NAC CASOS CLINICOS PREGUNTAS COMENTADAS

NAC: CASOS CLÍNICOS Y PREGUNTAS COMENTADAS

CASOS CLÍNICOS

ETIOLOGÍA

1.-Mujer de 64 años presenta fiebre, tos productiva, con rasgos de sangre y dolor
pleurítico. Antecedentes: hace 30 años donde le realizaron una esplenectomía. Examen
físico: matidez, egofonía y crepitantes en el tórax posterior derecho. El hemograma
presentaba 15 000 leucocitos/mm y la radiografía de tórax muestra una condensación
en el lóbulo inferior derecho con broncograma aéreo. En el frotis con Gram del esputo
se encontró números neutrófilos y abundantes diplococos gram positivos . ¿Cuál es el
agente etiológico más probable?
a. Pseudomona aeruginosa
b. Moracella catarrhalis
c. Estreptococo penumoniae
d. Klebsiella pneumoniae
e. Estafilococo aureus
Rpta. C

Comentario:
Delimitación del problema:
Es una mujer adulto mayor que acude por un síndrome compatible con NAC:
-Síntomas: fiebre, tos con expectoración con rasgos de sangre
-Signos: crepitantes, matidez y egofonía (aunque este último signo es de derrame pleural).

Orientación diagnóstica:
¿Cuál será el agente etiológico de la NAC?
Hagamos el análisis de acuerdo a varias variables:
-Edad > 60 años: Estreptococo pneumoniae o Haemophylus influenza.
-Post-esplenectomizado: Estreptococo pneumoniae o Haemophylus influenzae.
De estos 2 agentes , Estreptococo pneumoniae es el más frecuente y produce formas más
severas de NAC . Además suele localizarse en el lóbulo inferior pulmonar.

La radiografía de tórax muestra una conden-

sación en el lóbulo inferior derecho y en el
gram de esputo se observa abundantes diplo-
cocos positivos.

Por lo tanto tenemos un diagnóstico clínico epidemiológico . radiológico y bacteriológico de

NAC neumocócica.
LO que llama la atención es la hemoptisis o esputo hemoptoico, que no suele presentarse en
infecciones por neumococo, más está asociada a infecciones por Estafilococo aureus, BGN,
enterobacterias y anaerobios.

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2.-Varón de 68 años acude a la emergencia por tos, disnea, mareos y fiebre. Sus
síntomas inician hace 2 días fueron aumentando. Al examen se encuentra fiebre,
hipoxemia, taquicardia y leve confusión. La radiografía de tórax muestra un infiltrado
en el lóbulo inferior del hemitórax izquierdo. Se realizó un frotis de esputo.
¿Cuál de las siguientes afirmaciones es verdadera en relación a la causa de la neumonía
de este paciente?
A. Pseudomona aeuriginosa, Legionella pneumofila, Haemophilus, influenzae, y Moraxella
catarrhalis generalmente son fácilmente apreciables en el frotis de esputo.
B. La aparente severidad de la enfermedad sugiere que M. catarrhalis no es el agente
etiológico.
C. Las cefalosporinas de tercera generación podrían cubrir todas los potenciales agentes gran
negativos patógenos.
D. La neumonía por H. influenzae en adultos es ahora rara debido a la disponibilidad de la
vacuna.
E. El desarrollo de un empiema podría ser característico de un patógeno gram negativo.
Rpta. B
Comentario:
Delimitación del problema:
Adulto mayor con neumonía adquirida en la comunidad
-Síntomas: fiebre, tos ,disnea y confusión (lo que está en relación con NAC severa).
-Signos: taquicardia
Orientación diagnóstica:
¿Cuál será el agente etiológico de la NAC?
Hagamos el análisis de acuerdo a varias variables:
-Edad > 60 años: Estreptococo pneumoniae o Haemophylus influenza.

Análisis:
Es una pregunta en la que las alternativas no tienen una relación directa con el enunciado
.Analizaremos cada una de ellas.
A. Pseudomona aeuriginosa, Legionella pneumofila, Haemophilus, influenzae, y
Moraxella catarrhalis generalmente son fácilmente apreciables en el frotis de esputo
(Falso)

La P. aeuriginosa es generalmente vista

en un frotis de esputo como un bacilo
gram negativo.

La Legionella es pobremente visualizada

en frotices rutinarios, debido a que son
bacilos pequeños y pleomorficos, lo cual
mejora si usamos fucsina básica en lugar
de safranina .

H. influenzae es frecuentemente visto en

frotis de esputo, pero su morfología es
frecuentemente engañosa: bacilos gram
negativos, organismos filamentosos,
diplococos gram negativos que son in-
distinguibles de especies de Neiserias.

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B. La aparente severidad de la enfermedad sugiere que M. catarrhalis no es el agente

etiológico. (Verdadero)

Los signos y síntomas de este paciente no son los causados frecuentemente por M.
Catarrhalis, la cual ocurre efectivamente más en ancianos pero con EPOC, desarrollando una
neumonía aguda leve.

C. Las cefalosporinas de tercera generación podrían cubrir todas los potenciales agentes
gran negativos patógenos. (Falso)

Las cefalosporinas de tercera generación pueden cubrir a M. catarrhalis, H. influenza pero no

a Legionella.

D. La neumonía por H. influenzae en adultos es ahora rara debido a la disponibilidad de

la vacuna. (Falso)

H. influenza es la segunda de las tres causas más comunes de neumonía en adultos.

E. El desarrollo de un empiema podría ser característico de un patógeno gram negativo.

(Falso)

Las complicaciones supurativas tales como empiema, pueden ciertamente ser vistas en
neumonía causada por H. influenzae, pero el empiema es raro cuando ocurre por L.
pneumophila y M. catarrhalis.

3.-Un paciente quien esta actualmente neutropénico después de una quimioterapia de

inducción por Leucemia mieloide aguda, presenta hipotensión y es transferido a la UCI.
Se inicia terapia antibiótica amplia, mostrando mejoría parcial, pero luego de 36 horas
se muestra taquicárdico e hipóxico y requiere intubación y ventilación mecánica. Al
momento se tiene el hemocultivo positivo con Pseudomona aeruginosa y una placa de
tórax que muestra infiltrados multifocales.
¿Cuál de las siguientes afirmaciones caracteriza correctamente a las complicaciones de
una infección de P. aeruginosa?
A. Ectima gangrenoso, se manifiesta inicialmente como nódulos dolorosos y luego estos se
ulceran en el centro.
B. El esputo obtenido del tubo endotraqueal, de donde crece P. aeuriginosa confirma el
diagnóstico de neumonía asociada a ventilador.
C. El dolor en el cuadrante abdominal inferior derecho, puede ser característico de Tiflitis.
D. La terapia inicial ante la sospecha de bacteriemia por Pseudomona puede ser monoterpia
con altas dosis de B lactámicos antipseudomónicos.
E. La bacteriemia por P. aeuriginosa comúnmente resulta en endocarditis infecciosa.
Rpta. A

Comentario:
La infección por P. auriginosa esta asociada con una alta morbilidad y mortalidad en
pacientes que ingresan a al UCI.

A. Ectima gangrenoso, se manifiesta inicialmente como nódulos dolorosos y luego estos se

ulceran en el centro. (Verdadero)

El ectima gangrenoso, es una lesión característica en la piel , que ocurre en el contexto de

una bacteriemia.
Las lesiones pueden ser escasas o múltiples.
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Se inician con un dolor en la zona macular o

nodular, y pueden desarrollar ampollas.
Las lesiones luego se tornan necróticas en el
centro en un periodo de 12 a 24 horas, alre.
dedor del borde de la lesión hay un eritema
doloroso.

B. El esputo obtenido del tubo endotraqueal, de donde crece P. aeruginosa confirma el

diagnóstico de neumonía asociada a ventilador. (Falso)

La Pseudomona y otros patógenos comúnmente colonizan la traquea en pacientes intubados

sin causar neumonía. El diagnóstico de P. aeuriginosa es más acertado si es realizado de
muestras tomadas a través de broncoscopias.

C. El dolor en el cuadrante abdominal inferior derecho, puede ser patognomónico de

Tiflitis. (Falso)

La Tiflitis se refiere a una necrosis del ciego que causa dolor en el cuadrante abdominal
inferior derecho. Esto está asociado con neutropenia asi como por infección de P. aeruginosa.

D. La terapia inicial ante la sospecha de bacteriemia por Pseudomona puede ser

monoterapia con altas dosis de B lactámicos antipseudomónicos. (Falso)

El tratamiento ante la sospecha de P. aeuriginosa puede iniciarse con dosis altas de B

lactámicoa antipseudomónicos en combinación con un aminoglucósido o quinolonas. El
uso de dos agentes incrementa la efectividad de la terapia inicial.

E. La bacteriemia por P. aeuriginosa comúnmente resulta en endocarditis infecciosa.

(Falso)

La P. aeuriginosa causa rara vez endocarditis, aunque muchos de los casos reportados han
ocurrido en usuarios de drogas endovenosas o complicación de cirugía cardiaca. La
descompensación hemodinámica en pacientes con bacteriemia pueden hacernos considerar a
una endocarditis como la causa subyacente.

PREGUNTAS

ETIOLOGÍA

1. Varón de 20 años, previamente sano, presenta un cuadro de febrícula, artromialgias,

tos seca persistente y astenia de dos semanas de evolución. En el último mes, sus dos
hermanos de 9 y 17 años han presentado consecutivamente un cuadro similar, que se
ha autolimitado de forma progresiva. Tras practicársele una radiografía de tórax, el
médico le ha diagnosticado de neumonía atípica. ¿Cuál es el agente etiológico más
probable en este caso?: MIR
a)Coxiella burnetti (fiebre Q).
b)Virus sincitial respiratorio.
c)Haemophilus influenzae.
d)Mycoplasma pneumoniae.
e)Legionella pneumophila.
Rpta. D
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Comentario:

El agente etiológico es Micoplasma pneunomiae por lo siguiente:

-Criterio epidemiológico: Esta bacteria es más frecuente en jóvenes , además existe historia
familiar reciente de un cuadro clínico similar.
-Criterio clínico: la neumonía atípica se caracteriza por síntomas respiratorios altos y
extrarespiratorios. En el caso de NAC por Micoplasma pneumoniae destacan los siguientes
síntomas: disfonía, otalgia y rush.
Legionella pneumophila en cambio produce somnolencia , hematuria y diarrea y es más
frecuente en adultos mayores.(Rpta E es falsa)
El virus Sincitial respiratorio es más frecuente en niños y suele producir fiebre alta. .(Rpta B es
falsa)
Haemophylus influenzae bi porduce NAC atípica.(Rpta C es falsa)

2. La mayoría de las neumonías producidas por gérmenes gramnegativos son: MIR

a)Comunitarias.
b)Producidas tras accidentes de tráfico.
c)Habituales de ambientes ganaderos.
d)Típicas de pacientes usuarios de drogas intravenosas.
e)Adquiridas en el hospital.

Comentario:

La neumonía intragospitalaria es producida con más frecuencia por gérmenes gramnegativos.

Entre el 75 y el 85 % son responsables los gramnegativos, (enterobacterias), con una mortalidad

que oscila entre el 30 y el 60 %, mientras que el 15 % son originadas por grampositivos
(Staphylococcus aureus, Streptococcus) con una mortalidad entre el 5 y el 20 %. La Pseudomonas
sp es el germen más frecuente en el paciente ventilado (20-30 %).

Hasta en el 50 % de las neumonías intrahospitalarias se desconoce el germen patógeno, pues

por los diferentes métodos diagnósticos no se aisla ningún organismo, y hasta el 30 % de todas
ellas se trata de un proceso donde intervienen varios gérmenes (polimicrobiana), en estos
casos participan gérmenes anaerobios, como los gérmenes más frecuentemente aislados.

3. Varón de 47 años de edad, fumador de 20 cigarrillos al día, que consulta por fiebre,
expectoración purulenta y dolor pleurítico de dos días de evolución. La Rx de tórax
muestra una condensación lobar derecha y en el hemocultivo se aisla un "Coco Gram
positivo en cadena". Se inicia tratamiento con ceftriaxona 2g/24 g i.v.. A las 72 h. el
paciente persiste febril a 39ºC y con afectación del estado general. ¿Cuál es la causa más
probable de la mala evolución?: MIR
a)Dosis de ceftriaxona insuficiente.
b)Bacteria responsable (probablemente Streptococcus pneumoniae) resistente al tratamiento.
c)Proceso complicado por una abscesificación de la condensación.
d)Coinfección por Legionela spp.
e)Presencia de un empiema pleural.

Comentario:
La complicación supurativa más frecuente del neumococo es el empiema. Otras
complicaciones:

. Atelectasia . Abscesos de pulmón y cerebro

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. Derrame paraneumónico (50%) y metaneumónico (5%)

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