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GUA NACIONAL
PARA EL MANEJO DE LA
INFECCION POR EL
VIRUS ZIKA
La Paz - Bolivia
2016
GUA NACIONAL
ESTADO PLURINACIONAL DE BOLIVIA
PARA EL MANEJO DE LA
INFECCION POR EL
VIRUS ZIKA
414
Serie: Documentos Tcnico Normativos
La Paz - Bolivia
2016
GUIA NACIONAL PARA EL MANEJO DE LA INFECCION POR EL VIRUS ZIKA
Programa Nacional de Prevencin y Control de Dengue Chikungunya.
Edificio Vctor 4to piso, calle: Fernando Guachalla N 342, Tel.: 2120747 Fax: 2124766
http://www.minsalud.gob.bo
R.M. N: 0271 de 12 de Abril de 2016
Depsito Legal: N 4 1 96 16 P. O.
Elaboracin:
Dr. Renato Yucra Lizarazu Tcnico Profesional Programa Nacional Prevencin y Control de Dengue - Chikungunya
Revisin:
Lic. Carla Romero Prez Responsable de Programa Nacional de Prevencin y Control de Dengue - Chikungunya
Dra. Sdenka Maury Fernndez Tcnico Profesional Programa Nacional Prevencin y Control de Dengue - Chikungunya
Lic. Jos Luis Laura Tcnico Profesional Programa Nacional Prevencin y Control de Dengue Chikungunya
Reunin Nacional de Epidemilogos Cochabamba 9 de Marzo del 2016
Esta publicacin es propiedad del Ministerio de Salud del Estado Plurinacional de Bolivia; se
autoriza su reproduccin, total o parcial a condicin de citar la fuente y la propiedad.
Impreso en Bolivia
MINISTERIO DE SALUD
AUTORIDADES NACIONALES
1. PRESENTACION
2. INTRODUCCIN
3. ANTECEDENTES
4. MECANISMOS DE TRANSMISIN
5. MANIFESTACIONES CLNICAS
6. DIAGNSTICO DIFERENCIAL
7. DIAGNSTICO LABORATORIAL
8. TRATAMIENTO
9. DEFINICIN DE CASO
10. MANEJO DE CASO
11. SITUACIN EPIDEMIOLGICA
12. RECOMENDACIONES PARA LA ORGANIZACIN DE
ACTIVIDADES DE PREVENCIN Y CONTROL DE LA
INFECCION POR EL VIRUS ZIKA
13. ANEXOS.
INTRODUCCIN
La infeccin por el virus Zika es una enfermedad causada por el arbovirus del gnero
flavivirus (familia Flaviviridae), muy cercano filogenticamente al virus del dengue, fiebre
amarilla, la encefalitis japonesa, o el virus del Nilo Occidental.
El virus Zika se transmite por la picadura de mosquitos del gnero Aedes (A.aegypti),
tanto en un mbito urbano y Aedes albopictus en ambiente selvtico.
Aspectos que causan preocupacin y han sido considerados en nuestro pas para que el
Ministerio de Salud ponga en alerta a todo el sistema de salud con el fin de redoblar
esfuerzos y poner en prctica efectiva y eficiente la Estrategia de Gestin Integrada EGI
Dengue Chikungunya Zika, para una rigurosa vigilancia epidemiolgica, preparen a los
establecimientos de salud ante una eventual demanda adicional en todos los niveles de
atencin de la red de servicios de salud y probable mayor demanda de servicios
especializados para la atencin de sndromes neurolgicos; adems del fortalecimiento de
las actividades de consulta y control prenatal y continuar con los esfuerzos para reducir la
presencia del mosquito transmisor a travs de una efectiva estrategia de control del vector
y de comunicacin movilizacin social.
ANTECEDENTES
El virus se identific en 1947 por primera vez en Uganda, especficamente en los bosques
de Zika de ah su nombre. Se descubri en un mono Rhesus cuando se realizaba un
estudio acerca de la transmisin de la fiebre amarilla en la selva.
Ms tarde, anlisis confirmaron la infeccin en seres humanos en Uganda y Tanzania en
1952, pero fue en 1968 que se logr aislar el virus con muestras provenientes de
personas en Nigeria.
La primera circulacin autctona de Virus Zika en las Amricas fue confirmada en febrero
del 2014 en la Isla de Pascua, Chile, permaneciendo la presencia del virus hasta junio de
ese mismo ao en esa rea.
En mayo del 2015, se confirmaron los primeros casos de transmisin autctona en Brasil,
y hasta el 1 de diciembre del 2015, un total de 18 Estados: Regin Norte (Amazonas,
Par, Rondonia, Roraima y Tocantins), Regin Noreste (Alagoas, Baha, Cear,
Maranhao, Paraba, Pernambuco, Piqu y Rio Grande do Norte), Regin Sudeste (Espritu
Santo, Ro de Janeiro y Sao Paulo), Centro Oeste (Mato Grosso) y Regin Sur
(Paran); confirmaron la circulacin autctona del virus.
Hasta el 5 de febrero pasado son 22 pases de la regin de las Amricas que han
confirmado la circulacin autctona del virus Zika: Barbados, Brasil, Chile (Isla de
Pascua), Colombia, Ecuador, El Salvador, Guyana, Guayana Francesa, Guadalupe,
Guatemala, Hait, Honduras, Martinica, Mxico, Panam, Paraguay, Puerto Rico,
Repblica Dominicana, St. Martin, Surinam, Venezuela y nuestro pas.
Mapa 1.- Pases con casos confirmados de virus Zika en el continente americano
MECANISMOS DE TRANSMISIN
Vectores
Existen dos vectores principales involucrados en la transmisin del Zika: Aedes aegypti y
Aedes albopictus. Ambas especies de mosquitos estn ampliamente distribuidas en zonas
de climas tropicales y subtropicales, el Ae. albopictus tambin est presente en latitudes
ms templadas, razn por la cual existe marcada susceptibilidad a la introduccin y
dispersin del Zika.
En nuestro pas el vector predominante es el Aedes aegypti con una amplia distribucin
en los departamentos de Santa Cruz, en el chaco de Tarija y Chuquisaca, norte de La
Paz, trpico de Cochabamba y la amazonia de Beni y Pando.
Reservorios
Los humanos y los mosquitos son los reservorios principales del Zika
Perodos de incubacin
Los mosquitos adquieren el virus a partir de la picadura a una persona virmica, para
despus de un periodo promedio de incubacin extrnseca de 7 das dentro el mosquito
(rango de 3 a 12 das), el vector es capaz de transmitir el virus a una persona susceptible.
Susceptibilidad e inmunidad
Todos los individuos no infectados previamente con el virus Zika (individuos susceptibles)
estn en riesgo de adquirir la infeccin y desarrollar la enfermedad. Se cree que una vez
expuestos al virus Zika, los individuos desarrollan inmunidad prolongada que los protege
contra la reinfeccin.
RESERVORIO Humanos
Mosquitos del Genero
VECTOR Aedes (Aedes aegypti,
Aedes albopictus)
PERIDO DE 3 a 12 das
INCUBACIN
DURACIN DE LA 14 das. (6 das
ENFERMEDAD promedio)
Todo individuo que no
fue infectado con el
virus Zika
SUJETO Inmunidad prolongada
SUSCEPTIBLE tras cursar con la
enfermedad.
MANIFESTACIONES CLNICAS
La infeccin por virus Zika puede cursar con una clnica moderada que incluye:
DIAGNSTICO DIFERENCIAL
Considerando que las enfermedades de dengue, chikungunya e Infeccin por virus Zika,
tienen el mismo vector y presentan signo-sintomatologa parecida en muchos aspectos,
diferenciadas solamente por la intensidad de los sntomas y/o tiempo de presentacin, es
importante realizar el diagnstico diferencial con estas entidades, basndonos en primera
instancia en las manifestaciones clnicas y nexo epidemiolgico, hasta su confirmacin
laboratorial
Tabla 2.- Manifestaciones clnicas para el diagnstico diferencial
Artralgia 0 ++++ ++
Dolor retro-orbital ++ + ++
Conjuntivitis 0 + +++
Linfoadenopatias ++ ++ +
Hepatomegalia 0 +++ 0
Leucopenia +++ ++ ++
Trombocitopenia +++ + 0
Hemorragia + 0 0
Adaptado de Loos S. et. Al Qurrent Zika virus epidemiology and recent epidemics
Es importante diferenciar la infeccin por virus Zika de la producida por el dengue, debido
a la posible evolucin de este ltimo hacia formas ms graves de la enfermedad. Pueden
darse casos de co-infeccin por virus Zika y dengue en el mismo paciente. En
comparacin con el dengue, la infeccin por virus Zika ocasiona una clnica ms leve, el
inicio de la fiebre puede pasar desapercibido y su duracin es ms corta. Hasta el
momento, se han observado casos espordicos con complicaciones ms graves, que
ameritan una mejor descripcin clnica as como ms estudios para conocer los factores
de riesgo para presentaciones graves.
Casos de co-infeccin y reinfeccin
Hasta el momento no se han documentado casos de reinfeccin por zika en una misma
persona, por lo que se considera que la respuesta inmune al virus ofrece proteccin para
toda la vida, tal como sucede con el chikungunya y con cada uno de los cuatro virus del
dengue.
Pero s se pueden presentar casos de co-infeccin por virus zika, chikungunya y dengue
en un mismo paciente.
DIAGNSTICO LABORATORIAL
Diagnstico virolgico:
Tipo de muestra: suero (colectado en tubo seco) Dado que la enfermedad por virus Zika
suele ser leve, los sntomas iniciales pueden pasar desapercibidos lo cual disminuye la
oportunidad para la toma de la muestra. Aunque el periodo de viremia an no ha sido
plenamente establecido, el RNA viral ha sido detectado en suero hasta 10 das despus
de iniciados los sntomas. Asimismo, el RNA de virus Zika ha sido detectado en orina
durante un periodo de tiempo prolongado de la fase aguda, por lo que podra considerarse
como una probabilidad de muestra alternativa. Sin embargo y ya que se requieren
mayores estudios al respecto, se recomienda tomar una muestra de suero dentro de los
primeros 5 das de iniciados los sntomas.
Diagnstico Serolgico:
- Enviar (en lo posible) con hielo seco; como mnimo, garantizar la cadena de fro
con geles refrigerantes. Utilizar siempre triple empaque.
- Enviar durante las primeras 48 horas. Vigilancia de virus Zika en las Amricas:
Recomendaciones provisionales para la deteccin y diagnstico por laboratorio.
- Las muestras originales deben ser empacadas, marcadas etiquetadas (si se utiliza
hielo seco) y documentadas como categora B.
- Enviar siempre la ficha epidemiolgica completamente llenada.
No hay vacuna ni tratamiento especfico para la infeccin por virus Zika. Por esa
razn, el tratamiento se dirige al alivio de los sntomas.
Se debe aconsejar a los pacientes ingerir abundantes cantidades de lquidos para
reponer la perdida por sudoracin, vmitos y otras prdidas insensibles.
El tratamiento sintomtico y de soporte incluye reposo y el uso de acetaminofn o
paracetamol para aliviar la fiebre, bajo la siguiente dosificacin:
Jarabe (120
Gotero (100 mg Comprimidos (100
Edad o peso mg por cada 5
por cada gota) mg)
ml)
comprimido
2 3 meses (4 - < 6 kg) 2.5 ml 10 gotas
disuelto
4 11 meses (5 kg < 10
5 ml 20 gotas 1 comprimido disuelto
kg)
Mujeres embarazadas
Toda mujer embarazada en reas endmicas debe acudir a control prenatal, lo mas
precozmente posible, para que se le realicen los exmenes clnicos bsicos normalizados
para el efecto, y reciban orientacin y recomendaciones para evitar a lo mejor posible la
picadura de mosquitos, mucho ms si en el lugar de residencia circula el virus Zika o
existen casos positivos confirmados.
Esta prevencin y control para mujeres embarazadas se debe realizar con el uso de
repelentes, descanso cubiertas con mosquiteros mejor si son impregnados con
insecticida, usar ropa de mangas y pantalones largos, y colocar mallas milimtricas en
ventanas y puertas.
Recin nacidos/as
Los recin nacidos de madres con sospecha de infeccin por virus Zika, especialmente
durante el primer trimestre, deben ser cuidadosamente observados y supervisar
atentamente su evolucin, ms an si presentan una circunferencia de la cabeza definida
como microcefalia.
Sndrome de Guillain-Barre
Se recomienda que los recin nacidos que cumplan los criterios de microcefalia sean
evaluados por equipos mdicos cualificados para conocer el alcance de la afectacin
neurolgica, as como detectar otras anomalas posibles. Se realizarn los estudios
complementarios (exmenes de laboratorio y radiolgicos) segn los protocolos
nacionales, que incluyan el diagnstico de otras causas de microcefalia, especialmente
aquellas que requieran tratamiento (por ejemplo sfilis congnita, citomegalovirus, o
toxoplasmosis).
DEFINICIN DE CASO
Paciente que cumpla los criterios de caso sospechoso de la infeccin por el virus Zika; y
que en las 2 semanas anteriores a la aparicin de los sntomas tenga antecedente de
residencia o viaje a un rea con transmisin local del virus Zika o con presencia de
vectores; o tenga antecedente de contacto sexual sin proteccin en las 2 semanas previas
a la aparicin de los sntomas, con una persona que en las 8 semanas previas al contacto
sexual tenga antecedente de residencia o viaje a un rea con transmisin local del virus
Zika o con presencia de vectores.
MANEJO DE CASO
Para evitar la transmisin a otras personas debe evitarse el contacto del paciente
infectado por el virus Zika con mosquitos, al menos durante la primera semana de la
enfermedad (fase virmica). Se recomienda la utilizacin de mosquiteros que pueden o no
ser impregnados con insecticida o permanecer en un lugar protegido con mallas
milimtricas. El personal de salud que atienda a pacientes infectados por virus Zika debe
protegerse de las picaduras utilizando repelentes (DEET-Dietil Menzamida, IR 3535,
Icaridina), as como vistiendo ropa con mangas y pantalones largos.
En zonas donde circula el virus Zika se recomienda enfatizar la necesidad de que las
embarazadas tomen precauciones personales para evitar el contacto con el vector.
SITUACIN EPIDEMIOLGICA
La primera copia debe ir al Programa Regional para que este trmite, coordine y
supervise las acciones de vigilancia epidemiolgica y entomolgica para el bloqueo de
foco.
La tercera copia debe ser enviada o corresponde a la Coordinacin de Red para que
este desarrolle sus actividades de supervisin en establecimientos de salud y posterior
notificacin al Sistema Nacional de Informacin en Salud Vigilancia Epidemiolgica -
SNIS-VE del SEDES y este al SNIS VE nacional, segn procedimientos establecidos
para el efecto.
Una vez confirmada la introduccin del virus, se deber mantener la vigilancia continua
para detectar los cambios epidemiolgicos y entomolgicos que puedan afectar a la
transmisin del virus Zika. Todo cambio detectado mediante la vigilancia debe ser
rpidamente comunicado a las autoridades superiores tanto departamentales como
nacionales para garantizar la adopcin oportuna de las medidas pertinentes de
prevencin y control.
Microcefalia se define como una circunferencia craneana con 2 desviaciones estndar por
debajo de la media para la edad y el sexo, o aproximadamente menor que el tercer
percentil, pero es importante sealar que no existen valores absolutos para definir la
microcefalia, dado que vara segn el sexo y la edad gestacional. Como instrumento de
referencia para la valoracin de la circunferencia craneana en recin nacidos a trmino se
sugiere el uso de las tablas de la OPS/OMS, que estn disponibles en:
http://www.who.int/childgrowth/standards/hc_for_age/en/. Para la valoracin de recin
nacidos prematuros deben considerarse otras referencias especficas para recin nacidos
prematuros como las referencias de Fenton.
Dado que los brotes por virus Zika podran ocasionar una carga adicional de atenciones
en todos los niveles del sistema de salud, es necesario desarrollar (o adaptar en base a lo
que ya existe) estrategias que satisfagan las necesidades de la poblacin con planes bien
establecidos de triage o scrining e implementar protocolos de atencin.
Es importante que el Establecimiento de Salud del nivel correspondiente, coordine con las
organizaciones sociales de las comunidades o barrios para la bsqueda activa y pasiva
de casos sospechosos y cooperar en la notificacin inmediata para que en acciones
conjuntas se realice las actividades de control del vector (limpieza y eliminacin de
criaderos de mosquitos) y la fumigacin como bloqueo de foco.
En todos los niveles pblicos y de los organismos de salud, educacin, medio ambiente,
desarrollo social y turismo, entre otros sectores
Al ser la medida mas eficiente y efectiva que puede lograr la interrupcin de los virus
transmitidos por vectores, se debe tener en cuenta el ciclo vital del mosquito, que se
encuentra dividido en dos fases acutica y area.
La fase acutica contempla el huevo, la larva y pupa, siendo las acciones de control
vectorial la eliminacin de criaderos y el empleo de biolarvicidas. La fase area contempla
al mosquito emergido y las acciones de control recomendadas son el uso de repelentes y
la fumigacin (Figura 4).
Figura 4.- Ciclo Biolgico de Aedes Aegypti y estrategias de control en sus distintas
fases
Por la importancia que reviste el control del vector se detallan a continuacin los
elementos claves que deben orientar la respuesta.
Un control efectivo y operativo del vector transmisor de Dengue y Chikungunya, brinda las
bases tcnicas y operacionales para una preparacin adecuada frente al virus Zika,
debido a que estos virus son transmitidos por el mismo mosquito, el Aedes. Por ello, se
recomienda utilizar e intensificar las acciones para la vigilancia y control vectorial
desarrolladas para el dengue y chikungunya en el componente de MIV.
Dada la alta infestacin por Aedes aegypti, se recomienda que las medidas de prevencin
y control sean orientadas a reducir la densidad del vector, con la aceptacin y
colaboracin de la poblacin local en la adopcin de dichas medidas.
Garantizar la supervisin (control de calidad) del trabajo de campo de los operarios, tanto
durante el tratamiento antilarvario (levantamiento entomolgico y aplicacin de
biolarvicida) como en el de mosquitos adultos (fumigacin).
Es importante reducir al mnimo el contacto del vector con los pacientes infectados con
dengue, chikungunya y virus Zika. La aplicacin de esta medida ayuda prevenir la
diseminacin del virus y por ende de la enfermedad. Es necesario educar al paciente, a
otros miembros del hogar y a la comunidad acerca del riesgo de transmisin y las
medidas para disminuir la poblacin de vectores y el contacto entre el vector y las
personas.
Se reiteran a continuacin las siguientes medidas para reducir al mnimo el contacto del
vector con los pacientes:
Estas medidas de prevencin personal son tambin efectivas para prevenir la transmisin
del virus a personas sanas.
En aquellas reas sin casos autctonos de infeccin por virus Zika se recomienda:
Fortalecer la vigilancia basada en eventos para detectar los primeros casos. En base a
la experiencia de Brasil y Colombia, debern estar atentos a la aparicin de
conglomerados de enfermedad exantemtica y febril de causa desconocida (en la que
se ha descartado infeccin por dengue, chikungunya, sarampin, rubeola, parvovirus
B19), y realizar pruebas de laboratorio para la deteccin de virus Zika.
Dado que se han observado casos de Zika por transmisin sexual, se debe sugerir
que las parejas sexuales adopten prcticas sexuales seguras especialmente si el
hombre procede o estuvo en rea endmica de Zika, debiendo prevenir la transmisin
con el uso del condn o suspender las relaciones sexuales durante el embarazo.
Se debe tener en cuenta la posible reactividad cruzada con el dengue en las pruebas
serolgicas, en particular si ha habido infeccin previa por dengue. La deteccin
temprana permitir la identificacin de las cepas virales circulantes, la caracterizacin
adecuada del brote y la implementacin de una respuesta proporcionada.
Recomendaciones a viajeros
Antes de viajar, se debe recomendar a las personas que se dirigen a zonas con
circulacin de dengue, chikungunya y/o virus Zika, los posibles riesgos y las medidas
apropiadas para reducir la posibilidad de verse expuestos a picaduras de mosquitos,
como el uso de repelentes, ropa apropiada que minimice la exposicin de la piel y uso de
insecticidas o mosquiteros.
Es importante adems dar informacin actualizada a los viajeros que se dirigen a zonas
con transmisin de estas infecciones, sobre los signos y sntomas del dengue,
chikungunya o virus Zika, a fin de que puedan identificarlos durante su viaje. Esta
informacin puede proporcionarse en las empresas transportadoras de pasajeros a zonas
endmicas.
Durante la estada del viajero en lugares con transmisin de dengue, chikungunya o virus
Zika, deber aconsejarse que:
Tomen las medidas adecuadas para protegerse de las picaduras de mosquitos, tales
como el uso de repelentes, uso de ropas apropiadas que minimicen la exposicin de la
piel.
Eviten lugares infestados por mosquitos.
Utilicen mosquiteros o insecticidas o ambos.
Reconozcan los sntomas de dengue, chikungunya o virus Zika y que soliciten
inmediatamente atencin mdica en caso de presentar signos y sntomas.
1. Gua para la vigilancia de la enfermedad por el virus del Zika y sus complicaciones
Washington, DC: OPS, 2016
11. United States Center for Disease Control and Prevention (CDC). Insect Repellent Use
& Safety. Disponible en: http://www.cdc.gov/westnile/faq/repellent.html (accedido el 29
de noviembre de 2015)