Tema 12.-Acreditación

TEMA 12.
- ACREDITACIÓN
Tema 12. Modelo de Desarrollo Profesional de Andalucía. Modelo de

Acreditación de Competencias Profesionales. Modelo de Acreditación de
Centros y Servicios. El Contrato Programa y los Acuerdos de Gestión
como instrumentos de planificación estratégica. Comisiones clínicas y de
calidad. Unidades de Gestión Clínicas.
MODELO DE DESARROLLO PROFESIONAL DE ANDALUCÍA.

MODELO DE ACREDITACIÓN DE COMPETENCIAS
PROFESIONALES
A) DECRETO 18/2007, DE 23 DE ENERO, POR EL QUE SE REGULA EL
SISTEMA DE ACREDITACIÓN DEL NIVEL DE LA COMPETENCIA
PROFESIONAL DE LOS PROFESIONALES SANITARIOS DEL SISTEMA
SANITARIO PÚBLICO DE ANDALUCÍA.
En su exposición de motivos hace especial referencia a la Ley 16/2003, de 28

de mayo, de Cohesión y Calidad del Sistema Nacional de Salud y,
concretamente:
 Artº 34.- La formación y el desarrollo de la competencia técnica de

los profesionales deben orientarse a la mejora de la calidad del
Sistema Nacional de Salud.
 Artº 40.- El desarrollo profesional constituye un aspecto básico de la
modernización del Sistema Nacional de Salud y deberá responder a
criterios comunes en relación, entre otros ámbitos, a la evaluación de
competencias.
 Artº 42.1.- Definición de la competencia profesional de los
profesionales sanitarios.
 Artº 42.2.- Las Comunidades Autónomas serán competentes en su
ámbito geográfico para acreditar a las entidades autorizadas para la
evaluación de la competencia de los profesionales.
Asimismo, la Ley 44/2003, de 21 de noviembre, de Ordenación de las

Profesiones Sanitarias (artº4.6) ha venido a establecer que los profesionales
sanitarios habrán de acreditar regularmente su competencia profesional.
Por otra parte, la Ley 2/1998, de 15 de junio, de Salud de Andalucía (artº44.2)

establece entre las características fundamentales del Sistema Sanitario Público
de Andalucía, la prestación de una atención integral de la salud
procurando altos niveles de calidad debidamente evaluados y
controlados.
En los sucesivos Planes de Calidad del Sistema Sanitario Público de

Andalucía, el modelo de gestión por competencias tiene carácter
estratégico. El modelo de gestión por competencias es un modelo de
desarrollo profesional que persigue el desarrollo de profesionales excelentes a
1
SERVICIO ANDALUZ DE SALUD. MÉDICOS 2018
TEMA 12.- ACREDITACIÓN
través de los procesos fundamentales de formación, evaluación y

reconocimiento.
En este sentido, la acreditación de competencias profesionales se

convierte en un elemento clave de las estrategias de evaluación de los
profesionales del Sistema Sanitario Público de Andalucía.
El acceso al Sistema Sanitario Público de Andalucía requiere de una
habilitación profesional otorgada por las titulaciones respectivas y unas pruebas
de selección o un cumplimiento de requisitos para acceder a un puesto
determinado.
Es por ello que se reconoce de forma automática un nivel básico de
acreditación, antes de someterse al proceso voluntario de evaluación del nivel
de competencia.
La acreditación no cuestiona la competencia básica de los profesionales sino

que quiere ser un instrumento puesto a disposición de aquellos
profesionales que deseen incorporarse a un proceso de mejora continua.
El Decreto 18/2007 pretende favorecer la calidad asistencial garantizando,

mediante el establecimiento de un sistema de acreditación, que los
profesionales sanitarios cumplen los requisitos necesarios para prestar
sus servicios en un puesto de trabajo con un determinado nivel de
competencia, con independencia de la valoración del resultado de la
acreditación de la competencia profesional que se realice en el sistema de
reconocimiento de desarrollo profesional.
1. Objeto y ámbito de aplicación
El Decreto tiene por objeto regular el sistema de acreditación del nivel de la
competencia profesional, de los profesionales sanitarios que prestan sus
servicios en el ámbito del Sistema Sanitario Público de Andalucía.
2. Definición de competencia profesional
Se entenderá por competencia profesional la aptitud del profesional sanitario

para integrar y aplicar los conocimientos, habilidades y actitudes
asociados a las buenas prácticas de su profesión para resolver los
problemas que se le plantean, según se establece en la Ley 16/2003, de 28
de mayo, de Cohesión y Calidad del Sistema Nacional de Salud (artº 42.1).
El concepto competencia alude a una capacidad o característica personal

estable y causalmente relacionada con los resultados deseables en una
organización.
Un elemento clave de la Gestión por Competencias radica en identificar dichas

capacidades como elementos susceptibles de medición, por lo que la acepción
más coherente con el enfoque de competencias es la que considera a éstas
como un conjunto de comportamientos observables y medibles de modo
fiable y válido, relacionados causalmente con un desempeño bueno o
excelente.
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Este enfoque conceptual se centra en lo que el profesional hace. Para que el

profesional desarrolle las Buenas Prácticas, es decir, los comportamientos
observables asociados a una competencia (hacer), es necesaria la presencia
conjunta de los cinco componentes de la competencia:
 saber (conocimientos);
 saber hacer (habilidades);
 saber estar (actitudes),
 querer hacer (motivación) y
 poder hacer (aptitud profesional y medios).
El conjunto de competencias que debe reunir el/la ocupante de un puesto de

trabajo es su "Mapa de Competencias". En él están identificadas
las Competencias y las Buenas Prácticas (comportamientos observables)
asociadas a las mismas, así como las Evidencias (o criterios de verificación
para determinar la presencia de las buenas prácticas) y
las Pruebas (instrumentos de medición y evaluación que determinan el
cumplimiento de las evidencias de cada buena práctica integrada en una
competencia profesional).
La mayor parte de las pruebas para determinar el cumplimiento de las
evidencias que se incluyen en el Programa de Certificación de Competencias
Profesionales se basan en "lo que el profesional hace" (en situaciones
reales, en sus resultados, etc.), como forma ideal de reconocer y acreditar las
Competencias Profesionales.
3. Sistema de acreditación
El sistema de acreditación del nivel de la competencia profesional comprende
el proceso previo de evaluación del nivel de la competencia profesional y
su posterior acreditación por el órgano competente.
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4. Objetivos del sistema de acreditación

Los objetivos que persigue el sistema de acreditación del nivel de la
competencia profesional son los siguientes:
a) Fomentar la buena práctica profesional con objeto de garantizar
la calidad de los servicios sanitarios en beneficio de los
ciudadanos.
b) Promover una actitud profesional de carácter individual dirigida a
la mejora continua del nivel de la competencia profesional.
c) Generar un modelo coherente de desarrollo profesional asentado
en la evaluación del nivel de la competencia.
5. Acceso al sistema de acreditación
a) El acceso al sistema de acreditación del nivel de la competencia
profesional tiene carácter voluntario.
b) Para acceder al sistema de acreditación del nivel de la competencia
profesional, la persona solicitante deberá encontrarse en situación
de activo en el puesto de trabajo en el que desarrolla las
competencias que solicita acreditar y haber prestado servicios
de manera ininterrumpida en ese puesto de trabajo durante, al
menos, un año, con anterioridad al momento de presentación de
la solicitud.
6. Niveles de acreditación
a) La superación de las pruebas de selección o el cumplimiento de
los requisitos de acceso al Sistema Sanitario Público de
Andalucía supondrá el reconocimiento del nivel básico de
competencia.
b) Desde este nivel básico, y tras la superación de un proceso

voluntario de evaluación, el nivel de la competencia profesional
podrá acreditarse, por el órgano competente, en alguno de los
siguientes niveles: avanzado, experto o excelente.
7. Naturaleza de la acreditación
La acreditación consiste en el reconocimiento expreso por parte de la

Administración Sanitaria del desarrollo alcanzado por un profesional que
se ha sometido a un proceso voluntario de evaluación para la mejora
continua de sus labores asistenciales, docentes y de investigación.
8. Proceso de evaluación
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a) El proceso de evaluación estará compuesto por una fase de

autoevaluación, consistente en la recopilación y aportación de
pruebas procedentes de la actividad profesional, y por una fase de
evaluación externa, en función de la competencia a evaluar y
atendiendo a las metodologías más apropiadas, y se realizará
teniendo en cuenta el correspondiente mapa de competencias y los
estándares definidos por el órgano acreditador.
b) Se entenderá por mapa de competencias el documento que
recoge de forma agregada el conjunto de competencias
profesionales correspondientes a la categoría, puesto o grupo
profesional.
c) Se entenderá por estándares la ponderación de los criterios de
desarrollo del mapa de competencias.
d) Las competencias profesionales se evaluarán a través de las
metodologías más adecuadas para cada una de ellas y de
acuerdo con los instrumentos disponibles en cada caso.
Básicamente, se realizará a través del análisis de las historias
clínicas, de la aplicación de técnicas de simulación y del empleo
de la metodología análisis de casos.
e) El órgano responsable de la acreditación establecerá la
metodología y criterios de valoración para cada una de las
competencias profesionales, asegurando la pertinencia y
actualización continua de los criterios y estándares, de acuerdo
con las evidencias de conocimiento científico-técnico disponibles.
f) La evaluación del nivel de competencias será realizada por la
entidad evaluadora designada por la Consejería competente en
materia de Salud y deberá ser independiente de la gestión de los
centros y servicios del Sistema Sanitario Público, estando
obligada a emitir la correspondiente certificación del resultado de
la evaluación individualizada, de acuerdo con los criterios y
estándares definidos por el órgano competente en acreditación.
g) Podrá solicitarse la revisión del informe del resultado del proceso
de evaluación del nivel de la competencia profesional ante un
comité técnico de revisión. La entidad certificadora preverá la
existencia de este comité que habrá de quedar integrado por
evaluadores que no hayan participado en el proceso de evaluación
sobre el que se solicita la revisión y por una persona designada por el
órgano de acreditación.
9. Órgano competente y funciones
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1. La Dirección General de Calidad, Investigación, Desarrollo e Innovación (Decreto

140/2013) es el órgano competente para la acreditación de la competencia
profesional1.
2. Serán funciones del órgano de acreditación las siguientes:
a) Acreditar el nivel de la competencia profesional.
b) Definir los mapas de competencias y los estándares de
acreditación, garantizando la inexistencia de sesgos de género.
c) Promover la puesta en marcha de los sistemas de información
necesarios para la gestión de la acreditación del nivel de la
competencia profesional.
d) Realizar las auditorías, evaluaciones y actuaciones que se
consideren necesarias para la aplicación del presente Decreto.
e) Promover convenios con asociaciones y sociedades científicas
para la elaboración y actualización conjunta de los manuales de
evaluación del nivel de la competencia profesional.
f) Fomentar un modelo coherente de desarrollo profesional del
Sistema Sanitario Público de Andalucía que integre la evaluación y
la acreditación del nivel de la competencia profesional.
g) Declarar la extinción de la vigencia de la acreditación.
10. Procedimiento de acreditación
a) El procedimiento de acreditación del nivel de la competencia
profesional se iniciará mediante solicitud de la persona
interesada dirigida al órgano competente..
b) A la solicitud deberá acompañarse el informe del resultado del
proceso de evaluación del nivel de la competencia profesional
emitido por la entidad evaluadora designada a estos efectos por la
Consejería de Salud.
c) El órgano competente, examinada la documentación presentada,
resolverá concediendo o denegando la acreditación solicitada.
d) El plazo máximo para resolver y notificar la resolución prevista en el
apartado anterior será de dos meses, contados desde la fecha en
que la solicitud haya tenido entrada en el registro del órgano
competente para su tramitación.
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En la actualidad, el Decreto 208/2015, de 14 de julio, por el que se establece la estructura orgánica de la
Consejería de Salud y del Servicio Andaluz de Salud, señala que le corresponde a la:
Dirección General de Investigación y Gestión del Conocimiento, a la que le corresponde,

entre otras funciones: La dirección, ejecución y evaluación de las políticas de acreditación y certificación de
calidad en el ámbito de competencias de la Consejería de Salud.
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e) Transcurrido el plazo previsto en el apartado anterior sin haberse

dictado y notificado la resolución, se podrá entender estimada por
silencio administrativo.
f) En la resolución de acreditación se hará constar el nivel alcanzado
y el período de vigencia.
11. Impugnación de la resolución

La resolución de acreditación podrá ser recurrida en alzada ante la Secretaría
General de Calidad, Innovación y Salud Pública (Decreto140/2013)2.
12. Efectos de la resolución denegatoria del nivel de acreditación

En el supuesto de resolución denegatoria firme del nivel de acreditación
solicitada, no se podrá presentar otra solicitud hasta que transcurra el plazo
de un año a contar desde el día siguiente a la notificación de la citada
resolución.
13. Vigencia
La acreditación tendrá un período de vigencia de cinco años. Transcurrido
dicho período, la acreditación dejará de tener efectos, salvo que con
anterioridad se hubiera iniciado el proceso de reacreditación.
Quedará extinguida la vigencia de la acreditación por la imposición al

profesional de una sanción firme de suspensión de funciones dictada en
un procedimiento sancionador derivada de su actuación profesional, o la
imposición de una pena de inhabilitación especial para el ejercicio de la
profesión mediante sentencia firme.
14. Reacreditación
El profesional, por medio del proceso de reacreditación, podrá solicitar la
renovación de la acreditación tanto por extinción del período de vigencia
como para acceder a un nivel superior.
Para obtener la reacreditación se seguirá el procedimiento previsto para la
acreditación.
El plazo para solicitar la reacreditación por extinción del período de vigencia se
corresponderá con los seis meses anteriores a la finalización de su período
de vigencia.
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En la actualidad, el Decreto 208/2015, de 14 de julio, por el que se establece la estructura orgánica de la
Consejería de Salud y del Servicio Andaluz de Salud.
Secretaría General de Investigación, Desarrollo e Innovación en salud, a la que le corresponde

entre otras funciones: La planificación estratégica de las políticas de formación, desarrollo
profesional y acreditación de profesionales en el Sistema Sanitario Público de Andalucía.
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A los efectos de acceder a un nivel de acreditación superior al alcanzado, no

podrá solicitarse la renovación de la acreditación hasta que transcurra el
plazo de un año a contar desde el día siguiente a la notificación de la
resolución de acreditación.
15. Profesionales procedentes de otras comunidades autónomas
A los efectos del cómputo del período establecido para acceder al sistema de
acreditación del nivel de la competencia profesional, tendrán la misma validez
los servicios prestados en idénticos puestos de trabajo en cualesquiera
de los sistemas sanitarios públicos del Sistema Nacional de Salud.
B) PROGRAMA DE CERTIFICACIÓN
La certificación de competencias profesionales para el SSPA corresponde a la
Agencia de Calidad Sanitaria de Andalucía.
El Programa de Certificación de Competencias Profesionales del SSPA ha sido

diseñado para reconocer los logros alcanzados por los profesionales en su
práctica real y diaria, y como una herramienta para promover el desarrollo
profesional y la mejora continua.
El Programa de Certificación toma como fundamento metodológico y marco
conceptual la Gestión por Competencias, como modelo integral que permite
configurar, además, los procesos de selección, evaluación del desempeño,
gestión de la formación, promoción e incentivación.
La Certificación de Competencias Profesionales se concibe como el proceso
que observa y reconoce de forma sistemática la proximidad entre las
competencias que realmente posee un/a profesional y las definidas en su
mapa de competencias.
Los Manuales para la Certificación de los Profesionales Sanitarios, han
sido elaborados con la participación de profesionales y representantes de las
Sociedades Científicas, que han constituido Comités Técnicos Asesores, uno
por cada disciplina o especialidad, cada uno de los cuales ha desarrollado su
Manual de Competencias específico.
Cada uno de estos Comités Técnicos ha identificado las competencias que
debe poseer un determinado profesional, así como las buenas prácticas que
deben estar presentes en el desempeño de su trabajo.
En todos los manuales, las Competencias Profesionales están agrupadas
en torno a 5 Bloques y 10 Criterios, que dan respuesta al modelo de calidad
del Sistema Sanitario Público Andaluz.
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Cada Competencia se asocia a una serie de Buenas Prácticas y, cada Buena

Práctica, incluye las Evidencias y las Pruebas que el profesional debe aportar
para demostrar que, efectivamente, es poseedor de esas Competencias.
GRADOS DE CERTIFICACIÓN
Certificarse significa obtener un reconocimiento, expreso y público, al
cumplimiento de los requisitos necesarios para prestar una asistencia de
calidad, al inicio de una línea de mejora continua por parte de un profesional.
Por ello, la certificación no es un fin en sí misma, sino un proceso dinámico,
continuo y evolutivo, que brinda a los profesionales la oportunidad de
establecer alternativas de desarrollo para crecer en calidad.
Cuando un profesional es competente en un ámbito concreto de su desempeño
profesional, presenta una serie de comportamientos, observables y medibles,
que verifican la presencia de esa Competencia: Este conjunto de
comportamientos constituyen sus Buenas Prácticas, que pueden observarse y
medirse a través de Evidencias y Pruebas.
Las Evidencias que permiten verificar la presencia de una Buena Práctica, han
sido clasificadas por niveles de complejidad y pueden ser de varios tipos:
 Desde las que son consideradas Esenciales (y que es imprescindible

que el profesional cumpla),
 las Evidencias del Grupo I (que indican que el profesional progresa
hacia la madurez),
 las de Grupo II (que consolidan la madurez del profesional),
 y las Evidencias de Grupo III (que convierten al profesional en un
referente para el resto de los profesionales del Sistema).
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Con respecto a cuántas Evidencias y Pruebas tiene que aportar un profesional,

es importante tener presente que, de las Evidencias contenidas en el Manual
de Competencias correspondiente a su grupo profesional, en función del Nivel
de Certificación que pretende demostrar o alcanzar, el número y porcentaje de
evidencias requerido es diferente.
En función de estos porcentajes de evidencias obtenidos (Esenciales, Grupo I,
II y III), el resultado podrá ser la Certificación en alguno de los siguientes
grados:
EL PROCESO DE CERTIFICACIÓN
El Proceso de Certificación de Competencias es un proceso voluntario a
través del cual el profesional revisa, de forma sistemática, su propia
práctica, poniendo de manifiesto un determinado nivel de competencia, que
tenía previamente, o que ha alcanzado durante el proceso de certificación. De
este modo, este proceso pretende garantizar la presencia y/o adquisición de
nuevas competencias, así como un determinado nivel de desarrollo de las
mismas, a lo largo de la vida profesional.
La Certificación es un proceso dinámico, que plantea una evaluación periódica
cada cinco años, para verificar la presencia o adquisición de nuevas
competencias y su grado de desarrollo (certificación y re-certificación).
El proceso de certificación consta de tres fases: Solicitud, autoevaluación
y el reconocimiento y la certificación.
FASE 1. LA SOLICITUD
La certificación de Competencias Profesionales se inicia con una solicitud
formal vía web, que contiene la información necesaria para la correcta
identificación del profesional y de su opción de certificación.
El acceso al Programa de Certificación de Competencias Profesionales se
realiza a través de la página web de la Agencia de Calidad Sanitaria de
Andalucía, en la aplicación ME_jora P, diseñada para facilitar a los
profesionales su proceso de certificación.
Una vez aceptada la solicitud, el profesional tiene acceso a toda la información
relativa a su proceso de certificación, potenciándose con ello la autonomía del
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profesional como gestor de su ruta de certificación y la transparencia sobre

todo el proceso.
A partir de este momento, la Agencia de Calidad Sanitaria de Andalucía le hará

entrega de las credenciales de acceso al Programa de Certificación y le
enviará el Manual de Competencias correspondiente a su grupo profesional
(en formato electrónico), asignándole un profesional evaluador de la Agencia
(Tutor Guía) que le acompañará durante todo su proceso, a través de
contactos telefónicos o comunicación electrónica a través de la web.
FASE 2. LA AUTOEVALUACIÓN
Esta fase es la más importante para el profesional. Consiste,

fundamentalmente, en recopilar y aportar pruebas procedentes de la propia
práctica, real y diaria (según los contenidos del Manual de Competencias
correspondiente), que ponga de manifiesto la buena práctica en el desempeño
profesional, permitiéndole evidenciar un determinado nivel de competencia: el
que tenía previamente, o el que ha alcanzado durante su proceso de
certificación.
Dado que la Autoevaluación puede durar un tiempo indeterminado, que decide

el propio profesional, las Evidencias y Pruebas que aporta tienen un periodo
de validez o vigencia, fuera del cual las Pruebas caducan. Por lo tanto, en el
momento de finalizar la Autoevaluación, se debe tener en cuenta la posible
caducidad de las pruebas aportadas.
La Agencia ha desarrollado una aplicación informática en entorno WEB
(ME_jora P), que permite al profesional aportar las Pruebas necesarias para
alcanzar su Certificación, así como acceder a los contenidos del Manual de
Competencias correspondiente, consultar ejemplos y referencias en relación
con las Buenas Prácticas, facilitar el desarrollo de la autoevaluación,
personalizar el proceso, y establecer contacto permanente con la Agencia para
la resolución de dudas.
FASE 3. EL RECONOCIMIENTO Y LA CERTIFICACIÓN
Una vez que el profesional da por finalizada su autoevaluación, la Agencia de
Calidad Sanitaria revisa las pruebas aportadas a través de profesionales
expertos en cada disciplina o especialidad y, en función de las mismas, emite
un Informe de Resultados y la correspondiente Certificación del resultado de
la evaluación, de acuerdo con los criterios y estándares definidos, en el Nivel
de desarrollo que el profesional haya alcanzado: Avanzado, Experto o
Excelente.
En el Informe de Resultados, la Agencia de Calidad proporciona al profesional
una visión acerca del porcentaje de evidencias aportadas, así como el nivel
de cumplimiento de dichas evidencias tras la fase de Evaluación,
identificando el nivel de desarrollo del profesional en cada una de las
Competencias y Buenas Prácticas contenidas en su Manual específico.
DEFINICIÓN DE LAS PRUEBAS

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Existen 2 tipos de pruebas que el profesional puede aportar durante su

Autoevaluación:
Pruebas No Presenciales:
 Las Auditorías: son una revisión que el profesional hace de una

muestra de historias de salud de los pacientes atendidos durante un
determinado periodo de tiempo (por ejemplo: Autoauditoría de historias de
salud de mujeres embarazadas, atendidas en los últimos 12 meses).
 Los Informes: consisten en la realización de un breve resumen de una
historia de salud, en la que el profesional muestra cuál ha sido su
actuación ante determinadas situaciones. Así mismo, los Informes pueden
ser de “Reflexión” y/o de “Práctica” (por ejemplo: "Informe de reflexión
sobre las medidas puestas en marcha para favorecer y mejorar la
intimidad y confidencialidad en la atención a los ciudadanos, ó Informe de
práctica de 2 casos de mujeres en los que se ha realizado detección de
malos tratos en los últimos 2 años, con atención y seguimiento").
 Los Certificados: son documentos que acreditan la realización de una
determinada actividad (por ejemplo: "Certificado de la Dirección del
Centro Hospitalario o del Distrito de Atención Primaria sobre participación
en comisiones clínicas o grupos de trabajo").
Pruebas No Presenciales sujetas a Convocatoria (o Casos
Contextualizados). Consisten en la resolución, vía electrónica, de algún caso
práctico, y deben ser resueltas en las fechas que la Agencia establezca.
Una de las características más relevantes del Programa de Certificación de
Competencias es que el profesional es el Gestor de su propio Proceso de
Certificación: Él decide en qué momento desea acceder al Proceso de
Certificación, cuándo quiere finalizarlo y cuáles serán las pruebas que desea
aportar procedentes de su práctica diaria (en función de los contenidos de su
Manual de Competencias), decidiendo en qué orden y en qué momento las
incorpora, teniendo siempre en cuenta que las pruebas que ha aportado no
hayan perdido validez por cuestiones de caducidad.
Para facilitarle la gestión de su Proceso, la Agencia pone a disposición del
profesional un Calendario anual, en el que se recogen las principales fechas
relacionadas con los Programas de Certificación de Competencias: las fechas
de las diferentes convocatorias de la Agencia para realizar, vía electrónica,
las Pruebas No Presenciales Sujetas a Convocatoria, así como las fechas
de las Convocatorias de Evaluación (aproximadamente 2 al año), fechas en
las que puede finalizar su Autoevaluación y optar a la Evaluación por parte de
la Agencia. Cuando un profesional desea participar en alguna de estas
Convocatorias de Evaluación, deberá haber finalizado su Fase de
Autoevaluación antes de dichas fechas.
La Agencia de Calidad Sanitaria podrá verificar las pruebas aportadas por los
profesionales durante su Autoevaluación, en cualquier momento del Proceso.
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MODELO DE ACREDITACIÓN DE CENTROS Y SERVICIOS
A) INTRODUCCIÓN
La acreditación de centros y servicios en el sector sanitario nace en el

modelo americano de salud, un modelo eminentemente privado, ante la
necesidad de que los consumidores (otros agentes sanitarios y los
particulares) conocieran el nivel de excelencia de la organización
acreditada. Uno de los intereses fundamentales, en un modelo cómo el
americano, es el plus en la publicidad del producto.
En los modelos de Servicio Nacional de Salud tal necesidad no se
plantea hasta hace unas pocas décadas ante la falta de competitividad
interna y, en gran medida, externa.
Los modelos de SNS desde hace unos años, enfocan su crisis

orientándose al denominado “Modelo de mercado interno” o mejor “Modelo de
competencia pública”. La incorporación de mecanismos de competencia y
mercado pasan indefectiblemente por el conocimiento de que es lo que se
produce y con qué calidad. Y esto, no sólo en cada institución en sí, sino
entre ellas para determinar cuál es la posición de unas respecto de otras, de
forma que se pueda vincular su financiación a la calidad de sus resultados y
permita una verdadera elección del usuario final.
Para garantizar la posición real de cada centro en el mercado, es

imprescindible el desarrollo de mecanismos externos de evaluación de los
resultados y su calidad.
En la actualidad, los modelos de Servicio Nacional de Salud han
separado drásticamente lo que es la financiación del sistema, lo que le
corresponde a la Administración Sanitaria, de lo que es la provisión de
los servicios, que puede llevarse a cabo por diversos tipos de organismos
públicos, semipúblicos y privados.
B) ¿QUÉ ES LA ACREDITACIÓN?
Una definición clásica es aquella que define la acreditación de una

institución sanitaria cómo el proceso por el cual un centro sanitario se
somete con carácter voluntario a un procedimiento de verificación externo,
en orden a evaluar su grado de cumplimiento de criterios y estándares
previamente establecidos por un órgano independiente, que a la vista de
los resultados emitirá finalmente el dictamen correspondiente.
Criterios: Conjunto de reglas que hay que cumplir para decir que una acción
se ha realizado de forma adecuada.
Estándares: Es el nivel óptimo de las variables del programa que deseamos

evaluar.
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Tradicionalmente la acreditación ha evaluado la estructura, aunque en la

actualidad también evalúa los procedimientos empleados y los resultados.
Al comprador de servicios le interesa tanto, o quizás más, conocer qué
porcentaje de éxitos tiene una determinada intervención en un hospital que la
cualificación de sus profesionales o la tecnología de la que disponen.
Por su objetivo, se distinguen las acreditaciones en asistenciales,
docentes y de investigación.
Asimismo, la acreditación comienza en el ámbito hospitalario,

extendiéndose en la actualidad a todo tipo de organización sanitaria.
C) LA ACREDITACIÓN CÓMO UN ELEMENTO DENTRO DE LOS CAMBIOS

DEL ENFOQUE EN LA PROVISIÓN DE SERVICIOS DEL SISTEMA
SANITARIO
La acreditación es un paso más en el proceso comenzado con el
informe de la “Comisión de análisis y evaluación del SNS”, el denominado
Informe Abril (1991), que en su propuesta 35 señala: “La calidad
asistencial, que afecta a la misma razón de ser del SNS, debe asegurarse
con la extensión de un sistema informativo específico (conjunto mínimo
básico de datos normalizado por cada usuario), con el establecimiento de
métodos y mecanismos para la acreditación de los centros públicos y
privados, por la revisión periódica y frecuente por pares (peer review) de los
procesos y resultados en todos los niveles de asistencia, y con la formación
continua del personal sanitario.
El informe ha ido dando sus frutos parciales y limitados (separación de
la financiación de la provisión de servicios, sociedades sometidas al derecho
privado, medición del producto final y productos intermedios de los servicios
sanitarios, facturas-sombra,...).
Asimismo, la Subcomisión Parlamentaria para la Consolidación y
Modernización del SNS recoge entre sus recomendaciones, aprobadas por
Pleno congreso Diputados el 18-12-97, la necesidad de impulsar la mejora
continua de la calidad de la asistencia a través de un sistema general de
acreditación de centros y servicios sanitarios consensuado en el seno del
Consejo Interterritorial.
Las estrategias hoy, dentro del sistema sanitario público, se
fundamentan en:
A) Separar la financiación y la provisión.
B) Regular la función de compra.
C) Existencia de un sistema de evaluación externa (incluyendo la
acreditación).
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D) PROCESOS PRÓXIMOS A LA ACREDITACIÓN: LA AUTORIZACIÓN, LA

HOMOLOGACIÓN, LA INSPECCIÓN, LA EVALUACIÓN
En una de sus publicaciones, la Agencia de Evaluación de Tecnologías
Sanitarias de Andalucía presenta un trabajo denominado “Las fronteras de la
evaluación”. En él se plantea un cuadro comparativo entre acreditación,
autorización, evaluación, homologación e inspección. Reduciremos dicha
comparación a la acreditación, autorización y homologación, ya que la
inspección y evaluación son actividades genéricas, adaptando el cuadro al
objeto del campo que nos ocupa:
AUTORIZACIÓN HOMOLOGACIÓN ACREDITACIÓN
Definición Dar a alguien la Contrastar una Hacer digna de

facultad para autoridad el crédito alguna
hacer una cosa cumplimiento de cosa, probar su
determinadas certeza o realidad
especificaciones o
características de
un objeto o acción
Objetivo Vº Bº para iniciar Garantizar el cum- Mejora de la

la actividad, plimiento de calidad
garantizando especificaciones
seguridad y previamente
cumplimiento de la definidas
norma
Finalidad Legalizadora Homogeneizadora Incentivadora,

educativa,
consultiva
Tipo de proceso Obligatorio Obligatorio o Voluntario

voluntario
Producto Licencia Estandarización Prestigio
Estándares Mínimos Mínimos Óptimos
Situación de la Previo a apertura Ambas situaciones En funcionamiento

Organización e inicio de las
actividades
E) ¿PARA QUÉ LA ACREDITACIÓN DE CENTROS Y SERVICIOS EN EL

SISTEMA SANITARIO PÚBLICO?
Independientemente de la causa última, la calidad, la palabra clave en el
para qué de la acreditación en el sistema sanitario público es competitividad.
Los centros sanitarios públicos (y privados) van a desear acreditarse
para competir, para que los compradores públicos (y privados) sepan que
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reúnen los requisitos para estar acreditados. De esa forma, estarán en una
mejor situación de partida para competir por los usuarios y, por tanto, por los
recursos.
F) ¿HAY UN SOLO MODELO DE ACREDITACIÓN DE ORGANIZACIONES
SANITARIAS?
Hay varios modelos, algunos nacidos expresamente para las
organizaciones sanitarias y otros provenientes de otras áreas. Los más
conocidos son:
A) E.F.Q.M. (European Foundation for Quality Management). Premio
Europeo de Calidad. Su objetivo es ensalzar a los mejores en
calidad.
B) Certificación ISO (International Office of Standards). El objetivo
es normalizar los sistemas de calidad de una empresa. Estos
certificados son emitidos por AENOR, Asociación privada de
empresas reconocida por el Ministerio de Industria para realizar
funciones de normalización y certificación. Han sido evaluados por
este sistema el Hospital del Bidasoa y la EPES.
C) Joint Commission on Health Care Organization (JCHCO). En una
primera etapa se dedicó sólo a la acreditación de hospitales; en la
actualidad actúa sobre todo tipo de organizaciones sanitarias. Su
antecedente más remoto es el programa de estandarización de
hospitales del College of Surgeons (1919). La JCHCO ha acreditado
al Hospital Costa del Sol. En España la Fundación Avedis
Donabedian ha recibido el placet de la JCHCO para actuar.
¿QUIÉN? OBJETO FUNCIONES

EVALUADAS
JCHCO Peer review (1) Mundo sanitario Funciones

organizativas y de
atención
ISO Expertos Cualquier Aseguramiento

evaluadores empresa calidad
EFQM Expertos Cualquier Funciones

evaluadores empresa organizativas
(1) Los evaluadores están practicando o han practicado.

Estos modelos tienen:
A) Aspectos comunes:
1. Existencia de estándares públicos, para que el centro sanitario
que participe en un proceso de acreditación sepa de antemano
los estándares a cumplir.
2. Visita de inspectores a la organización.
3. Expedición de un certificado acreditativo.
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El proceso de acreditación tiene dos etapas: La cumplimentación

de un cuestionario de evaluación y la inspección “in situ”.
B) Diferencias: El modelo de la JCHCO utiliza el peer-review, los

evaluadores están practicando o han practicado.
G) ¿QUÉ EXPERIENCIAS DE ACREDITACIÓN HAY EN ESPAÑA?

A) Experiencias globales en acreditación de Centros Sanitarios
existen dos:
1. Cataluña. La Generalitat catalana emprende en 1981 un
programa de acreditación hospitalaria.
2. Acreditación para el MIR El Ministerio de Sanidad y
Consumo pone en marcha en 1987 un sistema de
acreditación de servicios hospitalarios.
Los organismos de acreditación son la Generalitat de Cataluña y el
Mº de Educación.
B) Otras experiencias:
1. Unidades docentes de Medicina Familiar y Comunitaria.
2. Centros acreditados para trasplantes.
En cualquier caso, las Comunidades Autónomas, sin duda, tienen

mucho que decir en cuanto a la operativización del modelo de
acreditación a seguir, sobre la adaptación de los criterios y los estándares,
sobre la participación de diversas organizaciones en el proceso de acreditación
y sobre la realización del proceso de evaluación externa de la acreditación
propiamente dicho. Será, pues, responsabilidad de la Administración Sanitaria
en cada Comunidad Autónoma el derrotero que tome el proceso de
acreditación.
H) ACREDITACIÓN Y CERTIFICACIÓN
El proceso de acreditación tiene diferentes fases. Una de ellas es la

certificación que puede llevarse o no a cabo por el mismo órgano
acreditador. En el caso de Andalucía la certificación corresponde a la
Agencia de Calidad Sanitaria de Andalucía y el órgano acreditador es la
En los siguientes epígrafes se explicita el proceso pormenorizadamente.

EL MODELO ANDALUZ DE ACREDITACIÓN Y CALIDAD
A) ¿EN QUÉ CONSISTE LA CERTIFICACIÓN?
La Agencia de Calidad Sanitaria de Andalucía ha desarrollado un
Modelo de Certificación con la finalidad de fomentar la cultura de calidad y
seguridad en el ámbito de la salud y el bienestar social, impulsar la mejora
17
continua y promover actuaciones que permitan la generación de

conocimiento sobre calidad.
La Agencia de Calidad Sanitaria de Andalucía es la entidad certificadora de la

calidad de los servicios sanitarios y sociales de la Consejería de Igualdad,
Salud y Políticas Sociales de la Junta de Andalucía3.
Para la Agencia, la certificación es el proceso mediante el cual se observa
y reconoce en qué forma la atención que prestamos a las personas
responde a su modelo de calidad, siempre con la finalidad de favorecer e
impulsar la mejora continua. Se trata de un reconocimiento expreso y
público al cumplimiento de los requisitos necesarios para desarrollar una
atención de calidad. Al ser una herramienta y no un fin es sí misma, la
certificación favorece e impulsa procesos de mejora y evaluación dentro de
las organizaciones.
Las fases del proceso de certificación de servicios sanitarios y sociales se
muestran en la siguiente figura:
FASE 1: PREPARACIÓN: Solicitud de Certificación. Una vez que el servicio

ha realizado una solicitud vía web, tiene lugar la planificación conjunta de todo
el proceso de certificación, designándose un responsable del proyecto en la
Agencia y un responsable interno del proceso de certificación en el
servicio, para facilitar el desarrollo del mismo y una comunicación fluida.
FASE 2: ENFOQUE INTERNO: Autoevaluación. La autoevaluación permitirá
a cada servicio valorar las actividades que desarrolla, detectando de forma
periódica las áreas que son susceptibles de cambio o mejora y fomentando
3
Consejería de Salud, en la actualidad
18
el aprendizaje organizacional, la creación y gestión del conocimiento. En esta

fase, los profesionales autoevaluadores reflexionan sobre el cumplimento de
los estándares mediante la identificación y registro de evidencias positivas
(¿qué es lo que se hace? y ¿cómo puede demostrarse?) y/o áreas de mejora.
FASE 3: ENFOQUE EXTERNO: Visita de evaluación. La visita de evaluación
externa se planifica de forma consensuada. El equipo evaluador de la Agencia
será el encargado de estudiar la autoevaluación realizada por el servicio y de
realizar la visita de evaluación, verificando el cumplimiento de los estándares a
partir de las evidencias positivas y mejoras aportadas, así como otras
evidencias recogidas durante la visita (documentales, de entrevistas y de
observación directa). En el plazo definido en el Documento General de
Certificación de Servicios, el equipo evaluador emite un informe de evaluación
en el que se indica el grado de cumplimiento de los estándares, las fortalezas y
áreas de mejora identificadas, lo que permitirá enfocar esfuerzos y recursos en
determinados aspectos impulsando la mejora de la calidad del servicio.
FASE 4: SEGUIMIENTO. Esta fase está destinada a asegurar la estabilidad del
cumplimiento de los estándares en el tiempo y a promover la mejora continua.
Para ello, se realizará una visita de seguimiento al servicio durante la validez
de su certificado (5 años) o alguna más si existieran circunstancias que lo
justificasen.
B) Resolución de 24 de julio de 2003, de la Dirección General de

Organización de Procesos y Formación, establece el sistema de
acreditación de la calidad de los centros y unidades sanitarias del
Sistema Sanitario Público de Andalucía, de acuerdo con el modelo de
calidad del sistema sanitario de Andalucía.
La acreditación de centros sanitarios se configura como un proceso

orientado a la mejora continua mediante la identificación de Áreas de
desarrollo, que se inicia con la autorización de instalación y
funcionamiento y que se basa en la existencia de unos estándares de
referencia que reflejan lo que la Consejería de Salud de la Junta de Andalucía
entiende por una prestación de servicios de calidad.
La acreditación de centros y de unidades sanitarias pretende, de esa

forma, garantizar la libre toma de decisiones de los ciudadanos a quienes
la Administración Sanitaria coloca en el centro del Sistema, y que por ello
tienen el derecho de conocer el nivel de calidad que se les puede ofrecer
en cada uno de los centros y unidades del Sistema Sanitario Público de
Andalucía.
Se hace necesario, pues, determinar, el sistema de acreditación de
centros sanitarios y unidades sanitarias, como instrumento para la mejora
continua de los servicios que el Sistema Sanitario Público de Andalucía
presta a los ciudadanos.
19
El Decreto 208/2015, de 14 de julio, por el que se establece la estructura

orgánica de la Consejería de Salud y del Servicio Andaluz de Salud señala que
corresponden, entre otras, a la Viceconsejería, sin perjuicio de su planificación
y ejecución por parte de las Secretarías Generales y Direcciones Generales
competentes:
 La definición y coordinación de las políticas de Salud Pública, Calidad
de los Servicios Sanitarios, Ordenación Farmacéutica, Investigación,
Desarrollo e Innovación y de las políticas de protección de los derechos de
las personas consumidoras, en el marco de las competencias asignadas a
la Consejería.
 Ell seguimiento y control de los parámetros de eficiencia integral del
Sistema Sanitario Público de Andalucía.
 La planificación estratégica de las políticas de calidad en los
organismos y entidades dependientes de la Consejería de Salud, así como
la definición de los instrumentos que desarrollen las citadas políticas de
calidad.
Asimismo, atribuye, entre otras, a la Secretaría General de Investigación,

Desarrollo e Investigación en Salud:
 La planificación estratégica de las políticas de formación, desarrollo

profesional y acreditación de profesionales en el Sistema Sanitario
Público de Andalucía.
 En el ámbito de las competencias de la Consejería de Salud, la
coordinación con las diferentes Universidades de Andalucía en materia
de formación de pregrado, postgrado e investigación, así como el
seguimiento de los diferentes Convenios suscritos con las Universidades
o con otras instituciones públicas o privadas con responsabilidades en
materia de investigación.
 La coordinación y evaluación de las políticas de calidad en los
organismos y entidades dependientes de la Consejería de Salud.
A la Dirección General de Investigación y Gestión del Conocimiento, que

depende directamente de la anterior, se le atribuyen, entre otras:
 El desarrollo y ejecución de las políticas de mejora de la calidad, la

definición de los procesos asistenciales y los criterios de calidad y
evaluación para cada uno de ellos, así como el impulso para su plena
implantación en el ámbito asistencial.
 La dirección, ejecución y evaluación de las políticas de acreditación
y certificación de calidad en el ámbito de competencias de la
 La planificación de los programas de formación continuada de los
profesionales del Sistema Sanitario Público de Andalucía, en el marco
definido por las políticas de calidad y acreditación de
competencias.
20
SISTEMA DE ACREDITACIÓN DE LA CALIDAD DE LOS CENTROS

SANITARIOS Y UNIDADES SANITARIAS DEL SISTEMA SANITARIO
PÚBLICO DE ANDALUCÍA
Se establece el sistema de acreditación de la calidad de los centros
sanitarios y unidades sanitarias del Sistema Sanitario Público de Andalucía, de
acuerdo con los estándares de calidad del Sistema Sanitario de Andalucía, con
arreglo a las siguientes normas:
1. Ámbito de aplicación
a) Se consideran, a efectos de esta Resolución, centros

sanitarios los siguientes:
* Hospitales y otros centros con internamiento.
* Los siguientes centros y establecimientos
extrahospitalarios:
- Centros de atención primaria.
- Centros de especialidades.
- Centros de diagnóstico.
b) Se consideran, a efectos de esta Resolución, unidades
sanitarias, las siguientes:
- Unidades de gestión clínica.
- Unidades de investigación.
- Unidades de transplantes.
2. Acreditación
Se entiende por acreditación, a los efectos de la presente

Resolución, el reconocimiento administrativo por parte de la
Consejería de Salud de la calidad de un centro o unidad sanitaria de
acuerdo con unos estándares de referencia definidos por dicha
Consejería.
La acreditación de centros sanitarios y unidades sanitarias posee

diferentes niveles o grados en función de la evolución de la
organización dentro de la senda de la mejora continua.
La acreditación de centros y unidades sanitarias requerirá de la

previa existencia de la autorización emitida por la Administración
Sanitaria Pública de Andalucía.
3. Estándares de referencia
Se establecen los estándares de referencia para el sistema de
acreditación de centros sanitarios y unidades de gestión clínica.
21
4. Plazo para obtener el certificado de acreditación

Todos los centros y unidades sanitarias que conforman el Sistema
Sanitario Público de Andalucía, deberán obtener la acreditación antes
de transcurridos 5 años desde la fecha de obtención de la
autorización otorgada por la Administración Pública Sanitaria
Andaluza o desde la fecha de entrada en vigor de la presente
Resolución si aquella fuese anterior.
5. Vigencia de la acreditación
La acreditación tendrá una validez temporal de cinco años a
contar desde la fecha de reconocimiento por la Administración
Sanitaria Pública Andaluza. Durante dicho periodo el órgano
acreditador podrá revocar la acreditación si se apreciaran circunstancias
que reflejasen una variación sustancial del grado de calidad acreditado.
6. Programa de Acreditación de Centros y Unidades Sanitarias
El Programa de Acreditación de Centros y de Unidades Sanitarias
del Sistema Sanitario Público Andaluz (SSPA) está orientado a impulsar
la mejora continua, y su punto de partida es el potencial de mejora del
propio Centro y la madurez en la Gestión de la calidad.
Este Programa se basa en unos patrones de referencia, que
comprenden estándares definidos y elaborados a partir de
elementos característicos del SSPA (Ley de Salud de Andalucía, II
Plan Andaluz de Salud, Plan Marco de Calidad y Eficiencia de la
Consejería de Salud, Plan Estratégico del Servicio Andaluz de Salud,
Contrato Programa de la Consejería de Salud con el SAS, Acuerdos de
Gestión de las Unidades de Gestión Clínica, recomendaciones sobre
mejores prácticas, Guía de Diseño y Mejora de Procesos Asistenciales
de la Consejería de Salud, etc.).
Al ser una herramienta más, y no un fin en sí mismo, la

Acreditación debe favorecer e impulsar procesos de evaluación y
mejora dentro del Sistema Sanitario de Andalucía, ayudando a los
profesionales a analizar los distintos procesos, servicios, centros o
Áreas sanitarias con el objeto de identificar aquellos elementos
susceptibles de ser mejorados. El camino para la mejora continua se
centra en implicar a toda la Organización en un proceso progresivo y
constante, para que los centros y unidades sanitarias, evolucionen hacia
formas cada vez más efectivas de conseguir sus objetivos.
Este modelo de acreditación ha de considerarse como un proceso

dinámico, no como un hito aislado o un reconocimiento obtenido en un
momento determinado. No debe entenderse como el fin de un camino,
sino como la oportunidad de establecer sendas nuevas y alternativas
para mejorar la calidad de la atención sanitaria.
AUTORIZACION
Para los Centros, la Autorización es el primer nivel del proceso de

Acreditación.
22
Comprende la autorización administrativa de funcionamiento.

Disponer de la Autorización de funcionamiento otorgada por la
autoridad sanitaria es imprescindible para conseguir cualquier nivel
de acreditación. El Servicio Andaluz de Salud autoriza el
funcionamiento de las Unidades de Gestión Clínica tras superar los
requisitos que establece para tal fin. Para iniciar el proceso de
acreditación una Unidad de Gestión Clínica ha de encontrarse
autorizada como tal por el Servicio Andaluz de Salud.
NIVELES DE ACREDITACION: AVANZADA, OPTIMA O EXCELENTE
El Modelo de Calidad del SSPA facilita, a través de los
estándares, herramientas para avanzar en el camino de la mejora
continua hacia la excelencia de los Centros y Unidades de Gestión
Clínica, estos implementarán las medidas oportunas en sus Áreas de
mejora para la estabilización y control de la totalidad de estándares de
los distintos grupos (I, II, III). El cumplimiento de los diferentes grupos
de estándares determinará el nivel de la Acreditación obtenida
(Avanzada, Óptima o Excelente).
En el Grupo I existen estándares considerados Obligatorios para
obtener el primer nivel de acreditación. Tienen esta consideración por
estar comprendidos en el ámbito de la seguridad y/o en Áreas prioritarias
para el SSPA. Estos tienen que estar necesariamente cumplidos y
estabilizados para alcanzar cualquier nivel de acreditación.
En el Grupo II de estándares se incluyen los elementos asociados
al mayor desarrollo del Centro y de la Unidad de Gestión Clínica
(Sistemas de Información, Nuevas Tecnologías y Rediseño de Espacios
Organizativos).
El Grupo III abarca aquellos estándares que llevan a la Unidad de
Gestión Clínica y al Centro a constituirse en un referente para el resto
del Sistema.
Tipo Estándar Centros Unidades Gestión Clínica
Grupo I4 157 57% 65 58%
Grupo II5 78 28% 29 26%
Grupo III6 41 15% 18 16%
276 100% 112 100%
4
Estándares que contemplan los derechos consolidados y los aspectos ligados a la Seguridad,
Continuidad y a la Satisfacción de los Ciudadanos y aquellas otras garantías y elementos
prioritarios del Sistema Sanitario Público de Andalucía.
5
Estándares asociados al mayor desarrollo de la Organización (Sistemas de Información,
Nuevas Tecnologías y Rediseño de Espacios Organizativos).
6
Estándares que llevan al Centro o a la Unidad de Gestión Clínica a constituirse en referencia
para el resto del Sistema.
23
RESULTADOS
Una vez realizada la evaluación externa sobre el cumplimiento de la
totalidad de los estándares de los grupos I, II y III y en función del cumplimiento
de éstos, el resultado obtenido podrá ser:
Acreditación Avanzada:
- Cumplimiento mayor del 70% de estándares de este Grupo I (incluyen la
totalidad de los obligatorios).
Acreditación Optima:
- Cumplimiento del 100% de los estándares del Grupo I y
- Cumplimiento mayor del 40% de los estándares del Grupo II.
Acreditación Excelente:
- Cumplimiento del 100% de los estándares del Grupo I y del Grupo II y
- Cumplimiento mayor del 40% de los estándares del Grupo III.
Pendiente de estabilización de estándares obligatorios: Situación que se
mantiene hasta que los planes de mejora del Centro cumplen los estándares
obligatorios del Grupo I y le permitirían optar a algún nivel de acreditación.
La validez de la acreditación es de cinco años. Transcurridos los cuales
el centro o unidad habrá de reacreditarse.
Tras obtener un nivel de acreditación Avanzado u Optimo, el Centro o la
Unidad Sanitaria podrá transcurrido un año al menos, optar de forma voluntaria
a la acreditación en los niveles sucesivos.
Acreditación Acreditación Acreditación

avanzada óptima excelente
Cumplimiento de 70% (incluye la 100% 100%

Estándares totalidad de los
Grupo I Obligatorios)
Cumplimiento 40% 100%

estándares Grupo
II
Cumplimiento 40%
estándares Grupo
III
24
C) DOCUMENTO GENERAL Certificación de Centros, Unidades Sanitarias y

Servicios Sociales Documento General Rev. 7 01 de junio de 2016
1. Objeto y campo de aplicación

El presente documento establece las reglas para la concesión,
mantenimiento y renovación de la certificación de servicios conforme a
todos los manuales de estándares definidos por la Agencia de Calidad
Sanitaria de Andalucía (en adelante la Agencia), de acuerdo con el modelo
de calidad del sistema sanitario y de servicios sociales de Andalucía.
Dicha certificación de servicios se lleva a cabo en la actualidad teniendo como
marco de referencia la Política de Calidad y los procedimientos
documentados en los que se basa esta entidad de certificación de servicios.
El certificado otorgado por la Agencia a un servicio determinado, es un

certificado de conformidad con las especificaciones y los criterios
establecidos en los manuales de estándares.
Se entiende con ello que los servicios a los que les ha sido concedido dicho
certificado son objeto de las evaluaciones y controles descritos en el presente
documento y en la documentación de referencia que conforman el sistema
general de certificación de servicios de la Agencia.
La certificación conforme a los manuales de estándares publicados en la

página web de la Agencia, podrá ser solicitada por los servicios sanitarios
o servicios sociales públicos o privados.
2. Documentación de referencia
 Política de Calidad de la Agencia.
 Manual de Calidad de la Agencia.
 Procedimientos del Sistema de Calidad de la Agencia.
 Política de Seguridad de la Agencia.
 Tarifas de Certificación de la Agencia.
 Manuales de Estándares vigentes para la certificación de centros,
unidades y servicios definidos por la Agencia.
 Listado de Productos y Documentos Normativos de la Agencia
acreditados por ENAC.
 Guidelines and Principles for the Development of Health a
 and Social Care Standards. ISQua.
 Surveyor Training Standards Programme. ISQua.
 Guidelines and Standards for External Evaluation Organisations.

ISQua.
3. Definiciones
25
4. Sistema general de certificación de servicios
La Agencia establece un sistema de certificación de servicios basado en el

presente documento y en la documentación de referencia establecida en el
mismo.
Dicho sistema tiene como objetivo fundamental la certificación de servicios

que cumplen los criterios de calidad establecidos en los manuales de
estándares.
La Agencia posee la infraestructura suficiente para asegurar todos los procesos

necesarios para llevar a cabo la certificación de tales servicios, incluyendo
medios materiales y equipos humanos: evaluadores y resto de técnicos,
correctamente cualificados para poder tomar decisiones técnicas sobre dichos
procesos.
El resultado final es el de otorgar o denegar a un servicio determinado un

certificado de cumplimiento con los requisitos de certificación
establecidos en el manual de estándares que le sea de aplicación. La
entidad solicitante o servicio certificado tendrá derecho a reclamar a la Agencia
en relación con el servicio prestado.
5. Solicitud de certificación
5.1. Documentación y compromisos iniciales

Cualquier entidad puede solicitar la certificación de uno o varios de sus
servicios. Para ello, deberá conocer los siguientes documentos disponibles en
la página web de la Agencia:
● Manual de estándares que aplica al servicio objeto de certificación.
● Documento general de certificación de servicios.
● Tarifas de certificación.
Se deberá cumplimentar y firmar el formulario de solicitud de certificación

disponible en la página web de la Agencia, en el que un representante
autorizado de la entidad:
● Define el ámbito y el alcance para el que solicita la certificación de
acuerdo con lo establecido en las definiciones de este documento.
● Efectúa la solicitud oficial de certificación adjuntando toda la
documentación solicitada en ella. Una solicitud solo será considerada
como oficialmente presentada si incluye toda la documentación
requerida.
● Declara tener conocimiento del sistema general de certificación de la
Agencia y de los derechos de las organizaciones certificadas definidos
en el presente documento.
● Declara tener conocimiento y se compromete a cumplir en todo
momento los requisitos de certificación y las otras obligaciones de las
entidades certificadas definidos en los manuales de estándares y en el
presente documento.
26
● Se compromete a respetar el procedimiento de certificación, y en

particular, a recibir y prestar colaboración al equipo evaluador,
permitiendo cualquier comprobación necesaria para verificar el
cumplimiento de los requisitos de certificación así como hacerse cargo
de los gastos que ocasione la evaluación y los que le correspondan
como consecuencia de controles posteriores.
● Declara conocer y aceptar las tarifas vigentes y las condiciones de pago.
La Agencia entiende que las entidades que solicitan la certificación cumplen

con todos los requisitos legalmente establecidos para desarrollar la actividad
para la que se solicita la certificación. En el caso de que, en cualquier momento
del proceso de certificación, se pusiese de manifiesto que esto no es así, la
Agencia procederá a la paralización del proceso hasta que la entidad aporte
evidencias de que el problema detectado ha sido adecuadamente resuelto. No
obstante, la Agencia podrá, en casos particulares, solicitar evidencia del
cumplimiento de dichos requisitos legales antes de iniciar el proceso de
certificación.
5.2. Tramitación de la solicitud

Recibida en la Agencia la solicitud firmada por el representante legal de la
empresa solicitante, se procederá a realizar la valoración de la misma,
comprobando que la empresa solicitante cumple con los requisitos establecidos
en este documento.
A este respecto, la Agencia podrá solicitar cualquier aclaración o información

complementaria que considere necesaria (Acuerdo de Gestión Clínica, pacto
de servicios y actividad, indicadores de calidad, autorización de
funcionamiento, memoria de actividad, etc.).
Si la empresa solicitante no cumpliera los requisitos establecidos, o no aportara

la información solicitada en el plazo establecido, la Agencia le comunicará que
no puede iniciar el proceso de certificación y procederá a la anulación de la
solicitud. En caso de cumplir con estos requisitos, la Agencia le remitirá una
Propuesta de Servicios de Certificación Inicial, donde se refleja la propuesta
económica correspondiente según las tarifas aplicables.
6. Proceso general de certificación
6.1. Aceptación de la solicitud

En caso de cumplir con todos los requisitos y haber aportado toda la
documentación requerida, la Agencia aceptará la solicitud y procederá a la
apertura del proyecto de certificación en un plazo máximo de 10 días hábiles
desde la recepción de dicha documentación.
Como soporte al proceso de certificación de entidades se facilita la aplicación

informática en entorno web ME_jora C de forma permanente, dinámica y
segura durante todo el proceso.
27
A cada proyecto de certificación abierto en ME_jora C se le asignará un código

y un nombre para su identificación y se restringirá el acceso mediante claves
personales e intransferibles.
Para garantizar la comunicación efectiva durante todo el proceso de

certificación, el proyecto dispondrá de un responsable designado por parte
de la Agencia y de un responsable designado por parte de la entidad.
ME_jora C proporciona una zona de comunicación entre la Agencia y la entidad
que permanecerá activa durante todo el proceso.
El responsable designado por la Agencia realizará una presentación del

proyecto por vía telefónica y a través de la zona de comunicación del
mismo para explicar el modelo de calidad, el proceso de certificación y el
uso de la herramienta informática.
Se realizará visita de presentación in situ para las entidades del ámbito privado
y para las entidades de los servicios sociales.
6.2. Fase de autoevaluación

Tras llevar a cabo la presentación del proyecto por parte del responsable
designado por la Agencia, se procederá a abrir la fase de autoevaluación. Esta
fase tendrá una duración máxima de 12 meses.
La gestión de la autoevaluación a través de la herramienta informática ME_jora

C permitirá a cada entidad valorar las actividades que desarrolla, detectando de
forma periódica las áreas que son susceptibles de mejora y fomentando el
aprendizaje organizacional.
En esta fase, los autoevaluadores deben posicionarse sobre el cumplimento de

los estándares del manual mediante la identificación y registro de
evidencias positivas, documentación relacionada y/o áreas de mejora.
Dentro de los 30 días naturales siguientes al inicio de esta fase de

autoevaluación, el solicitante deberá comunicar a la Agencia la fecha para
realizar la visita de evaluación externa. De no producirse esta comunicación,
será la Agencia la que establezca la fecha de visita.
En este momento se enviará a la entidad la agenda e indicaciones para el día

de la visita. Con una antelación mínima de 60 días naturales a la fecha
reservada para la visita, el solicitante deberá confirmar la fecha o bien,
comunicar su deseo de anular la misma. La ausencia de confirmación implicará
la anulación por parte del solicitante. Para establecer nueva fecha de visita de
evaluación es imprescindible que la entidad cierre su autoevaluación. Esta
nueva fecha será asignada por parte de la Agencia, de forma unilateral, antes
de que transcurran 3 meses desde la fecha de cierre y según disponibilidad en
el calendario de visitas de la Agencia. En todo caso, la finalización de la
autoevaluación deberá realizarse con una antelación mínima de 15 días
naturales a la fecha prevista para la visita de evaluación externa.
28
El solicitante deberá haber procedido al cierre de su autoevaluación

alcanzando un grado de cumplimiento de estándares suficiente para optar
a un determinado nivel de certificación. Transcurrido el plazo máximo de 12
meses sin que la entidad haya cerrado la autoevaluación, la Agencia podrá dar
por cerrado el expediente, sin perjuicio de la posibilidad de tramitación de
nuevas solicitudes de certificación.
6.3. Fase de evaluación

Estudio de la información y visita de evaluación
Ejecutada la fase anterior, la Agencia realizará una evaluación del servicio para
el que se solicita el certificado, que conlleva un estudio de las evidencias y
documentos aportados durante la fase de autoevaluación, una visita de
evaluación y la elaboración de un informe de evaluación, asignando para
ello un equipo evaluador que estará formado por evaluadores cualificados de la
Agencia.
El solicitante será informado con una antelación mínima de 7 días hábiles

de los miembros del equipo evaluador y, en su caso, del centro de trabajo al
que pertenecen. La entidad podrá recusarlos por escrito aportando los motivos
que entiende pudieran comprometer su independencia e imparcialidad. En este
caso la Agencia analizará los motivos aducidos y decidirá sobre el cambio en la
composición del equipo evaluador, comunicando su decisión al solicitante. El
equipo evaluador podrá estar acompañado por un observador externo de la
metodología de evaluación aplicada por los evaluadores de la Agencia
para dar respuesta a los procesos de acreditación por organismos externos o a
los programas docentes en los que se implica la misma. En este caso se
solicitará autorización a la entidad con la suficiente antelación.
La visita de evaluación tiene carácter puntual y muestral y tendrá como fin la

comprobación de la conformidad del servicio, de los procesos y de las
instalaciones con respecto al manual de estándares correspondiente.
Informe del equipo evaluador

El equipo evaluador, en un plazo no superior a 30 días hábiles desde la
fecha de realización de la visita de evaluación, elaborará un informe con los
resultados e información recopilada durante la misma que le será enviado a la
entidad para su conocimiento.
El informe del equipo evaluador no condicionará la decisión del Comité

de Certificación. El informe de esta visita de evaluación tendrá un periodo de
validez de 12 meses a partir de su fecha de emisión.
Respuesta del solicitante

En caso de existir estándares obligatorios que no se han cumplido, y por
tanto, comprometen la obtención de la certificación, o no se alcance el
porcentaje mínimo de cumplimiento de estándares exigido para obtener la
certificación, la entidad deberá analizar estos estándares una vez recibido el
informe de evaluación. Los hallazgos ponen de manifiesto problemas de
29
calidad sobre los que la entidad debe analizar sus causas y establecer las
áreas de mejora necesarias para su resolución.
En un plazo máximo de 6 meses desde la emisión del informe, la entidad

deberá dejar constancia en la aplicación ME_jora C, del resultado del análisis
anterior, aportando las evidencias o áreas de mejora que demuestren que los
problemas detectados han recibido el tratamiento adecuado y cerrar la fase de
respuesta del solicitante.
Esta información será estudiada por el equipo evaluador para determinar si las
evidencias presentadas dan cumplimiento a los estándares afectados. En algún
caso, el equipo evaluador podrá proponer al Comité de Certificación la
necesidad de realizar una visita extraordinaria antes de emitir sus
conclusiones al Comité de Certificación.
Durante la fase de respuesta del solicitante, la entidad podrá alegar aquellos

extremos del informe que comprometan la obtención de la certificación, con los
que se encuentre disconforme, que también serán valorados por el Comité de
Certificación al tomar su decisión.
Decisión del Comité de Certificación

El Comité de Certificación analizará la información generada durante la fase de
evaluación (informe de evaluación, alegaciones, conclusiones del equipo
evaluador, áreas de mejora y otra información relevante) y, basándose en ello y
en la tabla de resultados y niveles de certificación definida en el manual de
estándares correspondiente, adoptará una de estas decisiones:
● Conceder la certificación.
● Posponer la decisión dejando el proyecto en situación de estabilización
de estándares, si las deficiencias detectadas no han sido subsanadas. El
Comité de Certificación podrá determinar las visitas extraordinarias que
sean necesarias para asegurarse de la subsanación de las deficiencias
detectadas, siempre que se encuentre dentro del periodo de 6 meses de
respuesta del solicitante.
● Denegar la certificación, una vez transcurridos los 6 meses sin que se
hayan solventado las deficiencias detectadas, sin perjuicio de la
posibilidad de tramitación de nuevas solicitudes de certificación.
6.4. Certificado de servicios

El certificado de servicios que emite la Agencia detallará, entre otros, el nombre
de la entidad que realiza el servicio certificado, el manual de estándares que
sea de aplicación, la fecha y el periodo de validez.
En el certificado figura el logotipo de la Agencia, así como el nivel de

certificación que se ha conseguido: Avanzado, Óptimo, Excelente. La
entidad cuyos servicios han sido certificados estará autorizada a utilizar la
marca y los distintivos de acuerdo con las normas de aplicación de la marca de
certificación, que se le facilitarán al finalizar el proceso de certificación.
30
El certificado tendrá un período de validez de 5 años contados a partir de

la fecha de su concesión por el Comité de Certificación.
6.5. Fase de seguimiento

Una vez obtenida la certificación se inicia una nueva etapa llamada fase de
seguimiento que dura hasta el final de la vigencia de la certificación.
Durante este periodo la entidad volverá a tener abierta su autoevaluación en la
herramienta ME_jora C.
La fase de seguimiento tiene como objetivos que la entidad:

● Consolide los resultados obtenidos, actualizando la información y
manteniendo el cumplimiento de los estándares a lo largo de este
periodo.
● Mantenga y aumente el impulso hacia la mejora, mediante la
implantación de aquellas áreas de mejoras detectadas y pendientes,
junto con la oportunidad de continuar identificando nuevas áreas de
mejora.
Durante el periodo de vigencia de la certificación, se realizará de forma

obligatoria una visita de evaluación de seguimiento a los dos años y
medio desde la anterior visita de evaluación.
Evaluación de seguimiento
En esta fase la Agencia establece un sistema encaminado a asegurar que se
mantiene el nivel de certificación obtenido inicialmente y en ningún caso
servirá para subir de nivel o para ampliar el alcance de la certificación ya que
en estos casos, será necesario realizar una nueva solicitud. Con al menos tres
meses de antelación, la Agencia comunicará a la entidad la fecha exacta en la
que se realizará la visita de evaluación de seguimiento.
Para preparar esta evaluación de seguimiento, el servicio certificado deberá

revisar y actualizar la información aportada en la autoevaluación, y
confirmar que mantiene el cumplimiento de los estándares que
comprometen el nivel de certificación alcanzado. Para poder realizar la visita de
evaluación de seguimiento, la entidad deberá cerrar esta autoevaluación de
seguimiento 7 días naturales antes de la fecha establecida para la visita. Como
en las visitas iniciales, se enviará a la entidad la agenda e indicaciones y se
asignará un equipo evaluador que analizará la información aportada y realizará
la visita de evaluación de seguimiento.
El equipo evaluador en un plazo no superior a 15 días hábiles desde la visita,

elaborará un informe de seguimiento con los resultados de la evaluación que,
en caso de incumplimiento de estándares que afecten al mantenimiento
de la certificación en el mismo nivel, será enviado a la entidad para su
conocimiento. La entidad dispondrá de un plazo de 7 días hábiles para cursar
las alegaciones que estime convenientes. El informe de esta visita de
evaluación tendrá un periodo de validez de 12 meses a partir de su fecha
31
de emisión. Toda esta información será elevada al Comité de Certificación,

que decidirá sobre el mantenimiento de la certificación.
Decisión del Comité de Certificación sobre el mantenimiento del

certificado
El Comité de Certificación analizará la información generada durante la fase de
evaluación de seguimiento (informe de evaluación de seguimiento,
alegaciones, áreas de mejora y otra información relevante) y, basándose en
ello, adoptará una de estas decisiones:
● Mantener la certificación en el mismo nivel.
● Apercibir al servicio certificado por el incumplimiento de estándares
que comprometen el nivel de certificación inicial alcanzado o por no
haber aportado la información requerida para realizar la evaluación
de seguimiento en el plazo establecido.
Apercibimiento
La entidad dispondrá de un periodo de 3 meses desde la emisión de la
resolución de apercibimiento del Comité para aportar la información requerida
y/o para implantar las áreas de mejora que permitan el cumplimiento de los
estándares que comprometen el nivel de certificación inicial.
Deberá dejar constancia de ello en la aplicación ME_jora C, aportando las

evidencias que demuestren que los problemas detectados han recibido el
tratamiento adecuado para su resolución.
Esta información será estudiada por el equipo evaluador, que podrá solicitar al
Comité de Certificación la realización de una visita extraordinaria, para
determinar si las evidencias presentadas dan cumplimiento a los estándares
afectados. El equipo evaluador elaborará el informe que, en caso de
incumplimiento de estándares, será enviado a la entidad para su conocimiento.
La entidad dispondrá de un plazo de 7 días hábiles para cursar las alegaciones
que estime convenientes.
Toda esta información será elevada al Comité de Certificación, que podrá

decidir:
● Mantener la certificación en el mismo nivel.
● Resolver el descenso de nivel de certificación alcanzado.
● Suspender la vigencia de la certificación cuando no se hayan solventado
las deficiencias detectadas en el apercibimiento o por no haber aportado
la información requerida en el plazo establecido en el apercibimiento.
Suspensión
La entidad dispondrá de un periodo de 3 meses desde la emisión de la
resolución de suspensión del Comité para aportar la información requerida y/o
para implantar las áreas de mejora que permitan el cumplimiento de los
estándares que comprometen el nivel de certificación inicial.
Deberá dejar constancia de ello en la aplicación ME_jora C, aportando las

evidencias que demuestren que los problemas detectados han recibido el
tratamiento adecuado para su resolución. Esta información será estudiada por
32
el equipo evaluador, que podrá solicitar al Comité de Certificación la realización

de una visita extraordinaria, para determinar si las evidencias presentadas dan
cumplimiento a los estándares afectados.
El equipo evaluador elaborará el informe para elevar sus conclusiones al

Comité de Certificación que podrá decidir:
● Levantar la suspensión y Mantener la certificación en el mismo nivel.
● Levantar la suspensión y Resolver el descenso de nivel de certificación
alcanzado.
● Retirar la certificación cuando no se hayan solventado las causas que
motivaron la suspensión o por no haber aportado la información
requerida en el plazo establecido de suspensión.
6.6. Renovación del certificado

El solicitante podrá optar de forma voluntaria a la renovación de su certificado.
Para ello, antes de finalizar el periodo de vigencia del mismo, deberá realizar
una solicitud según el procedimiento descrito en este documento, haciendo
constar expresamente la disposición a renovar su certificación.
Recibida la solicitud, la Agencia procederá a abrir un nuevo expediente de

certificación en la aplicación ME_jora C. La apertura del nuevo expediente de
renovación, el plazo de autoevaluación y el establecimiento de la fecha de
visita de renovación vendrán condicionados por la fecha en la que se llevó a
cabo la visita de seguimiento. En todo caso, la visita de renovación se tendrá
que realizar antes de que transcurran dos años y medio desde la fecha en
que se realizó la visita de seguimiento.
Las fases de evaluación y de respuesta del solicitante serán iguales a las de

las visitas iniciales, descritas anteriormente en este documento. La fase de
respuesta del solicitante en el proyecto de renovación se abrirá para aquellos
estándares que comprometan el nivel de certificación anterior obtenido por la
entidad.

extremos del informe que comprometan la obtención de la certificación en el
nivel previamente alcanzado, con los que se encuentre disconforme, que
también serán valorados por el Comité de Certificación al tomar su decisión.
Decisión del Comité de Certificación sobre la renovación

El Comité de Certificación analizará la información generada durante el proceso
de renovación (informe de evaluación, alegaciones, conclusiones del equipo
evaluador, áreas de mejora y otra información relevante) y, basándose en ello,
adoptará una de estas decisiones:
● Conceder la certificación en un nivel superior, igual o inferior al
previamente alcanzado. En este caso se emitirá un nuevo certificado,
iniciándose de nuevo el cómputo del periodo de validez.
de estándares, si las deficiencias detectadas no han sido subsanadas. El
Comité de Certificación podrá determinar las visitas extraordinarias que
sean necesarias para asegurarse de la subsanación de las deficiencias
33
detectadas, siempre que se encuentre dentro del periodo de validez del

informe de evaluación.
● Retirar la certificación previamente alcanzada, una vez expirado el
periodo de validez establecido para el informe de evaluación, sin que se
hayan solventado las deficiencias detectadas.
6.7. Vigencia del certificado

El certificado tendrá un periodo de validez de 5 años contados a partir de
la fecha de su concesión por el Comité de Certificación. En ningún caso
se podrá prolongar el periodo de validez del certificado.
Para aquellas entidades que no soliciten la renovación o bien, no aporten la

información necesaria para poder realizar la visita de renovación en el plazo
establecido, el Comité de Certificación podrá determinar la realización de una
visita extraordinaria para ratificar el mantenimiento de la certificación, antes de
finalizar su periodo de validez.
7. Solicitud de mejora del nivel de certificación

Una vez obtenida la certificación, el solicitante podrá optar de forma
voluntaria a la certificación en los niveles superiores. Para ello, deberá
realizar una solicitud según el procedimiento descrito en este documento,
haciendo constar expresamente la disposición a subir de nivel de certificación.
Recibida la solicitud, la Agencia procederá a abrir un nuevo expediente de

certificación en la aplicación ME_jora C y le remitirá una Propuesta de
Servicios de Certificación, donde se refleja la propuesta económica
correspondiente según las tarifas aplicables, que deberá ser firmada por los
representantes legales de ambas entidades en un plazo no superior a 30 días
naturales.
La apertura del nuevo expediente de subida de nivel, el plazo de

autoevaluación y el establecimiento de la fecha de visita de subida de nivel
vendrán condicionados por la fecha de la visita inicial. Si la solicitud se
recibiera antes de haber realizado la visita de seguimiento, la fecha de visita
de subida de nivel nunca podrá ser posterior a la fecha que estaba prevista
para la realización de la visita de seguimiento.
Las fases de evaluación y de respuesta del solicitante serán iguales a las de

las visitas iniciales, descritas anteriormente en este documento. La fase de
respuesta del solicitante en el proyecto de mejora de nivel se abrirá para
aquellos estándares que comprometan el nivel de certificación siguiente al
obtenido por la entidad.
Para aquellos casos en los que la visita del proyecto de mejora de nivel se
realice durante los 6 meses posteriores a la emisión del informe de la visita
anterior, la Agencia podrá evaluar sólo los estándares que comprometen
la obtención del siguiente nivel.
34

extremos del informe que comprometan la obtención de la certificación en el
siguiente nivel al previamente alcanzado, con los que se encuentre
disconforme, que también serán valorados por el Comité de Certificación al
tomar su decisión.
7.1. Decisión del Comité de Certificación sobre la mejora de nivel

El Comité de Certificación analizará la información generada durante el
proceso de mejora del nivel de certificación (informe de evaluación,
alegaciones, conclusiones del equipo evaluador, áreas de mejora y otra
información relevante) y, basándose en ello, adoptará una de estas
decisiones:
● Conceder la certificación en un nivel superior, igual o inferior al
previamente alcanzado. En este caso se emitirá un nuevo certificado,
iniciándose de nuevo el cómputo del periodo de validez.
de estándares, si las deficiencias detectadas no han sido subsanadas.
El Comité de Certificación podrá determinar las visitas extraordinarias
que sean necesarias para asegurarse de la subsanación de las
deficiencias detectadas, siempre que se encuentre dentro del periodo
de validez del informe de evaluación.
● Retirar la certificación previamente alcanzada, una vez expirado el
periodo de validez establecido para el informe de evaluación, sin que
se hayan solventado las deficiencias detectadas.
8. Modificaciones en el alcance de certificación

Durante el período de validez del certificado, es obligación del servicio
certificado informar por escrito a la Agencia de modificaciones estructurales,
organizativas o funcionales en el servicio o en los procesos y/o instalaciones
con él relacionados.
Si la Agencia estima que la modificación puede afectar a la conformidad del

servicio ya certificado, la entidad deberá realizar una solicitud según el
procedimiento descrito en este documento, haciendo constar expresamente la
disposición a ampliar el alcance de la certificación. Al recibir la solicitud, el
Comité de Certificación determinará la suspensión de la certificación inicial
por ampliación del alcance y la Agencia procederá a abrir un nuevo
expediente de certificación en la aplicación ME_jora C, emitiendo una
Propuesta de Servicios de Certificación, donde se refleja la propuesta
económica correspondiente según las tarifas aplicables, que deberá ser
firmada por los representantes legales de ambas entidades en un plazo no
superior a 30 días naturales.
Este nuevo expediente servirá para garantizar que los estándares que
sirvieron para obtener la certificación inicial mantienen su cumplimiento en la
totalidad del nuevo alcance, para ello se habilitarán las fases de
autoevaluación, evaluación y respuesta del solicitante del mismo modo a lo
establecido para las visitas iniciales.
35
Cuando se resuelva la certificación se emitirá un nuevo certificado,

iniciándose de nuevo el cómputo del periodo de validez y se retirará el
certificado del anterior proyecto. Si la certificación del nuevo alcance no se
produjera, se procederá a la retirada de la certificación inicial.
Si la Agencia tuviera conocimiento de modificaciones que puedan afectar a la

conformidad del servicio ya certificado sin que la entidad realice solicitud para
ampliar este alcance, el Comité de Certificación podrá determinar la retirada
de la certificación inicial.
9. Suspensión y retirada de la certificación

El incumplimiento por una entidad de las obligaciones derivadas de la
certificación dará lugar a las siguientes medidas que se adoptarán en función
de la gravedad de la infracción:
9.1. Suspensión
El Comité de Certificación acordará la suspensión de la certificación por
alguna de las causas siguientes:
● La no resolución dentro de los plazos concedidos de las causas que
motivaron un apercibimiento previo.
● El incumplimiento grave o reiterado de las obligaciones como
certificado.
● El uso inadecuado de la marca de certificación.
● El impago de los gastos de evaluación y administración del proceso de
certificación en sus distintas fases.
● El impedimento de una entidad para que se realice una visita de
evaluación determinada por el Comité de Certificación.
● Cuando se comuniquen cambios que afecten a la conformidad del
servicio ya certificado, y se realice una solicitud para ampliar el alcance
de la certificación. En este último caso se denominará suspensión por
ampliación del alcance.
Las suspensiones serán acordadas por el Comité de Certificación y

notificadas de manera fehaciente al interesado. La suspensión de la
certificación supone la prohibición, mientras dure la suspensión, de hacer
uso de la marca de la Agencia o referencia a la condición de certificado y
la retirada del Registro de Servicios Certificados.
Así mismo, serán hechas públicas en la página web de la Agencia por el

procedimiento que se establezca. La suspensión de la certificación no podrá
prolongarse por más de 3 meses, salvo que para su levantamiento acuerde el
Comité de Certificación la realización de una visita extraordinaria, en cuyo
caso podrá extenderse hasta la finalización de ésta. Si al final del plazo de
suspensión establecido, no se hubieran subsanado las causas que motivaron
la suspensión, el Comité de Certificación decidirá la retirada de la
certificación.
9.2. Retirada
La retirada de una certificación se impondrá:
36
● Como consecuencia de la no subsanación de las causas que

motivaron una suspensión.
● Si la actuación de las entidades pone en riesgo la credibilidad o
prestigio de la Agencia o de la certificación.
● Cuando se haya puesto en evidencia la manipulación o falseamiento
de los registros que sirven como base para demostrar el cumplimiento
de los requisitos de certificación.
● Cuando la Agencia tuviera conocimiento de modificaciones que afecten
a la conformidad del servicio ya certificado sin que la entidad realice
solicitud para ampliar este alcance.
● Cuando no se presente respuesta en el plazo definido ante un
incidente de seguridad, según la política de seguridad de la Agencia.
● En caso de renuncia por parte de la entidad o por disolución de la
misma.
A través de una solicitud escrita dirigida a la Dirección de la Agencia, el

solicitante del servicio certificado podrá solicitar su renuncia al certificado
otorgado a este servicio; dando por finalizado el contrato. Corresponde al
Comité de Certificación decidir la retirada, dando cuenta fehacientemente de
ello al interesado. La retirada de la certificación supondrá la obligación por la
entidad de devolver a la Agencia los certificados correspondientes así como
su eliminación del Registro de Servicios Certificados y la prohibición de hacer
uso de la marca de la Agencia o referencia a la condición de certificado. La
retirada del certificado no da derecho al reembolso de los pagos efectuados
hasta esta fecha por parte del servicio certificado.
10. Alegaciones y apelaciones
10.1. Alegaciones a un informe

La entidad podrá alegar aquellos extremos del informe emitido por el equipo
evaluador, que comprometan la obtención o el mantenimiento de la
certificación con los que se encuentre disconforme; tal y como se describe en
los distintos apartados de este documento. El escrito de alegaciones podrá
presentarlo el responsable del proyecto designado por parte de la entidad o el
máximo responsable de la misma y se enviará a la Agencia de Calidad, a
través de la zona de comunicación del proyecto o bien, por correo postal
dirigido al Presidente del Comité de Certificación. Las alegaciones serán
valoradas por el Comité de Certificación junto con los informes y el resto del
expediente para tomar su decisión y la entidad será informada de la decisión
tomada.
10.2. Apelación a la decisión del Comité de Certificación

El peticionario o el servicio certificado podrán solicitar ante el Comité de
Apelación, la revisión de las decisiones adoptadas por el Comité de
Certificación. En todos los casos, estas solicitudes deberán interponerse
mediante escrito de apelación en el plazo de un mes desde la recepción de
la decisión del Comité de Certificación, acompañándose de las pruebas
que se crean oportunas.
37
El escrito de apelación podrá presentarlo el responsable del proyecto

designado por parte de la entidad o el máximo responsable de la misma y se
enviará a la Agencia de Calidad, a través de la zona de comunicación del
proyecto o bien, por correo postal dirigido al Presidente del Comité de
Apelación.
El Comité de Apelación podrá solicitar del Comité de Certificación los informes

complementarios que entienda necesarios. La interposición de una apelación
no tendrá en ningún momento efectos suspensivos respecto de la decisión del
Comité de Certificación. El Comité de Apelación resolverá en última instancia,
adoptando la decisión que estime pertinente, a partir de las aportaciones
realizadas. La entidad será informada, de acuerdo a los plazos establecidos,
del resultado de su apelación.
11. Política de seguridad
En los distintos manuales de estándares de la Agencia se incluyen

estándares relacionados con la gestión de los incidentes de seguridad.
En las evaluaciones (iniciales o de seguimiento) se exige el cumplimiento de
estos estándares por parte de la entidad certificada. Los responsables de
cada entidad pueden decidir cuáles son los incidentes de seguridad que
deben someterse a un Análisis Causa Raíz (ACR) pero como mínimo, se
deben incluir los eventos centinela.
Si la Agencia tuviera conocimiento, de la ocurrencia de un incidente de

seguridad en una entidad certificada, el Comité de Certificación podrá analizar
el caso y requerir a la entidad la realización de un ACR y el envío del informe
resumen y del plan de acción en un plazo de 45 días. El envío de toda la
información generada se hará a través de la aplicación informática ME_jora C.
De no presentar una respuesta aceptable en el plazo establecido, se podrá
retirar la Certificación.
11.1. Vías para conocer la existencia de incidentes de seguridad

La Agencia puede tener conocimiento de la existencia de incidentes de
seguridad a través de las siguientes vías:
● A través de la propia entidad: La comunicación se realizará a través de
la zona de comunicación de la aplicación informática ME_jora C. El
resumen final del ACR y el plan de acción serán aportados en los
estándares relacionados con la seguridad del paciente.
● A través de otros medios: La Agencia también podrá tener
conocimiento de un incidente de seguridad a través de:
o Una visita de evaluación.
o Noticias en medios de comunicación.
o Comunicación por parte de la Institución Sanitaria o Consejería
de Salud.
o Una queja o reclamación recibida en la Agencia sobre una
entidad certificada o en proceso. En este caso, debe incluir: una
copia de la reclamación presentada a la entidad y la respuesta
de esta, un resumen del problema, identificación clara de la
38
entidad a la que afecta y datos de contacto de la persona que

presenta la queja o reclamación. Sólo se analizarán las
comunicaciones que afecten a entidades certificadas y/o en
proceso y que estén relacionadas con los estándares de
seguridad del paciente.
12. Compromisos
12.1. Compromisos de la Agencia
Responsabilidades generales
La Agencia se compromete a suministrar los servicios de certificación con el
personal cualificado y los medios técnicos oportunos, de acuerdo con los
procedimientos de gestión de esta entidad de certificación y el resto de la
documentación referenciada en el presente documento.
La Agencia está comprometida con la obtención y el mantenimiento del

reconocimiento externo por terceros de la organización y de su modelo de
certificación.
Independencia, imparcialidad e integridad

Durante la ejecución del proceso de certificación, la Agencia desarrollará las
acciones oportunas con el objetivo de garantizar la imparcialidad e
independencia de sus actuaciones.
Todos los evaluadores firman un Código Ético donde, entre otros aspectos, se
comprometen a evitar su intervención en visitas de evaluación cuando exista
algún tipo de vínculo personal o profesional con el solicitante, que pudiera
afectar a la objetividad de sus decisiones. Esta obligación de la Agencia tiene
como consecuencia el derecho del solicitante a expresar su rechazo total o
parcial de los integrantes del equipo evaluador, dentro del plazo de los 7 días
posteriores a la definición del mismo, siempre que éste se produjese por la
existencia de hechos pasados o presentes que puedan afectar a la objetividad
de las decisiones de los mismos.
Del mismo modo, los miembros de los Comités de Certificación, de Apelación

y de Partes, firman el Código Ético y en ningún caso podrán haber intervenido
en el proceso de certificación de un centro o servicio en estudio ni podrán
presentar conflicto de intereses respecto al mismo.
La Agencia llevará a cabo un análisis de los riesgos para su independencia,

imparcialidad e integridad con los solicitantes de certificación de servicios,
poniendo en marcha cuantas medidas sean precisas para evitar los conflictos
o amenazas detectadas, incluyéndose el desistimiento si fuese preciso.
Los informes de evaluación se sustentan exclusivamente en la veracidad de

los datos facilitados por la entidad y en los obtenidos en las visitas de
evaluación, garantizándose así la imparcialidad e independencia en la toma
de decisiones.
39
Exención de responsabilidad
Los informes emitidos por la Agencia respecto al cumplimiento de los
estándares están referidos a la situación de la entidad en el momento de su
emisión o evaluación, quedando por tanto eximida la Agencia de toda
responsabilidad derivada de los efectos ante terceros que pudiera tener
cualquier modificación respecto a la situación analizada.
Confidencialidad y custodia de documentos

La Agencia garantiza el mantenimiento de la confidencialidad y custodia de
toda la información obtenida durante el proceso de certificación. La Agencia
utilizará toda la información, documentos y datos de las empresas a los que
tenga acceso durante los procesos de concesión, mantenimiento o
renovación del certificado para los fines exclusivos de la certificación
contemplados en este documento, y tratará dicha información, documentos y
datos de manera estrictamente confidencial.
Se exceptúa de esta obligación, la información que deba ser aportada por la

Agencia a la Dirección General de Calidad, Investigación y Gestión del
Conocimiento, de acuerdo con lo previsto en la Resolución de la Dirección
General de Organización de Procesos y Formación de 25 de julio de 2003
(BOJA núm. 153 de 11 de Agosto de 2003) por la que se designa la entidad
certificadora, así como la requerida desde los órganos competentes del
Servicio Andaluz de Salud y la Consejería de Salud.
Para asegurar esta confidencialidad, la Agencia cumple con lo dispuesto en la

Ley 15/1999 de 13 de diciembre, para la Protección de Datos de Carácter
Personal y Privado, y el reglamento que la desarrolla, estando inscrita en el
correspondiente registro dispuesto al efecto. La Agencia garantiza que todos
sus evaluadores, en formación y cualificados, así como los demás
profesionales que puedan acceder a información sobre las entidades, han
adquirido un compromiso de confidencialidad mediante la adhesión a su
Código Ético. La Agencia asume el compromiso de custodiar toda la
información y los documentos aportados por el solicitante y generados en el
curso del proceso de certificación salvaguardándolos del acceso por terceros
no autorizados. Asimismo se compromete a devolver los documentos
aportados en papel en los plazos acordados o a su destrucción una vez
considere que no son necesarios para documentar el proceso de certificación
realizado.
Siempre y cuando la Agencia y el servicio certificado así lo acordaran por

escrito, la Agencia podrá publicar documentos cuyo contenido no suponga
alteración de lo estipulado en este punto. La Agencia mantiene un registro
actualizado de todas las entidades que inician el proceso de certificación.
Información al público sobre entidades certificadas

La Agencia pone a disposición del público en general a través de su página
web, el listado de entidades certificadas. La información publicada en la
página web incluye el nombre del centro de prestación de los servicios, el
código del proyecto de certificación, el nivel de certificación alcanzado y el
porcentaje de cumplimiento global de estándares.
40
Además se publican los proyectos que están en fase de renovación del

certificado y los proyectos que están en fase de suspensión de la certificación.
Condiciones económicas
La Agencia aplicará las tarifas relativas a la concesión, seguimiento y
renovación del certificado, aprobadas anualmente en el documento tarifas
vigentes y las hará públicas.
En caso de cumplir con los requisitos para aceptar la solicitud de certificación,

la Agencia remitirá a la entidad una Propuesta de Servicios de Certificación
Inicial, donde se refleja la propuesta económica correspondiente según las
tarifas aplicables, que deberá ser firmada por los representantes legales de
ambas entidades en un plazo no superior a 30 días naturales.
Los servicios de evaluaciones extraordinarias, seguimientos, solicitudes de

mejora de nivel y renovaciones serán objeto de una nueva Propuesta de
Servicios, en la que se aplicarán las tarifas en vigor en cada momento.
En caso de anulación de una visita de evaluación, la entidad correrá con los

gastos en los que la Agencia incurra para la preparación de la visita de
evaluación, siempre que esta anulación no se avise con una antelación
mínima de 15 días naturales.
12.2. Compromisos del solicitante
Responsabilidades generales
El solicitante se compromete a cumplir las disposiciones documentadas en el

manual de estándares correspondiente mientras el certificado sea válido, e
informar a la Agencia si detecta algún incumplimiento grave de las mismas.
Así, si se descubre la existencia de procesos no conformes, el servicio
certificado deberá realizar un seguimiento explícito y adecuarlos para cumplir
los criterios de calidad que indican sus procedimientos y bajo los cuales ha
obtenido la certificación, debiendo informar detalladamente tanto a la Agencia
como a los posibles usuarios que se hayan visto afectados en los casos más
graves.
El solicitante deberá tener a disposición de la Agencia un registro de las

reclamaciones de sus clientes (usuarios) sobre los servicios prestados
dentro del alcance de la certificación concedida por la Agencia, incluyendo la
documentación y gestión documental apropiadas para las acciones
correctoras a que tales reclamaciones pudieran dar lugar.
El solicitante tiene la obligación de mantener en correcto estado de

funcionamiento todos los medios que determinaron la concesión de la
certificación y mantener un equipo suficiente con personas debidamente
cualificadas.
41
Veracidad de la información
El solicitante se compromete a aportar dentro de los plazos pactados, y con

los límites establecidos por la legislación vigente, toda la documentación e
información que le sea requerida por la Agencia en el curso del proceso de
certificación del mismo y con relación al ámbito de la certificación solicitada.
Igualmente, el solicitante asume la responsabilidad de establecer los

mecanismos tendentes a garantizar que la información aportada por los
profesionales de la misma en el curso de dicho proceso es veraz y auténtica.
El solicitante establece el compromiso de comunicar a la Agencia, antes de su

implementación, cualquier modificación sustancial que se proponga llevar a
cabo, tanto durante el Proceso de Certificación como a lo largo de la vigencia
del certificado. En todo caso, deberá comunicar por escrito las siguientes
modificaciones:
● Los cambios de responsables y de otros profesionales con claves de
acceso a los proyectos de certificación.
● Los ceses temporales o definitivos en la prestación de los servicios que
hayan sido certificados por ésta.
● Las modificaciones producidas en los servicios certificados.
● Las modificaciones de los procesos que pueden afectar a la conformidad
de los servicios.
● El traslado de las instalaciones donde se prestan los servicios objeto de
la certificación.
● Los cambios de figura jurídica o de razón social de la empresa.
Cualquier incumplimiento por parte del solicitante de los compromisos

establecidos en este apartado tendrá la consideración de grave a efectos del
proceso de certificación y exonerará de responsabilidad a la Agencia respecto
a los informes por ésta aportados, cuya validez está condicionada a la
veracidad y autenticidad de la información proporcionada por el solicitante,
entendiéndose como tal también a la proporcionada por los interlocutores
fijados por el mismo.
Medios materiales
El solicitante facilitará a la Agencia durante las visitas asociadas al Proceso
de Certificación, las dependencias físicas (despacho/sala) necesarias para
que los profesionales de la Agencia puedan realizar las tareas previstas.
Dichas dependencias estarán dotadas, al menos, de toma eléctrica, conexión
a internet y mobiliario de oficina suficiente para el número de profesionales
que formen el equipo de la visita.
El solicitante permitirá el libre acceso a sus instalaciones y a la información,

documentos y registros que avalan el cumplimiento de los requisitos de
certificación a las personas debidamente autorizadas por la Agencia y
cooperar con ellas para la correcta realización de las actividades de
evaluación en las fechas acordadas.
42
Propiedad de los contenidos e instrumentos del Programa

La utilización de la aplicación informática ME_jora C, así como los contenidos
recogidos en ella (evidencias, funcionalidades, informes, etc.) son para su uso
por el solicitante exclusivamente en el curso de los procesos de certificación,
por lo que no podrán ser cedidos por el mismo para su uso por terceros, ni ser
objeto de difusión pública sin la previa autorización de la Agencia, como
propietaria de los derechos sobre dichos contenidos.
Uso de la marca de certificación

Una vez certificada, la entidad tiene derecho a hacer uso de la marca o
referencia a su condición de certificado en las condiciones establecidas
en las Normas de Aplicación de la Marca de Certificación.
La entidad se compromete a no hacer uso de la marca en caso de

suspensión, retirada o fin de vigencia de la certificación y a no realizar un uso
incorrecto o abusivo de la marca de certificación.
Adaptación a nuevos requisitos de certificación

Los Manuales de Estándares y los requisitos de certificación de la Agencia
pueden sufrir cambios en el tiempo con el fin de mantenerse al día y para
asegurar que las certificaciones son adecuadas para la finalidad para la cual
se otorgan. Las entidades certificadas deberán adaptarse durante la
vigencia de su certificación a los nuevos requisitos que se establezcan.
La Agencia comunicará siempre a las entidades con la suficiente antelación

los cambios y establecerá plazos de adaptación suficientes, en función de la
naturaleza de los cambios producidos.
13. Modificaciones del documento general

Toda modificación del presente documento supondrá una nueva edición del
mismo y será tratada según lo indicado en los procedimientos
correspondientes para el control de la documentación, enviando las copias
correspondientes a los afectados y retirando las copias antiguas y obsoletas.
Así mismo, se hará mención de las mismas en la página web de la Agencia
con el fin de que lo sepan todas las partes interesadas, que tendrán a
disposición la nueva revisión en el momento en que la soliciten formalmente.
ANEXO 1> Alcance en unidades de gestión clínica:

Para las unidades de gestión clínica, el alcance de la certificación vendrá
determinado por la estructura que la unidad tenga descrita en su
acuerdo de gestión en el momento de la solicitud. La certificación
abarcará a todas las estructuras y actividades establecidas en este acuerdo
de gestión. Sólo en el caso de las unidades intercentros, será posible optar a
un alcance parcial de la certificación (para uno solo de los centros en los que
se ubica).
En el caso de las unidades de gestión clínica, cuando se produzcan cambios

en sus acuerdos de gestión que afecten al alcance de una unidad certificada,
se actuará según los siguientes criterios:
43
● Unidad certificada que se une a una o más unidades certificadas: en

este caso, la unidad resultante obtendrá de forma inmediata la
certificación en el nivel de certificación más bajo de los obtenidos por
las unidades precedentes, manteniendo el cronograma de
seguimientos de la unidad cuyo periodo de validez del certificado sea
menor. Recibida la comunicación, la Agencia procederá a abrir un
nuevo expediente de certificación en la aplicación ME_jora C y el
Comité de Certificación emitirá una resolución tras estudiar los
expedientes, que incluirá el porcentaje de cumplimiento de estándares
de la unidad resultante.
● Unidad certificada que se une a otra unidad no certificada: en este
caso deberá acompañar la comunicación del cambio con una solicitud
según el procedimiento descrito en este documento, haciendo constar
expresamente la disposición a certificar la totalidad de la nueva unidad.
● Unidad certificada que se divide en dos o más nuevas unidades de
gestión: las unidades resultantes obtendrán de forma inmediata la
certificación en el nivel de certificación de la unidad precedente,
manteniendo su cronograma de seguimientos y periodo de validez del
certificado. Recibida la comunicación, la Agencia procederá a abrir los
nuevos expedientes de certificación en la aplicación ME_jora C y el
Comité de Certificación emitirá una resolución tras estudiar los
expedientes, que incluirá el porcentaje de cumplimiento de estándares
de las unidades resultantes.
Sólo las unidades intercentros podrán optar por la certificación del alcance
parcial de cada una de las partes que las componen según las definiciones de
este documento.
EL CONTRATO PROGRAMA Y LOS ACUERDOS DE GESTIÓN

COMO INSTRUMENTOS DE PLANIFICACIÓN ESTRATÉGICA
Entre los mecanismos de coordinación de gestión y de niveles

asistenciales podemos citar los siguientes:
 CONTRATO PROGRAMA
● ACUERDOS DE GESTIÓN
● CONTINUIDAD ASISTENCIAL
● GESTIÓN POR PROCESOS
● AREAS DE GESTIÓN SANITARIA
● SISTEMAS Y TECNOLOGÍAS DE LA INFORMACIÓN,
TELEMEDICINA Y TELEASISTENCIA
En el ámbito del Servicio Andaluz de Salud, los Contratos Programa van

dirigidos a las Áreas de Gestión Sanitaria, Distritos de Atención Primaria
y Hospitales. Los Acuerdos de Gestión van dirigidos a las Unidades de
Gestión Clínica.
44
CARACTERÍSTICAS DEL CONTRATO PROGRAMA
El Contrato Programa tendrá en cuenta lo siguiente:
● VALORES DE LA ORGANIZACIÓN
● EJES/ DIMENSIONES / LINEAS ESTRATEGICAS
● OBJETIVOS ESTRATEGICOS/ OBJETIVOS OPERATIVOS
● INDICADORES
● SISTEMA DE INFORMACION Y SEGUIMIENTO
● RECURSOS HUMANOS , MATERIALES Y FINANCIEROS
● COMPROMISO DE LOS RESPONSABLES
● SE MARCA A MEDIO PLAZO Y SE ACTUALIZAN CADA AÑO
CARACTERÍSTICAS DEL ACUERDO DE GESTIÓN
Similar, aunque se suele sintetizar:
– Dimensiones /líneas estratégicas

– Objetivos estratégicos
– Objetivos operativos
– Recursos humanos/ materiales/ financieros ( a veces no)
– Indicadores, fuentes de información
– Pesos de ponderación y funciones de valoración
¿QUE PERMITEN LOS CONTRATOS PROGRAMA Y LOS ACUERDOS DE

GESTIÓN?
● Formalizar la misión y valores de la organización priorizando en cada

etapa y tiempo el énfasis en alguno de estos.
● Formalizar los compromisos concretos de las partes implicadas en
cada línea estratégica y cada objetivo operativo.
● Comprometer los recursos para el desarrollo de la actividad.
● Marcar las características de la evaluación y seguimiento, favoreciendo
la transparencia.
● Poder ligar los objetivos con incentivos económicos. ..
ALGUNAS CLAVES PARA EL ÉXITO DEL PROCESO Y DEL

INSTRUMENTO
● Objetivos viables, creíbles y alcanzables

● Objetivos lo más directos para la unidad y el profesional
● Objetivos de equipo e individuales. Seguimiento y comparación de los
objetivos clave para el compromiso por la mejora: cuaderno de mandos
y encuentros personales.
● Buena definición de indicadores, y adecuadas fuentes de información
: sistemáticas y audit.
● Credibilidad en el proceso de evaluación, lo más objetiva posible, con
posibilidad de reclamación y contraste de los datos; en caso de no
acuerdo con la toma la decisión autoridad superior
45
● Información verbal y escrita a todos los miembros de la Unidad: al

inicio y en el seguimiento.
● Al ser ligado a incentivos el peso de estos debe ser adecuado ( que
motive) para que merezca la pena hacer el esfuerzo en alcanzarlos.
● Es adecuado dejar algún objetivo a propuesta de los equipos.
EL CONTRATO PROGRAMA EN LA CONSEJERÍA DE SALUD
En las últimas décadas se ha producido una separación nítida de funciones

entre las funciones de autoridad, que corresponden a la Consejería de Salud,
y de provisión de Servicios Sanitarios, que corresponden al Servicio
Andaluz de Salud y a las Empresas y Agencias Públicas, que ha permitido
establecer una nueva herramienta de gestión denominada Contrato
Programa, que viene funcionando desde 1993.
El Contrato Programa, basado en una metodología de dirección por

objetivos, traslada a los organismos que prestan servicios sanitarios las
líneas básicas que provienen de los instrumentos normativos,
particularmente la Ley de Salud de Andalucía, y de los Planes sanitarios
clave (Plan Andaluz de Salud, Plan de Calidad,...).
Su estructura y composición reflejan los objetivos prioritarios, los

recursos disponibles, los plazos para alcanzar los objetivos y los
indicadores que habrán de utilizarse para su evaluación. La firma del
Contrato Programa representa no solo el compromiso de las instituciones para
alcanzar las metas fijadas en los tiempos establecidos, sino también la
implicación de la totalidad de sus profesionales con la mejora de la salud,
el bienestar y el desarrollo individual y colectivo de la ciudadanía andaluza.
En varios niveles, primero entre la Consejería y el Servicio Andaluz de

Salud (y las Empresas y Agencias Públicas). Posteriormente y en consonancia
con las directrices establecidas en el Contrato Programa, el Servicio Andaluz
de Salud desarrolla a su vez los Contratos Programa de sus centros
sanitarios, entre la Gerencia del SAS y los Hospitales, Distritos y Áreas de
Gestión Sanitaria, y estos los Acuerdos de Gestión de las Unidades de
Gestión Clínica, trasladando a tales niveles de responsabilidad los
contenidos del Contrato Programa.
El Contrato Programa se entiende como un compromiso. La Consejería de
Salud financia al SAS (y a las Empresas y Agencias Públicas) y les exige una
contraprestación.
En base al Contrato Programa CS-SAS, la Gerencia del SAS y cada Hospital,
Distrito y Área de Gestión Sanitaria de la red pública formalizan Contratos
Programa para su ámbito en los que se acuerdan las actividades a realizar
por éstos y las contraprestaciones a recibir de aquella, así como el marco
y la dinámica de sus relaciones.
46
El Contrato Programa es un instrumento que permite orientar a los

proveedores sanitarios públicos sobre los criterios de actuación, basados
en la demanda de servicios y en función de los objetivos de salud
descritos en el Plan Andaluz de Salud y en los criterios del Plan de
Calidad.
EL CONTRATO PROGRAMA EN LA MEMORIA ECONÓMICA DEL

PROYECTO DE PRESUPUESTO DE LA COMUNIDAD AUTÓNOMA DE
ANDALUCÍA PARA EL AÑO 2018
I/ CONSEJERÍA SALUD
Dentro de los instrumentos de planificación, considera al CONTRATO

PROGRAMA de vigencia anual, que permite orientar a los proveedores
sanitarios públicos sobre los criterios de actuación, basados en la
demanda de servicios y en función de los objetivos de salud descritos en el
Plan Andaluz de Salud y en los criterios del Plan de Calidad.
II/ SERVICIO ANDALUZ DE SALUD
Se señala que el Servicio Andaluz de Salud se rige en su actividad por la Ley

de Salud de Andalucía, la Ley de Salud Pública de Andalucía, el Plan
Andaluz de Salud, el Plan de Calidad, el Contrato Programa de la
Consejería de Salud con el SAS, y los planes integrales de salud que
impulsa la Consejería de Salud como autoridad sanitaria de Andalucía.
El Contrato Programa no representa sólo el compromiso del Servicio

Andaluz de Salud para alcanzar las metas fijadas en los tiempos establecidos,
sino también la implicación de la totalidad de sus profesionales con la
mejora de la salud, el bienestar y el desarrollo individual y colectivo de la
ciudadanía andaluza, así como la implicación con los valores que inspiran el
modelo de atención sanitaria pública de Andalucía, como son entre otros: la
universalidad, la equidad, la solidaridad y la transparencia.
Se establecen las grandes líneas en torno a las que girará la política sanitaria:
• La aprobación de la Ley de Garantía y Sostenibilidad del Sistema

Sanitario Público de Andalucía, como ley que garantiza derechos y blinda la
sanidad pública andaluza para garantizar su perdurabilidad en el tiempo.
• La consideración de la Atención Primaria como eje vertebrador del SSPA

(Plan de Renovación de la Atención Primaria en el SSPA), con especial
dedicación a la atención a los pacientes crónicos.
• El plan de cuidados de Andalucía.
• El nuevo plan de participación ciudadana.

47
• Potenciar la salud pública y la atención comunitaria a través de la

promoción de la salud y prevención de la enfermedad.
• La potenciación de la investigación e innovación en salud, ambas

imprescindibles para la atención sanitaria del futuro y el progreso en resultados
en salud al incorporar a la práctica clínica los resultados de la investigación.
• Seguir profundizando en el desarrollo de la gestión clínica como estrategia

para mejorar los resultados clínicos y en salud y de forma eficiente.
• Desarrollo de las TIC y de los sistemas de información. Para ello,

orientaremos la gestión hacia la consecución de resultados con la participación
de los profesionales haciéndose corresponsables de la gestión y de los
ciudadanos tanto en la organización de los servicios como en la evaluación de
la actividad asistencial.
Además, en el contrato programa del Servicio Andaluz de Salud se establecen

objetivos estratégicos transversales, como son: garantizar el acceso a los
recursos en igualdad de condiciones, planificar las políticas teniendo en cuenta
las desigualdades existentes, rendir cuentas por los resultados obtenidos con
las políticas financiadas y lograr la participación de las personas y de la
sociedad en la identificación de sus necesidades y en la decisión de las
actuaciones más adecuadas para paliarlas.
El año 2018 será un año de transición para el cual se establecerá un Contrato

programa específico entre la Consejería de Salud y el SAS, así como con las
Agencias públicas empresariales de carácter asistencial sanitario del SSPA,
que preparará el camino a una nueva Estrategia de Gestión del Sistema
sanitario público de Andalucía contemplada en el proyecto de Ley de
Garantía y sostenibilidad del SSPA que se encuentra en tramitación
parlamentaria y se aprobará previsiblemente antes de la finalización de 20177.
La Estrategia de gestión del SSPA se define en la Ley como un instrumento

que, elaborado en el marco del Plan Andaluz de Salud y la planificación general
sanitaria de Andalucía, definirá la líneas directrices de gestión del Sistema,
los resultados que se esperan alcanzar y los medios que se involucran
para ello, tanto profesionales, como materiales y financieros. Será una
estrategia aprobada por el Consejo de Gobierno de la Junta de Andalucía y que
contendrá un marco de actuación para cuatro años. Se prevé que durante 2018
se defina y se apruebe para entrar en vigor para el cuatrienio 2019-2022.
EL CONTRATO PROGRAMA EN LA LEY 5/2017, DE 5 DE DICIEMBRE, DEL

PRESUPUESTO DE LA COMUNIDAD AUTÓNOMA DE ANDALUCÍA PARA
EL AÑO 2018
Artículo 8. Régimen presupuestario de la sanidad.
7
No fue aprobada en 2017
48
1. La Consejería competente en materia de Salud formulará un contrato

programa con el Servicio Andaluz de Salud y con las agencias públicas
empresariales que tenga adscritas, en el que se fijarán las directrices de
actuación, los objetivos a alcanzar y los recursos que para ello se
asignen.
Una vez formulado cada contrato programa, el Servicio Andaluz de Salud y las
agencias públicas empresariales desarrollarán en consonancia los
contratos programa con sus centros o unidades de gestión, de acuerdo
con su organización respectiva, mediante los que se establecerán sus propios
objetivos internos, así como la asignación de recursos.
En dichos contratos programa se establecerán, a su vez, los indicadores

necesarios que posibiliten el seguimiento del grado de realización de los
objetivos definidos. Igualmente, deberá señalarse el carácter limitativo de los
créditos asignados.
2. A los centros dependientes del Servicio Andaluz de Salud que cuenten con
gestión desconcentrada les serán asignados los créditos iniciales de los
distintos programas que sean necesarios para el desarrollo de su actividad,
conforme a la propuesta de distribución formulada por la Consejería
competente en materia de Salud a la Consejería competente en materia de
Hacienda.
3. La Consejería competente en materia de Salud deberá dar cuenta a la

Consejería competente en materia de Hacienda, con carácter mensual, del
nivel de ejecución de los créditos distribuidos, así como del grado de
cumplimiento de los objetivos señalados y, en su caso, de las desviaciones
producidas. Asimismo, se deberá dar cuenta mensual de la ejecución del
presupuesto de ingresos del Servicio Andaluz de Salud, con detalle de cada
uno de los centros gestores de ingresos.
En el caso de que se produzcan desviaciones, en el informe mensual se

deberán concretar las medidas que vayan a adoptarse, dentro de los treinta
días siguientes, para su corrección, dando cuenta de su implantación a la
Consejería competente en materia de Hacienda en el siguiente informe
mensual.
4. Los fondos destinados a compensar los gastos por la asistencia a residentes

extranjeros, accidentes y enfermedades profesionales, no cubiertos por
mutuas, financiarán créditos de gastos de los centros del sistema sanitario
público andaluz, en la medida en que efectivamente vayan recepcionándose.
49
CONTRATO PROGRAMA 2018
INTRODUCCION
Cumplimos 25 años de nuestro primer Contrato Programa, a lo largo

de estos años, hemos conseguido afianzar una gran parte de nuestro Sistema
Sanitario y todavía tenemos por delante grandes retos; podemos decir, que
desde aquel primer Documento por Objetivos, hemos avanzado con mucho
esfuerzo y tesón, y nadie puede poner en duda la consolidación de este
instrumento de compromisos.
Tenemos una misión clara: Nos enfrentamos al reto de mejorar y

consolidar nuestro Sistema Sanitario Público, pilar del estado del bienestar,
corrector de desigualdades, solidario y garante de derechos.
A lo largo de estos años hemos ido acuñando los valores que definen y
guían nuestra actuación organizativa, son:
● Universalidad, equidad, sostenibilidad,
● Transparencia, innovación, enfoque preventivo y de promoción,
● Compromiso con la calidad, accesibilidad, satisfacción ciudadana
● Personalización y humanización,
● Cooperación, colaboración, solidaridad,
● Participación y trabajo en equipo,
● Motivación, reconocimiento y autonomía profesional,

corresponsabilidad y vocación de servicio público…
Este es nuestro Contrato Programa para 2018, con el queremos impulsar

algunas de las líneas planificadas anteriormente y hacer hincapié en un nuevo
momento que garantice el compromiso de avanzar más, en políticas sociales,
plasmando un diálogo permanente con la ciudadanía y los profesionales
sanitarios, para mantener, en todo momento, cauces de colaboración y
participación.
Para responder a estos retos la Consejería de Salud ha definido las líneas de

desarrollo de nuestras actuaciones, enmarcadas en siete ejes:
1. Garantizar un sistema más cercano, accesible y participativo
2. Seguir mejorando en calidad y eficiencia
3. Guiar el impulso a la salud pública
4. Dar continuidad a las políticas de protección de las personas

consumidoras
50
5. Favorecer la estabilidad de nuestros profesionales
6. Mantener el impulso a la investigación y la innovación
7. Seguir mejorando en infraestructuras y equipamientos
Estos 7 ejes constituyen nuestra misión, y a su vez, se encuadran en la ley de

Garantías y Sostenibilidad del Sistema, en el IV Plan Andaluz de salud y en el
III Plan de Calidad.
Una vez superadas determinadas dificultades pasadas, vamos a reactivar el

ritmo de inversiones en infraestructuras y tecnología, así como la recuperación
de derechos de los profesionales ofreciendo una atención más personalizada a
quienes utilizan nuestros servicios.
La asistencia sanitaria de calidad es nuestra razón de ser. La accesibilidad a

los servicios se hace imprescindible, y debe ser la garantía de la equidad y
la base del funcionamiento del Sistema Sanitario Público de Andalucía (SSPA).
La generación de resultados en salud marca nuestro desempeño. Y todo ello
debemos hacerlo continuando con el objetivo estratégico de control
presupuestario necesario para garantizar la sostenibilidad del Sistema.
La Calidad, la Equidad, la Accesibilidad y la Sostenibilidad, legitiman

nuestro SSPA ante los propietarios del mismo: la ciudadanía andaluza.
Avanzar en este reto es lo que os proponemos mediante este Contrato
Programa.
Nuestra atención debe dirigirse prioritariamente hacia nueve problemas de

salud que concentran el 80% de la atención sanitaria: atención a los
pacientes crónicos complejos, el cáncer, los cuidados paliativos, el dolor,
las enfermedades musculo-esqueléticas, la diabetes, la salud mental y las
enfermedades cardiovasculares y el ictus.
Los Planes Integrales correspondientes a estos nueve retos en salud, deben

ser trabajados para su adaptación local, en cada AGS, Distrito y Hospital de
forma conjunta, desarrollando sus respectivos “Planes Integrales
Operativos”.
No entendemos ya, ni la ciudadanía merece, más esperas en la asunción

decidida de un trabajo en red, para alcanzar la eficacia del trabajo
colaborativo, entre las Áreas de Conocimiento de la Atención Primaria y la
Hospitalaria.
La orientación de este Contrato programa hacia la orientación de resultados, se

vertebrará alrededor de la elaboración de estos planes integrales
operativos que partirá del análisis de la situación actual en vuestras áreas a
través de la Base Poblacional de Salud.
51
Estos Planes Integrales Operativos a nivel local, incluirán las actuaciones en

Atención Primaria y en Atención Hospitalaria, creando redes de profesionales
trabajando juntos, para alcanzar los objetivos anuales.
No podemos olvidar, reorientar una vez más al SSPA, hacia la Salud Pública.
Serán esenciales los objetivos de Prevención de la Enfermedad, Promoción
de la Salud, Protección de la Salud, Vigilancia Epidemiológica, Análisis
de Evolución y Monitorización de Resultados en Salud, de sus
determinantes y la Acción Intersectorial.
Posicionamos a la Atención Primaria como eje vertebrador del Sistema

Sanitario Público de Andalucía. Todos (AP y AH) profundizaremos de forma
especial en el desarrollo de la Estrategia de Renovación de Atención
Primaria, como línea estratégica fundamental del SSPA para consolidar este
rol.
No podemos alcanzar estos retos sin profesionales que recuperen el sentido de

pertenencia al SSPA. Su motivación, su desarrollo profesional e implicación, su
participación, la escucha activa en todo momento, su implicación en todas las
áreas de acción en la Gestión Clínica de las Unidades que conforman, es un
reto si cabe aún mayor, después de los difíciles momentos pasados.
En el ámbito de la gestión de profesionales por tanto, no podemos olvidar

favorecer la estabilidad en el empleo de unos profesionales
comprometidos con el Sistema Sanitario Público de Andalucía. Para ello,
avanzaremos en la recuperación de derechos, trabajaremos en la adecuación
de las plantillas a las necesidades asistenciales, seguiremos fomentando la
estabilidad de los profesionales y retomaremos el reconocimiento de la carrera
profesional. También vamos a desarrollar una estrategia de provisión y
selección de profesionales en zonas con especial dificultad, para ello, vamos a
impulsar medidas con objeto de hacer más atractivo el trabajo en las zonas
donde la fidelización de profesionales es más compleja.
En definitiva, la firma del Contrato Programa representa no sólo el compromiso

del Servicio Andaluz de Salud y Agencias Públicas Empresariales Sanitarias
con los objetivos que contiene para alcanzar las metas fijadas, sino también el
reconocimiento al trabajo de sus profesionales y su implicación con la mejora
de la salud, el bienestar, el desarrollo individual y colectivo de la ciudadanía
andaluza.
Queremos garantizar que el Contrato Programa de 2018, identifica a

profesionales que trabajan de forma excelente. Para ello, os proponemos un
reto:
Este Contrato Programa constará de 3 niveles: básico, avanzado y de

excelencia.
Para poder optar al nivel avanzado y de excelencia, es requisito indispensable

haber superado al menos un 60% del nivel básico.
52
A continuación definimos estos 3 niveles con mayor detalle:
Nivel 1. Contrato Programa Básico: con un peso del 60% sobre la puntuación
final de cada CP de cada centro. Consta de todos los objetivos contenidos
en el SICPROI8, que han sido revisados y reordenados en base a la nueva
estructura del actual CP 2018, y en donde hemos reducido más de 100
objetivos.
Nivel 2. Contrato Programa Avanzado: con un peso del 25% sobre la

puntuación final del CP de cada centro. Contará como máximo de 10 objetivos
adicionales, distribuidos de la siguiente forma:
 5 objetivos a propuesta de la organización.
 5 objetivos a propuesta de los equipos directivos de los centros.
Estos 10 objetivos deben perseguir la mejora de resultados en salud de la
población atendida en relación al diagnóstico de situación de cada centro, de
forma colaborativa y por tanto de forma personalizada, adaptada a la posición
de cada uno de vuestros centros.
Nivel 3. Contrato Programa de Excelencia: con un peso del 15% sobre la

puntuación final. Contará como máximo de 10 objetivos extraordinarios, y que
deberán ser:
 5 objetivos a propuesta de la organización.
 5 objetivos a propuesta de los equipos directivos de los centros.
Estos 10 objetivos deben perseguir la mejora de resultados en salud de la
población atendida, que supongan una mayor nivel de excelencia en los
resultados, y en el trabajo colaborativo AP/AH, o en la dificultad de
conseguirlos.
En el nivel 2 y 3, la definición de los indicadores de seguimiento deben ser de

resultados en salud y podrán estar o no recogidos en el SICPROI, y pueden
referirse a cualquiera de las Áreas contenidas en este Contrato Programa.
En caso de que en la negociación anual del CP, se estableciera, podría

considerarse un menor número de objetivos.
En cada nivel, Básico, Avanzado y excelente, los objetivos llevarán a su vez, la

ponderación y llaves en función de su nivel de complejidad.
I. GESTIÓN ASISTENCIAL
1. Equidad, Cooperación y Resultados en salud:
a. Salud Pública
En este epígrafe se recogerán los objetivos en Salud Pública para cada
grupo de edad, agrupando estas acciones de forma que se simplifiquen e
identifiquen con mayor claridad las intervenciones a realizar sobre cada
Población Diana. Se trata de facilitar a los profesionales la identificación
de aquellas medidas de prevención, de promoción y de educación para la
8
Sistema de Seguimiento de Objetivos del Contrato Programa
53
salud, que permitan anualmente realizar estas intervenciones sobre la

población de forma personalizada. Ganar tiempo para la intervención en
salud pública debe ser un reto para este Contrato Programa. La
participación e implicación del Equipo de Salud, Médico Enfermero, el
nuevo Rol de la Enfermería y la colaboración entre Áreas de
conocimiento, deben garantizar el cumplimiento de estos objetivos.
Andalucía, debe afrontar los retos planteados en relación a la
transformación demográfica y epidemiológica. En el primer caso tiene
que ver con el envejecimiento de las poblaciones y en el segundo con
la primacía de las enfermedades crónicas no transmisibles. Las
enfermedades crónicas no transmisibles suponen el 86% de las
muertes y el 77% de la carga de enfermedad en la región europea de
la OMS y son la principal causa de mortalidad y morbilidad
prevenibles.
Las principales causas de la carga de enfermedad están relacionadas con
una serie de determinantes y factores de riesgo comunes, y su abordaje
conjunto e integral mejora el impacto y la efectividad de las intervenciones
de promoción y prevención, que evitan la aparición de la enfermedad.
Además de la efectividad, enfoque poblacional y abordaje integrado, el
éxito de las medidas de promoción de la salud y prevención de la
enfermedad dependen de otras características:
 Su aplicación a lo largo del curso de la vida, adaptando las
intervenciones a los diferentes momentos del ciclo vital: infancia y
adolescencia, vida adulta y personas mayores, principalmente.
 El abordaje de los diferentes entornos: comunitario, educativo, lugares
de trabajo, servicios sanitarios.
 La implementación de las acciones desde una perspectiva de salud
positiva.
Os proponemos Ganar tiempo para la intervención en salud pública que
debe ser un reto para este Contrato Programa. La participación e
implicación del Equipo de Salud (Médico-Enfermera), el nuevo Rol de la
Enfermería y la colaboración entre Áreas de conocimiento AP/AH, deben
garantizar el cumplimiento de estos objetivos. Los determinantes y los
factores de riesgo que tienen una mayor importancia desde el punto de
vista del desarrollo de las enfermedades crónicas más prevalentes en
términos de morbilidad y mortalidad (enfermedades del aparato
circulatorio, tumores y procesos osteomusculares, principalmente) son:
Determinantes de la salud Factores de riego
Alimentación saludable Tabaquismo

Actividad física Hipertensión arterial
54
Consumo de tabaco Obesidad

Consumo de riesgo de alcohol Dislipemia
Bienestar emocional Diabetes mellitus
Sedentarismo
El centro, AP (y/o) AH, implementará las actuaciones contempladas en:
1.- Infancia y adolescencia (menores de 18 años):
 Programa de Vacunación de Andalucía (PVA)

 Cribados poblacionales relevantes en Salud Pública: metabolopatías,
hipoacusia, etc.
 Promoción de la salud en el ámbito educativo.
 Plan de Atención Perinatal.- Proyecto de Humanización de la Atención
Perinatal en Andalucía (PHAPA).
 Prevención de la discapacidad: Atención Temprana.
 Mejorar la transición de la asistencia pediátrica a la adulta en pacientes
con enfermedades raras
 Salud infantil y adolescente.
 Plan Integral de Obesidad Infantil (PIOBIN)
2.- Adultos (de 18 a 65 años):
 Actuación sanitaria ante la violencia de género

 Promoción de la salud: Fomentar los activos en salud, mediante la
promoción de habilidades y capacidades de las personas para mejorar
su salud y bienestar. Plan para la Promoción de la Actividad Física y la
Alimentación Equilibrada (PAFAE). Salud Sexual y Reproductiva. Plan
Integral de Tabaquismo de Andalucía
3.- Mayores (de 65 años):
 Examen de salud para mayores de 65 años

 Vacunación antigripal y neumocócica
4.- Acciones Transversales y de participación comunitaria en Salud
Pública
 Asesoramiento y apoyo a las entidades locales en los planes locales de

salud. Acción Local en salud (ALS)
55
 Plan de intervención en Zonas Necesitadas de Transformación Social

(ZNTS).
 Vigilancia epidemiológica: Vigilancia, prevención y control de la
tuberculosis. Alerta Epidemiológicas. Vigilancia, prevención y control de
enfermedades emergentes y reemergentes. Promover una mayor
notificación de la sospecha de enfermedad profesional por parte de los
facultativos de Atención Primaria
 VIH/ITS: Seguimiento y caracterización de las nuevas infecciones por VIH
y otras ITS, analizar la prevalencia de infección VIH, aumentando el
diagnóstico precoz de la Infección.
b. Planes integrales Operativos Locales:
En el ámbito de las Áreas de conocimiento de AP y AH, de forma

conjunta y trabajando en equipo, se deberán elaborar los planes
integrales operativos, adaptados localmente y en función del punto
de partida que cada Área.
Se trata de planes operativos realizados por los profesionales de AP y AH

del SSPA (incluidas las Agencias sanitarias) que deberán establecer
para el año 2018 los objetivos orientados a aumentar los resultados
en salud para las poblaciones de cada una de ellas.
Estos Planes Integrales son los siguientes:
 PLAN ANDALUZ DEL ICTUS (ICTUS)
 PLAN ANDALUZ DEL DOLOR (PAAD)
 PLAN ANDALUZ DE ATENCIÓN INTEGRAL A LAS

PERSONAS CON ENF. CRONICAS (PAAIPEC)
 PLAN ANDALUZ DE CUIDADOS PALIATIVOS (PACPA)
 PLAN INTEGRAL DE CARDIOPATÍAS EN ANDALUCÍA

(PICA)
 PLAN INTEGRAL DE DIABETES DE ANDALUCÍA

(PIDMA)
 PLAN INTEGRAL DE ONCOLOGÍA DE ANDALUCÍA

(PIOA)
56
 PLAN INTEGRAL DE SALUD MENTAL EN ANDALUCÍA

(PISMA)
 PLAN ENFERMEDADES REUMÁTICAS Y

MUSCULOESQUELÉTICAS (PAERME)
Estos Planes Integrales operativos, tienen como objetivo constituir

redes de profesionales que trabajando juntos, elaboren, desde el
análisis de situación en su ámbito de trabajo, la identificación de retos
de mejora en los resultados en salud, la identificación y la
monitorización de los avances alcanzados. Para la elaboración de
estos planes, se facilitaran guías de planes operativos que ayuden
a simplificar la tarea. Dado que estos Planes Integrales asientan sobre
poblaciones diana que a veces coinciden, será imprescindible que
dichos planes mantengan una coherencia de actuación; así por
ejemplo, los objetivos del plan de Cuidados paliativos, tiene que
asentar sobre pacientes del plan oncológico, al mismo tiempo que los
objetivos del plan del dolor, o que la atención de los pacientes con
patologías crónicas y/o muscoloesqueleticas.
Se trataría por tanto, de extraer de cada plan integral, aquellos
objetivos que asientan sobre una misma población diana.
c. Continuidad Asistencial
Al mismo tiempo que trabajamos en los planes Integrales

Operativos cuyo objetivo es aumentar los resultados en Salud, sobre
determinadas poblaciones objetivo, se hace imprescindible trabajar
además, en acciones de continuidad asistencial en la asistencia a
nuestros pacientes . Se trataría, de incluir en los AGC los Objetivos
compartidos entre UGC implicadas.
d. Humanización de la asistencia:
La pérdida de la salud coloca a las personas en una situación de

especial vulnerabilidad, por lo que se hace necesario establecer un
compromiso activo del Sistema Sanitario, profesionales y la propia
ciudadanía con la humanización de la asistencia sanitaria.
Los objetivos en este sentido deben orientarse a:
 Consolidar la personalización asegurando que cada persona dispone de

profesionales de referencia y los planes terapéuticos propuestos se
adecuan a sus necesidades y expectativas.
 Implicar a las personas en la toma de decisiones que deben ser
consensuadas y compartidas, diseñando para ello: Planes de acción
personalizados, Guías de acogida para la hospitalización, protocolos de
57
información a familiares, guía de información al alta, guías de

comunicación de malas noticias.
 Se asegurara que el paciente y la persona que él decida dispongan de
información clara, fiable y de calidad, durante todo el proceso,
garantizando su confidencialidad.
 Desarrollar competencias humanísticas y relacionales en los
profesionales, a través de valores, conocimientos, actitudes y
habilidades para el acompañamiento terapéutico y la toma de decisiones
compartida.
 Adecuar las situaciones y los espacios para preservar la intimidad de la
persona y la confortabilidad durante los procesos de atención, con
especial atención a la infancia o al final de la vida.
 Facilitar el acompañamiento de la familia o personas que se decidan
durante todas las fases del proceso asistencial, especialmente, al final de
la vida
2. Accesibilidad y Atención Urgente

a. Accesibilidad
“La accesibilidad es la garantía de la equidad y la base del funcionamiento del
sistema sanitario público”
Los ciudadanos demandan una mejora en el acceso a la atención sanitaria,
este reto supone legitimarnos ante los propietarios del sistema, y debería
traducirse en el uso adecuado y a tiempo de los servicios sanitarios.
Nuestro sistema sanitario ofrece a la población diferentes vías de acceso a los
servicios de salud y ofrece garantías de respuesta en la atención, que debe
realizarse con efectividad, es decir, la adecuada a cada situación clínica y que
genere además resultados en salud del paciente.
Para evaluar la accesibilidad, nos centraremos en una serie de objetivos que
tiene que ver con los tiempos adecuados de respuesta de la atención sanitaria
en cada ámbito, con la máxima trasparencia y la equidad en la oferta de
servicios.
 Atención Primaria
 Los profesionales de atención primaria garantizaran la accesibilidad
de los usuarios facilitando la respuesta asistencial más adecuada en
tiempo y forma: se trata de ser los agentes del ciudadano en el
sistema, a lo largo de su vida de forma longitudinal; para ello, la
organización del trabajo de las UGC garantizaran estas respuestas
de forma racional; se trata de dar autonomía en la organización de
las UGC, en las consultas a demanda, programada, en los tiempos
de la atención domiciliaria, en la atención urgente en el centro y en el
domicilio, sin abandonar en ningún caso la personalización de la
atención. Los Directores de las UGC serán los garantes de mantener
58
la accesibilidad y la organización de las Agendas de sus UGC de

manera que sus profesionales puedan desempeñar este papel de
agentes de los pacientes y ciudadanos. Certificarán cada mes, de la
misma manera que realizan los Directores de las UGC de Hospitales,
los indicadores de accesibilidad de sus pacientes.
 La manera de garantizar el uso del tiempo, la tecnología más precisa
en AP debe ser la adecuación de la frecuentación a las necesidades
de los pacientes de cada cupo, teniendo en cuenta la complejidad
(ACGs).
 Atención Hospitalaria
 El Hospital garantizará que durante 2018, no haya ningún paciente
pendiente de un procedimiento incluido en el Anexo 1 del Decreto
209/2001 y Ordenes de desarrollo, en situación de programables
que superen los plazos establecidos y no deben de superar el
10% de TNP9 para cada una de las especialidades.
 Los hospitales trabajarán la adecuación de las indicaciones quirúrgicas,
para lo que dispondrán como referencia de las tasas de indicación por
procedimientos y del IINDA por especialidad.
 El Hospital garantizará que durante 2018 no haya ningún paciente
pendiente de un procedimiento no garantizado en situación de
programables con más de 365 días y no deben de superar el 10% de
TNP para cada una de las especialidades.
 Todos los Directores de UGC y/o Jefes de Servicio del Área quirúrgica
tienen acceso a su propia Lista de Espera Quirúrgica y certificarán
mensualmente dicha lista.
 El Hospital garantizará que los pacientes pendientes de 1ª visita
procedente de AP tengan cita asignada en un 90% de las mismas y
no tendrá pacientes pendientes de primeras consultas de
especialista derivadas de AP, (con cita o sin cita asignada), con
más de 60 días de antigüedad desde la fecha de inicio de la demora
para las especialidades de Decreto 96/2004.
 El Hospital garantizará que durante 2018 no haya ningún paciente
pendiente de una prueba diagnóstica afectada por el Decreto
96/2004 con más de 30 días de demora (incluye el total de
solicitudes, independientemente de tener o no tener fecha de cita
asignada).
 El Hospital garantizará que durante 2018 no haya más del 10% de
solicitudes pendiente de una prueba diagnóstica afectada por el Decreto
96/2004 sin cita asignada.
 Los hospitales trabajaran la adecuación de la solicitud de PPDD entre
UGCs, de forma que cada UGC de Radiodiagnóstico establezca con
las especialidades que mayor disponibilidad de pruebas necesiten, los
criterios clínicos de indicación, previamente definidos. Las
especialidades con las que hay que establecer protocolos clínicos de
uso son al menos: Atención Primaria, Oncología, Medicina Interna,
9
Transitoriamente no programables
59
Traumatología, Rehabilitación, Reumatología, Neurología, Neurocirugía

y Neumología.
 Durante el primer trimestre de 2018 se realizarán los protocolos clínicos,
de ppdd y durante el 2º trimestre se implantarán, adecuando la
respuesta.
 El Hospital trabajará con sus UGCs correspondientes, en la adecuación
de la actividad quirúrgica, consultas hospitalarias y pruebas
diagnósticas a la demanda existente y con criterios de evidencia
científica. (Estándares de producción).
 El Hospital mantendrá el índice de utilización de estancias igual o
inferior a 1, en todas sus especialidades.
 Las UGCs quirúrgicas ajustarán, el índice de resolución en CMA por
especialidad quirúrgica o médico- quirúrgica a los estándares de su
grupo.
 Compartidos Atención Primaria y Atención Hospitalaria

 Además de los planes integrales operativos,
 Los Hospitales, AGS y Distritos establecerán acuerdos de
colaboración para garantizar la adecuación entre aquellas
especialidades de mayor demanda entre áreas de conocimiento:
Atención Primaria, Salud Mental, Cardiología, Neurología,
Traumatología, Rehabilitación, Reumatología, Digestivo y
Dermatología, para lo cual, deberán hacer una gestión adecuada de
las interconsultas (teniendo como referencia el IDE) y establecer
acuerdos y protocolos clínicos realizados entre los profesionales
implicados AP/AH
 Se establecerán Consultas de acto único en AP y AH, en aquellas
especialidades en las que la realización de pruebas complementarias
lo permitan y en sintonía con los protocolos clínicos previamente
definidos.
 Se realizarán encuestas de satisfacción entre profesiones de AP Y
AH para valorar si la respuesta y las relaciones entre ambos es
adecuada.
b. Atención Urgente (PAUE)

 Mejorar la atención urgente Hospitalaria con la implantación de los
criterios establecidos en el Plan Andaluz de Urgencias y
Emergencias en Andalucía.
 Adecuar la atención urgente en atención primaria a los criterios que

establezca el PAUE para las tres áreas diferenciadas:
urbana/metropolitana, rural y muy rural, asegurando la permanente
actualización de los PODUE, los planes de formación y los acuerdos
de cooperación con los Centros Coordinadores del 061, los
hospitales y de las UGC de AP
60
3. Plan de la Renovación de la Atención Primaria en Andalucía
 La renovación de la atención primaria es un plan de carácter estratégico

y su desarrollo e implementación afecta por tanto, a todas las Áreas de
conocimiento del SSPA.
 Los Distritos, Hospitales, Áreas de Gestión Sanitaria y EEPP, deben
contribuir permanentemente al desarrollo de sus 12 propuestas, 20
líneas, y 82 acciones:
 A modo de resumen, abordaremos los siguientes objetivos:
 Impulsar una Atención Primaria vertebradora real de toda la atención
sanitaria del paciente, actuando como agente de su salud.
 Garantizar los Servicios de forma personalizada y multidisciplinar, en
función de la vulnerabilidad del paciente y sus especiales características
y necesidades.
 Poner en marcha y desarrollar, el trabajo del equipo médico /enfermero
como unidad funcional, y de gestión compartida de la demanda, que
garantice la personalización y la resolución de los problemas de salud
del paciente
 Evaluar y disminuir la variabilidad injustificada de la práctica clínica, y
analizar la “Base Poblacional de Salud”, que constituye un instrumento
para la mejora de la práctica asistencial.
 Potenciar la investigación en atención primaria
 Impulsar las mejoras relevantes de apoyo a la gestión clínica
 Profundizar en los valores esenciales que han hecho de la Atención
Primaria un referente social y en salud para profundizar en accesibilidad
y longitudinalidad
 Generar un marco profesional estable para la gestión clínica de la
Atención Primaria
 Desarrollar el Proyecto Estratégico de Alta Resolución Diagnóstica y
Terapéutica en Atención Primaria, cuyo objetivo es favorecer el acto
único, evitar consultas innecesarias y mejorar los tiempos de respuesta
a nuestros pacientes.
 Poner en marcha medidas que mejoren la accesibilidad de la
atención primaria a los procedimientos diagnósticos:
 Abrir la posibilidad de solicitud y recepción de toda la cartera de
servicios de pruebas analíticas y diagnósticas del Sistema a los
Médicos especialistas de Atención Primaria, establecidos en el
catálogo del SSPA.
 Promover las interconsultas telefónicas y digitales, entre los
médicos de atención primaria y sus homólogos hospitalarios en
tantos procesos como se establezcan con ellos.
Medidas que incrementen la resolución diagnóstica y terapéutica de los

profesionales de la Atención Primaria de Salud
 Promocionar la formación en ecografía básica y avanzada de los
profesionales de AP.
 Potenciación de la cartera de servicios de atención primaria,
asegurando la oferta de servicios de cirugía menor, planificación
familiar de segundo nivel, con especial atención a uso de
61
métodos anticonceptivos de larga duración (DIUs, implantes

anticonceptivos), Infiltraciones y teledermatología.
Medidas que favorecen la accesibilidad y el acto único

 En el Hospital se deberán abrir las agendas a la atención primaria
y eliminar las consultas de filtro en el Hospital, que provocan
segundas visitas, y eliminan el plazo de garantía sin haber
resuelto el proceso. Todos los pacientes deberán salir del
centro de atención primaria, en su caso, con la cita de la
consulta de las especialidades hospitalarias.
 En el hospital de deberá potenciar el acto único, tal y como
hemos recogido en el apartado de Continuidad asistencial.
4. Seguridad del paciente:
Entendida como el conjunto de elementos estructurales, procesos,

instrumentos y metodología que minimizan el riesgo de sufrir eventos
adversos durante la atención.
 Se garantizará la seguridad del paciente por parte de todo el equipo en

todas las intervenciones, siguiendo los criterios del Listado de
Verificación de Seguridad Quirúrgica (LVSQ), identificando y
analizando posibles incidentes e implementando medidas correctoras.
 Conciliación de la medicación: Los centros adoptarán medidas que
garanticen la conciliación de la medicación al ingreso y al alta en la
atención hospitalaria y en las transiciones.
 Sistema de gestión de la Seguridad: se promoverá la autoevaluación de
las UGC respecto a los elementos de seguridad establecidos,
actualizando e implementando prácticas seguras*.
 Promover el funcionamiento de la Comisiones de SP con el
establecimiento de objetivos de forma anual y evaluación de los mismos
para la mejora de la Seguridad del Paciente (con la participación de las
UGC correspondientes, referente a problemas identificados,
procedimientos de trabajo o incidentes notificados)
 Se potenciará la protocolización de procedimientos para la adecuada
transferencia de información y de los pacientes.
 Favorecer el desarrollo, implantación y evaluación de prácticas seguras
en centros de atención sociosanitaria.
 Notificación y gestión de riesgos
 Transferencia de la información. Las unidades identificarán los
diferentes puntos críticos que puedan suponer un riesgo para el paciente
en la transferencia de la información.
 Participación de pacientes: Promover la participación de pacientes y sus
familiares en la seguridad del paciente
 Disminución de la tasa de readmisión a los 30 días por cualquier causa
 Disminuir las úlceras por presión
62
 PIRASOA
 Reducción de la presión antibiótica global durante 2018 vs 2017,

 Realización de asesorías clínicas. Dos por semana y por centro
de salud
 Incidencia acumulada global de infección del sitio quirúrgico (ISQ)
en prótesis de rodilla y cadera
5. Relaciones con la ciudadanía:

a. Uso racional de los recursos sanitarios:
 Implantar campañas informativas sobre el uso de los servicios
públicos.
 El Servicio Andaluz de Salud pondrá en marcha una campaña
dirigida a la población, para informar del uso adecuado de los
servicios de Atención primaria, hospitalaria, y específicamente
de los de urgencias de ambos subsistemas,
 Redes sociales: (Twitter, Facebook)
 Cartelería en los C.S.
 Cuña radiofónicas.
 Video tv (Tussam, bus).
Además, se apoyarán institucionalmente, programas
específicos a través de los medios de comunicación de
proyectos de especial relevancia, como el Uso racional del
medicamento, PIRASOA etc…
b. Participación Ciudadana
 Desarrollar el plan de Actuación en el Área de Participación
Ciudadana
 El Centro aplicará el protocolo de actuación para la
hospitalización en habitaciones individuales a los pacientes que
los necesiten (pacientes en fase terminal, paliativos, áreas
maternales y aislamiento infecciosos)
 Atención a personas en situación de riesgo social en las Unidades
de Urgencias.
 Derecho ARCO: Garantizar a las personas interesadas el ejercicio
de los derechos de acceso, rectificación y/o cancelación de los
datos contenidos en la historia de salud
 Reclamaciones, sugerencias y agradecimientos
c. Potenciar las Unidades de Atención a la Ciudadania.
 Estructura
 Cartera de Servicios
 Formación profesional
 Personalización y humanización de la atención
 Calidad de la atención en las Unidades de Atención Ciudadana
63
6. Uso racional de tecnologías sanitarías
a. Uso Racional del Medicamento

 Se arbitrarán las medidas necesarias para garantizar la adecuación de
los tratamientos a los protocolos farmacoterapéuticos, aprobados por la
Comisión Central para la Optimización y Armonización
Farmacoterapéutica (CCOAFT) o, en su defecto, a aquellos acordados
por la Comisión Multidisciplinar de URM (CMURM) del Centro
correspondiente.
 Disminuir el riesgo de efectos adversos por el uso de medicamentos en
pacientes crónicos, revisando aquellos que presentan potenciales
problemas de seguridad derivados de la prescripción, de forma que el
número de potenciales problemas de seguridad modificados sea mayor
o igual al 40% de los notificados.
 Mejorar la seguridad en el uso de medicamentos en pacientes
hospitalizados, de forma que el número de camas con sistema de
dispensación por dosis unitaria, ligado a un sistema de prescripción
electrónica asistida sea del 100%.
 Conseguir que el coste del total de medicamentos de adquisición
hospitalaria por TAE, prescritos por los facultativos del hospital, con
independencia del Centro en el que se realicen las dispensaciones, no
supere el valor establecido para su grupo de clasificación.
 Conseguir que el coste por paciente de medicamentos de adquisición
hospitalaria, más alejados del estándar, no superen los objetivos fijados
para cada uno de ellos en el ISE-H, sin que el valor de cada uno de los
restantes empeore respecto al cierre 2017.
El ISE-H lo integra el coste por paciente en las sietes áreas terapéuticas
de medicamentos de adquisición hospitalaria con mayor impacto en la
prescripción a pacientes externos. Las áreas son: medicamentos
biológicos en reumatología, dermatología y digestivo, esclerosis
múltiple, VIH, VHC y Unidades de Día oncológicas y oncohematológicas.
 Conseguir que el coste por TAFE en prestación farmacéutica, a través
de las recetas prescritas por atención primaria y hospitalaria no supere
el valor fijado. Se exceptuarán los medicamentos calificados como de
Diagnóstico Hospitalario, los antiepilépticos (excepto gabapentina,
pregabalina y carbamazepina) y los antineoplásicos hormonales (L02,
según clasificación ATC). A efectos de la evaluación se detraerá, el
gasto correspondiente a las recetas efectuadas a pacientes extranjeros,
que hayan sido tramitadas para su facturación, validadas por el órgano
internacional competente y, comunicado por la Consejería Salud.
 Conseguir que el coste por paciente (AGS y Distritos) de los
medicamentos de los cinco grupos terapéuticos de mayor impacto en la
prestación farmacéutica: antidiabéticos (A10, según clasificación (ATC),
medicamentos para el aparato respiratorio (R03), antihipertensivos del
eje renina-angiotensina (C09), analgésicos (N02) e hipolipemiantes
(C10), prescritos a través de recetas por atención primaria y hospitalaria,
no supere el objetivo fijado para cada uno de ellos en el Índice Sintético
de Eficiencia (ISE-R).
64
 Conseguir que el coste medio por receta en Hospitales de los

medicamentos de los seis grupos terapéuticos de mayor impacto en la
prestación farmacéutica: antidiabéticos (A10, según clasificación ATC),
medicamentos para el aparato respiratorio (R03), antitrombóticos (B01),
antidemencia (N06D), inmunosupresores (L04) y antiepilépticos (ATC
N03, excl. pregabalina, gabapentina, carbamazepina),prescrito a través
de recetas por atención hospitalaria, no supere el objetivo fijado para
cada uno de ellos en el Índice Sintético de Eficiencia (ISE-R).
 Corresponsabilizar a los centros de atención primaria y hospitalaria del
mismo área, en la utilización de medicamentos para salud mental
prescritos a través de recetas. Para ello, el coste por paciente de salud
mental (media mensual) de la recetas prescritas por atención primaria y
hospitalaria del área de referencia correspondiente no superará el valor
fijado.
 Conseguir que la prescripción por principio activo, a través de recetas de
atención primaria y atención hospitalaria, no sea inferior al 95%.
 Mejorar la selección de los medicamentos, prescritos a través de recetas
de atención primaria, en los cinco grupos del Índice Sintético de Calidad
(ISC-AP) más alejados del estándar, alcanzando los valores fijados para
cada uno de ellos, sin que el valor de cada uno de los restantes
empeore respecto al cierre 2017.
Los medicamentos de primera elección son definidos por la
“Subcomisión para el seguimiento de la calidad y eficiencia en la
utilización de medicamentos del SSPA".
 Mejorar la selección de los medicamentos, prescritos a través de recetas
de atención hospitalaria, en los cinco grupos del Índice Sintético de
Calidad (ISC-AH) más alejados del estándar, alcanzando los valores
fijados para cada uno de ellos, sin que el valor de cada uno de los
restantes empeore respecto al cierre 2017.
Los medicamentos de primera elección son definidos por la
“Subcomisión para el seguimiento de la calidad y eficiencia en la
utilización de medicamentos del SSPA".
 Disminuir el uso innecesario de medicamentos y productos sanitarios,
prescritos a través de recetas de atención primaria y hospitalaria, en los
tres grupos del Índice Sintético de Consumo (ISCo) más alejados del
estándar, alcanzando los valores fijados para cada uno de ellos, sin que
el valor de cada uno de los restantes empeore respecto al cierre 2017.
b. Uso Racional de otras Tecnologías Sanitarias:

 Analizar el uso racional de las tecnologías sanitarias, al objeto de
Identificar áreas de mejora que nos permitan definir objetivos
consensuados con los UGC implicadas.
 Generar estándares de consumo por tipo de hospital. Los centros
deberán adecuar los Índices de Consumo Ajustados por tipo de
hospital, al estándar establecido para su grupo de clasificación. Se
65
estudiarán Prótesis Cardiológicas, Implantes Vasculares, Prótesis

Osteoarticulares y Prótesis Oftalmológicas.
II. PROFESIONALES: MOTIVACIÓN, FIDELIZACIÓN Y

DIFERENCIACIÓN
 Oferta generalizada a nivel de CCAA y por provincias , de todos los
contratos que hay que realizar para una captación activa de
profesionales
 Contratos de larga duración.
 Discriminación positiva para los profesionales, de cara a la captación y
fidelización de los mismos en aquellas áreas de Andalucía con mayores
dificultades de atracción.
 Desarrollar un marco de alianzas estratégicas para que profesionales de
un centro apoyen asistencialmente a otros centros con déficit de
profesionales.
 Elaboración de un plan estratégico de recursos Humanos
 Elaborar un Plan conjunto a nivel provincial donde se recojan las
necesidades de cobertura de las especialidades de difícil cobertura de
los hospitales comarcales y las propuestas de los hospitales de
especialidades y referencia.
 Tramitación y resolución de IR (Informaciones Reservadas) y ED
(Expedientes Disciplinarios) en plazo.
 Constituir la Comisión de Igualdad del Centro (solo en los centros que no
lo han hecho)
 Realización del Diagnóstico de Situación y Plan de Igualdad del Centro
 Intervenir proactivamente en la prevención de agresiones a
profesionales implantado medidas concretas para su reducción.
 Incrementar el número de exámenes de salud realizados a los
profesionales, priorizando aquellos supuestos en los que la vigilancia de
la salud adquiere carácter obligatorio.
 Utilización del sistema de información eCO para realizar las
comunicaciones interiores y oficios
III. GESTIÓN DE RECURSOS Y SOSTENIBILIDAD
a. Gestión de Recursos:
 Cumplimiento del presupuesto asignado en los diferentes capítulos
económicos.
 Incrementar un 8% el volumen total de los derechos reconocidos en
2017 por las liquidaciones practicadas en concepto de asistencia
sanitaria a terceros obligados al pago.
 Cumplimiento de un porcentaje de contratación administrativa
normalizada, distinta al contrato menor, de un 75 %.
 Cumplimiento del acuerdo de consumo
b. Gestión Ambiental
66
 Minimizar la generación de residuos peligrosos asociados a las

actividades sanitarias y de soporte.
 Puesta en marcha de medidas de sensibilización en materia ambiental
que alcancen al menos a un 20% de la plantilla.
 Actualizar el Sistema de Gestión Ambiental a la norma ISO 14001:2015
IV. GESTIÓN DEL CONOCIMIENTO

1. Investigación
Tal como como recoge la Estrategia de Investigación e Innovación en Salud en
Andalucía, la investigación y la innovación constituyen una línea de producción
del SSPA, junto a la asistencia y la docencia. En este marco, todos los centros
dependientes del Servicio Andaluz de Salud desarrollarán actividad
investigadora y de innovación - según los objetivos recogidos en el anexo-
en los siguientes ámbitos.
1. Todos los Centros:
 Grupos de Investigación: dispondrán de Grupos propios de
investigación financiados por el Plan Andaluz de Investigación,
Desarrollo e Innovación (PAIDI), o participarán en grupos liderados
por otros centros (en el caso de Distritos de Atención Primaria).
 Tendrán proyectos de investigación activos (*), financiados en
convocatorias públicas competitivas de Agencias nacionales,
autonómicas o privadas.
 Tendrán una producción científica en revistas con factor de impacto
(Journal Citation Reports) acorde a su nivel asistencial y de recursos,
medida con los siguientes indicadores:
 Documentos científicos publicados.
 Factor de impacto global
 Guías Clínicas publicadas
 Los centros potenciarán la investigación en Cuidados e impulsarán –
con especial atención- la investigación de grupos emergentes.
2. Distritos y AGS.
 Presentarán anualmente proyectos de investigación a la convocatoria
específica de Atención Primaria y dispondrán de, al menos, un
proyecto financiado en la misma en un periodo de dos años.
3. Hospitales Regionales, de Especialidades y AGS Norte de Cádiz y

Sur de Sevilla:
 Proyectos de investigación financiados en convocatorias
competitivas de la UE u otras Agencias Internacionales (*).
Solicitarán proyectos en las convocatorias y participarán en
proyectos financiados (al menos uno en un plazo máximo de cuatro
años).
 Tendrán una producción científica de alta calidad, según los
siguientes indicadores:
 Publicaciones en revistas de primer decil (D1)
 Publicaciones en revistas de primer cuartil (Q1)
67
Los centros tendrán Unidades de Gestión Clínica / Servicios

participantes en Redes Temáticas de Investigación Cooperativa en
Salud (RETICS) y Centros de Investigación Biomédica en Red
(CIBER) del Instituto de Salud Carlos III.
Los Centros desarrollarán Ensayos Clínicos (*), con especial
relevancia de los EECC en fase I-III: Los Hospitales señalados en el
anexo dispondrán de Unidades activas de Ensayos Clínicos de fase
I.
Desarrollarán patentes y otros registros de la propiedad industrial
e intelectual como resultado de sus actividades de investigación e
innovación.
(*) Deberán Desarrollarse en el ámbito de las líneas de investigación
previamente establecidas en las Unidades de Gestión Clínica
correspondientes (en el campo de la investigación clínica,
experimental, de las terapias avanzadas, de los factores de riesgo
de enfermedad, etc.).
2. Formación
a. Formación sanitaria especialista
 El Centro se comprometerá con la calidad de las Rotaciones Externas
de Residentes conforme a la instrucción 02-2013 de la Dirección
General de Calidad, Investigación, Desarrollo e Innovación.
 La evaluación de la anualidad formativa 2017-2018 a residentes se
realizará según el formato de evaluación anual único del SSPA
 La encuesta de satisfacción unificada anual de Residentes del SSPA se
consignará por al menos el 95% de los y las residentes del Centro.
 Se velará por la satisfacción de los y las Residentes del Centro con la
anualidad formativa 2017-2018.
 El Centro se comprometerá con la habilitación de espacios temporales
para el ejercicio de las funciones de tutor-tutora de residentes, con al
menos una jornada laboral bimestral (al menos 45 horas/año).
 Se mantendrá el compromiso con la programación docente anual
debiendo tener el 100% de las y los residentes su Plan Individual
formativo anual 2017/2018 el 30 Junio 2018.
 El Centro se comprometerá a que al menos el 90% de los profesionales
matriculados en acciones formativas presenciales y/o semipresenciales
de la EASP y la línea IAVANTE las finalicen con éxito.
b. Formación continuada
 Se velará por la realización del 100% de las actividades programadas en
el Plan de Formación Continuada del Centro, incluyendo las
actividades de formación para el empleo.
 El Centro se comprometerá con la satisfacción de los profesionales
respecto a las actividades de formación continuada realizadas,
debiendo estar el índice de satisfacción global medio anual en al
menos 7.5 puntos (sobre un máximo de 10).
 Impartir al menos 1 Curso Básico de Salud Sexual y Reproductiva por
Distrito o ÁGS y/o realizar este mismo curso de manera virtual.
68
 Formación sobre violencia de género.

 Conocimiento y aplicación de herramientas de intervención adecuadas a
sus competencias profesionales sobre la psicopatología del proceso de
duelo frente a la situación de enfermar
 Adquirir competencias a través del itinerario formativo definido, enfocado
a todos los colectivos implicados y orientado a las áreas de
conocimiento variadas que implican el abordaje del dolor de forma
integral
 Formación en INSUFICIENCIA CARDÍACA, FIBRILACIÓN AURICULAR
y CARDIOPATÍA ISQUÉMICA a través de IAVANTE
 Formación en Cuidados Paliativos Pediátricos en el nivel básico para
pediatras y profesionales que atienden a los niños y adolescentes de
nuestra Comunidad
 Formación en abordaje multidisciplinar del pie diabético. Priorizado para
los componentes del equipo multidisciplinar de atención al pie diabético
de nueva creación.
 Práctica avanzada en Diabetes. Primera fase 2018: Dirigido a
profesionales de enfermería vinculadas a Hospitales de Día de
Diabetes
 Programa de Detección Precoz de Cáncer Colorrectal
 Epidemiología y prevención primaria del cáncer
 Cáncer hereditario y Consejo Genético
 Formación a profesionales en ictus
 En todos los DS/AGS se llevarán a cabo actividades de formación
acreditada sobre: Manejo del exceso de peso en la gestación PIOBIN
 Plan colaborativo de formación en el área de comunicación y relación de
ayuda tanto en malas noticias como al final de la vida
 Formación en planes de acción personalizados.
 Las UGC (AGS, HOS, DAP, AS)realizarán , al menos una jornada de
formación básica en ética de la investigación dirigida a todos los
profesionales sanitarios de las UGC ,en colaboración con el Comité de
Ética de la Investigación de referencia con el objetivo adquirir
conocimientos básicos sobre ética de la investigación y familiarizarse
con los procedimientos mínimos imprescindibles.
 Las UGC (AGS, HOS, DAP, AS) realizarán , al menos una jornada de
formación en bioética básica dirigida a todos los profesionales
sanitarios de las UGC, en colaboración con el Comité de Ética
Asistencial (CEA) de referencia del SSPA.
3. Docencia
 Se incentivará la formación de tutores y tutoras en competencias
docentes, debiendo realizar la formación on-line al menos el 75% de
ellos.
 Se mantendrá el compromiso con el seguimiento docente de residentes,
debiendo tener el 100% de ellos al menos 3 entrevistas trimestrales con
su tutor-tutora el 15 de Diciembre de 2018.
V. USO Y CALIDAD DE SISTEMAS DE INFORMACIÓN.
69
Los sistemas de información son herramientas muy útiles en la toma de

decisiones de nuestros profesionales. Para ello es fundamental que los
registros cuenten con un elevado nivel de calidad, reflejando correctamente la
realidad de los pacientes. Adicionalmente, esto ayudará a que los sistemas de
información sean unos verdaderos instrumentos para la gestión sanitaria.
Las tecnologías de la información son a su vez relevantes en otros ámbitos no
estrictamente asistenciales, pudiendo colaborar en la sostenibilidad del sistema
y la formación de nuestros profesionales, entre otros.
Para una adecuada consecución de este planteamiento estratégico,
proponemos los siguientes objetivos:
 Realizar un registro adecuado y completo en la historia clínica
electrónica corporativa (Diraya).
 Uso adecuado y completo del módulo corporativo de pruebas
analíticas (MPA).
 Uso adecuado y completo del módulo de citación Cita Web para
todas las pruebas funcionales.
 Uso adecuado y completo del módulo corporativo de pruebas de
diagnóstico por la imagen (PDI).
 Uso adecuado y completo de los módulos de prescripción
hospitalaria
 Adopción de la política corporativa de la Junta de Andalucía de
uso de LibreOffice como herramienta ofimática
 Implantación de la aplicación de gestión de la formación
continuada (GESFORMA)
VI. OTRAS ÁREAS
a. BIOÉTICA

Los centros sanitarios (AGS, HOS, DAP, AS) y UGC del SSPA
establecerán medidas específicas de mejora de la protección de la
intimidad de la ciudadanía en relación con: a) comunicación verbal de
información clínica; b) la realización de pruebas diagnósticas y/o
terapéuticas; c) realización de exploraciones físicas; d) las actividades
de higiene de las personas enfermas encamadas; e) los procedimientos
de preparación prequirúrgica; f) el desarrollo de la práctica docente y
formativa (pre y postgraduada) de profesionales, según la instrucción al
respecto enviada a los centros sanitarios.
 Intervención anual de Planificación Anticipada de las Decisiones (PAD)
en los pacientes en cuya historia de salud tengan el icono de estar
incluidos en el PAI Cuidados Paliativos de las UGC de AP (Consultar la
Guía de apoyo a profesionales sobre la PAD).
b. Acreditación
 Incrementar el número de profesionales acreditados o en proceso de
acreditación por la Agencia de Calidad Sanitaria de Andalucía,
calculados sobre profesionales acreditables.
70
 Incrementar el número de Unidades de Gestión Clínica acreditadas o en

proceso de acreditación por la Agencia de Calidad Sanitaria de
Andalucía.
c. Responsabilidad Patrimonial
 Mejorar la percepción del usuario respecto a la asistencia sanitaria
recibida
 Para las reclamaciones que se inicien en el año 2018: cumplimiento del
plazo de envío al Servicio de Aseguramiento y Riesgos (SAR), de la
documentación clínica solicitada a los centros (Historia clínica, Informe
del Servicio implicado), de acuerdo con la formación impartida por el
SAR.
 Para las reclamaciones anteriores al año 2018, cuya documentación
clínica no ha sido enviada en su totalidad al Servicio de Aseguramiento y
Riesgos (SAR), o el informe de la UGC implicada, no cumple con los
requisitos indicados en la formación impartida por el SAR: completarlo
de acuerdo con los parámetros de la formación.
d. Imagen y comunicación
 Imagen. El Centro generará noticias con impacto positivo para la
organización, al menos 24 noticias al año.
e. Terapias avanzadas
 Garantizar la equidad en el acceso a nuevos tratamientos de terapias
avanzadas por parte de cualquier paciente andaluz. (Aplica a todos los
hospitales)
 Garantizar el correcto desarrollo de los EECC de terapias avanzadas
promovidos por la CS a través de la UC-IATA. (Aplica a 12 hospitales)
 Colaborar en la obtención del material biológico, bien sea para su uso
con carácter autólogo o alogénico, necesario para dar respuesta a las
necesidades de tratamiento con medicamentos de terapias avanzadas
(para su uso en EECC, uso compasivo, en cartera de servicios o con
autorización de uso hospitalario). (Aplica a 10 hospitales y 2 CTTC)
 Supervisar el adecuado mantenimiento y cualificación de instalaciones y
equipos de los GMPs ubicados en sus centros (hospitales y CTTC), así
como el suministro del material fungible necesario para su actividad
asistencial (uso compasivo, en cartera de servicios o con autorización
de uso hospitalario). (Aplica a 3 hospitales y 3 CTTC).
COMISIONES CLÍNICAS Y DE CALIDAD

A) ¿Qué son las Comisiones Clínicas?
Las Comisiones Clínicas, son órganos participativos con función asesora en
las que los profesionales participan voluntariamente, manteniendo su
actividad asistencial. Uno de los objetivos fundamentales de las Comisiones
Clínicas, es garantizar la participación de los profesionales del hospital en
la mejora constante de la calidad. Surge del reconocimiento de que la mejora
de la calidad en la asistencia sanitaria prestada, depende de la implicación de
quien la realiza directamente.
71
Los Grupos de Mejora, son grupos de trabajo constituidos con un encargo

único específico, con un plazo de funcionamiento definido y limitado en el
tiempo concluido el cual deberán presentar un informe sobre el asunto que fue
objeto de su constitución y se disolverán. Están formados por grupos de
profesionales con carácter multidisciplinar y expertos en determinadas
materias. La constitución de los Grupos de Mejora, su tutela y la validación de
sus resultados será una función encargada a las Comisiones Clínicas. Los
Grupos de Mejora pueden constituirse:
 A instancias de las CC para asesorarlas en algún área determinada.

 A petición de la Dirección Hospitalaria.
 Por elevación de una propuesta a la Dirección, a iniciativa de los
profesionales integrantes.
Las Comisiones Clínicas constituyen una de las herramientas de gestión de

calidad más importantes de los centros sanitarios. Están compuestas por
grupos de expertos cuyos dictámenes técnicos, adoptados por consenso,
sirven de asesoramiento a la Dirección del Centro. Las Comisiones Clínicas
establecen una importante forma de participación de los profesionales en la
gestión y mejora de la calidad.
Algunas Comisiones están reguladas por el RD 521/1987, de 15 de abril, por el

que se aprueba el reglamento sobre estructura, organización y funcionamiento
de los hospitales gestionados por el Instituto Nacional de la Salud, que las
hacía depender de la Comisión de Central de Garantía de Calidad: Inspección
Hospitalaria, Profilaxis y Política Antibiótica, Historias Clínicas, Tejidos y
Mortalidad, Farmacia y Terapéutica, Tecnología y Adecuación de Medios
Diagnósticos y Terapéuticos, Investigación, Docencia y Formación Continuada.
El citado RD afectaba al ámbito del INSALUD por lo que no era de obligado
cumplimiento en las CCAA con competencias sanitarias.
B) Las normas que crean las estructuras de Atención Primaria y

Especializada contemplan diferentes Comisiones Clínicas y de
Calidad.
El Decreto 197/2007, de 3 de julio, por el que se regula la estructura,

organización y funcionamiento de los servicios de atención primaria de salud en
el ámbito del Servicio Andaluz de Salud, establece para cada Distrito de
Atención Primaria una serie de Comisiones Técnicas.
Así, con la finalidad de asesorar a los órganos directivos, para mejorar la

organización y el desarrollo de las actividades de las diferentes unidades
de gestión clínica, en el logro de sus objetivos; en cada distrito de atención
primaria se constituirán las siguientes comisiones:
a) Comisión de Calidad y Procesos Asistenciales.
b) Comisión de Uso Racional del Medicamento.
c) Comisión de Formación y Docencia.

72
d) Comisión de Ética e Investigación Sanitarias.
e) Comisión de Salud Pública.
También, el Decreto 462/1996, de 8 de octubre, por el que se modifica el

Decreto 105/1986, de 11 de junio, de ordenación de la asistencia sanitaria
especializada y de órganos de dirección de los hospitales dispone la existencia
de Comisiones dependientes de las Juntas Facultativas.
Así, la Junta Facultativa elaborará un programa de evaluación de la calidad

asistencial del Hospital, para lo cual determinará el número de Comisiones
que considere necesarias, de acuerdo con la complejidad del Hospital y de los
Centros adscritos al mismo.
Existirán, al menos, las siguientes Comisiones dependientes de la Junta

Facultativa:
 Comisión de Calidad Asistencial
 Comisión de Investigación.
 Comisión de Infecciones.
 Comisión de Documentación clínica, información y estadística.
 Comisión de Tumores, tejidos y mortalidad.
La composición y funciones de estas comisiones se determinará, a propuesta

de la Junta Facultativa, por el Director Médico del Hospital.
La Junta Facultativa podrá designar un representante para formar parte de

aquellas Comisiones Hospitalarias dependientes de otros órganos directivos
del Hospital.
Cuando la complejidad del Hospital o de un determinado asunto así lo requiera,

la Junta Facultativa propondrá la creación de las Comisiones Asesoras
Consultivas que se estimen convenientes. Dichas Comisiones dependerán de
la Junta Facultativa, y su composición y funciones se determinarán, a
propuesta de ésta, por el Director Médico del Hospital.
La misma norma, y en relación con las Juntas de Enfermería, crea las

Comisiones dependientes de las Juntas de Enfermería.
La Junta de Enfermería elaborará un programa de evaluación de la calidad

asistencial de los cuidados de enfermería del Hospital, para lo cual
establecerá el número de Comisiones que considere necesaria, acorde con
la complejidad del Hospital y de los Centros adscritos al mismo.
La composición y funciones de estas Comisiones se determinarán, a propuesta

de la Junta de Enfermería, por el Director de Enfermería del Hospital. Cuando
73
resulte necesario, podrán crearse Comisiones Consultivas, cuya duración

estará determinada por la conclusión de los trabajos encomendados.
Asimismo, las normas de creación de las Áreas de Gestión Sanitaria, vienen

contemplando la existencia de órganos de asesoramiento dependientes de la
Gerencia del área.
Así, la Gerencia del área de gestión sanitaria tendrá los siguientes órganos de
asesoramiento:
a) Comisión de Directores de Unidades de Gestión Clínica
b) Comisión de Calidad y Procesos Asistenciales.
c) Comisión de Uso Racional del Medicamento.
d) Comisión de Formación y Docencia.
e) Comité de Ética Asistencial
f) Comité de Ética de la Investigación, en caso de que realicen investigación
biomédica.
g) Comisión de Salud Pública.
La composición y funcionamiento de las Comisiones se regularán por Orden de

la consejería competente en materia de salud.
C) En el Plan de Calidad del SSPA

El Plan de Calidad del SSPA contempla las Comisiones Clínicas y de Calidad
en diferentes apartados. Así, en:
ESPACIO COMPARTIDO
Objetivo 3
Línea de Acción 3. 4
3.4 POTENCIAR LOS MECANISMOS PARA DIFUNDIR Y COMPARTIR
CONOCIMIENTO, con grupos de trabajo transversales dentro de la
organización, Unidades de Gestión Clínica, Comisiones Clínicas, etc. en todos
los entornos asistenciales y de servicios de Salud Pública.
PROYECTO 13
Acciones 2 y 3
Regular normativamente el nuevo papel y estructura de las comisiones de ética
asistencial y ética de la investigación.
Definir el mapa de comisiones de ética asistencial y de comisiones de ética de
investigación de Andalucía.
PROYECTO 14
Acción 6
Fomentar que los centros gestionen y difundan el conocimiento generado en
las comisiones clínicas como órgano de participación profesional.
74
UNIDADES DE GESTIÓN CLÍNICAS
A) La Gestión Clínica
La Gestión Clínica en el Sistema Sanitario Público de Andalucía se configura

como un modelo organizativo centrado en la persona, basada en una red
distribuida de espacios organizativos de ámbito multiprofesional, que
permite dotar a los profesionales de mayor autonomía organizativa y
responsabilidad en la gestión de los recursos.
El objetivo fundamental de la Gestión Clínica se centra en prestar una atención

sanitaria integral y de alta calidad, en espacios compartidos que cuentan
con la participación efectiva de los ciudadanos y en los que los
profesionales sanitarios se integran en equipos multidisciplinares, en el
seno de uno o varios centros asistenciales, enlazando las necesidades de
salud de la ciudadanía y las expectativas legítimas de los profesionales.
B) Las Unidades de Gestión Clínica
La UGC, es la estructura organizativa en la que se materializa la Gestión

Clínica en todos los centros sanitarios del Sistema Sanitario Público de
Andalucía. Es el entorno donde el equipo multidisciplinar, aborda de manera
integrada actuaciones de prevención, promoción, asistencia, cuidados y
rehabilitación a la persona y familia, poniendo el énfasis en la efectividad
de la práctica clínica, el fomento del liderazgo clínico, la incorporación de
la opinión de la ciudadanía, la eficiencia en la utilización de recursos, la
transparencia, el impulso de la investigación y el desarrollo de procesos
asistenciales integrados.
C) Objetivos de las UGC
En las Unidades de Gestión Clínica la actividad se desarrolla de acuerdo

a diferentes objetivos, entre los que destacan:
 Fomentar la implicación de los profesionales sanitarios en la
gestión de los centros.
 Reforzar la continuidad asistencial entre ambos niveles de
atención.
 Mejorar la organización del trabajo.
 Elevar la satisfacción de los pacientes.
D) Normativa que las regula
1. Ley 44/2003, de 21 de Noviembre, de Ordenación de las

Profesiones Sanitarias
Artículo 10. Gestión clínica en las organizaciones sanitarias
75
Las Administraciones sanitarias, los servicios de salud o los órganos

de gobierno de los centros y establecimientos sanitarios, según
corresponda, establecerán los medios y sistemas de acceso a las
funciones de gestión clínica, a través de procedimientos en los
que habrán de tener participación los propios profesionales.
Tales funciones podrán ser desempeñadas en función de criterios

que acrediten los conocimientos necesarios y la adecuada
capacitación.
A los efectos de esta ley tienen la consideración de funciones de

gestión clínica las relativas a la jefatura o coordinación de
unidades y equipos sanitarios y asistenciales, las de tutorías y
organización de formación especializada, continuada y de
investigación y las de participación en comités internos o
proyectos institucionales de los centros sanitarios dirigidos,
entre otros, a asegurar la calidad, seguridad, eficacia, eficiencia
y ética asistencial, la continuidad y coordinación entre niveles o
el acogimiento, cuidados y bienestar de los pacientes.
El ejercicio de funciones de gestión clínica estará sometido a la

evaluación del desempeño y de los resultados. Tal evaluación
tendrá carácter periódico y podrá determinar, en su caso, la
confirmación o remoción del interesado en dichas funciones, y tendrá
efectos en la evaluación del desarrollo profesional alcanzado.
El desempeño de funciones de gestión clínica será objeto del

oportuno reconocimiento por parte del centro, del servicio de
salud y del conjunto del sistema sanitario, en la forma en que en
cada comunidad autónoma se determine.
2. Regulación de las UGC en Atención Primaria en Andalucía
Decreto 197/2007, de 3 de julio, por el que se regula la

estructura, organización y funcionamiento de los servicios de
atención primaria de salud en el ámbito del Servicio Andaluz de
Salud
3. IV Plan de Salud y III Plan de Calidad del SSPA

3.1. IV PAS
Servicios que se han de prestar a medio plazo: Considera a las

unidades de gestión clínica, como modelo clave organizativo.
Compromiso V: Situar el Sistema Sanitario Público de Andalucía al

servicio de la ciudadanía con el liderazgo de los y las profesionales,
potenciando el espacio compartido de la gestión clínica.
76
La transparencia constituye un elemento que aumenta la seguridad

de las actuaciones sanitarias. La mayor participación ciudadana, y
el reconocimiento de sus derechos, es un elemento de calidad
que impulsará el desarrollo de las Unidades de Gestión Clínica
(UGC).
La nueva organización estará basada en las unidades de gestión

clínica (UGC) que serán el elemento nuclear. Estas unidades se
conciben como el mejor escenario de confluencia de las
expectativas y necesidades de la ciudadanía con el desempeño
y el desarrollo de profesionales. Las UGC son espacios para
prestar una asistencia integral de calidad y segura, que
implementan la innovación y desarrollan la investigación, para la
mejor gestión del conocimiento que poseen y generan los y las
profesionales del SSPA.
La gestión clínica se desarrollará en el marco de las mejoras

evidencias científicas disponibles y en su aplicación inmediata,
con el objetivo principal de conseguir los mejores resultados en
salud y satisfacer las necesidades de ciudadanía y
profesionales.
El modelo de gestión clínica en el que se sustenta el SSPA

pretende la consecución de tres objetivos fundamentales:
fomentar el incremento de la capacidad auto-organizativa de
profesionales, impulsar la agrupación funcional y eficiente del
personal con niveles acreditados de calidad objetivamente
medidos y reconocidos; y conformar un marco óptimo para el
máximo desarrollo y aplicación efectiva del conjunto de
herramientas operativas y funcionales de carácter estratégico
que el Sistema sanitario Público de Andalucía ha venido
incorporando desde hace más de una década, especialmente en
lo que se refiere a la gestión por competencias, los procesos
asistenciales integrados y la acreditación de la calidad.
Meta 5.1.4. Las Unidades de Gestión Clínica se gestionarán

contando con profesionales, de forma ecuánime y transparente,
ponderando los criterios de eficiencia y de resultados en salud.
Meta 5.3.5. Incorporar a la ciudadanía en los comités de bioética

y seguridad de los centros sanitarios, donde se interrelacionan
la distintas unidades de gestión clínica en torno a objetivos
comunes de mejora de la salud de la comunidad.
Meta 5.3.6. Incorporar a la ciudadanía de forma activa en la

dirección de las unidades de gestión clínica, incorporando al
menos dos ciudadanos o ciudadanas para la valoración de los
resultados anuales de los acuerdos de gestión.
77
COMPROMISO VI
Meta 6.2.3. Potenciar la generación y transferencia del

conocimiento en el espacio compartido donde se desarrolla la
gestión clínica, de forma que se lleve a cabo una investigación
de calidad.
3.2. III Plan Calidad del SSPA
LAS PERSONAS DEL SSPA, PROTAGONISTAS DE LOS CAMBIOS
Objetivo 1
Línea de Acción 1.2 DESPLEGAR TODAS LAS POTENCIALIDADES

DE LA GESTIÓN POR COMPETENCIAS en el marco del modelo de
gestión clínica, avanzando a un modelo de organización gestionado
por los profesionales.
Línea de Acción 1.6 DESARROLLAR LAS COMPETENCIAS DE LOS

DIRECTIVOS acordes con la nueva organización transversal
sustentada en la gestión clínica, los valores de la ciudadanía y el
nuevo modelo de salud pública.
Objetivo 2
Línea de Acción 2.1 POTENCIAR LA FIGURA DEL PROFESIONAL,

armonizando e integrando todas sus actividades en el marco de la
gestión clínica, desarrollando una atención integrada que mejore la
calidad y la eficiencia social y sostenibilidad de las actuaciones.
UNA ORGANIZACIÓN BASADA EN VALORES COMPARTIDOS
Es fundamental afianzar y consolidar en su máxima extensión el

modelo de gestión clínica como el espacio de encuentro entre
profesionales y ciudadanía que hace posible la excelencia en la
atención integrada y segura, pero también ha de permitir desarrollar
los múltiples canales de comunicación y participación que hacen del
sistema sanitario una organización más permeable y transparente.
Objetivo 1.- Fortalecer el desarrollo de la Gestión Clínica,

extendiendo plenamente el modelo y alcanzando su máximo
potencial de excelencia e innovación. Un espacio conformado por la
Unidad de Gestión Clínica, más descentralizado, más interactivo,
más integrado.
LINEAS DE ACCIÓN:
1.1 CONSOLIDAR EL MODELO DE GESTIÓN CLÍNICA, como

espacio de encuentro entre ciudadanía y los profesionales,
78
promoviendo la autonomía y responsabilidad del profesional en la

gestión de los servicios.
1.2 PROFUNDIZAR EN EL DISEÑO DE LA UNIDAD DE GESTIÓN

CLÍNICA como un modelo de estructura más flexible, incrementando
sustancialmente su nivel de autonomía y responsabilidad en la
gestión de servicios, constituyéndose en el garante de la integración
de las actuaciones preventivas, de cuidados y la continuidad
asistencial.
1.3 AVANZAR EN LOS DESARROLLOS DE PROCESOS

ASISTENCIALES INTEGRADOS, como instrumento para el logro de
la mejor efectividad y la excelencia en la Gestión Clínica.
1.4 AFIANZAR EL MARCO DEL MODELO DE GESTIÓN CLÍNICA,

como ámbito natural para potenciar la Gestión por Competencias.
1.5 ORIENTAR LA ACTIVIDAD DE LOS EQUIPOS

PROFESIONALES a los problemas de salud, avanzando en su
análisis, diagnóstico y acciones de respuesta, incorporando en las
Unidades de Gestión Clínica la evaluación de los resultados en salud
como elemento nuclear para su desarrollo.
1.6 POTENCIAR Y AFIANZAR LA EVALUACIÓN DE LOS

RESULTADOS de las distintas configuraciones que puede adquirir la
aplicación del modelo de gestión clínica y gestión por procesos como
elemento dinamizador de la mejora continua.
1.8 CONSOLIDAR LA ACREDITACIÓN DE LAS UNIDADES DE

GESTIÓN CLÍNICA, como elemento de mejora continua y
consolidación del modelo
Objetivo 2.- Realizar una profunda transformación del modelo

organizativo en el Sistema Sanitario Público de Andalucía, de modo
que dé soporte al desarrollo de la gestión clínica, favoreciendo la
autonomía de los profesionales, la descentralización de los servicios
y el avance hacia una Organización más horizontal que cuente con la
ciudadanía como parte activa del modelo.
Línea de Acción
2.2 AFRONTAR LAS NUEVAS NECESIDADES ORGANIZATIVAS

ADAPTADAS AL MODELO DE GESTIÓN CLÍNICA, a través del
debate y la decisión de todos los actores implicados: gestores,
profesionales y ciudadanía.
Objetivo 3
79
3.2 CONCENTRAR LOS ESFUERZOS EN INVESTIGACIÓN DE LAS

UNIDAD DE GESTIÓN CLÍNICA en los problemas de salud
prevalentes de la población atendida.
3.3 POTENCIAR LOS MECANISMOS PARA DIFUNDIR Y
COMPARTIR CONOCIMIENTO, con grupos de trabajo
transversales dentro de la organización, Unidades de Gestión
Clínica, Comisiones Clínicas, etc. en todos los entornos
asistenciales y de servicios de Salud Pública.
PROYECTO 3
Acciones:
Basar la modernización de los PAI en la incorporación y sinergia con

las diferentes estrategias de la organización en el marco de la
Gestión Clínica.
PROYECTO 5
Acciones
Profundizar en la incorporación de los cuidados como elemento

sustancial del modelo de Gestión Clínica.
PROYECTO 8.- DESARROLLAR EN TODO EL SISTEMA

SANITARIO PÚBLICO DE ANDALUCÍA EL NUEVO MODELO DE
GESTIÓN CLÍNICA.
Acciones
Extender el nuevo modelo de gestión clínica en todos los ámbitos

asistenciales.
Avanzar en el modelo de evaluación de las unidades clínicas

orientándolo hacia la medición de resultados en salud.
Orientar el modelo competencial de los profesionales en el entorno

de la unidad clínica, favoreciendo los resultados en salud y el
desarrollo profesional.
PROYECTO 9: TRANSFORMACIÓN DE LA ORGANIZACIÓN PARA

DAR SOPORTE A LA GESTIÓN CLÍNICA.
PROYECTO 18
Acciones
Incorporar la Promoción y Prevención de Salud al modelo de Gestión

Clínica.
80
4. Borrador de Decreto
El Ministerio de Sanidad, Servicios Sociales e Igualdad ha

presentado un proyecto de Real Decreto (2015) por el que se fijan las
bases para la implantación de las Unidades de Gestión Clínica en el
ámbito de los Servicios de Salud.
5. Proyecto de Ley de garantías y sostenibilidad del Sistema

Sanitario Público de Andalucía
RESUMEN
MODELO DE DESARROLLO PROFESIONAL DE ANDALUCÍA. MODELO DE

ACREDITACIÓN DE COMPETENCIAS PROFESIONALES
Regulado por el Decreto 18/2007, de 23 de enero, por el que se regula el
sistema de acreditación del nivel de la competencia profesional de los
profesionales sanitarios del Sistema Sanitario Público de Andalucía.
La acreditación de competencias profesionales es un elemento clave de
las estrategias de evaluación de los profesionales del Sistema Sanitario
Público de Andalucía.
La acreditación no cuestiona la competencia básica de los profesionales sino
que quiere ser un instrumento puesto a disposición de aquellos
profesionales que deseen incorporarse a un proceso de mejora continua.
Se entenderá por competencia profesional la aptitud del profesional sanitario
para integrar y aplicar los conocimientos, habilidades y actitudes
asociados a las buenas prácticas de su profesión para resolver los
problemas que se le plantean.
Este enfoque conceptual se centra en lo que el profesional hace. Para que el
profesional desarrolle las Buenas Prácticas, es decir, los comportamientos
observables asociados a una competencia (hacer), es necesaria la presencia
conjunta de los cinco componentes de la competencia: saber (conocimientos);
saber hacer (habilidades); saber ser (actitudes), querer hacer (motivación)
y poder hacer (aptitud profesional y medios).
El conjunto de competencias que debe reunir el/la ocupante de un puesto de
trabajo es su "Mapa de Competencias". En él están identificadas
las Competencias y las Buenas Prácticas (comportamientos observables)
asociadas a las mismas, así como las Evidencias (o criterios de verificación
para determinar la presencia de las buenas prácticas) y
las Pruebas (instrumentos de medición y evaluación que determinan el
cumplimiento de las evidencias de cada buena práctica integrada en una
competencia profesional).
El sistema de acreditación del nivel de la competencia profesional comprende
el proceso previo de evaluación del nivel de la competencia profesional y
su posterior acreditación por el órgano competente.
81
El acceso al sistema de acreditación del nivel de la competencia profesional

tiene carácter voluntario. Para acceder al mismo, la persona solicitante
deberá encontrarse en situación de activo en el puesto de trabajo en el
que desarrolla las competencias que solicita acreditar y haber prestado
servicios de manera ininterrumpida en ese puesto de trabajo durante, al
menos, un año, con anterioridad al momento de presentación de la
solicitud.
La superación de las pruebas de selección o el cumplimiento de los
requisitos de acceso al Sistema Sanitario Público de Andalucía supondrá el
reconocimiento del nivel básico de competencia. Desde este nivel básico, y
tras la superación de un proceso voluntario de evaluación, el nivel de la
competencia profesional podrá acreditarse, por el órgano competente, en
alguno de los siguientes niveles: avanzado, experto o excelente.
El proceso de evaluación estará compuesto por una fase de autoevaluación,
consistente en la recopilación y aportación de pruebas procedentes de la
actividad profesional, y por una fase de evaluación externa, en función de la
competencia a evaluar y atendiendo a las metodologías más apropiadas, y se
realizará teniendo en cuenta el correspondiente mapa de competencias y los
estándares definidos por el órgano acreditador.
La evaluación del nivel de competencias será realizada por la entidad
evaluadora designada por la Consejería competente en materia de Salud y
deberá ser independiente de la gestión de los centros y servicios del
Sistema Sanitario Público, estando obligada a emitir la correspondiente
certificación del resultado de la evaluación individualizada, de acuerdo con los
criterios y estándares definidos por el órgano competente en acreditación.
La Dirección General de Investigación y Gestión del Conocimiento de la
Consejería de Salud y es el órgano competente para la acreditación de la
competencia profesional.
El procedimiento de acreditación del nivel de la competencia profesional se
iniciará mediante solicitud de la persona interesada dirigida al órgano
competente. A la solicitud deberá acompañarse el informe del resultado del
proceso de evaluación del nivel de la competencia profesional emitido por
la entidad evaluadora designada a estos efectos por la Consejería de Salud.
El órgano competente, examinada la documentación presentada, resolverá
concediendo o denegando la acreditación solicitada.
La acreditación tendrá un período de vigencia de cinco años. Transcurrido
dicho período, la acreditación dejará de tener efectos, salvo que con
anterioridad se hubiera iniciado el proceso de reacreditación. Quedará
extinguida la vigencia de la acreditación por la imposición al profesional de
una sanción firme de suspensión de funciones dictada en un
procedimiento sancionador derivada de su actuación profesional, o la
imposición de una pena de inhabilitación especial para el ejercicio de la
profesión mediante sentencia firme.
82
La certificación de competencias profesionales para el SSPA corresponde a la

Agencia de Calidad Sanitaria de Andalucía.
El Programa de Certificación de Competencias Profesionales del SSPA ha sido
diseñado para reconocer los logros alcanzados por los profesionales en su
práctica real y diaria, y como una herramienta para promover el desarrollo
profesional y la mejora continua.
Los Manuales para la Certificación de los Profesionales Sanitarios, han
sido elaborados con la participación de profesionales y representantes de las
Sociedades Científicas, que han constituido Comités Técnicos Asesores, uno
por cada disciplina o especialidad, cada uno de los cuales ha desarrollado su
Manual de Competencias específico.
En todos los manuales, las Competencias Profesionales están agrupadas
en torno a 5 Bloques y 10 Criterios, que dan respuesta al modelo de calidad
del Sistema Sanitario Público Andaluz.
Cada Competencia se asocia a una serie de Buenas Prácticas y, cada Buena
Práctica, incluye las Evidencias y las Pruebas que el profesional debe aportar
para demostrar que, efectivamente, es poseedor de esas Competencias.
Cuando un profesional es competente en un ámbito concreto de su desempeño
profesional, presenta una serie de comportamientos, observables y medibles,
que verifican la presencia de esa Competencia: Este conjunto de
comportamientos constituyen sus Buenas Prácticas, que pueden observarse y
medirse a través de Evidencias y Pruebas.
Las Evidencias que permiten verificar la presencia de una Buena Práctica, han
sido clasificadas por niveles de complejidad y pueden ser de varios tipos:
Desde las que son consideradas Esenciales (y que es imprescindible que el
profesional cumpla), las Evidencias del Grupo I (que indican que el profesional
progresa hacia la madurez), las de Grupo II (que consolidan la madurez del
profesional), y las Evidencias de Grupo III (que convierten al profesional en un
referente para el resto de los profesionales del Sistema).
En función de estos porcentajes de evidencias obtenidos (Esenciales, Grupo I,
II y III), el resultado podrá ser la Certificación en alguno de los siguientes
grados: Avanzado (70% Grupo I), Experto (70% Grupo I y 70% Grupo II) y
Excelente (60% Grupo I, 70% Grupo II y 80% Grupo III).
El proceso de certificación consta de tres fases: Solicitud, autoevaluación
y el reconocimiento y la certificación.
MODELO DE ACREDITACIÓN DE CENTROS Y SERVICIOS
La acreditación de centros y servicios en el sector sanitario nace en el modelo

americano de salud, un modelo eminentemente privado, ante la necesidad de
que los consumidores conocieran el nivel de excelencia de la organización
acreditada. En los modelos de Servicio Nacional de Salud tal necesidad no
se plantea hasta hace unas pocas décadas.
83
Para garantizar la posición real de cada centro en el mercado, es

imprescindible el desarrollo de mecanismos externos de evaluación de los
resultados y su calidad. En la actualidad, los modelos de Servicio Nacional de
Salud han separado drásticamente lo que es la financiación del sistema, lo
que le corresponde a la Administración Sanitaria, de lo que es la
provisión de los servicios, que puede llevarse a cabo por diversos tipos
de organismos públicos, semipúblicos y privados.
Una definición clásica es aquella que define la acreditación de una
institución sanitaria cómo el proceso por el cual un centro sanitario se
somete con carácter voluntario a un procedimiento de verificación externo,
en orden a evaluar su grado de cumplimiento de criterios y estándares
previamente establecidos por un órgano independiente, que a la vista de
los resultados emitirá finalmente el dictamen correspondiente.
Asimismo, la acreditación comienza en el ámbito hospitalario, extendiéndose

en la actualidad a todo tipo de organización sanitaria.
Hay varios modelos de acreditación de centros sanitarios, algunos nacidos
expresamente para las organizaciones sanitarias y otros provenientes de otras
áreas. Los más conocidos son: E.F.Q.M. (European Foundation for Quality
Management). Certificación ISO (International Office of Standards) y el de
la Joint Commission on Health Care Organization.
En el caso de Andalucía la certificación corresponde a la Agencia de
Calidad Sanitaria de Andalucía y el órgano acreditador es la Consejería de
Salud.
Las fases del proceso de certificación de servicios sanitarios y sociales son:
FASE 1: PREPARACIÓN, FASE 2: ENFOQUE INTERNO: Autoevaluación,
FASE 3: ENFOQUE EXTERNO: Visita de evaluación. FASE 4:
SEGUIMIENTO.
La Resolución de 24 de julio de 2003, de la Dirección General de Organización
de Procesos y Formación, establece el sistema de acreditación de la calidad de
los centros y unidades sanitarias del Sistema Sanitario Público de Andalucía,
de acuerdo con el modelo de calidad del sistema sanitario de Andalucía.
Se entiende por acreditación, el reconocimiento administrativo por parte de
la Consejería de Salud de la calidad de un centro o unidad sanitaria de
acuerdo con unos estándares de referencia definidos por dicha
Consejería.
La acreditación de centros sanitarios y unidades sanitarias posee diferentes
niveles o grados en función de la evolución de la organización dentro de
la senda de la mejora continua. Para los Centros, la Autorización es el
primer nivel del proceso de Acreditación. El cumplimiento de los
diferentes grupos de estándares determinará el nivel de la Acreditación
obtenida (Avanzada, Óptima o Excelente).
La acreditación Avanzada exige el cumplimiento mayor del 70% de estándares
de este Grupo I (incluyen la totalidad de los obligatorios), para la Acreditación
84
Óptima es necesario el cumplimiento del 100% de los estándares del Grupo I y

un cumplimiento mayor del 40% de los estándares del Grupo II; y para la
Acreditación Excelente se necesita el cumplimiento del 100% de los estándares
del Grupo I y del Grupo II y un cumplimiento mayor del 40% de los estándares
del Grupo III.
La acreditación tendrá una validez temporal de cinco años a contar desde
la fecha de reconocimiento por la Administración Sanitaria Pública
Andaluza.
EL CONTRATO PROGRAMA Y LOS ACUERDOS DE GESTIÓN COMO

INSTRUMENTOS DE PLANIFICACIÓN ESTRATÉGICA
Entre los mecanismos de coordinación de gestión y de niveles

asistenciales podemos citar el CONTRATO PROGRAMA y los ACUERDOS
DE GESTIÓN.
Los contratos programa y los acuerdos de gestión permiten formalizar la
misión y valores de la organización priorizando en cada etapa y tiempo el
énfasis en alguno de estos, formalizar los compromisos concretos de las
partes implicadas en cada línea estratégica y cada objetivo operativo,
comprometer los recursos para el desarrollo de la actividad, marcar las
características de la evaluación y seguimiento, favoreciendo la transparencia y
poder ligar los objetivos con incentivos económicos.
En las últimas décadas se ha producido una separación nítida de funciones
entre las funciones de autoridad, que corresponden a la Consejería de Salud,
y de provisión de Servicios Sanitarios, que corresponden al Servicio
Andaluz de Salud y a las Agencias Públicas Empresariales, que ha permitido
establecer una nueva herramienta de gestión denominada Contrato
Programa, que viene funcionando desde 1993.
El Contrato Programa, basado en una metodología de dirección por
objetivos, traslada a los organismos que prestan servicios sanitarios las
líneas básicas que provienen de los instrumentos normativos,
particularmente la Ley de Salud de Andalucía, y de los Planes sanitarios
clave (Plan Andaluz de Salud, Plan de Calidad,...).
En varios niveles, primero entre la Consejería y el Servicio Andaluz de
Salud (y las Agencias Públicas Empresariales). Posteriormente y en
consonancia con las directrices establecidas en el Contrato Programa, el
Servicio Andaluz de Salud desarrolla a su vez los Contratos Programa de
sus centros sanitarios, entre la Gerencia del SAS y los Hospitales,
Distritos y Áreas de Gestión Sanitaria, y estos los Acuerdos de Gestión de
las Unidades de Gestión Clínica, trasladando a tales niveles de
responsabilidad los contenidos del Contrato Programa.
El Contrato Programa es un instrumento que permite orientar a los

proveedores sanitarios públicos sobre los criterios de actuación, basados
en la demanda de servicios y en función de los objetivos de salud
85
descritos en el Plan Andaluz de Salud y en los criterios del Plan de

Calidad.
El Contrato Programa CS-SAS para 2018 dedica una atención especial hacia
nueve problemas de salud que concentran el 80% de la atención sanitaria:
atención a los pacientes crónicos complejos, el cáncer, los cuidados
paliativos, el dolor, las enfermedades musculo-esqueléticas, la diabetes,
la salud mental y las enfermedades cardiovasculares y el ictus.
Asimismo, indica que los Planes Integrales correspondientes a estos nueve

retos en salud, deben ser trabajados para su adaptación local, en cada AGS,
Distrito y Hospital de forma conjunta, desarrollando sus respectivos
“Planes Integrales Operativos”.
COMISIONES CLÍNICAS Y DE CALIDAD
Las Comisiones Clínicas, son órganos participativos con función asesora en
las que los profesionales participan voluntariamente, manteniendo su
actividad asistencial. Uno de los objetivos fundamentales de las Comisiones
Clínicas, es garantizar la participación de los profesionales del hospital en
la mejora constante de la calidad.
Las normas que crean las estructuras de Atención Primaria y

Especializada contemplan diferentes Comisiones Clínicas y de Calidad.
Así, el Decreto 197/2007, de 3 de julio, por el que se regula la estructura,
organización y funcionamiento de los servicios de atención primaria de salud en
el ámbito del Servicio Andaluz de Salud, establece para cada Distrito de
Atención Primaria una serie de Comisiones Técnicas. El Decreto 462/1996,
de 8 de octubre, por el que se modifica el Decreto 105/1986, de 11 de junio,
de ordenación de la asistencia sanitaria especializada y de órganos de
dirección de los hospitales, dispone la existencia de Comisiones
dependientes de las Juntas Facultativas y de las Juntas de Enfermeria.
También, las normas de creación de las Áreas de Gestión Sanitaria, vienen
contemplando la existencia de órganos de asesoramiento dependientes
de la Gerencia del área.
Asimismo, el Plan de Calidad del SSPA contempla las Comisiones Clínicas y
de Calidad en diferentes apartados.
UNIDADES DE GESTIÓN CLÍNICAS
La Gestión Clínica en el Sistema Sanitario Público de Andalucía se configura

como un modelo organizativo centrado en la persona, basada en una red
distribuida de espacios organizativos de ámbito multiprofesional, que
permite dotar a los profesionales de mayor autonomía organizativa y
responsabilidad en la gestión de los recursos.
La Unidad de Gestión Clínica es la estructura organizativa en la que se

materializa la Gestión Clínica en todos los centros sanitarios del Sistema
Sanitario Público de Andalucía. Es el entorno donde el equipo
multidisciplinar, aborda de manera integrada actuaciones de prevención,
86
promoción, asistencia, cuidados y rehabilitación a la persona y familia,

poniendo el énfasis en la efectividad de la práctica clínica, el fomento del
liderazgo clínico, la incorporación de la opinión de la ciudadanía, la
eficiencia en la utilización de recursos, la transparencia, el impulso de la
investigación y el desarrollo de procesos asistenciales integrados.
La Normativa que las regula se concreta en la Ley 44/2003, de 21 de

Noviembre, de Ordenación de las Profesiones Sanitarias y, en el ámbito de
Andalucía, en el Decreto 197/2007, de 3 de julio, por el que se regula la
estructura, organización y funcionamiento de los servicios de atención
primaria de salud en el ámbito del Servicio Andaluz de Salud.
El IV Plan de Salud y el III Plan de Calidad del SSPA contemplan en

múltiples apartados la gestión clínica y las UGC.
87

Tema 12.-Acreditación

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TEMA 12.

Tema 12. Modelo de Desarrollo Profesional de Andalucía. Modelo de

MODELO DE DESARROLLO PROFESIONAL DE ANDALUCÍA.

En su exposición de motivos hace especial referencia a la Ley 16/2003, de 28

 Artº 34.- La formación y el desarrollo de la competencia técnica de

Asimismo, la Ley 44/2003, de 21 de noviembre, de Ordenación de las

Por otra parte, la Ley 2/1998, de 15 de junio, de Salud de Andalucía (artº44.2)

En los sucesivos Planes de Calidad del Sistema Sanitario Público de

través de los procesos fundamentales de formación, evaluación y

En este sentido, la acreditación de competencias profesionales se

La acreditación no cuestiona la competencia básica de los profesionales sino

El Decreto 18/2007 pretende favorecer la calidad asistencial garantizando,

Se entenderá por competencia profesional la aptitud del profesional sanitario

El concepto competencia alude a una capacidad o característica personal

Un elemento clave de la Gestión por Competencias radica en identificar dichas

Este enfoque conceptual se centra en lo que el profesional hace. Para que el

El conjunto de competencias que debe reunir el/la ocupante de un puesto de

4. Objetivos del sistema de acreditación

b) Desde este nivel básico, y tras la superación de un proceso

La acreditación consiste en el reconocimiento expreso por parte de la

a) El proceso de evaluación estará compuesto por una fase de

9. Órgano competente y funciones

1. La Dirección General de Calidad, Investigación, Desarrollo e Innovación (Decreto

Dirección General de Investigación y Gestión del Conocimiento, a la que le corresponde,

e) Transcurrido el plazo previsto en el apartado anterior sin haberse

11. Impugnación de la resolución

12. Efectos de la resolución denegatoria del nivel de acreditación

Quedará extinguida la vigencia de la acreditación por la imposición al

Secretaría General de Investigación, Desarrollo e Innovación en salud, a la que le corresponde

A los efectos de acceder a un nivel de acreditación superior al alcanzado, no

El Programa de Certificación de Competencias Profesionales del SSPA ha sido

Cada Competencia se asocia a una serie de Buenas Prácticas y, cada Buena

 Desde las que son consideradas Esenciales (y que es imprescindible

Con respecto a cuántas Evidencias y Pruebas tiene que aportar un profesional,

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MODELO DE ACREDITACIÓN DE CENTROS Y SERVICIOS

La acreditación de centros y servicios en el sector sanitario nace en el

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D) PROCESOS PRÓXIMOS A LA ACREDITACIÓN: LA AUTORIZACIÓN, LA

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