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3. Número de Id: 4.Qué relación tiene el/la encargado/a Padre Otro familiar
5. Departamento: con el niño/a: Madre Otro NO familiar
6. Municipio: 7. Aldea: 8. Caserío:
9. Barrio o colonia: 10. Teléfono: 11. ¿Cuántos viven en el hogar?
12. ¿Cuántos niños de 4 a 5 años de edad viven en el hogar? 13. Trabaja: SI NO
14. ¿El niño o niña padece de alguna capacidades diferentes?: Autismo Auditivo Visual Retraso mental
Impedimento Ortopedico Impedimento del habla o lenguaje Discapacidades Múltiples Ninguna
15. ¿Existe un centro educativo en su comunidad?: SI NO ¿Cuál? CEPB. CCEPREB. CEB. Distancia Km.
Nombre del Centro Educativo:
17 . Nivel Educación Básica completa: Educación Básica incompleta: Educación Media completa: Educación Media incompleta:
Educativo: Educación Superior completa: Educación Superior incompleta: Ninguna. Ocupación.
:18. ¿A qué población étnica que pertenece: Negros de habla inglesa. Garífuna. Lenca. Miskitu. Maya-chortí.
Pech. Nahua. Tawahka. Tolupán. Otra:
especifique
B.- Datos del niño o niña.
1. Nombre completo: 2. Apellidos: