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Fecha:
Asistentes a la entrevista:
Nombre:
Fecha nacimiento:
Edad:
Grado escolar:
1. DATOS FAMILIARES:
Vive: Edad:
Profesión: Estudios:
Horario Laboral:
Vive: Edad:
Profesión: Estudios:
Horario Laboral:
1
1.5. Situación familiar
2. OBSERVACIONES MÉDICAS:
Tratamiento:
2
Dependiente Independiente Nervioso Organizado Desorganizado
4. HÁBITOS DE ESTUDIO
¿Supervisáis su trabajo? SI NO
ÁMBITO ESCOLAR
ÁMBITO FAMILIAR
3
Con relación a su padre
4
Descripción de su hija/o:
Fortalezas
Debilidades
Conducta en el hogar: