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AUDIO SEMANA 3 FARMACO CLNICA

2 ITS frecuentes:

Erosin de los labios menores con un exudado acuoso con signos


inflamatorios evidentes TRICOMONIASIS
Exudado cervical , produccin del endocrvix (Ectropin) CLAMIDIA

Para el tratamiento de VAGINITIS AGUDA, hay que distinguir, los 3 agentes que
producen los problemas:
VAGINOSIS BACTERIANA:

Gardenella, puede encontrase como parte de la flora vaginal, sin embargo el


problema cuando la proliferacin es notable y comienza a generar sntomas de
leucorrea
Tratamiento: Metronidazol (Anti anaerobio) debe durar 7 das con 2 dosis diarias.
Alternativa: Clindamicina. Si bien se puede hacer tratamiento tpico se acepta en
general que la biodisponibilidad de los medicamentos va oral en particular estos
que tienen buena penetracin tisular, buena estabilidad en sitios de PH acido, es
superior al uso de cremas o de vulos vaginales. Eso no quita que algunas
pacientes prefieran por los efectos adversos del metronidazol (el sabor metlico que
genera, nuseas, dolores de cabeza, neuropatas) optan por tratamiento tpico.
Desde un punto de vista de eficacia Mejor es el Tratamiento sistmico.
CANDIDIASIS VULVOVAGINAL
Cndida, existen 2 posibilidades:
1. uno de que sea el primer episodio por cndida no resistente, en una pacientes
sin factores de riesgo (diabtica, o inmunosupresin)

Tratamiento: En este caso se recurre a Tratamiento tpico, muchos incluyen el


cotrimazol (su frecuencia de uso ha ido generando resistencia), o miconazol (+
frecuente), Butoconazol (eficacia alta inclusive para cepas que pudieran ser
resistentes a los azoles, terapia ms corta (3dias) ha demostrado ser eficaz inclusive
hay monodosis del medicamento). El cotrimazol y miconazol la terapia es ms
prolongada (1 semana), salvo que las concentraciones de los vulos y las cremas
sean ms altas

2. Cuando las pacientes no son convencionales, ya han tenido terapia previa por el
mismo problema, la cndida es ms resistente a los azoles, o no ser cndida
albicans sino C.lagrata, u otro tipo.
Tratamiento inicial : Se emplea el fluconazol a dosis dobles y a intervalos de 3 das
, entonces en lugar de los 150 mg oral en monodosis, utilizar 300 mg separado a
intervalos de 3 das. Otros sostienen que se puede mejorar la eficacia agregando
una dosis semanal por un mes para reducir el riesgo que la infeccin se reactive,
sin embargo hay casos a los que no responde a esta terapia inclusive, entonces hay
que buscar otros tipos de azoles como el Itraconazol (por su poco uso puede resultar
eficaz) o terapia tpica que incluye la administracin de cido brico (que debe
prepararse en unas diluciones especficas, pero que puede ser eficaz en estos
casos)
TRICOMONIASIS
Trichomona:

Tratamiento: Monodosis de Metronidazol o la monodosis de Tinidazol (no hay una


diferencia muy importantes, algunos estudios sugieren que hay ms eficacia de
Tinidazol pero igual que usar una dosis de 2g para la pacientes y las pareja(s)
sexuales y poder erradicar a la Trichomona)
CLINDAMICINA:
Caractersticas:
Es un bacteriosttico, sin embargo compensa un poco estas deficiencias con una
buena biodisponibilidad, buena estabilidad a medios cidos donde haya procesos
inflamatorios o abscesos en curso, no erradica el absceso pero puede ser un
medicamento interesante para colecciones pequeas o en proceso de formarse.
Tiene administracin por todas las vas. No tiene eliminacin renal importante por lo
que se puede dar en insuficiencia renal, pero si tiene una eliminacin heptica
notable.

Eficacia comparativa para los anaerobios es un poco inferior a Metronidazol para


este agente, pero se compensa esto con una eficacia tan buena como el
Metronidazol para los cocos anaerobios y superior para otros agentes como
Streptococos aerobios, donde el Metronidazol no tiene ninguna eficacia igual para
Staphylococo.

Tiene conocida intolerancia digestiva y un riesgo de colitis pseudomembranosa, que


se presenta generalmente 7 das posteriores al inicio de la administracin, por lo
cual hay que tratar de que los regmenes no sean muy prolongados o con dosis muy
altas.

Una interaccin conocidsima por su sitio de accin con los Macrlidos sobre todo
(porque como se sabe, en ITS estos tienen un papel importante), el riesgo de que
se produzca una parlisis muscular por su efecto a nivel de la placa motora y si se
administra junto a un relajante esto podra verse potenciado.

LOS ESQUEMAS DE ITS ESTN EN LAS DIAPOSITIVAS, dijo que estaban


todas vigentes y no se explayara ms en el tema :c

Puntualizar el hecho de que las infecciones locales, no extensas, no sistmicas,


pueden manejarse con monodosis, como sucede en las infecciones gonoccicas de
cuello, uretra o recto, donde 250mg IM de Ceftriaxona sigue siendo eficaz.
Otras alternativas:

- Combinar con Azitromicina buscando sinergia, pero tambin tratando de cubrir a


la Chlamydia (amiga del Gonococo).

- En el caso de Faringe sucede algo parecido, cuando las infecciones ya tienden a


ser diseminadas a presentarse en neonatos que se contaminan al momento del
parto o comprometer estructuras que son importantes como SNC, aqu el
tratamiento es a dosis ms altas, unos 2g/da y puede prolongarse de 7 a 10 das
dependiendo de la severidad del cuadro.
CEFTRIAXONA:
Se mencion la clase pasada y queda como referencia en las diapositivas.
CHLAMYDIA TRACHOMATIS

Diferenciar los dos grupos importantes: a) Gestantes b) No gestantes, donde el


frmaco de eleccin es un Macrlido (Azitromicina) en monodosis, que gracias a su
cociente tejido/plasma y a su vida media biolgica en el tejido es suficiente para
erradicar a la Chlamydia.

Se puede usar como alternativa a las tetraciclinas pero tiene el problema de un


tratamiento ms prolongado que sumado a los efectos adversos, va a hacer que la
paciente termine el tratamiento antes de tiempo, sobre todo si aparece la
intolerancia digestiva.

En el caso de las gestantes est contraindicada la Doxiciclina. Sin ser el frmaco


ms eficaz, la Amoxicilina ha demostrado que administrada por una semana,
tambin es un frmaco interesante.

Levofloxacino: Alternativa de terapia a Chlamydia, y aun resulta eficaz. Donde no


se ha mencionado es contra el Gonococo, donde hay datos contradictorios al
respecto. Algunos sostienen que las Quinolonas todava pueden ser eficaces, pero
hay muchos estudios que sostienen que las Quinolonas en general ya tienen una
resistencia alta de Gonococo y eso reducira su eficacia (Si cubrira a la Chlamydia
pero no al Gonococo)
SFILIS

Hay que distinguir la Sfilis primaria, secundaria, la latente y hasta la tarda


(Neurosfilis). De modo que en estos cuadros primarios, secundarios y en donde no
se conoce el tiempo desde una lesin secundaria que ha cicatrizado y el px
aparentemente est asintomtico hasta que aparezca la fase tarda es Penicilina G-
Benzatnica en monodosis (en general) o en dosis de 50000 unidades/kg para pxs
peditricos.
Se mantiene la alta sensibilidad para Treponema Pallidum a la penicilina, de manera
que con penicilinas de depsito en monodosis es suficiente.

Cuando se pasa a una fase latente en donde no se sabe cunto tiempo ha pasado
desde la cicatrizacin de la lesin secundaria, se puede recurrir a repetir las dosis
de penicilina benzatnica donde en total se administran 7.2 millones en dosis de 2.4
millones una vez por semana tratando de mejorar su eficacia.

Donde hay que recurrir al uso de Penicilina Cristalina, considerando la vida media
corta de la Penicilina G Sdica, administrando 3 a 4 millones c/4h, lo que requiere
una hospitalizacin, es en la Neurosfilis. Lo mismo va a pasar cuando se usa
Penicilina Procanica, donde su administracin si es una vez al da, y este al tener
una vida media ms prolongada gracias a la Procana que reduce su
hidrosolubilidad, permite su administracin diaria.

La otra opcin sera recurrir a Probenecid, sin embargo, este es escaso pero si
reduce la secrecin tubular, lo que prolonga la duracin de la Penicilina Procanica.
En resumen, en Neurosfilis est recomendado el uso de Penicilina G-Benzatnica
EV.

En una gestante, para el caso de una sfilis congnita, primero se le desensibiliza si


es alrgica. El medicamento de eleccin definitivamente es Penicilina, por eso si es
alrgica, hay que hacer todo lo posible por desensibilizarla sino el neonato va a
tener problemas serios. Los Macrlidos no tienen la eficacia que tiene la Penicilina
para una sfilis neonatal. Siempre hay que tener a la mano la Adrenalina por si ocurre
un shock anafilctico.

Lo que mencionaron sus compaeros lo hemos tratado de poner como esquema


directo.

Revisen hacia quien va dirigido el frmaco. Nos ayuda a responder a las preguntas.
Gentamicina + Clindamicina patrn de oro para la EPI hospitalaria o severa

La cobertura Gonoccica, la cobertura para Mycoplasma la posibilidad de incorporar


anaerobios y algo de efecto contra algunos Streptococos, es una forma de
tratamiento oral porque al final solo se coloca una ampolla IM y el resto es
tratamiento ambulatorio por va oral durante dos semanas, para una EPI leve a
moderada, general leve.

Cefoxitina, es escasa, es una cefamizina, clasificada como cefalosporina de


segunda antianaerobia, contra buena cobertura contra enterobacterias.

El Probenecid un inhibidor de secrecin tubular y la combinacin al igual que sucede


en el tem anterior, con Doxiciclina, o el Metronidazol.

La Quinolona, con ciertas precauciones, no es de eleccin, cuando exista


sospecha de gonococo, porque existe incremento resistencia a Quinolona, hecho
que se ha ido generando al usar tanto Levofloxacino para diferentes padecimientos.
Hay que ser un poco cautos no es el esquema de primera eleccin en la actualidad.
Cuando hablamos de EPI ms severa que requiere un manejo hospitalario
endovenoso, la Ceftriaxona ya no va en una sola dosis intramuscular, si no es un
medicamento que se repite algunos das combinado con Doxiciclina va oral o
intravenosa (no hay en nuestros medios Doxiciclina EV) + Metronidazol para las
razones ya mencionadas, dos semanas de tto.

Esto fue por mucho tiempo la regla de oro para la EPI, y muchas infecciones de
cavidad plvica o abdominal, como peritonitis. El uso de la Clindamicina +
gentamicina (efecto bactericida importante contra las enterobacterias y ayuda un
poquito contra los cocos, tipo Staphylococo, generalmente es un frmaco contra las
enterobacterias). Considerando que puede haber unos atpicos como la Chlamydia
o Mycoplasma, urea plasma urealtico, la Doxiciclina es un medicamento con
importancia. Clindamicina o Doxiciclina +Metronidazol.

No se puede hacer un tratamiento nicamente si no se prolonga con un anaerobio


o si hay atpico incorporar la Doxiciclina.
VIH. Norma tcnica del MINSA:
1) Estadios clnicos (I al IV)

Descritas las lesiones tipos Herpes, las Onicomicosis (II), una neumona que puede
ir con derrame o sin derrame. Una TBC pulmonar. Una candidiasis basta que sea
oral (III) O una Candidiasis esofgica ms invasiva, un TBC extrapulmonar u otros
neumona por Pneumocystis (IV)

Lo que establece nuestro TARGA para el tto. La norma ha ido cambindose


aceptaba los 350 pero en la actualidad en concordancia con referencias
internacionales, se establece esto como inicio de TARGA, en todas las personas
con estas caractersticas.
1) Sean VIH positivos y que estn fuera del estadio I.

Todo el resto ya necesita tto, ya no hay que si tiene herpe y VIH no hay que darle,
se considera que debe drsele TAGRA.
El recuento de CD4 ya no es 350, se considera menor igual a 500.

Toda persona que tenga ese recuente independientemente o no que tenga


sintomatologa, as no tenga nada se considera que debe recibir tratamiento.

La persona que tiene sntomas de infeccin agua por VIH; que se ha contagiado
recin y que hace un cuadro agudo, el 0 discordante estable, es decir aquel que
tiene una pareja VIH negativo y est en contando frecuente, entonces se considera
para el que tiene en VIH en tratamiento. Se considera parte de la normal, puede
valorarse.

Los paciente que tienen otras enfermedades y riesgo de trasmisin o sea siendo
VIH positivo, de trasmitir alguna TBC o un cuadro asociado.

La idea de hacer las cosas as se bas en estudios como los que est ah, la
probabilidad de sobrevivir cuando se haca un tratamiento retroviral versus cuando
se esperaba que se redujera hasta 200 la carga viral, definitivamente haba mucha
ms probabilidad de sobrevivir, la significancia era bastante alta. El riesgo de morir
aumenta si se espera que el recuento de CD4 baje.

Lo mismo suceda cuando el paciente se evaluaba si iba a estar libre a o no de


tuberculosis, es algo que ha inclinado la balanza. Se demostr que cuando se inicia
tratamiento antes tiene ms probabilidad de estar libre de la TBC que aquel que
espera que baje mucho su recuento de cd4. Entonces el esquema de tratamiento
para Per

El esquema de primera lnea es: Tenofovir, Emtricitabina, Efavirenz. Debe


venir preparado en una sola presentacin de manera que tomando una sola
tableta al momento de acostarse se garantiza el cumplimiento. Cuando no
hay combinado entonces se puede tomar separado.
Esquemas alternativos incluyen: Lamivudina, Emticitabina, que ha
demostrado ser un poco ms eficaz, sin embargo se puede utilizar de esta
manera o que la carga viral sea menor de 100.000. un paciente que tenga
contraindicacin de esquema de primera lnea recurra al uso de Abacavir,
siempre y cuando se detecte el antgeno leucocitario y sea negativo, como
factor de riesgo.

Esto es referencia americana y desde el ao pasado se est usando as, pero este
esquema ya tena como antigedad 10 aos de uso norteamericano con el Efavirenz
o con el inhibidor de proteasa que como hemos visto tiene una eficacia mayor.
Todos recordaran que la eficacia del anti retroviral se basa en la reduccin
logartmica de las copias del VIH. La reduccin de (1,5 2) logaritmos lo consigue
el inhibidor de proteasa entonces eso es lo que determinado la eficacia.

Rgimen alternativos: la sugerencia siempre es preservar ritonavir con el Efavirenz


y mejorar as la biodisponibilidad del primer inhibidor de la proteasa.

Este es el esquema de tratamiento para pacientes peditricos: la referencia


del 2015 es que se da tratamiento a todo nio con VIH incluso a los mayores
de 6 aos, porque la enfermedad progresa rpido y el hecho de que sea una
poblacin sensible, deterioro inmunolgico, hace que este seas as:
- >6 semanas <1 ao independientemente del estado inmunolgico o del
estado viral (no importa) a que el tratamiento es urgente.
- Algo parecido sucede para mayores de 6 aos <500 cd4 iniciar tto.

Este esquema resume:


Tto del TARGA PEDIATRICO: entonces los que tienen (mayor de 14 das, mayor o
igual a 4 semanas o mayor de 3 meses) el tto preferido: inhibidores de proteasa con
2 anlogos nuclesidos.

A los mayores de 3 aos: otros inhibidores de proteasa Raltegravir (inhibidor de


proteasa), dos anlogos nuclesidos mas (Efavirenz, Darunavir que es otro
inhibidor de proteasa.

Recordar la importancia del (inhibidor de proteasa y los anlogos


nucletidos) en pacientes peditricos
ZIOVUDINA: No olvidar la importancia de contraccin en LCR las interacciones con
Fluconazol (inhibidor enzimtico),y con estos frmacos que puede dar depresin
de medula sea.

LAMIVUDINA La duracin intracelular de Lamivudina, la importancia de que no


tenga muchas interacciones. La interaccin con Cotrimoxazol hay q resaltar.

EFAVIRENZ: El riesgo de resistencia es rpida, el hecho de que no penetre bien al


LCR puede actuar como inductor enzimtico y que su concentracin puede ser
reducida por la Rifampicina aumentado el metabolismo de los anticonvulsivantes.

LOPINAVIR: La combinacin de 4-1 que tambin las conocemos para mejorar la


biodisponibilidad, los riesgos metabolitos son caractersticos de Lopinavir, adems
hay alteraciones tambin en el desarrollo seo que son alguna de las razones por
lo cual se discute el uso de Lopinavir. La interaccin con RIFAMPICINA que nunca
debera olvidarse, no se debe combinar por la reduccin en la concentracin el
inhibidor de proteasa.
Los Efectos adversos con el Avacavir o la Nevirapina (problemas de la piel de todos
los anlogos no nuclesidos) .

El riesgo de Hepatotoxicidad en Levirapina de manera que es mejor usar un


inhibidor de proteasa en un nio pequeo
La acidosis lctica y los problemas hepticos (con el uso de anlogos nuclesidos).
Los efectos metablicos que puede presentar el inhibidor de proteasa.

Mayores de 6 semanas y menores de 12 semanas, ah s es ms urgente todava.


Algo parecido sucede de 1 a 6 aos (niveles de evidencia altos), en la medida que
el recuento sea inferior a 500 mayor validez de la evidencia; cuando el recuento es
superior a 500, igual la recomendacin es de buen nivel, aunque ya el nivel de
evidencia vara un poco. Y un criterio parecido pero con valores ms bajos de CD4
en cuanto a urgencia de tratamiento para aquellos que tienen ms de 6 aos.

Este esquema resume los frmacos a aplicar en el TARGA peditrico: TARGA de


eleccin y alternativos por edad. Entonces desde los que tienen ms de 14 das a
los que tienen mayor igual de 4 semanas hasta los 3 meses: el tratamiento preferido
de primera lnea debe ser inhibidores de proteasa con 2 anlogos nuclesidos, eso
queda bastante claro. En los pequeitos una alternativa puede ser inhibidores de
proteasa ms nevirapina, sin embargo este frmaco es hepatotxico, tiene algunas
reacciones a nivel de piel, algunos le han detectado problemas a nivel de sistema
nervioso; de manera que se convierte en un frmaco alternativo, porque adems no
es tan eficaz como los inhibidores de proteasa.
Entonces este tratamiento de primera lnea en todos los pacientes peditricos hasta
los 12 aos de edad. Luego ya en los mayores de 3 aos ya pueden entrar oros
tratamientos de primera lnea: 2 anlogos nuclesidos ms raltegravir (un inhibidor
de integrasa), por ah estn dos anlogos nuclesido ms efavirenz; darunavir que
es otro tipo, inhibidor de preoteasa con ritonavir; y lo mencionamos hace un ao, la
importancia del inhibidor de proteasa en los pacientes. Hay otros medicamentos por
ac: estn darunavir, rolpinavir y medicamentos que ya se pueden considerar en
pacientes con mayor edad; pero en particular en los pequeitos siempre valorar la
importancia de los anlogos nuclesidos ms los inhibidores de proteasa.

Esto lo hemos visto y ya lo tienen ustedes hace tiempo, no olvidar la importancia


que siempre hemos valorado de la concentracin en lquido cefalorraqudeo, las
interacciones con fluconazol, que es un inhibidor enzimtico, con estos frmacos
donde puede haber depresin de la mdula sea y el resto ya lo vimos en su
momento. Igual aqu la duracin intracelular de lamivudina, la importancia de que
no tenga demasiadas interacciones, aunque hay una relevante con cotrimoxazol. Y
en el caso de efavirenz el riesgo de resistencia es rpida por mecanismos que
recordamos de farmacologa bsica.

El hecho de que no penetren muy bien al lquido cefalorraqudeo, que sea un


medicamento que puede actuar como un inductor enzimtico y que puede ser
reducido en sus concentraciones por la rifampicina, aumentando el metabolismo de
los anticonvulsivantes.
Despus, en los problemas del sistema nervioso central ha cambiado un poco la
valoracin en la gestacin; y en lopinavir la combinacin de 4 a 1 que tambin la
conocemos para mejorar la biodisponibilidad (ya lo hemos visto eso antes); los
riesgos de fenmenos metablicos que son caractersticos del lopinavir, adems
hay alteraciones tambin en el desarrollo seo: una de las razones por la cual a
veces se discute la seguridad del lopinavir; la alteracin con rifampicina que nunca
debera olvidarse, no se debe combinar por la reduccin de las concentraciones de
los inhibidores de proteasa.

Y esto que tambin lo tienen ustedes desde antes, presentaciones orales, las
presentaciones que requieren ajuste de dosis segn el deterioro de funcin heptica
o renal, los efectos adversos ms importantes con el abacavir y con la nevirapina,
los problemas que son un poco ms de piel que tambin son caractersticos de
todos los anlogos no nuclesidos.

Despus el riesgo de hepatotoxicidad en nevirapina: un medicamento que se puede


usar en pacientes peditricos pero tiene ese problema de que puede ser
hepatotxico y ms las lesiones de piel sera un poquito discutible; mejor usar los
inhibidores de proteasa cuando el nio es pequeo. La acidosis lctica, los
problemas de hepatotoxicidad con los anlogos nuclesidos.

Los efectos metablicos que puede presentar los inhibidores de proteasa, las
interacciones que ahora vamos a tener que revisarlas un poquito ms: el hecho de
que pueda haber pancreatitis por dinadosina y tambin por cotrimoxazol y que
puedan sumarse ah por ejemplo las probabilidades de que se desencadene la
pancreatitis; igual en el rash: el cotrimoxazol es conocido que puede producir
reacciones alrgicas en la piel; y el efavirenz y la nevirapina (anlogos no
nuclesidos) normalmente producen problemas de piel.

Por ah se tendr que ir agrupando isoniacida; caractersticas de la neuropata


perifrica y puede presentarse tambin con la dinadosina y as algunas
interacciones.
Las profilaxias que son conocidas por ustedes tanto como para tuberculosis con
isoniacida, para pneumocystis jorivecii con el cotrimoxazol, para los pacientes que
entran en contacto con el vih en medio hospitalario sabemos que es un rgimen
actualmente que debe considerar ritonavir liponavir entricitabina y tenofovir:
prcticamente es un tratamiento de primera lnea por un mes, eso est basten
validado. Y aunque est aqu la referencia en ingls, la norma tcnica peruana dice
los mismo para el paciente que entra en contacto, siendo un estudiante o un
personal de salud, con el VIH (una va parenteral por ah, una va de muscosas tiene
que recibir los medicamentos por lo menos 28 das).

Esto recuerdo que tambin lo mencionamos: profilaxis pre exposicin en


heterosexuales con tenofovir solo o tenofovir ms emtricitabina para reducir el
riesgo de desarrollar la infeccin por VIH; y lo que hablamos sobre TBC, que el
paciente debe empezar su tratamiento de manera precoz 2 semanas despus que
el paciente

Toda infeccin asociada a VIH tiene que manejarse antes que el VIH, mientras ms
grave sea la infeccin debe manejarse con mayor prioridad y no iniciar nunca o casi
nunca, salvo que el paciente est en riesgo de muerte habr que utilizar corticoides,
el tratamiento simultaneo porque al neutralizarse la infeccin y aumentar la
produccin de linfocitos y citocinas el tratamiento antirretroviral asociado va a
aumentar ms de lo esperado inclusive este recuentro de CD4 y la produccin de
citocinas lo que se llama un sndrome de reconstitucin inmunolgica y eso puede
provocar lesiones orgnicas mltiples que pueden llevar a la muerte del paciente
por su mejora brusca y su respuesta proinflamatoria severa.

No hay que olvidar el sndrome de reconstitucin inmunolgica: primero se maneja


la infeccin asociada y, ya cuando est ms o menos controlado, entonces se va
introduciendo recin el tratamiento antirretroviral.