FORMATO PARA EL DIAGNÓSTICO DE SALUD FAMILIAR

FACTORES CONDICIONANTES BÁSICOS Fecha__24-03-

2022___________________________
Apellidos de la Familia: ___García Martínez
______________________________________________________________________________
Domicilio:
Calle Nicolás Bravo N° exterior/interior 5 bis Colonia Santo Tomás
Ajusco CP

Internet____sí ___ # Celulares____________2________

1. CARACTERÍSTICAS DE LA VIVIENDA
4. Otra Tiempo de vivir en la

1. Propia 2. Rentada 3. Prestada vivienda

6meses

Tipo de adquisición

Combinada
1. Concreto 2. Lámina 3. Madera
X

Materiales

Casa:

1. Concreto 2. Loseta Combinada

3. Tierra
X X

Piso:
1
N° total de focos dentro de la vivienda (incluyendo los baños)_________7________________________

Ambos
SI NO
X

¿Cuenta con tinaco o cisterna?

¿Con qué frecuencia se realiza la limpieza de este almacén de agua?______cada 4 meses_______

Cuenta con agua potable Cuenta con drenaje

SI SI, POR PIPA u OTRA

NO MEDIO SI NO
X

¿De qué forma se elimina la basura y desechos varios?

1.Camión
2.Tiradero 3.Quema 4.Entierra
X

Separan basura NO
¿Da una eliminación diferente a las baterías? SI X
SI___X___NO_____

2. COMPOSICIÓN Y FUNCIONAMIENTO FAMILIAR(en caso necesario agregue más filas)

NOMBRE PARENTESCO EDAD OCUPACIÓN ESCOLARIDAD

García Mireles Rayanari Esposo 22 Empleado Secundaria

2
 Martínez Nava Mariana Esposa 20 Estudiante Licenciatura

TIPO DE FAMILIA
(Anexar Genograma)

Historia Familiar
(Incluir experiencias que hayan ocurrido de 2 años a la fecha y que influyan en la dinámica familiar).
1.Divorcio o separaciones de
2.Pérdida de Empleo 3.Cambio de domicilio 4.Muerte de una mascota
pareja

5.Muerte de un familiar
6.Un nacimiento 7.Dx nueva Enfermedad 8.Nueva actividad x
X

Otro(s)/Observaciones (cómo afectó a la familia):____se está llevando acabo el duelo y se anexo un nuevo empleo para Rayanari
_________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________________________

ESTRUCTURA FAMILIAR.
a) Estructura de rol.
¿En su familia quién adopta el rol de jefe prioritariamente?
Papá
Mamá Otro
X

¿Quién toma prioritariamente las decisiones respecto a la salud en la familia?

3
 Mamá
Papá Otro
X

b) Estructura del poder.

¿Quién afronta y resuelve prioritariamente los problemas familiares?
Papá Mamá
Abuelos Hermanos Otro
X X

¿Quién aporta la mayor cantidad de ingresos económicos al hogar?

Papá
Mamá Abuelos Hermanos Otro
X

Mamá Papá
Otro
X X
¿Quién toma las decisiones en la pareja?

¿Cómo es la relación de padres a hijos?

Buena
Regular Mala
Observaciones: ___se tiene una buena relación familiar
__________________________________________________________________________________________________________

¿Cómo es la relación entre hermanos?

Buena
Regular Mala
X

Observaciones:
_____tenemos visitas frecuentes con el resto de nuestra familia
________________________________________________________________________________________________________

¿Quién ejerce la disciplina en la familia?

Ambos
Mamá Papá Otro
X
4
¿Cómo la ejerce?__se han llegado a acuerdos, reglas dentro de la casa que ayudan a tener una buena relación
____________________________________________________________________________________________

c) Función de atención a la salud.

SI
NO
X
¿Cuenta la familia con algún tipo de Seguridad Social?

1.IMSS 2.ISSSTE 3.S.S.A (centros de salud 4. PRIVADA

X y hospitales del gobierno) X
5. OTROS

NO
SI
X
¿Utiliza algún tipo de medicina tradicional o alternativa?
Especifique:_____________________________________________________________

DATOS DE SALUD; de cada integrante (en caso necesario agregue más filas)
Nombre y Edad Enfermedades y/o SALUD Adicciones. Tabaco,
PESO TALLA IMC uso de dispositivos DENTAL alcohol, otras
(lentes, bastón etc.) sustancias

García Mireles Rayanari 68 1.65 Ninguno Buena Ninguna

kg

Martínez Nava Mariana 73 1.60 Lentes Con caries Ninguna

kg

APORTE DE ALIMENTOS
¿Quién se encarga de preparar los alimentos?

Mamá Papá Otro N° de Comidas que hacen juntos La alimentación de la familia es

5
 adecuada (cantidad y calidad)
SI NO
X 2
X

Actividades deportivas y/o culturales (en caso necesario agregue más filas)
Parentesco DEPORTE Frecuencia Motivo

Padre Ninguno Ninguno

Madre Ninguno Ninguno
Hijo ( a) 1
Hijo ( a) 2

Parentesco ACTIVIDAD CULTURAL -HOBBY- Frecuencia

Padre Ver programas sobre automóviles y arreglar el suyo 2 días por semana
Madre Leer 20 minutos diarios
Hijo ( a) 1
Hijo ( a) 2

6
DIAGNÓSTICOS Y/O PROBLEMAS DE SALUD MÁS IMPORTANTES, DE CADA INTEGRANTE DE LA FAMILIA (AL MENOS UNO DE
CADA UNO) QUE SERÁN RESUELTOS A TRAVÉS DE UN PROGRAMA DE EDUCACIÓN PARA LA SALUD (en caso necesario
agregue más filas)
Nombre(s) Edad Problema y/o necesidad
García Mireles Rayanari 22 Dolores de cabeza recurrentes
Martínez Nava Mariana 20 Sobrepeso