor que describe a un niño con TDAH
 Bourneville
› “Niños inestables”
 Demoor
› Niños con dificultades claras para la atención
 Still
› Añade la repercusión escolar como característica asociada

Cruz G: Trastornos Hipercinéticas y lecciones de neurología pediátrica”,

Madrid 237,247, 1998

 Lafora
› Niños sin déficit cognitivo pero
indisciplinados y en constante actividad
 Meyer
› Describe características similares en niños con
encefalopatía traumática
 Shilder
› Presencia de hipercinesia en niños con
antecedente de sufrimiento perinatal
Rodríguez-Lafora G: Los niños mentalmente anormales.
Madrid: Ed. De la Lectura 1917

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 Kahn y Cohen
› “Síndrome de impulsividad orgánica”
› Proponen la disfunción tronco-encefálica
como origen de la labilidad psíquica
 Clements y Peters
› “Disfunción cerebral mínima”

Kahn E, Cohen LH: Organic drivenners a brainsystem syndrome and experience.

N Engl J Med; 5: 748-756, 1934

TDAH HISTORIA DEL CONCEPTO

Reacción hiperquinética
De la infancia DSM II
Trastorno por déficit de atención
Daño cerebral mínimo
con hiperactividad DSM III-R

Primera descripción Disfunción cerebral mínima

sindromática Trastorno por déficit de atención
c/s hiperactividad DSM-III

Trastorno por déficit de atención con hiperactividad DSM IV

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 Sustentado en correlatos clínicos, historia

familiar, respuesta al tratamiento, curso y
evolución NO HAY DUDA QUE EL TDAH
NO ES SÓLO UN TRASTORNO DE LA
NIÑEZ.

Faraone SV, Biederman J, Spencer T,Wilens T, Seidman LJ, Mick E, et al. Attention-deficit/hyperactivy disorder in adults: an
overview. Biol Psychiatry 2000; 48: 9-20.

o TDAH en población infantil 6-9%

o Proporción por género 4:1

Boletín NIHM. American Psychiatric Association 156th Annual Meeting, San Francisco, 2003.
Wilens, Faraone, Biederman J: Attention-deficit/hyperactivty disorder in adults. JAMA 2004; 292:619-623.

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 Significativa disfunción escolar y familiar

 Repercusiones sociales relevantes

 Comorbilidad asociada

 Grupo de riesgo para consumo de

sustancias
Goldman, LS, Genel, M, Bezman, RJ, Slanetz, PJ. Diagnosis and treatment
of attention-deficit/hyperactivity disorder in children and adolescents.
Council on Scientific Affairs, American Medical Association. JAMA 1998; 279:1100.

 La prevalencia se calcula entre el 5-10%,

variaciones por estrategias
metodológicas

 ¿Qué profesional de la salud debe

tratarlo?

Hill, P, Taylor, E. An auditable protocol for treating attention

deficit/hyperactivity disorder. Arch Dis Child 2001; 84:404.

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 Una CONDICION NEUROBIOLOGICA que se

caracteriza por falta de atención, hiperactividad
e impulsividad que pueden presentarse en tres
subtipos que se manifiestan en la escuela, la casa
y en el grupo social

Clinical practice guideline: diagnosis and evaluation of the child with

attention-deficit/hyperactivity disorder. American Academy of Pediatrics. Pediatrics 2000; 105:1158.

Dominios de síntomas medulares de TDAH

Falta de atención

Hiperactividad/impulsividad

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 INATENCIÓN
› No presta atención suficiente a detalles en las
tareas o en los juegos
› Problemas de concentración
› Parece no escuchar
› No sigue instrucciones
› No completa juegos/labores
› No organiza sus actividades
› Evita aquello que le condiciona esfuerzo
› Se distrae a mínimos estímulos
› Es descuidado

Applegate, B, Lahey, BB, Hart, EL, et al. Validity of the age-of-onset criterion for
ADHD: a report from the DSM-IV field trials. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 1997; 36:1211.

 HIPERACTIVIDAD
› Se mueve constantemente
› Abandona su asiento
› Corre y salta en situaciones inadecuadas
› Incapacidad para ocupar su tiempo libre
en forma apropiada
› Actúa como si tuviera un motor
› Habla en exceso
Taylor, E, Dopfner, M, Sergeant, J, et al. European clinical guidelines for
hyperkinetic disorder -- first upgrade. Eur Child Adolesc Psychiatry 2004; 13 Suppl 1:I7.

7
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 IMPULSIVIDAD
› Precipita sus respuestas
› Interrumpe y se inmiscuye
› No espera su turno, es impaciente
› No controla impulsos
› No tolera la frustración
› Es demandante persistentemente

Byrne, JM, Bawden, HN, Beattie, TL, DeWolfe, NA. Preschoolers classified as having
attention-deficit hyperactivity disorder (ADHD): DSM-IV symptom endorsement pattern.
J Child Neurol 2000; 15:533.

 Estudios longitudinales sugieren que se

prolonga:

o En la adolescencia hasta el 75%

o En la adultez hasta el 50%.

Ross HE, Glaser FB. The prevalence of psychiatric disorders in patients with
alcohol and other drug problems. Ach Gen Psychiatry 1988; 45: 1023-31

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 Lesiones prenatales afectan las

neuronas de las vías fronto-estriatales
 Niños pretérmino, hipoxia, bajo peso al
nacer
 Exposición materna a
› Tabaco, plomo, alcohol o cocaína

Goldman L.S., Genel M, Bezman RJ: Diagnosis and Treatment of AHDA.

JAMA. 279:1100-1107, 1998

 Participan varios genes en la etiología del TDAH que pueden

ser relevantes en los trastornos por consumo de sustancias:

 Gen receptor de la dopamina D2.

 Gen de la dopamina β-hidroxilasa.
 Gen transportador de la dopamina.
 Gen SANP-25, el gen del receptor
 Gen de la dopamina D4.

Faraone SV, Biederman J: Neurobiology of attention defict hyperactivity disorder, in Neurobiology of Mental Illness, 2nd ed., 2004.
Comings d, Muhleman: The dopamine D2 receptor locus as a modifying gene in neuro psychiatric disorders. JAMA 1991; 266: 1793-
1800.

9
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 Lesión de sistema dopaminérgico,

presencia de hiperactividad motora y
déficit de aprendizaje
 El tratamiento más efectivo sigue siendo
el psicoestimulante
 Los estudios neuroradiológicos
funcionales revela alteraciones en las
vías dopaminérgicas

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 Menor concentración en LCR de

metabolito de dopamina en niños con
TDAH
 Estudios genéticos: presencia de
alteraciones en los receptores o
transportadores de la dopamina

Swanson JM, Sergeant JA, Taylor E, Sonuga EJS, Jensen PS, Cantwell DP.
Attention-deficit hyperactivity disorder and hyperkinetic disorder.
Lancet; 351: 429-433, 1998

 Los psicoestimulantes activan también

vías noradrenérgicas
 La eficacia de agonistas alfa-
adrenérgicos ha sido referida en algunas
ocasiones
 La atomoxetina obtiene resultados
similares al metilfenidato
Shaywitz BE. Fletcher JM, Shaywitz SE. Attention-deficit hyperactivity
disorder. Adv Pediatr;44:331-367, 1997

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 Hipótesis serotoninérgica

 Hipótesis de múltiples neurotransmisores

Potter A. Newhouse PA, Bucci DJ; Central Nicotinic Cholingergic Systems:

A role in the cognitive dysfunction in ADHD? Behavioural Brain research
175 201-211, 2006

Del total de los adultos que abusan de sustancias el 20% tenían TDAH

Wilens T. Attention-deficit/hyperactivity disorder and the substance

use disorders: the nature of the relationship subtypes at risk,
and treatment issues. Psychiatr Clin North Am. 2004;27:283-301.

12
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o El potencial hereditario del TDAH

es del 70%.

Faraone SV, Biederman J: Neurobiology of attention defict hyperactivity disorder, in Neurobiology of Mental
Illness, 2nd ed., 2004.
Wilens TE. The children and adolescent offspring of alcoholic parents. Curr Opin Psychiatry 1994; 7: 319-23.

• La sintomatología experimenta cambios

en los adultos respecto a la infancia.

o No existe una remisión, solo una

disminución de la intensidad sintomática.

Hales RE, Ydufsky SC. Tratado de psiquiatira. Tomo I Cap.23. Trastornos de inicio en la infancia, la niñez o la
adolescencia. The American Psychiatric Press; 2002.

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Vollmer, S. AD/HD: it's not just in children. Family Practice Recertification 1998; 20:45.

 INATENCIÓN:
 Olvidos, dificultades para mantener la
atención en reuniones y durante la
lectura
 Dificultades para la organización de sus
tareas
 Pueden ser considerados como
perezosos, poco motivados o con
hábitos de trabajo ineficientes

McGough, JJ, Barkley, RA. Diagnostic controversies in adult attention

deficit hyperactivity disorder. Am J Psychiatry 2004; 161:1948.

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 HIPERACTIVIDAD:
 Adicción al trabajo
 Tensión familiar por la actividad
constante
 Hablar excesivamente
 IMPULSIVIDAD:
 Baja tolerancia a la frustración,
Abandono de trabajos, Vulnerabilidad
para adicciones

Taylor, E, Dopfner, M, Sergeant, J, et al. European clinical guidelines for

hyperkinetic disorder -- first upgrade. Eur Child Adolesc Psychiatry 2004; 13 Suppl 1:I7.

 Dificultades en la organización:
• Falta de cumplimiento de instrucciones.
• Abandono de los objetivos y del curso
de la conversación.
• Menor capacidad para formular un plan
que requiera acciones secuenciales.
• Problemas al realizar tareas múltiples.

Clinical practice guideline: diagnosis and evaluation of the child with

attention-deficit/hyperactivity disorder. American Academy of Pediatrics. Pediatrics 2000; 105:1158.

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 ALTERACIONES EJECUTIVAS

o Alteración en la respuesta de inhibición.

o En la capacidad de planificación.
o Dificultades en la fluidez verbal
o Dificultades en memoria de trabajo.

Pediatrics 1993, 92:212, 218

 Reimherr encontró que un 30% de los pacientes con

TDAH, padecían inestabilidad afectiva.

FW Reimherr, B.K. Marchant, R.E. Strong y cols. , “Emotional dysregulation in adult adhd snd
response to atomoxetina. Program and abstracts of the Americn Psychiatric Association”,
mayo 17-22, 2003.

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Trastornos del sueño:

› Agitación durante el sueño
› Dificultad para despertarse por las
mañanas.

Algunos “signos leves” neurológicos:

› Torpeza
› Confusión derecha-izquierda
Jensen, PS, Hinshaw, SP, Kraemer, HC, Lenora, N. ADHD comorbidity findings from
the MTA study: comparing comorbid subgroups.
J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 2001; 40:147.

 Este instrumento está diseñado para usarse de

manera retrospectiva (en la infancia) y en los
síntomas de la adultez basados en el DSM-IV.
 Provee información específica de temperamento,
desarrollo, ambiente e historia médica. Además de
historial académico, ocupacional y
social/interpersonal.

Ward, MF, Wender, PH, Reimherr, FW. The Wender Utah Rating Scale: an aid in
the retrospective diagnosis of childhood attention deficit hyperactivity disorder.
Am J Psychiatry 1993; 150:885

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 También evalúa la frecuencia de síntomas en base al

DSM-IV . Son enumerados del 0 al 3 (nunca o muy
frecuente). El paciente además es interrogado
acerca de cuándo comenzaron sus síntomas y cómo
es que interfieren en con sus relaciones
interpersonales y actividades.

Mannuzza, S, Klein, RG, Klein, DF, et al. Accuracy of adult recall of childhood
attention deficit hyperactivity disorder. Am J Psychiatry 2002; 159:1882.

Ensayos clínicos controlados con placebo han

mostrado que la atomoxetina es un fármaco
eficaz y seguro en pacientes adultos con TDAH.

Es un fármaco eficaz, seguro y bien tolerado.

Spencer T, Biederman J. Nonstimulant treatment of adult attention-deficit/hyperactivity disorder. Psychiatr Clin North Am
2004; 27: 373-83.
Adler LA, Spencer TJ, Milton DR. Long-term, open-label study of the safety and efficacy of atomoxetine in adults with
attention-deficit/hyperactivity disorder: an interim analysis. J Clin Psychiatry 2005; 66: 294-9.

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Un estudio en adultos (n = 146), doble

ciego y controlado con placebo, el
metilfenidato (dosis media: 1,1 mg/kg/día)
mostró una mejor respuesta (79%) en
comparación con el placebo (19%), con
una buena tolerancia.

Okie, S. ADHD in adults. N Engl J Med 2006; 354:2637.

 PSICOEDUCACIÓN:

Que el paciente obtenga un conocimiento sobre el

TDAH que le permita no sólo ser consciente de la
interferencia del trastorno en su vida cotidiana, sino
también que el mismo detecte sus dificultades y
defina sus propios objetivos terapéuticos.

Monastra VJ. Overcoming the barriers to effective treatment for attention- deficit/hyperactivity disorder: a neuro-educational
approach. Int J Psychophysiol 2005; 58: 71-80

19
 29/08/2009

 INTERVENCIÓN FAMILIAR: Para manejar el trastorno como

problema del sistema y no únicamente del paciente.

Young S. A model of psychotherapy for adults with ADHD. In Goldstein S. ed. Clinician’s guide to adult
ADHD: assessment and intervention. San Diego: Academic Press; 2002. p. 148-165.

MALO
 Hombre.
 No haber recibido tratamiento en la infancia.
 Antecedentes heredofamiliares de consumo de sustancias.

BUENO
 Coeficiente intelectual en rango normal.
 No consumir drogas.
 Conducta de búsqueda de ayuda efectiva.

Searight, HR, Burke, JM, Rottnek, F. Adult ADHD: evaluation

and treatment in family medicine. Am Fam Physician 2000; 62:2077.

20
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 El consumo de drogas, tanto legales

como ilegales, constituye un problema
de salud pública en México.
 La Encuesta Nacional de Adicciones
2008 reveló que en sólo seis años creció
50% el número de personas adictas a las
drogas ilegales y 30% la cifra de quienes
alguna vez las han consumido.
Kissen, B. Medical management of alcoholic patients. In: Treatment and
Rehabilitation of the Chronic Alcoholic,
Kissen, B, Besleiter, H (Eds), Plenum Publishing Co, New York 1997.

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 Hasta 43% de los jóvenes de entre 12 y

25 años de edad está expuesto a ellas.
De éstos, la mitad llega a consumir la
sustancia de manera experimental, 13%
de manera frecuente y 2% de los
hombres, y 1.2% de las mujeres llegan a
niveles de dependencia.

 Sustancias psicoactivas:
› Legales
 Benzodiacepinas
 Estimulantes
 Analgésicos opiáceos
 Alcohol y tabaco
› Ilegales
 estimulantes
 Opiáceos
 Sedantes
 Alucinógenos

Hoffmann, NG, Miller, NS. Treatment outcomes for

abstinence-based programs. Psychiatr Ann 1992; 22:402.

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 USO: Consumo esporádico, sin

consecuencias

 ABUSO: Consumo que dañe o amenace

dañar la salud física, mental o el
bienestar social del individuo.

American Society of Addiction Medicine: ASAM Addiction Terminology. In:

Graham, AW, Shultz, TK (Eds),Principles of Addiction Medicine, 3rd Ed,
American Society of Addiction Medicine, Inc, Chevy Chase, MD 2003. p.1601.

 DEPENDENCIA FÍSICA o
NEUROADAPTACIÓN: Manifestado por
tolerancia y síndrome de abstinencia

 DEPENDENCIA PSICOLÓGICA: Sensación

subjetiva de necesidad por efectos
positivos o negativos a causa de la
ausencia de la sustancia.
American Society of Addiction Medicine: ASAM Addiction Terminology. In:
Graham, AW, Shultz, TK (Eds),Principles of Addiction Medicine, 3rd Ed,
American Society of Addiction Medicine, Inc, Chevy Chase, MD 2003. p.1601.

23
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 En el fenómeno de la dependencia se
imbrincan dimensiones médicas junto
con otras de tipo sociológico, cultural,
antropológico, ideológico, etc.

Substance Abuse and Mental Health Services Administration (2005). Overview of

Findings from the 2004 National Survey on Drug Use and Health (Office of Applied
Studies, NSDUH Series H-27, DHHS Publication No SMA05-4061), Rockville, MD.

 Reacciones antisociales
 Síndrome de déficit de actividad
 Infecciones
 Peligro de sobredosificación
 Riesgo de escalada
 Efectos tóxicos específicos
 Trastornos mentales inducidos

Bradley, KA, Badrinath, S, Bush, K, et al. Medical risks for women

who drink alcohol. J Gen Intern Med 1998; 13:627.

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 10% de la población general tienen

problemas por abuso de sustancias

Substance Abuse and Mental Health Services Administration (2005). Oveview

of Findings from the 2004 National Survey on Drug Use and Health (Office of
Applied Studes, NSDUH Series H-27, DHHS Publiscation No SMA05-4061), Rockville, MD

 TRASTORNOS PSIQUIÁTRICOS: Depresión

 Ansiedad
 Trastornos de personalidad: antisocial,
limítrofe, narcicista e histriónico
 Trastorno bipolar
 Esquizofrenia

Helzer, et al. Alcohol Abuse and Dependence. In: Psychiatric Disorders

in America, Robins and Reiger (Eds). Free Press, New York, NY, 1991.

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 Intoxicación: euforia-depresión de la
actividad cortical
 Abstinencia: 12-24 horas síntomas como
temblor, taquicardia, insomnio, ansiedad,
alucinaciones visuales, delirium y crisis
convulsivas
 Tratamiento: BZD parenterales, hidratación,
tiamina
 Dependencia: grupos de autoayuda,
naltrexona y acamprosato
Fillmore, KM, Golding, JM, Leino, EV, et al. Patterns and trends in women's and
men's drinking. In: Gender and Alcohol: Individual and Social Perspectives,
Wilsnack, RW, Wilsnack, SC (Eds), Center of Alcohol Studies, Rutgers University,
New Brunswick, NJ 1997. p.21.

“EFECTOS DEL USO DE ALCOHOL”

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 Incrementan la disponibilidad central de

la dopamina cerebral por inhibición de
la proteina trasportadora de dopamina
 Metanfetaminas, cocaína y anfetaminas
 Intoxicación: euforia, insomnio, aumento
de la energía sexual, ansiedad severa,
paranoia, hipertensión, taquicardia y
arritmias
 BDZ y soporte general

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 Heroína, codeína y sintéticos como

nalbufina y buprenorfina
 Heroína: el más alto poder adictivo,
relajación tranquilidad, estreñimiento,
fiebre, taquicardia y midriasis
 Abstinencia: ansiedad intensa,
sudoración, alucinaciones visuales y
agitación
 BZD y analgesicos

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 Efectos psicodélicos inmediatos,

sensación de bienestar y armonía
 Aumenta el apetito y la temperatura,
taquicardia y midriasis
 Consumo crónico: síndrome apato-
abulico
 Miocarditis e infertilidad en el hombre

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 Sustancias aromáticas derivadas del

benzeno
 Tiner, aguarrás, gasolina, pegamentos
 Ansiolítico ligado a alucinaciones
visuales
 Consumo crónico: psicosis y demencia

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