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Ecografía del Aparato Locomotor

Ecografía
del Aparato Locomotor

Prof. Orlando Valls Pérez
Lic. Jorge Luis Hernández Castro
Dr. Ricardo Anillo Badía

La Habana, 2003

Edición: Lic. Maura Esther Díaz Antúnez
Diseño y emplane: D.I. José Manuel Oubiña González

 Orlando Valls Pérez ,
Jorge Luis Hernández Castro,
Ricardo Anillo Badía, 2003
 Sobre la presente edición:
Editorial Ciencias Médicas, 2003

ISBN 959-212-090-0
Editorial Ciencias Médicas
Calle I No. 202 esquina a Línea
El Vedado, Ciudad de La Habana
CP 10400, Cuba
Teléfono (53-7) 55 3375
ecimed@infomed.sld.cu

AUTORES
Prof. Orlando Valls Pérez
Doctor en Ciencias, Profesor Titular de la Universidad Médica de La Habana.
Lic.Jorge Luis Hernández Castro
Licenciado en Tecnología de la Salud. Especialista en Imagenología.
Dr. Ricardo Anillo Badía
Especialista de I Grado en Medicina deportiva. Máster en Control Médico del
Entrenamiento Deportivo. Instructor.

COLABORADORES
Dra. María E. Parrilla Delgado
Especialista de II Grado en Radiología. Asistente.
Dr. Emilio Villanueva Cajigas
Especialista de I Grado en Medicina Deportiva
Dr. Rubén Pérez Castillo
Especialista de I Grado en Ortopedia y Traumatología
Dra. María del C. Aguilar Callejas
Especialista de I Grado en Radiología
Lic. Roberto Caballero Pinedo
Licenciado en tecnología de la Salud
Lic. José A. Prado González
Licenciado en Tecnología de la Salud
Lic. José M. Chao Paredes
Licenciado en Tecnología de la Salud
Tec. Especializado en Imagenología Alfredo Matute Carrión

PRÓLOGO
Profesionales de gran experiencia en el área de la Imagenología, ponen en
nuestras manos la presente obra que recoge, de manera teórica y práctica, el
empleo del Ultrasonido de Alta Resolución en el diagnóstico imagenológico
del aparato locomotor o sistema osteomioarticular.
En él se señalan las alteraciones intraarticulares y periarticulares, imprescindibles en el diagnóstico de las enfermedades más frecuentes en los deportistas, tanto las provocadas por accidentes o por lesiones de sobreuso, las
cuales requerían, para su diagnóstico, de métodos invasivos y en muchos casos no eran lo suficientemente certeras.
Este libro representa un documento de referencia, sobre un método de diagnóstico de gran utilidad para los especialistas del área de la Medicina Deportiva, así como para los traumatólogos, en la aplicación ulterior de técnicas
quirúrgicas que han alcanzado un gran desarrollo en la “Escuela Cubana de
Medicina del Deporte”, lo que ha permitido obtener reconocidos éxitos nacionales e internacionales.
Es por ello que a todo el colectivo de profesores que trabajaron en cada
capítulo de este libro, le expresamos el reconocimiento de nuestra institución
por tan valiosa contribución al quehacer científico de nuestro país, lo que
demuestra la razón por la que somos una potencia médica.
Reconocer la importancia de esta obra es creer en el valor de ella como la
semilla que germinará en ulteriores textos.

Dr. Mario Granda Fraga
Director
Instituto de Medicina del Deporte

INTRODUCCIÓN
La historia de la imagenología del aparato locomotor
o sistema osteomioarticular (SOMA), está ligada al desarrollo de varias técnicas, iniciadas con la radiología convencional y seguidas posteriormente por los estudios de
medicina nuclear (MN), radiología digital (RD), tomografía
axial computarizada (TAC) y más recientemente con la
resonancia magnética (IRM) y el ultrasonido de alta resolución (USAR).
La TAC y en particular la IRM, ofrecen información
de las alteraciones intraarticulares y periarticulares, extendiéndose hasta las afecciones de la médula ósea, músculos y otros tejidos blandos, a los cuales sólo podíamos
acceder por medios invasivos.
.No obstante, la radiología convencional y muy especialmente la digitálica, tiene un papel determinante en el
estudio de las enfermedades óseas y en muchas ocasiones constituye el único examen para su diagnóstico.
La medicina nuclear, a pesar de su bajo nivel de resolución, continúa siendo una modalidad diagnóstica para evaluar las lesiones esqueléticas difusas..
Por su parte la historia de la ecografía del sistema
ostemioarticular, se pudiera remontar al año 1877, en que
se realiza la descripción anatómica en la ruptura del manguito rotador del hombro. Pero es sólo hasta el año 1939
en que se informa la primera exploración ecográfica de
este importante sistema.
Resulta difícil el realizar una breve reseña de sus principales aplicaciones en el SOMA, pero intentaremos revisar algunas de ellas.
Como ya habíamos señalado la radiología convencional, sólo podía diagnosticar la mayoría de las lesiones óseas,
estando muy limitada su aplicación en el estudio de los
tejidos blandos vecinos. La introducción de algunas técnicas de avanzada como la tomografía axial computarizada
y muy especialmente la resonancia magnética, permitieron visualizar estructuras, no sólo del hueso, sino también
de los tejidos blandos que la rodean.
El advenimiento de transductores de ultrasonido de
muy alta resolución, ha permitido que compita con estas

técnicas imagenológicas sofisticadas, ofreciéndonos además, la posibilidad de realizar estudios dinámicos, de gran
importancia en la afección del SOMA.
Otro campo de aplicación de la ecografía, ha sido en
las artropatías, y en la cual, algunos autores, la reconocen
como “el dedo extendido del reumatólogo”.
En las enfermedades inflamatorias de las articulaciones, la ecografía permite un diagnóstico muy precoz, es
mucho más sensible que los rayos X para detectar las
lesiones erosivas iniciales de las artritis, sobre todo en sus
localizaciones periféricas. Además, logra diagnosticar una
sinovitis inicial y diferenciar un derrame articular de una
hipertrofia sinovial.
En este campo del conocimiento es frecuente que sirva de guía para la localización adecuada de las agujas con
el fin de realizar inyecciones de agentes terapéuticos, aspiraciones diagnósticas o biopsias.
Otra limitante de la radiología convencional, es el
estudio de los cartílagos articulares y óseos, que fue superado, luego de la introducción de la IRM. Del mismo
modo, la ecografía permite el estudio del cartílago articular y óseo, de gran importancia para la evaluación de
los centros de osificación, en el diagnóstico de la displasia
de desarrollo de la cadera, y para el diagnóstico de las
lesiones traumáticas que interesan las epífisis
cartilaginosas y las metáfisis de crecimiento de los huesos largos en el niño.
En años recientes se ha demostrado el valor de la
ecografía en diferentes tipos de fracturas de los huesos
largos, costillas, etc. y particularmente en algunas de sus
complicaciones (osteomielitis). Existen múltiples artículos
en que se valora el uso de la ecografía como el método
ideal para el seguimiento de las fracturas de los huesos
largos con la técnica de estiramiento progresivo, con el fin
de conocer la evolución del callo óseo.
Otras de las aplicaciones recientes de la ecografía es
su extensión al diagnóstico de la osteoporosis, en que la
evaluación de la velocidad del sonido y la atenuación acústica en la región del tobillo, constituye una técnica competitiva en el diagnóstico precoz de la osteopenia y
osteoporosis.

La posibilidad de realizar una correlación directa entre los síntomas del paciente y los hallazgos de la ecografía. no solo por la gravedad de las mismas.Dependencia técnica con el operador. Ello exige un diagnóstico precoz y preciso. el tipo de trabajo físico a realizar y por tanto. a nuestro parecer. entre las que cabe citar: . con el cual esperamos que todos los médicos interesados en esta técnica encuentren una guía para el diagnóstico de la enfermedad del SOMA.Conocimiento anterior del aspecto ecográfico de las diferentes enfermedades.El bajo costo y la velocidad del examen. un campo reservado a la ecografía es el referido al estudio de las lesiones de los deportistas. periósticas. El libro tiene un capítulo dedicado a la experiencia de uno de los colaboradores en lo que él ha llamado la “Terapia Ecológica. tales como la ecografía extendida (SieScape). La incorporación de la osteodensitometría ultrasonográfica completa. Las estadísticas demuestran que la mayoría de las lesiones deportivas ocurren en las partes blandas y de ahí el papel determinante de la ecografía en el área del deporte. nos impulsó a realizar este Libro. . No obstante. que no solo permite un diagnóstico precoz y preciso. tendinosas. las múltiples indicaciones actuales de la ecografía en el SOMA. Se sabe que el deporte. provoca gran interés en los medios de comunicación. por períodos prolongados.Limitaciones en el estudio del esqueleto. articulares. A continuación se revisan los aspectos principales de todas las articulaciones con la ecografía. lo que va precedido de un análisis imagenológico de las lesiones musculares. el período de reposo para poder reiniciar la actividad deportiva.Experiencia previa del operador. y un capítulo dedicado al aspecto ecográfico en los tumores óseos y de la partes blandas. independientemente de que en cada una de las grandes articulaciones aparece un recordatorio de sus estructuras anatómicas principales. lo que ha incrementado la demanda del movimiento deportivo. La mayoría de las ilustraciones ecográficas aparecen señalizadas. lo que unido al examen físico permite al especialista en medicina deportiva o cirujano ortopédico determinar el momento de reanudar el entrenamiento. sino también por la posible repercusión socioeconómica que ellas representan. y en particular en el SOMA debemos recalcar: . . El libro contiene un capítulo dedicado a una revisión somera de la anatomía musculotendinosa del SOMA que incluye también los haces vasculonerviosos de las extremidades. especialmente durante la precompetición. el empleo de los armónicos y de los equipos de tercera dimensión. Quiromasaje Terapéutico” en algunas afecciones del SOMA. lo que explica lo frecuente de estas lesiones en los deportistas. anexándose las abreviaturas de los términos utilizados. se desarrollan casi de manera universal y es raro el mes o semana en que no se rompa una marca internacional. Hoy en día las competencias deportivas de alto nivel. ya que los técnicos exigen un mayor entrenamiento y sobre todo. . especialmente el de las grandes competiciones. ligamentarias. .El poder establecer un estudio comparativo con el lado sano. . disminuir al mínimo. existen algunas desventajas en la utilización de la ecografía en las afecciones del SOMA. con el aumento natural de lesiones. . Las ventajas generales de la ecografía son bien conocidas. . sino también un diagnóstico evolutivo de estas lesiones.Ahora bien.La valoración dinámica en diferentes planos de estudio. y óseas. La introducción de nuevos equipos de ultrasonido con nuevas técnicas. Ello obliga a realizar esfuerzos físicos notables.

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Cóndilo tibial lateral: CTL. Colección: Col. . Epicóndilo: Epic. Cuerpo libre: Cuerp L. Cúbito: Cub. Cóndilo femoral lateral: CFL. Calcificación: Ca. Ganglión quístico: Gq. Infraespinoso: Ie. Derecho: Der. Aductor mayor Ad My. E B Bíceps braquial: B Br. Bursa suprapatelar: BSP. Clavícula: Clav. Gemelo lateral :GL. Bursa subdeltoidea: BSD. D Deltoides: Delt. Grasa de Hoffa: GH. Cuerno posterior menisco lateral: cpml Cuerno posterior menisco medial: cpmm Cuerpo del menisco lateral: cupml Cuerpo del menisco medial: cupmm Cuerpo extraño: CE. Astrágalo: Ast. Epífisis: E. Gemelo medial :GM. Distal: dist. Cartílago articular: C. F Falanges: fal. Bursa: B. Bursa pretibial: BPT. Fractura: Fx. Cóndilo femoral medial: CFM. Desgarros: * Diáfisis: D. Izquierdo: Izq. Carpo: Carp. Glúteo mínimo: Glúteo min. Bursa subacromial: BSA. Acromion: Ac Aductor menor:: Ad Mn. Fibras: Fb Fibrocartílago: Tc. Espacio articular: EA. I Húmero: Hum. Cóndilo tibial medial: CTM. Complejo capsuloligamentoso medial: LCM. Coracoides: Cor. C Calcáneo: Cal.ABREVIATURAS A Acetábulo: AC. Glúteo medio: Glúteo med. G Ganglios: G. Fosa olecraniana: FO. Arteria: Art Artritis reumatoidea: AR. H. Cartílago trirradiado: Ct. Epitróclea: Epit. Fémur: Fem.

Tendón común de los epitrocleares: Et. Tendón patelar: TP. Vasto medial: VM. Oblicuo interno: OI. Ligamento peroneoastragalino anterior: Lig. Tendón común de los flexores plantares: FP. PLB. Masa: M. Trapecio: Trap. Músculo braquial anterior: Br A. Tendón extensor común de los dedos del pie: ECDP. Recto interno: RI. Vellosidades sinoviales: Vs. R Radio: R. Rampa condílea lateral: RCL. Tendón común de los epicondíleos: Ep. Retináculo lateral: Ret Lat. Pectoral mayor: P May. O Oblicuo externo: OE. Media: med. Quistes: Q. T Tabique: Tab. Tríceps braquial: T Br. Supraespinoso: Se. Tendón del tibial anterior: T Ant. Tendón peroneo corto: TPC. Nervio mediano: Nm. Semitendinoso: ST. Metacarpiano: Metac. Ligamento colateral peroneo: LCP. Tib. Menisco: Mn. Tendón extensor propio primer dedo: EP1D. S M Maléolo peroneo: Mal Per. Vena: V . N Nervio ciático: NC. Músculo flexor cubital del carpo: Fcc. Músculo: Musc. Retináculo medial: Ret Med. Lipoma: Lip. Rampa condílea medial: RCM. Tendón: T. Nervio cubital: Nc. Maléolo tibial: Mal. Porción larga del bíceps. Proximal: prox. Triángulo de Kager: TK. Tumor: T. Osteofitos: Ost. Metacarpofalángica: MCF. Ligamento transverso del carpo: LTC. Tibia: Tib. Tendón de Aquiles: TA. Ligamento coracocromial: Lig. Tejido celular subcutáneo: TCS. Q Patela: Pat. Sombra acústica: Sa. Sinovial: S. Subescapular: SE. Semimembranoso: SM. Peroné: Per. Músculo pronador redondo: Pr R. Recto anterior: RA. Nódulo: N. Tendón del cuádriceps: TC. Músculo braquiorradialis: Br R. Miositis osificante: MO. Sóleo: Sol. Pectoral menor: P Mn. P. Sartorio: Sar. Líquido: L.L Labrum: Lab. V Vaina tendinosa: V. Vasto lateral: VL. Sesamoideo: Sesam. Tendón peroneo largo: TPL. Redondo menor: Rm. C-A Ligamento humeral transverso: LHT. Metatarsianos: metat. Tendón del tibial posterior: T Post.PAA. Vasto intermedio: VI.

Indicaciones de la ecografía muscular/ 13 Desventajas de la ecografía en relación con la IRM/ 13 Indicaciones/ 13 Técnica del examen/ 14 Ruptura tendinosa/ 25 Luxación tendinosa/ 26 Tumores tendinosos/ 26 Ecografía de los ligamentos/ 29 Introducción/ 29 Técnica/ 29 . Brazo/ 1 Hombro/ 1 Brazo/ 1 Paquete vasculonervioso del hombro y brazo/ 2 Codo. Muslo/ 5 Cadera/ 5 Muslo/ 6 Rodilla. Tendinosis/ 25 Ecografía del sistema muscular/ 13 Introducción/ 13 Ventajas. Pie/ 8 Tobillo/ 8 Pie/ 9 Breve revisión de la física de la ecografía aplicada al estudio del aparato locomotor/ 11 Ecografía de los tendones/ 23 Introducción/ 23 Técnica/ 23 Ecografía normal/ 23 Patología tendinosa/ 24 Procesos inflamatorios/ 24 Tendinitis y tenosinovitis agudas/ 24 Tendinitis crónica/ 24 Tendinitis de inserción/ 24 Tendinitis de causas misceláneas (trastornos metabólicos y sistémicos)/ 24 Tenosinovitis infecciosas/ 25 Tendinitis calcificante. Mano/ 4 Muñeca/ 4 Mano/ 4 Enfermedades neuromusculares. Desventajas. Tendinitis estenosante/ 25 Procesos degenerativos. Antebrazo/ 2 Antebrazo/ 2 Muñeca. Aplicaciones de la ecografía/ 18 Introducción/ 18 Miopatías/ 18 Distrofia muscular progresiva/ 19 Distrofia miotónica/ 19 Distrofia muscular congénita/ 19 Miopatías inflamatorias/ 19 Características en la ecografía de la distrofia muscular progresiva y de las miopatías inflamatorias/ 19 Neuropatías/ 19 Neuropatía hereditaria sensoromotora/ 20 Atrofia muscular espina/ 20 Cadera.CONTENIDO Aspecto ecográfico normal/ 14 Patología muscular/ 14 Mecanismo del trauma/ 14 Hallazgos ecográficos en el trauma/ 15 Breve revisión anatómica del aparato locomotor (SOMA)/ 1 Hombro. Pierna/ 7 Rodilla/ 7 Pierna/ 7 Tobillo.

Bursa subacromiosubdeltoidea (SASD) o subcoracoidea / 50 Ecografía en otros procesos articulares/ 50 Ecografía de los nervios periféricos/ 35 Introducción/ 35 Técnica/ 35 Anatomía ecográfica normal/ 36 Patología de los nervios/ 36 Lesiones traumáticas/ 36 Lesiones nerviosas por inyección muscular/ 36 Lesiones nerviosas inflamatorias/ 36 Cirugía reconstructiva de los nervios/ 36 Neuropatías por atrapamiento/ 36 Introducción/ 36 Síndromes compresivos/ 37 Articulaciones. Generalidades/ 43 Introducción/ 43 Técnica/ 43 Patología articular/ 44 Patología articular traumática/ 44 Patología articular no traumática/ 44 Hallazgos ecográficos generales de la patología articular/ 45 Líquido articular/ 45 Alteraciones de la sinovial/ 45 Patología tendinosa periarticular/ 45 Patología de los ligamentos/ 45 Patología de las inserciones tendinosas y ligamentarias. Condrocalcinosis/ 50 Calcificación de las bursas. Insercionitis. Sinovitis/ 54 Tenosinovitis/ 55 Masas sinoviales intraarticulares/ 55 Sinovitis pigmentada villonodular/ 55 Osteocondromatosis sinovial/ 55 Lipoma arborescente sinovial/ 56 Hemangioma sinovial articular/ 56 Masas sinoviales en las vainas tendinosas o bursas/ 56 Quistes sinoviales/ 56 Ecografía en las enfermedades de las bursas/ 56 Introducción/ 56 Alteraciones patológicas/ 56 Bursitis agudas no comunicantes/ 57 Bursitis comunicantes/ 57 Gangliones/ 57 Ecografía de los cuerpos libres intraarticulares y en las bursas/ 57 Introducción/ 57 Patogenia/ 58 Aspecto ecográfico particular de los cuerpos libres en diferentes articulaciones y bursas/ 59 Hombro/ 59 Codo/ 59 Rodilla/ 59 Tobillo/ 60 Aspecto ecográfico del cartílago articular y óseo/ 60 Introducción/ 60 Técnica/ 60 . Ecografía.Anatomía de los ligamentos/ 29 Ecografía normal/ 30 Mecanismo de lesión/ 30 Patología de los ligamentos/ 30 Fisiología de la cicatrización de los ligamentos/ 31 Fase I (de inflamación)/ 31 Fase II (de proliferación de matriz y células)/ 31 Fase III (de remodelación)/ 31 Fase IV (de maduración)/ 31 Aspecto particular de las lesiones ligamentarias/ 31 Ecografía en la patología articular crónica/ 47 Introducción/ 47 Ecografía en las artritis inflamatorias/ 48 Indicaciones de la ecografía en las afecciones reumatoideas (resumen)/ 49 Ecografía en las artritis por depósito de cristales/ 50 Gota/ 50 Calcificación del cartílago. Entensiopatías/ 45 Breve estudio ecográfico de la patología de las principales articulaciones/ 46 Articulación acromioclavicular/ 46 Articulación glenohumeral/ 46 Articulación del codo/ 46 Articulaciones de la mano y de la muñeca/ 46 Articulación de la cadera/ 46 Articulación de la rodilla/ 47 Articulaciones del tobillo y del pie/ 47 Osteoartritis. Artropatía de Charcot/ 51 Artropatía neurotrófica de los miembros superiores/ 52 Artropatía neurotrófica de los miembros inferiores/ 52 Hombro de Milwaukee/ 53 Artropatía hemofílica/ 53 Ecografía en las enfermedades de la sinovial/ 53 Introducción/ 53 Aspectos técnicos/ 53 Alteraciones patológicas/ 54 Derrame articular. Osteoartrosis/ 50 Procesos articulares sépticos/ 50 Artritis por depósito de amiloide/ 51 Enfermedad articular rápidamente destructiva/ 51 Artropatía neurotrófica.

Muslo/ 113 Ecografía de la cadera/ 113 Introducción/ 113 Indicaciones/ 113 Anatomía normal/ 114 Bursas de la cadera/ 114 Vascularización/ 114 Cortes anatomorradiológicos de la cadera en los planos axial. coronal y sagital/ 100 Aspectos técnicos/ 100 Anatomía ecográfica normal/ 101 Músculos/ 101 Tendones y compartimientos de la cara dorsal/ 101 Tendones de la cara palmar. coronal y sagital/ 98 Cortes anatomorradiológicos de los dedos en los planos axial. coronal y sagital/ 73 Técnica y anatomía ecográfica normal/ 74 Indicaciones de la ecografía en la patología del hombro/ 76 Ecografía del brazo/ 83 Tendones y retináculos de la mano y muñeca/ 97 Tendones palmares de la mano o flexores/ 97 Tendones del dorso de la mano o extensores/ 97 Tendones y músculos de los dedos/ 98 Cortes anatomorradiológicos de la mano y de la muñeca en los planos axial.Aspecto ecográfico normal/ 60 Alteraciones patológicas/ 61 Lesiones traumáticas/ 61 Lesiones no traumáticas/ 61 Ecografía del periostio y la cortical/ 65 Alteraciones patológicas/ 65 Cuerpos extraños en las partes blandas/ 66 Articulación del hombro. coronal y sagital/ 88 Técnica/ 88 Anatomía ecográfica normal del codo/ 89 Alteraciones patológicas del codo/ 89 Ecografía del antebrazo/ 92 Ecografía de la mano y de la muñeca/ 95 Introducción/ 95 Anatomía articular de la muñeca/ 95 Articulación radiocubital distal/ 95 Articulación radiocarpiana/ 95 Articulación mediocarpiana/ 95 Articulaciones interfalángicas/ 95 Articulación metacarpofalángicas (MCF)/ 96 Anatomía de los ligamentos de la muñeca/ 96 Ligamentos extrínsecos/ 96 Ligamentos intrínsecos/ 96 Estructuras de soporte de los dedos/ 97 Articulación de la cadera. Brazo/ 69 Ecografía del hombro/ 69 Introducción/ 69 Anatomía normal del hombro/ 69 Cortes anatomorradiológicos del hombro en los planos axial. Túnel carpiano y cubital/ 101 Paquete vasculonervioso de la muñeca/ 101 Alteraciones patológicas de la mano y de la muñeca/ 102 Alteración de los tendones/ 102 Otras lesiones traumáticas de los ligamentos/ 105 Lesiones articulares/ 106 Otras artritis/ 107 Lesiones óseas/ 108 Alteraciones ecográficas en el síndrome del túnel carpiano/ 109 Articulación del codo. coronal y sagital/ 115 Alteraciones patológicas/ 116 Lesiones articulares/ 116 Lesiones óseas/ 117 Técnica/ 118 Evaluación ecográfica de la cadera en la displasia del desarrollo de la cadera/ 119 Ecografía dinámica de la cadera/ 120 Ecografía dinámica en el diagnóstico neonatal y manejo de la displasia del desarrollo de la cadera/ 122 Evaluación ecográfica de la DDC durante el tratamiento/ 123 Otras anomalías congénitas de la cadera/ 124 Lesiones articulares de la cadera en el niño/ 124 Ecografía del muslo/ 125 . Antebrazo/ 87 Ecografía del codo/ 87 Breve recuento anatómico/ 87 Cortes anatomorradiológicos del codo en los planos axial.

Sus relaciones con los tendones y las estructuras vasculonerviosas del tobillo/ 152 Articulaciones metatarsofalángicas e interfalángicas del pie/ 152 Ligamentos del tobillo/ 152 Músculos de la planta del pie/ 153 Arcos del pie/ 153 Fascia plantar/ 153 Anatomía ecográfica normal del tobillo/ 154 Estudio ecográfico de los tendones del tobillo/ 154 Estudio ecográfico de los tendones y fascias del pie/ 155 Estudio ecográfico de los ligamentos del tobillo/ 155 Alteraciones patológicas del tobillo y pie/ 155 Lesiones de los ligamentos/ 155 Síndromes asociados a ruptura crónica de los ligamentos laterales/ 156 Lesiones de los tendones del tobillo y pie/ 156 Lesiones tendinosas específicas del tobillo y pie/ 157 Lesiones del tendón de aquiles y de la bursa retrocalcánea/ 157 Lesiones del tendón del tibial posterior (TTP)/ 158 Lesiones de los tendones peroneos/ 158 Lesiones del tendón del flexor largo del dedo gordo (FLH)/ 159 Lesiones del tendón del tibial anterior (TTA)/ 159 Lesiones de los tendones de la región metatarsofalángica/ 159 Lesiones articulares/ 160 Alteraciones de las bursas/ 161 Masas quísticas en el tobillo y pie/ 161 Lesiones óseas/ 161 Variantes normales/ 162 Neuropatías compresivas/ 162 Patologías de las PB/ 162 Cuerpos extraños/ 162 Patología de la fascia plantar/ 162 Lesiones tumorales óseas y de las PB/ 163 Ecografía en los tumores óseos y de las partes blandas/ 165 Consideraciones generales/ 165 Tumores óseos/ 165 Introducción/ 165 Patrones para la clasificación de los tumores óseos/ 166 Patología/ 167 Tumores productores de cartílago/ 167 Benignos/ 167 Malignos/ 169 Tumores productores de hueso/ 169 Benignos/ 169 Malignos/ 169 Tumores que se originan de la médula ósea/ 171 Tumores de origen vascular. Aspecto ecográfico/ 139 Clasificación de los traumas complejos de la rodilla basado en su mecanismo de producción/ 141 Lesiones de los componentes articulares de la rodilla/ 142 Lesiones de las bursas/ 143 Lesiones de la articulación femorotibial/ 143 Lesiones de la articulación femoropatelar/ 145 Lesiones óseas/ 146 Masas poplíteas/ 147 Tumores de las partes blandas/ 147 Valor de la ecografía posartroscopia de la rodilla/ 147 Ecografía de la pierna/ 147 Ecografía del tobillo y del pie/ 151 Introducción/ 151 Anatomía articular/ 151 Articulación tibioperonea distal/ 151 Articulación del tobillo o tibio-peronea-astragalina/ 151 Articulaciones del tarso/ 151 Regiones anatómicas del tobillo/ 152 Retináculos del tobillo. Pierna/ 129 Ecografía de la rodilla/ 129 Introducción/ 129 Cortes anatomorradiológicos de la rodilla en los planos axial. Tumores vasculares intermedios o indeterminados/ 173 Tumores óseos que se originan del tejido conectivo/ 174 . coronal y sagital/ 129 Técnica/ 130 Anatomía ecográfica normal/ 131 Tendones y músculos/ 131 Ligamentos/ 131 Meniscos/ 131 Otras estructuras de la articulación de la rodilla/ 134 Alteraciones patológicas de la rodilla/ 134 Otras tendinopatías/ 135 Lesión de los ligamentos colaterales/ 136 Lesiones de los meniscos/ 137 Desgarros y rupturas de los meniscos/ 138 Clasificación compartimental de los traumas de la rodilla.Cortes anatomorradiológicos del tobillo y pie en los planos axial. coronal y sagital/ 153 Técnica/ 154 Articulación de la rodilla.

Articulación de la rodilla. Ecografía del tobillo y del pie/ 352 Capítulo 15. Ecografía de los tendones/ 223 Capítulo 5. Articulación del hombro. Quiromasaje tera- péutico/ 375 . Osteosonometría/ 373 Capítulo 18. Enzinger y colaboradores/ 176 Tumores y lesiones seudotumorales del tejido fibroso/ 181 Benignos/ 181 Tumores y lesiones seudotumorales del tejido adiposo/ 182 Terapia ecológica. Ecografía de los nervios periféricos/ 244 Malignos/ 187 Tumores y lesiones seudotumorales de los nervios periféricos/ 187 Benignos/ 187 Malignos/ 188 Tumores no específicos/ 188 Otras lesiones tumorales/ 188 Capítulo 7. Ecografía de los ligamentos/ 240 Malignos/ 186 Tumores del tejido sinovial/ 187 Capítulo 6. Brazo/ 271 Capítulo 10. Ecografía del sistema muscular/ 206 Capítulo 4. Articulación de la cadera. Ecografía del periostio y la cortical/ 266 Capítulo 9. Terapia ecológica. Z-score/ 195 Indicaciones de una osteosonometría/ 195 Indicaciones absolutas/ 195 Indicaciones potenciales/ 195 Contraindicaciones/ 196 Capítulo 14. Generalidades/ 248 Capítulo 8. Articulaciones. Ecografía en los tumores óseos y de las partes blandas/ 364 Capítulo 16.M. Ecografía de la mano y de la muñeca/ 302 Capítulo 12. Ecografía. Antebrazo/ 293 Intervencionismo/ 191 Procederes diagnósticos intervencionistas con la ecografía/ 191 Capítulo 11.Benignos/ 174 Malignos/ 174 Tumores de las partes blandas (PB)/ 175 Introducción/ 175 Clasificación. Muslo/ 316 Capítulo 13. Intervencionismo/ 372 Capítulo 17. Quiromasaje terapéutico/ 199 Introducción/ 199 Bases teóricas del tratamiento/ 199 Generalidades/ 200 Tratamiento/ 200 Lesiones articulares/ 200 Lesiones ortopédicas traumáticas/ 201 Enfermedades ortopédicas no traumáticas/ 201 Otras enfermedades/ 202 Benignos/ 182 Malignos/ 184 Tumores y lesiones seudotumorales de los vasos sanguíneos/ 184 Benignos/ 184 Tumores y lesiones seudotumorales de los vasos linfáticos/ 185 Benignos/ 185 Malignos/ 186 Tumores derivados de las fibras musculares estriadas/ 186 Capítulo 2. Principios de la clasificación internacional de los tumores de partes blandas/ 175 Clasificación internacional de los tumores de los tejidos blandos de F. Breve revisión de la física de la ecografía aplicada al estudio del aparato locomotor/ 205 Capítulo 3. T-score. Articulación del codo. Tecnología de la osteosonometría/ 193 Correlación de las mediciones entre la densitometría radiológica y la osteosonometría. Pierna/ 327 Osteosonometría/ 193 Introducción/ 193 Métodos ultrasonográficos de densitometría.

BRAZO HOMBRO Planos musculotendinosos del hombro. muy importante en esta articulación. Grupo muscular interno. Está compuesto por 3 músculos que son: el pectoral mayor. Esta última. Su función es la de facilitar la rotación interna. que lo separa de la articulación y que puede comunicar con la cavidad articular.y termina por un tendón en la porción superointerna del troquín. acromion y espina del omóplato y se inserta en la parte media de la cara externa del húmero. La principal función del deltoides es la abducción del brazo y en menor grado interviene en la anteropulsión y retropulsión. Los músculos del hombro se dividen en 4 grandes grupos: Grupo muscular anterior. que es la más móvil del organismo. Es el que más nos interesa. uno en la cara anterior: el músculo subescapular (SE) y los restantes en la cara posterior: el músculo supraespinoso (Se). se extiende desde el tórax hasta el húmero terminando en el labio anterior de la corredera bicipital. mientras que el pectoral mayor. que es el más superficial. Comprende 3 músculos: bíceps braquial. HOMBRO. El músculo Rm se sitúa por debajo del anterior y tiene la misma función que el Ie. el pectoral menor y el subclavio. El bíceps es el más superficial y se extiende desde el omóplato hasta la extremidad superior del radio. luego Breve revisión anatómica del aparato locomotor (SOMA) 1 . su parte distal se adhiere a la cápsula. rodea al húmero y se inserta en el troquiter por debajo del tendón del Se. Su función es mantener el omóplato fijo al tórax. BRAZO Planos musculotendinosos Está formado por 2 compartimientos: uno anterior y otro posterior. Puede existir comunicación entre las 2 bolsas serosas y la cápsula articular. El músculo Ie se origina en la fosa infraespinosa. la corredera bicipital. el infraespinoso (Ie). Se sitúa por debajo de los músculos pectorales. braquial y coracobraquial. El músculo SE se extiende desde la escápula y a través de la cara anterior de la cápsula humeral. Su función es la de ser aductor y rotador externo del brazo. Tiene una porción corta que se inserta por arriba en la apófisis coracoides y una porción larga que lo hace en el rodete glenoideo. Es aductor del brazo.BREVE REVISIÓN ANATÓMICA DEL APARATO LOCOMOTOR (SOMA) En este capítulo solo nos vamos a referir a aquellas estructuras del SOMA susceptibles de ser estudiadas con la ecografía. Este último no será objeto de estudio porque no forma parte del manguito rotador del hombro (MR). Está constituido por un solo músculo. Lo componen 5 músculos. el deltoides. Se origina de la clavícula. desciende en un canal óseo. después de salir de la articulación. No está adherido a la cápsula articular. Los músculos del hombro son potentes y aseguran una precisión y estabilidad. Compartimiento anterior. Grupo muscular externo. El músculo Se se extiende desde la fosa supraespinosa hacia la extremidad posterosuperior del húmero donde termina en un poderoso tendón en la cara superior del troquiter. especialmente de los planos musculotendinosos. el serrato mayor. Los 2 últimos forman el plano profundo. Es rotador externo y abductor del brazo. Tiene 2 bol- sas serosas: la subcoracoidea y la subescapular. el redondo menor (Rm) y el redondo mayor (RM). En su cara interna hay una bolsa muy amplia. Está constituido por un solo músculo. Grupo muscular posterior.

donde es continuación de la arteria subclavia. ANTEBRAZO Planos musculotendinosos del antebrazo Está formado por 3 compartimientos musculares: anterior. Está formado por el pronador cuadrado que se extiende transversalmente desde el cúbito al radio. y por el flexor largo del 1er. Todos se reúnen y terminan en un tendón que se inserta en la cara superior del olécranon. de2 Ecografía del Aparato Locomotor bajo del ligamento coracoideo. El músculo braquial pertenece al plano profundo y va desde la parte anterior y media del húmero hasta el extremo anterosuperior del cúbito. falanges de los dedos (II al V). se dirige hacia la mano y termina por un tendón en la cara palmar de la 2da. falange del pulgar. · Plano profundo. Está formado por un músculo principal: el tríceps braquial. Acción: es flexor del brazo en la articulación y participa en la supinación del antebrazo. falange del II al V dedos. en la parte inferior del antebrazo. el flexor . dividiéndose en 4 haces tendinosos que se fijan en la cara palmar de la 3ra. La arteria humeral continúa a la arteria axilar y se sitúa en la región anterior del brazo y del codo. De los nervios de la región solo nos vamos a referir a dos de ellos: el supraescapular y el mediano. que da origen a un tendón que termina en la tuberosidad bicipital del radio. en la tuberosidad subglenoidea del omóplato. fuera y atrás y describe una curva de concavidad inferointerna.los 2 cuerpos musculares se reúnen en un solo músculo. El músculo coracobraquial. CODO. Compartimiento muscular anterior. a expensas de la cabeza larga participa en la abducción del brazo y a expensas de la cabeza corta interviene en la aducción del mismo. también pertenece al plano profundo y va desde la apófisis coracoides hasta la cara interna y medial del húmero. que se extiende desde la parte superior del radio y del cúbito hasta la mano. contornea el borde externo de la espina del omóplato y termina en el músculo Ie. Por arriba se origina por uno de los cabos en la región humerocubital y por el otro en el radio. Se origina en la parte media del borde posterior de la clavícula y se extiende hasta el borde inferior del pectoral mayor. el vasto externo y la porción larga del tríceps. atraviesa la pared inferior de la axila. El nervio mediano. una interna y otra externa. Este último se origina por arriba. falange de los 4 últimos dedos y cuya función es flexor de las falanges distales de los dedos II . Compartimiento posterior del brazo. penetra en la fosa supraespinosa pasando por la escotadura coracoidea. donde se continúa con la arteria humeral. Acción: es extensor del antebrazo sobre el brazo. con un trayecto casi rectilíneo. En su parte superior está separado del SE por una bolsa. Está constituido por el músculo del mismo nombre. La arteria está acompañada en toda su longitud por la vena axilar y las ramas principales del plexo braquial. ·Plano de los músculos epitrocleares. Es el plano más superficial y está constituido por 4 músculos que se originan por arriba en la epitróclea a través de un tendón común. Ella está dirigida oblicuamente hacia abajo. constituido por 3 grandes haces: el vasto interno. Se extiende desde el borde inferior del pectoral mayor hasta el pliegue del codo. Está constituido por el músculo flexor común profundo de los dedos. que originado por fuera del anterior y en la cara anterior del radio. Ellos son: el pronador redondo. ·Plano del flexor común superficial. ·Plano de los flexores profundos. dedo. externo y posterior. luego atraviesa la fosa supraespinosa por debajo de este músculo. Ambos cabos se reúnen dirigiéndose hacia la cara palmar de la mano donde finalizan en 4 tendones bífidos en la 2da. ANTEBRAZO El codo será objeto de estudio independiente en la revisión de las grandes articulaciones. Acción: es flexor de la mano y de las 2das. mientras que los vastos se insertan en el húmero.V. Acción: interviene en la pronación del antebrazo. que lo separa de la arteria subescapular. Acción: Interviene en la flexión del antebrazo sobre el brazo y tensa la cápsula de la articulación del codo. Acción: es flexor de la falange distal del pulgar. una de las ramas terminales del plexo braquial. Acción: levanta el brazo y lo acerca a la línea media. desciende por el lado interno del brazo y se extiende por la línea media hacia abajo. Está constituido por 8 músculos dispuestos en 4 planos superpuestos. El nervio supraescapular procede del primer tronco primario del plexo braquial. el movimiento del brazo hacia atrás y la aducción del húmero hacia el tronco tienen lugar a expensas de la porción larga. Paquete vasculonervioso del hombro y brazo La arteria axilar está situada en la región del mismo nombre. Ella va acompañada de 2 venas satélites.

Compartimiento muscular externo o epicondíleo. y 3er. Acción: extiende el brazo y participa en su abducción. Acción: es abductor del pulgar y de toda la mano. dedo. La arteria radial. una humeral y la otra cubital y su tendón pasa por debajo del retináculo flexor para insertarse en el pisiforme. Extensor corto del pulgar. cerca de la apófisis estiloides. Se inicia en el epicóndilo lateral del húmero. El pronador redondo se origina por 2 cabezas. borde posterior del cúbito y en la cápsula de la articulación y termina en la base de la cara posterior del 5to. flexor largo del pulgar y el pronador cuadrado. . Acción: flexiona el brazo en el codo. lo extiende y participa en su abducción. Extensor propio del 5to. Va desde los huesos del antebrazo al primer metacarpiano. Plano superficial. Está constituido por 2 planos: uno profundo y otro superficial. la mayor humeral y la menor cubital y termina por un tendón estrecho en el tercio medio de la cara lateral del radio. dedo. en su parte superior. El braquiorradial se inicia por encima del epicóndilo lateral y termina en la cara lateral del radio. Plano profundo. Extensor cubital del carpo. metacarpiano. Extensor común de los dedos. pasando por debajo de los tendones de los músculos supinador largo y extensor corto del pulgar. Está constituido por 3 músculos. metacarpiano. dirigiéndose hacia la mano. Acción: es supinador del antebrazo y participa en la extensión del brazo en la articulación del codo. pasa por debajo del retináculo de los músculos flexores hacia la cara palmar del 2do. El músculo extensor radial corto del carpo se inicia en el epicóndilo lateral y termina por abajo en la base del 3er. Se inicia en el epicóndilo medial del húmero. Acción: es extensor y abductor de la falange proximal del pulgar. Acción: es extensor de los dedos. Va desde el cúbito al índice. El palmar largo se origina en el epicóndilo medial. Va acompañada por fuera. pasa por debajo del retináculo de los extensores y se inserta en la base de la cara posterior del 2do. En la mano pasa a la aponeurosis palmar ancha. Se extiende por la cara anterior del antebrazo y de la muñeca. Es el más externo de los músculos superficiales y se inserta en los 4 últimos dedos. Acción: es extensor del pulgar y participa en la abducción parcial. Parte del antebrazo. y el flexor cubital del carpo. metacarpianos. Está formado por 5 músculos superpuestos que de fuera a dentro son: . desde el pliegue del codo hasta la palma de la mano. metacarpiano. . falange del pulgar. Acción: participa en la pronación del antebrazo y en su flexión. es la rama de bifurcación externa de la humeral. Acción: es extensor del 5to. El flexor cubital del carpo ocupa el borde medial del antebrazo. ganchoso y 5to. . y de arriba abajo. aki Paquete vasculonervioso del codo y antebrazo A nivel del codo. Ancóneo. la arteria humeral se divide en 2 ramas terminales: arteria radial y arteria cubital. mientras que en la parte inferior del antebrazo. El músculo extensor radial largo del carpo. extensor radial largo del carpo y extensor radial corto del carpo. que son: braquiorradial. Acción: es extensor del índice. Abductor largo del pulgar. flexor común superficial. por una rama del nervio radial. Acción: flexiona y participa en la pronación de la mano. . Compartimiento muscular posterior. Acción: extiende el antebrazo en el codo y tira de la cápsula articular. con el supinador corto. metacarpiano. Parte del epicóndilo lateral y ligamento colateral radial para terminar en la cara posterior del olécranon. . . dedo. Acción: tensa la aponeurosis palmar y participa en la flexión de la mano. En el antebrazo la arteria radial está en relación por detrás. . Se extiende desde el cúbito a la 2da. En la muñeca la arteria radial contornea al ligamento lateral externo de la articulación radiocarpiana. Viene a ser una continuación de la cabeza medial del tríceps. ·El flexor radial del carpo es el más lateral de los flexores del antebrazo. Está situado en el borde interno de la cara posterior del antebrazo. Breve revisión anatómica del aparato locomotor (SOMA) 3 . Extensor propio del índice. Acción: flexiona la mano y participa en su aducción. Se origina por 2 cabezas. Se inicia en el epicóndilo lateral del húmero y en la cápsula de la articulación del codo y termina en la extremidad superior del radio. cubierto en su porción superior por el músculo braquiorradial. Acción: participa en la abducción del brazo hacia el lado del codo y lo extiende. Está formado por 4 músculos que se originan en el epicóndilo y se disponen de fuera a dentro. se inicia en el epicóndilo lateral. recorre el canal del pulso entre el tendón del supinador largo por fuera y el del palmar mayor por dentro. el palmar largo. por debajo del anterior y termina en la primera falange del pulgar.radial del carpo. Por delante está cubierta. pronador redondo. Se sitúa por dentro del extensor común y se inserta en el 5to. Extensor largo del pulgar. Ellos son: . Supinador. por el supinador largo. Acción: flexiona el brazo en el codo y participa en la pronación y supinación del radio.

En el tercio superior del antebrazo la arteria cubital pasa. fila de los huesos del carpo a la 1ra. atraviesa el pliegue del codo. El 3er. está en íntima relación con la arteria humeral. Músculos de la eminencia hipotenar (meñique). aproximan estos dedos al dedo medio. Los músculos lumbricales son 4. superpuestos de la profundidad a la superficie y todos dirigidos hacia el pulgar. Va desde la 2da. falange del 5to. cubierto por la expansión aponeurótica del bíceps y se introduce después por debajo del arco formado por los haces del flexor común superficial. por detrás del flexor común superficial. Acción: flexionan las falanges proximales y ponen rectas las falanges media y distal de los dedos índice. el nervio mediano penetra en el conducto radiocarpiano. El nervio mediano pertenece al grupo anterior de las ramas terminales del plexo braquial. y 3ro. Acción: aproxima al pulgar y participa en la flexión de su falange proximal. se dividen en 2 grupos: músculos de la cara palmar y de la cara dorsal. Se extiende de la 2da. mientras que en la parte inferior del antebrazo se sitúa por fuera del tendón del índice. Los músculos interóseos palmares tienen aspecto fusiforme y se sitúan en los espacios interóseos de los huesos metacarpianos. Oponente del meñique. dedo. En la muñeca. .La arteria cubital es más voluminosa que la radial. que termina en la 1ra. Abductor del meñique. MANO Planos musculotendinosos Los músculos de la mano. el más superficial. Flexor corto del dedo meñique. anular y meñique. En la cara palmar se distinguen los músculos del grupo medio. Los músculos de la eminencia hipotenar. situándose por delante del tendón superficial del índice y entre las bursas serosas digitocarpianas. sucesivamente. pasa por debajo del ligamento anular anterior y llega a la palma de la mano. MUÑECA. Se sitúa en la parte anterointerna del antebrazo y se extiende desde el pliegue del codo a la palma de la mano. 4 Ecografía del Aparato Locomotor Músculos de la cara palmar . en correspondencia con su posición. sigue por la línea media del antebrazo. Acción: es flexor del 5to. dedo. En el brazo. de aspecto fusiforme. plano. Cada uno de ellos se inicia en el borde radial del tendón correspondiente del músculo flexor profundo de los dedos y se inserta en la cara dorsal de las falanges proximales. donde termina formando el arco palmar superficial. Se origina en el .dedo. de la eminencia tenar (pulgar) y de la eminencia hipotenar (meñique). En la mano hay que identificar también los tendones flexores y extensores procedentes del antebrazo. Acción: opone el pulgar al meñique. . falange del pulgar. metacarpianos a la falange proximal del 1er. fila del carpo a la 1ra. Acción: aproxima el pulgar y participa en la flexión de su falange proximal. Ocupa la posición más medial de todos los músculos de este grupo. En el antebrazo desciende por la parte media de la región anterior. siempre acompañado de la arteria del nervio mediano. Este nervio desciende por el lado interno del brazo. . metacarpiano. anexos al meñique son 4. En esta región se sitúa el flexor corto del pulgar que se extiende de la 2da. fila del carpo al 5to. desde el índice al meñique. En el primer plano o profundo se sitúa el aductor del pulgar que va desde el macizo carpiano y del 2do. Músculos del grupo medio. plano está compuesto por el haz profundo del flexor corto del pulgar y el 4to. . Acción: flexiona la falange proximal del pulgar. . Su origen está constituido por 2 ramas: una externa y otra interna. El músculo oponente del pulgar se aloja por debajo del abductor corto y se inserta en el borde externo del 1er. metacarpiano. MANO MUÑECA La muñeca será objeto de estudio en el análisis de las grandes articulaciones. Están compuestos por 4 planos. Acción: lleva el dedo meñique hacia delante y hacia fuera y lo opone al pulgar. por debajo del pronador redondo y del arco del flexor común superficial. está compuesto por el músculo abducctor corto del pulgar. dedo. en el pliegue del codo se sitúa por dentro de la arteria humeral. Está cubierta por los músculos epitrocleares y el nervio mediano cruza la arteria y pasa por delante de ella. Músculos de la eminencia tenar (pulgar). y es la bifurcación interna de la arteria humeral. dividiéndose en 5 ramas terminales. Están constituidos por los músculos lumbricales y los músculos palmares interóseos. dispuestos del plano profundo a la superficie en el siguiente orden: . Acción: flexionan las falanges proximales de los 4 dedos y ponen rectas las falanges media y distal de los mismos dedos. falange del 1er. y como estudiaremos posteriormente.

tendón del flexor cubital del carpo y retináculo de los músculos flexores y termina en el borde cubital de la base de la falange proximal del meñique. El piramidal va desde la cara anterior del sacro a la extremidad superior del fémur. . El nervio cubital desciende en el brazo por detrás de la epitróclea pasando por el lado anterointerno del antebrazo hasta el borde externo del pisiforme. El obturador interno. En la muñeca pasa por debajo de los tendones de los músculos separador largo y extensor corto del pulgar. . . rama de bifurcación externa de la humeral. estando contenida en un conducto osteofibroso formado por el pisiforme. situado. CADERA Músculos de la cara dorsal Paquete vasculonervioso de la muñeca y la mano La arteria cubital. más voluminosa que la radial. en número de 5. Su trayecto es superficial. los obturadores y el cuadrado crural. por dentro. músculo en el borde radial de los dedos índice y medio y los 3ro. Palmar breve o cutáneo. en número de 2 por cada arteria y reciben el nombre de la arteria correspondiente. alcanza el eje vertical medio del antebrazo. en número de 9. situados a lo largo de los bordes superior e inferior de la porción extrapélvica del obturador interno. y el 2do. pasa por debajo del ligamento anular anterior y llega a la palma de la mano. . Géminos. pasa por el conducto osteofibroso ya descrito. y 4to. proceden del antebrazo y son responsables de la flexión de los dedos. Está situada en la parte interna de la región del antebrazo y se extiende del pliegue del codo a la palma de la mano. con excepción del flexor propio del 1er.hueso pisiforme. atraviesa la tabaquera anatómica alcanzando la palma de la mano. MUSLO Los tendones de la mano se dividen también en palmares y dorsales. El obturador externo es aplanado y triangular y se extiende desde el agujero ísquiopubiano al trocánter mayor. las arterias radial y Planos musculotendinosos Se disponen en 3 planos: profundo. . Es rotador del muslo hacia fuera. en forma de abanico se extiende desde la cavidad pelviana al trocánter mayor. por delante. el ligamento anular anterior por detrás y una expansión del cubital anterior y del ligamento anular dorsal del carpo. Los de la cara palmar. por dentro de la arteria. Las venas profundas acompañan a las arterias. El glúteo menor es un músculo grueso y aplanado de forma triangular y se extiende de la parte de la fosa ilíaca externa situada debajo de la línea semicircular anterior al borde anterior del trocánter mayor. se extiende por la cara anterior del antebrazo y por la cara dorsal de la muñeca. Los arcos palmares están formados por las anastomosis que unen en la palma de la mano. Está formado por el glúteo menor. cubital. dedo. parte en la pelvis y parte en la región glútea. a la cara profunda de la dermis del meñique. Se extiende desde el borde lateral interno de la aponeurosis palmar media. Acción: separa el meñique y participa en la flexión de su falange proximal. En la muñeca pasa por fuera del pisiforme y por la cara anterior del ligamento anterior del carpo. Acción: prolonga la piel en la eminencia hipotenar. se distinguen con los nombres de superficial y profundo. Tendones de la mano CADERA. En este conducto está situado delante del tendón superficial del índice. Es separador del muslo. En la muñeca el nervio mediano penetra en el conducto radiocarpiano. El nervio mediano desciende por el lado interno del brazo. Plano profundo. Participa en la supinación del muslo. accesorios y extrapélvicos del obturador interno. Están representados por los músculos interóseos dorsales en número de 4. . Se originan en los metacarpianos y se insertan de la siguiente manera: el 1ro. Breve revisión anatómica del aparato locomotor (SOMA) 5 . Los géminos son 2 haces carnosos. en el borde cubital de los dedos medio y anular. medio y superficial. La arteria radial. alojados en espacios interóseos de la cara dorsal de la mano. desde el pliegue del codo hasta la palma de la mano. En la muñeca. En número de 2. es la rama de bifurcación interna de la arteria humeral. proceden del antebrazo y finalizan en la cara dorsal de cada dedo. los géminos. Su función es similar a este último músculo. Generalmente hay una bolsa serosa entre su tendón y el borde superior del trocánter mayor. Los tendones de la cara dorsal. a lo largo del borde externo del tendón del dedo medio y entre las 2 serosas digitocarpianas. Es rotador del muslo hacia fuera y separador del mismo. el piramidal. donde termina formando el arco palmar superficial.

rotándolo hacia fuera y participa en la flexión de la pierna. Plano superficial. por debajo del piramidal. situado por detrás de los otros músculos de la región de la nalga. Paquete vasculonervioso del muslo La arteria femoral sigue a la arteria ilíaca externa. carnoso por arriba y tendinoso por abajo y se extiende del coxal a la rodilla por la parte externa del muslo. El recto interno es aproximador del muslo. El glúteo mayor es ancho. Se extiende desde la fosa ilíaca externa al trocánter mayor y es separador del muslo. En el superior están la arteria glútea. donde tiene un aspecto aplanado y una anchura entre 1 y 1. Está situada en la parte anteroexterna del muslo y se extiende desde el arco femoral al anillo del 3er. Acción: son aproximadores del muslo sobre la pelvis e intervienen en su flexión y rotación externa. girándola ligeramente hacia dentro. . La arteria glútea se divide en 2 ramas: una superficial. Tensa la fascia lata y participa en la flexión del muslo. mediano y mayor). el músculo sartorio y el músculo recto interno. Compartimiento interno. mientras que el bíceps femoral extiende el muslo. situado por debajo del gémino inferior y por detrás del obturador interno. situado por detrás del glúteo menor al cual cubre. participa en la extensión del tronco. El tensor de la fascia lata es aplanado y alargado. Los 3 se originan en el ísquion y terminan. Acción: el semitendinoso extiende el muslo. mientras que los restantes lo hacen de la diáfisis femoral. Desciende primero a la región glútea y después a la región posterior del muslo. grueso y cuadrilátero. el semitendinoso. Se extiende desde el ilíaco y sacro a la extremidad superior del fémur. en el borde posterior de la meseta tibial (el semimembranoso) y en la pata de ganso. los nervios ciáticos mayores. constituyen los músculos de la pata de ganso. rotándola hacia fuera. mediante tendones en la cabeza del peroné (el bíceps femoral). Está formado por un músculo: el cuadríceps. Cuadrado crural o femoral. Es extensor y rotador del muslo hacia fuera. Es rotador del muslo hacia fuera y aproximador del mismo. Sólo hay un músculo. vasto interno. que tiene 4 vientres: vasto externo. Está constituido por 3 músculos: el semimembranoso. Es un músculo cuadrilátero. sus venas satélites. Acción: el sartorio es flexor de la pierna y del muslo. Participa en la erección del tronco inclinado hacia delante.5 cm. El recto anterior. cubierto por el glúteo mayor. las venas colaterales y el nervio glúteo superior. rotándolo hacia dentro. Compartimiento anterior. Por su parte el semimembranoso extiende el muslo y flexiona la pierna. Ambos terminan por un tendón en la cara interna de la meseta tibial. El sartorio se origina del ilíaco. El nervio ciático mayor es continuación del vértice del plexo sacro y sale de la pelvis por la escotadura ciática mayor. recto anterior y crural o vasto intermedio. Está constituido por el glúteo mayor y el tensor de la fascia lata. en donde se divide en 2 haces. El pedículo inferior comprende las arterias isquiática y pudenda interna. que se ramifica entre el glúteo mayor y el mediano y otra profunda entre el glúteo mediano y el glúteo menor. Está compuesto por los músculos aductores (menor. Por abajo terminan en el tendón rotuliano que continúa al tendón cuadricipital después que se inserta en la rótula para terminar en la tuberosidad tibial anterior. Paquete vasculonervioso de la cadera En la región glútea se identifican dos pedículos vasculonerviosos. aplanado y grueso. aductor donde se . que es ancho y grueso. El haz externo comprende la arteria isquiática. Participa en la erección del tronco cuando está inclinado hacia delante y tensa la fascia lata. se origina en el ilíaco. En la nalga el nervio desciende por el canal comprendido entre el isquion y el trocánter mayor. interno y posterior. rotando el muslo hacia fuera y la pierna hacia dentro. uno superior y otro inferior.. Plano medio. La zona de emergencia de este pedículo vasculonervioso inferior está situada a 3 cm por debajo del punto de entrada del pedículo superior en la región glútea. el semitendinoso y el bíceps femoral. y junto con el semitendinoso. Compartimiento posterior. 6 Ecografía del Aparato Locomotor MUSLO Planos musculotendinosos En el muslo hay 3 compartimientos: anterior. uno externo y otro interno. y el recto interno del pubis. Acción: es extensor de la pierna sobre el muslo y a expensas del recto femoral participa en la flexión del muslo. Los músculos aductores se originan en el ilíaco y todos terminan en la cara posterior del fémur. flexiona la pierna. el glúteo mediano. pudendo interno y obturador interno. sus venas satélites y sobre todo los nervios ciáticos. . Va del isquion al fémur. menores. flexiona la pierna.

Se origina del peroné y de la membrana intertibioperonea y termina en la falange del 1er. entre los tendones del flexor propio del 1er. Compartimiento posterior. participando en la conservación de la bóveda plantar. Por último. dedo. mientras que los del grupo posterior. Ambos se originan en la cara externa del peroné. principalmente en la cabeza del peroné y por abajo se divide en 4 partes para insertarse en la cara superior de cada uno de los 4 últimos dedos. La inervación del miembro inferior depende de 4 nervios: crural. Acción: extiende el pie. Los 4 músculos se originan por arriba en la tibia y el peroné. El músculo tibial posterior se origina por arriba en el borde externo de la cara posterior de la diáfisis tibial. el poplíteo es el superior y los restantes se sitúan en la parte media y posterior de la pierna y de delante hacia detrás en el siguiente orden: flexor largo de los dedos. dedo. rotándolo hacia fuera. musculocutáneo y ciático. dedo. metatarsiano. . los del grupo anterior son extensores del pie. El músculo flexor largo del 1er. rotándola hacia dentro y tira de la cápsula articular de la rodilla. Músculo peroneo anterior. dedo. PIERNA Planos musculotendinosos de la pierna Los músculos de la pierna se disponen en 3 grupos: anterior. en lo primordial. dedo. Este último interviene en la extensión del pie sobre la pierna. levantando su borde medial . cursa por debajo del flexor común de los dedos. está formado por un plano superficial. Acción: flexiona el pie. levantando su borde medial. . extensor largo de los dedos y peroneo anterior. Este compartimiento o pantorrilla. . Compartimiento anterior. Está formado por 2 músculos: el peroneo lateral corto y el largo. Se origina por arriba en la diáfisis tibial y por abajo termina por un tendón en la cara interna de la 1ra. . Acción: es extensor del dedo gordo del pie sobre el 1er. pasa por encima del tibial posterior y se continúa con un tendón largo. metatarsiano. que está por fuera de la arteria en su tercio inferior. metatarsiano. dedo y del tibial posterior para pasar por debajo del arco plantar y dividirse en sus 4 tendones que se insertan en la cara inferior de los 4 últimos dedos del pie. PIERNA RODILLA La rodilla será estudiada en el capítulo correspondiente a su articulación. dedo. y un plano profundo con 4 músculos: poplíteo. Acción: flexiona la pierna. Acción: flexiona las falanges distales de los dedos II-V y participa en la flexión plantar del pie. obturador. Plano profundo del compartimiento posterior. flexor largo del 1er. posterior y lateral o externo. Compartimiento lateral o externo. levantando su borde medial. mientras que el peroné lateral corto pasa por delante del anterior y termina en el borde externo del pie a nivel del 5to. También está en relación con el nervio crural. Los músculos del grupo lateral son preferentemente flexores y pronadores del pie. flexor largo de los dedos y tibial posterior. Acción: es extensor de los 4 dedos (II-V) y extiende el pie levantando su borde externo. Acción: flexiona el dedo grueso del pie y participa en la flexión del 2do. extensor propio del 1er. El peroneo largo sigue el borde externo del tobillo y del pie para dirigirse hacia la planta del pie e insertarse en la cara inferior del 1er. por delante de los tendones de los músculos flexores y termina en la cara interna del tarso. Además flexiona y rota el pie hacia fuera. dedo. Músculo extensor largo del 1er. al 5to. Breve revisión anatómica del aparato locomotor (SOMA) 7 . Es de poca importancia. Ella cursa por el conducto femoral acompañado por la vena femoral. Se origina. Comprende 4 músculos: tibial anterior. metatarsiano y participa en la extensión del pie. está el músculo flexor largo de los dedos que se origina en la cara posterior de la diáfisis tibial. dedo se origina en la cara posterior de la pierna y termina en un tendón que pasa por detrás del maléolo interno y por debajo del pie y se fija en la cara interna del 1er. por detrás del maléolo interno. constituido por el tríceps sural y el músculo plantar. son flexores y supinadores del pie. El ciático es un gran tronco de cerca de 1 cm de diámetro que cursa en la parte posterior de la nalga y después por el muslo por delante del bíceps femoral para dividirse un poco por encima de la rodilla en sus 2 ramas: ciático poplíteo interno y externo. se continúa con su tendón. Músculo extensor largo de los dedos. Músculo tibial anterior. cuña y en la parte inferointerna de la base del 1er. RODILLA.continúa con la arteria poplítea. El grupo posterior se dispone en 2 capas: superficial y profunda. la aducción y rotación externa del pie. tibial posterior y flexor largo del 1er. El músculo poplíteo va desde el extremo superior de la tibia hasta el cóndilo externo del fémur.

en el cayado de la safena externa. aductor. por detrás del fémur. comienza a nivel del anillo del sóleo donde sigue la dirección del ciático poplíteo interno. tibial y peroneo que se unen para formar una arcada fibrosa de donde nace una aponeurosis intramuscular en el interior del sóleo. Lo forman el tríceps sural y el plantar. Las venas superficiales cursan por el TCS. formando una red venosa. Comienza en el anillo del sóleo. con excepción del tronco venoso tibio peroneo. levantando el calcáneo y con el pie fijo. contorneando por arriba al cóndilo interno del fémur. por el plano posterior de la articulación de la rodilla y del músculo poplíteo. El tríceps sural tiene 3 vientres: los 2 gemelos y el sóleo. La arteria tibial anterior es la rama de bifurcación anterior de la arteria poplítea. Plano superficial del compartimiento posterior de la pierna. alcanza la línea media y desemboca en la cara posterior de la vena poplítea. Las venas del MI se dividen en superficiales y profundas. El sóleo se origina de 2 haces musculares. Las fibras musculares se dirigen hacia abajo y se unen con los gemelos. tira de la pierna y del muslo hacia atrás. Está acompañada por la vena poplítea situada por detrás y por fuera de la arteria. donde describe una curva de concavidad inferior o cayado de la safena. La vena safena externa contornea la extremidad inferior del borde posterior del maléolo externo.. Paquete vasculonervioso de la rodilla y pierna La arteria poplítea sigue a la arteria femoral. La arteria poplítea camina de arriba abajo. El tronco tibio peroneo es la rama de bifurcación anterior de la arteria poplítea. El nervio ciático poplíteo interno es más voluminoso que el anterior y desciende verticalmente del ángulo superior al ángulo inferior del hueco poplíteo. Comienza en el anillo del 3er. 8 Ecografía del Aparato Locomotor La arteria peronea se origina del tronco tibioperoneo y cursa por la cara profunda del sóleo. La vena safena interna se origina a nivel del maléolo. dispuestos en un solo plano. a la cual continúa. donde se divide en arteria tibial anterior y el tronco tibioperoneo. en toda su extensión. situado por fuera y por detrás de la vena. cuya sangre se vierte en 2 troncos colectores: las venas safenas interna y externa. PIE TOBILLO Planos musculotendinosos del tobillo En el tobillo se distinguen dos regiones: una anterior y otra posterior. asciende verticalmente por la cara interna de la pierna. El plantar es un músculo rudimentario y muy inconstante. son en número de 2 para cada arteria y reciben el nombre de la arteria que acompañan. atraviesa el orificio comprendido entre la tibia. el tibial posterior se introduce por debajo del ligamento anular interno y camina por detrás de los vasos y en la misma vaina que ellos. dirigiéndose hacia abajo y fuera por debajo de la aponeurosis. produciendo la flexión plantar del pie. Acción: tensa la cápsula de la articulación de la rodilla. donde toma el nombre de arteria pedia. por la aponeurosis profunda del hueco poplíteo y por los músculos gemelos. El nervio ciático poplíteo externo es la rama de bifurcación externa y se origina en el ángulo superior del hueco poplíteo. donde se divide en 2 ramas terminales: plantar interno y externo. en el borde interno de la tibia. Acción: el tríceps sural flexiona la pierna en la articulación de la rodilla. La arteria cursa por el intersticio que separa al tibial anterior (que está por dentro) de los músculos extensores (que están por fuera). camina paralela al músculo sartorio. Está cubierta de arriba abajo. Tiene una dirección oblicua hacia abajo y dentro. El nervio tibial posterior. el peroné y el borde superior del ligamento interóseo y desciende hasta el borde inferior del ligamento frondiforme. . atraviesa el hueco poplíteo y termina en el arco del sóleo. como veremos a continuación. El nervio safeno externo acompaña a la vena del mismo nombre y cursa por la cara posterior de la pantorrilla. desciende verticalmente y termina dividiéndose en 2 ramas: arteria peronea y arteria tibial posterior. Al llegar al muslo. La región anterior del tobillo da paso a los tendones de la pierna. hasta el canal del calcáneo. Región anterior. Está acompañada. de la vena poplítea y de la vena femoral. Desciende por detrás de la cabeza del peroné y poco después se divide en sus ramas terminales. Los gemelos se originan de los cóndilos femorales y terminan en la parte media de la pantorrilla en la cara posterior de una lámina tendinosa que se une a la del sóleo para formar el tendón de Aquiles. Las venas profundas. y por el nervio ciático poplíteo interno. TOBILLO. Se inicia en el cóndilo lateral del fémur y en la pared posterior de la cápsula articular de la rodilla y termina por un tendón muy largo y estrecho entre los gemelos y el sóleo. atraviesa la fascia cribiforme y desemboca en la femoral a 4 cm por debajo del arco. por el semimembranoso. uniéndose al tendón calcáneo o terminando de modo independiente. por el nervio tibial anterior. En la garganta del pie.

permite identificar por debajo del TCS a la aponeurosis plantar superficial. Tendón del peroneo anterior. La cara plantar o planta del pie. en el cual se encuentran la arteria tibial anterior. del extensor propio del 1er. El músculo extensor corto de los dedos. está constituido por: . dedo y del extensor común. metatarsiano. flexor común de los dedos y flexor largo propio del 1er. mientras que los músculos plantares son esencialmente flexores. por un tejido celuloadiposo. metatarsiano. La aponeurosis plantar media. que termina en la cara dorsal del 5to. Tendón del tibial anterior. Los músculos del dorso del pie son principalmente extensores. . la hoja profunda del ligamento anular interno y sus expansiones. El tendón del sóleo. Segundo plano. En la región posterior del tobillo se distinguen 2 planos tendinosos: Primer plano. Acción: extiende a estos dedos y los tira hacia el lado lateral. forman 3 celdas plantares que contienen a los músculos de la región. dedo. Tendones del extensor corto. metatarsiano. y 5to. externa e interna. cubierto por el ligamento anular. uno interno y otro externo. Este haz vasculonervioso. Paquete vasculonervioso del tobillo El paquete vasculonervioso comprende a la arteria tibial anterior. se continúa con 4 tendones estrechos y se une en su porción distal con los tendones del músculo extensor largo de los dedos para insertarse en las falanges proximales de los dedos II – V. Acción: extiende el dedo grueso del pie. se ensancha de atrás a delante y termina por 5 cintillas pretendinosas. Cara dorsal. Cada uno de estos tendones están rodeados por una vaina serosa. De la cara profunda de los límites entre estas aponeurosis parten 2 tabiques fibrosos intermusculares. que se desliza en una vaina osteofibrosa formada por el esqueleto. Comprende el tendón de Aquiles y el tendón del plantar delgado o sóleo. situado en la cara dorsal. que termina en la cara interna de la 1ra. un ligamento transversal superficial y un ligamento plantar interdigital. separados por el esqueleto y las articulaciones del pie. ocupa el intervalo entre el tendón del flexor común y del flexor propio. . muy gruesa y resistente. El plano muscular de esta región está formado por 2 músculos: el extensor corto de los dedos y el extensor corto del dedo grueso. en el calcáneo y se afina en su terminación a nivel del 5to. En la cara dorsal se distingue el plano tendinoso. se inserta en el calcáneo por dentro del tendón de Aquiles. adosado al anterior. que junto a la aponeurosis plantar superficial y la aponeurosis profunda que cubre a los músculos interóseos. Región posterior. En su trayecto se pueden ver sus vainas serosas. que de dentro a fuera. Tendón del extensor propio del 1er. cuña y en la base del 1er. que se continúa por detrás con la aponeurosis superficial de la garganta del pie. a nivel de las articulaciones metatarsofalángicas. El músculo extensor corto del dedo gordo se sitúa por dentro del anterior. PIE Planos musculotendinosos Los músculos del pie se dividen en músculos de la cara dorsal y músculos de la cara plantar. sus 2 venas satélites y el nervio tibial anterior. y por los lados se adhiere al 1ro. al nervio tibial anterior y a la arteria peronea anterior. Los tendones de los peroneos laterales cursan por la corredera osteofibrosa retromaleolar externa. que se unen por algunas fibras transversales y que forman. . con la cara anterior de las falanges unos conductos osteofibrosos. se dirige hacia dentro. Se inicia en la cara anterosuperior del calcáneo y se inserta por su tendón en la base de la falange proximal del dedo grueso En su porción distal se fusiona con el tendón del extensor largo del dedo grueso. El tendón de Aquiles ocupa la porción media y se inserta en la mitad inferior de la cara posterior del calcáneo. dedo que termina en la falange distal de ese dedo. En la cara posterior el paquete vasculonervioso está constituido por la arteria tibial posterior. se inicia en la porción anterior del calcáneo. separado del mismo por la bursa serosa retrocalcánea. en la parte media. Ella se divide en 3 porciones: media. La aponeurosis plantar externa es gruesa en su origen. y de dentro a fuera se identifican los tendones del tibial posterior. que van a los últimos 4 dedos. Los tendones y sus vainas fibrosas están separados del plano osteoarticular. y a los tendones de los peroneos laterales por fuera.que de dentro a fuera son: tendón del tibial anterior. El segundo plano musculotendinoso de esta región cursa por detrás del maléolo interno. metatarsianos. mientras que la aponeurosis plantar interna es delgada por detrás y aumenta su espesor en su parte anterior. En los dedos la aponeurosis plantar superficial está reemplazada por una vaina fibrosa que cubre a los tendones flexores y forma. Breve revisión anatómica del aparato locomotor (SOMA) 9 . Cara plantar. sus venas satélites y el nervio tibial posterior. rodeados por una vaina serosa común. que rodean a los tendones en la garganta del pie y se prolongan en la región dorsal.

7. MOORE.: Clinically Oriented Anatomy. metatarsiano. 3.L. R. 1985. . El músculo flexor corto del 1er. tira del 5to. Abductor del dedo grueso. situados entre los tendones del flexor común. SINELNIKOV. Mir. falange y éstas sobre el metatarsiano correspondiente. Segundo plano. van a las primeras falanges y al tendón correspondiente del extensor común.3. cursa el paquete vasculonervioso: arteria y nervio plantar externo. Celda plantar externa. Mir. está constituido por la arteria pedia (continuación de la arteria tibial anterior). Moscú. PRIVES. y por el músculo y aponeurosis del músculo aproximador del dedo grueso. de la superficie a la profundidad. Williams & Wilkins Co. falange de este dedo. Ed. 4. L. 2.: Anatomía Humana Descriptiva Topográfica. 10 Ecografía del Aparato Locomotor Paquete vasculonervioso del pie El paquete vasculonervioso profundo de la región dorsal del pie. los vasos y nervios tibiales posteriores y las arterias y nervios plantares. Moscú. Tercer plano. Primer plano. situada primero por fuera del tendón extensor propio y por dentro del músculo pedio. Ed. dedo y al 5to. New York. Acción: flexiona la 2da falange de los 4 últimos dedos sobre la 1ra. que termina en el sesamoideo interno del dedo grueso. Aparece acompañada de sus 2 venas satélites y de la rama interna del nervio tibial anterior. El tendón accesorio del flexor largo o músculo cuadrado plantar va desde la cara inferior del calcáneo al tendón del flexor corto de los dedos. WILLIAMS. metatarsiano hacia dentro. Los músculos lumbricales. Baltimore. Las serosas que rodean los tendones de los flexores en la garganta del pie. Baltimore. Churchill Livingstone. 4 planos: . dedo. Acción: flexiona la 1ra.al. Acción: es flexor del dedo grueso.: Gray’sanatomy. dispuesta en línea recta desde la región intermaleolar hasta la extremidad posterior del 1er. 9.1989. 1983. J. Está ocupado por el flexor corto de los dedos que va desde la tuberosidad interna del calcáneo y de la aponeurosis plantar a los 4 últimos dedos. en la parte medial de la tuberosidad calcánea y en la cara plantar del hueso navicular y se inserta en el sesamoideo medial del dedo grueso y en la base de su falange proximal.. falange y el 2do. Acción: es flexor y aproximador del dedo grueso y contribuye a formar el conducto calcáneo. Contiene al tendón del flexor largo de los dedos. 1976. del flexor común. Mir. Paris. C. 6. La celda profunda contiene a los metatarsianos y los músculos interóseos que ocupan los espacios intermetatarsianos. dedo. El tendón del flexor largo está unido en su trayecto con el flexor largo del dedo grueso y se divide en 4 tendones terminales. Músculo abductor del 5to. El aductor o aproximador del 1er. y otros: Anatomía Humana. Acción: separa y flexiona la falange proximal del dedo pequeño. . los músculos lumbricales y el tendón del flexor largo propio del dedo grueso. 8. 1978. dedo. 1980. H. el tendón del músculo flexor corto se divide en 2 partes. Lea Febiger. : Traite d’anatomie humaine. se prolongan en la planta hasta la altura de la articulación cuneoescafoidea. . Churchill Livingstone. ROUVIERES. insertándose en la base de las falanges medias de los dedos indicados. 4ta. . En este plano. ANDERSON. Williams Wilkins Co.: Atlas of anatomy of the hand. K. Músculo flexor corto del 5to dedo y el oponente del 5to. su accesorio. que termina en la 1ra. Edinburgh.et. Acción: el primero es flexor de la 1ra. En realidad es un canal óseo transformado en un conducto por la hoja profunda del ligamento anular interno por arriba. Gaston Doin & Company. 5. falange y extiende las otras 2. espacio interóseo. En la celda plantar media se pueden diferenciar. donde termina en sus tendones que se alojan en los canales sinoviales junto con los tendones de los músculos flexores largo de los dedos. Acción: flexiona y separa el dedo grueso del pie y refuerza la porción medial de la bóveda del pie.E. LANDSMEER. La celda plantar externa contiene: .En la celda plantar interna se sitúan: .P. TESTUT. Existe un conducto osteofibromuscular en la región retromaleolar interna de la garganta del pie y en la región plantar que contiene a los tendones del tibial posterior. que van al 5to. que termina por 2 haces en los sesamoideos interno y externo. Philadelphia.: Atlas de Anatomía Humana. Es un músculo superficial.D. y por encima del flexor corto plantar. ed. . . Moscú. Ed.: Gray’s Anatomy.D. t. BIBLIOGRAFÍA 1. dedo. Se inicia en el retináculo de los músculos flexores.: Grant’s Atlas of Anatomy. 1928. 1984. del flexor largo del dedo grueso.1961. CLEMENTE. 37 thed. En la región de las falanges proximales de los II – V dedos. J.

La exploración ecográfica de los tejidos blandos permite la realización de los diferentes tipos de cortes incluso con dirección oblicua o curva. Esto se conoce genéricamente como Ecografía de alta resolución (USAR) y se obtiene con transductores entre 7. para mantener la refracción al mínimo y lograr una reflexión máxima. El grado de absorción del haz de sonido es directamente proporcional a su frecuencia. Es el artefacto en la ecogenicidad normal de estructuras como los tendones y músculos. Se han descrito una serie de artefactos en la técnica Ecográfica. que cuando las calcificaciones son muy pequeñas con relación al ancho del haz de US. calcificaciones o superficies óseas. lesiones articulares. Artefacto de sombra retroactiva. Es la ausencia de ecos de retorno en las márgenes laterales de una superficie muy curva. y que para el estudio de las partes blandas se prefieren los transductores lineales. que motiva. del aspecto normal y las principales enfermedades de los músculos. A continuación y comprendiendo los capítulos desde el 3 hasta el 8. no se producen las sombras por detrás de las mismas. Artefacto de realce por aumento de la transmisión. del periostio y de la cortical. y se producen cuando se examinan con ángulos que no son perpendiculares a los mismos. Artefacto de sombra. La ecogenicidad aumentada de los tejidos localizados por detrás de estructuras que tienen una baja atenuación del sonido. ligamentos. . con el objetivo de garantizar una alta resolución de contraste (capacidad de diferenciar dos estructuras hísticas de densidad casi similares). El aire también produce artefactos de reverberancia y provoca una sombra posterior de ecos difusos. Esto ocurre en estructuras normales como los vasos o en procesos patológicos como los quistes y las inserciones tendinosas inflamadas. La compresión de los tejidos por el transductor nos ofrece una información valiosa sobre la permeabilidad de las venas. nervios periféricos. De modo característico este artefacto cruza los límites tisulares. Se conoce también como artefacto en cola de cometa y es producido durante el estudio Ecográfico de objetos metálicos o de cristal. Se conoce también como sombra de ángulo crítico. y una alta resolución espacial (capacidad de diferenciar entre estructuras tisulares vecinas). De forma rutinaria se utiliza la contracción o relajación de las estructuras músculotendinosas y de los ligamentos. Artefacto de reverberancia. Ausencia del artefacto de sombra. El ángulo de incidencia del haz de US debe ser de 90 grados con respecto a las estructuras que se evalúan. así como las maniobras de estrés.5 y 14 MHz. septum fibrosos normales. Artefacto por anisotropía. . provoca un realce de las mismas. Puede ser producido por tejido cicatricial.BREVE REVISIÓN DE LA FÍSICA DE LA ECOGRAFÍA APLICADA AL ESTUDIO DEL APARATO LOCOMOTOR El sonido se refleja en las interfases entre estructuras con diferente impedancia acústica (Partes blandas-hueso). NOTA. aunque volveremos a insistir en sus aspectos principales en los capítulos dedicados al estudio de las grandes articulaciones. . se realizará un estudio con la ecografía. . grosor de la sinovial y la exploración de zonas con aumento de la sensibilidad. . como sucede en los bordes de un quiste o de un tendón. Esto es debido al empleo de un transductor de baja resolución. Breve revisión de la física de la ecografía aplicada al estudio del aparato locomotor 11 . En los últimos años se han introducidos grandes avances técnicos con el fin de reducir los artefactos y obtener una mayor información. Entre ellos tenemos: . Se ven bandas ecogénicas repetitivas que aparecen a intervalos iguales al grosor del objeto y que disminuyen por la distancia del mismo. Se corresponde con una ausencia de señales por detrás de la lesión que se examina. especialmente en el estudio de las partes blandas (PB). algunos de ellos (artefactos buenos) de gran utilidad en el estudio de las PB. tendones.

7. Read JW: The basics of musculoskeletal ultrasound. Foot Ankle Int. 13. Hayes CW. et al. 14. Metreweli C: Practical abdominal ultrasound. y cols. Rubin JM. Sonographic artifacts and anatomic variants of the upper and lower limbs. Radiology 1998. et al. 1994.22(5):762-767. IV Congreso de la Sociedad lnternacional de Ecografía del Aparato Locomotor.: Detection of wooden foreign bodies in muscle tissue: experimental comparison of computed tomography.: Ultrasound imaging of osteo-synthesis materials in traumatology: An experimental study. 1988. 9. 18. Thickman DI. Ultrasound Med Bull 1:5-13. et al. et al.: Wooden foreign bodies in soft tissue: detection at US. et al. et al.BIBLIOGRAFÍA 1. et al. Madrid. 206:45 – 48. J Ultrasound Med 1983. Amorós O F J. Gilbert FJ. Semin Ultrasound 1983. and ultrasonography. Goldderg B B et al.: Anisotropic ultrasonic backscatter from the renal cortex.: The mile of ultrasound in the detection of non-radiopaque foreign bodies. 206:45 – 48. Clin Radiol 49:419420.: Percutaneous ultrasound guided extraction of non-palpable soft tissue foreign bodies.10(6):1032. Chicago. Year Book Medical Publishers. and Bernstein BH: Joint calcification following intraarticular corticosteroid therapy. 1993. 11. Radiology 1998. Octubre. Arch Emerg Med 9:181184.: Aplicaciones clínicas de los potenciadores de señal ecográfica en el estudio del sistema musculoesquelético. Biomed Tech (Berl) 41:64-68. Howden MD: Foreign bodies within finger tendon sheaths demonstrated by ultrasound: Two cases. et al. 1994. Ultrasound in Medicine and Biology. Erickson S. Bradley M. 1998 17. 15:437 – 443. Bray PW. 8. Calcium hydroxyapatite deposition disease. 5. Madrid. Schlief R et al. Clin Radiol 1990. Radiology 1984. 16. Jacobson JA. et al. Ultrasound Med Biol. Radiology 1991:181:389 – 392. 20:661 – 666. 151:647-649. 1994 12. Basic properties and results of clinical trial of Ultrasound contrast agents based on galactose. Australas Soc. 2 225-230. 14507-511. et al. .: Ultrasound contrast agent: a review.: Clinical manifestations of the comet-tail artifact. 1996 12 Ecografía del Aparato Locomotor 10. 1992 3. Gilsanz V. Mizel MS.: Effect of tendon orientation on MR imaging signal intensity: a manifestation of the “magic angle” phenomenon. 21-24 1998 2. 20.: Sensitivity and specificity of ultrasound in diagnosis of foreign bodies in the hand. 41:109 – 112. 4. 1978. 19. 21-24 1998. J Hand Surg 1995. Octubre. magnetic resonance imaging. Grechenig W. Annals Academy of Medicine. 15. Wooden foreign bodies in soft tissue: detection at US. Delia G. 6. Radiographics 1990. IV Congreso de la Sociedad lnternacional de Ecografía del Aparato Locomotor. Laing FC: Commonly encountered artifacts in clinical ultrasound.20(4):319-333. et al. 4: 27-43.

El endomisio. así como presentar complicaciones que comprometen el porvenir de un deportista o profesional. ·Lesiones inflamatorias. constituidos por tejido conjuntivo-adiposo. La vascularización muscular es muy rica. Hay múltiples formaciones que participan en la arquitectura general del músculo: . Los espacios intermusculares.complicaciones. Además. su valor en las: ·Lesiones traumáticas. . Para su funcionamiento. La realización técnica del examen requiere de una estrecha relación con el paciente y de un examen clínico completo. DESVENTAJAS DE LA ECOGRAFÍA EN RELACIÓN CON LA IRM ·Depende de la habilidad del operador. que rodea a cada fascículo. Algunos grupos musculares pueden trabajar de modo sinérgicos o ser antagonistas. DESVENTAJAS. El perimisio. especialmente de los huesos. Son múltiples las indicaciones de la ecografía en las lesiones musculares y entre ellas caben citar. ·Lesiones musculares periféricas. El músculo esquelético es un músculo estriado. Lesiones de la fascia. Existen 2 tipos de contracciones musculares: la contracción isotónica o con acortamiento y la contracción isométrica o sin acortamiento. Ecografía del sistema muscular 13 . El epimisio. ·Sirve de guía para una biopsia. . ·Existencia de un mayor número de equipos. ·Tiene limitaciones en la evaluación global de los tejidos del SOMA. pueden tener una importante repercusión funcional. es cada día más frecuente. Miositis viral o bacteriana. · Posibilidad de su desplazamiento a la cama del enfermo. es importante que los músculos tengan cierto grado de tensión en reposo. ·La resolución de la ecografía es de 200 a 450 um y los cortes pueden llegar a ser menores de 1 mm. la ecografía es para algunos. VENTAJAS. que rodea a las fibras musculares. calambres. ·Permite realizar estudios comparativos con el lado sano. rupturas. INDICACIONES DE LA ECOGRAFÍA MUSCULAR VENTAJAS DE LA ECOGRAFÍA SOBRE LA IRM EN LAS AFECCIONES MUSCULARES: ·Bajo costo. Los músculos presentan aspectos anatómicos bien diferentes y su fuerza es proporcional a la sección fisiológica del músculo correspondiente.ECOGRAFÍA DEL SISTEMA MUSCULAR INTRODUCCIÓN La ecografía es la técnica imagenológica ideal para el estudio de las lesiones musculares. biarticulares o pluriarticulares. ·Se pueden estudiar los tejidos blandos vecinos a las prótesis metálicas. Pueden ser monoarticulares. su prolongación técnica. es lo que se llama tono muscular. evolución. esencialmente de origen traumático. constituido por fibras alargadas las que se agrupan en fascículos. en respuesta a la importancia de sus requerimientos energéticos. muy vascularizado. que rodea al músculo o aponeurosis de envoltura. . aponeurosis e inserción musculotendinosa. que es el espacio conjuntivo. sobre todo en las personas que practican un deporte en que la enfermedad muscular y tendinosa. INDICACIONES.

una palpación ultrasonográfica con el transductor. También es importante el diferenciar las lesiones agudas. Valorar la magnitud de la cicatrización o de fibrosis. El papel de la ecografía en la evaluación de los traumas musculares ha sido motivo de múltiples trabajos. El DC puede mostrar los vasos intramusculares. El músculo a su vez. lo que produce un patrón reticulado. Agudo y crónico. La fascia intermuscular es muy ecogénica. Sus principales indicaciones son: . cuando están presentes. de pequeño tamaño. Cuando el músculo está en tensión en el momento del trauma una contusión puede llevar a una ruptura muscular. siempre comparando con el lado opuesto sano y realizando. etc. de valor pronóstico para reiniciar las actividades físicas o deportivas. La suplencia vascular es rica con fluctuaciones importantes en el flujo que pueden variar con el nivel de ejercicio. Durante la contracción muscular el músculo cambia en su forma y en la orientación de las estrías ecogénicas. de valor pronóstico sobre la pérdida de la capacidad muscular y presencia de lesiones residuales (quistes. pasivas y activas. constituyen la enfermedad muscular traumática más frecuente. ·Enfermedad neuromuscular. 14 Ecografía del Aparato Locomotor MECANISMO DEL TRAUMA Los traumas musculares pueden ser clasificados en: externos o directos. oblicua y paralela que contrasta con el fondo muscular (hipoecoico). Trauma directo o externo El trauma directo de un músculo puede ser provocado por cualquier objeto romo. bien visibles en cortes longitudinales. Determinar el estado de la curación. en corte transversal el perimisium aparece como pequeños ecos en mancha y líneas cortas distribuidas a lo largo del fondo muscular hipoecoico. · Como guía para las punciones aspirativas o medicamentosas TÉCNICA DEL EXAMEN Es preferible utilizar transductores lineales de alta resolución (7. que pueden provocar desde una contusión hasta una ruptura. transversales (CT) y oblicuos (CO). las manifestaciones evolutivas y sus complicaciones. El patrón ecográfico es similar en todos los músculos esqueléticos: en cortes longitudinales el perimisium aparece como una estría ecogénica. que también debe realizarse en reposo y luego del ejercicio. Durante algunos deportes el trauma es producto del choque entre 2 jugadores o entre el jugador y un objeto estacionario. está rodeado por el epimisium.). En el trauma directo el músculo interesado es comprimido contra el hueso vecino y la lesión puede variar desde una contusión hasta un hematoma intramuscular de rápida evolución. a veces con maniobras de flexión y extensión. que aportan datos de gran importancia a la hora de interpretar las imágenes. de modo simultáneo.·Síndrome compartimental. ·Tumores musculoesqueléticos. Cuando se quiere valorar el grado de vascularización es aconsejable el empleo del DC. ASPECTO ECOGRÁFICO NORMAL Como ya hemos señalado los músculos esqueléticos están constituidos por fibras musculares agrupadas en fascículos. .5-14 MHz. . ·Rabdomiólisis. reumatólogos y médicos de Medicina Deportiva. La punción aspirativa puede realizarse en tiempo real. y en internos o indirectos que pueden ir desde un calambre hasta una ruptura. PATOLOGÍA MUSCULAR Lesiones musculares traumáticas La afección traumática es la enfermedad muscular más frecuente y predomina en las extremidades. Cuando se produce una isquemia de las fibras musculares por un trauma directo extenso o una compresión prolongada puede ocurrir una rabdomiólisis en que se produ- . Los accidentes relacionados con el deporte en el curso de un esfuerzo muscular y los accidentes de la vía pública. Es importante utilizar los métodos imagenológicos siempre en colaboración con los ortopédicos. Valorar la extensión de una lesión y medir la distancia de separación de los bordes de la herida muscular. separados entre sí por septum de tejido fibroadiposo (perimisium). miositis osificante. realizando cortes longitudinales (CL). En ocasiones y en cortes transversales se pueden ver gruesos septum intramusculares ecogénicos. En las lesiones no palpables es aconsejable utilizar la ecografía para marcar en la piel el sitio de la lesión previa a la biopsia aspirativa o al acto quirúrgico.). de valor pronóstico en el grado de cicatrización y como guía para la evacuación de los hematomas. Los músculos deben estudiarse en reposo y luego de una contracción isométrica.

Hematomas. interesando a pocas fibras musculares con poca hemorragia e infiltración de sangre entre las fibras. Veamos el aspecto ecográfico que nos ofrecen los diferentes tipos de trauma muscular: Lesiones agudas Calambres.ce una pérdida de la integridad de la membrana celular con salida de su contenido en el espacio extracelular. Pueden visualizarse calcificaciones (miositis osificante). con destrucción de gran número de fibras y formación de hematomas. El tejido cicatrizal que rellena la cavidad. Trauma indirecto o interno El trauma muscular indirecto o interno es frecuente en las actividades atléticas. mientras que el gemelo interno se lesiona más frecuentemente en los saltadores de altura. saltos largos. Este último fenómeno puede resultar de un bloqueo brusco en un movimiento normal o a la hora de realizar un movimiento en una posición inadecuada. ¿Cómo se modifican las lesiones con el tiempo?. En la ecografía. Contusiones. sobre todo cuando se exceden sus límites fisiológicos. . . Rupturas. aparece hiperecoico. volley ball. baloncesto y jugadores de tenis. ¿En que músculo o compartimiento está localizada?. Estas lesiones muestran una cavidad de bordes irregulares con contenido ecogénico. Las contusiones pueden ser mínimas. . HALLAZGOS ECOGRÁFICOS EN EL TRAUMA En el trauma muscular el ecografista debe tratar de contestar las siguientes preguntas: . rodeados por un hematoma hipoecoico que produce el signo del badajo de campana. Casi siempre es el resultado de un estiramiento o sobreuso muscular. se aconseja realizar el estudio en contracción muscular para demostrar el defecto entre los fragmentos musculares rotos. rodeado. existe aumento moderado del volumen muscular. con pérdida total de la función. El calambre desaparece de modo espontáneo. de un halo hiperecoico. Colección anecoica. Otras veces un hematoma reciente. . Cerca del 20 % de estos traumas severos provocan una miositis osificante. La ruptura parcial también obedece a un mecanismo de elongación y se manifiesta por una colección hipoecoica en el músculo. Fase tardía o de curación. ¿Está roto el músculo? ¿Cuál es la extensión de la ruptura y que tamaño tiene el hematoma?. De un modo esquemático se han diferenciado 3 fases en la rotura muscular completa. sobre todo comparativa. en cuyo caso se aconseja un estudio evolutivo. Los músculos más afectados son el cuadríceps y los músculos de la corva en los jugadores de fútbol. Cavidad irregular con bordes difusos. con un hematoma ecogénico. y es difícil de identificar la arquitectura normal. así como en los no atletas cuando realizan un estrés de intensidad normal sobre un músculo debilitado o sin entrenamiento previo. Ecografía del sistema muscular 15 . En los traumas musculares por aplastamiento las fibras musculares se comprimen contra el hueso. que puede llegar a ser marcadamente hipoecoico y simular una colección llena de líquido y cuya aspiración es negativa. Más adelante. En las rupturas parciales se afecta un número limitado de fascículos. . Cuando la ruptura es completa se ven los fragmentos musculares ecogénicos retraídos. asociado a edema local. En la ecografía se puede ver una discontinuidad del perimisium ecogénico. Posteriormente el hematoma se hace líquido y tiende a la reabsorción. En estos casos hay discontinuidad de las fibras musculares (signo directo) y presencia de un hematoma (signo indirecto). con pérdida de continuidad de las fibras. En estos casos pueden afectarse también las fascias que separan a algunos músculos. El aspecto del hematoma muscular varía con el tipo y edad del mismo. casi siempre provocado por un trauma directo. el hematoma se define mejor por disminución de la ecogenicidad. En la elongación hay un estiramiento muscular con microrrupturas de fibrillas y una pequeña hemorragia localizada. hiperecoica. En los casos de hematomas pequeños u organizados. En el trauma indirecto el músculo es estresado más allá de sus límites a través de un estiramiento pasivo excesivo o más a menudo por un aumento brusco de la presión durante la contracción. Elongación. pueden observarse bandas de fibrina ecogénicas o septum en su interior. Fase aguda. ¿Existe una lesión? . a veces. sólo produce un engrosamiento muscular mal definido. En estos casos el examen ecográfico es negativo ya que no hay lesión macroscópicamente detectable. con aumento de la ecogenicidad. El área de rotura muestra unos bordes dentellados. Al inicio la efusión hemorrágica se muestra como un área difusa y mal definida. Fase intermedia (24 -72 horas). se puede despertar el dolor durante el examen.

Tendinitis refleja. Los segmentos musculares retraídos y arrollados. La ecografía es útil para evaluar la evolución de una ruptura muscular cuya curación. focal y estrellada. Dolor fantasma o dolor muscular tardío. lo que va a permitir el reintegro del paciente a la vida normal. la ecotextura del músculo regresa a la normalidad a las pocas semanas. En la ecografía hay una cavidad llena de sangre (hematoma).Cuando el hematoma asociado es muy hipoecoico se pueden detectar hasta las rupturas muy pequeñas. por lo general. Infección. En el caso de una ruptura completa crónica. a veces con sombra acústica. . Retardo en la reparación. . La ruptura del equilibrio de estos procesos favorece la producción excesiva de tejido conectivo y fibrosis. por lo general. miositis osificante o formaciónes quísticas. Otras veces el área de fibrosis puede atrapar a un nervio vecino. La reparación muscular implica 3 procesos equilibrados: regeneración de fibras musculares. Algunos autores han independizado las rupturas musculares indirectas y las han clasificado en 3 grupos: Grado I: se interesa menos del 5 % de la masa muscular. Fibrosis perineural y perimuscular. en que deben extremarse las condiciones técnicas. como ya hemos señalado. Recidivas por movilización precoz con fibrosis tardía. También puede verse retracción de la fascia y septum. Durante el período de curación el músculo roto se llena gradualmente de tejido de granulación que aparece como una estructura 16 Ecografía del Aparato Locomotor ecogénica finamente nodular en la periferia de la lesión. pero cuya duración depende de la extensión y localización de la lesión y que debe realizarse con maniobras de contracción y relajación. . producción de tejido conectivo y brote de vasos capilares. bien sean intrínsecas o extrínsecas. sobre todo pequeñas. Tercer orden . pueden complicarse por fibrosis. que desaparece a las 2 semanas de reposo. . Grado II: se interesa más del 5 % de la masa muscular sin separación marcada del músculo. . una fibrosis. sin secuelas. En las lesiones musculares. por lo general adherida al epimisium. con interrupción de los septum fibroadiposos y fragmentos musculares libres en la cavidad. Muchas veces es difícil de determinar la extensión de la ruptura parcial en la fase aguda o cuando hay un gran hematoma. Al final la cicatriz puede verse como una banda hiperecoica. la cual se engruesa progresivamente y reemplaza la cavidad del hematoma. lo que provoca la formación de un músculo digástrico. En los casos favorables. Hematomas enquistados. un proceso de reabsorción y un proceso de reparación muscular. pueden simular un tumor. y como secuela tardía. Grado III: se interesa toda la masa muscular con separación del tejido. Primer orden . calcificación. realizando siempre cortes sagital y coronal. Evolución ecográfica de las lesiones musculares traumáticas La ecografía es ideal para el seguimiento de las rupturas musculares. Las complicaciones de las rupturas musculares se han dividido en 4 órdenes. En la ecografía se ve un área hipoecoica intramuscular. Segundo orden . ocurre entre las semanas 3 y 16. Complicaciones de las rupturas musculares Las rupturas musculares. ocurren 3 procesos evolutivos: un proceso inflamatorio. Hernia muscular. En los casos de rupturas recurrentes o no bien tratadas se forma un tejido de granulación que impide la regeneración de las fibras musculares con formación de una cicatriz fibrosa permanente. . Miositis osificante. En la ecografía se ven cavidades con líquido serosanguinolento de aspecto hipoecoico en el vientre muscular. Cicatrices fibrosas Las rupturas pequeñas curan. Cuarto orden . expresión de la pérdida de volumen muscular. En la ecografía se ve un área ecogénica. se puede producir una cicatriz gruesa entre los 2 segmentos musculares rotos y separados. La extensión de la ruptura y el volumen del hematoma tienen importancia pronóstica y terapéutica. que no cambia su forma durante la contracción muscular y que predispone a una nueva ruptura de muy difícil diagnóstico. En estos casos es aconsejable realizar el examen durante una contracción muscular que puede aumentar el tamaño y el contraste del área focal de la ruptura.

El aspecto de la lesión varía con el tiempo. lo que interfiere a la curación y predispone a una nueva ruptura. El hematoma enquistado aparece como un área hipoecoica con una pared gruesa y bordes nítidos. En la fase crónica hay áreas hipoecoicas (quistes) con material ecogénico en su interior. lo que lo diferencia del patrón de calcificación en anillo fino que ocurre en la forma no traumática. músculos de la corva y tibial anterior. Piomiositis El diagnóstico de una infección musculotendinosa no siempre es evidente. los músculos aductores en los que montan a caballo o el músculo sóleo en el ballet. con demora en la recuperación fisiológica (6 veces por encima de lo normal). en los deportes con rifle de caza. Se aumenta el volumen del compartimiento y se abomban las fascias y membranas interóseas. Es la evolución de un hematoma hacia una colección líquida. la ecografía puede mostrar una masa mixta y en la Se trata de un dolor muscular. Eventración Se trata de la herniación de un músculo a través de una aponeurosis o fascia rota o debilitada. Se ha dividido en 2 grandes grupos: Síndrome compartimental agudo. En la fase aguda hay aumento de los diámetros del compartimiento con desplazamiento y adelgazamiento de las fascias vecinas. La necrosis muscular produce fibrosis y osificación y en los casos avanzados la evolución es irreversible. Hay una expansión normal del compartimiento. tromboflebitis. A medida que las calcificaciones se hacen más groseras se muestran como focos hiperecoicos grandes y con sombra acústica. Síndrome compartimental. trastornos neurológicos o ser idiopáticas. ruptura de un tendón. En conclusión. Constituye una tercera parte de los casos. Posteriormente toma un aspecto hipoecoico. ya que la presencia de una extremidad inflamada puede deberse. El examen ecográfico con contracción del músculo interesado demuestra la herniación muscular a través de la fascia o aponeurosis que explica la tumoración palpable. En estos casos se produce un aumento de la ecogenicidad muscular que borra la estructura normal del músculo. la ecografía muestra un aumento difuso de la ecogenicidad mientras que los haces musculares periféricos permanecen hipoecoicos. dentro o vecino a un músculo y en relación con el hueso. Miositis. ruptura de un quiste sinovial. La mayoría de las miositis osificantes traumáticas se relacionan con el músculo cuadríceps. Ecografía del sistema muscular 17 . Las eventraciones casi siempre ocurren al nivel de una cicatriz posoperatoria. por agrupamiento de los septum fibroadiposos. Se logra la reducción de la hernia con el transductor. son los más frecuentemente afectados. También puede ser secuela de enfermedades. sobre todo en la región umbilical e inguinal. el músculo braquial en la esgrima. paralelos a la diáfisis vecina. Otras veces la evolución es favorable con recuperación de la normalidad. Constituye las dos terceras partes de los casos. etc. En las eventraciones y en las hernias a través de orificios. Hernia muscular. bien identificables en la ecografía. Síndrome compartimental crónico: obedece a 2 mecanismos: . Su madurez se alcanza entre 3 y 5 meses. infarto muscular. es más frecuente en el recto anterior. Al final hay fibrosis extensa y osificación. la porción muscular herniada tiene la misma ecogenicidad que el músculo. No hay aumento de volumen y sí engrosamiento y rigidez de las membranas interóseas. por edema y necrosis. Otras veces ocurren en áreas debilitadas de la pared abdominal. que se aumenta con la contracción muscular. con la actividad deportiva. Tardíamente ocurre una rabdomiólisis con un patrón heterogéneo. en la forma aguda del síndrome compartimental.Hematomas quísticos cual se pueden identificar las asas intestinales. tales como quemaduras. Puede ser debida a un trauma marcado o a pequeños traumas repetidos y cuya localización se relaciona. entre otras causas a: una celulitis. posterior a un ejercicio intenso y en el cual el edema es el factor determinante. El deltoides. artritis. a veces con hernia muscular a través de la fascia vecina. a veces. El diagnóstico diferencial con un sarcoma parostal es muy difícil cuando no hay antecedentes de un trauma evidente. Dolor muscular de origen tardío Miositis osificante Se trata de la formación de tejido óseo heterotópico no tumoral. En la fase crónica el aspecto del músculo herniado es hipoecoico. Al inicio. En el período inicial la ecografía puede mostrar sábanas de material ecogénico producto de calcificaciones laminares. En la ecografía hay aumento de la ecogenicidad muscular manteniéndose los septum hiperecoicos. .

a lo largo de los bordes posteromedial y lateral de la tibia. Síndrome por sobreuso de la canilla. la enfermedad de Mac Ardle. En los casos favorables la restitución de la arquitectura muscular se obtiene a las 4 semanas. Entre sus causas se incluyen la glicogénesis. Deben definirse los hallazgos anatómicos. En los deportes pueden ocurrir después de un ejercicio muscular prolongado. Hay engrosamiento de la fascia medial de la tibia y del sitio de inserción del compartimiento muscular en el periostio. La ecografía se ha utilizado para evaluar las afecciones neuromusculares en el niño y en el adulto. En los individuos normales los planos fasciales y las interfases óseas aparecen hiperecoicas y los huesos producen sombras acústicas. a veces con interrupción de la fascia. La fascia disminuye su ecogenicidad por edema. Síndrome por «sobreuso de la canilla». APLICACIONES DE LA ECOGRAFÍA INTRODUCCIÓN Bajo este término incluimos las miopatías y las miastenias. confundiéndose con una bursa llena de líquido (sólo aparece después del ejercicio). El agente causal más frecuente es el estafilococo áureo (90 %). mal definida intramuscular. en fase de flemón. compresiones musculares prolongadas.La ecografía es la técnica ideal en estos casos debido a: . Las otras miopatías son más raras. En la fase aguda la ecografía muestra que el tejido muscular normal es reemplazado por un área no homogé- 18 Ecografía del Aparato Locomotor nea de ecogenicidad mixta que posteriormente se hace hipoecoica y se transforma en una colección llena de líquido. así como el grosor de la masa muscular y de la grasa (tabla 1). Las miopatías se tratan de distrofias musculares progresivas e irreversibles. entre 12 meses y 5 años y de 5 años en adelante. etc. . . El aspecto en la ecografía varía con el estadio de la enfermedad: en el primer estadio. Síndrome de fricción de la banda iliotibial o rodilla del corredor. Es muy sensible para detectar la presencia de una colección líquida y facilita la punción aspirativa. . de las interfases con los bordes óseos y de las sombras que producen los huesos. Existen 5 características principales que deben ser evaluadas durante esta técnica. Lesiones perimusculares. Bajo costo y uso amplio. más tardíamente se ve una colección intramuscular o absceso. . salvo en las miopatías inflamatorias en que debe estudiarse el músculo afectado. Hay que diferenciarla de la bursitis subcutánea del calcáneo. mientras que el parénquima muscular normal muestra ecogenicidad de bajo o mediano nivel. provocado por edema y que es inespecífico. las de causas metabólicas. La técnica del examen debe ser estandarizada y se aconseja tener preparado patrones por grupos etáreos entre 1 y 12 meses. por lo que puede seleccionarse la porción media del brazo o el muslo. Existen algunas lesiones fasciales que presentan características propias. Puede repetirse evolutivamente. como son: . La piomiositis se trata de un absceso primario intramuscular que predomina en los países tropicales. Puede realizarse de urgencia y en la cama del paciente. en pacientes inmunosuprimidos y en los drogadictos. apreciándose un engrosamiento hipoecoico fusiforme. Predomina en 1/3 medio o posterior de la fascia. Ruptura de las fascias Ya hemos hablado de algunas de estas lesiones en las rupturas musculares parciales en que se pueden interesar las uniones musculotendinosas y las fascias. Rabdomiólisis Puede deberse a traumas. ENFERMEDADES NEUROMUSCULARES. . o ser espontánea. Ruptura de la fascia plantar. identificarse la enfermedad y realizar medidas del grosor muscular y de la grasa. quemaduras. La más frecuente es la miopatía de Duchenne o miopatía seudohipertrófica. medicamentosas o idiopáticas. . Por su parte la miastenia se asocia con frecuencia a otras afecciones autoinmunes y el diagnóstico sólo se hace con la biopsia neuromuscular. MIOPATÍAS En las enfermedades de esta naturaleza casi todos los músculos esqueléticos están interesados. El paciente debe ser examinado en posición supina y siempre realizando estudios comparativos. se ve un área hipoecoica. La característica ecográfica principal de las miopatías es un aumento de la ecogenicidad muscular y una disminución en la diferenciación de los planos miofasciales.

mayor alteración en la ecografía. indeterminada. Este patrón varía con la progresión o mejoría de la enfermedad y evolutivamente se interesan nuevos músculos. DISTROFIA MUSCULAR PROGRESIVA Bajo este término se incluyen varias entidades en las cuales la ecografía refleja el estadio de la enfermedad: a mayor lesión muscular. el cual muestra aumento de la ecogenicidad. hiperecoica o hipoecoica. En el período final la ecogenicidad puede interesar a todos los músculos y en los casos de recuperación clínica el músculo no regresa a la normalidad. indeterminada.Tabla 1 Variables ecográficas. Intensidad. Término descriptivo. ausente. indeterminada. DISTROFIA MIOTÓNICA El aspecto en la ecografía es muy variable: puede ser normal o existir un aumento de la ecogenicidad. disminuida. disminuida. DISTROFIA MUSCULAR CONGÉNITA Los pacientes con esta afección muestran aumento de la ecogenicidad en el músculo cuadríceps. con pocas alteraciones anatómicas. MIOPATÍAS INFLAMATORIAS En la polimiositis y en la dermatomiositis se interesa el músculo en forma de parches. A medida que avanza la enfermedad aumenta la ecogenicidad de los músculos recordando el aspecto de una tormenta de nieve. Visualización de la sombra del hueso. Visualización de las interfases fasciales. Visualización de interfases con el hueso. Ecogenicidad. en los casos muy graves. se requiere conocer el músculo inervado para poder realizar un estudio ecográfico. CARACTERÍSTICAS EN LA ECOGRAFÍA DE LA DISTROFIA MUSCULAR PROGRESIVA Y DE LAS MIOPATÍAS INFLAMATORIAS NEUROPATÍAS En las neuropatías. disminuida. Normal. asociado a una pobre definición de los límites entre los bordes óseos y los planos miofasciales. Normal. y que puede ocultar. A veces resulta difícil diferenciar con la ecografía estas 2 últimas entidades (tabla 2). Normal. Isoecoica. que puede ser generalizada o afectar selectivamente al vasto intermedio. Al inicio el músculo se afecta ligeramente y se ve un aumento de la ecogenicidad muscular. la ecoestructura normal del músculo. Homogénea o heterogénea. Los Tabla 2 US DMP MI Ecogenicidad Ecotextura Interfases óseas Sombras del hueso Músculos afectados Grosor del músculo Aumentada Homogénea Disminuida Disminuida Todos Aumentado o sin modificar Aumentada Homogénea Preservada Mayoría preservada Algunos Disminuido o sin modificar Ecografía del sistema muscular 19 . ausente. ausente. Distribución.

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linfáticos y nervios. Todo examen debe ir precedido de un interrogatorio en que se investigue el modo de aparición de la lesión. movilidad y sensibilidad son bien conocidas. regulador de la motilidad y cuyas propiedades de resistencia. Las alteraciones de los tendones constituyen una de las mejores aplicaciones de la ecografía. extensibilidad. Los fascículos. La inervación se hace a través de los elementos neurotendinosos de los órganos de Golgi que son estructuras sensibles al estiramiento y que intervienen en el control del tono y en la contracción muscular. ECOGRAFÍA NORMAL En la ecografía el tendón muestra una arquitectura interna de ecos finos y paralelos. Esto explica la marcada anisotropía de los tendones y la necesidad de realizar un estudio cuidadoso de los mismos. El estudio de los tendones obliga al análisis de sus anexos. Estos ecos se tratan de reflexiones especulares al haz de US y se definen mejor con los transductores de muy alta frecuencia. con participación de los vasos musculares y periósticos. sobre todo en los procesos inflamatorios y tumorales. Los tendones forman parte integral de la unidad musculotendinosa y transmiten al hueso las tensiones generadas en los músculos. el movimiento responsable de la lesión.ECOGRAFÍA DE LOS TENDONES INTRODUCCIÓN El tendón es un órgano de transmisión. en que la convergencia de los tendones determina la formación de ecos centrales engrosados producto de la unión de las envolturas peritendinosas que lo forman. . conocida como entesis y que comprende 4 zonas de cambios progresivos entre estas 2 estructuras. debido a su alta sensibilidad para detectar sus lesiones. se hace por el mesotendón. Las bursas serosas. con un patrón fibrilar. como lo es el tendón de Aquiles (TA). etc. Los tendones que derivan de un solo músculo tienen un patrón fibrilar uniforme. El paratendón. sobre todo en las uniones músculo-tendinosas y ósteo-tendinosas. El principal componente del tendón es el colágeno tipo I (85 %) y a él se debe su aspecto en la ecografía. fuertemente empaquetados. dentro del tendón. La vascularización del tendón. Ellos comprenden: . No sucede lo mismo con los que se originan por la unión de varios músculos. . . constituido de tejido conectivo laxo y cuya función es amortiguar sus movimientos. El epitendón se ve como una línea reflectiva que rodea al tendón. Las vainas fibrosas y las sinoviales. Los tendones que se mueven en línea recta no tienen vainas y están rodeados por un tejido conjuntivo laxo (paratendón). Están rodeados por una vaina que actúa como polea. Ecografía de los tendones 23 . El tendón es una estructura compleja formada por fibrillas colágenas embebidas en una matriz de proteoglicanos. comparando con el lado opuesto. TÉCNICA Se requieren de transductores lineales de muy alta resolución con el haz dirigido en sentido perpendicular al tendón. así como estudiarlos dinámicamente. se mantienen unidos por un tejido conectivo laxo (endotendón) que permite el movimiento longitudinal de los fascículos y soporta los vasos sanguíneos. que juegan un papel de protección y que facilitan su desplazamiento con el hueso. que intervienen en la movilidad de los mismos y en su capacidad de desplazamiento. su bajo costo y la capacidad de identificar diferentes condiciones patológicas. Lo mismo sucede con el tendón del cuadríceps. el deporte practicado. El DC tiene gran valor. La unión osteotendinosa. Se deben realizar cortes transversales y longitudinales. con pocas células (fibroblastos) que están distribuidas en filas paralelas entre los haces del colágeno.

etc. en continuidad con la grasa subcutánea. Por lo general el tendón se engruesa y se hace heterogéneo con áreas focales hipoecoicas. Ambas capas están conectadas por un mesotendón que proporciona la suplencia vascular. la ecografía no es capaz de diferenciar los tendones. En las tenosinovitis infecciosas. Las vainas facilitan los movimientos del tendón y en la Ecografía se ven como anillos finos hiperecoicos que rodean a los tendones. se puede ver el engrosamiento de la sinovial. la tendinitis aparece como un engrosamiento del tendón con hipoecogenicidad focal o difusa. Estos últimos están constituidos por un tejido areolar laxo adiposo. Es rara la presencia de nódulos y de calcificaciones. con o sin líquido. También pueden ocurrir trastornos por depósito anómalo de amiloide en los pacientes en hemodiálisis prolongada. En la tenosinovitis tuberculosa la membrana sinovial aparece muy engrosada por los cambios granulomatosos. un engrosamiento focal con ecogenicidad heterogénea. previniendo su compresión durante la actividad física. que se entremezclan. como sucede en los tendones que forman el manguito rotador del hombro (MR). separados por una capa delgada de líquido hipoecoico. La ecografía puede mostrar microrrupturas del tendón. Estas estructuras. así como formación de sombras laterales debido al fenómeno de refracción. que aparece irregularmente hipoecoico o hiperecoico. configuración del túnel. La vaina sinovial es una estructura compleja compuesta de dos capas: una capa visceral (interna) unida al tendón subyacente y una capa parietal (externa) en continuidad con el tejido conectivo vecino. La inserción tendinosa puede calcificarse y extenderse al tendón. pobremente definido. fricción ósea. PATOLOGÍA TENDINOSA PROCESOS INFLAMATORIOS En los procesos inflamatorios el aspecto varía de acuerdo con el tendón interesado y su forma de presentación. mientras que la inserción ósea es brusca e incluye una pequeña banda hipoecoica por el fibrocartílago interpuesto o por una capa de tejido fibroso. aguda o crónica.En algunas regiones anatómicas. En las porciones distales de los tendones la unión con el músculo es gradual. Estas lesiones se sitúan a nivel de la unión del tendón con el hueso y el conflicto es de naturaleza mecánica con microtraumas por contracciones repetidas en los tendones. En el DC puede haber aumento de la vascularización. TENDINITIS DE INSERCIÓN Se conoce también como entesiopatía o lesión por sobreuso. compresión extrínseca. en forma de focos hiperecoicos con sombra acústica (SA). permite visualizar señales de flujo dentro y alrededor del tendón con índice de resistencia (IR) bajo. que producen tendones engrosados y heterogéneos. TENDINITIS CRÓNICA En los tendones sin vaina sinovial la tendinitis crónica muestra. infecciones o artritis. como ocurre en el hombro y la muñeca por depósito de hidroxiapatita. el líquido se hace más ecogénico con puntos hiperecoicos. rectifican el curso del tendón. Como ya hemos señalado los tendones están rodeados de las vainas sinoviales o paratendones. Su aspecto depende del sitio anatómico específico. requiriéndose transductores de muy alta resolución. ancladas en los extremos de las estructuras osteofibrosas. En la ecografía son difíciles de identificar. El DC Algunos trastornos metabólicos y sistémicos pueden inducir diferentes tipos de tendinitis. En la fase aguda la cantidad de líquido se relaciona con el grado de inflamación. El signo más importante es la presencia de líquido en la vaina. pues lo hacen de una forma muy compleja y continua. adherido al epitendón y dentro del cual el tendón se moviliza. Esta vaina sinovial rodea a los tendones largos que cursan por los túneles osteofibrosos. poleas. asociado a engrosamiento sinovial. En los tendones con vaina sinovial la inflamación es casi siempre secundaria a un trauma. Existen estructuras que fijan a los tendones (retináculos. dispositivos ortopédicos vecinos. En la forma focal se puede ver aumento del sonido por detrás del tendón inflamado. sobreuso. En la ecografía aparece como un tejido hiperecoico. poleas) y que los mantienen en sus surcos durante la actividad física. El tendón puede tener un aspecto nodular con borde irregular y mal definido. por lo general. 24 Ecografía del Aparato Locomotor . con un aspecto similar a una ruptura parcial. TENDINITIS Y TENOSINOVITIS AGUDAS TENDINITIS DE CAUSAS MISCELÁNEAS (TRASTORNOS METABÓLICOS Y SISTÉMICOS) En los tendones sin vaina sinovial. En los tendones con vaina sinovial.

TENDINOSIS La ecografía permite identificar los cambios degenerativos. diferenciar entre ruptura parcial y comple- ta y determinar si la lesión necesita tratamiento médico o quirúrgico. enfermedades sistémicas.En la tenosinovitis hipertrófica de la AR se ven vellosidades hipoecoicas mejor visualizadas cuando hay líquido articular. los que pueden estar engrosados. En el DC hay aumento del flujo. hay alteraciones en el tendón contralateral y que la ruptura es el período final de un proceso degenerativo de los tendones. Por ello solo se rompen en presencia de traumas directos importantes. En la hiperlipidemia. el atrapamiento y conflicto de los tendones en los túneles osteofibrosos o por debajo de un ligamento o polea. que rodea al tendón y la cual no se deja deprimir con el transductor. TENDINITIS CALCIFICANTE. con un cuerpo extraño. En el Doppler hay aumento de la vascularización. ESTENOSANTE TENOSINOVITIS En la tendinitis calcificante hay depósito de calcio. En la ruptura completa hay una interrupción total del tendón interesado con retracción de los extremos y desarrollo de un hematoma o tejido de granulación. se pueden visualizar los nódulos xantomatosos. con áreas focales hipoecoicas y calcificaciones. La ecografía puede servir de guía para el tratamiento de estas calcificaciones con irrigación y aspiración. En las tenosinovitis micobacterianas o por hongos se produce por lo general una tenosinovitis subaguda o crónica (proliferativa). a nivel del retináculo extensor. En los casos dudosos y con maniobras pasivas. etc. salvo cuando hay cambios degenerativos previos o microtraumas repetidos. En el tendón de Aquiles y en el patelar. a veces. que se ven como nódulos focales o difusos dentro de un tendón engrosado. La mayoría de las calcificaciones se localizan en el tendón del Se. frecuentes en el tendón de Aquiles. En los períodos de agudización hay derrame articular y durante los movimientos pasivos puede verse el atrapamiento de la vaina sinovial a la entrada del túnel interesado. La tendinosis se manifiesta por engrosamiento con irregularidad del aspecto fibrilar del tendón. puede provocar microtraumas crónicos. en que existe un espectro de lesiones que va desde una degeneración intratendinosa (tendinosis) a una ruptura parcial o total. En la tenosinovitis estenosante. En la forma aguda la ecografía muestra acumulación de líquido celular (pus) en la vaina de los tendones. se puede lograr ver mejor la separación de los extremos del tendón. Los tofos gotosos son menos destructivos y tienen una ecotextura nodular heterogénea. frecuente en los tendones del MR. Es posible que juegue un papel importante el sobreuso. el tejido de granulación provoca una remisión espontánea. En estos casos se ve un engrosamiento de la membrana sinovial. El pannus favorece la ruptura tendinosa. En la tendinosis patelar (rodilla del saltador) hay engrosamiento focal del tendón en la porción proximal de la inserción patelar con un patrón hipoecoico y aumento del flujo en el DC. que llevan a la inflamación del tendón del extensor corto del pulgar y del abductor largo del mismo dedo. En las lesiones de inserción patelar (OsgoodSchlatter y Síndrome de Larsen-Johansen) se ven los signos de osteocondrosis en forma de áreas focales de engrosamiento del cartílago y fragmentación de los centros de osificación dentro de la sustancia del tendón. La ecografía puede utilizarse para realizar un lavado del tendón o una biopsia de la membrana sinovial. las áreas hipoecoicas se corresponden con degeneración fibromixoide. En las rupturas parciales no hay retracción de los bordes. y solo se ve la desaparición del patrón fibrilar en el Ecografía de los tendones 25 . PROCESOS DEGENERATIVOS. Se trata de un proceso de calcificación activo. En los tendones con vaina se ve una cantidad pequeña de líquido entre los bordes retraídos y engrosados del tendón y cuando también se rompe la vaina se produce un hematoma mayor con bordes difusos. Los tendones interesados aparecen difusamente inflamados con alteración de su estructura intrínseca y engrosamiento focal o difuso de la vaina sinovial. casi siempre a partir de una herida penetrante asociada. que aparece hipoecoica o isoecoica. las alteraciones metabólicas. Se sabe que en el 90 al 95 % de las rupturas del tendón de Aquiles de un lado. con engrosamiento del retináculo. Después de la reabsorción del calcio. como sucede en la enfermedad de Quervain. inyecciones de esteroides. El aspecto ecográfico es muy variable y depende del sitio de la ruptura y de la presencia o no de vaina sinovial. los tendones son estructuras fuertes que se comportan absorbiendo los fenómenos de choque y evitan daños potenciales al músculo. TENOSINOVITIS INFECCIOSA La tenosinovitis aguda supurada casi siempre es producida por el estafilococo. La ausencia de hematoma asociado a un engrosamiento tendinoso habla a favor de una ruptura no reciente. RUPTURA TENDINOSA Como ya hemos señalado. predominando en la vaina de los tendones flexores de los dedos.

Los gangliones son lesiones quísticas. Cuando se produce una lesión directa sobre un tendón vascularizado (paratendón) la herida se llena de productos inflamatorios y fibroblastos. gangliones y tumores de células gigantes de las vainas. El canal bicipital aparece vacío. . En la ecografía aparecen como una masa sólida hipoecoica. . así como para excluir nuevas rupturas. El examen dinámico con ecografía facilita el diagnóstico. pero permanece normal en el lado no roto. sobre todo en los casos de subluxaciones recidivantes e intermitentes. vecino al tendón del Se. aumenta el grado de luxación tendinosa. no tumorales con contenido líquido mucoide y que predominan en el dorso de la mano o del pie. Los tumores malignos de los tendones son muy raros. generándose un tejido de granulación que tiene poca capacidad de fuerza tensil. siempre que se realicen movimientos pasivos controlados. Ocurre secundario a una ruptura aguda de la polea digital anular. El tendón sale del surco por detrás del maléolo externo y migra hacia la cara lateral del tobillo. A continuación vamos a revisar el aspecto particular de la luxación de algunos tendones. Se produce cuando hay pérdida de la integridad del tendón del subescapular (SE) y del ligamento transverso. A veces se asocian a fracturas por avulsión en sus inserciones óseas o rupturas de las uniones miotendinosas. En los pacientes sintomáticos con luxación tendinosa hay una tenosinovitis con derrame. Si se rompe el ligamento transverso el tendón del bíceps se desplaza por delante del SE. Luxación del tendón de la PLB. . Posteriormente los extremos del tendón empiezan a fusionarse por un puente fibroso. En la ecografía se verá como el tendón permanece aumentado de volumen. Raras veces crecen dentro del tendón y predisponen a su ruptura. El estudio dinámico con ecografía. La cicatrización en un tendón con vaina es controversial. sobre todo en los casos de subluxación. Antiguamente se creía que la reconstrucción solo era a expensas de la vaina fibrosa. aunque los crónicos o inflamados muestran ecos de bajo nivel. a veces durante varios meses. LUXACIÓN TENDINOSA La luxación ocurre en los tendones con vaina sinovial posterior a la lesión de uno o varios de los elementos del 26 Ecografía del Aparato Locomotor canal osteofibroso que lo contiene. Es de valor el examen con dorsiflexión y eversión del pié. con contorno irregular y una ecoestructura heterogénea.área de rotura parcial. En la ruptura del tendón del tibial posterior (TTP) o del peroneo se pueden ver rupturas parciales longitudinales a lo largo del eje del tendón. son más frecuentes los benignos: fibromas. que predomina la respuesta intrínseca del endotendón. Es secuela de un esguince del tobillo con ruptura del retináculo peroneo superior. En la ruptura parcial del MR el músculo deltoides puede provocar una concavidad o aplanamiento. salvo cuando se llena con material de desecho de la sinovial. Luxación del tendón peroneo. bien definida. mientras que en el tendón inmovilizado la cicatrización se produce por crecimiento hacia el interior del mismo del tejido conectivo de la vaina y de la proliferación celular del endotendón. La mayoría son anecoicos. En estos casos el tendón de la PLB se desplaza hacia dentro por detrás del SE siempre que se conserve el ligamento transverso. También es importante conocer el grado de separación entre los muñones del tendón. durante una flexión con resistencia del dedo afectado. la ecografía sirve para monitorear el proceso reparativo. En cuanto al estudio evolutivo posoperatorio. En estos casos el tendón se aleja de la cara palmar del plano óseo y no cursa por la concavidad de las falanges. . Hay que vigilar los beneficios de la movilidad pasiva en los primeros meses de la reparación evitando sobreesfuerzos o roturas secundarias por maniobras inadecuadas. debido a la proliferación de fibroblastos y colágeno (callo fibroso). En la ruptura de este tendón la grasa de Hoffa puede herniarse en el tendón roto. Los tumores de células gigantes de las vainas tendinosas. pero hoy se sabe. TUMORES TENDINOSOS La mayoría de los tumores primarios proceden de las vainas. La evolución muchas veces depende del tipo de sutura que se emplee y por tanto debemos velar por la ubicación correcta de los puntos de sutura en relación con el foco de ruptura y que deben realizarse perpendiculares al tendón antes de pasarla por la lesión. a veces con erosión ósea y pueden mostrar flujo en el DC. En el tendón de Aquiles la ruptura parcial interesa con mayor frecuencia las fibras anteriores del sóleo y muestra una irregularidad o discontinuidad localizada en su superficie. se presentan como masas de crecimiento lento en las manos y pies. próximos a los tendones. Puede haber aumento de líquido sinovial peritendinoso. Luxación del flexor largo de los dedos.

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que puede cursar con luxaciones del tendón de la porción larga del bíceps. Una de las mayores razones para determinar con acierto las afecciones de los ligamentos articulares. También se ha reportado el estudio de las distensiones del ligamento acromioclavicular relacionadas con traumas en el hombro así como ruptura del ligamento humeral transverso. peroneocalcáneo y tibioperoneo anterior. Los CT son de poco valor diagnóstico. cuya valoración requiere de un examen de la rodilla en posición neutra o con estrés. La mayor experiencia informada en la literatura mundial. el cual. En lo que se refiere al ligamento triangular del carpo. de gran importancia para la toma de decisiones terapéuticas. derrames articulares y otras lesiones intraarticulares. Su componente fundamental (70 % de su peso) es el colágeno tipo I. en que el patrón se recupera después Ecografía de los ligamentos 29 . rupturas musculares. que conectan a los huesos o sujetan estructuras. para medir (entre otras) la apertura del espacio articular medial. además del ligamento deltoideo. El realizar estudios evolutivos es de gran importancia en el pronóstico y en la determinación del tiempo de recuperación de cada paciente afectados por lesiones de los ligamentos articulares. y como siempre. En la rodilla. se refiere a las articulaciones de la rodilla y del tobillo. en los cuales el sobreuso de la articulación y los microtraumas repetidos. El colágeno está dispuesto de una manera característica. pero se requieren transductores entre 7. relacionada con el empleo del USAR en las lesiones de los ligamentos.5 y 14 MHz. estructuras que por su pequeño tamaño y difícil visualización. debido a que los ligamentos son muy delgados y de localización muy superficial. es de tipo conservador. y especialmente en el síndrome de choque se puede estudiar el ligamento coracoacromial. resistentes pero flexibles. Los ligamentos están constituidos por fibras paralelas de fibroblastos y haces de fibras colágenas.ECOGRAFÍA DE LOS LIGAMENTOS INTRODUCCIÓN La literatura mundial confirma que la mayoría de las lesiones deportivas afectan a las articulaciones del tobillo y de la rodilla. es posible el diagnóstico de desgarro o ruptura. Desde el punto de vista biomecánico el colágeno se dispone en un patrón ondulado. no así en cuanto a las afecciones de los ligamentos. provocan lesiones en este ligamento. Por tal motivo. le confieren propiedades especiales. lo que se relaciona con la elasticidad del ligamento. que junto a la acción de otros componentes extracelulares. los esguinces del tobillo son las lesiones más frecuentes. el ligamento más estudiado es el colateral medial. deben ser estudiadas con transductores de muy alta frecuencia y para cuyo examen el ecografista debe conocer detalladamente la anatomía y la técnica adecuada para su estudio. ANATOMÍA DE LOS LIGAMENTOS Los ligamentos se definen como bandas formadas por tejido conjuntivo fibroso. están muy bien documentadas. En el tobillo se estudian con relativa facilidad los ligamentos peroneo-astragalino anterior. TÉCNICA Las ventajas del USAR sobre la IRM son bien conocidas. en la mayoría de los casos. radica en tomar decisiones en cuanto a su tipo de tratamiento. sus lesiones son frecuentes en algunos deportes como el balón mano. la comparación con la extremidad contralateral es de mucho valor. Se debe tener cuidado con el manejo de las ganancias del equipo y el estudio se facilita si el transductor se alinea con el eje longitudinal del ligamento a examinar. así como de lesiones asociadas de gran importancia. voleibol y basquetbol. El valor del USAR en la determinación de las lesiones tendinosas. el médico debe estar en constante comunicación con el paciente para evitar posibles deserciones del seguimiento ecográfico. similar a un muelle. En el hombro.

Esguince o ruptura parcial. Cuando se sobrepasa el límite de elongación de un ligamento se produce un patrón de falla característica. Aunque en este punto se produce la disrupción microscópica del ligamento. Su estructura difiere de los tendones en que los ligamentos poseen fibras de colágeno lo que les da una apariencia histológica y ecográfica menos regular. que reflejan la respuesta física del ligamento: La zona inicial se denomina región de la punta y representa el estiramiento de las bandas del colágeno. muy similares a los tendones. lo que permite un cambio gradual en la rapidez de los movimientos. Esta zona representa el fracaso completo del ligamento. . El tipo de falla de los ligamentos. se cree que en los sujetos que poseen epífisis de crecimiento abiertas.Su inserción en el hueso se hace a través de una zona de transición con fibrocartílago y fibrocartílago mineralizado. Todos los ligamentos aparecen como bandas homogéneas hiperecogénicas aproximadamente de 2 a 3 mm de grosor que acercan 2 contornos óseos. . La ecografía es especialmente valiosa en la exploración de los ligamentos extraarticulares y se visualizan mejor en un plano longitudinal paralelo al eje mayor del ligamento. con laxitud demostrable. En general la lesión de los ligamentos. MECANISMO DE LESIÓN Los mecanismos de lesión de los ligamentos están relacionados directamente con sus propiedades materiales y sus inserciones. más de 2/3 del mismo.de habérsele aplicado una carga. que se produce frente a cargas fisiológicas normales. más de 1/3 y menos de 2/3 del mismo. puede producirse la falla microscópica de las fibras de colágeno y de los haces. mientras que en los que tienen epífisis cerrada los ligamentos fallan en la zona media. la lesión de los ligamentos se puede clasificar en 3 grados: . A medida que aumenta la carga hasta los límites del ligamento. . evitando la concentración de la tensión en el lugar de inserción. Esta porción media. en la que no es capaz de resistir ninguna tracción. ni laxitud. La región final de 30 Ecografía del Aparato Locomotor la curva de estiramiento. Engrosamiento del área del ligamento que está comprometida Disminución de la ecogenicidad en la zona lesionada . menor de 1/3 del ligamento. Hay desgarro de un mayor número de las fibras del ligamento. La única excepción a este aspecto ecográfico es el ligamento colateral medial de la rodilla. Lesión de primer grado. Los ligamentos poseen una curva de tensión-estiramiento muy característica que puede dividirse arbitrariamente en 4 componentes principales. La zona siguiente de la curva es la región funcional. lo que permite que los ligamentos puedan someterse a importantes tensiones internas en el curso del movimiento normal de una actividad física. incluyendo el eje de carga. Los criterios ecográficos aplicables a la mayoría de los ligamentos para definir sus afecciones son: . ECOGRAFÍA NORMAL Los ligamentos están compuestos por tejido conectivo denso. con dolor local y sin inestabilidad apreciable. En estudios experimentales se ha demostrado que las avulsiones óseas por lesiones ligamentarias se producen más frecuentemente a velocidades bajas de estiramiento. la velocidad de estiramiento. representa el tiempo en que se produce el reclutamiento y la resistencia de las fibras. Es interesante señalar que en esta zona de la curva (falla completa) los ligamentos pueden seguir mostrando continuidad. es un fenómeno multifactorial. Lesión de segundo grado. Ruptura total: Solución de continuidad en el ligamento Separación de las porciones proximal y distal Colección líquida (hematoma) que ocupa la hendidura del ligamento y que aparece hipoecoica o anecoica. Lesión de tercer grado. Esta es la zona de trabajo del ligamento. Se trata de un desgarro de un número mínimo de fibras. con impotencia funcional y derrame articular. El desuso o la inmovilización durante períodos prolongados. es la región de falla. PATOLOGÍA DE LOS LIGAMENTOS Según el Comité de Aspectos Médicos del Deporte de la AMA. casi lineal. ha demostrado que causa una importante disminución en la resistencia de la inserción del ligamento en el hueso. pero sin laxitud ni inestabilidad. este conserva su aspecto macroscópico normal y sigue siendo capaz de resistir cierta tracción. En cuanto a la edad. Esto queda representado en la curva de tensión-estiramiento como la región de falla precoz. todas las fallas ligamentosas se producen por avulsión ósea. parece depender de diversos factores. dependiendo del tiempo de evolución que tenga el hematoma. edad del paciente y nivel de actividad. mientras que las lesiones de la zona media del ligamento son más frecuentes a velocidades superiores. Hay desgarro de un mayor número de fibras del ligamento.

La aposición precisa de los ligamentos seccionados limpiamente. proliferan las células y se sintetiza la matriz extracelular y por último se remodela y madura el tejido de reparación. aunque sigue estando algo desorganizada y se mantiene ligeramente hipercelular. que se produce a las 6 semanas siguientes a la lesión. Aunque el proceso se realiza de manera continua se han tratado de independizar 4 fases que dependen de los fenómenos morfológicos y bioquímicos que se producen: FASE I (DE INFLAMACIÓN) Después de la rotura completa de un ligamento. Después de la lesión se produce la exudación de sangre y productos hemáticos asociados. . Los ligamentos que tienen gran suplencia vascular pueden cicatrizar por reparación espontánea. caracterizada en las primeras fases de la reparación por un proceso ordenado. ASPECTO PARTICULAR DE LAS LESIONES LIGAMENTARIAS Veamos a continuación el aspecto particular de las lesiones de algunos ligamentos. FASE IV (DE MADURACIÓN) La cicatriz del ligamento va madurando de forma gradual en los meses siguientes. Estos fibroblastos producen un molde de cicatriz extracelular a base de colágeno y proteoglicanos. FASE II (DE PROLIFERACIÓN DE MATRIZ Y DE CÉLULAS) Esta fase. La lesión de los capilares en el interior del ligamento y en los tejidos vecinos provoca un hematoma que llena el espacio generado por el desplazamiento y la retracción de los extremos del ligamento. Se ha demostrado que los ligamentos reparados (suturados) se curan con menor formación de cicatriz.En las lesiones del ligamento coracoacromial del hombro el criterio ecográfico más frecuente es un Ecografía de los ligamentos 31 . Esto se produce a las 72 horas de la lesión. ayudan a que se inicie la cicatrización. en combinación con el tejido lesionado y el coágulo.En las lesiones del ligamento humeral transverso el diagnóstico se basa en la no identificación del tendón de la porción larga del bíceps dentro de la corredera bicipital y su desplazamiento hacia la línea media por luxación del mismo. se vasculariza este coágulo. Se señala que los ligamentos suturados son significativamente más resistentes que los ligamentos no reparados en las primeras fases de la cicatrización. La duración de esta fase de cicatrización se considera muy variable y probablemente requiere no menos de 12 meses. FASE III (DE REMODELACIÓN) Existe una disminución relativa de la celularidad (fibroblastos y macrófagos) y de la vascularización de la cicatriz de reparación. a partir de los vasos afectados se organiza el coágulo de fibrina. los extremos desgarrados se retraen. No obstante. Estos mediadores. mientras que la fuerza tensil que se opone a la falla por carga sigue aumentando. . en comparación con el modelo de cicatrización espaciada.FISIOLOGÍA DE LA CICATRIZACIÓN DE LOS LIGAMENTOS La cicatrización de los ligamentos extraarticulares es análoga al proceso de reparación observado en otros tejidos vascularizados. Mientras más temprana sea la reparación (sutura) más resistencia del ligamento (especialmente en los 3 primeros días). En respuesta a la lesión se liberan vasodilatadores y mediadores de la respuesta inflamatoria. El espacio que existe entre los extremos del desgarro ligamentoso se llena de tejido friable de granulación vascularizado. lo que permite hablar de una buena cicatrización. y un aumento de la densidad del colágeno. Se cree que la remodelación de la cicatriz es suficiente a las 6 semanas. En ello se fundamenta la aplicación de un período de inmovilización de 6 semanas en el tratamiento de las lesiones ligamentarias. está asociada a la organización del coágulo de fibrina y se caracteriza por la proliferación matricial y celular. El contenido de colágeno del ligamento en cicatrización se estabiliza. En el período final de la fase inflamatoria comienza la proliferación fibroblástica. aunque el ligamento aparece cicatrizado estructuralmente. ha mostrado como resultado una respuesta del tipo de cicatrización primaria. en el que predominan los fibroblastos. no alcanza una normalidad completa hasta varios meses después.

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la mayoría de los nervios. hipoecoicas. Los túneles osteofibrosos incluyen en el miembro superior al túnel del carpo para el nervio mediano (1/3 inferior) y cubital (1/3 superior). cada fascículo por el perineuro y el tronco nervioso por el epineuro. permiten demostrar los tumores de origen nervioso. Las técnicas dinámicas con movimientos de flexión y extensión permiten distinguir las estructuras musculotendinosas movibles. fibras elásticas y vasos. el examen neurológico y los estudios electrofisiológicos. permite visualizar. demostrando su estructura fascicular. de la distancia a partir de su origen y de la presión a que está sujeto. separadas por bandas hiperecoicas. que tiene una capa superficial y otra que se extiende hacia dentro. vainas de mielina y células de Schwann) agrupadas en fascículos. que no se moviliza. así como realizar estudios estáticos y dinámicos. tienen poca especificidad. los que. es capaz de reconocer alteraciones específicas. que suele ser la causa de estos síndromes. mientras que en los miembros inferiores se incluyen el túnel del cuello peroneo para el nervio peroneo común. diferenciar entre tumores intraneurales y extraneurales y evaluar la extensión de la lesión y el seguimiento evolutivo del nervio interesado. para el estudio de los nervios y deben examinarse a lo largo de su curso anatómico con cortes longitudinales y transversales. con alta precisión. el del túnel tarsiano para el nervio tibial posterior y el de los espacios intermetatarsianos para los nervios interdigitales. ANATOMÍA ECOGRÁFICA NORMAL Los nervios son cordones redondeados o aplanados con una estructura interna compleja que recuerdan a un cable eléctrico. ellos no proporcionan una información espacial del nervio ni de las estructuras que lo rodean. Las fibras individuales están cubiertas por el endoneuro. se hacen redondeadas con un fondo hiperecoico. Las estructuras hipoecoicas se corresponden a los fascículos longitudinales del nervio y las estructuras hiperecoicas al epineuro profundo. por otra parte. La ecografía con transductores entre 5 y 15 MHz. Los fascículos están protegidos y fijados por una serie de cubiertas concéntricas y finas de tejido conectivo. En años recientes la ecografía se ha utilizado para el estudio de los nervios periféricos. discontinuas. y al túnel de Guyón para el nervio cubital (1/3 inferior). En un CT las líneas paralelas.0 MHz. su evaluación se hace con la HC. pero solo a nivel de los nervios de grueso calibre. Los cortes transversales permiten diferenciarlo de los séptum fibrosos intramusculares que aparecen como ecos lineales. Los métodos imagenológicos.Ecografía de los nervios periféricos INTRODUCCIÓN TÉCNICA En la mayoría de los pacientes con lesiones de los nervios. sobretodo la TAC y la IRM. El tamaño y número de los fascículos de un nervio depende del nervio que se trate. Además la Ecografía permite estudiar largos segmentos de los troncos nerviosos. 35 . Se prefieren los transductores lineales entre 3. de un nervio. El epineuro es grueso y contiene tejido colágeno laxo. Una aplicación importante de la ecografía lo constituye la evaluación de los síndromes de atrapamiento nervioso en determinadas regiones anatómicas. Si bien los síndromes de compresión nerviosa se basan en un diagnóstico apoyado con la clínica y la electromiografía. La membrana de Schwann es más ecogénica. Ecografía de los nervios periféricos. Están compuestos por fibras nerviosas (axones.5 y 14. En la ecografía un nervio normal aparece compuesto de áreas lineales múltiples y paralelas (hipoecoicas).

la constricción secundaria a la cicatriz y la acción química neurotóxica del medicamento. etc. cuando se compara con el lado sano. El diámetro de los nervios varía de acuerdo con la localización anatómica. no obstante los primeros tienen más anisotropía y los nervios aparecen más vascularizados en el Doppler. En el caso particular del nervio ciático se pueden detectar gangliones degenerativos intraneurales. Las presiones mecánicas mantenidas se asocian con cierto grado de isquemia localizada del nervio. En los traumas más importantes puede verse una interrupción de la continuidad del nervio. conectada con la porción proximal del nervio lesionado. NEUROPATÍAS POR ATRAPAMIENTO INTRODUCCIÓN Los canales osteofibrosos son pasajes anatómicos estrechos que redireccionan el curso de los nervios. así como identificar la formación de un tejido fibroso en el sitio de la sutura. puede llegar a medir 9 mm. En los casos con buena evolución el único signo reconocible es el cambio de calibre entre el nervio original y el puente interpuesto. y en un estudio comparativo normal puede verse ligera asimetría. el peroneo común y tibial posterior en el MI. lo que provoca la formación de tejido fibroso. En la lepra se ve una masa hipoecoica relacionada con la bolsa que rodea al nervio engrosado. Casi siempre se debe a una compresión local en las fracturas-luxaciones de la cadera que tienen tratamiento de reemplazo. El estudio con ecografía de la compresión de un nervio obliga a descartar una masa vecina responsable de la lesión. con pérdida focal del patrón fascicular y aumento de la vascularización dentro del nervio. cubital y radial en el MS y el ciático. o a una laceración directa del nervio en el curso de una punción o por un trauma penetrante. 36 Ecografía del Aparato Locomotor LESIONES NERVIOSAS POR INYECCIÓN INTRAMUSCULAR Estas lesiones ocurren con mayor frecuencia en las regiones glúteas en pacientes delgados o crónicamente enfermos o por mala técnica. Hay que tener en cuenta las variaciones anatómicas. lipoma. Los mejores identificados son: el mediano. sobre todo la presencia de ramas accesorias y bifurcaciones prematuras. En su mecanismo intervienen el trauma directo con la aguja. La mayoría de los neuromas tienen una cápsula fibrosa y aparecen bien definidos. El piso está constituido por huesos y el techo por . Los microtraumas repetidos pueden conducir a fenómenos de compresión del nervio. PATOLOGÍAS DE LOS NERVIOS LESIONES TRAUMÁTICAS Las lesiones traumáticas pueden ser debidas a una contusión. de gran importancia desde el punto de vista quirúrgico. capaz de producir lesiones de las fibras nerviosas. por torniquetes. aneurisma o cicatriz posoperatoria. El reconocimiento de los nervios normales depende de su tamaño y curso. a veces con calcificaciones internas. También ocurren en las parálisis anestésicas.Los tendones se parecen mucho a los nervios. el ciático que es el más grueso. pueden determinar pérdida axonal y degeneración Walleriana. al cruzar una articulación sinovial. degeneración fibrosa de los nervios y en la lepra tuberculoide. a veces detectable en la ecografía. En los casos de una ruptura muy amplia se produce un neuroma en forma de una masa hipoecoica alargada. que permite evaluar la continuidad del segmento interpuesto entre los bordes del nervio lesionado. No obstante. CIRUGÍA RECONSTRUCTIVA DE LOS NERVIOS La ecografía es de gran valor en las lesiones nerviosas reparadas quirúrgicamente. Las fallas quirúrgicas pueden deberse a infección en el sitio de la sutura o a una tensión excesiva. (junto con los vasos y tendones). se refieren a estiramiento de un nervio por esguince repetido o sobreuso. La alteración puede ser ligera. que cuando son severas y prolongadas. Otras veces obedecen a un hematoma. En la neurilenitis la ecografía puede mostrar engrosamiento local o difuso del nervio con disminución de la ecogenicidad interna y desaparición de la ecotextura fibrilar paralela. LESIONES NERVIOSAS INFLAMATORIAS Se han descrito los hallazgos en la ecografía de la neurilenitis. La ecografía permite localizar el sitio de la colección o el nódulo de la cicatriz responsables de la compresión local. las lesiones menos evidentes. que puede tener carácter acumulativo.

y 3er. delimitado por detrás por los huesos del carpo y por delante por el ligamento transverso del carpo. 37 . También da una rama motora radial para los músculos de la porción tenar. Las lesiones compresivas de los nervios producen un síndrome compartimental en miniatura con edema. lipomas. SÍNDROMES COMPRESIVOS Síndrome del túnel carpiano El nervio mediano entra en la mano por una vía estrecha en la muñeca. o donde aparecen fijados por bandas de músculos prominentes o anómalos. Puede verse un aplanamiento difuso o un estrechamiento localizado del nervio. El diagnóstico con imágenes puede ser útil en casos atípicos. En la palma de la mano da ramas sensoriales al 1er. tumores vasculares y el depósito de amiloide. Hay numerosas causas extrínsecas que provocan atrapamiento de este nervio. En un corte transversal el nervio aparece elíptico y se aplana de manera progresiva a medida que cursa distalmente. que cuando es muy prolongado puede lesionar la vaina de mielina y provocar degeneración axonal. por drenaje del edema. son más frecuentes en las zonas donde ellos atraviesan los túneles osteofibrosos. Los síndromes por atrapamiento neural. Con la ecografía dinámica en un corte longitudinal y al realizar la flexión digital. el ganglión quístico. La compresión nerviosa puede ser de causa externa o por la presencia de un tejido normal dentro del túnel. se demuestra un desplazamiento pasivo del nervio medial por delante de los tendones flexores. la ecografía puede detectar cambios en la forma y ecotextura del nervio. El diagnóstico de este síndrome se hace con la historia clínica y los hallazgos del examen físico. debido al agotamiento del abductor corto del dedo gordo. A medida que progresa la enfermedad el edema del perineuro sufre cambios fibróticos con constricción del mismo. En el período inicial los síntomas son intermitentes o muchas veces desaparecen después del ejercicio. El retináculo. La irritación crónica o la lesión del nervio por efecto de la presión pueden comprometer la microvascularización intraneural con rotura de la barrera nervio-sanguínea y congestión venosa. para prevenir la luxación y los traumatismos de las estructuras contenidas en el túnel durante la actividad articular. Además del nervio mediano el túnel contiene los 8 tendones de los flexores superficial y profundo y el tendón flexor largo del dedo grueso. y 3er. En los síndromes compresivos. dedo. A veces se trata de anomalías congénitas. 2do. El nervio puede aparece uniformemente hipoecoico con pérdida de su ecoestructura fascicular. En su lado radial se divide en 2 capas verticales que contienen al tendón del flexor largo radial del carpo que se continúa en la porción media de la palma de la mano con la aponeurosis palmar. y los signos positivos de Tinel y de Phalen. El nervio mediano se sitúa inmediatamente por detrás del retináculo y cursa por delante y paralelo a los tendones flexores del 2do. como también ocurre en el alineamiento incorrecto de los huesos del carpo o fracturas óseas. lo que puede provocar edema alrededor del nervio y aumento de la presión del líquido endoneural. dedo. como ocurre en presencia del flexor aberrante del índice y en la persistencia de la arteria medial del antebrazo. Los síntomas más frecuentes son: dolor quemante con parestesia en la mano. dedos y a la mitad radial del 4to. oponente del dedo gordo o el músculo flexor corto del dedo gordo. Estos procesos pueden producir una disminución en el tamaño del túnel. de 3 a 4 cm de ancho se inserta desde la tuberosidad del escafoides y porción proximal del pisiforme (túnel carpiano proximal) hasta el tubérculo del trapezoide y gancho del ganchoso o túnel carpiano distal.. Posteriormente hay lesión de la mielina de la vaina y degeneración axonal inducida por la fibrosis. asociado a inflamación de la porción proximal del mismo en relación con la compresión. o por debajo de puentes óseos que los fijan.engrosamiento focal transversal de una fascia profunda (retináculo). lo que puede llevar a una pérdida de la función del nervio y del músculo correspondiente. que se trata de un retináculo flexor inextensible. sobre todo al dormir. que puede llevar a la pérdida permanente de la función del nervio y atrofia de los músculos. Ecografía de los nervios periféricos. En el DC se puede ver aumento del flujo. es el llamado túnel carpiano. Hay trastornos sensoriales en la distribución del nervio mediano con atrofia de la eminencia tenar. como ya hemos mencionado. Entre las enfermedades adquiridas que pueden provocar un aumento en el contenido del túnel están: la tenosinovitis de los tendones flexores. sobre todo para evaluar las complicaciones posquirúrgicas y diferenciar las tenosinovitis de los flexores de otras lesiones que ocupan espacio. los cuales se insertan en las porciones terminales de las prominencias óseas correspondientes. que como ya hemos señalado se asocia con congestión vascular inicial que progresa hacia la fibrosis y constricción del nervio. dedos y medial al tendón flexor largo del 1er. En estos túneles los nervios son más vulnerables a la compresión o al atrapamiento.

También pueden verse sus causas: tenosinovitis. debiendo evitar confundirse con los músculos tríceps y flexor cubital del carpo que pasan por el mismo lugar. Distal al túnel cubital el nervio entra en un segundo canal. engrosamiento del ligamento colateral medial en el piso del túnel. el nervio cubital atraviesa la fascia profunda y entra en la muñeca por el canal de Guyón. osificación heterotópica en el área del túnel. El piso lo forma el retináculo flexor y . el nervio cubital se sitúa en un anillo osteofibroso o túnel cubital. el aspecto y la movilidad del nervio pueden mejorar y se puede ver una hendidura quirúrgica en el retináculo. donde se observan las compresiones del nervio: una proximal en la muesca condílea y la otra distal en el borde de la aponeurosis del flexor cubital del carpo. Estos signos pueden ser provocados por enferme38 Ecografía del Aparato Locomotor dad de las raíces cervicales. Entre las lesiones responsables de atrapamiento del nervio cubital se citan: exostosis en la muesca condílea. Este canal está constituido por el pisiforme por dentro y el gancho del ganchoso por fuera. etc. se considera como el mejor signo diagnóstico de esta lesión. El retináculo cubital es muy fino y difícil de observar. En el túnel cubital el nervio cubital es subcutáneo y puede palparse por detrás de la punta del epicóndilo medial. de ligeramente ovoideo a elíptico. En el túnel. También se puede observar como existe una reducción del desplazamiento transversal del nervio por debajo del retináculo durante la flexión y la extensión. hipoecoica. trastornos sensoriales en el 4to. Durante los movimientos de flexión y extensión del codo el túnel cubital cambia su forma. lo que ocurre normalmente en la flexión del codo. dedos y trastornos motores en los músculos inervados por él. El nervio entra en el espacio entre las cabezas cubital y humeral del músculo flexor cubital del carpo. deformidad posterior a fracturas. y 5to. Hay 2 áreas muy próximas. El Doppler color permite diferenciarlo de la arteria y venas cubitales recurrentes. Cualquier proceso inflamatorio dentro del canal. del epicóndilo. Cuando el nervio cubital se curva sobre el epicóndilo medial se produce una elongación y aplanamiento de este relacionado con el mecanismo de tracción. un músculo epitroclear ancóneo anómalo. cuyo origen está conectado por un arco aponeurótico o ligamento arcuato que representa una expansión distal del retináculo cubital del túnel. del plexo braquial o del trayecto del nervio. El paciente es examinado en decúbito supino con el brazo en abducción en cortes transversales y longitudinales. con ausencia de su patrón fascicular. depósito de amiloide. asociado a alteraciones de las estructuras vecinas. cuerpos libres intrarticulares. el nervio cubital se ve como una estructura ovoide o bífida muy próximo a la cortical hiperecoica. ganglión.09 cm2 en un corte transversal del nervio a nivel del túnel proximal. Las lesiones del nervio cubital provocan dolor en la parte interna del codo. se produce una reducción de más del 55 % de esta área y un aumento marcado de la presión intersticial del túnel cubital. A este nivel los signos compresivos están limitados a la deformidad del nervio sin que se demuestre lesión extrínseca. Después de la descompresión. de ahí la importancia de la ecografía. anomalías musculares. La ausencia de mejoría después de la operación se debe a una sección incompleta del retináculo (complicación precoz) o a la formación de un tejido cicatrizal (recidiva tardía). ganglión quístico. En la porción proximal al túnel el nervio comprimido aparece con una estructura engrosada. Síndrome del túnel cubital proximal En su paso a través de la porción medial del codo.El criterio ecográfico de compresión del nervio mediano incluye la tríada clásica de aplanamiento del nervio en la porción distal del túnel. El Doppler color puede mostrar el edema y las alteraciones de perfusión sanguínea. así como de volumen. inflamación o engrosamiento de la vaina fascial pueden comprimir al nervio y comprometer su vascularización. inflamación del nervio en 1/3 distal del radio o en 1/3 proximal del túnel y un abombamiento palmar del retináculo flexor. etc. debido al origen excéntrico del retináculo. Síndrome del túnel cubital distal o del canal de Guyón Después de descender en el antebrazo entre los músculos flexores digitales profundos y el flexor cubital del carpo. Debido a su trayecto. Se acepta que un área mayor de 0. La ecografía puede mostrar un estrechamiento brusco y desplazamiento del nervio dentro del túnel cubital. Cuando existe aumento de la presión en el túnel cubital por efecto del aumento de la tensión del retináculo y abombamiento del ligamento colateral medial (LCM). cubierto por una vaina fascial que se conoce como retináculo cubital del túnel o fascia de Osborne. A veces se puede ver un engrosamiento del retináculo a nivel de la compresión. El examen durante la flexión del codo puede determinar una subluxación intermitente y anterior del nervio sobre el epicóndilo con una neuritis por fricción secundaria. entre las cabezas cubital y humeral del flexor cubital del carpo. el cual está formado por una muesca entre el proceso olecraneano del cúbito y el epicóndilo medial del húmero. el nervio tiende a ser menos ecogénico por el fenómeno de anisotropía. que están conectadas por el ligamento arcuato.

Si bien el nervio tibial continúa el trayecto del nervio ciático. Aunque es una afección rara. Este nervio pasa profundamente a la inserción de la cabeza superficial del músculo peroneo largo y se divide en 2 ramas: los nervios peroneos superficial y profundo. El retináculo aparece como una fascia fina que forma el techo del canal del tarso. En la ecografía se puede ver una estructura quística en forma de huso. Síndrome de compresión del nervio peroneo común o del cuello peroneo En el vértice de la fosa poplítea el nervio ciático se divide en 2 ramas: el mayor o nervio tibial y el más pequeño o nervio peroneo común (ciático poplíteo externo). Las neuropatías cubitales a nivel del canal son raras y dependen del sitio de lesión y de la toma del tronco principal o sus divisiones. provoca un agrandamiento focal del nervio. solo interesa una porción de este nervio. El quiste hipoecoico. también pueden verse sus ramas de bifurcación. muchas veces en relación con el tratamiento. Otras causas incluyen los gangliones quísticos. flexor largo de los dedos y flexor largo del dedo gordo. Síndrome de compresión del nervio tibial (proximal y distal) Síndrome del túnel tarsiano En la porción interna del tobillo el nervio tibial. continuación del tronco medial del nervio ciático pasa profundamente al retináculo de los flexores en el espacio entre el maléolo interno y la pared medial del calcáneo. por dentro de la arteria. Junto al nervio tibial se sitúan los tendones del tibial posterior. así como la arteria y venas tibiales posteriores. tumores de partes blandas. masas óseas o fabelas hipertróficas. En la ecografía se pueden detectar algunas lesiones. salvo que exista una inflamación en la porción interna del tobillo. para los músculos de la porción hipotenar. Por debajo y por detrás del maléolo interno el nervio tibial se divide en las ramas plantares medial y lateral y una rama sensitiva al calcáneo. La lesión se produce por un aumento de la presión en la región durante el sueño o al cruzar la pierna. En su porción distal el nervio se divide en una rama superficial sensitiva y en una rama motora profunda. vena y arteria cubitales. mientras que el síndrome tarsal distal interesa las divisiones del nervio tibial. Aunque no hay un verdadero túnel osteo-fibroso. que tienen fibras sensoriales y motoras. Los nervios que inervan al peroneo superficial son: los peroneos largo y corto (músculos eversores). luego atraviesa la palma de la mano para distribuirse entre los músculos intrínsecos de la mano. Otras veces se debe a una lesión que ocupa espacio en la porción medial del tobillo como sucede en las tenosinovitis de los flexores. El nervio plantar inerva a los músculos intrínsecos del pie. el nervio cursa por un espacio estrecho entre el hueso y la fascia. el nervio cubital se ve como una estructura fina redondeada. séptum de la fascia. Ecografía de los nervios periféricos. Las presiones externas. crónicas y repetidas son las causas más frecuentes de atrapamiento nervioso. En los casos clásicos de este síndrome se asume que el proceso afecta a ambas zonas. muchas veces con pérdida de la estructura fascicular y en ocasiones con tabiques. En el síndrome proximal del canal del tarso hay un atrapamiento del nervio tibial en la región retromaleolar. músculo o tendones anómalos o fracturas residuales. En la ecografía y en un CT a nivel del pisiforme. el nervio peroneo común desciende oblicuamente a través de la fosa poplítea rodeando al cuello peroneo. músculos anómalos. el atrapamiento ocurre en el pequeño espacio que existe entre el hueso y la fascia cuando el nervio se arrolla alrededor de la parte posterior del cuello peroneo. así como a secuelas de fracturas o luxaciones. mientras que la rama profunda lo hace de los músculos extensores y dorsiflexores del pie y de los dedos (tibial anterior. que es inervado por la rama profunda del peroneo. ganglión relacionado con la articulación calcaneoastragalina. El nervio peroneo común o ciático poplíteo externo puede comprimirse cuando pasa superficial a la cabeza del peroné. aunque en ocasiones. Una lesión completa del nervio peroneo común produce un pie péndulo y una marcha característica con trastornos sensoriales en la cara anterolateral de la porción distal de la pierna y dorso del pie. extensor largo del primer dedo y extensor corto y largo de los dedos). Los síntomas incluyen molestias o dolores en el tobillo y pie y parestesia en la planta. 39 . En la ecografía se puede ver al nervio peroneo común en su trayecto por la porción lateral de la fosa poplítea dirigido hacia el cuello peroneo.el techo está formado por el ligamento palmar carpiano y el músculo palmar corto. Para identificarlo mejor se debe visualizar el borde posterior del tendón del bíceps femoral y el perfil ecogénico de la cabeza del peroné. con excepción del extensor corto. La causa más frecuente de compresión externa se asocia a un yeso mal colocado en el tobillo. Las lesiones ganglionares de la vaina del nervio ocurren en el tronco común y casi siempre están relacionadas con una extensión de la articulación tibioperonea. tal como ganglión quístico relacionado con la articulación piramidal-pisiforme. pero el diagnóstico es muy difícil. Este canal contiene al nervio. seudoaneurismas de la arteria radial y fracturas residuales. en la cara posterior de la rodilla.

A veces se puede diferenciar con la ecografía a los tumores benignos de los nervios periféricos (neurofibromas y schwannomas) de los tumores malignos. dedo. El síndrome del túnel tarsiano se refiere al atrapamiento del nervio tibial posterior (túnel proximal). Los tumores de las vainas aparecen como masas globulosas. En casos de lesiones que ocupan espacio en el túnel. así como para ver las lesiones propias del nervio. Neuromas traumáticos Los neuromas ocurren preferentemente en el 2do. que se exacerba al estirar las articulaciones metatarsofalángicas como ocurre en la dorsiflexión de los dedos o al caminar con zapatos estrechos. los que se identifican fácilmente con el Doppler color. o a sus 2 ramas plantares a lo largo de la porción medial del tobillo (porción distal del túnel). Tumores benignos y malignos de los nervios periféricos Los tumores neurogénicos están íntimamente relacionados con los haces neurovasculares y pueden asociarse con ligera atrofia de los músculos inervados. La ecografía puede hacerse por vía dorsal o plantar. La técnica Doppler puede ayudar a localizar al nervio que camina vecino a la arteria y la vena intermetatarsianas. cambios quísticos. a nivel o ligeramente proximal a las cabezas de los metatarsianos. arteria y venas tibiales posteriores y 3 tendones (tibial posterior. que envían ramas motoras a los músculos del pie y ramas cutáneas a los dedos. flexor largo de los dedos y flexor largo del dedo grueso). en los nervios interdigitales. Masas tumorales de los nervios Neuroma de Morton Los síntomas del neuroma de Morton son: dolor en la planta del pie y parestesia en el dedo vecino. con su eje mayor paralelo a los metatarsianos. Para su diagnóstico hay que demostrar la íntima relación entre el tumor y el nervio. la ecografía es muy útil. y 3er. En la cabeza de los metatarsianos. En la ecografía aparecen como masas hipoecoicas fusiformes u ovoideas. La mayoría de los autores prefieren utilizar la vía dorsal. Síndrome de compresión de los nervios interdigitales Los nervios plantares medial y lateral se dividen. cerca de la base de los metatarsianos. dado lo fina de la piel y ausencia de queratosis. La mayoría de los tumores periféricos son homogéneos. Cuando se usa la vía dorsal los dedos se colocan en flexión plantar y con una presión manual en el lado plantar afectado. En un CS se puede demostrar su continuidad con el nervio. En la ecografía se puede ver el engrosamiento fusiforme del nervio con alteración del patrón fascicular o una diferencia de tamaño entre la rama medial y lateral. Los traumas crónicos y algunos síndromes de choque de la región pueden provocar engrosamientos fusiformes y degeneración fibrosa del nervio.. espacios. Con la ecografía se puede estudiar la anatomía de este canal y seguir el curso del nervio tibial y de sus ramas en la parte interna del tobillo y del pie. El nervio tibial se sitúa por detrás del tendón largo flexor de los dedos y superficial al tendón del flexor largo del 1er. Las porciones proximal y distal a la masa pueden aparecer ligeramente engrosadas y en el Power Doppler aparecen hipervascularizadas. lo que provoca atrapamiento de estos nervios. la pared medial del calcáneo. Fenómenos locales y repetitivos de choque del nervio por debajo de este ligamento afectan a los nervios con una posterior degeneración y fibrosis perineural responsable de los neuromas de Morton (neuritis interdigital). con desarrollo de una masa plantar que se corresponde con el neuroma de Morton. separadas de las fibras intactas del nervio por una cápsula fibrosa y se puede ver al nervio de . bien definidas. los que conectan a las cabezas de los metatarsianos para mantener el arco transversal del pie. los nervios interdigitales pueden estar comprimidos. su diagnóstico correcto se hace mejor con los métodos imagenológicos. la porción posteromedial del astrágalo y la porción distal de la tibia. casi siempre por una dorsiflexión repetida y marcada de los dedos. Contiene al nervio tibial posterior. Otro mecanismo puede ser la presencia de isquemia y compresión del nervio interdigital por una bursa inflamada y agrandada. mientras que los neurofibromas tienen una ecogenicidad grosera y un patrón hipovascular. muy próximo a los vasos tibiales posteriores. en forma de engrosamiento fusiforme focal asociado a pérdida del patrón fascicular. 40 Ecografía del Aparato Locomotor Aunque muchos ortopédicos consideran que el neuroma es un diagnóstico clínico. En su curso hacia los dedos los nervios interdigitales pasan por detrás del ligamento intermetatarsiano transverso. Cuando se usa la vía plantar se realiza dorsiflexión de los dedos con una presión manual en el lado dorsal. con aumento de la transmisión del sonido. El dolor local se puede aumentar realizando una compresión con el transductor. La distinción entre los diferentes tumores benignos es a veces posible.El túnel del tarso está formado por el retináculo flexor.

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DUNCAN. et al. 1992. el nervio ciático es el más interesado. 48A: 211-228. 19. LEIJTEN. Pueden ser globulosos o fusiformes. 1998. J Hand Surg [Am] 1997. E. 5. M. Clin Exp. Octubre. REUTER. J Ultrasound Med 15:661. 1995. K and S TACHIBANA: Distance between the median nerve and ulnar neurovascular bundle: clinical significance with ultrasonographically assisted carpal tunnel release. Orthop Clin North Am 29:135.: Tumores del aparato locomotor. G S: The carpal tunnel syndrome: 17 years experience in diagnosis and treatment of 654 hands. KING. et al.: Ultrasound appearances of peripheral nerve tumors. 26. 29. SHON.: Ultrasound imaging for carpal tunnel syndrome. NAKAMICHI. 173:681 – 683. BERTOLOTTO. RM. 168:533 – 537. Radiology 1991.: Tendon and nerve sonography. 4. 16:604-606. P. et al. S. J Ultrasound Med 1998. 167: 214 – 221. 21-24 1998. no encapsuladas.enhanced MR imaging. Radiol Clin North Am 1999. HASHIMOTO. 1996. READ. 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42 Ecografía del Aparato Locomotor .

Aunque la IRM continúa siendo la técnica de elección para el estudio de las alteraciones articulares se han señalado ventajas de la ecografía sobre la IRM como son: . un estudio dinámico de la articulación. La ecografía del SOMA se está utilizando de modo cada vez más frecuente. de un pannus sinovial. .Imagen en tiempo real (TR) con posibles estudios dinámicos. . . las afecciones del cartílago articular y óseo. no sólo por los radiólogos. sino también por los médicos de Medicina Deportiva. así como durante la contracción muscular. así como diferenciar entre líquido intersticial y las venas.Un entrenamiento previo sobre el aspecto normal y patológico de las articulaciones y estructuras periarticulares. médicos de urgencia y cirujanos ortopédicos. procesos sépticos. . GENERALIDADES INTRODUCCIÓN Si bien el estudio ecográfico de cada una de las grandes articulaciones se va a realizar en sus capítulos correspondientes. Deben realizarse los cortes necesarios para aclarar la anatomía de la articulación estudiada y su relación con las estructuras vecinas.Un conocimiento y familiaridad en el aspecto ecográfico de la mayoría de las lesiones patológicas de las articulaciones.Más ampliamente disponible. . Por la importancia que tiene esta técnica en las diferentes enfermedades articulares. Debe realizarse estudio anatómico y funcional comparativo con el lado sano. También es de gran valor la exploración de los puntos dolorosos del paciente. . No obstante.Sirve de guía para las punciones aspirativas diagnósticas y terapéuticas. Generalidades 43 . .Los resultados pueden compararse con el lado sano. Hay que evitar los artefactos de anisotropía en el estudio de los tendones y los ligamentos. TÉCNICA Se debe usar un transductor lineal entre 5 y 14 MHz. . En las superficies curvas es conveniente el empleo de los proxones o de abundante gel. que casi siempre se corresponden con el sitio más afectado. lo que permite diferenciar una bursa inflamada o líquido intraarticular.Conocer bien el cuadro clínico del paciente.ARTICULACIONES. También incluiremos otros capítulos que abordan las enfermedades de la sinovial. ECOGRAFÍA. El Doppler color es de gran utilidad cuando se sospecha un aneurisma o para detectar el flujo intratumoral vecino a una articulación.Es la técnica ideal para el diagnóstico de los cuerpos extraños no radiopacos y . en las enfermedades articulares por artritis no reumatoidea. depósitos de amiloide o de cristales. con manejo adecuado de las ganancias para evitar fenómenos de ruido y de reverberancia.Un conocimiento de la física de la ecografía. etc.Disponer de un buen equipo y de un transductor con diferentes frecuencias. . nos referiremos en primer lugar a su valor en la patología general articular y posteriormente al valor de la ecografía en la artritis reumatoide.Permite una mejor caracterización de los líquidos. En condiciones técni- Articulaciones. un buen estudio ecográfico articular requiere de: . consideramos necesario el dedicarle un subcapítulo al estudio ecográfico de las articulaciones. .No se requiere sedación en los niños.Es portable. osteoartrosis.Más barata. . y con compresión y descompresión con el transductor en el sitio sospechoso de lesión. Ecografía. las enfermedades de las bursas y la detección de los cuerpos libres intraarticulares.

cas adecuadas. La ecografía se ha utilizado para la valoración de las infecciones articulares agudas y crónicas. En la práctica clínica hay dos grandes categorías de patología articular susceptibles de estudiar con la ecografía: 1. . cartílago y aún en el hueso. erosiones óseas o cartilaginosas. nódulo reumatoideo. así como sospecha de una fractura intrarticular o lesión osteocondral. En estos casos la masa puede deberse a una bursa distendida. Si el corte no es perpendicular a las fibras.Trauma crónico repetido. en la sinovitis pigmentada villonodular (SPVN) y en las artropatías por depósito de cristales. granuloma de cuerpo extraño. Otras veces los dolores articulares son inespecíficos. así como permite detectar cuerpos libres intraarticulares y erosiones óseas asociadas. . En el recién nacido (RN) la ecografía es el método ideal para el diagnóstico de la displasia de cadera. La ecografía puede mostrar fracturas. . La presencia de un dolor agudo y la pérdida de movimiento de la articulación coxofemoral. En los niños pequeños y sobre todo en los neonatos. . en la AR. tofo. En un corte paralelo a su eje mayor las fibras aparecen como líneas ecogénicas brillantes paralelas entre sí. ligamentos. absceso. Además. Traumáticas. . músculos. En las lesiones del MR es frecuente provocar el dolor con los movimientos del hombro. la ecografía 44 Ecografía del Aparato Locomotor permite diagnosticar fracturas y desplazamientos en las epífisis y apófisis no osificadas. estas últimas estructuras se muestran en forma de haces de fibras paralelas y compactas.Dolor agudo con pérdida de los movimientos. frecuentemente asociados a pequeños traumas que a veces se rodean de una reacción inflamatoria marcada y se presentan como una masa vecina a la articulación. PATOLOGÍA ARTICULAR.Dolor articular no específico. No traumáticas. pero es indiferenciable de la llamada osteoporosis transitoria o de la sinovitis aguda por depósito de cristales. y en un corte transversal como puntos brillantes agrupados. En la enfermedad por depósito de hidroxiapatita se pueden ver calcificaciones periarticulares asociadas a dolor articular difuso y severo. 2. lo que requiere en ocasiones de una biopsia. Si bien la radiología convencional constituye la piedra de oro para valorar las fracturas completas. con un curso rectilíneo o curvo. . . se facilita su extracción guiada por la ecografía. ganglión quístico. La ecografía puede asegurar la presencia de derrame articular y comprobar su naturaleza. que casi nunca se ven en los rayos X convencionales.Lesiones del cartílago no osificado. . así como evaluar los efectos. Los hallazgos casi siempre son inespecíficos: masa o engrosamiento sinovial. pannus o tejido amiloideo. derrame) pero no da información sobre los tejidos blandos vecinos. por aspiración. no visibles en los rayos X.Displasia de desarrollo de la cadera (niño). Otras veces obedece a un tumor.Lesiones de PB. el paciente con una enfermedad articular se presenta con una masa localizada en el TCS o con una masa inflamatoria asociada a dolor e inflamación. como ya hemos señalado. etc. en TR.Inflamación local o masa. ya que permite visualizar el acetábulo y la cabeza femoral no osificadas. en ausencia de un trauma pueden indicar una infección. difíciles de evaluar.Inflamación articular difusa. detritus ecogénico. PATOLOGÍA ARTICULAR NO TRAUMÁTICA En la mayoría de los casos. inflamación de un músculo o tendón o debido a una ruptura tendinosa parcial. Esto se logra con la ecografía que además puede informarnos sobre la presencia de hemartrosis o lipohemartrosis. un ganglión o provocar lesiones focales en tendones. Un valor adicional de la ecografía es el diagnóstico de los cuerpos extraños no opacos en los tejidos blandos. En los traumas agudos articulares la radiología convencional puede ser negativa o mostrar signos indirectos de una enfermedad articular (hemartrosis. de las maniobras de estrés. éstas aparecen con áreas hipoeoicas en su interior que simulan una ruptura o tendinitis.Dolor articular al movimiento. La ecografía puede detectar la mayoría de estas lesiones. . PATOLOGÍA ARTICULAR TRAUMÁTICA Los traumas crónicos y repetidos pueden producir una masa localizada provocada por una bursa agrandada. . en algunas condiciones la ecografía es de más valor. deformidades y desplazamiento del cartílago no osificado y por tanto prevenir deformidades futuras y trastornos del crecimiento.

lo que se evidencia mejor cuando se hace compresión local con el transductor o diferentes maniobras pasivas o activas. PATOLOGÍA TENDINOSA PERIARTICULAR Hay una gran variedad de enfermedad tendinosa que acompaña a las afecciones articulares con un aspecto diferente en la ecografía. con presencia de un anillo hipoecoico alrededor del tendón. en una artritis inflamatoria o en una hemartrosis. Articulaciones. hipoecoico. por lo que el aspecto ecográfico varía según la localización.HALLAZGOS ECOGRÁFICOS GENERALES DE LA PATOLOGÍA ARTICULAR Es conveniente revisar los diferentes datos ecográficos producidos por los diversos procesos patológicos de las articulaciones. bursa o vaina tendinosa. en las llamadas fibras de Sharpey y que tienen como finalidad el estabilizar las articulaciones. con diferentes grados de SA. Ecografía. ENTESIOPATÍAS Se trata de alteraciones de la inserción de los ligamentos. No obstante. la sinovitis se muestra como un anillo hipoecoico alrededor del tendón que puede confundirse con líquido. Entesiopatías inflamatorias erosivas. La inflamación tendinosa local puede deberse al síndrome de sobreuso. tendones y cápsulas en el hueso. se puede confundir con el líquido articular y en estos casos es importante la compresión con el transductor. En la ruptura completa el ligamento puede aparecer interrumpido o reemplazado por un tejido de granulación. limitada por la cápsula articular. debido al depósito de líquido o sinovitis. Las calcificaciones tendinosas aparecen como áreas hiperecoicas focales y brillantes. Se caracteriza por presentar áreas focales internas hipoecoicas o por el depósito de algunas sustancias como sucede en los trastornos familiares del colesterol. en una artropatía por depósito de cristales. en la artritis que acompaña a las enfermedades inflamatorias del intestino y en los síndromes de Reiter y de Behcet. Ellos se mezclan de modo imperceptible con las cápsulas articulares y se pueden visualizar en el CS como un verdadero engrosamiento capsular o como estructuras bien delimitadas. En las rupturas parciales se ven áreas focales internas hipoecoicas. La luxación de algunos tendones puede ocurrir espontáneamente o durante maniobras específicas. LÍQUIDO ARTICULAR El derrame articular se ve en la ecografía como un área hipoecoica. asociada a derrame. A veces se asocia con engrosamiento sinovial. En estas afecciones las lesiones predominan en la columna vertebral y se acompañan de erosiones en los bordes vertebrales con neoformación ósea vecina. lo que ayuda a entender y a detectar ciertos hallazgos en determinadas afecciones articulares y que pueden afectar a la articulación propiamente dicha y a sus estructuras vecinas. En las articulaciones y bursas la sinovitis aparece como un engrosamiento difuso o nodular de la articulación o en los bordes de la bursa. El DC puede mostrar flujo en la sinovial hipervascularizada. Cuando aumenta la ecogenicidad hay que pensar en una infección o hemartrosis. Generalidades 45 . con engrosamiento nodular de los pliegues sinoviales. como sucede en la tendinosis patelar o de Aquiles. Son frecuentes en la espondilitis anquilopoyética. En las vainas tendinosas. Se parecen a los tendones con haces de fibras ecogénicas paralelas y unidas estrechamente entre sí. PATOLOGÍA DE LAS INSERCIONES TENDINOSAS Y LIGAMENTARIAS. En las artritis hay que distinguir 2 tipos de entensiopatías. Predominan en el hombro con una necrosis fibrinoide intratendinosa que se acompaña con depósito de cristales de hidroxiapatita o de pirofosfato cálcico. lo que requiere de la aspiración con aguja. La tenosinovitis se manifiesta por engrosamiento de la vaina. que cuando el líquido es simple aparece anecoico. En este último caso la calcificación ocurre en el sitio de inserción del tendón y no en la zona isquémica del tendón del Se del hombro. A veces el pannus sinovial. ALTERACIONES DE LA SINOVIAL Puede ocurrir en la cápsula articular. INSERCIONITIS. Las rupturas totales pueden aparecer como un defecto transversal de los haces fibrosos o como una deformidad focal de su contorno. PATOLOGÍA DE LOS LIGAMENTOS Los ligamentos tienen una organización y grosor variables. la ecografía no puede diferenciar un líquido infestado del que ocurre en una sinovitis traumática. cuerpos libres y muestra ecos irregulares.

sobre todo con las maniobras de estrés. bursitis. y muy frecuentes en las AR. La inflamación local es frecuente en las artritis. depósitos amiloideos. a veces no visibles en los rayos X convencionales. a veces no visibles con los rayos X. Puede asociarse a rupturas tendinosas parciales o completas. con desarrollo secundario de granulomas reparativos. En las artritis sépticas se puede diagnosticar una periostitis reactiva. En esta articulación la ecografía puede detectar de manera precoz la presencia de líquido (entre 1 y 3 mL. consideramos de utilidad el hacer un breve resumen de los principales aspectos patológicos de estas articulaciones. También es útil en la artritis séptica para guiar una punción aspirativa. hipoecoico. para evaluar la estabilidad de esta articulación. Una de las lesiones más frecuentes es la presencia de cuerpos libres intrarticulares que dificulta la movilización del codo. o por una AR o Tb. En el síndrome del túnel del carpo el nervio es comprimido en el canal osteofibroso por detrás del ligamento transverso del carpo. Con frecuencia ocurren en los ancianos obesos con predomino de las lesiones óseas neoformativas. enfermedades por depósito de cristales y los depósitos amiloideos. desplazamientos apofisarios y fracturas del cartílago. llegando a medir más de 15 mm. También se ven en el curso de una AR provocado por engrosamiento sinovial radiocarpiano o sinovitis de la vaina del tendón. etc. La ecografía es de gran valor para detectar las calcificaciones de los tendones del MR o de las bursas. frecuente en la luxación anterior del hombro. que se hacen hipoecoicas. ARTICULACIÓN DE LA CADERA La ecografía juega un papel determinante en la detección y manejo de la displasia de desarrollo de la cadera. En los traumas agudos la articulación puede mostrarse inestable y la ecografía permite visualizar el estado de la cápsula. pelvis. Pueden obedecer a traumas. pero fácilmente detectables en la ecografía. En la ecografía hay distensión de la vaina tendinosa con líquido sinovial. las articulaciones mayores van a ser objeto de un estudio posterior. asociadas a sinovitis y erosiones óseas. El área de sección del nervio está aumentada por inflamación y edema. del 46 Ecografía del Aparato Locomotor desgarro de la porción anterior del labrum en la luxación recidivante. En la ecografía se ven osteofitos. hombro y tendón de Aquiles. así como demostrar la deformidad de HillSachs. También tiene gran valor para el diagnóstico de las fracturas por avulsión o fracturas impactadas. La enfermedad de Quervain es una tenosinovitis de la muñeca debido a sobreuso. También permite el diagnóstico de la lesión de Bankart. La presencia de derrame casi siempre se debe a comunicación con la bursa subacromial. fenómenos de tracción crónica sin lesión inflamatoria o erosión y sin inflamación de las partes blandas vecinas. Una variedad especial es la que ocurre en la hipertrofia difusa idiopática que predomina en el lado derecho de la columna dorsal. muchas veces con un estudio radiográfico convencional negativo. . imposibles de ver con los rayos X. o sea. ARTICULACIÓN DEL CODO En los niños y jóvenes. engrosamiento capsular y derrame articular.). tendones y cápsulas. La ecografía no sólo permite el estudio de la enfermedad estática del MR (lesiones tendinosas. ARTICULACIONES DE LA MANO Y DE LA MUÑECA La causa más frecuente de una masa en esta región es el ganglión quístico. También pueden estudiarse las alteraciones propias de la gota. traumas repetidos y masas vecinas. ARTICULACIÓN ACROMIOCLAVICULAR La inflamación localizada casi siempre se debe a una osteoartritis (OA). No obstante. Las lesiones de insercionitis modifican el aspecto ecográfico de las inserciones de los ligamentos.) sino también permite explorar su enfermedad dinámica (síndrome de choque y luxación de la PLB). Como ya hemos señalado.Entesiopatías no erosivas. Sus causas más frecuentes son: sinovitis. medir la distancia acromioclavicular y valorar la reducción o no de las luxaciones de esta articulación. BREVE ESTUDIO ECOGRÁFICO DE LA PATOLOGÍA DE LAS PRINCIPALES ARTICULACIONES. sobre todo en la abducción y rotación interna. la ecografía permite visualizar las fracturas epifisarias y del cartílago de crecimiento (no osificado). También pueden diagnosticarse luxaciones. ARTICULACIÓN GLENOHUMERAL Las lesiones del MR provocan dolor en el hombro.

que predomina en su inserción en el polo inferior de la rótula. Puede asociarse a ruptura parcial o completa. en la sinovitis y Articulaciones. o tendinosis. con áreas focales hipoecoicas por degeneración mucoide. La tendinosis y la ruptura tendinosa de la región se deben a traumas crónicos repetidos sin inflamación y predominan en el tendón de Aquiles. La condromatosis sinovial muestra múltiples cuerpos ecogénicos intrarticulares. Aunque se considera a la ecografía como un complemento y no un sustituto de la radiografía. Ecografía. A veces hay luxación del tendón tibial. En la rodilla del saltador. La enfermedad del tendón patelar es causa frecuente de dolor. En la ecografía hay un área focal hipoecoica por hematoma. en el borde articular de la rodilla y a menudo comunicando con una ruptura del menisco subyacente. ligamentaria o a un ganglión. En la ecografía aparece como un anillo hipoecoico alrededor del mismo. posterior a un esguince del tobillo. Se cree debido a una bursitis del psoas-ilíaco o a una tendinitis provocada por el paso del tendón del psoas-ilíaco a través del tubérculo iliopectineo. . ya que hay puntos ocultos de las articulaciones que por su disposición anatómica hacen difícil el examen como son: . No obstante.El visualizar las erosiones de las superficies articulares situadas profundamente como ocurre en la región retropatelar. La ruptura postraumática de los retináculos patelares se visualiza en forma de una interrupción de sus fascículos. en la cual se provoca dolor y crepitación en la abducción y rotación externa. existen limitaciones en su uso. ECOGRAFÍA EN LA PATOLOGÍA ARTICULAR CRÓNICA INTRODUCCIÓN La ecografía se ha considerado como el dedo extendido del reumatólogo. asiento de un ganglión que produce una masa hipoecoica profunda y que muestra comunicación con la articulación. etc. infección. Los quistes meniscales pueden aparecer hipoecoicos o hiperecoicos. Las lesiones del ligamento colateral interno (LCI) aparecen como bandas hipoecoicas heterogéneas. Otras veces se debe a afecciones tendinosas. En la tendinosis. pero cuya naturaleza no puede ser determinada con la ecografía. Los quistes de Baker son uniformemente hipoecoicos y comunican con la articulación por un cuello estrecho. La mayoría de los gangliones se relacionan con los tendones (tibial posterior) o proceden de articulación tibioastragalina. como es el caso de la bursa retrocalcánea. ARTICULACIÓN DE LA RODILLA La inflamación de la rodilla puede deberse a derrame. La osteocondritis de Osgood Schlatter ocurre en los adolescentes a nivel de la inserción del tendón patelar en la tuberosidad de la tibia. artritis erosiva. sobre todo a nivel del tibial posterior y flexor largo del dedo gordo y menos frecuente en el tendón del peroneo y del tibial anterior. hay engrosamiento del tendón y presencia de defectos internos hipoecoicos lineales o redondeados. La lesión del ligamento tibio astragalino posterior puede llevar a inestabilidad y dolor. en un ligamento engrosado y asociado con frecuencia a ruptura del ligamento cruzado anterior (LCA). el tendón aparece engrosado.En las lesiones de las articulaciones metacarpianas y metatarsianas. así como su fragmentación y el aumento de volumen de las PB. Otros lo atribuyen a un desgarro del labrum acetabular. En la articulación tibioperonea proximal se puede ver un síndrome de atrapamiento y compresión del nervio peroneo. En los casos de ruptura completa hay discontinuidad de las fibras del tendón con formación de un hematoma. traumas. osteocondritis. En la ecografía se puede ver la degeneración intratendinosa y la falta de continuidad de sus fibras. hemorragias o masas sinoviales.Se ha demostrado su valor en el síndrome de la cadera irritable. . La tenosinovitis es una causa frecuente de dolor en el tobillo.En las lesiones espondiloartropáticas que predominan en la columna y articulaciones sacroilíacas. La bursa es hipoecoica y en su localización anatómica habitual. ARTICULACIONES DEL TOBILLO Y DEL PIE La inflamación focal del tobillo se debe con frecuencia a una enfermedad bursal. libres o unidos a la sinovial. La ecografía puede determinar la ruptura del ligamento y el derrame asociado y es capaz de detectar hasta 2 ml de líquido. Generalidades 47 . tendinosa. La SPVN se muestra en forma de nódulos ecogénicos intraarticulares con derrame o hemartrosis y aumento del flujo en el Doppler. La sinovitis de la rodilla se manifiesta por un engrosamiento hipoecoico de la sinovial.

. especialmente ensanchamiento de la cavidad articular (más de 3 mm) por engrosamiento sinovial y/o derrame. En pacientes con sospecha o diagnóstico de AR se ha demostrado que las lesiones de las partes blandas de los dedos se corresponden con una sinovitis. como son: . es difícil diferenciar.Es de gran valor en las articulaciones de localización relativamente profundas. La sinovitis del codo se sospecha por la elevación de la grasa posterior. permite una localización adecuada de las agujas para la inyección de agentes terapéuticos.5 mm) entre la cápsula y el húmero estudiado con la ecografía por vía axilar.La detección clínica de una sinovitis ligera es difícil.En la clínica. ya que las burbujas no pasan a la sinovial sino permanecen en el compartimiento intravascular. aunque esta técnica es útil también para demostrar la presencia de derrame y de sinovitis en las articulaciones pequeñas. . En la artritis inflamatoria de la cadera el diagnóstico se basa en el hallazgo ecográfico de un aumento de la distancia de 7 mm o más entre el cuello femoral y la cápsula articular. o por la diferencia de 1 mm o más cuando se compara con el lado sano. La presencia de líquido en la bursa SASD. Cuando se evalúan las articulaciones MCF de los pacientes con AR el 80 % muestra alteraciones en la ecografía. 48 Ecografía del Aparato Locomotor Los hombros dolorosos de los pacientes con AR muestran con mayor frecuencia: bursitis SASD (70 %). tendinitis del bíceps (57 %) y alteraciones del Se (33 %). Se sabe que en el estudio con ecografía de la cadera de los adultos con una AR activa. el 15 % mostrará derrame y de ellos un tercio serán asintomáticos. muestran alteraciones múltiples en la ecografía y solo el 11 % son normales. En la AR la identificación precoz de una sinovitis y su tratamiento. . El DC es de gran utilidad en los casos de hiperemia a nivel de la sinovial o tendones y parece que el contraste gaseoso utilizado en la ecografía va a tener más valor que el Gd. La detección de una sinovitis ayuda al clínico a diferenciar entre artritis inflamatoria y artritis mecánica. sobre todo asociado con derrame articular. además. sinovitis (58 %). una sinovitis de otras causas de inflamación articular. se ve con frecuencia en la ruptura del MR. de ahí la necesidad de tratar de diferenciar entre estas entidades. por ejemplo el hombro y la cadera. También se ha demostrado pérdida de la definición del cartílago articular metacarpiano en el 85 % de los pacientes con AR estudiados con ecografía. pero esto último también es muy frecuente en las artropatías inflamatorias. difíciles de evaluar con el examen clínico. . La ecografía permite una mejor valoración cuantitativa y cualitativa de la sinovial. La ecografía también es capaz de detectar las lesiones óseas corticales en forma de un defecto irregular de la cortical que siempre debe ser confirmado en 2 planos. . expresión de un derrame articular. Cuando se comparan las articulaciones metacarpofalángicas e intercarpianas en los pacientes con AR. Cerca del 70 % de los pacientes con hombro doloroso en la AR.Por último. tiene grandes ventajas. mientras que en el síndrome de choque ocurre en la unión de la tuberosidad mayor y la cabeza humeral.La ecografía logra diferenciar el derrame de la hipertrofia sinovial y tomar la decisión o no de una punción. Ello se basa en la asociación de erosión ósea y de su localización: en la AR la erosión ocurre en la superficie articular de la cabeza humeral. La ecografía es mucho más sensible que los rayos X para demostrar las lesiones erosivas precoces de las artritis. especialmente en la AR. se ve que existe un aumento importante de alteraciones ecográficas de la sinovial y de erosiones óseas. siendo capaz de visualizar las lesiones erosivas iniciales en las articulaciones de las manos. no así con la ecografía. y sólo el 80 % tiene erosiones óseas en las manos sintomáticas. sobre todo en las articulaciones pequeñas. limitan la progresión de la enfermedad.en las erosiones de las artritis. El olécranon es asiento frecuente de nódulos reumatoideos que aparecen como cavidades redondeadas llenas de líquido. en la espondiloartropatía la erosión ocurre en las tuberosidades por debajo de la inserción del MR. o de 1 mm o más cuando se compara con el lado sano. con bordes bien definidos y con una ecogenicidad central provocada por el líquido fibrinoide que contiene. ECOGRAFÍA EN LAS ARTRITIS INFLAMATORIAS La sinovial es el sitio de inflamación primaria en la mayoría de las artritis. El diagnóstico de la sinovitis del hombro se basa en el hallazgo de un aumento de la distancia (mayor de 3. Veamos a continuación el aspecto ecográfico general de las artritis en las principales localizaciones anatómicas. La ecografía sirve. incluyendo al examen clínico. En la mayoría de las publicaciones los estudios se han limitado al empleo de la ecografia en las grandes articulaciones. para evaluar los efectos del tratamiento con los esteroides. debida a derrame. Las alteraciones sinoviales y erosiones óseas de las manos en los pacientes con AR varían con el estado de actividad o no de la enfermedad. en relación con los voluntarios normales. aspiraciones diagnósticas o biopsias.

En la deteccción de complicaciones. En caso de dudas se aconseja la punción aspirativa. Articulaciones. Tenosinovitis.Complicación por el uso de esteroides. El efecto de la acción de absorción de los fenómenos de choque del líquido sinovial en las bursas conduce.5 mm). Hay aumento rápido del líquido intrarticular sin alteraciones en la membrana sinovial con presencia de ecos internos en el líquido. como se expresa a continuación: 1. El proceso puede llegar a provocar una fibrosis local con engrosamiento y edema de la vaina sinovial. En el diagnóstico precoz. se ha detectado en el 11 % de la bursa superficial infrapatelar y en el 1 % de la bursa prepatelar. con aumento brusco del derrame articular.Por su parte. las indicaciones de la ecografía en las afecciones reumatoideas son múltiples. cerca del 80 % de los pacientes con una AR bien establecida presentan alteraciones ecográficas en los tendones. Por su parte la tenosinovitis de los tendones extensores se puede ver con la ecografía en el 30 % de los pacientes con una AR estable. Los signos de tendinitis con pérdida de la ecotextura se ven en el 55 % al 60 %.Complicaciones periarticulares. Lesiones destructivas.Aumento del líquido intraarticular. las superficies articulares se hacen borrosas.Infecciones. aunque predominan en los de la muñeca. La identificación ecográfica de líquido en las vainas flexoras es un signo precoz de una tenosinovitis supurada aguda. que se llenan del pannus. En la AR lo frecuente es que se afecten múltiples tendones. en el 30 % de los pacientes con una AR bien establecida. laxitud y rupturas ligamentosas. . aunque frecuente en la AR. No es posible diferenciar entre tenosinovitis reumática. . . Cuando la inflamación del cartílago se hace crónica. La lesión del tendón patelar es rara en este grupo de pacientes y posiblemente se relacione con el tipo de trabajo. . sobre todo de modo aislado y mucho menos un proceso inflamatorio. aparecen los síntomas. atrofia y ruptura muscular. que cuando es excesiva o cuando la sinovitis es resultado de una artropatía inflamatoria. lo que no sucede en otro grupo de trabajadores. en trabajadores que descansan sobre sus rodillas. ya que la mayoría es de origen mecánico. sobre todo engrosamiento de las vainas de los flexores. disminuyen en grosor y aparecen lesiones erosivas corticales en forma de cráteres.Ruptura de un quiste de Baker. A veces se observan sinequias y aparece el pannus. infecciosa o por sobreuso. mientras que la tenosinovitis de los tendones extensores se observa. la enfermedad de De Quervain. como una masa hipoecoica de aspecto velloso o seudotumoral. La acumulación anormal de líquido anecoico. o ambos. La incidencia de ruptura tendinosa parcial o total reportada con la ecografía.Engrosamiento del cartílago por edema (se hace mayor de 2. 2. así como lesiones de los ligamentos y tendones. la presencia de líquido en las bursas no siempre refleja una enfermedad. a una hipertrofia sinovial y acumulación de líquido. por hipertrofia sinovial o derrame. puede verse en otras afecciones articulares. en ocasiones puede identificarse su causa. detección del grado de inflamación y para el diagnóstico de sus complicaciones. El quiste de Baker en la rodilla. especialmente en el diagnóstico precoz. se puede demostrar en la ecografía. . La tenosinovitis estenosante. cuerpos libres cartilaginosos y óseos. La formación de quistes sinoviales ocurre en el 20 % de los pacientes en que hay participación de la muñeca.Debe medirse el grosor de la sinovial y el contenido líquido intraarticular. INDICACIONES DE LA ECOGRAFÍA EN LAS AFECCIONES REUMATOIDEAS (RESUMEN) En resumen. Generalidades 49 . Se trata de una tenosinovitis por sobreuso que afecta los tendones del abductor largo y del extensor corto del primer dedo. Otras veces se producen síndromes compresivos por tenosinovitis localizadas en túneles osteofibrosos (síndrome del túnel del carpo). Posteriormente aparecen los quistes subcondriales que también se llenan del pannus (hipoecoico). El engrosamiento de la vaina en la tenosinovitis puede medir 13 mm o más. . oscila entre el 10 % y el 40 % en los pacientes con tenosinovitis de la muñeca.Inflamación de la sinovial. En la valoración del grado de inflamación. . luxaciones y rupturas tendinosas. Aparece irregular con aspecto hipoecoico que contrasta con la grasa vecina inflamada (hiperecoica). Ecografía. en la ecografía. especialmente. La tenosinovitis del flexor cubital del carpo en la muñeca ocurre en más del 50% de los pacientes y se muestra en forma de pérdida de la disposición fibrilar del tendón. Por otro lado. En condiciones normales el líquido en los recesos sinoviales no debe ser mayor de 3mm. con participación de la muñeca. .

CALCIFICACIÓN DEL CARTÍLAGO. especialmente de la rodilla. CALCIFICACIONES DE LAS BURSAS. que aparecen como una línea densa y definida.ECOGRAFÍA EN LAS ARTRITIS POR DEPÓSITO DE CRISTALES Aunque han sido mencionados anteriormente. Los tofos crónicos predominan en el hombre entre la 5ta. creímos conveniente el independizar su estudio ecográfico. Predomina en las articulaciones que tienen fibrocartílago. A veces se ven calcificaciones periarticulares. Las erosiones son de localización excéntrica. de ahí la importancia de un diagnóstico precoz. La condrocarcinosis incluye a un grupo de afecciones en que se afecta el metabolismo del Ca. aunque no siempre se acompana de manifestaciones clínicas. sinovitis. Las manifestaciones articulares ocurren en diferentes períodos de la enfermedad e incluyen: una fase de artritis aguda. Los tofos crónicos interesan las articulaciones y partes blandas vecinas. que cursa paralela a la superficie del cartílago. décadas. mientras que la forma a tofos crónicos obliga a una evaluación imagenológica. similar a una AR. pero en el 73% de los pacientes se ha demostrado sinovitis en las articulaciones sintomáticas. PROCESOS ARTICULARES SÉPTICOS Las artritis infecciosas pueden provocar grandes alteraciones articulares que requieren de un tratamiento específico. La mayoría de los tofos se localizan en el espacio periarticular. tríceps y tendón de Aquiles. Los tofos. por depósito de cristales complejos de uratos alrededor de la articulación. El aspecto es parecido a la gota pero las lesiones de insercionitis y de erosión son menos frecuentes. litiasis urinaria de ácido úrico y enfermedad renal. por lo general vecina a la masa de partes blandas. son raras las calcificaciones. CONDROCALCINOSIS Las calcificaciones del cartílago hialino pueden ser fisiológicas en los ancianos. con ruptura frecuente de los mismos. La ecografía es muy sensible para detectar los depósitos calcificados de pirofosfato en el cartílago. Puede haber calcificaciones de la cápsula y del menisco. una fase intermedia y por último los tofos crónicos. expresión de la actividad metabólica de los condorcitos y como mecanismo protector del cartílago hialino. La forma monoarticular aguda de la gota es de difícil diagnóstico. codos y rodillas. muchas veces visualizados en la ecografía. aunque algunos pueden ser intraóseos. sobre todo del cuadríceps. no hay osteoporosis y el espacio articular está conservado hasta el período final de la enfermedad. muñecas. casi siempre con bordes escleróticos. así como ulceraciones tardías y osteofitos en los bordes articulares. lesiones periarticulares y tofos. El depósito de estos cristales provoca una sinovitis inflamatoria. Es frecuente la erosión ósea intraarticular y yuxtaarticular. manos. GOTA Es una enfermedad metabólica en la que hay un aumento en la concentración sérica de urato. o del Mg. episodios de artritis aguda. No es rara la presencia de estos tofos en las inserciones de algunos tendones. del Fe . ECOGRAFÍA EN OTROS PROCESOS ARTICULARES OSTEOARTRITIS. insercionitis. casi siempre por depósito de 50 Ecografía del Aparato Locomotor pirofosfato cálcico deshidratado. Las lesiones predominan en los miembros inferiores y los sitios más frecuentes son: pies. como ocurre en la rotura del MR en que hay comunicación entre la bursa y la cavidad glenohumeral. puede visualizarse cuando se asocia con inflamación. Se muestran como masas excéntricas o asimétricas vecinas a las articulaciones. y 7ma. BURSAS SUBACROMIO-SUBDELTOIDEA (SASD) O SUBCORACOIDEA La calcificación de la bursa SASD o subcoracoidea. depósito de tofos dentro y alrededor de las articulaciones. intraarticulares o extraarticulares. Los hallazgos de la ecografía en la gota no son específicos e incuyen: edema subcutáneo. aparecen como nódulos hiperecoicos con sombra acústica. con un examen radiológico negativo. En esta afección se ha demostrado un ampollamiento de la superficie del cartílago. asociados a osteoartritis con osteofitos y estrechamiento del espacio articular medial. sobre todo en la bursa suprapatelar (90 %). mientras que las erosiones óseas son similares a las que ocurren en la AR. Puede producirse una artritis aguda secundaria a la ruptura intraarticular de la calcificación de la bursa. por lo general de distribución articular simétrica en la forma poliarticular. OSTEOARTROSIS Mucho tiempo se le consideró como un proceso no inflamatorio. que .

aunque colabora en el diagnóstico. Los estudios seriados de la cadera muestran pérdida progresiva del espacio articular y del hueso subcondral en la cabeza femoral y acetábulo con aplanamiento y deformidad de la cabeza. asociado a defectos subcondrales y esclerosis ligera. Ocurre con mayor frecuencia en las ancianas y hay que diferenciarla de las osteonecrosis. neuroartropatías y artropatías por depósito de cristales. osteoporosis vecina ligera y quistes subcondrales con bordes escleróticos bien definidos. produzcan una destrucción articular progresiva. en la TB. La presencia de líquido extrarticular es muy sugestiva de una infección. similar a una AR. así como diferenciar una complicación mecánica de una infecciosa. El derrame articular de la rodilla se presenta en el 30 % y hay hipertrofia sinovial en el 50 %. No es raro la formación de un absceso periostal. ya que puede mostrar la prótesis metálica y su relación con la superficie del hueso. La pérdida de la sensibilidad propioceptiva se ha señalado como su patogenia y ocurre frecuentemente en los pacientes con diabetes. Teoría neurovascular. produce erosión y destrución del cartílago y posteriormente del hueso. Se ha tratado de diferenciar entre artritis séptica y tuberculosa (TB). ARTROPATÍA DE CHARCOT El término se utiliza para designar a las alteraciones articulares relacionadas con lesiones neurológicas centrales o periféricas. artritis séptica. pero lo hace de una manera no homogénea. especialmente a la columna cervical o al esqueleto periférico. utilizando la punción espirativa guiada por la ecografía. ARTROPATÍA NEUROTRÓFICA. pero predomina en la cadera. de comienzo insidioso. La ecografía permite demostrar la localización exacta de la inflamación. El espacio articular se conserva hasta el final. que junto al dolor del hombro son los síntomas que predominan. Generalidades 51 . infección o tumor. La ecografía no es específica. La artritis TB. Estos pacientes. Son frecuentes las fracturas patológicas. También hay cambios inflamatorios con presencia de microorganismos o cristales. sirve de guía para las punciones aspirativas. mezclando áreas de destrucción del cartílago con áreas de tejido condral prácticamente normal. al existir alteración de las PB periarticulares. Además. La ecografía permite detectar también las infecciones que complican las fijaciones internas de las fracturas. ENFERMEDAD ARTICULAR RÁPIDAMENTE DESTRUCTIVA Es una variedad rara de osteoartritis. En cuanto a la extensión por las PB vecinas. . Se trata de un espectro de lesiones destructivas óseas y articulares asociadas con déficit neurosensorial. lo Articulaciones. se caracteriza por la presencia de osteopenia y cierto grado de esclerosis ósea subcondral. El pannus. Ecografía. Su aspecto radiológico puede confundirse con una osteoartritis. hay que tratar de diferenciar un absceso TB de una miositis vecina. pueden presentar lesiones osteolíticas en el carpo y el síndrome del túnel carpiano. unida a traumas repetidos juegan un papel importante en su patogenia.6 mm que ocurre en las artroplastias no infestadas de la cadera. su extensión y las características del líquido sinovial. de ahí que las alteraciones óseas subcondrales se presenten con un espacio articular conservado. En esta afección el examen histológico muestra cambios osteoartríticos avanzados sin necrosis importante. Hay 2 teorías principales que tratan de explicar la fisiopatología de las artropatías neurotróficas: . En el niño hay distensión capsular y la ecografía muestra el derrame pero no su naturaleza. Teoría neurotraumática. La artropatía puede interesar al esqueleto axial. se pierde el tono simpático. unida al cuadro cuadro clínico del paciente. Se han descrito alteraciones del hombro. sífilis etc. En las grandes articulaciones la artropatía amiloidea recuerda a otras artritis inflamatorias. especialmente del MR asociadas con alteraciones de la cápsula y sinovial. En estos casos y vecina a la prótesis puede verse un derrame articular con aumento de la distancia entre el hueso y la cápsula de 10 mm comparado con 2. predominantemente unilateral aunque a veces interesa más de una articulación. En estos casos la lesión vascular es la más importante.de no realizarse puede conducir a lesiones irreparables. en que hay una alteración en la microglobulina beta-2. La pérdida de la sensibilidad profunda y propioceptiva. En ausencia del estímulo nervioso en el miembro. En estos casos la ausencia de un mecanismo sensorial protector provoca que traumas mecánicos repetidos asintomáticos. ARTRITIS POR DEPÓSITO DE AMILOIDE Es una afección que se ve con frecuencia en los pacientes sometidos a hemodiálisis prolongada y se debe al depósito extracelular de una proteína amiloidea en uno o varios sitios del organismo. lo que puede llevar a una subluxación superolateral de la misma o una verdadera penetración en el ilion. siringomielia. con preservación relativa del espacio articular.

aunque lo habitual es el patrón mixto. En la lepra el proceso de absorción ósea provoca una reducción en la longitud y ancho del hueso con afinamiento del mismo. De modo característico. debido a la abundante inervación nerviosa del tobillo. debe obligar a descartar una diabetes o cualquier tipo de neuropatía sensorial. En la lepra las lesiones predominan en las manos o en los pies y simulan a una osteomielitis aguda o crónica y se deben a la asociación de traumas. sobre todo posterior a un trauma y más raramente a la lepra o diabetes. La ecografía es útil al mostrar todas las alteraciones en las PB articulares. pequeños traumas se sobreañaden a la debilidad del hueso por un mecanismo neurovascular. aunque las causas más frecuentes de artropatía neurotrófica . fractura de huesos vecinos y derrame articular. esclerosis ósea y formación de osteofitos que aparecen muy precozmente y con bordes redondeados. dedo. y actualmente la diabetes. infección secundaria y trastorno nervioso. absorción del hueso subcondral. mientras que en las de las caderas pueden presentar el patrón atrófico o hipertrófico. En la siringomielia las lesiones predominan en los hombros. Los niños con artropatía neurotrófica de los MI. el aspecto amputado de la porción proximal del húmero. la lesión es articular con toma de los huesos vecinos. así como presencia de subluxación. La lesión es precipitada por un pequeño trauma con poco dolor. fracturas metafisarias o diafisarias de los huesos largos. depresión. La presencia de una fractura de Lisfranc o de una luxación sin trauma agudo. Ambas teorías parecen jugar papel en estas artropatías. pero en los casos avanzados hay fragmentación. mientras que en los diabéticos o en el alcoholismo crónico. Se ha descrito un patrón hipertrófico y otro atrófico. La asociación de artropatía neurotrófica del pie y calcificación vascular es muy frecuente en la diabetes. Un ejemplo de ello lo constituye el hecho de que estas alteraciones pueden ocurrir en pacientes inmovilizados y en los cuales. lo que conduce a una reabsorción ósea. los grandes derrames articulares y los fragmentos óseos permiten el diagnóstico. son menos frecuentes que la artropatía de los miembros inferiores y sus causas habituales son: la siringomielia o la lesión medular cervical. metatarsiano. puede curar con formación de un callo exuberante (IRM). La forma atrófica muestra un predominio de la reabsorción ósea que da la impresión de una amputación quirúrgica muchas veces similar a una Artritis séptica. No es raro que un paciente se inicie con un patrón atrófico y evolucione hacia uno hipertrófico. En la lesión del hombro hay una masa debida a la acumulación de líquido en la articulación glenohumeral y distensión de la bursa subacromio-subdeltoidea. siendo frecuentes los arrancamientos del tubérculo posterior del calcáneo y las fracturas subcondrales de la cabeza del 2do. asociado a esclerosis. La distribución de las lesiones articulares varía con las diferentes causas. En la variedad hipertrófica hay destrucción y fragmentación articular. osteofitos y fragmentos óseos intrarticulares. En los casos precoces simulan a una osteoartritis. pueden manifestarse por arrancamientos epifisarios. las articulaciones del tarso y del metatarso son las más afectadas. En los alcohólicos crónicos con neuropatías sensorial y motora son frecuentes las lesiones en el pie. También se ha descrito un tipo de atrofia ósea concéntrica con una deformidad típica de las manos y los pies y que se cree debido a un trastorno del balance entre las fuerzas tensiles y compresivas que mantienen la arquitectura normal del hueso. que cuando no se reconocen precozmente. sobre todo con un condrosarcoma. Las lesiones pueden tener un patrón atrófico o hipertrófico. La fragmentación ósea y los detritos. No obstante. Las fracturas no son raras y en los huesos largos tienen una dirección transversal. ARTROPATÍA NEUROTRÓFICA DE LOS MIEMBROS SUPERIORES Como ya habíamos señalado. La forma atrófica pura es más frecuente que la hipertrófica aislada. lo que unido al cuadro clínico permite sospechar el diagnóstico. la luxación. característicos de estas 52 Ecografía del Aparato Locomotor artropatías. son las causas más frecuentes de estas lesiones en el pie y tobillo. Otras veces puede conducirnos a un diagnóstico erróneo. osteoartropatías neurotróficas. ARTROPATÍA NEUROTRÓFICA DE LOS MIEMBROS INFERIORES La sífilis.que lleva a vasodilatación e hiperemia. confundiéndose con una lesión tumoral de la articulación o una condromatosis. Las fracturas neurotróficas de los MI. son frecuentes en los niños con mielomeningocele inmovilizados después de una fijación de la columna. iniciándose las alteraciones en la porción media del pie y subluxación de la articulación tarsometatarsiana del 2do. Las lesiones del tobillo son muy raras. pueden confundirse con un tumor en las placas convencionales. o simplemente como una fractura del cuello.

Predomina en las ancianas donde produce una artritis destructiva. El sangramiento repetido en la misma articulación provoca hiperplasia. Búsqueda de derrame o proliferación sinovial. La superficie de la membrana sinovial es lisa con algunas vellosidades y pliegues en forma de plicas. sarcoidosis. 3. que predominan en la rodilla. Puede verse ensanchamiento del espacio intercondíleo. destrucción de hueso subcondral. codo y hombro. Evaluación de los tendones. realizar análisis químico. inflamación sinovial e hiperemia. como ya hemos señalado. Los hallazgos ecográficos varían con el período de la enfermedad: en los brotes agudos predominan los signos de sinovitis mientras que en los procesos crónicos. Los hallazgos radiográficos varían mucho con los estadios de la artropatía (hemartrosis aguda. destrucción del cartílago y del hueso subcondral y múltiples cuerpos libres osteocondrales. subaguda o crónica) y reflejan la presencia de derrame articular. aun mejor. y 2da. . Articulaciones. aplanamiento de la superficie condílea y cuadratura de la rótula. amiloidosis. La membrana sinovial cubre la superficie interna de la cavidad articular. La ecografía unida al cuadro clínico puede hacernos sospechar el diagnóstico. las deformidades articulares y las alteraciones óseas dificultan la exploración. . cambios inflamatorios crónicos.en el niño son: indiferencia o insensibilidad al dolor y neuropatía hereditaria sensorial y motora de los nervios periféricos. reticulohistiocitosis multicéntrica y en las enfermedades granulomatosas. debe incluir: . También ocurre sangramiento en los músculos que provocan contracciones articulares. lo que provoca osteoporosis y crecimiento exagerado de las epífisis. tobillo. Participa en la nutrición. pueden asociarse a sangramientos repetidos en las articulaciones sinoviales con cambios artropáticos. es frecuente la toma bilateral. Esta artropatía provoca estrechamiento del espacio articular. . bursas. regulando el transporte de electrolitos entre la sangre y el líquido sinovial. décadas de la vida. La artropatía hemofílica predomina durante la 1ra. INTRODUCCIÓN La aspiración del líquido sinovial puede contribuir al diagnóstico y debe analizarse color. esclerosis subcondral con formación de quistes. Realizar compresión graduada de los recesos articulares para poder observar mejor los pliegue sinoviales hipertróficos o una masa atrapada entre el transductor y el hueso vecino. 2. Degrada material de desecho procedente de la articulación. La ecografía es útil al mostrar las alteraciones de las PB y la desorganización ósea. ECOGRAFÍA EN LAS ENFERMEDADES DE LA SINOVIAL HOMBRO DE MILWAUKEE La importancia de esta estructura y el papel determinante que juega en la mayoría de las afecciones articulares justifican que insistamos en su estudio. erosiones condrales y subcondrales. Estudios dinámicos para valorar el movimiento de los tendones y sus vainas o para demostrar desplazamiento del líquido desde la articulación hacia un receso articular o una bursa comunicante o para hacer visible. viscosidad y cantidad. extendiéndose a los recesos. ARTROPATÍA HEMOFÍLICA La hemofilia clásica o A y la hemofilia B o enfermedad de Christmas. rápida y progresiva. como son la sinovitis pigmentada. Ella tiene 3 funciones: 1. una bursa llena de líquido como sucede en la abducción forzada del brazo en que se logra un relleno máximo de la porción lateral de la bursa subacromio-subdeltoidea. ASPECTOS TÉCNICOS Se prefieren los transductores entre 5 y 14 MHz y todo estudio ecográfico articular. Generalidades 53 . calcificación de la cápsula. cartílago articular y estructuras óseas vecinas. identificación del contenido de cristales y evaluación microbiológica. bursas y vainas de los tendones. derrame articular no inflamatorio que contiene cristales cálcicos de hidroxiapatita y de pirofosfato. Ecografía. cambios osteoartríticos. seudotumores de PB y seudotumores óseos. Es la asociación de una rotura completa del manguito rotador. La biopsia está indicada cuando los demás exámenes no sean concluyentes y es de especial valor en los procesos inflamatorios o infiltrantes. fibrosis y hemosiderosis de la membrana sinovial. En su histología la membrana sinovial se compone de 2 capas: un componente superficial que es esencialmente celular y una capa profunda que contiene tejido fibroadiposo. Segrega líquido para lubricar la superficie articular. hiperplasia sinovial. presencia de seudotumores y proliferación ósea con esclerosis y osteofitos. cuerpos libres intrarticulares e inflamación de las PB. estrechamiento del espacio articular.

desorganización de la articulación. y que contiene a los condrocitos. sobre todo como guía para una punción. Esto se acompaña con cierto grado de osteopenia y destrucción de la cortical y de alteración del tejido trabecular vecino. Son frecuentes en las sinovitis traumáticas. La ecogenicidad del líquido varía con su composición. hay una masa focal sinovial que provoca identación de la cortical. sinovitis infecciosa o inflamatoria. el próximo paso es determinar la presencia o ausencia de proliferación sinovial asociada. Esta última cubre la superficie anterior del surco bicipital y se extiende lateralmente. con erosiones óseas en las llamadas «áreas descubiertas». Cualquier proceso que afecte la sinovial provoca edema y estimula la secreción de esta membrana. En estos casos se produce una opacidad de la articulación con presencia o no de cuerpos cartilaginosos calcificados. el examen puede repetirse para el seguimiento de la sinovitis inflamatoria y valorar su actividad o . hipertrofia sinovial y acumulación de líquido en la vaina tendinosa. En el período precoz puede haber aumento de volumen en las partes blandas periarticulares. En los derrames de la articulación del hombro el líquido se acumula entre la superficie anterior del tendón del infraespinoso y la cara posterior de la cabeza humeral. tumor sinovial). depósitos fibrinosos o grandes masas sinoviales que hay que diferenciarla de la sinovitis difusa proliferativa que se presenta como una estructura hipoecoica de diferente forma (masas vellosas nodulares) que flotan libremente o que están adheridas a la cápsula. Ella puede proliferar y transformarse en el pannus. La causa de un derrame con o sin hipertrofia sinovial asociada. con remodelación de la misma. En la articulación del hombro hay que diferenciar el derrame. para confirmar o eliminar el diagnóstico de sinovitis. Su principal propósito es lubricar la articulación y nutrir al cartílago hialino. aunque hay que tener en cuenta algunas condiciones anatómicas: en la rodilla se debe buscar en la región suprapatelar y paralela a los bordes medial y lateral de la articulación femoropatelar. el líquido desplaza la cabeza femoral hacia delante y se acumula por detrás. lo que se acompaña con aumento de la perfusión vascular. Por otro lado. o en el contenido de calcio (sinovitis condromatosa). Pueden verse ecos internos que se mueven libremente en la cavidad o masas ecogénicas debidas a coágulos. Además. sobre todo al final del segundo año de su evolución. En los niños. Otras veces. artropatía inducida por cristales y osteoartritis. buscando la acumulación de líquido en el receso articular anterior. mientras que la sinovial proliferante permanece atrapada por el transductor. pero carece de especificidad. de una bursa muy distendida. interesando las bursas y vainas tendinosas vecinas. la ecografía es capaz de contribuir al diagnóstico precoz de una sinovitis asociada con artropatía antes del inicio de las lesiones osteocartilaginosas o del estrechamiento articular. Estas alteraciones son frecuentes en los procesos reumatoideos. congestión y desarrollo de pliegues papilares. que es avascular. El derrame es fácilmente visible en la ecografía. En el tobillo debe utilizarse la vía anterior ya que los ligamentos lateral y medial limitan la distensión de estos recesos. como sucede en la gota. Las lesiones inflamatorias de la sinovial son frecuentes y se caracterizan por provocar engrosamiento y edema. La compresión gradual de una articulación distendida desplaza al líquido fuera de los recesos articulares. es conveniente el recordar su aspecto en los estudios radiológicos convencionales. pero en los casos difíciles la ecografía permite diferenciar entre edema de partes blandas. y frente a un derrame muy tenso de la articulación coxo femoral.ALTERACIONES PATOLÓGICAS La sinovial está constituida por escasas células que tapizan todas las grandes articulaciones. Está muy vascularizada por una fina red capilar que carece de membrana basal y que ultrafiltra el plasma para formar el líquido sinovial. derrame articular. Para entender mejor las manifestaciones imagenológicas de las alteraciones de la sinovial en la ecografía. incluye: trauma. sí es importante en el manejo diagnóstico. mientras que en la cadera el derrame se busca por vía anterior con el transductor para54 Ecografía del Aparato Locomotor lelo al eje longitudinal del cuello femoral. la que se distiende por líquido. Cuando la sinovial se engruesa puede aumentar su contenido en hierro (hemofilia. o sea. En la ecografía el derrame articular es anecoico y pueden observarse tabiques finos o gruesos que provocan un aspecto loculado. El examen clínico algunas veces es útil. Una vez diagnosticado el derrame. DERRAME ARTICULAR. aquellas donde la sinovial está en contacto con el hueso vecino sin la protección que le ofrece el cartílago hialino.SINOVITIS La sinovial normal no puede visualizarse en la ecografía. por lo que se aconseja su estudio por vía posterior. La acumulación de liquido es el signo más precoz de una lesión sinovial y la ecografía ayuda en el diagnóstico. Si bien la ecografía no puede determinar la naturaleza del líquido.

la sinovial puede presentar calcificaciones. Algunas veces se asocia a un osteocondroma. Puede confundirse con otras causas de cuerpos libres intraarticulares. En las tenosinovitis inflamatorias se puede ver este tipo de alteraciones. La pared de la sinovial hipertrofiada es por lo general hipoecoica y la medición de su grosor debe obtenerse por compresión de los recesos articulares. Los trastornos de esta membrana provocan edema y acumulación de líquido. En el niño existen algunas infecciones en que se afecta procozmente la sinovial. de tamaño uniforme y de posición yuxtaarticular. que es la llamada osteocondromatosis secundaria. que en la ecografía puede aparecer en forma de foco hiperecoico con sombra acústica o de artefacto en forma de cometa. En la forma avanzada hay erosión ósea y cartilaginosa con destrucción articular. y otra focal. Se ha reportado aumento del flujo en el DC. Está compuesto de masas nodulares o vellosas de color rojo-marrón. la cadera y el hombro son las articulaciones más afectadas. que nunca desaparece en los casos del pannus. En la sinovitis transitoria de la cadera del niño hay aumento del líquido intraarticular con desplazamiento anterior del ligamento íliofemoral. Otras veces hay una masa Articulaciones. TENOSINOVITIS Hay un grupo de tendones rodeados por la membrana sinovial. tales como la artritis séptica o la ruptura tendinosa. y en la AR las lesiones predominan en las manos. Otras veces produce masas pedunculadas. debida a trauma. En la artritis séptica el derrame aparece homogéneamente hipoecoico. Típicamente es monoarticular y el líquido sinovial es seroso o teñido con sangre. los cuales pueden desprenderse y convertirse en cuerpos libres. . Su función es el facilitar el movimiento de los tendones y participar en su nutrición. bien definidos. En la tenosinovitis el tendón aparece como una estructura central hiperecoica. Esta proliferación sinovial puede ocurrir en otras artritis. MASAS SINOVIALES INTRAARTICULARES Entre las masas sinoviales intraarticulares. Hay una forma difusa que interesa toda la superficie sinovial. . osteonecrosis o artropatía neuropática. predominando en la 4ta. el codo. y 5ta. lo que hace difícil la diferenciación con el líquido y donde tiene valor la maniobra de compresión. bursas o vainas tendinosas. las vainas o las bursas. de origen desconocido. El análisis patológico muestra múltiples nódulos de cartílago hialino unidos a la sinovial. así como para detectar algunas de sus complicaciones. En la AR el engrosamiento puede ser difuso e irregular. El aspecto radiológico de la forma primaria o idiopática depende del estadio de la enfermedad y del grado de calcificación y osificación de los nódulos cartilaginosos. . La rodilla. OSTEOCONDROMATOSIS SINOVIAL Es un trastorno monoarticular benigno.remisión. rodeada de un halo hipoecoico o de la membrana sinovial engrosada. La presencia de un contorno irregular del tendón es signo de una tenosinovitis crónica. En esta última afección se puede ver edema y pannus sinovial peritendinoso y deben buscarse nódulos reumatoideos intratendinosos y rupturas. producto de microtraumas crónicos y repetidos. En la sinovitis villonodular predomina el engrosamiento focal. de las cuales ya hemos hablado. caracterizado por proliferación y transformación metaplásica de la sinovial. Generalidades 55 . Ecografía. En el período tardío de la enfermedad de Perthes hay engrosamiento del cartílago y aplanamiento de la cabeza femoral. osteoartritis. En la ecografía hay un gran derrame articular con hipertrofia sinovial que aparece en forma de nódulos o vellosidades que tapizan la superficie profunda de la cápsula articular. deben tenerse en cuenta las siguientes entidades: SINOVITIS PIGMENTADA VILLONODULAR (SPV) Como ya hemos señalado es un proceso proliferativo e inflamatorio que puede interesar la articulación. tobillos y en el tendón peroneo. hipoecoicas que flotan en el líquido y que se ven mejor en los recesos con la técnica de la compresión. con formación de múltiples nódulos cartilaginosos u osteocartilaginosos en las articulaciones. En los casos más típicos se ven múltiples nódulos pequeños. Un engrosamiento difuso e irregular de la sinovial se ve en las enfermedades inflamatorias e infecciosas. En los procesos crónicos este tejido o pannus aparece hipoecoico. En la osteocondromatosis o posterior a la inyección de esteroides. Lo mismo sucede en la tendinitis y tenosinovitis ocupacionales. décadas de la vida y sobre todo en el hombre. La pigmentación de la sinovial es una consecuencia del depósito de productos derivados de la hemoglobina. La tenosinovitis séptica aguda ocurre con mayor frecuencia en las manos y debe descartarse un cuerpo extraño. Existen otras afecciones con engrosamiento sinovial: .

tendones. músculo y piel. secundaria a una infiltración por células adiposas por debajo de la sinovial y que predomina en la rodilla. erosiona los huesos vecinos o provoca cambios osteoartríticos precoces. calcificados u osificados o una masa intraarticular con densidad de agua con múltiples calcificaciones internas. amputación). En la ecografía se ve una masa blanda. ensancha el espacio articular. Las bursas profundas se evalúan mejor con la ecografía. De acuerdo con la forma de presentación y evolución. HEMANGIOMA SINOVIAL ARTICULAR Es monoarticular y predomina en la rodilla de los niños. codo. pie plano. La bursa normal es difícil de ver en la ecografía y aparece como una hendidura hipoecoica en un área anatómica específica. gota. las lesiones de las bursas se han clasificado en bursitis agudas o crónicas. muñeca. tapizadas por dentro por la membrana sinovial. El quiste del menisco es una colección de material mucinoso que comunica con su periferia. por fricción. son de fácil diagnóstico clínico. 2. como ya hemos señalado. salvo cuando hay edema de las partes blandas o cuando se sospeche su naturaleza séptica. Cuando se distienden por líquido aparecen como estructuras hipoecoicas bien definidas y con un contenido de ecogenicidad variable. compresible. incluyendo tobillo. La calcificación puede estar ausente en el 25 % al 30 % y en estos casos se ve una masa en las partes blandas que rodea la articulación.. metabólicas y asociadas a enfermedades sistémicas o infecciosas. QUISTES SINOVIALES Los quistes sinoviales son cavidades tapizadas por tejido fibroso o sinovial rellenos con líquido. 56 Ecografía del Aparato Locomotor ECOGRAFÍA EN LAS ENFERMEDADES DE LAS BURSAS INTRODUCCIÓN Las bursas sinoviales son bolsones de forma y tamaño variables. hemorrágica. traumática. ALTERACIONES PATOLÓGICAS Como ya hemos señalado. Hay 3 tipos de bursas: superficial. En el caso de la exostosis la bursa que la cubre puede provocar una sobreestimación del grosor del cartílago. exostosis. con estructuras tubulares tortuosas y que en el Doppler muestra un flujo venoso en su interior. etc. MASAS SINOVIALES EN LAS VAINAS TENDINOSAS O BURSAS La mayoría de las masas descritas anteriormente en la sinovial también ocurren en las vainas de los tendones o bursas. Clasificación De acuerdo con su comunicación o no con el espacio articular vecino. hipoecoica y bien delimitada. AR. químicas. su aspecto varía con su contenido y forma de evolución. cadera y hombro. Se asocian con trauma. En la ecografía aparece como una masa intraarticular. De acuerdo con su causa se han dividido en bursitis simple. Bursas no comunicantes. Los quistes pueden observarse en cualquier articulación.amorfa grande mineralizada. comunicantes o no. artropatías degenerativas e inflamatorias. LIPOMA ARBORESCENTE SINOVIAL Se trata de una hiperplasia benigna de la membrana. infección. En la ecografía se ve un área quística hipoecoica vecina a un menisco roto. Las bursas adventiciales se desarrollan sobre una entidad patológica previa (hallus valgus. y por tanto hay que hacer la diferenciación con las lesiones restantes de las vainas tendinosas o las masas dentro de una bursa.. profunda y adventicial. Las bursitis superficiales causadas por traumas. Bursas comunicantes. no hay osteoporosis. se clasifican en: 1. Ellas facilitan el deslizamiento de ligamentos. En la TAC aparecen cuerpos intraarticulares múltiples. Los procesos patológicos producen hipersecreción por la sinovial con acumulación de líquido y engrosamiento de la pared. La ecografía puede demostrar las masas sólidas de aspecto hipoecoico que al calcificarse producen una sombra acústica. . lo que provoca una colección líquida circunscrita.

En estos casos el quiste es más grande. pudiendo demostrarse la conexión con el espacio articular. La pared sinovial está conservada. La bursa aparece distendida y contiene líquido hipoecoico o anecoico. 2. Ecografía. Bursitis crónica. El contenido de la bursa es turbio con ecos internos y engrosamiento de las paredes sinoviales. En ocasiones se pueden ver cuerpos libres intraquísticos en forma de focos hiperreflectivos. En el USAR la bursa aparece distendida con líquido hipoecoico o anecoico con focos hiperecoicos dentro de la bursa o en los tendones vecinos. que al inicio se depositan en la porción de declive y tardíamente aparecen como masas heterogéneas hiperecoicas e irregulares. La ecografía muestra aumento de volumen de la bursa con un contenido anecoico y paredes finas. Las bursas neoformadas son de tipo crónico. Desde el punto de vista clínico se Articulaciones. llenos de líquido mucinoso. así como lesiones de los tendones o bursas vecinas. BURSITIS COMUNICANTES En este grupo contamos con: Bursitis adquiridas por aumento de la presión Intraarticular. con el contenido líquido anecoico dentro del quiste. Las bursitis sépticas predominan en las bursas olecraneana y prerrotuliana. infecciosas o por fricción y predominan en la región rotuliana y retrocalcánea. Por su frecuencia merece una consideración especial. Bursitis traumática por sobrecarga o sobreuso. que favorece la visualización de las estructuras profundas. ECOGRAFÍA DE LOS CUERPOS LIBRES INTRAARTICULARES Y EN LAS BURSAS INTRODUCCIÓN Los cuerpos libres intraarticulares son fragmentos condrales. con múltiples ecos en su interior y marcada irregularidad de la membrana sinovial. La bursa aparece muy distendida y el líquido contiene ecos. con una pared gruesa y un contenido homogéneamente ecogénico. Bursitis inflamatorias adquiridas. Otras veces se asocia a una artropatía inflamatoria. Bursitis hemorrágica. Predominan en las manos y muñecas donde pueden provocar compresión. En el USAR la bursa distendida contiene líquido anecoico y las estructuras vecinas son normales. La pared se engruesa y su contenido puede ser anecoico. Puede deberse a un trauma directo. óseos u osteocondrales. Se acompañan de engrosamiento de la membrana sinovial. lo que incluye las superficies óseas cubiertas de cartílago hialino y la pared interna de la cápsula cubierta por la membrana sinovial. En la bursitis séptica por organismos productores de gas. Quiste de Baker. se producen sombras acústicas. La bursa se distiende con ecos en su interior con sus paredes engrosadas que aparecen visibles como una lámina hiperecoica fina. Ellos derivan de la superficie interna de las articulaciones sinoviales. Bursitis aguda. ruptura de un tendón vecino. Hay aumento de volumen de la bursa con su contenido líquido anecoico. localizados en la cavidad articular. sin cubierta sinovial. Ocurren en las enfermedades sistémicas.De acuerdo con su evolución las bursitis se dividen en: 1. Bursitis reumatoidea y séptica. Los cuerpos libres pueden quedar atrapados en las superficies articulares y producir síntomas. Generalidades 57 . en la región del hueco poplíteo. Este tipo de quiste. fractura ósea o un trastorno de la coagulación. GANGLIONES Los gangliones son estructuras quísticas rodeadas de tejido fibroso. Bursitis inflamatoria e infecciosa. Sus contornos son irregulares y difusos. BURSITIS AGUDAS NO COMUNICANTES Entre las bursitis agudas no comunicantes tenemos: Bursitis de fricción o bursitis traumática. Su contorno se hace irregular y pueden verse calcificaciones. Pueden ser inflamatorias. En la ecografía aparecen como masas anecoicas y es importante demostrar su comunicación con el espacio articular. a veces con ecos intensos dentro del líquido. debidas a coágulos que flotan en el líquido. Bursitis química. hipoecoico o hiperecoico. lo que se acompaña de irregularidades de la superficie articular. puede producirse por un aumento de la presión intraarticular. Se incluyen a las bursitis resultantes de trastornos metabólicos y a procesos inflamatorios o degenerativos de los tendones vecinos. La pared de la bursa es gruesa y el contenido líquido presenta ecos. por calcificaciones.

tales como la osteoartritis. osteonecrosis y en la artropatía neuropática hay una desintegración progresiva de la superficie interna articular con desprendimiento de fragmentos condrales y óseos en la cavidad articular. cuando no reciben el líquido sinovial que los nutre. En la osteoartritis. Ello explica la composición de los cuerpos libres crónicos: un fragmento central original. Cuando son múltiples son más pequeños y casi siempre uniformes en forma y tamaño. traumas crónicos repetidos y la osteocondromatosis sinovial. Esto ocurre en las articulaciones muy tensas. En su forma primaria se desconoce su causa. El cartílago articular se ve en la ecografía como una capa fina hipoecoica. Cuando son únicos ocurren en las fracturas transcondrales y en la ostecondritis disecante. Las fracturas subcondrales con separación de un fragmento de cartílago o de cartílago y hueso subcondral. La forma secundaria ocurre en articulaciones previamente afectadas de una artritis. el codo y el hombro. En la osteocondromatosis los cuerpos libres se forman en la membrana sinovial por una metaplasia osteocondromatosa. En ocasiones los fragmentos pueden unirse a la sinovial a gran distancia de su origen. hay proliferación del componente condromatoso y aposición de nuevo cartílago lo que conduce a su crecimiento y a un aspecto más uniformemente liso. Cuando quedan limitados a una bursa o receso sinovial son asintomáticos. La osteocondromatosis sinovial. seguido de necrosis isquémica. con cambios óseos necróticos y anillos concéntricos periféricos de cartílago calcificado que muestran áreas locales de formación ósea que le dan un aspecto laminar en los rayos X. que lleva a la formación de pequeños fragmentos que una vez libres en la cavidad. pueden aumentar en tamaño y que posteriormente no sólo se agravan las lesiones de las superficies articulares. El tamaño del fragmento y el . sino también los síntomas de la artritis.pueden dividir en estables o inestables. Los sitios frecuentes son: las superficies articulares de la rótula y la cara lateral de la tróclea femoral en la luxación patelar lateral. sufre el mismo proceso y los mismos cambios morfológicos que interesan al componente óseo y condral del cuerpo extraño. Su aspecto recuerda a una fractura osteocondral. La mayoría se presenta como una artritis monoarticular. En la osteoartritis y osteonecrosis lo habitual es que hayan pocos fragmentos mientras que en la osteocondromatosis los fragmentos son múltiples. sino además referir su número. los cuerpos libres son menos numerosos. de mayor tamaño y de forma menos regular. En las fracturas osteocondrales los cuerpos libres pueden tener sólo cartílago articular o cartílago y hueso vecino. En su patogenia. Debido a la falta de vascularización el componente óseo sufre daño celular. así como las caras laterales del domo astragalino en la inversión traumática del tobillo. es casi siempre el resultado de un trauma tangencial sobre una superficie articular convexa. y es irrigado por la sinovial. Por lo general las fracturas osteocondrales afectan a las articulaciones que soportan peso como consecuencia de un movimiento brusco de torsión o luxación articular. se asocia a una incongruencia de la superficie articular opuesta con ausencia de dolor. El cartílago original y las nuevas capas que se depositan tienden a la calcificación secundaria. aunque a veces puede ser múltiple. La ostecondritis disecante. y hay hiperplasia sinovial y metaplasia osteocondral. como resultado de un trauma agudo o crónico. mientras que en las otras variedades los fragmentos se originan del cartílago articular y del hueso subcondral vecino. a veces con distribución familiar. Debido a que el cartílago es avascular. predomina en la rodilla (cóndilo interno del fémur y la muesca intercondílea) y en el codo (superficie del capitelum). con formación de múltiples nódulos condrales u osteocondrales. interesando la rodilla. Predomina en las articulaciones que soportan peso y en el codo. como ya sabemos puede ser primaria o secundaria a otras artritis. Otras veces pueden abrirse paso a través de la cápsula y presentarse como 58 Ecografía del Aparato Locomotor un condroma extracapsular que puede sufrir una transformación maligna. no importa la causa. de grosor uniforme. En raras ocasiones se interesa la vaina sinovial de un tendón o una bursa sinovial. PATOGENIA Es el resultado de un trauma agudo con desprendimiento de un fragmento osteocondral o por afecciones crónicas. Con la ecografía no sólo hay que hacer el diagnóstico de esta entidad. Puede ser parcial o completa. o por un fenómeno isquémico subcondral. Una vez que el cuerpo libre yace en la cavidad articular. Predomina en la rodilla. tamaño y localización. que con frecuencia es bilateral. la superficie que soporta peso del cóndilo femoral en el esguince de la rodilla. Cuando se fijan a la pared sinovial pueden desaparecer o sumarse al hueso por una nueva vascularización procedente de la membrana sinovial. El mecanismo de formación de los cuerpos libres varía en cada una de estas entidades. debido a la muerte de los condrocitos. a veces con detención del crecimiento. de superficie lisa y que cubre a la línea gruesa hiperecoica correspondiendo al hueso subcondral. y en sintomáticos y asintomáticos.

por debajo de la coracoides y medial a la articulación. Los movimientos del brazo. El receso subcoracoideo se estudia en CS y CT con el paciente sentado y el brazo en aducción. RODILLA El receso suprapatelar. Ecografía. CODO Los principales recesos del codo son: el receso coronoideo anterior y el receso olecraneano posterior. Un receso subcoracoideo. debe ser estudiado en CT y CS con el paArticulaciones. posteriores a un trauma agudo. el espacio articular. que es el mayor de la rodilla y que se extiende hasta el extremo craneal de la articulación patelofemoral. Como ya hemos señalado. mientras que el receso posterior se estudia con una angulación de 90º del codo y a la altura del tendón del tríceps. No sucede lo mismo con las articulaciones pequeñas o tensas en que el cuerpo libre puede quedar limitado a un compartimiento tan pequeño. Los cuerpos libres predominan en el receso axilar y el estudio se hace con el paciente acostado. lo que incluye diferentes grados de elevación o rotación. 2. el hombro elevado y el transductor en la axila. debiendo realizarse movimientos de rotación interna y externa. que no pueda explorarse por el artroscopista y requiera utilizar una vía de acceso apropiada. Un receso axilar localizado por debajo del hombro entre la metáfisis proximal y el cuello glenoideo. que está obligado a explorar todos los espacios. que por lo general se sitúan en localizaciones específicas en las diferentes articulaciones. en la ecografía. Por su parte. Vamos a referirnos a la detección de los cuerpos libres en las principales articulaciones y a realizar un pequeño recordatorio anatómico de las diferentes bursas. El aspecto en la ecografía de los cuerpos libres. La movilidad de los cuerpos libres permite diferenciarlo de los osteofitos y de las calcificaciones capsulares y sinoviales. Los cuerpos libres en la vaina del tendón del bíceps casi siempre son pequeños y deben estudiarse con la técnica habitual de este tendón. Casi siempre se asocia a aumento del líquido intraarticular. El receso anterior se examina con CS y CT. El receso se sitúa inmediatamente por debajo y por dentro de la apófisis coracoides. Generalidades 59 . sólo son posibles los CT con el codo flexionado para el estudio del receso anterior. de ahí el valor de su localización precisa con los métodos imagenológicos.grosor del cartílago pueden ser fácilmente determinados con la ecografía. En los cuerpos libres osteocondrales. El receso de la vaina del tendón de la PLB. puede verse el contenido hemorrágico del líquido. lo que facilita su movilidad. En la ecografía se puede ver la cabeza humeral. HOMBRO El hombro tiene 3 recesos sinoviales principales: 1. la porción inferior de la glenoides y la bolsa axilar situada entre la cabeza humeral y la grasa de la axila. pero no es importante para el artroscopista. lo cual se logra con el estudio ecográfico dinámico de la articulación. 3. El estudio se facilita cuando hay líquido intrarticular que rodea los cuerpos libres. la hipertrofia sinovial se ve en forma de proyecciones vellosas hiperecoicas que protruyen en el líquido sinovial y que se vascularizan en el Doppler. En las articulaciones con grandes cavidades como la rodilla y el hombro los cuerpos libres se pueden mover fácilmente entre los diferentes compartimientos de estas articulaciones. más visibles cuando hay derrame articular asociado. cubierta por el cartílago hialino. A veces se requieren maniobras para desplazar el líquido y ver mejor los cuerpos libres. En los casos sin líquido los cuerpos libres se ven entre los cartílagos articulares y los paquetes grasos intracapsulares anterior y posterior que aparecen como estructuras hiperecoicas. con lo que se modifica el receso y se desplazan los fragmentos libres. ASPECTO ECOGRÁFICO PARTICULAR DE LOS CUERPOS LIBRES EN LAS DIFERENTES ARTICULACIONES Y BURSAS Es necesario conocer el aspecto de los recesos sinoviales y de las bursas paraarticulares. contribuyen a detectar los cuerpos libres. El derrame asociado es hipoecoico o anecoico. refleja su estructura anatómica. Si bien los movimientos de flexión y extensión son útiles para el diagnóstico de cuerpos libres. así como las referencias anatómicas de las articulaciones que tienen cuerpos libres. Los fragmentos calcificados aparecen como imágenes hiperecoicas sin la presencia del anillo hipoecoico del cartílago. a nivel del braquial anterior y con el codo extendido. los cuerpos libres se ven como focos ecogénicos aislados dentro de la cavidad articular. que permanecen fijas.

La bursa del semimembranoso-gemelo se localiza en la cara posteromedial de la rodilla. ASPECTO ECOGRÁFICO NORMAL El cartílago articular hialino se ve como una banda hipoecoica de 2 a 3 mm. Los cuerpos libres intraarticulares pueden movilizarse con los cambios de posición del paciente y penetrar dentro de estos quistes. Debe realizarse contracción isométrica del cuadríceps lo que favorece la colección de líquido en la bursa. TÉCNICA Se prefiere utilizar transductores lineales entre 7. pueden confundirse con cuerpos extraños osteocondrales si la rodilla no se examina con diferentes ángulos de flexión. con diferentes grados de rotación interna y externa de la pierna. ASPECTO ECOGRÁFICO DEL CARTÍLAGO ARTICULAR Y ÓSEO INTRODUCCIÓN Solo vamos a realizar una breve referencia. Esta bursa comunica con la cavidad articular por una abertura en la parte posterior de la cápsula que actúa como un mecanismo a válvula. de grosor uniforme. de superficie lisa. los fragmentos pueden visualizarse dentro de un área hipoecoica entre la grasa prefemoral y el tendón del cuadríceps. donde pueden ser desplazados con el transductor o con los dedos. Otras indicaciones lo constituyen la evaluación de fracturas. TOBILLO Los recesos anterior y posterior del tobillo se estudian por vía anterior y posterior con CS y CT. . vecina al hueso subcondral que es hiperecoico en la ecografía. pero en ocasiones las imágenes obtenidas con ángulo pueden ofrecer información muy útil. especialmente en los niños. osteomielitis y alteraciones del cartílago hialino y fibrocartílago. o puede quedar enmascarado por la interposición del fémur. pues lo hemos analizado en los capítulos anteriores. El estudio debe realizarse con diferentes grados de flexión de la rodilla tratando que el líquido rodee al cuerpo libre. No debe confundirse con la fabela que está unida al tendón proximal del gemelo externo. entre el proceso posterior del astrágalo y el maléolo posterior de la tibia. La cortical del hueso normal aparece en la ecografía como una sombra lisa perfectamente especular. son indiferenciables de una calcificación postraumática del ligamento.5 y 14 MHz. Ejemplos los constituyen la evaluación de las displasias de cadera y las lesiones traumáticas que interesan las epífisis cartilaginosas y las metáfisis en crecimiento. que corresponde a la membrana sinovial de la bolsa del cuadríceps colapsada. en cuyo interior pueden movilizarse con las maniobras dinámicas. La ecografía muestra los contornos óseos de la epífisis distal de la tibia y del astrágalo y deja ver la articulación. El receso posterior es más pequeño y más profundo y pue60 Ecografía del Aparato Locomotor de examinarse en un CS a través del tendón de Aquiles. Por su parte el fibrocartílago aparece ecogénico. Este mismo aspecto tiene el cartílago hialino en los centros de osificación del niño. El periostio normal no se ve. Siempre que sea posible el transductor debe estar situado de modo paralelo a la superficie del área interesada. Los fragmentos localizados en estos sitios se visualizan fácilmente en la ecografía. en que es posible ver los centros de crecimiento previo a su osificación. Puede distenderse y formar un quiste de Baker. por lo que las alteraciones de la superficie ósea o alteraciones del periostio pueden hacer sospechar una enfermedad vecina. Cuando no hay líquido. Sólo raramente pueden existir cuerpos libres pequeños situados en la cara lateral de la articulación por debajo del ligamento peroneoastragalino anterior. El receso anterior se localiza por delante del cuello del astrágalo y se ve mejor en CS. en la fosa poplítea entre la cabeza proximal del músculo gemelo medial y el tendón del semimembranoso.ciente en decúbito supino y la rodilla extendida. A veces se ha empleado como método electivo para evaluar una lesión ósea o articular. Los movimientos de flexión y extensión de la articulación modifican la forma del receso anterior y por tanto de la posición de los cuerpos libres. y permite detectar pequeños fragmentos o cuerpos extraños imposibles de observar con la rodilla flexionada. El receso posteromedial es un pequeño receso medial a la porción posterior del cóndilo interno y que debe evaluarse en CS y CT a través del espacio poplíteo. Los ecos que se ven por detrás de la cortical son producidos por el fenómeno de reverberancia. La presencia de osteofitos originados a partir de la cara superior de la tróclea. Las alteraciones del hueso y del cartílago articular constituyen hallazgos incidentales en el curso de la evaluación ecográfica de las PB vecinas. cubiertos de cartílago. Es posible que pequeños fragmentos libres se sitúen en la cara lateral de la articulación debajo del ligamento peroneoastragalino. Los recesos lateral y medial de la rótula se ven mejor en CT con el paciente en decúbito supino.

HK: Measurement of Subjective Responses. en los que pueden llegar a verse fibrilaciones superficiales en el cartílago.: The use of ultrasound in the diagnosis of atypical pathology in the unossified skeleton. 21-24. block and bursography. J Radiol 1986. J Pediatr Orthop 15:817-820. BEECKER. Diagnóstico e Imagen en Reumatología. 13. 153:781 . Algunos han utilizado la ecografía intraarticular. sobre todo en los desgarros horizontales. 59: 205-208.207. BAR-ON. 3. ALLMAN. et al.784. En la ecografía el fibrocartílago normal de la rodilla tiene un aspecto hiperecoico homogéneo y los desgarros aparecen como defectos hipoecoicos. jul 1998. no dejándose comprimir por el transductor. JT. Generalidades 61 . principalmente por dificultades en el acceso a algunas articulaciones y por la falta de especificidad. 1959.: Superior labrum anterior-posterior lesions: diagnosis with MR arthrography of the shoulder. aspiration. ACEBES. Two cases and review of the literature. así como cuer- pos libres. como signo precoz de una lesión. 1998. 11. IV Congreso de la Sociedad lnternacional de Ecografía del Aparato Locomotor. 5. 7. 8. en que hay engrosamiento del cartílago por edema. AISEN AM. la ecografía tiene limitaciones. Hospital General Universitario de Alicante. 9. A veces se asocia a quistes meniscales. Cuando la fractura ocurre a lo largo de la cortical. Br J Radiol 1986. 67-201 . Radiology 1984. en la cortical del hueso. que se muestra como una discontinuidad brusca o una deformidad con angulación o ambas. A veces se pueden detectar lesiones osteocondrales vecinas.37(4) 679-90. Clin Exp Rheumatol 13:633-636. se puede desplazar por un hematoma subperióstico. Radiol Clin North Am 1999 Jul. et al. E G.: Hip arthrography. la ecografía ha mostrado gran valor. En relación con la enfermedad no traumática del fibrocartílago (meniscos). 36:4.: Reumatismos de partes blandas del miembro inferior. BAUDRILLAERD. la ecografía puede demostrar una fractura radiológicamente oculta. ANDONOPOULOS. Cuando hay un derrame articular complejo con o sin inflamación sinovial. Las rupturas de los meniscos pueden mostrar estructuras hipoecoicas vecinas al mismo. Radiologic Clinics of North America.: Utilidad de la ecografía en el control terapéutico evolutivo de los quistes de Baker. BIANCHI. LESIONES NO TRAUMÁTICAS La enfermedad no traumática del cartílago hialino puede presentarse bajo 2 formas: Forma aguda. et al. Oxford University Press. en ocasiones.1995. Los fragmentos del menisco pueden calcificarse y comportarse como cuerpos libres intraarticulares.: Arthrosonography of the irritable hip in childhood. BENCARDINO. Forma crónica en que la superficie del cartílago se hace verrugosa con pérdida de su grosor. P et al. basándose no solo en el aspecto macroscópico sino también en los cambios de la velocidad del sonido y de su atenuación. A review of 1 year’s experience. que pueden visualizarse siempre que haya aumento del contenido líquido articular. et al. con bordes mal definidos y de aspecto no homogéneo.: Indirect MR arthrography of the unexercised glenohumeral joint in patients with rotator cuff tears. con tabiques en su interior. AP. ADAM. 2. K et al. J Rheumatol 21:1642-1648. Invest Radiol 1999. 1995. 214:267 – 271. Alicante. es difícil de visualizar la superficie del cartílago. Articulaciones. calcificados o no. et al: Synovial cysts of unusual location. En los cóndilos femorales el cartílago patológico se logra ver bien con áreas focales o difusas de adelgazamiento. Ecografía. S. Si bien la radiología es el método clásico para el estudio de las fracturas. Madrid. E. New York. 6.ALTERACIONES PATOLÓGICAS Se pueden agrupar en lesiones traumáticas y no traumáticas. Octubre. No obstante. et al. R. 10.: Sonographic evaluation of the cartilage of the knee. et al. and C MARTINOLI: Detection of loose bodies in joints. si el periostio está intacto. 34:435-440. ALIBADI.: Baker’s cyst in rheumatoid arthritis: An ultrasonographic study with a high resolution technique. 1994. 1995. Radiology 2000. JC. 12. a lo que se suma la curvatura de los huesos y las alteraciones que produce la grasa. 673690. J C. LESIONES TRAUMÁTICAS La ecografía tiene gran valor en las fracturas y luxaciones de los centros de osificación de los niños y en los platillos de crecimiento vecinos. Estos patrones pueden ocurrir también en las erosiones inflamatorias y en la tendinitis calcificada. ALASAARELA. En los cambios degenerativos el menisco aparece engrosado y con la ecogenicidad disminuida con protrusión hacia afuera de la periferia del mismo. BIBLIOGRAFÍA 1. EM and EL ALASAARELA: Ultrasound evaluation of painful rheumatoid shoulders. llegando a comunicar con el espacio articular y dejándose comprimir por el transductor. 4. et al. BATTLE.

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En las fracturas impactadas. de modo precoz. muy reflectante. La detección de un proceso infeccioso en un paciente con una prótesis artroplástica es difícil. su extensión por las partes blandas vecinas. sobre todo cuando tienen una mala evolución. mucho antes que los rayos X convencionales. Las fracturas pequeñas y las avulsiones óseas pueden detectarse con la ecografía. La evaluación con la ecografía de las lesiones infecciosas de los huesos generalmente ocurre durante la evaluación de una lesión de las partes blandas. tales como: abscesos. Además. cercano a una interrupción de la cortical. En la osteomielitis crónica la reacción perióstica aparece como una banda engrosada e hiperecoica. como sucede en las lesiones de Hill-Sachs. en varios días a la aparición de las primeras manifestaciones radiológicas. bursitis o derrame articular. Lo mismo sucede en las lesiones subperiósticas del niño. Las fracturas de estrés pueden ser detectadas por la ecografía. La reactivación aguda se muestra por la presencia de líquido subperióstico o un absceso de las partes blandas. que producen una absorción del sonido que impide su estudio. Un valor particular de la ecografía es el estudio de la enfermedad osteocartilaginosa del niño. No sucede lo mismo con algunos procesos patológicos de estas regiones. las alteraciones del periostio y de la cortical y sobre todo. de gran importancia para el pronóstico de la lesión. que ahora aparece más clara. Cuando hay destrucción cortical y comunicación con la cavidad medular se visualiza mejor la médula ósea. La ecografía permite evaluar los casos de este tipo de inmovilización. especialmente en las afecciones de la cadera. Ecografía del Periostio y la Cortical 65 . Es frecuente ver una alteración del patrón de reverberancia normal del hueso. los tumores glómicos producen un defecto óseo por debajo de la uña que aparecen hipervascularizados con el Doppler color. Otras veces se detectan por la hemorragia subperióstica que aparece como una estructura hipoecoica que eleva al periostio hiperecoico normal. El signo más precoz de osteomielitis en los huesos largos se muestra como una banda hipoecoica. en que se despierta dolor a la compresión suave con el transductor. Por su parte. La ecografía permite diferenciar una lesión relacionada con las partes blandas de una lesión articular. mientras que en los quistes óseos aneurismáticos puede verse la cortical adelgazada con un nivel líquido-líquido en su interior. vecina a la interfase hueso-partes blandas. En los procesos sépticos (osteomielitis) la ecografía es de gran valor y precede. Otra aplicación de la ecografía es la posibilidad de detectar las erosiones óseas marginales y las inclusiones sinoviales en la enfermedad reumatoidea. ya que ella permite determinar su extensión y facilitar una punción aspirativa. no es capaz de reconocer al periostio ni la cortical normal. En las lesiones malignas la ecografía permite detectar.ECOGRAFÍA DEL PERIOSTIO Y LA CORTICAL ALTERACIONES PATOLÓGICAS La ecografía. sirve para realizar punciones aspirativas y valorar la evolución de las fracturas en la técnica de inmovilización externa con alambres. En los osteocondromas la ecografía es capaz de medir el grosor de la capa del cartílago. ya que un aumento progresivo del grosor orienta hacia un proceso maligno. se puede ver un defecto en el contorno posterolateral de la cabeza humeral. que provoca alteraciones en la sombra por detrás del mismo. En el caso de un absceso subperióstico hay desplazamiento del periostio e infiltración de los tejidos vecinos. sobre todo en la fase de curación en que la lesión perióstica provoca una línea hiperecoica vecina al callo hipoecoico. Las fracturas se ven como una interrupción de la interfase entre el hueso y las partes blandas en su superficie. También se ha utilizado para detectar fracturas incompletas u ocultas con el método de la palpación sonográfica. como ya hemos señalado.

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68 Ecografía del Aparato Locomotor .

Articulación del hombro. . Osteonecrosis. . . Desgarro o ruptura del manguito rotador. El hombro doloroso es un síndrome frecuente en la práctica reumatológica. Osteoartritis secundaria y enfermedad reumatoidea. También se estudian el músculo deltoides y el tendón de la porción larga del bíceps (PLB). lo que se acompaña de una reacción inflamatoria con degeneración posterior y rotura de las fibras tendinosas. . Los principales músculos y tendones del hombro que se estudian con la ecografía son: el supraspinoso (Se). Lesiones de la P. Las lesiones del MR son raras por debajo de los 30 años y pueden alcanzar hasta el 60 % de frecuencia en la década de los 60. . el infraspinoso (Ie). Lesiones relacionadas con las estructuras musculares y óseas. . Anatomía normal de la articulación glenohumeral La cabeza humeral se articula con la fosa glenoidea. Inestabilidad del hombro. . la acromioclavicular (AC) y la esternoclavicular (EC). . Cuando la lesión es más extensa se provoca un cuadro de debilidad aguda en la elevación y rotación externa. También se sabe que pacientes sin síntomas de lesión en el hombro presentan lesiones del MR. con adicción al tabaquismo. Las fibras del manguito pueden dañarse parcialmente con un cuadro clínico similar a una bursitis o tendinitis. la cápsula articular laxa y la función de sujeción de los músculos y tendones del MR. Osteoartritis primitiva degenerativa. debido a un roce excesivo de los tendones al pasar por zonas estrechas asociadas a movimientos y traumas repetidos entre el acromion y el troquiter. El hombro doloroso puede ser producido por un trauma directo.L. Lesiones de la cápsula articular. lo que se compensa con el rodete glenoideo. sobre todo entre los 55 y 85 años. que es relativamente poco profunda y que para su estabilidad depende de la integridad de los músculos. pero más frecuentemente por problemas en las estructuras periarticulares. .ARTICULACIÓN ECOGRAFÍA DEL HOMBRO INTRODUCCIÓN El dolor en el hombro y la dificultad en elevar el brazo. del bíceps. Brazo 69 . Las lesio- DEL HOMBRO. el redondo menor (Rm) y el subescapular (SE). BRAZO nes masivas del MR o sea mayores de 3 a 5 cm obligan a un tratamiento quirúrgico. frecuente en los pacientes mayores de 40 años. que forman parte del MR. Tendinitis cálcica. La mayor parte de la enfermedad del hombro se centra en la articulación glenohumeral que muestra una gran incongruencia en sus superficies articulares. Síndrome de choque. . En los pacientes más jóvenes se requiere una lesión mayor capaz de lesionar los tendones del manguito o provocar fractura ósea vecina. ANATOMÍA NORMAL DEL HOMBRO La articulación del hombro se compone de 3 articulaciones: la glenohumeral (GH). Las lesiones más frecuentes del hombro. sobre todo en los ancianos o pacientes que llevan una vida sedentaria. tiene como causa habitual una lesión del manguito rotador (MR). Enfermedad inflamatoria articular . susceptibles de estudiar con la ecografía son: . De todos ellos el más importante es el tendón del Se. ligamentos y del complejo ligamento-cápsula-lábrum. a veces precedido por un fenómeno de desgaste del manguito por acción del ligamento coracoacromial. Lesiones traumáticas agudas.

En cuanto a la extremidad superior del húmero se pueden identificar 3 eminencias: una interna. La inclinación normal del acromion en estos cortes varía entre 10º y 40º. Se han descrito variantes en la forma y la inclinación del acromion que tienen significado clínico y que se estudian mejor en los cortes oblicuo sagitales en la IRM. Articulación glenohumeral y su complejo ligamentoso-cápsula-lábrum La cabeza humeral se articula con la cavidad glenoidea revestida por una capa uniforme de cartílago de unos 2 mm de grosor. forma parte de la superficie articular glenoidea. La forma de la cara inferior del acromion puede aparecer lineal. la espina del omóplato. presenta una cara articular elíptica. La cara externa o articular.En el esqueleto del hombro nos vamos a referir a la extremidad superior del húmero. que intervienen en la articulación del hombro. Vista en un corte. que se apoya sobre la superficie articular del acromion orientada de modo inverso. y otra por debajo o infraespinosa. Es de forma ovalada. excavada en toda su extensión recibe el nombre de fosa subescapular donde se insertan las láminas tendinosas del músculo subescapular. que es el espacio por debajo del arco coracoacromial. lisa y cóncava. por tanto. al omóplato y a la clavícula. el cuello del omóplato y la apófisis coracoides. Ella mira hacia adentro. forma con el eje del cuerpo del hueso un ángulo de unos 130 grados. La cara interna o adherente está en íntima conexión con la periferia de la cavidad glenoidea. Por arriba la inserción capsular se relaciona con la inserción del tendón de la porción larga del bíceps. es de forma triangular y. Su cara posterior está dividida en 2 partes por una elevación transversal. lo cual conforma el cartílgo que la reviste. La espina del omóplato se continúa hacia fuera con una apófisis que se conoce como acromion. mientras que por abajo la cápsula articular se fusiona con el tendón de la porción larga del tríceps. dirigido oblicuamente hacia fuera y hacia abajo. La cápsula articular es relativamente delgada y es más gruesa por debajo donde no . La tuberosidad mayor y la menor o troquín están separadas por un canal o corredera bicipital donde cursa el tendón de la porción larga del bíceps. En el omóplato debemos recordar que su cara anterior. con la extremidad más gruesa inferior. que se articula con la clavícula. de 2 a 3 cm de extensión y va desde el contorno de la cavidad glenoidea a la extremidad superior del húmero. La cavidad glenoidea está soportada por un cuello grueso. curveada o en gancho. El troquiter o tuberosidad mayor se sitúa por fuera de la cabeza y en su parte posterosuperior. y su eje. La pequeña concavidad de la cavidad glenoidea no se adapta a la curvatura esférica de la cabeza del hueso y la adaptación se realiza por medio del rodete glenoideo. con su extremidad inferior mayor y su excavación desigual. 70 Ecografía del Aparato Locomotor La cabeza del húmero. lo cual ha sido referida como los tipos I a III en algunas clasificaciones. Hay una fosa por encima o supraespinosa. las más frecuentes son las 2 últimas. la apófisis coracoides se implanta en la cara superior del cuello de la glenoides en forma de un dedo semiflexionado. mayor en la mitad inferior de la cavidad. por arriba el tendón de la porción larga del bíceps y por abajo el tendón de la porción larga del tríceps. El húmero y el omóplato están unidos por una cápsula articular. La forma y la inclinación del acromion son importantes en la altura del agujero de salida del tendón del supraspinoso. al Ie y al Rm. aplanada de arriba abajo. La cápsula articular tiene la forma de un manguito fibroso muy laxo que permite una separación de las superficies articulares. corto y aplanado de adelante atrás o cuello del omóplato. ovalada. lisa y uniforme. redondeada. el ligamento coracoacromial y la articulación acromioclavicular. Por su parte. La cavidad glenoidea menos extensa tiene una orientación inversa a la cabeza. que tiene un espesor desigual. La cavidad glenoidea es cóncava. representa el tercio de una esfera de 30 mm de diámetro. presenta 3 carillas que dan inserción al músculo Se. constituido por la porción anterior del acromion. Este rodete es un anillo fibrocartilaginoso aplicado al contorno de la cavidad glenoidea que aumenta la profundidad de esta cavidad. externa o articular e interna o adherente. por los ligamentos que refuerzan esta cápsula y por los músculos y tendones periarticulares. Por encima de esta cavidad hay una superficie rugosa o tuberosidad supraglenoidea en la cual se fija el tendón de la porción larga del bíceps. tiene 3 caras: periférica. con un segmento vertical y otro horizontal y cuya cara inferior es cóncava y lisa. Mira hacia fuera. La cara periférica prolonga hacia afuera la superficie del cuello del omóplato y en ella se inserta. articular (cabeza del húmero) y 2 no articulares. La extremidad externa de la clavícula. hacia atrás y hacia arriba. el troquiter por fuera y el troquín por delante de la precedente. alargada de delante a atrás y cortada en bisel a expensas de la cara inferior del hueso. hacia delante y un poco hacia arriba y se articula con la cabeza del húmero. En el ángulo externo de la escápula hay 3 estructuras importantes: la cavidad glenoidea. Un acromion con un pequeño ángulo ha sido descrito como un acromion plano o desplazado hacia abajo.

Suele ocurrir en la porción anterosuperior del lábrum. Ocurre una inserción más medial. El lábrum es más móvil por encima de la línea epifisaria y proporciona estabilidad a la articulación GH y funciona junto con el tendón del bíceps. el ligamento coraco-humeral. Por arriba. a la cual hace más profunda. La pared posterior de la cápsula incluye a los músculos infraspinoso (Ie) y redondo menor (Rm). El LGM también contribuye. dependen de la congruencia de la cabeza humeral. mientras que en la rotación interna puede aparecer redundante. se origina en la parte superior de la cavidad glenoidea y en la base de la coracoides y está unido al LGM. como un complejo móvil que se desliza sobre el polo superior cartilaginoso de la glenoides. Por delante se mezcla con la banda anterior del ligamento glenohumeral inferior y por arriba con el tendón del bíceps y el ligamento glenohumeral superior.Ligamento glenohumeral superior (LGS). La cápsula se inserta en la punta o cerca de la punta del lábrum glenoideo anterior. Este ligamento se pone laxo en la posición de aducción. Además.Ligamento glenohumeral inferior (LGI). con 3 tipos de inserción capsular: Tipo I. por delante y por detrás. íntimamente relacionado con el ligamento coracohumeral que es extrarticular. Se inserta en la porción anterosuperior del cuello ana- Lábrum glenoideo y cápsula articular El lábrum glenoideo se trata de una estructura fibrocartilaginosa. . a lo largo del cuello escapular que puede formar un receso por detrás del músculo SE. el músculo deltoides y el mecanismo de acción del manguito rotador (MR). En cuanto a la cápsula se han descrito numerosas variantes de su forma y del mecanismo de inserción en la glenoides. Ligamentos glenohumerales (LGH) Los ligamentos glenohumerales juegan un papel importante como estabilizadores del hombro. Tipos II y III.Ligamento glenohumeral medio (LGM). Este ligamento puede estar ausente o aparecer engrosado en forma de una cuerda. en forma de cuña. . . El LGI es el mayor y más importante y contribuye a la formación de las porciones anterior y posterior del lábrum. unido al anillo glenoideo. El tipo III predispone a las luxaciones recidivantes del hombro. Las variaciones de unión de la cápsula anterior de la articulación glenohumeral pueden conducir a errores y en Articulación del hombro. En la rotación interna el receso se agranda y la cápsula parece insertarse más medialmente en el cuello escapular. se hace más delgada debajo de los tendones que la cubren. la fosa glenoidea. Su curso es casi perpendicular al ligamento medial y paralelo a la coracoides. El lábrum. de unos 4 mm de ancho y 3 mm de altura. mientras que en la abducción progresiva se tensa y su banda anterior se mueve hacia arriba en relación con la cabeza humeral. en el 25 % de los casos puede ser muy fina. Su tamaño y sitio de inserción en la glenoides es muy variable. entre 0 y 45 grados de la abducción.está en relación inmediata con ningún músculo. Se puede identificar entre el tendón del subescapular (SE) y la banda anterior del LGI y juega un papel importante en la estabilidad de la articulación. Se tratan de bandas engrosadas de la cápsula articular y que se dividen en: superior (LGS). aunque más frecuentemente se inserta. Tiene una banda anterior. medio (LGM) e inferior (LGI). Es el más pequeño. está unido a los bordes de la cavidad glenoidea. El complejo capsular anterior o pared anterior de la cápsula comprende la membrana sinovial. La tensión del tendón del bíceps aumenta la profundidad del lábrum y estabiliza la cabeza humeral. una posterior y una bolsa axilar. los ligamentos glenohumerales. tómico del húmero. medialmente en el cuello de la glenoide. la bursa subescapular y el tendón y músculo del SE. Los movimientos de esta articulación. Este ligamento es el principal opositor a la luxación anterior y posterior en los 90 grados de abducción. como sucede en el llamado complejo de Buford. Estos 2 ligamentos contribuyen a la estabilización de la articulación glenohumeral y previenen la luxación posterior e inferior. La banda posterior es muy delgada. Brazo 71 . y se inserta en los dos tercios inferiores de la glenoides por intermedio del lábrum. pues forma la porción más superior del lábrum anterior. La banda anterior se inserta a lo largo de los 2/3 inferiores de la porción anterior del lábrum y si bien es prominente. la de mayor movilidad. al tendón del bíceps y al lábrum. Estos tipos de inserción representan variaciones normales en el tamaño y morfología del receso subescapular que dependen de la rotación del hombro. su aspecto varía mucho con la rotación del hombro: en la rotación externa el ligamento se estira y se localiza vecino a la cápsula.

Ambos ligamentos contribuyen a estabilizar la articulación GH y evitan la luxación posterior e inferior de la cabeza humeral. Arco acromiocoracoideo El ligamento acromiocoracoideo. En ocasiones existe un séptum que separa la porción subacromial de la subdeltoidea. rodeado por fuera por grasa. Puede confundirse con la porción subcoracoidea de la bursa subacromio-subdeltoidea. o con la bursa del músculo coracobraquial. que es la mayor. Articulación acromioclavicular Esta articulación une el acromion a la extremidad externa de la clavícula. se dirige transversalmente hacia fuera y termina por 2 haces en el troquín y en el troquiter. se acompaña de sección de este ligamento. fragmentación anterior de la glenoides o alteraciones capsulares. comunican entre sí y son hallazgos constantes. Tiene 3 porciones: subacromial. una bóveda osteofibrosa o área conocida con el nombre de arco acromiocoracoideo. asociado a un ligamento glenohumeral medio engrosado. Bursas La mayor bursa del cuerpo. subdeltoidea y subcoracoidea. En la porción superior de la bursa pueden verse los pliegues del tejido capsular que no deben confundirse con una enfermedad. Si bien existe comunicación entre la bursa subacromial y subcoracoidea. Esta porción subdeltoidea no comunica con la articulación glenohumeral. La porción subdeltoidea.los casos II y III debe evitarse hacer el diagnóstico de inestabilidad anterior. su cara interna está constituida por tejido sinovial. Esta bursa comunica con la articulación glenohumeral entre los 3 ligamentos glenohumerales. Si bien la porción subcoracoidea comunica en solo el 10 % de los casos con la porción subacromial y es muy variable en su tamaño. La porción subacromial se sitúa entre el acromion y el tendón del supraspinoso y está unida a la cara inferior del acromion y ligamento coracoacromial. La porción subcoracoidea se sitúa por debajo del apófisis coracoides. así como al tendón del Se. entre los tendones de la porción corta del bíceps y el músculo coracobraquial por delante. por encima del manguito rotador y por fuera del troquiter. Ella puede rodear al tendón del SE y extenderse a lo largo de la superficie anterior del tendón del SE. lateral e inferior del acromion. lo que explica lo frecuente de la luxación de la clavícula hacia arriba. y el tendón del SE por detrás. la acromioplastia. a cada lado de la corredera bicipital. La primera variante es un foramen por debajo del lábrum que se trata de una abertura por detrás de la porción antero-superior del mismo y del hueso glenoideo. La otra variante es el llamado complejo de Buford. Variantes anatómicas del lábrum Hay 2 variantes normales en el lábrum anterior que pueden simular un desgarro o desinserción del mismo. En el tratamiento del síndrome de choque. el acromion y la apófisis coracoides constituyen. no hay comunicación entre la bursa subcoracoidea y la subescapular. En este capítulo nos vamos a referir a los ligamentos coracoacromial y coracohumeral El ligamento coracoacromial es la principal estructura de este arco y juega un papel importante en el llamado síndrome de choque del hombro. Este ligamento se inserta en las superficies anterior. por encima de la articulación escapulohumeral. donde son raras las rupturas. que consiste en la ausencia de la porción anterosuperior del lábrum. usualmente. Existe 1 cápsula . Ambas ocurren en la porción anterosuperior del lábrum. 72 Ecografía del Aparato Locomotor Otra bursa de gran interés es la del subescapular (SE). Por su parte el ligamento coracohumeral es una lámina fibrosa. La superficie acromial mira hacia arriba y adentro. Parte de la bursa cubre al surco bicipital. extendiéndose sobre el cuello de la escápula. que puede simular una desinserción. la cual puede visualizarse en los rayos X como una banda radiotransparente de 1 a 2 mm. Su cara superior está separada del ligamento acromiocoracoideo por la bursa SA-SD. gruesa que se inserta por dentro en el borde externo de la apófisis coracoides por debajo del ligamento acromiocoracoideo. localizada entre el tendón del SE y el ligamento glenohumeral medio. Esta bursa facilita el deslizamiento entre el MR y el músculo deltoides. subacromio-coracoidea o subdeltoidea (SA-SD) se sitúa entre el acromion y el deltoides por un lado y el manguito rotador y la cabeza del húmero por el otro. las 2 restantes. se sitúa por debajo del músculo deltoides. mientras que la superficie clavicular tiene una orientación inversa. En condiciones normales la unión del ligamento con el acromion muestra bajas señales y en los CC oblicuos de la IRM se puede confundir con una enfermedad.

articular y 3 ligamentos que unen estas estructuras: el ligamento acromioclavicular y los coracoclaviculares (conoides y trapezoides). aunque no todas las estructuras sean identificables en la ecografía. coronal y sagital El MR está formado por 4 músculos y sus tendones: SE. en cortes anatomo-radiológicos. Anatomía normal del MR Cortes anatomorradiológicos del hombro en los planos axial. con la articulación correspondiente. hemos considerado de interés el ofrecer una visión. Este tendón. terminando en la faceta inferior de la tuberosidad mayor. se ve un corte transversal del tendón de la PLB.En un corte a nivel de la articulación acromioclavicular se ven las estructuras óseas. El ligamento coracohumeral que se origina de la cara lateral de la base de la apófisis coracoides y se inserta entre los tendones del Se y el SE. En condiciones Articulación del hombro. se origina en la porción posterosuperior del lábrum glenoideo. lateralmente por detrás del deltoides y posteriormente para separar el deltoides del músculo Ie. Cortes axiales . . Esta bursa se extiende anteriormente cubriendo al tendón del bíceps. cerca de la tuberosidad mayor. El músculo y tendón del Se se ven por detrás. Brazo 73 . El músculo Ie se origina en la fosa infraespinosa y su tendón se extiende lateralmente para insertarse en la tuberosidad mayor en localización posteroinferior al tendón del Se. anterior a la articulación. El tendón es intraarticular pero extrasinovial. se ve el origen del Ie. El tendón del PLB. El redondo menor se sitúa posterolateral al Ie y se origina en el borde axilar de la escápula. El ligamento coracoacromial se visualiza vecino a la coracoides. también forma parte del techo y del piso del tendón del bíceps y es el principal estabilizador del tendón en el surco. Por dentro y algo por delante se sitúa el ligamento coracohumeral. El Se. se origina en la fosa supraespinosa. y una banda del tendón del SE pasa por debajo del mismo para unirse con las fibras procedentes del Se y formar el piso.En cortes altos se ve el curso oblicuo normal del músculo Se y su tendón. Antes de empezar el estudio de la técnica y anatomía ecográfica del hombro. de 9 cm de longitud. El SE. de los diferentes planos del hombro. a partir de la superficie posteroinferior de la escápula que cruza la articulación GH. se localiza a nivel de la articulación GH. El lábrum. es un músculo grande y triangular que se origina en la fosa subescapular y se extiende lateralmente. a veces rodeado de una pequeña cantidad de grasa. El Rm se origina en el borde lateral de la escápula y se inserta por debajo del tendón del Ie. lateral y algo por detrás. . El músculo deltoides se ve por delante. desde su inserción en la cápsula y en la tuberosidad mayor. Se envuelve por la membrana sinovial cuando atraviesa oblicuamente la articulación del hombro y describe un arco sobre la cabeza humeral para descender en el surco intercondíleo. Rm. . que es inestable y además auxilian en la rotación interna y externa y en la abducción del hombro. Para algunos el ligamento transverso sólo juega un papel secundario. el músculo más superior. Se. por debajo de la coracoides.En cortes algo más bajos. Bandas tendinosas procedentes del SE y del Se se unen para formar una vaina que rodea al tendón del bíceps y que lo mantienen en el surco bicipital en su porción proximal. La espina de la escápula separa los músculos Ie y Se. pasa por debajo del acromion y termina en un tendón que cruza por encima de la cabeza humeral para insertarse en la porción más anterior de la tuberosidad mayor.En cortes a nivel del proceso coracoideo superior. por detrás del surco bicipital. para converger por un tendón ancho y corto en la tuberosidad menor. el más anterior. se localizan por detrás y por dentro del anillo glenoideo superior. Los 4 músculos actúan primariamente para proporcionar una estabilidad dinámica a la articulación glenohumeral (GH). El músculo deltoides. Estos 3 tendones del MR se hacen confluentes y forman una inserción común en la tuberosidad mayor del húmero. rodeados por grasa. hasta la fosa supraespinosa de la escápula. La bursa subacromio-subdeltoidea y el músculo deltoides se ven entre el manguito y el acromion. acromion y escápula. Una banda procedente del tendón del Se forma el techo de la vaina. originado en la clavícula. La arteria y el nervio supraescapular. por detrás del Se para insertarse en la cara lateral de la tuberosidad mayor. Entre el MR y el deltoides se sitúa la bursa SA-SD. converge en un tendón corto que se inserta en la cara lateral de la diáfisis proximal del húmero. Ie. se mezcla con la cortical del húmero. dentro de la corredera bicipital.

. el músculo coracobraquial. para conseguir una rotación anterior del MR. coracobraquial y pectoral mayor. así como los músculos pectoral menor. el ligamento glenohumeral inferior y más posteriormente al Rm. como una banda. El Doppler color (DC) es de utilidad para visualizar los cambios hiperémicos. que penetra en la cápsula por debajo del tendón del Se y que puede seguirse hasta su inserción en el anillo superior de la glenoides. especialmente del MR. así como ver los ligamentos CH y AC. se interpone entre el acromion y el MR. .En un CS a la altura de la articulación glenohumeral se puede ver esta articulación rodeada por el lábrum.La arteria y venas axilares. dorsal ancho y el músculo y tendón del redondo mayor. Por detrás.En un CS por la porción central. el músculo y tendón del Se. se interpone entre el tendón del Se por encima y la cortical por debajo. el tendón de la PLB.El tendón y músculo del redondo menor se ven en cortes aún más posteriores a nivel de la espina de la escápula. . se ve al húmero rodeado por arriba por el acromion con el músculo y tendón del Se por detrás del ligamento coracoacromial y vecino al tendón de la PLB. El LGM se ve descansando en este tendón. El paciente se sitúa en una silla giratoria con el explorador por detrás. . . Por dentro de la articulación se pueden identificar de adelante a atrás: el músculo pectoral mayor. junto al tendón de la PLB y del SE. el tendón y músculo del SE. Por arriba se ve a la clavícula por delante y al acromion por atrás. 74 Ecografía del Aparato Locomotor Cortes sagitales Estos cortes son útiles para el estudio del grupo muscular de la región. se ve el músculo Se en continuidad con su tendón central. sobre todo de la anatomía del tendón del Se. .En un corte anterolateral a la glenoides. .En CC aún más anteriores se pueden ver los ligamentos coraco-claviculares. En los individuos obesos la técnica de los armónicos disminuye los ruidos y aumenta el contraste.Un corte a nivel del centro de la articulación permite ver el cartílago articular que sigue la forma cóncava de la cavidad glenoidea.La arteria circunfleja humeral posterior y el nervio axilar se identifican por dentro de los músculos coracobraquial. TÉCNICA Y ANATOMÍA ECOGRÁFICA NORMAL Se debe utilizar un transductor lineal entre 7 y 14 MHz. la parte posterior del músculo deltoides y el Rm. Los tendones deben estudiarse en cortes transversales y longitudinales y deben identificarse la piel y el TCS. y de arriba abajo se identifican al ligamento coracoclavicular. y de arriba a abajo. Cortes coronales Estos cortes permiten una mejor evaluación del MR. . así como el plexo braquial se sitúan por delante del músculo SE y por detrás del pectoral menor. Por delante de la cabeza humeral. que se deja ver por fuera del acromion y facilita el diagnóstico precoz de sus lesiones. Por detrás.En cortes aún más posteriores.En cortes por la porción inferior de la articulación glenohumeral se puede ver al LGI como una estructura laxa. . se visualizan al músculo y tendón del Ie. que aparecen como estructuras finas. El cartílago de la cabeza humeral. con el brazo en posición neutra o en rotación interna y en hiperextensión. El LGS se identifica a nivel de la coracoides y del tendón del bíceps.En un CS por la porción lateral se ve la porción distal del acromion. . el del Ie por detrás. hasta su inserción en la tuberosidad mayor.normales el lábrum tiene un contorno triangular bien definido. y de arriba abajo. (IRM) . . la porción anterior del músculo deltoides. La anatomía de la articulación AC se ve mejor a la altura del tendón del Se. y de arriba abajo se ven la porción anterior del deltoides.En cortes coronales más anteriores se pueden ver las fibras del músculo SE y su convergencia tendinosa en la tuberosidad menor. . Su tendón se ve a nivel de la porción media y superior de la articulación GH. La bursa subacromial. la glenoides y la parte posterior del lábrum.En un corte anterior y medio coronal. Por debajo de la articulación se visualizan el tendón y músculo del Se. la porción posterior del músculo deltoides. Por delante. . el tendón del Ie se puede confundir con el tendón del Se. con el tendón del Se por debajo. se encuentran el tendón y músculo del Ie. el músculo y tendón del SE. el músculo coracobraquial y el pectoral mayor. se ve al músculo SE que se origina en la fosa subescapular y se inserta en la tuberosidad menor. Con el hombro en posición neutra o con rotación interna se ve al tendón de la PLB en el surco bicipital. el músculo deltoides por delante.

En esta posición es importante el estudio de la llamada zona crítica del tendón que se inicia a 1 cm posterolateral al tendón del bíceps y que requiere. Articulación del hombro. En esta vista el tendón aparece en forma de un pico extendido por debajo del acromion (con su sombra acústica) y su inserción a lo largo del trocánter. A veces es necesario balancear ligeramente el transductor para evitar la aparición de falsas zonas hipoecoicas. con una rotación de 90 grados en cuyo caso el tendón aparece en forma de líneas paralelas hiperecoicas. Como parte del estudio del hombro se incluye al tendón del bíceps que ocupa la corredera bicipital. que corresponde a la bursa subacromial. A veces podemos observar una estrecha banda anecoica entre el tendón y el músculo deltoides. en la porción media del tendón y a nivel del manguito. En un CT se puede ver la sombra del acromion por dentro de la PLB. para lo cual el paciente debe colocar su mano en la espalda con lo que se logra que el trocánter se localice más anteriormente y se vea mejor al tendón. Por delante. que forman la próxima capa y son menos ecogénicos que los tendones vecinos. y con rotación externa del brazo. está cubierto por el ligamento transverso. manteniéndose paralelo a la espina de la escápula. apareciendo el tendón del Se como una banda de ecos medianos. por dentro del cual se sitúa el tendón del subescapular. se rota el transductor de modo distal. Para estudiar el tendón del Ie y a partir de la posición de corte transversal del Se. Brazo 75 . en su eje longitudinal. se obtiene una vista transversal del tendón que ahora aparece oval. Es aconsejable el realizar rotación interna y externa pasiva con el brazo en aducción para velar por la integridad del tendón.hipoecoicos. que son más horizontales. Una vez visualizado el tendón del Se. en un plano que es paralelo a su eje mayor. Desde esta última posición y rotando 90 grados el transductor. así como al cartílago articular de la cabeza humeral que se muestra como una capa fina hipoecoica por delante de los ecos que produce el hueso vecino. En esta misma posición se debe buscar la parte posterior del lábrum glenoideo que aparece como una estructura triangular. Con el brazo en posición neutra. Este tendón aparece en forma de una banda de ecos de mediano nivel por delante del cual puede verse una línea ecogénica convexa que es la bursa subdeltoidea. También debe estudiarse el cartílago de la cabeza humeral que aparece como una banda hipoecoica próximo a la cabeza. Este tendón muestra ecos internos oblícuos que permiten diferenciarlos del tendón del Ie. Es aconsejable realizar rotación pasiva externa e interna. hiperecoica por detrás del tendón. por detrás de la bursa y por delante de los ecos brillantes que produce la tuberosidad mayor. con lo que se visualiza al tendón del Rm con su forma trapezoidal. algunas veces. que es hipoecoico. muchas veces oculta por el acromion. con el paciente relajado. Veamos a continuación la forma de estudio de los tendones del MR y su aspecto ecográfico normal. El examen se inicia como ya hemos señalado. debemos movilizar el transductor posteriormente en un plano paralelo a la espina de la escápula para ver a su tendón que aparece en forma de un pico que se afina progresivamente hacia su inserción en la parte posterior del trocánter. Es aconsejable el realizar una aducción y una abducción pasiva con la palma del paciente. A partir de la posición inicial para el estudio del tendón de la PLB y dirigiendo el transductor hacia dentro. Es aconsejable empezar el estudio con un corte transversal de la corredera bicipital que aparece como una superficie cóncava que contiene al tendón. Profundamente hay que identificar la cabeza humeral y el cartílago hialino. perpendicular al anterior y paralelo al tendón. presentándose como una estructura triangular hiperecoica. el tendón del bíceps aparece como una estructura oval hiperecoica y deben realizarse cortes transversales en la unión músculotendinosa. A continuación se realiza un corte sagital. También por esta vía. en la corredera bicipital. y con ligera rotación del brazo. paralela al tronco para poder estudiar su integridad. la bursa subdeltoidea y el músculo deltoides. a lo largo del húmero. se puede visualizar el receso articular posterior donde se acumula precozmente el líquido articular. el tendón de la PLB. También es recomendable el realizar cortes laterales al trocánter para descartar pequeños derrames en la bursa subdeltoidea. El lábrum glenoideo se puede estudiar mejor en CT por vía posterior donde aparece cubierto por el músculo infraspinoso. Una vez estudiado este tendón en posición neutra debe realizarse un nuevo estudio con el brazo en extensión y rotación interna. se ve el tendón del subescapular. de una técnica especial. con el brazo en flexión de 90 grados y apoyado sobre el muslo. Para el estudio del tendón del Rm y a partir de la posición inicial para el estudio del Ie. que son más superficiales seguida del músculo deltoides y de los tendones del manguito. Entre los tendones y el músculo se debe visualizar la bursa subdeltoidea y la grasa vecina (hiperecoica). se debe rotar 90º el transductor. El estudio del tendón del Se debe empezarse con un estudio transversal y para lo cual se mueve el transductor desde la vista transversal del subescapular hacia fuera y hasta atrás. Algunas veces puede verse una pequeña colección líquida alrededor del tendón de la PLB. con el hombro en posición neutra y pegado al cuerpo.

La parte posterior de la articulación GH. Las rupturas del MR pueden ser completas o incompletas.Debido a que los tendones del MR asumen un curso curvilíneo convexo a medida que pasan sobre la cabeza humeral. así como la evaluación dinámica de la articulación en abducción y rotación. Los traumas frecuentes en el hombro se clasifican en directos o indirectos. Hay fibrosis con engrosamiento de los tejidos subacromiales y a veces ruptura parcial del manguito. el músculo deltoides y el TCS. La disfunción del MR se ha dividido en 2 categorías: disfunción primaria por el síndrome de choque o tendinosis intrínseca y la disfunción secundaria provocada por inestabilidad GH. La ecografía es de gran valor en este síndrome. Debido a que los tendones del MR se mezclan y fusionan entre sí. Esta última es la más frecuente. seguida por una capa fina anecoica (cartílago hialino). Las rupturas incompletas se subdividen en 3 grupos: las que interesan la superficie superior. Otra indicación importante de la ecografía en el hombro es el síndrome de choque o de atrapamiento. el Ie. ya que no sólo permite el diagnóstico de ruptura del MR. sobre todo del supraspinoso. entre la cabeza humeral y el acromion. Como causas potenciales del síndrome de choque del hombro. las paredes son gruesas y el contenido es ecogénico. cuando se compara con el lado sano. del acromion con disminución del espacio entre el acromion y la cabeza humeral. se citan: . . Inclinación congénita. . no pueden verse como estructuras separadas en la ecografía. cuando pasa por debajo del arco osteofibroso producido por el acromion y el ligamento coracoacromial. Engrosamiento del ligamento acromioclavicular (bien manifiesto con los movimientos del brazo). Estadio II. luego los tendones del MR. conocida por algunos como disfunción primaria. Hiperdesarrollo del músculo supraspinoso por sobreuso. . . Lesiones postraumáticas con remodelamiento incorrecto. Inestabilidad del hombro en los atletas. A veces hay líquido en la vaina del bíceps. Neer ha dividido el síndrome de choque en 3 estadios: Estadio I. puede provocar un trauma directo del hombro o también puede ser producto de una caída sobre el codo o la mano. La bursa subdeltoidea aparece como una capa hipoecoica rodeada por la grasa ecogénica y tiene un contorno convexo. Presencia de osteofitos y callos blandos en la cara inferior de la articulación acromioclavicular. Si el transductor se moviliza ligeramente hacia abajo se ven el músculo y tendón del Rm. Se comprueba una ruptura total del manguito. y es rara la lesión central. . . la bursa. en gancho. rotando pasivamente el brazo hacia afuera y hacia dentro para tratar de visualizar el tendón y músculo del Ie y el lábrum posterior. capaces de ser estudiadas con la ecografía. la grasa peribursal. y pueden ser causados por contrac- 76 Ecografía del Aparato Locomotor ción o tracción. En condiciones normales no hay líquido en su interior y cuando lo hay se localiza por delante del tendón del SE próximo al apófisis coracoides. Los estadios I y II se caracterizan por presencia de líquido en la bursa con un afinamiento del manguito en más de 2 mm. así como de los tendones del Ie y Rm se examinan por detrás del hombro con el paciente descansando su brazo en posición supina sobre el muslo. Un estudio del MR permite determinar la existencia de múltiples capas: la más profunda es la corticalhumeral. En ocasiones la bursitis no es hipoecoica. y el Rm son extrarrotadores y del SE que es intrarrotador. la porción central la superficie inferior. Hay edema y hemorragia en la bursa y en el manguito. sino también el estudio de las bursas. INDICACIONES DE LA ECOGRAFÍA EN LA PATOLOGÍA DEL HOMBRO La ecografía es de gran valor en el examen del hombro doloroso. Tendinitis. es importante el movilizar suavemente el transductor para visualizar sus diferentes porciones en un plano perpendicular al haz de US. Un trauma compresivo sobre el manguito entre la epífisis humeral y el acromion. Para ello se palpa la espina de la escápula y el transductor se coloca inmediatamente por debajo y ligeramente lateral a ella. La ecografía permite un estudio cuidadoso de los 4 tendones del MR de los cuales el Se. . Esta posición es también útil para detectar pequeñas colecciones intraarticulares o en la bursa SASD. en especial del Se. explican lo frecuente que se interesan en los traumas del hombro. Síndrome de choque o de atrapamiento Es un atrapamiento crónico del manguito y de la bursa. Estadio III. La situación anatómica de estos tendones. Las rupturas son más frecuentes en la unión miotendinosa o en la inserción en el trocánter.

Brazo 77 . las rupturas completas del MR se han clasificados en 3 grupos. el diagnóstico es más difícil. En la forma aguda predomina la ruptura intratendinosa mientras que en la forma crónica predomina en las inserciones del manguito en el trocánter mayor. En las rupturas masivas se afectan más de un tendón del MR. sin interposición del MR y hay que evitar confundir el deltoides con el MR. a 1cm lateral al mismo. En la mayoría de los casos las lesiones intratendinosas no alcanzan las superficies mencionadas. En las lesiones completas pero más pequeñas. se aprecia una ausencia localizada del manguito y vuelve a verse como la bursa subdeltoidea contacta con la superficie humeral que aparece con una concavidad focal. de un adelgazamiento difuso del manguito. Cuando la ruptura es masiva y el MR se desprende del trocánter mayor. La lesión del Se. mientras que en la forma crónica el trazo tiende a ser oval o triangular.Pequeñas: menores de 1cm. En estos casos el deltoides cubre a la cabeza y su cartílago. muchas veces rodeando al tendón de la PLB y por fuera del trocánter respectivamente.Ausencia focal o localizada. Cuando no hay retracción evidente de los bordes del tendón o cuando el defecto se llena por completo del tejido bursal inflamado. . En la forma aguda la ruptura tiende a ser transversal o en forma de L.Masivas: mayores de 3cm. . En estos casos es conveniente hacer presión con el transductor sobre el deltoides para comprimir el tejido bursal inflamado y ver mejor el defecto tendinoso. La ruptura del MR puede ser parcial o completa.Anchas: entre 1 y 3 cm. aunque hoy en día esto se discute.No hay visualización del manguito. . que es la más frecuente. A veces es difícil diferenciar entre una ruptura total pequeña. También es útil el empleo de la técnica de los armónicos para una mayor resolución. Como ya hemos señalado. y en la variedad completa evaluar el grado de retracción del tendón del Se en relación con el trocánter. Hallazgos ecográficos en la ruptura del MR Hay 2 formas de presentación en la ruptura del MR: una aguda y otra crónica. El tendón del Se es el que más se interesa seguido del Ie y Rm y sólo raramente interesa al SE que puede ocurrir de manera aislada.Ecogenicidad focal anormal. Lo que sí está seguro es que se relacionan con los cambios degenerativos de la edad. . La bursa subdeltoidea puede estar engrosada llegando a medir más de 5 mm de grosor. Estas rupturas pequeñas se ven mejor con el brazo en extensión y Articulación del hombro. En la forma completa se interesa todo el grosor del MR y permite una comunicación directa entre la bursa subacromial y la articulación GH. . En las roturas pequeñas se puede producir una reflexión marcada de la interfase entre el líquido interpuesto y el cartílago articular y que se conoce como signo del cartílago descubierto. . ya que no se produce la alteración del contorno convexo del MR. el músculo deltoides y la grasa peribursal descienden en el espacio así creado y se ponen en contacto directo con la cabeza humeral y el cartílago vecino. Si en la ruptura completa el líquido no llena el espacio.Ruptura del MR La importancia de este síndrome nos obliga a insistir en el mismo. En la ruptura total del tendón se produce un defecto focal con retracción de los bordes rotos que a veces se llena de líquido anecoico. en los pacientes con rupturas extensas del manguito no se visualiza ninguno de los tendones. se acompaña con lesiones de los otros tendones. En estos casos se pierde la convexidad normal del MR y de la grasa peribursal en el sitio de ruptura. bien delimitada y con un paso brusco de lo normal a lo anormal. que puede hacerse casi horizontal. En estos casos es muy útil la técnica de ecografía extendida en que se ve cómo el deltoides se inserta por debajo de la tuberosidad mayor. De acuerdo con la extensión. Se cree que la mayoría de las roturas totales del MR ocurren en presencia de cambios degenerativos tendinosos asociados con los traumas. la ecografía debe valorar el sitio y localización de la rotura.Discontinuidad. como son: . Es frecuente que estas lesiones grandes del manguito se acompañen de derrame articular y en la bursa. La ruptura parcial puede interesar la superficie articular o bursal del MR con diferentes grados de profundidad y de extensión en los tendones. El realizar movimientos pasivos de aducción y abducción permiten confirmar la ausencia del manguito. La lesión del tendón (especialmente del Se) se creía debido a trastornos vasculares. En la ruptura del MR. Estas lesiones focalizadas predominan en la llamada zona crítica anterolateral del tendón. lo que provoca una configuración cóncava de la bursa en los cortes longitudinales del Se. se oculta por detrás del acromion y no se visualiza. Se han tratado de establecer diferentes criterios ecográficos en el diagnóstico de esta afección. Esto permite una aproximación de la bursa subdeltoidea con la cabeza humeral.

Signos directos. 78 Ecografía del Aparato Locomotor Las rupturas del MR se asocian a menudo a una afección degenerativa previa que cuando es muy severa y difusa contraindica el tratamiento quirúrgico. un signo asociado con frecuencia con la ruptura del MR. Recientemente se ha señalado como diagnóstico de una ruptura parcial la presencia de un foco hipoecoico intratendinoso o una lesión ecogénica dominante. Se han descrito signos secundarios. las alteraciones focales de la ecogenicidad se han asociado con pequeñas roturas totales y parciales. . Esto explica lo difícil de las lesiones centrales en que no penetra el líquido. o bien del borde inferior que mira a la cavidad y más raramente en posición central. como son: derrame de la articulación glenohumeral. . Hendidura hipoecoica en el tendón. . Como signo secundario de ruptura total están: aplanamiento o concavidad de la grasa subdeltoidea (ecogénica). derrame en la vaina del tendón del bíceps y derrame en la articulación acromioclavicular. lo que sugiere la presencia de alteraciones progresivas del manguito. A veces puede verse irregularidad del trocánter mayor cuando la rotura se asocia a un síndrome de choque. bursitis subacromiosubdeltoidea. presentándose como un defecto hipoecoico nítido o mixto en CT y CL. Hay que recordar que en un CT los primeros 1. predominan entre los 40 y 60 años y por lo general ocurren a lo largo de la porción capsular profunda del MR. Adelgazamiento severo de uno o varios tendones. . Las rupturas aún más pequeñas del manguito pueden verse como una discontinuidad del mismo que a veces se llena de líquido hipoecoico procedente de la articulación o de tejido reactivo hiperecoico y en cuyo caso también es aconsejable realizar el estudio con rotación interna y externa. .Signos indirectos. La sensibilidad general de la ecografía para detectar la ruptura total del MR es del 94 % y del 93 % en las rupturas parciales. Como hemos podido apreciar.rotación interna en que se acentúa el defecto y se llena de líquido procedente de la articulación o bursa. . Para algunos. Las lesiones difusas tienen poco valor para el diagnóstico de ruptura. Inversión de la línea de la bursa subdeltoidea. En estos casos debe hacerse compresión con el transductor para demostrar la presencia de líquido articular y los cambios en la dirección de la curva. En ocasiones sólo se ve una pequeña cantidad de líquido en la bursa. Por su lado. líquido en la bursa e irregularidad en la cortical del troquiter. es la presencia de líquido en la bursa subdeltoidea y en la articulación. Las alteraciones de la ecogenicidad del manguito pueden ser difusas o focales. en las rupturas del MR existen signos directos o mayores e indirectos. Irregularidad del troquiter.5 cm al tendón del Ie. ya que pueden ser debidas a inflamación difusa o fibrosis y siempre es aconsejable un estudio comparativo con el lado sano. . . La presencia de un derrame articular abundante puede impedir la inversión de la línea de la bursa y provocar una imagen que recuerda a una línea subdeltoidea flotante. La localización se logra midiendo la distancia entre la ruptura y el tendón del bíceps. . Ausencia completa del MR. La ruptura total se diagnostica cuando la interrupción se extiende desde la superficie articular hasta su contacto con la bursa. Cuando el tendón proximal aparece retraído se produce un espacio grande lleno de líquido con restos ecogénicos. En cuanto a la localización y sitio de la ruptura del MR la ecografía es de gran valor. El ancho de la ruptura se mide mejor en CT calculando la distancia entre las porciones del tendón roto. En la ruptura completa es frecuente la presencia de derrame en la bursa que puede ser el resultado de una comunicación entre la bursa y la articulación o por una hipersecreción local de tipo reactivo. cuando sólo hay líquido en la bursa disminuye al 70 % y llega al 60 % cuando es sólo en la articulación. Como ya hemos señalado. Alteraciones de la ecogenicidad del tendón. Cuando el líquido está presente en ambas localizaciones la sensibilidad del diagnóstico se eleva al 95 %. Otras veces se puede ver un adelgazamiento del manguito asociado con rupturas parciales. También puede ser de localización intratendinosa o en la superficie bursal. Puede verse retracción de la porción proximal del tendón y residuos presentes en el defecto tendinoso. Las rupturas parciales son más frecuentes que las totales. ocupando el espacio del manguito. Las lesiones en continuidad con estructuras serosas permiten la infiltración del tendón por líquido.5 cm vecinos al tendón del bíceps representan al tendón del Se y los siguientes 1. Las rupturas incompletas del MR se caracterizan por la presencia de una hendidura en el borde del tendón que mira a la cara superior en contacto con la bursa. sinovial hipertrófica y hemorragia. las áreas de aumento de la ecogenicidad se deben a la presencia de tejido de granulación. Otro signo frecuente es que el músculo deltoides se acerca a la articulación. pero que no interesa a ambas superficies.

frecuentemente bilateral y de resolución espontánea y ligada a una vacunación previa o infección y en la cual hay marcado edema (hipoecoico) del músculo del hombro afectado. es frecuente la asociación de lesión del bíceps con lesión del MR (85 %). Brazo 79 . Se ha señalado una incidencia de más del 20 % de luxación de este tendón en la ruptura del MR. En ocasiones puede verse engrosamiento del tendón en las rupturas severas del MR. En estos casos hay que buscar la ruptura desde el origen del tendón por detrás del acromion. Quistes o gangliones del hueco supraglenoideo en que se produce una compresión del nervio supraescapular por un quiste o ganglión en la muesca espinoglenoidea y que provoca atrofia o edema del músculo infraspinoso. En la tendinitis bicipital se ha señala- Articulación del hombro. debiendo comprobarse en CS y en CT. extensión de la capa que cubre la articulación GH. A veces el surco bicipital se llena de tejido ecogénico y puede dar un falso diagnóstico negativo. Síndrome de Parsonage-Turnner o neuritis braquial aguda. En estos casos se pueden realizar procedimientos reconstructivos y los test funcionales dan buenos resultados. lo que provoca compresión del nervio axilar. En la ruptura aguda traumática el tendón roto se retrae y no se ve en el canal. Se puede distinguir bien la ecoestructura. presencia de líquido en la bursa y en la articulación (lo que confirma el diagnóstico en el 95 % disminuyendo al 70% cuando sólo hay líquido en la bursa y al 60 % cuando sólo hay en la articulación). Hay hipotrofia muscular con degeneración grasa ligera (menos del 50 %). ya que se adhiere al canal. dependiendo de la presencia o no de una ruptura de otras estructuras del MR. La inestabilidad del tendón varía desde una subluxación hasta una luxación medial y es casi siempre secundaria a una lesión de los ligamentos coraco-humeral y glenohumeral. El músculo es normotrófico y no hay fenómenos degenerativos. lo que incluye su grosor y ecoestructura. No se reconoce la estructura muscular. El fenómeno de degeneración grasa puede clasificarse como de baja degeneración en que se incluye al 50 % del músculo. Por lo general se asocia a ruptura del labrum posterior. aunque no es raro que coexistan. Cuando el tendón se desplaza medialmente puede situarse por delante o por detrás del SE. Su vaina sinovial. La ruptura aguda en un tendón normal es muy rara y por lo general ocurre en los pacientes con un tendón degenerado o con historia de lesión del MR. En estos casos el tendón está muy alterado y retraído y los resultados quirúrgicos son pobres o simplemente poder realizar un debridamiento y acromioplastia. Puede existir una aparente hipertrofia muscular o degeneración grasa con alteraciones de la ecogenicidad. debido a su localización anterior en la zona de choque. La ruptura ocurre a la entrada del surco bicipital y se presenta en el 10 % de los pacientes con hombro doloroso por MR roto. En las rupturas no agudas del tendón este puede permanecer en el surco bicipital. preoperatoriamente. El tendón inflamado casi siempre es de tamaño normal aunque puede estar adelgazado y deshilachado. o a una ruptura del MR. Patología del tendón del bíceps La afección del tendón del bíceps se puede clasificar en: inflamatoria. Síndrome del espacio cuadrilátero. La tendinitis bicipital aislada es rara y casi siempre se desconoce su causa. Se pueden ver los extremos rotos del tendón y el hematoma que los separa. El músculo redondo menor se atrofia y se sustituye parcialmente por grasa y 3. Estadio 1. hasta su inserción músculotendinosa. En estos casos el examen cuidadoso permite ver al tendón por delante o por dentro de la tuberosidad menor. hasta atrófico. traumática o por inestabilidad. Hay 3 entidades que pueden confundirse clínicamente con una lesión del manguito rotador: 1. En estos casos la corredera bicipital aparece vacía y el tendón se sitúa por dentro de la misma. El grado de trofismo muscular puede ser normal. La ausencia de visualización del tendón puede deberse a una subluxación. La evaluación simultánea de estos 2 parámetros permite distinguir 3 estadios: Estadio 0. el grado de trofismo muscular. Estadio 2. resultado de un fenómeno de choque e inflamación crónica. En los casos de ruptura del MR es importante evaluar. En los casos de hombro doloroso por ruptura del MR. Este tendón está expuesto a las mismas fuerzas mecánicas que contribuyen al síndrome de choque o de atrapamiento del MR.Entre las lesiones asociadas se citan: defectos focales e irregularidad de la cortical en la tuberosidad mayor. 2. debido a fibrosis en el espacio cuadrilátero. es susceptible de ser afectada por un proceso inflamatorio de la articulación GH. aún reconocible y degeneración grasa mayor del 50 % casi siempre asociada a pérdida de la ecogenicidad del hueso vecino. El músculo está hipotrófico o atrófico con lesiones degenerativas extensas y marcadas. Se asocia con frecuencia a una ruptura del tendón del SE. hipotrófico. En estos casos se puede realizar reconstrucción del MR.

lo que produce el llamado “músculo de Popeye. Grado 2. de ahí la importancia de su reconocimiento.do una serie de hallazgos. Lo más frecuente es que aparezca adelgazado y deshilachado. Las calcificaciones predominan en el tendón del Se. hipervascular y con líquido en la vaina. casi siempre por el depósito de hidroxiapatita por un proceso degenerativo. pero sin desinserción Grado 3. En el Doppler hay aumento del flujo. aunque es muy raro la asociación de calcificación y ruptura del MR. se considera como una contraindicación quirúrgica. que pueden producir o no SA. 80 Ecografía del Aparato Locomotor Tendinitis calcificada En la tendinitis calcificada ocurre un depósito de calcio en un tendón viable.) predominan en su porción craneal. Las lesiones de este tendón han sido clasificadas por algunos autores en diferentes grados. La tendinosis de la PLB se trata de una degeneración mucoide del tendón sin participación inflamatoria importante y puede producir un hombro doloroso. Como ya hemos señalado el músculo SE se inicia en la superficie anterior de la escápula y se inserta en el trocánter menor. es puramente muscular. lo que lo hace susceptible al depósito de calcio. con un tendón heterogéneo. degeneración. La porción caudal solo se interesa en las lesiones muy extensas o en aquellas que solo afectan a la porción inferior. puede modificar el tratamiento. Patología articular Lesiones articulares inflamatorias Las lesiones articulares del hombro han sido tratadas dentro del subcapítulo dedicado a las articulaciones (ver . en el curso de una ruptura del MR. con líquido a su alrededor. a este nivel.) se prefiere actualmente la IRM con artrografía en que se recomiendan cortes coronales oblicuos y cortes parasagitales. sin defecto focal. En su parte inferior el tendón del SE se hace más corto y cerca de su inserción en el hueso. y lo frecuente es que se asocien a rupturas severas del MR o de su porción anterosuperior. porque quedan ocultas por un tejido cicatrizal que une los bordes rotos del tendón. Las lesiones tendinosas (degeneración. Cuando la demanda funcional no es importante se debe hace tratamiento médico. Grado 1. Hay desinserción completa del tendón del trocánter menor. para detectar las alteraciones de señales del tendón y ver la salida del contraste inyectado en la articulación hasta el trocánter menor. Si bien el estudio del tendón del Se es de gran importancia en la enfermedad del MR. y cuando interesa a más de la mitad del área de sección muscular. basado en los hallazgos de la cirugía o de la artroscopia: Grado 0. La lesión es mayor de ¼ del diámetro craneocaudal del tendón. Cuando no dan SA se pueden confundir con una ruptura del manguito. Es frecuente la asociación con lesiones del tendón de la PLB. también en la cirugía. El tendón aparece engrosado y heterogéneo. ligamento glenohumeral superior y las bolsas vecinas a los tendones del Se y del SE). sobre todo una subluxación medial. Su incidencia oscila entre 2. Lo más frecuente es que se trate de una ruptura extensa del Se que se extiende al tendón SE. irregulares. En la tenosinovitis de la PLB el tendón puede aparecer engrosado y heterogéneo. El tendón puede ser normal en los casos de inflamación ligera. Patología del tendón del subescapular (SE) Para el diagnóstico de las lesiones del SE (ruptura parcial o total. Las lesiones de la porción craneal del tendón del SE son difíciles de diagnosticar con la ecografía e incluso. rupturas degenerativas y traumáticas. casi siempre de naturaleza traumática y ocurre luego de una rotación externa forzada con el brazo en abducción. sobre todo en la lesión anterosuperior del MR que interesa con frecuencia a las estructuras internas del MR (ligamento coracohumeral. no es menos cierto que la ruptura del tendón del SE.” Hay derrame en la vaina sinovial. La lesión se localiza en el borde superior del tendón e interesa menos de ¼ del diámetro craneocaudal. El tendón es normal. Como complicación de los depósitos cálcicos en los tendones puede ocurrir una periartritis con bursitis adhesiva En la ecografía hay focos hiperecoicos. etc. Como ya hemos visto la ruptura aislada es muy rara. Un grupo de sus fibras se extiende lateralmente para formar la pared medial del canal del bíceps y mezclarse posteriormente con el tendón del Se. Son muy raras las rupturas aisladas del tendón. También se asocia con luxación e inestabilidad anterior recidivante del hombro. con predisposición a la ruptura. La atrofia muscular y la infiltración grasa son complicaciones frecuentes de la ruptura del SE que aparece a las 6 semanas de ocurrido el accidente. etc.7 y 20 % y se cree debida a hipoxia transitoria. Excepcionalmente puede aparecer engrosado. El tratamiento de la ruptura del SE depende de la demanda funcional del paciente y de la extensión de la lesión.

lo que provoca alteraciones difusas de la ecogenicidad. medial al acromion o por detrás de la espina de la escápula. en el espesor del ligamento (35 %) o en la inserción humeral (25 %). que provocan una artropatía destructiva. Este complejo puede romperse también en su porción media o arrancarse de su inserción humeral. casi siempre provocada por lesión del complejo lábrum-LGH inferior. pueden verse osteofitos en la articulación acromioclavicular. ella se puede extender hacia la porción más baja. Puede coexistir con osteomielitis. En las artritis infecciosas. Osteoartrosis. . predominan los derrames y detritus. sino también importante para decidir el tipo de tratamiento. Cuerpos libres intraarticulares. Ganglión quístico. esclerosis subcondral. así como cuerpos libres intraarticulares con producción de SA. a la altura del tendón del infraspinoso. En la bursitis crónica se produce un aumento del tejido graso a ambos lados de la bursa. Predomina en las ancianas debido a la acumulación de hidroxiapatita o cristales de fosfato de calcio. Si hay proliferación sinovial se pueden ver defectos hipoecoicos dentro de la bursa. cuando hay derrame asociado. En la enfermedad reumatoidea del hombro predominan la sinovitis y la proliferación sinovial que interesa preferentemente a la cápsula del MR y al tendón del bíceps. El arrancamiento de este complejo del anillo glenoideo se conoce como lesión de Bankart. con ascenso de la cabeza humeral. . puede tratarse de una bursitis primaria o de una toma secundaria a una lesión del manguito o de la articulación. Se ha clasificado en 3 grupos. En los individuos jóvenes se ve en los casos de luxaciones crónicas que han sido previamente operadas. ruptura del manguito.Artritis infecciosa. La osteoartritis degenerativa primaria de la articulación GH es relativamente frecuente y se caracteriza por estrechamiento del espacio articular. Las enfermedades más frecuentes en que la ecografía tiene valor son: . se debe utilizar un transductor con una frecuencia no mayor de 5 MHz buscándolo en la parte superior del hombro. Síndrome del hombro de Milwaukee. no sólo es de valor. En los casos de bursitis secundaria a una artritis vecina. subdeltoidea. Hay alteraciones ecográficas del cartílago articular con líquido sinovila en la porción distal de la clavícula en el componente acromial de la articulación AC y en la articulación GH. El derrame articular es hipoecoico. jugando un papel importante el complejo lábrum-ligamento glenohumeral (sobre todo del inferior). El diagnóstico positivo. Es una afección articular prácticamente limitada al hombro. Para ver el ganglión. y en el período crónico. etc. La ecografía es útil para demostrar algunas de estas alteraciones..Enfermedad reumatoidea. Se sabe que la banda anterior del LGH inferior es la más gruesa y su falla puede ocurrir en su inserción glenoidea (40 %). así como de la acción de casi todos los músculos del hombro. Debe valorarse su cantidad en el receso sinovial posterior con un corte transversal posterior.Derrame en la articulación glenohumeral. que es profundo. Luxación o inestabilidad del hombro Inestabilidad glenohumeral (GH) La estabilidad de esta articulación depende de las estructuras músculo-tendinosas estabilizadoras del MR. La compresión del nervio supraescapular puede provocar atrofia de los músculos del Se e Ie. La luxación anterior persistente del hombro predomina en el adulto joven activo que casi siempre se inicia por un trauma. lobulada. quistes subcondrales y alteraciones asociadas del MR. La presencia de derrame articular es un signo frecuente de ruptura del manguito o del síndrome de choque. Las avulsiones son más frecuentes en la banda anterior del LGH inferior y en la parte anterior de su bolsa axilar. Es la más frecuente de las inestabilidades. Ya hemos señalado la presencia de colecciones líquidas en esta bursa en el curso de la ruptura total del manguito rotador. Lesiones de las bursas La enfermedad de la bursa SA-SD.capítulo 7) y por tanto ahora. Se ve como una masa redondeada.Osteoartritis degenerativa. pueden viajar en la vaina alrededor del bíceps y en la ecografía producir sombras acústicas. mientras que las lesiones Articulación del hombro. Brazo 81 . Otras veces se ve una distribución atípica del líquido por adherencias. Hay una gran desorganización de las estructuras del hombro con destrucción ósea y cartilaginosa. Luxación anterior del hombro. solo nos vamos a referira ellas de una manera muy breve. formación de hueso hipertrófico. cuerpos libres intraarticulares. . con formación de quistes subcondrales. bien definida y anecoica. muchas veces desplazables por los movimientos del brazo. En el hombro predomina en la región supraescapular y en la escotadura espino- glenoidea. Los cuerpos libres.

Lesiones óseas Traumas. No obstante. la más frecuente. arrancamiento óseo. Es aconsejable realizar siempre un estudio de rayos X simple del hombro. la ecografía ha mostrado su valor en la inestabilidad del hombro. con el brazo en abducción. y que es la siguiente: . No obstante. aunque a veces hay discrepancias. predominando en las mujeres jóvenes. Esta última provoca un defecto en cuña en la cara pósterolateral de la cabeza humeral. y puede visualizarse una estructura muy ecogénica intraarticular debido a la presencia de grasa con formación de un nivel líquido-grasa. En estos pacientes el tendón del Se puede aparecer engrosado por edema o hemorragia.Ventana por vía axilar transversal. las manos en la cadera y el brazo en aducción. La lesión de Bankart se puede asociar con fractura del anillo óseo anteroinferior. En la luxación anterior del hombro las alteraciones de la cápsula. son las técnicas ideales para el estudio de esta variedad de inestabilidad GH. Otro signo importante de ruptura del lábrum es su movilidad con los movimientos de rotación del brazo. La ecografía es muy útil para evaluar las complicaciones de las luxaciones del hombro. lábrum y ligamentos glenohumerales. con el paciente acostado. No obstante. En la forma clásica de la inestabilidad multidireccional la laxitud del ligamento es bilateral y atraumática. producto de una fractura por compresión contra el anillo glenoideo. En los niños son frecuentes las fracturas por avulsión de las tuberosidades. subluxada hacia abajo. bien evaluadas con la ecografía. En los pacientes con un trauma agudo y dificultad a la abducción es a veces difícil diferenciar entre una fractura del trocánter y la ruptura del manguito.Ventana transversal anterior estática. . lo que incluye a los ligamentos GH superior. . La ecografía. ya que los cambios degenerativos y la tendinitis calcificada pueden simular una fractura.intraligamentosas predominan en la parte posterior de la bolsa axilar. Lesiones traumáticas de la articulación acromioclavicular Las lesiones traumáticas de la articulación acromioclavicular se han clasificado en 3 grados: Grado I esguince: hay estiramiento de la cápsula y del ligamento. ruptura del manguito. brazo en abducción de 90 grados. con el paciente sentado. sobre todo del trocánter. . se puede complicar con fractura del trocánter. se puede diagnosticar la fractura del húmero. Se puede asociar con fractura de la cabeza humeral o del troquiter y se puede sospechar en presencia de una interrupción o fragmentación de la parte posterior del lábrum La inestabilidad persistente del hombro se trata quirúrgicamente. con el paciente y el brazo en la misma posición anterior. En estos casos los ligamentos capsulares son redundantes y el lábrum es hipoplásico. La luxación anterior.Ventana anterior dinámica. la ecografía tiene la ventaja de permitir un estudio dinámico de la articulación. que en estos casos muestra una superficie irregular con discontinuidad de su superficie lisa normal. codo en flexión de 90 grados y antebrazo dirigido hacia el techo. Además de poderse estudiar la ruptura del manguito con la ecografía. fractura de la cabeza humeral y desgarro anterior del lábrum. en la ecografía el complejo ligamento cápsula anterior se visualiza como una sola unidad. La IRM con el uso del gadolinio intraarticular es la técnica ideal. provoca una subluxación inferior de la cabeza humeral lo que produce una depresión evidente entre la prominencia del acromion y la cabeza humeral. con ruptura o avulsión del lábrum. con rotación interna y externa del brazo. y muy especialmente la IRM.Ventana transversal anterior dinámica. se estudian mejor con la IRM. El diagnóstico de ruptura o arrancamiento del lábrum se basa en la visualización de un área hipoecoica mayor de 2 mm en su base. los rayos X simples y la artrografía por IRM. . El diagnóstico se puede hacer con la HC. Luxación o inestabilidad glenohumeral multidireccional.Ventana transversal anterior con el paciente acostado. . 82 Ecografía del Aparato Locomotor Luxación posterior del hombro. aunque existen limitaciones para el diagnóstico de las lesiones del anillo glenoideo y de los ligamentos capsulares. Esta variedad de luxación es mucho más rara y se estudia mejor por vía posterior con una técnica similar como para el estudio del tendón del Ie. Las avulsiones de Bankart constituyen una falla del LGH inferior en su inserción glenoidea y la laxitud capsular representa una falla intrasustancia de este ligamento. o la llamada deformidad de Hill-Sachs. Grado II subluxación: hay lesión de la cápsula fibrosa con ensanchamiento del espacio acromioclavicular Grado III luxación: hay lesión de la cápsula y del ligamento con ensanchamiento de los espacios acromioclavicular y coracoclavicular. Para el diagnóstico de esta afección se aconseja una técnica cuidadosa que entraña el empleo de ventanas seleccionadas y de la ecografía dinámica. así como compararla con el lado sano. La artrografía por IRM es la regla de oro en esta afección sobre todo en el diagnóstico de la ruptura del lábrum y lesión de la cápsula. medio e inferior. En la forma verdadera de inestabilidad multidireccional de la articulación GH una fuerza aplicada distalmente en la extremidad superior.

9. medio e inferior.240. 11. 4. El examen ecográfico del compartimiento anterior se realiza con el paciente sentado entre el equipo y el ecografista. 1990. con cortes transversales y longitudinales y que comprendan el tercio superior. Technique and results. 1983. 1988. a través de una cavidad perpendicular al eje del Se.: Superior labrum anterior-posterior lesions: diagnosis with MR arthrography of the shoulder. En la ecografía.1997. La enfermedad. et al. 6.El esguince acromioclavicular puede estudiarse con la ecografía. J. se puede emplear la ecografía. con ligera flexión del antebrazo.E et al. ALTCHECK. los tendones del manguito se reimplantan. lo muestra más ecogénico y afinado que en el lado normal y la operación contempla la extirpación de la bursa subdeltoidea. Deben identificarse los planos musculares de la región.: Sonography and MRI in the evaluation of painful arthritic shoulder. JT. en el troquiter para obtener una tensión óptima del tendón residual. 3: 253-255. relacionada o no con los deportes. la artropatía del manguito muestra una irregularidad de la superficie ósea y pérdida del cartílago normal hipoecoico. más fino. AlON. BIBLIOGRAFÍA 1. así como lesión del húmero vecino. casi siempre por traumas directos o movimientos excesivos. se visualiza longitudinalmente. Aspectos posoperatorios del hombro Aunque ya hemos analizado el aspecto ecográfico posoperatorio del MR. 214:267 – 271. Br J Radiol 68:716-719. ALASAARELA. J. El tendón aparece en posición más medial y el orificio en el trocánter se ve como un defecto redondeado en el contorno humeral cuando el tendón del Se.tendinosas. Brazo 83 . Br J Rheumatol 36:996-1000. et al. Orthopedics 2000. Bone Joint Surg. Orthopedics 11:647. la ecografía es muy sensible. principalmente traumática. BERND. 1988.: Ultrasound guided aspiration of symptomatic supraspinatus calcific deposits. apareciendo en un CT como una estructura oval muy ecogénica y en un CL se visualiza bien su inserción en el olécranon llegando a medir entre 6 y 8 mm de espesor. et al. 7. en que no hay desplazamiento de la clavícula sobre el acromion y sólo existe aumento de volumen de los tejidos blandos. BRADLEY. 1995 Articulación del hombro. En la acromioplastia descompresiva el cirujano extirpa la cara anteroinferior del acromion para dar más espacio al tendón del Se. La presencia de una artropatía del manguito no es rara en los pacientes con rupturas recidivantes y se caracteriza por la observación de cambios degenerativos del cartílago humeral.: Ultrasonography in lesion of the rotator cuff and biceps tendon. Es aconsejable realizar estudios dinámicos con movimientos pasivos de aducción y abducción. 2. La visualización de líquido alrededor del bíceps es frecuente. con el brazo a lo largo del cuerpo y separado de éste. 1198-1207. 154: 129-133. 3. et al. es bueno insistir en esta condición. 23:589-591. interesa principalmente al músculo bíceps.M et al. lo que provoca una configuración punteada e irregular del acromion. Radiology 2000. Muchas veces se hace necesario realizar contracciones isométricas del bíceps lo que permite independizarlo del braquial anterior.D W. I and TF BEAR: Isolated rupture of the subscapularis tendon in an arm wrestler. AJR 1990. AHOVUO. BIONDI. 1990. 5. El examen ecográfico del compartimiento posterior se realiza con el paciente sentado. BHAGIA. 8. SM and MS ALI: Bankart operation for recurrent anterior dislocation of the shoulder using suture anchor. sobre todo en el grado I. BENCARDINO. En los casos de reparación quirúrgica. con bordes regulares y una estructura finamente estriada. En la ecografía sus 3 componentes aparecen bien delimitados por una línea hiperecogénica (aponeurosis) y el tendón se visualiza bien por su localización superficial. Eur J Radiol 1984. 10. Clin Orthop 234:31. 4:237.: Bilateral suprascapular nerve entrapment syndrome due to anomalous transverse scapular ligament. ECOGRAFÍA DEL BRAZO En el brazo es necesario el estudio ecográfico de su cara anterior y posterior. Los tendones distales de este grupo muscular son difíciles de visualizar dada la complejidad del codo. lo que permite el estudio de estos músculos realizándose cortes transversales y longitudinales que logran diferenciar los músculos(bíceps y braquial) separados por líneas hiperecogénicas que corresponden a las aponeurosis. Además de la artrografía y la IRM. En el caso de las rupturas. 72 A. Acta-Radiol. También puede deberse a una nueva ruptura. BACKER. El aspecto ecográfico del MR en los pacientes operados. M. los séptum fibroadiposos y las estructuras vasculonerviosas. Hay derrame articular y distensión de las bursas. Osteomielitis. tratando de identificar al manguito. sobre todo en las uniones músculo. Las causas de reactivación de los síntomas obedecen a tendinitis recidivantes o síndrome de choque. K S and LA GILULA: The current role of tendinography and bursography. Y and D KATTNAGEN: Ultrasonography of the shoulder. J: Single and double contrast arthrography in lesions of the glenohumeral joint. pero intacto que puede aparecer isoecoico con el músculo deltoides. AHOVUO. provocados por traumas mínimos y repetidos y disminución de la nutrición vascular. La ecografía tiene un papel importante en los pacientes operados con resección del acromion o reparación de una ruptura total. George Thieme Verlag (New York).: Arthroscopic acromioplasty. aunque el examen es más difícil.

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La articulación radiocubital vecina permite realizar los movimientos de pronación y supinación de la mano. Antebrazo 87 . ANTEBRAZO ción superior se confunde con la de la cápsula. que se extiende desde el epicóndilo medial hasta la porción medial del proceso coronoideo del húmero en un área conocida como tubérculo sublímite. Las superficies articulares del codo incluyen al cóndilo troclear y al cóndilo del húmero o capitelum. La inserción humeral de la cápsula ocurre. posterior y colaterales medial y enteral. alrededor de la cabeza radial. El ligamento anular puede interponerse entre la cabeza radial y el capitelum provocando una subluxación de la cabeza radial en los niños menores de 2 años. la porción posterior de la cápsula se mezcla con los ligamentos colaterales estando el ligamento colateral radial por detrás del extensor común del antebrazo. Estas 2 articulaciones del codo comparten la cápsula fibrosa y la cavidad sinovial. por delante de la cavidad sigmoidea menor y en la porción proximal del ligamento anular. mientras que la superficie cóncava superior de la cabeza del radio se articula con el cóndilo del húmero. Existen fibras profundas procedentes del músculo brachialis que se insertan en la cara anterior de la cápsula. La banda posterior se extiende desde el epicóndilo medial hasta la porción medial o borde del olécranon. El ligamento anterior propiamente dicho se extiende por toda la cara anterior de la cápsula articular. se trata de una banda que une las inserciones cubitales de las bandas anterior y posterior. Los ligamentos del codo pueden clasificarse en 3 grupos: anteriores (incluye al ligamento anular). El ligamento colateral lateral o ligamento triangular radial es una banda fina cuyo vértice se inserta en el epicóndilo lateral del húmero y su base lo hace en el borde superior del ligamento anular. Por los lados.ARTICULACIÓN ECOGRAFÍA DEL CODO BREVE RECUENTO ANATÓMICO El codo facilita la articulación de la extremidad distal del húmero con las extremidades proximales del cúbito y del radio. La cápsula se refuerza por detrás por el tendón del tríceps braquial. se extiende desde los bordes laterales de la fosa olecraneana al pico del olécranon (haces húmero-olecraneanos oblícuos) y de un borde al otro de la fosa olecraneana (ligamentos humerohumerales). así como al canal condilotroclear. Por abajo termina en el borde externo de la apófisis coronoides. con la cabeza del radio. Los extremos proximales del cúbito y del radio están íntimamente unidos por el ligamento anular del radio. en forma de una cinta fibrosa de 1 cm de altura se extiende de una a otra extremidad de la cavidad sigmoidea menor del cúbito. Su inser- DEL CODO. La tróclea del húmero se articula con la cavidad troclear o sigmoidea del cúbito. Por arriba se continúa con la cápsula y por abajo rodea a la cabeza y cuello del radio sin insertarse en el mismo. El ligamento posterior. Articulación del codo. Sus fibras entrecruzadas mantienen al ligamento en tensión durante la supinación y la pronación. La cápsula fibrosa del codo es relativamente débil y está reforzada por los ligamentos medial y lateral. por arriba. Por último el ligamento radiocubital inferior es un espesamiento de la cápsula en forma de una lámina cuadrilátera que se extiende desde el borde inferior de la cavidad sigmoidea menor del cúbito a la parte interna del cuello del radio. El ligamento transverso u oblicuo es el más débil. El ligamento colateral medial o ligamento colateral cubital tiene 3 gruesas bandas: la banda anterior que es la más fuerte. mientras que el ligamento colateral cubital se relaciona con el tendón del flexor común del antebrazo. desde la epitróclea hasta el epicóndilo. poco desarrollado. El ligamento anular. lo que permite su rotación. en la región supracondílea y en la fosa coronoides y por abajo en el proceso coronoideo del cúbito y porción anterior del ligamento radial.

El grupo anterior comprende al bíceps braquial y al braquial anterior. El grupo posterior comprende al tendón del tríceps y al músculo ancóneo. El aspecto varía con el nivel del corte: . CORTES ANATOMORRADIOLÓGICOS DEL CODO EN LOS PLANOS AXIAL. mientras que . se ven los músculos bíceps y supinador. pero extrasinoviales. El grupo medial o epitroclear comprende al pronador redondo. En un corte distal al epicóndilo medial se ve el ligamento colateral medial que es delgado. con el cartílago articular (IRM) y los ligamentos colaterales.Hay paquetes grasos que ocupan la fosa radial. . Cortes coronales Cortes axiales. por debajo del capitelum y de la cabeza radial. CORONAL Y SAGITAL. Los músculos que rodean al codo se dividen en 4 grupos: anterior. También puede visualizarse el músculo ancóneo que se extiende desde el epicóndilo medial a la porción posterolateral del olécranon. hemos considerado de interés el ofrecer una visión. A este nivel se ve la cabeza del radio dentro de la muesca semilunar (cóncava) del cúbito. de los diferentes planos del codo. que se sitúa por delante del músculo braquial y por dentro del bíceps. En relación con el paquete vasculonervioso del codo debemos recordar que la arteria braquial es el único vaso de la región. la bicipitorradial. En los cortes sagitales. en cortes anátomo-radiológico. El nervio cubital cruza por detrás y distal al epicóndilo medial del húmero. Por dentro se ve al pronador redondo y por fuera al extensor radial del carpo. En un corte sagital medial se ve la articulación humerocubital y en un corte más lateral. El li88 Ecografía del Aparato Locomotor Las articulaciones humerocubital y humerorradial se pueden ver de modo simultáneo en un CC del codo. medial y lateral. el nervio radial que cursa entre el braquial y el braquiorradial y el nervio cubital que pasa por detrás del epicóndilo medial. Se pueden identificar las estructuras óseas de la región sobre todo la tróclea y el epicóndilo medial. los músculos del grupo braquial.5 y 14 MHz. En un corte a nivel de la cabeza radial se ve al tendón del bíceps que se profundiza para insertarse en el borde posterior de la tuberosidad del radio. Antes de empezar el estudio de la técnica y anatomía ecográfica del codo. en la superficie posterosuperior del olécranon. . El músculo braquial anterior se sitúa por delante y el músculo y tendón del tríceps por detrás. La aponeurosis bicipital atraviesa la fascia profunda del antebrazo para insertarse en la porción medial del mismo. la articulación humerorradial (IRM). coronoidea y olecraneana que son intracapsulares. También hay bursas rodeando al codo: la radiohumeral. por la grasa vecina que acompaña al nervio. se ve la inserción del tendón del tríceps. . Por detrás se ve a la fosa olecraneana. así como el ligamento anular. Por delante de este último se ve al tendón del bíceps. La anatomía de la cabeza radial y las líneas de crecimiento se ven bien en los CC. A veces se puede ver la aponeurosis bicipital anterior entre la arteria braquial y el tendón del bíceps. En un CC en línea media articular. aunque no todas las estructuras sean identificables en la ecografía. palmar mayor y menor y cubital anterior (flexor cubital del carpo). y hay que diferenciarlo del músculo flexor cubital del carpo. Los 3 nervios de esta región son: el nervio mediano que cursa superficial al músculo braquial. primero y segundo radiales (extensor radial del carpo). En un corte distal a la articulación radiocubital se ve la inserción proximal del tendón del brachialis en la cara anterior de la apófisis coronoide del cúbito y la inserción del tendón del bíceps en el radio. a nivel de la parte superior de la articulación del codo (IRM). con la presencia de los paquetes grasos. Cortes sagitales . gamento colateral lateral y el ligamento anular se ven a nivel de la porción distal del capitelum. El tendón del bíceps. La arteria braquial anterior se ve por dentro del bíceps y superficial al músculo braquial anterior. distal y proximal a la cabeza del radio. El tendón del extensor común rodea al codo. la olecraneana y la interósea. en línea media. El grupo lateral o epicondíleo incluye al supinador largo y corto. . TÉCNICA En el niño menor de 2 años se prefieren los transductores lineales entre 7. . los paquetes grasos anterior y posterior y los cartílagos articulares se definen bien en él. En un corte superior se ven las fosas coronoidea (anterior) y olecraneana (posterior). lateral al capitelum. El nervio cubital se sitúa por detrás del epicóndilo medial mientras que el nervio mediano se sitúa entre el pronador redondo y el músculo brachialis. posterior.

en el adulto se utilizan transductores entre 7. es preferible utilizar un transductor sectorial de alta resolución. y se prefiere el plano longitudinal oblicuo para el estudio del origen del tendón del extensor común en el epicóndilo lateral. insertado en el olécranon. medial y cubital respectivamente. lesiones de los ligamentos de la bursa. situados en las regiones radial. flexión de 90 grados y ligera abducción. Lesiones del codo en los deportistas Hay afecciones del codo que se identifican por el tipo de deporte que el paciente realiza. El cartílago articular del capitelum y de la tróclea se muestran como una línea hipoecoica fina entre el paquete graso y el hueso. Veamos algunas de estas lesiones: Articulación del codo. mientras el nervio radial se sitúa entre el tendón del bíceps y los músculos extensores. periostitis y alteraciones de la sinovial. de la sinovial y del paquete graso posterior. masas e infecciones. La cara anterior del codo debe examinarse por delante en extensión completa y con la mano en supinación. ruptura tendinosa. por detritus y hemorragia. etc. relativamente hiperecoico y con material ecogénico en el sitio de ruptura. El tendón del tríceps. El nervio cubital se puede ver en la vista posterior con el brazo en extensión apareciendo como una estructura fibrilar. descansando en el borde posterior del epicóndilo medial. Cuando hay limitación marcada en la extensión del codo. En su ruptura aparece heterogéneo. Un corte longitudinal posterior permite el estudio de la fosa olecraneana mientras que los cortes transversales posteriores se utilizan para el estudio de la cara posterior de la cápsula fibrosa. avulsiones del cartílago. Los cojinetes grasos anterior y posterior aparecen como estructuras triangulares hiperecoicas en las fosas coronoidea y olecraneana. que son hiperecoicos y que forman parte de la cápsula articular. por delante del húmero. lo que permite evaluar la articulación radiocubital y la anatomía vascular de la región. sobre todo el ligamento cubital. ALTERACIONES PATOLÓGICAS DEL CODO Introducción El empleo de la ecografía en pacientes con dolor en el codo de causa desconocida puede detectar enfermedades no sospechadas previamente como son: fracturas ocultas. El ligamento colateral lateral está íntimamente unido al ligamento anular. brachialis anterior y pronador redondo. La articulación radiohumeral se ve mejor en el plano longitudinal y se prefiere el plano longitudinaloblicuo para el estudio del origen del tendón del extensor común en el epicóndilo lateral. El nervio mediano se sitúa entre el brachialis anterior y el pronador redondo. hiperecoica. El epicóndilo lateral se evalúa en posición semiprona. muchas veces con el auxilio de un proxón. Es frecuente que se asocie con arrancamiento óseo y derrame articular. Un corte longitudinal en línea media permite visualizar la porción anterior de la cápsula con su sinovial. Los cortes coronales de la cara anterior se realizan a nivel de la fosa antecubital hasta algo por debajo de la articulación del codo. lo que se logra colocando su mano por detrás de la cabeza. por dentro de la fosa olecraneana. primero en CL para el estudio de la articulación cubitohumeral y posteriormente un CL oblicuo para visualizar al tendón del flexor común del antebrazo. ANATOMÍA ECOGRÁFICA NORMAL DEL CODO En un corte transversal en la cara anterior del codo se pueden ver los músculos braquiorradialis. Antebrazo 89 . aparece hiperecoico y es fácilmente identificado en una vista sagital posterior. así como el paquete graso anterior La evaluación de la cara posterior del codo se debe hacer con una elevación de 180 grados del brazo. Las afecciones más frecuentes del codo detectables con la ecografía son: lesiones óseas traumáticas. expresión de microtraumas repetidos y que pueden llevar a degeneración. La articulación radiohumeral se ve mejor en el plano longitudinal. El estudio de la porción anterolateral se realiza en CL y CL oblicuo con la mano del paciente en una posición intermedia entre la pronación y la supinación. A veces no se logra identificar en su localización anatómica habitual. La bolsa grasa posterior es de mayor tamaño.5 y 10 MHz. El tendón del flexor común a nivel del epicóndilo medial y el del extensor común en el epicóndilo lateral están cubiertos por los ligamentos colaterales medial y lateral respectivamente. inflamatorias. bíceps. Lesiones de los ligamentos Con la ecografía se puede estudiar la integridad de los ligamentos del codo. Una limitación de la ecografía lo constituye una pobre movilidad del codo que requiere en ocasiones sedación y siempre un examen comparativo con el lado sano.

con formación de cuerpos libres. como en la forma incorrecta o sea con el brazo incurvado.Lesiones de los tendones del bíceps y tríceps En la tendinitis. Codo del lanzador de jabalina Se puede producir tanto cuando se realiza el lanzamiento en forma correcta. cercano a su inserción. presencia de tejido cicatrizal. En la artritis reumatoide el codo se afecta con frecuencia. espolones de tracción en el ligamento colateral interno o su ruptura. hecho frecuente al cerrar el puño. en flexión. parálisis tardía del nervio cubital. lesiones del compartimiento posterior (fositis olecraneana) y formación de cuerpos libres. cuerpos libres y artrosis. Alteraciones del cartílago En la ecografía el cartílago se visualiza como una estructura hipoecoica en las superficies articulares. Muchas veces se observa mejor en el receso sinovial anterior. La ecografía es muy sensible para detectar un derrame articular. preferentemente el receso posterior del codo. justamente por debajo de la cabeza radial. con participación del extensor común de los dedos. La cápsula aparece distendida por un líquido anecoico que desplaza las bolsas grasas. 90 Ecografía del Aparato Locomotor Por otra parte tenemos el codo de los lanzadores adultos con largo tiempo de trabajo. Cuando ocurre una ruptura se pueden ver hendiduras hipoecoicas o anecoicas con o sin retracción de los bordes. Puede inclusive ser más grave y asociarse a una fractura intraarticular del epicóndilo humeral. pudiéndose ver derrame y sobre todo. Otras veces aparece heterogéneo con calcificaciones y con rupturas intratendinosas. el supinador corto y 2do radial. La lesión asienta en la inserción tendinosa en el codo. por lo que cuando mide más de 1 mm de grosor se considera un derrame grande. Codo del lanzador de baseball Ocurre en los lanzadores jóvenes por exceso de lanzamientos. con el codo en extensión completa. o por impactos directos del olécranon sobre la tróclea. La lesión puede radicar en el lado interno del codo. en que pueden desprenderse fragmentos óseos de la punta del olécranon. estos tendones pueden aparecer engrosados y heterogéneos o hipoecoicos. proliferación sinovial que aparece como un nódulo hipoecoico (pannus). de origen traumático o degenerativo. del haz humerocubital del músculo flexor común de los dedos en el tendón común a los músculos epitrocleares. Síndromes por sobreuso. en que la extensión violenta puede provocar fractura del olécranon. Lesiones articulares Derrame articular y alteración de la sinovial En condiciones normales el líquido articular es mínimo. La tendinitis inferior del biceps se ve en algunos deportistas al realizar una extensión activa forzada del antebrazo sobre el brazo. Hay desgarro del tendón del extensor. donde toma la forma de un triángulo hiperecogénico. que puede desprender fragmentos de esta última y avulsión de la apófisis coronoides por tracción. con contractura en flexión. etc. abrir una botella o especialmente en el jugador de tenis. degeneración del cartílago. produciendo avulsión del centro de osificación de la epitróclea o en el lado externo en que el choque repetido de la cabeza del radio contra el cóndilo puede provocar una osteocondritis del cóndilo. . Es frecuente el hallazgo de una insercionitis calcificada del tendón del tríceps en el olécranon. en que ocurre una tracción del ligamento interno del codo y formación de un espolón. Codo del boxeador Puede ocurrir al fallar el golpe. En estos casos el tendón aparece hipoecoico y engrosado. Epitrocleítis (codo del golfista) Se ve en los jugadores de golf y en los tenistas que juegan con una raqueta muy pesada. Se interesan las porciones tendinosas de los músculos epicondíleos. Ocurre cuando se realiza un movimiento preciso. Siempre deben buscarse cuerpos libres intraarticulares en los recesos de la articulación. una necrosis avascular del radio. en el niño. Puede asociarse a bursitis con un contenido heterogéneo que muchas veces precede a los cambios óseos y con frecuencia es bilateral. que contrae al bíceps. Epicondilitis Epicondilitis lateral (codo del tenista) Es debida a una tendinitis de los músculos extensores en su inserción en el epicóndilo lateral. como sucede en la extensión de la muñeca o supinación de la mano a partir de la posición prona. Si se sospecha una artritis séptica la ecografía sirve como guía para la punción. En estos casos se desgastan las articulaciones del codo.

cierre prematuro del cartílago epifisario y una metáfisis deformada en tonel. Lesiones articulares específicas Osteocondritis disecante Pueden acompañar al trauma. y en los sitios de crecimiento cartilaginoso. El núcleo de osificación del capitelum termina siendo pequeño e irregular. de espesor variable. Se produce agrandamiento posterolateral de la cabeza radial. Cuando ocurre en la adolescencia. En este último caso pueden verse nódulos hiperecoicos calcificados. Por su parte. Antebrazo 91 . El diagnóstico de una fractura de la cortical es fácilmente detectable con la ecografía y se puede acompañar de hematoma subperióstico y aumento de volumen de las partes blandas. aplanamiento del capitelum e irregularidad de la cabeza radial. En las radiografías hay fisura. quistes subcondrales y cuerpos osteocartilaginosos libres. a derrame articular. Se prefiere el examen por vía posterior y con cortes transversales. pudiendo detectarse además cuerpos libres intraarticulares. El contenido es hipoecoico o anecoico en las bursitis por fricción e hiperecoico en las bursitis infecciosas. osteofitos. El DC puede mostrar aumento de la vascularización periférica. secundario a la fractura. lo que puede provocar separación del cartílago y producción de cuerpos libres. cha de fractura en tallo verde del codo obliga a un estudio cuidadoso de toda la cortical. Las fracturas antiguas y las secuelas de las operaciones con remodelación de la arquitectura ósea obligan a un estudio comparativo con el lado sano.Hay distensión de la bursa por el líquido y aumento de volumen de la región. La presencia de líquido articular delimita cráteres óseos y permite visualizar los fragmentos osteocondrales libres en la ecografía. infección o inflamación. por sobreuso. fragmentación. Hay infarto y reblandecimiento del tejido subcondral. En la ecografía se muestra en forma de una colección líquida limitada por la pared sinovial. Articulación del codo. La osteoartritis de la articulación radiohumeral es más frecuente que la cubito-humeral y por lo general es complicación de una fractura de la cabeza radial. El espacio articular se estrecha más a nivel de la articulación humerocubital. En estos casos es frecuente la presencia de derrame articular. El grosor de la cápsula articular se modifica con la edad. Predomina en el lado medial pero puede ser bilateral. es frecuente la toma del codo. y esclerosis del capitelum con disminución de su crecimiento y aceleración del desarrollo del epicóndilo medial. Se pueden ver cuerpos libres. En el niño debe descartarse una artritis séptica. más frecuentes en la fosa supratroclear. donde dan múltiples SA y hay que diferenciarlos de los osteofitos. con derrame articular. asociado con frecuencia. sobre todo en las áreas de dolor o aumento de volumen de las partes blandas. en los lanzadores de pelotas. Predomina en los adolescentes y se asocia con un trauma agudo o crónico repetido. derrame articular y cuerpos libres. sobre todo cuando se asocia a fractura epifisaria o metafisaria. Lesiones de las bursas Lesiones óseas Debido a que los huesos en crecimiento son más elásticos que los huesos del adulto. se asocian con frecuencia con osteocondritis disecante. Por lo general es anecoica o puede aparecer ecogénica por pus en los casos sépticos. una AR juvenil o una hemofilia y una poliarteritis o una AR en el adulto. El diagnóstico con la ecografía puede realizarse por vía anterior o posterior. y en condiciones normales. fractura osteocondral y osteocondromatosis sinovial. En la ecografía pueden visualizarse alteraciones en la cabeza del radio. La ecografía permite detectar arrancamientos parciales o completos del cartílago. Algunas de estas alteraciones. teniendo la ventaja que la ecografía puede visualizar al cartílago no osificado. En los niños sin antecedentes de trauma debe sospecharse una artritis séptica. Enfermedad de Panner Es más frecuente entre los 5 y 10 años y se asocia con una historia de trauma. por presencia de sangre o formación de pannus. en la Artritis reumatoidea. Los cuerpos libres cartilaginosos u osteocartilaginosos. Se puede ver irregularidad de las superficies articulares. La elevación del periostio no sólo puede verse en las fracturas subagudas sino también en los procesos inflamatorios con aumento del flujo sanguíneo. el examen de los niños con sospe- Osteocondrosis del capitelum. La ecografía también es útil para realizar la reducción de la luxación del codo y además para evaluar los resultados. no es medible y cuando se afecta casi siempre se acompaña de engrosamiento de la sinovial vecina. inflamación de la sinovial y erosión de los huesos vecinos por el pannus. pueden visualizarse en la ecografía. La lesión se inicia en el hueso subcondral con conservación inicial del cartílago articular vecino que recibe sus vasos por la sinovial. Por lo general. mejor vistos en la IRM. El examen de los niños con sospecha de luxación del codo muchas veces requiere de sedación. metabólicas y en la gota. se conoce como el ¨Codo de las Ligas Menores¨.

En esta vista hay que identificar al nervio cubital. el brazo colgado frente al cuerpo. En el primero de los casos se puede demostrar una sensación de doble salto en la flexión del codo. con movimiento activo. De acuerdo con la edad del trombo puede aparecer hiperecoico o hipoecoico. estas 2 estructuras se separan entre sí. El gran número de músculos de la región obliga a un examen riguroso debiendo recurrirse a pruebas dinámicas. El drenaje linfático de la región se realiza en los ganglios epitrocleares. Estas dos entidades pueden coincidir en el mismo paciente o presentarse de modo independiente. con un extremo en el olécranon y el otro en el epicóndilo medial. que cuando están alterados aparecen como masas ovoides hipoecoicas. en la flexión del codo. de flexión del codo en el mismo plano. ECOGRAFÍA DEL ANTEBRAZO El examen ecográfico de esta región se hace con el enfermo sentado frente al examinador. Cuando la luxación del nervio es secundaria a una luxación del tríceps. Los síntomas son el resultado de la inflamación del nervio que aparece engrosado e hipoecoico. para poder explorar el epicóndilo medial y el olécranon. En los pacientes con diagnóstico de síndrome del túnel cubital se ha demostrado un engrosamiento del nervio a nivel del epicóndilo medial que se aplana durante la flexión del codo. Luxación del nervio cubital. cuando el vientre muscular de la porción medial del tríceps (hipoecoico) se luxa por delante del vértice del epicóndilo medial. El DC permite diferenciarlo de las estructuras vasculares de la región. El estudio ecográfico de estas entidades se realiza durante un examen del túnel cubital con el paciente sentado en una banqueta. de la grasa subcutánea y pérdida de los planos fibrosos. En ambas entidades estas alteraciones se reducen con la extensión del codo y son detectables. pudiendo situarse por delante del origen del tendón del flexor común. situado por delante del nervio y de la cabeza medial del tríceps y posterior al vértice del epicóndilo medial.Síndrome del túnel cubital El nervio cubital cursa a través del túnel cubital por la porción posteromedial del húmero distal. en un surco vecino al epicóndilo medial. Este edema se acompaña con aumento de la ecogenicidad de los músculos. el codo flexionado a 800. la cara palmar dirigida hacia arriba y el puño en la rodilla del ecografista. 92 Ecografía del Aparato Locomotor El diagnóstico del síndrome del tríceps saltarín se hace. la luxación o subluxación del nervio cubital y el síndrome del tríceps saltarín. y el análisis del Doppler espectral es muy importante. durante la flexión. El síndrome del tríceps saltarín consiste en una luxación medial de la cabeza media del tríceps sobre el epicóndilo durante la flexión del codo. por una sensación de salto en la flexión. Alteraciones de las partes blandas El edema profundo de los tejidos blandos se asocia frecuentemente con traumas óseos u osteomielitis. Síndrome del tríceps saltarín Entre las diferentes causas de dolor en la cara medial del codo y de una neuropatía cubital se citan: el síndrome de compresión del túnel cubital (ya estudiado). o la presencia de un proceso expansivo tal como quistes o proliferación sinovial en los pacientes con AR. La luxación del nervio cubital consiste en un movimiento anormal del nervio. Sólo nos vamos a referir a algunos de los músculos de la región. El examen de los músculos de la cara anterior del antebrazo comprende al flexor común profundo de los dedos que requiere de cortes horizontales en la mitad del antebra- . Ella permite conocer su naturaleza sólida o quística y valorar el flujo con el Doppler. La presencia de exostosis óseas. lo que orienta a una celulitis. la primera representa la luxación del nervio y la segunda la luxación de la cabeza medial del tríceps. Si se trata de una luxación aislada del nervio cubital. Las lesiones neoplásicas y las anomalías congénitas del codo también pueden evaluarse con la ecografía. El transductor se coloca en un plano transversal en la cara postero-medial del codo. por delante del epicóndilo y donde aparece hipoecoico en relación con la grasa vecina. A continuación hay que identificar el origen del tendón flexor común. a la palpación y a la ecografía. El diagnóstico de luxación del nervio cubital se basa en su desplazamiento por delante del vértice del epicóndilo medial. pueden provocar irritación del nervio cubital por desplazamiento o compresión del mismo. A continuación se realiza un estudio. sobre todo a la flexión de los diferentes dedos. con el brazo extendido y en ligera rotación externa. que lo sitúa fuera del túnel cubital y lo desplaza por detrás del epicóndilo medial durante la flexión del codo. Una aplicación particular del Doppler lo ocupa la detección de trombos oclusivos a nivel de las hemodiálisis. ambas estructuras permanecen a la misma distancia. traumáticas o degenerativas. Las maniobras dinámicas pueden provocar una subluxación intermitente del nervio que puede ser causa de una neuritis cubital.

168: 513. El músculo pronador redondo se sitúa en el borde externo del palmar mayor y su borde inferior está en contacto con el flexor largo del 1er.R and B WIMMER: The search for joint loose bodies in the elbow joint—conventional or CT arthrography. 67 : 414. PD. et al. situado en un plano más anterior. BAKER. y por debajo a los músculos radiales íntimamente unidos a la superficie ósea del radio. Invest Radiol 33:117-125. Hay una aponeurosis. 1993. J Bone Joint Surg [Am] 1985. Los músculos palmares mayor y menor se visualizan mejor en un CT en la mitad del antebrazo donde recubren por fuera al flexor superficial.JE. El corte del nervio lo muestra como una imagen hiperecogénica. et al. 1994.1991. et al. LL and DS BABCOCK: Sonography of the normal elbow. et al.: Supracondylar fractures of the humerus: prediction of the cubitus varus deformity with CT. 6. BRUNS. 1997.: Imaging findings in ulnar-sided wrist impaction syndromes. Hay que diferenciarlo del flexor común superficial. la flexión de los dedos provoca movimiento en ambos músculos. Las maniobras de flexión-extensión de los dedos permiten localizar el músculo extensor común mientras que los movimientos del meñique logran identificar su músculo extensor.: Elbow synovial fold syndrome: MR imaging findings. BE and D BIERWAGEN. Radiology 30:113-115. MA and S MARCELIS: Ultrasound of the elbow. et al. son superficiales y se hace necesario independizarlos de los músculos flexores. con el transductor en el borde externo del antebrazo.: Elbow effusions: Distribution of joint fluid with flexion and extension and imaging implications. dedo de los músculos extensores del pulgar.: Computed tomography of the normal and traumatized elbow. Pediatr Radiol 25:556-559. separado del flexor común profundo por una fascia. cerca de la membrana interósea y se puede identificar por sus movimientos cuando se realiza la flexión de los 4 últimos dedos. El examen de los músculos del plano superficial de esta región se realiza de manera similar a la anterior. con el antebrazo en extensión y rotación externa. El músculo cubital anterior se ve en el borde interno del brazo. hasta la altura de la muñeca. 17. Rupture of the distal tendon of the biceps brachii. NB et al. El examen ecográfico del plano posterior es difícil y siempre debe realizarse con estudios dinámicos. J Shoulder Elbow Surg 2000. BIBLIOGRAFÍA 1. Antebrazo 93 . 1994. KONERMANN. 9:418-422. Con un barrido longitudinal se puede hacer un análisis individual de cada uno de sus 4 tendones.L et al. muy superficial. Radiology 1988. CEREZAL. J Bone Joint Surg. FRANKLIN. J et al. HOBBY. 12. AJR Am J Roentgenol 2001. aunque en el plano dinámico. 1990.: MR imaging of the wrist: effect on clinical diagnosis and patient care. pudiendo identificarse al supinador largo. 177:1377-1381. a nivel del tercio medio de este compartimiento. LIM-DUNHAM. RG RadioGraphics. BARR. FRAHM. HINDMAN. Articulación del codo. oval de 2 a 5mm de diámetro situado entre las aponeurosis de los flexores comunes superficial y profundo y siempre debe complementarse con CL. R: Atlas de ecografía musculoesquelética. visualizándose su cuerpo muscular y su inserción en la epitróclea en un CL. Thieme Medical Publishers. 1998. J Belge Radiol 80:122-123. 3. El nervio mediano puede visualizarse con facilidad en el antebrazo.: Ultrasonographic evaluation of the elbow in infants and young children after suspected trauma. J and S LUSSENHOP: Ultrasound imaging of the elbow joint: Loose joint bodies and osteochondrosis dissecans. con cortes longitudinales y transversles. muy ecogénica. Am 76:1804.: Septic arthritis of the elbow in children: The role of sonography. El examen se inicia en CT en la mitad del antebrazo a la altura del compartimiento anterior. Ultraschall Med 1998 Jun. que separa al abductor largo del 1er. dedo se puede identificar rápidamente en un CT. 11. Radiology. 7. Los músculos epitrocleares. 1997. H et al. 2001. 2002. 20:105-121. W and G GRUBER: Standard ultrasound sections of the upper extremity—shoulder and elbow joint. 9. lo que se facilita por los movimientos de flexión. El flexor propio del 1er. 13.12:817. dedo. 220:589-593. 14. et al. HILL. CHEM. AJR 1577:793. El músculo cubital posterior es el más interno de los músculos extensores y se reconoce fácilmente por la ausencia de su desplazamiento al movilizar los dedos. RS. 15. 8. El examen ecográfico de la región externa del antebrazo se realiza en la misma posición que el anterior. 10. 16. Radiol Clin North Am 32:275-289. Cada músculo se reconoce por las pruebas dinámicas de extensión y flexión del pulgar y del índice. AWAYA. BW. J Comput Assist Tomogr 1988. 2. El flexor común superficial se identifica fácilmente en un CT. FERRARA. en lo que tiene gran valor la pruebas dinámicas de pronosupinación. Es de localización profunda. RK. 1995. 5.: Magnetic resonance imaging of injury to the medial collateral ligament of the elbow: a cadaver model. 4. El paciente debe estar sentado de frente al examinador. M. La localización de los diferentes músculos del plano profundo posterior se realiza en CT. DODELINGER.: Ultrasonography of the musculoskeletal system. DAVIDSON.zo. DE MAESENEER. Ultraschall Med 14:58.19(3):130-8.

Australia Soc Ultrasound Med Bull 1:5-13. American . Diagnosis. 175.No. Principles of orthopaedic practice. 637-645.Vol 27 . S. LIN J and D FESSELL: An illustrated tutorial of Musculoskeletal Sonography. 175.: Traumatic injury to the upper extremity. VAN HOLSBEEK. Georg Thieme Verlag. IM and LM DINKHAUSER: Ulnar collateral ligament: diferentiation of displaced and nondisplaced tears with US. and Prevention. et al. Upper Extremity. Treatment. American Journal of Roentgenology 2000.43:787.MT and JH INTROCASO: Sonography of large synovial joints. Part I Introduction and general Principles.18. 20. 1991. 19. In: Dee R. SAMPSON. JW: The basics of musculoskeletal ultrasound. TREVOR. LIN J and D FESSELL: An illustrated tutorial of Musculoskeletal Sonography. NIRSCH. In Dondelinger RF (ed): Stuttgart. St. Louis. 25. Part II.February 1999. et al.Journal of Roentgenology 2000. VAN HOLSBEEK.: Peripheral Musculoskeletal Ultrasound Atlas. 2 . In Musculoskeletal Ultrasound. NOSZIAN. 1998. New York: McGraw-Hill. Orthop Clin North Am 1973. RP: Tennis elbow. The Physician And Sportsmedicine . et al. Mosby-Year Book. MARCELIA. In Musculoskeletal Ultrasound. 26. 194. Mosby-Year Book. S. ed. 1989:536. 1996. READ. 24. . St Louis. 1071-1079. 1991. 21. 22. L. MT and JH INTROCASO: Sonography of bursa. Radiology 1995. 27.: Osteochondritis Dissecans of the Elbow. 61-63 94 Ecografía del Aparato Locomotor 23.

de la muñeca y de las partes blandas vecinas. separa el tendón extensor largo del primer dedo. La ecografía tiene la ventaja de poder visualizar estructuras muy finas así como conocer la naturaleza sólida o quística y muy especialmente el realizar estudios dinámicos. que están unidos por fuertes ligamentos interóseos que trabajan en conjunto para formar una concavidad que se articula con la fila distal del carpo. grande y ganchoso. Ecografía de la mano y la muñeca 95 . que tiene un ángulo de inclinación distal de 20 grados. La porción distal del radio presenta 2 facetas que se articulan con el escafoides y semilunar en la fila proximal del carpo. El mecanismo extensor. se han podido diagnosticar la mayoría de las lesiones óseas de la mano. con el empleo de la mayoría de las técnicas más sofisticadas como son la TAC y la IRM. Los ligamentos estabilizadores de esta articulación son el ligamento fibrocartilaginoso triangular y los ligamentos capsulares dorsal y ventral.ECOGRAFÍA DE LA MANO Y LA MUÑECA INTRODUCCIÓN Desde el inicio de la Radiología hasta el momento actual. articulación radiocarpiana y articulación mediocarpiana. semilunar y piramidal. El ligamento triangular conecta el cúbito y el radio en sus porciones más distales y se extiende desde la faceta semilunar. La primera fila del carpo lo forman el escafoides. El contacto entre la cabeza del cúbito y la porción sigmoidea del radio es mayor durante la rotación medial del antebrazo y disminuye en la pronación y supinación máximas. Se distinguen 3 articulaciones: articulación radio-cubital distal. ANATOMÍA ARTICULAR DE LA MUÑECA Las estructuras óseas de la muñeca están constituidas por la porción distal del cúbito y del radio y las porciones distal y proximal de los huesos del carpo y bases de los metacarpianos. los tendones flexores y los ligamentos retinaculares juegan un papel decisivo en la estabilidad dinámica. lo cual es importante para mantener la rotación del antebrazo. La porción distal del cúbito está envuelta por el retináculo extensor. donde se inserta por 2 ramas. es la fosa sigmoidea que funciona como sitio para el polo rotacional de la porción distal del cúbito y proporciona cierta estabilidad ósea a la articulación. El tubérculo de Lister. una distal y otra proximal. con movimientos amplios de flexoextensión cuyos principales estabilizadores son los ligamentos colaterales y la lámina volar. trapezoide. en el lado cubital. en su borde más cubital. ARTICULACIONES INTERFALÁNGICAS Se tratan de unas articulaciones en bisagra con una anatomía bicondílea. ARTICULACIÓN RADIOCARPIANA En su porción proximal está constituida por la superficie distal del radio y el ligamento triangular y en su porción distal por el piramidal y el escafoides. sobretodo en la AR. En este sitio es frecuente que se vean osteofitos u ocurran rupturas de tendones y ligamentos. ARTICULACIÓN MEDIOCARPIANA ARTICULACIÓN RADIOCUBITAL DISTAL En el lado medial de la porción distal del radio existe una depresión aplanada para articularse con la cabeza cubital. del extensor radial del carpo y del tendón extensor corto (en el lado radial). en el lado dorsal del radio. La fila distal la constituyen el trapecio. hasta la fosa sigmoidea de la apófisis estiloides del cúbito.

La lesión de estos ligamentos permite el desplazamiento del carpo. el radio y los metacarpianos. mantienen el carpo dentro de la articulación radial. así como con las bases de los metacarpianos. Los ligamentos dorsales varían considerablemente. sobre todo de la primera fila. Para funcionar adecuadamente los huesos de la primera fila deben hacerlo en conjunto y los ligamentos internos son los que proporcionan esta unión flexible. Son ligamentos interóseos que juegan un papel importante en mantener la relación biomecánica entre los huesos del carpo. no obstante. ANATOMÍA DE LOS LIGAMENTOS DE LA MUÑECA Los ligamentos de la muñeca se dividen en 2 grandes grupos: ligamentos intrínsecos y extrínsecos y a su vez en palmares y dorsales. pero se pueden identificar 2 componentes: el ligamento dorsal radioescafoideo-semilunar-piramidal. Ligamentos cubitocarpianos. así como cierto grado de rotación. de la porción distal del cúbito. LIGAMENTOS EXTRÍNSECOS Sólo nos vamos a referir a los de mayor significado clínico. LIGAMENTOS INTRÍNSECOS Sólo nos vamos a referir a algunos de ellos. Estos 2 ligamentos se extienden desde la superficie sinovial dorsal hasta la superficie palmar y separan completamente los compartimientos radiocarpiano y mediocarpiano. De ellos el más importante es el llamado complejo fibrocartilaginoso triangular que está constituido por este ligamento (el disco articular). Los ligamentos RC palmares son los más constantes y los más poderosos de los ligamentos extrínsecos. La mayoría de sus fibras se mezclan con las fibras del ligamento triangular. Este complejo también contribuye a la estabilidad dentro del carpo previniendo sus inestabilidades no disociativas. En ocasiones el ligamento puede interponerse entre los fragmentos de una fractura escafoidea e impide la consolidación. Los ligamentos extrínsecos se extienden entre el cúbito. mientras que los intrínsecos se originan y terminan dentro del carpo. Ligamentos radiocarpianos (RC). El ligamento radial colateral se origina en la punta de la apófisis estiloides radial y se inserta en la superficie radial inferior del escafoides. que es una articulación de tipo condíleo que permite una movilidad en el eje de la flexiónextensión y cierto grado de rotación. las porciones dorsal y palmar de los ligamentos radiocubitales. Entre los más importantes.ARTICULACIONES METACARPOFALÁNGICAS (MCF) Aunque las estructuras de soporte son similares a las de la articulación anterior. Hay que independizar la articulación metacarpofalángica del primer dedo. En general los ligamentos radiocarpianos extrínsecos. cuya función es prevenir una flexión palmar exagerada e interviene en el mecanismo de la inestabilidad palmar de la porción media del carpo y el escafoidespiramidal. desde el punto de vista mecánico. Ella es estabilizada por la lámina volar. con la porción distal del cúbito y del radio. El término de complejo fibrocartilaginoso triangular se utiliza para designar a todas las estructuras (ligamentarias y cartilaginosas) que se creen jueguen un papel en la suspensión de la porción distal del radio y del carpo cubital. El ligamento radioescafoideo-hueso grande se origina de la apófisis estiloides del radio y tiene una inserción pequeña en la porción radial del cuello 96 Ecografía del Aparato Locomotor del escafoides. · Ligamento escafoides semilunar y semilunarpiramidal. frecuente en la AR. los ligamentos colaterales y las estructuras musculotendinosas. ya que juega un papel en el mecanismo de fractura del escafoides. La función de los ligamentos intrínsecos es el mantener la relación entre los huesos del carpo mientras que los extrínsecos mantienen la relación del carpo (como un todo). . la anatomía unicondílea de la articulación MCF permite una importante desviación radial y cubital. Los ligamentos arriba mencionados son comparables en fuerza con el LCA de la rodilla. tiene una función mecánica importante. el menisco triangular y los ligamentos cubitosemilunar y cubitopiramidal. son los que se originan de la apófisis estiloides y porción distal del radio y que incluyen al ligamento radial colateral y los haces del ligamento radiocarpiano palmar. orientado transversalmente desde el escafoides al piramidal. Ligamentos dorsales. El ligamento radial colateral no es un verdadero ligamento.

es una estructura gruesa. El complejo ligamentoso colateral consta de un ligamento colateral y de un ligamento colateral accesorio. ella está íntimamente unida al labio volar de la base de la falange media. lo que permite una movilidad en el eje de la flexo-extensión y cierto grado de rotación. Los tendones extensores se sitúan en 6 compartimientos a nivel de la porción distal del cúbito y radio y apareEcografía de la mano y la muñeca 97 . Por debajo. Por su parte la articulación metacarpofalángica del primer dedo es de tipo condílea. Son 2 ligamentos que estabilizan la raíz distal de la fila proximal del carpo y se conocen como ligamentos deltoideos o arcuatos. superficiales a los tendones del 2do. terminando en los 4 últimos dedos. El retináculo flexor es un engrosamiento de la capa fascial profunda que forma el límite palmar para el túnel del carpo. previo a su inserción radial. dedo. Los ligamentos colaterales de esta articulación se tensan en la flexión y se relajan en lea extensión lo que permite la abducción y la aducción. rodeados por una vaina común. La superficie palmar cóncava del carpo y del retináculo flexor forman los límites anatómicos del túnel carpiano para el pase de los tendones flexores largos de los dedos y del 1er. La función del plato volar es prevenir una hiperextensión de la articulación interfalángica proximal. en la superficie palmar y los extensores.. En la ecografía es difícil identificar estas estructuras. en el plano dorsal TENDONES PALMARES DE LA MANO O FLEXORES Los 4 tendones flexores superficiales se disponen en 2 filas. El primero se inicia en la cara dorsolateral de la cabeza de la falange proximal y se inserta en las porciones volar y lateral de la base de las falanges medias. fibrocartilaginosa que constituye la cara palmar de la cápsula de la articulación interfalángica proximal. como ya habíamos dicho. El tendón del palmar largo y el nervio cubital pasan superficiales al retináculo flexor en el canal de Guyon. El ligamento colateral accesorio se inicia en la misma área que el anterior. y 4to. los tendones flexores y los ligamentos retinaculares juegan un papel decisivo en la estabilidad dinámica. no así en la IRM. especialmente los ligamentos colaterales y el plato volar. Hay un ligamento cubital y otro radial y el espacio que los separa se conoce como espacio de Poirier. El mecanismo extensor. TENDONES DEL DORSO DE LA MANO O EXTENSORES Los tendones del extensor común de los dedos cursan a través de la articulación metacarpofalángica y contribuyen a la formación de la cápsula posterior de esta articulación. en la falange proximal. Las restantes articulaciones metacarpofalángicas tienen una estructura de soporte similar y como se tratan de articulaciones unicondíleas ellas permiten importantes desviaciones radial y cubital y cierto grado de rotación. TENDONES Y RETINÁCULOS DE LA MANO Y MUÑECA Existen 2 grupos de tendones extrínsecos que cruzan la muñeca y entran en la mano: los tendones flexores. También el plato volar es un esta- bilizador importante de esta articulación y se conecta con las articulaciones vecinas por el ligamento metacarpiano transverso profundo. los tendones flexores superficiales se dividen en 2 mitades a la altura de la falange proximal y se decursan parcialmente alrededor de los tendones flexores profundos para terminar en las falanges medias. Después de penetrar en sus respectivas vainas fibrosas flexoras.Ligamentos arcuatos o deltoideos. los ligamentos colaterales y las estructuras musculotendinosas. pero se inserta en el plato volar. mientras que el accesorio lo hace en la extensión. dedos. pasan por detrás del retináculo flexor. Ellos previenen a la primera fila del carpo de una flexión palmar. Los principales estabilizadores de esta articulación son las estructuras blandas vecinas. El plato volar. con los tendones del 3ro. mientras que el flexor radial del carpo pasa a través de un espacio formado por la abertura del retináculo flexor. Su inserción proximal. y 5to. Los tendones digitales flexores profundos se disponen en el mismo plano y se insertan en la base de las falanges terminales. El flexor cubital del carpo se inserta en el pisiforme. ESTRUCTURAS DE SOPORTE DE LOS DEDOS Las articulaciones interfalángicas proximales se tratan de articulaciones en bisagra con una anatomía bicondílea que permite una amplia movilidad de flexión y extensión de los dedos. es más elástica y se divide en 2 bandas laterales en forma de U. Los tendones del flexor largo de los dedos junto con el nervio mediano. los huesos del carpo son su límite dorsal. El ligamento colateral propio se tensa en la flexión. Esta articulación también es estabilizada por el plato volar.

TENDONES Y MÚSCULOS DE LOS DEDOS La extensión digital comprende una acción simultánea de los músculos extensores intrínsecos y extrínsecos. mientras que las vainas digitocarpianas se dividen en externas e internas. los tendones están rodeados de una vaina serosa. mientras que las vainas serosas facilitan el deslizamiento de los tendones en las vainas fibrosas. En su porción distal la expansión extensora de cada tendón se divide en 3 componentes: 1 central y 2 bandas laterales que se insertan en la base de las falanges media y distal respectivamente. en número de 6. que sirven de punto de inserción a los músculos interóseos y lumbricales. se distinguen en externa. Las primeras sirven de polea de reflexión a los tendones durante la extensión o la flexión. ambos tendones se reúnen para terminar en la falange distal por un tendón único. Por delante de la porción interna del conducto carpiano se encuentra otro conducto osteofibroso. Las vainas osteofibrosas de los tendones flexores se dividen en carpianas y digitales. aunque no todas son identificables en la ecografía. de cuya capa profunda se desprenden láminas verticales que transforman estos conductos en vainas osteofibrosas. rodea al tendón profundo y se reúne posteriormente por detrás de este último a la altura de la articulación interfalángica proximal. dedo se mueven independientemente. que incluye al ligamento anular dorsal del carpo. Los tendones del extensor común y del meñique se ensanchan en la región de las articulaciones metacarpianas para formar las expansiones extensoras. Los tendones interóseos y lumbricales se insertan en la expansión extensora dorsal. permitiendo una amplia movilidad de estos dedos. bien definidas y de disposición transversal. hemos considerado de interés el ofrecer una visión. están situadas en el conducto carpiano que está constituido por el canal anterior del carpo. al extensor del índice y al extensor del quinto dedo. 98 Ecografía del Aparato Locomotor La porción fibrosa del canal cuenta con 5 poleas anulares que no son más que áreas de engrosamiento de las vainas tendinosas. en número de 3. limitado por detrás por el ligamento anular anterior. En cuanto a las vainas serosas de los tendones flexores hay que diferenciar las vainas digitales. CORTES ANATOMORRADIOLÓGICOS DE LA MANO Y MUÑECA EN LOS PLANOS AXIAL. también contribuyen 3 poleas accesorias. y más importantes. por dentro por el pisiforme y por delante por una expansión del tendón cubital anterior y por el donde pasa el paquete vasculonervioso cubital. que se extiende desde el escafoides y trapecio al pisiforme y al ganchoso. Las vainas carpianas. formando un anillo a traves del cual el tendón profundo se hace superficial a la altura de la falange proximal. Los músculos intrínsecos son los interóseos y lumbricales que se originan e insertan en la mano. Su función es fijar las vainas tendinosas al esqueleto óseo. Por su parte los tendones flexores digitales atraviesan el túnel carpiano entrando en la palma de la mano y se dirigen a sus respectivos dedos. y por donde pasa el nervio mediano. CORONAL Y SAGITAL Antes de empezar el estudio de la técnica y natomía ecográfica de la mano y muñeca. Los tendones extensores también cuentan con vainas osteofibrosas. Las primeras. de los diferentes planos de estas estructuras. Debemos recordar que los tendones extensores alcanzan la mano a través de canales osteofibrosos en el dorso de la muñeca. también en número de 6. Estos últimos son pequeños músculos intrínsecos de la mano. las carpianas y las digitocarpianas. en cortes anatomorradiológico. las bandas sagitales son las más importantes. cerrado por delante por el ligamento anular anterior. lo que permite la estabilización del tendón durante la flexión de los dedos. Cada dedo tiene 2 tendones flexores: el flexor superficial que se inserta en la porción media de la falange media y el flexor profundo que se inserta en la base volar de la falange distal. Por debajo de la articulación MCF los tendones extrínsecos e intrínsecos se mezclan con el aparato dorsal y se distribuyen por el dorso de los dedos. así como de las articulaciones interfalángicas proximal y distal. El tendón superficial se divide a nivel de la porción distal del metacarpo. Su función es la extensión de las articulaciones interfalángicas proximal y distal y la flexión de la articulación MCF. Al final. Los extrínsecos se originan en el antebrazo y codo y se insertan en la mano y comprenden al extensor común de los dedos. En el interior de estas vainas osteofibrosas. y por el retináculo extensor en su superficie dorsal.cen limitados en la profundidad por los huesos. Los tendones del extensor del índice y del 5to. A nivel de la articulación MCF estos tendones extrínsecos aparecen estabilizados a la altura de la cabeza de los metacarpianos por bandas extensoras. Su función primordial es la extensión de la articulación metacarpofalángica. Vainas fibrosas y serosas de los tendones A los tendones flexores y extensores van anexas vainas osteofibrosas y serosas. interna y media. .

superficiales y profundos se sitúan en la cara palmar del semilunar y del hueso grande. También se puede ver al flexor largo del dedo gordo por detrás del nervio mediano. El tendón del flexor radial del carpo. El complejo fibrocartilaginoso triangular se localiza entre el semilunar y el cúbito y tiene una superficie distal cóncava. . En un CS por el plano cubital se sitúa el flexor cubital del carpo con su inserción en el pisiforme. El músculo pronador cuadrado se extiende por la superficie palmar de la metáfisis y porción distal de la diáfisis radial. . El tendón flexor largo del dedo gordo se visualiza en la cara cubital del escafoides. El retináculo flexor aparece como una línea fina. extensor del 5to. se ve al retináculo flexor como una banda transversal por delante de los tendones flexores. Su aspecto varía con el nivel de corte. En un corte al nivel de la parte media de los metacarpianos se ven los tendones flexores por delante de los músculos interóseos palmares mientras que los músculos interóseos dorsales se sitúan entre los metacarpianos CORTES SAGITALES Se consideran de gran valor para evaluar los patrones de inestabilidad. definiéndose mejor su inserción distal en el semilunar y trapecio. El complejo fibrocartilaginoso triangular se sitúa en el lado cubital de la apófisis estiloides del cúbito. El ligamento radiosemilunar se localiza entre la superficie palmar del semilunar y la porción distal del radio mientras que el ligamento cubitosemilunar se sitúa radial al ligamento triangular. . . Los tendones del abductor largo del dedo gordo y del extensor corto de este dedo bordean la cara palmar radial de la muñeca. La rama radial del ligamento deltoideo o arcuato se extiende desde la cara palmar del hueso grande al escafoides. . se localiza sobre la cara palmar del polo distal del escafoides. por detrás de los tendones del flexor común profundo de los dedos. . Un corte a la altura de la articulación radiocubital distal. la migración proximal del hueso grande. dedo. . En el dorso de la muñeca y dispuestos desde el lado cubital al radial se sitúan los tendones del extensor cubital del carpo. . separados del grupo flexor profundo. se localizan dentro del túnel carpiano. . . profundo al flexor cubital del carpo. extensor común y del índice. . valorar al fibrocartílago triangular y para el diagnóstico de fracturas y sus complicaciones. y extensor radial largo del carpo. En un CS el ligamento deltoideo puede aparentar que conecta con la superficie palmar distal del semilunar. El ligamento colateral radial está estrechamente unido a la superficie radial del escafoides. También se puede ver el tendón del extensor largo del primer dedo. . que cursan por dentro del túnel carpiano entre el hueso ganchoso y el trapecio. El hueso grande. En cortes por la cara palmar. por delante de los flexores superficiales. El tendón del palmar largo es superficial al nervio mediano y al retináculo flexor. . . el semilunar y el radio (en CS) están alineados con el eje del tercer metacarpiano (IRM). dorsal a la articulación radioescafoidea y al ligamento radioescafoides-hueso grande.CORTES AXIALES El aspecto depende del nivel del corte. sobre todo con la IRM. El retináculo flexor expande el borde palmar del túnel carpiano. En un corte distal al túnel carpiano se sitúa el origen de los músculos lumbricales por detrás de los tendones de los flexores mientras que el nervio mediano se puede ver en la cara radial superficial del túnel. En un CS que atraviesa al trapecio se encuentra el escafoides y más dorsalmente el trapezoides. Se puede ver al nervio cubital. . a nivel del túnel. En este plano se puede ver al nervio mediano. en forma de estructuras tubulares con sus vainas sinoviales. En un CS por el plano radial se sitúan los tendones del abductor largo del dedo gordo y el extensor corto del mismo dedo. En cortes proximales se sitúan los tendones del flexor superficial y profundo de los dedos. Los tendones flexores. El tendón del palmar largo es superficial al nervio mediano. Ecografía de la mano y la muñeca 99 . . CORTES CORONALES Son importantes para establecer las relaciones entre el cartílago y las estructuras ligamentarias de la muñeca. La rama cubital del ligamento arcuato se sitúa palmar a la cara radial del piramidal. Se pueden identificar los 4 tendones. . entre el radio y el escafoides. detecta el ligamento radiocubital palmar distal como una banda fina. En la porción distal él es flanqueado por el aductor del dedo gordo por dentro y los músculos de la región tenar por fuera. Los tendones centrales del grupo flexor superficial. El grueso tendón del extensor cubital del carpo se ve en la porción distal y posterior del cúbito. . .

aparecen unidos a la cara radial de la expansión extensora de los tendones flexores. Los músculos de la región hipotenar y el músculo aductor del pulgar se sitúan por delante de los músculos lumbricales e interóseos. en forma de lazo de corbata. preferentemente en cortes longitudinales. articulación metacarpofalángica. La banda central del tendón extensor se identifica a la altura de las articulaciones interfalángicas. CORONAL Y SAGITAL Antes de empezar el estudio de la técnica y anatomía ecográfica de los dedos. se reúne y pasa por detrás del tendón flexor profundo. . antes que el tendón superficial se divida. A nivel de las falanges los tendones del flexor digital superficial se entreabren para permitir el paso de los tendones del flexor digital profundo. En la cara palmar se deben identificar los tendones superficiales y profundos de la mano y de los dedos. . El tendón extensor cubital del carpo bordea el lado cubital de la muñeca en el mismo plano coronal en que se ve al ligamento triangular y a los ligamentos interóseos.. poco diferenciados entre sí. la mano se sitúa con su cara dorsal sobre un soporte. El ligamento palmar se sitúa entre la articulación MF y los tendones flexores. ellos aparecen redondeados e hiperecoicos. proximales y distales. Se debe estudiar por la cara palmar y dorsal. extendido horizontalmente desde la base de la apófisis estiloides del cúbito hasta la superficie cubital de la porción distal del radio (IRM). En un corte a nivel de la articulación interfalángica el tendón flexor superficial después de abrirse a la altura de la porción media de la falange proximal.514MHz). Para el examen de la cara palmar. con empleo de un medio de acoplamiento y siempre con maniobras dinámicas. CORTES SAGITALES Estos cortes permiten diferenciar el flexor superficial y profundo en su porción proximal y medial de la primera falange. El fibrocartílago palmar se extiende desde la base de la falange proximal a la cabeza del metacarpiano. En cortes por las articulaciones metacarpofalángicas (MF) se sitúan los tendones flexores. La banda lateral del tendón del extensor y los tendones interóseos son paralelos a las diáfisis proximales de las falanges. CORTES AXIALES El aspecto varía con el nivel del corte. El ligamento metacarpiano transverso conecta la cara palmar de la 2da. La expansión extensora dorsal es paralela y se mezcla con la cortical de la falange proximal (IRM). que se originan del flexor digital profundo. A nivel metacarpiano y en un corte transversal de los tendones flexores superficiales y profundos de la mano y de los dedos. son aún más posteriores. así como el extensor radial del carpo. en íntima relación con los músculos lumbricales hipoecoicos. Las arti100 Ecografía del Aparato Locomotor culaciones interfalángicas. Los ligamentos colaterales se sitúan laterales a las articulaciones MF. . dedo en el lado cubital del piramidal. superficiales y profundos. Los tendones interóseos se insertan en la cara anterolateral de las expansiones extensoras y en la base de las falanges proximales. aunque no todas son identificables en la ecografía. de los diferentes planos de estas estructuras. En el dorso de la mano se ven los tendones del extensor del 5to. CORTES ANATOMORRADIOLÓGICOS DE LOS DEDOS EN LOS PLANOS AXIAL. . situados por delante de los metacarpianos. ASPECTOS TÉCNICOS El estudio ecográfico de las estructuras musculotendinosas y ligamentos de la mano y muñeca requiere de transductores de muy alta resolución (7. En un corte a nivel del fibrocartílago triangular éste se ve como una banda homogénea y curvilínea. tienen ligamentos palmares y colaterales similares a los de la articulación MF. . en cortes anátomo-radiológico. Los 4 músculos lumbricales. La articulación radiocubital distal y su compartimiento están separadas del compartimiento radiocarpiano por el ligamento triangular. Los músculos interóseos. En la región tenar se ve fácilmente al tendón flexor largo del pulgar que es muy ecogénico cuando se compara con los músculos hipoecoicos vecinos. Su tendón se sitúa entre los músculos de la región tenar por delante y el músculo aductor del pulgar por detrás. El ligamento colateral radial se puede ver parcialmente entre el escafoides y la estiloides radial (IRM). hipoecoicos. con su estructura fibrilar e . hemos considerado de interés el ofrecer una visión. a la 5ta. CORTES CORONALES Los ligamentos colaterales se ven a lo largo de los bordes de la articulación MF e interfalángicas. En la región dorsal de la mano y de los dedos se ven los tendones extensores.

TENDONES Y COMPARTIMIENTOS DE LA CARA DORSAL En la cara dorsal de la región. compartimiento. menos ecogénica que los tendones flexores vecinos. en el lado radial. compartimiento es el mayor y contiene los 4 tendones de los extensores y al tendón del extensor del dedo índice. dedo. los tendones de los flexores superficial y profundo del 2do. El piso de este canal está formado por los huesos del carpo y su techo es el retináculo flexor que se continúa con la fascia palmar. se distinguen 6 compartimientos sinoviales. existe el ya mencionado túnel carpiano que es un canal osteofibroso localizado en la cara palmar de la muñeca y a través del cual pasan numerosos tendones y el nervio mediano. lumbricales y el grupo hipotenar.. cada tendón cubierto por su vaina. interóseos. Distal al túnel carpiano. MÚSCULOS (VER CAPÍTULO 1) Los músculos de la mano. como ya hemos señalado. El 5to. El nervio mediano tiene una estructura fibrilar. 4to. se puede identificar al complejo fibrocartilaginoso triangular que puede evaluarse con un corte coronal utilizando como ventana al tendón extensor cubital del carpo. contiene el tendón del extensor cubital del carpo. compartimiento contiene al extensor largo del primer dedo. todos los cuales se originan y terminan en la mano. En el 2do. En la cara medial de la articulación. dedos se dirigen de manera divergente y cruzan en la palma de la mano por detrás de la fascia palmar. Los músculos de esta región se agrupan en compartimientos y se distinguen en los de la cara dorsal y palmar. mientras que el 4to. obliga a un examen cuidadoso de la misma y entraña el estudio de los músculos. El 1er. compartimiento. Estos últimos se dividen a su vez en músculos extensores que se extienden por el dorso del antebrazo y extienden la muñeca y los dedos. El 3er. como ya estudiamos. Ecografía de la mano y la muñeca 101 . Las vainas aparecen como estructuras finas hipoecoicas que tapizan los tendones. están reforzadas lateralmente por los ligamentos colaterales. por abajo por el retináculo flexor y su borde medial está formado por el pisiforme y el ganchoso. entra en una vaina fibrosa digital compuesta de múltiples ligamentos anulares o poleas lo que junto al hueso forman un canal osteofibroso digital que evita su estrangulamiento durante la flexión. cubre toda la anchura de la falange. mientras que el 6to. mejor visibles con el Doppler. contiene al tendón del abductor o separador largo del primer dedo y al tendón del extensor corto del mismo dedo. Este canal está limitado en su techo por el ligamento palmar del carpo.hiperecoica. Y CUBITAL Por su parte en la cara palmar. hasta el pisiforme y ganchoso por dentro. En una posición superficial y externa del túnel cursa el nervio mediano y por fuera de este nervio pasa el tendón largo del flexor del primer dedo con su bursa radial. Este retináculo se extiende desde el tubérculo escafoideo y el trapecio por fuera. y el grupo extrínseco que procede del antebrazo y que ejerce su función en la mano a través de sus tendones. A veces hay un segundo tendón del abductor largo que se sitúa en un compartimiento adicional y que puede ser el causante de la recidiva de una enfermedad de De Quervain. la expansión extensora hiperecoica. compartimiento están los tendones del extensor radial largo y radial corto del carpo.. compartimiento contiene al tendón del extensor del 5to. tendones con sus vainas. A nivel de las articulaciones MF. muy ecogénicos y con una ecotextura fibrilar. Este primer compartimiento se corresponde con la tabaquera anatómica. hiperecoicos. pueden dividirse en 2 grandes grupos: intrínsecos como son los de la región tenar. vecino a la cabeza cubital. Es un túnel osteofibroso que deja pasar al eje neurovascular cubital de la mano. y 5to. El aspecto en la ecografía de los tendones es similar a los del resto de la economía. En la cara cubitopalmar de la muñeca se sitúa el canal de Guyon o túnel cubital. A nivel de la parte posterior de las falanges. Las articulaciones metacarpofalángicas e interfalángicas. 3ro. TENDONES DE LA CARA PALMAR. o sea. nervios y vasos sanguíneos. PAQUETE VASCULONERVIOSO DE LA MUÑECA En la muñeca las arterias radial y cubital aparecen como estructuras tubulares anecoicas que laten. Los músculos intrínsecos aparecen en la ecografía hipoecoicos en relación con los tendones vecinos. todos situados por detrás del retináculo extensor o ligamento anular dorsal. Por su parte los 8 tendones flexores digitales superficiales y profundos están rodeados por la bursa cubital. y los músculos flexores que caminan por la cara ventral y tienen función flexora. TÚNEL CARPIANO ANATOMÍA ECOGRÁFICA NORMAL La compleja anatomía de la mano y de la muñeca.

En los casos crónicos. En un CT se ve un halo hipoecoico que rodea a estos tendones. rodeado de líquido y con la membrana sinovial muy fina. el nervio aparece. a fenómenos de sobreuso u ocurrir secundarios a una artritis inflamatoria. con calcificaciones en la forma crónica. ALTERACIONES PATOLÓGICAS DE LA MANO Y DE LA MUÑECA ALTERACIÓN DE LOS TENDONES Tendinitis. lo que incluyen 8 zonas. Los tendones más afectados en la muñeca son: el abductor 102 Ecografía del Aparato Locomotor largo del primer dedo y el extensor corto de este dedo. Lesiones abiertas de los tendones extensores Teniendo en cuenta su topografía lesional se han diferenciado distintas áreas anatómicas de lesión. anterior a los tendones flexores. La ruptura completa se ve como discontinuidad de estas estructuras. Debido a la localización y función del aparato extensor sus lesiones producen alteraciones del mismo y de las estructuras articulares. . a veces con ruptura patológica. Para evaluar las lesiones traumáticas de los tendones de la mano se requiere la realización de cortes en planos paralelos y perpendiculares al eje de los mismos. Tenosinovitis aguda La tendinitis del flexor radial del carpo es una entidad poco conocida. Lesiones traumáticas de los tendones Las lesiones traumáticas de los tendones pueden deberse a accidentes agudos. Las rupturas parciales se aprecian como un engrosamiento del tendón. frecuente en los pacientes reumáticos.El nervio mediano en la muñeca aparece como una estructura ecogénica. en el primer compartimiento dorsal. En el DC puede haber aumento del flujo. determina una deformidad en flexión de esta falange (deformidad en mazo abierto). A veces se confunde con una artritis de la articulación proximal del primer dedo. superficial. Los tendones flexores y extensores de la muñeca son los más afectados. El fenómeno del «dedo en gatillo» es frecuente en la tenosinovitis estenosante y por lo general interesa a los tendones flexores en la polea digital proximal de la mano donde existe una formación nodular en la superficie del tendón. En la forma aguda el tendón aparece engrosado. Tenosinovitis estenosante En estos casos el tendón está atrapado por un canal osteofibroso o por un ligamento. La laceración del tendón terminal en la llamada zona 1. la tenosinovitis es frecuente y se evalúa mejor en cortes transversales. aunque no rara. se pueden ver ecos internos dentro del líquido. Otros tendones que pueden afectarse son los extensores radiales largo y corto del carpo. A veces se puede confundir con los tendones flexores pero el nervio no se desplaza con los movimientos de la mano y es menos ecogénico. asociada a alteraciones en las partes blandas vecinas. con alteración de la ecogenicidad. en un CT como un área redondeada ecogénica. La laceración del labio central en la zona 3 provoca una deformidad en ojal. en la articulación interfalángica distal. En el túnel carpiano. por edema. Debido a que los tendones flexores de la mano y la muñeca tienen una vaina sinovial extensa. En los casos avanzados hay además alteraciones intrínsecas del tendón con un aspecto no homogéneo de bordes irregulares. en forma de una cinta. infectados y en la AR. lo que provoca una estenosis en el lado comprimido con inflamación de la porción vecina. que es lo que se conoce como enfermedad de De Quervain. de 3 a 5 mm. el extensor largo del primer dedo y el tendón del extensor cubital del carpo. secundaria a una flexión de la articulación interfalángica proximal y de hiperextensión de la articulación distal. Las tenosinovitis ocurren con frecuencia en algunas actividades ocupacionales con traumas pequeños y repetidos o en el curso de una infección vecina. Lesiones traumáticas de los tendones extensores Estas lesiones son muy frecuentes debido a lo superficial y fino de estos tendones y se clasifican en 2 grupos. En estos pacientes se puede ver un engrosamiento del tendón a nivel de su inserción distal y en la vecindad del tubérculo escafoideo el cual aparece hipoecoico no homogéneo. Sólo nos vamos a referir a las más frecuentes. de grosor. Tenosinovitis crónica Los tendones afectados por una tenosinovitis crónica exudativa o hipertrófica se engruesan y se ven como cintas hiperecoicas rodeados de líquido.

a una deformidad de la articulación IF distal. La ruptura de los tendones flexores puede ser parcial o completa. La ecografía puede identificar la interrupción del tendón y visualizar los extremos del mismo y permite diferenciar una ruptura parcial de una completa. Las áreas de adherencia aparecen en la ecografía como una zona maldefinida en los bordes de la superficie del tendón. polea anular comienza en la cara palmar de la articulación MCF (A1). La deformidad en ojal es el resultado de un trauma de la banda central a nivel o cerca de su inserción en la base de la falange media. Lesiones traumáticas de los tendones flexores Se clasifican en 2 grupos: abiertas o cerradas.La gran vascularización del aparato extensor favorece la formación de adherencias entre el tendón lesionado y los tejidos vecinos. Hay que recordar que la porción fibrosa del canal lo constituyen 5 poleas anulares. asociadas con heridas de la piel. Cuando la ruptura es aguda la zona de separación del tendón muestra un área de edema y hemorragia. Las lesiones traumáticas en las zonas proximales se asocian con frecuencia con lesiones de ambos tendones flexores y conducen a una pérdida de la actividad flexora en las articulaciones interfalángicas proximales y distales. Se le conoce como dedo del suéter o yersey. se puede ver: tenosinovitis. la deformidad en ojal y la subluxación o luxación del mecanismo extensor de la articulación MCF. La 1ra. De la misma manera que se identifican diferentes zonas de lesión en los tendones extensores. En estos casos el tendón se rompe cuando el dedo es forzado en una extensión en contra de un músculo flexor contraído. hecho muy frecuente en los deportistas y que produce una flexión aguda de esta articulación y en la cual el paciente no puede extender la articulación. Lesiones del sistema de las poleas Estas lesiones son cada día más frecuentes. de acuerdo con el nivel de lesión. La IRM es el método ideal para el diagnóstico de una lesión de la banda central que puede mostrar ruptura completa de la porción central del tendón extensor con una interrupción completa de sus fibras. Lesiones abiertas de los tendones flexores Son más frecuentes las lesiones abiertas. se independizan 5 zonas anatómicas de lesión de los tendones flexores. con los tendones profundo y superficial en contacto directo. Además. El tendón profundo del dedo anular es el más frecuentemente lesionado y se ha dividido en 4 tipos. superficiales y profundos de los dedos. La avulsión aislada del tendón flexor superficial es rara. lo que puede provocar grandes alteraciones funcionales y deformidades. etc. La ruptura parcial provoca un área de discontinuidad con deshilachamiento e irregularidad en los bordes del tendón roto. con una hiperextensión de la articulación proximal. Lesiones cerradas de los tendones flexores Bajo este término se incluyen las avulsiones de los tendones flexores. Las avulsiones en la llamada zona II son las más frecuentes y de peor pronóstico. dispuestas transversalmente y 3 poleas cruciformes. La 2da. Además. puede proporcionar la información sobre el estado de la lámina volar y de los ligamentos de la articulación IFP. La avulsión del tendón profundo es el tipo de ruptura cerrada más frecuente de este tendón provocado por una hiperextensión súbita durante una flexión activa. Esta zona se extiende desde la inserción distal del tendón flexor superficial hasta el pliegue distal palmar. lo que provoca una extensión incompleta de la articulación distal. que impone un estrés intenso en las estructuras de soporte de la mano y de los dedos. que las cerradas y casi siempre afectan la porción media del tendón y no su sitio de inserción normal. luxación del tendón lesionado y ruptura de las poleas. karate-do. sobre todo después de algunas actividades deportivas como el voleibol. que tienen diferente pronóstico. La ecografía y aún mejor la IRM pueden demostrar al tendón retraído. asociada con alteración de la grasa vecina y distorsión de la anatomía normal del tendón. frecuente en los deportes. Cuando estas lesiones son debidas a la acción de objetos metálicos se puede ver la aparición de algunos artefactos visibles en la ecografía. (A2) va desde la cara volar de la falange proximal al tercio distal de Ecografía de la mano y la muñeca 103 . El dedo en maza es producto de una lesión del hueso o de la inserción ligamentosa del mecanismo extensor en la falange distal. la que es causada por una retracción del mecanismo extensor. el grado de retracción y la presencia o ausencia de un fragmento óseo. o sea. la ecografía puede mostrar algunas de estas alteraciones. Si no se trata la lesión puede progresar a una deformidad en cuello de ganso. ya que casi siempre se asocia a lesión del tendón profundo. No obstante. Lesiones cerradas de los tendones extensores En este grupo se incluyen el llamado dedo en maza.

El ligamento triangular se localiza inmediatamente por debajo del techo del cúbito. Las rupturas periféricas son casi siempre secundarias a avulsiones traumáticas mientras que las perforaciones centrales se asocian con degeneración del ligamento triangular. polea (A5) se sitúa en la articulación interfalángica distal. La IRM permite un diagnóstico de la ruptura aislada del sistema de las poleas mostrando tanto signos directos como indirectos. Se clasifica dentro del grupo de los ligamentos extrínsecos cubitocarpianos y estabiliza la articulación radiocubital distal y la articulación cubitocarpiana. Como signo indirecto se ha descrito la detección de un espacio entre el tendón flexor y el hueso en una vista sagital durante una flexión forzada (signo de la cuerda del ahorcado). del piramidal o del cúbito. Las fisuras o perforaciones. Lesiones del complejo fibrocartilaginoso triangular Este complejo está formado. Puede existir sinovitis asociada con una colección líquida o derrame en la articulación radiocarpiana. El ligamento triangular se puede ver en la ecografía. En la ruptura del ligamento hay discontinuidad o fragmentación. dorsal y palmar. Las rupturas parciales son difíciles de ver y pueden ser aisladas o asociadas con subluxación de la articulación o del semilunar. La porción periférica engrosada está compuesta de colágeno laminar y da origen a los ligamentos radiocubitales dorsal y palmar. Lesiones ligamentarias traumáticas Los traumas de la mano provocan con frecuencia lesiones capsulo-ligamentosas. el menisco homólogo fibrocartilaginoso. El vértice del complejo converge en la apófisis estiloides del cúbito con la base del triángulo insertándose en el borde superior de la fosa sigmoidea del radio. Las perforaciones centrales del ligamento son raras en los jóvenes. Es importante un diagnóstico preciso y precoz para seleccionar el tipo de tratamiento. ligamento colateral cubital. como ya hemos señalado. Puede ser estudiado en cortes transversales por la cara palmar o en corte longitudinal por la porción interna. como ya hemos señalado. El ligamento triangular tiene el aspecto de un triángulo equilátero. década en que las perforaciones son sintomáticas y ocurren en el 40 % de los pacientes estudiados. el disco articular y la vaina del extensor cubital del carpo. flexión de la articulación interfalángica proximal y extensión de la articulación distal puede provocar fuerzas muy intensas sobre las poleas A2 y A3 con su ruptura consecuente. polea (A4) se sitúa en la porción media de la falange media mientras que la 5ta. Las lesiones del ligamento fibrocartilaginoso triangular requieren de un estudio especial. así como asociarse a condromalacia del semilunar. la ruptura del sistema de las poleas se inicia en la porción distal de la polea A2. Este ligamento triangular está bajo presión cuando todas sus inserciones suspensorias. El ligamento cubitocarpiano. el componente más importante en la función flexora del tendón. Se duda que la ecografía tenga valor en este grupo de lesiones. El desplazamiento es máximo al nivel de las falanges proximal y media cuando las rupturas ocurren en las poleas A2 y A4 respectivamente.esta falange. lo que es seguido por toma de las poleas A3 y A4 y raramente de la polea A1. Por lo general. una de las más importantes se refiere a las lesiones del complejo fibrocartilaginoso triangular. cuyo diagnóstico precoz es muy importante. más frecuentemente localizadas cerca de la inserción radial. El ligamento contribuye a estabilizar el lado medial de la articulación radio-carpiana. como una banda hiperecoica. La 4ta. El fibrocartílago tiene una forma bicóncava y se articula con la porción distal del cúbito y el piramidal en la primera fila del carpo. afinándose en su porción central. situada entre la apófisis estiloides del cúbito y del radio y los huesos del carpo. La porción central del fibrocartílago es la más fina y la más propensa a la ruptura. polea (A3) es muy pequeña. cuando hay lesión completa de una sola polea y puede llegar a medir entre 5 y 8 mm cuando hay ruptura completa de varias poleas. . La 3ra. De todas ellas. durante la pronación. alrededor de su periferia. Una flexión intensa de los dedos con extensión de la articulación MCF. Los ligamentos 104 Ecografía del Aparato Locomotor radiocubitales dorsal y palmar refuerzan la periferia del ligamento triangular. se origina a partir de la superficie palmar distal del ligamento triangular. El espacio varía entre 2 y 5 mm. están intactas. utilizando en este último caso al tendón extensor cubital del carpo como ventana. La principal función de las poleas anulares es fijar las vainas tendinosas al esqueleto óseo y estabilizar el tendón durante la flexión de los dedos. no así a partir de la 5ta. y progresa de una ruptura parcial a una ruptura completa. se ven como defectos hipoecoicos en el fibrocartílago. por los ligamentos radiocubital. En los individuos jóvenes la ruptura del ligamento triangular predomina en su inserción cubital. por lo que su ruptura se asocia a subluxación de la articulación radio-carpiana distal. Las poleas A2 y A4 son las mayores y más gruesas.

y 5to. Variación cubital La llamada variación cubital es muy importante en la afección del ligamento triangular y en el manejo de las fracturas distales del radio. Estas medidas deben realizarse con el antebrazo y la muñeca en una pronación o supinación de cero grados. Las alteraciones pueden demostrarse en la ecografía. en que existe un proceso degenerativo en el lado cubital de la muñeca con una sobrecarga a través de la porción cubital del carpo. ocurre una subluxación dorsal del cúbito y se bloquea la supinación. como sucede en la AR. La lesión de Stener. causados por el cúbito prominente. La ruptura del complejo triangular o de la porción distal del radio puede producir inestabilidad de esta articulación con subluxación. Hay una compresión dolorosa de la porción distal del cúbito con la superficie medial del semilunar. del complejo fibrocartilaginoso cubital. En los casos extremos. Las lesiones ligamentosas de las articulaciones interfalángicas proximales son más frecuentes en el 2do. La ruptura del ligamento radio-cubital palmar puede asociarse con inestabilidad dorsal de la articulación radio-cubital distal. y se evalúan mejor en la IRM. dedo son frecuentes. dedo. Este tipo de lesión provoca una inestabilidad crónica y requiere de un tratamiento quirúrgico. compartimientos.. 4to. En la radiografía de la muñeca puede visualizarse una variedad de predominancia cubital en el síndrome de impactación cubital. sobre todo en los atletas profesionales que llegan a producir el llamado dedo del guardabosque. Ocurre cuando existe una variedad cubital positiva excesiva. Las alteraciones del complejo fibrocartilaginoso en esta entidad pueden visualizarse en la ecografía y sobre todo en la IRM Síndrome de choque cubitosemilunar Este síndrome se ha tratado de individualizar del síndrome de choque cubital de la muñeca. El síndrome de impactación cubital es la forma más frecuente del síndrome de impactación en el lado cubital. una apófisis estiloides muy larga en el síndrome de impactación de la apófosis estiloides del cúbito y una variación del hueso semilunar en el síndrome de choque semilunar-hueso grande. es la ruptura del ligamento colateral cubital de la articulación MF del 1er. Puede haber una ruptura por fricción de los tendones extensores del 4to. La competencia articular se mantiene por la acción de los músculos intrínsecos. Cuando el cúbito es corto se considera que la variación cubital es negativa. Pueden verse gruesos defectos del cartílago del semilunar. al síndrome de impactación de la apófisis estiloides del cúbito y al síndrome de choque entre el hueso grande y el semilunar. dedos. Las lesiones traumáticas que interesan la cápsula y el ligamento de la articulación MF del 1er. y 5to. un cúbito corto en el síndrome de choque cubital. dedo y en cuyo caso la porción rota proximal del ligamento se coloca por encima de la aponeurosis del aductor del 1er. así como ruptura del ligamento triangular. con ruptura en su cara palmar. una falta de unión de la apófisis estiloides del cúbito en el síndrome de impactación secundario a una fractura no consolidada. Ecografía de la mano y la muñeca 105 . A veces el ligamento roto arranca un fragmento del hueso. síndrome de impactación cubitocarpiano secundario a una fractura no consolidada de la apófisis estiloides del cúbito. si el cúbito es largo se considera positiva. Síndrome de impactación en el lado cubital de la muñeca Bajo este término se incluye un grupo de entidades que provocan dolor en el lado cubital de la muñeca y que comprenden al síndrome de impactación cubital. La inestabilidad de esta articulación se estudia mejor con la IRM. lo que evita una curación espontánea. La ruptura del ligamento colateral radial de esta articulación no es tan grave. Inestabilidad (subluxación) de la articulación radiocubital distal El estudio debe realizarse en pronación y supinación completa para hacer el diagnóstico de subluxación de esta articulación y se deben valorar las condiciones de los ligamentos radiocubital dorsal y palmar. dedo en el lado cubital de esta articulación. Se refiere a las variaciones relativas de la longitud del cúbito y del radio y se manifiesta por la relación de las extremidades distales de estos 2 huesos. pero sobre todo en la IRM. síndrome de choque cubital.OTRAS LESIONES TRAUMÁTICAS DE LOS LIGAMENTOS Las lesiones de los ligamentos colaterales de otras articulaciones MF son menos frecuentes e incapacitantes y por lo general interesan a la porción radial del 3ro.

y provoca ligera desviación del carpo. También pueden verse subluxaciones y áreas de destrucción ósea. con esclerosis y formación de quistes. erosiones subarticulares y quistes. En la muñeca la presencia de un engrosamiento sinovial vecino a la apófisis estiloides del cúbito es muy sugestivo de esta enfermedad y se ve como una masa hipoecoica que rodea a esta apófisis. complejo triangular y menisco homólogo. membrana sinovial o cartílago articular. trapecio y trapezoide. La lesión de «SLAC» constituye la forma más avanzada de la artritis degenerativa de la muñeca y se asocia con colapso gradual y pérdida del soporte ligamentoso. puede ocurrir acumulación de líquido a lo largo de las vainas tendinosas. En los tofos gotosos crónicos. quistes mucosos. A veces se pueden ver erosiones óseas subcondrales. edema y tenosinovitis. lo que hace desaparecer el espacio articular con cambios degenerativos subsiguientes. algunos autores consideran a la ecografía como el dedo extendido del reumatólogo. En la ecografía las vainas tendinosas.LESIONES ARTICULARES Osteoartritis Enfermedad reumatoidea La artritis degenerativa del carpo se caracteriza por estrechamientos articulares debido a la pérdida del cartílago articular. ligamentos. Los nódulos reumatoideos en las PB periarticulares de los dedos se ven como masa pequeñas. Otra forma de presentación frecuente de la artritis degenerativa de la muñeca es la toma de 3 articulaciones. Amiloidosis El depósito de material amiloideo en la mano o muñeca ocurre típicamente en los pacientes con IRC que requieren de diálisis prolongadas. engrosadas y fusiformes se ven hipoecoicas o anecoicas. distensión capsular. La inflamación de las partes blandas de los dedos se debe a derrame articular. erosiones cubitales y disociación escafoidessemilunar. los cristales pueden depositarse alrededor de las estructuras articulares. La tenosinovitis de los tendones flexores o extensores es un signo precoz de AR que favorece la ruptura tendinosa y que ocurre por lo general vecina a una prominencia ósea donde produce las deformidades típicas de esta afección. hipoecoicas y bien definidas. tendón. 106 Ecografía del Aparato Locomotor Gota En la artritis gotosa el derrame articular se acompaña de engrosamiento de la membrana sinovial. . hueso. a veces ovales y no homogéneas. ovales o redondeadas. Las lesiones articulares son más frecuentes en el 1er. Los signos de inflamación articular aparecen en la ecografía con ensanchamiento del espacio articular de contenido hipoecoico o anecoico. Predominan en la porción extensora de la muñeca y se presentan como masas moderadamente ecogénicas. Por lo general es simétrico y puede llevar a producir un síndrome del túnel carpiano. destrucción del cartílago y formación de osteofitos. muy frecuentemente bilateral. dedo y en la ecografía puede encontrarse derrame articular. Si bien la placa simple puede mostrar los signos avanzados de una AR no sucede lo mismo con las alteraciones de los tendones y articulaciones que ocurren más precozmente y que sí pueden detectarse con la ecografía. mejor visto en la cara dorsal de las articulaciones. En la AR juvenil con participación de la muñeca. La «SLAC» de la muñeca se produce por una sobrecarga incongruente y degeneración de la articulación radioescafoidea relacionada con una mala alineación del escafoides. También puede verse el telescopamiento óseo. ligamento colateral cubital. Como ya hemos señalado. El primer signo se presenta en el lado radial del escafoides asociado a un afinamiento en la punta de la apófisis estiloides y pérdida del cartílago. En la AR se interesan preferentemente las articulaciones del carpo. Más raramente puede existir una artritis degenerativa entre la porción distal del cúbito y el semilunar. Se muestra como una infiltración ecogénica de las estructuras que se interesan. bien visibles con la IRM. La ecografía y sobre todo la IRM pueden mostrar estrechamiento de la articulación radioescafoidea y entre el hueso grande y el semilunar. a veces con áreas focales de engrosamiento o adelgazamiento o con una textura no homogénea. lo que incluye el escafoides. El tendón central aparece hiperecoico. subluxación. Se pueden ver las deformidades óseas en botón de camisa y en cuello de ganso y en los casos avanzados hay luxación. bursas y tendones que pueden llegar a calcificarse. La lesión de las estructuras ligamentosas predomina en los ligamentos cúbito-semilunar y cubitopiramidal. desviación cubital en las articulaciones MF y desviación radial de la articulación radiocarpiana. cápsula articular. las MF y las IF proximales. El depósito de amiloide puede ocurrir en las partes blandas. precozmente visibles en la IRM.

que puede estudiarse con la ecografía. Masas tumorales benignas de las partes blandas. a veces con pequeños núcleos hiperecoicos internos por acumulación de queratina. Predomina en la cara palmar de los dedos. Tumor de células gigantes de las vainas Es una forma localizada de la sinovitis villonodular de las vainas y es la 2da. La sinovitis pigmentada villonodular. las deformidades articulares y erosiones cartilaginosas son poco manifiestas. así como subluxación dorsal del cúbito. mejor visibles en la IRM. En los casos avanzados se interesan los planos profundos con retracción del TCS. de bordes nítidos. Lipomas Son frecuentes en el túnel carpiano.OTRAS ARTRITIS En la artritis soriásica se ve la destrucción del fibrocartílago triangular. con bordes finos y regulares. En la forma subaguda o crónica la hemosiderina muestra ausencia de señales con cualquier técnica. En la ecografía son hipoecoicos y con contornos mal definidos. causa más frecuente de lesión nodular en la mano. cara anterior de la muñeca. Ganglión Los gangliones son lesiones quísticas artrosinoviales. lo cual es difícil de demostrar en los casos de larga evolución. Cuando recidivan los bordes son más gruesos y borrosos con ecos internos. Se pueden ver los granulomas superficiales. Tumores de los nervios Son muy raros. En la artritis de Lyme hay acumulación de líquido con alteración de la sinovial. que predominan en la mano y muñeca. erosiones y quistes intraóseos de pirofosfato cálcico. Es la causa más frecuente de una masa a este nivel y se encuentra ligada a las vainas tendinosas o articulaciones. por lo general encapsulados o infiltrativos. de bordes bien definidos. íntimamente relacionado con la cápsula. Carece de membrana sinovial y raramente se puede ver su comunicación con la articulación vecina. En la ecografía aparecen como masas quísticas o hipoecoicas. En la ecografía los nódulos fibromatosos aparecen como masas focales fusiformes e hipoecoicas que engruesan el TCS. aunque por lo general son hipoecoicos y su diagnóstico se basa en su relación con el curso de un tronco nervioso de la región. también conocida como tumor de células gigantes de las vainas de los tendones. por lo general de contornos bien definidos. predominando como masas Ecografía de la mano y la muñeca 107 . y cuya localización más frecuente en la mano son: la cara dorsal de la muñeca. de aspecto viscoso. Cuando se demuestra un pequeño conducto de comunicación con el espacio articular el diagnóstico es definitivo. Quiste epidermoide Es de origen traumático y predomina en la punta de los dedos. redondeadas u ovales. Entre los más frecuentes están: Fibromatosis palmar Es la retracción de la aponeurosis palmar por una fibromatosis. así como defectos quísticos y áreas de destrucción cortical. Tumor glómico Predomina en la punta de los dedos y en la ecografía aparece como una masa hipoecoica. a veces agrupadas en racimos. lesiones ligamentosas (escafoidessemilunar) y esclerosis subcondral del carpo. frecuente en las manos y dedos. Puede haber también sinovitis del tendón flexor radial del carpo y de la articulación radiocubital inferior. En la hemofilia puede verse la hemorragia en las partes blandas. próximo a la arteria radial y en la falange distal vecina a la uña. redondeada u oval y bien definida. así como esclerosis carpiana subcondral. a partir de las vainas de los tendones flexores o articulaciones interfalángicas. más evidentes en la IRM. En la enfermedad por depósito de cristales hay áreas de calcificación intraarticular. se trata de una masa inflamatoria extraarticular en las partes blandas. a veces con nivel líquido-líquido. redondeadas. estrechamiento del espacio articular. A veces se asocia a fibromatosis en otras localizaciones. En la sarcoidosis las lesiones predominan en las falanges media y distal. lo que provoca una deformidad en flexión de las articulaciones distales de la mano. erosiones óseas. En la ecografía aparecen como lesiones anecoicas.

AR. Es una de las causas más frecuentes de enfermedad ocupacional. a un costo de millones de dólares. desarrollan esta afección o sufren síntomas relacionados con ella durante su existencia. 108 Ecografía del Aparato Locomotor Tumores óseos Síndrome del túnel carpiano Aunque ya hemos estudiado este síndrome en otros capítulos. La fractura que con mayor frecuencia se detecta en los traumas de la mano es la fractura del escafoides que se ve como una discontinuidad de la línea cortical. tendinitis.ovales de bordes bien definidos. La necrosis avascular del semilunar (enfermedad de Kienböck) se trata de una necrosis de este hueso. con predominio en el sexo masculino entre los 20 y 40 años. Otras causas pueden ser tumores. Tumores malignos de las PB Neuropatías compresivas El más frecuente es el sarcoma sinovial de la mano y puede variar en su ecogenicidad. por su importancia. carpinteros. diabetes. Cuando ocurre en ausencia de una fractura se conoce como enfermedad de Preiser. Además. Por lo general contienen tejido graso y otros tejidos no vasculares. Por lo general son hiperecoicos. La necrosis avascular del escafoides es una lesión postraumática secundaria a una fractura proximal o de la cintura del escafoides que compromete su suplencia vascular. Están compuestos de elementos vasculares asociados con proliferación angioblástica y fenómenos frecuentes de regresión. de una lesión en el curso de una AR. con tabiques finos y ecogénicos en su interior. El Doppler es poco útil. Necrosis ósea avascular Interesa con mayor frecuencia al escafoides y semilunar. hiperecoica del hueso. tomando un aspecto serpiginoso. Embarazos. En el 30 % de los casos hay esclerosis del polo proximal relacionado con osteopenia e hiperemia del hueso vecino no necrosado. paralelos a los músculos. gangliones. tenosinovitis. En la ecografía pueden ser hipoecoicos o hiperecoicos. etc. pobremente definidos y a veces con calcificaciones. inestabilidad del carpo y del síndrome del choque cubital. elevando la . lo que produce un aspecto lobulado. sobre todo auxiliado con el DC. se puede ver la irregularidad de la misma y las alteraciones del periostio. músicos. traumas. volvemos a insistir en el mismo. Esto es frecuente a nivel del túnel carpiano para el nervio mediano y en el canal de Guyón para el nervio cubital. Se ha asociado a 2 grupos de factores: . etc. Se cree que ciertas actividades repetitivas originan un proceso inflamatorio que conduce al edema. En su patogenia se han señalado alteraciones en la longitud del cúbito (cúbito corto) y alteraciones microvasculares postraumática.UU. Las causas más frecuentes son: una fibrosis del ligamento transversal del carpo y una tenosinovitis de los tendones flexores. Los rabdomiosarcomas pueden presentarse como masas quísticas complejas con necrosis central. en aquellos tumores que destruyen la cortical. Mecanógrafos. Es posible que la ecografía con la técnica de Doppler color aporte datos de interés en esta entidad. de una artritis degenerativa o postraumática. IRC. tumor. Cuando el nervio se mantiene mucho tiempo comprimido disminuye en su diámetro. sinovitis. . gangliones quísticos. Ocupacionales. Hemangiomas Hay que diferenciarlo de un ganglión quístico. En ciertas localizaciones de la muñeca los nervios de la región cursan a través de espacios estrechos formados por estructuras rígidas que a veces contienen estructuras anormales asociadas. Condicionales. fractura aguda. La ecografía sirve para visualizar su extensión a las partes blandas vecinas. LESIONES ÓSEAS Fractura del escafoides Las fracturas incompletas y de estrés son fácilmente identificables en la ecografía. en forma de lagos con tabiques fibroadiposo intratumoral. Son los tumores benignos más frecuentes de las PB en las manos y en los dedos. Los que no contienen grasa o calcificaciones son hipoecoicos. La ecografía es el mejor método para el diagnóstico de este síndrome en que no sólo se analiza la lesión del nervio sino se puede descubrir la causa de su compresión. teniendo especial valor en las fracturas del escafoides. Se sabe que 1 de cada 10 personas en los EE.

Los huesos del carpo son muy ecogénicos y las arterias se destacan fácilmente por sus pulsaciones. y en CL se pueden visualizar cambios bruscos de su contorno a lo largo de su trayecto. El diagnóstico se basa en el examen físico y en la EMG. Su anatomía puede definirse cla- Ecografía de la mano y la muñeca 109 . no excluye la presencia de compresión. y con transductores de alta resolución. elíptico e hipoecoico. Además. en los pacientes con alteraciones moderadas o severas en el EMG. En cortes anatómicos. Los pacientes sintomáticos de síndrome del TC muestran agrandamiento marcado del nervio mediano y alteraciones severas del EMG. En los pacientes con síndrome del TC el nervio muestra aumento de su diámetro. En su interior el nervio muestra una estructura de baja ecogenicidad.. Atraviesa el túnel carpiano (TC). se observa marcada dilatación proximal del ligamento carpiano con cambios bruscos del calibre a la entrada del nervio en el túnel. No obstante. el resultado del EMG puede ser normal por lo que una conducción de velocidad normal. se sabe que la ecografía es una técnica sencilla que permite evaluar al nervio mediano y al contenido del túnel carpiano. En conclusión. se destaca entre los tendones flexores hiperecoicos. En el 84 % de los casos el nervio mediano de la mano dominante tiene un área de sección mayor.0 mm en la mujer. . permite visualizar los cambios anatómicos y las alteraciones del nervio mediano en el síndrome del TC. Además. Lo mismo que sucede con los gangliones. En CT su configuración varía: en la porción proximal del TC el nervio tiene la forma de una elipse aplanada y se acuña distal al túnel lo que lo diferencia de los tendones que mantienen su forma y tamaño en su trayecto. El nervio mediano cursa superficialmente entre los tendones del palmar largo y el flexor radial del carpo. Así tenemos: Los pacientes con EMG normal muestran áreas de sección normal del nervio mediano. La compresión crónica lleva a la isquemia del nervio y de ahí a la neuropatía secundaria. Actualmente. enfermedades inflamatorias. . Grosor del retináculo flexor 1. que se corresponde con la gravedad de la afección y que hace que el área de sección llegue a medir más de 15 mm2. músculos anómalos y en las embarazadas. se ha logrado visualizar la anatomía interna del nervio así como las afecciones de las estructuras vecinas que lo pueden afectar. que es ecogénico. En la palma de la mano el nervio mediano se divide en ramas que inervan la mayoría de los músculos de la eminencia tenar y dan sensibilidad a la cara radial de la palma de la mano y a la mayoría de los dedos. con el retináculo flexor por detrás. por detrás por el hueso grande y por los lados por el escafoides y por el pisiforme. La ecografía puede demostrar no sólo las alteraciones del nervio mediano y del ligamento capsular. rodeado de una capa fina hiperecoica que representa la vaina del nervio. Área de sección del nervio mediano 8. . Los pacientes con EMG anormal muestran aumento marcado del área de sección del nervio.3 mm2 en la mujer. en que se mide la latencia de conducción de la velocidad del nervio que sirve para determinar la severidad de la enfermedad y constituye la piedra angular del diagnóstico. Diámetro AP del túnel carpiano 10. distal al pliegue de la muñeca. El túnel carpiano aparece limitado anteriormente por el retináculo flexor.presión en el túnel carpiano con compresión del nervio mediano. Los pacientes asintomáticos muestran tamaño normal del nervio y EMG normal. muestran aumento ligero o moderado del área de sección. Es importante la evaluación anatómica del túnel en el manejo de este síndrome detectando alguna enfermedad acompañante. traumas con fracturas.3 mm en la mujer. entre otras estructuras a los músculos distales de la mano. En el túnel carpiano los tendones están rodeados por sus bursas que pueden comprimir al nervio. A medida que cruza el TC se afina distalmente y se ramifica para inervar los dedos. ALTERACIONES ECOGRÁFICAS EN EL SÍNDROME DEL TC En cuanto a las mediciones normales tenemos: . El nervio pasa por detrás del ligamento transversal del carpo a través del túnel. El nervio mediano se origina en el plexo braquial e inerva.9 mm en el hombre y 10. pero no se modifica el diámetro AP del TC. localizado en la cara palmar de la muñeca. . Se ha demostrado una muy buena correlación entre los hallazgos de la ecografía y la EMG en los pacientes con síndrome del TC. sino también otras alteraciones asociadas como es el borramiento de los bordes del nervio por edema.1 mm en el hombre y 1. . si hay fibras nerviosas sanas. El nervio mediano. El nervio mediano se ve inmediatamente por detrás del retináculo flexor cubierto por una fascia fina y la vaina del nervio. se ve que la estructura más anterior es el tendón del palmar largo. . separados por una capa de fascia fina.3 mm2 en el hombre y 9. La alta resolución de los transductores modernos. Los pacientes con resultados anormales ligeros o moderados. y después de la disección de la piel y de la fascia superficial.

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112 Ecografía del Aparato Locomotor .

Para ello se debe abordar la articulación tratando de identificar. para descartar una enfermedad articular. . El derrame articular se ve mejor por vía anterior. Déficit femoral focal proximal. Osteomielitis. ya que permitía estudiar los cartílagos que constituyen la mayor parte de la cabeza y del cuello femoral en los primeros 6 meses de vida y que no son visibles a los rayos X. sobre todo en las displasias. Traumas no accidentales. etc. inflamatorias o traumáticas. En estos casos la ecografía es capaz de detectar alteraciones de la sinovial con signos de aflojamiento del componente acetabular de la artroplastia. El trauma. con una historia y un examen físico inespecíficos constituyen un problema diagnóstico. la infección. posible de estudiarse con la ecografía se citan: . INDICACIONES Entre las causas de una cadera dolorosa. . . . . En particular. Neoplasias (osteoma osteoide). Coxa vara congénita. Displasia de desarrollo de la cadera. Sinovitis transitoria. Estas bursas. con una separación mayor de 2 mm entre la cápsula y el cuello femoral. . Epifisiólisis femoral. fue la evaluación de la cadera en el niño. Enfermedad de Perthes. Con ello se logró el estudio de diferentes entidades congénitas. Osteomielitis. Articulación de la cadera. También se ha utilizado la ecografía en el diagnóstico de la fractura subcapital no desplazada del fémur. Enfermedad de Perthes . . Una de las primeras aplicaciones de la ecografía en el SOMA. siempre comparándola con el lado sano. necrosis avascular. . artritis. Sinovitis traumática. el tumor y la displasia de la cabeza femoral pueden presentarse con pocas manifestaciones radiográficas. En estos casos se debe buscar la presencia de un derrame o hemartrosis. . malformaciones congénitas y en la enfermedad de Perthes. explican la diversidad de las enfermedades encontradas en esta región. El dolor crónico de la cadera con un rayos X normal. sobre todo para su diagnóstico precoz.Artritis séptica. . En estos casos la ecografía puede ayudar en el diagnóstico. Artritis inflamatoria. en el niño pequeño. . donde la ecografía ha jugado un papel preponderante ha sido en el diagnóstico de la afección dolorosa de la cadera en el niño. Artritis séptica. . se ha utilizado en las siguientes entidades: . En estos casos hay distensión por líquido de la bursa que aparece hipoecoica o anecoica y que puede ser dolorosa a la presión con el transductor. la cápsula articular y el cuello femoral. con dolor o claudicación en la cadera y con exámenes de rayos X normales. MUSLO ECOGRAFÍA DE LA CADERA INTRODUCCIÓN Las numerosas inserciones tendinosas. las diferentes bursas serosas y lo extenso de los grupos musculares. . Por su parte la bursitis casi siempre interesa la bursa trocantérica o a la del psoas-ilíaco. sobre todo la del psoas-ilíaco pueden disecarse y contener material de desecho. Ahora bien. Miopatías congénitas. se extendió su uso en niños mayores. una bursitis. Con posterioridad. Muslo 113 . a lo largo del cuello femoral.ARTICULACIÓN DE LA CADERA. y se puede identificar la presencia de un derrame articular. en el mismo plano. Otra utilización de la ecografía en la cadera se refiere a su valor en el diagnóstico de los pacientes con artroplastia total.

5 mm) a lo largo de las porciones periférica e inferior. dentro de la articulación para insertarse en el ligamento transverso. que proceden de la profundidad del ligamento isquiopubiano y que se conoce como zona orbicular. contribuyen a la estabilidad de esta articulación. donde existe un tejido trabecular con densidad ósea disminuida. mezclándose con el ligamento transverso en los bordes de la muesca acetabular. La cavidad acetabular contiene al ligamento tere y al paquete graso o pulvinar. Algunos han descrito una bursa subglutea máxima. mientras que el tendón del psoas ilíaco (flexor de la cadera) pasa por delante de la articulación para terminar en el trocánter menor. salvo en su porción central o fóvea. salvo en su porción medial e inferior que se conoce como muesca acetabular y donde esta cavidad es deficiente. iliofemoral e isquiofemoral. una faceta posterosuperior (con una orientación oblicua) y una faceta posterior (de forma curveada). ambos disminuyen durante la maduración esquelética. lo que incluye los ligamentos pubofemoral. llena de tejido graso y tapizada por la sinovial. compuestos de fibras superficiales orientadas longitudinalmente. . En condiciones normales existe una hendidura en el sitio donde se unen el lábrum y el ligamento transverso. El ligamento acetabular transverso atraviesa esta porción deficiente del acetábulo. La línea intertrocantérica. pubofemoral e ísquiofemoral. donde forman anillos anastomóticos. Existe una capa de fibras profundas orientadas de manera circular que rodean la cápsula en la base del cuello femoral. BURSAS DE LA CADERA Se han descrito cerca de 20 bursas vecinas a la articulación de la cadera y 3 de ellas próximas al trocánter: la trocantérica. inelástica. La cavidad acetabular. por lo que se crea un pequeño receso entre el lábrum y la cápsula. mayor por arriba. El cartílago articular de la cabeza femoral mide 3 mm en su porción mas gruesa (postero superior) y se adelgaza (0. ya que la cápsula se inserta varios milímetros por encima del lábrum. cubre gran parte de la cabeza femoral. ísquion y pubis. Es menos organizado que el menisco de la rodilla y está unido directamente al anillo óseo del acetábulo. Los músculos abductores. salvo en su porción central o fosa acetabular. y el cuello femoral dirigido posteriormente. VASCULARIZACIÓN La vascularización de la cabeza femoral y porción proximal del fémur se hace a través de las arterias circunflejas medial y lateral. Las relaciones del acetábulo y el fémur con la cúpula acetabular orientada anterolateral a la pelvis. El acetábulo cubre el 40 % de la cabeza femoral y se ensancha por la presencia del lábrum fibrocartilaginoso para aumentar su profundidad. Toda la cabeza femoral está cubierta por el cartílago articular. Por su parte la arteria obturatriz le ofrece vascularización a la cabeza a través del ligamento teres. se insertan en el trocánter mayor. El lábrum glenoideo del acetábulo es triangular en los cortes y es más grueso por detrás y por arriba. de gran valor en el diagnóstico de la osteoporosis. es el sitio de inserción del ligamento iliofemoral. En el adulto el ángulo del cuello femoral es de unos 125 grados y el grado de anteroversión femoral es de unos 14 grados. La cápsula articular se inserta en el anillo acetabular de la siguiente manera: por delante y por detrás la cápsula se inserta directamente en la base del lábrum. En el trocánter se han identificado 4 facetas: una anterior (oval) en su cara anterolateral. esférica. El 114 Ecografía del Aparato Locomotor tendón del psoas ilíaco está íntimamente relacionado con la cara anterior de la cadera y en el 10 al 15 % de los casos existe una comunicación directa entre la cápsula y la bursa del tendón del psoas ilíaco. El hueso de la cadera incluye al ilíaco. limita la extensión completa de esta articulación. La cápsula. El triángulo de Ward se sitúa en la región inferomedial del cuello femoral. vecina a la faceta posterior del trocánter. que no debe confundirse con una ruptura del lábrum. La cápsula tiene varios engrosamientos que refuerzan la articulación. el glúteo medio y el glúteo menor. de la cual se origina el ligamento redondo que cursa hacia abajo. una lateral (en forma de un triángulo invertido). distal a la bursa trocantérica. Como ya hemos señalado la cápsula fibrosa de la articulación está reforzada por los ligamentos íliofemoral.ANATOMÍA NORMAL La cadera es una articulación en caja de bola con una amplia movilidad en todas direcciones. El ligamento íliofemoral o de Bigelow es el más grueso y fuerte de los ligamentos capsulares y tiene la forma de una Y invertida anteriormente. la bursa del glúteo medio vecina a la faceta lateral y la del menor vecina a la faceta anterior. lo que hace que el 95 % del cuello femoral sea intracapsular. El cartílago (semilunar) en forma de herradura tapiza al acetábulo.

separados por la grasa que acompaña a sus fascias. así como para evaluar los componentes óseos de la articulación y para el diagnóstico precoz de la osteonecrosis (IRM). rodeada por grasa. de forma triangular. el techo acetabular y la cabeza femoral. la inserción isquiática de la porción larga del bíceps femoral y el tendón del semitendinoso(por detrás). Puede verse un defecto del cartílago articular por dentro. . También a este nivel se pueden identificar las estructuras óseas correspondientes a la espina ilíaca anteroinferior. En un corte a nivel del techo acetabular se muestra el plano muscular de los glúteos. La porción refleja de la cabeza del recto femoral se ve por fuera de la porción proximal del ligamento iliofemoral. por fuera de la tuberosidad isquiática. Muslo 115 . mientras que el recto anterior ocupa el espacio entre el tendón de la fascia lata por fuera y el psoas ilíaco por dentro. Los vasos ilíacos externos cursan por dentro del psoas y por delante de la columna anterior del acetábulo. El músculo sartorio es el más anterior. . aunque no todas las estructuras sean identificables en la ecografía. El músculo psoas ilíaco se sitúa por delante de la cabeza femoral. el menor es profundo y el mayor es posterior. se ve al tendón y músculo psoas ilíaco en relación con la cabeza femoral. El tendón del recto anterior. El tracto iliotibial se visualiza hacia la periferia como una banda fina. El músculo obturador interno se sitúa por dentro de las columnas anterior y posterior del acetábulo. entre el pectíneo y el obturador interno. de los diferentes planos de la cadera. cerca del trocánter mayor. . En un corte a nivel de la cabeza femoral se visualizan los vasos femorales. El ligamento iliofemoral se sitúa por fuera del cuello femoral. a lo largo del borde inferoexterno del acetábulo. La parte superior del lábrum se localiza en la porción profunda del ligamento iliofemoral. El glúteo medio es lateral. El ligamento isquiofemoral se sitúa por delante del músculo cuadrado femoral. Por delante. En un corte realizado a nivel de la porción proximal del fémur permite ver a los músculos aductores (anteromediales). Los vasos obturadores se sitúan por detrás y por fuera del pubis. En cortes sagitales laterales se ve al glúteo medio y a su tendón de inserción en el trocánter mayor. es muy superficial y se sitúa por delante del glúteo medio. al obturador externo y al cuadrado femoral (por dentro). paralela a la faceta posterior del trocanter y se localiza por detrás del glúteo mayor y el tracto iliotibial. Cortes sagitales Son muy útiles para el estudio de los músculos de la región. Cortes coronales Se utilizan para la evaluación del lábrum y espacio articular. El ligamento iliofemoral se extiende hacia abajo por delante de la porción anterior Articulación de la cadera. . hemos considerado de interés el ofrecer una visión. El músculo obturador externo cruza al cuello femoral en cortes coronales posteriores. en relación con la cara posterior de la cápsula. CORONAL Y SAGITAL Antes de empezar el estudio de las alteraciones patológicas de la cadera. Cortes axiales Se usan para demostrar las relaciones de la cabeza femoral y el acetábulo con las estructuras musculares de soporte y su aspecto depende del nivel del corte. por dentro del isquion. La cápsula se ve rodeando al cuello femoral. El tendón del obturador externo se sitúa por delante y algo por debajo de este trocánter. se inserta en la espina ilíaca anterosuperior. a la hora 12. se une con la cortical anterior del cuello femoral. rodeada por grasa en sus porciones medial y lateral. La bursa trocantérica se puede ver como una línea hipoecogénica. en cortes anátomo-radiológicos. También se ve el cartílago articular de la cabeza femoral. El lábrum se ve como un triángulo situado entre la porción superoexterna de la cabeza y la porción inferoexterna del acetábulo. El músculo tensor de la fascia lata. . En un corte a la altura del trocánter mayor y cuello femoral se ve el obturador interno por dentro del pubis e isquion. apare- ce rodeado por grasa entre el músculo cuadrado femoral por delante y el glúteo mayor por detrás. así como a las inserciones tendinosas del glúteo medio y glúteo menor en las facetas del trocanter. y a la hora 7. A este nivel el nervio ciático. .CORTES ANATOMORRADIOLÓGICOS DE LA CADERA EN LOS PLANOS AXIAL. El paquete graso intraarticular se sitúa entre la porción medial de la cabeza y el acetábulo. con su vértice orientado lateralmente. El ligamento iliofemoral. así como las porciones anterior y posterior del lábrum. en el sitio de inserción del ligamento teres. El nervio ciático se sitúa por detrás de la columna posterior del acetábulo.

En cortes sagitales mediales se ve como el acetábulo cubre gran parte de la cabeza femoral. Grado III .del lábrum. donde es frecuente la presencia de protrusión acetabular y alteraciones en las sacroilíacas. las más afectadas son en orden decreciente: la trocantérica (incluyen las bursas del glúteo medio y menor). como es la pérdida del cartílago. . en la unión musculotendinosa. Pueden observarse pequeños osteofitos o cambios erosivos. Se puede ver la colección anecoica o hipoecoica vecina al tendón. Entre ellas tenemos: Síndrome por sobreuso La mayoría de los pacientes con dolor en la cadera. Grado I . Grado II .Hay una verdadera lesión por sobreuso. La bursitis trocantérica se ve en los corredores y deportes de raquetas. La visualización en la placa simple de las lesiones precoces. . En la ecografía se ve un defecto del tendón interesado. 116 Ecografía del Aparato Locomotor Bursitis por sobreuso Aunque hay más de 20 bursas en la región. muchas veces con atrofia del glúteo. en 3 grados. no siempre es posible. El examen con ecografía puede ser negativo y solo tiene valor cuando se puede comparar con el lado sano contralateral. como en otras regiones. En estos pacientes la ecografía puede detectar su causa. a través de la articulación de la cadera. por la fricción repetida del tendón de la fascia lata en el trocánter mayor. en este capítulo solo nos vamos a referir a las causas más frecuentes de dolor de la cadera en los atletas. Raras veces complica a la espondilitis anquilopoyética. El dolor se produce con la actividad y se resuelve con el reposo. Rupturas musculares Las rupturas musculares de esta región se han clasificado. En cortes sagitales aún más mediales. provocado por un mal entrenamiento. Osteoartritis. que puede ocurrir en el músculo. frecuente en los corredores. ALTERACIONES PATOLÓGICAS En los casos de hemorragia intramuscular la ecografía es de gran valor y su aspecto varía con el tiempo de evolución de la hemorragia. bursitis o lesión muscular. La incidencia aumenta con la edad y se debe . lo que lo diferencia de un proceso inflamatorio agudo. Miositis osificante Ocurre secundaria a traumas con ruptura muscular.Sólo hay espasmo muscular o calambres. la bursa isquioglútea y más raramente la bursa del psoas ilíaco. Hay hemorragia e interrupción de las fibras musculares que interesan hasta el 50 % de las fibras musculares. El ligamento isquiofemoral se sitúa vecino a la cara posterior de la cabeza femoral. sobre todo en un adulto joven con dolor en la cadera. Dolor de la cadera en los atletas Si bien los cambios degenerativos de las diferentes articulaciones de la cadera constituyen motivo habitual de consulta en los pacientes de la tercera edad.Hay desgarro o una ruptura muscular. se puede ver al ligamento teres dentro de la fosa acetabular. Osteoartrosis Es la forma más frecuente de degeneración del cartílago articular. En estos cortes se pueden identificar al cartílago articular hialino de la cabeza y del acetábulo. en su origen o en su terminación. sobre todo a nivel de los aductores o en la inserción superior de los músculos de la corva. y provocados por tendinitis. LESIONES ARTICULARES Introducción Las artropatías de la cadera suelen ser poco manifiestas. obedecen a un sobreuso. con el isquion por detrás y por debajo (IRM). La lesión es difusa e interesa a varios grupos musculares. La ecografía puede detectar las áreas de calcificación u osificación mucho antes que los rayos X simples. con conservación de la morfología muscular. especialmente en las espondiloartropatías. y se asocia con frecuencia a bursitis trocantérica o con arrancamiento del trocánter en la región de la faceta posterosuperior del trocánter. Ruptura del manguito rotador (MR) de la cadera Se cree debido a una ruptura del tendón del glúteo medio o menor o de ambos. En la ecografía se puede identificar el edema o hemorragia. en el curso de grandes cirugías de la región o en pacientes con extensas quemaduras o parálisis.

Cuando el derrame es mayor se abomban los bordes de la cápsula y la ecografía sirve para guiar una punción aspirativa. En la forma juvenil se ven irregularidades de la cabeza femoral y del platillo de crecimiento. El derrame regresa entre 6 y 10 meses y el diagnóstico diferencial con una artritis séptica es difícil. El adelgazamiento del cartílago articular puede diagnosticarse mucho antes de que se produzca estrechamiento del espacio articular. Fracturas ocultas por insuficiencia. Las fracturas del acetábulo se ven mejor en la TAC. así como derrame que puede detectarse en la ecografía.a un estrés excesivo de los tejidos normales o a una respuesta anormal frente a fuerzas fisiológicas. Hay una forma de osteoartritis precoz que se asocia a una diafoepifisiólisis de la cabeza femoral. Muslo 117 . Cuando es pequeño se puede ver en el receso superior de la articulación. por avulsión o estrés. La pelvis de Otto es una osteoartritis de carácter hereditario más frecuente en la mujer. la cual se desplaza medialmente. tratándose de una afectación monoarticular de la sinovial con metaplasia cartilaginosa. Se cree debida a una falla de la osificación acetabular o del remodelamiento óseo. Extracapsulares: intertrocantéreas y subtrocantéreas. En el período precoz se producen quistes pequeños y múltiples en la parte externa del acetábulo. sobre todo con la ecografía en que se muestra hipoecoico y que sirve de guía para la aspiración y cultivo del líquido. En la mujer embarazada ocurre con mayor frecuencia en la cadera izquierda. En esta afección el desarrollo de cuerpos libres intraarticulares puede conducir a la destrucción del cartílago hialino y progresar hasta una osteoartritis. en el hombre puede ser bilateral. Intracapsulares: subcapsular. pérdida del cartílago y destrucción de la cortical ósea. aunque la pérdida del cartílago puede no visualizarse en el período precoz. fácilmente identificada con la TAC o la ecografía. Los cuerpos libres intraarticulares pueden identificarse en la ecografía. El derrame articular en esta afección se puede abrir a través de la pared anterior de la cápsula en la bursa psoasilíaca. Son frecuente las rupturas de los tendones periarticulares vecinos a la cadera. y en la cual existe protrusión y cambios degenerativos precoces. En estos casos la sinovial inflamada puede aparecer hiperecoica o hipoecoica y confundirse con líquido articular. Artritis séptica El diagnóstico de artritis séptica de la cadera se basa en la presencia de derrame. Cuerpos libres La condromatosis sinovial es frecuente en la cadera. La osteoartritis puede presentarse precozmente con pequeños quistes. Fracturas de estrés: tipos I. En las artritis la ecografía muestra le presencia frecuente de un derrame articular. la IRM es útil para evaluar las columnas del acetábulo y el tejido medular subcondral. frecuentemente de forma bilateral. Se desconoce su causa. . Las fracturas de Articulación de la cadera. osteofitos y reforzamiento del cuello femoral o región vecina. limitado por arriba por el lábrum y por debajo y por dentro por el ligamento transverso. a veces con carácter migratorio y en ocasiones con resolución espontánea. siempre fuera de las áreas de soporte de peso. Artritis reumatoide La cadera se afecta en el 50 % de los pacientes con AR. transcervical y basicervical. Ya hemos hablado del aspecto ecográfico de esta afección en otras articulaciones. Hay osteoporosis periarticular con el cartílago intacto. Sinovitis pigmentada villonodular En la histología de esta lesión hay una proliferación anormal de las células sinoviales con gran número de histiocitos y células gigantes que contienen hemosiderina. El derrame puede sospecharse en la rayos X simple por el desplazamiento y asimetría de las líneas grasas. así como erosiones óseas (IRM). aunque se cree de origen neurogénico. LESIONES ÓSEAS Fracturas del fémur y del acetábulo Las fracturas de la cadera se han clasificado en: . . sin embargo. La mayoría de los pacientes tienen antecedentes de una enfermedad previa en la infancia o existen variaciones anatómicas como es el lábrum intracetabular. en la cabeza y cuello femoral. II y III. Condromatosis y Osteocondromatosis sinovial. Osteoporosis transitoria Esta afección predomina en el hombre. aunque el diagnóstico es más difícil por lo profundo de la articulación de la cadera. . El 20 % de los pacientes con esta afección suelen presentar una protrusión con mayor frecuencia que una subluxación superolateral (IRM).

sobre todo cuando no se altera la morfología esférica de la cabeza o cuando hay un área de impactación de la trabécula ósea. mientras que la de la tuberosidad isquiática se relaciona con los músculos de la corva y ocurre con la cadera en flexión y la rodilla en extensión. asociada con frecuencia. pero para otros lo que predomina es la inestabilidad que provoca un desplazamiento de la cabeza femoral en relación con el acetábulo. una osificación heterotópica marcada. Aparece como una línea cóncava y esclerótica de localización subcondral. En los niños pequeños la ecografía y la IRM permiten identificar la fractura de las epífisis no osificadas. En el RN deben ser de 7. La vista de rana es muy útil. Hay autores que plantean que el defecto primario radica en el acetábulo. espina ilíaca anteroinferior y tuberosidad isquiática. y en orden decreciente. Entre las fracturas ocultas. Cuando se examina la cadera izquierda el operador sujeta la pierna izquierda del niño con su mano izquierda. que a su vez impide un desarrollo normal de este último. En la forma aguda el diagnóstico es difícil y puede desarrollarse posteriormente. El niño debe permanecer relajado durante el examen preferentemente con una alimentación oral. discutiéndose cuál es el problema primario. En todos estos casos la IRM es muy útil. Fracturas ocultas La fractura de la cabeza femoral a veces no se ve en los rayos X convencionales. La fractura de la espina ilíaca anteroinferior se relaciona con una tracción de la cabeza del tendón del recto anterior. Al inicio aparece como una línea radiotransparente rodeada de esclerosis. Todo el examen se realiza por la cara lateral o postero-lateral de la cadera con el niño boca arriba y los pies hacia el examinador. en la espina ilíaca anterosuperior. como ocurre con el pubis de los corredores o en la porción interna del cuello femoral.La ecografía permite detectar las lesiones de insercionitis de los tendones interesados.5 MHz. las más frecuentes son: la pelvis solo aparecen en la pubertad. Cuando se examina la cadera derecha el examinador sujeta el transductor con la mano izquierda y sujeta la pierna derecha del niño con su mano derecha. lo que facilita el desplazamiento de la cabeza. este tipo de fractura. Ocurre con mayor frecuencia. Lo mismo sucede en las fracturas de estrés de la porción proximal del fémur. a luxación transitoria y que es similar a la fractura por impactación de Hill-Sachs del hombro (IRM). Ella se compone de 2 elementos fundamentales: inestabilidad y morfología anormal. La primera se relaciona con la inserción del sartorio y ocurre con la cadera en extensión y la rodilla flexionada.5 MHz. . Fractura por estrés Es importante el conocer su relación con algunos deportes. TÉCNICA El examen debe realizarse con transductores lineales de diferentes frecuencias. mientras que las de la columna posterior lo hacen con rotación interna. pero otras veces de modo aislado. Fractura por avulsión En la pelvis. utilizando el transductor con su mano derecha. La ecografía es capaz de evaluar ambos elementos. Para algunos la alteración morfológica es lo primario. Fractura por impacto del cuello femoral Se asocia frecuentemente a la luxación transitoria. sobre todo asociado a luxación transitoria (IRM). sobre todo para valorar la viabilidad de la cabeza. la ecografía y la IRM. se unen al hueso a partir de los 25 años. entre 3 y 7 meses de 5 MHz y sólo raramente se empleará un transductor de 3. Nota. Fractura por insuficiencia Predomina en la región subcapital y provoca ligera angulación del cuello femoral. frecuente en los gimnastas. para detectar fractura subcapital del fémur. La presencia de fragmentos libres se pueden diagnosticar con la TAC. y sobre todo la IRM. angulación de las trabéculas o una línea de impactación subcapital. se ve en los adolescentes y adultos jóvenes debido a que las apófisis de 118 Ecografía del Aparato Locomotor Displasia de desarrollo de la cadera (DDC) La historia natural de esta entidad no es sencilla y es importante el saber diferenciarla de una cadera normal.la columna anterior del acetábulo se asocian con rotación externa de la cabeza femoral. Fractura del anillo acetabular Es importante el vigilar las lesiones del anillo. que crea una inestabilidad.

La valoración de la inestabilidad incluye la técnica dinámica en 2 vistas en estrés. Kirkpatrick JA Jr. con cabeza femoral concéntrica <77 En este estadio tiene importancia el ángulo Beta 2D Cabeza femoral subluxada 43-49 >77 Un incremento del ángulo Beta implica un lábrum elevado y evertido y subluxación. así como evitar compresiones excesivas con el transductor durante la sujeción de los miembros o en la maniobra de estrés. Pediatric Musculskeletal US. En algunas ocasiones se coloca al niño en posición oblicua con una toalla en su espalda. Estabilidad de la articulación. 3 Luxación <43 >77 4 Displasia severa/Luxación Acetábulo no medible Lábrum invertido e interpuesto Modificado de Donaldson JS. Posición de la cabeza femoral. cuando se compara con el lado sano es señal de enfermedad y un contorno externo convexo es señal de distensión por líquido. Graff señala que lo más importante es la morfología acetabular. Una diferencia mayor de 2 mm. El transductor debe mantenerse en una posición que permita reconocer los puntos de reparación del acetábulo. que puede quedar oculto si el niño no está relajado.EVALUACIÓN ECOGRÁFICA DE LA CADERA EN LA DDC La evaluación ecográfica de la cadera debe valorar 3 elementos: . Articulación de la cadera. en el campo de visión. Para ello deben tomarse todas las medidas ambientales. es importante la evaluación del grado de inestabilidad y da gran valor a las técnicas dinámicas. se desplaza el transductor hacia arriba para estudiar la cabeza femoral. . Morfología de la cabeza femoral y del acetábulo. El transductor se orienta en sentido coronal para una vista y en sentido axial para la otra y siempre debe realizarse luego de un examen físico y de los tests clínicos de provocación de la luxación en la pelvis inestable (test de Barlow). desde una posición neutral hasta una flexión y desde la abducción a la aducción. o de la reducción de una cadera luxada (test de Ortolani). de alimentación. Los movimientos de las piernas deben ser hechos gentilmente. mientras que Harcke plantea que además. sobre el receso anterior de la cápsula articular. En la cadera normal la cápsula articular tiene un contorno cóncavo y su grosor. Muslo 119 . Después de examinado el cuello femoral. . lo que permite que el transductor se sitúe en posición Tabla 1 Tipo Descripción Ángulo Alfa (grados) Ángulo Beta (grados) Comentarios 1 Normal > 60 No debe existir luxación en ausencia de un desbalance neuromuscular con alteración biomecánica 2A Inmadurez fisiológica <3M 50-59 2B Osificación demorada > 3M 50-59 2C Àcetábulo óseo 43-49 muy deficiente. ambas realizadas con la pelvis flexionada. El niño debe permanecer relajado durante el examen para valorar el grado de inestabilidad. medido desde el contorno externo a la cortical del cuello mide entre 2 y 5 mm. Debe evaluarse la simetría. con el fémur mantenido en flexión y aducción. configuración y posición de los centros de osificación de la cabeza. El cartílago que cubre la cabeza femoral es hipoecoico y puede confundirse con líquido intraarticular. in Poznanski AK. Las maniobras de estrés consisten en una compresión posterior.

así como visualizar sus movimientos y realizar maniobras de estrés. El hecho más importante de una inestabilidad es el movimiento lateral (hacia el transductor) de la cabeza femoral a lo largo del isquión. lo que provoca un aumento de la ecogenicidad en las partes blandas mediales. ECOGRAFÍA DINÁMICA DE LA CADERA Introducción En la cadera normal la posición de la cadera y la estabilidad deben de considerarse en conjunto.posterolateral. El desarrollo del centro de osificación de la cabeza femoral es un punto de referencia importante que puede reconocerse entre el 2do. cuando la cabeza del fémur y la mayor parte del acetábulo están compuestas de cartílago. El segundo aspecto para categorizar a una cadera como normal o anormal se refiere a la morfología del acetábulo. La estabilidad de la cadera se refiere a los cambios de posición durante los movimientos y durante la maniobra de estrés. Se necesita conocer si la cabeza femoral regresa al acetábulo con la abducción. basado en el aspecto del acetábulo en CC. Incluso se puede utilizar para valorar la evolución con algunos tipos de tratamiento de inmovilización. La cabeza femoral se sitúa de modo congruente con el acetábulo. es superado por los rayos X. El diagnóstico es sencillo en los casos en que la cabeza femoral esta completamente desplazada del acetábulo. La realización de tests dinámicos o de estrés ha demostrado su valor. En la displasia la posición de la cadera 120 Ecografía del Aparato Locomotor y la aplicación de estrés pueden alterar las relaciones de la cabeza en el acetábulo. no se puede utilizar la ecografía para el diagnóstico de la displasia de la cadera. sino también en la displasia. y 8vo. Aparece primero en las hembras y hay una amplia variación normal en el momento de aparición. Cuando esto último ocurre se habla de cadera dislocable. El examen requiere de un conocimiento preciso de la técnica siguiendo planos estandarizados. para obtener una buena visualización de la cabeza y del acetábulo durante las maniobras de estrés. . permite un diagnóstico bastante preciso del grado de inestabilidad. La cadera no dislocable es una cadera subluxada que no se mueve fuera del acetábulo. La ecografía es capaz de reconocer varios tipos de inestabilidad: en la forma más ligera (cadera laxa) ésta aparece normal en reposo pero muestra movimientos anormales dentro del acetábulo con las maniobras de estrés. similar a las maniobras clínicas de Ortolani y Barlow. y ya al año de edad es lo suficientemente grande para permitir su visualización en los puntos de referencias mediales del acetábulo y a partir de entonces. La parte media del techo acetabular. Existen 4 vistas básicas cuya selección dependerá de la preferencia y habilidad del examinador y del estadio clínico del niño Estas vistas son las siguientes: . Con la maduración se produce un aumento de tamaño del centro de osificación. En estos casos es importante conocer el grado de reducción o no. Al nacimiento. Por vía lateral es posible estudiar la cadera en proyecciones ortogonales. Una valoración morfológica es importante y relaciona la configuración y desarrollo del acetábulo y de la cabeza femoral. El límite inferior del ilion en la fosa acetabular. aún con las maniobras de estrés. La realización de un examen dinámico. en posición neutral y con la medida del ángulo alfa (a) o inclinación del acetábulo o del ángulo beta (b) determinado por la posición del lábrum acetabular. que puede ser luxada. o si permanece luxado. ya que están muy relacionados. En los casos de subluxación. la cabeza femoral tiende a situarse en posición normal en la abducción. La mayoría de los autores utilizan el sistema propuesto por Graff. para un manejo ortopédico adecuado. Se habla de desplazamiento ligero cuando la cabeza tiene contacto parcial con parte del acetábulo o está desplazada. Cuando no se logran obtener estos 3 puntos de referencia. La cadera laxa debe permanecer dentro de los confines del acetábulo en todo momento. La ecografía permite ver el desarrollo del centro de osificación femoral mucho antes que las radiografías. no sólo en la luxación. Los sitios de referencia para el estudio con la ecografía de la cadera en el RN son los siguientes: . Algunos autores le dan poco valor a estas mediciones y se atienen a la morfología acetabular. caracterizado por un eco recto a nivel del hueso ilíaco. pero parcialmente cubierta por él. Una cadera luxada no tiene contacto o no está cubierta por el acetábulo. para cuantificar los resultados. La configuración del acetábulo óseo y cartilaginoso se ha estudiado con apreciación visual y con mediciones y constituyen la base para valorar el desarrollo. mes de vida. El lábrum. . las estructuras anatómicas claves se visualizan en la ecografía. Hay 2 tipos de inestabilidad en la cadera dislocable: la cadera que es capaz de retornar al acetábulo con tracción y abducción y que se conoce como reductible y otra forma más severa en que la cabeza es irreductible. que puede ir desde una laxitud ligera hasta una subluxación.

se usa poco. la unión del ilion y el cartílago triradiado y la punta del lábrum. dependiendo de la severidad del desplazamiento. salvo en su punta que es un fibrocartílago. Cuando hay subluxación o luxación. Articulación de la cadera. En el plano acetabular medio el fémur se abduce y aduce para buscar inestabilidad. la cabeza femoral permanece en su lugar en el acetábulo y no se visualiza por encima del labio posterior del cartílago trirradiado. la cabeza femoral migra lateralmente y hacia arriba. Cuando la cabeza femoral está francamente luxada. aunque algunos autores han descrito una técnica especial en estos casos. En la maniobra de compresión posterior de la rodilla se hace visible casi toda la cabeza. que es menor que el diámetro de la cabeza femoral y que desaparece cuanto se quita la maniobra de estrés. que se evidencia por un cambio en los ecos de los tejidos blandos entre la cabeza y el acetábulo. la cabeza migra posteriormente y toda la cabeza o parte de ella aparece en el plano. se hace visible una gran parte de la misma. ya que la diáfisis del fémur bloquea su visión. En la displasia. En la subluxación la cabeza femoral está desplazada lateralmente en el plano medio acetabular y puede verse posteriormente. forman líneas ecogénicas horizontales separadas por el cartílago hipoecoico. Vista coronal en flexión El transductor se mantiene en un plano coronal con respecto al cuerpo. el lábrum deformado puede interponerse entre la cabeza femoral y el acetábulo. La posición de la cabeza femoral puede estar normal. La reductibilidad de una cadera luxada se chequea por una maniobra de aducción y presión hacia delante. de la unión del ílion y el cartílago triradiado y la punta ecogénica del lábrum. El acetábulo puede describirse sobre la base de sus características visuales. producto de la reflexión. ángulo del techo y aspecto del lábrum. subluxada o luxada. excepto por la ausencia de ecos procedentes de la metáfisis del fémur. una porción de la cabeza en reposo. el techo óseo acetabular. basado en el cubrimiento de la cabeza femoral. está bien situada y la única alteración ocurre en el labio posterior durante la maniobra de compresión posterior de la rodilla y se ve como una pequeña parte de la cabeza femoral penetra en el plano. mientras la cadera se mueve en una flexión de 90 grados. El techo óseo acetabular muestra una configuración cóncava y cubre aproximadamente la mitad de la cabeza femoral. El examen dinámico de la cadera se realiza fácilmente en esta vista. permanecen como puntos de referencia importantes. y puede diferenciarse de la cápsula vecina. En la cadera laxa. En las luxaciones parcialmente reducidas puede observarse un retorno a la luxación cuando se elimina la presión y el fémur se aduce. Cuando el transductor se coloca en el plano labial posterior de la cadera. En la cadera dislocada la cabeza se sitúa totalmente. Muslo 121 . El segundo chequeo de inestabilidad se hace con el transductor en el plano labial posterior realizando la maniobra de Barlow con aducción y una compresión posterior ligera en la rodilla. tanto en rayos X como en la ecografía. El fibrocartílago es ecogénico. lo que contraindica una reducción manual. El desarrollo acetabular. se extiende por fuera del hueso acetabular y forma el lábrum. Durante la obtención de estas vistas el transductor se mueve hacia adelante y hacia atrás para identificar los 2 planos claves: uno en el acetábulo medio y el otro en el borde posterior del acetábulo. Si la cadera se subluxa o luxa. con aumento de su angulación y con un aspecto redondeado en su esquina superolateral. ecogénica. y cuando se trata de una cadera dislocable. con pérdida de la cobertura del acetábulo. se ve sobre el labio posterior del cartílago trirradiado. El cartílago hipoecoico del techo acetabular. compuesto de cartílago hialino.Vista coronal neutral El transductor se pone en un plano coronal con respecto al cuerpo. En la cadera normal no se visualiza la cabeza en este plano. La cadera se estudia para determinar el plano acetabular medio y buscar puntos de referencias críticos como: la línea ilíaca recta. En un CC neutral normal. la cabeza. En la luxación no se ve el acetábulo. Una abducción amplia es la posición más favorable para mantener la cadera en el acetábulo. la cabeza femoral descansa en el acetábulo. en reposo. En la luxación superior la cabeza femoral puede descansar en el hueso ilíaco. ya que existen valores normales intermedios. En la luxación posterior la cabeza femoral en reposo. Este cartílago es la parte posterior del cartílago trirradiado que es una marca fácilmente reconocible. Este desplazamiento hacia arriba y afuera se acompaña de una deflexión hacia arriba del lábrum que se deforma y engruesa. por fuera del acetábulo. valorándose la profundidad. En la cadera normal. La línea ilíaca recta. el hueso ilíaco por arriba y el isquion por abajo. El plano acetabular medio es similar al de la vista coronal neutral. cambia su configuración. La clasificación de la cadera en esta vista se realiza sin necesidad de realizar el test dinámico.

en esta vista. Con la abducción. Los ecos procedentes del fémur y del acetábulo producen una configuración en U. Suecia). En la cadera inestable se puede ver un movimiento hacia adentro y hacia fuera de la cabeza en relación con el acetábulo. Cuando la cabeza y el fémur migran hacia arriba o lateralmente la diáfisis del fémur impide visualizar los ecos del acetábulo y no se pueden ver los puntos mediales de reparo. deben chequearse entre las 4 y 6 semanas. pero no existe desplazamiento lateral al acetábulo. con un examen clínico normal en un niño menor de 4 semanas es un dilema. manteniendo contacto con el isquion. Las luxaciones típicas en la displasia son: lateral. Es importante que en la evaluación inicial se obtenga una relajación del niño. y con la aducción en que toma un aspecto más estrecho o en V. subluxada. Con el desplazamiento. es capaz de lograr una reducción parcial de la cabeza dislocada. Las caderas mal posicionadas muestran ecos de partes blandas entre la cabeza femoral y el acetábulo. vuelva a dislocarse cuando se quitan las maniobras de reducción. los ecos que se visualizan por dentro de la cabeza femoral corresponden al hueso ilíaco y se corresponden con lo descrito en los rayos X como un neoacetábulo.Vista transversal en flexión Vista transversal neutral En esta vista el transductor se rota 90 grados de la posición coronal anterior lo que proporciona una vista axial en relación al cuerpo y a la articulación de la cadera. la mayoría la consideran innecesaria empleándose 2 vistas en proyección ortogonal: una vista coronal (neutral o en flexión) y una vista en flexión transversal.. semana de edad. dependiendo de la posición de descanso y del tipo de la maniobra aplicada. La cadera subluxada. Una cadera luxada puede ser irreductible cuando el niño se presenta después de 3 o 4 semanas de edad. la cadera luxada. En la luxación lateral se visualizan los puntos de referencia del acetábulo. Las caderas normales en reposo pero con laxitud en el estrés se consideran patológicas. producen ecos brillantes vecinos a la cabeza femoral sonolucente. la diáfisis y metáfisis vecinas del fémur. La cadera luxada aparece desplazada lateral o posterolateral y en ella la cabeza femoral no está en contacto con el acetábulo y se pierde la configuración en U normal. puede tener un aspecto normal. Por detrás los ecos son producidos por el isquion y el pubis. aunque la mayoría . En la cadera normal la cabeza permanece en el acetábulo. En esta vista se verá al cartílago trirradiado con el pubis por delante y el isquion por detrás. Por delante. Esta vista transversal en flexión es la más importante para evaluar la estabilidad. Debe señalarse que la abducción de una cadera flexionada. no proporcionando información sobre la morfología. posterior y superior. Los RN con factores de riesgo y con un examen físico normal. Inglaterra. la cabeza femoral se mueve hacia atrás y la cadera subluxada permanece en contacto con la parte posterior del acetábulo. que aumenta con la maniobra de estrés en aducción (la cabeza debe permanecer en contacto con una porción del isquion). 122 Ecografía del Aparato Locomotor ECOGRAFÍA DINÁMICA EN EL DIAGNÓSTICO NEONATAL Y MANEJO DE LA DDC En algunos países (EE. No es raro el encontrar que una cabeza luxada parcialmente reducida. En este caso. La configuración de los ecos varía con la abducción que produce una configuración en letra U profunda. Con la cadera en aducción se produce una maniobra de estrés para empujar el fémur hacia atrás (test de Barlow). casi al doble. y 2da. No se utilizan maniobras de estrés en esta vista. Las caderas subluxadas y luxadas casi siempre ofrecen información clínica y requieren un tratamiento rápido. En la cadera laxa se produce cierto grado de desplazamiento. El transductor se sitúa posterolateral a la articulación para permitir una fácil aducción y abducción de la cadera. Nota: Aunque algunos autores utilizan todas estas vistas. La cadera dislocable aparece subluxada en reposo y se mueve más allá del acetábulo con la maniobra de estrés. se recomienda el examen clínico masivo en el RN para el diagnóstico de esta afección. El fémur se coloca en posición fisiológica neutral y el plano de interés pasa a través de la cabeza femoral y del acetábulo en el centro de la articulación. La cadera flexionada se chequea dinámicamente con maniobras de aducción y abducción. Esto se facilita rotando al niño en una posición oblícua anterior colocando una almohada o toalla por detrás de la espalda. En esta vista el transductor se coloca horizontal con respecto al acetábulo como en la vista anterior.UU. Si el examen físico es patológico se beneficia con la ecografía y debe realizarse entre la 1ra. El diagnóstico precoz de una cadera inestable en el RN se reconoce como un método preventivo del diagnóstico de una displasia de desarrollo de la cadera y de sus complicaciones. En la aducción máxima los ecos de la base del acetábulo intensifican su grosor. con maniobra de estrés. En la subluxación la cadera aparecerá ligeramente desplazada al reposo.

Los resultados de la ecografía ha permitido dividirla en 4 grupos.5 y 2. cuando se hacen ajustes en el arnés o cuando se contemplan cambios en el tratamiento. debe cambiarse el sistema de inmovilización. Este inmovilizador permite el estudio con la ecografía de la cadera con las vistas de flexión coronal y flexión transversal. lo que tiene importancia en el manejo terapéutico de estos niños. mezclados con focos hipoecogénicos.6 mm.. Algunos autores han medido el grosor del cartílago articular así como el espacio articular en las caderas afectadas y las comparan con el lado sano. en que existen controversias entre la ecografía y los rayos X. resultan muy difíciles de evaluar con la ecografía. también puede utilizarse en los casos de franca luxación y la ecografía debe realizarse de manera semanal. Este arnés de Pavlik.03. En estos casos es de gran valor la TAC y sobre todo la IRM. En las caderas subluxadas. Los casos de displasia severa y que no responden al tratamiento de inmovilización con arnés de Pavlik. Enfermedad de Perthes La enfermedad de Perthes se considera como una necrosis aséptica de la cabeza femoral. la hipertrofia del cartílago oscila entre 0. Otras alteraciones de la cadera. los casos que se diagnostican tardíamente. respectivamente. El aumento del espacio articular oscila entre 0 y 5 mm con una media de 1. Fase III o de reosificación. Hay ensanchamiento del espacio articular entre 0 y 6.5 mm con una media de 1. especialmente con la sinovitis transitoria. Muslo 123 . a la diafoepifisiólisis y a algunas displasias óseas congénitas menos frecuentes.80 mm. En este momento la ecografía puede mostrar un aumento del espacio articular a expensas de un engrosamiento del cartílago articular.4 y 1. Fase II o de fragmentación. En los casos en que se indique el tratamiento y el niño tenga 6 meses de edad la inmovilización con el arnés de Pavlik es la más recomendada. por lo general entre los 3 y 4 meses.7 mm. Hay ecos muy ecogénicos y dispersos en la lesión epifisaria. Este tejido osteoide se detecta más precozmente con la ecografía que con los rayos X. En este capítulo nos vamos a referir a la enfermedad de Perthes. antes de que ocurran los fenómenos de condensación y fragmentación de la epífisis femoral. Si en estos casos no se ve mejoría dentro de las 3 semanas de tratamiento. En este estadio los Rx son negativos. ya que permite una observación segura de la resolución o el progreso de la enfermedad. donde puede penetrar en la matriz condral. en el 1er. La medida de la hipertrofia del cartílago es de 0. La hipertrofia del cartílago oscila entre 0. año de vida y que son tratados con reducción cerradas o con yesos rígidos. El espacio articular oscila entre 0 y 3 mm con una media de 1. Todas las mediciones se realizan por vía anterior. Este arnés dinámico mantiene a la cadera en una posición de flexión-abducción permitiendo movimientos del fémur dentro de ciertos límites. el líquido articular y los cartílagos articulares y metafisarios Lo ideal es realizar el diagnóstico en el período precoz de la sinovitis. con una media de 2. ofreciéndonos además información sobre el estado de la cápsula. EVALUACIÓN ECOGRÁFICA DE LA EL TRATAMIENTO DDC DURANTE La ecografía puede utilizarse de modo efectivo para el seguimiento de aquellos niños en los cuales una alteración pueda resolverse sin tratamiento.5 mm. En esta fase se puede identificar el tejido osteoide con ecogenicidad homogénea. Articulación de la cadera.20 mm. Es por ello que algunos autores aconsejan realizar una rayos X de la pelvis ósea al final del tratamiento con el arnés.8 con una media de 1. La mayor incidencia de esta enfermedad ocurre entre 2 y 8 años y se puede confundir con otros procesos. que tiene una evolución característica. teniendo en cuenta la clasificación radiológica descrita por Waldesntroom: Fase I o de inicio.5 mm.no requiere tratamiento ya que la inestabilidad puede resolverse espontáneamente. que traducen la necrosis y la revascularización ósea. la ecografía se emplea al inicio del tratamiento. En esta enfermedad se ha utilizado el Doppler a color con los ecorrealzadores para determinar el grado de vascularización de la sinovitis y poderla diferenciar del derrame que acompaña a la sinovitis transitoria. lo cual puede intentarse por vía inguinal o quitando una porción del inmovilizador. No se pueden realizar maniobras de estrés hasta que no lo autorice el médico de asistencia. La cabeza femoral puede ser explorada con la ecografía solo en la fase de crecimiento cartilaginoso. Uno de los problemas que confronta el seguimiento con la ecografía ha sido la valoración del acetábulo óseo. En el período de condensación y fragmentación se mantiene la distensión capsular que se hace menos visible con el comienzo de la regeneración ósea que se caracteriza por la aparición histológica de tejido osteoide en las áreas de necrosis.

Si hay alteraciones morfológicas se realizan exámenes radiográficos o un estudio con IRM. posiblemente por infiltración grasa. mientras que en la artritis séptica es ecogénico. OTRAS ANOMALÍAS CONGÉNITAS DE LA CADERA Otra anomalía diferente de la displasia de la cadera. se obtiene una regresión a los 6 meses. Bosch y R. sin alteraciones morfológicas en las epífisis y las pruebas sanguíneas son normales. se aconseja un examen ecográfico seriado hasta que desaparezcan los síntomas del paciente. También hay que diferenciarla de la epifisiólisis de la cabeza femoral y de la enfermedad reumática. el término se aplica con mayor frecuencia al de sinovitis transitoria.Si la distensión capsular persiste por más de 3 semanas se recomienda un examen radiológico y si persiste por más de 6 semanas hay que descartar una enfermedad reumatológica. Diafoepifisiólisis La diafoepifisiólisis se presenta entre los 9 y 12 años y muchas veces resulta difícil su diagnóstico. artritis séptica.Cuando los síntomas aumentan. . Miopatías En las formas congénitas hay aumento de la ecogenicidad de los músculos de la cadera. ya que el cartílago no se moviliza. En general. y dependiendo de los hallazgos ecográficos. con un acetábulo pequeño y estrecho lleno de tejido fibrograso. Entre las causas de la cadera irritable se incluyen la enfermedad de Perthes. deben repetirse las pruebas sanguíneas. En estos casos la ecografía es útil para clasificar esta entidad y confirmar la localización de la cabeza femoral en relación con el acetábulo. sobre todo en la forma crónica . etc. En la sinovitis transitoria el líquido es anecoico o hipoecoico. tuberculosis. A veces se asocia con desplazamiento o inestabilidad de la cabeza femoral. que es hipoecoico o ecogénico y rodea a la cabeza femoral. incluso con morfología normal. Paulus) han propuesto un algoritmo para el manejo diagnóstico diferencial de estos niños que es el siguiente: . Artritis séptica La artritis séptica de la cadera del RN es difícil de diferenciar de una displasia congénita. siempre mayor de 2 mm. . a coxa vara. Si en el examen de control hay disminución de la distensión capsular. En algunas displasias se ve que el cartílago femoral. que normalmente es hipoecoico y con algunos ecos en su interior. cuando se compara con el lado sano. LESIONES ARTICULARES DE LA CADERA EN EL NIÑO Cadera Irritable. aparece más ecogénico. sugestivas de esta enfermedad. Hay otra displasia ósea con alteración secundaria de la cadera en que el cartílago epifisario proximal del fémur aparece displásico y se asocia con frecuencia. Otra anomalía es el déficit focal de la porción proximal del fémur (PFFD) que se acompaña de un acortamiento del mismo y que puede ser demostrado con los rayos X simples. se recomienda una punción aspirativa para descartar una artritis séptica. se aconseja una estudio de chequeo a los 3 días. La luxación es más severa y no reductible. . sobre todo en niños mayores de 10 años En la sinovitis transitoria. algunos autores(R.Algunos autores consideran que el método permite un diagnóstico precoz de la enfermedad de Perthes y su diferenciación de una sinovitis traumática y por lo tanto de un tratamiento precoz. asociada con otras malformaciones. La ecografía permite delimitar las epífisis y metáfisis vecinas y sobre todo el peldaño que se produce en esta entidad. sinovitis transitoria. Sinovitis transitoria Esta entidad ocurre con mayor frecuencia entre 2 y 8 años y se asocia a infecciones respiratorias en más del 50 % de los casos. 124 Ecografía del Aparato Locomotor A veces el diagnóstico inicial de sinovitis se cambia por el de enfermedad de Perthes cuando aparecen las alteraciones morfológicas en la epífisis. pero en estos casos hay líquido intraarticular. El líquido se puede diferenciar del cartílago normal (hipoecoico) con las maniobras dinámicas. A veces las displasias óseas se acompañan con un ensanchamiento del cartílago trirradiado. es capaz de mostrar como los pequeños desplazamiento residuales sufren una remodelación.A los niños con dolor ligero en la cadera se les realiza el examen ecográfico y una prueba sanguínea: si hay distensión capsular (mayor de 2 mm). la ecografía permite detectar precozmente la distensión capsular por derrame articular. es la que ocurre de manera más precoz en la vida fetal. o cadera teratológica. El mayor peligro en el diagnóstico de esta afección es confundirla con la enfermedad de Perthes. También se ha utilizado para el estudio evolutivo de estos niños luego de la fijación con una varilla metálica. que se corresponde con el desplazamiento epifisario inicial.

Octubre. La ruptura del tendón del cuádriceps. Octubre 21-24. ABRIL.ECOGRAFÍA DEL MUSLO El examen ecográfico de la región comporta un análisis de sus compartimientos. pero la pared es más fina. I et al. El tendón rotuliano se estudia con el paciente en decúbito supino y la pierna en extensión y se puede seguir desde la rótula hasta la tibia. En estas lesiones la ecografía puede calcular la importancia del daño anatómico. Se estudian en CT y CL.C. En los CL se mide la anchura del tendón del cuádriceps. apareciendo como una estructura redondeada hiperecogénica de alrededor de 1 cm de diámetro y por delante del bíceps femoral. el más interno el semimembranoso y entre los 2 se encuentra el semitendinoso. J. C. que sólo se hace tardíamente al reconocer una calcificación.5:47. El músculo sartorio se estudia de modo inicial con CT que lo muestran muy superficial. reconocer los signos de gravedad (ruptura aponeurótica y hematoma voluminoso). en cuya cara posterior se sitúa la bursa suprarrotuliana que en condiciones normales. Para el estudio de los músculos del compartimiento posterior el paciente se coloca en decúbito prono con el muslo y la pierna en extensión. Se diferencian bien por sus aponeurosis hiperecogénicas. para lo cual el paciente se coloca en decúbito prono y el muslo en extensión. con el muslo en rotación externa y la rodilla ligeramente flexionada. El examen de los músculos del compartimiento interno comprende el estudio de los músculos aductores. de fuera a dentro y de arriba abajo. II. Hay que recordar que el vasto interno y el vasto externo tienen un trayecto oblicuo en su parte inferior. Por detrás. 4. La ecografía de los nervios queda limitada al ciático. Las lesiones traumáticas predominan en el cuádriceps.: Estudio ecográfico de la hipertrofia del cartílago articular como primer signo de la enfermedad de LeggCalve-Perthes. lográndose una restitución a la normalidad de la ecoestructura muscular y aponeurótica. Radiology 2000:216. El examen se inicia con un CT hacia la porción superointerna del muslo. Madrid. ABRIL. El examen ecográfico de los músculos del compartimiento anterior se realiza con el paciente acostado con el muslo y la pierna en extensión o ligera flexión de la rodilla. El Doppler es definitivo en su estudio.: Acetabular labrum: abnormal findings at MRI imaging in asymptomatic hips. El aspecto evolutivo es similar en los traumas directo o indirectos. El paciente se coloca en decúbito supino. En CL el ciático aparece como una banda regular de estructura fibrilar hiperecogénica cuyo trayecto hacia el raquis puede seguirse a través de la nalga. 2.: Hipertrofia del cartílago articular como primer signo de la enfermedad de Legg-Calve-Perthes. Debe completarse con CL y preferentemente con técnica de Doppler color. et al. en que la arteria se ve como un anillo anecoico con reforzamiento posterior. AGAMANOLIS. por debajo del músculo sartorio y por delante del vasto interno. El examen del tendón del cuádriceps se hace en decúbito supino con el muslo y la pierna extendidos y muchas veces con contracción del músculo para ponerlo en tensión. el examen ecográfico del paquete vasculonervioso del muslo se debe realizar con el paciente en decúbito supino con el MI en extensión y con una ligera rotación externa. et al. IV Congreso de la Sociedad lnternacional de Ecografía del Aparato Locomotor. no está animada de latidos y se deja comprimir con el transductor. A veces es necesario utilizar un transductor de 5 MHz. IV Congreso de la Sociedad Internacional de Ecografía del aparato locomotor Madrid. casi siempre por un trauma directo. Por debajo se visualiza la bolsa prerrotuliana con las mismas características que la anterior. aunque por dentro del sartorio y en ocasiones se estudia mejor con el paciente en decúbito prono. An ultrasound study of 23 cases. BIBLIOGRAFÍA 1. 21-24 1998. J. por dentro de la arteria tiene las mismas características. DP. Su porción distal puede estudiarse en decúbito prono. u otras veces con una cicatriz fibrosa o calcificación. ABE. El más externo es el bíceps.: Slipped capital femoral epiphysis: a pathological study.. El examen se inicia con CT para localizarlo. Articulación de la cadera. difíciles de observar y se estudian en conjunto. Las lesiones traumáticas de los músculos posteriores del muslo predominan en los músculos isquiocrurales y aductores. El músculo recto interno es muy similar al anterior. Se prefieren cortes oblicuos y transversales y su tendón de inserción en el fémur es difícil de observar. practicándose CT y CL. Muslo 125 . seguir su evolución y detectar su curación y complicaciones. 3. sobre todo en algunos deportistas con grandes masas musculares. se limita por 2 líneas hiperecogénicas separadas por un espacio anecogénico de 1 a 2 mm. Ahora bien. 1988. por dentro del vasto interno y por encima de los vasos femorales. puede localizarse en el cuerpo del tendón o en la unión musculotendinosa. Las lesiones traumáticas del muslo son muy frecuentes y constituyen el 75 % de los traumas deportivos. Las rupturas intrínsecas de los músculos de esta región pueden ocurrir a cualquier altura son difíciles de identificar los arrancamientos superiores del tendón. animada de latidos. J Pediatr Orthop 1985. et al. y casi siempre se relacionan con algún tipo de deporte.576-81. sobre todo en el recto anterior y vasto externo. con una forma de lente biconvexa. La vena femoral.

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masas poplíteas. rotura del LCP. Por último. tendinopatía patelar. quiste de Baker. según las regiones anatómicas dolorosas del paciente en: anterior. esguince de la articulación tibioperonea superior. .Proporcionan información sobre las relaciones entre la patela. El ligamento transversal de la rodilla tiene la forma de una banda que une los cuernos anteriores de ambos meniscos atravesando la grasa de Hoffa. medial. tendinitis del poplíteo. El sartorio (elíptico) y el tendón del Articulación de la rodilla. médula ósea y tumores. Si bien la IRM es la regla de oro en la enfermedad de los meniscos. Las reflexiones medial y lateral de la bursa suprapatelar no deben confundirse con la inserción de los retináculos ni con la plica sinovial. plica sinovial y el dolor referido originado en la cadera o columna lumbar. CORONAL Y SAGITAL Antes de empezar el estudio de la técnica de la ecografía en la rodilla. las causas de dolor en la cara posterior se deben a: derrame articular. Pierna 129 . síndrome de presión excesiva lateral. fenómeno de atrapamiento de la grasa. se visualizan los retináculos medial y lateral. trastornos degenerativos. situados por fuera de la cabeza medial del gemelo y posteriores al platillo tibial medial. lesiones del LCM. Los tendones del semimembranoso (SM) y semitendinoso (ST) aparecen como estructuras circulares. lateral y posterior. tendinitis del cuádriceps. lesión del menisco y el dolor referido. Las causas de dolor en la región anterior incluyen al: síndrome patelofemoral. bursitis. enfermedad de Osgood-Schlater (O-Sch). El menisco lateral tiene una forma más circular y es de grosor uniforme. Su aspecto varía con el nivel del corte. la relación costo/beneficio. Cortes axiales. bursitis infrapatelar y prepatelar. rupturas ligamentarias. hemos considerado de interés el ofrecer una visión. la ecografía es el método de elección en las lesiones musculotendinosas. CORTES ANATOMORRADIOLÓGICOS DE LA RODILLA EN LOS PLANOS AXIAL. En cortes a nivel de la articulación de la rodilla se ven los meniscos. el fémur y la tibia. el medial tiene la forma de una C abierta. Las causas de dolor medial de la rodilla incluyen: tendinitis del pie anserino. lesiones del menisco medial. . tendinitis del bíceps femoral. se pueden estudiar las carillas articulares de la patela: la externa más extensa y la medial más oblicua y se puede ver también el grueso cartílago. plica sinovial. El tendón del SM es más grueso que el del ST. PIERNA ECOGRAFÍA DE LA RODILLA INTRODUCCIÓN Las ventajas del estudio de la rodilla con la ecografía son similares a las del resto del SOMA: su naturaleza dinámica e interactiva. osteoartritis (OA) y el dolor referido. en cortes anatomorradiológicos. de los diferentes planos de esta articulación. inestabilidad patelar o femoral. con un cuerno anterior más estrecho. la ausencia de molestias para el paciente y la posibilidad de evaluar los tejidos blandos periarticulares. además. enfermedad del menisco lateral. su rápida realización. dolor localizado en la rodilla y para evaluar la sinovial y las bursas. aunque no todas las estructuras sean identificables en la ecografía. Los síndromes clínicos relacionados con la articulación de la rodilla pueden agruparse. enfermedad de Sinding-Larsen-Johansson (SLJ) y al dolor referido originado en la cadera o columna lumbar. Las causas de dolor en la cara lateral incluyen al: síndrome de fricción de la banda iliotibial.ARTICULACIÓN DE LA RODILLA. En cortes a nivel de la porción media de la articulación patelofemoral.

El LCA está compuesto de 2 bandas de fibras funcionales: una banda anteromedial y otra posterolateral. en cortes anteriores y medio coronales. En cortes muy posteriores se ve la cápsula posterior. entre las 2 cabezas del gemelo y por detrás del cuerno posterior del menisco lateral. y al vasto medial que está en continuidad con la inserción del retináculo medial. Ofrecen una información espacial de los componentes de los ligamentos colaterales y de la cápsula vecina y son muy útiles para evaluar los meniscos. En cortes. Un corte infrapatelar muestra la grasa de Hoffa. por delante y por detrás del LCP (IRM). También se puede identificar a la banda iliotibial que se confunde con el retináculo patelar lateral. que se arquea desde su origen anterolateral en el cóndilo femoral interno hasta su inserción en la superficie posteroinferior de la tibia. Cortes coronales. El tendón del bíceps femoral. Se utilizan de modo preferente para el estudio de los ligamentos colaterales y los ligamentos cruzados. el cuádriceps y el tendón rotuliano. Las inserciones del ligamento cruzado anterior (LCA) y del ligamento cruzado posterior (LCP) pueden verse en la escotadura intercondílea. próximo a su inserción en la cabeza del peroné se sitúa anterolateral a la cabeza lateral del gemelo. En la parte posterior de la rodilla se ve el tendón y músculo del SM. El cartílago posterior de la patela dibuja un arco liso convexo y a este nivel se puede ver una bursa en la parte superior de la patela. . Se pueden ver los ligamentos menisco femoral anterior y posterior. También se ven los vasos poplíteos. La arteria poplítea se sitúa por delante de la vena. Su aspecto varía con el nivel del corte. El músculo poplíteo se ve por detrás de la tibia. anterior al compartimiento lateral de la rodilla. y algo más por delante se distingue la grasa de Hoffa infrapatelar. se ve la inserción triangular del LCP originado en la cara lateral del cóndilo femoral interno (IRM). La cabeza lateral del gemelo se ve por detrás del peroné y del músculo poplíteo que aparecen entre la cápsula y la periferia del menisco lateral con un trayecto intraarticular. Los ligamentos cruzados también pueden estudiarse en CC. . A nivel de los cóndilos femorales el nervio tibial se localiza por detrás de la vena poplítea mientras que el nervio peroneo común se localiza lateral al músculo plantar. y extendidos desde el cuerno posterior del menisco lateral a la superficie externa del cóndilo medial (IRM). El origen del LCA puede verse en el lado medial del cóndilo femoral externo y el del ligamento cruzado posterior (LCP) en el lado externo del cóndilo femoral interno (en la IRM). El LCL se ve como un cordón extendido desde su inserción en la cabeza peronea hasta el epicóndilo externo del fémur. a nivel de la articulación tibio-peronea superior. los meniscos. separado del menisco lateral por el tendón poplíteo. . el tendón del poplíteo. aún más anteriores. se ven los tendones del cuádriceps y de la patela. con .gracilis (circular) se sitúan medial y posterior al SM y ST. el de Wrisberg. del borde anterior de la superficie articular de la tibia. los ligamentos colaterales y los músculos extensores. El LCP aparece en forma circular. por dentro por el retináculo medial y por delante por el tendón patelar. En un corte en línea media se ve el compartimiento patelofemoral. entre las 2 espinas tibiales. . Por delante del LCP se ve al ligamento de Humphrey y por detrás. . En la porción externa de la escotadura intercondílea se ve al LCA extendido oblicuamente desde su origen en la 130 Ecografía del Aparato Locomotor porción posteromedial del cóndilo femoral externo. en forma de una banda que va desde el epicóndilo femoral al cóndilo medial de la tibia (IRM). En cortes muy externos se puede ver al tendón conjunto de inserción del LCL y del bíceps en la cabeza del peroné. En cortes más bajos se pueden ver las superficies de los platillos tibiales en cuya parte posterior aparece la inserción del LCP. . La grasa de Hoffa infrapatelar se sitúa por detrás del tendón patelar. limitada por fuera por la banda iliotibial. En CC posteriores. Cortes sagitales. en forma de bandas finas. . El primero es grueso. . El ligamento colateral medial se ve en CC mediales que dan la impresión de fusionarse con la metáfisis interna. el LCP es circular. El vasto medial se sitúa anterior al cóndilo femoral medial. El ligamento colateral externo (LCE) está rodeado por grasa que es hiperecogénica. TÉCNICA Para el estudio de la cara anterior de la rodilla el examen debe iniciarse con el paciente en decúbito supino. hasta su inserción que se inicia a 15 mm. Su aspecto varía con el nivel del corte. En una sección a nivel del espacio intercodíleo se puede ver que la arteria poplítea es anterior a la vena. En cortes realizados de la línea media hacia fuera se ve primero el LCP y luego el LCA. en el mismo plano que el ligamento colateral medial (LCM). los ligamentos cruzados. En cortes mediocoronales se ve la espina tibial anterior. .

El tendón del semitendinoso se sitúa por detrás del músculo y tendón del semimembranoso y forma con los tendones del recto interno y sartorio el llamado “pie anserino” que se inserta en la parte interna de la metáfisis tibial proximal. El tendón rotuliano se origina del borde inferior de la patela. Siempre es aconsejable realizar un examen comparativo con el lado opuesto sano. Se deben utilizar transductores entre 5 y 14 MHz. ANATOMÍA ECOGRÁFICA NORMAL Pasaremos a realizar un breve recordatorio de las principales características ecográficas de las estructuras anatómicas de la rodilla. MENISCOS Los meniscos en forma de C o en semiluna. Para el estudio de la región posterior. En esta región hay 2 estructuras que se insertan en la cabeza del peroné: el LCL. así como cortes transversales que se extienden por todo el hueco poplíteo. De los tendones de la rodilla. El estudio del paquete vasculonervioso de la región se ve auxiliado por la técnica de Doppler color. En el borde externo de la patela se ve el retináculo patelar lateral (hiperecoico) que se sitúa por delante del tendón del vasto lateral y del tracto iliotibial y que yace en el contorno externo del cóndilo femoral lateral. Los músculos gemelos y semimembranoso aparecen hipoecoicos. Este ligamento se ve como cursa oblicuamente desde el borde medial del cóndilo femoral externo hacia la espina tibial anterior. del plantar y del sóleo. Pierna 131 . se puede ver por detrás de la patela en un corte oblicuo lateral por vía anterior. Su porción profunda se inserta en el menisco y la capa superficial se inserta por detrás en la cara lateral de la metáfisis tibial interna y en la porción proximal del cóndilo femoral interno. fibrilares. Ellos proporcionan lubricación y aumentan la estabilidad proporcionando congruencia entre las superficies articulares de la rodilla. uno de los más importantes es el que corresponde al tendón del cuádriceps. están unidos a la superficie condílea de la tibia y contribuyen a la estabilidad mecánica del deslizamiento femorotibial. con un curso oblicuo anterior hacia el cóndilo femoral externo. Las porciones laterales (externa y medial) se pueden estudiar en esta misma posición o con una ligera inclinación del paciente tratando de separar ambas piernas. rodeada de tejido graso y por las PB vecinas. El tendón normal es menos ecogénico en sus sitios de inserción. realizando cortes longitudinales y transversales que se extienden desde la región suprarrotuliana hasta la porción distal de la rodilla. El LCP puede visualizarse como una banda hipoecoica que cursa oblicuamente desde el platillo tibial de la espina tibial posterior al contorno lateral del cóndilo interno. Articulación de la rodilla. En la ecografía aparece como una estructura superficial bien definida. El músculo vasto interno se continúa hacia abajo con el retináculo patelar medial. Por su parte el músculo vasto interno se extiende hasta el borde proximal interno de la patela. LIGAMENTOS El LCM está compuesto por 2 bandas paralelas hiperecoicas.las piernas extendidas. se estrecha hacia su inserción distal en la tuberosidad anterior de la tibia. tienen un patrón sonográfico similar: un peritendón con el aspecto de una banda hiperecoica periférica que rodea a las fibras internas. hipoecoico. en línea media y parasagitales. que es hiperecoico. que son menos ecogénicas y con un patrón homogéneo y paralelo. Ellos protegen al cartílago articular actuando como un buffer entre la superficie femoral y tibial en la carga de peso. separadas por un tejido areolar laxo. y el tendón del bíceps femoral que también es hiperecoico y con dirección oblicuo posterior. Para el estudio de este tendón el paciente se examina en posición supina con la rodilla ligeramente flexionada con cortes longitudinales y transversales. realizándose cortes longitudinales. cualquiera que sea su localización. con la rodilla flexionada en 60 grados. TENDONES Y MÚSCULOS Todos los tendones. ancho en su origen. El LCL es fino y relativamente hiperecoico. se coloca al paciente en decúbito prono con los pies colgando fuera de la camilla. El LCA hipoecoico. dando origen a un grueso tendón que se inserta más distalmente en el borde interno de la patela y en el borde medial del cóndilo femoral interno. Existen técnicas especiales para el estudio de algunas regiones anatómicas de la rodilla. con el paciente en decúbito prono. así como practicar maniobras de contracción muscular isométrica y movimientos pasivos y activos de flexión y extensión de la rodilla. El nervio peroneo común se sitúa por detrás del tendón del bíceps y por fuera del gemelo externo. que permiten un mejor abordaje de estas y que serán señaladas en los capítulos correspondientes.

que rodea a la bursa entre el cuerno posterior del menisco medial y la parte posterior de la cápsula que es ecogénica. El LCA previene la traslación anterior de la tibia y se opone a la traslación posterior del fémur. . lo que lo hace más susceptible a las lesiones. La inserción tibial se hace a través de los ligamentos menisco. tiene comunicación con la articulación y el tendón se inserta en la fosa correspondiente que tiene el cóndilo femoral lateral. El menisco lateral. tiene forma de una letra C cerrada y acondiciona al tendón poplíteo por detrás. mientras que el haz posterolateral (más corto) se tensa con la extensión de la rodilla. Al corte sagital. Limitar el desplazamiento compresivo de la rodilla. . En la parte posterior del menisco lateral se puede ver un defecto producido por el tendón poplíteo que es hiperecoico. los cuernos de ambos meniscos tienen una forma triangular con el borde externo convexo y el ápex dirigido al espacio intercondíleo. Este menisco. En la flexión las fibras anteromediales se tuercen sobre las fibras posterolaterales. extendido desde el espacio intercondíleo en el cóndilo femoral interno por arriba. . . Prevenir el síndrome de choque sinovial. En la ecografía solo se visualiza parcialmente. La cara superior del menisco es lisa y cóncava para obtener mayor contacto con el fémur. más móvil.En resumen sus funciones son: . unidos por una rodilla suave. a través de los ligamentos meniscocapsulares posteriores. es menos móvil y está unido a la capa profunda del LCM y a la cápsula. Está separado del LCL. En la flexión progresiva de la rodilla el haz posteromedial pasa hacia delante y por debajo del haz anterolateral. . La unión meniscocapsular se sitúa en la periferia de la zona circunferencial y su función es resistir al estrés provocado por el peso. cruza al LCA y se inserta en la parte posterior de la fosa intercondílea de la tibia. . Es muy difícil su observación en la ecografía. Ligamento cruzado posterior (LCP) El LCP se origina en el lado externo del cóndilo femoral interno. En su microestrucura los haces colágenos se disponen en 2 zonas: una circunferencial en el tercio periférico del menisco y otra transversal que une la zona circunferencial con el borde libre del menisco. Distribuir el líquido sinovial. El LCP estabiliza la rodilla contra una excesiva angulación en valgo o en varo y se opone a la rotación interna de la tibia sobre el fémur. hasta la parte posterior del platillo tibial por debajo. Sólo del 10 al 25 % de la periferia de los meniscos es irrigado por un plexo capilar. Ligamento cruzado anterior (LCA) Los ligamentos cruzados son estructuras intracapsulares y extrasinoviales. 132 Ecografía del Aparato Locomotor En la ecografía el menisco normal aparece como una estructura triangular hiperecoica y homogénea. no así con la IRM. El cuerno posterior del menisco medial es mayor que su cuerno anterior. como ya hemos señalado. la vaina que lo rodea. El menisco medial tiene forma de una letra C más abierta. Tiene un haz anterolateral y otro posteromedial que se tensan en flexión y extensión respectivamente. El LCP aparece como una estructura en banda gruesa. y su cuerno posterior tiene una inserción en el LCP y en el cóndilo femoral interno. mientras que el menisco adulto es relativamente avascular. Él se inserta por arriba en la cara posteromedial del cóndilo femoral externo y se extiende hacia adentro y abajo para terminar en el espacio intercondíleo entre las inserciones anteriores de los meniscos. La función de este tendón es halar al menisco lateral hacia atrás con la rodilla en flexión. Producir acolchonamiento mecánico al peso corporal. Transmitir fuerzas axiales y de torsión a través de la articulación de la rodilla. El LCA es el estabilizador primario en el desplazamiento anterior de la tibia. Mide 11mm de ancho y entre 31 y 38 mm de largo. para el pase del tendón poplíteo. Cada menisco se divide en 2 cuernos y un cuerpo. El músculo poplíteo puede rotar la tibia con la rodilla en extensión.femoral y meniscotibial (ligamentos coronarios). Aumentar el área de superficie para la movilidad de los cóndilos femorales. El cuerno posterior y los bordes laterales pueden evaluarse con la ecografía. con el vértice dirigido a la porción medial de la articulación. Puede verse una pequeña bursa que separa el cuerno posterior del menisco medial de la cápsula articular (IRM). Se puede ver una pequeña banda de grasa. Los cuernos anteriores no deben medir más de 6 mm de altura. cubre los 2/3 de la superficie articular de la tibia y tiene un hiato posterior de 1 cm. Las lesiones son menos frecuentes que las del LCA y raramente son aisladas. El LCP se considera un estabilizador central de la rodilla limitando el desplazamiento tibial posterior de la tibia sobre el fémur. Tiene una porción horizontal y otra más vertical. Funcionalmente está constituido por 2 haces de fibras: el haz anterior o anteromedial que es el mayor y que se pone en tensión con la flexión de la rodilla.

esta capa (3). en el lado medial de la rodilla. Es la más superficial. Por delante esta capa (1). Se trata de la capa superficial. Articulación de la rodilla. El LCL está localizado posteriormente entre las divisiones superficial y profunda de la 3ra. es extracapsular. libre de inserción meniscal durante su trayecto y va desde el cóndilo femoral externo hasta insertarse. la cual se fusiona con la capa (3) y está íntimamente unida a la porción posteromedial del menisco. NOTA. en la cabeza del peroné. La bursa del LCM se localiza entre las capas superficiales y profundas a lo largo del tercio medio de la rodilla. que por su complejidad requieren de un estudio independiente. se continúa con la cápsula del receso suprarrotuliano que se extiende a los bordes de la patela. formando la porción profunda de este ligamento. esta estructura recibe fibras del tendón del SM y de la vaina sinovial. vecina al menisco. constituida por el ligamento iliotibial con su expansión anterior y por la porción superficial del bíceps femoral con su expansión posterior. junto al tendón del bíceps femoral. tendón del poplíteo. Por detrás la fascia se sitúa superficial a los tendones del SM. capa. Esta estructura así unida se conoce como ligamento oblicuo posterior. Los tendones de estos 2 últimos músculos se mezclan con la fascia o con el LCM en su inserción en la tibia. rodeando la cara posterior del cóndilo femoral y donde recibe el nombre de ligamento poplíteo oblicuo. El ligamento poplíteo oblicuo está formado por la porción refleja del tendón del SM y constituye la porción primaria de la cápsula posterior. La porción lateral de la rodilla se estabiliza por una disposición compleja de ligamentos. Capa 2. El llamado complejo posterolateral incluye al LCL. En su trayecto por detrás de la rodilla. Por arriba y por delante la fascia se continua con la del vasto medial. es considerado como una estructura de la capa 2. Constituye la porción más profunda de la capa capsular. cabeza lateral del gemelo y los ligamentos poplíteo arcuato y políteo oblicuo. Pierna 133 . ST y gracilis. Por detrás del componente vertical de la porción superficial del LCM la cápsula se engruesa. Por delante.5 cm por debajo del platillo tibial. Las capas 1 y 2 se mezclan en el lado externo de la patela. El ligamento poplíteo arcuato expande la porción posterolateral de la articulación y se extiende hacia abajo paralelo al LCL. La porción intracapsular del tendón del poplíteo pasa por detrás del LCL y las fibras posteriores del LCL se mezclan con la cápsula profunda contribuyendo a formar el ligamento poplíteo arcuato. El LCL mide entre 5 y 7 cm. mientras que por detrás lo hace con la del músculo sartorio. posterior a la inserción del tendón anserino. Por delante está constituida por la extensión retinacular anterior del cuádriceps y por detrás por los ligamentos patelofemorales. La porción profunda del LCM está compuesta de fibras vecinas al menisco y a las extensiones menis- co-femoral y meniscotibial que constituyen el llamado ligamento coronario. Compartimiento lateral o externo de la rodilla El compartimiento lateral o externo de la rodilla se ha dividido en 3 capas estructurales: Capa 1. El principal componente de esta capa medial es la porción superficial del LCM que se sitúa a lo largo del tercio medio de la rodilla y donde está compuesta por fibras verticales del LCM. unida a la capa (2) forman el retináculo medial patelar. Capa 3. cubierto por los músculos de esta región. Este ligamento tiene inserciones en el menisco lateral y en el tendón poplíteo. Es la más profunda y está constituida por la porción lateral de la cápsula incluyendo las inserciones en el menisco lateral y el ligamento capsular lateral con sus componentes menisco femoral y menisco tibial. Por detrás de este componente vertical del LCM se encuentra la porción oblicua posterior. Ligamento colateral medial (LCM) El LCM mide entre 8 y 10 cm de largo y se extiende desde su origen en el epicóndilo medial hasta 4. El ligamento en sí. Capa 3. Ligamento colateral lateral. A lo largo del tercio medio de la porción interna de la rodilla la fascia se separa de la porción superficial del LCM por una capa de tejido graso. que está constituida por la continuación de la fascia crural profunda. En él se pueden distinguir 3 capas: Capa 1. Capa 2. no sucede lo mismo con los ligamentos colaterales de la rodilla. tendones y músculos que proporcionan una estabilidad antero-lateral y posterolateral.Ligamentos colaterales Si bien la mayoría de los ligamentos tienen una estructura anatómica similar.

pero cuando este ligamento está ausente se extiende hasta el cóndilo femoral. Su inserción en el menisco lateral puede simular una rotura vertical del cuerno posterior. Su porción anterior está reforzada por los retináculos superior e inferior y el músculo vasto lateral. Tendón poplíteo Este tendón puede provocar un diagnóstico erróneo de ruptura del cuerno posterior del menisco lateral.2 y 1. La superficie articular de la patela no es accesible a la ecografía. hasta su inserción en la parte 134 Ecografía del Aparato Locomotor anterosuperior del cuerno anterior del menisco medial. ALTERACIONES PATOLÓGICAS DE LA RODILLA Lesión de los tendones Introducción Como conocemos. que une los cuernos anteriores de los meniscos. tendón del bíceps femoral. mientras que el ligamento popliteoperoneo actúa como una polea que fija al músculo en posición. Se considera el período inicial de una enfermedad tendinosa. es de grosor variable y cuando hay un derrame articular la presencia de líquido en la vaina del tendón poplíteo puede mostrar un área hipoecoica. La ecografía se puede utilizar para valorar la integridad y grosor del cartílago articular de los cóndilos femorales y del surco intercondíleo y para lo cual debe flexionarse la rodilla en diferentes grados para una mejor visualización del cartílago. tendón y músculo poplíteo. OTRAS ESTRUCTURAS DE LA ARTICULACIÓN DE LA RODILLA Ligamento transverso Este ligamento. termina en la superficie anterolateral de la tibia. el cual aparece como una banda hipoecoica con sus bordes anterior y posterior bien definidos. Algunos ortopédicos consideran a la región posterolateral como a una unidad tendoligamentosa funcional conocida como ligamento complejo arcuato y que incluye al ligamento colateral lateral. anterior al LCP y la rama posterior del ligamento de Wrisberg. Superficies óseas articulares Las superficies óseas de los cóndilos femorales y de los platillos tibiales aparecen bien definidos como líneas muy ecogénicas que dan SA. El LCL y el tendón del BF terminan como un tendón único en el peroné. El trayecto del tendón y del músculo poplíteo pueden visualizarse en CC posteriores(IRM). El ligamento cursa entre la inserción tibial del LCA y el paquete graso infrapatelar. midiendo el cartílago entre 1. Estas estructuras requieren a veces de técnicas especiales para ser visualizadas en la IRM y deben ser investigadas con la ecografía. durante la contracción. el cual se muestra doloroso a la palpación con el transductor. El ligamento aparece redondeado y se extiende desde el cuerno anterior del menisco lateral al cuerno anterior del menisco medial. El ligamento meniscopoplíteo protege al menisco lateral de un excesivo desplazamiento anterior durante la extensión de la rodilla. Es la inflamación aguda o crónica de un tendón. caracterizada por un proceso inflamatorio y que en la ecografía puede mostrar edema del peritendón. La función del tendón del BF junto con el músculo poplíteo y el tracto iliotibial es el ser un estabilizador dinámico de la tibia. El tracto iliotibial. Ligamentos meniscofemorales Como ya hemos señalado estos ligamentos están situados en el compartimiento posterolateral y comprenden al ligamento de Humphrey. Tendinitis. que se extiende por detrás del LCP. ligamentos popliteooblicuo. extensión de la fascia lata.9 mm. Cuando la fabela está presente el ligamento fabeloperoneo se extiende desde el proceso estiloideo del peroné hasta la fabela. arcuato y fabeloperoneo y al músculo gemelo lateral. Antes de su inserción en la tibia. ligamentos popliteomeniscal y popliteoperoneo. . mientras que el BF es rotador externo de la tibia. algunas de sus fibras anteriores se fijan al retináculo lateral y algunas de sus fibras posteriores lo hacen en el cóndilo femoral lateral. Este músculo es el principal estabilizador lateral de la rodilla y también rotador interno de la tibia.La estabilidad anterolateral se consigue por el ligamento capsular y el tractus iliotibial. El tendón del bíceps femoral (BF) desciende por detrás del tracto iliotibial. de diámetro variable y ausente en el 40 % de los pacientes. La cápsula (ligamento capsular) también contribuye a mantener la estabilidad anterior y posterolateral. puede motivar un diagnóstico erróneo de una ruptura oblícua del cuerno anterior del menisco lateral. las afecciones más frecuentes de los tendones son: Peritendonitis.

En las rupturas parciales no recientes. Ruptura tendinosa La ruptura del tendón del cuádriceps. Hay un área hipoecoica en la inserción del tendón. que es casi exclusiva de los atletas y en la cual hay un engrosamiento de la inserción fibrocartilaginosa del tendón. en ocasiones con presencia de líquido arremolinado en su interior. hipoecoico. Hay que diferenciarlo de la bursitis peritendinosa de la TTA. que en la ecografía aparece como una colección anecoica. el cual aparece engrosado e hipoecogénico. aparece como una hendidura hipoecoica con separación del tendón en ambos lados. así como de una insercionitis. de límites poco preciso. ligeramente hipoecoico. edema del tendón patelar y distensión de la bursa profunda infrapatelar. se confunde con una ruptura del menisco lateral. el cartílago no osificado de la TTA aparece inflamado con engrosamiento del TCS. Quiste del tendón patelar El quiste del tendón patelar se trata de una degeneración quística en el 1/3 proximal de este tendón en atletas de gran actividad física y que puede rodearse de una cápsula. Por lo general el peritendón está íntegro. es la llamada rodilla del saltador o corredor. En los casos crónicos hay calcificaciones distróficas. rotuliano. salvo la asociada con la enfermedad de Osgood-Schlatter (O-Sch). Las calcificaciones ocurren en las formas crónicas. La ruptura puede ser total o parcial y predomina en la unión musculotendinosa o en la inserción del tendón en la patela. en los traumas. Rupturas parciales y totales. vecina al tendón patelar. Casi siempre se trata de un proceso degenerativo mucoide. Otras veces se trata de una tendinitis focal con antecedentes de un trauma cerrado en el tendón patelar. La tendinitis del pie anserino es casi siempre un proceso inflamatorio y afecta particularmente. muchas veces con producción de una sombra acústica por artefacto de refracción. Tendinopatías degenerativas. En la rodilla las lesiones de tendinitis predominan en los tendones del cuádriceps. Si se prolonga la tendinitis. se interesa todo el tendón que aparece engrosado e hipoecoico. La tendinitis del bíceps crural ocurre en los 2 cm distales del tendón. a veces asociada con edema del tendón patelar o de la grasa de Hoffa. bicipital y del pie anserino. Es frecuente que se asocie con una tendinitis previa. causada por un sobreuso del mecanismo extensor de la rodilla. Se ve con frecuencia en aquellos deportes que requieren una acción repetida del mecanismo extensor de la rodilla. La ruptura de los tendones de la región anserina son frecuentes en los peloteros. Hay alteraciones en la distribución y densidad de las fibrillas tendinosas que afectan principalmente a su porción profunda. oval. frecuente en la prótesis total de la rodilla. Cuando se rompe el tendón del bíceps femoral. hipoecoico y con una bursitis asociada. que ayuda a estabilizar la articulación. se ve aún mejor el hematoma y la separación de los tendones. Pierna 135 . El tendón aparece engrosado. en las contracturas musculares bruscas y en algunas enfermedades sistémicas. sobre todo en los corredores y pacientes obesos. la inserción del ST en la cara antero-medial de la tibia. En la ecografía aparece hipoecoico o anecoico. Los tendones del bíceps femoral y los de la corva también son susceptibles a las rupturas tendinosas. A veces se asocia a microcalcificaciones y distensión de la bursa vecina. La tendinitis se ve como un engrosamiento y aspecto hipoecoico del tendón. Pueden ser locales o difusas y casi siempre preceden a una ruptura. A veces hay una calcificación en la inserción tendinosa del cuádriceps. En la enfermedad de O-Sch. asociado a veces con una bursitis infrapatelar. La grasa de Hoffa se inflama y se hace más hiperecoica. en deportistas que siguen entrenando. La tendinopatía patelar proximal o insercionitis. En la ecografía el tendón aparece engrosado focalmente. donde dan SA. lo que favorece su ruptura. hay un patrón de tendinopatía degenerativa. con áreas hipoecoicas debidas a hematomas y retracción de algunas fibras. El tendón aparece engrosado hipoecoico y con una bursitis asociada. La enfermedad de Sinding-Larsen-Johannson ocurre en el niño donde hay fragmentación del polo inferior de la patela y se puede ver en la ecografía. por degeneración mixoide. OTRAS TENDINOPATÍAS Casi siempre son postraumáticas o relacionadas con un trauma deportivo y casi nunca de naturaleza degenerativa. a veces con calcificaciones en los casos crónicos. en que hay una apófisis tibial prominente que predispone a una tendinopatía crónica de la porción distal del tendón patelar. con bordes Articulación de la rodilla. En las rupturas completas. En la ruptura parcial se ve un defecto hipoecoico (hematoma) en alguna de las 4 láminas de este tendón. Se ven con frecuencia en la xantomatosis. La tendinitis del cuádriceps se muestra como un engrosamiento focal.Insercionitis. inmediatamente por debajo del vértice de la patela. en la insercionitis proximal del tendón rotuliano y en la osteocondritis de la TTA.

La distensión de la bursa intraligamentaria puede presentarse como una lesión quística a este nivel. por edema y hemorragia. Este síndrome representa una miositis osificante en una ruptura crónica de este ligamento en su inserción femoral y produce una SA. En la ecografía la ruptura se ve como una estructura hipoecoica heterogénea. A veces. La ruptura completa del ligamento se muestra por una discontinuidad de éste con un hematoma (hipoecoico o anecoico).3 mm y en la inserción tibial es de 2. salvo la porción distal del LCP.bien definidos. En las lesiones más severas se rompen ambas capas. así como con desgarro de la banda iliotibial. Los ligamentos cruzados. Lesión de los ligamentos cruzados El estudio con ecografía de los ligamentos cruzados requiere de una gran experiencia y no siempre se obtiene una ventana adecuada para su estudio. En la ecografía el ligamento normal aparece muchas veces hipoecoico por anisotropía. especialmente cuando hay derrame articular asociado. El tendón del bíceps femoral envuelve a este ligamento en forma de herradura. La lesión de este ligamento se produce por un estrés en valgo con la rodilla parcialmente flexionada. así como a desgarro de la banda iliotibial. solo se ve un engrosamiento hipoecoico del ligamento sin interrupción evidente de éste. Su grosor promedio en su inserción femoral es de 4. La banda profunda está unida al menisco tibial. con la rodilla flexionada a 60 grados. donde se puede ver un área focal hipoecoica. La ruptura del LCM se asocia con frecuencia a ruptura del LCA y del menisco medio. se puede asociar con ruptura del LCA y del menisco medial. La ruptura de este ligamento. En las lesiones crónicas 136 Ecografía del Aparato Locomotor con formación excesiva de un tejido de granulación y degeneración mucoide del ligamento.3 mm. Se puede asociar con ruptura del LCA. con el ligamento engrosado. Por lo general la ruptura predomina en las fibras profundas vecinas al cóndilo femoral medial. frecuente en los deportistas. Lesión del ligamento colateral medial (LCM) En condiciones normales. hipoecoico. En condiciones normales el LCA se puede ver como una estructura lineal hipoecoica por detrás de la patela en un corte sagital oblícuo anterior. . En la ecografía aparece como una estructura trilaminar compuesta de 2 capas hiperecoicas separadas por una zona central hipoecoica constituida por tejido areolar laxo y ocasionalmente por una bursa. El LCL es más fino que el LCM y está orientado oblicuamente en dirección anterosuperior desde la cabeza del peroné al cóndilo femoral lateral. El sitio de ruptura (hipoecoico o anecoico). Tiene una capa profunda unida al menisco medial y una capa superficial. Los traumas de este ligamento ocurren con la pierna en rotación interna y con una fuerza aplicada en varus. En las rupturas pequeñas solo se ve engrosamiento del ligamento. Ligamento cruzado anterior (LCA) El ligamento cruzado anterior limita la hiperextensión y la rotación tibiofemoral. En las rupturas agudas la lesión se muestra como una interrupción en las bandas hiperecoicas que interesan a ambos componentes del ligamento y cuyo defecto puede contener líquido. siendo difícil de identificar la pérdida de integridad del ligamento. lo que obliga a un estudio comparativo. En ocasiones es complicación de una artroscopia. a veces con calcificaciones (enfermedad de Pellegrini-Stieda). LESIÓN DE LOS LIGAMENTOS COLATERALES Los ligamentos extraarticulares de la rodilla son los de más fácil acceso a la ecografía y su enfermedad traumática es muy frecuente. en forma de una estructura plana y ancha. y como ya hemos señalado. y en un CT su inserción peronea es difícil de diferenciar. extendido desde el cóndilo medial a la metáfisis tibial interna. Ocurre sobre todo en los casos de rupturas ligamentarias mal tratadas Lesión del ligamento colateral lateral (LCL). del menisco lateral. y en la ruptura parcial. Cuando solo se lesiona la porción profunda del ligamento el hematoma queda limitado a la capa medial. mientras que la ruptura parcial o esguince se puede ver como un área de hipoecogenicidad y de engrosamiento del ligamento. más frecuente es la unión de su porción profunda con el menisco medial. se puede ver una masa ecogénica dentro de él con interrupción del aspecto trilaminar que casi siempre es más prominente en su inserción femoral. son difíciles de estudiar con la ecografía. Se asocia a desgarros del ligamento cruzado y del menisco lateral. el LCM muestra 2 bandas paralelas anchas hiperecoicas separadas por un tejido areolar laxo. En la ecografía se ve como un área focal hipoecoica que es dolorosa a la presión o como un segmento engrosado vecino al peroné. así como evita el desplazamiento anterior de la tibia. El tendón del bíceps se sitúa por detrás y es muy ecogénico por su curso más paralelo. siempre con conservación de la porción profunda del ligamento.

Los meniscos son estructuras triangulares con un borde externo convexo y un borde interno cóncavo. la diferencia de grosor con el ligamento sano. ya que el dolor. así como en la rotación interna de la tibia con la rodilla en extensión completa. lo que se corresponde siempre con la ruptura aguda de este ligamento. Síndrome de presión excesiva lateral El síndrome de presión excesiva lateral resulta de la compresión de la articulación patelofemoral por un retináculo lateral muy rígido o por un esguince de la articulación tibioperonea superior. frecuentemente asociada. para obtener un plano paralelo al ligamento. la hemartrosis y el espasmo muscular.5 mm. más grande y móvil. Los meniscos están compuestos de un cartílago semilunar unido en su periferia a la cápsula de la articulación de la rodilla. que es hiperecoica. El menisco interno.2 mm. longitudinal al trayecto del ligamento. Es aconsejable realizar el estudio después del ejercicio en que se ve el engrosamiento de la fascia con disminución de su ecogenicidad. Su área de corte seccional disminuye hacia su porción distal y en la medición se incluye la grasa vecina y los ligamentos meniscofemorales. especialmente en los corredores con excesiva pronación del pie.Las lesiones de este ligamento pueden ocurrir con la rotación externa y la abducción en hiperextensión. siempre es menor de 1 mm.7 y 6. el grosor oscila entre 3. Para su visualización se utiliza un transductor lineal de alta resolución con el paciente en decúbito prono y la rodilla en posición neutra. Este síndrome puede sospecharse en la ecografía cuando se observa el retináculo lateral muy rígido con los movimientos pasivos y activos. es uniformemente hipoecoico. El contorno posterior es liso y bien delimitado de la grasa intraarticular. en su inserción tibial. la que se afina progresivamente. Se puede ver bien la porción de la cápsula que aparece como una línea hiperecoica entre la grasa articular y el músculo vecino. tomándose en cuenta su ecogenicidad y la definición de su contorno posterior. que es hipoecoico. con su borde anterior íntimamente unido a la porción proximal de la tibia. Las lesiones del LCA. El transductor se sitúa en la fosa poplítea. LESIONES DE LOS MENISCOS Es conveniente insistir en el aspecto anatómico y ecográfico normal de los meniscos. El LCP. en ocasión de un desplazamiento directo hacia adelante de la tibia. La medición del grosor del ligamento se debe realizar a nivel de la inserción en la espina tibial. cerca de su inserción distal en la tibia. La mayoría de las rupturas ocurren en la caída por salto en un “pivoteo” o una desaceleración súbita. el cuerpo y un cuerno posterior. Es difícil diferenciarlos de una inestabilidad anteroposterior de la rodilla. dificultan el examen. La le- sión aislada del LCP es rara. Articulación de la rodilla. hay una colección hipoecoica a lo largo de la pared lateral del espacio intercondíleo femoral. Pierna 137 . soporta más carga y está más expuesto a lesiones degenerativas y es de localización casi exclusiva de las malformaciones congénitas. casi siempre por un trauma violento. es asiento preferente de las rupturas traumáticas. Se asocia con desgarros del ligamento cruzado anterior. En los pacientes normales. En la hemartrosis aguda. que con los movimientos de flexión y extensión. Sólo se logra ver bien su porción distal. Las lesiones del LCP son frecuentes en los traumas de la rodilla. Se trata de un hematoma en su inserción femoral. en forma de una «C» cerrada. la inflamación. Ligamento cruzado posterior (LCP) El LCP se origina en la superficie lateral del cóndilo femoral interno y se inserta en el área intercondílea de la porción proximal de la tibia. En los desgarros agudos el diagnóstico clínico es difícil. a 1 cm por debajo de la superficie articular. Debe hacerse presión con la porción proximal del transductor y con una ligera angulación. Tiene un curso sagitaloblicuo en su ½ distal en un plano paralelo y muy relacionado. en forma de una «C» abierta (más ancho por detrás). no se ven en la ecografía. Casi siempre es resultado de un trauma directo en la cara anterior de la tibia con la pierna flexionada o por un trauma en hiperextensión. con una media de 4. Se asocia a derrame hemorrágico de la articulación y a desgarros del menisco medial y del ligamento colateral medial. Síndrome de la fricción iliotibial El síndrome de la fricción iliotibial (rodilla del corredor) es una fascitis debida a la inflamación de la fascia que forma el tracto iliotibial. El menisco externo. Su longitud promedio es de 38 mm y su ancho de 13 mm. del menisco o de los ligamentos colaterales. El ligamento cruzado posterior controla el desplazamiento posterior de la tibia sobre el fémur y estabiliza la rodilla en la angulación extrema en varus y valgus. hacen que la banda choque con el cóndilo lateral. A veces la bursa vecina se distiende. habiéndose dividido en un cuerno anterior. con la porción proximal y posterior de la tibia. más pequeño y fijo.

sin estar expuesto a la superficie del cartílago articular. son muy raros los quistes mediales asociados con ruptura y en cuyo caso predomina la teoría de la degeneración mixoide. En la ecografía la ruptura del menisco puede verse como un defecto hipoecoico dentro del menisco. aunque también se ha descrito la presencia de bandas lineales ecogénicas o focos punteados dentro del mismo. La ruptura del menisco medial se inicia en la superficie inferior del cuerno posterior. La ecografía es capaz de detectar las rupturas periféricas. se pueden identificar algunos de estos signos. Para identificar lesiones de los ligamentos colaterales o de las bursas periarticulares. Se ha tratado de establecer una clasificación de las rupturas meniscales con la ecografía parecida a la obtenida con la IRM y que la divide en 3 grados. Mucho se ha discutido el papel de la ecografía en las lesiones meniscales. deben valorarse las alteraciones de la morfología del menisco y modificaciones de su tamaño. Se ve un área con alteración de la ecogenicidad focal intrameniscal que no llega a la periferia. con alteración de la ecogenicidad que 138 Ecografía del Aparato Locomotor llega a la porción periférica del menisco sin interesar la superficie articular. Ello incluye: . mientras que para otros son debidos a una degeneración mixoide. . . Hay una línea horizontal intrameniscal. el menisco aparece como un triángulo homogéneo hiperecoico interpuesto entre las capas hipoecoicas del cartílago articular. Presencia de líquido interpuesto entre el borde periférico del menisco y la cápsula. En condiciones normales el cartílago articular del platillo tibial. DESGARROS Y RUPTURAS DE LOS MENISCOS La rotación del fémur sobre la tibia fija. Para algunos se originan por una hendidura horizontal del menisco. Las lesiones de grado 3 son más frecuentes en el cuerno posterior del menisco medial sobre todo en su cara inferior. Puede verse de manera asintomática en algunos atletas. La detección de una separación menisco-capsular. En todos los grados anteriores. . . En ocasiones y con la ecografía. debe estar cubierto por el cuerno posterior del menisco tibial. Cuando hay una separación completa del cuerno posterior se puede ver al menisco flotando libremente. no siempre posible. Se asocia a menudo con hemorragia y las rupturas ocurren con frecuencia en las inserciones periféricas de los meniscos. . en la IRM son: . Se asocia con separación fibrocartilaginosa. Las áreas de degeneración mucinosa son más extensas y más frecuentes en el cuerno posterior del menisco medial. lo que contribuye al dolor. Quistes meniscales Los quistes meniscales son masas quísticas multiloculadas llenas de material mucinoso. Para el diagnóstico de un quiste meniscal. Los quistes se asocian con frecuencia con ruptura horizontal del menisco lateral. Lesión meniscal grado 2. Para el estudio del menisco posoperatorio. sobre todo cuando se complican con un quiste. durante la flexión y extensión llevan a los meniscos a un riesgo de ruptura. mientras que el menisco lateral es más propenso a las rupturas transversales u oblicuas. La detección de rupturas o desgarros meniscales en ocasión del diagnóstico de un quiste de Baker. El cuerno posterior del menisco medial. . Para la identificación del grado de lesión meniscal. . volumen y las alteraciones en su ecogenicidad. Lesión meniscal grado 3. . Así tenemos: Lesión meniscal grado 1. lo que es frecuente. separados de las fibras superficiales del ligamento colateral medial por una bursa. o más del cuerno posterior del menisco medial. Los signos de una separación meniscocapsular. sobre todo si se asocia con ruptura del LCM. . . es muy susceptible a su ruptura en la inserción capsular. Se corresponde con un foco de degeneración mucinosa precoz. La evaluación de una rodilla dolorosa con exámenes previos negativos. En este grado el área se extiende hasta la superficie articular. Separación menisco-capsular La porción medial de la cápsula articular está dividida en un componente menisco femoral y otro menisco-tibial. En la ecografía. Presencia de cartílago articular medial no cubierto por el menisco.El examen debe realizarse en decúbito lateral con cortes transversales y longitudinales y haciendo ligero estrés en valgus y varus para examinar a los meniscos medial y lateral respectivamente. Los meniscos lesionados deben ser evaluados teniendo en cuenta modificaciones en su forma. déficit de condrocitos o con un área hipocelular (mejor visualizada en la IRM). fijo a la tibia por el ligamento menisco-tibial y menos móvil. Desplazamiento en 5 mm.

La tendinitis patelar o rodilla del saltador afecta. con un cuerno anterior o posterior muy grande. Cuando un quiste es muy grande puede simular un tumor y provocar erosión del platillo tibial lateral. Con displasia menor. edema del músculo aductor mayor y alteraciones del ligamento patelotibial. En las formas aguda o subaguda puede asociarse a ruptura parcial y engrosamiento focal del tendón. Tiene una configuración trilaminar en la que se identifica una capa superficial (recto anterior). Menisco discoide En esta entidad el menisco displásico pierde su forma semilunar en «C» y toma una configuración discoide ancha. Las lesiones de las ramas oblicuas de este músculo favorecen las luxaciones laterales de la patela.Casi siempre es el resultado de una ruptura periférica del menisco o ruptura compleja con un mecanismo a válvula. Nota. Esta porción del vasto medial se origina del tendón del aductor mayor y se inserta en el borde medial de la patela. En la ecografía hay engrosamiento del tendón. de fibras del recto anterior que cruzan por delante de la patela para insertarse en la tibia. predominio de las fibras tipo II. En la ecografía las lesiones del ligamento y de esta parte del músculo provocan alteraciones de la ecogenicidad a nivel del tubérculo del aductor. lo que se explica por su localización superficial. y durante el desarrollo. Los retináculos medial y lateral de la patela están compuestos de fibras procedentes de los vastos correspondientes. medial. situándose vecino o lejos de la articulación. Con displasia mayor. Lo mismo sucede en algunas lesiones deportivas en que puede ocurrir un arrancamiento agudo en la inserción del tendón rotuliano en el polo inferior de la patela y menos frecuentemente en su inserción tibial. En la ecografía se pueden detectar sombras acústicas intraarticulares vecinas a los platillos tibiales producidas por las calcificaciones de los meniscos. ASPECTO ECOGRÁFICO En el estado de de los traumas de la rodilla se distinguen 4 compartimientos: anterior. El tendón patelar se forma. En ocasiones una desaceleración fuerte puede provocar una ruptura aguda. Por su parte el menisco puede protruir a partir de la articulación y provocar dolor e inflamación. En las áreas de degeneración mixoide el menisco aparece engrosado e hipoecoico. cerca de su inserción en la tibia. El menisco es más alto que el opuesto (>2 mm) y se pierde su afinamiento central. pero conserva su forma semicircular Calcificación meniscal Ocurre en la condrocalcinosis. El recto anterior es el músculo más expuesto a las lesiones de la unión MT. en el cual el menisco está aumentado en sus 3 porciones. inestabilidad en los ejercicios de salto (rodilla del saltador) o por un síndrome de sobreuso. una capa media (vastos externo e interno) y una capa profunda (vasto intermedio). como aberración en la diferenciación de las células mesenquimales dentro del menisco. La porción oblicua del vasto medial juega un papel importante como estabilizador medial de la patela. predominando en la porción proximal en la rodilla del saltador. por lo general. En la ecografía los quistes meniscales aparecen como estructuras hipoecoicas o anecoicas loculadas y en los cuales puede verse el desplazamiento del líquido en su interior cuando se comprime con el transductor. principalmente. Puede asociarse con lesiones por avulsión a nivel del tubérculo tibial o del polo inferior de la patela. acción muscular excéntrica y extensión a través de 2 articulaciones. La ruptura en el polo inferior de la patela puede asociarse con retracción proximal del tendón y aparecer engrosado. En las rupturas agudas y crónicas el tendón aparece con un contorno ondulado y aumento de su laxitud. etc. Es más frecuente en el menisco lateral y son más susceptibles a los desgarros y quistes. constituido por el recto anterior y por los vastos. así como en el fascículo oblicuo del músculo. mientras que el engrosamiento distal se ve en la enfermedad de OsgoodArticulación de la rodilla. Su aponeurosis está íntimamente unida al ligamento patelofemoral vecino que se inserta en el tubérculo del aductor. En las formas crónicas el líquido se espesa y puede aparecer sólido. Compartimiento anterior El compartimiento anterior comprende al cuádriceps. Hay una forma de menisco discoideo infantil. y casi siempre es precedido de cambios inflamatorios con un mal alineamiento del mecanismo extensor. lateral y posterior. al tendón y a sus inserciones. CLASIFICACIÓN COMPARTIMENTAL DE LOS TRAUMAS DE LA RODILLA. parcial o completa del tendón a pocos centímetros del polo superior de la patela. enfermedad del colágeno. La ruptura del tendón patelar provoca una patela alta con pérdida de la capacidad de extensión de la rodilla. Se dividen en 2 grupos. Pierna 139 . Las rupturas de su tendón obedecen por lo general a microtraumas repetidos o a una enfermedad previa por gota. donde se han descrito 3 formas. diabetes.

lo que unido a su acción muscular excéntrica lo hace susceptible a las lesiones traumáticas. producto de la fusión de las aponeurosis que cubren al tensor de la fascia lata. Músculo y tendón del bíceps femoral Compartimiento medial En el compartimiento medial se ve el resultado de la unión de 3 músculos: sartorio. participan en la flexión y rotación medial de la articulación de la rodilla. Las lesiones del gemelo medial también pueden ocurrir a nivel de la rodilla. que forman el llamado pie anserino. Esta combinación de lesión se conoce como lesión del tenista. Tracto iliotibial (TIT) Es una banda poderosa de la fascia profunda. aunque también incluye a la patela y al ligamento rotuliano. También se inserta en la tibia. algo por encima a la inserción de la cabeza . El músculo plantar originado en la línea externa supracondílea. Este músculo está propenso a las lesiones por su localización y por su acción a través de 2 articulaciones. Aquellas extensiones fasciales que ocurren en el borde posterior del TIT explican la coincidencia ocasional de lesiones traumáticas en ambas estructuras. conocidos como los músculos mediales de la corva. Su principal inserción por abajo es el tubérculo del Gerdy o tubérculo lateral de la tibia. Por encima de la rodilla envía inserciones al tubérculo supracondíleo del cóndilo femoral lateral y se mezcla con el septum intermuscular. Su principal acción es la flexión plantar del pie. hematoma intramuscular. dobla y rota en sentido lateral a la rodilla. vecino al LCM. al glúteo mayor y al glúteo medio. En las rupturas crónicas hay hiperplasia sinovial. Las lesiones de la cabeza del gemelo interno ocurren en los pacientes con lesiones del complejo posterolateral que se asocian con frecuencia con lesiones del poplíteo. originado en la tuberosidad isquiática cruza por la profundidad del ST y porción larga del bíceps. Las lesiones traumáticas que interesan al ligamento arcuato en su inserción peronea pueden provocar también un arrancamiento del bíceps. colecciones perifasciales y ruptura completa con retracción del tendón. y conocido como músculo lateral de la corva. En la ecografía su ruptura provoca discontinuidad y edema. El músculo semimembranoso. aunque tiene otras inserciones tendinosas y fasciales. se originan de la cara posterior de los cóndilos femorales y se unen para formar un solo músculo. Compartimiento posterior Este compartimiento está constituido por los músculos gemelos. En su inserción tibial aparecen íntimamente ligados. Los gemelos son los músculos más superficiales de la pantorrilla. en la cara externa de la rodilla. dinámico y estático. todas evaluables en la ecografía y mejor aún en la IRM. 140 Ecografía del Aparato Locomotor El músculo bíceps femoral con sus 2 cabezas. Las rupturas parciales del gemelo interno pueden asociarse con lesiones del SM. a veces asociado a ruptura tendinosa del SM. El sartorio es el más expuesto a los traumas. tendón del bíceps y músculo plantar. plantar y poplíteo. Su rama principal se inserta en el tubérculo infraglenoideo del platillo tibial posteromedial. sobre todo de su cara lateral. provocadas por un estrés en valgus de la rodilla. gracilis y semitendinoso. Este músculo tiene una inserción compleja. todo lo cual provoca áreas de ecogenicidad heterogéneas. se asocian con frecuencia a ruptura del LCA y del cuerno posterior del menisco medial.Schlatter. En la ecografía hay edema en la unión MT con un patrón emplumado. ligamento poplíteo oblicuo y fibras superficiales del LCM. Las lesiones por arrancamiento de la inserción principal del semimembranoso. Es estabilizador de la rodilla. En los pacientes con traumas agudos e inestabilidad anterolateral y antero-medial. Estos 3 músculos intervienen en la acción de doblar la rodilla y colaboran en la rotación medial de la misma. son frecuentes las lesiones complejas del bíceps femoral que predominan en su porción corta y enfatizan la importancia de su papel estabilizador. Su inserción principal por abajo es en la cabeza y proceso estiloides del peroné. Compartimiento lateral En el compartimiento lateral tenemos al tractus iliotibial y al tendón del bíceps femoral. porción posteromedial de la cápsula. debido a su localización superficial y curso biarticular. El SM y el ST. lo que provoca inestabilidad posteromedial. pero también flexionan la rodilla en la posición de reposo. El SM es fusiforme y tiene un origen y una terminación tendinosa. La ecografía y la IRM permiten un estudio detallado de sus lesiones traumáticas. insertándose en el calcáneo a través de un tendón plano. luego de unirse con el músculo sóleo. necrosis fibrinoide e inflamación. Las lesiones de la cabeza medial en la porción media o proximal de la pierna pueden ocurrir aisladas o combinarse con ruptura de los músculos sóleo y plantar.

Las lesiones que ocurren en flexión se caracterizan por un menor grado de contusión ósea. unido a los patrones de las lesiones óseas (en la IRM). En ocasiones se ven lesiones por arrancamiento en la parte posterior de la rodilla que interesan las áreas críticas de las esquinas posteromedial y posterolateral. Las lesiones del plantar se han asociado frecuentemente con ruptura traumática del LCA. así como puede mostrar una ruptura parcial o completa del mismo. de acuerdo con la posición de la rodilla en flexión o extensión. aunque con frecuencia se producen lesiones debidas a rotación interna o externa. Las lesiones por hiperextensión. varus aislado. con ruptura del LCA y LCP. ruptura del LCA y del ligamento arcuato y contusión ósea en el compartimiento lateral de la rodilla (IRM). así como pequeñas avulsiones óseas. El músculo poplíteo forma parte del suelo de la fosa poplítea. anteromedial al tendón de Aquiles o directamente en este tendón. Pierna 141 . Los meniscos. Las lesiones en flexión tienden a mostrar impactaciones óseas contiguas no muy extensas (IRM). ligamentos. El músculo poplíteo es uno de los estabilizadores mayores del ángulo posterolateral de la rodilla y se asocia con frecuencia. ruptura del menisco medial y lateral y ruptura del complejo peroneoarcuato lateral. valgus aislado. También se asocia con lesiones del gemelo y del bíceps femoral. flexión con valgus y rotación interna. permiten plantear que estas lesiones pueden ser clasificadas de manera específica. casi siempre secundario a un trauma directo sobre la porción anteromedial de la porción proximal de la tibia con hiperextensión de la rodilla o por un trauma indirecto con rotación externa e hiperextensión. hiperextensión con varus. músculos y fascias contribuyen a la estabilidad de la rodilla. enviando además 2 inserciones: en la parte posterior de la cabeza peronea o ligamento poplíteo peroneo y en el cuerno posterior del menisco lateral. asociado a los patrones específicos de edema medular o al magullamiento óseo (con la IRM). hiperextensión. que depende mayormente de los tejidos blandos de soporte. hiperextensión con valgus. con necesidad de un tratamiento quirúrgico. flexión con varus y rotación interna. Se ha demostrado que las lesiones en flexión asociadas con rotación de la rodilla producen con mayor frecuencia lesiones del menisco. producen patrones de lesiones óseas (en la IRM) muy severas. tiene un tendón fino y largo que cursa hacia abajo entre el gemelo interno y el sóleo. En la ecografía el músculo poplíteo traumatizado. a veces con francas fracturas. La mayoría de las fuerzas que actúan en la rodilla incluyen: traslación (anterior o posterior). predecir una inestabilidad inmediata o tardía. Se han descrito síndromes compartimentales posteriores. luxación de la patela y trauma directo. Una contracción brusca puede provocar su ruptura. Basado en las características de las lesiones que se producen sobre las estructuras estabilizantes (primarias y secundarias) de la rodilla. flexión con traslación tibial posterior. insertándose en el calcáneo. meniscos y de la región capsular. A veces se observan impactaciones no contiguas. ruptura MT con retracción proximal del músculo y una masa entre el tendón del poplíteo y el gemelo interno. debidas a las mayores fuerzas ejercidas en la rodilla extendida o bloqueada. aparece engrosado con alteración de su ecoestructura. La utilización de una clasificación basada en el mecanismo de producción del trauma puede ser útil dado que el conocimiento del mecanismo causante puede facilitar la detección completa de las lesiones y además. CLASIFICACIÓN DE LOS TRAUMAS COMPLEJOS DE LA RODILLA BASADO EN SU MECANISMO DE PRODUCCIÓN Los traumas complejos de la rodilla son frecuentes en el curso de los accidentes o en la práctica de algunos deportes. El reconocimiento con la ecografía de los patrones de lesiones de los ligamentos. rotación (interna o externa). por ruptura del plantar o gemelo medio. Con la rodilla en flexión. gemelo externo y poplíteo. al final del surco poplíteo. dirección de la fuerza y presencia o no de rotación. colecciones líquidas entre el gemelo medial y el sóleo. En reposo es el rotador interno primario de la tibia sobre el fémur y en situación de carga funciona como rotador del fémur en la pierna. su tendón se extiende por el hueco poplíteo para terminar en el cóndilo femoral interno. en sus lesiones. preArticulación de la rodilla. Si bien puede lesionarse en cualquier lugar. tendones. originado en la porción posterointerna de la metáfisis tibial proximal. ruptura parcial asociada del gemelo interno. ligamento arcuato y músculos posterolaterales de esta región. angulación (en varus o valgus). La mayor parte de las lesiones de la rodilla son el resultado de la mezcla de 2 o más fuerzas ejercidas a través de la articulación de la rodilla flexionada o extendida. Ellas son: hiperextensión pura. Los huesos de la rodilla contribuyen poco a la estabilidad de la articulación. se han clasificado las lesiones traumáticas complejas en 10 categorías.lateral del gemelo. El aspecto en la ecografía varía con la severidad del trauma: edema en el músculo o en la unión MT. desplazamiento axial o trauma directo. predominan en el músculo y en la unión MT.

osteoartritis o traumas. Se cree que la rotación secundaria en flexión. coágulos. Los cuerpos libres intraarticulares producto de fragmentos cartilaginosos. permitiendo conocer las características de la sinovial. pero sobre todo con la IRM. en la cual hay ruptura del ligamento del LCA por un mecanismo de flexión en valgus y rotación externa. en el capítulo dedicado a las enfermedades articulares todos sus componentes más importantes. es probable se deba a una lesión meniscal. que por lo general ocurre dentro de las 48 horas de iniciado el tratamiento. En la rodilla el líquido se acumula inicialmente en la bursa suprapatelar. En los casos de ruptura del ligamento colateral casi nunca hay derrame. puede causar un mecanismo de atrapamiento o torsión. Las lesiones en hiperextensión se caracterizan por áreas de contusión ósea vecinas. En la enfermedad reumática se pueden ver las vellosidades sinoviales cubiertas de un material fibroso que logra desprenderse y ocupar los recesos sinoviales de la articulación. tienen una forma poligonal. en la parte anterior de la rodilla. La presencia de detritus es señal de pus. especialmente en la bursa suprapatelar. lo frecuente de sus alteraciones en la rodilla justifican el realizar un breve recordatorio. de base ancha. Uno de los más conocidos es la asociación de ruptura aguda del LCA con contusión del cóndilo femoral externo y porción posterior del platillo tibial lateral. precisar la presencia de coágulos o cuerpos libres y facilitar la punción aspirativa. Los patrones distintivos de ciertas lesiones de la rodilla pueden reconocerse con la ecografía. LESIONES DE LOS COMPONENTES ARTICULARES DE LA RODILLA Introducción Aunque estudiamos de modo detallado. También se han señalado los patrones de edema de la médula ósea que acompañan a la fractura de Segond. El trauma directo se caracteriza por un área de contusión ancha en el sitio del impacto sin lesión en el lado opuesto. como ya hemos señalado. Estos desechos se presentan como focos hiperecoicos que flotan en el líquido. En la ecografía el derrame se ve como una colección hipoecoica o anecoica y a veces se complica con cuerpos libres que aparecen como estructuras ecogénicas que dan SA. Es importante medir el grosor de la membrana sinovial y debe hacerse con una compresión suave de la bursa con el transductor. . Las fuerzas requeridas para producir estas lesiones son importantes y el grado de lesión en las partes blandas opuestas y en la cara posterior de la rodilla pueden demostrarse por el edema detectado en la IRM. Además. Las categorías de los traumas en valgo y varus estrictos se caracterizan por un patrón de impactación en el sitio del golpe y un arrancamiento de los ligamentos en el sitio opuesto. que explica lo frecuente de las rupturas meniscales en este tipo de lesión. valgus y rotación del fémur sobre la tibia fija. atribuida por algunos a un arrancamiento de la inserción del semimembranoso o a una impactación por contragolpe. La luxación de la patela se produce por la combinación de flexión. secundaria a una rotación. Por otro lado. si el derrame aparece al día siguiente del trauma. fractura osteocondral o ruptura periférica del menisco medial. detectable en la ecografía. De estos patrones. La presencia de cuerpos libres. por que son debidas a una impactación rotacional secundaria. el más frecuente es el de flexión en valgus y rotación externa (46 %). luxación de la patela. Alteraciones sinoviales La evaluación con ecografía de las alteraciones de la sinovial de la rodilla se inicia. posterior a una ruptura ligamentaria.dominan las fuerzas de deslizamiento y rotación sobre las fuerzas de impactación. osteonecrosis. Esta última hay que diferenciarla de la llamada tríada de O´Dognoghue. frecuentes en la osteocondromatosis secundaria. deben buscarse en la bursa suprapatelar y en los quistes de Baker. Muchas de las contusiones óseas en las lesiones de flexión interesan a las superficies óseas no contiguas. la ecografía se puede utilizar para valorar la respuesta al tratamiento de una artritis inflamatoria cuyo signo favorable es la disminución del líquido. sobre todo luego de maniobras de compresión y búsqueda de este alrededor de la patela. 142 Ecografía del Aparato Locomotor Derrame articular El derrame articular en la rodilla es un signo inespecífico que se asocia con procesos inflamatorios. Lo más frecuente es un trauma directo anterior con contusión de la patela y del surco troclear vecino (IRM). En los casos de traumas la presencia de un derrame precoz debe hacer pensar en una hemartrosis aguda que puede ser debida a ruptura de los ligamentos cruzados. En la ecografía puede detectarse aun en pequeñas cantidades. así como por dentro y por fuera de la patela. secuela de un trauma o ruptura de un menisco. Otras veces se ven focos punteados muy ecorrefringentes producto de las calcificaciones que siguen a la inyección de esteroides en la articulación. También se ha descrito la asociación frecuente de ruptura del LCA y contusión de la porción medial de la rodilla. globos de grasa o fragmentos osteocondrales.

La hipertrofia sinovial o pannus puede visualizarse en un grupo de artropatías inflamatorias (AR. Articulación de la rodilla. Las lesiones traumáticas focales pueden aparecer como focos hiperecoicos. debida a procesos inflamatorios o sistémicos. Hay formas atípicas del quiste como son su localización en la articulación tibioperonea o en la bursa entre la cabeza lateral del gemelo y el bíceps femoral. tabiques. a veces con tabiques. nunca mayor de 2 mm. El grosor normal de la pared de la bursa suprapatelar es de 2. Pierna 143 . En la ecografía el primer signo de enfermedad del cartílago es la presencia de edema. hongos) en cuyo caso es frecuente la presencia de adherencias fibrosas y sinequias. LESIONES DE LAS BURSAS En la ecografía y cuando son patológicas pueden visualizarse todas las bursas alrededor de la rodilla. En la ecografía la bursa normal aparece como una hendidura hipoecoica en las partes blandas. que provoca bordes pobremente definidos. así como en la invasión tumoral de la sinovial. sobre todo en la AR. La ecografía puede utilizarse para detectar el derrame articular en la bursa suprapatelar. También puede ocurrir en algunas infecciones crónicas (Tb. Es una bursa profunda que cuando se distiende aparece por detrás del tendón anserino. superficial y profunda pueden inflamarse por un trauma o en la práctica de algunos deportes. infiltrativo. En la bursitis aguda el líquido es anecoico. Más adelante puede haber irregularidad de la superficie con pérdida de su grosor y que puede ocurrir con frecuencia en las artritis inflamatorias y osteoartritis y que se utiliza también para evaluar la respuesta al tratamiento. con paredes gruesas. pero la ecografía carece de especificidad. especialmente en las artritis inflamatorias. por trauma agudo o crónico. etc. la medida de la mitad de la suma de las paredes engrosadas anterior y posterior de la bursa. Cuando el quiste se inflama aparece multitabicado. etc). pero a veces contiene material ecogénico por hemorragia o pus con bordes borrosos. infecciosa. así como la presencia de una sinovitis proliferativa. y un aspecto no homogéneo del cartílago. luego de una compresión suave con el transductor. su cuantificación y la medición del grosor de la sinovial en la bursa suprapatelar sirve para evaluar la respuesta al tratamiento. sinequias y cuerpos libres. Cuando el quiste se rompe pierde su forma. regular y homogénea vecina al tejido subcondral yuxtacortical. a menudo delimitada por una línea hiperecoica producida por la interfase líquidotejido.8 mm y sirve para evaluar la efectividad del tratamiento en los procesos inflamatorios. Puede verse proliferación sinovial. pero puede verse en las infecciones crónicas (TB). por lo general. formado por la confluencia de los tendones del sartorio. artropatías hemofílicas. Bursa anserina Es la bursa del tendón anserino. Alteraciones del cartílago articular En la ecografía el cartílago articular normal aparece como una capa fina hipoecoica. proximal o distal a la fosa poplítea. LESIONES DE LA ARTICULACIÓN FEMOROTIBIAL Artropatías inflamatorias La presencia de engrosamiento de la sinovial es frecuente en las artritis inflamatorias. o por trastornos infiltrativos. El pannus aparece hipoecoico en relación con las partes blandas vecinas y pueden verse desechos de fibrina. Otras veces se sitúa en las partes blandas. El engrosamiento de la sinovial puede ser inflamatorio. a veces con fragmentos osteocondrales en forma de masas ecogénicas móviles y nivel líquido-líquido. recto interno y semitendinoso. entre el gemelo y la fascia profunda o entre el gemelo y el sóleo. Por lo general ocurre en pacientes obesos con OA degenerativa o en atletas y puede confundirse con un quiste de Baker. se afina y el líquido se extiende a la pantorrilla. la de los platillos tibiales y en general en los pacientes que tienen poca movilidad de la rodilla. Además.7 ± 0. tumoral. infeccioso crónico. En los atletas las bursas infrapatelares. hemorragia o inflamación. La afección de las bursas puede ser hemorrágica.en la bursa suprapatelar. Hay que recordar que las bursas comunicantes se desarrollan con el tiempo y que pueden servir como reservas potencial a los derrames y cuerpos libres. En estos casos la ecografía puede detectar la diferencia entre una lesión de la bursa y del tendón vecino. que cubre la cortical ósea y el cual se puede medir perfectamente. en cuyo caso es necesario realizar mediciones evolutivas del grosor de la sinovial y para lo cual se selecciona. Como en toda bursa comunicante la ecografía puede diagnosticar cuerpos libres. Entre las limitaciones de la ecografía están la evaluación del cartílago retropatelar. por sobreuso.

la cual sirve de guía para realizar punciones aspirativas diagnósticas. así como en los tejidos blandos que rodean a la articulación. con cuerpos libres cartilaginosos que pueden calcificarse y que producen sombras ecogénicas dentro de la articulación. Pueden existir desgarros. con una pared hiperecoica bien definida de 1 a 2. predominando en la fosa intercondílea. En estas artritis el cartílago hialino articular en la fosa intercondílea. también se puede utilizar para medir la actividad de la enfermedad. El grosor medio del cartílago en la zona de carga de peso varía entre 1. es posible detectar fragmentos osteocondrales en la rodilla en presencia de líquido. El DC puede ser de utilidad en estos casos al mostrar aumento del flujo en el tejido sinovial hiperplásico (pannus). originados del LCA o LCP. Las bolsas grasas aparecen irregulares y las reflexiones sinoviales se muestran muy engrosadas. septada. degeneración meniscal y esclerosis subcondral. Produce masas sinoviales nodulares que se visualizan en la ecografía cuando se asocian a derrame.En las artritis inflamatorias el líquido puede contener ecos lineales ecogénicos por detritus.9 mm. Osteoartrosis (OA) El diagnóstico se basa en la medición del grosor del cartílago y en la detección de los osteofitos. Los gangliones contienen material mucinoso. Hay una forma primaria en que los fragmentos son similares en tamaño y una forma secundaria. todo evidenciable en la ecografía. En los pacientes con una artritis inflamatoria activa o en una artropatía degenerativa. producto de hemorragias repetidas.5 mm de espesor. En la ecografía se presentan como una masa anecoica.2 mm y el lateral 1. Ganglión quístico Para algunos no hay diferencia entre un quiste sinovial y un ganglión quístico.2 y 1. El cartílago medial normal mide 1. A veces se localizan en la grasa de Hoffa. en que son de diferente tamaño. Además.9 mm. Esta última se presenta como una tenosinovitis nodular y es debida al depósito de hemosiderina con proliferación vellosa y a formaciones nodulares. Artropatía hemofílica Hay depósito de hemosiderina y de tejido fibroso. Ya hemos señalado el valor de la ecografía en estos pacientes. Osteocondromatosis sinovial Artritis séptica Hay distensión capsular. Los localizados alrededor de la rodilla se originan en la articulación tibioperonea superior donde pueden envolver músculos. Algunos son intraarticulares. Artritis juvenil crónica Hay signos de sinovitis. erosiones del cartílago articular e hipertrofia sinovial. Estas alteraciones son detectables con la 144 Ecografía del Aparato Locomotor Se trata de cambios metaplásicos dentro de la sinovial. La medición del grosor del cartílago debe hacerse con la rodilla completamente flexionada. el cartílago se altera (se engruesa o afina) y los bordes se hacen borrosos. Los gangliones por lo general son multilobulados y contienen un material grueso y viscoso. En condiciones normales el cartílago es hipoecoico con sus bordes anterior y posterior bien definidos. Se pueden ver quistes subcondrales e intraóseos así como se identifican alteraciones óseas de los cóndilos femorales y superficies tibiales (IRM). tendones o vainas tendinosas. derrame articular y alteración en la grasa de Hoffa. así como detritus intraarticulares y sinovistis. tapizados por tejido conectivo y no comunican con la articulación. sobre todo en la bursa suprapatelar o dentro de un quiste de Baker. A veces se pueden observar cambios degenerativos en los meniscos en forma de focos lineales muy ecogénicos. Artritis degenerativa. de tipo sesil o pedunculado. . Sinovitis pigmentada villonodular Hay una forma difusa y otra localizada. sobre todo con alteración del paquete graso infrarrotuliano. Pueden existir alteraciones osteoperiósticas vecinas. Artritis reumatoidea Hay grandes derrames articulares y quistes poplíteos con presencia de tejido de granulación (pannus) y quistes subcondrales. ecografía. lo que es difícil en estos pacientes. así como quistes de Baker. La masa puede comunicarse por un cuello estrecho con la articulación tibioperonea superior y por lo general se localizan dentro del músculo tibial anterior o peroneo largo. En la forma localizada provoca una masa bien definida dentro de la grasa de Hoffa infrapatelar.

mientras que la rodilla está flexionada. Predomina en los adolescentes y adultos jóvenes. Pierna 145 . Muchas veces es un hallazgo durante el examen Ecográfico de la rodilla y el diagnóstico positivo se basa en un engrosamiento de la misma con variación de su ecogenicidad. producido por la sangre. Lesión del retináculo patelar Los retináculos son extensiones de las fascias de los vastos medial y lateral que refuerzan y guían los desplazamientos normales de la patela. bien en la inserción patelar o a nivel del tubérculo del aductor. un aumento del ángulo en valgus y una hipoplasia del cóndilo femoral. Entre los factores predisponentes se citan: patela alta. orientada superior y lateralmente a partir del borde superomedial de la patela hasta su inserción en el tubérculo del aductor. hipoplasia del cóndilo femoral lateral. Se puede localizar por encima. El componente más importante del complejo retinacular es el ligamento patelo-femoral medial que se ve como una estructura lineal ecogénica. Puede ser primaria o idiopática o ser secuela de un trauma. permite detectar las alteraciones del cartílago articular de la patela. genus valgus. sinovitis e infección. paralelas a las superficies óseas. La ruptura aguda del retináculo medial se diagnostica mejor al demostrarse una interrupción del ligamento patelofemoral medial con presencia de un hematoma anecoico o hipoecoico. Raras veces se rompe el retináculo lateral. un mal alineamiento postrauma. que pierde sus características normales y que puede observarse mejor cuando existe un derrame articular asociado. En la ecografía hay áreas hiperecoicas lineales dentro de la articulación. con una capa superficial y otra profunda. imbalance del cuádriceps. También puede deberse a artritis inflamatoria. LESIONES DE LA ARTICULACIÓN FEMOROPATELAR Plica sinovial La plica constituye una variante anatómica presente en el adulto normal entre el 20 y el 60 % de los casos. y en los casos típicos se ve un nivel líquido-líquido. Como condiciones predisponentes se señalan: patela alta. La ecografía con cortes semioblicuos. muchas veces. sobre todo en las luxaciones rotulianas y se puede asociar con edema y hemorragia. La forma crónica se ha relacionado con subluxación. recurvatum o una inversión lateral del tendón rotuliano o una patela displásica. aumento del ángulo Q. un síndrome de presión excesiva lateral o lesión del LCP. Subluxación y luxación de la patela La luxación transitoria de la patela ocurre con mayor frecuencia en los adolescentes y en los adultos jóvenes que realizan actividades deportivas y que resulta de un movimiento giratorio con la rodilla en flexión. Lipohemartrosis La presencia de sangre intraarticular en un trauma obliga a sospechar una fractura intraarticular o una lesión severa capsuloligamentosa. Condromalacia En esta entidad hay reblandecimiento del cartílago articular de la patela asociado a cambios degenerativos. El retináculo medial se lesiona más frecuentemente. Es causa también de derrame articular y de perimeniscitis medial. En la ecografía los retináculos aparecen con estructuras bilaminares. alteración de la grasa vecina unido. El fémur rota hacia dentro con la tibia fija. En la luxación patelar lateral el retináculo medial aparece parcial o completamente roto. Articulación de la rodilla. En las lesiones crónicas el retináculo permanece hiperecoico pero engrosado. lo que predomina en los individuos que presentan un surco troclear poco profundo. La grasa se origina del hueso. la variedad media linfrapatelar es la más frecuente. más gruesos en su inserción patelar. estructuras capsuloligamentosas o grasa intraarticular. membrana sinovial. En la ecografía. a irregularidad y borramiento del cartílago articular vecino del cóndilo femoral interno. el superior es ecogénico producido por la grasa y el inferior hipoecoico. Los retináculos consisten en capas de tejido conectivo fibroso que cursan oblicuamente a partir de los bordes de la patela y que proporcionan estabilidad a la articulación.Condrocalcinosis Puede afectar al menisco o al cartílago hialino articular. lo que ocurre en una contracción del cuádriceps que produce un desplazamiento lateral de la patela fuera de su surco. por dentro o por debajo de la patela.

El examen se hace con la rodilla flexionada en 900. con alteración de la ecogenicidad a nivel de su inserción en el hueso. Osteocondrosis patelar. La bursitis prepatelar e infrapatelar superficial. una por delante de la patela y la otra anterior al tendón patelar. parálisis cerebral y atrofia del cuádriceps. Enfermedad de Osgood Schlatter. En la ecografía se ve la reacción perióstica como una banda hiperecoica desplazada de la cortical. LESIONES ÓSEAS Las lesiones óseas de la rodilla son difíciles de detectar con la ecografía. Todas estas alteraciones pueden ser sospechadas con la ecografía. No es raro que se interese la superficie del cóndilo femoral interno y más raramente los platillos tibiales y el cóndilo femoral lateral. Las lesiones tumorales esqueléticas de la rodilla solo se ven en la ecografía cuando destruyen la cortical o se extienden por las PB vecinas y en estos casos es muy útil el Doppler color. Bursitis patelar Hay 2 bursas subcutáneas anteriores.La displasia de la superficie patelar del fémur es el factor predisponente más importante. como son: el retináculo medial. examinando la región por la porción más ventral de la faceta lateral de la patela. se ven como una masa única por delante de la patela y proximal al tendón patelar. por esclerosis. frecuentemente. asociada a fractura o ser espontánea. La bursa infrapatelar profunda se ve por detrás del tendón y por debajo de la grasa de Hoffa. las lesiones predominan en el cóndilo femoral interno y cuando hay derrame articular se pueden visualizar los fragmentos óseos. . En la bursitis hay visualización de las bursas que aparecen con un contenido hipoecoico o anecoico. Síndrome de Sinding Larsen Johansson (SLJ) La enfermedad de Osgood Schlater (OS) consiste en una osteocondrosis de la tuberosidad tibial anterior en de- 146 Ecografía del Aparato Locomotor sarrollo. relacionados con un osteofito o una plica sinovial medial. frecuentes en la porción interna. es de gran valor. se puede demostrar la ruptura del retináculo. frecuente en las mujeres mayores de 60 años. el ligamento patelofemoral medial y el ligamento patelotibial interno. El tendón aparece engrosado. Se cree debida a una avulsión traumática en un adolescente en crecimiento. Se pueden ver múltiples fragmentos óseos pequeños o un fragmento único por delante de la tuberosidad tibial anterior (TTA). La osteonecrosis. Una lesión ósea muy frecuente en la rodilla es el desmoides cortical periostal. La patela alta se asocia con subluxación. que en condiciones normales tiene un ángulo de 450. con ausencia de lesión en las PB. condromalacia. salvo cuando se asocien con derrame articular. En la ecografía muestra un nódulo hipoecoico doloroso. Patela alta y baja Hay una relación normal de 1 a 1 entre la longitud de la patela y su tendón. asi como de la mayoría de sus causas. acondroplasia y AR juvenil. Se asocia. Es una lesión benigna casi siempre por microtraumas que se localizan preferentemente en la porción posterior del cóndilo interno en individuos jóvenes con reacción perióstica visible a los rayos X. Este tipo de enfermedad se estudia mejor en CS que permite su diagnóstico. con desgarros del menisco. El ligamento patelofemoral medial es el mayor estabilizador de la patela para prevenir una subluxación lateral y cuando hay lesión de este ligamento o una lesión subcondral vecina es aconsejable el tratamiento quirúrgico. síndrome de Sinding Larsen Johansson. La patela baja se ve en la poliomielitis. suele ser postraumática. respectivamente. No sucede lo mismo en el niño en que la inestabilidad depende de la configuración del cartílago articular y aquí la ecografía. En la osteocondritis (variedad disecante). En el síndrome de SLJ la osteocondrosis interesa al polo inferior de la patela a nivel de la inserción tendinosa. Entre las lesiones asociadas están el esguince o ruptura de las estructuras que restringen la porción medial de la rodilla. Además. Síndrome de choque sinovial Se trata de un síndrome de choque focal sinovial entre la patela y uno de los cóndilos femorales. El Doppler color puede ser de utilidad para valorar el grado de actividad inflamatoria. localizada en el sitio de inserción de la cabeza medial del gemelo. En la ecografía hay irregularidad de la porción distal del tendón y de la grasa de Hoffa infrapatelar. La ecografía es útil en estos casos.

o de naturaleza maligna. dedo se superpone al flexor común. Se realizan CT y CL auxiliados de movimientos de rotación de la pierna y de extensión de los dedos para diferenciarlos entre sí. unidas por sus extremos en la línea media. gangliones. El flexor común. El aspecto de los aneurismas varía con el grado de trombosis de su pared y el Doppler color es de gran ayuda. empezándose con CT en la región anteroexterna de la pierna. El examen de las venas de esta región es de gran valor en los casos de flebitis y el Doppler es de gran utilidad. La ecografía del plano muscular posterior se hace con el paciente en decúbito prono. de forma triangular. pero se proyecta en la tibia. por debajo del extensor común. Deben realizarse cortes CT y CL. VALOR DE LA ECOGRAFÍA POSARTROSCOPIA DE LA RODILLA La ecografía es de valor en los pacientes con dolor posterior a una artroscopia. y en la mayoría de ellos es de gran valor el Doppler color. seudoaneurismas arteriales y fístulas AV. a menudo con calcificaciones. En CT los gemelos tienen la forma de 2 medias lunas. fibrilares e hiperecoicas. hipoecoicos. En la ecografía las arterias y venas de la pierna son fácilmente visualizadas. En las trombosis venosas el contenido es hipoecoico y la vena no se deja comprimir con el transductor. En la vecindad de una artroscopia se han reportado otras complicaciones capaces de ser estudiadas con la ecografía: neuromas postraumáticos. Articulación de la rodilla. El músculo extensor común se sitúa por fuera del tibial anterior y se puede identificar con los movimientos de extensión y flexión de los dedos. Los músculos poplíteos y tibial posterior se definen pobremente en la ecografía Ahora bien. lo mismo que en las trombosis venosas. entre otras: el quiste de Baker. Se ve mejor con los movimientos de flexión y extensión del dedo gordo sobre todo en CL. triangular al corte y con una lámina hiperecogénica que separa al músculo en 2 partes y que es el origen de su tendón. En la ecografía aparece como un tumor sólido bien delimitado y muy vascularizado. el más superficial es el peroneo largo. Los peroneos se disponen en 2 planos. sólo visible en la mitad inferior de la pierna. con el muslo y la pierna en extensión y el pie en posición de reposo. EL músculo tibial anterior se sitúa en la región pretibial. El flexor propio del 1er. El diagnóstico de un tumor de la vaina de un nervio determina una masa fusiforme e hipoecoica a lo largo del curso del mismo. El diagnóstico diferencial de una masa de la región poplítea comprende. como ya hemos mencionado. el aneurisma de la arteria poplítea. Cuando se ha usado la vía transtendinosa lo más frecuente es una tendinitis patelar. neurofibromas. La ruptura parcial se muestra como un área hipoecoica. se sitúa a lo largo del peroné y se identifica por los movimientos de los dedos. como el sarcoma sinovial que predomina entre los 15 y 40 años. próximos a los vasos. por dentro por los tendones del SM y ST y por debajo por las cabezas de los gemelos. el muslo y la pierna en extensión y el pie colgando en posición de reposo. El músculo extensor propio del 1er. trombosis venosas. como los lipomas. dedo es muy pequeño. la trombosis venosa. El paciente se coloca en decúbito supino. Los aneurismas de la arteria poplítea aparecen como estructuras saculares o fusiformes con trombos periféricos. Puede ser mixto por hemorragia y en el 20 % tienen calcificaciones. ya que el tibial anterior es inmóvil. alrededor de la rodilla y tobillo. En la ecografía de los músculos del compartimiento muscular externo (peroneo largo y corto). etc. El músculo peroneo anterior es poco identificable en la ecografía. por fuera de la cresta tibial lo que es seguido de CL.MASAS POPLÍTEAS La fosa poplítea. está limitada por fuera por el tendón del músculo del bíceps femoral. Pierna 147 . granulomas. el plano superficial del compartimiento posterior de la pierna lo constituyen el tríceps sural (gemelos y sóleos) y el plantar delgado. sobre todo con la técnica de Doppler. Los nervios normales de la región aparecen como estructuras lineales. TUMORES DE LAS PARTES BLANDAS Pueden ser benignos. aunque sus ramas más pequeñas son difíciles de ver. El examen ecográfico del compartimiento anterior de la pierna requiere del empleo de una almohadilla de transmisión o de abundante gel para obtener una estrecha relación entre la sonda y el plano cutáneo y es indispensable el realizar un examen dinámico. Ella contiene el haz neuro-vascular de la región y sus bursas. Es importante un estudio dinámico con movimiento de flexión de los dedos. ECOGRAFÍA DE LA PIERNA Deben examinarse los diferentes compartimientos musculotendinosos de la pierna. Los nervios de las piernas son difíciles de reconocer con la ecografía. el examen se realiza con el paciente en decúbito supino con el muslo y la pierna en extensión con una ligera rotación interna del pie. el hematoma y los tumores. Los tumores de los nervios se pueden presentar como masas poplíteas.

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ECOGRAFÍA DEL TOBILLO Y DEL PIE
INTRODUCCIÓN
La causa de un dolor en el tobillo o pie incluye las alteraciones de los huesos, cartílagos, tendones, ligamentos, así
como colecciones anormales de líquidos o masas en las partes blandas (PB), las que pueden visualizarse con la ecografía.
Entre las ventajas de la ecografía de esta región anatómica se citan: posibilidad de una correlación directa entre
los síntomas del paciente y los hallazgos de la ecografía y
su comparación con el lado sano, estudio dinámico del
tobillo y pie en diferentes planos, costos bajos y rapidez
del examen. Entre las desventajas se citan la necesidad de
tener experiencia con la técnica, conocimiento del aspecto
ecográfico de la enfermedad, dependencia del operador y
limitaciones en el estudio del esqueleto.
Las principales indicaciones de la ecografía en el tobillo y el pie son:
. Afección tendinosa: tenosinovitis, tendinosis, ruptura
tendinosa, subluxación o luxación.
. Afección de los ligamentos.
. Enfermedad articular y de las bursas: derrame articular, bursitis, cuerpos libres intraarticulares.
. Enfermedad de las PB: cuerpos extraños, fascitis plantar,
neuroma de Morton, gangliones, celulitis y abscesos.
. Valoración en los pacientes con prótesis metálicas.
. Como guía para el intervencionismo.

ANATOMÍA ARTICULAR
En esta región anatómica hay que revisar la articulación tibioperonea distal, la tibioastragalina y las articulaciones del tarso, metatarso y dedos.

ARTICULACIÓN TIBIOPERONEA DISTAL
Es una articulación fibrosa, unida estrechamente por
el ligamento interóseo y reforzado por los ligamentos

tibioperoneos anterior y posterior. El ligamento transversal anterior, representa las fibras distales profundas del
ligamento tibio-peroneo posterior.

ARTICULACIÓN DEL TOBILLO
O TIBIO-PERONEA-ASTRAGALINA
Es una articulación sinovial entre la porción distal de
la tibia y del peroné, con el astrágalo. Las superficies articulares están cubiertas por cartílago hialino. La cápsula
fibrosa se une a los contornos articulares de la tibia, peroné
y astrágalo. Esta cápsula es fina por delante y por detrás,
pero está reforzada por gruesos ligamentos laterales.

ARTICULACIONES DEL TARSO
Las principales articulaciones del tarso son:
Articulación subastragalina o calcáneo-astragalina.
Es la articulación posterior entre el astrágalo y el
calcáneo que tiene un ligamento muy fuerte, el ligamento calcáneo-astragalino o interóseo. La cápsula se tensa por los ligamentos calcáneoastragalinos medial y lateral
Articulación calcáneo-astragalina-escafoidea, que
articula estos 3 huesos y que tiene 3 ligamentos
de soporte.
Articulación calcáneo-cuboidea, entre la porción anterior del calcáneo y la superficie posterior del
cuboides. La articulación calcáneo-cuboidea y una
parte de la articulación astrágalo-calcáneaescafoidea forman la articulación media del tarso.
Ella está protegida por la cápsula fibrosa del ligamento bifurcado y por los ligamentos plantares.

Ecografía del tobillo y del pie

151

REGIONES ANATÓMICAS DEL TOBILLO
En el tobillo se describen 2 regiones anatómicas, una
anterior y otra posterior, separadas por el esqueleto y las
articulaciones.
En la región anterior y dispuesta en un solo plano de
dentro a fuera, se sitúan el tendón del tibial anterior, el
tendón del extensor propio del dedo y los tendones del extensor común.
En la región posterior y superficial, está el tendón de
Aquiles y el tendón del plantar delgado, en la parte media
y por fuera los tendones peroneos. En un segundo plano
tendinoso, debajo de la aponeurosis se encuentran , de dentro a fuera en la región retromaleolar interna, el tendón del
tibial posterior, el flexor largo común de los dedos, los
vasos y nervios tibiales posteriores y el tendón del flexor
propio del dedo gordo, cada uno rodeado de su vaina serosa.

RETINÁCULOS DEL TOBILLO.
SUS RELACIONES CON LOS TENDONES
Y LAS ESTRCTURAS VASCULONERVIOSAS
DEL TOBILLO
Los retináculos, extensor y flexor, se forman por un
engrosamiento de la fascia profunda y su función es mantener la posición de los tendones que cruzan al tobillo.
El retináculo extensor superior se inserta en la cara
anterior y distal de la tibia y del peroné y envuelve (por
dentro) al tendón del tibial anterior.
El retináculo extensor inferior, tiene forma de una “Y”
se inserta en la cara anterolateral del calcáneo y se extiende al maléolo interno y a la fascia plantar medial.
Los tendones de la región anterior (tibial anterior, extensor propio del dedo grueso y extensor común de los
dedos), dividen la parte superior de este retináculo en una
capa superficial y otra profunda.
El retináculo flexor va desde el maléolo interno hasta
la superficie calcánea interna.
Los tendones de la capa muscular profunda de la pantorrilla, en el compartimiento posterior, junto con las estructuras neurovasculares, pasan por debajo de los
retináculos flexores.
Por su parte, el retináculo peroneo superior se extiende desde el maléolo externo hasta la superficie lateral del
calcáneo, cubriendo a los peroneos.
El nervio safeno, la vena safena mayor y las ramas
medial y lateral del nervio peroneo, cruzan por delante del
retináculo extensor, en una dirección medio-lateral. Los
tendones del tibial anterior, del extensor largo del dedo
gordo, del extensor largo de los dedos, la arteria tibial an152

Ecografía del Aparato Locomotor

terior con sus venas, el nervio peroneo profundo y el nervio peroneo tercius, pasan por detrás o a través del
retináculo extensor en dirección mediolateral.
Ahora bien, el tendón del tibial posterior, del flexor
largo de los dedos, la arteria tibial posterior y sus venas, el
flexor largo del dedo gordo y el nervio tibial, cursan por
detrás del maléolo medial, en dirección mediolateral y por
detrás del retináculo flexor.
Los tendones de los peroneos largo y corto cursan por
detrás del maléolo externo, y por debajo del retináculo
peroneo superior.
La grasa preaquiliana y el tendón de Aquiles se localizan en la parte posterior del tobillo.

ARTICULACIONES
METATARSOFALÁNGICAS
E INTERFALÁNGICAS DEL PIE
Las articulaciones metatarsofalángicas se sitúan entre
las cabezas de los metatarsianos y la base de las falanges
proximales y el plano fibrocartilaginoso plantar. Por su
parte las articulaciones interfalángicas permiten la flexión
y extensión de los dedos.

LIGAMENTOS DEL TOBILLO
Lo complejo y extenso de los ligamentos del tobillo
obligan a un estudio detallado de los mismos. Hay 2 grupos ligamentarios que soportan esta articulación.
Grupo del ligamento colateral lateral, compuesto por:
. Ligamentos tibioperoneo anterior y posterior.
. Ligamentos peroneoastragalino anterior y posterior.
. Ligamento calcaneoperoneo.
Grupo del ligamento colateral medial o deltoideo, que
puede subdividirse en un:
. Componente superficial.
. Componente profundo.
El ligamento peroneoastragalino anterior, se sitúa en
la porción anterior de la cápsula y se extiende desde la
porción anterior del peroné a la porción lateral del cuello
del astrágalo. El ligamento peroneoastragalino posterior
se extiende desde la porción distal de la fosa maleolar al
tubérculo posterior del astrágalo. El ligamento
peroneoastragalino posterior tiene una inserción en forma
de abanico en la porción distal del peroné y puede mostrarse heterogéneo y engrosado.
El ligamento calcaneoperoneo cursa de modo oblicuo,
inmediatamente profundo al tendón peroneo.

MÚSCULOS DE LA PLANTA DEL PIE
En la profundidad de la aponeurosis plantar, los músculos del pie se disponen en 4 capas, que de la superficie
a la profundidad son:
Primera capa. Abductor del dedo gordo, flexor corto
de los dedos y abductor del 5to. dedo.
Segunda capa. Cuadrado plantar, lumbricales, flexor
largo de los dedos y flexor largo del 1er. dedo.
Tercera capa. Flexor corto del 1er. dedo, aductor del
1er. dedo y flexor corto del 5to. dedo.
Cuarta capa. Interóseos plantares y tendones del
peroneo largo y del tibial posterior.

ARCOS DEL PIE
Estos arcos proporcionan el soporte para mantener la
posición vertical y la propulsión hacia adelante. Los arcos
longitudinales internos y externos están formados por los
huesos del tarso y del metatarso. El arco interno está constituido por el calcáneo, astrágalo, escafoides, las 3 cuñas
y la porción medial de los 3 metatarsianos, y es más alto.
El ligamento plantar calcaneoescafoideo fija la cabeza del astrágalo y se inserta por delante en el escafoides y
por detrás en el sustentáculo del astrágalo.
El arco lateral externo está constituido por el calcáneo, cuboides y los 2 metatarsianos laterales.
El peso del cuerpo se transmite a través de los pilares
anterior y posterior de los arcos del pie. Los pilares posteriores de los arcos medial y lateral son los tubérculos situados en la cara inferior del calcáneo mientras que los pilares
anteriores de los arcos medial y lateral están formados por
las cabezas de los metatarsianos correspondientes. El arco
transversal del pie está constituido por los 5 metatarsianos
y porciones vecinas del cuboides y de las cuñas.

FASCIA PLANTAR
Se extiende desde la tuberosidad del calcáneo a la parte anterior del pie y tiene un grosor normal de 3,2 mm.

CORTES ANATOMORRADIOLÓGICOS
DEL TOBILLO Y PIE EN LOS PLANOS
AXIAL, CORONAL Y SAGITAL.
Antes de empezar el estudio de la técnica ecográfica
del tobillo y pie, hemos considerado de interés el ofrecer
una visión, en cortes anatomorradiológicos, de los diferentes planos de esta región, aunque no todas las estructuras sean identificables en la ecografía.

Cortes axiales. El aspecto varía con el nivel del
corte.
. En un corte a nivel de la porción inferior de la superficie tibial articular se ven las bandas de los ligamentos
tibioperoneos anterior y posterior. Por delante se sitúa
el retináculo extensor inferior que está unido al maléolo
interno.
. En un corte a través de la articulación tibioastragalina
se sitúan los tendones del compartimiento anterior. Los
músculos y tendones de los peroneos son más laterales, por detrás del maléolo externo. En el compartimiento posterior se ven los tendones de la región que
cursan por detrás del maléolo interno en dirección a la
planta del pie. El tendón de Aquiles aparece como una
estructura gruesa con su superficie posterior convexa
y su superficie anterior aplanada. A este nivel no se ve
el músculo sóleo.
.En un corte a nivel de la porción distal del maléolo
externo se sitúan los ligamentos peroneoastragalinos
anterior y posterior. Por dentro se puede ver parte del
ligamento deltoideo, así como el retináculo peroneo
que cursa por dentro y por detrás del maléolo externo.
El ligamento calcaneoastragalino interóseo se sitúa
posterolateral en relación con el astrágalo. El ligamento
plantar calcaneoescafoideo se localiza por debajo del
maléolo externo entre el tendón del tibial posterior y
la porción externa del astrágalo. El nervio sural, se
sitúa por detrás y por dentro del peroneo corto. El
nervio tibial se sitúa por dentro del tendón del flexor
largo del dedo gordo y se continúa distalmente con los
nervios plantares medial y lateral. El retináculo flexor
es superficial a los tendones de los músculos profundos en el lado interno del tobillo.
. El haz neurovascular anterior (arteria y vena tibial
anterior y nervio peroneo profundo) se sitúan por detrás de los tendones extensores, mientras que el haz
neurovascular posterior, compuesto de la arteria y vena
tibial posterior y del nervio tibial posterior se localizan por detrás de los tendones del flexor común de los
dedos y del flexor largo del dedo gordo.
Corte coronales. El aspecto depende del nivel del corte.
. En los CC posteriores se ve el tendón de Aquiles con
su inserción en el calcáneo. Los músculos peroneo corto
y flexor largo del 1er. dedo se sitúan por fuera del
sóleo. Los tendones peroneos se localizan por debajo
del maléolo externo. El músculo flexor largo de los
dedos y su tendón cursan superficialmente en dirección mediolateral al tendón del tibial posterior, en la
porción distal de la pierna. El tendón del tibial poste-

Ecografía del tobillo y del pie

153

rior se localiza por dentro del maléolo posterior. Los
ligamentos peroneo-astragalino posterior y
tibioperoneo inferior se localizan a nivel del maléolo
posterior, por detrás del astrágalo.
. Los CC en el plano medio permiten ver al ligamento
calcaneoperoneo a la altura de la articulación
subastragalina posterior. La articulación subastragalina media está formada por el sustentáculo del
astrágalo y la superficie medial e inferior del astrágalo y es el sitio ideal para analizar las coaliciones
calcaneoastragalinas (IRM). Los tendones peroneos
cursan por el surco peroneo del calcáneo.
. En CC anteriores se pueden ver las fibras del ligamento deltoideo con el tendón del tibial posterior por dentro del ligamento y por encima del sustentáculum talis.
En la parte anterior y distal de la tibia se ven los tendones del compartimiento anterior en localización
medial y lateral. También se ven las fibras anteriores
(tibioastragalinas) del ligamento deltoideo.
. Por otra parte, el flexor largo de los dedos entra en el
pie después de haber cruzado superficialmente, y en
dirección mediolateral, a los tendones del tibial posterior y del flexor largo del dedo gordo.
En el pie y en CC, los tendones del flexor corto del 1er.
dedo y músculos flexores largos se sitúan por detrás del 1er.
metatarsiano y de la 1ra. cuña. El tendón del peroneo largo
penetra en el pie detrás del maléolo externo y cruza el pie
hasta la base del primer metatarsiano y la cuña medial.
Cortes sagitales. Su aspecto depende del nivel del corte.
. En un CS en su parte interna, a nivel del maléolo tibial,
se puede ver, por detrás del mismo, a los tendones del
tibial posterior y flexor largo de los dedos. El tendón
del tibial posterior penetra en el pie por detrás del
retináculo flexor para insertarse en el hueso navicular.
También se puede ver al tendón del flexor largo de los
dedos que penetra en el pie por detrás del maléolo interno, cubierto por el retináculo flexor, para terminar
en la base de las falanges distales. El ligamento
deltoideo se ve como una banda ancha, que se extiende de forma radiada desde el maléolo tibial hasta la
tuberosidad del navicular y el sustentáculum del astrágalo. En este corte se puede ver también el flexor
corto de los dedos y el cuadrado plantar.
En CS más internos se pueden ver el tendón del tibial
anterior que cruza por la cara dorsal de astrágalo y se
inserta en la cuña medial y en el 1er. metatarsiano.
. Un corte sagital en línea media del tobillo permite identificar la articulación subastragalina media, al seno
154

Ecografía del Aparato Locomotor

del tarso y la articulación subastragalina posterior. El
peroneo largo que se extiende anteriormente a lo largo
de la superficie lateroinferior del calcáneo penetra en
el pie por la cara lateroinferior del cuboides. El tendón del extensor largo del 1er. dedo se ve a lo largo del
dorso del pie hasta su inserción en la falange distal del
1er. dedo. El ligamento interóseo calcaneoastragalino,
asociado con grasa, está limitado por delante, por el
proceso anterior del calcáneo y por detrás, por el proceso lateral del astrágalo. Se puede ver la grasa, por
delante del tendón de Aquiles.
. En un corte sagital lateral, a nivel del peroné, se sitúan
los tendones de los peroneos pasando por detrás del
maléolo externo, el peroneo corto es más anterior, y se
puede seguir hasta su inserción en la base del 5to.
metatarsiano. El tendón del peroneo largo penetra en
la planta del pie por debajo y por dentro del tendón del
peroneo corto, en el sulcus cuboideo.

TÉCNICA
El examen se debe realizar con un transductor lineal
entre 7,5 y 14 MHz, a veces con auxilio de un proxón para
el estudio de las pequeña articulaciones del pie.
El examen se inicia con el paciente en decúbito supino
para el estudio de la cara anterior del tobillo y del pie, así
como de las caras laterales, con maniobras de dorsiflexión.
El estudio de la región plantar del pie se puede realizar en
decúbito supino o preferentemente en decúbito prono con
los pies fuera de la mesa y utilizando al tendón de Aquiles
como ventana para el estudio de la cara posterior del tobillo. Todas estas regiones se estudian con CL y CT y siempre debe realizarse examen comparativo con el lado sano.
La ecografía Doppler color es necesaria para el estudio de
los vasos de la región.

ANATOMÍA ECOGRÁFICA NORMAL
DEL TOBILLO

ESTUDIO ECOGRÁFICO DE LOS TENDONES
DEL TOBILLO

En un corte por vía anterior se puede ver al tendón del
tibial anterior por dentro, y por delante del maléolo interno. El tendón del extensor largo del 1er. dedo se sitúa por
fuera del anterior, en frente de la porción media del astrágalo y por detrás de este tendón se ven la arteria tibial
anterior y el nervio peroneo profundo. El tendón del extensor largo de los dedos es el más lateral, con el tendón
peroneo corto por detrás.
El tendón del peroneo corto se sitúa en un canal óseo
en la cara posterior del maléolo externo, por delante del

tendón del peroneo largo. Estos tendones se examinan mejor
con las maniobras de eversión y dorsiflexión.
En el borde posterior del maléolo interno, el tendón
del tibial posterior tiene una localización muy posterior y
es el tendón más grueso del tobillo después del tendón de
Aquiles. Por detrás se sitúa el tendón del flexor largo y
más atrás está el nervio tibial. Aún más posterior, está el
tendón y músculo del flexor largo del 1er. dedo que cursa
por el borde posterior de la tibia y está separado del tendón de Aquiles por la grasa del triángulo de Kager.
En un corte por vía posterior se ve al tendón de Aquiles
que se origina a partir de los músculos gemelos y sóleo y se
inserta en la cara posterior del calcáneo. Las fibras musculares, en la unión musculotendinosa, aparecen hipoecoicas
y se debe evitar confundirla con una ruptura parcial.
Lo mismo sucede con su inserción en el calcáneo, lo
que se debe a la oblicuidad del tendón y al contenido
cartilaginoso. El tendón se sitúa por debajo de la piel y del
TCS y por delante del tendón está la grasa menos ecogénica
del triángulo de Kager. El paciente se coloca en posición
prona, con el pie colgando fuera de la mesa debiendo realizarse estudio dinámico y comparativo. Se puede ver la
bursa retrocalcánea como una banda fina hipoecoica entre
el calcáneo y el tendón. El tendón es usado como ventana
acústica para visualizar al receso articular posterior.

ESTUDIO ECOGRÁFICO DE LOS TENDONES
Y FASCIA DEL PIE

En la región dorsal y media del pie se pueden ver de adentro
hacia fuera al tendón del tibial anterior, del extensor largo del
1er. dedo y del extensor común de los dedos. Este último
cubre al músculo extensor corto del 1er.dedo, a nivel de los
huesos cuneiformes. Como en otras articulaciones sinoviales
se pueden analizar el cartílago hialino, la membrana sinovial
hipoecoica y la cápsula articular hiperecoica.
En un corte transversal se pueden evaluar los tendones peroneos en su trayecto inframaleolar; el peroneo corto es el más anterior y se inserta en la base del 5to.
metatarsiano, mientras que el peroneo largo camina por
debajo del calcáneo y cuboides con un curso plantar transversal para terminar en el 1er. dedo. El tendón del tibial
posterior está orientado en sentido horizontal en su curso
inframaleolar y se inserta en el escafoides, en contacto con
el ligamento tibio-calcáneo. El tendón del flexor digital
tiene un trayecto más vertical por debajo del maléolo interno y a lo largo de la superficie inferior del astrágalo,
acompañado por el tendón del flexor largo del 1er. dedo.
En la planta del pie se encuentra medialmente el músculo aductor del dedo gordo, en posición central, el flexor corto de los dedos y por fuera el abductor del 5to. dedo. El

músculo cuadrado plantar se sitúa profundamente al músculo flexor corto, con la estructura neurovascular entre ellos.
En una posición más distal, el abductor corto del 5to. dedo
y el aductor del 1er. dedo se ven en el borde inferolateral de
la base del 5to. y 1er. metatarsiano respectivamente.
En una posición más distal y a nivel de los espacios
intermetatarsianos aparecen los músculos interóseos. Los tendones flexores aparecen en una posición superficial plantar.
La aponeurosis plantar, hiperecoica, cubre la cara plantar del flexor digital corto y tiene una extensión lateral que
cubre la mitad proximal del abductor del 5to. dedo. Un
corte en línea media permite ver la fascia plantar unida al
calcáneo y al flexor corto de los dedos. La medida del
espesor de la fascia plantar debe realizarse con un corte
transversal en la región plantar posterior.

ESTUDIO ECOGRÁFICO DE LOS LIGAMENTOS
DEL TOBILLO

El ligamento tibioperoneo anterior se ve como una banda hiperecoica entre los 2 huesos. En un CS por vía anterior se evalúan también a los tendones anteriores, al receso tibioastragalino anterior y al cartílago hialino que cubre al astrágalo.
Los ligamentos tibioperoneo anterior y calcaneoperoneo
originados del maléolo externo, aparecen hiperecoicos. El
ligamento peroneoastragalino anterior tiene un curso
anteromedial, desde el borde anterior del maléolo peroneo,
formando una estructura en forma de tienda sobre el astrágalo. Él se une a la porción frontal de la faceta articular
lateral y por fuera al cuello del astrágalo y se expande sobre
el espacio articular.
El ligamento calcaneoperoneo se estudia en un plano
sagital, ligeramente dorsal y paralelo al maléolo externo.
Este ligamento va desde el vértice del maléolo peroneo en
dirección caudal y ligeramente posterior, a la superficie
lateral del calcáneo, pasando por debajo de los tendones
de los peroneos largo y corto.
Los ligamentos tibioastragalino anterior y posterior,
el tibiocalcáneo y los ligamentos tibioescafoideos, se originan del maléolo interno, y se lesionan con menor frecuencia y pueden ser estudiados con la ecografía.

ALTERACIONES PATOLÓGICAS
DEL TOBILLO Y PIE

LESIONES DE LOS LIGAMENTOS
El esguince del tobillo es muy frecuente en los deportistas, sobre todo por lesión del ligamento lateral. En los
esguinces del tobillo, y aún en presencia de lesiones
Ecografía del tobillo y del pie

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En los casos avanzados pueden verse signos de osteoartritis en la articulación subastragalina y quistes subcondrales. con inestabilidad de la articulación en que está indicado el tratamiento quirúrgico. raras veces se afectan. La ecografía es de gran valor en las lesiones de los ligamentos peroneoastragalino anterior y tibioperoneo. como ya hemos estudiado en el capítulo correspondiente. Síndrome del atrapamiento anterolateral Es motivo frecuente de dolor crónico en la parte lateral del tobillo e inestabilidad a la dorsiflexión normal. aunque no modifican el tratamiento. Los tendones flexores. fascículo accesorio del ligamento peroneoastragalino anterior. a pesar de asistir una marcada inestabilidad del tobillo. En la ecografía y en la IRM hay obliteración de la grasa del espacio tarsal. mientras que el ligamento peroneocalcáneo se dirige ligeramente posterior. La presencia de atrapamiento óseo anteromedial o anterocentral debido a osteofitos en la parte anterior de la articulación puede aumentar el proceso. Es conveniente recordar las lesiones elementales del tendón que comprenden: Tenosinovitis o paratendonitis. El ligamento peroneoastragalino posterior es corto y horizontal. Estos pacientes muestran inestabilidad en la parte media del pie y dolor en su porción lateral. La artroscopia terapéutica es de gran valor en estos casos. estructuras neuro-vasculares y grasa. La ecografía es capaz de demostrar las rupturas parciales o completas de los ligamentos. La ecografía y sobre todo la IRM muestran una masa meniscoide en la porción lateral del tobillo. las radiografías simples sólo muestran aumento de volumen de las PB. Este síndrome es provocado por hemorragia o inflamación de los recesos sinoviales del seno del tarso con o sin ruptura de los ligamentos. que es reemplazada por líquido o tejido cicatrizal con interrupción de los ligamentos. siendo raros los de grado 3 o por ruptura completa. La causa más frecuente es una lesión del ligamento colateral lateral resultado de una inversión del tobillo. También se ve en el curso de algunas afecciones reumatológicas y procesos biomecánicos anormales. Por lo general se produce por una lesión en inversión del pie y se asocia con ruptura de los ligamentos colaterales laterales. LESIONES DE LOS TENDONES DEL TOBILLO Y PIE SÍNDROMES ASOCIADOS A RUPTURA CRÓNICA DE LOS LIGAMENTOS LATERALES Hay 2 síndromes que se asocian con la ruptura crónica de los ligamentos laterales del tobillo: el síndrome del atropamiento anterolateral y el síndrome del seno tarsal. La ecografía es muy útil en los traumas agudos del tobillo y da más información que la IRM dado por el curso oblicuo de los ligamentos. Las rupturas de estos ligamentos y su hematoma asociado pueden verse en la ecografía. ambos de gran importancia en la estabilidad del tobillo. Los tendones pueden ser lesionados por un trauma directo o por un fenómeno de sobreuso. A veces pueden verse calcificaciones ecogénicas y avulsiones óseas. Lesiones tendinosas elementales. hipointensa con cualquier técnica de IRM. mientras que los tendones extensores (anteriores). las raíces mediales de la porción inferior del retináculo extensor. Es una inflamación de la vaina del tendón que provoca una colección . provoca una masa en las partes blandas debido a tejido sinovial hipertrófico y fibrosis. casi siempre interesando su porción anterior más débil. La inflamación secundaria de la sinovial que produce la inestabilidad crónica lateral del tobillo. Puede asociarse a hematoma. No sucede lo mismo en la ruptura del ligamento tibioperoneo anterior. Como ya habíamos señalado el ligamento peroneoastragalino anterior cursa por delante y ligeramente por debajo de la cara anterior del tobillo en la porción distal del peroné hacia la cara lateral del astrágalo. El ligamento peroneoastragalino anterior es el más débil y el primero en romperse. Síndrome del seno tarsal El seno del tarso es un receso lateral localizado entre el astrágalo y el calcáneo que contiene el ligamento calcaneoastragalino (del complejo sindesmótico). Se han clasificado en 3 grados. así como de un 156 Ecografía del Aparato Locomotor Una de las razones para estudiar con la ecografía al tobillo y al pie es el examen de los tendones. Cuando la lesión es más severa se lesiona el ligamento calcaneoperoneo y sólo raramente el ligamento peroneoastragalino posterior. La causa más frecuente es una lesión de los ligamentos peroneoastragalino anterior (ligamento colateral) y tibioperoneo (del complejo sindesmótico).ligamentarias importantes. tales como el pie plano secundario a una ruptura del tendón del tibial posterior. de localización posteromedial son los más afectados. así como su evolución tórpida por un tratamiento inadecuado en que se produce un tejido de granulación nodular doloroso.

entre 2 y 6 cm proximal a su inserción en el calcáneo. gota. En los procesos agudos el tendón se engruesa. anecoica. fuerzas mecánicas o fuerzas musculares excéntricas o desiguales. En la ruptura parcial. lupus. con obliteración parcial a la dorsiflexión plantar. pero se ven bien sus fibras. A veces el tendón muestra un aspecto deshilachado. presente en el 90 % de los pacientes. LESIONES TENDINOSAS ESPECÍFICAS DEL TOBILLO Y PIE Veamos ahora algunas de las lesiones particulares de los tendones del tobillo. En ocasiones la grasa llena el sitio de la ruptura. En la tendinitis crónica son raras las calcificaciones. por lo general. lo que tiene importancia pronóstica y de tratamiento. LESIONES DEL TENDÓN DE AQUILES Y DE LA BURSA RETROCALCÁNEA Las lesiones del tendón de Aquiles (TA) pueden ser agudas. hipertermia. Entre las causas mecánicas se citan el sobreuso y la fricción por aparatos ortopédicos. perpendiculares al trayecto del tendón. Predominan en los tendones de los peroneos y en el tendón del tibial posterior (TTP). En el DC se puede ver aumento de flujo en el anillo hipoecoico que rodea al tendón.líquida. Puede ser total o parcial. a una tendinosis y se puede complicar con una ruptura parcial. a su alrededor. es hipoecoico. diabetes es frecuente la ruptura del tendón entre 2 y 6 cm por encima del calcáneo. En las rupturas crónicas del TA el defecto intratendinoso se llena con líquido o tejido de granulación y pierde las características de un tendón normal. La ecografía sirve para diagnosticar la ruptura y cuantificar su magnitud debiendo realizarse el estudio en flexión dorsal y plantar. por osteofitos o cuerpos extraños intraarticulares o en la vaina del tendón. La ruptura total ocurre en las inserciones óseas (avulsión) o entre la inserción ósea y la unión musculotendinosa. Hay cierta cantidad de líquido normal. así como evaluar las lesiones previas del tendón plantar. La tenosinovitis casi siempre obedece a una causa mecánica o a un proceso inflamatorio. Las rupturas parciales ocurren en la dirección longitudinal y paralelas a las fibras tendinosas. mayor en el tibial posterior que puede llegar a medir 4 mm. o en sentido transversal. subagudas y crónicas. En la ruptura del tendón de Aquiles se pueden ver los fragmentos desplazados del tendón que se modifican con los movimientos del pie. aún en presencia de una ruptura del mismo. La tendinitis puede progresar hacia una fisura o ruptura. el defecto longitudinal aparece hipoecoico y puede extenderse o no a la superficie. Es el tendón más frecuentemente afectado por una ruptura. Si el tendón plantar está intacto las pruebas clínicas de ruptura del tendón pueden ser negativas. Se utiliza para designar el engrosamiento y alteración en la ecogenicidad de los tendones. En la ruptura completa se ve un defecto. de ahí lo frecuente de la asociación de estas lesiones. Hay engrosamiento del tendón con aumento del espacio hipoecoico que normalmente existe entre las fibrillas ecogénicas del tendón y obedece a trauma o sobreuso. La retracción de los bordes rotos del tendón puede evaluarse con los movimientos del tobillo. En la ecografía hay engrosamiento fusiforme del tendón con áreas hipoecogénicas. En los casos de subluxación. Existe una progresión evolutiva entre tendinosis. También puede ocurrir por un pannus adherente en una AR. ruptura parcial y ruptura completa. comprobándose una diferencia mayor de 2 mm en su diámetro AP cuando se compara con el lado sano y la grasa del triángulo de Kager se ve hipoecoica. En la ecografía se puede ver una zona anecoica o hipoecoica heterogénea debida a un hematoma reciente con retracción e inflamación de los bordes del tendón. Luxación y subluxación tendinosa. El dolor es debido. Ruptura tendinosa. Cuando el engrosamiento ocurre en la inserción distal del tendón puede deberse a una enfermedad del mismo. rodeando a los tendones del tobillo. Es de una degeneración dentro del tendón debido a atrofia. Otras veces se ve como un adelgazamiento del tendón con alteración de su ecogenicidad. Tendinosis. En un CT el borde anterior del tendón es convexo. En los atletas o en los pacientes con AR. En las rupturas espontáneas se han descrito cambios degenerativos asociados a inyecciones medicamentosas. Ecografía del tobillo y del pie 157 . Este tendón. se puede utilizar para la reparación quirúrgica del TA. Tendinitis. sus bordes se hacen difusos. de la bursa o de ambos a la vez. aunque no hay células inflamatorias. sobre todo en su zona avascular. a veces difícil de visualizar como un segmento hipoecoico del tendón. que en las formas agudas se puede llenar de sangre (hipoecoico) o de tejido de granulación en los casos crónicos(isoecoicos). es conveniente realizar el examen con movimientos del tobillo.

158 Ecografía del Aparato Locomotor Las lesiones de estos tendones son frecuentes e incluyen peritendinosis. rupturas o procesos inflamatorios de estos tendones. se ha clasificado en 3 tipos: Tipo I. La ruptura de este tendón. con el tendón difusamente engrosado y con nódulos xantomatosos hipoecoicos. con áreas focales hipoecoicas por hendiduras longitudinales y degeneración. segundo en frecuencia en el tobillo. LESIONES DE LOS TENDONES PERONEOS LESIONES DEL TENDÓN DEL TIBIAL POSTERIOR (TTP) La tenosinovitis del TTP es preferible estudiarla en CT para ver mejor el líquido que lo rodea. Casi siempre . Puede ocurrir una ruptura del tendón peroneo en las fracturas intraarticulares del calcáneo. tenosinovitis. Hay una variedad de tenosinovitis estenosante de los peroneos que ocurre por microtraumas en la vida profesional y que provoca reacción inflamatoria en las vainas de estos tendones. La tenosinovitis de los tendones peroneos ocurre en los esguinces de tobillo. Se ve en pacientes con artritis. bursitis retrocalcánea y calcificación del tendón. deben buscarse los signos de tendinitis o rupturas parciales con que se puede complicar. La ruptura. por lo general bilateral. Tipo III. Es frecuente que se asocie con una fractura por avulsión de la porción lateral del peroné. obesidad. Las lesiones de esta región pueden producir ruptura del tendón del tibial posterior a nivel del maléolo medial y de los peroneos en el maléolo lateral. basado en los hallazgos de la ecografía y de la cirugía. rupturas y luxaciones. Los xantomas del tendón de Aquiles son frecuentes en la hipercolesterolemia familiar. La luxación del TTP ocurre con mayor frecuencia en los jóvenes y es de naturaleza traumática. todo ello evaluable con la ecografía. aunque a veces aparece engrosado simulando una tendinosis crónica. La ruptura aguda parcial o completa del TTP. En la ecografía el tendón está engrosado. En la ecografía hay engrosamiento de la piel. Se relaciona con el sobreuso y se ve en atletas jóvenes. e incluye laceración y fenómeno de choque por un osteofito en la cortical posterior de la tibia. La ruptura predomina a la altura del maléolo medial o en su inserción en el escafoides. uso crónico de esteroides y cirugía previa. Deformidad de Haglund Se corresponde a un choque doloroso a nivel del borde superior del calcáneo debido a una compresión excesiva del tendón de Aquiles entre el calcáneo y el zapato. frecuente en atleta jóvenes ocurre por lo general en su inserción en el escafoides. Se pueden identificar los puntos de sutura. o de tejido de granulación ecogénico en la forma crónica. lo hace aparecer elongado y engrosado con algunas hendiduras en su eje mayor. Se asocia a una morfología particular del calcáneo en el cual. con arrancamiento del retináculo peroneo. tendinosis o ruptura longitudinal del tendón. el ángulo que se forma de la unión de su borde inferior con el posterior mide más de 70 grados. En los de causa traumática el líquido es generalmente anecoico. con gran disfunción del pie. Las rupturas transversales son más raras y provocan un pie plano doloroso y una deformidad en valgus. diabetes. Se puede estudiar mejor con el pie en dorsiflexión y en supinación forzada. Además. pero puede hacerse ligeramente ecogénico en los procesos crónicos. del TCS y del tendón de Aquiles en el borde posterosuperior del calcáneo. En la gota. En la ecografía hay un defecto focal en el tendón que aparece relleno de líquido anecoico o hipoecoico en la forma aguda. hipertensión. asociados a engrosamiento de la vaina sinovial. Tipo II. La ruptura de los tendones peroneos puede ir precedida de una lesión del retináculo peroneo superior. A veces hay una bursa neoformada en el TCS. predominando en las mujeres por encima de los 45 años. lo que puede conducir a subluxación o luxación de los tendones o resultar en una tenosinovitis. puede verse engrosamiento tendinoso por los tofos y en los xantomas hay un engrosamiento con áreas hipoecoicas. en las tendinitis. con toma frecuente del tendón de Aquiles. La ruptura crónica de este tendón puede mantenerse sin diagnóstico clínico por meses o años. asociado frecuentemente a fracturas maleolares.En los pacientes operados de una ruptura tendinosa puede ocurrir una nueva ruptura parcial y en estos casos la ecografía es muy útil. casi siempre longitudinal. mejor visualizado en la rotación interna del tobillo. En la ecografía hay adelgazamiento focal del tendón con alteraciones de la ecogenicidad por ruptura parcial y fibrosis. En los pacientes con buena evolución las señales intratendinosas disminuyen a medida que cura el tendón. Casi siempre es de origen traumático o mecánico (sobreuso). El tendón se sitúa medial al maléolo interno asociado con ruptura del retináculo flexor. El aspecto de la ruptura del TTP. provoca marcados síntomas.

lo que provoca subluxación de los tendones peroneos que se sitúan por detrás del maléolo lateral. por el mecanismo de dorsiflexión y eversión. etc. celulitis o abscesos de los tendones extensores. En la ecografía se ve engrosamiento difuso o focal del tendón. con pocas o ningunas células inflamatorias. predomina alrededor de la porción distal del peroné y puede extenderse hacia arriba o hacia abajo. La ruptura del TTA se muestra por un defecto hipoecoico. etc. En las tenosinovitis de los tendones del pie hay inflamación de la vaina del tendón. La ruptura longitudinal del FHL predomina a nivel o distal al sustentáculo tali y se rodea de un área nodular en el tendón engrosado. así como subluxación intermitente a la dorsiflexión y eversión del pie. Las rupturas completas son más raras y ocurren cerca de su inserción en la falange distal del dedo grueso o por debajo del sustentáculum tali. Se puede ver un desgarro longitudinal. En la ecografía aparece como un área hipoecoica o anecoica. En ocasiones se asocia a otras enfermedades. o del flexor largo de los dedos. sobre todo en los atletas por un trauma repetido o en el anciano por degeneración. tales como: un ganglión de la vaina del tendón del FLH o tenosinovitis del TTP. Casi siempre hay una tenosinovitis asociada con presencia de líquido que se moviliza en la vaina del tendón. La ruptura longitudinal del peroneo corto es de diagnóstico difícil. puede asumir una forma de letra C o de herradura. Es frecuente en los deportes de patinaje. laceración del tendón. cuyo segmento retraído puede simular un tumor. En la ecografía debe examinarse el tendón durante la flexión dorsal y plantar del tobillo. El engrosamiento sinovial se muestra hipoecoico y en los pacientes con problemas muy crónicos se puede ver engrosamiento fusiforme de ambos tendones peroneos en la punta del maléolo. LESIONES DEL TENDÓN DEL TIBIAL ANTERIOR (TTA) La afección de los tendones extensores es menos frecuente que la de los tendones anteriormente estudiados. con el peroneo largo dentro de la porción rota del peroneo corto. ruptura del peroneo corto. DEL TENDÓN DEL FLEXOR LARGO DEL DEDO GORDO (FLH) Este tendón se identifica fácilmente cerca de la articulación tibioastragalina. tendinosis y ruptura. Además de las rupturas pueden verse alteraciones debidas a tenosinovitis. corredores. por lo general en los pacientes mayores de 45 años. Puede deberse a traumas. La ruptura puede ser parcial o completa. utilizando la ecografía dinámica que puede mostrar además los signos de tendinitis o tenosinovitis. degeneración y necrosis. con ruptura del retináculo peroneo superior. sobre todo a nivel de las articulaciones MTF hay predomino de la hiperplasia angiofibrosa. sinovitis inflamatoria. De todos los tendones extensores el que más se afecta es el TTA. La luxación de los tendones peroneos es una secuela frecuente en los traumas laterales del tobillo. Se debe investigar con maniobras de dorsiflexión y eversión. Siempre debe valorarse el estado del tendón del extensor largo del dedo gordo con fines quirúrgicos. a lo que se suma su gran vascularización. LESIONES nen a tenosinovitis crónica o estenosante.se trata de un trauma o esguince o una fractura calcánea compleja. ya que están expuestos a menos fenómenos de sobreuso. También se ha descrito una tenosinovitis estenosante de este tendón en los hombres de edad media con vida sedentaria. El diagnóstico por ecografía de las rupturas de los tendones peroneos requiere de maniobras dinámicas. En el pie cursa por debajo del sustentáculum tali. El tendón del FLH es frecuentemente afectado en los bailarines de ballet. al cual utiliza como polea para la flexión plantar del pie. Las fricciones continuas en este sitio predispo- L ESIONES DE LOS TENDONES DE LA REGIÓN METATARSOFALÁNGICA En las tendinitis del pie. y en los casos dudosos confirma el diagnóstico de una ruptura. Cuando la ruptura del peroneo corto es longitudinal. El sitio de ruptura predomina dentro de los 3 cm de su inserción en la cuña medial. con aumento del líquido sinovial. con discontinuidad del tendón en la ruptura completa. La presencia de abundante líquido intraarticular es expresión de la comunicación entre la vaina del tendón y la articulación. Se ha invocado un factor congénito en la subluxación del peroneo y en la consiguiente lesión del tendón. sobre todo cuando el paciente camina en superficies irregulares. longitudinal o transversal. ya que es el que mayor volumen muscular presenta a este nivel. inEcografía del tobillo y del pie 159 . Este tendón se lesiona cuando pasa por el canal osteofibroso entre los tubérculos medial y lateral del astrágalo. degeneración tendinosa o enfermedad sistémica. sobre todo en la subluxación y se pueden diagnosticar las fracturas por avulsión con las que se asocia.

Las lesiones de esta naturaleza en el pie. LESIONES ARTICULARES La enfermedad de esta articulación. en ocasiones con erosión ósea y rodeando a los tendones extensores. un absceso o sinovitis. 160 Ecografía del Aparato Locomotor Artritis reumatoide. bursitis. por lo general bilateral en la articulación metatarsofalángica. La proliferación sinovial. Sinovitis. una tenosinovitis séptica. trauma. sobre todo de las articulaciones metatarsofalángicas. como ya hemos señalado. hipoecoico o anecoico. fascitis plantar. La ecografía también puede detectar la presencia de una exostosis ósea en la porción anterior de la tibia. En el período crónico hay formación de quistes. mejor visibles cuando hay derrame. metatarsiano con un nódulo hipoecoico debido al pannus. Los tofos gotosos. que incluye la variedad postraumática. En las artritis inflamatorias la ecografía puede detectar precozmente ruptura de los ligamentos y tendones. dedo. En la ecografía se ve al tendón rodeado por líquido. aún cuando no están totalmente calcificados (condrofitos). adelgazamiento del cartílago articular. Derrame. La ecografía puede demostrar si la ruptura es parcial o completa. Además. así como los osteofitos. etc. hay proliferación sinovial. Las alteraciones pronunciadas del cartílago se asocian a lesiones subcondrales vecinas. que casi siempre ocurre en tendones degenerados o en el curso de una enfermedad sistémica. se prefiere la ventana dorsal para la punción aspirativa. comprende a los derrames. Las alteraciones predominan en las articulaciones metatarsofalángicas y subastragalina. Gota en el pie La ecografía se ha utilizado para evaluar diferentes tipos de artritis inflamatorias y puede mostrar alteraciones no visibles en las radiografías convencionales. En la sinovitis se puede ver un engrosamiento hipoecoico en la sinovial de la porción anterior de la cápsula. La ecografía permite detectar fácilmente el aumento del líquido intraarticular.fección o irritación mecánica que predomina a nivel del flexor largo del 1er. El derrame de las articulaciones metatarsofalángicas e interfalángicas se ve mejor por vía dorsal y la ecografía sirve de guía para la punción aspirativa. más frecuente en la tibioastragalina. se expresa por engrosamiento de la misma. formación de pannus y pequeñas cantidades de líquido a su nivel. Cuerpos libres El derrame se identifica fácilmente como una colección hipoecoica o anecoica de bordes bien definidos que predomina a nivel de la articulación tibioastragalina anterior. provoca un adelgazamiento del cartílago hialino en las articulaciones tibioastragalina y subastragalina. . A veces el derrame es complejo por infección. Los cuerpos libres intraarticulares se visualizan en forma de nódulos ecogénicos o lineales que se desplazan con los movimientos de la articulación. Cuando la AR interesa al pie se puede ver derrame articular. así como la presencia de cuerpos libres asociados con osteofitos. casi siempre por sobrecarga de peso y en los pacientes con deformidad en hallux valgus. a nivel de la inserción capsular y que puede originar dolor por un síndrome de choque en los tendones extensores. Puede haber lesión del TCS. Los derrames se evalúan mejor en los recesos tibioastragalino anterior y posterior. El examen debe realizarse con el tobillo en posición neutra o flexión plantar y la ecografía sirve de guía para las punciones aspirativas. frecuentes en la AR en que además. sinovitis y cuerpos libres intraarticulares. así como en las porciones laterales del tobillo. predominan en la primera articulación MTF. En la AR la ecografía es capaz de detectar erosiones óseas precoces. Si se decide realizar una punción del derrame es mejor hacerlo guiado por la ecografía que es capaz de detectar una artritis séptica. fragmentos óseos y un mal alineamiento. osteocondromatosis sinovial o SPVN. predominan en la porción interna de la cabeza del primer metatarsiano apareciendo como nódulos hipoecoicos que pueden contener calcificaciones. Artritis infecciosa. Puede complicarse con una ruptura. Osteoartritis La osteoartritis (OA). sobre todo con la técnica dinámica. asociado a derrame articular. Puede haber erosión en la cabeza del 5to. Osteomielitis El diagnóstico precoz y el tratamiento de la osteomielitis y de la artritis séptica es decisivo para preservar la función y para evitar una extensión local o generalizada y la ecografía juega un papel importante en la detección precoz de estas lesiones. En las pequeñas articulaciones del pie. hemorragia. puede ser la expresión de una manifestación local en el curso de una artropatía.

Como factores predisponentes se citan el hallux valgus. La bursa preaquiliana. con el cual se asocia. Puede ocurrir en cualquier articulación. La forma y tamaño de la bursa retrocalcánea se modifican con los movimientos de flexión y extensión. gimnastas y reclutas. su clasificación en estadios depende de que exista o no desplazamiento. Fracturas transcondrales Aunque este grupo de lesiones escapa al diagnóstico de la ecografía. sobre todo en el 1er. bailarines de ballet. En los casos de hallux valgus. fístulas e interrupción de la cortical. en la cual el periostio hiperecoico se separa de la corteza por una banda hipoecoica o interrupción de la cortical. asociado con ulceraciones cutáneas en las regiones de presión. Ecografía del tobillo y del pie 161 . MASAS QUÍSTICAS EN EL TOBILLO Y PIE Los gangliones quísticos son frecuentes en el tobillo y se ven como masas simples o multiloculadas con contenido hipoecoico o anecoico. La ecografía y sobre todo la IRM son muy útiles en el diagnóstico de esta afección. La bursitis retrocalcánea puede presentarse aislada o asociada a la tendinitis del Aquiles. así como hemorragia perióstica. Las fracturas por estrés son frecuentes en el calcáneo.y 5to. metatarsianos. vaina tendinosa o bursa aunque es más frecuente en la rodilla. sobre todo cuando se localiza en la cara dorsal del 3er. Ocurre con frecuencia en las enfermedades artríticas y en las bursitis por fricción. Artropatía hemofílica Los pacientes hemofílicos pueden presentar artropatías severas y mutilantes por hemartrosis repetidas. El diagnóstico de una bursa patológica se hace cuando el líquido en su interior mide más de 3 mm en su diámetro AP. muy frecuentemente entre los 20 y 50 años y puede presentarse como una masa focal o una lesión difusa que interesa toda la articulación. En el pie las masas quísticas pueden tratarse de quistes sinoviales o bursas dilatadas. localizada posterior al TA no se ve en las personas normales. En el pie predomina en las vainas del tendón peroneo y en los flexores. pie plano. y puede ser inflamatoria o hemorrágica. lo que la diferencia de los neuromas. La ecografía es muy útil para detectar los derrames hemáticos intraarticulares y las alteraciones de las PB vecinas. y 3er. todos ellos signos precoces. y más raramente entre las cabezas de los metatarsianos. metatarsianos. A veces se presentan fracturas subcondrales en las cabezas de los metatarsianos. se interesa con frecuencia a los sesamoideos. en pacientes diabéticos. de que exista o no lesión ligamentaria. abscesos de las PB. Cuando se localizan en la región del seno del tarso pueden provocar un síndrome del tunel tarsiano. Las fracturas por estrés en el pie son frecuentes en los corredores. En la ecografía se puede ver la reacción perióstica. La bursa retrocalcánea se sitúa entre el TA y el calcáneo y puede visualizarse en condiciones normales. Se asocian a celulitis. El tobillo es la articulación más afectada. tobillo y codo. En la ecografía se ve una bursa hipoecoica o anecoica entre la cara anterior del tendón y el borde posterosuperior del calcáneo. También pueden verse osteonecrosis y pequeñas fracturas de los huesos del tarso. cadera. sobre todo en la 2da. Es muy rara la comunicación con la articulación. bien identificables con la ecografía. espacio interdigital. Sinovitis pigmentada villonodular Se caracteriza por una proliferación inflamatoria de la sinovial asociada con depósitos de hemosiderina. Los gangliones quísticos son lesiones anecoicas y las bursitis pueden desarrollarse por dentro de la cabeza del 1er metatarsiano en los pacientes con deformidad en valgus. Ocurre. etc. Fracturas por estrés. escafoide y astrágalo y sobre todo a nivel del 2do. que se muestra como una banda hiperecoica a lo largo de la corteza. con artropatía neurotrófica. Otras lesiones quísticas incluyen: la bursitis vecina al tendón y las tenosinovitis quísticas.La presencia de periostitis se puede identificar precozmente como bandas hiperecoicas a lo largo de la corteza. ALTERACIONES DE LAS BURSAS El dolor crónico en la parte posterior del tobillo puede ser secundario a una enfermedad bursal. En la bursitis intermetatarsiana hay una colección líquida anecoica que se deforma con la compresión. década. LESIONES ÓSEAS. La osteomielitis en el pie ocurre más frecuentemente en la diabetes.

En las fascitis plantar la aponeurosis se engruesa y se pueden ver osteofitos en forma de bandas hiperecoicas en su inserción calcánea asociadas a una zona hipoecoica vecina y a una bursitis neoformada. En la ecografía aparece como una masa ovoidea. se puede explorar su compresibilidad. fascitis plantar. Las lesiones más frecuentes son: gangliones. Se asocia con frecuencia a exostosis del calcáneo. todo lo cual puede ser detectado en la ecografía. La compresión con el transductor o apretando el pie con la mano provoca un dolor característico. lipomas. obesidad o procesos inflamatorios). La fibrosis perineural del nervio digital plantar (neuroma) puede provocar dolor y parestesias en el antepie. la localización y su relación con las estructuras vecinas. hipoecoica. tumores de células gigantes de las vainas. La afección dolorosa de la planta del pie se debe con mayor frecuencia a una fascitis plantar. Se trata de una inflamación o ruptura parcial de esta fascia y cuyas causas pueden ser mecánicas o traumáticas. a nivel o proximal a la cabeza de los metatarsianos. combinada con un grosor mayor de 4 mm. En la ecografía se puede visualizar la posible causa de este síndrome. A veces el tendón del tibial posterior se inserta en este hueso accesorio.). lipoma. y que es posible detectar con la ecografía. NEUROPATÍAS COMPRESIVAS PATOLOGÍA DE LA FASCIA PLANTAR Síndrome del túnel tarsiano Fascitis plantar Es provocado por la compresión del nervio tibial posterior cuando pasa a través del túnel osteofibroso formado por el retináculo flexor. es diagnóstico de una fascitis plantar. Además permite evaluar el tamaño. En estos casos se puede ver un foco ecogénico curvilíneo adicional con SA.o de que existan o no fragmentos libres osteocondrales. fibromatosis plantar. ingurgitación venosa. realizando las mediciones de su grosor cerca de la inserción en el calcáneo. bien definida. A veces se puede ver el nervio que los atraviesa. Neuroma de Morton Es una masa de tejido fibroso perineural que interesa al nervio plantar interdigital y que predomina en la cabeza de los metatarsianos (4to. celulitis. que se ha luxado hacia la base del metatarsiano. profundo a los músculos interóseos y distales al ligamento intermetatarsiano. Sesamoiditis Otra afección frecuente en las mujeres que usan tacón alto o que practican bailes del tipo zapateado es la sesamoiditis. localizada en el espacio interdigital. abscesos. Fibromatosis. que se asocia con higroma en la cara plantar del sesamoideo interno. algunas variantes anatómicas pueden ser sintomáticas como sucede con el hueso navicular accesorio tipo II. La técnica del examen debe ser cuidadosa. en un paciente sintomático. Puede verse en pacientes con una anomalía del pie o del mecanismo del tobillo. 162 Ecografía del Aparato Locomotor CUERPOS EXTRAÑOS Fibromas. salvo en aquellos casos en que el cuerpo extraño es hiperecogénico y en íntima relación con la cortical. aunque en el 50 % se desconoce la causa. La ecografía es especialmente útil en la detección de cuerpos extraños pequeños. similar a otras estructuras óseas. neuroma. tendón accesorio. Otras afecciones de la planta del pie son los fibromas.-5to. la fibromatosis y la ruptura de la fascia. La ecografía puede diferenciar su naturaleza sólida o quística. VARIANTES NORMALES PATOLOGÍA DE LAS PB La mayoría de las lesiones de las PB del tobillo y pie son benignas. como es una rotación excesiva en valgo o por un síndrome de choque provocado por un ganglión. Ruptura de la fascia plantar. No obstante. Pueden existir centros de osificación secundarios y huesos sesamoideos bipartitos que no deben confundirse con fracturas. movilizar su contenido y valorar el flujo con el Doppler. En condiciones normales la fascia aparece con una ecoestructura fibrilar y mide menos de 4 mm de grosor. Predomina en los corredores o por algún defecto mecánico (mal alineamiento del pie. dando mayor información que la TAC o la IRM. También ha mostrado su utilidad en los cuerpos extraños constituidos por madera o vidrio en los que produce una SA difusa por detrás. neuroma de Morton y cuerpos extraños. La hipoecogenicidad de la fascia. La .

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J Ultrasound Med 16:417.: Longitudinal split of the peroneus longus and peroneus brevis tendons with disruption of the superior peroneal retinaculum. Radiographics 18:325. Radiology 1986. En la ecografía se puede ver una masa nodular hipoecoica. Radiographics 12:429. 72:55-59.21 (3). 1997. a diferencia de lo que ocurre en la fascitis plantar. J. 1992. 173:699 – 701. 1992. mientras que los fibromas plantares no son dolorosos. KOSKI. BRASSEUR. pero son muy raras las lesiones metastásicas. P.: Wooden foreign bodies in soft tissue: detection at US. 206:45 – 48.H et al. Clin Orthop 1982. 1990. Entre las lesiones óseas benignas más frecuentes están los encondromas y los tumores benignos de células gigantes. 63-68. et al. Mo: Mosby – Year Book. JORDAN.: An illustrated tutorial of Musculoskeletal Sonography. CHEN. DP. 9. et al. BELTRAN. 28. J. J and M TARDIEU: Accurate use of imaging in ankle sprain. 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que equivalen a la anatomopatología macroscópica de las lesiones de los tejidos óseos no pueden. Aunque los rayos X simples constituyen la modalidad diagnóstica inicial para la caracterización de una lesión ósea. Estos datos imagenológicos (verbigracia. así como mostrar su tamaño y forma. indicar si esta tiene su origen en el hueso o si ha pasado los tejidos blandos. tanto dentro del hueso como en los tejidos blandos vecinos. las lesiones malignas tienden. sobre todo de los localizados en las PB. el material obtenido no es adecuado para su estudio o a que la técnica histológica es deficiente. a tener bordes irregulares. siempre que se le pida que establezca el diagnóstico histológico de una lesión ósea. La diferenciación entre benignidad y malignidad en este grupo de lesiones. la presencia de calcificaciones en la lesión y las formas que revisten.ECOGRAFÍA EN LOS TUMORES ÓSEOS Y DE LAS PARTES BLANDAS CONSIDERACIONES GENERALES TUMORES ÓSEOS Hay una gran variedad de tumores y de lesiones seudotumorales originadas en el sistema musculoesquelético que se presentan con un amplio espectro radiográfico. no es menos cierto que el diagnóstico de ciertos tumores óseos es a veces difícil para el patólogo. La Organización Mundial de la Salud (OMS) ha propuesto la siguiente clasificación de los tumores óseos. Estas características. INTRODUCCIÓN A pesar de que en las lesiones tumorales óseas el diagnóstico definitivo pertenece al campo de la anatomía patológica. En las últimas décadas han ocurrido grandes cambios terapéuticos que conducen a una cirugía menos agresiva combinada con el tratamiento con citostáticos y un mejor pronóstico. A continuación haremos un breve resumen de los datos que brinda la ecografía en algunos tumores óseos y sobre todo en los tumores y lesiones seudotumorales de las partes blandas. en general. la naturaleza de las posibles alteraciones del tejido óseo adyacente. Esto se debe fundamentalmente a que. OMS La ecografía se ha utilizado poco para el estudio de los tumores óseos y sólo puede aportar información cuando la lesión es expansiva (osteolítica u osteoblástica) cuando hay interrupción de la cortical o una marcada reacción perióstica. lo que era seguido de metástasis relativamente precoces. a no englobar estructuras neurovasculares y a no destruir el hueso. utilizando los métodos imagenológicos está en discusión. sin lugar a dudas. capaz de diferenciar una lesión benigna de una maligna y generar un diagnóstico diferencial. etc. la TAC. y hay que insistir en la necesidad de facilitar al anatomopatólogo la información radiológica pertinente. La imagenología debe servir para precisar la localización exacta de la lesión (es decir. las características del borde de la lesión. la IRM y la ecografía son los procederes imagenológicos de elección para determinar la extensión de la lesión. Durante mucho tiempo el tratamiento de los tumores malignos de este sistema se limitaba a la amputación. por el contrario. motivo frecuente de dudas e incluso de errores. ha adquirido gran importancia en el diagnóstico y estadiamiento de estos tumores. En este capítulo solo nos vamos a referir a aquellas lesiones tumorales del esqueleto que reúnan algunos de estos requisitos y que son susceptibles de su estudio con la ecografía. En los últimos años la ecografía con la técnica de DC y el auxilio de los ecorealzadores.) pueden servir a un radiólogo experto para predecir el tipo histológico del tumor de que se trate. el hueso y la parte del hueso afectado). Ecografía en los tumores óseos y de las partes blandas 165 . La exploración imagenológica tiene siempre la máxima importancia. englobar estructuras neurovasculares y a destruir el hueso. Las lesiones óseas benignas tienden a tener bordes bien definidos. en ocasiones. determinarse por el examen histológico de una biopsia.

quiste óseo simple (juvenil). Plasmocitoma) De origen vascular Hemangioma Linfangioma Glomangioma Hemangiopericitoma Hemangioendotelioma Angiosarcoma De tejido conectivo Lipoma Fibroma desmoplásico Fibrohistiocitoma Fibrohistiocitoma maligno Fibrosarcoma Liposarcoma Mesenquimoma maligno Sarcoma indiferenciado De origen nervioso Otros Neurilemoma Neurofibroma - La OMS plantea. PATRONES PARA LA CLASIFICACIÓN DE LOS TUMORES ÓSEOS Una vez que se ha detectado una alteración esquelética. pero que pueden confundirse con los tumores óseos verdaderos y tomarse actitudes muy agresivas. miositis osificante. granuloma eosinofílico. . tratándose de un tumor maligno. y ganglión intraóseo (quiste óseo yuxtacortical). y estos a su vez. analizar las radiografías convencionales. En el momento de analizar una lesión ósea tumoral el primer paso debe ser el tratar de diferenciar entre una posible 166 Ecografía del Aparato Locomotor Schwannoma maligno Cordoma Adamantinoma lesión benigna y una lesión maligna y para ello nos valemos de los llamados patrones de presentación de los tumores óseos. Dejar de tratar a una lesión aparentemente benigna. establecer su diagnóstico diferencial. debemos valorar una serie de factores. fibroma no osificante (defecto fibroso cortical). es importante el valorar su historia clínica. quiste óseo aneurismático. como ya hemos señalado. displasia fibrosa localizada. y además. Los tumores óseos se pueden clasificar. en benignos y malignos. Retículosarcoma. entre los cuales cabe citar: .Tumores Originados a partir de cartílago Originados a partir de hueso De células gigantes (Osteoclastoma) De la médula ósea Benignos Malignos Condroma Osteocondroma Condroblastoma Fibroma condromixoide Condrosarcoma Osteoma osteoide Osteoblastoma Osteosarcoma Benigno Maligno - Sarcoma de Ewing Hematológicos (Linfoma. realizar un examen físico completo. El tratamiento previo de la lesión e incluso la toma de una biopsia puede dificultar el diagnóstico inicial. desmoide periostal. Muchas de ellas se engloban dentro del grupo de las llamadas “lesiones que no deben tocarse”. Entre ellas están: osteoma. debemos tratar de caracterizarla. Existen 2 máximas a tener en cuenta en el manejo de estas lesiones: . tumor pardo del hiperparatiroidismo. A la hora de analizar un paciente con un tumor óseo. No indicar un tratamiento agresivo de una lesión maligna por haber realizado un diagnóstico erróneo de un tumor benigno. valorar los resultados de la ecografía con técnica Doppler y en algunas ocasiones emplear la TAC o la IRM. que existe un grupo de lesiones que se incluyen bajo el capítulo de lesiones seudotumorales del esqueleto. Antes del análisis de las imágenes que nos ofrecen estas lesiones tumorales. de acuerdo con su tejido de origen.

o sustancia intercelular. aunque no permite un diagnóstico diferencial entre benignidad y malignidad. Se ha visto la frecuente transformación maligna de una tumoración ósea en el curso de una enfermedad de Ollier o de una osteocondromatosis múltiple. a veces visibles en la ecografía. de las reacciones escleróticas vecinas al tumor y de las calcificaciones distróficas. asociados o no a reacción del periostio. Patrón oseo predonante. los principales son. Sexo. Las lesiones solitarias son metafisarias y excéntricas. Los diferentes tipos de tumores óseos se distribuyen de manera desigual en el esqueleto. Historia familiar. viéndose como su crecimiento se interrumpe con la maduración esquelética. un pico de incidencia con la edad: para el osteosarcoma. En alguno de estos casos la ecografía puede ayudar a identificar los patrones diagnósticos. con frecuencia. debemos tratar de especificar la matriz tumoral. Nota: Estos patrones imagenológicos de los tumores óseos son mejor identificados con la TAC y con la IRM. Los tumores óseos tienen. que puede ser continua. Multiplicidad de las lesiones. patrones que acompañan a las áreas geográficas de destrucción ósea. mientras que el sarcoma de Ewing predomina en las 2 primeras décadas de la vida. los de destrucción ósea y los de neoformación ósea. Es importante desde el inicio. fémur y tibia. son muy raros en la columna. como sucede en algunas metástasis y en el sarcoma de Ewing. Una vez analizados los factores anteriores se debe tratar de identificar el patrón óseo predominante. la lesión aparece bien definida. Por otra parte. pero sin bordes escleróticos (casi siempre benignas) y en el tipo I C el borde es mal definido. que puede calcificarse u osificarse y que hay que diferenciarla de algunas fracturas con callo. mientras que las lesiones múltiples pueden afectar toda la diáfisis. mientras que las metástasis óseas de un neuroblastoma se presentan en los niños menores de 2 años. con o sin destrucción de la cortical. con relativa frecuencia. Sinonimia Exostosis osteocartilaginosa. Localización. por encima de los 40 años. caracterizada por una excrescencia ósea recubierta de cartílago que se desarrolla en la superficie externa de un hueso. pero en general los tumores malignos tienen un crecimiento más rápido. señal de una lesión más agresiva. y 3ra. Los tumores óseos tienen predominio en el sexo masculino. los tumores óseos malignos son infrecuentes en las manos y pies y con excepción del mieloma. Por último. El tumor de células gigantes se presenta casi exclusivamente cuando ha terminado el crecimiento. con destrucción frecuente de la cortical. la transformación maligna en los casos de lesiones múltiples. las metástasis predominan en el adulto y el mieloma ocurre por lo general. la presencia de una interfase de bordes bien definidos entre el tumor y el hueso vecino habla a favor de una lesión de evolución lenta. con muy poca o ninguna reacción del hueso vecino. aunque no siempre un aspecto agresivo es señal de malignidad. décadas. sobre todo en la rodilla. interrumpida o combinada. Otras veces hay un patrón que recuerda a las imágenes producidas por la mordida de un ratón (Tipo II) o de permeación (Tipo III). la mayoría benignos. Hay tumores como el sarcoma de Ewing que son raros en los pacientes procedentes del trópico y por el contrario son frecuentes en la raza caucásica. muchas veces rodeadas de un borde esclerótico (Tipo I A). Ecografía en los tumores óseos y de las partes blandas 167 . en las metástasis y en el granuloma eosinófilo. TUMORES PRODUCTORES DE CARTÍLAGO BENIGNOS Osteocondroma Concepto Es una lesión ósea frecuente. el establecer si se trata de una lesión solitaria o múltiple. lo que habla a favor de malignidad. osteoma encondral y encondroma. Se ha descrito. cordoma y osteoblastoma benigno. Su mayor desarrollo ocurre en los niños. La presencia de una matriz tumoral muy ecogénica es señal de un proceso de origen osteoide o condroide. Origen étnico. La mayoría se localizan en los huesos de las extremidades. En el Tipo I B. y que tiene poca especificidad. sobre todo en la mama. PATOLOGÍA De acuerdo con la clasificación de la OMS pasaremos a analizar los principales tumores óseos primarios susceptibles de ser estudiados con la ecografía.Edad. Las lesiones múltiples son frecuentes en el mieloma. Se han descrito diferentes patrones. OMS. Otro tumor primitivo. Otro patrón a analizar es la posible reacción perióstica. Se han descrito en la TAC. son las 2da. pulmón o próstata orienta hacia la naturaleza metastásica de la lesión. La presencia de un tumor primitivo en otra localización. El análisis de estos patrones ayuda al diagnóstico diferencial: en el patrón de destrucción ósea.

aisladas o en grupo. En las lesiones múltiples. tanto en cuanto a su situación como a su proliferación. osteoblastoma condromatoso. Existe predominio en el sexo masculino. localización y situación Edad. Las exostosis que han detenido definitivamente su crecimiento. También se ha descrito en la pelvis y escápula. Ecografía De modo excepcional se pueden estudiar estos tumores con la ecografía. en los adolescentes. columna y costilla (20 %). sexo. localización y situación Edad. con o sin tallo. Huesos largos: sobre todo en las rodillas (80 %) y en el húmero. que se desarrollan con posterioridad a la formación completa del núcleo epifisario. OMS. por su localización frecuentemente central y rodeado de la cortical no puede ser estu- .Patología Las exostosis pueden ser sesiles o pedunculadas. pelvis. condroblastoma epifisario. particularmente en los trocánteres. la tibia (tercio superior). Predomina en los 2 primeros decenios de la vida. Se han descrito casos de este tipo de tumor. donde ofrecen un aspecto agresivo. Con frecuencia. Sin embargo. no existe el condroblasto. húmero (tercio superior) y en otros huesos tubulares. Por lo general. Patología Es un tumor de pequeño tamaño que en ocasiones se haya rodeado por una ligera esclerosis ósea. lo que lo diferencia del fibroma condromixoide. con frecuentes alteraciones en las partes blandas. mientras que las segundas tienen un aspecto alargado y grácil. y llegar al espacio articular. Aparece con más frecuencia en los huesos largos. no existe predominio. A menudo se observa una bolsa serosa que recubre a la exostosis. Es un tumor metafisario y excéntrico. condroblastoma periférico. se desarrollan bursas revestidas por un tejido semejante al sinovial. el cartílago hialino del casquete tumoral llega a tener un grosor de 2-3 mm que. y por células gigantes multinucleadas de tipo osteoblástico. localizados en los núcleos secundarios de osificación. de ahí que habitualmente. Situación. Para la mayoría de los autores. como son el fémur (tercio inferior y superior). Condroma (encondroma) Nota: este tipo de tumor. que es metafisario o yuxtametafisario. Localización. La corteza de la exostosis y su manguito perióstico se continúan de manera insensible con las del hueso vecino. las primeras aparecen aplanadas. que toma a veces forma de coliflor. Predomina en los huesos de osificación endocondral. En general se encuentra poco material intercelular. Sinonimia Tumor de células gigantes calcificado. tumor condromatoso epifisario de células gigantes y tumor de Codman. Aunque se localiza fundamentalmente en las epífisis puede situarse en las metáfisis. suelen carecer del casquete cartilaginoso. Situación. para entonces. relativamente raro que se caracteriza por un tejido muy celular y relativamente indiferenciado. inclusive en las manos y los pies. con poca invasión de la epífisis. semejantes a los condroblastos de bordes netos. puede estar afectada toda la diáfisis del hueso. 2. Es un tumor epifisario que se puede extender hacia la metáfisis o erosionar al cartílago. a veces con cuerpos libres condrales osificados o calcificados. pero es típica 168 Ecografía del Aparato Locomotor la presencia de pequeñas cantidades de matriz cartilaginosa intercelular con zonas de calcificaciones focales. para Dahlin. Este tumor tiene su origen en focos de células cartilaginosas epifisarias anormales. Edad. tales como: 1. El tamaño promedio de este tumor es de unos 4 cm. pero nunca después de la fusión de este. Ecografía La ecografía tiene gran valor para identificar y medir el grosor y aspecto del cartílago que la rodea y que es el asiento frecuente de la transformación maligna en un condrosarcoma Condroblastoma benigno Concepto Tumor benigno. A veces destruye la cortical y crece en las partes blandas vecinas. Edad. el 60 % corresponde al sexo masculino. Se presenta casi siempre antes de los 20 años. Sexo. Huesos planos: escápula. constituido por células redondeadas o poligonales. se utilice el término de condroblastoma benigno. alcanza hasta 1 cm o más. y sobre todo en los grandes osteocondromas que están en contacto con los músculos y tendones. ya que. Sexo. Localización. sexo.

el tercio proximal del fémur. para precisar su relación con los paquetes vasculonerviosos. Este tumor predomina entre los 30-60 años. Las mitosis son poco frecuentes. el fémur y el húmero. Condrosarcoma primario: a diferencia de lo que ocurre con los tumores cartilaginosos benignos. A nivel de la diáfisis provoca expansión de ésta con engrosamiento de la cortical. aunque a veces es de localización periférica. 2. no parece útil desde el punto de vista pronóstico. tienen su origen en un tumor cartilaginoso benigno preexistente. Algunos aparecen sin lesión previa. el condrosarcoma predomina en los huesos vecinos al tronco. Además de tejido óseo y osteoide. El Se trata de un tumor maligno caracterizado por la formación directa de tejido óseo u osteoide a partir de las células tumorales. el esternón. denominados a veces «condrosarcomas secundarios». como son: la pelvis. Al revés de lo que pasa con los tumores cartilaginosos benignos. pues difieren mucho en la cantidad de tejido tumoral. Patológicamente presenta cuadros histológicos muy variados. Cuando se está en presencia de una exostosis cuyo casquete cartilaginoso aparece irregularmente engrosado y con un espesor mayor de 1 cm. óseo u osteoide neoformado. MALIGNOS Condrosarcoma Concepto Tumor maligno caracterizado porque sus células forman cartílago. Concepto Edad. Situación. condroblastosarcoma y sarcoma osteogénico. sexo. Osteoblastoma. casi nunca se encuentra en las porciones distales de los miembros. salvo en aquellos casos en que ocurre una fractura y se puede precisar la misma. el condrosarcoma se observa principalmente en la pelvis. mientras que otros. que se desarrollan fundamentalmente en la periferia de los miembros. tejido fibroso o tejido mixoide. OMS Sinonimia condrosarcoma primario predomina en los pacientes mayores. TUMORES PRODUCTORES DE HUESO BENIGNOS Osteoma osteoide. aparece pocas veces por debajo de los 20 años. No son susceptibles de ser estudiados con la ecografía Condromixosarcoma. OMS Ecografía en los tumores óseos y de las partes blandas 169 . Sexo. las costillas. sobre todo por la extensión hacia las partes blandas vecinas. así como el compromiso de la articulación. la cual es invadida por el tumor que. la tibia. las células tumorales pueden producir cartílago. condroblásticas o fibroblásticas predominantes. localización y situación Edad. posteriormente.diado con la ecografía. El condrosarcoma suele originarse en el tejido central del hueso. La distinción histológica entre los tumores cartilaginosos benignos y los malignos es a veces difícil y aún no se ha llegado a un acuerdo general sobre los criterios precisos que convendría adoptar. así como en el pleomorfismo del tejido tumoral. la cintura escapular. Condrosarcoma secundario: tiene la localización del tumor primitivo que le dio origen. Es necesario diferenciar las 2 variantes que presenta y que son las siguientes: 1. Suele originarse en la porción central del hueso. se extiende por las partes blandas vecinas. El condrosarcoma es relativamente frecuente. Cuando se localiza en las zonas diafisarias casi siempre es de tipo central. El de tipo periférico se origina a partir de un osteocondroma o directamente de la superficie del hueso. Localización. Existe un ligero predominio en el sexo masculino. tercio proximal del húmero y las vértebras. pero no tejido óseo. tercio distal del fémur. osteocondrosarcoma. las costiilas. que se desarrollan sobre todo en la parte periférica de los miembros. Ecografía La ecografía es de utilidad. Fibroma condromixoide Nota: este tipo de tumor no es susceptible de ser estudiado con la ecografía. se debe pensar en la posibilidad de un condrosarcoma. raramente en individuos de menos de 20 años. sobre todo en los casos de exostosis hereditaria múltiple o de encondromatosis múltiple. La división en variedades osteoblásticas. y suele presentarse en sujetos de 30-60 años. MALIGNOS Patología Osteosarcoma Según su localización puede ser central o periférico.

lo que es importante con vistas a su tratamiento. Este tumor se presenta con más frecuencia en los huesos largos. Patología Este tumor tiene tendencia a rodear y envolver completamente al hueso formando masas lobuladas. Este tumor se propaga no solo invadiendo rápidamente la cortical. y su pronóstico es mejor que el del osteosarcoma ordinario. sarcoma osteogénico yuxtacortical. Localización. sarcoma osteolítico. Patología Es un tumor de consistencia variable. localización y situación Edad. sobre todo en las rodillas. o por el contrario. en los huesos planos. localización y situación Edad. Existe predominio en el sexo masculino. esta última puede ser destruida por el tumor. lo que permite diferenciarlo de ciertas lesiones benignas que se interpretan como tumores de células gigantes (condroblastoma. en el hueso ilíaco y en la columna vertebral. Este tumor se localiza pocas veces en las porciónes distales de los miembros. También se ha descrito su presencia en la tibia. Sexo. A veces se presenta en pacientes de mayor edad y casi siempre asociado a la enfermedad de Paget. sexo. y por su gran diferenciación estructural. Este tumor es muy raro por debajo de los 15 años (más frecuente entre 20-40 a). sarcoma osificante parostal. Es posible afirmar que aproximadamente la mitad de los casos predominan en los huesos largos. En ocasiones es muy denso. mientras que para otros predomina en la mujer. osteítis crónica. con extensión hacia la diáfisis. que se caracteriza por tener su origen en la superficie externa del hueso. sobre todo entre los 10-20 años de edad. y casi siempre en posición central. sarcoma esclerosante. con focos de osificación irregular y cantidades variables de material condroide. Ecografía La ecografía permite detectar áreas de calcificación u osificación así como las lesiones osteolíticas que expanden y destruyen la cortical y sobre todo es de gran utilidad para precisar su extensión por las partes blandas vecinas. Algunos autores reportan el gran valor del DC para seleccionar el área de mayor actividad tumoral con el fin de dirigir el sitio de la biopsia Osteosarcoma yuxtacortical Concepto Es un tipo distinto de osteosarcoma. caracterizado por un tejido muy vascularizado constituido por células fusiformes u ovoides y por la presencia de numerosas células gigantes de tipo osteoclástico uniformemente distribuidas por todo el tejido tumoral. Es de localización excéntrica. infiltrando e invadiendo los tejidos vecinos. El tumor de células gigantes recidiva con frecuencia después del curetaje (hasta 50 %) aunque son pocos los que llegan a producir metástasis pulmonares. sarcoma medular. OMS 170 Ecografía del Aparato Locomotor Edad. asimismo. Sexo. Estos tumores tienen un crecimiento relativamente lento. Se localiza preferentemente en la metáfisis de los huesos largos. duro y fibroso. fibrosarcoma periostal osificante. Tumor de células gigantes (osteoclastoma) Concepto Se trata de un tumor agresivo. grandes e irregulares. a veces blando y friable. Predomina en los adultos jóvenes. sobre todo en la cara posteroinferior del fémur y en la porción superior del húmero. sino extendiéndose también a la largo del canal medular. Situación. que es capaz de extenderse a la cavidad medular en las fases avanzadas. sarcoma subperióstico y sarcoma periostal. Osteosarcoma parostal. Localización. osteoma parostal. con menor frecuencia. Predomina entre los 10-20 años. quiste óseo aneurismático y defecto fibroso metafisario). Edad. sexo. miositis osificante atípica y desmoide óseo. . Ecografía La ecografía es de gran utilidad para diferenciar entre una miositis osificante y esta variedad de osteosarcoma. Situación. ha sido descrito. Predomina en las porciones metafisarias de los huesos largos. Para algunos autores es más frecuente en el sexo masculino. en íntima relación con el periostio y la corteza.Sinonimia Sinonimia Sarcoma osteogénico.

Patología En su crecimiento se ve cómo el tumor abomba al hueso. sexo. Si ocurre por debajo de los 5 años es preciso descartar la metástasis de un neuroblastoma o una leucosis aguda. Predomina entre los 5-15 años. Con frecuencia existen tabiques fibrosos que dividen el tejido tumoral en masas irregulares. localización y situación Edad. son harto conocidas. omoblastoma. Predomina en los huesos largos de las extremidades. TUMORES QUE SE ORIGINAN DE LA MÉDULA ÓSEA Sarcoma de Ewing Concepto Tumor maligno caracterizado por un tejido de aspecto histológico bastante uniforme. salvo en la pelvis y en el calcáneo. Sin embargo. También se ha descrito en los Ecografía en los tumores óseos y de las partes blandas 171 . OMS Sinonimia Osteoclastoma. cuando son grandes. Sexo. sobre todo en el fémur. Ocurre en pacientes. costillas y maxilares. en cuyo caso hay que pensar en metástasis de un carcinoma. con adelgazamiento o destrucción de la cortical. con el nombre de mieloma endotelial. . mieloma endotelial. la tibia. cabeza de los metacarpianos y falanges. La lesión tiene bordes nítidos pero no escleróticos. el húmero y peroné. El sarcoma de Ewing metastiza pronto en los pulmones. sexo. No existe predominio. Ecografía Nos puede ofrecer información valiosa en este tipo de tumor dado el frecuente adelgazamiento e interrupción de la cortical lo que permite visualizar su aspecto quístico muchas veces con nivel líquido en su interior. Su marcada tendencia a afectar otros huesos ha hecho pensar en la posibilidad de un origen multicéntrico. OMS Sinonimia Endotelioma óseo difuso. tumor a mieloplaxa y sarcoma de células gigantes. La lesión es epifisaria y puede abombar la superficie articular. tercio superior de la tibia. La naturaleza y el origen de este tumor son objeto de controversia desde que Ewing lo describió. sobre todo en la pelvis y en el cráneo. fibrosis y presencia de áreas quísticas. . Edad. tercio inferior del radio. Se sitúa en la proximidad del cartílago articular. aunque para algunos autores son más frecuentes en la mujer. en 1921. Predomina en los huesos largos (60 %). sarcoma endotelial. hemangioendotelioma. en el hígado y en otros huesos. sus localizaciones más frecuentes son: tercio inferior del fémur. con cierre de la epífisis (98-99 % de los casos). Este tumor predomina entre los 20-40 años. Se sitúan excéntricamente en las epífisis aunque. degeneración. Edad. necrosis. con núcleos redondos y sin límites citoplasmáticos netos ni nucléolos que destaquen. casi nunca se presenta por encima de los 30 años. extendiéndose a la metáfisis vecina y casi siempre en posición excéntrica en relación con el hueso donde asienta.Se ha intentado clasificar este tumor en distintos grados de malignidad. La lesión se origina en la epífisis y se extiende a la metáfisis. Localización. el reticulosarcoma y el neuroblastoma metastásico). tomando como criterio histológico la elevada celularidad y la presencia de numerosas mitosis. Aparece con más frecuencia en el sexo masculino. . Hay 4 criterios fundamentales para su diagnóstico: . constituido por pequeñas células dispuestas en conglomerados compactos. y extremidades del cúbito y peroné. Las dificultades que ofrece el diagnóstico diferencial entre este tumor y el grupo de los tumores malignos óseos de células redondas (especialmente entre el sarcoma de ewing. En él no se observa la red intercelular de fibras de reticulina característica del reticulosarcoma. Excepcionalmente aparece en las vértebras. localización y situación Edad. Sexo. se hacen centrales. Localización. Esta lesión ha sido descrita también en algunos huesos planos. linfangioendotelioma primario intracortical y subperiostal y endotelioma solitario difuso. Su aparición en pacientes menores de 15 años es infrecuente. estos criterios no han resultado satisfactorios. Situación. Su aspecto varía de acuerdo con la presencia de hemorragias. La ausencia de reacción perióstica es otro signo evidenciable en la ecografía.

tomando en 172 Ecografía del Aparato Locomotor orden de frecuencia: las vértebras. La mayoría de las lesiones mielomatosas diagnosticadas radiológicamente se localizan en los huesos planos y cortos. plasmocitoma y mielomatosis. localización y situación Edad. aunque es infrecuente verlo en pacientes muy jóvenes. se extienden con posterioridad hacia las metáfisis vecinas. en su evolución interesan gran parte del esqueleto. esternón. Localización. Predomina en las diáfisis y metáfisis de los huesos largos. del tipo linfocítico. sobre todo a nivel del cuerpo vertebral. localización y situación Edad. las lesiones predominan en la bóveda. o escasamente diferenciadas. que provoca que se le confunda con una osteomielitis crónica. aunque también ha sido visto en la columna vertebral. costillas. Puede presentarse a cualquier edad. El mieloma suele observarse entre los 50-70 años de edad y sus localizaciones más frecuentes son la columna vertebral. que son más extensas en las diáfisis. La situación varía de acuerdo con las diferentes localizaciones del tumor. Existe un discreto predominio en el sexo masculino. pero con diversos grados de inmadurez e incluso con formas atípicas. caracterizado por la presencia de células bien diferenciadas. Su sospecha diagnóstica debe complementarse con el cuadro clínico y hematológico del paciente. la pelvis. Predomina en los huesos largos. pues la mayor parte de los casos evolucionan hacia la mielomatosis generalizada. Mieloma múltiple Concepto Tumor maligno que suele provocar una afección múltiple o difusa del hueso y que se caracteriza por la presencia de células redondas del tipo de las células plasmáticas. En los huesos largos. casi nunca aparece en pacientes por debajo de los 30 años. OMS Sinonimia Mieloma de células plasmáticas. dada la riqueza de éstos en médula hematopoyética. el ilíaco y cráneo. Aparece con más frecuencia en el sexo femenino. húmero. constituyendo así uno de los procesos malignos más frecuentes del esqueleto. No han sido vistos casos de localización puramente epifisaria. escápula. Ecografía En su localización periférica estas lesiones simulan los hallazgos de una osteomielitis y llama la atención las marcadas alteraciones de las partes blandas y el grado de reacción perióstica. Dichas lesiones casi siempre aparecen de manera generalizada. por lo general. En el cráneo. el cráneo. pelvis y escápula. la pelvis. el húmero. las lesiones. OMS. del tipo linfoblástico. Linfosarcoma óseo Concepto Tumor linfoide maligno. Situación.huesos planos: el cráneo. las vértebras. el esternón y el cráneo. Patología Puede localizarse en cualquier porción de un hueso largo e inclusive invadir una porción extensa de éste. puede ser de localización central o excéntrica. Predomina entre los 50-70 años. etc. Las lesiones predominan a veces en las metáfisis con extensión a las partes blandas vecinas. Ecografía La ecografía solo es útil en las lesiones periféricas. sexo. Existen también numerosas lesiones osteolíticas que en ocasiones manifiestan cierto grado de esclerosis irregular. Es el tumor maligno que afecta con más periodicidad a la clavícula. la clavícula. el fémur. Otras veces se presentan en forma localizada interesando el fémur. mientras que en las vértebras prefieren la columna lumbar y dorsal. aunque a veces ocupa gran parte del hueso. Mucho menos se encuentra una lesión ósea aparentemente solitaria con estructura de mieloma. El linfosarcoma primitivo del hueso es una lesión sumamente rara que hay que distinguir de las localizaciones óseas secundarias del linfosarcoma. las costillas. Sinonimia Linfoma óseo maligno. y muy especialmente en las lesiones osteolíticas del cráneo y de las costillas que abomban las partes blandas vecinas. sexo. el peroné y la escápula. pero. las costillas. . El diagnóstico de mieloma solitario debe hacerse siempre con gran cautela. Sexo. Sexo. Edad. Situación. Edad. La mayor parte de los mielomas provocan lesiones óseas múltiples (mieloma multiple y mielomatosis). Localización.

Hemangiopericitoma Se forma de las células de Zimmerman. hemangioma maligno. en las vértebras lumbares. la escápula y los huesos cortos de la mano. preferentemente. Sexo. localización y situación Edad. El angiosarcoma del hueso es un tumor raro. pero el tumor no presenta las características histológicas francamente malignas del angiosarcoma. Suele recidivar localmente después de la ablación. escápula. interesa varios huesos de modo simultáneo. fémur. el ilíaco. pero rara vez da metástasis. Las células endoteliales suelen ser prominentes y gruesas. Generalmente se localiza en el muslo y en la axila. susceptibles de detectar con la ecografía. presenta las mismas características histológicas que el tumor de los tejidos blandos que lleva el mismo nombre. Se ha descrito su presencia en el cráneo. La lesión primaria en el hueso es rara (vértebras. hemangiosarcoma.pelvis. Edad. Puede lesionar un solo hueso o presentarse de modo simultáneo en diferentes huesos del esqueleto. las costillas. OMS. Ecografía en los tumores óseos y de las partes blandas 173 . sexo. Ecografía La ecografía solo ofrece información en aquellas lesiones periféricas y muy extensas comportándose como una lesión muy agresiva. radio. de aspecto frecuentemente inmaduro y que se acompaña de masas compactas de un tejido escasamente diferenciado o anaplásico. Este tumor se localiza. El angiosarcoma es muy maligno y metastiza rápidamente en los pulmones. Como en el caso de otros tumores vasculares del hueso. caracterizado por la presencia de cordones celulares macizos y estructuras endoteliales vasculares. no metastiza. TUMORES VASCULARES INTERMEDIOS O INDETERMINADOS Hemangioendotelioma Concepto Tumor invasor pero que. En general. la clavícula. evitando un sangramiento innecesario. Edad: 15-45 años Ecografía No hay ningún signo sugestivo de este diagnóstico y el DC puede mostrar el grado de vascularización de la lesión y servir de guía para la toma de la biopsia. hasta que se logra evidenciar la lesión tumoral. pelvis. Situación. Patología Este tumor. las costillas. a veces. que se ubican alrededor de los espacios vasculares revestidos por una sola capa de células endoteliales y rodeados por zonas de proliferación celular. el peroné. Pueden coexistir angiosarcomas múltiples en los huesos o en los huesos y tejido blando. etc. las lesiones pueden ser múltiples. que es de consistencia blanda. OMS. TUMORES DE ORIGEN VASCULAR. La clínica es de dolor y edema de larga duración. No existe edad predominante. Es un tumor muy raro. angioendotelioma. aunque a veces se extiende a las epífisis. Situación Es de localización metafisaria. costillas y pelvis ósea). y. ANGIOSARCOMA Concepto Tumor maligno caracterizado por la formación de conductos vasculares irregulares y anastomóticos. Ecografía La ecografía con técnica Doppler puede ser de utilidad en estos casos y sobre todo para guiar el sitio de una punción espirativa. sarcoma telangiectásico y aneurisma óseo maligno. prácticamente. revestidos de una o más capas de células endoteliales atípicas. Sinonimia Angioblastoma. Casi siempre ocupa gran parte de la diáfisis o porción vecina de la metáfisis. Otras veces tiene un aspecto más sólido y blanquecino. aunque se describe con relativa frecuencia en los individuos jóvenes. Desde el punto de vista radiológico determinan zonas de osteólisis únicas o múltiples. Es de agresividad intermedia y puede ser benigno o maligno. No hay predominio por ningún sexo. revela su carácter vascular por la coloración rojo intenso o pardo que presenta. mal delimitado del tejido que la rodea. el cráneo. la tibia. tarso. carpo. Localización.

uniformes. es un tumor relativamente frecuente en los huesos y en las partes blandas. El fibrosarcoma suele desarrollarse en los huesos largos. Edad. aunque también puede ocurrir por compresión vecina. Afecta principalmente los huesos largos. otras. Al principio. se admite que constituye una categoría independiente. interesa sobre todo la región de la rodilla. así como secuestros. no ofrecen información en la Ecografía. Nota: Las lesiones óseas benignas dependientes del tejido conectivo. Localización. es de consistencia blanda. húmero. TUMORES ÓSEOS QUE SE ORIGINAN DEL TEJIDO CONECTIVO BENIGNOS Lipoma. Por lo común contiene zonas necróticas y de hemorragias. y como éste puede presentar lesiones osteolíticas pequeñas o grandes. Ecografía La ecografía sólo sirve para precisar su extensión por las partes blandas vecinas y para ayudar a seleccionar el sitio de la biopsia. tales como la formación de cartílago o hueso. está constituido por células muy vacuoladas (células fisaliferas) y por una sustancia mucoide intercelular. Predomina entre los 20-60 años. OMS. formados por las células tumorales. en cuyo caso puede haber componente osteolítico de la falange. Sinonimia Fibrosarcoma central. aunque aparece en edades más tardías que el osteosarcoma. pero. Su imagen radiológica es la de una lesión osteolítica. y aparece en edades más tardías que el osteosarcoma (sobre todo entre los 20-70 años). sexo. íntimamente asociadas a estructuras vasculares. Algunas veces este tumor aparece constituido por una masa de tejido fibroso duro. el fibrosarcoma óseo se clasificaba con los osteosarcomas. fibrosarcoma medular y osteofibrosarcoma. pero bastante similares. localización y situación Edad. El cordoma predomina en el sexo masculino y solo aparece en el eje del esqueleto. sobre todo en las regiones sacra y esfenooccipital. Se origina a expensas de las partes blandas y rara veces es óseo. El histiocitoma maligno. La infiltración del hueso por la general es irregular. Cordoma Concepto Tumor maligno caracterizado por una disposición lobular del tejido que. Se localiza predominantemente en el dorso de la falange distal de las manos y los pies. y en su crecimiento invade la cortical. Algunos autores preconizan que se tratan de lesiones de partes blandas que infiltran e invaden al tejido óseo. Predomina en las zonas metafisarias con extensión a veces a las diáfisis. Fibrohistiocitoma maligno Concepto Tumor maligno que se caracteriza por la presencia de haces entrelazados de fibras colágenas. aunque se han descrito casos con limites regulares. en vista de lo cual se tratan como una sola entidad imagenológica. Fibroma desmoplástico. carnoso o inclusive con aspecto mixoide. Es una lesión muy dolorosa.Tumor glómico. Sexo. OMS . por el contrario. aunque radiológicamente se comporta de manera similar al fibrosarcoma. En la ecografía se puede visualizar una imagen quística que erosiona la falange ósea vecina y que puede aparecer ligeramente vascularizada con el DC. así como por la ausencia de otros tipos de diferenciación histológica. hace pensar que tiene un origen notocordal. el radio. También se ha descrito su presencia en las costillas. cúbito. No existe predilección por uno u otro sexo. raramente afecta a las vértebras intermedias. lo cual. la escápula y pelvis. actualmente. originalmente clasificado por los patólogos como fibrosarcoma. unido a su estructura histológica. Patología Ambos son tumores fibrosos malignos con presentación imagenológica similar y anatomopatológica algo di- 174 Ecografía del Aparato Locomotor ferentes. MALIGNOS Fibrosarcoma. Glomangioma Lesión benigna constituida por células redondas. extendiéndose hacia las partes blandas vecinas. Este tumor solo aparece a la largo del eje del esqueleto. Puede ser central o excéntrico. de ordinario. especialmente en la parte inferior del fémur y en la superior de la tibia. fibrosarcoma endostal. Histiocitoma fibroso benigno (fibroxantoma). Situación.

Ecografía en los tumores óseos y de las partes blandas 175 . raza. Para algunos autores predomina en el sexo masculino. TUMORES DE LAS PARTES BLANDAS (PB) INTRODUCCIÓN La principal aspiración en la evaluación radiográfica de un tumor de las partes blandas (PB) es: su detección. CLASIFICACIÓN. Para establecer un diagnóstico correcto es importante considerar los aspectos siguientes: 1. Datos de la historia clínica que incluyen edad. Si bien. etc. fibromatosis. focos de necrosis y zonas de hemorragias. etc. antecedentes patológicos personales y familiares. la que le da aspecto encapsulado. excepto en la zona en que invade al hueso. Su aspecto es lobulado y su superficie de sección tiene una apariencia mucinosa o gelatinosa. debe pensarse en un rabdomiosarcoma. identificación de un posible diagnóstico específico o de un razonable diagnóstico diferencial y su estadiamiento. tumores malignos de las vainas de los nervios periféricos. liposarcoma. rabdomiosarcoma. ellos pueden agruparse en 2 grandes categorías: -Lesiones benignas: lipomas. velocidad de crecimiento. En ocasiones es translúcido y recuerda al condrosarcoma. 2. en los tumores de las PB. Algunos cordomas presentan focos de calcificación u osificación. Sexo. fascitis nodular. dorsal y lumbar. Aunque raras veces se implanta en las vértebras intermedias. sinovitis pigmentada. tenemos que: Si se trata de un tumor nodular. gangliones quístico. en el eje del esqueleto. y en particular. y en el cráneo en la región del clivus. que permiten su más rápida detección y estadiamiento. Ecografía Cuando estos tumores asientan en la pelvis ósea pueden llegar a adquirir gran tamaño y se extienden por la región glútea y hacia la excavación pélvica. tamaño. Situación. el USAR se ha convertido en la herramienta inicial de estudio de estas lesiones.Sinonimia No existe. todo lo cual se ha mejorado notablemente en los últimos años. existen múltiples variedades. histiocitoma fibroso. Una exploración física completa que incluya la localización precisa del tumor. Así. hemangiomas. En los últimos años. Otras veces se confirma su crecimiento hacia la pelvis. neoplasia neurogénica. sarcomas inespecíficos de células fusiformes. etc. apoyados en los datos del laboratorio y de la imagenología. En la columna vertebral predomina en la región sacrococcígea. donde provoca compresión de la vejiga y del recto. su relación con la piel y órganos vecinos. profundo y voluminoso. Se localiza. -Lesiones malignas: fibrohistiocitoma maligno. polvos. o no ha sido tratada. preferentemente. lo que depende de la presencia de áreas quísticas. a veces blando y otras sólido. leiomiosarcoma. sobrepasando con mucho a los tumores malignos. movilidad. fibrosarcoma. es probable que sea un liposarcoma. sexo. PRINCIPIOS DE LA CLASIFICACIÓN INTERNACIONAL DE LOS TUMORES DE PARTES BLANDAS Una clasificación precisa de estos tumores ha de basarse en una estrecha correlación entre el cuadro clínico y el histológico. exposición a radiaciones. rojo oscura. bien identificables en la ecografía. su carácter único o múltiple. La incidencia de los tumores benignos de las PB es muy alta. Este tumor se puede ver en la infancia y adolescencia aunque es más frecuente en edades por encima de los 40 años. La evaluación imagenológica de estos tumores es bastante similar a la descrita anteriormente en los tumores óseos. consistencia. se puede identificar una cápsula fina de tejido fibroso. si lo hace aparece en el siguiente orden de frecuencia: en la columna cervical. sexo. Edad. La ecografía es de gran valor en estos casos viéndose la imagen tumoral que desplaza los músculos de la región glútea. dada la facilidad en precisar sus límites anatomopatológicos. Se calcula que son capaces de establecer un diagnóstico relativamente específico en el 25-50 % de estos tumores. Si comienza en las capas profundas y crece hacia la piel produciendo una masa fungosa. Cuando la tumoración no es muy extensa. con el empleo de la TAC y sobre todo de la IRM. dermatofibrosarcoma protuberans y sarcoma sinovial. Localización. localización y situación Edad. Patología Es un tumor de consistencia variable. sobre todo en la región sacra y en la unión craneoespinal.

5. Fibroma aponeurótico juvenil (fibroma calcificante). Fibromatosis abdominal (desmoide abdominal). 3. 13. Mielolipoma. Lipoma intramuscular (lipoma infiltrante). 2. IV. Fibromatosis progresiva (desmoide extraabdominal). M. Leiomioma epitelioide (atípico o leiomioblastoma). Fibromatosis 1. Tumores y lesiones seudotumorales de los vasos sanguíneos BENIGNOS. Fibroma blando (fibrolipoma). BENIGNOS. Predominantemente mixoide (embrionario). 12. Tumores del tejido muscular A. Fibromatosis por irradiación. que se moviliza lateralmente. Predominantemente bien diferenciado. B. Mixto. Predominantemente pleomórfico (escasamente diferenciado). Fibrosarcoma. MALIGNOS CLASIFICACIÓN INTERNACIONAL DE LOS TUMORES DE LOS TEJIDOS BLANDOS DE F. Queloide. Angiomioma (leiomioma vascular). Hemangioma capilar (juvenil). Lipoma (incluye el fibrolipoma y el angiolipoma). Elastofibroma (dorsal). Fibromatosis plantar. 10. 6 Lipoblastomatosis (lipoma fetal). Predominantemente alveolar. MALIGNOS. Fibromatosis congénita generalizada. 2. II. Tumores y lesiones seudotumorales del tejido flbroso BENIGNOS A. MALIGNOS. D. 1. 3. 1. Hemangioendotelioma benigno. Fibromatosis del pene. 8. Fibromatosis palmar. Dermatofibrosarcoma protuberans. ENZINGER Y COLABORADORES I. Fibromatosis del cuello. 11. Fibroma cicatrizal (de amputación). 4. III. Fibrosis retroperitoneal idiopática. Rabdomioma. es casi seguro que sea un tumor de las vainas. 3. 4. Tumores y lesiones seudotumorales del tejido adiposo BENIGNOS 1. Hemangioma cavernoso. 7 Lipomatosis difusa. 176 Ecografía del Aparato Locomotor Liposarcoma y sus variedades: 1. C. que produce ataques paroxísticos de dolor. 3. Rabdomiosarcoma y sus variedades: 1. B. 2. 3 Dermatofibroma (histiocitoma. MALIGNOS C. BENIGNOS. 7. Fibroma nasofaríngeo (angiofibroma juvenil). 4. Músculo liso. se debe sospechar la presencia de un tumor glómico. 3. 2. Angiomiolipoma. . Hibernoma. 5 De tipo mixto. hemangioma esclerosante). Leiomioma. Predominantemente de células redondas. Fibroma duro. A. pero no en el eje mayor de la extremidad. Fascitis nodular (fibromatosis seudosarcomatosa). Leiomiosarcoma.Si produce un engrosamiento fusiforme. 6. 14. Predominantemente pleomórfico. 2. Hemangiomas. 9. Músculo estriado. 5. Predominantemente embrionario. 4. Fibromas 1. Si se trata de una lesión subungueal. 4. 2.

Hemangioma intramuscular: capilar. 4. MALIGNOS. a) benigno. Ganglioneuroblastoma. 4. Hemangiopericitoma maligno. Ecografía en los tumores óseos y de las partes blandas 177 . 2. Quemodectoma (paraganglioma no cromafín). 1. 5. Neurofibromatosis generalizada. cavernoso o arteriovenoso. b) maligno. a) predominantemente epitelioide. 1. Tumores de los ganglios simpáticos MALIGNOS 1. 1. Paragangliomas no clasificados. Linfangiomatosis generalizada. 3. 8. a) predominantemente epitelioide. MALIGNO. Hemangioma venoso. Mesotelioma. Tumores del tejido sinovial BENIGNOS BENIGNOS Ganglioneuroma. 6. Hemangioendotelioma maligno (angiosarcoma).D.Schwannoma maligno (sarcoma neurogénico o neurofibrosarcoma). Tumores y lesiones seudotumorales de los vasos linfáticos BENIGNOS 1. Tumores del tejido mesotelial BENIGNOS. X. 2. 2. 3. 1. MALIGNOS 1. E. 2 Tumores periféricos del neuroectodermo primitivo. Linfangioendotelioma maligno (linfangiosarcoma). 3. a) predominantemente bifásico (células fusiformes y con características epitelioides). c) Variedad quística. Hemangiomatosis con o sin fístulas arteriovenosas congénitas. Mesotelioma. Hemangiopericitoma benigno. Tumores y lesiones seudotumorales de los nervios periféricos BENIGNOS. Granuloma telangiectásico. b) predominantemente monofásico (células fusiformes o con características epitelioides). Neuroblastoma (simpaticoblastoma. Hemangiomatosis generalizada. c) bifásico. Neuroma traumático (de amputación). Tumor glómico (glomangioma). Angiomioma (leiomioma vascular). Neurilemoma (Schwannoma). venoso o arteriovenoso. 2. MALIGNOS 1. b) predominantemente fibroso (células fusiformes). c) predominantemente bifásico. b) Variedad cavernosa. Linfangiomioma. Neurofibroma. Sinovioma benigno. Sarcoma sinovial (sinovioma maligno) y sus variedades. Feocromocitoma. a) benigno. Linfangioma. 7. 2. V. IX. simpaticogonioma). 2. 3. VIII. Tumores de las estructuras paraganglionares MALIGNOS 1. Hemangioma racemoso (cirsoide): arterial. VI. a) Variedad simple o papilar. b) maligno. b) predominantemente fibroso (células fusiformes). VII.

Hamartoma fibroso infantil. Coriocarcinoma. 3. B. Fibroxantoma (histiocitoma fibroso). destrucción de la cortical o invasión de la médula ósea). 3. Osteosarcoma de partes blandas. Xantogranuloma retroperitoneal (oberling). 5. 6. XVI. Tumor de células granulosas (mioblastoma de células granulosas). Tumor adenomatoide del aparato genital 7. Mixedema localizado. 5. 178 Ecografía del Aparato Locomotor MALIGNOS 1. XII. Cualquier lesión tumoral o seudotumoral de partes blandas que no esté incluida en los capítulos anteriores EVALUACIÓN IMAGENOLÓGICA Esta evaluación debe iniciarse con un estudio radiológico simple y un estudio con la ecografía. 8. MALIGNOS 1. D. o de carácter neoplásico discutible. 4. C. Progonoma melánico (tumor del anclaje retiniano. 2. Lesiones de los tejidos blandos no neoplásicos. Carcinoma embrionario. 9. 2. Sarcoma de células claras de los tendones y aponeurosis. Condrosarcoma de partes blandas. Tumores de histogénesis controvertida o insegura BENIGNOS 1. Otras veces la radiografía simple nos brinda información complementaria sobre la agresividad de la lesión tumoral de las PB (reacción perióstica. Tumor maligno de células gigantes de partes blandas. E. El estudio radiológico simple nos puede mostrar que la aparente lesión tumoral de las PB es provocada por una lesión ósea vecina (exostosis). MALIGNOS Mesenquimoma. Tumores originados. una condromatosis sinovial o una miositis osificante. a) fibroxantoma atípico. Grupo del xantoma. 4. XIII. Condroma de partes blandas. 1. 7. Estas calcificaciones se evidencian aún mejor con la ecografía. XIV. otras veces la presencia de calcificaciones habla a favor de un hemangioma. F. Tumores y lesiones seudotumorales del mesénquima pluripotencial BENIGNOS Mesenquimoma. 2. . 3. Fibroxantoma maligno (histiocitoma maligno).XI. Tumores de vestigios de estructuras embrionarias BENIGNOS Cordoma MALIGNOS Cordoma. de células granulosas). 5. 6. posiblemente. en células germinales extragonadales BENIGNOS Teratoma (quiste dermoide). Tenosinovitis nodular (tumor de células gigantes de las vainas tendinosas y sinovitis pigmentada villonodular). Mixoma. Teratocarcinoma. Hamartoma linfoide. Sarcoma alveolar de partes blandas (mioblastoma organoide maligno de células granulosas). Sarcoma de Kaposi. XV. muchas veces olvidadas y sustituidas por técnicas muy costosas. Tumor de los corpúsculos de Pacini. Osteoma de partes blandas. Xantogranuloma juvenil. Miositis osificante. la TAC y en ocasiones con la IRM. tumor neuroectodérmico Melánico infantil). 8. Ganglión. preferentemente con técnica de Doppler color. Tumor maligno de células granulosas (mioblastoma maligno no organoide. Xantoma. que resultan de interés por su parecido con las neoplasias verdaderas A. Glioma nasal (ganglioglioma). Miositis proliferante. 3. 4. 2.

La ausencia de este flujo puede deberse a la existencia de un flujo de muy baja velocidad. Se pueden ver señales altas. El flujo es intermedio con presencia de un anillo vascularizado con o sin áreas diseminadas de flujo central. Si bien la ecografía es de gran valor en la evaluación de las masas del SOMA. así como demostrar el flujo sanguíneo intratumoral. La ecografía es una de las técnicas ideales en la detección de los tumores de las PB. si este existe. etc. hay algunos sarcomas que pueden mostrar límites nítidos y tener una textura homogénea.Las ventajas de la TAC. con extensión a las PB. la mayoría de los autores prefieren utilizar la ecografía como método inicial de estudio. lo que puede ser seguido de un estudio con IRM y posteriormente una biopsia. la dirección del mismo. Estos pacientes deben ser estudiados previos al tratamiento. No obstante. puede determinarse con el Doppler en una escala de 4 puntos: . textura heterogénea y distorsión de la arquitectura debido a infiltración de los tejidos vecinos. lo que ocurre con frecuencia en los tumores muy grandes con extensas áreas de necrosis. Los tumores óseos y de las PB frecuentes en la rodilla.. así como realizar un estudio cuantitativo. A pesar de la información que ofrecen la ecografía y la IRM. El DC permite visualizar el origen y el patrón de los vasos que suplen a las masas sólidas. con el uso de agentes citotóxicos. se presentan como lesiones hipoecoicas inespecíficas. para monitorear los efectos de la quimioterapia en los pacientes con tumores malignos. que pueden coexistir en el mismo tumor y que predominan en su periferia. con ligera variación sisto-diastólica. que actúan directamente sobre la red vascular. en los abscesos puede verse un anillo periférico de vascularización. no posible de detectar con el Doppler. El flujo es mínimo y aparece pobremente diseminado en la masa. no sucede lo mismo en las lesiones benignas. No hay flujo en el área estudiada. Como signos de malignidad se describen: bordes irregulares. Las tumoraciones benignas tienden a desplazar y no a invadir las estructuras cercanas. El flujo es marcado y difuso dentro del tumor. Se ha utilizado para demostrar las características biológicas de los tumores malignos y para monitorear la inhibición de la neovascularización tumoral. debiendo vigilarse el ángulo del haz y su realización en reposo. y por lo general presentan un contorno nítido y una ecotextura homogénea. así como valorando el grado de destrucción cortical. expresión de una fístula arteriovenosa. El primer parámetro puede evaluarse cualitativamente y semicuantitativamente. los tumores de los nervios. el DC ofrece una información del flujo. los localizados en la tibia y peroné se estudian con el Doppler de la arteria poplítea. con o sin aumento del flujo diastólico. . los linfomas. de la IRM y de la ecografía en relación con la radiología simple en la evaluación de estas lesiones se debe. preferentemente guiada por la ecografía. habiéndose demostrado su utilidad también en los tumores óseos. lo que se reEcografía en los tumores óseos y de las partes blandas 179 . se hace necesario realizar una biopsia. También se ha utilizado. La introducción del Doppler color (DC) permite evaluar el grado de vascularización de las masas tumorales. También es de utilidad para diferenciar una masa localizada. El componente diastólico de la curva es el que más se afecta por la presencia de una actividad metabólica tumoral. Las lesiones profundas requieren de transductores entre 3. La ecografía permite determinar el tamaño y la consistencia de las lesiones de las PB. otras veces se obtienen señales de baja impedancia. En los casos en que se sospecha una masa de las PB. La persistencia o aumento del flujo intratumoral posterior a un ciclo de quimioterapia. No obstante. es frecuente la presencia de señales Doppler de alta frecuencia. En los tumores malignos se han podido identificar en el Doppler 2 tipos de señales diferentes. en la mayoría de los casos. así como identificar algunas lesiones inflamatorias. así como para precisar la localización intraarticular o extraarticular de una tumoración. Como ya hemos señalado. La mayoría de los autores están de acuerdo conque los parámetros que se deben evaluar en el DC son: cambios en el flujo sanguíneo intratumoral y cambios en la suplencia sanguínea tumoral a través de las arterias nutrientes. deben evaluarse con un estudio de Doppler de la arteria femoral distal. La cantidad del flujo intratumoral. La técnica es la habitual del Doppler. depende del sitio de localización de la lesión. se trata de una técnica poco específica. a su superior resolución de contraste y posibilidad de su estadiamiento. basándose en los cambios de la vascularización tumoral y de la perfusión. que es el área de propagación. El segundo parámetro. Los tumores sólidos benignos y malignos. Por el contrario. es sugestiva de una pobre respuesta histológica. En los tumores malignos y en los tumores óseos. . que se extienden por las PB vecinas. Si bien no permite diferenciar una lesión benigna de una maligna puede servir de guía para una punción aspirativa con aguja fina o biopsia. Se deben identificar áreas de necrosis tumoral y de calcificación u osificación. lo que permite determinar el grado de vascularización. principalmente para diferenciar entre lesión quística y sólida. posiblemente por la presencia de espacios sinusoidales de paredes finas. . sobre todo los de pequeño tamaño. de un edema difuso. la desaparición completa del flujo habla a favor de una buena respuesta.5 y 5 mhz. sobre todo.

todas evaluables con la ecografía. que son frecuentes en el muslo. así como de la presencia o no de metástasis regional o a distancia. Hay tumores que tienen localizaciones preferentes como sucede en el fibrohistiocitoma y en el liposarcoma. hemangioma o liposarcoma. mientras que las masas intramusculares reemplazan su ecogenicidad normal. La ecografía es de gran valor en las recidivas de estos tumores. subcutáneo. una masa fusiforme que sigue el trayecto de un nervio. si hay toma del hueso. pero en un niño menor de 2 años. Entre las lesiones intraarticulares frecuentes están: la sinovitis vellosa nodular. Las características intrínsecas de las imágenes que ofrecen las masas de las PB. Las masas intermusculares habitualmente se rodean de un anillo de grasa. Lo más importante es su localización en el compartimiento interesado que puede ser. . en que debe haber una disminución de la resistencia vascular intratumoral y no verse la inversión diastólica del flujo. Las masas hipoecogénicas orientan hacia una lesión con un alto contenido de tejido colágeno (fibromatosis) o por la presencia de hemosiderina (sinovitis vellosa nodular). Por su parte. Estas mediciones se deben realizar durante y después de la quimioterapia. lo que las hace muy difícil de diferenciar con los métodos imagenológicos. invasión del hueso y de los haces neurovasculares. . en particular la ecografía y la IRM. El tratamiento de elección para la mayoría de los sarcomas de las PB es la resección quirúrgica con conservación de la extremidad. De ahí la importancia de realizar una ecografía básica entre 4 y 6 semanas del posoperatorio que debe repetirse cada 3 meses. si el tamaño de la lesión es mayor de 5 cm. Las masas tumorales de las PB que aparecen anecoicas sugieren una lesión quística y hacen planteable un ganglión. por su contenido mucoide. presentan con frecuencia tumores neurogénicos múltiple. ¿Cómo evaluar una lesión de las PB? A la hora de evaluarlas hay que tener en cuenta algunos de estos factores: -Localización de la lesión.fleja en el Índice de resistencia (IR). casi siempre causado por un tumor neurogénico. salvo el sarcoma sinovial que 180 Ecografía del Aparato Locomotor rara veces se origina en una articulación. y de hecho la imagenología. . . intraarticular. todos de mal pronóstico. se aconseja realizar una biopsia para diferenciar una recidiva de una cicatriz. la condromatosis sinovial y el lipoma arborescente. Las neoplasias de las PB (benignas y malignas). rodeados por el músculo vecino y con ausencia del anillo graso en la periferia. durante y después del tratamiento. la extensión de una masa por los planos fasciales es frecuente en la fibromatosis.Número de lesiones. intramuscular. periarticular o tratarse de lesiones múltiples. por tanto se diminuye el valor del IR. Un tumor compuesto de canales serpiginosos casi siempre se trata de una lesión angiomatosa. Los tumores originados cerca de una articulación casi siempre son benignos. juegan un papel decisivo. por lo general tienen bordes bien definidos con poco edema vecino y con una seudocápsula frecuente. así como en su morfología y estructura interna. fibromatosis. con frecuencia sugieren el diagnóstico e incluyen alteraciones en su ecogenicidad. una bursa distendida. o lesión angiomatosa.Características intrínsecas de las lesiones tumorales de la PB. Por otra parte. fascitis nodular y en el dermatofibrosarcoma protuberans. que cuando crecen rápidamente hay que pensar en su transformación maligna. articulación o estructuras vasculonerviosas vecinas. extensión intracompartimental o extracompartimental. En casos dudosos. En estos casos el Doppler no muestra flujo. es señal de una pobre respuesta. La detección de varias lesiones en las PB orienta hacia una lipomatosis. (hiperecoica) bien detectado en la ecografía. abscesos. absceso o tejido de granulación. en un paciente mayor de 20 años. hematomas o neoplasias mixoides. debe tratarse de un lipoblastoma. Estas técnicas permiten analizar la extensión de la tumoración (si se interesa más de un compartimiento). requiriendo del complemento citopatológico. la combinación de hechos clínicos con los hallazgos imagenológicos pueden orientar en el diagnóstico: un tumor de las PB compuesto de pequeñas cantidades de grasa (hipoecoica). intermuscular. hibernoma. que no debe confundirse con un hematoma. La presencia de grasa orienta hacia el diagnóstico de lipoma. Cuando el IR permanece anormal o disminuye. no sucede lo mismo en los granulomas precoces vascularizados que pueden mostrar aumento de la vascularización.La forma de la lesión y su estructura interna pueden reflejar su morfología macroscópica y su composición histológica. igual que ocurre en los tumores óseos. tamaño de la lesión. casi siempre aparecen como una masa hipoecoica. Los pacientes con neurofibromatosis tipo I. bien detectada con el DC. ESTADIAMIENTO Existen diferentes sistemas para el estadiamiento de los tumores de las PB y la mayoría se basa en el grado de diferenciación histológica. casi siempre representa a un liposarcoma mixoide.

frecuentemente bilateral. infiltrante y de celularidad variable que se origina en la aponeurosis palmar. Se ve en individuos más jóvenes que los que presentan fibromatosis palmar. se han descrito casos de coexistencia de fibromatosis palmar y plantar. En la planta de los pies.Veamos en detalle algunas de las tumoraciones de las PB más frecuentes. nodular. No hay diferencia. Hay discreto predominio en el sexo masculino. décadas de la vida. Edad. de crecimiento lento. Los sitios más frecuentes son los miembros superiores (antebrazo y brazo). contractura progresiva unilateral o bilateral de los dedos del borde cubital de la mano. en la mama. Edad. Fibromatosis palmar Concepto Lesión fibrosa benigna. Se origina frecuentemente en la fascia subcutánea de los miembros. fascitis seudosarcomatosa. fibroma o seudotumor de contractura de Dupuytren. pero progresivo. Predomina en los adultos jóvenes. sexo y localización Edad. En la palma de la mano. tronco. Sexo. Concepto Es una proliferación celular de causa desconocida. no encapsuladas. Localización. raras veces. no siempre se asocia a contractura de Dupuytren. Sexo. TUMORES Y LESIONES SEUDOTUMORALES DEL TEJIDO FIBROSO Sinonimia Contractura de Dupuytren. sexo y localización BENIGNOS Fascitis nodular Edad. similar a la contractura de Dupuytren de la fibromatosis palmar. y 6ta. Más frecuente por encima de los 30 años. Según Stout. parótida. Edad. localmente agresivas. de patogenia desconocida y que se desarrollan a partir de las estructuras musculoaponeuróticas del músculo recto mayor y de los músculos adyacentes de la pared abdominal Ecografía en los tumores óseos y de las partes blandas 181 . A veces aparece como una afección congénita. Localización. con contractura de los dedos. Edad. probablemente reactiva. Fibromatosis abdominal Concepto Son tumores o más propiamente lesiones seudotumorales. sexo y localización. Sinonimia No tiene. tráquea. también en la fascia de los músculos estriados y. Para otros. firme. el término de subcutáneo se ha desechado. Sinonimia Fibromatosis seudosarcomatosa subcutánea. Predomina en el sexo masculino. predomina entre la 4ta. Localización. Sexo. Ecografía La ecografía con transductores de muy alta resolución permite precisar su naturaleza sólida y su localización superficial. Fibromatosis plantar Concepto Es una sustitución fibrosa de la aponeurosis plantar. es rara en niños y viejos. Ecografía En estas dos entidades la utilización de transductores de 14 Mhz nos ayuda a establecer un diagnóstico diferencial de estas lesiones. manos y pies. por lo general por debajo de los 30 años. fascitis nodular infiltrativa y fascitis nodular proliferativa. Es una afección muy rara. cabeza y cuello. puede verse a cualquier edad. Según Stout. y en ocasiones asociada a las otras variedades de fibromatosis. Se trata de una formación fibroblástica benigna. ya que se ha observado en otras localizaciones.

Para algunos no hay predominio. mediastino y sistema nervioso central. los cuales rodean a la lesión y en ocasiones presentan un anillo graso (hiperecogénico). periostio y cicatrices. pero son raros en los niños. sexo y localización Edad. Fibrosarcoma Concepto Son tumores malignos que proceden del tejido fibroso y que se desarrollan a expensas de los fibroblastos. En el momento del diagnóstico son por lo general de gran tamaño. Con este nombre se han incluido tumores de otra naturaleza o lesiones seudotumorales. Las localizaciones extraabdominales. y 5ta. aunque son raros en los niños Sexo. hibernomas y liposarcomas con sus variantes. Ecografía Las lesiones aparecen hipoecoicas por su contenido fibroso. tales coma extremidades. Pueden encontrarse en cualquier grupo de edades. pero de manera progresiva adquieren gran tamaño. TCS. En la pared abdominal anterior. cuello. en plena actividad sexual (se han descrito casos en niños). Su forma de crecimiento. tejido musculotendinoso. sexo y localización Edad. que son células específicas que se derivan del mesénquima primitivo. Ecografía En su localización intramuscular. Pueden aparecer en cualquier lugar del cuerpo. exclusivamente. salvo que interesen a todo el compartimiento muscular. Localización. no son muy raras. su frecuencia es muy variable. retroperitoneo. Sexo.. Es uno de los tumores más frecuentes de las partes blandas. de consistencia firme o blanda. De manera general se acepta que ellos constituyen cerca del 20 % de los tumores malignos de las partes blandas. fibrosarcoma mixomatoide. Se presentan en personas jóvenes. encapsuladas. Edad. Según los diferentes autores. Los tumores con alto contenido de grasa son fácilmente detectados por la TAC. TUMORES Y LESIONES SEUDOTUMORALES DEL TEJIDO ADIPOSO Sinonimia Fibromixosarcoma. así como también en la cabeza (órbita y cavidad oral). A veces dan la impresión de tener un origen multicéntrico. como son: el dermatofibrosarcoma. sarcoma neurogénico Edad. Aparecen casi exclusivamente en el sexo femenino. la fascitis nodular infiltrativa y el fibrohistiocitoma maligno. fibromatosis desmoides. . Fibrohistiocitoma maligno. Son frecuentes en las pb periféricas de las extremidades. en las partes blandas profundas de las extremidades. Pueden sufrir necrosis y rodearse de una seudocápsula de células tumorales. 4ta. pues hay áreas separadas del tumor. aunque las más frecuentes aparecen en la piel. bien delimitados pero no encapsulados. la IRM y la ecografía e incluyen a los lipomas. Pueden encontrarse en cualquier grupo de edades. Localización. sobre todo en los miembros inferiores. en las antiguas clasificaciones. Para Stout lo hay en el sexo masculino. trabeculadas. es variable: lentos. Los lipomas se presentan como masas homogéneas de tejido adiposo bien definidas. pared torácica y mediastino. por células maduras de tejido adiposo. pared abdominal. aunque más frecuentes en la 3ra. Fibrosarcoma. estos dos tumores reemplazan el aspecto ecográfico normal de los músculos. El fibrohistiocitoma maligno es un tumor frecuente de las PB. Algunos autores lo estudian en conjunto. tumor desmoides. décadas. dentro del grupo de los fibrosarcomas. pared torácica.. incluido.Sinonimia Desmoides. de crecimiento rápido desde el inicio o después de permanecer estacionarios durante muchos años. Ellos no dan metástasis pero pueden crecer de manera indefinida con gran deformidad de las pb y ser recurrentes. lipoblastomas. Se les puede encontrar frecuentemente 182 Ecografía del Aparato Locomotor BENIGNOS Lipoma Concepto Formación benigna constituida. sin atipia celular.

Sinonimia Sinonimia Lipoma fetal. salvo cuando son muy superficiales. lobulado y encapsulado. aunque puede tener cualquier localización en las extremidades. fibrolipoma. sexo y localización Edad. Sexo. pero que se puede confundir con un tumor maligno de grasa. Existen también lipomas no encapsulados. Aparecen más frecuentemente en la mujer. son frecuentes en la pared abdominal y paraspinal. No hay predominio. Es una entidad neoplásica benigna constituida por tejido adiposo fetal. sexo y localización Edad.dependiendo del grado de tejido fibroso asociado (fibrolipomas). Sinonimia Lipoma de célula grasa fetal. Sexo. Localización: se sitúa profundamente dentro de los músculos. pared abdominal y mediastino. Más frecuente entre los 30 y 50 años. es diferente al hibernoma y carece de semejanza con los lipomas. comportándose como una Ecografía en los tumores óseos y de las partes blandas 183 . angiolipoma. Edad. pared torácica. mediastino y región inguinal. También pueden verse en el mediastino y retroperitoneo. Hibernoma Concepto Sinonimia Tumor benigno. Se han descrito casos en el sistema nervioso central. muslo. lipoma sinovial. Sexo. Predominan en el TCS de la espalda y del hombro. Localización. Edad. Edad. sexo y localización Edad. Lipoma intramuscular Concepto Es una proliferación benigna de tejido adiposo maduro que infiltra el músculo estriado y que se origina a expensas de las fascias adyacentes. Extremidades. a veces con tabiques fibrosos en su interior. asociadas a malformaciones congénitas de éste. Lipoblastomatosis Concepto Se trata de una formación benigna. Ecografía El aspecto ecográfico de los lipomas es muy variable. Ecografía Los hibernomas. región poplítea. Se ven más frecuentemente en los adultos jóvenes. cuello. Es una afección muy rara. No hay área de la economía donde no se hayan reportado lipomas. Lipoma infiltrante. la mayoría son ecogénicos y bien delimitados. Están descritos casos a nivel intramuscular. Aparece en los niños menores de 10 años. y se pueden identificar con el DC. son más vascularizados que los lipomas. dentro o entre los músculos. muy raro. Se localizan en el tejido celular subcutáneo del hombro. lipoma arborescente. compuesto de grasa marrón. No hay variación con el lipoma. sexo y localización Edad. lobulada y lipoblástica de carácter semejante al de la típica grasa fetal. Son raros en los niños Sexo. Localización. a las cuales desplaza. Localización. Se ha descrito un predominio en la mujer. Ecografía Ecografía En estos casos se ve una masa hipoecogénica entre las capas musculares. axila. Las mismas consideraciones que en el lipoma. Edad. espalda. constituido por células que toman el aspecto de grasa pardusca o grasa fetal Lipoma simple. por lo general bien diferenciados de los tejidos vecinos. Los lipoblastomas pueden ser focales o difusamente infiltrativos (lipoblastomatosis).

Sexo. nevus flameus. La variedad mixoide es la más frecuente. mixoma lipomatoide. muy raros en los niños.. de capilares y otras estructuras vasculares específicas. sobre todo. Se ha podido establecer una relación entre la localización y la edad de aparición (los localizados en los miembros inferiores se presentan en individuos más jóvenes que los situados en el espacio retroperitoneal). angioma plexiforme. así como entre su aspecto histológico y la edad de los enfermos (los liposarcomas de las variedades de células redondas y mixoides ocurren en enfermos más jóvenes que los que padecen de las variedades bien diferenciada y pleomórfica). Lesión benigna compuesta de pequeños conductos vasculares. Constituyen infiltraciones difusas de las PB por tejido . con áreas de grasa. nevus en arana. Generalmente están formados por varias masas de apariencia bien definida. A veces. TUMORES Y LESIONES SEUDOTUMORALES DE LOS VASOS SANGUÍNEOS BENIGNOS Sinonimia Angioendotelioma. Es una lesión de aspecto semejante al de una malformación compuesta por vasos sanguíneos de tipo arterial y venoso. no necesariamente graso. tumor eréctil. constituida por vasos irregulares. Las calcificaciones son raras (10 %). b) Hemangioma capilar. degeneración quística o hemorragia. 4ta. En los jóvenes puede contener componente mixoide. pasando por las mixoides. Las variedades de célula redonda y pleomórfica dan metástasis precoces. MALIGNOS Liposarcoma Concepto Es una neoplasia maligna e infiltrante caracterizada por la presencia de lipoblastos atípicos en diversas fases de diferenciación. en algunos puntos. c) Hemangioma cavernosa. no circunscritas. aneurisma racemoso. Lesión benigna. La variedad mixomatosa puede presentar un aspecto seudoquístico. Se trata de una masa benigna y en gran parte maciza de células endoteliales de aspecto típico. células pleomórficas. b) de células redondas. Localización. necrosis. tortuosos y de paredes gruesas. lipoma de célula grasa primitiva y liposarcoma indiferenciado. Se pueden clasificar en: a) Hemangioendotelioma benigno. nevus vasculoso. hemangiopericitoma benigno. Lesión benigna formada. Anatomopatológicamente hay 4 tipos: a) bien diferenciado. nevus anémico. c) mixoide y d) pleomórfico. lipoma lipoblástico. células redondas. hemangioendotelioma.masa de tejido predominantemente graso. es difícil distinguir entre verdaderos tumores y malformaciones hísticas (hamartomas). tomando aspecto seudoquístico. Son propios del adulto joven y de la edad media (3ra. Se localizan frecuentemente en las zonas del organismo donde hay mayor acumulación de grasa. sexo y localización Edad. Hemangiomas Concepto Se trata de lesiones benignas. venoso o arteriovenoso. nevus vascular. mixolipoma. Hay ligero predominio del sexo masculino. f) Angiomatosis y síndrome angiomatoso. angioqueratoma. lipomixosarcoma. lipoma infiltrante. en su mayoría. angioma pigmentoso atrófico. y 5ta. Tienen comportamiento sólido. Edad. Los liposarcomas mixoides son de localización preferentemente intermuscular. aunque frecuentemente tienen un aspecto mixto. granuloma piogénico. hasta las formas mixtas. Cirsoide: arterial. caracterizadas por la formación. El cuadro histológico comprende desde células bien diferenciadas. Es uno de los tumores más frecuentes de las partes blandas. por estructuras vasculares cavernosas revestidas de una sola capa endotelial d) Hemangioma venoso. 184 Ecografía del Aparato Locomotor Ecografía Estas lesiones aparecen hipoecogénicas. de tipo venoso. mixoliposarcoma. angioma. décadas). hemangioendotelioblastoma. telangiectasia hereditaria. Sinonimia Lipoma de célula grasa fetal. constituidas por la proliferación de diversos tipos de vasos sanguíneos. e) Hemangioma racemoso. con el calibre de capilares y revestidos de una sola capa de células endoteliales. de tamaño intermedio o grande y.

pueden producir un patrón osteolítico. que da un aspecto heterogéneo. En la variedad intramuscular se asocian con frecuencia con atrofia muscular e infiltración grasa. peritelioma. Existe variabilidad en cuanto a la edad. cavernosos y quísticos (higromas). predominan en el sexo masculino. frecuentemente. angiofibrosarcoma. la pared torácica. Son tumores de las PB que se originan de las paredes vasculares (pericitos) y que se sitúan a nivel capilar. Sexo. Por lo general ocupan grandes espacios a veces con participación visceral. Ecografía en los tumores óseos y de las partes blandas 185 . Su localización más frecuente es en el muslo. proliferando hacia la luz. Esta descrita la posibilidad de dar metástasis al pulmón. Este tumor se desarrolla en las partes blandas superficiales (subcutáneo o intramuscular). pero suelen recurrir. bien localizados. Cuando se sitúan vecinos a un hueso. Sinonimia Angiosarcoma. Se pueden presentar a cualquier edad. con predominio entre los 30 y 60 años. Se pueden dividir en: capilares (muy raros y difíciles de distinguir de los hemangiomas capilares). Son tumores benignos. No suelen ser mayores de 10 cm. Localización. sexo y localización Edad. No hay diferencia. bien identificables en el Doppler color. presentan un aspecto inmaduro. Sinonimia Angiosarcoma. Hemangioendotelioma maligno Concepto Son neoplasias de gran malignidad. sobre todo en las extremidades (muslo. relacionadas con áreas sólidas. Localización. y dado que comunican con la circulación sanguínea normal.hemangiomatoso o linfangiomatoso. aunque hay predominio por la 3ra. La característica principal es la visualización de canales vasculares serpinginosos en forma de ovillos. Ecografía Estos tumores con frecuencia tienen flebolitos fácilmente detectados en la ecografía. vasculares de tamaño variable. mientras que Stout y Saavedra no refieren diferencias en el sexo. de aspecto bastante uniforme. hemangioendotelioma. se han descrito casos en el nacimiento y en los ancianos. Edad. Hemangiopericitoma maligno Concepto Es un tumor maligno caracterizado por la proliferacion de células redondas. ovales o fusiformes. con áreas heterogéneas en su interior. aunque a veces sí lo son. resultan más frecuentes en los miembros superiores e inferiores. sarcoma hemangiopericítico angiosarcoma peritelial. que se hallan revestidos por usa sola capa de células endoteliales. retroperitoneo y pared torácica). Con frecuencia la lesión es congénita y es causada por una malformación hística ocurrida durante las primeras fases del desarrollo del sistema linfático. revestidos por una sola capa de células endoteliales. Ecografía Al ser lesiones ricamente vascularizadas se pueden evaluar con el Doppler color. hemangioendoteliosarcoma. cabeza. las que se sitúan en torno a espacios TUMORES Y LESIONES SEUDOTUMORALES DE LOS VASOS LINFÁTICOS BENIGNOS Linfangiomas Concepto Tumores benignos constituidos exclusivamente por vasos linfáticos de diversos tamaños. Y 6ta. Sexo. Edad. hemangioblastoma. sexo y localización Edad. Según Pack y Ariel. hemangioendotelioblastoma. pero siempre con un buen encapsulamiento. Se localizan en las paredes superficiales por debajo de la piel. Décadas de la vida. cuello. el cuello y el retroperitoneo. la que llenan total o parcialmente. Se muestra como un tumor sólido. las metástasis por esta vía se favorecen. la cabeza. caracterizadas por la formación de conductos vasculares anastomóticos tapizados de una o más capas de células endoteliales atípicas que.

Es la forma más rara de tales tumoraciones. Edad. del cuello y de la lengua. linfangioendotelioblastoma. conglomerados o agrupados. además. . para Stout. revestidas de una o varias capas de células endoteliales. pero cuando se presentan con un cuadro de linfedema. Rabdomiosarcoma alveolar y 3. Sinonimia Linfangioendotelioma. subcutáneos. sobre todo en los miembros superiores. Compuesto por quistes linfáticos muy pequeños. que constituyen sólo el 15 % de éstas. constituidos por rabdomioblastos en distintas fases de diferenciación. sexo y localización Edad. compresibles pero no fluctuantes. Ecografía Se presentan como espacios quísticos uniloculares o multiloculares. Casi siempre es usa complicación de un linfedema de larga duración. Prefieren las extremidades. 2. linfangiosarcoma. resultan más frecuentes entre los 40 y 50 años. Edad. decenios de la vida. situados en la piel y tejido celular subcutáneo. sobre todo con la técnica Doppler permite precisar las lesiones de necrosis y hemorragia. Se parecen a la variedad cavernosa. Se ven casi exclusivamente en la mujer. así como seleccionar el sitio de la biopsia. Se localizan alrededor del hombro. 186 Ecografía del Aparato Locomotor Sinonimia Rabdomiosarcoma adulto. es la variedad más frecuente. la cabeza y el cuello. suelen presentarse en el mediastino. Según Evans. No obstante. Ecografía La ecografía es poco útil en estos pacientes. Predominan en el sexo masculino. y 6to. Son más frecuentes entre el 5to. Las lesiones se presentan como nódulos de límites bien precisos en las masas musculares con áreas de necrosis y hemorragia. Localización. Concepto Neoplasia maligna caracterizada por la formación de estructuras linfáticas irregulares. b) Variedad cavernosa. en los 2 primeros años de la vida. linfangioblastoma. son muy raros en los niños. De acuerdo con sus características clínico-patológicas se dividen en tres grupos: 1. Rabdomiosarcoma embrionario. A la presión exudan linfa espesa. sobre todo los miembros inferiores. Sexo. ella es capaz de detectar los linfáticos dilatados. en las que pueden verse diversos grados de atipia celular. y el 6to. Son discretos o voluminosos.a) Variedad simple o capilar. c) Variedad quística (higroma). decenios de la vida. MALIGNOS TUMORES DERIVADOS DE LAS FIBRAS MUSCULARES ESTRIADAS MALIGNOS Rabdomiosarcoma Concepto Son tumores extraordinariamente malignos. Rabdomiosarcoma pleomórfico. así como en la membrana mucosa de la cavidad oral. Entre el 4to. localización Edad. En las extremidades. Linfangioendotelioma maligno. Sexo. Solo nos vamos a referir a esta última variedad. Localización. Es de gran valor en su localización cervical en los niños. Rabdomiosarcoma pleomórfico. con o sin miofibrillas intracelulares y con o sin estrías transversales. Casi siempre se tratan de lesiones cavernomatosas localizados en el cuello o axila. aunque en el 25 % de las lesiones pueden ser mixtas. pero se diferencian de esta por el mayor tamaño de los lóculos y su distribución entre y alrededor de las estructuras profundas. sexo. Ecografía La ecografía.

Se pueden observar en el trayecto de los nervios de las extremidades. revestidas de células de aspecto epitelial. Localización. sarcoendotelioma sinovial. En esta entidad los neurofibromas se asocian con manchas de color café con leche en la piel Ecografía en los tumores óseos y de las partes blandas 187 . mesotelioma maligno. Sinonimia Sinovioma maligno. En favor de esta última están: lesión mayor de 5 cm. neurinoma. Ecografía Las formas benignas y malignas de los tumores de las vainas de los nervios. Edad. mesodérmico y endodérmico. tienen un aspecto fusiforme. angiofibroma maligno. que se origina de la vaina que recubre a los nervios. parecidas a las del fibrosarcoma. con o sin formación de material mucoide. Predominan en los hombres en una proporción de 3 a 2. Es propio del adulto joven. etc. Ecografía Pueden tener necrosis intratumoral y calcificaciones. Concepto Neoplasia maligna de estructura celular bifásica. Sexo. formada por fibras nerviosas. aunque predominan alrededor de los 40 años. Se han descrito en cualquiera edad. TCS. glioma periférico. No hay predominio. que se localiza en el cabo proximal de un tronco nervioso seccionado. células de Schwann y tejido cicatrizal. sexo y localización Edad. Sinonimia Neurilemoma benigno. formada por hendiduras o estructuras acinosas. Se desarrollan en los tejidos próximos a las grandes articulaciones. autosómica dominante. sexo. localización Edad. en relación con el trayecto del nervio.TUMORES DEL TEJIDO SINOVIAL Neurofibroma MALIGNOS Concepto Sarcoma sinovial Tumor benigno localizado o difuso. Sexo. formando una red multinodular). con contornos mal definidos. Neurilemoma Concepto Tumor benigno y por lo general bien circunscrito o encapsulado. TUMORES Y LESIONES SEUDOTUMORALES DE LOS NERVIOS PERIFÉRICOS BENIGNOS Neuroma traumático (de amputación) Concepto Proliferacion benigna no neoplásica. Edad. Es una tumoración relativamente frecuente. tumor de las células de schwann. que pueden dar niveles líquidos. El 60 % ocurre en pacientes entre 15 y 40 años de edad. acompañado de fibras de colágeno poco densas y de material mucinoso.) o ser de tipo plexiforme (que se extiende a través de los nervios mayores y menores. originado. Neurofibromatosis Es una hamartomatosis de origen ectodérmico. pudiendo presentarse solitaria (en forma de nódulo). probablemente en las vainas nerviosas. necrosis central y rápido crecimiento. y separadas por zonas más o menos numerosas de células fusiformes. las que se determinan mejor por la TAC y la ecografía. sarcomesotelioma sinovial. La diferenciación entre lesión benigna y maligna es difícil. difusa afectando varios planos (piel. schwannoma benigno. También se describen degeneraciones quísticas y hemorragia intratumoral. constituido por una mezcla de células de schwann y fibroblastos. Localización. las que producen reticulina y colágeno.

Localización. y hay un grupo de lesiones benignas que pueden tener características de agresividad. no aclara su naturaleza. son más frecuentes entre los 30 y 40 años. Con la ecografía se pueden identificar las lesiones nodulares periféricas susceptibles de tomar una muestra guiada por la ecografía. liposarcomas. Hay múltiples cuerpos condrales intraarticulares en las bursas o tendones en la variedad condromatosa. que pueden ser solitarios (nódulo) y que pueden llegar a tener cualquier tamaño. heterogéneas. Los quistes sinoviales se localizan cerca de las articulaciones. de un neurofibroma previo. Ecografía Por lo general se presentan como una masa sólida. tórax. de bordes mal definidos y con participación ósea o neurovascular. Por su parte hay lesiones malignas que pueden simular una lesión benigna. Frente a esta situación. Muestra un aspecto bastante sugestivo en la ecografía. especialmente la deformidad del esqueleto y las alteraciones del SNC. Se origina. o múltiples nodulillos. TUMORES NO ESPECÍFICOS En ocasiones nos encontramos con una masa tumoral de las PB que no tienen ningún signo de especificidad e 188 Ecografía del Aparato Locomotor incluso. Aunque se puede presentar en cualquier edad. por lo general. no están tapizados por sinovial. homogéneas. MALIGNOS Schwannoma maligno Concepto Tumor por la común densamente celular constituido por células de origen Schwannaniano y frecuentemente acompañado de fibras colágenas. Edad. en las extremidades superiores (a expensas del plexo braquial)así como en el retroperitoneo. . neurilemoma maligno. la biopsia obtenida. son por lo general pequeños y de localización intermuscular o intraarticular. No hay predominio. en presencia de una lesión intrarticular. Las neoplasias mixomatosas incluyen a los mixomas. Por el contrario. Pueden complicarse por una hemorragia o romperse en la pantorrilla. Hay un ligero predominio en el sexo masculino. quiste parameniscal. Las lesiones menores de 5 cm. Todas ellas aparecen hipoecoicas o anecoicas en la ecografía. y aunque aparece en cualquier edad predomina en los jóvenes. cabeza y cuello. No siempre sucede así. bursal o en la vaina de un tendón Osteocondromatosis sinovial. En estos casos se impone realizar también una biopsia previa durante el acto quirúrgico. fibrohistiocitoma maligno y los condrosarcomas extraesqueléticos. como son: algunos hematomas. Masas quísticas. OTRAS LESIONES TUMORALES Sinovitis pigmentada villonodular. absceso y la miositis osificante. del femoral o del tibial posterior). que siguen el trayecto de los nervios. sugieren un proceso benigno. de bordes bien definidos. abscesos y las neoplasias mixomatosas. sobre todo en el curso de una neurofibromatosis generalizada. sino por tejido fibroso. ganglión quístico. Los neurofibromas ocurren con mayor frecuencia en el dorso y en las extremidades ECOGRAFÍA Demuestra una o varias lesiones situadas en los espacios vasculonerviosos. Pueden localizarse en las extremidades inferiores (a expensas del nervio ciático. se debe sospechar su naturaleza maligna. que no engloban los haces neurovasculares. las lesiones mayores de 5 cm. el más característico es el quiste de Baker en la región poplítea. como ocurre con el sarcoma sinovial y el liposarcoma mixoide. ecogénica en el trayecto de un nervio y especialmente en el curso de una neurofibromatosis generalizada. Sinonimia Neurofibrosarcoma. pueden aparecer desde el nacimiento o durante la infancia. Los gangliones quísticos a diferencia de los quistes sinoviales. Sexo. nos podemos valer de alguno de los datos que nos ofrece la ecografía y de los cuales ya hemos hablado con anterioridad. sexo y localización Edad. colección en una bursa. La sinovitis pigmentada villonodular puede ser focal o difusa y por su contenido en hemosiderina da un aspecto heterogéneo en la ecografía. En los pacientes con neurofibromatosis múltiple. A veces se calcifican y se ve la presencia de SA. fibromatosis. Hay un grupo de masas de las PB que puede ofrecer un aspecto francamente quístico: quiste sinovial. sarcoma neurogénico. acompañada de un crecimiento rápido de la lesión. hematomas. neoplasias neurogénicas. Pueden ser únicos o múltiples y predominan en la muñeca (70 %).y son frecuentes otras lesiones.

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