Historia Clínica

Identificación

Nombre y Apellido: D. A. J. H

Edad: 16 años

Sexo: Masculino

C.I 34.127.814

Fecha y Lugar de Nacimiento: 29-09-2006 Ciudad Bolívar

Religión: adventista

Grado de instrucción: 5to año Técnico Medio Electricidad.

Datos obtenidos: por Madre y Paciente

Motivo de Consulta: referido por neurólogo, no tolera los ruidos.

Enfermedad Actual: Se trata de paciente masculino de 16 años de edad, natural de la localidad

y procedente de Puerto Ordaz, cursando 5to año técnico medio electricidad, soltero, sin hijos.
Familiar refiere inicio de enfermedad actual aproximadamente desde los 9 años de edad
cuando paciente no tolera algunos ruidos, paciente se alejaba para calmarse, durante ese
tiempo debido a que paciente hacia sus actividades diarias y académicas sin eventualidades
decide no consultar, el 09/11/23 es llevado a consulta por psicología motivado a tristeza el cual
diagnostica con TEA (lo cual la madre no le da atención debido a que lo compara con
diagnóstico del hermano y paciente era funcional), fue hasta el día 04/03/2023 cuando recibe
llamada telefónica proveniente de la escuela para que fuera a retirar a su representado, donde
le indican “se encuentra perturbado” “todos los ruidos pequeños lo perturban”, lo encuentra
“en el piso, tapándose los oídos, balanceándose” motivo por el cual acude a neurólogo infantil
el 09/03/2023 quien diagnostica 1. Trastorno del espectro autista nivel 1, 2. Actualmente en
crisis de agitación por manejo inadecuado de su medio sensorial e indica tratamiento a base
de: 1. Risperidona 1mg VO H/S 2. Melatonina 1 capsula H/S. estudios complementario
(electroencefalograma, resonancia magnética cerebral simple) y refiere a nuestro servicio a
control por psiquiatría infantil.

Desarrollo psicomotor

Sostén cefálico: 2 – 3 meses

Sedestación: 6 meses

Roleo: 5meses

Camino: 9 meses

Control de esfínter: 2 años

Primeras palabras: 12 meses

Antecedentes personales

Niega antecedentes de importancia

Antecedentes familiares

Madre: 54 años de edad con antecedentes de: fibromialgia, cervicalgia, Trastorno mixto
ansioso – depresivo actualmente sin tratamiento

Padre 64 años vivo, desconoce datos actuales.

Hermanos 2 (1 varón, 1 hembra), 1 varón con TEA y retardo mental moderado. Madre refiere
desconoce otros hijos por parte paterna.

Hijos: Niega

Abuelo paterno Esquizofrenia.

Hábitos psicobiológicos

Cafeicos: ocasional con el desayuno

Alcohólicos: Niega

Tabáquicos: Niega

Drogas: Niega

Sueño: de 6 a 8 horas, reparador, no realiza siestas.

Escolaridad

Prescolar: inicia escolaridad a los 4 años de edad, donde su madre era profesora del aula,
refiriendo buena adaptación “era un niño tranquilo” “se alejaba de los ruidosos” “se acercaba a
los que pintaban y estaban más tranquilos”, era más ordenado que los demás niños de su
sección “desde pequeño le enseñe el orden”

Escolar: inicia a los 6 años de edad, poca socialización, se mantiene preferencias con el grupo
más tranquilo y reservado, se alejaba de los niños groseros y ruidosos, la maestra cambia y,
madre refiere buena adaptación, estudio en esa escuela hasta 3er grado. En 4to grado cambia
de escuela por quedar lejos de casa, poca adaptación “los niños le hacían bullying por ser
tranquilo” y refiere en múltiples ocasiones “no quiero estar aquí” “quiero volver a mi otra
escuela” continuo en esta escuela hasta 6to grado.

Bachillerato: inicia a los 12 años, en otra institución, estuvo en este liceo de 1ero a 3er año, se
le dificultaba el trasporte, un vecino le servía de trasporte en camión cisterna, eso lo
perturbaba, llegaba a la casa molesto y perturbado, no le refería a madre estos síntomas
debido que no quería darle más trabajo sabiendo que su hermano mayor es autista y él podía
sobrellevar el ruido. Se trasladan a Puerto Ordaz posterior a abuso sexual de hermano (los
familiares del victimario los amenazaba), inicia 4to año refiriendo el gentilicio, es diferente
(nosotros vivíamos en el barrio 19 de abril es más campestre, y eso era ciudad, la forma de
pensar era diferente) nos exigen teléfono inteligente para las actividades académicas, tuvo
buena adaptación, hasta el 04/03/2023.

Familiograma

Personalidad premórbida

Madre lo define como un niño tranquilo, calmado, le gusta hacer las cosas solos, poco
afectuoso, tiende a aislarse de la familia, ordenado (les enseñe de pequeño que fueran
ordenados), colaborador (si ve a un vecino limpiando, ayuda al prójimo), canta en la iglesia
adventista, cuando hay mucha música tiende a alejarse (antes no veía inconvenientes, pensaba
era normal), le gusta leer, tiene interés particular por los peces y la naturaleza (en puerto Ordaz
el terreno es amplio y el siembra y cultiva), impaciente, no sabe esperar, si se le promete algo y
no se le cumple se torna inquieto.

Dinámica Familiar

Padre se separa del núcleo familiar cuando el paciente tenia 8 meses de edad, padre ausente
sin comunicación en la actualidad, niega malestar y tristeza por esto.

Madre es quien impone reglas en el hogar, tiene buena relación con la madre, fue criado en
familia extendida (abuela, tíos maternos), la madre durante la infancia del paciente estudiaba
educación especial y trabajaba, motivo por el cual la abuela y tía se encargaban de su cuidado.

Hermano mayor tiene buena relación, lo quiere mucho y cuida, el cual sufrió abuso sexual
(cuando el paciente tenía 8 años) y por este motivo fue amenazado por la familia del victimario
(insultaban a la familia, los amenazaban de denuncias, agresiones), el cual le genero mucho
estrés “no dormía, estaba pendiente a la hora de salir, pendiente de cerrar las puertas” y
tristeza, pero en la actualidad no hablan del tema.
Abuela con la cual tenía buena comunicación, eran muy apegados, fallece en el 2015. Paciente
se torna triste y eventualmente la recuerda.

En la crianza colabora familia materna, en especial Primo quien el paciente lo ve como una
figura paterna y de autoridad, por este motivo, recibe maltrato por el hijo del primo “eres loco”
“tu no eres su hijo” “no te acerques”, lo cual, paciente lo refiere posterior a que se fue del país
del hijo del primo.

Consulta Externa 14/04/23

Paciente Vigil, colaborador, no hay contacto visual con el entrevistador, aseado, vestido acorde
a edad, sexo y Ocasión (vestido con camisa formal manga larga, jeans, refiere ropa se la regalan
de vestir, pero paciente prefiere deportiva), acude con tapón de oído y lentes de sol, lenguaje
fluido, coherente, responde a preguntas puntuales, niega ideas delirantes, niega alteración
sensoperceptivas, refiere sensibilidad visual (fotofobia), táctil (le incomoda algunas prendas de
ropa y el cambio de temperatura del agua) y auditiva (la auditiva incapacita realice actividades
diarias), eutímico, se balancea en la silla durante la entrevista, insight de enfermedad mental,
juicio adecuado, memoria y orientación conservada, inteligencia impresiona promedio.

Nota: Dra. En consulta le da recomendaciones sensoriales a la madre para mejorar manejo del
paciente, se realiza informe al colegio para adaptación curricular, se solicita
electroencefalograma, referencia a terapia ocupacional con terapia de integración sensorial.

Impresión Diagnóstica: Trastorno del espectro autista grado 1

Plan: 1. Sertralina 25mg VO OD

2. Risperidona 2mg VO BID

3. Melatonina 1 capsula Q

4. Acudir en 1 semana para revaluar.

Consulta Externa 21/04/2023

(S) madre refiere que ayer inicio sertralina, refiere lograr tolerar algunos ruidos (carro, picar
aliño, personas hablando), el día martes 18/04/23 refiere salieron a visitar familiar y posterior
presento hiperventilación y taquicardia.

(o) Paciente Vigil, colaborador, no hay contacto visual con el entrevistador, aseado, vestido
acorde a edad, sexo y Ocasión, acude con tapón de oído y lentes de sol, lenguaje fluido,
coherente, responde a preguntas puntuales, bradipsiquico (paciente refiere se le dificulta
pensar y estar lento), niega ideas delirantes, niega alteración sensoperceptivas, eutímico, se
balancea en la silla durante la entrevista, insight de enfermedad mental, juicio adecuado,
memoria y orientación conservada, inteligencia impresiona promedio.

Nota: en vista de iniciar el tratamiento el día de ayer, se decide mantener indicaciones y

revaluar en 1 semana.

Consulta Externa 28/04/23

Examen mental sin cambios respecto al anterior

Nota: en consulta con Dra. Mago se decide aumentar sertralina 50mg VO OD, y disminuir dosis
d risperidona 1mg VO 8am y 2mg VO 8pm, revaluación en 2 semanas.

Informe psicólogo 09/11/23

Informe neurología 7/03(2023