GENERALIDADES LEISHMANIOSIS

grupo complejo de enfermedades causadas por protozoarios del género Leishmania que dañan principalmente al
sistema retículo endotelial del hospedador. Las especies de Leishmania generan diversos síndromes clínicos que varían
desde úlceras cutáneas de resolución espontánea hasta una enfermedad visceral fatal. Estos síndromes producidos
pertenecen a tres categorías extensas: leishmaniosis visceral, leishmaniosis cutánea y leishmaniosis mucosa.
AGENTE CAUSAL
El género Leishmania corresponde a protozoarios eucariotas unicelular y hemoflagelados intracelular obligatorio,
dentro del cual existen más de 20 especies que infectan a humanos, las cuales son las responsables de los tres patrones
clínicos ya mencionados.
Leishmania pertenece al orden Kinetoplastida, familia Trypanosomatide y a su vez se divide en los subgéneros
Leishmania propiamente y Viannia
 Entre las especies que causan la leishmaniasis cutánea, veremos que estas varían de acuerdo al continente.
Enfocándonos en el continente americano lo hacen especies pertenecientes a dos grandes complejos como son:
L. Leishmania mexicana y L. Viannia braziliensis.
 Por otra parte, las especies que ocasionan leishmaniasis visceral pertenecen al complejo L. donovani:
específicamente L. donovani chagasi en América.

En cuanto a sus características morfológicas y moleculares, éstas son diferentes de acuerdo al huésped:
- En el intestino del vector invertebrado, el parásito se encuentra en forma de promastigote extracelular
flagelado, que tiene una longitud entre 12 y 20 micras. Mientras que, en el huésped vertebrado, el parásito se
transforma en amastigote intracelular, sin flagelos y redondeado con un diámetro de 2.5 a 3.5 micras.

Estos microorganismos son transmitidos por mosquitos del genero Phlebotomus en Asia, África y Europa y por el
género Lutzomyia en América. La transmisión puede ser antroponótica o bien zoonótica, mientras que la transmisión
fetal intrauterina es rara.
1) Con respecto a su ciclo de vida, ya sabemos que la enfermedad se transmite por la picadura de la hembra
hematófaga, ésta necesita sangre para el desarrollo de los huevos y es allí que adquiere el parásito al ingerir
sangre con células infectadas de un huésped vertebrado.
2) En el intestino del vector, el parásito inicia un proceso de maduración y diferenciación que dura entre 4 y 25
días, en el cual los amastigotes se transforman en promastigotes procíclicos que posteriormente se convierten
enpromastigotes metacíclicos infectivos.
3) luego al picar nuevamente, el mosquito inocula al promastigote infectivo en el huésped vertebrado, en donde
los macrófagos de la piel, células de Langerhans o monocitos circulantes lo fagocitan.
4) Una vez dentro de los fagolisosomas de las células fagocíticas, los promastigotes se diferencian de nuevo a
amastigotes, los cuales proliferan intensamente por fisión binaria y llevan al rompimiento de la célula. Estos
amastigotes liberados infectan células vecinas y el ciclo se cierra cuando un nuevo mosquito pica al huésped
vertebrado infectado.

- En cuanto a su epidemiologia a nivel mundial la leishmaniosis se observa en 98 países, principalmente pobres,

en regiones tropicales y templadas.
- Cada año se observan 2 millones de casos de los cuales 1 a 1,5 millones corresponden a Leishmaniasis Cutánea y
sus variaciones y 500.000 a Leishmaniasis Visceral.
- Se dice que más de 350 millones de personas tienen riesgo de padecerla y su prevalencia global es de 12
millones.

LEISHMANIOSIS TEGUMENTARIA AMERICANA

Las leishmaniasis cutánea (LC) y mucosa (LM), son enfermedades infecciosas que afectan a la piel y las mucosas. Son
causadas por protozoos del género Leishmania y transmitidas a los animales y humanos por vectores de la familia
Psychodidae.
 - La forma cutánea es producida por diferentes subespecies de L. mexicana y L. brazilienzis;
- la forma mucocutánea, únicamente por las subespecies L. brazilienzis. El período de transmisión dura mientras
haya parásitos en las lesiones, en los casos no tratados durante un año o más. Los parásitos son abundantes en
las etapas tempranas y posteriormente son escasos.

La Leishmaniasis se caracteriza por un espectro de manifestaciones clínicas entre el polo anérgico (L.cutánea difusa)
hasta el polo hiperreactivo (L. cutáneomucosa). Los factores determinantes involucran a: el agente etiológico, su
antigenicidad, número de inóculo, virulencia, antígenos del parásito en relación con el vector y los del huésped; que son
constitución genética, origen étnico y nivel de competencia inmune del huésped en relación al parásito.

EPIDEMIOLOGÍA
- serio problema de salud pública nacional y mundial. Si bien no es causa directa de muerte, constituye motivo de
discapacidad física temporal y a veces definitiva.
- En Venezuela se calculan aproximadamente 4.000 nuevos casos anuales y se presentan casos autóctonos en
todas las entidades federales.
- En el mundo se reportan 400.000 nuevos casos anuales. El incremento del número de pacientes se debe al
establecimiento de nuevas vías de penetración y a la “invasión” del humano a zonas boscosas y construcción de
nuevas aldeas.
- Puede aparecer a cualquier edad: 15% en menores de 15 años, 49% entre 15 y 44 años y 20% en individuos de
45 o más años. El sexo masculino tiene un ligero predominio de 57%.

FISIOPATOLOGÍA
1) En la lesión correspondiente a la entrada del parásito se inicia una reacción inflamatoria en el tejido conectivo
adyacente, y se forma una pápula. Al desencadenarse la inmunidad se produce necrosis de la dermis y
ulceración.
2) Si los parásitos son fagocitados por los neutrófilos, se destruyen en los fagolisosomas, pero no los que entran a
los macrófagos. Estas células migran a los nódulos linfáticos para presentar los antígenos del parásito a los
linfocitos T. Los parásitos también invaden fácilmente los conductos linfáticos, donde producen linfangitis y
linfadenitis.
3) La mucosa muestra reacción infiltrativa y ulcerativa, similar a la descrita. En las formas difusas ó anérgicas no
hay necrosis, ni granulomas, y los parásitos se multiplican en gran cantidad dentro de los histiocitos o
macrófagos.
4) Se produce un infiltrado por la destrucción celular y el proceso inflamatorio, el cual está compuesto por PMN,
linfocitos y macrófagos. La mayoría de las lesiones se encuentran en la dermis de la piel. Existe atrofia cutánea
y desaparición de la epidermis.
La forma en la que se expresará la enfermedad dependerá del tipo de respuesta inmune que ofrezca el hospedador.
En los casos en los que la respuesta es elevada se desencadena la forma LCL o LMC, esta última caracterizada por
lesiones con pocos parásitos; mientras que cuando la respuesta es muy deficiente se favorece la aparición de LCD. Una
respuesta equilibrada promueve la curación espontánea, mientras que más desequilibrada sea mayor tendencia tendrá
la enfermedad a la cronicidad.
El estado inmunológico del hombre es importante para el desarrollo de los diferentes cuadros clínicos, así como también
el número de picaduras, el estado nutricional, la localización de las lesiones y las condiciones ambientales. Esta zoonosis
presenta lesiones en la piel y mucosas; hay un espectro de respuesta que depende de las condiciones inmunológicas
ante el parásito, de manera que puede ser cutánea localizada, cutáneo difusa o mucosa.

LEISHMANIOSIS CUTÁNEA LOCALIZADA

Es básicamente zoonótica y producida por L. braziliensis, L. amazonensis y L. mexicana. Se caracteriza por una o varias
lesiones en la piel. La lesión es generalmente una úlcera de diferente tamaño que se inicia con una pequeña pápula
que crece lentamente y se tiende a ulcerar en la zona central con bordes levantados y bien definidos, a veces está
cubierta de costras y con frecuencia se infecta secundariamente. Pueden aparecer lesiones satélites de diferentes
tamaños, trayectos linfáticos regionales visibles y palpables y nódulos que siguen estos trayectos linfáticos. Esta forma
de leishmaniasis puede simular otras enfermedades dermatológicas como esporotricosis (con úlceras o la forma
linfangítica), cromomicosis, piodermitis, carcinoma basocelular o espinocelular y lupus cutáneo crónico. Estos pacientes
tienen una buena inmunidad y responden excelentemente a los tratamientos habituales, incluso un 5-10% puede
curar espontáneamente.

LEISHMANIASIS CUTÁNEA DIFUSA O LEISHMANIASIS DIFUSA ANÉRGICA

Estos casos se encuentran en el otro extremo del abanico y no poseen inmunidad ante el antígeno leishmánico (1%). En
Sudamérica es producida por L. mexicana y L. amazonensis, generalmente no hay úlceras y son muy raras las lesiones
mucosas. La enfermedad comienza con una placa o nódulo, o múltiples lesiones pápulonodulares distribuidas en casi
todo el cuerpo, de diferentes tamaños; en ocasiones aparecen nuevas lesiones que sugieren la diseminación
hematógena. El diagnóstico diferencial se hace con la lepra lepromatosa, la xantomatosis y la neurofibromatosis. Estos
pacientes presentan generalmente resistencia a las terapias habituales.

LESIONES MUCOSAS.
leishmaniasis cutáneomucosa (LMC) es una enfermedad producida por parásitos que pueden afectar la piel y las
mucosas nasobucofaríngeas.
Las lesiones mucosas ocurren entre el 5-10% de los pacientes que se infectan por Leishmanias del subgénero Viannia,
especie L. braziliensis. Pueden aparecer simultáneamente con la lesión cutánea o hasta 45 años después de curada. El
diagnóstico diferencial es principalmente con paracoccidioidomicosis y rinoescleroma.
Se presenta en lesiones nasales que se inician en la piel, se propagan a la mucosa y pueden producir perforación del
tabique nasal que se debe diferenciar de la intoxicación por cromo y cocaína (sólo la porción cartilaginosa). Aparece
generalmente después de varios meses o incluso años de iniciada la lesión cutánea y aun después de su cicatrización
en 1-5 % de los pacientes, el 50% de este compromiso en mucosas ocurre entre el primer y tercer años de la lesión en
piel; en estos casos es excepcional que evolucione hacia la curación espontánea. La diseminación se hace por vía
hematógena o linfática, algunas veces por extensión de una lesión en la cara.
Una de las principales formas mucosas, compromete la porción cartilaginosa del tabique nasal, la cual se inicia con
reacción inflamatoria, enrojecimiento, prurito y edema; algunas veces sangra fácilmente o se expulsan costras.
Posteriormente aparece una ulceración que crece en superficie y profundidad hasta llegar a la perforación de tabique
y finalmente a su destrucción completa.
Las lesiones se pueden extender a la faringe, paladar, pilares, epiglotis, laringe, cuerdas vocales, tráquea, lo que trae
alteraciones de la deglución y fonación. Cuando existe un daño grande en el tabique y estructuras vecinas, hay
deformación externa de la nariz, dando el aspecto descrito como "nariz de tapir" forma clínica que también se conoce
con el nombre de "espundia". La infiltración en el velo del paladar origina surcos en forma de cruz, a la cual se le
denomina signo de la cruz de Escomel.

DIAGNÓSTICO para este tipo de cuadro clínico

Siempre se debe iniciar con un diagnóstico clínico y epidemiológico. Sin embargo, se debe demostrar la presencia de
parásitos por métodos directos o indirectos. Se debe considerar leishmaniosis tegumentaria en individuos
procedentes de zonas endémicas cuando la lesión tiene más de 4 semanas y es indolora.
Se debe diferenciar de lesiones piógenas (p. ej.: las causadas por Staphylococcus aureus), ulceraciones y micosis
cutáneas. Cuando se trata de descartar LMC se debe diferenciar de micosis (en especial paracoccidiomicosis,
predominante en Latinoamérica), neoplasias de la cavidad oral y nasal, sífilis, entre otros.

 Examen directo. Se realiza haciendo una incisión en el reborde de la úlcera, en la lesión papular o nodular, para
luego raspar el tejido y obtener macrófagos parasitados. Tiene una especificidad de 100% y una sensibilidad
variable, pero que en líneas generales es del 90%

TRATAMIENTO:
GLUCANTIME (buscar los efectos colaterales***), ANFOTERICINA, FLUCONAZOL**,
LEISHMANIOSIS VISCERAL O KALA-AZAR
La leishmaniasis visceral o kala-azar, termino índio que significa fiebre negra, es una enfermedad potencialmente
mortal con amplia distribución geográfica.
Es producida por el complejo Leishmania donovani, que comprende a las especies L. donovani donovani y L. infantum
o L. chagasi como es llamado en América; cuyas especies transmiten la enfermedad por antroponosis y zoonosis,
respectivamente.
Su permanencia es asegurada por la existencia de una cadena epidemiológica constituida por fuentes de infección,
agentes transmisores y hospedadores susceptibles. Siendo ésta enfermedad endémica en el medio rural y no es raro que
aparezcan varios pacientes en una misma casa o en el mismo vecindario durante el lapso de semanas o meses. A su vez,
tiene como reservorio animales selváticos y como huéspedes accidentales el hombre y el perro.
EPIDEMIOLOGÍA
En cuanto a su epidemiología a nivel nacional también constituye un problema de salud pública tanto por su morbilidad
como por los cambios de comportamiento en su patrón epidemiológico siendo de carácter endémico y focal,
reportándose casos desde 1941. Históricamente ha presentado una tasa de incidencia promedio anual de 0,2 casos por
cada 100.000 habitantes y una letalidad de 7,85%.
Los 3 focos principales de Leishmaniasis:
 Foco central: Aragua, Carabobo, Guárico, Cojedes y Yaracuy.
 Foco Occidental: Falcón, Lara, Portuguesa, Trujillo y Zulia
 Foco Oriental: Nueva Esparta, Sucre, Anzoátegui y Monagas
Por su parte, en el estado Anzoátegui se han identificado focos en Bergantín, guanta, san Diego y Naricual.
En estas áreas de riesgo se ha identificado como principal vector a la Lutzomyia longipalpis, y Canis familiaris (perros
domésticos), como el principal reservorio urbano, donde el hombre a su vez puede representar una fuente de infección
secundaria para los vectores.

INMUNOPATOGENIA
1. La enfermedad comienza cuando Leishmania es inoculada a 0.1 mm dentro de la piel por la picadura del
mosquito transmisor.
2. En este momento, las células del Sistema Retículo endotelial a través de diversos receptores reconocen
principalmente a las moléculas de la superficie del parásito y lo fagocitan. Estos al ingresar a los macrófagos a
través del receptor de la fracción 3 del complemento, se adhiere, se engloba y forma una vacuola endocítica,
donde comienza a dividirse por fisión binaria;
3. Allí en forma de amastigota, se dividen y por efecto de masa rompen al macrófago. Luego comienza la migración
a los órganos del SRE, pero al mismo tiempo sucede que los macrófagos que son infectados, no están activados,
es decir, no son capaces de destruir a la leishmania, pero si son capaces de expresar en su superficie antígenos
propios de la leishmania.
Aquí es donde pueden producirse dos respuestas que determinaran el curso clínico de la enfermedad:
1. La primera es que estos al entrar en contacto con los linfocitos van a desencadenar una respuesta
inmunológica que conlleva a la producción de interleuquina-12, que va a estimular el desarrollo de una familia
muy particular de linfocitos CD4 que son los TH1, los cuales resultan ser grandes productores de interferón-
gamma, el cual va a influir sobre los macrófagos activándolos. En esas vacuolas se unen los lisosomas, se vacían
dentro produciéndose así la fagocitosis y la persona va en cuestión de semanas a la curación espontánea.
2. Sin embargo, hay un grupo de personas que no responden así: En su respuesta en vez de producir
interleuquina-12 van a producir es factor de transformación del crecimiento, que también actúa sobre los
linfocitos como lo hace la interleuquina-12, pero no favorece la producción de los linfocitos TH1 sino de los
cd4/TH2, que van producir a su vez interleuquina-10, la cual suprime el crecimiento de los TH1 y también actúa
sobre los macrófagos pero no estimulándolos para que se activen sino para que se reproduzcan, esas son las
personas que evolucionan a la enfermedad crónica.

MANIFESTACIONES CLÍNICAS
Un alto porcentaje de individuos infectados pueden presentar una enfermedad subclínica sin manifestaciones
evidentes o síntomas muy leves y vagos que generalmente pasan desapercibidos.
El inicio de la clínica puede ser repentino, como ocurre frecuentemente en niños pequeños, o insidioso en los infantes
más grandes, adolescentes y adultos.
generalmente, la enfermedad comienza con fiebre insidiosa y prolongada de hasta 25-30 días a predominio nocturno,
que posteriormente se hace irregular u ondulante, en ocasiones con dos picos máximos diarios acompañados de
sudoración. Otros síntomas son anorexia, adelgazamiento, astenia, epistaxis, vómito, diarrea y tos. A veces puede cursar
con episodios psicóticos y depresión.
Al examen físico se evidencia un abdomen globoso, con hepatomegalia moderada en el 66-93% de los casos, pero lo
más característico es la esplenomegalia gigante, blanda e indolora, la cual está presente hasta en el 95-100% de los
casos. En menor proporción se observan linfadenopatías generalizadas no dolorosas, firmes y móviles y edema de
miembros inferiores por hipoalbuminemia debido a la afectación hepática.

DIAGNÓSTICO
Consiste en pruebas generales, métodos para identificar el parásito y pruebas inmunológicas.
Entre las Pruebas generales tenemos:
1. HEMATOLÓGICAS: donde se evidencia anemia que generalmente es mixta, es decir, microcítica,
macrocítica o normocítica, con anisocitosis, poiquilocitocis y policromatofilia. Puede haber
trombocitopenia por hiperesplenismo y Leucopenia, con agranulocitosis y linfocitosis relativa
2. HEPÁTICAS: ocurre una inversión del índice albúmina/globulina, es decir, se evidencia hipoalbuminemia
marcada con hipergammaglobulinemia policlonal. Pueden encontrarse elevadas las aminotransferasas
hasta 5 veces sus valores normales, y la GGT (Prueba de gamma-glutamil transferasa) hasta 3 veces. Los
niveles de bilirrubina total y directa suelen ser normales.
3. RENALES: pueden verse proteinuria y hematuria, si existe una glomerulonefritis.
4. Pueden encontrarse complejos inmunes circulantes (AAN+) y factor reumatoide.
Entre los Métodos de identificación del parásito:
 TINCIÓN CON GIEMSA: donde se hace un extendido de una muestra de aspirado y se tiñe. En ésta se observan
las formas amastigotes del parásito en el interior de los macrófagos o dispersos, por la ruptura de estas células.
En cuanto a su sensibilidad en el frotis del bazo es de 95%, en médula ósea 60% y ganglios 55%. Es por ello que
el gold estándar es la demostración del parasito por biopsia esplénica; sin embargo, al ser un tejido muy friable,
es un órgano que está grande, con mucha probabilidad de ruptura y sangrado, por tanto, difícilmente se hace.
 CULTIVO: La leishmania crece en cultivos de agar-sangre de conejo al 10% y en estos se observan los parásitos
en las formas promastigotes.

Como INMUNODIAGNÓSTICO se emplean

1) Método ELISA: altamente sensible pero poco específico. El objeto de esta técnica es la detección de anticuerpos
circulantes contra Leishmania chagasi en el suero del paciente, para lo cual se utilizan antígenos específicos, que
son promastigotes de Leishmania donovani.
2) PRUEBA INMUNOCROMATOGRÁFICA RÁPIDA: Se basa en la detección de anticuerpos contra un antígeno
recombinante, rk39 de L. infantum. Tiene una sensibilidad de 98% y una especificidad de 90%.
a. REACCIÓN EN CADENA DE LA POLIMERASA: cuyo objetivo es la detección del ADN del parásito
infectante. Esta técnica permite la identificación de la especie, pero está limitada a laboratorios
especializados.
3) Prueba cutánea con la leishmanina, llamada PRUEBA DE MONTENEGRO: que se basa en un tipo de sensibilidad
tardía contra antígenos de Leishmania que se hace positiva a las 6 u 8 semanas después de curada la
enfermedad, razón por la que se usa para diagnósticos tardíos. Consiste en la inyección intradérmica 0.1 ml de
promastigotes muertos, cuya reacción es positiva cuando a las 48 horas se produce una pápula indurada mayor
de 5 mm.

TRATAMIENTO
Medidas generales: Reposo en cama, hidratación, transfusiones sanguíneas en caso de anemia, trombocitopenia y
leucopenia; además de antibióticoterapia para las infecciones recurrentes.
Los fármacos utilizados son los compuestos de antimonio pentavalente, la anfotericina B, paromomicina, miltefosina,
pentamidina e interferón gamma, los cuales iremos desarrollando
1. El Antimoniato de meglumina o N-metil-glucamina (también llamado Glucantime). Es el tratamiento de elección.
Este un antimonio pentavalente cuyo mecanismo de acción es inhibir la fosfofrutoquinasa del amastigote, por lo
que se bloquea la producción de ATP y no se absorbe por el tubo digestivo.
La dosis recomendada por la OMS es de 20 mg/kg/día(niños)***** (máximo, 4 ampollas; cada una de 5 ml, que
contiene 425 mg) por vía IM o EV por 30 días continuos, y si el paciente no presenta completa mejoría puede
llegar a extenderse hasta por 40 días.
En los casos de recidiva de la enfermedad se debe repetir un segundo tratamiento con la misma dosis por 40
días antes de considerarse la resistencia al tratamiento con antimoniales.
Entre sus efectos adversos: en el 40% de los casos produce fatiga, mialgias, artralgias, diarrea, tos, erupción
cutánea, hemorragias, pancreatitis, etc.
Está contraindicado en el embarazo y en pacientes con enfermedad vascular conocida dado que es
hepatotóxico, nefrotóxico y cardiotóxico, por lo que se debe seguir un protocolo para su administración que
incluya la exploración cardiaca, con ecocardiograma transtorácico. Es preferible el tto hospitalario con controles
seriados de bilirrubina, enzimas hepáticas, creatinina y evaluación cardiovascular continua.
Los criterios de cura son desaparición de la fiebre y disminución de la visceromegalia. El bazo disminuye un 50%
al final del tratamiento.

2. Anfotericina B convencional. Es un antibiótico poliénico derivado del cultivo del Streptomyces nodosum que se
emplea solo cuando hay resistencia o toxicidad con el uso de los antimoniales pentavalentes o la paromomicina.
La dosis es de 1 mg/kg via EV diario por 15-20 días. La primera dosis diaria debe ser de 0.5 mg/Kg vía EV en
solución glucosada al 5% para observar la tolerancia; al cuarto día, si es tolerada, se aumenta de 0,5 hasta 1
mg/kg/día.
Los efectos colaterales son flebitis, cefalea, fiebre, astenia, mialgias, artralgias, vómitos e hipotensión.
Y en vista de poseer un gran efecto hepatotóxico, nefrotóxico y hematológico, es conveniente controlar cada 2 a
3 días aminotransferasas, fosfatasa alcalina, bilirrubina, creatinina, electrólitos y orina.

3. Anfotericina B liposomal: Posee menos efectos colaterales que la anterior, sin embargo se puede observar
fiebre, escalofríos, vómitos, flebitis local, falla renal, hipopotasemia, miocarditis e hipoplasia medular.
La dosis es de 3 mg/kg via EV diaria, en 1 a 2 horas, en los días 1 al 5, y luego el día 14 y el día 21.

4. Paromomicina: que es un aminoglucósido antileishmánico que puede actuar de forma sinérgica con los
antimoniales pentavalentes.
La dosis sugerida es 11 mg/kg/día via IM por 21 días, conjuntamente con Glucantime por el mismo período de
tiempo, en inyecciones separadas.
El efecto colateral más importante es hepatotóxico y nefrotóxico, por lo que se recomienda ir evaluando la urea
y creatinina antes y durante el tratamiento.

5. Miltefosina. Es un fosfolípido análogo de la fosfocolina que inhibe las señales transmembranas y la síntesis de la
membrana celular.
Ha sido usado a la dosis de 2- 2.5 mg/kg/día VO por 28 días. Tiene una buena tolerancia y tasa de curación, pero
tiende a crear resistencia.
Los efectos colaterales más frecuentes son vómitos, diarrea, elevación de la aspartato aminotransfersa y de la
creatinina sérica.

6. Pentamidina. Es otra alternativa en caso de dificultades con los medicamentos anteriores. Es una diamina
aromática que posee efectos colaterales importantes como anorexia, astenia, vómitos, hipotensión,
hipoglicemia, nefrotoxicidad reversible, etc.
La dosis es de 2 a 4 mg/Kg vía IM o EV en días alternos durante 5 semanas.
 7. Interferón gamma: usado en pacientes resistentes a los antimoniales pentavalentes y los otros medicamentos,
en combinación de glucantime a la dosis habitual, lo que incrementa la muerte intracelular del parásito a la dosis
de 100 mg por vía IM diarios por 10 a 20 días según la respuesta del paciente.

CHAGAS
La enfermedad de Chagas o tripanosomiosis americana es una enfermedad parasitaria tropical, causada por el
protozoario flagelado Trypanosoma cruzi y es transmitida por insectos hematófagos (triatominos).

ETIOLOGÍA:
El género Trypanosoma comprende especies numerosas de protozoarios, pero solo T. cruzi, T. brucei gambiense y T.
brucei rhodesiense son patógenas para el ser humano. T. cruzi es la causa de la enfermedad de Chagas en América; T. b.
gambiense y T. b. rhodesiense causan la tripanosomiosis en África.

MEDIO DE TRANSMISIÓN:
principalmente por contacto con las heces u orina infectadas de insectos triatomíneos que se alimentan de sangre de
zonas expuestas de la piel, como la cara, y defecan cerca de la picadura.
Los parásitos penetran en el organismo cuando la persona picada se frota instintivamente y empuja las heces o la
orina hacia la picadura, los ojos, la boca o alguna lesión cutánea abierta.

T. cruzi también se puede transmitir:

• Por consumo de alimentos contaminados con heces.
• Por la transfusión de sangre infectada.
• Por la transmisión de la madre infectada a su hijo durante el embarazo o el parto.
• Por el trasplante de órganos provenientes de una persona infectada.
• Por accidentes de laboratorio.

EPIDEMIOLOGÍA:
Trypanosoma cruzi existe de manera exclusiva en América. Los mamíferos tanto salvajes como domésticos y los
triatominos infectados se distribuyen a todo lo largo del continente americano. Habita en las casas rusticas de madera,
adobe y piedra. Los insectos triatominos se han adaptado a las viviendas de humanos, especialmente aquellas más
precarias en las que los insectos se esconden en las grietas durante el día y salen a la noche a alimentarse de humanos y
animales. Constituye un problema de salud principalmente en áreas de pobreza y las regiones rurales y suburbanas. La
mayor parte de las infecciones por T. cruzi en el ambiente rural se observa en niños, pero su frecuencia se desconoce
puesto que la mayor parte de los casos no se diagnostica.
 Siempre tomar en cuenta el hábitat del paciente. Siempre interrogar si viven en casas de bahareque. Recordar: Normalmente los pacientes que
se ve con más frecuencia son pacientes en fase crónica, por lo que no será relevante en donde vive actualmente sino donde vivía durante su
infancia - juventud. SIEMPRE TENER EN CUENTA ESTE DATO EPIDEMIOLOGICO

Según la Organización Mundial de la Salud (OMS):

• Entre 15 y 17 millones de personas son infectadas por la enfermedad de Chagas cada año en
América.
• Mueren unas 50.000 personas al año.
• Más de 100 millones de personas están a riesgo de infectarse.

En Venezuela, la Enfermedad de Chagas se considera como un problema de riesgo entre los estados más
frecuentemente afectados: Trujillo, Lara, Portuguesa y Barinas, debido a sus características geográficas de pie de monte,
con zonas cafetaleras y viviendas de bahareque y paja.
TRANSMISIÓN Y CICLO DE VIDA:
El Trypanosoma cruzi se transmite entre hospedadores mamíferos por medio de insectos triatominos hematófagos de la
familia Reduvidae, cuyos representantes en Venezuela son el Rhodnius prolixus, Triatoma maculata y Panstrongylus
geniculatus.
Estos insectos adquieren al parasito al succionar sangre de los seres humanos o animales (perros, gatos, cerdos,
marsupiales, murciélagos, monos y roedores) con la forma tripomastigota del parásito. Los microorganismos ingeridos
sufren modificaciones y se multiplican en el intestino de los triatominos, en 3 fases:
1. Fase Estomacal: Ocurre migración del kinetoplasto o degeneración de los tripomastigotes. Se observan
formas flageladas con o sin flagelo libre (amastigotas y epimastigotas)
2. Fase Intestinal: Transformación en epimastigotas que sufren división binaria
3. Fase Rectal: Transformación de epimastigotes a tripomastigotes metaciclicos (forma infectante para el
hospedador vertebrado)

Posteriormente los tripomastigotes ingresan a través de úlceras en la piel (secundarias al rascado), por el contacto con
conjuntivas oculares o por la penetración de la proboscis del insecto en el momento de la picadura e infectan varios
tipos de células nucleadas para establecerse en el citoplasma, donde se transforman en amastigotes que luego de un
pequeño período se convierten nuevamente en tripomastigotes (formación de nidos parasitarios). Estos últimos llevan a
cabo la ruptura de células huésped para poder ser liberados en la circulación sanguínea y linfática, para seguir
invadiendo nuevas células hospederas. Por último, se parasitan los músculos (incluido el miocardio) y las células
ganglionares.

FISIOPATOLOGÍA:
a. Acción Local: Formación del nido amastigótico con posterior lisis celular
b. Acción Inflamatoria: Infiltrado inflamatorio en el tejido intestinal por linfocitos, monocitos, histiocitos y en
ocasiones eosinófilos. En fase avanzada ocurre una reacción tisular con proliferación de fibroblastos y formación de
granulomas
c. Acción Alérgica: Reacciones de hipersensibilidad mediante la formación de anticuerpos contra antígenos donde
se forman granulomas perivasculares sin parásitos en su interior, arteritis necrotizante, infiltrado
linfoplasmohistiocitario
d. Acción Isquémica: Lesiones isquémicas por reacciones de hipersensibilidad vascular representada por la arteritis
necrotizante que causa destrucción de las fibras del miocardio. Lesión neuronal con aproximadamente del 80% de
afección de neuronas en ganglios parasimpáticos con reducción acentuada de las neuronas intracardiacas, de tal manera
el corazón pierde la capacidad de adaptarse a las exigencias de la circulación y queda sujeto al predominio simpático:
• Fase Neurogénica: Trastornos funcionales y del ritmo.
• Fase Vascular: Insuficiencia coronaria relativa y signos ECG de lesiones hipoxémicas del miocardio y
sistema de conducción.
• Fase Miogénica: Lesiones necróticas postisquemicas, cardiomegalia.

Se observa también lesión en el sistema de conducción cardiaca con mayor afección en los ventrículos.

MANIFESTACIONES CLÍNICAS:
a) Fase Aguda:
• Se inicia en el momento de adquirir la infección y dura entre 30-90 días.
• El parásito circulante está en sangre en cantidades detectables.
• Puede pasar inadvertida, diagnosticándose sólo en el 1 o 2% de los pacientes. Cuadro clínico se
caracteriza por:
 Signo de Romaña (45,8%): Si la penetración es por la conjuntiva ocular, se produce el llamado signo
de Romaña, que se caracteriza por la aparición de edema eritematoso bipalpebral unilateral, elástico
e indoloro, congestión conjuntival e inflamación de los ganglios linfáticos satélites preauriculares,
generalmente, pero también pueden estar comprometidos los parotídeos o submaxilares; cuadro
clínico que desaparece espontáneamente en dos o tres semanas.
 Chagoma de inoculación (1,7%): Si la penetración fue a través de la piel, aparece un nódulo
subcutáneo, redondeado, eritematoso, duro e indoloro acompañado de adenopatías satélite y fiebre.
 Síntomas generales: después de estos primeros signos locales el paciente manifiesta fiebre, mialgia,
cefalea, anorexia y edema. Muchas veces se acompaña de linfadenopatía generalizada y
hepatoesplenomegalia

• Manifestaciones cardiovasculares: miocarditis, que se puede presentar con o sin signos de compromiso
cardíaco. Se caracteriza por disnea, tos, fiebre prolongada, taquicardia, cardiomegalia, soplos por
dilatación de anillos valvulares, edema generalizado, edema agudo del pulmón y, eventualmente,
taponamiento cardiaco. En la radiografía de tórax puede observarse una imagen aumentada del corazón
con predominio del ventrículo izquierdo en un 85% o signos de pericarditis, derrame pericárdico que
puede llevar a taponamiento cardíaco y falla cardíaca. El electrocardiograma revela fibrilación auricular,
complejos QRS de bajo voltaje, inversión o aplanamiento de la onda T y prolongación del intervalo QT;
en esta fase son raros los bloqueos de ramas y las arritmias ventriculares. Bloqueos más frecuentes en EKG:
Bloqueo de la subdivisión anterior de la rama izquierda + bloqueo de rama derecha del HH (BLOQUEO BIFASCICULAR) es uno
de los hallazgos más frecuentes

• Manifestaciones gastrointestinales: consisten en disfagia, diarrea y hepatoesplenomegalia.

• Manifestaciones neurológicas: convulsiones, síndromes extrapiramidales y meningoencefalitis, y en
pacientes con SIDA son frecuentes los abscesos cerebrales.
 ¿Hay posibilidad de presentar fiebre en el chagas agudo? ¿Esta descrita la fiebre? : No es común, pero si puede presentarse,
generalmente asociada a procesos de CARDITIS, y es más frecuente en niños y mujeres embarazadas.

b) Fase Crónica:
• Si el parásito no es eliminado durante el episodio agudo o en etapas posteriores, se considera que la
persona va a permanecer infectada por el resto de la vida.
• El parásito circula en muy bajas cantidades, por lo que la detección (especialmente la directa) casi
siempre es negativa.
 • La mayoría de los casos (aproximadamente 70%) nunca desarrollan daño en órganos blanco y persisten
asintomáticos el resto de la vida (forma indeterminada).
• Esta forma afecta un 30% de los pacientes y entran en una fase clínica evidente que compromete el
corazón, el aparato digestivo y el SNC.

c) Forma Indeterminada:
• Personas positivas en la serología que no presentan manifestaciones clínicas ni signos en ECG o
radiografía de tórax.
• Los exámenes directos para detección del parásito en sangre son negativos
• Entre 70 y 80% evolucionan en forma favorable y benigna sin evidencia de daño cardiaco o digestivo.
• Sirven de reservorio natural de la infección por T. cruzi y contribuyen al mantenimiento del ciclo vital del
parasito.
 Fase indeterminada o fase latente (hizo mucha énfasis aquí): Fase asintomática de baja parasitemia que puede durar varios años (10a).
La serología esta POSITIVA, Es un paciente asintomático con baja parasitemia que por ej va a donar sangre y se le hace el chaga test sale
positivo.
 FASE DE BAJA PARASITEMIA, SEROLOGIA POSITIVA, ASINTOMATICA.

d) Forma cardíaca o miocardiopatía chagásica:

En esta fase se presenta la cardiopatía chagásica caracterizada por insuficiencia cardiaca crónica, muchas veces
refractaria al tratamiento, y termina generalmente en muerte súbita. Son frecuentes las alteraciones
electrocardiográficas (hipertrofia de cavidades, bloqueo de rama derecha del haz de His, bloqueos auriculoventriculares,
extrasístoles ventriculares y taquicardia ventricular.

CUADROS CARDÍACOS:
1. Insuficiencia cardíaca congestiva (ICC): se caracteriza por:
• Dilatación cardiaca creciente.
• Pérdida progresiva de la capacidad efectiva del ventrículo izquierdo principalmente.
• Fibrosis miocárdica y proclividad para el desarrollo de tromboembolismo.
• Insuficiencia biventricular, con predominio de fenómenos congestivos sistémicos.

2. Arritmias:
• Las más frecuentes son: extrasístoles ventriculares, taquicardia ventricular, fibrilación ventricular,
fibrilación auricular, bradiarritmias, bloqueos AV.
• Se pueden presentar con palpitaciones, pérdida de conciencia y otras manifestaciones de bajo flujo
cerebral

3. Tromboembolismo
• Algunas veces es la primera manifestación de la enfermedad de Chagas.
• Los émbolos cardiacos pueden alcanzar tanto la circulación pulmonar como la sistémica, siendo el
cerebro el órgano blanco donde más se hacen evidentes.

e) Forma digestiva: afecta a vísceras huecas (esófago y/o colon).

 Esofagopatía chagásica: similar al megaesófago idiopático. Se diferencia por tener serología positiva para
tripanosomiasis americana, así como, en algunos casos, la asociación con megacolon o cardiopatía.
o Principal síntoma: disfagia, que es lentamente progresiva y exacerbada por la ingestión de alimentos.
Pacientes consultan por regurgitación, dolor esofágico, pirosis, hipo, sialorrea con hipertrofia de las
glándulas salivales, tos y desnutrición en el orden citado.
  Megacolon: el síntoma principal es la constipación, de instalación lenta y progresiva. Otros síntomas son dolor
abdominal, meteorismo con distensión abdominal y timpanismo y la disquesia (manifestación frecuente y
característica)

DIAGNÓSTICO:
 Clínico-epidemiológico
 Métodos directos: Detección de parásitos en montajes frescos de sangre (fase aguda), preparaciones
teñidas con Giemsa, gota gruesa, métodos de concentración como el strout (observación de parásitos en el
sedimento del suero sanguíneo después de centrifugado) cuya sensibilidad va desde el 90-100%.
 Métodos indirectos: El xenodiagnóstico y el hemocultivo son métodos indirectos clásicos de detección. El
xenodiagnóstico es un método que consiste en picar a los pacientes sospechosos de la infección por
vectores limpios que han crecido en el laboratorio bajo estricta vigilancia y control sanitario; Y luego
examinar al triatomino en búsqueda de epimastigotes o trimastigotes metacíclicos, su sensibilidad es del
85-100% en fase aguda y del 20-50% en fase crónica. Estos métodos no son clínicamente útiles ya que los
parásitos no pueden ser vistos por algunas semanas, debido a que las lecturas se hacen a los 30, 60 a 90
días después de la ingestión de sangre.
 Diagnósticos serológicos: para detección de anticuerpos IgM, IgG. El diagnóstico de la enfermedad crónica
de Chagas debe ser confirmado con resultados positivos de al menos dos pruebas serológicas. Entre las
principales pruebas serológicas esta la inmunofluorescencia indirecta, prueba de ELISA, hemaglutinación
indirecta.
 Tecnicas moleculares: Reacción en cadena de la polimerasa (PCR): Se utiliza para confirmar casos agudos
negativos en inmunosuprimidos, y recién nacidos de madres chagásicas, o en casos crónicos con serologías
discordantes.

TRATAMIENTO:
Indicaciones del tratamiento:
• Todos los casos de fase aguda.
• Infección congénita.
• Pacientes menores de 18 años que se encuentren en fase crónica.
• En pacientes en fase crónica con reactivación debido a un estado de inmunosupresión.
• Exposición accidental a material infectado con formas vivas de T. cruzi.
No se indica el tratamiento en mujeres en estado de gravidez, durante la lactancia o en pacientes que se encuentran en
fases avanzadas con compromiso cardíaco, renal, respiratorio, hepático, entre otras. En fase crónica no se garantiza el
éxito y sí una mayor frecuencia de reacciones adversas. Mayor tasa de éxito en pacientes con menos de 15 años de
exposición al parásito.

1. Benznidazol: Efectivo en la fase aguda y crónica reciente de la enfermedad. Con él se logra una desaparición de
la parasitemia y mejoría clínica en el 95% de los pacientes.
• 5 mg/Kg VO diarios divididos en dos tomas al día por 60 días.

2. Nifurtimox: Efectivo contra las formas tripomastigote y amastigote de T. cruzi. Se debe administrar en cuatro
dosis divididas cada día y el tratamiento se debe continuar durante 90-120 días.
• Adultos: 8-10 mg/kg/día.
• Adolescentes: 12,5-15 mg/kg/día,
• Niños (1 a 10 años): 15-20 mg/kg/día.