(Reparación tisular: Regeneración, curación y fibrosis)

Un aspecto crítico para la supervivencia de un organismo es la capacidad para reparar el daño

causado por las lesiones tóxicas y la inflamación. La respuesta inflamatoria a los microbios y
tejidos lesionados no sólo sirve para eliminar estos peligros sino que también pone en marcha
el proceso de reparación.

 El término «reparación» hace referencia al restablecimiento de la arquitectura y función

tisulares después de una lesión. Se produce por dos tipos de reacciones (Fig. 3-1).
Algunos tejidos son capaces de reemplazar los componentes dañados y esencialmente
retornar a un estado normal; este proceso recibe la denominación de «regeneración».
Si los tejidos lesionados son incapaces de un restablecimiento completo, o si las
estructuras de soporte del tejido han resultado seriamente dañadas, la reparación se
produce depositando tejido conjuntivo (fibroso), proceso denominado «cicatrización »,
que da lugar a la «formación de una cicatriz».

NOTA: Aunque la cicatriz fibrosa no es normal, proporciona la suficiente estabilidad estructural

para que el tejido lesionado suela ser capaz de funcionar. Después de varios tipos de lesión,
tanto la regeneración como la formación de cicatriz contribuyen en diversos grados a la
reparación a largo plazo.

 El término «fibrosis» se utiliza muy comúnmente para describir el extenso depósito de

colágeno que se produce en los pulmones, hígado, riñón y otros órganos como
consecuencia de inflamación crónica, o en el miocardio después de necrosis isquémica
(infarto).

NOTA: Si se desarrolla fibrosis en un espacio tisular ocupado por un exudado inflamatorio, se

denomina «organización» (como en la neumonía organizada que afecta al pulmón).

 La reparación implica la proliferación de varias células y unas interacciones estrechas

entre las células y la matriz extracelular (MEC).

OBJETIVO:

En este capítulo describimos, en primer lugar, los principios de la proliferación celular, el papel
de las células madre en la homeostasia tisular y la función de los factores de crecimiento en la
Proliferación de los diferentes tipos celulares implicados en la reparación. Se sigue de un
comentario de algunas propiedades importantes de la MEC y del modo en que se implica en
La reparación.
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 1. CONTROL DE LA PROLIFERACIÓN CELULAR

Durante la reparación tisular proliferan varios tipos celulares:

 Incluyen los restos del tejido lesionado (que intentan restablecer la estructura normal).
 las células del endotelio vascular (para crear nuevos vasos que proporcionen los
nutrientes necesarios para el proceso de reparación).
 los fibroblastos (la fuente del tejido fibroso que forma la cicatriz con el fin de rellenar los
defectos que no pueden corregirse por la regeneración).

La proliferación de estos tipos celulares está accionada por proteínas que, en conjunto, reciben
la denominación de «factores de crecimiento».

NOTA: El número normal de las poblaciones celulares está determinado por la proliferación
celular, la muerte celular por apoptosis y la aparición de nuevas células diferenciadas a partir de
las células madre
NOTA: la proliferación celular fisiológica (como en la reparación) y la proliferación patológica
(como en el cáncer).

A. Ciclo celular
Los procesos clave en la proliferación de las células son la replicación del ADN y la mitosis. La
secuencia de acontecimientos que controlan estos dos procesos se conoce como «ciclo celular».

OJO: importante:

El ciclo consta de la fase 1 de crecimiento presintético (G1), la fase de síntesis del ADN (S), la
fase 2 de crecimiento premitótica (G2), y la fase mitótica (M).

 Cualquier estímulo que inicie la proliferación celular, como la exposición a factores de

crecimiento, necesita promover la transición G0/G1 y la entrada de las células en la
primera fase del ciclo, es decir, G1.

 Los puntos de control previenen la replicación del ADN o mitosis de las células dañadas
y bien de modo transitorio detienen el ciclo celular para permitir la reparación del ADN o
eliminan de modo irreversible las células dañadas por apoptosis.

 La progresión a través del ciclo celular desde G 1 se regula por proteínas denominadas
«ciclinas», que forman complejos con enzimas denominadas «cinasas dependientes de
ciclina» (CDK). Las CDK trabajan promoviendo la replicación del ADN y diversos
aspectos del proceso mitótico y son requeridas para la progresión del ciclo celular; se
suprimen durante G1 por múltiples mecanismos

 una acción principal de los factores de crecimiento es superar estos puntos de control
liberando la supresión de la actividad de las CDK.
 B. Capacidades proliferativas de los tejidos

La capacidad de los tejidos para repararse se ve influida de modo crítico por su capacidad
proliferativa intrínseca. A tenor de este criterio, los tejidos del organismo se dividen en
Tres grupos:

I. Tejidos que se dividen continuamente. Las células de estos tejidos (denominados

también «tejidos lábiles») se pierden y se reemplazan de modo continuo por maduración
de las células madre y por proliferación de células maduras. Estos tejidos pueden
regenerarse fácilmente después de la lesión con la condición de que esté preservada la
reserva de células madre. Ej.: las superficies escamosas estratificadas de la piel, cavidad
oral, vagina, etc.

II. Tejidos estables. Las células de estos tejidos son quiescentes (en la fase G0 del ciclo
celular) y tienen sólo una actividad replicativa mínima en su estado normal. No obstante,
son capaces de proliferar en respuesta a la lesión o pérdida de masa tisular. los tejidos
estables tienen una capacidad limitada para regenerarse después de la lesión.

III. Tejidos permanentes. Se considera que las células de estos tejidos están
terminalmente diferenciadas y no son proliferativas en la vida posnatal. La mayoría de
las neuronas y de las células musculares cardíacas pertenecen a esta categoría. Así, la
lesión cerebral o cardíaca es irreversible y da lugar a una cicatriz porque las neuronas y
los miocitos cardíacos no se dividen. Se produce una replicación y diferenciación
limitadas de las células madre en algunas áreas del cerebro adulto, y hay ciertas pruebas
de que las células del músculo cardíaco pueden proliferar después de la necrosis
miocárdica. No obstante, cualquiera que sea la capacidad proliferativa que pueda existir
en estos tejidos es insuficiente para producir regeneración tisular después de la lesión.
En los tejidos permanentes, la reparación está típicamente dominada por la formación
de cicatrices.

Con la excepción de los tejidos compuestos principalmente por células permanentes que no se
dividen (p. ej., músculo cardíaco y nervio), la mayoría de los tejidos maduros contienen
proporciones variables de tres tipos celulares: células que se dividen continuamente, células
quiescentes que pueden volver al ciclo celular y células que no se dividen.

C. Células madre

Los tejidos que se dividen continuamente (tejidos lábiles) contienen células madre que se
diferencian para reponer las células perdidas y mantener la homeostasia tisular.

Las células madre se caracterizan por dos propiedades importantes: capacidad de

autorrenovación y replicación asimétrica.

 La replicación asimétrica de las células madre significa que después de cada división
celular, parte de la progenie entra en una vía de diferenciación,
 mientras que otras células permanecen indiferenciadas, reteniendo su capacidad de
autorrenovación.

Las células madre con la capacidad de generar múltiples linajes celulares («células madre
pluripotentes ») pueden aislarse de embriones y se denominan «células madre embrionarias»
(CME). Las células madre de embriones (CME) son pluripotentes; los tejidos adultos, sobre todo
la médula ósea, contienen células madre capaces de generar múltiples linajes celulares. Estas
células se denominan «células madre tisulares» o «células madre adultas».
2. NATURALEZA Y MECANISMOS DE ACCIÓN DE LOS FACTORES DE
CRECIMIENTO
La proliferación celular puede desencadenarse por muchos mediadores químicos, como factores
de crecimiento, hormonas y citosinas. Aunque las hormonas y muchas citocinas se
hallan implicadas en la estimulación o inhibición del crecimiento celular, tienen otras muchas
funciones. También son importantes inductores de la replicación celular las señales de la MEC.

«Factores de crecimiento polipeptídicos», cuya función principal es promover la supervivencia y

proliferación celulares, y son importantes en la regeneración y cicatrización.

La expansión de las poblaciones celulares suele implicar un aumento en el tamaño celular

(crecimiento), división celular (mitosis) y protección de la muerte por apoptosis (supervivencia).

se utiliza el término «factor de crecimiento» para una proteína que expande las poblaciones
celulares al estimular la división celular (generalmente acompañado por aumento del tamaño
celular), promoviendo la supervivencia celular

 La mayoría de los factores de crecimiento tienen efectos pleiotrópicos; es decir, además

de estimular la proliferación celular, estimulan la migración, diferenciación y
contractilidad, y favorecen la síntesis de proteínas especializadas (como colágeno en los
fibroblastos).
 Un factor de crecimiento puede actuar sobre un tipo de célula específica o sobre
múltiples tipos celulares.
 Los factores de crecimiento inducen la proliferación celular uniéndose a receptores
específicos y afectan a la expresión de genes cuyos productos tienen habitualmente
varias funciones –reparan los bloqueos en la progresión del ciclo celular (promoviendo
así la replicación), previenen la apoptosis y favorecen la síntesis de proteínas celulares
en preparación para la mitosis.
 Una actividad principal de los factores de crecimiento es estimular la función de los genes
del control del crecimiento, muchos de los cuales se denominan «protooncogenes»
porque las mutaciones en ellos llevan a una proliferación celular descontrolada
característica del cáncer (oncogénesis) (capítulo 6).

Moléculas seleccionadas que contribuyen a la reparación tisular::

  Muchos de los factores de crecimiento implicados en la reparación están producidos por
leucocitos que son reclutados al sitio de lesión o activados en este sitio como parte del
proceso inflamatorio.

 Otros factores de crecimiento son producidos por las células parenquimatosas o las
células estromales (tejido conjuntivo) en respuesta a lesión o pérdida celulares.

A. Mecanismos de señalización de los receptores de los factores de

crecimiento

Los factores de crecimiento polipeptídicos actúan de modo autocrino, paracrino o endocrino.:

 Señalización «autocrina», en la que una sustancia actúa predominantemente (o incluso

exclusivamente) sobre la célula que la secreta. Esta vía es importante en la respuesta
inmunitaria (p. ej., proliferación linfoide inducida por algunas citocinas) y en la hiperplasia
epitelial compensadora (p. ej., regeneración hepática).

 Señalización «paracrina», en la que una sustancia afecta a células en la vecindad

inmediata de la célula que ha liberado el agente. Esta vía es importante para reclutar
células inflamatorias al sitio de infección (capítulo 2) y para la curación de las heridas.

 Señalización «endocrina», en la que una sustancia reguladora, como una hormona, se

libera al torrente circulatorio y actúa sobre células diana a distancia.
NOTA: Los factores de crecimiento se producen de modo transitorio en respuesta a un estímulo
externo y actúan uniéndose a receptores celulares. Las diferentes clases de receptores de
factores de crecimiento incluyen receptores con actividad cinasa intrínseca, receptores
acoplados a la proteína G y receptores sin actividad cinasa intrínseca.
NOTA: Los factores de crecimiento, como EGF y HGF, se unen a receptores con actividad cinasa
intrínseca y desencadenan una cascada de acontecimientos de fosforilación a través de MAP
cinasas, que culminan en la activación de factores de transcripción y replicación de ADN.

Las citocinas se unen generalmente a receptores sin actividad cinasa; tales receptores
interactúan con factores de transcripción citoplásmicos que se mueven al interior del núcleo.

NOTA: La mayoría de los factores de crecimiento tienen múltiples efectos, como migración y
diferenciación celulares, estimulación de la angiogénesis y fibrogénesis, además de proliferación
celular.

3. MATRIZ EXTRACELULAR (MEC) E INTERACCIONES CÉLULA-

MATRIZ

La reparación tisular depende no sólo de la actividad de factores de crecimiento, sino también

de interacciones entre las células y los componentes de la MEC. Ésta es un complejo
macromolecular dinámico que se está remodelando constantemente, se sintetiza localmente, y
se ensambla formando una malla que rodea las células. Constituye una proporción significativa
de cualquier tejido.

La síntesis y degradación de la MEC acompaña a la morfogénesis, curación de heridas, procesos

fibróticos crónicos e invasión tumoral y metástasis.

La MEC se da en dos formas básicas: matriz intersticial y membrana basal.

  Matriz intersticial. Se halla presente en los espacios entre las células del tejido
conjuntivo y entre el epitelio y las estructuras de sostén vasculares y musculares lisas;
se sintetiza por las células mesenquimales (p. ej., fibroblastos) y tiende a formar un gel
amorfo tridimensional.

 Membrana basal. La disposición aparentemente al azar de la matriz intersticial en los

tejidos conjuntivos se vuelve muy organizada alrededor de las células epiteliales,
endoteliales y células musculares lisas, formando la membrana basal especializada. La
membrana basal se halla situada por debajo del epitelio y es sintetizada por el epitelio
que la recubre y las células mesenquimales por debajo de ella; tiende a formar una malla
a manera de «enrejado de gallinero».

A. Funciones de la matriz extracelular

La MEC es mucho más que un rellenador de espacio alrededor de las células. Sus diversas
funciones incluyen:

 Sostén mecánico para el anclaje de la célula y la migración celular, y mantenimiento de

la polaridad celular.
 Control del crecimiento celular. Los componentes de la MEC pueden regular la
proliferación celular señalizando a través de receptores celulares de la familia de las
integrinas.
 Mantenimiento de la diferenciación celular. El tipo de las proteínas de la MEC puede
afectar al grado de diferenciación de las células del tejido, actuando también en gran
medida por medio de las integrinas de superficie.
 Andamiaje para la renovación tisular. El mantenimiento de la estructura tisular normal
requiere una membrana basal o andamiaje estromal. La integridad de la membrana basal
o la estroma de las células parenquimatosas es crítica para la regeneración organizada
de los tejidos. Es particularmente llamativo que, aunque las células lábiles y estables
sean capaces de regeneración, la lesión de estos tejidos da lugar a la restitución de una
estructura normal sólo si la MEC no está dañada. Los trastornos en estas estructuras
llevan al depósito de colágeno o a la formación de cicatriz.
  Establecimiento de microambientes tisulares. La membrana basal actúa como frontera
entre el epitelio y el tejido conjuntivo situado por debajo y forma también parte del aparato
de filtración del riñón.
 Almacenamiento y presentación de moléculas reguladoras. Por ejemplo, los factores de
crecimiento, como FGF y HGF, son excretados y almacenados en la MEC en algunos
tejidos. Se permite, de este modo, la utilización rápida de factores de crecimiento
después de la lesión local o durante la regeneración.

B. Componentes de la matriz extracelular

Hay tres componentes básicos en la MEC:

1) proteínas estructurales fibrosas, como colágeno y elastinas, que confieren fuerza tensil
y retracción;
2) geles hidratados, como proteoglucanos e hialuronato, que permiten la elasticidad y la
lubricación, y
3) glucoproteínas adhesivas que conectan los elementos de la matriz entre sí y con las
células

NOTA: Se requiere una MEC intacta para la regeneración tisular, y si está dañada, la reparación
sólo puede llevarse a cabo por formación de cicatriz.
 4. REGENERACIÓN CELULAR Y TISULAR

NOTA: La renovación de las células hematopoyéticas está accionada por factores de crecimiento
denominados «factores estimulantes de colonias» (CSF), producidos en respuesta
a un mayor consumo o pérdida de las células sanguíneas. No se sabe si los factores de
crecimiento desempeñan un papel en la renovación de los epitelios lábiles.
____________

La regeneración tisular puede producirse en órganos parenquimatosos con poblaciones celulares

estables, pero con la excepción del hígado, éste suele ser un proceso limitado.

 El HGF es producido por fibroblastos, células endoteliales y células no parenquimatosas

del hígado. Induce la proliferación de los hepatocitos y de la mayoría de las células
epiteliales, incluidas las de la piel, glándulas mamarias y pulmones. El HGF se une a un
receptor tirosina cinasa específico (MET), que con frecuencia se sobreexpresa en
cánceres humanos.

 El EGF y el TGF-comparten un receptor común (receptor del factor de crecimiento

epidérmico, o EGFR) con actividad tirosina cinasa intrínseca. El EGFR es realmente una
familia de receptores que responden al EGF, TGF-y otros ligandos de la familia EGF.
El EGF/TGF-es mitógeno para los hepatocitos y la mayoría de las células epiteliales,
incluidos los queratinocitos. En la curación de las heridas cutáneas, el EGF lo producen
los queratinocitos, macrófagos y otras células inflamatorias. El EGFR principal (con
frecuencia denominado EGFR1 o ERB B1) se sobreexpresa con frecuencia en los
tumores de pulmón y en algunos de cerebro y es una importante diana terapéutica para
el tratamiento de estas afecciones. ERB B2 (conocido también como HER-2/NEU) ha
recibido gran atención debido a su sobreexpresión en cánceres de mama, en los que es
también una diana terapéutica.

NOTA: Debe subrayarse que puede producirse regeneración extensa o hiperplasia

compensadora sólo si el tejido residual se halla estructural y funcionalmente intacto, como
después de la resección quirúrgica parcial. Por el contrario, si el tejido está dañado por infección
o inflamación, la regeneración es incompleta y se acompaña de cicatrización.

5. REPARACIÓN POR TEJIDO CONJUNTIVO

PASOS:
La reparación comienza en las 24 horas siguientes a la lesión por migración de fibroblastos e
inducción de fibroblastos y proliferación de células endoteliales. Entre el tercer y quinto día,
aparece un tipo de tejido especializado, característico de la cicatrización, denominado «tejido de
granulación».

Este término deriva del aspecto macroscópico granular blando de color rosa, como el que se
observa debajo de una costra de una herida cutánea. Su aspecto histológico se caracteriza
por la proliferación de fibroblastos y nuevos capilares delicados de paredes delgadas
(angiogénesis), en una MEC laxa. El tejido de granulación acumula después, de modo
progresivo, matriz de tejido conjuntivo, lo que a la larga lleva a la formación de una cicatriz que
con el tiempo puede remodelarse.

La reparación por depósito de tejido conjuntivo consta de cuatro procesos secuenciales:

 Formación de nuevos vasos sanguíneos (angiogénesis).

 Migración y proliferación de fibroblastos.
 Depósito de MEC (formación de cicatriz).
 Maduración y reorganización del tejido fibroso (remodelado).
 A. Angiogénesis
A continuación se enumeran las principales etapas que se producen en la angiogénesis a partir
de los vasos preexistentes.

• Vasodilatación en respuesta al óxido nítrico y aumento de la permeabilidad del vaso

preexistente inducido por el factor de crecimiento endotelial vascular (VEGF).
• Migración de células endoteliales hacia el área de lesión tisular.
• Proliferación de células endoteliales inmediatamente detrás del frente de avance de las
células migratorias.
• Inhibición de la proliferación de células endoteliales y remodelado en tubos capilares.
• Reclutamiento de células periendoteliales (pericitos para capilares pequeños y células
musculares lisas para vasos mayores) para formar el vaso maduro.

Factores de crecimiento implicados en la angiogénesis. Varios factores inducen la

angiogénesis, pero los más importantes son el VEGF y el factor de crecimiento de fibroblastos
básico (FGF-2).

• Los VEGF constituyen una familia de factores de crecimiento que incluyen el VEGF (A,
B, C y D). VEGF-A suele denominarse VEGF; el VEGF-C regula de modo selectivo la
vasculatura linfoide. Los VEGF son glucoproteínas diméricas con muchas isoformas.

• Los FGF constituyen una familia de factores con más de 20 miembros. Los mejor
caracterizados son FGF-1 (FGF ácido)y FGF-2 (FGF básico). Estos factores de
crecimiento son producidos por muchos tipos celulares y se unen a una familia de
receptores de la membrana plasmática que tienen actividad tirosina cinasa. El FGF
liberado puede unirse al heparán sulfato y almacenarse en la MEC. El FGF-2 participa
en la angiogénesis sobre todo al estimular la proliferación de células endoteliales.
Promueve también la migración de macrófagos y fibroblastos al área dañada, y estimula
la migración de células epiteliales para cubrir las heridas epidérmicas.

B. Migración de fibroblastos y depósito de la MEC (formación de

cicatriz)

La «formación de cicatriz» se construye sobre el armazón del tejido de granulación de nuevos

vasos y MEC laxa que se desarrollan en una fase temprana en el sitio de reparación. Se
produce en dos etapas:

1) migración y proliferación de fibroblastos en el sitio de lesión, y

2) depósito de MEC por estas células.

El reclutamiento y la estimulación de los fibroblastos están accionados por muchos factores de

crecimiento, que incluyen PDFG, FGF-2 (descrito anteriormente) y TGF-.

A medida que progresa la cicatrización, el número de fibroblastos proliferantes y de nuevos vasos

disminuye; sin embargo, los fibroblastos adoptan progresivamente un fenotipo más sintético y,
por ende, hay mayor depósito de MEC.

Por último, el tejido de granulación evoluciona a una cicatriz compuesta, en gran medida, de
fibroblastos fusiformes inactivos, colágeno denso, fragmentos de tejido elástico y otros
componentes de la MEC. A medida que madura la cicatriz hay una progresiva regresión
vascular que, en último término, transforma el tejido de granulación ricamente vascularizado en
una cicatriz pálida, en gran medida avascular.

• Factores de crecimiento implicados en el depósito de la MEC y en la formación

de la cicatriz. Muchos factores de crecimiento se hallan implicados en estos procesos,
incluyendo TGF-, PDGF y FGF.
 C. MEC y remodelado tisular
La transición desde el tejido de granulación a la cicatriz implica cambios en la composición de la
MEC; incluso después de su síntesis y depósito, la MEC de la cicatriz continúa siendo
modificada y remodelada. El desenlace del proceso de reparación es, en parte, un equilibrio entre
la síntesis y la degradación de la MEC.

La degradación de los colágenos y de otros componentes de la MEC la lleva a cabo una familia
de metaloproteínasas de la matriz (MMP), que dependen de iones cinc para su actividad.

Las MMP son producidas por varios tipos celulares (fibroblastos, macrófagos, neutrófilos, células
sinoviales y algunas células epiteliales) y su síntesis y secreción se hallan reguladas por factores
de crecimiento, citocinas y otros agentes. Su síntesis es inhibida por el TGF-y puede ser
suprimida farmacológicamente con esteroides. Dado el potencial de causar estragos en los
tejidos, la actividad de las MMP se halla controlada de modo muy ajustado.

Las MMP y sus inhibidores se hallan espacial y temporalmente regulados en las heridas en
cicatrización. Son esenciales para el desbridamiento de los sitios lesionados y en el remodelado
de la MEC.

Una familia grande e importante de enzimas relacionadas con las MMP se denomina ADAM (una
desintegrina y metaloproteasa). Las ADAM están ancladas en la membrana plasmática
y escinden y liberan los dominios extracelulares de las proteínas de superficie celulares, como
TNF, TGF-y otros miembros de la familia EGF.
6. CURACIÓN DE LAS HERIDAS CUTÁNEAS Y ASPECTOS PATOLÓGICOS DE LA
REPARACIÓN
OJO: importante:
La curación secundaria difiere de la curación primaria en varios aspectos:

• Se forma un coágulo de mayor tamaño o costra rico en fibrina y fibronectina en la

superficie de la herida.

• La inflamación es más intensa porque los grandes defectos tisulares tienen un mayor
volumen de restos necróticos, exudado y fibrina que deben ser eliminados. En
consecuencia, los mayores defectos tienen un mayor potencial de lesión secundaria
mediada por la inflamación (capítulo 2).

• Se forman unas cantidades mucho mayores de tejido de granulación. Los mayores

defectos requieren un mayor volumen de tejido de granulación para rellenar los huecos
y proporcionar el armazón de base para que vuelva a crecer el tejido epitelial. Un mayor
volumen de tejido de granulación suele dar lugar a una mayor masa de tejido cicatricial.

• La curación secundaria implica la contracción de la herida. Al cabo de 6 semanas, por

ejemplo, los grandes defectos cutáneos pueden reducirse al 5 o 10% de su tamaño
original, en gran parte por contracción. Este proceso se ha atribuido a la presencia de
«miofibroblastos», que son fibroblastos modificados que exhiben muchas de las
características ultraestructurales y funcionales de las células musculares lisas
contráctiles.
 A. Fuerza de la herida

Las heridas cuidadosamente suturadas tienen aproximadamente el 70% de la fuerza de la piel

no lesionada, en gran parte debido a la colocación de las suturas. Cuando éstas se retiran, por
lo general al cabo de la primera semana, la fuerza de la herida es de, aproximadamente, el 0%
de la fuerza de la piel no lesionada, pero aumenta rápidamente durante las siguientes 4
semanas.

La recuperación de la fuerza tensil es consecuencia de la síntesis de colágeno que supera la

degradación durante los primeros 2 meses, y de las modificaciones estructurales del colágeno
(p. ej., entrecruzamiento y aumento del tamaño de la fibra) cuando la síntesis declina
posteriormente. La fuerza de la herida alcanza, aproximadamente, del 70 al 80% de lo normal a
los 3 meses, pero, por lo general, no mejora sustancialmente pasado este momento.

ASPECTOS PATOLÓGICOS DE LA REPARACIÓN

La curación de las heridas puede alterarse por una variedad de influencias, reduciendo
frecuentemente la calidad o la suficiencia del proceso reparador. Particularmente importantes
son las infecciones y la diabetes. Las variables que modifican la curación de la herida pueden
ser extrínsecas (p. ej., infección) o intrínsecas al tejido lesionado:

• La infección es la causa aislada más importante del retraso en la cicatrización; prolonga

la fase de inflamación del proceso y aumenta potencialmente la lesión del tejido local. La
nutrición tiene efectos profundos sobre la curación de la herida; los déficits proteicos, por
ejemplo, y sobre todo el déficit de vitamina C, inhiben la síntesis de colágeno y retrasan
la cicatrización. Los «glucocorticoides» (esteroides) tienen unos efectos antiinflamatorios
bien documentados, y su administración puede dar lugar a una escasa fuerza de la
herida debido a una menor fibrosis. Las variables mecánicas, como aumento de la
presión local o la torsión, pueden ser causa de que las heridas se separen o sufran
«dehiscencia». Una «mala perfusión » debida a arteriosclerosis, diabetes o a un drenaje
venoso obstruido (p. ej., en las venas varicosas), también altera la cicatrización. Por
último, los «cuerpos extraños», como fragmentos de acero, vidrio o incluso hueso
dificultan la cicatrización.

• El tipo (y volumen) del tejido lesionado es crítico. El restablecimiento completo puede

producirse sólo en los tejidos compuestos por células estables y lábiles; aun así, una
lesión extensa da probablemente lugar a una regeneración tisular incompleta y al menos
a una pérdida parcial de la función. La lesión de los tejidos compuestos por células
permanentes da lugar inevitablemente a cicatrización, con intentos como máximo de una
compensación funcional por parte de los elementos viables restantes. Así sucede en la
curación del infarto de miocardio.

• La localización de la lesión y el carácter del tejido en el que sucede son también factores
importantes. Por ejemplo, en la inflamación que se origina en espacios tisulares (p. ej.,
cavidades pleural, peritoneal, sinovial) se producen grandes exudados. Puede
producirse una posterior reparación por digestión del exudado, iniciada por las enzimas
proteolíticas de los leucocitos y resorción del exudado licuado, que recibe la
denominación de «resolución», y en ausencia de necrosis celular, suele restablecerse la
arquitectura tisular normal. Sin embargo, en el marco de mayores acumulaciones, el
exudado sufre «organización»: el tejido de granulación crece al interior del exudado y,
en último término, se forma una cicatriz fibrosa.

PANORÁMICA DEL PROCESO DE REPARACIÓN