ENCUESTA PERSONAL ADMINISTRATIVO

La información que usted facilite en el presente formato, será manejada con absoluta confidencialidad, y sus resultados nos facilitarán
estudiar las posibles alternativas para mejorar las condiciones de salud y trabajo en la empresa. Agradecemos el que esta encuesta sea
contestada en su totalidad, de un modo claro y sincero.

1. INFORMACIÓN GENERAL:

Fecha de la encuesta: ________________Nombres y apellidos: _____________________________Cedula: ______________

Fecha de nacimiento: _____________________________________ Edad: ___________ Género: M________ F________
Cargo actual: ______________________________ Antigüedad en la empresa: ________

Nota: Coloque una “X” en la palabra SI o NO

SI NO

2. En los últimos 12 meses ha presentado dolor o molestia (o sea, el dolor o molestia persiste?) en las siguientes partes del cuerpo:

1. CUELLO 2. HOMBRO 3. BRAZO 4. CODO

SI SI DER SI DER SI DER
IZQ IZQ IZQ
NO NO AMBOS NO AMBOS NO AMBOS
5. ANTEBRAZO 6. MUÑECA 7. MANO 8. ESPALDA ALTA 9. ESPALDA BAJA
SI DER SI DER SI DER SI SI
IZQ IZQ IZQ
NO AMBOS NO AMBOS NO AMBOS NO NO
10. CADERA 11. MUSLO 12. RODILLA 13. PIERNA 14. TOBILLO 15. PIE
SI DER SI DER SI DER SI DER SI DER SI DER
IZQ IZQ IZQ IZQ IZQ IZQ
NO AMBOS NO AMBOS NO AMBOS NO AMBOS NO AMBOS NO AMBOS

3. En los últimos 12 meses, la molestia/dolor le ha impedido hacer su labor o ha sido incapacitado (colocar X en el rango de días):

1. CUELLO 2. HOMBRO 3. BRAZO 4. CODO

_0 días _0 días _0 días _0 días
_De 1 a 7 días _De 1 a 7 días _De 1 a 7 días _De 1 a 7 días
_De 8 a 30 días _De 8 a 30 días _De 8 a 30 días _De 8 a 30 días
_Más de 30 días _Más de 30 días _Más de 30 días _Más de 30 días

5. ANTEBRAZO 6. MUÑECA 7. MANO 8. ESPALDA ALTA 9. ESPALDA BAJA

_0 días _0 días _0 días _0 días _0 días
_De 1 a 7 días _De 1 a 7 días _De 1 a 7 días _De 1 a 7 días _De 1 a 7 días
_De 8 a 30 días _De 8 a 30 días _De 8 a 30 días _De 8 a 30 días _De 8 a 30 días
_Más de 30 días _Más de 30 días _Más de 30 días _Más de 30 días _Más de 30 días

10. CADERA 11. MUSLO 12. RODILLA 13. PIERNA 14. TOBILLO 15. PIE
_0 días _0 días _0 días _0 días _0 días _0 días
_De 1 a 7 días _De 1 a 7 días _De 1 a 7 días _De 1 a 7 días _De 1 a 7 días _De 1 a 7 días
_De 8 a 30 días _De 8 a 30 días _De 8 a 30 días _De 8 a 30 días _De 8 a 30 días _De 8 a 30 días
_Más de 30 días _Más de 30 días _Más de 30 días _Más de 30 días _Más de 30 días _Más de 30 días
4. Condiciones de trabajo

CONDICION SI NO OBSERVACIONES
¿Conoce bien los riesgos a los que está sometido
en su puesto de trabajo y las consecuencias que
puedan acarrear su salud?
¿Ha recibido capacitación sobre el manejo de los
riesgos a los que se está expuesto?

¿Considera que la iluminación de su puesto de

trabajo es adecuada?

¿Permanece en una misma posición (sentado o de

pie) durante mas del 60% de la jornada de
trabajo?
¿Las tareas que desarrolla le exigen realizar
movimientos repetitivos?
¿La silla es cómoda y permite ajustarse a su
medida?
¿La altura de la superficie de trabajo es adecuada
a su estatura, la silla y la labor que realiza?
¿Al finalizar la jornada laboral, el cansancio que
siente podría calificarse de normal?
¿Considera adecuada la distribución de los
horarios de trabajo de los turnos, de las horas de
descanso y horas extras?
¿Puede abandonar su puesto de trabajo por unos
minutos sin necesidad que lo sustituyan?
¿El trabajo que desempeña le permite aplicar sus
habilidades y conocimientos?

FIRMA DEL ENCUESTADO: _________________________________________